Sunteți pe pagina 1din 65

PUBERTATEA PRECOCE

Definitie

Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta decat
varsta medie de debut pubertar pentru populatia de
referinta;
este in general acceptata varsta limita pentru debutul
pubertar normal de:
8 ani la fete si de
9 ani la baieti.

CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE
I. Pubertatea precoce adevarata completa/centrala
(gonadotropin dependenta)

Cauza activarea prematura a axului hipotalamo-hipofizo-
gonadal; aparitia peak-urilor serice intermitente de LH si
FSH nocturn determinate de secretia pulsatila de GnRH
hipotalamic.
Clinic dezvoltarea concordanta a tuturor structurilor uzual
implicate in pubertate:
la fete:
- inmugurirea sanilor
- maturarea mucoasei vaginale
- marirea ovarelor cu cresterea foliculilor
- maturarea uterului, endometrului menstra
la baieti:
volum testicular crescut (3ml 4ml)> 2,5 cm
maturarea scrotului si a penisului

la ambele sexe:
dezvoltarea parului pubian si axilar
salt statural si maturare scheletala
schimbari in comportament

II. Pseudopubertate precoce (ppp)
(gonadotropin-independenta)

Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului
hipotalamo-hipofizar

Se caracterizeaza prin:
hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces;
regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari;
avansul maturarii osoase;
accelerarea ratei de crestere.

In functie de cauze pseudopubertatea precoce poate fi:
ppp steroid-gonadal-dependenta
ppp steroid-adrenal-dependenta
exogena




III. Pubertate precoce incomplet
Telarha prematur
Adrenarha prematur
Menarha prematur
I. PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA
(gonadotropin-dependenta) (adevarata/completa)

1. Idiopatica - 80% din cazuri;
- mai frecvent la fete (3-23x);
- nu exista boli organice;
- uneori modificari de traseu EEG; retard psihic,
epilepsie;


2. Cauze genetice mutaii activatoare GPR54 i ale genei Kiss1
kisspeptin mai greu degradabil



3. Dup expunere la disruptori endocrini


I. PUBERTATEA PRECOCE CENTRAL
(gonadotropin-dependent) (adevarat/complet)
4. Boli ale SNC:
A. Tumori SNC:
- prin interferarea cailor neurale ce inhiba secretia GnRH
(glioame optice si HT, astrocitoame, ependimoame, craniofaringioame,
germinoame, meningioame, pinealoame);

-Gliomul de NO poate fi si secretor de -hCG ppp. la baieti;
(neurofibromatoza tip 1 46% din cei cu gliom de NO fac pp);

- Adenom secretant de gonadotropi, rar (LH la TRH);

B. Anomalii congenitale:
- Hidrocefalie;
- Hamartom de tuber cinereum secreta GnRH si/sau TGF;


C. Alte boli ale SNC:
infectioase, infiltrative, traumatisme, iradieri (>18 cGy),
ischemie;

Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este mediata de TGF
eliberata de astrocite.


D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce secundara):

- hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans mare de
VO(10-13 ani) dupa inceperea terapiei specifice;

- Tumori virilizante sau androgen-terapie timp indelungat, dupa
indepartarea sursei de androgeni; testotoxicoza, sdr.McCune-
Albright

Pubertatea precoce
continuum de forme clinice de prezentare i rat de progresie

Forme tranzitorii
Forme progresive:
lent evolutive
nesusinute
ondulatorii
rapid evolutive


n cel puin 50% din cazurile de debut
pubertar precoce manifestrile pubertare nu
vor progresa sau chiar vor regresa i nu se
impune medicaie
(Kaplowitz P. J.Clin.Endocrinol. Metab. 1999)
Criterii pentru diferenierea formelor progresive de
cele neprogresive de pubertate precoce la fete











Carel J.C. N.Engl.J.Med. 2008
Criterii clinice PPC progresiv PPC neprogresiv
Progresia prin stadiile
pubertare
Progresia de la un
stadiu pubertar la altul
3-6 luni
Stabilizarea sau
regresia semnelor
pubertare
Viteza de cretere Accelerat (>6cm/an) Normal pentru vrst
Vrsta osoas Avansat cu cel puin 1
an
Pn la l un an vs.
V.Cr.
Talia final adult
predictat
Sub range-ul taliei int
sau regresiv la
determinri ulterioare
n range-ul taliei int
Criterii hormonale
Valori LH seric parametrul cel mai important pentru
diagnosticul PPC;
Analiza lui trebuie fcut cu kit-uri ultrasenzitive cu o limit de
detecie de aproximativ 0,1 UI/L sau mai mic

LH bazal:

>0,3-0,4 UI/L (ICMA) cut-off pentru diagnostic PCC;

>0.6 UI/L (IFMA) - cut-off pentru diagnostic PPC ;

cut-off 0.2 UI/L (ICMA), kit ultrasenzitiv distinge bieii prepuberi cu
senzitivitate 100%, dar 50% din fetele B II au nivele prepubertare ;

n majoritatea studiilor LH bazal > 1.0 IU/L are sensibilitate i
specificitate de 100%
Criterii hormonale
FSH bazal

valorile se suprapun prepubertate vs. pubertate ;


valorile supresate de LH i FSH n prezena
concentraiilor f. crescute de E2- sugereaz pubertate
precoce periferic;


raportul peak-ului LH/FSH ajut la diferenierea PPC
progresiv de cea neprogresiv;




Alte criterii hormonale

Estradiolul plasmatic trebuie dozat cu kit-uri avnd o limit
de detecie de ~5 pg/ml ;

valori bazale 10 pg/ml indic progresie pubertar;

valori bazale 15 pg/ml au sensibilitate 50% i
specificitate 94% pentru PPC

prin analize ultrasenzitive (n tandem cu spectrometria de
mas) cut-off pentru E2 < 1 pg/ml


Testosteronul plasmatic (la biei) trebuie dozat cu kit-uri avnd o
limit de detecie de ~0,1 ng/ml (cut-off clasic 0,25 ng/ml)


Teste dinamice pentru diagnostic
Test la GnRH- decapeptil natural - cu timp - 10 min- test
standard ;

Test la analogi GnRH- In faza initiala fenomen de flash-
up cu crestere tranzitorie a secretiei de gonadotropi;

Peak LH i FSH la testul GnRH la copiii normali pe
stadii pubertare
I
II
III
IV
V
Resende at al, J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1424-29
PISCUL LH N TEST GNRH LA FETELE CU
PUBERTATE PRECOCE
Author Protocol LH peak
(min)
Metho
d
Cut-off
value
Oerter KE et al.
1990
LH peak after GnRH
(100g)
NA RIA >15 IU/L
Neely EK et al.
1995
LH peak after GnRH
(100g)
30 ICMA >5 IU/L
Cavallo A et al.
1995
LH peak after GnRH
(100g)
30, 45, 60 IRMA >15 IU/L
Eckert at al.
1996
LH peak after GnRH
(100g)
40 ICMA >8.0 IU/L
Brito et al.
1999
LH peak after GnRH
(100g)
30-45 IFMA >6.9 IU/L
Resende et
al.2007
LH peak after GnRH
(100g)
30-45
30-45
ICMA
IFMA
>3.3 IU/L
>4.2 IU/L
Freire et al,
2013
LH peak after GnRH
(100g)

30-60 IFMA > 5.7
IU/L
PISCUL LH IN TESTUL GNRH- AGONIST LA FETELE CU
PUBERTATE PRECOCE
Author Protocol LH peak (min) Method Cut-off value
Ibanez et al. 1994 LH peak after 500 g
leuprolide s.c
180-240 IRMA >8 IU/L
Brito et al 2004 LH 2 h after 3,75 mg
depot leuprolide
120 IFMA >10 IU/L
Sathasivam et al.
2010
LH peak after
leuprolide 20g/KgC
s.c.
60, 120 ICMA >5 IU/L
Yazdani et al. 2012 LH 3h after leuprolide
20g/KgC s.c.
180 ICMA >5 IU/L
Freire et al, 2013 LH 3h after soluble
triptoreline 20g/KgC
s.c
180 IFMA
ECLIA
7 IU/l
8 IU/l
PISCUL ESTRADIOLULUI N TESTUL GNRH-
AGONIST LA FETELE CU PUBERTATE PRECOCE
E2 poststimulare (24 ore dup leuprolide 500 g
s.c.) > 40.86 pg/ml la fetele cu CPP;

Ibanez et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(1):30-5.
E2 poststimulare(24 ore dup leuprolide
20g/KgC s.c.) > 50 pg/ml indic CPP
progresiv;
Sathasivam et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2010 ;73(3):375-81. Epub 2010 Feb 23
.
E2 poststimulare ( 24 ore dupa triptoreline 100
mcg/mp)> 80 pg /ml indic CPP
Freire et al. Clin Endocrinol. 2013;78(3):398-404.

Imagistic Consens 2009
Ultrasonografia pelvin
cut-off lungime uter 3,4 - 4 cm
endometru difereniat specificitate 100%
volum ovarian 1 3 ml
Concluzie: ultrasonografia pelvin este util n diferenierea
PPC de telarha prematur mpreun cu stimularea GnRH

Imagistica SNC
RMN cranian - toi bieii cu PPC
- fetele cu PPC sub 6 ani
- fete cu PPC peste 6 ani cu semne
neurologice i pubertate rapid progresiv


Valoarea diagnostic a testului cu
Triptorelin solubil s.c in pubertatea
precoce central experiena seciei
Endoccrinologie pediatric
Triptorelin solubil DIPHERELINE 0.1 mg
(ipsen pharma)
Diphereline 0,1 mg pentru administrare sc-
aretmp de distribuie de 3-4 ore i timp de
njumtire de 7,6 ore ;

fenomenul de flair-up dupa administrare
creterea secreiei de gonadotropi;

Testul a fost iniial folosit pentru diagnosticarea
formelor de pubertate nrziat la biei
Zamboni G et al. J.Pediatr. 1995 May;126 (5 Pt1):756-8

Testul la Triptorelin solubil s.c
Iniial (2006)- am demonstrat c valorile LH i
FSH la fetiele CPP nu difer smnificativ
statistic la 2 ore vs 3 ore vs 4 ore de la
administrarea Triptorelin sol. sc- 100mcg/mp;


cutt-of test pentru diagnostic CPP LH 6
mIU/ml ( la 4 ore)i E2 60 pg/ml ( la 24 ore)
2006-2012
studiul longitudinal 75 fete CPP vs 31 fete cu alte forme de pubertate precoce
( telarha izolat, telarha tranzitorie, pubertate precoce lent progresiv)-
concluzioneaz :

LH bazal 0.5 IU/L nalt sugestiv ptr CPP, valori 0.9 IU/l nu mai necesit
test
E2 bazal 18 pg/ml - nalt sugestiv ptr CPP, valori 30 pg/ml nu mai necesit
test
Volum uter 1.7 ml
Diametru transvers uter 16 mm
Ecou endometrial - present
Volum ovar 1.9 ml

LH la 4 h dup Triptorelin sc 5 IU/L
E2 at 24 h dupa Triptorelin sc 70 pg/ml

Testul la Triptorelin solubil s.c

Scor de evaluare propus pentru diagnosticul
CPP
1 punct pentru fiecare dintre urmatorii parametri:

1. LH bazal 0.5 IU/l i /sau LH stimulated 5 IU/L
2. E2 bazal 18 pg/ml i/sau E2 stimulat 70 pg/ml
3. Volum uterin 1.7 ml i/ sau diametru transvers uterin
16 mm
4. Ecou endometrial
5. Volum ovarian 1.9 ml


Valoarea diagnostic a scorului de evaluare




AUC = 0.976
asymptotic sig. = 0.000
Un scor 2 deceleaz cu sensibilitate de 90.3%
i specificitate de 96.66 % CPP
II. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
(steroid-gonadal dependenta) (gonadotropin-independenta)


Mutaie somatic activatoare a genei GNAS-
cr 20q 13.3- ce codeaz pentru sinteza
subunitii stimulatoare a proteinei G
cuplat cu receptorul;

1. proteina G are o subunitate Gs- care
leag GDP (inactiv)- i un heterodimer -
;

2. la activarea receptorului, GDP din Gs
este inlocuit cu GTP;

3. Gs-GTP va activa adenilat- ciclaza
AMPC intracelular- evenimente
postreceptor;

4. Gs-GTP are activitate GTP-azic
intrinsec Gs-GDP ( inactiv )dupa
transmiterea semnalului

5. mutaii activatoare a Gs protein Gs
fr activitate GTP-azic receptor
activ constituional ( fr ligand)



1. Sindromul Mc- Cune Albright

-
pete caf au lait;

displazie chistica poliostotica

activare gonadal;

acromegalie;

hiperparatiroidism;

Cushing;

hiperprolactinemie;

hepatita cr.

polipi intestinali

Sindromul Mc- Cune Albright

Mutaia somatic- n :gonade, cortex adrenal, paratiroide, tiroid,hipofiz, os, pancreas,
splin, fibroblastele din piele, inim
Sindromul Mc- Cune Albright

La fete-
Pubertatea precoce este indus prin activarea
folicular autonom cu formare de chiste
ovariene hiperfuncionaleE2 crescut ;

inactivarea chistelor scderea E2
menstre

de regul doar un ovar este afectat

la biei
cazuri f. rare -10 % din pubertatea precoce
prin MAS;

hiperfuncie testicular autonom- n special
pe celulele Sertoli macroorhitism uni sau
bilateral- far alte semne de pubertate;

multe dintre cazuri asociaz microlitiaz
testicular
Sindromul Mc- Cune Albright


Pete cafe au lait :

de obicei au margini neregulate
i respect linia median a
corpului;

proteina mutant Gs din
melanocite crete activitatea
tirozinnazei crete
hidroxilarea tirozinei crete
sinteza melaninei;


Sindromul Mc- Cune Albright
Displazia fibroas:
3% din totalul cazurilor de displazie fibroas sunt
MCS;

celulele osteogenice cu Gs mutant- rmn activate
pierdere a arhitecturii osului trabecular
predispoziie la fracturi;

risc de malignizare ( osteosarcom, histiocitom fibros
malign;

creterea producerii FGF23 :

pierdere renal de fosfai i scdere a 1-25(OH)D

inhibarea calcificrii matricei osoase

2. Testotoxicoza
boala AD cu penetran variabil i expresie sex-limitata;

mutatie activatoare la nivelul receptorului LH activitate
nelimitata a celulelor Leydig sintez de testosteron;

ntrut receptorul FSH este normal volumul testicular nu este
mult crescut


3. Tumori gonadale (benigne/ maligne)
Feminizante:
Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce izosexuala
cu celule granuloase: produc estrogeni, pot produce hCG,
se asociaza cu sdr dispalzice mezodermale
ale cordoanelor sexuale: celule granuloase si sertoliene;
elibereaza inhibina


Tumori gonadale virilizante:
Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce
heterosexuala
arenoblastom
disgerminom
gonadoblastom
tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si
raspund la ACTH si LH
tumori ale celulelor hilului

Tumori testiculare - produc pseudopubertate precoce
izosexuala-la baieti
disgerminom
tumora cu celule Leydig Sertoli
gonadoblastom

4. Chiste foliculare ovariene
5. Hiperplazie nodulara de celule Leydig
6. Exces de aromataza
7. Tumori secretante de hCG- la baieti (hepatoame, hepatoblastoame,
teratoame, germinoame ale SNC, coriocarcinoame de mediastin,
retroperitoneu, gonade, epifiza)
Markeri -hCG, -feto-proteina, glicoproteina 1 specifica
sarcinii
8. Hipotiroidism primar netratat
TSH activeaza receptorii gonadotropi
Hiperprolactinemia indusa de TRH sensibilizeaza ovarul la gonadotropi
9. Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale, creme cutanate,
testosteron, -hCG)

III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
(steroid-adrenal dependenta) (gonadotropin-independenta)
1. Hiperplazia adrenala congenitala
Deficit de P450C21
Deficit de P450C11
2. Deficit de 11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut; cortizol
plasmatic scazut ACTH androgeni)
3. Rezistenta la glucocorticoizi (ACTH androgeni CSR,
mineralocorticoizii; virilizare cu avans VO; HTA,
hipokaliemie)
4. Tumori adrenale benigne/ maligne
5. Tumori ale resturilor adrenale din gonade
6. Steroizi exogeni (DHEA)
Diagnostic clinic n pseudopubertatea precoce
gonadal dependent
Fete (McCune Albright, chist autonom ovarian):
menarha prima
esut mamar ondulatoriu cu areole pigmentate
pete cafe-au-lait/ torsiune de ovar

Biei (testotoxicoz, McCune Albright, tumori
secretante HCG)
testiculi simetric crescui (>2,5 cm lungime) dar cu
dimensiuni n discordan cu valorile mult crescute ale
T i al gradului de virilizare i maturare scheletal

Diagnostic paraclinic n pseudopubertatea
precoce gonadal dependent
Testosteron/ estrogeni valori mult crescute;

Gonadotropi sczui i neresponsivi la testul
GnRH
Diagnostic clinic i paraclinic n pseudopubertatea
adrenal dependent
Biei (CAH, tumori adrenale):
penis mare
gonade mici
Fete (CAH, tumori virilizante adrenale):

virilizare
clitorimegalie
avans VO

Steroizii sexuali (T, E) variabili, depinznd de blocul enzimatic
LH, FSH valori prepubertare
DHEA, DHEAS, 17KS valori foarte crescute

pubertate precoce heterosexual
Pubertate precoce diagnostic diferential

mare
Radiografie pumn
Radiografie sa turceasca
Ecografie utero-ovariana
Test GnRH (Diphereline)
cu dozare FSH, LH, E2

paradoxal mica
IGF1
Test insulina cu dozare GH
T4
CAT craniu
Pubertate precoce centrala cu
deficit GH/ insuficienta tiroidiana
Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH)
CAT/ RMN craniu
Negativ Pozitiv
Pubertate precoce
centrala idiopatica
Pubertate precoce
centrala organica
Terapie specifica
(Triptoreline)
Terapie etiologica
Raspuns la test cu FSH si LH scazute
Pubertate precoce periferica
CAT suprarenale
CAT ovar
HCG
TSH, T4
sdr. McCune-Albrigh
(pete caf au laitt)
terapie specifica
tumora/ chist autonom de ovar; tumori
adrenale feminizante; hipotiroidism
tratament medical si chirurgical
viteza de crestere
Semne de debut pubertar precoce

PUBERTATE PRECOCE FETE
Pubertate precoce diagnostic diferential

TRATAMENTUL PUBERTATII PRECOCE ADEVARATE
(COMPLETA)

Terapie pubertar supresiva se administreaza in pubertatea precoce:
Idiopatica
Determinata de hamartom de tuber cinereum
Determinata de neoplazii SNC
Determinata de expunerea timp indelungat la androgeni

Criteriile de tratament in acest caz sunt:
Talia adulta predictata sub 2DS fata de talia medie parentala (talia tintita
genetic)
Talia adulta predictata sub 2DS fata de media populatiei
Varsta copilului la momentul debutului pubertar
Avansul VO mai rapid decat avansul varstei inaltimii
Progresia rapida a pubertatii
Prezenta coexistentei deficitului GH
Probleme psiho-sociale mari din dezvoltarea precoce

AGONISTI SUPERACTIVI DE GnRH
Au structura polipeptidica (9-10 aminoacizi) similara cu
decapeptidul endogen GnRH
Este schimbat aminoacidul din pozitia 6 (glicina) si este
adaugat la grupul carboxi-terminal un grup etilamid
Are o potenta de 20 ori > decat hormonul natural
Interfera cu actiunea GnRH pulsatil la receptorii GnRH
hipofizari
Exista preparate micronizate cu descarcare lenta se
administr. o data la 3-4 saptamani
Efecte secundare: valuri de caldura, abcese sterile, afecteaza
densitatea minerala osoasa
Preparate: Buserelin, Deslorelin, Goserelin, Histrelin,
Leuprolide, Nafarelin, Triptorelin
Nu se administreaza tratament (decat optional):
La copiii care au o talie adulta predictata acceptabila
(de obicei au membri inalti in familie)
Celor la care varsta osoasa avanseaza lent
Celor la care debutul pubertar apare discret in urma
varstei normale de debut

Acesti copii se tin sub observatie.

Discutii:
Copiii cu pubertate precoce adevarata cu evolutie
ondulatorie
Copiii cu varsta osoasa mare ( 13 ani)
Rezultatele terapiei:

Revenirea la viteza de crestere prepubertara dupa 3-6 luni de tratament

Incetinirea progresului maturizarii osoase

Imbunatatirea progresiv cu timpul de tratament a ratei VT/VO

Dezvoltarea sanilor/testiculelor stagneaza (dar nu retrocedeaza)

Se continua terapia pana cand talia adulta predictata este acceptabila sau
pana ce semenii pacientului vor deveni puberi

Raspunsul cel mai bun (cea mai mare diferenta intre PAH pre-tratament si
talia finala obtinuta se realizeaza la cazurile severe, cu avans mare al VO,
PAH mica si discrepanta mare intre talia tinta si talia predictata)

Cea mai mica imbunatatire a taliei finale este la copiii la care talia-tinta
este similara cu PAH la inceputul terapiei
Monitorizare terapie
Propuneri pentru evaluarea eficienei supresiei axului
gonadotrop-gonadal:
LH bazal (IFMA) <0,6 UI/L
E2 <10 pg/ml
Testosteron <0,14 ng/ml
Test stimulare GnRH (IFMA) LH < 2,3 UI/L
Determinare LH la 30-120 minute dup injecia de
terapie (pentru Leuprolid) LH <6,6 UI/L (IFMA)


(Brito V.N. Arq.Bras.Endocrinol.Metab 2004)
Statusul dupa terminarea tratamentului:

Raspunsul de tip pubertar al FSH si LH la testul GnRH
revine la 3-6 luni

Reluarea evenimentelor pubertare dupa 12-18 luni

Instalarea menarhei de la cateva luni - 4,5 ani

Nu se citeaza scaderea fertilitatii sau feti malformati

Saltul de crestere statural nu se reia sau nu apare
cresterea totala dupa intreruperea tratamentului este
mai mica decat cea predictata la sfarsitul terapiei
(bazata pe talie si VO)
ANTAGONISTI DE GnRH
Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul
GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen

Avantaje:
Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor la
inceputul terapiei
Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati
Reluarea secretiei de gonadotropi se face in
momentul in care tratamentul nu se mai
administreaza

Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de aromataza
intrucat estradiolul pare a fi stimul de maturare
osoasa atat la fete cat si la baieti
TRATAMENTUL PSEUDOPUBERTATII PRECOCE
Tratamentul sindromului McCune Albright

La fete:
Testolactona (Teslac)
derivat testosteronic, inhibitor
competitiv de aromataza care scade
concentratia de estradiol si estrona


scade rata de crestere si
maturizare osoasa
scade frecventa menstrelor
10 mg/kg corp/zi cu
crestere la 3-4 saptamani
pana la 40 mg/kg corp/zi la
6 ore

TRATAMENTUL PSEUDOPUBERTATII PRECOCE
Tratamentul sindromului McCune Albright
Anastrozole ( Arimidex) i
Femara
inhibitori de aromataz
scad conversia A estron
1 mg/zi p.o;

Tamoxifen
modulator selectiv de ER
20 mg/zi p.o
induce mrire de ovare i uter

Fulvestrant
antagonist pur al ER
scade rata maturizrii osoase
Tratamentul sindromului McCune Albright
La baieti: combinatia Spironolactona & Testolactona
Spironolactona
este blocant al actiunii androgenilor pe receptor
5,7 mg/ kg corp/zi
se monitorizeaza pentru aparitia deficitului mineralocorticoid si a
imbalantei electrolitice
nu da ginecomastie (fiind asociat cu testolactona)
Finasteride
inhibitor de 5-reductaza
Flutamide
inhibitor de receptor steroid androgen
Testotoxicoza
se trateaza la fel ca sindromul McCune Albright la baieti
se poate administra ketoconazol, agent antifungic care blocheaza
17,20-liaza si descreste productia de testosteron
600 mg/zi
cand apare pp centrala secundara se asociaza agonisti superactivi
GnRh

Efectele terapiei cu triptorelin n
pubertatea precoce central la sexul
feminin
Experiena seciei de Endocrinologie
Pediatric
Material i metod
Studiul de tip retrospectiv


53 paciente diagnosticate cu pubertate precoce
central adevrat (2006-2010) i tratate cu
triptorelinum cate 3,75 mg inj i.m lunar (conform
protocolului CAS), timp de minim 6 luni

Rezultate caracteristici generale ale lotului
Parametru Medie DS
Vrsta cronologic (ani) 6,5 1,4
Vrsta osoas 8,9 2
VO-VC 2,4 1,5
VO-VT 1,36 1,37
DS talie iniial 1,24 1,39
DS TTG -0,5 0,87
Durata tratamentului (luni)
19,4 10,6
N = 53 paciente
Rezultate rspunsul la terapie
17% cazuri (n=9)-
caracteristici clinice
staionare;
83% - regresia
semnelor pubertare;
15% cazuri - scderea
intervalului de
administrare dup un
interval mediu de 12
luni (3-24 luni) ;
Rezultate rspunsul paraclinic la terapie
FSH
LH
Vol
uterin
Vol
ovarian
Gonadotropi recoltai z26-28
Rezultate rspunsul auxologic la terapie
Iniial La ultima evaluare n
cadrul terapiei
Talia final estimat (cm) 155,77 8,44 158,66 9,24
Ctig talie final estimat
(cm)
2,6 5,3 cm

DS talie estimat -1,45 1,42 -0,97 1,56
Ctig talie estimat (DS) 0,3 1,12 DS
(-3,2 DS; +2,5 DS)
DS talie 1,241,39 1,11,38
Variaie DS talie - 0,17 0,66 DS
n=45 paciente, cu VO 6 ani (Bayley Pinneau)
Rezultate rspunsul auxologic la terapie
Iniial La ultima evaluare n
cadrul terapiei
IMC n DS 0,26 1,3 0,28 1,5
Vrsta osoas 8,9 1,9 10,2 1,82
Viteza de avans
VO/ an cronologic

0,76 0,51 (0,1-2,6)
Viteza de cretere
statural
6,04 1,86 cm/an
Rezultate rspunsul auxologic la terapie
Rezultate rspunsul auxologic la terapie

p = 0,132 p = 0,052
! Dispersie mare a valorilor, media ctigului de talie = 0,3 DS, dar limite
ntre -3,2 DS i + 2,5 DS; n cm ntre-6,95 i 14,88 cm.
Rezultate rspunsul auxologic la terapie
Ctig de talie estimat prin terapie modest media = 2,6 cm
(+0,3 DS)

Dispersie mare a valorilor - limite ntre -3,2 DS i + 2,5 DS (ntre -
6,95 cm i 14,88 cm)

Submprirea lotului de 45 paciente (la care s-a putut estima talia
final) n funcie de variaia taliei estimate:

Lot 1 (n=32, 73,3%) ctig talie adult estimat prin terapie

Lot 2 (n=10,22,2%) pierdere talie adult estimat prin terapie

n 3 cazuri fr diferene ntre taliile estimate la iniierea terapiei i la
ultima evaluare din cadrul terapiei
Rezultate rspunsul auxologic la terapie
i n sublotul pacientelor cu pronostic favorabil de cretere prin terapie ctigul
de talie adult estimat a depins de durata terapiei (r=0,466, p=0,07)
Discuii corelaii cu datele din literatur
Nu am identificat corelaii semnificative ntre ctigul de talie
adult estimat i vrsta osoas, diferena ntre vrsta osoas i
vrsta cronologic la iniierea terapiei, respectiv talia int
genetic.

Sunt descrii n literatur 3 factori majori care explic 66% din
variaia taliei adulte: maturizarea osoas nainte de iniierea
terapiei, talia la sfitul terapiei, ctigul de talie dup
ntreruperea terapiei (Carel et al, 1999)

Taliile adulte prezise n timpul terapiei sunt supraestimate
comparativ cu taliile finale efectiv atinse (Carel et al, 1999)
Discuii corelaii cu datele din literatur
Klein et al (2001), 80 fetie cu PPA tratate cu GnRH,
minim 2 ani
Iniial Final
Talie estimat 149,39,6 cm 161,2 8,9 cm
Talie real atins 159,8 7,6 cm
TTG 163,7 5,6 cm
Concluzii
n cca 1/5 din cazuri ne putem atepta s nu se mbunteasc
prognosticul de cretere prin terapie

Nu exist nici un parametru clinic/auxologic sau paraclinic iniial
care s permit evaluarea rspunsului statural la terapie

Singurul marker de predicie a ctigului de talie la vrsta adult
maturizarea osoas pe parcursul terapiei, coroborat cu ctigul
statural

Durata terapiei cu triptorelin influeneaz n mod semnificativ
statistic ctigul de talie adult

mbuntirea prognosticului de cretere nu este unicul scop al
terapiei