Ao del desarrollo Rural y

la Seguridad Alimentaria
RAL SANTIVAEZ DEL GUILA
Se define como el desarrollo
simultneo de ms de un feto dentro
del tero.

Se considera un embarazo de alto
riesgo debido al aumento de las
complicaciones materno-fetales, en
comparacin con los embarazos
simples. Estas gestantes requieren de
un control prenatal ms estricto, as
como un mayor cuidado durante el
nacimiento.
En los ltimos aos se ha
incrementado la incidencia del
embarazo mltiple, particularmente el
de alto orden fetal; este incremento es
consecuencia del uso cada vez mayor
de medicamentos inductores de
ovulacin, TRA, una edad materna
mayor asociada a la concepcin y la
obesidad

Otros factores que contribuyen son la
predisposicin familiar, la raza negra y
la multiparidad.
Es cuando son fecundados dos vulos independientes por
dos espermatozoides diferentes y se conoce como gemelos
fraternos biovulares o no idnticos.

Esta ovulacin mltiple puede ser espontnea o por la
administracin de estimulantes de la ovulacin como
gonadotropinas o citrato declomifeno.


Los embarazos dicigticos constituyen un 66% de todos los
embarazos gemelares y poseen las mismas semejanzas
genticas que dos hermanos fraternos.
Comparten el 50% de su informacin gentica
Pueden ser de sexo diferente
Pueden presentar enfermedades genticas
diferentes
Cada uno tiene sus membranas propias: 2
cavidades amniticas, tabique con 2 corion y 2
amnios.
La circulacin de cada uno es diferente.
Caractersticas de los
mellizos bivitelinos:
Existe predisposicin
hereditaria.
Estas madres tienen de
2 a 4 veces ms
posibilidades de repetir
este fenmeno.
Es frecuente en la raza
negra y muy raro en la
amarilla.
El embarazo monocigtico es un hecho aleatorio, en
donde se produce la fecundacin de un slo vulo que
posteriormente se divide, dando lugar a los llamados
gemelos idnticos
Son del mismo sexo
Tienen similitudes entre s fsica y psquicamente Sin embargo, estos
nios tienen personalidades diferentes y son individuos diferentes.
Serologa idntica
Pueden tener 1 2 placentas, 1 2 bolsas amniticas (segn la edad
embrionaria en la que se produzca la separacin.
Caractersticas de los gemelos
univitelinos:
Los gemelos UNIVITELINOS aparecen en todas las
razas
Son independientes de la herencia.
ETIOLOGA
DIVISIN
a) Dicorial - diamnitico:
Si la divisin ocurre a las 72 horas de la fecundacin, todava no se ha formado la
masa celular interna que contiene las clulas que dan origen al corion.

Por esta razn, se forman dos embriones con un amnios y un corion separados y con
diferentes sitios de implantacin.

Esto origina un embarazo dicorial-diamnitico, donde las membranas estn
compuestas por cuatro capas: amnios-corion-corion-amnios.

Este tipo de fertilizacin ocurre en el 30% de los gemelos monocigticos y se
acompaa de una mortalidad del 9%.
Si la divisin ocurre cuatro a ocho das despus de la fecundacin, la
masa celular interna se habr diferenciado, mientras que las clulas que
forman el amnios permanecen indiferenciadas.

Por esta razn, se origina un embarazo monocorial-diamnitico, con
slo dos capas amnios-amnios.

Esto ocurre en el 68% de los embarazos gemelares monocigticos y su
tasa de mortalidad es del 25%.
b) Monocorial-diamnitico:
Cuando la divisin ocurre entre los ocho y los trece das de la
fecundacin, resulta en un embarazo monocorial-
monoamnitico.

Este tipo de fertilizacin ocurre en menos del 5% de los casos
de los embarazos gemelares monocigticos y tienen la ms
alta tasa de mortalidad, cercana al 50%.
c) Monocorial-monoamnitico:
d) Siameses:
Cuando la divisin ocurre luego de los trece das
de la fecundacin se forman los gemelos
siameses, con una incidencia de 1/1 500
embarazos gemelares y 1/58000 a 80 000
nacimientos.

