Colecistita acuta

0 stele
5103 vizualizari | Fii primul care comenteaza
Referat Medicina
Adaugat de: maria cantemir 27 mar 2006
Pret: 6
s s s

S!A"A P!S#"$%A"A SA&$#A'A A'!" (A)$"A *++'%S#$ "+'A'% (% ($P"!,A !"%$S#$#A
A+#A !!'(!&A#!': A*S!")%&#: P'!F- &+'S$&.#A&AS%S+ "A+($A/'$S#$A&A #!FA&
'+0A&('A 2001 + P ' $ & S AP$#!"+" 1 $&#'!(+%'%--pag-3 AP$#!"+" 2 A&A#!,$A S$
F$2$!"!.$A F$A#+"+$ S$ A A$"!' *$"$A'%pag-1 AP$#!"+" 3 !"%$S#$#A A+#A--pag-13 AP$#!"+"
1 '!"+" AS$S#%&#%$ ,%($A"% $& $&.'$3$'%A *!"&A)+"+$ + !"%$S#$#A A+#A--pag-26
AP$#!"+" ) A2+'$ "$&$%--pag-35 *$*"$!.'AF$%pag-17 AP$#!"+" 1 $&#'!(+%'% olecistita
acuta este o a4ectiune care se intalneste la orice varsta5 cu ma6imum de 4recventa la varsta mi7locie- 'aportul
4emei89ar9ati este de 3815 iar 4recventa in randul populatiei adulte apro6imativ 10/15:- $n ;5: din cazuri5 starea
in4lamatorie a veziculei 9iliare este determinata de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic5 pe care il
o9strueaza5 a4ectiune denumita litiaza 9iliara- %a este cunoscuta de multa vreme5 prima mentionare stiinti4ica
4acuta de PA'A%"S+S in 7urul anului 1500- "a noi in tara are o 4recventa de 22255181000 locuitori5 cu ma6imum
in decada a cincea- $ncidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat e6act statistic5 in aceasta intervenind
4actori de eroare< 4ormele cu intensitate redusa sau cele cu tratament e6clusiv medicamentos- ert este 4aptul ca
pe masura prelungirii duratei medii de viata ea devine tot mai 4recventa la decade avansate =50/70 de ani>5
e6primand si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza 9iliara- .ravitatea colecistitei acute este direct
proportionala cu 4orma anatomopatologica5 cu intensitatea procesului o9structiv si in4ectios5 cu varsta precum si
cu dezec?ili9rele electrilitic si meta9olic secundare- $n prezent5 numarul de colecistectomii interventia c?irurgicala
prin care se e6tirpa vezicula 9iliara si canalul cistic este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor-
AP$#!"+" 2 A&A#!,$A S$ F$2$!"!.$A F$A#+"+$ S$ A A$"!' *$"$A'% 2-1- .eneralitati privind aparatul
digestiv Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care indeplinesc importanta 4unctie de digestie si
a9sor9tie a alimentelor =pre?ensiune5 modi4icarea 4izico/c?imica a alimentelor5 a9sor9tia nutrimentelor si e6cretia
reziduurilor nea9sor9ite>- %ste compus din tu9ul digestiv si glandele sale ane6e- (igestia este ansam9lul de
procese in cursul carora su9stantele nutritive sunt eli9erate din alimente5 su9 in4luenta enzimelor5 4ragmentate in
constituentii lor c?imici si a9sor9ite- (igestia se realizeaza in segmentele constitutive ale tractului digestiv-
Aparatul digestiv se imparte in doua segmente: e4alic cuprinde cavitatea 9ucala cu glandele ane6e si 4aringele-
$n aceasta portiune alimentele sunt prinse de 9uze5 dinti si lim9a5 sunt triturate5 lu9re4iate de saliva si transportate
in segmentele in4erioare prin deglutitie- !rganele ol4active si gustative controleaza compozitia c?imica a
alimentelor- #runcal cuprinde portiunea de la originea eso4agului pana la anus: eso4ag5 stomac5 intestin su9tire
=duoden5 7e7un5 ileon>5 intestin gros =cec5 apendice5 colon ascendent5 transvers5 descendent si sigmoidian si rect>-
%so4agul este doar un conduct de transport- #rans4ormarea alimentelor incepe in stomac si se de4initiveaza in
intestinul su9tire5 unde su9stantele nutritive sunt a9sor9ite in capilarele sanguine si lim4atice- "a acest nivel in
digestie intervin 4icatul5 pancreasul si un numar mic de glande din peretele intestinal- $n intestinul gros resturile
alimentare nea9sor9ite sunt condensate prin des?idratare5 deto6i4icate prin con7ugare5 trans4ormate in 4ecale prin
4ermentatie si putre4actie5 transportate si eliminate la nivelul rectului si anusului- .landele ane6e ale tu9ului
digestiv sunt: glandele salivare5 4icatul si pancreasul- 2-2- Anatomia 4icatului Ficatul este cea mai mare glanda din
corpul uman- Asezare: %ste situat in cavitatea a9dominala eta7ul supramezocolic in partea superioara dreapta5
imediat su9 dia4ragm5 iar lo9ul sau stang se intinde pana in epigastru- "ocul ocupat de 4icat se numeste lo7a
?epatica- on4iguratia e6terna: Are 4orma unui semiovoid5 asezat transversal in a9domen5 cu lungimea de
apro6imativ 2@ cm5 diametrul antero/posterior de 1@ cm5 inaltimea de @ cm si greutatea de apro6imativ 1100 g-
are culoare rosie/caramizie5 datorita cantitatii mari de sange pe care o contine- Ficatul prezinta trei 4ete: Fata
superioara =dia4ragmatica> este conve6a in sus si vine in raport cu dia4ragmul si cu peretele anterior al
a9domenului5 de aceea i se mai spune anetero/superioara- Pe ea se o9serva lo9ul drept si lo9ul stang5 delimitati
de ligamentul 4alci4orm- "o9ul drept prezinta impresiunea arcului costal5 iar cel stang intiparitura cardiaca- Fata
in4erioara =viscerala> este concava si vine in raport cu: stomacul5 duodenul5 colonul5 mezocolonul transvers5
rinic?iul drept si glanda suprarenala dreapta- Pe aceasta 4ata se a4la trei santuri: santul antero/posterior =sagital>
drept- Adaposteste in portiunea anterioara vezicula 9iliara5 iar in cea posterioara vena cava in4erioara- santul
antero/posterior =sagital> stang- Adaposteste in portiunea anterioara ligamentul rotund5 iar in cea posterioara
ligamentul Arantius- santul transvers- Se intinde intre cele doua santuri sagitale- ontine ?ilul 4icatului 4ormat din
elementele pediculului ?epatic: artera ?epatica5 vena porta5 ductul ?epatic5 lim4aticele si nervii- Aceste santuri
delimiteaza patru lo9i: drept5 stang5 caudat si al lui Spiegel- Fata posterioara o continua pe cea superioara si vine
in raport cu peretele posterior al cavitatii a9dominale la nivelul verte9relor #7/#11- ,i7loace de 4i6are: Sunt
reprezentate de ligamente5 vena cava in4erioara si pediculul ?epatic- Structura: Ficatul este invelit pe peritoneul
visceral =tunica seroasa>5 care se continua cu peritoneul parietal5 din care se 4ormeaza ligamentele: coronar5
triung?iular stang5 triung?iular drept si 4alci4orm5 acesta din urma continand in marginea sa li9era ligamentul
rotund- Su9 aceasta tunica se a4la o mem9rana 4i9roasa =capsula .lisson> si apoi parenc?imul ?epatic- apsula
.lisson patrunde in 4icat prin ?il5 urmarind traiectul vaselor sanguine si 4ormeaza pereti lamelari con7unctivi care5
impreuna cu reteaua vasculara impart parenc?imul ?epatic in lo9uli- "o9ulul ?epatic reprezinta unitatea
anatomica si 4unctionala a 4icatului- Are 4orma unei piramide asezate cu 9aza spre supra4ata 4icatului si var4ul spre
interior- $n sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5/6 laturi- $n structura lui distingem: capilare
sanguine5 celule ?epatice5 canalicule 9iliare si 4ilete nervoase vegetative- $n centru are o vena centroloculara5 iar
la peri4erie prin alaturarea a minim trei lo9uli ?epatici se 4ormeaza spatiile portale =Aiernan>- Aceste spatii contin:
tesut con7unctiv5 o ramura a venei porte5 o ramura a arterei ?epatice5 unul sau doua canale 9iliare5 lim4atice si
4ilete nervoase- Sangele circula de la spatiul port spre vena centrlo9ulara5 iar 9ila din centrul lo9ului spre spatiul
port- elulele ?epatice sunt asezate in cordoane 'emarB5 dispuse radiar in oc?iurile retelei capilare intralo9ulare-
$ntre celulele ?epatice si peretele capilarelor se a4la spatiul de trecere (isse- $ntre celulele endoteliului vascular se
situeaza celulele Aup44er5 4agocite ce participa la degradarea ?emoglo9inei- $ntre cordoane se 4ormeaza5 prin
simpla lor alaturare5 spatii inguste numite canalicule 9iliare5 care nu au pereti proprii- Spre peri4eria lo9ului5
canaliculele 9iliare isi constituie un perete propriu5 numit colangiola- olangiolele din lo9ulii invecinati se unesc
intre ele si 4ormeaza la nivelul spatiilor Aiernan5 canalele 9iliare perilo9ulare- analele 9iliare peri9oluare se unesc
intre ele si dau nastere la doua canale ?epatice drept si stang corespunzatoare celor doi lo9i ai 4icatului5 care
parasind 4icatul5 la nivelul ?ilului5 se unesc si 4ormeaza canalul ?epatic comun- (upa un traiect de 3/1 cm5 canalul
?epatic comun se uneste cu canalul cistic si alcatuiesc impreuna canalul coledoc5 care se desc?ide in duoden5
impreuna cu canalul Cirsung5 la nivelul carunculei mari- analiculele 9iliare si canalele 9iliare perilo9ulare
4ormeaza caile 9iliare intra?epatice5 iar canalul ?epatic comun si canalul coledoc alcatuiesc caile 9iliare
e6tra?epatice- Acinul ?epatic reprezinta su9unitatea mor4o4unctionala a lo9ului ?epatic- %ste constituit din
totalitatea celulelor irigate de acelasi vas si care isi varsa 9ila in acelasi canalicul 9iliar- )ascularizatia 4icatului
este realizata de: Artera ?epatica ia nastere din trunc?iul celiac- "a inceput continua directia acestuia si cand
intalneste vena porta se divide in doua ramuri terminale: ?epatica proprie si artera gastroduodenala- Artera
?epatica proprie se divide la nivelul ?ilului ?epatic in ramura dreapta si stanga- (a o serie de colaterale: artera
pilorica5 artera cistica5 ramuri terminale- Artera gastroduodenala se 9i4urca in artera gastroepiploica dreapta si
arterele pancreaticoduodenale anterioara si posterioara- )ena porta este trunc?iul venos colector al sangelui din
tractul digestiv su9dia4ragmatic5 pe care/l aduce la 4icat- $a nastere din vena mezenterica in4erioara care dreneaza
colonul stang- Acesta se varsa in vena splenica5 care se uneste in continuare cu vena mezenterica superioars
=care dreneazs intestinal su9tire5 pancreasul si colonul drept> si care este continuata cu directia spre 4icat de vena
porta- #runc?iul venei porte 4ormat la nivelul verte9rei "25 inapoia pancreasului5 mai primeste: vena gastrica
stanga5 vena pilorica si vena pancreaticoduodenals superioara dreapta- )ena porta urca spre ?ilul 4icatului unde
se termina 9i4urcandu/se in doua ramuri: (reapta5 scurta care primeste cele doua vene cistice si stanga5 lunga
care e in legatura cu cele doua vene o9literate5 canalul lui Arantius si vena om9ilicala a ligamentului rotund- )ena
porta are o lungime de @/10 cm si un cali9ru de 15 mm- )enele supra?epatice: =1 grupe> principale si accesorii
a7ung la 4ata posterioara a 4icatului5 pe marginea venei cave- "im4aticele 4icatului sunt: super4iciale si pro4unde-
$nervatia 4icatului se 4ace prin 4iletele nervoase simpatice pe care 4icatul le primeste de la ple6ul celiac si 4ilete
nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon- 2-3 aile 9iliare e6tra?epatice Sunt constituite din:
alea 9iliara principala reprezentata de canalul ?epatocoledoc- analul ?epatic comun se 4ormeaza prin unirea
