- 24 -

CAPITOLUL VII DISCUTII

9
VII. A. STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL CARCINOAMELOR GASTRICE
Cancerul gastric reprezenta una din cele mai frecvente malignitati in intreaga lume, situandu- se
pe locul al patrulea, dupa cancerul de plamani, cancerul de san i cancerul colo-rectal. Cu toate acestea, el
inca reprezinta cea mai frecventa a doua cauza de deces prin cancer [Parkin DM, Bray F, Ferlay J ,
Pisani P, 2005]. In Romania, incidenta i mortalitatea cancerului gastric a cunoscut o scadere progresiva
de-a lungul anilor, din 1955 pana in 2002 mortalitatea variind de la 33.14/18.77 la 17.0/6.6 la 100.000 de
locuitori, iar in 2008 ajungand la 15.9/15.2 [Valean S, Armean P, Resteman S, Nagy G, Murean A, et
al., 2008; Globocan 2008, IARC/OMS],
Varsta pacientilor a variat intre 30 i 87 de ani, cu o valoare medie de 65,08 ani, iar raportul pe
sexe a fost de 2:1 in favoarea barbatilor, rezultate asemanatoare cu cele din literatura [Fu M, Zheng HC,
Xia P, Takahashi H, Masuda S et al., 2010; Al-Refaie WB, Hu CF, Pisters PW, Chang GJ , 2011;
Rampazzo A, Mott GL, Fontana K, Fagundes RB, 2012]. Acest lucru poate fi pus pe seama modului de
viata diferit dintre ele doua sexe, riscul de dezvoltare precoce a cancerului gastric la barbati asociindu-se
cu un consum mai mare de alcool, fumat sau creterea nivelului de stres a acestora [Dobru D, Pascu O,
Tantau M, Gheorghe C, Goldis A et al., 2004] sau efectului protector al hormonului sexual, estrogen,
pentru femei [Chandanos E, Lagergren J ., 2008].
In fazele incipiente, simptomatologia cancerului gastric este nespecifica, pacientii prezentand
un sindrom dispeptic. Simptome ca disfagia, scaderea ponderala, greata i varsaturile alimentare sau
anemia i sangerarile digestive sunt mai frecvent observate in stadiile avansate ale cancerului gastric,
avand o valoare predictiva destul de mare, insa fara a avea o specificitate clara [Kapoor N, Bassi A,
Sturgess R, Bodger K , 2005; Khademi H, Radmard AR, Malekzadeh F, Kamangar F, Nasseri-
Moghaddam S et al., 2012]. Pacientii cu o scadere ponderala importanta au o rata de supravietuire mult
mai mica comparativ cu cei fara scaderea ponderala de cauza tumorala [Dewys WD, Begg C, Lavin PT,
Band PR, Bennett J M et al., 1980] .
Este unanim acceptat ca prognosticul pacientilor cu cancer gastric avansat este mult mai prost
decat cel al cancerului gastric precoce. De aceea, endoscopia digestiva superioara, insotita de biopsia
leziunilor patologice, a fost considerata etalonul standard in diagnosticul cancerului gastric. Localizarea
tumorala este destul de importanta in cancerele gastrice, datorita implicatiilor terapeutice i prognostice pe
care le poate avea. Prognosticul cancerelor gastrice este mult mai rezervat in cazul localizarii proximale a
stomacului, acestea asociindu-se mai frecvent cu tumorile slab diferentiate histologic i cu un stadiu
pTNM mai avansat, dar i datorita diagnosticarii tardive a tumorii sau
- 25 -

