FORMULARIO DE INSCRIPCIN

Con el fin de concretar su participacin en el 1er Concurso de Cuento REJUCO 2014

Escribe tu historia con paz y cooperativismo, le solicitamos diligenciar este formulario y
entregarlo en la agencia Coofisam de su municipio o en su defecto, enviarlo en un correo
electronico junto con el archivo de su cuento, con asunto "CONCURSO DE CUENTO" a
redjuvenilcoofisam@gmail.com

Fecha de diligenciamiento Agencia de Coofisam



Nombre completo del participante (Nombres y apellidos) Fecha de nacimiento
Edad
Tipo de documento de identificacin: Nmero de documento de identidad
Direccin de residencia Telefono fijo Telefono celular
Barrio-Vereda Correo electrnico

Nombre completo del acudiente (Nombres y Apellidos) Telefono de contacto






Nombre del cuento Seudnimo



Con las firmas que harn en la parte inferior de este formato, expresan que conocen y
aceptan las bases y reglamentos del concurso, de igual manera aceptan expresamente
autorizar la participacin de la obra en el concurso nacional de Fundequidad en
representacin de Coofisam y REJUCO. El participante acepta tambin ser el autor
intelectual y material de la obra, que no ha debido ser premiada anteriormente.







Firma del participante

Firma del acudiente