Sunteți pe pagina 1din 3

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr.

4 [ISSN 1584 9341]


341

CONCEPTUL DE GANGLION SANTINEL N MELANOMUL
MALIGN CUTANAT
Doinia Rdulescu
1
, Simona Stolnicu
2
, S. Dumitriu
1

Disciplina de Morfopatologie
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure

Melanomul cutanat reprezint una din cele mai discutate i studiate tumori, datorit
comportamentului su imunologic particular, al rezistenei la diferite metode de tratament, dar
i creterii alarmante a incidenei sale n ultimele 3-4 decenii, constatat n aproape toate
rile. Astfel, n SUA i Germania sunt diagnosticate anual 38000 i respectiv 100000 de noi
cazuri [1].
Conceptul de ganglion santinel se bazeaz pe teoria de diseminare secvenial a
celulelor tumorale pe cale limfatic. Cnd apare diseminarea pe cale limfatic, invazia se
produce iniial n primul ganglion care dreneaz limfa de la nivelul tumorii [2,3]. Acest
ganglion a fost denumit ganglion santinel i prezice prezena sau absena metastazelor n
ganglionii regionali restani [3,4]. Extirparea i examinarea ganglionului santinel este singura
metod cunoscut pn n prezent, care permite evitarea extirprii ganglionilor regionali n
cazurile fr metastaze i reduce morbiditatea asociat acestei proceduri.
n melanomul cutanat primar detectarea i biopsia ganglionului santinel a fost
efectuat pentru prima dat de Morton [5] n 1992. El a demonstrat c drenajul limfatic al
unui melanom cutanat poate fi cartografiat prin injectarea pielii din jurul tumorii cu un
colorant albastru. Colorantul traverseaz vasele limfatice i ajunge la ganglionul santinel.
Dup numeroase studii histologice, Morton a reuit s demonstreze c statusul patologic al
ganglionului santinel reflect cu acuratee statusul ntregii regiuni ganglionare. Aceast
tehnic a revoluionat evaluarea ganglionilor limfatici i este cunoscut astzi ca tehnica
mapping-ului sau deteciei ganglionului santinel, care se efectueaz concomitent cu
biopsia excizional a acestuia.
n 1994, Giuliano [6] aplic metoda de detectare i biopsie a ganglionului santinel n
cancerul de gland mamar. Ea este folosit i pentru cancerul colului uterin i endometrului,
n cancerul tubului digestiv, cancerul vulvar, penian, faringian i laringian.
Identificarea, biopsia excizional, examenul histologic i imunohistochimic, precum i
aplicarea citomorfometriei ganglionului santinel, permit aprecierea strii ganglionilor
regionali i selecia cazurilor care au indicaie pentru limfadenectomie regional [7-9].
Tehnica mapping-ului i a biopsiei ganglionului santinel, se efectueaz odat cu
intervenia chirurgical de ndeprtare a tumorii primare. Ea trebuie efectuat n centre
specializate i numai dup parcurgerea unui protocol propriu de validare a tehnicii, care s
asigure o rat de identificare intraoperatorie de peste 95% i o rat de rezultate fals negative
mai mic de 5% [2]. Ganglionul santinel poate fi identificat printr-o metod dubl folosind
un colorant vital i un trasor radioactiv, iar eforturile echipei multidisciplinare, formate din
chirurg, radiolog, oncolog i anatomopatolog trebuie concentrate n vederea examinrii
acestuia.
Pentru examinarea microscopic, grupul de lucru condus de Morton [5] recomand n
1999, secionarea ganglionului perpendicular pe axul longitudinal, n dou jumti care sunt
amplasate n casete i fixate minim 24 de ore. Dup fixare se efectueaz 10 seciuni seriate din
blocul inclus la parafin. Seciunile 1, 3, 5 i 10 sunt colorate cu hematoxilin-eozin, iar
seciunile 2 i 4 sunt recomandate pentru efectuarea examenului imunohistochimic. Seciunile
6 i 7 sunt utilizate n cazul n care nu au fost identificate metastaze, iar seciunile 8 i 9 se
Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
342

