Sunteți pe pagina 1din 66

SRCINA MULTIPL

Sarcina multipl
Dezvoltarea concomitent n cavitatea
uterin a doi sau mai muli fei

Copiii ce se nasc din sarcin
multipl se numesc gemeni
ACTUALITATEA


Sarcinile gemelare au fost ntotdeauna i
rmn s fie un subiect al preocupaiilor
savanilor, datorit mortalitii i morbiditii
perinatale sporite la gemeni, nivelul ridicat al
prematuritii i al retardului intrauterin fetal
Cu att mai actual este studierea acestei
probleme acum, cnd crete frecvena
sarcinii multiple induse prin procreaia
medical asistat cu ajutorul inductorilor
ovulaiei.
Incidena

Sarcina gemelar se constat la (70-80
nateri) - n 0,7-1,5% din nateri
Sarcina trigemelar (o dat la 6000-
7000nateri) - 1% din naterile cu
sarcin multipl.
Sarcina cu 4 sau mai muli fei se
ntlnete foarte rar.
Apariia sarcinii gemelare poate
fi influienat de:

Latitudinea geografic de ex. n Europa frecvena
este mai mic n rile din Nord, dect n cele sudice

Originea etnic nivelul de gemeni este de
aproximativ 3% la asiatici, 8% la albi i atinge 16% la
locuitorii Africii. Acest nivel sporit de gemeni bizigoi
poate fi explicat i prin factori nutriionali, deoarece
rdcinoasele, ce constituie partea esenial a
alimentaiei n acest regiune a lumii, coni
substane chimice asemntoare cu estrogenii
Condiiile de via n condiii de via precar
gemelaritatea este mai rar
Dup unii autori sarcina gemelar crete cu vrsta
mamei, ea fiind frecvent la multipare. Creterea
vrstei mamei antreneaz o sporire a nivelului bazic a
HFS, favoriznd dubl ovulaie
Se consider, c posibilitatea apariiei sarcinii
gemelare la femeile de 35-40ani este de 6 ori mai
mare dect la cele de 20 ani
ns dup 38ani, frecvena sarcinii gemelare scade
nu prin dispariia dublei ovulaii, ci prin creterea
mortalitii embrionale
Tratament cu substane
inductoare ale ovulaiei

Rolul lor n posibilitatea apariiei unei sarcini
gemelare a fost demonstrat pe parcursul ultimilor ani
Tratamentul modern al infertilitii a adus la
majorarea incidenei sarcinii multiple
Rezultatele studiilor despre tratamentul
hipofecunditii confirm, c riscul de a avea o
sarcin gemelar variaz de la 6% la 8% dup
tratamentul cu clomifen i de la 20% la 30% dup
utilizarea gondotropinei Menopauzale Umane
(Schenker J., Yarconi S., 1991)
Au fost descrise, n mod excepional,
posibilitatea unei suprafecundri
(fecundarea de ctre spermatozoizii a doi
brbai diferii a dou ovule maturizate n
acelai ciclu menstrual) sau a a unei
suprafetaii (fecundarea n zile diferite a
dou ovule maturate n acelai ciclu, ns
ovulate cu interval sau chiar n cicluri
menstruale succesive)
Sarcina multipl se ntlnete
mai des:

la femeile pn la 18 ani i dup 35 ani
(aceast nfluien a vrstei poate fi explicat
prin alterri ale maturizrii ovocitare, ntlinite
n perioadele de dezicgilibru hormonal
cu dereglri ale ciclului menstrual
sterilitate ndelungat i tratament
hormonal
n caz de fecundare extracorporal
n familii unde tata, mama sau ambii soi
provin din gemeni
Conform formulei lui Hellen frecvena
sarcinii multiple este pentru:


sarcina gemelar 1/891
sarcina trigemelar 1/892
sarcina cvadrigemelar 1/893 etc.
Clasic formula lui Weinberg permite de a
o calcula n felul urmtor:

