Sunteți pe pagina 1din 184

1

Dr. Maria PUIU


Dr. Cristina SKRYPNYK
Mic GHID DE DIAGNOSTIC
N BOLILE RARE
Sinteza materialului
Esenialul n 101 Boli genetice rare
Editura Victor Babe
2009
2
3
Coordonatori
Dr. Maria PUIU
medic primar Genetic medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
Dr. Cristina SKRYPNYK
medic specialist Genetic medical,
Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin
Mic GHID DE DIAGNOSTIC
N BOLILE RARE
Sinteza materialului
Esenialul n 101 Boli genetice rare
Centrul de Informare pentru Boli Genetice Rare Zalu
Zalu, jud. Slaj, str. Avram Iancu nr.29
tel.: 004(0) 360 103200, tel./fax: 004(0) 260 611214, 616585
e-mail: doricad@yahoo.com www.apwromania.ro
Editura Victor Babe
2009
4
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
PUIU, MARIA
Mic ghid de diagnostic n bolile rare / Maria Puiu,
Cristina Skrypnyk. - Timioara : Editura Victor Babe, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-606-92022-0-3
I. Skrypnyk, Cristina
61
Tiprit la TEHNO-PRINT Zalu
str. Porolissum nr. 9, tel./fax: 0260 611227
Editura Victor Babe
P-a Eftimie Murgu 2, 300041 Timioara
Tel./fax: 0256 495210
e-mail: evb@umft.ro
Director editur: Prof. univ. dr. Mihala Gheorghe Ioan
Consilier editorial: ef lucr. dr. Foca Mircea Adrian
Referent tiinifc: Prof. univ. dr. erban Margit
Toate drepturile aparin autoarelor. Copierea, multiplicarea sau
distribuia lucrrii sau a unor pri din aceasta sunt permise numai cu
acordul prealabil scris al autoarelor.
Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin
Consiliul Naional al Cercetrii tiintifce din nvmntul Superior.
5
Prefa
Bolile rare sunt boli care amenin viaa sau sunt cronice, cu o
prevalen sczut i nivele mari de complexitate i suferin. Au fost
identifcate ntre 6000 i 8000 de boli, afectnd 25 de milioane de
ceteni europeni. Pacienii cu boli foarte rare i familiile lor sunt n
mod deosebit izolai i vulnerabili. Oamenii cu boli rare au deseori
probleme similare, cum ar f diagnosticul ntrziat, lipsa calitii
informaiei, lipsa unei ngrijiri adecvate i inegalitate n accesul la
tratament i ngrijire.
Sperana de via a pacienilor cu boli rare este semnifcativ redus
i muli au dizabiliti care devin surs de discriminare i reduc sau
distrug orice oportuniti educaionale, profesionale sau sociale.
Din 1999, Uniunea European a luat msuri pentru a milita pentru
bolile rare i pentru a lupta mpotriva impactului pe care acestea l
au asupra vieii pacienilor, i a fcut din bolile rare o prioritate n
programele de sntate public.
Interesul fa de bolile rare este relativ nou n Romnia. Nu pentru
c noi nu am f avut persoane afectate de boli rare dar, majoritatea
triesc cu un diagnostic greit, izolai i vulnerabili. Ei au nevoie
de acces mbuntit la: informaii, teste genetice, politici sanitare
i servicii de sntate specializate. Este ns nevoie de mai muli
specialiti implicai n managementul bolilor rare i resurse mai mari
pentru cercetare.
Accesul la informaii despre diagnostic i managementul bolii
sunt eseniale pentru pacientii cu boli rare. Medicul de familie are
un rol deosebit n diagnosticarea acestor pacieni, find cel care are
contact direct i frecvent cu pacientul, asigurnd suport medical
i nelegerea corect a bolii i ndrumarea corect a pacientului i
familiei acestuia spre medicul genetician i spre serviciile specializate
de diagnostic i tratament.
6
Medicul de familie este liantul dintre pacient i echipa
multidisciplinar (genetician, pediatru, endocrinolog, chirurg, neuro-
log, fziokinetoterapeut, psihiatru, psiholog, logoped, etc.) n vederea
mbuntirii i aplicrii metodelor de ngrijire special.
Aceast lucrare va f urmat de alte materiale dedicate bolilor
rare, pentru ca cei interesai s aib la dispoziie informaii despre
tot mai multe dintre bolile incluse n aceast categorie.
Sperm ca urmtoarele demersuri editoriale s prilejuiasc
anunarea unor noi centre de referin i competen n bolile rare,
a unor noi echipe de specialiti cu experien n diagnosticarea i
managementul bolilor rare.
Maria PUIU Cristina SKRYPNYK
7
1.
BOlI CROMOZOMIAlE
Sindromul Wolf-Hirschhorn
- deleie a braului scurt al cromozomului 4 (4p16.3)
Semne evidente:
greutate mic la natere, retard de crestere
cap mic (microcefalie), retard mintal
dismorfe facial: facies in casc de rzboinic grec cu
fruntea i glabela proeminent; ochi ndeprtai (hipertelorism)
i ndreptai n jos (fante antimongoliene), pliu cutanat
suplimentar n unghiul intern al ochiului (epicantus), strabism,
coloboma i alte anomalii oculare; nas lait, gura cu buza
superioar scurt, fltru scurt (distana dintre nas si gur),
despicatur labial sau palatin (buz de iepure sau gur de
lup), brbie mic (microretrognatie), urechi jos implantate,
mari, cu form anormal.
Diagnostic. Metode de diagnostic
examen clinic, examen radiologic, ecocardiografe, tomografa
computerizat sau rezonana magnetic nuclear
diagnosticul de certitudine se stabilete prin analiza cito ge-
netic (cariotipare, test FISH: hibridizare fuorescent in
situ)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist un tratament specifc, care s duc la vindecarea bolii,
doar tratament simptomatic. Este necesar monitorizarea i stimularea
continu a copilului, de ctre o echip format din prini, medici
de diferite specialiti (genetician, pediatru, neurolog, cardiolog,
oftalmolog, ORL-ist), logoped, fzioterapeut, etc.
Andreea MUSTA
8
Sindromul Cri-du-Chat
- deleie a braului scurt al cromozomului 5 (5p15.1)
Semne evidente:
n perioada de sugar plns slab, care dispare odat cu creterea
copilului
cap mic (microcefalie); retard mintal moderat spre sever
dismorfe facial: faa alungit, ochi deprti i ndreptai n
jos (fante antimongoliene), epicantus (pliu cutanat suplimentar
n unghiul intern al ochiului), piramida nazal proeminent,
brbie mic (micrognaie), urechi jos implantate i malfor-
mate
fuzionarea degetelor, pliu palmar unic
tonus muscular sczut (hipotonie)
Diagnostic. Metode de diagnostic
examen clinic, examen radiologic, ecocardiografe; diagnosticul
de certitudine se stabilete prin analiza citogenetic (cario-
tipare, test FISH)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist tratament specifc care s duc la vindecarea bolii, doar
tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii
cu sindrom cri-du-chat trebuie s benefcieze de supravegherea
continu a unei echipe format din prini i medici, necesit stimulare
continu fzic i intelectual, pentru a-i putea atinge potenialul
maxim.
Andreea MUSTA
9
Sindromul Pallister- Killian
- tetrasomie 12 p n mozaic
Semne evidente:
frunte nalt;
urechi malformate;
ochi indeprtai (hipertelorism), ncruciai (strabism), gene i
sprncene rare;
nas scurt, distan mare ntre nas i gur, nri anteversate;
gur cu coluri descendente, buza superioar n forma de
arc al lui Cupidon, buza inferioar proeminent, gur mare
(macrostomie), limb mare (macroglosie);
gt scurt i lit;
mini i picioare scurte (micromelie), cu degete scurte, degetul
mare de la picior (haluce) de dimensiuni mari;
deformri ale coloanei vertebrale, anomalii ale vertebrelor;
tonus sczut al musculaturii (hipotonie muscular);
piele: zone alternante mai intens sau mai slab pigmentate,
alopecie/hipotricoz: zone ale scalpului cu pr puin sau absent
n ariile frontal i temporale;
Diagnostic. Metode de diagnostic
Diagnosticul este sugerat de cariotipul convenional, testul FISH
(cu sonde specifce braului scurt al cromozomului 12, care va evidenia
prezena acestuia n 4 copii). Uneori aceast anomalie cromozomial este
prezent doar n fbroblastii din piele, nu i n limfocitele din snge. De
aceea, diagnosticul poate f difcil. Procentul de celule anormale este:
1-3% n limfocite i 6-100% n fbroblastii din piele. Astfel de celule pot
f identifcate i n mduv, amniocite i viloziti coriale.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist tratament specifc care s duc la vindecarea bolii,
doar tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia.
Pacienii trebuie s benefcieze de supravegherea continu a unei
echipe format din prini i medici.
Andreea MUSTA
10
Trisomia 18
Sindrom Edwards (47, XX, +18) (47, XY, +18)
Semne evidente:
occipitalul proeminent;
microcefalie, micrognaie;
hipertonie muscular,contractur caracteristic la nivelul
minii;
urechi jos inserate,cu pavilionul modifcat (aspect de urechi de
faun);
anomalii ale dermatoglifelor: arcuri pe pulpa degetelor
minii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Trisomia 18 poate f suspicionat pe baza semnelor clinice vizibile
fe n viaa intrauterin, fe n perioada neonatal. Diagnosticul de
certitudine este adus de analiza citogenetic (cariotipare).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Trisomia 18 nu are tratament curativ. Fiind o boal foarte grav
pacienii au nevoie de ngrijire special ntr-o unitate spitaliceasc
de terapie intensiv. Pentru cei care supravieuiesc pe termen lung:
corecii chirurgicale ale anomaliilor congenitale; kinetoterapie;
consiliere psihologic; consult genetic.
Mariela MIlITARU
11
Sindromul Turner
- monosomia X (45X)
Semne evidente:
nou nscut de sex feminin cu edeme ale feei dorsale a minilor
i picioarelor
talie mai mic dect normal;
gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu
cutanat pe feele latera le ale gtului);
linia joas de inserie a prului pe ceaf, terminat n trident;
distan intermamelonar mare;
dismorfe cranio-facial necaracteristic (aspect matur al feei,
facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide,
bolt palatin ogival);
diametrul biacromial mai mare dect cel bitrohanterian (umeri
mai lai dect oldurile);
cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraului n raport
cu braul);
unghii convexe hipoplazice;
numeroi nevi pigmentari (alunie);
la adolescenta: absena caracterelor sexuale secundare femi-
nine; talie mai mic de 145 cm
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
examen clinic, examen radiologic, ecocardiografe
diagnosticul de certitudine se stabilete prin testul cromatinei
sexuale X i analiza citogenetic (cariotipare)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Principalele elemente clinice vizate de tratament sunt: hipostatura
i defcitul de fe minizare.
Corecia defcitului de cretere este efectuat n trei intervale de
vrst:
n timpul copilriei (2-10 ani) tratamentul cu GH (hormon de
cretere) trebuie iniiat ct mai devreme posibil, trebuia s fe
12
continuu i nu mai este util dup vrsta de 10 -11 ani cnd
receptorii pentru acest hormon nu mai rspund la su pradoze
de GH; este nevoie de control genetic i endocrinologic anual
pentru urm rirea evoluiei staturale i corecia dozelor de
hormon de cretere
dup vrsta de 11 ani (vrsta de debut a pubertii la fete) se
aplic timp de 1 an o terapie cu oxandrolon (un hormon androgen
slab) care stimuleaz creterea pe lungime a oaselor;
dup vrsta de 12-13 ani se aplic terapie substitutiv cu
hormoni sexuali feminini (preparate ce conin estrogeni i
progesteron) - pilule con traceptive microdozate, bazate pe
hormoni naturali.
Dup vrsta normal de debut a pubertii, se face corecia
defcitului de feminizare prin administrare de amestecuri de estrogeni i
progesteron (pilule contraceptive). Aceast tera pie trebuie continuat
pn n apropierea vrstei normale de instalare a menopauzei (40-50
ani).
Eusebiu Vlad GORDUZA
13
Sindromul triplo X (STX)-47, XXX
Semne evidente:
talie nalt sau la limita superioar a normalului
uoar dismorfe facial necaracteristic, cu fante palpebrale
uor mongoloide i epi cantus (pliu cutanat ce acoper unghiul
intern al pleoapelor;
clinodactilie a degetului 5 (ncurbare a auricularului spre
poriunea mijlocie a minii);
defcit de vorbire
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confrmarea diagnosticului clinic implic investigaii citogenetice
i dozri hormonale.
Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale
X i analiza cromozo mic.
Dozrile hormonale utile n diagnosticul STX sunt - estrogeni i
progesteron (valori la limita inferioar a normalului)- gonadotrofne
hipofzare (FSH i LH- valori la limita superioar a normalului).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul vizeaz corecia eventualului defcit ovarian prin
administrare de preparate estro-progestative. n condiiile apariiei
precoce a menopauzei, trebuie prevenit apariia osteoporozei.
Dezvoltarea intelectual poate f ameliorat prin sprijin din
partea familiei n colaborare cu un psiholog. Dac exist un defcit de
vorbire, este necesar o corecie logopedic la vrsta de 4-5 ani.
Eusebiu Vlad GORDUZA
14
Sindromul Klinefelter
- 47XXY
Semne evidente n perioada adolescenei:
biat cu statura nalt;
vocea este nalt;
corpul are conformaie de tip feminin (olduri mai late dect
umerii);
prezena ginecomastiei;
pilozitatea facial, axilar i troncular sunt absente sau sunt
slab reprezentate;
testicule mici, atrofce;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confrmarea diagnosticului este realizat pe baza analizelor
citogenetice i a testrilor hormonale (testosteron nivel sczut,
gonadotrofne hipofzare FSH i LH - nivel crescut). Investigaiile
citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale i analiza
cromozo mic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul cu testosteron trebuie nceput de la vrsta normal
de debut a pubertii (12-13 ani la biei) i continuat, sub ndrumare
endocrinologic pe tot parcursul vieii active. n general terapia cu
androgeni crete masa muscular, determin ngroarea vocii i
apariia pilozitii masculine, dar nu modifc aspectul i funcia
testiculilor. n general, ginecomastia nu rspunde la tratament
hormonal i necesit tratament chirurgical. Tratamentul tulburrilor
psihiatrice tre buie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru i a unui
psiholog.
Eusebiu Vlad GORDUZA
15
2.
SINDROAME CU MICRODElEII
Sindromul Prader-Willi
- deleie a braului lung al cromozomului 15 patern (del 15q11q13)
Semne evidente:
hiperfagie cu obezitate dezvoltat gradual;
statur mic;
mini i picioare mici, mini nguste n continuarea liniar a
cubitusului,
facies caracteristic: ngustarea diametrului bifrontal, ochi
migdalai, gur mic, cu buza superioar subire, comisuri
bucale coborte;
saliva vscoas
hipopigmentarea prului i a pielii;
retard mintal moderat
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic trebuie urmat de investigaii citogenetice i
moleculare. Analiza cromozomial este necesar pentru identifcarea
rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea 15q11q13.
Testul FISH (cu sonde specifce pentru regiunea specifc) poate
evidenia microdeleia 15q11q13 iar testul de analiz a microsateliilor
poate identifca disomia uniparental 15.
Evoluie i prognostic. Posibiliti de tratament, ngrijire i
urmrire
Pacienii cu sindrom Prader Willi ajung adesea la vrsta adult
dar, datorit complexitii afeciunii, necesit ngrijiri particulare
i multidisciplinare. n perioada de sugar hipotonia se soldeaz cu
supt difcil i retard motor. Este nevoie de tehnici speciale de alptat,
uneori de gavaj, adaptri care vor asigura o nutriie adecvat.
16
n copilrie, terapia cu hormon de cretere normalizeaz greutatea
i duce la creterea masei corporale. Monitorizarea greutii, instituirea
unei diete hipocalorice i a unui program de exerciii fzice, limitarea
accesului la alimente sunt absolut necesare n contextul hiperfagiei
care se poate solda cu obezitate. Defcienele de vorbire trebuie
evaluate, iar instituirea unui program educaional mbuntete
statusul comportamental.
Tulburrile de comportament se pot accentua la pubertate i
vrst adult, find necesar terapia medicamentoas cu inhibitori
de serotonin. Terapia cu calciu este efcient pentru prevenirea
osteoporozei. Tulburrile de somn pot benefcia de terapie
medicamentoas.
La vrsta adult obezitatea este elementul defnitoriu al
sindromului find rspunztoare de defcienele cardio-pulmonare,
diabetul zaharat tip II, trombofebite, edeme cronice. Evitarea
obezitii prin diet, exerciii i programe instituite precoce n prima
copilrie se soldeaz cu o longevitate normal. Hiperfagia nu poate f
controlat medicamentos.
Manifestrile psihotice maniaco depresive pot aprea la adult i
necesit evaluare i terapie psihiatric.
Cristina SKRYPNYK
17
Sindromul Angelman (AS)
- deleie a bratului lung al cromozomului 15 matern (del 15q11q13)
Semne evidente:
ataxie, tremur al membrelor, micri de balans;
comportament particular: rs paroxistic, excitabilitate, atenie
redus
dismorfe craniofacial: occiput aplatizat, strabism, protruzia
limbii, gur larg, dini spaiai, mandibul proeminent;
hipopigmentare irian i cutanat;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea clinic necesit o evaluare complet i seriat a pacientului:
consult neurologic clinic, paraclinic i imagistic, consult oftalmologic,
control radiologic, consult psihologic, consult gastroenterologic. Tehnicile
citogenetice de nalt rezoluie trebuie s constituie primul pas n investigarea
pacienilor diagnosticai clinic, pentru excluderea rearanjamentelor
cromozomiale care implic regiunea critic 15q11.q13. Analiza de metilare
a ADN poate identifca mai mult de 80% din pacieni. Dac rezultatul este
normal el trebuie urmat de analiza secvenional a genei UBE3A. Dac
analiza de metilare este pozitiv ea trebuie urmat de testul FISH pentru
confrmarea sau infrmarea microdeleiei regiunii critice. Testul FISH
negativ necesit studiul polimorfsmului ADN pentru diferenierea disomiei
uniparentale de defectele de amprentare.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Hiperreactivitatea, convulsiile, retardul mintal sever i absena
vorbirii sunt elementele clinice majore care trebuie monitorizate.
Terapia anticonvulsivant minor, dieta cetogenic sunt necesare pentru
controlul convulsiilor. Terapia fzic i cea ocupaional pot mbunti
controlul motor fn. Logoterapia trebuie axat pe metode nonverbale de
comunicare. Sedativele uoare i administrarea de melatonin pot f utile
n controlul tulburrilor de somn. Strabismul i problemele ortopedice
se por corecta chirurgical. Scolioza trebuie monitorizat, n special la
pacienii cu ataxie sever, dependeni de scaunul cu rotile. Controlul
dietei este necesar pentru prevenirea obezitii.
Cristina SKRYPNYK
18
Sindromul Velocardiofacial (SVCF)
- deleia 22q11.2
Semne evidente:
microcefalia la 40% dintre cazuri
dismorfa cranio-faciala;
faa lung, ariile malare terse, nas cu rdcina lat i ptrat,
lung, proeminent i cilindric;
gura mic i adesea deschis;
buze subiri iar buza superioar are forma de u inversat,
urechi mici proeminente sub forma de cup;
fantele palpebrale scurte i nguste
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de SVCF nu este uor deoarece sindromul
prezint un spectru larg i variabil de manifestri fenotipice, de la
formele grave, deseori letale (datorit malformaiilor cardiace i/sau
defcienelor imune) la fenotipuri intermediare sau numai tulburri
uoare de dezvoltare i anomalii faciale subtile sau vorbire hipernazal
cu hipoparatiroidism tranzitor. Un alt element ce trebuie subliniat este
faptul c unele semne clasice ale VCFS sunt dependente de vrst.
De aceea sindromul VCFS ar putea f luat n discuie la noi-nscui/
sugari cu anomalii cardiace cono-truncale i/sau secven Robin dar
i la copii mai mari cu ntrzieri n dezvoltare i anomalii faciale sau
ORL, dar fr semnele cardinale ale VCFS.
O serie de probe biologice ar putea f utile pentru orientarea
diagnosticului: calcemia, numrul de celule T, evaluarea eco-
radiologic a mrimii timusului, ecografe renal.
n toate cazurile suspectate de SVCF, diagnosticul de certitudine
se face prin tehnicile de citogenetic molecular (FISH). Dac se
evideniaz deleia 22q11 atunci vor f investigai ambii prini,
deoarece n 10-15% cazuri deleia poate f prezent la unul din prini.
Exist ns i rezultate fals negative la pacieni cu aspect tipic de
SVCF, care s-ar putea explica fe prin deleii foarte mici sau chiar
mutaii punctiforme n regiunea 22q11, fr deleie, fe prin deleii n
ali cromozomi (10q).
19
Posibiliti de ngrijire i tratament
Pacienii cu SVCF trebuie atent urmrii i monitorizai de o echip
multidisciplinar antrenat. Toi pacienii trebuie evaluai cardiologic
(clinic, ecocardiografe, angiografe); malformaiile depistate sunt
tratate conform procedurilor standard (inclusiv chirurgicale).
Dozarea calciului i un bilan imunitar se fac din primele
sptmni de via pentru a depista i trata hipoparatiroidia (care
produce convulsii) sau defcitele imune.
Nou-nscuii cu probleme de alimentare uoare prin
insufcien velopalatin pot benefcia de tetine cu deschidere larg
(ca i prematurii) care s uureze suptul, vor f tapotai des (la 3-4
minute) pentru a regurgita iar durata suptului poate ajunge la 20-30
de minute. n cazurile severe se pot utiliza gavajul sau gastrostomia.
Despicturile depistate pot f corectate chirurgical; otitele trebuie
tratate atent pentru a evita afectarea funciei auditive.
Tulburrile de nvare pot f ameliorate utiliznd exemple concrete
i diviznd problemele complexe n pri componente. Tulburrile de
limbaj necesit tratament logopedic precoce. Tratamentul defcitului de
atenie/hiperactivitii trebuie atent supravegheat deoarece utilizarea
de stimulante (precum metilfenidatul) crete nivelul dopaminei
n creier i ar putea accentua problemele psihiatrice. Evalurile
psihologice anuale i terapia de susinere sunt extrem de utile.
Monica PNZARU, Mircea COVIC
20
Sindromul Miller-Dieker (lisencefalie)
Semne evidente
Copiii cu Sindrom Miller Dieker au greutate mic la natere,
cap de dimensiuni reduse i fa caracteristic: frunte nalt, cu pliu-
ri verticale sau reea de pliuri n timpul plnsului, nas mic, buz
superioar proeminent, buze subiri i brbie mic. Dinii apar de
obicei mai trziu.
Uneori se asociaz defecte cardiace, anomalii renale, defecte ale
peretelui abdominal sau degete suplimentare.
Dezvoltarea psiho motorie este sever afectat, cu convulsii i
manifestri neurologice (iniial hipotonie i apoi spasticitate).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist un tratament specifc Sindromului Miller Dieker. n ceea
ce privete ngrijirea, copiii afectai trebuie hrnii n poziie ridicat (cu
capul mai sus dect restul corpului) i meninui n aceast poziie dup
mas, pentru a preveni trecerea laptelui din stomac n cile respiratorii.
Dac apare pneumonie de aspiraie, aceasta se trateaz agresiv cu anti-
biotice. Convulsiile se trateaz cu terapia standard.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea de Sindrom Miller Dieker (facies particular asociat
cu retard mintal sever) trebuie urmat de efectuarea unei tomografi
computerizate sau RMN cerebral. Investigaiile radioimagistice
evideniaz aspectul caracteristic al creierului:
suprafa neted (lisencefalie) sau cu circumvoluii groase
(pahigirie),
zone anormale de substan cerebral (heterotopii),
aspect global al creierului asemntor cu cifra 8,
lipsa sau dimensiuni reduse ale corpului calos,
calcifcri mici pe linia median.
Diagnosticul clinic poate f confrmat prin teste citogenetice:
iniial este indicat efectuarea unui cariotip, iar dac regiunea 17p13.3
este normal, se pot face teste suplimentare pentru evidenierea unei
microdeleii (ex. FISH).
Cristina RUSU
21
Sindromul Williams
Semne evidente:
Facies particular de spiridu: frunte lat, cu ngustare
bitemporal, proeminena ariei periorbitale, epicantus,
strabism, iris stelat, punte nazal deprimat, nas scurt, vrf
nazal rotund, narine anteversate, hipoplazie malar, fltrum
lung;
copiii mici au obrajii buclai i mici, adulii au un facies
lung;
buze groase, gur larg, malocluzie, dinii spaiai, hipodonie,
microdonie;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic pozitiv este susinut de o evaluare multi-
disciplinar (genetician, cardiolog, oftalmolog, oto-rino-larin golog,
neurolog, psiholog) i trebuie confrmat de teste genetice: cariotip,
pentru identifcarea rearanjamentelor cromozomiale care pot include
regiunea 7q11.23, urmat de testul FISH cu sonde AND pentru regiunea
critic deletat care include genele ELN, LIMK1.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Programul de management trebuie instituit precoce, pentru
mbuntirea prognosticului i reducerea riscurilor asociate
sindromului.
Monitorizarea cardiovascular anual trebuie s aib n atenie
faptul c stenozele se pot agrava, necesitnd intervenia chirurgical,
n special pentru stenoza aortic i cea renal. Aceti pacieni pot
dezvolta complicaii secundar anesteziei (inclusiv moarte subit),
necesitnd un consult anterior detaliat.
Hipertensiunea rspunde bine la tratamentul medicamentos, iar
tensiunea arterial trebuie monitorizat comparativ la ambele brae
cel puin o dat pe an.
Hipercalcemia poate contribui la iritabilitate, starea de vom,
constipaie i crampe musculare. Ea poate s apar la orice vrst
22
iar urmrirea nivelului seric i urinar al calciului trebuie fcut la
fecare doi ani. Preparatele multivitaminice prescrise n pediatrie
conin vitamina D i nu se indic a f administrate copiilor cu
sindrom Williams. Hipercalcemia refractar la manevrele de diet
necesit administrarea de steroizi pe cale oral. Nefrocalcinoza sau
hipercalciuria persistent necesit tratament adecvat.
Strabismul trebuie corectat cu ochelari adecvai. Otitele recurente
necesit timpanotomie i tub de dren.
Tratamentul ortodontic va avea n vedere corecia malocluziilor.
Tratamentul difcultilor de alimentare din prima copilrie depinde
de cauza acestora. Constipaia trebuie atent tratat.
Medicaia psihotrop poate avea efecte benefce n special pentru
defcitul de atenie. Evaluarea psihologic i terapia psihiatric
pentru asistarea defcienelor cognitive i comportamentale trebuie
individualizate pentru fecare pacient.
Adulii trebuie evaluai n vederea unui posibil prolaps de valv
mitral, insufcien aortic, stenoz arterial i tratai corespunztor.
Atenie i monitorizare necesit defcitul auditiv, hipotiroidismul i
diabetul zaharat.
Cristina SKRYPNYK
23
3.
SINDROAME DIVERSE
Sindromul X fragil (SXF)
Semne evidente:
faa alungit, brbie proeminent, urechi mari i proeminente;
macrocefalie
hiperactivitate cu defcit de atenie i prezint elemente de
autism
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea de SXF poate f urmat de un test pe rdcina frului de
pr sau pe o pictur de snge ntins pe o lam de sticl. Se caut prezena
proteinei FMRP n celule. Dac ea este prezent, atunci persoana nu are
SXF. Dac ns proteina lipsete, atunci individul ar putea avea SXF i
sunt necesare teste de confrmare. Diagnosticul de SXF este confrmat
prin cariotip i prin teste de ADN. Cariotipul evideniaz aspectul
particular al cromozomului X (situs fragil). Testele moleculare (PCR,
Southern blot) apreciaz numrul de repetiii din gena FMR1.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist tratament care s se adreseze cauzei (genei
anormale). Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. ntrzierea
n dezvoltarea limbajului, ca i repetarea stereotip a unor cuvinte sau
silabe trebuie urmrite i tratate de logoped. Pentru rspunsul exagerat
la factorii de mediu prinii trebuie avizai asupra acestui aspect; iniial
trebuie evitai stimulii excesivi, apoi copilul trebuie nvat treptat cu ei.
Problemele legate de hiperactivitate i defcit de atenie, ca i elementele
de autism, trebuie evaluate i tratate de psiholog; dac afectarea este
deosebit de sever, copilul trebuie evaluat de psihiatru, care va indica
tratamentul adecvat cu medicamente. Otitetele trebuie tratate cu
antibiotice de ctre medicul ORL-ist. Complicaiile ortopedice trebuie
evaluate i tratate de medicul ortoped.
Cristina RUSU
24
Sindromul Treacher Collins
- Franceschetti (STCF)
Semne evidente:
subdezvoltarea oaselor feei, subdezvoltarea mandibulei
micrognaia;
aspectul caracteristic este cel de facies n cioc de pasre;
macrostomie mrirea fantei labiale;
modifcri ale irisului ca form, mrime, poziie (centric sau
excentric), structur (prelungiri ale pupilei n iris, ca nite
fsuri) ce caracterizeaz afeciunea numit coloboma;
malformaii ale urechilor care pot f unilaterale, incomplete;
prelungirea liniei prului pn pe obraz;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este clinic, bazat pe asocierea dismorfsmului
caracteristic i a surditii de transmisie. n formele fruste semnele
clinice pot f neconvingtoare. Examenul radiologic (radiografa de
profl) evideniaz modifcrile tipice ale mandibulei.
