ANESTEZIA

DUREREA
Durerea = fenomen perceptiv complex, polimorf i multidimensional care asociaz manifestri
senzitive cu reacii somatice, vegetative i psihoafective de suferin.
Senzaia = decodarea i contientizarea unei anumite informaii ajuns la centrii nervoi su-
periori pe o cale senzitivo senzorial .
Percepia = prelucrarea informaiei senzoriale contientizate, care face obiectul ateniei, inter-
pretrii i memorizrii.
a simptom, durerea are rol de sistem de alarm al organismului, care !i permite
acestuia s ia msuri adecvate pentru protecie i !ndeprtarea stimulului algogen. "ac !ns
durerea depete un anumit prag de intensitate sau se cronicizeaz , ea reprezint un im-
portant factor de solicitare neuro endocrino metabolic, cu multiple efecte negative. "e
aceea, suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale omenirii.
#n concepia modern, anestezia reprezint totalitatea tehnicilor care asigur insensibi-
litate la durerea chirurgical, obstetrical, din timpul manevrelor diagnostice i terapeutice,
precum i tratarea pacienilor afectai de durere.
Anestezia = fr $ an % senzaii $ estezia % .
"in acest punct de vedere, nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitii la durere
$ analgezie % ar putea fi incluse !n termenul de anestezie. &cest termen s-ar putea aplica teh-
nicilor de anestezie general i mai puin celorlalte tehnici anestezice.
'e consider actual c orice tehnic anestezic trebuie s asigure ( deziderate princi-
pale )
&nalgezia - dezideratul principal al oricrei tehnici anestezice.
- asigur confortul bolnavului.
- !ndeprteaz durerea, care este principalul factor de activare al reaciei neuro -
vegetative endocrine .
*ipnoza, sedarea, amnezia - !ndeprteaz unii factori stressani.
- asigur comfortul bolnavului care nu mai +triete, actul chirurgical.
-elaxarea muscular - asigur comfortul chirurgului, care poate opera optim, !n con-
diii de imobilitate a bolnavului.
.rotecia anti-stress - orice agresiune asupra integritii organismului activeaz sistemul
neuro endocrin cu apariia unor reacii, fenomene menite s !n-
deprteze factorul agresor i s restaureze homeostazia organis-
mului. /actorii care pot declana reacia organismului sunt multi-
plii) durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul, reduce-
rea substratului nutritiv circulant, modificri ale 0'1, modifi-
cri de temperatur, anxietatea.

2.astfel protecia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci i combaterea
fricii i anxietii, precum i meninerea funciilor normale ale diverselor aparate i sisteme,
prin terapie intensiv corespunztoare perioperatorie.
2
CONSULTUL PREANESTEZIC
2% 1valueaz probleme medicale i chirurgicale i stabilete dac pacientul poate
suporta intervenia chirurgical $ riscul anestezic %.
3% 'tabilirea unui contact cu pacientul.
4% 1valuarea necesitilor psihologice ale pacientului i furnizarea unui suport far-
macologic i moral adecvat.
(% 5nformarea pacientului asupra tehnicii anestezice $ infomaii minime, clare %.
6nul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe c7t posibil,
reducerea riscului anestezic.
/actori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic )
2. boala care necesit intervenia chirurgical.
3. alte boli asociate $ cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale %.
4. status nutriional.
(. v7rsta.
/actori de risc chirurgical )
2.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei.
3. experiena echipei chirurgicale.
4. disponibilitatea monitorizrii.
(. dotarea spitalului.
1valuarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau condiiilor care
pot crete morbiditatea i mortalitatea peroperatorie.
5nformaii necesare
2. intervenia chirurgical propus ) ce i de ce 8
3. anamneza chirurgical i anestezic )
intervenii chirurgicale anterioare.
antecedente anestezice i tipuri de anestezie.
complicaii chirurgicale 9 anestezice.
4. anamnez medical )
pulmonar ) :.;, &:, <:.
cardio-vascular) 5, 5"95=", boli valvulare, *<&, afeciuni vasculare
periferice, aritmii .
hepatic) hepatit, ciroz.
renal) 5-, 5-&, '=.
'=) tumori, traumatisme, convulsii,&0.
endocrinologie) tiroida,'-, */.
metabolism) obezitate,">, defecte genetice .
(. medicaie)ce, c7t, c7nd, de c7nd 8 unele medicamente se !ntrerup, altele nu $steroizi,
insulin, anti-*<&, beta-blocantele, anticonvulsivante% .
?. data ultimei menstruaii $ sarcin8 %
@. alergii) la ce i cum se manifest.
A. fumat, alcool, abuz de droguri.
B. examen fizic pe aparate
3
C. date de laborator $1DE F 4? ani, -x thoracic la pacienii cu boli cardiace i pulmonare%.
#n urma obinerii acestor informaii, se !ncadreaz pacientul !n una din grupele de mai jos)
2. pacient normal, sntos.
3. pacient cu boli sistemice uoare.
4. pacient cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt invalidante.
(. pacient cu boli severe invalidante.
?. pacient muribund, la care nu se ateapt supravieuirea F 3(h, cu sau fr intervenie
chirurgical.
#n final, se alege tehnica anestezic $general sau regional %.
MEDICAIA PREANESTEZIC

onsultul preanestezic are o valoare indiscutabil,put7nd uneori !nlocui medicaia.
&nxietatea este mai bine !ndeprtat de vizita anestezistului dec7t de barbiturice. #n cadrul
consultului preanestezic, anestezistul informeaz pacientul asupra anesteziei $ accentu7nd sigu-
rana tehnicii anestezice alese, va meniona i posibilitatea apariiei complicaiilor %, ofer su-
port emoional, tinde s c7tige !ncrederea pacientului.
Gajoritatea pacienilor sunt anxioi !nainte de operaie . "ar pregtirea preanestezic nu
poate !nltura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare. "in acest
motiv se recurge la medicaia preanestezic.
'cop )
!ndeprtarea anxietii
sedare
asigur stabilitate hemodinamic
reducerea riscului de aspiraie al coninutului gastric acid
analgezie
previne greurile i vrsturile postoperatorii
controlul infeciei
amnezie
controlul secreiilor orale
.acientul trebuie s vin !n sala de operaie treaz, cooperant,dar moleit, somnoros.
/actori de care depinde alegerea medicamentului i a dozelor ) v7rsta, greutatea, starea
clinic a pacientului, gradul de anxietate, experiena anterioar cu premedicaia, alergia sau
tolerana la medicament, felul operaiei $ ambulatorie, !n urgen %.
pacienii v7rstnici 9 cu stare general grav) primesc doze mici sau nu primesc deloc
sedative.
pacienii cu hipovolemie 9 b. pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine nu
primesc sedative.
pacienii foarte anxioi, ar trebui s primeasc o medicaie sedativ foarte puternic,
dar acest lucru nu este !ntotdeauna posibil, datorit riscului de apariie a complicai-
ilor cardio-vascular i respiratorii, ce pot s apar la bolnavul nemonitorizat, !n timpul
transportului.
4
&u fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. &ctual, cele mai folosite
sunt benzodiazepinele.
MIDAZOLAN
- sedativ, anxiolitic, induce amnezie.
- H,HA H,2? mg9Ig la 3H ani, cu scderea dozei cu 2?J pt. fiecare decad.
- nu crete, chiar scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii.
- -&) depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie.
DIAZEPAM
- sedativ, anxiolitic, agent amnestic.
- 2H-3H mg9Ig $AH Ig , 3H ani % cu scderea dozei cu 2HJ pt. fiecare decad.
- adm. i.v. d tromboze, tromboflebite K .referabil p.o. K