celor doua canale ?epatice5 drept si stang- %l co9oara in marginea li9era a micului epiplon si 4uzioneaza5 la nivelul
marginii superioare sau inapoia primei portiuni a duodenului5 cu canalul cistic venit de la vezica 9iliara5 4ormand
canalul coledoc- Aceasta descrie o cur9ura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii
mi7locii a celei de a doua portiuni a duodenului- ,asoara in medie 5 cm5 iar cali9rul este de 5 mm- analul
coledoc prezinta 1 segmente: supraduodenal5 retroduodenal5 retropancreatic si intraparietal =in peretele
duodenului>- Se termina printr/un ori4iciu comun cu canalul pancreatic5 unindu/se cu acesta in ampula
?epatopancreatica a lui )ater- $n aceasta zona e6ista o importanta 4ormatiune musculara =s4incterul lui !ddi>5 a
carei 4unctionare corecta asigura tranzitul normal al 9ilei spre duoden- alea 9iliara accesorie reprezentata de
vezicula 9iliara si canalul cistic- )ezicula 9iliara =colecistul> este un rezorvor ane6at cailor de e6cretie a 9ilei5 in
care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri- %ste situata in 4osa veziculei 9iliare de pe 4ata vescerala
a 4icatului- Are o lungime de apro6imativ 10 cm5 o largime de 1 cm si o capacitate de 50/60 ml- Prezinta 3 portiuni:
4undul5 corpul si colul- Fundul veziculei 9iliare constituie e6tremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de
pe marginea in4erioara a 4icatului- Pe viu5 el se proiecteaza pe peretele a9dominal anterior5 in punctul unde linia
om9ilico/au6iliara dreapta intalneste arcul costal- %ste invelit in peritoneu si are o mare mo9ilitate- orpul
veziculei 9iliare este partea aderenta la 4ata viscerala a 4icatului- %l se ingusteaza treptat spre col5 ultima parte a
sa este denumita in4undi9ul- )ine in raport in sus cu 4icatul5 iar in 7os cu colonul transvers si cu duodenul- Fat
superioara adera sla9 la 4icat printr/un tesut con7unctiv stra9atut de vene porte accesorii- %a se poate dezlipi usor
in cursul operatiei de e6tirpare a veziculei- Fata in4erioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers
prin ligamentul cistico/colic- olul 4ormeaza e6tremitatea pro4unda si ascutita a veziculei 9iliare- Are 4orma conica
si se continua 4ara o limita precisa cu canalul cistric- %ste li9er5 nu adera la 4icat- $n sus si in stanga vine in raport
cu ramura dreapta a venei porte5 iar in 7os cu portiunea superioara a duodenului- Structura veziculei 9iliare: la
e6terior este acoperita de peritoneu =tunica seroasa>- Su9 aceasta se zareste un strat su9seros 9ine dezvoltat5 de
natura con7unctiva la6a- +rmeaza tunica 4i9ro/musculara5 4ormata din tesut colagel predominant si 4i9re elastice5
in care sunt cuprinse 4i9re musculare netede 4ormand manunc?iuri orientate o9lic- $mpreuna cu 4i9rele
longitudinale si circulare5 acestea 4ormeaza o retea in care 4i9re cu orientare di4erita se continua unele cu altele-
"a interior vezicula este captusita de tunica mucoasa 4ormata dintr/un epiteliu simplu si dintr/un corion- %piteliul
contine celule a9sor9ante cu platou striat si putine celule calci4orme- $n regiunea colului se gasesc glande de tip
mucos5 al caror produs se amesteca cu 9ila- orionul este 4ormat din tesut con7unctiv la6 si reticular- %piteriul este
impermea9il pentru pigmentii 9iliarii- elulele sale participa la procesul de resor9tie a apei =concentrarea 9ilei> si
la ela9orarea unor constituenti 9iliari =grasimi si colesterol>- )ascularizarea veziculei 9iliare este legata de
vascularizarea 4icatului: Artera cistica5 ramura a ramurii drepte a arterei ?epatice patrunde in vezicula la nivelul
gatului si se imparte in ramurile dreapta si stanga- )enele cistice =doua> sunt satelite arterei- Se varsa in ramura
drepta a venei porte- "im4aticele dreneaza in lim4onoduluii gatului si lim4onodulii marginii anterioare a ?iatusului
CinsloD- (e acolo a7ung la nodulii retroduodenopancreatici- $nervatia veziculei 9iliare este 4acuta de 4i9re
vegetative =simpatice si parasimpatice> care vin in ple6ul ?epatic anterior- Functiile veziculei 9iliare sunt
urmatoarele: de rezervor5 de concentrare si resor9tie5 de secretie si de contractilitate- analul cistic este cudat pe
colul vezical< se indreapta in 7os5 la stanga si inapoi si se termina in ung?i ascutit in 4lancul drept al canalului
?epatic5 4ormand canalul colector- "ung in medie de 3 cm5 cali9rul sau se diminua dinspre coledoc spre vezicula-
,ucoasa de la nivelul colului si a canalului cistic 4ormeaza valvele semilunare Eeister- "a legatura dintre col si
canalul cistic se a4la s4incterul vezicular- 2-1- Functiile 4icatului Functiile 4icatului sunt importante si variate: ia parte
la digestia intestinala5 depoziteaza in el o parte din su9stantele care depasesc nevoile imediate ale organismului5
degradeaza si sintetizeaza di4erite su9stante5 ia parte la mentinerea compozitiei plasmei5 mentine ec?ili9rul
glucidic5 trans4orma grasimile in 4orme care se o6ideaza mai usor5 sintetizeaza 4ermentii necesari 4unctiilor proprii
sau ale altor organe5 regleza meta9olismul apei si controleza de9itul sanguin5 opreste patrunderea to6inelor in
organism5 are rol in 4ormarea glo9ulelor rosii5 intervine in termoreglare5 secreta si e6creta 9ila- 2-5- *ila si rolul ei
in organism *ila este 4ormata de celulele ?epatice si celulele Aup44er- %ste produsa in mod continuu ast4el incat in
21 ore se realizeaza o cantitate de 600/1200 ml- 'itmul secretiei este mai redus noaptea si mai crescut ziua- *ila
se elimina in duoden doar in cursul digestiei alimentelor- $ntre timp ea se acumuleaza trreptat in vezicula 9iliara5
unde su4era un proces de concentrare prin a9sor9tie de apa si ioni si primeste o cantitate de mucus- ompozitia
9ilei Apa =;7:> Saruri 9iliare =1:>- %le reprezinta cel mai important constituent al 9ilei si sunt reprezentate de
glicolat si taurocolat de sodiu- Procentul sarurilor 9iliare variaza in 4unctie de alimentatie- A7unse in intestin5 ele
trec in circulatia venei porte si a7ung din nou la 4icat5 unde stimuleaza 4ormarea de noi saruri 9iliare- $n 4elul acesta
se sta9ileste circuitul entero?epatic al sarurilor 9iliare- Sarurile 9iliare indeplinesc urmatoarele 4unctii: "a nivelul
intestinului emulsioneza grasimile si potenteaza lipaza pancreatica- Formeaza cu grasimile complecsi coleinici
solu9ili in apa5 permitand ast4el a9so9tia grasimilor si a vitaminelor liposolu9ile A5 (5 %5 A si F- Stimuleaza
peristaltismul intestinului rol la6ativ- ,entin ec?ili9rul 4lorei micro9iene a intestinului gros5 com9atand 4lora de
putre4actie rol antiputrid- Stimuleza 4ormarea 9ilei rol coleretic- Pigmentii 9iliari =055:> sunt reprezentati de
9iliru9ina si 9iliverdina- $au nastere din ?emoglo9ina eli9erata prin distrugerea glo9ulelor rosii 9atrane la nivelul
4icatului si al splinei- Formarea lor incepe cu separarea ?emului de glo9ina si apoi5 prin reducere5 trans4ormarea
acestuia in pigmentii amintiti-Fierul trece in plasma si se uneste cu o glo9ina =trans4erina>5 4iind dus la organele
?ematopoetice-.lo9ina este descompusa in aminoacizi din care este alcatuita- Pigmentii 9iliari 4iind produsi de
dezasimilatie ai ?emoglo9inei si eliminandu/se prin 9ila5 ii con4era acesteia caracterul de produs de e6cretie-
Pigmentul principal5 9iliru9ina5 are culoare gal9en/aurie si la inceput insolu9ila in apa5 dar solu9ila in alcool si
grasimi- %a circula legata de proteinele sanguine- Aceste caracteristici sunt vala9ile pentru 9iliru9ina nea7unsa in
4icat- (upa ce a7unge in 4icat5 ea se con7uga cu acidul glicoronic5 su9 in4luenta unei enzime =glicoroniltrans4eraza>5
care o 4ace sa/si modi4ice proprietatile- A9ia acum 9iliru9ina va incepe parcurgerea cailor 9iliare catre intestin-
*iliru9ina necon7ugata a 4ost numita indirecta5 iar cea con7ugata directa5 dupa comportamentul in timpul reactiei
)an der *erg? =reactie pozitiva in prezenta 9iliru9inei con7ugate directe>- Acumularea pigmentilor 9iliari in sange
se soldeaza cu aparitia icterului =culoarea gal9ena a tegumentelor si a sclerelor> atunci cand 9iliru9ina creste
peste valoarea de 2 mg:- 'eactia )an der *erg? ne a7uta sa vedem ce 4el de 9iliru9ina s/a acumulat si spre ce
capitol de patologie ne indreptam atentia- (upa ce au a7uns in intestin5 pigmentii 9iliari su4era in continuare o serie
de modi4icari- *iliru9ina este trans4ormata su9 in4luenta 4lorei intestinale in uro9ilinogen- ! mare parte din acesta
este o6idat si trans4ormat in sterco9ilinogen5 care se elimina prin 4ecale- 'estul de uro9ilinogen se elimina o parte
prin urina si o parte este resor9it si adus la 4icat =circuitul entero?epatic>- olesterolul =1/2:> este un produs de
o6idare- Provine din doua surse: sange si 4icat- $n sange a7unge din alimente 9ogate in colesterol5 iar in 4icat este
sintetizat de acesta din acid acetic si grasimi degradate- antitatea de colesterol creste in timpul sarcinii5 precum
si in alimentatia 9ogata in lipide< ea scade in lipsa acestora sau in cazul unor leziuni grave ale 4icatului-
,entinerea raportului colesterol/saruri 9iliare =normal 1820 1830> are o deose9ita importanta- and acesta scade
su9 183se 4avorizeaza precipitarea colesterolului5 care 4ormeaza calculi 9iliari- $n intestin5 30/60: din colesterol e
rea9sor9it prin muciasa duodeno7e7unala =circuitul entero?epatic>5 restul 4iind trans4ormat de 4lora intestinala in
coprosterol si eliminat prin 4ecale- Are rol in sinteza unor ?ormoni corticosuprarenalieni5 se6uali acizilor 9iliari si
vitamina (3- "ecitina =051:>- ,ucina/ produsa de peresii cailor e6cretoare si ale veziculei- Su9stante minerale:
clorura5 4os4atul si 9icar9onatul de sodiu dau 9ilei un pE alcalin F753/751- antitati mici de: acizi grasi5 acid
glicoronic5 acid uric si uree- elulele ?epatice si celulele Aup44er 4ormeza 9ila in mod continuu- Aceasta5 trecand
prin canaliculele 9iliare5 canalele 9iliare perilo9ulare si canalul ?epatic5 ia 4ie calea directa prin canalul coledoc
spre duoden in timpul digestiei5 4ie calea veziculei 9iliare prin canalul cistic intre digestii5 unde se acumuleaza-
#inand seama de aceasta5 deose9im doua 4eluri de 9ila: 9ila ?epatica =primara> care trece din 4icat direct in
duoden in timpul digestiei- %ste un lic?id gal9en verzui care contine ;7: apa si 3: reziduu uscat =su9stanta
organica si anorganica>< 9ila veziculara se varsa in duoden din vezicula 9iliara numai in timpul alimentatiei- %ste
mai vascoasa =contine mucus din mucoasa veziculei> si mai concentrata in pigmenti 9iliari =in timpul acumularii ei
in vezicula o parte din apa se rea9soar9e prin peretii acesteia>- ,ecanismul scurgerii 9ilei in duoden %liminarea