Identifcarea mutaiei este nc n stadiu de cercetare dar studiul
molecular prin metoda indirect poate contribui la sfatul genetic n
formele familiale.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul de reconstrucie plastic a esuturilor dure i moi
faciale se face prin diverse i repetate intervenii chirurgicale, care pot
ncepe de la 5-7 ani i se recorecteaz odat cu creterea individului.
n acest domeniu grefele osoase, sau adiia de os (pentru zone mai
mici de malformaie) sunt urmate de intervenii de reconformare a
obrajilor i brbiei prin adiie de grsime propie. Intraoral este necesar
tratamentul ortodontic, dar i cel stomatologic curativ i proflactic.
Igienizarea optim a cavitii bucale are un rol deosebit de important
pentru a preveni apariia unor afeciuni orale sau respiratorii. Exist
o serie de tratamente ortodontice cu traciuni externe ale oaselor
25
maxilare, care pot determina o dezvoltare, cretere dirijat a acestor
oase.
Alte corecturi plastice i reconstructive se adreseaz urechilor i
ochilor.
Toate acestea au menirea de restabilire a funciilor, de reintegrare
n societate a acestor bolnavi, marcai profund de o boal att de
vizibil.
Pentru succesul unei terapii trebuie s acioneze: un genetician,
un pediatru, un anestezist, un chirurg maxilo facial si unul cu profl
de estetic facial, un oftalmolog, un radiolog, un medic de medicin
dentar pediatric i un ortodont, un ORL-ist, un psiholog, un
logoped.
Cristina Maria BORUN
26
Sindromul Noonan
Semne evidente:
statura mic, gt scurt i lat, torace lat
iniial fruntea este nalt, ochii sunt deprtai i orientai n jos
i n afar, iar urechile sunt jos situate; gtul este scurt, cu
exces de piele; ulterior faa devine triunghiular, cu trsturi
uor grosiere;
strabism, tulburri de vedere sau nistagmus;
drenajul apei din esuturi nu se face corespunztor, de aceea
minile i picioarele pot f edemaiate (umfate);
pielea poate f aspr; prul este ondulat, lnos, rar
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de Sindrom Noonan se stabilete atunci cnd
se asociaz semnele clinice caracteristice. La momentul stabilirii
diagnosticului sunt recomandate urmtoarele:
Msurarea nlimii, greutii i capului copilului i nscrierea
datelor pe un formular cu curba de cretere;
Examen clinic i neurologic complet;
Examen cardiologic, inclusiv EKG (electrocardiogram) i
ecocardiografe;
Examen oftalmologic;
Evaluarea auzului i a coagulrii sngelui;
Ecografe renal i examen de urin dac se gsesc anomalii
ale rinichilor;
Evaluare clinic i radiologic a toracelui i coloanei
vertebrale.
Diagnosticul clinic poate f confrmat prin teste moleculare,
efectuate pe ADN-ul extras din snge. Se caut nti anomaliile genei
PTPN11, iar dac aceasta se dovedete a f normal, se caut gena
SOS.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist un tratament adresat cauzei Sindromului
27
Noonan. Msurile de terapie se adreseaz simptomelor. Pentru
difcultile de alimentare se face tratament standard. Hipotonia (copil
moale) se trateaz cu fzioterapie i terapie ocupaional cu rezultate
bune, dac se depisteaz ntrziere psiho- motorie se recomand
programe de stimulare precoce i educaie adecvat.
Anomaliile vasculare se trateaz chirurgical, cardiomiopatia
hipertrofc se trateaz medicamentos (blocante ale canalelor de
calciu). n cazul interveniilor sngernde (ex scoaterea amigdalelor,
tratament stomatologic etc) se recomand tratament cu antibiotice
pentru prevenirea endocarditei.
Se recomand evitarea Aspirinei, dac pacientul are anomalii
ale coagulrii, se face tratament individualizat. La copiii cu
picioare edemaiate (umfate) se recomand msuri de igien local,
nclminte potrivit, examinarea zilnic a degetelor i folosirea de
soluii dezinfectante.
Pentru testicul necobort se face tratament injectabil cu
gonadotrofn corionic uman; dac nu se obin rezultate, trebuie
fcut corecia chirurgical pn la vrsta de 4 ani. Otitele se trateaz
cu antibiotice, dac a aprut scderea auzului, se recomand proteza
auditiv.
Cristina RUSU
28
Sindromul Smith-lemli- Opitz (SlOS)
Semne evidente:
craniu de dimensiuni mai mici dect normal (microcefalie);
pleoapele superioare czute pe ochi (blefaroptoz);
degete alipite (sindactilie);
urechi jos implantate, limb de dimensiuni mici;
mandibul de dimensiuni mici (micrognaie);
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului necesit istoricul familial complet,
istoricul medical al familiei, examinare fzic complet, care s includ
curba de cretere i s urmreasc prezena anomaliilor congenitale i
a tulburrilor neurologice precum i evaluare nutriional.
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i are la baz
detectarea raportului crescut dintre 7-dehidrocholesterol (7-DHC)/
colesterol seric. Alte investigaii utile la pacienii cu SLOS: RMN
sau CT cerebral pentru decelarea malformaiior creierului, ecografe
genitourinar, ecografe abdominal, bariu pasaj pentru decelarea
stenozei pilorice, radiografe abdominal i biopsie rectal (pentru
suspiciunea de boala Hirschprung), radiografe cardiopulmonar-
pentru malformaiile cardiace i pulmonare.
Concentraia seric a colesterolului este mic n 90% din cazuri.
Testele de genetic molecular sunt utilizate pentru confrmarea
diagnosticului la cei cu rezultate biochimice incerte, detectarea strii
de purttoare a genei i pentru diagnosticul prenatal.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
SLOS nu poate f vindecat la ora actual, de aceea cunoaterea
problemelor cu care se confrunt copilul afectat este deosebit de
important pentru membrii familiei sale.
Unii dintre copii au difculti de supt sau de nghiire i necesit
intervenia medicului pentru a putea f hrnii corespunztor.
Monitorizarea creterii n nlime i greutate este un aspect important
al urmririi copiilor cu SLOS.
29
Urmrirea scaunului este obligatorie, deoarece absena sa,
asociat cu distensia abdominal (creterea n volum a abdomenului)
sau alte semne de obstrucie intestinal oblig la prezentarea de
urgen la medic. Suplimentarea cu colesterol amelioreaz creterea,
scade manifestrile cutanate ale bolii (ra, fotosensibilitate) i
amelioreaz comportamentul. Nu s-au depistat efecte nefavorabile
ale administrrii colesterolului. Expunerea la soare trebuie evitat.
Corecia chirurgical a defectelor congenitale precum
palatoschizis, malformaiile de la nivelul membrelor, malformaiile
de cord, anomalii genitale trebuie avut n vedere la fecare caz n
parte.
Delia MIHAIlOV
30
Sindromul Rett (SR)
Semne evidente:
pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5
ani;
micri repetate ale minilor, stereotipe, ca i cum s-ar spla
copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul;
atrofa muchilor i deformarea minilor i picioarelor;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de SR se stabilete pe baza unui scor de
diagnostic care include criterii necesare, criterii de susinere i criterii
de excludere. Scorul respectiv este prezentat n cele ce urmeaz:
1. Criterii necesare:
Evoluie normal n timpul sarcinii i imediat dup natere;
Dezvoltare psiho- motorie normal n primele 6 luni;
Cap de dimensiuni normale la natere;
Scderea creterii capului dup natere;
Pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5
ani;
Micri repetate ale minilor;
Copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul;
Afectarea mersului;
2. Criterii de susinere:
Respiraie anormal cnd copilul este treaz;
Scrnit din dini;
Anomalii de somn de la vrsta de cteva luni;
Anomalii musculare (tonus anormal, atrofi);
Tulburri de circulaie periferic;
ncurbarea progresiv a coloanei (cifoz sau scolioz);
Cretere insufcient;
Mini i picioare mici i reci;
31
3. Criterii de excludere:
Semne de depunere n esuturi, inclusiv fcat i splin mari;
Cataract, afectarea retinei sau atrofa nervului optic;
Istoric de afectarea a creierului la natere sau dup natere;
Confrmarea unei boli de metabolism sau a unei boli
neurodegenerative;
Afectare neurologic prin lovirea capului sau infecii
Dup ce se stabilete suspiciunea clinic de SR, diagnosticul este
confrmat prin teste moleculare.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist un tratament adresat cauzei SR. Msurile
de terapie se adreseaz simptomelor. Sunt indicate metode alternative
de comunicare; n timpul edinelor de terapie trebuie evitate agitaia
i distragerea ateniei i se imobilizeaz uor minile pentru a crete
comunicarea iar pentru a stabili contact vizual terapeutul se aeaz
n faa copilului. Se poate ncerca reglarea ritmului somnului cu
melatonin. Se recomand terapia prin muzic.
Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice,
de aceea sunt indicate doze mici.
Pentru spasticitate se poate ncerca tratament cu Botox, dar
efectul este limitat n timp. Osteoporoza apare frecvent la fetele cu
SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu i bisfosfonai.
Dac se nregistreaz modifcri ale electrocardiogramei
(prelungirea QT) este indicat folosirea de Propanolol, dar i evitarea
unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice).
Cristina RUSU
32
Sindromul Bardet-Biedl
Semne evidente:
afectarea ocular;
obezitatea;
defecte la nivelul membrelor (polidactilia, brahidactilie,
sindactilie parial, clinodactilie;
talia poate f afectat (statur mic);
defecte de vorbire;
dini mici, smal hipoplazic i rdcini dentare scurte;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului este necesar o examinare com-
ple t, care s includ curba ponderal i s urmreasc prezena
ano maliilor congenitale menionate, inclusiv a retardului mental.
Investigaii utile pentru diagnosticarea i urmrirea pacienilor cu
SBB sunt: Electroretinogram/rspunsuri vizuale evocate, Ecografe
renal, Urografe, Electocardiogram i ecografe cardiac, Teste
moleculare pentru excluderea sindromului Prader-Willi; Tomografe
computerizat/rezonan magnetic nuclear cerebral i/sau renal,
Electroencefalogram, Examen psihologic, Consult logopedic
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n prezent nu exist un tratament curativ (care s vindece boala),
dar tratamentul simptomatic, poate s amelioreze simptomele. Acesta
se refer n principal la anomaliile oftalmologice, renale, la obezitate
i complicaiile sale (diabet, hipertensiune), care trebuie monitorizate
atent i tratate de ctre medicul specialist. Corecia chirurgical a
defectelor congenitale precum malformaiile de la nivelul membrelor
sau eventualele malformaii de cord trebuie avut n vedere la fecare
caz n parte.
Importan deosebit au unele msuri ce pot s reduc sau s
evite complicaiile: consiliere psihologic, consult i eventual teste
genetice, asisten social.
Delia MIHAIlOV
33
Sindromul Poland (SP)
Semne evidente:
absena muchiului serratus sau a muchiului extern oblic;
asimetrii ale sternului, cu depresiuni la nivelul acestuia i
rotaie spre partea afectat; asimetrii ale mebrului superior cu
agenezii de humerus, radius, ulna i scapula.
deformiti ale minii: brahidactilie, sindactilie, ectromelie;
malformaii ale diafragmului: hernie diafragmatic, agenezie
de diafragm;
snul poate f afectat: aplazie, hipoplazie, amastie, atelie.
Se poate constata absena prului axilar i a grsimii
subcutanate.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este de obicei clinic i const n observarea hipoplaziei
sau absenei muchiului pectoral mare precum i a malformaiilor
frecvente ale membrului superior de partea respectiv. Examenul
radiologic are un rol important n depistarea malformaiilor asociate,
cu preponderen osoase. Ecografa este util n cazul suspiciunii de
malformaii viscerale. Computer tomografa (CT) este util n cazul
malformaiilor cutiei toracice i este de obicei indicat preoperator
pentru a se stabili gradul, severitatea i modalitatea ideal de corecie.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Indicaia de tratament chirurgical n cazul SP se refer la cazurile
care prezint una sau mai multe anomalii, din urmtoarele categorii:
Probleme de natur estetic,
Probleme funcionale,
Scolioz,
Micri paradoxale ale peretelui toracic de partea afectat cu
herniere a esutului pulmonar,
Lipsa de protecie la nivelul peretelui toracic n cazul n
care pacientul practic sporturi sau activiti cu pericol de
traumatism.
34
n ceea ce privete malformaiile minii, cum ar f, sindactilia,
acestea trebuie corectate n perioada pediatric, n jurul vrstei de 1
an, n timp ce malformaii mai complexe ale braului i antebraului,
n funcie de grad i severitate variaz de la caz la caz. Problema
stabilizrii peretelui toracic apare n cazurile n care aplazia sau
hipoplazia unor arcuri costale anterioare duce la respiraie paradoxal.
n rest, reconstrucia parietal toracic cu lambou muscular de mare
dorsal rezolv integral problema estetic i protejeaz structurile
subiacente.
Andrei RDUlESCU
35
Sindromul CHARGE
Semne evidente:
coloboma este defnit ca absena total sau parial a irisului
sau retinei;
malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular,
urechea medie sau urechea intern find asociate frecvent cu
afectarea funciei auditive;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic
obiectiv pe aparate i sisteme i confrmarea diagnosticului n urma
evidenierii malformaiilor amintite prin consult interdisciplinar:
chirurgical, oftalmologic, ORL, cardiologic, genetic, neurologic,
psihiatric i investigaii paraclinice. Pentru confrmarea diagnosticului
este nevoie de prezena a cel puin 3 semne cardinale sau 2 semne
cardinale i 3 anomalii minore asociate.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din
maternitate i implic munca n echip, ngrijire special i urmrire la
distan. n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei
trebuie verifcat permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu
aceasta se poate decela prezena atreziei coanale uni sau bilaterale.
Tratamentul const n plasarea unor stenturi coanale prin orifciile
preformate. n cazul unei insufciene respiratorii acute cu atrezie
coanal bilateral poate f necesar traheostomie temporar. Deoarece
tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de anestezie general,
consultul cardiologic preoperator este obligatoriu. Malformaiile
cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care efectueaz
ECG, ecografe cardiac i poate institui n prim faz tratament
medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ.
Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de
refracie sau aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar
pacienii care au asociat dezlipire de retin sau strabism.
36
n tratamentul malformaiilor genitale chirurgul pediatru i
endocrinologul au un rol important. n tratamentul ectopiei testiculare
sau a criptorhidiei se iniiaz tratament hormonal dup explorri
imagistice-ecografe, CT abdominal, dozri hormonale fr a omite
investigaiile pentru aparatul renal.
Malformaiile auriculare sunt tratate etapizat. Sugarii cu sindrom
CHARGE sunt frecvent tratai pentru otite medii acute. Dup vrsta
de 1 an se corecteaz malformaiile pavilionului auricular. Urmeaz
dispensarizarea pacientului la care se efectueaz audiograme repetate,
timpanometrie, CT cranian i tratamente chirurgicale adecvate
modifcrilor prezente.
Eugen BOIA
37
Sindromul Pierre-Robin (SPR)
Semne evidente:
hipoplazie mandibular (micrognaie);
glosoptoz;
despictur velo-palatin n 80% din cazuri;
mandibula proiectat posterior, mentonul ters;
buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza
superioar;
gura este ntredeschis;
planeul bucal apare ters i ridicat;
defect palatinal, copilul respir greu dispneic, polipneic, cu
retracia sternului n inspir i tiraj intercostal;
capul fectat dorsal pentru a uura respiraia;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul poate f stabilit cu uurin n cadrul seciei de
neonatologie pe baza semnelor clinice descrise, evidente la examenul
clinic obiectiv i n prezena difcultilor respiratorii.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Aceste cazuri trebuie preluate nc din maternitate, medicul
de familie avnd un rol important n referirea ctre specialiti;
tratamentul trebuie efectuat n centre cu experien corespunztoare,
individualiznd tratamentul i urmrind fecare caz n parte.
n formele uoare se indic alimentaia cu mandibula ridicat
anterior i n decubit lateral drept i poziionarea ntre mese permanent
n decubit ventral sau lateral, cu evitarea decubitului dorsal n primele
dou luni.
n cazurile grave se indica intervenie chirurgical de fxare n
poziie anterioar a limbii. Firele se extrag dup 2-3 luni, timp n care
se corecteaz n mare parte insufciena respiratorie. Traheostomia
este necesar n cazurile cu detres respiratorie sever, de cauz
obstructiv. Mandibula se corecteaz pn la vrsta de 2-3 ani, nainte
de instalarea unui ritm de cretere mai accelerat.
38
nchiderea defectului buzei superioare (cheiloplastia), asociat de
cele mai multe ori cu corecia malformaiei nazale, intervenie care se
efectueaz dup 3-6 luni iar la 12 -18 luni urmeaz nchiderea palatului
dur i moale. Grefele osoase alveolare sunt indicate n momentul
premergtor apariiei dentiiei defnitive (7-10 ani), pentru corectarea
despicturii de la nivelul maxilarului superior. Chirurgia secundar
(5-16 ani) include, n funcie de necesiti: retuuri ale cicatricei
labiale, rinoplastii, nchiderea fstulelor palatine, faringoplastie pentru
insufciena velofaringian, chirurgie ortognatic.
Logopedul este de asemenea o verig important n echipa care
trateaz sindromul Pierre-Robin iar tratamentul vorbirii se ncepe n
jurul vrstei de 3 ani. Copilul va f antrenat s vorbeasc rar i cu
for pentru a minimiza hipernazalitatea. Consoanele sunt mai difcil
de articulat.
Se impune consultul ORL periodic, otitele find frecvente la
copiii cu sindrom Pierre-Robin.
Tratamentul ortodontic este fundamental i urmrirea ortodontic
se efectueaz n paralel, facilitnd repararea chirurgical, urmrind
alinierea dentar corespunztoare i ocluzia adecvat.
Specialitii cheie ai echipei sunt chirurgul, logopedul i
ortodontistul.
Suportul psihologic se impune nc din coal, pentru o dezvoltare
social adecvat; de cele mai multe ori este necesar psihoterapia i
pentru familie.
Eugen BOIA
39
Sindromul Aarsksog (SA)
Semne evidente:
anomalii la nivelul feei, degetelor;
la copilul mic faa este rotund, cu inserie n unghi a prului
pe frunte, ochi ndeprtai (hipertelorism), imposibilitatea de a
deschide ochii mari (ptoz palpebral), nas scurt, gur relativ
mare i urechi nguste;
la copilul mare, odat cu erupia dentiiei defnitive, apar
probleme ortodontice (dinii sunt nghesuii, copilul are nevoie
de aparat dentar).
la adult faa se alungete i devine triunghiular.
minile sunt scurte i late, degetele sunt ondulate cnd sunt
ntinse (n extensie), scurte i sunt lipite printr-o membran
(pterigii interdigitale); picioarele sunt scurte i late, frecvent
find deviate spre interior (metatarsus adductus), iar degetele
sunt scurte
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de Sindrom Aarskog se stabilete pe baza semnelor
clinice. Fiind vorba de o boal rar i uneori tabloul clinic find discret,
o parte din cazuri rmn nediagnosticate. Diagnosticul clinic poate
f confrmat prin teste moleculare teste de ADN care s aprecieze
anomaliile survenite n gena FGD1.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Sindromul Aarskog nu are, n acest moment, un tratament
curativ. n consecin, toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente
i msuri atente de ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i
complicaiile acestei boli.
Acestea includ:
Corecie chirurgical a ptozei palpebrale (pleoape czute);
ulterior copilul trebuie reevaluat anual de oftalmolog (inclusiv cu
aprecierea acuitii vizuale), uneori putndu-se asocia tulburri de
vedere;
40
Corecie chirurgical sau prin aparat ghipsat pentru metatarsus
adductus (picior strmb); ulterior copilul trebuie reevaluat anual de
ortoped;
Intervenie chirurgical pentru testiculi necobori pn la vrsta
de 4 ani (cel trziu); dac nu se intervine la timp poate apare sterilitate
sau degenerare malign;
Folosirea unui aparat dentar pentru corectarea poziiei dinilor
defnitivi;
n cazurile n care se asociaz retard mintal, este foarte util
coordonarea de ctre psiholog face evaluarea iniial, d sfaturi
familiei privind educaia necesar i face reevaluare periodic pentru
a aprecia progresul copilului.
Cristina RUSU
41
Sindromul Oro-Facio-Digital (OFD tip I-X)
Semne evidente:
limb parial despicat n doi sau trei lobi, frenule multiple,
hamartoame ale limbii (malformaii cu aspect tumoral),
despictura median a buzei superioare, uneori, i despictura
cerului gurii, anomalii dentare, n special pentru dinii anteriori
(lipsa incisivilor centrali i laterali, canini ectopici, malocluzii),
carii multiple.
asimetrie facial, cantul intern al ochiului deplasat lateral,
rdcina nasului lit dnd impresia de ochi deprtai
(hipertelorism), asimetria aripioarelor nazale, maxilare puin
dezvoltate, chisturi sebacee pe pielea feii i urechi, piele
uscat, pr rar, aspru i uscat pe scalp;
Stabilirea diagnosticului /Metode de diagnostic
Examinarea clinic i radiologic (radiografi scheletice, dentare,
pulmonar) pot preciza diagnosticul. Tomografa computerizat fa cili-
teaz detectarea anomaliilor renale. Se recomand examen oftalmologic,
examen auditiv i examen neurologic. n cazul OFD I este disponibil
testul genetic molecular de identifcare a mutaiilor genei OFD1.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Sindroamele OFD nu pot f vindecate dar exist tratamente care pot
ameliora starea pacientului. Nu exist un tratament specifc fecrui tip
de sindrom OFD i de regul, tratamentul este direcionat de semnele i
simptomele specifce fecrui caz n parte. Terapia urmrete corectarea
chirurgical a trsturilor dismorfce, n primul rnd, despicturile
labiopalatine care creaz probleme de hrnire i respiraie nou-nscutului.
Se asociaz tratament ortodontic, protetic sau implant dentar pentru
corectarea anomaliilor dentare. Tratamentul ortopedic este indicat n
unele cazuri cu anomalii scheletice. Tratament neurologic este indicat
pentru tulburrile neuromusculare. Este necesar un control periodic i
regulat efectuat de oftalmolog i audiolog pentru evaluarea i corectarea
defectelor de vedere i auz. n cazul afectrii renale se recomand dializ
sau transplant renal.
Emilia SEVERIN
42
Sindromul EEC
Semne evidente:
anomaliile minilor i picioarelor sunt cel mai frecvent semn
clinic observat la 84% dintre pacienii cu sindrom EEC:
anomaliile bilaterale ale minilor i picioarelor variaz de la
sindactilie (lipirea ntre ele a dou sau mai multe degete) pn
la ectrodactilie (absena parial sau total a unuia sau a mai
multor degete dac se asociaz i fuziunea degetelor prezente
i despicturile poriunii mijlocii a minii sau piciorului apare
o malformaie numit clete de homar);
reducerea lichidului lacrimal predispune la infecii oculare,
infamaii ale conjunctivei i pleoapei (blefaroconjunctivit),
micorare a deschiderii pleoapei (blefarofmoz), sprncene
i gene rare i depigmentate, hipersensibilitatea ochiului la
lumin (fotofobie);
maxilar superior puin dezvoltat (hipoplazic), despictura
buzei i/sau a cerului gurii (cheiloschisis i/sau palatoschisis),
anomalii dentare (absena unor dini, dini mici i conici,
defecte de formare a smalului dentar) i carii multiple i cu
evoluie rapid, anomalii ale glandei salivare parotide care
duc la scderea cantitii de saliv i apariia gurii uscate
(xerostomie) care favorizeaz formarea cariilor dentare;
prul capului este fn, rar, se rupe uor, de culoare deschis;
pielea este uscat, subire, deschis la culoare, cu transpiraie
redus, iar la nivelul palmei i talpei piciorului este ngroat
(hipercheratoz);
Stabilirea diagnosticului/Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe prezena semnelor
clinice i a testelor moleculare. Semnele clinice evidente la
natere (ectrodactilia i despicturile buzei i palatului) faciliteaz
diagnosticul precoce. Alteori, semnele clinice nu sunt foarte evidente
i sunt necesare examene radiologice, oftalmologice, dermatologice
suplimentare. Evaluri ecografce ale aparatului genitourinar sunt
43
necesare pentru evidenierea oricrei anomalii. Diagnosticul clinic
poate f confrmat de testele genetice pentru identifcarea prezenei
genei mutante.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este de regul orientat spre corectarea malformaiilor
i este realizat de ctre o echip de specialiti (chirurg plastician,
ortoped, ortodont, oftalmolog, dermatolog, nefrolog, orl-ist, psiholog)
n etape succesive. Chirurgia plastic poate corecta nc din primii ani
de via despicturile labiopalatine. Corecia canalelor lacrimale este
obligatorie i se recomand folosirea lacrimilor artifciale. Anomaliile
minilor i piciorelor sunt corectate chirurgical i ortopedic find
necesar i terapia recuperatorie. Anomaliile dentare pot f corectate
prin protezare sau implant. n cazul xerostomiei se folosesc nlocuitori
ai salivei.
n cazul pacienilor cu hipoacuzie se recomand reabilitarea
i terapia auditiv i fonatorie (logopedie). Creme emoliente sunt
recomandate pentru a remedia uscciunea pielii.
Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fzice
i neuro-comportamentale pentru a preveni apariia complicaiilor.
Prinii i familia copilului cu sindrom EEC au nevoie de ajutor
pentru a depi problemele practice, materiale i psihologice legate
de tratamentul i ngrijirea copilului cu sindrom EEC. Accesul
la informaie, comunicarea cu familii afate n situaii similare i
existena asociaiilor de boli rare pot ajuta prinii la rezolvarea
acestor probleme.
Emilia SEVERIN
44
Sindromul Kabuki
Semne evidente:
ochi mari (fante palpebrale lungi), pleoapa de jos ntoars
n partea extern (spre ureche), nas turtit i urechi mari i
proeminente;
la nivelul palmelor se nregistreaz aspectul particular al
degetelor, pulpa degetului find mai proeminent dect restul
degetului (degete fetale), dar i modifcarea amprentelor
(dermatoglifelor);
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist tratament specifc Sindromului Kkabuki.
Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. nlimea,
greutatea i perimetrul cranian se msoar la fecare control i se
trec pe curba de cretere. La cei cu vitez de cretere anormal se
evalueaz hormonul de cretere i tiroida. Dac exist probleme de
alimentare se caut refuxul gastro- esofagian i se dau alimente mai
groase, copilul find inut cu capul ridicat.
Copilul trebuie urmrit de un psiholog, care s indice msurile
de intervenie precoce adecvate. Dac se asociaz autism, copilul se
trimite la psihiatru, care va indica terapia corespunztoare.
La copiii cu hipotonie este indicat fzioterapia. Convulsiile se
trateaz folosind terapia standard. Anomaliile cardio- vasculare i
renale trebuie urmrite de cardiolog i respectiv nefrolog pediatru.
ncepnd de la precolar este indicat evaluarea perioadic a
auzului. Dac apare scderea auzului trebuie luate n considerare
proteza auditiv i colarizarea special. Dac se nregistreaz
anomalii dentare, copilul va f urmrit i tratat de ctre ortodont.
La copiii cu luxaie de old se face tratament standard de ctre
ortoped;
Anomaliile imunologice se urmresc i se trateaz de ctre
imunolog.
Cristina RUSU
45
Angioedemul ereditar (AEE)
Este o afeciune imunologic rar ( ~1:50 0000). Este cauzat de
defciena concentraiei sau funcionalitii primei enzime din cascada
complementului, C1 inhibitor esteraza (C1-INH);
AEE este medit genetic, deci cu anamneza familial sugestiv
(excepie fac cazurile de mutaie spontan, aproximativ 25% din
cazuri). n absena tratamentului specifc, pacienii au un risc de deces
prin edem laringian de aproximativ 30%;
Atacurile pot f declanate de traumatisme minore, menstruaie,
pilule; contraceptive, tratamente cu estrogeni, stres, infecii, unele
medicamente (de exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei);
n majoritatea cazurilor simptomele debuteaz pn la vrsta de 20
de ani. Atacurile pot aprea sptmnal sau cu pauze de pn la un an;
Poate f diagnosticat greit cu uurin;
Recunoaterea acestei boli este imperativa, la fel ca disponi-
bilitatea medicaiei adecvate, deoarece aceast form de angioedem
nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi sau adrenalina.
Simptome
Cel mai frecvent: angioedem cutanat fr urticarie.
Abdominale (>90% din cazuri): dureri colicative atroce recu-
rente, greuri, vrsturi ce mimeaz abdomenul acut (pacienii
find frecvent supui unor intervenii chirurgicale inutile); ascita
este frecvent; sunt cauzate de edemul peretelui intestinal si al
mezenterului;
Edem laringian (50% din cazuri ): un risc de deces de 30%;
Caracteristic, atacurile sunt recurente, se instaleaza treptat
in decurs de cateva ore, cresc in intensitate in 12-24 se ore si se
amelioreaza lent in 2-5 zile;
Cum se trateaza pacientul cu AEE?
In atac: concentrat de C1-INH (inca nu este disponibil in Romania)
sau plasma proaspat congelata;
46
La adult, proflactic poate f administrat cronic androgen atanuat
(Danazol) sau acid tranexamic;
Edemul laringian sever poate necesita traheostomie sau
intubare;
In atacul adbominal se pot administra antialgice, antiemetice si
perfuzii;
Cnd ne gandim la AEE si trimitem la specialist?
Determinarea concentratiei si functiei de C1 INH este
obligatorie in cazurile cu angioedem care:
nu se asociaz cu urticarie
nepruriginos
este recurent
durata > 24 ore
nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi i adrenalin
apar dureri abdominale colicative recurente inexplicanil, cu o
durat de peste 6 ore
are localizare laringiana recurenta
are anamez familial
se asociaz cu C4 sczut.
Dumitru MOLDOVAN

47
4.
