CAZ CLINIC: Pacient cu infecie la nivelul tractului respirator inferior

Anamneza i examenul clinic

La camera de garda se prezint un pacient de sex masculin n vrst de 55 de ani cu urmtoarele semne
i simptome:
- Tuse cu expectorare de mucus glbui
- Accese de febr
- Frisoane
- Stare general alterat n ultimele dou zile
Alte informaii:
- Pacientul a fost diagnosticat cu pneumonie n urm cu 7 zile; a urmat un tratament cu penicilin
timp de 5 zile, ns starea sa de sntate nu s-a ameliorat
- Cltorete foarte mult i ia contact cu foarte multe persoane din diverse ri
- A fost diagnosticat cu diabet zaharat de tip II n urm cu 5 ani

Recoltarea produsului biologic
Se recolteazsputa. Pacientul este instruit cu privire la modul de recoltare pentru ca proba s fie ct mai
puin contaminat cu alte secreii (salivar, nazal). Produsul biologic se recolteaz ntr-un recipient
steril de 50 mL, care se eticheteaz.

Examenul macroscopic al probei
Proba are un aspect mucos i culoare glbuie. Proba are aspect de sput, nu de secreie salivar, deci
poate fi supus testelor din laboratorul de microbiologie n scopul diagnosticrii.

Transportul
n general, ntlnim 2 situaii:
- Transport n mai puin de 2 ore: n acest caz nu este nevoie de mediu de transport pentru proba
biologic.
- Transport n mai mult de 2-4 ore: avem nevoie de mediu de transport pentru a conserva proba.
Se utilizeaz mediu de transport Stuart sau Amies si se menine temperatura de 4C.
n cazul de fa, transportul nu pune niciun fel de problem. Mai exact, trecerea la examenul
microscopic i la nsmnare se poate face imediat dup recoltare.


Examenul microscopic al probei biologice
Se vor realiza 2 frotiuri, urmnd urmtoarele etape:
1. Flambarea lamei
2. Sterilizarea ansei bacteriologice (+timp necesar pentru rcirea ei)
3. Prelevarea de produs patologic din sputa proaspt recoltat i depunerea pe lam
4. ntinderea n strat ct mai subire cu evitarea marginilor (etalare)
5. Uscarea lamei la temperatura camerei
6. Fixarea frotiului prin flambarea lamei
Cele 2 frotiuri se coloreaz cu colorani diferii:
Frotiu 1: Coloraia Gram Frotiu 2: Coloraia Ziehl-Neelson
I Colorare cu violet de genian Colorare cu fuxin fenicat la cald Se repeta
de 3 ori. II Fixare cu lugol Fixare la cldur, pn la emanarea
vaporilor
III Splare -
IV Decolorare cu amestec de alcool-aceton Decolorare cu amestec de acid-alcool
V Splare Splare
VI Colorare cu fuxin bazic, diluat 1/10 Colorare cu albastru de metilen

La examenul microscopic propriu-zis se observ urmtoarele:
Frotiu 1: Se observ macrofage, granulocite i coci Gram-pozitiv (pozitiv). O parte par a fi dispui in
diplo.
Frotiu 2: Au fost analizate 100 de cmpuri. Se observ macrofage, granulocite i coci (colorai n
albastru). De asemenea, s-a constatat prezena a 4 bacili acid-alcoolo-rezisteni (bacili roii).
Astfel, n acest caz s-a dovedit c examenul microscopic al sputei nu are un simplu caracter orientativ i
e departe de a fi o formalitate. Bacilii acid-alcoolo-rezisteni ridic suspiciunea de tuberculoz, deci
indic cultivarea produsului patologic cel puin pe un mediu propice dezvoltrii mycobacteriilor.
Prezena cocilor nu exclude ns i o infecie streptococic (exist ns i posibilitatea contaminrii cu
flora microbian nepatogen). Astfel se va face o cultivare i pe geloz-snge.
Cultivarea pe mediu de cultur
n ambele cazuri, se va face nsmnarea pe plcu prin tehnica poligonului.
Plcua 1: Lowenstein-Jensen
- Incubare n atmosfer de 8%-10% CO
- Meninereauneitemperaturi de 35-37C
- Apariiacoloniilor se poateobservacelmaidevremen 3 zile; plcua se examineazzilnicn prima
sptmn. Dac nu aparrezultate, plcuatrebuieincubatncontinuarepn la 12 sptmni.
Rezultat: Dup 4 zile se observ colonii de tip R cu aspect conopidiform, alb-glbui.
Plcua 2: Geloz-snge
- Incubare n atmosfer de 5% CO
- Meninereauneitemperaturi de 35-37C
- Rezultatele pot aprea n 48 h
Rezultat: Colonie de tip M, alfa-hemolitic.
Identificarea microorganismului implicat patogen
Se vor avea n vedere, dup caz:
- Caracterele morfologice
- Caracterele de cultur
- Caracterele biochimice
- Caracterele antigenice
- Caracterele de patogenitate
- Sensibilitatea la un bacteriofag