9ilei din vezicula 9iliara se 4ace pe cale umorala si pe cale re4le6a- Pe cale umorala e6cretia 9ilei in duoden e
condusa de colecistoBinina5 ?ormon care se 4ormeaza la contactul mucoasei duodenale cu continutul acid al
acesteia si unele principii alimentare- #recand in sange5 colecistoBinina a7unge la caile 9iliare e6tra?epatice si
produce evacuarea 9ilei in duoden- Pe cale re4le6a prin patrunderea ?ranei in duoden sunt e6citati receptorii
entripeti din mucoase< e6citatia a7unge la sistemul nervos central si de acolo5 pe calea nervilor vagi =nervi
parasimpatici>5 pornesc impulsuri la s4incterul veziculei 9iliare si la s4incterul !ddi5 determinand rela6area lor-
#otodata are loc contractia veziculei si 9ila de rezerva =9ila veziculara> este eliminata in intestin- and vezicula s/
a golit5 s4incterul ei se inc?ide5 dar ramane desc?is s4incterul !ddi5 ast4el incat 9ila venita direct de la 4icat =9ila
?epatica> trece in intestin5 atata timp cat dureaza digestia- (upa incetarea digestiei5 s4incterul !ddi se inc?ide si
se desc?ide s4incterul vezicii 9iliare5 ast4el incat acum 9ila ?epatica ia calea veziculei 9iliare5 unde se acumuleaza-
ontractia s4incterelor se datoreaza nervilor Spla?nici =simpatici> care au actiune contrara vagului- #impul de
eliminare al 9ilei depinde de natura alimentului5 de e6emplu dupa ingerarea de lapte 9ila se elimina timp de 5/7
ore5 iar dupa paine @/; ore- Functiile 9ilei sunt importante si se re4era la 4enomenele de digestie si meta9olism:
*ila contri9uie la neutralizarea reactiei acide a amestecului alimentar sosit din stomac in intestin- $ntervine decisiv
in digestia grasimilor5 4avorizand emulsionarea lor- Stimuleaza 4ermentii speci4ici =lipazele>< a7uta la a9sor9tia
acizilor grasi si a unor su9stante solu9ile in grasimi =vitaminele>- ontri9uie la intretinerea peristaltismului
intestinal- ontri9uie la mentinerea ec?ili9rului dintre di4eriti ioni in cursul digestiei- ontri9uie la eliminarea unor
produsi de e6cretie =pigmenti 9iliari5 medicamente5 metale>- Actioneza ca agent 9acteriostatic5 in?i9and cresterea
unor germeni patogeni- AP$#!"+" 3 !"%$S#$#A A+#A 3-1- (e4initie olecistita acuta este o a4ectiune a
veziculei 9iliare5 caracterizata anatomo/ patologic prin in4lamatia organului5 iar clinic printr/un sindrom dureros
a9dominal acut5 insotit de 4e9ra si modi4icari locale- 3-2- %tiopatogenie 4actori 4avorizanti ,odi4icarile mor4ologice
si clinice ce caracterizeaza colecistita acuta sunt determinate in esenta de o9structia in4undi9ulo/cistica- Aceasta
are mai multe cauze: litiaza veziculara si cistica< torsiunea5 angulatia si cudarea canalului cistic< mal4ormatia
canalului cistic< prezenta anomaliilor vasculare< 4i9roza secundara in4lamatiei canalului cistic< compresiunea
cisticului prin aderenta< periduodenita< in4lamatia si edemul zonei in4undi9ulo/cistice5 prin contiguitate de la un
ulcer peptic< 9locarea prin paraziti =ascarizi>< compresia de catre ganglionii lim4atici ?ipertro4ici< in4iltratia
neoplazica< colmatarea prin noroi 9iliar5 e6udat in4lamator5 detritus- !9structia canalului cistic reprezinta
mecanismul cel mai 4recvent in patogeneza 9olii- $n peste ;5: din cazuri este provocata de un calcul 9iliar
inclavat in gatul colecistitului sau canalul cistic- !9struarea zonei in4undi9ulo/cistice =7onctiunea dintre canalul
cistic si gatul veziculei> duce la stagnarea 9ilei in vezicula 9iliara5 consecinta 4iind concentrarea 9ilei si cresterea
presiunii intraveziculare- Acestea comprima vasele ce ?ranesc peretii veziculei5 determinand in 4inal in4lamatia
acuta a acestora- 'esor9tia apei si a sarurilor 9iliare de mucoasa veziculei determina cresterea concentratiei
pigmentilor 9iliari5 car9onatului de calciu si colesterolului- Acest amestec de su9stante concentrate provoaca
in4lamatia c?imica si cresterea presiunii osmotice din interiorul veziculei- ,ucusul secretat de glandele mucoasei
se acumuleaza in interiorul veziculei5 determinand si el cresterea presiunii intraveziculare5 element patogenic
esential in colecistita acuta- ontinutul colecistitului poate 4i purulent5 dar acest puroi nu contine in prima 4aza
9acterii- resterea progresiva a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine si lim4atice care
?ranesc vezicula- Aceasta comprimare este ma6ima la locul o9structiei- "a 9olnavii varstnici =arteroscleoritici sau
dia9etici> comprimarea in zona de irigatie a arterei cistice este mai accentuata5 4avorizand in4lamatia acuta5
necroza isc?emica si per4oratia veziculei 9iliare- olecistitele acute in4ectioase primitive sunt 4oarte rare si se
intalnesc in special la copii- (e cele mai multe ori in4ectia este secundara- %a se gre4eaza usor datorita rezistentei
scazute a peretilor isc?emiati5 a4lati su9 presiunea continutului vezicular- (intre germenii care invadeaza
secundar vezicula 9iliara5 cei mai 4recventi provin din intestin: 9acilul %sc?eric?ia oli5 mai rar colostridii5
salmonele5 pneumococi5 sta4ilococi- $n4ectia se produce 4ie pe calea circulatiei porte5 4ie pe calea arterei cistice5 4ie
pe cale lim4atica- Alteori germenii patrund in caile 9iliare prin canalul coledoc- and in4ectia este provocata de
germeni anaero9i se produce cangrena veziculara =colecistita em4izematoasa>- 3-3 Anatomie patologica
Principalele leziuni in colecistite acute sunt: ongestia si edemul peretilor veziculei< olecistul este marit5 su9
tensiune5 cenusiu/rosiatic5 verziu sau al9astru/verzui5 cu vasele seroasei congestionate< Seroasa este acoperita
de e6udat in4lamator< aderente in structurile invecinate< Peretii veziculei tume4iati- "a sectionare eli9ereaza o 9ila
su9tire5 al9icioasa sau muco/purulenta5 gal9uie5 tul9ure sau ?emoragica< Peretii de culoare rosu inc?is5 presarati
pe sectiune cu 4ocare ?emoragice si purulente =in 4azele avansate ale 9olii>< Pe mucoasa ulceratii mari5 cu margini
zdrentuite5 acoperite cu placarde purulente< (enudarea muscularei5 prin disparitia mucoasei pe teritorii largi =in
4ormele avansate ale 9olii>< ,icroa9cese la nivelul si in4iltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare si eozino4ile
=acolo unde nu mai e6ista mucoasa>< $n colecistita gangrenoasa: vezicula presarata cu pete cenusii sau cu aspect
marmorat- "a desc?idere se evacueaza un lic?id ca4eniu/negricios5 cu miros 4ecaloid< Per4oratia veziculei cand
procesul in4lamotor este 4oarte avansat- 3-1- Simptome (urerea a9dominala este declansata de o9icei de
ingerarea unor alimente colecistoBinetice: grasimi5 tocaturi5 pra7eli5 mezeluri5 maioneza sau de produse celulozice:
mazare5 4asole5 varza- 'elatia cronologica cu masa este de mare valoare in diagnostic5 deoarece masa
declanseaza colica in peste ;3: din cazuri5 in timp ce stresul psi?o4izic numai in 3:- Sediul reprezentativ al
durerii corespunde zonelor veziculare si su96i4oidiana- (e multe ori incepe in epigastru5 unde poate 4i discreta5
dar se continua cu violenta spre dreapta- $radierea este neuni4orma- $n colica 9iliara tipica durerea iradiara
dorsala in dreapta5 urcand uneori spre var4ul omoplatului5 mai rar co9orand in zona laterala- #ot atat de
caracteristica este si iradierea in umarul drept- 'ar se propaga descendent spre 4lancul si 4osa iliaca dreapta5
situtie e6trem de periculoasa5 deoarece duce la con4uzii de diagnostic- "a coronarieni se intalneste iradiere
precordica- +neori 9olnavul raporteaza durerea doar in zonele de iradiere5 ceea ce duce iar la eroare de
diagnostic- (aca 9oala se asociaza cu pancreatita5 durerea va iradia in 9ara sau in regiunea lom9ara superioara
predominent stanga- (aca procesul in4lamator determina per4oratia veziculei5 intensitatea durerii scade in
?ipocondrul drept =prin disparitia distensiei veziculare>5 in sc?im9 durerea se generalizeaza in tot a9domenul
=peritonita 9iliara>- $ntensitatea durerii este inegala de la cea 4rusta la cea 4oarte violenta- +neori este atat de
intensa5 incat 9olnavul evita sa inspire pro4und- ,odul de instalare al durerii este 4recvent 9rusc5 dar poate 4i si
progresiv- (urata este varia9ila5 pe masura ce procesul in4lamator avanseaza5 durerea devine severa si
persistenta- $n general durerea a9dominala din colecistita acuta nu cedeaza decat partial si temporar la
analgezice si antispastice- +n alt simptom este greata insotita de varsaturi- $nitial se elimina alimentele
consumate5 stagnate o9isnuit intragastric5 dupa care apare continutul 9ilios5 uneori in cantitatea mare- %4orturile
mari de voma cu evacuari e6plizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice- Aversiunea 4ata de alimente este
totala si intoleranta gastrica o9isnuita- Starea de discon4ort a9dominala se ampli4ica prin senzatie de 9alonare
epigastrica sau di4uza datorita parezei intestinale- %liminarea de gaze poate 4i suprimata si constipatia 4recventa-
Simptomele generale sunt nelipsite: ce4alee5 agitatie5 uneori 4rison si 4e9ra- (aca predomina in4ectia cailor 9iliare5
pacientul prezinta 4rison5 insotit sa nu de ?ipertermie- Frisonul domina in general ta9loul clinic la 9olnavul varstnic-
$ntensitatea 4e9rei re4lecta proportiile si e6tinderea in4lamtiei la caile intra si e6tra?epatice- (aca leziunea e
cantonata la colecist5 4e9ra se mentine 1/6 zile in platou- ! cur9a 4e9rila cu oscilatii ample re4lecta e6tinderea
in4ectiei dincolo de colecist si leziuni distructive severe =gangrena colecistica>- Asociata cu icter si 4risoane
repetate se traduce prin aparitia unei complicatii =angiocolita acuta>- $cterul este rar intalnit si este provocat de
e6tinderea in4lamatiei la canalul coledoc5 de prezenta unui calcul coledocian sau de e6tinderea in4lamatiei la caile
9iliare intra?epatice- %l nu este 4oarte intens si nu este insotit de prurit- Frecventa pulsului este paralela cu
cresterea temperaturii5 rar pulsul este aritmic- Eipertensivii 4ac ascensiuni ale valorilor tensionale5 iar coronarienii
pot 4ace crize anginoase verita9ile- 3-5- %6amenul clinic %6amenul clinic o9iectiv evidentiaza o crestere a
?ipocondrului drept si a portiunii superioare a 4lancului drept- Eiperestezia poate 4i evidentiata prin percutia
anterioara si posterioara a grila7ului costal drept- and in4lamatia determina gangrena peretilor si per4oratia
veziculei5 apare contractura musculara5 datorita iritatiei peritoneale =peritonita 9iliara>- and tesuturile din 7ur
prinse de in4lamatie 4ormeaza un 9loc su9?epatic5 palparea evidentiaza la 10: din cazuri o masa tumorala cu
sensi9ilitate vie5 consistenta5 elastica si cu limite sterse- %a se situeaza in regiunea veziculei5 imediat su9 re9ordul