BOlI OSOASE CONSTITUIONAlE
Boala exostozelor multiple
Semne evidente:
talie mic;
excrescen osoas dur, fx, situat la nivelul extremitilor
oaselor lungi ale membrelor, la jonciunea ntre corpul osului
i extremitatea sa (regiunea metafzar);
pot apare i deformri ale oaselor minii i piciorului;
sunt posibile deformaii ale membrelor, n special deformaia
antebraului i a pumnului, cu deviaia spre exterior a minii,
legat de o rsucire a cubitusului sau deformaia gambei (genu
valgum);
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, completat
de radiografi osoase care nu sunt utilizate dect pentru exostozele
localizate n regiuni greu accesibile examenului clinic. Informativitatea
tomografilor sau a investigaiilor RMN este redus, la acestea
recurgndu-se doar n cazul localizrilor vertebrale. Boala exostozelor
multiple poate f confrmat i prin teste de genetic molecular, care
pot pune n eviden mutaia, n proba de snge a bolnavului dar acest
teste nu sunt indispensabile diagnosticului.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n lipsa manifestrilor clinice invalidante boala exostozant
nu pretinde un tratament special. n marea lor majoritate, bolnavii
vor necesita, ntr-un anumit moment al vieii, un tratament, care nu
poate f dect chirurgical. Numrul interveniilor chirurgicale de
care un bolnav are nevoie pe parcursul vieii sale variaz de la o
persoan la alta. Tratamentul bolii exostozante const n nlturarea
exostozelor foarte voluminoase, care determin du reri, limitri
48
articulare, compresiuni nervoase sau vasculare sau deformaii osoase
masive. O urmrire atent a persoanelor afectate permite stabilirea
momentului optim al interveniei i prevenirea unor complicaii cum
ar f dislocaiile articulare.
Drago TEFNESCU, Maria PUIU
49
Acondroplazia
Semne evidente:
membrele sunt scurte n raport cu toracele i craniul, a crui
cretere este normal;
talia fnal poate atinge 130 cm10 cm, disproportionata;
creterea oaselor feei este i ea perturbat, determinnd un
facies caracteristic, capul pare mare iar fruntea este nalt.
difculti de prindere, legate de membrele superioare scurte,
mini n form de trident;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul poate f stabilit la natere, pe baza semnelor
clinice (membre scurte) i a examenului radiologic. Diagnosticul
de certitudine al acondroplaziei poate f confrmat prin teste de
genetic molecular. Aceste teste pot f efectuate i antenatal, n cazul
descendenilor unui printe afectat.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n acest moment nu exist nici un tratament medicamentos care
s rezolve defcitul de cretere la copiii acondroplazici. Hormonul de
cretere nu este un tratament activ. Exist unele scheme terapeutice
care amelioreaz viaa acestor copii :
kineziterapia permite dezvoltarea musculaturii dorsale i
abdominale i se opune deformrilor osoase
tratamentele chirurgicale permit rezolvarea unor complicaii
cum ar f compresiunea medular i sunt utile pentru redresarea
unor eventuale deformaii ale membrelor (osteotomie)
regimul alimentar n cazul bolnavilor supraponderali, situaie
destul de frecvent, mai ales n copilrie
urmrirea riguroas a infeciilor ORLn perioada copilriei i
tratarea energic a infeciilor recidivante.
tratamente chirurgicale dure pot f propuse n cursul
adolescenei, n ncercarea de alungire a membrelor. Vrsta
optim este n jur de 12 ani. Este nevoie de cel puin un an
50
pentru a ctiga 10 cm. Aceast alungire se practic la nivelul
oaselor membrelor inferioare, la nivelul gambei (tibia) i ale
coapsei (femur). Aceste 4 oase nu pot f prelungite n acelai
timp, pentru alungirea lor find nevoie de 2- 4 ani. Acest tip de
intervenie genereaz numeroase probleme de ordin psihologic
i fziologic i nu poate f iniiat dect dup o perioad lung de
gndire. Complicaiile acestor intervenii sunt frecvente.
Maria PUIU
51
Miozita osifcant progresiv
Semne evidente:
malformaii ale scheletului: haluce scurt cu sinostoz,
microdactilie, cifoscolioz, torticolis, malformaii ale cutiei
toracice;
uneori se asociaz cu alopecie.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i unele in-
ves ti gaii paraclinice. Investigaiile biologice nu evideniaz ano-
malii caracteristice bolii. Investigaii imagistice: radiografe, CT,
RM - evideniaz esut osos ectopic, CT i scintigrafa osoas
evideniind leziunile n faz incipient. Biopsia muscular nu este
indicat deoarece frecvent duce la dezvoltarea de noi leziuni n aria
traumatizat. Examenul anatomopatologic arat proliferare exagerat
a fbroblatilor cu distrucia fbrelor musculare. Predomin infltratul
de celule mononucleare n muchi i esutul celular subcutanat cu
proliferarea exagerat a esutului conjunctiv care se substituie fbrelor
musculare alterate. n plus apar arii noi de esut osos de neoformaie
matur cu travee osoase tip Havers la nivelul musculaturii striate.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul precoce ajut la eliminarea factorilor agravani,
ncetinete evoluia bolii i asigur creterea calitii vieii copiilor.
Nu se cunoate nici un tratament medicamentos specifc. n
fazele manifeste ale bolii medicaia este simptomatic i const n
administrarea de corticoizi i de bifosfonai. Terapia genetic pare
a f de singura care va putea duce la rezolvarea terapeutic a acestor
cazuri.
Eugen BOIA
52
Sindromul Klippel-Feil
Semne evidente:
gt scurt sau absent, torticolis, mobilitate redus a zonei
cervicale (difcultate n nclinarea capului pe spate, n fa sau
rotirea acestuia);
asimetrie facial;
anomalii ale degetelor: hipo sau hipermobilitate a policelui,
degete suplimentare sau lips;
mobilitate limitat a gtului;
implantarea joas a prului;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
SKF este o afeciune rar i relativ puin cunoscut de ctre medicii
generaliti. Teoretic, diagnosticul clinic presupune coexistena a 3
semne clinice : gt scurt, mobilitate limitat a gtului, implantarea
joas a prului. n general, medicii stabilesc facil diagnosticul atunci
cand clinic i radiologic este evident fuziunea vertebrelor cervicale.
Din ce n ce mai frecvent diagnosticul se stabilete la nou nscut sau
la copilul mic, n special atunci cnd sunt prezente modifcri vizibile
(cap plat, gt scurt etc) sau cu ocazia unei radiografi cervicale
efectuate n copilrie. In cele mai multe cazuri sindromul nu este
diagnosticat dect spre fnalul adolescenei sau la adultul tnr, cnd
apar simptome ca: dureri, redoare etc).
Geneticianul este cel mai indicat pentru diagnosticare i evaluarea
riscului de transmitere de la persoana afectat la copii sau de la prinii
care au un copil afectat la ali copii pe care i-i doresc. Geneticianul
poate verifca gena SGM1, responsabil pentru unele tipuri de KFS.
Neurologul i ortopedul intervin n special n ceea ce privete
structura coloanei cervicale i a impactului asupra mduvii spinale.
Si ali specialiti pot f necesari, n funcie de simptomele persoanei
afectate (audiolog, ORL-ist, oftalmolog, urolog, cardiolog etc.)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
SKF nu benefciaz de tratament curativ (care vindec boala).
53
Exist o serie de soluii terapeutice care amelioreaz, previn
complicaiile i reduc suferina i disconfortul bolnavului:
Proflaxie (prevenie),
Adaptare fzic (medical),
Adaptare fzic (ajutor tehnic, ergoterapie),
Fiziokinetoterapie/kineziterapie/exerciii,
Adaptare privind posibilul impact psihologic i sociologic.
Maria PUIU

54
5.
BOlI AlE ESUTUlUI CONjUNCTIV
Osteogeneza imperfecta
Semne evidente:
fracturi la traumatisme minore
curbarea braelor, a gambelor sau a coloanei vertebrale (scolioz
sau cifoz), deformri ale scheletului, talie scund;
facies de aspect triunghiular;
malformaii dentare;
transpiratie excesiv.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
OI poate f difcil de diagnosticat. Muli medici de familie nu sunt
familiarizai cu aceast boal i multe cazuri rmn nediagnosticate.
Este un mit faptul c unii consider ca semn obligatoriu sclerele
bleu. Doar un procent redus de bolnavi prezint acest semn clinic. In
cazurile foarte grave, adesea letale, fracturile pot apare din perioada
intrauterin, diagnosticul find evideniat de radiografile efectuate n
sarcin.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
OI nu are, n acest moment, un tratament curativ. In consecin,
toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de
ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei
boli.
Acestea includ:
Tratamente ortopedice ale fracturilor
Ameliorarea auzului, intervenii dentare
Kineziterapie, uneori consiliere nutriional
Consiliere psihologic, asisten social
Utilizarea crjelor i/sau a scaunului cu rotile i/sau a altor
echipamente
Atenie particular va f acordat prevenirii osteoporozei
55
pentru c persoanele afectate de OI sunt mai vulnerabile dect
cele normale.
Mai recent au fost utilizate medicamente numite Bifosfonai
pentru creterea masei osoase, aparent cu bune rezultate.
Rspunsul la tratament nu este identic la toti pacienii.
Balneoterapia n piscin permite o reeducare muscular
blnd.
Tratamentul ortopedic mai permite protejarea osului fragil,
prevenind fracturile i evitnd deformaiile. Exist diverse atele
speciale, bandaje care permit imobilizarea ct mai fziologic
pentru evitarea fracturilor sau vindecarea unei fracturi fr
deplasare.
Tratamentele chirurgicale permit conservarea unei anumite
elasticiti osoase, evitnd astfel fracturile. Mijloacele sunt
diverse: punerea unei broe, cui interosos, cui telescopic.
Readaptarea funcional i ergoterapia au ca obiectiv obinerea
unei autonomii maxime.
Maria PUIU
56
Sindromul Marfan (SM)
Semne evidente:
talia este rar cea a unui gigant i depete excepional 1,95 m la
brbat i 1,85 m la femei;
anvergura, adic distana dintre extremitatea degetelor de la cele
2 mini, atunci cnd braele sunt ridicate n poziie orizontal este
adesea superioar valorii de 1.05 x talia;
braele sunt lungi i gambele sunt mari (dolicostenomelie). Oasele
lungi sunt cu att mai lungi cu ct sunt mai periferice, anomaliile
sunt maximale la nivelul minilor: degetele sunt foarte lungi
(arahnodactilie);
deformaia toracic const n adesea n pectus excavatum sau
carinatum (torace nfundat sau bombat);
coloana vertebral poate prezenta aspect de cifoscolioz;
globul ocular este adesea alungit.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este adesea evident, cnd pacientul are antecedente
familiale, un morfotip (aspect general) evocator, anomalii oculare, cardiace
i cutanate. Este mult mai difcil cnd semnele sunt mai puin evidente i
diagnosticul nu se poate stabili, n practic, dect n urma confruntrii
datelor obinute de diveri specialiti, care, avizai, urmresc decelarea unor
anomalii minore. In mod special, n aceste cazuri, stabilirea diagnosticului
de SM este un exemplu de colaborare interdisciplinar. Diagnosticul
poate f confrmat prin biopsie tegumentar i studiul imunohistochimic
al fbrilinei. Analiza molecular pentru identifcarea mutaiei este nc
difcil, dat find mrimea genei care specifc fbrilina.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratament medical: beta blocantele sunt administrate cu succes, la
orice vrst. Tratament chirurgical: dup consultaia ntr-un serviciu de
chirurgie cardio-vascular, se poate recomanda montarea unei proteze
aortice, atunci cnd diametrul aortei depete 5 centimetri. In aceste
condiii rezultatele vor f excelente. Operaia este bine suportat i
amelioreaz sperana de via a bolnavilor cu SM, dac diagnosticul a fost
stabilit precoce i intervenia practicat n timp util.
Maria PUIU
57
Sindromul Ehlers-Danlos (SED)
Semne evidente:
hiperelasticitatea pielii, care este foarte fragil, supl,
extensibil, sensibil la cele mai mici ocuri, care determin rni
ntinse, care se cicatrizeaz difcil;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este clinic. Pentru unele tipuri diagnosticul clinic
este completat de biopsia cutanat i cultura de fbroblaste (celule
conjonctive). Pentru SED tip IV diagnosticul molecular este teoretic
posibil, i const n evidenierea mutaiilor n colagenul tip 3. Acelai
lucru este posibil i n alte tipuri, cu mutaia cunoscut.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist tratament etiologic (al cauzelor) acestei boli. Singurele
tratamente posibile sunt cele simptomatice i ele depind de tipul bolii
i de severitatea manifestrilor. Suturile plgilor trebuie s fe fne (cu
fr care nu se resoarbe, lsat un timp ndelungat). La nivel articular
pot f practicate unele intervenii chirurgicale cu rol n reducerea
mobilitii articulare i a luxaiilor dar ele vor f realizate numai cnd
sunt imperios necesare. Suturile pot f difcil de realizat i cicatrizarea
este difcil i ndelungat.
nainte de orice intervenie, echipele de chirurgi i reanimatori
trebuie s cunoasc riscurile legate SED i acest lucru este cel mai
uor de realizat prin consultul interdisciplinar i colaborarea dintre
genetician i restul specialitilor care vin n contact cu bolnavul.
Reeducarea prin kineziterapie poate f util i efcient dac este
adaptat, evitnd gesturi care ar agrava luxaiile i ntrind musculatura
care stabilizeaz articulaiile. Reeducarea n piscin, notul pot f utile,
fr srituri sau alte manevre dure sau care pot da loc la czturi,
loviri. Foarte judicios vor f alese alte posibile activiti sportive.
Maria PUIU
58
Sindromul Stickler (SS)
Semne evidente:
miopie, cataract, glaucom;
fsuri ale palatinului, submucoasei sau un palatin nalt arcuit i/
sau luet (omuor) bifd;
micrognaie: mandibula este mai scurt dect maxilarul,
rezultnd un contact insufcient ntre suprafeele de mestecare
dintre dinii superiori i cei inferiori. Aceste simptome sunt
similare cu cele din secvena Pierre Robin.
faa este plat cu un nas mic sau punte nazal mic sau
inexistent;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice enumerate,
corobornd rezultatele consultaiilor de specialitate (genetic,
pediatrie, oftalmologie, ORL, ortopedie, cardiologie, ortodonie) i ale
investigaiilor paraclinice (diverse radiografi, audiometrie, fund de
ochi etc). n SStip 1 teste de genetic molecular permit evidenierea
mutaiei specifce.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Odat diagnosticat sindromul Stickler, este de dorit o abordare
coordonat multidisciplinar. Datorit riscului ridicat de detaare a
retinei, toi pacienii au nevoie de o supraveghere medical pe termen
lung. Sunt necesare evaluri maxilo-faciale, dac exist semne de
fsuri palatine, precum i teste de auz i management al surditii
combinate neuro-senzoriale i de conducere. Hipermobilitatea
ncheieturilor trebuie evaluat obiectiv, folosind scala Beighton,
pentru a pemite comparaiile conform vrstei i pentru a benefcia de
fzioterapie. Copiii trebuie evaluai din punct de vedere educativ. Dei
gradul de inteligen este normal, pacienii de vrst colar pot avea
difculti de nvare considerabile din cauza defcienelor auditive i
vizuale combinate.
Maria PUIU
59
6.
BOLI NEUROMUSCULARE
Distrofa muscular Duchenne (DMD)/Becker (DMB)
Semne evidente:
mers dezordonat, difcil, legnat, cu frecvente czturi ( la 3
ani);
hipertrofa de molet;
difculti de meninere a achilibrului i de redresare de la o
poziie la alta;
slbirea musculaturii centurilor i hiperatroferea masei
musculare;
tulburarea mersului;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este stabilit, n cele mai multe cazuri, dup apariia
primelor semne clinice, la vrsta de 2-30 ani. Metodele care permit
stabilirea diagnosticului de DMD:
Dozri enzimatice - creatin-fosfokinaza (CPK) cu valori
de 5-50-100 de ori mai mari dect la indivizii normali.Studiul
ADN permite identifcarea precis a mutaiei din gena distrofnei,
responsabil de aceast boal. Biopsia muscular permite cercetarea
specifc a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabil de boal)
i confrmarea diagnosticului de DMD, excluznd alte distrofi
musculare. Electromiograma (EMG): studiaz activitatea electric
generat de muchi n momentul contraciei, permite constatarea
existenei anomaliei musculare dar modifcarile nu sunt specifce
pentru DMD.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este n special paleativ - prevenirea retraciilor
musculare, ajutor tehnic, kineziterapie, urmrire cardiac, ortopedic.
Aceast urmrire pluridisciplinar este indispensabil.
60
Ea permite conservarea calitii vieii copilului i limitarea
consecinelor bolii.
Tratamente frenatoare - permit ncetinirea evoluiei bolii. Ele
sunt:
Medicamente: sunt propuse numeroase preparate pentru a
trata musculatura periferic dar ele sunt puin efciente i pun adesea
probleme prin efectele lor secundare. Unele medicamente pot controla
anomaliile cardiace (palpitaii, insufcien cardiac).
Reeducarea prin balneo-kineziterapie:
- masaje (ameliorarea circulaiei i funcionrii musculaturii)
- alte metode de kineziterapie n funcie de fecare caz.
Chirurgia, care vine n completarea reeducrii prin kinetoterapie,
dac aceasta a euat. Ea are drept scop corijarea sau reducerea n
msur acceptabil a deformaiilor.
Chirurgia coloanei vertebrale permite stabilizarea acesteia ntr-o
poziie bun.
Msuri tehnice de imobilizare i/sau susinere
Ventilaia este utilizat pentru a facilita supleea cutii toracice
i a permite oxigenarea constant i ct mai bun a organismului.
Comport o ventilaie nazal, de noapte i o ventilaie de zi, nazal
sau bucal, chiar prin traheotomie, dac calea nazal/bucal este greu
tolerat sau inefcient.
Kineziterapia respiratorie, permite dezobstrucia bronhiilor n
caz de suprainfecie.
Tratamentele nutriionale, constau n modifcarea alimentaiei
pentru evitarea difcultilor create de evoluia bolii. Se poate realiza
o educare a bolnavului n vederea unei masticaii efciente i a unei
deglutiii corecte.
Tratamente de viitor - grefele de mioblati, constau n injectarea
de celule musculare n stadiul nedifereniat, cu scopul de a coloniza
diferii muchi. Din pcate, acest tratament pune nc probleme tehnice
care urmeaz a f soluionate. Genia genic pare mai promitoare:
terapia genic const n injectarea unei poriuni de ADN(gena DYS)
permind astfel fabricarea proteinei care lipsete, n urma colonizrii
muchiului afectat. Aceast tehnic poate de asemenea corecta
ADNcu mutaie al bolnavului.
Maria PUIU
61
Distrofa facio-scapulo-humeral (FSHD)
Semne evidente:
balansul omoplatului, acesta se poziioneaz mai lateral dect
normal la ridicarea spre inainte sau spre lateral a braelor;
diminuarea dorsifexiei piciorului, caracteristic este slbirea
muchiului tibial anterior, n timp ce muchii posteriori ai
gambei sunt atrofai;
afectarea centurii scapulohumerale apare la mai mult de 82%
din pacienii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului, pe lng examenul clinic de
specialitate (neurologic), se indic urmtoarele explorri paraclinice:
nivelul creatinkinazei serice este crescut, explorarea imagistic
arat un proces distructiv selectiv care intereseaz comportamentul
muchilor anteriori ai piciorului i ocazional hipertrofa muchiului
psoas.
Alte teste: identifcarea genei FSHP, examinri electrofziologice
pentru potenialele musculare, diagnosticul se pune plecnd de la o
doz mic de snge care evideniaz absena sau scderea emerinei
n globulele albe, analiza emerinei se poate face i prin biopsie
muscular sau a pielii. Dac rezultatele testelor genetice pentru FSHP
sunt negative este necesar efectuarea unei biopsii pentru a exclude
alte boli care imit FSHD.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Scopul tratamentului medicamentos este de a reduce morbiditatea
i a preveni complicaiile. Se folosesc antagonitii receptorilor 2
adrenergici Albuterol (Ventolin, Prorentil) care mbuntesc fora
muscular a acestor pacieni prin efecte nespecifce anabolice.
Tratamentul ortopedic: artrodeza scapulotoracic poate f
practicat la pacienii la care funcia deltoidului este pstrat, aceasta
poate mbunti gradul abduciei dac scapula este fxat n rotaie
la 150 200.
62
Implantarea de electrostimulatoare cardiace n tulburrile de
conducere severe
Evitarea obezitii prin diet corespunztoare
Protezarea auzului
Readaptarea funcional i ergoterapia (terapia prin munc) au
ca obiectiv obinerea unei autonomii ct mai mari.
Sanda MARCHIAN
63
Distrofa muscular - Emery-Dreifuss
Semne evidente:
incoordonare aparent a micrilor membrelor;
pierderea mobilitaii articulare;
imposibilitatea de fexie a gtului ;
mers particular, pe vrfuri (digitigrad);
nepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii se bazeaz pe examenul clinic i rezultatele
examinrilor complementare care includ:
determinarea concentraiilor serice ale enzimelor musculare
(posibil normale)
EMG (aspect de miopatie)
biopsie muscular i examen histologic efectuat cu microsco-
pul optic (evideniaz aspectul de miopatie: fbre musculare de
mrimi variabile, mai frecvent fbre de tip I, mici, cu numeroi
nucleoli; alternan de fbre atrofce, necrozate i regenerative
i fbroz endomisial) i electronic (evideniaz discontinuiti
la nivelul membranei celulare). Tehnicile imunohistochimice
i examinarea cu anticorpi specifci permit identifcarea pro-
teinei defcitare.
EKG (semne de: bradicardie sinusal, interval PR alungit, bloc
A-V complet)
analiza ADN(permite diagnosticul de certitudine al bolii).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul acestor forme de DM const ca i n alte boli
musculare n:
exerciii fzice regulate
terapie ocupaional
antiaritmice sau cardiostimulare (pacemaker) la nevoie
Se evit injeciile intramusculare.
lenua POPA
64
Distrofa miotonica Steinert (DMS)
Semne evidente:
manifestri musculare scheletice reprezentate de triada
caracteristic: slbiciune muscular, miotonie i atrofe
muscular;
cataract uneori prezenta de la vrsta de 30 de ani;
calviie (alopecie) frontal precoce;
tulburrile de mers;
ptoza palpebral (pleoape czute).
tulburri de vorbire;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este relativ uor dac se cunoate existena unui
caz similar n familie. Se suspecteaz la persoanele care se plng de
slabiciune muscular la memebrele inferioare, mini i fa i care
prezint contracturi musculare prelungite. EMG i biopsia muscular
permit afrmarea miopatiei i diferenierea de alte forme de bol
neuro-muscular. EKG evideniaz tulburarile de ritm i conducere
intracardiac iar examenul oftalmologic prezena cataractei. Diag-
nosticul este confrmat prin analiza ADN care constat prezena n
regiunea non-codant a genei DMPK a > 50 de repetiii trinucleotidice
GTC la bolnavii cu forme uoare i clasice de boal i > 1.000 la
cazurile cu forme severe de distonie miotonic congenital.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul se adreseaz fecrei manifestri n parte permind
creterea calitii vieii persoanelor afectate chiar dac boala nu se
vindec prin msurile terapeutice aplicate. Const n:
diet bogat n fbre vegetale (combate constipaia);
colarizare difereniat (copii cu retard mental asociat);
logopedie (corecteaz limbajul i amelioreaz deglutiia);
fzioterapie (prezerv i crete fora i fexibilitatea muscular;
terapie ocupaional (ajut la meninerea forei musculare i a
dexteritii);
65
atele si orteze la membrele inferiare i antebrae (susin
musculatura);
medicamente diverse pentru controlul miotoniei i tulburrilor
de ritm cardiac;
implant de cristalin (cazuri cu cataract);
cardiostimulare prin implantare de pacemaker n formele
severe de aritmie cardiac;
tratamentul diabetului zaharat sau al apneei obstructive de
somn.
Complicaiile respiratorii pot impune utilizarea unui ventilator
portabil. Se recomand purtarea unei brri ca medic-alert pentru
a ateniona n eventualitatea n care este necesar utilizarea unor
medicamente de urgen sau anestezice contraindicate n aceast
boal.
lenua POPA
66
Boala Werding-Hoffman
Semne evidente:
tonul muscular sczut (hipotonie);
dimensiuni sczute ale muchilor (atrofere);
refexe osteotendinoase diminuate sau absente;
micri slabe ale articulaiilor (contracii);
micare greoaie a degetelor de la mini i de la picioare;
micri nainte i napoi a limbii (fasciculaii)
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii Werdnig-Hoffman este evocat n cazul unui
defcit motor cu predominan proximal, simetric, asociat unei
amiotrofi, absenei sau diminurii marcate a refexelor osteotendinoase
i prezena frecvent a fasciculaiilor musculare.
Examenul electromiografc (EMG) i studiul vitezei de conducere
nervoas relev un tablou de denervare, cu viteze de conducere
nervoas motorie i senzitiv normale, ceea ce permite diferenierea
unei SMAde o neuropatie periferic senzitivo-motorii.
Punerea n eviden a a anomaliei moleculare (mutaie) a genei
SMN, prezent la 95% dintre pacieni, permite un diagnostic direct
de SMA i confrmarea diagnosticului clinic.
Pentru diagnostic, biopsia muscular nu este, de obicei, necesar
dect n cazurile la care nu s-a identifcat mutaia genei SMN.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist n acest moment terapie curativ. Tratamentul bolii
Werdnig-Hoffman se concentreaz att pe ameliorarea simptomelor
ct i pe reabilitare. Copiii pot benefcia de fzioterapie i de dispozitive
mecanice care i ajut s mnnce. Copiii ai cror muchi sunt prea
slbii pentru a putea respira vor avea nevoie de un ventilator. Pn
la acest moment, nu exist tratament de vindecare pentru boala
Werdnig-Hoffman, dei cercettorii rmn plini de speran. Copiii cu
boala Werdnig-Hoffman au o inteligen normal. Cel mai mare risc
apare atunci cnd acetia rcesc sau au o viroz, nrutind muchii
67
respiratori i aa slbii. Urmrirea atent i regulat a funciilor
respiratorii, a statusului articular, permite evitarea sau retardarea
apa riiei complicaiilor respiratorii (infecii bronhopulmonare,
insufcien respiratorie), a retraciilor articulare sau rahidiene.
Maria PUIU
68
Amiotrofa spino-bulbar legat de X
(AMSB), SINDROM KENNEDY
Semne evidente:
tulburri de mers cu cderi frecvente;
crampe musculare;
tremor intenional;
hipo sau refectivitate osteotendinoas;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnostic clinic: debut la adolescen, cu ginecomastie i / sau
oligo sau azosper mie. Debut la adult cu semne de afectare a neuronului
motor periferic (hipotonie i crampe musculare), afectarea nucleilor
motori bulbari (fasciculaii ale limbii, buzelor i regiunii periorale;
dizartrie, disfagie). Absena semnelor de afectare a neuronului motor
central.
Diagnostic genetic: determinarea expansiunii repetitive a
trinucleotidului CAG prin reacia de polimerizare n lan (polymerase
chain reaction PCR)
Istoric familial de ereditate legat de X
Studiile electrodiagnostice: denervare cronic difuz parial cu
reinervare, pierderea celulelor cornului anterior medular, neuropatie
senzorial
Neuropatologie: degenerarea celulelor cornului anterior
medular, reducerea celule lor ganglionare senzitive la nivelul rdcinii
dorsale, reducerea numrului de neuroni motori periferici la nivelul
mduvei spinrii i trunchiului cerebral.
Teste serologice: nivele serice crescute de CPK nc de la debutul
bolii; creterea es tradiolului seric i gonadotropinei; dislipidemii
(tipul 2 i 4 de hiperlipoproteinemie, hipobetalipoproteinemie).
Biopsia muscular: denervare cronic parial, grupe de fbre
musculare atrofate, ocazional mici fbre musculare angulare, fbre
musculare hipertrofate, predomin tipul 1 de fbre musculare.
69
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul manifestrilor:
Kinetoterapia i metodele de reabilitare (utilizarea ortezelor
i cadrului metalic pentru pstrarea ortostatismului i mersului n
momentul progresiunii bolii)
reducerea chirurgical a ginecomastiei, administrarea
de testosteron i analogii acestuia nu suplinete insufciena
androgenic.
Modaliti de urmrire:
evaluarea periodic a forei musculare distale i a refexelor
osteotendinoase, a vorbirii, deglutiiei, a dezvoltrii corespunztoare
a caracterelor androgene: caracterul masculin al distribuiei pilozitii,
mrimea testiculelor i fertilitatea, a ginecomastiei.
Violeta STAN, Oana STOICNESCU
70
Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT)
Semne evidente:
prezena piciorului scobit;
forme particulare ale degetelor la mini i picioare;
slbiciune muscular;
mers caracteristic (stepat, cosit), dat de slbiciunea muscular
a piciorului care cade, nu are siguran;
lipsa sensibilitii nervoase (difcultate n distingerea unei
nepturi de o atingere);
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul formei de boal CMT tip 1 se stabilete n
principal pe baza semnelor clinice. Acest prim diagnostic poate f
confrmat prin electromiogram (EMG) care permite detectarea
vitezei de transmitere a infuxului nervos n membrele inferioare
sau superioare, net inferioare celei normale. Pentru a distinge tipul
precis de boal este nevoie de teste genetice care identifc mutaia
i gena responsabil pentru diferitele subtipuri de boal CMT (acolo
unde gena este cunoscut). Diagnosticul presimptomatic nu poate
f realizat n acest moment dect pentru formele CMT1 i CMTX1
(diagnosticul presimptomatic se refer la identifcarea bolii nainte ca
ea s prezinte semne clinice).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire n CMTtip 1
Nu exist n acest moment nici un tratament curativ (tratament
care s vindece boala); n schimb pot f utile msuri preventive:
kineziterapia, purtarea unor atele, chirurgie ortopedic i alte diverse
ajutoare tehnice. Kineziterapia permite ntrzierea evoluiei sau
permite bolnavului adaptarea la aceast evoluie. Utilizarea pantoflor
ortopedici poate da o securitate suplimentar mersului. Mici alte
aparate pot uura unele micri sau pot ajuta la scris.