.acienii hipertensivi cu b. coronariene pot prezenta variaii tensionale mari !nainte, !n
timpul, sau dup intervenia chirurgical.
.acienii care urmeaz tratament hipertensiv, trebuie s-i ia medicaia dup programul
obinuit.
.acienii cu *<&, cu valori ale tensiunii controlate, vor fi relativ stabili !n timpul
anesteziei, !n timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolat vor avea fie hipotensiune, fie hiper-
tensiune !n timpul anesteziei.
CLONIDINA = alfa3 agoniti i pot fi administrai la pacieni cu *<& sau
DEMEDETOMIDINA la cei care pot prezenta creteri ale tensiunii !n timpul in-
terveniei $ex. feocromocitom%.
!ETA " !LOCANTE = ar induce sedare i anxioliz, dar sunt !nc faza de experi-
ment.
=imic p.o. cu @-Bh !nainte de anestazie i de intervenia chirurgical
droguri care scad volumul secreiei gastrice i cresc p*-ul gastric.
- anti -h3
- OMEPRAZOL
- CITRAT DE SODIU
- METOCLOPRAMID
opioide
- combaterea durerii preoperatorii
- pt. anestezie regional
- pt. atenuarea rspunsului cardio-vascular la 5;< $ ex. pacienii cu *<&%.
anticolinergice
- pt. scderea secreiei salivare.
(
ANESTEZIA #ENERAL
= stare reversibil caracterizat prin
- narcoz $ somn %
- analgezie $lipsa durerii %
- relaxare muscular
- areflexie
i fiind de asemeni asociat cu depresie reversibil a funciei arganelor.

/azele $ timpii % &E )
$% In&ucia
- !ncepe !n momentul administrrii drogurilor anestezice i continu p7n
la atingerea unui nivel stabil al anesteziei $ pierderea strii de contien %.
- perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor
respiratorie i circulatorie.
- perioada !n care se realizeaz intubaia endotraheal.
- at7t laringoscopia c7t i inseria sondei traheale produc stimulare intens
a '=0-simpatic $ blocare beta- adrenergic, administrare local9 i.v. L5M5=N - 2,?mg9Ig , aprofun
darea anesteziei %, dar i a '=0-parasimpatic $ &<-;.5=& 2mg !n caz de bradicardie%.
- dup 5;< poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie $ sond
gastric, urinar, iodare, aezarea c7mpurilor,etc.%. &nestezicele generale deprim
reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care menin <& !n
cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz, aadar atenie la tensiune.
- hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu a
!nceput !nc intervenia chirurgical. "ac hipotensiunea nu este sever, nu
este necesar nici un tratamentO superficializarea anesteziei, administrarea de
fluide, !nceperea interveniei chirurgicale aduc <& la normal.
'% Meninerea
- perioada !n care se desfoar intervenia chirurgical .
- necesit monitorizare atent $ clinic i paraclinic) noninvaziv i invaziv%.
(% Trezirea
- o alt perioad cu risc) !ntreruperea administrrii drogurilor, antagoniza-
rea drogurilor administrate, trezirea pacientului.
- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot
conduce la o supra7ncrcare de volum, dac vasele se re7ntorc la starea lor de constricie.
- este perioda !n care durerea
prezena sondei endotraheale
frisonul
vasoconstricia indus de hipotermie pot produce
hipertensiune sever i creterea cererii de ;3
- se execut detubarea cel mai bine !nainte de apariia reflexelor 9dup
completa trezire a bolnavului. "ac detubarea se face !ntre aceste
?
perioade exist risc de laringospasm.
DRO#URI UTILIZATE )N ANESTEZIE
2. anestezice inhalatorii - gazoase.
- volatile.
3. anestezice intravenoase $solubile, centrale % - opioide.
- nonopioide.
4. relaxante musculare.
(. anestezice locale.
Anestezice in*a+at,rii
- gazoase ) =3; singurul folosit actual.
- volatile) halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.
= agentul inhalator P aer inhalat alveole torentul circulator.
orel7nd diverse semne i simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de
stadii ale anesteziei generale . lasic se descriu ( stadii, care corespund unei depresii tot mai
marcate a '= )
Sta&iu+ I - de analgezie.
analgezie fr amnezieO tardiv) analgezie cu amnezie.
Sta&iu+ II - de excitaie.
dureaz de la pierderea contienei, p7n la instalarea respiraiei regulateO
pacientul este agitat, delireaz, dar este amnezic.
pot apare ) vrsturi, incontinen sfincterian.
respiraia este neregulat ca volum i ca durat.
Sta&iu+ III
- de anestezie chirurgical.
- !ncepe odat cu apariia respiraiei regulate i dureaz p7n la apariia apneei.
- are ( planuri !n funcie de modificrile !n micarea globilor oculari, reflexelor
oculare, dimensiunea pupilelorO planul 555 al acestui stadiu ofer suficient re-
laxare pentru a permite orice fel de intervenie chirurgical.
Sta&iu+ I- - de depresie medular.
nu mai reprezint un stadiu propriu-zis, ci o complicaie grav
$ accident%O include depresia sever a centrului respirator i a centrilor
vasomotori bulbari.
.rofunzimea anesteziei apreciat prin aceste stadii a fost observat !n cazul
anesteziei cu eter $ solubilitate crescut !n s7nge efect lent %.
&ctual, prin folosirea agenilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii anesteziei
=6 mai poate fi fcut pe baza acestor stadii,pentru c ei abolesc 9 altereaz aceste semne.
*ipotensiunea semn de profunzime !n cazul folosirii agenilor inhalatori.
:radicardia semn incostant $din cauza folosirii &tropinei, 5sofluranului, 'evofluranului
care cresc frecvena cardiac%.
@
'emne respiratorii scade 0,creterea /- iniial i apoi scderea acesteiaO aceste sem-
ne nu pot fi folosite dec7t !n cazul !n care pacientul ventileaz spontan.
&precierea profunzimii anesteziei este i mai dificil !n tehnica anesteziei balansate
$ combinate %, unde <& i / nu scad prea mult chiar !n stadiile profunde. 'uperficiali-
zarea anesteziei este indicat de ) micri ale diferitelor segmente ale corpului, *<&,
tahicardie, creterea /-, transpiraii, lcrimare, dilatarea pupilei. ; problem major a
acestei tehnici este abolirea strii de contien a pacientului !n timpul anesteziei.
Mecanis.u+ &e aciune a+ anestezice+,r in*a+at,rii
- imprecis cunoscut.
- se pare c reduce activitatea neuronal i mai ales transmisia sinaptic.
<erminarea aciunii anestezicelor inhalatorii se face !n principal prin eliminarea lor
din organism O =3; nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul i
sevofluran sunt metabolizate !n proporie ceva mai mare, restul fiind metabolizate !n cantiti
nesemnificative.
.rofunzimea anesteziei este determinat de concentraia de anestezic !n '=. -ata cu
care o concentraie eficient este atins !n '= $ rata induciei anestezice % depinde de
preluarea anestezicului din alveole i de distribuia lui !n organism.oncentraia unui gaz
!ntr- un amestec de gaze este proporional cu .p a acestuia.#n cursul induciei anestezice
apar o serie de gradiente de concentraie !ntre aerul inspirat aerul alveolar s7nge creier,
care determin trecerea anestezicului din alveole ctre '=, p7n c7nd .p la acest nivel
devine egal cu cea din aerul alveolar. #n cursul revenirii din anestezie, c7nd nu se mai
administreaz anestezic, se creeaz aceleai gradiente de concentraie, dar !n sens invers, ceea
ce duce la eliminarea anestezicului din organism.
-ata induciei depinde deci de )
- oncentraia anestezicului !n aerul inspirat O
- 'olubilitatea acestuia !n s7nge i tesuturi O
- .arametrii ventilaiei $ care asigur creterea .p !n aerul alveolar % O
- .arametrii circulatori $ care asigur un flux sanguin capabil s preia
anestezicul de la nivel alveolar i s-l transporte !n '= %.
=ecesarul de anestezic )
- #ntruc7t dup realizarea induciei, .p a anestezicului este egal !n aerul alveo-
lar i !n '=, se utilizeaz !n definirea necesarului de anestezic concentraia
de gaz !n aerul alveolar O
- &G = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la presiunea
de 2 atmosfer, este acea concentraie care !mpiedic micarea pacientului ca
rspuns la un stimul dureros $ incizia chirurgical % la ?HJ dintre pacieni
$ 2 &G%.
- .entru a preveni micarea la C?J din pacieni este necesar o concentraie de
2,3 2,4 &G.
- 2 &G=3; = 2H(J O 2&Ghalotan = H,A?J O 2&Gisofluran = 2,2?J O
2&Genfluran = 2&Gsevofluran = 2,AHJ O 2&Gdeofluran = @J.
- ea mai slab poten o are =3;.#n clinic el nu se utilizeaz !n concentraii
mai mari de @@J $ P 44J ;3 % pentru a nu aprea hipoxia.
&nestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca ageni anestezici unici, deoarece)
A
5nducia este lent i trece prin faza de excitaie $ se prefer anestezicele
intravenoase %.
- &u poten anestezic redus ) pentru a realiza planul 555 al stadiului 555,
trebuie s obinem o profunzime a anesteziei foarte apropiat de cea care
produce depresie respiratorie i cardiac, de aceea se prefer asocierea lor cu
analgezice puternice $opiacee% i cu relaxante musculare.