dificultatii efectuarii rezectiei terapeutice corespunzatoare [J ang J H, Beron RI , Ahn HS, Kong
SH, Lee HJ et al., 2010]. In studiul nostru, cea mai frecventa localizare a cancerelor gastrice a fost cea de
la nivelul regiunii antro-pilorice a stomacului, urmata de corpul gastric i treimea superioara a stomacului.
Rezultatele noastre sunt in concordanta cu cele din literatura, rezultate similare putand fi observate i in
alte studii [J eong O, Park YK, 2011; Vinagre RM, Campos BP, Sousa RM, 2012].
Din totalul de 367 de cazuri de cancer gastric luate in studiu, 12 cazuri (3,27%) au fost
carcinoame gastrice precoce, iar 355 cazuri (96,73%) au fost cancere gastrice avansate. In functie de
clasificarea Borrmann, cea mai frecventa forma macroscopica a carcinoamelor gastrice descoperita
endoscopic, a fost tipul III - ulcero-infiltativ, urmata de tipul II - ulcero-vegetant. Tumorile ulcero-
infiltrative i infiltrative difuz au fost mai frecvent asociate cu tipul difuz al cancerelor gastrice, in timp ce
tumorile vegetante sau ulcero-vegetante au fost mai frecvent intalnite in tipul intestinal al tumorilor. Calli
Demirkan N et al. au observat ca cea mai frecventa forma macroscopica a cancerelor gastrice a fost tipul
IV, infiltrativ, aceasta corelandu-se semnificativ cu tumorile de tip difuz, comparativ cu cele de tip
intestinal (p<0,01). Iar a doua forma macroscopica, cel mai frecvent observata, a fost cea ulcero-vegetanta.
Aceste doua tipuri macroscopice ale cancerului gastric sunt mai frecvent asociate cu o supravietuire mai
scazuta i un prognostic mai rezervat, comparativ cu forma polipoida sau vegetanta [Calli Demirkan N,
Tungyurek M, Ugur Ertan E, Bulent Alkanat M, Igoz G., 2002].
VII. B. STUDIUL HISTOPATOLIGIC AL CARCINOAMELOR GASTRICE
Adenocarcinoamele gastrice reprezinta cea mai frecventa forma histologica Rezultate
asemanatoare cu cele observate in studiul nostru au fost obtinute i de alte studii din literatura de
specialitate, in care se observa ca tumorile de tip intestinal sunt mai frecvent asociate cu pacientii varstnici
i sexul masculin, in timp ce tumorile de tip difuz, cu sexul feminin i pacientii mai tineri [Lazar D,
Taban S, Sporea I , Dema A, Cornianu M et al., 2009; Rampazzo A, Mott GL, Fontana K, Fagundes
RB, 2012].
Tipul i gradul histologic al tumorilor gastrice sunt doi parametrii foarte importanti in evaluarea
progresia tumorii i evolutiei pacientilor, acetia fiind considerati factori independenti ai prognosticului
cancerelor gastrice. Rata supravietuirii pacientilor cu tumori bine diferentiate este semnificativ mai mare
comparativ cu cea a tumorilor slab diferentiate (76% vs. 67%; p = 0.058) [J eong O, Park YK, 2011] . Prin
determinarea i a prezentei sau absentei metastazelor la distanta, sistemul TNM reprezinta cel mai utilizat
sistem de evaluare a evolutiei pacientilor, deoarece aduce numeroase informatii prognostice [American
J oint Comittee on Cancer, 2002; Sobin LH, Wittekind
- 26 -