Maria PUIU
71
7.
BOLI NEUROLOGICE
Ataxiile cerebeloase dominant autozomale
(ACDA)
Semne evidente:
- nistagmusul reprezint micrile rapide ale globilor oculari
pe direcie orizontal sau orizontal-rotatorie;
- asinergia cerebeloas reprezint defectele de coordonare a
diferitelor grupe musculare dintre diferitele pri ale corpului, fe n
timpul mersului, fe la ridicarea din culcat n eznd, fe la aplecarea
pe spate;
- ataxia cerebeloas se manifest prin tulburri de mers
caracteristice: baz de susinere larg, piciorul este ridicat ezitnd,
apoi este plasat mult nainte i este sprijinit brusc pe sol; mersul este
n zig-zag asemntor cu cel al omului beat. Micarea de ducere a
indicelui la nas i a clciului la genunchiul opus sunt discontinui,
ntrerupte de tremurturi la nceputul i sfritul micrii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i a testelor
genetice. Expansiunea nucleotidelor CAG la nivelul locilor SCA1,
SCA2, SCA3/MJD, SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17 poate f facil
testat permind confrmarea diagnosticului la un pacient aparinnd
unei familii cu antecedente cunoscute de boal sau la un caz izolat. n
absena istoriei familiale identifcarea mutaiei care determin boala
este difcil.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este pur simptomatic. Reeducarea funcional i
urmrirea medical, psihologic i social sunt singurele posibiliti
oferite n acest moment bolnavilor i familiilor lor.
Grupul bolilor care se manifest cu ataxie se mrete continuu (azi
sunt recunoscute 26 tipuri de ataxie spinocerebloas), iar mai multe
72
cazuri cu ataxie transmise autozomal recesiv scap diagnosticrii
corecte.
Studiile structurilor organice subcelulare nu sunt nc bine defnite
n bolile mitocondriale, lisosomale sau peroxizomale. Din nefericire
acest lucru mpiedic nelegerea corect a patogenezei bolii ceea ce
se leag de lipsa unui tratament efcient. De aceea, n momentul de
fa, aceti bolnavi benefciaz n general de tratamente paliative,
adic de tratamente ajuttoare, caracteristice bolilor neurologice, care
ajut la susinerea biologic a bolnavului.
n fnal majoritatea acestor bolnavi vor necesita o ngrijire
permanent i o susinere atent din partea familiei i a medicului
currant.
Sanda MARCHIAN
73
Scleroz multipl (SM)
Semne evidente:
Scleroza multipl este o boala cu multe variaii, iar simptoamele
depind de care parte a sistemului nervos central este afectat. Cele
mai afectate sunt:
Vederea,
Coordonarea,
Fora,
Simurile,
Vorbirea i nghiirea,
Controlul vezicii urinare,
Sexualitatea,
Funciile cognitive
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Trecutul medical personal;
Examenul neurologic. Neurologul va cerceta prezena unor
anomalii de-a lungul cilor nervoase. Cele mai comune semne
neurologice includ schimbri n micrile ochilor, coordonarea
membrelor, stri de slbiciune, probleme de echilibru, ale simurilor,
de vorbire si ale refexelor.
Testarea poteniale evocate auditive si vizuale.
Cnd apare demielinizarea (cicatrizarea) impulsurile nervoase
sunt transmise mai lent. Potenialele evocate msoar durata de
timp necesara creierului pentru a primi i a interpreta mesaje (viteza
transmiterii nervoase).
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN). Scanarea RMN este
un test folosit n diagnosticare i produce imagini de nalt rezoluie
ale creierului i ale coloanei vertebrale, punnd n eviden zonele
afectate de scleroz (leziuni sau plci).
Puncia lombara. Acest test consist n prelevarea de lichid
cerebro-spinal (lichidul care circul n jurul creierului i al coloanei
vertebrale) pentru evidenierea prezenei anticorpilor. Anticorpii pot
aprea din cauza SM, dar i din cauza altor boli neurologice.
74
Tratament
Tratamentul consacrat in cazul intensifcarilor acute ale bolii este
administrarea de steroizi care au un efect antiinfamator puternic.
Steroizii reduc infamatiile in zonele cu demielinizare permitand
revenirea rapida a functiilor normale si reducand durata puseului.
Tipul cel mai popular de steroizi este methyl-prednisolone care este
administrat intravenos in doze mari pe durata a 3-5 zile, find urmat
de doze orale mai mici de prednison pe durata a 1-2 saptamani. Se
presupune ca administrarea de steroizi nu are efecte asupra derularii
bolii pe termen lung. Recent a fost aprobata folosirea in SM a unui
numar de medicamente noi (interferon beta si glatiramer acetat) care
au efect asupra frecventei si severitatii puseelor si asupra numarului
de leziuni care apar la RMN (Rezonanta Magnertica Nucleara).
Rezultatele pe termen lung au fost publicate pentru interferon
primind autorizarea pentru folosinta in SUA, Canada, Australia,
Marea Britanie si multe tari europene.
Glatiramer acetat: Rezultatele testelor clinice cu glatiramer acetat
au fost publicate. S-a constatat o reducere in rata puseelor.
Cristina SKRYPNYK
75
Ataxia Friedreich (FA)
Semne evidente:
tulburri de mers un mers lent i stngaci, de obicei la amndou
extremitile inferioare n mod egal;
ataxia poate s se nsoeasc cu difculti la statul n picioare
sau alergare;
progresiv ataxia intereseaz trunchiul, picioarele i braele i o
agitaie continu a trunchiului ;
muchii faciali, ai gurii i minilor prezint tremur i uneori
micri coreiforme.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor fzice caracteristice:
lipsa refexelor osteotendinoase la extremitile inferioare,
semn Babinski pozitiv.
deformrile piciorului, scolioz, hipertrofe ventricular,
tonusul muscular este de obicei normal dar poate f i sczut
RMN(rezonana magnetic) a creierului i mduvei spinale
cervicale arat minim atrofe cerebeloas. Alte teste utile la indicaia
medicului specialist: electrocardiogram, poteniale evocate de
trunchi cerebral, poteniale evocate vizuale.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul medicamentos al acestei boli nu d rezultate
satisfctoare. Nu se cunosc msuri terapeutice care s opreasc
evoluia bolii i s opreasc instalarea semnelor neurologice.
Medicamentele administrate vizeaz ameliorarea frecvenei
cardiace, i a diabetului: coenzima Q10 este un antioxidant cu
posibile efecte benefce asupra funciei cardiace, recent au fost
fcute transplante de cord pentru cazurile cu hipertrofe ventricular.
Pe primul plan ns se impune kinetoterapia activ, apoi asistat n
momentul imobizrii n scaunul cu rotile sau la pat, pentru prevenirea
poziiilor vicioase, a atrofilor musculare i a restriciei capacitaii
respiratorii. Tratamentul chirurgical va ncerca s corijeze scolioza
76
i deformrile piciorului n anumite situaii. Nu exist date relevante
care s demonstreze c o anumit diet ar putea infuena debutul
sau evoluia acestei boli, exceptnd cazurile complicate cu diabet. n
cazul n care se impune se va interveni pentru ameliorarea auzului,
respectiv a vzului. Se va acorda asisten social i consiliere
psihologic bolnavului i familiei.
Sanda MARCHIAN
77
Ataxia Telangiectazia
coreoatetoza, semne oculomotorii: apraxia micrilor oculare,
nistagmus de fx are, strabism, vorbire dizartric (100% din
cazuri);
diminuarea sau absena refexelor profunde, semnul Babinski
present;
mer sul este ataxic, nsoit de micri ale trunchiului;
telangiectazia oculocutanat reprezint al doilea semn major
al bolii;
aspect mbtrnit al prului i pielii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul A-T rmne n principal unul clinic i depinde de
vrsta la care apar semnele de boal. n lipsa agregrii familiale a
cazurilor, diagnosticul este pus, de obicei, de neurologul infantil pe baza
tulburrilor statice i de mers nsoite de telangiectazii. Diagnos ticul este
deseori difcil de pus n absena telangiectaziilor (nainte de 2-8 ani).
O serie de investigaii de laborator nu confrm boala, dar
pledeaz pentru diagnostic n prezena sem nelor clinice. Astfel,
diminuarea sau absena IgA, valori ridicate ale alfafetoproteinei,
prezena frecvent a rupturilor cromozomiale la examenul citogenetic
i demonstrarea n cultur a hipersensibilitii la radiaii ionizante a
celulelor A-T constituie argumente importante pen tru diagnostic.
Odat cu identifcarea genei A-T a devenit posibil i confrmarea
genetic a bolii.
Deoarece nu s-au descris mutaii cu caracter familial, diagnosticul
genetic n A-T rmne nc n domeniul cercetrii. Ca alternativ la
detectarea mutaiei este posibil a se determina proteina A-T (ATM)
prin immunoblotting, aceasta find nedetectabil sau redus la majori-
tatea pacienilor. n situaia n care proteina ATM este prezent se poate
determina activita tea acesteia prin metode de imunoprecipitare.
78
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist un tratament specifc n A-T. El se adreseaz n principal
complicaiilor infecioase, care reprezint principala cauz de deces.
Numeroase eforturi se depun n planul cercetrii pentru identifcarea
unui tratament efcace al manifestrilor neurologice. Astfel s-a ncercat
tratamentul cu antioxidani pentru a ncetini progresia fenomenelor
neurodegenerative dar rezultatele studiilor sunt contradicto rii. O alt
alternativ la tratamentul antineurodegenerativ ar f terapia celular cu
celule stem neurale. Msurile generale se refer la o igien corporeal
riguroas, evitarea contactului infecios i se interzice vaccinarea
cu virusuri vii. De asemenea se va asigura suport educaional i psi-
hologic pacientului, dar mai ales familiei.
Mihaela BTNEAN, Margit ERBAN
79
Paraplegia spastic ereditar sauparapareza spastic
familial (HSP), Sindromul Strumpell- lorain
Semne evidente:
tulburri de mers:
mersul poticnit n special pe teren accidentat;
tremurul necontrolat al picioarelor;
Pierderea echilibrului pentru foarte muli bolnavi poate f
primul symptom;
Musculatura slbete dar crete tonusul muscular;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete, n funcie de pacient pe baza semnelor
clinice prezentate mai sus, a examenului fzic, examenului neurologic
precum i a examinrilor de laborator, explorri electrofziologice,
examenului histopatologic sau RMNsolicitate de medicul specialist.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
De obicei nu exist tratament care s previn, s ntrzie sau s
vindece disabilitile progresive care se instaleaz la aceti pacieni.
Cu toate acestea tratamentele cunoscute paraplegiei cronice de alt
cauz pot f folositoare. Se pot administra: - antispasmodice pentru
c inhib aciunea acetilcolinei i astfel diminueaz spasticitatea
musculaturii netede, - miorelaxante ale musculaturii scheletale, -
sedative de tipul benzodiazepimelor (diazepam) care pot aciona pe
mduva spinrii i induce relaxarea muscular.
Exerciiul fzic regulat (gimnastica medical) este cel mai
important mijloc terapeutic pentru c menine i mbuntete
motricitatea, mobilitatea i fora muscular. Cu toate c nu oprete
procesul degenerativ al mduvei spinrii bolnavii cu paraplegie
spastic trebuie s practice un exerciiu fzic continuu de cteva ori/
sptmn sub ndrumarea unui kinetoterapeut. Exerciiul va reduce
atrofa muscular, va crete rezistena i va reduce oboseala, previne
spasmele i crampele toate acestea pe lng efectul psihologic pozitiv
asupra pacientului (va reduce stresul produs de boal i poate induce
o stare de bine favorabil evoluiei pacientului).
80
n formele cu spasticitate i reducere accentuat a forei musculare,
bineneles c exerciiul fzic este mai complex, att pentru pacient
ct i pentru kinetoterapeut, mai ales pentru exerciiul asistat sau
pasiv n aceast situaie se recomand antispastice care vor reduce
contractura i rezistena musculaturii la mobilizarea pasiv.
n funcie de capacitile bolnavului gimnastica medical poate
f completat de exerciiul fzic n ap (hidrokinetoterapie), not,
antrenament aerobic, mers pe biciclet ergometric, exerciii de
stretching, totul sub ndrumarea unui kinetoterapeut competent.
Sanda MARCHIAN
81
Adrenoleucodistrofa legat de X (AlD)
Semne evidente:
difculti de orientare spaial;
surditate central, tulburri de vedere (strabism convergent,
hemianopsie, diplopie ocazional, reducerea acuitii vizuale,
a cmpului vizual, atrofe optic);
difculti de orientare spaial;
afazie, difculti de deglutiie;
inconstant crize epileptice;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Examen neurologic
Evidenierea nivelurilor crescute a VLCFAn plasm, hematii,
leucocite
Biopsia cutanat i culturile de fbroblati care evideniaz
nivelurile crescute de VLCFA, de acid hexacosanoic i
creterea raporturilor C26:O/C22:O i C24:O/C22:O
RMNcerebral cu aspect caracteristic
VCNmotorii i senzitive sczute
ACTH endogen crescut
Afectarea creterii concentraiei plasmatice de cortizol (rspuns
la administrarea de ACTH)
Teste genetice pentru analizarea genei afectate
Proteina ALD: la aproximativ 70% din purttori proteina ALD
(ALDP) este imunonegativ.
Studiile de ADN- RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphismus
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Dei n prezent se cunosc multe aspecte legate de aceast boal
nc nu este disponibil un tratament efcient care s inverseze procesul
distructiv. Administrarea de steroizi n cazul pacienilor depistai cu
insufcien adrenocortical nu are efect asupra afectrilor neurologice.
Se indic ngrijire suportiv din partea prinilor, suport psihologic
82
i educaional, consiliere familial, kinetoterapie, tratamentul
complicaiilor urologice, al infeciilor, epilepsiei, spasticitii
Tratamentul n stadiul incipient: transplantul de mduv osoas
pentru copiii i adolescenii cu tipul 1 de boal la care s-au pus
n eviden modifcri cerebrale pe RMN dar care au modifcri
psihologice minime (QI>80) i un examen neurologic normal. Nu se
recomand la cei cu disfuncii neurologice severe i cu QI<80.
Tratamentul dietetic presupune restricia de VLCFA coninui n
grsimi, glbenu de ou, coaja fructelor i legumelor i suplimentarea
dietei cu uleiuri mononesaturate (uleiul lui Lorenzo) coninnd
acid oleic i acid erucic i supliment de acizi grai eseniali. Corecia
biochimic a defectului enzimatic a fost deja de demonstrat, dar
efcacitatea pe termen lung nc nu poate f dovedit.
Violeta STAN, Oana STOICNESCU
83
Boala Huntington (BH)
Semne evidente:
tulburri motorii de coordinare a micrilor, mers instabil,
micri tipice spasmodice necontrolate (micri rapide,
neateptate, bizare ale feei, membrelor sau corpului, grimase,
choree - dans);
tulburri de vorbire;
tulburri de nghiire;
modifcri comportamentale, schimbri de personalitate,
iritabilitate, instabilitate emoional, manifestri antisociale;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
n baza examenului clinic neurologic i a antecedentelor familiale
se poate stabili diag nosticul. Unele examinri paraclinice imagistice
pot f sugestive pentru boal (de ex. tomogra fa computerizat
cranian poate arta atrofe cerebral). Analiza mutaiei genice
confrm diagnosticul clinic, aduce informaii suplimentare n ceea
ce privete prognosticul (anticipaie n funcie de numrul repetiiilor
de trinucleotide) i permite diagnosticul la rudele sntoase dar
purttoare de mutaie care vor dezvolta boala ulterior (diagnostic
molecular presimptomatic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n prezent BH se consider incurabil. Interveniile terapeutice
au ca scop ncetinirea progresiei i meninerea pentru o perioad
ct mai lung a capacitilor motorii i intelectuale. Alegerea
medicaiei depinde de simptomele prezente la pacieni. Astfel de
exemplu, unele medicamente cu efect antidopaminergic (de ex.
Haloperidol, Fenotiazin) pot reduce tuburrile comportamentale i
motorii, iar altele se pot folosi pentru controlul micrilor coreiforme
(Tetrabenazin, Amantadin). Se pare c administarea coenzimei Q10
poate ncetini progresia bolii.
Acordarea sfatului genetic constituie parte integrant a ngrijirii
familiilor afectate de BH. Posibilitatea diagnosticului presimptomatic
84
poate f oferit rudelor de vrst adult. Avnd n vedere riscul mare
de transmitere a bolii de 50%, pot f luate n considerare alternative
reproductive (de ex. adopia).
Katalin CSP
85
Boala Alzheimer (BA)
Semne evidente:
stri de agitaie;
tulburri de vorbire;
tulburrile de comportament;
in stadiile mai avansate pacienii necesit ajutor pentru a se
alimenta, mbrca;
mai rar pot aprea crize epileptice, manifestri parkinsoniene,
hipertonie muscular, mioclonii, incontinen i mutism;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Nu exist test clinic specifc pentru BA, iar diagnosticul defnitiv
se poate stabili pe baza aspectului histopatologic caracteristic al
plcilor de amiloid la nivelul creierului. n prezena demenei lent
progresive la 80 - 90% din cazuri se confrm diagnosticul clinic dup
autopsie.
Examenul molecular este util n special n formele monogenice.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n prezent nu exist tratament curativ pentru BA, i n ciuda
cercetrilor multiple, posibilitile terapeutice actuale sunt doar
paliative i simptomatice. De regul, pacienii necesit ngrijire de
la un moment dat al evoluiei. Dei patogeneza nu este pe deplin
cunoscut, se consider c exist o activitate defcitar a sistemului
colinergic i a altor neurotransmitori. Din acest motiv administrarea
unor me dicamentele care cresc activitatea colinergic poate avea
efect benefc asupra tulburrilor comportamentale i cognitive.
Selegilinum crete nivelul dopaminei i mbuntete performanele
cognitive. Alte medicamente protejeaz neuronul de hiperexcitaia
continu datorat excesului de glutamat i de calciu care intr n
celule. Medicaia anti-depresiv poate ameliora simptomatologia
depresiei frecvent asociate, iar antipsihoticele pot reduce tulburrile
comportamentale i psihotice.
86
Exist numeroase studii terapeutice care evalueaz rolul benefc
al medicaiei anti-infamatorie nesteroidian, de estrogeni, factori de
cretere neural, anti-oxidani i vitamine (Vitamin E, Gingko biloba,
vin rou). Unele cercetri sugereaz c medicaia hipocolesterolemiant
poate reduce incidena bolii. Msurile psihosociale, de supraveghere
i ajutor constituie un aspect fundamental al ngrijirii pacienilor. Sunt
recomandate exerciiile de conservare - remprosptare a memoriei i
gndirii (nvare de poezii, rezolvare de rebus, calcul matematic) i
re-nvarea unor activiti cotidiene.
Katalin CSP
87
Scleroza lateral amiotrofc (SlA)
Semne evidente:
afectarea membrelor superioare;
prezint defcit motor focal asimetric la nivelul unui membru,
distal urmat de fasciculaii, crampe musculare care n timp se
extind i la cellalt membru;
tulburri senzoriale, micri oculare anormale, micri
involuntare i disfuncii cognitive;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, electro-
miogramei i prin excluderea altor afeciuni cu simptomatologie
similar. Odat diagnosticul stabilit se poate efectua testul genetic
pentru identifcarea prezenei genei SOD1 la cei cu un istoric familial
pozitiv sau incomplet n vederea clarifcrii modului de transmitere.
Teste genetice moleculare: identifcarea SOD1 la cei cu
SLAcare au un alt membru al familiei afectat, testarea ALS2 la cei
cu rude cu SLAjuvenil, testarea ALS8 la cei cu simptome clinice,
teste moleculare genetice pentru alte forme genetice de SLAnu sunt
disponibile
Teste neuroimagistice: RMNfucional, Tomografa cu emisie
de pozitroni, Rezonana magnetic spectroscopic- evideniaz
anomaliile corticale din SLAce se extind i n afara cortexului motor
Stimularea magnetic transcranial arat o hiperexcitabilitate
a cortexului motor nc de la debutul SLA, probabil corelat cu
toxicitatea glutamatului.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Metode de evaluare i de urmrire: scale globale pentru SLA(teste
clinice), testarea forei musculare, teste electrofziologice, evaluarea
calitii vieii. Tratamentul este paliativ constnd din msuri suportive
pentru mbuntirea calitii vieii pacientului.
Tratament medicamentos: ageni antiglutamatergici (Rilozol),
neurotrofce (IGF1, factori neurotrofci), antioxidani, blocani ai
88
canalelor de calciu, imunosupresive, interferon, ageni antivirali,
creatina i tratament simptomatic (ageni anticolinergici, antidepresive
triciclice, antispastice).
Folosirea crjelor, scaunelor cu rotile, modifcarea mobilierului
din bi. Pregtirea adecvat a alimentelor (ngroarea lichidelor,
alimentele solide preparate ca piureuri), gastrostom percutanat
endoscopic pentru alimentare i hidratare adecvat, managementul
nutriional constituie un factor important de prognostic al bolii.
Kinetoterapie cu exerciii de intesitate moderat, individualizate,
pentru trunchi i membre reduc spasticitatea. Ventilaia asistat
noninvaziv nceput de la apariia semnelor bulbare crete rata
supravieuirii.
mbuntirea comunicrii prin folosirea tblielor cu literele
alfabetului sau a computerelor dotate n prezent cu tastatur comandat
prin micri oculare.
Violeta STAN, Oana STOICNESCU
89
Sindromul Tourette (ST)
Semne evidente:
Ticuri motorii:
simple: rapide, brute, fr scop, pot f stnjenitoare sau chiar
dureroase (ex. clipit, grimase, ridicarea umerilor, contractura
unui segment al corpului etc.)
complexe: lente, cu scop aparent, pot include virtual orice tip
de micare pe care o poate produce corpul, pot afecta activitatea
colar (include copropraxia i echopraxia) (ex. srituri,
aplauze, atingerea obiectelor, posturi distonice, micri de
rotaie, de aranjare etc.).
Ticuri vocale;
simple: sunete i zgomote fr motiv (ex. tuit, ipat, ltrat,
sunete-silabe etc.)
complexe: exprimare lingvistic cu sens cum ar f cuvinte
i fraze (includ coprolalia, echolalia i palilalia). Coprolalia
=cuvinte i fraze obscene, agresive sau inacceptabile social,
Palilalia =repet propriile sale cuvinte sau pri din cuvinte,
Echolalia =repet sunete, cuvinte sau pri din cuvintele altor
personae
ritualuri: repetarea unei fraze pn sun bine sau spune ceva
de 3 sau mai multe ori
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza observaiei simptomelor
pacientului, istoricului familial (incluznd ticuri, compulsii, probleme
atenionale) i dup excluderea altor cauze secundare care pot induce
ticuri. Persoana trebuie s aib variate tipuri de ticuri (specifc,
multiple ticuri motorii i cel puin un tic vocal) care s dureze de cel
puin un an, zilnic sau cu interminene dar perioada liber de ticuri
s nu depeasc 3 luni. Debutul trebuie s se produc nainte de
vrsta de 18 ani i s nu se datoreze unor efecte funcionale directe ale
unor substane sau unei afeciuni medicale generale. Nu exist teste
specifce de diagnosticare.
90
Investigaii folosite pentru eliminare altor afeciuni cu simptome
similare: examinare clinic i neurologic, EEG: adesea modifcat
dar nespecifc, CT cerebral i RMNcerebral: aspect normal, Teste
biologice serice: electrolii, calciu, fosfor, cupru, ceruloplasmina, teste
hepatice, nivelul de TSH, teste screening urinare pentru droguri.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Scopul tratamentului este de a obine o funcionare optim i mai
puin de a elimina simptomele. Nu toate persoanele cu Tourette necesit
tratament. Nu exist o medicaie care s funcioneze la fel pentru
toate persoanele afectate i fr s aib reacii adverse semnifcative.
Explicaia adecvat, cunoaterea i nelegerea bolii reprezint adesea
un tratament sufcient pentru ticuri, de asemenea educaia constituie
o parte important a planului terapeutic. Tratamentul poate f mprit
n terapia ticurilor i tratamentul comorbiditilor.
Tratamentul farmacologic este folosit n cazul formelor
severe cnd simptomele interfereaz cu funcionarea normal.
Principalele clase de medicamente utilizate sunt: neurolepticele,
unii ageni antihipertensivi, stimulantele (cnd se asociaz ADHD),
antidepresivele triciclice, SSRI(cnd se asociaz cu tulburarea
obsesiv-compulsiv), alte clase de medicamente.
Educarea pacientului, familiei acestuia i a comunitii
Terapia cognitiv-comportamental i terapia familial
Terapia logopedic exerciii de control a respiraiei i de
reglare a ritmului vorbirii
Tehnici de relaxare, terapii experimentale, terapii complementare
i de medicin alternativ nu s-a demonstrat rolul lor n tratamentul
simptomelor din ST
Stimularea cerebral profund nc n faz experimental,
este un procedeu periculos cu complicaii ulterioare.
Violeta STAN, Oana STOICNESCU
91
8.
BOLI GENETICE OCULARE
Glaucomul congenital (GC)
Semne evidente:
buftalmia se manifesta acrimare, fotofobie intens (sugarul
i nfund faa n pern pentru a evita lumina), congestie
conjunctival, dureri oculare puternice;
ochiul buftalm este caracterizat printr-o cretere global de
volum;
corneea este globuloas, cu diametrul de peste 12 mm,
edematiat i opacifat, sclera este subire, limbul sclero-
corneean este mult lrgit iar camera anterioar foarte
profund;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
GC primar necesit tratament chirurgical de urgen, este
necesar ca diagno sticul s fe pus ct mai precoce, iar n stabilirea
diagnosticului de certitudine se parcurg o serie de etape:
Anamneza poate evidenia antecedente heredo-colaterale de
glaucom sau alte anomalii oculare congenitale. De asemenea
poate da relaii despre modul de evoluie a sarcinii i a
naterii.
Examenul clinic general pe aparate i sisteme confer relaii
despre o eventual asociere a GC cu alte semne i simptome,
n cadrul unui tablou clinic mai complex.
Examenul local oftalmologic, clinic i funcional al globilor
oculari i a anexelor, se face iniial cu copilul n stare de veghe
i apoi sedat, ocazie cu care se msoar tensiunea intraocular
(care este crescut, n jur de 30-50 mmHg), se determin
refracia ocular (care indic un grad variabil de miopie, datorit
distensiei globului ocular), se face examenul biomicroscopic
i oftalmoscopic al polului anterior i posterior al globilor
92
oculari. Oftalmoscopia evideniaz fenomene degenerative
ale retinei. Tot acum efectueaz gonioscopia (care evideniaz
anomaliile de dezvoltare ale unghiului camerular) i ecografa
ocular mobul B si Doppler, care poate evidenia prezena altor
anomalii oculare congenitale asociate.
Investigaii de laborator (uzuale, biochimice din snge i urin,
enzimatice, metabolice), paraclinice i genetice.
Consultaii interdisciplinare, de pediatrie, ORL, neurologie,
dermatologie, ortopedie, sunt indicate deoarece GC poate
f parte component n tabloul clinic al unor sindroame
plurimalformative.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul GC primar este chirurgical (goniotomie, trabe-
culotomie, trabeculectomie). Tratamentul medical este inefcient; se
aplic doar ca pregtire preoperatorie.
Rezultatele postoperatorii sunt n general difcil de interpretat,
deoarece multe statistici nu arat dect scderea tensiunii intraoculare
postoperator, fr a meniona cum a evoluat n continuare funcia
vizual.
Pacienii cu GC trebuie s fe informai despre caracterul i
evoluia bolii, factorii care agraveaz evoluia bolii, modul i stricteea
cu care se administreaz tratamentul, controlul sistematic al evoluiei
bolii prin monitorizarea permanent de ctre oftalmolog.
Se recomand urmrirea n timp al acestor pacieni, deoarece
muli dintre ei ajung nevztori.
Dei s-ar prea c interveniile chirurgicale moderne au fcut
progrese ntr-o afeciune cu prognostic care evolua aproape invariabil
spre orbire, totui, statisticile mai recente efectuate pe loturi de
nevztori, rmn n continuare descurajatoare i de aceeea se
impune prevenirea apariiei nou-nscuilor cu GC prin diagnosticarea
prenatal a afeciunii.
Crengua AlBU
93
Cataracta congenital (CC)
Semne evidente:
leucocoria este primul semn clinic care se evidentiaz la
examenul local al globilor ocular (aspectul alb, alb-stralucitor
al pupilei);
nistagmus; strabism;
imposibilitate de fxare a privirii;
micri necoordonate ale globilor oculari;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de CC trebuie pus ct mai precoce, deoarece exist
forme clinice care necesit tratament chirurgical de urgen (cataracta
congenital unilateral i cataracta congenital bilateral total).
n stabilirea diagnosticului de certitudine se parcurg o serie de
etape:
Anamneza poate evidenia antecedente heredo-colaterale de CC
sau alte anomalii oculare congenitale. De asemenea poate da
relaii despre modul de evolutie a sarci nii i a naterii.
Examenul clinic general pe aparate i sisteme confer relaii
despre o eventual aso ciere a CC cu alte semne i simptome ce
aparin unui tablou clinic mai larg.
Examenul local, clinic i funcional al globilor oculari i a
anexelor, se face iniial cu copilul n stare de veghe, n midriaza,
(frecvent n acest moment precizndu-se dia gnosticul de CC)
i apoi sedat, ocazie cu care se determin raza de curbur
a corneei, refracia ocular (dac este posibil), valoarea
tensiunii intraoculare, se efectueaz examenul biomicroscopic
i oftalmoscopic al polului anterior i posterior al globilor
oculari, ecografa ocular n modul B (care poate evidenia i
prezena altor anomalii oculare congenitale asociate cu CC,
cum ar f persistena de vitros primitiv, dezli pire de retin,
tumori intra/retro-oculare) i ecografa Doppler (care poate
evidenia persistena vascularizaiei retrocristaliniene).