frecvena bizigoilor = 2 x numrul de
perechi de sex diferit/numrul total de
nateri
frecvena monozigoilor = numrul
perechilor de acelai sex numrul
perechilor de sex diferit/numrul total de
nateri
Sarcina multipl
Are loc n urma fecundrii a dou sau
mai multe cu maturaie simultan
Dintr-un folicul sau 2-3 se pot dezvolta
dou sau trei ovule care se
maturizeaz simultan ntr-unul sau
ambele ovare
Sarcina gemelar care se formeaz din
dou ovule fecundate se numete
sarcin gemelar bivitelin
Sarcina multipl
Se poate forma i dintr-un ovul fecundat n urma
diviziunii atipice
n acest caz se formeaz 2 sau 3 embrioni fetali din
care se dezvolt gemenii
Sarcina gemelar care se formeaz dintr-un ovul
fecundat se numete sarcin gemelar
univitelin
Survenirea unei sarcini gemelare monozigote este
considerat un fenomen accidental, ce rezult dintr-
o ovulaie
Sarcinile gemelare biviteline se ntlnesc mult mai
des dect sarcina gemelar univitelin (2/3 1/3)
SARCINA GEMELAR BIVITELIN
(biovular, bizigot)

Ovulele fecundate se dezvolt independent
n fiecare ovul fecundat, dup ptrunderea
lui n mucoasa uterin se dezvolt cte o
membran amniotic i una corial
Ulterior pentru fiecare din gemeni se
formeaz placenta cu reeaua vascular
respectiv
Dac ovulele se implanteaz la o distan
mare unul de altul placentele diferite se
observ uor
Cnd ele se implanteaz aproape, marginile
placentelor se ating una de alta i se alipesc
aa de strns ntre ele, nct formeaz parc
o singur placent
n realitate aceast contopire este numai
aparent, fiecare placent are o reea
vascular separat
Aceasta se constat uor n timpul
examinrii membranelor: fiecare sac fetal
are amniosul i corionul su

Septul dintre cei doi saci fetali este
format din 4 membrane: dou
amniotice i dou coriale care se
desprind uor una de alta
Sarcina gemelar bivitelin poate fi de
acela sex i de sexe diferite, grupul de
snge identic sau diferit

SARCINA GEMELAR UNIVITELIN
(monoovular, monozigot)

Corionul i placenta snt comune, vasele
sanguine ale ambilor gemeni comunic n
placent prin numeroase anastomoze
vasculare
De regul, fiecare din cei doi gemeni are cte
o membran amniotic, septul dintre sacii
fetali const din dou amniosuri
Numai n cazuri rare ambii gemeni au un
amnios comun (sarcin gemelar
monoamniotoc)
Gemenii univitelini aparin ntotdeauna unui
singur sex, seamn unul cu altul, au o
grup sanguin identic
La precizarea provenienei iniviteline sau
biviteline a sarcinii gemelare ne bazm pe
baza examinrii placentei i membranelor -
prin determinarea numrului de foie care
formeaz septul dintre cele dou membrane
fetale (dou sau patru)
n 20 % din cazuri sarcina monovitelin
este asociat cu malformaii fetale
Feii se mpart n primitor i tansfuzor,
conform schimbului dintre ei de la
transfuzor la primitor
Dcele mai multe ori transfuzorul este
mai mic, primitorul este mai mare i
nsoit de hidramnios
La un dezechilibru pronunat al circulaiei
sanguine unul din fei poate s se absoarbe
treptat, s moar, s se mumifice
Ftul mort este comprimat de cellalt, care
se dezvolt normal ft presat - ft
papiraceu de hrtie
La circulaia echilibrat ambii fei se dezvolt
uniform
Rar se nasc gemeni concrescui
POZIIA FEILOR N UTER


