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INFECTIILE RESPIRATORII

ACUTE

STUDENTI
AN V MEDICINA

Cei vechi credeau ca respiratia
e cheia existentei

Pentru a asigura o stare bun de
sntate mananca
superficial, respira adanc, fii moderat
Respir, doctore, respir
INFECTII RESPIRATORII
LIMITE ANATOMICE
DE CLASIFICARE
INALTE JOASE
PASAJUL NAZAL
SINUSURI PARANAZALE
FARINGITE
URECHEA MIJLOCIE SI MASTOIDA
faringoamigdalite
TRAHEE
BRONSII
PLAMAN, PLEURA
LARINGE
(granita anatomica)
PARTICULARITATI VARSTA
Naso,oro si hipofaringele -sedii ale
tesutului limfoid zonal,hipertrofiat in
copilarie

Fose nazale
anfractuase,hipervascularizate

Laringe C1 C2(C6
adult),ingust,depresibil
Deglutitia concomitenta cu fazele
respiratorii

PARTICULARITATI
Risc de complicatii loco-regionale(imunologic!)
Cronologia pneumatizarii sinusurilor
TIPURI DE RESPIRATIE

NN=abdominal,40-
45/minut
Sugar=35/min,>6 l spont
Dupa 2 ani 30-20/min
Maturarea structurilor si functiilor
pana la 8 ani
RINOFARINGITA
ACUTA
DEFINITIE
Este inflamatia mucoasei regiunii superioare a
faringelui(cavum) si a mucoasei nazale

Contactul permanent cu mediul aerian explica frecventa
mare ,mai ales in etapele de mari schimbari imunitare
sistemice si locale(fereastra imunologica,prin
pierderea imunitatii materne dupa 6 luni).

Rinofaringitele acute reprezinta modalitatea de
initiere a unei experiente imunitare locale

incidenta,severitatea,sunt in relatie cu factori locali si
imuni

Sunt mai frecvente pana la 8 ani (5 milioane cazuri pe an)

Sediul inflamatiei in
rinofaringita

ETIOLOGIE
FACTORI determinanti VIRUSURI

FACTORI favorizanti
Anatomici
F n inguste { de varsta
T limf. abudent
T E scurta,rectilinie de mediu

contextepidemiologic
(colectivitate)
ETIOLOGIE-FACTORI DE
RISC
Etiologia VIRALA : rhinovirus, coronavirus,
adnovirus, virus respiratoire syncitial (VRS)
Sunt implicate peste 200 virusuri
Imunitatea este de scurta durata-
exista REINFECTII
Factori de risc aditionali
Terenul alergic,deficit imun tranzitor
Expunerea la fum de tigara
Carenta in fier,deficit Ig. A
Refluxul gastro-esofagian
Secretiile rinofaringiene contin germeni care constituie flora comensala
(Streptocoque pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
staphylocoque) ATENTIE LA SENS! Risc suprainfectie dar nu antibiotice!
celule
epiteliale,macrofage
alveolare,neutrofile,
receptori:TLR,rec.
activat
proteinaza(PAR),
CD87,surfactant,
fosfolipaza A2
INFLAMATIE
CRESTERE
Ig.E totale
NECESAR DE RETINUT!

NORMAL-se pot
intalni 6-8 infectii
pe an
la varsta de
susceptibilitate,
in special in sezonul
rece


SEMNE CLINICE
Perioada de incubatie:

-scurta,48-72 ore nespecifica
simptomatic(indispozitie,anorexie,subfebrilitati)
Perioada de stare

-obstructie nazala
-rinoree
-stranut
-tuse
-adenopatii regionale

-DISFAGIE,VARSATURI,DIAREE

Examenul clinic

-congestie in rinofarinx
-rinoree anterioara si posterioara
-rinoree apoasa,mucoasa sau mucopurulenta
ASPECTUL SI CANTITATEA SECRETIILOR NU INDICA SEVERITATE IAR
SECRETIILE PURULENTE NU JUSTIFICA ANTIBIOTERAPIA (nu se coreleaza cu
suprainfectia bacteriana)


SIMPTOME CORELATE SI
ASOCIATE
CONGESTIE NAZALA
(OBSTRUCTIE)
FEBRA
TUSE
DISPNEE
STRANUT
FARINGE
USCAT
RESP. BUCALA
MUCOASE
DUREROASE
INFECTII
RESPIRATORII
OBSTRUCTIA NAZALA
Sindrom cu frecventa subestimata
Definit ca senzatie subiectiva de dificultate a inspirului la
nivelul foselor nazale
Mentinerea functiei ventilatorii se face prin inspir bucal
(compensator)
Impact in functie de varsta (> nou nascut si sugar)
Detresa respiratorie
Tulburari de deglutitie
Aspiratie cai false, alimentatie

O.N. antreneaza modificari locale dar si generale

Staza secretiilor, germeni, virusuri
Alterarea drenajului muco-ciliar
Hipoventilare nazala
Aerare deficienta a urechii medii
Disfunctie sinusala, inflamatie cauzatoare de
patologie de vecinatate (complicatii)
Otita
Mastoidita
Sinuzite
Uscaciune bucala
Disfagie
Inf. descendenta
OBSTRUCTIA NAZALA
MODIFICARI LOCALE

OBSTRUCTIA NAZALA
FIZIOPATOLOGIE CLINICA
Exista un Ciclu nazal fiziologic de constrictie a
unei narine si de largire a celei controlaterale (in
bascula)
Ciclul nazal se inverseaza la un interval de 3 ore
Modificarile patologice interfera acest ciclu nazal iar
detresa respiratorie devine particulara:

N.N.sugar mic = agravata de alimentatie, plans, somn (are
adaptata resp si alimentatia concomitent)
Grava in obstructia bilaterala
Simptomatica, suparatoare, episodica in cea unilaterala
(alternanta? permanenta?)
Detresa paradoxala! +-rinoree


FEBRA
DEFINITIE TEMPERATURA MAI MARE DE 38
o
C, 100,5
0
F

(modificarea punctului de echilibru termic)
N = 37
O
C = 98,6
O
F
CIRCUMSTANTE
DATE PRECISE (CHESTIONAR)
SE TRATEAZA DISCONFORTUL
FENOMEN DE APARARE (COMPONENTA A RASPUNSULUI IMUN PRIMAR)
INFECTIE INVAZIVA (VASOCONSTRICTIE PERIFERICA, PRIMA ETAPA DE
SOC SEPTIC)
RISCURI SI COMPLICATII
CONVULSII FEBRILE (3% SUB 5 ANI)
DEZHIDRATARE
TAHICARDIE, PULS SLAB, HIPOTENSIUNE
HIPERTERMIE MAJORA (COMA, CONVULSII, CID, ANESTEZICE,
PREDISPOZITIE GENETICA)
MODIFICARI TONUS AXIAL
FEBRA
- SEMNE DE INFECTIE POTENTIAL SEVERA -
TULBURARI VIGILENTA SAU TONUS
ANOMALII HEMODINAMICE
MODIFICAREA COLORATIEI
DETRESA RESPIRATORIE
DEZHIDRATARE
PURPURA (MENINGOCOCCEMIE)
TULBURARI COMPORTAMENT, PLANS MODIFICAT
TULBURARI DE REACTIVITAE, VORBIRE, ALIMENTATIE
AFECTARE MULTIVISCERALA (ALTERAREA PROTEINELOR
TERMOLABILE VISCERALE)



TUSEA - COMPLICATII
Aer expirat viteza 300m/s
Peak Flow 10 l/sec. la nivel bucal !
Conditii de eficienta : muschi integri, reologia mucusului normala
Stare generala anormala 98%
Oboseala epuizare 52%
Jenanta pentru anturaj 56%
Insomnii 45%
Dureri toracice - dureri musculare 40%
Cefalee 32%
Tulburari vizuale 43%
Transpiratii 42%
Vertij 38%
Convulsii 2%
Lipotimii 5%
Incontinenta sfincteriana 39%
Tulburari digestive ( Anorexie, varsaturi)
Hipo tensiune, tulb. ritm cardiac (bloc AV)
Chemozis, Epistaxis 10%