94
Investigaii de laborator (uzuale, biochimice din snge i urin,
enzimatice, metaboli ce), paraclinice i genetice.
Consultaii interdisciplinare, de pediatrie, ORL, neurologie,
dermatologie, nefrologie, ortopedie, sunt indicate n cazurile
n care CC este parte component n tabloul clinic al unei
afeciuni generale.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
CC, indiferent c este progresiv sau total, unilateral sau
bilateral, necesit n primul rnd un bilan etiologic precis.
Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile de CC total
i n cazurile de CC parial numai dac valoarea acuitii vizuale
scade sub 1/3.
n CC unilateral intervenia chirurgical trebuie efectuat ct
mai devreme, n primul an de via, scopul interveniei find de a se
evita instalarea ambliopiei.
n CC bilaterale, primul ochi va f operat naintea vrstei de 1 an
iar cel de-al doilea, dup 1 an, cnd ochiul este complet dezvoltat.
Intervenia chirurgical trebuie adaptat fecrui caz n parte,
facoemulsifcarea cristalinului i implantul de cristalin artifcial,
find tehnica ideal, indicat n toate cazurile de CC, cu urmtoarele
excepii: cataract postrubeolic, microftalmie, anomalii oculare
congenitale asociate (colobom, aniridie, glaucom congenital).
Tratamentul (medical adjuvant, chirurgical i ortoptic) trebuie
s-i asigure copilului, pe ct posibil, o dezvoltare vizual complet
i armonioas.
Avnd n vedere, c muli dintre pacienii cu CC ajung nevztori,
acetia trebuie s fe n permanen supravegheai i informai de ctre
medicul oftalmolog, cu privire la caracterul i particularitile de
evoluie ale bolii, precum i posibilitatea de transmitere a afeciunii
la descendeni lor.
Crengua AlBU
95
Amauroza congenital leber (lCA)
Semne evidente:
anomalii retiniene singulare sau asociate, cum ar f: coloboma
macular, aspecte de migrare a pigmentului retinal, puncte
subretiniene decolorate;
semnul oculo-digital, care const n tendina de lovire, frecare
i/sau presare a ochilor;
nistagmus, o micare pendular sau circular a ochilor n orice
poziie;
keratoconusul, o proeminen noninfamatorie a corneei
centrale.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul poate f stabilit pe baza semnelor clinice,
istoricului familial i testelor genetice moleculare. Semnele clinice
sunt: pierderea sau alterarea sever a vederii (constatat la natere
sau pn la vrsta de ase luni), tergerea sau reducerea sever a
semnalelor la electroretinogram i prezena semnului oculo-digital.
Istoricul familial poate sugera o transmitere recesiv sau dominant.
Diagnosticul de certitudine al LCA este posibil prin testele genetice
moleculare care, deocamdat, sunt accesibile numai n laboratoarele
de cercetare.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist posibiliti de tratament pentru LCA, dar sunt importante
ngrijirea i urmrirea bolnavilor. Pentru prevenirea complicaiilor
secundare este necesar descurajarea tendinei repetate a copiilor de
a-i freca i/sau apsa ochii.
Ioan VICTOR POP
96
Albinismul oculo-cutanat (OCA)
Semne evidente:
hipopigmentarea tegumentelor, prului i ochilor;
nistagmus;
strabism i reducerea vederii stereoscopice;
reducerea pigmentului irian i retinian;
hipoplazie foveal asociat cu reducerea acuitii vizuale;
tegumentele sunt foarte depigmentate (translucente), iar irisul
are culoarea albastru deschis;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de OCAse stabilete pe baza semnelor clinice,
descrise mai sus. Severitatea hipopigmentrii, coroborat cu originea
etnic a perooanei afectate, precum i cu asocierile cu alte simptome,
permit stabilirea formei de OCA.
Diagnosticuul de certitudine este cel efectuat prin metode de
genetic molecular, dar utilizarea lor este necesar mai mult n
evaluarea riscului pentru urmai, respectiv diagnosticul prenatal.
Posibiliti de tratament
Nu exist un tratament adresat direct defcitului de pigmentare,
dar sunt posibile msuri care s reduc expunerea pielii i ochilor
la lumina solar. Msurile necesare depind de tipul de OCA.Foarte
important este pstrarea sau ameliorarea acuitii vizuale, prin
corectarea erorilor de refracie, precum i reducerea fotofobiei prin
lentile opace sau ochelari de soare. Dac este nevoie, se poate recurge
la metode chirurgicale pentru ameliorarea vederii.
Ioan VICTOR POP
97
Nistagmusul congenital (ICN)
Semne evidente:
se manifest clinic prin oscilaii ale ambilor ochi mai frecvent
orizontale, mai rar verticale sau torsionale sau combinaii ale celor
trei posibiliti, care nu sunt declanate de un factor extern sau care
nu pot f controlate de ctre pacient;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, descrise mai
sus i a testelor paraclinice. Este necesar ca nainte de efectuarea
testelor paraclinice s se fac o evaluare oftalmologic complet a
pacientului, pentru a exclude alte afeciuni cauzate de diverse anomalii
retiniene sau ale SNC. Trebuie stabilit amplitudinea i frecvena
nistagmusului, precun i tipul de nistagmus, pendular, unidirecional
orizontal i bidirecional. Testele paraclinice sunt necesare pentru a
exclude disfunciile retiniene sau ale nervului optic. Acestea includ
electroretinografa i potenialele retiniene evocate.
Posibiliti de tratament
Terapia ICN are ca i scop mbuntirea vederii. nainte de toate
este necesar corectarea tuturor erorilor de refracie. n acest scop este
util, fe prescrierea unui sistem optic, cum ar f ochelarii cu lentile
convergente puternice, fe a lentilelor de contact cu putere divergent
mare.
n cazul adulilor pot f utile i unele msuri alternative, cum ar f
acupunctura sau stimularea ramurii oftalmice a nervului trigemen sau
stimularea cutanat n zona capului i gtului.
Terapia farmacologic este util n puine cazuri prin administrarea
de Baclofen. Terapia chirurgical vizeaz corectarea strabismului sau
limitarea oscilaiilor oculare prin scurtarea sau rezecia unora dintre
muchii extrinseci ai globilor oculari
Ioan VICTOR POP
98
9.
SURDITIlE GENETICE
Hipoacuzia sindromic - Sindromul Usher
Semne evidente:
Trei forme clinice:
tipul I: este cel mai comun (70%) i asociaz hipoacuzie
neuro-senzorial profund congenital sau precoce cu arefexie
vestibular i retinit pigmentar sever ce debuteaz naintea
pubertii, de obicei pe la 10 ani;
tipul II: surditate congenital care poate f moderat sau sever
pe frecvenele acute, neevolutiv, fr tulburri vestibulare
i cu retinit pigmentar moderat; debutul se produce dup
pubertate;
tipul III: este foarte rar ntlnit, prezint hipoacuzie evolutiv
cu debut tardiv i retinit pigmentar ce apare la pubertate,
fr afectare vestibular.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Dovedirea originii genetice a unei surditi este foarte important
pentru atitudinea terapeutic efcace, incluznd, pe lng tratamentul
individului, testarea celorlali membri ai familiei i sfatul genetic.
Diagnosticarea acestor cazuri se face printr-o colaborare strns ntre
medicul ORL sau audiolog i genetician i se bazeaz pe asocierea
mai multor argumente medicale.
Examenul audiologic al pacientului, dar i bilan auditiv
familial:
Audiometrie tonal liminar (ATL) curbele audiometrice
rezulate pot f tipice pentru hipoacuzia genetic (n form de
U lrgit sau n lingur) sau atipice;
Audiometrie comportamental sau cu rsplat vizual pentru
copiii care nu colaboreaz la ATL
Audiogram vocal atunci cnd este posibil
99
Timpanometrie i refex stapedian
Otoemisiuni acustice tranzitorii i produi de distorsiune
Poteniale evocate auditive precoce sau Auditory Steady State
Response metode obiective de stabilire a pragurilor auditive,
utile mai ales la copiii foarte mici (noi-nscui, sugari, copii
sub 4-5 ani) care nu colaboreaz la audiograma clasic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n toate cazurile de surditate neuro-senzorial sau mixt la copil
trebuie fcut protezarea auditiv imediat de la diagnosticare, n
scopul de a permite copilului achiziia i dezvoltarea limbajului, care
nu se fac n mod spontan. Protezarea auditiv este indicat chiar i n
cazurile de hipoacuzie uoar. Protezele trebuie purtate permanent
pentru a preveni consecinele neuronale ale privaiunii senzoriale.
Protezarea trebuie s fe bilateral (n hipoacuziile bilaterale),
ct mai efcace posibil i readaptat periodic n funcie de evoluia
surditii i de progresele educaionale. Cele mai indicate la copil
sunt protezele retroauriculare.
Controlul efcienei protezrii se face prin evaluri subiective:
audiogram comportamental n cmp liber, evaluarea progresului
logopedic, interogatoriul familial i, la copiii care deja au atins vrsta
de 4 5 ani i au dezvoltare psiho-intelectual normal, se pot aborda
audiometria tonal n cmp liber i audiometria vocal.
Pe lng tratamentul protetic auditiv, pentru reabilitarea
comunicrii este necesar i tratamentul logopedic. Reeducarea audio-
verbal se va face n paralel cu colarizarea n coal normal sau
special, dup caz.
Se va asigura i o asisten specializat parental privind
informarea corect cu privire la surditate i consecinele ei i cu privire
la tratamentul protetic i metodele de reabilitare audio-verbal.
O mare importan are i tratamentul afeciunilor asociate:
operaii de reconstrucie n cazul malformaiilor atunci cnd sunt
posibile, tratament de specialitate pentru afeciunile asociate n
surditile sindromice: oftalmice, cardiace, renale etc.
Sebastian COZMA
100
Hipoacuzia nonsindromic autozomal recesiv
(Conexina 26)
Semne evidente:
Surditatea neurosenzorial recesiv autozomal DFNB1 este
o surditate de percepie, bilateral i simetric, izolat, prelingual
(apare naintea achiziiei vorbirii).
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Imagistic urechea intern i nervul auditiv sunt neafectate.
n consecin aceti bolnavi pot benefcia de implant cohlear.
Diagnosticul precoce urmat de un tratament precoce vor da rezultate
bune n aceste cazuri.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Diagnosticul, tratamentul i urmrirea acestor bolnavi trebuie s
fe pluridisciplinar.
Sebastian COZMA
101
10.
BOLI MITOCONDRIALE
Atrofa optic leber (lHON)
Semne evidente:
boala se asociaz mai frecvent cu consumul excesiv de alcool
i cu abuzul de igri;
debuteaz cu apariia unei pete ntunecate sau nceoarea
poriunii centrale a cmpului vizual i cu scderea percepiei
culorilor, simultan la ambii ochi, n peste 50% din cazuri, iar
n restul situaiilor afecteaz ambii ochi n cel mult ase luni;
pata ntunecat din poriunea central a cmpului vizual crete,
iar acuitatea vizul scade treptat, pn acolo, nct 80% dintre
bolnavi nu pot s-i disting degetele
duce la pierderea defnitiv a vederii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Elaborarea diagnosticului LHONse face pe baza:
semnelor clinice, cum ar f apariia unei pete ntunecate n zona
central a cmpului vizual la ambii ochi i reducerea dramatic
a acuitii vizuale;
asocierii ocazionale cu distonie, spasticitate sau scleroz
multipl, mai frecvent la femei;
debutului la adultul tnr, mai frecvent i mai devreme la
brbai, respectiv mai rar i mai tardiv la femei;
istoricului familial pozitiv la rudele materne;
a prezenei factorilor de risc ambientali, cum ar f abuzul de
alcool i igri;
a explorrilor electrofziologice aspectul electroretinogramei
i a potenialelor evocate;
explorrilor angiografce cu fuorescein, care poate evidenia
un pseudoedem al stratului fbrelor optice din retin, precum i
o dilatare a vaselor peripapilare;
testelor genetice moleculare, care recurg la secvenierea
ADNmitocondrial.
102
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nici un tratament nu este efcient n cazurile de LHON, dar
bolnavii necesit ngrijirea atent pentru prevenirea complicaiilor sau
ncetinirea evoluiei bolii. Este imperios necesar renunarea la fumat
i la consumul de alcool. Este necesar examinarea oftalmologic
periodic, care include evaluarea acuitii vizuale, vederii colorate i
ariei cmpului visual.
Ioan VICTOR POP
103
11.
FACOMATOZElE
Boala von Hippel-lindau (VHl)
Semne evidente:
angiomatoza (hemangioblastoza) retinian;
nistagmus;
cataract;
decolare retinian;
cecitate;
buftalmie / glaucoma;
hidrocefalie;
agenezie / hipoplazie cerebeloas;
diplegie / paraplegie /cvadriplegie;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul VHL se bazeaz pe existena celor 6 leziuni
majore:
1. Hemangioblastom al nevraxului (n special cerebel i mduva
spinrii)
2. Hemangioblastomul de retin
3. Cancerul renal cu celule clare i / sau polichistoz renal
4. Feocromocitom
5. Chitii i / sau tumorile neuroendocrine ale pancreasului
6. Tumora sacului endolimfatic
Dei majoritatea pacienilor au cel puin 3 manifestri ale bolii,
plecnd de la aceste leziuni, se poate afrma diagnosticul pozitiv n
urmtoarele dou situaii:
1. n cazul lipsei antecedentelor familiale trebuie s existe dou
leziuni majore din care una prezint hemangioblastom
2. n cazul istoricului familial pozitiv, o singur leziune este
sufcient
Existena feocromocitomului permite ncadrarea VHLn 2
tipuri:
1. VHLtip 1 carcinom renal + hemangioblastom
104
2. VHLtip 2A hemangioblastom + feocromocitom
VHLtip 2B carcinom renal + feocromocitom
VHLtip 2C feocromocitom (izolat)
n diagnosticul VHL un rol important l au diferitele metode de
investigaie n special imagistice:
RMNpentru hemangioblastoame ale sistemului nervos, tumori
ale sacului endolimfatic, feocromocitom.
CT abdominal i /sau echografe pentru tumorile renale,
suprarenale, pancreatice
Echoendoscopia digestiv n caz de suspiciune de tumor
endocrin de pancreas
Examen de F. O. i / sau angiografe pentru hemangioblastoamele
retiniene
Scintigrafa cu metaiodo-benzyl guanidin (MIBG) pentru
suspiciunea de feocromocitom
Dozarea metanefrinelor urinare, etc.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Dac diagnosticul genetic nu e realizabil, se recomand explorri
sistematice pentru depistarea eventual a leziunilor incipiente.
Oricum, supravegherea sistematic a pacienilor este indispensabil
pentru evaluarea evoluiei leziunilor sau apariia altora noi.
Tratamentul este chirurgical pentru majoritatea leziunilor
tumorale (hemangioblastoame i alte tumori). Se recomand chirurgie
renal ct mai conservatoare pentru evitarea sau ntrzierea recurgerii
la dializ. Se indica crioterapie i fotocoagulare pentru leziunile
retiniene
Medicamente anti-angiogenice blocani ai factorului de cretere
al endoteliului vascular (VEGF) se pot utiliza pentru pacienii cu
angioblastoame netratabile prin alte metode
Mihail VOlOCIUC
105
12.
BOLI GENETICE CARE PREDISPUN
LA CANCER
Retinoblastomul
Semne evidente:
leucocoria, adic apariia unei pete, de culoare albicios-
glbuie, la nivelul pupilei, ce se observ ntr-o anumit
inciden a luminii, numit i refexia ochiului de pisic;
strabism;
lcrimarea abundent, ochiul rou, glaucomul, ngustarea
cmpului vizual i pierderea vederii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Cel mai adesea, diagnosticul este stabilit de ctre un oftalmolog,
care va efectua examenul fundului de ochi, dup o prealabil dilatare
a pupilei cu ajutorul unor picturi administrate n ochiul copilului.
Se poate observa, astfel, tumora ca o mas de culoare alb, la nivelul
retinei. Ulterior, examinrile se pot completa cu computer-tomografa
(CT) sau cu rezonana magnetic nuclear (RMN). Odat extirpat,
tumora poate f examinat histo-patologic acordndu-se o atenie
deosebit analizei nervului optic, pentru a stabili o posibil invazie
de vecinatate a celulelor tumorale la nivelul acestuia.
Analiza cromozomial i testele de genetic molecular pot
evidenia tipul de anomalie genetic care st la baza apariiei
retinoblastomului, n fecare caz n parte.
Trebuie avute n vedere i alte examinri de specialitate, pentru
a evalua posibile tumori cu alte localizri dect cele oculare, innd
cont de faptul c, astzi se tie c mutaiile la nivelul genei RB1 pot
f implicate i n apariia altor tipuri de tumori, cum ar f tumorile
esuturilor moi, osului, plmnilor sau vezicii urinare.
Pentru cazurile n care a fost depistat prezena unei mutaii
motenite pe una din genele alele (perechi) RB1, se recomand
examinarea ochiului lunar, pn la un an i apoi mai puin frecvent,
pna la vrsta de trei ani.
106
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Principalul scop al terapiei l constituie n primul rnd
supravieuirea copiilor afectai i apoi prezervarea vederii. Tratamentul
optim nu poate f stabilit dect prin colaborarea medicilor din diverse
specialiti: oftalmologie, oncologie pediatric i radiologie, iar n
ceea ce privete proflaxia bolii ntr-o familie, colaborarea cu un
genetician. Alegerea metodei de tratament va ine cont de mrimea
tumorii, de localizarea ei, precum i de extinderea esutului tumoral.
De asemenea, se are n vedere i faptul c tumora este uni- sau
multifocal, unilateral sau bilateral.
Opiunile de tratament includ fotocoagularea, crioterapia
(nghearea tumorii), chimioterapia combinat, urmat de tratament
laser local sau pentru a distruge celulele tumorale restante, radioterapie.
n cazurile cu tumor extins se ncearc o terapie conservativ, prin
combinaia dintre chimio i radioterapie. Tratamentul radical const
n enucleere (extirparea globului ocular afectat), urmat, de obicei,
de chimioterapie, atunci cnd se urmrete evitarea apariiei unor
posibile tumori secundare. n etapa urmtoare unui tratament aplicat,
indiferent de metoda de terapie aleas, este imperios necesar o
urmrire atent a cazurilor pentru detecia precoce a unei posibile noi
tumori intraoculare.
Radu Anghel POP
107
Polipoza adenomatoas familial (FAP)
Semne evidente:
osteoamele mandibulare i maxilare apar la peste 90% din
cazuri i sunt considerate ca semn predictiv de FAP;
hipertrofa congenital a epiteliului pigmentar retinian
(CHRPE) se constat la 55-90% din cazuri;
dinii supranumerari sau neerupi pot apare la 33% din cazuri;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul FAP se sprijin pe criterii clinice nespecifce,
endoscopice, imagistice i pe testele genetice. Diagnosticul poate f
difcil de realizat n stadiile iniiale ale bolii, la purttorii asimptomatici
i la bolnavii cu mutaii APC de novo. Astfel, toi bolnavii cu
simptomatologie clinic sugestiv, provenii sau nu din familii cu
aceast boal, vor f evaluate dupa urmtorul protocol:
cercetarea hemoragiilor oculte n scaun (testul hemocult)
colonoscopia, metoda ideal pentru obiectivarea polipilor.
Evidenierea a mai mult de 100 de polipi i stabilirea structurii
lor adenomatoase permite afrmarea diagnosticului de FAP.
irigografa cu dublu contrast
ecografa transabdominal, hidrosonografa i ecoendoscopia
videocapsula endoscopic permite un inventar complet al
polipilor digestivi.
CT spiral permite reconstrucia colonului
testarea genetic stabilete localizarea mutaiei la nivelul
genei APC
Posibilitile de tratament, ngrijire i urmrire
Msurile terapeutice vor ine cont de faptul c polipii adenomatoi
involueaz spontan dup colectomie subtotal cu anastomoz ileo
rectal, proces susinut de administrarea de antiinfamatoare non
steroidiene (NSAIDs), inhibitori de ciclooxigenaz- 2 (Cox - 2) i
vitamine.
108
Tratamentul medical se va baza pe urmtoarele msuri:
administrarea unei alimentaii srace n grsimi i bogat n
fbre vegetale
suplimentarea alimentaiei cu calciu, vitamina C i vitamina E.
antiinfamatoarele non steroidiene - Sulindac (APO Sulin,
Clinoril).
inhibitorii ciclooxigenazei 2 (COX 2), sub form de
Celecoxib (Celebrex).
Tratamentul chirurgical
La bolnavii cu polipi adenomatoi redui sau abseni la nivel
rectal se recomand colectomie subtotal cu anastomoza ileo
rectal. Formele de FAP cu adenomatoz vor benefcia de colectomie
complet.
Dispensarizarea familiilor cu mutaie APC confrmat ncepe la
vrsta de 10-11 ani, cnd se va efectua testul genetic i va ncepe
screening-ul clinico paraclinic. Supravegherea va ncepe cu o
rectosigmoidoscopie i se va continua cu o colonoscopie, efectuat
din 3 n 3 ani. Descoperirea polipilor adenomatoi, a CHRPE sau a
altor manifestri sistemice, reprezint argumente pentru recomandarea
colectomiei proflactice ntre 17 i 20 ani. n familiile fr mutaii
APC, rudele cu risc teoretic ar trebui monitorizate endoscopic, dup
un protocol riguros.
Ioan SIMEDREA
109
13.
BOLI ALE SANGELUI
Hemofliile A i B
Semne evidente:
bolnav de sex masculin cu sau fr antecedente familiale care
prezint fe o sngerare prelungit, fr tendin la oprire
spontan, fe hemoragie profund provocat, cu tendina de
oprire tardiv, prin creterea tensiunii locale i compresiune
vascular.
manifestrile hemoragice rareori apar din perioada neonatal
(6% din cazuri), diagnosticul precizndu-se, de obicei, dup
vrsta de sugar (32% din cazuri) iar n 30-40% din cazuri la
vrsta de adult
1-2% din nou-nascuii cu hemoflie pot prezenta hemoragie
intracranian, cefalhematomul putnd f sugestiv la nou-
nscutul cu antecedente familiale pozitive;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confrmarea prin explorri de laborator parcurge mai multe etape
succesive:
evidenierea hipocoagulabilitii globale prin prelungirea
timpului de coagulare, a timpului Howell, a toleranei la
heparin i a constantei r + k pe trombelastogram;
localizarea acestei defciene la nivelul fazei de trombo-
plastinoformare endogena printr-un consum de protrombin
scurtat iar TPT si TPTAprelungit, asociind un timp Quick
normal;
evidenierea afectrii f VIIIprin corecia consumului de pro-
trombin, timpului Howell i TPT cu plasm proaspt i
plasm adsorbit;
dozarea de f VIII, preciznd astfel forma clinic de hemoflie;
punerea n eviden a anticorpilor circulani, una dintre
110
complicaiile cele mai importante ale bolii.
Diagnosticul hemofliei Apoate f difcil de pus n perioada de
nou-nscut datorit faptului c TPT i TPTAsunt n mod obinuit
alterate la nou-nscut iar f VIII crete n mod reactiv la stresul
hipoxic al naterii; de aceea pentru confrmarea diagnosticului, nou-
nscuii suspeci de a avea hemoflie trebuie urmrii pe o perioad
de sptmni-luni. De asemenea, erori de diagnostic pot f legate i
de recoltarea difcil, adeseori ntlnit la copilul mic, cnd n sngele
prelevat se antreneaz i urme de tromboplastin tisular care falsifc
rezultatul.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Baza tratamentului este substituia cu factor VIII, care trebuie
s fe ct mai pur, ct mai concentrat (pentru a evita ncrcarea
volemic, mai ales la vrstele mici), derivat din snge i inactivat
viral sau obinut prin inginerie genetic (factor recombinant). Dozele
de f VIIIcare trebuie administrate depind de forma de boal, de sediul
sngerrii, de severitatea accidentului hemoragic, de necesitatea
interveniei chirurgicale i de tipul acestei intervenii.
Tratamentul trebuie realizat ntr-un centru clinic de hemoflie
sau sub conducerea acestuia, centru care s vizeze o abordare
pluridisciplinar a bolnavului, avnd obligaia asigurrii colaborrii
clinicianului hematolog cu medicul ortoped, infecionist, fzioterapeut
i recuperator, stomatolog, psiholog, terapeut ocupaional, genetician,
dietetician, asistent social, etc.
Msurile de ordin general, adresate bolnavului cu hemoflie
sunt extrem de complexe, adaptate formei de boal i complicaiilor
instalate n timp:
contraindicarea unor manevre medicale sngernde, a
interveniilor chirurgicale, ORLi stomatologice sngernde
fr pregtire substitutiv pre-, intra- i postintervenie i
restrngerea lor la indicaiile imperative;
evitarea medicaiei antiagregant trombocitar (cu deosebire
aspirina), n formele severe chiar ibuprofenul i naproxenul,
analgezicele recomandate find paracetamolul i codeina; nu
111
se va aplica ghea direct pe tegumentele neprotejate;
evitarea imoilizrii prelungite i folosirea aparatului gipsat
circular;
osteotomia corectoare, artroplastia de rezecie sau artroplastia
cu protez articular sunt indicate n stadiile avansate de
artropatie cronic hemoflic.
hidroterapia este una dintre metodele cele mai recomandate
pentru aceast categorie de bolnavi.
Consultul genetic si sfatul genetic sunt esentiale pentru realizarea
preventiei in familia pacientului afectat si identifcarea femeilor
purtatoare cu risc de a avea baieti afectati.
Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN
112
Defcitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz
(G-6-PD)
Semne evidente:
recurena puseelor hemolitice declanate de factori exoeri-
trocitari (medicamente, infecii, vicia fava
istoricul familial pozitiv pentru boal
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
La persoanele suspecte se vor efectua teste care s evidenieze
rata scazut de formare a NADPH-ului: teste semicantitative (frecvent
folosite pentru screening), teste cantitative, care confrm defcitul de
G-6-PD, testele de biologie molecular, care evideniaz mutaia la
nivel de gen i care nu sunt folosite n mod uzual. La ele se apeleaz
doar n cazurile n care o femeie este suspect de a f heterozigot,
testele enzimatice cantitative sunt normale iar tipul de mutaie din
familia respectiv este cunoscut, sau pentru diagnosticul prenatal.
Hemograma efectuat n puseele hemolitice indic o anemie
normocrom, normocitar, de la moderat pn la sever, cu
reticulocitoz marcat i prezena corpilor Heinz n reticulocite.
Numrul trombocitelor poate f normal, crescut sau moderat sczut.
Bilirubina neconjugat este crescut iar n urin se evidentiaz
prezena hemoglobinei ca marker al hemolizei intravasculare.
Diagnosticul heterozigoilor se face utiliznd testul cantitativ, la
acetia G-6-PD avnd o valoare cuprins ntre normal i 30 % din
activitatea enzimatic normal.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Criza de hemoliz acut benefciaz de tratament cu transfuzie de
mas eritrocitar n funcie de severitatea hemolizei. Criza de hemoliz
neonatal (icterul neonatal) nu benefciaz de tratament diferit de cel al
altor cauze de hemoliz. n formele cu hemoliz cronic, dac anemia
nu este sever, tratamentul const n administrarea de acid folic i
vitamina E i evitarea expunerii la factorii declanatori ai hemolizei.
Transfuzia de mas eritrocitar este indicat cnd hemoglobina
113
scade sub 8g/dL sau n perioadele de exacerbare a hemolizei. Dac
bolnavul necesit transfuzii frecvente se va lua n considerare
iniierea tratamentului chelator al ferului nc de la vrsta de 2 ani.
Splenectomia se indic foarte rar. numai dac: (1) splenomegalia este
enorm i perturb desfurarea normal a activitii bolnavului; (2)
exist dovada hipersplenismului i (3) anemia este persistent sever
n absena indicaiilor de la 1 si 2. Dac se ia decizia de a efectua
splenectomie, bolnavul va f obligatoriu vaccinat cu Pneumovax
anterior splenectomiei iar dup aceasta va urma tratament proflactic
cu penicilin.
Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN
114
-Talasemia
Semne evidente:
retard staturo-ponderal i pubertar, stri febrile prin infecii
intercurente sau de etiologie neprecizat;
un aspect fenotipic particular care se constituie progresiv: facies
mongoloid, craniu voluminos, turiform, hipertelorism, pomei
proemineni, nas scurt i aplatizat, maxilar superior hipertrofat,
prognatism, gingii proeminente, dentiie malimplantat;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de -talasemie este suspectat la un bolnav care
prezint hemoliz cronic, fenotip particular, anemie cu hipocromie
marcat i confrmat de electroforeza de Hb care ne arat creterea
HbF i/sau HbA2.
n forma major tabloul hematologic const n anemie sever (Hb
sub 5g%) cu mare hipocromie, microcitoz i dezordine eritrocitar.