n 90% poziia feilor n uter este
longitudinal ambii fei n prezentaia
cranian, ambii n prezentaie pelvin, unul n
prezentaie cranian, cellalt n prezentaie
pelvian
Mai rar poate fi prezentaie longitudinal a
unui ft i prezentaie transvers a celuilalt
Foarte rar ambii fei pot fi n prezentaie
transvers
DIAGNOSTICUL SARCINII


n trimestrul doi este mai uor de stabilit:
Mrimea uterului nu corespunde vrstei
sarcinii mai ales dup 14 - 16 spt
La majoritatea femeilor cu duplex n termenii
precoce dimensiunile uterului corespund cu
dimensiunile n sarcina monofetal
ncepnd cu semestrul II al sarcinii
dimensiunile uterului devin mai mari

La 16-22 spt. de sarcin FU n sarcina
gemelar considerabil depete cu 2-3cm
indicele analog n sarcina monofetal
La 26-28 sptmni, de asemenea a fost
observat creterea progresiv a FU,
diferena constituind 4-6 cm in comparaie cu
sarcina monofetal
Viteza creterii FU n aceast perioad este
1,5-2cm pe sptmn

La 28 sptmni de gestaie tempoul
creterii FU diminuiaz
De la 35 sptmni viteza creterii FU n
prezena unui sau doi fei este identic,
ns diferena adatelor iniiale a FU pentru
vrsta gestaional dat persist
Nu au fost depistate diferene vdite a FU
la femeile cu gemeni n dependen de
prezentaia feilor, localizarea placentei

Spre deosebire de sarcina unic n sarcin
gemelar indicel FU nu permite
depistarea hipotrofiei fetale i a creterii
disociate
A fost stabilit semnul de prognostic
hefavorabil: la femeile cu duplex n caz de
cretere excesiv a FU ntre 20 i 30
sptmni, sarcina, ca regul, se ntrerupe
prin avort spontan sau natere prematur

Micrile fetale gravidele percep mai
devreme la 15 - 16 sptmni
Se mrete greutatea corpului (adaug
mai mult de 50gr/zi i lipsesc semnele de
gestoz)
Apariia n sarcina precoce a anemiei ( 20
24spt, dispnee)
Constatarea la palpare a dou - 3 pri
voluminoase
Btile cordului fetal se determin n diferite
pri ale uterului, aceste dou puncte de
aucsultare snt separate printr-un sector
unde zgomotele cardiace nu se auscult
Btile n cele dou puncte au frecven
diferit. BCF trebuie auscultate de dou
persoane n acelai timp
Cnd micrile ftlui se percep n diferite
locuri i prile fetale mici se gsesc n
diferite regiuni ale abdomenului
USG - de la 6 spt. de sarcin se precizeaz
sarcina multipl n 100% cazuri

Cecetarea USG permite nu numai
diagnosticul precoce, ci i prezentaie,
dezvoltarea feilor, localizarea, structura,
numrul de placente, caviti amniotice,
volumul lichidului amniotic, prezena
malformaiilor congenitale sau a morii
antenatale a unui sau ambilor fei

n sarcina multipl organismul gravidei
trebuie s fac fa unor cerine sporite.
Sistemul cardiovascular, plmnii, ficatul,
rinichii, .a. organe funcioneaz intens.n
sarcina multipl volumul sngelui circulant
cu 20-30% deopete cel din sarcina
monofetal
n afar de aceasta crete numrul
erotrocitelor, volumul minut al inimii,
tensiunea diastolic, viteza filtraiei
glomerulare
La 70-85% femei cu sarcini gemelar au fost
observate diverse complicaii n evoluia
sarcinii i doar la 15-30% sarcina a evoluat
fiziologic
n legtur cu aceasta sarcina multipl
evoluiaz mai complicat dect la cea
monofetal, deaceea dup numrul de
complicaii att din partea mamei ct i din
partea ftului n sarcin i natere se
consider sarcin patologic (rus)
Sindromul neurovegetativ n primul
trimestru este mai accentuat, la o
sarcin avansat apare:

oboseal, dispnee, dereglri de
miciune (miciuni frecvente)
constipaii, dereglri varicoase ale
venelor membrelor inferioare
Mai des se constat gestoze att precoce
(10,2 76,6%), ct i gestoze tardive (13,2
68,4%)
HTA fiind una din complicaiile sarcinii n
general, este de trei ori mai frecvent n caz
de sarcin gemelar n comparaie cu cea
monofetal
Nu exist diferen ntre sarcina monozigot
i bizigot
A fost stabilit o frecven nalt a gestozelor
n sarcina monozigot i la vrsta naintat a
gravidei
Des are loc ntreruperea precoce a sarcinii
multiple, nateri premature
Copiii care se nasc nainte de termen sunt
funcional imaturi
Cu ct este mai mare numrul feilor n uter
cu att mai frecvent se constat nateri
premature

n primele 14 spt. de sarcin numai la
30% nu coincide volumul uterului cu vrsta
sarcinii
Este necesar de avut n vedere c la 15 -
20% din gravide pot s apar simptome
de iminen de avort spontan (moare un
ou fetal)

n al doilea i al tpeilea trimestru de
sarcin se constat complicaii la 70 - 85
% din gravide:

iminen de avort tardiv la fiecare a doua gravid (
la 18 - 22 , 31 34 spt. de sarcin). Prematuritatea
reprezint una din cele mai frecvente i grave
complicaii. Aroximativ 50% din numrul total de gravide
nasc nainte de 37 spt. De sarcin. Mecanismul
iniiator, ce favorizeaz ntreruperea sarcinii multiple
este, dup opinia unor savani supraextinderea uterului
(Sidelinicov V. M., 1986), care, spre deosebire de
sarcina monofetal apare n trimestrul II de sarcin.
Extinderea miometrului este factorul ce activeaz
programul genetic determinat de contracii spontane ale
muchilor netezi ai uterului.
Importana prematuritii n caz de sarcin gemelar vine de la
faptul, c naterile ntre 26-30 spt. Sunt de 10 ori mai frecvente
dect n sarcinile monofetale, iar frecvena naterii ntre 31-34spt.
Este de 7 ori mai mare dect n sarcina monofetal. Ca consecin a
prematuritii, mortalitatea perinatal este de 5ori mai mare n raport
cu nscuii din sarcina unic. Sarcinile bizigote au un nivel al
prematuritii mai jos (34,2%). Sarcinile monozigote monocoriale
51%, iar cele bicoriale determin un nivel intermediar (42,3%) al
prematuritii. Placenta pare s joace i ea un rol. Cu ct mai muli
copii a nscut femeia, cu att mai mult se prelungete sarcina
anemie - la fiecare a doua gravid ( la 18 - 32 spt. de sarcin)
gestoz tardiv - la fiecare a cincea gravid (la 26 - 36 spt.de
sarcin)
hidramnios - la fiecare a 20 gravid (la 18 - 22 spt. de sarcin)
n afar de aceasta, complicaiile frecvente ce apar
pe parcursul evoluiei unei sarcini multiple sunt:
retard n dezvoltarea intrauterin a feilor este vorba de
al doilea dup prematuritate mare risc n caz de sarcin
gemelar. n comparaie cu curbele creterii copiilor mici
unul din doi gemeni este hipotrof, deoarece masa lui la
natere este mai mic de 10 percentile. Este dobedit, c
riscul morbiditii legate de masa mic la natere este
mai mic pentru un gemene dect pentru un copil unic
nscut cu aceeai mas. Un gemene sufer
Un gemene sufer mai puin n urma retardului
dect un copil nscut de la o sarcin unic. n
sarcinile gemelare se vorbete de hipotrofie
relativ. Chiar dac doi gemeni sunt nscui cu
masa mai mic de 10 percentile, se obsrev c
deseori ntre ei exist un gemene mic i unul
mare. Se consider c acest hipotrofie este
grav, cnd cel mai mic dintre gemeni are la