&socierea anestezicelor volatile cu =3;O avantaje )
a. -educe necesarul de anestezic volatil $ cu aproximativ ?HJ %
b. &pare efectul celui de-al doilea gaz) administrarea de =3; !n concentraie
crescut accelereaz rata prelurii unui al doilea gaz anestezic volatil administrat
concomitent.
1fectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate i sisteme )
'= )
- 'cade metabolismul cerebral, deci scade consumul de ;3 O
- 0asodilataie cerebral crete /' crete .5 O
- induc hipnoz i amnezie de bun calitate.
&parat respirator )
- 'cad 0, scad /- nu menin un minut volum normal O
- afecteaz controlul chimic al ventilaiei $ scad sensibilitatea centrului respirator
la hipoxie i hipercarbie de unde necesitatea ventilaiei controlate % O
- bronhodilataie O
- diminu vasoconstricia pulmonar hipoxic O
&parat cardio-vascular )
- 'cade <&, mai ales prin depresie miocardic $ halotan, enfluran % O
- 'cade -0. vasodilataie $ isofluran %O
- =3; efecte simpaticomimetice) crete -0 sistemic i pulmonar cu cre-
terea <& ,dei efectul su intrinsec este inotrop negativ O
- deprim activitatea nodului sinusal i conducerea prin nodul atrio-ventricular cu
bradicardie $ ex. 5sofluran % O
- vasodilataie coronarian care poate genera sindrom de furt
coronarian$isofluran%
- redistribuia fluxului sanguin, cu scderea fluxului hepatic i renal O
- halotanul, mai puin enfluranul i isofluranul % sensibilizeaz cordul la aciunea
aritmogen a catecolaminelor .
Eastro-intestinal )
- =u au efect direct O
Eenito urinar )
- .roduc relaxare uterin.
Anestezice intra/en,ase 0 centra+e 1 s,+u2i+e 3
'unt !mprite !n ) - opioideO
- neopioideO
;pioide
= droguri naturale 9 sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeniO $opiacee =
B
droguri provenite din opiu Gorfina, odeinaO narcotice orice drog care produ-
ce somn %.
= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi O
- substane endogene cu rol de mediator.
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situai !n '= , dar i !n alte zone $ ex.
sistemul gastro-intestinal %O cei implicai !n medierea analgeziei sunt situai !n
substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din
mduva spinrii.
&gonitii endogeni $ opioide endogene % )
- Gajoritatea sunt produi de origine neuronal O
- 'unt cuprini !n trei clase )
2. enIefaline $ met- i leuIenIefalina % pe - O
3. endorfine $ ,,, % - pe -, O
4. dinorfine $ &, : % pe -I .
'ubtip de receptor &goniti &ciune
1 Gorfina
- endorfina
&nalgezie supraspinal
2 &ceeai "epresia ventilaiei , efecte
gastro-intestinale.
hipotermie , euforie ,
dependen fizic.
1nIefaline &nalgezie spinal
4 "inorfina
.entazocina
=alorfina
&nalgezie spinal, sedare,
depresia centrilor respiratori,
mioz.
- endorfina 'istem endocrin $8%
Detamina
.entazocina
"isforie , halucinaii
tahicardie , tahipnee
greuri , vrsturi , midriaz.
lasificarea opioidelor
a% agoniti puri - naturali ) extract total de opiu, codeina, morfina.
- semisintetici ) heroina .
- sintetici ) petidina $ mialgin %, fentanQl, alfentanQl, sufentanQl, metadona,
piriframida $ dipidolor %.
b% agoniti antagoniti - nalorfina, pentazocina$ fortral, butorfanol, nalbufina %.
c% antagoniti puri - naloxon, naltrexon.
1fecte ale agonitilor opioizi
'= )
- &nalgezie, fr afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitii motorii.
C
- Godific percepia i comportamentul fa de durere $senzaia este perceput
dar nu este descris ca durere%.
- 1uforie $ sau disforie - c7nd este administrat !n absena durerii %.
- 0rsturi $ prin stimularea direct a zonei trigger din planeul ventriculului 50%.
1fecte cardio- vasculare )
- 'tabilitate cardio vascularO nu influeneaz contractilitatea miocardic
$ ex. .etidina %.
- .ot determina scderea <& prin ) bradicardie $stimularea nucleului vagal cen-
tral %, eliberare de histamin $ meperidina, morfina !n doze mari%, arterio- i
mai ales venodilataie .
- #n asociere cu benzodiazepine, =3; pot produce depresie cardio- vascular
sever .
1fecte ventilatorii )
- "epresia centrului respirator $ dependent de doz %.
- 'cade /- i crete 0, dar volum - minutul scade .
- &fecteaz sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie .
1fecte gastro intestinale )
- 'pasm al sfincterului ;ddi .
- 'cade motilitatea gastro intestinal $ !nt7rzie golirea stomacului apar
vrsturile% .
- rete tonusul sfincterului ileo colic i anal apare ileus i constipaie.
1fecte la nivelul aparatului urinar )
- rete tonusul ureteral i al muchiului detrusor vezical favorizeaz
retenia de urin .
1fecte endocrine )
- Ma doze mari modific 9 blocheaz rspunsul metabolic la stress-ul chirur-
gical $ stress free anethesia % .
1fecte la nivelul muchilor scheletici )
- #n doze mari $ mai ales fentanQl i derivaii % produc rigiditate mai ales la
nivelul trunchiului i abdomenului .
-eacii alergice )
- 5mprobabile $ structur asemntoare opioidelor endogene %.
<erminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatic i eliminare din orga-
nism.#n insuficiena hepatic pot avea efecta prelungite.
5ndicaii )
- <ratamentul simptomatic al durerii cronice 9 acute, tusei $ codeina% , diareei
$ timodium %.
- 1.& scade returul venos $ produce venodilataie % diminu dispnea )sedare
- anestezie ) premedicaie $ sedare, scade necesarul de anestezice %, diferite tehnici
anestezice pentru efectul analgezic $ !n &E, anestezia spinal, asociate cu
anestezice locale %.
&ntagoniti utilizai !n clinic )
Na+,r5ina 6 antagonist pe - i agonist pe -.
- util pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor.
- administrarea !n doze mari sau !n absena altor opiacee poate avea
2H
ea !nsi efecte secundare.