Reticulocitele sunt moderat crescute (rareori depesc 50), find
nsoite de eritroblastoz marcat. Exist leucocitoz cu deviere
la stnga a formulei leucocitare iar numrul trombocitelor este
normal, putnd scdea n condiii de hipersplenism. Medulograma
evideniaz o celularitate global crescut, cu hiperplazia marcat
a seriei eritroblastice i devierea la stnga a curbei de maturare
eritroblastic, sideroblatii find n cantitate crescut. De asemenea,
feritina i rezistena osmotic sunt crescute.
n mod caracteristic, concentraia HbF este crescut la valori de
10-20%, HbA2 find aproape ntotdeauna uor crescut. Celelalte
forme se caracterizat printr-un defcit hemoglobinic mai atenuat,
cu meninerea acelorai particulariti de hipocromie, microcitoz i
dezordine eritrocitar.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul n talasemie are drept scop principal meninerea Hb
la valori de 10-12 g %, valori care asigur o stare de bine a bolnavului,
creterea i pubertatea sunt normale, splenomegalia i absorbia
115
intestinal de fer diminuate. Datorit riscului mare de hemosideroz,
datorat att bolii ct i transfuziilor repetate, se impune asocierea
unei terapii chelatoare de fer. Se poate asocia administrarea de acid
ascorbic (vitamina C). Deoarece splina bolnavului cu talasemie este
o splin congestiv i eritropoietic, splenectomia nu se recomand
de rutin. Este preferabil s se amne splenectomia dup vrsta de
5 ani i este obligatorie proflaxia infeciilor cu penicilin i vaccin
antipneumococic. Poate f nevoie de suplimentarea cu vitamina E i
acid folic. Transplantul medular alogenic i are indicaia la pacienii
bine chelai i la cei lipsii de afectare hepatic, condiie pe care o
ndeplinesc cei cu vrste mici. Terapia genic, care poate corecta
talasemia prin transferul unei gene a -globinei normale n celula
stem hematopoietic pluripotent este n stadiu de experiment.
Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN
116
Anemia Fanconi (AF)
statura mic, cu trsturi delicate;
hiperpigmentare generalizat la nivelul trunchiului,
gtului, zonelor intertriginoase, pete caf au lait, zone
hipopigmentate;
membre superioare: police absent sau hipoplazic,
supranumerar, bifd, rudimentar, scurt, jos inserat, trifalang,
tubular, hiperextensibil ; radius absent sau hipoplazic (defectul
la nivelul radiusului nu apare niciodat singular ci n asociere
cu defect la nivelul policelui) ; mini clinodactilie, eminent
tenar hipoplazic, 6 degete, absena primului metacarpian,
degete anormal conformate, scurte; ulna displazic;
microcefalie, micrognaie, profl de pasre, scafocefalie, atrezie
coanal ; gt scurt, palmat, inserie joas a prului ; coloana
vertebral spina bifda, scolioz, anomalii vertebrale, sindrom
Klippel-Feil, vertebre suplimentare; picioare sin dactilie, degete
anormal conformate, picior plat, 6 degete, degete scurte; membre
inferioare luxaie congenital de old, coxa vara;
microftalmie, strabism, epicant, hipertelorism, ptoz palpebral,
cataract, astigmatism, epiphora, nistagmus, iris mic;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de AF este sugerat n toate situaiile n care
anomaliilor structurale li se asociaz anemia aplastica. Diagnosticul
este confrmat prin examen citogenetic din snge periferic, care arat
rupturi cromozomiale i prin evidenierea fragilitii cromozomiale.
Deoarece n din cazurile de AF nu exist defecte structurale ci numai
anemie aplastic se impune obligativitatea efecturii examenului
citogenetic la toi pacienii cu anemie aplastic.
Prin metode de genetic molecular se pot identifca genele
implicate n apariia AF. Aceste teste se efectueaz, n general, numai
n laboratoarele de cercetare, excepie facand identifcarea mutaiei
cel mai frecvent ntlnit la evreii Ashkenazi.
117
Alte metode de explorare: hemograma complet care evideniaz
anemia cu macrocitoz, reticulopenie, trombocitopenie i leucopenie,
aspiratul sau biopsia medular relev o maduv hipocelular pe fond
de ncrcare gras, ecografa abdominal i cardiac sunt explorri
obligatorii n toate cazurile, crora li se adaug explorrile radiografce
i de rezonan magnetic nuclear, toate efectuate cu scopul de a
identifca eventualele defecte structurale.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Insufciena medular i leucemia pot f tratate sau prevenite prin
transplantul de celule stem hematopoietice sau prin terapie genic.
Bolnavii cu AF continu s prezinte un risc crescut comparativ
cu populaia general de a dezvolta tumori solide n ciuda reuitei
transplantului medular (risc crescut pentru cancer hepatic, leucemie,
tumori la nivelul capului i gtului, cancer esofagian, vulvar).
Leucemia mieloid acut a fost raportat la 10% dintre pacienii cu
AF iar sindromul mielodisplazic la aproximativ 6% din cazuri. Riscul
de a dezvolta aceste boli crete odat cu vrsta. 10 30 % dintre
pacienii cu AF vor dezvolta tumori solide.
Pacienii cu malformaii renale pot dezvolta insufcien renal
cronic iar cei cu malformaii cardiace severe, hipertensiune pulmonar
i insufcien cardiac. De asemenea probleme serioase pot ridica
defcienele de vedere i auz. Complicaii frecvente i deseori de
severitate, cu risc vital, sunt hemoragiile i infeciile, expresie direct
a insufcienei medulare. Trebuie evitate traumatismele, sngerrile,
trebuie meninut o igien riguroas a corpului i dentiiei pentru a
preveni infeciile care pot lua o alur de mare severitate.
Margit ERBAN, Mihaela BTNEAN
118
14.
BOLI GENETICE RENALE
Sindromul Alport
Semne evidente:
hematuria;
hipertensiunea arterial, edemele i sindromul nefrotic;
pierderea bilateral senzoneuronal a auzului pentru sunetele
cu frecven nalt;
tulburrile oculare includ ulceraii corneene i lenticuloz
anterioar, patognomonic;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
hematurie inexplicabil i istoric de nefrit la o rud de gradul
nti a pacientului sau la un alt brbat de care acesta este legat
printr-un numar oarecare de femei
hematurie persistent fr dovada unei alte nefropatii dobndite,
cum ar f rinichiul polichistic, GBM sau nefropatie IgA.
pierdere bilateral senzoneuronal a auzului ntre 2000 i 8000
de Hz; pierderea auzului survine gradual, nu este prezent in
copilria timpurie i apare cel mai frecvent dup vrsta de 30
de ani.
mutaii survenite la nivelul COL4A3, COL4A4, COL4A5.
evidena imunohistochimic a lipsei complete sau pariale a
epitopului Alport la nivelul membranelor bazale glomerulare
i sau epidermice.
anormaliti larg rspndite la nivelul ultrastructurii membranei
bazale glomerulare, n mod particular separare, slbire i
subiere.
leziuni oculare ce includ cataracta posterioar subcapsular,
distrofe polimorf posterioar, lenticuloza anterioar amd.
progresie gradual spre IRC a pacientului n cauz i cel puin
nc doi membri ai familiei.
leiomiomatoz difuz esofagian sau genital feminin sau
ambele.
119
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist un tratament al acestei afeciuni. Se studiaz terapia
genic dar i studii pe animale folosind lanul alpha-5 (IV) de
colagen uman (la cini cu sindrom Alport forma legat de X ). Tot
studii pe animale sugereaz efecte benefce ale inhibitorilor de
enzim de conversie a angiotensinei (IECA) avnd ca efect reducerea
proteinuriei i a progresiei spre IRC, cu sau fr hipertensiune
adugat. Unele studii necontrolate i pe loturi mici arat benefciul
utilizrii cyclosporinei ce reduce proteinuria. Transplantul renal este
soluia pentru cei cu IRC decompensat, cu supravieuire bun a
grefei renale.
Mihai GAFENCU
120
Boala polichistic renal autozomal dominant
(ADPKD)
Semne evidente:
Manifestarile renale sunt cauzate de prezena i mrimea
chitilor renali (durerea localizat n fancuri, spate sa abdomen)
sau a unor complicaii: litiaz renal, infecii urinare, hemoragie
intrachistic sau hematurie, insufcien renal cronic.
Manifestrile extrarenale cele mai frecvente sunt: prezena
chitilor n alte organe (fcat, pancreas, ovare, creier, etc),
hipertensiune arterial, manifestri cardiace (n special
prolapsul de valvul mitral), diverticuloz colonic i
anevrisme intracraniene, hernii de perete abdominal.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului de ADPKD la un pacient cu o
simptomatologie renal sugestiv, eventual manifestri extrarenale
i o anamnez familial pozitiv se bazeaz, n esen, pe ecografa
renal. Criteriile de diagnostic echografc a ADPKD (dup Ravine et
al, 1994) sunt adaptate n funcie de vrst, pentru a reduce numrul
rezultatelor fals negative sau fals pozitive:
sub 30 de ani este sufcient prezena a cel puin doi chiti
unilateral sau bilateral;
ntre 30 i 59 de ani este necesar prezena a cel puin doi chiti
n fecare rinichi;
peste vrsta de 60 de ani pentru stabilirea diagnosticului este
necesar prezena a minim patru chiti n fecare rinichi.
Aceste criterii au o sensibilitate de 100% pentru persoanele peste
30 ani si pentru per soanele sub 30 ani cu mutatie in gena PKD1 si de
67% la persoanele sub 30 ani cu mutatie in gena PKD2. La un copil
cu unul din parinti bolnav prezena de rinichi mari ecogenici dar fr
evidenierea chistilor pune diagnosticul de ADPKD.
n cazul unor difculti, pentru diagnosticul de certitudine se
apeleaz la tehnici imagisti ce mai performante (CT sau RMN) sau la
121
testarea genetic. Metodele de analiz molecular permit diagnosticul
ADPKD fe prin analiza direct a genei, fe prin identifcarea unor
markeri ADNpolimorfci situai n vecintatea genei PKD i transmii
mpreun cu aceasta de la prini la copii (tehnici de nlnuire
genetic).
Testarea genetic este indicat n dou situaii:
(1) stabilirea statusului genetic la tinerii peste 18 ani, cu risc de
50% (cnd ecografa nu poate evidenia totdeauna chitii); n funcie
de rezultat ei pot lua o decizie informat n planingul lor familial;
(2) evaluarea unui donator sntos nrudit cu pacientul care va
f transplantat.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Dup stabilirea diagnosticului de ADPKD este necesar evaluarea
structurii i funciei renale, precum si evaluara manifestrilor
extrarenale, n special cardiovasculare i cerebrale. Se vor urmri:
mrimea rinichilor, numrul i mrimea chitilor, localizarea
i msurarea chitilor mari cu risc de complicaii;
funcia de epurare renal, capacitatea de concentrare, prezena
i mrimea proteinuriei;
identifcarea nivelului de agresivitate a bolii i a factorilor de
progresie spre IRC.
monitorizarea tensiunii arteriale;
depistarea echocardiografc a valvulopatiilor ;
depistarea unei eventuale prezene a chitilor n alte organe;
istoric familial pozitiv de anevrisme intracraniene sau semne
neurologice sugestive.
Pacienii diagnosticai n diferite stadii de boal i purttorii
sntoi de gen mutant vor f monitorizai i supravegheai cu atenie
cu scopul nlturrii factorilor de progresie a bolii, de prevenire sau
tratare a complicaiilor, precum i de frnare, n msura posibilului,
a progresiei bolii spre IRC terminal. Factori negenetici care grbesc
progresia bolii spre IRCT sunt: HTA, cu hipertrofe ventricular
stng; chiti renali de dimensiuni mari; manifestri extrarenale
importante; vrsta peste 40 ani; prezena reteniei azotat
122
Tratamentul patogenic ar trebui s previn apariia chitilor i
creterea n volum a aces tora. Aceste dou aciuni sunt n prezent n
stadiu de experiment.
Roxana COjOCARIU, Mircea COVIC
123
Polichistoza renal autozomal recesiv (PKRAR)
Semne evidente:
afectarea renal;
afectarea hepatic;
nefromegalie (rinichi mrit de volum);
insufcieena renal, hipertensiunea arterial, adesea sever i
infeciile urinare;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic are nevoie de confrmarea prin diverse
investigaii paraclinice. Echografa pune n eviden rinichii mrii
de volum, precum i prezena formaiunilor chistice. Ca examinri
radiologice se recurge la: radiografa abdominal pe gol, urografa
intrevenoas i esofagografa. Tomografa computerizat cu
substan de contrast se recomad a se practica de obicei dup vrsta
de 5-7 ani. Scintigrama renal complecteaz investigaiile imagistice.
Histologia relev o multitudine de dilataii chistice, dispuse radial,
dezvoltate n prelungirea tubilor colectori. Echografa hepatic
evideniaz ectazii ale cilor biliare, un fcat heterogen i eventual
semne de hipertensiune portal. Biopsia arat disgenezia biliar cu
canale biliare multiple i dilatate i o fbroz a spaiilor porte
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Bolnavul trebuie urmrit de un nefrolog pediatru. Msurile
terapeutice sunt n funcie de tipul i gravitatea manifestrilor. Pentru
manifestrile renale: HTA(rspuns efcient dup administrarea
enzimelor de conversie), tratamentul conservator al insufcienei renale
(regim restrictiv proteic, suplimentare cu bicarbonai, prescriere de
vitamin D, Ca), pregtirea dializei i a transplantului renal. Pentru
manifestrile hepatice: aspirina este interzis n caz de hipertensiune
portal. Episoadele febrile inexplicabile pot sugera o infecie a cilor
biliare (antibioterapie corespunztoare), hemoragia digestiv necesit
un mediu spitalicesc specializat. Poate f eventual necesar o deviaie
porto-sistemic. Tratamentul stadiului de insufcien renal terminal
const n dializ i transplant renal.
Ioan SABU
124
Cistinoza
Semne evidente:
retardul de cretere este cea mai comun trstur;
ochii sunt afectai timpuriu prin depunerea cistinei n cornee i
conjunctiv;
depigmentri retiniene neregulate i periferice;
hepatomegalia, splenomegalia, hipotiroidismul, miopatia,
afectri ale sistemului nervos central (dup vrsta de 20 de
ani) incluznd calcifcri sau atrofe cerebral, difculti de
mers, nghiire, pierderea progresiv a vorbirii i diminuarea
functiilor intelectuale, chiar orbirea.
n mod particular copiii pot prezenta apetit capricios;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
n forma infantil, nefropatic, rinichiul este afectat timpuriu prin
depunerile cristalelor de cistin n celulele tubului proximal, ceea ce
duce la apariia sindromului Fanconi (Debre Fanconi), caracterizat
prin depleii ale substanelor reabsorbite n mod normal la acest nivel,
cum ar f sodiul, potasiul, fosfaii, calciul, magneziul, bicarbonatul,
astfel nct acidoza metabolic i dezechilibrele electrolitice contribuie
la afectarea procesului de cretere a copiilor cu cistinoz. Numeroi
medici de familie i chiar din spitale nu sunt familiarizai cu aceast
boal i multe cazuri rmn nediagnosticate. Cistinoza se poate
confrma prin analize de laborator al sngelui, la nivelul leucocitelor
i fbroblatilor. Diagnosticul prenatal poate f stabilit nc din primul
trimestru de sarcin, prin msurarea nivelului de cistin in culturile
de fbroblati din lichidul amniotic i vilozitile coriale. Diagnosticul
genetic nu este nc posibil.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Trebuie nlocuite pierderile urinare printr-o hidratare optim i
administrare de suplimente de potasiu, bicarbonat, fosfai, viatmina
D, carnitin, glucoz, n funcie de rezultatele analizelor de laborator.
Indometacinul duce la reducerea pierderilor de ap, sodiu i potasiu,
125
dar potenialul ulcerogenic al acestuia, precum i accentuarea
disfunciei renale limiteaz administrarea sa. Hormonii de cretere
sunt utili n corectarea tulburrilor de cretere, dar acest tratament
nu le este util pacienilor puberi afai in terapia de substituie renal;
hormonii tiroidieni corecteaz hipotiroidia.Cisteamina reprezint,
alturi de transplantul renal, tratamentul de baz al bolii. Se impone,
de asemenea, tratarea tuturor complicaiilor aprute: oftalmologice,
neurologice, endocrinologice, gastroenterologice.
Mihai GAFENCU
126
15.
BOLI METABOLICE
Mucopolizaharidoza tipI (MPZ I) - Sindromul Hurler
Semne evidente:
dismorfsmul facial: trsturi infltrate, macroglosie, frunte
proeminent;
talie mic, cu gtul i trunchiul scurt;
deformri osoase: cifoz, cifo-scolioz, genu valgum, displa-
zie de old i contractur n fexie a degetelor;
hepato-splenomegalie;
opaciti corneene, glaucom;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii este stabilit pe baza semnelor clinice i a
examinrilor de laborator. Examinrile nespecifce au ca obiectiv
evaluarea suferinei organelor i sistemelor afectate: EKG,
ecocardiografe, radiografe toracic, probe funcionale respiratorii,
radiografi osoase i osteodensitometrie. Examinarea specifc de
elecie const n determinarea activitii -L-iduronidazei n leucocite
sau fbroblati, aceasta avnd la pacieni valori situate sub 1% din
valoarea normal. Analiza ADN permite precizarea mutaiilor.
Corelaia genotip-fenotip este imperfect, cu excepia mutaiilor nule
care determin apariia celor mai severe forme de boal.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul specifc, ncercat iniial a fost transplantul
medular, cu rezultate incerte i grevat de un mare risc. n prezent,
este disponibil tratamentul de substituie enzimatic (TSE) cu -
L-iduronidaz. Preparatul comercial, Aldurazyme (Compania
Farmaceutic Genzyme) se administreaz sptmnal n perfuzie
i.v., n doz de 100 UI/kg/doz. Tratamentul nespecifc (paleativ)
vizeaz diferitele manifestri clinice ale bolii: protez auditiv, gref
coronar, shunt ventricular peritoneal; decompresiune chirurgical a
127
nervului median, oxigenoterapie, eventual traheostomie pentru riscul
de apnee n somn, adeno-amigdalectomie, cura herniilor abdominale,
tratament ortopedic.
Paula GRIGORESCU - SIDO
128
Mucopolizaharidoza tipII(MPZ II)
- Sindrom Hunter
Semne evidente:
dismorfsmul facial (trsturi infltrate, macroglosie);
hepato-splenomegalie;
deformri osoase cu contracturi n fexie;
inserie anormal a dinilor;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Examinrile specifce includ: dozarea glicozaminoglicanilor
urinari (valori crescute), a iduronat-2-sulfatazei n leucocite (valori
net sczute) i analiza ADN, pentru decelarea mutaiilor. Examinrile
nespecifce (bio-umorale, radiologice, imagistice) evalueaz organele
i sistemele afectate.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul specifc, de substituie enzimatic este disponibil de
dat recenta. Iduronat-2-sulfataza se administreaz sptmnal, n
perfuzie i.v., n doz de 0,5 mg/kg. Tratamentul nespecifc (paleativ)
vizeaz suferina organelor i sistemelor afectate.
Paula GRIGORESCU - SIDO
129
Mucopolizaharidoza tipIV (MPZ IV)
- Sindrom Morquio
Semne evidente:
deformri ale coloanei vertebrale (lordoz, scolioz);
deformare extremitilor oaselor lungi, ale oaselor minilor,
osteoporoz;
opaciferea corneei;
dismorfsm particular (trasturi aspre, gura mare);
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul specifc const n dozarea activitii (n leucocite
sau fbroblati) a celor dou enzime, care arat valori mult reduse.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratament specifc nu exist n prezent. Riscul mielopatiei
cervicale poate f prevenit prin intervenii chirurgicale la nivelul
coloanei vertebrale cervicale.
Paula GRIGORESCU - SIDO
130
Boala Gaucher (BG)
Semne evidente:
Leucopenia
Anemia
Trombocitopenia
Suferina hematologic
Splenomegalia
suferin pulmonar cronic
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Examinrile nespecifce includ: examen hematologic periferic;
teste funcionale hepatice; radiografi osoase; ecografe abdominal;
+/- TC, RMN pentru evaluarea spleno-hepatomegaliei; RMN,
osteodensitometrie pentru evaluarea bolii osoase i determinarea
unor aa numii markeri surogat, enzime cu valoare crescut n BG,
foarte important din acest punct de vedere find chitotriozidaza.
Examinrile specifce includ: dozarea glucozidazei acide
n leucocite, care la pacienii cu BG are o valoare 30% din cea a
subiecilor sntoi i analiza ADN, pentru decelarea mutaiilor.
Corelaia ntre genotip (mutaiile decelate) i fenotip (tabloul
clinic) n BG este prezent, dar imperfect. Prezena mutaiei N370S
n genotip (homozigot sau heterozigot compus) determin apariia
exclusiv a tipului 1 de boal, iar prezena genotipului homozigot
L444P determin tipul 3 al bolii.
Caracterul imperfect al corelaiei genotip-fenotip este ilustrat de
severitatea variabil a bolii la pacieni cu acelai genotip, chiar n
aceeai familie.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul nespecifc al bolii la care s-a apelat nainte de
introducerea terapiei de substituie enzimatic, amelioreaz numai
parial i tranzitor, unele simptome/semne ale bolii. Din aceast
categorie fac parte: transfuziile cu mas trombocitar sau eritrocitar,
medicaia antialgic i tratamentul ortopedic pentru suferina osoas i
131
splenectomia (contraindicat astzi, deoarece n paralel cu ameliorarea
hematologic, agraveaz boala osoas i suferina hepatic).
Tratamentul specifc const, n terapia de substituie enzimatic
i terapia de reducere a substratului. Transplantul medular (msur
terapeutic de mare risc i cu rezultate discutabile) la care s-a apelat
iniial, nu mai este indicat n prezent.
Terapia de substituie enzimatic (TSE) s-a efectuat, iniial cu un
produs extras din placent (Algluceraza) i astzi cu un produs obinut
prin tehnologie ADNrecombinant (Imigluceraza). Imigluceraza
nume comercial Cerezyme n facoane de 200 UIi 400 UI este
astfel condiionat nct se acumuleaz la nivelul celulelor macrofage
ncrcate cu glicozid-ceramid, reprezentnd o terapie intit.
Se administreaz n perfuzie i.v.. la 2 sptmni interval, n doze
variabile, dependente de vrsta pacientului i de severitatea bolii, care
pentru cei mai muli dintre pacieni sunt cuprinse ntre 30 60 UI/kg
n tipul 1 i de 100 UI/kg n tipul 3 de boal. Rezultate terapeutice
sunt spectaculare, iar efectele adverse practic absente.
Terapia de reducere a substratului vizeaz reducerea sintezei
de glicozil-ceramid, substana care trebuie metabolizat de
glucozidaza acid. Se utilizeaz n acest sens, preparatul Zavesca,
administrat per oral, n doz de 3 x 100 mg/zi. Ameliorarea este numai
parial i mai lent dect cea constatat cu TSE iar ca efecte adverse,
se menioneaz diareea i tremorul.
Sperana terapeutic n perspectiv o reprezint introducerea
genei normale n organismul bolnavilor (terapia genic).
Paula GRIGORESCU - SIDO
132
Mucopolizaharidoza tipIII (MPZ III)
- Sindrom Sanflippo
Semne evidente:
hiperreactivitate;
agresivitate;
limbajul este srac;
trsturile feei uor infltrate
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul specifc se stabilete prin dozarea activitii (n
leucocite sau fbroblati) a enzimelor, care la pacieni are valoare
foarte redus.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratament specifc nu exist, dar se deruleaz studii avansate care
dau sperane pentru utilizarea preparatului Zavesca (miglustat).
Paula GRIGORESCU - SIDO
133
Boala Niemann-Pick (NP)
Semne evidente:
afectarea creterii: hipostatur, defcit ponderal;
oculare: pata roie-cireie la 50% din pacieni;
abdominale: creterea n volum a abdomenului;
splina: splenomegalia;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul specifc de boal Niemann-Pick se face prin
determinarea nivelului de activitate a sfngomielinazei acide n
leucocite sau culturi de fbroblati, nivel care este foarte sczut (sub
5%). n ara noastr aceast investigaie nu este nc disponibil.
n absena examinrilor specifce, examinarea histopatologic
a diferitelor esuturi, obinute prin puncie biopsie hepatic,
medulogram sau postsplenectomie, poate aduce indicii n favoarea
diagnosticului prin evidenierea celulei Niemann-Pick; aceasta ns nu
este patognomonic pentru boala Niemann-Pick putnd f prezent i
n alte boli ca: boala Wolman, boala de stocaj a esterilor de colesterol
sau defcitul de lipoprotein-lipaz.
Evaluarea hematologic poate decela scderea numrului de
trombocite, leucocite i hematii, prin hipersplenism hematologic
(distrucie la nivelul splinei mrite).
Radiografa toracic evideniaz infltratul reticulonodular
chiar la pacienii fr simptome iar testele funcionale respiratorii
(spirometria) evideniaz hipoxemia.
Examenul oftalmologic poate evidenia, la jumtate dintre
pacieni, pata roie, cireie.
Analiza mutaiilor este posibil n laboratoare specializate (nc
nedisponibile n Romnia), precizarea mutaiei unui pacient find
util ntruct permite identifcarea purttorilor n familiile cu risc i
diagnosticul prenatal.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Boala Niemann-Pick nu benefciaz, n prezent, de un tratament
134
efcient. Transplantul de celule stem a fost efectuat la unii pacieni
cu boal Niemann-Pick tip Adar rezultatele nu au fost comunicate
nc. La unii pacieni cu tip Ade boal Niemann-Pick s-a ncercat
fr succes ns - transplantul hepatic iar la cei cu tipul B de boal,
transplantul de celule amniotice.
Transplantul de mduv osoas a reusit sa determine reducerea
volumului fcatului i splinei, ca i a infltratului pulmonar la unii
pacieni cu tipul B de boal. Transplantul de plamn, care ar avea
indicaie la pacienii cu tip B de boal Niemann-Pick cu afectare
pulmonar sever, nu a fost efectuat pn n prezent. Splenectomia
trebuie evitat att timp ct este posibil deoarece ndeprtarea splinei
este urmat de agravarea suferine pulmonare.
Terapia de substituie enzimatic, n tipul B, ca i terapia genic,
sunt considerate terapii de viitor, find n curs de realizare. Terapia
dietetic, cu aport redus de colesterol poate f indicat la pacienii
cu tip C i D de boal Niemann-Pick, dar benefciile clinice nu sunt
convingtoare. Terapia de reducere a substratului prin utilizarea
Zavesca (OGT-918) - n tipul C de boal se af n faz de trial
clinic.
Victoria CRE
135
Sindromul lesh Nyhan
Semne evidente:
doar baietii sunt afectati
automutilarea apare odat cu apariia dentiiei, sub form de
mucare a limbii sau suptul degetelor;
primele semne ce apar, sunt prezena de cristale portocalii n
scutec, sau cristalurie cu obstrucia tractului urinar;
retardul psihomotor devine evident abia la vrsta de 3-6 luni,
cnd apare o ntrziere n achiziii: susinerea capului, poziia
n ezut i o hipertonie generalizat;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este susinut de semne clinice i determinri
biochimice, enzimatice, moleculare:
Tulburri de comportament /autism
Retard mental/ Automutilare
Hipertonie / spasticitate/ rigiditate
Paraparez / tetraparez
Artrit/ Anemie
Hematurie/ Hiperuricemie
Insufcien renal
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Alopurinolul, un inhibitor xantin oxidazic reduce nivelele de acid
uric din snge i din urin i previne astfel formarea cristaluriei acido-
urice, nefrolitiazei, artritei gutoase i a toflor (conglomerat uratic
vizibil sub piele, mai ales la ureche, coate, picioare, mini). Rmne
ns problema tratamentului neurologic. Necunoscndu-se exact
mecanismul fziopatologic se ncearc atenuarea unor manifestri
prin terapie simptomatic (benzodiazepine) i prin diferite terapii
comportamentale n vederea stoprii automutilrii. Desigur, sperana
de viitor rmne terapia genic, cu meniunea c trebuie nceput
nainte de natere sau imediat dup, nainte ca afectarea neuronal
sau a terminaiilor dopaminergice s fe produs.
Ioana MIClE, Ramona GIURESCU
136
Sindromul Menkes
Semne evidente:
pr rar, depigmentat, fragil, casabil, tocit;
Faa are aspect buclat datorit hipotoniei musculaturii faciale,
micrognaie, posibil bolt palatin ogival;
Pielea este uscat, pigmentat neregulat i groas;
Semnele clinice mai frecvent intlnite:
Albinism/ Piele ingroat/ Alopecie
Pili torti
Anomalii metafzare/ Oase vormiene
Difculti de alimentaie la sugari/
Hipertonie/spasticitate/rigiditate
Regresie neurologic / demen
Tulburri comportamentale/ autism/ Convulsii (orice fel)
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic i a
determinrii n snge a concentraiei de cupru i a ceruloplasminei,
valori care sunt extrem de sczute. Concentraia de cupru este crescut
n fbroblati i placent. Radiologic se evideneaz osteoporoza
oaselor lungi, prezena pintenilor metafzari si numeroase oase
vormiene n apropierea suturilor lambdoide.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Administrarea de cupru-histidin sub form injectabil ajut la
corecia concentraiei cuprului seric. Dac este administrat naintea
apariiei simptomatologiei neurologice prelungete supravieuirea
i amelioreaz tabloul clinic al bolii. Nu poate preveni apariia
hipotensiunii ortostatice, anevrismelor i diareei cronice. Succesul
terapiei de substituie cu cupru este variabil, probabil n funcie de
tipul mutaiei prezente.
Ioana MIClE, Ramona GIURESCU
137
Boala Wilson
Semne evidente:
manifestri hepatice: semnele i imptomele cirozei i
insufcienei hepatice: stare de ru, anorexie (poft de mncare
redus), icter (nglbenire), ascit, hematemez, etc.
manifestri neurologice: afeciunea ganglionilor bazali prin
depunere de cupru: tulburri de mers, de vorbire, tulburri
ale micrilor fne, incoordonarea micrilor, tremor, disfagie
(tulburri de deglutiie), distonie;
manifestri psihiatrice: iritabilitate, irascibilitate, comporta-
ment agresiv, depresie, fobii, scderea performanelor colare
sau la locul de munc (intelectul rmne neafectat)
inel Kayser-Fleischer: depunerea de cupru determin apariia
unui inel n jurul irisului de coloraie brun (auriu, verzuie)
care nu perturb vederea i dispare n cazul unui tratament f-
cient
coloratia albastruie a pielii si la nivelul bazei unghiilor
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Se presupune c 50% dintre pacieni rmn nediagnosticai, i
frecvent diagnosticul se stabilete tardiv numai la vrsta de adult, cu
toate c semnele i simptomele bolii sunt prezente din copilre.