Cultura 1
Se face un frotiu colorat Ziehl-Neelson: se observ bacili colorai n rou.
Testul producerii de niacin: negativ
Testul reducerii nitrailor: negativ
Testul catalazei la 22C: pozitiv
Testul catalazei la 68C: negativ
Hidroliza tween 80: negativ
Susceptibilitatea la hidrazida acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH): negativ
Interpretare: Datele de mai sus confirm o infecie a tractului respirator inferior cu BAAR, ns nu poate
fi vorba despre Mycobacterium tuberculosis (testul la niacin este ntotdeauna pozitiv). Mycobacteria
este una atipic, care nu produce boal la om de obicei, Mycobacterium bovis.
Cultura 2:
Se face un frotiu colorat Gram: se observ coci gram-pozitiv dispui n lanuri.
Testul la optochin este negativ.
Testul bilolizei este negativ.
Interpretare: Nu poate fi vorba despre Streptococcus pneumoniae (e sensibil la optochin i clarific
soluia de sruri biliare). Cel mai probabil, bacteria izolat face parte din marea familie de Streptococcus
viridans, fiind o form capsulat, dar nepatogen, avnd n vedere c ei pot coloniza n mod normal
tractul respirator superior. Se explic astfel prezena lor n sput.

Diagnostic: tuberculoz cauzat de Mycobacterium bovis

Antibiograma
Cu toate c tratamentul trebuie nceput nc de la punerea diagnosticului, antibiograma poate aduce
informaii importante cu privire la tratament. Singura problem este durata mare a obinerii unei alte
culturi pe mediu specific antibiogramei. De aceea, se recomand creterea bacteriei pe un astfel de
mediu de la nceput.
Rezultatul: Tulpina este rezistent la streptomicin i sensibil la izoniazid i rifamipin.
Avnd n vedere toate informaiile obinute n laboratorul de microbiologie, pacientul a fost diagnosticat
cu tuberculoz i poate urma un tratament potrivit care s i amelioreze starea de sntate. Astfel,
tratamentul (rifamipin i/sau izoniazid) trebuie urmat timp de cel puin 2 luni sau o perioad mai
lung, dac pacientul continu s prezinte BAAR n sput.
Concluzii:
1. n unele cazuri, tuberculoza poate fi confundat cu o pneumonie, mai ales atunci cnd nu exist
simptomatologie specific sau cnd investigaiile radiologice sunt neconcludente.
2. Lipsa rspunsului la tratament pentru pneumonie ar trebui s ridice suspiciunea de tuberculoz.
3. Nu trebuie exclus posibilitatea unei infecii mixte, chiar i atunci cnd pacientul nu este infectat
cu HIV.
4. Tuberculoza poate avea un agent etiologic diferit de Mycobacterium tuberculosis. Trebuie luate
n calcul i alte forme de BAAR.
Bibliografie:
1. Cursuri de microbiologie 2013-2014 Conf. Dr. Irina Codi
2. POPA, IOAN MIRCEA, 2010, Microbiologie medical, volumele I i II. Editura INFO Medica,
Bucureti.
3. HARVEY, RICHARD, 2013, Microbiology. Lippincotts Illustrated Reviews
4. http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3020876/
6. http://erj.ersjournals.com/content/40/1/279.full