Na+,7,n 6 antagonist pe - , , , .
- antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de
depresie respiratorie.
- dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant i a
indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. "urata dup care apare
aceasta variaz !nfuncie de factori individuali i poate fi scurt $(B ore % tratamentul cu
opiacee trebui s fie de scurt durat K
- dependena fizic - lipsa administrrii drogului sdr. de abstinen)
rinoree , lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi, diaree,
anxietate,ostilitate O
$ tratament ) administrare imediat de opiacee cur de dezintoxicare %.
N,n,pi,i&e
= droguri ce pot fi administrate intravenos !n bolus, pentru a induce anestezicare
pot fi administrate !n perfuzie continu pentru a menine complet sau parial anestezia.
= nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice pro-
prii $ ex. Ietamina %.
Gecanism de aciune - incomplet elucidat .
- teorii biofizice invoc aciunea la nivelul membranelor celulare.
- teoria transmitorilor invoc ineraciunea cu neurotransmitorii.
/armacocinetic
= droguri liposolubile care ptrund rapid la nivelul '= $ situs activ % unde !i
exercit efectul specific.<erminarea aciunii unei doze unice se face prin redistri-
buirea drogului la nivelul situsurilor inacltive $ < R %,ceea ce duce la scderea
concentraiei drogului la nivelul situsurilor active.
1fecte la nivelul aparatelor i sistemelor )
'= )
- 'cade nivelul de contien p7n la hipnoz $ funcie de doz %.
- 'cade metabolismul cerebral scade consumul de ;3 cerebral scade
/' i .5 $ ex. Ietamina care crete /' i .5 %.
1fecte respiratorii )
- "epresie respiratorie apnee $ dac sunt injectate rapid % de aceea vor fi
utilizate numai c7nd exist echipament pentru asistarea ventilaiei.
1fecte cardio- vasculare )
- :arbiturice, bezodiazepine depresie miocardic, scderea ", -0..
- Detamina prin stimularea '=0- ' la nivel central, determin creterea <&,/,
contractilitii, consumului de ;3 miocardic O la bolnavul critic, cu scderea
funciei sistemului nervos simpatic efecte depresor $ inotrop negativ %.
1fecte endocrine )
- 'cade rspunsul adrenocorical la stress $ etomidat %.
-eacii alergice )
22
- 1liberarea de histamin dup injectare de tiopental.
- "up administrare de barbiturice $ rar %.
5ndicaii
- &geni de inducie O
- Geninerea anesteziei) bolus sau perfuzie continu O
- #n terapie intensiv) sedare prin administrare !n perfuzie continu O
- &nestezii loco- regionale) sedare O
- &nestezii de scurt durat) Ietamina 9 nonopioid- opioid cu durat scurt de
aciune.