natere o mas cu 15% mai mic dect cel mare.
Cauza retardrii creterii intrauterine este puin
cunoscut. Ea poate fi legat de limitarea
aportului nutritiv de la mam. Este cunoscut, c
atunci cnd unul din gemeni moare intrauterin la
debutul sarcinii, potenialul de cretere a
gemenului ce a supravieuit este identic cu cel al
copulului unic. Retardul intrauterin fetal este a
doua cauz a mortalitii perinatale a gemenilor.
La fel este responsabil de complicaii frecvente.
malformaii congenitale fetale se
ntlnesc mai frecvent n sarcinile multiple
dect n cele monofetale. Asfel, rata
malformaiilor n caz de sarcin unic este
de 1,4%, n caz de sarcin gemelar
2,7%, iar n sarcinile triple sunt raportate
6,1% anomalii de dezvoltare. Frecvena
malformaiilor n caz de sarcini gemelare
bizigote nu depete cea observat n
caz de sarcin monofetal.
Momentul optimal pentru depistarea ecografic a
malformaiilor fetale este termenul de 20-22 spt. De
gestaie. Unele amomalii pot fi depistate i mai precoce.
Depiastarea unei malformaii grave n caz de sarcin
monofetal justific decizia de a ntrerupe sarcina din
motive terapeutice, dar ea pune probleme practice,
psihologice, etice i complexe n caz de sarcin
gemelar. Recurgerea la nteruperea sarcini din motive
terapeutice este exclus din cauza prezenii unui ft
dezvoltat normal. Altenativa este de a realiza o
ntrerupere selectiv a sarcinii, care poart un ft
malformat. Tehnica este simpl i const n instalarea
unui stop stop cardiac la gemenele afectat prin
intermediul ingectrii n vasele cordonului ombilical a
unor medicamente.
Punctul fundamental este este indentificarea
ftului cu malformaii. Aceasta este simplu n caz
de anomalii de dezvoltare grave evidente la
ecografie i cnd gemenii snt de sex diferit. Cnd
este vorba de o anomalie cromozomial sau
genic, determinarea este mai complex. Acest
tip de tratament nu poate fi realizat dect n
sarcin decorial. Se tie, c n caz de sarcin
monocorial pot exizsta comunicri vasculare la
nivel placentar i nu este admisibil ingectarea
unui produs toxic pentru ft, deoarece exist
riscul de afectare a ftului sntos.
moartea antenatal a ambilor sau a unui ft.
Frecvena morii intrauterine a unui gemene este
cuprins ntre limitele de 2 i 7%. Ea este
superioar riscului morii intrauterine n caz de
sarcin monofetal, care este de 6%. Cauzele
pot fi aceleai ca i n sarcina unic:
hipertensiunea arterial matern, anomalii
placentare etc. Exist i cauze specifice
gemelitii: sindromul hemotransfuziei feto-
fetale, resucirea cordonurilor ombilicale n caz
de sarcin monoamniotic.
moartea antenatal a ambilor sau a unui ft.
Frecvena morii intrauterine a unui gemene este
cuprins ntre limitele de 2 i 7%. Ea este
superioar riscului morii intrauterine n caz de
sarcin monofetal, care este de 6%. Cauzele
pot fi aceleai ca i n sarcina unic:
hipertensiunea arterial matern, anomalii
placentare etc. Exist i cauze specifice
gemelitii: sindromul hemotransfuziei feto-
fetale, resucirea cordonurilor ombilicale n caz
de sarcin monoamniotic.
Dup moartea uterin a unui gemene, riscurile
pentru supravieuirea celuilalt nu snt neglijabile.
Au fost descrise leziuni grave ale ftului rmas
viu, n particular, la nivelul rinichilor i a
creierului. Ele pot fi, la fel, cutanate, digestive
sau pulmonare. La nivel cerebral este vorba de
distrucia unor zone ale creierului, pe care o