Procesul fiziologic al respiratiei este interferat major
Robertson W. Goldberg, Med. J. 1990,Wright SW, Jama,1995
COMPLICATII GRAVE TUSEA INTENSA
METABOLICE
Sindrom de dezhidratare
Hipoxie Hipercapnie
Citoliza musculara ( TGP, CPK )
ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST,
2002
CEREBRALE
Convulsii
RESPIRATORII
ictus laringian
pneumotorax
pneumomediastin

CARDIACE
sincopa tusigena
bloc atrio ventricular

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Adenoidita
Amigdalita
Corp strain
intranarinar(suspiciune cand
rinoreea devine purulenta sau
sanghinolenta si UNILATERALA)
Atrezia choanala
Luesul congenital(la nou-nascut)
Formele secundare bolilor
eruptive
Rinita alergica(salutul)

EVOLUTIE SI COMPLICATII
Vindecarea survine spontan in 7-10 zile.
Febra dureaza rar peste 3 zile.
Tusea si secretiile nazale se mentin 10 zile.

Otita medie acuta (50%dintre complicatii la 10% dintre copii)

Etmoidita
Sinuzita
Supuratie periamigdaliana
Conjunctivita
Torticolis (sindrom GRISEL)


PERSISTENTA FEBREI
Sugereaza:


Otita medie acuta
etmoidita
Sinuzita maxilara (peste 3-4 ani)
conjunctivita
ETIOLOGIA DEVINE VIRO-
BACTERIANA
RINOFARINGITE
RECIDIVANTE SI CRONICE
Peste 6 episoade acute pe sezon
Investigare:alergie,anemie,tabagism
pasiv,deficit imun
Tulburari de gust si miros!
Tuse nocturna

OBSTRUCTIE NAZALA
TRATAMENT
Local

General
CONDITIONAT DE CAUZA
- Corticoizi
- Decongestionante
- Aerosoli, nebulizari
- Antihistaminice
- Decongestionante
PSEUDOEPINEFRINA
AGONIST ALFA ADRENERGIC
Vasoconstrictie edemul
Stimulent discret al RC adrenergici
FEBRA TRATAMENT
(EVOLUTIE A PRINCIPIILOR)
PRINCIPII: - SE PREFERA MONOTERAPIA
- SE APELEAZA LA ALTERNATIVE CA O
EXCEPTIE
IMBRACAMINTE LEJERA
AMBIENT 19 20
O
C
ADMINISTRARE LICHIDE
BAIE (APA CU 2
O
T.R.) 10 MINUTE!
INTEROGATORIU ASUPRA MEDICATIEI SPECIFICE
ADMINISTRATE ANTERIOR (CANTITATE, ORA, FORMA)
I. PARACETAMOL 50 80 mg/Kg/zi = 4 prize (oral, rectal, injectabil)
PERMANENT 24 h 48 h ORICARE ESTE T
II. AINS IBUPROFEN 20 30 mg/Kg/zi = 4 prize

PRECAUTII MEDICATIE ANTIPIRETICA
CONTRAINDICATII
PARACETAMOL AINS ASPIRINA
HIPERSENSIBILITATE
PARACETAMOL
INSUF. HEPATO
CELULARA
IPERSENSIBILITATE AINS
ERUPTII CUTANATE
ASTM
ANAFILAXIE
IRA
ULCER G-D
I.H.SEVERA
I. CARDIACA
LES
ANTECEDENTE
ALERGICE
ASTM
I.R.
ULCER G-D
I.H.
I.C.
RISC HEMORAGIC
METHOTREXAT

PRECAUTII SPECIALE
VARICELA !
DIAREE
VARSATURI
DEZHIDRATARE (I.R.
functionala)
VIROZE
VARICELA
GRIPA
SAR REYE

PARACETAMOL RAPORT BENEFICIU/RISC AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005






ADAPTAREA FORMEI DE
ADMINISTRARE:SUPOZITOR,SIROP
TUSEA - TRATAMENT
PRINCIPII
Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului
Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic specific (My.P)
Tusea productiva nu trebuie inhibata !
Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante
Tusea sugarului nu se trateaza

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA

AMELIOREAZA CALITATEA VIETII

EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM

OPIACEE (45 substante) (naturali, semisintetici, sintetici)
Foarte eficace analgezice

Efecte sedative
si antitusive

Alte efecte adverse
(dependenta, edem pulmonar)


NEOPIOIDE - CENTRALE

ANTIHISTAMINICE H1
(alkilamine, fenotiazine, etc)

BRONHODILATATOARE

ANTITUSIVE PERIFERICE SI MIXTE:

MUCOLITICE, FITOTERAPIE, ETC
CENTRALE
Cu depresie respiratorie:
codeina (metilmorfina)
codetilina
folcodina
Fara depresie respiratorie:
Dextrometorfan
noscapina
difenhidramina
oxomemazina
clobutinol
oxeladina citrat (10 mg x 2/zi)
glaucina
mucilaginoase
aromatice
expectorante - fluidifiante
CLASIFICAREA ANTITUSIVELOR
Nelson, 2000 Collon T, Antitussifs. Encyel.Med.,pneumologie, 1998 Folia Farmacoterapeuticadec.2002
Jeanine Gailli. Terap, 1999, Martindale The Complete Drug Reference
TRATAMENT MESAJE
Antipiretice
Igiena locala:aspirare secretii si lavajul foselor
nazale cu S.F.
ANTIBIOTERAPIA NEJUSTIFICATA IN
ABSENTA SUPRAINFECTIEI DOCUMENTATE
Evitarea aglomeratiei
Fractionarea pranzurilor(nu poate respira si bea
in acelasi timp)
Temperatura ambianta 20 grade si umidifiere
eficienta


ADENOIDITA
Reprezinta
inflamatia
vegetatiilor
adenoide 0,5 cm-
2-3 cm!
Forme evolutive:
-acuta

-subacuta

-cronica
ETIOLOGIA
INFECTIE BACTERIANA:
-streptococ
-pneumococ
-Haemophilus influenzae
TABLOU CLINIC
TRIADA:
-FEBRA
-OBSTRUCTIE NAZALA
-RINOREE PURULENTA
FORME CLINICE
SUBACUTA
-simptome cu caracter
repetitiv
-febra refractara inversa
-rasunet nutritional
-hipoacuzie,otalgie
-tuse cronica,matinala
FORME CLINICE
CRONICA
-obliterare cavum
-obstructie nazala permanenta
-respiratie sforaitoare
-tuse nocturna
-rinolalie
ADENOIDITA CRONICA
Respiratie bucala
RISC-APNEE OBSTRUCTIVA IN
SOMN
OBSTRUCTIA NAZALA
MODIFICARI GENERALE
Tulburari de crestere a piramidei nazale (1/3 medie a fetei)
Bolta palatina ogivala
Facies Adenoidian
Nanism, hipostatura (hipoxie cronica)
Tulburari apetit (alterare gust, miros) malnutritie (hormon crestere REM
profunde, consum metabolic pentru efort respirator)
Tulburari de comportament
Perturbare somn
Fatigabilitate diurna
Scaderea atentiei si randamentului scolar
volum stomac, intestin
Ileus paralitic mortalitatea
Experimental modif. Ac.-bazice si pO
2
, pCO
2
Erkan M., Saglam, Arllan, Tokai J. Exp.Clin.Med. 1994-sept.

