CURS DE ECG

CAPITOLUL I
ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA
Electrocardiogram reprezinta inregistrarea grafica a variatiilor de potential electric la nivelul miocardului,
cu ajutorul a doi electrozi plasati pe suprafata corpului , in timpul activitatii ritmice a inimii.
1. DERIVATIILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Derivatiile, in numar de 12, ofera informatii despre activitatea electrica a inimii in aprox 3 directii:
Dreapta stanga
Superior inferior
nterior posterior
Derivatiile standard, i!"lare#
!entru fiecare derivatie se folosesc doi electrozi. Electrozii se plaseaza in trei puncte:
pe mem"rul superior drept #$%,
mem"rul superior stang #&%
mem"rul inferior stang #'%.
Se noteaza :
DI ( & $
DII ( ' $
DIII( ' &
)araterizeaza vectorii in plan frontal.
*ntre derivatiile "ipolare exista urmatoarea relatie matematica:
D** ( D* + D***
,ectorii se reprezinta in triung-iul Eint-oven, un triung-i ec-ilateral, al carui centru reprezinta centrul
electric al inimii.
'iecarei derivatii i se atri"uie, in mod ar"itrar, un sens # . / + %
,ectorii orientati in acelasi sens sunt pozitivi, cei de sens opus sunt negativi.
Derivatii $ni!"lare ale %e%rel"r &a$'%ented(#
a,$
a,&
a,'
)aracterizeaza vectorii in plan frontal.
1
Electrozii folositi pentru inregistrarea derivatiilor unipolare sunt plasati in caeleasi puncte
ca in derivatiile standard si se impart in:
electrodul explorator: reprezinta electrodul plasat la nivelul mem"rului superior drept,
stang sau inferior stang, arata intotdeauna potential pozitiv
electrodul indiferent: se o"tine prin scurtcircuitarea celorlalti doi electrozi si arata
potential zero, neinfluentand inregistrarea grafica.
Derivatii $ni!"lare t"ra)i)e, !re)"rdiale#
,1: spatiul intercostal *,, parasternal dreapta
,2: spatiul intercostal *,, parasternal stanga
,3: jumatatea distantei dintre ,2 si ,0
,0: spatiul intercostal , stang, linia medio.claviculara
,1: spatiul intercostal , stang, linia axilara anterioara
,2: spatiul intercostal , stang, linia axilara mijlocie
)aracterizeaza vectorii in plan orizontal.
Derivatii drepte: D***, a,', ,1, ,2
Derivatii stangi: D*, a,&, ,1, ,2
3neori se pot folosi si urmatoarele derivatii:
Derivatii extreme stangi:
2
,4: spatiul intercostal ,, linia axilara posterioara, stanga
,5: varful scapulei
Derivatii extreme drepte:
,3$, ,0$, ,1$, ,2$: simetric cu ,3, ,0, ,1, ,2, in partea dreapta
Derivatii esofagiene:
,oe25, ,oe 06: electrodul este introdus cu ajutorul unei sonde in esofag7 25, 06 reprezinta
distanta in cm de la arcada dentara la electrod.
*. GENE+A ECG
In re!a$s# repartitia ionilor intra si extracelular determina celula sa fie polarizata negativ
intracelular si pozitiv extracelular, cu un potential de repaus de minus 86m,.
De!"lari,area# se realizeaza in mod automat, fara consum energetic: ionii de sodiu intra in
interiorul celulei conform unui gradient de concentratie
Re!"lari,area# revenirea la potentialul de repaus, se realizeaza cu consum energetic, 9a
iese din celula si se reface astfel potentialul de repaus #.86m,%.
*mpulsul de depolarizare este generat la nivelul nodulului sino.atrial #9S% si se transmite nodulului
atrio.ventricular #9,%/ fasciculul :iss/ reteaua !ur;inje7 se transimite dinspre endocard spre
epicard.
*ntre partea activata a miocardului si cea care nu s.a activat inca se formeaza o suprafata limitanta, de
fiecare parte existand un camp electric negativ si pozitiv. ceasta structura se numeste di!"l.
Dipolul se reprezinta grafic printr.un vector. Ve)t"r$l se caracterizeaza printr.un sens # de la . la + % si o
marime data de diferenta de potential. ,ectorii se supun regulilor matemetice, se pot suma, deplasa<.
.......... = vectorul care se departeza de electrod determina
o unda negativa, daca se apropie de electrod
determina o unda pozitiva

>>>>>
,
>>>>>>
=
>>>>
?
>>>>-
&a o viteza de derulare a -artiei de 21mm@ sec.
