SEMIOLOGIA AFECIUNILOR

CHIRURGICALE ALE INTESTINULUI

SUBIRE I GROS
BOALA CROHN. DIVERTICULOZA.
TUBERCULOZA INTESTINAL. APENDICITA.
TUMORILE BENIGNE I MALIGNE
SUPURAIILE PERIANO-RECTALE
BOALA CROHN
afeciune inflamatorie cronic de etiologie
necunoscut care poate atinge toate
segmentele tubului digestiv (cel mai frecvent
ileonul terminal i colonul);
distribuie egal pe sexe, inciden
maxim decada a doua i a patra de via;
frecven mare la populaiile din regiunile
temperate nordice;
inciden mare la rasa alb i la populaia
urban;
boal cronic cu evoluie lent progresiv
cu pusee evolutive;
manifestri digestive:
- dureri abdominale, sindrom dispeptic,
vrsturi, diaree, sindrom subocluziv (ocluziv);
manifestri generale:
- astenie, fatigabilitate, anorexie, febr de
durat, ntrzieri de cretere la copii, edeme
ale membrelor inferioare cu hipoproteinemie;
manifestri extradigestive:
- eritem nodos, ulceraii bucale, artralgii
sau artrite, spondilit achilopoetic, disurie,
lombalgii;
complicaii: - perforaii cu peritonite sau
fistule (piostercorale la peretele abdominal
anterior, perianale, ileoileale, ileovezicale,
ileorectale, ileovaginale); - alterarea strii
generale; - amiloidoza;
EXAMENUL RADIOLOGIC
cu substan de contrast;
- leziuni segmentare i discontinue (cu
zone ntre ele de esut aparent sntos);
- modificri de calibru unice sau multiple
neregulate sau separate prin segmente
destinse;
- pierderea total sau parial a haustraiei;
- modificri ale reliefului mucoasei:
- tergerea reliefului mucos cu estomparea
marginilor mucoasei intestinale;
- imagini de eroziuni i ulceraii ale mucoasei
(spicul profund, perpendicular pe perete);
- imagine de pesmet datorate unor
pseudopolipi de mrimi variabile;
- imagini indirecte:
- ngroarea peretelui, sclerolipomatoz,
adenopatiile mrirea de volum a anselor,
rigiditatea ansei la nivelul marginii
mezostenice, compresia la nivelul peretelui
intern al cecului prin ultima ans ileal;
COLONOSCOPIA
- permite biopsia mucoasei diagnostic;
DIVERTICULOZA
pungi de dimensiuni variabile, formate prin
hernieri sau protruzii scciforme ale mucoasei
colonice n afara lumenului;
adevrai (congenitali):
- implic toate straturile peretelui colonic
normal; unici, rari ntlnii, localizai pe cec sau
colon ascendent;
fali (dobndii):
- hernierea mucoasei printre fibrele
musculare ale peretelui intestinal, n punctele
slabe, unde vasele perforante strbat stratul
circular muscular;
FORMELE CLINICE
DIVERTICULOZA COLONIC
asimptomatic sau dureri difuze,
constipaie, meteorism, senzaie de grea;
DIVERTICULITA
dureri moderate de obicei n fosa iliac
dreapt, nsoite de tulburri temporare de
tranzit intestinal (accentuarea unei constipaii
mai vechi sau false diarei cu mucoziti);
febr, tahicardie, iritaie peritoneal,
distensie abdominal prin ileus, prezena unei
mase tumorale palpabile i palparea corzii
colice n amonte de tumor;
anorexie, grea, polakiurie, disurie;
HEMORAGIA DIVERTICULAR
30-50% din HDI;
rectoragie abundent cu snge rou sau
scaune cu aspect melenic, repetitive, la
intervale de la 2 zile la 4 luni;
poate fi primul simptom al unei
diverticuloze necunoscute;
DIVERTICULITA COMPLICAT
abcesul pericolic prin perforaie
(mezenteric, pelvin, retroperitoneal care poate
migra n perineu, scrot, inghinal sau lombar);
*** tahicardie, febr oscilant, mas tumoral
palpabil;
peritonita prin perforaia n doi timpi
secundar ruperii unui abces pericolic sau a
unei perforaii libere a unui diverticul
peritonita purulent sau fecaloid;
fistula prin deschiderea unui abces
preexistent ntrun organ vecin sau la exterior;
*** fistula extern indirect prin intermediul
organelor vecine cavitare (vagin, uter, vezic)
sau direct (fistula colo-cutanat);
*** fistula colo-enteric sau colo-colic
debaclu diarei cu puroi;
*** fistula colo-ureteral infecie urinar
grav;
*** fistula colo-vaginal fecale eliminate prin
vagin;
strictura colonic (vindecarea prin fibroz);
*** tumor de tip inflamator n fosa iliac
stng, meteorism abdominal, oprirea
tranzitului intestinal, vrsturi;
*** radiologic imaginea unei stricturi;
PARACLINICA
investigaiile de laborator:
*** hemoleucograma (anemie, leucocitoz);