DIAGNOSTIC POZITIV
EXAMEN CLINIC
EXAMEN DIRECT
FIBROSCOPIE
RINOSCOPIE POSTERIOARA
TUSEU FARINGIAN(exceptie)
OTOSCOPIE SISTEMATICA
EVOLUTIE COMPLICATII
Somn dificil,apnee obstructiva de somn
Inflamatie si infestie
recurenta,absenteism scolar
Detresa respiratorie,sindrom
Heiner(IPLV)
Complica sindroamele
malformative(Pierre-Robin,Down,Prader-
Willi)
TRATAMENT
ACUTE-antibioterapie 5-7 zile
augmentin
cefalosporine
-antitermice
-dezobstructie
-hidratare,aerosoli,fluidifiante,
-antiinflamator FENSPIRID
4 mg./kg/zi
TRATAMENT
CRONICE-adenotomie
-in afara puseului acut
-in indicatii:facies adenoidian
otita cronica
sinuzita cronica
ATENTIE LA
INSUFICIENTA VELO- PALATINA
ATENTIE LA ADENOTOMIE!

Permisa la orice varsta
LUETITA (UVULITA)
Inflamatia luetei-
asociata altor infectii
de focar(vecinatate)
OTITA MEDIE
INFLAMATIA MUCOASEI URECHII
MEDII
Otita Medie Acuta (OMA)
9-16 milioane de cazuri anual in Europa
3

Aproximativ 75% dintre copii prezinta cel putin 1 episod de OMA
pana la varsta de 3 ani
1
10-20% dezvolta otita medie recurenta pana la varsta de 1 an
1
Peste 50% dezvolta otita medie cu efuziune pana la varsta de 1
an
1,2
1. Klein. Clin Infect Dis 1994;19:82333; .2. American Academy of Family Physicians OME guideline
http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/otitismedia.html 3. http://www.cevag.org/newsletters/inoculum4.pdf
OMA - una dintre cele mai frecvente boli ale
copilriei
1, 2
Otita medie acut (OMA)
AAP 2004
Elementele definitorii pentru OMA sunt urmatoarele:

1.Debut acut, care asociaza semne/simptome de inflamatie a
urechii medii si acumulare seroasa la acest nivel

2. Prezenta OM seroase ilustrata prin unul din urmatoarele:
a. Tumefactia membranei timpanale
b. Absenta sau limitarea mobilitatii membranei
timpanale
c. Nivel de aer-lichid in spatele membranei
timpanale
d. Otoree

3. Semne si simptome ale inflamatiei urechii medii indicate prin:
a. Eritem evident al membranei timpanale sau
b. Otalgie
OTITE CLASIFICARE


1 OTITA MEDIE CONGESTIVA

2 OTITA MEDIE SUPURATA
-cu timpan inchis
-cu timpan deschis

3 OTITA MEDIE SEROASA


DE CE OTITA
Starile fiziologice(deglutitie,cascat)
expun timpanul si urechea medie la
refluarea continutului faringian.
Infectia si inflamatia probabil
accentuiaza deficientele de
functionalitate ale trompei Eustache
REFLUX FARINGO-AURICULAR


Paris 1880


Egalizarea presiunilor intre cavitatea
nazala urechea medie si aerul
exterior reprezinta o situatie
modificata des,evacuarea
detritusuurilor se face dificil,se
aspira lichid in urechea medie cu
risc de proliferare bacteriana.
???????????
ETIOLOGIE BACTERIANA
OTITA
80% Moraxella Catarrhalis
50% Haemophilus Influenzae
20% Pneumococ

STREPTOCOCUS PIOGENES
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
PROTEUS,KLEBSIELA

OTITA PATOGENIE
Patogenie multifactoriala

Factori principali-infectiile rinofaringiene
-disfunctionalitatea tubara

Trompa Eustache LA COPIL:-diametru mic(18mm)si traiect scurt
-directie orizontala
-pozitie joasa in rinofarinx
-structura cartilaginoasa si se mentine inchisa prin
imaturitatea muschilor peritubulari(sub 6 ani)

Inflamatii locale-adenoidite si faringite
-rinosinuzite
-atopia,alergia
-reflux gastro-esofagian
-adenoidita cronica
-deschizatura velo-palatina
Anomalii loco regionale si imune congenitale
-trisomia 21
-sindroama(Crouson,Alpert)



TULBURARE DE AERARE
scade presiunea UMmetaplazie mucipara a celulelor bazale din
epiteliu,drenaj insuficientOTITA MEDIE PERSISTENTACOLONIZARE
BACTERIANA

Etiologia primar virala(rinovirusuri,adenovirusuri,VSR,influenza,P influenza,CMV,enterovirus
SUPRAINFECTIA BACTERIANA
-deficitele imune,deficit Ig. G2,Ig.G4
-REACTIA IMUNA LOCALA CU CITOKINE
PROINFLAMATORII(TNF alfa-cresc aderenta bacteriana,chimiotactism
PN,transudare,metaplazie in mucoasa tubara)

Alti factori:-carenta martiala,malnutritia,carenta vit. A
-dischinezie ciliara
-HLA sensibil pneumococ
-frig,umezeala,vant,traumatisme
-poluarea
-tabagismul pasiv,decubitul dorsal,etc

TACTOR DE RISC-TETINA



Factori de risc pentru otita medie
Imaturitate imuna
1


Imunitate scazuta
1
Alergie
1
Disfunctia trompei lui
Eustachio
1
Malformatii anatomice
1
Predispozitia
genetica
1
Varsta
1,3
Sexul masculin
1,3
Etnia
1
Utilizarea
anterioara de
antibiotice
5
Frati (mai mari)
1,3
Cresa
1,2
Absenta
alaptarii
1,2,3
Utilizarea
tetinei
2
Parinti
fumatori
1,2,3
Anotimpul
4
Imagine adaptata dupa: 1. Bluestone Pediar Infect Dis J 1996; 15: 281291; 2. Uhari et al. Clin Infect Dis 1996; 22:10791083;
3. Teele et al. J Infect Dis 1989; 160:8394; 4. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 5. Williamson et al Br J Gen Prac
2006; 56:170-75; 6. Roos et al BMJ 2001;322:210-12
Otita medie
Gazda
Imunitate
Social
Mediu extern
Anatomie &
Fiziologie
Colonizare
bacteriana

Co-infectii
virale

In rosu = cei mai importanti factori de risc
Flora normala,
ex. Strep este protectiv
6
FORME CLINICE EVOLUTIVE






OTITA MEDIE ACUTA-vindecare fara sechele
-tratamentul cu antibiotice evita
complicatiile infectioase.

OTITA MEDIE CRONICA SEROMUCOASA
-inflamatia in urechea medie dureaza
mai multe luni
-nedureroasa,determina surditate la
varsta scolara .
OTITA MEDIE RECURENTA-recidive in perioade scurte
-3 infectii in 6 luni sau peste 4 in un
an.
SEMNE CLINICE
DURERE
HIPOACUZIE
FEBRA
VERTIJ
TULBURARI DIGESTIVE
OTOREE
TUMEFACTII RETROAURICULARE
EVENTUALITATI EVOLUTIVE
Sourcils fronces
Paupieres serrees
Sillion naso-labial
accentue
Bouche ouverte



TIMPAN PERFORAT
SPONTAN

Otita seromucoasa-colectie
importanta
Otita seromucoasa-colectie importanta
DIAGNOSTIC POZITIV
OTITA ACUTA DIAGNOSTIC POZITIV
SIMPTOME
(febra,otalgie)


OTOSCOPIE:TIMPAN BOMBAT,PERFORAT
OTOREE ACUTA
COMPLICATII
Vindecarea spontana survine la multi
copii.
Infectii de vecinatate(otomastoidita)
Labirintita(infectia urechii interne)
Abces cerebral,meningita
Paralizie facial
Septicemie
Cronicizarea cu surditate
ulterioara(controlul scolarilor)

COMPLICATII
EVOLUTIE
Vindecare
Exudat rezidual(16-18 saptamani)
Timpanometrie patologica
TRATAMENT
GENERAL
LOCAL(OTITA SUPURATA)

70% cazuri:
Hemophilus influenzae : 40 % (70% cu bta lactactamasa)
Pneumococ :35%(72% cu BL)
Branhamella catarrhalis : 10%


Pneumocoques
Amoxicilline acide clavulanique ;
Cfuroxime axtil (Zinnat) ;
Cfpodoxime proxtil
Cphalosporines 1 gnration ;
Cfixime
CORELATII BACTERIO-CLINICE:

Otita-conjunctivita-hemofilus

Otita febrila si dureroasa-pneumococ




Hemofilus-cefalosporine generatia 3
-amoxicilina+clavulanic
-cefuroxim axetin
TRATAMENT
Risc pneumococ cu sensibilitate scazuta
Varsta sub 18 luni
colectivitate
Antecedente OMA
Antibioterapie anterioara

Alegere antibiotice


Amoxicilline + acide clavulanic 80mg/kg -90 mg/kg corp/zi
Cphalosporina 2 (Zinnat)
Cfpodoxime proxtil (Orelox).