. pe orizontala 1mm ( 6,60 sec
. pe verticala 1mm ( 6,1m,
3
.. UNDELE SI INTERVALELE PE ECG
Unda P#
reprezinta depolarizarea atriilor
este simetrica, rotunjita
durata: 6,62.6,11sec sau 6,65.6,16sec
amplitudine o,1.6,21m,
axul frontal de la 6 la +41
6

este pozitiva in majoritatea derivatiilor, cu exceptia a,$ unde este, in mod fiziologic,
negativa
patologic: izoelectrica, "ifida , "ifazica #daca !!AB6,62%
Interval$l P/0 PR#
este format din unda ! si segmentul !C
reprezinta intarzierea undei de depolarizare la nivelul nodului atrio.ventricular
durata: 6,12.6,21 sec
C"%!le1$l /RS#
depolarizarea ventriculara
durata: 6,65.6,11 sec
amplitudine: 6,1.1,2m,
deflexiunea intrinsecoida reprezinta transmiterea depolarizarii de la epicard la endocard
unda C reprezinta depolarizarea septului interventricular
4
cand undele sunt D 3mm se noteaza cu litere mici #complex Ers% iar cand sunt B
3mm se noteaza C$S
P$n)t$al 2: reprezinta jonctiunea S.F
Se'%ent$l ST:
repolarizarea ventriculara lenta, precoce
in mod normal este izolelctrica7 se admit ca variatii fiziologice denivelari de maxim 1mm
Denivelarea SF B 1mm este considerata patologica
SF supradenivelat este anormal si sugereaza un infarct transmural:
SF su"denivelat este intotdeuna anormal desi este adesea nespecific:
5
Unda T:
repolarizarea ventriculara rapida
este o unda asimetrica, cu panta acendenta lenta si panta descendenta a"rupta
durata: 6,11.6,3 sec
amplitudine: 1@2 din unda $ precedenta
Unda U:
originea ei nu este clara,
este o unda inconstanta, de amplitudine mica, pozitiva
amplitudine: 1@3 din unda F in aceeasi derivatie, sensul este acelasi cu al undei F in
derivatia respectiva. 3nda 3 este mai proeminenta in "radicardii si se o"serva cel mai
"ine in derivatiile precordiale drepte
apare in -ipopotasemii, administrare de diuretice, glucocorticozi
Interval$l /T reprezinta sistola electrica
Interval$l TP reprezinta diastola electrica
3. INTERPRETAREA ECG NORMAL
ECG n"r%al
&a o viteza de derulare a -artiei de 21mm@ sec.
. pe orizontala 1mm ( 6,60 sec
. pe verticala 1mm ( 6,1m,
Rit%$l sin$sal: unde ! de morfologie normala, urmate de complexe C$S, cicluri cardiace la intervale
constante.
D$rata )i)l$l$i )ardia): se numara cati mm sunt intre doua unde $ successive #mm% x 6,60
Ex.: 26x6,60(6,5 sec
Fre)venta )ardia)a# 26sec@ durata ciclului cardiac #26@ 6,5(41 "atai@min%
normal intre 26.56"atai@ min
"radicardia: D26@min
ta-icardia B56@min
Daca in dosarul pacientului exista un E)G anterior tre"uie comparat pentru a depista ce modificari
semnificative au aparut. ceste modificari pot avea o mare importanta in deciziile terapeutice
A1$l )"%!le1$l$i /RS
'ortele electrice ale inimii sunt orientate in diferite directii, fortele cu acelasi sens se sumeaza, cele
de sens opus se anuleaza.
6
. Friung-iul Eint-oven:
)aracterizeaza vectorii in plan frontal, fiecare latura reprezinta o derivatie.
)entrul triung-iului este centrul electric al inimii
$ezultanta tuturor vectorilor din ciclul depolarizarii ventriculare formeaza a1$l
)"%!le1$l$i /RS, a1$l %edi$ de a)tivare ventri)$lara sa$ a1$l ele)tri) al ini%ii ce
corespunde axului anatomic al inimii.
"aza#sec% x inaltimea #H,% @ 2.
&a o viteza de derulare a -artiei de 21mm@ sec.
. pe orizontala 1mm ( 6,60 sec
. pe verticala 1mm ( 6,1m, ( 16
.1
m, ( 16
.1
x 16
3
H, ( 16
2
Ex: "( 2mm, -( 1mm
2 x 6,60 x 1 x 166 @ 2 ( 26 unitati sc-mann
pt calcularea axului C$S se determina vectorii in D* si D***
Deviere la stanga a axului C$S:
Deviere la dreapta a axului C$S:
7
CAPITOLUL II
ELECTROCARDIOGRAMA PATOLOGICA
Iodificarile patologice ale electrocardiogramei intereseaza atriogrma #!, !C% si ventriculograma
#C$S, SF, F%.
A. 4IPERTROFIILE
*n anumite conditii -emodinamice, inima este suprasolicitata sa lucreze cu o cantitate crescuta
de sange #insuficiente valvulare, defecte septale% sau sa lucreze contra unei rezistente #stenoze
valvulare, -ipertensiune arteriala%. *n aceste conditii se produce o crestere a grosimii peretelui
cavitatilor atriale sau ventriculare #-ipertrofie% si@ sau o dilatatre a compartimentului respective
#dilatare%. *n cazul atriilor, care au pereti su"tiri, se produce frecvent dilatare. !e E)G in am"ele
cazuri se vor"este de -ipertrofie.
)and se produce o -ipertrofie, suprafata de depolarizare creste, ceea ce determina cresterea
amplitudinii fenomenelor electrice.
Derivatii drepte: D***, ,1, ,2
Derivatii stangi: D*, a,&, ,1, ,2
1. 4IPERTROFIA ATRIALA DREAPTA
Se exprima pe E)G prin %arirea v"lta5$l$i $ndei P. unda ! are durata
normala, dar amplitudinea este B6,21 m,. triul drept se depolarizeaza
8
inaintea atriului stang si isi termina depolarizarea inaintea S / creste doar
amplitudinea nu si durata.
pare unda 6P !$l%"nara7 : inalta, ascutita7 se o"serva cel mai "ine in
derivatiile drepte: D***, ,1, ,2.
xul undei ! deviaza la dreapta.