Erupe de substane utilizate )
2. barbiturice cu aciune ultrascurt
a% tiobarbiturice .
b% oxibarbiturice.
3. benzodiazepine
a% diazepam - indicat pentru sedare preoperatorie .
inducia &E$ dar efctul se instaleaz lent i este
de lung durat, afect7nd trezirea %.
sedare !n anestezia loco regional i !n terapia
intensiv.
b% midazolam - efect rapid i timp de !n jumtire mai lent .
- poate fi utilizat !n perfuzie continu.
4. Ietamina
a% produce anestezie disociativ) amnezie, analgezie, catatonie, determin comaruri
dezorientare i halucinaii postanestezice $ prevenite prin administrarea de dia-
zepam%.
b% indicaii
pacieni cu - hipotensiune, oc, 5 $ stimulare cardio- circulatorie prin aciune
la nivel '=0-' central %.
- &: $produce bronhodilataie %.
c7nd se dorete meninerea ventilaiei spontane 9 c7nd se anticipaez o intubaie
dificil $ are efect minim de depresie a centrilor respiratori%
(. propofol - caracteristici asemntoare barbituricelor , dar revenirea este mai rapid.
?. etomidat
a% are efecte minime cardio- vasculare $ este o alternativ pantru Ietamin, !n caz
de hipotensiune, oc, 5 %.
b% dezavantaj ) determin fenomene excitatorii $ mioclonii, sughi %.
Re+a7ante .uscu+are
= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscularO nu sunt substane anestezi-
ce i nu trebuie folosite pentru a masca micrile la un bolnav insuficient
anesteziat.
= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 3 mecanisme)
2. mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare $ relaxante musculare
depolarizante%) succinilcolina.
23
3. intrarea !n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare $ relaxante musculare
nedepolarizante%.
2. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii extra-
joncionali postsinaptici i de receptorii presinapticiO legarea de receptorii nicotinici
postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fascicu-
laii musculare.
- deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea DP din
celul creterea concentraiei plasmatice e acestuia.
- succinilcolina are o aciune mai !ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dec7t
acetilcolina fenomenul de desenzibilizare $ lipsa de rspuns la o nou stimulare% =
faza 5 a blocului neromuscular. "up o expunere prelungit la succinilcolin $ doze mari
administrri repetate%, apare faza a 55a a blocului neuromuscular $ bloc dual %, care este
similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid $ 2 minut % i dureaz
puin $ 2H 23 minute %, dup o doz de 2mg9Ig.
- terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze.
- indicaii )
a. c7nd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric $ stenoz piloric,
ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin %, facilit7nd intubaia c7nd aceasta
trebuie executat rapid .
b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat $ex. reducerea unei
luxaii%.
- efecte secundare )
a. *iperIaliemie.
b. <ulburri de ritm cardiac.
c. "ureri musculare.
d. -abdomioliz.
e. Gioglobinurie.
f. reterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.
g. <rigger pentru hipertermia malign.
3. se leag de receptorii postsinaptici $ de una din subunitile , astfel !nc7t
acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor.1le intr !n competiie cu
acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i, conform legii maselor, un exces de
acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe
receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin administrare de inhibitori de
acetilcolinesteraz.1ste suficient un mic numr de receptori acupai de &ch pentru a
declana potenialul de aciune.
&adar este necesar ca un mare numr de receptori s fie ocupai de relaxantul
muscular nedepolarizant pentru a produce un bloc neuromuscular$ A?J - bloc parialO
C3J- bloc total %.
- blocheaz i receptorii presinaptici , scz7nd eliberarea de &ch.
- metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la
nivelul jonciunii neuromusculare.
- relaxante musculare nedepolarizante )
24
d-tubocurarina produce h<& $ prin eliberare de histamin % nu se mai folo-
sete actualO
metocurina, gallamina sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actualO
produc creterea <& i / O
.ancuronium $ .avulon% - crete <& i /,dar mai puin ca gallamina O
.ipecuronium $ arduan % i vecuronium sunt derivai de pancuroniumO arduanul
are efecte cardio-vasculare minime O
&tracurium $ tracrium% - metabolizare prin autoliz $ dependent de temperatur i
p* %, deci nu depinde de funcia renal sau hepatic O
Givacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei O
-ocuronium efectul se instaleaz rapid $ ar putea !nlocui succinilcolina %.
- indicaii )
a% anestezie pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obinerea relaxrii
musculare necesare interveniei chirurgicale .
b % terapie intensiv pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung
durat.
- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administra-
rea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de &ch. "ar &ch are
efecte i asupra -m $ bradicardie p7n la stop cardiac, hipersalivaie, creterea peri-
staltismului gastro-intestinal %. &ceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anti-
colinergice cu efect specific pe -m ) atropina, glicopirolat.
TE8NICI ANESTEZICE
&nestezii generale $ &E % )
- Gonoanestezie cu anestezice inhalatorii 9 intravenoase .
- &nestezii combinate $ balansate %.
pe pivot de anestezic volatil.
neuroleptanalgezia .
anestezia analgetic .
anestezia total intravenoas.
2%.<ehnicile de monoanestezie )
- Gai puin folosite actual.
- 5ndicate !n cazul unor manevre terapeutice 9 diagnostice de scurt durat.
- "intre anestezicele intravenoase singurul indicat este Ietamina care are efecte
analgetice certe.
- u anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducia i trezirea lente,
!nsoite de fenomene excitatorii, precum i din cauza potenei lor reduse. 'e
pot utiliza anestezicele volatile care asigur o inducie i o trezire relative
rapide)isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.
2(
3%.&nesteziile combinate asociere de mai multe droguri, !n vederea obinerii
dezideratelor patrulaterului anestezic $ analgezie, hipnoz i amnezie, relaxare muscular,
protecie antistress %.'copul asocierii este administrarea unor doze c7t mai mici din
fiecare drog, pentru a reduce riscul apariiei efectelor secundare.
&nestezia pe pivot de anestezic volatil )
5nducia se face cu un drog i.v. nonopioid.
Geninerea ) anestezicul inhalator menine hipnoza i amnezia $ asocierea cu =3;
permite scderea concentraiei de anestezic volatil, deci scderea efectelor adverse
ale acestuia.
&nalgezia va fi suplimentat cu opioide .
-elaxarea muscular va fi realizat cu blocante neuromusculare.
<rezirea) !ntreruperea administrrii drogurilor, eventual antagonizarea unora $ rela-
xante , opioide %.
=euroleptanalgezia )
&sociaz neuroleptic cu un opioid $ droperidol P fentanQl %.
Geninerea se asigur prin injectare de analgezice $ fentanQl %.
'e pot administra relaxante musculare .
0entilaia ) =3; P ;3.
&nestezia analgetic)

onfer o bun stabilitate hemodinamic.

6tilizeaz doze mari de opioide.

0entilaia );3 9 =3; P ;3.