Fara risc de rezistenta bacteriana :
Cfixime (Oroken)
Cphalosporine 1 generatie
Pdiazole


Evolutia rezistenei multi-drog a tulpinilor de S.
pneumoniae in Romnia
1

1. Profilul sensibilitatii la antibiotice a tulpinilor de streptococcus pneumoniae izolate la pacientii internati intr-un spital clinic universitar, UMF Tg. Mures,
Nina-Ioana Sincu, Carmen Chiriac, Brindusa Tilea, Anca Georgescu, Cristina Girbovan, Iringo Kezdi, Andrea Incze
56,7
PRECIZARI
POSOLOGIE
Amoxicilline + acide clavulanique
- 80 mg/kg/j 3 prize < 30 luni-
Cfixime - 8 mk/kg/j in 2 prize
Cefpodoxime proxtil - 8 mg/kg/zi in 2 prize
Cfuroxime (Zinnat) - 30 mg/kg/zi in 2
Cphalosporine 1- 25 - 50 mg/kg/j in 3
La alergici-MACROLID 15 mg./kg corp/zi

DURATA=5 ZILE-10 zile(cei din colectivitate)
EVALUARE LA 72 ORE


ESEC CLINIC : PARACENTEZA



Stades Otoscopie Otite congestive ou catarrhale
Hyperhmie du manche du marteau et de la courte apophyse de
l'enclume
Repres anatomiques bien visibles
Absence d'panchement intratympanique
Otite inflammatoire ou exsudative
Tympan oedmati, paissi ou inflammatoire.
Disparition des repres anatomiques
Parfois prsence d'une phlyctne
Otite suppure
Tympan bombant si collection intratympanique
Annulus parfois marqu
Pas de repres anatomiques visibles
Otite perfore
Perforation punctiforme
Otorrhe sro-sanguinolente ou purulente

Dren transtimpanal

MESAJ:NECESITATEA
BILANTURILOR!

Surdul vorbeste mai tare decat cel care aude si
prostul mai mult decat cel ce intelege


N Iorga
FARINGOAMIGDALITA
INFLAMATIA ACUTA A AMIGDALELOR
PALATINE SI A MUCOASEI
FARINGIENE

VARSTA PREDILECTA=dupa 2 ani!

FORME CLINICE
ERITEMATOASE
ERITEMATO-PULTACEE
PSEUDOMEMBRANOASE
VEZICULARE
ULCEROASE
VEZICULARE
ULCERO-NECROTICE
FORME ETIOLOGICE
VIRALE(adenovirus 1,3,5,mixov.,E-
B,H,Coxsackie)
BACTERIENE(streptococ,mycopl.,hemof
.,staf. Auriu)

FUZO-SPIRILARE
FUNGICE
ANGINELE ACUTE


Virale (70%) Bacteriene (30%)
Adenovirusuri
Rinovirusuri
Virus sinciial respirator
Coronavirusuri
Gripale / paragripale
Enterovirusuri
HSV, EBV

Streptococul b-hemolitic grup A
Ali streptococi
Neisseria meningitidis/ gonorrhoeae
Fuso - spirili (angina Plaut Vincent)
Corynebacterium diphteriae
Chlamydia pn
Mycoplasma pn

ANGINE ACUTE
COPII ADULI
Virale 60 - 75% 75 - 90%
Streptococice 25 - 40%

10 - 25%
< 3 ani predomin etiologia viral
5-15 ani predomin etiologia streptococic
> 15 ani predomin etiologia viral

Etiologia faringoamigdalitei
-NU doar streptococica-
SEMNE CLINICE
Debut
insidios:febra,curbatura,disfagie,tuse,
adenopatie
Perioada de stare
Hiperemie amigdaliana,disfagie,febra
Local,variabil:-herpangina-vezicule
-angina+conjunctivita
-exudat pultaceu
ANGINE VIRALE # ANGINE STREPTOCOCICE
Angine virale Angine bacteriene
(streptococice)
Semne
generale
Subfebrilitate
Stare general bun
Febra inalt
Stare general alterat
Semne
locale
Odino-disfagie discrete
Rinoree, strnut, tuse, disfonie
Angin roie

Eritem discret faringo-amigdale
Microvezicule, peteii pe palat
Fr sialoree
Adenopatie laterocervical
Odino-disfagie intense
Fr rinoree, strnt, tuse, disfonie
Angin roie, pultacee, pseudo-
membranoas, ulceronecrotic
Eritem intens faringo-amigdale
Absena microvezicule, peteii
Sialoree
Adenopatie submandibular
Paraclinic
Nr normal de leucocite
Absena s. Inflamator biologic
Dg etiologic dificil (serologic)
Leucocitoz cu neutrofilie
S.Inflamator biologic important
Exudat faringian / TDR / ASLO
Evoluie
Autolimitant Sever + complicaii fr antibiotic
Tratament
Simptomatic
Antibiotic

Angin
eritematoas
Angin pultacee
Angin
pseudomembranoas
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
Exudat faringian Culturi (1-2 zile)

Teste de dg rapid (TDR):
Identificarea Ag strepto n prelevatul faringian
Rapid (minute) - n timpul consultaiei
Sensibilitate peste 90%
Specificitate peste 95%
VPP peste 90%
VPN peste 96%
Nu evideniaz alte bacterii
BIOLOGIC
Leucocitoza cu polinucleoza
Teste inflamatorii
pozitive(VSH,fibrinogen,CRP,Calcineurin
a)
Titrul ASLO
Serologie virala
Teste hematologice de excludere a
hemopatiilor maligne
Morbiditate important
Majoritatea tratate n ambulator
Terapia este empiric
n tratamentul infeciilor comunitare de tract respirator sunt folosite
peste 2/3 din totalul prescrierilor de antibiotice
Pentru a evita complicaiile imunologice (RAA, glomerulonefrita)
Pentru a reduce contagiozitatea
Costuri mari cel mai mare cost al unui tratament antibiotic =
eecul terapeutic
De ce tratm faringoamigdalita ?
1. Seigel et al N Engl. J. Med. 265:559-566: 1961
2. Randolph M F et al J. Ped 1985; 870-875
3. Krober et al JAMA 1985; Vol 253, 9, 1271-1274
ANGINA STREPTOCOCIC
Complicaii
Supurative = loco-regionale:
Flegmon peri-amigdalian
Flegmon retrofaringian
Adenoflegmon / celulite cervicale
Sinuzite / otite
Meningite / abcese cerebrale