distingem sub denumirea de porencefalon.
Aceste leziuni pot fi depistate la ecografie sau
prin rezonana magnetico-nuclear.
Tactica medical n caz de moarte intrauterin a unui
ft depinde de tipul placentaiei i termenul sarcinii. n
timpul monocorial al placentaiei i termenul de pn la
28 sptmni este raional ntreruperea sarcinii dup
indicaii medicale, dup 28 sptmni de gestaie
terminarea sarcinii n limetele de 2 sptmni din
momentul depistrii morii antenatale a unui ft din
duplex. n caz de sarcin dicorial este posibil
prelungirea sarcinii sub controlul strii ftului viu i al
mamei. Este oblgatorie determinarea i aprecierea
corect periodic a coagulogramei materne (indicile
protrombinic, fibrinogenul, produsele de degradare a
fibrinogenului, etc).
Siamezii sunt gemeni monozigoi unii
ntre ei prin diferite sectoare ale corpului.
Separarea lor incomplet este consecina
unei devieri embrionare prea tardive.
Denumirea vine de la doi frai Eng i
Chang pe insula Siam n 1811 care au
triumfat n circul de la Barnum sub numele
de frai siamezi.
Naterea siamezilor este un fenomen
extraordinar de excepional. Intervenii
foarte complicate sunt tentate pentru
separarea celor doi copii. Frecvena
naterii de siamezi este de 1 la 75000
nateri sau 1 % din naterile cu gemeni
monozigoi. Cel mai des se ntlnesc fetie.
Toracopagii sunt concrescui prin torax
(70%), pigopagii - prin craniu (18%),
ischiopagii prin regiunea pelvian (6%),
craniopagii prin craniu (2%). n unele
cazuri separarea ghirurgical nu este
posibil, de exemplu, cnd este vorba de
gemeni dicefalici (posed un trunchi i
dou capuri) sau monocefalici ( prezint
un singur cap i trunchi, dar au 4 membre
superioare i 4 inferioare).
Toracopagii sunt concrescui prin torax
(70%), pigopagii - prin craniu (18%),
ischiopagii prin regiunea pelvian (6%),
craniopagii prin craniu (2%). n unele
cazuri separarea ghirurgical nu este
posibil, de exemplu, cnd este vorba de
gemeni dicefalici (posed un trunchi i
dou capuri) sau monocefalici ( prezint
un singur cap i trunchi, dar au 4 membre
superioare i 4 inferioare).
sindromul hemotransfuziei feto-fetale este o
complicaie a sarcinii gemelare monozigote biamniotice.
Doi gemeni monozigoi, fiind identici n plan genetic pot
s se nasc cu masa foarte diferit. Acest fenomen este
legat de aportul nutriional diferit, ce se datorete unei
competiii ntre cele dou teritorii placentare, la care se
poate aduga fenomenul comunicrii ntre circulaiile
gemenilor la nivel placentar. Deoarece arterele primului
gemene comunic cu venele celui deal doilea, din cauza
presiunii sporite are loc pasajul sngelui de la primul la
cellalt. Gemenele transfuzor este hipotrof i prezint
oligoamnion. Gemenele primitor prezint edeme, uneori
generalizate.
Deseori se depisteaz hipotrofia organelor
interne: inimii, ficatului, rinichilor. Descrierea
sindromului clinic i se atribuie lui Herlitz, care n
1941 a descris coexistena la natere a unei
anemii la un ft i a unei poliglobulii la altul.
Sindromul transfuzor-tranfuzat se poate
manifesta n orice moment al sarcinii sau
naterii. Un dezechilibru circulator se stabilete
n detrimentul donatorului (hipovolemic) i n
favoarea recipientului (hipervolemic). Acest
dezechilibru poate fi acut sau cronic. Dac
Dac el este moderat pronunat, diagnosticul se va
stabili postnatal. n forma sa acut la nceputul sarcinii el
