EDEMUL PULMONAR ACUT

Dr. Roxana DARABONT

CURS URGENE MEDICALE
CLINICA DE MEDICIN INTERN I
CARDIOLOGIE SUUB
DEFINIIE
EDEMUL PULMONAR acumulare
excesiv de lichid n interstiiul i n
alveolele pulmonare
MECANISME PATOGENICE
PCP
(>25 mmHg):
EPA cardiogen
N/ (<12 mmHg):
EPA noncardiogen
<5
<25/5
<140/90
<12
<
2
5
/
5
<
1
4
0
/
9
0
<12
MECANISME PATOGENICE
FORELE STARLING
Capilar
Vas limfatic
Alveol
Pc
c c
Pint Pint
i i
MECANISME PATOGENICE
FORELE STARLING
Q = Kf[(Pc-Pint)] (c-i)]
Pc = 8mmHg
Pint =11mmHg
c = 25mmHg
i = 6mmHg

Forele de antifiltrare
> forele extravazare
MECANISME INIIERE
DEZECHILIBRUL FORELOR STARLING
1.PCP: PRES. VENOAS
HIPERPERF. ARTERIAL
2. PRES. ONCOTICE A PLASMEI
- hipoalbuminemie
- diluional
3. PRES. INTERSTIIAL NEG.
ALTERAREA PERMEABILITII MB. ALVEOLO-
CAPILARE
INSUFICIENA LIMFATIC
MECANISM NECLAR

EDEMUL PULMONAR ACUT
CARDIOGEN
Capilar
Vas limfatic
Alveol
Pc
c c
Pint Pint
i i
EPA CARDIOGEN
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
DISFUNCIE SISTOLIC DE VS - infarct micardic
acut, cardiomiopatii dilatative, miocardite etc.:
- FE < 40%
- dialtaie VS
DISFUNCIE DIASTOLIC DE VS - Ischemie
miocardic, HVS, cardiomiopatii restrictive
- FE > 40%
- profilul de umplere ventriculara E/A; fluxul n venele
pulmonare; tissue Doppler
VALVULOPATII OBSTRUCTII, REGURGITARI
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
CU DISFUNCIE SISTOLIC VS FACTORI
PRECIPITANI
FACTORI CARDIACI
- Ischemie miocardic
- Miocardite, Endocardite
- Medicamente inotrop negative
- Tulburri de ritm/conducere
- Leziuni valvulare acute/acutizate
FACTORI EXTRACARDIACI
- HTA
- Suprasarcin de volum
- Neglijarea tratamentului; terapii cardiotoxice (ex. antraciclinele
in oncologie)
- Anemie, febr, efort fizic, aport exagerat de sare etc.
- Disfunctii tiroidiene
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
CU DISFUNCIE DIASTOLIC VS
FACTORI PRECIPITANI
Tahiaritmii desfiinarea pompei atriale
Hipervolemie
Salturile HTA
Efort fizic
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
SUBSTRATUL INSUFICIENEI
RESPIRATORII I TABLOU CLINIC
INSUFICIEN RESPIRATORIE DE TIP II

HIPOVENTILAIE DIFUZ PRIN TULBURARE
DE COMPLIAN I INVAZIE ALVEOLAR +

AFECTAREA SCHIMBURILOR GAZOASE +

EPUIZAREA MM. RESPIRATORI
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
EVALUARE
CLINIC
GAZOMETRIE
ECG
RX. CORD-PULMON
ECOGARFIE CARDIAC
PROBE BIOLOGICE UZUALE + DETERMINRI
SPECIFICE (ex. BNP si NT-proBNP)
MONITORIZARE INVAZIVA CATETER SWAN-
GANZ
EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT
CARDIOGEN PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Poziionarea pacientului + linie vv;
monitorizare;
2. Oxigenoterapie
3. Diuretic de ans
4. Nitroglicerin
5. Morfin
6. Suport inotrop
7. Tratamentul factorilor precipitani
8. Indicaii ventilaie mecanic
TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT
CARDIOGEN PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Diureticul de ans - FUROSEMID (1f=20mg):
- efect max. la 30-60 min, venodilatator si reducerea
volumului circulant
- doze ntre 80-160 mg iv
Efecte secundare: reducerea presiunilor de perfuzie, in special
la nivel renal; hipopotasemie
2. Opiacee MORFINA (1f=20mg):
-2-5mg iv cu posibilitatea repetrii dozei
-efect venodialtator si antiadrenergic
Risc de stop respirator CI la cei cu TAs<100 mmHg si la cei
cu hipercapnie cr