*n derivatiile precordiale unda ! poate prezenta un aspect "ifazic, cu o faza
pozitiva initiala mai mare decat faza faza terminala negativa.
pare in: cord pulmonar cronic, emfizem pulmonar, stenoza tricuspidiana,
insuficienta tricuspidiana, malformatii cardiace congenitale tetralogia 'allot
4AD
Se o"serva unda ! inalta, ascutita in D**, D*** si "ifazica cu partea pozitiva mai mare
decat cea negative in ,1
*. 4IPERTROFIA ATRIALA STANGA
pare unda 6P %itrala7# unda "ifida cu durata crescuta B6,12.6,12sec si
amplitudine normala, in derivatile stangi D*,D**, a,&, ,1, ,2
3nda ! este pozitiva in majoritatea derivatiilor si negativa in a,$
*n derivatiile precordiale drepte ,1, ,2 poate fi "ifazica cu a doua componenta
negativa mai exprimata
xul undei ! deviaza la stanga
pare in: stenoza mitrala, insuficienta mitrala, stenoza aortica, coartatie de
aorta, insuficienta aortica, :F, *I
9
4AS 3nda ! crestata in D**, componenta negativa proeminenta in ,1, ,2. Iodificari difuze de
faza terminala SF, F #D**, D***, a,', ,1, ,2%
.. 4IPERTROFIA 8IATRIALA
3nda ! are durata si amplitudine crescuta , vizi"ila in derivatiile: D*, D**, D***,
a,&
xul undei ! se deplaseaza in raport cu predominenta unuia din atriile dilatate
pare in: cardiopatii congenitale #defect septal atrial%, stenoza mitrala cu
-ipertensiune pulmonara, endomiocardofi"roze

4IPERTROFIILE VENTRICULARE
)resterea masei musculare a unui ventricol determina o serie de modificari pe E)G, ce se
datoreaza fie modificarii axului si pozitiei electrice a inimii #datorita cresterii potentialelor
10
electrice ale ventricolului -ipertrofiat%, fie alterarii proceselor de depolarizare si repolarizare
ventriculare.
:,S produce orizontalizarea cu rotatia anterioara a axului longitudinal
:,Dproduce o verticalizare cu rotatie orara a inimii
Iodificarile procesului de depolarizare determina sc-im"area caracteristicilor complexului C$S:
a% )resterea amplitudinii undei $ in derivatiile precordiale de partea ventricolului
-ipertrofiat, proportional cu marirea masei musculare
"% dancirea undei S de partea opusa
c% Iodificarile complexului C$S determina modifica secundare ale fazei de repolarizare:
denivelare segment SF, aplatizarea sau inversarea undei F in sens opus complexului
C$S
3. 4IPERTROFIA VENTRICULARA STANGA
*n suprasolicitarea ventricolului stang se produce o -ipertrofie a masei acestuia si a septului
stang
pare )resterea in a%!lit$dine a $ndei R in derivatiile stan'i # D*, a,&, ,1, ,2%
Cresterea in a%!lit$dine a $ndei S in derivatiile indire)te dre!te #D***, a,', ,1, ,2%: unda
de depolarizare se indeparteaza de electrodul pozitiv in derivatiile drepte #depolarizarea
ventricolului se face in jos si spre stanga%
C"%!le1$l /RS are d$rata )res)$ta, fara sa depaseasca 6,12 sec # cand nu este asociata o
tul"urare de conducere intraventriculara%
A1$l )"%!le1$l$i /RS este de!lasat la stan'a intre 6
6
si .26
6
de partea ventricolului
-ipertrofiat%.
Indi)ele S"9"l"v:L;"n #suma aritmetica a amplitudinii undei $ in ,1 si undei S in ,2% este
)res)$t in <i!err"=ii >.?%%
+"na de tran,itie din V. si V3 #care are aspect de $S% se %$ta in derivatiile V1 si V*,
trecerea facandu.se "rusc de la aspectul rS la $s
De=le1i$nea intrinse)"ida in V? si V@ este intar,iata #B 6,61 sec%
A!ar %"di=i)ari de =a,a ter%inala#denivelarea segmentului SF si inversarea undei F, de
acelasi sens dar de sens opus fata de C$S, pentru ca intarzie depolarizarea, respective
repolarizarea care are loc de la endocard la epicard
:,S apare in: insuficienta mitrala, stenoza si insuficienta aortica, :F, defect septal ventricular.
4VS: $ inalt in D*, a,&, ,1, ,27
S adanc in D***, a,', ,1, ,2, ,3
xul C$S deviat la stanga
11
4VS: $ inalt in D*, a,&, $B 11mm in a,&
S adanc in D***, ,1, ,2
indicele So;olov.&Jon #$ in D* + S in D***% B21mm
?. 4IPERTROFIA VENTRICULARA DREAPTA
Se datoreaza cresterii masei musculare a ventricolului drept
Creste a%!lit$dinea $ndei R in derivatiile dire)te dre!te: D***, a,', ,1, ,2
Creste a%!lit$dinea $ndei S in derivatiile indire)te stan'i# D*, a,&, ,1, ,2
D$rata )"%!le1$l$i /Rs n$ de!aseste li%itele n"r%ale daca nu exista o tul"urare majora
de conducere, deoarece intarzierea activarii ventricolului drept -ipertrofiat se suprapune peste
activarea fiziologica tardiva a ventricolului stang normal
A1$l ele)tri) deviat la drea!ta in mod constant B116
6
#cord verticalizat%
*ndicele So;olov.&Jon B16,1mm
Kona de tranzitie din ,3, ,0 se deplaseaza spre ,1, ,27 apar complexe de tip rS sau $s7
raportul $@S este su"unitar
Deflexiunea intrinsecoida intarzie in ,2 B6,631 sec dar nu mai mult de 6,61sec
A!ar %"di=i)ari se)$ndare de =a,a ter%inala ST, T: segmentul SF denivelat si unda F
inversata apar, de o"icei, in :,D severe #stenoza pulmonara, -ipertensiune pulmonara%
:,D apare in: stenoza mitrala, cord pulmonar cronic, cardiopatii congenitale #stenoza
pulmonara, defect septal atrial%, emfizem pulmonar.