*** sumarul de urin;

*** urocultura (germeni cu habitat intestinal);
radiografia abdominal simpl:
*** prezena de gaz n lumenul colonic sau
nivele lichidiene n ansele subiri adiacente
zonei inflamate;
*** distensia colonului proximal de segmentul
afectat;
*** pneumoperitoneu (n caz de perforaie);
irigorafia:
*** imagini diverse n funcie de stadiul bolii
(bile sau balonae suspendate de peretele
intestinal);
*** imagini sugestive: lumen ngustat, defecte
de umplere, contracii neuniforme ale
hasutrelor, aspect de roat dinat);
colonoscopia:
*** arat orificiile de ptrundere n diverticul,
gradul de atrofie a mucoasei, permite
efectuarea biopsiilor;
fistulografia:
*** evideniaz traiectul unei fistule enterocutanate;
cistografia i cistoscopia:
*** diagnosticul fistulei colo-vezicale;
pielografia ascendent:
*** fistula colo-ureteral;
tomografia computerizat:
*** identific, localizeaz coleciile intraabdominale i asigur ghidarea punciilor
aspirative (administrarea substanei de
contrast pe cale oral sau rectal);
ecografia:
*** confirm prezena, caracteristicile tumorilor
diverticulare i poate stabili consistena tumorii
(solid sau chistic);
proctoscopia:
*** exclude rectul ca surs;
scintigrafia radioizotopic:
*** cu coloid sulfuric sau hematii marcate 99mTc;
arteriografia selectiv mezenteric;
APENDICITA ACUT
apendicita (inflamaie nespecific a
apendicelului vermicular) reprezint cauza cea
mai frecvent de suferin abdominal
chirurgical, manifestat clinic sub dou
aspecte: apendicita acut i apendicita
cronic;
apendicita acut determin cel mai mare
numr de intervenii chirurgicale n urgen, n
timp ce apendicita cronic cauzeaz multe din
sindroamele dispeptice atribuite altor organe;
tabloul clinic al apendicitei acute depinde
de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn),
de poziia anatomic a apendicelui (retrocecal,
subhepatic, mezoceliac, pelvin) i de forma
anatomoclinic (plastron, abces constituit,
peritonit difuz, purulent sau septic, forma
pseudotumoral);
apendicita acut se instaleaz de obicei
brutal, n plin sntate aparent, cu durere la
nivelul fosei iliace drepte, nsoit de greuri i
vrsturi, constipaie, foarte rar diaree;
extinderea procesului inflamator
apendicular determin apariia semnelor de
iritaie peritoneal care alctuiesc triada
simptomatic considerat de Dieulafoy
caracteristic pentru apendicita acut:
- durere n fosa iliac dreapt;
- hiperestezie cutanat;
- aprare muscular n fosa iliac
dreapt;forma acut tipic de apendicit acut,
cea mai frecvent ntlnit este caracterizat
prin dou categorii de semne clinice:
subiective (funcionale) constatate prin
anamnez i obiective pe care le gsim la
examenul fizic al bolnavului;
durerea este variabil ca intensitate i
localizare; survine n plin sntate aparent i
este localizat de obicei n fosa iliac dreapt;
sediul acesteia poate fi periombilical,
epigastric, lombar sau n pelvis (dup poziia
anatomic a apendicelui), de unde i
dificultile de diagnostic, frecvente n
apendicita acut; caracterul durerii este
polimorf; uneori o durere brusc, violent, ce
oblig bolnavul la poziii antalgice, alteori
difuz, intermitent care apoi, dup 6-12 ore,
se localizeaz n fosa iliac dreapt i este
accentuat de tuse sau de schimbrile de
poziie;
greaa i vrsturile nsoesc de obicei
sindromul dureros i sunt frecvent ntlnite n
primele ore ale debutului; vrstura este la
nceput alimentar apoi bilioas;
tulburrile de tranzit intestinal sunt
caracterizate obinuit prin constipaie, urmate
adesea de un sindrom diareic, cnd confuzia
cu enterocolita acut este posibil; n aceste
situaii se administreaz, n mod cu totul
contraindicat, un purgativ care precipit
evoluia puseului acut apendicular;
febra este constant 38-390 C; uneori
apare i frisonul care n evoluia
simptomatologic semnific agravarea i
difuziunea procesului inflamator;
durerea provocat prin palparea fosei
iliace drepte are o mare valoare diagnostic;
Iacobovici descrie un triunghi ca zon
dureroas n apendicita acut corespunztor
ariei de proiecie parietal a regiunii cecoapendiculare, delimitat astfel: linia bispinoas,
linia spino-ombilical intern i marginea
lateral a muchiului drept abdominal extern;
n cadrul acestei suprafee s-au descris mai
multe puncte dureroase n apendicita acut:
- punctul Mac Burney: la unirea 1/3
externe cu 2/3 interne pe linia care unete
spina iliac antero-superioar cu ombilicul;
- punctul Moris: la 4-5 cm. de ombilic pe linia
care unete spina iliac antero-superioar cu
ombilicul;

- punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3

medie pe linia bispinoas;
- punctul Sonnenburg: la intersecia
marginii externe a muchiului drept abdominal
din dreapta cu linia care unete cele dou
spine iliace antero-superioare;
durerea poate fi provocat i printr-o serie
de manevre care ne pot da indicaii i asupra
localizrii sau a stadiului evolutiv avansat al
procesului inflamator apendicular:
- manevra Jaworski-Lapinschi sau semnul
psoasului: accentuarea durerii la presiunea
fosei iliace drepte (regiunea ceco-apendicular
este comprimat) prin contracia muchiul
iliopsoas la ridicarea membrului pelvin drept al
bolnavului, n extensie;
- manevra Rowsing: palparea retrograd a
cadrului colic provoac durere prin distensia
regiunii ceco-apendiculare;
- durere la rotaia intern a coapsei = semnul
obturatorului, n apendicita acut pelvin
situat n vecintatea pachetului vasculonervos obturator;
- durere la palparea regiunii lombare drepte,
deasupra crestei iliace, n apendicita
retrocecal.
prezena semnelor de iritaie peritoneal
certific participarea peritoneal la procesul
acut apendicular i sunt de mare utilitate n
stabilirea diagnosticului:
- semnul Blumberg: durere la decompresiunea
brusc la nivelul fosei iliace drepte;
- semnul Kusnirenko: accentuarea durerii din
fosa iliac dreapt prin tuse;
- semnul Mandel (a clopoelului): sensibilitate
la percuia fosei iliace drepte;
contractura muscular (de fapt aprarea
muscular este cel mai frecvent semn), se
caut prin palparea profund; nu este specific
apendicitei acute, ci este un semn de iritaie
peritoneal, de aceea prezena acestui semn
impune intervenia chirurgical de urgen,
chiar n afara unui diagnostic precis stabilit; nu
are intensitatea maxim de la nceput (ca n
ulcerul perforat) ci crete progresiv odat cu
extinderea procesului inflamator de la o uoar
rezisten parietal pn la contractura net
(abdomenul de lemn); poate fi redus sau
poate lipsi la btrni, n formele toxice sau
cnd se administreaz inoportun opiacee
pentru sedarea durerii;
hiperestezia cutanat (ciupirea uoar,
atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor
pe tegumente sunt dureroase) reprezint
alturi de durere i contractur trepiedul clasic
al lui Dieulafoy n stabilirea diagnosticului de
apendicit acut cu interesare peritoneal;
tueul rectal sau tactul vaginal pot decela
durere pe faa lateral dreapt a rectului sau a
fundului de sac vaginal lateral drept sau pot
constata colecii lichidiene n fundul de sac
Douglas;
pulsul este crescut n concordan cu
febra; meninerea unui puls frecvent chiar
dup ameliorarea semnelor clinice ne permite
recunoaterea unei apendicite acute;
PARACLINICA
leucocitoza n jur de 10.000/mmc. cu sau
fr neutrofilie (80-90%) i VSH-ul mrit sunt
caracteristice pentru apendicita acut;
leucocitoza peste 12.000 i tablou clinic de
apendicit acut sugereaz diagnosticul;
leucocitoza pn la 20.000 se ntlnete n
perforaia apendicelui; n 20-30% din cazuri
leucocitele sunt normale;
testul leucocitelor marcate cu 99mTc ar
evidenia apendicita acut;
examenul sumar de urin este normal n
apendicita acut (un sediment patologic cu
hematii, leucocite i puroi poate fi prezent n
prezena unui apendice inflamat n contact cu
ureterul sau vezica urinar) dar este util pentru
un diagnostic diferenial cu o afeciune a
tractului urinar;