folosesc pentru coloraii speciale suplimentare sau cnd tehnica nu este satisfctoare. Cu ct
se examineaz mai multe seciuni i se asociaz cu examen imunohistochimic, cu att exist o
ans mai mare pentru identificarea metastazelor n ganglionul santinel.
Examenul imunohistochimic n ganglionul santinel este recomandat i pentru
diferenierea melanocitelor tumorale de celulele nevice, celulele dendritice i de melanofage.
Prezena celulelor nevice n capsula ganglionului santinel, sub form de nodul nevic,
reprezint pentru anatomopatologul neexperimentat, o surs potenial de rezultate fals
pozitive n aprecierea metastazelor melanomului [10]. Pentru detectarea imunohistochimic a
metastazelor se recomand folosirea anticorpilor HMB45, care prezint o mare specificitate
pentru melanocitele tumorale i proteina S-100. Ali markeri sunt NKI/C3 i Melan-A [1,10].
Stabilirea prezenei sau absenei metastazelor n ganglionul santinel are o importan
deosebit n stadializarea tumorii i tratamentul ulterior, permind astfel o mbuntire a
supravieuirii pacienilor. AJCC (American Joint Committee on Cancer) propune un nou
sistem de stadializare a melanomului cutanat, n raport cu statusul ganglionar (clasificarea N),
care a fost publicat de Balch [11] n Cancer, n anul 2000. n aceast propunere de clasificare
se evalueaz numrul ganglionilor cu metastaze, dar i mrimea metastazei. Autorii introduc
noiunea de micrometastaz i macrometastaz. Micrometastaza se diagnosticheaz dup
limfadenectomia santinel sau electiv, iar macrometastaza este definit ca metastaza
detectabil clinic i confirmat de limfadenectomia terapeutic sau cnd metastazele
ganglionare prezint extensie extracapsular evident. Aceast propunere de clasificare o fost
introdus n clasificarea TNM a melanoamelor cutanate, publicat de Organizaia Mondial a
Sntii (O.M.S.) [12] n 2006.
Prin examinri de biologie molecular s-au identificat n ganglionul santinel i n
sngele periferic, celule tumorale izolate RT-PCR pozitive n aproximativ 50% dintre
pacienii cu melanom cutanat primar i indice Breslow mai mare de 0,75 mm. Deoarece
definiia metastazelor include capacitatea de proliferare a celulelor i procesul de
angiogenez, identificarea acestor celule izolate nu este important, deoarece ele nu prezint
capacitatea de metastazare [13].
Aprecierea mrimii micrometastazelor din limfonodulul santinel n melanomul
cutanat, a fost raportat de Mijnhout [14], n 2003, prin utilizarea citomorfometriei
computerizate.
n literatura de specialitate, numeroase studii se refer la implicaiile drenajului
limfatic n ganglionul santinel cu localizare atipic, la pacienii cu melanom cutanat primar
[15-18]. La majoritatea pacienilor, drenajul limfatic din ariile melanomului cutanat primar,
ajunge la una sau mai multe din cele trei grupe ganglionare standard: cervical, axilar sau
inghinal. Tipul drenajului limfatic este adesea imprevizibil, iar tumora primar poate drena
exclusiv ntr-un ganglion santinel localizat n afara grupelor ganglionare standard. Astfel, n
cazul melanoamelor trunchiului i membrelor, ganglionul santinel poate fi localizat n
regiunea epitrohlear, scapular, spaiul popliteu i coaste. n studiile grupului Sydney
Melanoma Unit [19], ca i n cazuistica lui Roozendaal [16] i Sumner [15], a fost raportat o
frecven de 5% a acestor localizri. Eecul n identificarea i examinarea histologic a
ganglionilor santinel cu localizare neobinuit, ar putea determina o stadializare incorect a
tumorii, dar n acelai timp ar reprezenta pentru pacient sursa unor metastaze ulterioare
regionale sau la distan.
Tehnica ganglionului santinel reprezint n prezent un standard chirurgical al
melanomului cutanat i al cancerului glandei mamare, iar limfadenectomia regional este o
component obligatorie a chirurgiei radicale pentru cancerele limfofile [2].