@. 4IPERTROFIA 8IVENTRICULARA
)om"ina aspecte de -ipertrofie ventriculara stanga si dreapta, existand afectarea
simultana a am"ilor ventricoli
Diagnosticul E)G este dificil, traseul putand fi normal sau aproape normal, datorita unui
ec-ili"ru al fortelor electrice ale celor doi ventriculi -ipertrofiati
spect de :,S: in ,1, ,2, aspect de :,D in ,1, ,2
xa electrica poate fi intermediara, dar exista semne de supraincarcare ventriculara
#complex C$S de amplitudine mare, SF.F denivelate secundar%
:ipertrofiile "iventriculare apar in: stenoza mitrala cu :F!, cord pulmonarJ cronic cu
:F, defect septal atrial cu defect septal ventricular.
4AS, 4VS
4AS# ! mitral, "ifid in D**, "ifazic . componenta negativa mai mare in ,1
4VS# $ inalt in D*, a,&, ,0, ,1, ,2, S adanc in D***, a,', ,1, ,2, ,3
12
4AS: unda ! crestata in D***, "ifazica, componenta negativa proeminenta in ,1.
4VS: unda $ inalta in ,1, ,27 unda S adanca in ,1, ,2, ,3
Iodificari de faza terminala in ,1, ,2.
ESV izolate #D**, D***, a,&, a,'%
4AD se recunoaste dupa unda L! pulmonaraM, inalta in D** # B2.1mm%
4VD se recunoaste dupa unda $ inalta in D***, a,', ,1, ,27 S adanc in D*, a,', cu deviatia
axului C$S la dreapta #+116
6
%.
13
4AD, 4VD
4AD: ! ascutit in D**, D***, a,$, "ifazic in ,1
4VD: axul C$S deviat la dreapta, $ inalt in D***, a,', ,1, ,2
4AD# ! pulmonar, ascutit simetric in D**, D***, "ifazic componenta pozitiva mai
exprimata in ,1, ,2
4VD: axul C$S deviat la dreapta, $ inalt in ,1, ,27 S adanc in D*, a,&, ,1, ,27 SF
su"denivelat, F negativ in ,1, ,2
14
8. INFARCTUL MIOCARDIC# ISC4EMIE, LE+IUNE, NECRO+A
Cardi"!atia is)<e%i)a &CI(
Este cauzata de anoxie, secundara insuficientei coronariene acute sau cronice #ta-icardie,
-emoragie, soc cu pra"usire tensionala, intoxicatii cu )N%
)lasificare #NIS%: dureroasa #angina de efort, angina sta"ila, infarctul miocardic% si
nedureroasa.
Din energia furnizata pentru miocard 16O este folosita pentru transportul transmem"ranar al
ionilor, 26O pentru procesele meta"olice #inclusiv regenerarea mem"ranei celulare% si 26O
pentru contractie.
)and scade cantitatea de N2 disponi"ila #datorita scaderii Dc%, scade energia pentru polarizare,
sinteza mem"ranei celulare si contractie.
$educerea "rusca a aportului de sange la nivel miocardic determina aparitia unor modificari
incepand cu isc-emie, si leziune, necroza daca de"itul cardiac nu se reface in scurt timp.
$uptura unei placi aterosclerotice, urmata de trom"oza coronariana acuta este cel mai frecvent
mecanism al infactului miocardic #*I%
)el mai frecvent, *I se produce la nivelul ,S
*I atrial apare rar, mai frecvent pe partea dreapta7 in acest caz pentru diagnosticul topografic al
*I sunt necesare derivatiile extreme drepte
*n *I pot creste urmatoarele enzime: )!P.m", GNF, G!F, &D:
Specific *I pe E)G este unda C patologica
!ot exista, totusi, si *I nonC #nu apare unda C patologica%: *I superficial in zona
su"epicardica, *I intramural, *I in 1@3 su"endocardica
!e E)G modificarile specifice se inscriu ca imagini directe si indirecte
*magine directa: electrodul vede direct zona afectata
*magine indirecta: intre electrod si zona afectata se interpune tesut sanatos
Gravitatea *I: profunzimea este data gravitatea modificarii #cat este de negativ F, su"denivelat
SF, adanc C patologic%7 intinderea leziunii este data de numarul de derivatii consecutive
modificate.
*n infarctul superficial complexul este de tip C$S
*n *I mai profound apare complexul CrS
*n *I transmural apare complexul CS
1. Is)<e%ia
Este pertur"at transportul transmem"ranar al ionilor pe E)G repolarizarea unda F
Depolarizarea este normala #C$S normal%
*ntarzierea depolarizarii miocardului isc-emic face ca intre acest teritoriu ce se mentine negativ
si teritoriile vecine normale devenite electropozitive prin repolarizare sa se creeze diferente de
potential: ve)t"r$l de is)<e%ie, orientate dinspre zona isc-emica spre teritoriile indemne din
jur
a. Is)<e%ia s$e!i)ardi)a
,ectorul este orientat dinspre epicard spre endocard
*maginea directa: unda F negativa, simetrica, ascutita
*maginea indirecta: unda F pozitiva, simetrica, ascutita7
*maginea dindirecta poate lipsi
. Is)<e%ia s$end")ardi)a
,ectorul este orientat dinspre endocard spre epicard
*maginea directa: unda F pozitiva, simetrica, ascutita
*maginea indirecta nu are correspondent pe E)G # se suprapune directiei normale de
repolarizare%
C"n)l$,ii !ra)ti)e#
T ne'ativ# isc-emie su"epicardica vizualizata direct
T !",itiv#
15
a% imagine directa de isc-emie su"endocardica
"% imagine indirecta de isc-emie su"epicardica, daca in derivatiile opuse exista unda F
negative
*. Le,i$nea
se datoreaza unei isc-emii prelungite ce altereaza atat transportul ionilor cat si sinteza de
mem"rana7
mem"rana nefiind intacta, polarizarea nu se poate desfasura in conditii normale, ionii
trecand de o parte si de alta li"er, conform gradientului7
nu va mai exista potential zero si deci nici linie izoelectrica cu aparitia denivelarii
segmentului SF7
este afectata si unda F
a(. Le,i$nea s$e!i)ardi)a
*n timpul sist"lei miocardul normal se depolarizeaza devenind electronegative, in timp ce zona de
leziune se depolarizeaza doar incomplet devenind mai putin electronegative #in comparative ce restul
miocardului este mai electropozitiva%.
pare un curent sistolic de leziune, orientat dinspre teritoriile indemne spre zona de leziune.