costal sau mai 7os mult su9 re9ord ori c?iar in a9domenul in4erior la 9olnavii stenici- ,iscarile respiratorii sunt
scurte si sacadate5 deoarece inspirul amplu si pro4und intesi4ica durerea5 prin e4ectul de crestere a presiunii
intraveziculare in timpul co9orarii dia4ragmei- ,edicul cere 9olnavului sa inspire pro4und in timp ce el palpeaza
usor cu mana ?ipocondrul drept- (aca vezicula este in4lamata5 9olnavul simte o durere accentuata5 deci avem
semnul lui ,urp?G prezent =H>- 3-6- %6amene complementare %6amenele complementare contri9uie alaturi de
e6amenul clinic la punerea diagnosticului5 la instituirea tratamentului adecvat 4ormei clinice evolutive si la
con4irmarea vindecarii- %le cuprind: analize 9iologice< analize radiologice< alte e6amene- Analize 9iologice Analiza
"imite 4iziologice )ariatii in cadrul 9olii si conditii de producere Eemoleucograma completa: /Eematii /"eucocite
/#rom9ocite /Polinucleare: neutro4ile eozino4ile 9azo4ile /,ononucleare: lim4ocite monocite plasmocite
/Eemoglo9ina: 9ar9at 4emeie /Eematocrit: 9ar9at 4emeie 1/5 mil-8mm3 1-000/10-0008mm3 25-000/100-0008mm3
65: 2/3: 055/1: 25/2@: 6/7: /// 1355/1755 g: 12/16 g: 11/53: 36/16: "eucocitoza creste pana la
15-0008mm3 in 4ormele necomplicate ale 9olii5 cu neutro4ilie- "eucocitoza creste peste 20-0008mm3 in 4ormele
complicate- "a 9olnavii varstnici sau cu sistem imunitar de4icitar valorile sunt normale si in 4ormele severe ale
9olii- )iteza de sedimentare a ?ematiilor 3/5 mm la 1 ora 5/10 mm la 2 ore Poate creste in prezenta in4ectiei-
%nzimele serice: #.! transaminaza glutamoo6alacetica #.P transaminaza glutamopiruvica 1/13 +-$- 5/17 +-$-
resc valorile in prezenta icterului- Amilaze serice Amilaze urinare 230/2-700 +-$-81 5-000/@-000 +-$-81
Eiperamilazemie si ?iperamilazurie moderata5 in cazul asocierii cu 4enomene de pancreatita acuta- *iliru9ina
totala: directa =con7ugata> indirecta =necon7ugata> 05@/1 mg: 05025 mg: 70: din total Eiper9iliru9inemie5 cu
predominenta celei directe in in4lamatia canalului coledoc sau in calculoza coledociana- #este 4unctionale
?epatice: colesterol total colesterol esteri4icat lipide totale 4i9rinogen 150/250 mg: ;0/110 mg: 100/@00 mg:
200/100 mg: Scad rar5 atunci cand procesul in4lamator invadeaza patul vezicular si cand parenc?imul zonei este
invadat de procese necrotice pericolecistice- #u9a7ul duodenal $n practica se e4ectueaza tu9a7ul ,eltzer/"Gon si
mai rar tu9a7ul minutat- Prin introducerea in duoden a unei sonde %in?orn se va e6trage cu scop e6plorator: 9ila A
=coledociana>5 gal9en/aurie- Se instileaza sul4at de magneziu- 9ila * =veziculara>5 vascoasa5 castaniu inc?isa- 9ila
=?epatica>5 gal9en clara- Pro9ele A5 * si se recolteaza in epu9rete sterile care se vor e6amina din punct de
vedere: ,icroscopic: se pot evidentia celule epiteliale sau neoplazice5 leucocite in numar mare =proces
in4lamator>- itologic: se evidentiaza eventualii paraziti =lam9lii>- *acteriologic: din 9ila * se realizeaza 9ilicultura
si anti9iograma- *ioc?imic: se determina cantitatea de saruri 9iliare5 vascozitatea si pE/ul- "a e6tragerea 9ilei pot
aparea urmatoarele situatii patologice: "ipsa 9ilei A arata e6istenta unui o9stacol coledocian =calcul sau tumoare>5
o ?epatita to6ica sau o into6icatie cu ciuperci- *ila A iese amestecata cu sange 4apt ce arata e6istenta unui cancer
duodenal sau al capului de pancreas- (aca 9ila A iese tul9ure e6ista o angiocolita- "ipsa 9ilei * reprezinta
e6istenta unui o9stacol =calcul sau tumoare> la nivelul colului vezical sau canalului cistic- %vacuarea 9ilei * in
cantitate 4oarte mare5 urmata de ameliorarea evidenta a starii 9olnavului5 releva o ?ipotonie 9iliara- "ipsa 9ilei
releva o9structia canalului ?epatic comun- Aparitia tardiva a 9ilei in cantitate mica si insotita de durere in
?ipocondrul drept5 releva ?ipertonie 9iliara- %6amene radiologice 'adiogra4ia a9dominala pe gol: poate evidentia
calculi radioopaci5 vezicula de portelan5 9ila calcica5 calculi in ileon5 aer in ar9orele 9iliar =in cazul 4istulelor
9iliodigestive> sau imagine gazoasa in lumen si in peretele vezicular =in colecistita em4izematoasa>-
olecistogra4ia: este o radiogra4ie cu su9stanta de contrast: 'aze9il/ ta9lete administrate oral- Se 4ac 5 4ilme
radiologice5 la intervale de timp 9ine sta9ilite5 care dau in4ormatii asupra prezentei calculilor si asupra 4unctiei
colecistului- olangiogra4ia =colecistocolangiogra4ia>: este o radiogra4ie cu su9stanta de contrast: Po9ilan 10:
administrat intravenos- %ste un e6amen mor4ologic =da aspecte despre 4orma5 sediul5 dimensiunile colecistului> si
4unctional =arata puterea de concentrare5 contractilitatea si evacuarea colecistului dupa pranzul *oGden>- Se 4ace
cu prudenta5 doar atunci cand 9iliru9inemia scade su9 3 mg:- Are indicatie ma7ora in suspiciunea clinica de
litiaza coledociana- Scintigrama ?epato/9iliara de eliminare: este o metoda de e6plorare radioizotopica- Foloseste
ca trasor izotopul ;;/#ec?netiu5 asociat cu o su9stanta care se elimina din ?epatocit in caile 9iliare- Alte e6amene
%cogra4ia: este 4oarte valoroasa in sta9ilirea diagnosticului de litiaza 9iliara- %a o4era in4ormatii despre colecist5
starea ?epatocoledocului si modi4icarile pancreatice satelite- (e o9icei arata un colecist marit in volum5 4oarte
destins5 cu peretele ingrosat5 edematiat5 adesea cu du9lu contur- ontinutul lui nu mai este transonic5 ci datorita
puroiului sau noroiului 9iliar5 apar imagini ecodense5 4ara um9ra5 plutind in continut- Frecvent se evidentiaza
calculi inclavati in regiunea in4undi9ulo/cistica- #omogra4ia computerizata: poate preciza grosimea peretilor
veziculari5 calculii =numar5 dimensiune5 aspect>5 densitatea continutuli 9iliar- Se poate 4ace concomitent cu
colangiogra4ia- %lectrocardiograma: in caz de su4erinta coronariana pree6stenta5 colecistita acuta accentueaza
4enomenul de isc?emie coronara si agraveaza episoadele de angina la vec?ii anginosi5 atat clinic cat si
electrocardiogra4ic- 3-7- (iagnostic (iagnosticul pozitiv de colecistita acuta se pune pe 9aza a trei 4actori:
anamneza< ta9loul clinic< analiza de la9orator si e6plorari 4unctionale- 3-@- (iagnostic di4erential $ntotdeauna
colecistita acuta este suspectata in prezenta unei colici 9iliare5 de intensitate mare si constanta5 rezistenta la
terapia analgezica si antispastica5 insotita de 4e9ra si de aparare musculara5 la un 9olnav cu trecut 9iliar si
eventual cu semne radiologice de litiaza 9iliara- olecistata acuta ter9uie di4erentiata de: Pancreatita acuta<
+lcerul gastro/duodenal per4orat< "itiaza veziculara< ancerul vezicular< $n4arctul miocardic< olica reno/ureterala
dreapta< Apendicita acuta cu sediu su9?epatic- Pancreatita acuta se suspecteaza mai degra9a la 9ar9atii su9 50
ani5 care prezinta durere cu sediul in ?ipocondrul stang5 semne 4izice mai putin e6primate si o crestere marcata a
enzimelor pancreatice in: sange5 urina5 lic?id de ascita- +lcerul gastro/duodenal per4orat provoaca o aparare
mzsculara mai intensa si mai e6tinsa5 insotita de semne radiologice de pneumoperitoneu =semiluna gazoasa
su9dia4ragmatica>- ,atitatea ?epatica dispare- "itiaza veziculara 4ara in4lamatie creeaza con4uzie prin prezenta
unei colici intense si persistente- &u se insoteste insa de aparare musculara si semne acute de in4lamatie- 'ar5
colecistita acuta poate simula un in4arct miocardic5 al carui diagnostic se precizeaza prin electrocardiograma si
sindromul 9iomural speci4ic- 3-;- %volutie5 complicatii5 prognostic Formele clinico/evolutive ale colecistitei acute
sunt: Eidropsul vezicular =colecistita ?idropica> prezinta ta9loul clinic general: colica a9dominala5 greata5 varsaturi5
inapatenta5 ce4alee5 agitatie5 uneori su94e9rilitate- "eziunile sunt e6clusiv catarale: ?iperemie5 edem5 congestie-
%mpiemul vezicular =colecistita acuta 4legmonoasa> are ta9lou clinic mai e6primat: durere severa5 4e9ra
importanta cu 4risoane5 leucocitoza peste 11-0008mm3- olecistita acuta gangrenoasa: 9olnavul are o stare
generala pro4und alterata: 4acies palid5 livid5 ung?ii decolorate5 puls ta?icardic si 4ili4orm5 adesea a4lat in
discordanta cu o temperatura moderata- #ensiunea arteriala are tendinta de pra9usire- *olnavul este acoperit de
sudori reci5 prezinta ta?ipnee si oligurie- "eucocitoza depaseste 15-000/20-0008mm3- e6amenul local este in
discordanta cu starea generala: se palpeaza un a9domen destins5 sensi9il di4uz5 4ara aparare- (aca nu se
intervine5 in scurt timp survine colapsul- Aceasta 4orma este o urgenta c?irurgicala- %volutia 9olii depinde deci de
e6tinderea procesului in4lamator si de gravitatea in4ectiei- omplicatiile colecistitei acute sunt5 in ordinea
4recventei: colecistopancreatita acuta< epiemul cascular< coloperitoneu =per4oratie> localizat sau generalizat<
plastronul colecistic =peritonia plastica localizata>< ?emoragia peritoneala prin invadarea arterei cistice< supuratii
pericolecistice =a9cese in 7urul colecistului>< inclavarea calculului in duoden =sindromul *ou9eret> sau ileonul
terminal =ileus 9iliar>< 4istule 9iliare- "etalitatea creste cu varsta si in conditiile e6istentei unor 9oli sistematice-
Factorii de risc care agreeaza prognosticul sunt: prezenta unei 4ormatiuni tumorale in ?ipocondrul drept5 icterul5
leucocitoza peste 15-0008mm3- $n colecistita gangrenoasa mortalitatea se apropie de 100: daca nu se intervine
de urgenta c?irurgicala- $n per4oratia veziculara prognosticul depinde si de intervalul de timp dintre de9utul crizei
si momentul interventiei c?irurgicale: cu cat acesta este mai scurt cu atat prognosticul este mai 4avora9il- 3-10-
#ratament #ratamentul colecistitei acute este: medical5 dietetic5 c?irurgical si pro4ilactic- $nternarea este o9ligatorie
pentru orice 9olnav5 atat pentru sta9ilirea diagnosticului e6act5 cat si pentru urmarirea evolutiei 9olii de 9aza si
aplicarea tratamentului adecvat- #ratamentul medical Primul o9iectiv al tratamentului este calmarea durerii
a9dominale care se 4ace prin administrarea de in7ectii i-m- cu Sco9util compus: 1 4iola la @ ore5 Algocalmin 1/6
4iole8zi sau Fortral 182 4iola in criza- $n 4ormele ?iperalergice su9 stricta supraveg?ere se poate administra 100/150
mg ,ialgin la 6/@ ore- (aca durerea nu cedeaza nici la acest tratament si interventia c?irurgicala nu se impune5
se poate incerca per4uzie i-v- cu 0ilina 1:- Se mai aplica pungi de g?eta pe ?ipocondrul drept- &u se
administreaza mor4ina pentru ca aceasta creste spasmul cailor 9iliare- Spasmul cailor 9iliare si al duodenului5