Cuando comparten estructuras vitales la
mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es
aproximadamente 100%.
La incidencia de embarazo
mltiple espontneo
Gemelos = 1 x 80 embarazos

Triples = 1 x 6.400 embarazos

Cudruple = 1 x 512.000 embarazos

Quntuples = 1 x 40.960.000
embarazos

PLACENTA EN EL
EMBARAZO
GEMELAR
Existe la necesidad al examinar la placenta:

Para determinar la cigocidad del embarazo, de mucha importancia
en el aspecto inmunolgico de los transplantes de rganos o
tejidos, ya que los gemelos monocigticos habitualmente aceptan
rganos o tejidos de su hermano gemelo;

Las anormalidades estructurales de la placenta, que se asocian en
muchas oportunidades en algunas patologas como ser transfusin
cruzada feto-fetal, que puede producir trastorno en el desarrollo de
los gemelos e incluso la muerte de uno de ellos.
Se origina de dos blastocistos implantados
simultneamente en el tero y son siempre diamniticas, deno-
minndose Di-Di (diamnitica-dicorinica). Cuando los dos
discos placentarios se implantan muy cerca el uno del otro se
denominan Di-Di fusionados, mientras que si los discos
placentarios estn separados se denominan Di-Di separados Este
ltimo tipo tiene un menor nmero de complicaciones obsttricas
y, con mayor frecuencia, llegan al trmino de la gestacin.

Mientras que en los Di-Di fusionados, puede existir
competencia por el espacio (trofotropismo) que puede ocasionar
restriccin del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos e
inserciones marginales o velamentosas del cordn umbilical
(Eberleet al, 1992; Bernirschke, 1992).
a) Dicorinica
En placentas Di-Di, las membranas divisorias que
separan las dos cavidades amniticas estn
compuestas por cuatro capas: amnios y corion de
cada gemelo y, en la porcin intermedia, restos de
vellosidades atrficas, de trofoblasto y parte de la
decidua capsular en degeneracin. En estos casos
las anastomosis vasculares son poco frecuentes
Las placentas monocorinicas provienen de un solo blastocisto y pueden ser:
Mo-Mo (monoamnitica-monocorinica) o Di-Mo (diamnitica-
monocorinica). Esta ltima, es la forma ms comn en gemelos
monocigticos y se puede acompaar de problemas graves como el
sndrome de transfusin intergemelar.

La placenta monocorinica puede tener tres tipos de anastomosis vasculares:
arterio-arteriales (A-A), arterio-venosas (A-V) y veno-venosas (V-V). Las A-A
son las ms comunes y donde ocurre con ms facilidad el intercambio de
sangre entre un gemelo y otro, mientras que las V-V son las menos
frecuentes.

Estas anastomosis pueden tener comunicaciones balanceadas o
desbalanceadas. Las balanceadas resultan de una circulacin adecuada,
como por ejemplo A-A o V-V, donde la comunicacin arterio-venosa es
compensada con una comunicacin veno-arterial recproca.

En las desbalanceadas existen cambios en la presin fetal o perfusin, como
por ejemplo las A-V sin compensacin (Wigglesworth,1969).
b) Monocorinica
Cuando el tero grvido aloja dos o ms
fetos rebasan la capacidad continente,
aumenta la posibilidad de expulsin de
su contenido, y por lo tanto, incrementa
el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-
neonatal y materna
Las complicaciones feto-neonatales
pueden presentarse durante el embarazo
o el parto; adems, existen
complicaciones propias del embarazo
mltiple como: crecimiento discordante,
muerte in tero de alguno de los fetos,
sndrome de transfusin feto-fetal,
gemelos monoamniticos y perfusin
arterial reversa en uno de los gemelos.
Anemia: la frecuencia de anemia aumenta
entre un 30 a 40% en el embarazo mltiple;
conviene administrar suplencia de hierro y
cido flico si se tienen en cuenta los mayores
requerimientos de la madre y los fetos, as
como la posibilidad de mayor prdida
sangunea en el parto

Preeclampsia: es una de las complicaciones
ms frecuentes en el embarazo mltiple, 3 a 5
veces mayor que en el embarazo de un solo
producto. Se advierten aumentos de la tensin
arterial ms tempranamente y con mayor
tendencia a la eclampsia.

Hemorragias ante e intraparto: la placenta
previa es dos a tres veces ms frecuente en el
embarazo mltiple, debido a una mayor
superficie placentaria. El abruptio de placenta
se presenta con mayor frecuencia, as como la
hemorragia posparto asociada a la sobre
distensin uterina y a la atona.
Hipermesis gravdica: al inicio del embarazo se intensifican las
desregulaciones neurovegetativas y el ptialismo. Al final de l, se
manifiestan con mayor frecuencia las vrices, los edemas y la dificultad
respiratoria (asociada al mayor tamao uterino).

Infecciosas: La infeccin posterior a una cesrea segmentaria es ms
frecuente en las mujeres con embarazo mltiple al compararlas con
mujeres con embarazos simples. La etiologa no ha sido definida, se ha
planteado la posibilidad de alteraciones inmunolgicas.