&nestezie total intravenoas )
&sociaz droguri care asigur - hipnoz) midazolam, propofol.
- analgezie) sufentanQl, alfentanQl.
- relaxante musculare)atracurium,vecuronium,
administrate !n bolusuri repetate sau !n perfuzie continu.
'e vor alege droguri cu efect minim de cumulare .
0entilaia se face cu ;39;3P aer.
)NRE#ISTRAREA ANESTEZIEI
M,nit,rizarea intraanestezic9
&. Gonitorizarea neinvaziv )
2. temperatura )
- cel mai bine ar fi s se msoare temperatura central $ rect, esofag,membrana
timpanic%, dar mai des folosit este temperatura axilar.
- se monitorizeaz datorit riscului de )
hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari
determin vasoconstricie, cresc7nd astfel munca inimii, scderea &G
$ este necesar mai puin anestezic volatil %.
hipertermie.
3. activitatea cardiac )
- stetoscop precordial, esofagian furnizeaz date despre activitatea inimii.
2?
4. <& - metoda indirect $ ascultatorie 9 palpatorie % destul de inexact.
(. 1DE - interes special prezint / i ritmul cardiac $ unda .% i ischemia miocardic
$ segment '<, unda < % O
?. capnografia $ ;3 la sf7ritul expirului %.
@. pulsoximetria $'3;3%.
:. Gonitorizarea invaziv )
2. <& - mai ales !n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli pulmonare
sau cardiace preexistente ssevere.
- <a s,d O <&G.
- 1fectuare de test &llen $ recolorare !n c7teva secunde %.
3. .0 $ == 4 2H cm *3;%
- indicaii pentru montarea 0 )
necesitatea administrrii rapide de fluide, s7nge i derivate de s7nge.
intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas.
necesitatea recoltrii frecvente de s7nge pentru laborator.
hiperalimentaie.
imposibilitatea abordului venos periferic.
- .0 scade - pierdere excesiv de volum intravascular.
- venodilataie excesiv $ febr, sepsis %.
crete - 5.
- valvulopatii.
- tamponada cardiac.
- supra7ncrcare de volum.
4. diureza
- normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 2 ml9 Ig 9 h.
- dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar.
- !n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie renal
normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului intravascular, fie
scderea ".
(. presiunea !n capilarul pulmonar blocat $ = = B- 2H mm*g%.
- reflect presiunea !n 0'.
- .0 reflect funcia 0" , care nu este !ntotdeauna corelat cu cea a 0'.
- cateterul !n &. permite determinarea ".
- 5ndicaii )
.acieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio vasculare,
interveniilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenii majore
neurochirurgicale.
.acieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o mai
bun evaluare.
:OARTE IMPORTANT ;
URMRIREA CONTINU A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINIC CONTINU
NU ESTE NLOCUIT DE NICI UNA DIN METODELE DE MONITORIZARE
!IE INVAZIV !IE NEINVAZIV"
2@
ANESTEZIA LOCO " RE#IONAL
"epozitarea unui anestezic local !n imediata vecintate a unui trunchi nervos, a
rdcinilor nervoase, !n jurul componentelor unui ganglion sau !n lichidul cefalo rahidian,
reprezint practica anesteziei loco regionale.
&nestezicele locale sunt substane care blocheaz generarea i propagarea impulsu-
rilor !n esuturile excitabile.
/5>5;M;E5& /5:-15 =1-0;&'1
elula nervoas posed dou proprieti importante )
excitabilitatea = proprietatea de a rspunde la aplicarea unui stimul prin
modificri fizico-chimice, care pot altera .- i pot declana .&.
conductibilitatea = proprietatea de a conduce impulsul nervos $ .&% de-a lungul
membrane celulare.
Ma nivelul axolemei, exist un potenial de repaus $.- % care este generat de
diferenele de concentraie ionic dintre cele dou medii) intra- i extracelular. &ceast
diferen de concentraie se caracterizeaz printr un exces de sarcini negative !n interiorul
celulei, astfel !nc7t, !n repaus faa intern va fi !ncrcat negativ, !n timp ce faa extern va fi
!ncrcat pozitiv, !ntre cele dou fee ale membranei exist7nd o diferen de potenial de AH -
CH m0.
&plicarea unui stimul cu intensitate slab nu determin apariia potenialului de
aciune ci doar un rspuns local ce se manifest ca o depolarizare limitat la o poriune a
membranei. .e msur ce intensitatea stimulului crete, depolarizarea se accentueaz. 7nd sti-
mulul atinge valoarea prag se declaneaz un potenial de aciune $.&% care se propag de-a
lungul fibrei nervoase. ;rice cretere ulterioar a stimlului nu determin creteri ale
rspunsului $ legea +tot sau nimic +%.&xonii mielinizai i cu diametrul mai mare au vitez de
conducere mai mare dec7t axonii nemielinizai cu diametrul mic, pentru c !n axonii
mielinizai conducerea este saltatorie, impulsul srind de la un nod -anvier la altul, !n timp
ce !n axonii nemielinizai conducerea este continu.
'enzaia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor terminaii nervoase
libere activai de o gam larg de stimuli $ mecanici, chimici, termici, electrici %."e la
receptori, stimulul este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi $ din ganglionul
spinal - primul neuron al cii % la coarnele posterioare ale mduvei spinrii unde face sinapsa
cu al doilea neuron al ciiO axonii acestuia traverseaz linia median i urc la talamus,
constituind tractul spinotalamic lateral. =euronul de ordinul al treilea din talamus !i trimite
axonul !n cortexul senzitiv, responsabil pentru perceperea contient a durerii. #n afara cii
spino talamo corticale, informaii despre stimuli dureroi sunt transmise i !n alte pri ale
creierului)
entrii din bulb care regleaz funciile circulatorie i respiratorie.
*ipotalamus care regleaz funciile autonome i endocrine i este implicat
2A
!n rspunsul de stress la durere.
'istemul limbic - responsabil pentru strile emoionale legate de durere.
5nformaiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanul
ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la rdcinile posterioare i mai departe pe cile
spino talamo corticale.

CLASI:ICAREA <I STRUCTURA ANESTEZICELOR LOCALE
&nestezicele locale sunt alctuite din )
- ; poriune lipofilic rol important !n difuziunea i fixarea drogului.
- ; poriune hidrofil = amin teriar rol important !n repartiia sanguin,
difuziunea i disocierea moleculei.
- 6n lan intermediar de tip ester $ aminoesteri % ) .rocaina.
<etracaina.
"ibucaina.
amid $ aminoamide % ) Midocaina.
.rilocaina.
Gepivacaina.
:upivacaina.
1tidocaina.
-opivacaina.
&minoesterii sunt metabolizai !n plasm de ctre pseudocolinesteraze, iar aminoamidele
sunt metabolizate !n ficat.
MECANISMUL DE ACIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE
&nestezicul local $ &M% realizeaz o !ntrerupere a conducerii stimulul nociceptiv pe traiec-
tul nervului periferic, de la receptori p7n la mduv.
Gecanismul de aciune const !n !mpiedicarea depolarizrii membranei, prin blocarea ca-
nalelor pentru sodiu. -eceptorul pentru &M se afl !n interiorul canalului de sodiu.
&M este injectat sub forma hidrofil $L*P%O !nainte de a aciona &M trebuie s difuzeze
prin mai multe pturi tisulareO forma neionizat $ bazic , lipofil %, penetreaz uor aceste ba-
riereO deci anestezicul odat injectat disociaz ) L*P L P *P .
<otui responsabil de aciunea &M este forma ionizat, hidrofil a &M) aadar, odat ce
forma liposolubil a ajuns !n interiorul nervului, ionizeaz din nou, d7nd natere unei forme
ionizate care dinspre interior !n canalul de sodiu i acion7nd asupra receptorului !mpiedic
depolarizarea membranei.
0iteza de instalare a blocului anestezic este proporional cu procentul de form neioni-
dat $ liposolubil % care poate trece prin membran, dependent de constanta de disociere a
acestuia $ pDa = p*-ul la care procentul formei ionizate este egal cu cel al formei neionizate%.
u alte cuvinte, lipofilia condiioneaz viteza de instalare a bloculuiO de gradul de lipo-
filie depinde i potena &M.
.rincipala determinant a duratei de aciune este legarea &M de proteine. ele cu durat
de aciune lung sunt mai str7ns legate de proteinele plasmatice. "urata blocului anestezic
nu depinde numai de proprietile &M. irculaia sanguin din zona de injectare are o mare
importan. reterea fluxului sanguin grbete !ndeprtarea drogului din esuturile din jurul
2B
nervului astfel !nc7t scade cantitatea de drog disponibil aciunii. &dugarea unei mici canti-
ti de substan vasoconstrictoare $ex. epinefrina % la soluia de &M scade absorbia vascular,
scz7nd durata i gradul blocului $ valabil mai ales pentru anestezicele care produc vasodila-
taie, cum ar fi xilina%.
!LOCUL ANESTEZIC DI:ERENIAL
1fectul anestezic obinut variaz cu natura fibrelor nervoase interceptate. /ibrele nervoase
care intr !n componenea nervilor sunt de trei categorii )
& mielinizate, groase, =2- 3H .
: - mielinizate , subiri, = 2- 4 .
- nemielinizate, S 2 .
& - fibre motorii.
& - fibre care conduc snsibilitatea tactil.
& - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptiv.
& - fibre care conduc sensibilitatea dureroas i termic.
: fibre simpatice preganglionare.
sensibilitatea dureroas.
& - conduc durerea localizat, ascuit.
conduc durerea surd, difuz.
'ensibilitatea este blocat !n ordinea ) "urere - -ece - ald <act .resiune