invaria9il prezent5 contri9uie si el la intensi4icarea durerii provocate de procesul in4lamator- Pentru com9aterea lui
se 4oloseste: Papaverina 320 g =@ 4iole> in 21 ore< &itroglicerina 1/2 mg =2/1 ta9lete> la interval de 15/20 minute<
Sul4at atropina 055 mg s-c- de 2/3 ori pe zi< Sco9util 20/30 mg =2/3 4iole8zi> i-v- sau i-m- lent si ,io4ilin 210/2@0 mg
=1/2 4iole8zi> i-v- lent- Suprimarea secretiei gastrice este urmatorul o9iectiv al tratamentului medical- #recerea
sucului gastric din stomac in duoden declanseaza secretia pancreatica5 4lu6ul 9iliar si Binetica cailor 9iliare-
Acumularea de suc gastric in e6ces produce distensie gastrica cu e4ecte asupra 4unctiei 9iliare si pancreatice
privitor la 4lu6ul si Binetica 9iliopancreatica- (e asemenea5 staza si distensia gastrica produc varsaturi-
Suprimarea secretiei si distensiei gastrice se realizeaza prin aspiratia gastrica prin sonda naso4aringiana plasata
in regiunea antropilorica5 prin suprimarea alimentatiei orale5 inclusiv a ?idratarii orale si prin administrarea unei
medicatii anticolinergice care se adreseaza si indepartarii spasmului musculaturii netede =sul4atul de atropina si
sco9utilul>- +n alt o9iectiv al tratamnetului este ec?ili9rarea ?idroelectrolitica si calorica- $n 4ormele usoare
?idratarea 9olnavului se 4ace oral cu ceai sla9 de musetel sau sunatoare- $n 4ormele medii si grave aportul ?idric5
electrolitic5 caloric si vitaminic se 4ace in primele 3/5 zile numai parenteral5 prin per4uzii cu solutii glucozate 5/10:5
tamponate cu insulina: 1 + insulina ordinara pentru 2 g glucoza- Se mai adauga vitaminele *15 *65 5 cate 2
4iole8zi5 precum si solutii de electrolit =&aH5 AH5 a2H> in raport cu rezultatul ionogramei serrice- Eidratatia si
alimentatia parenterala se inlocuiesc treptat cu 4orme orale numai in cazurile 4avora9ile in care procesul in4lamator
se remite treptat- Prevenirea si tratamentul in4ectiei 9iliare si peritoneale sunt deose9it de importante- el putin in
4aza initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar o9structiva5 in4ectia lipseste- Pe masura ce
procesul in4lamator evolueaza5 vezicula 9iliara se poate in4ecta de cele mai multe ori cu %-oli si enterococ-
riteriile de alegere a anti9ioticelor pentru prevenirea in4ectiei secundare si pentru tratamentul in4ectiei primitive si
secundare sunt: severitatea 4ormei clinice5 cointeresarea peritoneului si tratamentul anti9iotic anterior- and nu
e6ista semne de per4oratie5 anti9ioticul de electie este ampicilina administrata i-v- 2 g la 1 ore- Avanta7ele ei: se
elimina prin 9ila5 realizand concentratii considera9ile in caile 9iliare5 este activa asupra germenilor gram =H>
penicilino/sensi9ili =enterococi> si asupra 9acililor gram =/>5 cu e6ceptia piocianicului- $n cazurile severe5 cu
evolutie spre complicatie si tratate anterior cu alte anti9iotice5 se indica urmatoarele asocieri: Ampicilina i-v- 2 g la
1 ore H .entamicina 3/5 mg8Bg8zi i-m- sau i-v- H ,etronidazol in per4uzie lenta 100 ml =500 mg> 2/3 ori8zi-
'i4ampicina 30 mg8Bg8zi H .entamicina =aceeasi doza ca mai sus>- .entamicina =aceeasi doza ca mai sus>H
e4o6itina =ce4alosporina din generatia a doua> 1/2 g i-m- sau i-v- la @ ore- "a tratamentul medicamentos se mai
adauga: antiseptice si eu9iotice intestinale: Saprosan5 ,e6a4orm5 &egamicin insotite de clisme evacuatoare-
antiemetice: %metiral5 #orecan5 Plegomazin- sedative: Eidro6izin5 (iazepam- #ratamentul dietetic $n prima zi dupa
criza acuta se administreza regim ?idro za?arat: ceai sla9 de musetel sau sunatoare- A doua si a treia zi5 daca
4enomenele dureroase cedeaza5 se adauga paine pra7ita si supa mucilaginoasa de orez- (in a patra zi se introduc
alimente usor digesti9ile5 neirita9ile5 cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu 4idea5 crema de legume5
carto4i copti5 carne de vita preparata rasol sau perisoare5 unt5 compot5 peltea sau mere- (upa e6ternare 9olnavul
va tine un regim de crutare 6 luni / 1an cu: legume cu celuloza 4ina5 4ructe coapte =e6clus cele cu coa7a groasa>5
iaurt5 9ranza de vaci5 carto4i5 cereale 4ierte5 ulei vegetal =de masline> 30/10 g8zi5 pui5 peste rasol5 9ors- Sunt
interzise carnea grasa de orice 4el5 a4umaturile5 9ranza grasa si 4ermentata5 ouale pra7ite5 varza5 guliile5 ceapa5
nucile5 condimentele iuti5 rantasurile5 4aina pra7ita si uleiul preparat termic- Sunt recomandate sucuri de drena7
9iliar5 administrate 4ractionat si in doze crescute progresiv =de e6emplu: 300 ml morcov H 30 ml s4ecla H ;0 ml
castravete>- #ratamentul c?irurgical olecistita acuta este cea mai 4recventa complicatie a litiazei 9iliare =;5:>-
#ratamentul indicat este c?irurgical si se e4ectueaza in trei situatii: operatia de urgenta< operatia precoce< operatia
intarziata- !peratia de urgenta se adreseaza pacientilor care prezinta la internare o complicatie =per4oratie5
colecisto/pancretita> sau la care 9oala progreseaza rapid spre stare to6ica- $n ma7oritatea cazurilor se 4ace o
operatie precoce in primele 72 ore de la internare5 interval necesar pentru precizarea diagnosticului5 sta9ilirea
unui 9ilant elementar al starii 9olnavului si pentru un tratament preoperator antispastic5 anti9iotic si de
reec?ili9rare ?idroelectrolitica- Se evita interventia dupa mai mult de 10/12 zile5 cand leziunile in4lamatorii
pericolecistice tind sa se organizeze si disectia devine di4icila si prime7dioasa- !peratia intarziata este rezervata
pacientului cu simptome mai 9lande- $n aceasta situatie se corecteaza mai intai a4ectiunile asociate pentru
micsorarea riscului operator- #ot o operatie intarziata se 4ace pacientului cu simptome usoare si di4uze5 la care
diagnosticul nu este clar de la inceput- $n acest caz se intervine dupa 6/@ saptamani de la criza acuta initiala-
Aceasta a9ordare a 9olii necesita doua spitalizari5 o perioada mai lunga de incapacitate 4izica si nu scade
semni4icativ mortalitatea si mor9iditatea 4ata de operatia precoce- $n colecistita acuta se 4ac urmatoarele tipuri de
interventii c?irurgicale: olecistectomia laparoscopica 'ealizata pentru prima oara in 1;@75 in Franta5 colecistita
laparoscopica se practica incepand din 1;;3 in linica $ ?irurgie a Spitalului +niversitar *ucuresti- %a are la
9aza cateva principii: rearea unei camere anterioare de lucru in interiorul cavitatii a9dominale5 prin insu4larea in
cavitatea peritoneala a unui gaz nein4lama9il =!2>5 pana la o presiune de 12/15 mm Eg- $ntroducerea in
cavitatea a9dominala a unor trocare cu ! F 5/10 mm- "aparoscopul5 la care este atasata o camera de luat vederi
se introduce printr/un trocar de 10 mm5 plasat la nivelul cicatricei om9ilicale5 permitand inspectia intregului spatiu
intraperitonial- amera de luat vederi atasat de telescop mareste de 5/15 ori structurile pe monitor- Accesul
instrumentelor c?irurgicale spre campul operator se 4ace tot prin intermediul trocarelor- ?irurgul lucreaza cu unul
sau doua instrumente in timp ce a7utorul 4ocalizeaza permanent campul operator- $n timpul colecistectomiei
laparoscopice5 vezicula 9iliara este rezecata si apoi e6trasa din a9domen5 printr/o plaga de trocar- Avanta7ele
acestui tip de interventie sunt: durere postoperatorie minima5 spitalizare scurta5 convalescenta mult redusa 4ata
de colecistectomia clasic5 reluarea alimentatiei complete si a activitatii 4izice integrale la scurt timp si cicatrice
postoperatorii miniscule- ontraindicatiile pot 4i: cardiopatii cronice isc?emice5 insu4iciente respiratorii severe5
coagulopatii imposi9il de corectat medical5 plastronul pericolecistic- omplicatia ma7ora este rara: lezarea cai
9iliare principale- %a necesita o interventie de re4acere a continuitatii scurgerii 9ilei in tunul digestiv- ,ortalitatea
este su9 1:- 'ezultatele colecistectomiei laparoscopice depind in mare parte de e6perienta5 manualitatea si
spiritul de orientare al c?irurgului- olecistostomia onsta in drena7ul veziculei la e6terior prin intermediul unui tu9
Pezzer si daca este posi9il evacuarea calculilor- (esi nu asigura vindecare5 poate constitui solutia de salvare a
unui 9olnav a4lat in stare grava5 care nu poate suporta o interventie c?irurgicala- +lterior dupa depasirea
pericolului vital imediat si ameliorarea starii 9olnavului se va interveni c?irurgical- olecitectomia %ste interventia
c?irurgicala prin care se e6tirpa vezicula 9iliara si canalul cistic- $ntervalul optim de e4ectuare este intre ziua a
patra si a saptea de la criza acuta5 cand procesel plastice si aderentele periveziculare nu s/au organizat inca-
$nterventia se 4ace cu anestezie generala- alea de a9ordare poate sa 4ie anterograda sau retrograda5 prima 4iind
pre4erata pentru ca e6pune mai putin la riscul lezarii caii 9iliare principale- $ngri7irile postoperatorii sunt cele
o9isnuite intr/o interventie pe a9domen- Anti9ioterapia continua cu 4ormula initiala preoperator =se pre4era
Ampicilina>- resterea mortalitatii prin colecistita acuta este consecinta varstei avansate5 severitatii litiazei 9iliare
cu evolutie indelungata si temporizarii ne7usti4icate a 4ormei sale acute- Avand in vedere aceste elemente5 cat si
4aptul ca tratamentul nec?irurgical nu da rezultate satis4acatoare5 orice litiaza 9iliara are in prezent indicatie
operatorie- #ratamentul pro4ilactic +rmareste prevenirea 4actorilor care 4avorizeaza aparitia a4ectiunii: (epistarea
si tratarea precoce a in4ectiilor micro9iene de vecinatate- #ratarea disc?ineziei 9iliare si a dia9etului za?arat-
(epistarea si tratarea c?irurgicala a litiazei 9iliare- om9aterea o9ezitatii- #ratarea a4ectiunilor endocrine si a
tul9urarilor din clima6- Alimentatia ec?ili9rata5 preparata corespunzator5 4ara e6ces de grasime- om9aterea
tendintei de staza 9iliara cu: dieta5 ceaiuri5 ape minerale- AP$#!"+" 1 '!"+" AS$S#%&#%$ ,%($A"% $&
$&.'$3$'%A *!"&A)+"+$ + !"%$S#$#A A+#A Asistenta medicala este persoana care poate acorda
ingri7iri cali4icate5 cu devotament5 posedand conostinte te?nice necesare si avand un simt al responsa9ilitatii
4oarte dezvoltat- Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingri7iri competente persoanelor a caror stare o
necesita5 tinand cont de nevoile a4ective5 spirituale si 4izice si in o9servarea si comunicarea catre ceilalti mem9ri
ai ec?ipei de ingri7ire a conditiilor ce e6ercita un e4ect important asupra sanatatii pacientului- 'olurile asistentei
medicale constau in: rol de ingri7ire< promovarea igienei spitalicesti< organizarea si gestionarea ingri7irilor<
pregatirea si per4ectionare elevelor asistente medicale5 asistentelor medicale de9utante si cadrele au6iliare<
educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase5 avand ca scop promovarea sanatatii5 prevenirea
im9olnavilor5 a7utorul vindecarii si recuperare- 1-1- Participarea asistentei medicale la e6amenul clinic Asistenta
medicala participa la e6amenul clinic al 9olnavului cu colecistita acuta- %a va realiza de la inceput un climat de
intelegere intre medic si 9olnavi- )a pregati psi?ic 9olnavul5 linistindu/l5 e6plicandu/i cu solicitudine si 4ermitate in
ce consta e6amenul si importanta lui- $l a7uta sa se dez9race5 cu mult tact si 4inete5 pentru a nu provoca miscari
inutile si dureroase- %a are gri7a ca in timpul e6aminarii geamurile sa 4ie inc?ise si sa nu se circule prin camera-
Pentru a tine seama de simtul pudorii 9olnavului ea va izola patul unde are loc e6amenul cu un paravan- $naintea
palparii va s4atui 9olnavul sa urineze- Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata e6aminarii: decu9it dorsal
cu 9ratele intinse si rela6ate de/a lungul corpului5 mem9rele in4erioare indoite din genunc?i5 cu musculatura
a9dominala rela6ata- "a cererea doctorului il va rasuci in decu9it lateral drept si decu9it lateral stang5 aducand in
acelasi timp mana la cea4a- %a va sta in 4ata doctorului5 de cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are
nevoie- "a terminarea e6amenului va a7uta 9olnavul sa se im9race si sa se aseze in pozitia pre4erata =antalgica>-
1-2- onduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui 9olnav cu colica 9iliara Asistenta medicala va
aseza 9olnavul in repaus la pat- )a recolta sange pentru e6amenele urgente: numaratoarea leucocitelor5
9iliru9inemia5 #.!5 #.P5 ionograma sanguina5 rezerva alcalina5 amilazemie5 glicemie si urina pentru uro9ilinogen
si pigmenti 9iliari- )a pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar5 dar nu va
administra 9olnavului nici un calmant 4ara indicatia doctorului5 pentru a nu masca evolutia acuta a 9olii sau o
per4oratie- Asistenta medicala va administra: antalgice: Algocalmin 1 4iole8zi sau 4iola Fortral- (aca colica nu
cedeaza va administra ,ialgin 100/150 mg la 6/@ ore< antispastice: Sco9util compus 2/3 4iole8zi5 sul4at atropina
055 mg s-c- de 2/3 ori8zi5 Papaverina 1 4iole8zi5 &itroglicerina su9lingual sau in7ecta9il 1/2 mg =2/1 ta9lete> la 15/20
minute< antiemetice: %metiral supozitoare5 #orecan si Plegomazin in7ecta9il< anti9iotice pentru com9aterea
in4ectiei: Ampicilina in7ecta9ila 2 g la 1 ore- Pentru corectarea tul9urarilor ?idroelectrolitice si acido9azice =in
4unctie de rezultatele de la9orator> asistenta medicala va administra lic?ide per oral in 4ormele usoare =ceai de
musetel5 sunatoare> si in 4ormele medii si grave va instala per4uzie cu glucoza 5: sau 10:5 tamponata cu 1 +
insulina ordinara la 2 g glucoza5 in care va introduce: vitaminele *15 *65 5005 2 4iole8zi si solutii de electroliti =AH5
&aH5 l/>- (eoarece 9olnavul a4lat in criza acuta de colecistita este 4oarte agitat5 asistenta medicala va administra
sedative: Eidro6izin5 (iazepam5 9ar9iturice5 9romuri5 iar pentru reducerea in4lamatiei va aplica punga cu g?eata la
nivelul ?ipocondrului drept- 1-3- 'olul asistentei medicale in recoltarea produselor 9iologice Produsele 9iologice
sunt e6aminate la la9orator5 iar rezultatele o9tinute au o mare importanta in con4irmarea diagnosticului clinic si
aprecierea: gravitatii evolutiei5 aparitiei complicatiilor5 e4icacitatii tratamentului si con4irmarea vindecarii- (e aceea
asistenta medicala care lucreaza la patul 9olnavului tre9uie sa ai9a cunostinte teoretice precise si manualitatea
corespunzatoare- Asistenta medicala va pregati psi?ic 9olnavul5 e6plicandu/i ca orice recoltare se 4ace in interesul
lui si dandu/i in4ormatii asupra modului de des4asurare a te?nicii- %a va avea o evidenta precisa a 9olnavilor care
urmeaza sa 4aca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manance5 sa nu
4umeze- "a recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie5 4olosind un
instrumentar steril: seringi si ace de unica 4olosinta5 sonde sterilizate5 epru9ete curate cu dop sau capac steril-
!rice produs va 4i recoltat in cantitate su4icienta- "a 4iecare epru9eta asistenta medicala va 4ace un 9on care va
contine: numele 9olnavului5 numarul salonului si patului5 diagnosticul clinic5 natura produsului5 analiza ceruta si
data recoltarii- #oate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare gri7a la la9orator- 'ecoltarile e4ectuate de
asistenta medicala Produsul si modul de recoltare Eemoleucograma completa sange5 punctie venoasa: 2 ml in
sticluta %(#A )SE sange5 punctie venoasa 4ara staza: 156 ml pe 051 ml citrat de sodiu %nzimele serice #.! si
#.P sange5 punctie venoasa: 5 ml sange simplu Amilaze serice sange5 punctie venoasa: 5 ml sange simplu
*iliru9inemie sange5 punctie venoasa: 2 ml sange simplu olesterol H lipide totale sange5 punctie venoasa: 5 ml
sange simplu Fi9rinogen sange5 punctie venoasa: 155 ml sange pe 055 ml citrat de sodiu Amilaze urinare 50/100
ml urina de dimineata Pigmenti 9iliari5 uro9ilinogen #u9a7 duodenal pro9e 9ila A5 *5 1-1- 'olul asistentei
medicale in pregatirea e6plorarilor 4unctionale Asistenta medicala va pregati psi?ic 9olnavul e6plicandu/i ca
aceste e6amene nu/i 4ac rau si sunt importante pentru con4irmarea diagnosticului si instituirea unui tratament
corespunzator- Asistenta medicala ii va e6plica in ce consta 4iecare e6amen si ca va tre9ui sa stea linistit in timpul
des4asurarii lor- $l va insoti la sala unde au loc5 il va a7uta sa se dez9race si sa se intinda comod pe masa de
e6aminare- "a s4arsit il va a7uta sa se im9race si/l va insoti inapoi la salon- Pentru realizarea colectogra4iei5
asistenta medicala va pregati 9olnavul administrandu/i cu doua/trei zile inainte car9une medicinal 2/3 ta9lete8zi si
ii va e4ectua doua clisme evacuatoare cu ser 4iziologic cu 12 si respectiv 3 ore inainte de e6amen =la indicatia
doctorului>- Asistenta medicala va testa toleranta pacientului la 'aze9il si daca nu sunt pro9leme il va pune sa
ing?ita ta9letele cu putin ceai- A doua zi pacientul va 4ace primul 4ilm radiologic5 asistenta ii va servi la ora 12
pranzul *oGden =5 g ciocolata cu doua gal9enusuri de oua 4recate cu za?ar>- $l va insoti la sala de radiologie unde
pacientul va 4ace restul de 4ilme la intervale de 30/60/;0 minute- Pentru realizarea colangiogra4iei asistenta ii va
4ace pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore inainte- )a testa toleranta pacientului la
Po9ilan5 urmarind cu atentie aparitia unor e4ecte secundare si avand pregatite la indemana: glucoza5
?emisuccinat de ?idrocortizon5 romergan5 noratrinal si aparat de o6igen- (aca pacientul tolereaza su9stanta
asistenta o va administra in per4uzie lenta5 supravegand permanent starea pacientului- $l va conduce la sala de
radiologie unde va 4ace 1 4ilme la 30/60/;0/120 minute- Apoi asistenta ii va servi pranzul *oGden dupa care
pacientul va 4ace ultimul 4ilm- Pentru realizarea tu9a7ului duodenal asistenta va pregati psi?ic pacientul cu
deose9ita atentie5 o9tinand cola9orarea lui in timpul te?nicii- (e asemenea il va pregati si 4izic5 recomandandu/i
sa nu manance cu 12 ore inainte5 iar in dimineta e6amenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia
sezand pe marginea patului- Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda %in?orn5 doua seringi sterile de
10/20 ml5 stativ cu epru9ete sterile5 tavita renala5 musama si traversa5 o perna cilindrica5 solutie de sul4at de ,g
33:5 &ovocaina 2: si 20 ml *icar9onat de sodiu- Asistenta va e4ectua tu9a7ul duodenal5 supravegand permanent
comportamentul 4izic si psi?ic al pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt- (aca
e6amenul nu reuseste in ma6im trei ore5 asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi- (upa te?nica
asistenta va indemna 9olnavul sa/si clateasca gura cu apa5 il va conduce inapoi la salon si ii va recomanda sa
stea restul zilei in repaus la pat- Asistenta medicala isi va reorganiza locul de munca5 ducand pro9ele de 9ila la
la9orator si pregatind instrumentele 4olosite pentru sterilizare- 1-5- 'olul asistentei medicale in realizarea unui
protocol educativ pacientului cu colecistita acuta $n timpul spitalizarii si la e6ternare asistenta va e6plica 4aptul ca
pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el tre9uie sa detina o suma de cunostinte care ii vor
permite sa se ingri7easca singur si sa/si rezolve ast4el pro9lema de sanatate- $nitial asistenta va evalua
cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv5 discutand cu acesta- Apoi va evalua motivatia pe care
o are 9olnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea unui plan de educatie- Asistenta medicala va sta9ili
cu pacientul o9iective 4oarte precise pe care5 pana la iesirea din spital5 acesta le va atinge in intregime- Pentru
aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si 4amilia5 pliante5 reviste si demonstratia practica-
Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste: evolutia5 tratamentul si complicatiile 9olii< regimul dietetic in cursul
spitalizarii< regimul dietetic de crutare dupa e6ternare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de
9alneoterapie de 2 ori8an< respectarea unui program de odi?na de @ ore8noapte< evitarea e4ortului 4izic prelungit<
renuntarea la 4umat si la alcool< revenirea la control de doua ori8an si ori de cate ori starea lui o necesita:
Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu su4era de colecistita acuta modalitatile si conduita de
prevenire a acestei a4ectiuni- 1-6- 'olul asistentei medicale in administrarea medicamentelor Asistenta medicala
va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor- %a va cunoaste medicamentele pe care le
administreaza dupa inscriptie5 culoare5 4orma< 4iolele ramase goale de la in7ectii le va pastra pana la des4asurarea
e4ectelor lor- $nainte de administrare5 asistenta medicala va veri4ica calitatea 4iecarui medicament5 aspectul5
termenul de vala9ilitate si integritatea am9ala7ului- Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare5
doza7ul prescris si va evita incompati9ilitatea intre medicamente- %a va administra 9olnavului doze mici din orice
medicament5 pe care acesta le va lua in prezenta ei- $l va in4orma pe 9olnav asupra e4ectului si reactiilor adverse
ale medicamentelor pe care le are de luat- "a administrarea parenterala asistenta va lucra in conditii de stricta
asepsie5 4olosind materiale si instrumente de unica 4olosinta sau sterilizate- Asistenta va taia si va aspira in