Non-supurative = post-streptococice
RAA
GNDA
ANGINA-
FARINGOAMIGDALITA
STREPTOCOCICA
TRATAMENT
SIMPTOMATIC
ETIOLOGIC-PENICILINA 50 000U/Kg/zi
-CLARITROMICINA
15 mg/kg/zi
-AZITROMICINA/10 mg/kg/zi
10 ZILE,apoi o penicilina retard,in functie de
varsta
ATENTIE LA-ETIOLOGIE
-REZISTENTA BACTERIANA
-ALERGIE LA PENICILINA
AMIGDALITA CRONICA
HIPERTROFIE AMIGDALIANA PERMANENTA
SI PUSEE INFLAMATORII
INDICATII AMIGDALECTOMIE
-5 episoade acute in 2 ani
-3 episoade anuale in 3 ani
-7 episoade in ultimul an
-hipertrofie gradul III
-abces periamigdalian
DUPA VARSTA DE 4 ANI!
LARINGITELE

DEFINITIE
Laringita este inflamatia larinxului .
Laringele este o portiune pretioasa a filierei
respiratorii
Extremitatea superioara a traheei
Instrumentul vocii

ZONA CEA MAI REACTIVA INFLAMATOR LA
COPIL INTRE 6 LUNI si 4 ANI



CLASIFICARE
ACUTE SUPRAGLOTICE
-GLOTICE
-SUBGLOTICE
CRONICE
-SPASMODICA
-STRIDULOASA


EPIGLOTITA
Inflamatia epiglotei
URGENTA -potential letala
Evolutie rapida
ETIOLOGIE
Haemophilus influenzae type b, Hib vaccine,

Streptococcus, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella pneumoniae,

Candida albicans, Staphylococcus aureus,
Neisseria meningitidis, Haemophilus
parainfluenzae, varicella zoster, herpes simplex
type 1, parainfluenza
PARTICULARITATI
Marginea libera a corzilor vocale este o
bariera pentru HIb
Circulatia limfatica este izolata
Germeni care secreta enzime
proteolitice infecteaza si trahea
ANATOMIE PATOLOGICA
EDEM
SECRETII FARINGIENE
LARINGELE SUBGLOTIC SI TRAHEA
NU SUNT INTERESATE
EPIGLOTA INFANTILA (OMEGA)
REPERE EPIDEMIOLOGICE
Sex: 60% predominanta masculina.

VARSTA: media 36 luni la copii dar
grupa de varsta tinta este intre 1 si 6
ani.
Studii recente atesta ca de la 5.8 ani
incidenta mare(1992-1997) s-a ajuns la
11.6 (1998-2002).


SEMNE CLINICE
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
DRAMATICA!
BRUSC INSTALATA
CONTEXT INFECTIOS(FEBRA,STARE
TOXICA)
ANXIETATE,AGITATIE
DISFAGIE-voce neafectata
PREFERINTA POSTURALA!
HIPERSIALOREE
SEMNE CLINICE
DIAGNOSTICUL PRECOCE ESTE O
NECESITATE
LARINGOTRAHEITA POATE SIMULA
ABCESUL RETROFARINGIAN
AMIGDALITA OBSTRUCTIVA
HIPERSIALOREE
STRIDOR

SUSPICIUNEA IMPUNE PRECAUTII DE
EXAMINARE!
DIAGNOSTIC POZITIV
CLINIC
EPIGLOTA CONGESTIVA!
EXAMINAREA RISCANTA!
FARINGOSCOPIE DIRECTA IN
SPITAL!
RADIOGRAFIE PARTI MOI CERVICALE



EXAMENE DE LABORATOR
LARINGOSCOPIAE
edematiata,lucioasa,cireasa
TESTE INFLAMATORII
HEMOCULTURA POZITIVA 60-80%
FIBROSCOPIE
ECO,CT,RMN

CAPCANE!
CORPI STRAINI LARINGIENI
ANOMALII CONGENITALE
HEMANGIOM LARINGIAN

MANEVRA HEIMLICH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ABCES RETROFARINGIAN
LARINGITA EDEMATOASA
EDEM ALERGIC
TUSE CONVULSIVA(APNEE)
Dispnee
obstructiva
non-obstructiva
sine materia
semne de lupta
laringiana
traheala
bronsica
bradipnee
cornaj
bradipnee
in 2 timpi
bradipnee
polipnee expiratorie
wheezing
hiperpnee
acidoza
anemie
soc
cai respiratorii
inferioare
COMPLICATII
ATELECTAZIE
EDEM PULMONAR
DECES SOC SEPTIC
ALTE FOCARE DE INFECTIE CU HI b
(meningita,otita,celulita,adenita)
ARTRITA SEPTICA

EVOLUTIE COMPLICATII
Mortalitatea 1%
BOALA SEVERA


TRATAMENT
-INTERNARE T I CONDITII DE
INTUBARE!
-TRANSPORT IN BRATELE MAMEI
-OXIGENOTERAPIE CONTINUA
-EVITAREA MANEVRELOR DE
EXAMINARE,INVESTIGARE
-MONITORIZARE SEMNE VITALE
-INTUBAT IN POZITIE SEZANDA

El Bosco 1490 Prado

TRATAMENT
SE INSTITUIE CALEA VENOASA
ATROPINA 0,01 mg/kg i. v. anterior
intubatiei
VENTILATIE NASO-TRAHEALA 48
ORE
ANTIBIOTICE CU SPECTRUL LARG
CEFALOSPORINA,AMINOGLICOZID,
VANCOMICINA 7-14 zile
CORTICOSTEROIZI

--

PROFILAXIE
CONTACTII RIFAMPICINA 20 mg/Kg/zi-
patru zile
PROFILAXIA PRIN VACCINARE!

LARINGITA SUBGLOTICA
INFLAMATIA ZONEI SUBGLOTICE
ETIOLOGIE
VIRALA:gripala, rujeolica, VSR,
adenovirus

Bacteriana-rar
SEMNE CLINICE
DEBUT BRUSC
DISPNEE LARINGIANA
DISFONIE
TUSE
SEMNE INFECTIOASE
DIAGNOSTIC
TIPUL DISPNEEI

SIMPTOME ASOCIATE

EXAMENUL LARINGELUI(ORL)
EVOLUTIE, COMPLICATII
Buna 6-7 zile
Edem pulmonar
Pneumotorax
Emfizem subcutanat
Insuficienta respiratorie
deces
TRATAMENT
Intubatie sau traheostomie
ADRENALINA

SCORUL DOWNES de
severitate(cianoza,stridor,tiraj,murmur
vezicular)
TRATAMENT
Oxigen , rece, umidifiat

STEROIZI-general si inhalator
INTRAVENOS!!!! DOZE!

CU SAU FARA ANTIBIOTIC

TRAHEOSTOMIE!


http://sashamihai.files.wordpress.com/20
10/12/cam000655.jpg
INFECTII RESPIRATORII
INFERIOARE un risc mai mare!



SINUZITA
INFECTIA SINUSURILOR
PARANAZALE
OCLUZIA ORIFICIILOR DE DRENAJ
INFLAMATIA MUCOASEI
SINUZITE




ETMOIDITA



TRATAMENT URGENTA!
ANTIBIOTICE
FLUIDIFIANTE
SUPORT IMUNOLOGIC


sinuzita



SEDIUL DURERII IN
SINUZITE

TRATAMENT
Antibiotice parenteral
Mucolitice
Drenaj secretii
Aerosoli
Antialgice
Durata mai mare la cei cu stari de
imunosupresie (3 saptamani)


4 2
Floare la ureche
de Otilia Cazimir
Proaspt i sperioas,
Raz nou-mi intr-n cas.
ntrzie cu mirare
Peste prag, peste covoare,

Se ridic la fereastr
Ca s vad ce-i n glastr,
Poleind cu aur dulce
Un mnunchi de busuioc
(Poate-i caut un loc
S se culce?)

i rmne aninat,
Nebunatic i vie,
De-o garoaf de hrtie
Rupt i decolorat.

i deodat, floarea veche
Rde, roie ca para,
C i-a pus-o la ureche
Primvara...