CH, 2002]. Cu toate acestea, prognosticul variaza in randul pacientilor din acelai stadiu i, de aceea, este
necesar sa se analizeze alti factori cu valoare prognostica.
In cancerul gastric, profunzimea invaziei tumorale la nivelul peretelui gastric reprezinta un factor
prognostic important, in general nefavorabil, acest lucru fiind demonstrat de mai multi autori [Zhang XF,
Huang CM, Lu HS, Wu XF, Wang C et al., 2004; Sargan I , Motoc A, Vaida MA, Bolintineanu S, Viscu
S, 2006]. Rata de supravietuire a pacientilor cu cancere gastrice scade pe masura ce procesul neoplazic
patrunde in profunzimea peretelui, unele studii mentionand o rata de supravietuire la 5 ani de 90-100%,
pentru cancerele gastrice precoce limitate la mucoasa sau submucoasa, comparativ cu cea de 60-80%
pentru tumorile cu invazia tunicii musculare i de aproximativ 41-50% pentru tumorile limitate la nivelul
seroasei [Foshikawa K, Maruyama K, 1985; Carl-McGrath S, Ebert M, Rocken C., 2007],
Invazia limfo-vasculara, sanguina i perineurala par a prezenta potentialul necesar de a oferi
informatii utile legate de managementul clinic i terapeutic al pacientilor diagnosticati cu cancer gastric
[Scartozzi M, Galizia E, Verdecchia L, Berardi R, Graziano F et al, 2006]. In studiul nostru, invazia
vasculara sanguina a fost intalnita, din 367 cazuri, in 85 (23,16%), iar invazia limfatica, in 186 cazuri
(50,68%). Rezultatele obtinute de noi sunt in concordanta cu cele din literatura, invazia vasculara limfo-
sanguina poate fi un marker util pentru a prezice recurenta i prognosticul pacientilor cu cancer gastrice
[Gabbert HE, Meier S, Gerharz CD, Hommel G, 1991].
In studiul nostru am observat ca invazia perineurala a fost destul de ridicata in carcinoamele
gastrice, in proportie de 32,43%, corespunzand unui numar de 119 cazuri de carcinoame gastrice din
totalul de 367, ceea ce evidentiaza o progresie a bolii. Selfukbiricik F et al. au studiat efectul invaziei
perineurale asupra supravietuirii pacientilor cu cancere gastrice i a observat o pozitivitate a invaziei
perineurale de 73% din 287 de cazuri studiate, aceasta asociindu-se intr-o maniera foarte inalt
semnificativa cu metastazele ganglionare i stadiile avansate ale bolii (p<0,0001) precum i cu
profunzimea invaziei peretelui gastric i invazia limfo-vasculara. Supravietuirea pacientilor cu invazia
perineurala este mult mai scazuta comparativ cu cei fara invazie, avand astfel un prognostic mult mai
rezervat. [Selgukbiricik F, Tural D, Buyukunal E, Serdengegti S, 2012]. Aceste rezultate pot aduce noi
informatii in identificarea pacientilor cu risc crescut pentru un prognostic scazut. Astfel, invazia
perineurala poate constitui un nou candidat in categoria parametrilor cu rol prognostic al cancerelor
gastrice.
Majoritatea pacientilor studiati in lucrarea de fata, au fost in stadiile III (59,95%) sau IV (20,71%)
de boala, conform sistemului de stadializare pTNM propus de catre AJCC 2002, atat a tumorilor de tip
intestinal, cat i cel de tip difuz, demonstrand astfel predominanta stadiului avansat de boala in momentul
diagnosticului, moment in care obiectivul curativ al tratamentului oncologic este mult mai greu de atins.
- 27 -

Rata supravietuirii scade in functie de prezenta metastazelor ganglionare sau la distanta [Zhang XF,
Huang CM, Lu HS, Wu XY, Wang C et al., 2004; Carl-McGrath S, Ebert M, Rocken C., 2007]. Dei
stadiul TNM i posibilitatea unui tratament chirurgical curativ reprezinta cei mai puternici factori de
prognostic in cancerul gastric, fiecare pacient cu acelai stadiu tumoral prezinta un risc diferit de recurenta
a bolii i de supravietuire.
- 28 -

CAPITOLUL VIII CONCLUZII
Studiul clinico-patologic i imunohistochimic realizat asupra celor de 367 carcinoame gastrice
selectate in intervalul 2005-2011 a condus la obtinerea urmatoarelor constatari:
- am evidentiat o preponderenta a cazurilor de cancer gastric la pacientii de sexmasculin,
raportul barbati : femei fiind de aproximativ 2 :1; valoarea medie a varstei pacientilor a fost de
65,08 10,363 ani, iar incidenta cea mai mare a cancerelor gastrice, atat la femei cat i la
barbati a fost intalnita in decada a aptea de viata, 61-70 ani (39,78%).
- din totalul de 367 de cazuri de cancer gastric, 12 cazuri (3,27%) au fost carcinoame gastrice
precoce, iar 355 cazuri (96,73%) au fost cancere gastrice avansate.
- cea mai frecventa localizare a cancerelor gastrice a fost la nivelul regiunii antro-pilorice a
stomacului (45,78%), acestea fiind semnificativ corelate cu tipul difuz al cancerelor gastrice
(p<0,0001).
- cel mai frecvent aspect macroscopic al cancerelor gastrice avansate, in functie de clasificarea
Borrmann, a fost cel ulcero-infiltrativ, tipul III (46,2%), fiind semnificativ corelat cu tipul difuz al
cancerelor gastrice (p<0,01).
- histopatologic, majoritate cazurilor au fost adenocarcinoame papilare sau tubulare (71,39%) de tip
intestinal, in timp ce carcinoamele cu celule in inel cu pecete au reprezentat 20,98% din totalul
cazurilor.
- tumorile de tip intestinal s-au asociat mai frecvent cu pacientii varstnici i sexul masculin, in timp
ce tumorile de tip difuz, cu sexul feminin i pacientii mai tineri.
- in functie de gradul de diferentiere, tumorile moderat diferentiate i cele slab diferentiate au o
distributie aproximativ asemanatoare in cadrul carcinoamelor gastrice de tip intestinal.
- profunzimea invaziei tumorale la nivelul peretelui gastric: un singur caz limitat la nivelul
mucoasei, 11 cazuri au invadat mucoasa i submucoasa, invazia tunicii musculare a fost observata
in 43 de cazuri, 8 cazuri au fost limitate la nivelul seroasei, iar in 304 (57,77%) cazuri de
carcinoame gastrice, procesul tumoral a cuprins intreg peretele gastric, depaindu-l, ajungand
pana la nivelul tesutului adipos perigastric.
- tumorile gastrice de tip difuz se insotesc mai frecvent de o invazie mai mare in profunzimea
peretele gastric comparativ cu tipul intestinal, dar fara o semnificatie inalt statistica.
- invazia vasculara sanguina a fost intalnita in 23,16% din cazuri, corelata foarte inalt semnificativ
cu stadiile avansate de boala (26,69% stadiile III i IV vs. 8,45% stadiile I i II; p<0,001).
- invazia limfatica a fost constatata in 50,68% din cazuri, mai frecvent intalnita la sexul feminin
- 29 -