seringa toate 4iolele in 4ata 9olnavului- %a va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului- 1-7- 'olul
asistentei medicale in pregatirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie Asistenta medicala va pregati
psi?ic pacientul5 e6plicandu/i cu cuvinte simple tot ce se va intampla cu el in timpul transportului si la sala de
preanestezie5 unde va 4i dus dupa operatie5 cand va putea manca5 primi vizite5 parasi patul- Asistenta va linisti
9olnavul5 asigurandu/l ca anestezia si operatia sunt 9enigne si ii va da e6emplu de 9olnavi operati cu evolutie
4avora9ila- $i va comunica lui si 4amiliei data si ora e6acta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei
permanenta langa el- Asistenta medicala va pregati 9olnavul prin: Pregatirea generala Asistenta medicala va nota
in 4oaia de o9servatie 9ilantul clinic si paraclinic al 9olnavului- *ilantul clinic va contine: antecedente 4amiliale5
patologice si c?irurgicale5 varsta5 greutatea5 temperatura5 starea de ?idratare5 starea di4eritelor aparate5 a4ectiunile
prezente5 valoarea tensiunii arteriale si a pulsului- *ilantul paraclinic reprezinta e6plorarea tuturor aparatelor-
%6plorare8Analiza ,od de realizare )alori normale Sistemul de coagulare: #imp de sangerare #imp de coagulare
#imp IuicB =de protrom9ina> #imp EoDell Punctie pe 4ata anterioara a lo9ului urec?ii Punctie venoasa 3 ml sange
simplu Punctie venoasa 155 ml sange pe 055 ml o6alat &a 2/1 6/12 12/16 60/120 %lemente 4igurate ale sangelui:
"eucocite Eematii #rom9ocite Eematocrit Punctie venoasa 2 ml sange in sticluta %(#A 1-000/10-0008mm3 1/5
mil-8mm3 250-000/100-0008mm 36/16: )SE Punctie venoasa 4ara staza 156 ml sange pe 051 ml citrat de &a 3/5
mm la 1 ora 5/10 mm la 2 ore .rup si '? sanguin Punctie venoasa 2 ml sange simplu sau pe 4luorura de &a
Aparat respirator: 'adiogra4ie pulmonara Aparat renal: +ree reatinina Acid uric .licemie Sumar urina Punctie
venoasa 155 ml sange pe 055 ml 4luorura de &a 50/100 ml urina de dimineata 20/10 mg: 056/153 mg: 3/7 mg:
Aparatul cardiovascular: %A. Functie ?epatica: #.! #.P #imol Sul4at 2n Punctie venoasa 5 ml sange simplu
Punctie venoasa 2 ml sange simplu 1/13 +-$- 5/17 +-$- 155 +-,ac"agan 10/10 +-)ernes %lectro4oreza proteinelor
Punctie venoasa 3 ml sange simplu Al9umine 60: .lo9uline: a1F 3/1: a2F;/11: 9F12/11: gF15/1@:
Fi9rinogen olesterol total "ipide totale #u9a7 duodenal %cogra4ie ?epatoa9dominala olecistogra4ie
olangiogra4ie Punctie venoasa: ;ml sange H 1 ml citrat de &a Punctie venoasa: 5 ml sange simplu *ila A5 *5 -
200/100 mg: 150/250 mg: 100/@00 mg: Alte constante: $onograma sanguina pE/ul sanguin rezerva alcalina
Punctie venoasa Punctie venoasa 4ara garou: sange pe ?eparina in
conditii de stricta anaero9ioza sau in seringi per4ect etanse aduse pe ulei de para4ina- Punctie venoasa: 10 ml
sange pe 50 mg o6alat de A &aHF135/150m%J81 AHF355/5 m%J81 aH2F5/555 m%J81 l/F;5/110 m%J81 753/751
57/75 vol !2: Pregatirea locala u o zi inaintea interventiei5 asistenta medicala va o9liga 9olnavul sa stea in
repaus la pat5 sa consume un regim usor digera9il5 9ogat in lic?ide- Seara asistenta medicala ii va e4ectua o
clisma evacuatoare dupa care el va 4ace un dus- Asistenta va rade regiunea a9dominala5 daca este paroasa si o
va 9adi7ona cu antiseptic colorat sau alcool iodat- "a indicatia medicului va administra 9olnavului un sedativ
=(iazepam5 Feno9ar9ital>- $n ziua operatiei asistenta va veri4ica ca dosarul 9olnavului sa 4ie corect: 4oaia de
o9servatie5 analize5 radiogra4ie- )a supraveg?ea 9olnavul sa nu 9ea5 sa nu manance5 sa nu 4umeze- $l va pune sa
urineze sau il va sonda vezical =la indicatia medicului>- )a re9adi7ona regiunea rasa cu antiseptic colorat5 dupa
care il va a7uta sa se im9race o camasa si sosete in picioare- )a veri4ica daca 9olnavul si/a scos protezele si
9i7uteriile- $i va veri4ica pulsul5 tensiunea arteriala5 temperatura si/l va instala con4orta9il pe 9rancarda5 cu perna
su9 cap si acoperit cu patura- Asistenta medicala veri4ica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va
insoti 9olnavul la sala de preanestezie- 1-@- 'olul asistentei medicale in supraveg?erea postoperatorie a
9olnavului colecistectomizat (upa terminarea operatiei5 asistenta se va interesa cum a decurs interventia- )a
supraveg?ea trezirea 9olnavului dupa anestezie si 4unctiile vitale: masoara la 4iecare 15 minute pulsul5 tensiunea
arteriala5 de asemenea respiratia =ritm si amplitudine>5 temperatura5 culoarea mucoaselor si a tegumentelor5
diureza si le noteaza in 4oaia de o9servatie- Permanent va o9serva aspectul si comportamentul 9olnavului-
Asistenta va supraveg?ea sonda nasogastrica- "a sosirea 9olnavului de la sala5 ea va 9ransa sonda la sursa de
aspiratie continua si la 9orcanul gradat- )a veri4ica 9una 4unctionare a sursei de aspiratie5 daca sonda este 9ine
4i6ata si aspectul narinei5 permea9ilitatea sondei =aspira cu o seringa lic?id din cavitate: daca este in4undata
asistenta va introduce ser 4iziologic pe sonda dupa care aspira>- %a va nota in 4oaia de o9servatie volumul si
aspectul lic?idului aspirat- )a o9serva permanent con4ortul 4izic si psi?ic al 9olnavului- Asistenta va supraveg?ea
sonda vezicala a 9olnavului: sa 4ie 9ine 4izata cu leucoplast pe coapsa si tu9ul sa nu 4ie comprimat de mem9rele
in4erioare ale 9olnavului5 sacul colector va 4i plasat su9 nivelul vezicii- %a il va goli la 6/@ ore5 notand in 4oaia de
o9servatie cantitatea si aspectul urinii5 anuntand doctorului orice semne ale unei eventuale in4ectii =?ematurie5
urina tul9ure5 temperatura>- Asistenta va e4ectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala e6terna5 respectand
conditiile de asepsie- "a indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni in4ectia
urinara- Asistenta medicala va supraveg?ea tu9ul de dren si plaga operatorie- )a veri4ica tu9ul sa nu 4ie cudat si
sa 4ie permea9il5 notand in 4oaia de o9servatie volumul si aspectul lic?idului scurs- (upa 3 zile asistenta medicala
va lua tu9ul si/l va retrage cativa cmm8zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia medicului- Asistenta
medicala va o9serva zilnic plaga5 semnaland doctorului orice semn de complicatie si va e4ectua pansamentul
steril al plagii si al ori4iciului din 7urul tu9ului- Asistenta va o9serva de mai multe ori pe zi starea venelor si va
recolta sange5 mena7andule pentru a repeta: ?emoleucograma5 )SE5 pro9ele ?epatice si in 4unctie de starea
9olnavului ionograma saguina- Asistenta medicala va prepara toate su9stantele medicamentoase ce intra in
cadrul tratamentului5 e6ecuta in7ectiile si monteaza per4uziile- )a urmari ca per4uzia sa nu se opreasca5 sa ai9a un
de9it in 7ur de 30/10 picaturi8minut5 va o9serva starea 9olnavului in timpul per4uziei5 aparitia unor accidente locale
sau 4enomene generale5 intervenind prompt in 4unctie de situatie- Asistenta va calcula 9ilantul ?idric al 9olnavului-
AP$#!"+" 5 A2+'$ "$&$% A2+" "$&$ &r- 1 *olnavul %-,-5 in varsta de 15 ani5 se prezinta la camera
de garda5 plangandu/se ca dimineata la trezire are un gust amar in gura si senzatie de rau- %l ne relateaza ca
desi nu 4ace a9uz5 ii place sa manance 9ine5 pre4erand carne5 grasimi5 pra7eli5 4risca5 smantana- (eseori ne spune
pacientul5 are arsuri la stomac sau 9alonari- $n urma unui e6amen medical ce i se 4ace5 o9servam ca acesta
prezinta o 7ena dureroasa in ?ipocondrul drept5 o respiratie de 238min5 puls 62 9atai8min5 #-A- 110810 mm Eg- (e
pro4esie 4actor postal pacientul ne relateaza ca deseori a7unge acasa o9osit5 e6tenuat5 avand in vedere conditiile
de munca5 e4ortul 4izic depus si deplasarile zilnice- (ivortat de 5 ani5 9olnavul locuieste cu una din 4iicele sale-
Pacientul ne mai povesteste ca de doua zile este constipat5 4apt care s/a mai intamplat in ultima perioada-
*olnavul este o persoana religioasa5 mergand ori de cate ori are ocazia la 9iserica cu 4iicele sale- Pacientul ne
relateaza ca din cauza unor pro9leme de serviciu5 in ultimul timp nu poate dormi si nu se poate odi?ni- %l nu are
in trecut decat o operatie de apendicita la varsta de 1@ ani5 grup sanguin 0=$> si nu prezinta alergii- %6amene
paraclinice si rezultatele acestora: EematiiF153 mil8mm3 "eucociteF10-0008mm3 )SEF7 mm81? .licemieF;0 mg
: Eemoglo9inaF13: #rom9ociteF3@0-0008mm3 olesterol totalF2608mg: Fi9rinogenF300 mg: #.!F7+-$-
#.PF12+-$- *iliru9ina totalaF15@ mg: *iliru9ina directaF0551 mg: *iliru9ina indirectaF1526 mg: +reeF30 mg:
reatininaF05; mg: Acid uricF352 mg: Amilaze sericeF300+-$-81 Amilaze minoreF6-000+-$-81 "a internare se
mai constata ca temperatura este de 365@o5 diureza de 1-200 ml5 mictiuni 4iziologice- &evoi prioritare pertur9ate:
&evoia de a 9ea si de a manca: Semne de dependenta: (ureri in ?ipocondrul drept !9oseala la e4ort Alimentatie
necorespunzatoare onsum ridicat de alimente grase .ust amar5 arsuri epigastrice5 9alonari- Sursa de di4icultate:
(atorita necunoasterii principiilor alimentare- Pro9lema: Alimentatia inadecvata prin de4icit- !9iective: Pacientul
sa cunoasca si sa respecte principiile unei alimentatii corecte in decurs de 1@ ore- Actiuni: Actiuni cu rol propriu: $i
e6plic pacientului principiile unei alimentatii corecte $i invat valoarea nutritiva a alimentelor onstientizez pacientul
asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii sale %6plorez gusturile si o9iceiurile alimentare si
in 4unctie de acestea ii intocmesc un regim alimentar Fac 9ilantul lic?idelor ingerate si al celor eliminate
Administrez medicatia prescrisa de medic impotriva arsurilor5 9alonarilor si senzatiei de greata Sta9ilesc cu
pacientul un orar de mese regulate $l s4atuiesc sa evite consumul de alimente si lic?ide reci Actiuni cu rol delegat:
Per4uzii cu glucoza 5:5 1-500 ml8zi Algocalmin 3 4iole8zi Papaverina 1 4iole8zi )itamina *15 *65 200 cate 2 4iole8zi
Sco9util compus 1 4iola la @ ore %valuari: Pacientul a inteles necesitatea regimului alimentar si principile unei
alimentatii corecte A ingerat in 21 ore 1-500 ml lic?ide si a eliminat 1-200 ml 'especta dieta adecvata de protectie
a 4icatului si colecistului &evoia de a elimina Semne de dependenta: onstipatie ,ani4estari prin stare de
discon4ort *alonari Sursa de di4icultate: Alimentatie necorespunzatoare Pro9lema: onstipatia !9iective:
Pacientul tre9uie sa ai9a un tranzit intenstinal in limite 4iziologice =21 ore> Actiune: Actiuni cu rol propriu: (etermin
pacientul sa ingere o cantitate su4icienta de lic?ide Servesc pacientului ceai neindulcit5 caldut5 supa de morcovi in
asa 4el incat in primele 21/1@ ore sa ai9a o alimentatie lic?ida Sta9ilesc pacientului orar de e6ercitii 4izice