,ectorul este orientat spre electrodul explorator cu aparitia supradenivelarii segmentului SF
*n timpul diast"lei, spre deose"ire de restul miocardului care este complet repolarizat #electropozitiv%,
potentialul zonei de leziune este incomplet refacut, aceasta zona fiind relative negative in raport cu
teritoriile vecine.
pare un curent diastolic de leziune, orientat dinspre zona lezata spre teritoriile normale din jur
Diastola corespunde segmentului F!7 vectorul se indeparteaza de electrodul explorator si apare
su"denivelarea segmentului F!
*n imaginea directa apare supradenivelarea segmentului SF7 in imaginile indirecte su"denivelarea
segmentului SF
(. Le,i$nea s$end")ardi)a
Se manifesta prin: in imaginile directe apare su"denivelare SF7 imaginile indirecte nu se manifesta.
!rofunzimea leziunii este data de gradul de denivelare a segmentului SF iar extinderea leziunii depinde
de numarul de derivatii in care apare denivelarea SF.
Iodificarile segmentului SF si a undei F #modificari de faza terminala% sunt reversi"ile: in conditii de
oxigenare optime se normalizeaza initial segmentul SF si ulterior unda F.
C"n)l$,ii !ra)ti)e#
Supradenivelarea SF: leziune su"epicardica vizualizata direct
Su"denivelarea SF:
a% &eziune su"endocardica vizualizata direct
"% *magine indirecta de leziune su"epicardica, daca in derivatiile opuse se inregistreaza
supradenivelare SF
.. Ne)r",a
Datorita suprimarii aportului de N2 intr.un teritoriu dat, apare o modificare ireversi"ila a celulei
miocardice
Fesutul miocardic necrozat, sclerozat se comporta ca o zona electronegativa, vectorul este
orientat spre tesutul sanatos
!e E)G:
*magine directa:
aparitia undelor C patologice: mai largi de 6,60 sec, amplitudine B1@3 din unda $, nu
dispar in inspire profound
undele C patologice sunt urmate de unde $ de voltaj scazut sau apar complexe CS
*magine indirecta:
unda $ de amplitudineB3mm
Ev"l$tia ele)tri)a a in=ar)t$l$i %i")ardi)
16
din motive didactice se considera ca zona de infarct este alcatuita din zona centrala
de necroza, inconjurata de o zona de leziune, iar la periferie zona de isc-emie.
1. Stadi$l s$!raa)$t
cuprinde prima ora de la de"utul *I
pe E)G: unda F foarte ampla, ascutita, simetrica
su"stratul: isc-emi su"endocardica
mai rar surprins in clinica
*. Stadi$l a)$t
Fa,a I#
primele ore
apare supradenivelare SF cu F inglo"at, Lmarea unda monofazicaM
su"stratul: leziune su"epicardica si isc-emie a intregului miocard
Fa,a II
se instaleaza in cursul primei zile
apar primele semne de necroza su" forma unde C
SF este supradenivelat
F negativ, simetric
.. Stadi$l s$a)$t
pare la sfarsitul primelor saptamani
!ersista unda C patologica
SF izoelectric
3nda F adanca negative, de isc-emie
3. Stadi$l )r"ni)
pare dupa prima luna
3nda C patologica persista, de o"icei, toata viata
SF izoelectric
3nda F negativa diminua, se aplatizeaza sau revine la normal
T"!"'ra=ia IM
)orespunde arterei coronariene o"struate, cel mai frecvent . coronara stanga, majoritatea
localizarilor fiind la nivelul ,S
*I anterior D*, a,&, ,1.,2
*I antero.lateral D*, a,&, ,1, ,2
*I lateral, inalt D*, a,&
*I antero.septal ,1.,3
*I apical D*, D**, D***, a,&, a,'
*I septal, profound # in :% D**, D***, a,', ,1.,3
*I postero.inferior D**, D***, a,', ,4, ,5
IM: unda C patologica semnificativa in D*, a,&, ,2.,2
,2.,0: marea unda monofazica #SF supradenivelat cu F incorporat%. Qstd acut, faza*R
17
IM: unda C patologica in D**, D***, a,'
SF supradenivelat, F negativ, simetric in D***, a,' #std acut, faza **%
IM# C patologic in D***, a,$, a,', ,1
IM# C patologic in D**, D***, a,'7
$ inalt in ,1, ,2 #imagine indirecta%7
18
8RD# C$SB 6,12 sec, complex $$A in ,1
C. TUL8URARI DE RITM
*n conditii fiziologice, centrul de comanda al inimii este 9S, care emite impulsuri cu o frecventa
de 46.56@min
ceste impulsuri se propaga prin sistemul excito.conductor spre miocard
*n conditii patologice se pertur"a emiterea acestor impulsuri #tul"urari de ritm% sau este
pertur"ata transmiterea impulsurilor # tul"urari de conducere%
Dupa origine, aritmiile pot fi:
1. atriale: la nivelul 9S, la nivelul miocardului atrial
2. jonctionale #9,%
3. ventriculare
A. Arit%iile )r"n"tr"!e &n"r%"tr"!e(
centrul de comanda al inimii ramane 9S, dar se pertur"a frecventa sau ritmul de ela"orare al
stimulilor
1. Ta<i)ardia sin$sala
3ndele ! sunt normale, cu o frecventa de 166.116@min
)aracteristic: scurtarea segmentului F! #diastola electrica%
3nda ! se poate suprapune peste unda F
)omplexul C$S este normal
*ntervalele $$ sunt egale