poate fi responsabil de vanishing twin cu moartea
precoce a unui gemene sau mai tardiv cu moartea
intrauterin a unui sau ambilor fei. n trimestrul III, sau
dac survine n natere, el provoac anemia acut a
unui gemene. Recipientul este hipervolemic i
hipertensionat. Aceast hipertensie antreneaz o sporire
a fluxului sanguin renal i o poliurie responsabil de
polihidramnion, o cardiomegalie, chiar o insuficien
cardiac de suprasolicitare cu anasarca. Donatorul
Donatorul este hipovolemic i anemic. n caz de
insuficien placentar acestea pot fi mascate printr-o
stimulare a hematopoiezei. Anastomozele vasculare
ntre cele dou circulaii fetale pto fi de trei tipuri: arterio-
arteriale, veno-venoase i arterio-venoase. n tipul
arterio-venos anastomozele sunt profunde n cadrul unui
cotiledon: o ramur a unei artere ombilicale a unui
ft(donator) va alimenta un cotiledon, care apoi va fi
drenat printr-o ramificaie a venei ombilicale a
recipientului. Dac sindromul hemotransfuziei feto-fetale
apare n II trimestru al sarcinii el poart riscul morii
intrauterine a ftului donator. Aceast moate poate
antrena consecine grave la gemenele ce a supravieuit,
n paticular la
Aceast moate poate antrena consecine grave
la gemenele ce a supravieuit, n paticular la
nivel cerebral. Pentru gemenele recipient riscul
este legat de hidramnios, care antreneaz o
supraextindere a uterului i ca consecin poate
fi ruperea prematur a membranelor i
nceperea travaliului att de precoce, nct
deseori se termin cu moatrea nou-nscutului.
Acest sindrom nu a fost nici odat descris n caz
de sarcini monoamniotice, unde anastomezele
feto-fetale sunt ntotdeauna constante
(Bernischke.,1973).
Supravegherea prenatal a
sarcinelor gemerale
diagnosticul precoce a SG , care se stabilete
pn la 16-24 sptmni de sarcin cu ajutorul
ultrasonografiei. Examenul ultrasonor se
efectuiaz n dinamic peste fiecare 4
sptmni, ce permite aprecierea dezvoltrii
feilor, tipul placentaiei, cantitii lichidului
amniotic, prezena sau lipsa malformaiilor
fetale, a morii intrauterine a unui ft, a
sindromului hemetransfuziei feto-fetale n caz de
sarcin monocorial diamniotic etc.;
crearea regimului protector, ce include
lrgirea indicaiilor pentru eliberarea
certificatului de incapacitate temporar de
munc i respectarea regimului de pat n
condiii de ambulator din momentul
depistrii SG. Cu acelai scop, la 18-22 i
30-34 sptmni de gestaie, care
suntperioade critice pentru premeturitate
n caz de SG, gravidele n scop profilactic
trebuiesc spitalizate;
tocoliza oral profilactic, ce se aplic de la 20 sptmni
de gestaie n dependen de starea tonusului uterin i
const din administrarea periodic a mini-dozelor de
beta-adrenomimetice cure de 2-4 sptmni cu interval
de 1-2 sptmni. Este binevenit indicarea preparatelor:
bricanil cte 25mg (0,5tab. De 1-2 pe zi)partusisten cte
5mg (0,25 comprimat de 1-2 ori pe zi). n afar de ele
pentru tocoliz se folosesc preparatele sedative (extract
de valerian 2 mg n comprimate, cte 1 comprimat de 3
ori pe zi). n unele cazuri poate fi utilizat acopunctura,
cerclajul pe col n caz de apariie a simptomelor
insuficienei istmico-cervicale pn la termenul de 20
sptmni de gestaie;
folosirea de lung durat (pn la 3 luni) de la 20
sptmni de sarcin a preparatelor de fier (
ferroplex, ferroceron, ferrogradument etc.);