Sta9ilesc un orar regulat al alimentatiei in 4unctie de activitatile lui S4atuiesc pacientul sa evite alimentele 9ogate
in 4i9roase +rmaresc si notez in 4oaia de o9servatie consistenta si 4recventa scaunelor Administrez la indicatia
medicului la6ative Actiuni cu rol delegat: Supozitoare cu glicerina5 1 supozitor "a6ativ 1 dra7eu seara %valuari:
Pacientul a avut 2 scaune in primele 36 ore5 iar in a 1 zi si/a recapatat tranzitul intestinal 3 scaune8zi (iureza este
normala de 1-300 ml &evoia de a se odi?ni si de a dormi Semne de dependenta: (iscon4ort la trezire $i este
teama de 9oala sa Are pro9leme la serviciu An6ios5 apatic $nsomnie Plictiseala si nervozitate Scaderea puterii de
concentrare Sursa de di4icultate: Pro9leme de serviciu #eama de 9oala sa Pro9lema: $nsomnie relativa !9iective:
Pacientul sa ai9a un somn normal5 con4orm necesitatilor sale si sa dispuna de un program de odi?na Actiuni:
Actiuni cu rol propriu: $ntocmesc un orar corespunzator de odi?na si somn (iminuarea an6ietatii pentru
e6primarea sentimentelor si emotiilor %duc 9olnavul pentru practicarea metodelor de rela6are si destindere $i
diminuez incon4ortul5 asigurandu/i un mediu adecvat cat mai aproape de o9iceiurile practicate la domiciliu $i o4er o
cana cu lapte cald seara inainte de culcare Administrez tratamentul medicamentos la indicatia medicului Actiuni
cu rol delegat: Feno9ar9ital 6 mg8Bg corp la 21 ore %6traveral 1/2 comprimate la nevoie %valuare: Pacientul
asculta muzica inainte de culcare $i place sa 9ea lapte cald seara A invatat te?nici de rela6are A dormit 6 ore in a
doua noapte Are somn linistit5 neagitat 4ara vise A2+" "$&$ &r- 2 ,-S- in varsta de 62 ani5 pensionar5
diagnosticat cu colecistita cronica urmeaza sa 4ie operat peste doua zile- %l prezinta coloratie inc?isa a
tegumentelor5 dureri care se accentueaza progresiv5 atingand o intensitate ma6ima in cateva ore si cedand 9rusc-
(urerea radiaza su9 re9ordul costal drept regiunea dorsolom9ara5 scapulara5 in umarul drept- *olnavul prezinta
stare 4e9rila cu transpiratii a9undente5 4risoane si stare generala alterata- "a e6amenul medical e4ectuat se
o9serva vezicula 9iliara palpa9ila si sensi9ila- Prezinta o respiratie greoaie5 este an6ios5 agitat si nervos din
pricina durerilor- ,-S- este 4amilist5 locuieste cu sotia sa intr/un apartament cu doua camere- Se intelege 9ine cu
4iul sau si are o relatie armonioasa cu vecinii din 9loc- Adesea merge in parc se plim9a sau 7oaca ta9le cu
prietenii- Pacientul prezinta o igiena corespunzatoare5 are un orar de mese regulat- Fiind pensionar si el si sotia
sa se gandesc si se tem din pricina starii lor de sanatate5 ascunzand insa aceasta teama in 4ata 4iului lor pentru a
nu/l ingri7ora- 'ezultatul analizelor: EematiiF1 mil-8mm3 "eucociteF@-6008mm3 Eemoglo9inaF12:
EematocritF3@: )SEF15 mm81? #rom9ociteF350-0008mmm3 #.!F10 +-$- #.PF11 +-$- "ipide totaleF560 mg:
Fi9rinogenF350 mg: .licemieF120 mg: olesterol totalF1;0 mg: olesterol esteri4icatF120 mg: +reeF26 mg
: reatininaF0575 mg: Acid uricF25; mg: *iliru9ina totalaF2 mg: *iliru9ina directaF0565 mg: *iliru9ina
indirectaF1535 mg: Amilaze sericeF2-500 +-$-81 Amilaze urinareF6-100 +-$-81 #imolF2 +-,ac"agan "a internare5
la e6amenul clinic5 pacientul prezinta temperatura 3@5505 puls 63 9atai8min-5 respiratie di4icila/26 respiratii8min-5
inaltime 170 cm5 greutate 70 Bg5 grup sanguin *=$$$>- *olnavul a avut varicela la 12 ani si poarta oc?elari de
vedere- &evoi prioritare pertur9ate: &evoia de a comunica Semne de dependenta: Stare generala alterata5 an6ios
#eama de 9oala si de 9atranete &ervozitate5 neliniste #eama de operatie5 de 9oala o ascunde 4ata de 4amilie
Sursa de di4icultate: (e4icit de cunostinte Pro9lema: Frica de 9oala si de interventie c?irurgicala !9iective:
Pacientul sa/si invinga teama5 sa stie si sa 4ie in4ormat despre 9oala si despre necesitatea interventiei c?irurgicale
in decurs de 21 ? Actiuni: Actiuni cu rol propriu: Administrez 9olnavului tratamentul prescris de medic pentru
calmarea durerilor $i e6plic unele notiuni despre 9oala5 importanta si necesitatea operatiei $l invat cum sa se
ingri7easca postoperator A7ut pacientul sa/si recunoasca si sa/si invinga an6ietatea $l invat te?nica de rela6are
Actiuni cu rol delegat: Feno9ar9ital 6 mg8Bg corp821? &itrazepam 2 comprimate seara la culcare %valuari:
Pacientul a invatat sa/si invinga teama %ste mai optimist5 mai linistit5 mai putin an6ios Pacientul a inteles
necesitatea interventiei c?irurgicale A invatat te?nici de rela6are A inteles necesitatea de a comunica cu cei din 7ur
&evoia de a respira si de a avea o 9una circulatie Pro9lema: Alterarea ritmului respirator !9iective: Pacientul sa/
si im9unatateasca ritmul respirator Actiuni: Actiuni cu rol propriu: $i administrez pacientului tratamentul prescris de
medic Pozitionare in pat $ncerc sa umezesc aerul din incapere Aerisesc camera in mod constant Aduc
pacientuluiun aport su4icient de lic?ide +rmaresc circulatia prin masurarea pulsului si tensiunii arteriale !9serv
deprinderile de a respira ale 9olnavului $nstruiesc 9olnavul sa 4aca e6ercitii respiratorii Actiuni cu rol delegat:
,io4ilin 1 4iola8zi %valuari: a doua zi pacientul avea dimineata 21 respiratii8min- iar seara 22 respiratii8min-
pacientul si/a recapatat ritmul respirator &evoia de a/si pastra temperatura in limite normale Semne de
dependenta: #emperatura 3@550 Frisoane5 dispnee #ranspiratii a9undente $cter Stare generala alterata An6ios
Sursa de di4icultate: (ereglari 4unctionale date de 9oala Pro9lema: Eipertermie !9iective: Pacientul sa ramana in
21? la temperatura normala Actiuni: Actiuni cu rol propriu: Aerisesc camera Asigur im9racaminte le7era usoara si
curata $n 4rison incalzesc pacientul cu sticle cu apa calda Sc?im9 len7eria ori de cate ori este nevoie A7ut la
mentinerea igienei tegumentelor Pregatesc psi?ic pacientul !4er pacientului lic?ide Fac 9ilantul intre cantitatea de
lic?ide ingerate si eliminate %valuari: Fe9rilitatea a scazut5 pacientul avand o temperatura de 3@510 dimineata5
iar a doua zi 37550 A2+" "$&$ &r-3 $-P- vine la spital si ne povesteste ca in urma cu doua ore dupa ce a
servit o masa consistenta5 cum de alt4el o9isnuieste5 a inceput sa simta dureri in punctul cistic5 su9 marginea
in4erioara a 4icatului- Se plange ca a o9osit in urma deplasarii pana la spital din pricina sedentarismului si a
o9ezitatii- Pacienta in varsta de 10 ani are o inaltime de 160 cm si o greutate de @1 Ag- "ocuieste cu sotul intr/o
garsoniera5 este casnica si isi castiga e6istenta din diverse lucruri pe care le tricoteaza si apoi le vinde- "a
interviul sotului care a insotit/o la spital a4irma ca 9olnava iese rar din casa5 este comoda5 are un ritm de viata
sedentar5 el 4iind nevoit sa o a7ute la gospodaria casei- $-P- are un aspect neingri7it5 prezentand transpiratii
a9undente si igiena tegumentelor este necorespunzatoare- $i plac alimentele grase5 are o alimentatie e6cesiva si
nu are un orar regulat de mese- Pacienta a avut menoratia la 15 ani5 ciclul menstrual 35 de zile neregulat5 4lu6
normal5 nu are nici o nastere si sase avorturi- %a a su4erit o colica 9iliara in urma cu 1 luni-.rupa sanguina A* =$)>
si este alergica la algocalmin- "a internare avea temperatura 365;0 5 #A 1@0860 mm Eg5 27 respiratii8min5 puls
765 are mictiuni 4iziologice5 tranzit intestinal ingreunat5 diureza 1500 ml- 'ezultatul analizelor e4ectuate: Eematii F
1 mil8mm3 "eucocite F 12-0008mm3 #rom9ocite F 260-0008mm3 &eutro4ile F 63: Eemoglo9inat F 1253:
"im4ocite F 26: Eematocrit F 33: )SE F 10 mm81? #.! F 11 +-$- #.P F 1@ +-$- Amilaze serice F 2;0 +-$-81
Amilaze urinare F 7600 +-$-81 #imol 5 + ,ac"agan *iliru9ina totala F 1 mg: olesterol total F 2;5: "ipide totale
F 760 mg: *iliru9ina directa F 255 mg: *iliru9ina indirecta F 1515 mg: Fi9rinogen F 220 mg: .licemie F 56
mg: Sumar de urina: uro9ilinogen =HH>< densitate F 1010< pE F acid< glucoza F a9senta< al9umina F a9senta
#imp de sangerare F @ #imp de coagulare F 7 #imp IuiB F 12 '? F =H> +ree 30 mg: reatinina F 0-1 mg:
&evoi prioritare pertur9ate: &evoia de a/si pastra igiena tegumentelor Semne de dependenta: +ng?ii murdare
,iros neplacut de transpiratie Eaine neingri7ite Aspect neplacut Sursa de di4icultate: (ezinteres personal
Pro9lema: $giena necorespunzatoare !9iective: Pacienta sa 4ie curata5 ingri7ita si sa/si recapete igiena
tegumentelor in 21 ore Actiuni: Actiuni cu rol propriu: 'ecomand pacientei 9aia generala Asigur temperatura apei
si a apei %6plic importanta igienei personale si pericolul de im9olnavire A7ut pacienta sa/si ingri7easca ung?iile5 ii
recomand sa 4oloseasca deodorant si pudra de talc dupa 9aie Asigur len7erie curata si uscata %valuari: Pacienta
intelege importanta igienei personale %a devine preocupata de propria imagine )oia de a 9ea si de a manca:
Semne de dependenta: restere ponderala #ranzit intestinal ingreunat (urere in punctul cistic *alonare Sursa de
di4icultate: &ecunoasterea principiilor alimentare Pro9leme: Alimentatie e6cesiva !9iective: Pacienta sa ai9a o
alimentatie corespunzatoare5 sa cunoasca si sa respecte regimul alimentar indicat de medic in 21 ore Actiuni:
Actiuni cu rol propriu: %6plic pacientului principiile alimentatiei onstientizez pacienta asupra necesitatii
respectarii regimului alimentar indicat Administrez medicatia prescrisa si sta9ilesc un orar de mese regulat Actiuni
cu rol delegat: Silutin 3 dra7euri8zi inainte de masa %valuari: Pacienta 4ace e4orturi vizi9ile pentru a putea sa
respecte regimul alimentar sta9ilit A doua zi se simte mai 9ine si este mai convinsa de necesitatea regimului A
reusit sa evite consumul alimentelor grase si a dulciurilor &evoia de a se misca si a avea o 9una postura: Semne
de dependenta: !9ezitate ,iscari greoaie !9oseala la e4ort *i9liogra4ie $F'$, ,- ompendiu de anatomie-
%ditura Stiinti4ica si %nciclopedica5 *ucuresti5 1;@@- PAP$"$A& )- Atlas de anatomia omului- %ditura medicala5
*ucuresti5 1;;2- SA'A.%A ,- #ratat de 4iziopatologie- %ditura Academiei 'omane5 *ucuresti5 1;;1- ,!.!S
.?- +gente in medicina clinica- %ditura (idactica si Pedagogica5 *ucuresti5 1;;2- P'$S+ Al- ?irurgie- %ditura
(idactica si Pedagogica5 *ucuresti5 1;;2- #$#$'A "+'%#$A +rgente medico/c?irurgicale- %ditura medicala5
*ucuresti5 1;;1- #$#$'A "+'%#$A *reviar de e6plorari 4unctionale- %ditura medicala5 *ucuresti5 1;;1- S%.+K
*- (ossiers ,edico/c?irurugicau6 de lin4ermiere- &o-10- ,alooine S-A- %diteur5 Paris5 1;@0- *"A& (- a?iers
de lin4ermiere &o-7- ,asson %diteur5 Paris5 1;77-