*n ta-icardii sinusale severe apar modificari de isc-emie, leziune prin scaderea
de"itului sistoic si coronarian datorita scurtarii diastolei #SF su"denivelat, F
negativ%
'recventa cardiaca creste fiziologic la copii, in efort, stres
'recventa cardiaca creste patologic in: fe"ra, soc, anemie, -ipertiroidism, "oli
cardiace #miocardite, endocardite%
*. 8radi)ardia sin$sala
'recventa cardiaca scade: 31.26@min
Se alungeste diastola #intervalul F!%
3nda !, complexul C$S sunt normale
'recventa cardiaca scade, fiziologic: la sportivii de performanta, varstnici
'ecventa scade, patologic, in: intoxicatie digitalica, FS, -ipotiroidie, vagotonie
3. Arit%ia sin$sala poate fi:
$espiratorie:
&egata de variatia tonusului vagal
*n a doua jumatate a inspirului creste frecventa cardiaca
*n a doua jumatate a expirului scade frecventa cardiaca
3ndele ! sunt normale
*ntervalul !$ este constant
*ntervalele $$ sunt inegale
'izilogic la copii
9erespiratorie:
'recventa cardiaca se modifica independent de timpii respiratori
pare in patologia organica: afectiuni pulmonare cronice la varstnici
19
8. Arit%iile at%"tr"!e
9S este un sistem autonom, functioneaza si in afara orgaismului #intr.un mediu prielnic%7
are cel mai mare potential de depolarizare: .86 /+126m,7 cand ajunge la potentialul maxim
depolarizarea se produce automnat
ritmiile "atmotrope sunt tul"urari de ritm in care centrul de comanda al inimii este, tranzitoriu
sau permanent, in afara 9S
Dupa origine se clasifica in:
1. aritmii supraventriculare: atriale sau nodale #jonctionale%
2. aritmii ventriculare
20
cand se interpun temporar ritmului de "aza si apar la intervale constante, egale
extrasistole #ES%
cand se interpun temporar ritmului de "aza dar apar la intervale inegale . parasistole
cand preiau total comanda inimii pentru o anumita perioada ritm -eterotop, ectopic
I. Arit%iile e1trasist"li)e
ES sunt depolarizari precoce, mature ale intregii inimi sau a le unui segment al acesteia care
tul"ura succesiunea regulate a "atailor cordului
ES inter)alate pot apare intre doua complexe fara sa le pertur"e, cum se intampla in
"radicardie.
1. ES atriale
sunt "atai premature provenind dintr.un focar ectopic extrasinusal, situat la nivelul atriilor, care
preia, temporar, conducerea activitatii electrice a cordului
depolarizarea atriala se produce anormal / se modifica unda !:
unda !A# morfologie anormala # "ifida, "ifazica%
intervalul !!A este D intervalul !! normal
intervalul !AC si complexul C$S normale
lipseste pauza compensatorie
ESA
ESA
*. ES n"dale#
in cazul unor tul"urari functionale la nivelul 9S, comanda poate fi preluate de 9, # -ipertonii
vagale, miocardite, *I%
depolarizarea atriala se va realiza retrograd
depolarizarea ventriculara este normala
a( ES n"dale s$!eri"are#
apare un focar ectopic in partea superioara a 9,
unda ! . negativa
intervalul !C scurtat
complexul C$S . normal
( ES n"dale %edii, %i5l")ii
'ocarul ectopic in partea mijlocie a 9,
triile si ventricolii se depolarizeaza concomitent
3nda ! nu se o"serva, fiind suprapusa peste complexul C$S
)( ES n"dale in=eri"are
'ocarul ectopic este situat in partea inferioara a 9,
21
Se depolarizeaza initial ventricolii, apoi atriile, pe cale retrograda
3nda ! este negativa si urmeaza dupa complexul C$S
.. ES ventri)$lare
Sunt "atai ventriculare premature, initiate de un focar ectopic situat la nivelul miocardului
ventricular
)omplexele C$S sunt largite B 6,13 sec, deformate, neregulate
&ipseste unda !
*ntervalul $$A D intervalul $$ normal, al ritmului de "aza
ES, sunt urmate de pauza compensatorie
$A$ + $A$ ( 2$$
ES, nu depolarizeaza retrograde atriile
!ot fi: unifocale #din acelasi focar ectopic, au aceeasi forma intr.o derivatie% sau multifocale #din
mai multe focare ectopice, au morfologie diferita in aceeasi derivatie%
ES, pot apare pe un traseu:
1. nesistematizat . aparent intamplator
2. sistematizat
"igeminism ventricular tot a doua "ataie este o ES,
trigeminism ventricular . tot a treia "ataie este o ES,
cuplete doua ES, successive
triplete trei ES, successive
salve mai mult de trei ES, successive
ESV
ESV i'e%inis%
22
ESV tri'e%inis%
ESV
ESV in )$!lete
ESV in tri!lete
23
ESV $ni=")ala
II. Ta<i)ardiile !ar"1isti)e
sunt ritmuri cardiace rapide, regulate, fixe, datorate descarcarii repetate a unui focar ectopic
situat in afara 9S
frecventa cardiaca este de 116.226@min
se considera ta-icardie paroxistica repetarea a mai mult de 2 ES
1. Ta<i)ardia !ar"1isti)a s$!raventri)$lara atriala TPSV:A
ritmul este regulat, generat de un focar ectopic ce descarca impulsuri cu o frecventa de 116.
