FECHA DE EXPEDICIN:

DA MES AO HORA
VLIDO HASTA:
DA MES AO HORA
PLANTA O LUGAR:
LOCALIZACIN EXACTA DE LA EXCAVACIN:
RAZN PARA REALIZAR LA EXCAVACIN:
DIMENSIONES: ANCHO: LARGO: PROFUNDIDAD:
MTODO DE EXCAVACIN: MANUAL: MECNICO: EQUIPO A UTILIZAR:
Autoridad Ejecutante
Se tiene definido el procedimiento de trabajo?
Han firmado todas las autoridades del rea involucrada?
Se ha identificado el procedimiento para evitar daos a las tuberas y cables?
Est identificado el mtodo de prevencin de derrumbes para trabajar dentro, segn la profundidad y el tipo de suelo?
Cul:
Se cuenta en el sitio con avisos, barreras, luces y cintas adecuadas para el aislamiento y demarcacin diurna y nocturna?
Se verific si hay estructuras aledaas a la excavacin? (si hay, debe implementarse un mtodo efectivo para garantizar estabilidad).
Autoridad de Area Local
Se realiz el anlisis de riesgos y se verific el cumplimiento de los controles?
Autoridad Ejecutante
Los escombros removidos y otros materiales deben ser colocados como minimo a 1 m del borde de la excavacin.
Se prohibe la operacin o movimiento de maquinaria al lado de la excavacin, cuando se encuentren personas dentro de sta.
Las excavaciones deben ser rellenadas lo ms pronto posible y el sitio dejado en buenas condiciones de orden y aseo.
Se debe suspender el trabajo si se encuentra un ducto y avisar inmediatamente al Emisor del permiso.
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se deben proveer medios adecuados de acceso y salida como mnimo cada 7.5 m).
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe disponer de un guardia de seguridad en la parte externa).
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe hacer entibacin).
Autoridad de Area Local
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, debe expedirse el certificado de apoyo para entrada a espacio confinado que aplique).

ECP-DHS-F-157, Actualizacin 15, Julio de 2010
E. OBLIGACIONES A CUMPLIR DURANTE LA EXCAVACIN
F. FIRMAS
PERSONALMENTE HE VERIFICADO LO QUE ME CORRESPONDE DE LO ANTERIOR Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON EL TRABAJO
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. Autoridad de Area Local NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. Autoridad Ejecutante
D. LISTA DE VERIFICACIN
Funcionario autorizado de la
especialidad Comunicaciones
NOTA: En todas las casillas de las secciones D y E del Autoridad Ejecutante y Autoridad de Area Local se debe escribir la palabra "S".
Funcionario autorizado de Control
de Emergencias
Otros
Funcionario autorizado de la
especialidad Instrumentos
Ingeniero autorizado de apoyo
tcnico a la Operacin
ITEM NOMBRE
FIRMA Y
REGISTRO
FECHA ACCIONES POR REALIZAR
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Gestion del Control de Trabajo ECP-DHS-M-001
A. GENERALIDADES
B. DATOS DE LA EXCAVACIN
C. AUTORIZACIONES
Funcionario autorizado de la
especialidad Elctrica
ECOPETROL S.A.
VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________
GERENCIA: __________________________________________________
FORMATO N 3 - CERTIFICADO DE APOYO "EXCAVACIN" 000000
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