-ecuperarea se face !n ordine invers.
.rimul care se instaleaz este blocul simpatic, apoi blocul senzitiv i la urm blocul
motor. 1xplicaia este dat de faptul c !n nerv fibrele groase se dispun !n centru, cele
subiri la periferie, iar anestezicul local acioneaz de la periferie spre interior, deci primele
interceptate vor fi fibrele subiri. ele mai sensibile sunt fibrele : mielinizate $ simpatice
preganglionare %.
#n cadrul anesteziei loco regionale pot s apar urmtoarele tipuri de complicaii )
a% legate de drogul utilizat.
b% legate de tehnica folosit.
c% reacia pacientului $ reacii alergice) rare, mai frecvente la esteri%.
TOICITATEA SISTEMIC
&pare !n caz de supradozare sau dup injectare intravascular accidental. .rimele simpto-
me sunt nervoase $ datorate excitaiei '= %) vertij, somnolen, tulburri de vedere, tulbu-
rri auditive, logoree, tremurturi ale m7inilor, convulsii generalizate i ulterior com, stop
cardio respirator i !n final decesul.
1fectele toxice apar i la nivelul aparatului cardio vascular, dar se manifest mai t7rziu,
2C
la concentraii plasmatice mai mari dec7t cele care provoac simptomele nervoase $ex. :u-
pivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat %. 1fectele toxice sunt date de
&M liber, nelegat de proteinele plasmatice. "e aceea, pacienii cu hipoproteinemie sunt mai
predispui s dezvolte reacii toxice la &M.
TE8NICI DE ANESTEZIE LOCO 6 RE#IONAL
&nestezia regional blocheaz percepia dureroas !n zona supus inerveniei chirurgicale,
pacientul rm7n7nd treaz.
.referat la pacienii )
u afeciuni cardio vasculare.
07rstnici.
u afeciuni ale cilor respiratorii.
u stomac plin.
Ma care intubaia traheal este dificil.
<ehnici de anestezie loco regional )
2. topic $de suprafa % analgezia mucoasei oro faringiene, arborelui traheo-
bronic, tractului genito urinarO $ util pentru laringoscopie, esofagoscopie,
bronhoscopie, citoscopie %.
3. prin infiltraie) local, de nerv periferic, de plexuri nervoase .
4. intravenoas .
(. spinal, epidural, caudal.
ANESTEZIA SU!ARA8NOIDIAN
5ntroducerea &M !n spaiul subarahanoidian !n contact direct cu rdcina nervilor rahidieni
produce anestezie spinal.
'e !ntrerupe inervaia aferent i eferent a structurilor somatice i viscerale. ;biectivele
clasice ale blocrii centrale sunt) prevenirea durerii i relaxarea musculaturii scheletice.
1fecte viscerale )
ardio vasculare )
hipotensiune $ datorit scderii " P venodilataia periferic cu scderea returu-
lui venos%.
<ratament )
- ridicarea membrului inferior.
- poziia <rendelenburg.
administrarea de fluide $ dac nu exist contraindicaii %.
administrarea de vasopresoare.
bradicardie, c7nd )
blocul depete <2 <( $ blocarea nervilor cardioacceleratori%O
tratament) administrare de atropin.
reflex :ainbridge $ scderea presiunii venoase !n &" scdere reflex
a /%O tratament) administrare de fluide isotone pentru a crete pre - sarcina.
.ulmonar )
muchiul diafragm rar afectat $nervul frenic are originea !n 4 ?%.
cauza cea mai frecvent de apnee !n cursul rahianesteziei este ischemia struc
3H
turilor centrale prin h<& sever .
Eastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincterian.
1ndocrin - suprarenala este inervat de simpatic $<22 M3%O secreia normal la cate-
colamine se menine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute
de catecolamine.
-enal - cu excepia h<& severe, fluxul sanguin renal se menine prin autoreglare.
- tonusul muscular al vezicii urinare scade retenie de urin.
'= - hipoirigaia '= !n condiii de h<& sever determin furtuna rahianestezic
are const !n greuri, vrsturi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie.
5ndicaii )
2. chirurgie urologic.
3. chirurgie rectal.
4. chirurgia membrelor inferioare.
(. ginecologie obstetric.
?. chirurgia abdomenului inferior.
ontraindicaii )
&bsolute )
2. refuzul pacientului.
3. infecii cutanate locale.
4. bacteriemie.
(. hipovolemie sever.
?. coagulopatie.
@. presiune intracranian crescut.
A. tratament cronic cu anticoagulante.
B. alergie la anestezicele locale.
C. migrene severe.
2H. afeciuni neurologice centrale !n evoluie.
-elative )
2. neuropatii preexistente.
3. chirurgie pe coloan preexistent.
4. dureri dorsale.
(. consum de aspirin preoperator.
?. minidoze de heparin subcutanat preoperator.
@. pacient necooperant.
A. tratament cu 5G&;.
<ehnic)
asigurarea condiiilor de asepsie.
.oziia pacientului ezut 9 decubit lateral.
i de abord ) median 9 paramaedian.
&c subire, lung cu bizou scurt cu mandren.
'e repereaz spaiul intervertebral, se palpeaz apofiz spinoas inferioar i se intro-
duce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioar a acesteia $piele, esut
celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaiul epidural,dura mater,
spaiul subdural virtual, arahnoida,spaiul subarahnoidian unde exist M-%.
5ncidente la puncie) parestezii,$atingerea unei rdcini nervoase %, scurgerea de lichid
32
sanguinolent, puncie dificil.
.uncia se face !n spaiile ) M3 M4O M4 M(O M( M?O M? '2.
"urata )
#n medie 2h 2,?h.
"epinde de - proprietile intrinseci ale &M.
- concentraia iniial.
- asocierea de vasoconstrictor.