Se ridic suspiciunea existenei BW n prezena semnelor clinice
sugestive. Diagnosticul se va confrma prin analize paraclinice
nespecifce, de laborator sau imagistice:
transaminaze crescute,
tulburri de coagulare, anemie hemolitic,
tomografe computerizat cerebral, etc.
nivel redus al ceuruloplasminei serice (sub 20 mg/dl),
nivelul de cupru n ser,
creterea excreiei de cupru n urin,
biopsia hepatic,
analiza mutaiilor.
138
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
ngrijirea pacienilor constituie o munc de echip, n cadrul
creia colaboreaz diferii specialiti (geneticieni, neurologi,
gastroenterologi, oftalmologi, chirurgi). Tratamentul patogenic
vizeaz eliminarea cuprului acumulat n organism, iar n acest
mod amelioreaz disfunciile de organ, previne dezvoltarea
modifcrilor ireversibile i evoluia spre deces. Tratamentul const
administrarea medicaiei chelatoare (de legare a cuprului). Cel mai
frecvent se recomand Penicilamin, iar dac pacienii nu tolereaz
medicamentul se utilizeaz Trientin. Acetatul de zinc se poate folosi
pentru meninerea terapiei.
Regimul dietetic este important i se realizeaz prin reducerea
ingestiei de alimente bo gate n cupru (de ex. fcat, ciocolat, mazre,
fasole, etc.). Intervenia chirurgical cu efectuarea transplantului
hepatic este indicat la pacienii cu evoluie fulminant a bolii care nu
rspunde la tratament.Tratamentul se monitorizeaz prin determinarea
excreiei de cupru n urin, msurarea ceruloplasminei i cuprului din
ser, umrirea funciei hepatice i control oftalmologic.
Katalin CSP
139
Boala Fabry
Semne evidente:
acroparestezia (senzaie de arsur dureroas la nivelul palme-
lor i plantelor);
angiokeratoame;
opaciti corneene care nu afecteaz acuitatea vizual;
leziuni vasculare ale conjunctivei, retinei i opaciti cornee-
ne;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul defnitiv, specifc, de boal Fabry include:
diagnosticul enzimatic, prin determinarea nivelului de activi-
tate a alfa-galactozidazei n leucocite sau culturi de fbroblati.
Un nivel sczut al activitii enzimatice sau chiar absena ace-
steia confrm boala;
diagnosticul molecular, prin analiza ADN, care permite identi-
fcarea mutaiilor.
Pn n prezent au fost identifcate peste 240 de mutaii pentru
boala Fabry, la nivelul cromozomul Xq22.1. O meniune special
se impune referitor la femeile purttoare (heterozigote) ale genei
mutante, la care nivelul de activitate al enzimei se situeaz la limita
inferioar a normalului; la acestea este necesar analiza ADNpentru
identifcarea mutaiilor n vederea precizrii strii de purttor.
n ara noastr aceast investigaie este posibil, din anul 1997, n
Centrul de Patologie Genetic al Clinicii Pediatrie I- Laboratorul de
Biochimie al UMF Cluj (D-na Conf. Dr. Cristina Drugan).
Examinri diverse, adresate diferitelor categorii de manifestri
ale bolii (neurologice, nefrologice, cardiace) se impun n vederea
monitorizrii evoluiei i interveniilor terapeutice adecvate.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Boala Fabry face parte din categoria bolilor lizozomale (alturi de
boala Gaucher, MPZ1, Pompe) care benefciaz de tratament substitutiv
enzimatic. Medicamentul se numete Fabrazyme (algazidaza beta,
140
facoane a 35 mg), este o form recombinant de alfa-galactozidaza
uman, produs de compania Genzyme, nlocuiete enzima defcitar
i determin reducerea particulelor lipidice acumulate n rinichi,
inim sau piele, cu efecte benefce asupra funciei acestora (cu att
mai bune cu ct s-a tratamentul s-a iniiat n stadiile precoce ale bolii).
Administrarea se face n perfuzie i.v., medicamentul find foarte bine
tolerat.
Tratamentul nespecifc al bolii Fabry, singurul disponibil
nainte de introducerea terapiei enzimatice de substituie, se
adresa manifestrilor severe de boal. Utilizarea Fenitoinului sau
Carbamazepinei diminua frecvena acroparesteziilor i a crizelor de
durere iar dializa i transplantul renal erau singurele terapii posibile
pentru pacienii cu insufcien renal n stadiu terminal.
Victoria CRE
141
Boala Pompe
(glicogenoz tip II, defcien de maltaz acid)
Semne evidente:
Forma cu debut infantil:
cardiomiopatie cu progresie rapid spre insufcien cardiac
slbiciune muscular generalizat i hipotonie(foppy baby)
hepatomegalie
decesul survine n general datorit nainte de mplinirea rimu-
lui an de via.
Forma cu debut tardiv:
n timpul primei copilrii, copilriei, adolescenei i chiar la
vrsta adult,
progresia bolii este mult mai lent
miopatie progresiv, n special la nivelul muchilor proximali
de la nivelul centurii pelviane respectiv scapulare i grade va-
riate de afectare respiratorie
posibil cardiomiopatie la 4% din pacienii
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul defnitiv este confrmat dup determinarea activitii
enzimatice din diferite probe biologice. Identifcarea mutaiei prin
analiza ADN ajut la identifcarea heterozigoilor, deci a purttorilor
sntoi de mutaie, dar trebuie menionat heterogenitatea genetic
important n boala Pompe, find descrise pn n prezent peste 150
mutaii n gen.
Examenul histopatologic dup o biopsie muscular permite
evidenierea depunerilor de glicogen, iar EMG contribuie la elucidarea
afeciunii musculare.
Examinrile imagistice (radiografe, ecografe) permit evidenierea
cardiomegaliei i a tulburrilor cardiace funcionale, iar pe ECG se
vor constata modifcrile caracteristice cardiomiopatiei.
142
Posibiliti de tratament i ngrijire
n boala Pompe exist tratament de substituie enzimatic.
Medicamentul Myozyme forma recombinant a enzimei umane
defcitare - este indicat ca terapia de substituie enzimatic pe termen
lung la pacienii cu diagnostic confrmat de boal Pompe. Doza
recomandat este de 20 mg/kg administrat prin perfuzie intravenoas
o dat la 2 sptmni. Tratamentul cu Myozyme trebuie s fe
monitorizat de ctre un medic cu experien. Datorit caracterului
multisistemic al bolii, pacientul va f urmrit de ctre o echip de
specialiti, iar ngrijirea va include tratamentul simptomatic i suportiv
adecvat formei de boal (fzioterapie, suport ventilator, etc.)
n boala Popme exist studii de terapie genic, intervenie care n
viitor poate asigura tratamentul etiologic al bolii.
Msuri preventive
Acordarea sfatului genetic respective screening-ul neonatal pot
contribui la prevenirea naterii unui copil afectat de boala Pompe
sau la iniierea tratamentului n timp util. Boala Pompe se transmite
autozomal recesiv, ceea ce nseamn c prinii sunt n general
purttori sntoi ai mutaiei. n acest fel, la fecare sarcin exist un
risc de 25% pentru naterea unui copil afectat.
Medicii i personalul medical sunt ncurajai s nregistreze
pacienii care sunt diagnosticai cu boala Pompe la www.pompe-
registry.com. Pstrnd confdenialitatea datelor, acest registru poate
ajuta la nelegerea evoluiei naturale i sub tratament a bolii Pompe.
Cristina SKRYPNYK
143
Hemocromatoza ereditar
Semne evidente:
hiperpigmentare cutanat.
pigmentarea este difuz, find mai accentuat pe fa, gt,
feele de extensie ale antebraelor, faa dorsal a minilor, ex-
tremitatea distal a membrelor inferioare i regiunea genital;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Deoarece bolnavii cu HE nu au ntotdeauna un tablou clinic
complet, diagnosticul pozitiv se bazeaz pe creterea saturaiei cu fer
a transferinei serice peste 50% i a concentraiei feritinei serice peste
200 g/l la femei i 300 g/l la brbai. Confrmarea diagnosticului de
HE se face prin msurarea depozitelor hepatice de fer i a gradului
de fbroz hepatic prin PBH, TC, RMNi/sau testarea genetic cu
evidenierea mutaiilor n gena HFE. Indicele ferului hepatic este mai
mare de 2 (N< 0,1), iar cantitatea de fer hepatic atinge valori de 6000
18 000g/ gram mas uscat (N=300 1400 g). Alte modifcri
biologice: creterea ferului plasmatic, scderea capacitii totale de
legare a ferului, creterea eliminrii urinare de fer.
Pentru diagnosticul diferenial vor f eliminate alte condiii
patologice care se nsoesc cu ncrcri excesive cu fer: talasemia
major, anemia sideroplastic, anemia diseritropoietic congenital,
hepatitele cronice virale, steatohepatita non-alcoolic, transfuzii,
tratamente abuzive cu fer pe cale oral .a.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Flebotomia este singura metod terapeutic efcient, sigur i
ieftin. Flebotomia const in extragerea a 500 ml snge, care conin
200 250 mg fer, de 1 2 ori pe saptamna, pn cnd Hb scade sub
limi ta inferioar a normalului. Din acest moment ritmul febotomiilor
va f stabilit dup concentratia feritinei serice. Cnd feritina seric
scade sub 20 g/l, numrul febotomiilor se poate reduce la 4 6 pe
an.
La o parte din bolnavii simptomatici, febotomia amelioreaz
144
oboseala, hiperpigmentarea cutanat, artralgiile, durerile abdominale,
cardiomegalia si tulburrile de conducere atrio-ventricular.,
impotena, infecia peritoneal i/sau sistemic determinat de Vibrio
vulnifcus, Yersinia enterocolitica, etc.
Ciroza hepatic este ireversibil i predispune la dezvoltarea
hepatocarcinomului, motiv pentru care aceti bolnavi trebuie
monitorizai semestrial prin efectuarea alfa-fetoproteinei serice si a
ecografei hepatice.
Ageii chelatori nu au efcacitate n HE. Se indic doar la bolnavii
la care hipoproteinemia i anemia sever contraindic temporar
febotomia.
Suferinele de organ se trateaz corespunztor gradului de
afectare morfo-functional. La bolnavii cu diabet zaharat insulino-
dependent se prescrie insulin. Flebotomia poate favoriza reducerea
dozei de insulin la 40% din cazuri. Insufciena cardiac benefciaz
de tonicardiace i febotomie.
n hipotiroidism se administreaz hormoni tiroidieni. n impoten
se indic testosteron undecanoat, care menine testosteronul n limite
normale aproximativ 12 sptmni dup administrare.
Alimentaia bolnavilor cu HE va f srac in fer. Carnea roie
va f redus. Se va evita consumul de pete i crustacee crude,
existnd riscul infectiei cu Vibrio vulnifcus. Se interzice consumul
de multivitamine care conin fer si alcool, acesta din urm avnd un
efect hepatotoxic sinergic cu ferul.
Transplantul hepatic este rezervat cazurilor cu ciroz hepatic
avansat. In ateptarea transplantului hepatic, bolnavii cu insufcien
de organ pot benefcia de dializ hepatic.
Supravieuirea bolnavilor cu HE dup transplantul hepatic este
mai mic (~ 50%), fa de alte boli (~ 80%).
Ioan SIMEDREA
145
16.
BOLI GENETICE ENDOCRINE
Hiperplazia congenital de suprarenale prindefcit de 21-
hidroxilaz, hiperplazia congenital adrenalian (HAC)
Semne evidente:
Din cauza hiperandrogenismului, semnele clinice difer la copiii
de sex diferit. n funcie de intensitatea hiperandrogenismului, Prader
deosebete 5 forme la fetie:
1. Hipertrofa clitorisului
2. Unirea n diferite grade a labiilor mari
3. Hipertrofe clitoridian accentuat, fuziunea labiilor mari, iar
vaginul i uretra formeaz mpreun sinusul urogenital.
4. Clitoris peniform, iar labiile mari mimeaz scrotul, vaginul se
deschide n uretra, iar acesta la baza clitorisului.
5. Organe genitale externe de aspect masculin, eventual cu
hipospadiaz, fr testicole n scrot
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnostic clinic (cazurile netratate) - forma clasic de virilizare
pur:
la natere: pseudohermafroditism la fetie si macrogenitoso-
mie la biei.
la 2-3 ani: pseudopubertate precoce la baiei, pseudopubertate
precoce heterosexual la fetie
n jurul vrstei de 10 ani se nchid cartilajele de cretere, copiii
rmn la nalimea respectiv
Probe de laborator
valori sczute de cortizolemie, 17 OH-CS
valori crescute de ACTH, 17KS, care rspund la proba cu
Dexametazon 2x2
17 OH progesteron peste 30 ng\ml n forma clasic
146
Alte investigaii
Ecografa, radiografa, CT, RMN, scintigrafa, pot vizualiza
modifcrile organice: suprarenalele, organele genitale, vrsta
osoas.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este posibil i indicat de la natere. Se administreaz
cortizon acetat sau hidrocortizon n 2-3 doze pe zi. n cazurile
cu pierdere de sare se asociaz forocortizon. Dozele exacte i
modifcarea lor n timp, se stabilesc n funcie de dozri hormonale-
17OH progesteron seric i pregnantriol urinar, n aa fel nct s
asigurm o cretere linear corespunztoare vrstei.
La fetie poate f nevoie de corecie prin chirurgie plastic.
Aurelia SZEKElY
147
Hipotiroidismul congenital (HC)
Semne evidente: la 4-8 saptamani
macroglosie - limba crete n volum;
abdomen mare, frecvent hernie ombilical;
piele uscat, palid, rece;
creterea osoas ntrziat, aspect de nanism disproporionat,
cu cap mare, gt scurt, membre scurte fa de corp, nas mic,
gur mare, buze groase
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului sunt utile determinrile hormonale
la nou nscutul suspicionat de HC. TSH-ul, hormonul stimulator al
glandei tiroide, trebuie determinat n a 5-a zi de la natere, mai ales
n zonele numite endemice, unde aportul de iod prin alimentaie este
sczut. O valoare mare a acestuia este primul indiciu de laborator
pentru diagnosticarea hipotiroidiei congenitale. Investigaia trebuie
repetat i trebuie determinai i hormonii tiroidieni, (T3, T4, FT3,
FT4 ), pentru confrmare se urmrete valoarea scazut a FT4.
La clarifcarea etiologiei ajut determinarea anticorpilor anti-
TPO, anti-Tg. Lipsa Tg este un indiciu pentru aplazie. Ultrasonografa,
rioiodcaptarea pot f de folos. Examinarile radiologice relev
ntrzierea vrstei osoase.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
HC este o boal tratabil. Exceptnd cazurile rare, n care cauza
bolii este reprezentat de o afeciune tiroidian sau un tratament
al mamei i se poate vindeca n timp, marea majoritate a cazurilor
necesit tratament permanent, toat viaa. Se administreaz hormoni
tiroidieni pe cale oral (tablete). Se suplinete astfel ceea ce organismul
nu este n stare s produc. ncepnd tratamentul ct mai repede, se
poate asigura o dezvoltare normal a copilului. Dozajul preparatelor
tiroidiene se face n funcie de nivelul cirulant al hormonilor tiroidieni
i se ajusteaz periodic, dup determinri de laborator. n cazuri rare,
grave, modifcrile ireversibile s-au produs deja n viaa intrauterin.
148
Aceste tulburri, n special neuropsihice, nu pot f modifcate, dar
un tratament substitutiv continuu previne agravarea lor i asigur o
dezvoltare normal n continuare.
Aurelia SZEKElY
149
17.
BOLI DIVERSE
Mucoviscidoza (Fibroza chistic)
Semne evidente:
suferina respiratorie cronic (pneumopatia cronic obstructiv)
diareea cronic cu steatoree
falimentul creterii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Progresele n cunoaterea bolii, n special n ce privete substratul
genetic i mecanismele moleculare patogenice implicate, au condus
la o nou abordare a ceea ce presupune diagnosticul MV, respectiv
identifcarea mutaiilor implicate, att din perspectiva relaiei genotip-
fenotip, adic a posibilitii aprecierii obiective a prognosticului, ct
i din perspectiva aplicabilitii terapiilor moderne. Deci, practic, la
ora actual diagnosticul MV presupune asociarea metodelor clasice
(testul sudorii), cu efectuarea testelor genetice.
1. Testul sudorii
Efectuat prin metoda ionoforezei pilocarpinice, evalueaz
concentraia de clor i sodiu n sudoare.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul clasic vizeaz: suferina aparatului respirator,
insufciena pancreatic, anagementul nutriional, suferina
hepato-biliar, suferina gastrointestinal, diabetul zaharat asociat
mucoviscidozei, afectarea osteoarticular i vasculita, creterea,
pubertatea i fertilitatea, aspectele psihosociale, ngrijirile terminale.
Acesta se realizeaz n echip, n centre specializate.
Descoperirea locusului genei patologice i caracterizarea pro-
teinei determinate, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regultaor CFTR, a deschis perspectiva terapiilor neconvenionale,
rerspectiv:
terapia transportului ionic: utilizarea unei astfel de terapii
150
pornete de la faptul c n esen este vorba de alterarea unor canale
de transport ionic. n consecin se preteaz doar pentru situaiile
n care canalul de clor exist, dar este nchis, lucreaz inefcient
sau funcioneaz normal, dar proteina determinat este n cantitate
insufcient;
modularea chimic a CFTR: pare s reprezinte o alterantiv
viabil la terapia genic, viznd interferarea mecanismelor moleculare
patogenice, cu att mai mult cu ct este vorba de mutaii severe
terapia genic: vizeaz dou segmente de intervenie: utilizarea
vectorilor, respectiv utilizarea cromozomilor artifciali. Terapia genic
prin vectori are ca principiu introducerea unei secvene codante
normale a genei CFTR n interiorul celulelor int pentru restabilirea
funciei fziologice a acestuia.
terapia celular: are ca principiu schimbarea unei celule
afectate cu una sntoas, prin utilizarea de celule stem cu plasticitate
potenial foarte mare. n ce privete MV, cercetrile actuale au
relevat nivele de corecie foarte mici, inefciente, gradul de distrucie
al epitelilui respirator find o variabil decisiv pentru reuit.
n concluzie, n ciuda descoperirilor n cascad care au urmat
depistrii locusului genei MV, progresele n terapiile neconvenionale,
implicit terapia genic rmn reduse fa de ateptrile i entuziasmul
iniial. Trialurile clinice pentru diferite modaliti de terapie genic,
afate n desfurare, vor aduce informaii suplimetare, n special n
ce privete procentul de corecie al CFTR care s asigure ameliorarea
clinic a bolnavului, durat n timp i profl de siguran. Terapia
transportului ionic, terapia de modulare chimic a CFTR, ct i terapia
celular ramn alternative viabile complementare sau concurente
terapei genice.
Ioan POPA, liviu POP
151
Defcitul de 1-antitripsin
Semne evidente:
afectri pulmonare i hepatice;
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Administrarea unui tratament substitutiv cu 1-antitripsin
este recomandat bolnavilor care prezint tulburri ventilatorii
obstructive evidente. Benefciul acestui tratament pare mai important
la bolnavii prezentnd tulburri ventilatorii obstructive moderate
(ntre 35 i 60 % din valoarea lor normal) dect la bolnavii care
prezint tulburri ventilatorii obstructive severe (< 35 % din valoarea
normal). Tratamentul specifc al defcitului de 1-antitripsin const
n administrarea de 1-antitripsin uman purifcat, provenit din
plasma voluntarilor sntoi.
Tratamentul substitutiv permite:
Restabilirea concentraiei plasmatice de 1-antitripsin deasu-
pra nivelului presupus protector pentru plmn (80 mg/dl)
Restabilirea activitii anti-elastazice msurate la nivel alveo-
lar
ncetinirea evoluiei bolii emfzematoase msurate prin valoa-
rea VEMS i a imagisticii pulmonare
Diminuarea frecvenei exacerbrilor
Diminuarea mortalitii pacienilor
Tratamentul bolii respiratorii este mai ales preventiv i vizeaz n
primul rnd evitarea sau renunarea la fumat.
Drago TEFNESCU, Maria PUIU
152
Boala Hirschprung (BH)
Semne evidente:
La nou nscut n vrst de 1 lun principalele semne i simptome
sunt:
pasaj de meconiu ntrziat
constipaie
vrsturi repetate
refuzul alimentaiei
distensia abdominal
ntre 1 lun i un an pot f observate urmtoarele simptome :
ntrziere n cretere
constipaie
distensie abdominal
episoade alternante de diaree i vrsturi repetate
La copiii cu vrsta mai mare de 1 an :
constipaie cu scaun subire,urt mirositor
distensie abdominal
lipsa apetitului
ntrziere n cretere
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza caracteristicilor clinice. Exist
cteva metode care intr n arsenalul de diagnostic pentru boala
Hirschprung. Acestea sunt:
Radiografe abdominal metoda prin care se poate observa
absena materiilor fecale la nivelul colonului sau n apropierea
anusului precum i poriuni dilatate ale intestinului gros i subire.
Clisma baritat prin aceasta se pot pune n evidena poriunile
constricte, obstruate i dilatate la nivelul intestinului gros.
Manometria anorectal se adreseaz cu precdere pacienilor
de vrsta mai mare i necesit de asemenea un grad de cooperare din
partea pacientului. Prin aceast metod se testeaz refexe nervoase
care n cazul pacienilor cu BH sunt absente.
153
Biopsia rectal este metoda care pune diagnosticul de BH
i const n prelevare de esuturi din rect i colon i analiza lor
microscopic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Singura modalitate de tratament n cazul bolii Hirschprung este
cea chirurgical. Daca nu se intervine chirurgical n cazul acestor
pacieni ei pot dezvolta complicaii cum ar f enterocolita, afeciune
infamatorie a intestinului subire i a colonului. n prezent, exist o
varietate de tehnici care se adreseaz acestei afeciuni, de la procedee
mai radicale pn la metode minim invazive. Cea mai cunoscut
i frecvent folosit este cea de pull-through, n care poriunea
funcional a colonului este anastomozat de anus. Procedeele
conservative se adreseaz pacienilor cu afectare limitat a colonului,
de obicei a poriunii distale a rectului.
Andrei RDUlESCU
154
Epidermoliza buloas
Semne evidente:
Semnul clinic esential este:
vezicula, care poate s apar neonatal sau mai trziu, n
diferite regiuni ale corpului, localizat sau generalizat, pe piele sau /
i pe mucoase, poate f permanent sau tranzitorie, se poate vindeca
spontan sau poate lsa plgi, sinechii i cicatrici, etc., toate acestea
depind de forma clinic a afeciunii dar mai ales de nivelul la care se
produce clivajul ntre straturile tegumentului;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic este adesea difcil din cauza numeroaselor
subtipuri ce imbrac aspecte uneori asemntoare dar si din cauza
faptului c aceeai mutaie se poate manifesta diferit n aceeai familie
sau n familii diferite (expresivitate variabil). De aceea, diagnosticul
de laborator bazat pe electronomicroscopie, imunofuorescen, studii
imunohistochimice poate aduce o contribuie important n diagnostic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Problemele relativ simple ale formelor localizate (antiseptice i
antialgice locale sau generale) nu se compar cu problemele formelor
distrofce, recesive cu afectare difuz, sinechii ale extremitilor i
prinderea mucoaselor sau cu cele ale formelor joncionale, letale
care pun de la nceput probleme de ngrijire curativ a decolrii
cutaneo-mucoase sau msuri paleative de combatere a durerii. n
dispensarizarea unui copil cu epidermoliz buloas se disting 3
perioade importante:
1. Perioada neonatal n care diagnosticul nu este nc bine
precizat. n aceast perioad se vor urmri:
Evitarea pierderilor calorice sau protidice
Tulburrile funcionale (ex. afectarea mucoasei bucale cu
difculti de alimentare)
Problemele septic/ Problemele de cretere
Stenoza piloric n formele joncionale
Calmarea durerilor (neglijat durerea, poate avea un greu efect
155
nociv asupra dezvoltrii psihomotorii).
2. Mica copilrie n care deobicei se defnete tipul EB; n funcie
de acesta pot surveni anumite complicaii:
Probleme nutriionale/ Sinechii ale extremitilor
Retracia degetelor
Stenoze esofagiene (formele distrofce)
Miopatii (formele simple)
Preocupri permanente:
Calmarea durerii
Asistena psihologic
Integrarea n colectivitate
Activitatea colar
3. Pubertatea i vrsta adult:
Preadolescena i adolescena sunt perioade difcile psihologic
Pubertatea se poate desfura dac creterea i nutriia au fost
n prealabil asigurate
Supravegherea complicaiilor iterative (suprainfecia, sngera-
rea, stenoza esofagian)
Supravegherea complicaiilor acute (dezvoltarea epiteliomului
spinocelular invaziv cu prognostic letal)
Indiferent de tipul epidermolizei buloase se vor urmri obiectivele
importante: ngrijirile cutanate i prevenirea complicaiilor, calmarea
durerilor, asistena psihologic a pacientului i familiei, analiza
genetic. n cazurile cele mai grave cu afectare difuz se vor urmri
n plus: supravegherea creterii, dispensarizare oftalmologic i
stomatologic, sfat genetic i diagnostic prenatal.
Mihail VOlOCIUC
156
Displazia ectodermal 1, anhidrotic; (ED1)
Semne evidente:
Foarte frecvente:
Pilozitate redus / absent / fn / blond (scalp, pilozitate
corporal, sprncene i gene rare sau absente)
Dentiie anormal (erupie tardiv, hipodonie, adonie,
microdonie, dini conici, taurodonie)
Piele anormal (fn, uscat, glabr, depigmentat)
Dismorfe facial (bose frontale, nas plat, buze groase)
Anhidroz / hipohidroz (lipsa transpiraiei, lipsa lacrimilor,
lipsa secreiei sebacee, hipertermie intoleran la cldur)
Alte semne:
Aripi nazale hipoplazice
Micrognaie
Riduri i hiperpigmentare periorbital
Eczem
Unghii concave
Glande mamare hipoplazice / absente / absen mameloane.
Atrofa mucoaselor respiratorii (rinit atrofc ozen,
difculti respiratorii, atrofa mucoasei faringiene, laringiene
disfonie)
Ocazional:
Diabet insulino-dependent
Hipertensiune arterial
Disfuncii hipotalamo hipofzare
Hipoplazia falangelor distale
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic este relativ simplu la brbaii afectai i se
bazeaz pe semnele clinice enumerate, care sunt uor de observat.
Mai important, n vederea acordrii sfatului genetic este diagnosticul
femeilor purttoare de ED1 (XL HED). La cele cu semne minime,
157
examenul atent al dentiiei i testele de transpiraie pot contribui
substanial n acurateea diagnosticului clinic. Diagnosticul clinic poate
f dublat de diagnosticul molecular pentru izolarea mutaiei EDA.
Cteodat, diagnosticul poate f difcil n cazul unei forme cu
transmitere autozomal recesiv (AR HED).Numrul persoanelor
afectate de ambele sexe este relativ egal i adesea provin din prini
sntosi dar consangvini. Rigurozitatea diagnosticului este important
n acest caz deoarece i riscul genetic se calculeaz diferit. AR HED
are manifestri clinice identice dar se recunoate prin:
Este mult mai rar
Se manifest clinic identic la cele dou sexe
Purttorii sunt sntoi, nu exist forme minime
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Copiii cu EDA prezint unele probleme de sntate care trebuie
urmrite continuu nc din fraged copilrie pna la adolescen sau
chiar mai mult. n perioada neonatal hipertermia trebuie urmrit,
combtut i controlat. Mai trziu problemele stomatologice sunt de
o importan deosebit deoarece trebuie s urmreasc dezvoltarea
normal a suportului osos al feei i nlimea obrajilor n vederea
recuperrii estetice a pacientului. Asistena stomatologic trebuie
s fe continu, adaptat vrstei pacientului cu msuri de protezare
i reparaie, cu adaptare la creterea copilului, la sensibilitatea
mucoaselor pn la vrsta adult.
Mihail VOlOCIUC
158
Sindromul Beckwith-Wiedemann(BWS)
Semne evidente:
macroglosia (95%),
macrosomia sau creterea excesiv, pre i postnatal continu
n anii copilriei (80%), se atenueaz i dispare cu vrsta (greu-
tate i talie crescute la natere 52 cm, 4000g;
hiperglicemia neonatala
hernie ombilicala/omfalocel
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Este ns general acceptat c diagnosticul BWSse poate afrma
pe existena a minimum 3 semne dintre care s fe cel puin 2 semne
majore. n cazurile mai puin tipice trebuie luate n consideraie i alte
sindroame cu hipercretere cum ar f:
Sindromul Simpson Golabi Behmel: poate avea macroglo-
sie i visceromegalie dar prezint malformaie congenital de cord,
dismorfe facial diferit cu epicantus i fante palpebrale mongoloide,
mameloane suplimentare, despicturi palatine, defecte de segmentare
ale organelor (pulmon, fcat, etc)
Sindromul Perlman, patogenez necunoscut, transmitere RA,
prezint macrosomie, visceromegalie, hamartoame i alte tumori
renale (posibil Wilms), hiperplazie de pancreas cu hiperinsulinism,
defecte posibile ale peretelui abdominal. Are o alt dismorfe
facial cu radacina nsului turtit, buza superioar lung i rsfrnt,
micrognatism, anomalii vasculare i ale SNC. Este ns mult mai
grav, cu mortalitate neonatal mare.