226@min, cu de"ut si sfarsit "rusc
apare unda !A, urmata de segment !A$ si complex C$S normale
pot apare modificari isc-emice de faza terminala
uneori unda !A se suprapune peste unda F precedenta
*. Ta<i)ardia !ar"1isti)a s$!raventri)$lara n"dala TPSV:N
centrul de comanda al inimii, 9S, nu functioneaza iar activitatea de comanda a inimii este
preluata de un focar ectopic de la nivelul 9,
F!S, nodale:
1. superioare unda !A, negativa, inscrisa inaintea complexului C$S
2. medii unda ! negativa mascata de complexul C$S
3. inferioare unda !A negativa apare dupa complexul C$S
undele ! au morfologie anormala, crestate, "ifazice
uneori pot fi incluse in unda F precedenta
pot apare modificari isc-emice de faza terminala
F!S, pot apare in urmatoarele "oli: valvulopatii reumatismale, cardiopatii isc-emice, *I, tireotoxicoza.
.. Ta<i)ardia !ar"1isti)a ventri)$lara TPV
focarul ectopic este localizat la nivelul miocardului ventricular
caracteristic: independenta activitatii ventriculare de cea atriala
undele ! se succed regulat cu frecventa 9S
complexele C$S au o frecventa de 126.226@min, sunt largite B6,12 sec, deformate, cu aspect
de ES
segmentul SF poate fi denivelat iar unda F poate fi plata sau inverasata
III. Rit%$rile e)t"!i)e !asive
centrul superior al automatismului #9S% este inactiv iar activitatea inimii este condusa de un
focar ectopic situate la nivel jonctional sau la nivelul ventriculilor # ritmul idio.ventricular%
$itmul idio.ventricular: frecventa este joasa 36.06@min, morfologia complexului C$S este
similara cu ES,
Este important sa se diferentieze ritmurile active de cele pasive deoarece ritmurile active tre"uie
tratate, iar cele pasive protejate #prin tratament s.ar anula singura sursa de stimuli la nivel
cardiac% singurul tratament acceptat fiind cel de activare a centrului superior.
D. TUL8URARI DE CONDUCERE
24
$eprezinta tul"urari in propagarea excitatiei de la un teritoriu cardiac excitat spre un
teriu vecin neexcitat
)lasificarea topografica imparte tul"urarile de conducere in: sino.atriale, atrio.ventriculare,
intraventriculare.
1. 8l")$l sin":atrial &8SA(
Defineste tul"urarea impulsului format in 9S spre miocardul atrial
$aspunsul atrial #depolarizarea atriala% este intarziat sau a"sent
!e E)G: ritmul este sinusal iar uneori apare o pauza totala in care lipsesc unda ! si complexul
C$S
Distanta !! # dintre unda precedenta sic ea succesiva "locului% este du"lul sau multiplul
intervalului !! al ritmului de "aza
pare in: leziuni toxico.septice miocardice, intoxicatie digitalica, tumori ce comprima 9S,
cardiopatie isc-emica.
*. 8l")$l atri":ventri)$lar
$eprezinta o deficienta in conducerea impulsului de la atriu la ventricol cu intarzierea sau
a"senta depolarizarii ventriculare
a. 8AV de 'rad$l I
pare alungirea constanta a !C B 6,21 sec
Se datoreaza alungirii timpului de conducere prin sistemul jonctional ,, dar toate
impulsurile sunt transmise miocardului ventricular
)and intervalul !C este foarte lung, unda ! se poate suprapune peste unda F
precedenta
)omplexele C$S sunt normale
8AV 'r I# intervalul !C alungit constant B 6,21 sec
. 8AV de 'rad$l II
3n anumit numar de impulsuri nu se transmit la nivel ventricular, cu aparitie unei neregularitati a
ritmului de "aza
)aracteristic: unde ! "locate, neurmate de complexe C$S
I. 8l")$l de ti! M"it, I sa$ !eri"ada Ben)9ea)<
3ndele ! se succed regulat
*ntervalele !C se alungesc treptat de la un ciclu cardiac la altul, cel mai scurt
interval !C fiind la inceputul perioadei, iar cel mai lung la sfarsitul ei
Dupa cel mai lung interval !C, unda ! nu mai este urmata de complexul C$S
#unda ! "locata% apoi fenomenul se reia
25
II. 8l")$l de ti! M"it, II
Se caracterizeaza prin interval !C de durata constanta si omiterea izolata sau
sistematizata a transmiterii impulsului catre miocardul ventricular
3nde ! regulate, sinusale
*nterval !C constant in toate ciclurile in care conducerea atrio.ventriculara se
realizeaza
"senta intermitenta a unui complex C$S din ritmul de "aza #unda ! "locata% care
creeaza o pauza lunga cu interval $$ du"lu fata de cel al ritmului de "aza
=, Io"itz ** poate * nesistematizat #unda ! "locata la intamplare% sau
sistematizat: 2@1, 3@1<.. n@1 # tot a 2.a unda ! este "locata, tot a 3.a unda ! este
"locata<%
8AV 'r
II, M"it, II, nesiste%ati,at
Sagetile indica 3 unde ! "locate: Io"itz **
). 8AV de 'ard$l III
)el mai sever =, : imposi"ilitatea transniterii impulsurilor de la atrii la ventricoli
ctivitatea atriala este independenta de cea ventriculara / disociatie electrica
Iiocardul atrial este activat de 9S iar miocardul ventricular de un centru idioventricular
par unde ! sinusale cu frecventa de 46.56@min
)omplexele C$S se succed regulat cu o frecventa de 36.06@min
Se produc suprapuneri la intamplare a complexelor C$S peste unda !: inainte, peste, dupa
unda !
)linic, daca pacientul face sincope dam.Sto;es tre"uie implantat peace.ma;er
26
8AV 'r III#
3nde ! sinusale cu frecventa de 46.56@min
Succesiunea complexelor C$S este regulata cu o frecventa de 36.06@min. complexele C$S se
suprapun la intamplare pe EG): inainte, peste, dupa unda !