URGENTA MAJORA
Il suffit de 3 minutes de retard Voici les
manuvres et produits pour tenter de
sauver un enfant en dtresse vitale.
ABCD de lARRET CARDIO-RESPIRATOIRE
Daprs : Vade-Mecum de mdecine
pdiatrique en urgence. Dpartement de
Pdiatrie, Rouen, ISBN 2-9506672-0-1 ACEMR
Rouen 2000.
Le diagnostic repose sur la constatation rapide
de plusieurs signes : absence d'activit
respiratoire, absence de bruits du cur,
absence de pouls carotidiens et fmoraux,
mydriase bilatrale.
Assurer la libert des voies ariennes : tte en
hyper extension, antpulsion de la mchoire
infrieure, aspiration des fosses nasales et de
la cavit buccale.
Si corps tranger, chez le nourrisson, lui
administrer de grandes claques dorsales ; chez
le jeune enfant, pratiquer la manuvre de
Heimlich (vertical si conscient, couch si
inconscient).
- Soit ventilation manuelle
l Ambu type pdiatrique (< 15 kg, ~ 4 ans), ou
type adulte (> 15 kg)
l Tuyau dalimentation dO2 et raccord annel
ou sac pour
dlivrer
FiO2 =
100% ;
Marque adapte la taille de
lenfant+++
l Insufflations lentes (10-20)
faible pression
- Au mieux, intubation endo
trachale (par oprateur
expriment uniquement)
Sonde de calibre adapt
lenfant
Ventilation forte pression :
frquence 30-50.
Vrifier la symtrie de la
ventilation lauscultation
- Dans tous les cas, le thorax
doit se soulever +++
- Massage cardiaque externe.
4 Nouveau-n et nourrisson :
les deux mains encerclent le
thorax, les deux pouces croiss
l'un sur l'autre, comprimant
fermement le sternum.
4 Enfant : les deux paumes
appuyes l'une sur l'autre,
comprimant fermement le
sternum, le dos de l'enfant
reposant sur un plan dur.
La dpression thoracique doit
tre importante.
Rythme : nouveau n : 140/mn,
nourrisson : 120/mn, enfant :
100/mn.
Massage cardiaque et
ventilation simultans.
Efficace si pouls fmoral peru,
facilement jug si mise en place
d'un scope et/ou d'un
saturomtre dtectant les flux
sanguins.

Asystolie

A1 Adrnaline 0.1 ml/kg de la
solution
B2 Bicarbonate semi -
molaire : 0.2 ml/kg, 42/ : 1
amp = 10 ml = 5 meq
C3 Chlorure de Ca : 0.3 ml/kg
: 1 amp = 10 ml
D4 Dfibrillation 4 joules/kg

Adrnaline (1 ml = 1 mg) -
Faire solution de :
1 ml dAdrnaline [= 1 mg] + 9
ml de srum physiologique
en IV : 0.1 ml/kg (10 g/kg) de
la solution
ou
en intratrachal 0.3 ml/kg
(30 g/kg) de la solution
si absence de voie veineuse
Bicarbonate 42 / (1 amp
= 10 ml = 5 mEq ou mmol)
1 mmol/kg IV (2 ml/kg) en cas
dacidose mtabolique
suspecte ou prouve.
% !! au facteur poids
Pas de chlorure de calcium,
sauf indications particulires
documentes (0.3 ml/kg). (Arrt
circulatoire en rapport avec :
hyperkalimie,
hypomagnsmie,
hypocalcmie, intoxications aux
inhibiteurs calciques).
M En cas dinefficacit de ce
traitement :
Adrnaline 10 g/kg IV (ou
intratrachal) toutes les 3 5
min.
Atropine : ( 1 ml = 0.25 mg)
(20 g/kg) IV ou intra osseux
Dfibrillation ventriculaire (2
4 Joules/kg)
Dissociation
lectromcanique.
Mme schma de traitement
que lasystolie.
Fibrillation ventriculaire.
u Choc lectrique (2 joules/kg)
A rpter si inefficacit (4
Joules/kg)
u Lidocane IV (1-1.5 mg/kg)
Bicarbonate (1 - 2
mmol/kg) si
acidose
suspecte.
Bradycardie sinusale
u Atropine (10-20 g /kg) IV ou intratrachal, rpter si besoin 1 fois.
u Adrenaline IV : 10 g/kg (ou 100 g/kg par voie intratrachale).
N.B : Un arrt cardio-circulatoire a d'autant plus de chance d'tre rcupr qu'on identifie sa cause et que l'on agit sur celle-ci.
(Exemple : hypoventilation,hypovolmie...)





LARINGITA ACUTA

Dfinition: inflammation de la muqueuse du larynx. ; on distingue :
La laryngite aigu, survenant le plus souvent au cours des infections pidmiques virales des
voies ariennes suprieures pendant l'hiver ou au dbut du printemps
La laryngite chronique non spcifique, le plus souvent secondaire des toxiques exognes
(tabac, pollution) ou un surmenage vocal (politicien, professionnel de la voix)
Les laryngites chroniques secondaires une tuberculose ou une amylose... (plus rares)
tiologie:
Infection virale: virus influenza A et B, para-influenza, adnovirus, coronavirus, rhinovirus
Infection bactrienne: streptocoque -hmolytique, Hmophilus influenz ou pneumocoque
Utilisation inadquate et intempestive de la voix (professionnel de la voix)
Inhalation de substances irritatives (tabac, fume, oxyde de carbone), de caustiques chimiques
Modification du larynx avec l'ge: atrophie musculaire, relchement des cordes vocales,
modification de la voix
Iatrogne (traumatisme peropratoire)
Facteurs de risque: chez l'enfant: frquence des laryngites aigus sous-glottique
Facteurs de risque:
1- Laryngite aigu :
Pneumonie
Grippe
Diphtrie
Infection des voies respiratoires suprieures
Bronchite
2- Laryngite chronique
Allergie
Rhinite chronique
Sinusite chronique
Intoxication tabagique, alcoolique
Utilisation intempestive de la voix (chanteurs, enseignants...)
Reflux gastro-sophagien
Exposition constante aux poussires ou d'autres irritants ou polluants
externes

Signes cliniques :
Dysphonie voluant jusqu' l'aphonie, parfois
douleur larynge
Quintes de toux
Sensation de corps tranger
Raclement de gorge
Fivre
Parfois altration de l'tat gnral
Chez l'enfant, danger d'obstruction des voies
ariennes
Lymphadnopathies rgionales

Examens complmentaires :
Hyperleucocytose polynuclaires dans la laryngite
bactrienne
tude anatomie pathologique: hypervascularisation des
cordes vocales , oedme , infiltration par les cellules
inflammatoires , atypies cellulaires variables.
Radiographie des sinus dans le bilan tiologique d'une
laryngite chronique
Examen clinique soigneux recherchant une lsion
tumorale larynge, en cas de laryngite chronique. Penser
rechercher une sinusite chronique.

Diagnostic diffrentiel:
Laryngite diphtrique ou croup avec fausses membranes
et dyspne asphyxique
Tumeur bnigne des cordes vocales (nodules, polypes)
Tumeur maligne des cordes vocales (carcinome
pidermode)
Oedme de la glotte avec dme de Quincke


Suit une piqre dinsecte ou une prise mdicamenteuse.
Le traitement repose sur linjection dADRENALINE en
sous-cutan (10 15 mcg/kg), associe une
corticothrapie.



Rsum :

La dyspne larynge de lenfant doit tre prise en charge
rapidement, et ses signes de gravit bien connus, car
lvolution peut tre rapidement dfavorable. Avant 6
mois, les causes principales sont le stridor congnital,
langiome sous-glottique et les malformations. Aprs 6
mois, il sagit le plus souvent de laryngites virales, dont le
traitement est essentiellement bas sur les corticodes.
Les piglottites sont rares, depuis la vaccination anti-
Haemophilus de type B, mais leur diagnostic et leur prise
en charge (organiser en urgence le maintien des voies
ariennes suprieures + antibiothrapie) doivent tre
rapides, car le risque dobstruction respiratoire ou de
dcs est important.