Gastrointestinales: El hgado graso del embarazo se presenta en el
0,007% de los embarazos simples y puede llegar hasta al 16,7% en los
casos de embarazo mltiple
Aborto: la frecuencia de aborto es 2 3 veces ms frecuente en el embarazo
mltiple que en los embarazos con feto nico. El otro fenmeno relativamente
frecuente (< 20%) es la desaparicin espontnea de uno de los fetos antes de
la semana 14 de gestacin, cuando el diagnstico se ha realizado por ecografa
(feto evanescente)

Polihidramnio: aproximadamente el 12% de los embarazos mltiples cursa
con polihidramnios; con relativa frecuencia esto ocurre antes de que los fetos
adquieran viabilidad, lo que ensombrece de alguna forma el pronstico fetal.
Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas: la principal causa
de morbimortalidad en el embarazo mltiple es la prematurez; el 50% de los
embarazos gemelares y el 88% de las gestaciones triples se resuelven antes
de la semana 37 de la gestacin; su incidencia es 12 veces mayor que en el
embarazo nico; en la mayora de los casos el parto acaece
espontneamente o es precedido de una ruptura prematura de membranas
(asociada a la presencia de infecciones cervico-vaginales).

Restriccin del crecimiento intrauterino: afecta del 12 al 34% de los
embarazos mltiples y se acenta a medida que se acerca a su trmino;
debe intentarse una investigacin meticulosa de retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) a partir de la semana 22 en los embarazos monocoriales
y de la 26 en los bicoriales.

Es importante tratar de identificar si la discordancia entre ambos fetos se
debe a RCIU en uno de ellos o se trata de una transfusin feto-fetal; en el
primero de los casos su aparicin es tarda, despus del sexto mes, con un
feto normal y otro pequeo y con sexos que suelen ser diferentes; en el
segundo caso la aparicin de discordancia suele ser temprana, el feto mayor
suele ser hidrpico, frecuentemente con polihidramnios, de sexo idntico y
placenta monocorial.

Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) : se produce por descompensacin
hemodinmica, secundaria a las comunicaciones vasculares placentarias entre ambos
fetos.

Crecimiento discordante (diferencia del 20% o ms, entre uno y otro feto).
Placenta nica.
Gemelos del mismo sexo.
Polihidramnios alrededor del feto ms grande (receptor). Oligohidramnios en el feto
pequeo (donante).
Diferencia en el volumen de lquido amnitico de ambos sacos.
Hidrops en uno de los gemelos.
Diferencia en el tamao de los cordones.
Caractersticas del feto donante: RCIU, anemia, hipovolemia y oligohidramnios
Caractersticas del feto receptor: hidrops, hipovolemia y frecuentemente insuficiencia
cardiaca secundaria y polihidramnios.
Muerte intrauterina de uno de los fetos: la muerte de uno de
los fetos se presenta en el 3-4% de los embarazos gemelares,
favoreciendo el paso de material tromboplstico al sobreviviente,
lo que puede generar lesiones importantes en miembros, rin y
cerebro (encefalomalacia multiqustica); es necesario realizar
semanalmente pruebas de coagulacin, TP, TPT, fibringeno,
plaquetas y productos de degradacin.

Presentaciones anmalas y accidentes funiculares: en el
embarazo mltiple hay mayor incidencia de presentaciones y
posiciones anmalas en comparacin con la gestacin nica; de
igual forma, el prolapso del cordn umbilical es ms frecuente.
Todo ello debido a la multiplicidad de partes fetales, a la
asociacin con polihidramnios y la ruptura prematura de las
membranas.
Para lo que contribuyen al diagnstico los siguientes
elementos semiolgicos:

Altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la
edad gestacional.
Aumento excesivo del peso materno sin explicacin.
Polihidramnios.
Palpacin de ms de un polo ceflico.
Palpacin de mltiples partes fetales.
Auscultacin simultnea de ms de un foco de LCF
con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.
Antecedente familiar o personal de embarazo mltiple.
Gonadotropina corinica humana(HCG): En los
embarazos gemelares, los niveles de HCG para el primero y
segundo trimestre son el doble del valor que en una
gestacin simple; sin embargo, presentan fluctuaciones
diarias y se pueden incrementar en embarazos complicados
con enfermedad trofoblstica, coriocarcinoma,
eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los
teratomas y disgerminomas, as como tumores de las
glndulas adrenales.

Lactgeno placentario: Los niveles de esta hormona son
proporcionales a la masa placentaria por lo que, en caso de
embarazo mltiple, el nivel se encuentra elevado en
comparacin con el embarazo de feto nico.