.. 8l")$l de ra%$ra
!oate fi major sau minor
=locul major apare in intreruperea totala a conducerii impulsul printr.una din cele doua ramuri
ale fascicolului :iss
$ezulta un asincronism ventricular, activarea ventricolului "locat realizandu.se cu intarziere
Dupa ce septul interventricular este depolarizat de implusul provenit din ramura sanatoasa,
unda de activare se transmite spre partea "locata a miocardului ventricular
a. 8l")$l %a5"r de ra%$ra stan'a &8RS(
Este consecinta intreruperii ramurii stangi a fascicolului :iss
,entricolul drept se depolarizeaza primul pe calea normala iar apoi, pe cai nespecifice,
si ventricolul stang
)omplexele C$S sunt largite B6,12 sec, deformate
pare unda $$A in derivatiile stangi D*, a,&, ,1, ,2
3nda SSA in derivatiile drepte D***, a,', ,1, ,2
Deflexiunea intrinsecoida intarzie B 6,65 sec in ,1
xul complexului C$S este deviat la stanga
!ot apare modificari de faza terminala SF, F
=$S apare in: :F, valvulopatii aortice, miocardopatii
8RS#
Durata C$S B6,12sec, complex de tip $$A in D*, a,&,,1,,2 si SSA in D***, a,$
27
. 8l")$l %a5"r de ra%$ra drea!ta
Se depolarizeaza initial ,S pe cale normala si apoi impulsul se propaga cu intarziere pe cai
nespecifice catre ,D
C$S largit B6,12 sec, deformat
*n derivatiile drepte apare unda $$A
*n derivatiile stangi apare unda SSA
Deflexiunea intrinsecoida intarzie B6,62 in ,2
xul C$S deviat la dreapta
+@. modificari de faza terminala
=$D apare in: cardiopatii congenitale cianogene, cardita reumatica, miocardita acuta
infectioasa
8RD# )omplexul C$S B6,12 sec, complex de tip $$A in D***, a,', ,1, ,2, ,3
Iodificari de faza terminala #SF, F% in toate derivatiile
8RD# )omplexul C$S B6,12 sec, complex de tip $$A in D***, a,', ,1 si SSAin D*, a,&. IM C patologic:
D**, D***, a,'. Iodificari SF, F: ,1.,2
28
8RD#
C$S B6,12 sec
)omplex de tip $$A in ,1, ,2 si SSA in D** ,0, ,1
IM C8RD#
*I: unda C patologica in D**, D***, a,', unda $ inalta in ,1, ,2
=$D: C$SB6,12sec, complex $$A in ,1
E. TUL8URARI DE RITM SI DE CONDUCERE
1. Fl$tter$l atrial
Este o disritmie produsa prin depolarizari atriale regulate, rapide, cu o frecventa de 216.316@min
pare un =, care face ca numai o parte din impulsurile atriale sa fie transmise ventricolilor,
ritmul ventricular regulat fiind o fractiune a ritmului atrial
&ipsesc undele ! normale, inlocuite cu unde F, regulate, in Ldinti de fierastrauM, mai vizi"ile in
D***, a,'7 nu apare linia izoelectrica
29
Fl$tter atrial &8AV *01(
*. Firilatia atriala
Se caracterizeaza prin prezenta a numeroase focare ectopice atriale, ce descarca anar-ic
impulsuri cu o frecventa de 066.466@min
'iecare dintre focarele ectopice activeaza doar o portiune din atrii, care se contracta neregulat,
asincron
&ipsesc undele ! normale, inlocuite de unde =, rapide, neregulate ca succesiune, amplitudine,
forma
N parte din stimuli sunt "locati la nivelul 9, / complexele C$S au morfologie normala dar se
succed neregulat
Datorita lipsei sistolei atriale apare scaderea umplerii ventriculare cu deficit de de"it sistolic,
coronarian
pare in procese -ipoxice cu alterarea miocardului atrial, toxiinfectii, intoxicatii digitalice,
tul"urari endocrine
30
.. Fl$tter$l ventri)$lar
Se caracterizeaza prin complexe ventriculare care se succed foarte rapid, cu o frecventa de
266.216@min, realizand aspect de unda sinusoida regulata
9u se poate face distinctie intre C$S, segment SF, intre complexe nu exista linie izoelectrica
*n majoritatea cazurilor pacientul trece in fi"rilatie ventriculara si stop cardiac
Fl$tter ventri)$lar
3. Firilatia ventri)$lara
par focare ectopice ventriculare multiple, cu o frecventa proprie foarte mare
Stimuli depolarizeaza fiecare doar o portiune din ventricoli, imprimand acestuia o miscare
vermiculara
!e E)G apare un traseu neregulat cu unde frecvente, inegale ca dimensiune, durata,
succesiune, care se raresc progresiv, pana la incetarea activitatii electrice a inimii
31
Firilatie ventri)$lara
Sindr"%$l de !ree1)itatie
Sindr"%$l B"l=:Par9ins"n:B<ite
Se caracterizeaza prin depolarizarea precoce a unei zone, mai mult sau mai putin intinse a
musculaturii ventriculare, pe alta cale decat cea normala
$itmul este sinusal cu unde ! normale
*ntervalul !C este scurtat D 6,12 sec
Iorfologia complexului C$S este modificata prin prezenta in prima portiune a undei delta ca
expresie a preexcitatiei ventriculare
Durata complexului C$S este marita B6,16 sec, deoarece complexul incepe mai devreme
!ot apare modificari isc-emice de faza terminala
32
SD BPB
Sindr"%$l B"l=:Par9ins"n:B<ite de !ree1)itatie#
*ntervalul !C scade, apare unda delta, creste dutata complexului C$S.
33
34
35