TRATAMENTUL EDEMULUI
PULMONAR ACUT CARDIOGEN
3. Nitroglicerina (1f=5mg, 4 fiole n 500 ml glucoz
5%, dac pacientul nu este diabetic sau tamponat
cu doze corespunztoare de insulin)
- veno- i arteriodilatator
- 10-100mcg/min, cu titrare fct. de TA i AV
R.A.: hipotensiune, tahicardizare
4. Dobutamina (1 fl=50mg):
- beta1-agonist + alfa i beta2-agonist
- se ncepe cu 3-10mcg/kgc/min20-40mcg/min
R.A.:tahicardizare i agravarea ischemiei
TRATAMENTUL EDEMULUI
PULMONAR ACUT CARDIOGEN
5.Dopamina: dac TA sub 90 mmHg
- sub 2,5mcg/kgc/min efecte dopaminergice -dilat
circulaia renal, cardiac i splanhnic
- 2,5-5mcg/kgc/min efecte beta1
- 5-10 mcg/kgc/min efcte alfa i beta1
- peste 10mcg/kgc/min efect predominat alfa
R.A.:tahicardizare i agravarea ischemiei
EDEMUL PULMONAR ACUT
CARDIOGEN
Capilar
Vas limfatic
Alveol
Pc
c c
Pint Pint
i i
EPA NONCARDIOGEN
EDEMUL PULMONAR ACUT NON-
CARDIOGEN: SINDROMUL DE DETRES
RESPIRATORIE ACUT
Descris n 1967 de ASBAUGH: sd. de insuficien
respiratorie acut asociat cu apariia de infiltrate
pulmonare bilateral i care, histopatologic, se
asemna cu boala membranelor hialine
1994- American-European Committee: Infiltrate
pulmonare bilaterale la ex. Rx cord-pulmon +
Presiunea de nchidere n a. pulmonar <
18mmHg/absena de elemente de hiperetensiune
atrial stg = edem pulmonar n absena
suprasarcinii volemice sau a disfc. de VS
15 18% din pacienii ventilai

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT - FIZIOPATOLOGIE

Distrugere de endoteliu capilar i de epiteliu
alveolar: permeabilitatea ptr. plasm i celule
inflamatorii n interstiiu i n alveolele pulmonare
Distrugere de celule productoare de surfactant
de tip II: microatelectazii i alterarea schimburilor
gazoase

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT - FIZIOPATOLOGIE

Insuficien respiratorie tip II prin:
- hipoventilatie difuza prin complianei
pulmonare si colabarea spatiilor alveolare
- alterarea sch. gazoase - datorita inflamatiei din
parenchimul pulmonar nu se mai realizeaza
reflexul arterioloconstrictor in zonele
hioventilate/neventilate
Datorita acestor procese insuficienta respiratorie
din SDRA nu se poate corecta decat prin ventilare
mecanica

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT - HISTOPATOLOGIE

Faza exudativ
Faza proliferativ
Faza fibrotic: leziuni de alveolit fibrozant (5-7
zile)

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT - ETIOLOGIE

SEPSIS:
- cea mai frecvent condiie etiologic
- leziuni induse de mediatorii neutrofilelor
TRAUMATISME SEVERE
- fracturi multiple: embolii grsoase
- traumatisme craniene: descrcare adrenergic
- traumatisme toracice: leziuni directe
TRANSFUZII MULTIPLE: riscul crete n caz de maladie
hepatic preexistent/ alterarea strii de coagulare

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT - ETIOLOGIE

DUP NEC:
- mai ales n caz de aspirare de ap srat: gradient
osmotic
- infiltrate pulmonare i hipoxie dup 12-24 h
- evoluie mai sever cei care aparent sunt asimptomatici
n primele 6 h
INHALARE DE GAZE
- ex. Inhalare de CO
SUPRADOZAJ DE:
- narcotice (heroin)
- salicilai, antidepresive triciclice etc
PANCREATITA ACUT

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT TABLOU CLINIC

INIIAL: tablou clinic srac
- dispnee + tahicardie + contextul de risc
N EVOLUIE
- dispnee sever + mm. accesorie + cianoz raluri
pulmonare condensri pulmonare/complicaii pleurale
- insuficiena multipl de organe
RECUPERARE - 60-70%:
- rar recuperare complet
- fibroz pulmonar

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT EVALUARE

Rx CORD - PULMON: 50% la 24h; 85% la 72h
- infiltrate pulmonare bilateral
CT toracic
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT EVALUARE

GAZOMETRIE
HLG
IONOGRAM, UREE/CREATININ
HEMOCULTURI n context


SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT TRATAMENT

SUPORT VENTILATOR + MONITORIZARE HEMODINAMIC

1. Ventilare endotraheal: PaO2; Pa CO2;epuizare mm.
evitarea injuriei de ventilaie
ventilare lichid cu perfluorcarbon
adm. de NO

2. Echilibrare volemic
3. Aport nutritiv: acid eicosapentanoic din ulei de pete
4. Profilaxia maladiei tromboembolice venoase i a ulcerului de
stress




SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE
ACUT TRATAMENT

SUPORT VENTILATOR + MONITORIZARE
HEMODINAMIC

5. Corticosteroizi eficien nedovedit; se recomand n etapa de
alveolit fibrozant

6. Antibiotice: numai dac exist dovada infeciei