testul de sarcin pentru femeile tinere care

pot prezinta o sarcin intrauterin n evoluie
sau o sarcin extrauterin;
COMPLICAIILE APENDICITEI ACUTE
PLASTRONUL APENDICULAR
plastronul apendicular reprezint reacia
peritoneal plastic periapendicular de
aglutinare a marelui epiploon i a anselor
ileale, ca urmare a perforaiei apendicelui;
plastronul apendicular apare n
eventualitatea n care propagarea infeciei
pn la seroas se face treptat; germenii au o
virulen moderat iar reactivitatea
organismului este integr i poate produce
limitarea procesului inflamator printr-un proces
de reacie cu focare de exudat bogat n fibrin
care determin aderene ale cecului, ileonului
terminal i epiploonului n jurul focarului
lezional;
tabloul clinic reprezint n mod schematic
evoluia unui proces infecios apendicular n
dou etape:
prima etap este tabloul clinic al unei
apendicite acute obinuite; de regul bolnavii
sunt supui unui tratament medicamentos din
care nu lipsesc antibioticele; sub tratament
medical, tabloul clinic se remite sau diminu
foarte mult dup 24-48 de ore de la debut;
urmeaz o perioad de 3-4 zile de sntate
aparent; exist i cazuri n care remisiunea
tabloului clinic de debut se face spontan,
numai la repaus fizic i alimentar;
etapa a doua ncepe la 5-7 zile de la
debutul apendicitei acute, cu durere n fosa
iliac dreapt, nsoit de febr, constipaie i
alterarea strii generale, care marcheaz
perforaia apendicelui i constituirea
plastronului apendicular;
la examenul obiectiv plastronul
apendicular apare ca o formaiune tumoral n
fosa iliac dreapt, ovoid, cu axul mare oblic
de sus n jos, de mrimea unui pumn de adult,
cu marginile nedelimitabile, suprafaa
neregulat, consisten ferm, extrem de
dureroas la palpare, dnd senzaia c se
gsete imediat sub tegumente (prinde i
peretele muscular);
tueul rectal este obligatoriu i percepe
uneori polul inferior al formaiunii tumorale;
leucocitoza este totdeauna crescut;
plastronul apendicular beneficiaz de un
tratament conservator: repaus, antibiotice,
pung cu ghea, regim alimentar care poate
duce la remiterea acestuia. Intervenia
chirurgical este indicat numai n evoluia
nefavorabil a plastronului cu apariia
abcesului apendicular sau a peritonitei
generalizate (n doi sau trei timpi);
elementele semiologice de evoluie favorabil:
ameliorarea strii generale;
curba febril n scdere, pn la
afebrilitate;
normalizarea tranzitului intestinal;
semnele locale n regresiune, pn la
dispariia tumorii;
normalizarea curbei leucocitozei.
normalizarea parametrilor semiologici ai
plastronului apendicular necesit un tratament
medical corect condus, timp de 10-12 zile,
intervenia chirurgical este indicat dup 6-8
sptamni de la dispariia plastronului;
elementele semiologice de evoluie
nefavorabil:
alterarea progresiv a strii generale;
curba termic ridicat, cu oscilaii de tip
supurativ;
semnele locale se accentueaz: creterea
de volum a tumorii, exacerbarea durerii,
apariia fluctuenei, aprare muscular i chiar
contractur;
curba leucocitozei ascendent;
ABCESUL APENDICULAR

abcesul apendicular este o peritonit

localizat, complicaie a unei apendicite acute
perforate; constituirea abcesului apendicular
radiografia abdominal sau renal simpl
se face n dou stadii: presupurativ (cu tabloul
i urografia sunt utile pentru diagnosticul
clinic al apendicitei acute) i supurativ (n care
diferenial cu colica renal; pneumoperitoneul
tabloul clinic este dominat de semnele unei
consecutiv perforaiei apendicelui poate fi
colecii purulente profunde: curba termic
prezent n 0-7%; uneori se poate observa
oscilant, frisoane, starea general alterat,
coprolitul responsabil de obstrucia
curba leucocitozei ascendent); stadiul
intraluminal iar n apendicitele acute cu
presupurativ urmeaz perforaiei apendicelui n
ocluzii mecano-inflamatorii se pot descoperi
timp ce stadiul supurativ reprezint colecia
nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor
purulent strict delimitat de organele vecine;
anse ileale;