omplicaii )
2% h<& $ c7nd <& scade cu peste 4HJ fa de <& din perioada posoperatorie %
.rofilaxie) administrarea de soluii cristaloide 2?ml9Ig cu 2? minute !nainte.
<ratament) poziie <rendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare.
3% cefaleea postrahie $ cauza) traciunea caudal a vaselor meningiene datorit scderii pre-
siunii M- prin pierdere de M- prin orificiul dural %.
- apare la 3( (Bh dup puncie.
- se agraveaz !n ortostatism.
- asociaz greuri i vrsturi.
- mai frecvent la tineri i femei.
.rofilaxie ) ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat
3( (Bh, hidratare $ 3,? 3 l9 zi%.
<ratament ) hidratare, diet uoar, analgezice orale.
4% greuri, vrsturi tratament) ;3, atropin, prevenirea h<&.
(% retenie de urin sondaj vezical.
?% dorsalgii, lombalgii - analgezice.
@% complicaii neurologice tratament specific.
ANESTEZIA PERIDURAL
&nestezie de conducere obinut prin injectarea unei soluii de anestezic local !n spaiul
peridural $ contact cu trunchiurile nervilor spinali%.
.oate realiza analgezie cu bloc motor minim p7n la anestezie cu bloc motor complet
$ !n funcie de drogul ales, concentraie, dozaj %.
5ndicaii )
2. anestezie chirurgical )
- urologie .
- ortopedie.
- chirurgie digestiv submezocolic.
- chirurgie vertebral .
- obstetric ginecologie.
- chirurgie vascular.
3. analgezie postoperatorie 9 posttraumatic.
4. terapia durerii $!n clinici specializate de terapia durerii %) sdr.-aQnaud, membrul
fantom, dureri postzosteriene.
ontraindicaii $idem rahianestezia %.
1fectele anesteziei peridurale pe organe i sisteme )
2. neurologice bloc simpatic, senzitiv i motor prin blocarea fibrelor nervoase
33
:, , &.
3. cardiovasculare )
- sunt datorate blocajului simpatic .
- stabilitatea cardiovascular este mai bun ca !n rahianestezie.
!n peridural, blocul simpatic atinge aproape acelai nivel metameric ca
i analgezia, !n timp ce !n rahianestezie, blocul simpatic depete
nivelul blocului senzitiv) !n plus blocul simpatic se instaleaz mai lent
!n peridural, permi7nd mecanismelor compensatorii din teritoriile
neatinse de bloc s acioneze i s limiteze h<&.
4. respiratorii )
- scade eficacitatea ventilaiei dac sunt interceptai muchii respiratori.
- rar, !n peridurala cervical, poate fi afectat nervul frenic.
- apneea este determinat mai frecvent de hipovascularizaie cerebral prin "
sczut.
- postoperator, analgezia peridural cu &M9 opiacee determin ameliorarea capaci-
tii vitale i 01G'- ului.
(. tub digestiv )
- favorizeaz reluarea tranzitului dup chirurgia digestiv.
- poate masca simptomatologia unei complicaii intraabdominale postoperatorii.
?. renal atonie vezical tranzitorie.
@. frisonul i termoreglarea - vasodilataia favorizeaz pierderea de cldur.
A. efecte endocrine i metabolice )
- scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatic.
- scade secreia de catecolamine.
- scade secreia de renin
<ehnic )
- spaiul peridural 9 epidural se gsete !n cavitatea osoas a canalului vertebral, !n
afara durei mater pe care o !nconjoar, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale
i ligamentul longitudinal posterior, i posterior i lateral, de arcurile vertebrale i o
serie de formaiuni ligamentare $ liganentul supraspinos, interspinos, galben %.
- !n partea superioar, spaiul peridural este !nchis prin aderena durei mater la
periostul foramen magnum +, iar inferior de ctre ligamentul sacro coccigian care
!nchide hiatul sacrat.
- spaiul peridural conine, pe l7ng trunchiurile nervoase i grsime, plexuri venoase
foarte bogate, arterele destinate mduvei, limfatice.
Gaterial necesar )
- pentru asepsie.
- trus special confecionat) seringi, ace, ac <uohQ, cateter cu ( repere la capt,
prevzut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, mnui, fiole cu anestezie,
adrenalin, etc.
.oziionarea bolnavului )
- ez7nd 9 decubit lateral.
- !nainte de puncionarea spaiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului
venos i montarea unei perfuzii.
- riscul de complicaii severe $ rahianestezia total % impune asigurarea unui echi-
pament de resuscitare adecvat.
34
<ehnica puncionrii )
- preferat tehnica pierderii de rezisten la injectare de aer sau lichidO exist i
tehnica aspirrii picturii $deceleaz presiunea negativ din spaiul peridural%.
- preferat abordul median celui paramedian sau lateral.
- se stabilete sediul punciei.
- buton intradermic de anstezie local $2- 3 ml de &M% la locul punciei .

- se introduce acul <uohQ perpendicular pe tegument, pe o distan de aproximativ
3 cm.
- se !nainteaz progresiv, dup scoaterea mandrenului i ataarea unei seringi de
? 2H cm
4
cu ser fiziologic.
- la trecerea prin ligamentul interspinos vom simi senzaia de rezisten elastic,
la trecerea prin ligamentul galben, rezisten lemnoas, iar !n spaiul peridural
senzaia de pierdere a rezistenei.
- se injecteaz doza test de 3 4 ml &M , cu aspirare $s7nge,M-% i se ateapt
? minuteO se urmrete instalarea unei eventuale rahianestezii.
- dac testul a fost negativ, dup controlul <& i al / i realizarea contactului
verbal cu pacientul, se injecteaz lent anestezicul.
- pentru realizarea unei analgezii peridurale de durat se poate introduce un cate-
ter !n spaiul peridural, !n sens cranial.
omplicaii )
Eenerale )
- h<& $ de obicei scade cu 2H 3H mm*g %.
- frison $ dup bupivacain %.
- toxicitate sistemic.
- methemglobinemie.
- injectare subarahnoidian accidental cea mai grav complicaie rahianestezia
total .
puncia recunoscut a durei mater fr consecine grave O
eventual cefalee.
puncia nerecunoscut, cu injectarea unei cantiti mari de &M !n
spaiul subarahnoidian - colaps cardio circulator.
- bradicardie .
- hipoventilaie p7n la apnee.
- pierderea strii de contien.
- stop cardio circulator.
<ratament - resuscitare cardio respsiratorie !n stop cardio respirator
- 5;<, umplere volemic, vasoconstrictoare.
- injectare subdural, asemntoare cu rahianestezia total, dar timpul
p7n la instalare este prelungit.
- bloc peridural extins cu complicaii respiratorii.
- cefalee.
- dificulti de micionare.
- lombalgii.
Mocale )
- eecul anesteziei peridurale.
3(
- analgezie !n pete $ cateter !n spaiul peridural anterior %.
- analgezie unilateral.
- complicaii neurologice
G&-6 &<&M5=& &.G.E. 55 /
3?