UNIVERSITATEA AL. I.

CUZA din IAI Anexa III

FACULTATEA ......... .....

FIA DE NSCRIERE ADMITERE
SESIUNEA ........ ........2013 forma de nvmnt(ZI, FR)

Dosar nr. ...... ........ Data ...........

I.Date de identificare

Numele de familie (din certificatul de natere) (completai cu majuscule!) Iniiala tatlui

Numele dup cstorie (dac este cazul)

Prenumele candidatului


CNP Sex M F Naionalitatea Cetenia Etnia


Data naterii (zz/ll/aaaa) Locul naterii Judeul ara


Prenumele prinilor: Tata: Mama:

Domiciliul stabil:

Localitatea............................. .....................judeul ......................................................................
Strada ................................. ..............nr. ...................... Bl................Sc............Et.................. Ap........... Cod ..................
Nr. telefon la care poate fi contactat: .................................. ............ E-mail:....................................

II.Date suplimentare

Starea civil: Cstorit: Necstorit:
Situaia militar: Incorporabil: Nencorporabil: Stagiu militar satisfcut:

Depunei la dosar diploma de bacalaureat n original?
DA Seria: Nr:
NU
Depunei la dosar diploma de licenta n original?
DA Seria: Nr:
NU

Solicitai cazare pe timpul studiilor? DA NU

Suntei student al nvmntului superior de stat?
DA Nr. semestre
NU
Ai urmat n regim finanat de la buget cursurile de masterat/aprofundate?
DA Nr. semestre
NU
Ai beneficiat de burs ?
DA Nr. semestre
NU

III.Opiuni de admintere, n ordinea preferinelor, pe domenii/programe

Domeniul/Programe Ordinea preferinelor Observaii
Denumire domeniu 1
Denumire domeniu 2
.....




Acceptai s fii nmatriculat pe locurile cu tax disponibile n cazul n care nu ai fost
admis pe locurile finanate de la buget?
DA NU Numai cu tax


Taxa de nscriere: Chitana nr. Suma: Scutit:
(dac e cazul)


(motivaie)


IV.Cerine specifice facultilor

Media general a examenului de licenta .
MEDIA LA ADMITERE .

Universitatea/Facultatea absolvita..................


V.Condiii de ncheiere a contractului

Se vor meniona condiiile de ncheiere a contractului de studiu specific fiecrei faculti:
- perioada de ncheiere a contractelor;
- taxele ce trebuiesc achitate;
- documente ce trebuiesc depuse la dosar;
- alte cerine


VII.Declar pe propria rspundere c datele furnizate n aceast fi sunt conforme cu realitatea i c am luat cunotin
de precizrile de mai sus.

Data .................. Semntura .............................


N.B. La punctul III domeniile/programele vor fi completate de ctre faculti, candidatul exprimndu-i doar opiunea
n ordinea preferinelor (1, 2, ....).