constituirea unui abces apendicular este

clisma baritat (irigografia) poate fi util la favorizat de urmtorii factori:
- aderenele secundare
pacienii cu diagnostic incert (mai ales la copil
puseelor inflamatorii repetate
i btrn); n apendicita acut se constat
ale apendicelui;
neumplerea apendicelui cu bariu i efect de
- caracterul subacut al
mas prezent n zona medial i inferioar a
infeciei;
cecului (defect de umplere);
- topografia retrocecal sau
radiografia toraco-pulmonar util pentru
pelvin a apendicelui;
excluderea unei suferine de cmp pulmonar
la examenul local se percepe n fosa iliac
drept inferior;
dreapt o tumor de mrimea unui pumn de

ultrasonografia abdominal permite

adult, bine delimitat, de consisten moale
diagnosticul litiazei reno-ureterale dar i
(fluctuena poate fi perceput mai bine
vizualizarea n 86% din cazuri a apendicelui
deasupra crestei iliace = locul de elecie al
inflamat (structur nedeformabil la
punciei exploratorii), extrem de dureroas;
compresiunea gradat, extremitatea distal
puncia se efectueaz cu un ac gros, care
nchis, structur tubular multistratificat cu
ptrunde razant cu spina iliac, n spaiul
un diametru mai mare de 6 mm.); ecografia
retroperitoneal i de aici n abces;
scade rata apendicectomiilor necesare la 7%
abcesul apendicular cu localizare n fosa
i reduce temporizarea interveniei sub 6 ore la iliac dreapt se ntlnete rar, comparativ cu
98% din cazuri; de cele mai multe ori este
localizrile retrocecale, mezoceliace, pelvine
dificil de efectuat datorit posibilei
sau subhepatice;
pneumatizri intestinale;
PERITONITELE APENDICULARE

computertomografia stabilete diagnosticul peritonita apendicular poate fi acut

de apendicit acut flegmonoas cu
generalizat de la nceput sau acut
certitudine n 98% din cazuri;
generalizat secundar, n 2 sau 3 timpi;

laparoscopia util pentru diferenierea unei peritonita acut generalizat

afeciuni ginecologice de una apendicular; n
de la nceput:
cazul descoperirii unui apendice inflamat, se

debutul peritonitei apendiculare este

realizeaz apendicectomia laparoscopic;
brutal, cu dureri vii n fosa iliac dreapt, care

se generalizeaz rapid n tot abdomenul;

debutul este precedat uneori, cu cteva zile
nainte, de dureri colicative n fosa iliac
dreapt;

examenul obiectiv deceleaz la inspecie o

stare general alterat, faciesul peritoneal i
imobilitatea peretelui abdominal; palparea
nregistreaz o contractur muscular
generalizat, cu maximum de intensitate n
fosa iliac dreapt; tueul rectal constat
durere vie la nivelul fundului de sac Douglas i
uneori bombare i fluctuen;

radiografia abdominal pe gol evideniaz

distensia gazoas a intestinului (fr
pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice);
leucocitoza este ntotdeauna crescut, cu
valori care depesc 15.000/mmc;
peritonita apendicular n doi timpi:

peritonita apendicular n doi timpi

reprezint o complicaie a unei apendicite
acute nediagnosticat n timp util; se
instaleaz tabloul clinic al unei apendicite
acute care nu este recunoscut sau bolnavul
nu se prezint la consultaie (primul timp);
urmeaz un interval de cteva zile de linite
aparent cu ameliorarea simptomatologiei
dup care se instaleaz perforaia apendicelui,
n peritoneul liber, adesea declanat de o
terapie intempestiv, o clism sau un purgativ
(al doilea timp);

debutul perforaiei este brutal, cu dureri n

fosa iliac dreapt, care se generalizeaz
rapid n tot abdomenul; alterarea strii
generale este rapid i dominat de apariia
faciesului de tip peritoneal; examenul obiectiv
constat o contractur generalizat a peretelui
abdominal, mai intens n fosa iliac dreapt
(zona n care i durerea este accentuat);
peritonita apendicular n trei timpi:
primul timp este tabloul clinic al unei colici
apendiculare sau chiar al unei apendicite
acute, care se remite aparent sub tratament
medical, sau spontan;
al doilea timp este instalarea unui tablou
clinic de plastron, sau abces apendicular;
al treilea timp este tabloul clinic al unei
peritonite generalizate, datorit perforaiei,
plastronului sau abcesului cu difuziunea
puroiului n peritoneul liber;
intervalul de timp scurs ntre etape este
variabil (de cteva zile) i peritonita n trei timpi
este o complicaie foarte grav a apendicitei
acute, att prin evoluia local intraperitoneal,
ct i prin alterarea profund a strii generale,
care poate mbrca tabloul ocului toxicoseptic;