Su produccin no es especfica del trofoblasto y se puede
ver en pacientes con carcinoma broncognico, hepatoma o
feocromocitoma
La ecosonografa es el mtodo ms preciso para el diagnstico de
embarazo mltiple a partir de la se-mana 5-6, en que se puede ver la
presencia de dos o ms sacos gestacionales.


El diagnstico definitivo se hace por la presencia de dos o ms
embriones con latido a partir de la semana 6.

La ecosonografa permite, adems, el diagnstico de las siguientes
complicaciones:

Sndrome de transfusin intergemelar, donde uno de los
gemelos puede presentar restriccin del crecimiento
intrauterino.
Diagnstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
Diagnstico de bito en uno o ambos fetos, con el riesgo de
dao neurolgico para el feto sobreviviente por la
embolizacin de sustancias similares a la tromboplastina

Se debe plantear con el embarazo nico con edad gestacional
mayor que la estimada:

polihidramnios,
macrosoma fetal
tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de ovario,
quiste hidatdico).
Se deben intensificar las medidas preventivas de las diversas
complicaciones asociadas a este tipo de embarazos, eso se cumple
aumentando la frecuencia de las consultas prenatales y de la
monitorizacin fetal (ecografa y monitoro no estresante)

Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta las 28
semanas, y semanalmente desde las 29 semanas hasta el trmino del
embarazo.

Frente al primer sntoma de APP o HTA, la madre debe ser hospitalizada.

La reduccin de la actividad fsica y el reposo diario en cama por perodos
prolongados a partir de las 24 semanas, son medidas tiles (existe una
clara relacin entre reposo en cama durante el embarazo, el peso al nacer,
el aumento de la edad gestacional y la disminucin de la morbimortalidad
Perinatal).

La dieta de la embarazada debe ser preocupacin
permanente, la embarazada debe aumentar entre 11 y 13
kilos de peso durante el embarazo. El aporte calrico debe
alcanzar 3.000 cal/da.

Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe
elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da.

Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde
las 26-28 semanas de gestacin.
Pruebas de bienestar fetal

Debido al incremento de las complicaciones fetales y al aumento de la mortalidad en los embarazos
mltiples, es importante el estudio del bienestar fetal. Entre los mtodos ms usados se encuentran los
siguientes.

a) Movimientos fetales

En los embarazos simples la valoracin de los movimientos fetales, representa uno de los parmetros de
mayor utilidad en el diagnstico de bienestar fetal; sin embargo, en los embarazos mltiples es ms difcil
debido a que se confunden los movimientos de un feto con el del otro.

En caso de embarazos gemelares se deben dar las siguientes recomendaciones, para una adecuada
valoracin de los movimientos fetales:

La paciente debe estar en decbito lateral izquierdo
Se debe distinguir entre los movimientos de cada feto por separado.
Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un perodo de 30 minutos.
En caso de no moverse durante este perodo, la observacin se prologa a 60 minutos.
Se debe notificar al mdico en caso de que no ocu-rran5 movimientos en un perodo de 60
minutos.
La valoracin se debe hacer dos veces al da, que puede ser en la maana y en la noche.
b) Monitoreo fetal no estresante (MFNE).

En los casos de embarazo mltiple, su uso es ms limitado; sin embargo, algunos estudios
sealan una sensibilidad, especificidad y valor predictivo semejantes a los encontrados en
los embarazos simples.

Las indicaciones del MFNE en el embarazo mltiple son las siguientes:

Diabetes.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Cardiopatas.
Hipotiroidismo.
bito fetal anterior.
Disminucin de los movimientos fetales.
Ruptura prematura de membranas.
Trabajo de parto pretrmino.
Muerte de uno de los fetos.
Alteracin del crecimiento fetal mayor de 20% por ultrasonido.

C ) Estimulacin vibroacstica.

Esta prueba se usa con el fin de mejorar la eficacia de la prueba anterior en el diagnstico
de bienestar fetal. Estudios en embarazos gemelares han mostrado una aceleracin
sincrnica de las frecuencias cardacas fetales en respuesta a la estimulacin, cuando el
monitor fetal tiene doble equipo Doppler y un solo tocodinammetro.
d) Perfil biofsico

Esta es la prueba ms eficaz para
valorar el bienestar fetal tanto en
embarazos simples como en mltiples,
con la ventaja de que el uso del
ultrasonido permite descartar otras
patologas frecuentes en el embarazo
mltiple, como anomalas congnitas,
restriccin del crecimiento intrauterino,
alteraciones del lquido amnitico, etc.
Debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que cuente con personal
especializado.