mbuntirea circulaiei uteroplacentare n caz
de depistare a semnelor de retenie n
dezvoltarea intrauterin i / sau a hipotrofiei
feilor (sigetin cte 0,1g o dat n zi per os,
complamin n drajeuri cte 0,15 g de 3 ori pa zi,
trental, cocarboxilaz, curantil, oxigenoterapie
etc.). Alegerea metodei de tratament depinde de
termenul sarcinii i gradul de manifestare a
dereglrilor n sistemul mam placent ft.
spitalizare n caz de depistare a semnelor
precoce a complicaiilor sarcinii indiferent
de termen i spitalizarea prepartum la 36
sptmni pentru aprecierea strii feilor i
hotrrea ntrebrii despre calea i
termenul optimal de natere.
Evoluia i supravegherea
naterilor cu duplex
Dup cum sarcina gemeral, graie
complicaiilor frecvente, este referit la
sarcini cu risc nalt, la fel i naterea cu
duplex este considerat natere cu risc
major.
Este important, ca aceste nateri s aib
loc ntr-o maternitate modern echipat i cu
personal bine calificat.
Una din ntrebrile de baz, ce apar pe
parcursul supravegherii femeilor purttoare
de SG, este decizia despre termenul optimal
i calea pe care va avea loc naterea.
Este cunoscut, c durata sarcinii scade
odat cu creterea numrului feilor. n
sarcinile mono-, bi-, tri- i cvadrifetale
durata ei constituie respectiv 280, 262,
247 i 237 zile. Se consider, c
micorarea termenului gestaiei e
determinat de supraextinderea uterului i
atingerea de ctre fibrele miometrului a
lungimii critice.
O anumit importan n dezvoltarea activitii
contractile spontane la femeile cu SG o are i formarea
precoce a insuficienei placentare relative (Garmaeva
N., Constantinova N., 1985), care, ca urmare
favorizeaz maturizarea mai rapid a unor reacii
fiziologice, a plmnilor fetali, a adptrii la viaa
extrauterin (White, 1986). Trebuie de menionat, c
tendina spre prelungirea sarcinii n aceast situaie duce
la progresarea insuficienei placentare. ntre 36 i 40
sptmni crete frecvena retardrii dezvoltrii
intrauterine i a hipotrofiei unui sau a ambilor fei-gemeni
i crete riscul apariiei eclampsiei la femeile purttoare
de sarcin gemeral.
n legtur cu cele expuse mai sus, dup 36 sptmni
de gestaie apare necesitatea aprecierii adecvate a strii
feilor, maturizrii lor, prezenei i gradului de
manifestare a insuficienii placentare n scopul
determinrii termenului optimal pentru natere.
Depistarea dup 36 sptmni de sarcin a retardrii n
dezvoltarea intrauterin, a disociaiei, a hipoxiei feilor, a
tipului monocorial de placentaie, denot o suferin
intrauterin a feilor i dicteaz necesitatea naterii
programate pn la termenul de 38 sptmni. Indicaie
pentru naterea indus servete i starea grav a
gravidei, determinat de patologia extragenital i
prezena gestozei tardive.
Decizia despre calea de natere este primit n funcie
de prezentaia feilor. Astfel, dac1 ft se afl n
prezentaie cefalic (82% cazuri), majoritatea naterilor
vor evolua pe cale natural (dac al 2 ft se afl n
prezentaie transversal, se va efectua verticalizarea lui).
Dac un ft se afl n prezentaie pelvian (17%), mai
ales n asociere cu prematuritatea, n majoritatea
cazurilor se va efectua operaie cezarian. Dac un ft
se afl n prezentaie transversal ( <1%),este indicat
operaia cezarian n toate cazurile. n clinicanoastr
frecvena operaiilor cezariene efectuate n caz de
sarcin gemeral este de aproximativ 22,8%, indicaiile
de baz fiind (insuficiena forelor