Le larynx du nourrisson est particulier par rapport celui
de ladulte : La sous-glotte est de petite taille (6 mm de
diamtre la naissance) et elle est limite par un anneau
cartilagineux inextensible, le cartilage cricode. Elle est
en outre recouverte par un tissu conjonctif lche,
particulirement sensible l'inflammation. Dans ce
contexte, toute agression (inflammatoire, tumorale)
mme modre entrane une importante augmentation
des rsistances des voies ariennes.

Ceci explique que les dyspnes larynges du nourrisson
sont frquentes et quelles voluent rapidement.


. Diagnostic positif



La dyspne larynge est une bradypne (frquence respiratoire infrieure 40 / mn chez le
nourrisson et 30 / mn chez lenfant) inspiratoire avec une inspiration lente, active, prolonge et
bruyante qui dfinit le cornage.

Elle saccompagne souvent de signes de lutte avec tirage inspiratoire = creusement sus-
sternal, sous-claviculaire, voire pigastrique et intercostal si la dyspne est majeure.

Les signes de gravit sont :

des signes dhypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension artrielle, puis troubles de
conscience ;

des signes dhypoxie : cyanose, qui est tardive et gnralement prcde dune pleur intense
;

des troubles du rythme respiratoire avec apparition de pauses et de gasps ;

lpuisement, avec disparition des signes de lutte et lapparition dune tachypne superficielle ;

un collapsus et des troubles de conscience traduisant lpuisement.

.2. Laryngite sous glottique


Cest la plus frquente des laryngites, elle survient surtout entre 1 et 3 ans. Il sagit
dune inflammation aigue de la sous-glotte par infection virale : myxovirus,
adnovirus, echovirus, coxsachie...
Au dcours dune rhinopharyngite, apparat progressivement une dyspne
larynge, avec frquemment une fivre modre.

Le traitement repose sur la corticothrapie : Dexamthasone 0,6 mg/kg (maxi
10mg) en 1 dose unique, par voie orale, veineuse (Soludcadron), ou IM. Ce
traitement amliore la dyspne en quelques minutes et pendant plusieurs heures.
Si la dyspne est menaante, un arosol dAdrnaline (0,5 mg/kg, maxi 5mg,
ventuellement renouvelable aprs 20 minutes) amliore galement la dtresse
respiratoire, en attente de leffet des corticodes.

Si lenfant samliore rapidement, lhospitalisation nest pas indispensable.
Lantibiothrapie est inutile, sauf rares surinfections.


Dyspne larynge du nourrisson et de lenfant (193d)
Docteur Guillaume EMERIAUD - Octobre 2004


Prcdent | Plan | Suivant

2. Diagnostic positif
3. Devant un nourrisson de moins de 6 mois
3.1. Stridor congnital ou laryngomalacie
3.2. Malformations et tumeurs
3.3. Abcs rtro-pharyng
4. Devant un nourrisson de plus de 6 mois
4.1. Laryngite striduleuse
4.2. Laryngite sous glottique
4.3. Epiglottite
4.4. Laryngo-trachite bactrienne
4.5. Oedme de la glotte avec dme de Quincke
4.6. Diphtrie
4.7. Autres


4.3. Epiglottite



4.3.1. Epidmiologie et Physiopathologie


Lge moyen est de 3 ans, touche plus le sexe masculin et survient en automne-hiver. Lincidence a chut de plus de 75 % depuis la
gnralisation de la vaccination contre lHaemophilus influenzae.
Lpiglottite ralise une inflammation des structures sus-glottiques: piglotte et replis arypiglottiques secondaire des micro- abcs sous
muqueux. Elle entrane donc des perturbations de la dglutition, de la voix, et de la respiration.
Le germe pratiquement toujours retrouv est lHaemophilus influenzae b, mais dautres bactries peuvent tre impliques.


4.3.2. Clinique


Le dbut de la dyspne est brutal, souvent prcde dune dysphagie, la fivre est leve, la voix est touffe. Lenfant bave, car il ne
peut pas dglutir sa salive.
Lattitude de lenfant assis, pench en avant, bouche ouverte, langue tire est trs suggestive de lpiglottite.
Le coucher sur le dos peut entraner un arrt cardiaque +++
Le diagnostic est clinique et il est inutile et dangereux de pratiquer une radiographie du larynx.


4.3.3. Traitement


Il doit tre entrepris de toute urgence ds le diagnostic dpiglottite voqu, car le pronostic vital est engag brve chance.
Le principe du traitement est de rtablir la permabilit des voies ariennes suprieures : il faut conduire lenfant par transport mdicalis
(SAMU) dans un hpital o pourra tre pratique une intubation, soit aprs une fibroscopie sous anesthsie gnrale, soit en ranimation par
laryngoscopie directe. Le matriel de trachotomie doit toujours tre disponible en cas dchec de lintubation. Le plus souvent lextubation
sera possible avant le 3 jour.
Une antibiothrapie intraveineuse (cphalosporine de 3 gnration) est associe.

Des prlvements doivent tre pratiqus pour rechercher lhaemophilus: hmocultures, lectrosynrse et prlvements de gorge. Ils ne
doivent pas retarder lintubation et peuvent tre effectu aprs.

La prvention se fait par la vaccination systmatique des nourrissons, associe au DTPC.


4.3.4. Complications



Infectieuses: rechercher une autre localisation de lhaemophilus: pneumopathie (radiographie pulmonaire), mningite (ponction lombaire si
signes mnings cliniques). Ces examens sont pratiqus aprs lintubation.

Arrt cardio-respiratoire: dorigine vagale ;

Oedme pulmonaire et pneumothorax aprs lintubation (trs rare)

La mortalit de cette affection reste proche de 5 %.

Comparaison laryngites sous-glottiques et piglottites :


LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE
EPIGLOTTITE
AGE
6 mois 3 ans
> 2 ans

MODE DEBUT
Progressif
Plus rapide
FIEVRE
< 38,5
> 39
VOIX
Enroue
Etouffe (voix crapaud)
TOUX
Rauque
Absente
DYSPNEE
Oui
Oui
POSITION
Indiffrente
Assis, pench en avant bouche ouverte, langue tire
DYSPHAGIE
Non
Oui + hypersialorrhe
ETAT GENERAL
Conserv
Altr
GERME
Virus le plus souvent
Haemophilus influenzae b
TRAITEMENT
Corticodes injectables
SOLUDECADRON 0,6 mg/kg
Libration VAS= intubation + ATB= cphalosporine 3G

4.3. Epiglottite



4.3.1. Epidmiologie et Physiopathologie


Lge moyen est de 3 ans, touche plus le sexe masculin et survient en automne-hiver. Lincidence a chut de plus de 75 % depuis la
gnralisation de la vaccination contre lHaemophilus influenzae.
Lpiglottite ralise une inflammation des structures sus-glottiques: piglotte et replis arypiglottiques secondaire des micro- abcs sous
muqueux. Elle entrane donc des perturbations de la dglutition, de la voix, et de la respiration.
Le germe pratiquement toujours retrouv est lHaemophilus influenzae b, mais dautres bactries peuvent tre impliques.


4.3.2. Clinique


Le dbut de la dyspne est brutal, souvent prcde dune dysphagie, la fivre est leve, la voix est touffe. Lenfant bave, car il ne
peut pas dglutir sa salive.
Lattitude de lenfant assis, pench en avant, bouche ouverte, langue tire est trs suggestive de lpiglottite.
Le coucher sur le dos peut entraner un arrt cardiaque +++
Le diagnostic est clinique et il est inutile et dangereux de pratiquer une radiographie du larynx.


4.3.3. Traitement


Il doit tre entrepris de toute urgence ds le diagnostic dpiglottite voqu, car le pronostic vital est engag brve chance.
Le principe du traitement est de rtablir la permabilit des voies ariennes suprieures : il faut conduire lenfant par transport mdicalis
(SAMU) dans un hpital o pourra tre pratique une intubation, soit aprs une fibroscopie sous anesthsie gnrale, soit en ranimation par
laryngoscopie directe. Le matriel de trachotomie doit toujours tre disponible en cas dchec de lintubation. Le plus souvent lextubation
sera possible avant le 3 jour.
Une antibiothrapie intraveineuse (cphalosporine de 3 gnration) est associe.

Des prlvements doivent tre pratiqus pour rechercher lhaemophilus: hmocultures, lectrosynrse et prlvements de gorge. Ils ne
doivent pas retarder lintubation et peuvent tre effectu aprs.

La prvention se fait par la vaccination systmatique des nourrissons, associe au DTPC.


4.3.4. Complications



Infectieuses: rechercher une autre localisation de lhaemophilus: pneumopathie (radiographie pulmonaire), mningite (ponction lombaire si
signes mnings cliniques). Ces examens sont pratiqus aprs lintubation.

Arrt cardio-respiratoire: dorigine vagale ;

Oedme pulmonaire et pneumothorax aprs lintubation (trs rare)

La mortalit de cette affection reste proche de 5 %.

Comparaison laryngites sous-glottiques et piglottites :


LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE
EPIGLOTTITE
AGE
6 mois 3 ans
> 2 ans

MODE DEBUT
Progressif
Plus rapide
FIEVRE
< 38,5
> 39
VOIX
Enroue
Etouffe (voix crapaud)
TOUX
Rauque
Absente
DYSPNEE
Oui
Oui
POSITION
Indiffrente
Assis, pench en avant bouche ouverte, langue tire
DYSPHAGIE
Non
Oui + hypersialorrhe
ETAT GENERAL
Conserv
Altr
GERME
Virus le plus souvent
Haemophilus influenzae b
TRAITEMENT
Corticodes injectables
SOLUDECADRON 0,6 mg/kg
Libration VAS= intubation + ATB= cphalosporine 3G
Comparaison laryngites sous-glottiques et piglottites :


LARYNGITE SOUS-GLOTTIQUE
EPIGLOTTITE
AGE
6 mois 3 ans
> 2 ans

MODE DEBUT
Progressif
Plus rapide
FIEVRE
< 38,5
> 39
VOIX
Enroue
Etouffe (voix crapaud)
TOUX
Rauque
Absente
DYSPNEE
Oui
Oui
POSITION
Indiffrente
Assis, pench en avant bouche ouverte, langue tire
DYSPHAGIE
Non
Oui + hypersialorrhe
ETAT GENERAL
Conserv
Altr
GERME
Virus le plus souvent
Haemophilus influenzae b
TRAITEMENT
Corticodes injectables
SOLUDECADRON 0,6 mg/kg
Libration VAS= intubation + ATB= cphalosporine 3G

2.1. La laryngite aigu sous-glottique


Cest la plus frquente des laryngites de lenfant. Elle se rencontre toute lanne, avec une
recrudescence hivernale. Elle est plus frquente chez le garon, avec un pic de frquence entre
1 et 3 ans. Elle est essentiellement dorigine virale.

Elle survient au dcours dune rhino-pharyngite banale, dbut volontiers nocturne. La
temprature est modrment leve (38, 38.5C) et ltat gnral est conserv. Le tableau de
dyspne sinstalle progressivement : bradypne inspiratoire, tirage, cornage, toux rauque ou
aboyante et voix quasi normale ou rauque. Il nexiste pas dadnopathie cervicale, on retrouve
des signes cliniques de rhinopharyngite. La laryngoscopie nest pas indispensable au
diagnostic.

Lvolution est rapidement favorable grce la corticothrapie. Les formes graves ncessitant
une assitance respiratoire ou une trachotomie ne reprsentent que 2 5% des cas. Les
rcidives sont possibles et doivent faire rechercher les facteurs favorisants : tabagisme passif,
RGO, allergie, foyer infectieux ORL...

Le traitement se fait en ambulatoire si lvolution est favorable sous corticothrapie. Sinon
lhospitalisation est indispensable.
La corticothrapie se fait par voie parentrale, au besoin renouvele. On prconisera une
humidification de lair et une antibiothrapie est frquemment prescrite malgr lorigine virale.



Jean Nicot et la nicotine

L'ambassadeur de France
Lisbonne a introduit le
tabac la Cour de
Catherine de Mdicis et
donn son nom la
nicotine.
Source : Lemaire JF. Que sais-je n 1859, 1986. Encyclopdie du tabac et des fumeurs, 1970.

LE TABAGISME PASSIF
C est une ralit:
71% des non fumeurs se plaignent d y tre exposs
3000 morts prmatures par an
Dsagrment et une gne pour tous, responsable de:
irritation des yeux 65%
irritation du nez 45%
toux 30%
infections respiratoires 25%
mais aussi maux de tte, peau sche...
Diverses populations touches au del du dsagrment:
le jeune enfant
la femme enceinte
les coronariens
les malades porteurs de pathologies respiratoires chroniques

LE TABAGISME PASSIF
Otite rcidivante
Risque augment de 21-38-48% selon que le
pre, la mre ou
les 2 fument
Mort subite du nourrisson
Risque multipli par 2
Accident coronarien
Risque augment de 25%
Cancer du poumon
Risque augment de 26%
Bronchite
Risque augment de
72% si la mre fume
29% si un autre membre
de la famille fume
Crise dasthme
Risque augment de + 14
+38 et 48% selon que le pre,
la mre ou les 2 fument
Daprs "le Tabagisme Passif , Rapport
Groupe de Travail DGS, la Documentation
Franaise, 2001.
EPIGLOTTITE AIGUE DE L'ENFANT
Laryngite aigue sus-glottique

C'est la forme grave, urgente mais de plus en plus rare grace au vaccin.

L'piglottite est une infection bactrienne gnralement Haemophilus influenzae B toujours d'une bactrimie .
L'ge moyen est de 3 ans avec des extrmes allant de 7 mois l'adolescence.
Voir galement : Laryngites de l'enfant
Voir galement : Dyspnes aigues de l'enfant

SEMIOLOGIE
$ Fbrile sevre > 39 C gnralement.
Dyspne larynge nocturne, brutale rapidement aggrave.
Plusieurs lments sont vocateurs :
--- la position assise, penche en avant, bouche ouverte, qu'il faut absolument respecter,
--- la dysphagie avec hypersialorrhe
--- la voie couverte, touffe ( Type Donald Duck)
--- la toux sche non productive +/- bitonale

EXAMEN
L'inspection suffit voquer le diagnostic.
L'examen ORL ( abaisse-langue) ne doit pas tre pratiqu.
L'enfant ne doit pas tre allong

Devant ce tableau, le diagnostic est vident, et l'examen clinique se limitera donc l'inspection qui est suffisante au diagnostic
et la dcision d'hospitalisation par SAMU pdiatrique.
Le transport se fait en posion assise ou semi-assise (baby-relax)
L'injection immdiate d'un corticode est licite (SOLUDECADRON ou CELESTENE : 1/2 ampoule si < 10 Kg et 1 ampoule si >
10 Kg) voire recommande associ un antibiotique si on suspecte une piglotique aigue Haemophilus Influenzae(
Ceftriaxone 100 mgKgJ IM : Mdecine et Maladies Infectieuses :24, 271-273 ou cfotaxime 50 mgKg - Cphalosporine 3me
gnration )

Prise en charge de l'entourage Les enfants contacts de moins de 4 ans : Rifampicine 20 mgKg en une seule rpise pendant 4
jours (Protocoles 97 - Editions L&C)