(57,02% vs. 47,56%), pacientii sub 50 de ani (60% vs. 49,7%) i in stadiile avansate (61,15% stadiile
III-IV vs. 7,04% stadiile I - II), insa fara o corelatie semnificativa intre toti aceti parametrii.
- invazia peri sau intraneurala a fost observata in 32,43% din totalul carcinoamelor gastrice, corelandu-
se intr-o maniera semnificativa cu sexul feminin (40,5% vs. 28,46% barbati; p=0,02), stadiile avansate
de boala (36,82% stadiile III-IV vs. 14,08% stadiile I-II; p=0,0002) i tipul histologic difuz (42,86%
vs. 30,18%; p<0,03).
- marea majoritate a carcinoamelor gastrice (80,65%) cuprinse in studiul nostru au fost diagnosticate in
stadii avansate de boala (III i IV), in timp ce restul de 19,35% au fost cancere incipiente.
- oncoproteina Her2/neu fost exprimat in 50% din cazurile studiate (14/28 cazuri), mai ales la pacientii
varstnici, predominant carcinoame de tip intestinal (85,71% % vs. 14,29% %), evidentiindu-se o
relatie statistic inalt semnificativa cu tipul histologic (p<0.01) i cu gradul de diferentiere tumorala
(p<0.01), majoritatea tumorilor bine i moderat diferentiate fiind Her2/neu pozitive (80%).
- pozitivitatea oncoproteinei Her2 fiind mai mare in stadiile incipiente de cancer gastric (66.6% stadiul I
i II vs. 40%, stadiile III i IV).
- VEGF-ul, marker al angiogenezei tumorale, a fost exprimat in 64,29% din cazuri (18/28 cazuri), mai
frecvent in tumorile gastrice de tip difuz (80% vs. 55.56%), dar fara valoare semnificativa statistic
(p=0.19). In functie de gradul de diferentiere, angiogeneza a fost mai intensa in tumorile diferentiate
(100% vs. 44,4%) i in stadiile I i II de boala.
- densitatea microvascularizatiei tumorale (MVD) a avut o valoare medie de 19,14 4.25 SD cuantificat
prin CD31 MVD i de 28.64 8,64 SD, prin CD34 MVD. Markerul CD34 este mult mai eficient in
evaluarea MVD comparativ cu CD31.
- CD34 MVD s-a corelat semnificativ cu sexul feminin, pacientii peste 50 de ani, tumorile de tip difuz
(33.4 vs. 26; p=0.04), cu tumorile slab diferentiate comparativ cu cele bine diferentiate i stadiile
III/IV ale cancerelor gastrice (28,33 vs. 21,66; p<0.001).
- corelatia dintre expresia VEGF i a oncoproteinei Her2 cu MVD a evidentiat ca valoarea CD34 MVD
este semnificativ mai mare in tumorile VEGF pozitive (30.8, vs. 27,4; p<0.05) i in cele cu
supraexpresia Her2 (29,71 vs. 27,57; p>0,05).
- rezultatele obtinute in aceasta lucrare accentueaza necesitatea realizarii unor programe de screening
national al cancerului gastric pentru depistare acestuia in stadiile incipiente i tratarea precoce, avand
astfel un prognostic i o supravietuire mult mai buna.