Sindromul Sotos, deobicei sporadic cazurile sunt mutaii noi
dominante, rare cazuri familiale cu transmitere DA, find implicat
gena NSD1 situat pe braul lung al cromozomului 5 (5q35). Prezint
macrosomie, hipercretere, risc uor crescut de tumor Wilms. Are
ns o alt dismorfe craniofacial cu gigantism cerebral, frunte nalt,
prognatism, foset mentonier, hipotonie, hiperlaxitate articular,
retard psiho-motor variabil cu tulburri de limbaj i comportament,
posibil convulsii, hidrocefalie intern, mini i picioare mari, defecte
159
septale cardiace, vrst osoas avansat.
Pentru diagnosticul formelor clinice amintite, evaluarea clinic
trebuie dublat de investigaii corespunztoare:
Analiza citogenetic a regiunii 11p15, eventual dublat de fo-
losirea metodelor FISH (hibridizare fuorescent in situ) poate
pune n eviden rarele translocaii, inversii sau trisomii.
Diagnosticul molecular poate f difcil din cauza numeroa-
selor tipuri de mutaii sau de modifcri epigenetice posibile
ale regiunii 11p15. Ele trebuie corelate cu posibila disomie
uniparental sau cu existena mozaicismului.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Fenomenele de hipercretere ce au un debut prenatal i evolueaz
n copilrie se vor atenua treptat i vor dispare la vrsta adult.
Omfalocelul trebuie tratat chirurgical imediat dup natere.
n primele zile dup natere, la nou nscutul cu WBSse
monitorizeaz glicemia (la fecare 6 ore) pentru evitarea crizelor
hipoglicemice ce pot lsa sechele neurologice serioase. Macroglosia
se poate trata chirurgical de o echip maxilofacial.
Supravegherea anticanceroas este foarte important i destul de
difcil la pacientul cu WBS(7,5 -10% dezvolt tumori) mai ales n
primii 6 ani de via. Severitatea modifcrilor fenotipice, mai ales
hemihiperplazia i visceromegalia sunt uneori (dar nu obligatoriu)
asociate cu creterea riscului relativ de evoluie canceroas.
Investigaiile moleculare, ne permit astzi sa apreciem dac un pacient
cu BWSprezint un risc crescut sau sczut de evoluie tumoral i
chiar n particular de tumor Wilms. Pe aceast baz s-au elaborat
astfel pentru copiii cu WBS protocoale de screening i management
anticanceros. La pacienii cu defecte telomerice ale regiunii 11p15
(30% din cazuri), se recomand echografe abdominal la fecare 3
luni, alternnd cu consultul clinic n primii 6 ani de via.
La pacienii cu defecte centromerice (70% din cazuri) se
recomand examen clinic lunar n primul an de via i examen
echografc abdominal, la fecare 3 luni urmat de consultaie clinic n
primii 6 ani de via.
160
Nivelul alfa fetoproteinei plasmatice (AFP) poate f utilizat ca
indicator de rutin n supravegherea antitumoral. Nivelul crescut al
acesteia trebuie interpretat n funcie de nivelul specifc general al
copiilor cu WBS deoarece AFP este mai crescut n general la copiii
cu WBS dect la copiii normali din populaie.
Mihail VOlOCIUC
161
Sindromul Coffn-lowry (ClS)
Semne evidente:
nanism;
nas cu radacina i baza late, narine antevertate, aripi nazale
groase (nas de boxer);
frunte ngust; anomalii ale gtului;
anomalii toracice;
degete anormale cu falang distal mare, eflat, deviat;
buze groase, eversate; prognatism; anomalii dentare;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de CLS este in primul rnd clinic i anamnestic.
Uneori n cazurile mai puin tipice, sindromul poate f confundat cu
alte sindroame, n special cu sindromul Williams, X fragil, Sotos
sau ATR-X. Investigaiile radiologice ale scheletului pot ajuta mult
n elucidarea diagnosticului. Atunci cnd este posibil, CLSpoate f
confrmat prin investigaii moleculare specifce la persoanele afectate
sau cu ocazia diagnosticului prenatal.
Posibilitti de tratament ngrijire i urmrire
CLS nu are tratament specifc. Este nevoie de o echip
multidisciplinar (medic genetician, neuropediatru, neurolog, ORL-
ist, cardiolog, ortoped) pentru diagnosticul i dispensarizarea cazurilor,
deoarece unele tratamente simptomatice pot ameliora manifestrile
bolii i a complicaiilor:
susinere psihologic pentru pacient (dar i pentru aparintori)
metode de recuperare aplicate ct mai precoce (kineziterapie,
msuri educative, logopedie)
supraveghere cardiologic
depistarea i tratarea surditii
tratamente ortopedice
msuri ortodontice i pedodontice
benzodiazepinele pot diminua cderile brutale la stress.
Mihail VOlOCIUC
162
Sindromul Goldenhar (SG)
Semne evidente:
faa este asimetric i aplatizat variind ca severitate; asime-
tria poate f unilateral (afecteaz frecvent partea dreapt) sau
bilateral i tinde s se accentueze cu vrsta ca urmare a dezechi-
librului de cretere ntre zonele normale i zonele afectate, find
foarte evident n jurul vrstei de 4 ani;
musculatura feei este incomplet dezvoltat (hipoplazic);
urechea extern (pavilionul) are form i mrime anormale;
malformaiile variaz de la lipsa
pavilionului urechii la pavilioane mari, jos inserate;
apendici preauriculari i/sau fstule oarbe, unilateral sau bilateral;
absena conductului auditiv extern sau malformaii ale urechii
medii
modifcrile oculare unilaterale sau bilaterale includ anoftalmia,
microftalmia, defecte ale pleoapei superioare, dermoide epibul-
bare de culoare alb-lptos pn la galben ataate pleoapei supe-
rioare, cresc i mpiedic deschiderea pleoapei afectnd vederea,
uneori strabism
macrostomie, deschidere mare a orifciului bucal, datorat despi-
cturii obrazului sau buzei superioare. De regul, apare unilate-
ral, pe partea mai afectat. Uneori, se asociaz despicturi ale
buzei i cerului gurii. Ocazional, glanda salivar parotid este
absent sau redus ca mrime. Se observ anomalii dentare de
tipul malocluziei (dinii de sus nu se suprapun corect peste dinii
de jos la nchiderea gurii) i erupii ntrziate.
n special n regiunea gtului, apar vertebre incomplet dez-
voltate, reuniri ntre vertebre, vertebre cuneiforme (n form
de cui), vertebre supranumerare. Uneori, se asociaz spina bi-
fda (arcurile vertebrelor nu se unesc i las mduva spinrii
neacoperit, de regul, n regiunea lombosacral), anomalii ale
coastelor, scolioz.
163
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat
de o echip de specialiti. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza
examenului fzic i al rezultatelor investigaiilor radiologice (radiografe
pulmonar, radiografe dentar, radiografa regiunii cervicale) i
imagistice (CT - tomografe computerizat). Se recomand examen
oftalmologic, examen auditiv (difcil de realizat la sugari) i examen
neurologic. Pn n prezent, nu exist teste genetice de stabilire a
diagnosticului de SG.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de
ngrijire care pot evita sau reduce complicaiile acestui sindrom.
Tratamentele chirurgicale sunt numeroase i se realizeaz n etape, n
funcie de vrst. Terapia chirurgical are n vedere corecia estetic
a dismorfei faciale, facilitarea vederii i auzului.
intervenia chirurgical pentru ndeprtarea dermoidelor i
apendicilor periauriculari
restaurarea aspectului facial prin chirurgie plastic
repararea chirurgical a despicturii buzei i/sau a cerului gurii
reconstrucia chirurgical-ortodontic a malocluziei dentare
protezare auditiv, tratamente de reabilitare auditiv i fonatorie
psihoterapie
Emilia SEVERIN
164
Sindromul Crouzon (SC)
Semne evidente:
Capul:
- mic, cu partea din fa nalt, frunte lat i uneori bombat
- adncitur n dreptul fontanelei anterioare (moalele capului)
Faa etajul mijlociu al feei slab dezvoltat
- ochii: exoftalmie, hipertelorism, strabism; uneori se pot asocia
i alte defecte: glaucom, cataract, deplasarea cristalinului care
antreneaz mai devreme sau mai trziu tulburri de vedere.
- nasul: are form de cioc de papagal cu deviaia septului nazal
ceea ce poate crea difculti n respiraie.
- gura: cerul gurii nalt, ngust i arcuit, buza superioar subire,
maxilarul superior nedezvoltat i mandibula proeminent sunt cauza
anomaliilor dentare: dini nghesuii i malocluzie (la nchiderea
gurii dinii de sus se suprapun incorect peste dinii de jos); uneori, se
asociaz despictura buzei i palatului (cerul gurii), anomalii dentare
de numr, mrime i form a dinilor.
- urechile: anomalii ale urechii medii care astup canalul auditiv
i contribuie la apariia tulburrilor de auz.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat
de o echip de specialiti: medicul neonatolog, pediatru, genetician,
ortodont. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza examenului
fzic i al rezultatelor investigaiilor radiologice asupra craniului
constatndu-se tipul de craniosinostoz. Tomografa computerizat
i rezonana magnetic ofer detalii pentru stabilirea unui plan de
corectare chirurgical a formei craniului, a atrofei nervului optic.
Radiografile regiunii cervicale a coloanei vertebrale i a oaselor
antebraului ofer indicai despre anomaliile scheletice. Se recomand
examen oftalmologic, examen auditiv (difcil de realizat la sugari),
examen neurologic i examen psihologic. Analizele moleculare de
laborator pot evidenia mutaii ale genei FGFR2 sau FGFR3 n ADN-
ul pacientului.
165
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
SC nu poate f vindecat dar poate f ameliorat starea pacientului.
Tratamentul este diferit de la pacient la pacient i se adreseaz
anomaliilor prezente. O echip de specialiti format din chirurg
plastician, neurochirurg, oftalmolog, orl-ist, ortodont, ortoped,
audiolog, psiholog, poate contribui la corectarea defectelor
congenitale.
In primele zile dup natere pot s apar difculti de respiraie
datorate malformaiilor nazale. Prin traheostomie introducerea
unui tub direct n trahee- poate f ameliorat respiraia. Ulterior, prin
chirurgie plastic se pot corecta defectele nazale.
Copiii cu craniosiostoze severe necesit remodelarea formei
capului prin chirurgie plastic nc din primul an de via pentru a oferi
ansa dezvoltrii creierului i a evita creterea presiunii intracraniene.
Din cauza presiunii intracraniene mari pot s apar dureri de cap,
n special dimineaa, stri de vom, iritabilitate i convulsii. Uneori,
cranioplastia se realizeaz n mai multe etape.
Este necesar un control periodic i regulat efectuat de oftalmolog,
audiolog i ortodont pentru evaluarea i corectarea defectelor de vedere,
auz sau dentare. Ceva mai trziu, la copilul mare, este recomandat
intervenii chirurgicale estetice pentru ameliorarea dismorfei faciale.
Pacienii cu forme severe ale sindromului, afectai de hipoacuzie
au nevoie de tratarea tulburrilor de vorbire, limbaj i comunicare.
Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fzice i
neuro-compotamentale
Emilia SEVERIN
166
Sindromul Opitz (OS)
Semne evidente:
urechi displazice (72%);
nas lat / rdcin nazal lat / narine antevertate;
despictur (fstul) laringo traheo esofagian /detres re-
spiratory;
frunte bombat / bose frontale;
despicturi labio maxilo palatine / despictur palatin
submucoas / luet bifd;
anomalii dentare;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic este posibil n cazurile bine exprimate. Se
pare c formele autozomale dominante corespunztoare OStip IIsunt
de gravitate mai mare, mai ales n privina difcultilor de nghiire i
hrnire. Dei utilitatea testelor moleculare pentru diagnosticul acestui
sindrom nu este nc bine stabilit, exist posibilitatea depistrii
mutaiei legate de X la un individ afectat. Dac aceasta nu se confrm,
este probabil un sindrom cu transmitere autozomal.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n funcie de gravitatea sindromului, pacientul va f preluat
de o echip multidisciplinar ce va urmri rezolvarea tuturor
problemelor:
Despicaturile laringo - traheo esofagiene: determin com-
plicaii grave, uneori letale: difcultii de deglutiie i fonaie,
probleme majore de nutriie, inhalare de corpi strini cu asfxie
sau pneumonie de aspiraie. Pentru evitarea lor, la copilul mic
se recomand metode de nutriie enteral. La copilul mai mare
se recomand evitarea ocurilor i a alimentaiei grbite.
Malformaiile cardiace, necesit dispensarizare specializat,
control echocardiografc i adesea tratament chirurgical
Eventualele despicturi labio maxilo palatine se vor trata i
recupera chirurgical n msura posibilului.
167
Anomaliile genitale (hipospadias, epispadias, testicul neco-
bort congenital) i cele reno urinare necesit tratament chi-
rurgical, investigaii echografce i supraveghere specializat.
Retardul psiho-motor necesit dispensarizare psihologic i
neuro psihiatric, combaterea hipotoniei, tratamente logopedi-
ce, orientare colar, tratamentul difcultilor la citit.
Mihail VOlOCIUC
168
Sindromul Silver-Russell (SRS sau RSS)
Semne evidente:
greutate i talie mic la natere i ulterior (-3 DS) dei se nasc
la termen;
frunte nalt cu perimetrul cranian normal i fontanela
anterioar cu nchidere tardiv;
fa mic, triunghiular;/asimetrie lateral, parial,
neevolutiv;
clinodactilia / scurtarea degetului 5 la mini;
pete caf au lait; voce piigiat;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul SRS se bazeaz n primul rnd pe semnele clinice
dar examenul radiologic al oaselor poate aduce contribuii importante.
Dei se consider c nu exist semne patognomonice, la vrsta de 2-10
ani, coexistena retardului de maturaie cu clinodactilia degetului 5,
epifze de flde i prezena pseudoepifzei la metacarpianul al doilea,
sunt sugestive. Alte criterii sugestive de diagnostic pot f: defcit
ponderal la natere i ulterior de 2DSasociat cu facies caracteristic,
pseudo hidrocefalic (per. cr. normal + fa mic triunghiular), cu
difcultti de alimentaie neonatal, cu disomie uniparental.
La pacienii cu semne mai puin tipice, diagnosticul poate
f difcil. Pot intra n discuie retardul de cretere intrauterin de
origine placentar, mozaicismele cromozomiale, unele anomalii
cromozomice de structur, sindromul 3M, nanismul Mulibrey,
sindroame progeroide. n diagnosticul SRS, pentru depistarea unor
eventuale microdeleii, microduplicaii, a disomiei uniparentale etc.,
se pot folosi metode moleculare de investigaie citogenetic (FISH).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este simptomatic. Este necesar combaterea
hipoglicemiei neonatale prin aport corect i controlat al glucidelor.
Dispensarizarea i tratmentul unor eventuale malformaii cardio-
vasculare sau renourinare precum i evaluarea psihologic a
pacientului sunt obligatorii. Tratamentul cu hormon de cretere poate
f util uneori.
Mihail VOlOCIUC
169
18.
BOLI GENETICE CARDIOVASCULARE
Cardiopatia hipertrofc familial
Semne evidente:
dispnee la efort, fatigabilitate
ameeli la schimbri posturale,
dureri precordiale, palpitaii sau sincop;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe echocardiografe, ECG, Rx
cardiopulmonar i uneori pe tabloul clinic. Criterii de diagnostic
echocardiografc pentru cardiomiopatia hipertrofc sunt: pattern
modifcat al fuxului transmitral, grosimea peretelui posterior al
ventriculului stng mai mare de 1,5 cm, i dimensiune a cavitii
ventriculare stngi mai mic de 4,5 cm la copilul mare.
Modul de depistare a cardiomiopatiei hipertrofce la sugar se
face de cele mai multe ori pe prezena sufului sistolic, diagnostic
confrmat ulterior prin echocardiografe. Dac debutul la sugar este
cu semne de insufcien cardiac, lucru care se realizeaz din fericire
la un numr mic de pacieni, prognosticul este deosebit de rezervat,
decesul survenind n primul sau al IIlea an de viat, nu mai trziu.
La auscultaie se percepe un sufu sistolic cu maxim de intensitate
la nivelul marginii sternale stngi sau n apex. Dac pacientul nu
prezint obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stang, de
obicei nu prezint sufu, examenul clinic este negativ, nefind sugestiv
pentru diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofc. Aceti pacieni
sunt depistai accidental n absena simptomelor, la un examen
echocardiografc de rutin.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Se recomand restricia moderat a activitii fzice i se
contraindic sportul de performan. Tratamentul medicamentos are
efcien doar la un procent de 30-50% din copiii simptomatici.
170
Medicaia utilizat n tratamentul acestor copii const din:
beta blocani de tipul Propranolol, Atenolol, Metoprolol cu
scop de a reduce frecvena cardiac i de a scdea gradientul la
nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng, i cu scop de
a reduce incidena crizelor anginoase i antiaritmic
blocani ai canalelor de calciu de tipul Verapamil cu scop de a
mbunti relaxarea i umplerea ventricular.
n evoluie poate s apar dispnee paroxistic nocturn, dispnee
de efort, dar pe fond de funcie sistolic normal sau hiperdinamic.
La aceti pacieni se contraindic tratamentul cu Digoxin, i se indic
tratamentul cu Propranolol, Verapamil i/sau diuretice. Se indic
efectuarea proflaxiei mpotriva endocarditei bacteriene. La pacienii
cu ngroare septal masiv se indic pacing bicameral pentru a se
produce o micare paradoxal de sept, n vederea lrgirii tractului
de ejecie al ventriculului stng, iar n caz de tahicardie ventricular
implant de cardioverter defbrilator.
Tratamentul chirurgical reprezint ultima alternativ terapeutic
la aceti copii, i se recomand n formele severe de boal, cnd
gradientul aortic depete 50 mmHg, i nu rspund la tratamentul
medical.
Gabriela DORO
171
Sindromul Holt Oram (SHO)
Semne evidente:
afectarea sistemului osos al membrelor superioare
afectarea aparatului cardiovascular.
anomalii n dezvoltare cu hipoplazii osoase, aplazii sau fuziuni
osoase;
ocazional pot s apar asociat: hipertelorism, anomalii ale sca-
pulei i coastelor, torace escavat sau scolioz;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic se bazeaz pe afectarea aparatului cardio-
vas cular i a sistemului osos al membrelor superioare. Diagnosticul
paraclinic se va baza pe urmtoarele investigaii:
Radiografa osoas a membrelor superioare i a minii, bilate-
ral,
Radiografa cardiopulmonar pentru evidenierea siluetei
cardiace, a indexului cardio-toracic i aprecierea circulaiei
pulmonare, care coroborate aduc informaii despre prezena
insufcienei cardiace i a hipertensiunii pulmonare,
Electrocardiografe (ECG) pentru decelarea tulburarilor de
ritm i/sau de conducere,
HOLTER ECG pentru decelarea pe 24 de ore a tulburrilor de
ritm i/sau de conducere care nu pot f depistate de un ECG
simplu,
Echocardiografa necesar pentru precizarea cu exactitate a
tipului de malformaie congenital de cord, a gradului de hi-
pertensiune pulmonar i a raportului de debite care decide
urgena coreciei chirurgicale,
Cateterismul cardiac preoperator, care poate aduce i date noi
despre situaia vascular,
Evaluarea genetic i teste de genetic molecular pentru iden-
tifcarea mutaiei la nivelul factorului de transcriptie TBX5.
Stabilirea diagnosticului presupune o munc n echipa format
din: neonatolog, pediatru, genetician, cardiolog pediatru, care va
172
evalua implicarea cardiovascular, radiolog, ortoped sau chirurg
pediatru, care vor evalua afectarea osoas i medic de familie.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Acestea implica din nou munca n echip:
cardiolog pediatru pentru monitorizare cardiologic, trata-
mentul aritmiilor i al complicaiilor cardiace, tratamentul
insufcienei cardiace i al hipertensiunii pulmonare,
electrofziolog pentru implant de pacemaker n caz de bloc
total sau studiu electrofziologic n caz de cale aberant, cu
posibilitatea de ablaie cu radiofrecven a acesteia,
chirurg cardiovascular pentru corecia malformaiei de cord, cnd
este cazul, fe pe cale chirurgicala, fe prin cateterism cardiac,
ortoped pentru o eventual plastie sau protez osoas.
Pn la corecia chirurgical a malformaiei congenitale de cord
pacientul cu SHO va f monitorizat cardiologic i va efectua proflaxia
endocarditei bacteriene n faa oricarei manevre sngernde.
Gabriela DORO
173
Blocul Atrio-Ventricular Congenital Total
(BAVC)
Semne evidente:
bradicardie, frecvena cardiaca 60-80 pe minut la natere;
iritabilitate, letargie, extremiti reci, cianoz;
insufcien cardiac congestiv manifestat cu tahipnee, he-
patomegalie;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Prenatal: examinarea ecografc cardiac i monitorizarea rit-
mului cardiac fetal
Neonatal: examen clinic, electrocardiograma, ecocardiografa
pentru evaluarea structurii i funcionalitii atriale, ventricu-
lare i valvulare
Perioada de sugar i copil mic: examen clinic, electrocar-
diograma, ecocardiografa, monitorizare Holter periodic,
electrocardiogram de efort
Investigaii: anticorpi antinucleari materni (evaluarea ma-
mei pentru boli autoimune), anticorpi antinucleari ai nou
nscutului.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
implantul de pacemaker =minicomputer implantat subcutanat
(subclavicular sau abdominal) conectat de un electrod care trimite
ventriculului stimuli electrici care asigur obinerea unei contracii
cardiace fziologice
criterii pentru implantul de pacemaker
- ritm cardiac mediu mai mic de 50 bti pe minut
- ritm cardiac nocturn mai mic de 40-45 de bti pe minut
- cardiomegalie
- modifcri particulare ale electrocardiogramei (ritm atrial
crescut, instabilitate joncional, alungirea intervalului QT, complex
ventricular ectopic).
174
- la copiii mici, nou nscui i sugari, se realizeaz stimularea
epicardic
- la copii mai mari se poate aplica abordul transvenos, cu stimulare
endocardiac
- exceptnd situaiile pre i postoperatorii precum i cele n care
exist semne de suferin cardiac, copiii cu pacemaker nu necesit
administratrea unui tratament medicamentos.
Complicaii ale implantului de pacemaker:
fractura electrodului intracardiac
stimulare ventricular insufcient
infecia regiunii cutanate unde s-a implantat pacemaker-ul.
Cristina SKRYPNYK
175
UN CENTRU GENETIC
din localitatea dumneavoastr

Spitalul judeean Ilfov Sf. mprai Constantin i Elena Com-
partimentul de Medicin materno-fetal
Adresa: B-dul Basarabia nr. 49-51, Sector 2 Bucureti
CP 022104 Telefon: 021 3243312/255 Fax: 021 3249632
Institutul Naional de Medicin legal Mina Minovici labo-
ratorul ADN-INMl
Adresa: Sos. Vitan Barzesti, nr. 9-11, sector 4, Cod 042122, Bucuresti
Telefon: 021 3321217/202 Fax: 0213346260
Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului Alfred Rusescu
Cabinet Genetic Medical
Adresa: Bucureti, Bd. Lacul Tei nr. 120, sector 2
Telefon: 021/2422713/int. 287
Institutul Naional de Cercetare Dezvoltare n domeniul Patologiei
Biomedicale Victor Babes laborator de Genetic Medical
Adresa: Splaiul Independenei 99-101, sector 5, Bucureti 050096
Telefon: 021 3192732 Fax: 021 3194528
Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca Catedra de
Genetic Medical- laborator atasat
Adresa: str. Pasteur nr. 6 Telefon: 0264-597794
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj; Centrul de Patolo-
gie Genetic
Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P. 494, O.P. 1
Telefon: 0264 592446 Fax: 0264 592446
176
Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj, Catedra Pediatrie
I, Centrul de Cercetare Boli genetice i genetic condiionate la
copil
Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P.494, O.P. 1
Telefon: 0264- 592.446 Fax: 0264-592.446
Spitalul Clinic judeean de Urgen Cluj; laborator Genetic
medical I
Adresa: str. Pasteur nr.6 Telefon: 0264 594373
Spitalul Clinic judeean de Urgen Cluj; laborator Genetic
medical II
Adresa: str. Clinicilor nr.3-5 Telefon: 0264 431864 I
Institutul Oncologic Cluj-Napoca; laborator citogenetic
Adresa: str. Republicii, nr. 34-36 Telefon: 0264 597673
Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova; Disciplina
Genetic - laborator ataat
Adresa: str. Petru Rare, nr. 2 etaj 1, cod 200349, Craiova, Dolj
Telefon: 0251 524441 int.114
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai; Centrul
de Genetic Medical Iai, Cabinetul de boli genetice i anomalii
congenitale
Adresa: Str. Universitii nr. 16, Iai, cod 700115
Telefon: 023 2267801 Fax: 023 2237277
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai;
Centrul de diagnostic prenatal
Adresa: Iai, str. Cuza Vod 34 Telefon: 0232 213000, int.144
Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Sf. Spiridon Iai;
laboratorul de citogenetic postnatal i tumoral
Adresa: Policlinica nr.1, etaj IV, camera 17/19 Str. Vasile Conta, nr.2,
700106, Iai Telefon: 0232 234277 Fax: 0232 234277
177
Spitalul Clinic judeean de Urgen Mure; laborator de genetic Adre-
sa: str. Gh. Marinescu nr. 38, Tg. Mure, MS, 540000
Telefon: 0265 215551; Fax: 0265-21 04 07

Spitalul Clinic de Copii Dr. G.Curteanu Oradea, Comparti-
mentul de Genetic Medical
Adresa: str. C. Coposu, nr. 12, Oradea, BH 410469
Telefon: 0359 411701; 0259 441844 int 137/138 Fax: 0359 411701
Universitatea lucian Blaga Sibiu ; laborator de citogenetica
Adresa: str. Izvorului nr. 2-4, Sibiu, CP 550172
Telefon: 0269 433242 Fax: 0269 212320
Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara; laborator
genetic medical
Adresa: str. Piaa Eftimie Murgu nr. 2, cod 300041, Timioara, Timi
Telefon: 0256 204476/475; Fax: 0256 499120
Clinica de neurologie I
Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50
Telefon: 0265 216375, 0265 212111, 0265 211239,
Clinica medical 4/ Compartimentul de Alergologie
Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50
Telefon: 0742 121855
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii l. urcanu, Timioara,
Compartiment de Genetic clinic
Adresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2. 3000011
Telefon: 0256 201976, Fax: 0256 201975
Clinica III Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Babe Timioara; laborator de genetic medical
Adresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2, 300011
Telefon: 0256 295978, Fax: 0256 295977
178
Index al autorilor ale caror materiale au fost
folosite la redactarea acestei lucrri
A
Albu Codrua
Genetic, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol
Davila, Bucureti
B
Btnean Mihaela
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Boia Eugen
Clinica de Chirurgie i Ortopedie pediatric,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Borun Cristina Maria
Facultatea de Medicin dentar, Colegiul de Tehnic Dentar,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
C
Cojocariu Roxana
Genetic medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Covic Mircea
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Cozma Sebastian
Clinica ORL,
Universitatea de Medicina i FarmacieGr. T. Popa Iai
179
Cre Victoria
Clinica I Pediatrie Axenie Iancu, Compartimentul Genetic
Medical, Spitalul
Clinic de Urgen pentru copii, Cluj
Csep Katalin
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie, Tg. Mure
D
Dan Dorica
Preedinte Asociaia Prader-Willi, Romnia, Zalu
Doro Gabriela
Clinica III Pediatrie, Cardiologie pediatric
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
G
Gafencu Mihai
Clinica III Pediatrie, Nefrologie pediatric
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Giurescu Ramona
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Gorduza Vlad-Eusebiu
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Grigorescu-Sido Paula
Clinica I Pediatrie Axenie Iancu, Comparmentul Genetic
Medical, Spitalul
Clinic de Urgen pentru copii, Cluj
180
M
Marchian Sanda
Genetic medical,
Facultatea de Medicin V. Papilian, Sibiu
Micle Ioana
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Mihailov Delia
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Militaru Mariela
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Musta Andreea
Compartimentul de Medicin Materno-fetal, Spitalul judeean
Ilfov
Moldovan Dumitru Clinica medicala 4 Tg. Mures/ Compartimentul
de Alergologie.
P
Pnzaru Monica
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Pop liviu
Clinica II Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Pop Victor Ioan
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Popa Ioan
Clinica II Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
181
Popa lenua
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Popp Radu Anghel
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Puiu Maria
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu
R
Rdulescu Andrei
Childrens Hospital Columbus,
Department of Pediatric Surgery, Columbus, Ohio, U.S.A
Rusu Cristina
Genetic Medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
S
Sabu Ioan
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Severin Emilia
Genetic,
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila,
Bucureti.
Simedrea Ioan
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
182
Skrypnyk Cristina
Genetic,
Facultatea de Medicina, Universitatea Oradea
Stan Violeta
Clinica de Neuropsihiatrie Pediatric,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Stoicnescu Oana
Centrul de Sntate Mintal Flavio, Timioara
Szekely Aurelia
Endocrinologie,
Spitalul judeean Zalu

erban Margit
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe, Timioara
tefnescu Drago
Genetic-Lab,
Bucureti
V
Volociuc Mihail
Genetic Medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
183
Index al categoriilor de boli
Boli cromozomiale 7
Sindroame cu microdeleii 15
Sindroame diverse 23
Boli Osoase Constituionale 47
Boli ale esutului conjunctiv 54
Boli neuromusculare 59
Boli neurologice 71
Boli genetice oculare 91
Surditile genetice 98
Boli mitocondriale 101
Facomatozele 103
Boli genetice care predispun la cancer 105
Boli ale sangelui 109
Boli genetice renale 118
Boli metabolice 126
Boli genetice endocrine 145
Boli diverse 149
Boli genetice cardiovasculare 169
184
Bibliografe selectiv
http://www.emedicine.com/ped/topic1616.htm;
http://www.geneclinics.org;
http://www.lmdatabases.com/;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim;
http://www.orpha.net;
http://www.possum.net.au