BIBLIOGRAFIE
1. Hauschild A., Christophers E. Sentinel node biopsy in melanoma. Virchows Arch. 2001; 438: 99-106.
2. Blidaru A. Ganglionul santinel n chirurgia oncologic. Chirurgia. 2006; 101: 357-358.
Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
343

3. Cabanas RM. An aproach to the treatment of penile carcinoma. Cancer, 1967, 1: 456.
4. Mein C, Paalega M, Calot F, Mein IM, Vlcea D, Persu B, Vasile I. Ganglionul santinel n
cancerul de sn. Chirurgia. 2006; 101: 359-364.
5. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Tehnical detail of intraoperative lymfatic mapping for early stage
melanoma. Arch Surg. 1992; 127: 392-399.
6. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for breast cancer. Ann. Surg. 1994, 220: 391.
7. Johnson MT, Sondak VK, Bichakjian CK, Sabel MS. The role of sentinel lymph node biopsy for
melanoma: Evidence assessment. J Am Acad Dermatol. 2006; 54:19-27.
8. Kraft O, Safarcik K, Stepien A. Our experience with sentinel lymph node detection and biopsy in breast
cancer and malignant melanoma. Scripta Medica (BRNO). 2004; 77 (2): 75-84.
9. Bennet JJ. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer and melanoma. Oncology. 2006: 22-24.
10. Morton DL, Thompson JF, Essner R, Elashoff R, Stern SL, Nieweg OE, Roses DF, Karakousis CP,
Mozzilo N, Reintgen D, Wang HJ, Glass EC, Cochran AJ (1999). Validation of the accuracy of
intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a
multicenter trial. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. Ann Surg; 230: 453-463.
11. Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, Houghton A, Kirkwood JM,
Mihm MF, Morton DL, Reintgen D, Ross MI, Sober A, Soong SJ, Thomson JA, Thomson JF,
Gershenwald JE, McMaster KM. A new American joint committee on cancer staging system for
cutaneous melanoma. Cancer. 2000; 88: 1484-1491.
12. LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology & Genetics of Skin Tumours. WHO Classification
of Tumours. IARC Press, Lyon, 2006.
13. Brossart P, Keilholz U, Willhauck M, Scheibenbogen C, Mohler T, Hunstein W. Hematogenous spread
of malignant melanoma cells in different stages of disease. J Invest Dermatol. 1993; 101: 887-889.
14. Mijnhout GS, Hoekstra OS, Lingen A et al. How morphometric analysis of metastatic load predicts the
(un)usefulness of PET scanning: the case of lymph node staging in melanoma. J Clin Pathol. 2003, 56:
283-286.
15. Sumner WE, Ross MI, Mansfield PF, Lee JE, Prieto VG, Schacherer CW, Gershenwald JE.
Implications of lymphatic drainage to unusual sentinel lymph node sites in patients with primary
cutaneous melanoma. Cancer. 2002; 95 (2); 354-360.
16. Roozendaal GK, de Vries JD, van Poll D et al. Sentinel nodes outside basins in patients with melanoma.
Br J Surg. 2001; 88: 305-308.
17. Vidal-Sicart S, Pons F, Piulachs J et al. Mid-arm sentinel lymph nodes showing surprising drainage
from a malignant melanoma in the forearm. Clin Nucl Med. 1998; 23: 273-274.
18. Lieber KA, Standiford SB, Kuvshinoff BW, Ota DM. Surgical management of aberrant sentinel lymph
node drainage in cutaneous melanoma. Surgery. 1998; 124: 757-761.
19. Uren RF, Howman-Giles R, Thomson JF et al. Lymphatic drainage to triangular intermuscular space
lymph nodes in melanoma on the back. J Nucl Med. 1996; 37: 964-966.