Las pacientes con embarazo mltiple presentan contracciones uterinas
desde el inicio de la gestacin, que producen modificaciones cervicales
precoces; sin embargo, la fase latente del trabajo de parto es ms larga y la
fase activa ms breve que en el embarazo simple; por tanto, la duracin total
del trabajo de parto es similar.

Entre los factores que ocasionan prolongacin de la fase activa se
encuentran: la distensin excesiva del tero, las presentaciones anmalas, la
prematurez y el uso de anestsicos.

El intervalo entre el nacimiento de los dos fetos en el pasado se limitaba a
15-30 minutos con el fin de evitar complicaciones como el prolapso de
cordn, la inercia uterina, el desprendimiento pretrmino de placenta y la
retraccin del cordn.

Entre las recomendaciones para al atencin del parto diferido del segundo
feto se encuentran las siguientes.

Las membranas del segundo feto deben estar intactas.
Cuando queda retenida la placenta del primer feto, se debe ligar y
seccionar el cordn del feto expulsado lo ms cerca posible del
cuello uterino.
Se han utilizado los tocolticos y el cerclaje, en caso de prematurez
o de bito del primer feto, con buenos resultados
La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las
37-38 semanas en caso de ausencia de patologas. Siempre hay
que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el
parto del segundo gemelo
Destinada a llevar la presin intrauterina a valores
normales, esto es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las
veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de
viabilidad, interrumpiendo previa induccin de madurez
pulmonar.

Tcnicas invasivas como la vaporizacin de conexiones
vasculares mediante lser no han demostrado mayor
rendimiento que la amniocentesis evacuadora
Amniocentesis evacuadora,
Insuficiencia tricuspdea en feto receptor despus
de la viabilidad fetal
Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc:

II trimestre: experimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogrfica o mediante
endoscopa.
III trimestre: induccin de madurez pulmonar e interrupcin va operacin
cesrea.

Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc:

El riesgo est dado por el paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin
materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto muerto por ms
de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operacin cesrea.

La interrupcin por causa fetal est determinada por la documentacin de
madurez pulmonar o sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopata materna
(hipofibrinogenemia), y se est alejado de las 28 semanas, se recomienda
heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal del perfil de
coagulacin.

Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el
pasado se recomend 30 minutos, pero si la monitorizacin de la frecuencia
cardaca fetal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen resultado
perinatal.
Se presenta en el 42% de los casos y se puede
permitir el parto por va vaginal. Despus del
nacimiento el primer feto, es conveniente
evaluar el latido cardaco para establecer el
bienestar del segundo feto, as como
monitorizar la actividad uterina y, de ser
necesario, incrementar la dosis de oxitocina.

Si se diagnostica sufrimiento fetal est indicado
practicar de inmediato la extraccin vaginal
mediante frceps, si la presentacin est
encajada, y la gran extraccin podlica si no
est encajada.

La amniotoma se practica una vez que la
cabeza del segundo feto penetra en la pelvis
materna y el nacimiento se atiende de igual
manera que en el caso de un embarazo simple.
Ocurre en el 45% de los casos y existen controversias en
cuanto a su manejo.
Algunos recomiendan realizar siempre una cesrea
segmentaria, independientemente del peso estimado fetal; y
otros recomiendan el parto va vaginal, en fetos con peso
estimado mayor de 2 000 g. En este ltimo caso, una vez
que ha nacido el primer feto, se puede intentar una versin
ceflica externa, en caso de fallar, se puede atender el parto
podlico por va vaginal del segundo feto.

El nacimiento del segundo feto en presentacin podlica
debe cumplir criterios similares que los de un embarazo con
feto nico.
Se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. Se debe realizar
cesrea, si el primer gemelo viene en transversa, y se puede permitir el
parto vaginal si viene en podlica, aunque lo ms recomendable es
practicar una cesrea, sobre todo en fetos con peso estimado superior a 2
500 g, por la dificultad en realizar la versin interna de un segundo feto en
transversa.
Primero en posicin diferente a la
ceflica.
En el caso de embarazos multifetales con tres o ms productos, se debe
practicar cesrea debido al elevado ndice de prematurez,
presentaciones anmalas, falta de datos sobre morbilidad y a la gran
dificultad para vigilar tres o ms fetos durante el trabajo de parto.

Se debe considerar como una situacin especial los gemelos
monocorinicos, con mayor riesgo de bito durante el trabajo de parto,
por lo que se debe realizar una cesrea segmentaria una vez que se ha
establecido la madurez pulmonar, con lo que se mejora el pronstico
fetal y se disminuye el trauma materno
OTRO
S: