E

:s
....
In
:s
U
Cuprins
Partea I de fiziologie 12.0pioidele 209
farmacologi e lurie Acalov$chi
1. N0liuni de penlTU anesteze 3
13. Relaxantele musculare 241
Tudor Cristea, Cristian Alexa
Lea H,D.J. Boaij
2. Fi ziologia sistemului nervos 23
14. sistemului nervos
lurie Acalov$chi
vegetativ 263
3. Fiziologia
39
Leonard Azamjirei
Clalldiu
15. Aparatul de anestezic 283
4. Fiziologia 57
Radu Simionescu
Tudor Cristea
16. Sistemele respiratorii anestezice 297
5. Fi ziologia
87
Radll SimionesclI
Dumitru Zdrenghea. Elena Gligor
17. Ventilatoare anestezice 319
6. Fiziologia sistemului renal 101
Radu Simionescu
ConstOlllill Bada/ea
18. Evaluarea preoperalorie
prcmcdicatia 329
7. Fiziologie 113
Aurel
Adriana Mic/eseu
Darei
8. I)rincipii de farmacologie
127
19. Anestezia in raport cu afectiunilc
Brio" J. Pol/ard
coexistente 345
Partea II Anestezic
Mircea Chiorean/l,
Sanda Copoloil/. Ioana Ghifescu
9. Mecanismul dinamica anesteziei
generale
147
20. Abordarea respiratorii 389
lurie Aco/al/schi
Stanca As:a(os
10. Aneslezicel e inhalalorii 161
21. Tehnici de anestezic 403
Ladisfal/ 5=egedi
George Litarczek
Il . Anestezicele intra venoase 183
22. Monitorizarea 427
Daniela IOl/escli
Cot/slamin Bodo/ea
23. Comp1icaliil e anesteziei generale
Marinescli
457
24. Unitatea de ingrij ire postoperatorie 479
AIIa Maria Munteanu
Partea III Anestezia
25. Anestezicelc locale
Tudol' Crisfea
26. Anestezia
Florin Coslandache.
Cristina Be/teallii
27. Tratamentul durerii postoperatorii
Marcel Vercal/ [erell
I)artca I V Anestezia n
chirurgicale
28. Anestezia in neurochirurgie
Claudi u
29. Anestezia in chirurgi a
Nalalia
30. Anestezia in chirurgia
Natalia
31. Anestezia n chirurgia
IlIrie Aca/ovschi,
Adl'ia" Semell esclI
505
523
573
587
609
649
663
32. Anestezia in oftalmologie
SOlIda
IlIrie
33. Anestezia in chirurgia Dlo-rino-

Claudi"
677
691
34. Anestezia in ortopedie-traumatologie 705
Victor CII/man
35. Anestezia in chirurgia oralo.
stomatologic
RIlXQ/ulra
715
36. Anestezia in chirurgia 721
Ruxalldra
37. Anestezia n ehirurgia
IlIrie Acalm'schi
727
38. Anestezia analgezia in 737
Adriana MiclesclI.
lurie Acalovschi
39. Anestezia in pediatrie
Mi/re
767
40. Anestezia cu hipotensiune 795
F/orea PurcOI'll
41. Anestezia in chirurgia ambulatorie 807
Joll/I Lytle
Index
8 15
PARTEA 1
de fiziologie farmacologie
1. de pentru anestezie
Anestezia terapia intensiva. sunt domenii ale
medi cale care nu pot fi practicate eficient
o La baza constructiei
funclionlirii aparaturii medicale se principii ale
fizicii. fnle\egerea diferitelor aparate
instrumente utilizate presupune unor
nOfiuni elementare de in acest capitol
pe scutt bazele fizice ale constructiei.
aparaturii folosite in ATI.
DEFINIREA
N
Fizica cu diferite lungime. masA,
timp, accelera tie. energie ele. Pe parcursul
fizicii s-au Introdus diferite sisteme de
pen[IU exprimarea fizice. n prezent se
in practica Sistemullmemational
(SI) de cu cxccPlia pentru presiunea
care se n "mm Hg" a presiunilor
mici de gaze. Presiunea se
de in cmH
2
0 . La baza SI se marimi
Celelalte fizice,
lor de se numesc derh'ate pot fi exprimate,
pe baza fonnulelor, prin intennediul celor fundamentale.
in tabelul LI mile unitAtile funda-
mentale.
le fundamentale se definesc
cum
Lungimea este distanla intre puncte. Metrul
este lungimea cu 1.650.763,73 lungimi de undA
ale radia1iei de atomul 86Kr. r.,_ 'v
Masa este proprietatea carnurilor de a se opune
lorde Ki/Qgramul este masa
unui cilindru de la in

Tudor Cristea, Cristian Alexa
Tabel!'1 M!l.nmilqi unitAlile fundamentale
NOlal1lI Umlall"l.

e
m
masa m
"
kilogram
Iim pul
, ,
secunda
T K('C) Kelvin
intcn5itatca curentului A
eleclric
inlensmuea luminii ,d Candcl.
eanlllDlea de sub51anl1l mm Kmol kltomol
TimplIl este intervalul dintre evenimente
succesive. Secunda iluervalul de timp
ne..:csar pcnuu a avea loc 9.192_63 1 ,77 oscila]ii n atomul
I:!JCs.
Temperomra este m1'lrimea ce
a unui c()rp aOat n ecl1ilihr.u
Icrmodinamic. Ke/vinu/ intervalul de
dintre temperarurile nonnale de topire a
ghelii (273.15 K) fi erbere a apei (373.1 5 K), in
100 egale. Ca valoare lOC (grad Celsius) = I K.
temperatura unui corp n 0c nu este
egala cu cea in K. pentru originea este
Originea scalei pentru K este zero absolut, in
timp ce originea scalei pentru c este temperatura de
topi re a ghetii, T
O
= 273, 15 K;;; 273 K. Se poate
trlXe de la o unitate la alta cu ajutorul relatiei T (K) - 273
+ t (0C).
Intensitatea curentului electric sarcina
ce trece in unitatea de timp pnn sec\unea
transversal! a unui conductor. Ampe rul este
intensitatea curentului care trebuie prin doi
conductori rectili nii, paraleli, infinit de lungi, anati in
vid, la un metru unul de altul, pentru ca fOrja
de imeraC\iune dintre ei fie cu 2 x
10
7
N pe unitatea de lungime.
4 A IIestezie
ImeI/sita/ea luminii emise de o reprezinta
fluxul luminos emis n unitatea de unghi solid. Cal/dela
este intensitatea in direclia nonnalei
de cu aria de 1/60cm
2
a unui corp negru aflat
[a tempcratura de solidificare a platinei la presiunea de
1,013:<I OS newtoni/m
2

Pentru definirea celei de-a unitAli
fundamentale trebuie atomii
moleculele fiind foarte mici masele lor nu pot fi
prin iar kilogramu[ este o unitate
prea mare pentru a exprima masa lor. De aceea, s-a
introdus unitatea de (II). Unitatea
de masa este cu 1/ 12 din masa atomului
izotopului 12e al earbonului: I 1/ = 1,67.10-
27
Kg
Se a unui element
masa atomului elementului rcspectiv in II.
Masa se cu A.
Se molec/llarii a unei
substante masa moleculei substanlei respective
n II.
Tabel 1.2 unitAli derivate
Fonnula de definitie Definilia
kilomolari se cu M are unitatea de
KglKmol (glmol).
Avogadro de molecule cuprinse
ntr-un Kmol eSle indiferent de natura substan-
lei. Acesta este Avogadro: N
A
=6,023.10
26
/
Kmol (6,023.10
23
/mol). n tabelul 2 cteva
din derivate ntlnite pe parcursul expunerii.
din tabelul 1.2, de
ale derivate pot fi exprimate prin cele ale
lor fundamentale. Unele din aceste au
denumiri noi. Astfel, unitatea forlei,
Kg.m.s-
2
se newton se cu N.
Unitatea lucrului a energiei, N.m = Kg.m.s-
2
.m se
Joule se eu J etc.
Cum am specificat dcja, in practica se
men1ine pentru exprimarea presiunii (tensiunii) Arteriale
unitatea mmHg, ddiniti'i pc baza (h = 760mm =
0,76 m) la care se mereurul dintr-un vas deschis,
aflat in atmosferA, in tubullui Torieelli vi dat. Deoarece
pe S a secliunii bazei tubului
Untate de:
vhC:ZI V" e It dIstanta parcursA in unitatea de timp m.s'
acceleralla a- v/ t varlll\ia vhuei In URllalel de tnnp
m.s)
foqa F- m.1 cauu vanapel vile zel unUl eorp Kg.m.s
1
(N)
lucrul mecanic produsul dintre f0'1a aplicati corpului dIstanta N.m " J{jou!e)
pc care ute deplasat corpul
enerit. W- F.i Clpacitatea unuI corp de a efectUl lucru
puterea P- W/ I lucrul efcctult in URllatea de ump W{wall)
presiunea ,..FIS
fO'1a care aellonenl norma] pc unitate de
N.m"-Pa (Pasca])
densitatea p=m/V masa uRltltn de \'olum I unei substante
KIm)
De exemplu, masa a hidrogenului
este 1. Molecula de hidrogen fiind din doi
atomi (H2l are masa relntivli 2. Analog,
oxigenul (02) are masa 16 masa
32. PrOloxidul de azot (N20) are masa
cu 2 x 14+ 16 = 44.
Kilomol/ll este cantitalea de a
n kilograme, este numeric cu masa
a respecti ve. (1 Kmol =
10] moi). Deci. I Kmol de hidrogen reprezinta 2 Kgde
hidrogen. I Kmol de oxigen 32 Kg de oxigen.
l Kmol de protoxid de azot 44 Kg protoxid de
azot etc. Masa unui K.mol (moi) se
fOrJa de greutate G a coloanei de mercur de deasupra,
eonfonn definiliei, presiunea este
G m.g p.Vg
p= -- --- = - -
S S S
p.h.S.g
S
' p.g.h,
unde g:.9.8\ m.s
2
este acceleralia
Folosind valoarea mercwului. p = \3.600 KgI
m
J
, oblinem valoarea presiunii atmosferice (la nivelul

p= 13.600 K&,m
3
lt9,8 1 m.s"2ltO.76m= I,Ol3x IOS Pa
(1 Pascal'" N/m
2
Intm).
in experinln lui Toricelh se in
loc dc mercur, a densi tate (p. 1000 Kg.m
J
) este
mai de 13,6 ori decl a mercurului. coloana de
din lubul vidal. care presiunea
este de 13,6 ori mai atingnd 10,336 mH
2
0:
1033,6 cmH
2
0. Unitatea SI pentru presiune este prea
pentru a fi folosil3 in practica
numere prea mari) de aceea se kPa, care
este mai mare de o Illie de ori dect Pa sau bar-ul care
este mai mare de o de ori dect kPn: l bar = lOOkPa.
Relatia intre de ale presiunii sunt:
I atm =- 760mml-lg = O. 76mHg:z I O,336mH
2
0 ;o
760top (\top = 111unllg)
I ,OI3.IOSPa:ll: 1.01 3.1oJ-kPa
1.013 bari =: I bar
r j-r..
DE AGREGARE ALE
SUBSTANTEI
Substanla poate exista in trei de agregare:
solidr/. gazoasti. de agregare
intre ele prin tiiria foqelor de interactiune ce se
intre atomi sau molecule, forte care
amplo.1rca caracterul atomilor sau moleculelor
componente. in solide. unde
e!>le mare, atomii doar o oscilatorie in
jUl'\ll pozi1ii1or lorde echilibru - nodurile relelei cristaline.
n gaze, unde fortele interatomice sau intennoleculare
sunt foarte slabe. particulele componente o
complet pe distan1e
macroscopice, in lichide. moleculele se mai
liber dect n solide. insfi o corelare.
o ordine care pulin in timp se
extinde doar pe cteva distan1e interalomiee.
Proprietatea de curgere gazelor lichidelor
numele comun dcjluide. Lichide1csunt incompresibilc
la ocupa un volum fix lund
fonna recipientului in care se aflfi. Gal'cle nu au volum
fix. sunt puternic compresibile ocuP:J intregul volum
al reeipienrului in care se afla.
oarecare poate trece dllllr-o stare de
agregare in alta prin sau unui
lichid energiei eineticc a molcculelor
lui pcrmilnd unora. cu energic mare.
suprnfa13 lichidului n faza de
vapori. Acest proces se rapori=are. Prin
de pentru anestezie 5
vaporizare scade temperatura lichidului n vas,
deoarece moleculele ce ies din lichid au energic mai
mare dect media. unui lichid poate duce. in
anumite cond1ii, la solidificarea lui. Coliziunea
mo[eculelorgaze1or, aflate in aleatorie, cu
recipientului n care se pres iunea
dc gaz asupra pere1i lor reci pientului.
Gazul ideal
Gazul ideal este un model al gazelor reale, a
comportare descrie destul de exact comportarea gazelor
reale anate la presiune
Ecua1ia ca re descrie t ransformarea
a gazului ideal este ecuatia Clapeyron-
Mendeleev:
pV
-- = II R =constant,
'1'
unde n este de Kmoli de gaz, M este masa
unui ki lomol din gazul dat, iar R = 8,31. lol J.KmoIt.K' l
1, este constanta gazelor perfecte. Pentru un kilomol
de gaz (n
o
= 1), anat n condili i standard de presiune
(TPS): Po - 1 atm T 0= 273,15K, avem
PoV
o
.. = R ,
'1'0
unde VO}l = 22,41 mJ/Kmol = 22,41 litri/moI. este
volumul unui Kmol (moI). din ori ce gaz, aflat n conditi i
TPS. Avogadro a stabili t volume egale de ga=e
diferite aflate la presiune
COli/in de molecule - lui
Avogadro.
Din ecuatia C1apeyron-Mendeleev ecuatiile
particulare.
Transformarea (T = constant) este
de legea Boyle-Mariolle:
in tr:msfonnarea presiunea gazului
invers proportional cu volumul
Trrmsformarea zobarii (p : constant) este
de legea Gay-Lussac:
V = k
2
T (k
2
=1IR1p)
6 Anestezie
n transfOOllarea volumul gazului
direct cu temperatura sa.
Transfonnarea (V = constant) este
de legea lui Charles:
P= k
3
T (k]=nR/V)
n transfonnarca presiunea gazului
direct cu temperatura.
Comportamentul unui amestec de gaze nchis intr-
un recipient este descris de legea lui Dalton, a
presiunilor care intr-un amestec
de gaze presiunea de fiecare gaz n parte este
cu presiunea pe care ar exercita-o gazul,
ar ocupa singur ntreg recpienrul.
Temperatura critie:i
n general, gazele pot fi lichefiate prin ri'icire
presare o
gaz,
deasupra gazul nu poate fi lichefiat. orict de
mare ar fi presiunea la care este supus. Presiunea
lichefierii unui gaz la temperatura sa se
presiulle in tabelul 1.3
temperatura presiunea pentru cteva
gaze uzuale. La presiune mai mare
dect cea in container
ale gazului.
Tabel 1.3
I .. (OC I p .. (bar)
Oxigen + IlS 50,8
Azot -14 7 33,9
Hidrogen -239.8 12.94
Aer -141 37.2
Diox,d de clirbon 31 73,8
ProloAid de alot ]6.4 72.4
clinice ale legilor gazelor
Cu ajutorul acestor date se poate calcula, de exem-
plu, volumul de gaz rezultat dintr-o mas:i de
protoxidde azot li chid disponibil ntr-un container. Ne
litri de protoxid de azot in condilii TP$
se ob1in dintr-un container ce conline masa m = 3 Kg
de protoxid de azot. Deoarecc masa molcculari'i a
protoxidului de azot este M = 44 glmol, in container
Il = miM = 3000/44 mo[i de N
2
0. Cum un 0101 (din
orice gaz n condi1ii TPS) volumul V 0j.I = 22,41
litri, prin vaporizarea celor /1 moli volumul de .

'./ ,
V
O
= II.V OI.! = (3000/44).22.41 litri: [528 litri TPS 11-
Presiunea intr-un cilindru p[incu oxigen comprimat,
folosit in anestezie, este de 137 bari, de
presiunea (Trebuie specificat, in mod
expres, presiunea este sau la
presiunea Presiunea care include
presiunea este mai mare cu I bar decit
cea cilindrul se la 4 '
presiunea in cilindru scade liniar cu
gazului in cilindru. n nu este
.
riguros relalie, pentru [a golirea cj[indrului
gazul se destinde mai mult adiabatic schimb de
cu mediul exterior) dect izotenn, proces n care
temperatura scade. Spre deosebire de aceasta, la golirea 'J
unui cilindru cu protoxid de azot lichid presiunea in .i
cilindru relativ atta timp ct in
cilindru fazele ale gazului.
Numai ce tot proloxidul de azot lichid s-a vaporizat
arc loc o a presiunii din cili ndru,
cu masa gazului r.1mas in cilindru.
Raportul de umplere
Gradul de umplere al unui cilindru cu prolOxid de
azol lichefiat (sau alI lichefiabil) se prin
raportul dintre masa de proloxid din masa de a).
pe care o poate contine cilindrul. In ntod nonnal. ...",
un cilindru cu protoxid de este umplut la un raport
dc umplere de 0,67. U. oastfel de umplere, la temperatura
ca.merei, cilindrul cu protoxid de conline aproximativ
90% N
2
0 lichid, restul de 10% fiind gazos. Umplcrea
a cilindru lui este pentru a evita o
explozie. acest cilindru ar fi complet plin,
dilatarea a lichidului ar putea produce explozie.
r rO! O II 1- 'J'
Entonox l 'iTI! .1:1 '-al., <!{'
Entonox-ul este numele sub care se
un amestec gazos format din 50% oxigen 50%
protoxid de azot. comprimat la 137 bari. Protoxidul de
azot din entonox nelichefiat la presiune,
pcntru c.lla presiune cele gaze din amestec
se unul n celalalt. Cu alte cuvinte.
oxigenului reduce tempemtura il protoxidului de
azot. TemperatUf'd a acestui amestec este de-7
0e. R:'icirea eilindmlui cu cntonox la o telllper.lturi'i sub
-7 c Iichcfierea separarea din amestec a
proloxidului de azot. La utilizarea unui cilindm cu
entonox la inceput iese din cilindm un amestec bogat
n oxigen, unnat apoi de un amcslcc hipoxie, mai bogat
in prolOxid de aZOL De aceea, se recomand:l ca atunci
cnd cilindrul cu entonox a fost piistrat timp indelungat
la temperaturi sc:lzute sii fie llllut in pozitic
timp de cel putin 24 il, 1u o Icmpcratur.i de 5 0e sau mai
mult, nainte de-a fi folosit. De asemenea, cilindrul
trebuie riistumat de cteva ori nainte de utilizare.
V:11\'ele de supr:lJlrcsiunc
Yalvele de suprapresiune sunt destinate
la o \'aloare a presiunii dintr-o
Valva Heidbrink, multor sisteme
respiratorii utilizate n anestezie, astfel:
presiunea P din interiorul sistemului anestezic
aqioncaz:i asupra suprafelei diafr.tgmci a cu O
F = p. a . de jos in sus, este
mai mare dect exercitatfl de sus in
jos de arcul care diafragma in inchis,
diafragma se din sistem iese gaz (Fig.J.I). La
sistemul Magill anestezistul pome modifica J a
arcului , controlnd n acest fel presiunea din sistem.
Fig.I.1 Valv:l de Hcidbrink.
Aparatele moderne de anestezie folosesc o mare
varietate de valve de suprapresiune. care
eVaCuarea gazului cand presiunea ntinge nivelul
prestabilit. i'.Q?fatul de anestezie lucrcazii de obicei la
O presiune aeJS (Pa. Valva de suprapresiune este
in fel nct presiunea nu peste
de pelltru llllestezie 7
valoarc, evitndu-sc detcriorarea
eomponentc ale aparatului. Vcntilatoarelc moderne
o de suprapresiune la
7kPa.
Vnlvcle reductoul'e de presiunc
Yalvele reductoare de presiune au doua funqii
importante::
e reduc presiunea a gaze!orcomprimate, de
la presiunea din cilindrul in care sunt la
presiunea la care pot fi utilizate:
(1) reduc presiunii gazelor pe durata
pentm a nu necesita intervenlia a
medicului la debitmetm pentm a regla debitul de gaz.
Aparatelc de anestezic moderne la o
presiune de 3-4 bari. De spitalele au sla\ii de
a oxigcnului care n sala de
anestezie oxigen la o presiune de 4 bari. deci nu este
nevoie de reductor ntre sistemul de
aparatul de 1ll1estezie. Pc de parte. gazele medicale
(oxigen, protoxid de azot etc) comprimate n butelii se
aflii la presiuni mult mai mari este necesar ca ntre
cilindru debitTl1etm s:i existe o rcductoare de
presiune.
Aceste valve reductoare prin
contmbalansarea fortei pe care o un arc asupra
unei diafragme, de presiunii P2 din aparatul
de anestezie. ce scade presiunea P.,
scade forta de jos in sus asupra diafragmei arcui
mpinge diafragma in jos (Fig, 1.2). Coborrea diafragmei
o care deschide o prin care
sub gaz din cilindm, la presiunea
mare Pl' presiunii P I mpinge in sus diafragma,
tija solidar cu ea.lllchiz<nd valva ce pre-
siunea sub valoarea P2'
..,.. .,..
==
--,.
'"
...

..... , - ." ... ..

r
.. " '. ""
p' ..... Nl!'",::.l"l'
Fig, I ,2 Valva rcdUC10are de presiune.
8 Anestezie
in mod similar dispozitive le de
avertizare cu oxigen a aparatului de
anestezic. Cnd presiunea de alimentare cu oxigen se
reduce sub nivelul de un arc impinge in jos o
micii prin care iese oxigenul producnd un
semnal acustic, ca un fluier.
presiunii n fluide
Prin se fl uid o care
poate curge care ia fonnn vasului in care se
Gazele lichidele curg iau fonna vasului in care se
deci sunt fluide.
Gazele
Cea mai pentru presiunii
in gaze este utilizarea unui manometru. Manometrul
poate fi umplut cu mercur pentru presiunilor
mai mari la I bar) sau cu pentru a
presiuni joase (mercurul este de 13,6 ori mai dens dect
apa). in practica unde trebuie presiuni
peste I bar, manometre\e cu lichid nu sunt adecvate. n
practica se un dispozitiv de tip
Bourdon, in care gazul a n at la presiune
intr-un tub metalic elastic, in fomta unui arc
de cerc. de presiune indreptarea
a tubului , tubului unui ac indicator
al vrf pe un cadran gradal (Fig.1.3).
Dispozitivul Bourdon este un manometru aneroid (a-
neros " lichid). ..
Fig. l .J Manometrul Bourdon.
Ucltidele
Pentru moni lori7..area n anestezie eSle
presiunii in lichide. Presiunile mici,
cum este presiunea se cu
manometrul cu La fel cum forta de
de stratul de aer de deasupra suprafe]ci
presiunii atmosferice, tOI
actiunea de gravitatie asupra unui strat lichid
unei presiuni a valoare depinde de
coloanei lichidului deasupra punctului de
Pe acest principiu se uti lizarea
manometrclorcu mercur cu I kPa= IO,2cmH
2
0
=.7,5 mmHg (Fig. 1.4).
\ --1
Fi g. l .4 :v!:mometrol cu apa manometrul cu mercur.
Pentru presiunii arteriale se
1. Sjigmomanomelria. Se un gonflabil
pe membrul superior se presiunea in el, suflnd
cu o p:ml", cnd scurgerea sngelui
prin arter<l Presiunea di n este
fie cu un manometru cu mercur, fi e cu un
manometru aneroid. Deschiznd lent robi netul
se monitorize:az3 fluidului sangvin
mai jos de Monitorizarea poate fi
prin:
a) palparea arterei radiale:
b) auseultarea arterei brahiale:
e) aplicarea unui debitmetru Doppler peste artem

d) folosirea plctismografului digital:
e) utilizarea unui special dublu incor-
porat intr- un dispoz i tiv de numit oscilotono-
metm.
2. a presiunii cu un traduclor
electronic conectat la canula n sistemul arterial
prin intemtediul unei coloane de lichid.
Curgerea fluid elor
i n anumite condi]ii, fluidele curg. Curgerea fl uidclor
poate fi (Ia viteze ale moleculelor nu prea
mari) sau (cnd viteza
o Linia din fluid pe care se
o de fluid se linie de curent.
Curgerea
n curgerea laminarn., liniile curentului sunt paralele
(nu se La curgerea nuidelor prin
conducte. viteza moleculelor este pe axul
conductei cu zcro pe peretele ei. Lichidul in
curgere se poate imagina ca fiind fomlal din straturi
cili ndrice care unul de n Fig.I.5
prezent.lhn tabloul vitezelor moleculelor unuI fluid care
curge laminar printr-o cilindrici!i.



rl. .... -.




Fi!;. 1.5 Curgere Jamin:ml.
Raportul dintre diferen]:! vi tczelor moleculelor din
straruri de fluid distanta dintre cele slraruri,
(V
1
-V
z
)/x, gradientul vitezei pe direc1ia
perpendicular curgerii. Curgerca laminam a fluidelor
depinde de vscozitatea lor. Vsco::italea este
proprietatea fluidelor de-a se opune curgerii.
straturile de lichid unul asupra
celuilalt cu o F vitezei. fonei de
frecare, vscozilate. Rapomll F/A, unde
A este ari a suprafelei de contact intre st raturi. se
tensiune are dimensiunea
presiunii. Tensiunea este dircct
cu gradicntul vitezei.
F VI -
A X
unde constanta de propor]ionalitatc, '1.
de natura fluidului se coeficient de \,asco::itme.
Unitatea de $ [ pentru vscoztate se
decapoise: I dccapoise = I Pascal x I Fluidele
care sunt numite nuide
newtoniene Il este o pentru fiecare fluid.
Unele fluide biologice se diferit. De
exemplu, vscoztatea sngelui se cu debitul
(ca rezultat al distribu\ici vitezclorcclulclor).
iar sngele conselVat se vscozitntea)
propor]ional cu timpul de depozitare. Vscozitatca
de pemrtl a"estezie 9
lichidelor scade cu temperarurii, in timp ce
vscozitatea gazelor cu temperaturii.
Confonn fomlUlei Hagen-Poiseuille. debtul Q de
fluid printr-o cu diametrul interior d
este direct propor]ional cu gradientu[ presiunii in lungul
conductci. (PI-P2)1L. cu puterea a patra a diamclrului
conductei invers propoqional cu vscozitatea
fluidului:
Q = n(p, - p,) d'

Fonnula Hagen-Poiscuille se numai la fluidcle
newtoniene .
Curgerea
viteza de curgere a fluidului prin
peste o curgerea laminnrfi se
transfonm'i in curgere n curgerea
fluidul nu sc in straturi ordonate. ci intr-o
producnd vrtejuri in care viteza
moleculelor fluidului poate fi perpcndicularn. sau chiar
direc1iei de curgere. De aceea, pentru unul
fluid fOr]a de la curgere este mai mare
in curgerea dect in cea Reynolds
a stabilit in tuburi trecerea de la curgerea la
cea (sau invcrs)depinde nu numai de vitel.1
medie de curgcre. ci de natura fluidului (prin
vscozitate dcns itate) de diametrul tubului.
Curgerea este de fapt. mai mult
de densitatea fluidului dccat de vlscozit8lea lui.
Reynolds trecerea de la curgerea laminari la cea turbu-
sau invers. are loc cnd raponul adimcnsiona l.
numit lui Reynolds.
vpd
Re = -- =:2000.

unde veste viteza, d - diametrul tubului, p _
densi tatea. iar ll- vscozitatea fluidului .
Curgerea fluidelor prill orijicii
La nivelul unui orificiu diametrul fluidului
lungimea tubului curgerea depinde de:
10 Allestezieciillict;
1) a difere"iei de presiune din inte-
riorul exteriorul orificiului;
2) diametrului orificiului:
3) densitatea fluidului (curgere prin orificii presupu-
ne un grad de
Debirul
Prin debit sc imelege cantitatea de nuid care !reCt'
prin seCJiunea a unei conducle in
d"CiTillp. Distingem debiwl masic, exprimat in Kgf01inut,
care masa fluidului care trece in unitatea de
timp prin secliunea conductei debillll mlumic.
exprimat in litrilminut, care reprezint,i volumul fluiduiui
care trece in unitatea de timp prin seCJiunca conductei.
n cazul gazelor, trebuie starea ga7ului
(prcsiuliclI temperatura), d\!oarece volulllui gazdor
este in functie de presiune tcmperarur:l. De
se are in vedere debitul volum!c in conditii TPS.
Aplicatii ale curgerii i n pracli ca

Tubulrl\"ura in anestezie pentru :1limcntarea
bolnavului cu oxigen, sange solUli! perfu;.wbile,
precum respiratorii sunt conducte prin care curg
fl uide. Cum am trecerea de la curgerea laminar.1
la cea turbulent depinde de viteza gazului care. Ia
r.ndul ei. depinde de debitului. dc diamctrul
tubulaturii a aeriene. orict dc mici,
in tractul respinllor superior conduc inevitabll la
curgere in care rezistenln In curgere este
mai mare. n pentru efon respirator,
volumul fluxului refluxului de aer este mai mic dec:'Lt
in cazul curgerii laminare. Turbulen\a curgerii poate fi
prin gazului folosit .. De
.obicei, clinicienii un amestec de heliu
oxi 'eli in loede oxigen ur(densitatea oxi ' enului este
l,3,iara C IU uiO.16).
Valoarea Ilmwlui la care se produce trallZllia laI11111.1r-
turbulent de gazele prezente. La 20
0
C debitul
volumic Crllll: al unui amestec de N10 60% in 0
1
, la
care fluxul devine turbulent. are va loare
ca diametrul aeriene exprimat in mm. Cu
alte cuvinte, curgerea gazului anestezic intrun tub cu
diametrul interior de 9 mm devine IUrbulentii cnd
debitul 9 litri/min. in respiratorii ale
pacientului, gazele anestezicc sunt umede, comin dioxid
de carbon au tempcnllura intre 34 37
o
C; efectul
glob:!l este cu la 10% a debi tului critic,
mai ales gazului la
Modificarea a diametrului tuburilor
si\temelor ancSK-zice respiratorii snu curbarea
a acestora, poate detcnnina trecerea de la curgerea
la cea Tuburile Iraheale alte
tuburi utilizate pentru \cntilalic trebuie o
supmfal:\ curburile lor fie line, nu
constrclii fie mai scunc. Rezistenta la
vC!ltilatie este mult mai mare cnd sc un tub
traheal de diametru mic.
VOLUMELOR DE
GAZ
SIJirollH' lrele
Spiromt:trelc. sunt de dou:1 tipuTl: "uscatc"
(spirometrul Vitalogr3ph) (Fig.I.6) sau "umede"
(spirometrul Benedict Roth) (Fig. 1.7). Ambele
volume de gaz de ordinul litrlor. Volume mai mari dc gaz
pot fi cu ajutorul gazmctrului uscat. folosit
uzual la volumului gazelor consumate in
locuime. O modalitate pent ru
volumelor de gaze in anestezie este respirometrul
(volumetrul) Wright (Fig.I.8). Momal, de pc
ramura expirntorie a circuitului anestezic
mnucnla asupra debitului volumic expirat a pierderilor
de gaz din mmura lIlspiratorie. EI trebuie plasat cat O13i
aproape de tubul trahcal pentru a reduce efectele
"ccd:Lrilor" sistemului asupra corcctitudinii
lUI.
Principiul de a respiromelrului Wright
cste se pliletei dm
interiorul unui ci lindru cu fante. Rolul fantelor
tangenliale cste de-a imprima gazului in intcriorul
cilindrulUl o circularJ astfel inct curentul de
aer s<i mllreneze paleta in de rotal ie dctenninand
rotalia paletei.
palctei se transmite prin intcmlediul
dinlate acului indicator. acului indicator este
cu volumul gazului ce trece prin
respirometru. Din cauUl inertiei palctei,
s:'l dea erori in plus la volume mari de gaz erori in
minus la volume mici.
--
Lmezeala functionar ea a
aparatului. deoarece face ca acul indica lor se
de discul inregistralor. n "arianla
inregislr:'irii declronicc, unghiul de rOlalle a paletel esle
eleclronic. ceea ce elimina eroarea cauzata de
condensarea apei.
Fig.I.6 Principiul aparatului Vil ulograrh.
Fig.! .7 Spiromelrul Bencdicl Roth.
l i t ri
,,,,,.!.!


Fig.l.8 Respiromclrul Wright
NOfiulli tie ji;,ic(; pellfru (lIIesle;,ie I J
DEBITULUI
drbitului gazelor
Instrumentele dl!'stinatl!' debltclor se
numesc dehitmctrc. ti puri de debitmctrc:
Cll orificiu ,,:ariabil (presiune cu orificiu fix
(presiune
Debilmelre CII orificiu fix
Debi tmetrul de acest lip, util izat n practica
o de presiune de tip
Bourdon care prc:.iunca intr-un orificiu mic. n
spatele presiunea nu mult. in acest caz
dcbitul este propol1ional cu presiunea din proximit atea
orificiului fix. deci sonda de presiune este in
de debit.
Debitmelre (flllxmelre) CII orijiciu l'lIrilibil
Dcbitmctrcle cu orificiu variabi l pol fi cu sau cu
mosor. La debitl1lctrele cu bil ii citirea debitului se face
la mijlocul bilci , iar la cele cu mosor la extremitatea
a mosorului . Dcbitmetrele cu mosor sunt
cunoscute sub numele de rotametre sunt cel mai
utilizate (Fig. 1.9). Bobina rOlametrulul mici
fante care fac ca aerul o ant rencze in dc
rotalic. Rotalia reduce erorile cauzate de frecarea dintre
PCrclii tubului Pentru a reduce nciircarea
eleclrost:ni cll "lipirea" mosorului de tub, tuburile
debilmctrclor moderne sunt acoperite in int erior cu un
strat sub\Jre de oxid de staniu.
..- '-;,
k o_/,
, I
,
.
'. \::<-<1 :
, \., I
, V ,
,
,
.
,
,
A
r"nt"
r' ",

,
,
,
"C':
, .
, ,
,
, ,
,
'-.. -)
8
,
Flg.J .9 Fluxmeuc cu orificiu variabil.
CI' .. r
Presiunea de JOs in sus pe mosor a aerului, relativ
unei forle egale cu greutatea
mosorului, carc-l menlinesuspendat in gaz. intrc mosor
pere1ii tubului un spali u inelar. Cnd dcbltul
/ 2 Anestezie
de gaz mosorul in tub grosimea spatiului
inelflr devenind mare comparativ cu
mosorului. n acest caz. spat iul inelar se ca
un orificiu curgerea este turbulent:i. La valori mici ale
debitului mosorul in tub, grosimea spatiului
inelar scade. Sp31iul inelar se ca un tub
curgerea este Deci la v310ri mici ale debitului,
pozilia mosorul ui este de vscozitatea
gazului in limpce la valori mari ale debirului devine mai
important efectul gazului. n consecill!.
debitmetrele trebuie calibrate pentru fiecare gaz in parte.
Ma i mult, este de dorit a se folosi debitmetre diferite
pentru debiteJor mici, respecti v mari. Pentru
a indica debirul corect rubul debitmetrului trebui e
menti nut in pozitie
Un alt debitmetru care pe principiul
orific iulu i variabi l este debit metrul de Wright,
destinat debirului expirator maxim. n acesta,
gazul expirat de pacient este direqionat spre o
Tot itoare. [n urma rut irii paletei, se deschide o
la baza flparatului, prin care gazul iese afam.
paletei i se opune un arc spimlat fixat pe axul
palete i. La al axului este prins acul
indicator care cu debirul aerului
expirat. Dimensiunea orificiului la valoarea
de debit , iar la debitul de ajunge la
rotatia unde este de o Paleta
se cit irea debitului de \lrf, prin
unui buton. Debitul de \lrfal unui adult este ntre 400
500 litri/minut. dar la un p..1cient cu emfizem poate
la 100 litri/minut.
Pnelimolachogra!1I1
Pneumotachograful este un instrument dest inat
continue a \lolumului respirator debirului
de aer. Capul de al acestui instrument
un obstacol sub fonna unui ghem de tifon, cudiametrul
destul de mare pentru ca prin el curgerea fie
(Fig.!.! O). Ghemui de tifon aefionea2.l1 ca o rezistent! la
curgere pecare se o de presiune.
de presiune este de un traductor
in semnal electric, iar semnalul electric se
cont inuu pe un inregistrator.
Pneumotachograful poate inregistra rapide
n pacientilor, eliminnd, n timp, orice
rezistenta la respiratie. Deoarece curgerea
depinde de vscozitatea gazului, iar cea turbulent! de
F'ig. l . IO Pncumotachograful.
densitatea lui, schimbarea tipului de gaz este
de erori n De asemenea, de
sau gazelor anestezice pot afecta
calibrarea aparatului. Pentru influentei
tempcraturii, c3pul de al pneumotaehograrul ui
se menti ne la cu ajutorul unor
elemente de Pri n aceas ta se
coodensarca vapor lor de in capul de
debirului lichidelor
Ex isti] mai multe de a debirului sngelui
in circula,ia
1. Pletismograjia. dc
a debirului sanguin n membre presupune
ocluzia tem a fluxului venos din membrul
respectiv. rezu a volumului membrului
corespunde debitului anerial poate fi fie din
volumul de dislocuit ntrun vas cu (n care
este introdus membrul), fie din circumferintei
membrului, cu un dispoziti v special.
2. Principiul lui Fick. Acest pri ncipiu poate fi
uti lizat pentru debitului sanguin prin diferite
viscere incluznd inima, creierul, fi catul rinichiu1.
Dcbitul cardiac poate fi pri n aplicarea
princi piului lui Fick la pliilllil. Confonn acestui princi
piu, de sau trasoT sau
de un organ in unitatea de timp este e cu
produsu mtre e l s3ngulfi pnn organul respect iv
direrenta de conccntratie a subslanlci la
din
(;anlil.1lCa
timp
<= debitul X diferenta de conlinut (A V),
unde A anerial. iar V venos.
Debitul cardiac (Q,) poate fi calculat prin
consumului de oxigen (V 02) cu ajmorul unui spirometru
a confinutului in oxigen din sngele arterial (Ca02)
(Cv
02
) recoltat si multan din artera mdialii artern

Va;
Q, = (Cam - CV02)
sau cu valori tipice
Sl"triI . 250 mUmin
, mm= (200 - 150) IlllllilllJ
E Flu.x:metrul electromagn.etic. Acest instrument
principiul induqiei electromagneTice.
sngelui (care este conductor electric) imr-
un cmp magnetic induce o umsiune propor-
cu debitul sngelui.
"illFllLn netre ullrasonice. Aceste dispozitive
informalii cal itative nu cantitative despre debi t.
"f!I Tehnica dilu(iei Aceste telul ic;
sunt utilizate clinic pcntru debitului cardiac.
Jnjeclorul
Jnjectorul este numit tub Venturi, principiul
care st..i la baza lui a fost fomlUlatde Bemoul1i in 1778.
La curgerea prin conducte. debi tul fluidului trebuie
fie prin orice sec\iune a conductei. In
(I"iiCiCOnducta are gtul turl, viteza de curgere trebuie
fie mai mare unde diametrul conductei este mai mic.
Curgerea a nuidclorprin conducte orizont:llc
este dc lui Bcmoull i:
r" __ + P "" constant ,
2
unde p este densitatea nuidului, ... - viteza lui. iarp
presiunea n nuid.
Din ecuaJia lui Bemoull i, in
conductei cu diametru mic, unde viteza nuidului este
mai mare, presi unea n nuid este mai Pentru
un diametru suficient de mic presiunea poate
sub cea in situale,
pcretele tubul ui este in domeniul ngustat, :lerul
(sau alt gaz) la presiunC:l intr.i n tub este
ant renat n curentul de fluid di n tub. Pentru in tubul
Venturi poate fi injectat, in modul descris, un gaz
oarecare, acesta se mai injector (Fig. l .ll).
de pentru anestezie J 3

Vi ., = k
.R r fu- -'-v '7 -, t+
Fig. 1. 11 . Principiul dispozitivului Vcnturi.
n practi ca injcctorul poate fi ntlni i in
situat ii :
1. Oxigelloterapia
mai Illulte tipuri de Vcnturi care
pacientului un debit in o:'Iigen. La un
debit de oxigen de peste 4 li tri/min efectul de antrenare
a aerului devine important, astfel nc t debi tul total
rezult at debitul ins pi rator maxim al
pacientului. in acest fel, concentratia inspiratorie a
oxigenului se previne
spaliului mort care pO:lte apa re la ut ili za rea
dispozit ivelor cu debit redus. (Fig. 1.12)
Fig. 1,12. M:lsca de oxigen Venturi.
2. Pulverizatoarele
Acestea sunt utili zate pent ru antrenarea apei
dintr-un rezervor; apa este in
panicule tine de viteza mare a gazului.
3. Aspiraloarele portabile
4. Corturi le de oxi gen
5. Ca de drenare in vcntilatoare
14 Anestezie
Preli,une reo"s;'j
Fi g.1.I 3 Efectul
Efectul
Efecrul in fenomenul de divizare in
a debitului de gaz rintr-un tub
cu ou tuburi Venturi n Y(Fig.l.13). Gazul tinde fie
deviat numai spre una dm ramuri. Acest efect este utilizat
la vcntilatoarc1c " nuidice"'. AplicareaWlci mici presiuni,
la de o cu diametru redus, pcnnite dirijarea
debi tului printr-o sau alt a a tubului.
TEMPERATURA
T empcrntura energia a moleculelor
unui corp tendin\3 corpului dc-a ceda sau de-a primi
reprezintri energia care poate fi
de un corp cu temperaturj mai mare unui
corp cu mai
,Ir'
Termomctric
Cum am arJ,tat deja. unitatea SI pentru
este Kelvin (K). Punctul zero al scalei Kelvin este numit
zero absolut. O de este
scala Celsius. Intervalele de pe eele
scale sunt identice (l.K = lOC), dar temperatura unui
corp in cele scale esle Relalia
dintre cele scale de este umllitoarea:
Temperatura (K) = 273. 15 + Temperatura ("C)
in pentru temperat urii se
uti lizeazil unniitoarele tehnici:
J. Termometrul CII mercur (de se pc
modificarea volumului mercunllui in funqie de
este uti lizat cu succes in laboratoare
la patul bolnavului. Termometrul cu mercur arc avantajul
temperatura a corpului,
unei garnituri in inferioar!i a coloanei de
mercur, care revenirea mcrcurului in bulb,
vreme tennometrul nu este scuturnt (Fig.l.14).

;;.,.. ...
T",rmome1rul cu mercur care tnregistrcazii.
temperatura maximl.
Dezavantajele tcnnometrului cu mercur sunt timpul
relativ lung. (2-3 minutc). necesar pentru realizarea
echilibrului tennic ntre mercur nli..'<li ul
rigiditatea acestuia care face introducerea lui n
di verse oriticii. n plus, riscul de spargerc a
tennomerrului producerea de leziuni la pacient.
2. Term;storul este un semiconductor a
scade exponenlial cu
tempemturii. Avantajul princ ipal al temli storului este
dimensiunea sa foarte faptul temperatura
poate fi transfonnat[t intr-un semnal electric ce poate fi
inregistrat.
3. Termocup/ul se pe efecrul Seebeck.
Efecrul Seebeck este fenomenul de apariJie a unei
tensiuni electrice intre cape-tele a doi conductori de
atunc i cnd sudura este in
eonduclOrii se in locuri. una
din suduri menliniindu-se la (in
amestec de cu care are temperatura
cu Q0C). Tensiunea de tcmlOcuplu
este Cll diferenta de ntre
cele suduri. Timpul de al termometrelor
elect rice depinde de masa acestora cste cuprins illtre
f
Capacilalea j /k .
Capacitatea a unui corp
cantitatea de temperaturii
corpului respectiv cu I K; in SI capacitatea se
in jouli/Kelvin (J.K-
l
).
;; 1,. k .
a unei subSlan!c
cantitatea de temper.llurii
unui kg din substanta cu 1 K; in SI
se n joul ifKclvin Kg (l K-
' . Kg-
1
).
= masa x
latcnl:i.
Penlru lr.lnsfOnlwrea unei subslanle din Caz;! de
lichid n de vapori sau din faza n faza
eSle ncccsan1 o cam itaI\! de chiar aceasta
lransfommrc arc loc la
transfonm'irii se latenta de
vaporizarc, transformarea este din lichid in vapori,
sau de topire, un solid se
n lichid. La transformarea din \'lIpori n lichid
prin condellS<lrc, sau din lichid in solid prin solidifiearc
se e1iberea7ii la
C(llelllra Iti/elltii specifi ca a unei subs tante
cantitatea de transfoml3rii
unui kil ogram din substanta dintr-o n
alta la temperatura de transfomlare. Avcm, deci.
specific3 de topirc cu cea de solidificarc),
de v3porizare cu cea de condensare) sau de
sublmare (desublimare) pentru transfonnarea a
n vapori sau invers. Unitatea SI pent ru
este J Kg-
t

Aplica\ii clinice alc tcmpcraturii

Temperutura pacientului este in direct:i cu
starea de a acestuia. Tempcratura pacien1ilor
poate fi n cavitatea sau eu
ajutorul unui tcrmometru cu mercur.
Icmpcraturii rectale la copii se face mai nlr
riscului de perfora1 e a recrului timpului indelungat
de echilibrare eu temperatura corpului. Senzorul
temlOmetrc!or electrice poate fi introdus in cavitatea
ureche sau esofagul inferior sau poate fi aplicat
pe tegument La bolnavii in stare
temperalUri i CUlanate la nivelul se
coreleaz;i cu gravitatea
Capacit atea a corpului pacientului
a lcsuturilor este de interes pentru
de pentru anestezie J 5
i n anestezie suntem preocupali de me nline rea
tcmperaturii optime a corpului pacienlilor in slare de

Pacientii pot pierde prin:
1. conductie
2. conveclie
3. radialic
4. cvapomre
a gazc\oreste de aproapc 1000 de
ori mai dcct cea a lichidelor. n pentru
mentinerea tempcraturii pacienrului estc mai eficient ca
bolnavul inspire gaze umidificate decat gaze
neumidificate n plus. uti li zarea gazclor
umidifi cate reduce substantial pierderea de
fluidului din respiratorii.
Pierderile de prin pot fi reduse prin
utilizarea fol ici de aluminiu reflectante. Deoa rece
valoarea medie a c,i lduri i speci fice a Icsul'urilor umane
poate fi 13 3,5 kll kgK'], capacitatea
a unui pacient cu o greutate de 70 kg este de aproximativ
245kJK
1
.
in procesul 3llestezicc1c volatile iau
de la lichidul in vapori zor de la
vaporizorului, detenl1in5nd temperaturii
acestora reducerea pl'L-siunii vapori lor ai
anestezicului volatil. a
temperaturii este rt::dllcerea de ancstezic
vaporizal. Pentru evitarea acestui fenomen vapori zoa-
re l e moderne su nt cu dis pozitiv de
tennostatare. Dac;! O butelie cu protoxid de
azot lichid este sc rapid poate fi
observat un ali efect al latente de vaporiz.uc.
in acest caz, transfonnarea N
1
0 lichid din butelie n
gaz pe care o ia de la protoxidul
in butelie de la perclii bUleliei . Temper..llUra
butelie; scade detCmlinfmd condensarea sau nghclarea
\'apori lor de din acI' pe buteliei.
tcmperaturii scade presiunea vaporilor din
butelie. de manometru; inchiderea
robinetului buteliei presiunea de manometru
revine la valoarea

ntr-un lichid moleculele se In
temperaruri i fortel or Van dcr Wa3l s,
16 Altestezie
de 3TmCjie Unele molecule pot avea
viteze mul t mai mari dect viteza medic. astfclde
molecule ajung in apropierea suprafejei lichidului ele
pot invi nge fortele de din partea molcculelor
lichidului trec in faza de vapori. Cu
tcmperaturii lichidului moleculc!or cu
energic mare care li chidul. Pe
ce moleculele cele mai rapide lichidul trec in
faza de vapori viteza medie a moleculelor in
li chid se reduce, deci scade energia temperamra fazei
lichide.
ntr-un reci piem inchis care li chid gaz se
un echi libru dinami c, situalie in care
de molecule care lichidul este egal cu
de molecule care n lichid. La echi li bru
conccnlralia vapori lor di n reci piem este la
tempemtura Presiunea vapori lor
de deasupra lichidelor este de presiunea
mediului ambiant, dar cu temperalUri i.
de fierbere (punctul de fierbere) al unui
ticflid este temperatura la care presiunea va rilor
SiiT'ur:miiifevme ega a cu presIUnea medi ului ambiant.
Vaporizoarele
Vapori zoarele sunt de tipuri:
1. Vaporizoarc "drawover". in acest tip, pacientul
inspinl gazul prin vaporizor crcnd in vapori zor O
presiune sub cea la curgere il
vaporizorului "drnwover" trebuie sti fie deci foane
2. Vaponzoare "plenum". n acest tip, gazul este
impins prin vaporizor de presiunea gazului
furnizat.
Ambele vaporizoare pc baza
principiu, iar C a ancslezicului n alT\CStecul
gazos care iese din vapor:izor depi nde de:
1. Presiunea vapori/or satural/li ai anestezicului
lichid din vapodzor. Concenrratia unui agent rTnestezic
fmlne volatil, cu presiune mare a vapori lor
cum este eterul, va fi mult mai mare dect 3 unui agent
mai pUlin volati l, cum este halotanul.
1. Temperatura agentului anestezic lichid, care
presiunea vapori lor ai acestuia.
J. "Raportl/l de divizare ", raportul dintre dc-
bitul de gaz care trece pri n camera de vllporizare debi-
rul de gaz care trece prin (by pass).
prin care ancstezistul concen1Talia
agenttllui anestezic la din vaporizor este
modificarea raponului de divizare.
4. SlIprafalo agenlului anestezic lichid din vapo-
rizor. este relativ mid curgerea gazului
prin camera de vapori zare poate fi prea pentru a
realiza agazului de deasupra lichi-
dulul cu molecule de anestezic.
5. Durala Pe ce lichidul dia came-
ra dc vaporizare se temperatura presiunea
vaparilor saturanli scad, ceea ce reduce cOllcemratia
de anestezic la din vaporizor.
6. CaJ"acferiSficile cul"gerij gazului pri n camera de
vaporizarc. Este posibil ca amestecul gazului ee trece
prin camer.! de vaporizare cu vaporii agcntului anestezic
nu fie din cauza caractcristicilorcurgerii.
AmeSTecul este dependent de debit.
SOLUBILITATEA
Gazele se mai mul t sau mai PU\in, in lichide.
oxigenul dizolvat in nu ar fi
Cant itatea de gaz intr- un lidlid
depinde de mai mulli faclori: nat ura gazului a
lichidului, temperntur.'i,prcsiunea a gazului aflat
in echilibru cu lichidul.
Conform legii lui Henry ,cantitatea di!]J[-un anumi t
gaz intr-un anumit lichid ...Ia o tempcraturd
este di rect cu presiunea
agazului afbl nechilibrucu lichidul. De exemplu.
azorul alte gaze inspirnle la presiune mare de
scafandrii care se la mare adncime se
in Icsutl1ri, iar revenirea la presiunea
se face prea rapid. azotul din tesururi este eliberat in
articulalii n restul organismului sub fonna unor bule
mci producnd "boala de decompresiune". Legea lui
Henry se numai la
temperatura lichidului cantitutea de gaz
n unul volum de lichid scade.
Pe de pune. solubilitatea depinde de natura
gazului a lichidului luate in discutie. De exemplu, la
3-,oC presiunea de echili bru de 1 bar (IOOkPa),
un litm de 0,39 lit ri de protoxid de azot, dar
numai 0,014 li tri de azOI. n condit ii. nt r-un
litru de snge se 0,47 litri de protoxid de azot.
Pentru descrierea diverselor substante
n altele s-au introdus de solubi litate.
solubilitatea solidelor n l ichide se
convenabil prin de moli (sau milimoli) de solvat
dizolvat ntr-un litru de solvent, pentru caracterizarea
gazelor este mai convenabil se exprime
cant itatea de gaz dizolvat pri n vo lumul
volumul gazelor are numai sunt
preciz:l1e temperatura presiunea gazului. hl activitatea
de cercetare, volumul gazului n
standard (TPS).
Coeficientul de solllbilitate BUlIsen
volumul de ga7. corectat la TP$ care se in
unitatea de volum de lichid la temperatura end
presiunea a gazului de deasupra lichidului este
cu I
n practica anestezie i se coefic ientul de
solubil itate Ostwald, care nu se in condi tii
TPS.
Coeficiellflll de solubilitate Os/wold
volumul de gaz care se in unitatea de volum de
lichid la o Coeficientul de solubi litate
Ostwald este independent de presiune.
Coejicientul de par/ilie cste defi nit ca raportul
dintre cantitatea dintr-o ntr-o
comparativ cu cea n cele
faze fiind de volume egale n echilibru. De exemply,
coeficientul de partilie snge- az cmru N la 37C
este 0,47 hlr I litru = 047, identic cu coefi cientul de
sOiubilit3te Ostwald. obsc.viim este
0rdmea In care fazele. ntr-adev5r, coeficientul
de panilie gazsinge pentru N
2
0 este 1 IitrulO,47litri =
2,1.
La 37
0
C eterul are coeficientul de solubilitate
Ostwald n snge 12, mult mai mare dect halothanul
(2,3) ori protoxidul de azot (0,47).
mari in snge, cterul cSle extras din (de
snge) mai rapid dect halothanul protoxidul de azot.
De aceea, concentratia Clerului n aerul alveolar
mai lent dect concentmlia halotanului sau protoxidului
de azot.
o a
multor !esuturi fiind n membranele celulare
i'n neuroni. Cum se mult cu uleiul,
iar solubilitatea gazelor in ulei se mult mai
acesta este folosit in mod pentru
n ulei ale ctcrului , halotanului
protoxidului de azot nu descresc in ordine ca n
de pentru anestezie 17
snge. Cel mai solubil n ulei este halotanul, 224, urmat -J:J.i:."{'
de eter, 65, apoi de N
2
0, 1,4. Cu ct este mai mure >-<.:
solubi litatea n ulei a ullui anestezic cu att anestezicul
respectiv este mai potent. ntrc e r /"
> e,
solubilitatea in ulei baza teori ei
Meyer-Ovenon a anesteziei . CI;
DU"UZIA OSMOZA
Prin difuzie Intelegem procesul prin care moleculele
une i printre moleculele altei
sau trec printrun strat sau suprafa\5 cum ar
fi unei in gazele n
acest mod printro gaz-lichid. Gazul din alveolele
pulmonare prin membrana alveolo-capilar.1
de unde ajunge n snge. Fenomenul de difuzie are loc
numai dad n un gradi enl de
concentratiea moleculelor.
Conform legii lui Fick, numai difuziei
intr-o fluxul de particule prin
unitatea de supra datorat difuziei unei
este cu gradientul de concentra tie. Pentru
difuzia gazelor prin de separare gaz - lichid
fluxul de difuzie prin unit atea de este
cu gradielltul de tensiulle. Tensiunea unui
gaz dizolva! ntr-un lichid presiunea
a gazului respectiv deasupm lichidul ui, aflat in cchi libru
cu acesta. Vom folosi deci termenul de tensiune in locul
temlemdui de presiune Forma a legi i
lui Fick este mai n anestezie, deoarece se
n toate cazuri le cnd intre gaze, intre
lichide sau ntre un gaz un lichid o
sau o
in cazul difuziei, prin membrana alveolo-capilarJ
gazul trece in faza Ajuns n faza fluxul
difu7.iei gazului prin lichi d depinde de gradientul
tensiunii sau concentrat iei gazului in li chid. Cu ct este
mai mare solubilitateagazului in lichid, cu att este mai
mare gradientul ntre straturi le de la
supra fala lichidului cele mai adnci in lichid. Cu alte
cuvinte, cu ct gazul este mai solubi l, cu att el
mai repede n interiorul lichi dului. Difuzia gazelor prin
membrane spre dinspre lichid este deci
cu solubil itatea acestora in li chid: solubilitatea
mare mcntine un gradient de tensiune ntre gaz
suprafal a lichidului. De exemplu, bioxidul de carbon
/ 8 Anestezie
mai rapid n lichidele tisulare de dt oxigenul
deoarece este mai solubi l n acestea. Sngele are nevoie
de 0,75 s pentru a traversa capilarul pulmonar in t imp
ce bioxidul de carbon se echil ibreaz:i in mai pUl in de O, I
s. iar echilibrul oxigenului este complet cnd sngele a
traversat din capilarul pulmonar. i n cazul
capacit.:'i\ii de difuzie, este mai
decftt hipercapnia. sufl clent."i de
timp pentru ca oxigenul echi li brul, nainte ca
sngele capilarele, astfel limitareI!
a difuziei nu produce simptome in mod nonnal.
Rcla1ia dintre greutatea a moleculclor
fluxul de difuzie este de legea difuzei a lui
Graham, care fluxul de difuzie este invers
cu a moleculare
a gazului.
Osmoza
presupunem intre o solulie solvcntul pur
o care permitc
molcculelor mai mici a le solventului d intr-un
compartiment in dar nu permite trecerea
molecul e lor mai mari a le solvatului (substant ei
dizolvalt:), aflat in comp.1nimenru[ din dreapta (Fig. 1.15).
in compartimentul cu concemralia mohx:ulelor
solvcntului este mai dect in compartimentul cu
solventul, din cauza aici a solvatului.
deci un gradient de concentralie pc Confoml
legii lui Fick, moleculel e solvenrului difuzeazA prin
membran;i spre compartimentul din dreapta, cu 501u1ia,
cnd se solventului in cel e
compartimente se un echilibru.
efecte: nivelull ichidului in companimentul
cu solutia scade in cel cu solvenlul, la cchli bru
diferen1a de nivel fiind h; 2) in starea de echilibru
presiunea pe din partea moleculelor
solvCl1tului, este dJ! ambcle se
'" . .

,
,
,
I
,
, -
,
Fi g.I . IS Principiul osmozei.
reciproc, dar lIecornpensatii
presiunea pc careo moleculelesolvatului asupra
membranei. Presiunea de moleculele
sol va tu lui asupra membranei semi permeabile se
pl"esiune in slabe, in care
concentmlia moleculelor solvatul ui este se poate
asimi la solvaml cu UII gaz perfect presiunea
se poate calcula cu ecuatia CJapeyron - Mendc1eev:
P osrn:: vRTN,
unde veste mot ilor de solvat in solulie.
Ca\culnd presiunea pentru un moi de solvat
aflat in conditii TPS
p wn""
22.41.1 O3
111
):: 10 1,32kPa,
exact o standard. Solulia il
unei substaJl\c ale molecule n doi ioni
2 moli de ioni) o presiune
celei exercitate de mol ar.l a
care nu
solufill contine dizolvate mai multe subst:mtc,
moleculele substante o presiune
cu cea pc care ar exercitao ar fi
Cu alte cuvinte. este legea presiunilor
a lui Dalton, ca in cazul gazelor. Pentru presiunea
de mai multe substan\c sc
termenul de osmolal"irate care c.j presiunea
este de suma
substantc\or din solulie. Acesta este cazul fl uidului
organismului uman in care sunt dizolvate simultan:
131 mmolllitru - sodi u
5 mmoillitru - potasiu
2 DUnol/litru - caieiu
29 mmoll1itru - Iaclat (total ionizat)
131 mmolllitru -clor
Osmolaritlltea este de 278 mosmolillitru.
Plasma majoritatea fluid\!lor organi smului au
o osmolaritate de aproximativ 300 mosmoli litru-
I
se II proportie de 99%. c lcclTolitilor
sodiu, clor bicarbonat. contribuI ia proteine i
plasmatice (presiunea fiind abia 1 mosmoll
litru. Trebuie ca fluidele administrale
fie zotonicc cu plasma, osmolaritatea n
jur de 300 mosmolillitru. unui pacient i se admi-
nuide hipotoni ce, apare un gradicnt de
presiune prin membranele celulare care
difuzia fluidului in celule presiunii
hidroslat ice in Itcestea.
Osmolaritatea se la dc osmolillitru
de sol Ulic, iar osmolatitalea de
osmol i/ l kg de sau de alt solvent.
Pentru urinei sau plasmei
se oSll1ometrul al principi u se
pe faptul punctul de ngheWI! a unei solulii scade
cu osmolaritatea ei. De exemplu, un moI
dintro la 1 kg de
punctul de inghelarc cu 1,86
0
C.
Un alt cfect al substantei dizolvate este rcducerea
presi unii de vapori a solventului. Legea lui Raoult
reducerea pre;iunii de vapori a solventului
este cu a suhslanlei
dizolvatc.
UMIDITATEA UMIDIFICAREA
Umidila/ca masa de V3pori de
a intrun anumit volum deaer. Se in
mg/litru sau g/m ; aceste de sunt
numeric identice. Cant itatea de vapori de
pe cnre O pa.11C conline un volum dat de de
Cant itatea de vapori de
intr-un volum dat cu temperaturi i.
ntrun m) de aer sat urat cu vapori de 17 g
ap5la 20
0
C 44 la 37
o
C.
Umiditalell este raportul dintre m3sa de
vapori de intrun volum de aer dat masa
de pentru a satura volumul de aer,
respectiv, la Umiditatea
se in proceme. De exemplu, la 200C umiditatea
a aerului ce 17 g intrun m
3
de acr
este de 100010. Prin la volum constant la
J7C umiditate3 scade la ( 17/44) 100:: 39%, in
timp ce umiditatea 17 glm},

Cele mai multe instrumente umiditatca
ffigrometl1ll cu (Fig. 1. 16) dircct
umiditatC3 se pe contr,lctllrea lungimii
firului de end umiditatea mediului in care se
Are avantajul construetiei al
pentru cuprinse intre

No{iUlli de pelUru a"estezie 19
Flg. I.161I igrometnl! cu pr.
Un alt tip de higrometru util izat pentru
rdative este higrometrul cu bulb sau
psychromelnll. Este fomlal din termometre cu
mercur identice, bulbul unuia fiind
ntr-o introdus in Dlc<i
aerul conli ne v:lpori de nesarura)i, se apa
di n lund de la bulbul
tennometrului. n termometrul cu bulbul in
mai dect Difcrenll
ntre ce lor tcrmomctrees!ecu att lIl!li
mare cu ct mai mul t presiunea vaporil or de
din aer de cea a vapori lor saturan\i la
Umidi talea este cu diferenla de
presiune de tennometre.
Un instrument mai precis este higrometrul Regnaul t
(Fig.I.17). Cu ajutorul hi grometrului Regnault se
tempermum la care vaporii de apll din 3cr
devin "plll/ctul de Acesta
dintr-un tub din argint care eter. Prin
barbotarea aerului in eter acesta se pe
a tubului apare condensul.
Cunoscnd punctul de presiunea vapori lor
t:t ...
)
Fig.I.171Iigrorlle[rul Regnault.
D
' ,
i. I
i I
l !
1
' ,
, ,
l
' ,
, .
. ,
" , J

20 Aneste;Je
(este in tabele) se poate calcula att
umiditatea ct cea la temperatura
mediului.
Umiditatea poate fi de
traductoare bazate pe electrice a unui
material cnd acesta absoarbe din
clinice ale
Aerul inspirat de pacient prin nas este
saturat cu vapori de nainte dea in trahee.
se nasul cu aj utorul unui tub traheal sau
a unei traheostomi i, in trahec aer uscat rece
care prezente in trahee, favoriznd
fonnarea dopuri lor de mucus inhibnd act ivitatea
Efectul de al gazelor uscate se
latente cedate de in procesul de
evaporarc a apei necesare gazelor inspirate.
In mod nomlal, aerul care n Iraheea
vapori de la 34 glm
3
, fiind aproape
compl et saturat la temperatura de 34C. Cea mai
de umidificarea a gazelor inspirate ar fi
introducerea de de direct n trahee, dar
este cea mai nu se a
se folosi de
de umi di tate (nas artificial
sau suedez) (Fig.I.18) este un mijloc mai eficient de
umidificare. Acesta are o intrare o
care se prin fil ctare, strngnd intre
ele o sau alt material potrivit (hrtie,
burete sau cu o
cum este clorurade calciu, clorura de litiu
sau gel de Cnd trec prin gazele calde
umede expirate sunt apa din ele
n ti mp ce plasa este de
...........
... .. 1
........ -- \ .. .. " - -' .,
!
."':.;:.- ._- - ; . /
.,- -r
1, . ..
Fig.1.I8 de caldurii umiditate ("Nas
artificial").
de apa ce de gazele expirate. Pe
durata are loc un proces invers: umezeala se
umidifi cnd aerul inspirat, iar plasa
n timpul aerul inspirat. Acest
di spozitiv poate asigura o umiditate a aerului inspi rat
de la 25 glm
3
.
ELECTRICITATEA
Medi cul anestczist vine in contact cu numeroase
echipamente de tensiuni electrice
ntre care monitoarele, aparatele de venti lalie
aspiratoareJe, defibrilatoarele, dispozitive de diatermie
etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o
tensiune de 220 V, fiind un potenlial pericol trece
prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este
conductor relat i v bun. Conform legii lui Ghm
intensi tatea curentului care un corp cu
R, la capetele tensiunea
U, este
1= U
R
n cazul curentului alternativ, care la noi are
de 50 Hz. n loc de se
termenul de impedan\. La o intcnsitate de I mA a
curentului alternativ prin corp apare prima senzatie. sub
de .. curentului
prin corp peste I mA produce durere, iar la 80-1 00 mA
apare spasmul muscular, aritmii cardiace fibrilatia
Confonn legii lui Ohm, curcntului
este invers propor\ional cu valoarea irnpcdantei
corpului la curgerea curentului electric. Ampl oarea
distrugerii de curentul alternativ
depinde de dcnsitatea curentului; un curent ce trece
printr-o a corpului este mul t mai peri.
culos dect curent cnd trece printr-o
mult mai mare. fibri la\iei ventricularc depi nde
mult de durata curentului de sa. Frecventele
radi o nu produc fibrilalii .
Ri scul ca un curent afectcze personalul din sala
de se reduce mult pa rdosea l a
de personal sunt
din matcriale antistatice care au mare la
curent .
3 clase de destinate
ri scului ca pacientul sau medicul anestezist
parte a circuitului electric format intre echipamentul
electri c
1. &:hipament de clasa f-a. Cablul de alimentare are
3 fIre: faza, nulul Toate conduc-
toareale echipamentului sunt legate la n cazul
unei care unui scurt-circuit
curentul se scurge in
2. Echipament de clasa ll-a. Aceste. nu au proteejie
prin deoarece cablul de alimentare are numai
2 fire: fa7..a nulul. n acest caz, carcasa aparatului
trebuie fie din material izolator.
3. Echipament de clasa a III-a. n acest caz, alimen-
tarea cu curent se face de la transformator de cohorre
secundar, si tuat la distanp'i de aparatul respect iv.
Tensiunea la echipament nu 24 V n curent
alt ernativ, respectiv 50 V in curent continuu.
INCENDIJ EXPLOZIJ
n ultimi i zeci de ani s-a redus mult utilizarea
anestezicelor innamabile in unele se
eterul. alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumen-
tuiui este inflamabil. Deci pericolul exploziilor
nu trebuie neglijat. Se pentru izbucnirea focului
sunt necesare 3 condi!ii:
1. existenta combustibilului;
2. existenJ3 oxigenului sau a altei capabile
arderea;
3. sursei de aprindere, a unei surse
de pentru a ridica temperatura
combustibilului la temperatura de aprindere.
Combustibili
Ancstezicele volatile cele mai utilizate (ha lotan,
enfl uran, isofluran) nu sunt nici inflamab ile nici
explozibi le in amestec cu aer sau oxigen. n schimb,
ulei urile vasclina, fiind derivate ale petrolului,
combustibili excelen, i se pot aprinde spontan in
de pentru anestezie 21
prezcnla oxigenului. protoxidului de azot saua aerului
la presiune mare.
Unele subslanJe neanestezice, cum SUn! alcoolul
sani tar metanul, prezent n intestin. sunt de asemenea
innamabile. Eterul pur arde incet n aer, dar amestecul
de proloxid de azot, oxigen eter este explozibi l.
Suportul combustiei
Probabilitatea aprinderii unui combustibil riscul
de explozie cu de oxigen.
Pentru protoxidul de azot susline arderea este
nl ocuit in chirurgia pentru producerea
pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este
inflamabil.
Surse de incendiu
surse mai importante de incendiu n
sala de electricitatea diatennia. Sar-
cini le electrostatice pot prin frecare pe materiale
izolatoare cum ar fi saltele de cauciuc, di verse mate-
r iale sintetice sau componente ale aparatului de
anestezie.
Diatermia nu trebuie fie in
innamabi li.
BIBLIOGRAFIE
l. Atkinson RS, Rushman os, Davies NJH. Lec' s
Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann,
Oxford, 1994.
2. Davey A, Moyle JTB, Ward es. Ward's Anaesthetic
Equipmenl. WB Saunders, Philadelphia, 1994.
3. Davis PD, Parbrook GD. Kenny GNC. Basic Physics
and Measuremenl in Anaest hes ia. Butlerworth
Heinemann, Oxford,I995.
4. SCUIT e, Feldman S, Soni N. Scientific Foundations of
Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1990.
5. Smith G. Basic physics forthe anaeslhetist. n: Textbook
of Anaesthesia. Ait kenhead AR. Smith G (red. ),
Churchill Livingslone, Edinburgh, 1996.
20 Anestezie
(este in tabele) se poate calcula att
umiditatea ct cea la temperatura
mediului.
Umi di t atea poate fi de
traductoare bazate pe electrice a unui
material dind acesta absoarbe din
clinice ale
Aerul inspirat de pacient prin nas este
saturat cu vapori de nainte de-a in trahee.
se nasul cu aj utorul unui tub traheul sau
a unei traheostomii, in trahee aer uscat rece
care prezente in trahee, favori znd
fonnarea dopuri lor de mucus inhibnd act ivitatea
cili aro. Efectul de al gazelor uscate se
latente cedate de n procesul de
evapomre a apei necesare gazelor inspirate.
in mod nonnal, aerul care n traheea
vapori de la 34 glm
3
, fii nd aproape
complet saturat la temperatura de 340(;. Cea mai
de umidifi carea a gaze lor inspirate ar fi
introducerea de de di rect n trahcc, dar
este cea mai nu se a
sc folosi de
de umiditate ( nas artificia l
sau suedez) (Fig. 1.18) este un mijloc mai eficient de
umidi ficare. Acesta are o intrare o
care se prin fi letare, strngnd intre
ele o sau alt material potri vit (hrtie,
burete sau cu o
cum este cJorura de calciu, cJorurn de litiu
sau gel de Cnd trec prin gazele calde
umede expirate sunt apa din ele
n timp ce plasa este de latentA
...
........ , ..
. - 1_
, .'
Fig. I.18 de umidi tate ("Nas
artificial").
de apa ce de gazele expirate. Pe
durata are loc un proces invers: umezeala se
umi di fi cnd aeru l inspirat, iar plasa
n timpul aerul inspirat. Acest
dispozit i\l poate asigura o umi ditate a aerului illspimt
de la 25 glm
1
.
ELECfRICITATEA
Medicul anestezi st vine in contact cu numeroase
echipamente de tensi uni electrice
intre care monitoarele. aparatele de
aspiratoarele, defi bri latoarele, dispoziti ve de diatennie
etc. n Romnia, curentul electri c este furnizat la o
tensiune de 220 V, fiind un peri col trece
prin pacient sau anestezist, deoarece corpul este
conductor re lativ bun . Conform legii l ui Ohm
intens itatea curent ului care un corp cu
rezistenJa R, la capetele dreia tensiunea
U, eSle
U
1= -
R
n cazul curentului a lt emat iv, care la noi are
de 50 Hz, n loc de se
tennenul de La o intensitate de l mA a
curentul ui allemativ prin corp apare prima senzalic. sub
de curentului
prin corp peste l mA produce durere, iar la 80-100 mA
apare spasmul muscular, aritmii cardiace
vcntricularl. Conronn legii lui Ohm, curenrului
este invers cu va loarea impedantei
corpului la curgerea curentului e lectri c. Amploarea
di strugerii lesuturi lor de curentul alt ernati v
depinde dt= densitatea curentului; un curent ce trece
printr-o a corpului este mult mai peri-
culos dect curent cnd trece printr-o
mult mai mare. Apari tia ventriculare depinde
mult de durata curentului de frec\lenta sa.
radio nu produc fibrila!i i.
Riscul ca un curent arecteze personalul din sala
de se reduce mult pardoseal a
de personal sunt
din materiale antistatice care au mare la
curent.
3 clase de izolare
riscului ca pacientul sau medicul anestezist
parte a circuitului electric format intre echipamentul
electric
1. Echipament de clasa l-a. Cablul de alimentare are
3 fire: faza, nulul pihnntarea. Toate conduc-
loarcaleechipamentului sunt legate la in cazul
unei care unui scurt-circuit
curentul se scurge in
2. Echipament de clasa II-a. Acestea nu au protectie
prin deoarece cablul de alimentare are numai
2 fire: faza nulul. n acest caz, carcasa aparatului
trebuie fie din material izolator.
3. Echipament de clasa a ill-a. n acest caz, alimen-
tarea cu curent se face de la transformator de coborre
secundar, situat la de aparatul respectiv.
Tensiunea la echipament nu 24 V n curent
alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.
INCENDII EXPLOZII
in ult imii zeci de ani s-a redus mult ut ilizarea
anestezicelor inflamabi!e in unele se
eterul. alcoolul util izat pentru sterilizarea tegumen-
tului este inflamabil. Deci pericolul apari fiei exploziilor
nu trebuie neglijat. Se pentru izbucnirea focului
sunt necesare 3
1. eltisten!a combustibilului;
2. oxigenului sau a altei capabile
arderea;
3. sursei de aprindere, a unei surse
de pentru a ridica temperatura
combustibilului la temperatura de aprindere.
Combustibi li
Anestezicele volat ile cele mai ut ilizate (halotan,
entluran, isotluran) nu sunt nici intlamabi l c nici
cxplozibi le n amestec cu aer sau oxigen. n schimb,
uldurile vaselina, fi ind derivate ale petrolului,
combustibi li excclenli se pot aprinde spontan in
de pentru anestezie 21
prezenta oxigenului, protoxidului de azot sau a aerului
la presiune mare.
Unele neanestezice, cum sunt alcoolul
sanitar metanul, prezent n intestin, sunt de asemenea
inflamabi!e. Eterul pur arde ncet in aer, dar amestecul
de protoxid de azot, oxigen eter este explozibil.
Supor tul combustiei
Probabi litatea aprinderi i unui combustibil riscul
de explozie cu de oxigen.
Pentru protoxidul de azot arderea este
nlocuit n chirurgia pentru producerea
pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este
inflanl3.bi l.
Surse de incendiu
surse mai importante de incendiu n
sala de electricitatea diatennia. Sar-
cinile electrostatice pot prin frecare pe materiale
izolaloarc cum ar fi saltele de cauciuc, diverse mate-
riale sintetice sau componente a le aparatului de
anestezie.
Oiatennia nu trebuie fie in prezenta
inflamabi li .
BIBLIOGRAFIE
1. Atkinson RS, Rushman GB, Oavics NJH. Lcc' s
Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann,
O:..:.ford,I994.
2. Davey A, Moyle JTB, Ward CS. Ward's Anaesthctic
Equipment. wn Saunders, Philadelphia, 1994.
3. Davis PD, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic Physics
and Measu rcmcnt in Anaesthcsia. Butterworth
Heinemann, Oxford, 1995.
4. Scurr C, Feldman S. SOlii N. Scientific Foundations of
Anaesthesia. Butterwonh Heinemann, Oltford, 1990.
5. Smith G. Basic physics forthe anaesthctisL n: Tex:tbook
of Anaesthesia. Aitkenhead AR, Smith G (red.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, 1996.
2. Fiziologia sistemului nervos
Sistemul nervos (SN) mecnnismul care
pennite organismului la permanentele
care au lac n mediul intern sau extern.
De asemenea, el diferitele
ale corpului (de cx. ale cordului
Structural, $N este n sistem nervos central
(SNC) sistem nervos periferic (SNP), iar, din punct
de vedere func1ional, in sistem nervos somatie sistem
nervos autonom.
SNC este format din creier spinarii
10
9
-10 12 neuroni, fiecare inconjurat de celule
glia!e. fundamentak ale neuronilor
constau in generarea conducerea impulsuri lor
nervoase. Excitabi litatca, care capacitatea
materiei vii de a prin specifice
(fi zice, chimice, electrice etc.) la unorstimuli,
este la nivelul sistemului nervos. Sub
stilllulilor, se produc in neuron anumite flZico
chimice care stau la baza impulsuhu nervos.
Pentru a produce un impuls nervog, stirnulul trebuie
o intensitate prag. Stimuli i cu
intensitate pragului. subliminari, nu produc
un impuls nervos, iarstimulii cu intensitate superioarl
pragului , slIp/'aliminari, nu un impul5
mai puternic dect stimul ii prag.
este sub denumi rea de legea "totul sau
ni mic".
STRUCTURA MEMBRANEI
ELECTRIC
TRANSMEMBRANAR
Neuronul, similar celorlalte celule. are o
dintrun dublu strat de fosfolipide cu
polare hidrofil e la exterior cele hidrofobe in interior,
din loc n loc de molecule de proteine.
furie Ac:alovschi
Dublul strat lipidic este aproape impcnncabi! pentru
substan\ele hidrosolubi le precum ionli glucoza.
Iiposolubile, precum oxigenul COz
membrana.
Asociat proteinelor structurale (microtubul i),
profeine le membranei lipidice se mpart n
proteine de transport, care ca pompe
(ATP.az.a Na +/ K") proteine cu de canale pasive
pentru ioni , care pot fi deschise sau nchi se de
in proteinei. Mai proteine
care ca receptori (pent ru fi xarea
altele care ca
enzmc (adeni latciclaza), pentru catalizarea la
membranei celulare.
n condilii de repaus, membrana este
fiind pozitiv pe sa
negat iv pe inegale a Na+
K+, de o parte de a membranei. Concentralia
Na+ este mult mai mare n lichidul exlracelulardect n
in timp ce pentm K+ este
Distribu{iaCI" este cu a Na+, gradientul de
mai mic. nrrc a membmnei
neuronale interiorul celulei o de
de aproximativ 65 mV,
membrannrde repaus, prin act ivitatea unor
mecanisme membranare, care cu consum
energetic.
Gradientul de transmcmbranar al Na+
un Nemst de +61 m V.
Nemsl el ectric care se opune
ionului confonn gmdientului de concentra tie.
ntruct potenlialul membranar de repaus estI! de 65
mV, este de ca n repaus, n baza potenlialului
Ncrnst, Na+ in Acest lucru nu se
ntruct canalele transmernbranare pentru Na +
sunt nchise, iar mic i de ioni care
rnembrana sunt redistribuire prin illtervenlia meca
24
nismelor membranare. Aceste mecanisme
pennanent Na+ in celule reintroduc K+ . care
iese lent pasiv din gmdientului de
concentraJie dintre mediul celular cel extracelular.
Deoarece rnembrana este
pentru cei mai mulli anioni din celuUi, iareiluxul K+ din
eSle superior influxului de Nn+, membrana se
mentine n stare cu fala pozitiv,j fap
de cea
Aplicarea unui st imul cu intensitate prag
brusc permeabilitatea membranei neuronale in special
pentru Na+, determinflnd depolariZ4l rea ei
diferenlei de poten\ial cu -20 mV; ca unnare
innuxului de Na +. polaritatea membr.tnei se
devenind pe pc cea
(+40 mV) se un de
ac/illtll! care se de-a lungul membranei
neuronale. Repolarjzarea se prin
membranei a influxului pentru Na+,
concomitent efluxului de K+, restabi lindu-se
astfel echilibrul ionic
PotenJialul de aCliune deci schimbarea
a potcnl ialului t ransmembranar, de o
Intoarcere la potenJ ia lul membraMr de repaus.
Propagarea polenlialului de de-a lungul intregii
lungimi Il unui axon sau a unui miocit la baza
capaeiti'qi i de transmitere a semnalului celulelor
nervoase pemlite celulelor lIervoase se contracte
si multan.
Canalele de ioni pot fi dependente devoltaj (reglate
de de sau dependente de
mediator (reglate de legarea cu un
n timpul unui potenlial de aCJiune, canalele ioni ce de
sodiu dependente de voltaj se deschid rapid pentru o
unei mici de sodiu
extraccl ula r in interiorul celule i ,
dcpolariz.nd astfellllCmbran<l Perioada n care
canalul se menline deschis este Accstn i ncepe
se lent (se chiar depo-
lari zarea se mentine. 1n schimb canalul pentru potasiu
este deschis lent de depolarizarea membranei, dar nu
se nchide pe durata
Efluxul ionilor de potasiu prin canalele ionice de
potasiu dependente de vol taj la repolariz:uea
membranei cel ulare. Canalele ionice de sodiu
intre de conduc\ ie (canal deschis)
una din cele doua de non-conduclic, cunoscute
sub numele de forma de repolls f orma inaCliwl.
Canalele ionice in starea de repaus pot fi activate la
canale ionice deschise, n timp ce canalele inact ive
trcbuie in primul mnd suporte o inspre starea
de repaus .
Aproape intreaga perioadria potentialului de
ne, mcmbrana esIe compl et III o
viitoare sti mulare. Acest fenomen se
se prezcnlei ullui
procent mare de can<lle ionice de sodiu inactive. n
timpul ultimei a de aqiune. un
stimul mai puternic dect cel nonnal poatc evoca un
poten\ial de aCliune secundar.
Un dcficit al ioni lor decalciu n lichidul extracclular
canalele ionice de sodiu se imre
potenlialele de actiune. un innux prelungit de
sodiu care contribuie la depolarizarea sau la
a membranelor celulare (tctanie).
concent raJiilc ridicate de Ca++ produc o
a membrane lor nervoase.
Concentraliile ale ionilordepotasiu n lichidul
extracelular cresc negat ivitatea potenJialului mem-
branar de repaus, ducnd la hiperpola rizarc
excitabilitate a membranei celulare.
musculaturii 5chcletice care hipopolasemia,
probabil hipC'rpolarizare<l membrane lor
muscularurii schc1ctole. Anestezicele locale
permeabiliuuca membranc\orcclulclor nervoase la ionii
de sodiu. impiedicnd real izarea potent ialului-prag care
este necesar pentru fonnarea unui potenJial de aCliune.
Blocarea canalel or cardiace ale ionil or de sodiu prin
anestczice locale poatc provoca o conducere a
impulsuri lor cardiace o a
miocardice.
)'ROPAGAREA IMPULSUR)LOR
PRIN AXON)
a ncuroniloreste dea oferi infonn:llii
ntre periferie SNC. Un neuron din corpul
celulei sau soma, dendri tc o sau axon.
Dendritele sunt extensi i ale corpului celular.
Structura axonului cuprinde o (axolema)
care limiteaz.'! n interior axoplasma o varietate de
organite, microtubuli neurofilamente. Axonul din
componenta nervi lor ncmielinizati este i nconjurat de
o de celule Schwanll. n cazul fibrelor nervoase
mielinizate, celu lele Schw3nn special iz;lIe care
aXOllul produc mai multe straturi de
care se interpun i ntre axon citoplasma celule i
Schwann. de mielin:' nu este
ci se intrerupe periodic la nivelul noduri
Ranvier. unde axonul vine n contact direct cu lichidul
extracelular (LEC). Avnd o lungime de 0,5,l di spuse
la di st llnle n tre 0,5 2 mm, noduri le Ranvier
canalele I)entru ioni care stdbat axolcma.
n axonii cu de care au diametru] intre
] si 25 fJln. conducerea impulsuri lor depinde de nuxul
circular de curent. Mic1ina fiind un bun izolator d ectric,
nu pennite scurgeri de curent de aceea, depolarizarea
este numa i la nivelul nodurilor Ranvier.
Poten] ialui de actiune se va deplasa saltatoriu de la un
nod Ranvier la Prin conducerea sn1talOrie.
viteza impulsurilor nervoase foarte
mult ; axon ii mieliniza1i cu diametrul mai nwrceonduc
deaprox.imativ 50 de ori mai rapid dect cei nemielinizali.
Conducerea innuxului nervos prin axoni este un
proces activ care se cu consum
Energia se n special prin oxidarea glucozei
un apon crescut deal; de aceea in lipsa 02
conduc tibilitatea dispare in cteva ore.
Conducerea sa ltatorie energia
restnbilirii diferen1elor de eonccntralie transmembranarii
a ionilorde Na+ K+, ntruct numai noduril e Ranvier
se
Mecanismul de de-
a lungul ribrelor nervoase este reprezentat de
deplasarea slircinil orelecuice pozitive, din zona
imediat inaintea celei depolarizate. in zona de elcctro-
negati vitate de poten]ialul de aC1 iune.
POlcntialul de ac\iune intr-o zon:' excitat se
in ambele sensuri. n organism conducerea
impu!suril or nervoase este unidireclional
sinapselor cflre permit impulsurilor doar intr-
un anumit sens.
TRAJ'ISMISIA
o locul unde membmlleh: a
celule exeitabi!e sunt suficient de apropiate ca
transmiterea infonnatiei. A'tonul unui neuron se
Fiziologia sistemllilli nervos 25
(face cu dcndritele unui alt neuron
sau cu celula ullui organ cfector
glanduJar).
unui axon se numesc lermillafii
presilloplice. Spal iul dintre tenninal iile presi n:lpt ice,
denumite butoni tcrminali, corpul cel ulei sau
dendritele neuron este cunoscuI sub
denumi rea defalltei Transmisia impulsurilor
intre neuroni la nivelul stnapsei este in
majoritatea cazurilor de eliberarea a unui
mediator chimic cum s un t
noradrenalina sau acetil coli na. Acest mediat
chimic difern de transmisia a impulsurilor de-a
lungul aJlonilor. Membrdncle neuronilor postsinaptici
con\i n receptori care
de temlinalclc nervoase presinaptice.
Poten\ialul de ajuns la nivelul butonului
termina!. depo larizarea membrilnei
presinaptice care desc hide canalele pe ntru Ca
H
dependente de voltaj, rezultnd un influx de Ca""" in
ariile presinapticc. Aceasta fuzionarea
veziculelor(in care se mediatorul) cu
a membranei, de ruperea veziculelor
eliberarea mediatorului in fanta
Cu cat intensitatea impul sului nervos este mai mare, cu
alaI se va o cantitate mai mare de mediator.
Mcdiatorul chimic eliberat rnpid (0.5 ms)
la membrana o modifi care a
mcrnbmllei postsinaplice n de tipul
canalelor ionice pe care aceasta le Astfel se
produce o depolarizare iar cnd potentialul se
cu 20 mV de potcn1ialul de repaus se
produce un poslSinaptie excitator
sau inhibitor (prin hipcrpolari zare), care
va avea ca rezultat propagarea sau blocarea impulsului
la nivel si naptic.
Rapid producerea mediatorul
chimic este inactivat de enzime specifice polaritatea
sinapsci revine la starea de rcpaus. La nivelul
sinapse impulsul nervos ntrzie 0,4-0,7 ms.
Un efect inhibitor poate fi real izat prin inhibilia
a de din
butonii termina li. inhibilie se
unor si napse " presinapt icc", anate pc fi bra
i nainte de contactul cu
neuronul Se presupune activarea acestor
26 Anestezie
sinapse reduce capacitatea de canalelor
de calciu ale Concemrapile mari de Mg++
unele ant ibiotice pot eliberarea pres inaptic1i
de Aminogl icozidele, poJimixina
tcrracicli nele produc un bloc neuromuscular printr-o
combinatie de efecte pre- postjoncliollale.

SUn! mediatori chimiei care
sunt in fanta drept la aparitia
unui potenlial de ta nivelul tennina1ici nervoase.
pot fi excitatori sau inhibitori, in raport cu
de cont1guralie pc care le produc
la nivelul membranei postsinaptice. Proteinele din
componenta membrane i postsinaptice conl in douri
componente: a) o de legare cu
care n fanla
b) un ionofoT care membrana
reprezentat de un canal ionie act ivat chi mic sau de o
ce o modificare mctabolic3 in interiorul
cerulei.
Prin intemcJiunea unui excitator
cu recept orul o a pentru
calioni, in timp ce inhibitori i
a penneabilitiil ii pentru ionii de elor.
Un receptor postsinaptic poate fi excitat sau inhibat,
reflectnd ambelor tipuri de receptori in
neuron postsinaptic. Mai mult dect att ,
poate fi. inhibi tor intr-o
poate provoca excitalie in Un ii
ca neuromodulatori,
infl uenlnd sensibilitatea receptori lor pentru

SubstanJ ele care ndepl inesc criteri ile de
se mpart n grupe: mediatori
cu ncuropeptide cu mare.
Mediatorii cu
apat1 in unor clase diferite de substanle
chimice ( rabelul 2. 1). Sintcti zate stocate in vcziculelc
si naptice din axonul terminal, ele ac!ioneaz rapid
asupra canalelor ionice de ta nivelul membranei
posts inaptice.
Un exemplu este aceti lcolina, un
eXt:itator care cu receptorii muscarinici
nicot inici din SNC. Acel ilcolina este sintetiznt in
din acetil A estc
butonilor temlinali pri n mecanismul de tmnsport axollal.
el iberarea din vezicule in fanta
moleculele de se pe receptorii din
membrana pentnl rea lizarea efectului.
Acesta este de ntruct , n decurs de
mil isecunde, aceti1coli na es te de
in acelat Colina este
acti v inapoi n butonul terminal. unde
la sinteza de noi molecule de
in SNC acetikolina arc un efect excitator. Ia nivelul
sistemului nervos parasimpatie periferic produce efecte
inhibilorii, sele<: li vpenneabilitatea pentru K+,
de hip"TPolarizarea fllcmbmnei postsinapt ice.
TabcJul2.1 Mediatorii cu
Clasa J
Atttikolina
Clasa II : Amiuele
Noradttnalin8
Adrenalin3
Drop:Imina
Strotonina
Hio.tamin:!
111 :
Acidul gaO"la-aminobuliric
Glicina
GlUlmn:llul
Aspanarul
CJas:I IV
Oxitlut nilric
(dup Guylo:l AC, Iiali lE '1"extbook of
medical Saunder5. Philaddphi3.
1998)
Di ntre aminoaci;d, glutamatul L-aspartatul
aCJioncaza la nivelul sinapselor excitatori i, iar acidul
gam:l -amino-but iric gli cina 3CJ ioneaz la nivelul
sinapselor inhibitorii.
G{ufam(l/u! este neurotmnsmittorul excitator cel
mai imponant din SNC. Receptorii care rJspund la
glutamat se concentrati mai ales n hipocamp, strarul
exterior al cortexului cerebral
a G! utamatul este sintetizat prin dezaminarea
glutaminei prin intennediul cicl ului acidului tricarboxilic
pe elibemt in fanta drept la
depolarizarea nervului tenninal presinaptic. Eliberarea
gl uta mat ulu i d in terminalele pres inaptice este
de deschiderea canal elor pentru Ca+4- . Ca
multe alte sisteme de neurotransmi sie
actiunile glutamatului la nivelul fante; sillllptice sunt
terminale de o ut ilizare
Receptorii pentru glutamat sunt de categorii:
;t;,lft;,lrt;,pi lIIe/aM /ropi.
Recep/crii i'.111olf'Jpi sunt canal e ionice dependente
de medialOr. Sunt clasilicati iri AMPA NMDA.
f1ecepIOYu/ NAfEA are o mare cOlltribulie la mecanismul
anesteziei. De asemenea, un rol imponant in
nociceplic, in particular i n !llastic;tatca
cu durerea leziunile tisulare stii ril e
inflamatorii. Reccpr0171/ A MFA este conectat la canalele
ionice pentru Nal" K+, iar receptorul NMDA permite
in plus pcnneabilizarea canalului pentru Ca++ (Fig.2.\).
La potenlialul de repaus al membranei, receptorul
NMDA este blocat de MJ;++. Glutamatul elibera!
presinaptic nu poate activa fluxul ionic prin canal ctii
vreme m!.'lllbrana postsillllptica nu este suficient de
depolllrizatfi pentru a bl ocul realizat de Mg++.
nd!.'pilnarea Mg++ se produce consecutiv depolarizl\rii
receptori lor AMPA sau li Illior receptori excitatori.
Dintre anestczicc, Ket:nnina prin blocarea
receptorului NMDA.
Receptorul un rol cheie in facilitarea
n.:flc."'1cJor nociceptive spionle realizarea hipernlgeziei.
in sil uul!ile de durere cu impulsuri aferente cu
sau susti nut e, se produce o
depolarizare a membranei postsinaptice
de Mg++ de pe receptorii NMDA
spinali. Are loc aClivarca MDA un influx de Ca++
crescut, care fac ca la fiecare stimulare
raspunsul neuronilor din cornul posterior n
intensitate. Acest fenomen in literaturu sub
dcnurnireu de "wind-up" poate fi redus prin blocarea
a receptorului NMDA cu

Barbiluricc
BenzodiucrillC G1Ulam3t
I'ropofoJ (1) Ke[al1lill;i
GAUA Etom;dltl ('1) ...
I
' ---- 1
1
-
" A "'.' 1 I i ]"'l!:MI<IU\. UJI '1 ' -
-- I ' .- - -----; . .r ..i.
--
hl ll<lCelul.[1
,
CI
"
A
Fig.2. 1 Receptorii inat ropi NMDA GASA" .
Fiziologill sistemului nervos 27
GABA A b
: 'DIQ , . / GABA _.
, CI ." .. -- '.
I '
i / ..... \
camllul pl. CI ....... :..:;; q... )}
. \V; " I
recevlOlui flt _
h<l rbilunce - '-. : .\
mr.nplorlrl jlCrotru
hcnzodi.1zr.plni'l
Fig. 2.2 Receptorul GA BA,,: a.Relal;? cu
b. Relatia ClI rtteptorii pentru bi:n.zodHlzcpIllc barbltunce.
Recep10rii meratv:..rMpi sunt receptori transmeln-
branari legali de guanin-proteine (G). se
cu sistemele intraeelulare ale celui de-al doilea
mesager, putnd sl! determine modificarea calciului
intracclular activarea protcinkinazci C sau activarea
adenilciclazei.
La nivelul SNC principulul ncurotransmi\ator
excitator cste L-glulamatul core nctiwazA
AMPA NMDA. Cel mai imponanlncurotransmillltor
inhibitor este aeidul gama-aminobutiric (GABA). Se
consider:'! la o treime din si napsele din creier
sunt GABA-ergice. dou.' categorii de receptori:
GABA
A
GABAo. fk>ceplljrii GAEA
A
sunt
canalului ionic pentru clor. Cnd molecule de
GABA sunt legate de recept or, canalul ionic pentru
clor se deschide permite ioni1or de clor
in neuron, devinll hiperpolarizat. O
este mai rezistent!!
la excitarea Medicamente :mestczice.
incluznd barbituricele, ben1..odiazepinelc. ctomidatul
propofolul se dc receptorul GABA 1\
GABA
A
prin modularea
a receptorului (Fig.2.2). Receptorul
este un receptor legat de protcina G prin ca!e
se cup la ca nal e le pentru Ca
H
sau K+. In
cu receptorul GABA
A
contribuie in
la mecanismul anesteziei. Alli neurotrans-
rni1il.tori cu efect inhibitor sunt dopamina glicina,
ultima inhibnd t ransmiterea nervoasa la nivelul

Neuropeptide l e
Mediatorii chimiei de tipulneuropeptidelornu sunl
sintetiza!i in tenninaliile prcsinapti ce, ci in soma
28 Anestezie
o cu si nteza de noi vezicule. Apoi
acestea sunt transportate la fibrei nervOilse
prin curentul axonal al axoplasmei, cu foane
de numai centimetri pc zi. in celc din
<lceste vczicule elibereaZi\ ca la
de in mod cu veziculele
medialOri cu
Ptintre cele mai importllnlc neuropeptide se
- Factorii de eliberare hipotalamici. sunt
honnoni care eliberarea homlOnilor proprii <li
hipofizei . Dt: exemplu, TRH (horll/onul de eliberarea
tiI'Q/ropinei) este produs n hipotalamus transmis
adeno-hipofizei, unde eliberarea TSH
(Iirolropin!!), ast fel controlnd glandei tiroide.
- Peplidcle hipofizare: care sunt eliberate la nivelul
hipofizei posterioare. Vasopresil/a (hormonul ant i-
diurctic), de exemplu, este din
n siinge la rinichi , unde va produce
rClenlia de
- Peptidele somnul ui; care eliberale la nivelul
regiunilor cerebrale bazale, asupra altor
neuroni pentru a induce somnul.
RECEPTORII COMUI\1CARilA

Tenninaliile axonului cu un ah neuron
(sinapsa sau cu o efectoare (fi br.l
in de receptorii
celulele sunt cu alte
de comunicare cu mediul exterior. Aceasta
se prin stimularea sau inhibarea receptori lor
tr.I.nsmembranari, dar a rcceptorilor citoplasmatici
a sistemelor enzimatice ci toplasmatice. Majoritatea
medicamemelor hormonii secretali endogcn
efectele prin intennediul unuia dintre cele trei
tipuri de proteine transmembranare excitabi le (Tabelul
2.2). Receptorii transmembrunar i localiZllJi n
membranele lipidicecelulare cu mesageri
chimiei endogeni (honnoni , SIU cu
exogeni (medicamcotele), rezultnd
unei cascade de biochimice care duc la
celulare (e fecle fiziologice). Procesul de
traducere a in foTlluq ici codate in hormoni ,
medicamente intr-un r.ispuns
celular (cel mai adesea o modificare a voltajului Irans-
membranar) este cunoscut sub denumirea de convertire
de semllllle. Mesagerii chimiei (primul mesager,
mediatorii) efectele in mod norma l prin
concentraliilor mesageri lor de gradul al 2-lea
(cAMP, ionii deCa) din celulele
Tabelul 1.Z I'roteinele excimbi le transmembmn:m: implicate
n !;:omunicarea intracelular (dup Stoclting, 1999)
Tipul de protc:nl

Canale ionice
dependente: de
"oliaj
Canale ionice
dependente de
mediator
Exemple
Sodiu
POtu'u
Calciu
Clor
KcceplOri colinerg,,,i nieotin;!;:,
ReceptOTI amino-acizi
Acidul (GAEI,,)
t\metilDaSpuI31 (NMDA)
Receptori Iruns, RC'CcplOli adr"ucrgici (alf&. bela)
membranari Rc:<:e]llori C"oliM'rgici mUS<::Briniei
(C"onvC"flOIi d .. so:mnalc:) Opioizi
ScrOlon, na
Dopaminl1
Transferul informal ici genelic din
homlOni la cu realizan.>n Ullui
C'Ste un proces complex. i n raport cu tipul de
receplor avem mai multe de transfer.
in cazul receptorului reprezentat de un canal ionic
cOIl\inUI in proteina (de ex. receptorul
GABA), transferul infonnaliei estc realiz.1t de
transferul ionic (al iOllului elor) prin cunul (Fig.2. 1).
Efect ul realizat este de tip inhibitor.
Un 31 doilea tip de receptor cuplarea a cel
pUlin trei componente separale - proteina reccptom,
o de (proteina
G) un mecanis m efcctor. Protei na rcccptoare
ca o de care este
sau de un mediator. Proteinele G
stimulatoare sau inhibitoare zona de
de mecaniSlllul efeclor (zona Aceste proteine
G sunt proteinele cel mai des ntlnite n creier. Zona de
se la exteriorul membranei celulare
lipidice pentru a facilita accesul mediawrilorendogcni
hidrosolubi li al mcdicamentclorexogene, l1timp ce
zona se pe fUla a membranei in
contact cu interiorul celulei. n acest tip de receptori ,

celulani
Recepto r
MUSCARINI C

ve-
,.
C
--,
Fig. 2.3 Rcccpturulmuscarinic.
un mesugcr de ordinul al doilea poate sau nu tie
generat. Un exemplu este receptorul muscarinic situat
n contact cu mediul extracelular. Stimularea acestuia
de proteina G care
conduclanta ionilor de potasiu printr-un canal ionic
(F;g.2.3).
in lIlod alternativ. sti mularea receptorului de pe
extcriorul membmnci prin intermediul proteinei
G act ivitatea unei enzime pentru a genera lin mes..1gcr
de gradul al doilea. Un exemplu sunt receptorii
adrcnergici care acti vitatea adenil-cic13Zd,
de transfonnarea ATP la cAMP. Activarea
de mediator a receptori lor beta-adrencrgici
activitatea udenilcidazei prin ntennediul unei
proteine G stimulatoare (G
s
)' pc cnd stimul area
rcct.-ptori lor al fa-2 -adrenergici reduce activitatea enzimci
prin imennediul unei proteine G inhibitoare(G,) (Fig.
2.4). Acesta mecanismul prin care este
controlat intracclular de cAMP.
beta
Receptori
ADRENERGICI
affa2
ATP cAMP
Fig. 2.4 RecCPli:l cuplatfi cu adenil ciclnza
Mn2c M, 1990).
Fiziologia sistemului uen'os 29
a lfa 1
Gp Fte
tF,
Fig. 2.5 Recep1ia cu fosfolipaza C
Maze M, Ancslhcsiology 1990).
membranei.
adcnilciclazei, este fosfolipaza C, reaC\ii
unnate de producerea de mesageri de ordinul al doi lr:a
(diacilglicerol inozitol trifosfat). n acest caz.
receptorul este adrenergic alfal. in contact cu
agonistul prin intermediul proteinei G
fosfolipaza C, care va hidroli za fosfatidiJinozitolul
bifosfat in inozitol trifosfat dbcilglicerol. care la rndul
lor vor activa proteinkinaza C (Fig.2.S),
pentru eJibcmrea a ionilordecalciu.
Un mediator este agonist , un
receptor pcntru convertire:!. semnalului , sau al/ragollisl ,
cnd cu receptorul
detenninndu-l inactiv prin ocuparea
acestuia, sau efectul agonisrului.
Receptorii din membranele celulare nu sunt
componente stat ice. In cazul n exces
de mediatori specifici, (de exemplu de la
bolnavi i cu feocromocitom), are loc o a
mlui receplarilor beta-adrencrgici din membranele
celulare ("reglarc in jos" sau "dowo-regulation''). Dim-
antagonizarea medicamentoase de a
reccplOrilor beta-adrenergici ntr-o dens itate
a receptorlor din membranele celulare ("up-
reguI3tion"), cu posibi litatea unei exagerate ti
sistemului ncrvos simpatic n cazul in care mcdicamcntul
antagonist beta-adrenergic este intrerupt brusc, de
exemplu in perioada preoperntorie.
Reducerea receptorilor membrnnari prin
actiunea a presupune la inceput
sechestrarea receptorului n vezicule intracelularc. de
unde poate fi readus la sUprafaltl membranei celulare
stimularea agonistului in decursul a
minute-ore. stimularea mai mult timp (ore
30
la zile) se produce distrugerea receptori lor seches-
trati ("down-regulation").
Acesta este mecanismul reLeplO-
rilor: de la o decuplare a receptorului de proteina
G. la secheSlrarea chiar distrugerea receptorilor
("down-regullltion").
n densitatea unor receptori pot
reprezinte cauza unor nervos centrale. Astfel,
la bolnavii cu tulburarea densi t,Hell
receptori lor coLinergici este Pe de parte,
la cei cu boala Alzheimer. deficitul colinergic repn:zintii
cea mai tulburare.
n rcceptorilor
pentru GABA, benzodiazepine la nive lul
neuroni lor postsinapt ici, contribuind la
encefalopatiei hepatice.
SISTEMUL SOMATOSENZITIV
nervoase senzitive transmit impulsurile
(potentialul de de la periferie spre SNC.
Receptorii senzitivi
Potenlialul de actiune !.' stc iniliat de st imularea
reccptorilor scnzitivi periferici. se impart n:
- mecanoceplori, care detecteazii defomlarea fizicii
a membranei receptorului sau a din imediata
a receptorului:
-lermocepwri, care de tem-
(rece sau cald) la nivelul receptorului;
- I/ociceptori, care lcziunilor
chimice sau fizice la nivelul receptorului sau a \esutului
nvecinat acestuia.
Pentru stimuli lor senzoriali de la nive-
lul organelor de simt, avemfolorecepwrii (receptori
electromagnetici) care fotonii ce ajung pc
ehemoreccplorii rcsponsabi li pentru
de gust miros. precum pentru detectarea nivel elor
sllnguine ale 02 si CO
2
ale fiuidclor
tisulare.
Independent de natura sa sau
(de ex. cald, rece, cOllvertirea in
impuls nervos are la o modificare a
membranei receptorului ca urmare, o modificare a
diferen1ei de transmcmbranar.
Stimularea mecanoreceptorilor este
sub forma somatice tacti/ti propriocep-
Sunt cupri nse (epicri tic:l)
cea gros i senzaJia de presiune,
asupra poziliei statice a
corpului, incluse n termenul comun deproprioceplie.
tipuri de receptori taclili:
- nervoase libere; se in toate
straturile piel ii n cornee;
- corpusculii lui Mei ssncr sunt receptori ncapsu
lati, in zonele lipsite de pilozitate precum vrful
buze. zone deosebit de sensibile lacea mai
stimulare;
- discurile lui Merke-l; dispuse in pielea a
capului. dar ntrun mai redus in alte zone
tegumcntare receptori se
relativ lent se parc contactul continuu
al obiectelor cu pielea;
- tenninatiile la firului de sunt in contact
cu baza fir de de pe corpului. Se
rapi d obiectdor pe
suprafala pielii, care
- Ruffini: sunt incapslI!atc
localizate in piele n profunde, inclusiv n
capsula Ele senzatia de atingere
presiune articulare;
- corpusculii Pacini; sunt in picle n
\esuturi profunde. precum fascia. Se foarte
rapid sunt pentru detectarea a
altor rapide in starea a
La detectarea reccptori
tactili. Corpusculii lui Pacini vibratiile cu frec-
(intre 30 800 cicli/sec), in timp cc cor-
pusculii lui Meissner receptori tactil i detec-
cu la 30 cicli/sec).
Senz31ia de sau de (prurit) este
de st imul area terminal iilor nervoase foarte
sens i bi le , rapid adaptative, si tuate n st raturile
superficiale ale pielii. Aceste scnza\i i se transmi t prin
fibre!cC.
Fibrele ner voase aferente
Ceea ce ne permite di feren) iem ti pul es-
te locul n SNC unde stimu\ul este condus sau se tenni
Intervine de asemenea tipul fibrelor nervoase ca-
re conduc st imulul , cxistnd o specializare in acest sens.
Fibrele nervoase aferente sunt clasificate n A, 13
C. pe baza diametrului fi brei a vitezei de cOllducere a
llllpulsurilor nervoase (Tabelul 2.3). Fibrele A cu
diametrul cel mai lI1<lresunt in alfa, beta, gama
delta. Tipul de fibre Aalfa musculatura
sunt fibre motorii. Receptorii senzitiv! tactili
lui Meissner, receptori i corpusculii
lui Pacini), transmit semnale prin tipul de fibrl! A+beta.
Fi brcle A-gama sunt di srribuit e fusul muscular
scheletic transmit senzatia Durerea
senzatia de (rece) sunt transmise
de fibre de tip A-delta. Fibreie de tip C lronsmitdurerea
pmrirul senzalia de (cald). Fibrde
de lip A B sunt mieJinizate, spre deosebire de cele de
tip C. RezulU senzatia este pe
fibrele A-delta pentru durerea
cu caracter de care se
rapid (6-30 m/sec) fibre le C pentru durerea
care se lent (0,5-2 m/see). Ambele fibre
in prin posterioare, unde
fibrele A-delta cu neuronii din lamina I V
a cornului posterior, iar fibrclc C fac sinaps.'i cu ncuronii
din substanta
Tabelul 2.] ClasifiCMC:l. fibrclor nervilor p,'rfcrici
Tipul fibrei DiamCl rul de
(J.l.m) (m/s)
A-alfa 12-20 70- t 20
A-bda 5- 15 30 70
i\g;lInm3
6.'
15 - 30
A-deha
'4
12 30
B
, . )
315
C 0.5 - 1. 5 0.5 - 2
Cornul posterior al
Cu cteva informalia trans-
de fibrele nervoase de la suprafala corpului (n
de n prin coarnele
posterioare. Cornul poslerior este un centru de
procesare a care ajungI! la acest nivel. Conml
posterior este fomull din 6 straturi (lamine) distincte de
neuroni diferen,iati morfologic runclional, descrise
de Rexed. Stratul I est\! denumit strai marginal; stratul
Il iar straturile TII la VI
nucleus proprius. se menline de-a
lungul
Fi"iologia sistemului Ilen'os 31
Lamina I este un stmt subl tre, situat la nive lul
laterale a cornului posterior. o
mllre concent raticdc aferentc nocicepti ve din
corpii neuronaJi au specificitate (sunt
sensibili numai la aferenle nociccptive). Alte aferen(c
Ia lamina I includ tractul lui Lissauer, precum prin
neuroni asocativj, aferente!e gin straturile mai profunde
a!cCOffiului posterior. Neuronii specialiul{i n nociet':p(ie
din lamina I primesc musculare cutanate
este de hiperestezia
cu stimuli musculari. Alte
celule primesc afcrenle de la receptori i tennici, iar altele
primesc de la neuronii multireceptivi ("wide dynamic
range neurons'') care la stimL1li de intensitate
ct la stimuli noc iccptivi. Eferenlele de la
lamina r se prin tractllri lungi (m:uronul T-
illtercOllc.>:iuni scurte cu alte segmente
medulare.
Lamina II este n stratul intern (IIi)
extcrn (lIc). Celulele lIe la stimuli nociceptivi,
iar cele din IIi la stimuli tactili. Afercn{de pe celulele lle
Iner va\i a/ Funqia
Fusul mOTor pr imar at schelet ici
Afcrl' lilc (Ul am!!C laclik j!<:rltru presiune
Arcrc n!e propriO(cptivc de la terldoane
articulalii
J1ocicepti .. p>!IUfU lcmpcratur.!
Fibre simpatice preganglionarc
J10ciccptive pentru (cald)
Fibre PQ,I-gangliQ!)arc
sunt cele nociccptivc cele reprezentate de axonii
inhibitori desccndellli. Celulele ll e au
(conexiuni) ctlcclulele laminei 1, cu alte celule din lamina
II cu lamina III. Proiecliile spre lamina 1, cu
diverse de lonid, fac ca lamina Il
fi e n influenlarea impulsuri lor aferente.
LamineJe III IV trimit proiec!ii ascendente n
coloanele dorsale. lor pll f de la
receptorii mecani ci cutana!i cu prag (care nu
sUnt noeicepl ivi) de la neuronii multireccptivi.
Lamna V prin fibrele nociceptive
A-delta C trimite proiectii in tracturile spinotalamic
32 Anestezie
spinomezcnccfalic. Aferente le nociccptivc pot fi
vi scerille, musculare sau curanate.
Densa retea de conexiuni intemeuronale din cornul
mcdu\ar posterior a fumizatsubstratul morfologic pentru
teoria "gale control" a lui Melzack Wall.
ascclldcnle
Principalele di de transmitere ti semnal elor soma-
tosenzitive (exteroceptive propriocepti ve) sunt
fasciculele dorso-mediale-Iemnii'calc fasciculele
anterolatera[e. Sensibilitatea (viscero-
ceptivi'i) este prin substanta din jurul
canalului ependimar, in care nespcci lke
prin calea cu c:(ci ta\i ile
somatice.
ascendente specifi ce, proprii tip de
sensibi litate, sunt constituite numai din trei neuroni.
El e conduc impulsuri cu rol in perceperea
discriminarea a stimulilor care ae{ioncaz:i asupra
unui anumit cmp receptor au proieC\ie ntr-
o
Toate fibrele care conduc sensibi li tatea extero-
au protoneuronul (primul neuron) situat in
ganglionu\ spinal. Dendrita acestuia sau esle
cu receptorii cutana\i (Iermici,
tact il i), iar axonul in prin
posterioar.\ a nervilor spinali.
Fibrele tennice, dureroase tactile
grosiere fac in cornul posterior
cu dculoneuronul (al doilea neuron). al axon
trece in cordonul lateral de partea opusA fonn5.nd
fasciculul spinotalamic lateml (tcmlic-dureros). sau n
cordonul anterior - fasciculul spinotalamic anterior
(tactil).
Fibrele C:lre conduc sensibi litatea
intra n direc t in comul posterior
fonnnd fasciculele spinobulbare (Goll-Burdach) fac
sinaps<i n bulb cu dcutoncuronu[
Toate extcroceptive au a! treilea neuron n
talamus. iar axonul acestuia se in cort ex
(zona de int egrare fi genemle).
Penlru sensi bil itatea protoneuronul
este localizat tot in ganglionu\ spinal, dendrita se
cu proprioceptorii din oase
articul a Iii. iar axonul int rnd in
unde se n fi bre care conduc sensibili-
tatea fibre care conduc
sensibilitatea
n afara fasciculelor spinOl.1lamice se mai descriu
tractul spinoreticular tmctul spinomezencefalic.
Tracwl spinorericular este un component al
reflexelor nocifensivc, ntrueat face intre
centrii de vcghcltrezire reticulari cornul posterior
(neuronii spinoreticul ar i). Prin aceasta, tractul
spinoret icular se i'n renexele dureroase
suprasegmental e. precum reflexele autonome.
Fibrele rrncl/llrl spil10mezencejulic se di spun
pamlel hllcrnl dc tractul spinorcticular. Corpii celulari
sunt localiza!i predominant n lamina I S.1U V para fi
in cu ajung in subsl.'lnla
:ii lu nuclei ai trunchiului
cerebral. Este posibil ca tractul spinomczencefalic sa
activeze un sistem descendent inhibitor al durerii .
O clasificare de Mehler rracturile
spinomezencefalic, spinofCticular spinotalamic cu
proieC]ie 'i n IrHctul paleospillofalamic. iar
t!'acrul spi not alamic cu proieqie este denumit
tractul lI eospilloralamic. Tractul neospinotalamic ar
conduce impulsuril e nociccptive mpide locali zate
face conexi une cu talamusul ventrobazal cu nucleii
talami ci posteriori de unde un alt releu de fibre
spre cortex. Tr.lctul paleospinotulamic cu proiectiil e sale
spre substlln!u hipotalamus,
nucleii talamici mOOi,,1 intralaminar sistemul rcti cular
este responsabil de nfcct ive la durere, ca
o sen7.al ic de stimulare
refl exe autonome endocrine.
TalamuSlll
Talamusul o sta!i c releu pentru
senzit ive ascendent e. Toate fibrdc ascendente ale
specifice fac direct cu neuroni i
talamic. care constituie al treilea neuron al
respective. Exceptie fac fibrele unul izalorului olfuctiv,
care nu au releu talamic librelc sensibi litrll ii viscera le,
care ajung la talamus ce au fil cut n
hipotalamus.
Cortexul cer ebral
Acesta terminus a afcrl! nlcl or
scnztve. Impulsurile somatosenzit ive provenilcde [a
o parte a corpului sunt proiectate pc cortexul contrn-
latem!. i n girusul postcemral din lobul parietal (aria
1) se zona n care se fi brelc
tulumicc care conduc impulsurile cutunate
proprioceptivc fiecare a corpului
avnd o proieC\ie (homunculus senzitiv). in
peretele superi or al laterul s-a descris o arie
( II) unde se face, probabil,
proicC\ia protopatice.
Afcrel1!cle senzori ale au arii de diferiTe:
n lobul occipital. in lobul temporal ,
I1 :l propicrea zonei de
a pc a emisferelor cerebrale.
SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii de la neuronii motori
inferior reprezcntnli de celulele din
a eoamelor anteri oare ale (motoneuroni) de
nucl eii unor nervi crani eni.
Controlul este reali z.'1t de neuroni i mOI ori
superiori la nivelul con exului sau a trnnehiului
cerebral, de unde pleacl'l tmclurile piramidal extra-
pimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori .
Motilitatea este pe
piramidale, iar cea involuntar.1, pe
extrapiralllid:lle.
Troctul piramidal arc originea in girusul
prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu
descendent prin trunchiul cerebral. piramidale
ajung la moloneuronii din coarnele anterioare
la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct)
sau la ni velul bulbul ui (fasciculul
piramidal O parte din fibrele traetului
piramidal trunchiul pentru a se
tennina in nucleii mOlOri ai netVlor crani eni In-VII, IX
X (fibrele eoniconucleare).
Impulsuri!e conduse prin piramidal e
fine, voluntare. lor deasupra
produce paralizia contra a
voluntari, cu lipsa de ndcmnare difi cultate i n
efectuarea voluntarc.
Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in
dilcrite regiuni ale scoartei cerebrale n diferiti nuclei
subcorticali din trunchiul cerebral. in rJport cu nucl eii
de origine din trunchiul cerebral s-au descris fasciculele:
tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni ), mbrospinal (din
Fiziolog;a sistemull nervos 33
penduneulii cercbrali). oli .... ospinal, vestibulospinal (din
bulb) ret iculospina l (din a
trunchiului cerebral).
Toate sunt motorii secundare care conduc
impulsuri care tonusul postural,
automate stereotipe asociate cu mersul, vorbirea,
scrisul, mbrdcarca, alimentalia unel e afecti vo-
emolionalc.
extrapiramidale piramidale
n parcursul lor medu!ar spre neuronii mOlOri inferiori
care mai sunt pc cale rcflex3 de impul surile
senzitivc.
in activitatea este de tip
inhibitor, de aceea lezunilc de la nivelul l1ucleilordin
trunchiul cerebral produc o a tonusului
postural o la spasticitate cu de
necomrolatc.
SISTEMUL NERVOS AUTONOM
Sistemul nervos aut onom (SNA)
aCfivit atea un control
asupra TA sistemice, gastro-
intesti nal e, golirii vezic ii urinare, transpiraliei
tempcruturi i corpului.
SNA este individualizat periferic, la nivelul
fonnaliun il or nervoase superioare o
mbinare intre funcli il e vegetative cele somatice.
Centrii care raspunsul visceral sunt
local iz..'1{i n hipotalamus. considerat cent rul de integrare
al stimulilor viscerali, in tnmchiul cerebral n
De ai ci, impulsurile sunt conduse pe calea
sistcmului nervos simpatic parasimpatic.
ca fiziologiei, fiecare viscer
primind o inervatie n
realitate, cele componente vegelat ive aClioneazli
complementar, n sensul stimularea unui component
vegctativ este de diminuarea celuilalt.
Sistemul nervos simpatic
Este consti tuit din doi neuroni. Primul neuron, si tuat
n coarnele laterale al e segmentele Tl-L2,
trimite fibre la periferie pe calea anterioare
ale nervil or rahidieni. ntruct fac cu neuronul
al2-lea in lan{ul ganglionarsimpatic, denumi rea
de fibre preganglionare. Pentru a intr-una din
34 A Ilesl eue c1iIlC{j
cele 22 de perechi de gangl ioni ce compun lan luI
paravettebml simpatic, cle ante-
rioare fonnnd ramurile comunicante albe. Axonii ncu-
ronilor preganglionan sunt fibre de tip 8 slab mielini7.atc.
AI 2-lea neuron trimite fibre (post-ganglionare) spre
organele periferice pe calea nervil orspinali. Fibre1c post-
gnngl ionarc sunt nemielinizate, de tip C, care in
nervii spinali, constituind comunicanta Disui-
bUfia nu este segmentarii corespunz.'toare nervi-
lor spinaJ, ntruct fibrele si mpat ice sau
in paravettebral simpatic. Unele fibre preganglio-
narc nu se opresc in lan\1J1 paravertebml si mpatic, ci
doar il pentru a realiza n alli gan-
glioni paravenebrali (ex. ganglionul cc1iac). O parte din
neuronii posiganglionari trimit axon ii spre viscere.
pane, care n consti tujia nelVilor spinali,
va tonusul nete-Li vasculari activi-
t:ltea pilocrectori a glandelor sudori pare.
n principal, el iberat de
te rminatiile fibrelor post-ganglionare este noradrena-
lin(l. Sintetizatii la acest nivel in veziculele
sinnptice, nOffldrcnal ina este de pOlenlialul
de aCliune ionii de calciu. fibre lc postgan-
glionare care glandcle sudoripare unele
vase sanguine aceti\col ina ca neurouansmi-
IlHor. Acetilcolina este neurotransmitiitorul eliberat la
nivelul temlill:J.t iilor pregangl ionare (Fig.2.6).
... ,,. .. ,.' ...... .., ..
Fig. 2.6 Prczcnl:lrea a afereme simputiee
pnrasimpatice.
Sistemul ner vos paras impati c
Are o origine: in n SNC,
fibrete preganglionare intrnd in componcnta nervilor
cranieni Ul , V, VI I,IX, X. NervuJ vag conTine aproximativ
75% din totali tatea fibrelor parasimpaticc
majoritatea organelor toracice abdominale. Fibrele
pamsimpatice sacrate se distribuie prin rahi-
diene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica
portiunea a uterului organele genitale.
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in
imediata a organ ului inervat sau chiar n
peretele organului. Din acest motiv, axonii
postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii
neuronil or post ganglion ari s impatici (Fig2.6).
prcganglionar postganglionar
este acc/ilcofina. Aceasta este: la nivelul
tenninaliei nervoase din acctilcoenzima A sub
colinacetiltransferazei. Pentru a se produce
eliberarea tlcetilcolinei ca la un poten!ial de
ac;iune este nevoie de prezenta ionil or de calciu. Pentnt
aceasta. inainte de aparitia de utliune are
loc odcpolarizare care pennite inf1uxul Ca''+.
Receptorii colinergici
Noradrenalina acctilcolina asupra
recepl ori lor specifi ci localiza]i in membranel e lipidice
celulare.
Receptorii adrencrgici se mpart in receplOri alfa
bela, cu subdiviziunil e lor (Tabel 2.4). Receptorii dopa-
minergici se impm1, de asemenea, in dopamincrgic l
dopaminergic2. Rcceptorii pres inapti c i a lfa2 si
dopaminergic2 un cfec,t de tip "fced-back"
negativ. Astfel, stimularea acestora eliberarea
din tcrminatia
(Fi g.2.7). Receptorii alfal localizati postsinaptic sum
pe trombocite n SNC. Stimul area lor produce
agregare trombocitard, iar in SNC, sub aCliunea unor
medicamente de tipul c10nidinei dexmedetomidinei
conductanla pentru K +, cu hiperpolarizarea
membranei neuronale, aviind ca efect
necesarului de anestezice .
Tabtlul 2. 4 Clasificarea recept ori lor adrcnergici
dopaminergici
RecqHorut
A!fa-adrcllcrgic
alf31
- 311'32
- aJ fa 2
Oera-adrcll crglc
- betat
- bela2
Dopamillergic
- DAI
- D,\ 2
Locali7.arc

]>rcsi r.aptlc
POSlsinapli c
Posisiaplic (car.:lilic)
PoslSinaptic (noncardiae)
POSlsi naplic
PrCsi llill'l;e
Terminatia nervului
( libni
Organul efec[or
(tibni nc!cda)
Fig. 2.1 Localizarea prc- a receptorilor
adrenergici dopaminergici. NA=noradr<!nalina.
Interactiunea cu receptorul
produce activarea sau inhibil ia unor etlzime efectoare,
ca aJeni1ciclaza sau fluxul ioni lor de sodiu
potasiu prin c3l1alde ionicc membranare. Efectul acestor
eSlc transformarea stirnulilor externi n
semnale intracelulare.
Astfe l, act ivarea receplorilor bela 1, bela2
dopaminergicl adenil ciclaza producerea
de cAMP. care in calitate de mesager de ordin 2
o serie de intmcelulare (cascada de
fosforilarc stimularea poml)l! j de sodiu-
potasiu). Stimularea receptorilor alfa l
Ca
H
in hidroliza polifos-
foinozitolului. Receptorii alful dOI)aminergic2
adenilciclaza. Pentru activarea sau nhibarea
adeni1cic1azei este nevoie de prezenta proteinelorG
stimulatoare sau inhibitoare.
Receptorii colinergici se impart in nicotinici mus-
carinici, fiecare cu cte subgrupe {Tabelul 2.5).
Tabelul 2.5 Clasificarca reeeptorilor colincrgici

Colinergic
- NI
- Nl
Cotinergic mUIKarinic
- MI
- Ml

lanlul ganglionar simpatic
joncliunea neuro muKubrJ
lanlul gangtionar simpatic SNC
cord glandele salivare
n contact cu receptorul coli nergic, acctilcol ina
produce in penncabilitatea canalelor ionice
proteice care traverseaza membrana Interac-
,iunea cu receptorul MI reduce conductan1ft pentru
K
t
un efcct excitator. Dimpotriva, interac]iu-
Fiziologia sistemului nervos 35
nea cu receptorul M2 pentru K",
se produce hiperpolarizarca membranei celulare
efectul este inhibitor.
MEDULOSUPRARENALA
Este parte din sislemul andrenergic.
Embriologic este derivatii din nervos, fiind
cu un neuron postganglionar. Este
de fibre sinapt icc pregallglionare care lantul
ganglionarsimpatic sinaps.'i la acel nivel. Stimularea
sistemului nervos simpat ic eliberarea de
de (80%)
care au funqia de honnoni nu de
El iberarea de
este dc activarea acet ikolinei.
mcdiatorul fibrei smaptice preganglionare carc incrveaz.:l
n comparatie cu noradrenali na
produsa de tcrminalii le simpatice postgangl ionare,
c:ltccolaminc1e eliberate din medulosuprarcnalli au o
de mult mai De asemenea, adrena-
lina noradrenalina din
pot stimula zone ale corpului care nu sunt direct
inervate de sistemul nervos simpatic.
DUREREA
Durerea (nocicepiia) este un mecanism de protectie,
care survine CInd sunt pe cale de a fi lezate.
in timp, durerea poate favorizeze vindecarea,
impicdicnd efectuarea n regiunea
Durerea este de stimularea receptorilor
pentru durere (nociceptorilor) in tegument,
musculoschcJctic vi scere. Noeiceptori i sunt
tenninalii libere 1I le fibrelor aferente A-del Ia C, care
st imul ii mecanici, termici sau chimiei in
de ac\iune care se spre
in tegument au fost descrise tre i categorii de
receptori pentru durere: mecallosenZtivi meca-
1I0Jermici, care transmit impulsuri prin fibrele A-del ta
polinadali la stimuli mecanici, termici
chi mici tmnsmit impulsuri le prin fibrele C. Stimulii
chimiei sunt de
prostaglandine, leucotriene. Spre
deosebire de a lli receptori senzitivi, receptorii pentru
durere nu un proces de adaptare la st imulare cu
36 Anestezie
reducerea in timp a dureroase. n cazul durerii
produscdc ischemie, debutul acesteia este condi\ ionat
de intensitatea metabol ismului din supus
ischemiei. Durerea de ischcmia apare
mult mai rapid. in compara\ ie cu durerea de
ischernia tegumentului.
Stimulii nociceplivi se transmit la coarnele
poslcrioare ale prin fibrele A-delta, care fac
n laminele 1 V (nuc\eus proprius) prin
f,breJe C, cu in lamineJe II 111 (substanta
Fascicolele spino!alamice alte
ascendente sunt responsabile pentru transmisia impul-
suri lor nociceptive la talamus la aria
a cortcxului cerebral.
n raport cu calea de transmisie, se descriu
tipuri de durere: durerea durerea Durerea
este de cu caracter
de se transmite prin fi brele A-delta cu o
de 12 30 m/ sec. Durerea se transmite pri n
fibre1c C (O,5-2 m/sec), are caracter de este
prost
MODULAREA DURERII LA NIVEL
SPINAL
in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta
C fac cu neuronii multireceplivi din laminele 1
V, cu neuronii specific-nociceplivi din substanj3
ge!atinoasii cu colateralele axonilor micliniz31i
din cordoanelor posterioare. Transmisia
durerii se cu ajutorul
excitatori de tipul L-glutamatului substanlei P, el iberati
la aferente.
La transmiterea dureri i cont ri buie fibreJe din
cordoane lor postcrioare, ca re trimit
colateralcce fac i n lamina IV. Acestea
o inhibitorie asupra transmisiei irnpulsurilor
din contribuind la realizarea
mecani smul ui controlului de Conform tcoriei
lui Me\zack Wall, stimularea a receptorilor
periferici alfituri de fibrele A-delta C
fibre groase A-beta garnma. La nivelul cornului
posterior al ar exista o care n
anumite c ircumstante se deschide pentru a permi te
trecerea spre centri i superiori. Stimu-
larea fibrelor deschide poarta, iar sti mularea
1
. -
-;.;. .. .
.. . ', . -
---
" .

II,
IIi
".0:,'",
'1 . ';';'(

Fig. 1. R Mecanismul controlului de
Iloci ccptivc pc calca fibre10r excit! neuronii
transmilfitori (T) din lamina 1. aferenle
intemcuronii cxcitatori ( A) inhibitori (8) din lamina Uc,
Stimularea intcrncuronului c:>;citator transmite impulsul la
neuronul T ldcsehidc poarta). Stimularea intemeuronului
inhibitor gcnerc37,ii un control inhibitor(feed-forward) asupra
neuronului T (nchide poana). inhibitorii descendente
ac[ioncad direct asupra neuronului T sau indirect, prin
e:>;ci tarea unor intemruroni inr. ibitori (D) \VaII PD.
Mclzack P, 1994.
fibrelor groase o nchide, deprimnd transmisia
a stimulului nocicept iv. Prin teoria mecanis-
mului controlului de se atenuarea dureri i
prin frecarea zonei
n prezent, se mecanismul controlului
de este muJt Ulai complex. posibilitatea ca
stimularea fibrdor subtiri prin excita rea ullor neuroni
intercalari inhibi tori poarta. De asemenea,
interneuronii inhibitori pot fi de
descendente de modulare a durerii (Fig.2.8) .
Efectul inhibitor al descendente se
prin blocarea eliberarii de substanta P de alli
excitatori la nivelul sinapsci cu
neuronul T.
Cel mai important sistem inhibitor pare
de la nivelul substantei periapeductale

Alli inhibitori sunt
glicina GABA. Eliberarea Peste impie-
de endorfinele endogene care se pe
receptorii opioizi de la nivelul tenninaliilor ce
P. Receptorii pent ru opioide. precum
endorfine se in substanta periape-
a trunchi ului cerebra l. Analgezia de
st imularea (TENS) produce eliberarea endor-
finelor la acest nivel.
DUREREA
Se descriu fomle cli nice de durere:
Durerea este de
stimularea rcc"plorilor periferici somatiei viscerali
la analgeticele opioide nonopioide. Durerea
estc de afectarea nervoase
aferente, la nivel periferic sau cenlral nu este
de analgeticele opioidc.
Durereu visc:eraf survine n urma
receptori lor din viscere, dar numai stimularea esle
suficenl de mens5 De exemplu, miocardul
este sensibil la ischemie, dar nu la stimularea
Intestinul poate li taiat snu ars provQ.1ce durere.
dar trac\iunca, distensia controeliile n fala UliU;
obstacol produc durere n general, seroasa este
scnsibil;i la tracliune. distensie irita\ie iar
mucoasa este la La ni velu l
vi sce relor c:\Vitare, cauza dureri i este distcns ia
visccrului prin nti nderea posibil. ischcmia
de compresiunea vaselor consecutiv hiper-
distcnsici. Cauzele durerii la nivelul viscerelorp.mnchi-
matoase includ isc hemia. intinderea ligamentelor,
spasmul muscularurii netede.
Dllrerea este difuza., greu de localizat,
ea o durere spre deosebire de durerea
somati care este sfredeli toare bine
Fibrdc nociccptive viscerale o
mult mai dect afcren)ele somatice suprafc)ele
receptive se suprapun in mare parte. O ah.1I.
este raponul diferit ntre fibrele A C de 1: 10 pentru
aferen)ele viscerale 1:2 pemru cele cutanate.
O a dureri i viscerale este asocierea
cu din partea SNA, cu transpiralii, greruri,
hipotensiune bradicardie.
Durerea produce durere re/eralii. Este
durerea care poate fi la o de pe
suprafa)a corpului la de visccrul dureros.
Astfel, ini)ial. durerea din apcndicit;1 este
Aceasta deoarece viscerale de la seroasa
intestinului trec prin ganglionul cel iac nervii
spbnhnici la lantul ganglionar simpatic comunicanta
ca intre in aproximativ la nivelul
TI O. Ca urma re, durerea este la ni velul
dennalomului TI O. Pe ce apendi cita
durerea se localizeaz..'i. in fosa deoarece
inflamalia prinde peritoneul parietal. Acesta are
Fiziologia sistemului Ilen/os 37
inervalie CI!. stnJcluri lc somatice adiacente durerea
este in dermatomul miotomul inervat de
neNul
Durerea poate fi explicatA prin con"ergenJa
fibrclor nociceptive viscerale somatice la nivelul
coome\or posterioare, il talamusului a cortexului sen-
zitiv. O altli explicalic ar fi prczen,a n ganglionul spinal
a unor neuroni cu axon bifurcat, cu o spre piele
alta spre viscere
Cnd procesul inflamator s-a extins la peritoneu,
durerea
invecinali. pentru contracrura peretelui
abdominal.
Durerea se poate asocia de hiperalgezie
o sensibili tate la nivelu l
dcnnatomului cOl\vergent. Sc produc modificli ri in
neurochimia cornului posterior al care
o stare de excitabilitatr;:
in special a neuronilor multi receptivi.
DI/I'erea provine de la nivelul
legumentului, scheletici peritoneului
parictal . Se ilici durerea de incizia
de iritaJia durerea din stadiul
al doilea al Incizia a peritoneului
parietal este in timp ce incizia peritoneului
visceral nu este de durere.
BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medi cal Physiology.
W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998.
2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm:
physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a.
Barash PC, Culten BF, Stoelting RK(red.). Lippineon.
Raven, Philadelphia, ! 996.
3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor
ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160-
168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS.
Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology
1991; 74: 581605.
5. Schwimm DA. Adrenoceptors:lS modcls forGprolein
- coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion.
Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.
3. Fiziologia
in ultimii zeec ani s-au realizat progrese mari in
tratmnentul pacien1ilor cu afeC\ iuni neurochirurgicalc.
Tra taren ClI succes a aces tor pacien]i din
intelegerea mecanismelortlziologicc
fiziopatologice cerebrale, a efectelor anestezici a
comral ale tensi uni i arteriale. presiW1ii
partialc n COl (PnC0
2
) a presiunii paqiale a 0 2
(Pa0
2
). O dcficitar:'i insoli lll de
hipotensi une, hipertensiune exagerata. hipoxic.
hipercarbie tuse poate cauza Iezi uni
cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printr-
o monitorizare la detalii le si mpl e
dect prin di verse fammcol ogice.
Creierul, spre deosebire de rinichi, ficat suu
este roart e pUlin rezistent la ischemie. De :Jceea, fluxul
sanguin cerebr::l l (FSC) trebuie mentinut in
pentru a asigura un apon conSL:l.nt de oKigl!n
la celula eliminarea lor de
metabol ism. MeTllinerea fluxului sanguin cerebral
depinde de echilibrul dintre presi unile din interiontl
cutiei craniene, pres iunea intnlcranian (PIC)
,; lensiunea medic (TAM), Este foarte important
ea FSC se constant. Chiar tensiunea
scade, mecanisme fiziologice care
previn ischemia prin menlinerea FSC. Acest proces
fiziologic de menti nere n FSC se autorcglare
este explicat in detaliu mai dcp<lOe. De asemenea,
atunci cnd TA excesiv, mecanisme
FSC peste anumite limite. FSC
exagerat apare edemul cerebral, creierul
in volum pe sean13 volumului sanguin din
artcrcle cerebralc.
Presiunea intracranian:l
Volumul tot al al cutiei cranicne estc de 1600ml.
DacA volumul cutiei craniene din caUZ;1
roarte presiunea din interiorul s:lu
Claudiu
va considcmbi1. volumul creierului
pentru II evita presiunii intracrani ene volumul
snnguin sau al LCR trebuie sead:\. aceasta nu
se poate realiza, apare o a PIC de
valorile normale de 513nllnJjg, in cazul
volumului cerebral sau sanguin, menli nerea PIC se
realizcaz.'\ prin drcnajul LCR spre subarahnoidian
spinal.
DinamiCII presiullilor ilJtracrolJiene
Continutul cut ici craniene este impnnit in trei
companimcnte reprezent:Uc de materi a apa
imracelularll: (8085%).
6%) li chidul ceralomhidian - LCR (5-15%1
- Deoarece aceste companin1elIe Stlnt practic
nccomprimabi le, orice modificare de volum a unuia
dintre ele are ca rezultat modificarea volumului
celorlalte astfel inciit presiunea
(PIC) Cauzele de a
volumului intracrania n sun t reprezentate de edemul
cerebral, hemoragia volumului
LCR s..1U a volumului sanguin cerebral de tumorile
cerebrale. (Tabelul 3. 1).
Tabel 3, 1 Compartimentel e iU!rllcranienc tehni,ilc de
mani pulare a volumului lor
de ronl rol al \'olu,"ullli
Celul ar (include neuronii. EVlIcuurt, chiT\llllical&
nevroglia, lulnur
s5nve1e extrav:Qal )
Lichitlian ilma
extncelulal
Lichidul

Polul arterial
Polut venos
Oiu,""lK:e
(edemul peritumor.d)
I)rcnQj
Sdtkrea 'luxului s.anf>'Uin ceretlnd
drroajul ui \'enos
ccn' brol
40
Dinamica lichidului cejalomlJidiall
Productia de LCR este rela!"iv
de PIC eSte pUl in peste O,Jmllmi n, ceea ce duce la
schimbarea acestuia apro.'limativ de trei ori/zi. Lot adult
cantitatea de aproximativ ..!.2..Qml. din care
in cuti a in
canalul vertebral. LCR este produsdeplexuri lecoroide
]
... transcpcndimar din cerebral
n sistemul ventricular. Are rol de prolcc\ic a SNC
rol cxcretor.
Trecerea LCR di n craniu la nivel spi nal. care este
un m.ai compLi ant, sa la ni velul a-
r,ihnoidei mecanismul major de com-
pensare a vol umului intracranian (Fig.3.1).
PIC l0-1SmmHg
,.... "
ARTFRA VFNA
RA
Fig.J. 1 Rcps-eztntarea acon!inutuJui cutiei cnmiene.
di rcclia l1uxului LCR. SSAS spaliul
suharahooiditln spinal; FM = foramen magnum; PC" plexurilc
coroide; RA. reabsorblia arahnoidianA.
n condit ii patologice, expansiunea compa r-
timcntelor intracraniene, celular vascular, este
de trecerea unei de LCR prin foramen
magnum in subarahnoidi an spinnl care este
mai distcnsibi1. O compensare adit ional este
de reabsorbtei LCR la nivelul arahnoidei.
Acest mecanism de compensare este dependent de
va loarea PIC aC1 ionnd la limita de 30m1llHg. n
cazul in care PIC. reabsorbfia LCR poate se
la nivelul vemriculilor transependimar.
Atunci cnd mecanismele de compensare dependente
de LCR sunt apare un mecani sm patologic
de compensare. Acesta in reducerea vol umului
sanguin cerebral, manifestndu-sc prin com-
primarea sistemului venos (presiunea scade),
ca apoi se un colaps capilar rezuhiind
ischemia Colapsul venelor tr ibulare
sinusului sagital arc drept presiunii
in patul capilar. de PIC (prin
volumului sanguin cerebral) de agravarea edcmului
cerebral .
Localizarea rata de expansiune a leziunii
iruracraniene sunt de asemenea importante pentru
capacitatea de compensare prin mecanism dependent
de LCR. in cazul leziunilor intracraniene ra pid
expansive sau cu localizarea de asemenea
incii t obtureze de drenaj ale LCR. presiunea
rapid.
Anestezicele att secrel ia. Clt
absorbtia LCR.(Tabelul 3.2).
Tabel 3.2 Efeclele anestczi1:c;lor asupra secreliei absorbjici
LeR
Ilalotan Enflurl n Izofl uran FenuJ.ny1 Et omidat
Secretie J.
Absorbtie J.
t
!
o o
!
t
Aceste efecte se lent. in cazul in care se
o craniotomie sau o ventriculostomie aceste
sunt rclevnnte. Devin importante atunci
cnd se o in1ervcnt ie cu craniul inchis la un
pacient a este Efectul
cel mai noci v estc cel de a sccreliei de
a absorbtiei LCR. Singurul care produce acest
efect este enfl uranul de aceea nu se la
pacienti cu hipcrt ensiune
Complianta intracraniani\
n cursul volumului
intracranian (prin tumori sau hemoragie) detennin3
Il PIC. a PIC cste
prin rcducerea unuia dintre celclal te
compartimente intracraniene, de obicei prin
volumului LCR intracranian. Nivelul PIC rata sa de
modificare sunt determinate de: gradul rala de
expansi une a leziunii intracraniene, complianp:t
spati ului Le R intracranian rala de absorblie a LCR.
n absenta unei palologii intracraniene, o
a volumului int racranian nu det enni n3 PIC.
Atunci cnd complianja LCR intracranian
este n continuare a volumului
intracranian duce la a PIC.
PIC este deja cea mai a
mului intracranian duce la a PIC. n
aceste medicamentele anestezice tehnica
utilizate pot semnificativ PIC prin
pc care le asupra volumului
sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene
(relapa volum-presiune de la
individ la individ fiind de volumul,
localizarea rata de expansiune a Jcziunii intracranienc.
Curba intracranicnc este de
deschiderii cutiei craniene a hemierii
cerebral, valoarea tensiunii arteria le
presiunea a CO
2
din arteri al (PaC0
2
).
PRESIUNEA DE PERFUZIE

Presiunea de perfuzie (PPC) este definit
ca fiind diferenta dintre tensiunea medie
(TAM) presiunea (PIC). Tensiunea
medie este presiunea plus 1/3 din
dintre tensiunea
tensiunea
PPC=TAM-PIC
Valoarea a presiunii de perfuzie
este de 80 mmHg. iar ahmci cnd valoarea sa scade
sub 50 mmHg apare o ischemie o
activi tate Studiile efectuate
pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene
severe au o a PPC sub 70 mmHg are
ca rezultat O de a
monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este
monitorizarea a saturaliei oxigenului din
venos la nivelul bulbului j ugular, ce se
la baza craniului. Valoarea 65%-75%.
fluxul sanguin cerebral scade apare
o a venoase a oxigenului . Pentru
nuxul sangui n cerebral aportul de oxigen sunt
reduse, creierul, pentru oxigenarea,
extrage mai mult oxigen din snge astfel, scade
saturalia n oxigen a sngelui venos.
Fiziologia 41
De aceea in cursul anesteziei la un bolnav cu PIC
orice a tensiunii arteriale trebuie
iar aceasta apare trebuie de
prin apan volemic sau catecolamine. Este de asemenea
imponant ca la un pacient cu traumatism craruo-cerebral
PPC nu sub 70 mmHg. Ideal este ca PI C fie
dar de cele mai multe ori acest lucru nu
este posibil. Se poate est ima valoarea PIC la
pacicnliicu traumalisme craniene astfel : pacient amelit
confuz (scor Glasgow 13-1 5) PIC=20mmHg;
traumatism Gla.<;gow <8) PIC=30mmHg.
BARIERA
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele
endotcliului capilar fencstralii de 65A 0. Endotc1iul
capilarelorcercbralc arc spatii intcrcel ulare doar de 8Ao,
cu plexurilorcoroide, capilarc10rdin
a ariei postrema. acestui fapt, moleculele
mari majoritatea ionilor nu in
cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica
(BHE). Anestezicele nu n mod direct
integritatea BHE, dar o hipertensiune poate
detemlina ruperea BHE anestezicele pot facilita acest
fenomen.
EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect
epileptogen, mai ales la pacientii
Periculos este faptul o activitate
convulsivantA poate a fi la
anestezia\i Ca urmare, pot
leziuni neuronale extinse cererea de substmt
cncrgclic (RMC>400%) aportul pentru o
mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie
aparit ia crizelor epileptice imediat postopcrator, n
perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!.
Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau
anestezic sunt extrem de rare. la pacienlii cu
risc comifial este bine ancstezicele
proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in
aceste sunt enfluranul, mctohexitalul,
ketamjna. etomidatul atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neurotoxice sau procon-
vulsivante.
:/2 Anestezie
FLUXUL SANGUIN CEREBRAL
Volumul 5Mbruin cerebral
din debitul cardiac, iar vascularizatia creierului este
in princi pal de anera intemli (ce
2/3 din volumul sanguin) de arterele
vencbrale (ce 1/3 din volumul sangui n
cerebral). Anem prin anastomozarea
celor artere vertebralc, cu cele
artere carolide interne poligonul lui Will!s
situat la baza crani ul ui. Anerelc cerebrale e1l1erg din
poligonul lui Willis,
Venele cerebrale au foarle suhtiri sunt
lipsite de val ve. Ele dreneaz sngele i n sinusuri le
venoase cerebrale care. fiind invclite de dura mater,
sunt protejate n oarecare de
presiunii intracraniene. De la <lCC!;t nivel, sngele trece
in wnele jugulare inlcrne sau in plexul venos
vertebra!.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal este de 45-
50 ml/ lOO glmin, cu valori cuprinse intre 20 mIIJOOg/
mm In subst:1Il13 70ml/ 100glmin in su6stanJa
Ll circumstante nonnal e. cnd FSC scade sub
ls.20mI/100glmin, activitatea a
celulelor incepe De asemenea,
o sau o a FSC va determina O
sau o a volumului anerial cerebral dila-
sau cOllst ri cliei Olneriale. n felul acesta, in cazul
unei suferinle intraeranienc. sau sc5dcrea FSC
va dctcmlina o S.1U pre-
siunii ntTacraniene. De asemenea, medi ca-
mente care pot induce o vasodjlatalie arterialfi ce!
mai adesea este vorba de concentra\ iile mari de
anestezice volatile.
REGLAREA FLUXULUI SANGUIN
CEREBRAL
Anestezicele alteratii revers ibile
dependente de :lle funcliei SNC, avnd ca rezultat
de :lnalgezia.
funClie i creierului induse de anest ezi e sunt
acomp:lniate de ale fluxului s:lnguln
cerebral. a rate; metabolismului cerebral a funcTiei
electrofiziologice (electroencefalograma
surile evocate). fluxului sanguin cerebral
(FSC) a ratei metabolismului ecrcbral (RMC) pot fi
clinic foane importante la pecien!!i cu boli neuro-
chirurgiea!e. Anumitc mediCllmente tehnici anestezice
pot afecta negativ creierul suferind pot impieta asupra
tehnicii neurochirurgicale. efectele anestezici
generale asupra FSC RMC pot fi astfel ajustate nct
o il intra post
operatorii a pacientilor cu neurochirurgicale.
Creierul uman la 1350
de grame di n greutatea
creierul intre 12 15% din
debitul cardiac. Acest debit s<lnguin cerebral m<l rc
o de metabolism In repaus creierul
areun consum mediu de 3.5 mi 02 / 1 OOg lesutcercbral
f minut. intregul consum cerebral de oxigen (13,5 x
3,5 :: 47mlhni n) reprezint5 aproxim<ltiv 20% din
consumul total de oxigen al corpului . V<llorile nonnnle
ale FSC, RMC al altor variabile fi ziologice sunt
prezentate n Tabelul 3.) .
Ta bel ),) V:llorile normale ale pal1lmetrilor- fiziologiei ccrebr-ll i

Gtobal
Materia cenusie
(corli cJ I)
:ilh:I

,RM
(1T7islcnla
ccrebr3lii)
in sangele venus
cerebr31
_ n 01
in
PIC
-
45-55 mtflOOghnin
7080 mt/ t00!Vmin
20 lOt IlGOg/min
3-3,5 mI OjlO0l!:/ m'n
t. 5-2, t u1nillgll OOgiminfml
32-44 mrnHg
55-70%
812 ",mII, b VlII\.i{/i\
O mare proporlie din energia de creier,
aproximativ 60%, este pentru as igurarea
elcctrofiziologicc. Activitatea de depolarizarc
de repolariz;lre, de EEG, energic
pentru meniinerea restaurarell gradientelor ionice,
ct pentru si nt eza, tran sportul resinteza
Ce mai din energia
consumat ii de creier este in
homeostllziei neuronale, ce include mentinerea
membranei neuronale. Valorile FSC
RMC in difert e zone ale creierului nu sunt acel eas i,
fiind de aproximatv 4 ori mai mari in
subslan,a dect in HIba. De aseme-
nea. populatia a creierului este in
ceea ce nevoi le de oxigen. Celulele gHale. cllre
ml mult de din volumul creierului,
mai putimi energie decl neuronii.
Cererea mare de energie a creierului trebuie tie
de un aport adecvat de oxigen
prin fluxul sanguin. inchi s delimitat de
craniu meninge. cu complian1a extrem de ,
nu permitz in exces a n uxului sanguin
Cerebral. De aceea. multiple mecanisme ce
la reglarea FSC. se cunosc multe din
efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii
factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule.
recente rolul central pe cl;lre1
detine sistemul ni lrie2,3 uanozin
monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular
cerebral. Oxidul nit ric de vasodilataJia
produsa de nitroprusiotul de sodiu de llitro ' licerinl'l.
es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle
de hipercapllle. agenti vohllili de stimularea unor
nuclei implicati n controlul al tonusulyj
vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta
doar o probkm3 de fiziologic,
deoarCt"e nu avem pos ibililatea de a interveni n
modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor
faflllacologici arie de
cercetare ne duce tot lIlai aproape de in1elegerea
mecanismelor ce ci rculalia
UeglarC:l - Autor eglar ea
Autoreglarea capacitatea a
circulalici cerebrale dc ajusta rezisten!lI. astfel
nct menli n!l un FSC constant in limitele unor
largi ale tensiunii :t rteriak medi i. La subieqii
normali , limit ele aUloreglarii FSC sunt cuprinse
intre va lor ile tensiunii art eriale medii de 50
150mmHjl.. Peste sub aceste valori ale TAM,f SC
eSte dependent de presiunea
di rect proportional cu presi unea de perfuzie
(PPC). ehi3r intrc limitele intre care aUloreglarea
FSC este n mod nonnal, o schimbare a
TA poate duce la tranzitorii de 3-4 minute ale
FSC.
Mecanismul prin care se reali ze:tzU aceast i
autoreglare este insuficient l"unoscut. Pare ti fi o
intrnsec3 a mw.cularurii netede a vaselor
Fiziologia 43
cerebralc. este in cazul suferin
telor cerebrale din tumorile intraer:tnielle, tT3um:ltismele
Ct"rebralc hemor:lgia dar de
vasodilatalOarcle cerebrale de anestezicele \'olatile.
Rcglarea
Mai mulli fact ori pot delermina ale
mediului biochimie cerebral avnd ca re7.\lltat
ale FSC. Printre se includ
metabolismului ccrebql. ale !l uCO, Pa0
1
.
--=
Rat a metabolis mului cer ebral
ncuronale are ca rezlI[tat o
a metaboli smului local cerebral.
a ratei mewbolismului cerebral (RMC) cSle
asociatii de o a fluxului san!,,'\lin
ccrebral. 1n cursul act iviirii Ullor regiuni specifice din
creier, regionale ale FSC RMC la om au
demonstrat o "cuplare" st ri ct a FSC RMC.
minilor. de exemplu.
a FSC regional. cat a ratei
metabolismului cerebral al 02 (RMC0
2
) regionala in
aria conicula cont m lateral corespunz;itoare. A j ust3rile
FSC local se crede apar in unna deschiderii sau
inchiderii sficterului capilar ca la altcr.3rile
locale ale metabolismul ui cerebral. se
ca factorii metaboliei locali un rol major in
ajustarca FSC de asemenea ox.idul nltric (NO)
este mediatorul vasodilatatiei care apa re,
mecanismul precis al debit sanguin - met:lbo
lism necunoscut. Se ca o Yarietate
de de metaboli sm ca
imennediari. Aceasta include: concentra\a ionilor de
hidrogen, potasi ul cxtraeelular coneemrajia
ionilor de cakiu. produse ale mcmbranei fosfolipi dice
(tromboxan, unele prostaglandine),adenozina.
La un bolnav neurochirurgical, OIta metabolismului
cercbml poate fi de starea a SNC,
de mcdicamentele anestczce de temperatura

St il rea a SNC
Ra ta metaboli smului cerebral scade in cursul
somnului n cazul unor senzoriale.
activitate sau stare de de orice
44 Anestezie
Anestczicele
n general, ancstezicelc RMC, cu o
exccPlic anume ketamina. Componenta metabolis-
mului cerebral asupra careia este cea
de electro!iziologic:L.
conccntratiei plasmalice a unor medicamente anestezice
(barbiturice, izofluran. etomidat) o depri-
mare a EEG concomitent o
reducere a RMe. in continuare a concentra-
liei plasmati cc a substante anestezice peste nivclulla
care apare linia izoelectricli pe EEG nu urc ca rezultat
reducerea n continuare a RMe. din RMC
necesar1\. menlineri i homeostaziei celulare este, aparen\.
de ancstczice. Exceplie face xilina
in doze mari la cine (l60mgfkg). Aceasta s-ar putea
datom faptului efectul stabilizator de al
xil inci reduce energetice pentru menlincrea
homeostaziei cclulllrc.
Cnd se administreazA barbiturice la atingerea
punctului izoelectric se obline o unifonn!!. a
FSC RMC in creier. Cnd izofluran
la punctul izoelcctric oblinem o a FSC
RMC mai mare in neoconcx dect in ahe regiuni ale
creierului. intre diferitele
medi camente ancstezice n privinta pOlell\ialului
protect iv asupra SNC,
Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad
celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric
la aproxi mativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice,
temperaturii sub valorile ce produc EEG
duce la n continuare a RMC. Deci
hipotennia ti ratci dc
utilizare a energiei att pentru funclia
cat pentnl menlincrca celulare. RMC0
2
1a
ISoC este mai cu 10% de val oarea sa din
normotennic. Aceasta creierului la
perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi
j oase.
Hipertcrmia are asupra
parametri lor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C 42C FSC
RMC cresc. peste 42C apare o reducere
dramati c!!. ti RMC0
2
, ceea ce un efect toxic al
hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice enzimatice.
Pres iunea a CO
2
FSC direct cu paC0
2
, FSC se
cu 1-2 mVlOOg/rni n la cu 1 oml
Hg a dc valoarea Acest
este mult di;ninuat la valori ale PaCO
l
sub 25 mm Hg.
Modificfi rile FSC cauzate de r aC0
2
sunt
aparent dl!pendente de pH-ului sP81iuiui
interstiti a! al creierului are drept mediatori NO
AMP-ul ciclic. PH-ul spaliului inlcrst ilial consecutiv
FSC se rapid la PaC0
2
pentru
CO, difuzcaz liber prin endoteli ul capilarului
cer;bral. n contrast cu acidoza respiratorie. acidoZ3
arc un efect mai mi c asupra FSC pentru
bariera hematoenccfalic nu permite
ionilOf de hidrogen n spali ul pcri vascular. Variat iile
FSC nu sunt de pcntru c modificarea pH-ului
lichidului interstilial este renal (prin
eliminarea de bicarbonat). Astfel se posibili-
tatell ca hiperventilalic nomlalizarea a
PaC0
2
sfi ca rezultat o a
LCR ( posth ipocapnicfi) sau
bipcrcapnie). Ca unnare se poate produce o
a FSC a PlC, ceea ce
duce la ri sc de ischemie
La normal i, ischemia nu apare la
valori mai mari de 20mm Hg ale PaC0
2
. Dareste prudent
reducerea PaC0
2
la maximum 25mmHg la
persoanele care au fost anteri or nonnocapnice. Un
crciernonlllll nu va fi afectat de asemenea valori
ale raC0
2
, dar efectul asupra unui creicr suferind poatc
fie nociv. traumatisme cnloenc
hemoragie foarte des, apaTe o
precoce a FSC la limita de de aceea
n continuare a FSC prin hipocarbi e poate detennina
Icziuni ischemice. Hiperventil al ia. ca orice
de interventie trebuie numai n
anumi te cazuri (hipertensiune necesitatea
de a asigura confort n cmpul opemlor) trebui e
cnd nu mai este indicatll; nu trebuie
constituie o automat ll a unei neuro-
anestezii.
Presiunea a 02
Pa0
2
intre valorile de 60mmHg
300mmHg nu decit foarte pUlin FSC, dar
valori ale Pa0
2
sub 60mmHg
il FSC. Mecanismul care vasodi latalia
in hipoxie nu este pe deplin elucidat. Sunt
incrimina te ionueolele neuroge ne ge nerate de
chemoeeptorii periferici efec tul direci hipoxic
vascular medial de acidoza Valorile mari ale
Pa0
2
delc:rmillli modeste ale FSC. La pa0
2
de
1 alm FSC se reduce cu doar 12%.
Reglarea
Vasele cerebrale au o inervalie. Densitatea
inerva\iei scade cu calibrul vaselor ceea ce
cea mai mMe o sufenl vasele de
calibru mare. inervat ie include fibre coliner-
gice, fibre adrencrgice. scrotoni ncrgice dc origine
intra Efectel e vasoconstrictive
mediale simpatic, de exemplu n hemoragic,
limita a platoului de ilutoreglilre spre
dreapta. astfel un flux sanguin cerebral mai mic
la o tensi une dect atunc i cnd hipotensi une:! se
drogurilor simpaticalitice. De asemenea,
inervalia impinge spre dreapta limita
a plmoului de autoreglare ceea ce
prolec\ie impotriva mperii bari erei hemalocncefalice in
caz de hipert ensi une.
Ereetele sanguine
FSC poate fi de vscozit.nea
ar cel mai important parametru care o desc rie este
hematocri tul. La variatiile hemato-
critului ntre 33% 45% au ca rezultat minime
ale FSC. Valorile mai ale hematocrirul ui duc la
substanJ ialc ale FSC. in anemi e, rezistenla
estc ceea ce
FSC. Aceasta poate ca nu
numai la reducerea dar la
capacillilii sng!!lui de transport al oxigcnului.In cazul
ischemiei cerebrale focale, hcmalOcritului
hemodilu\i a au ca rezultat FSC n teri toriul
ischemie. Menti nerea unui hematocrt ntre 30 34%,
in caz de ischemie o eliberare
de oxigen la nivel cerebral.
Medicament ele vasoacti ve
In practi ca anestezica se nume-
roase medicamente cu efecte \'ilsculare illlrinseci. Aces-
lea includ, pc anestezice, numeroase droguri
Fiziologia 45
vasoac live utilizate in principal pentru manipulare

Vasodilatatoarele s;slem;ce
Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a realiza
hipotens iune arter ia l (nitroprusi atul de sodiu,
ni troglicerina. hidralazina blocantele cana lelor de
calci u) Ca rezultat,
FSC sau este la valori le de dinllintea
hipotensiunii. FSC este men\inut la valori ale
TAM cnd hipotcnsiunea este cu vasodi lata-
toare cerebrale nu este menlnUi cnd hipolensiunea
este de a hemoragie SHU de: hipolcn-
soare care nu produc vasodi lal:llie (trimeta-
ranul). Efectele drogurilor vasodilatatoare asupra
presiunii intracraniene sunt mai pulin dramali,e munci
cnd hipotensi unea este lent.
catecolaminici
Numeroase droguri cu efecte agoni ste sa u
antagoniste asupra rcceplOrilor catecolami nic i sunt
utilizare in pract ica n Tabel ul 3.4 sunt
prezentate efectele catecolaminici asupra
RMC.
Alfa J
De cele mai multe ori o rClinere in admi
nistrarea medicamentelor cu efeC! al (fen ilefrini.l.
naradrenalina) acestea ar putea
detennina reducerea FSC. Studiile efectuate pe om
primute au inj ectarea noradrenal inei
intracarotidian, duce la o a TAM, nu arc
ca rezultat ale FSC. Noradrenali na poate
determina FSC, me canismele de
autoreglare sunt alterate sau cu limitele cum
ar fi anomaliile barierei hemafoencefalice (BHE).
Noradrenalina, prin efectul ar putea determina o
a metabol ismului in paralel, o a FSC
arunci cnd la nivelul parenchimului cerebral
pri n BHE
in concluzie, alfa I administ ra\i ntravas-
cular nu au sau au un efect minim asupra FSC la om,
cu exceplia noradrenalinei care poate cauza vasodila
tatie at unci cnd BHE este
Beta
tl-rcceptorilor au efecte minime asupra
vaselor cerebrale in doze mici, dar in doze mari pot
46 Allestezie clil1icii
determina o a RMC ulteri or o a
FSC. Se pare actiune este de 131
receptori. Efectele sunt potenlate de
BHE. Administrarea
de in de 6Jlg/min nu a
dus la ale TAM. Admi nistra rea unor doze
mai mari de - 37Jlglmin i.v. ce a crescut
TAM cu 20mmHg) a determinat FSC
RMC02 cu 22-24%. lucru s-a ntmplat la
de cnd au crescut
att FSC, ct RMC. Deci peste o anumitit
FSC RMC, iar ruperea
BHE duce la exagcrarea cfect ului.
T:l beI3.4. Efectele catecolaminici asupra FSC
RMC
AgOl1 isl FSC
"MC
p"
a l O O
al O +

+
II (BHE rupt.1)
...
... , ....
Dcpamina
..
O
"11): [
Norudn.'u3I ina O O
Nuradrenatina(BHE rup!l ) + +
+ +
I\drenallna( BIlE rup!a)
.. . + . .,.
Beta b/o('allfele
Reduc foarle pUl in FSC RMC nu au efecte
adverse la cu patologie intrncrnnian5.
Dopamilla
Este des \ltiliz:ltii pentru tratamenrul
hemodinamice, pentru a (pc cel el alte
metode) a combate vasospasmul din ischcmia
Efectul predominant al dopaminei
cerebra le normale este vasodil atal ia
cu modificarea minim{l a RMC, dar poate realiza
vasoconstric]ie la doze mari .
Alfa1
Produc predominant reducerea FSC prin IIcliunea
asupra unor zone centrale (Iacus ceru Ieus) detenl1inimd
neurogcn.
Vrsta
Pe in ncepnd din
F$C RMC0
2
scad progresiv. Acest
fenomen se in distTUqia
ce apare cu inaintarea in v:.rst3.
EFECTELE ANESTEZICELOR
ASUPRA FLUXULUI SANGUIN
CEREBRAL ASUPRA
METABOLISMULUI CEREBRAL
Anestezicel e inha l atori i
All estez;cele Ilo/utile
Anestczicde volatile dctennin5 a es\cn.'1l FSC a
vol ullluhli sanguin cerebral ( VSC) , cu
efect vasodil:lta lor
cerebral. Ordinea in care produc d "ecful
vasodilatator cerebral esle: ha lolan, enfluTan. izofluran . .. "' .
Scvofluranul desllunmul au efecle ni
izoflurunul asupnL vaselor cerebrale, detNminiind
similare ale fSC. metabolismului cerebral
PIC. Toate anestczicele volat il e produc O reducerc a
RMCin de dar in timp, o
a FSC. dec i volatil ele raportul FSCJ
RMC, detcrminnd aceSlUia direct
cu MACul.
Ha lotanul produce relati v omogene in
creier, FSC tiind global !Il.:i rit RMC global
Izofluranul produce heterogenc, detcnni
nnd FSC, mai ales i n ariile subcorticale
paleoconex dect in neocorte)(. Reduce mai mult RMC
in ncocortex dect in suheort ex.
Efectul vasodilatatof al izofluranului fiind mai mic
deCii t al halotanului , izofl uranul este de preferat la un
bolnav cu hjpeocnsiune inlracranianii. nu se
poate spune halotanul este eontraindicat It!
bolnavi, pent ru presiuni i intraemniene SI!
poate preveni printr-o hi pervent ilalie inainte de
expunerea 1<1 halotan.
Efectul volatilcJor Il supra FSC este dependent de
timpul de expunere la \'olati1. apare o a
FSC pentru ca apoi valoarea FSC scadii treptat.
Mecanismul nu este pe deplin cunOSCUI, dar s-a stabilit
nu este leg..!! de pe care le n
timpul anestezie autorcglarea pH-ul LCR.
FSC de anestczicele volatile
este direct de VSC. PIC apare
de obicei la inceputul unei anestczii cnd, pe
efectul ancstczicdor. stimulul chirurgical.
FSC,VSC dinamicii
LCRdetcrminate de volatile, lem. au
mai pu!n clinic.
n cursul anestezi ei cu volatile. la
concentra,ia de se menline, dar la
tensionale cste autoreglarea FSC.
Enfluranul we unicul anestezic volatil aflat n
praCtica ce are potcll! ia l epileplOgcn. n cursul
anes tezici cu enfluran, hipoeapllia
de.\iciHdriie cpileplogcllc. lnducerea
comiliale de ca tre cnflurnn este cu o
a FSC RMCO" mai ales in hipocampus,
sistemullimbic, <l..'Iul eOr1ic
W
o-talamic. Se pres upune
aceste regi uni ar fi la origi nea
izofluranul poate produce mioc lonii, ci nu este
IIsoci;1I cu o activitatc ca in cazu l
enOurauului. izoOunmul se poate Iltjlizjl in
cont rolul crizelor comi\i;1c in cazul unui s talus
cpilepticus r.:fmclar la ahc tralamente.
Sevonuranul arc efecte IIsupra FSC.
RMC0
1
PIC ca izolluranul.
Dcsfluranul determina presiunii LCR la
nivcl lomhur mai mult ca izolluranul, ceea ce impunc
precauti i la util izarea dcsnumnului la cu
hipertensiune De asemenea, trezi re:!
anestezia cu desfluran in neurochinlrgic
:arc ca rezutla t risc ul ui aparitiei unei
hipcrtcnsiuni arteriale cu sngcmre edem ccrcbml
consecutiv. Cu toate <lcestea. administmrea des-
fluran n neurochirurgie /lU este contraindi c<llii.
PrOloxidul de ,Izoi
Detennin:"! FSC a PIC, dar magnitudinea
acestui efect in funclie de sau abscll ia
unui alt agent anestezic. Cund eSle administrat singur
apare o a FSC PI C. Cnd ins,'
se cu un s1ncstezic intravenos - barbiturice,
benzodiazepine, opiacee sa u propofol, lfectu( sau
vasOdi latator cercbral este mult diminuat. sau chiar
complet inhiba!. se un volatil
rezultatul este a FSC.
la cOll centTa]a de CO, se mentine in
anestezia cu protoxid de azoc.
! controversat. N
2
0 se 'poate utiliza in
neuroc hi rurgie, mai ales ca adjuvant in anestezia
Fiziologitl cerebralii 47
dar cu volatilc eu e:<ceplia sirua]iil or n
care pIC este perSiStent crescut d mpuI operator se
menline sub presiune, cum se nt:implii in cazul X
bolnavilor cu tumori cercbrale Inari
l
cu cardiac;"l
cu traumatlsme cranocerebrale severe sau a
1Xi1ruivilor ce cliparea unui anevrism ccrcbrel .
An esl ezCelc ntravenoasc
intravcnoase au, in general. efect de
reducere paralel5 a RMC FSC cu ketaminei
care arc efecte inverse. Administrarea anestcziceJor
intravenoase a
RMC, iar la atingerea punctului izoelectric apare
vasoconsltiqia vaselor cerebrale cu o
diminuare a FSC.
Autoreglarea la CO
2
SUTIt
in urma de anestczice intra-
venoase.
8arbiturieclc
Detcnninil reducerea FSC RMC intr-o Proporlic
de doza cu instalarea
<lnestezci FSC RMC0
2
se reduc cu > 30%. Cnd se
doze mari de tiopental (JO-55mgikg)
EEG devine izoelcctric, FSC RMC sufcrd o reducere
cu in cont inuare a dozelor de barbituric
peste do7." care duce la atingerea punctului izoelectric
pe EEG, nu are ca rezultat un efect aditional asupra
RMC. O('ci , administmrea barbiturice10r reduce
metaboli smul ce rebra l, cu efecte minime asupra
componentei metabolice ce particip:"! la men]inerea
homeostaz iei cel ulare (menlinerea
membranare, a trallsportului ionic etc.). Toleranta la
admi nistrarea de barbiturice se rapid.
mentinerea unui pacient activitate
dozc progresiv erescutc.in cursul anestezci
cu barbituricc, <lutoreglarea la
CO
2
se mentin.
Opioidele
Morftnu. Admi nistrarea de in de I mgl
leg a a\'Ut ca rezultat RMC0
2
cu 41%, dar
efecte asupra FSC global. FSC se produce
in timp, dar esle cii FSC nu se
simultan cu RMC0
2
. AUlOregluca
se menl ine la valori ale TAM cuprinse ntre 60
48 Anestezie
120mmHg la cei cu 2mglkg
70% N
2
0.
Felllallyllli O reducere a FSC
RMC. [a PaC0
2
autorcglarca sunl
neafcctate, ca de alt fel hipe remie la
hipoxie.
Alfcmulli/III foarte pUlin FSC RMC, iar
aUlOreglarea la C02 hipoxi e sunt

Slifcmulliiul reduce global FSC RMC n funqie
de
Fcntanylu[, alfentanilul sufentanilul au
beneficii in neurochirurgie pentru ele nu
PIC aspect ul campului operator, atta timp cilt se
o TAM
Rt!mifclIlUllilul este recent introdus in practica
are un timp de foarte scurt
nu PI C la val ori constante ale TAM.
Benzodiazepine le
reducerea in paralel a FSC RMC. S-a
demonstrat admi ni strarea a 15 mg de diazepam la
un bolnav cu TCC a determinat FSC
RMC0
2
cu 25%. Administrarea de 0.15 mg/kg
midazolam la cu integritate li
determinat FSC cu 30- 34%. Ef<! ctul de
reducere a FSC RMC produs de benzodiazcpine
este int re cel al barbituricelor cel al opioidelor.
Autoreglarea la conccnttalia de COz se
mCrlline.
Denzodiazepinele se pot administra in la
bolnavii cu hipertensiune Cli condilia ca
depresia respirdtori e cu concemraiiei de CO
2
nu se
Flumazenilul
Este un antagonist speci fi c al receptor i lor
benzodiazepinici. Combater ea benzo-
diazepinice cu OUlllazenil are ca rezultat FSC
RMC. Dar nu numai de a
FSC RMC de terminat de benzodiazepine. da r
\
o a FSC cu 44-56%
presi unii imrllcml ene cu 180-217% de va lori le
, eX istente inai nte de adllllilslrarea Genzodiaze-
pindor. RMC nu peste valorile ini1iale, ceea ce
imervine un mecanism mediat ncurogen.
Deoarece presi unea la pacienlii
cu TCC care au primit midazolam pentru sedare,
tlumll zenilul trebuie utilizat cu precaulie. La fel,
pent ru antagonizarea sediirii induse de benzodia-
zepine la pac ie nlii cu de

Dropcr idolul
Nu este un vasodil atator cerebral are efecte
mi ni me asupra FSC RMC. administrarea
de droperidol se o a PIC, aceasta se
TAM ce o aut oreglare
de
Propo rolul
Efectul propofolului asupra FSC RMC estc similar
cu cel al barbituricelor. de asemenea
presiunii intracranienc, dar a presi unii de perfuzie
cu aproximativ 10%. PPC se
vascularc periferi ce.
Att la de CO" ct
amorcglarea se nealterat e n cursul
cu propofol. cu propofol pent nl terapi e
elcctroeonvulsvant:'i , epil eptoidc au fost
mult mai scurte dect cu metollexital.
Aceasta efectul anti couvul sjvant al
propofolului. Mai mult. administrarea propo-
rorului pent ru sedare n vederea rezeqiei focarel or
epilcptogcne la bol nav treaz nu s-a pus n
acti vi tate pc EEG.
Etomida tul
Efectul etomidatu\ui asupra FSC RMC este simi Iar
cu cel al barbituricelor. o a
FSC RMC, n general de o
inhibare a EEG. Nu aparc o reducere mai mare a FSC,
crqtem doza peste cea care
i7.0elect ri citate. Reduce PIC probabil prin cuplarea
cu reducerea FSC. Pe cnd barbituricele
o gl obat il RMC, RMC
elomidat in diferitele regiuni
ale creierului .
Reactivitatca la de CO
2

I
autoregla rea sunt hemolizei
determina te de etomidat se eliberea " la
, II care se de oxidul nit rie endotelial
evolutia unui pacient cu cere-

Ketamina
Este singuml anestezic imravenos care
cerebrale (creste RMC) in cursul IInesteziei.
de asemenea FSC printr-un mecanism cuplat
cu RMC. PIC, dar reactivitateala
de C02 se penlru
hipertensiunea de ketamin
fi pril hinerventilalie.
Xilina
in bolus intravenos constituie un bun
adjuvant pent ru preve nirea sau trata mentul unei
acule a PIC. Din acest mOliv, se
utilizarea ei in terapia pentru preveni rea
PIC [a efectuarea manoperelor de intubatie tra-
I sau de Deoarece n doze mari
xilina :l re un efect convulsivaot, ou se
bolusuri intravenoase mai mari de 1's-2mglkg.
Relaxa ntelc musculare
Re/uxul/lele musculure ltolldepolarhalJle
Singurul efect prin care relaxantele musculare non-
depolarizante asupra vaselor sanguine este
acela de el iberare de Histamina
poate determina presiunii de perfuzie
cerebralii PIC de
concomitente a TAM prin
Relaxantul muscular care
cantitatea cea mai mare de este
O-Tubocurarina. Metocuri na, rltracurium
rium histamina n mai mici.
cu exceptia cazurilor in care
acestea se n mari pentru
conditii lor de inrubalie Relaxante!e
musculare pot avea aqiune asupra cerebrale
indirect. De exemplu. pancuronium, care
tensiunea poate detemlina PIC.
TAM brusc sau atunci mecanismul de
autoreglare este inope rant ullui proces
patologic intracranian.
Ve(uron;um administrat in de p. l O.14mglkg
poate detennina a PIC a TAM, dar
semnificative ale PPC.
Fiziologia 49
atracurium nu semnificativ PIC, TAM
sau PVC, UII metubolit al anume laudanozina.
are efe(te epileptogene.
In concl uzie, putem afirma vecuroni um.
atracurium, mivacurium. metocurina pancuronium
TAM este la administrarea
acestuia din se pot utiliza n siguranlii la
pacienJ ii cu hipertensi une Dozele de
atracurium m;vacurium trebuie adaptate.
astfel nct nu hipotens iune
administrare. Tubocurara trebuie lent in
doze mici repetate pentru a evita o eliberare m ..
de
!
Suecinilcolina f\JnJl\t CI.J NIlUJ'lbll.
Poate produce l!i c la cu
anestezie s-a obtinut prevenirea
a PIC prjn administrarea
de lvceuroniuml sllu defasci-
cularea cu patlcuronium nu a prevenit PI C.
Problema nu o constit uie faplUl este
ci modul in care este Nu apar accidente
putem controla PaC0
2
, TA profunzimea anestl:ziei
da cii preve nim fasciculatiile cu n
consl:cinlii, succ inilcolina se poate utiliza n
neuroanestezie, mai ales avem nevoie de o re[a'l{are
n caz de stomac pli n.
DE FIZIOPATOLOGIE

ISCHEMIA
,
Fiziopatologie
Creierul are o mare de uti li zare a energiei. dar
o capacitate de stocare a ei foart e De aceea,
este fo .. rte sensibi l la intreruperea aportului de oxigen
sau Se pa re cl1 n patogeneza ischemiei
cerebrale rolul centrll l este de ionul de calci u.
Calciul este prezent in unde
anumi te funtlii (de exemplu de sau l!Iesager
secundar). Calciul in prin
de calciu dependente de voltaj canalele
de ligant glutamina) este stocat
la nivelul reticolului endoplasmatic la nive lul
mitocondriei. Concenlra\ia OI
50 Ane!Jtezie c1illidi
calciulu! este de mecanisme cu consum
energet ic. Aceste mecansmeau rolul de a-l elimina din
a-I restoca la nivelul mitocondrii lor al reticolului
endoplasmatic de asemenea, de a inhi ba factorii care
l elibereaza de la locurile de depozitare.
Ischemia are influente majore asupra
acestor proces@uce la eliberarea in exces la nivel
sinaptic il care influxul
de calciu imediat aceea, eliminarea
calciului din di n cauza lipsei de ATP (acest
proces tiind consumator de energic). Una dintre
normale ale ealciului intracelular este aceea
de a activa diferite enzime, lipaze, nucleaze proteazc.
Coneentratii le crescute de calciu intracelular duc la
activa re a a acestor enzime in cursul
ischemiei cerebrale. Astfe l apare. pc leziuni
structur<lle. o eliberare de acizi liberi din
membrane. Un acid gras liber este acidul arahidoni c
care constituie substratul pentru gene rarea, sub
aC1iunea eiclooxigenazei lipooxigcnaze!, a variatelor
tipuri de prostaglandine leukotriene, identificati cu
titlul gencric de ecosanoiz.i. ccosanoizi pot
dctcnnina leueotaxis,
precum alterarc3 mcmbranclor,
ce contribuie la progresi>! leziunilor cerebrnle.
In plus, radicalii liberi care apar datorita proceselor de
reperfuzie contribuie la degr3darea lipidelor a altor
structuri membrallare.
laetic forma t ca urmare a glicolizei
anaerobe n lipsa aportului de oxi gen are el rol
patogenetic. pH-ului duce in continuare la
deteriorarea cel ulare. :Valorile crescute
ale glicemiei preischemice gl icol iza

Oxidul nitric, care este mediat orul pe
care le FSC, n cazul utlui sta tus fiziologic nonnal ,
are el un rol palOgenetic In ischemia Poate
fi prezent sub fonn5 de radical liber folosit ca "Js!.I.!g"
de macrofage.
In de intinderea ischemiei de repercu-
siunile asupra membranare leziuni-1e
ce apar. n cazul ischemiei cerebrale focale (din infareml
cerebral) debitul sanguin rezidual poate asigure
suficient oxigen pentru formarea de ATP poate
ntrzia sau impiedicn dist ruge rea a
memhranci neuronale. Accasui
poate n cteva minute n cuzul ischemiei
ce rebrale globale (ca cea de stopul cnrdio-
respirator).
Ca UOllare a sciiderii aport ului de oxigen. fW1C\ ia
se progresiv. o
FSC sub nivCiul
considerat normal (>50mIf IOOg/ mi n) . Semnele de
ischemie pc EEG apar cand FSC scade la aproximativ
22mIIiOOg/ min. Cnd FSC ajunge la valori de
aproximativ 15mlllOOglmin.EEG devine izoelectric,
iar cnd FSC este redus la <lproximativ 6mlll OOglm.il
apare o di strugere a nembra nelor
neuronalc cu moartc Ilcuronalrl. Regiunile din creier
cu FSC cuprins intre 6 ISm1l100glmin constituie
enumbra regiuni din creier in care
abolitii este potential
n aceste zone, moaflea poate surveni ,
FSC nu este restaurJt n decursul a cteva orc.
Prot ectia
lschemia procese n care aportul
scade sub nevoile energetice, mediul intracelular se
calciul intracdular scade pH-
ul). se membrana sunt ini\illle
procesele ce duc la Iezi unii neuronale
(fomlarca de ccosanoizi radic31i liberi). Astfel, s-au
impus modalit,llile de in principal
adresate dintre mecanis mele patogenetke
lfllplicate . Tratamentul de proteqie
este mult mai eficient, se instituie
inainte de ischemiei, dar exi SLi unele
care au chiar apari\ia ischemiei sau
8 fe nomenului de reperfuzie (Tabelul 3.5).
l.J ipotennia este principala de protectie
mai ales n cazurile de oprire
deoa rece foarte mult toleranta la ischemie a
ereicrului . Acest efect se in cea mai mare
parte reducerii RMC. S-a demonstTClt hipotermi a
(34-36,soq 1llod..:mt:J (28-33.5"C) nu numni
impotriva leziunilor neuronale, dar
$ubstan\ial evolulia tlnui bolnav cu
ischemic ccrchral:J sau Pe
reducerea RMC, proteqia a hipotermiei se
datoreaza altor mecanisme Illclilbraila
amel iordnd penneabilitatea refacerea
si ntczei proteice postischemice;:'previnc
Fiziologia 51
Tabelul J. 5 Meeanisme1e fiziopatologicc ale ischemiei cerebrale de prolcC\i"


MJsuri terapeutice
Aport ""ergetic
\. insulicicnt
ncccsarului energetic. RMC
aponUlll energetic. FSC
Prevenirea nevoilor
'Hipo:ermia
Barbituriee
Ahe anestcziec
Hip.:ncnsiunc artcriali'l
Hemodilulie
Manitol
Tromboliza
'Profilaxia controlul crizelor cpi1cptiee
J '
eakiului
ci toplasmatie
de ncurotr3nsmilltori
Blocarea rcecplorilor pentru
Blocarea mesageri lor secundari
ca1cinlui in celule
' Hipotennia .
A\ fa2
dopuminergici . I
ai glicinei
? Aeidoza
intraccllllarll
4 Lezarea
. membranei

Evitarea hiperglicemiei
lnhibarea de libc:ri
Eliminarea radicalilor liberi

S13bilintori de
I

ai
' Inhibitori ai
' Blocantc ale canalelor de calciu
Limitarea administr3rii de solulii glucozatc
Administrarea de pentru
nonnal izarea glicemiei
'Chdatori de flcr (desferoxamina)
Inhibitor; de (allopurinol)

Catalaza
Dimetiltioureea
'Amino, tcroizi
V;llImina E
'Gangliozide
5. LC7.iunilc
mediate de
acizii
Inhibarc3 de prostaglandine

I ' Inhibitori de
, tromboxan-sintetllza
dete rminate de c reatinkintlzti;t r.educe fo rma rea
de peroxidare li -idic.l radicalii liberi
e oxigen, reduce ruptura BHE.
' --S:-a demonstrat glucozei serice inainte
de episoadele de ischemie a dus la agrav<lrea
leziunilorneurologiee. Deaceea se admi ni s-
trarea de solu!ii de in si tualiile n care este
sau ar putea o ischemie
Insuli na nu se gl iee mi a nu
1 75-200mg%,
Alt e te rapeutice de proteqie
resuscitare cerebrala sunl reprezClltate de nonnalizarea
pH-ului sistemic. prevenirea tratamentul crizelor
controlul PIC PPC.
lsc hemi a
Apare o putemicii reaqic inflamatorie de-
de influxuJ masiv de calcLu 10 de
producerea de radicali liberi de oxigen ca de
radicali liberi. ntre miisurile de
barbi turicele au o produc o
;:;;-di stribu!ie a !luxului sanguin cerebral o inhiba re
a radicali lor liberi, efectul lor protector cerebral este
alribuil in principal RMC. Reducerea RMC
este n acele regiuni ale creierului in ca re
aportul de oxigen a fost insuficienl pent ru
dar suficient pentru minime EEG.
lzoflunmul llre efect protector cerebral prin
RMC, mai aks la nivelul cortexului.
52
Etomidatul propofolul pot RMC la o
valoare cu cea de
barbiturice. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat
etomidarul ar avea efecte de Proteclie iar
efectele de ale propofolului sunt de
amploare. Lazaroiz.ii.care sunt steroizi
activitate peroxidarea lipidelor
membranarc
vasospasmului extenSia infarctului . Mai
mult, prcparatul Tirilazad radi calii liberi
hidroxi l membrana
Dintre blocantele canalelor de caldu nimodipina
ni cardipina pacienlilor care au
suferit un AVe ischemic sau o hemoragie subarah-
prin efectul de combatere ameliorare a
!!sospasmului. De ascmenea, un cleet benefic asupra
ncuropsihice la pacienlii care au fost o
pe o arc administrarea Lv.
a nimodipinei.
terapeutice desemnate s.'\ FSe sunt
de asemenea importante pentru pot prelungi
mai ales in zonele dc ischemie
din unei PPC la limitele
superi oare ale n ormalului fluxu l
sanguin colateral amelioreaz!i astfel paramet riI
neuroliziologic, inclusiv func1ia
FSC pentru peri ode mai mari de timp
predispune la riscul edemuhli cerebral
aparil iei infarctului hemoragie.
Trebuie !l0nnocapnia snu prin
moderata. Hipereapnia poatedetenni na
furt intmcerebral pH. ului intracelular.
Hemodil ulia face parle din arsenalul terapeulic
-
ischemia este cu vasospasm. He
matocritul optim ce trebuie este de 30-35%.
De fapt , tratamentul ischemiei cerebrale foCiie se
pe a "ferestrc" fa rmucologice.
Pri ma este mai este reprezentat." de o
(I.J ore) in care este administrarea de
glutamat sau blocante ale canalelor dc sodiu ca lciu.
in de timp,
este trifl uoropernzina care activitatea fosfa--
Iipazei7\2. Cea de a doua mult mai mare, se
prin imunosupresoarelor
(cic\osporina A) a (PBN).
Trebuie la un pacient care a suferi t un AVC
in antecedente FSC modific3ri imponante.
arii n care FSC este crescut altele n eare FSC
este iar stabilizarea FSC regional RMC
regional are loc la aproximativ
AVe. n perioada unui AVC, se pierde
controlul vasomotor normal la concentralia
CO
2
autoreglarea) care poate persista uneori chiar
mai mult de Anomaliile BHE pot
persista aproximativ 4 iar rezol ul ia
a unui infarct cerebral se rcalizeaz.'\
abia cteva luni. Din aceste motive, este binc
o intclVenl ie de elec\ie 6 AVC,
timp necesar pentru de autoreglare,
a la de CO
2
a
BHE. depinde de extensia leziunilor
cerebrale, fiind de preferat o amnare cu inc.'\ 6
a unei interventii de eleclie atingerea ull ui sta tus
neurologic stabil.
Ischcmia
s t opului cardiac)
Tulburarea este de perturbarea
membranei neuronale cu a
conccntra\i ei calClulul cl tosohc. Cauz.a nces tei
este pcroxidarea lipidel or membranare saul
oxidareu proteinelor membranare cnre
canalele pompa de calciu. De asemenea, un rol
important il are el iberarea de proteinkinaze fosfataz.c.
Ca urma re a calciului imracelular,
calci u lui n mitocondrii cu o
produccre de radicali liberi . n principal dc olligen,care
duce la moartea De asemenea, un rol
patogenetic important eSle acordat fosfolipazeiA2
cascadei
Menlinerea unei PPC dupi o oprire
este de hipotensi une
poate agrava microci rculatori i
vasospasmul, extinznd Iezi unile cerebrale. Poate
O a PIC ca rezultat al unui
edem cerebral generalizat, de etiologie att vaso-
ct insotit de
r Controlul edcmului cerebral cu terapie nu
(
este foarte eficient, ca de altfel nici proteclia
de barbituriee. Nimodipina,
FSC, nu are rezultate speclacul o[lse n
Alte te rapeutice
adjuvante ar fi unei tensiuni arteria le
Dormale, normocarbia, normalizarea pH-ului sistemic,
evitarea bjpertermici crizelor
epilepli ce. O o are administra
rea de A, care inhiba cascada infl amaliei.
HIPERTENSIUNEA

in hipcrtensiunea ambele limite ale
att cea ct cea
sunt mpinse spre dreapta. in practica foarte
importante la un pacient cu hipertensiune
sunt ni velurile la care hipotensiunea este
Nu limite Slandardizate care
ghida un anestezist n a detcnninll limitele
permi se de a tensiunii arteriale. Curba
fiind in ntTegi me spre dreapta,
ar putea fi bine o a
tensiunii arteriale cu la 50mmHg de tensiunea
medic _(VkillJ.....-'((
H1PERTENSIUNEA

Hiperl ensiunea

Cauzele ca re preSIUni i
intracraniene sum in Fig.J.2.
Fiziologia 53
Hipertensiunea (HTIC) o .
a PIC ce .2Q.mmHg ( 1-1)..
in clinostati sm). Cu alte cuvinte V,y
valoare a PIC "pragul patologic" al siste-
mului nervos central. de a PIC,
chiar peste va lori de 30mmHg, este bine de
creier, consecinle apare frecvent in cursul tusei,
manevrei Valsalva a efonului fizic intens.
Ca a Iezi uni lor inlocuitoare de spatiu,
apare o compresie o ischemie regionAl
procesul expansiv este destul de
mare, apa r de presiune ntre diferitel e
compartimente intracrani ene urmate de hernierea
tesurului nervos di sfunclii neurologice dependeme
de ariile cerebral e care compresiuni. n stadiile
avansate de HTIC. continue a PIC
TA sistcmice, apa re o ischemie

mecanisme compensatorii care restabilesc
perfuzia in mod temporar. PIC
Presiunea de pcrfuzie este de
diferenla dintre tensiunea medic presiunea
Ca urmare a PIC, printr-un
mecanism de autoreglare, apare o a rezisten1ei
vaseulare cerebrale. Vasodi latat ia pri n acest
mecani sm autol imitant, de fapt, duce la
volumlilui sangui n intracranian de ci duce la
PIC. O a PI C, care
mai mul t de 10- 15 minute este de
EncdlllopSlli. hlpt rttll'llvt
Ave I TllmOri

PIC f<IIII I$chemie poslhipoKic!

Complicalii ? t
PStudOlumuri
Uidloceralie
In5ufici en,. rcspi r;uorie aculi sau
Fig. 3. 2 Cauzele ntracranienc sistemice ale hipertensiunii intracr.lIliene.
54 Allestezie
neurologice, poate fi manifestarea acestui
autoreglat la ischemia
ale tensiunii <lrtcrill!c ale pu/sului sunt
frecvent asociate cu fluctuajiile episodice ale PIC
POl fi singurel e semne extracranienc care
dinamice ale PIC la pacienJi i sau
paralizali fannacologic. tensiunii arteriale
sislemice presiunii de perfuzie
dar, n timp, poate determina
accentuarea edemului cerebral , deoarece
trecerea proteinelor prin bariera
n stadii avansate, se ariile cu ischemie
in care autorcglarea
este decompensare,
parali zie se clinic prin
triada Cushing hi ertensiune hiper-
tensiune bradicar le re exa. n acest stadiu,
chiar mici ale TA pot 100Jia isc hemie
sau sau pot determine
FSC a VSC. favoriznd edemul Cerebral
in continuare a presiunii imraeraniene.
Edcmul cerebral
In mod edemul cerebral
procesele patologice cerebrale. Acesta cste definit de
conlinutului in 31 creierului are mai
mul te fonne, n func(ic de starea barierci hemato-ence-
f.llice.
<D Edemul cerebral celular .. Se termenul de
celular" in loc de "citotoxie" pcnt ru edemul
intmcelular nu apare in mod uzual ca raspuns la IOxine.
n principiu, edemul cel ular poate o
a apci sau a solvenlilor din creier doar prin
trecereR fluidului din spa1iul extracelular in cel
intracelular. n aceste cazuri, BIIE este integre, dar
se profund transportul ionie exacerbat
de stimularea prin aminoacizii excinnori
din astrocit ele edemaliate.Clinic. edemul cerebral
celular apare n encefalopalii, accidente vasculare
cerebrale n stadiul incipient, hidrocefalia obstruc-
intoxica li a cu hexacloroten alte toxice. O
de edem cerebral apare cnd
osmolaritatea creierului osmolaritalea serului
apa trece in interstiJiu! cerebT31. Cele mai frecvente
situalii n care apare acest tip de edem cerebral osmolar
sunt reprezentate de intoxicalia cu reducerea
a glicemiei din comele h.ipergli cemice non
celozce.
/2:" ) Edem"/ ceubru/ vasQgenic.. Este forma cea mai
de edem cerebral. Ca mecanism.
ruperea barierei hematoencefalice, mai exact a
endoleliului capilnrului cerebral , care in mod normal
extravazarea proteinelor a
10ni lor, dc terminnd extravaza rea acestora n
parenchimul cerebrnl. Bariera hematoencefalic.l poate
fi lezata prin mecanism fizic hipertensiune
hemoragie traumatisme cranio-cerebrale -
sau chimic ca n cazul tumorilor eliberatoare de amine
vasoactive toxici pentru endoteliul vascular
cum sunt excitatori, acidul
arahidonic. eicosnnoizii, bradikinina, histamilla
radicalii li beri. Imediat ce constituen\i i plasmatici trec
BHE, edemuJ cerebral se extinde, uneori cu repezici une
extrace!ular la substanJa n lungultraiectului
fibrelor nervoase.
Stabi lirea gradului cdcmului cerebral
este foane se prin tomografie
sau prin
nuclearil.
TRAUMATISMELE
CRAN10CEREBRALE
in unml unui traumatism cranioccrcbral apar
tipuri de leziuni cerebrale: primare secundare.
Lezi uniJe primare se traumatismului in sine,
iar leziunile secundare sunt cauzate de isch.emi a
ce apare consecutiv edemului cerebral rapid
instalat hipotensiunii. Orice pacient care este
poate prezenta ohst mclia aeriene cu
apari]ia a hipox iei. hipercapni c i.
h.ipolensiunii presiunii intratoracicc. Pe
aceSTea, durerea altor leziuni traumatice,
chi ar pacientul este
FSC ca urmare a reacli ei hipertensive
vasodiloH1liei localc din ariile se nzoriale cere-
brale.
De aceea, tratamentul imediat al unui traumatizat
cranian, care nu poate calea estc
intubatia administrarea
unui anestezic intravenos a unui opioid, pentru a
atenua la intubaJie. Doza utiliza-
trebuie atent pentru a nu produce hipoten-
siune la un paci cnt care poate fi hipo-
volemc.
Hipotensiune .. dacii apare, trebuie
agresiv cu perruzie de coloizj snge
este necesar, cu V3Sopresoare pe calc intravenoas3
3-6mg, methoxamin 1-3 mg).
TUMORI LE CEREBRALE
in gencral, tumorilecerebra1e au un FSC mai
in compara[ic cu creierul normal. Autoreglarca este
uneori iar 111 concentralia de CO
2
este des la nivelul tumori lor ccrebrale. De cele
mai multe ori avem un edem cerebral considernbiJ
asociat. Acest edem cerebral peritumoral poate fi
ameliorat n decurs de 6 ore de steroizL CIl BHE, a
se
COMA EPI LEPSIA
Coma este cu reducerea metaboli smului
cerebral. In caz de a unor leziuni la ni"dul
sistemului reticulat activator ascendenT, reducerea
fU,.1C o adaptare la redu-
cerea cerebrale. In caz de cri ze cpi leptice
generalizate, FSC RMC pot dramatic, sunt
de dl! o
reducere a arteri ale, o a PaC0
2

ueidoz crizele cpilepticc nu sunt IMate
poate surveni hipotensiunea moartea. Se impune de
obicei pe tnllamentul specific, curarizllrea pacien-
tului pentru a-i !lsigura o venti lalie oxigenare
de asemenea corectarea acidozei. Chiar dacii
Fiziologia 55
o presiune de perruzie o oxigenare o
ventilalie adecvate, dar crizele epilept ice pen-
tru o mai de timp, se pot produce leziuni
neuronale ireversibile. Terapia intreruperea
crizelor unei balanle normale intre nevoile
metabolice aponul energetic, pri n asigurarea unui
flux sanguin adecvat .
BIBLIOGRAFIE
1. Barkcr FG. Ogilvy CS. Efficacy of prophilaetic
nimodipine for delaycd ischemie defi cit aner sub-
hcmorrhage: A mctaanalysis. J Ncurosurgcry,
1996: &4: 405-41 1.
2. Chan KH, Mi!1er JD. Dcarden NM. Andrews PJD.
Midgley S. Thc enecls of changes in cerebral per-
fus ion pressurc upon middlc ccrebrnl :lnery blood Ilow
vclocilY and jugular bulb venous oxigen saturation
afler severe brain trauma. J Neurosurgery 1992; 77:55-
61.
3. OT\J1lImond lC, Shapi ro HM. Cerebral Physiology. in:
Anesthesia. Miller RO (red.). Churchill Livingstone.
Ncw York, J 994: 62t-658.
4. Drumrnond le, Shll piro HM. Neurosurgical anesthcsia.
in Miller RO (red.). Churchill Livingslone,
New York. 1994: 1737-1790.
5. Hartung J, Cotlrtll JE. Mild hypothennia and cerebral
metabolism. J Neurosurgical Anesth 1994; 6: 1-6.
6. T UfT1Cf JM. Anaeslhesia rar neurosurgery. n: A Practice
of Anaesthesia. Hcaly TEl Cohen Pl (red.). Amold,
London, 1996: 1039-1060.
7. Walters FJM. Intracr.mial prc:ssure aod cerebral blood
Ilow. Upc!ale n Anaesthesia 1998: 8: 18-23.
8. \VamerDS, Hindman 81, Todd MM,Sawin PO,Kirchner
1, Roland CL, Jamc rson 8D. In traeranilll presure
and hemodynamie effects of remifent an il versus
alfenlanil in pa tient undcrgoing supratentorial
craniolamy. Anesth Analg 1996: 83: 348-353.
4. Fiziologia
Funqia a sistemului respirator n
realizarea schimburilor gazoasc (oxigen dioxid de
..:arbon) intre snge gazul respirat,
cu att in de repaus, ct n cursul
unor metabol ice de 3mplitu-dine
Cele patru procese fundamentale legate de
schimbul de gaze la nivel pulmonar sunt: yentilatia -
ntrarea aerului in din distribulia
gazelor ventilule in lobi i, segmentele lobul ii
pu lmonari, d ifuziuilca gazelor pri n mcmbrana
.E!=rfuzia sngelui prin capi tare le
pulmonare. Aceste procese se
pentru a conferi randamcnlmuxim pulmonare.
iar prezentarea lor va faptul este
inclusiv o descriere a fenomenelor. Schimbul
galOS la nivel pulmonar este completat de transportul
s:mguin al gazelor respiratorii intre
n mod secundar, ta metaboli
zarea unor sinteza eliberarea unor honnoni
v>lsoact!"i, controlul acido-bazice.
intregul debit cardiac prin i ntermediul
cardio-pul monare ca filtru
pentru ntreg sngele venos. Afcctarea
sistemului respirator are un impact major imediat
asupra intregului organism.
ntelegerea fiziologiei aparatului respirator, precum
a ce apar in cursul anesteziei sau a
critice trecerea n a unor
fundamentale de anatomie
DE ANATOMIE
aeriene superioare sunt constituite din fosele
-
nazale, faringe laringe. Faringele este comun cu tractul
d! gesllv,--multe dintre reflexele aferente zonei fi ind
destinate aeriene. Aceste reflexe pot fi
Tudor Cristea
abolite sau diminuatc n cursul anes-
tezicelor sau sedativelor. generndu-sc problemele din
cursul anesteziei in aeriene superioare
sunt menl inutc deschise prin periodice
s incrone ale musculaturi i adiacente
activitate este de majoritatea
anestezicelor.
fosclc nazale
Fosele nazale la umidifierea
filtrarea aerului pr in intermediul mucoasei
va scularizate abundent. limfo id. care
la agresiune Mucusul
secretat, cu particulele de praf retinute din
curentul de aer, este drenat in faringe. Congesti onarea
mucoasei in diverse condili i ( infecti i, alergeni)
considerabil aceasta
In decubit. Deoarece calea este
n cursul fiziologice, blocajul
foselor nazale (tamponamenl, chirurgia palatului)
poate genera apnee de somn, hipoxie, uneori deces.
FaringcJc
Faringeie este poqiunea cea mai de
tonusului muscular n cursul anesteziei, ulterior
consumului de alcool, n cursul somnului fiziologic
profund ori a perioadei postoperatorii. Fari ngele este
menli nut deschis de dilatatorii faringelui
stil Gfaringian, stiloglos, tensor pa!atin), dar prin
ce anterior limba
(genioglos) sau mandibula (pterigoidul medial). Tonusul
tuturor acestor sincron cu
Relaxarea lor produce sau a
aeriene superioare. Flectarea gtului,
mandibula de dimensiuni reduse, un os
hioi d plasat mult inferior ori reduc
58 Anestezie
faringinn retrolingua l obstruclia
aeriene. muscular, n special n
prezenla factorilor ce obstruqia, impune
observarea a pacienrului.
Laringclc
Laringele are trei fUIlClii majore: fonalia, controlul
fluxului gazos inspirat sau expirat de
gazele toxice, de solide lichide. l a adult , zona
dint re corzile vocale secliunea cea mai
a cAii aeriene superioarc. Controlul fluxului
de aer este realizat prin abduct2rii corzilgr yoc'lk
(cri coaritl!noi zii posteriori) Care se in inspir,
deschiznd fant a cu efortul
iru;pirator. n expir, se progresiv.
Paralizia lor prin secliunea nervului laringeu recurent
(ramura nu respirali a de repaus, dar
compromite serios respiralia la efort (i n succesiunea
stridor. hipoxie, stop respirator). n expir, la nchiderea
fantei glotice intervin ti roaritenoizi. Ambi i
au rol imponant n fonalie tusc, dar in
cont rolul vol umului de la expirului
implicit, al CRF (capacitatc", rczidualli
prin limitalea expirului. Mai pUlin in cazul adultului, dar
marcat in cazul carI! estc predispus
colapsului alveolar in expir,
realizeazA un PEEP/CPAP (positive end cxpiratory
presure/ continuous positi\'e airway pressure) fiziologic
prin inchiderea fantei glotice. Infubalia tr.lhcal:l poate
genereze, ca reducerea CRF n cazul
nou.nilsculilor al copiilor. In cazul adu1l il or cu
anumite boli puhnonare erect ul de PEEP/CPAP este
augmentat prin cxpirul cu buzele apropiate. Proteclia
de solide li chide un grup intreg de
act iva\ prin reflexe bulba re primitive
fi logenetic, involuntare, necomrolabi le. Reflexele sunt
de stimul i raringi eni, cpiglotici, laringieni
duc la i nchiderea rantei g totice. La bolnavul
traheostomizat, laringele cu dificultate
n cursul deglutiliei inchi derea aeriene este
motiv pentru care se umflarea
ca nulei traheale n cursul a'" 'i
o navu ui. eflexul de controla-
bil voluntar, este dc stimuli laringicni
(iri tanli , corpi Reflexul
predominant vagal, are centr de control la nivel bul-
bar, iar efectorii cupri nd att laringieni , ct
toracici abdominali.
Presiunea n timpul tusei poate
100 cm H, O iar vi teza aerului expirat poate produce
lezarea muco.:'lsei Irahea le (hemorngic:), emfizcm sub-
cutanat sau pneumotoracc. Tusea este mai
d ind amplilUdinea inspirului este mai mare-t usca
pacientului cu respiratorie poatc deveni
mai in condilii de asistare cnd
esle insuflat cu un volum de aCT corespun-
Stridorul inspiratar la adult apare n
de peste 70- 800/0 ale aeriene superioare (laringe,
trahee), adesea fiind trahc ostomizarea
pacientului in cazul in care obstruc\ia nu este solUlio-
urgent prin alte metode.
Gartilajul cricoid, sit\Jatla limita inferiaarh larin-
gelui, este un illel cartilaginos com let, si ngurul ce
poate fi utilizat n cadrul manevrei '
compresIa ()(; a csotoguluj.
aeriene inferioare sunt constituite din trahee,
arborc alveole pulmonare. Deoarece not iunile
de anatomic sunt accesibi le in tratatele de
specialitate, vom aminti doar clc va elemente care
o deosebitA pentru anestezisl.
Traheea UII... /..: 1/
T raheea adultului are aproximati v 1.8 cm diametru
l ! em lungime; se intinde de la laringe la nive-
lul carinei , unde se prin divi zi unea n
bronh principale; bifurcare este prima
din cde 22-23 di viziuni dihotomicc alc acricne pn.'i
la nivciUi"S3Ciior alveolari. Dispunerea a
bronhiei principale drcpte IIlunecarca
a sondei de intubalie in moo prercrenlial
pe acest traiecl. De nolal imediat emergcnta
bronhiei drcpte din trahee, din bronhie se desprinde
in direclie asccndentA bronhia lobarli
toare lobului superior drept, fapt care impor-
n cazu l nl ubal ci vol Ulltilre se Jcctvc a
drept. Spre deosebire de canilajul cri coid,
conilajelc trahealc sunt incom lete, partea
IlIn mc 15 e lesut muscular. Mucoasa Iru cu
dm celule ciliate mucosecrctorii, are rolul
de a capta particul d c de praf, acestea ti ind inglobate n
mucus dirijate cu ajutorul cil ilor spre lari ngc, iar apoi
expectorate. Ac tivitatc3 ciI es tc de
mcdicam.: ntelC3ncstczice ilnulat in cazul
mucusului prin inhal area unor gaze ncumidific3te.
t Umflarea sondei lraheale peste presiunea
I
de perfuzie capilaro ti mucoasei produce ulccrarca lo-
a . stoparea in zona
cu n se crescut de IIlfeC!LC La
mucoasa este activi-
tatC3 este iar traheca adesea
cu Haemofilus innucnzae StrtplOCCOCUS pneumo-
niae. TraheOSlomia se deasupra inelului tra-
Itcal 4 raporturilor ana tomice cu tiroida
vascuJari7.alia acesteia; la copi l traheea este foane apro-
de existnd riscul lairii domului pleural in
cursul
Brollhiile mari
Bronhii]c gencrlllia 14 deservesc lobi sau segmen-
te pulmol1<tre, pot fi explorate fibrooptic, c.milajele
lor sunt circulare. iar cpiteliultraheal cilindric se tnms-
treptat n epiteliu cuboida!. Aceste bronhii au
tendinta spre colaps la presiuni transmuralc peste 50
cm H
2
0 prin aceasta intervin in limitarea fluxului
expirator rortat.
Bronhiile mici
I3ronhiile gcncr.ltia 5-11 decele mari do..1r prin
diametru. La acest nivel , supra rata seC\ionall! totala a
aeriene mult, viteza aerului inspirat SC:lde
semnificativ, iar fluxul turbulent devinc flLL1( laminar. Este
creditam ca fiind zona principalii de la fluxul
aerian.
Bronhiolcle genera{ia 12-16 nu mai inele
cartilaginoase sunt deschise prin tra'liunca
de parenchimul pulmonar. n
aeriene este
de volumul puhnon:lf total. Peretele con line fibre
musculare care pot modula rezistenta la fluxul acrian-
contrar conceptului clasic, doar 10-20% din
rezister1\:1 la flux este aeesrui sector.
BronhioJeJe respiratorii alvcole murale
care la schimburi le gazoasc; musculatura este
ind dar pUlin dezvolt alil. DUCI ele sacii
ah'eola ri sunt stmcturi delimi tate de
alveole pulmonare, ce se deschid larg spre interior;
duetul alveol:lr se cu un sac alveol ar.
Alveola pulmonani
Ah'eola este unitat ea de baz..'i a schimbului gazos.
Suprarala alveolar.i este de 50-1 00 mI. Alveolele
Fiziologia respiratiei 59
ntre ele prin pori ai peretelui (pori Kohn). n
pozilie verticali'i, la vrrul alveolele sunt mai
largi dect la baze, dar in inspir direrenta de volum tinde
Alveolele sunt nconjurate de o circulatie
parte a circulaliei pulmonare,
transferul de gaze real izndu-$C prin membrnna alveolo-
are o grosime de 0.4 - 2 mm
este constituit3 din epiteliu alveolar cndoteliu
capifar, dispuse de o parte de alin a unei membrane
bazale comune. ....-
Arhitectura alveolei este o parte din
perete prezinti'i o extrem
de subtire, tOlal schimbului gazos. n ti'nJl ce
celeilalte par{i ii corespunde o ceva mai
La acest nivel se att nucleii celulari.
ct un spatiu intcrstitial care contine elastinii. cola-
gen posibil filalllcnte nervoase. Zona mai are
un rol suponiv pcnlru Spre deosebire de
epiteliul alveolar, ('ndoteliul capila r este relat iv
pemleabil la acellstl! put:nd fi n
inters!iliu. Macroragcle nculrofilele circulante POl
ambele straturi celularc. in patologice
(exemplu sindromul de respimtorie
ARDS). grosimea membranei alvcolo-capilare poate
f0311(' mult prin acumulare de lichid in SP.'lliul
imerstitial, ceea ce duce la ingrcunarea substantiala a
schimbului gazos . Reteaua este
astfel ind it eritroci tcle [Ijung 2-) alveole
inainte de a lon_1 de tronsrcr gazos. Fluxul sanguin
capi lar se la presiuni relAt iv
este influentat atii t de ct de volumul
alveolar: alveolele bazale au un flux capilar mai bogat
dect eeh! apieale. Epitdiul alveolar celule
de lip 1. specializate in schimbul celule de tip
II , mai putin permeabJle, IInp ic:tte in
geometriei :ll veolare care
Parenchimul pulmoll::lr es te bogat in macrofage.
resJlOnsrlbile cu fagocitoza bacteri ilor a microparti-
('ulelor ajunse in alveole; cnzimelc proteoli tice macro-
ragice pot fi eliberate in in conditi i patologice,
contribuind la lcziunile membranei alveolo-capilare
(exe111pluARDS).
Alveolele sunt men\ nute deschise de prezenta
.HIIJactallfului care fortele de tensiune
intraalveolare; surractantut este esential
pentru prevenirea atclectaziei alveolelor de volum
redus din zonele pulmonare baza le. Deficienta de
surractant (nou ARDS) expune la colaps
60
alveolar. Arhitectura mcnl ine la rndul ci
alveolele deschise, tendin1a la col1J ps fi ind contraca-
de ariile nvecinate prin elast icit ate interconc-
xiune. Productia de surfactant scade in soc, venti latie
bypass cardi opulmonar, adminis-
trare de oxigen n concentra\ii ridicate,
cu hipopcrfuzie, n atelcctazie n cazul
aparitiei de TCvi'irsate alv<.'Olare. Surfactantul arc proprie-
511 anlLbactenene opsonizante, fiind activ pe ger-
meni gram pozit ivi, dar relativ inactiv pe grdlll negati vi.
Un alt aspect important este prczenl a vaselor
limfati ce n spaliile acestea in
surplusul de li chid acumul at ntre
capilar. Presiune .. capilar-.i este mai mare
dec t cea fa vori znd ext r avazarea
presi unea este
ea mai mare dect cea ceea ce are un efect
invers - per ansamblu o
de acumulare li chidi anli in intersti iu.
lm auce e eficient acest Lchid, iar la nevoie
fluxul limfatic poate de c:iteva ori de
bazale. Primul scmn al pulmonare lichidiene
este vizualizarea a trak'Ctelor limfat ice sub
de perivasculare cu
aspcct de edem n clipa in care acest meca-
nism de drenaj este arc loc o decompcnsare
prin inversarea gradientelor pres ionale
umplerca alvcolclorcu lichid. Edcmul pulmonurpoate
fi presiunii hidrostali ce in capilar
(insuficienla :tdminisl rare excesi-
de presiunii coloid-osmotice
in eapil ar s indrom nefrotic,
hepati cli) sau a crescute a endoteliului
c;apilar (ARDS - lezare en otet ia ii prin mecanism
inflamator). n ARDS, orice a prcsiunii hi dra-
stati ce in capilar, patologice
a membrane lor, n edemul pulmonar,
schimbul gazos, ngreuna! inilial doar de
membranei alveolo-capi larc, o cu
inundarea alveolei. Aceste alveole fie
perfuzate a fi vent ilate, realizndu-se un
care hipoxie

este deservit de
pulmonari. este parte a circulatiei
sistemice susline ncvoile metabolicc
la nivelul bronhiolelor respiratorii - sub act!SI nivel
\esutul pulmonar este deservit de gazul alveolar
Artera din
\'entri culul drept se divide in ramuri principale.
Ci te una pemm ficclLre Sngele ncoxigenat din
anem ajunge in capilarelc pulmonare ce
inconjourii alveolele - aici are loc eliminarea COz din
snge n acestuia cu
2
, Sangele
oxigenat este returna t cordului prin patru ve ne
pulmonare mari pentru fiecare care se
in atriul stng. Rezistcnlel e vasculare
presiunile de perfuzic in circulalia sunt de
ori mai mici decal in circulalia int re
circulal llL cea pulmonarn exista
dirccte, cu trecerea de snge neoxigenal din venele
n cele pulmonare. in cadru!
pulmonare de asemenea, directe
arteriovenoase, cu capi larelor alveolare. In
condi ,ii fiziologice, sunt nesemnificative
tOlali7.nd 3-S%din debitul cardiac, darele pot deveni
imponame n anumite patologice. in acest moo,
sngele care ajunge in atnul stng va fi intotdeauna
.. numi te de snge venos.
MECANICA RESPIRA
Termenul de (care, n sens stri ct, se Teren'i
la tomlil:llea proceselor legate de schi mbul de gaze ntre
organism mediu) este adesea substituit celui de
I!entila/ie. Vent ila\ia se prin
rilmice executate de cut ia
peretele torac ic sunt structuri afl ate n
echi libru dinami c. E"pusc independem la presiunea
cutia are la expansiunea
de tonusul tomeici in timp ce
este tracI,,1 spre hilul pull1lonarde catre fibrele
sale elastice fOT\cle de tensiune alveoJarc.
Tendinta la colaps a este
de Il. expansiune a cutiei toracice. in cun; ul
proccsului act iv de inspi rechilibrul este temporarabolit,
toracele se dar revine apoi la pozili:!. de
echilibru in cursul expirului care se pasiv.
peretcle toracic sunt in
contact prin adezi unea pleurale, un(l tapetnd
exteriorul (pleura iar cealalt:'i
intcrioml cutiei lorocice diafragmul (plcur:l
ntre foilele pleuraJe un virtual intcrpleural
ce eOllline o subtire de lichid picura!:
acestui lichid pleura pc cea
dar de tensiune nu pennit
dezli pirea de cutia n condi1ii
patologice. pleural se poate umple cu acr sau
lichide biologice desolidarizimd de torace
gcnernd pronuntate de respiraloric.
Elasticifatea coaste lor a cartilltielor costa!c
mobilit:llc peretelui lomcie n timp ce contr.IC\o
a inspiratori excursii]e cutiei toracice
implicit expansiunea
inspiratori sunt intcrcostalii externi
diafragmul. Diafragmul este cel mai important
mSplrl.ltor, excursiile mai mare parte
a inspiraliei de Diafragmul este inervat
de nervii frenici, cu origine (C3
4
C5).
Dillfrngnml expansiunea inferioare a cutiei
toracice expansiunea pulmonarJ. in direclia
abJominale n timp ce intercostalii expansiunea
po'1iunii superioare a cUliei toracicc. FO'1a de
a diafragml1lui eSle n afeqiunile care menlin
un phimn hiperexp'iinsionat (emftzem, astm), n ven-
til31i.1 cu presiuni end-cxpi ratorii pozitive excesive,
in Aminofilina poate pcrfonnatlta
diafmgmului la. pacienti i cu ventilatorie
au un rol secundar, acti,'itatca imcrcos-
tal i este n anumite
cerca rezidwlle fUllqionale la anes-
tezl ei curari zare se
acestor din timpul somnului unor
pacienli cu bolI pulmonare cronice se poate datora
rnaldistribuliei consecutiv tonusu-
lui intercostali. in cazul unui inspir pfl)fund
saU:l unui efon respirator crescut (obstruqia aerie--
ne, efon fizic). intervin respiratori accesotii:
scalcnii, stcrnoclcido-mastoidienii (l:eCIOralii .
este, in mare parte, un proces pasiv in
decursul diafragmul cutia revin la
normal sub de tTaqiunc elastie
exercitate de elasticitatea inspirul este
suficient de profund se eompresiunea
exercita!.i de elasti citatcu cutiei toraeice. in cursul
cxpirului fortat. Il tusei sau strii nutului, intcrvine n mod
suplimentar interni si a!!llJS.'.bi
4
Fiziologia 61
lorabdominali presiunii intraabdominale se
la nivel ilIIratoracic prin intermediul
dia fragmului). Musculatura are un rol
importam in stabilirea reziduale
prin pozil iei de repaus a dia fragmului.
Musculatura laringelui se sincronizat cu
fluxurile de aer care intr.i ies din
n cursul inspirului are loc expansiunea
cu realizarea unei presiuni subatmosferice in
respirmorii: aerul este aspirat in alveolele pulmonare.
n exp!r. presiunea Bestc cell
aerul fiind expulzat n exterior. Procesul
este clchc se presiunii
intraalveolare de o parte de alta a presiunii atmos-!A:J ./,..
fe ri ce: aceasta va fi ca avnd1
valoare zero presiunea la
inspirului expirului. intraalveQlarli r J/J.h
este totdeauna mai mare dect cea inlrapleura! ">,
n care
este colabal. Presiunea transpulmooar-J. este cu
difereola ntre presiunea cea

P P - P intrapleural3
La expirului, P estc de
aproximativ -5 cm H
2
0 , deci P transpulmonarJ este +2-
cm H')O. Expansiunea cutiei loracice coborrea
dlalra8mului in inspir scad presiunea la -
- 1.5 cm 1-1.,0, cu mentinerea celei transpulmonare, ceea
ce face ca cea la -2 em H
7
0.genernd
un grndient presional de aeri ene supcriollre:
aerul eSlc deplasat n la at ingerea unei
presi uni intraalvcolare cu zero. n acest moment.
presiunea devine cu;-7 ,5 cm H,O
susline expansionat. in expir, musculatura
inspiratorie se rei axeaza ceea ce revenirea la
presiuni intraplcurale de repaus (-5 cm HzO) care nu
mai pot susl inc expansionat. Elastic itatea
acestuia produce o presiune cu
expulzia aerului din alveol e revenirea la pozilia de
repaus. n cazul expirului fOl"{at, intervin
expiratori (abdorninali, intercostali interni) care crese
presiunea Dercmarcat faptul in ciuda
compl iall\ei crescute a bllzelor pulmonare,
gravit31iei care presiunea
ventilarea vrfurilor pulmonare este din
61 Anestezie clinici;
moti v alveolele bazale au dimensiuni mai reduse, Volumul de aer inspir.ll prin erort inspirntor maxim,
iar aeriene de la baze tind colabezc in expir. inspirul volumului curent , eSlI! volumlll ill.{piralOr de
in timpul anesteziei, contribuJia la (V1 R); in medie este de 3000 mIla adult.
inspirntorsc.1de. i:lrcontribu)ia muscuJatluii abdominale Volumul expirat prin efort expirator maxim,
la actul expirator - aceste modificari expirul volumului curent. '"-'SIc \-1)/lImJlI expi rowr de
aspectul caracteristic al respir:llorii spont.an<2J (VER). VER esle in medic de II OU mI la adult
din cursul ancstezie. scade marcat cu varsta,
n cursul vcmilal iei mecanice cu presiune inter- Volumul de aer n un efort
mitcnl (IPPV) are loc insuflarea aerului
la presiuni pozitive, cu expansiufleapli\ mii nului atingerea VR expirul IlU mai poate continua, deoarece
a cut iei tomcice: in cxpir arc loc revenirea la aeriene mici iar aerul in alveole
U
IO rclXlllS. Cu exeepl ia perioadei deechil ibrudillrepaus. nu se mai poate elimina. Valoarea medic a VR este de
presiunile intraal veolare sunt in mai TIlari 1 200 mi.
dect cea Volumul de aer care nu participii la schimburile
Avnd diferite, cei doi preiau in reprezint:'i volumul mori (VD. dead
inegal fUilqia ventilatorie: drept , mai mare, volume in limba englez.i) . Acesta este constiruit din
constituit din trei lobi, asigur.i 55% din iar volumul de aer anat in aeriene din \olumul
,-
cei stng, bilobat, darneperfJJ7fl!C. VD
- influenta sa asupr<l eficientei functiei pulmonnre vor
VOLUMELE PULMONARE
Volumel e pulmonare sunt pafllmetri
mportall\i n practica pulmonare
suma a sau mai multe volume pul-
monare. in figura sunt prezentali
parametri (Fig.4.I ):
VIK CI cv CPT
v e
t f\,j\
!V'
J
VER
CRr
VR
,
Fig,4.1 Volumele pulmonare statice rela;ia dintre de.
(9 Vo/un/ul curenl (VC) este volumul de aer care
tnmde in plltmn la fiecare inspi r nomlal (sau care iese
in fiecare expir nonnal). nli teranlra anglo-
aeest volum este denumit volum lidal (VT).
Valoarea VC cstede aproximativ 6-8 mVkg, n lTlt..-dic 500
mlla aduh.
fi anal izate uh..:rior.
@ Volumul a/vea/ar (V.Alv.) suma
voi urnelor curent, inspiralOr expiralor de

Capacilalea (CPT) este suma
intre volumul alveolar volumul spatiului mort
ul1atOlnic. in general. CPT se prin vol umul
al veolar, deoareee in condil;i OOITll:l1c volumul spal ililui
mort sub 5% din lotal. CI'T are v:llori de )-6
litri la adult estccorclat Illai mult cu d;cl!
cu greulatea pacienrului. CPT scade n bolile ce
expansiunea n bolile pulmonare restrictiv\:.
CPT scade cu vrsta.
<!) CapaciUJlea (CV) este suma volumdor
curent, inspirator de exp;rdtor de sau
difcren\a ntre CPT volumul rczidual - ea
volumul de :ler ce poate fi vehi culat pri n alveol e n
cursul unei respiratii de amplirudine maximalli. CV
este de 60-70 mlfkg Ou medie 4QQQ4S00 mi)
scade in cu ti ei toracice, n bolile
ncuromusculare cele pulmonare restrictive. n
c1inostatisrn, CV scade cu la 500 mi
compresiunii diafragmatic c n urma
volumului de snge n circula,ia .. Q
10 mllkg o rcspiralorie
iar valori sub 3 mllkg
suport ventil ator. CV scade cu vrsta,
CV este cu 25% mai dect valorile corespun-
vmlei, sexului. greul,ilii inaltimi; pacientului,
vorba despre o
& Capacitatea illspiratorie (CI) suma
volumelor curent inspirator de CI scade
cu vrsta.
--
Fiziologia 63
------
-----
@Capllcitotea re=fd/lalii este ...
suma volumelorexpmllor de rezerva rez.dual; CRF
volumul de aer care rlimanc in
un cxpir nonnal. Valoarea medie la adult este de
i@. La acest volum are loc echilibrarea fortci elastice
in'lri"nseci, cafC tinde colabeze cu fol1a
de cutia care mcntine
expansionllL V310a rca CRF are o
n functionarea influentnd tr.lV<lliul
respirator, complian\ 3 rezisten\:l la flux
implicit, performan1ele respiratorii. CRF scade in cazul
presiuni i abdominale asupra diofragrnului in
cazul complianlci a cutiei torJcic\!:
avansarea in vrsta, pozi\ia de dccubil, postoperatol'
n c:lzul intcrvenp iloI De abdomen torace,
intraaneste'l.lC, in edcl11ul pulmonar, fibroza
obc:ili,'ltc, ale cUliei toracice, tonus muscular
sa u tumori abdominale-
induclia anesteziei CRF scade cu 15
20% (400 mi) la care se
decubitului n mod facultati v, dnlorale
diarragmului sau Trendelenburg.
R.::dueerea este de blocul ncuromuscular.
CRF n cazul presiunii intratoracice
(PEEP, CPAP) sau in situal iilc in care scad forlele
elastice r:ispunziHoare de tendinla la colaps

mfizcrn !}ulmQnar,
Cctpocitatea de lil chidere (sau clasing capacity .
CCI a respiratorii este volumul pulmonar la care
aeriene mici cola in timpul ex irului. ce
@ I era de volum III de inchidere (closing I'O/UIIIf!), care
volumul care mai poate fi expirat dincJipa in
care primele aeriene col:! la ot n
o
ca
v umu UI rezI !liL1. Rel alia dintre aceste volume este
i n figura 4.2.
La CC, fortele de trilclune care menlin
bronhiolele deschise devin prea mici pcmru a conlra-
cara tendinla la collips de presiunii
aerului din r(!SpiralOrii i n timpul expirului.
in cazul expirului tendinta la colaps se
-IIIC," PNCII ind. ide rl i :> l' riUI'

Capadlat
dl' i nchl .
de inr ll ;
CRt-
d He
-
-- - - ---
,
RV
Vo i ulli
pu l mo nar

Fig.4.2 intre CRF. volumul capaciTatea de nchidere.
pres iunii externe exercitate
voluntar. la colaps este mai i n
zonele bazale ale spre vrfuri.
aeriene nchise se pol redeschide la
inspir "omlal, dar unele 110 jnspjr profund

pentru a fi T\.>dcschi se. Durerea posloperaloric

uti lizarea opioidclor reduc ampl itudinea
suspinului, Relatia intre CC CRF este
deo.'lrece "CC mai mare dect CRF. inchiderea
respIratorii mICI naintc de expirul intregului VC.
cu scchestrarea aemlui in alveole - n acest fel va
alveolelor pcrfuzate, dar
vcotilate, cu alterarea raportului ventil alie I perfuzie
(V /Q). Consecin\U cste hipoxemia. De asemenea, esle
aparilia atelectazici in aceste zone. ce este
mai mare decat VR in mod nom1al, substan\ial /Ilai ce...::::
dec.:it CRE dar o cu naintarea in
-acest fenomen este probabil corelat cu pa0
2
la n medic, 45 dcani ee atinge n decubi t
valoarea CRF, iar 65 de ani aceasta se petrece i n
Ortostati s!!!. ce poate J CVCIl! mal mare dect CRF
Prin CRF prin factor ii menliona!i antenor. In
cursul ancsteziei CC CRF scad ntr-o
ceea ce face ca intrapulmonar
nu marcat fac bolnavii obezi). in
condili ile in ca re ce ajunge egaleze sau
suma CRF ve tendinla la
64
tazie prin gazului sechestrat i'n alveolele
neventilate (exemplu: ARDS). la
ate lecl8zie este mult de ventilulia cu
concentra,!i crescute de oxigen, gaz ce se'absoarbe dm
alveole mult mal rapId dect azolu1. Prevenirea
atelectaziei sau recrutarea zonelor atclectatice se face
prin aplicarea PEEP cu suspin. Agravarea ARDS
cu valori crescndc ale PEEP Ve.
ce in emfizemul ulmonar. bron itii
astm. n astm, expirul o
a CC, o inchidere mai a
aeriene. Copi ii o instabilitat e a aeriene
mici -cle se inchid ma i repede, iar ce este
Volumele descrise valori
in cursul unor respiratii nonnale, de repaus;
pentru practica clinica sunt importante volumelc
pulmonare "dinamice", n cursul
cnd rezistentele la flux difcr:l.
@ Capacitatea I'ita/ii (CVF) este volumul
expirat prin efort expimtor de ampl itudine
surveni t un inspirmaximal . AdcseaCVF
de CV ca valoare furnizeaza infonnalii asupra
CC asupra la flux n De notat
taptul unii autori nu fac delimitarea intreCV
CVF. Volumul expirat in prima a unui astfel de
expir volumul expira/OI' maxim pe
(VEMS,[orced e:cpiratory \'O/ume/sec FEV 1). CVF
VEMS depind de musculan1 ce compresia
dc cal ibrul predispozitia la colaps fi
respiratorii, de rezisten,a la fl uxul de aer expi rat. Factorul
limitant este obstruclia acriene sau compresia dina-
a aeriene de presiunea
,
!\VI>
\
R3portul VEMS ICV infonnalii asupra
gradului de a 3criene. Valorile nonn3le
ale VEMS/CV sunt de 70-80"h. n bolile pulmonare
restrictive, VEMS CV scad relat iv paralel, proportio-
';al , iar raponul VEMS/CV se apropiat de
nomlal. n bolile obstructive, VEMS poate
substan]ial, cu p..1slm"re3 vTorilor nonnale ale CV - in
aceste boli (astm, emfizem) raportul
VEMS/CV scade marcat. VEMS/CVegal cu 50-60% se
in insuficienla respirator1e din
moderate. VEMS/CV sub 50"10 chiar in unna terapiei
bronhodilatatoare conferAun ri sc major chirurgiei
toracicc: este oblincrea VEMS > I ,5J
litri pentru a proceda la chirurgie n condili i de
securi tate. VEMS sub 0,8lilri (valori nomt.1lc aproximativ
3 litri) un dt'compli ca]ii respiratorii
iii'i'r.i ]>ostanestczice.
@ Capacitntea (debitulj rC.I"piratorie maximii sau
veI/Ii/alia mhlllfarii mtlximii (VVM) estc volumul ele
acr ce poate fi ventilat de II'decurs del
mlnu , In cursul unor respins1ii voluntar" de
VVM este
de 130-170 litri/minui scade nt:it i'n bol!le restrictive,
ct in cele obS1lUctive. ,
in ARDS loate volumele capacil:'i1ile pulmonare
scad (exccp\ie cdcu mentiune pentru Ylli, \1.
VER CRE induce c..-
imraplilmonar. Ventilalia cu PEEP diminue37JI \
aceste efecte. '1 Q

Elaslicitatea a cutiei toracice este
de crure (e); aceasta cuantifie:'
modificarea de volum a Structurii O cu modificarefl
presiunii carc o destinde. Spre deosebire rezistcn\a
la nuxul de aer. care (!Steo milri me Illai curnd dinalllk:1,
t'omplian\3 este o care se la rela1ia
volum pulmonar - presiune tic Deoarec;-ro;;;
dastid de structurile menlionate variaz..1 o
cu modificarea volumului , complianlele vor varia
la r:indul lor in f\lnqie de volumul la care incepe
exercitarea presi unii : este mai difi cil destinzi o
Structura deja destins:\ intr-o ourecare masum. n cazul
la volume extreme complian1a timle la zero-
un hiperdestills est.:: practic incap<,\bil de expan-
siune minime de volum sem-
nificative ale presiunii intrapuJmonare; eolabat
aericne nchise, a deschidere nece-
exercitare.1 unei presiuni de insuflalie crescute, nere-
fleelate ini1ial in modificare de vol um. Aceste aspecte
o mare CRF fizi ologice, volumul pul-
monar la care incepe inspirul normal la care, in mod
fiziologic, c:omplian1u global:. este maxim:"i. Modificarea
CRF presiunile necesare distensiei pulmonare.
complianta impli cit, travaliul respirator.

complianlei travaliUIU]
respirator; mecanismul compensator prin care pacientul
limiteze travaliul incl ude frecvc!llei
respiratori i cu Ve.
-l p'
Complianra se in relatie
cu presiunea destinderii
complian\e implln presiuni de insunalie
crescute. iar crescute impun presiuni de
Per ansamblu, o
interconexiune intre volum pulmonar
presiunea din respiratorii (FigA.3).


,
,
]
,
o
,

3
!
,
i
Emlium
....
...
,.,0
Fi ziologi.;
Fibroi.:l

Presiunea tr;:mspulmonara (, mH20)
r igA,] compliiUlll:i n fUflqie de vol umul pulmonar
normal patologic).
Comp1ianll!. de la o la alta a
fiind n modnonnal mai mare la baze, unde alveolele
dcstilld mu; mult la varialii presionale similare; acest
f<lpt nu vrfurik pulmonare nu sun1
ci doar de volum a alveolelor n
cursul este mai mare la baze, aerul inspirat
fiind direc\ionat mai n aceastl\ direciie.
'(rfurile pulmonare pot fi uneori ventilatesuperjor
bazelor in ciuda inferioare_ CRF se
reducc ntr-att indii bazele pulmonare
bazelor se reduce dmmatic, iar se
produce preferen,ial la vrfurilc pulmonare_
depinde de complianl3 zonelor
pulmonare. Complianta este de
surfactantului, de circulatia de
caracterele pulmonar: fibrola
edemul pulmonar, diluarea vase lor circula1iei
pulmonare, ayansarea n cu
pu l monare reducerea compliantei.
Complian!lI in timpul inspirului o
de cea a n ti mpul expirulu (Fig.4.4),
in primul rnd surfactantului .
Fiziologia 65
surfactantului complianIa
prin tensiunii superficiale alveolare care tnde
colabeze
Presiunea (cm H,O)
Fig.4.4 Variatia pulmonare in inspir expi r.
pato logice ale geomet riei sau
cutiei toracice (ci foscolioza, spoll dilltil
boli musculare asociate cu rigiditate sau
sl'usticitate) complian\ei toracice
presiuni lor de Edemul pulmonar
scade prin alterarea
surfactantului , dar prn modificarea
geometrie i alveolare peret il or alveolari.
pleurale pe ricardice scad
complian,a prin CRF; fibroza sau
interstitiala scad compliaJlta prin CRF a
pulmonar; atelectazia, pneumonia
embolia $ad seclllldar
CRF a de surfactant; bronhospasl11yl unnat
de obstruclia aeriene scad complianla secundar
CRF. Afectiunile abdominale care
ascensionarea dlafragmului, decubitul dorsal pozitiil
Trendelenbu.r.g, obezitatea
complianlei prin CRF. Compl ian,a n
anumite limite, n emfizemul pul monar.
Anestezia scade prin
CRF. Relaxa rea a bolnavului n cursul
ventila,iei lI1ecanice complian!a cutiei toracice
scade pres iunea

distribut ia sunt modificate de]

ut ili zarea PEEP sau CPAP prin modificarea
CRF; n cursul IPPV aerului se face
preferenlial spre zonele nedeclive ale
La volume apropiate de cele de echilibru elastic,
compl ian\a a cutiei toracice au valori
66 Anestezie
egale cu aproximativ 200 ml/cmHJO:
r se destinde cu 200 mI la o a presiunii
1. intrapulmonarc de 1 cm H
2
0. Complianl3
este deapro}!:imaliv 100 mllcmH
2
0. fiind din
ecu1\\ia:
--+
n conditiile dinamice ale respira\iei o
nlre complianla la !luxul
de aer in respiratori i.
REZISTENTA LA FLUX
unde.6.P este gradicnrul presional. r I sunt raza.
lungimea tubului iar II vseozitatca nuidull1i.
la fluxul laminareste mai mie:i decl rczisten\<l
la flux nlrbulenl. De remarcat cii razei J
de 16 ori a fluxului aerian (imponanta
mai ales in cazul bronhospasmului la copii, unde
aII un calibru redus).
[llUul con altei
, M'd
V-=--,
K
unde K este o cu r5 iar d este
densitatea fluidului. Flu:<ul turbulent
rezistenJ mai mare la curgere se la viteze
Aerul care piitrunde in o de curgere mari, in de diametru mare, in cazul
n curgerea sa spre alveole, fi ind necesar un la bifurca]iilearborclui
gradien! presional intre buze alveole pentru a deplasa Ca intenncdiarii intre cele tipuri de
aerul inspre in mod si milar, cxpirul se realizca7.:l flux o curgere de lip te...nzilional, la viteze reduse.
tOI sub gmdient presional mpotriva din in mici,darcu pereli Orientativ, tipul de
aeriene. Rezistenla la fiul( este de fl ux
,viteza aemlui,.cnlibrul de flux. indicele Reynold(Re): ___ _
,volumul pulmonar,.lonusul musculaturii
vscolitatea Rezisten,a este ca fiind \ Re _ 2 rvd ,
presiunea n a de - n
volum in d, timp, iac normale se
intre 1-3 cmH,Ollitru/mi nul. Rezistcnla este unde reste raza, veste viteza medie de curgcre, iar
de de frecare a aerului in respiratori i. cat d II sunt densitatea respectiv vseol.itatea gazului.
de inertia cutiei toraciee _ dc altfel, flux:urilorlurbulcnte, iar R.;.< I(I()O
rezisten1a la flux este in final o a acestor I t llUJ{Uri lOf laminare. Fluxwile generate in cursul ventilalici
component e. Exprimnd doar volum-presiune, mecanice sunt in rezistenta
este o presiune de aproxi mat iv 15 cmH O I la fiu}!: este rom maTe decat In reSplra!le
pentru a insufla un volum de 1000 mi aer in Asocierea NzO gazului inspirat densitatea
unui adult normal 15 emH O/litru). gazului fl lU!.ul turbulent.
I

Cu aproximalic. sunt necesari cte 5 emH b pentru aeriene fluxuri turbul ente. rcz.is-
nvingerea factor rezist iv: rezisten\; la flux in ten!e; la flu}!: turbulent se poate rea li za prin
calca. a cea a garca de Hcliu (He) la aerul inspirat, parametrii fizici ai
cutIeI toraClce acestui gal inert favoriznd curgerea amestceului. Se
Fluxul gazelor pnn resplratom poate fi laminar pare rezistcn\a la flu.'I(ul de aer este de
sau turbulent{ Fluxu amina aplre la viteze mici de
curgere, n e mmetru redus se
ccua!iei Poiseuille:
efort in aeri ene mari de
efort in cele mici. rezisten,ei la flu}!:
travaliul respirator poate cauza dispnee, n sj>Ct:ial n
expir.
cum s-a menlionat i n seeliunea de anatomie
funclional1i, sediul maxime la fluxul acri<ln
este la nivelul de marime medie, prin
substantiahi a secJiunii totale a aeriene; aici viteza
!luxului scade. Un ah factor decisiv este activitatea
musculaturii bronhoconslriclia
rezistenta la flux in timp ce bronhodilato\ia o scade.
Musculutura se contract reflex in unnll
pamsimpaticl.' pc cale de stimulii chimici
fizici la nivelul laringelui, trahcei, bronhiilor
(iritaJlli, aer rccc, cfort fizic) - aCliunea este de
Stimularea (receptori beta 2)
bronhodilata!ie. Hislamina, leucotrienele,
bcta blocantclc bronhoconstriclic. Multe
dintre curarizante histamin3. Edemul,
inJlanlalia sau mucoasei rcspimtorii
iritanti, alerg ii), secreliilc excesivc cresc
la flux curgere Poate
cel ma i impon <ln t factor fiziologic
aeriene la flux este volumul pllimonar,
Cre;ierea volumului pulmonar prin
respiratorii
Adesea, pacienli i avnd rezistcllie crescute la flux
un ::auto-PEEP prin cxpircu buzele apropialC
sau iau pozi\ie pentru CRF, rcsJ>ectiv
volumul pulmonar la care incepe inspirul. in
diile acriene senmificativ in cursul mlestczci; in
timp, volati lele halogenatc au un efect
cOlllpcnsutor prin bronhodilat.1Iie. Pract ic,
observate alc la flux se d:ltoreu7.11 de c:ele mai
multe ori nu atlt anestezie; in sine, ct problemelor
echipamentului anestezic (mal funqi i, dimensiuni
inadecvate ale tubulaturii) sau ahor faclOri patologiei
(Iar;ngospasm. bronhospasm. obstfllqia res-
piratorii, pncumotordce). Orientativ, presiunile de
insuflulie nect':S3re ventila{iei mecunice cresc rapid
trebuie o obstruc\ie a cliii acriene, edemul
pulmonar sau dezvolt area unui pneumotorace, posibil
sub tensiune. Valorile absolute al e presiunilor dc
au o valoare mai dect
lor in
TRAVALIUL RESPIRATOR
n cadrul respi raliei nomale fizi ologice se
prin efec tuarea de lucru mecanic S2!!Jill!!l
Fiziologia 67
energetic in timp ce cxpirul este un proces pasiv ce nu
travaliu. D'in punct de vedere fizic, travaliul L -::. f
este un produs intre pe carc ca este
in cazul travali ul respirator polite
fi exprimat ca un produs complex ntre varialiile de volum (fI
cele presionale din timpul inspiru!u - acest prOdus
se in de cu ale lucrului
mecani c (Newton x metru) se poate calcula pe
diagramele volum - presiune ce descriu rcspira1ia.
in inspi r, musculatura inspimtorie efeclueazfl lucru
mecanic impotriva a cuti ei
IOracce, impotriva la flux in acriene,
ct impotriva fortelor de frecare intratisulare (vsco
zita!ca Ultimul filctor arc o redu
in condili i fiziologice, dar poate in
pulmonare. n respiralia de repaus, cea mai mare pane a
Tmvaliului se mpotriva stmcturilor
numai o pane mpotriva rezistentei la flux. in
cursul hipcrvcntilatie (efort), cnd aerul se
in respiratorii cu viteze mari, travaliul impotriva
rezistentei la flux subslanla1. Travaliul respirator
este crescut cnd respiratorii este
turbulcnt
J
in conditiile eompl ian\ei
SlU a peretelui tQl<lcc. in majoritatea bolilor pulmonare.
O pane din travaliul efectuat n inspir este nmngazinat
sub fOlma de energic in st ructurile
ale cutiei toracice. energic cste,
in condilii nonllale, pentru a nvinge
travaliu suplimclltar rezistenta din aeriene in timpul
expimlui. Expirul poate deveni activ la efort sau in
condi lii jlatologice care cresc la fluxul de
musculatura I:xpiratorie in
r lucru mecanic. n
travaliulu.i inspirator, dcoare.ce
.. adaptativ cste nevoit
. lucreze la volulTle mai mari (cu volum curent) in
; Scopul unei energii potenJiale elastice !H!li T
.J. 4
j
;
diminueze travaliul impotriva elastice prin
ampliturunii frecventei respirdtori i t:.fJ c
in timp ce pacientii avnd rezistente la flux crescut,; P /lI '
tind spre respinlJii mai anlple mai rare. Datorita faptului
muSCulafijra inspiratorie cu randamcm
(10% din travaliu este eficient, restul estc disipat
68 Anestezie
sub de consumul de energie oxigen
este relativ ridicat. In fiziologice,
3%din consumul energeti c total: acest procent
se in cursul efortului fizic
al omului in valoare travaliul
respirator poate 20-30 de ori. Bolile pulmonare
cresc travaliul prin la flux , a
pul monare compli'lIllei
pulmonare - n aceste condil ii respiralia necesilli
la 30% din consumul energetic total. s(!ama
bolnav o capacitate de
schimb gazos tuturor performan1e1or
respiratori i, uneori simpla travaliului respirator
poate ti eauza de decompcnsare deccs.
Orientativ, pacienlii care par li depune un oarecare efort
respirator au un travaliu dublat, iar cei care cu
mare dificuhate au un travaliu triplat pentru fi ecare ciclu
respirator, la aceasta se frecvente
respi rJ.torii ITiple fal3 de normal travaliul va deveni de
9 10 ori mai mare dect cel fiziologic. Organismul nu
poate sustine un asemenea efort mai mult de cteva
orc ttmI a dezvolta o respiratorie cu
stop cardiorcspirator consecutiv.
Randamentul musculaturii inspiratorii scade in
general o cu efortul ui inspirator,
<l li ngndu-se un punct n care suplimenrul de oxigen
furnizat de hipcrventilalie este consumat doar de
musculatura inspiratorie. Sub aspect clinic, decolII-
pcnsarea ventilatorie survine de cele mai multe ori relativ
abrupt riU gradual. n cazul in care intervine o
precum anemia sau organismul
este incapabi l furnizeze respiratori oxigenul
nccesar lor crescule, iar decompens'lrea poatc
surveni chiar in condiliile unui Orice
substanlia l! sau de a travaliului
respirator un suport nutrilional (energetic)
adecvat - pacientului Clitrvalill -crescul
i se asigure care, n miisura
- --'-- .
nu solicite in mod suplimentar sistemul
respirator. n cazul pacienlilor vcntilal i mecanic, travaliul
respirator este preluat de <lparJrul de ventilatie-
organi smul este astfel degrevat de un eforl de carc
uneori este incapabil. Pacienli i a
respiratorie 30 cicluri/minut se asociazA
cu efort inspirator marcat au udesea indicalie de
l
intUbatie ventilalie De remarcat faptul C3J
bolnavul cuplat la ventilator. dar eflre n mod
spontan un travaliu suplimentar
rezisten]ei la fl ux de ci rcuirul aparatului. dircci
cu lungimea tubulaturii.
SPATIUL MORT
Volumul de aer care nu la schi mburile
; patiul;i.lIlort (OOl:Jt cu
sau 'cu VD. ae la terrTlenul aoglo-saxon dead volume).
cazul subicC\ ilor peste 213 din"VC aIunge
n alveolele perfuzatc ia parte la schimburile gazoase,
constituind venlilatia Restul VC nu
ia parte la schimburile gazoasc, cons tituind mort
tolal sau fi ziologic, Spaliul nlort fiziologic arc
componente: mort anatomic mort
alveolar.
\Spaliul mon anatomiC\esle volumul de aer care umple
caile aeriene; valori le normale ale acestui volum sunt
deaproximal iv,2 mvkg1:a1culul mort
analomi c (VD anatomic sau VDa) se face confonn
Bohr:
VDa (PACO
l
PETCOl)
VC PACO
z
PACO
l
este presi unea paqial a CO
2
in alveole
imediat inai nte ca aerul alveola prin
expi r, ce schimbul gazos s-a realizat. Aerul din
alveole este ultimul care iese din la expirul VC,
astfel PACO
l
este in general presiunea
end-tidal CO
2
(PETCO
l
sau ETC0
2
, cum este
in unit31i prcsionalc s au n proel!nte
volumi ce). PACO., sau ETCO., este cu
ajutorul capnometr{;lui. PACD
2
de la o la
alta in funclie de echilibrul vent ilalie ' 1rfuzie lV/Q) in
fie-c are valoarea a PACO eSle o
medie la nivelul intregului dar re1ect:l 1
fidelitate a PECO
presiunea medie a e0
2
n intregu
ve expirat, care include acrul din mort anatomic
(particula E provine aici de la temlenul expiralory.
iar valoarea PEC0
2
este o medie a presiunii paI1iale a
CO
2
in aerul alveolar n aeriene).
A doua com a mort fiziologic cste
afiul mort alveolar. Acesta este volumul de aer care
alveolele neperfuzate ajunge la
nivel alveolaT, nu de schimb gazos. n sens
strict, la acest volum se o fractiune din volumul
alveolclor venti late, dar hipoperfuzate, orice
n care raponul V/Q> 1 fiind generatoare de
spa\iu mort - aici schimb!J! gazos nu se cu
deficitului relativ al perfuziei
cal' re dc volumul de aer disponibil.
mr.:g volumul de aer alveolar care este expirat a
participa la schimbul gazos este inclus in vol umul
spatiului mort alveolar. La subiectul aflat n
dccubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele
sunt perfuzate reIativ uni foml suficient; n conseeinl
spuliul mortalveolaresle minim, iar cel fi ziologic (Iotal)
este aproximativ egal cu cel anlltomic. n
perfuzia vrfurilor pulmonare este negativ
de este raportat la
zonei respective (V/Q > 1), unele alveole
fiind practic neperfuzate; in aceste
mort alveolar poate ajunge la 6080 mI. n concluzie,
mort fiziologic arc lin volum de
mi n de greutatea,
pncientului.
in ceea ce mort fizio-
logic. efcctul principal este reprezentat de
presiunii a COl in sngele arterial cnre
pl:lmiinul (PaC0
2
)- aceasta dirninurii
scbimbului gazos prin raportului V/Q.
ntre PaCO
z
mort fiziologic (VD)
este de o a
Bohr:
VD (PAC0
2
- PEC0
2
)
Ve PAC0
2
n fiziologice, cnd schimbul gazos are
iar VD este minim, PaCO
l
este practic
cu PAC0
2
ceea ce face ca cele variante ale
Bohr se
Va loarea a raportului VD / VC este
aproximativ cu se poate nlocuind in
VI:..
Fiziologia 69
valorile de 40 mmHg pentru PaCO
l
28 mmHg
penuu PEC0
2
. VC de la 200 mila 1500 mi este
de proportional m.1 a VO, iar la
minut-volum constant VC duce la
venti lalici alveolarc. Atunci cnd patologia nu impune
un alt regim ventil ator, ven!ilalia se
mai eficient prin VC dect prin
respiratorii. ve sub 200 - 250 mI
fluxul laminar ceea ce poate duce la
marcate ale VD,cu rdport VDNC;
s-a constatai oxigenal ajunge in alveole chiar
la ve in jurul a 50-60 mI. ventilatiei mecanice
cu volume mici prin
ale comportamentului VD. La Vepesle 1500
mi arc loc a VD prin dilatarea
aeriene la nivel alveolar ale raportului V /Q.
Raportul VDNC este mai relevant pentru evnluarea
funqiei pulmonare dcct valoarea a VD. n
conditiile patologice a VD (spre exemplu in
embolia are loc o a raportului VOI
VC la 0,6-0,7. ccea ce profund eficienta
funclie! pulmonare. Valori ale VDNC peste 0,7 sunt
practic incompatibile cu supravicluirca. In aceste
semnificativ intre PAC0
2

PaCO
l
P{A-a)C0
2
, existnd o corelalie bunii ntre
varialia VD cea a PA-aC0
2
atta timp ct difuziunea
gazelor prin membrana este relativ
VD este PaC0
2
liniar invers proponional cu venlilalia
astfel, o de 4 litri!
min o PaC0
2
de 40 mmHg, ventilarea cu 2 litri!
min vor asigura O PaC0
2
de 80 mmHg. iar 8litri/min o
PaCO
l
de 20 mmHg. hipereapniei esle strns
prezenta alV"olnre.
in ortostatism, n hipovolemie (prin perfuziei),
n
embolia alte variate boli pulmonare.
RaportuTVOIVC progresiv, cu vrsta. n
ceea ce VO.
iarcireuitul aearatului de anestezie duce raportul VOI
vs: ca-rul s"2i.ida ii
la 0,6 in cazul pe Acest
fapt devine"semnificativ in cazul
fac ialii, in soncln de
per se reduce notabil VD prin VOa.
mori se la nive lul piesel in Y
70 Anestezie clinici,
a circuitului anestezIC inspre pacient; orice prelungire
a circuitului intre bolnav piesa n Y VO. VD
seade cnd re spiralia se pe canula


n cazul artern se di vide
succesiv pnii la nivelul bronhiolelor terminale, rami-
fiC31iilc [jind supr .. puse diviziunilor traiectului
lor aeriene. Vasele pulmonare au un perete
relariv in sunt di slen-
sibilc. Calibrul vaselor pulmonare poate fi modificat de
tonusul musculaturii intrinseci. dar este influentat
decisiv d..: echilibrul dintre presiunea
cea din exterior, presiunilor
intraalvcolarc. La nivelul receptori
simpatici alfa bc3,i n ceea ce efectele
parnsimpaticc. d e para fi absente. Presiunea medie in
circulatia este de aproximativ\TS cu
valori sistolice de 15-25 mmHg diastoli ce de 510
:.. O presiunea in arriul dre!?,t este de 05 mmHg iar in
ventriculul drept 15-25 mmHg in sistol:'! 05 mmHg in
'!rlJ presiunea in capilarul
de aproximativ mml'l g. gravitaJiei,
pre.s iunca de perfuzie la varful este mult
,t..1ll 'H" celei de la baze astfel o
ntre de sange ce
vrful baza acestuia: fluxul sanguin
progresiv dinspre zonele pulmonare superioare inspre
vcnti la\ie pcrfuziei . in zonele baza le
presiunea este
iar fluxul este continuu. asigurnd
o corelare ntre pcrfuzic. n dccubit dor-
saI neconcordan\ele descrise se in ansam-
blu. fluxul pulmonar este puternic influen1at de
ritmicitmca acnllui respirator dar de cea a con trac-
!ici cardiace: presiunilor mici la care se des
zonele pulmonare descri-
se aOlerior ca extindere intre dia-

Volumul de snge din circulalia la un
moment dat variaz.:'i intre 500 1500 mI.
dcbi tului cardiaccstc absorbit cu presionale
relativ mici, prin di latarea vaselor pulmonare
deschiderea capilarel or colabate. moderate ale
presiunii de perfuzie duc la recrutarea capitarelor, iar
cete ceva mai marcate distensia vaselor
pulmonare; presiunile de peTfuzie excesive, n special
instalate abrupt, duc la Imnsudatelor intcrst -
]iale. Dilatarea vaseler recrutarea alveoJelor face ca
la ale debitului cardiac ale presiunii de perfuzic
vascularl constal1la
sau Mterele pulmonare s unt mult mai
compliantc dect cele sistemice iar valoarea medi e a
rezisten\e vasculare pulmonare este de 10 ori mai
dect cea a circulaliei sistemice. in condi\iile aparitiei
vasoconstricliei peri ferice, circulatia pulmonard I>oate
prelua prin volume sanguine mari , iar in
conditii de are loc un proces
cele dcclivc. Mai mult , este posibi l ca presiunea invers. debitului cardiac induce scaderea
intraalveolar presiunea de perfuzie n presiunii de perfuzie, nchiderea unor capilare
zonele superioare ale determinand reducerea di stensiei vasculare;
compresia colabarea vaselor s:mgui ne. n pulmonar:i. este
n ortoslatism, presiunea atunci cnd. pe fondu l unui debit cardiac
att presiuneu pulmonar:"1 ct pe presiunea de perfuzie
cea detenninnd intreruperea iar f cresc. a celor doi parametri
rezultatul este crearea de mort alveolat. Feno- infil trntcloredematoase
Inenul este accentuat de hipovolemie sau de a iiCarea n intersti\iul pulmonar se adesea
P ' EP, CP . ' '2, zona presiunea insuficien1e; respiratorii ARDS. Y,asodilata\ia
ma"1marc dCai'lcea dar mai este atunci cund, pe fondul
dect cea cx.istnd un flux sanguin intemlitelll, i debitului cardiac, rezistenla vascu Iad
absent in in cursul diastolei - rezultatul este o scade concomitent cu presiunii
de perfuzie (spre exemplu, administrarea de nitroprusiat
de sodiu produce vasodilata\ie
debitului cardiac a.wcate cu ale presiunii de
perfuzie ale rczisten ei vasculare ulmonare).
ezislcnta in pulmonar:i este
de volumul pulmonar: este minim!"!
IaCB.f. La volume mai mari dectCRF lungimea vaselor
pulmonare iar clllibrul elasticitatea lor scade,
ccell ce duce la re7.istenlei vasculare. La
volume inferioare CRF vasele devin sinuoase, iar
diametrullor scade prin diminuarea sup0!1ului elastic
conferit de pulmonar. Vasele sc pot ocluziona
complet cnd fiind apoi o
presiune de perfuzie pentru redeschiderea lor.
la ni velul unui
redus in volum contribui e n masurii. cel pUlin
la vascularc. Aceste aspecte
devin rdevi:!nte n dc tC' rapie sau n
cursul anestczici, atunci cnd afeqiunea pulmonarii,
rmltlopera sau :lncstezice
determina modifici1ri substanliale ale volumului
l
Pulmonar. rezisten!ei in circulatia PUlmonard!
are consecinte directe asupra functici cord ului putnd
fi cauza de dccompensare
Valori extreme ale presiullii de perfuzie n
(spre exemplu, n
vflsoconstriclie boli pulmonare restrictive
cu n:ducere a pUIului v<lscular, embolie
mitrali'i uneori chiar n
cazul deeli\' de nivelul atriului drept)
pot provoca transudarea fluidelor din vase in interstiliu.
Prin compresiunea pe care interstiliul o va exercita
asupra vaselor distributia fluxului sangui n pulmonar
va fi modificat selTInjjicativ. T ransudatul ce nu mai poate
fi drenat de limfatice se pcribronho-
vascular ajunge determine colabarea vaselor
pulmonarc extraalveolare. Fenomenul cste cu att mai
grav, cu se cu in zonele
pulmonare inferioare. singurele in care, n conditii
fiziolugice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze
eficicnt ventila!ia n care decurg
cu mort in zonele pulmonare
superioare, apari ti:"! unei circulatorii la
Fiziologia 71
baze are consecin1e fizioputol ogice clinice profund
negative. n ARDS. aparitia edemului pulmonar
favori7..;.lt iatrogen prin
ugraveazli decompensarea func1 iei respiratorii . Un
fenomen n gcnerator de edem
pulmonar, poate surveni In unui de
volum redu$ in care suportul elast ic al vaselor
pulmoni:!fc CSTe eliminat. Provocarea unor presiuni
intraplcurale excesiv negative, transmise alveole lor
are efecte si milare, de prin
sciiderea presiunii intersti\iale: liebidu! intravascular
in interstiliu se produce edl!mul
pulmonar cu presiuni mari,
inspiralie n obstruqiei
aeriene prin tumori. edem glotic, laringospas;n,
paralizie de corzi vocale).
(VPH).
Hipoxia unilatcral.:l, lobari"i sau
de
utelcctazie, concentra\ii reduse de oxigcn sau
concentralii crescute de azot In aerul inspirat,
apariiia pulmonare la nivelul
zonei hipoxice. Acest mecanism arc o
n minimalizarea illlrapulmonar
realizarea unui ec hilibru global intre ventilatie
perfuzie. deoarece dcviazIl fluxul pulmonare
dinspre zonele hipoxTcc inspre cele este
desj)fe o n bolile pulmo-
nare, intubutia chirurgii:! Fenome-
nul este de imp011anili n cazul
normal,dlrar\' amplitudine in cazul bolnav.
principal al VPH este
li oxigeriului n alveola dar modul
in care se nu este pe deplin elucidat.
Se presupune este vorba despre n sinteza
echi li brul anumitor factori ce intervn direct in
medierea efecrului: oxidul nitric (vasodi latator), prosta
glandine, (vasodTlatatoare) .
presiunea a oxigenului la
nivelul fibrelor musculare netede din structura vaselor
pulmonare ar avea, de asemenea, o implicare
La alti tudine, Fi0
2
(fraCJia de 0 2 n acrul in-
spirat) PA0
2
vasoconstriCJie
72 Anestezie
presiunii de perfuzie intcll siticarea perfu7j-
ei vrfurilor pulmonarc. ceea cc duce la
lui mort a diferentci alveolo-arteriale a prcsiunii par-
liale a oxigenului Hipertensiull ea
de valori SCiiZU1o.::: ale PAO, arc ro!
major in dezvoltarea cordul ui pulmonar cronic.
Descrierea a VPH. pn."'Cum modifiC"rile
acestui in diferite clinice nu face
subiectul acestui capitol. dar vor fi in
conTinuare cteva aspecte relevante n practicii.
Hipercapnia VPI-I , in timp ce hipocapnia are
'c'rect invers: Toate anestezicele inhalatoril dinlimiea7....:i.
ampli tudi nea VPH; ia [el
precum s<x;l iu.
nilric administrat pe calc inhalatorie are cfect
va-sod"ilntator, reduce hipertensiunea
VPH a modi fi ca rezistenta
in circulaJia Se pare
precum izoprotercnolul ori sal butamolul
limpce minofi"ifna -;]"u vreun
efect i n acest sens.
obs"lruc live (astm. pneumonie) , administrarea
v:Jsodiiatatoare1or pulmonare ( ni t rogl icerina,
nitroprusiat) de ameliorarea
bronhospasmului , il aeriene sau a
afecli unii de VPH in zona
avnd drept
i ntrapul monar Pa0
2
. Adrenalina
fenilefrina produc la
nomloventi late favorlzid-fluxul sanguin n zoncle
hipoxice intrapulmonar. Studii
recente un efect vasoconstrictor pul monar redus
al dopaminei, ceea ce face ca ea fi ca
stimulalll cardi ovllScular in acest context. Amrinona
pare il conserva VPH. Mult e din datele prezent.:lle se
in dezbatere, dar ele sunt importante in cazul a
bolnavi de terapie sau chirurgie

bolnav (pneumoni e, tmumatism pulino-
nar unilateral, etc) are iar venli lal ia
se preferential la nivelul celui in
cazul in care bol nav este deel iv. prin
terea perfuziei (gravit alional) ventil atiei
se discrepanla intre cele componentc. in
cazul acestorpacienli arc loc o VPI-I
la ni\' elul bolnav; in aceste conditii.
.ulministrarl.'a unor mcJicamente care VPI-Ila
nivelul bolnav intrel i ne
dezechilibrelor mentionate. Orice ti FiO") n
pliimiinul detCn11in o a tonusului ;'as-
cular la aCCs! nivel ralevierea 11 fluxului spre
bolnav. vemi b re:1 ambilor cu o mixtur:i
s.:l U hi poveiltlfajia
induc o vasoconstriclie mai
la ni velul crescflrd ast-
fel intrapulmonar; de flscmcnea. este
aparitia edemufui inters'ti\i<!1 in bolnav prin
s:1le. Admi nistrarea unor concen
tratii crescute de oxigen tinde
triqlade pe ambii Apli carea a l'EEP
pc
vasculare pulmonare ta aCest ni"el (de aceast;i dnt:i
pri n modificarea volumului pulmonar
presiunilor intrapulmonare) rcdireqionarea fluxului
spre pJ:'imunul bolnav: are loc astfel
imrnpulmonar. Ventil al ia cu frecvenleriahe a
nuiul uni monare
relativ rezist!;!nle sdizute la flux in
amplificarea VPH la ni velul bolnav.
cum S-il mentionat JTlili VPH este un
f!;!nolllen indus de PA0
2
localizat ta nivelul
zonei respect ivc. SitU Pa0
2
P;rCO
l
au. Ia rndul lor. un elect global a:mpra circulaliei
pulmonare. Spre de efeclul excrcitat in
eerileXie lar:li\;a _cerebr:Ji.
vasoconstrictie pulmonar3. iar hipocapni a, vaso
dil:lt:rlie. Hipcroxemia aitrt
pulmollni:' ct ' iar induce
v;l:;Odil aiailc. pulmonar;i au'
iita' ci,ie de hiperventilalie. dar cu menlinerea unor
valori nonnale ale Pa0
2
. alt e sit uatii clinice
(edem cerebra l. infarct miocardic) in care regimul
ventilator poate ameliora situatia organului solicitat
(creier, cord). pe calca gaze lor sangui ne
rezi stenic lor veseu Iare.
VENTILA

RAPORTUL V/Q
procesul prin care
din al veole aerul care a participat
la schimburile gazoase. inlocuindu-! cu aer
oxigenat: tenn":llul se rciCr.1 doar In vcntilllrca alveolelor.
nu a mort in conditii fiziologice,
peste 2/3 din ve este destinat alvcolare, i:u
valoarea ventilatiei alveolarc in cursul unui minut (VA)
este direct eu valoarea minut-volumului
respirator (MVR. VE, Vmin) depinde de frccvcn[:l
rcspiratorie (f):
r--:-: M"" vcc.- _--,v...,c=-x --:- r --,
VA '" (VC- VDa) x: f
f'l\J Frecven\<l resplT1110nC este de J 2 respira-
.,{ "tii/minut!:! adult, MVR in jurul a 61itrilminui,iar
a 4-5 li tri /mlll lll. MVR sub 1,5 litri /minut sau
"4'PJ1"recvemc sub 4/minut sun t tolerate doar scurte
perioade de timp. Hipoventila!ia
una dint re cauzele m3jorc ale hipox.ici hipoxemiei.
fiind in majoritatea formelor de
respiratorie. MVR poate pe ve. 3
frecvcnlei respiratorii sau 3 ambel or. Fn.:cvenle
peste 30/mirlUl, in li pecial asociate cu ve cafe tinde
spre CV, POl fi susl inule doar timp de cteva minute.
La o respi ratorie. ve poate fi
modificat in dOUii. moduri (earc se pot combina) anume:
.....; (g) prin fluxului inspirdlor, la u valoare fi x5
!l duratei inspirului. r.lrollUl dur.tta inspir I durata c:<pi r
fiind nCllmdiwt- n acest mod are loc o
modi ficare a componentei "dri"i"'!" a res imtiei ;
-4 pnn duratei ins ui in detrimentul
expirulUl. u.'<ul frecvenlu respirawic fiind
constante - in acest mod se componenta
"i1"il1Iilg" a respiratiei. Cele componcnte ale
rcspirallei C't iming" "dri ving") se p Ol modifi ca
independent sau concomitcnt. rezuha tul fiind diferite
modek. tipare ("pam:rn"-uri)
n sens mai larg. n01iunea de " pattern respi rator"
se refem nu doar la modi fic.i ri le descrise ale ciclului
respirator. ci la S:tu varia!iile periodice
ale freC\'C1l1ei rcspi r:lIorii. Tiparul respimlor eSle, intr-
un anumit sens. un clement ce line de control ul regla-
re:! respil":llie. dar impoJ1an\a sa in contexrul vcnti la\ici
alveolarc a impus definirea sa in acest paragraf. Multe
dint re afeqiuni le pulmonare sc cu tipare
respiratorii specifice, adaptati ve: acestea HU uneori
valoare diagnostic:i. Tiparul respirator depinde de
faclori multipli dintre care cei mai imponall1i SWlt cfonul
Fiziologia 73
fizic. degluti\ia, componenta diclei (prin
modificarea coeficientu lui respirator implicit. a
neccsiti1ilorventilatorii). ti pul de afeqiunc
cum se descrie in paragraful referi tor la trnvaliul
respirator).
Avnd in vedere fiziopatologiee din
diverse boli pul monare corelat ia dintre
>lcestca. speci fice al e tiparului respirator,
tratamentul afecliunii, in special atunci cnd
ventilalia trebuie seama de avantajele
sau dezavantajele diverselor tipare venti latorii.
Schimbul de gaze la ni vel pul monar are eficienta
>ltunci cnd zonele venti late sunt in
perfU7 ... 'l te invers, respectiv cand raporllli
Ilenrilalie / pl!rfuzie (V/O) este unitar. in mod nonnal,
la nivelul intregului perfuzia est e
ventilrl1ici, raportul V/Q fiind situat intre 0,8 '1t5'J =
ventilali:\ este de rlproximativ .i,!itriJ
minut, iar pcrfhzia de aproximativ 5 litri/minuL La nivel -
alveolar, ncunifonnit.l{ii distribu1iei venti la1ici S
perfuziei. raportul V/Q intre alveole
intre zero (alveola infi nit (alveola
Attventi lrllia, ct perfuzia favorzcazf\
zonelc dcclive ale la acest nivel schimbul
gaLOS fi ind superior comparativ cu alte zone pulmonare
(Fig.4.5).

u
,
VII) l
Virfuri ....
n g. 4.S Vari31i3 raportului venlil31ic l perfuzic n zone
pulmorure.
Distribu\ia perfuziei li. fost in paragraful
precedent. in ceca ce di stribu!a
74 Allestezie
aceasta depinde de complianla diverselor zone
pulmonare, de rczslenla la flux . in zonele
pulmonare superi oare, alwolele sunt relat iv bine aemlt".
sc cu PaCD
2
in un)):l hi pcrvemilaliei
induse reflex. In plus, PaC0
2
in vt"nelc
pulmonare ce p:.'irdscsc o poate li
dar au un volum cvasimaximal , lor este compcnsatfi de scrlderea n PaC0
2
in cele
- aceasta face ca aerul aici mai care o zona - aceasta se:
dificil dect in zonele bazale, a este vitelei mari de difllziunc a CO
2
perfuziei a zonelor prin membrana alveolocnpilarj, Trebuie remarC::lI lin
pulmoflJrc superiG..'1re, este aici rapolt V/Q subunitar n anumite zone pulmonare eslC
chi ar in condilii!c descrise. iar ZOllll este generator de presiuni ale oxigcnului in sngel e
generalOare de spaliu mort , avnd un V/Q supraunitar. cal'(" zona aceste ale PaD;?
In comrast. zonele alveole mai mici. nu pot fi compensate de zonele in carc V/Q este
distcns I5. lc, compli an]u este mare. iar aerul supraunitar. deO<lrcce la un mpon V/Q unitar s:ltumrca
cu raportul V/q I!ste unitar SilU sangcl ui cu oxigen este aproape i n
subunit .. r. .scii derea Pa0
2
in venele
In cazul unei pazi]ii Trendeh:nburg accentuate. ala, e!0wnite din zonele hi!>owntiiate !iC re nect:i ntr-o
complianlele. ct distribujia ventilatiei in a Pa0
2
la nivelul atriului st:'mg. CRF
sens cmnio-caudal au tendinta la inversare. rn pozilie' cu un dezechilibru marcat al raponului Y/Q
de decubitlateral.la pacientul treaz plmnul este considerati'i ca fiind cauza cca mai rrecvcntii mai
deciiv un raport V/Q mai bun dec:t cel al impor!:lntli a gazelor sanguine la bolnavi i all:lIi
pliincinului superi or, fiind mai bine pcrfuzat "ent ila!. in seclia de terapie V 1) sau il
n cursul anesteziei . superior devine mai pl1lmon:lr sunt umtate invariabil de aparitia
compliam mai binc ventil at dect cel decliv. hipoxcmiei. in cursul anesteziei generale, PaD., are
privitoare la valoarea raportll lui V/Q in tendinta la iar la compensarea
diverse zone ale trebuie privite prin prisma dezechilibrelor se poate coreC!;.l n majorilatea cazuri lor
faptului unele studii pe subiecti nonn:lli au evalUa! prin FiO., peSlcO,J.
acestui raport intre 2,0 la vrful plilmanilor
0,3 la baze. Cuplar.:a a ventilaliei cu perruzia
eSle de faptul in general, direrenl ll intre
PAD., P{A-a)O." nu este mai mare de
p(lr- O MJl.LItQ:.
In condil ii de ve cu rrecvenlf!crescut5,
rezist("n13 la fluxul aerdc\'nc mult mai importantli,
iar curba compli anlei anumite -
distribulb a aemlui se favori zimd
vemilalia ari ilor pulmonare Iledcpemlente (nedeclive).
in cursul anesteziei , ventilali a se ilsociazli
cu a[ teriiri ale raponului V/Q, iar aceste3 se
in cursul ventil ul iei mecanice prin reducerea ventilapei
dcc1ive prcdispozi!ie la UlcJectazie.
Conseci nla a ncconcordanlei intre
di stribuli u pcrfuziei cea a este
Pa0
2
posibil. PaC0
2
. Pa0
2
stimuleaza ,llveolarii , ceea ce face ca modifica
rea PaCO
l
in sensul acesteia tardi\'
rareori; ccl mai rrecvcnt, Pa0
1
PULMONAR
Conceptul de se la trecerea s:ingelui
- venos, neo;\igen:H. de la nivel ul atriului drept [a nivelul
atriullli stng a fi saturat cu oxigen in al veolele
pulmonare. Erectul imedi at al acestui proces este
conlnuHllui in oxigen al sngelui ce
at riul stng in direclia circul uI ici sistemice, respecti v
PaO., progresivi'i a
I'(A-a)02 pest; valorile fiziologice, paralel cu

poate fi c1asilicat in absolut relati v.
absolut se la anatomice la cel generat
de zonele n care ventilalia este (V/Q= O).
re!>ltiv se la ariile in care ventilalia este prczent(l
lapcrfuzic- V/Q< 1. Clinic, hipoxemia
re lativ, respect iv hipoventila!iei
alveolare. poate fi prin concelltraliei
de oxigen inspi rat. Hipoxemia de zonele
nevemi late poate fi uneori corectat<1 prin aplicarea
PEEr sau CPAP. care spatiu <llveolar
atelectalic. Sumul anatomic o hipoxemie
prin administrarea de oxigen in
concentra tie mure: expl icaiia n faptu l
hcmogl obina care zonele vcnti late devine
sa tu complet, iar suplimentare ale
concentraliei oxigenului inspirat nu mai pot produce
semnificati ve, cornpens:ltorii, ale
in oxigen al sangelui ce capilarul.
anatomic este reprezentat de numeroase
comuniC<iri directe dreapta - stanga. Venele tebesiene
n cordul stng sange venos provenit din
irigitrea miocardului. Venele pleurale
snge neoxigerl<ll tol inspre cordul stng - in condi1ii
fiziologice acestea constituie principala a
anatomic, dar sub 3-5% din debitul
cardiac in patologice
pleurita) generat de conexiunile menli onate
poate atinge 10-15% din debirul cardiac.
anastomoze arterio-venoase intrapulmonarc, nchise n
fiziologice; ele se deschid n cazul hipenensiunii
pulmonare acut\! (embolie accentund
notabil dreapta stnga. Foramen ovale este
anatomiC la 70-80% din dar este
numai funC]ionalla restul subieclilor - fiziologic,
prin ca nu trece snge in directia dreapta-stnga, dar
acest fapt se poate petrece in condil'!! de hipertensiune
ale presiunii n atriui drept.
Rezultatul este hipoxcmia posibil, cmboliile
paradoxale. Printre cauzele ce pOl induce
la nivelul foramen ovale
PEEP,,embolia ...
pulmanar.1,bo li pulmonare cronice obstruct
valvu pul mana insu
postpncumeetoinie; chiar la prezenta
sondei traheale n cursul trezirii din anestezie este
n acest context poate provoca severe la
bolnavii cu foramen ovalc patcnl.
ce poate gencra dreapta-
stnga este membranei alveolocapilare cu
consecutive de difuziune (ARDS. fibroza
--
edem pulmonar) - este
ea nu poate fi iar sngele ce
al veola ncoxigcnat sau insuficient
oxigenat relativ). Tot despre un fenomen de
Fiziologia respiratiei 75
relativ, asociat cu oxigenare se poate vorbi
n cazul unor hiperdinamice, in care viteza de
tranzit a sngelui prin capilarul pulmonar este prea mare
pentru a permite echilibrarea presiunilor ale
oxigenului ntre alveole capilar.
Amplitudinea este de
fraClia de OslQt, de
\ Qs I Qt - (CcO, - CaO
l
) I (CCOl - \
Slllste dcbitul cardiac total iar cardiac
Qs este o virtual)
reprezentnd fraeJiunea din debitul cardiac care,
ocolind ar genera r(A-a)02
pe Cllre o totalitatea fenomenelor de
prezente la pacienml respectiv (att absolut ct
cel relativ). Cea? este n oxigen al
sngelui capilar ideal la din la acest
nivel. hcmoglobina este complet,
iar presiunea a oxigenului este cu
cea din alveola (PAD:!). este n oxigen
al sngelui arterial la nivelul cordului stng se
prin recoltare de sange <lrterial. C\'01 este
cOIl\inutu! n oxigen al sngelui venos la nive1Ufrterei
pulmonare s..: masoanI din probe recoltate pc cateter
pulmonar: recoltarea pe caleter venos central este
dar,
n oxigen la nvelul cavei superioare este
cu cea din artera (70-75%),
dar cclci din cava se
la nivelul atriului drept, aportul de snge venos intens
desarurat (SvO, 35-40%) drenat prin sinusul coronar
SUlllra]ia mai mare a sngelui provenit din
cava pentru evaluarea
se fac in cursul de oxigen la FiO? de 0,4.
Cc0
2
, CaD
2
, Cv0
2
se con form
lor de mai jos:
Cc0
2
1,34 x Ho + U,UUJ l'au
2
Ca0
2
= 1.34 x Hb x $a0
2
/1 00 + 0,003 paO
Z
evoZ = 1.34:< Hbx 5v02"1 00 + 0,003 PvO
z
de sunt CcOZ' CaO
z
'
ev02 - mi 21 dl sange; PA02' PaDz. P\,02 (presiunile
partiale ale oxi genului in alvcol<i. snge arlerial,
snge venos) - mmHg: Sa0
2
, 5vOz
hemoglobinei in respectiv vcnos) sunt
1,34 mlO/mg Hb
- - -_. __ ... - ._--.... - . .. - .
76 Anestezie
capacitatea hemoglobinei de a fi xa oxigenul (1 mg Hb
O.J): 0 2'"1 (dl snge x mmHg)
coeficientul de soltibili uite al ox. igenului in
in 100
mi snge la presiunea de I mmUg; in aceste
con\ inurul de oxigen este exprimat ca suma dintre
cant itat e3 de oxigen pe cea
in - se ul timul tcmlcn arc
valori aproape neglijabilecompamtiv cu pri mul termen.
La Fi0
2
deOA, PA0
2
este de aproximativ 240 mmHg,
iar la Fi 0
2
de 0,2 de aproximativ 100-105 nunHg; valoarea
Pa0
2
pv0
2
, Sa0
2
SvO
z
sunt rumizate de an31iza
gazelor sanguine in probele recoltate. Spre exemplu. la
Hb de 15 mgldl , Sa0
2
de 98% Pa02 de 95 nllllHg
conlinut ul n oxigen a l sngel ui art erial este de
aproximativ 20 mI 2 1100 mI snge. La debit cardiac
consum tisular de oxigen nonnale, diferenla in con\inut
C(a-v)Oz este de aprox. imativ 5 mi 0 2 I dl snge; in
de valoarea scade spre 3 mi 0zldl.
Calculul estimativ al fracliei de se poate face
o n cazul bolnavilor cu debit
cardiac noonal avnd pa0
2
peste 150- 170 mmHg:
Qs P(A-a)02
Q!
cu debitului cardiac, asociat
unei anumi te diferente P(A-a)02 va progresiv,
fapt ce se poate deduce din de baza a frac1iei de
in cazul unui debit cardiac in limite fiziologice,
s ngele tinde perfuzeze cu ari il e
pulmonare bine ventilate in timp ce la debite cardiace
mari, o mare pane a sngel ui va trece prin arii venti late
deficitar. n acest context. se poate afinna o valoare
a Pa0
2
la pacien\ ii cu debit cardiac redus
o disfunclie mult mai
dect pa0
2
[a cu debit cardiac crescul.
De aici concept ul indexului de
index SI), egal cu raportul dint re Qs/QI ex primat in
procente valoarea indexului cardi ac(CI) exprimat in
Iitrilminullm
2

[ SI (QslQ!) I CI 1
Spre exemplu, la un Qs/Qt egal cu 0,2 - respectiv
20%, asociat cu un index cardiac de 3 litri/minullm
2
, SI
rczultateste egal cu 6,6. Pac ien\ ii avnd SI mai mare de
5,0 de obicei sUPon venti lator.
n general , se
inlrapulmonar cu aeurutete dis
a pacientilor cu respiratorie
iar fraclia de Qs/Qt arc att valoare
in ceea ce instalarea evolulia
respiratorii. ct valoare in
ceea ce tratamentul indicat. Valori ale Qs/Q\
sub 5% sunt considerate in limite fi ziologice;
cste in general nesemnificat iv clini c - un
de 10% estc adesca prezent in cursul anesteziei
modlfic.'1rilor respiratorii induse de aceasta; valori ntre
15- 3OU/o terapia gradua l a insuficientei
respiratorii. ncluL1.nd suport venti lator. ut ilizarea
conccntf3lii1orcn.'SCutede oxigen PEEP (PEEP indic3t
in special in cazul pacientilor septici'Ori traumatizati).
Un raport PaOi FiO, < 200 in general un
20%. Valori ale peste 30-35% sunt in general
cu chiar n de
terapie deoarece, cum se vede n diagrama
peste un anumit prag a l tratamentul
cu oxigen in concentral;i crescute pierde abrupt din
eficacitate (Fig.4.6):
Concentrala de oX gen n aerul inspinlt (%)
FigA.6 Diagramele de conccntralii1c de oxigen
n aerul inspirat necesare alingerii lll1umitor valori ale PaDI in
cazul cxistenle i unor de divcrse Diagramele
iau in calcul o arterio-venoaSll a de
oxigen de 5 llllldl. Hb= 10- 14 g1dl o PaCOI cu 25-40
mmHg.
CONTROLUL RESPIRA EI
este rezultatul ritmice
la nivelul cenlrilor respiralori
in trunchi ul cerebral. Act ivitatea
de stimuJi din nervoase
central e (cort ieale. subcortica le), dar de la receptori
periferici. Ajustarea respiraliei are ca scop aut
nerea homeostazie; gazelorsanguine, respectiva Pa0
2

PaC0
2
il pH-ului sanguin, ct adaptarea la variate
la care este supus org3nisITlu I. TOI prin
activitatea ccntri lor respiraTor; arc loc modularea
tiparului respirator (amplitudine, n scopul
travaliului respirator n diverse situatii clini ce
ori n scopul anumitor precum
vo rbirea. i ngestia al imen te lor, efort ul fi zic.
Centrii respiratori sunt situat i in bulb sunt
const itui\ i di n grupe de neuroni, inspiratari
expiratori, ce un sistem bi r olar ;'Iflat n
echilibru, Neuronii inspiratori posedii automatism
intrinsec periodi c impulsuri spre
musculatura inspiratorie, in special spre diafragm
intercOStali , ceeace inspinll. Stimulii
de la diafragm strucrurile toracice care se dcstind
activarea grupelor neuronale expiratorii care
un efect inhibitor asupra neuronilor in!):piratori.
n r.1pl, expirul esle un proces activ door n situa\ii de
efort respirator; activitatea neuron il or expirulOri este
in condit ii bazale, respiralia fii nd pe
ritmi ce inspiratorii. n expirul foqat,
activitatea neuroni lor expiratori devine
de impulsuri spre musculatura
expiratorie. Cenlrli pontini apneustic pneumotaxic
par a juca un rol redus n cursul respiratiei nonnale;
ccnt rul pneumotaxic pare a fi implicat in accelemrea
ritmului inspirator scurtarea inspirului. Reflexul
Heri!!S-Breucr, inhi bi tor al expirului, de dis
tcnsia st ructurilor pulmonare, se doar la
volume tidal pest e 1500 mI n ansamblu, are rol extrem
de redus la subieclii umani. In anumite situatii, muscu-
latura respinllorie poate trece sub control cort ical.
ejereflte prin care se controlul
pirnt iei SUn! const iruite din fibre motorii deS(;endente,
motoncuroni spina[i fibre molorii ce se distribuie
musculaturi i efectoare (imereoslali. scalcni, pectorali,
stemocleidomastoidieni). trei grupuri de moto-

Fiziologia 77
ritmiee, regulate, invol untare; @ un gmp
de respiratorii involuntare arit mice (tuse,
sughil) un grup ce sti muli de
origine impl icat n volumarc ce
respi rat ia n scopul vorbirii. Ererentelc spre
diafragm sunt tmnsmisc pe calea nervilor frenici (origine
C3-C5) a ultimilor 5 nervi inl ercosla li. Alte eferente
sunt direc[ionate spre aeriene super ioare
intrapulmon3rc.
aferente centri lor respiratori (exceptnd pe
cele conica-.bulbarc) sunt tot medularc. Stimul ii genera
tori de impulsuri destinatccentri lor respiratori au origine
Stimul ii iritan,i ce pe receptori bron-
traheal i, laringieni, faringieni , naza[i induc reflexe
de tuse, obslructe a glotei; supragl otici
au in general un efect depresor asupra respira\cl. n
timp ce iritant;l infrag[otici au efect sti mulan!. Stimuli i
provenit i de la proprioceptori i musculari
asupra pozitiei avnd ro l important n
adaptarea ritmului respirator a minut-volumului la
efon fizic; n acest caz. intervin impulsuri de origine
Relevanla reflexu[ui Hering8reuer a rost
Sti muli de la Tt."'CCpton juxtacapilari
juxtaa[veolari induc o respiralie
sau chiar apnce: receptorii sunt stimulali n edemul
pulmonar sau in iri talifl din cursul emboliei
respiralori, la fel ca muscul atura
fusuri neuro-musculare ce intervin
n modularea fo.,ei de corespunzator sarcinii
aplicate; intinderea fus ul ui stimul area
recept ori lor anulo-spimli nchiderea unui reflex
medular rapid, avnd ca finalitat e de
contraclie. Mecanismul este important in adaptarea
contraqiei la rezistentei [a nuxul acri an.
Reflexul este diminuat, dar conservat in cursul anestezie;
in unei pacientul
poate compensa ale rezistentei la flux generate
de mici impcrrcqi uni ale circuirului anestezic ori de
obstruCJia a aeriene.
Tusea este un acI reflex important, afl at sub
control voluntar. Tusea este de iritant;
corpi sau laringieni; ea poate fi
provocat3 exclusi v de stimuli corticali, dar in majoritatea
cazurilor este un reflex vagal, involuntar. Reflexul COIlSt'i
in succesi unea ins pir profund, inchide rea g lotei,
eontraCJia fortatA a diafragmului, a expiratori
abdominali toracici - aceasta presiuni
78 Anestezie
inlratoraeiec de la 100 cm H
2
0; 10 deschidere"
a glotei aerul este evacuat sub presiune cu
mare anlrennd mucus corpii iritlllll.
Concomitent arc loc eomprcsiullca fi
bronhi ilor traheei , ceea ce viteza de evacuaT.:!
a aerului. Mecanica reflexului de tuse a fost
i n sectiunea referitoare la anatomio a
laringelui. Tu.sea poate fi de stimul i iritanti
dc origine (tusea Pentru ca tusea
fie ea necesitA un volum inspirator suficient,
fartii cxpiratarie a fun'lion:llil .
este un reflex dl.' irit:!nl i ai mu-
coasei nazale const3 dintr-un Cf0l1 expimtor cu glOt3
aerul fiind blocat temporal" de palatin
care apoi brusc Joc sub presiune.
Sughi(ul este o spasmo-
care un inspir n ti mpul glota se
i nchide brusc; este de stimularea
receptori lor diafragmalici (intindere, iriHlOli) sau are
origine
Laril/gospasmul este gelll'rat de un reflex. primar ce
de inhalarea unor substanle nocive:
este de stimularea sau a recep-
tori lor supra reflexul este diminuat la
vrstnici.
Apneea sau obstnlc\n aeriene pot induce trez-
"ea din somn sau superficializarea grnJului de scdarc:
acesta este unul din reflexele complexe ale
fun'liei aparatului respirator. Reflexul
de pa0
2
este diminuat de cijtre
de opioide sau de sedare" ApneeA de somn
poate fi: a uneori de
marcate ale hemoglobinei. repetate in cursul somnului
sau@ de tip central. de
n activi tatea a cent ri lor
respiratori sau a chemoreeeptori lor la 02

Hipolensiunea intensificarea
prin stimularea baroceptori lor carotidien.
furie). prin de catecolamine.
concomitent cu stimularea
cardiov3SCularn, Sepsa esle un stimul extrem de putemic
al centrului respirator - injectarea in LCR
hiperventi lalic cxtrem5. Cfl re incep
hi pcrventileze o trebuie suspec-
tali de hipoxemie, ori embolie la
proba contrarie. Icmpcrarurii organismului
respiratia. Elanul fizic respiral ia
atat pc calca aferentelorcorlicale, ct pe cea u
nivelului sanguin al CO
2
.
Cei mai imponanli siimuli ai respiral iei sunt
PaO" pH-ului mai ales
P"C
z
; SI! prin intermediu l
chemoreecptorilor centrali, atlali n podeaua ventricu-
lului IV sau a celor periferici de In nivelul glomului
carotidian (inerv"t de nervul glosofaringian) ai arcului 0
aOrlic (i nervat de nervul vag).
la pacaT ale pH-ului . Receptorii /)th
periferici r.lspund \:J varialll e depH, dar numai V
n la varialiile !luCa.,.
Stilmllul hipercapllic_ Valori-ale PaCO, peste 45
mmH ' dclines 1 rea ni a, iar cele sub 35 mmHg
efinesc hipoeapnia. asupra
chemoreceptorilorcentrali prin intenncdiul modifici\rilor
de pH al e LCR. Bariera hematoencefalicii este foarte
la CO." dar putin pentru ionii
biearbonat; LCR de a tampona ale
concentraliei H+ este echilibrarea se reali-
lent Spre deosebire de variatiile nivel ului sanguin
al variatiile PaC0
2
se reflectii n LCR extrem de
rapid (secunde) cOllcentratiei
ionilor J.J+ la acest nivel. respectiv pH-ului.
pH-ului stimuleatii centrali
detemlinimd vent ilulici alveolare
freevenlei amplitudini i rcspiraliilor) in final ,
readucerea PaC0
2
n limite fiziologice prin eliminarea
CO
2
. Relali" ntre PoC0
2
minut- volum este relativ
liniarola ... "Iori ale PaC0
2
cuprinse intre 40 90 mrnHg.
ntre aceste valori are loc o a minut-volumului
cu 2 litri/mn. Stimularea este la valori
ale PaC0
2
de 90- 100 mmHg; peste aceste valori
PaCO., are efect de resant res imlO
cu ,2. Revenire" la
stimularea acesteia de ale PaC0
2
se real
lenl, cu o perioada de (ore).
venti lator la PaC0
2
este prompt,
deoarece l11ici variali i ale PaC0
2
(respecliv ale pH-ului
sanguin) varial i; importante rapide ale pH-
ului LCR. Nivele cronic crescute al e P3C0
2
nu se
in sti mulare n timp li venti-
latiei alvcolare, deoarece, treptat (36-48 ore), conlinutul
in HCO' Jal LCR incepe are loc tamponare"
concentrnliilor de H+- nonnali7.arca pH.ului LCR.
Astfel. Ia bolnavii cu rClenlie de CO
2
(PaCO
l
cronic crescut pesle valon le nonnale) singurul st imul
al respiratiei contrain-
dica terapia cu concemra\ii sau volumem<JrI de oxigen
pa0
2
peste 60-70 mmRg. paCO
z
pH-uJUI CeR au efect invers detenninnd
ventilaliei ah'eolare. situati e o
pacientii Cli alcalozfi respiratori e sevel1\, la
care PaC0
2
este ar fi de o depres ie
Il ventilaliei; la valorile mult ale
PaCO
l
vasoconstriclie \lnnal;"i de
acido7.a pH-ului LCR, ceea ee provoa-
sti mularea centriJor respiratori <Jccentuarea
hipervcmilaliei - solutia intreruperi i cercului vicios o
reinhalarea din aerul expirat la
nOmlflliz.'lrea PaC0
2
.
Aci doza inspre stnga curba
venti lator la PaC0
2
ventil atia chiar
in lipsa PaC0
2
. Pa0
2
ventilator la litimulul
hipercapnic. Anestczicclc volatile
.la in mnni ern de
barbituricele, benzodiazepillele (i n special administrate
in bolus i.v.), fcnotiazinele, in doze ce induc sedarc
au erect. 0e.ioidele puternic
la CO,. in special seasociaz:i cu stan=a
de somn (10 amploarea
Ketamina. droperidolul nu
r:ispunsul la ca,. Orice sc:iderea
forlei musculare, a complianlei pulmonare sau a
rezistentei la flux scad cfectiv (\'olum-minuml)
la PaC0
2
centrii rcspiratori sunt stimulati

Slimuhtl hipoxic. PaO,
chemoreceptorii glomusului carolidian detenniniind
augumentarea vetltilaliei, dnr este de ampl i-
rudine mult mai raportat la cel indus de sti mulul
hipercapnic. Celulele glomusului carotidian au un
consum crescut de oxigen o mare sensibilitate la
scMcTea PaO
z
, dar la tensiunii arteriale me
dii acesteia sub 70-80 mmHg are efect stimu-
lator asupra centrilor respiratori). Augumentarea
ventila\iei estc din: et cu nive-
lului oxigenului anerial- ventilalia liniar cu
Sa0
2
confonn unei curbe cu ni velul
Fiziologia respira/iei 79
Pa0
2
. este puternic la PaO? sub 45 mmHg,
dar substan ialla PaO, ste SO-60mmH
tunu li llpoxic devine important in de
ascensiune la aitirudinc, hipoventilalic, apnee (volun-
sau de somn) sau la bolnavii cu nivele cronic
crescute ale PaC0
2
. a PaC0
2
puternic la r aO,
(deviere la dreapta a curbei de
Anemia intoxica\ia cu monOltd de carbon nu
decurg ntotdenuna cu accentuate ale PaO
l

in nici cu sti mulareA
la PaO? este mult diminuat de anestezicele
volatile (abolirea reflexului se petrece la concemra\ii
subanestez ice, de O.1-0,2MAC). scade
subs1anli al in cursul somnului REM. Sedativele
in la PaO,.
Chirurgia {endarterectomic} poaic
duce la eli minarea a reflexuiui de
hipoxemic.
SCIUMBUL DE GAZE
Schimbul de gaze la nivel pulmonar este bazat pe
difuziune estc strns corelat cu presiunile parJi"le
ale 02 Cal in snge
Difuziunea oxigenului a dioxidului de carbon ntre
eapilar se prin membrana
sub aCliunea gmdicntelorde presiune
partial! a gazelor in plasma. Confonlliegilor fi zicii
(Da110n), presiunea unui amestec gazos este suma
presiunilor partialc ale gazelor componente. Presiunea
a unui gaz din amestec este presiunea pe care
pcest gaz ar exerctta-o in cazul n care ar ocupa si ngur
ntreg vol umul ocupat de amestec tot atatea
procente din presIunea cte rocente re
gazul in ea rul amestecului. Difuzi unca se realizeaza
dinspre preSIuni pal1iale superioare spre cele inferioare,
la l::galizarea presiunilor de o parte de :t ita a
membranei alveolocapilare. Gradientul presional
al veolo-capilar (gradientul de di fuziune este
egal cu diferenta dintre presi unea a gazului n
cea din sngele capilar. Difuziune-a unui gaz
din mediu gazos n mediu lichid invers depinde nu
doar de gradientuf de difuziune ci de
solubilitatca gazului in respectivul lichid: cu ct solubi
litatea este mai mare, cu att trecerea din ;U;djyl gazos
80 Anestezie
in ccl Ichid este mai Trecerea gazului din
n snge se face prin membrana a lveolocapil 3ra,
in de 80010 din solubi litatea
CO
2
in este mult mai mare dect 3
1
ceea ce face
ca viteza de traversare a membranei fie propoI1ional
mai mare in cazul COl' Cu alte cuvinte, coeficientul de
difuziune (O) al CO
2
este mul t mai (de
ori) dcctcel al 02; Coeficientul de difuziune al
gazului este echi valent cu volumul de aercc
prin membrnna alveolocapi lar.i n decurs de I minut, la
un grad iem de pres iune de I mm Hg.
Coeficientul de difuziune este de l
Hs., iaral COl de400-450 mllmin/mmHg:
Legea difu7iuni i de Fick
rata de difuziune a gazelor printr-o ca cea
volumul de gaz care in
unitatea de timp (V) est e direct proport ional cu
membranei (A), gradientul de presiune
mre capi lar P(A-a) cu coeficientul
specific de difuzi une al gazului (D) , dar invers
cu osi mea membranei d.
y .. O xAx P(A- a) / d
n condit ii IZlologlce, presiunile ale O.,
(Pv0
2
) CO
2
( PvC0
2
) n sngele venos ce
nivelul alveolei sunt de aproximativ 45 mmHg pentru
fiecare din[Te cele gaze; intraalveolar presiuni le
SUIlI de 95-105 mmHg (PA0
2
). respectiv 40
mmHg (PAC0
2
). Se un gradient presi onlll de
aproximativ 50-60 nunHg n cazul O
2
unul exlrem de
redus (5-6 mmHg) n cazul CO
2
. Chi ar n aceste
condilii, coeficientului de difuziune mare, CO
2
membrana mai dect 02'
Difuz:iunea unui gaz prin membrana
este fie de capacitatea sa de di fuziune prin
fie de perfuzia n cazul lor
care au afi nitate mare pentru Hb, moleculele ce
di n n capilar se rapid de Hb
foane putine molC1:ule dizolvate n vreme
aceste molecule dizolvate presiunea
a gazului. consecin)a este ment inerea unui gradient
presional important. unicul factor limitaut al transferului
fi ind capacitate.'l de difuziune prin a gazului.
': t. Acesta este cazul monoxidului de carbon. La polul opus
11 '. se N., O. de -fb, tot gazul ajuns
capilar fiind dizolvat - are loc
anularea gradi entului presiona l. Noi mok-eulede N, O
vor trece in sange doar in clipa in care fluxul sangui n
capilar moleculele deja dizolvate. restabilind
gradienlul presional. Transferul de oxigen o ( 1.
si tual ie (leg.1rea de Hb este luai dect
in cazul Ca) fiind n J:,'Cncral limitat de perfuzie; in
nonnale, limitarea esle limitare poate fi
de difuziune in condil iile in care membrana
atvcolo-capilar;'l se edem
imerstil ial sau intraalveolar, ARDS) sau scade suprafa!a
dc transfer (emfizem pulmonar, bol i restricti ve) _
li mitare poate survem]l\ cazul unui timp de tranzit capilar
extrem dc redus care nu saturarea Hb (debit
"o
cardiac mult CTCSCUt). Transferul de.f91.cste limitat lot . ': _
de difuziune, dar la limitare se aj unge mai trziu
dect in cazul oxigenului; CO
2
este mult mai
susceptibil la alterarea membranei. n in
cazul bolilor menl ionate. hipercapnia apare mai trziu
dect hipoxcmia.
intr-un caz ideal, presiunea a oxigenului n
sngel e capilar ce alveola ar fi cu cea
i'n realitate, o di ferenta intre pa0
2
n
sngele care ajunge in atriul stng PA0
2
Valoarea
dife re ntei alveolo-arterial e a presiunii partiale a
oxigenului, P(A-a)D.,. este un bun indicator al eficienlei
schimburi lor gazoase sau al prezenlci unei
pulmonare.
Presillnea a O] in aerul atmosferic este
cu 21 % din 760 mmHg (presiunea
159 mmHg. Prin umidificare n aeriene
superioare, aerul inspirat presiunea
dar se cu vapori de a
presiune la 3ioC este de 47 mmHg. n
presiunea part ia lii a 02 in aerul inspirat
(Pi0
2
) va fi 2 1%din 713 mmHg, 149 mmHg, La
alti tudine, unde presiunea atmosferic" este mai
de 760 mmHg. Pi0
2
va fi n mod propOl1ional mai
de 149 mmHg. PiO:? de presiunea part ialA Il 02 n
acrul alveolar (PA0
2
). deoarece, o datA ajuns n
aerul inspirat se cu volumul rezidual al
Illon anatomic care au o
care PAO este
PAC0
2
RQ
PAC0
2
este prc pa I a a 2 In aerul alve-
olar la debut ul inspi rul ui , iar RQ este coe fi cientul
respirator, egal cu raportul volumic nt re COl produs
0
1
consumat de organism n unitatea de timp (RQ
ex-prim5 n fond raportul ntre volumele gazoase ale 0z
CO
z
care membrana RQ
depinde de compozilia dietei alimentare, avnd o valoare
medie de 0,8 in de repaus
consum 250 mI 0imin 200ml CO
2
/min. RQ
poate varia ntre 0,7 n cazul consumului exclusiv de
lipide 1,0 n cazul consumului exclusiv de glucide -
acest fapt devine important n cazul bolnavilor
nutri!i parenteral cu mari de deoarece
C 1 se produce n sporite, fapt ce soli cita
suplimentar functia
ntre PAC0
2
PaC0
2
(presiunea
a COl n sngele arterial) este extrem de
difuziunii eficiente a CO
2
prin membrana alveolo-
de mai sus poate fi sub o
din punct de vedereclinic:
PACO
z
RO
in aceste condJl11 confonn la o PaC0
2
egala cu 40 mmHg Fi0
2
inspiratorie a
oxigenului) cu 0,2 L(aer atmosferic). PAO] devine
100- 105mmHg.
Presiunea a oxigcnului n sngele ce ajunge
la (Pv0
2
) este, cum s-a 45
mmHg (valoarea este depinde direct de o
multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen,
la fixarea 02 pe Hb). la trecerea prin capilarul pulmonar,
oxigenul dinspre spre capilar confonn
gradientului de presiune la egalizarea
presiunilor. Ideal, ar trebui ca pa0
2
la intrarea in atriul
stng fie 100-105 mmHg. chiar in cazul
unei difuziuni eficiente, fiziologice
a fapmlui raportul V/Q nu este unifonn ideal per
ansamblul Pa0
2
in atriul stng este de
aproxim<ltiv95 lTunHg. Valoarea
P.)C?2 _este 5-15 mmHg (in
valoare progresiv o cu inaintarea in
CRF Il diferenlei intre ce CRF;
astfel, in conditii fiziologice, Pa0
2
poate fi
a fi de
,
\
vrsta (ani)
PAO, \02 - ---
3
Fiziologia 81
P(A-a)O] poate la 50-60 mmHg la
nceputul de 02 100%. fi ind vorba
despre o a PA0
2
nu despre o a Pa0
2
.
Inspirul de 02 100% eliminarea din alveole a
azotu!ui realizarea unei P(A-v)02 mari
de ratci de difuziune a 02 din alveole in capilar;
este golirea alveolei de gaz aparilia
atelectaziei a terapiei cu oxigen in
concentralie crescuta). P(A-a)02 asociate cu
Pa0
2
sunt patologice se fie
alterarii membranei alveolocapilare cu reducerea
difuziunii gazoase, fie peste limitele fi ziologice
ale de (Qs/Qt), fie raportului V IQ
(mecanisme le au fost detaliate n paragrafele
precedente). este gradientului
P(A-V)01' ceea ce duce la ratei de difuziune a
prin lllembrana alveolo-capi lara; aceasta se
petrece n cazul unei extrac!i tisulare de oxigen
Pv0
2
) sau in cazul hipoventila\iei alveolare.
situa\ie o urcarea la altitudine,
cnd scade att PA02' ct pv0
2
, dar, n ansamblu,
P(A-v)01 se Valori ale reA-alO, cuprinse
ntre 35 55 mmJ.-l g
Ineaie in timp ce peste 55 mmHg se n
severe:
. Trebuie subliniat cele expuse o
descriere multsimplificat.i: gazelor alveolare
depinde de factori dect cei mai sus, in
special de dinamica volumelor
pulmonare in fiziologice sau patologice.
ntre vcntilatia pa0
2
, respectiv PACO
l
,
este n figura 4. 7.
Se n de
PA0
2
se hipoxemia apare, de la
volume-minut sub4 litri. PA0
2
se
mult mai eficient prin ale FiO
l
dect prin
volum-minutului ventilator. n acestecondili i,
un volum-minut de 3-4 litri la practic
mcu de hipoxie, faptul avnd majore n cursul
anestezie; sau a depri mati respirator
(postanestezic). Pe baza Fi0
2
ecuatia oxigenului
alveolar se poate rescrie:
RQ
,-- ------_\
I
82 Allestezie clinici
,
"
,
,
,
"
l
1
<

"
,
,


,

,
"

I
.,
,
f
,

,.)
Ventilali e (litri /mi nut)
Fig.4.7 Variatia PaO
J
PACO, in functie de ventiln!ia
minllll!: ale FiO - duc la substan!ialc
ale PAO) PaD
I
. 1
aproxi mare clinic propune ob\inerc:J
valorii PA0
2
prin multi licarea cu6 il eoncentrati ei de
oxigen inspiral: PAO, - Fi0
2
x 600.
in eondil e a consumului de 02 a
producliei deC0
2
(fri son, efort, stAri hipercatabol ice).
mentinerea unei PA0
2
(respectiv Pa0
2
)
tO,lre impune att evacuarea a ca, din alveole
pentru CI face loc gazului ciil
unei PaCO
l
in limite normale. Difuziunea CO
2
nefiind
un factor limitant, eliminarea acestuia depi nde in primul
rnd de venlilalia pc grafic se
dublarea ventila\iei alveolare detelTllin5
PaC0
2
. in mentinerea PAO
l
impune
vent ilatici alvcolare, in caz contrar avnd loc
PACO, PAO,; concomitent se
apoTtui crescut de Tot legat de compoziTia
gazului alveolar trebuie amintit efectul de
al celui de-al treilea gaz(N
1
0 spre exem lu
etemlina S(.'11dcri tranzitorii marcate al e la trezirp
din anestezie sau ale PAO ... Ia induclie.
Presiunea a CO
2
in sngele arterial poate fi
numeric in funqie de producliu de COz a
organismului (Ve0
2
- mUmin) de ventilatia a\veolard
(VA Umin):

VA
VC0
2
li ziQlogic este dc200 mUmin. VA de4 Umin ..
iar constanta K:O.84. PaCO
l
dedus este de aproxi mativ
40-42 mmlrg. Dublarea VA PaCOz'
conform curbei prezentate anterior (Fig.4.?).
Considerl1d VA poate fi in fuuClic de
volumul /minut (MVR) raponul VDNC
mort, ecuiliia se poate rescrie:
vco,
Pa0
2
- Kx
MVR( I-VONC)
\ o
l
in acestecondi\il. ale raportului VDNC de } I
la 0,3 la O,6(evelllment curent in ARDS) impun dublarea
mmul-vohunului pentru a se PaC0
2
'
PACO, PaCO, cresc n de a
saude Il morI ori <1
produCI iei de CO
2
. ETC0
2
este un bun indi cator al
elimin[lrii CO
2
prin relativ Il}'
obstruc\ia aeriene, hipovemila\ie,
s a jutui mort sau o diminuare Il
de ltu ui cardiac. a ETC0
2

graduale ale pulmonare. iarcrcSterea
ETC% se cu hipermctabolice.
TRANSPORTUL SANGVIN AL
GAZELOR RESPIRATORII
Transpomd o:cigenului se sub doua
fomle ) dizolvat in prin legarea
de mok-eulele de Calculul dc
oxigen lr:J.nsportatc In unitatea de volum sanguin s-a
efectuat in paragra.ful referit or la pulmona.r; in
cazul sngelui ancrial ecuatia este:
ea0
2
= 1,34 x Hb x SaOi' 00 + 0.003 Pa0
2
Din cei aproximativ 20 ml0
2
existen\i n condilii
fiziologice in 100 mi s.'nge, marca majorit3teeste
de Hb (98.5%), fonna avnd o pondere extrem
de ( 1.5%). aceasta din este fonna
carI;) presiunea partial li gazului in
HClTloglobinll este o din 4
hem 4 subuniui li prolcice. Hcm\l1 conline
ioni de fier biv;llen! (FI!++), singunll capabil lege
reversibil atomii de oxigen. Fiecare Hb poate transporta
in mod teoretic 1,39 m10
2
; practic, cantitate
cstcceva m3; ( 1.34 mIO). Inter:Jc]iunca complexii
intre subunit.ilile moleculei de Hb facc ca
Hb cu oxigen. condi lionat de Pa0
2
S<i vnri eze ncliniar
r.lJXlrutt la Pa0
2
. Snturarea Hb gradul in C:lre
Hb oxigenul este in procentc de
cant itatea de oxigen pc care o poate lega Hb. n
cazul s5 ngelui arterial,
[HbO,] . [l l b]
La numitor se concentraliilc mcthemoglo-
binei a carboxihemoglobinei in c:17:ul prezen]ei <lC(.'S-
tora in snge (fiziologic, concentr31iile lor sunt negli-
jabile). in figura4.8
disociere:l hemoglobinei in funqkJJ.e..l'ariatin.P.i.l.Q..,.
.. --.- .- ---- -


:<:60
,
>
,
,

010
.\.Ik ..
'!.por,,,,,,,
D!'t;
PaO,(KPa)
F g.4.8 Curb;) de disocere ti hcmoglobinei <kplasarea ei
spre stnga sau spre dreapta n diverse cOlldilii patologice
(cu modificarea valorii PSO%).
Fiziologia 83
n portiunea sa curba an: o pUlin
deoarece, din considerente fi zico--chimice.
legarea oxigenului se mult mai rapid ce
Hb a captat primii atomi de oxigen. in porjiunea superi
curba se din nou
de receptori l iberi care pot legaoxi genuJ. La
S30
2
peste 90% Pa0
2
nu sunt urmate de
a S30
2
; ale Pa0
2
peste
100 mmHg indue minime ale 5a0
2
. va lori
apropiate de 100% necesitand Pa O.., de peste 300
nunHg. n fiziologice. Pa0
2
este de 100 mmHg,
Sa0
2
de 97-98%. n timpcc Pv0
2
este de45 nlmHg, iar
Sv0
2
de 75%. Avnd n vedere procentul redus
reprezentat de oxigcnul dizol vat, pa0
2
peste
100 mmHgare efect minim asupra Ca0
2
. Atta timp
c:i.t afinitate:l Hb pentru 02 nu este modi fi cata, obi ec-
tivul terapiei trebuie s.i fie ment inerea Pa0
2
n junII
\'l! lorii ideale de 9(}.1 00 mmHg sau de cel putin 60 mmHg.
l
Presiunii paniale a 02 de 60 mmHg ii corespunde o
de 90%: acest punct al curbei este semnificativ,
deoarece aici panta curbei devine
minime ale Pa0
2
gencnnd desmuroiri importanlc unnalC:
de totale de oxigen tra.nsportate
de snge inspre {esuturi.
I
Un aiI punct important al curbei eSle reprezentat dc
PaO, la care 50% din Hb este valoarea se
noteazli eu P50 este in juml a 27 mmHg.
Modi ficarea acestci valori in sensul iHlIJ
sa le !!iJ?!.q;wrea C}urbei de
'.!. tir sprc-.:",tftt"!&.a, . .:"pre drc'!pt!l.
Deplasarea spre .ft/lga 1'50) scmnific!!
necesitatea unor Pn0
2
Ill:l i mic i pentru realizare:l
SaO" respectiv o afinilalc a Hb
pentru
2
: pr;ctic. devlerea la stnga presupune o
preluaT<.: mai a oxigenului la nivel pulmonar, dar
o cedare mai n acesnlia la nivel tisular, ceea ce in
, ansamblu este dezavantajos. Deplasarea spre stnga a
curbei c:ste detenllinati'i de tempcnnuri i, a
PaCO" a 2.3 DPG, pH-ului (alcal oza), de
-prezenJa hcmogl obinei fetaJe (copiii mici sun1
hi poxiei tisula re) sau de prezenta
hemoglobinelor anonnale (HbCO, Met Hb. siclcmi c).
onoxidul de carbon arc o afinitatc extrem e mare
pemru Hb, ceea ce aparitia unei "anemii
n cursul imoxicaliei cu moooxd de carbon.
Prezc:n\a monoxidului !lU pa0
2
este
84 Anestezie
prin analiza gazelor sanguine, dar poate
fi prin determinarea SaO? cu ajutorul
pulsoximetrelor perfonnamc ce emit -in frecvenlele
4 de absorblie ale HbCO. I,?i socierca HbCO poate fi
de ut ili zarea terapiei cu oxigen ili rbar.
4 Me t cmog o Inem!a poate fi prin
administrarea de acid ascorbic sau albastru de meti len.
Oevierca spre stnga a curbei impune o perfuzare
a lesururilor pcntru aportul
de oxigen. Trebuie modificrile cronice
ale ec hil ibrul ui acido-bazic (ale pH-ului) induc
compcnsatori i ale ni velului 2,3-DPG. cu
tendinJa de revenire a curbei la pozilia baza\;i (48 ore).
Nivelul 2,J-DPG are un rol compenslltor important n
cazul pacienlilorcu anemie precum in situalii
de hipoxie, ischemie. ale 2,3-DPG sunt osociate
hipofosfatcmiei, transfuziei de
snge intoxicaliei cu monoxid de carbon.
, De verea la dreapla a curbei este de
P50 presupune inverse celor
descrise mai sus, avnd favorab ile n
pri vinJa 02 la nivel tisular. tcmpCTaturii
metabolismului), pH-
ului, 2,3-DPG metabolismului
anacro6J, corttzolul. aldosteronul PaC<1
deplasarea-curbei spre dreapta. Efcctul
pll-ului este mai important la nivelul sngelui
venos, ceea ce cedarea 02 n lesumri a
moditica saturarea Hb la nivel pulmonar.
Corelarea curbei de a Hb cu valoarea
PaC0
2
arc att n ct n
La ni vel pulmonar, captarea 0 2 pe Hb
eliberarea din eritroci t eli minarea sa
Ha ldane). In periferie, de CO
2

iegarea acestuia de Hb eliberarea de oxigen de
pc Hb spre (efect Bohr). Ulterior, eliber:uea
oxigenului este de c:lptii rii CO:z.
Fenomenul este important n conditi i de hipoxie

Cantitatea de oxigen /e.mlurlor
(002) depinde att de pa0
2
, de nivelul Hb de gradul
ei de saturare, ct de valoarea debirului cardiac (Q):

La un debit cardiac de 5 IImi n, capacitatea de
transport este de aprox.imativ 1000 mI 0:t'min.
Pa0
2
a nivelului Hb sau a dcbitului
cauzele I
cardiac
I
sau a poate fi la
UD punct de debitului cardiac.
Con.>mmult;,wlar de OJ (V0
2
) este cuanti !icat dc
ecualia Fick:
LvO, . Qx(C,O,-CvO,) J
Valorile fiziologiC\! ale V0
2
sunt de aproximativ 250
ml/min. diferenta (Ca0
2
- Cv0
2
) se la 5 mlO!
dl snge, ti sular.l deoxigcn fiind de aproximativ
25%. CvO
z
fiziologic este de 15 mI02/dl, Sv02dc 75%.
dar aceste valori se in patologice.
ExtraC\ia de 0, peste 25% atunci cnd
tisuJare CfcSC sau cnd debitul cardjac sCjldc
(are loc ev0
2
, Sy0j! si PvO,).
In cursul perioadei Qostanestczice, frisonul este un
eveniment comUn si mjtrcate ale
consumului tisular de 02. Debitul cardiac nu
capabil intotdeauna asigure aportul neees<l r de 02
arc loc o a pv0
2

ti sulare de oxigen; sdlderea P,,02 se
suprapune intrapuJmonar al terilri lor
raportului V IQ aferente anesteziei, ercscfind impactul
acestora asupra Pa O., creand un cerc vicios.
Intraanestczic pot att ale gaze lor
sanguine, ct ale debilUlui cardiac, acestea
din urma determinnd diminuarea DO.,.
redUcefC"d ratei mctabolismului ancsieziei tinde
sil compenseze reducerea 002. PaCO
l
consecutiv unei accidental e inducc
alcaJoza reduce suplimcntar nportul tisular de 0 2 prin
dc\' ierea Iti stnga II curbei de disocia)ie a Hb; asocierea
efectul .
Valori SvO, sub 60% un a ort SeU7. l al
0, n penlene cardiogen, hipoxemje) snu c;s,traet
ie
hi permetabolice. fr ison, convulsii).
Extraclia a 0, este limitatol dl:\.atingcrea unor
SV0
2
de aproximativ 40%; peste se trece
la mctaboli sm anacrob. 5v0
2
peste ROOIo
o li vrare dc oxi en in eriferie
(Jupcroxigenare, I ") mare , debit canliac crescut. nevoi
tisu arc hi otennie anestezie) sau consum
tl SU ar septic) . Bl ocarea
u
milocondrialc cu cianuri )
scdcrca 02 in periferic, eXlrBclici
Sv0
1
, ac{iunii intricate a mai multor
factori , prezenta unei SV0
1
nomlale nu exclude grave
respi ratorii sau cardiovascularc.
Rezervele de oxigen ale organismului
in cadrul anestezici. in de apnee,
organismul oxigen din rezerve, epuizarea
acestora duc;nd la hipoxie Rezervele fiziologice
de 0, ale aduhul ui sunt de aproximativ 1500 mi, aparent
tun la consumul de 250 mlImin. Cei 1500ml includ
nu doar oxigenul de pe Hb(50'%),c i cel existent
in r himni (3()O!.) sau fixat pe (20%).
Oxigenul de pe ccl pe Hb la o Sa0
2
de 5()O/o este cedat doar hipoxie severe.
in disponibi litatea imcdiatli nu
\
750-1000 m102' fiind o arneede maximum 3
in condit iile n care s-a respirat aer atmosferic.
Hipoxemia poate fi preze nt1\ 90 de
secunde de apnee. Oxigenarea scade rapid
apncca c.ste unei opriri cardi!lce sau a fost
de inhalarea unei mixturi gazoasc hipoxice
care rezerva de ox igen
Inexistenta mioglobinei la nivel cerebral consumul
creseut de oxigen in acest sector pierderea
in 10 secunde, sunt intrunitecondiliile
de mai sus. Administrarea de oxi gen 100% naintc de
apnee rezerva la 4000-4500 mi, in primul rnd
pnn rezervei intrdpulmonare face
o apnee de la 7-10 minutc (d'=i'lCndent de
aparitia hipoxiei ti sulal!:. Principiul preoxigenArii
pacientului la induclia anesteziei se pe faptele
expuse mai sus.
dioxidlliui de carbo" se sub
3 lonnc@ di zolvatlnplasmii@subfonllade bicarbonal
pe proteine (Hb), in carbaminit:i . Suma
cctor trei fonnc ale CO
2
conti nutul tOlal al
CO
2
n sii ngc. Solubilitatea CO
2
difuziunea di nspre
]csut\!ri spre sfmge sunt mult supcrioare celor ale 0 2'
dar fomla in acest caz doare5teva
procent e din total (5%).
lonii biearbonic i (HCO)-) sunl de
transportul a la 90% dm ce
J
se fonneazf\ pri n
hldrotarca CU
2
(H10+ COl H
2
CO
J
) de diso-
cierea acidului carbonic in H+ HC0
3
-(
HCO)-). Disocierea H
1
C0
3
este se
Fiziologia re!lpira(iei 85
ecuatie i Hende rson - Hasselbach.
Formarea acidului carboni c este relativ lentA este
catal2al/\ de anhidraza n eritroci te.
fmc\iune a CO
2
se in
gcnernd ioni bicarbonic plasmatici. Marea majoritate
n eritrocit, se in ioni
bicarbonic. lonii generali n eritrocit in exterior,
la schimb cu ion ii plasmatici de elor care n
(fenomenul Hamburger). La nivel pulmonar,
proccsuf se n sens invers, cu eliberarea
CO
2
din e ritroci t elimi narea sa prin membrana
Hemoglobina are capacitatea de Il fi xa
tampona o parte din ioni i H+ generali de
disocierea acidului carbonic. n o
a CO., in eritrocite se pe Hb fonnnd
carbaminohemoglobina; reactia este de
' eliberarea oxigen ului de pe Hb (efect Haldane).
ExistA o relalie ntre PaCO
l
cOlltinutul
total de COl al sngelui. Comparativ cu situatia curbei
de sarurare a Hb cu oxigen, curba ce relal ia
PaC0
2
- continut s.:mguin de COl mai
importante ale conl inutulu de COl la variati i relat iv
mici ale PaCO
l
fapt accentuat de
hemoglobinci.
NERESPIRATORlE A

Fillrar(' . i ntregul debi t cardiac
aqioneaz:i C:'l filtru pentru part iculele ce
diametrul de 7-8 mrn al capilarelorpulmonare. Pasajul
unor particule mai mari poate fi explicat prin prezenla
art eriovenoase ta nivel pulmonar. ObSlruarea
unor vase mici cu particulele filtrate este
n anumitc limite, prin deschiderea altor vase capilare
pulmonare, a presiunii n circulalia
pulmonari'i. posed'i sisteme proteolitice acti ve,
trombii sechestrati fiind dizol vali mai rapid dect n
circulatia
Pliimnul un rol important in funclionarca
sistemului dc cOl'lgutare - El conline
importante de unele studii
sinteza acestor la ni ve lul
endoteli ului pulmonar. Endotel iul un activator
de care transfonnarea plasmino-
genului n compus activ. ract ori , asociat i
86 Allestezie clillicii
enzimelor proteolitice secretate de
determinii !iza trombi lor fi ltra[i a chea!:,'llrilor de
Metabolism. con!iTlc multe din enzirnele
hepatice. dar n reduse. indicii
anumite anestezice loca[e suferJ o metaboli7.arc
prin oxidare la nivel pulmonar .. Plijmnul inactivcaz.
bradikinina, acct il colina, noradrenalilla, serotonina,
proslaglandinelc E F2, leucotriene.
hlstarnina nu sunt inactivate la acest nivel; hi stamina
poate fi chiar in in cursul
3lergice. Celulclealveolarc tip n
surfactantul alveolar. Angiotens ina I (compus inactiv)
este transformat la acest ni vel n II
(compus activ). Sinteza factori lor fibrinolitici a fost
mai sus. la mecanismele
de prin sccrelia de IgA la nivelul
cpite!iului prin activitatea macrofagclor
limfocitelor. Concomi tent se produc alfa-I -antitripsina
supcroxid-dismutaza care enzimele
proteolitice. respectiv radicalii superoxid de
macrllfage in cursul activitaJii bactericide.
Echilibrul acidtl-bazic. Aviind n vedere c.l pH-ul
sanguin este dependent de PaCO, (pH-ul scade
cu PaCO
l
). poate interveni n
men[merea echi l ibrului acido-bazlc a pH-ului san-
guin prin eliminarea CO
2
. Sc1\dcrea pH-ului sanguin
stimuleaz.l centrii respiratori, crescnd
eliminarea COz: aceasta arc drept consc-
(restabilirea) pH-ului sanguin. l n acest
mod. acidozele de origine pot fi compen-
sate respimtor prin hiperventilalie (exemplu cetoac-
doza apare in cazul alcalo-
zei metabolice, cnd se poate nregistra hipovent il ajie
cu compensatoric a PaC0
2
(hipopolasemie.
persistente). Relat ia ntre compo-

nenta rcspiratorie cca metaboli c.l in regl<lrca cchili-
bmlui acidobazic este in ce rlpar
in cursul ascensiunii la altitudini mari: PaO)
induce hipervcntilalie cu a PaC0
1
- in
rlispuns, rinichiul bicarbonat restabilind
echilibnLl. a PaC0
2
in bol ile pulmo-
nan: cronicc sau n insuficienla respiratorie
rct entia bicarbonatului la ni vel renal. Descri crea
a acestor mecanisme complexe
subiectul unor capitole separate de fi ziologic.
Nu n ultimul rii nd, ph"imnul poate juca rol ul de
rezervor sanguin pentnl circuhllia sistemicii, cum
s-a men1ionat anterior.
BIBLIOGRAFIE
1. Ait kc:nhead AR. Smith G.Textbook of Anacsthcsia [d.
II 3-a. Chun:hillliviosstone, Edinburgh. 1 996.
2. Ganong of Medical Physiology. Appleton
and Lallge, Ncw York.I995.
3. Guyton AC. TCltbook of Medi ca l Physiology. Ee.!.:1 7-
!l. WB Saundcrs, I'hiladelphia, 1986.
4. Martin L. Pul monary Physiology in Clinical Pr.lcTice.
CV Mosby Co, Ncw York, 1987.
5. Mi ller RO (r{'d.). Anesthcsi a. Ed. (1 3-a .. Churchill
LivingsTone. Edinburgh, 1990.
6. Moq;[ln CE. Michail AR. Clinica l Anilesthcsia.
Appl clon <ind LDngc, Nt'w York, I992.
7. Nimmo GR. An:lC$thesia. Ed.a 2-a. nl:lckwel, Oxford.
1994.
8. Nunn JF. Nunn's Applicd R('spiralory Physiology. Ed.
a 4-3 .. Buttcrworths Hcincm;mn. Oxford, 199].
9. West JB.Respirnlory Physiology - the essentials. Ed, a
4-a .. Will iams (md Wilkins. Sielney, 1990.
10. Wihon RECritical Care Manual. FA Oavis Co, New
York. 1992.
5. Fiziologia
SI STEMUL VASCULAR PERI FERI C
Component ele sistemului vascul llr. Sistemul car-
di ovascular este din vase de snge in
succesiune n circuite paralele, in care pompa este
de inima organ
ii este repartizat un anume procent de snge din debitul
Reprezentarea Il circulali6 s5.ngclui
pflJI!cntui carc ii revne organ din debitul cardiac.
Vasele care snge sub presiune mare
(de la spre organe) sunl denumi te artere care.
adaptate funcliei, un perete vascular gros
(comparativ cu venele) un flux sanguin ropid. Din
Dumitru Zllreflglr ea, Elena Gligor
arrerc/e ma"; se desprind arlerc/e mici, care se
cu in final, cu capi/arele. Sngele
c:tpilar curge s.pre venule, vene mici mari. Fun"ia
a venelor este de a asigur.! transportul s:ngelui
de [a ICSUlUrl inapoi dar de a servi ca
rezervor de snge. Din presiunea in sistemul
venos eSlc perelii venelor sunt subliri . Din
volumul de snge total, circa 84% se n circula,ia
in vene, 13% n artere 7% in sistemul
arteriolclor capilarelor), 7% n iar 9% in vasele
pulmonare.
PRESIUNEA (PA)
Presi unea se la de
pe unitatea de supra a peretelui vascular
se in mmHg, kPa sau, uneori. n cm H20 (1
lI1mHg= 1.36 cm H20). PA in diversele sectoare
ale circulatiei (in presiunea medie este de 100
mmHg). Din pomparea sngelui de
este presiunea arteriaHi intre un
nivel sistolic de 120 rnmHg(16,0 kPa) un nivel diastolic
de 80 mmHg ( 1 0,6 kPa). La curgerea sngelui prin vasele
circulalici sistemice. presiunea scade in mod progresiv
in jurul valorii de O mmHg (la venelor
mari in alri ul drept). Presiunea in capilarele sistemice
illtre 10-35 nunHg. n artcra presiunea
este (Ia fel ca n dar mult mai
(presi unea injur de 25 rnmHg, iar cea
8mmHg).
Factorii care presiunea
sngelui
in evaluarea valorilor pres iona le
se cont de individllale
(detemlinate genetic), ct dc [apml ele POl fi
nllucnlatc de diven;i factori. Printre se
88 Anestezie clinicii
de st res, care pot detennina n mod acut o
a valorilor presionale cu pntl la 40 mmHg (5,3 kPa),
stimul ii extemi (frigul, zgomotul), durerea
cei al imentar!. Activ itatea poa tc modifica
valorile presionale; la efortului.
presi unea in timp ce presi unea
acestui fapl, are loc
presiunii arteriale medii (TAM), ceea ce
contribuie la o mai irigati e 11 musculaturii
scheletice.
MICROCIRCULA

Conceptul de miCTocirculalie toate vasele
sanguine mici (diametrul < 250 mm), cu:
curentul s.1nguin lemlinal , \esutul intcrsti\ial din j ur
cu cele mai mi ci vase ale s is temului limfatic.
Totalitatea celor mai mici vase sanguine din acest
sistem este ca
Microcircul at iei i revi ne un rol esenlial n: schimbul
direct de gaze, transportul substan[ elor nutritive,
preluarea metabolitilor. Arhitectura este
organ ccrin\clor acestuia.
microci rculaliei tipuri de
vase:
- arteriolele:
- artcriolcle tenninale:
- metaartcriolele;
- capilarele:
- venul ele postcapilare;
- venele colectoare;
- venele mici.
Capi larele implicate major n schimburi le tisulare
expun n organism o la circa 600
m2., form5nd adesea o retea (observa-
la mieroscopul electronic), de multe
artere mici cu colatcralele lor (anastomoze}. n obstrue-
lia unei artere, circulafia sngelui prin de
capilare este alterat:'!, iar zonei ti sulare
poutc fi prin colaterale. In
cnd o relea de capilare este alimen-
doar de o c:i.nd aceasta este
se ajunge la di strugeri tisulare. Astfel de
artere, ("arc si ngure un teritoriu, sunt denumite
"arlere lermina/e" pot fi n miocard. creier,
rinichi. n unele tcsuturi, metaarteriolele se deschid n
venu lele post capi lare (oco les c patul ca pii ar) ,
constituind "canal e (canale centrale de
flux), care pot dirija sngel e arterial direct spre sistemul
venos. intre arterele mi ci venele mici pot exista
dirc("te (anastomoze artcriovenoase), prezente
ma i ales n pielea (degete) sau in
cu rol mai ales in temlOreglare.
in repaus, sunt vascularizate, de circa 30%
dintre capilarele eXstente intr-un perfuzia
capilarelor din creier ficat minime, n
musculatura variali i!e sunt nsemnate. Une-
ori, pot fi observate varia)i i ritmice ale perfuziei
capilarc, de circa 6-12 ori/minut , n care fazele cu

se succed comi nuu (" fl ux reflux"). Este ceea ce se
vasomotri citate
intcnnitcnte a metaarteriolelor Il sfincterului preca-
pilar.
LEGILE CURGERII IN SISTEMUL
VASCVLAR
n baza struct uri i peretelui, vasele sangui ne
arterial e elasticitate, astfel calibrul lor
pl!mlanent, n de presiunea din inlerior.
motrice pentru curgerea uDui lichid este
de pres iune, pentnl a servi la nvingerea rezistentei de
curgere. intr-un sistem rigi d (cu pcrelii netezi), volu-
mul de lichid care curge printr-o secliune transversal1\.
u tubului in unitatea de timp este di rect
cu difercnla de presiune!J. P de la cele capete ale
tubului, conform relatiei legii lui Ohm):
6P
Q-
(1)
R
unde: R'" rezistenta de curgere. Aceasta (R) depinde
de lungimea "1" raza "r" a tubului, cat de
vscozi til tea"rl" il lichidulu (R=8'1l/nr
4
). Din combi-
narea celor re lalii legea lui Hagen-
Poiseuille:
(2)

Din relati a de mai sus, se poate constata
nuxului este direct cu raza la
puterea patru, ast fel la o dubl<ue a diametrului,
mea fluxului de 16 ori.
FORME DE CURGERE
n mod fiziologic, n aproape toate segmentele
vasculare, curgerea este lamina!"'d. in de
curgere, viteza particulelor de lichidcare se
este diferiti'.i; pa rticulele din imediata a
peretelui sunt practic stationare, pe cnd curentul axial
arc viteza cea mai mare (Fig.S.2).
i
2r - ._ .. _ .... _ _ .. -
1
Fiziologia 89
medic dc presiune (6P) flux (Q) dintre 2 puncte ale
unui lichid care curge printr-un tub, confonn relatiei:

R=--
Q
Aplicabilitatcaacestei simpleecuaiii la fluxul pulsatii
din patul vascular este rezistenta
n acest mod a devenit o
standard in laboratoarele de iar
calcularea rczistenJelor astfel obJi nut e
clinice importante. nlocuind valoarea lui
C u,...,n'
- "" il, T
viteza

)'-ig. 5. 2 Profilul vitezei de curgere a particulelor din marile vase de snge n curgerea lurOulcnl5..
n vasele sanguinc mari , elementele celulare se
axia l cu mai mare dect plasma,
care se in straturi apropillte peretelui
vascular. n anumi te condi lii, curgerea laminam poate
deveni vnejuri), in care
particulele de fluid se nu numai paralel. ci
transversal pe axul vascular, ceea ce aplatizcazil profilul
de curgere. Rezistenta de curgere n asemenea conditii
va detenniniind o suprasolicitare a inimii.
CUrgerea depinde de mulli parametri
este prin lui Reynold (Re);
"'p
Re=--'---
'1
(3)
unde: r=raza vasului, v=vitez.::t medie de curgere,
p=densitatca fluidului T[=vscozitatea fluidului.
Cnd acest numi:lr (Re) valoarea de 1000-
1200, se pentru unei curgeri
turbulente.

(R) este prin analogie
cu legea lui Ohm, ca fiind raportul dintre
Q din legea lui Hagen-Poiseuille, se poaLC observa
rezisten\a (R) este direct cu lungimea
tubului, cu vflscozitatea fl uidului invers
cu raza tubului la puterea a 4-a, confonn
t!.P ST[I
R=-=--
Q nr
4
Reducerea ariei de transversali'l a vasului
este eel mai puternic determinant al rezistenlci la flux.
Din fluxul sanguin esle pulsatii efi paturile
vasculare au capaeit ive elastice neliniare,
a fost utilizat conceptul impedanlci vasculare.
Rezisten\a continuu cu presiunea
cu fluxul sanguin. Valoarea pentru
rezisten\a vascular,j este la 1170270
dyne.sec.cm-
5
, iarpenlTU cea este
la 6730 dyne.st.'C.cm-
5
.
PROPRlET SNGELUI
ClRCULANT
n vascloririgate,
al ca librului acestora, st ructura perelilor, un
90 Anesle'Zie
rol esenrial il are vscozitalea sngelui, in
principal, de celulele sanguine circulanlc (hematii)
mai putin de nivelul proteinelor plasmalice. Vscozitatea
att fonna, ct de curgere (Fig.5.3).
! ... ""
.. ,
Flg.!i.J Factori i rcologici activi (modificali dup;l Schmidt-
Schonbci n).
SCHI MBUL DE SUBSTANTE
LICHIDE LA NIVELUL
MI CROCIRCULATIEI
Schimburil e prin di fuziune. Gazele respirmorii (
2
,
Ca,), eare sunt liposolubile. prin intreaga
a capilarelor spre li chidul celule.
hidrosolubilc (Na+, CI', sunt
transportate pri n difuziune prin porii plini cu prin
sau prin lacunele de din peretele
capilar. Deoarece difuziunea particulelor printr-o
penneabillestc de transportul unui
solubilizant, are loc un schimb continuu de intre
lichidul estimat pentru o
la ci rca 60 Umin, penlru intreaga suprafatil a
capilareJor.
Filtrar('a ,-eabsorbria. Schimbul de tluid de
molecule mici se face prin di fcrenra de presi une dintre
spatiul intravascular cel intersti\la1. n acest mod se
de lichid relativ mici (1 0-15 mVmin), in
ambele di rectii_ Stari ing, n simplificate
(capi lareconlinue, impenncabilitatea peretelui capilar
pentru proteine). transponul de depinde de
factori :
- presiune a sngelui in capi larc (pres iunea
din capil<lrc), Pe;
- presiunea (presiunea in
li cbidul imerstilial),

- presiunea a plasmei sanguine 1te;
- presiunea in Jichid\.ll intersti\ia!

Presi unea factorul princip.1! alliltr.lrii, estc
la initial al capilamlui de circa 32 mmHg (4,3
kPa), iar la temlinal de circa 17 nunHg (2,3 kPa).
ACliunea acesteia se estompcatil. di n cauza presiunii
care i se opune care este de circa 3 mmllg
(0.4 kPa). Factorul principal al reabsorbl ici este
presiunea coloid a plasmei. care este de 25
rnmHg (3.3kPa) la C' Jpfltul de 26 mmHg (3.5 kPa)
la alcapilaru.!ui. Acesrui tip de presiune
i se opune cea coloiel osmotica din lichidul intcrsli li!11
(circa 5 rnml'lg; 0,6 kPa) (Fig,5,4).
REAB5Of\.BTlE
cap .. UIlQUln
eooo"
-- .-
..
" ..
-------;-,-_ .- .. ,
UIO /
'-... . '
---_. __ .-_._ .- -,- --
Fig. S.4 Schimbul de lichide la nivelul cnpilarului : circui tul de
rtimoarcere a apei in vas concentraria dc proteine in
interstiliu in capilarullimratic.
Astfel, la inilial al capilarului. presiunea efec-
de filtrare este de relatia: - (1t
c
-'1I-r) =
(32-3)-(255)= 9 mrnHg ( 1 ,2 kPa), pc cund la
venos, presi1lllea de va fi de:
(17-3)-{26-S)=-7 mmHg (-0,9 kPa), in carescmnul negativ
di rectia spre lumell ul capilar. in segmentul initial
al capilarului Pc -

este mai mare dect ne

iar
lichidul este filtral in inl crstirial, astfel
la accSI nivel. ajunge la aproximativ 0,5% din volu-
mul plasmalC cure curge prin capilar (circa 15 mUmi n;
20 IIzi). La distal, Pe - P
T
< 1te - tt-r. fapl care
rei ntrarea n eapilar a 90% din volumul
de lichid filtrol (per total. aproximativ 18 Vzi). Pri n vase-
le li mfatice se reintoarce doar 1/ 10 din nuidul filtrat
(drenaj limfatic).
REGLAREA

Regla r ea a s:l lt guine
in general. fl uxul sanguin local dintr-un ogan este
dependent de activitatea sa
calibrului vascular fl uxul sanguin prin
aceasta, irigaJ!a Icsuturi lor.
TOll usul vaselor sall goine. Chiar in repaus,
peretele vascular un anumi t gmd de tensiune,
denumit "tOIlUS de repaus", cu componente:
tonusul bazal tonusu l neurogen. a
tonusului vascular conduce la
bazal este determinat de spOntane
ritmice ale ullor celule " iniJiatoarc" din musculatura
a vasclor. prin care masa celulelor musculare
este moderat contractata ("tonus miogen").
stare de se menline dcnervare
sau influenlei homlOnalc.
TOI/II.ml lIelirogen se suprapune cclui bazal este
datorat inn uen1elor pe rmanente corticale. prin
sistemul nervos autonom (SNA).
a calibr ului vllscul ar. n unele
organe. s!arC:l de stimulare a musculaturii
a vaselor se in funclie de presiunl:a
din interiorul vasului cu aceasta tonusul baza!.
presiunii conduce la vasoconslriciie. iar o
la vasodilatatie (efectul Bayliss); acest efect
ar avca la o schimbare a de dcpolari7..are a
mcmbranelor fibre lor mU:iculare la sau
ntind!!rii parietale. Fcnomenul este cunoscut
ca "autoreglare prin
Reglarl/u
1. COllfro/1l1 nen-os al
Vasele sanguine se sub cont rolul SNA.
influenla asupra fiind
de fibre le simpatice care toate
vasele sanguine, exceplie capilarcle \'enul clt:
postcapi lare; innuen\a este
Simpaticul are efect v:lsoeonstrictor.
vasoconstrictonre este pernlancnt, astfel
Fiziologia 9/
tonusul de repaus al vaselor este d;uorat acestei
si mpatice (1) impulsuri/s). fapt care
aparilia vasodilatal iei denervarea
(simpatcctomie). a
de impulsuri in fibrcle nervoase vasoconslrictoarc are
ca efect (in teritoriul vaselor arteriale de rezistenla) o
vasoconstriclie la 8-10 impulsuri!
s). IIwers, o de impulsuri conduce
la tonusului v:;lscular la vasodilutalie.
2. Crlll(rO/111 priI/factor; locali
{priI/ meca/lisme metabolice}
faclorii local i pot influenla vasomolrici-
lalea, prin rapide n constriclia
a sfi ncterelor precapi lare. pentru doar
cteva secunde sau minute, ceea ce determinti
imponante in fluxul sanguin local din lesul.
Dintre factori se pot enumerd:
- n rata metabolismului ti sular;
- presiunii a 02 (POz);
prcsiunii a COz (reO
z
) in lesut;
pB-ului local, melabolil ilor,
CO
2
- H"' ;
- rate i de formare a unor substan\e
ADP. K"', acid lactic).
3. Rulill elldorelililui n reactivarea vascularii.
Relaxarea com' /ric/ia
Endotcliul vascular are o
Celulele endoteliale const it uilo'i o de
vasoactive implicatc in reglarea tonusului
vascular. 11 coagul:1ri i a celulelor sanguinc
sau pot indeplini alte roluri (senzor de flux sau
senzor pentru oxigen). n reglarea tonusului vascular,
cndotcl iul intervine prin categorii de factori, care
induc sau
a) Relaxarea
Principalii factori implicat i n relaxarea endotelio-
EDRf ("endotelium derived relaxi ng
factor"), prostaciclina- PGl
2
posi bil, EDHF
("endotelium dcrived hyperpoJarizing factor").
EDRf, identifi cat de L. lgnarro
ca oxid ni tric (NO), est.:: considerat a fi cel mai impar.
tant mediator implicat in relaxarea endotelio-depen-
Sinteti zat din prin intcrvenlia NO-
sintetazei, este considerat a ti singurul mediator endo-
gen cunoscut a exercita o acJiune de stimulare a
guanilatciclazci, cu GMP C in celulele mU$CU-
92
Iare netede din peretele vascular. GMP
c
conduce la
concentr.qiei intr3cclulare de calciu, la
dcpolarizarea lor de n final,
la relaxare vasodi latalie.
Sub aspect hemodi nami c, EDRF ar fi responsabil
de mentinerea sngelui, de adaptarea
diametrului vascular la condiliile de flux sanguin, de
citoprotectie de inhibarea musculaturii
netede a vaselor.
Prostaciclina I' Cl
l
, primar n celulele
cndoteliale, poate detennina rclaxarea musculaturii
netede a vasului, prin activarea adenilm ciclazei
B ni velului de AM Pc' Cei mai
mulli dintre stimuli i care producerea de NO
n celule, cresc produetia de in lumen,
prostaciclina ar avea o aCliune
prin inhibarca plllchctare. Mecani smul
fundamental de a la n
prezenta endotcliului poate implica eliberarea dc NO,
ca imeI'llc\iunea acestuia cu suprafaia musculaturii
netedc vasculare.
b. Contmetia
Sunt aClllalmente factori cu act iune
vasoconst r ictoare: endotelina, prostaglandina

rromboxanul-A
2
mdicalii de oxigen
sistemul endotelia\.
Endotelina sub trei izofonne (endotelina-l , 2
3), codificate fiecare de o Endotelina-l
este bine (nivel plasmatic de circa I pg!ml)
bogat n mulle organe creier, rinichi ,
intestin). Este un pcptid vasoactiv puternic
care, legat de receptor, induce calciului
intracelular. interacliune se race prin interven\ia
C, cu formarea de inozitol trifosfat,
responsabil de mobi li7.area ca1ciului de diacil glicerol,
care proteinkinaza C. Concomitent,
activitatea fosrolipazei A2' cu e1ibcmrea unor mediatori
(PG, trombox3n Az). Alte evenimente care au loc la
legarea endOlelinei de receptor sunt: activital ii
ATP-azei Na"'-K+ dependente stimularea pompe; de
Na+/rfl-. ConcentraTii plasmaticc nalte au fosl sesizate
in patologia cardiovasculanl cnrdiogcn, in prima
a infarcrului mi ocardic, hipertensiune
cu fcocromocitom n sindromul Raynaud).
Prostaglandinele endoteliale. activarea
fosfolipazei Az pe calea ciclooxigenazei, la nivelul
celulelor endotcliale. se PG-Hz, tromboxanul
A
2
radicalii liberi de oxigen - toti factori cu actiune
vasoconSlrictoare.
Rlidi calii de oxigen. Pe calea ciclooxigenazei
celulele endoteliale POt genera radicali de oxigen.
Printre se anionul supcroxid (0
2
'),
considemt ca factor de a vaselor sanguine,
deri vat din endoteliu.
Sistemul Ca s uport a l
"enzi mei de conversie", celulele un
rol in activarea angiotensinei lla n.
Alli factori carc produc endotclio-
ar fi : hipoxia anoxi a. Hipoxia este
de sc:\derea producerii de cGMP, de unde
afirmalia cii hipoxi afanoxia
n virtutea prmJucerii
de NO in celulele endotdialc. acestea fiind doar unIII
dintre mecanismele care ar explica procesul de
contractle.
Reglarea a
n reglarea sunt implicate, n
spec ial, substan\cle sccrctate de di verse struc turi
(hormoni) sau absorbi te (ioni). acestora
poate fi vasoconstrictoare sau vasodilatatoare.
1. l'UsocolI.'.lr;cloure
Clltccolaminclc circulante NA)
(adrenalina A). La stimularea sistemului nervos
si mpatic n stres sau efort, terminatii le nervil or
simpatici NA. care stimuleatil st ructurile
aferente (artere, vene, Nervii simpatici arondali
medulosupmrenalei secrclia de A NA n
sngele circulant.
Ajunse n curentul sangu in, cntecolamine[e
starea de contmclie a musculaturii netede
a peretelui. rn mod Ia o eli berare de catecola-
mine, de A atinge 80%, iar cea de NA
20"'10, de puternic a
presiunii s:ingelui mta de eliberare a NA).
NA are efect predominant vasoconstrictor, A are efecte
vasculare vasoconstrictoare, partial vasodilata-
toare, n functie de lipul receptori lor adrenergici.
Angiotensina II este pcptidul cu cea Tllai
actiune v3SOConst rictoare (a mi i ioana partc dintr-un
grBm poate pres iunea snge lui uman cu 50
mmHg sau chiar mai mult). Efectul vasoconstrictor
se pe arteriolele mici ( induce
rezisten\ei periferice totale a presiunii arteriale).
Vasopresina este. de angiolenslna II, un
pUlernic agent vasoconstricl or. in
hipotalamus. ea este pe cale in
de unde va fi
snge. Uni i sunt de vasopn:sina
aravea un rol mic i n controlul vascular. dar in timpul
hemoragii lor severe poate insenmat. dctenninnd
presiunii arteriale cu mai mul! de 60 mmHg.
Vasopresina este in control ul apei
in IUbii renal i.
2. vasotlilalaloare
Kinincle plasmatice. Kininele sunt poli pept ide mici
care apar n snge in nuidele tisulare prin act iunea
unor enzime protcolitice asupra a., globulinclor (din
sau din nuidele ti sul are). O aSlfel de
este kalh:reina, sub n aceste
fluide ale organi smului . act ivarea acesteia (prin
efect fi zic sau chimic), ea va ac,ionll imediat pe ((, -
eHbernd kalidilla, apoi de
enzimclc tisularc n bradiki"ina; cteva minme,
aceasta va fi prin il1lerven,ia carboxi-
peptidazei sau prin em:ima de cOl/versie. Brodikinina
o v3sodilat31ic o
a peretelui capilnr.
(5- HT). ScrOlOnina este n
conCentro1ie mare n plachete, in crOll1<l fin din
intestin n alfe structuri. Substan!a poate avea un
efect vasodi lal<ltor. sau vasoconstrictor, dependent de
condiliile sau de aria de circulalic.
Hislumin.ll este in ullTla distrugerilor tisu.
Iare, n innamali sau n reaqiile alergice. O cantitme
mare de eSle eliberat din mastocite (in lesu-
tur le lezale) din bazofile (in snge). AC)iunea sa es.
te de a induce dilalarea a arteriolclor venule-
lor, pe o a capilarclor.
Prostaglandinele (PC) pot fi eliberate in fluidele
tisulare in snge, in condi]ii fiziologice patologice.
PG POt determina vasoconstriclie sau vasodilatali e,
intervenind n cont rolul circulaliei doar ca agenli
vasculari locali.
J. ;oni/or a oilor fat.:lori
chim ici n reglarea
Ion ii, de ractori, pot int erveni (in
in reglarea Astfel. concen-
Fiziologia 93
trolici de Ca+" poate induce vasoconstriqic, prin
stimularea cOlllrac,iei neted din peretele
v3selor, pc cnd K+ Mg" conduce la
v3sodiJataiie (inhibarea neted).
Na+ dilatarca similar
sngelui, de
de sau a altor nonvaso-
active. La rel. concemrali ei de H+
pH ului) dilatare 3rtl!riolar:1. O
a acestui ion consrriC\ie iar una
vasodilahl,ie. concclllr:l\iei de
CO
2
vasodil at31ie in multelcsuturi
pronunratli in creier.
Reglarea a circulatiei
Sistemul nervos este implicat major in procesul de
reglare a circuln,i ei prin neuronal e ee apa'1in
sistemul ui nervos central (prin "centrii de reglare ").
centri de reglare primesc de Il! bara-
chemoreceplon', pentru ca, la cindul lor,
impulsuri neuronilor care apa'1n sistemului nervos
simpati c parasimpati c, pentru o reglare a
cardiovasculare.
Baroreceprorii sunt si tuati n advemilia media
peretelui aortei carotidei conectali cu centri i de
reglare prin nervi (glosofarmgian vag). Stimularea
receplorilor reflex sC{lderea tonusului
vascular, reducerea presiunii sngelui, prin
rczisten,ei perirerice a debitului cardiac. ul mod inwrs.
o Il activitii,ii baroreceptorilor conduce la
vasoconstric,ie la rrecventei
cardiace, a rortei de contrac!le a inimii. la cOnlraclia
rczervoarelor venelor mari.
ChemoreCeptorii - penferici cenlrali - sunt
localiza]i la nivclul gluml/sl/llli carotidian, aortic in
Inmchi/ll ce/'ebral. Chcmoreceptorii perirerici SUni
3ct iva,i prin hfpo:r:emie, iar s truc turile cent ra le
chemOSlllbile pri n hipercapi/ie prin acidozii. in
general , act ivarea chemoreceptoril or conduce la
si mpati ce. n la nivelul
vaselor mari, au rost receplori de imindere,
cu rol incomplet precizat. Stimularea receptorilor
arteriali simpaticului _
presiunii aJleriale a dcbit ului cardiac. AII!
receptori atriali ar fi implica,i n reglarea volumului
sanguin, prin intermediul de ADH, Contri .
buind astrel la melllinerea unui bilan, hidric normal.
94 Anestezie
locali 7..are, centrii de reglare sunt: medulari,
hipotalamici corticali.
SISTEMUL NERVOS AUTONOM
Sistemul nervos circulu1 ia prin
intennediul sistemului nervos outonom (si mpatic
parasimpatic).
Sis temul nervos simpatic (SNS). Toate vasele
sanguine. cu capilarelor, il sfincterelor
precapilare a metaarteriolclor sunt inervate
de fi bre nen'oase simpatice. loervalia arterelor
mici a artcriolclor face ca stimularea
rezistenta la nivelul acestora prin aceasta,
fluxul sanguin n lesut s.'i scad;1. arterelor mari,
n particular a venelor, face ca stimulare"
volumul acestora prin aceasta, volumul
sistemului circulator periferic. Vol Ulnul de snge poate
fi tmnslocat in prin aceasta, n
reglarell cardiovasculare. Fibrele nervilor
simpatici care ajung la cresc activi tatea
Sistemul ncmJS parasimpatic(SNP). SNP e::,1e mai
pUl in implicat in reglarea cireula]ici dccflt SNS. Rolul
important este in controlul funclici cardiace prin
fibrel e parasilllpatice care ajung la inimii prin nervul
vag. Efectcle parasimpaticului
cardiace a
INIMA
Elcctrofiziologia inimii
Aparitia actiune n celulele cardiace
este cea care activarea inimi i

Att in celulele miocardice de lucru ilct ivitate
de paccmaker), ct in celulele excitocon-
ductor (cu de pacemflker) un
de repaus de aproximati v -90mV.
Poten1ialu! de repaus este constant pe parcursul
di astolei elect rice n celulele miocardice de lucru, dar
treptat in celulele tesurului excitoconductor.
diastolir:e spolltane.
in momentul n care de repaus
spontan, sau ca urmare a transmiteri i de
aCliune la celulele nvecinate. la valOHrca de -75
mV (potential prog). se un nou potcntial
de actiune. Acesta este constituit din 4 fll ze (Fig.5.S),
faza O a potentialului de repl\."'Zemnd
-de actiune propriu-zis fiind de intrarea in
penlru o de timp, il curcnrului
rapid dc sodiu. faza I a de lIc\ iune,
secundar;'! in ionilor de clor in
continuare, platoul de act iune (faza 2),
detcnninat;'! prin inU"area in a calciu lui (curentul
lent de calciu) din a
potasiului. La fazei 2 a de actiune,
culciurui este pc cnd
in continuare ti potasiu!ui
treptatii a potenlialului dt! (faza J), la
potentialul de repaus. Umll'az,i t:17 ... 14 a potentialului de
-
actiune care, cum am ant crior, este in
celulele miocardului de lucm, dar, pe parcursul aCl'Stcia,
se dcpolarizarea in
celulele cu de pacemaker, iniliind un nou
pOtential de actiune.
,
" ,
Fig.J.J Fazele potenlial ului de ael iune din celulele IC5utuiui
specific (sus) in celulele miocardice "de lucru" (jos).
Activarca inimii
Se prin intemlediullesurului exci tocon-
ductor, reprezentat de fibre musculare special izate care
au proprietatea de pacemaker, respectiv de a
potenliale de actiune.
excitoconductor are mai multe compo-
nente. Nodul si noouial se in peretele auial drept. In
apropierea orificiului de a venei cavc superi-
oare. Este conectat. prin intemodalc, cu nodul
atrio\'entricular, aOat la limita dintre auii ventriculc,
in a seprul ui interventriculur.
Nodul atri ovcntriculareste continuat cu fasciculullui
His clIre. ulterior. scdivide in ramura ramura
cu fascicule, amerosuperior postero-
inferior. Fasciculele se cu re\eaua Purkinje care
conexiunea cu celulele ventricul are de lucru.
n mod nonnal. nodul si noatrial emite cel tll:'li mare
de potenl ia!e de aCliune pc minut (60-100/min),
ceea ce ii funclia de pacemaker domi nant al
inimii. in cazul in care funcl ia nodului sinoat rial este
conducerea elcctricc a inimii poate
fi de ceneri i inferiori, care emit progresiv
un ma i mic de poten\ialc de aCliune pe minut
(40-50 pentru nodul atr1oventricular. 10-30 pentru
mtlluri le fasciculului His sau re\eaua l:>Urkinje).
n mod nonnal, impulsuril e elel.:lrice iau in
nodul sinoatrial, de unde se nansmit. peJe o p:lrte prin
intcmoda le la nodul alriovelltricular, iar, pe de
parle, prin interatriale.la celulele iLldale de lucru.
la nivelul nodului mrioventricular, impulsul este
transmis lent (ntrziat), 3sigurnd sincronismul de
contract e (vezi mai jos). Impulsul se
transmite n conti nuare prin fasciculul lui Hiss
ramuri le sale, rele,lUa Purkinje, ajung5nd in final In
celulele miocardului de lucru.
Elcctrocardiogra ma
Suma po!enJialelor de atliune in
cu cardiace nregistrate de elewozi la
nivelul piel ii , efecl/'ocardiogral/lll .
Aspecrul electrocardi ogramei depinde de amplitu-
dinea potentialelorde aCliune de modul n carc vcctorii
electrici sunt proiectati in planul diversclor deriv31i i la
nivelul este colectat potenli.dul de actiune.
._"
Fiziologia 95
Pc (Fig.5.6), unda P
depolarizarea intervalul PQ (PR)
aproximativ ntrzierea transmiterii atrioventriculare a
impulsului. complexul QRS depolarizarea
iar unda T repolarizarea

Segmentul ST, foarte important pentru diagnosticul
ischcrnici miocardice, aproximativ platoul
potentialului de a'liunc vCllIricular.
Cuplarea Cli contract ia
Ca UnllaTe a cel ulelor miocardice, consc-
cuti" potcntialelor de aqiunc, calciul estc eliberat din
reticulul sarcopla!.mic este fixat pe troponina C. Ca
urmare a tlcestei \JIl al moleculei de
se din pozilia inilial.1,
descoperite locusurih: de 3cliune dintre ilctillli
n continuare. cu consum de energie, se pro
duce unirea dintre capelele Punlilor dc 1egiltuni. ale
miozinei actinci, la nivelullocusurilor de ilct iune
n continuare, capetele Punlilorde
directia, reali znd alunecarea filamentclor de actina
printre filamcntele de spre centrul sarcomerului.
rezultnd scunarea acestuia contraclia
(mecani smul de contra'l ie prin alunecare). Fapt
important. int ensitatea cOlltraqiei depinde de nurmlrul
ionilor de calciu disponibili pentru cont raqie. Calciul
in cel ul e cu ocazia nou potcntial
de actiune, in timpul plaloului acestuia de int<:n-
sitatea curentului lent de calciu depinde intcnsitutea
contraCj iei determinate de pot ent ial de
acti une.
Ciclul cardi ac
Ciclul carJiuc este reprezentat de sistola diastola
La O cardiacii. nonnalii, de apro
ximativ 70 duratasistolci este de 22 inS, illr
a diastoJci este de 630 ms, dUI1lUl il ciclului cardi ac
fiindde850 ms.
Fazele ciclului cardiac sunt redalC in Fig.5. 7.
Dorim faptul intn:ierii
fiziologice a impulsului la nivelul nodului alrio-
ventricular. sistola precede sistola
cu 0, 12-0,20 s, fapt care o umplere ventricuJarol
a expune ventrieulul pe
perioada diastolei unei presiuni diilSlOlice
crescute .
96
Fig.5.7 Ciclul cardiac. l-contTllc!ia II-ejcctia;
111-rclaxarca izovo!emicil; IV_umplerea ventriculara
U-Umpl ere:! vcntricularu lent;,; VI-colltraC\ia; PAo-curba
presiunii aortice; PV-curba presiunii v"''11tricularc stngi; PA-
curba presiunii atriale stngi; DS-deschiderea sigmoidclor:
DA V -deschiderea vnlvelor atriovcmriculare.
Sistola vemricul ar cu inchiderea val ve-
lor atri ovenlri cularc. Ea are o de contrac1ic izome-
pe parcursul presiunea
la ni velul presiunii diastolice aonice
pulmonare. n momentul in care presiune este
se deschid sigmoidele aonice pulmonare
in continuare, in faza de contrac!ie se

Spre sistolci incepe rela.,,<area
care diastola, debutul acesteia tiind marcat de
inchiderea valvelor sigmoidc aonice pul monare.
Oiastola are o de relaxare pe
pnrcursul presiunea scadc
la nivelul presiunii inlra-atriale. fn acest momcnt. se
deschid va lvele alrio-vcntriculare, urmnd faza
Aceasta are o de umplere
Aorta
Artcra

Fig.5.8 (' resiunile satunllia de oxigen n vasele
mori.
de umpl erea.
in tinal. de care ciclul
se reia.
in cazul unei contrac!ii nonn311! al unei
nonnalc a val velorcardiace. precum in
unor nlre cardiace, in cord se
presiunile saturaliile de oxigen redate in fig.5.8.
Debit ul cardiac
RezultJtul contrac1lei mioca rdice este debitul
cardiac. n mod nonnal , dcbitul cardiac debitul
ventricuJar drept sunt egale.
Valoarea debiru lui cardiac la un indivi d de greu-
tale medie este de aproximativ S IImm, el rezultnd din
debitul sistolic x frecvcn\a n gcneml, valorile
debirului cardiOlc se la
rezuhnd index cardiac, ale valori
nonnale sunl peste 2,5 litriJll1inuvm
2
.
Reali zarea unui debit cardiac nonnal. respccliv o
depinde de o serie de
factori, pc care ii vom expune mai jos. Dorim int[li
amintim dintre legile ini mii care

Prima este legea lui Swrlillg. care
dintre inti nderea fi brei mi ocardice n debutul
sale forta de cont ractie, existnd o relalie direct
intre ntinderea fibrei miocardice
intensitatea contractiei.
Cea de-a doua lege, legea Illi Lap/ace.
tensiunea la care este fibra
tens iune direct cu consumul de oxigen
mi ocardic, este direct cu raza
invcrs cu grosimea perctilor
vemriculari . lege explica!a pentru care
hipenrolia de di latare este mult
mai bine dect hipenrofi a
de di latare
Cei 4 ractori principal i care perror-
sunt reprezentat i de presarcill.
po.sfsar/IC1. COlllractilirate
p,.esarc:ina. prin wa/l-stress-I/I diasto!ic.
relat ia dintre umplcrea III finalul
diastolei ventriculare, respect iv
debirul sislolic. la o intindere a flbrc\or
ve ntri cul are, umplerea este d irect
cu debitul sistoli c. Peste o
valoare, umplcrii vcntriculare nu mai
conduce la debirului sistoli c, crescnd
in cont inuare consumul miocardic de oxigen.
Presarcinu este de mai factori ,
di ntre care sunt intoarcerea venoasli
contraclia Pi erdercacontrac\ici atriale conduce
la reducerea &!bitului sistolic eu 25-30%, n\elegndu-
sc efectul detriment.'1 al fibri lalici au;ale.
PostsQ/-eillu sau wal1-stress-ul sis/ofic, este
ca rezistenla impotriva se ejectia
ventricular. Ea depinde de mai mulli factori, factorul
principal fi ind reprezentat de rezistentele periferice.
Intervin, de asemenea, vscozitatea
rezistent:1 la nivclul va lve lor sigmoide aortice sau
pulmonare la ni velul aonei.
Inf1uen(a prc poslSurcinii asupra petfonnantci
cardiace cfecrul benefic al vasodilat.atoarelor la
bolnavii cu sau
Cel de-al treilea factor important este cOlllracfifi-
ta/ca, ca rapiditatea forta scurtMi i fibrei
miocardice in absenta influentei pc care o au asupra
acestora pre postsarcina.
Paramctrul care cel mai bine contracti li -
tatea este 6.P/6.T. respectiv rapiditatea cu care se modi-
ficli presiunea in unitatea de
timp.
Contractil itatea, cum s-a antcrior, de-
pinde n primul rnd de cantitatea de calciu
pentru contrac\ ie de locusurilor de
interactiune dintre n mod fiziologic,
conlractil itatea este de sistemul nervos
simpatic prin imcnnediul nor.tdrcnalinei
intramiocardic sau la nivel sangui n.
Ultimul factor important n controlul
cardiace este frecvcnla Debirul cardiac
in paralel cu frecven(a la maxi-
de 22Q-vrsta n ani pentru
21 Ovrsta in ani pentru femei . Peste
scullarea a dias!olei duce la
rea umpleri i ventriculare a debitului cardiac. Frecven
la este tot prin mecanism simpatic.
Este de rnenl ionat n condi lii fiziologice, controlul
debitului cardiac sc n primul rnd, prin
frecventa prin cont ractil itate. in cazul
depunerii unui efort in ortostatism, intervine
presareinii, dar in clinostatism prcsarcina este
deja n repaus, incat ea nu mai poate contribui
in efollia debilUlui cardiac. n ceea ce
postsarcina, ea se reduce in mod fiziologic n cursul
efortului, favoriznd debitului cardiac.
Fiziologia 97
Pentru asigumrea unei cardiace
n0n11ale este asigurarea unui debit sanguin
miocardic adecvat, conl consumul mi ocardic
de oxigen, direct cu wallstress-ul sistolic,
conlraetilitate frecventa este crescut, de
aproximativ 11 mllmin/lOOgr lesut, in compara\ie cu
debitul scheletal care este de 8 mVminllOO
gr tesut.

Consumul miocardc de oxigen este asigurat de
debitul ceronarian care este in repaus de aproximativ
80 mVminll 00 gr lcsut poate in cursul stresului
(efortului) la valori de 4005000/0 de valorile
de repaus.
Fluxul coronarian este asigurat de cele artere
coronariette, artem coron .. cu ramuril e sale,
interventrieulara circumflexa, de coronar:a
Teritoriile de distributie a acestor artere se
suprapun in parte, indeosebi in irigarea peretelui
posteroinfcrior al ventriculului stng.
in evaluarea debirul ui coronari an debi rului mi o-
cardie trebuie tinut cont de Prima
dintre ele se la aceea debitul subcndocardic
este in general mai redus dect debi tul subepicardic,
ramuril or tennnale ale arterelor
ceronare la nivel subendocardic. Acest fapt
susceptibilitatea a subendocardului la
ischemie, ischemice, inclusiv electrocar-
diografiee, initiAl in Cea de a
doua particularitate se la debi tul coronarian
sislolic diastolic. compresiunii exercitate prin
comnlc\ia n debitul
coronarian sistolic are valori foane reduse sau este
chiar inexistent, debitul miocardi,: fi ind asigurat cvasi-
exclusi v pe parcursul diastolei. aCliune este
indeosebi pemru vemriculul stng, la nivelul
presiunea pe parcursul
sistolei este mult de cea la
ventriculul drept.
in cursul st resului, dcbitul coronarian poate
prin mai multe mecanisme. reprezentate n principal
de debirului cardiac, din care un anumit
procent revine circul:qiei ceronarienc de vasodila-
n schi mb, extraC\iei ti su-
Iare de oxigen, cu rol important la nivelul muscu-
laturii periferice, nu este la nivelul
98 A nt!Sft!zie
miocardului, ea fi ind deja n de
repaus.
Reglarea coronariene n conditii dc stres
se pri n faclOr neurog.:ni, metabo lici.
miogeniei endOleliali (Fig.5.9). Cei nUli imponanli sunt
fac lor ii metabo lic" ca re autoreglarea
eoronarielle. f.!Ctori metabolici sunt
in condil ii de
n dcbul\ll controc\i ei miocardice) sunt
n princi pal de adell ozillii . adenozinei
vasodilat31ie conducnd la
echiHbran.:a dintre consumut aponul mi ocardic de
oxigen.
Evaluarea performant ei cardi ace
n este dctenninare3 penorman-
lei c3rdiace. Aceasta poate prin mij loace
ncinvazive, cel Illai mult utilizate, sau prin mijloace
invazive. care sunt cele mai fidcle.
Dinlrc mij loacele nei ovaz!ve se prefero ecocardio-
grafia, care pcnnite in mooul M sau B calcularea
sistolice. Principalul fact or global de
evaluare a periOnnanlei sistolice a veotriculului stng
drept estc reprezent.11 de de ale
valori nonnalc sunt de peste 50%. Ecocardi ografia in
mcxiul B pemlitc. de .:!Semenca, evaluarea
segmentare wlbur!lril c de
F.mClahol;ci
F.cndOlt liuli
EDRF
Adcl\Qz, ne
...
..
Aumreg1are

...
R ..... I .lfca circula1ie;

...
F.ncll rogcni
t
Simpatic:
Umorah
Catecoh:"nillc
F;g,5.9 Reglarea ein:ul:ajiei coronaricr\C.
Cont rolul car diac.c
in control ul performanlei cardiace, inclusiv al
debitului coronarian, in conditi i fizi ologice intervin in
primul rnd f:lctorii ncurogeni, respecti v sistemul
nervos simpatic parasimpatic. Activarea
cardiace
conducnd la debitului cardiac.
n sistemul nervos paras impatic scade
frecventa scade contracti litalCa
vasodilnt81ic
Trebuie menliollal activarca att
ct dctcnninll pe parcursul
stres ului vasoconst riqie, att periferica, ct
vasoconstri C]ie estc
la nivel miocardic sau la ni velul grupelor
musculare in activitate, prin vasodilatalia prin
factorii mctaboli ci. respectiv pcnlIU
mioca.rdic.
respectiv hipokille::ia, akine::ia sau
diskilleZa.
cardiac vemriculograjia determi-
o evaluare mai fidclllll vcmriculare
stngi. $c iau n considerare. in pri mul rnd. presiunile
stngnonnal (sub 12 mmHg)
ventricu\ul drept Hormal (sub 8 mmHg)
de ejectie (pestc 50%).
ca.-diovascular n
p atologice
i n conditii patologicc, atat curdiac. ct
vasomotrieitatea sunt modificate ,
acestora fiind pentru
o intervenlie
cardiacii
Cnd debi tul cardiac scade unei anonna
a funclici cardiace, intervin ca mecanisme
compensatorii hipertrofia, dilalarea
cardiace, proportia in care intervin ftecare
dintre aceste mecanisme ftind de boala
de
in momentul in care mecanismele compensatorii
SUnt debitul cardiac de r"paus indeosebi
de efort scade. i n aceste condilii, unele dintre
mecanismele compensatorii, respectiv dilatarca
frec\'CHlei cardiace sunt "suprasoJicitate"
de\' n detrimenta le. De asem<.'nca. prin activarea
li sistemului se produce
poslc;arcil1ii care,
pe de o pane cresc consumul mi ocardic de oxigen, iar
pe de pane reduc n continuare debitul cardiac.
Activarea arc efecte
nefavorllbile asupra fibrei miocardicc
reducerea l111tll:111.1Iui de betareceptori miocflrdici, ceea
ce conduce la n continullre il contractilitii.lii .
De asemenea. a presiunii
consumul miocardic de oxigen, f?tn'l. a determina
debitului cardiac.
Datorit:l acestui fapt, medicamcntde care reduc
postsarcina presarcina sunt utile, deo:lr..:ce cresc
debitul cardiac in timp, reduc consumul
miocardic de oxigen.
De o impoltan\ reducerea
cardiace. cnre poate li prin betablo-
cante sau
n sl,:himb, (cu exceplia
celei rea lizate de se de
consumului miocardic de oxigen pe tenncn lung,
poate agrava insuficienta
Cardiopolia iscll emicli
in eurdiopat ia intr-o anumit:'
llliocardiCil. unui trunchi coronariun
stenozat sau obstruat, apare, in condil ii de stres (efort)
sau chiar n repaus, discrepan", dintre consumul
aportul miocardic de oxigen. Nivelul consumului de
oxigen miocardic (MV0
2
) la care apare
denumirea de pmbl ischemie, sau
prng anginos. in acest moment, n teritoriul respe<"tiv
apar consecin]ele ischemiei, acestea fiind ini1ial
metaboli ce, ulterior conducnd la sau
abolirea la tulbumri electrofiziologice
Fiziologia 99
de ritm) la morfologicc ale EeG.
Atunci ciind pe parcursul unei ischemii acute (de
infarct miocardic acut) cOl1\raclilitatea a peste
3()1' Io din masa este poate
tabloul clinic al cardiogell.
tie ritm
de ritm rapid compromit perfonnnnla
prin componenta a acest eia. Se
reduce excesiv diaslola, ceea ce conduce la reducerea
umplerii ventriculare. in
debit s istolic care nu poate fi
prin frecvenla Periferic,
se presiunii arteriale, n anumite situ-
la valori care ating limita cardiogen.
Dc asemenea, se pot precipita fenomene de
ventricul 1:1 edem
pulmonar acut.
Terapclllic. se pe de o parte prin reduce-
ren frecvenlei t'ardiace prin medicamente sau, de
preferat, conversia de ritm la ritm sinusal
prin medi cumente sau conversie
n schimb, n de ritm rar, respectiv boala
de nod sinusal blocul utrio-ve/ltricular, debitul
sistolie este cr('scul, avnd n vedere diastola
umplcrea De cele mai multe ori. debitul
cardiac de repaus este mentinut, dar debitul cardiac
de efort este pri n imposibilitatea
cardiace. Presiunea este
de cele mai multe ori cons ccintii a debitului
sislOlic crescut.
EfecllIl medicamentelor allestezjcelor
Medicamentel e simpaticomimetice cresc con-
tractilitatea, cresc presiunea
presiunea prin vasoconstriclie

Ele mentin sau starusul hemodina-
mic, dar cu prelul unui consum miocardic crescut, in
anumite cu pretul aparitiei tahicardiei cu
riscul unor de ritm. De asemenea,
in timp, prin MV02, starea
este se aparilia sau
agravarea insuficienlci cardiace.
Betablocantelc. mult utilizate n isehcmia miocar-
sau chiarin insuficienla cOlltrac-
100 Anestezie
tiJitatea, scad debirul sistolic debirul cardiac de efort.
De asemenea, ele scad presiunea arterial
Efectul bradicardizant este util n cazul ritmuri lor
tahicardice. dar este negativ la bolnavii cu ritmuri
bradicardice de fond.
Medicamentele antiaritmice favorabil
hemodinamica prin retrocedarea
de ritm. Ele au de multe ori efecte
proaritmiec, respectiv unele tulburiiri de ritm,
inclusiv ventriculare severe, fapt de care trebuie se
cont n utilizarea De asemenea, mult e din
aceste medicamente au un efect cardiodeprcsor. putnd
conduce la alterarea c.-\rdiace. Ia
debitului cardiac la hipotensiune
Anestezicel e au un efect direct deprimant asupra
miocardului. Ele reduc contractilitateamiocardului. iar
unele reduc stimularea a sistemului vascular.
Rezultatul este o a debitului cardiac.
eu care produc hipotensiune.
Accasl.'\ a tensiuni i arteriale poate compromite
perfuzia organelor vitale, in special n cursul inducliei
anestezice la bolnavul hipovolemic. Unele anestezice,
precum kctamina eterul, cresc activitatea
ce se opune efectului deprimant direct n
felul acesta., debitul cardiac tensiunea se
menl in.
Anestezicele volatile reduc din nodu-
luJ sinoatrial cu posibilitatea ritmului jonc-
Anestezicele locale conducerea intra-
.. Acest efect poate fi terapeutic pentru trata-
mentul ari tmi ilor vcntriculare. in concentra\ie
mare, prin injectarea i.v., anestezicele
locale pot produce oprirea cordului .
BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald E (red.). Hcart Disease. WB Saunders.
Philade1phia. J 996.
2. Gli gor E, Predcscu D. Vulcu R. Vultur A, Zdrcnghea D.
Disfunqia in patogeneza cardiopat iei
ischemice. Acta Medi ca Transilvanica J 997; 119: 3-4.
3. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. WO
Saunders, Philadelphia, 1996: 209-215.
4. Olinic N. Zdrenghu D. Cardiopatia ischemie!.
Ed.Clusium,Cluj.Napoca, 1991:\.
5. Schmicder RUE. Schobel li P. ls endoteiiaJ dysfuncl ion
reversible? AmJ Cardiol l995; 76: 117A t2IA.
6. ThcwsG, Mutsche1er E. Vanpel l'. Anatomie. Physiologie,
Pathophysiologie des Mensehe n. Wiss Vcr-Ges.
Sruugart, 1991 : 171 - 187.
7. Zdrenghea D. Disritmiile cardiace. Ed.Dar;:ia, Cluj
Napoca, 199 1.
8. Zdrenghea D. Progrese in cardiologie. Ed.Clusiurn, Cluj-
Napoca, 1996.
9. VanhouUe M. Other Endothelium-Ocrvcd Vasoact ivc
Far;:tors. Circulation 1993; 87: 9- 12.
6. Fiziologia sistemului renal
NOTIUNI ELEMENTARE DE
ANATOMIE MORFOLOGIE

Rinichiul este un organ rct roperitoneal pereche
situat in ubdomenul superior de-a pane si de alta a
coloanei vertebrale ntre vertebrele T ll-L2 (rinichiul
drept este mai cobort di n cauza pe
care o asupra sa lobu! drept heparie). La
un adult normoponderal fi ecare rinichi
150- 175 g. avnd o lungime de I O-12cm, O de
5-6cm o grosime de 3-4 cm. O
prin rinichi zone distincte: una
numitA conicala medulara. Zona
regiuni: corticala
de 10 mm grosime imediat sub capsula
coloanele renal e care se printre piramidele
medularei spre pelvisul renal. Zona este
din 8- 18 formaJiuni conice denumite
piramide renale care sunt direclionate cu vrful spre
pelvisul din hilul renal. Mai multe piramide se deschid
intr-un cal; ce minor care la rndul lor se unesc
constituie calicele maj ore care se n bazinet sau
pelvisul renal.
Ndronul
unitatea a rinichiului; este
fonnatdin glomerul,tub comort proximal,ansa Henle,
tuo distal rub colector. Fiecare rinichi conline 1.0-1.5
mil ioane de nefroni, distrugerea a 75% dintre e i fiind
consecinle funclionale din partea
organismului. dou tipuri de popula\;; ncfro-
nale localizarea in arhitectura rinichiului:
nefroni corticali (85%) cu ansa Henle care
in zona sau eventual ati nge 7..ona
nefroni juxtamedul ari (15%) cu Henle care
profund n zona mcdular care
7
Constantin Bodolea
din nou in cort icala
renal i sunt structuri sfericecu dia metrul de care
conlin un ghem de capilare fonnat prin divizarea
arteriolei aferente, printre care se un suport tisular
numit mezangiu. Capilarizarea din glomerul i
o de filtrare de 0.75 m
2
pentru
rini chi.
Aparatul juxtaglomerular
Apararuljuxtagloruerular este situat n hilul glome-
rulului , n zona de contact dintre arteriola
tubul cont ort distaJ. Este ronnat din 3
componente: macula densa, celulel e granulare celu-
lele mezangiale extraglomerulare( denumite polkissen)
cu rol de Macula densa este dintr-o
aglomerare de celule epiteliale cuboidale ded-vale din
tubul di stal, capabile detecteze concentralia ionului
de elor. Celulel e granulare (denumite
sunt o varietate de mioci te netede, din
arteriolei aferente granule care
renin! inacti vat!.

Fiecare cateva
succesive la nivel de artere intertobare, care la
nivelul jonqiunii CO!1ico-medulare se divid in artere
areuate.Din acestea se desprind artere le interlobulare
care dinspre sprc dau
arteriolclor afen. .. nte care se in glorncruli.La
din glomt..'rul capilarelc se unesc formnd arteriola
care se va reeapilariza pcritubular.Astfel
rinichiul arc doud paturi eapilare aranjate n
serie:capilarele glomerulare. aflale sub presiune
glomerulare capil arcJe perirubulare,
siruate in jurul rubilor aflate la presiune
particularit ate pennitc ca volume
mari de fluide fie filtrate reabsorbite. Din arteriolele
102 Anestezie clinici;
eferente ale nc fronilor j uxtllllledulari se desprind
numitele "vaSll rec ta" cu un traicct rectiliniu spre
in paralel cu llnsele Henle (Fig.6.1), avnd un
rol important in concentrnrea urinei. Fluxul sanguin
renal la adult este de I OOO-1200mllmin., 500600
ml/ min .lrinichi, respectiv 20-25% din debitul
cardiac.Consumul de 02 al rinichiului este oarecum
ncconcordant cu un flux sanguin llmt de ffillTe, diferenla
de 0, tiind de 1,7 mUdl , 30-400!n
din cea a ahorte5ururi.La nivel renal , consumul de 0 ,
se mai llies cu ratei fi11riirii
glomemlarc este proportional cu cantillltea de Na+
(proces acti v, consumator de energie).
..
'oc"

,
/
_ A,nUHonlo
Tub coloctor
fig.6.1 Siruerura a nefronulul.
MECANISMUL FI
GLOMERULARE
Factorii determinan,i ai filtnlrii
glomerulare
Lichidul care se din glolneml prin membrana
constituie filtrutul glomerular. Membrana
glomcrularn este in fllllre parte cu cea a altor
capilare, prezcnlfmd 3 straturi : 1) endolelial
din cel ule endoteli ale separate prin spati i numite
fenes tre, 2) bazal" 3) stratul cel ul elor
epireliale si tuat pe suprafata a glomerulului care
examinat in microscopia
intcrcclul:lre denumi tc "si il pore", fante cu
diametrul de 200-400 A (Fig.6.2).
Imdotelial:' capjlar:'
1-"ig.6. 2 Structura a membranei glomerulare
Guyron AC \!I alTexlbook of Medical Physiology. \VB
Saundcrs. 1986).
Filtrarul glomerular prin cele trei stralUri,
fiecare dintre acestc straruri fiind de cteva sute de ori
mai permeabil dect o
penncabilitale este inalt in func
Jie de moleculci care o De exemplu,
<5000 o :l moleculei de<15
A liber mcmbrana avnd un coeficient de
permeabili late =1, pc cnd mol ecul ele mai grele
(albumina cu GM=69.000) sau mai mari de 38 A
membrana ntr-o proportie de
sub 0.5%. selectivitate de filt rare nu este
de parilor membr.Ulci glomemlarc care
la dimensiuni de 80 A ar trebui trecerea
molcculelor de Imervin o scrie de alte
bariere de fihrare dintre carc glicoprotcinelc
electronegativc ale membranei bazale au un rol foane
important mai ales in mpiedicarea trecerii albuminelor
in fi ltrat111 glomerular (ambele fiind ekclronegati ve se
resping). n plus se opun trecerii elemente-
lor fi!,'uTate, iarpodocitele treceri i prott;inclor electrone-
gative, indt ult rllfiltrarul glomerular nu
hematii, iar cantitatea de protei ne este de aproximativ
0,03%din totalul protcinelorplasmatice. Cantitatea de
cleetroli;i sau alti solvili este cu cea a
lichidului Cantitatea de fi ltrat glomerular
format in fiecare minut de ambii ri nichi rata
fil tratului glomerular care la un adult este de
125 mUmin, aproape 180 litri Izi, din care peste
<)90/0 este reabsorbit tubular. Frac;ia din fl uxul plasmatic
care se in filtrat glomerular const ituie
fracli a de fi ltrare, din 650 ml/mi n de se
produc 1 25mllmin de uhrafiltral. valoarea fracliei de
filtrare tiind de 115 sau 20%. Fi nalizarea de
filtrare este cOllSccill\a unui joc de presiuni.
pe de-o p<lrte unele care tind realizeze fillrarea, iar pe
de parte altele care se opun Presi unea
este presiunea din capilarul glomenllnr
arco valoare medie de 60mmHg cu variatii extreme in
diferite condilii.Prc!iiunea din capsula Bowlllan este de
aproximati v 18 mmHg. iar presiunea coloid
din capilarul glomerular are o valoare medie de 32nunHg
(fii nd mai mare spre tenninal al :uteriolei
cferente). in presi unea de filt rare es le
diferenta dimre presi unea presiunile
coloid avnd o valoare medic de
IOmmHg.Coeficientul de filtrare (Kr) rata
glo.merularea rinichilor pentru lmmHg presiunc
de fi ltrare are o. vfl loarede 12.5mVmin/mmHg.Deci la
o. pres iune de filtrare medic de IOmmHg rata
pentru rinichi este de 125 ml/min.
Contro.lul fIItr:'irii glomcrulare
in cantitatea de tiltrat glomerl1Jar eSIC
de presiunea de filtrare. coeficientul de
lillrarc fiind af(."Ctat numai n suferi ,l\C renale
de parte presiunea de filtfl!re este influcnlall'l de 3
factori: 1) presiunea 2} presiunea colo.i d-
o.smot icil a plasmei 3) presi unea din capsula
Ouxului sanguin rcl1111
categoric cantitatea filt ratului
debitului art eriolar presiunea
volumul de urim'! primara.Conslriclia anerio.lei aferente
scade fluxul sanguin glomcrular rata filtn'lr ii
glomerularc, pe cnd constriclia arterialei eferenle
presiunea
a glomerulare.O.i nd vasoeonslritlia
aneriolei efercnte este sau de se produce
o fi ltrare care are drept
o a pres iunii coloidoslllotice n
tul postglomerular care va induce in mod parado.xal -
pri ntr-un mecanism - ratei filtr1irii
glomcru lare. in de stimulare
interese;l7}i cu predileclie arteriolele aferente,
producndu-sc astfel o reducere la suspendare a
mtrii rii glomerulare. Cnd se produce o. a
tensiunii arteriale, n mod nom1al. ne la o
a ratei glomemlare,
Fiziologia reual 103
dar acest proces este practic limitat de mecanismul dc
aUloreglare al fluxului sanguin renal. n care apare o.
constriCJie a arteriolei aferent e printr- un meca-
ni sm de tip miogenic. Invcrs. cnd se o
tensiunii arteriale un miogenic similar
permite nuxul ui prin dilatarea arteriole; af\!-
remc.n afam acestui mecanism. volumul filtratului
glomerular mai estc comrolat de alt mecanism de
tip aUloreglator cunoscut sub numele de ti!ed back
IUbuloglo.merular.Gratie acestui mecani sm se
o. valo.are a fi llratului de 125ml/m;n pentru
ambii rinichi .Fiecare nefron este inzestrat cu dou1i
mecanisme speciale de autorcglare de tip fced back:
1) mccanism de feed back vasodilatator al art eri olei
afctcnle 2) mecanism de feed back vasoconstrictor
al ancriolei eferente. Fiecare dintre aceste mecanisme
este n cu vo.lumul de care trece prin
tubii di stali, volum care poate prin feed back
tonusul arteri olelor aferent e eferente.in cadrul
acestui mecanism de llutoreglarc tubuloglomcrul ar. un
rol important il complexul j uxtflglomerular in
cazul glomerulare o incetinire
a fluxului n interi orul tubului renal. La nivelul :msei
Henle reabso.rb; ia ionilor de Na'" CI' n polliunea
ascendent.1 este ca urmare, le scade
conccnt ral ia din lichidullububr care ajunge la ni velul
tubului di sta!. Fenomenul fiind detect:!t de macuhl
densa va avea "o. nsecimc:
unui scmnal carc produce di latarCll
arteriolei aferent e cu fl uxului a presiunii
glomenllare;
- eliberarea de renin:"! care prin intcnnediul angio-
tensinei II produce constricJia arteriolei eferente,
presiunea deci rata glome-
rulare.
Angiotensina JJ produce o slimulare a
de aldo.stero.n cu retent ie dc apti sodi u,
volumului sanguin. Aceste mecanisme se
concomitent . asigurind o a
filtnirii glo.mcrulare la o varialie a tensiunii ancriale
sistolicc intre 75 160mmHg.
REAIlSORBTIA SECRETIA

un rol important in procesul for
/04 Anestezie clinic{;
m:lrii urinii, pecnd secrclia in optimizarea
de fr , K alte Subslal.1le care se urinar. Mcca
nismele de baz.'i ale :secre,iei rubulare sunt
similare in esen!ll cu mecanismele care stau la baza
transportului transmembrnnardin alle se reali-
prin proct:se de transport activ sali pasiv. Epiteliul
tubular se divide n (lumina-
unde celulele :.tranSl' lutem-
carc cOlllio pompa Na
4
-K-<' ATP dependenta.
Transportul activ rranstubul:tr
Se pentru Na+, glucozJ. aminoacizi ,
Ca""", K"-, CI', ioni de bicarbonal. fosfat ural.
Transportul activ al ion ului de N:l'" s(;'
gralie unui mecanism combinat denumit gradient
ekctrochimic care arc
- pc de-o parte, Na"- din lurnenul tubular
in celula (transport apical)
- pe (k parte, Na+ este transportat activ din
celula in ca pilarul peri tubular (transport
latcrobazal), Il1cnliniindu-se at:t un poten!ial intrace-
lul3r foarte neg:.lIiv (-70 mV), et un gradien! de
concemralie inln: celul:i lumcnultubul:lr.
Este importnnt de mentionat cil aminoacizii gluco7.a
sunt cotransporta\i cu ionul de Na", iar din celula
trec mai departe in capilaml perilubular printr.
lin proees de difuzie (prin Icg:ll'c de o
subslanle secretatc activ, cele mai
impon:lOte fiind ionii 1' ... . K+ urat.
Absorbtia a apei
Ciind difcrili sUllttmnsporta\i dill tubii re
nali coneentralia lor scade n lumcnul tubular,
n intcrsti\iul renal, produendu-sc astfel de
concenlra\ie care cauzeaza difuzia apei in direC\ia spre
e;Jrc au fosl transport:lli solvi Jii. Foarte important este
faptul permeabilitatea tubilor este pentru
foarle mare in tubii proxim31i aproape
in cei dista li, lucru esential pentnl mecanisnml de
concentrare al urini i.
Absorbtia a ureei
Dup.i reabsorblia apei prin osmoza inainte amin-
ur<.'!ei in tubii renali producc o diferen\"
de concemralic illire lumen fapt care este
urmat de di fuz ia a ureei din lumen spre
c<lp ilanll peritubular. permeabilitatea membranei
tubulare pentru uree este mult mai dect pentru
ast fel peste 5cY'1o din ureea in Iubi este
urlnar. Mcmbrana nu eSle
penuu suc
manitol, deci eli mnarea acestora din lubii renali este
integralii in liziologice.
Capacitatea de secrelie la
diferile segmente ale tubilor renali
Ttlhul proximal
Aproximativ 65% din procesel e de absorblie
se in acest segment al tubilor renali .
Celul eh: epi tcl iale ale acestei porliuni tubulare sunt
adaptate schimburilor imense, prezcntnd un 3parot
milocondrial o margine "in perie", bi ne
late. Rata de la tlcest nivel este
m.,i ales atunci cnd presiunea din capilarul peritubulur
este sau dnd presiunea coloid osmotic din
capi larcsle mare.
Ansa fieI/le - segmenlul subtire
Celulelc acestui segment au activitate
lipsind marginea " n perie" avnd un apanl!
mitocondrial slab dezvoltat. Poqiunea dcseendentIi
es te foarte pe ntru moderat
pentru uree, Na'" alli elcctroli li. [>ofjiunea
a unse i Henle este mai pUlin
dar mai pentru urce.
lucru il}lponant pclllru procesul de conccntmre al urind.
AlIsa Hel/le-segme/ltul gros
I'ofjiunea segmentul
sublire se int inde la complexul juxtaglomerular.
Cel ulele epitcliale sunt adaptate pentru transportul activ
de Na+. K" CI- din lumen spre interstitiul renal.
AceaSI; pOr]iune este aproape pentru
uree, nct aproapc 3/4 din care
ajung la aceSI nivel se rcabsorb in intersti\iul pcnrubu-
br. pc C<ind apa ureea in totalitate n tubi,
trecnd mai depane spre rubii di stali.
TI/bul dis/al
incepe];: .. ' mplcxuljuxtaglomerular se int inde
la tubUJ .: .... tector. FunCJional, se imparte in
segmente: de diluli e P:lnea de
dilulie se funC]i onal cu segmentul
gros al ansei Henle, absorbind aproape in intregime
ionii fiind impermeabil pentru lii uree .
Tllhlll colector
Din punct dc vedere portiunea
a tubului di stal rubul colector sunt Celulele
cclordou structuri sunt aproape impemlt::abile pentm
uree, reabsorb Na'" - sub controlul aldostcror1\1lui- pri n
schimb acth' cu K"' a K+
de Dldostcron este principalul mijloc de
corurol al concentral; e de K + din fluidele cxti.l celularc
ale organismului. De ceh.' dou:.'i structuri
lILbul:lre sunt penneabilc pentr u numai n
honnonului anl idiuretic (ADII ). Cnd se
mari d\! ADH apa esle in
medularreduendu-se volumul de care in finul va
fi mai in subslanlele eliminate prin O
c[lntitate de uree este Il
ml.!dular de unde se rcintonrce in anS<! Henle,
proces stmukll de prezenta A DI I.
O a IUbului colector este
capacitatea d(! a secreta RI" mpotriva unui gradiem
ionieridicat.
secretia a
substanlelor n diferite segmente :lle
tubilor n ' nali
Apa
Reabsorbt ia sau difuzia diferiti lor solvi ti din
u!!rafiltratul glomerular spre inlcrst it iu
gradienle elcctrochimiee care in mod pasiv
difuza apei din Iubi spre intcrsti\lu,astfel nct volu-
mul tubular de de-a lungul sistemului
tubular.
De-a lungul mbilor renali ruta Ouxului de :!mt!!
ast fel :
Fi ltrat glomerular
Ansa Henle
Tubul dist:!l
Tubul colector
Urin5 final<i
!2S ml/min
45 ml/min
25 mllmin
12 mllmin
! ml/min
Procel1t ul de din filtrarul glomerulur care este
reabsorbit n fiecare segment tubular este urm,ltoruJ:
Tubul proximal 65%
Ansa Henle 150/.
Tubul di stal 10'%
Fiziologia sis/emului renul J05
Tubul colector
Urina
9.3%
0.7%
Aceste valori in funqic de patologia re-
in special n situatiile cnd riniehiul
o fi e foart e fie foane

Substallte CII I'aloare
Cele cinc subslante cu valome care trec
in filtratu l glomerular sunt glueoza. proteinele,
nminoaci zii,ionul acc!Oacetat vi lamine1e. Acestea,
in mod liziologic, SUnl reabsorbite complet
aproape complet in tubul proximal printr-un proces
activ. Proteinele plasmatice ale filtratului glomerular
(aproxi mati v 30 gr:lme/z) sunt reabsorbite in celulele
tu bului proximal printr-un proces de
Intmcdu!nr O degrad:rre l:l aminoaci zii
constitutiv] care mai depnrtc trec in HuiduI pcritubulnr.
La un proces simi lar C.<;IC molecula de insulin:1
indt la diabclici necesarul de
progresiv o cu instalare:r sau agravarea unei
suferinle renale. Glucoza. aminoacizii, ioni! de fOlifal
slllflll sunt exemple de s ubstan\e cu "Pr:l g de
eliminare". Rata de reabsorb!ie care poatc fi
pentru li ecare substalll:l se tmnspon
maximal (T
n
). De exemplu T m pentru este in
jurul valorii de 200 mg/dl la adullii nedi:lbetic .
Ureea creafillillQ
Ureea este in fi cat ca produs al metabo-
lismului proteic asemenea acidulu urc este
prin rinichi. Reabsorbli a ureei de-a lungul
tubilor renali este pasivii, are loc in proport ie de
variaza invers cu mIa OUXUIUl urinar, cantitatca ureei
excret:uc crescnd cu diurez3. Creatinina nu este
din tubii renali, iar un procent de 10-1 5%
este chiar in lichidul tubul:u .
1011111 de sodil/
Peste 99% din Na+ filtrat n Iubi este reabsorbit in
siinge, in urina climnindu-sc 40-60mEq/l.
perfuzia renala sau ingestia de sodiu este
absorblia lubulnra de Na + indt mrtriuria
se reduce la < 1O-20mEqf1. Aproximativ 2/3 din Na+
fil trat este rC<lbsorbit de tubul proximaL iar pentru
men\inerca tubului o cu Na'" se
resoarbc CI- bicarbonat. Sunt descrise 3 Ill eca
principale de a ionului Na t in ll efro
106 Anestezie
nul proximal: a) transport (Jctiv unidirec l ional
dependcntde ATP-.:!za b)schimb Nat-m+ c)
cuplat cu absorblia ionului de CI- . n por]iunea
a lubilor se reso:lrbe cantitatea rcslant de sodiu, in
functie de in Na+ a li chidului care
tubul. Sistemul aldosteron (RAA)
detine un rol prtn<lrdial in reglarea absorbliei sodiului.
Acest sistem este activat de cel pUlin 4 factori:
- presiuni i in ar1erola (via reni n;"i);
_ s impatoadn:nergice (via

. hiperpolascmia (via aldoslcron);
- de Nu-+ la nivelul maculei
densa (via
in de sistemul RAA mai imetvine factorul
natriuretic atrial care produce natriurie n momentele
spaliului ext racelular, independent de
milrimca fluxului S3nguin glomerular sau a concentmtici
plasmatice de aldosteron.
lonul de porasiu
Cantitatea dc K'" zi lnic prin este n
man: IXlrte de diurcz poate varia in
de <Jportul de potasiu, acido-bazice
excrelia de Na+. n contrast cu eliminarea de natriu cea
de potasiu este aproape obl igator ie chiar n
hipopotasemii acute pierderile de K+ prin pot
_tiunge la 30-4OmEql1. polaSiuria este <10-20mEql
I de obicei cauza este un hipo:lIdosteronism S3U un
deficit cronic de potasiu. in mod intre'lga
cantitate de potas iu filtratii este in lubul
proximal, apoi in portiunea a
ansei Henle, TCabsorbit in portiunea a ansei
Hen!e dcopotrivd seerelat absorbit in nefronul
dista1. Per ansamblu 93% din cantitatea de K-+
esle intratubular:i
de potasiu este cu de sodiu.
Aldostcroll ul ruta .sccreliei rubularc de K+ prin
Illai Illulte mecanisme: a) permeabilitatea
membnlllei luminale pentm K+, b) rata reab-
sorbliei sediului, iar prin aceasta elec-
tronegativitatca lumenului IUbular (care "atrage" ionii
de potasiu) e) activitatea ATP-aze Na+/
K';' Rata secreliei de aldostcron este
influen1at:i de sistemul RAA de potasemie.
lomtl de c10r
Clorul este absorbit pasiv n de cantitatea
de sodiu in mod acti\'. Pi erderea de CI- prin
induce o elimil):lre la nivel renal
capilarul. lonul de elor este important pentru
renale de a concentra urina. n segmentul
gros al ansei Il cnle impermeabi l pentru unde 20-
300;. din Na-+ CI- sunt reabsorbile, ioni i de elor sunt
transportali activ, fenomen care contribuie la
mecanismul de concentrare a urinii.
100Wl bicarbolfat
Bicarbonatul cu Na'" CI- sunt reabsorbiti
la nivelul nlbului proxim.'\I, iar ionii de H-+ sunt secreta!i
in lumenul tubular prin schimb cu ionii de sodiu.
spat iul extrJ.celular diminuA prin pierderi de sodiu
clor S:lU dad!. un deficit mare de K-+ cantitatea de
sodiu bicarbonal va (proces denumit
de eontracJie). A.dministrareu de solu{ie
potasiu compartimentul cxtracetular,
iar absorbtia de sodiu bicarbonat revine la nonnal . In
tubi i distali CO
2
produs endogen sau auus de
hematii cu H
2
0 in prezent:! anhidrazei
carbonice H
2
C0
3
care in 11+ HCOJ-. loni i
de H'" K-+ din celula tubular:. sum secretati
intralumimll prin schimb elcctroechivalent cu sodiul c::lre
reabsorbit se va combi na cu HCO)-. in orice situalie n
care se produce apare
secretiei de Ir in lumenul tubul ar a absorbliei de
sodiu ion HCO
J
- in celula tubular1. in mod normal
bicarbonalul este reabsorbit aproape in tolalit:l1e
practic poate lipsi din dar in st u81iiie in caTe
n SlXlliul extracelularcsTc expandat
sau o hil>crpolasemie (care se de
reabsorblia de
bicnrbonat urina va fi mai aleal i\la.
Acizi ba=e organice
Seerelia de acizi org.mici are loc in tubul proxima\.
Un mare de antibiotcc sau alte medicamente
(diurel ice de prin '-impmmut" flcest
mecanism n vederca lor. Probcnecidul care
acest sistem de eliminare poate durata de
actiune a antibioticelor(a penicilinelor in special). Tubul
pJClxima! rcabsoarbe de asemenl!a ionii de magneziu,
calciu fosfat. De asemenea, la acest nivel, se
amoniac, ut il izal in procesul de a
ionilor de H-sub forma ionilor de amoniu(NH
4
n
mod exisla un sistem de al bazelor
organice tm la nivclullubului proxima!.
Mecani smul de concentr are al
urinti
Una dintre funeliilc mponante ale rinichiului este
panicip.1rca sa 13. controlul osmolaril;1lii mediului intern.
Cnd osmolaritatea scadc rinichiul apa In exces
prin minii, care vn deveni mai invers, cimd
osmolarilalea mediului intcm rinichiul
apa. iar urina va ti mai Un rol important in
acest proces l de\ine ADH, secretat de hil>o!i7.a
end osrnolaritatca mediului inlcm
peste valorilcnomlalc. n absenta ADI-!
o carc osmolnritatea mediul ui intern
prin eliminarea apei n exces.
a. Mectmisl1Iul de alllr;"ii di!tla/e
Filtratul glolllcru[ar arc o osmolarit;lIe celei
plasmatice. de aproximativ 300 mOsmll.
Pentru a cxcreta o urinu in este
necesar ca de sol viii fie mai
marcdect cea de in procesul de eiiminarc al wlei
urini diluat\.' este pofliunca a
ansei Henle impreun5 cllsegmcn!ul tubului
colector care sun! impl.'rmcabile pentru De
ascmenea, Sunt la fel de lubii eoleclOri din
regiunea precum duclelc colecroare cacc n
absen{a ADI-! sunt aproape impermeabile pcnllU
in segmentul gros al poq;unii ascendente li unsel Hen1c
de N,,"', CI' K+ este incl
osmolaritatea scade [a 100 mOsmJl. n
tubii colcctQri conicali duetdc (,;olectoarc se mai
o rcahsorb\ic suplimentard de sodiu care in
final va reduce osmolaritalca urinii la 65-70
mOsm/1 (Fig.6,3 ).Este important de procesul de
dilulie al urinii se n abscnla ADH.
b. l\lectl "islllul de CQIII;-eutrare al IIriu;;
(/Il tiI tiplica tor COif (riIe" r eu/)
Procesul ca re concentrarea urin;i se
meennislll contraeurent lui nu
este la fel de a celui de! diluJie.Acest meca
nism poate avea loc gralic amnjamentului :lIlatomo-
hislologic al anselor Henle ncfrollilor
juxtamedulari 11 "vaselor reela ".
acestui proces se produce o concentrare
a urinii pe ce sunt P.1rcurse Structurile
medulare profunde. nct de la o o:;molaritate de 300
Fiziologia !i;.'llemullii renal 107

n".0"llIr3
,,"terna

med"tartl
inlern;li
Ansa
Hanl!!
M
Flu.d colecto.
inl erSl' l,al
. ' ig 6.3 fonll.:'trii uri nil dilualc.
1ll0sm/l din se ajunge [;1 [2()()1400 mOsnv1 n
zona pelvisului rClial (Fig.6.4) Cel pUlin 4 factor
la urinii in cadrul
contracurent:
Vasa
"'"
Fluid
mterstiliat
Ansa
Henle
I I Tub
Fluid COIeCIOf
interstrtial
Fig.6.4 Mt..-cani smul multiplicator contracurem de conCCll\l-are
:l urini i.
I} tmnsponul :lctiv de Na+,K+ CI' din scgmenml
gros al ascendente;:1 ansci Hcnle in intcrstiliul
medul.:!rei externe renale;
/08 All estezie c1i"icli
2) transl>ooul activ de ioni (n special sodi u) din
duelul colector n renal;
3) difuzia a ureei din ductul colector in
imerstiliul renal;
4) transportul prob:tbil pasiv de Na+ CI-din
se gmentul >; ubtirc al ansei Hen le in
lIl edularei inteme.
Procesul de concentrare II
fluidului medular pnii la valori de 1200-
1400mOsm/ i este posibil nUlmli in ADH, care
se presupune prin aClivarca adenit cicla7.ei membra-
nare AMP C induce o a
membmllei cellilelortubil or di stali pcntm Real7..arca
Illen\incrca unei crescute a ililerstiliului
lll edularei ntl estc mril prezcn]a unui sistem
vascular de tip special, care caracteri stici
importante: a) Il uxul sanguin medular este relativ
:l proximatv 1-2% din fluxu l renal in
consec in1:i extragerea de solvi\i este astfel minima
b)"vasa recta' n regim de schimb
cont ra curcn! minima1iznd astfel s polierea de
e1cctro\i1i din medulam
estc conferit.'i. de sistemul de tip "U" al :"IlI sei
cu bW1e pnrnlc1c perme:lbi le ntre
care ap.:t pot li schimbal i in ml.Xl facil. n
ri g.6.4 se pomc pe llIaSUr;-1 ce nnsa vasului
rccla coboaril dorul url.!ca intersti!iul
intr:1 in snge. in timp ce apa difuzeaz.1\ in
crescnd progresiv osmolaritatea porJiunii declive a
ansei capilare la 1200 mOsml1. in porJiunea ascendenta
a lInsci capilare Na+ CI- capilarul rcintr
in interstiliu, i:lr apa in capi lar, ast fel nct
s ngele carc ntedula ra are o
oSlllolaritate mai dect o avca la intrarea
in in eonseciniii. sngele care
medular:l minore de elcctrolili.
TESTE ALE RENALE
Testele renale cele mai utili7..afe sunt exame-
nul eompozi1iei udnii, dctcm,inarea concentmJi ci san-
lluine in uree Detemlil\llrea diferi telorcJca-
a frnqici de filtrare a transp011ului tubular,
sunt mai rar ut ilizate, au o valoare di agnostidi
imponant5.
Dcbitul urina ...
EstI.' prob..1bit cel mat utilizalt est funclional renal ,
dar rn3surarea nu decit o valoare
cu scver pot avea
un debit urinar normal, iar pe de parte un deb it
urinar la pacien\i i n stare critid'! n ciuda
volemice, a suportului inotropic a
diureticel or o fune1ie serios
Val031'Cll debitului urinar la un adult cu o funq ie
este 0.5-1 mllkg!h.Oliguria se ca o
diminuare a debitului ur:mr la <O.25mllkgfh sau mai
PU1in de 240mIl1ll
2
/zi , iarpnn anunc se inl d ege
debirului urinllr la <2mVh sau mai pUlin de SOmllzi.
Aceste valori trebuie l"l!cOll s idcnlle i n
pacientilor atl ali n stare unde este necesar un
debit urinar minim mai mare de 1.5-2 ori deciit valo:"lrea
pentru e."\creiia lor catabolici. La
pacienti estc necesar un debit urinar de ccl pUlin I mU
kglh, iar pacientul este hipcrcataboli c chiar de
l.5ml/l;g/h.
Analil::l urinii
a) Dell.'.irateo IIrilJii
date despre abilitatea tubulare dc
concent rare:1 urinii valollrea int re
1.010 1.035. < 1.005 apare n diabclul
insi pid, iar valori mai mici sali egale cu ale filtrntului
glomerular sunt caracteristice nsufici!!:11ei renale cu
un numlir foune redus de nefroni funclionnl i. Trebuie
cunuScut faptul c.i el imi narea de protei ne,
manilOl, dextnmi ,substanlc de contrast solubile sau
alte macromolecularc pot densitatea
in c iuda renale de concentrare

h) OSII/olaritatea
o a tubularc. Valoa-
reu urimlCe poate fi mai micfl dect cea a
serului sau poate 1400 mOsmllla adul1i i tineri,
pc cnd la varstnC sau eei cu afcctarc
nu poate concentra urina la peste 600 mOsmll. In
general, Qsmolari latea trebuie cu cea a
plasmei. Dacli osmolalitatea este
oSfll olali tatea urini i trebUIe fi e fo:rrte (50-
100mOsmlkg). iar cnd pacientul este deshidratat
osmolaritatca poate foarte mull. La
pacientul oliguric raponul osmol:a rtate
mai mic de 1. 1 prczenJa insulicienJ<: renale
organice, in timp ce o valoare a raportului de pcstcl_5
o hipovolemic. Alte si tuatii care pot afecta
abilitatea de concenlr.lre a ur'inii
hipoliroidismul, utilizarea
a diurcticclor, gli cozuria, inanilia, hipopolasemia
hipcrcalcemia.
e) COllsliwell(ii t:himici uriI/ari
pH-1/1 I/ril/ar. Urina este in mod
:a vnd un pl1 inlre 4 6. O poate sugera
o inH.'tJie urinarl. poate ucofllp3nia o aJcalemi c sau poate
in acidoza tubuklr.1 de reabsorblia
de bicarbonat sau seere!ia de
W-. O acid:'i n prezcJ11a unei alcaJemii caracteri
zeaza aciduria pamdoxu!ii care se cu hipoPola-
de elor.
Glucoza. [n condi!ii de no"nalitate, urina
in neglijabile (mai pUl in de 2S0mg%).
Cnd aportul de eSle mult crescut, n
diabetului zaharat, sau cnd transportul tubular
rcdusdin diferite ca\lze, glicozuri::t devine
Corpi celOn;,,;. Prezenl3 corpi lor cetonici in
sugereaz un metabolism Iipidic exc(.'Siv cu
canti ta]ii de aci d acetQ<lcetic acid
:tiacetie in snge. CClOnuria de glicozurie
un aport gl ucidi c inadecvat (cetoZlI de "'bame"),
iar cnd se cu glicozurie un diab:!t
zaham! dezechilibmt (''Qmplicar cu mClabolica.
Proteine. Proteinuria se la
eliminarea a peste lOOmg proteine in 24 ore.
proteinele eliminate au o greutate molcculard
mare (>55.000 daltoni) de o alectare a
membranei bazale glomemlare, iar au o greutate
mi CIi o injurie
sau infcC\ie). Protcinuria care 3.SgI
24 orc este pentru si ndromul nefroti!: .
Biliruhilla. n mod fiziologic, bil irubina nu este
n Prezenta ci n urina llenot:i o
disfunqic= a sistemului exerelOr biliar sau hepatic cu
bilirubinei conjugate in
Sdl/ge. Prezenta oculte cxamina-
re a urinii. Sunt acceptate 2-3 eritrocite
pe cmp de exami nare. Detectarea cil indrilor hematici
Fiziologill sistemului reuul 109
o pierdere de snge la nivd n con-
ditii de nonn:llitatc este Elimillarca unei
urini de culoare fiir:l eritrocite la examenul micro-
scopic esle pcntm mioglobinuri e.
NaI,-;/(. Eliminarea cOIidian[lla un adult cu rinchii
in conditiile unui apon de lichide sare nor-
mal este ntre 40-80mEq. La un pacicnt oliguric tbcol
natriuriaeste < I OmEq/I se pUlle problema unei
de perfuzie renala. Sodiul urinar > 40mEqll in prezenla
oliguriei o nsuficient:i mgllnic:1.
Pu/a.fiu. Eliminarea esle de 40-80mEqfzi.
in geneml. ITI:!ri cauzc de pierdere de 1"IOiasiu
pe cale hipemldosteronismul acidoza
cu cxcrcJiei de corpi celOnici.
d) Eleme1ltele sedimell1ullli uril1ar
Examimue<lurinii la mi croscop penl1ite in condi tii
nonnale identificarea a 2-3 leu!:ocite, 0-2 er itrocite
cv!:ntual :1 ctorva cilindri hialini. Prezenta ci lindrilor
leucocitar o :lfcctare inrl ;l1l1atorie a
cilindrilor cpiteliali leziull i tubulare, iar corpii ovali
ap:u n sindromul !lefrolic. Lcucocituria cu
nelllrofile cu s::tu fiirJ bactaiurie O infeqie a
tractului urinar. pe cnd prezenta eozinofilelor poate
in<lica o ncfrilli Cristalclc de oxalai de calciu
pot indica o hipercalcemie s..'lu pfCZCnla unei liriaze renale
calcice, crstaleic de unI!i pot in hipemricemie,
iar cele de fosfat adesea pre1:cnla une infeqii
a tr..Ktului urinar.
COllccntrat ia de urce seri
ureei scrice este in mod
cu o disfunc\ie mai exista f:.Lctori
care ii pot modifica nivelul scric. pacientul pre-
o seven1 ureea va tinde
dt:oan:ec ficatul este inabil si'i o simelizeze. Prezenta
n tnl ctul intestina l, deshidrataren sau
neerazele tisulare pal azotemia pn!i la SOmg%
n unei renale normale. Ca gene-
raponuJ dintre conccmmlia scrierI de urce crea-
este aproximativ 10: 1. raportului la peste
20: I sugereaza ureei prin cauze prercnalc, cum
ar ti pierderea de deplcli a de sare sali cres-
a cataboliS1l1ulul proteic. De asemelle::l, hipoo!bumi-
Ilemi:l, disfunqia vt:ntricularli sngerarea
terapia zone mari de
distmgerc tisular pot acest raport la val ori de
1/0 Anestezie clinicI;
peste 20: 1. Situatiile n care rl1portul mai sus amintit
scade sunt: ioanilia. boli hepatice grave, diali7..a
diarce:. anumite deficienle enzim:!lice (omitil
Il1lnSCarb.1maza).
Concenlra{ia de
Nivelul plasmatic al creatininci este un indicator
mai fidcl al fUllqiei renale decut ureea
serice pot n ingcstii milri
de carne, exercitii fizice imense, di struclii tisularc
de dcshidratarc Se pot inregistra
valori nonnal e la persoanele drstnice slabe in ciuda
reducerii importante li dearance-ului crcatininic. lucru
expli cat prin s,'i!derca masei muscularc. a ingestiei de
carne lips.:l fizice. Rebtia dintre nivelul
crcatininei seriee' clearance-ul creatiain!e este
necollcordant.1 la pacien1ii sept ici la care valoarea
cJe3ram; c-u1ui poate fi mult ill condifiile unei
cT'CJtinine seri ce nom13.1c.
Probe de clear:Hlce renale
Tenncnul dc clearance a fost uti lizat prima de
V,lII Slyke volumul de epuT3t de o
anume in timp de I minul. Ckarance-ul plas-
mmic al unei substante poale fi calculat pri n formu la:
CI=UVIP. unde conccntmlia !; ubsranJei in
n I1Ig%. V=volumul de
per minut. iJr P=concentratia substante! n
in mgG/n.
a) C1carallce-ul cre(j(jllinic (ele,)
mtA filtralului glomcmlar. deoarece creati-
nina este in snge la un nivel constant, este
tihrat5 liber la nivel glomerular nu este reabsorbiL.1.
tubular, in proportie de 10-15% este secre-
imrarubuJar, de .:lcce:1 este mai mare n realitate
ded! cantitatca !i!lratului glomcrular.Cu toate Cler
la tinerii este in j ul'1.l1 valorii de 125 ml/min .. o
valoare a b:O mlhnin. este
Aprecierea Cler tine cont de grcutatc<l,
mea scxul pJcientului liind cunoscut femeile au
un volum al glomerulilre mai mic cu 10-15% decit
Cu o valoare se po;l1C detcrmina
valo..1rca Cler utiliznd fonnula Gaull:
(140-vrsta) x Greutatea (kg)
Clcr= -----------
72 x crealinina
pJcienta este de sex feminin rezultatul se
cu 0.85.
Acest mod de calcul eSle nexaCI in renale
la pacientii cu septic, unde rata i glomerulare
scade, iarrala secreliei tubularc cl'C$tc pentru
incii! la o mai mare de J rng% Cler
poate supraestima fihrdrc;l glomerulamcu 30%.
b) ClearaIlCC-/f1 de il/ulimi
lnulina spre deosebire de nu este
];1 nivelul rubilor remI Ii, de aceca valoarea
cleamuce-ului inulinic rcfh.'Ctii mai fidel rata
gloment1are. Val(Xlre.1 filtmrii glomerulare prin
Cl
in
este 13018 ml.milfl la un adult de sex masculin in
de 30 ani, :lccastii v:JlollTe diminulldu-se cu
aproximativ I Ollll.min- t per de
cj Cleli/'GII('(!-lIf oSlIIul"r al apei liberI!
CleamJlcc-ul apei liberc (O"po.'l) repre?: int5 difere-ma
dintre fluxlll llri llar (V=ml/min) cleurance-ul osmubr
(Cl(Y.,uJ
Cl"pti = V .
CI
UilIl
volumul de complet
de toti sol vii ii osmotic activi in unitate de timp, c!'>te
cu UOS01xV/P
OAAl
esle ipotetic rata fluxului urinar
n situatia in care urina ar fi Cl
mom
este de aproximati v l.5ml/min. iar a Clapei de -O.5mll
min daci! un debit urinar de 1 ml/min.
d) Clellrall CC-lIl m:Ml/lui para-amino hipuric
nil:! fluxului plasmat ic renal, reduccrea
lui cu fluxului renal din afec-
renale sau cu deprilllure:t funcliei secretorii
tubulare. Valoarea este de cirea 625 mii
min. La septici S:l U sever traurnllt iz:t\i unde
se cii un procent important din fluxul renal
plasmatie circuhlJia deleml i-
narea nccstui clear:mce moi va loarea
tluxull1i plasmatic renal "efectiv" dect a celui total.
de liJtral'c renal:l
rapomli dintre rata glomcrularc
!luxul plasmatic renal are o valoare de aproximativ
0.2. fluxul plasmalic seade chiar cu 30% filtratul
gl0lllerul3r nu scade propo'lional. deoarece se producc
vasodilJL.1lia arteriolei aferente constric\ia celei
eferente.
In afeclarea rnembronci glomcruhlre frac!ia de filtrare
scade. pe cnd la hipeneosi\'i din cauza
renale se produce fluxului plasmatic renal
deci fraClia de filtrare va peste 0.3.
Transportul tubular maximal (T
m
)
capacitatea secretorie:1 tubilor dependentil
de imegritatea lor De exemplu.
T", pentru PAH (TmPA11) cu o vuloare de 85
rnglmin se reduce la in hiperrensiunea
la mai de 10 mg/min in nefritele severe.
Alt test al tubulare este determinarea
excretiei a unei (EF s) ob1im1t prin
mp[lflirca clearunce-ului substanlei respective la
clearance-ul glomerulare, de exemplu cel al
creatininei:
EF /%)=- C1I Clcr x 100%
Excrc\ia de sodiu (EFNal ca
fimd cel mai bun test de diferen\iere intre olguria
necr07.a t"ubulani acut1. i'n mod fiziulogic
este mai dect 1%. ingestia de sodiu.
diurc-ticc sali afectaTe tublll;mi .
Indcxul de ren;tJ[i (lIR) este oarecum
simil:lr EF dar nu line cont de ereatinin3 urinar:i:
Fiziologia sistemului reual J l 1
UNa

Ver- Per
in cazul un II.R <] o
a oligllriei , (le cnd un Il R >2-3 apare in insllfit:icntll

BIBLIOGRAFIE
J. Guylon AC. TextbookofMcdical [>hysiology. Eu. 7-
a. \V.B.Saunders, Philadc1phia. 1%6: 393-424.
2. Morgan GE, Mikhail M. Cl inical Ancsthcsiolrgy.
Applcton & Lange. New York, 1992: 509-523.
3. Muravchick S. Plan: rrom physiologic
pril1ciples to clinical strJ.legies. Mosby Ycar 0001;-. 1991 :
287 294.
4. Stcwan P. Anacslhesia ,null,;hronic renal t"n ilurc. Updalc
of 1998: 9: 24-28.
5. Wall s J. Outlines of fCnal physio logy. in: Te . a book of
An<le,lhesia. Ed.li 3-a . Aitkcnhc:ld AR, SmilhG (red. ).
Churchill Llvingsto1\c, New York. 1996: 33-46.
6. Wilson FR. CritiC:l!cCarc Physiology
and Princi plcs of Thcrilpy. Ed. " 2-a. FA Davi cs .
Philadelphia, 1992:567-fi05.
7. Fiziologia
n timpul sarcinii , in organismul matern se produc
anatomice fizi ologice care
nevoilor nutritive metabolice datorate
fiitului. Multe dintre aceste dicteazi'l modifi-
carea tehnici lor anestezice
HomlOllul responsabi l de celor mai multe
fi ziologice din este progesteronul
(Fig. 7.!) care rclaxarea neted
vasodil3.tatic, precum stimulan'u
Prin nevoilor metabolice ale ,
uterului placentei , precum prin muncii
cardi ace respirat ori i, consumul de oxigen cu
30-40% in timpul sarcinii.

anatomice
Prin in a uterului, diafragmul
ascensioneaz. dar
Ascensionarea diafragmului nu duce
la modificarea volumului intern al cutiei IOracicc,
deoarece compensator se produce o a diame-
trului toracic antero-posterior.
volumului lichidului extraceJular
dete-rminate honnonal nu duc numai la
edemelor la nivelul el compromit
calea Respiratia devine
iar epistaxisul este frecvent.
olleste,,;ce. Illtubo(ia
Cauza a deceselor materne datorate
anesteziei la gravide, este imubalia
care nu este anterior prin
anatomice vizibile. Introducerea laringoseopului se
cu greutate prin in volum a snilor,
neeesitnd utilizarea laringoscopului cu mner scurt,
ridicarea umeri lor.
Adriana Miclescll
Edemul corzilor vocale asoc iat preeclampsiei.
proli ferarea capilarclor mucoasei care reduc diametrul
int erior al traheei, impun utilizarea unor sonde
endotraheale de dimensiuni i mai mici (6,5 mm) .
Vascularizalia a mucoasei tTactului respirator
n fa ce ca minore din ti mpul
aeriene la masive
nazale sau fa ringicnc. Astfcl intubalia nazotrahcal a se
la gravide riscului de epistaxis.
Mecanica respiratoric
Progesteronul n special, dar rel axina,
aeri ene. Imaginea a
nu se n
Funclia aeriene mari nu este astfel
nu apar ale fl uxul ui expirator maxim ntr-o
(VEMS) sau n raportul VEM$ I capacitatea
(Tabel 7. 1). lnspi rul gravidelor la tennen
este aproape n totalitate diafragmatic.
Volumele pulmonare
Volumul curent cu 45% frecven\a
respiratorie este acest lucru conduce la o
ventilalici pe mi nut. Capaci tatea
Incepe din luna a cincea dc
diafragmului ( prin
volumul ui expirator de a volumului rezidual ).
Capacitatea inspiratorie cu 15% n timpul
trimestrului trei prin volumului curent a
volumului inspirator de Volumul expirator de
scade, iar capacitatea este
olJestezice. Oxigellarea

reziduale ( reducerea
oxigenului din l, consumului de oxigen
din debit ului cardiac in (cu
// 4 Allesle:.ie c1illh:ii
PROGESTERON
j Volumul ,;angul n
T Debirul C3rdl3C
St imul area
j \'oh!lOul curent
j mi nut \'olum
"
PaCO, -J, eno P T
y /
-- -,
r r FLUXUL SANGU," i ...

1- Faci l itarea rrarlsferului placcnlaf nI O,
I de HCO, pel1tru mentillerc, homeos.uici l1IalCftll:
,_________ _ ________ -.i
Principalele al e proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a 1' 1- pre::, iunea a
oxigenului dnd eSle 50% la un pH de 7,4 de 37C; HCO; bicarbonar: l'aCO: .
prcsiullca a bioxi dului de c:uoon.
o extraC\ic mai mare a oxigenului). lac ca hi poxiu
hipercapnia se instalezI! mai rapid la gr.l videlc cu
ObSlmC[ic de aeriene sau apnce de persmmele
aflate in af,'u'a sarcinii,
Astfel. gravideh: devin hipoxcmice dup!'i 3 minule
de apnce, n ti mp ce pacientii pot men!ine
un PaO, > 100 mmHg timp de 7 minut e. DeOll recc n
timpul rnrubali ei rapide Pa0
2
scade dublu la gravide
fal ii de valorile femeil or aflate n :lfara sa rci nii,
preoxigenarea trebuie sa ntOldcauml indutlia
aneslczi e i pcrioudele de apnec fi o;l foarte scurte" .
Prin funqionale rezidual e
vctltilatiei pc- minut, denitrogenarea este
mai rapid la gravide.
Ve nlilalia
venti la\ic i pc minut a ventilal ie i
alveolare se hormonak
producliei de
Progesteronul sensibilitatea centrului respi
rator la bioxid de carbon ca un stmulem
rcspirmordirccl.
G:lzcle sanguine
de In 12 de gestatie. PaC0
2
scade la
30 mmHg prin ventilatiei pc minut. Presiunea
pa'1:llii ti oxigt:nului (Pa0
2
) fiind de 107 mmHg
n primultri mesl ru 103 mmHg in trimeslrultrei. prin
reducerea fiziologic a diferentei arteTio
venoase :1 oxigcnului.
Alcaloza respiratorie se eu o a
concentra!ici bicarbonatulu plasmatic prin excrelie
ca pHul arterial se modifice
semnificati v: progesteronul conccnt ra\a de
in hemati i, carc scade P:lC0
2
indiferent de modificarea venti latiei. Curba de di sociere
a oxihemoglobinei este la dreapta prin
Fiziologill materni; 1/ 5
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei Conklin KA. 1991)
Parametru Modificare
Mecanic:l diafragtnului

VEM$

(cu 50'V. )

pulmunare Volum inspirato< de
Vulum curent
i (+ 5%)
T (+ 45%)
Volum exJlirator de
Vulum rczillual
J. (. 250/0 )
J. (- 15%)
pUlmOll.1fC Capacitate inspiratorie
Capacitate
Capacitate
i (+ IW. )


J (- 5%) Capacitatc lOtul"
Spaliu mort T (- 45%)
FrcCVetllii Ner:IOi.lilkatii
Ventilal;c VcntilUllU pc minut (+ 45%)
Gaze .anguinc

PaCOl (mmHg) (40)
j'a02 (mm!lg) (IOU)
pH (7.40)
t ( + 45%)
J (30)
t ( 103-1071
t (7,44)
HCO, (ml'qfL) (24) .!. (20)
2,3difosfog!icCJ'atului, fcl ine<l aportul de
0 2 lransfeml de CO
2
din lesuturi sunt favorizate.
Implicarii anestcdce
il_ Vemifa{ia n anestezie
n timpul ancste7.ei generale,
ajustcazi'i cu parametrii care o \'cntila!ic pc
minut de 121 ml/kglmin. nu de 77 1l11/kg/min .. ca la alti
in vederea atingerii unui PaCO], = 30 mmHg.
Hipcrventilalia sub aceastll valoare a raC0
2
hipoxic scomri Apgar mici,
prin vasocanstriqia anerei ombiliealc deplasnrca la
stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
b. Aneslezia illha/alOrie
Se mai rapid in deoarece prin
se produce apof1ului de
anestezic in alveole. Reducerea func]ionale
reziduale intervine printr-o mai a
anestezicului inhala tor in alveole.
fiziologice din nivelul
crescut al progesleronului, flctivarea sistemu lui
cndorfinic, scrotoninergice a SNC,
fac ca MACul ancstezicelor halogenate se
cu 20-40% .
HEMODI NAMrCA
I)aramctrii hemodinamici
Sistemul cardiOV:lscular in
san.:inii. penlm a face consumului de oxigen
dalor:J1 metabolice crescute.
Utilizarea a dus la evaluarea
fi hemodinamice din
de 13 10-12 de sareiml volumului
sanguin va fi insoliti! de o a debitului c<trc!i:JC
cu 1,5 !imin. din trimestml trei debitul cnrdiac cu
44% pe seama fn,:cvcn{ci cardiace (17%) a
de-bitului (27%).
in ciudn volumului sangun a
hiperdinrunice. presiunea de ocluzie din capilarul pulmo-
nar(POCP) presiunea \'enos (PVC) nu cresc.
Progestcronul , prostaciclina hOnllOnii estrogeni
dete rmini! vasodilatalie, cu rezislen\ei
vasculare sistemicc pulmonare.
vasculare permit e adaptarea volumului sanguin crescut
la presi uni vascu[are nonnale.
Volumul end-diastolic ventricular stng in
timpul sa rcinii, n timp ce volumul endsistolic
vC1l1ricuiar stling r.lm5ne nemodificat. de ejec\ie
J J 6 A nestezie
(Tabel 7.2). Di sc rcpan\a dint re presiunea de
umplere volumul end-diastolic
se prin hipertrofia cordului, un
ventricul dilatat acomodndu-se la un volum mai mare
presiunii.
Tabel 7.2 hemodinarnice n sarcini\
Parametru
Debit cardiac
lXhit
Fre"vt nl!
LVEDV (volum vcnt"cular clld diastol ic)
LVESV (volum \"tlllricular end , ist"lic)
F'.1CI a de cjl'<:IJC
POCI' de
a capilarului pulmonar)
pVC (presiunea venos centralA)
Rczislcnla ' lI5euJar.i sislemic.1
,asculara pulmonar!
coloid-osmot ici
Examinarea cord ului
Modi ficare
t (+ 5tr-.)
t (+ 25%)
t (+ 15%)
T
Nemoo.lifical
T


!
!
!
Prin hipertrofia dil ata]ia camerelor inimu n
dimensi uni este de diafragm.
La poate un zgomot trci , UD suflu
sistolic de un suflu diastol ic.
El cctrocnrdiogramu o devialie
ocazional ST subdenivehll. unda T sau
POl aritmii cardiace, frecvcntc fii nd exrrasistolele
ventriculare.
Tensiunea
Tensiunea art erial este minim
prezcntnd o cu 6--8% n trimest rul unu doi
o reveni rc In nomlal la gravida la termen. Tensiunea
cu 20-25%, dar revine la normal
la tennen.
Compresiunea
Studii le angiografice evidentiaza in supinalie
obstruclia sau aproape a venei cave
inferioare, prin compresiunca acesteia de c:'itre uterul
gravid. ncepnd de la 13-16
Tot in supina!e, din ulJimelc luni de
uu: rul gravid poa te comprima aorta
compresiune se cu o
li tcnsiunii arteriale deasupra ei o
reducere 3 fluxului sanguill la uter membrelc inferioare.
cu tensiunii aneriale femumle. Compresiunca
nortei int rc uterul gravid corpurile vertebrale estc
ca efeci Posei ro.
Implicarii illlestezice - combaterea
eompresilmii
La 10 din 12 gmvide aflate in supina\ie compresiunea
uterului gmvid asupra venci eave infcrioare se
"sindromului de care se clinic prin
hipotensi une bradicardic. La toatc p:lCi e111Ck
gravide aflate n supina!ie se produce rcducerea fluxului
sanguin uterin, cu afectare
Astfel, ncepnd de la 18 de in
timpul transportului gravidel or. intimpul pe
ca lc sau cezaricne se iau de
combatere a compresiunii aono-cave prin prcvenirea
decubitului donal.
de combatere a compresiuni i aono-cave
constau in pozi]ia de dccubit lateral. ridicarea cu un sul
a drept sau utilizarea unui dispoziti v c:tre
impinge uterul la stnga. (Aceste di spoz it ive sunt mai
pU1in eficiente, deoarece nu componenta
a compresici
Hcmodinumica la
Debir,,1 cardiat in timpul intre
contrac\iile uterine. debitul cardiac cu 10010 in
prima (de la debutul travaJiului la
cu 40% in perioada a doua (de la
la expul zie). in timpul utcrinc.
debitul cardiac debitul cresc cu 10%.
la 25% n expub:ie.
hernodnamice din timpul sunt
datorate progresi ve a sistemului
nervos simpatic, care
vascula re s islemice, a int oarcer ii venoasc a
miocardice. Un alt factorcarc contribuie
la modifi ca rile hcmodinamice de la este
"autotransfuzia", eli berarea in timpul
uteri ne a 300-500 mI de snge din
;ntc/Vi los.
aII estetice - alfalgezia la

Cl inic, se in timpul o ti len-
siunii arteriale sistolice diastolice, il presiunii venos
centrale, precum tahicardie.
Mecanismul hernodinamice de la
de ce analgezia reduce
sistemului nervos simpatic, scade debitul
C31'{Iiac in timpul previne tahicardia,
tensi onale.
HClIlodina lllic:l n
Imediat o pe calc vaginal!i se
o hipcrvolernic prin reducerca
vasculare materne favorizarea intoarcerii venoase
abscn\ei compresiuni i pc vcnil Pammetri i
hemodinamici se mai mult pri n cu
aproximativ 75% a debirului cardiac, a debirului
a presiunii venos centrale, de valorile anterioare
Valorile acestor parametri hemodi naOlici incep
sli scadii prima de la atingrllld valorile
anterioare la 48 de ore ill postpartulll valorile
n"rmalc anterioare sarci nii la 12424 de In
postpartum.
U11el'teuce - edellltll pulmonar
Gmvidele sunt mai predispusedezvoltrii edcmului
pulmonar prin presiunii c"loid osmotice.
Perioada edcll1ului pulmonar la
gravidele CiI afectiuni cardillce sau cu un sistem rigid
vuscular, precum la cele cu preeclampsic cste imediat
postpartulll, prin pre:,:arcin ii ,
hipeT\'olcmiei relative.
CASTRO-
INTESTINALE
in Il Ulerului gravid
ascensonarea stomacului eu aceasta se
pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care
ajunge in tomee. Aceste
o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior
o a presiunii intr.tgastrice, care predispun la
apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric,
aciditatea sucului gastric nu se la gravide lIici
in timpul Evacuarea eSle
in timpul dureri i.
de opioide. Tranzitul intestinal este
incetinit prin inhibarea de progesteron a
contracti I i i i gastro-in tcstina le.
Fiziologia lleOlralalii 11 7
Qlle.-.tezice - "stomac,,1 pliu"
Cu toate volumul gastric aciditatea sucului
gastric nu se in timpul sarcinii, gravidele
risc de regurgi tare prin barierei
presionale a sfi nctcrului esofagian inferior. Acest risc
metodele fannacologice de reducerc a
gastri ce ai receptori lor H
2
), :1
gastrice (anti acide - citmt de sodi u), de favorizare a
ga.. .. trice (mctoclopramid).
50-80010 dintre gravide "arsuri rctrostemale
- pirozis" care corespondentul clinic al refluxului
gastro-esofagian. Hidramniosul, sarcinile gemdare,
obezitatea prcdispun la aspim!ia con!inutului gastric
in timpul anestezici generale, pri n reducerea barierei de
presiune.
Din aceste motive gravidclc sunt considerate ca
avnd "stomac plin", necesitnd in timpul induc\iei
anesteziei luarea m:'isurilorde la stomacul plin. Se
precurarizarea la gravide, deoarecc intrzie debutul ,
reduce intensitatea scuneaz;\ durata blocului neuro
muscular indus de ceea ce duce la
intrzierea intubatiei traheale.
Efectul asupra gastrice aparitia
refluxului gaslro--csofagian, fac ca riscul de regurgitare
a continutului gaslric persistc 18 ore poSloperator.
FICATUL COLECISTUL
ficatului, morfologia fluxu l sunguin nu
se in timpul sarcinii, apar ale
enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area
li unor medicamenle.
Bilirubina ALAT, ASAT, LDH cresc la limita
a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei
aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de
placenta.
Bila tinde se concent reze in colccist, astfel
sarcina prcdispulle la formarea calculilor.
anestezice - medicamellte CII
melabolizare
Efectul medicarncntelor cu metabolizare se
n ti mpul sarcinii. Este cazul vecuroniului
pancuroniului c:tre la gravide un
bloc neuro-muscular prelungi t, comparativ cu alti
prelungi re a blocului neuro-
118 Allesrezieclillic(;
muscular mI se la atnlcurium. care nu
o ca le de eliminare

Rinichii se in dimensiuni in timpul sarci nii .
rew nind la dimensiunea la 6 luni postpartum.
Prin aCliunea progesteroaului se urctcrck
pelvisul renal inc;"idc la primului trimestru.
Fluxul sanguin renal cu 85% in iar
ratl glomerulare cu 50%. filtr:i.rii
glomemlare scade oonccntrala a ureei
cre:llininei. Poate glicozurie (l-JO gl24 h) in
abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capacitatea de
reabsorblic tubular este de
glomerulare.
ENDOCRINO-
LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se n timpul sarcinii prin
hiperplazie T 3
T
4
cresC" cu 50'% din Plimul trimestru.
cortizolu! liber prin productiei
clearance-ului.
Sarcina se asociaza cu o reducere a la
unor hormoni sccreta, i de
(lactogcnul placentar). Efectul diabetogell ic al acestora
duce la o glicemie mai mare inc!ircarecu
1:1 gmvidc dc ncgravidc. Aceste dispar
la 24 de ore consumului crescut
de glucoz:'i al fetoplacclltarc. la
gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai mic
de negravide.
HEMATOLOGIE
Volumul sanguln
Atat volumul pbsmatic. ct masa eritrocitarii cresc
in dar volumului plasmatic o
pe cea a hemMiilor, ducnd la o concentratie
mai a acestora (Tabel 7.3).
Volufllul plasmatc incepc intre 6-12
de ajungnd fi e in trim('strul doi
cu 5WIo mai mare de valori le anterioare sarcini i.
volumului plasmatk este mu; marc in sarcinile
gemelare.
Hormunii m;:lt emi feta li sunt implicati in aceste
Est rogenii cresc ac tivi tatea renine i
p!asrnatice, cu reabsorbtia de sodiu retellfia de
prin ac ti varea s istemu lui
aldosteron. Progesteronul producerea de
aldostcron, inhiba actiune::! aldoslcronului ::!supra
tubi lor renali.
Tllbel7.J Par.lmetrii hematol ogiei la o gr:wid1i la tenncn

Volum sangui n
Vohlln ptumatic
Vol umul hCII13uil or
He-moglobillu
t[e'HMocril
Ucmuliile
Modific:m:
t (+ 45".)
T (+ 5SY.)
t ( + 30"10)
It .6 I(/dL

Volumul hcmatii lor ca la nivelele
crescute de efectelor critropoietice al e
proges teronului, prolactinci . Deoarece vol umul
plasmatic mai rapid dect cel al hcmatiilor, se
produce oscJcrc a cOllccntraliei de
gldL) ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali znd "anemia
de Tennenul nu este corect, deoare-
cc ancmia nu poate fi prin admini strarea profi-
lacticfi de fier care hcmatopocza. Hcmodi-
IUlia din este pentru mcnlinerea unui
flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.
Proteinele pl as matice
ConccntTU)ia de proteine plasm:l.Iice este
redus5 in (Tabel 7.4), reducere n special
pe seamn albuminclor. Prin reducere este
capaci tatea de legare a medicamentel ordc
proteinele plasmatice. Presiunea scade
ca umlare :1 reducerii concentral ie de proteine
plasmat ice. COll cenlr.l! ia colincsterazei plasmatice
scade cu aproximativ 25% in primul trimestru,
la acest ni vel la sarcinii.
alteslezlce
a. AI/estezice inrral'l?noase
Modificarea hemodinamicii, dar in sIX'Cial
volumului plasmatc distribulia an('steziccJor
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a
trebuie cu 35%, deoarec e
modi fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin
T]f2 de el iminare pe seama volulIltilui de
distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:!

Tabet 7.4 Proteincl.: plilsmutice in
l' aramelr lJ
Protcl1Ic tutal c (g%,) 7.8
Albumina (:;%) -4.:'1
Gtobulina (g",o) J.J
Rlpo" albumin'-v'lllobulin:1 1.4
(OClI llilate) -
PrC5iune ,oloio.l osmotid (mmlls) !.7
b. Slfccinileofill(/
l>to.HliClIrc in
\!llimu] tri mestru
L 7
! j.J
; j.7
J.o.9
! cu 25%
'22
in se reduce cu 25% :lctivitaten
ter:lzei plasmatice. care nu timpul de eliminare
l>:lU durata de aCliune a suecinilcolinei la femei
CIL cn7..imc gcnotipic nonnale, ci numai la cele cu o
reducere 1Il1ireotfl a activi tii Iii enzimatice.
Ln 12 zile postparfl1m. fam1acocinetica succinil-
colinci se plin colineslerazci
plasmati cc a volumului plasmatic. din
postpamlm se asociaz.i cu un timp de recuperare mai
lung dupii administrarea suceinilcolinei.
COAGULAREA
n mod nonnal, un echilibru intre tlk"C:mismele
hemoslalicc sistemul fibrinoli tic. n ti mp ce sarcina
se cu o hipcrcoagulabi litate o a
librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea
di n paml placemar la
Pc de parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne
la aparitia t rombozclor profunde :l
intra .... ascu Iare diseminate.
n sarcinfi fibrinogcnul plasmatic de la JgIL
la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor
ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) X cresc In
Activitatea fi brinolit ica se la nonnal
la o expulzia placentei.
fibrinol itice poate concent rali" de de
degradare ai ftbri nei (POF), care mai plllitl
Fiziologia muterml 119
extinderea intra vasculare disemi nate la
gravide.
foc tur ilor de coagulare sc;tdtrea
conci:n1r:l\iei de II I activarea
a cascadei (Tabel 7.5).
Tabt! 17.5 dc coagulare in


rnct or JJ
!'actor V
Factor VI!
Fa.:tor VIII
Ftlctor IX
X
FllctUI XI
Factor XII
Fa, tor XII I
Ant itrombina !II
Fa"or DCl ivllor III plHminogenului
Fador inhibi tor al
Pi erderea de snge la
Mod ificare
T
T
T
T
T
T
T
,
T
j
,
j
T
Pierderea de snge intr-o pe cale
in liluzia aproximativ 600 mI.
Pierderea dc snge n operalia este de
aproximativ 1000 mI. Tipul de mx.'Stezie nu arc lUl impact
m:ljor asupra de snge picrdute, deoar ... 'Cc
hematocrit ul a fost similar anestezic

Mecanismele de coagulare sunt activate in timpul
dezlipirii placcntci, iar 3ctivitatea revine la
nonnalla scurt timp dup:'i
ull este:.ice - administrarea de
Ia
compensatorii a volumului s.. 'Ulguin
in ti mpul sarci nii, pierderea de sii nge de la nu
se cu hiJ)()volemie nu inl ocui re.
apare prin
volumului prasmatic de la 85 mllkg la tennen. la65 70
mllkg in post partum, in timp ce vol umul hem:lIiiior
constrt nt.
Menlinerea hcmodinllmice in
asociote cu pierderi mai mari de snge deeat cele consi-
derate nom1ale n sarcin:'l, se face la nceput prin inlocui-
rea volumului pierdut cu cristaloide coloidc.
J 20 Anestezie clillicti
IMUNITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin
poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 II
OOO/mm
1
in la 15 OOO/mm
1
in prima zi
postpartum.
YSHului la 5580 nun/h a leucocitelor
fac ca acestea aib:! o valoare mai in

Altcmrea funcliei leucoci telor polimorfolludeare
inciden1ci infcc1iilor n timpul
sarcinii, dar in timp o a
simptomatologiei bolilor autoimune.
SISTEM UL NERVOS
Coloana
illtimpul sarcinii se lordola
Prin compresiunea uterului gravid asupra venei cave
prin efectul vasodilatator al progcsteronului se produce
dilamlia venelor peridurale. La gravidcle anale la
termen. pres iuncll !ipaliului peridural lombar este
in pozi]ie crescnd mai
mul! in supina]ie. Pres iunea spaliului pcridur:ll se
reintoarce la valorile anterioare sllrcinii, devine
negativii.la 612 ore I>ostparrum. in timpul contmqiilor
ulerne att presi unea spa]iului pcridural, ct
cea a lichidulu celalorahidian.
(lII estezi ce
all e.\' tezitl
Accentuarea lordozei lombarc care reuuce
dintre vcrtebn.' dificultiili tehnice pentru
rcali 'l.area anestezid regionale.
Pentru detectarea spa\ului ))cridural se
tchnica pi erderii rczslcl1!ci I1U cea a aspirate,
deoarece presiunea peridural poate deveni
in timpul S:lrcllii.
in anestc:.!ia se constata o
de scurgere Il LCR prin ac. Presiunea LCR
n timpul contrac!ii1or uterinc, motiv peatru carc
anestezicullocal se injectcaz.'i Intre in decubit
lateral. prin Ix:lvisului n jos
a capului gravidei. se prO<.lucc r:lsp:indirea rostralii
Il anestezicului local hiperbaric injectat subarah
noidian.
S ist e m nervos s impa t-ic
Dependenla de sistemul nervos simpatic pentru
stabilit(i!ii hemodinamice progresiv
n timpul sarcinii, ajungnd la un maxim la termen.
Astfel , simpatectomia la gravide
o hipotensiune
Implicarii tlll esuzice
Q. Hidra/urea ;11 {/lI e.w(!Za regiollal
Deoarece sarcina dependen,a sistemului
nervos simp:l1ic pentru mCllIinerea intoarcerii venoase,
gravide le un volum mai mare de lichide pentru
stabil iW.,ii hcmodinamice in timpul anesteziei
regionale. Postpanunlla48 de ore, necesarul de lichide
revine la valorile anterioare.
b. ''cmmctvele
Sarcina se eu o modificare a
la (X.adrenergici. fcl rezi stenta
mai pUlin pri n administ rarea
adrenalinci, norudrenal inei fenilefrinci. De asemenea,
deoan .. 'Ce in se produce o reducere a
cronouopic la izoprotcrcnol
sunt mfli pUlin eficienli ca markeri ai
intmvascuJare l1timpul anesteziei regionale.
Analgezia in de
in SNC, se descrie n o
a f3endorfinelor, o a nivelului
subst:mlei P, care. asociate progesterollului,
vor contribui la fenomen de "analgezie
de slIrcinii".
ImpliL'tI{ii tllleSfezice - QIl CSfez;c:e locale
Sensibilitatea iibrei nervoase la anestezice locale
in neuro
din sarcim'!. Debutul anesteziei este mai mpid
durala anesteziei este lItai I dect la paciemi
D07.de pentru anestezia se reduc
cu 33% n(,.'rvoase la
anestezice loc<lle reducerii volumului LCR.
Dozele mari de anestezic loc..,1 administratc peridural
detenn;nii extensie a ancsteziei peridurale la
gravide ca b alli pacienti. Gravidclc o
extensie mai mare a dozelor mici de anestezic local (a
doze! necesare pentru un mctamer),
fibrei nervoase.
FLUXUL SANGUI N UTERO-
PLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului llutritive la flIl. in timpul
sarcinii , fluxul uterin de la 50100 m1JITIin., iar
nainte de 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen.
Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in
spalii1c intervi loasc. reprezentnd fluxul placentar.
inainte de debutul s:ncinii nu,xlII sanguin utcrin
5% din debirul cardiac. Ia tennen acesta
12%.
!luxului sanguin ulcrin, prin
relaxurca a arterei uterine, se
din endoteliul vascular a unor
vasodilatalOare (PGI , oxid nitric), pl\'!\:lun prezen\a
unor concentratii m(lri de cstrogcni locali care scad
activit atea unor cnzime intracclularc care
vasoconstriClia.
Fluxul sanguin ulcrin depinde de presiunea de
pcrfuzic de rezi stcn\a vasculatil. formula:
Flux s.'lnguin uterin =
Pres-iurlca
presiunea
Rezistenta
cum se din fonnula dl.' mai sus, fluxul
sa nguin uterin scade prin:
1. Reducerea presiunii arteriale uterine
2. presiunii venoase ulerine
3. rezistenlei vasculare uterinc
1. Reducerea presiunii arteriale ulcrine se
hipotensiunii arteriale, ale cauze sunt :
!:.. Compresi unea
:. Hemoragia / hipovolcmia
[ Hipotensiunca medicamentos
L' Blocul
2. presiunii venoase ulerine se
compres iunii pe vena prin:
[ Contmclii uleri ne
:....
'- Hipertonia musculaturi i schel ctice (convulsii, ma-
nevm Valsalva)
). rczisten]ci v:lSCulare uterinc apare prin:
:. Vasoconstrictoare endogene (eatecolanli ne)
Vasoconstrictoare exogene (adrenalina, fenil-
emna).
Fiziologia 12/
ractorii detenninanl i n fluxului
uterin sunt: tensiunea presi unea
venoas1i rezistenta Aclmi-
nistr:uea de vasodilatatoare sistemice
nitroprusiat de sodiu, nu dovedit
efieicnla n relaxarca a alterei uterine.
Administmrea de su!fat de magneziu induce o
a flu.'<ului sangnin uterin, ac\ionand ca un vasodibtator
pc artera
ul/ estetice - (jel.:ftll telmidlor
alJesfezice aSllpra JI1L'W/U; IIler;n
Analgczin la arc un cfet:t benefic
asupra !luxului uterin, detenninnd lui . Acest
efect se realizeaz."i prin combaterea durerii de l Il
prin anularea hiperventilaliei materne.
S-lI constatat in absenla hipotensiunii arteriale,
anestezia spinalil "per se" nu !luxul sanb'uin
llterin in timpul sau cezariene. La
gnl\'idde aflate n afilnl tnl\'alulu. Hilalgezia pcriduml!l
fl uxul sanguin uteroplacentar.
Efectul nefavorabil al anesteziei regionale asupra
fluxului uterin in hipotensiunea anerial!! pc care
o polite induce. Administrarea din intravascu-
de adn.."Ilalin!! sau anestezice locale in timpul nneste-
zici peridurnle, reduce tranzitoriu fluxul sllnguin uterin.
La paeientele obstetricale, vasopresonll de eleclie
n tmtamentul hipotensiunii arteriale este efedrina.
Comparativ cu a2-adrencrgici, cfcdrina arc
avantajul de li tensiunea prin
debitului c<lrdi:lc, cu un efect vasoconstrictor mai mic
asupm fluxului uterin. i n urgenlelc eardiovasculare
ins!!, alegerea vasoprcsorolui se race dicicn);-t sa
nu care ntre ele privind
ilc!iunea directii asupm fluxului snnguin utcrin.
Anestezia
Dozc1e clinice de anestezici generali au un
efect mi nim t1supm l1uxului sanguin uterm.
indirect prin care agenli pot reduce fl ux-ul s<II11,'\lin
utcrin n hipotensiunea pe care o pol induce
(ex. tiopent:lI, agen,i ha logenali inhalatori). lntuba\ia
n timpul unei aneslczii superficiale dctennin!!
eliberarea de cmocolamine, cu efecte nefavordbi le asuprn
fluxului uterin. Hipervcntilalia matem!! cu presiune
imennitcilt dc hipocapnic reduce de
asemenea fluxul sanguin uterin.
122 Anestezie
PLACENTA
Plucenta este organul care schimburile
fiziologice dintre cireulali a avnd in
timp functii homlonale imunologice.
Patologia placenlci se asupra

Anatomic
I'anea a plncentei este din mcmbr:ma
amnioticfi, mcmbrana trunchiurilc viloase
(Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii.
Membrana este din tesut conjunctiv in
care se anerele venele ombilicalc, care trimit
ralllific<l!iile lor n trunchiurile viloase. Trunchiurilc
viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care
grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca
de a placentei fetale este vilozilatca
a structurii dintr-un
epitelial format dintr-un strat extern -
sinciliotrofoblasl - cu o care
suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _
citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrino-
n constinJ!ia viloziliilii corialc
mai un ax vascular in marile trunchiuri viloase.
fom"lt dintr--o o precum o
conjunctivil.
Punea este mult mai ca volum
de placcnta din placa bazal'-I din
spa!iile interviloase.
Jo.kmb"u ..
. Pl3ta


.\liumeu1J
Fi g.7. 2 Vasele materne fetllle alo:: pbcelltei.
la nivclul placentei
La nivelul plllcentt:i sisleme circulatorii.
nnume: sistemul circulator matern deschis (utero--
placentar sau iillervilozitar) sistemul circulator fctal
deschis (coriocmbrionar sau imravilozitar) . Aceste
sistcme ci rculatorii sunt separate de straturi
celulare (sincijiot rofoblast citotrofoblast), de
epitelial al corinle, strat care scade
n grosime la tcrmen. La ace:;1 nivel, se re ..
schimburile metabolice intre sii ngele matern care
eedea7.il oxigen substante llutritive tTItului preia
bioxidul de carhon catabolijii din sngele reia!.
coriak <:onlin n11l1uri ale arterelor
\'enelor ombiJicale inconjUftHC de s;inge matern
provenind din :lT!crclc spiralate. il! timpul
adaptiiri lc atl:ltomice dClerminfl vasodilatrrjia anerl.:lor
spirnJatc, realizutld un sector vaSClIbr cu
sc?tzut fl, care pcnnite Irecerca 111
ASltel. fluxul placentaT n0n1131 depinde dc
menjinerea unei presiuni aneriale nOn1lak.
Fiziologie
pfllcel/lei
Placenta este o harier:i. deoarece pcnnite
trecerea substanjc1or, a hematiilor chiar ntre cele
circuite. Expunerea este rest ransf1 prin
in a izOC'nzimelor citocromului P 450'
unor substllnlc de jesutul placentar depinde de
grosimea membranei.
in de funCjia de baricrii. pbcenta dejine o func-
lic Astfel, en7.imelc pJacentare trnnsforma
precursorii stcroidi eni n estrogeni progcstcrOn.
Placenta produce laetogcnul plncemar (somatOiropina
gonadotrofina umanii .
Functia a placentei urc rol in
modificareu sistcll1ul ui imun al mumei al f?i. tului pentm
prevenLrea rejetului feta!. AL 'eSte imunologice
pot li cau?u extensici mpide a cancerului n timpul
sarcin ii <lgmvarca unor afecJiuni vi ra le.
Transportul gazelor rcspirfltorii este cea mai
funCJie a plaeentei. Schimbu I de gaze ntre
arc loc in intervilos, fi ind guvernat
d.: legile difuziuni i ajutal de diferite pentru
oxigen ale hemoglobinei m.UcnIC fetale. Ilemogiobina
(HbF) are o afinitate mai mare pentru oxigen decat
hemoglobina adultulu i (HbA). Afintmea flltli mare a
HbF pentru oxigen sc prin 2,3-
difosfoglicer:l\ului (2,3-DPG). HbF poate lega mai mul!
oxigen dect HbA. Curba de disocialic a HbF este
la stnga.
Transrerul pl accntar al medicament elor
Factorii care trans ferul placcntar sunt:
c.mu.:teristlcile fi zico-chimice :rle medicilmentdor,
concenlr:ttil lor Il plasma
pbcentei a hemodin:llnicii din unitatea
Agetllii anestezici din circulatia tmvcrseaZ:l
placenta prin difuziune proces guvernat de
factori fizica-chimiei cxprimm in legca lui Fick. Rata de
difuziune este in de gradientul de conccntralie
al libere ntre sfmge-le ll1:Jtern felal,
suprafala transferului grosimea membranei.
Relali a se prin fOnlllll3:
Q/t
KxAxCm-C
r
D
unde:
Q/t = rata de difllzi une
A - aria supmfc\ei de transfer
C
m
. .." concentratia substan\ci libcre in sEmgele
matcrn
C
r
.., conccntrdli H substaOle libere in s.i ngele fctal
D ;;o grosimea membranci
K - constanta de difuziune a substantei prin mcm-
(care depinde de caracteristici fizico-chimice cum
sunt greutatea molecular;L, liposolubililatea. gradul de
ion;zare)
Difuziuncli este direct propor[ ionalii cu gradientul
de concentralic mntemo-fctal, suprafrqa placenlei care
ia parte la transfer invers cu grosimea
placelllei. LiposolubilitatE.'a, gradul de ionizare legarea
de proteine placentar, la fcl doz..1,
calea de administrare. impl\!unii cu (lbsorblia, distributia
Si metabolismul mamei.
Caracteristicilc Ii"l.ico-chimicc dc care
dcpinde tr::tllsfcrul placentar
Gre/ltutca lII olec/llaHi
cu o grcutale mai de 500
dalloni placenta. Multe dimre substantc\c
anestezice au o greutate Care permite
Fiziologia 123
transfenlJ placentar (de ex.. anesteziccle locale cu
moleculare intre 220 325 de dahoni)
Lipo.m/llhi 1 itfltNI
Substulltele cu Iiposolubilil3te mai mare
mai mpid membranele biologice.
Mcmbrana este pcntru
substanle!e liposolubiJc care un Ir.lnsfer ce
depinde de gradle-Ului de eoncenlrnlie de fluxul sau-
guin de cl'le Hipotensiunea reduce
fluxul sanguin plaeentlr lransfcrul substanleJor
Jiposolubilc.
Gradul (le iOlli=w'c
Forma a unei subs tante arc o
lposolubilitate- mai mare dect fOml:l Gradul
mai mic de ionizare (mai n fonm'i
Ia pH fiziologic) al unei
difuziulle;!.
Membrana cste electric.
moleculelc iOllizatc cu sunt
respinse, in timp ce acelea cu sarcini opuse sunt atrase.
Transferul transplacentar depinde de gradienrul
dintre pH-ul malem fetal, deoarece gradul de ionizare
depinde d/'" pl t. n partea gradul de
ionizare al unei subst:lllie cu un pH acid cst.: mai mare
dect n partea retalii. Pcnlru subsl3nlcJe cu pH bazie
lucrurile se l)Ctrcc invers.
Legarea de proteille
Subslalltele care se puternic de proteine
mai greu bariera placcntarii. de
proteine depinde de pH, astfel acidoza reduce legarea
de protcine a nnes tezicelor locale. Reducen::a
concentratiei de de
de protene.
n de caracteristicile fizico-chimice ale
[rJ.llsfenll placentar depinde de grosimea
epitet iului trofoblastic care se reduce la tcnnen, precum
de hemodinalllica
Tl'tlllsjcml pllU:ettlal' al (westezicelor
I/halatorii
Liposolubilitatea greutatea Illolecular.i micii a
acestor [[genii transferul rapid transplaccntar
(Tabel 7.6). Prelungirea intervalului dintre induclia
anesteziei gcnemle fiitului scoruri
Apgar mai mici.
Alleste:ice inlnll'elloose
Tiopentalul este un acid slab cu liposol ubilita te
124 Anestezie
mare, legat in proportie de 75% de llibuminll
care traverseaza variabilmcmbrana (media
vll iori lor raportului fetull matern ntre 0,43 0,7).
Benzodiazepillcle SUTIt agent i anestczici cu
liposolubilitllte grad de ionizare mare, care in mod
nomlll nu se administreazt't mamei in opera]ia cezarian.'1
sau efcctelor dcprimante respiratori i
t3tului (Diazepam F/M=I; Midazolam FIM=O.76).
Kctumina, are o liposolubilit:l tc mai dect
tiopentalul, are un mport intre concentra\ia
cea matemt't de 1,26, dcci travcrseatii rapid placenta.
Tabel 7.6 Tra.nsferul pl acentar al ancstczicelor
Anestezic

il'lhal:l\ orii
AneSlc7. ;CC
lIur:tvenoasc
Oploide
Anestezkc
locale
RelllxanlC
Anlco!nergicc
0pi0idele
II nlotan
I:::nnllf1ln
Isonurar.
Raponul FIM ;mrc
cin:ubl13
m3tcm!l a ancSlezicului
0,117
O.,
0.91
Proto., id d<' a lOl O,iD
Tiopcntn!
1,26
f' roporol 0.65 - 0,85
EtOlnid:u O.,
Oiaupam I
Lorazcpam I
Midn7.olam 0.76
I'ctidinn I
Mor fi na 0,92
Fentan)"1 0.57
Alfe ruallil ' 0,30
Sufcntnnil
But orfanol 0.114
0,97
0,3
0.3
Xilin:\ 0.5 - 0:6
0,6 - 0,7
r rilocai nlt > I
RO[livacain:\ 0,2
SlIccinjlcolina
0,12
Paneuronium 0,19 - 0.26
Ve-curollium 0,11 - 0. 12
Atracurum 0,07
Alropi na 0, 93
Scopol3mio:a I
Gt icopirolal 0,22
Petidina opioidul cel mai utilizat. admi-
nistrarea sa se cu dcpresia SNC a rcspirat iei
neonalale. La 90 de :\ccundc de la administrarea
pelidina rapid baricra.
Petidin3 are o liposolubilitatc intermedi,lrn intre rentanyl
Morfina, un opioid cu hidrosol ubilitatc mare
liposolubilitalc slab dc al - acid
glicoproteill a, placenta chiar n l1dministrare
subarahnoidian (F/ M=O.92).
este sub aceea care fctale
nconat:1lc. Fentanylu! facc parte di n grupa opioidelor
cu liposolubililft tc mare, legat puternic de cu
un rapon F/M=O.57, in timp ee alfenuni111l are un rupan
FIM:::O,JO. Administrarea sufentanil ului peridural ,
opioidul cu liposol ubilitatea cea mai mare, nu a dus la
detcnninarea sa in sngele vcnos ombi lical. ceea cc il
ca opioid de eleelic n administrarea
n
Relw:ante musculare
Sunt euatemare de atnoniu, puternic ioni zale,
care nu bariera Administrarea
unei singure doze de n\1 SI! in
snge le ve nos ombil ical la ci numai
administrarea unei doze mai mari de 300 mg. Rc]axantc]e
Iledepolarizante (d-tuboclI rl rina, pancuroniurn,
vccuronium,atracuri um) raportUl; mici FIM.
Aneslezic:e /t;t;alc
Sunt b"zc slabe cu un gl'3d mic de ionizare, cu o
li posolubilitatede la la crescuti'i legare
de al - acid glicoprotcina, al tmnsfer
este dependent de fluxul sangui n. Raportul FIM este
influenla! n cea mai Illare p.:trtc de legarea de al - lcid
glicoprotcina, all cstczicele locale legate puternic avnd
un transfer tr.msplaccntar redus (bupi v8caina
xilina F/ M=0,50,6; prilocdina>l). Ropivacain3 are
raponul FIM de 0,2, iarc]oroprocai na nivele
puti n adeevate la
AnticQ/inergice
Dintre anticoli nergicc, cel mai mic tr.tnsferal barierei
placentarc l are glicopirolatul, in timp ce atropina
scopolami na placcnta.
BJULJOGRAFLE
J. Dobre A. Anestezia in Ed. Medicala,
1983.
2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Cli nical Physiology in
Obslet rics.Ed.a 2-a. Blackwell , Oxford, 1992.
8. Principii de farmacologie
Farl1l:lcologia este un ccnlml in
practica Administrarea unui Illedicament
pe cale i.\'. un rnpid, fapl valabil
att pemru efec tele dezirabile, ct Pl! /IIru cele
indezirabile. Efectele observate ilie unui medicament
nu repre7.illl;" rezultatul di rect :lI prezentei acestuia,
ci la prezenta sa in org311islll. La ncepUI s-
a aprcdat acest I lICru se d:l(or\!:ml unei interacliuni
fi zice, medic;'lment1.11 cornbil):'lIldu-se cu ct'Jul a pentru
a genaa o modificare n ca de exemplu
modificarea tensiunii superficiale sau a presi unii
osmOlice. de pionicr:u al e lui Sanglery
Eh rl ich de la ince pulUl secolului XX au impus
conceptul exislenjei unor !' i lUsun su praf.qa
cel ulelor care ar propriet:nea tll,;:I sl:lbili leg:inlri
specifice cu moleculele externe. Ulterior s-a dovedit
c:i medicumcntclc cu aeeslC sit usuri
de "le celulelor, iar Ehrlich le-a denumi t
" receptori ". Studi i ale lui A.J. Cl arke, d.: l s..:IllCnea la
incepUTul secoluili i XX. s-au concentrat pc relatia
dintre concentra! ic aCfiune. Clarke ,\
examinat rdspunsulla gr3dal;'i a
de Graficul care descrie rela! ia dintre
coneentro\ia de efect el e produse are
fomm unei curbe (Fig. 8. 1) care poate fi
matematic prin fomm13:
y
--K.
](D-Y
unde X - coneentra\ia de Y : efectul
exprimaT ca procente din efeclul maxim posibil: K =

Cea mai a acestei relnlii a fo!'t
existenta unei reacl i i reversi bil e macromoleculare
imrc cntitali : medicament un situs unic de-
aflat pe (Clarke [ 926. 1927). Cu toate
fusese stabilit eom.:eptul dc rotceptori de
au o in anii 1970. cnd tehno-
Brian J. Pol/ard
logia a mi croscopici electronice a permis
vizuali zarea lor. Dezvoltarea a biochimiei a
pennis ca rl"Ccptorii fi ;wla! i pllnli cali, chiar
fie n membmne lipidicc artificiale. Dezvol-
t:lrea tc hn icilor de stnbili rc :1 kgaruri lor imunologiee
a ajutat la eli:etuarc:1. de cercel.i ri suplimentare.
Dotll SolU conCCmr;l!13.
Fig.8. 1 Rebli3 cu aCC'C3 dcscris;\ de C1arkc.
Trebuie r.:lincm in ciudll largi a
tcoriei ae\iunii metlie3mclliului asupra receptorului,
exist il un num;lr mic de care pot aqiona,
chiar numai paqial , priu mijl oace fi z ice. Agenlii
ancstczici volatili sunt considera1i [1 actiona
n acest mod, cu toale cii al]i agotnli a nestezic
probabil s istemele de rec qllori ( ex.
barbituricele bcnzodiazepinele) .
RECEPTORI
Receptorul este o entitate care se de un
medicament sali o cu ro1 de mediator care
128 AllesteZe cli"icii
un de evenimcnle cllre conduc In un efect
(sau la o parte din efect dadi este
unui prag). trebui e deosebili de alt e situsuri
care- medicamente. dar rezulte un
de exemplu, proteinele plasmatce. Acestea din
sunt numite ' acceptori". Prezen\a
acestor acceptoTi inacti vi pot innuenlfl n mod
considerabil atliunea unui medicament. fie prin
nliiturdrea sa din biofaza in felul
acesta fie ac\ionnd asemeni unui loc
de depozitare avnd pos ibilitatea de a
prelungi efectul.
Un receptor arc trei sensi bilitate,
selectivitate specificitat e. Un rtispuns produs numai
de un grup redus de suhstan\e avnd o
selectivi tatea.
la un agent agoni st care pe oricare set de
receptori este ntotdeauna pentru celulele
nsele l (specificitatea).
Receptorii sunt de obicei e1asificali
sistemelor cu care se inrudcsc (de exemplu
colineJgie, adrenergic). in majoritfltea sistemelor, studii
detal iate cu !ljutorul unor de
seleetivitate au evidentiat multe subdiviziun:
de exemplu, sistemul adrenergic al ,a2, 1,
O clasificare din localizarea a
receplori lor, tesuturi le pc earc se receptori i fi ind
folosite pentru a-i clas ifica: de exemplu, receptorii
colinergici muscarinici se pot afla pe netezi
sau n lesutul glandular. O clasi ficare
biologiei moleculare. Izolarea studiul
receptorilor a permi s de terminarea
3minoacizi lor din cadrul f1c izilor nucleici; in prezent,
receptorii pot fi clasifica)i teoretic n mod foarte
detaliat, secvente i genet ice care
receptorul.
MEDICAMENT-
RECEPTOR
chimice care uncsc medicamentele
receptorii pot fi in tipuri princi pale:
covalente clcctrostatice, ambele avnd subtipuri.
covalen l e. Acestea sunt
puternice generate prin uti lizarea n comun a
clectronilor de pe orbitele elttcrioare a doi atomi. Un
excmplu este dintre carbon hidrogen (C-H).
duble sunt fonnate prin utilizarea in comun a
perechi de electroni, i:n leg;lturile triple prin
punerea in comun a trei perechi de elect roni. Cnd sunt
doi atomi punerell in comun nu se poatc
face in mod egal. iar rezultatul va fi acela unul va
nvea o iar o
dar Dipol ul n:zuhat poate
fi amplificlit de atomi sau grupe de atomi locali.
astfel nct pot apam electrice mponante
in anumite puncte ale moleculei. Se poate realiza un
dipol de lllagniUldine sufi cient;; pentru a permite
moleculelor creeze pe baza foqe lor
e1ectrostati ce.
c1ectroslaticc (valent e). Aceste leg5ruri
sunt fonnate prin 3tl1lclla exerciL'ltil de sarcin d ,.'clrice
opuse apar CUTem in cazul legilturilor l11edicament-
receplor. Intensita,ea stabilitc intre
molecule depi nde de sarcini le electrice implicate.
Cnd este (de exemplu este
numai prin a eleclronilor
intr-o atunci vor fi slabe.
n aceste va fi posibil ca moleculele sli
se una de aha numai cnd se apropi e toane
mult. Implicarea acestei categorii de valenle n legarea
medicamentului de receptor este de deoarece
foona medicamentelor eSle foarle
celei a receptori lor. An:dogia
aici este de tip cheic.
sau pierderea unui proton (atom de
hidrogen) va avea ca rezultat, la nivelul
sau lonzarca
o mai dependentA
de pH-ul medicamentului de pKa-ul moleculei.
un rol important in
cazul nespecifice ale medicamentului cu
locusuri care IlII camcteristicilc unui receptor,
cu toate pot fi prezente n cazul tip
medicament-receptor.
hidrogenului sunt de tip ionic sunt
foane slabe. n acest caz specifi c, valenla este rezult atul
existenlei unui dipol identic sau al unei
covalen!ecare un atom de hidrogen. Valenlclc
hidrogenului servesc n primul rnd la altor
tipuri de ionicc. valenlelor
hidrogcnului in sistemele biologice este
Structura macromolccularJ. a ADN-ului, precum a altor
proteine complexe depinderle prezenta unui mare
de de hi drogen. Van Der Waals sunt
Jll ai slabe din distorsiunea orbitelor de
eleclroni anale la periferia atomi lorsituali in imediata
apropiere. Ele electrostatice foorte slabe,
dar capabi le alte ajute la
stabilizarea anumilOr s truc!Uri sau interact iuni
moleculare.

Receptori i sunt structuri speci fi ce de pe
celulelor. un mare de receptori diferiti,
avnd tiecare c,i te o famili e de medicamcnte cu care
n general, reacl iile cu
mcdicamente din familii scpamte sunt la
sau abscnte. De excmplu, tubocurarina se dc
receptorii nicot ini ci pentru acetil coli n:'! , ia r
dia7.epamul de receptorii benzodiazcpinici. dar nici
unul nu are efect pe receptor. Tubocurarina
diazcpamul difcr.1 foarte mul l prin
Rezultli pentru o pe un anumit sistem de
receptori este ncvoie ca molecula aib;\ o
de receptori poate
implice doar o lI1ic5 parte il moleculei . De exemplu,
ga llmnina, pancuroni ul atI1lcurium au efect
3supra rcceptorilor nicotinici pentru ca
tubocurarina. Pc de parte, 1l1idazolamul, temaze-
p:mllli lorazcpamul se tOli de receptori i benzo.-
diazepinici. n ambele cazuri structura a
component al seriei difeni, dar
in interiorul molcculclor. Trebuie existe cteva
componente ale molecule care fie comune
serid care se l>Ot combina cu receptori i. aceasta fiind
ba?a relaliei strucrur.i-acJiune. O :malogie pentru
act iunea unui medi cament asupra unui receplor este
aceea a (receptor) cheie
(medicament). analogie,
anumite componcnte importante:
- cheia (medicamc-ntul) este
asupra (receptor) deschide
brOiLSca (receptorul) este unui anumit
tip de cheie (m<"dicament):
- broasca (receptorul) poal.! fi de alte
chei (medicamente). acestea nu sunt similare celei
Principii de/armacologie J 29
corecte (cheie "schc\er', sintetiei etc.). O cheie
sintetici) poate aqiona
accidental asupra altor (se poate de all i
receptori) ;
. broasca (receptorul) poa te fi pri n
introducerea unei chei (anlagoni s t) acest
lucru pO:l\e opri folosi rea chei i corecte
blocat).
Studiul relalii lor dintre st ructurJ aCliune ne-a
permis deducem un de factori referitori la
moleculele receptoare. factori includ si nlsurile
de configuralia naNrn
a fOrJeior de precum penlru
ac tivarC3 lor. Noile tehnici computerizatc, care
presupun grafi ce perfcctionate, au previziuni
referitoare [a energii le de conformal ia
de cuplare decuplare. Rea [ zllr ile in
tehnologia dc producere a ADN-ului rccombinat au
permis copierea slmclurii primare a receplorilor.
IZOMERI SMUL
n practica medicamente cu
structuri foarte simple, posibil cu ex.ceptia llgen,ilor
anestezici volati[i. O cu
moleculare se posibilitatca
aparitiei unei mai ma ri de molecule cu
deosebiri structurale subtile. Acesta este izomerismul
care, poate la unele molecule si mple,
este mai comun moleculelor complexe.
Izomerii sunt moleculare unice rormatedin
constiluenti chimi ci, de exemplu cnnuranul
isonuranul. Stereoizomerii un caz speci fic
la care atomii sau grupuri le de atomi ca aranj a-
ment spatial. O ce comine o
sau un inci heterociclic (nonaromatic) are
posibilitatea de izomeri geometriei (Fig.S.2
Fig.8.3). Considernd structura inelului rigiditatea
sa,anumite chi mice pot penetrezc suprafala
in tmp ce altele pe cea inferi oar.l, produ-
cnd mai asimetrie (Fig. 8.3). DouA molecule
avnd aparent o pot exista
in mai multe confi guratii se pot comporta
ca substanle di ferite cu fizico-ch imicc
diferite.
ntorcndu-nc la conceptul de specificitate, ar Ire-
/30 A"estezie
H H
,
C

H
CH ..
/
CH
1
Il
l-;;,:.ll.2 Omulecul5 (bu!cn:l) conlinnd o kg:"itun"!
intre 2 atomi dt: carbon care izomcrismul
geometric. Rigiditatea Jcgtuurii duble uelermln3 existenta a
doui"i posibile eonfigu.llii structurale: a) am1x:1c melil
sunt de parte (fQnna cis); b) melil sunt de o
pal1c de alte a dublei (forma
c

'i/
" "
F"is:.8.3 Un inci si mplu hctcrocictic de 6 11 1001; de c:lrbcn care
eVldc!lliaz,' configuralia de dO' "b;m::l". Fiecare din
nctnarcate vor conline lin atol11 hiurogen.
.\ 'l olccLllde dcmO!lslleaz asimetrici d310rate
adi lionalc A 13. n de pe suprat':!\,!
Superio,lrii a moleculci C D. de pe partea
il ITItllcculei.
bui s:i fie clar c:i mul\ i receplori SUn! nalt spccializali
se cu anumiti agenti chim ici numai n
conforma1ii. Nu eSle greu de observat
numai unul dintre izomerii geomefriei dintr-o pereche
poate fi capabil se combine cu un anumit receptor.
!\atura proceselor de de obicei
fonnarea unui aproximativ egal din fieCare
anumite molecule sunt
cupa bile dintr-o formii in
alta). McJicamentul care este injectat csle, de obicei,
Ul! amestec al tuturor izomcrilor posibili. din CiLre
numai unul este activ. Observarea
individuale a stercoizomerilor este Dac:1
este inten:S:LI un receptor biologic specific, illUnci
activitntea i70mer Ifcb\lie s3 difere. alt fel este
probnbil ca lIeJiunea medicamentului IlU fi interesat
un receptor specific legarea medicamentului
de receptor este mai pUlin
Exist?! un interes crescul in ceea ce
izumerismul oplie, situatiI! in care cel put in doi dintre
izomeri optic activi.
anumite centre de :tsimetrie (centre chiraie)
rezultate din asimetria a unor zone
molecu1:.tre. Chiralitlltca poate fi dextrogir1\ sau
levogir5. Moleculele care poscd:! un centru chiml
in forme (enalll iomere) caro! nu se pot
distinge in lor
chimice sau fizCe (exemplu: temperatura de fierbere.
liposolubil itatea etc.). O se constituie,
de obicei, in jurul ullui atom de carbon (Fi g.S.4), dar
fosforul. sulful azotul pot fumla de asemenell cent re
chiralc.
A
X
I
c
c

y
"
l l li
Y
Fi g,8.4 O simp!D. Cele doul fomlC sunt
imaginea in oglinda una:1 celeil:1h.:.
Un amestec de pill1i egale din fiecare elllmti omer
un ameslec Tilcemic. exist:i mui mult de
un centru ehiml ntr-o molecula, acea!itu poale avca
patru sau mai multe configuratii diferite. care se
numesc diastereoizomcri. Acestea pot avea
fizice chimice diferite. Diferenta definitorie ntre
doi izomeri chi rali pereche se la capacitatea lor
de n roti planul lumi nii polarizat c la stnga (sens ami
omr" 1 ") silula dreapta (sens orar "d',+,'). Cupaclalea
unei molecule de a roti planul luminii pol arizate
din elcctronice ale molcculei
pentru a se evita confuziile. O conven,ic a fost St3-
bilitfi anume comen!ia R-S. din jurul
centrului chi ral sunt aranjate
atomic i'n ruport de ordine, sunt :I trihuitc del\umirii R
(rtX:ltts) sau S (sinister). in temlcni genemli, IOti enan-
tio' llerii d.:: tip dintr-o serie vor ti activi. De
exemplu, [omlu d (+) li unci substante este <Jcliv5.,
Ins...:unl1l,i di t0:He formele d (+) u1...: tuturor celorlalte
substante din acca scrie vor fi de asemenea active.
Sistemele biologice sunt formate in principal din
molecule chiraIe (optic active). Cei mai multi
aminoacizi sun! de fcm1lli 1. iur majoritmea glucidelor
de fonn.'i d. De aceea, nu este numeroase
medic:L1l\cnle stereoselcet i\'itate in
imerae\iunea lor cu receplorii. Este sta bilit cii
stereoselectivitatea aqiunii medicamentelor Si:
IlU nUlllui la receplori. la canale iOllice enzime.
Tradi\ional, medicamcntele sunt privite 1.:3 agenli
unici care produc efccte singularc. Cu toate acestca.
un amc:-tcc mcelllic cste fonn:lt din diferite "medica-
mente". Sunt posibile deci mai multe consecinte
filnn>!cologice, n r:tpon cu aqiunca a
t:I1:1n1iomer:
a) ntrt:lga activitate POl!lC fi de un singur
izomer, putnd fi complet inactivi cu toate
este pentru t"ciblfi iZOIllt!ri :;1\ fie complet
inaetivi, Alfa-metildopa uoul dir11re
nclt' exemple de medicamente ale ci"trtli efecte dorite
sunt datomtt! unui singur zomer optic. izomcrul'l":
b) un izomer poate detine intreaga ac!ivt:L1c in timp
ce 3U 8qiuni fannacologice altemative. Acestea
pot include real'lii antagoniste primului izomer. lotal
neinrudite cu acesta. sau potenlial toxi.:::e. Lahelalolul
CSfC un 3mCSlCC de patru diaslercoizomeri. pornind
de la cele t"cntre de chiralitate. RR este beta
blocant. iar izomcrul SR este atfa blocant, in timp ce
fonnele RS SS p31" il fi inactive. Ket3min:l este un
raccmic, ar fi :lV:ltlt3jOS nu fie
comercializal astfcl. Enantiomerul S (-) este de
aproximativ 3 sau 4 ori mai puternic decj\ en3nliomcrul
R (+), iar efl!'clele secundare nedorite sunt date in
principal deenantiomerul R (+). Dezvoltarea
a enanli omerului S (-) ar pute3 conduce la un anestezic
mai acceptabil:
c) ambii (sau toli) izomerii pol ave.1 actiune.
dar de intensitfi\i dilhite. PropranoloJul, verapamilul
warfarina rcprczint acestei categorii.
Principii defttrmacologie /3/
S-a apreciat uti!iZilrea amestecurilor racemice ale
3ccstor agenli \ ' 11 crea. foarte PUii ne probleme. Acesl
lucna nu este ins:i valabil intotdeauna. M"' dicamt'n-
tele au Icndin\a de a prezenta stereo-selecti\' italt!' nu
numai in iruemctiullile cu receptorii, dar in
lor cu proteinele plasmatce, n metabolismul n
il1leraeliunile lor eu alte ml!'dicamente. Dacii dispunerea
li izomerilor este uC\iunea
p<Klte varia foarte mult de 13 Wl bolnav
la altul, chiar la pacient n momente de timp
diferite;
d) ambii (sau tOli) izomcrii pot fi egali in privinla
aCliunii. ACcltSta csteo si tuilJic Ce doi zomeri ai
promctazinei au actiune antihista minic:i
Izorm:rii prollrnnololului un fenomcn
intcrcs:lI1t. efectul lor asupra secrejiei insufinice
nefiind selecti v izomerii sunt acti..-i). cu toate
aCli\.Ulca bela blocal1ta este inalt fiind
unui singur izomer.
Diferili izomeri ai unui medicament se potdilerenJia
in funC\iede absorblie, legarea de proteinele plasmatic{',
dislribulie. ll1etabolism, eliminare inleracliuni
medicamentoase Este posibil, de
a.<;cmenea, pcntm unele medic:J.mente, de:l trcce dintr-
o in alia in vivo(exemplu: ibuproien).
de medicamente au recunoscul avantajul
unui singur izomer de uti lizarea
racemic, cu tonte l'a sepamrea izomerilor poate fi un
proces complex neavantajos comercial. Cu toate
!!ccstea, devine evidcnt pentru ca un compus tie
eficient, cstc necesar se aCliuoea
fannacocinetica din enantiomerii Este
clllT in viitor se \'or utiliza n tOI mai multe
medicamente ce se sub fonna unui si ngur
izomer.
ASPECTE CANTITATIVE ALE
MEDICAMENT-
nECEPTOn
Acesl capitol se la dintre
medicamentului rJspunsul observaI. Cellllai simplu
model, derivat dilllegca aqiunii maselor, spune
(medicament receptor) se ntr-o
pentru a fonoa un :lI treilea.
Combinarea U/lui medicament cu un receptor poatc fi
prio ccualia:
132 Anestezie
(Medicament] + [R e<:eptor] c=:)
ComplexrMedicamem- Receptor] --+ Efe<:t
Trebuie relinut nu se o
eu receptorul (ceea ee este
atunci reac)ia este Viteza de
(viteza complexului medicament-receptor)
este ca fi ind K
I2
depinde de concentra!ia
medicamentului [M] concentra\ia re<:eptorilor [R].
Rata disocierii complexului medicament-reeeptor(K
2
!)
depinde de eoncemTalia complexului [MR). Vitezele
acestor reacl ii pOt fi de aceea rezumate astfel:
- vi teza K
I2
rMl [R]
- viteza de di sociere (rcaclia [MR]
- in stare de echil ibru K
J2
[MJ [RJ "" K
2t
[MR], prin
[MJl RJ K
21
(MR] K
I2
KM este cunoscut ca fiind constanta de disociere,
cu toate este mai corect fie ca o
de asociere, fiind mai bine prin termenii de
asociere a medicamentului cu receptorul dect prin
disocierea acestora. Se in acest caz reaClia
este total toti receptorii au
afini tate pentru medicament, cu
receptori nu cu nu
alte sedii dc legii.luri nespecifice. Este evident
aceasta este nu aceea care apare n
majoritatea cazurilor clinice. La suma tuturor
receptori lor liberi R a tuturor recep!orilor ocupali
MR trebuie fie cu totalul receptorilordisponibili
(R
TOT
)
Astfel, {R
TOT
] = [R1 + [MRJ
Substiruind in legea aC\iunii maselor,
[M][R
TOT
- MR]
KM '"
MR
care poate fi in continuare:
[MRJ [MJ
KM + rMJ
Cnd tOli receptorii [R-rOT] sunt ocupali de ago-
va rezulta efectul maxim EMA>.:' Cnd nu este
ocupat nici un receptor, nu se va obline nici un efect.
ntre aceste extreme, efectul E va fi cu
concentra!ia receptorilor ocupali (MR). A::;tfcl, E
MAX
este cu R
TOT
' iar E este proportional cu
[MR]. Prin urmare:
E [MRJ [MJ
EMA>.:
KM + [M]
Aceasta este ecuulia unei hiperbole rectangulare
(Fig.8.1). Cnd nu estc prezent nici un agonist nu va
nici un efect, de exemplu [Ml'''O, E"'O. Cnd [M]
este foartecrescul ci va fi mult mai mare dect KM' iar
E va fi aproape egal cu Ef,,1i\.\; (dar egal).
Cnd efectul este $0010 din maxim, KM =lM].
E [MRJ [MJ
--- = --- = =0.5
Constanta de KM este de aceea cu
coneentra\ia medi camentului necesarpenlru a produce
50% din efectul maxim. intorcndu-ne la de
partea propor\ia rcccptorilor
ocupali de medicament:
[MRJ [MJ
rRTOT] KM + [M]
depinde de
recept ori lor ocupali
E [MR] [MJ
- =
E
MAX
EI EMA>.: este notat cu "r" atunci:
fMJ ,
r = sau [M] "" KM --
KM+[M] I - r
Ulti ma eeuslie este cu cea de
A.l Clarke cnd a
y
X - K -'---
100- Y
unde K este o iar 100 Y sunt valori
procellluale. tn mod expresia relaliei intre
medicamentului observai se
grafic. O rectangular este greu
de construit de utiliza!. De aceea, este comun
expunem datele ca logar it m al dozei (sau al
medicamentului) la
unde este evidenfiat ca procent din n'ispunsul
maxim. Acestea un grafic de
(Fig.8.5). tmnsfomlarc este n mod particular
ntruct segmentul ce cuprinde 20 la 80%
din maximal este reprezentat de o linie
este vizualizarea efectelor produse
de o categorie de ale medicamen-
tului este mai se compare efectele lor
Teoretic, doi
in fel asupra unui sistem receptor,
atunci curbele exprimat
logaritmic trebuie fie paralele, iar nu sunt
pamlele, atunci mecanismul lor de nu poate fi
nu este valabil invers:
curbe de sunt paralele, nu
mecanismul de al medicamentelor este identic.
Graficul care ilustreaza logaritmul este
greu de ut ilizat n afara cuprinse intre 20-80%
din maxim, penrru nu este liniar.
datele pot fi limitate n zona anal iza
devine mult mai Calculele matematice
suplimenture pot face folosirea unei categorii
mai largi de doze. se logaritmeaza ambele
componente a le aceasta devine:

.
5

.,

,
Log[M] = LogK
M
+ Log
"
.
"
2D
o.:
i
/
10
S3U
Fi g.8.5 Relalia logaritmldoz.1 -
:00
PrilJcipii defarmuC.'ologie 133
Astfel, un grafic fomlat pe coordonatele Log[M]
raportat la Log r/ l-r va produce o linie orice
punct de intersec\ie cu aceasta dnd valori a le Log
K,\I. corclafie este ca diagrama Hill.
Termenul Log r/ l-r este dc asemenea ca
transformare (Iogit), frecvent n
prelucrarea datelor biologice. tranSfOffilaIe
logit are ca efect extinderea scalei lui
"r" permite extinderea punctelor de interseclie pe
intre aproximativ 1%-99% din
curba rdspunsului. Logartmi i valorilor
lui ;'r" de 0, 0,5 1,0 sunt - infinit, O, + infinit. Cnd ne
referim la biologic, pe ce
se atinge punctul n care se produce
efectul; ulterior efectul cnd se obtine
efectul maxim. Cele puncte extreme O 100%
trebuie excluse din moti ve:
a) infmitul nu poate fi figurat pe un grafic;
b) teoretic, se poate determina concentratia
efectul maxim (1 00%), dar
valoare a efectului poate fi de o
mai mare a
O este ca analiza
de probabilitate. Aceasta ca fiind
datorat unei stati st ice de confonn
ciirora un medicament un receptor se vor combina
pentru a inilia un efect. Axa este
cu o ce (sau procentajul)
pozitive ale receptorului pentru doza datA.
Receptorul la atingerea punctului
reprezentnd 50% din
a pentru fi ecare
unitate de a dozei la ulterioare
ale dozei, num.irul total de receptori ocupali
de a le ma
multor medicamente este o distributie de tip
gaussian. Conversa la valoarea sa
metode matematice complexe este
mai se o de valori probabile
sau un grafi c care o de
valori lor
lui "r" de O: 0,5; l sunt - infinit, 5, + infinit. Efectul
analizei este aproape identic cu cel al
analizei logisl ice n aceea extinde capetele scalei
dintre
logaritmul ntr-o linie
/34 Anestezie c1i"icil
n se limitare pentru
punctele O 100%.
Tehnica de tip arc sin (fun"ie
sau invers se
ocazional datelor biol ogice. Accusta presupune
aplicarea ecuatiei y :> sin-Ix, unde :<
din varianta Oind vari:Jbi la
original:'! de la O la !, de la 0 1:J 90
egale alc lui x corespund unor
mai mari ale lui y scalei. De aceea,
rc7.ultatul convertirea unei curbe sigmoidalc (care
poate fi ca o sec1iune a und unde nt r-o
linie
TEORLI REFERITOARE LA
INTERACTIUNILE
MEDICAMENT-RECEPTOR
Principalel e teori i referitoare la interucJiunile
dintre medicament receptor sunt reprezentate de
teoria teoria vitezei. Teoria ocup!lri i
nispunsul obsclVat este o nmetic a
rL'ceptorilor ocupali de medicament. Teoria vitezei
faptul pentru a obtine un
receptorii trebuie fie ocupati de un medica-
mCI1l. dnr in <lcelu.:;i timp mcdiC:J mcntul
se ntr-o relalie de asociere-disociere
cu rcceproml. De aceetl. trebuie fi e o
funclie a vitezei de ocup:Jre a reccploTilor.
Teoria are origine:J in lucmrea lui Al
Clarke, care numeroase situa1ii in care
ef<!Crul medicamentului cste direct propor1ional cu gra-
dul de ocupare a receploril or. De asemenea,
maxim atins cilnd tOli receptori i sunt ocupal i de
TC{)fia vitezei de aetiune a medicamentelor a
fOsl de dtre Paton n 1961 . Poate fi demons-
trat matcmati c teorie preveue fomle
de reprezentare a relati il or dintre doz.<i
intre logaritlllul de

Agonistul este o care se cu un
receptor pentru il produce un Amagonisrul
este substanta care sau aC\iunea
agoni stului . Antagonistul unui ll1t:"uieament poate fi
competitiv S3U nccolllpetitiv, rcversi biJ sau ireversibil.
Poate Ilvea loc sau la nivelul receptor poate
implica mai llluite procese simultan. Fiecare are
propriile sale trJsturi caracteristice.
Antagoni smul competit iv
compct it ivi cu agoni.:; tii
pentnl un sirus comun de cu un rl!ccptor.
Simultan, au loc rcac\ii:
KM
[M] + [R] - .--t [MR] -+
i.l K
I
[1] + [ R) ---> [IR)
Concentralia reee!>torilor este ambelor
cCUll1ii, de exemplu ambele rellclii presupun implica-
rea fond comun de receptori. Extinderea
competitiv este att de
eonce nt ra \ia :l goni sllliui de COJ\Stanta sa de
disocia1ie, ct de concentr<l\ia antagonistului de
constanta sa de disocia!ie. in prezenta inhibitorului
competi tiv, raportul de ocupare [M R ]IR" OT va seiJdca.
faptului interactiun i le sunt de tip
cOl11petiti v, concentra\iei [M] poa-
te produce maxim ca n abscnJ3
antagonistului. Un exces (important) de
conduce ccmlliile n dircC\i3 care un
normal , iar combinarea receptorii este
redusa la un llivella care efeclul antagonistului nu se
mai RaporlllTe3 a logaritmului dozei
de agonist de produce o fa.milie de curbe
sigmoidienc, una pentru fiecare (concentraJie) de
an\.:Jgoni st. Toate aceste curbe sunt paralele deplasa. te
spre dreapta, pe ce concentr.J.1ia
competitivi (Fig.8.6).
Antagonismul neeompetitiv
sc la un
receptor sau la un grup apropiat receptorul
ini1ieze un indiferent este sau nu
ac!vut.
Pri mel e ecualii se in cu
ccu:J1ii1e penlru inhi bitorul compet itiv (de mai sus). A
Ireia reaC\ e poate se cnd
mcdic:Jmen!ul [M] se poate combina cu receptorul
100
c
10

"



"
"
20
O
O.,
"
'00
""
10'
l<ig. 8.6 O familie de CUl'be logarill!1 Curua A
agonisrului singur. In prczcn)a unui antagonisr
compeTiTi v () deplasare drraptu (B).
concentr.l)ia antagonistului competitiv In continuare,
Curbll se dcplaseazli dcpar1c dreapta (e).
inactivat [ IR) cu KM ca in cazul n care se
cu receptori normal i, cu CltCepl a nu se
mai obline un
KM
(1) [M} + [RJ --+ [MR] -+
J.
K,
(2) [1] + [R) --.+ [ IRJreceplorinactival
H
K
M
(3) [M] ... [IRJ- -+ [MRI] nu se
nu capacitatea
medicamentului (agonisl) de a se combina cu
receptorul in consccinlli. medicamcntul poate se
combine (I,tal c u recept orul norma l, dt CIl cel
inactivat. in consecintii, prezenla antagonistului
reduce in mod efectiv rcccptorilor activabili
disponibili pcntlu raspunsul depinde de
receptorilor act ivali, maxim posibil este
diminuat. Cu ct necompetitivi sunt mai
prczenl i, cu att m:li mure va fi reducerea
maxim posibil. mcdicamcntul trebuie se
combine c u receptorul (normal sau inact ivat) cu
afinitate (K
M
este
Principii defarma(.'olog;e J 35
Alte caracteristici ale grnficului, de exemplu EM
so
vor fi doza care produce 50010 din
maxi m este 50%
dintr-un maxim diferit. Cresclind conCentral ia
agonistului, nu se va un peste cel
maxim posibil. R:lponarca logaritmului dozei de
de va produce o rami lie de curbe
(Fig.8.7).
'00
,
"

"
"
c
"
Fig.8.7 O familie curbe.dozar5spuns. CurbiL A
efectul agonisruJui singur. In prezenla eoncenlru\iei crescinde
a anlagonslului necompcliliv, forma a curbei se
dar m:uim posibi l se reduce progresiv
( B) (e).
Ant agonismul irc\' c r sibil
Interaefiunil e antagon iste competitive
necompetitive descrise mai sus au presupus reactii
reversibile. Dnd antagonistul ntr-un
mod ireversibil cu receptorul, acesta va fi permanent
din fondul comun probabil va fi necesar
se ronnarea unor noi receptori. se va
relalia dintre logaritmul dozci
dar maxim posibil va fi mal mic
(Fig.8.7).
Alt e mecanisme
Este posibil ca antagonismul fie rezultatul ullui
mecani sm care nu cu blocarea
receptorilor. Exemple ar putca fi; inhibarea celui dc-
136
al doilea mesager, care este activat de receptor, sau
alterarea celulare de alte cauze.
MEDICAMENTELOR
Este unul din fac torii principali care
concentrat ia medicamentului la nive lul locului de
actiune. Calea de administrare, vi teza admini stnirii ,
doza , fizico-chimice ale medicamentelor
rata de absorbt ie.
medicamente1orC$IC dcscris.'i n mod cu-
rent prin tcnneni care sa n snge. In-
jectarea i. v. a unui medi t'ament hidrosol ubil este cazul
cel mai simplu prin definitie. o
instantanee. Alte de administrare
produc o mai a Iliveluri lor plasmatice,
nivelul plasmatic maxim fiind detcnninat de stabilirea
unui echilibru intre absorbt ie, eliminare.
de admin is lrare
1. calc livrarea
aproape instantanee locul de actiune. Viteza
estc pentru viteza de distribui re in
Icsuwri . Eliminarca cste, de asemenea. iar
unui nivel plasma ti c constant
odministrarca n perfuzie. ruta de perfuzare
corespunde clearanc.e-u!ui plasmatic al subslan!ei,
atunci se va asigura un nivel st:'lbi1.
2. Intra muscular sau subcut anat. Rata
depinde de rata de difuziune de la locul
este de factori :
- fluxul sangui n local (temperatura zonei);
- prezen\a sau absenta var.oconstriclici;
. efectul vasoactv al medi camentului
- volulllul injcctat;
- concentratia soluliei injectate;
- de prezentare: un agem hidrosolubi l va fi
al>sorbit mai repedc dect unulliposolubil (formulelc
depol) ;
- hialuronidazei.
3. I"'ratceal, inlraarlicular clc. Aceste SUnt
folosite pemru a obline efectul local. Este important
ca fomlUl a ti e (de exemplu, nu
conservanli se in LCR).
4. Sublingual. bucal. Este o cale
pentru medicamentele care SUllt distruse sunt
nghili te. Numai medicamentele Iiposolubile cu
greutate sunt n mod cert absorbite
pe cale.
5. AJllkllfii topice. Calea pentru ad-
pe suprafete restrnnse, ca de excm-
plu ochiul sou llIucoasele. Sunt folosi te pentru a
obtinc concentralie pentru un efect
predominant local. Poate
important.'i.
6. Pielea este o relat iv
avnd u n flux sangu in
Medicamentele cu o liposolubi li tate, apli cate
pe piele ntr..o concentraJie destul de mare, pol fi
absorbite cu o Aceasta cal e
un real pericol n cazu! expuneri i la
solvcn]i organci din mediul industrial. Interesul pent ru
administrarea a crescut in ultimii <lni, i<lr
tehnicil e care s-au dezvohat permit administrarea cu
3curatelc a unui de medi camente incluznd
nilroglicerina, fentanyl ul ni cotina.
7. Recta liL Medica ment ele liposolubile sunt
absorbite in mod eficient la nivelul rectului. Sngel e
care rectul nu trece in totalitate prin fi cat, astfel
inct medicamentele care sunt inact ivate la primul
pas . .'lj hcpatic pot fi administrate pe cal c. Este
pent ru medicamentele care au efect sistemic,
ct pentru agentii cu actiune
8. Jllhalatorie. SuprafaJ3 a
debitul sanguin inalt absorbj ia
Medicamentele liposolubi le se absorb foarte
rapid. Este pri nci pala cale de administrare a
anestezici inhalatori. cale permite dc asemenea
administrarea acrosoli lor unor substalljc cu efect la
nivelul aparatului respirator, ca dc c:w; ernplu bronho-
dilatatoarelc.
9. O absorblie rapid:l poate fi
prin epiteliu l naz al. Este cunoscu t fapt ul
toxi comani i eocaina pentru un efect rapi d.
Unele peptide (de exemplu insulina) sieroizii pot fi
admini st rati pe calc. Nifedipina poa te fi
pe ca le in condili ile terapiei
intensivc. De asemenea, vasoconstrictoarcle pO! li
administratc astfel pentru efectul lor local.
10. Oralii. Eslecea mai mai
cale de administrare pentru majoritatea medicamen-
telor. Tract ul gaslro-intestinal conline membrane
lipidicc de accea liposol ubil itatea este o necesitate
pentru absorblie nu un sistem alternativ.
caracteristice ak tubului digestiv. ca de
exemplu nciditatea crescuta din stomac pepsina din
intestinul subtire. trebuie luate in considerare cnd se
un medicament pc cale Unele
subs tante. ca de exemplu peptidclc, nu pot fi
administrate pe cale. unurnite conditii
importante pentru absorbjia pe calc onl lil:
formularea: va fi cel mai
repede, iar suspensia cel mai lent. Tabletele trebuie sii
se dezintegreze nainte ca medi camentul fie
absorbit, cxistnd standarde ale ratei de diwlvare a
tabletelor. Capsulele pot fi fonnul3\c, astfel neD.t
elibereze medicamentul lent, timp de mai multe ore.
particulelor medicamentului de
asemenea rata de absorbtie;
- ac iditatea medicamentele ins ta bile in
ml-diu aci d vor fi distruse inainte de a fi absorbite.
Acoperi rea tabletei eu o care la atacul
gastrice, dar care se n intestinul
subJire, poate preveni acest lucru;
ionizarea: pK
a
- constanla de ionizare a unui
medicament va determina ionizarea sa in diferitele
puncte ale tubului digestiv. Un medicament acid va fi
predominalll neioniz:lt in stomac de aceea va fi
absorbit prereren, ial din stomac. Situa1ia este
pentru medicamentul bazlc, cu toate trebuie
nu se uite de absorblie a intestinului
este mult mai mare dect a Stomacul ui:
prezenta alimentelor in stom:!c: golirea stomacului
va fi de aceea absorbti a va fi Un
prnz gras va incorpora un medicament liposolubil,
intr.zii ndu-i
- moti litatea orice medicament sau
care golirea va accelem
absorbtia invers;
agenlii de legare sau chc1atori: prezenJa unui alt
medi cament , ali ment sau substanl!l ce
medi eamentul va llI5.nia sau chiar va mpiedica
absorblia acestuia;
fl ultul sanguin splanhnic: medicamentele sau
fenomenele care fluxul sanguin splanhnic vor
modifi caabsorbJia transponul in circulatie;
sistemele de transpon activ: un mic de
substanle sunt transportate prin mucoasa gastro
intesti nal! prin intermediul unui sistem activ de
tRnsport. Prezenta unei alte substante chimice care
Principii defarmacologie J 37
acel sistem (de eltemplu substratul natural)
va inhi ba absorblia. Toxinclc metabolice locale vor
reduce sau vor impiedica absorblia:
- mctaboliSlllul de pasaj hepatic: absorbite,
toale medicamentele ajung la fi cat. Multe medica-
mente un grad de inaclvare la lor prin
ficat. Unele medicamcnte sunt lIlctabolizate in
considerabil:t , astfel inct numai o ca nti!.1te
reduSi'! n ci rculatie. Acest lucru
administrarea unei doze mult mai mari dect ar
necesita in t.uul simultane a unei enzimc
inhibitorii sau ulili7.area une alte de administrare.
BIODISPONIBILITATEA
Aceasta se la canttatea de medi cament
dintro care :Hnse locul
de actiune. Administrand rapid i.v. un bolus de
disponibilltatea este de 100%. Pentru alte
de! administ rare. biodisponibilitatea este mai
de 100%. Biodisponibililatea este prin
administrarea unei doze pe calca recoltarea
de probe de s nge in serie, n care se
concentralia medicamentului . Datele sunt folosite
pemru a construi o a concent ra\i ei
plasmatice raportatii la timp (Fig.S.8).
este ulterior pe cale i. v., construindu-
se a eoncentfUliei plasmatice n func1ie de
timp(Fig.8.8), biodi sponibilitatea este
raportul dintre ariile cuprinse sub curbe. nu este
posibil se administreze doz.'\ pc ambele
atunci biodisponibililatca poate fi
astfel:
Biodisponibilit3tea : (AUCor.iAUCi.v' ) x
(Dozai,v.lDo7.aor4!) ,
unde AUe valoarea arici delimitate de
curba o multitudine de factori care
biodisponibi li tatca s unt
prezentati in TabeluIS.l .

Trecerea medicament ului din snge in lesuturi
depinde de capacitatea sa de a membranele
celulare lipidi ce. Un med icament cu
liposolubilitall! va traversa rapid membranele prin
138
Allestezie C/ill;cli
'"'
..
Admioistrwe l'lf1ll.I
/


Fig.8.8 Grafi cul nlponul conc:entr.lliei plasrnaticd
timp pentru administrarea Lv. Biodisponibilitatca estc
de raportul dintre ariile ::Inale sub curbe.
Tabel 8. 1 Faclorii cate inf1ucnlcaz biodisponibililatea omUi
doza
pH !lam;c
cnte-ric al tablete;
pKa (indicck dc ionizarc) li medicamentului
liposolubilit:m:a mcdicilmcnlului
mot ililuea gUlricl
alimentelor In 510lnac
de prim plIiilj
preZen\1 agentilor chelalori sau de ICIP"e
flUJ\ul sansuin splanhnic
difuziune grnditorului de
concentralie se va n ntreg organismul. Un
astfel de medicament va mpid in creier, darin
timp se va fixa in ICSUlullldipos, formnd un
depozit. Rai;! trecerii medicarn!!nru lui prin membrane
va fi de gradientul de concentratie, de
membranei care la schimburi de
coeficientul de P'lnilie lipide/snge Aceasta
este eorelatia dintre liposolubilitatea pOlent"
anestezceior care baza teoriei lui Meyer-
Ovcnon referitoare la aqunea anestezicelor. Numai
formele neionizate ale medicamentelor pot
membrana Gradul relat iv de ionizare va
influenta, de aceea, absorblia, distributia eliminarea.
Numeroase medicamente sunt acizi slabi sau baze slabe.
Constanta de ionizare (pK.,) pHul vor
determina gradul de ioniza re n
Iiposolubilitalca, Hendcrson-
Hasselbach:
pl-I = pK. - log[ acid] I [baz.'i1
in punctul ill care pH '" pK", medicamentul va fi
ionizat n propol1ie de 5001.. mici ale pH-
ului vor determina imp0r1<lntc a le
Iposolubilit{l\ii in consecinlfl,
eliminarea medicamentului, \lIai ales pK
a
este
foane apropiat de pH .
Anumite medicamellk cu greu!mc moleculam foalle
(OM < 150) sunt deseori capabile s..'i traverseze
membrane biologice trecnd prin porii acestora.
Trecerea lor p<Xl!e fi sau de
tipul ioni ce pe care o au. Ulle le molecule
foarte mari pol travcrstl membranele prin
celula molecula de o parte a mcmbrnnei
O prin ctoplasm[1 in interiorul unei vezicule
care o va depune dl:! I'arte a membranei . Acest
proces estl' consumat or de energie.
Transportul celular executa! de se filCC, de
asemenea, Cll consum de energie. O se
de medicament in interiorul membranei il
prin in intcriorul celulei. Acest
proces este n mod dependent de energii;.
pentru O mpotriva gradiell-
tului de concenlralie. Un mecanism pasiv de
transport cu ajutorul nedependent de
consumul de energie. poate avea loc doar cnd se face
gradienrului de conccntTalie (difuziunc

Inhibitorii metabolici (de exemplu dunuri le) pot
bloca sistemele transponoare active. Ei au specificitate
selectivi tale Jl umai pentru unul di n izomerii
familiei. De asemenea, pat fi subiectul unor inhi bilii
competitive, de analogi structurali :Ii
substrarului nonnaL Exemplede medicamente carc sunt
transport ate activ s unt L-Dopa (prin mllcoasa
pcnicilina (prin tubu! renal).
Farmacocinetica distributici
Organismul este fonuat di n mai multe comparti-
mente separat e idenlificabile, de exemplu plasma,
lichidul cxtracelular, lichidul int racelular.
subdiviziuni ale acestor companimenle, ele
de caracteristicile !esuturilor barierelor biologice.
Unele dintre ele se n prezenta unor boli. O
administrate, medicamentele se vor di stribui n
intreg organismul. lor
ratei de transport in d ife ritele compartimente.
Distribu1ia nu corespunde exacl eomparti mentcl or
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are
liposolubilitate o dozii n bolus
va trece rapid in creier nu numai
sale., dar mari
din debitul cardiac care creierul. Concentralia n
creier rapid , sczand ulterior
O redistribuit in illlregime, se va
atinge un nivel stabil de echilibru care ulterior va
scadea lent, cu o
S:1U
n punctul nivelului stabil, consecutiv
complete. putem calcula volumul redistribujiei in 1 itri,
cunoscnd doza Acesta este
\"olumul de distribulici (V D)' exprimat fie in litri, fie
in lit ri/kg corp. Nu trebuie uitai biodi sponibilitflrea,
calea de administrare, procesul continuu de
metabolizare eliminarc pot modifica V D. Ar trebui
lie evident V
o
nu corespunde exact unui
anatomic cunoscut nu de fapt, un volum
r.:a1.
distribu\ia medicamenlllltli ar fi complet
la curentul sanguin, V D ar fi egal cu volumul
s:mguin (aproximativ 5-6 1 snge pentru un adult).
Transferul alte se produce iar V [)
\'a fi. aproape ntotdcauna. mult superior volumului
sanguin total. n pcriferice.
\'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat de
concentTa\ia din imreg organismul
ar fi eu cOlleenlra\ ia sanguinii". V D este
determinat de gradul medicamentului (pK
a
pH), coeficientul de panilie intre snge diverse
..'ompart imente ale organismuluI, de legarea de
proteinele plasmatiee, ct de alte proteine tisulare.
precum de volumul de lichide al e organismului
Warfarina este de proteinele plasma ti ce in
de peste 99% este aproape exclusi v
la snge, cu un V D de aproximati v 7 litri. Pe
de pane, digoxinul este lurgdi stribuit
lesut adipos are un V D aparent de aproape 600
litri.

Farmacocinetica de presupune un
medicament o administrat este distribuit ntr-un
singur compartiment, n care este IOtal uniform
r.:panizat, n timp ce eliminarea sa arc loc eonfonn
Principii defarmacologie 139
unei dinamici definite de constanta k (constanta ratei
de eliminare) (Fig.8.9). De celc mai multI! ori probabil
mai corect), este cu k 10
(indicele 1 indicnd compartimentul central, iar indicele
O compartimentul periferic) pentru a fi de alte
constante. O poute fi
pentru definirea dintre COllcclltrd!ia
timp, constanta ratei de eliminare volumul
de iar ca urmare acestea sunt de
determinat.
Fig.8.9 Modelul unieompnrtimcJllal
De cele mai multe ori medicamentele se confonncazli.
n modele incluznd 2, 3 sau chiar mai multc
companimente de distribul ie. Sistemele de acest tip
sunt ieprezentate prin interconectate prn
bidirecliona!e care faptul medic3men-
tul poate circula ll ambel e sensuri. n modelul cu 2
compartimente (Fig.8.10), mcdi(;:1mcntul ntre
cele companimenle n ambele directii in fun"ie
de k
l2
k
21
. COllecmra!ia medicamentului n cele
compartimente constituie forja motrice Se
presupune eliminarea se face din compartimentul
central, confonn constantei de eliminare k\O. un
redus de medicamente la care eliminarea se face
dintr-un compartiment secundar (atracurium) .
v, v,
k "
1 k
lO
Fig.8.10 Modelul bicompartimenlal.
Modelul tricompani mental este reprczentat n mod
uzual ca in Fig.8. 11 (a), dar poate exista conform
Fig.!:!.I! (b). in ambele modele, se presupune intrarea
eliminarea medicamentelor se face din comparti-
mentul central. n primul din aceste sisteme. (a) ,
140
cele cOlllpanimentc secundare sunt alimentate
din compartimentul central, In timp ce n al 2lea sistem,
(b). mcdicamcntul trebuie intre n cel de-al 2-lca
compartiment inaime de il putea li distribuit n cel de-al
3-lea. Circulalia intre compartimentele adiacente
depinde. in primul riind, de de constante
k ,:e pot fi delinit<:. n practicii, cde 2 si$!emc se
in mod similar.
k"
A 3 (al
v,
A 3 (b)
v,
1 k, o
C = Ae-
m
in care:
C = concentril\ia
A = constant,\
(l "" conSlanta ralei de eliminare
1'" timp
Ecu:lliile unei bi S;IU
triexponemiak "or fi:
v, v,
k
13
v, v,
Fig.8. 11 Moticlullricompanimel1lal: Il) secundare sunt concomitcnl alimentate din companimentul eemral;
b) alunem!lfl!a succesivii il comrartimentcJor sel.:undare.
in concentra1ia (comparti-
mentul cent ral, VI) vor unllil un model uni, bi sau tri
exponelllinl, in funclie de de compartimente
implicate.
Trebuie reamintt distribulia unui medicament
ntre diferite tesuturi nu este instantanee, iar corn
partimentele nu se ca cum ar li constant
unifoml repurtizate. n realitate, o multitudine de
mici compartimente subcompartimente (cu llluJtmai
multe dect 3), fil'care cu volumul de distribu1ie
cinetica tmnsferului de medicament Aponul
de medicament n snge (pcrf\lzia) sau transferul in
din \csuturi lc adiflcente (difuziunea) pot fl, de asemenea,
factori se O astfel de
complexitate nu cslt! pentru majoritatea
acestor factori produc in final o medie. rezultnd un
numflf mic (de obicei piini1la maximum 4 sau 5) de
eornpal1irnente aparente. n este
ca modelul s:i necesit e o eCIHl!ie cu mai mult de J
factori.
Fig.8.12 Illonoexpo- .
ii corespunde ecualia:
C = Ae-
Cd
+ Be'!}!
C -= Ae-(r., + Se-Il! + Cc(t
n care:
S, C = constante
fl y = constantele de ordin 2 sau 3 ale ratelor de
elimin3i\!'
CleitrUll ce
Clearam:e-ul unui medicament descrie unul din
aspectele mtei de dirninare a medicamentului dintrun
compartiment specific, de obicei cel pkLsmatic. Este
definit ca volumul complet epural de medi c:l1l1etll in
unitatea de timp estc exprimat in mod in II
h sau ml /min.
Clearance-ul poate fi rezultatul met<lboliz;irii,
al tip de combi nalie a acestor.1
poate reprezenta suma mai multor simultane de
cpurare. Clearance-ul poate fi ill nUeJll3t de
factori, spre exempl u clearanceul medicamelltului
ll1etabolizat in intregime de fi cat va fi contrul (1I de
nuxul sangui n hepatic, iar cel care este in intregime
de rinichi va fi controlat prin intennediul
circulatiei renale.
Presupun{md un medic<l rnent administrat apoi
imediaT disTribuit ntr-un compartiment, eoncentr.l\ia
sa \ '<1 ncepe cu () c"re depinde de
sa prin redistribu\ic, eli minare sau (I!te
procese. concenTraliei va unna O relalie
exponcnlial ii (Fig.X.12).
Timp
rllT1p de InjumJltltm
Fi g. 8.12 SCiidcrca cutlcclllm\iei [lbsrn.:llic<! n fnncl ic de timp
atunci ciind uon se in bolus Lv. Graficul
un tiparcxpollcnlilll.
Timpul d(! injUll1:it:ilire a medi camentului este timpul
ne<.:esar pcntru .:a scadii 13 jumiltute
din concentralia ecu3jia T ]'2 este
T ].'2= Ln .2 ( 1/k
c
) = O,693Jk
c
.
n care este cons!tlnta ratei de eliminare.
t-.tai frecvl!nt, medicamentului se
conform unui model bi sau trcompanimen-
taI. in aceste cazuri, plasmatice
\'a urma un model expom:nli,d mult iplu orice
..::onstanti! a rmei de \'a ti o
a curbelor \!xponcrqiale care eXI>rimii eonstfllltcie
ratdor individuale,
Prin convenlic, aceasta este cu ti, inr cii-
minarea timpului de este T 112ll
BJOTRANSFORMAREA
Scopul estI! 3cela de 3 transforma
un medicament in produse ill3Ctiw mai hidrosolubile
Principii defarmacologie /41
m3i de eli1l1in3t de rinichi. Nu tn.::buie uitaI
i n unele cazuri biolransformarca produce un
medicament care este la fel de 3ct iv sau chiar mai acti\'
dect medicamentul ini(ial, capabil un
efect secundar sau s,1 fie mult mui to:dc. PUline
medicamente sunt eliminate nt>transformate de aceea
biotransformarea este in mod cea C3 re
durata de a acestora. Medi camen-
tele care sunt inactive In mOmentul administ rarii
care se in form:l in organism, posibil
la locul aqiunii , sunl cunoscute ca pro-medi camente.
Metabolismul medicamentelor arc loc de obicei in
tient, dar slingele, rinichii, plfun{mii aparatul digestiv
sunt, de asemenea, import. ... nte in cadrul procesului.
Reacliile impli cate in metabolismul medicamentului
sunt frecvent clasificate in faza I (oxidare, reducere
faza Il (conjugare), Fazil I precede dc
obicei faza II , dar IIU ntotdeauna.
OXlDAREA
Sistemul citocromului P450 (cu rol cel
Illai impunan! sistcm al medicamentelor. Este
rcprc7.emat de un grup de cn7.ime nnlditc, care se
in fraqi:'! din re t icu lul
endoplasmatic) a mai mult or lesuturi. in special II
fi catului. Majorit:uca proteinelor cOllli n locuri de legare
a oxigenului, iarrcactia se in prezenta N!\DPI-I.
Reuqiile catalizate de acest sistcm includ deacetilarea,
dezamnurca hidroxi larca, dehalogcnarea
oxidarca
Faprul citocromul P450 cxist:l C3 o familie de
izocnzimc, are impliell!ii toxicologice
importante. indivi dua le C,lre apar n
utilizarea medicamentelor sunt in parte daturate
difl!renlc1ordin acest sistl!m .
individuale pot rezulta din combinllrea
mai multor factori : sex, individual .
Factorii extern i, incl uzlind infl uentele mediului
diurne prczellla altor
medicament c pol ti , de importante (exemplu:
bet1 ziprenul , prezent in fumul de va amplifica
acti unca citocrol1lului P450).
Fenomenul de induclie li
citocro1l1ului P450 este bin1! cunoscut. Medicamentelc
care induc aqiunea ci tocromului P450 includ barbi-
/42 AneSlezie
turicefe. rifampicina, fenilbuta7..ona, griseofulvina, unele
hidrocarburi llfomaticc. Rezull :Hul cste
a de metabolf zarc :l altor
medicamente ca ummrc, o reduccrea electului clinic
al acestor medicamente cu necesitatea
dozelor. inductorul enzimatic este apoi retras,
riscul nivelului plas mati c al celui de-
312-lca medicament, cu ilparilia toxicitiLlii in
nercducerii concomitente a Jozci accsruia din
Inhibarea citocromului P450 va produce efectul 0P\18:
se reduce capacitatea de metabol izare este
administrarea unor doze mai mici pentru" prcwni
toxicitatea. Cand inhibitorul este rctras, doza cdui
de-al 2-lea medicament va trebui pentru 11
se efectul terapeut ic. Inhi bitori i ci tocromului
P450 includ cimetidina, ciclofosfamida, izoniazida
c!oramfenicolul.
HTDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg cca mai
dintre ele fi ind coli nestera7.a. Colinesteraza
c!;te n metabolizarea
succi nilcolinei . mivacuriumului aneslezicelor
locale cu structurii Absen\" S3.
sau activitatea sa scazuta vor determina un bloc
neuromuscular prelungit admi ni strarea de
ori miv3curTum. al te esteraze
cu rol n distrugerea altor medicamente, cum este cazul
remifentanylului .
Aminooxidazcle
Monoamnooxidazcle sunt prezeme In
nervoase si mpati ce, mucoasa intesti nalli ficat.
lor in mucoasa arc rolul de a
Itllpicdica .... r .... a n a arninelor active la
niwl cardi ovascular. Terapia cu IMAO va face
functi e protectoare dc aici
necesitatea restritl iilor dieteticeatunci cnd este unnat
un tratament cu IMAO.
Dehidrogenazcle
A !cool dehidrogen3za exista n mucoasa
in ficat. Ea di struge elanolul, pn."Curn o de
alte alcooluri . incluznd meranolul ctilenglicolul.
este rapid asfel inacti-
varea etallOlului are o de prim ordin. Rezultatul
distrugerii aleoolilor de alcool dchidrogenaz:1 este
de aldehide, toxice. Acestea sunt
di struse dc aldehid-dehidrogcnaze nespeci fice.
La o propol"l ic a asiat ice, aldchi d-
dehi drogenazele nom\al e sunt nlocuite cu unele avnd
o afinitate mai Rezultatul este int oleranla aceslor
persoanc de alcool. (,rin cefalee, eritem,
pal pi ta\i i di sulfiram).
CONJ UGAREA
Conjugarea alt medicamente implicate
initial, ct produse ale reactiil or de
Trnnsferazele combi narea medi camentelor
cu un alt component , de obicei glucozn. Scopul este
producerea unui compus polar, hidrosolubi l, ca re sa
se eli mine pe calc Principal ele reaqii de
conj ugare sunt glicozi larca, sul fonarea, acctilarea,
metilarea conj ugarea cu glu[atiol1 sau
Rezultan!ii sunt inactivi, cu cteva cxceplii
no!abilc. cea mai tii nd 6-glicuroni d
morfina. care arc aproape polen\i'i ca Si morlina.
cu caracter en.'ditar cuprinse n cadrul bolii
Gilbert sunt reprezentate print r-o activitate a1lonnal
de a UDP-gli curonid transferaze i. Aceasta
conjugarea el bil irubinei
endogene. inactivarea paracetamolului a unor
nnal gezice opioide.
ELIMINAREA
El i minarea medicamente lor netrans forrnate.
precum a princi pali lor metaboliti are loc prin ri nk hi.
chimice volatile vor fi cxerctate prin
b r o parte vor fi secretate n
lapte lacrimi. un de
medicamente care sunt secretate activ prin trec
in duoden. Este posibi l ca acestca fi pani,,\
resorbite (circuilul hep:l.Ioenterohepatic). Lin
rncdicamcm nu este absorbit din intesti n, va fi prezent
n fecale; in cazul unor di arei severe, medicamentele
vor trece n fecale, n mod normal acest lucru nu se
produce.
BIBLIOGRAFIE
\. Drinain RT, Drcw OM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccplor blocking propenies of labc: lalo1 and ilS
individual Br J Pharm3C011982: 77: 105-
114.
2, Clarkc Al . The factor.; dctermining tolerance of glucosides
of [he digi!als series, J Pharmacol Exp Thcr 1913; 4:
399-424.
3. Clarlec Al. The reaction b<! twecn acctyleholine and
muscJe cells. Par1 L J Physiol 1926: 61: 530-546.
4. Clarlee Al The react ian betwcen acetylcholinc 8nd
Ili uscic eel15. Pan L J Physiol1926; 64: 1231 43.
5. Ehrlich P. an immunity with special referentt: to eell
life. Proc Ro)' Soc Land B 1900: 66: 424-448.
6. Gillcspic L, Oates IA, Oran! JR. Sjocrdsma H. Clinical
and chemical studies with alpha mcthyldopa in JXllients
with hypcrtension. Circulatian 1962: 25: 281-291.
Priflcipiidefarmacologie /43
7. Langley JN. On lhe comrnclion of nlUscle chicfly in
relalion 10 Ihe presence of""receptive" subsl:l.nccs. I'an
2: On the mutual antagoni s m of alropine and
pilocarpine, having especial refercnce 10 their relaliol\S
in thesubmaxillary gland oflhe cal. J Physiol 1878; 1:
339-369.
8. Langley JN. Croonian Leclure 1906 - On nerve endings
!Ind on special el(citable subslances in cells . Proc Roy
Soc LondB 1906;78: 170-194.
9. Langl ey JN. On the contraClion of muscle chi cfly
in relatian 10 Ihe prcsence of "receptive" substances.
Part4: The effecl ofcurnri and of.some ()(hcr subslances
on Ihc nicotine response of Ibe 51HtOriUS and
gastrocncmius musdes orthc frog. J Physioll909: 39:
235-295.
10. Palon WDM. A theory ofdrog aClion bascd on ilie rate
of drog-receptor combination. Proc Roy Soc Series 8
1961; 154: 21-69.
PARTEA II
Anestezie g e n e r l
9. Mecanismul dinamica anesteziei generale
Anestezia poate fi ca o depresie
CI SNC medicamentos,
prin pierderea percepliei a la stimulii
externi. Din definitie nu este
din motive. n primul rnd, nu este sufi cient de
anestezia nu este doar o stare de dezafe-
rentaTe n raport cu mediul extern; amnezia
sunt componente imp011ante ale uneste
ziei . Pe de pm1e. definitia este prea ntruct
anestezicele generale nu produc o deprimare a
tuturor tipurilor de sensibilitate. Barbituricele, de
exemplu, sunt considerate anestezice, dar nu au aqiu-
ne
n 1987, Prys- Roherts a definit starea de anestezie
ca o pierdere de medicamentos, in
care pacientul nu percepe nu durerea.
ntruc t lipsa pcrcep)iei senztive ar fi un ica
tuturor anestezicelor generale,
se abolirea acesteia momentul
anesteziei confonn legii "totul sau nimic".
Numeroase date contrazic defini)ia mai
sus. Pierderea cuno.;;tin1ei nu este un fenomen de tipul
totul sau nimic".Studiul situaliilor de trezire intra-
anestezicii sau O<awareness" a existenta mai
multor etape de instalare a de Au
fost descrise:
l.Trezirea cu rememorare "recall".
Pacientul are memoria a evenimentelor
imraoperatori i inclusiv a durerii suportate.
2.Trezirea cu amnezie. Pacientul aflat
sub anestezie la comenzi verbale executnd
dar postoperator de cele
ntmplatc. Lipsa memoriei explicite nu exclude o
memorie a evenimentelor care va produce
modificAri ale performanlei sau comportamentului
ulterior al pacientului.
3.Trezirea cu amnezie. Pacientul nu
la comenzi, dar prin la
[urie Acalovschi
st imulii nimic postope-
rator, un grad de memorie se n
cu posibile nefavorabile.
4.Absenta trezi rii intraanestezice. Pacientul este
nu la stimulare.
Kissi n a de finit anestezia ca modalitatea de
prevenire, eu ajutorul diferililor agenli fannacologici,
a efectelor adverse psihologice somatice produse de
interventia Starea de anestezie este
de un spectru larg de fannacologice incluznd
analgezia, anxioliza, amnezia, suprimarea
motor somat ie a
hemodinamic honnonal la stimularea
De altfel, pract ica anesteziei presupune administrarea
mai multor medicamente diferi te pentru realizarea
componentelor anesteziei.
Efectul obtinut este de factori, printre
care terenul pacientului, tipul amploarea interventiei
chirurgicale. in cazul unor operatii minore, unii
doara sedare n timp ee au nevoie
de o sedare sau chiar de o anestezie. Nevoia
de anestezic este mai pentru parietal e
toracice (maste ctomie) dect pentru
intraabdominalc. n concluzie anestezia trebuie
n rapon de pacient la care
esle supus.
Indiferent ce definitie anestezia
induse medicamentos in comportament sau
Din punct de vedere clinic,
anestezia o stare de
cu analgezie amne7je.
LOCUL DE ACTIUNE AL
ANESTEZICELOR
Deprimarea SNC sub influent a
anestezice!or IlU esle fiind afectate anumite
zone din creier
148 Ane!)'tezie
Ipoteza potrivi t anestezicele
substanla din trunchiul cerebral cu rol n
condit ionarea de veghe/somn nu Jllai esle
S-a demonstrat trez.irea intraanestc'licii
(awareness) nu este de substantei
reticulate. Pe de parte, aneslezicele pot inhiba
motor la stimulare n trunchiului
cerebral.
La nivel ul anestczicele
potentialele exc i tatori i postsinnpt ice di n
ventrale, dar neuronii din coarnel e posterioare, In
special din lamina V, cU rol in integrarea stimulilor
nociceptivi. Experiente pe animale aduc dovezi pentru
la reali zarea tabloului de
anestezie. S-a demonstrat anestezicele volatile
capacitatea de a suprima motor la
stimularea sectionarea
sau in cazul unei precoli culare.
La nivelul encefalului, anestezice1e
predominant asupra cortexului cerebral, al cortexului
asupra hipocampusului.
electrice corticale este de modificarea
tiparului EEG n cursul anesteziei. EEG
in n raport de anestezicul administrat,
sugernd pos ibilitatea mai multor mecanisme de
in fiecare un limi tat de
neuroni sens ibili la ancstezicului. S-a
demonstrat anestezicele volati le transmisia
numai n anumite sinapse ale conexului olfacliv. La
nivelul hipocampusului, transmisia exci tatorie este
n unele si napse la nivelul altora.
Intreruperea sis temului nervos este
urmarea actiunii anestezice!or asupra neuronului
de ntrerupere a
SNC: prin reducerea neuronale pri n
reducerea intre neuroni . S-a demonstrat.
la ni vel celular, in principal
asupra sinapsei in mai asupra axonului.
dovezi aneslczicele nu influenlcazli
canalele pentru sodiu dependente de voltaj prin
urmare, nu propagarea a potentialelor
de actiunc.
Principalul loc de este sinapsa, unde
anestezicete speci fic , prin inhiba rea
transmisiei sinaplice excitalorii sau prin stimularea
transmisiei si naptice inhibitori i.
Procesullr3nsmisi .. 'i sinaptice presupune eliberarea
unui neurotrans rni\ii tor di n termill atii lc nervoase
presi napt ice in fallln inleraC\ i unea
moleculelor cu receptorii
specifici de pe membrana depolari-
zarea (modificarea conduc(jlllci ionice) a membranei
pOSlS inaptiee.
Anestezicele n mai redusli
asupra membranei presinaptice. principala
avand loc la nivelul membranci postsinaptiee. Nu
nici o influenlA asupra
propriu-zis.
La nivel pres inaptic, anestezicele pot inhiba
eliberarea att exciwtori. ct
inhibitori. Mecanismul in inhibarea neurose-
creliei prin impiedicarea Ca ..... in celule
deschiderea canalelor pent ru Ca*).
La nivelul membranei postsinaptice, aneslezicelc
postsinaptic la
Membrana este
dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupul
polar hidrofil in exteri or cel hidrofob la interior.
Din loc in loc membrana este de
protei ne compuse din mai multe fract iuni inegale
(Fig.9.1). Acestea un cllOa! interior, a
deschidere permite trecerea ioni lor prin membrana
Proteina in sa transmembranar.l
poate avea funqia de receptor; es te
hidrofobi'i cu prelungire in extra int racelular. 1n alt e
cazuri. o din pOT\iunca a
proteinei contine o colectie de electrice
cu rolul de senzor de vol13j. n funCli e de aceasta,
canalele ionice se impan in categorii: canale

Pro!einl
Fig.9. 1 Structura mcmbranei ncuron3le.
f
f
,
Mecanismul dinamica anestezie; gellerale /49
ioDice care pot fi deschise de cuplarea pe receptor il
unui mediator sau il unui medicament, denumite canale
ionK:e dependente de mediator altele deschise de
modi fi carea de pocen! ia! electric al membranei,
denumi te canale ionice dependente de voltaj.
MECANISMUL MOLECULAR AL
Al"ESTEZIEI GENERALE
La nivelul membrane; posIsi naptice. anestczcele
functionalitatea canalelor ionice depen-
dente de medilllor, cu inhibarca fluxului ioni e
transm.:mbran:u. De-a lungul timpului. S-IIU elabora! mai
multe teorii ale mecanismului de producere al anestezici
generale.
asupra canalelor ionice. Cnd se atinge un grad critic
de expansiune, canalele sunt obstruate cxcitabi -
li lnlea
in sprijinul ipotezei volumului critic de expan-siune
vine posibi litatea efectului anestezic prin
:lplic:lrca unei presiuni ridicate. S-a demonstrat
:lnes tcziat i cu ha lotan int r-o de
presiune, se trezesc prin de heliu
presiunea din la 50 atm, presiunile
partialc ale halotttnului ox.igenului neschimbate.
Este o un volum molecular critic,
expansionat de anestezic contraclat de presiunea
s-a demonstrat la valori foarte ridicate
de presiune relatie nu se in plus, nu
toti agentii anestezici sunt la fel de presi unea
Starea de poate fi de un mare
agcll\i , dc 13 gaze inerte la organici. r1h)
Di H!rs it atea naturii molecule!or care pOt produce fosfolipidedi njurul canalelor ionice di spus ordonat
starea de lipsa unei eorelalii in stare de gel. Moleculele de anestezi c
fimclic exclud posibilitatea unui mecanism de actiune dispunerea a moleculelor de li pide, cu
tipul inter.Jclluni i medicament-receptor. realizarea unei tranzilii de la starea de gel la cea
l' Conform teoriei darra/i1or (Paul ing Miller), Starea dezvoltnd un volum mai mare, va
y ar aCliona la nivelul regiunilor hidrofile mpiedica deschiderea canal ului ionic sub actiunea
ale membranei. Teoria se pc existenta mediatorului (fig.9.2).
IIlQ!t..-cu leior de n constitulia membranelor (in Ipoteza membranei este de
proteinele hidrofilc) unde gazul se hi drateazi'i, fonnnd influenlu temperaturi i corpului asupra profunzimii
mi crocristale de gaz anes tezic hidratat. Aceste ancsteziei. O a lemperarurii corporale cu lOC
microcristale ar oduziona porii membranei, acestea tluiditatea membranei n ca
devin mai ri g ide scade coductanla lesulului concentrali ileclinicedeanesteziceinhalatorii.
cerebral . in prczcnt, teori a clatratilor nu mai este temperaruri i nu anestezia, ci
acceptati, ntruct potenJa anestezicclornu se o Pe de parte. h ipolermia
,...cu capacitatea de a fonna clatrali. anestezia.
r.lJl Teoriile lipidice (hidrofobe) . Se pe Din ce in ce mai mult e dovezi pentru
Jij cu aproape 100 ani in de H.H. / cliunea anestezicclorpe.proteinelemembraoarc. Con-
> Meyer E. Overtoll n cu III form teorici pllngilor hidrofobe, moleculele de aneste-
intre potcnla ancslezicelor inhalatorii solubilitatea ......... zic s-ar de zonele la dintre
-r acestora in ulei. Accasra anestczicele proteina care membrana matricea
n lipidele creierului anume III nivelul sau pe pungile hidrofobe din constitulia proteinelor
membrane lor fosfolipidice ilie nt'uronilor. de lipide. In aceste pungi S-aT proteina
ipoteze privitor la corei alia dintre G, un guanin nuclcoli d care ar controla nchi derea
liposolubililate realizarea CfCCIUIui anestezic: deschiderea canalului ionic. Legarea anestezcului la
ipoteza expansiunii volumului (volumul fittie de aceslnivc\ plierea proteinei prin aceasta
anestezic) ipoteza este permeabi li tatea canalului ionic.
expansiunii volumului un efect de n concluzie, mecanismul narcozei este condilionat
expansiune al stmtului de lipide in C:lre au de uC\iunea anestczicului asupra celor 2 componente
moleculele de anestezic, cu presiunii laterale ale membranei neuronale: lipide proteine.
150 Anestezie
.., .
. >
.. "'"
_I'u_
'" ..... .....
".
t'i g.9.2 Il ustrarea ipotezei fluidiziirii tTlembranci. Trude!] Jr. Anesthesiology
1977; 46: 6- 10).
Se pare interaqiunea cu proteinele este mai
funcli onarea canalelor ionicc
dependente de mediator. Canalul pentru clor depen-
dent de GABA este pri nc ipala pentru
anestezicelor. Aproxi mativ o treime din sinapsele din
SNC sunt de tip GABA. Anesl'eziccle
punsulla aetiunea GABA, fi e prin
GABA de receptor, fie prin augmentarea conduc-
lantei penrru c1or, ambele producnd o intensificare a
transmisiei sinapticc inhibi torii.
Dcpresia SNC este rezultatul inhibi'irii transmisiei
sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este real izat de
care la nivelul recep-
toril or NMDA. pUl ine dovezi privind
anestezicelor asupra receptori lor metabotropi legali
de guanin-proteine sistc mul celui de al - 2- lea
mesager. O exceplie este efeclul hipnotic/anestezic al
dcxmedetomidinei, care asupra receptori lor
alfa 2 postsinaplici activand o G inhibitorie
care pentru ionu l potasiu. Se
produce o hiperpol:l.rizare a membranei, de
deprimarea neuronale.
DI NAMJCA ANESTEZIEI
GENERALE INHALATORJI
r nstalarea anesteziei este de realizarea
unei anumite concentratii moleculare a anestezicului
in lesurul cerebral. nu tipul de molecule
prezent, ci de molecule dizolvate la acel
nivel. Concentratia de anestezic din lesutul
cerebral depinde de pres iunea a gazului
anestezic din de presiunea
a gazului din sngele care aj unge la creier mai
departe de presiunea gazului din
n amestec gazos sau in solUl ic, moleculele de gaz
sunt n Moleculele dintr-un amestec
gazos bombardea7..1 perelii cele aflate
in solulie trec n atmosfera deasupra lic hidului n care
au fost dizolvate sau membrdtla care
solutia n care sunl dizolvale de o solulie.
intr-un arnestec gazos, presiunea a uneia
dintre componente es te cu produsul dintre
concentra! ia componentei parJi alc presiunea
La presiunea de 760
mmHg, presiunea a de 1%
halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mrnHg, conform
fomlUlei: 760.'( 11100 '"' 7.6
Presiunea a gazului n lichide ca sngele
sau in lesuturi va fi cu presiunea pe care
o exercit.i gazul in amestecul gazos cu care lichidul
sau \esutul se n echil ibru. Presiunile se
ce transferul moleculclorde gaz prin
di feritele faze ale corpului se Transferul
de molecule de la o la alta (aparat de anestezic la
la snge; snge la lesuturi) se face
Mecanism,,1 dilJamica anesteziei gellertlle J 51
numa i un gradient de presiune de la o fazii
la alta.
Creierul se cu presiunea a
inhalarori din sngele arlerial mui
depart e din presiunea
alveolarli ( PA) prcsiunell a aneste-
zice lor inhalalorii din creier poale fi n
aprecierea profunzimi i anestezici fi potenlei
ancstczieului.
CONCENTRA
(MAC)
MAC este unitatea de pentru putcrea
a age!l1ilor anestezici inhalalori. Instalarea
nllrcozei depinde de rea lizarea unei anumi te
coneentratii molare de g:Jz anestezic n lesutul
cerebral. Cu ct concentrali::l molam pentru
instalarea ancsteziei este mai cu att puterea
(potcnla) ancstezicului este mai mare. Ori concenU'alia
Inolam din 1esut depinde de presiunea a gaZ\Jlui
n inslanl:t de cOJlcenlralia gazului in
MAC ("minimum ah'colar conccntmtion") este
al veolam mi nilll3 de gaz anestezic la o
presiune de o care produce o depresie a SNC
pentru a impiedica 50% di n p:Jeierll
pri n ca la incizia legumen-
mlui. Aceasta din doza elieace).
Pentru realizarea unui MAc;;. concentralia
care mpil.-didi reaclia motorie la 95%din subieclii
unui stimul chinl rgieal, este nevoie de MAC
standard cu 20%.
Valoarca MAC de la un anestezc la
altul.(T:Jbel 9.1) Unele anestezicc inhallllori i (halotan.
cler) dcprcsia SNC la \'alori ale
concentnl]i ci alveolarc in timp ce altele (N
2
0) la
concentralii foarte mari. Diferentele sunl
de liposo\ubilitatea anestezicului, cxist:i.nd o rebii e
de proporlionalitate intre MAC
coeficientul de panilie (Fig.9.3). Un an(."stezic
putcmic sol ubil mtli prin membrana
neuronului, in lipide cfectul anestezic se
la valori ale MAC, in timp ce
anestezicelc cu coeficient de partilie ulei/gaz mic
concemra\ii alveolare ridicate.
TlIhl.'! \1. 1 Conccntra\ia mi nima (MAC) li uneSte-
ziccJor inhal:uorii
MAC ("10. !D 1 1ll m 37'C)
>-----
?ru!Dllid de 31:01
IlalOlan
Ennuran
holl uran

Sel'Onuran
Eler didilic
101
0.76
1.08
1.20
6.60
\.80
1.92
n practi ca concenlrulia a
uneslezicului se poate exprima prin multiplul sau
fraclia MAC-ului individual. Astfel, o conceDlra\ie
dc 1.54% halotan eSle ca 2 MAC
halol1ln sau concentrala alvcolarii de 0,85% enf1urnn
Cll 0,5 MAC enfluran. C[Uld se o combimllic
de anestezice inhalatorii efectul anestezic exprimat
prin MAC este aditi\'. Exemplu : o concentralie
de 70"10 N,O (0,7 MAC) o concentr31ic
de 0,25% (0,3 MAC) va mpiedica
la durere a 50% din pacienli.
OII!. AZOT 1)-7
,.".
Y\ '.
o r-
!
;;

i


1 "
Fi g.9.3 Relatia dintre coeficientul de par1ilic ulei/gaz MAC
a inhablorii.
factori care valoarea
MAC a aneslezieelor i nhahllorii . Hipotermia
adminislrar<!a de anal getice opioi de reduc valoarea
MAc' Un alt factor care valoarea MAC
este vrsta pac ient ului. Astfel , pcnlru ha lotan de
exemplu, valoarea I MAC cste de 0,76% la adult, de
0,64% la vrstnicul dc 80 ani de 1,20% la copilul intre
I 6 luni. Alli factori care reduc va loarea MAC
sunt hipoxemia (Pa0
2
<40 mrnHg), hipercapnin
151
(PaC0
2
>90 mmHg), anemia (Ht< I 0%),
sarcina premedicali:::l. Administrarea medicamentelor
care cu eliberarea de
(culecolamine) pot inOuenlc7.c
Va lo.1rea MAC: cele care eliberarea de
catecolamine cresc MAC. pe cnd I,:de care
el iberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea
MAC.
Au fost descrise alte tipuri de MAC: MAC-El
so
(endolraheal intubation) este concelllra\ia alvcolarJ.
care rcaq!a motori e la inmbalia
la 50"10 din p..1ciclll i; valoarea sa corespunde
in medie la 1,30 din valoarea MAC st.mdard. MAC-
BAR50 eSTe concent ralia necesam penlm a
bloca adrcnergic [a stimularea la
50% din pacienli ; v:.I lonrc? sa corespunde la 1,50
MAC stilmlard. MAC-awake
50
este
la care bolnavu l deschide ochii la
la 50% din bolnavi; valoarea sa corespunde in medie
la 0,5 MAC standard.
PRELUAREA
ANESTEZICULUI INUALATOR
(INDUCTIA ANESTEZI EI)
cum il ccle de mai sus. pentru a se ins-
tala starea de anestezic trebuie se re.llizeze o
conecntra\ie a anestc7,icului in alveoh'i ( MAC sau mul-
tiplu dc MAC). apoi n baza gradientelorde presiune
nlre sngele arterial creier se produce
echilibrarea din creier cu cel din
Presiunea a aneslczicului in (PA),
de care depinde, in presiunea
il in creier (per), esle de furnizarea
de anestezic minus pierderea de ,lIlcstczic
din n sngele ll1crial (Tabel 9.2). Furnizarea de
lIncs!czic depinde de: 3. presiunea 11 :lflCSlczieu-
lui n aerul inspirat (PI). b. vcntilatia alvf..'()larn c. carac-
teri st icile circuitului respirator al aparanllui de anestezie.
n plus. PA este de CRF a p.:1c icntul ui.
Prc luarea anestezicului inhalat din n
sngele capilar pulmonar depinde de tre i factori: a.
di fcrenla a presiuni lor parriale, b.
solubi lil atea anestc-licului in snge (A), c. debitul car-
diac, conform formulei:
preluarea = A x Q x ( P" -P"ypres. atm
Ta 1k'19.2 Factorii can: detennin!'i gradienlu de
n!!Cehiri pentru instalarea anesteziei
TrJ nsf ... rul anestezieuJui din aparatul de anestezic in
(aporltl l ue
Prr$iun ... a parlialli
Ventilatia
Caracteristicitc circuitului anestezic al aparatlllui
Cupacitatca rczidualll
Transferul ar.estrzl<::ului din alveole n sngc1e
pul mnnar ... rl."a de
Cot.' fl cien rul pani tie snge- gaz
Debirul cardiac
de presi une part iaHi
Tlansf .. rul ancstC7.icului din 3:1criat in cleiel
de :mt Slezi .. )
Coeficientul Ik
Fluxul SJnguin cen:bral
Diferenta d .. presiune
Fiind un produs nu o
una din componcnte sc ap ropie de O, atunc i
preluarea anestezicului in snge se apropie de O in
lipsa unor rOJle care se va
roarte repede conccnt ra, ia
ajunge la un raport FA/FI"' !.
n transferul anestczicului din sngele
arlcrial in creier este condilionat de solubi l itatea
anestczicului n creier, gradul de al acestuia
diferenl3 de presiune
Presi unea inspiratori c efectul
de conccntra,ie
PI, care sau fraclia
de anestezic inhalat (FI) va detennina PA,
respectiv concentralia sau fractia de anestezic ajuns
n (FA). Cu cal inspiralOri e (FI)
va ti mai mare, cu att (FA) va
li moi mare deci echi librul intre FA FI se
mai rapid. Jmpacrul PI asupra ri tmului de al
PA a unu i anestezic in halat este cunoscut sub
denumirea de eJeclII1 concentra/iei. Cnd anestczcul
este administral in concentratie mare, PA mai _ !:tf,
repede, dect se o concentratie mai
Echi librarea intre concentrat ia cea It
se O la
inceput rapid, pentru ca ulterior raport ul ui
FA/FI fi e practic, o echi li brare
cu 1. nu se at inge (Fig.9.4). Aceasta
Mecanismul (/inamica ullesteziei generale J j3
""
0 . 50
0 .80
0.70
0 .60
0 . 50 o, 2 3 4 5 6 7 a 9 10
T'n>p (Ln
Fig.9.4 [nfluenla conccntra[iei anestezicu[ui inhalat asupra ratei
de a raportului fA/FI. Egcr EI, 1963).
deoarece, dupi! ce concentratia (Ilveol:m'i a inceput
se un gradient de presi une
int re sngele capitar pulmonar in baza
acestui gradiem moleculele de .mcstezic incep
n snge.
Efecrul de concentra\ie este rezultatul a doi factori:
efectul de concentrare !luxului t
uxu IIlSplf01tor .
Cndjumfitate din volumul alveol:!r trece in snge,
concentra\ia a gazului anestezic nu
se Prin efectul de concentra re, ntr-un
volum pulmonar concentralia anestezi -
eului inhalat va vi dului creat,
;.
19% 1 O,
\l----1
N,O
80%

Este
preluat
50% din

,
1.1'10
al 2-lea gaz il
O,
N,O
amestecul de gaze di n trahcc trece n alveole con
tribuie la concentratiei.
Efeclul celui de al 2 1ca gaz
Efectul celui de al2-lea gaz capruj tatea pe
care o arc trecerea In sangea unui vol um mafe dimrun
gaz anestezic (primul gaz), de a viteza de
a PA :l unu i ni 2lea gaz anestezic adminis t rat
concomitent. De exemplu. preluarea sanguill i\ :1 unui
volum mare de N
2
0 prin efectul de conce ntra re
alveolarc 3 gazdor
deacompaniamcnI (02 anestezicul volatil ) ( Fi g.9.5).
Vcnlilutia a lveolar:'i
Velltihllia alveolacl contribuie la efectul de COII -
ccntraiie. ventila\iei alveolare Ilccele
PA valoarea Pl astfel. il1$talare:l
anesteziei. vcntila\ie intilnie
stabilirea PA necesare pentru P,f prelun-
induc_Iia IlJl cstczi ei.
Prin efectul depriman! asupra
ventilatiei alve-ol arc, ancstezicele inhalatorii pot
aprofundarca a anesteziei
de administrarea unui FI anestez ic foarte mare.
Deprimarea vcnl ihi\ ei reduce aportul de anestezic
are loc o redistribu\ic a anestezicuJui din \esuluri: de
la \esuturil c unde se in mare (creier)
spre cele cu mai A ncstezi.,
se efectul deprilllant vent ilat or
livrarea de .,m:s!czic n incepe
din nou. Acest mecanism protectiv impotriva
excesive a anestezic este anulat de
31.7%
Inspiralia
--'-
66.7%
80% N, O
19% O! si
1% din al
2-lea gaz
" 1%
a12\ea gaz i.
O,
N
2
0 i
h-:
N
2
0
19%
40%
0,4%
....-' al2leagaz
7.6%
32%
t"ig.9.S Efectu! celui de al doilea gaz. de conccntrare; B.ETapa aspirurii in !llveule a gazului din trahee. (d upa Stoeiting
RK, Eger El, 1969) .
/54 Anestezie c/ilJicli
nlocuirea VCllI ikl\ici spontane cu vcnti la!ia
CaracleriSli cile circuitului r espinltor
Circuitul re.spirmor at :Ip'Iratului dc anest ezie influ-
viteza de PA prin trei factori: volumul
circuitului , solubilizaren unestezicului inha la! in
cauciucul sau plasticul componentelor circuitului
fluxul de gaze fumizat de apararul dt! anestczic. Cu ct
volumul circuirului este Illai mare, cu att PA mai
lent. Un fl ux de gaze crescut (5-10 I/min.) favorizcaz3
l'A; solubilizarea anestczicului in
componentele circuitul ui ant!ste7.ic ntlrzic induqia
anesteziei n tilllp trezirea.
Solubilitalca ancstezCu lui
Solubilitatea nncstezicelor inhalatorii n
1csuluri este prin coeficientul de partilic.
(Tabe! 9.3). Solubilitatea in snge a anestezicului este
prin coeficientul de partilic snge/gaz. O
valoare mare a aces!\liH nt1lrzic echilibrarea presiunii
P:1l1iale a ga;w[ui din snge cu pn:siunca din alveole,
intrucfit o mare parte din molecule sunt sustrase
procesului de echil ibmre pri n solubilizarca in
COeficientul de partilie s nge/gaz de fapt
capacitatea celor faze de a inmagazina molccule
de aneSTezic (pe unitatea de la valoarea de
eehilibm a presiuni lor pal"\iale. De exemplu, dl:rul arc
un coeficient de partitie snge/gaz egal cu 12. AceaSla
insemn.'i in momentul echi ti br.lrii presiunilor partia[e,
1 mi snge poate conlinede 12 ori mai multe molecule
deetcrdcctlmi deaerll lveolar.
Tabel 9.3 aneslezicelor inhalalorii
AI1CStClicul
?ro.lto"i<Jul (k
MCl ox ifluran
lIal olnn
El1 fluran
t.oflurRll
Sc"ofluran
(ksfl urln
Cocficicl1rul
d<: rwtilie
s;'IIlSe/SIIZ
0,46
12
2,54
1. 90
1, 46
0,69
OA 2
Coeficientul
de p<trtilie
ulci lgpT.
1.'1
970
224
OS
"
"
18.7
Un coeficient de pani[ie m3re va produce o mai
mare preluare de gaz de snge, deci un raport FA/
FI mic anestezia va ntrzia se instaleze. Pe de
F,,,n
0.2
0 .0 - _ _ _ - ___
o 10 20 30
F'ig.9.6 Rata rupormlui FAIn n dil'aselur ,1I1<!Slt.:icc
!l1halatorii, n r:lpol1 CII in soge,
N colao., 19(1).
rarte, anestezicul este solubil n snge. anes-
tezia se va instala rapid.
raponului FA/Fl la care se
echil ibrul intre presiunile curbei)
depindc dc solubilitatea anestezicului in snge (Fig.9.6).
Cu anc.s\('zicc!c pUlin solubile dcsflu-ran,
sevofl uran) raportul FA/FI marrcpcdc dect cu
:mestezicele solubi!e (hal olan).
Debitul cardiac
debirului cardiac vu cantitatea de
aneslezic alveolei din
astfel va impiedica eoncentra!iei alveolare
(raport FA/FI mic). Inducli:t IUlcstczci va li intrziat; ,
debitului cardi ac hipovo-
lemi c) poate installHca anestezici. Sustragerea
de molecule deanestezic fluxul sanguin
pulmonar favorizea7.i\ PA.
a presiunilor
partiale
Aceasta este de preluarea alleslezicului la
nivelul Icsulurilor. nu preluare
sngele venos se ntoarce la cu
concentralic n aneslezic cu care a n
acest caz. transferul de gaz sisteaz.
Preluarea anestezicului In nivel tisular depinde de trei
factori: I.solubil itatea n lesut (coe ficientul dc panilie
Mecllnismul dinamica anesteziei gellemle 155
2.iri gatia respecti v: 3.
snge-tcsut a presiunil or ale gazul ui anestezic.
n cazu! lesuturilor moi, coeficientul de partitie
nu de la un lesul la altul. Anestezicele
;u afinitate pentru snge ca penlru 1esuturile
moi, deci va loarea coeficientului de partitie este
apropiatli de 1. Eventual n unele lesuluri afinitate3
este mai mare. coefici entul de sange/gaz
foarte mult (ex. dc la 0,42 pentru des numn pn5
la 15 pentru metoxi fluran), cu exceptia
coeficientul de Icsut/snge intre I
maximum 4 (TabcI 9.4 ).
Tllbcl9.4 Cocficienlu! de P ...ml ic lesul/snge
Arte$.e:tkul Coctkitnml Coeficientut
75% din debitul cardiac. Accesul la un nux sanguin
mare penni te preluarea a unui volum mare de
anestezic in primele momente ale induc1 iei. intruct
volumul acestor lesuturi este redus, echilibrarea cu
presiunea a gazului din snge se
rapid. in 4-8 minute echi librarea este peste
90%. 8 minute de molccule preluate
este prea mic ca sl'l inf1uenlcze
a anestczicului.
Tll bel 9.5 C3r3cterist icile grupelor ti sulare (dup:l Egcr El,
1990)
Grupul tisular
aogat "ilSCU' SLub \";ll>-
lari"l:al

---.
II ,As ime/tingc Procentu l din
masa corpului 10 20 20
1.1
1.2 2.3
uot
MelOll.il1ur a n 2 lJ
48,8
Ha lman 1.9
3.'
1, 1
Enfl uun
U 1.7 36.2

1.'
2.9 44,9
1.7 3.1
Oesflor:Ln
1.3 2.0 27,2
in privinta (perfuzi el
grtlm de lesul), volumul de lesul expus la sngele
care trece prin el. Cu ct este mai bine irigat organul,
cu at51l1 va fi mai mi e volumul de lesui expus deci
echilibrarea se va face mai repede. Icsulul e mai
pUlin irigat, deci cu un vol um tisular mare de
fl uxul diferenta de presiune sngel
se va ment ine timp mai indelungat. Creierul se va
echi libru rapid. care arc a 20-<1 parte din
pcrfuzia creicrului, are nevoie de un timp de 20 de ori
mai lung pentru echilibrare. Preluarea anestezicu!ui
de va continua dupi"i ce preluarea de
creier s-a intrerupI. arc o mare a(ini tate
pentru anestez ice. Presiunea a anestezicului
n gnlsirge va incet,)-ntrudit c slab
::>:'0 .
In mport cu vascularizati:l. solubil itatea, \csu-turile
se in paIru categorii (TabeI9.S).
a. Grupul cu care incl ude
creierul , cordul , zona splanhnit, inclusiv ficatul,
rini chiul glandele endocrine. 10%
din masa corpului perfuzia acestor viscere

r(lpot1alli la debilul
l:3Tdiac (%) H 19

o
b. Musculatura legumentul. Au carnc-
teristi ci de irigalie solubilitate. 50010
din masa corpului , numai 19% din debi tul cardiac
asigurJ acestui grup de lesuturi care primesc
aproximati v 1 IImin. nux sanguin. n timpul
necesar pentru echilibrarea presiun il or nle
anestezicului la acest nivel este mult mai lung. Din acest
moti v, vreme ce gru pul vi scerelor s-a
ec hilibrat , prei a
de anestezi c. La acest ni vel. echilibrarea
se real izcazl\ n 1-4 ore.
c. La un normopondera l
20010 din greutatea corpului este
de 6% din debitul cardiac, ceea ce 300 miI
l11il1. ntruct canTitatea de este mai Ib\:'i
de masa muscular.i, IOD g primesc aproximat iv
cantitate de slngc t:a 100 g
ns..'\ o lIlai mare afi nitatI.' pentru anestezice
aceasta timpul de echilibrare comparati v
cu
d. Grupul s lab irigate (l igamente,
tendoane, oase, cartilagii) 200!0) din greutate.
ntruct iri gatia lor este eXlrem de sau
acesle nu la 3ncstczicului
n corp.
J 56 AnesTezie
Pe ce concentralia se
produce o diferenla gazul alveolar
incere trcHeii n snge. in cele din 1I1l11 se
un echilibru intre gazul adus n alveolii prin ventilalie
cel pierdut prin preluare in sngele venos pulmonar.
raponului FA/fl la care
echilibru este conditionata de solubilitatea
ancstezicului in snge. O solubilitme marc produce
preluarea unei mai mari de anestezic, deci
echilibrul se va slllbili la o nllime mai a
mponului FAlFl.
Accstaeste primul genunchi al curbei. Concentratill
nu se stabilizcaz:1 aici. deoarece n
in care vcnti1aJia se mCrlline, gradientul al veolo-venos
incepe aceasta duce la o
a concentraliei.
De ce scade gradientul? Deoarece aproximativ
8 minute ee tesuturi le bogut vascul:.irizate au
prelua! anestezicul au fost saturate, 3/4 din debitul
cardbc care se ntoarce la pl5mani (reprezentnd
sngele care provine din viscere) cOlllinc aproape tot
atta aneste-zic ct a preluat. De-ci presiunea a
gazului in sngele gra.dientul se reduce.
Astfe!, concentralia (FAfFT) se
al doilea !;cnunchi al curbei. n continuare,
concemraJ iei alveolare a rapoflului PAlPI
este dctcmlinat de amploarea schimburilor s:ngc-
Modificarea a
gradientului de presiune ntre sngele anerial
face ca portiullca a curbei PNPI
fie relativ dar in final. ce s-a
echilibrat. ea \13 marea al 3-lea genunchi. acest
moment . preluarea de molecule de gaz de sngele
\lenos pulmonar va depinde numai de gradicntul snge

FACTOIUJ CARE RATA
DE A FA/FI
Altemrea factorilor care furni zarea de
anl'Stezic sau acestuia din
va modi fica conccntralia alvcolar.l.
U cet ul ventilalici
\'ent ila!iei va accelera rata de a
FAfFl in mod diferit. dupa natura anestezicului.
o a de la 2 la 8 IImin tripleazii
concent rllJia de eter, concentr:l lia
de halotan prea putin de N
2
0 .
Cu un agent pu!in solubil ca N
2
0. concen-
alveola re este chiar n condilii de
hipoventilatie. FA cste foane aproape de FI nu mai
spal iu pentru o sub influenla
vC!ltiiuliei. in schimb ancsteziccle solubile sunt preluate
din dubl.:irea ventilatiei poalc dubla conccn-
Aceasta schimbarea regimului
ventilator, de pc ventilatia pe ventilafia
va expune la riscul de supradozare cu
anestezicelc mai solubile.
in Cll7.ul anestezicelor volatile halogcnate (halotan,
enfluran, isofluran) care sunt deprimante respiratorii,
dublarea concentrafiei inspirate nu in mod
obligator concentr3Jia La un anumi t punct,
respiratia se concentratia nu ma i
prin efect feed-back negativ. venlila-
liei spontane securitnt ea anesteziei.
Erectele n dcbi tul cardiac
a debitului cardiac (fluxul sanguin
pulmonar) preluarea
raportului FNFI. Instalarea anesteziei eslc
Ca in cazul venti latiei, va fi concentratia
alveolar;i a gazelor solubi le mai pulin a cclor
insolubile.
n cazul N.,O. dcbitul ui cardiac TIU va
prea muh concentratia care este deja
la limita nschimb. laanestczieele
solubile debitului cardiac poate
concentratia aproape la dublu.
Un bolnav in stare de venti lat cu anestezicc
puternic solubi le. va fi expus riscului n
intervine efectul vent il aliei, TA
asoc iindu-se cu hipcrvent il alie. debit ul ui
cardiac ventila!iei vor accelera
FAlFI. ntruct influeTlteazA n mai
FAfFI, N,O este preferat in
Anestezicele Pri n efcerul
deprimant cardio-vascular ele un efect feed-
back ]X)zitiv. Spre deosebire de depresia care
are efect fced- back negativ, depres ia
alveolarc. Aceasta
mai mult cordul in final la un
Jetal. Se atentie la utilizarea
MeCIIl/ismul dil/amica al/esteziei gel/ erale 157
anestezicelor soJubile (halolal1, ennuran), c:tre trebuie
administt:lte cu in special ventil ati a
este
Efectul concoml ente de
pcrfuzic
Ceea ce am prezentat referitor la sau
perfuzc (debitul cardiac) a presupus numai una
din aceste variabile este ccalahii fiind
De fapt vcntilatia perfuzia
puJmonara se concomitent.
O,ldi ambele fi.mclii cresc proportional, S-3r putea
aprecia raportul FAIFI nu se deoarece
act ioneaza in sens contrar: vcnt il alia aduce gaz n
irlr sftngele SCOlte gazul din Mai
intervine diferenta presiunii partialc alvcolo
venoase. ce s-a echilibrat cu \esuturile, sngele
se ntoarce la cu o mare in anestezic
aceasta face ca diferenta presiunii partialc alveolo-
venoase se n aceste conditii. debitul
cardiac a crescut, nu va mai sustrage la fel de mult gaz
concentratia va
Aceasta depinde de modul in care se di stribuie
debirul cardiac crescut. se distribuie proportional
[a toate lesuturile. nu vom asista la o prea
mare a alveolare (ex. In caz de hipcrtennie
sau debirul cardiac crescui este
indreptat spre organele bogat irigate (grupa I a
organelor bogat vascularizate), arunci efectul va fi mai
evidenl.
Un astfel de efect de accelerare a FAIF!
poate fi la copii curba FAfFl
de a adulrului. Copiii. in special la un an, au
o pe rfuzie relati v a organelor bogat
vasculari7,,3tc in consceinl[1 rdpo"ul FNFI mai
repede. Rezultatul clinic este instalarea mai rapidii a
anesteziei la copil. ntruct creierul este mai bi ne irigat,
in continuare anestezia se va aprofunda mai rapid.
Efectul raportului ventilalic/
perfuzie
n cazul la nivcl pulmonar fl unor
ale raportului venti lal ie/perfU7.ic se produc lucruri:
presiunea a ancstezicului n
scade presiunea a anCSlczicului in snge. Se
astfel o de presiune
Aceasta depinde de solubilillHca anestezicului. Cu un
anestezic pUlin solubil, presiunea a
ancstezicului in foane putin. n schimb
presiunea paqial:J aanestezicului n snge scade foane
mult. cu cele putemic solubilc: presiunea
eSle iar i n snge.
CUIII se aces te Alte rarea
raportului ventilalie/perfuzic vent ilalia de
perfuzie in unele alveole, iar in allele ventilati:1 este
de pcrfuzia Cu lin anestezic
solubil. in zonele hipel'\'ent ilmc concentralia alvcolar.l
consecutiv, n sn-
gele care le Acest continut crescut in
anestezic plecat de la alveolele hiperventilatc va
compensa lipsa de prelevllre la nivelul alveoleJor
hipovent ilate.
fn cazul anestczicului slab solubi l (N
2
0)
vcntilaliei nu va determina mare a
concentratiei N
2
0 in sau in sngele care
lIlvcola. n zonele in care ventil a scade
de perfuzic (atelectazie). sngele care
aceste segment va fi lipsit de ancstezic. El se va amcstl,.'C3
cu restul sAngelui in final va presilUlca
a ancstezicului in s:i ngele ,merial.
lml}3ctul intracardiac sau
int rapulmonar
n prezenta unui intmcardiac sau inlrapulmonar
dreapta-stnga. sngele va dilua sngele
prollenit de la alveole, cu pres iunii
aneslczicului in s:ingcle arterial (Pa) intnierea
anesteziei.
asupTlI Pa depi nde de
soJubilitalca anestczlcului. Pa este
mai mult in cazlJI anestezicelor eu solubilitate redus:i
mai pUlin in cazul ancstezicclor sol ubi lc. Aceasta,
ntmcot prelunre3 in cantitate mare ti anestezicelor
solubile elcctu[ dilulional realizat de
preluarea anestezicelor putin
solubile eSle ceea ce face evident efectul
di lulional.
Rolul circuitului anestezic
Jnstalarea ane steziei depinde de concentratia
a aneslczicului, eate depinde de fraqia
inspirata. La n.indul aceasta este de:
/58 Anestezie
concentrat ia de de anestezic,
necesitatea dc a umple circuitul anestezic, pierderile
de anestezic prin fiXare n componentele circuitului
sau abse nla fenomenului rcinhalarii
gazelor.
I.Necesitatea de umplerc a circuitului. Pentru a
incepe anestezia circuit ul trebuie fi e cu
amesteculllnesiezic. Volumul circuitului este de 7 I (3
] balonul, 2 I canistra cu calce i 2] tubunle gofnIte).
Cu un fl ux de 1-5 Vmi n. n proport ie de 75-
lnlO minute. Dacl'i fluxuri
mal mari, putem concentralia (FI)
astfel induclia anesteziei .
2. Pierderile de anestezic prin fixare n componentele
circuitului. parte din anestez ic se poate fixa n
cauciucul sau plasticul din componenta circuitului.
Cel Inui solubi l este metoxitluranul. mai pUlin halOl:mul
isofl uranul, apOI deslluranul sevoOunlny!
cel mai pUlin N, O. calcea poate fixa
ancs tezicul cnd de vi ne n cazul sevo-
fluranului ,calcea l descompune (distruge) JXll1ial. FI
se reduce cu cantitatea in componentele
cireuitului.
3.Concemralia de anestezic (FI) poate fi
n cazul gazului expirat (circuit
inchis sau semiinc hi s). Gazul reinhalat conlinc o
mai micii de anestezic va contribui [a
reducerea FI. Rcinhalarea va diminua FI mai ales n
cazul 3nestezice[or solubi le !TIai pUl in in cazul celor
mai PUI in solubi le.
Acest efect poate fi di mi nuat prin reducerea
reinhal!'lrii. Aceasta se prin fluxul ui
de gaze. La o de 5 Vmi n., reinhalarea poate
fi fluxul de gaze proaspete este de 5 V
min. Cu fluxuri mari (5 Vrnin. sau mai mari) se poate
o\'ea certitudinea unei anumi te concentrat ii inspirate
(FI). Utilizarea fluxurilor mari arc ins1\ dezavantajul
se pi erde gaz anestezic (costisitor) poluarea
atmosferidl.
EFECTUL N,O ASUPRA SPATII LOR
iNClUSE
i.n cursul anesteziei cu N
2
0, acesta se poate deplasa
in spaliile aeriene inchise.
Coeficientul de snge/gaz al N
2
0 (0,46)
estc de aproximativ 34 ori ma i mare dect al azotului
(0,0 14). AceastA de solubilitate face C3 NzO
sngele int re in umpl ute
cu aer de 34 ori mai rapid deClt azotul care trece di n
cavitate in snge.
Existl'i categorii de spatii aeriene inchise:
compliante necompliante.:. Trecerea N
2
0 ntr-o
cav1tatea de UII perete compliant
(gazele din intestin, pncumotorace, bule de aer in
produce eJlpansionarea
aerian. N
2
0 limitata
de un perete necompliant (urechea medie, ventriculii
cerebrali) produce o a presiunii intrac8vitare.
vol umului sau a presiunii aeriene este
de presiunea a N,O, durata
cavJlu!11 nene1;e. 1 recerea
N
2
0 se face in baza graaie1ltu!ui de pres iune
Volumul aerian va pn!i cnd presiunea
a N
2
0 din va egala pres iunea a N
2
0
din alveola. concentrali e alveolarti N
2
0 50% poate
dubla volumul de gaz al spatiului, in timp ce o concen-
75% produce o de 4 ori a volumului

Aceste limite calculate teoretic se cnd
echilibrul este repede atins, ca in cazul pneumo-
toracclui sau aLcmboliei gazoase. Administrarea de
75% N,O in prezenta unui pncumotornx ii
volunnI in 10 mi nute li in 30 minute.
Acesta va afecta serios funclia
respi rat ia. uti lizarea N:P la bolnavul cu pneumo-
torax este contraindicata.
expansiune mai de volum arc loc n
timpul unei anestczi i cu N, O se produce o emboli e
i n decurs de secunde. volumul embolului
foane mult produce decesul. De aceea. se
uti li7.area cu a N, O pentru opera\ii
cu ri sc de embolii gazoa!ic (cran-iotomi i de
lapa ro!icopii). Se ca
administrarea N,O fie imedi at
inregistrarea Doppler o embolie
o de tub trahea] nonna! cu aer
poate se expansioneze n cursul anestC"".lei cu N
2
0 .
in jurul se 75% N
2
0, volumul
acesteia se poate dubla sau tri pl a.
in privi nt a spatiilor necompli ante, patrunderea
N
2
0 in urechea medic poate produce ruptura
timpanului, n special penneabil itatea trompei
lui Eustache este compromisA prin infl amulie sau edem.
Al ecanislltul dill amica anestezie; generale J 59
N,O cu o mai mare dect viteza de
Il aeru lui V3 presiunea in acest spatiu cu
20-50 mml-lg. Pe de p3rte, oprirea
N, O poate dt!zvol ta o presiune n urechea
medi e care unei oti te seroase. Din
acest mot iv, nu se utilizarea N
1
0 pentru
timpanop!asti i. exceptie eSle operali a de ri di care a
membranei timpanice atelectati ce, de
oscioarele urechii medii.
TREZIREA DIN ANESTEZIE
Apronpe tOli factorii care vi teza de
inSL'llare a anesteziei intervin la trezire.
Admi nistnind 100% 0 , ci rcui tul nnestczic
sunt rapid anestezic. Se
gradlcnt dc preslUlle paqial;) n sens invers snge-
Viteza ancstezicului din creier este
intruC;t anestezicele inhalatorii nu sunt foarte
solubi le in creier creierul o fmclie mare a
debiltllui cardiac. Elimi narea va fi mai cu
anestczicele mai putin sol ubile ( ' 2) mai lenta cu
cele foarte solubi lc, care s-au acumulat in snge. de
unde se progresiv, timp indelungat. Deci
rapidit atea trczir ii depinde n mare de
sol ubil it3tea UllcstcziCtl1 u i.
si mi litudini ntre viteZli inductiei li
trezirii, reflectate n modifiC:Jrea PA a anestezicului
inhalllt, ntrc eck douii procese descri u
dif(:rcn1c importante:
JAn contrast cu nneslcziei. care poate fi
prin ef<.."Clul de cOllcentr3[ie, trezirea nu poate
fi prin acest mecanism.
inceputul induc!iei, toate 1esuturi le au
presiune partiala de anestezic, adic:i zero. n schi mb la
trezi re, numai cele bogat vascularizate au prcsiunea
cu presiunea n
momentul int rcruperii administrdrii, anestezlcul se va
deplasa dinspre lesuturile bogat vaseul arizat e spre
d"'r nu de la celelalTe lesuturi
ct timp pres iunea a
anestezicului din sngele arterial va i, mai mare dect in
se va produce concomitent o
deplasare de anestezic spre Aeeasta
trezirea, care va fi mai dect induclia.
trezirea depinde de durata anesteziei.
anestezie mai umple rezervoarele
gn\sime, care vor aeliona la trezire prin livrare de
anestezic aceasta va face ca trezirea
fie de mai
.J)Trezi rea este de solubi litate:l n
snge. Trl! zirca este mai cu anesteziccle lIlai
putin solubile (N
2
0, scvofluran, dcsflunm) mai
cu cele solubile (ha lotan, isonumn) care s-au acumulat
in snge, de unde se progresiv.
@mpactul circuitului anestezic. factori
care induCJia pot limi!atrezirea. Fi xarca de
anestezic in componentel e ei rcuimlui
gazului expirat vor ntrzia PA trezirea di n
anestezie. Pentru a treziren se
utilizarea unor nalte de oxigen (5 IJlII ill. sau
lIlai m:lri). care vor preveni rei nhalarea.
0JmpnclUJ metnbolismului. n cazul
cu o de metabolizare, trezirea este mai
HalOIJ.IIlul este mai solubil (coeficient de partitie
TIla; mare) decat enl1uranul isollur:!.JluL
trezirea la hlllotan este mai deoan:ce
halotanul se n de 20010, iar
enf1uranuI2-3% isofl uranul sub 1%.
Hifl oxcrnia pri n difuziune
Preluarea dc ciil re s;ngele pulmonar a unor volume
crescute de N
2
0 la induCJic fenomenul de
conccntraJie efect ul celui de aI2-!ca ga7.. L:ltrezirc.
iC'$i rea/elimino rea unor mai mari de N
2
0
produce hipoxernia de difuziune. nt reruperea a
administrarii 1\20 gradienlul de presiune
trecerea anestt'zicului din snge
in Vol umul mare .de N
2
0 PA0
2

detennin PaO.,. In plus, se produce di luarea
PACO, care scade slliiularea centrilor respiratori.
Pericolul de hipox:c:mie este maxim n primele 1 5
minute de la intreruperea anestezicului.
Pentru prevenirea hipoxemiei se
admi nistrarea 02 100% in primele 5-10 minut e de
trezire. 5 / }1I. i (.,
BIBLIOGRAFIE
1. Eger EI Il. Uptake aod distribution. in: ncst hcsia.
Miller RO (red.) \'01. 1, Churchill UvillgSIOIlC, New
York, 1990: 85 103.
10. Anestezicele inhalatorii
Anestezicelc inhalatorii sunt gazoase volatile.
SubSla ntele anestezice produc dcprima rea
sistemului nervos central au fost util izate din
timpuri prima lor utilizare pierznduse in
antichi tate. Cea mai veche asupra
anestezie; se a fi cea din tratalu] "De
Irini/ate" al Ilii Soim Hilnir/! de Poitiers din anul
850: "sujlellli poate fi IreCllI /l somll cu ajrllorul
medicamentelor care /lving durerea produc in
miI/le o SUire de lIitare a puterii sale de a o ",
Primul anestezic inhalator descoperi t a fos t
protoxidul de azot de Joscph Priestley n 1776,
folosil in de Homee Wcll s in 1844. Eterul era
cunoscuI din secolul 16 de Va ler ius Cordus
Paracel sius. Acesta di n unnll a observat eterul
produce gllinilor o stare de somn, cu trezire
in anul 1846, Wiliam ThomasGreen Morton a erectuat
prima a unei anestezi i cu eter
este considerat inventatorul dcscoperitorul
ancsteziei prin inhalajie. cu 4 ani in n
anul 1842, Cmwford W. Long a administrat eter unor
pacienli, dar nu a publ icat observatiile sale. In 1846,
O. W. Holmes a sugerat denumirea produse de
administrarea acestor agcn) : anestezie, anestezic,
anestezia!.
n sens etimologic, narcoza este cu stupoarea,
dar are un inteles mai general biologic: o stare
pri nt r-o paralizie reversibil A a
celul:lrc. n de analgezie narcoza
trebuie realizeze alte condilii necesare pentru
efectuarea in bune a interventiei chirurgicale:
relaxare asigumrea homeostaziei.
Componentele anesteziei generale in primul
rnd, hipnoza, analgezia relaxarea erau realizate, in
trecut, prin administrarea unui si ngur agent anestezic
inhala tor, ca clerul dietil ic. ciclopropanul, clorofolTIml.
Tehnicile modemc de anestezi c medica-
Ladislall Szegedi
mente anestezice pentru fiecare a aneste-
ziei n parte vorbim, in acest caz, de anestezie com-
binatA pe pivol de anestezic volatil, sau
FAZELE ANESTEZIEI GENERALE
l NllALATORU
n instalarea anesteziei se descriu o succesiune de
perioade faze, revenirea i n sens invers.
Fazele anesteziei pol fi cel mai bine prin
aprecierea modului de al ancstezicelor generale
inhalatorii. Acesta dintr-o paralizie
a sistemului nervos central. Tennenul de
"atipi c" este utili 7.at in sensul anatomic se la
faprul n cursul paralizArii descendente, bulbul este,
n mod temporar, mai profund dect
aceasta nu ar fi astfel, s-ar
produce o inhibare a centrilor respiratori vitali
din bulb, nainte ca reflexele fie
suficient de inhibate pent ru a realiza relaxare a
musculaturi i striate. jn aceste conditii, anestezia
ar fi
Anestezicele inhalBtorii mai nti seoa.,a se
apoi ganglionii bazali cerebc u ..J .r?t
aceea spmanl . [n primul riind sunt influ. ftfJ {'It
apOi func1Li le motori i, probabil de jos Iv)$
sus. In cele din este cupri ns bulbul, iar parali zia .l .
-;;> ,u
CCOi.ri lor vasomotori respiratori, de
reprezi ntA cauza a m0l'lii pri n concentratii
toxice. Este evident functiile cele mai dezvoltate
ale sistemului nervos sunt cele dinti inhi bate, iar cele
mai vechi di n punct de vedere fiJ ogenetic,
la se li ne seama de schemA
se mai semnele subi ective
obiective ale diferi telor f37..e ale anestezici.
diviziuni le sunt ntructva arbitrare, fazele
anesteziei sunt i n de 4, cum
(
,
/61 Allestez.ie
(j) Faza de analgezie sau de
Aceasta este faza actiunii agentului
:mestczic ccnt rilor corticali superi ori
@Fazdedelir sau Aceasta este faza care
din aC1iunea inhi bilOare ti ancstezicului asupra
ceotrilor superiori, cu o eliberare conseculiva ti
mecanismelor motorii inferioare automalC. Bolnavul este
in laZa aceasta nu
\ nici un fel dt: simptome subi ective. Primele 2 r.v.ccuprind
(ceea ce se peri oada de mduc\iel
Acca:'1a este faza
n umpul aetiunea agentului anestezic se
asupra m;iduvei Reflexele spinalc
sunt inhibate prin aceasta, se ob]i ne relaxarea
musculaturii st riate. Renexcl e trunchi ul ui cerebral,
cuprinznd lracturile nervoase motori i craniene, sunt
de aSemel1(!a inf1uenlate.
Faza de paralizie bulbard. Aceasta este faza care
corespunde actiunii paralitice a anestezi cului aSUj'f3
fUIlC)iilor vi tale ale bulbului ale trunchillJui cerebral.
Trebuie aceasta nu se produc;1,
deoarcee insuficiel1lil respi ratorie. asociatii cu colapsul
vasornotor. duce repede la m03rte.
Fazele anestezici dilcro ntruc:itva in ceea ce
ca rac:erul durat a. bolnav, dupi'i tipul
cOllccntral iile agcnli lor util izali , tehnica folosita.
rnedic31ia vi teza anesteziei
ndemnarea ancstezistului. Clasi;:; stadiile anesteziei
sunt dcscrise la monoaneslezia cu cter (Fig. 10.1).
1. Faz:1 de analgczie sau de modificare u

Prima incepe cu prima inhAlare de anestezic
cnd di spare Chirurgul,
asistema anestczislUl t rebuie pennancnt in
Tabelu l 10.1 I'ropriel,ililc ti;,:ice ale inhalatorii
minte faptul bolnavul mai este in
trebuie de eeca ce se spune ce se
face n prezenta sa.
Simptome subiective: Bolnavul sirnle o 5enza\ie de
care cuprinde corpul in intregime. n cazul
anestczicelor iritantc, deci ti cterului . poate apflrea o
senza1ic de surocarc. Aceasta efeclele iritante loca le
( sali val ic secrclie in c.\:ces de mueus in
respiratorii superioare) pot altera cooperareA cu
bolnavul.
n cur,1nd, bolnavul si mte corpul rigid, lipsit de
flexibilit ate sau in mod ciudat. Unii
bolnavi <t u senzatia sunt azvrlili in spa1iu. Ideile
sum rulburi necontrolabile, inr articularea cuvintelor
devine de claritate.
Ha lucinaliilc sunt frecvente; bolnavul aude adesea
zgomote poate vedea lumin i
treptat analgezia. cstompurca senzatiilor de
durere a celor tactile. n stadiultardh' al firestei faze,
incizia cu bisturiul o exclusiv
pierderea mai nti la nivelul
pieli i spatelui se intinde la organele
genital e apoi la restul corpului, cuprinznd, in cele
din unn.!i. teritori il e de di stribulie senzi ti v!
:.Ie nervilorcruni eni. Durerea este suprim:'lIl\ total inainte
de instalarea
Functi ile SCllzitive dispar mai repedt: d(..'Cl func1iile
mOlorii. atl ale scoaTiei cerebrale, ct ale
spinarii. t\ u se
chirurgicale in
Seml/ele n timpul fazei I pielea este de
culoare roz, iar la nivelul felei ga tului devine
Pupi lele au d i mensiuni normale
la apoi se pc ce
bolnavul ncepe n faza a doua. Pulsul este
Formula AgcnlUl Solubditate So!ubi!itulu I' uru;tut PVS MAC MAC
s.hnge-gaz de tiero.:rc (OC) (mmHg)
(NP 70%)
---
de azot 0.4 7 1.4 89 3900 105
CHCI OrCF, Halolall :U 220 50.2 24l 0.75 0.29
CHCIFCF,OCF,H Elltlural1
1.'
"
56.5 180 I.li8 0.5 7
Isotlliran 1. 4
97 48,5 250 1,1 5 0.50
Sc volhlral1 O.,
"
58,5 160 2,1 0,6 (64'Y.)
CF,CflfOCF/1 Desfluran 004':: t8 .7 22.8 660 6, 1 2,83(6W.)
pVS =
Allestezicele in/Ullu/orii 163
, PU)1ikle Rcncxdc , Rcncxck Exemple de
oculare : imCT\'cI11ii chirurgicale
- ---f--.'.'--.,......:'----f-'-'-'-'---'----'-..
l
i J. AIl.1lgc7.ie Regulat:) Q ii PrimII!
Volu", mic ! \.V al
.. -.-.... -.- I-------f---+----'-'---......j
i 1, ; rji) I Deprima! !
-,---+----. ,. -- - .-_ ... -.------.--- -i
Nici o
f'Janull VOIUI11 ! . .jl f , ab,cn! deprunn!
.... 1(,
Cllirurgi(" !0I<lcic3,
a liroi dei .
cerarian
3. I . L Fannge,iI
./ J i
LI__ '_'_' _""_'_'_I __ ___
Planul III
dcprllnut
LTllele op.:ralii
pc "bllomcn
! de' vine

\'0IU'11 ",i c
... _.......l ___ +-__ +-___ I-_____ . " "
i
,
! Carinal !
: i
I'lanul IV
.. _m_i, _.i_. __ 'L __ __ _ II'
__ .. __ A_P_"_'_ ' ___ ..JI ___ ____ . __ .1_ ._ .. __ . ___ .L ________ ..Ji
Fig.1 0. 1 planuri!:.' anesteziei (dupa Ailkenhead Smith. 1996).
ntmclva accelerat, iar presiunea poate fi
mai alcs O ;\
presiunii sngelui. de 20 100 mmHg se
adesea, chi:.!f inainte de poate fi
iar dacii anestezicul este iritanl,
poate fi ntrcnlrtii de bolnav. Este imponant sti se
CoopcnLrca din partea bo!n:lVlIlui , in
Iii riunului fi unei profwtzimi egale a
ReJl excle profunde cele superlicinle sunt intacte.
II. Faza de dl'lir sau
Aceastl! se nti nde de la pierderea
la inceputul illlcstcziei chirurgicale. aceasta din
Umla fiind de pi erderea reflexelor palpebmk
instalarea respira\iei regulate automate. Faza a dom:!
poate lipsi cu totul. mui ales la copiii mici. n
orice st imul poate exagera starea de
Se/llnele r:.hecrive: n tonusul
lor sirial i ExcitaliH activitat ea mOlOrie
apar n paraliziei
centrilor motori superiori consecutive a
mecanismelor motorii reflexe infclioan:. Bol navul este
agitat psihomolor. Caractcrul excitaliei dupfl
vitez:l intt!nsitatea de aCliune a
sll bstan!ei lltiliz,l1e dupfl personalitatea bolnavului.
Delirul poate mai Il! bolnavii cu mela!xllis-
!TI ul bazal erescUl, ct la alcoolici.
Poate fi refl exele respirato-
rii de vaporii anesteziei iritanli sau de
stimuli provodlnd apnee, tllse sau perioade alternante
de supcrfkial SllU profund.
neregulatii duce la un rilm neregulat de a
aneste7cuiui in torentul circul'lIor. o per:ioadl1 de
apnee, respiratia devine profumbl iar prin
f1eeaSla o COllcclltr:J!ie primejdios de mare de anestezic
poate brusc n snge. de
subst:m-le simpato-adrenergice, consecutivil
senzaliilor dureroase datorate manevrelor operatorii
premature, poate contribui la instal area tibrilaliei
ventriculare de aceea, operatiile n
deanesfczic sunt deosebit de
Fili- trebui evitate decesclor
pnn anestezice s-au produs n limpul fazei a douu.
/ 64
Deaceea, este mponantca faza a I1-asii fi e
cu instiruirea anesteziei este
intreaga ullerioar a anesteziei chirurgicale
poate fi respi ral ia
pennite, bolnavul trebuie rapid fazaa II-a.
La fazei a doua devi n din nou
regulate profunde.
Se pot produce mai ales bolnavul
este n stadiul de Adesea,
cructatiile apropiere vomei. Capul bolnavului
trebui e cobonil imedi at intors pe o parte, pentru a
evita aspiratia lichidului de n aeriene.
Ana/gaia: Este in timpul fazei a li -a, dar
reflexele spinale sunt active ca unnare, nu se
relaxarca Manevrele dureroase
sunt periculoase, deoarece la astfel de sti mul i
este exagerat poate duce la reactii fizice violente.
Pllpi/e/e: ncep se dilate la inceputul fazei a II-a,
dilatate cnd bolnavul intdi in faza a llI-a,
moment n care ele la nonnal. Di latalia
pupilelor n faza a II -a este de spre
deosebire de dilatatia paralitic! di.n faza a I V-a. Reflexul
fOlOmotorcste prezent n faza a II-a. se produc
ale globiIoroculari, ele sunt rapide neregulate.
Culoarea pielii: anestezcul utili zat.
Pielea este de obi cei de culoare roz este atunci
cnd se eter. Pulsul este accelerat puternic,
iar presiunea sngelui este Toate re flexele
superliciale profunde sunt prezente.
Conducerea a fazei a Il-a de anestezie
n principal, i n supravegherea bolnavul ui, n
evitarea stimulilor int r-o de induct ie
in atentie la respir.:ttie la permeabil itatea
respiratori i.
IlI. Faza de anestezie
Faza a III -a se ntinde de la fazei a II-a.
la disparitia respiratiei spontane. unei
coneentratii toxice a substant ei anestczce in sistemul
nervos central. Tranzilia faza a lIl-a poate fi
semne :
l } neregularitatca respiratorie a fazei a Il -a dispare
se o respiratie deoarece
influcntele psihice, iar vol untare sunt paralizate;
astfel respiratia se pe o complct auto-

2) reflexele palpcbmle conjuncti vale sunt absente;
3) tonusul muscular este abolit, membrele supe-
rioare sunt capul poate fi rotit

4) anestezistu! brusc
vapori lor anestezici, reflexul respirator se nu
se mai produce deglutitia, spre deosebire de faza a II -a.
in care pot fi provocate aceste reflexe;
de asemenea, st imul ii cutana\i nu mai
reflexe;
5) de rot ire ale globilor oculari sunt
caracteristice pentru inceputul fazei a III-a.
Planurile (gradele) anesteziei
Semnele fizice din cursul anesteziei chirurgicale
depind de fiecare plan al anesteziei. Faza a lII-a este
n 4 planuri. numerotate de la Ila 4 (Gucdel,
1951), n ordinea n care profunzimea anestezici .
Diferentele principale ntre semnele fi zice ale diferitelor
pl anuri se la:

respiratie!;
2 racterul globilor oculari:...
3 sau anumitor reflexe;
4) imensiunea pupilelor.
Utilitatea semnel or fi zice de mai sus pentru apre-
cierea planului de anestezie poate fi din studi-
erea fi guri i 10. 1 poate fi n cteva exemple:
(t)o respiralie complet care
are. in mod. egal, caracter abdominal toracie,
cu roti rea globilor oculari , infonneaz.'\ pe anestezi st de
fap,p( bolnavul este n planul 1.
{bJAtunci cnd respimliile regulate, ind cu am-
plitudine mai coincid cu fi xarea globilor ocu-
lari, anesl ezistul profunzimea anesteziei a atins
planul 2.
(Dinceputul planului 3 este indicat de
abdominale ntrzierea efortului respirator
toracic, acesta din reflectnd inceputul paral iziei
intercoslali.
@Trecereadelaplanul 3 la planul 4 este de
paralizia Bolnavul trebuie
dincolo de planul 3;
a respira Ii i mar
trecerea de la planul 4 la faza a IV a.
Planuril e I 2 sunt n 2 supe-
care pot fi deosebite de un
anestezist experi mentat. Pe caracterul
globilor oculari. planul I superior de planul I
inferior. prin prezenJa reflexelor cutanate fari ngiene.
Planul 2 superior de planul 2 infer ior prin
reflexelor pcritoncalc corneene.
n timpul celei mai mari Il aneste-
ziei chirurgicale. sunt complete regulate.
uneori inceti nite, ca n somnul fiziologic.
respiratorii pemlcabile una di n cele
mai imponantc sarcini ale anestezistulu.
Atunci cnd planul 3, respi ratori i
toracice n umul. de cele abdominale. Aceasta
duce la o retractie a toracclui la nceputul
inspira diafragmatice. Pe ce paralizia
inlercostali retraqie devine mai
duce la ulltip de respiralie cu caracter de
"tangaj de Obst ruarea respiratorii poate
simula acest tip de precwn celelalte semne
respi ratorii. Excursii le diafragmati ce crescute
toracicc.
n planul4, paraliziei complete a
intercostali, intercostale se pot retracta n timpul
Intreaga diafragmali cll. este
SCUr1e sunt umlate de
expiratii prelungite. Volumul pe minut este mult
in cele di n frecvenla respi ratorie scade. Pc
ce se parali zia amplitudinea
scade treptat. Se produce o de respiratii
profunde tip gasping, la care din I10U
de obicei imedi at inainte de oprirea a
respiraliei, fenomen care instalarea fv.ei a
IV,,-
Pllpilele: ale dimensiuni lor
pupi Iare in diferi te planuri ale anesteziei chirurgicale
pot fi n fig.lO.1. Aceste sunt
influenjate de
globilor OCI/ Iari: Act ivitatea globilor
oculari un semn fizic foar1c import ant in
cursul anesteziei. La incepui poate fi observ:u un
ni stagmus lateral. extreme ale globilor
oculari scad cnd devi n minime. iar n acest
moment bolnavul se la limita a
Altestezicele inhala/orii 165
planului 1. Planul 2 a fost atins atunci cnd
toate oculare. Tipul exactde activitate mOlorie
a globilor oculari este n schi mb, gradul
globilor oculari drept indicator pentru
profunzimea anesteziei.
Rejlexc/e senzi!ive: Pierderea Il reflexelor
cutanate, comeene, peri toneale, fari ngiene laringiene,
pe ce devine mai anestezia, este
n 10. 1. Este evident faptul
majoritaten abdominale nu pot fi executate
inainte fi atins planul 2, reflexele comeene,
genitale peritoneale di spar re lativ trziu, ntr-o
in care centrii motori din
sunt complet paralizali.
Reflexele traclului respirator: Acestea dispar intr-
oordinc anatomic Reflexul faringi an di s
pare n planul I inferior; ret1cxullaringian (reflexul
de tuse,"a lanna" dispare n cursul planului
2 superior; reflexul carinal (tuse prin stimularea bifur-
coliei traheei) dispare n planul 4; "reflexul glotic"
coardelor voca le de a se nchide ntr-un
spasm adductor, ca la stimuli, cum ar fi
tracliunea pe vi scere) se produce ce a
reflexul laringian poa te persista chiar n cursul
planului 3.
Presiunea arterialii pulsului:
indicatori cardio-vasculari sunt practic nemodificali
n cursul planurilor I 2. Pulsul este de obicei plin
ntrucrva accelerat. n cursul planului 3, att
inimi i, pres iunea pot fi
temporar crescute, aceasta din scade curnd.
anestezia este la ni velul acestui plan.
in cursul planului 4, presiunea scade brusc, iar
pulsul, un interval de accelerare compensatorie,
devine slab in cele din nu se mai poate percepe.
se nt rerup nai nte de oprirea
inimii.
Tempera/ura corpului: scade progresiv in timpul
operali ilor chirurgicale. Aceasta se
musculare ,'duse. pierderi i crescute de
v<UiClor periferice. precum inhibarea
fine a temperarurii corpului de sistemul nervos
central. Astfel, bolnavul care o anestezie, trebuie
protejat teonic. medic a temperaturii reetalc,
n timpul primei ore de anestezie cu eter, este de
aproximativ I, IC.
--
166
IV. Faza de paralizie bulbarii
planului 4 din fa7.a a III-a.
Ea incepe de ce respiratia in cursul
planului 4, se complet, se cu
in:.uficienl:.\ circulatori e. Faza :l IV -a se
pri n paralizie prin oprirca respiratiei colam..
vaso:ITIQ.lQt. vreo indica\ ic bolnavul
atmge planul 4, toate celelalte manevre devin imcdi,lI
c\! totul s,-,cundare de necesitatea de Il reducc
anestezia.
REVENIREA DIN ANESTEZIE
Viteza reveni rii din anestezia depinde
de ma i mult dect de"'"dUri"a
mleslczlel. Perioada de revcnireeste relati v
eter. utili:wrea cterului. reveni rea la o stare de
intre o de
la 2 ore sau ma i mult. Hiperpneea
revenirea din anestc7.ia de
volatile.
Reflexele revin, n n ordinea inversa a
lor. Respiratia se pc ce
se reduce anestezia de
degluli{ie apar ele se poate produce mai
ales s-a \Iti lizat eter. Bolnnvul poate trece printr-
o de exci tat ie inainle de trezire.
excitatie de din :mestezie este, de obicei, Inlli
slab.i, in comparalie cu cea din perioada de a
anesteziei. SOIlU1ul postanestezic adesea
revenirii poale durn multe ore, mai a1cli
cler.
ANESTEZICUL INHALATOR
IDEAL
La modul ideal, un anestezic inhalator trebuie sti

(J) n snge de aici dccurgnd
instalarea temlinarea a efectului.
cu aparate s.imple. nu
irite respiratorii, limita de mare.
adverse minime.
!..:!J TOXICltale mim
J:):1etabolizare
(6) Si urania la toate grupele dc
77J56 fie putcmic, pemlilnd administrarea cu FiO..,
ridicat -
(8) fie un bun analgczic.
stabilitate nu fie afectat de
luminii compatibil cu calcea cu
metal ele plasticul din aparatul de anestezie.
S3 nu polueze mediul cnd este
eliminat n atrnosferJ.. nu afecteze personalul din

S:i nu aritmii cardiace in asociere cu

@Sii nu fie inflamabil cu amc,<;lccurile gazoasc
mbo.Jliilitc in oxigen.
jJ)caractcrislici fizice favorabile:
- .Q!lnetl!..L!k-.f.llb..er.e....sUm:r.i.QL i
ambiente, ceea ce favorizeaz:! depozitarea fara
complica1ii utilizarea sa in vaporizatoare;
- de v:1porzare .... ceea ce
construclia vaporizatorului.
I'ARMACOCINETI CA
ANESTEZICELOR INHALATORII
Condilii necesare pentru administrare;l
pe calt:' (prin
o Amplitudine a ventilatiei un
de respiratorii adecvat (minut-volum
respirator). Este foarte important de amintit faplul
analgczicelc opioide cei mai mulli agenli de induclie
respiratia. Cei mai agenti
inhalatori produc depresie rcspiratorie. in special in
concentra!iile ridicate utilizate pentru induct ie. Doze
mod,mil crescute pot produce o rcspi ratorie
a CO
2
. pestc 50 mmHg, in
lIcrul expirat, este de obicei in anestezia
inhalatorie eu
0. Distribuli a a s.ngeiui gazelor n
Accesul gnzului in poate fi tOlal
impiedicat de un colaps lobnr dat de corpi slr1iitli,
neop1::lsmc sau da puri de mucus. n cmfizcmul sever
ata! amcstecul gazelor, cl perfuzia sunt
anormale. Cnd CRF scade sub valoarea a
volumului de nchidere (clos ing volum) n timpul
expirului , pot se atelcctazi i multiple.
Modificiirile raportului venti lalie/ pcrfu7.ie pot fi
compensate prin concentra,iei de
o:<i 'cn de vapori ancsicz.!ci ---
, . (- 90 10
2
la adult).
este n colapsul pul monar
dat de pleura!. presiunea
crescuti\ sau obstrucliu Difuziunea prin
peretele alveolarestediminuat de lichidul de edem
(bloc alveolo-cupi lar).
@ Rcglarea li concentratiei inspinltorii
de vapori inhalati.

respirator impropriu sau nux de gaze proaspetc
inadecvat.
Ava ntaj ele utili zArii ancstezicelor
inhalatorii
{<se oblinc rapid un nivel sanguin efectiv.
Excretia se produce in special prin nu
este de per1urb;1rile metabolice sau renale.
anestezici gazele nu epiteliul
ciliar. activitatea este
Dezavantaje
ridicate de vapori pot fi iri tante
pentru lLeriene pot determinlL perturbarea
n timpul Vaporii de eter
care poate fi cupalii cu
Eliminarea anestezicelor inhalatorii

de rinichi ,
principale de excrcl ie. vaporii anestezici sunt
excretali predomin:l1lt prin trebuie amintitii
posibilitatea unui grad variabi l de melaboli7.are.
Proponia de gaz sau de vapori prin
depinde de:
(!) care este de
frecven1a amplitudinea res piratiei .
vol umului curent este un factor foarte important.
deoarece mOlt fiziologic devine proportional
mai mare paralel cu volumului curent. La
respiratorii ridi cate volumul curent scade;
eliminarea unestezicului este ncetinitii
oxigenul inspirat nu va fi crescut, se
hipcrcatta hipoxia.
I
AJl estez;cele iuhala/or;; 167
de solubililate snge-gaz (solubi-
-voporilor in s:inge). aceasta este mare.
trezirea va fi mai comparativ cu anesteziccle
care au un coeficient de partitie snge-gaz ma i
(5) Factori i care raportul ventilatie-
pe?t"uzie
obstnJqia aeriene: astm, corpi
n:.oplasm, compresie (anevrism);
.-t reduccrea suprafC:Jei alv.:obre: emfizem;
-7 hipoventi lalic prin flLctori mecanici:
paralizie obezi tate,
presiunii abdominale;
---:> depresia cenlrilor respiratori : administrarea de
opioide, anestezia
.....-3 vascular: in atclectazie. colaps luhar in
postura!e impusc de ch irurgi e
anestezic.
F ARMACODI NAMIA
ANESTEZICELOR INHALATORII
Sis/emll/nen'o!> CCIt/ral
Apare deprcsia a fllnqiilor nonnale in ",
COrle,,\;. ganglionii bazali, cerebel, nervii motori
senzitivi spi nali, centri i respi ratori vasomolori . W Ei.
Pierderea efectelor inhibit orii centrale permite ' (
validarea cxcitatorii (dclirium. spasm larin-
gian). n anestezia ennuranul produce modi-
EEG anume spikeuri caracterist ice
convulsive.
Sistem"l lI en'os vegetllti v
n general ap.1re dc:presia funcli ilor nonnalc, dar pot -4.a Ir
dezechil ibre, ex. bradicardia -
de halolan.
Apara/III cardiovmiCular J.
Contractilitatca miocardului este in
ordillc:t[enfluran > halotal] > isofluran.
miocardului la calccolamine este de
ancste7.i cele halogenale: efectul fii nd accentuat de
acido.za rcspiralorie.
Tensiunea arterial:i scade paralel cu
profunzimii anesteziei n
lsofl urarl. Debitul cardiac scade cu profunzimii
ancSieitei, pcrfu7.ia creierului cordului
168
nuxului ficat, Mctabolismul halotanului a constituit subiect de
controversa studii, aparit iei ocazionale a
l"J t, ) i C.Pl . 10x:icih'i\ii halotanice. Un smdiu efectuat in
Apuralul respirator ..p ':'1> .1\. .
SUA a raportat incidenta hcpntJlci halotanicl! la 1 :35000
fiind menlinute prin reduccrea
intestin, rinichi, piele.
Frecventa amplitudinea vent il,,\; c; scad in de ,mestezii. Din cazurile raportate 85% au suferi t
respi ra1 ia COl alveolaT crescnd pc anestezii multiple cu halOlan, ultima, obicei. la
profunzimii ventilaliei. Scade capacitatea interval de mai pUlin de o iar 33% au prezentat
ceea ce duce la ale febr.i urmnd unei aneslezii cu halotan.
raportului vCnlihllic - aceea Fi0
1
Debutul a fost mai rapid n cazurile expuse la anestc7.ii
este obli.satorie. repetate. Un total de 75% au prezentat 50%
Musclllafllra scheleticll !l!!.Q!cxie. 30010 eozinofilie .. 10% au
Scade tonusul muscuhllur ii schcletice, dar prezentat eruplii tegumcntare dureri
d
d ... I Insulicien\3 a produs decc:;ul in 20-50% din
epnm:lrea trect 3 JonC{lUnll neuromuscu are apare . .. . . . . _
num:li n anestezii le rofunde. cazun. au fost:
p . ,f):' () . Este 40 de am . tllnpul de
''BPJ )
Scade fluxul sangui n renal , ceea ce duce la I MaJorttmeacazunloraulOst
scltdcrea glotllcrulare. diberarea de Copii i s-au dovedit a fi mai pUlin susccptibili. S-au
ADH, cu aparilia , propus trei mecanisme posibile:
. _. . -b a>..!!!etabol ismul reductiv. care produce un clcctron
covalent nepereche apoi il in
Pe ce se anestezia, scad liber. Aceasta peroxidarea li pi de lor la acizi
dcbi tul sanguin activitatea cu lant lung, leziind celulele direct sau printr-un
Efectele sunt exacerbatc de sciiderea tenSiunii nrtcriale mecnnism imun:
s:m sarufilliei n oxigen. . .th
Reglarea temperaturii
T ennorcglarea este apare pierdere de
vasodihllal ci tcgumenlare.
TOXICITATEA ANESTEZICELOR
l NHALATORII
Primul anestezic inhalator recunoscut ca fiind toxic
a fost cloroformul. Toxicitatca crezut a
fi cnd s-a descopcrit cli aceasta se
procesului de n1t;:tabolzare, metubolilii (jind
toxici. la 75% din metoxifluran ponte fi
biotransfonnat. cu elibcmrea de ioni de nuor. Nivelul
scrie de 50% mmoVI de ion nuor lezeaz celulele
tubulare rena le, producnd insuficicnla
De aceea, a fost limita de 2,5 MAO
(exceptnd copilul, curc nuorul in oase).
Ennuranul se n propoqie de 3%, dar
nivelul de fluor liber nu atinge nivelele de toxicitate
observate pn la 9,6
b) imuno-alergic. S-a demonstrnl
metabollltl vapori lor inhalali se pot fixa covalenl de
proteinele hepatice. producnd antigen;' Toxicitatea
prin mecanism imuno-alergic poate
fi de meiaboJizare, riscul descrescnd n
ordinea: halotan - enf1urnn - isofluran;
c) deprimarca dis unsului imun i n special n
perioada e mcu at ie a hepalitci virale, produce fonna
de boala, care este hi stul ogic nedi ferenliabili'i de
hepatita de halotan.
ANESTEZICELE VOLATILE
UTILIZATE N PRACTICA
CLl NIC.<i.
De-a lungul timpului, numeroase au fost
folosite ca anestezice: eterul dietilic, eterul divin ilie,
rnetilpropileterul, clorofonnul, clorura de etil, clorura
de izopropil, halopropan, t1uoromal. te1ranuoro-
propan, !efluran. tric loretlcn, mctoxynuran. Dintre
acestea, Clerul dietilic un anestezic sigur pcntru
bolnav, dar din ce n ce mai putin utilizat in practica
riscului de explozie n contact cu
(bisturiul electric).
A. [Eterul dietilkJ
Virtual abandonat in industriali Zllte. eterul
di etili c nim.nc aneSlezicul de preferat in
mai putin dezvolt ute, preJului
pc care ancstczici, mai ales n
mini ncexperimentale.
jizico-chimice
Eterul este un lichid ,,0Iati1, incolor. cu un miros
caracteristic cu fi zico-
chimice: greutatea 74, densitatea "aporilor
2,6, punctul de fi erbere 35C, presi unea va poriJor
saturali 425 mrnHg la 20C, coefi cientul de partitie
snge-gaz 12, la 37"C coeficientul de ulei
ap:i 3,2.
Eteml estc innamabil n aer, in com:entratie de
1,8-36.5%, iar in oxigen in cOl\centratie de 2-82%. in
timpul cstc esential se evite diatennia.
Farmucologie
Eteml dietilic nu este un anestezic deosebit de
puternic (MAC= I ,92%), dar o analgezie foorte
care in postopcrfltor.
Preluarea di.'lfribllfill
Soluuililatea cterului dietilic in uld cSle de 3 ori
mai mare dect cea in n cu alte
anestezice volati le, elerul este! mai solubil n in
s nge. Pentru cterul are o sol ubilitale relali v
in sange. rata de echi librare a concCnltalei
alveolare cu cea este in plus, cte!rul
este ir tant pentru respiratorii, deci
ins pirutoric trebuie lenl. n
anesteziei este prelungit1i revenirea
Sistemuluen'os central
Elerul cortexul cerebra1. lntruct
cu Cler este pot fi fazele planurile de
profunzime descrise de Gucde1. Depresia centrului
respi rator o precede pe aceea a centrilor vasomotori.
Apllrmul respirator
Deoarece eterul estc foarte solubil , factorul
limiwtor al inducliei este ventila1 in Eterul
respirali a minut volumul o cu
Alleste'l.icele inhala/orii 169
profunzimea anesteziei , cnd se atinge anestezia
Venti lalia Incepe se deprime pc
ce se ati nge planul 4 al stadiului 3. Eterul este iritant
pentm respi ratorii coneentralia este
prea rapid. poate luse sau apnee.
este la fel cea traheo-
se recomand"! cu sau
hioscim\. Et erul produce dilat at ia a

PaC0
2
este men)inut5la nivele nomule!, cnd
se ating pl:lnurilc profunde ale anestezici chirurgicale,
moment n care :lpare depresia respiratori e. carc
precede Jepresia se
premedicatia in timpul induclici
aneslezice minut volumul scade PaC0
2

APllJ'llftll cttrdiol'aSClI l llr
n vit ro, eterul este un deprimant miocardic direcl.
in "ivo. apar mai complexe.
Dcpresia este de stimularea
De aceea, etcmltrcbue folosi! cu precaulie
la pacienlii care primesc betablocante sau blocante
gangli onarc sau n combinalie cu anestezia
sau in general, nu o a
debitului cardiac, dnd nu se ating nivelele
profunde ale anesteziei sau cnd sistemul
simpatic al pacientului nu este compromis.
Sis/emll l muscll iar
Eteru l relaxcazii musculatura prin depresin
reflexel or spinale atliunea antidepolarizuntfl la
ni velul motorii .
Aparatul digestiv
Eterul musculatura a intestinului,
in funclie de eoncentratia sa El produce
prin 2 mecanisme:
_ dizolvarea in care este nghilitll produce
iritalia stomncului
stimularea centrului vomci.
--_.- --
Me/abolislllui
Pacien!ii pot dezvolta acidozii respiratorie,
venti lali a este Eterul
glueoneogcneza induce hiperglicemi e. La pacienlii
la care depo7.itele de gli cogen sunt afectate, se pot
fon1l 3 corpi cetonici. cu secundar-do
Eterul se in propoTl ic de 85-90% prin
J 70
nemodifieat. Aproximaliv4%este metabolizat in ficat ,
in alcool.
Studiile efectuale au demonstrat eterul a fosl
unul dintre cele mai sigure anestezice. cu cea mai
rata de Iezi uni hepatice de monali tate.
6, I H.lot.nud
Halotanul este o hidrogcnahi, care a
lost introdus n practica n 1956. Utilizarea lui s-
a mpid. sale, fapntlui nu
este inflamabil in folosire. F3Plui
este n uz. dcnOlli siguran!a fl exibilitatea lui. de
curnd, halotanul reprezenta standardul n raport cu
care se apreciau lOii Ilgenli anestezici inhalalori. rol
care acum a fost prell13t de isofluran.
fi zico-chimice
Halotanul ( Fluothane ) este o
cu denumirea de l-brom-I-clor-
2,2,2-trifluoreL1.rl formula CHClBrCF
3
.
Fluorocarburile sunt ine!'te chimic,
puternice dintre carbon fluor; in mod particul<lr,
gruparea CF J a hatot:l.nului a foSi foarte
stabil li cu un grad mic de toxicitate.
Iialotanui este un lichid incolor, cu un miros
EI eonline 0,0 I % timol, pentru n-i conserva
stabilitatea. Are o greutate de 197,4 un
punct de fierbere [a 50,2C, [a 760 mrnHg. Cnd este
expus la timp de mai multe zile, se descompune
la HCI. HUr, radicali liberi de elor bram fosgen.
Prezenta timolului la prevenirea elibenirii de brom
liber. Presiunea vapori lor de halotan este de 241 mmHg.
la20"C.
Halotanul arc MAC de 1,08% la copii, valoare care
scade la 0.64% peste varsta de 80 de ani. f'rotoxidul
azot (70'%) din amestecul anestezic. poate reduce MAC;:
la 60%. Anestezia poate fi prin ini\pirarea
unor concentnl\ii de 2-4% halotan cu
concentmlii de 0,5-2.5%. n general,
va concentralia vemilatia
oplOdelc vor avea un efect opus.
-
Sistemul lIen'os cel/lral
Halotanul fluxul sanguin cerebral scnde
rezisten!a vascularJ care apar in prezenta unei
presiuni nonnale a ca:!. Ca urmare,Sc produce o
tere a presiunii LCR presiunea int ra-
in in unei !eziuni intracra-
niene ocupante de spariu. Aceste pot fi
prevenite prin menlinerea unei hi]>ocapnii moderate.
inainte de halotanului.
Aparat"l re.lipirator
Halotanulnu este iritant pentru respiratorii
poate fi folosit pentm induccrea a anesteziei.
Nu secrelia sau n
conCentralii mllri. reflexele fnringienc
laringiene. facilit5nd intubatia HalOianul arc
un cfect bronhodilator mareat_ ceea ce l face deosebit
de potrivit pentru pacienlii cu cronice astm.
in schimb, functia
reten1ia de
Halotanul este un de:)flmant respirator. EI
controlul respiraliei tahipneea este o la
pacien1ii care nu au primit opioide. in
conti nuare ule concentrate halolanului inspirat, conduc
la o a volumului respirati ei, Illai curand dect a
freC\'entei accsteia. Aceasta este mai n pJ'e'Lcnla
administnirii de opioidc, fie ca premedicalie, fie in timpul

Apurtltul cardilJl'ascular
Halotanul contractilitatea miocardului
reduce debirul debirul cardiac, n pofida unei
a presiunii venoase. Produce o a
frecvente; cardillce a presiunii sanguine arteriale.
Rezi stenra sistemic eSte
Depresia este direct de
profunzimea anesteziei cu halotan. Efectul hal olallului
va fi de reducere a secreliei C'iivl tlllii nomdrenalinei
la nivelullcnninaliilor nervoase simpatice din miocard
n timp, de sensibilizare a terminal iilor
nervoo.se parasimpatice, ducnd la bradicardie. Aceasta
efectul hipotensor al halotanului. Anestezia
cu halotan produce o vasodilat3tie la nivelul
vaselor cutanate muscularc, cu presiuni i
arteriale a rezi stcnl ei vasculare. Halotanul n si ne nu
arc o ac! iune asupra peretelui v3scular, ci
mai curnd prin blocarea efectelor
noradrenalinei (efecl alfa-blocant).
Ari trrdile care apar in timpul anestcziei cu halotan
sunt direct legate de hipcrcapnia hipoxemia care apar
ca urmare a depresi ei respiratorii. Au fosl publicate
cazuri de aritmii extrasistolice ventriculare asociate
uneori cu stop cardiac intiltralii cu solUlii cu
con\ inut n in cursul anesteziei cu balotan.
Adrenalina poate fi folosita riscuri n
halotilllului. cu ca doza
conccntTa\ia nu 10 mI
1: 100 000 ca pacienml nu prezinte hipercapnie
sau hipo.xie.
Apamtul gel/itai
Anestezia cu halotan musculatur<l
n relatie cu iar studiile
i l l vitro aceasta se poate datora
directe a de la nivelul uterului. La
concemnl!i i peste 0,5% halotan, relaxarea poate
produce hemoragie poStpartum. La fel ca majoritatea
aneslczicc1or, halotanul bariera

Sistemull1luscular
All estezicele ;n/ut!atorii / 71
halotan. fn incercarea de a unele dintre aceste
controverse, in SUA a fost iniJial, n 1963, un studiu la
nivel na{iona1. ale concluzii final e au fost p\lblicatc
in 1969 (vezi Toxicitatea anestezicelor inhalalOrii).
Expunerea la batatan
clinice care includ febril, eruPli i cU/anale. artralgii
eozinof lie. un mediat -imun.
hctorii de risc sunt sexul feminin, vrsta mijlocie,
obczitatea expuneriJe repetate la haJotan. Cea l1l;!i
pentlu un
este prezenta amicorpilor cel pUlin
70% din pacien,ii cu hepall!i\
anticorpi sunt direqionaJi mpotriva
proteinelor hepatice microsornalL' de pc suprafa\a
hepatocitelor, modificate pentru a forma un neo-
antig.:n de yifluoraccti! !.. un mctabolit al
halotanu[ui. Acest concept se pe faplul in
timpul oxidative la nivelul fic:Jtului, un
mic proc;;:nt de acid trifluoroacelic (TFA) inc2!!:plet
metabol izat se covalent cu citocromul P-450.
La unele persoane, -acesi-tFA
ca un itmmogen, provocnd formarea de
ant icorpi un inflamator sever la nivelul
ficatului.
n efectelor halotanului asupra
hepatice, cele mai multe studii au demonstrat fluxul
sanguin ponal scade n timplil anestezie cu halotrm
Aparatul excreto" ilceastii este cu
Halotanul ilre o inhibi!Orie- neufO-
actiunea
in timp ce efectele
miorc!axantelor depolarizante. frisoilnclor
anestezia cu halotan este, probabil, de
efectele vasodilatatori! ale halotanului de
tempcralUr:I
Efectele ren<lle sunt tranzitorii in timpul anesteziei presiunii sanguine arteriale a debitului cardiac. S-a
nu dovezi de afectare Smdiile ini\iale, demonstrat in timpul anesteziei generale cu halotan,
folosind tehnici de clearanec, au la fel ca debitul cardiilc este factorul dclennimmt al flu.x ului
celelalte anestezicc volatile, halotanul reduce fluxul sanguin portal. Fluxul sanguin hepatic este sub
sllnguin renal. studii ulterioare tehnici controlul autorcglalor al tampon arterial
de :lU in doze clinice, hepatic. Aceasta pem1ite reducerea fluxul ui sanguin
halotanul scade rezi sten\a vascularii renalii, portal afeclarea fluxului hepalic total.
afecteze fluxul sanguin rcnallotal. Astfel. se pare de compenS<lre a arlerei hepatice prin
autorcglarea este n timpul anesteziei cu fluxului ei. n timpul anesteziei cu
halotan la presiune distribu!ill halotan, reciprocitate hcpaticii este
ntre conic a Iii este nea fec tatii. efectul net estc o reducefl.' a fluxului sanguin
Metaboli zurea halotanului nu product.": IOtal.
intermediari nefrotoxici . ) _____
Ficatul C, 1 Enfluranul \
sllucturii sale si milare unol" hepatotoxice
cunoscute, cum sunt elorofonnul tetraclorura de
carbon, in litemtur au rapoarte anecdotice
despre Iezi uni hepatice secundare anesteziei cu
Enl1umnul , ca izomcrul lui structural isoflurJllu!,
cstc un mClil ctil cler. A fosi descoperit in 1963
introdus n <lncstczia n 1966. Molecula de
enfluran se de cele ale precedesorilor lui
172 Anestezie
prin faptul este mai reactivi'i astfel este mai
pUlin (aproximativ 2,5%). Din acest
motiv, att el, ciit isotIuranul au devenit Ilgen! ii
volatil i preferati pentru administrare
jizico-chimice
Enfluranul (CHF
2
OCF
2
CHFCI) este 2 .. doro .. l.l.2-
trifluoroetil .. difluorometil eter. Structum lui chimicii
cateva di n lui fi zice au fos l prezenlme
in Tabelul 10.1. din punct de vedere chi mic,
de metoxifluran, lui fizice sunt
mai apropiate de ale halotanului.
Enfluranul este un lichid volatil clar, cu un miros
de eter, stabil n metalelor, alkali lor.
luminii naturale indirecte. Nu conservan!. Ca
halotanul , este solubil in cauciuc aceasta poate
prelungi inducJia recuperarea anestezic.
MACa enfluranului in oxigen 100010 este de 1,68%
la adulli, pc att de potent ca halotanul
(0,75%). n protoxid de azot 70%, valoarea MACscadc
la aproximat iv 0,6%. Anestezia poa te fi indusi!
folosi nd en f1uran 3 .. 5%, va poriz.1t in oxigen sau
protoxid de azot de poate fi men\ inuli!
ut il i7.1i nd vapori cu o concelltJ"3\i e de 0,4-0,3%.
Coeficientul de solubilitate grnsi Ole-gaz este 98.5. Are
o a vaporilor de 184 IllmHg la temperatura
camerei un punct de fierbere la 56,5"C.
Coeficientul de solubilitate s:inge-gaz este 1,8.
Astfel , enOuranul este rdat;v insolubil n s:mgc in
aceste conditii. permite o inductie revenire dupia
anestezie. relativ rapide.
Sistemul !lert'OS central
a cnfl uranului este capacitatea lui
de a induce unde frecvente cu voltaj crescU! la
nivelul c!cct roencefalogramei (EEG), care adeseori
sp re o activitate cu cen
nrc gistratil in cursul convul siil or. Episoade de
actvitlJle perioade dl! supresie
EEG se n timpul anestezici profunde cu
enfluran (peste 2 MAC) sau cnd hiperventil alia scade
PaC0
2
sub 30 Jllml-l g. Activitatea EEG poate sa fie
de fasciculaJi i lonico .. clonice al e musculaturii
scheletice la nivelul felei a Acest
poate fi abo li t rapid pr in re stabi li rea
normocarbie i prin reducerea concenlral iei de
enfluran. Pacientii revin anestezie unniiri
nu nici o enOuranul poate produce
o a SNC. Enfluranul nu
o suscepti bilitate In convul ..
sii la epileptici, n timpul nonnocarbiei.
la copii sensibilitatea este mai mare
aceasta, n asociere cu hipocarbia concentra\ii le
mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice
general izate de tip grand mal.
Enfluranul poale alt era hcmodinamica int ra-
cranianii. in caz de normocarbie, 1 MAC cntI uran
autoreglarea fl uxul sanguin
cerebral presi unea Hiperca rbia
potell\caz:'i aceste efecte. Hipocarbia prin
hi pervcnti hlJie reduce Dceste efecte.
CapacitateD ancstezieului de a presiunea
intracr.lnian potenlialull ui epileptogen, in specirtl
in timpul hipocarbiei , face din entIuran o alegere
at t pentru neurochi rurgie. cat pentru
pacientii cu epilepsie, n general.
Aparutlll
Enfl uranul nu este iritant pentru cllile respiratorii
nu secrcli i le salivare in
concentraliile folosit e in n mari
poate produce tuse laringospasm. Enfluranul este
un deprimant respirator puternic produce apnee la o
conccntra!;e mai de 2 MAC. Efectul deprimam
respir:ltor este mai put ernic deC<t al isofluranului sau
halOlanului. Se produce o atat a
volumului curent , ct li minut volumului o
a PaC0
2
dar nici o modificare a respira-
torii.
EnOuranul rcspblfia att prin inhibarea
centrului respirator, ct printr .. o ael iunc de
tip curar.l asupra rnusculaturii respiratori i. Are un efect
bronhodil atator comparabil cu cel al halotanului
asemenea celorlalt e anestczice volatil e.
ventilator att la CO
2
, ct la hipox.i e.
Aparlltul cardiOl'osclllar
Ca ceilal!i halogenali, enfluranul produce
o a miocar ..
dicc. Debi tul cardiac, debitul presiunea
rezistcnta
marcate. Hipotensiunea este mai
dect a izonuranului halOlanului poate fi nso\it
de tahicardie compensatorie.
'00
80
..
>
'0
::J

,
u
'0
,
"
O,

Halol;\[\
bonuran





.
.
..
.: , .. ,1'
. .-
-- -- .
-- .
.-
j
-----,.. . t:!lfluran
, o" 0.
0

......
,
3 4 O; '1
/l.IAC
Fl g. IG.2 Doza de pentru illduccrca
extmsistclor vc"lricularc bolnavul norrnocapnic supus
anesteziei cu 1.25 MAC halot an, isonuran, enlluran (dup.1
Aitkcnhcad, Smith 1996).
Efectul hipolcnsor poate fi diminuat de hipercap-
nia la pacientul care
spontan.
Compara!iv cu h3101311UI, incidenta aritmiiJor este
mai (Fig. 1 0.2) ca sensibil izarea miocardului
la catecolaminc.
Ficatul
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatitci ha lol'U1ice este pentru
anestezia cu enf1uran. Enf1uranul este met abolizal de
sistemul cilocomului P-450, cu producerea acidului
tritluoracetic(TFA) li i a ionilorde nuor anorganic. TFA
mc!abolizat incomplet poate rOmla o
care, apoi. poate actiona ca un imunogen.
el iberarea de anticorpi. posibilitatea unei
intre toate anestezicele
IUI!ogcn.:ne, dar potcLlj ialullor toxic este n funclie de
gradul lor de mctabolizare. i!1trucGt procentul de
mctabolizare este (2.5%), riscul de este
redus.
n timpul anesteziei cu ennuran de
o a fluxului artcrial hepatie. cnnuranul
este admini slrin n doze suficiel1lc pentnl a reduce
debitul cardiac cu 33%, fluxul artcrial hepatie este bine
scade numai cnd debirul cardiac se reduce
cu 50%. Anal iza datel or existente
ennuranul menline fluxul sa nguin splanhnic
Allestezcel e nhalalof;; J 73
aportul hepat ic de oxigen mai bine dect ha lotanul,
dind sunt lolosite in doze echipotente .
Apurutlll exc:retor
Biotransformarea enf1uranului duce la aparitia
unor concentrat ii plasmatice (15 mmoUI) de
ioni de nuor. S-a dcmonstral nefrotoxicit3tea
a la volun tarii li s-a
administral 9- 10 MAC limp de mai multe ore,
conccntT3tii lc plasmutice de nuor nu au 35
mmoUI. Concentmtii mai m:lri dt! !luar ap..'lr la pacientii
obezi, probabil unui metaboli sm crescut.
Fluxul sanguin renal scade direCI proportional cu
debitului cardiac. iar valorile rcvin rapid la
normal intreruperea ancstezicL
Sistemul musc:uh"
Enfluranul aqiunea relaxantelor
musculare nedepolanzante int r-un grm.l mai marc dect
halotanul. la doze echivalente. Acest efect este mai
pUlin marcat cu mmcurUln.
Apu/'{J1lI1 geltital
Enfluranul produce o relaxare a
muscularurii netede uterne. Concemralii mai mari de
3% pot inhiba activitatea de
oXltocma. Mal multe sruailaiJdemonstrat
miCI de ennurnn nu produc pierderilor de
in tinlpul operaliei cezariene nu au efecte
adverse asupra copilului . Enf1uranul poate fi folosit
in timpul sarcinii nu au fosl demonstrate nici un fel
de efecte teratogene asupra
b, lsot1ur:lllul
!SOflUT:II1UI , un izomer structural al cnnurumll ui, a
fost descoperit in 1965. Testele efectuate pc animale
au anitat isonuranu[ este un anestezic excelent,
() loxicitatc cu mai multe avantaje
de aneslezicele existente.
jir. k o-dlimice
Isofluranul (CHF
z
OCHCICF
3
) este l -cloro-2_2,2-
ttifluoreti l difluorometil eter, un metil etil etcr fluori na.t.
Cei 3 atomi de fluordin gruparea etil carbon
ii o sta bilitat e

lsoflumnul este un lichid clar, incolor, cu un miros
de eter. Nu nu
172 Anestezie
prin faptul este mai putin astfel este mai
putin (aproximat iv 2,5%). Din acest
motiv, att el, ct isot1unmul au devenit agentii
volatili preferati pentru administmre
./izico-chimh'e
Enf1uranul (CHF
2
OCF 2CH FCI) este 2-c1oro- l, 1.2-
trifluoroetil-dif1uorometil eter. Structura lui
cteva din lui fizice au foSI prezentate
in Tabelul 10. 1. din PUllcl de vedere chimic,
de metox.ifluran. lui fizice sunt
mai apropiate de ale halOlanulul.
En"uranul este un lichid volatil clar, cu un miros
de eter, stabi l n prezen!a mctalelor, alkalilor.
luminii naturale indirecte. Nu conservant. Ca
halotanul, este solubi l in cauciuc aceastll poate
prelungi induC\ia recuperarea anestezie.
MAC aenflumnului n oxigen IW/o este de 1,68%
la adulti, pe att de pOlcnt ca halOlanul
(0,75%). n protoxid dcazot 70010, vllioarea MAC scade
la aproximat iv 0,6%. Anestezia poate fi
folosind ennuran 3-5%, vaporizat in oxigen sau
protoxid de azot de regul5, poate fi
utiliznd vapori cu o concentra tic de 0,4-0.3%.
Coeficientul de solubilitate este 98,5. Are
o presiune a vapori lor de 184 mmHg 1:1 temperatura
camerei lLll puncl de fierbere la 56,SC.
Coeficient ul de solubi!italC snge-gaz este 1,8.
Astfel. ennuranul este relativ insolubil in snge in
aceste condit ii. permite o inductie revenire
anestezic. relativ mpidc.
Sistemul n ervO!i celltrul
O a enfluranului este capacitatea lui
de a induce unde frecvente cu voltaj crescut la
nivelul electroencefalogmmei (EEG), care adeseori
spre activitate cu cca
in cursul convu lsi il or. Episoade de
activitate perioade de supresie
EEG se n timpul anestezici profunde cu
enflumn (peste 2 MAC) sau cnd hipcrventilaJia scade
PaCO, sub 30 mmHg. Activitatea EEG poate fie
de fasciculal ii tonico-cJonice ale musculaturii
scheletice la ni velul felei a Acest
poate fi abolit rapid prin restabilirea
normocarbie i prin reducerea concentratici de
enfluran. Pacienlii revin anestezie
nu nici o enfluranul poate produce
o a SNC. Ennuranul nu
o susceptibilitate la convul-
sii la cpileplici , in timpul nonnocarbiei.
la copii sensibi li tatea este mai mare
aceasta, in asociere cu hipocllrbia concentratiile
mai mari de anestezic, poate induce crize epileptice
generalizate de tip grand mal.
Enfluranul poate altera hemodinnmica intra-
in caz de nonnocarbie. I MAC enfluran
autoreglarca fluxul sanguin
cerebral presiunea intracranian3. Uipercarbia
Potcllleazii aceste efecte. Hipocarbia prin
hiperventi lalie reduce aceste efecte.
Capacitatea anestezicului de a presiunea
potentialul lui cpilcpl\)gcrI, n speci al
in timpul hipocarbiei. face din enf1uran alegere
ataI pentru neurochirurgie. ct pentru
cu epilepsie, n gencrnl.
Aparalll! respirator
Enf1uranul nu este iritant pentru respirntori i
nu secret ii le sal ivare n
concentratiile folosi te in n cOllcenlrdtii mari
poate produce tuse laringospasm. Enlluranul este
un deprirn':lIll respi rator puternic produce aplice la o
concentratie mai putin de 2 MAC. Efectul deprimant
respirator este mai puternic dedit al isofluranului sau
halotanului . Se produce o considerabila att ti
volumului curent, ct ti minut volumului o
a r aC0
2
, dar nici o modificare a frecvenlei respira-
tori i.
Enf1uranul rcspioatia att prin inhibarea
centrului respirator. ct printr-o actiune de
tip asupra musculaturii respiratorii . Are un efect
bronhodil atator comparabil cu cel al halotanului
ase menea celorlalte anestezice volatile,
ventilator att la CO
2
, ct la hipoxie.
Aparaml curdiovascular
Ca cei lalti halogenali. enf1uranul produce
o a miocar-
dice. Debilul cardiac. debitul presiunea
rezistenta
sdldcri marcate. Hipotensiunea este mai e"primat
dect a izofl uranului halotanului poate fi
de tahicardie compensatorie.
'00
80

>
'O

w
"
"

'0

,

'O
O ,

Hiliotan
" ,'"
" .
...... .
)
""'" ..
.' .
.. '
......
-, , . ,
MAC
:
.
.
: ...... ,i
.. '
Ennuran
,
Fi g. IO.2 OOla de pt:ntru inducen:a
ClllraSstclor Ilentriculare la bolrHlvul n0n110\:3pnic supus
anesteziei cu 1.25 MAC hil[olan, isof1umn, cnf1umn
Aitkellhead, Smith 1996).
Efectul hipotensor poate fi diminuat de hipercap-
ni:! la pacientul care respir;)
spontan.
Comparativ cu halotanul, inciden(a aritmiilor esle
mai ( Fi g. 10.2) ca sensibi lizarea miocardului
la catecolamine.
Ficalll l
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatilei halotanice este pcmru
anestezia cu ennuran. Ennuranul eSle mctabolizat de
sistemul citocornului P-450. cu producerea acidului
trinuoract!'tic(TFA) a ionilorde fll10r anorganic. TFA
mclabolizal incomplet poate fomm o haptenii
care. apoi. poate aqiona ca un imunogcn,
eliberarea de anticorpi. Existii posibilitatea unei
intre tO:lIl' anestezic ele
halogenatc. dar POlclllialul lor toxic este n funclie de
gradul lor de metabolizare. tntruct procentul de
mel:lbolizarc ("SIC scl"izut (2.5'%), riscul de este
redus.
n timpul anestezici cu cnfluran de
o a fluxului anerial hepatic. Cnd enfluranul
este administrat in doze suficiente pentru a reduce
debirul cardiac cu 33%, fluxul ancrial hcpatic este bine
scade numai cnd debirul enrdiac se reduce
cu 50%, Analiza datelor ex istente
ennuranul men1ine fluxul sanguin splanhnic
Allestezicefe inlralatorii J 73
aponul hepatic de oxigen mai bine deeat halotanul ,
cnd sunt folosite in doze echipotente.
Aparatul excretor
Biotrans form:l rea ennuranului duce la aparilia
unor concentra\ii plnsmatice (15 mmol/I) de
ioni de nuor. S-a demonstrat nefrotoxicilatca
a la voluntarii li s-a
administrat 9-10 MAC timp dc mai multe ore,
coocentra\iilc pbsmatice de nuor nu au 35
mmotl!. Concentra\ ii mai mari de fluor apar la paciclili i
obezi, probabil unui metabolism crescut.
Fluxul sung:uin renBI scade direct propor\ional eu
debirului cardiac, iar valorile revin rapid la
normal inlrempere3 anesteziei.
Sistem,,1 IIIIl SCllh,r
EnnUT<lIlul potentcaza aqiunea relaxante lor
musculare ncdepol:lJizante intr-un grad mai mare dect
halolanul, la doze echivalente. Acest efect este mai
marcat cu <ltracurium.
Aparatltl genital
Ennuranul produce o relaxare a
muscularuri i netede utcrne. Concentratii mai mari de
3% POl inhiba ac tivita tea
OXltocm3. Ma l multe srudi'laudemonstrat - dozeJe
miCI de ennuran nu produc pierderilor de
snge in timpul operatiei ce7.uriene nu au efecte
adven;e asupm copilul ui. Ennuranul poate fi folosil
in timpul sarcinii nu au fosl demonstrate nici un fel
de efecte teratogene asupra fiHului.
n, Isofluranul
Isofluranul , un 7.0mer structurJI al cll fluranul ui. a
fost descoperit n 1965. Testele efectuate pe animale
au ariitat isonuranul este un anestezic exce1clll,
() toxicitalc cu mai multe :\v:mtajc
de anesteziccle
Proprie/li ri fi zico-chimice
Isofluranul (CHF
2
0CHCICF 3) este l-cloro-2,2.2-
tritluoretil difluoromctil eter, un metil etil eter fll1orinat.
Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon
ii o s tabilitate

Isonurnnu[ este un li chid clar, incolor, cu un miros
de cter, Nu conservanli, nu
174 Anestezie
cu metale le e)Ote stabil in prezenta
luminii ultraviolete. lsofluranul nu este inflamabil in
acr. proloxid de azot oxigen.
Isofluranul :!re \111 coeficient relaliv SCii7.ul de
solobi] ilalC snge-gaz ( 1,4) aceasta ii
posibilitate unei induc1i i treziri rapide. viteza
este limitat ii de ac li unea sa care
impune administrarea rn concentr3J11 .... mici .
Solubil it:l\ea lui rcdus.<l in s:ingc gr.isime permite o
el iminare rapid.! la :meslezie. Aproximativ
0,2% di n isolluran este metaboli7.at acest fapl,
cu eliminarea lui nse,unn:! un
potenlial redus dc toxicitalC.
Isofluranul lire greutatea mokcular:! 184 un
punct ck: fierbere la 4S,5C. Presiune:! vapori lor saturaji
cste de 250 mmHg MAC, la paciciliii tineri (Intre
18-30 ani), eslel ,28. Adaugarea protoxidulu de a7.ol
reduce MAC, la la 0,56%. Ca pentru
cel!a1l1 agenlr Ulhalaton, MAC scade eu vrsta
lu 1,05% in oxigen) la paci<!l1iii cu vrste mai
mari de De regu ii, anesteziei
poate fi eu cOl1ce1llr.llii 0,75-2.0%. Revenirea
anestezia cu isofluran este I'flpida anestezieul
eSle potrivit pentnl d<! chirurgie de zi.
Isoll uranu] este mai putemic dect enOuranul,
ambele au afinil3tc faJi.i de lipide.
central
La pacienlii anestezia\i cu isofluran nu s-au pus in
ale EEG sau aparilia de convulsii,
n concent ralii mici n dc 1I0rmocarbic,
isoOuranul nu fluxul sa nguin cere bral.
ill concentra!ii mai mMi fluxul sanguin
cerebral, prin reducerea rezistelltei ccrebro"asculare,
Aceasta se unei vasodilata\ii directe Sllll
indirecte. fluxului sanguin ecrebral poate fi
contrabalansal:! prin hipervcnti1alie. n timpul
cu isofluran apare o a presiunii intra-
cnmi('ne, nceasta poale fi prin hipcrventila]ic,
spre deosebire de anestezia cu halotan, cnd hiper-
ventilalia este mai pUli ll eficace.
Apara/III r espirtlWr
Ca ce1elalteanestezice inllalatori i, iwtlumnul este
un deprimant respirator. n el p3re
fi e mai pOlemic halotanul mai slab
en n uranul (Fig.10.3). ventil3tor la
COz este 30% din cel al pacienlilor Ia
concentra]ia de 1 MAC 14% la de 1.5
MAC. vent il ator la hipoxie este profund
depri ma\. Isotluranul free\'eniu respiratiei
scade volumul curent, n faza de anestezie
eonec!ltraliei delerrnin.i n
cont inuare a volumului curent, modifidhi ale
free"cn\('i respiratorii. Stimularea
antagonizeaz deprcsia respi ratorie de
isofluran. Tonusll! bronhomOlor este redus in timpul
anesteziei cu isofluran, acest efeel e!': te ma i
pronunlat de-elit n cazul halotanului.
Efectul isofluranului asupra drculaliei pulmonare
este minim, producnd o modifiearc a presiunii
n !inera presi unea
rezisten\a IsofluTanul poate fi
un vasodi latator pulmonar.
ApflYtltul ctlre/iOl'oscular
Miocfll'd,,1 debirul curdiuc
lsofluranul estc un dcprimant miocardic direcrr>:
O'ebitul cardille scade predominant prin scilderea
debitului Administrat la volunt ari tineri a
produs il tensiunii arteriale
medii, dar dcbitul cardi3C a fost pu]in afectat. La
in vrst situa1i a a fos t intrueatv<l
prin faptul att debiml cardiac, cal presiunea
medie au datori t ii
p:ldenfilor n de a eompens.a prin
frecvenlei cardiace. Comparati v cu halomnul,
Poco,
mm !; g
",
80

,o
>O
9

,o
8
/
7 Halotan
,O
6
,o
,
':oip
o
,
2
MAC
Fi g. JO.3 Efectul anestczi..-i cu cll11llmn, i:>onuran N,O asupra
PnCO, la pacienlii respir! spontan Ailkcnhead,
Smi lh'J996).
I
,
I
,
iSOnUl"fUlUI este un depfesor mai slab al
miocardice ejeqici vcnlriculan:: stngi.
Pentru produce o vasodillltolie
isonuranul arc de a n:ducc
posisarcina scm.Et consumul miocardic de oxigen.
Pacit:n!ii cu cardiopatie ischemicil pot beneficia de
pe urma !ucrului inimii pri n a
nccesarului de oxigen), Acest beneficiu poate ti
COnLracarat de o il frecventei cardi acctcare va
Illilri 111cml inimii nttesarul de oxigen. n plu.'i. studiile
pe cini au dcmostral isot1uranul. in concentra,ii
cl inice, poate detuma sngele coronarian oxigcll:ll de
la nivelul lCSU1Ului miocardi!,: ischemie
ischemie. Acest fenomen de " furt" elite similar celui
observat la nivelul circulalici cen::bralc, unde ariile de
ischemie datorate ullei \'asoconstriqii locale, pOl fi
private mai mul t de snge oxigen de unei
vasodililli'llii n alt teritoriu. aHt: nu au
aceastiJ It<Orit:, iar concluzia
ulterioare a fOSI n prJclic:i, cei mai cu
cardiop:l!ic li s-a administrat
nu fenomene de ischt:mie mi ocardiea.
Ritlll ill car diac
Anestez ia cu isofluran produce un ritm cardiflC
stabil nu sensibilitate1:! miocardului
de efectele catecolaminelor. ncctini rea conducerii
impulsurilor eardiare la nivel atriventricular, fascicu-
lul\li lIis-Purkinjc vcntrieubr, in \:<l7.lJI
folosirii halotunului , este redus?! n cazul isollu-
ranului. La tineri isoHur:mul poate
frec\' cn!a cardr:lc:i., mai ales administrarea
unor mcdic:lmellte cu efect vagolitic -pan-
Cilromum).
Ritmul cardiac :-Iabil n cursul aneste7.ei CII
isofl uran reprezintii un mare avantaj, mai ales in
unui exces de catecolamine circulante. Isoflu-
ranul a fost folosit pent ru anestezia
de feocrornocitom.
IICUl"ofll uscul ar ii
Att relaxanteJe muscu lare depolarizante, cat cele
nedepol<lrizante produc un blocaj neuromuscular mai
profund la pacientii anesteziali cu isoflu.ln (1,25 MAC),
dect la cei anestez ia cu halotall (1.25 MAC).
Potenlarca blocajului ncurOllluscular de isoflumn
Alles/ezia le inlUllu/orii 175
permite folosirea unor doze mai mici de blocante
ncuromuseulare. n concentrat ii apropiate sau care
2 MAC, isolluranul poale asigura o relaxare
musculani suficientfl, mai fie
administrarea de blocante neuromusc.ulare.
aceasta se cu riscul
cardiovaseulare.
Ca celelalte anestezice volatile, isofluranul nu
trebuie administrat Il pacientii suseept ibil i de a face
hipertcITIlic.
Apara/ll l genifal
Isofluranul, in concemmlie de 1,5% MAC,
eontracti litfltea uterinc 10. 41 %, frecventa
1<1 71 % tensi,mea dezvoltati'! 1:J 58'}'o
din valorile de control. Depresia apare la 1- /
1,5 MAC, ca rczult,Jt al cfcctului mlrcOlic direct a l Il
isofluranului.
Pentru operatia 0,75% isofluran n 50%
protoxid de azot oxigen anestezia in
concent ra!ie, nu produce o depresie neonata!;:l
sau o a pierderi lor de simgc n
timpul
ApaYflfll 1 ex crel or
Datorita biotransfomliirii minime n !luor anorganic,
i,otlul"linul nu produce anomalii kziuni
patologice renale. renale sunt
moderate n,;vin la lIonllal n momenru.l ntreruperii
alll'stc:,.:il'i. Isollu)";}l!ul scade r313 glomcrulare
eu }()-50% fluxul s:mguin renal cu 40-hO%; rata
Illl:>:ului urinar scade cu 34% de valorile de comroJ:
nivelele Sl:ricc <III,; erc:1tinint.'i ureei , precum
osmolaritatea serului rii1l1n neafectate, cu o
a potilsiului scrie.
Fie/IIIII
Ilcpatotoxicitaka anestezi<l CII este
Probabil isotluranul este mai putin toxic pentru
ficat dect h:llotanul eni1uJ";JnuJ, pentru dmori tii
coeficientului de parti)ie snge-gaz el este
pentru biodegradare un timp mai scurt, iar
pe de parte el o biodegradare mai
(0,2% dintr-o
Studii rece nte au demo nst rat de
metabolizare ai etcri lor h:l1ogen<l\i pot ea
imullogeni capabi li
176 Anestezie
Halotanul, cnfl uranul isofl uranul pot
complexc Demostmrea
anticorpi lor de trifluoraceti l un test
diagnostic pentru necroza in
cazul anesteziei cu hal olan, enf1uran ocazional,
isofluran.
Recent, identificarea reacl iilor hepatice minore la
inhalatori a fost prin dezvoltarea
unor teste hepati ce specifice. in special testul ELISA,
de dcterminare a glut ation S-tranfe razei
hepat ice n Concentraliile glutation S-
tr.tnsfemzei (GST) cresc n cazul Icziunilor hepati ce
induse de organismului, n special n
cazul int oxicaJiei cu pal1lcetamol unele anestezice
inhalatorii. GSTnu se in timpul
dUpli anestezia cu isofl uran, spre deosebire de
n cazul anestezici de sau
cu halotan. Acest tesl este mult mai specific
mai sensibi l pentru leziunile hepatice induse de
anestezie, di.-'Ct detenninarea tr.msaminazelor standard,
Ca celelalt e ancstezice inhalatorii , iso!l uranul
o scri dere :l fluxu lui venos portal. Spre
deosebi re de halotan, isofluranul , in doze clinice.
n uxul arlcri al hepatic. Efect ul net este
mell\inerea !luxului sanguin anerial hepatic tota!.
E.v \Desfluranul)
Proprie/li fizico-cllimice
Des fl uranul (CF
2
CHFOCF
2
H) este un meti l
et il ester fl uorinat, cu o greutat e de
168. El de isofl uran numai prin inloc uirea
unui atom de CI cu unul de F,la nivel ul carbon
alfa-etil. atomilor de CI Br,
anestezicul este neinJ1amabi l.
determin:) o solubil itate snge-gaz cu a
protoxidul ui de azot (0,42). n acest mod, desfluranul
este anestezicul inhalator cel mai solubi l. Folosirea
in locul
presiunii vaporilor. Pentru presi unea vaporilor de
desfl uran I la 23C (punctul de
fierbere), tehnologia de vaporizare pentru
administrarea halotanului, enfluranului isoOu-
ranului nu poate fi pentru desfluran. Practic,
desfluranul fi erbe in pal mei. producnd o
100%, Aceste
au mcut inventarea unei noi tehnici de
vaporizare. La persoanele cu vrste -intre 30-60 de ani,
desflur.tnul arc MAC---6,OO.09, Ca in cazul celorlalte
anesteziceputcmice. MAC scade cu vrsta. cu
tempcraturii corporale cu administrarea
il altordeprimantc ale SNC.
Sistemul " ervos cen/ral
Desfl ura nul o a ratei
metabolismului cerebral pent ru oxigen ( RMC0
2
),
celei observate isofl uran. S-a observat
o reducere a RMC0
2
de aproximativ 50%, la concen-
apropiate de 2 MAC, Desfluranul produce o
reducere semni a rezi stenl ei vaseulare cere-
brale o a fluxului s3nguin cerebral, la doze
intre 0,5 2 MAC. S-a mai observat o
a prcsiunii LCR. Desfluranul supri-
semnificativ activitatea EEG, in mod compal1lbil
cu cea dupi! doze echivalente de isoflul1lll.
anestezice normale de desflu ran nu
abolesc potenlialele cvocatc somatoscnzorinle SUII
cerebrovascular la paC0
2
,
Aparatlll respirator ,
Desfluranul producc o depres ie respiralOrie
de dozii, celei observate- loate
celelalte anestezice volatile. respirmorie
nu sufi cient pentru a compensa
volumului curent. Efectul net este o ti PaC0
2
,
Apneea poate la concentra,ii de 1,5-2,0 MAC.
Deoarece este iri tant al respiratorii superioare,
nu poate fi uti li7;lt pentru induclia anestezie.
Aparatul curdifl)'asclllar
Efectele cardiovascularc ale desfl uranului pot fi
in efectele directe ale anestczicului
un tranzitor, dar semnificativ, care
aClivarea sistemului nervos simpatic. Efectele directe
ale desfluranului asupra aparatului cardiovascular sunt
C\I cele determi nate de isonuran.
Desfluranul scade presi unea medie,
rezistenta debitul cardiac
contractili tatea miocardul ui. magnitudinea
acestor este mai dect cea n
cazul unorconcentm\ ii MAC echivalente
de isofluran. La ci ni , desflUnlnul mC!11ine fl uxul
sanguin mi ocardic mai bine dect ha Iota nul sau
isofluranul, dar scade fiu;,,;ul coronarian colateral, n
parte unui mecani sm de furt.
indoieli asupra faptului desfluranul produce un
fenomen de furt la pacienl ii cu cardiopat ie
Spre deosebire de isofluran, frccvcnla nu
in prezenta unei concentratii de 1 MAC
desfluran. induclia anesteziei cu desfluran
poate fi cu o tranzitorie, dar
a frecvenlei cardiace a presiunii
sangui ne arteriale. De aceste
cardiovasculare apar in cazul in care concentT3tia este
rapid cu 0,5 MAC sau mai mult, de la un nivel
egal sau mai mare de I MAC. frecvenlei
cardiace a presiunii sanguine arteriale este
cu eateeolaminelor, vasopresinci plasmatice
II reninei plasmatice.
cardiovasculare tipar la 30 de secunde de la nceperea
desfluranului se dat orcsc
di reCle a creierului cu sistemul ui
nervos simpatic stimularea a aparamlui
cardiovascular. Administrarea intravenoasll. dc
nu previne catecolaminclor. iar clonidirn;:
fentanylul, esmololul ..
stimulare:.. Etomidarul ..
sunt eficiente.
cont de magnitudinea simpatice,
se evitarea desfluranului la
pacienlii la care tahicardia hipertensiunea
nu sunt de dorit.
JOllc(iu'tea
Oes Ouranul este un deprimatlt puternic al
jonCfiuqi i neuromusculare. Ca isonuranul.
desflumnul blocajul neuromuscular produs
att de miorelaxantcle dcpolarizHnte. ct de cele
nedepolarizantc.
Metaholizarea toxcitatea
mai mare a face
desfluranul mai pUlin vu!nerabil la biodegradare,
dect ana logu! clorinat, isofluranul. Singura
a desfluranului este punerea in
a unor concentr<qii de
trifluoroHcetat seric urinar. Expunerea la
concentra1ii anestezice de desfluran nu
tluorului scric sau urinar.
Anestezicele inhalatorii
r l SevoOuranul}
jiz.ico-c/.imice
/ 77
La tcmpcraturJ. presiunea camerei, sevofluranul
este un lichid clar, neinflamabil , cu un miros
Sevofluranul este un isopropil melil eter
(H2FCOCH(CF3)2)' cu un punct de fierbere la 58,5"C,
o presiune a vapori lor de 157 mmHg la 20C
o greutate de 200, ceea ce permi te
administrarea sevofluranului folosind tehnol ogia
de vapori zare.
Coeficientul de de 0,6 o
inducli e o trezire rapide. Sevofluranul are un
coeficient lipide-snge relativ crescut. de 47,5, in
cu cel al desfluranului de 27,2.
Scvofl uranul nu are miros nu
aeriene are un efect bronhodilatator similar cu al
isofluranului. Din aceste mot ive, sevofluranul, ca
ha lotanul, poate fi uti li zat ca agent unic pentru
anesteziei n special la copi i.
Sistemul ,lervos "eutral
Sevofluranul scade rata metabolismului cerebral
pentru oxigen (RMC0
2
), in mod similar isoOuranului,
spre deosebire de acesta., el nu fl uxul sanguin
cerebral. scvofluranul poate dilate vasele
sanguine ce rebra le. putnd determina
presiunii intracranicne. Sevoflumnul inhibll11ctivitatea
EEG nu aparilia convulsiiJor.
Aparutul respirator
Sevofluranul produce o depresie respiratorie
de La pacienlii el produce o
de a volumului curent, a pantei curbei
la CO'}, in pofida unei a freeventei
respirutorii. 13 gradul dcpresici
respiratorii este echivalent cel ui observat
administrarea de htllotan, la 1,4 MAC efectul
dcpresor respirator al sevoflumnului II fost mai mare
dect cel dctennnat de doze echivalente de halotan.
Bronhodilatalia este celei detemlinate de
cn t1uran isofluran . Sevoflurnnul
vasoconslriclia de o
simi lar;} isoflur3l1uJui .
Aparalul cardiOl'asclIlar
Ca in cazul celorlalte anestezice volatile,
anestezia cu scvofluran produce o a presiunii
178 Anestezie
sanguinc arteriale sistolice a dcbitului cardiac, dar
ntr-o propollie mai dect cea cu isofluran.
Sevonuranul dilata arterelc eoronare. dar, spre
deosebire de isoflur:ln. nu este un dilatator preferenlial
al arterelor coronarit'ne mici . El nu parc produc5
fenomenul de "furt" coronarian, iar fluxul sanguin
colateral cste bine mentinut.
Scvofluranul produce un ritm cardiac stabil, insii
au fost observate ale cardiace de
ordi nul a 10-15 pe minut, cnd eonccruralia
1.2 MAC. Se"ofluranul este un vasodilaHr-
lOT sistemie printr-un mecani sm de relaxare a
cndoleliului \'a scular. in plus. spre deosebire de
isofluran. scvofluranul pare s.:i fi e un vasodil atalOr al
anerei pulmonare.
Sevoflurunul det ermina o a fluxulu i
sanguin splanhnic venos portal; fluxul
sanguin arlcrial hcpatic eSlI! ncatectat, cu meri1ilCrea
fluxului hepat ir.: total.
JllIIC(iull eu IleUI'OIllWiCularii
Se\ ofluranul este un deprimant pUlemic al functiei
neuromu$Culare blocul neuromuscular
produs de relaxanlcle muscula re depoJari zantc

r Studii le efectuate au cii poate
! hipenermi a din aceSI punct do;!
vedere, nu aVUnt 3j e de ceJcI:llte ane5tczice
, inha \atorii .
MewboliZlI reu (Qxicitalea
Aproximativ 5% din sevofluran e!;te biolransfor-
mat la nivelul fi catului in fluor organic anorganic,
prin intermediul sistemului dtocrOIll P-450 2EI. De
asemenea, degradarea a scvofluranul ui
produce hexaflu0roisopropanol. care es te rapid
glucuron iza t excTctat pri n rin ichi sub
Datorit:i
sale r:! pide, hcxul1uoroi sopropanolul nu an: efectc
hepatotoxicc. in timpul anestezici cu sevof1uran.
nivel ele fluorului anorganic cresc semniticatv.
r Mctabolizarea scvonuranului nu determinil
\ fom1art'a de protei ne hepatice trinuoraecti late in
consecim:i. nu poate stimula formarea de anticorpi
" antiprotcine trifluoraccti late. Din acest punct de
vedere. sevot1uranul de halotan, enfluran.
isofluran des fluran carc au capacitiJte de
lllctabolizare cu Potcnli al de hepatoloxicitate de
sensibilitate ntr.:- ele.
Spre deosebire de celelaltc anestezicc volati le
sc\'ofluranul este degradat de bazele puterni ce din
componenta calcei sodate. Cel mai important produs
de de gradare es te fluoromclil 2, 2difluOTO-
l(tri fl uoromelil) vini l eter (compusul A). La
compusul A este nefrotoxic, producnd lezarea tubului
conton proximal. Cantitatea de compus A produs n
conditii de clinicil este mult sub concen-
trd!ii[ecarc produc ncfrotoxicitatc la animal. La c0l>ii o
anestezie cu sevofluran cu durata de: 4 ore. cu un flux
de gazc proaspeTe de 2 I/min. a o concenlratie
de compus A<15ppm absenta
renale.
Efectele reI/ ale
Fluorul anorganic rezultat din rnctaboli zarca
sevolluranul ui ati ng,-, plasmatiee mai mari
dcdt o dc enfluran. Cu toate
a",cSlea. anestezii prelungite cu sevofluran
functia de concclltralie rena lrl nu este
dovezi cii la de fluor
anorganic> 50 ).IJIloln cxcrelia uri narJ de beta-N-
(NAG), un indic,lI or
alleziunil or :leUle ale tubului renal proxima!. In pofida
acestor modificf.ri. nivelul plasmati c de uree
creat in in:'! nu se se d ia pacienTii
administrarea de
scvofluran nu functia rini chiului.
de nefrotoxicitate s-a constatat la bolnavi i cu
sufer inlii cu
sevofluran.
Sr.: pare pentn1 efcctul nefl' otox ic este mai
de fluor anorganc,
dect fluorului plasmatic in urma
metaboli 7.ilrii hepaticc a sevoflumnul ui. Mctoxillura-
nul cnf1uranlll o mai mare mClabolizarc
pe c:i nd scvofl uranul este metaboli 7.ilt
predominant hcpatic. Aceasta de ce bol navii
care au primit se\'ofluran o renala
mult mai comparativ cu cei cu anestezie cu
enfluran un nivel de fl uor plasrmrti e mai
ANESTEZICELE GAZOASE
Protoxidul de azot, xenonul, ciclopropanul, eti1cna
acetilena an\!Slczice. primele
4 au fust folosite n practica numai
proloxidul de azol este in uz. Ele au cteva
comune. Toale trebuie depozitate in in
cilindri. sub presiune la tempcmtura camerei
(sub IOfiC in cazul t:tilenei). Prin dcfinilie, avnd o
pres iune fi vaporiJor peste presiunea la
temperatura camerei, toate pal fi administrate n
concentralii de la 100010. Ele sunt pUlin solubile
in snge debutul ncetcrea efectelor lor este
A.jP,oloXidUI de 3Z01\ .Ju 1. O
2
,

PrOloxidul de azot este un gaz anorganic incolor,
cu un miros dulceag. ne iritant, cu o greutate
de 44 o greUiale de 1,53. Are
un punci de fie rbere la _89C. Coeficientul de
SOllibil iHIIC \!stc 3,2, coeficientul de
solubilitate snge-gaz este 0,47. Gazul nu este nici
innamabil , nici explozibil, dar va intret ine arderea
ahor agenti , chiar in absenta oxigenului; peste 450"C
se descompune in oxigen azot. Solubili tatea
i n snge pennite egalizarea a presiunii
din cu cea 10 min de inhalare
sngele arterial este salurat i n de 90010.
Eliminarea este continui!. chiar administrarea
gazul fiind cxcretat rapid la nivelul
iar o parte eliminndu-sc prin piele
nu eSle sigur la nivelul organismului
are loc biolransfonnarcu proloxidului de azot,
unele dovezi care aceast a la nivd ul
intestinului uman.
Trumfertll ilJ cuv;u'i(i illc!,;se
Protoxidul de azol este de aproximativ 34 de ori
mai solubil in snge dect azorul va di fuza in orice
cavitate care conti ne aer mai rapi d dect moleculele
de aZOI, nl r-o proportie de presiunea
in timpul anesteziei cu prolOxid de azot. orice
cavitate a organismu lui conl inii nd aer fie se va
expansiona, fie presiunea gazului din interior va
n functie de cOl11 plian\a peretilor (vezi
Cap. 9).
Auesre;';cele ;llftalalOri; J 79
" er vos ('efi/rit!
ProloxiJul de azot esle un anestezic slab, cu o
valoare a MAC de 104%. realizarea anesleziei
este cu un amestec de 80% protoxid de azot
. anestezia nu poate fi
numai cu acest agent, un anumit grad de
hipoxie la pr<!siunea La o
presiune de 2 ori mai mare dect presiunea
un amestec de 50% protoxid de azot n oxigen este
s utieient pelltru a :mestezia
Proloxidul de azot este folosit n combinatie cu
anesteziee volati le mai puternice, la car e, in
'Coleelliratie de 66%,TireduCc-Clt2fl
n plus, rapi de. exista Ull efect al
celui de al 2-lca gaz de asemenc'l. un efecl de
concentra\ie care. preluarea
celui lalt anestezic viteza induqiei anestezici.
N
2
0 pragul senzorial pentru percepti a
taeti lil, de asemenea.
timpului memoria
Concentra\iile conduc la disocierea persoanei
de mediul doze mai mari produc sedarc.
ameteli amnezie. De asemen<!.l. scade sensibi litatea
la stimuli <lbil itatea sau dorinla subiectului de a
raporta perceptia unui stimul ca dureros. Cnd es te
administrat in doze subanestezicc (de 50% in
oxigen), protoxidul de azol este un '!,nalgezie
Probabil proloxidul de azol prin
inhibarea fi transmis iei spinale li impulsuri lor,
poate fi !letivat sistemul supraspinal inhibitor.
Poate existe un mecanism comun de actiune pentru
opioide protoxidul de azol. care explice efecrul
ana lgezic. N
1
0 poate interac\iona selectiv cu sistemul
receptori lor }Cntru EI poate stimula centrii
supraspinali pelllrtl li act iva eliberarea opioidelor In
nivelul neuronil or medulari, care transmisia
impulsuri lor gencrate de stinmlii
este sus\inut:1 de fa ptul naloxonul, de
dar IIU intotdeauna, a[!algelica l .
protoxldului de azot. Este probabil ca alte mecanisme
iiihi6TtorilaTeSiSiCmului nel'\l05 cent ral part icipe Iti
ac\iunca a N 20.
Protoxidul de azot. i n coneentratie de 50-70010,
vasele sanguine ce rebrale poate
presiunea n functie de tipul de
inhaJatorie sau prin protoxidului
180
de azot, fluxul sanguill cerebral presiunea intracra-
pot in mod dramatic. Efectele pot fi mai
puternice la cu
scAzuta.
Aparatul respirator
Profoxidul de azot scade volumul curent
frecventa respiratorie venti lalia pc minul, presiunea
CO
2
tinund s;'l. in limite nonnale. Combinat
cu un anestezic volati l, deprimll mai
ventila\ia mai PaC0
2
dect
concentratie MAC a anestezicului volatil administrat
si ngur.
Colapsul alveolar, prin absorblia gazelor la nivelul
unui segmcnt pulmonar obstruat. pome fie mai rapid
in protoxidului de azot dect in prezcnJa
azotului, mai mari a primului. n
plus, protoxidul de azot fluxul mucoci li ar
chemotaxia neutrofilelor. TOl i factori predispun
la respiratorii postoperatorii . n timpul
reven irii anestezia cu protoxid de azol,
eliminarea a gazului din va produce
altor gaze, mai ales a oxigenului aceasta
poate determina hipoxie (hi poxie de dilulie).
Aparulul curdilH'uSl'ular
Protoxidul de azot are atat un efect deprimallt
direct, ct unul si mpaticomimet ic asupra
miocardului, ultimul, probabil, datorita aCliunii asupm
ariei supT3pontine cerebrale. Efectul stimulant tinde
echilibreze pc cel deprimant, rezultatul net fiind
o foarte deprimarc cardiovascular.
asupra miocardului este Ulai la
persoanele cu cardiopat ie
protoxidului de azot n timpul anesteziei bazate pe
doze mari de sau fent3ll yl, produce o
a debitului cardiac a frecvenlei cardiace,
blocului indus de opioide asupra centrale
mediate adrenergie. n condilii in care deja existii o
stimulare cum ar fi hi pox:ia,
cfeetul net al protoxidului de azot poate fi, de
asemenea, eardiodeprimant.
De protox:idul de azot presiunea
aceasta
deprimarea miocardului, este mai probabil se
' datoreze unei a tonusului venos, cu o
consecutivA a complianlei venoase. De asemenea,
apare rezisten\ei vaseulllrc pulmonare, in
special in prezenta unei hipertensiuni pulmonare
preexistente, iar aceasta poate contribui la
presiuni i n aLriul drept.
Prin expunerea unor probe de sange 13 o con-
centralic de SOO!o protoxid de azot, apare o deplasare la
st,nga II curbei de di socia,ie a oxihemoglobinei.
Aparutul digeslil'
Protoxidul de azot producc greI uri
probabi l att printr-o aCliune centrala, cat prin una
ultima distensiei intestinului prin
transferul rapid al protoxidului de azot in gazele deja
existente in imestin. in spccial la p:lcien\ii Ia
care aerul un volum intestinal mai
marx::. in acluzia un apon de
snge la nivelul segmenllliui afectat poate
face transferul proloxidului de azot att de lent, nct
folos irea lui, practic, nu condili ile
intraopcT3torii sau evolulia postoperatorie.
Sistemulltlll.licular
Protoxidul de azot act ivitatea musculaturii
scheleticc (probabil un efect supraspillal) nu pare
nici un efect asupra blocului neuromuscular pro
dus de rc1axamde ne.uromusculare nedepolari zante.
n doze >1 MAC(administl'3t in camer:.
N,O poate pnxluce rigiditate in baza acestui
efect, N
2
0 rigiditatea
de opioidc. - .
Efectele toxice
expunere de cteva ore la protoxid de azot produce
o inactivareaproape a metilcobala-minei (vitamina
B 12)' printr-o oxidare la nivclul cobaltului,
convertind cobalamina in forma ei
Ca urmare, scade activitatea cnzimclor
dependente de vitamina 13
12
(metionin-sintetaza
timidilat-sintetaza).
Metionin-sintetcza hOl11ocisteina
in care este penlru fonnarea mie-
linei. Timidi lat-sinlcteza este pentru
conversia deoximidinei in o
a sintezei ADN. Interferenla cu formarea
mielinei sinteza de ADN pot avea efecte asupra
manifestate prin avot1mi spontane
anomalii congenitale. toate studii le carc au
anomali i fetale anestezia cu N
2
0 au fost
negati ve.
!.nhibarca accstorenzime se poate manifesta prin
deprimarea fimqiei osoase prin tulburari
neurologice. cu sinteza de ADN este
pentru meguloblasticc
agmnuloci toza care pot administrarea
de protoxid
o expunere d 12-24 de orc la proloxid de
azot, POl fi deteclate mo megaloblastice
reversibile la nivelul osoase, cu deprimarea
24 de ore. G u[octopcnia
apare I!xpunere d 3 zil agnmu-
locitoza apare -7 Ie, la pcrso,
Folosirea protoxi u ui de azot peste 24 de orc parc
o contra se poate o
protec\ie, la cei mai multi pacienli, dar nu la lOii. prin
administrarea de acid folinic (5-formiltclTahidrofolat),
care este convertit n 5,10- meti lentetrahidrofolat
cale:! n sinteza
ADN.
Deoarece inhibarC1L metionin sintet;lZei este
iar reveni reil este expunerea la protoxid
de azot, la intervale mai mici de 3 zi le, poate avea un
efecl cumulaliv.
Efectele neurologice sunt produse de afectare:!
sintezei mielinei , avnd ca rezultat dezvoltate:!
a unei neuropatii peri ferice. Pol ineuropatia
motorie se adeseori cu
degenerareacoamelor laterale ale
cu sinteza ADN problcm:!
efectelor 1l1utagcne, carcinogenetice ale
prolOxidului de azot. Un de pacienti sunt
la protoxid de azot in fiecare an, cea mai
posibilitat..: a unei mutagcne sau
carcinogenetice este de o Din
fericire, n prezent, nu nici o n :!cest
sens.
Utilizare
Principala util izare a N
1
0 este pentru anestezia
sal,l pe pivot de volatil.
Asocierea cu N
2
0 o mai analgczie
reduce valoarea aneslezicului halogenat.
Protoxidul de iIZOl a mai fost utilizat pentru analgezie
n amestec n propol1ie cu oxigenul
(aparatul Entonox). este asigumrea
Anesrezicele inhala/orii 181
analgcziei n chirurgia administrat pe

risculu i de embolie administ rarea
N
2
0 nu este n chirurgia urcchi i medi i,
neurochirurgie cu pac ientul in pozilie in
transplanml hepatic chirurgia cu

De asemenea, nu se N
2
0
la bolnavii cu
sau traumatiza\i toracic cu risc de pneumotorax.
a N
2
0 o bolnavii
cu perforalia timpanului in antecedente sa u cu
trompele Eustaehe impcrmcabile. Deficitul in vitamina
Bn manifestat printr-un s indrom neuroanemic
constituie o contraindicalie
8, \.XenonUI I
- Xenonul este un gaz inert cu anes!eziee
simi lare protoxidului de azot. Xenonul are un MAC
de 71% sugernd o patenla m:!i mare ca a N
2
0 (MAC
104%). Coeficientul de snge/gaz de 0, 14 este
mult mai mic comparativ cu N,O, desfl uran sau
sevolluran. Ca umwre, trezirea din-anestezia cu xenon
este de trei ori mai Se pare conditii
cardiov:!sculare mai stabile in timpul
chirurgicale, nici o a
plasmatice a adrcnalinci este mai toxic fctal.
Costul de ridicat introducerea
xenonului n practica Acest de;wvantaj poate li
ntr-o oarecare prin uti lizarea xenonului
n circuit nchis, cu fluxuri mici de gaze proaspete.
BIBLIOGRAFIE
1. Aitkenhead A. Smith G. -Textbook of Anaesthesia. Ed.
a 2-a. Blackewel1, London, 1991.
2. Brown BR. -Sibbolethsandjigsowpuzzlcs: lhe nuoride
ncphrotoxicity enigma. Aneslhcsiology ! 995; 82: 607-
608.
3. Cahalan MK. Hemodynamic effccts of in ha!ed
anesthetics (rcview courses). Clcveland, International
Anesthesia Rcscarch Society, 1996: 14-18.
4. Cristea 1, Ciobanu M. Ghid dC3lIcstC"".lie-terapie
Ed. 1978.
5. Cuparencu Il Pannacologie pentru medici. Vo1.!. Erl .
Dacia,C1uj-Napoca.1987: 9512l.
6. Eger EI. New inhaled ancstheties. Ancsthesio1ogy 1994;
80: 906-922.
11. Anestezicele intravenoase
Ideea ullor pe cale
apaTlinc Perccv<l 1
Christophcr Wrcn Daniel Johan Major, care au
primele- experien]c cu opium administrat i.v.
Istoricul anesteziei intravcnoase ncepe in secolul
al XIX-lea, o cu utilizarea cloraJhidratulu de
Ore cu util izarea hcdonalului n 1909 li
barbituricclor n 1921.
Pri ncipa la utilizare a agenl ilor anestezici
administrati pe cale este induej ia aneste
ziei, cunoscUI fi ind faprui induc1ia
este mai mai dect cea inhalatoric.
Alte ale agenl ilor anestezici
includ: men]incrca anesteziei. cnd pot fi utiliza]i
singuri sau in combinalie cu protoxidul de aZOl ,
sedarea in cursul anesteziei regionale, sednrea in
lerapia sedareO! in cursul ma nop\.!relor
endoscopice a unor manopcrc chirurgicale.
Tabelul 11 .1. Clasificarea ilncSlczicelor inlrnn:noase
Smi lh 1996)
f. BMbit uricde
imidalolici
Alchilfenoli
,il. Slcwidici
Cu Qc,iunf' de "Ingii Iluro/lj
I KCI :1mina
.l. Benzodillepine
0rioid;. n do? .... mari
,il Combina]ic
Mewlicl<ilal
Tiob.rbil u. ice: l io(lcnlal.
tiami tal
Ewmidat
Proporol
Elt:molone
Di a7epam. flunilr ... zcpam.
midazo!am
Orioid + ncu.okpli c
Tiopentalul a fOSI primul agenl folosit, att pentnl
inductie, ct pentru mentinere. Ulterior a fost
Daniela Ionescu
introdus In metohcxitalul. carc au urmat
stcroidici (ulterior din cauza reaqiilor
alergice), ketamina, ctomidatul n [974. iar in 1984
propofolul. n prezent atenlia se asupra
lor s teroidici, i n special :lsupra S-p
pregnanolonei. O clasi ficare a ancstczicelor Lv. este
in tabelul 11.1 . Toate aceste au
fost, dc fapt, de a agentul intravenos
ideal.
PIWPRIETkrrLE AGli:NTULUI
ANESTEZIC INTRAVENOS IDEAL
Anestezicul int ravenos ideal ar trebui

d> Debut de ac/iUlie /"lIpid. proprietate este
la anestezicc1c predominant neioni zate la pH-
ul sngelui care au o Aceste
cardctcristici pemlit traversarca a barierei hemato-
encefalicc. Nu trebuie uitat bariera hcmato-
encefnlicil poate fi prin admi nistrarea unor
cantitd\i mari de atl\,'Stezici (cu includerea riscului
efectelor secundare). De asemenea. hipoxemia
traumati smele craniene pot leza bariera hemato-

IIrmat de o trezire rapit/fi. Timpul necesar
trezirii depinde de viteza cu care scade concentra\i a
la valori compa tibile cu trezirea.
a plasmatice este
de redi stribulia a anestezicului. Cal itatea trezi n i
este de rata metaboli smului anestezi
eului; cu o a metabolismului
fiind asociate cu efecte secundare la trezire cu
fenomenul de cumulare la repetare S:lU la
administrarea in perfuzie pentru men\incrc:l
anesteziei. Dintre agenti i disponibil i in prezent, doar
J 84 AlleslelJe
propofolul, etomidatul metohexi talul ndeplinesc
aceste critcrii, nu produc cumulare

3. cOllfcre analgezil.' la
suball f'S ff!zice . Ketamina est!! singurul anestezic
imrnvenos care n.: proprietate.
4. det ermine depresie respircllorie }'j

o.l Anestezicul Lv. nu tre-
bui}: aibi] efecte directc asupra
miocardi ce, determine vasodil:Halie periferidi
si! fluxul s:mguin regional. Dc
asemcnca, modi fic,lrile produse asupm frecvcl1lci car
diacc tensiunii arteriale trebuie fie minime. Dintre
agcntii curem folosi!i, :tomidatuJ.jetenninil cele mai
mici ale tensiunii arteriale, iar tiopcntalul
prnpofoJul pot produce cele mai uccenruat!!
ale tensiunii arteriale, la 40010 in unele
Ketamina produce TA .
Caracteristici le de dorit sunt
deptesiu minimii a
lIerienc absenta efectelor secund,lTe minore ca
tusea sughilul. Cei mai mu lli dintrc ngenlii
disponibili SUIII asoeiali cu un grad de depresie
respir.tlorie, care volumului curent,
a minul- vol umului diminuarea r,ispunsului la CO,.
Propofolul barbinlricele sunt asociale cu cea mii i
mare a depresiei respiratorii. urmate de
etomidat benzodiazepine. Ke!amina are efectul cel
mai redus asupra respiralici.
5. JIU efecte emetizante. Cea mai m<lre
inciden\l'i. a grcturilor apare
etomidat este proporol. S-<I demonstrnt
propofolul are chi:Jr efecle anticmetiec.
6. Sti nil deten/lil/c efecte excitatorii la
(tuse, sughil, involulltare). Acestea apar cel
mai frecvent ctomidat Cea fi3i
se benzodiazepinc.
7. Sri 1111 dea efecte seculldare la
halucina]ii).
8. IIIl iJlterac(ioneu Cll blocal/tele /leul'o-
ml/sculare.
9. nil determilll' dureri la injectarea il/lra-
ve/lOasti efecte irital/te aSl/pra veI/dur. Etomidatul.
metohc.xitalul. propofolul fommla cu solvent or-
ganic a diazepamului produc d',lTeri la injectarea
i.v. Trombola apare cu oarecare regularitate
diazepam.
10. 1111 determine la illjectarea
occidentala
Il. /111 aibti. efecte toxice a.mpra altor orgalle,
iar polenlialul producerii biochimice
hematologi ce fie redus.
12. 11/1 elihereze histamin III/ determine
alergice. Incidenl3 de este
relativ n prezent pentru tOli agen,i;, dar sau
inregistrat rcaCJii alergice pentru fiecare dintre ei .
IncideTl\3 cea mai s-a constatat pentru el0midat.
Nu trebuie uita t nici poten,ialul alergizant-al
substan\el or utilizate pent ru solubil iz.1rea agentilor
de induqie $;AU ca conservanli. Din acest poten\ial
decurge proprietate.
13. fie hidrosolllhil stabil n pellfrll
111/ timp inde/llngal. Barbiluricele, ketamina
midazolamul sunt hidrosolubile. Alli agen\i devin
solubil i prin prepararea in emulsi i (propofolul
diazeparnul) sau ntr-un solvent organic (ctomidat).
14. Sub.ftan(a trehuie fie cu alte
medicamellte la injectare. Aceasta este o
3dministriirii _
15. Agtml/ll trebuie sigur in cazul pacientilor
CII porfirie. cum este lesne de observat, (tabelul
11 .2) nici unul dintre agent ii uti li za\; n prezent nu
toate aceste conditii.
FARMACOCINETICA
l. V.
Notiuni ge nerale
Fannacocinetica anestezicelor intra venoase este
mai de (lcscris se de la
organismul estc o de compartiment e binc definite,
reprezentnd t;;:orct ice de volume calculabile.
Astfel, n modelul bicompanimcntal , organismul este
compus dintr-un compartiment centra l unul
periferic. Injectarea i.v. a anestezicului presupune
introducerea sa di rect in companimentul central. de
unde prin redistri bul ie, acesta ajunge in
compartimentul periferic. Din compart imentul
periferic ancstezicelc vor fi el iminate din organism
(clearance) tOI cu ajutorul companimentului central
sau, direcl, din cel periferic.
,
AneSlezicele intrm.'enoase / 85
Tabrll l .2. Prillclpalii agenti de indllC\i c car.lcteristitilc lor c1inicc
I'roprietiil i Melollexit31

d
C.rdiOV3scular
L .lipolcnsi unc
..

r lhp.:rttnsiune
Deprimanl



Anti anatgetic

Gr ea\! , i voml post0p"l"3tor
Fenomene
la trC7i ,,,,
(delirium de trellre)
Sigure [n porfi ri e

..

GVPO: Jjrc813 vom;! PO$lopcrntor
Compa rtimentul central include nuidele io[ra-
venoase lesulurile bine vasculari zatc (pl:'imni,
inirm"i. creier, rinichi. ficat ). Aceste lc!;uturi primesc
aproximativ 75% din dcbitul ca rdi ac, dar constituie
numai aproximativ 10% din masa
Compartimcntul periferic estc mult mui extins ca
volum alc!ltuit din lci>uturile organele mai pUlin
vai>eubrizate care se face aneste-
zicelor.
Intervalul de timp ntrc injectarea i.v. a anestezi-
celor apa rilia efectel or clinite este timpul necesar
transport ului subslantelor de la locul de injectare
locul de act iune (biofaza). injcctarea se face direct
n companimentul central, intrziere a
efectelor clinice plasma nu e Sle locul de
actiune a anestezicelor. ci numai ruta prin care acestea
ajung la nivelul biofazei.
Efectele clinice ale anestezicelor sunt consecinlu
difuz iunii acestora dinspre sngele arteria l
sistemul nervos central (creier), prin bariera hemuto-
Factorii care determin1'l ri tmul acestei
difuzi uni sunt:
1. Fluxul .wmgllill cerebral
nuxul ui cerebral (stenoza
determi na fluxului de agent anestezic
creier. Trcbuie mentionat cil , nuxul cerebral
este din cauza reducerii dcbitului ca rdiac,
Propofol F. tomidat Kctalllin3

+ .....




..
(COmbate GVPO)

H
..

concentrtllia este mai mare cea
efeClll1 anestezic poate fi tardiv, dar
augmenl at.
2. Legarea de proteinele plasm(l/iee
Pcntru majoritatea substan\clor injectate. o
propo'1ie a injectate se va lega de
proteinele plnsmatice. Substantele acide se de
.. al buminc, n timp ce de
glicoproteinc\e a l. Legarea de proteinele plasmatice
ese ImpoTt?irlifijentru c:'i numai fracliunea de
proteine a va tmversn bariera
De asemenea, vol umu l dc
elearance-ul filtrarea a
substanleJor depind de legarea de protei ne. Legarea
de proteine poate fi redusa prin cOllct: nt raliei
proteinelor plasmat ice sau prin dislocarea de pe
protcine ti anestczicuJui de alt e substalllc, ccea
ce un efect anestezic accelerat.
Modifi carea leg:'i rii de proteine este in
special pentru care se de protei ne n
De exemplu, lega rea de
proteinele plasmati ce se face n procent de 9&%. o
scadere a acestui procent la 96% va dubla fracliunea
de proteine a ceen ce detemlinli
efcclelor farmacol ogice. DacA legarea de
proteine se face n procent de 70%. o a
procent ului dc lega re la 68% va fracliunea
186 Anestezie
a substan\ei cu numai 7%. Legarea de proteine
depinde, de asemenea, de modificarea pH-ului.
Astfel, hiperventila{ia (alcaloza) reduce legarea de
- -r- -- - - - - --- -
proteine efectul ancstezic.
- - -_ .. -- _ . .. .. .... -.... . _- - -
3. slil1gelui p/{u-III substall(e;
Bariera este numai de
frae1iunea a substanld, astfel cli potel1):t
depinde de gradul de ionizare a agcntului anestezic la
pH-ul sngelui de pKa. Subslan\cle acide, ca dc
exem.e!u barbituriccle, sunt pUlcrncOiSocLoleTa"J;ii
alca.!i.!1TritiillPccsubsi'iiije1e bazlcc, ca d05 exemplu
anestezicele locale sunt putemic disociate
Iii .. _----. -
-
4. VIteza de illjecrare
Administrarea i.v.
concentraliei initiale. Aceasta dcterminil
vitezei inducliei, dar amplitudinea efectelor
secundare cardiovasculare respiratorii.
n final, trebui e ci orice factor cllre
concentra{ia a substan{ei libere (nelegate),
ca de exemplu proteice. scMerca
debilulu ! card iac, in timp
amplificarea efectelor secundare.
alte
injectarea Lv. a anestezieelor, organele bine
vasculariznte (ill imJ, creier, rinichi, ficat) primesc o
mare cantitate din substan1a Pc ce
aneslezicele se distribuie acestor organe,
lor scade substnnlc1e se vor redi stribui
lesururile mai putin vasculari7.:tte, ca de exemplu
musculatura scheletic5 {esutul adipos.
adipos contribuie in la distri buirea
Il sau la redistributic, dar o mare
partc din doza de exemplu, pentru tiopental,
6575% din cantitatea n organism la 24 de
ore este in adipos. Trebuie
o cu redist ributia ancstczicelor, cum
scade la sau sub
nivelul de trezire astfel, intervine trezirea, chiar
o propor{ie a mai in
organism.
Metabolismul celor mai mul]i dintrc agentii
anestezici i.v. este predominant hepatic acesta
se face mpid cu TI /2 de eliminare scurt),
pomecontribui la trezirea pacicntului. La reinjecti'iri sau
administrare Lv. lesuturil e unde se face
redistribu!ia devin saturate, context in care trezirea se
face predominant prin metabolism nu prin
redistribulie.
GENERALE DESPRE

Induqia Lv. este produsli pri n realizarea un!!i
concentratii efective la nivc\ul receptorilor SNC. Doza
Ilecesarj pentru n produce somnul est e, in general,
n mg!kg (m!lsl'i Timpul necesar
pentru a induce somnul estc timpul scurs intre
nceputul pierderea este.
frecvellt descris ea un timp circulator creier. Doza
timpul necesar pent ru induqie sunt influentate att
de factori care lin de pacient, ct de vn riabilcle
ag!! lIt ului i.v. discutate mai sus.
in !!valuarea primul factor apreciat este
hipnoza. Pcntru aprecierea hipnozei s-au
fol osit diwrse semne clinice ca: pierderca reflex ului
ciliar, pierderea contactului verbal cu pacientul,
incetarea numilrrii de cutre pacient. incetarea
strngerii n a unei seringi de d tre pacient,
acceptarei! anestezice pe etc.
Reproductibililatca acestor semne cu
agemul ales. Spre exemplu. pierderea reflexului ciI iar
este re lat iv la utili zarea
tiopentalului , dar n cazul propofolului variabi litatea
sa este destul de mare. Pierderea eontactului verbal cu
pacientul este mai la propofol . Doza
necesarJ pentru acceptarea faciale este mai mare
decflt pentru alt e semne. in cazul copi ilor.
Factori care doza de

Greutaleo
Doza necesar:'! pentru inductie poate fi in
relati!! cu greutatea fiind in general
ntr-un interval de doze necesare, de exemplu 45 mgl
kg pclltm tiopental. La obezi, doza trebui e
in functie de masa a pacientului nu in
de greutatea Debutul anesteziei, in
schimb, nu este afectat de obczitalC. Timpul de
(TII2) al ancstezicelor poate fi prelungit
la obezi, la care clcarence-ul IlU este modificat, dar
volumul aparent de distributie este crescut.
Vrsta
Doza de induct ie scade cu vrsta, cu men!inerea
ntre p!lcienli, indife rent de
Reducerea dozci poate fi paqial. prin
famlacocinet icc dctcnni natc de care
din reducerea volumului de distributie a ratei
distribulici dinspre compartimentul central. S-a sugerat
fannacodinamice care
sensi bilit:ltii la anestezicc la vrstnici. in
general, indiferent de o
mai mare dect femeik, dar acest fapt are o
redusi'i. Fa rmacocinctica
tiopentalului la copii esle, se parc, diferiti de a adultului,
cu un T 112 mai scurl un clearance crescut. Oricum,
pentru inductie la copii doza este mai mare.
Debillli cardiac
dozei de depinde pentru orice
agent de debind cardiac, efectele cardiodeprimante
ale unor agenti putnd altera ritmul redistributiei , in
special la vrstnici [a pacientii t:lrdli .

Doza d.: inductic pon1C fi dc prcmcdicate.
Administrarea a unor sedative, de exemplu a
benzodia7.epinclor sau admi ni strarea i.m. a opioidelor
eu 1-2 ore inaintea reducerea dozei
de pentru toti agentii anestezici i.v. Acest efect
de reducere a dozei de induclie este cel mai accentuat
opioidc. care pot dctcnnina reducerea cu 20-30%
a dozei de Un efect s imilar poate fi dctenninat
de admi nistrarea i.v. a opioidelor. de exemplu a
fentany[u[ui. cu 4-5 minute inainte de induclie.
combinatie intre opioizi cu actiune agentul de
induct ie este larg avnd in vedere
administrarea opioidelor reducerea dozei de
a agentului i.v., reducnd astfel efectele
secundare sistemice alcagenlilorde induqie. Mai mult.
existenta unui interval de timp intre administrarea
opioidului a agentului de induc1ie o
depresie respiratorie mai dect in cazul
administrjrii cvasiconcomitente sau in ordine
eaz in care se va folosi o de inductic mai marc.
AnesteUl:ele ;lttruvellouse /87
J1leZll ilJjeeuirii
Este un factor cxtrcm dc important, care
doza de studi i au r:.portat
l'1..--dueerea dozei de induclie prin vitezei de
injett3re a agenli lor anestezici i.v. n ca7.u[ propofo-
lului, de exemplu. administmt la vrstnici. folosind ca
indicator pierderea contacluhl verbal,doza de induc!ie
se reduce de la 2.5 mglkg la 1,2 mglkg reducnd viteza
de injectaTe de la 20 mI/minut la 5 ml/minul, cu
prelungirea timpului necesar de ndu",ie de la 50
secunde [a 102 secunde. Reducerea dozelor de induclic
prin vitezei de injettare va detemlina. implicit,
reducerea apncei a hipotcnsiun ii aneriale.
accf;tui efect in nerespectarea
timpului de actiune al agenl ului anestezic in cazul
folosirii ullor viteze mai Jllari de inject3re. ceea ce duce
la doze lor necesare pentru inducti e
real izarea unor supradoze la locusuri[c de act iune, cu
amplificarea efectelor secundare. Apare deci
folosirea unor lente, in special la vrstnici,
pentru a permite atingerea timpului de al
agentului de a conccntratiei efective la
loeusurile de
Fixarea de proteittele plasmutit..'e.
""Iodificarea de protcinele plasmatice,
cllm se in insuficien1a sau n
afeeJiuni hepatice severe, cfind SC3de
proteinelor plasmat iee, po:lI(,' produce dozei
de inducti e. De exemplu, in cazul tiopentalului , care
legat in special de albumi ne. doza de
este considerabil la pacienJii cu
de aici. necesitatea reducerii
dozei a vitezei de injectarc la pacicn1ii cu afeqiuni
hcpatice renale.
FARMACOLOGIE UTI LIZARE

Barbituricele
Barbituricele sunt derivali ai .. cidului barbituric lipsit
de activitatea la nivelul SNC (Fig. I 1. 1 ). Primele prcJ'l3f'3te
utili zate (pentobarbitalul ami lobarbitallll) aveau o
de actiune, Modificarea inelului acidu[ui
b3rbituric a pemlis o dumtii. mai de actiune prin:
188

O H
II
I
1
R
'"

C5 2C = O

,/
c N
II
'"
o R
Fi g. ll .1 Structura inelului barbiturie.
1. Suhstturea ox igenului de la atomul de carbon
din 2 cu sulf
2. unui radical CH
J
la atomul de azot
din pozitia 1. substituiTe a conferit o
activitate 3 crescut
incidenta efectelor secundare exctatorii.
de atomi de C i n 5
poten\a agentului.
Mec(wism,, 1 de
de a barbituricdor este complexul
receptor GABA. Efectu] asupra acestui receptor apare
laconcentfll]ii cl inice estestcreospecific. Receptorii
GABA
A
SUn! canale pe ntru elor dependente de
mediator.
8arbituriccle aCl iunea
GA BA. Prin legarea de receptor, barbituricele scad rata
discocierii GABA de pc receptorul prelungesc
durata deschiderii canalelor pentru clar aet ivate de
GABA. La concentra\ii mai mari, barbituriccle
direct canalele pentru clar, chiar in absenta
GABA. Augmcntarea aC1iunii GAOA de
barbituri ce poate fi pentru efectele lor
n timp ce efectul GABA mimetic
imlnit la concentra,ii mai mari, poate fi responsabil
peJllru anestezia
[nOPENTALUL]
fi zico chimice
Ti opentalul de sodiu, analogul su l furat al
pcntobarbitalului este o pulbere de culoare
cu gust amar miros de usturoi. Este stocat in
azot pentru a preveni reac!a sa cu CO
2
atmosferic amestecat cu carbonat de sodiu anhidru
6% pentru a-i hidrosol ubilitates. Disponibil sub
de flacoane cu de 500 mg sau
flacoane care 2,5 g, se n
pentru a ob1ine o 2,5% (25 mg!
mi ), solul ie cu pH=1O,8; este
Sol u\ia poate fi
24 de orc. Coeficientul de al
tiopentalului este de 4, 7, iar pKa de 7,6.

Ti openmlul esle liposolubil o
F.mnacocinetica sa este
de citire modelel e bi tricompart iment al e. n
conrcxt ul modelului tricol11partimental, Tl /2 de
este de 3-8 minute, T1I2 sec undar de
di stribulie este de 45-60 minute, iarTl 12 de eliminare
este estimat la 5- 12 ore. Volumul de distribulie
este aproximativ 20 lit ri, iar cel total de 80-170 litri.
Clearance-ul total este de aproximat iv 250 ml/min.
Tiopentalul este legat de proteinele plasmatice n
procent de 60-80%, n special de albumine, iar
liberi\ la la care albuminele sunt
ex. rena le arsur. Aceasta
volumului de dar
clearancc-ul libere cste crescut, rezultnd o
modificare minim5 a TI 12.
n dozele folosite pentru anestezie. tiopentalul are
o de rang nti. ceea ce un procent
constant din cantitatea in organi sm este
metabolizat n unitatea de timp. S-a sugerat in doze
mai mari (peste 30 mglkg) apare o de ordi n
zero, ceea ce o cantitate de
esle n unitatea de timp.
Metabolism
Tiopentalul este metaboli zat hepalic, iar mets-
bolitii cxcretali in O cantitate este elimi-
in Calea prin-
este oxidarea la acid carboxil ic a tiopcntalului.
La dOle mai mari poale desul furare. Mela-
bol ilii nu au activitate Fracti a de ext rac-
1ie a tiopentalului este relativ
(<02"10).
Farmacologie
SiSlemul fl en'QS celllra!
Tiopentalul hipnoza in mai Pllli n de 30
secunde de la injectarea Lv. , o ntr.liere este posibilfl
la pacicnlii cu debil cardiac Depres ia SNCestc
include refl exele mcdularc. Slllrea de
reapare, de obicei, 5 10 minute
inj ectarea unui bolus i.v.
n concentratii subanestezice. barbituricele pol
cxagcra rJ,spunsul la durere (efec! hipcralgezic). n
prezenta dUreru. fn special1a vrstnic;. poate
I
induce excitalie in loc de scdarc, probabil prin
ccmrilor inhibi tori din SNC. De aceea, in prezenta
dureri i, ut ilizarea barbicuricclor in scopul nu este
n anestezicc, elc pot avea efect
antinociccpli v la ni vel spina\.
Ti opentalul produce do;:prcsia EEG in dozaj-
Doze mici de barbituricc administrate Lv.
aparitia undelor cu mare voltaj
al corespondent cli nic este aparit ia
de La dozelor, pc EEG apar undele
cu voltaj mare 4 cicli!
panem similar somnului liziologic; trezirea la stimuli
chirurgicali este in O
a mai
accentualll a frecventei undelor EEG, apoi de
un tmseu izoeleclric. O astfcl de linie a EEG
poate fi mentinuta cu o administrare in
de 4 n de EEG izocleetric,
I
necesarul de oxigen (nu cel metabolic)cst l! redus cu
55%. Hipotermia este singura conditie care scade
, ru;;;-sarul metabolic. i n plus. se produce o a
flultului sanguin cerebral a presiunii
lucru favorabil [a pacien(ii cu hipcrtc'iiSiune intra-
cranian!. Presiunea de perfuz ie ccrebralr'tf,u es te
eoarece presi unea intracranian scade
mai mult d.'Ct TAM. Aceste sunt favorabil e
pacienti lor cu Jcziulli intmcranicne, din tiopental
o neurochirurgicale.
Tiopentalul este util pentru monitorizarea
somatosenzoriale evocate. Componenta
a polcntialelor ce s-au adminis-
trat doze care EEG.
Barbiluricele, incl usiv tiopent alul. sunt de
interventiilor oftalmologice, incl us iv
in cazul Iezi uni lor cu desc hi derea globil or
All estezicele lltraveltoase 189
oculari. Presi unea intraocular:i scade CU..!l.(!rox. 400!a
o de induclie cu liopental sau metohexltr
Daca. succinilcolina se imediat
v3rlle
anterioare induqiei, iar la administrarea dupa 2 mi nue
de ia-iToQc;;' 'lI. valori le ;n"tCrioare
- -- --
Tiopentalul arc bune ant iconvulsivan-
te, iar involulllare i'n cursul inductiei apar la
mai putin de 10% din pacienti .
carJiOllQscular
Dup..'Iadmi nistrare3 de barbilUrice, global5
a TA este de 10-20%, princ ipalul mecanism fiind
vcnodilatat ia, de stocarea sngelui la periferic .
Contrnctilitatca de asemenea
dar depresie apare la doze mai mari sau la
injcctaro;: rapidu.
in hipovolerniei sau a suferintei
cardiovasculare, mecanismele compensatori i dc
a ri.' zisten\ci vasculare periferice tahictlrdia.
care ap.'lr in mod nomlal la un pacient sunl mai
putin efici ente sau ch iar absente. iar efectele
hipotensiuni i s unl marcate. Fluxul coronarian
consumul de OX1 eli miocardic sunt crescute du
in uC! ic. dar fl uxul cerebral scade cu 30-50%. Aritmiilc
sunt r.HC in cu tiopcntal, nu hipoxic
sau hipercapnie. Barbituricele nu cordul
la cQtecolami nc.
Sistem"f respirator
Barbituricc lc depres ie respiratorie
natura durata acesteia depinznd de
ritmul inject5ri i, doza premedica!lci p_ut5nd
la 8p"nee. Incidenta apncei intre
50-80% in diverse studii, cu de obicei.
sub 30 secunde.
respi rat i:l revine maximum cteva minute,
respirator la hipoxie hipercapnie este
deprimat pe o mai mare de timp.
Deprimarea a refl exelor Illringienc
pcmlite laringospasmului sau a bronho-
spasmului la inseqia sondei tralte-ale. stimularea
chirurgicala sau prezenta sccrcliilor a corpilor
Reflexele lari ngic ne reflexul de tuse nu sunt
dcprimate de dozele uzuale de Tiopcntalul
agentii volalili (spre deosebire de propofol)
190 Allestezie clillicii
clcarenceul mucociliar al particulelor st.line la ni velul
mucoasei Att tiopelllalul , ct
metohexitalul sunt sigure pentru pacienlii aSlmat ici,
dar nu bronhoconst ri clia, cum face
kctamina.
Efet.:te metabolice gafttroilllesti"ale.
hepatice renale
se o a
cl inic mvelul seric de
nemodificOl.t. Pierderilo;! de pot rezult a
ain vasodilatatia la nive lul vaselor
cutanate cele ale musculaturii schC'lctice, ceea el."
pO:l to;! detennina. frisonul postoperator. Tiopemalul
scade de cort izol, dar Cu.
previnCSiimularea corticosu
chIrurgicaL Tiobarbit uricele dctermmi"l e I er.lrea e
n dar
elibemre are rareonsecinte clinice.
renalii Sllnt temporar afectate de administrarea de
liopentaJ. Acesta induqia enzimelor
microsomale hepatice. ceea ce poate imensifica
metabolismul eliminarea allor substanle. Efectele
asupra funclie renale se produc mai mult prin
debitului sanguin renal n urma tensi unii
artt!riale. Funqia hepat ic?t poate fi areclata de
asemello!:l prin scllderea debitului sanguin hcpat ic, dar
afectarea este tranzitorie.
Ef ecte ob:.tetric:a/e
Tiopcntalul nu tonusul uterului gravid.
Administrat pentru induqia anestezie in operatiile
cezariene. in doze de la 6 mglkg. nu
ratului: la doze de 8 mglkg Factorii
circul:lIori pl:lcentari . plus redistri bultA ti opentalului la
nive lul mamei creierul fetal de
atingerea unor concentralii lIlari de
de ce concentratia de liopental din cordonul
ombilical la 1/2 di n cea a sngelui matern.
in a prin opcraJia
eSle dadi se face in 10 minule de la induc\ia
cu tiopcntal sau Condilia este mai
inductia cu tiopental, comparativ cu cea cu
mi dazolam.
Presiunea
Este cu aproximat iv 4001i. cu
liopenta!. IniJial se nregistreaz:i midria7.ii apoi
reflexul pupi Iar prezent la
atingerea anesteziei chirurgicale. Renexele comean.
conjunctival, palpebml ciliar sunt abolite.
Dm.e administrare
Administrarca i.v. a ti opentalului se f:lCC sub
de 2,5%. de 5/" de
unii riscul majore
nu este O variuntii n o
constituie injectarea unei reduse (circa 2 mi)
pentru a vcri fi ca pacientul nu durere la
injectare. care se restul de substant:1.
Doza pentru inductic este nu
trebuie uitat riscul depresiei cardiovasculare n cazul
folosirii unor doze excesivc. La adultii o
medic de 4 mglkg (ntre 3-5 mglkg) se poate
administnl n 15-20 secunde, iar reflexul ciliar
nu dispare n 30 secunde se pot administl"lI doze
suplimentare de 50100 mg lent, piina la pierderea
La copii, doza este. in general,
mai mare de 6 mglkg. Vrstnicii de obicei,
doze mai mici. de 2,53 mglkg; dozele se vor reduce
de asemenea la bolnavii tarati. hipo\'okmiei.
este. in general. poate fi
preced:ltli de un gust de usturoi. Administrarea trebuie
len t. depresia cardio .... fi ind
propof"lionalii, printre altele. CII viteza injectlirii.
Tiopentalul nu se Cli nic i un alt
mcdicamCIIf la injectare. Relaxantele musculare nu se
vor administnl inaintea i ane!'ltczici. iar canula
i.v. va fi cu ser inain tea
veeuroniului atracuriumului pentru a evita
precipi tarea.
Sub de solutie 5% sau 10010 tiopcntalul poale
fi admi nistrat inlrareclal pentru inducerea narcozei la
copii. Doze de 40-44 mgfkg pot induce somnul in IO-l5
minute, tehnica putnd fi pentru sedarea
copiilor inai ntea anesteziei. nu
trebuie uitaI astfel de doze pot detennina obstruc\ia
aeriene. iar copiii trebuie supravegheati de
personal instrui t.
Efecte .fi eCII"dare
f. respjratorie. Se produce prin depresia
a cent rilor bul bari pontini ai
respir;qiei. Riscul depresie i la folosirea unor
doze cxcesivc, la administrarea concQmitell1:l a opioi-
delor sali asocierea premcdica\iei cu opioide. Din
cauza acestui risc, administrarea tiopentalului impune
prC7.cnia aparatului de venti la t ie a
personalului cal ificat.
.l., Hiporensiunea. La pacielltii normovolcmici.
i.v. a 5 mg/ kg tiopental
temporarii a tensiunii arteriale cu 10-20
mmHg cu 15-20 a frecventei
cardiace, a produce depresie n
absenla mecanismel or compensatorii nervos
simpatice, administrarea tioJlcmalului poate produce
sngelui la periferie. urmat5 de
debitulUl cardiac a tensiunii arteriale. Aceste
fenomene apar in special la hipovolemici, la
care hipotensiunca barbiturice poate fi
Administrarea i.v. a t iorcntalului permite
aqiullea meca nismelor reflexe compensatorii
reducc hipotensiunea, in special la hipovolemici. Se
parc la normovolemici vi t e7.a
tiopcntalului nu are o mare asupm sc{:derii
arterale.
3. Injectarea De obicei este interesata
:lrIera sau artera abel":lntfl, Ia nivelul
fosei antecubitale. Pacientul aeuzii , de obicei.
intcnsii, cu caracter de care trebuie
oprirea Durerea poate fi
de paloarea all1ebralului minii de lolp:Jritia
d;,: tliclene in regiune. Injectarea
,] tiopentalului puternicii
prin eliberarea de normlrcnalinii. La aceasta se
udaug fonnarca de cristale de dopentai n arteriole
umlati'i de inflamatorie
dintle tromboza de el iberarea
de ATP din cntrClCitele lezate agro:garea
fOffilaro:ude cmboli care pot cauza ischemia
sali gangrena a antebralului. minii sau
degetelor. Lcziuni1c nu sunt cauZate de pH aJcalin al
de tiopcntal.
n aceste condi tii, acul se Iasii pe loc se adminis-
un vasodjlatator (ex. 20 rog)
Bloc:ljul gilgionului stelat sau al plex ului brahial
poate reduce sJlasmul arteria!. Se mai adminis-
heparinii i. v.
Ri scul Iezi uni lor ischemice secundarc in-
intmarteriale este mult mai mare la folosirea
5%, mot iv pentru concentralie
trebuie
A uestezicele intravenoase 191
4, Necro::a zisularii locatii. Aceasta apare ca umlafl:
a injecflrii perivenoase. Nenul median poate ii 1cz1l\
la extravazarea tiopentalului in fosa
astfel administrarea sa in aeeast..; "7.om1 nu este de
incurajat. l a injectare:"! acul trebuie
pe loc pe acest ac se va injecta
Lcziunilc tisulare sunt Il1U; accentuate in cazul folosirii
solutiei 5%.
:f. SpaslIl ullaringian. Cauzele sale: au fost discutate
mai constau in l1lanopere executate n anestezie

(.. B/"Ul1hospaslIlul. Rar l1t{llnit. poate fi la
astnwtici. tiopcntalul tonusul
musculaturii
Reac/ii alergice. Pot .. aril1 de la rash-ul cutanat
la reaqii anafilaClice severe, acestea din ti-
md rare (aprox.1 la 30000). frecvent la ato-
pici care au mai primit barbiturice in antecedente. S-au
nregistrat, de asemenea. reaclii ana filaetoide. Tra-
taml'ntul acestor reaclii trebuie ti e extrem de prompt
agresiv, inclusiv administrarea de i.v.
Tromhoflehita. Estc rdativ la foh)sirca soluliei
se produce probabil tot depunerii
crislalelor barbiturice n peretii venelor,
'}, AJec{area II culrofilelm: La
carc dcterminii efecte clinicc. liopl'lItalul. ca
miJa7.01amul , altereaz5 fullc \i ile neutrofilelor, fl1p! care
pante favori7.a infectii le bacteriene.
Indica,ii
, . /ruhll' /ia v.nes/eziei. Din acest punct de vedere,
riopentalul cel mai utilizat agent de induclie.
Nu trebuie lIitatc care impun precautii
in administrarea sa: bolnavii hipovo1cmid. cte.
i, anes/eziei. Tiopentalul este destinat
procedurilor scurte. deoarece la repetarea d07.elor apare
fenomenul de cumulure.
3- TralamCUllI1 sta/usl//lli epileplic. c:"ind al l i agenli
anticonvu!sivanli au
J..{ . Reducerea presil/IJii intracral/ iene.
COli t/"lli li d i ca ti i
1. de hipersensibilitate anterioare. cum
s-a aratal. alergice la tiopental, rare, pot
fi extrem de severe.
.j. Pacientlll CII porfirie
J' Ohstrucria respiratorii. i.v. cu tio-
pental nu se va alege se n
192 Anestezie
aeriene: tumori orale sau
faringiene etc.

Tiopcnt a[ul se va administra cu precauli e n
situalii:
f. Bolile cardiovasculare: pacicnlii hipovo[emici,
cei cu miocardice, stenoze valvularc sau
penl ru ri scul dc hipotensiune.
administrat cu tiopcntalul
poate fi lipsit de risc la categorie de
J. hepatice severe. deoarece reducerea
de proteine concentratii crescute ale
medicamentului liber.
" . Afec/iuni renale. n
legarea de proteine poate fi dar elimi narea nu
este Ca n cazul bepatiee, doza
poate fi administrarea se
vn face [cnt.
1. musculare. Depres ia respi ratorie este
la cu miastenia b'Tavis sau distrofie

5. Reducerea ratei metabolice. care prezintA
mixedem SUnl , n mod special, sensibili la
tiopentalului.
in aceste condilii, doza
trebuie fie pentru a avea certi rudinca unei
anestezi i adecvate a mamei. Doze ell. cesive pot
determina depresia rcspiratorie sau cardiovascularn la

'1 .Anestezia i'n chirurgio ombulatorie.
trezirea este n cu al li
anestezici (ex. propofo[). El iminarea a
ti openlalului poate determina la 24-
36 de ore, fa pt care arc impl icalii n capacitatea de a
conduce automobilul sau a manipula Tot
in sunt efectele alcoolului
sau ale sedativclor.
Tiopentalul se va administra cu precautie la vrste
extreme, la pacientul cu astm sau

j METOHEXITALUL son@
fizico-chimic e
Este un oxi barbituric meti[at, utilizat clinic sub
dc sare n structura sa 2
atomi de carbon asimetrici, ceea ce
a 2 perechi deenantiomeri. Enan!iomerul o: este: uti lizat
cli nic. p-enantiomerii au, de asemenea,
hipnoti ce, dar produc involuntare excesive
convulsii.
Este prezent sub de pulbere n amestec
cu 6% carbonat de sodiu anhidru. Solulia 1%
prin di luare( IO mg/ml)arc un pH de 11 , 1 un pKa de
7,9. Solulia este pentru 24 de ore.

Vo[umul de distribulie este si mi lar cu al
tiopentalului. TI/2 de elimi nare este mai scurt, intre
2,4-4 ore autori. Metabol ismul este
bcpat ic fracli a de ell.t raclie este de
aproximativ 0,5%. C[ea rance-ul hepa tic a l
metohexita.lul ui este de 3-4 ori mai mare dect al
tiopentalul ui. Calen de mctabo\i Ulre este
oxidarea [ateral cu fonnarea unui metabol it
inactiv. Legarea de proteinele p[asmatice apare in
la n1etohexital tiopental este
de aproll.imaliv 75%, n special de albuminc pentru
metohexi lal.
Farmacologic
Sitl'lcmul nenoos central
MelOhexitalul produce ale EEG n
cu alle barbiturice. IncidenJU fenomenelor
exctatorii la induclie este relati v mare, de la 35%,
care scade [a pacienlii premedicat i.
excitalorii nu ale EEG.
activitatea a metohexita[ului nu este
clar c[ are anticonvu[sivante ca
alte barbiturice, dar s-au raportat convulsii la pacien!ii
cu EEG anterior Metohexitalu[ nu este
recomandat la cu istoric de epilepsie. Hipnoza
se produce, n general, J 5-30 secunde de la
admin istrarea i.v. , ia r t rezirea apa re mai repede
comparativ cu tiopentalul, survenind 2-3 minute.
de poate persista cteva ore,
ceea ce face ca metohexitalul nu fie adecvat
pacienJi lor din chirurgi a ambul atori e.
Aparatul cardio.,ascular
Metohcxitalu[ are un efect mai pUl in marcat asupra
TA tiopentalul. este cu
\
,
TA de aproxi mativ 10% o compcnsatoric a
de 10-20%. Aceste sunl in
principal rezultatul rczislenlei vascularc
periferi ce respecti v barc-
receplorilor. Aceste efecte se in cursul
perfuziei continue cu mctohcxital.
Aparutlll respirutor
Efecrul deprimant respirator al mctohexitalului este
similar cu altiopcntalului. depn..-sic cstcdozaj-
la apnee de durali\. Incidenta
apneei eslc mai dect in cazul tiopcntalului.
Incidenta altor efecte respiratorii ca tusea, sughitul
laringospasmul este mai mare dect cu
' pot la 20-50% dm pacienti.
Alte sisteme
Efectele hepatice renale sunl si mil are cu ale
tiopentalului . Metohexitalul atacul de
porfirie intermitentA.
E/ el:te secundare
alergice sunt rare. Durerea la injct tare apa-
re la 18-40% din depinde de locul
dar tromboflebita estc Efectele exci tatorii
spontane apar la aproximativ 35% din
Do:aj
Metahexilalul este folosi t n special ca 1%,
iar doza standard de induclie este de 1-1,5 mg/kg. Ca
in cazul tiopenlalului, doza este la copii
la vrstnici. Metohexi talul a fost folosit
pentru menlinerea anesteziei pri n bolusuri intermitente
sau perfuzie pentru manoperc de
Trebuie linut cont poate fenomenul
de cumulare la administrarea unei doze lotale de 600
mg sau la o pcrfuzie peste 2 ore.
"
lnducJia anesteziei, n tcrapia
proceduri de duratA.

Similare cu ale tiopent alulului. in plus, nu estc
recomandat la cu istoric de epilepsie.
DE NON-
BARBIT URI CI

Deri vat de fenol, a fost identificat ca potential agent
Allestezicele intra venoase 193
anestezic in 1980 introdus in in 1986.
Structura
2,6-Di-izopropilrenol
fizice prezentare
Propofolul are o mare liposolubilitate o foarte
hidrosolubil italc. formulat in
CremophorEL, a determi nat o destul de mare
a reactiilor anafilactoi de de eliberare a histaminei.
ceea ce a detenninat prepararea sa ulteri oarii ntr-o
conlinfmd ulei de soia
de ou Fiolele conlin 200mg n 20 mi (10
mg/ml), iar flacoanele 50 sau 100 mI de 1%
sau, mai nou, 2%.
Mecanism de
SC presupune propofolul exercitA efectele
sedativ-hipnoti ce prin cu GABA,
principalul inhibi tor la nivelul SNC.
InteraC\iunea dintre propafol componentele
specifice ale receptorului GABA A
ratei de disociere a GAHA de pe receptori, crescnd
du rata deschideri i canalului de clar cu hiperpolari-
zarea a membranei neuronale.

este iar
o injectare i n bolus, scade
Clearance-ul plasmatic este mai mare dect acela
unui metabolism excl usiv hepatic, ceea
ce duce la ipoteza unor de mctabolizare cxtra-
(posibil Metabolitii propo-
folului (n special glicuronidul) se pe cale
numai 0,3% se nemodificat. n /2 de
eliminare este de 0,5-1,5 ore dar TI 12 dependent de
context pentru perfuzi i le cu propofal la 8 ore este
sub 40 de minute. c1carance-ului metabolic
rapid al propofolului , TI2 dependent de context nu este
influen1at de durata perruziei. La opri rea perfuziei,
concentraliei plasmatice nu este
ntruct nu mai propofol prin
redi stribul ie. Distribulia clearcnce-ul propofolului
sunl alterate de administrarea a
fentanylului. Eliminarea sa chiar
administrarea timp de cteva zile. Ciroza L.
j nsu[icienla rt:,na l nu
proporolului.
/ 94 Anestezieclillic(;
Fllrmaco[Qgie
Sistemul IJen'IJS ceI/trai
Anestezia este in 20 40 secunde de la
administrarea i.v. Ia adullii Dup.i adminis-
trarea de propofol. di.sparitia reflexului cHi ar
ca semn al pierderii in cazul barbituriccJor
este de aceea, in cazul propofolului,
un scnlli clinic in,Q!8!!.qr .!!.hiJ2!.!.9Zsi. este
pierderea contactului verbal. Propofo lul scade
Consumul de O'J metabolic. fluxul sanguin cerebral
presiunea Doze mari de propofol pot
detennina presiunii de pCrfll7.ie
j; marcate a TA. Autorcglareacirculaliei
cerebrale reglarea fl ux ului sanguin cerebral n funC\ie
de pres iunea a CO
2
nu sunt Afectate de
administrarea de propofol. de
propofol, frecvenla EEG scade, iar amplitudinea
undelor la fel ca n cazul de
tiopentat. De asemenea. propofolul detennimi reducerea
componentei precoce a pot entiale lor evocate
somatost:nzori al motor, dar nu
componenta precoce a potent iale lor evocate auditiv.
Propofolul reduce durata con\'ulsiilor detennin:ile de
tCf;Jpi a Cu toate
pri vind apnrilia convulsiilor dupl! propofol ,
lucru cnre impunc administmrea cu a acestuia
la epileptid. Propofolul are erect protectoreercbral,
acesta redutnd ri scul amplitudinea lezluni lor
neuron.de consecutive ischcmiei, prin reducerea
ncccsarului de 0 2 rnetaboli c. efect protector
se n carul intcrven\iilor ncurochi-
rurgi calc vasculare.
este efC'Ctele secundare la trezire
sun! minime.
Apara/uf cardio-l'uscular
La administrarea de
propofol, tensiunea scade in proportie mai
mare dec r ti opental. sci'lderca cel mai frecvent
fiind de 15-20% din valorile prcanestezice.
:t tensiunii arteriale poate aj unge la
40% in speeialla pacienlii hipovolemici, hipertellsivi
sau la administrarea Hipotensiunea poate fi
considerabil prin administrarea sau n
perfuzie pe durata induc{iei prin folosirea
pierderii contacrul ui ..... erbal e:l indicator al atingerii
stadiu lui de anestezie.
Mecanis me le producer ii hipotensiunii sunt
vasodilataJia care se in speC<l 1
librelor vasoconstrietoarc simpatiee, dar cfecrului
de blocare a canalelor de calciu de tip a. Efectul inolrop
negativ este minim S\: caleiului
intracelular prin inhi bilia influxului transsarcolemal
de calciu.
frecventei cardiace sunt Adesea
minime, cu la bradicardie. S-au raportat
bradicardii severe chiar asistolie induclia
cu propofol. ceea ce impune administrarea de
anticoline rgice la pacic n!ii la care este
stimularea
presor la intubalie este mult mai
atenuat n cazul propofolului deci\{ in cazu l
ti opentalului. De asemenea, propofolul atenueaza
la plasarea laringiene,
fiind de eleqic n acest caz.
Aparuml respirator
induclia cu propofol, apncea apare la
aproximativ 25-350/. din pacienti este de mai
decUt in cazultiopcntalului. in cUniul
volumul curent scade, iar frecventa respiratoric
comparati\' cu starea de veghe. ventilalici
1:1 CO, esle mult diminuat. depresie respiratorie
es te nui la asocierea opioidelor sau
sedati\' clor.
Praporolul nu tonusul musculaturii
iar I:lringospasmul este extrem de rar.
studii care au raportat producerea bronhodilataliei
propofol incidenlei whceting-ului
intraoperator la pacienlii cu astm Suprimarg V
reflexelor laringiene o a \
tusei sau laringospasmului la
laringiene, astfel nct prol>ofoiui este agentul de
pentru folosirea laringiene.
Aparutlll digestil'
n studiile pe ani male, nu are efecte
asupra ga.strointeslinale. Studi i recent e au
raportat.Qiminuare<l peristalticii intestinule
administrarea de propofoi. probabil prin mecanismul
de blocare a canalelor de calciu,
FllIl criile
Func{ia este tcmpomr dar
diminuare este mai dect cea cu
tiopenlalul. Flu;o;ul sanguin hepatic este redus prin
reducerea TA debitului cardiac. Testele
fUIlCjionalc hepat ice nu sunt alt e ra le
administrarea propofolului in perfuzie timp
de 24 ore.
[nsuficienta cirozu nu
fannacocinetica propofolului.
Vlerlll placenta
Propofolul nu tonusul cOl1traqiile
ulcrine IlU pierderea de snge intraoperatorie.
n doze!e folosite pentru o trezire

mai reduce mii; mult dect ti opcntalul
presor la intubalie. unele :studi i, nOll-
din cczaricnelc la care induC\ia s-a cu
propofol au un :;cor APGAR mai mi c, (n general.
se d [u;esta nu nOll-naSCl1Iu] mai
I
mult dcctt topentalul.
\
Efecte l'lIdocrille
Propofolul nu are etecte impommte :\ supra functiei
adrenocorticale. 30 minute de anestezie cu
propofol, cortizolul plasmmic scade. i,Jr la 3 ore
induqie acesta revine sau valoarea
Im.liferent de durata propofolul nil
corticosuprarenalei la ACTH.
Presiu/l e# illlrauclilarit
Propofo lul reduce semnificativ presiunea
intraocular.1 imediat administrare, reducere care
se n cursul intuba!ici.
Pwprietit{i alltio:duute
Propofolul are aOlioxidanll": puternice,
similare cu cele ale vitaminei E. Acesta
cu radicalii lipidici peroxil pcroxinitrit, fonoond
stabili, care nu mai degradeaza membranele
\ celulare. i n acest fel se poate explica, cel
:;.fectul neuroprotector al propofolului . De asemenea.
(lcest efec! ar putea fi util la pacientii cu
Doze admillistrare ..(c.r-( ff!J!)...J" .
La adull ii tineri , nepremcdic3ji, doza pentru
induccrea anesteziei de 1,5-2,5 mglkg. Doza se
va reduce la vrstnici, la care se o
de 1,25 mglkg ulterior se pot admini stm
doze suplimentare de 10 rng la pierderea
La copii, doza este mai mare de 3-3,5 mg!
kg. Propofolul nu este recomandat copidor sub
3 ani . _ . _.U __ _
-
AlJestezicele ;ntravelloase 195
Efectele card iovasculare sunt reduse
ancstezcul este injectat lent. Oozele prezentate mai
sus se reduc n cazul pacientilor premediea;i. Pcmnt
sedare in cursul anesteziei regionale sau endoscopic;
dozele sunt de ! ,5-4,5 mg/kglh. Doze de la 15
sunt necesare pentru a suplimenta
amestecul N.,OI O., n vedere.! atingerii ancstezic;
chirurgicale, -doze care pot li reduse substantial la
de opioide. ele pUlond fi cuprinse n aceasta
situatie ntre 6-10 mglkgloni.
Efecte secumlare
1. Depresia respimlurie. Apneea este mai frecvcn l
ntillnitil de Illai dect dup.j
administrarea barbituriceloL Durata ci depinde de
viteza administrarea
de opioide.
Depresia cardiovas cularit. Cu exceplia
foane lente, depresia
un bolus de propofol este mai mare dec;it
un bolus de ti openlaJ. depresie poate
determina hipotens iune la
hipo\'olemici sau hipertensivi la cei cardiaci.
Depresia cstc la administmre<l
sau n perfuzie.
b. Fenomene excitawrii la Sunt ma!
frecvenlt": dect tioJlcntal. dar mai rare dect dup[\
metohexital , de aparitie fiind de 14%.
Referitor la acest efect secundar, sunt
in studii care efectul
antiCOllvulsivant oi propofolului observaI ii care
descriu de convulsii de miodonii asociate
cu mcningism admini strarea de propofol.
;..., f.:fect e secundare la trezire. Propofolul este
cunoscuI in a detclmina vise intraanestezice, a
se face cu o de la 43%, de cele
mai multe ori fiind apreciate ca Prcmedicalia
cu upioide sau midazolam scade incidenl<l
Propofolu! de asemcnea. o de
dispozitie care poate duce l:J dependeoj'1.
.) . Durerea la illjectar/!. Apare la la 40% din pa-
ciel1ti. este locul injec-
turii este o de calibnl mare sau se adminis-
10 mg 1% inainte sau concomitent cu
propofolul. La injectarea
apare durere dar nu spasm vascular leziuni
cndoteliale. spre deosebi re de topeotal.
/96 Anestezie
G. alergice. Rash-ul cutanat poate ap:'irea
ocazional. S-au raportat anafiJactoidc, dar nu
mai frecvent dect tiopenta!.
'1-. Proliferarea Propofolul
de E. Coli Ps. aerugi nosa, motiv pentm
care manipularea sa trebui e in condit1i de
asepsic, iar fiol clc deschise trebuie utilizate n maxim
6 ore.

f . Jlldll C,i o olJeslezi e
Do7 .. a de induC\ie este. cum s-a de 1.5-2,5
mg/kg la adull ii care nivele
sanguinc de propafol intre 2-6 mglml. Trezirea apare
cod nivelul plasmatic este de \ - 1,5 mg/ml. Propofolul
este indicat in special cnd se o trezire
la 2 ore de la par nu existe diferente din
punct de vedere al tor psiho-molorii ntre
propofol tiopental, prima catcgoric de bolnavi nu
n 12 orc de la
anestezic. trezire poate ri scul de
awa reness in cursul traheale
administrarea miorelaxant elor nedepolarizante, cu
folosirii concomitente a agenlilor inhalatori .
trezirii. propofolul este agentul
anestezic cel mai indical pentru anestezia in ambulator.
Sedorea
J . Propofolu[ a fos t folosit cu succes pentru sedare in
cursul tehnicilor de anestezie n cursul
manoperelor endosco pice. Aceasta se
timpului scurt de dependen! de context,
chiar perioade lungi de administrare continu1i.
Trebuie preci7..a1 c, in cursul controlul
aeriene se poate pierde in ori ce moment, motiv pentru
care trebuie supravegheali de anestezist,
iar echipamentul trebuie fie la
Sedarea cu propofol este de O trezire
sedare cu o foarte
a vmAturilor.
') Anestezia IotaM
Propofolul este cel mai potrivi t agent existen! in
acest scop, linand cont dc lipsa fenomenelor de
cumut are la administrarea de trezi rea

Tehnicile de Tl VA mai noi, de Tel ("targe! con-
trolled infusion") de close-Ioop care permit
men1inerea unui ni vel circulant eficient de propafot, au
rcdus considerabil , pc de o parte, efectele sccundare
de depresie cardiovascularl la injectarea unor doze
excesi ve pe de altIi parte, fenomenelor de
awareness atribuite acestui tip de anestezic.
Sedoreu in terupifl
Propofolul poate fi folosit cu succes pentru sedarca
timp de ctcva zile a di n terapie
Nivelul de sedarc, n acest caz este tie controlat,
iar trezrea este
5. Folosirea Jarillgiell e
induqiei a
reflexelor laringiene, propofolul es te agent ul de
inductie ideal pentru folosirea laringiene.
S-au raportat n cazuri n care propofolul
s-a folosi t la pacicnli i cu
1992, McKenzie 1992)
la pacientii cu porfirie la
din se
porfobilinogenului in perioada postopefllforie,
corespondent clinic.
e Efectele (lIt temetce
postanestczice
propofol este de 2-3%. Mai mult, tot mai
multe st udi i care efectul anticmetic al
propofoluJui la doze subhipnotice.lucru care l-ar putea
face util in combaterea
chimiotcrapie. in postopcrntor, dozele folosite sunt de
10- 15 mg Lv. repetat sau de 10 J1g/kg/ min in
administrarea Mecanismul acestui efect este
necunoscut, se presupune o inhibilie a
cent rilor subcorticali, inc lusiv cel al vamei.
Efectul omiprurigilw5
indieatie
a propofolului. in doze de 10 mg i.v . proparolul este
efi cient in combaterea prur itului det erminat de
administrarea opioidclor. n anestezia region316
sau din Mai mult, administrarea acestuia
nu cali ta tea analgezici. Mecanismul de
producere al acesrui efCi: t pare fie depresia
dat fiind fa ptul administrarea
opioidelor la nivel spi nal produce pruri t prin sti mularca
unor ccntri mcdulari .
Coltlruindicurii .
" hipersens ibili tatea
la sau alergia
'Ia ou constitui e; probabil,
p;:;;Zc'nt , propofolu! nu este indi cat pentru sedarea
a copiii lor din cau'ia


Precall rii
Sunt similare celor ar.ilate la tiopental. Efectele
secundare caracteristice fac din propofol un agent mai
indicat pacientilor cu card iovasculare
scvere, hipovolemici CtC, cu
extrem de precautc (doze reduse, administrare foart e
sau in perfuzie ctc.)
KTOt\!! DATUL I
jizico-chimice
Fonnula se pc un nucl eu imidazolic
(imidazol carboxiI3t). Este moderat solubil in alcool
mai pUl in solubil in Pentru util izare
etomidalUl este solubili7.at n propilengli co135%, ceea
ce detennin:l o a durcrii la injectare.
Solulia arc un pH de 8, I un pKa de 4, 1.

Etomidatul se redistri buie rapi d n organism, ceea
ce contri buic la trezirea Aproximaliv 75%
legat de proteinele plasmatice, n spedal de
albumine. Este metabolizat prin hidroliz in princi pal
dar iar melabolilii
sunt excretB\i prin 2% este eliminat Tl emodificat
prin Fraciia de extractie este de 0,67.
Ti mpul de este de 75 minute. La repetarea
dozelor cumularea este Clearance-ul etomida-
tului este de 5 ori mai mare decit cel al tiopcntalului. Ca
urmare T In de eliminare este el mai scurt, de 2-5 ore.
Distribu\ia clearance-ul etomidatului sunt modificate
se administreaza concomit ent fentanyl.
Farmaco/Qgie
S;)tenlIIl "erl'os centrul
lnduc\ia cu etomdat produce un pall em EEG simi-
lar cu al barbituricelor. Etomidatul eare
ilIIravelloase J 97
anti con\'u ls ivnnte la oameni , da r
' admini strarea sa poate
epileptiforme ale EEG. Mecanismul
proaUc"cri1iiiioc Ion I iTO"r"' pa dezin h i b i
structurilor subconicale care, in mod nomlal, suprima
activitatea motorie musculare
involuntare asociate CII etomidatul nu sunt intotdeauna
asociate cu ale EEG. Etomidatul
reducerea presiunii int rac raniene, a ratei metabo-
li smului cerebral (cu 400/0) a cerebral 19!..
30%). Se presupune etomidatul. Ia fe l ca bcnzo-
di azepinel e, barbituricele propofolul , produce
depresia SNC prin intermediul efectelor
GABA.
Apara",' caNlio\'uSClilar
Dint re de i.v .. etomidatuJ produce
cele mai mici hemodinami ce.
anesteziei o reducere a TA cu 5- 10%, CII o
modifi care II debltului cardiac a rezistenlei
vascu lare per iferice
cardiace. Fluxul perfuzia sunt
bine menTinute. Aceste apar, de asemenea,
la pacien1ii cu cardiovasculare. ceea ce a
dus la folosirea etomidarului la acest grup de
cardiaci, precum la pacientii cu risc crCSCUL
Aparutlll respiraltJr
Etomidatul produce..2.cprcsie respi ralorie mai putin .,
mai cazul
barbituri9tlor. anesteziei produce o 'scAdere
a frecvcn{ei respiratorii, unnat! ulterior de
acesteia volumului curent.
Incidenta apneei peste 30 secunde este de 20-300/0.
. Tusea, sughi{U1
cu etomida!.
Alte efecte
Etomidatul produce inhiba rea adre-
nocorticale, prin inhibarea enzimelor Ilr3
17 o. Perfuzia de etomi-
dat reducerea cortizolul ui seric. ce nu
mai iadministrarea de homlon adreno-
corticotrofic,
Etomidatul nu produce ale

Doze udmillislrare
O medie de 0,3 mg/kg (0,2-0,4 mglkg) este
pentru inducerea anestezici . se
/98 All estezie clinici;
va adminiscra, pe ct JXlSibil , ntr-o decalbru n\llre,
pentru reducerea incidcntc durerii la injectare.
Efecte secundare
4, Slipresia sintezei de corlizol, chiar la administrarea
In bolus unic.
LKETAMINA\
Derivat de introdus n n 1965
care de agen1i Lv. prin producerea
ancsteziei disociative analgcticc.
Kt!lamina este structural cu ciclohexamina.
).. Fenomenele excitatorii. n cursu l induc1iei pot Este ca amestec racemic, dar forma S fire
involuntare. moderate sau severe, la ancstC'"J.:ic:1 de 3-5 ori lllai mare de izomeml R este
la 50% din pacientL intr-un srudiu prezentat n deja utilizat/i clinic. Este n
aceste efccte exci tatorii au ap;lrut la la alcool. Ketamina este sub fonnll de pulbere
87% din pacienti , din care 69% au fost moclonii. estedisponibil clinic sub de
Activitate EEG de tip excitatorapare la 22% din pacicnli . cu conccntrn\ia de 1%,5% sau 10%. Sol u\ ia are un pH
este la pacienlii premedical de 3,5-5,5 un pKade 7,5 trebuie
cu un opioid sau benzodiazepine. Premedi c3tia cu
poate suprima act ivit.atea EEG de tip excitator. Varitqia concentra,iei o bollis
Tusea sughilul apar la In 10% din pacienli. este ce) mai bine de un model bicompartimental.
.,., Durerea la inieClare. Apare la 80% din
:; 'J Timpul de est..: de 2,5-4 arc. C\earance-ul
pacienti, se intr-o mici! la total este de aproximativ 1200 ml/miu. Kctamina este
l1I:li pUlin de l 0"10 dnd se injcctea7.A intr-o mare in mctabolizat hepatic, iar dupA admini strare are o
fo sa Inc iden\1I este la biodisponibilitate de 16%. Legarea de proteinele
administrare.:! $.. 'lU de 1% plasmatice intre 20-50%. iar excrelia se face prin
IOmg. (90"/0). de metabolizare sunt demetilarea,
Jr Incidenla lor. este dc hfdro";.tlarea, deshldratarea conJugarea Cer ma
)00/0, Incldenp carc la aSOCIerea cu un O])IOld, important metabol it es te prOd\lSul
;,<lre cSlemult mai mare dect cazul propofoJul.ui.,. norkctlUnin3. Acesta hipno!ice
?- Efectele IreZll"e. probabil analgcfice (1/5-1 /6 din cele ale
seve,n: sau a cursullreZln.l est.c mat initia!!!). Norketamina metabolizarea
dupl1 decal In cazul barblluflcelor sau ulterioarii, sugerJndu-se fe nomenele exeitatorii la
p!opofoluIUi. _ . _ . trezire pot fi detenninat e de metaboli\ .
rromboza \'enoasa este mal decat
alli Mecanism de
Indicatii
anesteziei. Et omidatul este adecvat n
special pacientilor cu afecliuni cardiovasculare la cei
hCl110dinamic instabili, unde administrare<l sa aduce
avantajul cardiovascularc. [ncidenla
eliberIiri i de este lucru care l face
potrivit cu alergii cunoscute sau SUSfH.'Ctat e.
ClJIlIl"ai" dica i
,-. administrare n perfuzie continuii sau
repetate:
.;.. - aeriene;
, - porfirie
1. -
Efectul anestezic al ketaminci este dublat de un
puternic efect analgezic in doze subanestczice. Cele
efecte pot fi mediate prin mecanisme difcrite.
Ketamina cu receptorii N-metil-D-
aspartat (NMDA) , pent ru opio.li!<;,
monoamtnergici, l11uscarinici canalele de ca.!:!u vollai-

GABA.
A;;(agoni:area NMDA . Rcceptorul NMDA,
membnt al familiei receptori lor pentru glutamm este
un exe n.plu de canal ionic cu exci-
tat orii. Ketamina este un antagonisi necompet itiv al
canilului de ca lciu cu rol de receptor NMDA. n plus,
kctamina cu pentru al
receptorului, ambele mecanisme ducnd la inhibarca
receptorului NMDA. Accashi inl\!rncjiune
este izomerul pozi ti v avnd cea mai
mare afinil31e.
Receptorii pentru opiuide. Se parc kewmina
cu receptorii 'ntnl opioide de ti ,5,
K . xlstll studii care afirola etam ma estc (H\-
tagonist al rcccplorilor agonist al receptorilor k.
Receptorii lIuJ/loamincrgici. Actiunea aminocicep-
a ketaminci poate implice descendente
monoamincrgice inhibitorii ale durerii.
Jnllscarinici. Anestezia cu este
pania! de antieol inesterazice. FaplUl
ketamina produce efecte j!nticolinergice
\re7.ire, bronhodilatatie,
un posi bil t:fcct antagoniSfTiI ni velul
!"t!ccptorilor muscarinici.
FlIrllwco!ogie
central
Ketamina este ext rem dc
inj cttare Lv. anestezia este in 30-60 secundc.
i.v. produce pierderea pentru
1015 minute are o de ae!iune de 15-25 min.
Ket>lmina este doar un slab hipnotic, dar produce
analgel.ie amnezic. Actiunea
se produce la concentra\ii suba nestezice,
iar :lInnezia poate pers ista la o de la
Keumi nu produte anestezie
in care pacienrnl llu la stimulii
din mediu la durere, pierderea a
Acest erect apare 13 I minut injectarea
i.v. la 5 minme administrarea i.m.
EEG asociate de direr de cele
asociate altor agenli anestezici i.v. constau in
pierderea ritmului alfa p.redominanla
Sa observat activitate n sistemul
talamic limbic, dar nu activitate
Rata metabolismului 02
cerebral sunt crescute in cteva regiuni ale creierului,
cerebral, volumul
SUtl! crescute, de
Induc1ia este dar !!.ezirea poatc fi insotitA de
delirium cu agt::l\ic dezorientaTe. Tot la trezire pe
perioada a la 24 ore trezire se pOl inregislr.l
sau (nciden\a deliriumului a
--
AlleMezicel e imra"elloase /99
halucinaliilor se poate reduce pri n evitarea
verbale tacti le a pacientului in cursul trezi rii sau
pr in administrarea de opioidc,
butirorenone, benzodiazepine sau
pot persista. Coxmamrile mai rare
la copii la vflrstnici. t"cXf\lJht\A.
Erecte ncurojlrolectQill"l!. Avnd in vedere
activarea receptori lor NMDA a rost in
!eziunile ccn:bmlc ischcmice, antagonist al
receptori lor NMDA al ketaminci un posibil
efect neuroprotectiv al acestei substante, care
de dovedi!.
Aparutul curdiOl'asclilar
administrarea de TA tu
la 25% (15-30%) la 20 minute.
Debirul cardiac poate iar consumul de oKigen
miocardic este crescut. Sensibilitatea miocardulu i la
este, de ascme nea Frecventa
tensiunea in artera sunt ele
crescutc in propof\ie cu TA Aceste
efecle se produc prin simp.1tice ca
urmare a directe a SNC. Bl ocarea
n:ceptoril or NMDA ar putea produce deprimarea
refleKului baroccptor acti varea a
sistemul ui nervos simpatic. Sa constatat .. cresterca
concentrat iei plasmatice de adrcnalio'j nm'ldrc-
Stimulare3
elcelele cardi' e directe inotrop
negat ive ale kelaminci. Ketamim n se va folosi la
123cienti i cu afeC1iuni cQronarienc scvcr.c. avnd in
vederea c produce consumului de 02
miocardic III cu hi pertensiune pulmo-

-
Apara/III respiratt,r
in abscn!a cu opioidc. ketamina nu
produce depresie respiratoTie. Oncii <l l1cstezicul este
administ rat r:tpid sau s a un op ioid in
apncea poate dar este
este ulterior bine
poatc fi chiar nu se
doze exccsivc. in eu al li
sunt menli nute re n exclc raringicnc
larillgiene permeabi litatea aerienc.
prezenl:l renexclor nu poate exclude neccsitatea
de precaulie pentru mentinerea aeriene
200 Anestezie clinici;
prevenirea Ketamina arc efect bronho-
dilatato[ a fost cu succes la bolnavii cu status
astmaticus. in cursul anesteziei cu
este n special la copii. este
administrarea unui antisialogog.
MlIswlufIlru sc/rdetico
Tonusul muscular este, de obicei, crescut.
spont:lIle pot apiirea, dar rdlexe la stimulii
chirurgicali sunt cu lOtul exceplionale.
Plucellta uterul
Ketalllina rapid bariera placemci.
Coneentn1liile ft:tak sunt aproximativ egale cu cele
ale mamei.
Ochiul
Presiunea intraocular acest efect este
adesea pasager. ocuhuc adesea. n
cursul anesteziei.
Alte sisteme
KClilmina nu semnificativ testele de
1:toorator ale funcliilor Ketamina
nu histamin s-a utili za! probleme la
bolnavii CII porfirie la cei susceptibili de hipcrtennic

DOZllj adm,dslrare f1
C

Kctamina se poale administr:L lttftt i . ..Q cit i.m. La
adulti doza mcdic de induct ie este de 2 mgfkg Lv. Pe
cale Lm., in special la copi i, se 510 mg/
kg. La unii pot fi necesare doze mai mari: la
vrstnici la doze le sunt mai mici .
Admi nistrnrea nncstczicului trebuie lent nu
produce durere la injectare. in de
1-1 ,5 mglkg sunt necesare la 5- 1 O minute. Menlinerea
anestezici se face cu dozc illlre 20-40 Ilg/kg/min., iar
analgezia pierderea cu doze Int re 15-
25 ll glkglmin.
propuful poate fi
pentru anestezia
combina,ie oferind
secundare minime la trezire. clitcva studii n
litCnltunl privind admini snurc3 ketaminei n spatiul
peridural in doze de 4-30 mg, de allalgezie
poStocratorie la 24 de ore. De aseme nea.
administrarea ketaminei pentru an:llgezia la
copii parc fie
.'Ieclwdare
( Delirul la tre:irc. halucina/iile.
Trezirea din anestezia cu poate fi
cu halucinalii vizuale, auditive proprioceptivc care
pot progresa la delir. Visele halucinaliile pot
persista la 24 de ore anestezic. COn]inUIUI
vi selor este n general morbid. Delirul de trezi re parc
secundar coliculului inferior al
nucl e u lui geniculat medial , ceeil ce produce
in1erpretarea a stimulilor auditivi vizuali.
Incidenta psihice de la 5 la
30"1. . Factorii care cresc sunt vrsla
peste 15 .mi , sexul feminin, dozele peste 2 mglkg.
afectiuni psihiatrice anterioare. Inciden\a scade la
utilizflrea a ketaminei.
Prevenirea delirului la trezire se poate face prin
administrarea benzodiazepinclor n e,remedi.8!lie
inainte deJ.!lLcctarsa
kelami'!S,i. Asocierea barbituricelor sau a agenti lor
inhalatori poate reduce incidenta
psihice. n schimb, premedicalia cu
dtopcridol cresc .. Se pare f
cfl di scutarea efectelor secundare prevenirea
pacientului asupra aceslOra la vizita '
mult incidenta del irului la trezi re.
.,.( Hiperrellsiullea arterialii rallicmdia. Acestea pot
fi excesive la unii pacien]i sunt la
pacientii anterior hipertensivi la aceia cu ischemie
studii in C:lce au
raportat utilizarea kctaminei impreun3 cu diazepam,
midazolam sau propofol la pacienlii card iaci .
, Salivaria. Premedica\ia este n
acest sens
presiullii inlracralliene. Poale
1;ccundar tensiunii artcriale diastoJice,
a tluxului sanguin cerebral.
.J. alergic/!. ketarnina nu
eliberare <le s-a raportat tegu-
lllcntcior mai rar, reactii alergice mai pUlemice.
l/ldica!ii
I Pacienl ii cu ri sc ridicat. Ketamina este
pacienlii Aceste s itualii includ pjcien\ii cu
hipolensiune care chirurgie de
urgel1!ii viCIi mele accidentelor carc
chi rurgie la locul accidentului . Ketamina menline
tensiunea prin vasoconslri clie reduce
necesarul de SUPOIl inotropic.
of. Anestezia Copiii unor proceduri
chirurgicale minore, investigatiilor (ex: catetaism
cardiac), examcnelor oftalmologice StiU rtldioterapiei,
pot fi anestezia\i cu i.v. sau
l.m.
3. Analgezie scdarc. a
kctuminci po:lIe fi la schimbarea pansamcn-
telor sau la pacienlilor care au dureri
pentru efectuarea anesteziei regionale. Ketamina a fost
pentru sedarea pacien\ilor aiOlmaliei n
secl iile de tempie
'1, Kctamintl s-a administmt fllni probleme la pacicn!ii
susceptibili la hipcl1ennie sau [n cu
portirie.

1. Prcsiune in
tot mai multe studii care sugcreazii
admini strarea ketamine i la bolnavii cu presiune
ve nti lali mecanic
anestezia\i nu hemodinamica
c.< Obstruc!ia aeriene. calca este mai
bine cu dect cu all i
permeabilitatea ei nu poatc fi se
obstruclia aeriene se vor folosi agcnli i
inhalatori.

, Afec/iI/IIi cardiOl'aSCl/lare. Ketaminn nu este
la pacien!ii cu hipertensiunc
afcqiuni cardiace ischemice sau
cardiace severe.
,(. Administrarea repetatii. Din cauza trezirii
prclungite, ketarnina nu este cel mai potrivit anestezic
pentru frecvente.
J. Slimu/arca Ketarnin8 destul de
precar la stimularea SI,':
,Hllii,; iIH:lI zil sti mularea viscera la es te
suplimentarea analgezici cu un opioid.
1. Allestezia in amh!llator. Ketamina nu estc
anest eziei in ambulator, avnd in vedere trezirea
de efecte secundare.
Se impun la padenl ii cu istoric de
1 afecrilmi p.l'ihialrice. De asemenea. ketamina nu va fi
. ca agent unic

ale bucale,
faringelu i sau ale aeriene.
Allesteu cele ;lllraVell QQSe 201
L'S---K-E-'r;;- mNA)
Este stereoizomerul (+) al kctamim:i introdus in
practica relati v recenl. Mecanismul de IIc\ unc
este cu al kctaminei , inhibarea
rcceptorilor NMDA (N-metil-Daspanat).

Eliminarea este mul t mai mpiJ,l dec[lta amestecului
r;lCel1llc, iarmctabolizarca la cu 20%
mai dcct a amestecului .
Farlll m:ol ogi e
Actiunea este de ori mai
dect a ketaminei. iilr trezirea mult mai Efecrul
analgezic postopel'"dtor este se pare. mai puternic,
unii. pn:'i la de pntru ori de
Efectele cardiovascularc, incide!lla viselor
secre\i3 de hOnllOni sunt similare cu ale ketaminci.
Excita\ia ps ihomotoric este mai redus:'i, probabil
reducerii dozelor, avnd n vedere :tqiunea
dl! ori mai putemidi.
Doza de este de I mgtkg.
BENZODIAZEPINE
cei mai imponan]i ai accstei clil se:
diazepamul , midszolamul lorazcp<tmul sunt cu
fo losili ca medicalie preoperatorie ca
substante adjuv3nte pe ntru efectele lor anxiolitic.
sedativ anll1estic.
fiz ico-chimice
Molecul e le diazcpamului, iorazeplllllului
mdazolamului sunt liposolubile la pH-ul fi ziologic.
Midazol:unul este cel mai liposolubil dintre cei trei
agenti, dar in timp hidrosolubil in fomlUla sa
in mediu acid (pH-3.5). n plut;, inelul
illliJazolic al lllidazolamlliui este res ponsabil de
stabilitatea sa in solute ue metabolismul rapid.
n scopul indueJiei anes teziei, au fost uti lizate
diazepamul midazolamul.
lQIAZEPAMU!\
j izico-c:himic:e
La cele arMale mai sus, diazepamul este, in plus,
slab hidrosolubil are un pKa= 3,7. Pentru
202 Anestezie clinici;
administrore Lv. este fomlUlat fie ca emulsie (pH=6)
cu acid gli colic Iccitinll , tie solubil iz:H n 40%
propi lcngli col. alcool etilic benzoat de sodi u n
acid benzoc.
Fu rl/l ucoei Il eticii
Liposolubili tatea diazcpamului fi ind
mpid bariera Timpul
de are o vari abilitate fiind
de 20-40 ore n cele mai mulle studii putnd ajunge
la 70 ore la vrstnici. Oearnnce-ul intre 0,25-0,5
ml/ min/kg. Diazepamul este legat de proteinele
plasmatice, n special de albumine n proporti e de
la 98%. Fr:Jqia de este iar
biodisponibi lit:Jt l.!3 este aproape 1 ()()01o la administrarea
ordl:'i.
Metabolismul este hepat ic, rezultnd 3 mctaboli,i
llct ivi: N-dcsmeti ldiazepam, oxazepam temazeram.
melaboli! i inactivi . N-desmetildiazepamul
are un TI I2 dc 10-100 ore, fenomenul de cu-
mulare la repetate are un efect sedat iv
semnifi cativ. Desmetild iu7.epamul este mClilboli zal
prin hidroxi lare la oxazcpa1ll care arc T I/2 de 10-15
ore este c.'(Cretal rena l glicuronidarc. Tcma7.e-
pamul are TI I2 de aproximativ 12 ore este fie deme-
tilat la oxazcpatll, fie eliminat glicuronidare.
Farmacologie
(:elltra!
Diazepamul aClioneaz;\ prin legarea de receptori i
pentru benzodiazcpinc , part e a
reccptorul ui complex GABA
A
. receptori se
n cortexul cerebral, hipot:llamus, sisteml imbic,
cerebel BZD cresc ufinitatea
receptorului GABA pentru inhibi tor
cu facilitarea deschiderii canalului pentru clor
hi perpol Clrizarea mC01brJ.nei poslsinapti ce. Neuronul
postsi naptic dcvi ne mai rezistent la cxCtape
transm ll:n,:a c:.tc inhibatil. Dillzcpa mul
aCliunile clasice ale BZD, anxioliz.:l.
hipnoza, anticonvulsivantc relaxarea
Amnezia este mai pUlin
dect n cazul midazolamului . Rclaxarea
este prin <Iqiunea asupra
lrunchiului cerebral a rcceptorilor medulari . Debutul
aejiunii diazepamului este lent pUlin predictibil
comparativ cu barbituri cele.
Aparutll! c:ardiowlscu!ur
Cardiostabilitatca dediazcparn in
induclie a dus In fol osirea sa la pacienlii cardiaci.
induclia cu diazepam este cu o reducere
a TA o a frecvente; cardiace.
efecte sunt amplificate de administrarea
a unui opioid. Fluxul sangui n ccrcbml coronarian
sunt , practic, nemodificate.
Aparatul respirator
Efcctul asupra aparatului respiralOrestc mai putin
marcat dect in cazul fiilor agenti. La doze mari sau la
asoeic:rc:l. opioidclor apare nsii dcpresia respiratorie_
apncca este mr Curba la COl
este, de asemenea,
Alt(, (jecte
La utilizarea sa pe!llru induCJie, diazepamul pan.:
nu efecte seClllldare asupra funqiilnr
sau endocrine.
Efel,.te secUlJdare
Se pot ntlni depres ia SNC, de 3mclcli,
alnxie o stare de musculard !;nrc
n postoper.ttor, mot iv pentru carc diazepamul a fost
nlocuit cu midazolumul.
Inciden\a durerii la injcctare este (5%)
pentru fomlularca in emulsie, dar este crcscut (>25%)
la formularea cu propilenglicol, fonnulare care o
a tromboflebitelor.
Dozaj administrare
Diazepamul poate fi folosit pent ru induclia
anesteziei in special la vrst nici la pacienlii cu
traumatisme sevc:re. Debutul aCliunii este relativ lent,
1-2 minute injectare Lv., iar doza varia7it ntre
0,2-0,6 mg/kg. Pentru sedare, doza este de 0, 1-
0,2 mg/kg. Doza se reduce la vrstnici la 5ttulo.
Pentru scd<lre n T.T. se VOT utiliza bolusuri de 5- 15
mg, iar n sta tus epilcpticus 1020 OIg i.v. in 5 minute,
cu repetarea d07.ei la nevoie.

anesteziei. rar folosil. se poa1e utiliza
pentru induclia la vrstniei la paci enrii lUTali cu
afeqiuni cardiovasculare sau traumatismc severe.
Diazepamul mai poate fi folosil pentru sed:m.' n
stomatologie, manopere chirurgicale minore sau de
diagnostic.
in toate cazuri le. utilizarea diazepamului este
in prezcJl( de midazolam.

Diazcpamul nu va fi folosit la anestezia in
ambulator din cauza efectelor cerebmle prelungite.
De asemcnea. se va folosi cu la pacientii cu
afecti uni musculare preexistente, ca dc exemplu
mi astcnia gravis. Utilizarea sa la copii mai mici de 6
luni nu cste deoarece cm:imele implicate
in metabolizarc nu sunt complet funclionnle.
Trecutul alergic cons tituie. de asemenea, o
contr.tindicalie.
fizico-chimice
Mida:wl:unul este o dezvoltare a inelllilli clasi(;
bcnzodiazcpinic prin includerea unui inel rnidazoli c.
chimice ale
altor benzodiazcpinc, producnd un agcntmili alcalin
(pKa=6.15). hidrosolubil mai r.tpid metabolizabil.
Este prezent sub forma unei solu\ ii clare cu pH:=3,5.
Sc presupune la acest pH, struclUr.l se
rupe, dctennimind ca subslanla s;j fie
pentru ca, injectate la pH fiziologic, inelul ",,\ se
detcrminnd lipofi licit:ltca activi tatea
benzod i fl zepi fl
F
Este cel ma i bine de modelul
bieompartimcnlal. Tin este de 2,5 ore. Clearence-ul
este de 4-8 mllkglmin. Mida;rol:lmul este metaboli zat
hcpatic legat de proteinele plasmatice in
propoqie mai marc de 94%. Biodisponibilitate::a
estc intre 30-70%. Mctabol ismul este
l1epatic, prin hidrol iza inelului imidazolie. Metaboliti i
I 4-hidroximidazolam pot poseda acti vitate farma-
cologidi , dar ei "ll rer, o conjugare le limi-
orice cfect
FOl'llltlcologie
S;stemlllll ervos centrul
Midazolamul arc o afilli ta te pcntru
receptorii pentru benzodiazepine dill SNC
propriet:'ilile c ice hipnotice, allxiolitice anmestice
ale acestora N eSle recomandat ca
AueSlez;cel e ;nlrQl1eIl Oll.'ie 203
Debutul aCliunii este mai lellt dcct in cazul
barbituricelor. Midazolamul produce amnezie
Efectul asupra presiuni i
intracrnniell c estc minim. Midazolamul ::are o potenl:1
de 3-4 ori mai mare dect cea adiazepalllului. Trezirea
este eompnrativ cu alt i cu "(i'C"ficite

sedare
AparU/III cordiol'ascli/ar
Imlucli acu midazolam produce o a
TA cu 51 0% a frecvete cu 10-20%.
Modificarea debi tului cardiac es te iar
hipotei\siunea este rezultatul rezistentei
vusculare periferice al depresiei miocardice di rt'(;le,
ccea ce produce contractil itlii .
Accste din efecte apar, n srecial, la asocierea
opioidel or sau la pacientii hipovolemici .
Midnzolamul produce o atcnuare a
n1spunsului la Efectul este simi!nr la
pacientii cu afcctiuni cardi ovasculare, ceea ce face
din miduzolam un agent de induqic pot rivit pentru
pacienti.
Aparutul respirator
Mida1.olamul produce depresie rc piratorie
de la COl este diminuat
cu 30% timp de 15 minute dur:! adminrstmrea dozelor
minime de induC\ic de 0,15 mglkg. Apncea apare n
inductie la 20-30% din pacienti. AceSle efecte .:lpar
mai frecvent la asocierea opioidc1or, la sau la
pacienlii in stare
Alte efecte
Midazolamul nu efecte secundare asupra
funclii lor sa u endocrine. in
dozele trebuie rcduse nu se
adminisTrarea n perfuzie sa u
rcinject:lrea
Efecle
La vrstl1ici sau la pacient ii cu afect iuni
respiratorii cronice. mi dazolamul poate produce
depresie respiraloric. De asemenea, la hipovolemici
poate in induct ie Itipotensiune La
folosirea pentru sedare pol apare ataxic o State de
Aceste efectc pot fi
cu antugolli stul specific tlumazenil.
204
Incidenta durerii la injectare sau a
involuntare. incidenta grcjuri lor este-.
de asemenea. S-a sugerat la folosirea pentru
scdare, n doze peste 0,1 mg!kg, midazolamul poate
produce vise, adesea de
/)o:.e
Pentru induqie. doza ntre 0.1 5-0,3 mgl
kg. Debutul este mai lent decit barbirurice. iar
pUlin previzibil. variabili tate scade
la administrare:l premcdic3\iei.
Aceste dezavantaje 3U limitat foJosire3 sa ca agent
de induqie.
Midazolamul este mai mult folosil pentru $cdare in
cursul manoperelor chirurgicale minore sau procedurilo:-
diagnostice, n de 0,05-0,15 mglkg (maximum
2,5-7,5 mg) Lv. i n T. l. pentru sedarea
dOla este dc 1-5 sau boJusuri de 2,5-10 mg
Lv.
IlIdicarii
1. I"drlc,ia anesleziei. lnduqia cu midazolam este
relat iv dar Aceasta a dus la
folos irea sa la in ehirurgia la
pacientii ASA 111 IV.
:2.. al/esleziei. M.idazolamul poate ti utilizat
pentru TlVA in combinalie cu opioidcle S'1U ca
supliment in anestezia inhalatorie. Asoc ierea
midazolamului reduce necesarul de volatile (MAC).
Trezirea din ancstezie este dar de
efecte secundare (greluri, stare de excitatie).
o de la tenni narea operatiei, bolnavii sunt la
fel de treji ca cei la care induclia s-a real izat cu
tiopcnta l.
Sedarea. Midazolamul este IlIrg folosi t pentru
sedarc in cursul manoperelor scurte al inter"cnlilor
stomatologice la pacienli i pentru radioterapie
lllanopcre diagnostice.
Efectul amnestic marcat este un Dvantaj n toate
aceste cazurL
COlJlraindicafii
Nu el( eomrajndicalii miW,lDlamului,
cu exceptia celor valabile pentru tOli de
inducti e (reacl ii alergice, obstruC\ia aeriene etc).
Se va folosi c u la pacientii cu afeqiuni
respimtorii cronice.

'1 S PREGNANOLONE i
(ELTANOLONA) .!
Este un agent anestezic aflat in faza trialurilor
clinice. Eltanolona esle un mct abolit natural al
progesleronului, care s-a dovedit a fi de 3 ori mai
puternic dect propofolul de 6 ori dect tiopentalul.
Ca propofolul, este solubil n este
formulat in emulsie cu intralipid 10%. Solulia este
cu pH=7,5.
Caracterist icil e sa le cli nice par fie s imilare
proporolului. dar produce mai pUlin frecvent dureri In
injectare depresia respi ratorie este mai reduS'-I.
Itlduclia anestaiei este mai lemil cu cltanolona dec:it
cu propafol, de aproximativ 1.52 mi nute. Tl I2 de
eliminare cste de 1-2 orc, iar clearanceul 1-)
Mctabolisnml este predominant hepatic, dar o
propol"lie se presupune a fi
biliar. Trezirea este cu putine efeclc secundare
la trezire, dar mai comparativ cu propofoJul.
Incidenla fenomenelor excitatorii a
involunture este forme lncidenla grelurilor
este cu aceea
administrarea propofolului.
Asupra aparatului cardiovascular, ildmini strarea
eltanolonului modificarea minim:'i li TA
intre 5-7%), de o
a cardiace de 25-)0010. n srudiile pc animale,
eltanolona pare a nu modifica conlractililalea att pc
cordul normal, cil.t pe cel cu cardiomiopatie
nici fluxu l coronarian. sc:iderca
debirului cardiac este mai pronun\atii dect in cazul
propofolului.
Doza pentru inducl ie este de rng/
kg (cu o medie de 0,75 mglkg).
j DROPERIDOL@
Este un agent de induqie i.v. utilizllI n trecut
pcntru realizarea tehni cii neuroleptaneslezi ei. n
prezent. droperidolul uti l izarea in 1mcstezie
ca agent ant iemetic. unele ccntre de
chirurgie neurochirurgie unde neurolept-
anestezia fie
Dropcridolul face part e din clasa butirofenonclor,
folosite ca ne uroleplice, dar care au puternice
antiemelice.
Farmacocnetica
LJ pacienlii anestezia\i cu N
2
0- fenlanyl. TI /2 de
eliminare al droperidolului este de 104 minute.
Clearancc-u! total (14,1 ml /kg/ min) este similar
Allestezicele ;llfraVelloflse 205
dest inate neuroleptanesteziei, cunoscute sub numele
de Innovar sau Thalamonal.
Pentru se doza de 1,25-
2,5 mg oml sau i.m.
nuxului sanguin hcpatic, ceea ce
metabolismului hepatic n eliminarea ,. Neuroleptaneslezia. NcuroJcptanalgezia. Neuro-
acestei Efectele cl inice prelungite al e leptanalgezia este de o stare
droperidolului comparativ cu TI I2 scurt, tral1$ci in care pacientul estc imobil nu la
fi e disocierea a acestuia de pe receptori, fie stimul ii externi. Analgezia este pcrmi\nd
retcnlia sa Printre mecani smele de aqiunc chirurgicale. Administrat in
se OC\lparea receptori lor GADA, combina1ie r;;u !entunyl, droperidolul nu o
putin, analgezi e mai dar durata
. II '" Q.J..,%t. /.W# 1'eJ.J.J.L - P....;- acesteia.
Farmacologie V.IJL Efectul antiemetic. o indicatie pemru
Efecte aS/lpra nerl'lI.' centrul uti Ji zarea droperidoluJ LI i in premed ical ie. Es te
Folosirt:a n perioada preoperatorie poate determina
disforie, de o stare de ce
mascheaza de fapt anxictatea de actul
chirurgical. Fiind antagonist dopaminergi c,
droperidolul rcaC\i i eXlrapiramidale, care
pot ti Eupate cu sau
yasoconstrictie
dar nu reduce rata metabolismului cerebrai, ceea-ce
poate ti defavorabil cu cerebro-
vasculare.
Droperidolul produce amne?k
amiconvulsivantc.
Efecte cardio-vasculare
Droperidolul
care poate determina tensiunii arteria le.
este n gencral dar poate fi
in administrarea i.v. Ia hipovolemici .
Contractilitatea nu este
Droperidolul eordul de efectele aritmiee
ale de cateeolamine.
Efecte r espirlltOl"ii
Droperidolul nu ventilatOr la
CO
2
mai mult, administrat i.v .. stimuleaza
respirator la hipoxemie, ceea ce il pentru
cu BPOC.
Doze
Pentru neuroleptanestczie: la 10 mg i . v.
administrate n asociere cu fentanyl. preparate
tipizate de droperidol - fcntanyl n de 50: 1,
o de 1,25-2.5 mg. dozelor
nu efectul anticmctic, dar poate ntrzia
trezirea din anestezie.
ANESTEZ.IA
(IVA)
(TI VA)
i.v. de inductic se pot folosi nu numai pentru
anesteziei, dar pentru acesteia.
Avantaj ul n faptul cu dozele necesare pentru
anesteziei, i.v.
plus, n cu cei
mai folositi agenli inhalatori, anestezia i.v. Cll propofol
(singurul agent cu profil farmaeocinetie
o trezire cu o recuperarca
psihomotorii.
Anestezia (IVA) este
cei mai mulli autori, de administrarea pentru
rnc!1lincrca ancstt::zi ci n unui agent intravenos a _
Q!9toxidului de azot. n timp ce anestezia intravcnoasii
(TI VA) prc!>u pun..::: administrarca n exclusivitate
a :lgentuJui i.v. , de azot.
utilizarea TIVA pemlite inspirarea
unei concentralii crescute de oxigen n situalii in care
apare hipoxemie, ca de exemplu anestezia n pliimn
unic, are cteva avantaje n procedee ca laringo-
scopia sau bronhoscopia, atunci cnd administrare:)
inhal;j(ori este din punct de vedere
tehnic poluarea personalului operator.
206
TIVA se poate, de asemenea, rolosi n ci rcumstanJe
in care trebuie evitat protoxi dul de azot ca de
exc:mplu: chirurgia urechi0nedji.
pacienlii...s..u __
De la bolnavul supus unei intervenl ii
chirurgicale, anestezia intravenoasa trebuie cOIl\ n
administmrea unui opioid i.v. sau fie
arunci dnd n\l este contrai ndi cat, cu N
2
0 .
Principiile allcstczi(' intravenoasc
Metodele cOllvcnlionale de adminislmre 11 agenlilor
i. v. au ca stabilirea de catre anestczist a Jozc:i de
administrat, iar concen!r:'lJia depinde de
volumul rata di stribui ici. solubilitatea a
agentului in diverse !esuturi de ratrt de climin:lre a
substanlei pentru fi ecare pacient. LI consecinJ.1., imn:
pacienti o mnre varinbilitate di n punct de vedcre
al rit mului pcrfuziei continuc necesare pentru a producc
anestezic satisfacUlO<lre, variabilitate fiind
mai mare dect in cazul coneemr:l\iilor inspiratc de
agent i volatil i.
La din vlporizoarclecalibmte pennit
stabili rea unor anestezice stabile, cu mici
in conccntratia agent ului anestezic Iivrat;l in
cursul operJltei.
Din punctul de vedercl.ll Icamn
ca dificultatea stabili rii vi tezei perfuziei pentru un
anumit p:lcient , nu detCnlline riscului de
awareness la pacit'tltul curarizat.
Tehnici de adminislrarc li agentilor Lv.
n cursul mcnlinerii ancstczid
1. Injectarea n situn!ie,
concentrali il e plasmati ce ale .'i ubstantei ercctul
anestezic considerabi l. de 3ceca
modalitatc de administ rare este pentru
procedurile chinlrgicale de durata, la pacienti
nccurarizali.
J. Tehllica de perj'uzie Rata de perruzie
pentru atingerea concentraiiei plasm3tice
predeterminate poate fi sc
dearnnccul pl asmat!c al substaniei, fonnula : rata
perruziei (mg!min) '" eOllccntra\ia (mg/ml)
x cJcarancc(mllmin)
t Unul dintre dezavantajele acestei metode este acela
clearance-ul este vari abil, iar valoarea sa se poate
estima rol osi nd modelecinctict' relalill
dintre c!caratl ce-ul pacientului media dar
concentralia realiZ3tii poate fi mai mare sau
mai mic dec:t eca
Utili7.arca unui ritm fix al pcrfuziei este
deoarece conccntr:qi a sericll lent.
Pentru atinge rea unei concentra\ii plasmat ice de
echilibru este ncvoie de timpul pentru 4-5 n /2 ale
ancstezicului i.v, Pc de pane, administrarea unui
bolus, de perruzia o
(cu incidenlci
erectelor s",.cundare), de conccmralici
sub cca pcntn! un interval oarecare de timp,
la atingerea suirii de echili bru,
n scopul atingerii unei concentrat ii plasmatice
constante, este necesar un sish:m de perruzare in trept e,
cnre diminueze cant itatea perrLlzat pe
conccntr:l,iei plasmatice. Astfel de "schemc"
JXntru proporol: injectarea unci doze dc ! mgi
kg, de rerfu7.ia n ritm de 10 mglkglor1'l1ll1lp
de 10 minutc, apoi 8 l}Cntm
10 minute un ritm de intreti nere de 6 mglkg Tot
pentru proporol mIIi al tc variante de
in menlinerea anestcziei: 12 mgl
n primele 10 minute, 9 in
10 minute, apoi doza de menlinere de ti
mglk.g/oril sau 12 in primele 30 minute
unml1a de 6 mg!kg!or.i ulterior.
Prima pentna propofol este urmat;L
de 3tingerea unei plasmatiee de 3 mglml.
concenuul ie pentru asigumrc<I unei anestczii
la necurarizali care I,rimesc
simultan N0
2
rentanyl, doze mai mnri de perfuzie
fiind nccesa re nu se N0
2

rentanyl. Aceste protOCOille vor trebui pri vite ca
un ghid se vor n runctie de semnele clinicc ale
anesteziei .
3 1'elmil.:i de perfide (Tel). Acestea
se baZClLzii pe fn ptul prin program arca unui
computer cu datele rannacocinetice ecu:llii le
adecvat e, este calcularea la intervale mici de
limp a ritmului de pcrfuzie, men\llerii
ultei coneCntrali i plnsmaticc anterior stabilite. n c3drul
acestei tehnici, substanta este de o
Pentru atingerea unei conc entrl.ll ii
plasmatice mai mari, seringa roart e
rapid un bolus apoi progresiv mai lent. Dacii se
reducerea concentraliei, seringa se
apoi la un ri tm
menlinerii noii concentralii plasmatice
(dupii recalcularca vitezei de inj,;-ctarc) , Ancstczistul
trebuie doar programeze concentTalia plasmatic5
dorita o modifice cnd este necesar.
Avantaj ele unui astfel de sistem sunt simplitatea,
rapiditate<l cu care concentralia poate fi
faptul cii anestezistul nu trebuie
efectueze ca[culele ca n tehnic[e anterior descrise. Cu
loate accswa, poate fi cu
la 50% peste valoarea (in de
variabilitatea a pacientului), iar ac,;-asta
poate fi rcprogramati"! in functie de semnele clinice
ale anesteziei (TA. puls etc.), acestea trebui nd luate in
considerare.
It . Sislcmc cu ansii Sistemul
anterior descris - computerizat - poate fi folosit ca parte
a sistemului n pentru il controla
profunzime;) anesteziei . Pentru nlr-un a5tfel de
sistem nu posibilitatea directe a
concelllra\iei sanguim: a anestezice[or in curs de
injecta re, este folosirea unor forme de
monitori7..are a profunzimii anesteziei (ex:
la potenliale evocate, S IS) care vor controla viteza
injectfirii n sistem de feed-back.

Conceptul, destul de controversat in
acceptat de unii autori, negat dc aliii, a fost descris de
Vinik, plecimd de la combinarea midazolamului cu
alli agenii de pentru realizarea
Aceasta presupune administrarea li dou:!
AlleSleZcele illtravelloase 207
sau mai multe ancstezice Lv. pentru realizarea
bazat pe efectul sincrgie al substan!elor
fo[ osi le. Avnd n vedere acest efect, dozele folosite
din tiecare agent sunt efectele secundare sunt
redUSI! dl! asemenea, cu pretul rezultat
anume induclia.
Autorii :ldepli ai acesttti concept reducerea
cu la 75% a dozelor necesare d;: agent I. V., cu
at enunrea efectelor secundare a[ de cost,
cum s-a la capitok1c respecti ve, o
reducere fi dozei o poal\! delcnnilla injectarea
a agentului intravenos, cu diminuarea, de
asemenea, a efectelor !>ccundare.
Studii Il lterioare vor stabili, probabil, locul rolul
acestui concept, precum sa in
contextul anestezice.
BLBLlOGRAFIE
1. Ailkt:uhcad AR. lUlril venmlS anacsthctic agents aad J lugs
used t n supp1emem anaesthcsia. n: Textbook of
Ed. a 3-a. Churchill - livingstoll":, New
York, 1996: 139159, 159-179.
2. Fragcn R, Avram M. Barbilurll1es. n: Anacsthe,ia.
.'vI iller R D (rcd.).Eu. a 3a. Churchill Lhmgslonc. Ncw-
York, 1990: 225-243.
3 Ravcs JG. Ola, l' Nonbarbituratc Intravcn uus
AncsthctiC$. ll : Mi ller R (rcd.).Eu. a 3a
Churchill Livingslone. New-York, 1990: 243-281.
4. Stocltcng. R. PII:trmacolugy ::Ind Physiology 111
Anesthct!c Praeticc. Eu. a 3-a. lippincolt- Ravcn,
Philadclphi (l , t999: 113-126, 126 140. 140-1 48.
5. Van Hell1clrijck J, Whilc P. Nonopioid IntravcnOU$
AnaCSlhesia. in: Clinical anaesthcsia. Bara5h P. CuJlcn
B. Stodteng R (rt'd.). Ed. a 3-a. Lippllieolt-Rawll,
I'hilaJdphia, 1997: 3 11-329.
12. Opioidele
lurie Acalovschi
Opiulll este sucul uscat obtinut Tabel 12.1 CIQsilicarea opioidelor utiliz;lIc n practica clinid
(Papavcr somniferum). In
opi/l/ll inseamna suc. Termenul de opiaceeestc folos it h Opinide Alea!";?; naturali din o"ium
pentru medicamentdc izolate din opium: primul izolata \""'-
r. fi' 1803 d d ' il . . y \ " Cadema
OSI mor 1Il:l In urmat e ca e m papavcrma. \ din opium
Sinteza medicamemelorcu morfinomimctice '. Diamorf'ina (Heroiiiif- -'
:l consacrat termenul de opioid cu referire la toate \ Hidromorfon
cxogene, mlurale sintetice, care se
specific de recepTorii pentru opioiz! produc cel
ciilcva din creclcle agoniSIt (morfin-likc). in raport de
ae!iunea de receptori. opioidele sc impart in
(Tabelul
12.1). Buprcnorfina este un agonist intructla
dozclorCfcclUl agonist atinge un plafon,
peste care dozei nu are efect.
Opioiddc un rol cheie in pmclica anestezio-
II dc utilit<ltea lor ca analgezice
MCladona
Propoxifena
Fentan)' 1
Alfeutaai t
Sureulanil
Rcmircntanil
Piritramid
Tramadol
pcntn! Imtamc11t1l1 durerii Ilcriopemtorii , opioidele sunt agoni,te
.,. . , . . , C, par(lale

utt I"'.ate ca un cOl11J1oncm a anestezlCI gencra c. e
mai frecvent, opioidclc sunt utilizate n asociere cu Opioidc agoniSitI
anestezicele volatile. avnd un efect de
exprimat prin reducerea vnlorii MAC a anestezicului
Pentazocina
inhalal.
RECEPTORU PENTRU OPIOlDE
Analgezicele opioide activi tatea prin
intermedi ul receptori lor stereoselcctivi pentru opioide:
subti purile ).llmu). k (kappa) Ei (delta) pre
postsinaptic;n SNC n periferice. Activarea
acestor receptori deciitre lig,lIl!ii endogeni (enkefaline,
endorfine dinorfine) produce efecte antinociceplive.
Analgezicele opioide lllimeazii aCliunea ligan\ilor endo-
geni rezul!{md o activare a sistemelor anlinociceptive.
Si subtipurilc epsi !oll sigma (a)
dar nu sunt considenqi receptvri n truct
POl stabili chimice cu alte grup..'iri funcli onalc
(ex. Ketamina).
b Opioidc 311!agonistc
Nalbufina
Butor ranol
Natorfina
Dezoci"a
Nalolilon
Nalt rcxona
Nalmefcna
in tabelul 12.2 sunt inregislrate efectele farmaco-
logice produse de stimularea receptori opioizi.
Receplorft mu cele ma i multe lli ll il e eft:c-
lele clinice al e lor morfin-li ke
principalul receptor opioid responsabil pentru anal-
gezia Alte cfecte considerate
secundare sunt: mioza, bradicardia, hipotcnnia, depri-
marea vcut il:ll ici o stare de eufori c care produce depen-

Se apreciazA cii subpopulalii de receptori
mu: !l I care produc anal gezie responsabil i pentru
celelalte efecte.
1/0
Allestezie
TubeJ 12.2 EfttCl<:lc f;,rmseologcc a reccplorilor opioizi
Ffectu l Mu I 1-lu 2 KUPPII Deha
An:l lgaia supraspinala $1 spin311i si
. pinal ! supras[lin3lt sUI' T3sl'inal:l
vemil a\ki
"
d,
'"
d'
euforic sed"r..:,
ehbcr:nc de reaelii
mimel lce

Ill ioz;l
t;; f"C1C cardi ov3sculare bradicardl C'
Efecte gaslroi ntest inale tonsti paJlc. ':ODMirat;e
grcluri . (minim';')
Efeclc gcnihJurinnrc de
Prurit
'"
d,
Ihicil
'"
"
Receptorii mII sunt !ocaliz3\ in zonele din crtier
(stlbslan13 a trunchiului
cerebral , amigdtlla, corpul striat hipotal amusul) din
(subslan\u impli cate il! pcrc..:perea
integrarea impulsuri lor nociceptive. Agonisml
..:ndogen C.5le betacndorfina. iar exogeni
includ morfina opioidele sintetice.
Receptorii kappa se coneenlnl\i n
subSt:lll\3 fi dar in
in AgonislUl
endogcn i>pecific este dinorfina.
Stimularea receplOruhli kappa produce analgezie in
principal la nivel spinal. in timp ce receptori lor
mu sum analgezice eficierll e pentru toate ti puril e de
stimuli nociceptivi, incluznd sl imulii chimiei, de
presiune sau opi oidele care se de
receptorii kappa au eapac il ::l1C limitatii de li combate
dure rea de stimuli i termici. Rcaqiile
psiholomi11lctice disforia kappa
un redus de a crel in cornpOl T:l\ie
cu nm. care produc curoTie. De asemenea,
stimularea reccplOrilor kappa produce scdure inl'
(i nhi b:m:a el iheririi
de ADIl )
'"
d.
nu d.
eliocrarea hormonului antidiuretic. iar kappa
puri nu deprimarea
Receptor ii delta sunt localiza]i spinal
supraspinal. d::lr au o distribujic in ari ile asociate
cu analgezia de opioidc. endogcni
specifi ci sunt enkcflllinele. iar dinlre cei cxogeni.
ana!gel icele s upr'lspinale slabe. Principalul rol al
receptori lor delta es te de modul are a
rccept oril or mtl. Conform conceptul ui exi sten!ei
compl exului de doi receplori . receptori i mu delta!lr
ronna o singur.i unitate. in care rolul receptorului delta
ar fi nu producerea analg.eziei , ci modula rea
ffi{.'cunismuhli de euplilTe ntre receptorul mu erectorul
5:'iU (Fig. 12. 1). Prin intcraqiunea cu receptorul spcci li c,
delta ar imensi talen ana lgeziei mediate
mu.
receptori lor delia produc antinociceplie
in princi pal mpotriva stimulilor tennici, spre deosebire
de kappa care sun! activi impot riva
nontennit:e.
in trecut, in clasilicllrea receplorilor opioi7.i au fosl
receptorii sigma epsilon. S-a constatat CII
Mor li na lcu-cokcf. ln
de , I
cuplare ------------..
" ffict{)f /
"---/ _ Analg ....
Fig.I2. 1 Ipoteza recepwrului opioid
Slochiog, 1999).
receplOrii J'igma nu sun! receptori opioiz. illirucat
efectele mediatc dc nu sunt amagonizate de
naloxon. Receptorul sigma are afinitate marc pentru
fenciclidin:i. S-a demonstrat c receptorii
modulCil Zli eliberarea a cmecolarninelor, iar
activarea lor efectele psihotomimetice,
precum tahicardie hipertensiune, observate la
admini:;trarea de Recepforii epsilol/ nu au
fost decelnli cu cenitudine in alte \csuturi n de
va:\cle deferente la ca urmllre IlU mai sun!
considera\i receptori opioizi.
MECANISMUL DE
Opioidele recept orii opioizi localizal; n
terminaliilc proloneuronilor d ... tcnnluilld
Accastli reduccre il
neurotnmsl1l1siei survine consecutiv inhibiliei el iber:irii
neurotrammillitorilor(suhstall13 P) la nivel presi nl1ptC.
posibilitatea unci
.!lctlvltalll evocate.
La nivel intracdular, ocuparea receptorului de
un agoni sl opioid produce biochimiee care
conduc la o pentru K'
dl: hiperpolarizarea membrnnei) sau la blocarea canalelor
jX'ntnl Ca'-+-. Ambele hiperpolarizarea celulei
reducerea exct;lbil neuronului postsinaptic (sau
o scurtare Il poteniialului de ac\iune). Inhibarca elibenirii
neurotnlllsmiltorului (substanla P) se prin
modificarea intracelular. Acti\'area receptori lor
opioizi permeabilitatea c.malelor pentru ioni
prin intermediul proteinei G.
Activllrea rcccptorilor IIIU sau delta produce
hiperpolarizarea membrane! neuronale. Prin intennediul
proteinei G are loc conductanlei pentru K'+,
membrana dcvine mai greu de delXllariz.:1t transmiterea
Opioidele 211
se reduce. Canalele pentru K+ se deschid
end nivelul de cAMP scade in urma inhibdrii adenil-
ciclazei de proteina G.
receptorii kappa proteina G ca
efector, dar mecanismul de actiune este diferit
n blocarea canalelor pentru Ca t+ dependente de voltaj.
illfluxului de Ca+- eliberarea
neurotransmiltoTului (!>ubstan13 P) la nivelul termi
lor nervoase aferente. Prin receptorii kappa se
cont l' olul presi naptic al transmi s iei
nociecpli ve.
Receptorii opioizi sunt localizaTi al3t postsinapli c.
unde hiperpolari zarea membranei postsi naptice
transmisia ct prcsi napt ic, unde sc:lderea
influxului de calciu eliberarea neurotrans -

Receptorii opioi zi se la nivelullermillil\ii lor
periferice ale protoneuronului aferent. Activarea lor
transmiterea stimulului nociceptiv. fie direct.
prin diminullrea neurotransmisiei, fie prin inhibarea
(substanla P) . Un
exemplu de analgezie prin administrare de
opiolde este injectarea illlraaniculan'i de
chirurgi:l :mroscopid a genunchiului. Efectele opioidc
periferice sunt mai pronulljate in inl1amate. I
Caracteristic pentru mecanismul de actiune al
opioidclor este functiei de conducere a
nervilor periferici pentru stimuli a
tenni naliilor nervoase la sti mulare.
': fJ.U;, '.Jf::J/;'J,J1.
Fanllaeocil1t-..frc'\ fannacodiUamiC<l opioidclor sunt
dependente #.struetura In plus caracteristicile
fizice (pKa, liposolubilitate, legarc:! de proteine
depind de structura
Morfina tOli alcaloizii analgezici naturali au o
fenantrcnid cu 5 inele.
Modifi carea funclionale majore din structura
morfinci cu schelefUlui din 5 inele (care nu
este esenlial pentru activitatea
opioidelor semisintetice. Cnd slmctura celor 5 inele
este opioidele sintetice. Cele 4 clase
de opioide sintetice sunt;,morfinani iJ,l?cnzomorfanii ,
!; piperidinele
tridImensional. majoritatea opioidelor au C:l
dispunerea inelului piperidinic
212 Anestezie


8 . Morfinan1
C. D. Fenylpipcridinck E.
Fig..12.2 Confonnalia n dc T n molccuJeloropioiddor.
n cazul mOlfinci (A) blll'U eSTe de
inelul fcnilpiperidinic, iar axul vertical de inelul aromatic
hidroxilat. Componenta (E) eSTe aminopept ida
tcnninah'i a Leu Mct-cnkcfatinei.
perpendicular pc inelul aromatic, in de T
(Fig. I 2.2).
in determinarea opioidelor catenele
l::lIerale sunt mai importante dect scheletul molecular.
Astfel, opioidc\or este de prezenla
unei grupari fcnolice libere in 3. Mascarea
fenolice in pozitie reduce
opioidului. POtcnl8 poate fi se
o mai mare n 6 (Ia grupul 6-
hidroxil). Se pare n felul acesta lipofilia
opioidului, care traversarea barierei hemato-
encefalice. profunde in activitatea opioida
se obl in prin modilicarea amino-bazice din
pozitia 17. inlocuirea melil a morfinei deex. cu
un lanl lateral ali! nalorfinei, un agonist-
antagoni sl. importante se oblin prin
unui subsliluent in pozitia l4hidroxi l.
Nal mefcne, un ::l.IItagonist opioid cu de
conline o grupare metiJ in pozitia 14, n locul
hidroxil ului.
Farmacocinctica
Fannacocinctica opioidelor depinde in princi pal de
carncteristicile fIZice: liposolubilitatc, legarea de proteine
pKa, care In in rapan cu diferenle1e
structurale ale opioidelor (Tabelul 12.3).
Datori td electului primului J1saj hepatic
(metabolizare in mucoasa in fi cat)
biodisponibil itatea opioidelor administrate pe calc
este aproximativ 20010 pcnrru mai mare
pentru (60%) tr.lmadol (68%).
intramuscular, biodisponibil itatea opioidclor In
100%. Concentratia de vrf este
7-20 minute pentru 3045 minute pentru

Disi/'ibulia redisf/'iblllia. opioidelor
in SNC depinde de li posolubililate gradul de ionizare
n de afinilatca pentru proteine. Se
numai fract iune:l de proteine are
act iune PropoJ'\ia rracliunii plasmalcc
libere pentru (74-77%) mai
pentru (30%) fcntanyl (16%). morfina
se distri buie mult mai lent in SNC, ntruct solubi litatea
in lipide, cu procentul formelor neionizate,
este foartc la La pl-I -ul li ziologic, mai
putin de 10% din in
Ca unnare, morfina esto;: unul dintre acele opioide
bidrofilicc cu un volum de distribu\ie relativ n
schimb. fentanylul este de aproximativ 600 ori mai Iipa-
solubil volumul silu de distribulie este mult mai mare.
Opioillele cu liposolubililatc mult
mai lent bariera hemato-cncefali cli debutul aCliunii
este int,irziat. i.v. morfina o
cOllcelltra\ie n LCR dup<1 15-30 minute de la
injectare. Concentralia din SNC se reduce lent, pc
ce opioidul este eliminal din corp pr in
metabolizarc excrelie. n conl raSt, un opioid solubi l
Tabel 12.3 Constantele fi zice. chimice fannacociT1ctice a opioidelor agonistt
Opioidul
pK.
ProceOll.l1 funnei Fixarea V.

T"1f
CI Solubilitatt
neioniuue prQleine{%) (litri) (min) (orc) (Vmi") in lipide
(pH-7,40)
Morfina 1.9 < 10 J5 224 21 t ,53,5 1.2
1,4
Pct idina
..,
< 10 70 JOS
,
J.,
O.'
"
FCllnn)'t
'.4
< 10
" '"
J 3.1 -6,6 1,0
'10
Alfenlanil
..,
"
92
"
,
t ,4-t, 5 O.J ilO
Sl.l rcruanl 8,0 20 9J 12J 2,2-4,6 0,15 1800
Rcmi fentanil 1.1
"
70
]O
0,1-0.6
'.0
"
in lipide rapid. deoarece transferul in SNC
cste mpid. Durata este ntruct
din creier snge scad prin rcdistributia
opioidului la alte lcsururi bogat vasculari7..ate.
Metabolism eliminare
Clearance-ul majoritAtii opioideloranalgezice este
in primul rnd rezultatul metabolismului hepatie.
Mortina este predominant prin conjugare
de faza II -a. Metabolilii primari sunt morfin-6-
glicuronidul in proportie morrin-3-
glicuronidul. Acesta din este un mu agonist mai
puternic dect morfina. S-a demonstrat in
administ rare este de 13 ori mai potent
dect morfina.
Alte opioidc sunt metaboJizate hepatic prin n:aqii
de faza l-a. metabolit i activi precum norpctidina,
in urma petidinei. Metabolili fannaeologic
activi mai tramadolul, propoxifena
naltrexona.
doze mari, efectul opioidelor se mentine
c:i nd incepe concenl ralia
consecutiv De altfel, durata dc aCliune a
opioidelorcstc prin timpul de al
elimin.'irii.
Rinichiul contribuie la eliminare. in cazul morlinei,
excrelia ma i de 15% din
climinarea Este insealca de eliminare a
glicuronizi lor morfinei. tn cazul petidinei, rinichiul
contribuiecu 20% la eliminare. Eliminarea depinde
de pH-ul urinei pri n acidifiere.
Factorii care
fa rmacoci netica
Vrsta. sunt mult mai susceptibili la
depresie respiratorie ntruct bariera
eSte mai penneabili\. De asemenea,
d:lIort li nivelului sdzut de glicoprolcine acide din
plasmii, este crescuta fmc\iunea a opioidelor.
Deoarece constituirea receptori lor!TIu se race
cu inuirzierea rcceptorilor mUt,
sunt la dcpresia vemi la,ici inaintea
analgczici.
La vrstnici, fannacocinctica opioidelor estc
clcarance-Iui hepatic prin reducerea
fluxului sanguin hepatic,
Opioidele 2/3
albuminei serice proportiei corpo-
rale. Ca unnnre. concemralia a opioidelor
este semnifi cativ la v5rstnici riscul depresiei
respiratorii este mai mare.
Alterarea hepatice. Reacliile metaboli ce
de faza II-a incluznd glicuronid'rea se la
stadiul dc De aceea,
afeetiunile hepatice de severitate medie nu
senmifi cativ clearance-ul momnei. Aproximati v 10 %
din glicuronidarea morfinei are loc in les uturi
extrahcpaticc (probabil in intestin rinichi) in caz de
la 30%.
Spre deosebi re de de faza II-a, cele de fal.a l-a
sunt limitate la ficat sunt mult mai puternic afectate
chiar de hepatice mai PUlin severe. Din I
categorie face partc petidina i metadona al timp
de a el m 111 n i este dublat in croza

Allcrareafunctiei renale. Timpul de a
opioidelor nu este afectat de insuficienta
n schimb se reduce eliminarea
acestora. Insuficicnla produce acumul area
glicuronizilor morfinei, a cale de
el iminare este prin filtrare Acumularea


observale la bolnavii cu In
cazul pctldlOel se care poate
produce manifestari nervoase (irilabilitate, agital ie,
convulsii).
Dezechilibrele acido-bazict:. Farmacocinetica
opioidelor este att de acidoza respiratorie. ct
de a\caloza respiratorie. Alca loza
facili leazA transferul prin membranele
lipofilice. Aeidoza reduce legarea de prolcine
fluxul sanguin cerebral. Ambele mecanisme pot
detcnnina acumularea morfinei in SNC prelungirea
timpului de la acesl ni vel.
OPIOIDE AGONISTE

Morfina este prototipul de agonist opioid de
care se celelalte opioide. Moriina este o
tertiari! o posibilitatea sintezei
mortinei, produsul comercializat se din sucul
214 Anestezie clinici;
uscat al capsulelor de mac (Papaver somnferum). Se
sub forma sulf.1fUlui de
Farmacocill etica
.m. morfmaestc Efectul
apare 15-30 minute este maxim 45 la
90 minute, Durata ac\iunii este de aproximativ 4 ore.
administrarea i.v. concentr.l\ill
rapid. dar efectele farmacologice (analgezia, dcpri marea
ventila\iei) nu apar imediat. intlrzierii cu care
este bariera Alcaloza
acidoza respi ratorie acumularea JlIorfinei n
SNC.
Coneentratiilc plasmatice depind de mctabolizare.
rcdistri buirca din tcsuturi in compartimentul vascular,
cxcrc)i e o reci rcula\i e
Melabolizarca mortinei se produce predominant n ticat,
unde un proces dc dcnlki lare, oxidarc conjugare
cu gli curonid. Principalii metabol i\i sunt momn3
glicuronidul (75-85%) morfin..6-g1icuronidul (5-10010),
Ultimul este fannacologic activ. producnd analgezie
depresie respiratorie prin aCliune pc receptorii mu.
Timpu1 de de eliminare al morfinei este de
2-4 ore. darefecrul clinic mai lung, atribui t prezl!n1ci
morlin- 6-glicuronidului, in special la bolnavii cu

Morfina placcnta produce deprimarea.
r..:spimliei la mt.
Efecte pe SNC
In afara efectului analgezic. consecutiv
de P de-a lungul dureri i.
Ulomna activitatea SNC. Aceasta nu este o
depresie ca in cazul ancstczicelor volatile,
ci J!rin aCJiunea pc opioizi. in plus,
mor nacontn5Uie la inhibarea dopami nei
aeetilcoli nei in SNC. in IIU se
dcprimarea EEG, ci un efect predominant de
trezire. neuroexcitator. De modificarea
potcll\ialelorevocate sensorialeestc Din acest
motiv morfina opi oi del e in genera l nu sunt
considerate anesteziee complete. in schimb. 'eieredUc
concern-mila a aneSteziceior
volatil e. . ---_ .. __ .. , ._-
funC\ iile mentale (este
capacitatea de concentrare) poate induce somnul.
Anxietatea este bolnavul devine euforic
(chiar in prezenJa durerii, fricii. disconforrului).
de analgezic, combaterea este cel mai puternic
efect al morliiicl .
Momna unii centrii bulbari, precum centrul
respirator, eardio-vascular al tusei. in schimb.
stimulca71i chemoceptorii zonei care produce
pOJ1iunea parasi mpatidi (nucleul Edinger-Westphal)
a centm\ui oculomotor, dc instalarea
mio;.:c. Un alt efect mediat ccntral pruritul.
"" fl fl igezia
Mortina combate durerea
(prin stimularea nociccptoriJor din
ligamellle, antrulalii), caUZ:l durerii
aceasta nu este intruct morfina pragul
pentru durere. Durerea este nlai bine
compaTlltiv cu durerea intenni-
tenti' . Analgezia este mai c5nd mortini\ este
inainte de apari!ia stilllulului dureros.
instalarea durerii. tiparul
acesteia. Durerea apare distanl:."i nil produce anxi etate.
Efectul aJlalgczic este potentat de sen7..al ia de euforie
n absenla durerii morfina poate
produce disforie mloc de euforie.
Ef ecte a.Hlpra
Prin illlennediul receptori lor 111U
2
, mor{ina
activitatea cen/rilor respiraTori bulbari.
centrilor respiratori la COl' rr.:flectat prin
deplasarea curbei de 1:1 CO
2
spre dreapta
(Fig. I 2.3).

rcsp ralurit
"
"
..
"
"
,
opioi d
, ,

o 40 so tiO 1'0 ........ Ha)
5.3 u , t .l Ikl'al
" 00,
Fig.t1.J ventilator la PaC0
2
adll1inslmrea
de Curba de la CO, este spre
dreapta mai -
Efeccul deprimunt rcspirdtor este evident la uozele
analgezicc minime. Depresia ventilajiei este tipic
cu reducerea frecvctllei a tiparului
ventilator: respiralii rare, cu pauze mari, ntrziere in
n mare poate
produce apneea la pacientul dar cu
de a ventila la comandfl. Bolnavii varstnici
in timpul somnului sunt mai sensibili la efectul
depriman! respi ralor al morfmci (Tabelul 12.4). Morfrna
activitatea ciliar:i din respiratorii arc un
I
cfcci <lntitusiv. ntructi.t
administrarea morfinei la astmatici trebuie cu

Tabel 12.4 Factorii dur.ua dqlrcsiei
respiratorii produse de
doze;
2.AdministrarC3 (bolu,) comparati v cu
administrarea
p<,netrahil ital;; cerebrale p" ntro morfina
4.Reducerca ,,:dis!." Juli,,; din creier
inTraop<'ratoric 1
5.Sc:iJI.'rc" c-leJr:J.t\ce-l ul (rcducerea Iluxul ui sanguin
nepJtk in cnirurgia intraabdomina lli)
fOtlllci ionzate Iii nivelul
(acidoza postopcr;uori c)
7.Somtlul
8.Vrsta inaintat5 (peste 60 imi)
9.Alcaloza
Efecte c(mliQ-vasculare
Morfina poale produce vasodilatat ie
predominant ca unnare a ccntrilor
vasomotori , reducerii tonusului vllsomotorsimpatic
de ntoarcerii venoase
consccutiv a debitulUl cardiac produce
tensiunii arteriale. hipotensiunea nu apare dect
la bolnavul hipovolemic sau dupa administrare de
vasodilatatoare. La pacientul nonnovolemic, n decubit
dorsal, tensiunea :merial5 nu este
Prin pe receptorii opioiz.i din bulb morfina
produce bradicardie, care stimularea nucleilor
vaga!i poate fi prin vltgotomie
Premedicatia cu aparitia bradicardiei
in cursul anesteziei cu volatile. i n combinalie cu N
2
0
mort1na are un efect deprimant cardiava$Cular.
vasculare periferice a tensiunii ;meriale
poate la asocierea Illorfinci cu bcnzodia-
.lepinele.
Opioidele 215
Efecte gasfroi"teMi"ale
Morfina pcristal t ice
propu!sive la nivelul intestinului sublire al colonului
tonusul sfincterului piloric, al val vei ileocccalc
al sfineterulu anal. ncetinirea tranzitului intestinal
prin colon apci la acest nivel
conduce la instalarea Evacuarea
e:.;tc contribuind la producerea
Mortina poate produce spasmul musculaturii netede la
nivelul sfincterului Oddi, a ureterului a siincterului
VeZ1Cll unnare.
Prin stimularea zonei chemaeeptoare din
vemricolului IV, morfina produce greluri
Efect\JI emeti7..ant este stimuliirii receptori lor
dopaminergici din zona chemoceplO<lre rrigger, morfina
ca agonist pc rcceptorii dopamincrgici.
Intervine o vestibuJarii a actiunii
moriinei, ntruct le survin rar la
bolnavlll culcat, fiind de mobili zare.
Ef ectele a.'HIfJra aparu/ului ex uelor
Morfina are antidiuretice care pot li date
de eliberarea de ADH. Accsta apllfc doar ca la
o intervenlie In ,meSlezie
n lipsa morrma nu
elibcrarcade ADH. n schimb poate impiedicamiqiunea
prin tOllltsului detrusor nI
siinctcru!ui uretrnl, rezultnd retenJia de
Efecwl ilSllpr(l rtJ!)plIllSllllli neuroelld'Jcri"
la slres
Morfina mctabolic cndocrill
[a stres. Chiarn doze mici eliberarea de ACTH
cel pU1in hipofizo-
supmrenalla stres-uJ chirurgical. Do7.ele 1l1lt:stc"Zicc ( 1-
4 mg/Kg) cortizolului a honnonultli
somatolrop. morfina
catccolaminclor in cursul anestezici : indircct, prin
eliberarea de histamina sau prin stimularea directa a
catecolaminelor din medulosuprarenam din
lerminaliilc nervoase simpatice.
Per ansamblu, efectul de reducere a
endocrin la stres este modest ameliorarea balanlei
azotate postoperatorii esle
metabolismului bazal intensificarea pierderii de
prin vasodil:l! alie contribuie la instalarea
hipotennici.
1/6 Anestezie c1il1icti
Righ/iUJlea
Oozele mari anesteziec de pot
rigidi tate fenomen care se mai
frecvent fentanyl.
Are loc tonusului muscular care progrc-
[a ri giditate, in special in regiunea
toracici abdominali, contribuind la eompli-
anlei pulmonare, a CRF a vemi[aliei.
Mod de admilJistrare,
c(JIIlra i" dica ,ii
in pract ica morfina eSte pentru
premcdic3lie, ca eomponent al anesteziei combi nate,
anesteziei 3nalgeziee cu doze mari de opioid pentru
allalgezia poslopcratoric. Pentru anestezia
in asocie re cu N
2
0 , morfina se poate
lId minist ra in doze fraC]iollate pnii [a doza de 3
mg/kg. in perioada posloperatoric se
administrarea unord0ze de 5-20 mg i.m. [a 4 ore interval.
Alte indicatii sunt : tra tament ul durerii acute
(traumatismc. IMA) cronice (ncoplasme in stadi u!
tenninal), scdarca bolnavului vent ilat meeanic n terapia
tratamentul di spneii asociate cu
\ /enlricu[am edem pulmonar acul.
mo.rfi":i este n criza
de astm. emfizem, prcrum la obezi
scoliolici, n truct ercctul dcprimam respirator este
agravat. in traumatismele craniene in absenta
venti laliei mecanice. dcprimarca
vasodilatafia prin acumulare de CO
2
, cu
pr(.'Siunii illlraeraniene.
I Cod.ina I
Esteun analgczic opioid slab. Pe cale analgezia
este obtinut!! cu 60 mg Lm ..
120 mg codcin produce un efect analgezic echivalent
cu 10 mg Administrarea i.v. nu este
riSCll lli i el e hipotensiulll' pri n eliberarea
de hi staminii.
Codei na are structura a morfi nei cu
substitui rea hidroxil din pozilia C3 cu o grupare
lJleti1. Prezenla metaboliza.rea
de prim-pasaj Il codci nci administrarea
pc ca le Aproximativ 10 % din codeina
este in fi cat [a care i
erectul analgczic.
Codeina es te un antitusiv eficace, actiunea
reprezentnd principala de utilizare,
Pentru tratamcntul durerii I moderate poate fi
combinal:} cu analgezieele nonopioi de. Efectele
secundare prccum scdarea, greruril e, le
constipalia sunt minime.

Diamorfina (diaccti lmor tin3) este un derivat
scmisimclic de ESleuti lizat in Marea Britanie
pentru premedi c31ie intraanes tczic pcntru
suplimentarea an3lgezici. Este aproximativ de ori
miii dedt tllorfina. datorit
crescut e. dcaceti larc, diamorfina se prin
urin;i sub fomlli de Produce
mai PU\illC greluri iar depresia respiratori e
este nHii pu\in Efectele cuforizantc
anTitusive sunt mult mai puternice. 0 02.1 este de
5- 10 mg i. v. sau i.l1\ .
HidromorfOllul
tdromorfonul este un derivat de
aproximativ de 8 ori mai potent dect aceasta. Durata
de aCl iune este pUlin mai Produce sedare mai
dar este mai pUlin euforizant.

Oximorfonul este derivat semisintetic de
in compara,ie cu morfi na este de 10 ori mai potent
o anal gezie cu o de 4-5 ore.
LPetidina 1
Este un opioid si ntetic, derivat de
agonis! pentru receptorii mu kappa. Structural,
petidina este cu fcnlanylul congencrii
(alfentanil. sufcl\tanil. rcmilcmanil ). (Fi g. 12.4)
Fenitpipcridina I'clidini Fcnlanyl
Fig. 12.4 StruelUra schclclUlui fcn [piperidinci a opioidelor
sintetice pc:tidina $i rentanylul.

injectare i. v. concentra,ia scade
rapid. Timpul de de! di stri bulie (T 112a) este
in medie de 8 minute, iar ti mpul de al
(T
1f2
(l)' intre 3 5 ore. Acesta din unn1i poate
fi prelungi t la v,irstnic, la la copilul mic,
Comparati v cu morfina, pctidina este mai
pn1i la 70% fixatil pe proteine, predominant pc al
Clearancc-ul ridicat
O a hepatice, AprmtinHltiv 90"10
din este metabolizat5 n fi cat prin demclilan: la
ulterior la acid norrctidinie.
Ambii mctaboiili sunt conjugali cxcretali. Principala
cale de eliminare este rinichiul. Aciditierca urini;
climinarea norpetidinci, dar a pctidinei
nemodificate, La un pH urinar <5, 25% din se
renal.
Norpe tidina din potenta
analgczid a petidillei, cu un efect de stimulare
a SNC. Au fost raportate semne de toxicit:lIe
admi nist rare de atribuite
norpctidinei. manifestate prin
mioclonii. convul sii. Timpul de al
norpctidinei este mult mai lung(14-24 h) comparativ cu
al petidinei, favorizand acumularea acesteia in cazul
unor repetate sau prelungite, n special la
bolnavii cu
A IIa/ger-iti
Analgezia de este de zece ori mai
comparativ cu morfina. Analge;da se
mai rcp..."'<Ie. dar are o duratii mai Este in
combaterea durerii ntruct efecte
rel axeaz5 musculatura
urinare. Poate fi adminisrrat:i
pentru cuparea coti cilor renale. presiunea
din biliare, aceasta este mult mai
comparativ cu efectele mortinei ale
pcmlit:ind utilizarea petidinei pentru cuparea colici i
bi liare. n practica este penlru
analgezie la n3.t<:,re I
ralorii.
Petidina are de anestezic local.
perineural conducerea impulsului
nociceptiv produce analgezie, Aceste o
pentru administrare subarah-
Opioidele 2 J 7
in special in Injecl<1t1\ subamll
noidian
n etajul abdominal inferior,
'pe lnfcrloare.--- -- - _.
Efecte .,ectllldare
Petidina este eficace n eupareaJrisollului de diverse
cauze: anestezic
reactie injectat\: de solulii reci StiU cu
confinut pirogen. Efectul este mediat prin aCliunea pc
receptorii kappa. ntruct dozele ecllianalgezice de
mu (fentanyl. nu abolesc frisonul. in
schimb. butorf;:!nolul, carc este un kappa agonisl-
antagonist il morfina. dozek h!rapcutice
de produc sedare euforie Depresia
respimtorie este similarii cu cea de
in doze echianalgezicc. efectul
antitusiv.
La pacientul treaz, dozelc analgl!zicc de pctidin!l nu
produc instabilitate Prin efectul
atribuit de anestezic loca l ale
petidinei , se reduce excitabilitatca miocardului
incidenla ritmiilor Ja- pacientul
li. i"povoieiilic sa'u -cu pet idina poate
produce hipotensiune ea rezultat a l
vasodilata\iei venoase aneriale. Petidina
histamin<\ d1r mai pUlin in comparn!iecu morfina. Efectul
hipotensiv poate fi unnarea refl exelor simpatice
compensatorii. Oozele mari de
conlracti lilatCtl papi lar izolat. Efectul
deprimant miocardic nu este antagonizat de
administrarea de naloxon este atribuit
anestezic local ale pctidinei, n contmst cu morfina,:
pctidina produce tahicardie: prin efectele sale
like. Senzalia de gura este tOI prin

. efectul atropin-like, Aceasta lipsa miozci.
petidina avnd tendin,a de a produce midriazi'i..
Petidina rapid placenta concentralii le
de peli din:l din siingelccordolllllui ombilical la
pot concc ntratiile sanguine la n
comparatie cu morfina, constipalia rctent ia de
survin mai rar.
Admini strarea petidinei la un bolnav traUlI cu
IMAO produce severe, potent iallctale, de
la hipotensiune depresie respinllorie la hipertensiune
hiperpirexie, Convulsiile coma se
frec\'c.nl.
2/8 Allestezie
Mod de doze
Doza la adul]i calca de
:Jdmillistrare: 25-50 mg i.v. sau 100-150 mg i.l11.
COllcemraliile plasmaticc minime eficace sum 0.1-0.2
)lg/ml Pentru cuparea durerii severe este
necesar:i realizarea unor concentra,ii intre 0,5 0,8 )lgl
mI. Pemru combaterea fi 'isonului 25-30 mg
Lv. Pentru administrare spin<llii in vederea unui
bloc <lnestezic Sl1barahnoidian. se o
care nu 1 mgfkg
l Fcntan),' lul ]
Femanylul este un opioid derivat de
inrudit structural cu pelidina.
Furmacocitzeficll
extrem de mari (TabcluI12.3)
fcntanylul membranele biologice
este prduat rapid de \esuturilc bogat perfuznlc. precum
creierul , corduL n
administrare i .v., debutul cfeetului este rapid durata
Declinul concentrat ic i plasmatice
modclul tricompartimemal. cu o di stribulie
care 1-2 minute a doua distributie, de
10-30 minute. Concemralin fentanylului in creier se
cchilibreaz.'i cu conccmmlia plasmatic:i in
1,5 minute. CfL'Ctul analgczic maxim este ntrziat,
fentanylului de \csutul
din SNC lips it de receptori . Este recomandabil a
. administrnrea fenw.nylului cu
Inainte de aplicarea stimulului dureros. Durata
dc aC1iune a fentanylulul. oe 20-30 minute, rcflect;1
redistribuJi a in \esuturi in!lctive precum
scheletici, concentralici
plasmatiec. i.\'. repetate, sau in cazul
continue. are loc satUnlre<l inactive,
concentratia nu mai scade rapid efectul
fcm311ylului st: in .. cest caz. durata aCJiunii
este de timpul de al elimimirii
opioiJului, de 2-4 ore. mai lung dect al morfinei.
Profilul fannacocinctic al fcntanilului este influentat
de cuptarea de prim-pasaj. Aproximat iv 75%
-c;re
servesc ca depozit inactiv dc stocare.
Clearancc-ul fentanylului este relultalul mctabo-
care arc loc in ficat prin :"I-demeti lare la norfen-
tanyl. Numai 6% din fcntanyl se nemodific<lt
prin urina. Volumul mare de consecuti"
ridicate preluarea Si
a fentanylul ui in lesuturile periferice
astfe l Ilccesul hcpa! c metaboli 7.area.
fluxului sanguin bepatie poate reduce
eliminarca fenlanyllllui. Reducerea irigatiei ficatlllu i
cu vrsta diminuarea enzimelor
microzomak ar putea explica prelungirea timpului de
a eliminlirii fcntanylului la vrslnic. Mai
potlte contribui produCI iei hepa t ice de
albumin:l . avnd n vedere 80% din fentanylul
injectat se re rlasmatiee. Particular
I>cntru fentanyl este legarea de hema!!i in PL2PQ.q!!!
40%. Fcntanylul din se in piU1i egale pe
al glicoprmeine\c acide.
Alla/ee:;a
Fentanylul es te un agoni st mu. care produce
anatgczie. depresie respiratorie sedare. iar in
m:lre. Puterea Il fe ntanylului
este de 100 ori mai mare deet a morfinei. Poate
reali zeze anal gezie fentunylul
MAC- ul anestezicelor volatile.
Aile efe(:te tl ervos-cellfrale
eS.'!..Jl)oc!c:stq i,n compara1ie cu aceea
de Injectat rapid Lv .
fentamanylul produce prin mecanism insuficient
elucidat. Pru ritul adeseori cu localizare
predominant cu doze mari de femanyl
produce rigiditate Efcctul este mai intens ia
vrstnici poa te se asocieze de pierderea
apnee.
Efecte
Depresia respiratorie este similar,j cu a dozelor
echiana lgctiee de Amplitudinea depresie i
respira torii este
asociem fentanylul cu bcnzodiazepine (mi dazolarn).
Administrarea unor doze mari de fentanyl impune
asigurarea condiliilor pentru controlul mecanic al
vemil:J!iei.
Injectarea Lv. a unui bolus de fenlanyl ponte
depresie rcsp iratoric sau
Expli catia ar fi unui al cklilea vrf in ni velul
plasmatic allcntanylului n cUr.iul fazei de eliminare,
ca re ar coincide cu reducerea sensibili ii ccntrilor
respimWri la CO
2
. Un al doilea maxim al
plasmatice ar putea fi corelat cu sechestrarea fenta-
nyl ulu n celulele acidofilc ale stomacului (fentanylul
arc pKa 8,4) S3 din intestin.
Stom<lcul po:lte sechestra la 200/
0
din doza i.v. de
fentanyl, viaacumularca formei ioni7.ate in mediul activ
al stomacului (Ia pH acid fonna nu cedeaz5
H+). Trecerea in mediul alcalin al intestinului
disocierea fonna va fi
in snge.
EfeCle
Fentanylul nu produce modific:1ri eardio-vasculare
importante. in pmclte<! injcrtarea unor doze mari
la 75 se de o stabilitate
fapt eaTe a dus la utilizarea
sa n chirurgia in cazul unui cord normal, tO<lte
hemodinllrnicc rJ.mn nemodificate. chiar
doze mari de klt,myl. la coronarieni cu
functia vcntriculului slang diminu3t;i, fcntanyllll poate
determine o hipotensiune Spre deosebire
de eliberarea de este
contribuind la stabilitatea
Fentanylul produce bradieardie prin stimulare

Efecte gastroillfe,,/illale
Fcntanylul ntrzic tmnzitul intestinal evacuarea
poate produce in spcci<ll
la arnbulatori. Presiunea din biliare
semnalat spasme ale sfinctemlui Dddi
administrare de fentanyl.
Mod tie u(!mill;strare,
Cca mai utiliz.'lrc il f<!lltallylulu i este de
supliment analgczic n cursul :lIlesteziei generale.
Erectul analgezic devine manifest la doze de 1-2
Lv. Dozele la 100 Ill! pot fi lldminislralc 111
paeicnntl care spontan. in doze intre 3 8
kg, fentanylul este asociat anestezicdor intravcnoasc
pentru realizarea induqiei, in vederea reacliei
hemodinamice de bringoscopie intubalie
ntilrzierea ..::fecmlui d inic n raport
cu rcalizarc<l impune injL'Ctarea
fentanylului cu cel pU1in 3 minute nainte de laringo-
scopie.
Opioh/ele 219
n c:llitate de component annlgczic al anesteziei
combinate pe pivot de volatil sau in asociere cu
miordaxant. fenlanylul se intemli:tent
sub de bolusuri de 1-3 )lg!kg la intervale de 20-30
minute sau in perfuzie 2-10 o
de de 5-10 )lglkg. n combin<llie cu
dropcridolul. un miorelaxant, fental1ylul a
as:gural neurolepranesteziei. Dozele mari de
fentanyl (50-150 pg/kg) n asocierectl un cumrizant au
fost ulilizille pentru anestezia analgezic in
chirurgia cordului. doz.'i de nciircare de 50 Jlg/
kg se cOl1linu<l cu o perfuzie de 30 Cu
se obline o stabilitate inllU-
c:t femanylul nu are efect deprimant miocardic, nu se
r:i spunsul cndocrin la stres este
suprimat. calitatea de "anestezic" a fentanylului
este
- ..
(awarcllcss) este frecvent;] cu aceasta
asemenea. p03toperator survi ne dcprcsia venti latici.
- O alt;] indicatie a fcnt;tnylului este sectarea
pacientului ventilat mecanic. n cu un agent
hipnofic(midazolam sau propofol).
rentanylul a fosl util izat pentru re<llizarca
.malgeziei postoperator sau n durerea din
neoplasme. Cu indica1ic se administreaza n
infuzie i. v. continu;'i, care se sii fie
de pacient (PC!\) .
Cu scop de analgezie, dar pentru (n
special la copii), fentanylul se pOate administra pe cale

\ Alfentanil\.lU
AI fentanillll este un analog al fentanylulu i, agonist
pe receptorii mu.
F arllltlCOciltelica
injectare i .v. la este
efectul clinic apme im(.'"() ial. iar timpul de
al este scurt . Prin simulare pe cal culator s-a
constatat alfcntani lul atinge concentmt ia de vrf la
locul efeetului deci efectul de vrf) mai repede dect
fentanylul S<lU sufentanilul (Fig. 12.5). De asemenea,
conecntrali<l allentanilului la locul efeetului ncepe
nainte ca concentn"llii te fentanyl ului
sufcntallilului de la locul efectului se fi echilibrat cu
plasma. Al fcn!<lni lul este suficient de liposolubil ca
220 Anestezie clinicii

,"""1;; /,
,
.. t 1 \\
I 1, \,
... ,l \,
I
I
I
. FeUlanYI
. ................ .
........ .......... -- .. --....
-
Alfenl3nil
Tre(entani l

.... -----
,
l( el11ifent3nil

c--:--:--:---,---,---,-,,--:-:--::-_-:-__ -!Imi n)
o , I ) $ 1 I I " ' 1 " , .
Fi g. 12.S Si mularea pc: cl\lcuJator a timpului n<!"C<;:s;!f
mingcrca efe<:t"ului viirfla locul de ae]iunc pentru fenl:myl.
sufent:mil, alreflla ni1. remif,,'manil si trefenlmil EgOll
1997). '
penetrcz.e rupid bariera hemaloencefalica, dar com-
pllrativ cu fenlOnylu l, codicio.!lllul de liposolubilitate
este mai mic. in un procent mai redus de
alfclllllnil este depozitat in Icsuturilc ccn::brale lipsite
de recept ori opioizi. Accasta ar putea explica lipsa
dt.""Cnlnjului n timp intn: conccn1Tatia de vrf din
re:l li7.area efectului dc vrl' al alfentaniluJui.
rea prin baricra este
de pKa al nlfent anilului, care face ca la pH
fiziologic aproape 90% din opi oid se sub
Alfentanilul are T 1/2 al scurt
un vol um de distribulie de 4 ori mai redus comparativ
cu fentanylul, ceea ce durata de ac\iunc scurt!;;
adminisTrarea unor doze mari. Alfentanilu[ cste
90% fixatdc protei nele plastnatice. predominant pc (( ,
glicoproTcina acid:i Illctaboli zat in ficat. Princi palul
metabolit cstc nomlfentanilul. Numai 1% alfcntanil apare
nemodificat in Aceasta lipsa
dupa infuz.' ri prelungite la bolnavul cu IRA.
Allulgeziu
Alfentanilul este un analgczic opioid mai pUiin
potenl dect fentllnylul (o cincime la o zecime din
poten\:l) arc o treime din durata acestuia. DeburuJ
terminarea cfectului sunt foarte rapide. Aceste
caracteri stici ilie ulfentani lului sunt fol osit<.' pentru J
asigura analgczia cnd stimularea este
impune administrarea unui ana lgczic cu timp de
scurt. Un exemplu eSTe uti lizarea alfentanilului
pentru
ocular rctrobulbar, S.1t1 pentru (uparea mSQ!!!lS..Y.l.uL

de 30 alfcmanil i.v.
eliberarea calccoJaminclor de stimularea
in alTe si tuati i. in care instalarea efcetului
famlacologic trebuie fie mai pUli n cum este
cazul unei induclii anestczice progresive la un bolna v
hemodinamic instabil. n locul alfentanilului trebuie
utilizarea fentanyl ului sau sufenlanilului.
Injectarea i. v. a 150-300 aJfcntanil produce
pierderea in aproximativ 45 secunde.
mduclle, anestezHl poate fi cu o infuzie rapid5
de 25-150 in combina1ie cu un anestezic
volatil. ---
Efecte secu"dure
Depresia respiratorie survine la scurt timp dup::i.
admLnisrrarea alfentonilului ilnpunc cOlIIrolul lna:anic
al velltilalici. Recuperarea postoperat orie a vcntila(iei
spontane eSTe mai alfcntanil comparativ
Cll fcntanylul. Depresia respiratorie cste spontan

Efecrul deprimanl cardiovascular cstc mai puternic
comparati\' cu al fcntunylulu i, n special la vrstnici
bolnavii cu asOCiiltC. Alfcntanilul poate induce
bradicardie .. lnjectarea

Stimulare (I:tringoscopia) un miorelaxant li
cu propriet:!] i
o bradicardie de opri rea
corduiui n ilsislOl. Alli fllct ori fa vonzantl sunt:
tratamentul cu betablocame sau blocante de calciu
administmrca de benzodiazepine.
Mod de
debutului rapid II I act iunii, alfentanilul a
fost utilizat ca agent de inductie, singur sau asociat cu
alte mcdi c:tmcntc. La adultul doza de 120
kg produce n 22,5 minute. la doza
de 500 ).Ig. alfcntanilul nu respiratia
poate fi administrat la pacientul care spon-
tan.
Ca suplimcT11 analgezic la mentinerea anesteziei
generale, :llfemaniJul es!e preferat pelllrn operati ile dc
in special in chirurgin ambulaToric. O
bolus de 5-10 o analgczie
pentru o eu recuperare Pentru
operalii de este recomandabil se
administreze in perfuzie (30-60 dupi'!
un bolus in it ial de 1050 I1g1kg.
ISufcntaniluij
surenlanilul este un agonisl mUt derivat dielil de
fentnnyL
FurlllucoClletica
Sufcnt3nilul este de ori m:li liposol ubil dec<it
fentanylul. Datoritfl unui mai mare gmd de ionizare la
pH-ul li ziologic unei mai puternice de protei nele
pl asmat ice, volumul de di stribut ie t i mpul dc
de sunt mai mici comparativ cu
fentanylul.
a suicmanil ului este
modificarea fluxului sanguin hepntic ii
el iminarea. Sufentanilul este mai pUlemic legat de
rcceptori i mu dec.i t fentanylul se di st ribuie in foarte
micfl in iard Aceste
cu gradul inalt de fixare pc proteine
volumul de redus de ce sufentanilul
are un timp de al o dur,ltli a
etbctului mIIi scurte dect fentanylul (Fi g. 1 2.6).
1n compamlie cu alfentanilu1. timpul de
al surent3nilului este mai mare. timpul
de dependent de eontcxt (" context-
scnsiti vc half-timc") este mai mic.
Ti mpul de dependent deeontext,
timpul necesar eoncentraJiei plasmatice fi opiQidu.lui
cu 50% din momentul opririi unei Lv.,
estc un par:ullCl1\l care mult mai
fannacocincti cc.ln figura 12.6 sunt prezent a)i timpii de
de context ai fentanylului
congcncrilor Se poate observa Il lfent anilul.
crcdi1.1t cu cel mai SCUll timp de al
(T tl2)' nu cea mai cu SOO!a a
cooccntratiei plasmatice la imrcrupcri ule cu o
mai de 8 ore. Cea mai o
arc sufentanilul. iar cea mai femanylul.
Detenninarea timpului de dependent
de context arc valoare pentru practica clini ci\..
infuzareu de opioid este de Illai dorim ca
la oprirea infuzi'i ri i efectul rapid, vom alege
un produs cu timp de dependent dc
scurt (sufentani l sau alfentanil). In sc himb. pentm
bolnavi i la care dori m mentinerea inrubaliei trahcale n
camera de trezire o analgezie prelungit:l, vom alege
fentanylul, care are un timp de dependent
de context lung.
Allalge:ia
Surcntanilul este un analgczie opi oi d de aproximativ
Opioidele 221
Ftll131l yl

RelllifCII1:1nit
>:III 1111 "" .."
DUflila infuziei (min)
Fig.12.6 Timpul de nj ulIUlii)irc dependent dc context JXnlru
fcntanil,u\fcntanil , sufentanil remifent.'lnil . Contexrul Cj; te
durata infllzid opioidu\ui. Simularea
ncccsar pe1llru rcducere3 cu 50010 a concentrallcl plasm,:lIIee;!
opioidului n funqie de durata infuziei . Fcnlanylul. are
de inj\un:1t:ilire dependent de conlC:<1 cel lunS,
n:mifemuni lul cel mai seu". Desc rc$lcrea concentrall!:1
a sufent:mlului este mai rapidA cu
alfentan ilul. inlruc5t arc un compartllll ent periferiC de
echilibrare mai mar.::. care cont inui! se umple
intreruperea infuzie! Egon, J 997).
10 ori Illai puterni c dect fentanylul. Efectele analgezice
se manifest..'l in administrarea
Sufentanilul reduce MAC-ul anestezice\or volatile in
raport cu doza.
in prm:lica sufcntanil ul este utilizat ca
component al anesl..:ziei balanS:ltc. i n doze mari ( 10-30
IJg!kg) a fost utilizat pentru reali zarea anestC"Lici analge-
zice "pure" in chimrgia chiar in doze /
mari , esle utilizat ca agent anestezic unic, suf'enta- 4
nilul nu compl et hemodi nami c la
stimularea
Efeete seCUI/dure
Ca orice agonist IIlU sufentanilul C'Ste putemic depri-
mant respirator in dozc\e analgczicc. Dcprcsia respimto-
rie este de asocierea cu ancstezicele volatile.
Respiratia spontun;'i se mai ropid la
operatiei in comparalie cu fentanylul. Se pare in
comparaliecu fenl:lI1ylul, sufentanilul se
depresie respiratorie mai o analgezic nui
in perioada imediat postoperatorie. anestezici
cu sufenl anil poate ri giditate dupa
doze care 0,3 flglkg
Efcctele hcmodinamice sunt minime ancstezi a cu
sufentani l se printr-o
222 Allestezie clillictj
s tabilitate asocierea .S!!.
_vccuronium poate producc n indl!C\ie,
braihcariJlc sinusalil chiar :Jsistolie.
Mod de admi"istrare i"dica,ii
Utilizat pentru induC\ia anesteziei combinatel
balansate, sufenlallilul producc pierderea
la doze inlre 1,3 2,8 Injcctarea unei duze de
0,3-\ ).1g1kg cu 1-3 minute inainte de laringoscopie poate
sl cupeze hemodinami c la inrubalic. Pentru
!ll\!!llinerea anesteziei cumbin<lte, surcntanilul poate fi
adminislJ1lt sub de bolusuri repetatc de 0, 1-0,5
sau in perfuzic (0.35-0,5 jlglkg/onl).
1
-- --- --11

Remifentanilul este ccl m:li recen! opioid din clasa
4-nnilinopipcr dinei, sinteti7.at in 1991 n scopul oblinerii
unui produs cu aqiul1c Si nteza
remifelltanilului r1spunde cerin]elor all cstt:zici modeme
de U1i1i7.iIfe a medicament elor ancstezice cu un debut
rapid o temlinarc a crcclUlui in scopul
unei bune anestezi i intTaoperalOr. cu
restabilirea a respiratid spontane
a altor functii vitale la tenninarca operaliei.
FIII'III ocoei It etica
Profi lul fannacocinctie al remifentunilului C'Ste unic.
Dupii adminis trare. remifentani lul este supus unei
hidroJjze extrahepat iec sub aqiunea esterazc lor
nespecifice sanguine tisulare. Princi palul sediu de
mctabolizare sunt hcnmtiik. Debutul rapid al atliunii
este si milar cu al alrcntanilului. volumul de
di stributie este mai mi c (2025 1), cleamncc-ullll::l i JlUlrC
(aproximativ 3 Vlllin.) timpul de injurmitl'ilirc de
eliminare este substanl;11 mai scurt (aproximativ 35
mio.). Timpul de dependent de context a
fost de _1 minute 3 ore de infuzie (cu un ritm
sufi cient pentru a produce depresie respimtorie), cu
rccuperan::u VL;;lllila\io..:i spontane 6-8 minule.
Existenta unei grupliri ester n stnLCluTa remifentanilului
metabolizarea rapida timpul de aeJiune foarte
scurt . Tcrminan:a efectului este rezultatul d earance
ului nu al rcdi stti bulici . Cleomntt-ul remifent:miluJui
este afectat in micii de greutatea
este indcpcndent de func\ia hepatidi
Principtllul lllctaboli t rezuh:n din hidroliza
este excretal pe calc eSTe aproape
inactiv farmacologie. Spre deosebire de
cungencri ai fentanylului, nu un rol
important pentru clearance-u l sau sechestrarca
rem i fClI1anilului .
Allulge,,ia
Remifenlanil ul produce analgezie
Potenia remirentanilului este cu a lentanylului.
Compar.Jti v cu alfenlani lul , puterea este de
22-47 ori mai marc. Durat.' analgeziei este de aproximati\'
2.0 minute, o doz:1 de I.S Erectul analgezic
este actiunii puternic agoni sle pe receptorii
mu, antagooizatii de naloxon. ntruct dumt:! ultrascurtfl
de actiune este rezul tatul nu al
rcdis tributiei, nu ri sc ul de cumulare prin
repetate sau
Remilimtanilul reduce MAC-ul anestezicclor "olatilc
dep EEG.
Debutul rapid durata a
remifent ani lul pcnt ru induel ia aneslczici gcncr:l lc.
Tennin.:uea erectului este rapida Vct1tilalia
se 5-6 minute, da r aparil ia
durerilor impune administmrea de analgezice ce
perfuzarea remifentanilului 11 rost TraTa-
mentul anti:llgic postoperat or trebuie program:lt din
timp, inainh! dc tenninarea
Efecte seeul/dure
Injectarea de re-mi fent a nil poate produce o
ri giditatc nlllSCUlan-1 de apll CC. Efectul
deprimullt respirator este similar eli al atfentnnilului,
dar de o durata mai scurli\.
Rcmifentanilul poate produce hipotensi ull e
bradicardic se :lsociaza Cll un anestezic volatil.
EfeclUl este doz.'i -dependent. Hipoteniliull ea nu este
produ.s.'i de cJiberare'.l de hi st3111ina. Remifemanilul , ca
orice nlU ugonist, poatc produce gre\uri
Mod de a{lmillistrare
duratei de extrelll de H'urte,
rcmifentanil ul SI! in infuzie in
tehni ca onesteziei balansatc cu doza de
infuzie de 0,3-\ cste pentru
mpiedicarea hcmodinamic 13 sttmUlare..1

Utilizarea remi fent:lnilului poate fi in
situ31iile in care cste de dorit UII cfect opioid profund,
instalat rapid, umJ:lI de restabi lirea rapidii a
Astfel de situati i sunt manoperelc dureroase diag-
nostice terapeutice efectuate in terapia sau
came ... .l de primire a urgenlelor. chin.ll'gia ambulatorie.
neurochirurgia.
I TrcfentaniluU
Este \in congencf de fenwnyl n stadiu! de cercetare
Ca agonist. trcfentani!ul efecte
fannacodinamice ca cei lalti eongeneri de fentanyl,
inclusiv analgezie. sedare depresie rcspirulori e.
Durata dcaqiune este mai dL'Ct a alfcntanilul ui
restabili rea respir:ltiei spont ane este mai eeea
ce principala sacali1..1lc.

Mct:ldona es te un opioid sintetic agonist pc
receptorii mu, cu famlacologicc asem5-
cu ale morfinei . Spre deosebire de aceasta eSle
bine absorbit administrare cu o biodispo-
nibiliw.te de aproximativ 90%.
adminis trare parenteral:'i analgezia se
mpid. in decurs de 10-20 minutc. Lu injectarea
de 10 mg metadonii.. analgeziei este de
aproximativ 4 arc. cu a morflOC'. DuJlii doze mai
mtlri sau repetate: durata annlgcziei se dar
in efectele secundare, inclusi,'
dcpn:sia resprntici.
timpului de el imin:'irii fo:me
lung, metadona se pentru terapia .:mtialgici'i
de dUrfll:'i. ia r e fectul cuforizant minim o
pentru tratamentul si ndromului de sevraj la
opioide.
Pentru terapia durerii cronice se prep;!
ratele cu :ldministrare 5-10 mg la intelVal dc 4 ore.
[Propoxirenal
Propoxifena este un opioid sintetic cu structura
chilllict'l CII a metadonei. Este utilizat pe cal c
IlCntru tratamentul durerii O
de 90-120 mg produce analgczie
similar:icu 60 mg codein.'i 650 mg Propoxifen.'\
nu are un efect IlDtjOISiv . De asemcnea, .nu
efecte ant!.ekc..!l<;,.e sau
Efectele secu lld'are sunt :;edarea.
VC!1 jiul. deprin;a- rea
respi ral iei convulsii.
Opioidele 213
l!irl!!"mld:I-(i5pidoior) 1
Pi ritramida este un opioid sintetic agonist mu.
o analgezie (15 mg piritramid:i.
echivalent cu 10 (6ore). EfC<'tuJ
depri mant respirator cstc redus vars::ituril e survin
rar. Principalul efect secundar este somnolen1a. Se
recomand,' pentru tratamentul
pacientii cu la durrl orioide
(T,.madolul \
Tralll<ldolui este UO opioid sintetic cu afi nitati:
pe Efectde analgezice pot fi consecinja
lramadolului de a inhiba preluarea neuronal:i.
a medimorilor serol onim\, el iberarea
serotoninei fiind de Iramudo1. NalOKonul _ -::k:o /
ant agollizeazii tnunadolu!ui.
Tr::l madolul este un amestec ra ccmic de doi
enantiolllcri : unul. responsabil de inhibarea
nomdrcnalinei. iar responsabil pentru inhibarea
serotoninei facilitarea uecsteia.
in plus efect agonist pe receptorii IllU.
Tramadolul este utili zat pentru tratamentul durerii
este
cu a petidinei. 1/ 10 din potenJa morfinei. Fiind lipsil de
efectc sedative, nu este utilizarea sa in timpul
anestezic] asigurarea ImalgezieCe;iSifnd riscill
treZIrii illtrU:lllestczice (aware'ie'ssf -Un 'dezJ\'antaj
este incidenlu mare
ntrueat 1iu produce
tramadolul este indical n tratamentul durerii cronice.
Se poate aomi nistru re cllle oral5. i.OI. i.v. Doza
este de 50- 1 00 mg la ntervale de 46 ore.
UTILIZAREA o.PJo.JDELo.R
AGo.NlSTE tN ANESTEZIA

Opioidul ideal pentru realizarea anesteziei combi-
nateJbaJ:msate trebuie
condiJii:
real izeze rapid efectul analgezic I anestezic;
J... mpiedice aparitia la
nociccplivA;
b. asigure stabilitate hemodi namic:'l;
if. nu necesite suplimentare;
\
224 Anestezie
5, reluarea a .... cntila'iei la tenni-
narea
G. asigure analgezic postopcratorie
In cea mai mare conditiile enumerate sunt
ndepli nite de fenranyl congenerii Dintre
alfentnnilul remifentanilu\ au calitatea de a induce
extrem de rapid efectul farmacologic, a .... nd un timp de
instalare similar cu al de induqie
De asemenea, aprofundarea anesteziei se mai
rapid cu alfcntani l remifentanil dect cu sufcntani l
sau fe ntanyl. Pe de parte, sufentanilul o
mai stabilitate mai rar
supli mentare. i n privinta de trezire, cu
reluarea unei ventila\ii spontane adecvate persistenta
analgeziei, sufentani lul alfentanilullrebuie preferate
fentanylului.
( scopul opioideloreste asigurarea unei
(j
nalgeZii bazale (supliment analgezie n anestezia
un prel de cost atunc i fe ntanylul
este cea mai alegere. n cazul opioidelor
n calitate de agcnt"anestezc", sufentanilul, alfenlanilul
remifentanilul avantaje de fentanyl.
OPIOIDELE AGONISTE
AGONIST-ANTAGONISTE
Din categorie fac parte pentnocina,
butorfanolul, nalbufi na, buprenorfi na, nalorfina
dezocina. Aceste opioide se pc reccplori@
unde produc un limitat partioli) sau
lipsa competi ti vi).
Concomitent, e o aCli une pe
receptori i opioi appa delta- naintea
sau in unna unui ago I eficacitatea.
[
Q.e fapt, efectul este_
Combinarea unui agonist cu o de
l
agonist pur un efect adi tiv. cu
efecrului agonisrului la o valoare
n schimb, n asociere cu doze mari de agonist pur,
agonistul va ca un amagonisL
au efecte secundare
ca puri . n plus, pot produce disfore.
depresia respiratorie este nu produc

O estc plafonarea efectului, astfel
dozei nu mai produce un efect

C!entazocina J {Vtl "/ r U
Este un derivat de benZOn1orfan cu cfect agonist pe
receptorii kappa delta efect antagonist pe receptorii
mu. Antagonizeaz.'\ mu puri
fen13I1Y9. Efectu l antagonist este slab, o cinchlCdlii
potenla nalorfinei. Efectele agoniste ale pentazocinei
pot fi antagonizatc, dar numai de un antagonist
pur (naloxon). este
mai dect a morti rl ei (o la
din analgezia morfinei) cu mai Se
pe cale sau i.v. pcmru combaterea
dUfl!rii moderate tratamentul durerii cronice, ntrucat
nu produce O cale de administrare
este injectarea n spal iul peridural, pe
receptorii kappa de la nivel spina!.
Activarea rcceptori lor kappa mai produce sedare
disforie. Disforia, care doze mari de pentazocinii
poate sc asocieze cu iminente,
depcndel1!ei la acest opioid.
Pentazocina eliberarea de calecolamine

ain artera presiunea
stng.
miocardului poate exacerbeze ischemia miocardului.
Comparativ cu morfina, pentazocina nu
presiunea din biliare nu produce n
schimb, tra .... placenta
Efectul deprimam respirator este redus. De fapt.
deprimA dar apare efectul de plafonare. Acest
efect este evident in cazul analgeziei. Doza de 20-30
mg i. m. este cu doza de 10
mg dozei peste 30 rng nu produce
o a
n pract ica pentazocina poa te fi
la anesteziei combi nate I balansate
n care sa ad mi nistrat repetat felllanyl. Prin efectul
antagoni st mu, efectul depresor
respirotor anulgezia fentunylului ana!gczie
proprie prin efect agonist kappa. Doza recomandaW:
0,5-1 mglkg corp, cu pUlin timp nainte de temli narea
operaliei.
[ Butorfanolul 7
BUlorfanol ul este agonist kappa antagonst mu.
Comparativ cu perlrazocina, efectul agonist este de
aproximativ 20 de ori mai mare, iar efectul antagonist de
I
1 0-30 ori mai mare. Se numai in administrare
inj ectarea i.m. a unei doze de 2 3 mg
butorfanol, analgczj:J se rapid devine
Jupii aproximativ 60 minute. Durata de actiune
este cu a morfinei. Butorfanolul este un puternic
deprimant respirntor, chior mai puternic dcc:it morilnii.
O de 2 mg bUtOrl:l00J
rcspiratorie ca 10 rug La doze mai mari, efectul
depresor nu (efect de plafon).
Ca pemazocion, bUlorfanolul tellsiunea
presiunea din nrtern presiunea de
end-di3StoJiCTa stng debitul
ATte efecte sunt greI urile
diaforeza. Disforia administrare de
bUlofranoL Spre deosebire de fentanyl,
butorfanolul nu presiunea din biliare.
Efectele antagoniste sunt slabe, de antagonizare
a depresiei respinnorii de fentany1.
Butor fa nolul este indicat pentru sedare
dureri!.2..2.sloperalori.i. deO,5 mg
produce sed are, dar doza variaz.'i ntre 0,5
2 mg. Butorfanolul a fost util izat ca supliment analgezic
n anestezia dar se cu o depresie
rcspimtorie postoperatorie Alt e de
administrare a butorfanolului: calea

\Nalbufioal
Nalbufina este un agonisl-antagonist inrudit
stmctural cu oximorfonul naloxonul. Se pe
receptori i mu. kappa delta, cu efect agonist pc kappa
antagonist pe mu delta. Studii recente i atribuie
nalbufinei efecle de agonist p3flial pe receptorii mu
kappa.
Efectul agonist pc kappa. dar pe mu, o
analgczie cu a marfine i (10 mg
ecliIVarent cu 10 mg La doze mai mari
echivalentii nu se mai la peste 30 mg
(0,3-0,5 mglkg) apare efectul de plafonare.
Debutul durata 3nalgeziei sunt similare cu ale morfmei.
Comparativ cu morfina, nalbufina o serie de
avantaje: _nu stabil itate
riscul de este mai redus,
---- . - ----
grc\urile sunt mai rare. Spre deosebire de
1)litorTr1OT,"ril:il bullrii nu
tensiunea artcriall'l sistcmicn
. . __ .. _ - _.= =
Opioidele 225
acest motiv, nalbulina poate fi pentru sedare
analgezie la bolnavii cardiaei, pentm efectuarea
unor manevre diagnostice (cateterism cardiac) sau
terapeut ice.
Depresia este similardcu a morfinei, dozo-
cu efect de plalonare la
de 30 mg Lm. Efe(;tul deprimant respirator
este foarte probabil mediat prin receptorii mu.
Un efect secundar important sedarea. Disforia
survine rar. administrare nt reruperea
a nalbufinei produce fenomene de
sevraj, mai comparativ cu morfina, dar mult mai
severe dect intreruperea pentazocinei.
Efectul antagonist pe receptorii mu estc mai puternic
ca al pent.'lZocinei, dar mai slab comparativ cu nalorfina.
Nalbufina are o din patenta nalorfinei ca
antagonisL un agonisl mu, nalbufina
ii efectele, inclusiv depresia respiratorie, dar
analgezia de nalbufin. Se
doza de 10 la 20 mg i.v., ncepnd cuo de O, 1
mglkg.
n anestezie, nalbufina poate fi supl iment
ana lgezic ntr-o anestezie n de 0,3-0,5
mglkg. Pentru chuurgi""Cale ample (chirurgie
sunt necesare doze mult mai mari.
cu 0,4 mglkg diazepam, 50% N
2
0 n oxigen, o
de de 3 mglkg, de
cu 0,25 mglkg pe parcursul a asigurat o
anestezie de calitate, cu trezire compl icatii .
indic31e este ca supliment analgezic la o
de sedare (in asoeiere cu midazolamul). n
de 5-10 mg. nalbufina a fost pentru
::!Itagonizarca pruritului produs de injectarea
subarahnoidianl1 de morfinl1.
t,Supreno.-fina r t
Buprenorfina opioid semi sintetic derivat
din alcaloidul de opium tcbaina. Buprcnorfina
ca un agoni st avnd afinitate
pentru receptori iJIW. Efectele pe receptorii
kappa delia sunt minime.
Puterea sa este mare, 0,4 mg
fI ind cu 10 mg este foarte
(de 5 ori mai liposolubilA dect morfina),
asocierea disocierea buprenorfinei de pe receptor
este foarte Debutul efectului apare aproxi-
226 Anestezie c1illicii
mativ 30 minute, iar durata este de cel putin 8
Of":. Compamtiv cu fentanylul, al T 112(.( este de 3
minute, bupn:aorfina are un T 1/2(( de 166 minute. Efectul
par;jlel cu dozei, dar la un punct,
care apare efectul de plafotlarc. EfecTul unalgezic
se plafoneazi\ majorarea dozei poate chiar la
lipsa efectului n clopot prin cfect antagoni st).
in uOLC mari. ltc"!ilriea niveluirecepiomTui
(inhibarea substan1ei P) se reduce, dar prin
ocuparea li receptorului este
aqiunea opioidelor endogene sau exogene.
Buprenorfinei i se pot atribui de ant;lgonist,
care capacitltea acestein de a dislocu opioidele
ugoniste de pe receptorii mu.
Efectde secundare ale- buprcnorlinci
depresia respiratorie..:,
Depresia respiratorie lent , dai ' estI.'
prelungit:'! dificil de antagonizat cu naloxon chiar n
doze mari actiunii comparativ mai scurte a
naloxoIlului). n acesl caz este utilizarea
doxapramului , stimul ator nespecifie al centriloT
n.:spiratori prin pe chemoceptorii periferi..:i.
[fectul dc: plafonare apare la dozele de O, Ij.1 ,2 mg
buprcnorfin3. Doze mai mari nu depresia
respiratorie. n contrast cu opioidclc agonist-
antagoniste, buprellOrfillll nu produce disforie sau
euforie.
Buprenorfina poate li utilizat,! pentru
(0.3 lIIg i.m.), ca component analgezic al unei anestezii
balansate pentru tratamentul durerii acute cronice.
parcntcral (0,3-0.6 mg i.v. I i.m.) s.au
(tablete de 0,2 mg) poate durerea
de intensitate moderati/ scverii din per ioada
poslopermories,lu neoplasme, ren!ll:i.
lMA. n administrare riscul depresiei
respi ratorii tardive este [(.'dus, lipofiliei ridicate
crescute pentru receptorii opioizi. n siru:lJiile
[Il care aceasta survine, ereetul t!eprimant respirator se
tardiv.
'\
Este un agonist -antagonist sintctic, utilizat pentru
antagonizarea efectului deprimant respirator al
(fr,ntanyl congeneri). Efectul agonist
este putcmic, echipotent cu al morfinei , dar nalorfi na
nu este utilizati"! ca analgezic din cauza incidenlei
crescute a disforiei. Producerea disforiei poate rellecla
o actiune pe receptorii s igma. aqiune a t ribuit:\
opioidelor agonist-antagoniste. Efectul antagonist pe
receptorii mu capacil3tl!a nalorfinei de a disloca
opioidele agoniste.
Se in doze de 1-5 mg i.v. Durata de
este similar,} cu li morfinci. singurfi.
poate deprime prin efect agonist pe
receptorii mu.
LDezocinaJ
De70cinfl este un opioit! agonist-antagonist cu o
putere cu a morlinei o
de 15 mg i.m. eSlI! rapid:'i cu
i!I stalarea ana!gezici 30 minute. injectarea
i.v. de 5-10 mg debutul efecruJui este SCUT1at
la 15 minute. Durat:l ;lnalgczici este cu a
motfinei .
Dczocina ilre o afinitatc marc pentru receptorii mu
o ati nitate pentru n .. "Ccptorii delta. Prin fixare
pe receptorii morfina alli opioizi.
cu receptorii delta efectul
agonist pe receptorii mu.

EstI! un agonist panial Cll pe
receptorii mu l' i n produce analgezic
deprime Efectul analgczic este moderat
(100 mg meptazinol echivalent cu 8 mg llIorfinil) se
insta1eazi"\ rapid. Durata :Jnalgeziei cste sub 2 ore.
Mcpwzinolul nu produce
constipalie, iar mioza este n schimb,
- -
le survin frecvent.
OPIOIDELEANTACONISTE
Opioidele antagoniste sunt pe receptorii
mu, k:lppa delta, pe care i i i i
(sunt lipsiti de activitate intrinsec:!) . Prin alinitatca
pentru receptorii opioizi, puri
a ntagon izarea acestora. Opioidele
antagoniste pe receptorii di n SNC, dar pc
receptorii opioizi peri ferici. Structura chimicfl este
de a opioidelor agoniste. Prin nlocuirea
metil cu o grupare alkil un agonist opioid se
poate transforma in antagonist. Un exemplu este
naloxonul, derivat N-alkil de
INaloxonill
Naloxonul este antagonistul opioid cel mai mult
utilizat. Toatc efectele opioidelor administrate pe cale
sunt ant.1gonizate de 1-4 J.lg/kg naloxon i. v.,
inclusiv analgczia. n doze reduse (bolusuri 20-40 ).1g.
repetat), naloxonul poate antagonizeze depresia
respiratorie scdarea ca inf1uen1cze
analgezia. Administrarea i. v. de naloxon 5 IlIY
kglorJ previne dcpresia respirntorie altereze
analgezia de opioidele administrate spi na1.
Ana lgezia de opioidelc spinalc poate fi
numai cu doze mari de naloxon. In anumite
situajii, naloxonul poate antagoniza efecte mediate de
opioide1e endogene. De exemplu, naloxonul poate
antagoniza "allalgezia de stres", prin
ca analgezia de
medical ia placebo.
I
Naloxonul este medicameJ!tul
de..2!e;;iei n0!l:nas(ut,
, indusa de administrarea dc opioid la Depresia
de bUprenort'nii
naloxon 111arl a -bul)fc norfincL
de receptorii mu.
a efectelor
opioidului poate produce eardio-vasrulill"t;
severe: 1!,iPErtell"iunc, taiJieardie, a_ritmii cjlIdjact!
edem pulmonar acut, uneori fatal. cardio-
vascularc nervos simp<lci c,
probabil consecutiv analgeziei
perceperii a durerii.
Alte efccte secundare sunt gre!urile le,
care apar injectarea a unor doze mari de
naloxon. Naloxonul traverseaza placenta. Din acest
motiv, administra rea de naloxon la o
I
de medicatii! poate produce un
Naloxonul
miocardului
la c-u hlpovofemic n cu
Efectul apare dupa admini'strarea unor doze
peste 1 mglkg i.v. este consecin(a
efcctului endorfinelor la nivelul receptorilor delta.
Naloxonul foarte rapid. inJectare
i.v., efectul se un minut are duratii de
Opioitlele 227
act iune de aproximativ 30 minute. Durata de
aCl iune pennite reaparilia depresiei respiratorii
de un opioid cu de C'renar-
colizare"). Este n acest caz administrarea n
infuzie, in doze ntre 3 1 O Ilglkg naloxon. Principala
de utilizare este tratamentul depresie i
respiratorii de opioide. Rezultate bune s-au
obtinutln tratamentul intoxicaliei voluntareeu opioide.
Alte pentru antagonizarea benzodiazepinelor
_ ..
tNal t r exona/
Este un analog al naloxonului, cu
fannaeologice similare. Spre deosebire de naloxon, este
eficace n administrare Naltrexona are o
de actiune (24 ore) este pentru
. tratamentu l __ Doza de
administrare eSle de 5-1 O mg per os.
l
Nalmefcna este un antagonist opioid eehipotelll
cu naloxonul. Avantajul nalmefenei de naloxon este
durata de mai Timpul de al
nalmefcnei este de aproximativ Il ore se
unui clearancemai lent comparativ cunaloxonu\. Se
utilizarea unci doze de 0,25 Jlglkg i.v.
repetat la intervale de 2-5 minute la
oblinerea efectului dorit, se doza
de I J.llYkg.
t Metilnaltrexona ]
Prczenla metil cuaternarc o
ionizare a antagonistului
prin bariera n
metilnaltrexona este mai ales la
nivelul receptori loropioizi periferici.
Metilnaltrexona greluri le le
induse de prin prevenirea cfecrului inhibitor al
opioidelor asupra golirii stomacului.
UTrLlZAREA OPIOIDELOR LA
NIVELSPINAL
Descoperirea reeeplori lor opioizi in creier
a detenninat introdueercadc noi melode pentru
228
tratamentul durerii. S-a demonstrat analgezia poate
fi prin blocarea a receplorilor opioizi de
la nivelul se un opioid in spatiul
pcridural sau subarahnoidian. Injectate subardhno-
idian, opioidele direct pe receptorii mu
kappa din substanta eliberarea
substantei P la nivel presinaptic. Injcctate peridural,
opioidele rapid meningele proportional cu
grddul de Iiposolubilitate. in LCR,
dist ri bulia in sens ccfalad cste invers cu
liposolubilit<ltea. La aceasta contribuie alli faclOri.
Solutiile hiperbare reduc cantitatea de opioid care
ajunge in cislcma in timp ce administrarea unor
volume mari nivelele nalte de injectaTe o
Aproape loale opioidele au fosi administrate prin
una sau ambele spinnle, dar calea este
cel mai mult in general, preparatele care sunt
pUlin liposolubile trebuie administrate in doze mai mici
(relativ la dozele sistemiee). comparativ cu agent ii mai
liposolubili (Tabelul 12.5). Injectarea unor doze mari
ineidenla efectelor secundare, ntruct se
absorb n circulat ie in propOf\ie mare. Ajunse in
circulalia opioidele se redistribuie la creier
efcctele spinale supraspi nale
prin distributia a opioidclor pc calea
LCR. la receptorii opioizi din coarnele
posterioare ale este cu lipofilia.
Opioidele foane li posolubile au o de instalare
durata de mai (6-8 ore) efcr-te
secundare reduse. Cele liposolubi le au o
a efectului o aCliune efecte
secundare frecvente.
Tabcl l2.S Dozele de opioidc pelllIU administrare
subar:lhnoidian1i
Opioicol Calca de IJolos In{uzie
administrare
Morfina Subllrahno 0,1-0.5 mg
idian
Peri dur,1 25 mg 0,52 mg/kgloril
Pelidina Subarahno- 0.1 mgll.:g
idian (1 m&fkg )
Peridural 0,75 mlV"g
Fenlanyl Pcridural 12 J.llV"g 1-2 ).iglkglorll
Sufcntal"lil Peridural 0,05 mg
Buprenorfina Pcridural 0.3 mg
"dou an.:sle>:ic3
'pupA injectarea i!illl!-JggA
rapid alfentanil, apoi
pctidina timpul de cel
mai lung l au buprenorfina, tramadolul morfin3.
Invers, durata analgeziei pcriJUraie
mai sufenlanil, fentanyl,
cea lOai tramadol,

Potenta opioidelor Idministrate pcridural se poate
n moduri fie raportnd doza
periduralti la doz<l a al i.v.
EPID/I.V. le prin raportarea necesamlui de
OplOt penduralla csarul de
EPID relativ la Potenta EPIDII. v.
este cea mai mare pentru cea mai
pent ru sufentanil. in administnlrea
sunt suficiente 10-20% din doza i.v. de
pentru a produce o analgczie Dozele
peridurale sunt semnificativ mai reduse dect doz.u
pentru restul opioidelor. cu exceptia
mct adonei , sufentan ilului buprenorfinei. n cazul
sufenl:lnilului, patenta de calca
la rea De
altfel, P EPID relativ la
sufentanilul este opioidul c I mai potent, n
ordine e

tr.lInadol.
Opioidele spinale sunt utilizate pentru tratatnenlul
durerii postoperalDrii pentru analgezia la
Administrarea unui bolus peridural produce analgezie
timp de 6-12 ore, iar perfuzarea pc catcter
peridural singur sau in amestec cu un anestezic local
poate asigura analgezie pe durata
Administrarea asigura
analgezie de cu doze fOar1e mici de opioid.
nu se
blocul mo!o[sj simpatic,
-- Dmtre efectele secundare. cea mai este
depresia respiratorie. Aceasta survine mai rar,
administr.lrea unor doze mici de opioide li posolubile,
acestora in substanta la locul
Cea mai mare s-a constatat
opioidcle pujin liposolubile, cum este morfina. Depresia
respi ratorie survine tardiv, la aproximativ 12 orc de la
injectare este de deplasarea moleculelor d..:
in sens cefalad, spre bulb trunchiul cerebral.
a buprenorfinei de pe receptorul opioid
poate contri bui la debutul tardiv al depresiei respiratorii
n cazul buprenorfinei, la care se poate efectul
opioidului absorbit n Instalarea
depresiei respiratorii cste favonzat..'i de administrarea
unui opioid sau a unui alt dcpri mant respirator pe cale
parentem!1l survine ma i frecvent la vrstnici. Riscul
depresiei respiratorii tardive impune monitorizarea
ventilatiei pacientului (pulsoximerrie) pe o de
cel 12 ore de la administrarea a opioidului.
Rctenl ia de apare in proport ie
la cu deosebire administrarea subarahno-
cnd se Administrarea
de alfentanil sau nu
produce reten\ie de
Grc{uril e survin frecvent inciden1a
acestom este n schimb, pruritul
poate indiferent de doza Cel mai
frecvent, prurilul apare administrarea
de nu a fosl semnalat admi ni strarea de

BIBLlOGR<\F1E
1. Atcheson Q, Lambcrt DG. Update on Opioid Rcceptors.
Br J Anaeslh 1994; 73: 132-134.
Opioidele 229
2. Baile)' P. Egan T. Fentanyl and congeneres. n:
lntmvenous Anesthesia. White PF (red.). WiIliams &
Wilkins, Baltimore, 1997: 213-245.
3. Brown DV, Tuman Kl Morphine compounds. in:
lntrnvenous Anesthesia. While PF (red.). Williall15 &
Wilkins, BaltimOfc.I997: 191-2 12.
4. Chrubasik J. Chrubasi k S, MatheT L. Postopemtive
Epidural Opioids. Springer, Berlin, 1993.
5. Coda BA. Opioids. in: Clinical Anesthcsia. llanllsh PO
Cullcn OF, Stocl ting RK (red.). LippincoU-Raven,
Philadclphia, 1997; 329358.
6. Egan TO. Thec1i nical pharmacology ofllle new fCOlanyl
cOt1gencres. Anesth Analg 1997; 85: :31-38.
7. fee It Drugs used to supplcmenl anaesthcsia. in: Text-
book ofanaesthesia. Aitkenhcad AR, G Smith G (I'l.-d.).
Churchill Livingstonc. New York, 1996: 159- 178.
8. Hughs MA, Glass PSA, lacobs JR. Context-scnsit ive
half-time in rnullicompanimem pharmacoki netic modcls
for intra\'cnous ancsthclic drugs. Anesthesiology, 1992;
76: 334341.
9. Rosow C. Remifcnlanyl: a uniquc opioid analgesic.
Anesthesiology. 1993; 79: 279-285.
10. Shafcr SL, VaNeI JR. Phannacolcinetics. phllnnacod)'-
namics IInd rational opioid selection. Ancsthcsiology,
1991 : 74: 53-63.
II . Slein C. TIle control of pain in peripheral tissue by
opioids. N Engl J Mcd 1995: 332: 1685 1690.
12. Stodting RK. Pharmaeology & l'hysiolog)' in 3nesthctie
practice. Ed. a 3-a. Lippincou-Raven, Philadelphia,
1999: 77 11 2.
13. Relaxantele musculare
ntreruperea musculare pc dural;!
interventiei chirurgicale se prin imennediul
transmiterii neuromusculare, utilizlnd
relaxameJe musculare depolarizantc sau nedepoluli-
zantc. intelegerea fiziologiei fannilcologiei transmiterii
neuromusculare este pentru aneslezist.
JONCTIUNEA NEURO

Musculatura
volunt<lre, ceea ce presupune esle de
sistemulllcrvos central. Aceasta inseamn[tc;i un stimul
pornit de la creier este transmis la via calea
motoric de Ilcrvul motor. Fiecare nerv
motor este fonnat din 10-10.000 de fibre nervoase, fiecare
dintre ele fiind n cu o O
este cu att mai cu ct sunt mai
fibre musculare inervatc de o
O cu fibra muscular;]
const ituie o unitate motorie.
ntrctcm;rna\ia nervului membrana librei
Iare exista un spaliu (fantii) de jO!lqiune de 50- 1 00 nm;
aceste trei entitali forrneazfl jonctiunea neuro-
La acest nivel se reali zeazii transmisia
cu eliberarea acetilcolirt:l.
Fiecare muscu[aril are fi regiune de
contact cu neuronul motor corespunziltor: placa
Mcmbrana musculadi
este n regiunea ncuromusculare sustine
receptorii pentru care sunt localizali pe
umerii crestclor fonnate prin p[iere. AcetilcoJina este
din nervoase spre aceste zone
active. Regiunile profunde ale fantci jonqionale sunt
aproape lipsite dl! receptori. Fiecare neuromotorie
contine aproximativ 10 milioane de receptori pentru
Leo H.D.J. Booij
Receptorul acetilcolinergic este constinJit
din 5 2a, E, & pel1lru receptorii maturi
y.& pentru receptorii imaturi. Celedouii subunitiili
alfa acctilcolina la unu l din capetele sale
extracclulare. Receptorii sunt canale de ioni [igand+
dependente, care depolarizarea membranei

Aceti1colina este n tcnnina\iile nervoase
motorii in wzicule. O parte din aceste vezi cuIe
un depozit, de unde acetilcolina poate fi
in evenrua[itatea unei de
in procesul de mobilizare receptorii
acctilcolinergici prejonC\iona[i un rol foarte
important. Celelalte vezicule de pennit
eliberarea a acesteia. consecutiv unei
nervoase. n termina\iile nervoase exis ta locusuri
speciale unde se eliberarea de
denumite zone activs. Vcziculele loca[izate n zona
cu membrana printr-
un proces complex. Eliberarea de este
de o a calciu lui intracelular la
nivelul terminati i[or nervoase motorii. Fuziunea unei
singure vezicule cu membrana
o cuant:i de Peretele vczicular este
incorporat n axoplasma terminalie i nervoase
reinternalizat flpoi. Aceti lcolina este n
interiorul famei sinaptice prioritar spre plac.1
motoric, unde are loc legarea de receptorii acet ilcoli-
nergici postsinaptici. Vcziculde sunt repede reumplute
cu care este fie nou
fie din recaptare de [a nivelu[ fantei
sinaplice. Pe acetilcolina se
dar ntr+o non-
de st imularea
C5nd receptorii aectilcolincrgic i SUn! de
apare un de
Acesta se iar cnd atinge o valoare de prag
232 Anestezie
este un de actiune cu depol:lrizarea
membranei musculare inilierea Procesul
este inilial de influxul de calciu care apare cnd cel
pUlin 5-20% din canalele ionice SUn! deschise.
de al este propagat activ
de-a lungul IUburilor transverse,
Fibrele musculare conlin filamente
de a conectare
este de Cnd depolarizarea
membranei se o de calciu,
se interaqiunea intre cu
fonnarea pUlll l or are loc cont raC\ia
Posibilitatea de a produce contraclie sau numai tonus
muscular este de capacitatea de a recruta mai
mnltc sau lIlai motorii pe calca sistemului
motor gamma. acet ilcolinei se prin
disocierea de receptor, cade napoi n fanta
unde constituie substratul pentru actiunea coline-
sterazei sau este in tcrmina\ ia
Transmiterea neuromusculari'i poate fi la
nivel printr-o de tip reedback
negativ de aceti1colina Acest proces
este mediat via autoreceptorii prejonqiona1i pentru
Efecte similare s-au raportat pentru
transmi terea la nivelul creierul ui
lllusculaturii netede AcetiJcolina la
ni velul fantei sinaptiee att asupra
receptorilor posisinaptici, a celor presinaptici.
Acetilcolinesteraza este de hidroliza
rdpidii a acetiJcolinei in ranta Ea este
la nivelul joncliunii neuromusculare n imediata
apropiere a membranei postsinaptice, unde con-
ccntra]ia sa se n de
activitatea de la nivelul nervului. Inhibarea acetil-
colincslcraze transmiterea neuromuscularu.
Dacii nceasta se produce cronic, vor
adaptative, acompaniate de n eliberarea
acetilcol inei privi nd de receptori
acet i lcolinergici.
Dezvoltarea maturarea
ncuromusculare
MioblaslCle au pUlini receptori pentru
ce cu 111iotuburile (microtubul i),
lor receptorii se Fibrele
musculare devin inervate de neuroni multipli curnd
formarea lor prin fuziunea celulelor blasticc cu
miotuburile n cursul embriogenezei. neuronii
un excesiv de mare de jonc)iuni. n
stadiile mai tardive ale
la un singur contact jonqiona l
pentru fiecare libni eliminare este
de activitatea n cursul receptorii
acelilcolinergici sunt la inceput pc suprafata
ntregii membrane musculare (receptori i).
rnaturare ci se placa
neuromotorie (receptori Pc parcursul
canalele se de la canale cu inchidere
la canale cu inchidere RcceptOliijol1clionali
non-joncliotlllii se deosebesc prin
de. diferenle datorate probabil
din care sunt construili (2a. y, Il la
E, li pentru receptorii maturi). Receptorii maturi
au un timp de aproximativ 2
cei imaturi mai de o zi. Receplorii extrajonqiona!i
sunt mult mai sensibili la mlli la

mai trziu eCl1ervat priva!
de stimularea receptorii
reapar. Oricum, fonnarca unor
nale de receptori nu se rcali zca71i. Receptorii 110n-
jOllqionali sunt in unele dintre efectele
adverse ale relaxantelor.

FARMACOLOGICE CU
TRANSMITEREA

Paralizia poate fi teoretic prin:
CDJ blocarea conducerii stimululUl de-a lungul nervului
motor.<l) inhibitia la ni vel prcsinaptic a sintezei,
sau de blocarea
reccptoriloracetilcolinergici postjonqionalG) blocarea
cuplilrii excitalici CII contractia ln practica
curenti! se numai blocarell conducerii
nervoase (lInestezia blocarea
receplorilor postjoncliona.li pentru
blocare trebuie fie
efecte secundare majore.
Obiectivul relaxantelor lllllsculare
in realizarea unei relaxari musculare reproduc-
- ------
\ibi lc, cu o instalare a OlC\iunii.El se de cu
de actiune o amagonizarc
efecte sccund.lrc'"""ilCdOrtCSaufltC"riC'iTun1cu alte
.. . _--_._-_ ... .. _-- - - _. '.-
me01Cal11ente sau Aceste
cClntureZ.'i conceptul de relaxanl ideal. (Tabel 13. 1).
Oricum, nici unul dintre preparatele disponibile la ora
nu ndeplinesc intru lotul ace..,te condilii.
TabelulU.1 Cerin\clc rclaxantului muscui:lr ideul
J. McenniSIl1 de actiune - Ilcucpularizan!
2. Inst alare rapida 3 actiunii
3. de :lqiuliC ade.;: vatl
-1. R"stabilirc r:lpKU
5. NccumuJativ I ade<:vat pc.'ntru pcrfUzic canlinul
6. Firii cfecte secundare cardl 0-vasculare importatllc
7. clibcmrc de
8, Efec!e reversibile
9. Lipsa imeracpull ii cu uit.: medicamente
J O. inacrivi
I I . independenrll de
12. Abs.c:nla efttldor ner.usccnrrale (la uri lizarea in rerapia
im':llsh'!i)
13. Absenta efttrd or musculare (Ia ut ilizarea in rCl1lpia
inrensiv"J)
Joi . Stabil in solu(' e I fornnllut pcnrm admini SI!1lre
La utilizarea cJinicii a relaxanle10r musculare se
poate face o alegere intre cele cu mecanism de
prin depolarizare ce lc non-depolarizante.
ntre mecanismele de aCli une coincide cu
de profil fannacologic tipul efectelor
adverse.
Rclaxantcle muscul are depolar izante
Relaxantele musculare dcpolarizante se de
receptori i pentru in c,;

di mre receptori sunt de.
muscular, canalek ioniee se deschid, rezultnd
depolariza rea prin unnare con/racIla
musculara. Pentru
"cea5;ta se mat cucind sub fomm
.musculare <!..edll co o Cnd
un mare de receptori extrajonclionali,
depoJarizarea conduce la eliberare de potasiu o
potcn\ial[, hiperpotflscrnic. MediciJmcntcJe <Iepolari-
zante sunt, spre deosebire de neseind:l tc
de prin unnarc meni in receptori i
Relaxalltele musculare 233
ocupati, dctcnninnd depolarizare rellL'{:1re
Singurul rc\axant muscular depolarizant
folosit in prezent este succi nilcoli na, cu o
cu cea prin cuplarea a douA molecule
de in acest tip de
pentru receptor ntre :lgentul blocant :lccti1colim1, iar
iifOCiirea -nu -estereversl"f,irf de
o eu disocierea sueeinilcolinci
de receptor cu captarea acesteia in snge, unde este
degradaui de colineslcraza
Rclaxuntelc muscula re nedepolarizantc
Reloxantele musculflre ncdepolarizame se de
asemenea de receptorii pentru acetilcolim'i. insa
efect intrinsec. Canalele ionice rArn:in nchise, iar efestuJ
dinic este de
dint re rcceplOri trebuie fie de molccuTcTC
de relaxant nedepo!arizant nainte ca rclaxarea
apar.l.
Relaxantcle musculare ncdcpolarizantc de uz curent
clasei bcnzilizochinoli ne lor sau clase i
anlinosteroizilor. Efectele lor pol fi antagonizate .REin
administrarea de anticolines"ieT1ce,care conduc la
. acurriUTIm; dc pentru
receptori. Efectele bloeantclor ncuromuscularc sunt
variabile de 10 pacient la pacient att ca intensitate, ct
ca de act iune. n afam factorilor anatomiei
fiziologiei cum ar ti variabilitatea intcrindividual
privi tor la: greutatea compozi1ia
maturitatea muscul"n\ (vrsta), sexul variabilitatea n
act i\'itatea colinesterazei plasmati ce. mai sunt mulli
factori importarqi. nt re factori se include
interac\iunea relaxantelor cu medicatia asociat cu
terenul pacientului. O mare varietate de patologice
cum ar fi dezechili-
brele acido-bazice elcctroli ticc sau boli le neuro-
musculare pot cauza fannacodirr amicc
sau fa mlacoci neticc n rc1axant ulu i Ildmi-
nistrat.
Parametrii rarmacodinamici ai
r elaxantelor musculare
Efectele relaxantelor musculare sunt descrise uzual
utili znd o seri e de paramctri tj) poten\a - gradul de
blocare produs de admi nist rarea unei anumite doze(2'>1
(lag time) - timpul scurs de la injectare I'i
234 Alleslezie
aparilia primelor efecte \lizibile:@.nstalare(onsel).
timpul scurs de la injectare In aparilia efectului
de aCliune sau dumta
2
s -timpul
scurs de la injectaT'c la recuperarea a25% din TI,
(}) durata de sau TOF
o
.
7S
) -
timpul scurs de la injectare la o recupemre de 9()<'!o
a primului r.lspuns (TI) la stimulare sau timpul scurs de
la injectare la un rapon al suitei de patru
de 0,75; (indexul) de recupera.!.e timpul de
recuperarea TI de la 25% la 75%.
Pentru par.lmctri fannacocineti ci depind
de doza ci sunt n general la o
ce produce un bloc de 95% a T I(ED
9
J. Pentru
intubalia este in general o
de ori ED
9S
' Pentru compararea relaxantelor
musculare ntre ele se parametrii mai
sus. adminisTrarea unor doze echi potClltc din
musculorclaxantt'le de comparat. Pentru CIi efectul de
rdaxlIre depinde de grupul muscular testat, pentru
compararea relaxamelor musculare se \Ia utiliza

Insta larea musc ul a r e
intubatia
Instalarea a cu cea a
succinilcolioei. este deoarece reduce riscul
de regurgitare aspiral ie a conl ioutului gastric.
Aceasta un moment periculos n perioada
de inducl ie a anesteziei. Cnd se produce aspiral ia se
poate dezvolta un sindrom Mendel son. corelat cu o
mOrl8!itale
Deoarece succ inilcolina are cea mai
de instalare a aCl iunii. ea a pentru foarte mult timp
medicamentul de eleclie pentru imubal ia
multiplelor sale efecte secundare,
utilizarea sa In chirurgia de cl eclie a fos l
n SUA. i n scopul reducerii
succinilcolinci. s-au prl!conizat o mare \lari etate ele
metode care intervalul dintre momentul
de relaX31l1 nedepolarizant
pentru fiecare relaxant
nedepolarizant. timpul de instalare pe
ce se doza. Dur, o cu dozei
admini strate. \Ia riscul efectelor secundare
nedorite. O la administrarea dozelor
mari este a reziduale
(paralizie la operatiei, fapt care
conduce la hipoxic. asfixie cu reaCJie de sires .
Administrarea rc!axantelor musculare cu
are drept o a
respiratorii (atclcc l' azie. hipoxie, pneumonie)
curdiovasculare (hipertensiune, tahicardie, ischemie
detenninate de paral.2: ia rczidualii.
Acea.<;la conduce la necesitatea unor
agcnli Administmrea de anticolinesterazice
riscul complica( iiJor muscarinice precum:
bmdicardia, peristalt ism intest inal crescut, greal:1

in tehnica cu amorsllrii sau al
o treime din doza
relaxani"'Csie inainte de induelia ancsu:ziei,
iar partea care a dm este admnistr.llii imediat
dupii induclie. A fost demonstrat cii utilizarea
principiului preiojectii rii considerabil timpul
dl.! instalare a dar un de erecte
nedorite care fac mai putin potri\li!3.
La !oate relaxantcle apare diplopie, di fi cultate n
respiratie n deglutilie.
A fost sugcra t uti li znd relaxantc le non-
depolarizantc, pentru il produce o rapida instalare a
aCliunii trebuie administrat un mai mare de
molecule. S-a demonst rat la administrarea de doze
cea
c:k.'1crmin.'\ cea mai instalarea
-curarizantul cel maT Pll\l .iPotcnt(RoC't7rOnium) arc cel
mai scurt timp de Acest principiu nu este
a'plieabil numai musculare, ci pentru
alte medi camente cum ar fi anesteziccle locale de tip
amidic analogii fcntanylului.
concentraliei plasmat ice a relaxantul ui o
posibilitale de H.'duccre a timpului de instalare
a blocului, paralele a incidentei
efectelor secundare.
Administrarea il unor rcla.Xflnlc specifice
(cum ar fi pancuronium cu metocurina. gallamil13 cu
metocurina, rubocurina cu pancuronium) conduce, de
asemenea, la o mai instalare a muscu-
lare dar, n timp, la o potenlare a erectelor
secundare. Dezavantajul acestei tchnici estc depen-
den\a de cant itatca eX!lct1i din fiecare relaxant adminis-
traI. De asemenea, efectele au o mare variabilitate inter-

I
relaxantclc musculare nedepolarizlmtc sunt
folosite ast.lzi re pentru r;1cilitarca
endotrahcalc. nici unul nu a dovedit un timp de instalare
a la fel de ca cel al Sllccinilcolinei. Aceasta
rJm,lne relaxantul de eleqie in care impun o
inducpc rocuronium
apropiate.
FARMACOLOGIA
RELAXANTELOR DE UZ CLINIC
Profil ul fannacologic al rciaxantclor lT1uscubre de
uz clinic o mare variabilitllte att in
timpului de instalarea3qiullii. CUI in
faml<lcologicc. Profilul fannacologic estcdctcrminat de
mecanismul de actiune (dcpolarizante sau nedepolari-
zante) de structura il
Rclaxamele depolarizante
n trecU! au fost utilizate decami!lOnium,
hexamctonium sueeinilcolina. in prezent singurul
relaxant depolari zant in uz este succi nilcolina.
r Succillilculillaj
Solulia de succmi!colin;"j sc hidrol cu
o pe ce: pH-u!, temperaturu
concentra,ia solutiei cresc. Cnd sueci nilcolina nu este
piislrutii in frigider devine instabihi, instabiliw.te care
o reducere a $,de de efecte
, 'ai iatc. aka!illc (melohexitnl. hexobarbilal)
bidrolizcaz;i rapid succiniJcoJina, prin urmare
amestecarca

rapide (1 minut) duratei scune
de (durata
2s
de 5-7 min durnta9Q de 10- 12
mi n doza de intubalie) succi ni lcolina folosi t,\
n special pentru endOlr:.thenh1 pentru
relaxare illtimplJ interventi ilor
li-trecut , sLlccini1colina era folosiu pentru
d.: admlnistratj n perfuzie
Dezvoltarea tahifilaxiei a bl ocului de faza II
au dus lu abandonarea pe a acestei tehnici .
Int roducerea alTacuriumului, veeuroniulllului
rocuroniumului au marcat declinul succi ni\colinei ca
rc1axant pentru la cazurile opemte de
pentru chirurgicale dc
Rela.:mmele musculare 235
ea este frecwnt in multe spitale
pentIU intubatia n (mai mult n America
dect n Europa).
succiniJcolina este relat iv pentru
receptorii acctilcolinergici, ea nu arc o ac\iune strict
sclcctid pe ai
Ea pe
nicotiniei din (simpatici SiiU
precum pe rcceptorii"' miSciinnici
(parasllilpatici) di n n de
prin urmare numeroascCfecte
reaqii .\dvcrsc. care au fost frecvent
descrise n liter:ltllra de specialitate. Dintre I<fectclc
secundare, cele mai des mentionate sunt br4dicardi.l!.
llpnei!i1 prelungitii stopul cardiac".
--Dintre loale rclaxamele musculare. succinilcolina
cste cel mai de.s n stopul cardiac. Dupfl
administrarea succini1colinci pot Iezi uni ale
lllusculaturii sche!etice. Acestea au fost observate la
pacien,ii dar de obicei sunt mult mai
la copiii cu boli musculare (dc obicei
nediagnosticatc p:n:i. n momentul respectiv). Lezarea
musculllturii se clinic prin:
hlpcrpotllscmie, '!Iialg.ii.
rigiditate hipencr11li e Severitatea acestor
dcpcndent,l -de
mi:ilgiilor l:t nivelul g.1ntlui. umeriI ar, n::giunii pcctor,lIe
Inllsculaturii abdominale superioare
administrarea dc suecinikolin:1 se ntre 0,2
89%. Inciden\3 mai mare In femei la pacientii
rapid Illobilizllii dup:1 :tchll chimrgical. Rar sc ntlncsc
mi algii la p<lcienlii de v;\rste cxln:::mc.
depolarizill\::a rceeptorilor acetikolinergici
apare un dlux de pot3siu. La pacien!ii nonn;:l1 i,
ratasem ia Cli aproximati v 0,4-0, 6 mrnol/l cstc
de (j a sodi .\! lui de 2-3 m!llol /l. In
caft' -primesc o st imulare mai dect
normat receptorii Ilceti lcolinergici
e.\trajonclionali, riisp:nuili pe intreaga a
Receptorii extrajonc!ionall sunt mult m3i
sensibili la dcpolarizanli dedt receptorii
jOllqiollali, dar mult mai pUlin sensibi li la rclaxanteJe
ncdcpolarizante. Ocup:trea receptori lor
poate cauza o clibcmre mai mare de potasiu prin
urmafe o hiperpotasemic mai dccil.l n cazul
rcceptorilor jonctionali. Sirualii!e acompaniatc
236 Anestezie
de nunlllrului receptorilorextrajollclionali sunt
variate: denervure musculara. atrofie injurii
te rmice, infcctii. El iberarea de pos l a$iu
n astfel de situalii .
cu lIli ogl.o)inurje
nivelului de a fost de
de succinil-
la pacienlii cu boli musculare cum ar fi eurpura
fuJmimms, distrolh Duchenn,e, miotoni;) distrofic!!.
. iTiiumat ismde
rreadminist rarea ae relaXailte muscularc
zame, reduce fasc iculalii le, nu previne e\ibernrea
de potasiu. Nici premedica\ia cu midazolam nu previne
elibcrareu de potasiu. n acesle suferin\c.
maseler are un componamcnt particular la administrarea
(
r
- prin spasm.
este imposibil it.:'\ICU deschIderii gurii pcnlm O
) de aproximat iv 10 minute. ceea ce
l La 5% din cazurile pcdiatrice, succini l-
: colina condilii imperfecte pentru imubalie.
Contractura poate fi augmentat3. de anestezia
cu halotan.
LI pacienlii susceptibi li, 1\:uccinlcolina l!Qate
hipertemia
hipcrpotasemie, di sritmie. hipercapnie, mioglobinurie).
Afcqiunea 0 <literare a
1l1l:tabolismului calciului sarcoplasmatic. Incidenla sa
esti! 1:50.000 ancstezii. Succinilcolina anestczicele
illhalalOrii cele mai frecvente inductoare ale
ucestui sindrom, carc in cele mai multe cazuri poate fi
tratal cu slIcces cu dantrolen. in multe cazuri, explmeri
ancstczice alltcrioare accstui cveniment au evoluat
probleme.
La pacient i i cu bol i miotoni ce muscu lare,
succinilcolina poate induce o in care
wlltilarea paciemului cstc ca pacienti
o chemosensibilitate
cu o descrestcre a activitii!ii acetil co linesterazci
jonc\ion:tle.
Succini1colina cardio"ascular!ie
prin efect direct pc cord. fie prin efect asupra vaselor.
, \cest din efect este mai frecvent rezultatul unor
n: aclii anafilaclce de Efectele
cardI ace sun! pe \115 o parte de!cnl1lnate de SlltllUl<lrea
receptori lor nicolinici di n gangl ionii vegetativi
(simpat ici parasimpatici), iar pc de parte de
st imularea receploril or muscarinici cardillci. Mai mult.
succinilcol ina concentrat ia
!lomdrenalinci . Stopul cardillc succinikolinil poate
fi masive de pOlll!iiu la pacicnti
cu Tlliopatii.
n mod normal, 80% din este
de colinc!iteraza plasmllti c1i. (but iril-
colinesleraza) produs..' in fi cat. inail1le ca mcdicamentul
jonqiunea Prin reducerea
activili!!ii colincslt::razei. concentra\il\ succi nilcolinei
duram de actiune se Sinteza de
colinesten:azii este genetic. Existi"i variante
genetice Cll activi tate redus;i. La pacien\ii
cu deficit genelic in colinesleraza poate
un bloc neuromuscularcxtrem de prelungit
administrare de in timpul sarcinii, !
activitatea cu 25:)5"%.
UtI li zarea
cu 20%.
pulmonar acttvltatea colinestern.zci cste nui mult
dC7zife.""AcliViiitea
arsuri , i.!.l. expuncri in
!lUic. in proceduri tmidiC:ile ce inlocuiri rci>tatc
plasmii. cum ar fi bamoule(olul.
steroiziL estrogenii reduc de asemenca tlctivitatea
colinesterazci plasnmtce.
Parametrii farmacodinamici ai succinilcolinei,
inclu7 .. ii nd gradul blocului, instalarea cfec:tului durata
sa, o mare variabilitate. Reduceri k :lclivitiilii
enzim:llice, atiit calitativc. dt cantitative.
o a potenlci O prelungire a durtlt ei de atliune
pelllm succinilcol
Receptorii acctilcolinergici prelungit la
pol dc"cn refractari la administrarca
de agonis l. efect se numqte
desensibilizare. Aneslczicc!e halogellatc pot fa"oriza
aqion:"ind probabil prin fos to riJlln:a
receptorului ["Irotei c. Dupi'i ce la inceput fiU avUI Ull
efect agonist, de deschidere a canalelor ioni ce. repetarea
moleculc!orde sueciniltolin blocheaza
canalele. ntrerupnd fluxul ionic. Aceasta
cu depolariZtlrea membnmci muscli larc. Cfmd apare
desensibilizarea receptori lor, caracteristicile blocului
ncuromuscular se din bloc de faza l. de
depolarizare, (nici o IIpltltizare a la
st imularea de tip suita de patru stimuli sau stitllu\:lrea
in bloc de fau II, de nedepolanzarc (cu aparila
de lip nplatizare). un bloc de lip II
poate fi amagonizat cu reversibilitatea nu
eSle
/ presiunii
un minut de la <ldministrarca succiniJcoline atinge
valoarea la 2-4 minute: aceasta se n
parte /luxului sanguin curoidul. Rt:ducerea
absorb]icj umorii apoasc aCJiunii cicJoplcgicc
ti $llccinikolinei cont ribuie Il presiunii
intraoctll:tre. La accaSla mai contribuie colltrac\ia
muscu]atun i c.\ lrinseci a globului ocular.
musculatur.1 esle foarte scnsibilii la
Utilizarea succinilcolinei n interven\ii pe glob ocular
deschi s r;.'ul1anc
Una dinTre mari le probleme din timpul induqiei
intubuliei endotraheale este ri scul de
regurgitare ilspira\ie a continutului ga;triC:-Se
-suspR1C'If1.il ca
contribuie la acest risc. Regurgitarea cu aspirarea
a conlinuTului gastric a fosl cu o
rdativ admini stra rea de
poate exista o a presiuni i
illlr:H1bdominale intragastri ce. care este rezultatul pe
de o pane al fuscicula]iilor musculaturii abdominale,
iur pe de parte al efectelor muscarinice ale
suceinilcolinei asupra intestinului. n acord cu aceste
considerente. succinilcolina poatc riscul de
regurgitnrc aspiran: a conlinurului gastric.
instalarea a actiunii face pos ibil:1 o
intubalie riscul de rcgurgi tarc este contracarat.
Mulli condiliile de intubal ie oft'ritc de
ca fiind superioarc celor oferite de
(
'
succlnllcohna ofcr.i o securitate mal man: pCntru pacient
iiiCond'iii lc nOu [loare
de-oar,ccc;c ca pacientul 'incepe
spont:m la 5 minute administrarea succinilcoJinei.
durata de a slIccinilco linei
administrnrea unei dozcdeO,75- l mg/kg se aprcciaz:i la
8-15 minule. CII (l 1ll.1i mare n zona de 15 minute
dect in cea de 8 minute. n plus. in multe c:limri. durata
de aCliunc este reduc!!rii
colinestcrozci plasmaticc. in condiliile n care inluba!ia
este imposi biJi"l pacientul nu poate ti ventilal artificiul,
o aSI fel de de 7-12 minute este suficienta
Rela.x:alltel e lIlusclIllIre 237
pentru a produce IC7.are-a a creie-rului . Accasb
nu este cu nimic de suferinta ce ar
putea fi de relaxantcle musculare nedepolari-
zante cu de aCliune.
Relaxalii cle musculare nedepol arizanlc
Relaxantclc musculare nedepolarizfllIIc sunt n
prezent uti lizate dc n anestezie in terapie
llll mare de noi au fost
in uzul clinic. cele mai utili7.ate in prezent sunt:
pancuronium, vecuronium, rocuronium, atrocuriulll,
cisatmcurium mivacurium. Efectele re[ax:lI1telor
nedepolarizamc depind de functia
de prezenta patologiei asociate, utilizarea simultan a
altor medicamente uneori de vrsta pacientului.
Acestc efecte se vor descrie n paragrafe separme.
Cei mai multi dintre agenlii nedepolarizan!i
sau
t . BenzilizochirlOli"ele

Punctul de plecare pentru uzul clinic al relaxanteJor
musculare l-a constiruit studierea olr3vii de pe vrfurile
folosit e de unele triburi din partea
a Americi i de Sud, din plante
din speci ile Chondodendron Strychnos. Alcaloizii
chondocunna toxiferina 1) di n aceste
plante au servit pentru dezvoltarea relaxantelor de tip
benzilizochinolinic ( tubocurara. alracurium.
cisatracurium, doxacurium, mivacurium).
contin dOlla benzil izochinolinice. n
mai noi aceste sunt separate printr-o
punte Scheletul benzilizochinol inic nu estt: fix
pot poseda c3.liva stereoizomeri.
Benzi lizochinolinele sunt mt:tabolizate prin
cu d-tubocumrei nletocurinei.
Caroctcristicile comune acestui grup de sunt:
lipsa efecrului vagolitic, cliberarcade
(,'U doza reversibiJ itatc la
admini strarea de amicoJinesterazc.
1. U'ubocurarl D-tubocurarina este un compus
monocuatemar. c.k este excretat nemodificat prin
ficatul o a doua cale de melaboliz.nre. O
parte din medicamentul injectat este stocat in tesururil e
corpului mobi lizat excretat lent. Instalarea efectelor
d-tubocurarinei o doz:i E0
95
este lemil (7 minute
de la injectare), are o c1ii1tt:::r de 90\00
238 Aneslezie dillicl;
de 120-_'-iiO minute, recupcr.lrea este
D07.ade intubalie uzualii deO.5-O':6
iardoL1 de Comport:l-
mentul famlacocinclic al d-tubocurarinei li tosi smdiat
cxtensiv. Hipotensiunea tahicurdia care ap;tr se
l1l:.lrcate efectului
ganglioplegic. Poate rash tegumentar
bronhoconstrictie. Injcct;tt;i d-
liibocumrinaprodtiCe Din acest
sa s-a redus consi d..: rnbil.
se ca un amestec
raeemic de 10 stcrcoizomen, majoriutt\:a fannacologic
activi. Fiecare di ntre ironlcri un profi l
farmacooinamc un comportament f:ml1acocinctic
di feri !. administ rarea dOlei
debutul aCliunii este n 7 minute. duF.i1cTltilcK a
de 25-3U mm, dumtn de asb!ne d'c35-"45Jll in,
rui:lrecupcrai1i este-de 12 mTn:-Dupllo doz.:\ de intubnlic
"oel>A:u:Ymg71Cg,bTOCulneuromuscular se menjine
att prin administr:lrea de
bolusuri (0,1-0, 15 mg/kg la 20-30 minute), c:il prin
(X'rfuzic cu rata. de 0,30,6 mglkg/om. ehi:lr
la pllcienlii din de terapie imcnsivli este de
cont rolat blocul neuromuscular. Unul di ntre
princip;..tlcle dezavantaje ale mracuriuilii
este de histaminii
tegumentar, hipotensiune. tahicardie bronho-
con:.irj.<:lie, Aehni ni stmrea lent5 cvitare:l d07.elor mari
previn aceste Se con!'\idcl11 c:i metabolismul
atmcuriulul, dependent dc telll lx: ratur;l pH,
degradarea Ho1Tm;ml\ spre un
aerilat un ester monocuaternar, carc cstc ulteriC"lr
degradat la o a doua de un
ester acrilat. S-a sugcrat, de- l!$emt>nea. hidroli7.a
estcric1i n .... ar juca UII rol important n
metabolismul atraC'uriului. nici co!incstera7.;l
nici cea nu au influcnti! asupra
metabol i$mului sau efectelor atfflcuriu lui. Metabolitul
se poate cumula, in speciaL la
administrarca de doze mari dc atr;lcurium in
rcnal:i, i n aceste laudanosina poale
ave;\ electe excitatorii asupra sistemului cenlml.
astfel de efecte nu au fost descrise in practica
prin urmare atracurium este sigur la
.. dozelor cii -
" isalr3C' urium CiS:l1racurium este unul dintre cei
10 slcreoizomeri ai at racuriului, cu o pOIenIi! (ED
95
-= 5U J.lglkg) de 3--4 ori mai mare der.at a atracuriului o
evolulie a producerii blocului muscular.
Insta larea uqilluii es te mai dect a
tllr.Jcuriului, iarcondiliilcde intubalic !lunt propoI1ional
mai slabc, necesiliind un muhiplu mai mare al
pcntru realizarea intuba!iei, Timpul de aCliune este
similar cu cd al atracuriului. La unii paci",nl!. compusul
detcOltinfl cliberarcde dar semnele clinice
efecte cardiovasculare.
Cisatracurum se prin. dq;radarc
Holfmann hidrolir.J. estcnc.fl. PO,l,te ti utilizat in perfu.zie
cu o de 1 ,4llglkglmin pentru meillincrca
unui bloc de 95% .
Mivacurium este un relaxant
neuromuscular blcuatemar. structural cu
atr:lcurium. Constn din trei izol1\('rl (trans-t rans, cis-
truns, cis-cis), dinlre care cel cis-cis ..:ste in mnjortate
inact iv, dar contribuie hot{lrtor la realizarea unIIi
timp de pre lungit al acestui amestec. D07.a
ED95 (0,07-0,08 mglkg) de- mi vacurium delermin:'i. pe
parcursul unei ancslczii balansate, o instalare a efe"Ctului

de 25-30 minute...!.i o de recuperare;. de 5-7
minute. Durata scur1: de a miv3curiului roate
fi explicatii primr-un clearancc plasma tic rapid, prin
metabolizare de colincsterJza intr-un
monocsl er cualcrnar inactiv farmacologic. un
aminoalcool cua temar acid dicarboxilie. Durata de
actiune prin urmare cu activitatea
pseudocoli neslcrazci au fost publicate un de
cazuri de prelungi re a efectelor mivacuriului. Doza dc
intubali e este de 0.15-0.2 mg/kg. Mivacurium se
In perfuzie cu o de 5-10 lJ-g/kg!
minut. in doze clinice, mi"acurium nu prczint<i
efectc t;;urd iovasculare. La doze mari apnrc o minim:1
clibcrurc de Pretratamcntul cu mivacuriurn 1
anterior de conduce la .
efecte antagonistc accentuate in uezvolt:ltea blocului
indus de ad ministrarea
succini!colinci nu efectele mivacuriului.l
administrat ulterior.
Revcrsibilitatea blocului produs de mivaeurium
este deoarece agetl\ii care detennin5 regrc-
sia blocului colinestcraza prin aceasta nceti-
nesc metabolismul mivacuriului. s-au descris
recent ca7.Uri de utilizare cu succes a eol incslcrn.zci
umane puriliC'ate in nemo-
muscular profund indus de Illivacurium, Elicienlil
edrofoniului este
5.tDox3eurium. rAceSt compus bicuatemar este cel
mai potent relaxant disponibil la QI1\ (EO<)5 =30
Ilg!kg), instalarea este (7-9 min), durata de
este (aqiune clinica 70-90 minute,
! 20-1 70 minute), [ilr rata de recuperare este lent:'i (50
minute). o variabilitate n gradul durata
blocului. Conditii bune pentru inrubalic la 5
minute administrarca a 2 x ED
95
" Doza
de menlincrc cste de 0.005-0,01 mg!kg. Doxilcuriurn
conline trei stereoizollle-ri , este hidrolizat de
colinesleraza cu o dc 6% din Cl'3 a
succinilcoLinei, 40% estIC cxcn.:tat nemodilieat prin urin;l
n cantitiiti mici n Viteza sale de
foarte mult. Dox3curium nu
efecte cardio\'usculan:, chiar la do7.c mari.
administrarea de doxaeurium nu se cu eliberare
de S-3 descris un caz in care 3 flush
cutanat hipotensiune. 0.9 \'01.%
benzilalcool ca conservant. Nu este comercializat in
majoriw.tea Europa.
fvlclocurina eSle un al
d-lUbocUrllrlUel. ED95 este de 0,30 mg/ kg, Iar doza de
ment inere este de 0,05-0, I mglkg. Inslalan::a aC1iunil
este iar durata de aqiuJle indexul de
antagoni7.are luug. oarecare efeCle s('cund:lTc
cardim'<lsc\ll:!.re eliberare de histamin:l. dar
de intensitate mai redus dect d-tubocmarina,
Metocurina se numai n SUA.
O Amiuosteroiz;;
, eril din Malouctill
bequacrtiilna, care s-a constatul produce
paralizie. Din aceasta s-a extras malouctina. care
a servi t ca pcntru rclaxantde stcroidulc
(pancuroniulll, pipecuroniulll, vecuroniulll, rocuroniwl1,
rapacuronium). Structura de a mimelaxantelor
ncuromusculare nedcpolarizantc stcloidule conline un
schelet androstanie cu radicali 1.2-iuniniliili:unL.
stcroidal Se
constituie astfel componente aeetilcolin-like. care
n interactiunca cu receptorii
n rellixantele cu strl.letunl
componentele acetileolin-like sunt prezente in ambele
inele CA D). Componentaacetilcolin-likl: de pe ineiul
D pare a fi responsabil:l de legarea moleculei de relaxant
Relfl.wlIIlele lIIusculare 239
de receptuml nicotinic dinjonqiunea
n timp ce componenta aceti1colin-like a nucleului A
molecula de receptoml muscarinic de la alte nivele.
Pentru (l ridicatli este prohabil esenlial:"!
a doi atomi de azot dintre care cel
pUI in unul cuatcrnar. S-a demonstrat
instalare a blocului
scurt dect cele cu .combin<lrea
reTaxantelor "SteroTei;t1e interaqioneaz.'t prin sumare.
'. \ Pancuroniumj Pancuronium este unul dintre cele "[<1. v,..J..
mai frecvent utili7:alC rclaxantc musculare nedepo-
bnzante. att in anestezie, ct in wrapia intcnsv.
administrarea ED95 (0,06 mg/kg), instahlf\:a
aqiunii este la 5 minute, durata a efectului dc
30-45 mi n .. Juraw de fiO-90 miII , iar rata de
recuperare de 35 lIIin. Don de intubalie este de 0,08-0. l
mg,kg. PClllnl mcnlnere se utilizeazll doze de 0.01-0,05
mg/kg la fiecare 01<1. PClI1fll perfuzie mta de
perfuzie este de 0,06-0, 1 mgikgl1l.
Pancuronium este metabolizat majoritur prin
dezaeetilare in ficat, :lpoi cxm:tat in urina, Metaboli\ii
(3-0H, 17-0H 3.l7-di-OH)au efecterelaxamc reduse.
ntrucill eontcntralia lor este iar fannaco-
cinetica cu a paneuroniul ui, ei contribuie
Pl1lin la realizarea blocului. Aproximativ 40-o0'Vo din
1 prin
l'aneurooium alura ventricula'rii, pn.:siunea
debitul cardiac. Este vorba deliliefect
smpa ti co' ;limeti c aniiColinerl!ic. Acestil pO:l!e
consumului ,;;rocardic de oxigen
la sciidereil cu oxigen a miocardului,
Efeclele slmpatieoJllime,ice pot afccta circulalia
cu realiz<lrea unei vasocollstrictii pulmonare
alterarea raportului Acest..:: cfecte
au fost n special ll1;:n\ionalc la nou-naseuli .
PaJleuron iul11 nu determin ii c1ib..::rare de hist:llnin5.
Pancufonlul Inlllbl collllcsteraza prin
unnnl'e efecTele .... uccinileol inei posihil
cele ale mivacuriului.
J' IPipccuroniu.,m-1 Pipecllronium este un rc)axant
mus cu lar nedepol:lI"izant cu steroidalEi
cu aeliune de lungEi n anestezia
EDg; de 0,05 mglkg determinii o mst1.l1are
a crcctului in 6,5 min, cu o de aqiune IOtlllft
de 85 min. Profilul faTTnueologic este cu
cel al pancuroniului, dar nu prezintf\ cardio-
vasculare. Cu toate acestea. nu arc multe avantaje
240 Allestezie
raportat la pancuroniulll, motiv pemru c.1rc a fost retras
de pe ia ii in multc
ecuronium Vecuroniutllcsteun relaxanlllluscular
ne Cpll urizanl monocuatCnlar, care administrat la o
dozI ED95 de 50 v.g/kg are o instalare acfectului in 4.5
min, odurat dc 20-30 min o de
30-45 min, CU o de recuper.tredc 10-20 min.
doz.'l (de mtuba!lc)de blocul
poale fi men\inut prin administrare
la fiecare 20-30 miQ) sau perfuzic
(0,075-0, I O Chiar la doze mari, vccuroniul1lul
nu
frecvent la induqia anesteziei
este rezultatu l efcclelor bradica rdicc alc altor
medicamente, cum ar fi opioidele sau anestezicele
intra venoase. Captarea scude nivelul plasmatic
al vecuroniului, carc este mctabol izat n ficat prin
dcz."'Icctilare, in trei posibili Illctabolit: 3-0 H. 17-0H
3.17.di.OH-veeuronium. Metabolitul )OH arc efecte
relaxante neuromusculare. dar este produs numai in
mici. Cnd \lecuroniul est(' admini st rat pe
sau in mari, acest melabolit
cont ribuie la reali zarea blocului. Aceasta trebuie
ca o cumulare. cu prelungirea timpului de
recupcrare. Aproximativ 30% din veeuronium se excre-
tcazil ncmodifieat in Vccuroniul se la
la o de
fGV 1 Rocuronium. ocuronium este un relaxall1 muscular
nedepolanzalll, cu de aeliune
Estc, spre
deoscbire de vecuronium, stabil in solulie blocul se
foarte rapid (1,5-2,4 min). AceastThce ca
admimslrarea unei doze
le in mai pUlin de 1 minut. Doz..1
aproximativ de 0.3-0,4 de 20-
)0 minute o de recuperare a bloculUI de 20 mil1.
Nu efeetecardiovasculare nu apar semne de
el iberare Clearance-ul plasmatic se
n principal prin preluare cu exerclie

ourata efcerului.
ED9S),condiliiJe
I i cu ccle oferite
de la 95% dintre pacien!i. in general,
rocuronium nu efecte cardiovllSculare sau
eliberare de ciuZa
ale ' freCVCll jei cardiace reduceri
semnificat ive ale tensiunii artcri3le, probabil prin
mecanism vagolitie. Nu are efect asupra presi ulli i
intraoculare. Rocuroll ium poate fi folosit n perfuzie
pentm il menlinc blocul nC'uromuscular. i n
cazul anesteziei cu o nlUi de
de
iar 111 anesle zi:J cu izonunm de 6 ).IgJkgJmin.
Recuperarea n aneSiCzm cu Izo!luran cste-mateiili
comparativ cu cea cu enfluran. care. la r:indul eslc
mai comparativ cu anestezia ba Blocul
produs de rocuronium es te re"crsibil at t la
administrarea de edrofoniu, ciit de neostiglllin:i:
neosltgmina este mai rocuronium
este preluat de ficat exerdat majorit<1rprin rinichii
par a juca un rol impon:lill in fam)acocinetic:.1 lui ,
deoarece la pacienti nomlali 33% din rocuroniulll a fost
identificat e cr' emodificat n
-5. Rapu(' uronium Acest compus. si ntet izat n 1996,
at m clapa a I([ a de st udiu dinic. Este di sponibil
pentru n SUA de la anului 1999.
Se printr-un d .... but rnpid al aCJiunii O
de plas3nduse m:Li
aproape de orice alt relaxant mus-
cular nedcpolarizant. Spre deosebi re dc
nu ofem conditii de inrubalie bune excelente n toalc
cazurile nu poate fi utilizat cnd se presupune o intu
batie Marele :lvantaj este rewrsibilitatea
rnpidii, chiar in stadii avansate de profunzime a blocului.
Dezavamajele majore ale mpacurolliului sunt efectele
pulmonare secundare capacitatea de a elibera


Akl1ronium, derivarul sintetic al
pro usu UI natural toxiferin:i. este un compus
bicuatenlar. care nu Si: 1l1ctabol ci se
ncmodificat 80-85% prin iar restul prin bila.
Farmacodinamia alcl1rOlliului este cu cea a
pancuroniului, pipecuroniului duxaeuriului. Cii o
instalare o de acti 11ne Doza de
imubalic este de 0,2-0.25 mg/kg. Produce o oarecare
efecte minime asupra tensiunii arteriale.
Poate dctemlina o elibemrc de in muhc
liiri, alcuronium nu se in uzul ellmc.
; .1 Ga Uaminaj Gallamina cSle un compus si nteti c
lTicuaternar caracterizat printr-un efect
vagolitic. Doza de intubaJie,pentru este de
2.2-2,4 mglkg. Administrarea dozci!Qs..s...cste urmatil
de un o dumta .. ill!.n.u.te,
o duratii deJQ:95 un '!.12!!!gopizare
la 4SfiiTnutc. Din cauza vagolizei
si mpatlcomimetiee, gallamina este in prezei1l
(
aproape exclusiv ca agctll prccurarizant administrat an-
terior succinilcolinci. Este Opro..1pt:' in total itate
renal . Gallamina la
iod. deoarece este o sare de
FARlI1ACOCINETlCA
RELAXANTELOR MUSCULARE
Comportamentul farn18cocinetic al celor mai multe
relaxanlc musculare pOlite fi descris pc baza 11
model e compartimeotak. Medicamentul este adminis-
trat n excrem! din C0ll1jxlrtimcntu1 ccntral.lnst..1.larca
rcgrcsia hl()Cului neuromuscular sunt detenninate
de cOnCelllr;l\ia din este
n echilibru cu cea din Ex.istil o de
(l, oCl.) urmatii de o de eliiliinare
J prin biolransfomlare excret ie, Volumul ini Jial de
distributie al rc laxantdor este limitat la 80-150 mVkg
acestora. Volumul de
di stributie n stadiu! de echilibru este intre 200-450 mtl
kg, undeva ntre volulnul1ichidului apa
din organism. Volumul de distribulie clearance-
ul rclaxantelor poate fi afc:ctat sever de anumite
patologi. Legarea de proteine a relaxantelor ntre

INTERfERENTELE PATOLOGIEI
ASOCIATE CU EFECTELE
RELAXANTELOR MUSCULARE
Multe boli intcrl"..!reaz;"! cu f:umacodinamica
fam1acocinctica rclaxantelor musculare. rezultnd o
alterare a scnsibilitiilii o modific:lre a timpului de
aC\iunc a acestora. Mecanismele prin care bolile
Cu fannucodinilmica rclaxantdor musculare
sunt variate. Une le boli cu generarea
conducerea stimulilor n fibra motorie. Aceasta
va conduce In Illoddic.lri III el ibernrca aceti lcolinei n
joncliunea neuromuscul:mi . Alte boli in
mod direct cu sinteza de mobilizarea,
eliberarea sau metabolismul acestei:!, sau cu
receptori lor postione\iona t i acetilcol inerBici disponibi I j
(up- sau down-regulati on). o modificare a maJjei
de a transmiterii neuromusculare o alterare
a cfectului relaxantclor. Astfel dl! pot fi
descrise cu medicamentele administrate in seop
ReliLXulltele mm'clllare 241
curativ pentru diferite afcctiuni, despre care se va vorbi .
Interactiunile fann3eocincticc cu rclaxanteJe musculare
pot fi mediate de bolii cu volumul de
distribulie al relaxantului. legarea sa de proteine,
metabolismul sau cxcrelia acestuia. de
pot, spre exemplu, modifice distributia
in organism a relaxantului, precum capfarea
metabolizarea sa sau Un alt exemplu
este volumului sanguin care conduce la o
a volumului de distribulie. rezultnd o
instalare a musculare posibi l un grad
mai redus de bloc neuromuseular. Administrarea altor
medicamente poate interfera cu comportamentul
fannacocinetie al rclaxantului muscular, spre exemplu
via compet itia pentru legarea de proteinele plasmat ice
sau pentru diferitele metabolice.
Efectul renale asupra
relaxltntelor musculare
Majoritatea relaxanlc lor neuromuscularc sunt
de nmoniu cuatcmar loni23{i hidrosolubi li
pnn unnare, rata iOf de de filtrare-a
tubu1i!rii
(Tabelul 13.2). Altele sunt metabolizate
gli curonoconjugate in fic:!t apoi excretate renal.
TalX'lul lJ.2 Calca de eliminare a miorclaxantelor tie uz curent
Eliminar.::
Suc<:nleolina O %
Alcuronium
Atracurium
8090%
6- 10'".
Ci$31r:lturium 610'Y.
Do"acurlum
25 60%
Gallamina 9598%
6090%
Mi "acur ium
Pancuronium 60 90%
Pipecuronium 30-40%
Rocuron;um
TUOOcurina

Vl:(;uronium 20-30%
Biliar.l '". Mctllbolism
0%
W.
< 10'1"
2030'10
20-30"10

1(}.40%

100,... lIidrohz3t5
de pseudo-
colin.::slera71i
O'"
9QOI. dt"!!radarc
.,.

9(W. degradar.::
ItofTmann +
hidroti:di
2550'Y. hidrlllj/:.l\
O'Y.
0%
0%
1000/. hidrolizal
3!W. n ficat
20% in ficat
J5'Y. in ficat
0"--- --
35% in fic31
242 Anestezie
este dependentti complet de excretia
renali'l. iar pancuronium, tubocurara metocurina in
cea mai m:ire p.lne. Nu'maTS'lli:'Cfnilc-olina-:a!mcumirn
mivaeurium intr--o ve.:uronium
rocmonilm,) sunt mai mult sau mai puti n independente
tie funC\ia
C nd funC\ia sc red uc\!. cOllcenmt[ia
a rclaxantelor se Jll'mru ()
Ix.'rioadi'l de ti mp nu existft o ahli cale de
eliminare, de asemcnea el iminarea unor
substan!c cnuogene (uree, care se pot 1ega
de loeusurile specifi ce de legare a rclaxan!elor. Aceasta
va arecta clearnnec-ul plasmatic 1I1 rehlx:mtclor in sl'nsul
diminuiirii distribul iei transcompartimenw.le, n
cl isfune1 ia o serie de fact ori care
joacii un rol irnroM<lnt: llltcrarca !itatusu[ui li chidinn.
dezechilibrul metabolic. modifi careo coneentra1iei
elemol ililor, dezeehil ibrc1c acido-b:u:i ee administrarea
de medieameme. Pe baza tuturor ,lt:eSlor
mot ive est..: de un r;i spun:i anormal la
udmitll:>trarea de relaxalll muscular.
Efectul in principiu neahenll in
plciell!i ce o izolat;!. la
pac ien!i, succinilcolina poate conduce la o
eliberlre mai prOnUn\:ll:'1 de: potas iu cu consecinle
pcri\;uloa:>e. Dacii a!caloti!. elecml succinilcolinei
este Jlrelungit la paeien!i rcnali. iar ncidOZ:l
cfccw1. - - --
Dimrc miorel:lxante_le nedepo!ari7.ame el iminarea
galJaminei cel mai mult. deoarece acest relaxant
TIU se es te aproape in int regi me
dcpcndent de excrel ia (>95%). Efectul
tubocurarei, renal in proportie de 25-6QOj." este
prelungi t n insuficie nta De ase menea,
2'0-"30% metocuri na 60-90%, excrt:tate
renal , au un efect prelungit 1:l un clellrence sczu1.
Pancuronium este cxcretat rennl n propol1ic de 60-90%,
estI! mai nti mclaboli zat in iica!. n insu-
clear.lllcc-ui plasmati c este sc:\zu!. Toate
aceste rdaxantc au de aCjiune in insu-
fi cienla Clearance-ul plasmntic al vecuroniului
atracuriului SUnt minim afectate de insuficicnta ren:ll<l.

r\tracunum eSle dependent de dcgradarea lIoffmann
de 1CI1lI>craruri"i pU) hidrolizat nc-
spe.::i fic in de carboxilestcra7.l1. Efectele sale nu
sunt dc inSllficicn!a Veclironiu.!!1 cste
n majori l:l.Ie excretal pri n cu toale acesten poate
prezenta efecte cumul ative la pacien\ii cu
renal<i . conduce la efecte r n: lungite. in special
admi nislr:\ri repetate sau in perfuzie
ill unele studii. insuficicTlla pare nu
intet'rcrcze cu 8t1i unea rocuroniului. confOnll
altor sludii , durntn dc acJtunc a rocuroniului este
prelun!tit:i, dar, spre deosebire de al[i agcnli, timpul de
insta lare al ac!iUlti i esle neafeclal. Mi vaclirlurll este
metabolizal de colinesteraza ntr-o de
70-90% mponat lacea a Sc ca
ambele fie independente de integrit at ea funC\t.i
renale. a fost raportat un cal. de
la care o doz;j dc mivacurium a
determinat un efect extrem de prelungi t.
Insulicienjil dectul prelungit al
rclaxalllelor Ill usculare, d<lr in timp
o de actiune mai a anticol inester:t zicd or.

ad I n i n istm un tico] i I1cstcraz icc 101'

Efectele arl'ctiunil or hepatice asupra
relaxll lltclor Il curomusculare
ntruct relaxa1llele 11luscuhITC s unt
hidrosolubili, ficalul un rol minor in excrel ia lor
(Tabelul 13.2). ficatul eslc impc rta11l in
mctabolizareo Uil ora dimre ele. n spe<:ial ti rcla,'l.antclor
slcroid:tlc. Pcntru cii met.lbolismul medic:tl11cntclorcsrc
afecrut dc cele mai multe ori doar in stadii avansate alo.!
cirozei. nu n general durata
blocului ncurornuscul ar. coleslaza implid o
captare care rt.:duce cJearanee-ul
plasmali c o prelungire a efeclului.
Eliminarea
dcc Xragere a
relaxanlului de legarea aces tuia de proteine.
Moddl carc:l faclon va produce diferen)e de
farmacoc:inelic,' deci alterarea tannacodinamicii.
La pacienti cu lllcc]i uni hepatice, concentra)ia de
de care depindc IIlclabol:area
succini lcolinc mi vacuriului, este
Aceasta conduce la o sporire Il creetelor acestor

Ficntul nu esle implicat in
gallaminei are o minimii n eliminarea
-
I
Numai un procent dcapmximativ 1000Iodin
alcuronium, p.1ncuronium tubocurarin sunt excretate
prin bilii.. poate fi n insuficicllla
Ficatul este, important n met abolismul
puncuroniului (25-40%) vecuroniului (20-35%), C3rc
'sunteXcrctate renal Illctabolzare Bolile
hepatice interfereazft cu metabolizare prin
aceasta profilul farmacocinetic al mcdica-
memelorimplica!c.
Pacientii cu patologie sunt
la unele relaxante musculare, care vor avea o
instalare <l La pacientii cirotici,
aceasta se prin volumului de
distributie, C<lre conduce la o conccntr3[ie
mai la administrarea unei doze. Acest
fenomen se poa te observa la pancuroni um, tubo-
atmcurium, dar Il!! si
volumului de o a
timpului de termina l n
prelungirea duratei de actiune. Pacientii cu nu
rezistentii la vecuroniuOl, dar durata de act iune
a acestui relaxanl este prelungitfi. De asemenea, sunt
prelungite distributia timpul de pentru
pancuronium. Mivacuriurn are o d" actiune
cu nClivit!l\ii colineslerazei
plasmatice.
Clearoncc-ul pl:lsmatic al rocuroniului se
majoritar prin captare excretie La
pacientii cu hepatice, durata sa de aCliune
este iar instalarea efcerului !"!lta
sunt incet inite. rn ndministrare de
atracurium se o acumulare de
Efectele dezechili brelor acido-bazice
asupra relaxanl elor musculare
Dezechilibrele acido-bazice cu
rdax::mtele musculare prin mecanisme variate cum ar fi :
alterarea lcg:"'iri i de proteine. modi fi cl'l rea in
clectroli til or n eliberarea de ctc. Erectele
succinilcolinei sunl anlagonizate de acidoza respimtorie
sau in timp ce alcalozn respiratorie sau
i n studii mai vechi,a
fost demonstrat efectele gallaminci sunt reduse de
acidoza respiratorie sunt augmentate de alcaloza
respiratorie. tubocumrina, pancuronium
vecuronium sunt augumentate de acidoza respiratorie
u "n',
I I, '
Relaxa" ele musculare 'ci.
J -cUn.
antagonizate de alca loZ8 respirntorie. Mai tfln iu S-:;I
demonst rat nu nic o int re originea
sau respiratoric a varia\iei pH-ului;
pH-ului rclaxanlele monoculerniii=e
(lubocuranna . ..lL vzuronw. m), dar
. rela;-antele bicuatemare (mclocurina
Din- aceSt ' PUnCI de
cu vecuronium: iar cu
'pancuroniu-m. _. -- . - -
respiratorie <k
de
Efecrul traumei prin as upra
mi orelaxantclor
cu arsuri extinse sunt..!llill1mai.sensjbili IL
eliberarea de potasiu putnd
AceasUl apare
primele cteva zile pro la luni Gradul
potasiului este di rect propor)ional cu
extinderea arsurii. Se acest fenomen este
produs de dc receptori
acctilcolincrgici diseminarea lor pe nt reaga suprafa\<'i
a membranei musculare (extrajoncl ional). La pacientii
cu arsur peste 30% supra a fosl
o la relaxantelc musculare
nedepoladzantc. Aceasta apare la aproximativ o
acci dent peste un an. n
momentul n carc apare accst tip particular de bloc,
c0a:'eentra\ia a relaxantului este
indicnd o dimi nuare a Originea acesrui
efect o constituic multiplicarea
receptorilor acet ilcolinergici pe mcmbranei
musculare. Astfel de efecte au fost descrise la
3"1J3cUrit1m, ,))CI,)('
Efectul bolilor ncurologice
II curollluscul arc as upra r el a xll nt clor
lIIusc ul ur e
Boli le neurologice ncummusculare un
mare de implical ii asupm anesteziei . La
dintre pacienli SUIII prezente disfuncli i ale
sistemului nervos autonom, iar miocardul este el
interesat.
n genera l, o mai mare sensibilitate la
relaxanteJe musculare cu un efcct prelungit, compamtiv
144 Anestezie
cu pacientii normali. de
rclaxa ntului muscular atinge nivele
importante in creier. interfernd cu receptorii
aceti!col inergici de la acest ni vel. AceastA posibilitate
este de luat n considerare n special la ce
ale barierei hem:uo-encefalicc (att
diferitelor boli. ct de manitol
$."I.U alte lichide hiperosmolare). Este cunoscut
relaxantele musculare nedcpolarizantc au un efect
cxeitator asupra sistemului nervos central.
in multe boli neurologice neurolllusc ulare
(hemiplegie. parnplegie, eocefalite, lcziuni intracrnniclloO'
difuze. de anevrism cerebral, neuropatie
peri ferice) , administrarea de
I este eli bcr..l1ri de
a potasiu cu hipcrpotasemi e. Eliberarea de potasiu se
mai mult extensiei musculare
receptori lor aceti!col inergici) n afara motorii
termi nal e se

.:;J Leziunile neuronului motor. Lcziunile de neuron
central se cu la relaxantele
N musculare nedepolarizanle pe partea
Ni! 'hlperpotasemie !..<!I}.I.i.o is.1IIttii- de
apar deja la zi le de la
de\)utul Explic:!.1ia o constituie probabil
inmugurirea axonilor fCStant i cu diseminarea numind
crescut de receptori acetilcolinergici. Lcziunile
intracerebrale difuze, ruptura de am:vrisrn cerebral
traumatismele craniene nchise se caraclc.-rizeaza de
asemenea prin crescute de potasi u la
admi ni strarea de la
relaxantele nedepolarizante. Aceasta poate conduce la
decese in lez1uii He de neuron mOlOr
peri feric se observ!!. tiisj o crestere a r4spunsuluj la
nedepolarizante pe partea afecta!.'\. Exist o sensibilitate
la care n aceste sit uati i
conduce la tUpcrpotascrnie. Efectetecare Qpnrin lcziunilc
joase de neuron motor se "inmuguririi"
receptorilor acetilcolinergici. Acest fenomen a fost
raponat chiar paraplegia Pot apam
contracturi musculare la nivelul denervati.
sponTan sau succesiv de succinilcolin!!..
in scleroza succinilcolina poate
induce o
miotoniei. in pri ma S:lll a doua ce
musculare (leziune a nervil or Ix.'riferiei) se
o cu
coli nesterazci Prin
urmnre. apare un aCCCllluat la
asociat chiar cu contr3cluri musculare miotonice. in
denervare exista un normal la reJaxantele
ncdcpolarizante. Reinervarea at:it
de receptori acetilcolinergici . ct funct ia lor. asrft:1
sens ibilitatea la se n
scleroza administrarea de succiniJcolim'i
+L
e) era
Miolooi:1. Administrarea succi nilcolinei in oricar.:
d' tre cele trei grupe de afecliuni miotonice
paramiolonia) induce crize
hiperpolasemie imposibili tatea !!!OJbmiei .u:ahc.ale..-
PoaTe apare de asemenea Efectele
re lnxantelor la unii
augment aTe la ali ii. Administrarea de
precum utiti7..ll rea de stimulator de ner\',
poate conduce de asemenea la o contraetum muscular';
,")l inuta.
_, Di strofia i n distrofia
DUchenn\.': administrarea
Poate
(poate detennina chiar moartea pacientului). Pacientii
la rcla.xante ncdepo13rizante. de aceea
este til r3rea aceSlOra prin monitorizarea
transmi siei neuromuscul:1rc. Succinilcolina a indus
hiperpolasemie la copii 3dolescenli aparent
la carc s-a depistat ul lt'rior o miopat it' . Mortal itatea a
fost de 50'}'o in acesle cazuri . Adminis trarea
sueeinilcolinei la bolnavii cu miopatie mitocondriahi
induce hipertermia
i t"! Polincuropalia Pacienl ii cu polineuro-
patie de orice etiologie (diabet. alcoolism,
deficienle vitaminice, tumori.
cu m\.':talc grele) sunt extrcm de sensibi li In
- -
ncdepolnriz.antc rezistent i la
In smdromul Guillain-Burre succi nilcolma po3te induce
- - -
f mi asteni ce. In miasteni3 gravis, un
proces aUlOimun reducerea funcliei
rcccpwrilor acctilcolinergici din jonctiunclI neuro-
cuuntal de acetilcolin este
nemodi rlcat. Pacienl ii u sensibilitate
Sensibilitatea
este ntr-o relul ie cu titrul individual al
::IIHicorpiJor amireceptori aceti1coJinergici. Se
o .1E- administrare repe-
de apare o prelungi rc a
blocului, care poate trece in bloc de faza II .
cind pacientilor li se trat ament
anticolinestcrazic, apare o a colincsterazei
plasmatice. Ca urman:, este de o sensibi litate
succnilcoli nii.
PacicnJi i rn"stenici sunt mai sensibili la nedepo-
lari zante deet normali. Pacientii sunt de
asemenea mai sensibili ta mivacurium, aCt.'St relaxant
depinde de activitatea culincstcnlzei plasmatice. Cnd
la pacienli; miastcnici se inhibitori de
pentru a reversa blocul lledepo-
larizant, poak un bloc depolarizant. Prin
Unllare, antagonizarca blocului trebuie fie
foarte prude nt numai cu indicatii absolute. La
pacenli i miastenici, un mare de medicamente,
pri mre care antibioticcle, pot produce paralizie.
Aceasta estc o expres ie a reducerii marjei de securitate
n transmiterea la pacienti.
n sindromul miastenic
receptori lor nu este afectat, dar cantitatea de
acetiJcolinii eJi beratfl Es te rezultatul producerii
de aUloantieorpi impotriva canalelor de calciu
neuronale "oltaj-dependente. Pc lnga accasta, mai
unele in morfologia fu nclia
receptorilor acctiJcolinergici . Pacicntii UII
exage rat att la ct la
'- - - - .
Efectele
colinesterazci plasmatice asupra
relaxanfelor musculare.
Colinesteraz..1 este n m..!tabo-
Iismul a numeroase relaxantc de aceea o modificare a
sale se asupra efectelor
re!JxantelOI' must-'lllare. Colincsteraza nu este
numai la pacienlii cu llIipii colinestcrazice
eredi tare. ci in bolile hepatice. in n timpul
bypuss ului cardiopu!mon"r, medicamentelor
S-a demonstral
bypass- ul ca rdlopu!monar act ivitatea
co! inefl tcrazo:i plasmatice cu 60%, independent de
condi\iile (k normo sau hipotennil'. aproximativ
Relaxantele musculare 245
6 activitatea pseudocolinesterazei se
Mai mult chiar,activituteacolinesterazei
plasmatice de la la aproximativ 6 luni este
50% di n cea a adultului.
. Activitatea colineslcrazei plasmatice este
la copii dect la adulti cu vrsta. Durata de
este invers cu
activitalea a pacientului, chi ar la
cu genotip enzimatic nonnal. ntr-un studi u
recent a fost demonstrat este
pentru sa (gradul blocul ui ).
Diferentele interindividuale n activitatea colinesterazei
un factor maj or implicat in variabil it atea
la ntruct act ivitatea
colincstcrazci plasmatice este, cum am
nainte, ntr-o vari etate mare de si tuat ii,
variabilitatea efectelor este greu
hidrolizci rapide sub actiunea colinesterazei plasmatice,
numai o parte di n succinilcolina atinge
jonctiunca neuromuscular. O cantit ate att de
este pentru numai 25-30% dintre
receptorii acetilcolinergici au nevoie fie
Reducerea colinesterazice, cu
la prelungirea efectelor
acesteia, a fost la cu s indrom
Chllrg-Strauss cu
cu De aseme nea,
medicamentele care sunt scindatc de coli nesteraza
(procaina, procainamida, ecot iopat)
cu succinilcolina.
Mivacurium este metabolizat de colincsteraza
Intr-O" de 70-90% raporta t la
Metabolil ii sunt inactivi. o
de ntre ac ti vitatea
colines terazei plasmat ice durat a de act iune a
mivacuriului. prin urmare efectul este prel ungit la
cu pseudocolinesleraz.'i sau
De asemenea, la vrstnici mivacurium arc o dc
mai Este cunoscut la
colinesterazei plasmatice es te -
de demonst rat aceasta este cauza
fenomenului mai sus S-a speculat blocul
prelungit la mivacuri um poate fi re vers at de

Atmcurium se spontan n
de-40-S0% prin degradare Hoffmann de
r
246 Anestezie
pH) hidroliz<l La pacienfii cu
activitatea coli nestcrazei plasmaticc nu s-a
descris un efeci prelungit al atracuriu!ui, deoarece
metabolismul acestuia carboxilesleraza nu
colinesteraza
Efectul tempera turii asupra relaxantelor
musculare
I-l ipo!ennia reduce forta de comnlc\ie
chiar n lipsa unui relaxant muscular. Pe parcursul
anestezici. hipotemlia poate spontan sau poate
fi de bypass-ul cardiopulmonar. In
bypass-ului cardiopulmonar s-a demonstrat
o a prelungirea duratei
de pentru pancuronlUm vecuronium, prin

mOdificarea farmacocineticii. Efectul hipotermiei este
reversibil la Daie simi lare in bypass-ul
cardiopulmonar au fost pentru
alcuronium. efectul atracuriulu eSte potcn\al de
hipolermie. nu la "suita de
P<Jtru stimuli'.
UTILIZAREA RELAXANTELOR
MUSCULARE LA COPU
VRSTNICI
Multe fiziologice se cu vrsta, ntre
care cea Comportmentu]
farmacocinetic al rcl nxantelor musculare se poale
modifica cu vrsta. Aceasta poate determina n ultima
alterarea fannacod inumicii.
Utilizarea la copii
Imediat transmiterea
nu este Acetil coli na din
memhrana ('SIC n cantitate mai dect
la adult. Fenomenul poate fi evidenfiat prin epuizarea
a st imulare<1 sau
de lip suita de 4 stimul i. Receptorii
I acetilcolincrgici au o Ia
I
existnd mai receptori localiza,i pe membrana
Aceste deosebiri morfologice
\ agenfi l or blocanfi ncuro-
'"hmscu lari.
(
Comportamentul fammcocinctic al relaxantclor
musculare este diferit pe di ferite grupe de La
I sugari. frecvent o reducere a
'\ clearance-ului plasmatic, cu prelungirea timpului de
\ de eliminare al relaxan!i
I neuromusculari. Aceasta poate conduce la o paralizie
I Volumul de
hi
a o relaxantc. Fenomenul a fos l demonstrat
atracurium.
Utilizarea la pacientii n
La pacicntii n comportamentul
farrnacocinetic al relaxantelor muscuhlre este modificat
comparativ cu tineri din Illai multe motive, printre
care reducerea funcfiei hepatice renale, modificarea
corpului diminuarea cardio-
vascularc. in general, la n se
o reducere a apei totale. a masei musculare a
de proleine, ceca ce volumul de
clearance-ul plasmatic al relaxantelor.
Din punct de vedere famlacodinamic, aceasta
sensibilitlilii la blocantc1c neuromusculare
prelungirea efectelor
motorii pc eSTe redus apare un grad
de atrofie muscular5. Aceasta reduce
densitatea receptori lor acctilcol inergici musculari.
Reducerea debitului cardiac timpului
de conduce la intervalului l.:l
efecte lor medictl\iei, inclusiv pentru
relaxantele musculare. Reducerea epururii plasillaticc a
relaxantelor prin reducerea funC!iei hepaticc renale
poate conduce la prelungirea duratei de aqiune.
Deshidmlarea In corpului
o a la
relaxante. la care
pancuronium. metocurina,
doxaeurium atracunum gnld
ti!JE"i . Aceasta
fapnl! este numai nu
in afnitatea receploril or pentr u
numai filptul
a relaxantului, administrarea unei anumite doze,
estc mai mare la n dect la cei tineri,
fenomen explicat prin reducerea volumului central de
distributie la vrstnici.
UTlLIZAREA RELAXANTELOR
MUSCULARE PE PARCURSUL
SARCINIl
Sarcina implic:i. printre alte-le, o a
o reducere a
colincsterazei prSiiiiltrce, renalii
suitac rtsc"in+c+rieil -modllkatc. Aceste se
asupra farmacodina-
mic ii rclaxantelor ncdepolarizante. in raport cu femeia
femeia clcamJlcc-ul pl:J.smat c al
pancuroniul ui este mai mare. iar timpul de
al este redus . Relaxantel!: Oluscula re
barierll: Transferul
fi exprimat ca o fraCJie nlre
conccntratill concentratia in venu
Succinilcol ina prezint.'t un raport de 0,3; r<lla
de transfer pentru nedepolarizante este ma i
1
(Tabelul 13.3). Deoarece sunt mult mai
rezistenti la relaxame musculare dect adultii, rcla'!wnt ul
muscular nu are efecte detectabile la arunci cnd
,
este administrat in la
Tabelul 13.3 Transferultransp!acenlar 31 rclaxalll clor
musculare
R,;-l axant UVIMV
Alcuro"ium 0,26
Alracurlul" 0,12
Mctucurinl 0.21
Pancuronium 0.2 I
RocuroniurTI 0. 16
Vecuronium 0,11
UV - COllc""hlia in vcna ombiiicalA;
MV ... concenlralia in venos mal em
ADMINISTRAREA A
MUSCULARE.
EFECTULRELAXANTELOR
MUSCULARE LA PACIENTII
TRATATI INTENSIV
A fost demonstrat pc eli administrarea
a relaxantelor neuromuscu lare produce
fenomenul de
receptori lor pentru acetilcolin in eonsecin,,'!. o
RehufII,rele muscultlre 247
Il receptori lor pcntru
relaxantelc lIntagoniste competitive. Teoretic. elibemrea
de potas iu ar trebui ulterior s-ar
administra succinilcolin. 5IUdii efectuate pe alte
animale de au sugerat dcnervarca
(blocul neuromuscular) poate
conduce la altcniri morfologice file ncurOlllus-
cutare. Acrualmente, relaxantele musculare sunt utililllte
pe perioade de la cteva la pacientii I
din de terapie Recent areflexia,
atrofia disfunC\ia la pacientii cu
organie<i f('lst .
durat a rel axanteloL.!!!!l2Sular!!.: Oboseala
poate ntarzia scvrajul de ventilator, cauzlnd o
polincuropatie la peste 50% dintre pacienti.
semne de polineuropatie s-au observat la fiiIi pacien]i
critici nu li sau administrat relaxante musculare
(neuropatia bolilor critice). in aceste cazuri. pe
defi citul motor se un deficit senzorial, dar
EMG nu a demonstrat o alte rare a transmiterii
neuromuscularc. Prin umare, entitate
mai multe dintre caracteristicile miopatiei dect dintre
cele ale neuropatiei.
Ncuropatia de rclaxante la pacicnlii din
de terapie este o entitate in
mod este nu sistem.!!l
senzorial . illrCf;istrarea EMG se frccvent cu
EMG-ul din sindromul Guillain-Barre S.1U
dar se cu nregistrarea EMG din blocul
ncuromuseular rezidual. Majoritatea pacient ilor care au
dezvoltat paralizii prelungite au fost de sex femini n, au
prezentat acidoza
disfunctii hepatice. de relaxan!e. o scrie de alte
medicamente uzuale administrate acestor tipuri de
pacienti pot conduce la musculare
neuromllsculare; aminoglicozidele, polipeptidelc,
lincoS<lmidele. precum administrarea de
a corticnsterni;:ilor. Ohoseala mlL'>Culani lent.
in cteva la cteva luni de la oprirea
relaxantului. Confinnarea efectelor
neuropalicc miopatice 1\ miorelaxantclor
efectuarea unor srudii suplimentare.
pos ibilitatea ca, o administ rare
miorelaxumc1c o conccmratie
in creier interfereze cu receptorii
cerebral;. posibilitate trebuie
248 Anestezie
in considerare in special la cu alterarea
barierei hemato-encefalice de boala in sine
sau de administrare de manitol sau alt e fluide
hiperosmolare). Este bine cunoscut nedcpolarizan-
tele au un efect sistemului nervos
centml, cu miotonie, convulsii modifi c!i ri autonomice.
Prezenla relaxantclor in lichidul cefalo-rahidian
adml lll stra-rcn ife-(Joze ma'nalost
EfECTELE SECUNDARE ALE
RELAXANTELOR
NEUROMUSCULARE
Efectele secundare ale relaxantelor ncuromusculare
apar nu numai la administrarea pe organisme
afectate de diferite boli. ci la Se
de exemplu, relaxantele depolarizante pot
dctenn ina arit mii cardiace, hiperpotflsemie, mialgii,
mioglobinurie, presiunii intraoculare.
pres iuni i inl racraniene. contracl ii suslinute ale
musculaluri i :;cheletice. Unele relaxante nedepolarizante
eliberare de efecte cardio-
vasculare.
Efectu] asupra presiunii intraocul are
intracraniene
. .. i icnk.,
poate cauza leziuni severe din acest moti v trebuie
O ast fel de poate fi prin
fluxu lui sanguin sau direct. prin efecte
fannacologice.
At:t administrarca de sucein i leol cat tllanDpera
de intuba{ie sunt cunoscute ca factori ce
presiunii intraoculare intr3cra-
niene. ntr-un studiu recent efectuat la copii s-a demons-
trat administrurea unei doze de de 1
mglkg presiunii intraoculare cu
84%. iar mai 5% la aceast.'i
valoare. presiunii sc o
de timp nu poate fi prevenitii prin
preadministrarea de 2 mglkg i. v. Prin urmare,
succi nilcolina este relativ contra indicat.'\ la
cu traumatt sme ocufaredeschlSc'
(glaucom).E fecrul de a
prcsiuniiTntraoculare esi;; c'W;( in special de
a succi nilcolinei nu de fasciculatii1e
musculaturii extrinseci a globului ocular.
_n}l_ _ int
presiunii intracraniene trebuie la
pacienlii ce deja un ni vel crescul ul acesteia
(tr.lumati sme craniene, OImori cerebrale).
administrarea de succinilcolin.:l
presiunen care poate amplifica riscul
pulmonare a gastri c.
Succinilcolina presiunea intragastri c5 prin
intermediul schcl etice. La
pacienlii cu sfincte r esofagian integru.
presiunii int ragastrice nu "bari era de
presiune". presiunii intragaslrice poate fi,
un dezavantaj la pacicnt ii cu sfinctercsofilgien
inferior insuficiem.
Tubocurarina
un efect <l supm presiunii
intracraniane. intervine eliberarea de
presiunea poatc s.."i
ceea ce consti tuie un alt fact or de ri sc. Pancuronium,
vecuronium atracurium nu presi unea
intracranian:l.
Efectele pe sistemul cardiovascular
Maj oritate;! relaxante lor sunt cunoscute ca
excrcittl1d un C<Jrdiovascular la admittistr::m! .
O mare varietate de meca nisme (e feci vagolitic,
ganglioplegic, blocarea noradrcnergicc,
eliber.lre de sunt responsabi le de aceste
efecte au fosi demonstrat e att la anima le dc
la om (Tabelul 13.4).
Succinilcolina poate elibera dar efcctele
hipotensive consecuti ve sunt mascate de stimularea
receptori lor muscarinici gangl ionari a receplorilor
muscarini ci cardiaci. Ca a acestor mecanisme
de ftCJiune se bradicardie cu

Bmdic:lrClin apare n special cnd succinilcolina este
in cu doze mari de fcntanyl sau
analogi. La doze mari apar efecte simpatice gangli o-
nare (muscarinice) poslganglio.>tlarc (nicoti ni ce),
generate de ni vel ului plasmatk de cafecola-
mine, cu tahicardie hipertensiune.
S-a confi rmat recent admini strarea de
cini lcolin nivelul plasmat i.:: de tatecol:ltnme (rre-
- - ------------ ---- - - -
Relaxallle/e 249
Tahelul 13.4 Efectele rcJaxantelor musculare pc siste mull1CTvos vegctativ
Vej; elall VI Receplori muscarinid Elibt ntre de Raportul bnm/efcc t

suecimlcol ina stimul are stimulare
f3.r! f3.r .,recI lI $oar(,
,
efeci efect
" CISiUraCUri um mrit efect f1I.ra cfecl 21
efect
.. ,,,CI
300

rarit efecl bl oc J'lIlTemie mIii cfl'ct
3- '
me toc urina blo.: slab efccl 17
IIlh'lIcur;" m f'1Ira cfeet ni.,;i un d ect medic 100
pancuronium rara efect bloc slab Br6 erett 3
pipecuronium efect Ilr! efect fii.ru trecI
" rocuronium aroi efecI efect
,
lUoocura n na bloc Plll ernicl
'-2
\'ccllwniulIl efec! DT' efect 50
bllm - blocada rn:uromu!;Culuru
dominant carc poate fi prl!vcr!!.t!J?rin
preadminislraren de
succinilcolinei este de multe
variate :Iritmii (bradicardi e sinusal". rit m nodal,
extrasistole venlriculare) prin stimulare<l tuturor
recepl orilor colinergici (ncoti nici muscarinici), dar
prin dibcrarea decatecolamne in anestezia
cu hal Ol an. Aceste aritmii pal avea
hemodin.<tmice. succini1colinei - succinilmo-
nocolina."ii colinn - pot juca un rol in geneza efeclelor
secundare cardiovasculare.
llenzilizochinoline!e (tubocumrina intr-un grad
mai redus. metocurina. <lt;acuriurn mivacurium)
produc tahi cardie special prin
eliberarea de Doxacurium pare nu eJi b...--reze
la dozeleclinice uzuale. in cazul tubocurarinei,
mai pUlin pentru sunl
intensific:lIe de blocarea ganglionil or vegetalivi.
Benzilizochinolincle nu vagoli lice.
Eliberarea de este la alcuronium. dar ncest
compus are slnbe efecte vagnli tice ganlJl iopl eeice,
care cumul ate pot conduce la hipotensiune tahicardie.
GallaminilJlu ganglioplegice, darprin
blocarea Tt .'ceptorilor muscarinici cardiaci poate produce
tahicardi e. Relaxantele steroidale pancuronium,
pipccuronium. vecuromum rocurorllum nu
Pancuronium ga ll ami na
tahicardie hipenensiune prin blocarea receptori lor
cardiaci IllUSC3riniei blocarea de lip II ;l
Iloradrenalinei miocardice. Prin urmare, aceste
medicamcnte vor fi evitate la persoanele dependenle
de de exemplu. Receptorii cardiaci muscarinici
M2 sunt de rclaxantclc stl!roid<l le. dar numai
pancuronium poate avea efecte cardiace prin acest
mecanism la doze clinice. Efectele cardiova5culare ale
pancuroniului sunt periculoase la cu
pot fi in condiliilc unci
ischcmii miocardicc. de multe ori. creClele
pancuroniului sunt mascate pe timpul anesteziei prin
<ldminislrarea de alte medicamcnte, cum ar fi analgeticele
opioidc.
Efecte simpatice ale pancuroniului se pol mani festa.
prin vasoconstritl ie pulmomm:i. alterarea raponului
Un astfel de efect a fos t nOL'lt n
lerapia n lor.
VecuroniulJl. pipccuronium d<ll'ac\.!.rit..un..chaJ:.la
doze mari . nu par a avea efecte
-Atracuriurl la doze iliai1 produce hipotensiune prin
eliberare de La pacientii cu va lvulopat ie
sau n s p eci al cu
menlinerea Posls.'lrcinii este extrem de S-a
dcmonstrat atracurum vecuronium sau
de pancuronium sunt favorabile la
pacienli i cu n timp ce la cu
vecuronium parc a fi de alegere.
Chiar la doze mari. pipecuronium doxncurium nu au
efecte bemodinnmice la pacientii cu valvulopatii
hipenensiunc
250
Studii recente au raportat rocuronium
o a al urii vcntricularc o
a tensiunii arteriale, probabil prin mecanism
si mpaticomimctic.
Adminis trarea de atfilcuriul11 poate accentua
hipertensiunea pacien,i1or Cll fcocromocitolll.
Succini1colina, tubocuc;"lm, pancuronium mctocurna
instabilitate cardiovascular la cu
feocromocitoffi. Parametrii cardiovasculari sunllllult mai
stabili administrare de vccuroniu11l.
Ef('clel e asupra sistemului pulmonar
Rclaxantelc musculare tonusul
aeriene prindou! mecanisme dift'ritc!trimul in
eliberarea de carc poate produce cOllstric!ia
doilea este aqiunca pe receptorii
muscarinici ai muscu[at urtl netede a ctlilor aeriene.
Succinilcolina pO:Jt e elibera prin
intennedi ul acesteia poate detennina brunhoconstriqie
reactii anafilactice.
Toate relaxamele eliberatoare de pol
indud bronhospasm. A fost demonstrat d
tubocurarina atraeuriurn cresc sernnificativtonusul
musculaturii aeri ene. Reactii ilualilllctoide au fost
descriSe dupii iJdrninislrarca de akuroniuJll .
Eliberarea de
Maj oritatea reactiilor ce apar pe
parcursul anesteziei sunt cauzate de rdaxalllc1e
musculare. alergice la relaxantele musculare
sunt in majoritate datorate potentialului lor histamino.
eliberator.
Eliberarea de arc la trei mecanisme:
Q) Eliberare de antigen, ce
cardiovasculare imediate tardive. n
majoritatea cazurilor, a avuI loc o expunere anleri oarii
la relaxan!. Mecanismul anticorpi de lip IgE.cc
cu ionul :l.mol1iu.
(j) Acti varea complementului prin combinarea reia
xantului cu anticorpi IgG sau IgM pe
mastodtului. Nu este o expunere
pentru efectelor.
a relaxanrclor pc llIastocite. Apar
in general locale cum ar fi eritem edem la locul
n unele situalii apare
bronhoconstriclie. AcciJsta este ceH mai
de elibcrarede histamin ncazul relaxan
telor musculare.
Tuboc\lrarina este cel mai put ernic histamino
el iberator, de:iracuriUin," Inetocurinii
mivacurimD.. adrillilfStrarca-\mor doze de
mi\'aeurium, 15% dintre pacienli
cu de trei la cinci minut e.
Att suecinilcol ina, ct iJlcurollium sunt cunosculi
ca histminoelibemtoar .... Relaxantcl e stcroidale:
pancuronimn, vccuronium rocuronium
sunt cunoscute ca fiind lipsite de efccte histamino--
eliberatoare.
Anticolinesterazicele pot produce elibera re de
dar un efect
muscarinic direct prin intermediul produc

Eliberarea de nu are drept
numai reaqia 13 pacienli i nonnali sau
alergici. ci potlle detennina vasodilat<l\ie cu
tl uxului sanguin cerebml la pacientii cu Icz.iuni
de ceea ce va conduce la
presiunii intracraniene. Rel axantele
eliberatoare de vor fi evitate n si tua\iilc n
care bariera nu este
presiunea este crescuta. Pe de parte,
histamna induce hipotensiune. ceea ce
reducereI! pcrfuziei cerebrale.
Efectc pe altele dect
rclaxarea
Contrac\i a musculara la ad.minislrarca de

tenSIUnII bazale a mascteri este lin
comun la administrarea de nu numai la
copil, ci la adul t. in special la copi l, acest fenomcn
poate fi notat de anestezist ca spasm maseterian. Acest
spasm nu esle, confonn ull orsludii, obligatoriu unnal
de O activitate hipcl111ct:lbolicll. cu hipertcmlia
a fost dcmonstra! halotan-
pc biopsiat la pacientii eu
maseleran eSle pozitiv in 59% din cazuri ,
susecptibi lilalea la hipcrtcnnia 7% dinl re
pacienti i cu spasm mllsctcrian o hipenermie

La pacientii susceptibi li la hipenemlic
suxamelOniul poa te constitui factoru l trigger. La
,.
cususceptibilitate, atmcurium rocuroniulll
nu produc efecte nedorite.
Succinilcolina o mare
postop;;.;tc;ri[n special mobilizarea
precoce a pacientului. s- speculal mia lgie
este contracJ iilor necoordonalC datorate
e[cctului agonisi al succinilcolinei. o relatie ntre
doza de incidenta mialgi ei. Pentru
prevenirea mialgie induse de a fost
utilizat pretratamentul cu o mare varietate de medica-
mente: relaxante musculare nedcpolarizante, analgczicc.
bcnzodiazcpine, antiepileptice, anestezice locale. Numai
nedepolarizantele au dovedit capacitatea de a preveni
sau reduce mialgia. Pc de altii parte, pretTatamentul cu
aceste medicamente poate conduce la depresie
respiratorie pre lungirea a blocului neuro-
muscular. RezuHmel e sunt echivoce contradictorii,
probabil in aparitia mialgiei fi ind alti factori.
Aparitia de
..
J.'!...c:.oQi i,
in special este utilizat halotanul.
._--------
BLOCULNEUROMUSCULAR
CONTINUU IN CIRCUIT NCH.IS
(CLOSED LOOP)
Pentru un efect constant stabil al medicamentului
(slatus de echilibru) este o
plasma ti a acestuia. La administrarea
a medicamentului, concentra\ia
scade in raport cu administrarea
bolusului. Administrarea n perfuzie
o concentratie prin um)arc, un efect stabil.
acestui fapt, tot mai multe medicamente sunt
administrate pc cale n timpul aneSlczici.
Deoarece este important se face o ajustare
in raport cu gradul efectului, controlabilitatea
trebuie fie inalt Pentru un
control nalt performant este nevoie ca instalarea
efectului fie durata de
amagoniz.1rea in cazul relaxantelor musculare,
aceasta este cu un timp de al
redus un clcarance plasmatic mare.
Clcarance-ul plasmatic mare este realizat prin
metabolism rapid sau
Relaxalltele musculare 251
Succinilcol ina este un exemplu de rclaxant cu
metabolism rapid. Veeuronium atracurium sunt
medicamente cu metaboli sm
secundar. Gallanlina depinde majoritar de excrelia
Medicamentele cu o de se
ceea ce conduce la o prelungire a
lor cnd sunt administratc n perfuzi c
Cantitatea de rclaxontcare trebuie la un anumit
pacient pentru blocului neuromuscular
depinde de un complex de factori care incl ud greutatea
pacientului, caracteristicile fannacocinetice
ale relaxllntu!ui, patologiei asociate, utilizarea
a altor medicamente (vezi subcapi toJul
Starea de echilibru a (steady state) poate
fi rata de furnizare a relaxantului este
cu clcarance-ul plasmatic. O astfel dc de per-
fuzie este cu
cu c1earance-ul. r nterv1.llul de timp n care se
atinge stadiul de echi libru este cinci la ori
timpul de medicamentului. Acest interval
de timp poate fi redus prin administrarea a unei
doze bolus cu concentra\la plasmaucaOi'lrn
cu y.9.l1,!.!n-lif de de
infuziei continue imediat adriullistnlrea doiei bOlus:
n-adminisii;irea-n bolus,-efecte!c n
perfuzie a relaxantului muscular depind de
administrarea a agenlilor anestezici . Perfuzia
a relaxanrclor musculare poate determina
efecte adverse, dintre care unele au fost descri se n
subcapilolul Din cauza acestor efecte adverse,
precum din cauza interindividuale a
efcctului , trebuie periodic transmisia
opinia o verificare prin
intermediul suit ei de 4 sau a epuizarii
la fiecare ore estc dc realizat
in timpul continue de re[axant muscular, chiar
n de tcrapie in sala de operatie,
monitorizarea a transmiterii neuromusculare
cu parametri este de reali zat. Scopul
trebuie fie menlinerea la unadintrc cele
patru aplicate. n cazul perfuziei prelungi te a
miorclaxantelor care se poate o
interactiune ntre de metaboli sm compusul
din care De asemenea, este pos ibil ca
se acumuleze determine un bloc
neuromuscular ei cum se la
vecuronJum.
152
Folosi nd tehnica perfuziei continue, este posibil
se realizeze un sistem n circuil nchis cu feedback intre
rispuns rata de perfuzie. Sistemul in circuit inchi s
sub control computerizat a fost ut il izat pentru
mentinerea unui anumit grad presetat de bloc
neuromuscular. necesare pent ru
nchiderea circui t ulu i se pot real iza atat prin
electromiografie, ct prin mccanomiogrnfie de
contrnc\ie) sau acceleromctrie. La pornirea pcrfuziei, o
de va fi pentru oblinerca
rapidA a blocului, apoi incepeadministmrea in pcrfuzie
Rata de perfuzie va fi prin
msumrea gradului de bloc. Aceasta presupune n
tunelie de constantele de timp ale unui anumit relax3nl
administr.tt, vor exista Cu ct
constanta de timp va fi mai (o instalare mai
a efectului o mai cu att mai pcrfonn3Il1
va fi sistemul in circuit nchis mai mici supra
Recent a fost realizat un sistem versatil
pentru administrarea n circuit nchis a atracuriului
vecuroniului . Rocuronium a fost de asemenea
administrat n perfu:zie ntr-un sistem de Crcuit
inchis cu control pri n feedback.
de operare a sistemelor cu circuit nchis
sunt:
1. propoJlional, n care eliberarea este
unifonn cu parametrii de al imentare (prin
modificarea vitezei de perfuzie);
2. integral. la un semnal de eroare prin
rlspunsului (doza
3. derivat iv, tendintele semnalului de
eroare aplica. o coreclie inainte de aparilia erorii
(controlon-ol1).
A1Ji autori au conceput sisteme care nsumea:z.3
algorilmele farmacocinetice pentru a atinge
concentralia n aceste sisteme, de
cele mai mai mult eori nuexistii un feedback mportat la
!,'l'3dul blocului, prin urmare n cazuri individuale se pot
real iza cu prelungirea efectelor.
Perfuzia este un sistem cu
circuit inchis. o bolus de relaxant, se
infuzia ntr-o ra!.'\.. Cnd
relaJtuntele sunt administrate n unitAtile de terapie
intensivA, de obicei doze mai reduse dect cele uzuale
sunl sufici ente pentru a realiza o relax3re


RELAXANTELOR MUSCULARE CU
ALTE MEDICAMENTE
Peste 250 de substante asupr::a
transmiterii neuromusculare prin urmare
farmacodinarnic cu relaxantele musculare. Alte
medicamente farmacoci netic cu metabolis-
mul sau excrelia relaxantelor.
Efectul succinilcolinei este llugmentat
cnd sunt administr::ate medicamente care reduc
activitatea colincsterazei plaSmatice (in};ib"iori de MAO,
hdocama, procama;erc:r- .----
-AneSiCzicele cresc pote!lJa
durat::a &Tocu lui --neuromuscu lar al relaxalilelor
nedcpoliizame. Enf'-uranul are cel' mai puternic efeet,
apoi isofluranul, umlat de halotan. Noii agenti inhalatori,
sevoOunmul des fluranul, relaxantelc.
Aceste efecte depind de de durata
EfeClele sunt mai la relaxantele
cu de ::acliune dect la cele cu
de La fel, unele anCSlezice intravenoase au un
efect de poten]are (cum ar fi benzodiazepi nele,
ketamina), dar care rareori se pune in clinic.
Antibioticelcdin clasa aminoglicozidelor, linCOS8-
midefOi; j501peptldi::lor
exempleCfCilledic-amente care cu /
relaxantelc musculare. pot determina
[ccurarizarc sunt administrati la mai pUl in de 4-6
ore de la antagoni:zarea a blocului neuro-
muscular, chiar acesta a fost antagonizat cu
sau Poli mixinelc au efect
anestczicelor locale, blocind canalele ionke
de receptori acetilcolinergici. Efectul nu este
neutral i;z.. 1t de anticolinesterazice este numai partial
neutrali zat de Aminoglicozidele
descresc eliberarea de reduc sensibilitatea
postjonctional la Neosti gminn are un efect
de antagonizare redus asupra unui astfel de bloc.
Tetraciclinele cu calciul. care este implicat
n eliberarea de Ncostigmina nu arc nici un
efect. Lincornicina c1indamicina can::alele
ionice eontracti li tatea Att
neostigmina, ct 4-aminopiridina au efect pal1ial de
antagonizare a acestui tip de bloc. Trebuie ne
reamintim la pacienlii cu miastenia gravis se poate
I
dezvolta paralizia la administrarea de
antibioticeaminoglicozide, lincosamidc polipeptide
in afara de relaxante musculare. La fel se
poate ntmpla administrarea pentru tratamentul
aritmi ilor cardiace a
chinidinei. --

cu transmiterea prin
blocarea canalelor ionice deschise de
receptori acetilcolinergici. Blocarea prin inhibitoarc ale
canalelor de calciu diltiazem) este
la ant icolinesterazicc.
J!!!!i!Jitorii .de {aminoflli!l.!..JS,.:Qftlina.J.-
ug:I}!lc..Qlil1ci
Mecanismur pare fie
de prin inhibarca
fosfodiesterazei, care conduce la de AMPc

Sulfatul de magneziu, frecvent utilizat in pre-
eclampsie eclampsie efectele nedepolari-
zantelor ntr-o direct de
efectele succinilcolinei.
Cidosporina, pentru prevenirea rejetului
n transplantul de organ, a fost ti prelungi
efectele pancuroniumului .
cu epilepsie sunt cronic cu
anliconvulsivame. in trecut a fost o
la rclaxantcle nedepolarizante (cum ar fi pancuroniUln,
vecuro01um metocurina) la pacientii care primesc
fentQiniL
ri
[1 1J
,,,,rVr.
,

ANTAGONIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSCULAR
practica, pe care o
de a antagoniza bloculneuromuscular de
s-au folosi t rclaxante musculare pe parcursul anesteziei.
Astfel de cazuri de administrare sunt
reprczentate de existenJ3 la momentul a
unui bloc profund nereversibil sau a unui bloc deja
antagonizat complet. Administrarea anti col inestcrazi-
celor detenninarea i'n prelabi l a gradului de bloc
este Blocul profund detenninat
de majoritatea relaxanlclor nu poate fi antagoni zat, n
plus, administrarea ant icolinesterazicelor poale
produce paralizie. Administrarea de a anticoli -
Rela.xantele musculare 253
nesterazicelor anestezistului un nejustificat
sentimcnt de de antagonizare cresc
eoncentralia de la nivelul receptorilor
colinergici (musearinici nicotinici), prin aceasta
multe efecte secundare, care sunt deseori
mult mai dect efectele secundare ale
relaxantelormusculare. Nu nici o justificare pentru
alegerea unui relaxant muscular "curat", dar scump
apoi anlagoni zarea efectelor sale cu un compus
"murdar". cum este valabil pentru orice medica-
ment, ce antagoni7.area blocului
neuromuscular se numai la
monitorizarea transmiterii neuromusculare fi ind, n
opinia
Mecanismul de al
an ticolinesterazicclor
n prezent, d intre anticolinesterazice, numai
neostibrmina, piridosligmina cdrofonium sunt util izate
cli nic in acest scop. Ele colinesterazade la nivelul
fantei sinapt ice a de transmitere
Aceasta conduce la de acet ilco-
sporirea cu relaxantul muscular pentru
receptorii att muscarinici, ct nicotinici.
Acetilcolinesteraza un rol important in
transmiterea prin el imina rea
moleculclor de acetilcolin din fanta prin
transfonnare Numai 50% din moleculclede
acet ilcolina eliberate din ating
receptorii postsinaptici, restul sunt hidrolizatc. Efectcle
anlicolinesterazicelornu se restrng numai la inhibarea
acet i1colinesterazei, ci includ
de stimulare il de precum unele
efecle directe asupra receptori lor postjonc!ionali. n
mari, pol ocluziona canalele ionice operate
de Toti factori contribuie la realizarea
efectului de antagonizare a Neostigmina
cele mai puternice astfel de efecte
de edrofonium. Edrofonium
are efecte mai pronuntate unnat fiind de

Blocul de Il indus de poate fi
antagonizat prin administrarea de anticolinesterazice
(nu este cazul, epuizarea la suita de 4
administrarea de succinilcolin apare la
pacientii cu defi cit de
254 Anestezie
Inhibitorii de s unt de asemenea
util izati clinic pentru de aceti1co-
lil\:1l.1 pacienpi cu miastena gravis. Pentru antagonizarea
blocului produs de rel.1;'(antc\e musculare nedepolanzan-
te sunt utili zate uzual neostigmina piridostigmina.
clinice au demonstrat edrofonium,
administrat n doze suficient de mari, este un ant.1gonist
in special pentru relaxanlele musculare
nedepolarizante cu intennediar de aCliune.
Blocul ncuromuscular indus de

Acumularea aceti1colinei pTin reducerea
metabolizlirii ntre
relaxantul nedepolarizant pcntru receptorii nicotinici.
in unei mari de va fi legat-'i
o cantitate mai de relaxant. Aceasta
difuziunea nondepolariz:mtului inapoi din spre
snge antagonizarea blocului. n
anticolinesterazicului, timpul de al
acet ilcolinei se poate prelungi, care ocuparea
a receptori lor aceti lcolincrgici duce la
redesc hiderea canalelor ionice. Pentru marca
majoritate a canalelor ionice sunt deschise, apare un
risc crescut de blocare a acestora prin
(aminogl icozide). Cantitatea marc de
prezcntll poate conduce la ocuparea receptorilor
acetilcolinergici presinaptici. cu diminuarea
de din buton ii tenninali la stimularea

Fa rmacologia anticolincstcrazicelor
A fost demonstrat dozele prea mici dc
conduc la o dozele
prea lllari de -"ioc neuromuscuiir.
-deci fietitr.rt
monitori zare a func!ici neuromusculare. Cantita.tea de
antagonist ce trebuie depinde de tipul
anestezicului, de tipul relaxantului muscular folosit
de gradul de antagonizare a blocului
neuromuscular. blocul neuromuscular este
profund, antagonizarea va fi indiferent de doza
de n
efectele noosti gminei piridostigminei sunt prelungite.
Edrofoniwn are ccl mai slab efect ant icolinesterazic,
unnat de n timp ce neostigmina este
cea mai administrarea
de dozc echipotenTe estemai rapid1a edrofonium(I-2
minute), urmat de minute) n final
(15 minute). DW"a1a de actiune este
mai la de
apoi de edrofoniu. Durata de a anticolineste-
razicelor administrate n doze echipotente este
clinic, este de aproximativ 1-2 ore.
in general o de 0,06 mglkg pare
fie pentru antagonizarca blocului
neuromuscular. Pentru edrofonium doza este de 1 mgl
kg. Pentru este de 0,3 mgl
kg. Potenta 3nticoHnesterazicclor este dc
raporrul neostigmin.l : edrofonium = 1:
115: 1/ 12. La pacientii in durata efcctului
ncostigminei piridostigminei este semnificati v
simil ar cu efectul re laxantelor
nedepolarizante. efectul edrofoniumului IlU este
prelungi!. Aceasta se cu comportamentul
farmacocinetic diferit la vars te inaintate. Trebuie
reamintit anticolinesteraza receptorii
aceticolinergici in maniera in care mai receptori se
vor ntr-un "status deschis". Prin unnare, blocarea
canalelor de alte medicamente (cum ar fi
antibiot icele) este mult mai acestea sunt
administrate antagonizarea blocului cu
anticolinesterazice. Este bine cunoscut anticolines-
terazice le insele pot produce bloc neuromuscular.
Acesta apare in special administrarea de
anticolinesterazice, nu numai cnd se o
supradozare, ci la administrarea unor doze nonnal e
pentru antagonizarea unui bloc superificial. Se pare
acest fenomen apare mai frecvcnt la administrarea de
relaxante nedepolarizame cu actiune
cum ar fi atracurium vecuronium. Din aceste
motive. n cazul unui bloc rezidual. antcoJineslerazicele
trebuie administrate numai in doze reduse
eval uarea gradului de bloc prin stimularea nervului .
Anticolinesterazicele, cu exceptia edrofoniumului,
nu numai coli neste raza ci
pseudocolinesteraza (col inestcraza
administrarea lortrebuie anti cipate efecte
mult mai mai prelungite ale succinilcolinei.
Efectele sunt mai pronun!ate administrarea de
dect adminis trarea de neo-

Efectele adverse ale
a nticolincsterazicelor
Admin istrarca anticol inesterazicelor incJude.tis.s&
sindro.!!l!lll!i Eol inergic_ce.l!...T!'!! .. Acesta este
caracterizat prin trezire ..
frecvent h iperten ... ..
unnara. La administrri repetate de anticolinestemzice
poate un bloc neuromuscular prin depolari7..arca
a reccplorilor blocarea canalelor n
AnticolinesteraziccJc au puternice efecte
muscarinicc asupra tructului gastro-inteslinal. Cel pUlin
pentru neost igmin s-a demonstrat
a lor in perioada imediat
postoperatorie. La cu hemiplegie, partea
este mai la antagoni zarea blocului
determi nat de nedepolarizante dect partea
Efectele temperat urii asupra
blocului
Efectele anticolinestcrazicelor nu sunt intluenjate
de ale temperaturi i. Aceasta nu
este mult mai dificil de antagonizat un bloc ncuromus-
cular n timpul hipotermiei dect in conditii de
nomlotennie.
Aminopiridincle ca de
anlagonizal'e a blocului ncuromuscular
4- aminopiridina (4-AP) analogii cresc
pres inaptice de care
CII relaxantelc ncdcpolarizante pentru
receptorii aceti1col inergici postjonc[ional. De aceea ar
putca fi util izate n antagonizarea blocului neuromus
cular. Aminopiridinelc au o va riet ate de efectc
fannacologicc: transmiterea la
ni velul creiemlui la nivelul gangl io-
nilor sistemului vegetativ jonc\iuni lor ncurocfec-
toare. Chiar el iberarea unor hormoni
parathormon) este intensificatii de
aminopiridine. 4-AP runCjia neufO-
muscular-d. n cum ar fi: sindromul Eaton-
Lambert , miastenia gravis botulism. Pentru este o
4-AP trece bariera
efecte la nivelul sistemului nervos central
(convulsii, stimulare respiratori e) . n studii clinice, 4
AP are un efect relativ slab, care la dozcle utilizate
Relaxalllele musculare 255
numai parrial blocul neuromuscular.
pare a fi antagonizeze blocurile
induse de ant ibiotice. Mai mult, efectele
anticolinesterazicelor. 4-AP este antago-
nizeze efcctul anestezic al ketaminei.
MONITORIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSCULAR
Chiar de la introducerea relaxantelor musculare in
practica a problema duratei de
aCjiune a gradului de profunzime a blocului .
Relaxantele musculare pot cauza severe,
chiar moarte, acestea realizndu-se in special in
contextul in care pacientul o patologic asociatii,
condi!ie n care trebuie administrate cu maximum de
Re\axantde musculare sunt responsabile de
aproximat iv 50% dintre reactiile adverse din timpul
anesteziei din perioada Cele
mai comune dintre aceste reactii sum: . pre\ungireu
paralizki, hiperpolasemia, rigiditatea
[n spcc131 in
prelungirii paraliziei sau totale apar
respiratorii severe. Paralizia rezi nu numai
induce ri scul dcpresiei respiratorii, dar reduce
capacitatea de a sau ofta transportul de mueus.
Ri scul de dezvoltare a atelectaziei infecliilor
pulmonare este l11ult mai mare pe un astfel de teren.
Monitorizarea transmiterii neuromuseularc
mai multe scopuri:
detcrmillarea blocului neurolDuscular
detcnninarea tipului de relaxant admi nistrat
estimarea de administrare
gradului de antagonizarc
evaluarea anticol incsterazicelor
cu alte medicamente
sau boli
diagnosticul al apneei
instruirea n uzul relaxantelor al
pe parcursul
Metode d e evaluare a transmiterii
neuromusculare
Transmiterea poate fi att
subiectiv, prin semne clinice, ct obiectiv, prin
la stimularea unui nerv.
256
Posibilitalea de menline capul
secunde este pentru pacient cu securitatea
aeriene. Acesta fie ceCmai sensibil semn
clinic care o antagonizare a blocului
ncuromuscular. De asemenea, strngerea si
a minii sau ridicarea sunt teste
sensibi le pentru determinarea gradului de antagonizare.
aceslC teste depind n mare parte de colabomrea
pacientului n de aceasta nu o
a mentinerii unei eficiente a
acrienc. parametri lor venti latori cum
ar fi volumul curent, capacitatea vcntilatialminut,
inspiratorie sunt alte metode posibi le, dar de
asemenea colaborarea pacientului sunt dificil
de efectuat n sala de sau camera de trezire.
O mult mai ce nu
cooperarea pacientului, este evaluarea la
stimularea nervului. O astfel de evaluare poate fi
sau Evaluarea
aprecierea a nu este
pare simplu se aprecieze n
acest fel, ambele metode tind subestimeze blocul
neuromuscular. Artrebui uti lizate pri n unnare mai mult
metodele canti tative.
Este gcneral acceptat atunci.cnd
suita de 4 este 0,75 sau mai mare,
antagonizare a blocului neuromuscular . ."
Atunci prin (tip este
de 90%. in timpul unui bloc neuromuscular foarte
profund, aprecierea sau este
deoarece nu nici un fel de la stimulare.
La blocuri mai profunde, aprecierea
la suita de 4 este la blocuri
mai superficiale, aprecierea a gradului de
depresie a la stimularea sau la suita
de 4 este necesitiind o apreciere
Evaluarea sau a
la suita de 4 este mai
ales comparativ cu cuantificarea
de interpretare par a fi mai severe
aprecierea Aprecierea a
la stimularea in
se poate face cu mai mare dect cea obtinut!
prin suitade4 dar in timpul
Irezirii. Evaluarea sau a
(oboseli i) la o
deoarece este un stimul
dureros, nu poate fi la pacien,ii
care se trezesc, n timpul fazei de recuperare. n plus,
aplicarea a tetanice cu
blocul neuromuscular in stimula!i, dar nu in
ceilalt i
a blocului neuromuscull!r
mecanomiografla
accelerografia. In e miografietse ca
expresie a gradului de transmisie fie amplitudinea, fie
ariei de sub curba potenj ialului electriC
muscular bifazic de aCliune, exprimate canti tat iv. Nu
nici o in ceea ce rezultatele,
ntre ariei amplitudine. n cadrul acestei
metode, este utilizat un interval de timp de
care trebuie meticulos ales trebuie
de dintre locul cel al
culegerii cantitative a O a
electromiografiei este aceea in timp. o
de reducere cu 20% a
Att mecanomiografia. f ct
de contraC)ie a Ele
ntregul proces de transmitere, inclusiv contractilitatea
care este de
n cadrul tuturor celor trei metode, nervul poate fi
stimula! n moduri diferite, fiind diferite n
de modalitatea de stimulare. Deoarece
parametri o n rezultate ntre
metodele de evaluare n de modul
individual dc stimulare. Pentru nedepolarizantc.
mecanomiograma este mai dect electro
miograma; invers la
c1ectromiografiei, raportul la suita de 4 stimulari tinde
fie cu 1015% mai mare dect raport oblinut
prin mecanomiografie. Aceasta util iznd
eleclromiografia, raportul trebuie fie in jur de 0,8
(comparativ cu 0.7 la mecanomiografie) pentru a fi siguri
pacientul este n Mecanomiografia este
critic de menlinerea unei
constante. Este fixarea bratului a policelui.
La acccierografie fixarea nu este La
accelerografie, acce leralia ca rezultat al
contraCTiei musculare este cu un traductor
special. o intre de
Utiliznd accelerografia, are
subestimare pe
sueracstimare in timpul All clectro-
'miografia, ct mecanomiografia sunt influenl8te de
emPeratunf." telanie nu poate fi evaluat cu
-accelerografu, pentru

Stimul atoruJ de nerv electrozii de
stimulare
Stimulatorul trebuie s
cu la o alimentare cu curent.
stimulii sunt bifazici, aqiunea poate fi exploziv!
(brutal!). Este necesar un curent constant. dcoal\."'Ce
apare varialia in timp a impedanlei piel ii. Aceasta va
conduce uheri or la modificarea de stimulare a
nervului un inconsistent. Stimulullrcbllic
s.!B.e supraliminur pentru a garanta recrutarea tuturor
fibrelor musculare. condijie este la o
de 2,5-) ori a curentului de stimulare prag.
'-ceasta impune ca, in majoritatea
intensitatea de stimulator fie de
. minim 60 mA, dar preferabil 80-100 mA, la toate
frecvenlele de stimulare. La majoritatea pacientilor,
intensitatea necesan1 pentru o stimulare
este de unii (obezi, cu edeme) este
o 'intensitate mai mare. Trebuie reamintit
stimularea suita de 4
stimularea in sunt dureroase. Stimulatorul
trebuie fie capabi l stimulare
suita de 4 stimulare tetanicA la 50
Hz stimulare in att o ct
repetat la intervale potrivite. Este un avantaj
aparatul este programabl, astfel nCI, de exemplu,
o sa fi determinate automat
facilitarea
Durata stimul individual trebuie fie intre 0, 1-
0,2 mscc. Elcctrodul negativ se distal de
cel pozitiv.
Stimulii pot fi pacientului prin
intermediul unor electrozi de supra deasupra
nervului ce a fi stimulat. Pentru transferul
stimulului este impcdanla. Aceasta este
determinatA in principal de contactul dintre electrod
tegumenl. In trecut se uti li zau elcctrozi invaziv sub
de ace, cu toate potenlialele riscuri legate de
aceasta. Rezultatele cu eleclrozi de supra
adecvati sunt la fel de bune ca cele oblinute cu
Re/axantele musculare 257
electrozi ace. pentru ut ilizarea de
a elcctrozilor de supra cu gel de argint I doruri de
argint. de contact a electrozilor nu trebuie
fie prea pentru se poate produce dispersarea
curentului. suprafata este prea densitatea
curentului poate fi prea mare, ceea ce poate cauza leziwu
ale tegumentului, nervului sau alt or lesuturi . Aceasta
se poate ntmpla e1ectro:i acifonni
invazivi. Electro:Gii sub de ac in plus un
mai mare risc de stimulare directA. De nc\!en,
noi folosim electrozi ECG de calitate, de uz
pedi atric pentru evaluarea a trans miterii
neuromusculare. Electrozii trebuie lasa i deasu ra
nervului care ce va I
evaluat. La uhllzarea
tegumentul va fi atent degresat.
partialA a depoziteloreomificate) pentru a
reduce a stabi liza impedanla tegumentarii. La obezi
sau la pacientii cu edeme, elcctrozii invazivi
o stimulare mult mai adecvat! dect cei
de .
Modalillti de stimulare
Un numAr mare de ti pare de stimulare, cu parametri
specifici, s unt uti lizate n zilele noas tre pentru
monitorizarea transmiterii neuromusculare, eum ar fi ;
la suita d.e 4l
stUi"lul'iT, Mimwarea m sbmularea tetamc!.1
pardmctri dcrivali din aceste de stimulare
sunt: suitei de 4 facilitarea
TOli stimulii
trebuie fie adminiSlrali la un voltaj supramaximal
intens itate a curentului . Stimu larea
tUluror fi brelor
musculare la fiecare stimulare, ceea ce conduce 10 un
mai consistent. a fost demonstrat
in perioada postoperatorie, stimularea
conduce la adecvate pentru aprecierea

Stimula r ea tip sccusl (single
twltch) -
Este un stimul supramaximal cu cu o
de 0,1 o deO, I-O, 15 Hz. Durata
stimul ului tip nu trebuie 0,2 mscc,
pentru a evita a nervului.
258 Anestezie
Rclaxantele musculare descresc II
stimularea uni.,. incepe se alenUC'le cnd
;5-8004 dintre receptorii acetilcolinergici sunt ocupali
Cnd peste 99-95% dintre
receptori sunt apare blocul ncuromuscular
complet. tn cazul (relaxant depolari zatlt)
fenomenelc mcntfonate se produc la ocuparca a'25%
respectiv 90% dintre receptori. Aceasta inscamnW,
utliznd 70% dintre receptori mai
sunt ocupali cnd la stimularea este
complet recuperat. La de stimulare,
receptori lor care sunt ocupali cnd
antagonizare
Reducerea la stimularea exprimat
-procmrum dm amplitudinea de conU"OI. exprima gradul
biocliiui neuromuscular. Prin- urmare. nainte de
admillistmrea- relxaJltului, trebuie obtinut r.!l!punsul
Il putea cuantifi ca efectul. Un mspuns
coinplet la sti mularea nu recuperarea
a contmcliei musculare.
la stimularea este folosit uzual
pentru descrierea componamennllui fannacodinamic al
relaxantului,cum ar fi: de bloc), timpul
de timpul de instalare a efcctului, durata
recupcrnrca. Lao depresie de 75% II r;i:;punsului
incepe fie o relaxare
imervcnliei chirurgicale.
Suita de patru (trainof-rour
sti mula tion) -
Aceasta nt r-o succesiune de natru stimuli
cu o freevenlil de 2 H.z. fiecare stimul avnd o
de 0, I msec. Suita sc la interval de


In unui miorelaxant nedepolarizant. o
de stimulare de peste 1.5 Hz produce o
aplatiza re a la sti mularea
Aceasta este rezultatul reducerii de
Aplatizarea stimularea sau
suita de 4 stimulari este in principo l un efec t
pe cnd suprimarca la
stimularea este primar un efect
La frecventa de 2 Hz, aplatizarea este la
cel de-a.!..2:trutea sll mul. ------
-"F3cilitareaPoststimulare, pentru
tetanic!.: , nu sc in
Din acest motiva fost frecvcnla de 2 H'l pentru
suita de 4 intervalul dntre stimul ii individuali
din sui ta dc4 fiind imponam. Trebuic utilizat
interval intre stimulari, de.Q,4 secunde.
Raportul ntre amplitudinea primului celui de al
patrulea n\SPUIIS se raportul suitci de 4,
(TOF rat io)lVentru raportul suit ei de 4 I
stimulari nu este necesara o valoare de control. ,
suita de 4 se a fi cea
mai de evaluare a blocului
neuromuscular. o rel1l1ie de dependenJ3 intre
raportul suitei de 4 gradul
contraqiei musculare sti mularea Aceasta
se mai bine cnd unul sau ma multe dintre
cele patru dispar. exprimate de
suitei de 4 Disparitia celui de-al patrulea, al
treilca, al doil ea este in relaJie cu reducerea la
60-70%,70-80% 80-90% a r11spunsului la stimularea
Un r.lport al suitei de4 de 0,7)t!
adductorului poUcelui in timpul corespunde
pacientului de ocnil a
scoate limba a strnge majorittttea paeienli lor
putanil susltna capul ridIcat 5 secunde. ESte
prezent de asemenea un raspuns sus1inutla stimularea
tetanici'i. (SO Hz timp de cinci secunde) la nivelul
adductorului policelui. Aceasta are cnd
evocate sunt cuantifi cate prin
mecanomiografie. cuantificarea se cu
electromiogmfie estc necesar un rapon al suitei de 4
de 0,91a nivelul adductorului policc1ui. Relulia
dintre riispttnst.1 la suita de 4 gradul de
deprimare a la stimularea depindc de
tipul anestczicului administrat. Oboseala, in special in
pcriO<tda dc instalare a blocului, depinde de tipul de
relaxant ut ilizat, fiind mai la
atracurum dect la vecuronium pancuronium.
Aplatizarea (obosea la) este mult mai in timpul
disparitiei dcCit n timpul blocului.
Stimularea n
n cazul duble in sUTII aplicfllc
pusee a cte trei sti muli cu o frecven de 50 Uz la un
interval e 0,75 secunde. de
care sunt egale ca putere la pacienli i
neparalizali. Pentru. rclaxantde ncdepolariz.1nte, cel de-
al doilea este mai slab dect primul. Estc o
unitate de mult mai decl suita de
patru Este mult mai dect aceasta,
prin UrtTh.1re nu va fi pe durata revenirii n
camera de trezire. Intervalul intre duble
n rafalii trebuie fie de cel pUlin 12 secunde.
Stimularea potentarea
(fucilita rca)

Cnd este o succesiune de stimuli
supraliminal i timp dl.! 5 secunde, Cu o Irccvcn\,i de 50
Hz, individual se va suma ntr-o contraqie
cu cu a intervalului
de timp n care sunt aplica, i stimulii .
. La o srt"mulrire de peste 5 Hzse poate
observa deja o asemenea fuziune a
individuale, cu alte cuvinte o tetani zare. Cnd sunt
administrate relax:Jnte musculare nedepolarizante,
amplitudinea a contractiei tetanice nu este
apare aplatizarea (oboseala).
de stimulare de peste 50 Hz poate genera o aplatiz:Jre
a chiar n relaxantului
rnuscul:tr.
imedial du cele cinci secund\:! de stimulare
scap sinb'1.tn'i stimulare de 1 Hz, se
o potenJare a pentru
(/t'lcilitarea' este rezultatul
crescute de Cu ct
blocul neuromuscular este mai profund. cu atul este
mai probabil se observe un astfel de
posHetanie; prin unnare, aparilia lui este o
pentru superfieial izarea blocului. Superficializarea
blocului se cu de
facilitate prin stimularc obscrvate o stimulare
Alte caracteristici
ale posttetanice sunt o reducere a
la suita de 4 stimuJi la stimularea
in o reducere a periondei de ntre debutul
potentialului muscular de actiune tensiunii
musculare. Mecanismul post!etanice a
posttetanice este o in eliberarea de
aceti1colimi, cu eliberarea n:ccptorilor postsinaptici din
cu relaxantul
musculare.
nu trebuie fi e
mai mult dect o la fiecare 5-6 minute, pentru
Rela.:\:a1l1ele musculare 159
stimularea va antagonizarea blocului la
nivelul stimulat i. Facilitarea cste
un fenomen presinapticl$i deci depinde de reJaxantu!
administrat. Spre exemplu, vccuronium are efecte
presinaptice mai reduse dect atracurium, de aceea
aplatizarea pe parcursul blocului este mai putin

O 1I1t..' metodii. de monitorizare a profunzimii blocului
este stimularea ului orbicular al ochiului.
Aceastii este mai dect
posttetanic:'i,
intervalul de timp pentru reaparitia raspunsuri lor la
stimularea ostimulare depinde de
tipul de relaxant utilizat. durata de actiune a
relaxantului tllusculllr depinde de tipul de anestezic
administrat, nu nic un efect asupra timpului de
in posttetanic.
o ntre ce apare la variate
tipare de stimulare receptorilor acetilco-
linergici ocupali de relaxantul nedepolarizant (Tabelul
13.5). Toti nervii superficiali pot fi pentru
stimulare, dar de
nu poate fi corelat nici cu rclaxarca nici cu
funclia respiratorie. blocului new:Q.-
cea mai este stimularea
cubital sau median in apropierea incheieturii minii.
nervI nu numai sunt in cele mai multe caZuTi-
accesibili. dar o corelatie ntre
muscular la stimularea lor capaci tatea
pacientului de a respira spontan.
Deoarece in majoritatea timpului anestezistul are
acces in special la capul pacientului. s-a utilizat pentru
evaluarea a blocului neuromuscular stimularea
facial( . sunt mult mai
la relaxante dect adductorul policelui, prin urmare
poate o subestimare a
respiratori. Jn sens, s-a demonstrat
faciali s-au recuperat complet inaintea adductorului
policelui a respiratori. Aceasta conduce la
subestimarea blocului neuromuscular. Alte sedii de
evaluare sunt la nivelul nervului a nervului
tibial posterior.
De mult timp este existcnla efeclului
de crulare respiratorie a relaxantelor nedepolarizante.
Respiratia lIU este in momentul n care'
minii sunt complet paralizali. Potenla
260 Anestezie
Tabelul 13.5 Rclali:a inlre la stimulare ocuparea TIXej)l orilor
Rttcpl 0ri IU5punsul lip
ocup'li (%) se.::usi (%)
O 100
JO 100
"
100
"
99
80 9S

2S
9'
20
"
10
9S 100

Raportul
TOF
0.75 1
0.70. 75
0.6-0. 7




Nunllrul Apl:t[t u rea
TOF
--
4 Nu tX;SI;;,
4 200 Ilz
1 1 00
"

4 Aplat i:.rare mal acce ntuatil
"
Ap l:t"""re m,u
3 30 Hz
,
,
O
favorabi le penl ru laringoscopie illtubalie sunl
cea asupra adductorul ui policelui. asigurate cnd de 4 este cu unu.
intereostali abdominali au sensibilitate mrli mare la Ridicarea capului incepe se realiza la un raport
pancuronium dect diafragmul. Acest fapt poate expli ca al suitei de 4 mai mare de 0.4; la un raport de pcslC 0,75
buna corelatie care ntre rclaxarea cbjmraicaHi. pacientul deschide ochi i, scoate limba, La un
cum este de chirurgi. si rel llxarea adduc- rapon de peste 0.8 sau mai mult. I
forului ooljcelui. Se poate concluzlona de asemenea forta inspiralorie sum nonnale. Antagonizarea I
-monitorizarea adductorului policclui este o neuromuscularprin adminisnnrcadeanticolioe5terazice
care atat relaxarca ciit nu trebUIe inainte de a se '
recuperarea a Penlru la stlmularea umc,1.
o relaxare in timpul est.!! --P;;n- chirurgicale optime li '
de obicei o reducere de 80% ti contracle la un la stimulare d\j,
stimularea la mvelul adduclOrulul policelui sau control SBU un al suitei de 4 egal cu doi unu.,.
prezcnla a unu sau rijp\lDS"[I la i n aceste conditii, antagonizarea blocului este imol-
suprcsie mai mare este poate pune deauna
anestC'l.islul intr-o pozitie di n cazul in care A fost demonstrat hipotermia
antagonizarca blocului se impune n mod adduct orului poli celui . de aceea trebuie in
Pe musculatura este variabi l, considera re atunci cnd se blocul
de aceea ari il e afectate trebuie evitate pentru monito- neuromuscular.lll.absenta rclaxantclor
rizarea transmiterii neuromuscularc. se reduce cu mai
Atunci cnd, administ rarea relaxamului de a tempcrllturi i centrale. In plus, in hipotermie
neuromuseular, adductorului policelui la compO"i1iiiTiCntu[ fllrmacocmetlc farmacodinamic
stimularea dCSC:i!.eJ a_ 5-1 din exist" al reJaxantelor se Aceasta conduce la aprolUn-
pentru laringoscopie inrubat ie darea prclungireaduratei blocului n!.':uromuscular.
Musculatura este adecvat Adminis trarea in circuit inchis a relaxantelor
pentru intervcntia cnd.
mai de 25%din cel de control.
O ridicare sustinere a capului cnd
este peste 900!o din cel de control. Relaxarea
a perelilor abdominali cnd la
suitei de 4 apar mai pUlin de trei Condilii
musculare monitorizarea trans mis iei
neuromusculare in scopul unui anumit nivel
al relaxarii. ntr-o astfel de situatie trebuie inlelcs o
a tcmperarurii n zona monitoriz.'lt<
de aceea temperatura bratului trebuie
menlinutii peste 32
0
C.
14. sistemului nervos vegetativ
Sistemul nervos vegetativ (SNV), denumit
sistem nervos autonom automatismului pe
care cele mai muitedilllre structurile inervalc il poseda,
asigunl funct ionarea a funclii lor
vegetative (circulati e, respi ralie, Icrmorcglarc,
metabolism, secre\ii endocrine etc.).
Din punct de vedere morfologic, SNV este fonnat
din aferent e vegetative, centri vegetativi
eferente vegetative.
n functic de efeclele ccnlrilor vegetativi,
sistemul nervos vegetativ se imparte in sistemul nervos
parasimpatic sistemul nervos si mpat ic (vezi Cap.
2).
Efectul fiziologic al simpatice
parnsimpatice este rezultatul interactiunii neurOirans-
cu receptorii specifici.
sistemului nervos parasimpatic este acc!ilcolina carc
prc postganglion:lr
nicotillici muscari niei (Tabelul 14.1).
Tabel 14.1 Distribulia receptori lor muscaTini ci nicoti nid
Tipul dc n:ccplor
.. Muscarinic
. sinapse parasimpatice
snapse simp;lticc
-\:oNicOlinic
-
Localizan:

neeczi
Mi ocard
Glanue endocrine
( Glande sudoripare
l Crei er
Ganglioni \'cgcIJlivi
simpatici parnsimp.,tid
Sinapsc ncurocfe<: loarc
somaticc (plaCI

Si napsele eolincrgice din
SNC
La nivelul si napsel or intemeuronale receptori i
pentru acet ilcolin sunt de tip ni coti nic se
Leollard Azamjirei
inclusiv la nivelul ganglionilor si mpati ci . De
asemenea acetil colina transmisia ntre !ibra
medulosuprarenalA.
La ni velul efectorul ui periferic, receptori i pentru
sunt de tip muscarinic mediazii transmisia
dar transmisia prin fibre postgallglio-
lIaTe simpatice, care glandele sudoripare
unele vase sanguine.
La nivelul fibrelor ,si mpatice postganglionare,
transmiterea nervoasA este de l}2radrenalilill.
Adrenalina se in t:antitate la
nervoase, fiind in
circulal ie ca un hormon din
cu noradrena lina. Actiunea catccolaminelor
este de receptori specifici de ti p a (receptori
adrenergici), cu subtipuri speci fi ce (Tabelul 14.2).
Stimularea reccploril or adrenergici de pe
membranei celulare aclivarea
a sistem al cel ui de-al doilea mesager care
are la bazA formarea a adenoz in-
monofosfatului ciclic (AM Pc).
trei grupe principale de medicamente cu
efecte asupra SNV: cu aCliune asupra sistemului
parasimpatic, cu aCliune asupra sistemului simpatic
cu aCl iune asupra ganglionilor vegetati vi. n cadrul
dintre aceste grupe. n de sensul
ac)iunii, sau se di sti ng:
s impatomimetice si mpatolitice, parasimpato-
mimetice parasi mpaticolitiee, nicotinicc
gangl ioplegice.
SIMPATOMIMETI CELE
Simpatomimetieele includ catecolaminele naturale
(endogene ), catccolaminele sinteti ce non-
catecolaminele si ntetice cu
(Tabelul 14.3)
264
Tabt' 114.2 Clasificarea nx:cplorilor adrenergici n fullC\iede localizare $i de mpunsul efector
Receplonll adrene'1ic
.1
-
.. ,

-

--
Loetl iure
U
eCePIOrii postsinaplici care regletd
lonusul museul.turi i netede
aneriolare (ci reulaJia sistemict
f i pulmonar')
Iri s
,,'
{
Receptorii prninaptici care
eliberarea de noradrenalinl din
musculatur.
t
e",
Nodullinoltrial
Conducerei alro.venlr icularl
Rinichi
t
MllSculatura a aneriolelor
(sistemlee ,i pulmonare)
Bronhii
Cord
Acliune
VasotOlUlrittis:
Oil.taUe
Cre,teret conll1lcti litAlii

Str uctura farmacocinedca ni ... elul carbonului 3 4 al catccolaminei. Adrenalina
simpatomimeticelor are structura pentru a produce att efecte
Toate simpalomimeticele sunt dcri ... ate din 13_ a, ct Il Orice modi fi care a structurii chimice a
unei hidroxil n adrcnalinei va duce la unui compus mai
3 4 a nucleului benzenic (di hidroxibenzen) acti ... asupra receptorilor adrcnergici a p . . Astfel,
al (3-fcniletilaminci (Fig.14. 1) generic elimi narea hidroxil din pozilia 4
categoria de cateco/, iar medica- selecti ... itatea (t- I a (cazul fenilefri nei), iar
mentele din famil ie se numesc catccolamine. hidroxil in 3 5
Non-catecolaminele sintetice incl ud structuril e 13_ acti ... itate agonistA exclusi ...
fcniletilaminice, gruparea hidroxil in 3. Catecolaminele au o liposolubilitate limitat!. Din
4 a nucleului benzenic. l mot t .... nu trec bariera intr-o
Activitatea a receptorilora asemenea inct stimuleze sistemul nervos
depinde dcci de prezen\B acestor hidroxil la p central.
NU,
CATECOI, ... - --1
Flg. 14.1 Structura a simpatomimeticc:lor.
Simpatomimeticele efectele farmacologice
prin activarea sau a receptori lor
adrenergici Ca. a) sau dopaminergici (Tabelul 14.3).
Receptorii adrenergici sunt membri ai familiei.receptorilor
identificat codificarea a
9 subtipuri distincte de receptori adrenergici (Fig. 14.2).
Caracterul unui medicament de a fi agonist selectiv sau
antagonist se pe aceste structuri genetice.
sistemului nervos vegetativ 265
In general, receptorii sunt proteine
localizate n membrana cuplate prin
intermediul guaninci la cfcctorii membranari.
Efectorul este de obicei o (adenilciclaza sau
fosfolipaza e) sau un canal ionic din membrana
n cazul calccolaminclor care stimuleazA beta
receptorii este stimulat! adenilciclaza cu producere de
AMP C' Acesta va act iva proteinkinazele, cu fosfo
rHarea substratului inf1uxului
Tabel 14.J Clasificarea simpatomimeticelor mecanismul lor de
Cltecolamlne naturale
Adrenalina
Nnradrenl.lina
Dopamina
Cateeolamine sintetiu
lroproterenol
Dobutaminl.
DOpexamml.
NOR-ca t eco l l.mlne
Jlntetice
Efedrina
-
Mefentermina
Amfctaminll
Metuaminol
FenilcrODI
Metoxamina
Efect a Efect 13- 1 Efect
? . + .
E
#)
+++ ++ O

+
O +++ +++
O
e:>
O
++
0:)
+ +
++ + +
++ + +
++ + +

cJO
O
Mecanism de acliunc
Direct
Direct
Direct
Direct
Direct
Direct
Indirect, uneori direct
Indi rect
Indirect
Indirect, direct
Di rect
Di rect
(O, efect: +, ++, moderati; +++,
Flg.14.Z Clasificarea adrenoceptorilor.
266 Anestezie
int racelular de ioni de calciu. Se astfel
contrac\ a fibrei miocardice (efect ( Fig.14.3).
activa rea receplorilor fJ
2

hipcrpolarizarea membranei celulare diminuarea
influxului ionilor de calciu care arc ca efect relaxarea
musculaturii vasculare Stimularea
reccploriloral de asemenea. influxul dec"lciu
n interiorul celul ei. n schimb, stimularea receptorilor
a2 acti vi tatea adeni1cic1azei.
la simpatomimcticelc cu ac\iulle este redus
de medicamentele care scad activitatea la
nivelul SNC.
Simpatomimeticcle cu nc\iune
direct receptorii adrenergici, iar nu este
alterat de dener\'are sa u de deplclia n ncuro-

Catecolaminele sunt rapid inaclvate de
(MAO) atecol-O-metil-
Noradrenalina Adrenalina Histamina Acetilcolina
Receptori
l
l l l
Membrana

s
\//
I
A
R
Proteina G

(-)
I
Gia
I
C
O

L
E
'\+)
(-)1
M
A
<1

C'" adeni\ciclaza
W
Membralla
ATP --.., AMP
c
Fig.14.J Aetivllrca eelui deaI2-lea mesager. Rolul reccplorilor
Densitatea distributia a rcccplori lor
ad renergici a. este in anumite situatii
patologice fannacologic dat
de simpatomimetice. Administra rea prelun a
agonistului va duce la scaaerea enSIl 111 receptori lor

oeta-adrene rgLcl dm membrana ("down-
).. -=.
Simpatomimeticele cu actiune sunt non
catecolamine simetice care receptorii
adrencrgici prin determinarea de
di n termina ilie nerv;a e sim iiC;
lt.0s..!..gang tona re. Denervarea sau deplelia
(dupa doze repetate de
fannacologic nomlal determinat
de aceste medicament e. artcri!llc
(COMT). MC1Bbolilii in activi
rezultu\ sunt conj ugati cu acidul glucuronic apar
n sub de acid 3-metoxi-4-hidroxi-
mandelic, din
din n pofida
importantei enzimatice a catecolaminclor,
actiunile biologice ale acestor substante di spa r
indeosebi prin recaptarea lor la nivelul tenn;na\ii lor
nervoase simpatice postganglionare. Inhibilia acestui
mecanism de recaptare produce o potentare a efectel or
adrcnalinei. Eficienla acestui mecanism de recaptare
n completarea sc prin
decelarea unei minime de catccolamine
nemodificate n plasmatice ale
dobulaminei ale adrenalinci nu sunt IIlterale de
pasajul pulmonar al acestora, pe cnd noradrenalina
dopamina sunt ntr-o mare prin
acest pasaj.
Non-catecolaminele sintetice, nea vnd gruparea
3-hidroxi l, nu sunt afectate de COMT astfel
metabolismul lor depinde de MAO. Bolnavii
cu inhibitori MAO pol avea un exagerat cnd
li se non-catecolamine sintetice.
Administrarea per a catccolamine!or mI este
acest fapt reflectnd metabolizarea lor de
enzimele dm mucoasa din
ficat, nainte de a ajunge n circulalia Din
acesl motiv adrenalina se subcutan sau
intravenos. iar dopamina, dobutamina noradrenalina
numai intravenos. Absenla uneia sau a celor 2
hidroxil, non-catecolaminelor sintetice
absorbtia a acestor smpatomimetice.
sistemului nervos vegetativ 267
Prin stimularea receptori l@inpiele.mucoase
teritoriul vascular heralO-renal se produce
vasoconstrlc!ie (fluxul sanguin renal este
semnificativ diminuat chiar in absell[a
de presiune
Activarea re laxarea
musculaturii netede din aeriene, mai
cnd pe un aflat in stare de

Efectele metabolice mediate prin stimulan@e
prin stimularea ghcogenoli zei hepatice
(activarca fosforilaze1or hepatice) a li olizei tisulare
(activarea triglicerid- lipaze\or). Prin stimular e
eliberarea de (aceasta este cauza
hipe rglicemiei din perioada perioperatorie). Prin
stimulare O
2
este favorizat transfcml potasiului n celule
(hipopotasemle) ca uffilarc a act iviirii pompe lor Na-K-
dependente din musculatura
oiul
-
Catecolaminele naturale La ni vel ocular, adrenal ina produce prin
Adrenalina (Ep;"efrina) .{,t.. contrac\ia musculaturii radiale a irisului. Coagularea
Adrenalina este o care este prin aetivarea factorului V.
att pe receptorii.2.0. ct pe cei 8, fiind cel Adrenalina produce ratei de absorbtie a
maiputernicactivatoralrece torilora-ad.rCiler ici(dc' anestezicelor loc% prel ungind astfel durata
2- 10 on mai puternic dect nora renal ina). La doze anesteziei riscul sislemice.
terapeutice parenterale, efectul predominant este pe r Adrenalina se n circums-
receptorii tante: resuscitarea cardiorespiratorjc. contrac-
Prin pres iunea arterial tratamentul reaC\iiloralergice i:rnve
sis temi de.bitul cardiac. la solutiile anestezice loca le.
arterial e diastolicc este Efectul clinic este conditionat de Dozc!e mici
fapt care vasodilalalia in scheletici de (1-2 i.v.) n principal
de activarea receptorilor 82 (distribulia reccptorii<!;)din vase le periferice. Stimularea
a debitului cardiac spre schelctici). receptorilor@.pare la doze mai mari (4 i. v.). in
Presiunea medie nu se semnificativ. timpcedozele t; emari i.v.)stimuleazii
fiind probabil ca baroreceptorii activat i receptorii fa bet prcdominnd stimularea recep-
bradicardie !COc-xii. Freevenla in urma torilor alfa m patul vascular periferic, inclusiv din
spontane din faza a 4-a, fapt
care probabilitatea aritmiilor Prin stimulare (el iberarea de
cardiace. adrenalina are un uternic so-
unguin coronarian este crescut chiar COQstriclor rena. e aceea este frecvent cu
presiunea din nu Aceasta se in -\;,.' 'dozele renale" de in vederea preyenirii
parte prelungirii diastolei in parte dilataliei ischemlc renale.
coronariene ca la adenozina de Adrena lina poate fi pe cale inhalato-
miocitele cardiace sub adrenalinei. n .ill!., II scop bronhodilatator. Astfel, se util i
special la bolnavii cu afecliuni coronariene adrenalina nebulizarea cu02 a adrenalinei 1%0 (11100Q) sau a unui
poate nevoia de oxigen peste aponului amestec cu solulie (se I mi
de 02 miocardic. 10/00 in 3 mL solutie Se 1-3 inha-
268 Anestezie clinicli
se la 5 min dacri este necesar.
de la 213 6 ore.
-4- Adrenalina se poate aplica local, pe suprafata
mucoaselor, pentru 3 intraope-ratorie.
De asemenea, pentru prelungirea durat ei anesteziei
peridurale sau locale, se anestezicului local
n de 1/200.000 sau 1/ 100.000 (0.1 mg
1%0 diluata. cu 20sau IOml anestezic local).
Ut ilizarea adrenalinei cu digitala sau cu
anestezic ele volati le poate produce aritmi i. De
asemenea, trebuie cu la bolnavii
cu boli cardiovasculare. HTA, diabet sau hipertiro-
idism, precum la cei care primesc antideprcs ivc
triciclice sau bretLlium. Este asocierea
cu anestezicele locale care a fi administrate la
, rrivelul organelor cu circulatie degete, penis.

Noradrenalina (NQrepinefrina)
Noradrcnalina este o
din nervoase simpatice post-ganglionare,
cu efect vasoconstrictor erifcric puternic att arterial,
ct venos a adre .
aproape eltclusiv pe receptorii al fa-adrenergici, dar este
mai pUlin pe receptorii alfa compara tiv cu
un stimulator inotropic al cordului
dar intr-o mai
dect adrenalina sau izoproterenolul. Nu
receptorii /32 adnpcrgici din bronhii din vasele
periferice. Prin rezistenlei vasculare sistemice,
scade Intoarcerea produce
tensi uni i arteri ale, atot ct diastol
flultul coronarian. Oebitul cardiac nemodifiC3t
sau chiar se reduce, din cauza vasocom,u clie
sistem1cc, dar de obicei la bolnavi i hipotcnsivi
la un nvel optim. De asemenea, pri n
reflelte a baroreccptorilor scade frecvenp
In doze mari, noradrenal ina reduce fluxul
sanguin renal hepatic predispune la acidozd
Pentru a ameliora efectele renale, se poate
asocia dopamina n doze mici.
Noradrenalina se in terapi a de
n spec ial septic, pentru combaterea rezistentei
vascul are acestui tip de ..
Poate fi pentru a contracara efl..'Ctul mcdicalici
vasodilatatoare.
Admini strarea cu anestezice volatile
bretilium, precum administrarea la bolnavii cu hipoxie
sau hipercapnie rezisleO\a
predispune la aritmii cardiace. Efectul
noradrenalinei este pote ntat de inhibitorii MAO,
antidcpresivele tricicli ce, ocitocice.
D(JpumiUI/
1Yopamina este o catecolamin.i pn:cursorul
mctabolic imediat al noradrenalinci. care are aCli une
asupra receptori lor
precum . .
,
de stimularea receptorilor
dopaminergici de tip 2. 20% din
doza a dopaminei.
1
Dopamina este singura
simultan contracti litatea miocardului,
sanguin renal, rata lomcrulare . cbitul urinar.
excreli e, e Na inhibarea de
a secreJici de aldosteron. De asemenea,
hipergl icemia care apare n cursul
dopaminei este de efectul inhibitor asupra
secretiei de pe care l are dopamina.
-Oopamina c,.dcbibJl cardiac prin stimularea
receptori lor pri n de
Acest efect poate prcdispune la ari tmi i
cardiace, dar este ma i dect
adrenalina. debirului cardiac i se
frecvenlei cardiace. a presi unii arteriale a
rezistentei vasculare periferice.
Aoministrarea i.v. a dopaminei interfereaza cu
ventilator la hipoxemi e, ceea ce
rolul dopaminei de inhibitor al I
nivelul corpilor carotidieni. Acest efect duce la
deprima rea respiratiei o
Efectele
receplOrii
sunt stimul ali
ceea ce va duce la
ac\iune este
indeosebi in tmlamentul insuficientei cardiace
persistentc asociatA cu o reducere a contmc-
miocardice saucu un deficitar la diuretcc
ca unnare a vasoconstric\iei arteriale rcnale. Vasodi- ,
latal ia este de fcnotiazine
de buti rofcnone (haloperidol). Doza t
de 3-10 fl g/kg/,!!in recepto riQY.
Medicafia sistemll/ui II ervos vegetativ 169
ccea ce va duce la micx:ardice
a debitului cardiac. Stimularea estc
de eliberarea de
ce apare la J.1g1kglmin. La"dozelemari de 10-
20 J.1g!kgfmin sune stimulati att
in care nu mai apare beneficiul asupra
re na le tahica rdia.
vasoconSiriclia potentialului
aritmogen. n toale bolnavi lor este
variabil dozaj ul trebuic individualizal.
I
produce relaxarca musculaturii netede Este
de2-3 ori mai dect adrenalina in sti mularea
receptorilor ll.
Aceste efecte debitului cardiac,
a presiunii arteriale sistolice, dar presiunii
diastol ice. Reflexele baroreceptoare compensatorii nu
;unt efective la administrarea de deoarece
presiunea medie nu
Efectul de stimulare Il J este semnificativ mai puternic
dect cel determinat de stimularea 6
2
, efectul 11
2
este mai puternic dect cel determi nat de
Efectul alfa este nesemnificativ. Efectele inotrop
cronotrop pozitive cons umului de
oxigen al miocardului. n condi tii le n care scderea
lensiunii arteriale diastoli ce reduce fl uxul sanguin
I
cOfonar ian la coronnrieoL l n este
contraindicat n ische mia
izoprenali nei n practica sunt restrnse la
Dopami na eSlc frecvent i n tratamentul
al [lI fenomene de v3s
od
jJM?li c
ca i n cazul sepsisuluj. Este de asemenea,
pentru protcC\ia rinichi lor favorizarea djurczei, in
cardiogen, Iraumatic si hioovolemic
umpl ere unde asocierea a
simp310mimelicelor a efcctului simpatic fi ziologic pol
altera Asocierea cu 9
cardiogen (uneori cu vasodliatatoare, de tipul
nii"r"Oprusiatului) esle mai dect administrarea
a dopaminei. De asemenea, asoc ierea cu
este la bolnavii cu tahi carWi
preexistente sau cu tendinTe la aritmi i ventriculare.
timpului dc foarte (sub
2 min), dopamina se in perfuzie

n vene cu calibru mare (c,.;travazarea poate determina

necroze tisu!are). Administrarea de
fenitoanyoate dctennina convulsii, hipotensiune
bra icardie. Asocierea de anestezice volati le
riscul aritmiilorcardiacc.
Catecola mi nelc sintetice
Trei catecolamine simetce sunt utilizate n practica
clinic:l: izoprenalina, dobutamina, dopexamina.
Il.oprenalina (Isoprolere" olj
Izoprenalina este o
toare structural adrenn!inei, dar care aproape
excl usiv asupra la nivelul
cordului, a musculaturii netede bronsice, a musculaturi i
netede din peretele vaselor de la nivelul
de la nivelul ttactUlui di gestiv Se produce astfel un
efect inotrop cronotrop pozitiv o a ratei de
la nivel de pacc-rnakercardiac. De asemenea,
izoprenalna scade rezistenta si
fluxul sanguin cerebral renal
trata mentul bronhospasmului, frecvenlei
cardiace in blocul (pace-maker
chimic), precu' ll rezistentei
pulmonare chi rurgia la bolnavii cu
hipertensiune O indicalie este
rTienli nerea cordului imediat transplant prin efecllIl
cronolrop pozitiv.
Dobutamina
Dobutamina este un al dopami nci
care arc efecte predominan fi Ea intr-un
amestec racemic, ambele fo avnd
farmacologice. Astfel. enamiomerul L
receptori i adr energici a
t
iar enant iomerul D
receptori i adrenergici 6
2
. Efectu
vasodilata tor al dobuta minei r de
efectul vasoconstri ctor. n situatia
prealabi le a receptori lor t3-adrenergici se
efectele a ] agoniste ale dobutaminei cu TA
debitului cardiac. Comparnd-o cu
i7..oprenalina, dobuI.1minn are un efect mai intens inoll"!P
dect croTlotrop. Efectul B
2
este mai pUlin evident
dect la iar efectul al este mai pul in
evident dect in cazul noradrenalinci. Spre deosebire
de nu eliberarea de nora-
nu aCl ioneazA pe receptorii
aopaminergici.
Dobutamina produce cardiac
de doza presiunii .
270 Anestezie
de umplere o
presiunii arteriale a cardiace. Rezistenta
slstemlc5 scade moderat. Prin
nodului sinusal i a
prm nodul atriovcntricular, la bolnavii cu
poate o tahicardie excesivli.
. Dobutamina este in insuficienla cardio-
circulatorie n infarctul miocardi c acul compli cat
cu debit cardiac In cazurile de hipotensiune
poate jj din cauza efectelor
al presoare modeste. Utilizarea n ischemia
este relativ ntruct se pare nu aria
de infarctizare nu produce arinnii. Tahicardia nu apare
de obicei la dozele de sub 20 j.1g1kglmin. dar poale
in insuficientele cardio-circulatorii severe. n aceste
consumul receptorilor 13-adrenergici pO,!le
\
diminuaerccrul dobutaminei. Neafectnddepozitele de
dobutamina poate fi n
care cu deplet ie
nu arecteaza direct prin
ameliorarea statusului cardiovascular dobutamina
debitul urinar de sodiu.
Dobmamna este n situatiile n care este
cardiace, in special
frecven\a
sunt crescute. Se in perfuzie
in care de la 0,5 la 30j.1g!
kgfmin (uzual: 2,5-10 j.1g1kglmin).
Administrarea la
efeclcle sale hemodinamice, de obicei de
administrare, care poate fi prin
dozei.
La doze mari pot aritmii hipertensiune
ESle contra in stenoza
Asocierea cu nitroprusiatul
debitul cardiac scade pres iunea

Dope.xamilla
Dopexamina este o analog
al dopaminei, care este un puternic agonis cu efect
neglijabil pe receptorii 13
t
lipsa erect pc
receptori i ex. Dopexamina de asemenea
receptori i dopaminergici DA 1 n foarte
DA
2
. Dopexamma aCiiunea noradrenalinei
endogene prin inhibarea acesteia la nivelul
nervoase.
Efectele cardiace ale dopexaminei sunt mediate prin
tre i mecanisme: stimularea directA a receptori lor
adrenergici 0.1::: la nivelul
adrenergici 1l
1
} noradrenalinei nervo,s, prin
mhibarea capUri i ei, sti mularea indirectA 13, prin
intennediul renex barorece tor de
a tensiunii arteria e. ca erea vasculare
sistemice de este predomi nant
prin stimularea receptorilor adrenergici 13
2

intr-un grad mai redus intervine de asemenea sti mularea
receptori lor vasculari dopaminergici.
Injectarea de ntr-o de\I -8pglk&1
min la voluntari produce o pro-
cu doza a rrecventei cardiace, debinl lui
cardiac a presiunii pulsului, cu minme
ale presiunii arteriale medii. La pacienlii cu
medie sau dopexamina
reducerea proportional cu doza a vasculare
sislemice pulmonare a presi unilor de umplere
debitul cardiac, volumul
rala tensiunii miocardice cresc
ntr-o de La doze la 2j.1g1kgl
min se minime ale tensiuni i arteriale
medii (>10%). mai important e se la
doze peste 4).tg/kglmin.
Dopexamina fluxul sanguin hepatic renal
la pacienti i cu Aceasta se
produce semnifi cative ale pcrfuziei la
ni velul membrelor inrerioare, ceea ce
a s ngel ui la nivelul
circulatiei visccrale. Erectele renale ale dopexaminei
sunt complexe. n modelele caninc dopexamina reduce
rezistenta fluxul sanguin
renal in mod selectiv. Aceasta este de
stimularea receptorilor DA] doar cu o treime din
potell\a dopaminei, dar se produce de asemenea prin
stimularea receptori lor BI adrenergici. La nivel tubular
dopexamina eliminarea apei
prin stimularea DA ]. Doza n
perfuzie intre 0,25-1 j.1g/kglmin. Se
n tralamentul insufici entci cardiace a
cu debit cardiac
Non-catecolaminele sntetice

fednna este o cu
(eliberare de noradrenalini'i
care receptorii adrencrgic(a) i
() Este rezistent! la metabolizarea de
COMT, ceea ce i prelungeste durata de
Administrarea i.v. de
presiunii arteri ale sistolice diastolice (mai mult cea
dect cea diastolicii). debitului
cardiac a .fluxului sanguin IIi niyelul
scheletiei, precum fluxului sanguin renal
cerebral. Mecani smul principal al efectelor
cardi ovascul are este cre te rea co I T 1 ii i i
mi ocardice prin activarea rece torilo in
f B:o!ocante ar, e eete e cardlOvascuJare ale efedrinei
se prin predomi nanl3 celor de tip IQ- O a doua
de produce un presional mai
pUli n intens dect pri ma (tahifilaxie) detenninat
de blocarea a receptori lor adrenergici de
deplelia noradrenali nei din stocuri.
Vasoconstr ic\ ia este, de cele mai mult e ori
de il:2. ceea
ce face ca fie pUli n
Sensibi litatea miocardului ceea ce predispune
ia aritmii . efedri na produce bronhodilatalie,
tonusului sfi ncterclor
sti mulare ( nu l a fe l de ca
amfet ami na). Pri ncipala a efedrinci
este restabil irea TA n cazul tensionaleprodus.e
de (n anestezia sau
supradozaj de anestezice inhalatori i sau i.v.). Pentru
nu arc efecte de reducere a fluxului sanguin
efedri na este n combaterea hipotcnsiunii
arteriale la parturiente. Se in de 5-
20mg (100-200 j.1g/kg) i.v. sau 25-50 mg i. m. Se poate
util iza pe cale pentru e fectele sale '
bronhodi latatoare de tip 13
2
, in doze de 25-50 mgl3-4
ore. De asemenea arc efect deeongestionant, fiind
pentru tratamentul corizei.
(Mej!ntennina1
Mefenterrnina este o cu
care receplori i
adrenergici aCl iuni efedri nei
determinnd mjocardicc H
debitului cardiac, ceea ce se va manifes ta cl inic prin
presiunii arteriale, a frecvenlei cardiace a
deb itului cardiac prin rezistentei vas-
culare periferice. fluxul vascular cerebral
SNC. cont racti il e uter io,
sistemului nervos vegetativ 271
ndeosebi n al 3-lea trimestru al sareini i, nefiind
la gravide.
Se Lv. sau i.m. n de 15-45 mg
(0,4 mg/kg) sau in perfuzie 0,2-5 mg/mi n (4-
100 Ilgfkg/min) n hipolensiuni le prelungi te
cardiogen di n infarctul miocardic acut).
@ etaraminolul7
Metaraminolul este o
care direct indirect, stimulnd receptorii
beJ!! adrenergici. Este preluat de
fibre lor simpatice postgangli onare unde ia locul
noradrenali nei, ca un
Asupra aparatului card io-vasc ul a r produce
vasoconstriclie mai o stimulare mai
a miocardice dect efedrina.
tensiuni i al1eriale sistolice si diastolice, dar
bradJcardi e foarte o cu
tens i unii arter ia le (se
Vasoconstrict ia este n mare
de presiunii arteri ale diastoli ce a
metabolismului cardiac, care vor stimula
Act iunea sa este dt:
prezenJa tratamentului cronic eu
Este indicat in tratamentul hipotensiunii arteriale,
atunci cnd tera pia
pacientului alte corecti ve speci fice (de
exemplu, utilizarea inotropel or n cardiogen)
sunl ineficiente sau cont raindicate. Administra rea
de 1,5-5 ro g mctaraminol Lv. produce o
a tensiunii arteriale sistolice diastoli ee
aproape exclus iv pri n vasoconstriqie
reduce fluxul sanguin rena l
cerebral. - i: )
r v' V,Q
Fenilefrina este o care
in principal receplori @drenergici prin
Doza a
t
este
mult mai dect cea receptori lor
Uz. de eliberare de
este pe 13-receptori este
doar foart e mari.
Administrarea i.v. produce
de presiunii
arteriale. Pri n stimularea carotidian se produce
bradicardi e rin barorece tari
sea crea e Iiu Ul cardiac. Nu are efecte cerebra le
272 Anestezie
produce un anumit grad de dar
valoare
Fenilefrina cste n tratamentul hipo-
tensiunii arteriale prin ca efedrina, dar
nu are indica Iii asupra parturientelor. O
este tratamentul tahiaritmii lor supra-
ventriculare efectelor vagalc reflexe.
topic, fenilefrina cste decongestionant nazal produce

Se i. v. in bolus de 40- 100 I;! g sau
in perfll7ie de la 10-20 jlglmin. Se
poate administm i.m. sau s.c. In doze dc 2-5 mg.
1n tahiaritmii se doze mari de la 1..
mg i.v. Este de asemenea. in asociere cu
aneslezcele loca le, pentru prelungirea blocului
subarahnoidian.
[p-Ieloxqmjna 1
Mctoxamina estc o non-catecolamin
fcnilefri nei, care selectiv receptori i
La doze mari poate avea efc!;te
sfimul atoare. Produce a presiumi
arte ri ale s istolicc si djastolice, ca la
ACliunea sa este
detenninat de faptul nu este dc COMT
nu cste dt'MAO. Nu arc efecte directe
asupra cordului poate produce bradicardie
efeclului hipertensiv. Scade debitul cardiac
la bolnavii cu prin
postsarcini i. Nu are efect vasoconSlrctor asupra
arterelor coronare pulmonare.
Se Lm. sau s.c. , in doze de 5- 15 mg
(pentru efect prelungit) sau Lv. lent 1-5 mg, care
se poate repeta 15 min.
lLJmfrtomjaCW
Amfetaminele, cu variantele sale: dextroamfe-tamina
metamfetamina sunt non-catccolamine sintetice cu
mecanism de predominant indirect, care produc
efecle cardiovasculare efcdrinei dar, din
cauza semnificative a SNC, nu au apl icabilitate
pentru terapia
adrencrgici a2 sclcctivi
lCumidina ]l
Clonidina, un eompus imidazolic, este prototipul
agonistului a, adrenergic.
Clollldma es te un antihipertensiv cu ac{iune
care stimulea7. selectiv receptorii al inhibi tori
de la nivelul SNC, detelminnd seMerea impulsuri lor
sistemului nervos simpatic de [a nivel central
periferic. rn urma acestui efect se produce
presiunii arteriale, a frecvenlei cardiace a debitlllui
cardiac. cu
flCmodinaml c la stimuli: laringoscopie,
incizia pielii prin inhibarea dc
catecolamine de la nivel central pcriferic (concentratiu
a catecolaminelor scade [a 5poQ) scade
necesarul de agenli anestezid illililhltQri la 50%1
Clonidina produce reduce necesarul
de opioide hipnot icc. peridural sau
subarahnoidian, c10nidina produce analgezic, prin
activarea receptorilor postsinaptici din substan!a
de In I area de
P . la solulia
e anestezIc oca, c onidina durata
ancsteziei subarahnoidiene. qonidina i.v.
frisonul prin inhibare;!. cenmlor
-ciOnidina se n tratamentul hipcrtensiunii
arteriale n diagnosticul feocromocitomul ui
(scade a catccolaminelor numai
la nom al i), in atenuarea si mptomelor produse'
de intreruperea de opioidc la consumatori i
cromcl,n analgczia (nu
ili'jiremedica ie i in tim ul anesteziei.
e oral 0,1- I ,5 mg/zi sau
sublingual 0,2-0,4 mg{zi. n spatiul peridural sau
sllbarahnoidian se 150-450 W;(IOO- ISO
mg subarahnoidian 200-300 Ilg pentru administrarea

(
ntreruperea a amihipcrtensiv
cu duce la o hipenensiune de rebm.!nd, care
poatc ti conlrOlali prin reinlroducerea elonidinei sau
O prin uti lizarea unui vasodilatator.
lPexmedelOmidiufil..
Dcxmedetomidina este un
mult mai selectiv mai specific cu o
afinitate de receptorii Cl.:2 de mai mare.
in cazul donidinci raportul <X:z de (lI eSle
de 220: 1, in cazul dcxmcdctomidinei raportul la
1.620:1.
Durata de a dexmedetomidinei este mai
seun! comparativ cu c\onidina.
donidinei, pretratamentul cu dexmedc-
hemodinamice la
intubarea reduce conccntratia a
calecolaminelor i'n timpul anesteziei, reduce necesarul
periopemlor de anestezice inhalatorii opioide
probabilitatea hipotcnsiunii. De:uncdctomidina
reduce MAC-ul pentru anestezicele volati le la animale
cu > 90%, comparotiv cu aproximativ >50% pentru
n pofida efectului de scdarc analgczic
legat de al acestui medicament, se produce doar o
deprimare a clonidinei,
dexmcdet omidina a fost incriminat! ca fiind in
reducerea efcctulUi de del irium postancslczic
eardiostimulator al kClaminei.
adrenergicj D2 seleclivi
cum am menl ionat mai sus, izoprenalina este
in tr..ltamennll bronhospasmului pentru efectele
sale 13
2
sti muhlloare, dar efectele adverse determinate
de aCliviullea 13
1
utilizarea aces teia.
Dezvoltarea 13
2
selectivi pennitc ut ilizarea
acestui efect selectivitatea B
2
este poate
fi la doze mari. De asemenea, prezen,a
receptorilor 13
2
la nivelul nodului s inoat rial pot
determina tahicardie. Structura acestor substanle a fost
pentru a incetini metabolismul lor, a le
prelungi efectul tcrapeuti c a fi efecti ve pe cale
unor radi cali ramificali la gruparea amino a
catecolaminelor le 13, selectivitatea, le scadc
afint atea pentru le de
act ivitatea a COMT (Tabel 14.4).
Aceste medicament e sunt administratc prcfcrcn!ial
prin acrosoli (inhalator) att pentru o instalare a
efectului, ct pentru a minimaliza nivelul sistemic al
medicamcntului efectele sale advcrse. Cu toale
acestea, utilizarea a 6
2
selecti vi
hiperreactivitatea aeriene.
Tabel 14.4 Fannacologia a al selectivi
Seleetivitalea B, Durala de actiune (ore)
Mclaprolercnol

)- ,
Tcrblllalina
C)
AtbulcroJ
lSOClluina
-
,-)
Rilodrina
- Bil011crol
-
,
++, lilimubrc minimi; +++, Slimulare modeml!; ++++, saimu-
Iare
sifttemului nervos vegetativ 273
sclectivi produc relaxarea musculaturii
netede din peretele bronhii lor 3 uterului, a avea
efecte semnifi cative asupra receptorilor de la ni velul
cordulu.

uterolul este un agonist 13, selec ti v carc
musculaturii netede din peretele
bronhiilor a uterului prin stimularea adenil -ccla7.ei . I
La unu pacie",i tahicardie HTA. ,
Este ut il iza t n prevenirea tratamentul bron-
hospasmului la bolnavi i (un s istem de
inhalare poate fi montat pe ramura inspiratorie a
circuitului anestezic).
Ca aerosol se la 2 inhalalii la
fiecare 4 ore, Pentru nebulizare se o de
2,5 mg/2,5 mi solu!ie la fiecare 6 8 ore. De
asemenea, se poate Ildministra per oral sub de
sirop sau tablete., .. )
(Terb.'alia.) ;n fUI fi(! I
Terbutali na este un agontst 13., selectiv sintetic
utilizat pentru tratamcntul bronhospasmului n bolile
pulmonare obstructive acute si eronice pentru a inhiba
contraC\iile uterine n pre-trava1 y. Ea produce relaxarea
musculaturii netede a uterului a bronhiilor, dar o
vasodilatalie la musculaturii scheletice.
Prin doze mari, terbutalina
frecvenlei C"ardiace, a . cQotracti I itdti i
miocardului a presiunii arteriale. sa
efectul vasopresoarelor, iar 13-blocantele
cfectcle tcrbutalinei. Perfilzia la
tahicardie
p;1lmonar, hipoglicemie, h!Q2potascrnjc si hipogl icemie

in scop bronhodilatator, se administreazCc)
(singurul agonist 13
2
care se poate administra s.c.)
care se poate repeta la 15-30 min, dar a
0,5 Ing in 4 ore; sub de inhaJalii (2
sepamiCae 60 sec, la 4-6 orc) sau perora), 2,55 ms.
Pentru inhibarea premature, se adminis-
n perfuzie 10-80 J.l g/mi n (titrat),
men,inndu-se d07.8 timp de 4 ore.
IRitodrinll J
Ritodrina este un 6
2
agonist adrenergie eare
nivelul AMPc n musculafuii Relaxarca
este de alterarea bilanfUlui calciu lui
celular. Are :,fcctc BL(tahicardie, HTA) produce
274
prin rctenJiei de Na
Edemul pulmonar poate fi secundar
tahicardiei excesive este favorizat de administrarea
de corticosteroizi.
pentru oprirea travaliului prematur in
administrare in perfuzie 0.05-0,3 mgfmin (titrat.
crescnd cu cte 0,05 mg la fiecare 10 min la
obJinerea cfcctului dorit sau d07.ll de 3,5 mglmin).
Administrarea i. v. se asocim uneori cu
nivelului plasmatic de acizi
cu potasiului. Traversea7A bariera placentarn,
iar concentralia a insul inei poate detemli na
hipoglicemie neonatal!.
1 Metapmtpre
oo
{ 1
. Metaproterenolul este mai pUlin [32 selectiv dect
albuterolul sau terbutalina. Se prin
inhalalii, nebulizare sau pc cale
SIMPATOLlTICELE
(blocantele/a adrenergici)
receptori lor Cl B-adrcnergici previn
interaqiunea endogeni
(noradrenalina) sau a simpatomimeticelor cu receptori i
adrenergici fapt care duce la
sistemului nervos simpatic.
r eceptorilor a lfa-
adrenerglcl
Cl-adrencrgici previn efectul catecola-
mi nelor a simpatomimeticelor asupra cordului COD-
stimulatorii ale adrenalinei altor
simpaticomimeticc asupra rcceptoriloralfa adr(''flergici.
Stimularea Cl-receptorilor muscu-
laturii netede de la nivelul vaselor, bronhi ilor, ureterului,
contractia sfinctcrelorde la nivelul tractului digestiv
a l celui genito-urinar, precum inhibarea
insulinei pancrcatice. Pri ncipalele efecte adverse ale Cl-
blocantelor sunt hlpotensiunea tahicardia
constipal ia, abdominal
i'i:iT5iirnrilc sexuale.
Mecanismele de aCliune a acestor substanle au la
capacitatea acestora de a ( fentola-
mina, ' ireycrsjbjl (fcnoxiben-
zami na) Aceasta
se la nivelul
receplOrilor Cl
l
postsinaptici sau Cl
2
presinaptici
(fentolamina, fenoxibenzamina)sau selccti v,la nivelul
(lI receplori lor(subtipurilea, b, e) (prazosinul) sau
receptorilor(subti urile a, b, c, dJ (yohimbina).
Fentola '
Fentolamina este un pur. de
care competitiv receptorii Cl
t
Cl
2
in
unna produce vasodilatat;
presarcinii a
I?OSlsarcinli. Receptori i locali Z3l i indeosebi la
nivelul cortexului a mMuvei, iar blocarea lor
! t imul area de
simpatice. receptori la
nivelul sistemului nervos periferic, dar rolul acestora
nu este bine definit.
Blocarea receptorilor Cl
i
lip:;3
la vasoprcsoare. Vasopresoarele care att
receptorii (l, ct Il cu blocantii Il 1
se in funclie de intensita tea tip de
stimulare. Adrenalina, de exemplu, n doze mici
mai mult receptori i Il dect Cl. Cnd este
pentru tratamentul bolnavilor care primesc Cl-
blocante, hipolensiunea poate fi de efectul
vasodilatator produs dc sti mularea predominant 13
2
a
adrenalinei.
La dozele uzuale e fectul vasodilatator al
fcntolaminei, ceea ce presiunii
1i'nert le mascheazA efectul inolropi e. Rezistenta
pulmon.1l! presiunea din artera
sunt Fluxul sanguin cerebnal nu se
Fentolami na este n scop de diagnost ic al
feocromoci tomului, precum n scop terapeutic, in criza
dc acesta. n acest scop se
i.v. sau i.m. 2,5-5 mg{O,05-O,1 mglkg)sau
n perfuzie 0Ci- 1 rnglmin (10-20 uglkg/minl.
n cazul opcra\ieipentru feocr omocitom, se
5 mg i.v. sau .m. cu 1-2 ore inaintea
operatiei, iar intraoperator, 5 mg i.v., este necesar
controlul HTA. De asemenea, fentolamina se
pentru infi ltra!ii locale in dozedc 5-10 mg (0, 1-0,2 mgl
kg), atunci cnd un simpatomimetic a fost administrat
accidental extravaseular.
FenoxibenUJmina
enoxibenzamina este un blocant Cl-adrenergic cu
inhibitoare ut ili'lai pc calc
pentru t ratamentul cronic al HTA la bolnavi i cu
feocromocitom. Durata medie de act iune este de 24 ore,
intlnindu-se rnetaboli l activi 48 orc de la
administmre.
lP,",o, imd 7
Pr0.2osinu! un nalt selectiv, care
aTtC al l'i si venoasl'i
J

presarcina postsarci n8 Este indicat n
tratamentul cronic al HTA la bolnavii cu fcocromocitom,
ncavnd efectul tahicardizant reflex carac[(,,'fistic altor
a -blocante. Efectul prazosinului in
este limitat de dezvoltarea tahi filaxi ci cteva luni
de administrare.
j Tu llzosinul 7
Icrazosinul este un anatgonist selectiv care
ca prazosinul, vasodilata] ie si
i scade rcsarcina i stsarcina
imptomatologia la nivelul vezicii urinare in
adenom de esle de blocarea 0:[ care
relaxarea musculaturii netedc, ndeosebi la
nivelul calului vezicii urinare. Este utilizat pentru
tratamentul HTA i in hipertrofia de
I J'ollimbill a
Yohimbina este un blocant reversibi l al recepto-
ri lor adrcncrgici, tmtamcntul
sistemului lJervos vegetativ
275
Tabelul 14.5 Caracteristicile comparative ale B-

Catdio- Activi tatea Activit.!ltea
sekct i- simpatomi- $tabiliza- (propranlr
vitalea meticA toare de
intrinsecA
=m""'"
Proptanolol O O G)
Nadolol O O O 2-4
Pindolol O
.B.

6
Metoprolol
i2
O 1
Atenolo!
el>
Accblltolol

+ 0.3
Esmolol
""
O O
Sot.lol O O O 0.3
Timolol O
g?,
O 6
Oxprenol ol O
C9
O,S- I
Bctaxolol
0
4
Anumi te LI- blocante au o aeJiune sti mulatoare fi-
ceea ce poate contrabalansa
bradicardia ce apare la uni i bolnavi. activitate
se activitate

Prin blocarea recepto rilotB:'1 se produce
bronhoconstriqie, ceca ce va
rezistentei in aeriene, ndeosebi la bolnavii cu boli
reactive ale aeri ene (astm,
r ecep torilor bcta- B-rcceplori lor adrenergici se
ad re ncrgici --lj. n: neselectivi pe
1n general, receptorilor LI-adrenergici re<:cptorii sau 6
2
.
au o au o OIare Pe b:lza sau intrinseci,
afintate pentru receptori , dar nu au activitate cu acti vitale
(sau este foarte ast fel inhi bli competiti'{-\> care depresie
efectul catecolaminelor naturale (antagonism compe- mai o mai
titiv) (Tabel 14.5). Pri n urmare, va fi neutralizat efectul dect cea de medicamentele le
a cntccolaminelor asupra cordului aceast.'\ act ivi tate pot
asupra muscularurii netede de la nivelul fi mai bine tolerat i dect puri de
a vaselor. Administrarea a bolnavii cu mai
este cu de O a unor O- b locante este
receptori B-adrenergici ("u )-re ula/ioll "). activitatea stabiliral Q(lrC de Ea se
Blocarea receptorilo va determi na prin asupra nervilor
cardiace a miocardul yi, a cxcitoconductor mlocardic. Ast fel, prin
vitezei de cQnducea; prin nodul sinoatrial si reducerea pantci din faza a 4-3 a de
atriovenlricular, automatismului a a fi brei miocardiccscade automatismul
consumului miocardic de QXJgen. acesteia (Tabel 14.6).
Blocarea receptorilor B
2
n anumite si t ua\ii Efcctelesecundarc ale
vasculare periferi ce dar, n princ ipa l la nivel ul aparatului card io-vascular
in ansamblu. determin3 sdderea tensiunii arteriale. (Tabelul J4.7).
276 Anestezie
Tabel 14.6 Efectele cardiovasculare ale l3-bloeantelor
adrcnergice
Efect Mecanism
Ant iaritmic
InoHopic negativ
o Antianginos
C Antihipt:rtensiv

la nivel sinusal
sistemului
e)(dtoconducTor
c31ecoJ3min ... lor
\
Sdderea fre<:venlei cardiace
necesarului de nxcigen
\
ACliunc direcl<i prin scaderea
llebilul1;.i c:lrdiac
Reducere" .<mp . .ri ce
II.cducerea concenTral ;e; reninei
plasmaticc
e Ac\itme indirCCt;l asupl1l
rezisten\ei vascularc
periferice
Activitat e stabilizatoare
de meltJbrana
Ele pot rezistenla din ci'lile aeriene produc
metabolice. Deasemenea, bcta-
adrenergic\ membrana
placcnta. Principala
beta-blocantelor es te blocurilor atrio-
vemriculare sau a insuficientei cardiace care nu e
de tahicardie. Adminis trarea la bolnavii
hipovolemici cu tahicardie compensatorie produce
tensiunii arter iale. Blocantele beta-
adrenergice pot masca hipogli cemiei la bolnavii
cu diabet zaharat. iar cele lIeselective sunt
cont raindicate in obstructive ale
aeriene.
Tabel 14. 7 Efectele adverse ale beta-blocantelor
, Aparatul <:ardiovascular
Bradicardie (bloc atrio-ventricular)
miocard;ce
(insufideJlIi\ cardiacA)
Modifkerea efectului pr"sor al adre"alinei
VasoeonmiC!ie periferica
, Aparallii respil1ltor
Bronhospasm (mai ales la cei cu boli pulmonare
obstruclive prccxci STente)
t Metabolism
glicogenolizei
_ Echi libru! hidro-electrolitic
potasiului pla.'matic
;} Sistemul nervos
Fati gabilitate. letargie
[nteraclitm; cu agentii
Depresie ad i{ ionali
(ProprqtzoJolul)
Propranololul este un beta blocant neselectiv,
antagonis 13 n prop0rJii relativ
_acti vitate SI Efectele sale de
antagonizare a receptori lor prin
frecven\ei cardiace a debitului cardiac,
indeosebi n prezenta unei simpatice crescute.
Blocarea
coronariana. automatismul conductibilitatea
in miocard necesarul de oxigen al aces tui a
ejeqia dilatarea ventriculuIUi).
ratei inalte de metabolizare ta nivel hepatic
la prinlul pasaj, doze le orale eficiente sunt mult mai mari.
Legar.;:a de proteine a propranololului este de tip
exlensiv. Ea poate fi de de
hemodilulic.
Propranololul este conlraindicat n cardiogen,
bradicardia in astmul n blocul atrio-
ventricular mai mare dect gradul 1. Se cu
precaulie la bolnavii CII diabet la cei cu boli
brQnhospastice non-alergice. riscul de ischemie
sau de infarct izare la bolnavii cu boli coronarienc,
tratamentul este brusc ntrerupt. Administrarea
de poate detennina
a tensiunii artcriale, cu bradicardie.
Depresia
propranololului se cu
sau pacc-maker transvcnos.
Pcmru tratamentul crizei de HTA n aritmii se
adminstrC"az."i i.v. 0,5-3 mg(l0-30/ l.lglkg) la 2
la maximum 6-1 O mg. Concentl'"dlia este de
50-100 ng/ml. tn inrarctul miocardic acut se adminis-
Lv. 1-3 mg (nu mai mult de I mglmin). este
necesar, se o a doua 2 min,
apoi 180-240 mg!zi in 3-4 prize, per oral.
TinwloJu
Imo o u este un beta-blocant neselecl iv utilizat
pentru aplicare n sfera In scopul
presiunii intraoculare crescute din glaucom. EI
reducerea umorii apoase. Din cauza
de de la nivelul
conjunctivei, chiar la administrarea pot
semne de bela-blocare (hipotens iune,
bradicardie), refractare chiar la administrnreade
De asemenea, tratali cu timolol pot
dezvolta apnee postoperatorie; efecte si milare are
levobunololul.
[Pinda/piul )
Pindololul este un bela-blocam neselccti\' care
act ivitate fapt
care brndicardia Este
uti lizat ca agent hiper1ensiv. Efecte au
caftcololul pcnbutololuJ.
[Nodololu)
Nadololul estc un beta blocant neselccti v unic prin
durata sa dc aCliune. el eliminndu-se nemodificat
pr in bilA Se uti li zeaza n tratamentul
hipert ensiunii arterial e, a anginei ari tmiil or,
administrnndu-sc in
(1otalolu!l -bvrG y.
Sotalolu1 este un beta-blocant neselec,iv utilizat n
ar-i tmii . . prelungirea intervalului clcetro-
Q-T predispune la torsada varfurlor.
Bela-blocantcle selective
tAten%lut)
Atenololul este un beta-blocant eardioscleetiv
acti vitat e stabilizatoare de activi,;ie
Este antagonistul 13, adrenergic
cel mai selectiv, recomandat la bolnavii la care
receptorilor P2 este
Atenolo[ul scade contractililatea miocardului,
eresiunea ceea ce va
neces..'Irul mi ocardic de oxigen. Estc cel mai hidrosolubil
bela-blocant cel mal dependent de c1cam!l!;c-pl renal.
Eliminarea sn din tmtamelltse face foane incet, indeosebi
la bolnavii cu ischemie Se cu
precauli e la bolnavii cu astm,
bloc atrioventricular mai inal t dect cel de grad 1.
vagotonice depresia se
prin ndminislrarea i.v. de
sau glucagon sau prin pacc-maker
transvenos.
In scop antihipenensiv sau antianginos se
per oral. n doze de 50-200 mg/zi. n
infarcrul mi ocllrdic acut se 5 mg i.v. in 5
min, uml<'Ite la 10 min de alte 5 mg, care se
per oral cu 100 mg/zi. Administrarea preoperatorie de
atenolol la bolnavii coronariclli reduce semnificativ
incidcn{a ischemiei miocardice postoperatorii.
IMetoprolOIIl17 -fJ.x..;Jur ......
Metoprololul este un beta-blocant cardioselecliv
care receptorii Pl ' determinnd reducerea
Jledicaria sistemului nervos vegetativ 277
debitulu i cardiac eliberarea de Are
efect antiaritmic secundar reducerii
simpatomimctice efect antiallgi nos pri n
consumului mioca rdic de oxigen. Fiind lipofil ic?
mai bine in Icsutul ischemic dect "ltnololul.
Previne efectul inotropi c cronotropic dctenninat de
stimularea dar mlact i! efectele
bronhodi latator, vasodilatator metabolic produse de

stimularea Dozclc ridicatc de metoprolol] i
pot schimba ca racterul selectiv al acestuia.
transfonnndu-I intr-un bela-blocant neselecti v.
n tratamentul hipcnensiunii arteriale al angi nei
pectorale se per oral, in sau
de 100-450 mg/zi. Se ncepe cu 100 mg/zi se
cu catc 100 mg. n infarctul mi ocardic
acut se incepe precoce cu 3 doze de 5 mg administrate
i.v. la intcrvale de.cte 2 min (1 5 mg), apoi per oral, 50
mgl6 ore tim de 48 ore umlate de 100 mgl 12 orc.
Esmolollii
smo O ul este un p! blocant selecti v cu instalare
timp scurt de actiune (frecventa
revine la valoarea medica-
mentului 15 min). Este hidrolizat rapid de
metil-esterazet'Fdln hemati i colinesteraza
prelungi nd astfel durata de a
succini1coli nei. Produce efecte inotrop cronotrop
negati ve. iar la doze mari cardi oseleet ivitntea
blocarea receptori lor P2 de [a
nivel vascular. Efectul anti aritmic este
rezu[tatul prelungirii timpului de recuperare a n&l ului
sinusal nceti ni rii vitezei de conducere n nodul
sinusa!. Aceste caracteristici fac esmololul util in
tratamentul hipcrtcnsiunii aneriale al tahicardiei
(indeosebi al celei supraventri cu lare) carc apar
ntraoperntor ca nlspuns la manoperclc nociccptivc
(intubalie). O de 150 mg esmolol
nai nte de lari ngoscQPi e si intubatie, e.revine apari\ ia
tahicardie; sj Esmololul previne
tahicardia din cursul tcrapiei electroconvuls ivantc
(dozele mari de 200 mg durata convulsiilor)
sau la bolnavii cu feocromocitom sau trootoxicoz4. Nu
produce efect inotropic negativ aditi onal la bolnavii
aflal i sub tratamenl cronic cu bem-blocante. In prezenla
unei tahicardi i compensatori i (hipovolcmie,
infarCI miocardic) hipotensiune
Poate masca hipogtice.rua din diabetul
278 Anestezie
zahara!. Este un bela-blocant sigur la bolnavii cu
bronho neumo atie o
8etuxololul - J..;:,tre('l .
Betuxololul este un bela-blocant selectiv pentru
receptori i beta l de9 ori ma i puternic dect atenololul.
Este ut ili zat in tratamentul hipertensiunii arteri ale
o..resiunii intraocul ar;,. ! _ . , .
v,;o:L-:-' - Cir '-<l - C 0>1 . J<A u.av
Alra-bela blocantcle adrener gice
Label ulolul
bclalolul L'Ste un blocant mixt alfa bela adrencr-
gic lacareefectelepealfa I sunt moderate,predominnd
cele pe receptor ii beta. admini s trarea
rapon ul alfalbeta este de 1/7.
Labetalolul are 1/5 -111 O din fc nt olaminei
de rLoceptorii alfa Jl4- 1I3 din potenta propranololului
de receptorii beta. a
presiunii arteriale prin diminuarea rezisten ei vasculare
pen erice tahicar ie reducere
a cardiace.
prin blocarea Pz
Estc indical in scopul
presionale sau de cc pot n
decursul sau chimrgicale, dar efectul
hipotensor peste 6 ore. De asemenea, se poate
aominist ra n hipencnsiunea de rcbound sistarea
a clonidinei, in feocromocitom
n hipotensiunca cand nu se
nitroprusialul. Asocierea hidrice impune
administrarea a unui diuret ic.
Se Lv. un bolus de 2,5-20 mg (O,25
mg/kg), lent, in decurs de 2 min, ti trat n de
valori le tensiunii aneri ale se cu perfuzie
deO.S-2 mg/min, doza maximd eUlllulativd fiind
de 1-4 mg/kg. la administrarca Lv. apare in

Nc uros impatoliti cele
IRl!serpinti)
Reserptna actioneaza prin reducerea depozi telor de
catecolamjoc de la nivelul tururororganelor odeosebi
de la ni velul medulosu rarcnalei i al miocardului .
se crea ebitului cardiac a
vasculare periferice. n doze repetate,
efectul se fapt ca re oprirea
medicatiei pentru refacerea rezervelor de catccolamine.
Bolnavii cu atrofii nervoase au o sens ibili tate
n zonele respective la medicalia pe
sistemul nervos (efecl Cannon), cei tratati anterior cu
fi ind mai sens ibil i la administ rarea de
catecolamine exogene, Efectul reserpinei sc
atat prin te nsi uni i arterial!;.. ct prin
diminuarea la administrarea de efedr' '.
De asemenea, reserpi na sccreliei
sedare reflexelor compensatorii
eardiovasculare.
Doza esIC deO,5-5 mg la 4-6 orc
intrnmuscular.
Guanetidinu
uanetidina este un blocant postganglionar. care
exclusiv la nivelul sistemului nervos simpatic
I:Ijfe!!.c prin inhibarea elibel"Jri i de neurotransmi tiltori
presjnaptjci Prin urll1are, efectul vasoconstri ctor
dcterminat de stimularea este blocat.
depleliei catccolaminice, bolnavii au o senzitivitate
la precum un efect
antagonist asupra medicamentelor ce au
de eliberare de catecolamine (efedrina).
Dopamina, care are att ct
poate IL udlzat continuu. Are capacitate redusA de a
bariera nu
medulosuprarenala. La debitului cardiac apar
mecanisme compensatorii de a volemiei prin
reducerea de fapt care poate accentua
o
Este ca agent hipotensiv.
PARASIMPATOMlMETICELE
Parasimpatomimeticcle sunt le care
produc efecte parasimpaticului,
fiind rezultate din act ivarea sinapselor neuroefcctoare
colinergice. Ele pot avea o {aceti lco! ino-

di n fiind cele cu Importan1a
CZtcetilcolinomimeticeiljsau colinergici cu
actiune sunt uti lizate n practica
interes doar cu pc
recept ori i muscarinici (carbacol,
pentru intraoculare la cu glaucom.
nticolineslerazicele actiunea acet il -
colinesterazei {I nivelul transmisiei colinergice
cUinularcfl de la nivelul recepto
ri lor. in felul acesta neurolransmisia estc
la nivelul tuturor sinapselor colinergiee,
nieotinice muscarini ce. PrintTun mecanism indirect,
de inhibare a colineslerazei, anticolinesterazele
receptorii muscarinici din viscere,
ganglionii vegetativi, scheletie; rcceptori i
colinergiei din SNC (Tabelul 14.8). in doze
terapeutice, este la viscere placa

Tabel 14.8 Efectele fannacologice ale anticoJineslcrazicclor
-\ Efecte colincrgice nieotinice
Stimularea ganglionilor autonomi
jonqiunii neuromusclliarc
'\. Efecte colinergke muscarinicc
.. Bradieardie
Hiperperistallisrn (poate incidenta grc{Urilor
a
+ incapacitate de acomodare la vc(]en:a
de apro:..pe
S3liv3\ie
Preparatele utilizate sunt: ftzostigmina, neosligm
na, edrofonium piridostigmina. 4aminopiridina nu
este un anticolinesterazic, producnd acumularea de
prntr-un mecanism diferit
lfveostigmina) - "'i otJr,
Neostigrnina este un parasimpatomimetic sintetic,
inhibitor reversibil al colinesterazei. ntruct contine
un amoniu cualernar n structura sa, neostigmina .!!!!.
barera efectelc sale
sunt manifcste numai in perifcrie, unde ca
ant icolinesterazic, dar ca agonist direct pe receptorii
nicotinici de la Ilcuromusculare.
Administrarea neostigminei este pentru an
tagonizarea blocului neuro-muscular(vezi Cap. 13).
ffiTOi"o"iuii)
Edrofonium este un anticolineslerazic sintetic
deri Va{ de amon!u cuatcrnar a
este durata de aCliune. Are efecte
muscarinice mai reduse dect neosligmina
mai Este utilizat pentru antagonizarea
blocului neuromuscular(vczi
lfhosligllli,ij - *u r-e.l:ri. .
Fizostigmina este o anticolincsteraz carc spre
deose bire de trece bariera hemalO
fiind in tratamentul sindromului
sistemului nervos vegetativ 279
colinergic central (anxielale, confuzie, convulsii), dar
eeriferic (hipcrpirexie,
medical iei anticolinergice
antidepresive tricicl ice). de
asemenea, an ta goni zarea efectelor sedative al
benzodiazepme[or, fenotaztdeior efectulu de
depreSIe ventilatorie al opioidelor. Reduce somnolenta
postOPCTaIOriC de anestezicele inhalatorii .
Nu se entru reversia blocului neuro-
muscular. n scopul efectelor colinergice
se 0,5-2 mg (1030 J.lg!kg) i. v. sau i.m.
lPiridostigmitt" ]
Piridostigmina este un pmasimpatomimetic de 4 ori
mai pUlin potent dect neostigmina, cu efecte
muscarinice mai reduse (pem1ite dozei de
cu de mai (util in
antagonizarea blocului prelungit produs de
Efectul de antagonizare se lent (in 15 min).
Este in tratamentul blocului neuromuscular
pennanent din miastenia gravis (vezi Cap. 13)
. ,
:- nllllopirid'fna acumularea de
prin inhibarea efluxului de K n faza de
repolanzare a membranei celulare si stimularea influxului
de Ca la nivelultenninati ilor neuronale. Are o
antagoniznd blocul dat de antibiotice
aneslezice locale. trezirea din anestezia cu
diazepam precum depresia respiratorie
de fenlanyl. transmiterea neuromus
cui n botulism miastenie. Nu are efecte
muscarinice deci nu se cu atropina. Este
pentru ::mtagonizarea blocului neuromuscular
(vezi Cap. 13).
PARASIMPATOLITICE
Anticolinergicele
este,
postganglionari de la neuromuscu
Iare a ganglionilor autonomi, dar dozele uzuale de
anticolinergice un efect redus sau nu au
280
nici un efect asupra receptorilor nicotinici, fapt care
ideea aceste sunt antimusca
rinice selective (Tabel 14. 1).
Din punct de vedere structural. anticolinergicele
(arropina. scooolamina) suntesteri prin
dintre un acid (acidul tropic) o
(tropina sau scopina), efectele anticolinergice
fUnd date ndeosebi de formele levogire. Anticoli
nergicele sintetice (glicopirolatul) contin acid mandel ic.
Ambele forme o care
interactioneaz cu receptorii muscarinici.
Mecanismul de al anticolinergicclor are la
capacitatea acestora de a se combina reversibil cu
receptorii colinergic muscarinici, ceea ce va impiedica
accesul acetilcolinci la aceste zone deja ocupate. Ca
urmare, de la nivelul membranei celulare
nu apar n ciuda de
Efectul anlicolinergicclor poate fi anihilat prin
de n aria receptori lor
muscarinici.
mai multe subclase de reccptori muscarinici,
avnd o sensibilitate la
anticolinergicclor. Atropina, scopolamina glicopiro--
latul la nive lul tuturor receplorilor
muscarinici. constau n anticoliner
(TabduJ 14.9).
Tabel J 4,9 Efectele comparative ale anticolinergicelor
Atropin8 Scopolamiml Gl icopirolat


-
O
Scade so:creiia
8
sa!ivali

-
frcc\len\&
8
cardiac!

- Rcla:tcw muscu-
latura
9
,.
- Midriu ll
c9
cicloplegie

O
Alterarea frecven
Q
lei cardiace fetale
,
O
Pre\lcnerirea
Q de

O
Scade seereii a
Q
0 G
de H'
(O: absent; +: mi nim; ++: moderat ; +++: marcal)
AnticolinergiceJe se absorb insuficient pe cale
de aceea se calea Atropina
scopolamina, fiind Iiposolubile. bariera
spre doosebtre de ghcopirolat care
eslC liposolubil care nu produce efecte la niveluJ
sistemului nervos central.
!.J,ropimA 7
Atropina este un al aceri lcolinei.
Ea tonusul vagal, va duce la o
cardiace. automatismul nodului
sinusal activitatea de pace-maker a nodului .
atnoventricular, c"9te viteza de conducere la acest niv'!!.
scade perioada Este n tratamentul
biadtc!dJel mai ales intraoperator (1570 Ilgl
kg). n timpul anesteziei cu volatile, doza
pentru a poate fi mai
dect la pacienrul treaz, din cauza depresiei centrului
vagal care are loc n timpul anesteziei. 1.:a doze mici
sub 0,5 mg) se poate produce tranzitorie a
frecvente] car Iscet tn cauza unei act tuni agonist
muscarinicc. Administrarea 1. v. nainte sau in
cu anticolinesterazcle in vederea blocului
neuromuscular muscarinic
evidentiat prin bradicardie, hipersalivatie.
Efectele asupra tubului digestiv se prin
secretiilor digestive, ";hibarca
gastrice de W (la doze mari), tonusului
digestive, inclusiv a tonusului sfincterului
esofagian inferior, redUCea spasmuiUi sfmctcrului Oddi
ipdus de OPIOlOe.
Efectele asupra aparatului respirator se
prin relaxarca musculaturii
netede cu bronhodilltatie
in respiratorii,
spatiului mort, dependente de gradul tonusului
bronhomotor existent.
loca l pe cornee, atropina
blocarea actiunii acetilcolinei pe musculatura
a irisului pe ciliari (cicloplegie).
Aceste pot presiunea la
bolnavii cu glaucom. Doza de
sistemic in premedicatie se pare este
pentru aceste
in doze mari apoi centrii
medulari cerebrali.
in vederea in scop vagolitic se admi-
i. v. sau i.m. 0.4-1 mg atropin! (Ia copii: 1020
).Lglkg). Se pentru tratamentul bradicardiilor
reflexe pentru prevenirea efectelor cardiovasculare
ale anticolineslerazclor. Pentru antagonizarea blocului
neuromuscularse 0,015 mg/kg i.v. asociat
anticolinesterazicului. n scop IlrOnhOdil atator se pot
util iza inhalali i 0,025 mglkg la 4-{ore. fn cu
organofosforice se pot admmislrd intermitent sau in
pcrfuzie zeci-sute de mg, la aparitia
semnelor de intoxicatie De
asemenea, atropina este n efectuarea unui
este un inhibitor de la
ni velul terminat iil or ncryoase
aqionnd pri mordial 'asupra s istemul ui ne rvos
parasimpatic.
Efectele cardiace sunt de dgzA:
bmdicardie prin stimulare vagaIA centralA la
mici (O, 1-0,2 mg) tahicardie la doze ridicate. Efectele
gastrointestinalc includ: S;cretiilor.
vOl umului gastric, intestinale. La
ni vel respirator secreliil or
bronhodilatalie.
Are efecte antisialogoge oculare mai intense
dect at ropina. Produce efecte sedative mai marcate
de mai dect atropina, putnd determi na
1
euforic, amnezie ' fatigabilitale. Plevine de
prin inhi bitia impulsuri lor vestibulare
sistemul nervos central prin aCliune asupra
cc.JltrJ.!luj yomej
Este pentru sedare, pentru dimi nuarea
secreliilor ca antiVOmitiv n peri oada intra
postoperatorie. Se admnistreazA . vJi.mJs.c. in dozA
deO,2-O,65 mg (copii: 0,006 mglkg, doza 3 mg).
transdennal, retroauricular.
l GUcopir% tu1l
Glicopirola[ul cste un semisintetic cu
o intens pri n bariera
aceti lcoli ne i prin
cupl area cu receptori i muscarinici. Scade
volumul secreliil or gast rice aciditatea
excesive faringicne,
sistemului nervos vegetativ 281
Produce inhibA tonusul
molilitatea gastrointestinal, reduce tonusul sfincterului
esofagian inferi or, presiunea intraocularl prin
ESte li psit de efecte sedative. fn scop vagoli tlc
se adminsitreaz i.vJ i.mJ5.c 0,1 mg (copii: 4-6.,.gI
____ --,-"
Bromura de i rolro ium
ro mura de ipratroplUm este un an tagoni st
colinergic selectiv la nivelul receptori lorM3
Are un efect bronhodilatator mai evident cnd este
administrat sub de inhalatii 40-80 m&:, Efectele
sislemice ale ipratropiumulul lllbalat nu apar, fapt care
absorbtia sub 1 % din doza
inhalat!. nu este un bronhodi latator de
alegere, se poate asocia n vederea tratamentului
bronhospasmului , cu bela
Anticolinergicele ganglioblocante
Neurotransmisia d e la n ive lul
gangli onilor vegetati vi, inclusiv medulosuprarenala,
de la nivelul joncliunii neuromusculare se
prin receptori i nicoti nici. Din punct de vedere
fannacologic intre receptorii
nicotinici ganglionari cei ai neuromusculare.
Unele medicamente selectiv receptorii
gangli onari, in timp ce altele selectiv la
nivel ul neuromusculare. Gangl ioblocan-
te le utiliza te sunt: trimetafanu l, mccan il amina,
fentolinium.
[Trimelo!llnull
Trlmetafanul:prototipul ganglioblocantelor, este un
derivat de sulfonium. Efectele fannacologiee sunt
consecinla transmisiei nervoase la ni vel ul
ganglionilor ve etativi sim atici i arasi m
ocarea gangli onilor simpatici pe
pentru vasoconstriclie produce vasodilat atie
tens iunii arteriale. Vasodil ata.1ia es te
generalizatA, art eriolar! cu reducerea
presaretnl l debirului cardiac, care contribuie
aslfella tensiuni i arteriale.
Trimetafanul care nu
contri buie ns! la TA.
cardiace trimctafanul ui ,
blocarea
Efectul hipotensor al blocantelor ganglionare poate
fi util in tratamemul acut al crizelor pentru
181 Anestezie
reducerea a tensiuni i arteriale la pacienlii cu
anevrism aorti cdisecant. n plus. reducerea
a tensiunii arteriale in timpul intervenli ilorchirurgicale,
cum ar fi in ortopedice. reduce sngerarea
intraopcrator. La cu rezistentA la nitroprusi.:nul
de sodiu. se poate administra trimctafnn. Acesta se
poate utiliza in tratamentul hipcITctlexiei autonome
asociatA cu lezi\1ni ale spinale superiO:lfe.
Blocarea poate produce
atonia vezicii urinare a tractului gastrointestinnl,
transpiral iei. sexuale
vizuale. n part icular, medicamentele b locante
ganglionarc pot produce cicloplegic
pronuntatA. La ambulatori se poMe instala
hipotensiune sau
BmLlOGRAFIE
1. Bamett BD, HlIdson SA. Physiology of the neT\'ous
n: Textbook of Anaesthesa. Aitkenhead AR,
Smi lh G (red.). Ed. il 3a. Churchill.Li vngslonc.
Edinburgh. 1996: 47-77.
2. Omoigui S. The Ancsl hesia Drug Handbook. Mosby
Year Book, S!.Louis. 1992.
3. Stern RJ .Drugs. Diseases & Ancslhesia. Lippincott
Raven. New York, 1996.
4. Stoclting RK. Handbook of PharmaeoloKY and
Physiology n Ancsthctic Practice. Lippillcon-Raven.
New York. 1995.
5. Thomas SJ. Kramer JL M:mual of Cardiac Allcsthcsia.
Ed. a 2-a. Churehill Li\'ingslooe, Edinburgh, 1994: 3 15-
336.
15. Aparatul de anestezie
! el Apar.!!ul de anestezie esle dispozitivul care pennite
Tadmi nist rarea anes lezcelor gazoase volatile
bolnavului .
Aparatul de anestezic este din
cOl)1ponente majore:
{ de gaze care amestecul de gaze
vapori anestezici
'.:.d- sistemele impropiu circuite
rujestezice, prin intennediul se trecerea
amcstecului anestezic de la de gaze la bolnav.
Realizarea aparatelor de anestezie se face confonn
unor standarde obli gatorii
(lSO 5358, 8S4272, ANSI z.-79 etc.).
DE GAZE
Schema a unei de gaze include
(FI"lS.l)'
5
=

R
D

Fig. 15.1 Schema de gaze, B-butelia, Rreductor, D-
dcbitmetre. CA-camera 3mCS!eC, V-vnporizor, S-supapa
SRA-sistem respirator anestezic.
I -sursa de gaze medicinale _-butelii cu reductoare
sau de gaze;
J . -dcbi lmetre specifice gaz in parte: oxigen,
N
2
0, aer,crcTopropan, COl etc.;
Radu SimiollesclI
- de
... ;. - v,!porizoare pentru fiecare anestezic volatil in parte
f- supaEa care nu pennite revenirea
amestecului anestezic napoi;
(;' - sistemul de distribulie a amcstccului spre sistemul
respirator. '--' .
Pentru fiecare gaz n pane o baterie
din butelie, reductor de presiune dcbitmetre. n cadrul
acestei baterii o de mare presiune buteli e-
reductor, unde riscul de explozie accidental
materiale oxidabi le o zona de presiune
- cca 4 atm - reduclor.
Butelia are ca principale:
I -corpul din speciale cu de
mimg;m:cr:om, molibden sau din alumi niu
:J - valva (Fig.15.2) care pemli te punerea n contact a
continutului butcli ei cu exteri orul, prin intenllediuJ unui
pivol cu filet lung cu pas mic. Multe butelii sunt
cu un dispozitiv de din
aliajul lui Woods: bismut, cadmiu, plumb, cositor, care
se la o presiune sau la o
punnd n contact interiorul buteliei cu exteriorul
evitnd astfel :xplozia buteliei.
,
,
Fig. IS.2 Schema vulvei buteliei. I-tija 2-sertar
obturatQf, 3-canal evacuare, 4-dispozitiv 5-aliajul
luiWOQds.
284
Butelia la aparat prin intermediul unor
dispozitive care evitarea unei

1, -sistemul "pin-index" (Fig.IS.3) utilizat la buteliile
mici, cu o capacitatc de I-Slitri, care se peose-
rie de onficii plasate pe capul buteliei, le cores-
pund o seriede cuie, pe jugul prin care se
butelia la aparaL Orificiile cuiele respective au totdea-
una o gaz n par1e. Conectarea
devine astfel fn acest caz, reductorul
de presiune se n interiorul de gaze;
..
:r
Flg.15.3 Schema sistemului pin index.
1 .-sistemul CGA (Fig. 1 5.4) care are la nivelul buteliei
un filet de conectare la reductor diferit pentru fiecare
gaz n parte.
ii
{;c;::::::=:
., 7
,

a . b. c .
fig.15.4 Schema sist. CGA OISS. a-capul buteliei cu
orificiu de conectare, b-niplu de conectare in orificiul buteliei,
de strngere.
3- sistemul Diameter Index Safcty System - DlSS -
plasat la din reductor are, de asemenea, fil ele
diferite pentru fiecare gaz in parte.
Butelia are pc corpul ei:
- gazul ce litere fonnula
- presiunea de testare a buteliei, in atmosfere;
- presiunea de serviciu - presiunea admisi-
n ulilizare de obicei presiunea de testare
S/3 di n presiunea de serviciu;
"data ultimei
- data ultimei
- capacitatea a buteliei greutatea buteliei goale.
n funclie de calitatea butcliei. presiunca la care se
oxigenul este de 110-140 atru .
Sisteme de identificare a butelici:
- marcarea prin culoare, obli gatorie in Romnia,
conform standardului JSO"R3211957 (International
Standard Organization) standardului romn Sr AS
9936111975
azot - negru
heliu - maro
ciclopropan - portocaliu
oxigen alb
protoxid de azot - albastru
bioxid de carbon - gri
Buteliile ce un amestec de 2 gaze se vopsesc
n culoarcagazului preponderent, gazul al doilea fiind
marcat cu o in culoarea ex. aer
- negru (azot) cu (oxigen).
Pentru gazele medicinale. pc corpul buteliei se va
marca o cruce pe fond alb, cu formula
a
Din unele nu au adoptat standardullSO.
fapt care poate crea grave confuzii n cazul importului
de aparate, ca acestea fie adaptate standardului
dcmarcare prin culoare ISO, n vigoare n Iara .
Astfel pentru oxigen in loc de culoarea standardll1
gennan impune culoarea iar USA culoarea
verde etc. (Tabel 15.1).
Tabel 15.1 Marcarea buteliilor prin culoare n diferite l:iri
150 Angli> Fr3n\a Gennania USA
Oxigen .Ib ,Ib .Ib verde
N,o alba,lro albaslru albastru gri
" ,
negru/alb negru/alb negru/alb

galben
00, gri gri gri gri
Azot negru negru
"&ro
verde negru
Hel iu maro maro maro gri maro
Cielopropan onlDj oranj oranj
=, oranj
Aprecierea de gaz din butelii
Fiecare gaz are un punct de solidificare unul de
fierbere. n functie de presiunea asupra
gazelor, ele se pot afla in stare chiar deasupra
punctului lor de fierbere. ExistA o temperatura
dt'asupra gazele nu se mai pot lichefia,
indiferent de presiunii exercitate asupra lor
(TabcI15.2).
Tabcl l S.Z Temperaturile de solidifieare, de fierbere
cri tice ale unor substanlc
Temperatura de
solidificare fierbere
heliu - 272 268 269
azot - 209 19S 147
aer
194 14 1
oxigen - 218
- 183 - 1/9
etil en - 181 - 1()4 +10
xenon - 108 +16
bioxid de carbon -78
-"
proto"id de azot - 120 -89 +3>
ciclopropan . 127 -32 .j. 124
de etil +12 ... 187
O .j. 100 + 374
la temperatura camerei, in funelie de temperatura
lor unele gaze sunt permanent n stare
in butelie: aer, oxigen, heJiu, xenon, etilen. La acestea,
cantitatea de gaz din butelie se poate estima volumul
de al buteliei x presiunea gazului din butelie.
ntruct presiunea gazului din butelie este direct
cu temperatura, confonn legii Gay-
lussac, presiunea va cu 1/273 la fiecare l OC.
Astfe! o butelie de oxigen care la 20C are 120 atm,
vaaveala6QC137atm.
Din motive, la gazele ne-permanente
(Iichefiate in butelie la temperatura camerei), precum
bioxidul dc carbon, protoxidul de azot, ciclopropanul,
n butelie se un amestec de gaze lichcfiate gaze
sub presiune.
La acestea, cantitatea de gaz lichefiat se
butelia tara acesteia. tn acest fel
se cantitatea de gaz lichefiat. Se un
litru de gaz lichefiat, prin decomprimare
cantitate de gaz:
N
2
0 1 litru = 530 litri gaz
ciclopropan I litru = 530 litri gaz
00
2
I litru = 530 litri gaz
1 leg = 509 litri gaz
I kg'" 533 litri gaz
I kg = 509 litri gaz
Aparatul de anestezie 285
Presiunea dintr-o butclie cu gaz lichefiat
atta timp, ct mai o dc gaz
lichefiat, cu ca temperatura nu varieze (Tabel
15.3).
Tabel 15.3 Con!inutul unei butelii de 10 litri capacitate la
20
c
C
Butelie Oxigen N,o
Pres.(atm) IIgu Pres.(alm) IIl ichid Vgu
Plini 120 1200
"
,
4240
'"
90 900 J7,S 6 )180
112 60 600 2S,5 4 2 120
1110 12 120 3,1 O., 424
Goalli O O O O O
Cnd temperatura butelie
cu N
2
0va avea presiuni diferite {Tabel 15.4):
Tabel 15.4 Varialiile de presiune in funclic de
Temperaturii Presiune Presi une
. 8!P C O 81m. 20" C SI alm.
- 10" C 2S alm.
3So C
72 atm.
O"C 31 81m. 3rC 768tm .
IIl"C 41 alm.
6So C
1753Im.
n cazul debitelor mari in cursul anesteziei,
temperatura N
2
0 lichid din butelie scade, ntruct
decomprimarea evaporarea lichid ului
unei mari de - efectul loule-
Thomson.
La un consum mare de gaz, temperatura in butelie
poate sub - 20C n acest caz presiunea
pe manometru va fi de 18 atmosfere. butelie
n repaos se la 20 C, va
avea din nou o presiune de 51 atmosfere.
Cnd n butelia de N
2
0 nu mai exista lichid, presiunea
pe manometru va constant, chiar
temperatura nu pe ce gazul se consum.
n acest caz, pentru estimarea gazului r!mas in butelie,
se calculul descris la gazele pennancnte.
Spre a se evita riscul de explozie n cazul
accidentale a unei butelii gaze Iichefiate,
nu se va umple mai mult de 65-77%
din capacitatea sa de
n butelia de N
2
0 se accidental o
cu consumarea N
2
0 tempcraturii sub
OC, vaporii de se n
valva butetiei sau membrana reductorului,
286 Allestezie
pennilnd uneori unei de N)O lichid.
cu riscul unei concentralii hi poxice. P
n cazul entonoxului (50010 N
2
0 + 50% 0 2)
care in mod nonnal se n stare fiind livrat
la 137 atm. iarna riscul ca N
2
0 din amcstet
inghete (_7C) la nceputul bUTelia
Furnizeze doar oxigen, ulterior pe
N
2
0, proccntul acestuia poate mult, rcal iznd
amestecuri hipoxicc. Spre a evita acest risc, buteliile de
entonox se la + 1 OC sau au inghetat, se
se se de cteva ori inainte de
ut ilizare, spre a omogeniza amestecul.
Riscuri le majore a le defectuoase a
buteliilor sunt:
- conectarea a unei bUlelii;
- buteli i cu alt cont inut dect cel marcat pc butelie;
- butelii cu valva
- foc sau expl oz ie pr in ox idarea violent a
materi alelor combust ibile aflate accidental intre valva
buteliei reductor, n mod particular a
uleiurilor, parafinei, dar a prafului particule
organice.
Reguli de manipulare a buteliilor:
- capacul ce valva va fi menlinut n cursul
transportului;
. n fiecare butelie se introduce doar gazul marcat
pe butelie;
- nu este pemlisa umplercn unei buteli i de la alta,
ntruct exista risc de de explozie;
materialele combustibile nu trebuie
in contact cu valva sau reductorul ;
- inainte de conectarea reductorului, se va deschide
pentru scurt timp valva spre a eventualele
ce ar putea fi oxidate;
- deschiderea vnlvei se va face doar cu robinetul
sau eheia proprie buteliei;
- cu ciclopropanului, care se afli'l n butelie
la o presiune de cea 5,6 atm. , toate butelii le cu gaze
medicinale se vor conecta la aparatul de anestezie, doar
o a presiunii din butelie,
cu un reduct or specific gazului
respectiv;
- conectare, deschiderea robinetului bUleliei
se va face lent, robinetele dc rcglaj ale debitmetrelor
fiind nchise spre a nu le sparge in eaz de a
reducloru lui ;
- in cursul valva buteliei va fi complet
la tenni narea complet
- bUleliile goale nu se vor pe apamt;
- buteliile nu se vor acoperi cu hrtie sau plastic,
existand risc de explozie in unna electrici -
statce.
INSTALA TIA DE GAZE
Majoritatea spitalelor beneficia:z!i azi de inst alatii
de gaze medicinale centrali zate pentru oxigen, aer
comprimat, vacuum uneori proloxid de azot.
de oxigen poate fi de la
butelii mari cu capacitate de de 40-50 litri sau de la
tancuri cu oxigen lichid (Fig.15.5).
Spiloi
,
o
o
r ------,:-=:,- Sp; I<III
,


o
Flg.l 5.5 Schema stlliei centrale de gaze. A-cu butelii. abaterii
de butelii, b-dispoziti v de reducere a presiunii, conectare
alannare. c-sistem: de distribulie, (pipe line); B
cu gaze lichcfiate, dtanc pentru gaze liebefiate cvaporare,
a-baterii de b-sistem de conectare automatll a sau d,
c-sistem de distribulic.
1n funcl ie de consum, de oxigen arc cel
bateri i a 1020 butelii fiecare, care
allemativ, conectarea de obicei, automat
la presiunii in sistem. Sunt necesare sisteme
de alannare sonore luminoase, eare avertizeze in
cazul a presiunii ete.
Distribu1ia de la se face prin intermediul unor
conducte de cupru a dimensiune trebuie
in functie de consumul maxim posi bi l. Trebuie o
in cazul reparali ilor, ntruct sunt cazuri
cnd s-au conectat diversele conducte. rezultnd
grave acci dente.
Obligatoriu, conductele vor avea robinete de
inchidere a diverselor tronsonne, spre a nu fi
inchiderea intregii instalalii , n cazul unei avarii
localizate.
Uti lizarea cisternelor cu oxigen lichid este mult mai
de la un anumit consum in sus. Se
I litru de oxigen lichid 750 litri oxigen gaz.
Cisteme!e pentru oxigen lichid au dubli ,
la exterior, cupru la interior, ntre cei doi pereli fiind
o presiune subatmosferic Astfel se
un container izolat termic oxigenul lichid,
aflat, de obicei, la o de circa _160
c
C, nu
fierbe nu se fiind total lipsit de
acestor reactii . n conditi i adiabatice -
impiedi carea transferului de de la exterior - se
legea lui Poisson "un gaz lichefiat nu se
nu fierbe nu arc
Au fost reali7..ate contai nere mici umplute cu oxigen
lichid pentru transportul pacientilor pentru uz mi litar.
Sunt cu dispozitive de reglarc a fluxului de
oxigen.
centrale de gaze medicinale au robineli
terminali de la care se face alimentarea aparatelor,
incl usiv a aparatului de anestezie. ntruct uneori se
fac cu rezultate dezastruoase, este
obligatoriu ca de fi
prin: marcarea cu culoarea de
stass, prin cu numele sau formula gazului
respectiv sau optim prin dimensiuni diferi te ale filetului
robinctului - sistem D.LS.S. (diarneter intemal safcty
syslcm).
Sistemele de cupl are indeplinesc toate aceste
deziderate, avnd avantajul aparatului ntr-
un timp minim.
n genera l, presiunea de lucru n de
este in jurul a 4 atm. Presiunea este
din acestei presiuni n cursul
unui consum mare este diametrului insuficient
al1cvilor din de Este de dorit ca n
de n terapia intensiv se afle
Aparatul de anestezie 287
manometre care indice presiunea din de
alimentare ale tenninalelor.
Unele aparate de anestezie sun! cu
conccntratoare de oxigen, n loc de buteli i. Acestea se
pe faptul de sil iciu, ca
zeolita, au capacitatea de a absorbi azatul din aer de
a concentra oxigenul la 90-95%.
Concentratorul de oxigen are nevoi e de electrici tate
spre a putea comprima aerul n 2 ci lindri umpluti cu
cili ndri care fumiznd
maximum 4 litri o;l;.igen pe minut, dar un procent
variabil de argon, care nu are efect e toxice.
Indiferenl de modul de al imentare cu oxigen a
aparatului de anestezie din sau de la butelii -
aparatul va fi cu o de
alimentare cu oxigen, de obicei o buteli e pc aparat.
REDUCTOARE DE PRESIUNE
Pennit trecerea unui gaz de la un regim de presiune
dar (butelie), la o presiune mai dar

Principiul pe care se este o presiune
poate contrabalansa o presi une mare, se
ari a pc care se exerseaz presiunea
(fig.15.6).
A
Fig.IS.6 Principiul unui reductor. A-aria de presiune mare,
B-ariade presiune mici.
Px$ = PixSi
o presiune de 100 atmlcm
2
(103,3 kg/cm
2
) se
asupra unui piston de 1 cm
2
, ea este
de o presiune de 10 atmlcm
2
(10,33
kglcm
2
) care se asupra unui piston de 10 em
2
.
lOOatm xl cm
2
= lOatm x 10 cm
2
288 Anestezie
n trecut se util izau reductoare fixe, care prezentau
dezavantajul furnizau un debit variabil ,
presiunea in cilindru.
Azi se doar reducloare variabi le ce pot
contrabalansa de presiune din butelie prin
intcnnediul unui arc reglabil, plasat de parte a
diafragmului, crescnd astfel tens iunea. Sunt
reductoarelc cu o de reductie, care au o
de presiune una de presiune. in ambele
camere sunl plasate manometre de respectiv
presiune (Fig. 15. 7).
f ig. lS.7 Schema unui rcductor cu o treaptA. Abutelie, D-
camera de presiune Ctija cu sertar obrurator, D-camera
de presiune Emcmbrana cu excursii limitate de arc.
Spre a se asigura un flux de gaz mai stabil , s-au
construit reductoare cu 2 sau chiar 3 trepte de
Treapta l reduce presiunea de la 120 la 50 atrn.; treapta
a 2-a de la 50 la 25 atm. treapta a 3-a de la 25 la 4 aim.
DEBITMETRE
o dozare a gazelor, fluxul fiind
in cc sau in mI pe minut.
Debitmctrele pot fi (Fig.IS.8):
---00-'-
J -_-
'" ---=
- - -
- :::: - -
-
3000
2000
1000
'1/ 500
100
X

1>'11:.15.8 Tipuri de debitmetre. A-cu orificiu fix presiune
B-cu orificiu variabi l presiune futiL
1
-cuorificiul fil( Utilizate
mult n trecut. in diferite vari ante constructive (acvame-
tre, barbatoare) sunl dificil de intrelinut .Azi din aceas
se rar doar dcbitmctre tip Bourdon;
b.
J
- cu orificiu v3!ia_bl.!li cele
/ mai uW!7.aic ti-ind rotametrele. Sunt fommtedintr-uJl tub
de preferahil n de
trunchi de con, in interiorul un fl otor sc poate
liber. Diametrul tubului progresiv de jos in
sus. Flotorul rca li zat de obicei din aluminiu este
cu rizori oblice inel stabilizator, astfel ci
se poate roti in tub cu o frecare
Gazul trece in j urul fl otorului, prin spatiul anular
creat intre acesta peretele tubului. Cu ct Ootorul
este mai sus, cantit atea de gaz ce trece prin debitmetru
este mai mare. Indiferent de na1limea la care se
flotorul, presiunea in rotametru
La gaz, fluxul este dependent de
diametrului orificiului. Astfel la un 0:: 2cm fluxul de
gaz estc de 4 li tri/minut, dar la un 0:: 3 cm !luxul de gaz
devine 9 litri/minut.
Nu se poate uti liza debitmetru pclllru gaze
diferite ntruct fluxul depinde de vscozi lalea gazului
respectiv. Astfel vscozitatea ciclopropanului este de
0,83, iar a N
2
0 de 1,46. prin debitmetru
ciclopropanul curge mai repede de 1,75 ori, ceea ce
o croare de 60%.
Obligatoriu rotamctrele sunt c::llibratc manw:l1.
fiecare n parte numai pentru gazul respectiv, C::lre
este mareat prin culoare pe stiela
debitmetrului.
de se iau pentru
robinetul care fluxul de guz la debitmetm:
marcarea robinetului prin culoare
Se ca robinetul pentru ol(igen o
de celelate.
Se la debile mari trebuie tinui cont
de densi tatea ga".!.ului , in de vscozitate.
Spre a secvil a blocarea fl otorului,la de sus
al rotametrului se un arc ce limiteaz.'\ excursia
rotametrulLl i.
Un rotametru decalitatc are o de 2%.Sul1l
posibile o scrie de cauze de eroare: pozitia
electricitatea retropresiunea
de venti lalia temperatura etc.
Spre a se evita electricitatea rotametrele sunt
lubritiate n nteriorcu oxid de staniu.
Nu o unitate de vederi privitoare la ordinea
debitmetrelor: unii oxigenul la stnga
baleriei de debitmetre, la dreapta ei, spre Il evita
amestecurile hipoxice n cuzul spargerii vreunui
rotametru.
baterie de rotametre va avea obl igatoriu un
dispozitiv de blocare a celorlal te gaze, in cazul
presiuni i oxigenului.
Este existen1a a rotametre momate in
scrie pentru gaz, unul pentru debit mic altul
pentru debit mare.
Normal se in ordine robinetul, debitmcrul
camera de amestec a gazelor, care
vaporizoarele. Sunt posibi le alte aranjamente, cum ar
fi: debitmetru, robinet, de amestec, fapt care ar
evita retropresiunea.
'Sistemul Quanti flex pennil ereglarea
a procentului gazelor din amestec separat a debi tul ui
de gaze total. cu corectarea a debitc lor
individuale. De asemenea un sistem de securitate
ce .pennite blocarea a admisiei N
2
0 n caz
presiunea 0 2 scade sub o
Toate aparatele sunt cu un bypass
(robinelUl dc alimentare de cu oxigen), care
debite mari de oxigen - cea SO litri/minul.
Acest debit mare de gaz va fi conectat totdeauna
bateria de rotamelrc vapori zoare spre a evita
jerului de oxigen in vaporizor, fapt care ar
duce la eliberarea a unor mari de
/ anestezic volatil. n cazul by-passului, este
obligatoriu ca supapa dc suprapreslUne a sistemului
fie a se-evtta"bmtmuma:'
Fluxurile de gaze livrate ae' toaie debitmeticle -se
ntr-un spa,iu comun pentru toate - camera
de amestec - care precede vaporizoare le. Pentru
sigurantA, camera de amestec este cu o
de suprapresiune.
Spre a se evita apamtul
de ancstezie. att in stalic, ct la intrarea in aparat se
filt re de bronz si nterizat ce retin aceste

VAPORIWARE
Un vaporizor ideal trebuie asigure o tensiune
a vaporilor de anestezic ce ies din vaporizor
Aparatul de aIJestezie 289
indiferent de:
I - -tenno-compensare;
J" -debirul de gaz ce trece pnn vaponzor caracterul
fl uxului (continuu sau intemlitcnt) - fl uxo-compensare;
:!J - pres iuni i di n vporizor-=

-1:. - constante n timp
? .- la flux inct fi util izat in
interiorul unui sistem respirator a rezisten,a
la inspiratie, montaj drawover;
,,' , - sa pOatA fi utilizat pentru tuale anestl.:zicclc -
pol ivapor .
. - Un astfel de vaporizor ideal este imposibil de realizat
din cauza caracteristicilor fizice deosebite ale diverselor
anestezice volati le utilizate.
Un anestezic volali l, situat ntr-un container inchis.
la o sub temperatura se sub
lichidA, ca vapori sau ca un amestec de li chid
vapori . Temperatura a unui anestezic este aceea
peste care el nu mai poate exista sub ..
Gratie lui van derwTCSo partedln
moleculele de anestezic, care au o t.'1lcrgie mai mare trec
din lichid in gazul de deasupra, sub de vapori, iar
altele afl ate sub de vapori pierd energia
revin in lichid. o
presiune asupra peret il or containerului - presiunea
a vapori lor. de obicei, la 20"C 760

[ lrOf'l
PrC'sMIe ..,pai
!lglluta,.,

Et er
tt:I6g\Q,.,
2iJ. ""'11;
EI., ,a....,..1i;I
Temperatura 20C
Fig. IS.9 Schema ilUSlraliva a pres. a vaporilor la
2WC.
temperatura scade, satura,ia vaporilor aneste-
zici scade; invers, temperatura. atunci
saruratia vapori lor.
290 Anestezie
Dad presiunea din container tensiunea
vapori lor de anestezic va fi mai invers. Se poate
ridi ca o a presiunii vaporilor n func!ie de

Pur>t:t fie/tlcre
",
",
'0
"
"
I " '"
, ,
"
, ,
"
, ,
"
"
"
"

."
fh; ( Iron
I = Uo/lumn
li "HalOlon
EI = Etc.r
'c
Flg. 15.10 Curbele pres. Partiale a vapori lor n functie de

Fiecare anestezic volat il are propria sa a
presiunii vaporilor in de din acest
motiv, nu se poate realiza un singur vaporizor la fel de
perfonnant pentru orice tip de anestezic volat il . Deci
nu se poate realiza un poliv.3por real.
dintre presiunea partiala volume la % se
poate stabil i:
x 100

Voi % x
100
- Voi %
z: Pres.Partiala
ntrun vaporizor inchis, la 20"C.
halotanul se la o presiune de 243 mmHg,
ceea ce corespunde unei a vaporilor de

Pentru ca 1 gram de lichid anestezic sub
foona de vapori, modifica temperatura, este
necesar un anumit numdrde calorii latentA de
vapori zare . care in c3zul halotanului este de 37 calorii
pe gram de lichid.
Pr esUne vapori 760lorr(mmHg)
(20 C)
EI..... 1110
Fi g. 15.11 II USlrllrea raportului volume % pres. pOUliala a
vapori lor la 2o<'C.
este din masa lichidului care
se sau de la exteri or. Canti tatea de
pentru temperatura a 1 mi de lichid cu
l OC se
de callmlf'C.
nOliune este n a legerea
materialului d in care es te cuva
vaporizorului , spre a faci lita transferul de de la
exterior spre lichidul din conductibili tatea
- n callsec/cm
2
/"C/cm.
Conductibilitatca a unor materialc csle
in Tabelul 15.5:
Tabel 15.5 Conductibilitatea a unor materiale
'"
scicll
lel
0.000057 alama
0,002S aluminiu
O,I IS
arsinc 1.006
0.260
0.504
0.9 18
Spre a asigura transferul optim de in cursul
tennostabilizarea, cuvele vaporizoarelor
sunt voluminoase, fiind construite din metale care
actioneazca rczervoare de previn
rapide de in lichi dul anestezic.
cont de caracterele fizice deosebite a le
anestezicelor volat i le (Tabel 15.6) se
necesitatea construirii a cte unui vaporizor pentru
fiecare ancstezic volatil n parte.
Evaporarca unui anestezic lichid din cuva
vaporizorului depinde de temperatura lichidului
anestezic, presiunea vaporilor satura\ i, fl uxul de gaze
care trece prin cuva vaporizorului, de pe care
se face vaporizarea, caraclerele fluxului de gaz (laminar
sau turbulent; continuu sau intcnnitent), durata
capacit3tea vapori zorului de a compensa rapid
pierderea de
Vaporizoarelc sunt cu un dispozitiv care
pennitc divizarea fl uxului de gaz. O parte care trece prin
cuva de vaponzare alta nu.
Aparatul de allestezie 291
Tabel J 5.6 Ctln'lclercle fizice ale 3n...--steziceloc volati!e
Anestezic T.F. "
P.Vap .
<c mm IIg
Destluran 23,5 ,6<
Eter dieti!ic 34,6 44 2
Isonuran "8,5 238,1
tl ah.nan 50,2 24) ,3
Enlluran 56, 5 174,5
Scvofluran
58.5
'"
Tric10rcliltn 86,7
M .. toxifluran
23
"T. F. 13 760
"" f'.Vap. Ia 20 C si 7iSO nunHg
Panea de gaz ce trece prin se vapori
anestezici se apoi cu gazul care nu trece prin
real iznd amestecul tinal inhabt de bolnav.
Cantitatea de anestezic volat il li vratA de vaporizor
se in procente % este pe scala
vaporizorului (Fig.IS.12).
b8)4t)
FIg.! 5.12 Schema generalA a unui vaporilor baza! pc:
div7.area Iluxului de gaz.
Spre deosebi re de vaporizoarele vaporizo-
rul Koppcr Kettl e este a limentat de un debitmetru spe
cial (Fig.15.13). Debirul de gaz mic, care iese din acest
vapori zor contine vapori saturat i de anestez.ic. pentru
temper:nura Acest Oux de gaze cu gazele
ce provin dindcbitmctrele uzuale. Vaponzorul Kopper
Kettle nu are calculul procentului de anestezic
inhala! se cu ajutorul unor curbe ce
de debitele furnizate de ambele debitmctre (cel special
pentru vaponzor cel general) de'
Acuratetea unui vaporizor este redatA de curbele
de vaporizare exprimate n funqie de
presiune durata vaponzli.ni (Fig.IS. 14). Aceste scale
sunt livrate de constructor o cu vaporizorul.
n construi rea unui vaporizor se va seama de
unm'i toarele deziderate:
Sa1U1"31ie" CAId.lat. MAC
vol.% cal/g \"01 %
'.0
"
94,4 3,S - 4,5
31 41 1.1 5
) 1.7 37,0 0 ,15
"
42
' .7
1.7-2.1
7,' '7.0 0.20
0.16
cu vapori la 20
Q
C
M. nr. cal. pl. evapomrea t g lichid a
schimb3 lemperlllum lichidului
1"""--"">== -
i1d
Oz v
lo-ig.15. 13 Schema de montaj a unui vaporzor cu debitmt-tru
special.
1. Compensarea pierderii de care se poate

(9' pri ncipiului termostatic (Fig.IS. IS.). Solutii
tehnice:
,
r-
,
4
,
,
,
2 2
,
,
00 ,
2
, , , ,
,

,
'"
flux - mr'/miflUl

,
,
,
,
,
,
,
2
,
,
o

2D 22 24 26 28 30 32 34
"
"r.-mp.rolura "C
Fig.15.14 Ilustrarea curbelor de vaporizarc n [unclie de
fluxul de gaz (vaporizor Sigma-Pcnlon).
292 Anestezie
Flg. IS. IS il ustrarea principiului a..cuva de cupeu,
de c-bronz sinterizat.
lichidului deasupra punctului de fierbere,
doar la vaporizorul Oxford II;
manta in jurul cuvci de vapori zare:
- CaCI
2
la vaporizorul Oxford 1, cu
sare la OMV (Oxford Mini Vaporizer) sau la
vaporizorul Vemitrol sau Ohmeda Tec 6;
cuve cu pereli foarte din materiale foarte
bune de - cupru, ex. Vapor
Kopper Keule.
\.!?I principiul (Fig. IS. 16). Posibili
tehnice:
A B c
Fig.15.16 Ilustrarea principi ului tcrmocompensliri i. A-lama
O-burduf,
- compensarea a de tempe
ratui;;' survenite n cuva de vaporizare, astfel ca tensiu-
nea vaporilor anestezici indiferent
de temperatura la care ajunge lichi dul anestezic.
Termocompensarea se face cu ajutorul unui
dispozitiv care automat , in funclie de
temperatura din cantitatea din tluxul de gaze care
in
Dispozitivul poate fi realizat ca o
din metale cu coeficient de di latare
diferit, care se sau se
unei mai mari sau mai mici din fl uxul de ga7.c
intrc in
Lama se poate afla la intratCa n
vaporizoarele MlE sau la vaporizoarcle Cyprane
Mari< 2.
Sistemul de tennocompensare mai poate fi realizat
cu ajutorul unui burduf metalic umpiul cu eter, care n
de se sau se contract!
reglarea fluxul de gaze ce in cuva
vaponzorului . vapori7.orul EMO.
2. Mirirca suprafetei de contact (Fig.I S.1 7) intre
lichidul anestezic fluxul de gaze prin intermediul:
A B
Fig.IS.17 PosibilitAli tehnice de a suprafelei de
vaporizare. A-mese, B-bronz sau sinterizati.
- de gaz n lichid Kopper Kenle, Siemens
- picurarea lichidului anestezic pc o
sau de cupru
barbotare eter Boyle
- site ce prin capilaritate -
OMV, Cyprane
3. Evitarea supnpresiunu n vaporizor (efectul de
pompare) care survine grafie de presi une
produse cu OC81.ia mecani ce prin:
- intercalarea unei valve de prcsunzarc, care
o la din vaporizor, rcal iznd astfel o
presiune permanent pozitiva n vapori zor. Astfel se
efectele variatiilor de presiune, secundare
mecanice;
intercalarca unui tub lung cu sectiune ntre
vaporizor sistemul respirator. Astfel se o mare
la flux anuleze varialii1e de
presiune din sistemul anestezic.
modul de vapori zoarele pot fi :
ple1lllm care au o mare rezistenta la flux din
nu pot fi introduse dect in afara
sistemului respirator (Fig.I S, 18). Functionarea lor se
lace cu fluxul de gaz continuu furnizat dc debitmetrc.
Aceste vaporizoare pot avea performante stabile dacA
di spun de mecanisme de compcnwe a pierderilor de
de evitare a presiunilor variabile;
draw-over - cu la flux (Fig. IS. 19),
care, de obicei,
respirator in acest caz sunt supuse unui regim
de lucru inconslanl , vapori zarea fiind BcutA de
cAt re amestecul de gaze inspirat de bolnav. Fluxul
de gaze fiind intermitent, vapori zarea va fi ea

Flg. l S.18 Schema sistemului plcnwn.
FIg. l S.19 Schema sistemului draw-over.
Rareori vaporizoarele drawoversun! plasate in afa-
ra sistemului respirator, vaporizarea fiind asiguratA in
acest montaj de amestecul de gaze furnizat de debinne-
!re. n aceste perfonnanlele sunt mai constante.
Se consideri vaporizoarcle plasate in interiorul
sistemului respirator au perfonnanle variabile intruct:
- temperatura n cuva de vaporizare este i n
inspir in expir
- fluxul de gaz poate fi linear sau turbulent
mult ca volwn
- vaporii de n cuva vaporizorului
formC37.A o de care impiedicA vaporizarca.
vaporizorul este plasat in interiorul unui circuit
fihrant canistrn de calce se in partea nspiratorie,
naintea vaporizorului , atunci din
absorbtia CO
2
de calce va cantitatea de
lichi d evaporat.
Daci vaporizorul se in partea expiratorie,
acest fenomen nu se produce, dar apare condensarea
vapori lor de expirali de bol nav la supra fala
anesteZcului volatil din vaporizor, fapt care va reduce
evaporarea.
Criterii le de clasificare a vaporizoarelor sunt di ferite
de la autor la autor: la flux, calibrate sau
necalibrate, univapor sau polivapor, termocompcnsate
Aparatul de anestezje 293
sau termostat ice, cali brate pentru concentrat ie sau
pentru fluxul de gaz, metoda de vaporizare -
injecl ie de gaz n lichid, barbotare de gaz, flux de gaz
deasupra Iichidului etc.
Se va prezenta o clasificare a vaporizoarelor, care
incearca majoritatea criteri ilor de
clasificare. n fiecare se va exempl ifica cu cte un
vaporizor comercial mai frecvent ntlnit Descrierea
a fiecarui vaponzor este n tratatele
de echipament aneste7.c_
Este imposibil de reunit la un loc sutele de
vaporizoare descrise in de la inahalatorul lui
Morton din 1846
Clasifi carea vaporizoarelor
1. DRA W-O VER
A. NecalibraJe
@)UnivaPQr-vaporizoruIGoldman- halotan -
de
@ Po/ivapor - Socsil - cter, halotan. cri len, pcntran
sau cupru, -
arbitrar.
B. Calibrate
ro; Univapor
termostati c - Oxford J - 3 cuve concentrice:
- medie- clorura de caJciu{fuziWle la JO<'C),
- Probabil primul vaporizorcalibrat;
n trecut utilizat de armata
- tennocompcosat - EMO include un burdufmetaJi c
umplut cu eter, care se sau se contractA n
de variind astfel din fluxul
de gaze ce n cuva de vapori zare.
O categorie aparte o inhalatoarel.e, care
sunt vapori zoare termocompcnsatc, utilizale in aoalge-
zia
& Polivapor
. tennostatic - OMV - Oxford Mini Vaporizer-
metalice o manta din +
sare, scale pentru halOlan, mlen c1oro.
fonn, pentran. T enno-, flux-o cronocompensat la Ouxuri
dc peste 1 litru/minut;
- termocompensat - Blease Universal - o
10 butoane cu carne care se pentru
fiecare anestezic volatil sau amestec de anestezice in
parte. Nu se mai
294 Allestezie
li. PLENUM
A. Necalibrate
0Un"vapor, sistemul de vaporizare:
toare, barboloare, injectoare.
Mul t uti li7.at a fost vaporizorul de eter Boyle, care
avea de vaporizare di n o care permitea
ca fluxul de gaze ce trecea prin vapori zor barboteze
sau nu li chidul anestezic. Din cauza proastei
termice a sticlei, lemperaturadi n cuva
de sticl ii putea aj unge. la debi le mari, la _2S
o
C. fapt care
reducea, in aceste condiii i, pcrforman\ele vaporizorului
aproape de zero.
H. Calibrare
liJcu unei
fluxulu"j(fegaze prin cuva de v!!pgri1.fl$:
. - @Jnivapor - - - - -
_ tcnnost.1tic - vaporizoarele Abingdon (eter, halo-
Icrmo-, preso-, nuxo- cronocompensate.
din cupru manta din cu sare, ce
suprafala de vapori zare:
: termocompens.'U"e -TEC 3, TEC4, TEC 5 (Cyprane
- Olulleda), Vapor Drager 19. 1, Ohio Calibrated, Penlon
PPV Sigma sunt vaporizoare tcrmo-, preso-, fluxo-
cronocompensate. Cuvele sunt din cupru, au
un dispozitiv, care in funclie de temperatura din
pemlite imrarea unei variabi le din fluxul de
gaz<.
Vaporizoarele TEC denumirea Fluotec,
Enf1urantec. IZOICC, Sevofluratec fii nd numerotate in
funcliede model anul de fabrica1ie ntre Nr. I - Nr. 5.
O situ81ie o Dcsfluran Tec 6,
care din cauza caracteristicilor fi zice ale dcsfluranul ui
electric.
Lichidul anestezic este injectat in jetul de gaz.
conlinc vaporizoare pcrfomlantc,
chiar la debite mi ci.
II1cu satural i
de gaz, furnizat de un debitmelro special:
@Omvapor -
-termoslatic - Unitrol Ohio are o de vaporizare
cu un tennostat electri c astfel vapori i
sunt complect s;l!urali.
Nu au o scala pentru concentra\ia vaporilor. Concen-
tralia se prin intermediul unui calculator, ce
dcbitcle necesare spre a fi furnizate de cele
rotametre (rotamctrul cu debit mic cel cu debit mare).
Sunt descrise vaporizoare Unitrol separate pentru
eter dietilic, halotan, et ran ctc.
0Polivapor
termost:nil.: - Copper Kett le, Verntrol sunt
vaporizoare cu utilizare care de
asemenea pe principiul de vapori saturali
pe existen\a a rolamet rc. Procentul de anestezic
final este detenninat cu ajulorul unui calculator, spt.."'(;ial
pentru fi ecare anestezic in pane.
Vaporizoarele constituie una din delicate ale
de gaze, care au cauzat multiple accidente
datorat e erorilor umane sau deficiclilelor tehnice.
Din acest motiv. este obligatoriu un service perio-
dic, efectuat la intervalul indicat de construclOr (6-12
luni), care ungerea mobi le,
cuvei schimbarea dar mai ales verificarea
vaporizorul es te dereglat, va fi
reetalOllat de c:ltre fabricant.
Chiar cu un vapori zor corect etalonat se pol produce
erori prin:
_ montare inversarea cu
vaponzoare plenum montate n sistcmul respirator:
_ debit incorect de gaz. Fiecare vapori zor este livrdt
cu curbe de vapori zare in functie de fluxul de gaz. in
general. este greu de oblinut concentra1ia pe
la debit e sub I litru sau peste 15 lilri ;
_ vaporizorului n cursul sau
imediat inainte produce o supradozare;
_ crearea unor varialii de presiune in vaporizor. in
special in cursul ventila\id mecanice. presiunii
poate duce la aspirarea de lichid din vaporizor.
. conditii cJimatice speciale de
umiditate presiune, care pot genera mari variati i al e
concentra\iei de vapori
_ umplerea a vaporizoarelor, cu un alt anes-
tezic, care poatc da grave ntruct caracte-
risticile fi zice ale anestezi celor lo'lmt atAt de diferite. Spre
a evita umplere, vaporizoarelc sunt marcate
pentru agentul specific adcsea orificiul de umplere
arc un di spozitiv de specific agent
in pat1e:
- umplerea vaporizorului peste nivelul maxi m, care
supradozare.
fn trecut, montarea vapori zorului pe de gaze
se prin fixare pe o Aparatele
performante aveau baterii incluznd 3-5 vaporizoare
montate n serie sau paralel.
Montarea in serie riscul trecerii anestezi-
eului volatil dintr-un vaporizor in altul Din acest motiv,
se dispozitive, ca de exemplu Selectatec, care
pennil schimbarea a unui vaporizor cu un altul,
astfel ca pe de gaze se afle lU1 singur vaporizor

in trecut constructorii de aparate de anestezie
ndreptau eforturile n reali zarea unei de gaze
care li vreze concentratii precise de anestezice, in
epoca eforturile au fost indreptate spre
real izarea lU1ordispozitive de control a
aparatului de aneslezie.
S-au real izat mooitoare alanne pemru concentra-
ti ile de gaze vapori li vrate de de gaze. De
asemenea, au fost instalate pentru inscri erea
a acestor date pentru completarea de
anestezic.
Ultimele aparate de anestezie nu au debitmetre sau
vaporizoare. Cantitatea de gaze vapori anestezici
este i n fu nqie de datele
pacientului de tipul de un sistem
feedbac k ce
anestezicelor ntr-lU1 sistem inchis, inlocuind automat
Aparatul de anestezie 295
pierderile ce survin prin fixarea anestezicelor de

Anestezicele volatile sunt injectate in sistem n stare
de dispozitive siringi lor.
Aceste aparate sunt dotate cu o serie de
microprocesoare, cu un computer cu o
care butoanele aparatului de anestezie
(aparatul Physioflex).
BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Anaesthetjc Machines. in: Short Practice of
Anocsthesia. Morgan M, Hali G (rcd.). Chapman &
Hali Medical, Londoo 1998.
2. Davies DP. Parbrook GD, Kenny GNC. Basie Physies
aud Measu remeut in Aoaesthesia. Ed. a 4,0.
Buncrworth & Heinemann, LondOn 1995
3. Dorsch J, Dorsch S. Undentanding Aneslhesia
Equipmcnl. Ed. a 3-3. Williams & Wi lkinks, Baltimore,
1994.
4. Hill DW. Physics Applicd to Anacsthesia. Ed. a 3-a.
Buuerworths, London, 1976.
5. Macintosh R, Mushin WW, Epstcin HG. Physics for
the Anaesthetist. Ed. o 2-3. Blackwell , Oxford, 1958.
16. Sistemele respiratorii anestezice
Sistemele respiratorii ancSlczcc constituie un
ansamblu de tuburi. rezervoare valve prin intennediul
se pacienl ului amestecul
anestezic de gaze vapori format de de gaze.
Se tcnnenul de sistem respirator anestezic
(SRA), nu cel de circuit respirator sau circuit anes!c
zic, ntruct doar la o parte di n SRA existente,
amestecul expirat revine in loc de unde a fost
inspirat ini)ia l, realiznd astfel un circuit adevlirat. La
majoritatea SRA un mod uni di rcclional de
circulalie al amcstecului anestezic, ntruct amestecul
de gaze expirat de pacient esle eliminat spre exterior.
Un SRA cu respiratori i
ale bolnavului, un sistem conveclional comun, li mi tat
la un de de gaze la de
epiteliul alveolei pulmonare(Fig.16.1).
... ,,"'"
DE 'GAZE
:::::;::(,
SIST(104 cir
'---...;.( AESPIUJOAII .... _.-'
ANESTEZIC ".t.OfNT
Fig, 16.1 sistem convcc!ional- SAA + c!ii respiratori i
pacient .
n cadrul acestui sistem se o
seri c de legi fizice de care trebui e spre a
putea real iza in cursul anestezie i nccesarul de o"igen,
eliminarl!a bio" idului de carbon transferarea n din
1 organi sm a aneslezicului gazos sau volat il.
I ,i, Necesarul de oxigen al unui individ de 70 kg n
metabo:hcc __ _24.0
anestezie acest netesar se reduce cu 15-30%,
putem considera consumul metabolic de oxigen in acest
caz ca fiind de cca 200 mUmrn.
introducem acest necesar metabolic de oxigen
intr-un sistem fonnat di n spat iul mon al
Radu Simionescu
SRA capacitatca a pacientului , se produce
o dil uli e. ntruct SRA pot avea
interne mari 2-4000 cmc, iar capaci tatea vital! a
pacientului de 70 kg poate fi la cea 6000 mi.
Deci cei 200 mi oxigen se dilueaz3. in cea 8-
10.000 mi gaz aflat in interiorul sistemului cOll vecli onal
descris.
Cei cca 160 ml/min C0, de metabolismul
bolnavului a nest cZiit"Sunt OcaseweadTIua\i in

Spre a SRA este
necesar 8 se revedea unele nOliuni sumare de
anestezic! implicali ile lor cl inice.
a. la flu x de un SRA este
de modul de curgere al fluidului: laminar.
turbulent sau mixt.
Tipul de fl ux este determinat de lui
Reynolds:
Vpr
Nr. Reynolds = -

v = flux, P - densitatea, r = raza tubului 11 -
vscozi tatea fl uidului
n functie de Reynolds, fluxul
este:
laminar
turbulent
mixt
<1000
>1500
1000- 1500
n cazul fl uxul ui [aminar, rezistenta la fl ux. in
aeri ene este de legea lui Hagen-
Poiseuille
R =
8I1L
.e'
R = rezistenta, 11 = vscozitatea fluidului. L =
lungimea tubului, r " raza tubului. 7t :o 3.14
298 Anestezie
n cazul fluxului turbulent, este determi-
de ecuatia Fanni ng
L x V2 x P
R - L - lungimea tubul ui, V - flux, p:=
densitate, r - raza tubului
Se o valoare a fluxului la
care, n functie de diamctrultubului prin care se face
curgerea fl uxului, acesta din laminar devine turbulent
diam.tub(mm) 2.S
Flux (I I min) 3,5
Flux criti c de curgere
(flux laminar =:) flux turbulent)
,
7,S lOIS 20
7,1 10,6 14 21 28
in general, intr-un SRA bine construit nu se
volumului critic de curgere dect
cel mult localizat la nivelul consmcliilor, al curbelor
mai ales al valvelor, astfel fluxul turbulent este doar
local izat Pentru ca la flux a unui SRA fie
ct mai este necesarca lungimea sistemului fie
diametrul intern fie maxim sA nu existe coturi
sau vari alii in diametru.
la flux poate jena mult respiral ia
a pacientului, fapt care poate enonn
travali ul respirator. Aeest fapt este de cea mai mare
la copii in
';; Nu un consens
asupra acceptabile, n de vrsta
pacientului, dar se este
la nivelul sondei de intubatie mai ales la
ni velul conectorului acesteia (Fig. 16.2). la
flux prin pn..'Siunii care trece printr-
Wl SRA se de obicei incmH
2
0. Se
o o de presiune de 2
cmHzO la un flux de gaz de 20 litri/minut.
Flg. 16.1 la flux de sondele lrnheale: mrn
- diametrul infern al sondei de intubafie.
b. Reinhahlrea. Este mai ales n cazul
SRA care nu au dispozitive capabile CO
2
expirat dc bolnav, deci a SRA calce
Reinhalarca este de:
41. fluxul de gaz (fGP). Ca
volumulacesnnae:st'Cegal sau mai mare ca minut
volumul respimtor (MVR) al pacientului nu se produce
reinhalarea, cu ca ex.iste posibilitatca elimi -
a amestecului expirat in
La fiecare SRA se un anumit FGP care este
diferi t n cazul spontane sau al respiraliei

, _ spa,iul SRA este acel
s ,iu ocupat dc gazele care sunt reinhalate din SRA,
a suferi n compozili a lor.
Spaliul mort (SM) ca tennen generic al complexului
pacient + SRA are diverse subcomponcfltc:
_ SM alveolar (SMAlv), acea parte a volumului respi-
ralor curent (VC) care in alvcol!, dar nu
la schimburile respiralOrii;
SM anatomic (SMA), volumul de gaz cupri ns in
respiratorii ale pacientului, de la la intrarea in
SM fi ziologic (SMF) din SM alveolar +
'Ii
l
<;
S anatomic;
'ii SM mecanic static (SMMS), denumit SM
constituie acea parte a SRA in care se gazul
expirat cu cel inspirat care poate fi detennin3t prin
umplerea cu ap! a spatiului comun expi rat iei

_ SM mx.anicdin.1fTlic(SMMD)estedeobicei mai mare
de iit SM mecanic static. ce valvele respiratorii
se inchid, o parte a gazului expirat renueaz! in ramul
inspirator al SRA. SMMD cstedeci dependent de viteza
de reactie a valvelor respiratori i ale SRA respectiv;
ti- SM total (SMT) este reprezentat de sumarea SM
+ SM mecanic dinamic.
in este deosebit de important de cunoscut
randamentul vcntil alici, procentul din volumul
respirator curent (VC) care efectiv la
burilc respiratori i.
Randamentul se pe baza
coeficicntului de ineficacitate al Eng.hof (Q. I.)
rezultat di n ventilalia de SM (VSM) minut volumul
respirator (MVR)
VSM/ MVR
Valoarea Q.I. este la adult la copi l, in
conditii nonnale fiind 0,3.
Pentru a determina valoarea SM efectiv s-a propus
Rohrer:
SMefectiv = VSMlMVR)
in coeficientul de ineficacitate
al sistemului conveclional fonnat dc SRA
respiratorii ale pacientului
VSM aJUlomlC + VSM +VSM piesa in Y a SRA
Q. '.-
ve
e. Retenlia de umidit ate. Gazele
proaspete ce vin de la de gaze sunt anhidre
cu att mai red cu ct debirul de alimentare a SRA este
mai mare. Pc de parte, gazele exhalate sunt la
temperatura corpului saturate cu
Dac SRA gazele exhalatc ca n
cazul SRA semi-deschise, atunci cu fiecare
se introduc gaze reci anhidre, fapt care Bre o actiune
asupra mucoasei respiratorii.
Invers, SRA in totalitate ga7..e le
expirate, o purificare de C0
2
, SRA
inchise, atunci nu se produce o pierdere de
umiditate pe cale.
d. AbsorblII II nestezicelor volati le gazoase de
componentele SRA - cauciuc, plastic, metal, calce
- face ca o parte di n ancstezicul ce pAtrunde in
SRA nu la pacient
Fixarea este direct cu gradientul de
concentrn\ie intre amestecul anestezic componentele
SRA. cu coeficienrul de repartilie, suprafa la a
SRA, coeficientul de difuziune a
timpului.
un coeficient de repart il ie cauciuc/gaz. care
poate fi definit drept dc mililitri de vapori
anestc:,dci care sunt de 100 mI cauciuc, atunci
cnd gazul este saturat cu o concentrarie de 1% din
aneslezicul respectiv.
Coeficientul cauciuc/gaz este 1,2 pentru N
2
0, 45
pentru eterdietil ic 120 pentru halotan. Astfel un tub
gofl"3t de 1 m, care conline 47101 cauciuc absoarbe S6
mi vapori halothan.
Calcea absoarbe o cantitate de
anestezic inhalator.
fixare face ca la inceputul zilei , induclia cu
un agent inhalator fie iar la
Sistemele respiratorii anesteuce 299
anestcziei SRA sA libercze o cantitate de anestezic, chiar
cu vaporizorul nchis.
e. amcstecului anestezic cu acr atmosferic
se produce la SRA care cu exteriorul,
valve interpuse, atunci cnd debitul de ali mentare al
SRA este mai mic dccli l MVR sau inferiorum,"i inspr.ilii
maxime - fl uxului inspiratorde vrf.
COMPONF.NTF.I.E UNUI SRA
componente ale unui SRA trebuie posede
o serie de cal it!lli constructive fie dimensionate in
fuocl ie de caracteristici le fiziologice ale pacientului.
Balonul n'Zervor va avea o capacitate egali! cu S "
VC (Tabel 16.1) va avea un 0 de 22..mlllla gtui de
COnectare la SRA. Un balon respirator
de mare nu pennite vizualizarea spontane a
unui copil. Invers, un balon cu capacitate nu poate
sati sface un volum inspirator de vrf o
presiune in SRA.
Tabel.16. 1 Capacitatea balonului respirator in fu nctie de

Virsta VC(mJ) F&I;IQf Capacitate balon (mI)
NN 20
,
10'
,,,
"
,
'"
2 ani 90
,
'"
4 ani
'50
,
'50
8 atli
'"
,
1250
10 ani
' 00
,
'000
Calitatea materialului din care este balonul se
confonn standardelor americane ASTM ca
fiind penlm un balon cu o capacitate de 1,5 I care,
destins cu aer la un volum de 4 ori mai mare, nu
presiunea de50 cmH
2
0 . presiune
este mult la baloanele dispozabile din plastic,
care sunt peri culoase n caz de di Slcnsie a
SRA. ntruct posibilitatea barotraumei.
Tuburile gojrate gazul spre pacient. dar
la unele SRA au rol de rezervor in locul balonului.
Pot fi realizate din caueiuc ant istatic sau din material
plastic. Ele vor avea un 0 de 22 nun la ambele capete.
Rezistenla opus la flux
Pentru copiii mici se ruburi gofrnte cu
diamelre mai mici de 14 mm sau chiar de 7 mm cu O
lungime ntre 50cm.
300 Anestezie
COllis/ra de calce va avea un volum mai
rnaredcciit VC+ 112 Ve. (Tabel 16.2).
Tabe1.16.2 Capacitatea canistrei de calce in de

Vrsta ve Capacitate Volum gnmuJe
(mI) a c30islrei (mi) calce (mI)
NN 20 30 10
''"
'"
75
"
2 a:li 90
'3>
15
4 ani
1>"
'" '" 1\ ani
"O
m
'45
i n cazul unei canistre corect cu calce
standard volumul granulelor propriu-zise const ituie I I
3 din capacitatea canistrei, iar intergranular 2/3.
n cadrul unor SRA filtrante tip Sword se
canistre mari cu o capaci tate de 4-5 litri. Este
obligatoriu ca o de calce fi e
spre a putea observa momentul cnd indicatorul ealcei
culoarea.
Piesele de conectare ale SRA la pacient vor fi rigide
din melal sau din material plast ic dur vor avea
obligatoriu ca dimensiune 22 mm - tip
masculin, iar dimensiunea 15 mIn- tipfcminin..
ACeSte dimensiuni, fixate de standardele
permit conectarea exteriorului piesei la a
nteriorului la conectorul sondci de intubaJie.
Supapa de evacuare (SE), supapa de
suprapresiune, pop-off, overflow, relief, blow-offvalve.
pc principiul Hcidbrink are o
n cazul respirati ei spontane sau a
controlate manual.
Este o care permite evacuarea
excesului de gaz din SRA reglarea presiuni i
din SRA.
Excesul de gaz este cvacuat n cazul
spont:trle la fazei expiratorii in cazul
controlate la tinel e tazei inspiratorii .
Constmclivo supapa de suprapresiune este
dintr-un disc care este comprimat pe un orificiu al SRA
prin intermediul unui arc. Excursia discului poate fi
sau posibili tatea
gazului el imina! din SRA (fig. 16.3).
Valvele inspi ratorii expiratori i
a gazelor in SRA. Sunt de diverse tipuri
forme, fiind confectionate din cauci uc, metal
elc. Trebuie o la fl ux,
o nu se blocheze, ntruct in
acest ultim caz pot genera retentia CO
2
chiar hipoxie.

l' "
. ..
i j!
Fig. 16.3 Schema supapei de evacuare Beidbrink.
Filtrele care pot fi la un SRA sunt de 3
tipuri, lor:
- protectia pacientului de patogeni, praf de calce,
particule in suspensie;
- personalului de gazele vaporii
din SRA care pot gencra o patol ogie

- ret inerea sunt plasate
ntre pacient SRA.
pot fi realizate din cauciuc sau din material
plastic. Au fost descrise numeroase tipuri de
variate ca dimensiuni: Connell , Trimar, SCRAM,
Bridgeless, Ambu, Laerda l, Rendell-Baker-Soucek,
Flotex, etc. Totdeauna trebuie o ct mai
conformal iei anatomice a pacientului, spre a
reduce la minimum SMM.
Dezideratcle unui SRA ideal
- fie util izabi l n orice
- echi librarea a anestezicului
din SRA cu concentratia de de gaze
- men\inerea unei Pa0
2
normale
- menJinerea unei PaC0
2
nomlale
-SMDminim
- rezisten\a la flux
- evitarea suprapresiunii in SRA
- evitarea de
- asigurarea unei optime
- evitarea mediului ambiant
- economicitate - tehnicile low-flow
- vcntila,ici
- securitate in exploatare
- de manipulat etc.
n prezent, nici unul dintre cele peste 100 SRA
imaginate nu satisfac toat e aceste deziderate.
CLASIFICAREA SISTEMELOR
RESPIRATORII ANESTEZICE
Crit erii de clas ificare a SRA
SRA au fost clasificate diverse criterii. Sunt
cunoscute Dripps, Moycrs, Collins,
Conway, Hali. McMahon, Baraka, Marini, ISOele.
n cele ce vom adopta oclasificare
pe sau absenta:
- gazelor medicinale
- ealcei sodate
- valvclor respiratorii
- di mensionarea adul\i StiU copii
1. gaze
1.
2. valvc
3. unidireqional cu valve
11. Cu gaze
A. culce
J.
sist. Mapleson A
- Magii!
2. cu va/ve
B
C
-Lack
O - Bain
E - Ayre +
F Jackson-Rees
Kuhn
ADE - Humphrey
- unidirecfional cu valve simple
- DigbyLcigh
- Stephen-Slater
- cu valve aUloocluzive
- Ambu Pedi
B. Cu culce
vah'e - Walers
1. cu va/ve - n piesa in Y
-la tip Sword
pentru adulti
Sistemele respiratorii a/l es/ezice 301
- pentru copii - Forreger,
Dameca, Ohio
J. Sist eme respira torii utilizat e in
absenta gazelor medi cinale
Se administrarea anesteziei generale,
n gazelor medicinale ar fi desuet!, nu
cumva ar putea fi ca fiind "mal practice".
Din chiar in epoca conflictele
armate, dezastrele naturale sau cele provocate de
oameni, fac adesea ca calificati sau de ocazie
administrezcllncstezi i generale, in impropii,
chiar la locul de7.astrului.
n situatii difici le, adesea oxigenul
existenla unoreoncentratoare de oxigen, capabile
din doar un deziderat.
in numeroase il unor situatii
tragice, in care aparate de anestezie excelente deveneau
inutilizabile in lipsa oxigenului erau
improvizeze tehnici sau chiars.'l. administreze
ancstezice volati le prin picurarea pe de lifon.
Din acest mOliv este necesar ca tOli
fie instrui li in tehnicilor de anestezic care
pot a fi administrate n afara gazelor medicinale.
1.
Administrarea eterului dietilic, a cloroformului sau
mai recent a halotanului pe o de tifon,
eventual pe suportul metalic al Schiemmelbush
punea la grea incercare anestczistul de ocazie, care
primea indicalia la nas, la
vreo infonnalie asupra anesteziei generale.
Dezavantajele majore ale tehnicii deschise
sunt:
- anestezic de profunzime cu risc major de
supradozare, mai ales in cazul elorofonnului
sau a halotanului;
- inhalarea de bolnava unui amestec anestezic
deosebit de rece, care iritarea respiratori i
secundar afecliuni respiratorii. Se
evaporarea a 220 mi eterdieti lic necesitA 120 calorii
scade temperatura sub masca de tifon la - 9C. in cazul
elorurii de etil se poate ajunge la o de
-2O"C;
- condensarea inghetarea vapori lor de
de bolnav, fapt care reduce de evaporare
302 Anestezie
a anestezicului volatil mult
de masca. de tifon la respiratia a
bolnavului:
- consum mare de anestezic volatil, care trece n
mediul in mare parte, fapt care costul,
sala de operalie, patologie
etc.
2. Sisteme respiratorii valve
SRA val ve, funqionnd in absen1a gazelor
medicinale, nu pcnnit o corecta evacuare a CO
2
expirat
de bolnav se respirajia
Un exemplu l-a constituit masca Ombredanne.
n Iara prin anii 1950. Cu un astfel
de aparat se realiza, la diviziwlile mari ale scalei, un
SRA practic inchis, n care procentul de CO, o
cu lrecerea timpului se realizau gra';e acidoze
respiratorii.
3. Sineme respiratorii cu
)'alve
Sunt di ntr-un vaporizor draw-over un
dispozitiv capabil s realizeze respirali a
(Fig. 16.4). Aceste piese principale sunt legate nt re cle
prin tuburi gofra te. Spre a asigura circulatia
a fluxului de gaz n SRA spre a evita
astfel reinhalarea, sistemul este cu una sau
valve respiratori i unidirecl ionale. in aceste SRA
se vaporizoarele draw-ovcr EMO (Epstein,
Macintosh, Oxford), OMV (Oxford Miniature Vaporizer),
Afya sau PAC, vaporizoarc cu la flux
dotate cu sisteme termostati ce sisteme 3utomate
de termocompensare.
,
Fig. 16.4 Schema. SRA draw over: a"'vaporizor draw-over
EMO; b=burdufOxford cu supape unidireclionale; C"'valvA
Ruben_
Ca di spoziti ve de efectuare a controlate
sunt util izate burduful Oxford sau balonul tip Ruben,
dimensionat eventual pentru copii.
--
Fig. 16.S SchemA respimlorie simplii.
Dilllre valvele respiratori i se pot alege fie valve
respiratori i simple (Fig.16.5), fie valve autoocluzive tip
Ambu EI sau Ambu-Hcsse (Fig.16.6), care rennit
efectuarea respiratiei controlate.
Flg. 16.6 rcspirdlorie
posibilitatea de a oxigen la aceste
SRA draw-over. Cu un debit de I li tru/minut se poate
concentntlia oxigenului inspirat la 35-40%, iar
cu 51itri/minut la cca 80%.
SRA draw-overau fost utilizate in mari le conflagratii
aonate din ultimele deceni i, eficacitatea
la diverse latitudini in conditii climatice adesea
deosebit de vitrege.
n cazul unor astfel de SRA la copil este
necesar a se reduce la minimum $MM se
utilizarea val vei AMBU-PEDI cu un SMM de4 mI.
Se administrarea anesteziei
generale in gazelormedidnale ar fi
cu asocierea relaxantelor musculare.
in cazul unei monoanestezii cu eter di -
et ilic, spre a obline relaxarea
intervel1jii lor chirurgicale abdominale, sunt neccsare
doze de 6 ori mai mari dect celece
analgezia.
Studiile efectuatc au la individul nor-
mal cardiopulmonar, cu miorelaxante se poate realiza o
anestezie cu asigurarea unei oximetrii satis-
chiar n oxigenului adi-
tional, cu conditia se efectueze intubalin
venti latia sau
II . Sisteme respiratorii utilizabile doar
cu gaze medicinale
A. Sisteme calce
1. valvc
Sistemele MAPLESON sunt carJcteri zate prin
valvelor. ntruct nu o separare int re
gazele inspirate eele expirate, gazele pot circula in
ambele sensuri.
Singura posibi litat e de a eli mina COz a asigura
normocarbia este asigurarea unui fl ux de gaze proaspete
(FGP) adecvat.
Toate sistemele Mapleson sunt din
componente: balon, tub gofrat unic,
de evacuare tip Heidbrink. piese prin care
se face admisia.
modul de aranjare a acestor componente
unuia sau altuia dintre elementele de
au fost descrise SRA Mapleson A, B, C, D. E, F.
Pentru fi ecare o multitudioedc solUlii
tehnice diferite. fiecare prezentnd un comportament
specific, diferit funcli onal FGP n\odul de
sau Deasemenea,
numeroase combinalii intre diferitele variante principale,
acestea comportndu-se diferit in funclie de FGP de

Din FGP recomandate in
sunt uneori contradictorii, in funclie de parametrii
expcrimentali. Singurul Criteriucen.de estimare al unui
flux corect este monit orizarea PACO
Z
sau PaC0 z. fapt
care nu este totdeauna posibil.
a. Sistemul Mapleson A, denumit Magill
(F;1}16.7)
Fig .. 16.7 Schema. SRA Maplcson A (Magi!!).
Allaliza
A.
_ in cursul in SRA: gazul din
SMM,apoi din SMF in fi nal din aerul alveolar (AA).
Sistemele re.\-piratorii anestezice 303
Din parte a SRA, FGP in balon dc
aici in tubul gormt. Pe ce presiunea in
SRA se deschide supapa de evacuare (SE).
n de miirimea FGP sunt 3 posibilitiili : FGP
mare se elimincomplet AA, FGP mediu cu eliminare
a AA FGP mic, cu conservarea unci bune
a AA;
_ in pauza dintre E 1, SE se nchide FGP umple
balonul in tubul goftat;
_ n cursul inspiralici, bolnavul n ordinc
restul de AA, FGP a fosl insuficient, SMM FGP
sau numai FGP.
B. Respiratie
_ n cursul E presiunea in SRA gazul
expirat destinde balonul, a prin SE. AA se
in totalitate n tobul gofrat n balon;
_ in pauza dintre 1, n SRA FGP, care
doar n cazul unui FGP roarte mare ceva AA
prin SE. Cu FGP mici AA se n balon;
_ in cursul 1, pe presiunea in SRA,
spre bolnav trec n ordine AA, SMF ceva FGP.
se deschidc SE.
Spre a evita re inhalarea, in cursul respiraliei
controlate cu sistemul Magill. sunt necesare
FGP amt de mari, nct deschidA SE n cursul pauzei
dintre E I cvacueze complet AA.
Un calcul spre a evacua complet AA dintr-
un tub gorrat de ! m, cu o capaci tate de 500 mi, n
decurs de 3 secunde - durata pauzei dintre E I - este
neeesar un FOP de 10 litri/minut.
Debitul de alimentare
_ respiratia sponmn3 - 70%dinMVR
sau 12 mVkg/minut
_ respira1ia controlat.\- 2-3 ori MVR.
MajoritatC:l sistemul Magil l
ca fiind contra indicat in cazul respi ral iei controlate,
ntruct consumul de gaze vapori anestezici este
ilogic de mare.
Spre n ameliora sistemului Magill
s-au propus numeroase variante dint re care men-

a. Sistemul POller (Fig. 16.8) la care piesa
este astfel inct gazul expirat se amestece
ct mai pUli n cu cel inspirat. n partea expiratorie se
o din cauci uc, cu care asigur"
eliminarea gazelor expirate.
304 Anestezie
Fig. 16.8 SRA Potter.
{3. Sislemlll Lock (Fig./6. 9) realizat prin modifica-
rea sistcmului Mapleson A reali zarea unei variante
coaxiale, din 2 tuburi concentrice cu o lungime
de 1,5 m. Tubul interior cu un 0 de 14 mm trebuie
o rezistenl:i minima la nux. Tubul exterior arc un 0
de 30 mm este la dista l cu o SE ce
pennitecaptarcaamestecul ui evacuat din SRA.
Fi a::. 16.9 Schem.1SRA Lack.
Paciclllui prin tubul cxterior prin care se
produce alimentarca cu gaze proaspete Plin
tubul interior. la un FGP de 30 llmin
este de 1,3 cmH,O.
Sistemul Lack este indicat in respiralia
relativ contraindicat in respir::!li::!
FGP recomandat n este> 52
ml!kglminul.
Versiunea cu 2 tuburi paralele (Fig.16.10) este
ca fi ind mai
Fig.16. IO SRA Lack, varianta cu 2 tuburi paralele.
Fig. 16. 11 SRA Mllpkson B.
b. Sistemul Maplc'{(J11 B (Fig.16.11)
Allaliza
A. Respirolia
- in cursul E., in 11.Ibul gofrat p:' lIrund gllzcle din SMM,
SMF in final AA. La finalul E, cnd balonul se umple,
se ceva AA FGP;
- n pauza dintre E 1, AA este impins de FGP spre
balon;
- in 1 bolnavul innaleazl1 cori)inutul tubului gofrat,
care in de FGP poate fi mai mult sau mai pUlin
contaminat cu AA.
o. Respiratia
Comportamentul este similar sistemului Mapl cson
A, cu deosebirea unci mai bune II CO
2
, ntruct
FGP se in dinspre pacient al tubului
gofrat.
Dcbitul de alimentare
- respiratia 2 x MVR sau 1,2 MVR
2 S:IU 2,5 x MVR
c. S6temlll MuplesOf. C(Fig. 16. 12)
Fig. 16. 12 $chen\.'i: SRA Mapleson C.
Analiza un comportament similar
sistemului Mapleson B att in ct
n cea
Debillll de alimentare
- respira\ ie spontana: 2 x MVR
- respiratie 2,5 x M VR
d. Sistemul Maple.w)tl O (Fig.16.13)
Fi g. 16. 13 SRA Map1esoll D.
Se pe un tub n T, deci pe o (ubulam
cu 3 la care se admisi a FGP, tubul gofrat
pacientul. La opus al rubului gofrat se
SE balonul.
Analiza
A. Respiratia
- n cursul E amestecul expirat va contine gazele din
SMM, SMF AA. Pe presiunii in
SRAsc deschide SE se in dcm3rimea
FOP, mai mult sau mai AA;
- in pauza dintre E 1, AA din tubul gofrat este
impins spre balon, funclic de FOP;
- in I bolnavul tubului gofrat care
incl ude mai mult sau ma i pu\i n AA.
Desigur in cursul respiral iei spontane acumularea
de CO
2
in SRA MVR la un
punct retell\ia de CO
2
.
B. Respi ralia
- la inceputul E balonul este gol presiunea in
sistem este O. n aceste conditi i, gazele din SMM, SMF,
parjial AA in balon, restul de AA
in Il!bul gofrat
- in cursul pauzei dintre E 1, f GP tubul gofrat
de AA. Este necesar.i o valoare a fGP spre a
real iza
- n cursul I in bolnav gazele proaspete aflate
in tubul gofrat. desigur in unui FOP
La I se deschide eliminndu-
se AA din balon.
i n condiliile mecanice, PAC0
2
este
n de FGP, de MVR.
Debiwl de alimentare
- 2,5 x MV R sau 100-300 mV
klimin.
FGP = MVR
Sistemul Mapleson D este considerat optim pentru
respiratia nu se pentru respi-
inlruct un flux mare de gaze.
Sistemll18a;1I (Fig.16. 14) este derivat din sistemul
Mapleson D.
Este un sistem coaxial in lungime de \,8 m, tubul
exterior cu un 0 de 22 mm, iar cel interior 0 de 5 rom.
Tubul interior FOP de la de gaze
la piesa Tubul exterior are rol de rezclVor
este la distal cu un balon o
Hei dbri nk, cu posi bililllii de captare a gazului expira!.
Sistemele respiratorii anestezice 305
flg. 16.14 SchemA SRA Bain.
Sistemul Bain avantajul poate fi util izat
n respiratia cu un venti lalor functionnd n
sistem semi -deschis ca Nuffield-Penlon sau Pneupac,
care la finalul expirali ei, in totaliL1te la exterior
amestecul insuflat.
Conectarea ventilatorului la sistemul Bain se face
prin intermediul unui tub gofrat de mi ni mum I m
lungime, care are o capaci tale de 500 mi. Acesta se
in locul balonului, rolul de rezelVor fiind asigurdl
de capacitatea tubului goCral de 1,8 m, care este de cea
660 mI. rn acest fel se diluarea amcslccului aneste-
zic exi stent in sistemul Bain, de aerul insuflat de
venti lator.
Pentru copiii sub 10 kg o
la care tubul gofrat arc o lungime de 20 cm, iar SE este
cu un balon a extremitate esle
la exterior.
n utilizarea sis temu lui Bain riscul
de la de gaze a tubului interior,
care nu este vizibil din in acest caz se
accidental un sistem inchi s, in care se mari
de CO
2
.
Spre a evita acest inconvenient se ca
nainte de utilizarea SRA Bai u se testul Pethick:
se umple balonul cu gaze proaspete prin ocluzarea
piesei bucale; se piesa in conditi-
ile unui fGP mare, se produce colapsul balonul ui, prin
efect Bernoulli. nu se produce colabarea
balonului , rubul interior este deconectat.
Anali=a JUll c/ionaM
A.
- Sistemul Bain similar sistemului
Maplcsol1 O, de la care provine. Totali tatea amcstccul ui
306
expirat trece in tubul gofrat, desti nde balonul,
presiunea in SRA se deschide SE prin care se
n functie de FGP: SMM sau SMM+SMF sau
SMM+SMF+AA;
- n pauza dintre E I este necesar un FGP foarte
mare, capabi l sA spele interiorul tubului gaCrat astfel ca
n 1 pacientul inhaleze doar ameste<:
B. Respiratia
- n faza E total itatea amestecului expirat trece in
tubul gafrat balon, a deschide SE;
- n pauza dintre E 1, FOP impinge AA spre balon;
- in faza l gazul din tubul gofrat este impins spre
pacient in de FGP, el conli nc sau nu
AA. Maximum de presiune se atinge la
prin SE se in special balonului.
Debitul de alimentare
- Sis temu l Bain nu se
pentru acest tip de nu o
unanimitate de asupra FOP sigur, eventual 1 00-
250 mlIkglmin.
O comparat iva a FOP optim n cursul
anestezici cu sistem Lack-
52 mUkglmin, sistem Magill 72 ml!kglmin, sistem Bain
IS21lll1kw'min.
- respiralia FOP optim 70 mllkglmin la
adul t. La copil: la 10kg - 2 Vrnin, intre 10-35 kg -
3,S peste 35 kg - IOOml/kglminut
e. Sistemul Mopll!Soll E (Fig.16. 15)
I E
PACIENtr -- ----
II Re
ADITIONAl
a F
,
Fig.16. 1S SRA Map1cson E (a) sistemul T- Ayre
(b).
Se pe pies.1 n T AYRE, care are un el de
10 mm. La cele 3 capete al e T se racordeaza bolnavul,
admisin evacuarea. Se astfel un ram
inspiralor, ahul expirator altul de conectare la
de gaze.
S-au descris peste 20 variante ale sistemul ui Ayre.
Se compromis privitor la
capacitatea tubului expirator la dcbitul de alimentare
(Tabcl 16.3).
n unghiului optim in care se
al imentarea sistemului Ayre s-a ajuns la concl uzia
cel mai favorabil ar fi unghiul de 9()0.
Tabe1.J6.3 Far pentru SRA Ayrc in funclie de
Vr.;ta CapKitlte tub
(mI)
0- 31uni 6 12
,- 6 luni 12 16
6 12 luni 18 - 24
1_
2 ani 24 - 42
2 - 4 ani 42 60
. - 8 ani 6072
Analiza
A.
Debit (Iiuilminut)
, - 4
4 _ ,
, _ 6
6 - 7
7-8
8 _ 9
Pacientul de fiecare amestec
pc care il in totalitate la exterior. n cazul
unui ve mai mare dect FOP, bolnavul
amestecul anestezic cu aer atmosferic. Acest ri sc este
mai mare in cazul unei profunde cnd se
un "peak inspiratory flow". Dilulia poate fi
fie prin FOP, fi e prin aditionarea unui
spaliu mort accesoriu un tub la ramul exprator.
D. controlatA
Se poate real iza prin nchi derea cu
degetul a ramului expirator, calitatea realizate
fi ind de i'ndemnarea anestezistului. Riscul
major in acest caz este barolrauma, printr-o estimare
a complianlei copi lului . n cadrul
acestui sistem. controlul venl ilatiei nu se poate realiza
cu un vOlumetru, CI aoar pnn aetecmmaren Pa0
2
a
PaC0
2

J. Sistemul Mapleson F
Se de sistemul Mapleson E pri n
garea unui balon cu un orificiu de comuni care
cu exteri orul. Acest balon se la ramului
expirator al tubului lui Ayre. Dintre variantele construc-
tive:
a. Sistemul Jackson-Rees (Fig. 16.16).
tatea acestui SRA este simi larn sistemului Mapleson E,
cu deosebirea pentru a efectua respiratia controlatA,
se in cursul inspirat iei, orificiul exterior al
balonului.
--
Flg. 16. 16 SRA Jackson-Rces.
Debitul de alimentare in cursul respimliei spontane
FGP - 2 x. MVR sau 0,8 x greul3tea / 2.
{J. Sisremlll Kulm (Fi g. 16. 17) constituie o a
SRA Mapleson F n care alimcntarea in
piesa Pc ramul expi mlor se un balon cu
ori ficiul lateral un tub gorrat de 20-30 em.

Fig.16. 17 SchemlSRA KuIUl.
Debitu/ de alimel/lare, att in respiralia
in FGP - 2 x MVR
comparati v sistemele Mapleson A, B, C.
D. E. F se poate afinna nici unul nu dezirle-
ratele unui SRA ideal:
- pentru respiratia valoarea sistemului
scadeA > D> F> E > C > B;
- pentru respiratia valoarea sistemului
scade D> F> E>B>C>A.
Sistemele Mapleson A, B, C. O fiind cu
SE o mai mult sau mai impor-
la fluxul expirator, n cazul respiral iei spontane,
fapt care le la copilul mic sub 10-15 kg.
Sistemele Mapleson E F neavnd SE nu
acest inconvenient indi cate in cazul unci
Sistemele respiratorii u"estetice 307
anestczii la copilul mic, chiar se

in sistemele Mapleson A, B, C, O SE se deschide n
finalul fazei E in cazul respiraliei spontane n finalul
fazei 1 in cazul controlate. Din acest motiv,
func\ ionalitatea sistem este in
respiratia in cea
Reinhalare Respiratie
Maplcson A
B
C
O

+ ++++
+++ ++
+++ +++
++ +
Debit alimentare Respiralic

> 3MVR
2 MVR
Mapleson A
B
C

70'%MYR
2 MVR
> 2 MVR 2MV1\
D > 3 MVR -1.5MVR
In incercarea de a realiza un SRA ct mai apropiat
de dezideratelc unui sistem au fost
realizate SRA combinate, care ar dori fie universal
valabile.
g. Sistemul ADE Humphrey (Fig. 16.18)
Este cu 2 levierc, prin intennediul
se poate modifica acestui SRA coaxial
rcaliznd:
- n A un SRA sistemului Lack,
indi cat, deci pentru Optim un FGP
= 50 mllkgltnin
- n pozit ia DIE un SRA simil ar sistemului Bain,
indi cat in respiratia Optim un FG? = 70 mII
kglmin
Fig.16. 18 SRA ADE Humphrey.
308 Anestezie
2. SRA cu valye
a. Cu I'alve simplI!
Yalvele simple (non-rebreathing) au
rolul de a amestecul de gaze proaspete spre
bolnav de a elimina in amestecul expi rat.
In principiu sunt tipuri de valve unidirec-
tionale:
pozilionale, care, pentru a funcliona, trebuie
in pentru a se nchide
complet au nevoie de (Fig.l6.
19).
t
I
Flg.16. 19 Valva
f 2

Principiu
Tip a
TipO
care se inchid prin tensiunC3
elastic! a cauciucului din care sunt sau 3U un
dispozitiv sunt limitate de un arc. Ele
n orice n Fig.16.20 este ilustrat
principiul cele 4 tipuri constructive existente: A, O,
C.D.
Analiza
A. Respiralia
Yalvde sunt construite n general
pentru a in cursul spoJltane.
Presiunea In cursul
deschide valva inspiratorie inchide valva cxpiratorie.
in expiralic, presiunea din SRA nchide vulva
inspiratorie deschide valva expiratorie.
B. Respimlia
La acest tip de vulve. pentnl a realiza respir.l!ia
este blocarea a valvei
expiratori i in cursul
Debit de alimclllare
in respi ralia n cea
cu ca valvele respiratorii fie
competente FGP = r ... fVR
n ambele cazuri, balonul SAA trebuie
mediu umflat in cursul p<ltIzci dintre E 1. fOP
este prea mare valyele se men!in deschise penmmcnt.
t 2

TipA
,
Tip C
Fig. 16.20 Valva
Flg. 16. 21 Digby-lcigh.
b. Oigby-Leigh (Fig. / 6.2J)
Este un SRA bazat pe valvc
fiind utili zAt doar la copii. Pennite respiralia
dar respimlia cu condilia valvei
cltpiratorii in cursul
Se in ambele cazuri un FGP = MVR
Pe principiu alte SRA dotate
eu valve similare, dar realizate constructiv direri t Ex.
Valva Stephen-Slater.
c. CII )'O/ve alltOOc/lIV.'e reillludare)
Valvcle autoocJuzive sunt rca li"..ate spre a pemlitc
erectuarea respiratiei controlate, a mai fi
blocarea valvei cxpiratorii. Comprimarea balonului
produce blocarea va lvei expiratorii amestecul
es te mpins prin valva inspira lorie spre
pacient. Cnd pres iunea pe balon inceteaz, se
valva cxpiralorie, cea inspiratorie se inchide
amestecul expirat este evacuat la exterior.
Utilizarea valvelor autoocluzi ve in
nu este ntruct aceste valve au o
la flux mai mare dect valvele simple.
j
FIg. 16. 22 SRA Ambu-Pcdi.
Sistemele respiratorii anestezice 309
n cursul respiratiei controlate, valvele autoocluzive
sunt de prererat, ntruct permit erectuarea respiraliei
controlate cu o
Valvele autoocluzive riscul
aceidenta.le, rapt care poate genera barotraume.
Prin incorporarca valvelor auloocluzive Ruben,
Ambu-Hesseetc. au rosI realizate SRA unidirecli onale
pentru
Laeopii, cu ajutorul valvei Ambu-Pedi s-a realizat:
Sisti!mul Ambu-Pi!di (Fig.16.22)
Este in afam valvei Ambu-Pedi din trei piese
n T. tuburi gofrate cu el de 14 mm, un manometru
un volumetru.
Analiza
A. Respiralie
- Copilul gazele proaspete din balon pri n
intennedi ul unui tub goCrat inspirator al val vei Ambu-
Pedi. partea inspiralori e. Tot aici se un mano-
metru.
- Gazul expirat trece prin panea expiratorie a valvei
Ambu-Pedi, prin tubul gofmt expirator, vol umetru
este eliminat, existnd posibilitatea de a-I capta.
Acest SRA este dotat cu o de supra-
presiune la nivelul celei de a 2-a piese in T.
B.
- Prin comprimarea balonului gazele
drum, nsA valva eltpiratorie a valvei Ambu-Pedi mnd
gazele sunt obli gate intre in pacien!.
- La ncelUrca presiuni i pe balon, valva expiralorie
se deblocheazA amestecul expirat este el iminat prin
tubul eltpirator.
Debi tul de alimentare n respirat ia
FGP = MVR.
Absorblia bioxidulu; de corbon
Se pe principiul neutralizATii unui acid de
o Bioxidul de carbon cu apa acid
carbonie, care slab.
Capacitatea hidroxizilor de a se combina cu acidul
carbonic scade n ordine, n seria Cs, Rb, K. Na, Li, Ba,
Ca, Mg. NaOH este cel mai rrecvent uti lizat hidroxid, iar
dintre melalele alcaline se BaOH CaOH.
finali ai reacl ici sunt apa un earbonal.
n anestezie se ca absorbanl i ai COl:
caleea hidroxidul de bariu exceptional,
zeolita.
310
Calcca sodaU
Compozitia calcei sodale a variat in cursul anil or.
Acum se calcea sau cu o umiditate

Proccntual cuprinde: hidroxid de sodiu 4%
hidroxid de potasiu 1%
14-1 9%
hidroxid de calci u - 80010
kieselguhr- urme
indicatori de culoare.
Apa este ca un film sublire la
granulelor. Umezeala este ntruct
dintre ioni se produce doar n ape i. Umezeala
in exces absorbtia CO
2
.
Calcea este sub de granule,
C3re au o spre a oferi o
de absorbli e. Granulele mai mici au o
mai mare de absorbtie, dar ele crese la flux
prin faptul ntre cle este mai Granulele
mari o mai mic! la fl ux, dar au o
suprafatA de absorbtie mai
Dimensiunea a granulelor este ntre 1,5 5
mm. Pentru a obtine granule cu aceste dimensiuni, ele
sunt cemute prin ma i multe si te. Densitatea ochiuri lor
sitei este n "mesh", care este o unitate
de de care sc rcfer.1la
de orificii pe o de un ineh
Fannacopeea USA granulele 4 - 8 mesh.
Pentru ca granulele de calce nu se
fragmcnteze praf, in compozili a calcei se
de s ili c iu care cresc duri tatea
granulelor. cantitnte prea mare de siliciu
pori i granulelor, reducind eficienta.
Absorbt ia CO
2
se face n mai mul te etape:
CO
2
+ H
2
0 (::) H
2
CO)
H
2
CO
l
<=> H"'" + HCO) - --+ l-r+ + CO)-
NaOH OH- +
Ca(OH) 2 20H'
2NaOH + H
2
C0
3
<=> + 2H
2
0
Ca (OH) 2 + H
2
CO) <:=> CaCO) + l H
2
0
Carbonali i de Na sunt solubile,
de Ca sunt insolubili. ReaCTia apa
13.700 calorii I moI de C0
2
absorbit.
nu eficienta absorbl iei. Tempe-
ratura in interiorul canistrei poate atinge 6OC, dar, de
obicei, nu 48-S0C.
produce o oarecare
descompunere a agentilor anestczici volatili cu formarea
de substanle toxice.
Cantitativ se degradarea ar fi mai mare
la dcsfluran > enfl uran > izofl uran.
Halotanul sevofluranul ar fi mai stabil e n
calcei sodate.
Scvofluranul in concentratie mare poate produce
un produs de degradare nefrotoxie, dar acest produs
nu este in anestezie la om, chiar atunci cnd se
lucreaza in sistem total nchi s. Halotanul un
produs de degradare toxic pcntru dar nu la
an
S-au depi stat mari de monoxid de
carbon n canistrele neut il izate timp de 24 orc. Acesta
ar rezulta din reaclia cu calcea a unei mici de
anestezic volatil in calce.
n gencr'dl, nu este pennis a se 50 ppm CO
timp de 24 ore. O de peste 200 ppm este
pentru pacient. Concentrali.i de 1000 ppmlora
300/0 COHb.
Desfl uranul, enf1 ur.mul izofluranul se descompun
in prezenla calcei dau mari concentra,ii de CO;
Sevofluranul halotanul se descompun mai pUlin. Cea
mai combinatie este Ba sodat + desfluran.
Pentru acest mot iv este obli gatorie vent ilarea
a SRA nainte de prima anestezie, mai ales
atunc i c nd a calcea in si stem din z il ele
precedente.
un timp caleea se
a ajunge la capaci tatea sa de absorbt ie
Regenerarea se produce react ia:
Na
2
CO) + Ca(OH) 2 2NaOH 1" CaC0
3
Carbonatul deCa este insol ubi l, iar NaOH din
nou in reacl ie.
Calcea sodatll. la inceput o cantitate relativ
de anestezic volatil, fapt care poate intrzia
anesteziei la primul bolnav.
Pentru a momentul cnd calcea s-a
consumat se indicatori care sunt acizi sau
baze care culoarea la un anumit pl-! (Tabel
16.4).
Tllbel.16.4 lndicalori de culoare pentru calcea sodatl
Indicator Cul oarea cnd Culoarea cnd
calcea este proasp,1h\ Cillcea este consumati
Fcnolftalena .rb
'"'
Ethyl volet .rb purpuriu
Galben Claylon gal ben
Ethyl o: Mn&c portocaliu galben
Mimoza Z
"""
:db
Vrarea culorii calcci sodate se face. de obicei, nti
la exteri orul canistrei. Nu este o
intre virarea cul ori i consumarea calcei.
Calcea nu poate fi 100%. De obicei.
procentul de utilizare esle de 50-70%.
Teoretic, () gram de hidroxid dc Ca - 74 g-
absoarbe 44 g CO
2
sau 22,4 litri CO
2
, spre a trece
complet n CaCO). gram de NaOH - 40 g-
absoarbe 22 g COl sau 11 ,2 litri COl'
Incorecta umplere a cani srrei poate duce la crearea
unor tunele intre granule. Amestecul anestezic trece
preferenlial prin aceste tunele, ntruct rezisten\a la fl ux
este mai in acesle locuri. Acest bypass prin
canistrJ. iU'C drept efect neutili zarea calcei hipcrcapnie

Natura putemic a calcei sodatc
in cursul reactiei de fixure a Cal au un oarecare
efeetgennieid.
Bariu j'odat (BaralillJe)
Este din 20% Ba(OH) 2 80% Ca(OH) 2'
Conline o cantitate de KOH un indicator.
Reaelii le chimice sunt si milare cel or produse in cazul
calcei sodate cu diferent a BaCO
J
nu
Baralime este lot att de eficace ca calcea
B. Sijteme respiratorii CII calce
1. valve
Sistem,,1 dus-;,"ors (JI'aters) (Fig. I6.23)
Fig.16.23 SRA dus-intors W:tters.
Sistemele re::,piratorii anestel.ice 311
A fos l creat in 1923 de Ralph Waters ca o
neccsitale in anestezia cu ciclopropan. spre a reduce
ri scul de explozie pierderi le de ciclopropan, care era
un gaz foarte scump.
Acest SRA include o pentru calce confcc-
di n metal sau material plastic. Dimensiunil e
eanistrei trebuie calculat c astfel ca spaliul din trc
t .. mnulcledccalce fi e mai mare ca VRC al pacientului.
Se spaliul intcrgranular la cal cea sodatii,
exprimat in mi, este egal cu grcuJtea calceil2. intruct
SRA Wat ers este tinut. de obicei, n mina anestczistului,
nu se pot utili za canistre mari.
Balonul rezervor trebuie o capacitate de cea
5 x Ve.
Supapa de evacuare (SE) trebuie preferabil
n cazul spontane
balon n caz de respimliecontrolatii.. Admi si a de
gaze proaspete se pi esa bucal li.
A"alizQ JUllc/ionaM
n sistemul Waters, amestecul anestezic trece prin
calcea de 2 ori in cursul unui ciclu respirator, o
in inspir a doua in expir. Deci ini!ial
CO
2
se face foa rt e bine.
Pe ce cal cea se aceasta se
produce ncepnd de pacient. SMM
epurarea CO
2
este din ce in ce mai
ntruct de li xarc a CO
2
este cu o
mare producere de de ap:i . pacientul
gaze din ce in ce mai ntruct acestea nu au
timpul necesar se aj ung n
respiratori i.Umiditatea amestecului inhalat este lOOOiG.
la nux de sistemul Walers este
intruct nu are valve.
Sistemul Waters dezavantajul dea fi rigid
de a fi obl igatoriu ct mai aproape de pacient.
Debilul de alimentare
Poate fi utilizat orice FGP, inclusiv cel echiva lent
cu consumul mctaboli c deoxigcn.
2. Cu valvc
Sistemul circular S,..,(),.d (Fig.J6.24)
Prototi p pentru SRA cu calce valvc a fost imaginat
in 1930 de Brian Sword. Este denumi t circuit
filtrant , fiind SRA cel mai frecvent util izat. Are
componente obli gatorii altele
3/2 Anestezie
Fig. 16.24 SRA circular Sword.
obligatorii
{;)Canistra pell/nl calc.!U'Oate fi sau
din metal sau plastic. chiarcanistre de
ut il izare, care sunt umplute din cu calce.
Canistrele mari , denumite j umbo, au un diafragm la
mij loc, care permite o mai distributie a fluxului de
gaze prin calce. Unele au la un care pcnnite
acumularea apei de condens.
aparate la care trecerea fluxului de galC se
poate face pe r,ind printr-o apoi pri n
De asemenea, de scuncireuitare a
canistrci, pentru a pennite acumularea CO
2
la
anesteziei a fhvoriza n acest fel reluarea mai a
respiraliei.
Fluxul prin este pulsati i poate fi n cursul
sau al expirnl iei, cum canistra se pe
inspi ratorie sau cea expirmorie.
<J!)Jla/vele respiratorii unidirecliollale SUIII plasate
la di stanli! de bolnav, n de calce.
El e asigllri! a fluxului de gaz
n sistcm. Fiind locuri de strangulare a sistemului, ele
un fl ux turbulent localizat cresc
sistemului. Valvele pot fi :
- gravit31ionale - discuri ce se in interi orul
unei coli ... ii
- negrdvitationale realizate din cauciuc. plast ic in
de bot de etc.
Sunt denumite valve fluture, va l ... e dom, val ... e
valve nonreturn etc.
Valvele se pot bloca in pozilia deschis din cauza
urneulii sau a statice, in special val va
expiratori e. n functie de val vei de canistra
de calce, o valva circulal ia gazului in
mod circular poate realiza un sistem dUS-ntors, care
calcea reali Zi nd hipercapnie
cu t impul.
Pentru acest moti v valvele trebuie astfel pl asate
inct funcJionarea lor fi permanent
de anestezist.
Va lvele trebuie fie spre a nu
la flux, dar rezistellle spre a nu se
deforma in cursul Ti mpul de al val"clor
trebui e si! fi e minim spre a reduce SMM dinamic la
mtnJJl1wn
fn anumite SRA ti p Sword, valvele respiratori i sum
plasate in piesa in Y. in acest caz, valvclc utilizate sunt
putnd fi si mpl e sau autoocJuzi ... e.
Acest lip de SRA a fost utilizat pentru aparatele de
anestezie mobile, valvcle putnd funcl iona in orice
Valvele respiratorii plasate in piesa in Y reduc
mult SMM, dar sunt greu de supravegheat continuu.
Pentru 3cest moti v, acest mod de plasare a "alveloT
respj.ratorii nu mai este util izat.
;SJ Selector balon/a arat de ventila ie
este un ro inet cu 3 care pennite conectarea a
sistemul Sword fie a balonului rezervor, fie a unui
vent ilator de uz anestezic.
@ de evacuare (SE) n general de tip
Heidbrink, plasata in apropierea balonului . permite
evacuarea gazelor in eJl;ces suprapresiunea
ba rotrau ma Supapa este n
cmH.,O. Aparatele vechi permiteau blocare."l supapei
de s;prapresi unc, dar in prezent standarde le nu mai
permit acest lucru.
Unele SRA sunt cu 2 supape de
supraprcsill ne: un!! in apropierea ba lonului alt a in
piesa in Y.
n cursul spontane se supapa
din piesa in V, iar in respiraJia se
utilizarea supapei de la Evacuarea gazelor n
respiraJ ia se face la finele iar in
la fmele inspirat iei.
I.!2Piesa;1I Y poate fi sau cu SE. Ea
face dintre partea inspiratorie cea expirat orie
a sistemului Sword. Pennite conectarea sistemului la
pacient prin intennediul conectorului exterior cu 0de
22 mm, pentru a celui interior cu 0 de 15 rom
pentru conectorul sondei de
Piesa in Y va avea un SMM mi ni m uneori ea este
septata spre a reduce la mini mum partea dintre
ramul expirator cel inspirator.
(j)Admisia gazelor proaspete se face prin intemte-
diul unui conector ntre canistra de
calce valva inspiratori e. Sunt posibil e alte
darcare dinamica tl uidelorn sistem.
:;; !lIburile fac legatura dintre piesa n Y
sistem. Au un (21 dc22 mm n general o lungime de 1-
l,5 m.
ftpcesorii
(g) SellSQr de presiune fii SRA, de obicei un
manometru gra dat n cmH
2
0, care permite
vizualizarea presiunilor subatmosferice (negat ive).
(j)) Analizor de gaze vapori allesrezilj. Priza de
gaz tr'ebuie astfel nct mai fidel
situ.tlia din respiratori i ale bol navul ui nu din
SRA. Optim ar fi intre piesa n Y pacient.
@Ji?lumetnl (respjrpmcloJ) plasat totdeauna pe
ramul expi rator spre a putea evalua volumul de aer
expirat nu ceea ce vent ilatnrul. Volumetru
trebuie inregistreze ve MVR.
@Fillrebaclerielle. spre a putca elimina germeni i
component el e SRA care nu se pOt stcril iza
@.!aporizoarf!.. i n SRA se numai
vaporiz.oaredraw-ovcr. Azi s-a generalizat utilizarea
doar a vaporizo.1relor plenum plnsate n afara sistemului
Sword.
(jJ.prcularorul. Este un dispozitiv care asigur:i
a gazelor n sistemul Sword in 1, n E
n pauza expiratorie.
& Umidificlltantl, plasat obligatoriu pe ramul
inspira tor al sistemului este ut il doar in cazul in care se
utiI zeaz.'\ FGP foarte mari. Altfel amestecul care
prin sistemul Sword are ocu umi ditate mare.
iF1 Va/l'a PEEP, uneori se pe ramul
expimtor.
Pentru copii au fos t real izate SRA tip Sword ale
di mensiuni sunt adecva te vii rstei ex. SRA
Boomquist, Ohi o, Dameca etc.
Aranjamenrul componentelor sistemului Sword
mult functionalitatea sistemului, care are
un volum intern deosebit de mare, astfel di n cauza
Si:J,temele respiratorii anestezice 313
di luliei compozijia amestccul ui inspirat nu corespunde
cu debitului ce
sistemul.
S-au descris cca 60 vari ante posibi le. Scopul
este de a varianta pentru:
- conservarea in sistem a FGP a gazului di n SM
eliminarea AA. Ideal ar fi ca amestecul inspirat
compozi)ia FGP. Cu ct FGP este mai mic, cu atat mai
important devi ne acest obiectiv. Viteza cu care se face
este de asemenea de acest
deziderat:
- consum minim de o;:a1ce sodat pentru acest
scop amestecul el iminat prin supapa de suprapresiunc
trebuie cea mai mare concentra\ie de CO
2
. Ideal
ar fi ca amestecul expirnt nu prin calce gazul
evacuat nu fie diluat cu amestec
- esti marea de vol umelru doar a
amestecului expirat, deci FGP nu trebuie prin
volumetru;
- SMM mini m. umidificare
conillminare
Din nu un aranjament care
toate aceste deziderate. Aranj amentele favorabile
pentru unele sunt nefavorabile penlru altel e. De
asemenea, ceea ce este favorabil in caz sistemul
este uti lizat cu conservarea spontane, devine
nefavorabil n cazul respirnli ei controlate.
Debitul de alimemare
n cazul sistemului Sword sunl posibile o varietate
mare de FGP (Tabel 16.5).
Tabel.16.5 FGP pentru SRA Sword
Denumirea FGP
mCJabotk
minimal
mic (Low now)
mediu
mare
foarte mare
Valoarea FGP (mVmi n)
'00
300 500
500tOOO
1000-3000
3000-6000
> 6000
Considernd consumul de oxigen (V0
2
) in cursul
anesteziei unui pacient noonal metaboli c ca fi ind de
250 mii min, apare evident se face o de
oxigen in cursul anesteziei generale cu debite mari.
Desigur la bolnavii cu
etc. care au un metabolism crescut, necesarul de oxigen
3/4
poate fi dublu sau chiar mai mult. Convulsii le, frisonul
cresc. deasemenea, mult V0
2
.
Product ia de CO
2
este n cazul unui
coe li cient respirator de 0.8 de cca 160 mVmin.
in problema FOP rccomandabile pentru
sistemele calce un oarecare conse ns,
nu lucru se poate spune despre un FOP
minimal sigur (sare minimal Oow) in cazul sistemelor cu
calce. Problema se prin faptul atunci
d ind se N
2
0, riscul de hipoxie,
se FGP metabolice. minimale sau
chiar mici. n anal izoarelor de gaz montate in
SRA.
Datele din "safe minimal now"
vari abile ntre 500- 1000 ml/ min. Aceste date contra-
dictorii pot fi eventual explicate pri n fa ptul di in diverse
experimente au fosl utilizate sisteme Sword diferite, cu
o capacitate de 2500-6000 mI. Diferen1a de capaci-
tatc este in special de can.istrei de (' alee

Ori ce FGP furnizat de de gaze o
dl u)ie n sistemul convectional fomlat de
SRA respiratori i ale pacientului .
amcstecului existent n acest sistem convec ti onal
depi nde de:
- fluxul de gaze vapori introdus in sistem
- gazele vapori i eliminati din sistem
- caracteristicile constructive - arhitectura - siste-
JIlului
- solubilitatea anestezicelor n materialele din care
este fabricat SRA
- fixarea a 0 " N, O a vaporilor anestezici,
confonn curbclorpropitde fi xare
- eliminarea de vapori de CO
2
N, CO, mercaptan
elc.
- tipul de ventilal ie etc.
TOl i factori sunt responsabili de viteza cu
care se face L'Chilibrarea gazelor vapori lor anestezici
din <lmestccul introdus in sistem (FGP int) cu amestecul
inhalat de pacient (FGP inh).
Print r-o scri e de artificii tehnice se poate accelera
mult echilibrare<l FGP int cu FGP inh implicit se poate
as igura mai rapid stabi lirea concentrajiei dorite a
anestezicelor in snge.
FGP mari foarte mari sunt iralionale, ntruct
sistemul Sword a fosl creal spre a face economie de
gaze vapori anestezici d3c se un astfel de
FGP este preferabil a se alege un sistem calce

FOP medii sunt cele mai frecvent utilizate. FOP mici
sunt utilizabile dispozi tive de 3 concentra)ici
gazelor. FGP minimale met abolice nu POl fi
analizoare de gaze.
Di/l amica concentrafiei compo nentelor d in
amestecul anat intr-un sistem Sword este necesar li fi
studiat1'l pentru fiecare componcnt in pane in tot
cursul unci anestezii.
1. Azolul se in SRA, n momentul
pacientului, la o presiune celei
atmosferice. De asemenea tcsuturi le se n echil ibru
cu de azOI.
conectarea pacientului la s istcmul
Sword, se un amestec conlinnd 80%

riscul hipoxiei de dilul ic.

Pentru a cvita acest ri sc este o
dcsazotizarea a SRA, nainte de conecturea
sa la pacicnt. Desazolizarea se va face cu un deb!i!le_
oxigen (FGPO
l
) mare de pestc 5000 mVmin,Jilnp de
catcva mi nut e. Spre a se asigura oxigenului
- .. ,.--" ' -'" .-
n SIstem, se compresia a balonului
respirator in acest timp.
conectarca pacientului la SRA, spre a se
asigura desazotizarea a acestuia, se
un FGP0
2
de 5000 ml/min timp de 3-5 minute. Se
obline O a (Fi g.16.25)
n care frncliunea dc azot (FcN) este 30
secunde 0.3, iar 3 minut e 0,03 aproape O
15 mi nlllc.
'"
040


20
10
'.
"
.... ,
5L FLUX
- IOL FLUX
...........
......... ..
__________
30 60 90 120 150
SEOJNDE
fig.16.25 Curba ntr-1I11 SRA Sword in flUiclic
de FGP,
Curba desazotizlirii nu se semnificati v,
un r GP0
2
de 1 0.000 mUmin.
n 5 minute dc uti lizare a unui FGP0
2
mare se poate trece la un FGP0
2
de 500 mVmin, fapt
care asigurn eli minarea minimale de N
provenind din Icsutul gras.
2. Vaporii de se n aerul alveolar la o presiune
partiala de 47 mmHg, asigurnd o umiditate de
1()()01o. Gazele provenind din butelie sunt practic anhidre
ca unnarc a procesului de decomprimare sunt reci.
in cazul unui F"GP mare sau foarte mare,
pacientul cuo umiditaterelat iv
in cazul n care admisia de gaze se face piesa
gazul poate avea o mult sub cea
ambiantA.
Datele clinice experimentale au dovedit
anestezia cu debile mari foarte mari
produce leziuni ale sistemului muco-ci liar din
respiratori i, din cauza a tempernturii reduse
a amestecului inhalat de pacient.
Prin ulilizarea tehnicii low flow o umiditate
a amestecurilor inhalate de 80-93%.
Desigur in afara unor gaze complet
saturate eliminate de pacient, mai intervine faptul
in sistem se produce ca urmare a procesului de
fixare a CO
2
de calcea
3. Temperatura amestecului inhala! de pacient
reactiei de absorbtie a COz de ciitrc calce.
temperatura in interi orul calcci poate ati nge 6O"C.
in sistemul Sword nu risc de hipenennie, ntruct
distanta de I m dintre pacient asiguro.
amestecului.
4. 8ioxldul de carbon aproll.imat la cea 160 mVmin
este absorbit de calce. Teoretic, I kg calce de
calitate ar putcs absorbi 265 litri COz gaz, deci ar trebui
fie peste 20 ore, dar n
calcei se reduce la 4-5 ore.
Considernd COz este atunci
cnd caleea reline 90% din cantitatea ce o
concentralii de 0,1- 1% CO
2
in amestecul inhalat
SlUlt acceptabi le, importanla unei calce de calitate
in cazul debitelor mici spre a putea asigura
homl.'"Ostazia paCO
z
.
Descompunerea unor anestezice volatile de
calce, cu realizarea unor toxici n cantitate
realmente Doci ... trebuie in considerare n tehnicile
'! !F "',
aneslez;ce 315
10 flow. dar n prezent nu a fost dovedit clinic
sa experimental acest risc.
5. volatile gazele eliminate pe calc
. piratorie care se ntr-un SRA perfect
'1ChiS nu constituie o Estecazul:
- CO rezultat din metabol ismul hemoglobinei in
dant itate de 0,5
! -metan ului resorbit din intestin, care cca
""mia ....
6. Ol"igenul introdus n sistem trebuie asigure
pennanent cei cea 250 ml/min, ct consumul
metabolic al unui bol nav anesteziat, in arar..! unor
patologice speciale care cresc metabolismul.
ACl.'Sl deziderat poate fi asigurat sistemul
a fost corect desazotizat este alimentat cu un
FGP0
2
cel egal cu consumul metabolic.
Inocuitatea acestei metode a fost de
imens de ancstezi i cu eter oxigen. reali zate cu
conservarea respi raliei spoDtane, la care sistemul
Sword era alimentat cu un FGP0
2
apropiat de consumul
metabolic.
Evitarea hi poll. iei este greu de reali zat in
anal izoarelor de oxigen, SRA este alimentat cu un
amestcc 0002 si N
2
0 cu un FGP metabolic sau minimal.
ntruct consumul de oxigen (V02) este relativ stabil
in cursul unei anestezii. iar rata de fixare tisularn a N
2
0
(VN20) este foarte este greu de asigurat
balantll intre V0
2
o concentralie mereu a
N
2
0 n amestecul inspirat.
Pentru acest mot iv se ca
desazotiz.are se uti lizeze amestec!l.!
2
"",:
nlrNOCere aslgUru-oseeUi1tate mai fi
sistenl. .-
-' TIc asemenea,la fi nalul Ullef anestezii low flow cu
amestec N
2
0 l 0
2
se impune sistemului
conveetiOflal SRA + Pacient - cu dChi t mare de oxigen.
Durata acestei
sj)iiri se 3-5 minute cu un fGP02 = 5000 mU
min. _. ._-- - .. - - . - - -
- 'o PrOloxidul de azot poate fi fill.al de ,esururi
conform unei curbe - curba optima de
fi xare care a fost n fonnula:
VN
2
0 - IOeXh-O,.5
Confonn acestei curbe, prin
practice VN
2
0 este de cea 2600 mi in primul minut, 880
mI n al doilea., 520 mi n al cincilea etc. (Fig. 16.26).
/
,
316 Anestezie
18L 1
5
1ilXJ
zl!lD
-t 19X1
o,;m

7
'NI
O,"" 4 9 '6 15
MINUTE
Fig.16.26 Curba de fixare a Np.
(
,
Sarura,ia tOlal! a organismului survine cca
400 minute se capacitatea de fixare
a unui individ de 70 kg ar fi de cca 40 litri.
Analiz.nd compar-ni v V0
2
VN
2
0 in cursul unei
ancstczii se ele evolueazll diferit, putnd fi
descrise 3 perioade distincte (Fig.i6.27):
(i) VN
2
0 > V0
2
Prdctic nu se poale reali za la
inceputul acestei faze o fixare Apare o "datorie
de fixarc a N
2
0" rezultnd din intre flXarea
teoretic fi xarea in
un FGP mic, se
mult. De aceea este m:.'Ce.saJ! o mediu,
de a se trece la un debit mic.
19IVN20= vaz. Este o foarte de interes
teoretic.
@VN
2
0<VO
l
. Este faza de stabilitate a anestezie.
VO
l
fiind mai mare dect VN
2
0, se
un amestec de 50010 N
2
0 in 02 se objinc prin absorbtia
mV'"
1!XX)
!lOO
800
100
600
500
400
300
, - Y"zO > YOz
1-YII,0' YOz
3-VtfO< VO
Z
200 '

1CXl 200 lIJj minute
Fig. 16.27 Analiza a curbe lor de fixare ale O
Np. 2
a celor 2 g31.C, un efect de conccntrare a N
2
0 n
sistem, rezultnd un FiN
2
0 superior procentului de N
2
0
introdus n SRA.
r
Acest FiN
2
0 , superior proccntului de N
2
0 intro-
dus, efectul anal getic al entonoxului
- SOOIc, N
2
0 in 0 2 - care la o presiune de 101
) kPa pragul durerii cu 71 % are un efect analgetic
l superior unei doze de 1,4 mg/kg petidinlt
8. Anestezicul volatil se flXCazii de conform
unei curbe proprii dc fixare. Fonna acestci curbe este
curbei de fixare a N
2
0, dozele fixate varialA
cu fiecare anestezic.
Confonn conceptiei lui Sevcri nghaus "fi xarea unui
anestezic inhajator este de a
ti mpului". se capacitatea de
fixare in primul minut, atunci se poate calcula rata
in intervalul de timp ce conform formulei

in care U
1
estc fix.area n primul
minut. iar radical din t a timpul ui
exprimat in minute de la inceperea administrrii.
Se U 1 ar fi :
halotan 126.36 mlvapori
isofluran 125.63 m1 vapori
enfluran 199.84 mi vapori
Canti tatea de vapori dc halotan oblinuli dintr-un
mI de halotan lichid este de 226 mI.
Rata a fixari i tisularepoatc fi
se administrarea unui flux optim dc ancstezic.
in cazul halotanului 126ml vapori in primul minut,49n
minutele 2-4, 30 mi n minutele 5-9 etc. confonn curbei
de Emst Lowc (Fig. I 6.28).
Un calcul simplu ne vaporizoarele
nu pot reali za care anestezia
confonn curbei optime dc flXarc.
Pentru aobji ne 120 mi vapori dc halothan pe minut
sunt necesare urmAtoarelc concentralii in de
debitul de gaz trecut prin vapori7.or.
Concentratii Debit (ml/min)
4% 3000
12% 1000
24% 500
48% 250
Este evident nu se pot rea liza astfel de
cu vaporizoarele termo-
1ml halothan lichid,. 226ml vapori
30
21
14
9 ' .
2 3.
MINUTE
Fig.16.28 Rata de fixare tisularA a halotanului.
fl uxocompensate. gradate in general la 4% care
spre a realiza - conrorm
curbclorde vaporizare livrate de rabricant -
mari la un flux de 1000 mUmin. n acest caz este necesar
a se utiliza debile mari n primele minute abia ulterior
sA se la debite mici. Numai in acest rei se pOAte
accelcra inducl ia.
Cu vaporizoarele lip Copper kenle se pot realiza
astfel de concentrarii. chiar eu debite mici. opti-
mA s-a realizat la aparatul Physioflex, care permi te o
n sistem complet inchis, profunzi-
mea anesteziei fiind de un dispozitiv automat -
Closed-Loop-Feedback. Se permanent
amestecul din sistem se automat
neccsare spre a cantitatea
de oxigen, N:zO, halotan etc. Aparatul nu are vapori-
zoare, acestea fiind nlocuite cu dispozitive
toare si riogi lor, capabile inj ecteze anestezicul n sis-
tem sub formA
S-a propus de asemenea ca anestezisrul injccleze
n sistem doze de anestezic volatil sub lichid! la
intervale roarte precise. Pentru o persoana de 70 kg
sunt recomandate: halotan 0.6 mi, izofluran 1.0 mi,
enfluran 1.5 mI. Intervalul la care s-ar injecta aceste
doze: D1 - minurul O. D2 - minurull , 03 - minurul4, D4
- minutul ! O, 05 - minutul 16, 06 - minutul 25 etc.
Sbuemele respiratorii anestezice 317
Practic. o ,lehnicl low flow ana-
li zoa re de gaze ar presupune sec-
venle:
- desazotizarca SRA inainte de conectllrea acesruia
la bolnav. care se va racetimpde 5 minu!ccu un FGP0
2
de 5000 mVmin:
- desazotizarea pacientului prin administrarea dupli
conectare a uni FGP0
2
de 5000 ml/min halotan 1,5 %
timp de 3 minute;
- accelerarea anestezicelor print r-un FOP
=5000 mUmin, cu 2500 mVmin 02 + 2500mV
min N
2
0 + 1, 5 % halomn timp de 3 minute;
- menlinerea anesteziei FGP '"' 1000 mVmin di n
amestecul 50% N
2
0 /O:z halotan - 1% din minurul6
la 10 minute nainte de finalul anesteziei;
- evacuarea halolhanului cu un FGP mUmin
din amestecul 50% N
2
0/0
2
din minutul 10-+ minurul5
nai nte de final;
- evacuarea N
2
0 cu un FGP0
2
"" 5000 mVmin din
minutul 5 la deconectll rea pacientului de sistem.
Tehni ca low flow o scrie de avantaje:
Pentru bolnav

- umidificarea amestecului anestezic inhala!
- amestecului anestezic
- accelerarea inducliei se curba
de fixare a anest ezicelor
mentinerea unui nivel optim al nan::ozei se
dispozitive automate de admini strare a
anesteziei.

- reduce mult poluarea de implicil
palOloga ce estc de IIceasta
Un pacient 6 ore de anestezie 19 mi
halolan lichid 40 lilri Np gaz.
-cu un FGP de 1000 500/"N
2
0in
02 1% halotan, de gazc in decurs de
6 ore 180 I N
2
0 echivalentul a 15,84 mi halolan lichid.
. cu un FGP de 6000 ml/min din compozilie
sunt 1.440 I N
2
0 echivalenrul a 85,04 mi halolan
lichid. RczultA un indice de poluare (flux de gaz
cumulal- fixare
-Iaundebitde 1000mVmin - zero hal otan 1401
N
2
0;
- Ia un debi t de 6000 mUmin - 76 mi hlliotan lichid
1.400 I N
2
0.
318
n USA. Nat ional Health Institute a elaborat un
standard valabil pentru de halotan - 2
ppm, N
2
0 - 25 ppm, halotan (+ N
2
0) -0.5 ppm.
In caz de low flow, chiar in de
acrcondi lionat, poluarea de opcralie este n limite
acceptabi le. rn eazde high flow, mari sunt
prezente in de operalie.
Pentru admillislra(ia
- reduce costul anesteziei
Un studiu efectuat la Northwick Park Hospital din
Harrow, UK prin introducerea tehnicilor low
flow se pot economisi anual ci rca 27.000 ;( numai la
capitolul ancstezce volatile.
in USA n 1977 s-au cheltuit 80 milioane USD pentru
gazele vapori i pierduli inutil.
BIBLIOGRAFIE
t. Davies PD. Parbrook GD. Kenny GNC. Bas;c Physic!
aoo Measumnen\ in Anacsthesia. Ed. a4-a. Bunerworth
& Heinemann. London. t 995.
2. Dorsch J . Dorsch S. Understanding Anesthesia
Equipmcnl. Ed . 3-a. Williams & Wilki ns, Baltimorc.
1994.
3. l1ilt DW. Physics Applicd 10 Anaeslhesia, Ed. a 3-a.
Butterworths. London 1976.
4. Maplcson Ww. Theelimination ofrebreathing in various
semiclosed an:.esthetic systems. Br J Anacsth 1954;
26: 323-332.
5. Sykes MK. Rebrellthing circuirs. Br JAnaesth 1968; 40:
666-674.
17. Ventilatoare anestezice

pentru anestezie este o mccani
care gazului n din
mn care sau preia rcspirutori
n cursul anestezie.
Este un component esenlial al modeme de
anestezic, ntruct azi la majoritatea pacient ilor aneste-
ziali se relaxante musculare spre a favo-
riza realizarea proceduri lor chirurgicale.
Pentru anestezia bolnavilor chirurgicali
cu perete toracie nonnal este suficient un
venti lator simplu care realizeze
(VMC).
o mi noritate de care trebuie
ventila\i pcrancste'.dc cu ventilatoare sofisticate. in
categorie pacien,ii preoperator
n terapia cu vent ilatoare de
i Uneori
exemplu n a volum!:!.!.
-
Trecerea de la VMC la respiratia la
tul anestcziei se mai vemi[atorul
este cu SIMV sau supon presional inspirator
(SPQ.
in cadrul unci mecanice scrie de
nOliuni interdependente:
-ve ... flux x timp
- MVR = ve x
- Fluxul "" de presiune
- Dife ren!! de presiune "" volum I complian!a

- Complianl8 - modificarea. de volwn/ modificarea
de presiune
Ventilalia depinde att de ventila-
tor, ct de caractcristici le pacientului, care
se pe baza pulmonare a rezis-
tentei n aeriene (CPRCA).
Radu Simionescu
Esle deosebit de greu se o clasificare a
ventilatoarelor, intrucit ele sunt real izate principii
constructive foarte deosebite. Din acest motiv in multe
tratate venli latoarele sunt descri se n ordine
Analizarea pcrfonnanlelorunui ventilator se va face

I -caracteristicile functionale - mecanismele care
produc fluxul de gaz diversele faze ale ci-
clului respiratOr. in acest fel se poate prevedea compor-
tamentul ventil atorului in di ferite circumstante;
). -gffiCtcri sticile opera1i onale - inleractiunea dintre
ventilator. aparatul de anestezie, pacient ancstcziSI.
incluznd mC(;anismeie de control, modul de operare,
monitoare, alarme etc.
n prezentarea unui ventilator se va descrie
obligatoriu comportamentul acestuia in cele 4 faze ale
unui ciclu respirator (Fig. ! 7 .1 ):

E-I cic lare I- Eciclare
"-- FIUX.-/
exprrato r
Fig. ' 7.1 Schema unui ciclu respiralor.
- cum este produs fluxul inspirator (I)
- cum se fluxul inspirator mecanismul de
a fazei cxpiratori i (ciclarea 1-+ E)
- cum se produce fluxul expirator (E)
- cum se faoro expiratorie mecanismul de
a fluxului E-+ Q.
Ventilalia se poate realiza
prin generarea intermitentA a unui gradient de presiune
ntre calea respiratorie exteriorul peretelui toracie
(incluznd abdomenul). Acest gradient se poate
realiza prin:
320 Anestezie
rcalizareauneiprcsiunisubatmos-
felice in exteriorul torace!ui abdomenului, calea
respiratorie la presiunea
rar in anestezic. esle cu
de otel sau a chiurasei;
fol-metode interne: aplicarea unei..presiuni intennitent
pozi"tiV'Cin calea respiratoric, exteriorul loracelui
la presiunea Este metoda cea
mai de realizare a per anestezice.
MIJLOACE TEHNICE DE
REALIZARE A UNUI CICLU
RESPIRATOR
motrice a ventilatorului anestezic este in
majoritatea cazuri lor fiind de
obicei, din la o presiune de 4 atmosfere cu o
de 20%. Oxigenul esle livrat direct
din butelii sau prin intermediul centrale de
gaze medicinale.
La unele ventilatoare, fOf\a motrice poate fi
comprimat, in loc de oxigen. Aerul comprimat poate fi
T1irlllzat mn buteliile de aer comprimat sau de
compresorul instala\iei centrale de gaze medicinale.
Obligatoriu se va utiliza doar aer comprimat medicinal,
praf, CO
2
, ca etc).
Rar, motrice a ventilatorului anestezic este
de un motor eleclric aflat de asemenea pe
aparatul deanestezre:ex. aparatul East-Radcliffe.
ventilatoare tip
Venturi, care permite fluxului de gaz prin
"iii'iiCrIarea aerului atmosferic.
A. Cum se produce fluxul inspira tor ?
Sunt descrise metode prin care este furnizat
gazul care este introdus i n pacient:
[)Generatoare dejlllx(GF), care un flux
predetenninat indiferent de CPRCA al pacientului
(Fig.17.2) ex. ventilatoarele Engstrom, Cape, Siemens
Servo 900.
Avantaj e: VC, indiferent de
valoarea CPRCA, cu conditi a ca nu existe pierderi in
sistem.
Dezavantaje: in cazul unei CPRCA patologice, este
mult presiunea in sistem riscul baro-
traumelor.
"

- r -
VU
Fig.17.2 Generator de flux. M=motor, P"'pistOll, VU"" valva
SRA'" sistem respirator aneslezic.
rblCeneratoaredepresiunc (OP), prin ntermediul
un6r' arcuri este o presiune
relativ care se transmite in calea
rcspiratorie, (Fig. 1 7.3). Pcrfomlanrele realizate sunt
dependente de CPRCA, cx. East-Radcliffe, Manlcy, Sird,
Sennctt.

..
1 -
YU
Fig.17.3 Generator de presiune. M"' l!1otor; B=burduf cu o
greul:11e; SRA'" sistem respirator
anestezic.
Avantaje: posibi litatea de control a presiunii de vrf
din ca lea respiratorie din alveole, minimaliznd astfel
riscul de Menlin VC indiferent de pierderile
din sistem. un VC maxim pentru o
presiune n calea respiratori e. Umplerea precoce a
poate amel iora schimbul de gaze.
Dezavantaje: in cazul unei CPRCA crescute, reduc
scmntltcahv VC.
8. Ciclarea I E
Sunt posibile 4 metode de oprire a fazei
de a fazei expiratorii:
- cie/area opri rea fazei inspira
torii se produce atunci cnd s-a atins presiunea maxi -
n sistem, indiferent de volumul introdus.
UnGPva livrn un VC variabil in de CPRA, iarun
GF VC. indiferent de CPRA, dar durata fazei
inspiratorii va in de CPRA,
- cie/area - faza inspiratori e se
cnd s-a introdus volumul dorit. indiferent de presiunea
din calea respiratorie.
La GPvol umul este {ilt, dar durata este
de CPRA, iar la OF durata va fi independent
deCPRA.
- ciclarea nflux - utilizat! rar. Oprirea fazei inspird.-
torii se face cnd s-a atins un anumit flux de gaz livrat
de ventilator.
la GP nuxul scade pe se expan-
Durata depinde de CPRA .
- ciclarea i'n timp - faza inspiratorie
se un timp predeterminat, indiferent de
presiunea sau volumul oblinut.
Un GP ciclat in timp va livra un VC dependent de
LCAR., iar un GF ve, indiferem de CJlRA.
C. Cum se produce fluxul cxpirator ?
La majoritatea ventilaloarelorde anestezie. fluxul
expirator se produce pasiv, energiei inmagazi-
nate in cursul fazei inspiratori i n structurile elastice
IOraco-pulmonare ale pacientului. Fluxul expirator este
dependent de CPRA.
in trecut, ventil atoarele anestezice aveau posibil i-
tatea extragerii active 8 amestecului gazos din
mcursul fazei expiratorii, prin intcnnediul unui generator
de flux special, functionnd in S-a la
realizarea unei expiralii active. intruct pot fi generate
presiuni subatmosferice in calca respiralorie, fapt cate
poate colaba unele producndu-se ast fel
zone de atelectazie.
fluxul expiratorseeliminA prin intenncdiulllIlui
atunci se . _.'
D. Ciclarea E -+ 1
Oprirea faze expiratorii unui nou ciclu
vent ilator se poate realiza:
- cronometric, atunci cnd a trC(;ut o peri-
de timp de la !enninarea expiratiei;
- prin trigger manomctric, atunci cnd n sistem s-a
realiza! o presiune
unui efort inspi rdtor al pacientului venti lat;
- prin trigger volumetric, atunci cnd n sistcm s-a
Ventilatoare anestezice 321
realizat o a unui anumit volum de gaz,
unui efort inspirator al pacientului ventilat;
- prin tri gger de flux, atunci cnd efortul inspira-
tor al pacientului a atins un anumit flux de gaz inspi-
mL
diverse de combinare 8 acestor
mecanisme de a ciclului respirator. Astfcl
un ventil ator utilizat doar pentru
poate avea O a
ciclului respirator. se SIMV, atunci
ciclului respirator se va face printr-o
de triggermanomctric de flux sau de ttiggcr
manometric volumetric.
Triggerul de flux pare mai sensibil ca trigg:rulje

E. Mecanisme de control alarmare
Un venti lator anestezic este obligatoriu
cu:
4 mecanisme de control al parametrilorventilatori:
Ve, MVR, f, flll}{ui de gaz (FGP), durata fazelor
ciclului respirator, raporrul llE etc.;
.-t;>alarme care asupra functi onArii
neadccvate a: presiunii de alimentare Il ventilatorului,
presiunii excesive din sistemul respi rator anestezic
(SRA), duratei anormale a presiunii pozitive, aparitiei
presiunii subat mosfericc, fl ux de gaz neadecvat etc.;
-\>' mecaoisme de evitare automat! a supraprcsiunii,
a unei eventuale faze subatmosferice elc.
Toate aceste mecanisme pot fi controlate:
-\]nrtrImi!ii - varialii le de presiune din sistem
ciclului respirator;
- bazate pe "celul e logice" ce sunt canale.
intr-un bloc de material solid. Fluxul de gat. trece
de la un canal la altul, in functie de presiune, permilnd
astfel reglarea fuoCliilor de control ale ventilatorului.
Acest sistem nu are probleme cu
electric! sau cu sarcinile statice, nu arc mobi le
la fel n extreme de
umiditate, vibral, etc. Poate fi steriliz.at
Are dezavantajul de a se bloca pri n
de a consuma excesiv de mul t gaz;
&iiiiiiiiil: - reglajul se face prin intermediul unui
microprocesor, ali mentat cu curent electric. Un astfel
de venti lator o alimentare
pentru reglaj e o de gaz pentru a asigura
motilitatea ventilatorului .
322 Anestezie
VARlANTECONSTRUCTIVE
in decursul timpului, au fost fabricate utili7.ate
cateva sute de vcntilatoare pentru anestezie, care sunt
imposibil de prezentat n acest context. n vederea
performantelor, constructorii au imaginat o
multitudine de variante constructive, fiecare cu
avantajele dezavantajele sale.
n cele ce sunt prezentate une le din
principiile constructive mai frecvent utilizate:
@ __ (Manley-
Gazul comprimat burduful, iar
greutatea imping gazul In
Dezavantaj - presiunea nu este n
decursul fazei inspiratorii (Fig.17.4).
Fig . 7.4 Ventilator cu burduf comprimat de o greutate.
O . ..!>urduf prevazut cu
Gazele compnmate destind in cursul expiratiei burduful
arcul aflat in interiorul burdufului.
Energia a arcului face ca burduful se
in cursul (Fig. l ? .5).
--SRA
Fig.17.S Ventilator cu cu arc.
este cu un se
gratie unui motor electric Ce JEn.&gr..Qm
Pistonul poate fi de gaze comprimate
(penlon-iliford) (Fig.l ? .6).

pneumatic, care gazul in tubul de conectare la
-
SRA. Acest tub de conectare rolul de rezervor
(Pcnlon Nuffield (fig. I? 7).
!El
B

Fig.'7.6 Schema ventilator cu hurduf piston. M=mator,
P=piston, &-burouf, FGP:ooflux gaze proaspete, Cccanstra
calce
FGP
SRA
VIE

TGR
l'ig.17.7 Ventilator cu pstan pneumatic. VE=ventilator,
VI inspiratoridc,,-pirntorie, TGR'''tub gofrat rezervor,
FGP=flUJl gaze proaspete, SRA"'sis!cm respirator anestezic
Bain.
FACTORI CARE
PERFORMANTELE
VENTILATOARELOR
Un ventilator este livrat de constructor cu o
serie de curbe de presiune-volum, care
(Fig. I?8). Aceste perfonnante
pot fi modificate de factori de:
.e Presiune
la gurd
_ presiune
In alveole
Volum
Fig.17.8 Curbe presiune/volum. Ventilator Engstrom 150.
A. Ventil ator
tD n cursul fazei inspiratorii,
presiunea n sistem Jluxullivrat de vent ilator
3
majoritatea este condus in aeriene
pacientului;
o parte se pierde Irl exterior, lipsei
de a SRA;
- o parte in sistem.
Volumul de gaz comprimat CII fiecare este
determinat de presiunea de la de
volumul SRA de e!aslicitatca sau capacitatea de
dislensie a SRA.
dintre volumul de gazcompri mal presiunea
in SRA denumirea de
(C n1.) a sistemului.
se poate diviza in Cint. a blllo-
nului sau burdufului e nt. a tuhuril or. C int. a majori.
venrilatoarelor<.'Ste de 2 - 10 mVmbar.
Ex.: un adult ventil at cu Wl VC de 700 mi o frecvcn-
12 min. va avea un MVR de 8400 mI. nt. a
SRA este de 3 mlln!bar presiWlea de la inspir:l-
liei va fi de 15 mbar, atunci gazul comprimat va fi de 3 x
15'" 45 mVrespiralie 540 mi/minut .
C inl. a SRA este de 6 mllmbar presiunea
de In inspiraliei tot de 15 mbar, atunci gazul
comprimal va fi de6x 15 =90 rnllrcspiratie 1080 mII
minul, deci o pierdcre de cca 13 % din MVR.
Ut iliznd montaj la un copil de 2 ani Cll un
vC de 100 mi, o de 20/minut un MVR de
2000 mI, in cazul unei C nt = 3 a unei presiwti
de la inspiraliei de 15 mbar, volumul comprimat
va fi de 900 mVminut, ceea ce reprcznt.'i45 % din MVR.
Cint. '" 6 mllmbar, atunci volumul comprimat
va fi de 1800 mi, deci 90 % din MVR.
Pentru acest motiv, ventilatonrele pemru adult i nu
sunt uti lizabile pentru copiii mici Se
ventilatoare speciale cu Cint. ce au burdu-
fe mici, adecvate tuburi mai scurte, mai inguste
mai pUlin elastice.
Cu ct este mai mare presiunea de la
inspiratiei este mai mare, cu att mtli mult gaz
este comprimat n SRA pacientul mai
ventilalie.
O pentru detenninarea C nt. a unui
SRA: se piesa n Y orice sursA de pier-
VelllUuloure a"estezice 323
deri din sistem venl il atorul introduce in SRA un
VRC mic; se noteazA presiunea n SRA la
fmalul inspiratiei. ve la presiunea de la fmele
inspi ral iei, se obtine Cint. a SRA respectiv.
Vent ilaloarcle moderne permanent
complianJa, in funct ie de varialia parametrilor pacien-
tului ventilut automat valoarea acesteia,
spre a ment ine VC dorit.
Existenta e int. de ce este necesar se
utilizeze valori mai mari ale MVR dect ccle indicate de
nomograma Radford, spre a mentinc nonnocarbia in
cursul vent ilaliei mecanice.
/%) EfeclUl gazelor proaspete asupra ve
"-1Y'iajoritatea de anestezic sunt cu flux
continuu. continuu in SRA gaze vapori
anestezici care se cu existent n
SRA. Aceste gaze se la Ve fumi7 .. at de ventilator
fac ca volumul introdus in pacient fic mai mare ca
ve livrat de ventilator.
ventilalOare care automat fluxul
de gaz n cursul fazei inspiratori i (Drager Cato)
sau il includ n calcularea ve livrat de ventilator (Datex-
Engstrom).
B. Pacient
Modificarea complianlei a in sistemul
convectional fomlal de SRA pacient fac ca se
modifice ventilatorului .
Curbl:lc de presiune volum oblinute, a modifica
reglajel venti lalorului , foarte mult , n conditi ile
unui CPRA normale ale unei CPRA patologice.
Se pot aproxima vnlorile n cazul unor
parametri respi ratori patologici, pri n testarea
velltilatorului pe simulator, care permite mimarea unor
valori diferite ale CP RCA .
CONECTAREA VENTILATORULUI
LA SISTEMUL RESPIRATOR
ANESTEZIC
Caracteristicile opcra1ionale ale ventilatorului vor
detemlina tipul de SRA ce poate fi utilizat. Sunt posi-
bi le'
(6) separarea a jlllXului generat de
ventilator de ame.fteclll aneste::ic care in SRA.
prin crearea a sisteme separate.
324 Anestezie
in pri mul sistem fonnat din
respiratorii ale pacientului din SRA propriu-zis.
amestecul anestezic. n al doil ea sistem, separat de
primul, fluxul de gaz livrat de venti lator.
Cele sisteme vin in contact prin intcnnedi ul
unui rezervor - balon sau burduf - care se desti nde n
cursul expiral iei este comprimat in cursul
n interiorul acestui rezervor este colectat gazul expirat
de pacient. Ia care se FGP li vrat de de
gaze a aparatului de anestezic.
Aceste baloane sau burdufuri sunt introduse intr-
o de astfel ca
excursii le rezervorului fi observate. Fluxul de
gaze li vrat de venti lator este introdus n incinta
in afara balonului sau a burdufului ( Fig.1 7 .9).
FGP
-
='SRA
B
VE A

Flg. 17.9 Schema unui dispozitiv cu circuit primar secundar.
A-burduf-circuit primar, S"supap.i. supraprcsiune, FGP .. f1ux
gaze proaspete. SRA"" sistcm resp irator anestezic,
rigid-circuit secundar. VE=gaz motor de la
ventilator.
Deci. sistemul pri mar este format din respiratorii
ale pacientului SRA, care include interiorul balo-
nului sau burdufului din incinta Sistcmul
secundar include vent il atorul incinta

Construct iv au fost realizate mai multe variante
posi bile dintre care;
Flg .. 11. IO Dispozitiv "bag in boft1c:". l=containcrrigid, 2-gaz
motor, 3""balon de nsuflaTe (FGP+gaz expirat), 4=f'OP,
5""va( va inspiralorie, 6o-raeord pacient, 7=valva expiratorie,
8-supapa in in cxpimlie),
calce sadati.
sau
dintr-un balon introdus mtr-o dernatenar
plastic transparent nextcnsibil ( Fi g. 17. l O).
Balonul care face pal1e din SRA i n cursul
fazei expiratorii gazul expirat pasiv de p.1ciem FGP.Tn
cazul in care cantitatea de gaz capacitatea
balonului se deschide supapa de suprapresiune
excesul este evacuat la exterior.
in cursul fazei inspiratorii, fluxul de gaz livrat de
ventihllor o presiune pozitiv:i n incinta inextcn-
fapt c:lrc balonul face ca amestecul
de aici n respiratorii ale pacientului.
Supapa de suprapresiune este in
n condilii ideale, volwnul de gaz livrat de ventilator
corespund"" volumului de amestec anestezic
in r'--spiratori i ale pacientului.
Acest sistcm se intre altele, la ventila-
toarele Datex EAS 9010TM Siemcns 710TM.
@ Di spozi t ivul "bell ow in boule" in
cursul explTllllei (Fig.17.1 1). -
,
Fig.I1. 11 Dispozitiv "bellow in boltlc" ascendent .
l =cootaincr rigid, 2=gaz motor, 3=burduf de insuflare,
4"'FGP, 5=v:\lv3 inspiratorie, 6=racord pacient, 7- v(llv3
expiratorie. 8""supapa eV<lcuarc de ventilator,
9""Canstrn calce
Rezervorul sistemului primar este dintr-un
burduf fi xllt pe unei inci nte din pla.o:tic
inextensibiL
Functionarea este si mil acl di spoziti vului precedent.
Burduful in expiratorie se destinde pasiv
amestecului cxhalatde pacient, la care se FGr .
Cnd burduful a atins plafonul incint ei inextensibi lc.
se deschide supapa de suprapresiune surplusul de
gaze este evacuat
in faza inspiratorie, presiunea de nuxul
de gaz li vrat de vent ilator burdufu l des-
t ins pnii la inceperea inspira1i ei. in acest moment al
ciclului resp irator, supapa de evacuare este
de dispozit ivul preceden!, existA posibilitatea
de a estima camitatca de gaz de ventilator. ntru-
ct pe incinta existA gradali i
in mi, burdufului volu-
mului de ga7.
Unele vcnlilatoare din au deasupra
burdufului o greutate, care un grad de PEEP,
de 2-4cm 1-1
2
.
In aceastll categorie ventilatoarclc Sicmens
Servo Anaest hcsia TM, Ohmcda II TM. Ohmcda Excel
Datex Flexima TM.
descendent in
cursul cxpirallci (Fig. 17.12)
Fig.J 7. 12 Dispozit iv "bellow io bOlile" descendent .
l-containcr rigi d. 2-gaz mOlor, 3"'-burduf de insuflare cu
greutate, 4=FGP, 5""rezcrvor pent ru FOr n insullarc.
evacuare manual, izolare balon
de admisie acr ambiant (se
deschide presiunea este n sislcnl).
inspi ratorie, IO=racord pacient , 11 expiratorie.
12""supap3 evacuare de ventilator.
calce sodatil.
Rezervorul sistemului primar este un burduf fixat
pe plafonul incintei de compresie. El este de obicei
la baza burdurului cu O greutate.
in faza expinuoric. acest dispo-.dtiv o expan-
siune a burdufului, Se reali-
astfel un grad de aspiratie din SRA di n
aeriene ale pacientului, "o expiratie fapt care
,
Ventilatoare anestezice 325
poate genera colabarea respiratorii atelectazie

Unele dispozi ti ve de acest tip au incl use un balon
de umplut cu amestec anestezic, din care
venti latorul n cazul unei faze negati ve.
Altel e permit aspi rarea de la exterior a aerului
atmosferic, fapt care evita "faza dar
ames tecul anestezic. anestezia poate deveni
sau se poate realiza hipoxia.
Yenl il atoarcle care s unt cu acest
di spozi tiv: Dmger SA2 pneumatic TM, Tacma-CFPO
Alys TM.
Yentilatoarele cu dispozitivele cu dublu
circuit. prezentate mai sus sunt ut il izate cu SRA cu
calce cu val ve, cu SRA tip Sword. Elc pcnnit
ut ilizarea lehnicilorn sistem nchis sau semi -inchis. a
tehnicil or "Iow fl ow" au toatc avantajele
dezavantajele descrise la aceaste tehni ci.
Se se poate realiza VM
cu oriec tip de ventilator de terapie se I
cu dublu circuit de mai sus.
(!1.k0mllllicarea "a plein cal/al" iII /re jlu-
;wllivrat de ventilator amestecul aneste=ic exislenl
in SRA.
Comunicarea se prin intermediul unui tub
gofrat cu un volum intern - capaci tate -superior
MVR. Acest tlJb rolul balonului respirator.
n intcriorullui, gazul livrat de ventilator se dus-
intors, ca un piston pneumatic, a veni in contact
cu amestecul anestezic a produce di lut ia acestuia
(F;g. I 7.13).
Trebuie mentionat este necesar un rub gofmt cu
un 0 de 23 mm o lungime de I m, care are o capacitate
de cca 500 mI. Pentru se ca
fie cu tuburi gofrate cu o lungi me de
1,5 m o de cea 750 mI.
Flg. 1 7. 13 Dispoziti\' de conectare "plein canal". 1 "'venti lator, 2=supapl
\'entilator, 3=tub gofrat > 1 m. 4=FGP, 5"'SRA Sword.
326
Acest tip de vent ilator <1 fost realizat init ial spre a
pennite VM in cazul SRA
c,alce val ve.
Un exemplu il consti tuie uti lizarea unui ventilator
tip Penlon-Nuffield 200 cu un SRA Bain. n
acest montaj fOP este echivalent cu MVR, venti la-
torul poate fi denumit ca functionnd ca un divizor al
MVR. Gazul expirat nu este reinspirat Nu
este calcea dar consumul de gaze
vapori anestez.ic[ este enonn.
Ulteri or s-a observat acest tip de ventilator poate
fi uti lizat chiar cu un SRA cu calce valve - SRA tip
Sword. cu ca conectarea venti lator - SRA
se cu un tub dc ca lungime
diametru, care joace rolul de rezervor nu
diluarea amcsK'Cului anestezic cu fluxul de gaz
livrat de ventil ator. Cu acest montaj consumul de gaze
vapori anestezici cste mai redus.
Trcbuiemenlionatc in acest capitol ventil atoarc!.c.
care pennit realizarea i!
mai mare ca nomlslul de cel u in 4 ori ventUW.e
cu ma ta sau ug requ.ency
RFV) care, de obIceI, nu sunt descrise in contextul
vcnti latoarclor aneste.dce.
n fWlCl ie de tehnica frecvenp intre
60-2400 pc minut ( 1-40 Hz).
in cadrul HFV, tehnici de clasi fi cate
metoda prin care se face injectarea gazului n

E
FGP
F"ig. 11. 14 Sistem HFI'PV. I- impira[ie, Ezexpirnlic, FGpe.-flux
gaze proaspete.
1. -HFPPV . ventilalia cu mare presiune
in care aparatul livreazA impulsuri de gaz de
prin intermedi ul unui tub cu un
diametru intem de 0,5- 1 cm la o de 60- 120
respirat ii/ minu!. Tubul este plasat n trahee se
ve de )-5 mllkg, expiral ia fiind
(Fig. 17.1 4).
1. .- HFJ V . venlilalia cu jet -
impulsurile sunt livrate cu viteze mari pri ntr-un tub de
1-2 mmdiametru la frecvente de 1-5 Hz. Tubul este, de
obicei, ncorporat n peretele unei sonde cndotraheale
speciale sau se face o puncl ie prin membrana
cu un catetercu 0 1,7-2 mm. Jerul
de gaze este controlat de valve solenoide. fluidice sau
pneumatice, care fl uxul volumul de gaz
compresibil livrat n sistem. Inspirat ia este cu
ajutorul jetului de gaz, care ;l er
atmosferic. Expiratia este (Fig.17 . 15).
FGP
Fig. 17. 1S Sistem Ht-JV. FGI' n ux gaze proaspete,
AAA'-aer atmosferic antrenat din afarA.
" - HFO - cu frl.'Cven\-<l - oscilatorul fa-
ce ca FGP care vine lateral de axul princi pal se
amestece cu gazul din trahee elimine CO
2

Att inspiral ia, ct expi ralia sunt act ive se
osci!atorulu i. care la frec-
de 7-40 f-I z. Cu este difi cil de
VRe (Fig. 17.16).
Vent il atoare1e realizate pentru tehnicile HFV sunt
mult deosebite constructi v, dar au une le caracteri stici
comune: mixercare pcnnite reali zarea amestecului dorit
de aer + oxigen sau de oxigen + N
2
0 ; de
reglare a frecventei, raportului VE. MVR insuflat etc.
ntruct nu se poate determina M VR expirat, este
de dorit ca fie utilizate cu pulsoximetre
analizoare de caz,
Ventilatoarele HFV sunt utilizate n anestezia pentru
" bronhoscopii , laringoscopii, chirurgia laringelui a
l chirurgia fistulelor n
dificile.
JJ
.' ig.17.16 Sistem HFO. oscilatorie. b""FGP,
c=rezislenla respiralorie.
venti latoare care pennit combi natea.tehnicilor
HFYcuVMC.
RISCURI
Ventilatoarele pentru anestezie. chiar corect reglate,
o seri e de riscuri: deconectare, pierderi de gaz
din sistem obstruCJia
sau chiar a aeriene, hiperpresiune
etc.
Desigur, alanncle existente pe vent il atoarele moder
Ventilatoare anel'tezice 327
ne multe dintre aceste incidente dar, ntruct
orice se poate defecta, supravegherea
in cursul anestezie este obligatorie.
Deseori CPRA survenite in cursul unei
int erventi i chirurgicale ca urmare a
bol navului , compresiei exercilate de chirurg,
profunzimii anesteziei a gradului de curarizare etc.
la modificarea parametrilorventilatori, n cursul
unei ancstczii. spre a obtine MVR dorit.
Venti latoarele pentru anestezie trebuie supuse unui
riguros service periodic este de dorit se urmeze
schemele de monlaj instruct iunile de funclionare
propuse de constructor. Acestea sunt rezultatul unor
riguroase, adesea in fala unor
organisme ofi ciale, abilitate in acest scop.
Se vor evita improvizaliile, care pot fi generatoare
de accident e tchnice.
BIBLIOGRAFIE
1. Dorseh JA, Dorsch SE. Ancsthesia Venl ilalors. n:
Underslanding AneSlhesia Equipment. Ed. a 3-a.
Wi ll iams& Wilkins, Baltimore, 1994: 255279.
2. Loh L. Vcnti lators for Anacsthctic Use. n: Shon Pmctice
of Anaesthesia. Morgan M. Hali GM (red.). Chapman
& Hali Medical, London, 1998: 4768.
3. Mushin WW, Rcndcll- Baker L, Thompson PW,
Mapleson WW. Automatic Ventil ation of the Lung.
Ed. a 3-a. Blackwell Scientific, Oxford, 1980.
4. Oltcni Je. Etude comparative dcs Ycntilatcurs pour
ancslhesie en circuit fcnne. J Soc Rom ATI 1996; 3: 66-
68.
5. Sykcs K. Respiratory Support. BM) PublishingGroup,
London. 1995.
18. Evaluarea preoperatorie
Este unanim acceptat o preope-
ratorie, cu optimizarea pacientului
planificarea cel ui mai potrivit management peroperator
prognosticul reduce costurile.
Consultalia prcoperatoric este esentialA din
acest punci de vedere are cel scopuri :
:1,.. info rmarea pacientului despre anestezie.
managementul peroperator, tratamentul durerii, cu
scopul de a reduce anxietatea a facil ita colaborarea
n perioada postopcratorie;
.f.' examen clinic atent;
j .' evaluarea tes[elor, consulrurilorde
specialitate necesare;
1, . alegerea unui protocol anestezic, linnd cont de
datele consultatiei opinia pacientului ;
).. acordului scris al pacientului sau al
membrilor familiei;
,': reducerea costurilor, a afecta calitatea actului
medical prognosticul.
Anamneza examenul obiectiv elementele
ale practicii medicale in pofida progrese lor
tehnologice deosebite, sunt mai importante dect
analizele de laborator paraclinice.
Numeroase studi i aceasta afirmal ie.
Prescrierea unor "baterii de teste" nediscriminatoriu
se ineficienta., adaugnd chiar riscuri
inerente pentru pacient cu implicare medico-
pentru medic. ntr-un studiu, doar 16
din 16000 li s-au efectuat testc ncghidate de
collsultalia prcoperatorie au beneficiat de un asemenea
test.
Stati stic. cu ct testelor efectuate va fi mai
mare, cu att posibilitatea unuia sau mai multor
teste anormale nu in mod dircctlegat de starea
de a pacientului, ci ca un rezultat al calculului
probabilistic. Astfel, specifi citatea unui
test de 95 procente, se vor efectua leste la
Aurel Dorel
un pacient ca ambele fie nonnale este
0,95 x 0,95 0,90. Pentru 20 de teste, ca toate
fie normal e este de doar 36%, probabilitatea ca cel
pUiin unul fie anormal fiindde 64%.lngeneral,
se mai mult de 13 teste preoperator, cel putin
unul va fi anormal.
deci beneficiul unor teste neselective este
foarte ceea ce impune ca explor.iri le paraclinice
fi e intotdeauna precedate ghidate de examcnul
clinic.
EXAMENUL CLINIC
Efectuat ordonat metodic. examenul clinic dez-
aneSlczistului o in sesi7..area
clasice, obligatorii, "sacre" ale
examenului clinic ri'imn cele stabilite de
medicinei: anamneza, pal parea, pcrcujia
auscultalia. n efortului de scurtare a duratei
de spitalizare, a procentajului chirurgiei de o zi.
n colectarea de de la pacient s-au introdus
tot ma i molt ches ti onare scri se, telefoni ce sau
electronice. Foarte utile, ele au rolul completeze, no
intilnirea pacient-anestezist
preopcratorie.
In Tabelul 18. 1 este redat un model de chestionar,
Miller).
La efectuarea anamnezei sunt importante:
1 Antecedentele heredo-colarerale: pot detecta
la hipcrtemua metabolizarea
8 succinilcolinci (pseudocolinesteraza
alte boli ereditare;
J. . :.. Antecedentele personale: anestezii
chirurgicale, alergii, transfuzii, boli anterioare;
.3 ...: {ston"cul bo/ji actuale: motivele evolutia
bolii, tratamente efectuate;
330
Tlbd 18.1 Modd de chestionar preopcralor Miller
1990)
Pacient: Nume:
VirstA:
Da Nu Nu
1. Lual i de regul! unul din urmalo<lr<:: le medicamente'/
. AspirinA
b, AnticoilKulantc
e, Anti.ritmice cardiilCt (diltia:.r.em.
ven.pamil , propranolol. amiodarOI1I. eIC.)
d. Diureliee (furoscmid. spirooolaelonl)
e. Digillllice (digo..-in)
r. Anti hipertcnsivc
g. Imunosupresivc (eiclofol ramidl.
cyclosporinJ, . u thiop.inl. etc.)
h. Stcfoit (prtdnison. prednisolOf1)
2. Sunteti sau ali rent tn.tat pentl'\l "neer cu
chimiotenpice sau radioterapie?
3. Aveli probleme eu:
a. Ficatul tci.od, hepatitA, icler. mal.ric)
b. Rinichii infeclii,
renall dializi)
e. Splina
d. SAngele (anemie. Icucemie)
4. dv. sau familia, probleme cu 5ingerarea
(din n:1$, 1, deruist, accidente. dupa opera!i i.
11 spllarul pe dinti, etc.)?
5. Ali ,vut vreodatl vAf'!;lturi ''io :.al de
sau scaune moi'!
6. Ali primit v.codat:! In.nsful.ii?
, . AVCli dilbc! mara!?
8. Vomita,; Illai IllUI! dc o datA pe noapte?
9. crampe mUilCulare?
10. Aveli probleme cardiace (dureri,
aIlOfTllale, istoric de infarct)?
Il. Aveli probleme respirarori i ( UITII . bron$;tA.
respin.fie di liciU. fumlIlOr cronic, emfizem)?
12. TU$i]; ti dad da, expettorap'!
1). Afi venit rent in contacl cu cineva cu
14. Sunt tli if1.vidi?
15. Ave! i epil tpsie '-IIU convulsi i?
16. Ave,i probleme cu coloana vert ebralA?
11. Ali avut probleme legate de o operalie
&nterioBni, dv. sau rudele de snge?
18. Ali pierdut in greutate recent?
19. Sunte]i programat pentru o operali e?
0::1 da, care?
20. Ali avut recent sau acum febri. viroze.
21. Ce medicamente lua,; in pru.cnt'!
1.
2.
,.
Altde:
toxice (furnal, alcool, droguri),
etc.
in urgcnt! sunt obl igatorii cel putin
inaf.)ca anesteziei:
arc sau din1! mobi li;
a ingerat lichide sau alimente in ulti mele 4-6
ore
daca a prezentat probleme cardiace (angin!,
infarct) sau di spnee la urcarea unui etaj;
a urinat;
arc alte boli, alergi i, idiosincrazii;
tratamente
GrcE.!atca jj sunt importantc in stabilirea
protocolului anestezic.
Enmcnul obiectiv cupri nde inspeclia, palparea,
auscultala. Se sistematic toatc
aparatele sistemele: tegumente, mucoase, lesu!
celular subcutanat, ganglioni, sistem osteo-articulaT,
aparat respirator, apara' cardio-vascular, aparat digestiv,
apara' genito-urinar, aparat endocrin, sistem nervos.
patologice poate ti
pentru anestczist.
pe une le aspecte specifi ce pentru
anestezie.
Tegumetlfe: unor infeCTii, sau alte
Iezi uni (cicatrici, etc.) ce vor contraindica
anestezia sau
Mucoase: Iezi uni ale mucoasei bucale ce pot pune
probleme pentru inrubalia
Aparat osteo-articular: fracturi, atitudini vi cioase,
cicatrici, malfonnalii ale coloanei.
Apararul respirator:
examenul aeriene: gura, dantura (proteze,
mobili , etc.), fa ringe, lar inge, mobililatea
mandibul ei, extensia capului mobilitatea grului .
11 . aprecierea
I Mallampati
palatul moale, farin'gele,
uvula, pil ierii.
vizualizeazA palatul moale, faringelc,
uvula.
Gradul III : se moale baza

uvulei.
se doar palatul moale.
@ la\lrmgoscopie directi\(Fig.18. I.B); se poate
efectua pacientul treaz, anestezia a
faringelui.
Gradul 1: vizualizarea intregi i aperturi laringea1c;

Evaluarea preoperatorie 331
._.
0_'
FIg. 18. 1 iotubalici trahcale. A.c1asificarea
Mallampati B.gradele de dificultate la laringoscopia directA
Lchane).
vizualizarea doar a portiunii posterioare a
aperturii lanngiene;
vizuali7.area doar a cpiglolci;
G dullV: vizualizarea doar a palatului moale.
c factori predicti vi ai dificile:
-gt muscul os scun (distanla mcnton-carti laj
tiroid <6cm)
-limitarea deschiderii guri i 35 m.m la < 30
mm la femeie)
-incisivi protruzivi
retraclat! (micrognalic)
-palat lung, inalt arcua!
mandibulei posterior molarului 3>2,9cm
-raportul dintre lungimea ramurii orizontale a
mandibulci grosimea posterioare a mandi bulei
<3,6cIC;
.3) Examenul obiecliv al respiral ici pacientului:
frecventa, tipul respimlici, aspectul cutiei torac ice.
prezenta de zgomote respi ratorii anormale (stridor,
whcezing), auscultalia
-t). Teste clinice dc explorare a aparatului respirator:
-lesrul stingeri i unei de chibrit la 7-8
cm, pacientul cu gura larg cei ce nu pot
efecrua testul au o reducere a
respiratorii maxime (sub !iO%)
suplimentare;
- tesle clinice la pacien\i cu boli pulmonare cronice:
a. capacitate de a se plimba urca
b. activitate pe teren plat. dar la
urcatul
c. la mers pe teren plat, I !un;
d. la 100-150 m;
e. di spnee in timpul vorbitului incapacitatea de a

Cei din grupele c, d, e O
a respiratorii maxime.
Apara( cardiovaSOIlar
- evaluarea sistemului venos n vederea abordului
vascular periferic central;
- tensiunea auscultaJia distensia
jugularelor, edeme periferice;
Dintre uzuale pentru depistarea unei
suferinte cardio--vascularc menI ioniim:
- suferili de hipertensiune
- avut un infa rct?
- de dureri anginoase, palpita[ii, di spnee,
prezentaJi edeme ale membrelor inferioare?
- suferi[i de valvulopatie?
- ati avut o interventie cardiac! sau

- un prolaps valvular?
- sunte\i in regim dietetic pentru cardiace?
- n tratament medicamentos?
Aparat digestiv: sau tranzitului
intestinal, a ce stomacul plin
regurgitarea (graviditate, hemia hiatalA,
pareze intestinale etc.) a altor digestive.
Este depistarea unei evenruale afectiuni
hepatice, care poate determina de
ale farmacoci neticii anestezicclor, crescnd
riscul anestezic. Existenta
unor ant ecedente de alcooli sm sau toxice,
ieterul, vascularc, istoric
de hemoragie di gesti v!, hepato-splenomegalia sunt
indicii ale unei hepatice.
Aparat genito-urinar: diureza, micJiunilc, simp-
tome sau semne specifice, faza ciclului menstrual, rnetro--
ragii, stare de graviditate etc.
Patologia poate determina anemie prin defi cit
de tulburJri de coagulare prin alt erarea
funct iei plachetare, hi dro-cl cctrolitice acido-
bazice, n metaboJi smul el iminarea
anestezicelor, neuropatie digestive
etc.
Anamneza va insista pe istoric de
a unei calculoze. uri nare, insufi eienJe renale.
eventual pacientul este n program de sau
in tratament medicamentos.
Sistem nervos: stare de comunicare cu
pacientul, sechele neurologice.
331
Sistem endocrin, endocrine pot genera
numeroase pentru managementul anestezic,
crescnd riscul operator.
Se va chestiona examina pacientul in vederea
unui diabet, suferinle tiroidiene, paratiroi-
diene, hipofiz3te sau suprarenaliene.
in cazul unor cauze sugestive, ca
pacientul arc o se vor cere
consultul de specialitate paraclinice
necesare pentru elucida te.
De asemenea, n cadrul examenu lui clinic,
anestezisrul trebuie abordcze, acolo unde este cazul,
une le subiecte mai delicate, cum ar fi sta rea de
graviditate la o toxicomaniile SlDA.
iar specificitatea probabi litatea ca tesrul
fic normal cnd boala este
Numeroase studii extinse, multicentrice, au analizat
utilitatea oportunitatea paraclinice de
laborator in funqie de terenul pacientului. tipul
amploarea intervenlici chirurgicale. Aceste studii au
dus la elaborarea unor ghiduri de explorare
preopcratorie. in Tabelul 18.3 un ghid de
explorare pentru pacien,ii iar in Tabelul 18.4
strategia de explorare in funqie de diverse criterii,
ghiduri elaborale de American Society of
Ancsthcsiologisls. Medicul anestczisi va j udeca
eventual, adapta aceste ghiduri la datel e specifice ale
pacientului.
Redam in continuare tabelele sinoptice de explorare
a tulbun1ri lor de coagularc{Fig. 18.2) a cardio-
EXAMENE PARACLINICE DE .. "ul." (F;g. 18.3).
LABORATOR Efectuarea a testelor de
D' II' . d r .
. In. u ImpreSIOnant e teste parac Explorarea la pacienJi
dlspomblle este o selcctare a acestora In . . . ..
fun
. d da 1 uI . 1" .. I d ' . pentru chirurgIe non-cardiac! (FIg. 18.3)
C te c examen UI c Imc tl PU e Intervcnllc. ..
h
. l' O 1 . 1 d d
c lrurglca' , cxp orare parac Im ove d' I
ITt t d 'd ' r toate e3cuzb
I I a ea, ac eVI o . anoma le care poate <J) Dureri 3
mflucnla protocolul anestezIC careeveotual poate fi 1 fi ' .;!I _ _ -' o . 4 TA"'--... b 6
1
". . d . T 1 b ' nsu IClcn ... cm-ul3C congesttv . , t.6.
u la
el
amc Iora m penoa a preoperatone. estu ar tre UI T Ib '"'8 1 1'. '.-,' 9
d
. fi bI fi . fi d U UIIllL e n!m . nlaret mlocall,. l
t.."Cl sa lecuosenSI 1 SpCCIICltatesu IClent CA' 40 50 1 c 10
'd' - ' 1 fi fi . '.' re varst > am a allwl l sau > am a lemei
n. Icate ca sa I ac e IClcnt pentru p.aclent, cat de chi rurgie
dm punct de vedcre economiC, O defimre a acestor _ lo... 1 d . rad fi . 00'
I . f3 t!' T bel 1 18 2 n ItalIa U1,; IOgra le toracle tre le cu "'"'
ennem este cu m a u . . pacientul a prezentat in antecedente o pul-
Tabel 18.2. Ttstde de liboritor - I tcrmenUor cardiovascularn sau neoplazie!. In acest caz,
Tcrmo:ni i Defini]ie se va face radiografie doar a trecUt un an de la ul
tima examinare. Alte indicalii pentru radiografia
sunt: o n curs, ale
simptomatologiei cardio-vasculare, chirurgie
de la ultima radiografie sau O ntr-o
7.onl eu risc mare de TBC sau ahe bol i cardio-vascuJare,
Sensibilitatea to:slullli
Spccifici lllica
Ratl fal$- pozi livA
RatA fols-ncguivl
ProcenlljllJ testelor pozit ive l\lr-O
bolI ll: procentajlll PlldenJilor
su.speclari de o boalil eu testul de
laborator anormal (uu POZi llv).
Procentajul testelor negRIVe 1.
pacienlii procentajlll
pacienlilOi care aII testul de
l. borator normll (Silll ncgl li v),
Procentaj ul p.cicnlilor slinl lO$i care
IU lin le51 Inon1lal (poziti v),
Procenlajlll pac;en\ilor bolnavi CII
teslul specific bolii normal (negat iv).
Sensibilitatea unui test deci probabilitatea
de anomalie a testului atunci cnd este boala,
.-. Efectuarea unui bilant hepatic este
pacientul a avut icter, hepatopatie
sau a fost n contact in ultimele 6 luni cu o cu

- a n ultimul an mai mult de 15% din greutate,
- sngerare la rAnin
este consumator cronic de alcool,
- are un istoric de hemoragie sau a fost
spitaliza! o mai de un an.
Evaluarea preoperatorie premedica(ia 333
prcoperatori i -
V:i.rst:i. Pacienti uimptomatici care ne<:esi ti anestezie
generali sau ugionaU majOfi
< <l0 ani
40-50 ani
50-64 .oi
65-74 ani
> 74 ani
n'roaTi Femei
EKG
EKG
Hb sau HI
EKG
Uree sang.
Glicemie
Hb 1 HI
EKG
Uree
Glicemie
'! Rx toraeic
HI '1 Tesl
HI '1 Test
H'
EKG
'! T e5t sarcini
Hb sali Iit
EKG
ung.
Glicemie
Il'" 1111
EKG
Urce
Glicemie
'1 Rx lor_cic
Tabel18.4 Explorarea preoperatorie - strategie si mplificati
Condi1ie Hb L TP T
B F TPT TI;

-cu pierdere de snge
, ,
-fliri pierdere de snge
Nuu-nhcuti
,

Vrsta < 40 ani

40-49 ani

50-64 ani

65-74 ani

75 ani

,
Boli eardio-vasculare
Boli pulmonare
Boli maligne
,


Radioterapie
,
Bol i hepatice

Expunere la hepatit A
Buli renale

,
de $Ilngerare

Diabet
FumAlor 20 lig3rihi.
20 ani
,
sarcini
ModicaJie:-diuretice
-digoxin
-sleroi ti
-lInt icoagulan!c x
,

Boli SNC
,
Par;:ienli care nu necesitl anestezie generali sau
anestezic: regionall majora
Anestezic Lv. monitorizat A Bloc ... " nervoase periferice
HI (in ultimele 6 luni)
Ht (in ultimele 6 luni)
EKG (in ul timul In)
II<
EKG
Urce
(in ultimele 6 luni)
Eteci C,. Glia- GOT
Uree mic FA




,
,


, ,


,

,

,
,
, , ,
III (in ultimele 6 luniI
Ht lin ult imele 6 luni}
EKG (in ul timul
R. ECG Test

B
,

,

,
, ,

,
,


,

G,.
aang .
,
% .. eventual; . .. in IC\lCernic; x - da; T .. ITOmbocile; Rx .. radiografie loraeid; Test I .. test urcini; TPT .. timp de
IromboplUlinl
334
Pacientul i, .nticoaauhmte?
..,
o.

AntiCOigul Bnlul polle fi oprit?
N,

Evitare aneJlaie
loco- rea. even-
luai IesI 5pific
de hemOSllzl
I
D.
t
Intervenii. cind
1e$lul de
specific e normal
I
"
N,
Ia pacient !iaU membrii familiei.
i,uorie de anormalc sau teste de
MITIO$Il\zI .normale?
I
..
D
..
Singerare
,
D.
Trombotite TI
TS TS
Pacientul prezintl O paloloaie asociati?
.,
Patologic
Preeclampsie
Afectiune vneulard
Traumat is m maj or
"
T
TS
"
D.
Lupus
"
Afectiune hepatica
Malnulritie
Malabsorbl ie
Traumat ism major
..,
TC-TeA
..
N,
..,
Nu test de hemouad
preoperator
. 'ig_1 8.2 Tabel sinoptic pentru testele de TP=timp TCA-timp de aClivati ; T- trombocite;
TS=timp de sngerare.
--... Ureea creatinina u ebuie determinate --"'" Determinarea a hemoglobinei
pacientul a prezentat sau o suferinl! cardi o- hematocrintlui trebuie algoritm
sau diabet. obczitatc (Fig. 18.4).
boli ale SNC, peste 64 ani. Examinarea
mai este pacientul ia medicamente cu
eliminare diuretice, corticoizi sau alimentele
hiperproteice.
-+ Detenninarea g!icemici cstc obligatorie la bolnavul
cu di abet, poliurie. in tratamcnfUl cu corticostcroizi, cu
sau cu vrsta pestc 74 ani . indicalie
o pacientul obez nu i sa dctcnninat
glicemia de 2 luni sau posibilitatea ca interveni ia
dctcnnine o intrerupere a circulatiei
cerebrale.
RI SCUL ANESTEZIC
Anestezin a constituit un progres important in
practica Prin suprimarea durerii asigurarea
unor condilii opti me pcroperatorii , anestezia a penni s
dezvoltarea a tehnicilor chirurgicale.
ca orice progres, anestezia a adus o seri e de
complicatii O mortal itate ceea ce a conturat
nOii unea de ri sc anestezic.
Evaluarea preoperatorie 335
Prezenla acuzelor
"
I
D.
"
Ef:ruarea unui EKG Nid un cumen eardiac
"
nu este indicat.
Elemente de: A. Infarct miocardic
B.
C.
D. Diabet
E. Unde Q pe EKG
Cel pu! n J din AE
"
Nimic din A-E
"
12 din A-E
"
Hoher I 24 ore
Ischemie> I h
ECQ<:ardiografie cu dipyridamole
I
"
Explorare hemo- .<11---

I
"
Leziune

"
y
Oilatalie coronari"n;;
sau pontaj
,.
MCS
"
cardiacl
ne-chirurgieali1
"
Ir.chemie < I h
"
Nu MCS
Chirurgie Chirurgie cu
slJpraveghcre ) zile in
Terapie IntensivA
CHIRURGiE

Flg, 18.3 Evaluarea riscului cardio-vascular la pacienti programati pentru chirurgie ale cneticii
segmentare.
de la nceputuri le introducerii tehni cilor
anestezi ce s-a sesizat potenlalul nociv al acestora, cum
ar fi capacitatea N
2
0 de a induce hipoxie,
inhibitori e a halogenate!or pe riscuri le
implicate de sau de
imediat.
n anii 1940, Ruth Maclntosh au sesizat ri scul
anestezic au mi li tat pentru un n
anesteziologie menil accidentele
La nceputul anilor '80 Lunn colab. au
publicat la Cardiff primul studiu asupra riscului
anestezic, mortalitatea de anestezie
este de l la 10000 cazuri operate.
Anal iza cauzelor carc mortalitatea
peroperatorie au identificat trei cauze majore: tehnica
anestezic!, tipul complexitatea interventiei chirurgi-
cale terenul pacientului . Un exemplu de studiu care
cauzele perioperatorii este cel al
lui Cohen colah. pe care-l in Tabelul 18.5.
Analiza riscuri lor legate de tehnica a
detenninat, de la nceputul anilor '90, elaborarea de
ghjduri de monitorizare
peri operatorie, Societatea de Anesteziologie
sau ASA (American Society of Anesthesiology)
devenind prima institulie n acest domeniu.
in Tabelul 18.6 standardele de monitorizare ASA.
..

-.
4.
336
Anestezie
"
D.
.,
Oper8]la este potential
I
.,
N,
.,
Determinare Hb IIt daci nu sa
ficut de 2 JUl'.i sau p;lC"ientul il
donat
.,
Vrsta p3Cienlului e51e :> 40 ani. < 6
luni sau este de Klt remini n?
D.
.---_._-
Pacientul
ane",io: sau
cancer
tulburAri de hemo<;latl
nc:froparie
$8U f umeazA peste !O ligAri
,au ia
,
.-______ LI ______ -,
., .,
Da Nu
.,
",
I
Nu st detenninl I-Ib III.
Fig. 18.4 lndica\iilc pentru detcnninare:l hemoglobinei hematocri tuluL
TabellS.S Factori de risc asociali perioper.uorii Tabel 18.6 Standardele de monitorizare pcroperatorie ASA
Parametru
Factori le'3\;
de pacient
Virsta
: Sexul
Condil;a fizici
Factori cbirurgkali
Natura
, Durata interventiei
,
Factori anestezic;
, Tehnici
Experi enpl

Descriere relativ
de
VariabiJ Metoda de monitorizare
>80 ani \er$us < 60 IIlli
fcminin Vli. mBs.:ulin
ASA [tIIV \'S ASA 111
major! \s. minori
>2 ore vs. <2 ore
urgC!l la vs. proiramati
inhalaliullul
vs.inhalalional
morlini ce V$. inhalBlional
rlhidianl VI . inhalaJional
numAr de IInestezice
12 VS.
>600 intervenlil/an,
minim 8 Ini VI.
<600 intervenl i;/an. <8 ani
Gaze inspirate AMlizor de OMigen cu alum! pcmru
valoare sclzutl.
3 29 J Puls.oximctr3, metoda canti latid
O: 7 7
10,653 Pozili" EVldcntierca de CO, n
de illluba)ie ga7.ele
3,82 P, .Vcnti la\a
1.08
4.44
,
0.76 ;:}.Deconectare
de respirator
1,41
0,53
2,94
1.06
Evaluare clinici: esle recomandabi la
\':Qnlinutu!u III CO, a
volumului de ga7.t ucpir:l!c.
sORod 111 caz de deconco.:tarc de
respi,ator.
ECG continuu; prc,iunilc
frecvenla c3rdiacA m"surJtc la 5
min; evaluarea a cireulalici prin
pulsului, 3uscultilic eardiaca.
m!surare3 presiunii anclialc $ingerinde.
oximelrie SlI u nlon lorihrc
puls prill ullrasunctc.
Norii ; Nivelul dccc$Clor pcriopcralorii a (OSI de 71,4 la
10000 cazuri. din Care legate di'cel de I la 10000.
Tempculura Mhurare cind vanalii de lemp':l"lIturll sunt
anticipate $JI u SUSpUlc.
Evaluarea preoperatorie premedicalia 337
Pc unei a practicii
anestczice, un rol deosebitn detenninarca
peroperatorii revine terenului pacientului .
Clasificarea n funclie de starea lor de
pennite, pe facilitatea datelor
stati stice o corelare cu risc ul anestezic cu
mortalitatea peroperatorie. Cea mai este
cea n 1962 de Societatea de
Anesteziologie, sub denumirea de ASA
J>hysical Status Classification (Tabel 18. 7). rn mod
deliberat, scala ASA mI tcnnenul de "risc
operator", ntruct nu face cu
lipul sau chirurgului.
Tabelt8. 7 Clasifi carea fi zice a pacientului dupA ASA
-+ ASA I
. -., ASA J
- .,. ASA 4
- J.. ASA 5
Paci eru
Paeiem cu lulburtri sistcmicc (diabet
zah.rat fonni hipertens iune artuiall
anemie. bron,i tl cronici,
obezi tat e morbidJ).
Pacient eu rulbun!ri s iSlemice severe ce
limilcad act ivitatea pectorall,
BPOC, infarct miocardi c).
Pacient cu o boal A ce inval iditate
$i dc vial" permanenti
(ins ufi cien1! conge5tivl ,
renal A. elc.).
mllribl.l nd, cu speran", de
supraviet uire rob 24 de (anevri sm de
lupt, traumat ism sever, elc. ).
-In caz de se Hdaug" litera E dup! cl3sificare.
Relatia ntre clasificarea ASA
mortalitatea a fosl de studii
(T,bcl 18.8).
Trabelul 18.8 Rela\ia intre morta litatea clasa
ASA
Clasa ASA Mortali tatea ant i tniti
Dnpps ( 1961) M ... rx (1971)
,
O 1:9 160
"
1: 10 13 1: 10609
'"
1: I SI 1:347
,V
1:22 1: 1] ..\
V \ : 11 1:64
Scala de risc a de anestezic,
sub numele de Scala ia in
considerare, pe starea a bolnavului tipul
chirurgi cale, un alt fact or detenninant al
peropcratorii (rabeI 18.9).
Tabel 18.9 Scala de risc
Factorul de risc
(5)Pac icnl .
- Vlgul'O$
- compensat
. dteompens3t
- muribund
& Interventie
- mic!
- mij locie
mare
C\ - reintervent ie prccote
\..S.'Adi1ional
- Urien!!
- virsta: < ian, > 6' ani
" ufI(te
,
2
l
4
,
,
3
4
Minim ) - risc minim
Maxim 10 .. risc mllXim t
Introducerea standardelor de
monitorizare, precum a scalelor de ri sc a fost
cu entuziasm de medicii dar ipoteza
aceste vor detennina reducerea riscului anestezic
intr-un mod evident. Aceasta
intr-o n care presiunea
pentru reducerea cheltuielilor din domeniul sanitar
iar de reducere a riscului anestezic cer
cheltuieli supli mentare dovedi o
in acest context, anestezistul trebuie riim-
avocatul pacientului. Pornind de la faptu l
in ciuda progreselor lehnologice de standardizare,
riscul anestezic existi, explicarea sa trebuie la
unor eufemistice vi s-a-vis de actul
aneslezic, de genul "bolnavul va fi adonnit",
ce trebuie lase locul anume anestezia
este un proces complex, ce institui rea unor
msuri de control a vitale.
Pe de parte, faptul mortal itatea
este relativ de 1: 10000 anestezii, traversarea
unei perioade de activitate lungi, eventual de ordinul
anilor, a avea mortalitate Tl U trebuie
creeze iluzia practi ca este
determine diminuarea profesionale.
338
Factorul uman, profesional un factor esent ial
in reduce rea riscului anestezic, conditionat de
acumularea a experienlci necesare
(la fel de important) aplicarea IOTCU rigtll'Ozitate la fiecare
pacient.

PREOPERATORIE

PregAtirea preoperalorlc
Consultatia are un rol important in
a pacientului diminuarea
Studiul. deja clasic. al lui Egberg, confinnat
de alli aUlori , a o prcoperatorie
dc aneslezist este mai eficientii decit o
t de barbituric.
explicative preoperatori i sau materialele
audiovizuale contribuie, de asemenea, la diminuarea
preoperatorii. dar efectul lor este mai redus in
cu
Subiectele de discutie cu ocazia vizitei preoperalorii
sunt:
revederea istoricului medical al pacientului;
- descrierea tehnicilor anestezice disponibile,
avantajele ri scurilc asociate;
de premedieaJie, cu dozele orarul
explicat clar;
descrierea s3Jii de ambianta cu care
pacientul va veni n contact;
precizarea duratei aproximuti ve a operatiei a orei
probabile de revenire n salon;
- descrierea metodelor de analgezie posloperatorie
(parenteral!, "patient eontrolled
analgesia" CIC).

Scopurile jarmacologice
- diminuarea anxietAlii, sedarea, amnezia;
- asigurarea unei hemodinamiee;
reducerea secre,iei gastrice pH-ului
gastric; prevenirea
- diminuarea grelurilor
- reducerea necesarului de anestczice;
facilitarea anestezice;
profilaxia reacpilor alergice.
An.xioliza, sedarea, amnezia
Dintre numeroasele clase de medicamente utilizate
n trecut pentru reali7.area amdol izei, cele mai
utili zate in prezent sunt hidroxizina benzodiazepinele.
Neurolepticele locul n premedicalie n
special pentru efectul antiemetic, fiind trntate n
cu acest subiect.
Hidroxiuna -1 //:::..;J
Din punctul de efectelor anxioli tic
amneziant. efectul hidroxizinei este ma slab dect al
benzodiazepinclor, d07.A-efect.
Hidro",izina alte efccte interesante
pentru scopuril e premedieatiei:
- slab cfeet analgetic
antiemetic! ant isecrelorie moderatii
efect llntill iergic
- efect bronhodilatator moderat
-efect antiaritmie moderat
Efectele secundare suot minime, cu unei
iritante la administrarea
Doza este de I mg I kg p.o., pUlnd fi cu
benzodiazcpine.
Be" zodiaupinele
Sunt cele mai utili7.ate pentru efectele lor sedative,
anxiol itice, amneziante, anticonvulsivante, miorelaxante
antiaritmi ee. Intensitatea efectelor este

Mida?,o(amul O}0I- 0,/r 1U..JI /.iUv
Este produsul cel mai folosit pehlru
Este un medicament hidrosolubi l, cu timpul de
de 2.5 ore, dar mult mai prelungit
la vrstnici (5,6 ore) sau obC".li la 8,4 ore).
500!e este metabolizat la primul pasaj
hepatic. metabol ilii aviind un efect sedati v negl ij abil .
Efectele sedativ anxiolitic sunt foarte bune
dependente. Are un excelent efect amneziant ,
superior diazepamului.
Utilizarea la vrstnici trebuie cu
sensibili t!l ii lor crescute, ceea ce impune
reducerea dozei, aproxi mativ cu 15% pentru 10 ani de
incepnd cu vrsta de 60 de ani.
Dozele medii sedative anxiolitice sunt de 0.07-
O,IS mg!kg.
Evalllllrea preoperalorie 339
Efectele secundare cele m:li importante care trebuie Barbitllr;cele
avute n vedere sunt dcpresia respiratorie cardie- Barbituricele. care au o de ac]iunc
un slab efect amneziant, au fOSI inlocuite ca agent de
Diazepamul 0
1
05 - () / 1..; l.tuA /1&4-(r neca mai mare parte de benzodiazepinc.
rk, Asigurarea unei hemodbramice
efectul iritant venos au diminual utilizarea diazepamului . d""
. . prm preme
pentru prcmCdLCa\IC pe cale Pe cale
este necesar un interval minim de o nainte de insta-
larea efectului an:r;,iolitic, ceea ce face utilizarea
sa in urgenle. Efectul terapeulic se menlinc pentru
cteva ore.
Puterea a diazepamului este de o
- un sfert din cea a midazolamului: 0,05-0, I 5 mglk:g.
Midazolamul i.v. are un efect sedativ comparabil cu
0, 1-0,3 mglkg i.v. diazepam.
Efect ul prelungit se prin timpul de
de eliminare (32.9 ore n medie) prin faptul
principalul metabolit , desmetildiazepamul, are
fannacologice n sange peste 36
de ore.
Adminstrarea parenteral! il diminuat
efectului iritant al solventului, propylen-gl ycolul, care
produce durere la locul incidenta
tromboflebitei (23-39"A.).
Ca la allc benzodiazepine, sensibil itatea la
diazepam cu vrsta, ceea ce impune reducerea
dozei cu aproximativ 10"10 la 10 ani de Doza
sedativ! pe cale astfel, ntre 5-20 mg n
funclc de greutate
Lo,",'pam,,1 (/-Jr '"11 )
Produce amnezie sedare de aproxlillativ
4 ori mai mare dect diazep3ffiul. Timpul de inst:ll:lre
prelungit durata de actiune ii limitca7.A utilizarea
pentru procedurile scurte sau n cazul chirurgiei
ambulatorii. Chiar administrare i.v., exist! un
interval, de aproximativ 40 minute la instalarea
cfcctului, iar durata de aCJiune este de 3-4 ori In:li
dect a diazepamului.
caracteristicilor sale farmacocinelice,
lorazepamul este ut il pentru administrarea la pacienti
cu cteva ore sau chiar in seara precednd
intervenlia Amnezia este att de
nct postoperator bolnavul nu pentru ce
a fost internat. Doza este de 0,06 mglkg (1-4 mg) p.o.
saui.m.
C/o" iJilra
Este un agonist Cl
2
central, diminund eliberarea de
catecolamine. Aceasta reducerea
excesive ale parametrilor hemodinamici , dar redu-
cerea consumului de anesteziee.
Din punctul de vedere al hcmodinamice,
clonidina are efecte asupra
dcterminate de
- diminud cardiace;
- tensiunii arteriale;
- scade inci den1a de ritm ventricularc.
Clonidina neeesarului de
anestczice, at t ha logenatc (halolan, izon uran,
desfluran), ct opioide, fiind de aproximativ
40% la o de 5 p.o.
Alte efecte ale clonidinei:
- previne presiunii int raoculare la mane-
vrele de
- efect sedativ anxiolitic;
- previne rigidi tatea muscular! de
morfinice.
Printre cfectele secundare se noteaza sedarea
gurii hipotensiuni severe sau
bradi cardii, n special la doze ce 0,3 mg.
MedelomiJina da meJelomidina
Aces tea pot fi ut ilizat e pen tru reducerea
neccsarului de anestezice.
Bela-blocal/te/e
Sunt utilizate n premedicatie datorit faptului
prin blocarea receptori i ar beta au efectc clinice
interesante:
- previn efectele cardio-vascul3re ale
secreliei de eatecolamine in conditiile stresului pre
per-optrator (tahicardie, pusee hipert ensive, ari tmii);
- scad consumul de oxigen miocardic, prevenind
ischemia per post-operatorie;
- au un o3recare efect anxiolitic, a diminua
psiho-motorii.
340 Anestezie
Reducerea gastrice,
pH-ului gal'tric riscul"i de

de gastric este una din complica-
severe ale anesteziei. Forma sa cea mai sin-
dromul Mendelson, este de aspi ratii"7Ie
suc gastric acid (pH < 2,5) n cantitate

Pade,,!ii cu risc
Aspiratia ilpare mai frecvenl la
categorii de
- chirurgia de
- anestezia
- Obe7j (volum gastric mai mare pH gastric
mai mie dect media);
- anesleziaambulatorie: lipsa anxio-
litiec desigur factori unei secre\ii
gastrice creSCUTe la caTegorie de
- pacienli diabetici;
- anestezia cu ventila!ie sau pe

. trahealli
- hemia
Rt'pausul dlgt'stl" preopl!rator
" Postul" absolut preoperator de 6-8 arc este cerut
in mod clasic. Administrarea a unui medicament,
cu este cu douli ore
pare chiar, unele ar
pH-ul a volumul gastric.
. EXIsti studii care ajung la concl uzii mul! mai
"liberale". Astfel, unui conlnut gastric cu
vol umul peste 25 mi pH inferior la 2,S nu este mai
mare la un grup de pacienli ce au sucde portocale
sau cafea cu 2-3 ore preoperator, compamti v cu grupul
ce a repaus digestiv noaptea preoperator.
cu (BSP) a volumului gastric
pH-ul ui la pacienti ambulatori nu a di ferenle
semnificative intre grupul ce a ngerat BSP cu 10 mi
cel ce a folosit 150 mI. Societatea Canadiruli..de
Anestezie deja lj;;;tarea de lichide
cu doar 3 ore preoperator. Se admiterea
consumului de cafea preoperator la consumatorii cronici
arcontribui la diminuarea cefa[ee postoperatorii. Unele
studii au artat chiar administrarea de 150 mi de
cu 2-3 arc preopcrator diminuarea volumului
gastri c comparati v cu cel j eun, probabil prin sti-
mularea pcristaltismul ui a golirii gastrice.
Toate aceste date regula a
postului preoperator. Pare deci, admiterea
consumului dec3ntitiili mici de lichide preopcmtorintr-
o intervenlie non-urgenta. Aceste recomand:'!n nu sunt
valabile In pacienli cu motilitate (obezi,
gravide, diabetici, patologic asocial:'!,
premedica[ ie cu morfinice elc.).
MedicumelIIe CI! scad volumul aciJiluteu
con{inllfului cos/rie
ai rcceptol"i1ol" Hl
CimeliJina. rlInil iJillu. /amotidinll I/izmidillQ
receptorii H2' seeretia ca
la
volumului gastric pH-ului.
in 60-90 minute, avdnd o
de de minimum trei ore. Cimctidina
Cll mel3bolismul a numeroasc
medicamente, inhibnd transformarea lor de
citocromul I>4S0. Astfel, atliunea diazepamului
midazohllnului estc potentatii chiar o zi
de tratament cu Lorazepamul, mctabol izat
prin conjugare cu acidul glucuronic nu este potenlat
de intarzicrca metabolziirii lidOC.linei impune
diminuarea dozei de (Lv.) cu 50%.
bupivac.lina are clearance-ul dimi nuat.
Pe lngii cu ctocromul P4S0, cimetidina
diminuellz;\ nuxul sanguin hepatic cu 2533%, ceea ce
eliminarea medicamentelor dependente de
acesta, ca de exemplu propranololut
au efecte minore
pc citocromul P4S0. lor cu alte medi-
camente fiind nesemnificative,
DozeJe uzuale sunt de 200400 mg 100-
200 mg ranitidinii, 20 mg sau 150 mg
p.O.
Omeprazolul. Este un inhibitor al pompei dc protoni,
ATP-ilza ce de acid clar-
hidrie de celulele parietale. Este creditat cu o aCfiu-
ne H
2
. ca cimetidina,
citoeromul P450, inf1uentfind mctabolismul unor
medi camente. Doza n premedicalie esle de 20-40 lOg.
Citrutu/ de sodiu. Este un antiaeid; admini strat cu
15-30 minUle inainte de pH-ul gastric
preoperatorie premedicafia 341
peste 2,5; aqiunea sa este mobi-
lizarea pac iemul ui, pentru a real iza amesteca rea
a produsului cu sucul gast ri c. Prin
pH-ul ui lichidului gastric, se severitatea sin-
dromului de aspi ratie Doza este de
2O-30ml.
Metoc/opramidul. prokinetic. Reduce
volumul gastric prin relaxarea sfi ncterului pilori c
accelerarea gastrice. de asemenea
IOnuS1I1 sfi ncterului esofagian inferior. Nu pH-
ul gastric. Are o actiune fiind util in
reducerea gre \uril or lor per post-
operatorii. Metocl opramidul nu
goli rea Din punct de vedere farmacodi namic.
eSte un antagonist al dopaminci. Administrat i.v., n
de 10 mg, in 3-5 minute, durata de
ac)i une fiind relativ scurtd.
Morfinicele alllicolillcrgicele
Morfinicele. Sunt larg ut ilizate in premedicatie,
pentru efectele lor de reducere a dozelor de anestezice
peroperator pentru controlul hipertensiunii induse
de imubatia Administrarea lor este la
anumit e categorii de
- pacienti ce dureri preoperator;
- manevre preoperatorii dureroasc (cateteri sme.
puntlii , etc.);
- toxieomani in perioada de sevraj.
Pe de parte, morfinicele nu sunl nici anxiolilice,
ni ci arnnezanlc pot determina efecte secunda re
jenante: incetinirea golirii gastrice,
efecte dislept ice.
Anticolinergicele. Sunt mult mai utilizate in
premedicalie dect in trecul. Produsele disponibile sunt
atropina, scopol3.mina glycopirolatul. Primele
bariera fiind amine
pe cnd glycopirolatul, 3.moniu cU3.tt!mar, nu o
fiind lipsi t astfel de efecte centrale.
Efectele parusimpulic(Jlit;celor n premedicu(ie

O de 0,2 lOg grycopirolal, 0,5 mg
sau I mg salivare
cu 80%. Acest cfect era foarte uti l in era
eterulu i. in actuale, acest beneficiu nu mai
este att de evident. Reducerea a
poate crea mai multe probleme dect avantaje:
- senzatia de a gurii. pentru
pacient;
- secrcliile devin groase, vsc oase,
aderente;
- acti vitatea cil ilor mobi lizarea secrclii lor
este Aceste pot detennina ap3ri li a
de atelectazii agravarea unor patologii
cronice tabagice, bronhopalii croni ce).
@ Diminuarea secretiilor gastrice. Acest efect,
a pH-ului gastric, apare la
doze supcrioare de peste l mg de stropinl!. sau 0,5 mg
glycopirolat.
Pe de parte, parasimpaticolit icele au o serie de
alte aCliuni pe tubul digest iv:
- scad tonusul esofagian inferi or, favori znd

- cresc tonusul piloric, incetinind golirea
- di minucazil tranzitul intestinal, modifi cand
medicamentelor p.o.
lsl k,fectul antiemetic al
__ '
Scopolamina s-a dovedi t foarte n
prevenirea sindromului de "rdu de transport". Durata
scurtl!. de acti une la administrarea p.o. sau injectabil,
precum frecvenla mare a efectel or secundare au fost
rezolv!ltc prin admi nistrarea transdermicl!., pri ntr-un
patch aplicat retroauricula r, eare un nivel
sanguin dar eficient, pent ru 72 de ore.
diminuarea cu 60-80010 a si ndromului
de de transport".
Administrarea in in scara di naintca
intervenliei, o diminuare a grelucilor
lor droperidolului, a fi
de sedare.
Dintre efectele secundare gurii
pent ru a trata hi persialQreea sau i naintea
intervent iil or bucale sau laringiene), vedere
eventuala dezvoltare a unui delir tranzitor
sau a unci psiho7..e. ceea ce utilizarea la vrsta
peste 60 de ani.
G> Atropina 0,5 mg
sau glycopirolatul 0,3 mg tahi cardi e la
admini strarea Lv .. La admi nistrare Lm. sau in doze
inferioare, atropina poate detennina bradicardie, pri n
stimulare glycopirolarul nu trece bariera
nu are efect bradicardizant.
I
,
342 Anestezie
premedicalie
- efecrul anxiol itc este nul la glycopirolat, slab la
pUl in mai marcat la
- efect sedativ - apare doar la
- efect amneziant la
Efecte secundare
- psihi ce - apar la mai rar,
la'doze mari, la Se pol manifes ta prin: sedare,
euforie, amnezie, confuzie, halucinati i, agitalie psi ho-
motorie;
- cardio-vasculare. Tul bun'irile de ritm
provocate de pot merge de la ari tmii atriale,
ritmuri nodal e pnii la ari tmii ventriculare grave.
Indica/ii
Unele anestezice, in special morfinicele,
aceste simptome, pe cnd alte medicamente uti lizate in
le diminu. Dintre acestea
metocloprami dul, hidro;c;izi na, deja prezentate,
antiemeticele.
Droperidolul. Es te un neurolept ic din grupa
butirofenonelor, av nd la structurII
comunll a neurolepticelor un nucleu piri dinic. Efccrul
antiemetic este explicat prin actiunea inhi bilorie asupra
zonei trigger in "arca postrema", di n
ventriculu\ui IV.
Efectul antiemctic al droperidolului este confirmat
de numeroase studii; administrare n premcdicalie,
grelurilor scade de la 50-60% la 19-22%; foarte
Parasimpat icoliticele nu se mai prescriu de in interesant, efectul antivomi ti v este mai marcat la doze
premcdicajie. mici. de 0,25-0,50 ).Ig (1 0- 15 comparativ cu dozclc
Indi cali i la copii: medii ( 1,25-2,5 f.1skPceste doze mici ofera avantaj ul
....::; . i naintea injcqiei de (risc de unei postdjkratori i mai rapide.
n.4. Di ntre efectele secundare. trebuie avute in vedere
bradicardie VI I
-\0> . chi rurgie (risede reflex. ocuJocardiac); mai ales
..--\r- pentru endoscopice (laringoscopie); efectul prin ac\1 unca alfa-
la sugari copii mici, care, avnd o 'J ,efecte ce t
parte di n fibre le miocardice cu funct ie de In hlpovolcmle, boa la
au rezerve de contract ibilitate, singur.:l moda litate de ]arkmson In plas.l.. . .
asigurare a debirului cardiac fii nd alura ventrkulam, in . <!nda:lselron. u.n antagolllst al
o bradicardie fi ind .In profi lax! a ..
La adulji indicaliile sunt foarte reduse. O varsatun!or
reinjectare de administrarea n efectuat? aU,do:cdll eficacitatea sa ca 111
prealabil de In doze de 4-8 mg, timpul de
Scopolamina transdennic poate fi pentru de 3.5 ore ta adult . DlIltre
efectul antiemetic mai ales la pacien1ii ce cea mai frecventii cste cefaleea, mai citndu-
de transport ". ' se s!=darea, (diaree sau constipa, ie)
COfllTai1/dicalii

glaucomul cu unghi inchis;
- adenomul de
- hi pertenni a la sugar.
Diminuarea
Greturile sunt cele mai frecvente com-
plicalii postopcratori i. lor depinde de mai mul li
factori, printre care terenul pacientului. tipul de inter-
venlie sex etc., situndu-se, diferite
studii , intre 20-85% pentru greturi 18-60% pentru
Greruri le sunt ma i frecvente la
femei, intre sexe diminundu-se cu vrsta. De
asemenea, la gravide es te ma i mare.
sau tranzi torie a hepati'!.Q._
Metoc/opramidul. scopolamina Iran.tdermic
hidroxizina sunt alte medicamente cu
Acestea au fost prezentate deja in cadrul
acestui capitol.
FenOliazil/ele sunt
uti le in premedicalie, avnd efec te:
antiemetic central, sedativ, anxiolitic, antagonist pe
receptorul H2' antagonist alfa, anticolinergic. de
potenlare a efectul ui ana lgetic al opioidelor. Efectele
secundare cont raindicaliile sunt ca ale
droperidolului.
n rezumat, administrarea de antiemetice nu este
ca in premedicalie, ea fi ind
Evaluarea preoperatorie 343
cazurilor cu antecedente de gre!uri
peropcnllorii. dischinezii digestive sau riiu de transport
frecvent. Metoclopramidul 10 mg i.v. ina.intede inducJic
sau dropcridolul in doze mi ci Lv. in preinduclic S<l U
imediat sunt variantele cele mai utili za tc. La
persoanele cu dc transport se poale adminiSlr3
scopolamina transdennic in seara dinaintea intervcnJci .
Asocierea hidroxizine in premcdica1ie poate fi
Ondansetronul este utilizat la pacien1i oncologici la
pacicn1i cu greluri severe.
in tabelul 18.1 0 sunt cuprinse unele sugesti i de
premedicalie la adult copilul peste 5 ani .
Tabel 18.10 Sugestii dt prcmtdlcajie in funeli!: de tertn
int erventi I.'
SiTuatie
.It- '
,.J; Vizita preancsTczica
. .) scara p.o.
..9 p.o.
eu 1-2 ore
tso mi api
,)Morf"inic i.l>1. in loc de (el
dadl I!$tc analgczia
c") La cazuri cu antecedente

de , i anIi H,
$; .mtmc!iee
.t:'l'emru un efect
. r. Chil'\l rgit
- nU lIn"iolitice
10 mg
Lomzcp3m 24 mt p.o .
Midazolam 7,5- 15 mt
MorfinA 10 mgno kg i.rn.
Cimctidimi 200 mg p.o. cu
12 ore preoperator
Mctoclopramid 10 mg
p.o. sau i.v. prcinduelle
Dropcridot 0,250,50 mg
i.v. prci nduq;c
palell n eaz de
de lmnsport
Glycopirolal i.m. 0.2-0.3
mgl1U kg
\
- mC!fxlupramid cimclldirui p.o .
..5IChin.trgie
, - nu sedati ve sau
-- .!l!...b'.iU1&...
:!)AnCSlclie locoregiooal Midazolam 7.5 mg
. Bcn:wdiaupine p.o. sau rec1al
a.. Copi i 5 ani
D ... ..._.....--... ____
lknzodil1.cpne p.o.
sau reclal
:j) lI idroxi7.i n(' p.o.
1.111.
(iJAt ropinu i.v. (i.m.)
Midazolam 0.3-0,35 mglkg
2 mglkg
11.5 mgl kg
!0-20 mglkg
T1RlLE CARE PRECED

Perioada ce precede induclia anesteziei es te
finale a pacientului. a tehnicii
materialelor necesare anesteziei a echipei
medicale.
Dosarul medical
a fos t consultat cu ocazia vizi tei pre-anestczice,
este revederea sa pentru a lua de
ultimele date, sau eventuale
cum ar fi:
- observatii cl inice examenul
preanestezic;
- rezultate ale examenclor de laborator sau
paraclillice;
- ultimele medicamente sau perfuzii administrale;
- temperatura;
- perioada de rcpaus digestiv absolut;
- acordul scris al pacientului pentru anestezie
intervenlie.
Pacientul
Primirea pacientului la blocul operatorestc de
diminueze anxietatea acestuia. Este reluat un examen
cl inic, pentru a sesiza eventuale in starea
plcientului . Se prezenla a protezei
dentare se Se pacientului pc
masa de operatie se unul sau mai multe
aborduri venoase. situalia o impune, se instalea:z.1
cateter arterial caleler venos central inainte de
induclie .
Verificarea tehnicii a materialelor
necesa re pentru anest ezic
Este foarte este responsabi li tatea
anestezistului, chiar el poate fi ajutat de tehnicieni
sau asistente medicale.
verificare cuprinde:
- sursa de 02' N
2
0, buteli i le de
- controlul presiunilor, butclii le sunt pline

circuitul ui anestezic;
- funclionalitatea supapelor;
- controlul calcei sodate;
344 Allesteu'e
controlul vaporizoarelor;
verificarea sistemului de aspiralie;
verificarea aparatului de
sistemul de evacuare a gazelor;
verificarea monitoarelor: ECG, tensiune
pres iuni vascu lare
invazivc. blocul ncuromuscular, gaze ancstczice etc.;
materiale pentru intubalie: laringoscop,
sonde de inrubalie, mondren, balon Ambu, faciale,
leucoplast. etc.;
medicamente pentru induC\ia, menline rea
anesteziei trezire;
comandarea sngelui;
baremul de medicamente de
defibrilator.
Este util a se nota efectuarea acestor in
dosaru l de \l ncsteze ntrun registru de control al
blocul ui opemtor.
Tabel 18, 11 Prtgllirea pentru anestezic
l. Citirea prol:f.mului operator, cu numele pacientului
propud.
2. Verificarea consimlami ntulu; scris al pentru
ane$teze intervenlia
3. Rediscuu.rea cu pacientul a tehnicii . ncstelice
chirurgicale previzutc.
4. datelor clinice raraclinicc ale pacientului.
S. timpilor luind in coosi derali e
allernativele posibile.
6. Verificarea aparaturii materialelor neu:sare.
, . Verificarea medicamcntelor anestezice, baremului de
dcfibrilatorului, prep;lr.ltelor de singe necesare,
antbiolcclOf ele.
S. raii de anestezic.
9. Analizarea conditiilor de securi tHte ale paci entului Si
echipei operatorii.
Echipa
Comuni carea in cadrul echipei ce la actul
operator este foarte Este ut il astfel se
discute cu chi rurgul despre interven! iei,
estimarea duratei acesteia, a pierderi lor de snge, a
anumitor momente importante ce impun o anumit il
atitudine (exemple: necesitatea
nClVUlui obtura tor pentru rezeC{ia unei tumori vezicale;
necesi tatea unui bloc neuromuscular incomplet pentru
stimularea a unui nerv; modularea presiunii
arteriale peroperator etc.). Asistenta de anestezie tre
buie fie, de asemenea, despre
lile cazului.
n final un tabel mai detal iat al de
luat nainte de inducJie (TabcluI18. 11 ).
BIBLIOGRAFIE
1. B:lrash PO, Cullen FB, Stoclt ing KR. Handbook of
C linical Aneslhesiu. JB Lippincull Company,
Philadclphia, 1993: [63.
2. Ill cry C, Charpak Y. BlIan n: Rcanim3tion
Chirurgicale. Aneslnesic, Medccine, Scicnccs. Samii K
(t(d.). Flammarion, Paris, 1990: 18S198.
3. M. Prcmedication. in: Reanimat ion Chirur
gicale. AnesthC:sic, Scences. Sami i K (red.).
F'lammarion, Paris, 1990: 198206.
4. Cohen MM, Duncan PO, Tale RIl . Does anesthesia
contribuie 10 operati ve mortality? JAMA 1988; 260:
2859.
S. Crislea 1, Ciobanu M. Noul ghid de anestezic - terapie
Ed. 1992: 267275; 369-
378.
6. Eichorn HJ. Risk management in ancsthesia. ASA Arumal
Refreshcr Coursc Lectures, 1997: 233.
7. Lichtor JL, Zacny 1' ). Preparation psychologique el
pre.medication. In: Anesthesie. Miller DR (red. ).
Flammarion, Paris, 1996: 10ISI04S.
8. Lunn JN, Mushin WW. Monal ity Associated Wilh
Anaeslhesia. Nuffcld Provincial Hospila ls Trust,
Lonoon, 1982.
9. A. Anestezie' T( rapie Intensiv!. Ed. Mir
ton, 1997: 28-36.
10. Roilen FM. I)rcoperativc Laborator)' Testi ng: What do
we need? n: ASA Annual RefresherCourse Lecturcs,
1997: 142.
19. Anestezia n raport de coexistente
Mircea Chioremlu, Sanda Copotoiu, Ioana
Anestezia este o
pentru chirurgica le la
Cnd o cu afe-
cu
este riscul anestezic semnifi cativ. Se
un deces la 185.000 chirurgicale,
recunoscndu-se un anume rol la 1/ 1.300
Cade n responsabilitatea anestezisrului
terea factorilor de risc boli lor coexistente,
respectiv ci trebuie chirurgului sau
altor medici care de asupra riscurilor.
anestezistului i revine sarcina
disfuncliilor produse de afecliunile respective,
n chinu'gia n chirurgia de
acest imperativ devine cu att mai pregnant.
Riscul trebuie prezentat pacientului, din. "CI sau
prin intenuedilll sau
n astfel de situatii trebuie existe un consens
paeient-anestezist-chirurg, iar riscul trebuie consemnat
n documentele medicale.
Bolile coexistente, de asemenea,
solicita. din partea anestczistului a managerului de
spital. conditii suplimentare de monitorizare.
Astfe l 'preoperatorie, anestezia
ingrijirea postopcratorie trebuie conduse utiliznd
medicamente tehnici, care nu pacientului .
Toata suita de manopere legate de anestezie trebuie
performantele actului operator.
trebuie unei anal ize
din care rezull e despre anestezii le
anterioare, despre medicamentele utilizate, respectiv
despre Ullor alergii. Examenul clinic, completat
cu investigalii paracl inice de speciale vor fi
efectuate n funct ie de cazului.
Vom prezenta n continuare,
conduitei anestezicc la bolnavii cu
coexistente: cardio-vasculare, pulmonare,
gastro-inteslinale, hepatice a le tractului biliar,
pancrcatice, renal e, hcmatologice, ale lcsutului
conjunctiv la toxicom<lni.
Capitolul se la bolnavul cu afecliuni cronice
coexistente ("tare"), nu la bolnavul cu boli/agresiuni
acute, nu la anestezia "terenul normal" (copil.
IlU n cu tipul intervenliei
chirurgicale (cord, pulmon. ficat CIC.).
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
CARDIOVASCULARE
Pacientul cu ca rdi opatie poate fi supus unei
chirurgicale n scopul sufcri n1ei
specifice (valvulopatie, etc.) sau
pentru rezolvarea unei boli chirurgicale la de
cord. n amble riscul operator anestezic esle
crescul, proporJional cu gravitatea suferintei cardiace.
in serviciile de chirurg ie
anestezistul este familiari71lt cu tereenului
pacientului, iar activitatea de anes tezie
terenului cardiac este Situatia esle
in serviciul de chirurgie unde
categorie de pacienti (coronarieni. valvulari) sunt
pentru de Spre deosebire
de pe cord care defectul evolutia
postoperatorie a bolnavului cardiac este in
cazul chirurgiei extracardiace nu
riscul de
postopcratorii este sporit.
Principiile generale a le unei anestezij la bolnavul
cardiac nu de la principiile generale a le
anesteziilor:
adecvate pe tot parcursul
anesteziei postoperator;
-"mentinerea debitului cardiac la un nivel care
asigure perfuzia
\

346 Anestezie
-Nsigumrea debitelor circulatorii ale org.1nelor vitale
(cerebral, coronarian, renal, hep:uic intestinal) prin
valori ale TA sistemicc;
echili brului dintre consumul
de oxigen pentru a mi nimaliza riscul ischemiei
infarcrului pcri opcrator.
Evaluarea preoper atori e
Evaluarea preoperalOric a cu sufcrin]e
cardiovasculare presupune, n mod obli gatoriu.
examenul d inic al aparatului cardiovaseular,
efecruarea unei electrocardiograme in 12 derival ii o
radiografie Aceasta de allfel
condui ta preanestezic la fiecare bolnav chirurgical.
AnamNZl va trebui dccelezc eventualitatea unui
infarct mioeardic acut in antecedentele recente sau
durerii toracicc care
anginn caracterele acesteia sau
simptomele insufici entei cardi ace congestive
(dispnee. ortopnee. tuse, edcme maleolare),
si ncope care o tulbumre de ritm
cardiac, antecedente de hipertensiune Se vor
obline infonllnlii despre de bolnav
toleranta la medicamentele cardiovasculare.
Exami narea bolnavului trebuie
tarea cordul ui, examinarea jugularelor
ficatului, tensiunii arteriale. Exami narea
apar:ltului respirator poate pune in cxistenla
raluri lor a colecli ilor pleuraJe.
Efcctuarea ECG in 12 dcrivaJii este obligatoric la
lo\ n x)']navti cu antecedente cardiace este de dorit
fie de medicul anestezisl. avizul
speciali stului eardiolog este necesar.
date asupra si tual iei
cordului gradulu i de congestie a circulatiei
pulmonare.
..xplomri le paraclinicc pot fi extinse (ccocard io-
gratie, catctcrism cardiac) in
de gravitatea cardiace imincnta interven1iei
chirurgicale. Extrapolarea a semnelor
clinice trebuie sol evaluarea presarcinii
postsarcini i. Pentru aprecierea de umplere a Immii
este prezcnJa unui catclcr venos cenl!]l a
Pozilionare preoperaloric nu pune de obicei
probleme a unui cateter urinar.
De principiu, la un pacient cu
hipolermie ci rculatorie
anestezia se numai in mod exceptional
se impune hemostaza chirurgicalll).
preopefatorie presupune refaccrea volemiei cu lichide
la tcmperatura corpului. Rcfacerea volemici se
va face lent, infuznrea a solutiilor cu lcmpcraluri
crescute putnd o vasodilat:llie cu
periculoase ale TA.
tahicardie cu scurtarea di astolci, efect indezirabil la
comnaricni. Pc de parte, refacerea prea a
volemiei cu lichide reci (de la frigider) este o
(care ma panica medicului)
vreme efectele reducerii Icmperaturii centrale n
sunt nedoritc.
Aprecierea riscl! lui
Anual sunt anesteziilor pentru intervenl ii
chirurgicalc non-cardiace 60 mili oane de pacienti.
Din 30% nu un ri sc coronarian ridi cat asociat
unui prognoslic Ilefavombil serios: infarct miocardic,
cardiad arit mii cu
risc letal. Sub incidenla acestor date se impune
evaluarea ri,;cului cardiac preopcralor. Riscul cardiac
cuantificat Gol dman (Tabelul 19.1) aplieabil
pacien]ilor cu cardiace care fic
unor intervel1!ii noncardiace 7 parametri
pennite ncadrarea in unul din cele patru clase de
evaluare.
in aprecierea riscului se seama de datel e oferi te
de examenul el inic ECG pent nl aprecierea
cardiopatiei. n plus. clasificarea Goldrnan
inc lude factori de risc necarrliaci. precum vrsta. tipul
sediul operaliei, existcnla unor dezechili bre
metabol ice. Se bolnavii care
peste 13 puncte (clasele III. IV) au risc semnificativ
crescut de complicalii cardiopul monare n perioada intra
postoperatori e nu trebuie unei operalii
programate dect o care amelioreze
starea
foarte n Europa, scala Goldman nu
s-a impus in tot continentul american, astfel n anul
1993 un grup de canadieni o
de ri sc care a ventricu!y1v.i
illJlg, vrsta chirurgia d!:,
alte afec liuni severe
anwua infarctul miocardic
1, fi Cl'<Dla.can1ia.ciLSe
un ri sc nonnal in absen]a factori lor de risc; un ri sc
Anestezia n raport de a[ec(iunile coexistente 347
TJ.beI 19. 1 Aprecierea riscului la bolnavul cardiac supus unor
intervenlii noncardiace Goldillan 1997)
Criteriul
I. Anamnela
A. Vrsta pesle 70 ani
B. IM in ultimele 6 luni
2. Examen clinic:
PunctajuJ
,
10
A. zgomot de galop (5. ) uu 11
jugularelor
D. sever6 3
3. Electrocardiograma
A. Alt rilm dect cel sinusal sau 7
alrialc 13 ultima ECC prcopcrator
B. Peste 5 ESVlmin in orice moment 7
preoperlltor
4. SlIIre
PaO, sub 60mmBg sau PaCO, peste 3
SOmmHg; K- sub 3,0 mEqll sau HCO,
sub 20 mEqII; peste 50 mgld!
sau creatinina peste 3,0 mgldl: SGOT
alterata; semne de suferi ni"
cronid sau pacient imobi lizat la pal
din mOI\'e noncardi.ce
S.lnlervcn1ii chirurgicale;
A. intupcritonealc, il'llt.toradce 3
:;au pc aorta
B. intcrvenlH de urgenril "
Total posibil
crescut n prezenla unui singur factor de un risc
mare cnd se doi sau mai mulli factori de risc.
Mai pot fi luati in considerare alti factori de risc,
ca durata sau amploarea
hipolensiunii imraancstezice. Astfel, s-a constatat
la bolnavul cu ca rd iopatie lMA n
antecedente ri scul de reinfarctare operatia
mai mult de 3 ore. De asemenea, la un astfel de
bolnav, o a TA sistolice cu mai mult de 30% pe
o mai mare de 10 minute rata
la 15%.
clasifi care este consideratii mai dect
evaluarea fiz ice ASA sau indexu l
multifaclorial Goldman pentru identificarea pac ienlilor
riscuri lor compl icatii lor post chirurgie
cu evenimentele perioperatori i (ill farctul
miocardic perioperator chirurgicale
intraopertorii) scala de ri sc pennite evaluarea cu pre-
ciziea o relat ie inlre
factorilor de risc morbidiL1tea poslopemtorie. Avnd
n vedere scala Goldman cea se
cardiacilor unor intervenlii diferite
(chirurgie respectiv) apl icarea
lor categoriei potrivite le valoarea predic-
Aprecierea riscului trebuie raportat la
natura cardiopatiei.
.4-.' Bol"a..,ul coronarulI
Bolnavul coronarian cu JMA n antecedente are ca
principal risc rei nfarctarea. la adultul
riscul unui IMA n perioada posloperatorie
este, n jur de 0,7% cu o nlOrtal itate de 19-
26,5%, la bolnavul cu IMA n antecedente ri scul de
reinfarct3re in medie la 6-6,5% cu o mortalitate
intre 59-70%. Mor1al ilatea la al2-lea infarct e
considerabil mai mare dect IMA primar. Cifra
o medie. Cu ct IMA a mai
9:! att risc\lldl;.rcinfarctm: este mai ridicat: 37% sub 3
luni, 16% ntre 3 6 luni, 6% peste 61uni I % pestI! 3
"";. r;-:;,
Reinfarctarca se produce n post- t. _ f,
operator, mai frecvent n ziua &a)Este .' --t
instalare'!. 50"iG din cazuri nu ('t..>: .
dureri . Reinfarclarea se manifestA prin 6:;;
ex.trasiSlolie.. edem eulmolBr hipotcnsiune arterial. L -c;
Coronarianul IMA (cardiopatia
poate deceda postoperator prin IMA, dar prin ari tmii
sau edem pulmonar. Aprecierea ri scul ui este mai greu
de Scala Goldman nu criterii. O
de risc Goldman modificat! de Detski, ( 1986) introduce
angina clasa ni IV angina care
sunt punctate cu 10-20 puncte. Goldman, riscul
este mare la bolnavul cu semne de
(ritm de galop, distensia venelor j ugul are, raluri ,
edeme periferice) sau in de ritm
nregistrate pe ECG. Se insii ECG poate fi
la 25-50% din bolnavii cu cardiopatie
O modal itate eficace de evaluare a ischemiei
miocardiec este ECG de efort sau sci ntigrafi a cu
dipiridamol-Talium. Dipiridamolul proba de
efort (elementul de st res), ntruct produce o

/) Bolt'avul cu \'al..,ulopoti;
Unul din cinci bolnavi cu va l vulopati e se
cardiac! in
ti mpul interventiei chirurgicale. Nu toate afecliuni le
valvulare cresc riscul operaliei n Cea
mai este slenoza Produce cea mai
348 Anestezie
mare de morbiditatc mortalitate peri-
operatorie (cu la 14 ori mai mare). Celelalte leziuni
valvul are un risc mai redus: n primul rnd,
insuficienla mitral!. care incidcnla compli-
intraoperatorii edem pulmonar)
n mult mai
stenoza care produc foarte rar
Bolnavii cu valve un risc crescut
dc:
4sngerare, consecutiv tratamentului anticoagu-
lant;
4embolizare. protezei sau prin anti
coagulare
___ prin n cursul unei
bactericmii de actul operator.
C . Bolnavul hipertensiv_
Poate prezenta un risc crescut de n
raport cu tratamentului antihipertensiv.
TA nu este sau este insuficient prin
tratament, bolnavul va prezenta mari ale TA
intraanestezic, de eliberarea de catccolamine
n cursul traheale, inciziei tegumentului,
pierderilor de snge. TA este bine cu
hipotensoare bolnavul este adus n sala de operatie
cu valori tensionale acceptabile, riscul operator este
redus.
Bolnavul cu AVCA n antecedente
Nu are risc repete accidentul vascular cerebral
intr'dOpcrator TA nu scade excesiv.
........ Betablocuntcle
Administrarea propranololului n ziua
eventual in cursul anestezici, reduc capacitatea
bolnavului de a la stresul chirurgical. Cordul
pierde capacitatca de adaptare la pierderea de snge
intraoperator. survine un stop cardiac, resuscitarea
(prin injectarea de poate fi
Teoretic, s-ar impune intreruperea tratamentului. Se
intreruperea a beta-blocan'elor la
hipertensivi coronarieni poate produce
IMA, ceralce de rebound alte
De aceea, conduita este de a continua
tratamentul cu beta-blocante n
Opcralier {Iuit per os s(m
rel uareatratamentUTurposoper-iiC'--;cfi-j d-e curnd
j?Qsi&.!L- --" -" .
...-.. C/onUJi"a alte hipotensoare
Ca t[CpJ.J.ie
suprimatc pc per!.Q.I!.@.....QP.emtje.i. n timpul
puseU-riie de hipertensiune vor fi cupate cu
nitroprusiat, diazox id, nitrogl
Suprimarea a clonidinei produce o hiperten-
siune rebound. De aceea se ca su-
.pti..marea se
!3lie substituit! cu bela-blocante sau aifametildopa.
La utilizarea mctildopa se poate
produce un test Coombs pozitiv la 20%, din
Detenninarea grupului sanguin n
poate da rezultate eronate.
riscul de AVeA postoperator(care arcprognostic Digitala (digoxill)
cu 50% mortalitate). la un bolnav cu cardiac!
de preoperatorie
este diagnosticat cu ocazia
prcanc.'itezicc, se
Se instituie un tratament n scopul controlului TA sau
al stabilizArii cordului se va efectua ulterior.
in majoritatea cazurilor, bolnavul este un cardiac
cunoscut, n tratament cronic cu hipo-
tensoare, diuretice, blocante ale canalelor pentru Ca++,
cardiolonice, etc.
Problema care se pune mai ales
oportunitatea tratamentului, linnd cont
de posibile interacliuni ntre medicalia
medicamentele anestezice.
se tratamentul cu in
ziua operaliei intra operator, riscul ca
intraoperator sau postoperator intoxicalia
cu in cazul n care bolnavul devine
hipokaliemic. Intraoperator pot
volemiei, renale ale echilibrului elcctrolitk.
Acestea pot toxicitalea
prin aritmii intraoperatorii. De aceea se
intreruperea di gitalei in preziua utili7..area in
perioadi intmoperatoriesa;;o,cdiat postoperalorie de
agenli inolropici de tipul dopaminei sau dobutaminei,
mult mai puternici mai de controlat.
Util izarea digitalei pentru controlul frecvenlei
cardiace la un bolnav cu fibrilalie sau flultcr
'< "f; 'U LPc! .(/<-1; cd1 ( '-/IT' :Q' '1
'4j k c4 <.;Iti: (-e7 wiJ'1lJ<,/J/ ( '/ /
. f A"cstet/ia ,;( raport de coexistente 349
impune ultima se intrempcrea tratamentului cardio-vascular, alt e
n OQC...!ill.iei, in 2 prize. ca terapeutice (ex. antibioti ce la bolnavul cu valve
intre 80 1 00 ale) realizarea unor manopcrc specifice precum inser-
-li- Diurelicele unui stimulator cardiac sau a balonului intraortic de
S d
. . .. El' contrapulsatie.
e pot a mlnlStra n zIUa ventua
intraoperator parentei'l (fUTOsemid). Dar unui ,flimula/or cardiac temporar. Trebuie &;-
efectele secundare ale lmtamentului cronic cu diureti ce cu 3648 h inainte de operatie pentru ca e1ectrozii ' -
@.se acopere 24-36 .ii
alcaloza hiponatremia, -- .- _ . - _ _ ..
hipokalemi a, hipovolemia. La bolnavul cu hipovolcmic de , ,
ac)iunea vasodilatatoare a anestezicelor l.!1
dl
.9.l.
11
boala nodu.lut slnusal; blocul AV
hipotensiunea ' VU' (; ui,., blocul Mobllz II.
J;\ II -Q.} 6A
- Blocalllele canalelor pentru Ca- l'f( .... BRD + HBPS; BRS +catctcr Swan-Ganz (care
cu. I v. induce BRD), practic bloc trifascicular.
produca Instalarea stimulalOrului cardiac nu este
Trebuie evi tate n n BAV gr 1, blocul Mobitz;!BRD, BRD+HBAS, BRS
special combinatiile verapamil-halotan (produce bloc (bifascicular).
atrio-vent ricular) (produce Adeseori, de conducere pot fi corectate
hipotensiune fannacologic sau prin pacing extern .
. -"'" Curonarodilataloarele Plasarea balonului intraaortc. presiunea
Preparatele pe de nimli. sublinguale sau orale. de perfuzie fract ia de ejeclie a
pot fi nlocuite cu unguentele cu ventricolului swng. Plasarea profi este
tipul nitroplastufui (gli ceronitral)c-are- pli cate pe in IMA recent cu ischemie n n caz de
legument se absorb lent coronarodilatali c
pe o de cteva ore. arterei coronare
Anticoagulanlele anliagregantele plllchetare
Cumarinicele (trombostop) trebuie ntreruptc
zil e ce! mai trziu 48
anticoagularea este (ex. valve artificiale), se
introduce he.Qarina i.v. , care sc la 4 ore
;.:wperator reinroduce postoperator, ;t de
curnd posibil. Un efect anticoagulant exagerat n timpul
se poate corecta eu
(antagonizarea efectului cumarini celor) sau
(antagonizarea hepari nei).
Aspirina trebuie ntre-
cu 2
IMAO (inhibitor;; de
Rareori se pentru tratamentul hiperten-
s iunii arteriale, mai frecvent in psihice.
cu anestezicele produc efecte secun-
dare nedorite. Trebuie cu
p reoperat2r.
Manopere specifice
preoperatorie presupune continuareaJ
Tehnica anesteziei monitorizarea

Sunt de discutat avantajele diferitelor tipuri de anes-
tezie. Nu dogme sau modele anestezice prohibite.
cu condilia ca pacientul fie cunoscut (clinic atent
examinat investigat, in in care urgenta inter-
vcn)ici o pcnni te). in principiu. nici o intervenlie nu
este att de nct eluda rea
preoperatorii, Operalia trebuie numai ct este
necesar pentru a permite aducerea pacientului ntr-o
stare de echilibru in care "supoI1e"modelul anestezic
adaptat sale intervenliior. in nici un
caz, aceasta nu va fi de chirurg. Dezideratele
intervenliei programate trebuie cunoscute, ca durata
amploarea interventiei ndemnarea chirurguluL
Interesele pacientului in termeni de prognostic vital
motbiditate vor fi subsidiare manevre medicale.
dovezi privind superioritatea unui
anumit agent anestezic la bolnavii cu afecliuni cardio-
vasculare. Factorul "competenta ancstezistului"
350
un rol mult mai mare. vremeperfuzia n de hipertensiune tahicardie ahe cauze
este tahicardia medicamentele care-cresc nevoia de oxigen miocardie trebuie evitate
ut ili zate pentru anesteziei nu n sunt: frison ischemie
mod semnificati v tOtlusul coronarian. iar oxigenarea pierderi le de snge. cu
mi ocnrdul ui este Isofluranul, l!,uspectnt de lichide.
producerea ischemiei miocardice Dint re tehnicile de anestezic se
nu s-a dovedit anestezia

Dar
perioperatoril. -- asocierea unui anestezic volati l este Perioadele
-- Ancstezi Sau nu sunt n mod de ri sc crescut n timpul anesteziei generale sunt:
necesar mai sigure dect anestezia Uneori o --t>(D Indllclja majoritatea inductori sunt
anestezie la un bolnav anxios este cardiovasculari la cu debit cardiac
mai o ancstezic bine sau fix. hi pertensivi sau hipovolcmici se poate
o de entuziasm n care se licitau efectele inslala hipotensiunea Etomidatul are cele mai
benefice ale anesteziilor peridurale toracice sau ale pUli ne efecte deprimantc asupra sistemului cardie-
vascular, in ti mp ce pot
postoperaeorie pri n catctcn.1 peridural), studii le rClro determina hipotensiune pri n
prospcetive au demonst rat acest tip de anestezie rczistenlei vasculare sistemieesau depresie
nu reduce risc ul ischemiei Atraeuriurn, cisat racurium vecuroniujD
miocardice de anestezia cu analgezie innuenlezi nesemnificati..7
posloperatorie trarca unui opioid cu aCli une scurtii (alfentanil sau fen-
Important este ca anestezia fie corect: tanyl) inaintea agentului hipnoti c permite reducerea
fi e suficient de impiedice dozei induclOare poate limita hipertcnsiv
r de catccolaminc de lOT, incizia tegumen- la intuba\ ie.
rului, tracliunea pc viscere) evite tahjcardia Intubali a se frecvent cu hipertensiune
hipertensiunea Produsul dintre frecventa tahicardie (uneori cu aritmii ).
l-TIr TA un indicator pcntru -+ G) n perioada mentineri i anesteziei este deosebit
de oxigen al miocardului. Pulsul tensi unea de asigurarea analgcziei, lipsaaccsteia fii nd
trebuie tie in limite de 20"1a valoarea cauza varia,iilor de tensiunc (i ncl usiv hipotensiune),
din perioada preoperatorie. Bolnavul la salu de a aritmilor. vor evita eliberarea decatccolamne.
bine sedat cu benzodiazcpinc) nevoii de oxigen prelungirea
pentru cuparea care calecolamine, chirurgicale. preferabil nu 3 arc.
iari ntuba1ia fi e 15 sec) sub 4 @Perioada pnstopcratoI ie cste de hipcr-
de fentany!. tensiunea de "rebound" cu dure rea sau
Administrarea unor doze mici de opioizi (fentanyl) Este de evitat frisonul (mare
urmate de injectarea agentului de (tiopental, consumator de oxigen) hipotermia . .f.sigurarea
etomidat. midazolam sau propofol) analgeziei a poate constitui cheia succesului .
simpatoadrenergic la laringoscopie cauza tor Recurarizarca refentanylizarea din perioada postopc-
de tahicardie, hipertensiune ischemie Pe rotoTie a fost uneori
de parte, doze de opioid hipnot ic injt.-ctnte intempestive a muscul are analgczici, dar
rapid la bol navul cu sau efectelor hipovolemiei hipotermiei
afecliuni valvularc produce hipotensiune imraopcratorii cu trezire.
efectele ancstezicelor asupra cordului Este preferabil ca trezi rea din anestezie fie
i depind de acestora asupra hemodinamicii. n active (eliminare sau
d"lJ alegerea miorelaxanntlui este recomandabi l eyitarca att metaboli zare) mai dect prin antagonizarca
tubocurarei care produce hipotensiune. cllt a acesteia. accidentele legate de antagonizllre sunt
'r p ncuroniului care TA frecven1a rareori fa tal e, efectele ffiuSClirinice sunt indezi rabil e.
-,il .
'W< -1 il,1 j unL
Anestezia n raport de afec(iunile coexistente 351
Secvenliali zarea anestezici cu

sunt pUline dovezi ar exista agent
anestezic sau o tehnicA anestezic de preferat la
bolnavul cu teren cardiac, blocul nervi lor periferici
precum a elexului bmhia l, blocurile piciorului sau
. "n sa.?...!
membrelor inferioare, pot fi considerate nici un risc
cu _ unei
f
Este nsa dozarea
anestezicului local bolnavului in timpul
injectarea pentru evilarea
unui bloc simpatic extins.
Monitorizarea intraoperatoric
Se standardel e de monitori za re n
anestezie. Monitorizarea este "in perioada
ii preoperntorie. ConfiguffiJi a GCG standard deriv'!lia
1[. Derivaliil e precordiale servesc ident ificarea
ischcmii lor miocardicc. Pulsoximetria indicii
legale de starea de replelie a patului vascular
vasoconstriqie sau dil atal ie. Menlincrca
adecvatc se
nonnocapniei. De hipercapnie se o pane din
aritmi. Mai mult, vasodilatalia tributar
hipercapnici este dc evitat. hiperox genare ar
induce vasoconstriclie evitand hi penesiunea
implici t accidentele hemorngice. in
cu instabilitate se instituie
monitorizarea ... in""Yaziyl;
venos central pentru
monitoril..area Sv02 (sarum\ici sngelui amestecat din
anera debirului cardiac, presiunii dc oc[llZic
a arterei pulmonare (POAP). POAP presiunea
de umplere a VS, determinant major al
balantei oxigenului. Debirul cardiac ofena de
oxigen. Cateterele cu plasate in anera
peml it monitorizarea a Sv02
reflecmnd cu fidelitate debitul cardiac in
de low fl ow (debit cardiac redus). La acestea se
mij loace de monitorizare speciale:
-+-- Analiza intr8operatoric a segmen-
tului ST. Se ischemin intra-
operatorie este semn premoni tor al compli catiilor
perioperatorii, nct depistarea ei precoce pennite
sanclionarea n timp ul ii .
4 nregistrarea a ECG cu monitor Holler
pentru analizA off-line - in perioada postope-
ralorie
-. Ecocardiografia tansesofagian (ETE)
fonduri disproport ionate in raport cu beneficii le
prezumale. Indica\iil e sunt precise:
disfunC\iilor hemodinamice cu
chirurgicali. Metoda este mai pUlin pentru
monitori zarea intraoperstorie a functiei cardiace
detectarea ischemiei miocardice Este pentru
detectarea lor regionale ale pcn..1i lor
ventri culari.
Cerinte specifice in raport cu boala

, . lIiper-rensiunea bolnavul este tratal
cu bela-blocante, tratamentul va fi
operatiei . l'remedicnlia va fi It;
Bol na vul hipert ensiv este predispus
hipotensiune n cursul induC\iei ancsteziei sau ..J.d.i
instalarea blocului subamhnoidian sau peridural. De ' :
aceea se cu etomidat sau ..
ultimul admlOlstrat cu Propofolul poate
produce o hipotensi une iar kelamina este
Administrarea unui opiois' (fentanyI 3-
5 IJ.glkg) anterior agentului de este obligatorie,
pentru atenua rea hipert ensiv la
laringoscopie intubatie.
Este moni torizarea a pierderilor
Iichidiene inlocuirea pentru prevenirea
hpotensiunii.
n cazul anesteziei de conducere se
/
evitarea asoc ieri i vasoconstrictorului la solulia de 1
anestezic local.
1.. Stenoza Este de preferat o anal-
(opioidlrelaxantIN
2
0) care un ritm
sinusal cu o Bradicardia
dcbi tului cardiac, ntruct este
fix. Pe de parte, tahicardia reduce timpul necesar
umpleri i eoronaricne. Trebuie care
produce o ntruct debirul cardiac
nu poate semnificativ. De asemenea, bolnavul
cu aortica este foarte sensibil la hipovolemie.
.3 InsllJiciell(a Obiectivul anestezie este .:)1'
realizarea unei frecvenle cardiace relati v rapide
(aproxi mati v 100 care reduce di latarea
352 Anestezie
ventricolului stng. De asemenea, se vaso-
care, postsarcina,
f1u;wl anterograd .
.It. S/enoza la bolnavi este important
controlul frecventei cardiace. Tahicardia reduce
umplerea venlriculard debitul cardiac. iar
bradicardia reduce debitul cardiac prin l imitarea
Men,inerea unei volemii adecvate este
deasemenea Bolnavii sunt foarte sensibili
la vasodilatatoare. Asocierea hipenensiunii
pulmonare expune bolnavul la riscul hipoxemiei.
Hipoxemia acidoza pot accentua vasoconstrictia
de vcntricol ului
drept.
). mi/raM. in acest caz, grade moderate
de tahicardie sunt benefice.
La bolnavii cu infarct
miocardic acul in ultimele 61uni se impune amnarea
n cazul de
vor fi evit at i factorii care cresc munca inimii
monitorizarea va fi (TA POCP)
se va aplica la nevoie acordului
cu ajutorul balonului intraaortic.
se impune la bolnavul cu insufici-
NYHA m-Iv i i
P,im,ip" lol ri sc In coron<lrian, n special cu
este nfarctul miocardic periopcrator. Uti li zarea
tehnicil or de anestezic nu pare
incidenta infarctului postoperator.
ANESTEZIA LA BOLNAVII CU
PULMONARE
Succesul anesteziei la bolnavul cu
respiratorii depinde-de:
evaluarea cu exactitate a naturii amplorii det1citu-
lui a neglija faptul un astfel de bolnav
poate fi coronari an sau hipenensiv;
.. aprecierea de la inceput a efectelor actului operator
asupra pulmonare,
toracice la nivelul etajului suprnmezocolic abdominal,
un interes special.
Evaluarea preoperatorie presupune o asu-
pra datelor anamnestice a cel or culese din examenul
obiectiv din investigatiile paraclinice.
Dintre simptomdt' caracteristice bolilor pulmonare,
prezenta dispneei este semnul care cel mai
corect dcliCltUTfunclioJlaL Astfel, dispneea de repaus
sau la un efort minim. o afectare
Restul simplOmclor sunt relevante pentru
anumite complicaiii (ex. o tuse
indicii o activ:1 sau o Istoricul
este important, pentru a deduce calitatea de
date despre expunerea la pulberi, medicamente,
tratament cu cortieQsrcroizi etc.; conSo.!cutiv pot
cu efecte adverse cunoscute. Bolna-
vii terapie i cu bronhodilatatoare sau cu
tonicardiace/diuretice. vor fi avuli in vedere n mod
individua l. pentru tipul de anestezic indicat.
Examenul obiectiv complet este necesar n scopul
semnelor de obstruC\ie a respiratorii,
de a travaliului respirator, de infectie
sau de dreaptii. Sunt trecute in
obezitatea, cianoza dispncca. Se pot inst itui
manoperc de expir foqm sau de la efort.
Dintre invesligaliile paraclinice, de interes
anestezia logic major in vederea anesteziei
pcrioperatorii sunt testele ventilatru:i i
pulmonare, Mzcle sanguLne, ECG-ul.
.
. -\> Dintre testcle pulm0!lare de real interes (!Iv
sunt testele ventilatorii de capacitatea V@,
volumul expiralOr maxim pe care se ;-
(azi cu chiar .Ia patul (Iri
bolnavulUI) pe curbele explrallel testele V Il.;
speciale: capacitatea volumul ffi"
rezidual, debitul expirator de rezisten!3 la nux in I!..J.
aeriene.
ventilatorii este suficicnt de ..
bine prin testele spirometrice de (VEMS r
raporrul VEMS/CVF). Astfel, n <!!.sfunc\ iile severe
VEMS-ul scade sub. 40%, n cele valoril e nu _
60%, iar n cele moderate valori le sunt.)ev' .
cuprinse 'iiire 40-59%. Suplimcntarea testului
spirometricde prin teste mai complexe este rareori
in cadrul riscului operator .
4 Evaluarea gazelor sanguine se atunci cnd:
- pacienJ ii cu bol i respi ratorii cronice vor fi
unor chirurgicale semnificative,
- se o hipoxemie testele
ventilatorii pulmonaro.! sunt evident anormale (ex. o
unde VEMS-ul este sub 1,5 1).
Anestezia n raport de afec(iunile coexistente 353
Datele oblinute au o dar
pentru intra postoperatorie.
Astfel, un PaCO
l
peste 50 mm' -Ig sugereaz.
.... entilat iei mecanice postopera!S'!!i . O asociere
ntre dispneea de
ut ili za rea mecani ce chirurgia
-'
..-... i CG-ul ne poatc oferi informatii in cu
hipertrofia utriuluilventricolului drept (P pulmonar in
(8-10 zil e) in paralel cuo a diferenlei
alveolo-arteriale a oxigenului p02). Compli caliile
sunt atelectazia pneumonia (20010).
Chirurgia pentru colecistcctomi e
alte interventii chimrgicale abdominale a redus mult
morbiditatea posloperatorie la bolnavii cu afecliuni
pulmonare (conservarea volumclor pulmonare, IipSll
a durerii postoperatorii ) .
V2, R n V3 sau despre o conduitei n raport de
cardiopatie care este frecvent $/
-. ,Radiogr!,t fia preoperator are
raliuni:
- decelarealconfinnarea unei afecliuni pulmonare,
de examenul clinic (neoplazii, atelectazie ,
pleurezie),
pentm a aprecia/deduce insuficicnla
in cont extul unei boli pulmonare (emfi zem, astm,
metastaze),
- de asemenea, date asupra cordului,
mediastinului. pleurei, chiar asupra peretelui tomeic sau
coloanei vertebrale.

Efectele anesteziei asupra funcliei pulmonare sunt
de in general minore; ele pot conduce
la respiratoric la pacienti i cu afecti uni
pulmonare cronicc.
Dintre efectele adverse ale anestezicelor
iritarea paral izia p'ropagarea
unor infeClii o cu aspiratia
depresia ..o.ploidU;;lJJ,
anestezice volati le.
In plus, anestezia este cu o '!..
reziduale fiJOOionale{CRF) in special la obezi
vrstnici. Acest fenomen conduce la inchiderea c:lilor
respiratori i baza le la sngelui spre
supra fetele subventil ate ale EfeclU! este
augumcntat de inhibarca renexului vasoconstrictor

La trezire. concemralia rczidual1i a agentilor
anestezici hipervcntilatori i att la
hipertapnie, ct la hipoxi e, astfel hipercapnia
hipoxia pot monitorizare
cel pUlin
intelVenlii chimrgicale pc torace nbdomenul
superior, CRF poate fi
Bolile pulmonare obstructive
Bolile obstructive includ bronhopneumopatia
(DPOC) astmul
Bolile pulmonare obsrructive cronice (BPOC)
cea mai de disfunclie
Elc 5% din Bolnavii cu
BPOC. convenlional se impart in 2 grupe disti ncte:
grupul (blue bloaters) grupul emfizematos
(pi nk puffers), mult i pacienti au ambele
componente. Pacientii din primul grup sunt
cianotici, un efon respirator
mic. Bolnavii sunt totdeauna dispneici.
rareori
Diagnoslicul de BPOC se pe
alli f;lctori favorizanti), tuse cu
caracter cronic; di spnee pusce de
"wneezing". Testele pulmonare o
a fluxului aerian. Spirometria
reducerea CVF a VEMS, cu minim la
bronhodil atatoare. Volumul curent este initial normal,
dar scade mai trau in bolii, dar mai dect
VEMS-ul. Curba flux-volum amt<1 o de fltL'( cxpirator
redus la variate volume pulmonare. Volumul pulmonar
total (CPT) este crescut, la fel capacitatea
(CRF). Se semnele de
respimtoric Pa02-ului PaC0
2
-
ului) de (P pulmonar, ctc.).
ASlmul A 8% din populatia
15-20% din copii o evaluare un
manageml>tl t prcopcrator foarte atent.
Din PUllct de vedere di agnostic. vom avea n vedere
episoadelc paroxistice, sub innuenla unor factori
precipitanli (alcrgcne, viroze, de tcmperaturi,
etc.). n stArile paroxistice, sunt caracteri sti ce: dispneea
episoadele de respiratie ("whe.
354 Anestezie clinidi
ezing"). Dintre probele parnc1inice VEMS-ul debitul
expirator maxim (DEM), sunt indicatorii uzuali ai
la tratament. acestea pot
fi efectuate la bolnavul agitat dispneic (VEMS-ul <
1,0 DEM < 100 Umin, o astm).
Monitorizarea DEM poate servi la detectarea evoluliei
boli i spre imtintea semnelor cl inice
ajute la incadrarea boli i n "treapta de severitate"
(Tabelul 19.2). Pulsoximctria va fi ul ilizatA precoce. iar
in astmul sever este gazelor
arteriale.
Tabel 19.2 Treptele sevcrililli i astmului
Treapta Simptome Simptome DEM
nocturne
'Peri
Treapta 4:
tOfltin\IC
rrc(vent e S 60-/. m
persistent limitarea
VII toarea
sever prezisl'l
variabili tate
>30%
Treapta 3: zilnice > o datA! 60-80% din
persistent betugnniSI sipti- vllloarca
moderu zilnic mini prezisi
limitarea variabilitate
0%
Treapta 2: o datA!s..'ipti- > 2 ori! 80"/. din
persistent manl'l
,,,"
valoarea
"""
prezisi
variabilitate
20-JO%
Treapta 1: < o datA!dptl- S 2 ori! > &>% din
intermitent mini
'"'"
valoarea
asimptomuic prezisa
intre crize variabilitate
<20%
in etapa preopcratorie se conti nuarea
tratamentului cunoscut de pacient cu administrarea.,
caz. de oxigen, bronhodilat.atoare, antibiotice (in
(
caz de exacerbare a aerosoli cu mucolitice,
cardiotonice (in insuficicnta Opioi-
deie
cu 6 nainte de chirurgia
prwperatorie Vi7..eV.B ameliorarea perfor-

pulmonare. n urgente care nu
va fi
la opti mizarea pulmonare ct mai mult
posibil. in care nu amnare, ameliorarea
pulmonare se va face pre- inlraopcrator ,,din
mers". Riscurile sunt din clasele ASA III; IV V.

evitate i n cazuri le severe de
Atroeini.se poate folos i pacientul secreli i
abundente. Pentru calmarea
par sufici ente. Sedati ve utile la aslmatici
fenoliazinele(prometazin.aj. - -- .. -
Anestezia
Prezcn\3 bolilor pulmonare obslructi ve, nu impune
uti lizarea unormcdicamcnlc spt..-cifice (pe calc
inhalalOrie sau nici a anumitor tehnici
(anestczii regionale sau generale). Mai important dect
medicamentel e sau tehnicile, este fapltl l
pacienti sunt susceptibil i dezvol te
respiratorie n perioada postoperatori e.
Anestezia poate evita compl icati il e
anesteziei generale, respectiv efectele adve rse
respiratorii: in principal. bronhospasmul este posibil
ca la stimularea prin
sau
Pentru blocul pl exului brahial, se calea
(pentru a evita pos ibile ale unui
pneumotorace asociat cu calca
blocarea nervului frenic prin abord inlerscalenic).
Anestezia subarahnoidian sau pentru
interventii abdOminieinfcrioore avantaje
s imi lare. Blocul
intercostali , c!ebitul cxpirator maxim cstp_a:Yiills, jar

In chirurgia sau
avantajele oblinute prin evitarea anestezicelor volati le,
a relaxantelor opioidelor sunt contracarnte de efectele
blocului asupra respiratori, astfel
capacitatea
Uti lizarea pennite
tusea dureri evacuarea secreliilor. In plus, ea
poate reduce hipoxemia postoperatorie prin
CRF.
h. Anestezia ge/lerolo.J.la in...a.uclie. se
depr imarea
reflexelor aeriene superioare prin:. anestezia
a laringclui;.lidocaina Lv. 1-2 mglkg corp;.cantitate
suficienta de anestezic i.v.;. venti lalie
pe se poate realiza pc calc inhalalorie
cu anestez.ic volatil sau Lv. cu barbituriee, benzo-
diazepinc, propofol. 8arbituris;.cle i.v .. pot genera
bronhospasm. Ketamina in doze dc 1-2 mglkg corp i. v.
Anestezia n raport de afec(illnile coexistente 355
o efectelor ngrijirea postoperatorie
simpaticomimetice asupra netezi bron- Se impune a fi realiz.1t ntr-o unitate de terapie
sau poslopcratori e bine in vederea
i se atribuie posibilitatea de a elibera histami- unei atente.
intmct in de intervefl\ia dc condili-
nu probe ar produce rezisten1ei ile de trezire, de multe de
aeriene. este Permite oxigenarea
-4> se respiratorie, clearcnce-
cu anestezice volatile. de tipull!.aISH'!!Iului ul secreliilor fizioterapie/aspiratie la
sau n Ketalarul nevoie bronhoscopie
dm5iiCoOPliune in limp ce opioidele, ..... . in conditii de
acceptate, nu sunt ideale 3dminis- se la bolnavii cu BPOC, cu FiO? 24-28% cu
frecvente nevoii de asociere cu N
2
0, cl n ventimask. sub control pulsoximetric(SaO] in jur900lo)
, deprcsiei respiratorii postoperatorii. Mai ales sau al gazelor 3rterialc. Hipoxemia poate agraveze
:tt.... atracurium sunt proscrise, n timp ce pCl idina.
' ''/wfentanylul vccuroniwn SWlt prcremte. NJO-ul insuficienla ventricul:J.r La asunatici,oxigcnul
cadc?.3vantaj polcn{ial. limitarea cOllcentraliei de umidificat se copios, ncavnd o
rrccerca sa in bulele de la1.\lper.e.
a
reactivitate a centrului respirntor.
acestora s'i . . ...--+ Analgez.ia va fi utiliznd doze de
Relaxanl ele musculare, reputatea ehbera opioide (sub PCA), in cu ana lgeztce
vor.fi ev.itate sau cu prec..1ulle. nesteroidienc. + N20, SO%) se poale
Admlnlstrarea antlcohncsterazlcelor. presupune util iza pentru anumite manopere dureroase. Rezul tate
uti lizarea a anticolinergicelor. Aparitia foarte bune se obl in cu analgezia dc conducere
bronhospa.<;mului nu poate fi anticipat. Administrarea care analgezic foane
profllacticll de lidocain eSle o dctubare precoce.
n de tipul intervenliei se alege ......,.. Fiziote.!!!.Q.ia estc totdeauna cu
e.e sau secreli ilor aspirare3 acestora.
cu lPPV. cu debile ridicale de IO-IS ml/kg la 6-10
Venlifii"li i/minut: prelu-ngii.
de vent ilalie pernli te o oxigenare
o intoarcere Ea poate fi
postoperator. Umidificarea gazelor este dar
PEEP-ul nu este recomandat, deoarece aeriene
f exhalarea- gazelor. La presiuni inalte
de insuflalie riscul de pneumotornce esle crescut.
Administrarea soluliilor cristaloidc n perioada intra
postopcralorie se va face pentru a men!ine o
hidratare care fluidifiC:Jrea secreliilor
Supradozarca li chidelor va fi
-.... bronhospnsmului presupune
uprofundarea anestezie; verificarea poziliei
sondei. acesta sc
12S-250 ITlg sausalbutamol 1.25-2.S mg incet
Lv. sub control ECG. Se cu perruzie de
0,S-0,8 mg/kglh sau salbutamol pc cale
inhalalorie. Simultan se hidrocortizon 200
mg sau ketaminii i.v. /fv1 . ")'1'
ti' Jcil }
" " ")
Boli pulmonare restrictive
Bolile restrictive includ o varietate de boli cronice
pulmonare (sareoidoza, fibroza) , ale peretelui torncic
ct unele
extr:J.pulmoJl!l!e, (obezitatea,
sau acute (ARDS, edemul pulmomr
neurogen, de pneumonia de aspiratie).
res trictive se prin
complianlei pulmonare .. duce la
traval iul ui venti lator fellomen tradus clinic prin
._-- -, . ..
respiratii superficiale. dispnee, tuse, cu POSibilitatea
infecl iei pulmonare. Q,apacitatea este
pulmonare lOIal e (CPT)
n prezen\a unui VEMS nonnal. este o
a bolilor pulmonare restrictive. nchiderea
mici in timpul duce la la hipoxemie. In
paralel, hi pcrventilalia conduce la paC0
2
, care
se ca atare n stadii avansate.
r
356
Pregutireu preaperalarie
aminri te la bolile obstructi ve pot fi aplicate
la categorie de
in greutate, inrreruperea fumatul ui, bronhodilataloare,
cornbat(.tta infccliilor, mobil izarea etc.). Alte
sunt la fel de imperioase cu un caracter mai
specific bolilor restrictive dintre care
identificarea si Ira.ta.!!lJ"D.lli1..b9.lli!Le (cnd acesta
este posibil); in
princi pal prin ventila!ia pacientului (CPAP, IPPV, PEEf.l;
ct (diuretjce). Ad(!Se3.
te in edemul pulmonar), se intra-
operator in timpul anesteziei aceasta este adminis-
in conditi ile inrervenl iilor de
Aneslc:Ju
AI/eslezia va fi la
pacicnli, deoarece o reducere in continuare a
vitale.
Anestezia este bine cu condilia
evite hipoxia, putnd fi utilizate concentralii ridicale
de oxigen. Bolile restrcti"V;; nu alegerea
medi camentelor util izate pentru induclic menlnerea
anesteziei genera le. Alegerea opioidelor presupune
luarea in considerare a postoperatorii a
dcprcsici respiratorii. Ventilal ia permite
utilizarea unor presiuni inalte de insuflatie.
Tratanll!lltul pO.\'I0l'er alnr

poatc fi end
'. este < 15 mllkg sau
:ijl) mmHg. sec re\iilor se impune. bolile
, i'f i<Siri.o,;ve fil05"d "'''' proces d;fi c;1.
1 boli pulmonare
Se pol insoli de disfunctic cu caracter
obstructiv/restricliv sau mixt, ridicnd numeroase
dificile probleme din punct dc vedere ancsteziologic.
Dintre acestea amintim: conza, cancerul
pulmonar tuberculoza.
/ . Corf=a EQate fi o contrainc!!f{!Jie
chirurgie la copii la adulti. Obst ruclia inflamatorie a
narinelorpoale unor dispozitive
orofaringiene (sonda Guedel, de
lnfecl ia pulmonarJ poate pc
torace sau abdomen. in plus, respiratori i sunl mai
reactive la manopcrele anestezice.
J, Pacientul va fi supus prCOper310r
unui drenaj posrural al secretiilor fiind lralal n paralel
cu antibiotice conform anlibiograme i. in curs ul
anestezici, boala local la Ull singur va fi
folosind o cu lumen dublu .
.,. ------
J Careil/ ofllili prcdispune la alelect3z.ic distal
de infectii
adcsea de sindrom miasteni c (Eaton-Lambert),
iar anumit e fomlc tumorale pot secreta anumi1i honnoni:
ACHI ADU, care pot produce sindrom Cushingsau
hiponarremie di luI ionalli.
1 Tuberculo=a Va fi in vedere. chiar
Ia bolnavii cu infeqi i pulmonare.
persistente asociate. cu pierdere in greu tale
boala este tol
echipamentul anestezic va fi stcrilizat pentru a evita
Tmtamentul antitubcrculos spccific
va fi continuat prc- postoperator. in contextul
lor nllcstczko-ch i rurgicalc.
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECfIUNI GASIROINJ'ESllNALE
a afec1iunilor gastroimcstinale.
care mersul anesteziei interven1iei
chirurgicale. este malnutritia in complexit atea sa
fie prin de aport esofagienc gastrice),
fi e prin mal absorblie intesti nale).
Accste ale procesului de
nUlri1ie sunt amplificate la boln3vul ca nceros de
si ndromul de care produce o alt erare
a metaboli smului energetic. Ia care se pe
parcurs efectele adverse ale iradierii chi miotcrapiei.
Prcopcrator, bolnavul o evaluare
a nutri 1iei , n cadrul se s tarea
echilibrului hidro-e leclrolilic, acido-bazic, cii t a
nutriliei propriu-zise prin examen clini c, date
amropolll ct ri ce de laborator. parametri au
valoare ca cei respiratori sau hemodinami ci,
n ceea ce prognosticul succesul
chirurgicale.
Paramctri clinici de labor ator pcntru
evaluarea
Evaluarea un bolnav pali d, apatic.
asteni c, cu la imobilizarc. Prezint/!.
Anestezia n raport de coexistente 357
tmfi ce la nivelul pielii sau fancrclor. uneori sau
infectii, in greutate este pierderea
pes te 10% n ultimele 6 luni).
chirurgicale apar: sllturil or. cicatrizarea
sau fistule.
1 La ulltropomerrice se
. greutatea, care se n procente.
f,rmula:
greutatea
x 100=
greutatea
% pierdute
O pierdere de
o denutri1ie constituie un factor de
pli ul cul3nat, la nivelul brap.llu (va[oarea standard
:;2,5 mm la 16,5 mm la femei),
gras, care are o valoare foarte mare. Numai o
reducere (>70%), o denmritie
O' "
3;- circumferin a bratului n treimea medi c (valori
s9hdard 29,3cm, la femel 2 , cm

ilr indicele de (valori standard 23 mg!kg
1. la I g mg7kg la temei) masa mus-
n malnutrilie. eliminarea creatininei
scade.

Dintre testele de laboralUr
I - album inele serice, care sunt adecvate pentru
e 'aluarea denulri!iei croniee (ti mp de de
19 zile). Valori o malnutrilie
iar valori sub 2gjdl o maJnutrilie
Jl-E!ealbumina, care are un timp de de
50 pe ore. constituie un indice de
31 transferina (timp de de 8 zile;
V:N.=o.2-0,3g%). Vlllori de iOO-150mg% O
dcnutrilie modemt n timpce valon ma! miCI de 100mg%
o 'llalnutrilie seve ... a;
.it! -proteinacare vil3mina A (timp de
12 ore) este indicele cel mai sensibil de denutri(ie (valabil
in stadiul subclinic) de r:ispuns [a ali menta(ia
p-:pperatorie;
JI _ lOR (valori nonnale"'5mm); sub
valoare sau o stare
rnalnutrilie;
- de [imfocite, Cllre
ula:

% lirnfocitex leucoci te { 100
valori de 800-1200/mm
3
o
sub 800/mm
3
o
!-imunoglobulineleG. A i M: lor
. , . .
u!} ezec 1 I ru nutntlv-Imumtar .
I n contextul malnutriliei se echilibrul
hidro-electrolitic aeido-bazie. Ex. n cancerul gastric
pierderea de suc gast ri c o spoliere de H-.
Cl-, Na+, K+, care ce
se impune a fi inainte de
Corectar ea preoperat oric
Corectarea se prin
agresive de alimentalie Rezultatul
de se la 10- 14 zi le, timp
minim necesar pentru corectarea parametri lor nutritivi.
n urgente, coreqia dezechilibrelor hidro electrol itice
acido-bazice se face din mers.
neglijarea tratamentul insuficiem
al dezechilibrelor nutri tive in pawlogia a
tubului digestiv conduce la
poslopcratorii. respectiv la costuri foarte
ridicate pentru ngrijirea complicatiilor (fistule
digest ive).
anes(ezice
1 n chirurgia tubului digest iv este de ales
anestez ia Anestezia poate fi
ca atare, sau anesteziei
generale cu scop analgetic. O anestezie
in chirurgia presupune: prevenirea
conpnutului gastric in aeriene. suprimarea
re nexc10r la stimuli chirurgi caii, o relaxare a
peretclui abdominal, o trezire in
Ai Bolile esof agul";
Afecliunile esofagiene sau de (hemia
in afara fenomenelor legate de malnut rilie,
la complicalii digesl.i.ve de
sindromul Baretl) respimtorii (bronhospasm,
'ilinatic;, laringitc,
- -- - - -
- ---Evaluarea prcopcratorie suita
de tesle terapeutice deja n
plus, evaluarea tratarea palologiei pulmonare
asociate.
358 All estezie
-.. Premcdicalia trebuie aiM n vedere posibilitatea
reduceri i tonusului sfi ncterului csofagian inferior prin
anti coli nergice. Acestea vor fi combinate cu
metoc loprami d sau blocante
150 mg p.o., n noaptea dinaint ea interven:
ant iacide pentru a reduce ri scul
pulmonare in caz de accidente de
. - ... Intubaria va avea in vedere posibilitatea
lulinduse de rigoare: golirea stomacului.
manevro Sellick. in ("crash").
4 La alegerea anestezieelor, se va halolanul,
enfluranul, opioidele diazepamul, reduc IOnusul
csofagian inferior (SEr). Se va acorda, de
asemenea, atenlie doze i de anestezice. bolnavul
de flu ide putnd oricnd prezinte
episoade de hipotens iune cu ischemi ce
importante.
literatura mai la
trezire, categorie de bolnavi
malnutril i pot prezenta efecte rezi duale ale curarelorl
ancstezicelor, motiv pentru care se perioade
variabile de postoperatorie. in
paralel, se reechilibrarea
preoperator, sub o
montori7..are
b. Bolile stomaculu;
Tratamentul chirurgi cal se in cazul
complica\iilor (hemoragii, perfora\ii, stenoze). Apare
astfel factorul de risc al anesteziei ehirurgiei n
urgentA, care se suprapune dezechi librelor cronice
initiale (hipovolemie, anemie, dezechilibre hidro
electroli tiec acido bazice, posibilitatea aspira\iei
pulmonare a conlinurului gastric).
stomacul va fi evaCUa! prin aspiraJie
cu sonde adecvate (Faucher in stenoza
Sonda se scoate golire, pcntm a nu
favoriza regurgitarea la intubalie. inaintea anesteziei
se antiacide antisecrctoare
300mg cu 1 2 ore i naiilteaanestezici ). In cazul stoma
eului pl in, intubalia va fi pentru a evi ta aspirat ia
conlinutului gastric in
-40 Dozele anestezicelor vor fi individualizate in functie
de cazului. Metodele de anestezie vor
fi variante ale anesteziei generale alese in funclie de
alte boli coexistente, cardiace sau respiratorii. Este
nevoie de o foarte analgezie relaxare museular:l.
cu
Trezirea poate mdi ea probleme ca la anestezia
pentru bolile esofagului .
-----t- Perioada postoperatc1!k_ impune
conrr;:n;;rea tnnamentului complex de rccehilibrare,
annlgezie de foarte calitate,
a secrctiilor. antibioterapie cuz .
Ancsteziile de conducere se exeeplional n
chirurgia st0l113cului . analgezia putnd fi de
folos.
C, Bolile ;IIteslblIIlui
Dintre acestu gen de patologie
rCIinem
. afeqiunile intestinale organismul prin
s indromul de ma labsorlie, dezechilibre hidro
- -----.- .... - . " :--r" - - .......
elcctrol iti ce. acidobazice, anemie, nlpovolemie
.irlfecm: --
,- acestor afect iuni (hemoragii le,
Sl enozelc, dezechilibrele iniliale
produc dezechil ibre acul e suplimentare (hemoragii,
ocluzii, peritonite):
f n perioada postopcratorie "insuficien\a intes-
se poate manifesta din plin ( .. intcstin scurt",
fi:>tule, alterarea baricrei contra toxinclor
bacterii lor). in particular, carcinoidul intestinului
subtire produce substanJe biologic act ive care indul!
efecte adverse remarcabile
Particularitati le lIficstcziei in chirurgia
intestinale sunt oferite de dezechili brele
Un loc aparte l celuzia careinoidul
intestinului sublire.
I Oclu::ia indiferent de natura sa, dina
sau vascular.'i., sub raport fiziopatolo-
gie produce o deplelie de fluide
care poate evolua la hipovolemic. La acesta
ulteriorse efectele prointlamatorii genel1l le ale
toxinelor bacteriene translocate din intestin.
Sunt necesare intensive de
stimularea peristalti smului intestinal,
Tt.,-"Chilibrare
Intervenlia se precoce, in
intervalul de 612 ore de la inceperea de
reechilibrare.
Se alege de }nestezia Practicarea
acesteia va avea in vedere o intubati e tmheall'l
continuarea de replel ie adaptarea
Anestezia n raport de coexistente 359
dozelor de anestezic la terenul bolnavului starea
a dezechilibrelor. Trezirea o
supraveghere atentA post ope rat orie, sevrajul de
venti lator putnd fi amnat la stabilizarea
octuziv.
,
0( .. Carcinoidlll intestinului a lesmului
cromafin, substanlc biologic active de tip
sau prostaglandine
care pol induce diverse. Dintre acestea
rash cutanul...-colici intestinale, diaree.
bronhospasm. tu.!buriri de
respecti ve pot fi d07 .... lIe preoperator pot
fi administrate antidoruri (antihistaminiee, metisergid).
Anestezia este cu
perioperatorii de- corectare a dezechilibrelor hidro-
electrolitice, a hipotensiunii a denutriliei.
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
HEPATICE
dintre anestezie ficat trebuie n
dubl u sens:
.. pe de o parte anestezia poate influenta funcliile
ficatului, la aparent sau cu
hepatice:
- pe de parte di sfunclia hepati c poate inf1uenla
mersul anesteziei.
Astfel anestezia operatia pot afecta funcl iile
ficatului, prin fluxului sanguin hepatie, care
este conswnului de oxigen, n special
bolnavul este hipoventilat. La. greutatea ficatului
2,9 k&, 1,5 t/min.
30% este
din nevoile de Restul provine din vena
.. de .5?-. mVmin. -
poate mersul aneste-
zici prin modifi carea metaboli smului medicamentelor
pri n accentuarea unor hepatice. cum ar fi
encefalopatia, hipocoagularca, icterul. Aceste disfunctii
trebuie di agnosticate, tratate mon itor izate
preoperator. Se dc aspecte:
,< - .... el iminarea anestezici de poate fi

oi. . -.)-sensi bilitatea a pacientului la opioide sau
sedative'
la anumite relaxante;
it. -\>obstruclia biliard poate prelungi efetrul relaxan-
... telor steroidiene;
j nivelul al colinesterazei seriee conduce la
_un efect prelungit al succi nil coJinei;
factorilor de coagulare, conduce la
acceOluarea
.1 . ...,. pano-sistemic poate accentua encefalo-
patia;
j 4la bolnavii icterici se poate precipita insufi cicnla

Evaluarea prcoper.ltorie a funct iei hepatice este
imperios la cu afeqiuni hepatice
cunoscute, dar la cei cu ficat aparent
Afeetarea ficatului de
este expri miind un tablou de
Cu tOIu l este
doar una din sale.
Asocierea anumitor di sfll nC{ii n anumite combi-
(scoruri), constitui e scale de ri sc (Pugh, Child,
Arizona) utilizat e pentru aprec ierea prognost icului
interventiilor chirurgicale din sfera
O asociere a unor parametri disfunctional i
(bilirubina. aminotmnsferazele, fosfataza timpul
de albumina) sediile
hepati ce: pre-, intra- sau (Tabel 19.3).
Amploarea durata terapeuti ce
preoperalorii sunl in functie de tipul disfuncliei
de severitatea aees leia, de amploarea
intervenJiei (pc ficat, bil iare altele) de gradul
ntrzi alA, operalie
.4- .lnsuficien(a apare n cadrul unei
hepatopatii cu afcctarea a funC[iilor ficatului
(necroze), la pacienti la care nu existA o
nici semnele unei afectiuni hepatice n ultimele 8
Se poate exprima in mai multe variante:

Tabloul clinic este caracteristic. Astfel, ficaml se
apar dureri abdominale,
Icterul se (nu este obli gatoriu) ; bili rubina
n ser, iar metaboli li i bilirubinci cresc in
Encefalopatia, la nceput poate evolua n orei
la Foctorul hcpatic este constant, iar
flappi ng-ul discret Aminotransferazelesunt
marcat crescute (o a acestora in
bi lirubinei, o distruclie
tului. fiindast(eTefi.i?roSla-ugur). Nivelul amoniacului
este ridicat, iar fosfataza moderat
360
Albumina scade trziu, un prognostic
nefavorabi l. apar pe fondul sintc"Lei
factori lor de coagulare a trombocitopeniei. Contribuie
la agravarea hemoragiei digestive superioare, pri n
ulceralii gastro-duodenale sau hemoragia care apare
pc fondul hipercensiuDii portale acute (se poatedezvorta
3 de la nceputul bolii). Hipoglicemia
este o (nivelul glicemiei se
la 2 ore). Alte dezechilibre privesc: arcaloza
hipoK+. hipoMg"', hipoCa+-
2
, infectii cu gram negativi
saugram pozitivi pneumonie, infeqii urinare,
colangitA) cu sistemic evolutie spre septic.
depresiclirascibil itate Apar exploziv
stclule vasculare, eritroza se
icterul se intensific, nivelul bilirubinei serice.
cncefalopatia spre (foetorul hepat ic
accentuat), flapping-tremorul apare tot mai evident.
Amoniacul n snge, raportul AARlAAA scade,
albumina plasmaticll. factor ii complexului
protrombinic scad. Ca unnare se accentuea7Jl edemele.
ascita Episoade hipoglicemice apar
frecvent. HipoK-t diuretice) favorizeazA
alcaloza Acidul lactic piruvic cresc in
Apar gencrale date de ascitA.
Tabel t 9.3 Tipurile de disfunclic Sloclling $1 Millcr, 1994)
Prehepllici
Disrune;ia
InlrahepBtid Post heplliel
8ilirnbin3
A minot ransrerazele
Fosfatau alcalini
Timp<.<I de prolrombini
AlbuminJ
,l;r.)
Nemodificate
NemooificatA
Nemodificat
NemodificaU
crc:scuta (conjugata) t-l
Marcal crescute
crescut!
Prelungi ,
Crescutl (conjugaU)
Normalef crescute
Marcll ettseutl
NemodifiCiV prelungi t
NemodificahV sclzut5 Sd.zuU
Cauu hemolizl
hematoame
virusuri - <:akuli
. cancer
- seplis in rcsoJ"biie
suprainclrcarea cu
bil irnbinl a intre-
medicamente
- sepsis
insuficienll cardiaci
congestivl
- hipollcmic
gului organism - <:irol.!
Se pot asocia: respiratorie, hipotensi-
une, aritmii. sindrom bepalo-renal (in 55% din cazuri),
aculA (20-30% din
cazuri).
O a disfuncliei hepalice acute, este
disfunctia din Ia care contribuie ischemia
eliberarea mediatori lor proinf1 amatori
de macrofagele hepat ice, agresiunea
Se traduce prin fenomene de
bilirubinei scrice. a fosfatazei a\caline, a
arrunotnmsferazelor, a LDH-ul ui, cu
protrombinei. parametri se n:ntorc la valori le
bazale in 7-10 zile, fenomen ce agresiunea
de cea sau
Disfimcfia apare pc fondul unor
hepalopatii cronice, in contextul unor
dezechilibre hidro-electrolitice,
chirurgicale). Starea a bolnavului
este de pierdere ponde-
respratorie, circulatori e, pusec febrile, HDS
oligurie (si ndrom hcpato-renal).
Sindromul hepalo-renal (SHR), este definit ca o
care se la
bolnavii cu hepaticA cronica. dar
Debutul este brusc cu hipole nsi une
oligurie (500-800 mll24 ore), pH-ul urinar este
acid, prolcinwia este cu sediment urinarnonnal.
Diagnosticul diferen{i al se face cu insuficienta
(Tabel 19.4).
preoperatorie
prcoperatorie se cu terapia
hepatice. terapeutice
trebuie se adreseze simultan tuturor
disfunclionale. in esen\!:
4 in insuficienta hepaticA va fi
spre tratamentul cdcmului cerebral, a ence-
falopatiei, hi poglicemiei, sngerArilor spre
<!"v
Anestezia n raport de afec/iuni1e c."oe.l:istelJle
I ()O.
361
Tabel 19.4 Diagnosticul diferential al sindromului hepato--
=1
inc lusiv poslOpera toL Agen,ii anti inflamatori
nesteroidieni vor fi evitati. Vemilal ia controlatli este
/
Elt men1C de
SHR

pentru a mentine PaC0
1
nonnal,

dilgno$lic
prnen.al! tubulm

leut!
Hipoxemia V8 fi de asemenea
110'," urina!
< 10 mEqlI < 25 mEqll :> 40 mEqIl
[)(,ns lalc
> 1024 ,. 1020
10101012
OsnllllarilDIC :> 2.5: 1
'" 2,1:1
1,1 ; ]
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
ur inarllserica ;, 1, 5
.... /) .1
ALE TRACTULUI
Uree urinarllicric:l > ]00:1 ,. 20:1
>J'
) : 1
Creat ininii urinar!! :> 60:1 :> 40:1 < 10:1
BlLlAR
seriei
JJ." Interven1i a sub anestezic este
rcs n afecliunile veziculei biliare sau ale
suport inotrop); ori de cte ori este posibil. se va apela biliare principale. Aceste afecti uni se insotesc de
la terapeutice radicale. ca transplantul de alecolccistului sau ale bil iare principale
suportul art ificial de ficat; (angiocolite), iar in cazde complica Iii majore (perfomlii),
in di sfunqia din di sfunctia de peritonite biliare sau fistul e biliodigestive care
(MODS), tratamentul este agresiv (suport intervenli i de avnd un ri sc operator
re spi rator, circulator inhibitor de med iatori ri dicat. Coafcctarea (colestaza) este
proinflammori); avnd un detenninism complex. Generali7.area infect iei
- . n insuficienta cu la conduee la septic sau MSOF.
acut izare (dccompensare) atentia se va indrepta spre Investigarea preoperatorie include aprecierea
surprindcrea precoce a manifestArilor di sfunclionale naruri i infectici biliare, a
(en".'.lopa. . s" "nd "",s',a au an'n", fnn'lii lor ficatu lui ,i rinichi lor. De asemcnea, se
.... I, an ... " ;ea ... ,, ruu , _
evaluei starea dc nutrilie al torcom lica ii
tratamentul complex. va fi instituit energic;
respiratorii hcmodinamice. Anumi t' parametn clinici
.. -\:Ilo n si ndromul hepato-rena l, hemodializa
de laborator au putut fi corclali cu morta litatea
hemoperfuzia pot fi unnate de rezultate favorabile.
postopcratorie1.vrsta peste 60 de anwnaturn
h:.u."..Lfv'i.- a biliare;.;Jeucocitoza > 10.000/mm):
anestezice :, hipoalbuminemia < 3.6 gl IOOml;[4Jlemia Ht < 30%;
.. creatininei > 1.3 mg/l
nici Altfel, o . bilirubinei > fosfatazei alcali ne>
de benzodiazepine se poate admi 100 U.I.
nistra.
n cursul anesteziei, se va o stabilitate
foarte fiind in special fDane
vulnerabi l la hipotensiunc/hipoxie. Pierderile de snge
vor fi prompt inl ocui te, sub monitorizarea

_ Anesteziee!e
Q>ctali1OS!YitU ,Y..or fi
cu ..
Miorelaxantele de sunt vecuroni um all'ac
uri um. eardiovasculare a
gurte de aCliune. Atracurium are n plus o
de Opioidele vor fi
iulminiStraie cu araia suportul ui venti lator,
-'">f:fJ (\.,
(ti.., ro ,,\ . '
prooperatorie tratamentul infce--
tiei, a hepatice, anemiei a altor dezechilibre.
anesteziei
Utili zarea medicamentel or anestezice in cursul
interventi ilor pc coleci51 sau CBP trebuie in
asupra presiunilor din fractul bi li ar. _
Astfel, opiaidele (mortina, petidina sau fentanylul)
pot produce spasmul sfincterului coledoco-duodenal
care presiunile in duetul biliar principal. Acest
spasm poate impiedica pasaj ul substan\ei de contrast
in cadrul duodenal, fenomen care sugereazA in mod
eronat nevoia de sfincterectomie penuu ealculii CBP.
opioidele sunt utili7.ate de multe ori efecte
362
adverse. sugernd un individual al sfi nctcrului
colcdoco-duodenal. Spasmul se sub 3% din
cazuri, fapt care nu utitizarea opioidelor.
Altemativa la opioide este utilizarea anestezicelor
volatile. Nu probe disfunclia
colecistectomie este la anesteziati cu
N
2
0, fentanyl, hnlotan sau enf1uran.
anestezice pentru colecistectomia
pe cale sunt legate de nsuflarea in
cavitatea (neumo ritoneu) a bioxidulu'
c car o, care duce la cresterea presiunii iOlraabdo.
!!lnale ce cu vcntilatia a
imoarccn pacientului n pozitia anti -
Trendelcnburg deplasarea coolinutului
intraabdominal spre pelvis, fac il itnd ventilat ia
a pl:lJnnil or. reduce
intoarcerea ncccsitnd volumului
intravascular. Monitorizarea CO
2
expirat
(ETCO
V
este pentru a surprinde o
prin din pneumoperi-
toneu.
Decomprcsia intraopernlorie printr-o
poate scadea riscul de
n cursul pneumoperitoneului , ameliornd
vizualizarea
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECTIUNI PANCREATI CE
Anestezia se peotru intervenlii chirurgicale
in panereatice acute
trnumatisme panercatice), eroni cc curente (cancer de
pancreas, chist pancreatic, Ii tiazn pancrea-
sau rare (vipom, gastrinom).
Riscul este n funC[ie de s istcmi c al
afect iuni i pancreat ce, care este redus in afccliunile
eronice necomplicatc important n eronice
(supural ia chistelor, icter mecani c in
neoplasmul de cap de pancreas, hipoglicemie in
insuli nom. deshidratare, hipoK+ malnutrilie n
IUmorile neinsulinosecretame) sau in pancreatita
(SIRS cuevolulie spre MSOF).
Evaluarea preoperotorie
n pancreatita (PA), riscul operator anestezic
este n functie pe de o parte de forma
iar pe de pane
in functie de severitatea pancreatitci.
Diagnosticul formei de PA este dific il de stabil it la
prezentarea bolnavului. Acesta se face pc criterii clinice
paracli ni ce. Din sunt de alcoolismul
litiaza biliarn. Durerea "in precede greata
le, care evacuarea gastricA. n
caz de apare icterul. febra senmelc de
deshidratare, coosccutive
Examenul abdomenului distensie
sensibil itate Uneori apar echimoze in
flancuri (semnul Grav-Tumcr) sau pcriombilica1 (semnul
Cullen) P;;gresiv apar semnele disfunctiei
plunorganice.-
Met odele imagistice (ecografia tomografia
computerizatA) au adus cont ribulii la
precizarea diagnosticului a formei de
Multe probe de laborator contribuie la diagnosticul
de PA, dar nici una nu-I poate confinna cu
Dintre acestea retinem: amilazclor sanguine
urinare. hiperglicemia. hipocalcemia,
bilirubinei scrice a transaminazelor, a LOH, a proteinei
C reactive, a elastazei granulocitare, a fos folipazei A2
etc.
Aprecierea prognosticului se face pe
baza scorurilor. dintre care cel mai cunoscut este scorul
Ranson. sistemice (hipoxia, encefalo-
patia, hipotensiunea, oliguria) cel mai corect
severitatea afectiunii.
in alte afectiuni ale pancreasului, in afara datelor
ananmcstice clinice, de laborator efectuate
diferenliat cele imagistice suslin diagnosticul.
preoperatorie
n pancreati ta preoperatorie se
cu terapia intensivA a PA. indiferent de
obiectivele intervenlici chirurgicale, sub o monitorizare
care presupune evaluarea reevalua rea
bolnavului prin observlliie paracliniee
complexe. Terapi, a PA llre
obiective: combaterea depleliei lichidicne, aspira\ in
antibiotcrapie, corectarea acid07..ci. corectarea
hipoxiei, epurarea preopcratori e (hemo-
hemofiltrare), combaterea durerii, combaterea
hipogl ice miei, corectarea hipoCa"'
2
hipoMg+2.
analgezia alfabela-blocare.
Anestezia in raport de coexistente 363
Lavajul peritoneal in PA, la evaluarea
evoluJiei PA, ccografia pentru stabil irea
bil iare, iar CT-ul este decisiv n
aprecierea formei de PA.
I bolnavul nu semne de PA necrotico-
, tratamentul este conservati v, iar interven-
este numai n prezenta unei
i biliare (in primele 48 ore sau chiar la 5-7 zi le de
la debut ).
Cnd sunt argumente clinice paraclinice pentru o
n contextul lipsei de
ameliorare la tratamentul intensiv aplicat, se instiruie:
- lavaj peritoneal n anestezie pentru nde-
ascitei hemoragice, de
MSOF; se 30-40 1 de lichid n24 de ore;
- interventie eaz:
colecistectomie, coledocotomie (drenajul COP), excizie
(necrectomie, scchcstrcctomie, pancrcatf,:c-
tomie laparostomie cu drenaj larg
accesibilitate a focarului. IntervenJia chirur-
trebuie fie timpuriu, la 48 orc, cnd
lcsutul necrozat s-a delimitat sau la 10- 14 zile
drcumscrierea necrozei.
n alte pancreatice, preoperatorie
caz preponderent:
, . - combaterea traumatic (traumatismcle
pancreasului);
J . -refacerea de combaterea anemiei
(carcinom);
aport de (insulinom);
1 -combaterea a hipopotasemiei sau
(tumori insulare nculecro-
gene).
Alegerea anesteziei
l
n chirurgia att n afeclunile acute
ct n cele cronice se anestezia in
variantele preferate de anestezist sau de
serviciului, in de starea bolnavului. Analgezia
are pc perioada, inclusiv
in cea perioperatorie.
de terapie
postoperatorie
Survin cu in cu PA in
traumatismele pancreasului.
imediate sunt li e in cadrul de
fie al MSOF-ului . Dintre acestea, curente sunt:
Tespiratorie,
terapie epurare
Alte frecvente, ca CID, HDS,
terapeutice specifice, energice.
n ult imul timp, hemodializalhemoliltrarea pentru
epurarea mediatonlor pronf]amaton tratamentul
ilor cu
reale la ameliorarea prognosticului.
Dintre complicatii le tardive retinem:
comp1i calii lc pancreaticc (pancrcatita postope-
ratoric, fistul elc pancreatice, pscudochistele abccsul
pancreatic);
- digestive (i lcusul, hemoragi i le.
fismlele stcnozele);
- metabolice, de tipul diaberului zaharat
a pancreatoprive.
Toate aceste terapeutice
chirurgicale de terapie pentru fi ecare
enti tate in parte.
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
RENALE.
Agresiunile majore diverse (traumatisme, sepsis,
chirurgicale laborioase, transfuzii masive,
toxemia de la bolnavii cu
sau au implicalii adverse de diferite
(edem pulmonar, ureei, accentuarea
dezechili brelor hidro-electTolitice). categorie
de bolnavi sunt cu mare risc din punct de vedere
anestezi c, ei necesitnd o evaluare preoperatorie
anumite tehni ci anestezice o suprave-
ghere postoperntorie
Evaluarea preopermorie
n prezenta unci disfunctii rcna le declaratc,
anestezisrul trebuie reevalueze factori i care conduc
la agravarea acesteia, respectiv scveritatcasa. Nu rareori
anestezisrul este pus in rationamentului de a
stabili
- estc o
- este o
- este o
- care estc severitatea renale?
364 Anestezie
Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv
a lor paroclinice, se diagnosticul
de (IR). ASlfel:
-lt- boli/agres iuni intcrcurenteJtraumatismc severe,
interventii chirurgicalc laborioase, de etc. Ile
fac ne gndim la o
-\ocaleulii. hipert rofia de chirurgia in micul
bazi n, ralionamentul spre o

preoperatorie corectarea dezechi-
librelor majore di n insulieienla
(T'beI19.7).
Tabel 19.7 Metode de tratament in IRA
1\
I (irere na Il
Optimizarea volumului ei reulam (cri staJ oide,
coloide)
do:zeehilib. dor do:ctrolitice
Refacerea TA , i a debituJui cnrdiac(iootrope)
Monitor i1.ll'c
.-\, renalrl este de boli renalc
preex istente, expunerea In medicamente.
toxice;
A pentru oliguria,
hematuria, anorexia, le, edemele, j
precoce a ubstroC!ici
TrlllnmCntul infcclici

valorile tensionale ridi cate, a ureei,
creatininei, a K+-ului serie.
Diagnosticul difercnlial intre o
o mersul
ralionamcntului penlru diagnost icul diferenlial intre o
sunt prezentate n
Tabelele 19.5 19.6.
l'abcl19_S Diagnosticul diferenlia] ntre o IR o IR

Caracteristici IRA IRe
Dimensiunile rinichilor normalil mari de mtci
(exCepl ie In
diabet)
Hematocrtul de reguloi sc.uut
normal
Albumina de

0.S-2 mglzi
c rcntininei
Istorie de renal1 negativ POZiTi v
Tab,,[ 19.6 Diagnosticul diferen]ial ntre IRA
""'''
t RA prcrenaUi IRA
Densitate > 1020 1010-1012
Na+ J, < 20 mEq!l >40 mEqIl
Urce UI P i > 20 J, : 10
CrealininA U/ P i > 40 J, < 10
Osmolarit81e Ul P t > 2, 1 J, 1,2
U ..

- \



L \ Stadiul
Dj ol iguric
)
Stooiul de
C stabili7.are
Stadiul
poliurie
Furosemid
DopaminJl

Blocante de calciu
Rcslric] ia de lichide
Controlul schimblQ.:lJ"e de
1000i. + insulin.1. bicarbonat)
Corectarea acidoui
Contralul hipe.Tensiun i
Ajustarea dOl:clor la medicamente
precoce

Dillliz'
Tratamentul inretj ie;
Nunil i ..
flu idcJele<:trol i!i
Dializa esle precoce atunci cnd substan-
tele loxice consecutive functiei exerctori i at ing
anumite nivele periculoase: ureen> 300 mgldl; cre."ttinina
> \O mgldl; clearence-ul de < 5 mVmin;
bicarbonat standard < 12mmol/l; hiperK+; hiperCa;-;
hiperMg+2; hiperfosfalcmie hipcrhidrat are.
#!r-W-r<V,i.Lt
Anestezia
Bolnavii cu ins
n stadiul uremic pacienli i cu
risc major. care se n scala ASA II I, IV V

va fi cu benzodiazepine sau
opioide.
Anestezia II raport de a[ec(iulJiie coe.xistellte 365
Alleslt:zia regionala este la pacientul
uremi c, cu se de
coagulare.
n cazul ollesle:iei generale, se vor avea in vedere
anestezicele excretate prin rinichi, care vor fi util izate
cu Atenlia trebuie asu-
pra relax:ml clor musculare. Astfel, succinilcolina
poate adn,!.!..nis tra in
5 mmol/l. Dintre relaxantele nedepolarizante - arraeurium
(a eliminare este ae
functiile cea mai
alegere.
Toate celelalt e relaxante depi nd ntr-o
de eli minarea vor fi evitate. Momno-6-
s:lucuronilul, metabolit activ al morfinei, se
'in insuficienla poate avea efecte prelungite
administrarea morfinei. Enfluranul , parJ ial
Illetabolizat la ionul fluorid, capacitatea de
concentral ie a ri ni chilor va fi ut il izat cu la
pacienlii cu alterarea II funct iei rena le.
lsofluranul desfluranul. care sunt supuse unei
ffietOOlizr'i mtnime, sunt volatili curent uti liza1i
in bolile renale.
( Multe mcdicamente care sunl excretate prin rinichi
, mnuile
cu la bol navii renali, reducnd dozele
intervalul dint re
Monitorizarea va include evaluarea
a parametri lorhemodi namici. cu
fluide diureza vor fi alent controlate, administrarea
,A. Ancmii cronicc
Anemiilc sunt caracterizate printr-un deficit numeric
eritrocitar, datorat fie unei product ii insuficiente, fie unei
distrugeri accelerate a eritrocite1or. Cauzele tipurile
de ancmii sunt multiple, acestea putnd fi clasificate
astfel :
- anemi i carenliale: feriprivc, prin deficit de
8
t2
, acid fol ie;
- anemii apl astice;
- anemii hemolitice;
- pr in disfuncli i ale membranei eritrocitare
(sferoctoza hemoglobinuria

- pri n defecte enzimatice (defi citul de G-6-P-DH. de

- imune (induse de medicamente, de alte afecliuni
sau prin sensibil izarc
- anemii datorate hemoglobinopatiilor calitati ve
(siclemia), sau cantitative (talasemi i).
Indiferent de tipul anemiei eronice, consecimele
generale sunt anume:
de tmnspon a
les uturi . Astfel, inte rvin mecanIsmele
ogice( se pare de la valori ale Hb
de aproximati 7 S/d reprezentate de:
- ului cardiac;
- 2,3-DPG;
volumul ui plasmatic;
- devierea la dreapta a curbei de a
oxihemoglobi nei, cu P50 (de la valoarea
de Na+, K" vor fi de evitate. Pierderile de snge de aproltimat iv 26 mmHg).
vor fi inlocui teprornpL Resuscitarea .--,.. Eval uarea preoperalOrie a pacientului anemie
cu unui debit cardiac adl.'Cvat (IC4.511min/ presupune investigarea cauzei a ti pului de anemi e,
m
2
) o TA medie de 80 mmHg. cea mai precum ncadrarea acesteia ntr-una din fonnele
de preveni re a insufi cientei renale sau a descri se ca: macro-, nonno-, sau microcil are, hi po- sau
acesteia. nomlOcrome. hipo. sau (prin deter-
ANESTEZIA LA PACIENTUL CU
AFECTIUNI1IEMATOLOGICE
Din aceastA de afccliuni hcmatologice fac
parte bolnavii cu diferite tipuri de anemie
bolnavii cu policitemie, porfrrie sau hemofilie. Vor mai fi
prezentate anesteziei n mielomul
mul tiplu la pacientul cu sindrom de

minarea de reticulocit e). Investigarea supli-
prin efectuarea unor teste specifice (Coombs,
Ham, etc.), precum frotiu l medular vor contribui la
diagnosticarea a anemiei. Nu o Valo.1re
a Hb, care practicarea
intervenli ci chirurgicale.dl.ocizia fi ind in primul
rnd de starea clinic! a pacientului, de etiologia aoemiei,
de capacitatea de a mecanismel or compensa-
torii, precum de tipul intervenliei ( de sau

366 Ane!t'/ezie
se arbit rar O val oare
a Hb de 10 g/dl, studi i care
la copii sub '3lu!ll sunt necesare ni ve luri de peste [O g
Idl , peste fi md role?lkvJOiicJe9"""g7dl;
T('b adul li, se poate interveni la Hb de 7 gldl (Ht
20%). Oportunitatea trans fuzi ilorde eritrocitar
preoperator trebuie atent anal iznd ri scurile,
mai ales cele ale transmiterii
de ciziei
preoperatori i trebuie avute n vedere un
grad de anemi e o flu iditate mai a
sngelui, motiv pcntru care nu se va face
la valori lIonnalc; admini strarea unui volum de
concenlralia Hb de ori de
volum de snge integra l (Ht masei eri troci tare
este de aproximat iv 70%); toleranta a pacien, il or
vrstnici anemi ci la precum
tronsfuzionale specifi ce unor anumite
tipuri de anemii hemolilice. De asemenea, mai trebuie
n vedere categori a de pacien,i care nu
din considerente rel igioase ( marlori i lui Jehova)
administrarea produselor derivatelor de snge la
care se poate recurge la autot ransfuzie sau la "salvage",
precum la solUli i art ificiale de sau
perfl uorocarboni, a recomanda, administrarea
de a acestora la cu anemii cronice,
timpului de mult prea mic al
acestor produse in circulatie efectelor negat ive
asupra functiei reticulo-endoteliale.
Obiectivele anesteziei la suferinzi de
anemii cronice se pe evi tarea care ar
putea oferta de oxigen. Astfel, se va
evi ta debitul ui cardiac, n spec ial prin
miocardi ce in de
anestezicele volatile mpiedicarea devierii spre slnga
a curbei de disocialie a oxihemoglobinci, a
de n special respiratorie a
hipotenni ei . Este cunoscut faplUl anestezicele
volalile sunt mai solubile in sngele deficitar in
continUI li pidi c eritroci tar, debitului
cardiac eventualul risc de supradozare a
acestora. Intraoperator, o monitori zare (catcu.."r
Swan-Ganz, caleter arterial, pulsoximetrie sau oximetria
sngelui venos ameStecat, etc.) vor conlribui la
sanqionarea a hemodinamice
respiratori i. De asemenea, se vor inlocui pierderi le
mas ive sa nguine dator ate tehnic ii operatorii.
Poslopcrat or se vor preveni mai ales frisonul
hipotenni a, mari consumatoarc de oxigen.
in raport cu tipul anemiei, conduita anestezicA .1 I
anumi te Astfel. n anemiile a V
mcgaloblastice care se de unei
neuro pat ii periferi ce, cor G(
doanelor lateral e postcrioare ale
conduita anestezieA trebui e evite practicarea
anesteziilor regionale, sau efectMa aCeslOrnnu-ri1ai
O evaluare de specialitate minu
De asemenea, admini strarea I
Qrot oxidul ui de azot, care sa demonstrat
act ivitatea metionin-s lOtetazei, inactivnd cobaltul
de la nivelul vi tami nei 8
12
neuropatia

n aneml e aplastic:e pacienl ii sunt elltrem decJ ....
susccptibili la conduita
evitarea iatrogene prin manopere cum ar fi
aborduril e vascul are intubat ia Aceasta din
umln trebuie efectuatA cu avnd n vedere
riscul de hemoragie datorat tromboci topeniei . De
asemenea, trebuie azot __
care are ef<.'Cte deprimante asupra hematogene.
In cazul ancmiilor heD10litice prindeficit de
6-piruv3t sunt incapabili de a
reduce met hemoglobina, ceea ce impune evi tarea !J.1ff.
prilocainei a nitroprusiatului. De asemenea, {
anemie poate fi de medicamente care
peTOx izi cu oxihemoglobina, cum ar fi analget icele
neopioide (fenacetina, acctaminofenul, aspi rina).
O apart e trcbuie asupra anemillor
hemolitice autoimune cu autoanticorpi la rece de ti p
IgM. care produc aglutinarea hemati ilor la temperaturi
de aprolli mati v n ce, care impun o
aparte. Astfel, acestor pac ienti li se vor
administra perfuzabile snge la 3re,
menl innd pe perioada periopemtori e temperatura
la valori care nu hemoli za.
Unii aUlori prcoperatori e
convcclie cu aer cald pc durata intervenliei chirurgicale.
Anestezia n raport de afec(iunile coexistente 367
Chirurgia cu by-pass cardio-pulmonar care
hipol ermie se va practi ca numai
De asemenea, o trebuie
mai ales anemi ilor aUloimune cu autoanlicorpi
la cald, la care apar frecvent distTUClii eritrocitare "in
vitro", ccea ce pune probleme serioase de determinare
a grupului sanguin. O solulie pentru ar
fi autotransfuzia, splenectomia sau corticoterapia
periopcratorie.
Sicll.'mia ("sick.1e ceH disease'1 face parte din grupa
hemoglobinopalHlor structurale. manifestndu-se
variat, de la simpla de S"la anemia
cu siclemie, ce poate avea chiar repercusiuni fatale.
Afccli unea se prin prezen1a n
vari abile a hemoglobinei S, a
hcmoglobinci A a adultului, in care acidul glutamic din
pozilia a a lantului .o este nlocuit de
maladi e este desrul de frecvent n
mndul populaliei de culoare.
Tara de S ("sick.le cell trait'') este forma
a afectiunii. in care pacien1ii
hematii ce coolin n de 20-40% HbS, resrul
fiind HbA (fonnaAS). Decelemai multcori,cei
sunt asimptomat ici. Anemia cu siclemie este forma
a boli i, in care 70-98% din Hb este de tip S,
ceea ce conduce la grave de anemie
(forma SS).
Forma a HbS este mult mai pUlin
dect a HbA, genernd in condili i de
hipoXL'Tllc, agregate njurul axelor longitudinale, numite
eactoizi, care hematia, dndu-i aspectul
specific de fenomen denumit s iclizare.
Conseeinla acestui fenomen este
sanguine, a infarctelor in
regiunile Ca urmare a Hb
n eritrocite, au loc distrucli i ale membranei acestora cu
anem iei hemoliti ce.
Fenomenul de siclizare este de:
- hipoxi c presiuni ale oxigenului sub 40
mmHg, pentru forma SS sub 20 mmHg
pentru forma SA, ni velul din fiind
foarte rar atins, chiar n sngele venos;
-aci in ciuda unor presiuni part iale de oxigen
normale, motiv pentru care fenomenele ocluzive sunt
mai frecvente in vene;
-reducerea tempcraturi i corporale, dar de
de hiperpircxie;
- deshidratare, carc staza.
Conduita in siclemie cu
suspicionarea prezenlei acestei la orice pacient
de culoare. cu forma AS a bolii
nu anestezice speci ale. S-a
observat, la o cu
la 50010 a infarctelorpulmonare perioperator. Este extrem
de abordarea acestor n cadrul chirurgiei
cardiace, din cauza hipotermiei, a acidozei a pcrfuziei
periferice diminuate, specifice acestor intervenlii
chirurgi cale. Evaluarea impunc trata-
mentul infcc1iilor concurente, hidratarea
ati ngerea unui nivel de minimum 40% a UbA prin
rransfuzie de eritrocitara (ceea ce ar echivala cu 4
de in cazul unui adult de 70
kg). Avnd n vedere factorii ce sicl i7.area,
_dezideratele anestezice. vor cuprinde: asigurarea,
nonnotermiei pe perioada evitarea
acidozei. inclusiv cea unei hipoventilaJii, !
oxigenare preveni rea stazei prin 1
mentinerea unui debit cardiac optim, corectarea
a hipotensiunii, menlinerea unui volum
int ravascular precum evitarea
a garoului. in ceea
ce apli carea garoului, s unt .J
controversate, mull i autori raportnd utili7.area acesruia
incidcnte, in de oxigenare numai
atunci cnd procedura de obicei
ortopedic1i, o impune. Pentru monitori zarea intra-
a acestor pacien\i este recomandatA utilizarea
pulsoximetrclor, care acuratete n cazul HbS,
fiind aplicarea a sensorului in diferite
regiuni, inclusiv ureche, membre inferioare, pentru
depistarea precoce a sindroamelor ocluzive.
Anesteziile dc conducere nu sunt contra indicate in
cu rezerva unei pos ibile vaso-
consmctii compensatorii in teritoriil e nesupuse blocului
anestezic, ceea ce ar putea favori za staza, acidoza
a ischemiei in teritorii le respec-
tive. Nu existI absolute in utilizarea
anestezicelor pentru practicarea ancsteziei generale, ci
doar recomandarea precautiei in lIIj1jzarea i' ''cciRilce
!inei. avnd in vedere asoc ierea a acestei
afec1iuni cu o ac t jvitate a colinesterazei
plasmalice. Unii aut ori raporteazli episoade de
convulsii tonico-clonice generalizate administrare
de n mari.
368 Anestezie
Talasemiil e fac parte din categoria hemoglobino-
patii lor prin cantitativc ale lanturi lor di n
sinteza hcmoglobinei. Talasemia beta trei fonne:
conduce
la o anemie hipocrorn.'i pUlin semnificativa.
chi ar Forma
constituirea unei anemi; de severTtiile cu
niveluri de 2,3-DPG ertrocilar. Thlascmia beta
sau anem ia Cooley este o gravA de
de numcroase di sfunct ii la ni velul
organe lor sisteme lor. Stimularea hematopoiezei
extramcdulare osoase importante,
cum ar fi hiperplazia oaselor faciale, cu di fi cult ate
i n a e fectua laringoscopia
distrugeri ale corpi lor vert ebrali sindroame de
compresie Hepatomcgalia apare tot ca o
conseci nlA a hcmatopoiezei extramedulare, iar
acestui organ poate detcmli na tulbur:iri de coagulare
prin defici t de produCJie a factor il or respect ivi.
Splenomcgal iu este tiind una din cauzele
hemol izei trombocitopeniei. Necesitatea transfuziilor
repetate, chiar hipcrtrnnsfuzii, de care pacienti
devi n are ca rezultat aparitia a
hemosiderozei, care negativ functia
Astfel, bolna vi frecvent de
prezentnd o
sensibilitate la administrarea de
Cont/ulta impune speciale
aproape exclusiv n cazul anemiei Cooley, eva luarea
avnd rolul de a decela severitatea
a nem ie i, statusul funCiie i cardi ace hepatice, a
osoase, mai ales la nivelul mandibulei al
coloanei vertehral e, precum eventuala a
hemosiderozei. Preopcrator, se
in vederea obt ineri i unui nivel al Hb de
minimum 9 gldl. hemosiderozei impune-terapie
cu monitorizarea a f.mcliei
ventriculare. Unii pacienti POl necesita spJenectomie
pentru cont rol ul hemolizei al trombocitopeniei.
Alegerea medi camentelor anestezice se va face in
funcl ie de gradul cardiace hepatice.
Methemoglobinemia nu probleme de
anestezic!, dar ntruct absoarbe lumi na in spectru
ii 940 nm), valorilor
, oblinute prin pulsoximelrie, a 02
si tundu-se fals, n j urul valorii de 85%.
Poli cilcmiilc
Policitcmiile sunt afectiuni caracterizate printr-o
a nivclului hemoglobinei hcmatocritului peste
li mita (Hb peste 18 gIdi la 16 gldl
la femei).
Intervenliile chimrgicale practicate la pacientii sufe-
rinzi de polieitemia ver:l (afec!iune
se nso!esc de complicatii trombotice hemor.lgice
(76%), precum d" o mare a (36%).
Conduita la constA din
aplicarea tratamentului preoperator de reducere a
ni velului Hb/ Ht la valori nennale sau chiar subnonnale,
prin Il ebotomie, pentru a minimali za ri scul apariliei
complic31iilor postopcratorii (tromboze n teri toriul
cardio-vascular SNC) . n condil ii de
vscozitat ea sanguina poate fi redus,'l pri n infuzie de
cristaloide sau dcxtrani cu greutate
venescctiei.
lntra postoperator se monitoriznrea
a hemostazei . Nu trebuie uitat polici temia se
tabloului cl ini c de "sleep apnoea syndrome" (apnee
la care se mai
hipertensiune
respiratorie, obezitate),
context n care, pe terapeut ice spcei fice,
se de asemenea, flebotomia preopemtorie.
Ht este peste 55%, n scop de a
incidcn\ci riscului tromboembol ic postoperator.
Porfiriilc
Porfi ri il e sunt afecliuni care au originea intr-un
defect de Il hernului. Defectul c nzimatic din
lanlul produceri i acestuia determin::;' acumul <lrea
prccursorilor, fiind .. 'ltori de
cl inice ale porfini lor.
Din punctul de \'edere al medicului ancstcziolog,
porflrii1e pO! ti n:
ioduc!jbi1e, n care simptomelor este
de administrarea anumitor mcdicamente,
in care tabloul clinic este dominat de unui
sindrom neurologic (porfiria
coproporfiria porfiria variegat.1);
_".. neinductibile, caracterizate n special prin
cutanate, sensibilitate la r.ldiali ile ultravio-
lete, fragilitate tegumentar (portirii le
eritropoietice).
Anestezia II raport ,le coexistente 369
Poifir;a este o dc porfirie
cu transmitere aUlOsoma l dominant, in care
anomali ile enzimatice conduc la acumulare de
porfobilinogen. Se poate pune in o
de acid aminolevulinic in precum modi-
ficarea culori i acesteia spre expunere la
a excretiei crescute de porfobi lino-
gen. clinice clasice ale porfiriei acute inter-
mitente, mai frecvente la femei de medie. sunt
durerile abdominale de tip colicativ. sau care
frecvent tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical,
precum serie de semne neurologce produse prin
demieiinizarea fibrelorncrvoase care conduc la
de motilitate (chiar hemiparezc sau tetrapareze).
dureri la nivelul membrelor, convulsii. disautonomii
manifestate prin variatii ten sion ale, hipotensiune
afectare la stop
respirator deces. ale modificri
psihice.
Porfiria cuta nea larda este singura de
de mi:l!!ifel',t?!i
Transmisia este :Jutosomal iar in se
pot decela crescute de
Simptomatologia se in special la
vrsta de 35 ani, de obicei consumatori cronici de alcool.
Caracteristica este
posibila hepatQcelulara, a
porti rinei la acest nivel. Se din
ce in ce mai des, asocierca acestei forme de porfirie cu
sindromul de a se putea
decela dintre cele afectiuni.
Porjiria variegata este, de asemenea, o de
porti rie hepatica, cu transmisie autosomal ... .
ce ambele sexe, fiind att de
neurologice, ct de fotosellsibilitate, cu
fragilitate tegumentar.1 foonare de elemente buloasc
la acest nivel.
Cuproporjiria se transmite pc cale auto-
.somal caraClerizimdu-se prin climiruife
crescut3 de in fecale, iar
clinice sunt expresia atiit a sistemului nervos,
ct a tegumentelor.
Uropoljin'a sc transmite autosomal
recesiv, fiind anemie splenome-
expunere la
urina acestor devine Face parte
din portiriile neinductibile, nu se de
neurologice.
Proloporjiria se prin
Iezi uni semnificative tegumentare, fotosensibilitate,
veziculoase, urticarie edcm. Este, de asemenea,

Porfiriile sunt greu de diagnosticat n faza
Testul Watson-Schwartz sau detenninarea a
-inlermediarilorhemului poate fi ut il in fazele acute. n
ceca cc
factorii precipitan!i, par a fi: lipsa aportului alimentar
dcshidratarea, stre+
sul, horrnonalc fiziologice (sarcina), alcoolul,
medicamentele considerare
Din punctul de vedere al mcdiculufanestezist,
porfiriile mai multe probleme, cum ar fi :
- evaluarea preoperalorie a pacientului cu durere

- conduita n si tuatia pacientului cu
portiTie
- terapia crizei acute de porfirie_
De asemenea, trebuie cunoscute medicamentele
anestezice adjuvant."i care
pot fi uti lizate n de n cazul porfirii lor
inductibile, precum cel cconlraindicate (TaheI19.8).
preoperalorie a pacientului cu abdomen
acut chirurgical suspiciunea diagnosti cului de
porfuie n unor semne simptome, cum ar fi:
confuzie, psiho-molorie, neuropalii periferice,
antecedente de fals abdomen acut
chirurgical laparotomizat, antecedente fami li ale de
porfirie.
n situatia unei porfi rii diagnost icate, eva luarea
preoperatorie trebuie criza
de coexistente, cum ar fi febril e
datorate apcndicitei acutc etc. De asemenea,
evaluarea trebuie att
nivelul statusului mental , neuropat ii lor
periferice. ct gradul bulbare il
respiratorii. Premedica/a trebuie adecvat,
cunoscut fiind faptul stresul aparitia crizei.
Alegerea anesteziei se face tinnd cont de tipul
interventiei chirurgicale, de cooperarea pacientului, de
gradul hepatice. Anestezia nu este
in porfirii , dar trebui e in vedere
att cooperarea pacientului pentru o a
370 Aneltezie
acesteia, ct neuropatiei periferice: BUl?i -
'.J...{Y vacaina este un anestezic local ce poate fi utilizat n
lf.wdondi;iT de procaina de asemenea, dar lido-
caina se pare arc e fect trigger, de a
ALA-sintetazei. Anestezia este contrain-
r n criza alegerii unei
tehmci de anestezie sunt excluse in toate
fazele, medicamentele 'fOntrain-
dicate barbituricele,l date in care
acestora de a ca factor
singular, criza Dintre benzodiazepine, midazo-
. lamul EtomidaturC'Ste
_considerat porfirinogenic. h9POfoluteste situat de unii
autori in clasa medicamemelorsigure; majoritatea
nu utilizarea sa de n cazurile de
porfirie, avnd n vedere de a
criza doze cumulative; Ketamjna poate fi
cu nu se doze
mari. n ceea ce anesteziei, aneste-
zicele volatile, cu .:.nfluranuJui, sunt conside-
rate sigure. Opioidele N
2
0 pot fi utilizate n
de la fel suxametonium, vecuronium chiar
pancuronium, in pofida structurii steroidice a celor
din
Monitorizarea va evitarea
hipovolemiei a
disautonomiei prin neuropatia sistemului nervos
vegetativ, motiv pentru care se monitorizan:
a tensiunii arteria le, precum instalarea
cateterului Swan-Ganz. Postoperator, monitorizarea va
fi cel cinci zile, pentru prevenirea,
depistarea sanctionarea a crizei
Terapia postoperatoriel va evit"8)
me l ocl opramidul , preferndu-se droperidolul,
c1orpromazina. cardio-vasculare de tipul
frrA tahicardiei, specifice crizei acute, bine
la administrdre de propranolol.
Tratamentul crizei acute de porfirie are ca scop
antagonizarea tuturor factorilor care cresc activitatea
ALA-sintetazci, anume medicamentelor
Tllbe119.8 Porfiri a medicamentele anestezee Jensen 1995)
Anestezice Lv.
Anestezice
inhalarorii
Blocan,i neuro
musculari
PremedicaJie
Opioide
Anticol i nesterazice
Anestezice locale
Medicalia
apararului cardio-
vascular
Medicamente sigull:
mida>:olam
lorazepam
propofol
suxameloniurn
vecurnnium
dtll bocll rari na
scopoJamina
atropina
droperidol
prometazina
cimetidina
morfina
fentanyl
neostigmina
bupivacaina
procallla
arenolol, labetalol
guanct idina
rezerpina
fentolami na
Medicamente trig,ger Incomplet studiate
b.arbiturice diazepam
etomi dal ketamina
clordi azepoxid
f1uni trazepam
nitrazepam
cnfluran izonuran
penlazocina
lidocaina
metildopa
hidralazina
fenoxitH;nzamina
halolan
pancuronium
atracurium
sufcntani l
Allestezia II raport de afec(iunile coexistente 371
trigger, hi dratare moni tori zarea
valori lor electrol ililor (frecvem se hiponatremii
hipopOlasemii diaree repetate),
administrare de minimum 20glh. tratamentul
infect ii lor. al cardio-vasculnre al
convulsii lor (se poate administra diazepam, MgS0
4
).
Preparatul Hematin, produs doar firma Abott,
administrat in in ClUltitate d 3-4-mgt1c' i,
si mptomatologia, dar are efec e e ori te, putnd
tromboflebite,
coagulopatii. Se mai poate administra care
se pare ar avea un e fect profilactic asupra
cri zei. simptomatologiei bulbare
impune de multe ori inst ituirea ventilatiei mecanice.
Mortal itatea in poate ajunge la 10%, prin
cardio-vasculare, respiratorii infeCJi i
Nu trebuie uitat, in nici un moment al
pacientului cu porflrie, protejarea (Cb'U!!ICnteIQraccstuia._
n special a operatorii, de
a
fo(osensibll1tate). De asemenea, pentru cazurilc cu
leziuni CUlanate deja instituite, se va acorda o atenlie
la aplicarea penrru numai
protejarea tegumcntelorregiunii cu
a exereita presiuni martate la acest nivel.
Hemofiliile
congenitale de coagulare se datoresc
sau nivelului al unui fa ctor de coagulare.
Hemojilia A (clasica hemofilie) esle consecinta
absenlci nonnale a fa ctorului VIII. Gena
pentru activitatea factorului VIII apartine
cromozomului X, astfel nct femci le sunt
asimptomatice ale aceasta manifestndu-se
numai la cl inice ale acestei afec-
Jiuni sunt hemoragii le difuze la nivel musculo-cutanat,
hemartroze, hematuri e, precum hemoragii la nivelul
sistemului nervos central, ce pot eonduec la deces.
in primul rnd, diag-
nosticarea afectiunii prin (antecedente fami-
liale) dozarca plasmatice de factor VI1I,
al nivel direct gravitatea
cl inice (Tabel 19,9). Dozarea PIT cste utili, acesta fiind
prelungit cnd nivelul factorului VIII este sub 50010
de nonnal, iar d07NCa timpului de
(APTI') are valori oormale. Scopul principal al
preoperatorii este de a aduce nivelul plasmat ic
al factorului VIIJ la valori care o
pentru interventia Acest
deziderat este atins prin administrare de crioprecipitat.
concentrat de factQr factor VIII recombinal!t. I
plasma lli<Jlt'IWjod

acestei tcrapii. De asemenea se mai pot
c um ar fi danazol (androgen
sntCJid.uLecum (DDAVP), care la doze
d( 6,3 Ilgtk!b;:onduce la nivelului factorului
dar se de tahifilaxie. Tot n t16Vo-t
cadrul prcoperatorii se are m vedere excludel\.'3
din tcrapie a (Uluror medicamentelor care
cu activi tatea cum ar fi aspirina.
Tabel 19.9 factorilor VUI IX f\ecesare pentru
(dupa Roizen MF, 1994)
Nivelul
Hemoraaic sponlanl
Trauma ,"oderatl
Hemartrozil $i hemaloame
profunde musculare
Proceduri chirur\ticlllJ
!!c anvcrgu!i
Conceolralia factori lor
(% de nomlal)
1-3%
.. ",
10- t 5%
peste 30%
HcmojUia B este absenlei sau
factoru lui IX, afectnd, de asemenea doar
prin transmitere de femeile
asimptomatice. La pacienti, acti vitatea
tratia factorului VIII sunt nonuale. cl inice
sunt identice cu ale hemofilici A. PTf este, de aseme-
nea, prelungit. Corectarea preoperatorie a ni velului
pl asmmic de factor IX se face prin administrare de
concentmt de factor IX sau concentrat prorrombin' ,
Boala van I le raII a am le: sexc, se
transmite autosomal domi nant se
faclOrului von' Wil\ebrand implicat in
activitatea a factorului VIU a
tromboci telor, Se prin epistaxis, echimoze,
hemoragii la nivelul mucoaselor, gravitate mai
compamti v cu hemofilia A. Se de prelungirea
timpului de sngerare, agregare
precum global al factorulu.i VII I.
preopemtoric att in administrare de
crioprecipitat, concel!trat de factor vru (se mai poate
C/.f-t& .,e. - . .
372 Anestezie
administra factor von Willebrand recombinant)
DDAVP, ct in evitarea medicamcntelorcare iOl er
cu act ivitatea Administrarea
a concentratul ui de factor VII I nu este

COllduito la trebuie ia
in considerare niveluri le optime hemostatice de factori
de coagulare, preparatele ce conli n factori ,
precum modul lor de admi nistrare (Tabel 19.1 0).
anticorpi ant i faclOr VII I ["'<, de tip IgG, epul1lbili prin
dar care pun probleme deosebite de
management anestezic.
Premcdlca\ia pacicntilor cu hemofi lie se administrea
de per os. atingcrea unui nive l de
40"10 al cOllccntral ici factori lor de coagulare atins este
pentru injeclii le i.m. Se
nici le de anestezie date sporadice
practicarea incident e a
Tabel 19. 10 Ghid terapeutic de adminisrare a factori lor de coagulare in hcmofilii Roizen MF. 1994)
Factorul ddictar Timp de injum!t!lirc in vivo Agenlul lerapcul n: Doza 007..:1 dc rnciliinere
VIII 10-t8h (6-IO) crioprecipital 10 ml lkg 35 ml,kg, de 2 orihi
von Willebrand
IX 18J 6h (8-16)
Nivel ul faclorilor de coagulare va fi investigat in
aceste cu minimum 48 h inaintea
chirurgicale planificate, va fi readus la mini mum 35-
4Q01o de nonnal. Calculul dozelor administrate se va
face ,inAna l unitate deconccnlral de
{J
factor de coagulare/kg greutate comora lA ndmjnj stral
, . cu 2.%...
. Dcc!. pentru un nivel minim de 40% a
factorului de coagulare necesar preopcrator. doza
va fi de 20 factor de coagulare Ikg,
dc 1,5 factor VIII (pentru un T 1/2 dc 6-
10h),de 1,5 factorrX (pentru un Ti n de 8-
16h). O de calcul line cont de faptul
o concentral ie de 100% a __
este o cant itate de_.1 uni tate factor de
iru: plasmatic al adultului
estCdc Crioprecipitatul 5-20
facior Vll lJml, plasma aproximati v 1 unitate/mI, iar
concentratuJ de factor VIII, la 4(J Se mai
pot admi nistra, in cadrul preoperatori i acid
tranexa mic (0,5 mglkg) sau EACA, dar cu riscul
de e lO, cum este cazul terapiei cu concentrat
protrombini c in hemofi Ji a B. f. scul
produselor de este
(hcpatite vi rale, HIV), prccum de dezvoltare a
reacliilor alergice. 10"10 di ntre pacient i
plasma
plasma sau
(OrlCentral (.I X.

10 ml lkg
60 IlIlll:g
variabil
10 ml!kg la 2-3 zil ...
7 mllkg/zi
axilnre. Anestezice1e alese trebuie cont
de o afectare la pacienli
poli trnnsfllZ3l i, precum de un COlllcxt de
Prole7.area aeri ene.
se va face cu pentru a nu produce leziuni mucoasei
oro- faringo-lari ngo-trahcale. Int ra postopernlor se
mon itorzeaz[t atent hemostaza, conti nundu-sc
administrarea faClQrilor de coagulare /
De asemenea, pe perioada terapiei,
administrarea de HAES. care a ,
activitatea factorului VII I.
Mielomul multipl u
Mielomul multiplu este o afecliune ce survine [a
varste mai naintate (vrsta medie de debut este de 60
ani), caracterizaHi prin proliferarea plasmoctclor, care
detcnrunnd
J!.omboci topenie, Q,eulropenie, anemie
Ij tale la Prolifera rea a
plasmocitclor invazie la nivel osos,
conducnd la fracturi I
de compresie medular (uneori prin proliferarea
acestora la ni vel peridural). Producerea dc imuno ,
globuline acestci afccliuni
imunitAti i umorale aparilia infeqiilor recurente.
Prezenta paraproteinelor se de disfunclie
Anestezia n raport de afec(u"ile coexistelIle 373
hipe!Vscozitate de coagulare
depuneri de amiloid. P - J,'}.Ij
COllduita se va axa
corecte a grad ului disfunqit.:i rena le, a eventua lei
coagulopatii , ancmi i, precum asu pra prezenlei
&acturilor, in special la nivelul coastelor, carc ar putea
dctcrmina di sfunctii venti latorii ri sc crescut de infectii
pulmonare. Intra- post operator se va preveni
putea amplifi ca b'rddul dis
renale, mai ales in unui nivel crescut al
calcemiei. De asemenea., se preoperntor profilaxia
infecli il or. Alegerea medi camentelor anestezice se va
face tin5.nd cont de mctabolizart.:a acestora,
mai ales acolo unde afcctarea renalti este
Pacientii suferi nzi de mielom multiplu vor fi transportali
pozit ionali cu atenlic, pentru evitarea fracturi lor pe
os patologic. De asemenea, se va incuraja mobil izarea
precoce, deoarece imobilitatea i nd uce
calcemiei predispune la fonnarea trombozelor prin
hipervscozitatc.
Sindromul de
Sindromul de (SIDA) nu
poate fi definit ca o afCC!iune ci ca un complex
de variate infeclii oportuni ste ncoplazii, datorate
imunodepresiei. este consecinta infecliei
cu vi rusul umane (HI V), care se
la nivelullilOfociteJor T pe care le distruge
selecti v, organi smul descoperit in fala
W'IOr multiple infecl ii a neoplazice. SIDA
nu este echivalenhl cu infeclia HIV, esrimndu-se
existii. sute de mii de asimptomat ici de HTV ce
const ituie un rezervor de contaminarc pentru cei din
jur. Transmiterea virusului se face prin contaminarecu
sccrelii ce conpn crescute de limfocite:
secretii vaginalc sli nge.
Conduita in situatia pacicnlilor HIV -po-
zitivi sau diagnosticUl! cu SIDA aspecte
legate de procedur.t in sine. ct de con-
siderente etice sociale. Acestea din se refcrlla:
. necesitatea de medicul aneste-
zist a statusului infeel iei HIV a pacientului
, necesitatea de pacient a
statusului infcC[ici HIV a anestezistului
.. evaluarea pe r formanjelor profesionale ale
anestezist ului infectat cu HJV
Astfel , se vor considera tOli pacienlii potential
infectati cu HTV se vor lua uni versale de
P!\.."'C3Ulic, care se la: manipularea instrumcntarului
medical (ace, seri ngi, bisturie,etc.), echi pamentul de
proteC\ic a personalului medical ochelari
etc.), de decontaminare, utilizarea
dispoziti velor pentru yent ilalie precum
c onduit a in cazul accidentelor cu de
transmi tcre al boli i. Medicul anestez.i st va pune accent
pe ut ili zarea circui telor anestezice a canistrelor
pentru calce de folosintA, dezinfectarea
pieselor aparaturii de ventilalie, a lamclor de laringoscop
folos irea a tuburilor traheale.
Statusul ASA al pacientului, combinat cu stadiul
CDC al H1 V, gradul
severitatea infeqiilor oportuniste a neoplazii lor,
cea mai previziune de risc pcrioperator
pentru pacientul HI V poz itiv. Alegerea tehnici i
anestezice, a medi camentelor a vor fi
de SIOA de prezenta
infcctiilor oportuniste. preoperalooe
de multe ori , corectarea numeroaselor dezcchilibre nutri-
,ionate, a anemiilor carcnliale sau datorate infecliilor
cronice demonstrat efectul favorabil al terapiei cu
asupra
asociate cu SIDA), infecliilorgrave oportu-
niste , precum profilaxia peri operatorie a acestora.
Anestezia pacientului cu SIDA este de o
"!' de inconvcnientc, ce din:
1 capacitatea rezi prin
in pulmonare cronice;
< hipcI1rofia adenopati iJe ce pot
pr uce de prote7.arc a aeriene;
3 prezenta "AIDS dementi acomplex", cu dificultate
in
1 eventuala presiune imracranian, prin
af,(itare sau
Jf de coagul are,
ne6ropat ii, precum efectele secundare ale terapiei
antiretrovirale.
au existat date n care
anesteziile de conducere, in special rahianestezia
anestcziapcri duralii in infeclia HI V, avnd ca argument
riscul de contamnarc a sistemului nervos central
exacerbarea neurologice preexistente, aces-
tea au fost infmnate de studii mai recente. Astfel , nume-
374 Anestezie
autori anestezia
poate practica rara a neuro-
logice sau

beneficiilor unei tehnici de alta, iar n cazul
si ndromului dural post rahianestezie, se
plombajul cu snge autolog, in favoarea plombajului
cu ser fiziologic sau cu snge izogrup HTV negat iv.
Anestezia au un
de ansamblu aiu-pra furictiei imune. Morfina se pare
in vitro .W!Y-,-
latente ale SNC,
chiar prin introducerea acestora peridural.
pentru producerea acestor efecte este o
expunere de la opioide. Situatia asocieri i
unei polineuropatii sau a unei miopat ii de HIV
sau de terapia impune utilizarea cu
a suxametoniului. pentru evitarea hiper-
potasemiiloL S-a mai observat o prelungire a
a duratei blocului neuro-muscular
vecuroni um, mai ales la pacienTii suferinzi de artralgi i
mialgii preoperalor, afl ate n cu terapia cu
di danosine. Nu trebuie uitat resusci tarea cardio-
respiratorie la pacien!i trebuie n
conditii de profi laJde a
Se pare, riscul de conraminare cu HlV al
personalului medical este desrul de redus. fiind de
aproxi mativ 0, 1% pentru toate de transmitere,
de 0.35-0,5% pentru cei ce au fost la
de ac ut ilizat. Riscul de contaminare o
este mic, iar n cazul producerii acestui accident,
se poate apela la profilaxie cu
ANESTEZIA LA PACIENTUL CU
ALE
CONJUNCTIV
Bolile lcsutului conjunct iv constituie un grup
inomogen de afectiuni care au in comun caracteristici,
cum ar fi :
- articulaliilor, tegumentelor a altor
structuri bogate in tesUi conjunctiv;
- autoanticorpilor;
- ale celular.
Chiar pol fi definite clinice distincte,
acestor maladii semnificativ de la
un pacienl la altul, tabloul cl inic general mprumutnd
adeseori caracteristici ale mai multor di stincte
("overlap
Pacientul cu ale conjunctiv, su-
pus unei intervenlii chirurgicale planificate sau in regim
de o provocare pentru medicul
anestezist mai multor factori :
. ...... mai multor organe sisteme,
acestor maladi i;
-\implicarea palologiei cutanate, musculare osteo-
articulare, din care in: protezarea
aeriene, efectuarea abordului vascular,
transport, realizare a anesteziilor de conducere;
ce produce efecte secundare
sub a se de multe ori
precum posibile complicatii posloperatorii.
! Artrita (AR)
Artrita este o inflama-
torie de etiologie prin:
inf1a ma)ie a
sinovialci articulare care poliartropatii cu

-\. afectare de diferite grade.
articulare ale AR n mod
simetric. La nivelul minii este
si novita interfalangiene proximalc.
La nivelul radiocarpiene apare frecvent
sindromul de canal carpian, iar anchiloza acesteia,
precum a genunchiului
piciorului produce vicioase.
coloanei toracale, lombarc sacrale
sunt rar interesate, ceea ce pcnnite o executie
relativ a anestezi ilor dc conducere la aceste nivele.
Segmentul cervical al coloanei vertebrale este
"frecvent afecta( prin eroziunlale apofizei odontoide.
atlanto-axiale subaxiale, ingustarea
intervertebrale, artrita int<""Tapofizare, ceea
ce induce majore la nivel neuro-vascular
radicular, precum asupm coloa-
nei cervicale.
Artrita este li mi-
tnd deschiderea bucale.
clinic prin di sfagie, di sfonie. stridor,
; re drept ngustarea orificiului glotic.
extraarticulare ale AR apar in cazurile
severe sunt, n mare parte, depunerii
A" estezia i" raport de coexistente 375
complexelor imune n perClii vaselor mici. Sunt
tegumentul, ochiul, (pleurezie,
cardiovascular
noduli rcumatoizi ce pot
produce de conducere,
sindroame ischemice prin arteriale periferice),
sistem nervos centrnl periferic (nevri tc, noduli renali
vasculi te necrotizante).
Tratamentul general, medicamemos, al AR
medicamente cu sistemice, iar
procedurile ortopedice-chirurgicale care se
cazuri lor de anchiloze pozitii vicioasc pun probleme
deosebite pentru medicul anestczist. Tratamentul local
se la administrare de preparate corti zonice
intraarticular, proceduri fiziot erapi ce, etc. S.e pare
administrarea de 0.075% (anestezic
local ) conduce att la ameliorarea durerii , ct la
diminuarea concentraliei mcdiatorilor inflamatori in
lichi dul sinovial.
Cond"i(a
1. Evaluarea preoperatorie a pacicntului cu AR
anamneza, examenul clinic complementare
pentru stabilirea:
. gradului de afectare
. gradului de afectare avnd in vedcre
manevrele peri operatorii de protezare a aeriene
de poziti onare pot induce leziuni neurologice cu risc
vital.
Anamneza anatomice cervicale
in simptome: cefalee
disfagie, disfonie, dureri in brate. vertij.
consecinle ale compresiei arterei vertebrale a
nervoase.
Examenul clasic preanestezic al articu-
laliilor cervicale se face cu in cazul prezentei
accstor simptome.
I Este absolut invest igarea
I 'cre sif conflmle sau infi nne
at lanlo.axialii"(SAA) 5.1 U o
de peste al atlasului la
apofi za SAA .
Artrla se fibroscopic
(edem eri tem al corzi lor vocale) asupra
unei sonde endotraheale cu diametru
mai mic dect cel ri scului de edem stridor

Art rit a clinic.
intuba\iei dificil e.
Tratamentul prcopcrator suplimentar este impus de:
starea ce uneori necesitatea
transfuziei , la obt inearea unei valori a
hemoglobinei de minimum I OgIdl; tratamentul croni c
cu corticosteroizi care supl imentare pre-
intraopcratorie ; imunodepresia ce
pacienti impunnd profi laxie cu antibiotice .
..R.istul anestezic la pacientii cu AR din:
(!) tehnice legate dc: instalarea liniei
arteriale (sindrom de canal carpian); instalarea liniei
venoase centrale (mobi litate a gtului)
periferice (fragilitate );
protezarea aeri ene (imobi l itatea I coloanei
cervicalc, artrita crico-
pozitionare (anchil oze arti culare);
@ di sfuncliei renale, cardiovasculare,
respiratorii;
6)
it; prezenla anemiei;
prezcn\H ncuropatiei perircrice.
In sittlillii in imposibilitatea
anatomice ale coloanei cervicale, se
risc maxim, se ca atare .
01. . Alegerea aneste=iei. evaluarea
risc semnifi cativ de aneslezie cu
protezarea aeriene. procedura o
pcnnite, se variantA cu anestezie
AR nu consti tuie o contraindicalie pentru
rahianestezie sau anestezi e cu condilia
a unor eventuale de
coagulare, tratamentului cronic cu AfNS.
Prcancstezia impune suplimentare (inclusiv
anestezie topic! n
variantei de pe pacient treaz.
in special din
anatomice ale coloanei cervicalc, cl din
afectarea al tor organe sisteme (Tabel 19. 11).
pre-, intra- postoperatorie se face
cu pentru diminuarea riscului de !eziuni neuro-
vasculare, pentru a nu amplifica
pentru a preveni esearele.
, Perioada postoperatorie este de
a respi ratorii prin:
obstruclia aeriene (t..'d em stridor), ceea ce
impune monitorizare oxigenoterapie.
376 Anestezie
Tabel 19. 11 Conduita anestezic! in caz de SAA sau SSA MacAnur TA. 199])
Tipul subluuliei
SAA anterioart
SAA posterioarA
SAA venical!
RiS(: la mobilizare
Compresia anterioarA I m6duvei
de cAtre 'pofjza odonloidl
Compresia Bnlerioaril. D mllduvei
de ciltre atbas
Cea mai periculoasA !
Compresia medularA prin fl ell.ic
datorili prOltuzi ei apopfizei
odontoide n foramen magnum
SAA lalerali l ratalorie Compresia . nerelor
a IKrvoase
plni la compresie medulari
Compresie mC'duJarl
Urgcn\iI
Conduita
K evitA flell.ia C, CI
se meoline capul in pozilie neutri sau extensie
perioperator
se poale efecrua laringoscopie directJ
se evitJ extensia e L CI
se menfine capul in pozilie neutri sau u,oari
perioperalor
se evita laringoscopi. direcll
se menline capul In pozitie neutri prin fiXllre
cu gul er cervical. sad de nisip benzi adezive
aplicate peste frunte
se evitA !aringoscopi. di recti in f.voarea ahor v.riante-
se evilA de laterali ta1e rot'lie
extensia e, CI e51e
se po.te efectua laringoscopie directA
se stabilileaz.li capul in pozilie fixli
se po'le practic. IStfel laringoscopie directi
se: cO<1sideli situa,i. SAA venicali
"anestezie regionalS (daci c posibil): lOT (pacient treu): INT {pacient trea't): IOT retrogradl:
IT1Iheostomie (pacienl tn:az): masel laringiani (d:te6 unghiul axelor oro-faringiene la bau limbii nte de peste 90")
Intbeostomie de sau vcnti lafie cu jet pe cateter
percutan. sau cateter endotraheal de inserat
ina intea
- ventilalie
restrictive;
- utilizarea a opioideor, sed,uivelor
analgcziej peridurale postoperatorii,
prezentnd o s usceptibili tate la aceste
medicamente, precum la opioidele administrate peri-
sau intrateea l.
V. Spondilita
Spondilita (SA), sub
denumirea de Bcchterew este o
inflamatorie ce predominant coloana
debutul fiind, de cele mai multe ori , la nivelul
articulat iilor sacro-iliace. cu ascendent! spre
osificare anchiloZ3 coloanei vertebrale.
la clasicul aspect de de bambus",
Afectarea articulam in cadrul SA de cele
mai multe ori, la nivelul 3rticulajiilor sacro-iliace. cu
dureri lombare cu caractcr inflamator, exacerbate in
puscc, mai frecvente in a doua patte a nopli i, cu redoarc
matinal!, i nSOl ite uneori de radiculalgii sciatice
ahemante . in ". Ulterior sunt afectate art icula-
liilc coloanei vcrtebraJe (interapofizare, intervertebrale,
costa-vertebrale), precum cele manubrio-stemale,
simfiza Mai rar, este articulal ia
periferice
genunchi) sunt mai rar interesate.
sistemice ale SA se trnduc prin
re fatigabilitate. Se descrie
frecvent conjuncti vita uveita
Aparatul respirator este afectat prin fibrom pulmo-
interesnd mai ales lobii superiori,
ad..'Sea cu tuberculoza, precum prin dureri limitarea
expansiunii cUlici loracice, ca urmare a articula-
costa-vertebrale a
costo-stemali costo-vertebrali.
La aproximativ 10% din pacienti se descri e o
a de la acest
nive l, precum fibroza lesulului de conducere
miocardic. cu inSlalarea de conducere.
A fectarea este mai de tip
Anestezia " raport de cOl!.",istente 377
sau cu depunere de 19A.
neurologice sunt. de ccle mai multe
ori, ale fr.:ac turi lor, in special la nivelul
coloanei cervicale, a subluxa{ilor atlanto-axiale. a
anchilozelor poziliilorvicioase, precum a unei even-
tuale arahnoidite cronice, ce poate sindromul
de " de cal ".
Tratamentul medicamentos al SA recurge la
administrare de AfNS, cu efectele adverse cunoscute.
di ntre care depresia cu
anemie este destul de Cortico-
terapia are efecte scontate numai prin administrare de
mcti lprednisolon parenteral . Fonnele grave
de terapie cu metotrcxal.
Conduita
Y include:
- anamneza care descrie dureri lombare, toracice, cu
caracterele
- examenul cl inic care asupra
coloanei cervico-dorso-lombare, a mobilitll.lii art iculafiei
temporo-mandibulare, a anchilozelor Pozil i ilor
vicioase ce pot conduce la eventualc neuro-
vasculare;
- complementare pent ru stabilirea
statusului respimtor, cardio-vascular, renal, hematologic
imunitar ctc., precum investigarea
obligatorie a coloanei cervicale.
Riscul anestezic al suferinzi de SA
din:
{j) difi cultatea riscul de lezi une
prin manevrele de protezare a aeriene:
dificullatea sau chiar imposibi li tatea de efectuate
a rahianesteziei sau a anesteziei peridurale
(anestezia este
(3) complicatiile unei PozilionAri vicioase intra -

l1J disfuncl ia respiratori e prin rigi ditate a cutiei
toracice afectare cardiacll. prin
sau de conducere;
" 5. tr.namentul cronic, in special cu AfNS.
..lt Alegerea anesteziei se face cont de starea
pacientului tipul intervenliei chirurgicale. Anes-
rezi ile de conducere, n special rahianestezia anes-
tezia sunt dificil de
reali zat tehnic, dar se pare abordullateral are
de Anestezia pare mai
Alegerea variant ei de anestezie trebuie
de o investigare minut ioasA a statusului
fl uido-coagulant, avnd in vedere SA a fost
ca factor de risc in constituirea a
hematoamelor peridurale. independent de terapia cu
AINS.
Anestezia t re buie cont de
dificultatea riscul previzibil de protezare a
aeri ene. de prezenla di sfunctiei rest rictive respiratorii
de gradul de afectare
de mult e ori , recurgerea
la variant e de protezare a aeriene cu pacientul
treaz, ca in cazul AR. Acolo unde tipul interventiei
chirurgicale tehnice o permit, se
varianta anesteziilor de conduceTC.
unei vene centrale poate fi extrem de
din cauza coloanei cervica!e.
Pozi tionarea intra- postoperalQIie trebuie
cu pcntru a evi ta numeroase
precum: di s locarea sau cudarea tubului traheal,
compresia venei femutal e prin flexia excesiv! a coapsei
(cu risc de postoperatorie) sau compresia!
elongatia de plex brahial, nerv ulnar sau peron eal.
Avnd in vedere eventuala disfunclie
respimtorie, se intraanes-
aceasta fiind deseori postopcrator.
Medicamentele uti lizate vor cont de !,'T3dul de afec-
tare mai ales, de faptu l
a rezistentei va5Culare sistemice
greu in cazul aonice severe.
3j Postoperator se
- evitarea insufi cienlci respiratori i, avnd in vedere
frecvent a a edcmului glolic postcxrubal ional,
precum necesitatea mecanice prelungite;
- evitarea esearelor de dt:cubit. a trombozelor venoa-
se a altor complicatii legate de pozil ionare;
- monitorizarea funcliei cardiace, renale, precum
eventuala corecli e a anem iei, de pierderi le
intmoperatorii;
- prevenirea pe un teren deja imunocom.
promis .
G. l.upusul eritematos sislemic
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o
camcteri zatii primr-un proces inflamator
cronic difuz care multiple organe,
fi ind de productia de aUloant icorpi.
378
clinice ale LES sunt extrem de variate,
dcbutnd acut sau insidios. Semne generale sunt:
asteni e, anorexie, pierderi pondcrale.
osteo- aniculare musculare constnd
in artral gi i art rte (Ia peste 90% din
aproape toate a le produce
ca in AR, Nu apar eroziti n! osoase, ci doar
necroza a capului femural. Mialgi il e sunt
frecvente insotesc redoarca
culaneo-mucoase sunt eritem facial
"n fluture", exacerbat de expunerea la soare, rash
discoid, alopecie, ale mucoasei bucale
a scptului nazal.
LES produce pleurezie,

La nivel renal, disfunclia este precoce prin depunere
de complexe imune se traduce pri n proteinurie,
hem3turie, si ndrom nefrotie, n
funct ie de tipul histologice. Piurin febra
pot reflecta o a traetului urinar la pacienti
corticoterapiei prelungite.
La ni vel cardiovascul ar, in de se
mai descriu: Libman-
Sacks, aft."Ctnd mai ales valvele
determinnd ri sc de grefarc Insuficienta
poate fi miocarditei sau a HTA
secundare rt."tla le. circulatorie
se ft e corticoterapici prelungite. fie
in cadrul sindromului Gnlifosfolipidic SAFL.
Trombozele arteriale venoase sunt frecvente. att
la cu LES, cl la cei cu lupus-Ike syndrome
se traduc pri n: tromboflebi te profunde rccurente,
emboli e infarcte cerebrale
a avorturil or spontane. intr-un context de
prelungire a PIT (prezen\3 ant icoagulantului lupic)
a serologice de lues fals pozitive (anticorpi
ant icardiolipinli). prezentare
SAFL
pul monare cuprind p leurezii,
pneumonii acute lupice pneumonii cu germeni
CID in cadrul SAFL poate
conduce la ARDS. Laringele poate prezenta ulceral ii
mucoase, paral izi i recidivante
de nerv laringian.
neuro-ps ihice incl ud: convulsii,
neuropatii periferice, accidente vasculare cerebrale,
psihoze. fie ca o a unor sindroame organice.
fie induse de cort icoterapie.
Pot infarcte intesti nale, hepatomegal ie ( n
cadrul vasculitei sistemice sau a SAFL), splenomegalie.
Anomal iile hemalologice constau in anemie (cu test
Coombs pozitiv sau secundare renale
cronice), leucopenie cu limfopenie, tromboci topenie
anomali i de coagulare produse de anticoagulantul lupic.
Lupusul prezinl:'i mai multe fQtTTlC clinice: LES.lupus
discoid, lupus indus medicamentos, precum LES in
cadrul sindroamclor intricate.
medicamente
pentru induce rea Jupusului care trebui e eVitate. !
Dintre acestea hidralazina,
clorpromazina, izoniaz ida, alfa- metildopa, 0 -
pcnicilrunina, penicilinele, sulfonamidele, Au,
anticoncePlionalele orale, fenitoina, carbamazepina.
Tratamentul LES este nespccific: AJNS, corti co-
terapie. anlimalarice, etc. cu cfcttelc
adverse cunoscute. Se mai poate recurge la plas-
maferez3, iradiere precum la
illlunogiobuline i.v., androgeni.
Import ant penlru condu ita ane: tezicA este
,pacienli i suferinzi..?e
sau
-- ._- -- ---' --
Conduta
Protezarea aeriene nu pune probleme tehnice
deosebite.
Prcanestezic se cardiac clinic.
EC'G ecocardiografic. Eva luarea parametrilor
respiratori de obicei o
Acestea, precum gradul renale hepatice,
tipul anesteziei monitorizarea necesam.
Este supli mentarea corticoterapiei
(minimum lmglkg hidrocortizon
O menliune aparte trebuie asupra conduitei
anestezice in SAFL. Eva luarea preoper.:II orie trebuie
- pe celelalte
pentru detennnarca m.
Pacientii sunt foarte la CID, acCidente vasculare
cerebrale ARDS in perioada postoperalorie. De
aceea, se perioperator terapia
n plus, profil axia trebuie ma i
--- .- " .. _.
dispozitive pneumatice, ciorapi sau elasti ce la
nivelul membrelor inferioare;
Anestezia n raport de coexisteltle 379
-4" evitarea deshidrnlrii:
4 nonnotennie intra postoperalorie:
....... evitarea medicamentelor trigger:
transfuzii lor:
--p moni!Orizare standard.
La cele mai mici semne de hipoxie, care ar
instalarea embolie pulmonare a ARDS, precum
la aparilia fenomenelor de CLD, se intervine agresiv cu
corticoterapie in doze mari.
11 Polimiozila/der malomiozila
Polmiozit a/dcnnatomiozita (PM) este o afccliunc
prin
inflamatorii degenerat ive ale musculaturii schcletice
uneori la nivel cutanat, genernd "atrofii
contracturi musculare.
generale sun!:
pierderc iar 1 0-2!Y'1o din pacicnli o
neoplazie al debut precede sau succede instalarea
PM (cel mai frecvent: cancer pulmonar. de sn, colon,
uter). Se frecvent cu lupusul eritematos
sistemic, sclerodennin sau
syndromcs").
Musculatura este mai ales la
nivel proximal (centura pacientul
acuznd s1il.biciune cu dificultate in realizarea
tlexiei coapsei pe abdomen in ridicare[l bra\elor. De
asemenea, interesarea flexori [li cefei face
ridicarea capului de pe
acestei

b.!onhopneumonie de aspiratie. Afectarea
intercostali a diafragmului, precum fibroza
conduc la disfimtlie respiratorie
[a aproximativ 70"10 din pacic"!i.
cutanate un aspect specific.
sub fonna pleoapelor superioare, edem
periorbi tal, rash la nivelul felei , gtului :1 regiunii
superioare a toracelui.
Niveluril e seriec crescute de CPK, aspecnll elcctro-
miografic biopsia diagnosticul de
PM.
ECG apar la 30-75% din pacienli,
secundare fibrozei miocardice. miocarditei, S:'IU atrofiei
sistemului de conducere, sum de tipul: bloc de
ncspecifice ST-T, de ritm.
Conduita anestr";cii are ca obiectiv evitarea bron-
hopneumoni ei de
-----
- cvaluarea a deg[uli,iei
(efectuarea unui pasaj barital);
-corcctarea consecinlelor disfagie i prelungite
sunt de cele mai multe ori deshidratali
malnutrili), prin hidratare sau

- depistarea bronhopneumoniei de aspi ral ic
(aspiralie tratarea acesteia
preoperator;
- premedicalie cu mctoclopramid, antiacide
H
2
(se atropina care

- n cu Pozilionare
antiregurgitarc Sellick;
-alegerea unei variante de anestezie de
cte ori este posibi l.
Administ rarea suceini lcolinci ar putea, teoretic,
induce hiperpotasemii severe, avnd in vedere aspectul
elcctromiogralic, fapt nedemonstrat
blocului la c.!L.fM .este
i n-cazUl (pen!!!!.
:'tmcurium), (pentru vecuronium) n
mod constant. pClltnLJlljvacurjum.
susccptibilitate la aCliunea relaxantelor nede-
polarizante impune O monitorizare a blocului
neuro-muscular. Gradul dis runc,ici cardio-respiratorii
va influenla alegerea anesteze
intraoperatorii.
Disfunqia musculaturii respiratorii , prccwn cf(..'Ctul
rezidual al curarelor, poate impune prelungirea ventla-
liei mecanice in perioada postoperatorie, Cnd se are
n vedere, n continuare, prevenirca

f; Sclerodcrmia
Sclcrodcmlia (SO) sau scleroza este o
afectiune prin intl amaJio oblitcrarea
arterelor mici capilarelor, de leziuni
dcgencrative ale pieli i posibil, la nivelul unor
viscere.
in unele cazuri , afectiunea fo rma
fenomen
Raynaud, sc1erodactilic, telean-
giectazii.
1
,
380 Anestezie
La nive l tegumcntar se
edemalierea pielii care, pe ce boala avanseazA,
pierde cJasilcitatea, determinnd disparilia
imposibilitatea flcxici contmcturi, m3i 31es
la nivelul degetelor. Atrofia conduce la
distrugerea a foliculilor a glandelor
sudoripare, precum la fibro7.a arterelor mici de la acest
nivel. Astfel. fenomenul Raynaud apare la aproximativ
95% din pacienti, reprezentnd modalitatea cea mai
frecventA de debut a bolii. tegumem3fe la
nivelul rClei imobilitatea acesteia, precum
il I t era re il f unc I i o i.c.i....wnpom.:.
ii"landibulare, cu deschiderii bucale.
. --Musculatura este mai ales rizomelic,
printr-o a muscul are, de niveluri
serice crescute de CPK. -
- limItarea art iculare eSle cu
a tcgumenUl.re mai pUli n
a art ritelor inf1amatorii. Se descri e, destul de frecvent,
necroza asept ic! il capului femuml.
Aparatul cardiovascular este afectat nt r-o
anume:
- fibrom (6()01o din pacienti) ce are drept
aparitia de ritm, de conducere

scleroza coronarclor cu fenomene de

HTA a vaselor din
circula!ia sau afecll\rii renale),
precum hipertensiune-a (HTP), care exer-
efecte indirecte asupra fun'liei cardiace;
- posibilitatea apariliei periearditei;
- nteresarea vaselor sistemiee care se in
special prin fenomen Raynaud; se mai intlnesc
teleangiectazii orale nazale,
sunt interesa)i atiil la ni vel parenchimatos
prin ct la nivel vascular,
prin HTP. vitale a complianlei
pulmonare o di sfunctie- respiratorie restric-
la care se de diruziune alveolo-
produse de allerarca endoteliului capilar
pulmonar.
renale (25-30%) dictell7.A prognosticul
afecliuni i. InteresaTea renale
fluxului sanguin renal,
HT A
Tractul gastro-intestinal este afectat prin xerosto-
mie, hipomobilitatea esofagului a intestinului
subt ire, avnd ca repercursiuni refluxul gastro.
esofagian, sindrom de malabsorblie
de coagulare prin K.
Tratamentul SD este nespecifi c la imuno-
supresive (clorambuc il, 5-fluorouracil).
precum la 0- y-intcrferon.
vascularc sunt influentate prin administrare de
dipiridamol, il oprost, blocante ale canalelor de Ca
2
" .
Profilaxia tratamentul sindromului Raynaud impun
evitarea frigului, administrare dc blocan]i de Ca
2
+,
unguente cu nit rogi icerin1i.. Refluxul gastro-esofagian
de terapie antiacide,
amihistamini ce H
2
metoclopramid .
Conduita anestezicii

se
gradului de arectare a organ in parte n fim"ie
de care se alege varianta Problemele tehni ce
ce se pot ivi se la:
4dificultatca de IOTIlNT, prin imobilitate
precum risc hemoragic prin lezarea
tcleangiectaziilor orale nazale, motiv pentru care este
varianta fibrooptic;
._,., dificultatea de abord venos prin
tegumentului:
4 dificultatea in monitorizarea tensiunii arteriale prin
metoda auscultatorie din
cadrul renomenului Raynaud; se
montorizare
-+ caleterizarea sau a arterei radiale
ce poate induce ischemii distalc.
Premedi ca(ia are in vedere diminuarca riscului de
regurgitare.
J. . . care produc se
optimizarea volumului
sanguin circulant, pentru evitarea hipotensiunii la
pac ienli ee de instabilitate vasomolorie.
H ipertensiunea
pulmonare de 0." (
presiunilor de}nspir, pentru asi.&urarea l!nei
venillaili Se acidoza, hipoxia, precum sL '
administrarea de N., O care
pulmonara W - ----- -
- ----xnestcziile de conducere sunt frecvent rolosite,
uneori chiar n scop terapeuti c, pentru
cu vasodilatfltie. Se descrie, un
prelungi t la anestezicele locale.
AneSle'l.ia i ll raport de coexistente 38/
::J. Att intra-, ct postoperatorse ri scului crescut de a ei temporo-
mul printr-o mandibularein momentul laringoscopiei directe.
de c!lde
1
analgezie Principalul deziderat peri- int raanestezic il
Disfunclia respiratorie impune, de evitarea excesive a tensiunii arterialc,
multe ori, postopcrator.
/;" durere. pcntru a riscul unui
'1; Sindromull\1arfan anevnSnl
I
Sindromul Marfan (SM) es te o l'arametrii
a conjunctiv, cu transmitere evite barotrauma existnd in
autosoma\ al substrat biochimie nu riscul pneumotoraxului.
este pe deplin cunoscUi. Pri ncipala caracteristidi a se prolapsul de
n induse la nivel osteo- anestezia va evitarea sit uatiilor de "golire"
nrticular, dar sislemice. a ventriculului stng, ce ar accentua prolabarea
Specific pentru SM, este aspectul "Iongilin" al n atriul Aceste de evitat sunt:
individului. cu oase lungi. tubulare, pectus excavatum, stimularea ..
palat osos inalt arcuit mobilitate ,. rezlstenlel vasculareststemlce (RVS);
a
-' I . ,',1;" "" 1. J. ,. .
" ICU a'o1exagera .) ni """ .. <'IL "V.r ... "-V 4J' O ' , I I l' " 1 /
L
. . . f r v pttmtzarea prea a I a vo umu w saogum CIJ'CU ant
a nivel cardlO-vascular se descne recven . l' . d . . . . N
degenerarea tunieii elasttcein media aortei. eu penmte rea narea In cu once agent #"
ketamina p.1.ncuronium. deoarece cresc
constituirea de anevrisme, n special ale aortei toracice contmclllitatca
ascendente, ce risc mare de diseclie, de aici, Mentinerea se poate farecu N,O un agent voiati!,
consecutiv extensiei insufieien\A cu rezerva acestuia din penfnl o valoare
De asemenea, majoritatea
prolaps de precum in unui prolaps valvular mitral, solutia unei
risc crescut de Se mai descriu anestezll de conducere poatel'i
de manifestate prin blocuri de cxcesive a RVS.
, - -- - '-<-- -- ---

suferinzi de SM sunt la emflzem_
pulmomtr Prezcnla
cifoscoliozeJconduce. deobicei, la di sfunctii respiratorii
restricti ve.
La nivel ocular, se ectopie
miopie dezli pire de Afeqiunca nu
de tratament specific .
Conduita
Riscul anestezic este semnifi cati v, complicalia pcri-
..
1. Evaluarea asupra investi-
func,iei cardio-vasculare pulmonare. In eazul
valvulopati ilor se 8n!ibioterapie
profilactic! periopcratorie.
osteo-art iculare nu pun probleme
tehnice deosebite, nici pentru protczarea respiratorie,
nici pentru reali7.area a anesteziilorde conducere.
Se cu mandibula,
ANESTEZIA LA PACLENTUL CU
TOXlCOMANIE
Medicul anestczist poate veni n contacl cu un
consumalorcronic de medicamente n imprejurnri variate
cel mai frecvent n in contextul unei
supradoze, sau ca umare a cri zei acute de
scvmj. De asemcnea, anestezistu! se poate confrunta
cu un pacient dependent de medicamente substitutive
anta goniste (di sul firam,
naltrcxon) sau deja reabilitat
Ut ilizarea a unui medicament poate fi
(drog) sau medici
sunt aten1i cu prescrierca anumitor medicamcnte pentru
a nu crea foart e indi vizi devin
i calc.
I Abuzul de substan defi ne le
in .
382 Allestezie cliuicii
individului sau dar
cile de dependcm.
o tulburare cronica
de neccsitatea de li. util iza o

psihice sau sociale asupra utili zatorul ui. continua
utilizare!'-drogl!lui ciuda acestor .
o stare fiziologiCA de adaptare
la un drog sau alcool, caractcriz...at!l pri n dezvoltarea
la efectele drogului sindromului
de sevraj in cazul prelungite.
t'Dcpendcnla este starea de
lmpenoasii .. a indi vidului de administrn
un drog, fie pentru efectele sale pozitive, Iie pentru a
evita efectele negat ive asociate absenlei sale.
\Dependenla de drogurijpresupunc o combinatie
ntre toleranp\,

cste o stare n Ctlrc organismul dezvultii
.lil administrarea unui drog. astfel indt.
pentru il produce efectele induse de dozele este
necesar[l admini 5; trarea de crescnde din
substanta res
t ensibili zarea Fstc inversul se la
dup:\ repetarea doze din
drogul respect iv: se in speci al pentru
stimul aote.
in semne simptome
ce apar intreruperea a
drogului. Ia un individ cu de
acesta. Durata gravitatea !\i ndromului de sevraj
depinde de drogul consumat, de cantitatea. durata
continuitatea administr.:iri i. starea personalitatea
pacientului. Astfel, intremperen a drogurilor
cu timp de scurt metabali)i inactivi
conduce la si ndroame de sevraj violente, de
n sc-himb, droguril e cu timp de njumi'itiilire
lung mctabolili activi conduc la sindroame de sevraj
de intensitate mai prelungite n timp.
Pentru medicul anestezist este recu-
semnelor sindromului de sevraj n perioada
perioperatorie, Nu se va ntrerupe brusc administrarea
drogului respecti v n Cel mai
frecvent, abuzul cronic al unei anumi te subslan\e
C"Oild\iCCl"ii" 'unneccsarcrescuI de arl3Tg'cziCeSau
anestezlce.
Alcoolismul
Alcoolismul utilizarea
a alcool ului, cu dependcnlii care
conduce la complicalii sociale ocup:l, ionale, precum
dezabilitare
Alcoolismul pare:l fi. cea Iruli rnspnditil
de toxicomanie in Iara
o rclalie int re doza de alcool
instalarea dependen\ci pe de o parte,
Icziunile organice de origine pe cii! parte.
Dependel1la se la un consum zil ni c constant
de cel pUlin 60g, i3r la peste 140glzi apare afectarea
(la peste 245g1zi se ciroza).
Afeetarea prin alcool este multi La nivel
Itepatic, induce leziuni hepatocelulare, dccompensare
maligni7.arc, hipcrsplenism cu trombocitopcnie
care tulburil rile de coagulare. Trnctul digestiv
estc interesat prin g:l.stritei alcool ice, Iezi uni lor
pancremicc, toatc ducfind la de cu
de vitamine de oligoelementc, instalarea
anemii lor, Jeucopeniei depresie
Aparatul ca rdi o"ascular este afeclat in contextul
disfunqiei hepatice, dar al cardiomiopati ei alcool ice.
Atrolia este consecinla a lipsei
de magneziu n special. Imeresarea sistemul ui nervos
cuprinde: polineuropatii, pseudocncefalita Wernike,
sindromul KOrs.1kow, epi lepsia
ps ihice de comportament sunt importante. cu
repercusiuni sociale grave.
Sindromul de sevmj apare ca unnare a
aportului cotidian de alcoo...!. sau a ingestiei
de medicamente si mil are di sulfiramului: (c1oralhidrat,
na, IOlazol ina,
. cefopc7a.
zona), crizll d""""'S'e\i'rarra alcool se
-- ,
aproximat i 8 ore ultimul consum.
COllduita ulll!sre:)cii
Conduita in func]iedc contextul
clinic existent, anume: consum cronic sau
chi ar situalie de sau
chirurgie programat.'i.
Este preeocc il contextului
de alcoolism cronic pn."Opcrator, prin rareori
printr-o cooperare a pacientului, prin
observarea aspectului fizic. a mediului de
O) I '" '1' /I.!./i..;;.i.i!
t --( llJlfrt de afec(imrUe
5IO';';""Wi.I WiUA" 'I ! 1, v l</v;,.auni , 4:al (.IP_ O.l'-eLe
ctc. Evaluarea (pai un imcro- I n induc\ ia pacientul ui alcoolic. Agentul voiali!
garoriu minulios asupra cvcnruale\or medicamente sub eleqie la alcoolicul cronic pare a
al caror tratament pacientul s-ar putea ana, precum se criza de scvraj, se
investigarea disfunclii lor de organe sisteme induse intervine cu bcnZQc!iaze,Eine, cJomletiaJ.o1 ( IOO-SOOmllh
dca1coolism, Ri scul anestezic derivA, de aici, din: 2%), clonidinll. (2mg in bolusapoi n perfuzie
-tgradul hepatice, cu intreagil de continuli. pnli la 2-4 mg n4h). precum asocierea de
consecinte n plan metabolic, nutritiv, imun, hemo- opioide (sufcmanil), avnd in vedere ipoteza eliber1irii
dinamic, hidro-clectrotitc, fluido-coagulam asuprn opioidelor endogcnc de depresia SNC
unui greu previzibil la medicame ntele din coma ce poate fi uneori de doze
admini strate; mici de naloxon .
. --\&radul hipoxiei de shuntul sanguin dintre Anesteziile de conducere sunt efecruate numai
venele periesofagiene mediastinale cu cele
pulmonare; !innd cont de prezenta polineuropatii lor. a unei
--\>Prezcnlacardiomiopatici, a insuficienlei c:mliace: evenruale anemii BiclTI1er, precum de ri scul crescut
4tratamcntul cronic cu disulfiram. de fonnare a abceselor peridurale.
i n sirualii de in care pacientul se La pacientul aflat sub tratament cu disulfirnm se arc
in sta re de in1oxica!ie chiar coml'l. se in vedere:
>lre n vedere: -\un necesar de anestezice efectului
-+cfectul aditiv al sedativelor cu cel al [Ilcoolului. coaditiv sedativ cu dis-uffirnmul c;pacitatea acestuia
ceea ce de a inhiba mctabol ismu l altor medi camente
barbiturice; (benzodiazepine);
adrenocortical la stres; 4 aparilia unei hiJ?Otensiuni acule intrrt-
"--' toleranla la anestezic, ce rcne<:tli un stoc diminuat de noradrenalin
vasodilata\ iei periferice; prin inhibiliu de a dopamin- 13-hidroxi-
Imeicomc mixte asigurarea functiilor laz,"i , prompt cu
vitale. 4 se dezinfectarea tegumentel or cu solul ii
Anestezia la alcoollcul cronic, presupune n primul alcooli ce.
rnd n p.erinada
Pentru aceasta se administrarea
n perfuzie, in
f / , in concentra ie ceLIllVJ.L.5%.. Se mai pot asocia
cdicamente cu efect echivalent, anume combina!ii1e:
fl unitrazepam + clomlCli azol + haloperidol.
fl unitra7.epam -+: halopcridol, barbiturice, acestea avnd
efect substituli v de a duratei de ingrijire
postoperatorie in terapia intcnsivil. Administrarea de
ecntru PQs.t-
operator azotat, prin
STH. -
Alegerell Ilnestezicului este foarte
volumului de distribulie, ratei
de metabolizare volumului global de
serumalbumine, I::t pacicnrul cu avansata
Ee
opioidelor. diazcpamului. pancuroniului, rocuroniului
xiline.Se necesarului
.. .. -- - .
Dcpendcn\a de morfinomimetice
de dependenta de opioic1e
apartine: calegoriei de pacienti cu dureri cronice,
pcrsonalului medical cu acces la aceste substante. dar
mai ales "consumatorilor slriizii ".
Dependenta de opioide se destul de rar la
suferinzi de dureri cronice (31-15%), mai ales
acestora li se prescriu de obicei opioide cu insta lare
aefectului duratfi de actiune
"controll ed-release oral morphine"'" MS-CONTIN ),
Heroi na este \)rincipalufoplOTcr ufiTizu'Cfn- ' mod
clandestin, pe diferite priUltli nazal,
sau pc cale ca in cazul prafurilor cu
puritate mare ( 45-80%, restul fi ind adaos de agent i
inerti sau toxici, cum ar fi chinina). Efectul euforizant al
acesteia se la aproximativ
injectare i.v., sec. este
de calm sedaredc aproximativ 3-5 ore ("on the node'l.
--- -_._- - -_ .. _- - - --,- _."
I
384
De aceea, dependentuJ de arc
oscilnd ntre starea de "1?4lt<'.' ..
precoce ale seyraju1lli
. Toleranta la opioide se produce rapid in special
pentru unele efecte (analgezic, sedativ, cmelie,
euforizant de depresie respiralOrie), dar nu pentru
altele O
ranlei --_ .-
Dependenta de opioide se cu
de personalitate, cl inice specifice
fiind descrise de sindrom opioid, care inclu-
de semnele cu opioide ale crizei de sevraj.
Sindromul de sevraj apare ntreruperea
a opioidului util izat cronic sau la cteva
injectarea i.v. a unui antagonist se prin
semne de hi peractivitate (Tabel 19.12).
Tabel 19.12 Criterii de diagnostic ale si ndromului
de sevraj la opioidc
A. ntreruperea p",lungil" a unui opioid !;<IU
Reducerea camitlitii administrate sau
Administrarea unui antagonisl ... minimum lrei
din unnaloarele:
LDorint de a ut iliza opioid.
2.Grcluri,
J. Dureri musculare.
4. Lllcrimare, rinore .. .
5. piloereqie.
6.Diaree.
frecvent.
8. F ..
9. Insomnie.
B. NedalOrale un .. i alte fi7.ice sau mental ..
intoxicatiei sau scvmjului in perioada
perioperatorie este deosebit de pentru a
elimina eventualele confuzii de di agnostic.
in cazul si ndromului de sevraj
presupune administrarea opioidul ui a crui
a produs sevrajul (20---:-4.0 mg
14 ore), de SHT.
flIl eSl edce evitarea unei
de sevraj a
avnd n vedere la morfinomimetice,
precum la alte cum ar fi N
2
0 a acestor

ntrerupe admi nistrarea opioidelor pedopc-
rator la de acestea. Celor aflati
sub tratamem cu sau in curs de
dezintoxicarc li sc n cOIltinuare aceste
medicamente. Trebuie lI vut in vedere unii
deja reabilitati se pot afia sub tratulllcnt cu naltrcxon.
f, .Evaluarea va dec ide asupra tehnici i
anestezice. anestcziilc de conducere pot fi prac-
ticate la pacienJii dependen1L de opioide, nu trebuie
uitate unele aspecte; tendinta la hiEotensil:.me
intranneste7.ic5 (deshidratare prin infectii cronice,
inciden1a a

a preculll problemeJe
care balanta .f
ale&.erea unei anestezi i generale. Ji;..GI{ VrtotL
fi. , In prcmeuicalic, trebuie inclus ojllOzaul respectiv
sau doze echivalente de metaUonii . Varianta de
anestezic generaJ.j trebuie cont de
necesi tatea volumului sa.!!Muu circulan!,

iimaopef"wr; adecvag...ins::1usiv

EEP; precum de eventuafa diticultate de
incanulare a venelo!"'periferice fibro7.ate prin adn;T"n"is-
drogului de pacient.
Este alegerea unei tehnici de menlinere
pe opioide, avnd n vedere necesarul unor doze
excesive care suprime simpatic la st imul i
algogeni. Conduita se va orienta alegerea unui
agent volatil. a uita posibilitatea
hepatice la
Se administmrea mai
ales a opioizi care ar sindromul
de sevmj .
La reabilitati sau aflali sub tratament cu
naltrexon, conduita anestezic:! se va axa pe utilizarea
agentilorvolatili.
.3 . Postoperator se o tempie a durerii
a ntrerupe administrarea opioidelor la
dependenti de acestea. Se varianta blocuri lor
peridurale continue suplimcmarea opioidului n scop
analgezic prin administrarea sa la acest nivel.
de stimulante
Cocainu
Cocaina face parte din drogurile stimulante, exerci-
efectele de a sistemului
nervos simpatic pri n inhibarea postsin.1ptice
Anestezia n raport de afec,iunile coexistente 385
a noradrenalinei prin blocarea transponului dopa-
minei, ceea ce conduce la stimulare
Metabolizarea cocainei se face preponderent hepatic,
prin prin implicarea colinesterazei plas-
matice. De aceea, caractqizate printr-o a.l.;.tiYitale..
a acesteia_{
__ deces
de Cel mai imponant metabolit este
in 14-60 ore
utilizarea drogului. T oxicitatea coca inei se la
.-..... ---- "'--------,.,... -.
nivel cardio-vascular prin tahicardIe, HT A, de
ari bl1ii, ischemie
moarte iar la nivelul aparatului respirator
produce atrofii de sept nazal, hemoptizii, edem pulmonar
acul. De asemenea, se mai descriu accidente vasclfare
cerebra1.e,.fQ!}vulsi i, hipcrpirexie,
agitalie psiho-moloric_ Se pare abuzul de se
predominant !!!J
Se descrie un sindrom de sevmj. n cadrul
terapiei de dezintoxicare se pot administra desipramina
(antidepresiv triciclic), amantadina (drog dopaminer-
gic), fluoxetine (antagonist serotoninic),
CQnduila
a pacientului dependent de se n primul
rnd la depistarea acestei toxicomani i (prin
sau doza rea ecgoninei in precum la
identificarea gradului de interesare cardio-respiratorie,
etc.
in cazul unei intoxica\!i acute cu se
procedura aceasta este
n condilii de urgcnl1i se necesitatea
aritmiilor a HTA (labctalol, esmolol, nifcdipina avnd
rol protector numai este administrata inainte de
cuparea convulsii lor cu bcnzodiazepine
eventual, barbinlrice. Hipotensiunea
la pacienlii traumatizali depcndenl i de poate
fi ca hemoragie se
pentru o variatlt{i de anestezie trebuie
avute in vedere .
de cooperare al pacientului;
--,"vasoconstriclia in care se afH
diminuarea volumului intravascular;
-l' cocaina scade pragul convulsivant de aceea.
trebuie cu xilinil
a trombocilopcnici (mai ales la
I gravide), care tehnica.
Anestezia este mai ales in -.4-G;-
de unde procedura nu
poate fi Ca inductori. .; ;, il.
par a fi siguri. Ketamina este -KU 01
deoarece riscul de al aritmiilor, fi ind 'eje""
semnalate chiar situatii de HTA edem
pulmonar acut (EPA) intraanestezic, administrarea
acesteia. Pentru evitarea HTA ca la
laringoscopie sau stimuli algogenici, se
fentanyl sau esmo lol, cu aprofunda rea planului /
anesteziei gene mIe. Aneslez'cele volatile
de al Nu
l!liI!letice care
r iscul de fibrila)ie ventricular
Intraanestezic pa-d cnl i P.Qmimatabloul clinic al
hipertermiei maligne, cu hiperpirexie rigidi tate
fapt ce trebuie cunoscut
prompl. La parturienta de cocain apare /
deseori necesitatea anestezii lor penlfU
opera)ie de cele mai multe ori (48%)
de suferinta sau dezlipirea de Tabloul
clinic marcat de HTA, proteinurie, convulsii, EPA,
hematurie, anemie
trombocitopeni e poate fi confundat cu preeclampsia.
in alegera varintei anestezice, in de cele
nale, se mai are in vedere faptul
este factor prenatal de inducere a
precum de incidenla a wheezingului
postoperalor anesleziile generale cu lOT.
Am/elomit/ele
Efecte simi lare cu ale coca inei sunt produse de

fenmelrazin, dieti lpropion. Mecanismul
de in' a determina
acumularea dopaminei la nivel sinaptic, prin stimularea
presinaptice_
cu aceste se
cu HTA ... tahicardie, iar intraanestezie se
de anestezice volatile, motiv
pentru care se impune monlorizarea inclusiv /
a temperaturi i corporale. Se vor uti liza cu
medicamentele vasoactive cele ce
cordul la catecolamine.
\S=ollsumul croiiTade amfetamine
stocurile de catecolamine ale organismului, obser-
I
386

vndu-se diminuarea la vasopresoarele cu
aqiunc precum
intraanestczc de
de call1wbis
Aceste sunt droguri extrase din oricare
parte a plantci, psihoaclivi. cel mai
important fiind tetrahidrocanabinnolul (THC), aflat n
concentra,ii crescute in marijuana. Deasemenea.
conl ine un procent ridicat de activi.
Marijuana este cel mai utilizat drog in SUA innindul
populatiei tinere, att per oral, cl fumat. Inhalarea
fumului produce aproximativ 20)0 min. 1111 efect
euforizant. ce 2-3 ore.. Acestefeci este datorat
simpatice celei parasim-
patiee, ceea ce conduce la tahi cardie hipotensiune
Apar-lIul respirator este interesat prin
derea mecanismelor de la ni vel pulmonar, cu
sinuzitelor. Poate
detennina aparitia eonvulsiilor.
n ceea ce conduita s-a obser
vat eA:
-\rrHC depresia respirntorie de
ogioide; .
-\ THC efectul hipnotic al barbituricclor
kctamillei;
cronic de marijuana
necesarului de d-;oguri aneslezice; -
.-\-tparc o aedemului glotic post
eXlubalional la cali:gorie de pacienti.
de alte droguri
,h, (dictilamida acidului li scrgic) droguri le
simi lare (mescalina, dieti ltriptamina) un marcat
efect psi holeptic haluci nogen.
LSD consumnt pe cale (2530 mg) produce
distorsiuni de pcrccP.tie, halucinati i. depresie, anxictatq,.
in_sol it e de HTA sialoree, hipcr-
Efectele simpatomimetice se la 20-40
min aproximativ 6 ore, iar cele psihice pol
dura la 8 1 2 ore. LSD ut ilizat cronic nu induce
organice majore. Se :
efecte anticolinesterazice, motiv pentru
care se utilizarea-cu a succinil
col inei a cstence;
la
efectul analgezic de respira-
torie al opioidelor:
. .-=\> aparc o a viselor
in tim ul anesteziilor generale.
b.. \fl)MA "E"slasy este un drog cu efecte stimu
lante, cu de
Produce
eliberare de 5 HT din generand
excitabilitate. empat!!.. '2...ruxi sm, tahicardie.
Preci pita psihozelor acute. Intmanestezic pQate
simula un sindrom dc al
sindromului neuroleptic malign, cu hiperpirexie,
CID
(MSOF), pentru unii autori reco
uti lizarea de dantrolen.
C L!tmcicJidillele utili zate ca
anestezice, sunt sintetizate n laoorntoarc clandestinc
comerciali zate ca droguri pentru efectele lor cufori -
zantc. Nu produc iar consumul cro-
nic nu induce disfuncj ii organice. Se doar o
a necesarului de anestezice
sului la simpatomimctice.
Toxicomania n rndul personalului
clinicilor ATI
Abuzul dependenta de droguri sunt consemnate
ca risc profesional in cadrul ATI. un
subiect evitlll n lam ampl oarea sa il f3ce ext rem
de srudiat abordat in clinicil e vestice. Datele stat istice,
extrem de greu de oblinut, pentru SUA o
de 30 de ori mai mare a toxicomaniei, inclusiv
alcoolism, n mndul medicilor per ansamblu de
populajia de 12% in riindul personalului
c1inicilor ATI. Frccvcll la a abuzului de droguri
in mndul personalului medical este cu att mai
cu ct acesta o adresabllitate extrem de
la ajutor califi cat, uneori doar in stadiil e finale de adict ic,
cnd sunt deja dezabil itati. n SUA 12 14% din medicii
trala\ in clinicile de dezi ntoxicare sunt
specialitate doar4% di n mcdici per
ansamblu), dintre 50% au sub 35 de ani, iar 113
sunt rezidcnt. Jumatate alcool ul cu diferite
droguri, fe nl anylul fiind in ultimii
ani, s-au nregistrat cel pUlin 26 decese prin
in mndul personalului ATI. Aceste date se
Anestezia n raport de coexistente 387
in a ratei suicidului in rndul acestei
categori i profesionale de 1/ 12000 in populatia
1/4000 n mndul medicilor per ansamblu, se
1 suicid la 500 rezidenli ATI ). Datele
pentru specialitate ar putea fi
explicate printr-o accesibilitate la droguri ,
in condilii de stres ext rem, dar pri ntr-o
mai a si mptomelor de
celui impli cat. Avnd n vedere gravele legale
ce din toxi comani a acestei categori i de
vestice dispun de un program amplu de depistate.
di agnosticare. tratament reabilitare a acestora.
care au fost acestui
program sunt reintegral i in medi ul profesional, sub o
monitorizare iar sunt orientali spre alte
Din profiJaxia acestui tip de t01(ico-
manie este preponderent
BillLIOGRAFlE
1. Acalovschi 1. Terroul cu Bolnavul
cu teren hepatc hepalo-bil iar. (n: Tratat de patologie
Proca E, Litarczck G (red.). Voi II, Ed.
1998.
2. Acalovschi Monica. Tercnul digestiv. n: Trntat de
patologie chirurgicalA. Pf(X;a E, Litarczek G (red.). Voi
II, Ed. 1998.
3. Aitkenhead AR, Smith C. Te.xtbook of Anacsthesia.
Ed.a 3-a. Churchill Livingstone, New York. 1996.
4. Atki nson RS, Rushman CB, Davies NJH. Lee 's
synopsis of Anaestesia. Ed.8 II-a. Butterworth-
Heineman, Boston, 1993.
5. Bercea O. Terenul cu !arti respiratorie. in: Tratat de
patologie Preca E, Litarczek G (red.). Voi
II. Ed. MedicalA, 1998.
6. British Thoracic Sotiety Guidel ines forthe management
of asthma: a summary. BMJ 1993; 306: 776.782.
7. Gardan E, Cristea 1, ChiOl't:an M.
Voi 1. Ed. Dacia, Cluj.Napoca. 1997.
8. Cheung D. Peroperative care of the cocaine-abusing
pat ient. Canad J Anacsth 1994; 41: 883-887.
9. ChioreaD M, Cardan E., Cristea 1.
Vol l!. Ed. Prisma, Trgu 1999.
10. Chiorean M, Cardan E., Cristea 1.
Vol.UI. Ed. Prisma, Trgu 1999.
I l . Di erdorfSF. Rare and Cocxlst ing Diseases. tn: Clinical
Anesthesia. Ed. a 2-a. Barash, Cullen, Stoelting (red.).
J8 Li ppincou Co, Pbiladelphia, 1992: 563-587.
12. Dietz NM. Joyner,MJ, Wamer, MA. 8100d Substitutes:
fl uids, drugs or miracle solut ions? Anesth Analg 1996;
82: 390-405.
13. Goldman L. Assessment of the patient with known or
suspeeted ischaemic heart di sease for non- cardiac
surgcry. St J Anaesth 1988; 61 : 38.
14. Grant IS. Anaesthesia and respiratory di sease. In:
Anaesthesia. Nimmo WS, Rowbotham OJ, Smith G
(red.). Ed.a 2-a. Blackwel l, London, 1994.
15. Grigorescu M, Pascu O. Tratat de gastroenterologic
clinic!!.. &1. 1997.
16. Grigoriu G. Bolnavul cu teren hematologie. In: Trntat de
patologie Proca E, litarczek G (red.). Ed.
Medicall, 1998: 459-480.
17. Hali AP. ECSlaSY and the anaestbet ist. Br J Anesth
1997; 79: 697-698.
18. Kirby RR, Gravenstein N. Cl inical Anaesthesia Practice.
WB Saundcrs, PhiJadelphia, 1994.
19. Litarczck G. Terapia pre-, intra- postoperatorie 11
bol na vu lui cbirurgi cal. rn: Tratat de patologie
Proca E, Litarczek G (rcd). Voi II. Ed.
1998.
20. Litarczek. G. Fiziologia ficatului. JAT! 1999; 6:
2-17.
21. MacAnhur Bl. Alison IM, Keiman S. Rheumatoid
ccrvical joim disease, a challenge to the anaest hctist.
Canad J Anacstb 199) ; 70: 213-220.
22. Marincscu S. Probleme de anestezie in di sfuncliilc
hepat ice. IATI 1999; 6: 18-32.
23. ah TE. JntcnsiveCare Manual. Butterwonh - 11ei ncman,
Boston, 1997.
24. O'Bri en Ch.P. Drug addiction and drug abusc. in:
Goodman & Gillman's Pharmacological Hasis of
Thcrapcuti cs. Ed.a 9-3. McGraw-HiI! Co, 1996.
25. Rei? S. Mangano DT Anaesthcsia aod cardiac disease.
n: Anaesthesia. Nimmo WS. Smth G (red.) .Illackwell.
London.I994.
26. Roizen MF. Anesthetc implications of concurrent
disease. in: Anesthesia. Miller RO (red.). Churchill
Li vingstonc. New York, 1994: 903- 1044.
27. Setlacek D, TUlbure D. Terenul cu tarti
n: Tratat de patologie Pcoca E, Litarczck
G (red). VoJlI. Ed. 1998.
28. Simi onescu R. Unele probleme de anestezie pentru
chirurgia IATI 1999; 6:
)3-37.
29. Stoelting RK, Dierdorf SR, McCammon. Anacsthcsi a
and co-cxisting disC3Se. Ed.a 2-a. Churchill Livingstone.
New York, 1988.
20. Abordarea respiratorii
Acest capitol propune succint
anatomia respiratorii superioare, descrie
echipamentul necesar respiratorii,
, tehnicile
ANATOMIA RESPIRATORIT
SUPERIOARE
Venlilapa pe masca cricotirotomia
precum anestezia laringelui o
a anatomiei aeriene.
Calea respiratorie are 2 de intrare: nasul
care se cu nazofaringele gura care este
de orofaringe. Aceste pasaje sunt separate
anterior prin palat, dar se unesc posterior (Fig.20.1).
Fig.20.1 Anatomia respiratorii superioare.
Epiglota la baza limbii din punct de
vedere laringelc continuai de trahee, de
hipofaringe urmat de esofag. Epiglola previne
acoperind glota - intrarea in laringe - in timpul
La adult. laringclc este situat la nivelul
vertebrelor cervicale C4-C6. fiind delimitat anterior de
Stanca Aszalos
posterior de membrana dintre
carti lajel e aritenoide. iar lateral de pliurilc
ariepiglotice. Glota este dintre corzile vocale, de
reprezentnd cea mai
a aeriene. Spre deosebire de adult laringele
copilului este localizat mai ccanial, epiglota este mai
iar glota este mai anterior.
La copiii sub 5 cel mai ngust punct allaringclui
este la nivelul cartilajului cricoid.
laringele este fonuat dintr-un schelet cartilaginos
de ligamente
Cele 9 cartil age care laringele sunt: tiroid,
cricoid. epiglotic (n pereche) aritenoid, comiculat
cuneiform.
(
\
(
\
Flg.IO.l Inerva\ia senzi tvli a aeri ene. VI-diviziunea
a nervului trigemen (nervul etmodial anterior); V2-
diviziunea a nervului trigemen (ntlrvi i sfenopalatini);
V3diviziutlca a nervului trigemen (nervul
lingual); VU-nervul facial; LX-nervul glosofaringian; Xnervul
vag: SL-ramura IL--nervuilaringian intern;
Rl-ncrvullaringian recurent.
390 Anestezie
Inervatia a respiratori i superioare
din nervii cranieni (Fig.20.2). Membrana
este n de
nervului trigemen (nervul etmoidal
anterior) posterior de diviziunea (nervii
sfcnopalatini). Palatul dur moale este inervat de nervii
palatini (ramuri scnzitive ale nervilor trigemen facial).
Nervul lingual a di viziunii trigcmenului)
nervul glosofaringian (lX cranian)
celor treimi anterioare a treimii posterioare a
limbii. Ramuri ale facial ului g1osofaringianului
scnzalia de gust la nivelul acestor arii.
Nervul glosofaringian de asemenea,
a faringelui, amigdalclc
palatului moale.
Nervul vag (al X-lea nerv cranian)
Ramura
a vagului se divide in: ncrvul laringian extern (motor)
nervul laringian intern (senzitiv) care
a laringelui n portiunea intre
cor.lile vocale.
O ramur a nervului vag - nervul laringian
recurent - pot1iunea laringelui intre
cor.lile vocale trahee.
laringieni sunt inervati de nervul
laringian recurent, cu erieotiroidian
a asiguram de nervul laringian extern
(motor). cricoaritenoizi posteriori produc
abduclia corzilor vocale, iar cei laterali sunt principalii
ndductori.
Fonatia este un proccs realizat pri n
a laringieni.
nervilor laringieni motori
fonal ia(Tabel 20.1).
Tabt120. 1 Efectele lezirii ocrvilor laringjcni asupra fon3lici
Ne rv
Nervut tarillgian superior
Unilateral
Ilitalmll
Nervu] luingian recurent
Unilateral
Bilateral
- acut
- cronic
NervuJ vag
Unilateral
Bilateral
Efect
Minime
Disfonie
Disron;e
Stridor, dctrcii respiratorie
Afonie
Disfonie
Afonie
Deoarece !lClVUllaringian superior motor
doar cri cotiroidian (prin nervul lari ngilln
extern), clinice
mi nore. Pareza a nervului lariogian superior
produce disfonie, a peri clita controlul
respiratorii.
Pareza a nervului laringian recurent
produce paralizia corzii vocale ipsilaterale cu consecinte
asupra vocii.
Presupunnd integri tatca nervului laringian
superior este pareza a nervilor
laringien i recurenti produce stridor
respiratorie
cricotiroid. si mpt omatologie este mai PUIn
in cazul parezei cronice
unor mecanisme compensatorii variate (ex. atrofia
musculaturii laringiene).
Lezarea a nervului vag att
laringianul superior, recurentul . Astfel, denervarca
vagatA produce nacciditate cu pozilionare
a cor:zilor vocale cu cea
administrarea de
n timp ce fonalia cste sever alteratA la
bolnavi, controlul aeriene este rareori o
ECHIPAl\1ENTUL NECESAR
Dispozitive o..-ale nazale de
a d ii respiratorii
Pierderea tonusul ui musculaturii aericne superi-
oare (ex. a genioglos) la pacientii anesteziali,
poate produce obstructia faringe lui prin depl asarea
posterioama limbii epiglotci. Un dispozitiv artificial
inserat in sau nas pennite pasajul aerului ntre
pcretele faringian posterior.
Pacientii treji sau superficial pot prezen-
ta tuse sau chiar laringospasm in timpul acestor
dispozit ive in cazul in care reflexele lari ngicne sunt
intacte.
Lun imea a dis ozitivelor orale ate fi
pnn lstanta intre vrful nasului loJull

Dispozitivul nazal trebuie fie cu aproximativ 1:1
COl mai lung dect cel oral.
:=-: Din cauza riscului de epistaxis, dispozitivele nazale
nu vor fi util izate la bolnavii sau la copiii
cu adenoi dite.
Orice tub introdus prin nas (dispozitiv naza l,
de trebuie fie lubrifmt n
prealabil introdus intr-un unghi perpendicular pe
pentru a evita traumatismul nazal.
Aceste dispozitive sunt mai bine tolerate dect cele
orale la anestezia[i superficial.
Designul tehnica de utilizare a
faciale
O pennite administrarea de gaze
anestezice bolnavului prin intermediul circuitului
respirator.
La ora sunt disponibile mai multe tipuri de
Cele transparente permit observarea
aerului umidificat
din cauciuc negru sunt de obicei suficient de
pliabile pentru a sc adapta la configuratii faciale mai
deosebite.
Unele pediatrice (e:>l. Rendell-Baker-Soucek)
sunt concepute special pentru a reduce mort.
pc presupune att o
a aeriene ale pacientului, ct per-
meabilitatea acestora (Fig.20:3).
a b..1lonului in situatia in care valva
de suprapresiune este o pierdere injurul
n timp ce generarea de presiuni crescute n
circuitul respirator cu de amplitudine a
loracelui poate fi de obstruqia aeriene.
Acesle probleme pot ti rezolvate prin
a facale.
Flg.2tl.3 Tehnica vcntila\ie cu mini .
':resunea de nu va 20 em
pentru a evita introducerea de aer n stomac.
pe poate produce leziuoi
ale ramurilor nervi lor facial trigemen. n
Abordarea respiratorii 391
situalie, pozitia va fi periodic pentru a
preveni [eziunile ischemice.
Va fi, de asemenea, presiunea asupra globului
ocular comeei.
Masca
Masca Intravent este dintr-un
tub larg care se conecteaza pro:>lmal la circuitul
respirator printr-un conector SffiJldard de 15 mm,
distal fiind la o care se printr-
un tub pi lot. Masca pe
nea se orb in hipofaringe, astfel nct
o cu cantitatea de acr, ea se
perfect in jurul glotei (Tabel 20.2).
Tabel 2tl.2 laringiene a de aer
pentru umflarea ei
Nc. Tip dc pacicnt Grcutatc Volumul

1 S, .. < 65 kg 2-4 mi
2 Copil 6,5 20 kg la 10 mi
2,5 Copil 2030 kg Pn.i la 15 mt
3 Adult 'miC > 30 kg Pnil. Ia 20 mi
4 Adult de greutate nonn3111. Piinii. Ia ]0 mi
sali creSl:uIA
laringiene o anestezie mult
mai decl cea pentru introducerea unui
dispozitiv oral de a aeriene
(propofo[ul cu opioid conditii superioare
anesteziei cu ti opental). La o pozitionare ea
este superior de baza limbii, lateral de
sinusuri le piri forme inferior de sfincterul
esofagian superior (Fig.20.4).
aeriene se poate datora
in jos a epiglotei sau a laringospasmului.
Pentru a preveni prima se
sub vizualizare cu ajutorullaringoscopului.
Masca laringele de
faringiene, dar nu nici o n
eazu[ gastrice. De aceea,
dezumflarea extragerea ei se vor efectua dOar
cnd bolnavul este treaz (deschiderea [a a
b'um).
dezavantajele laringiene
comparativ cu ventilatia pc masca sau intubal ia
sunt prezentate in Tabelul 20.3.
392 Anestezie


Hg.20A Tehnica de insertie a lariogiene: dczumflate; B-pozilionarea
bolnavului introducerea in oferfaringe: C-avansare cu menlinerea presiunii contr.1
peretelui faringian posterior; D-pozilia a
Tl bel20.J Avantajele dezavantajele laringiene
Comparativ
cu masca
fadalii
Compul ti v
cu intubalia
trahelli
Avantlje
- las! libere minile ane$te;tisl\Ilui
- o rl\3i buni I elii aeriene
- eficace in chirorgia ORL
Deuvantaje
- risc erescut de traumatizare, el;i aeriene
necuiti mii multii indemiina, e
- difuziunea pTOloxidului de UOI: in balon
protejeaza parJial calea aerianl de iC(:re\ii le faringieroe - multiple contJ1l indicali i
nu ImumaliUa7J. nervul facial sau globul ocular
paluarea intraaneSlezicl
- mai pUlin in"azivi
- o profunzime. 'neSIC"liei m.i redusi
- ulilA n intubafiile dif,cile
- necesi tA o buni mobilitate a artkulaliei Icmporo-
mandibulare
risc de aspira1ie gastricl
- nesigurlt II boJl\;lvii obezi
- limiteazA presiunea maximA pozitiv' de ventl'lie
- produce mai PUliTIC tlllumalisme dentare li laringienc - risc mai mare de poluare a sllii openllorii
incidenll mai micii de laringo- $i broohospasm - poate c.uza dislcnsie gastricl
- nu nt'CCSti relaxanl mU$C;ular
- efecl mai redus asupra presiunii intntoculaft
- anuleazll riscul IIoiIU
Contraindicatijle laringiene sunt
reprezentate de bolnavii cu patologie (ex.
abcese), cei cu stomac plin (ex.
bernic hiatal!, cei cu a
aeri ene (bronhospasm) sau pulmo-
(obezi) neccsitnd ventilafie cu presiune
mai mare de 20cmH
2
0.
este evident faptul masca nu este
un subsli tuent pentru ea s-a dovedit
a fi ca modali tate de la pacienl ii cu
calea (cei ce nu pol fi pc
facial! sau intubali) linnd cont de rata mare de succes
a ci (95-99%). Ea JXI<lte fi pentru inscr]ia
in trahee a unei bujii, a unui bronhoscop flexibil sau a
unei sonde de intubalie de diametru redus (6 mm).
Tubul combinat esofagian-traheal 71/ (li.tJ
(Combitubul)
Combitubul esofago-trahcal este din
tuburi unite, fiecare avnd un conector de 15 nun la
proxima!. Tubul mai lung (albastru) are
distal ocluzat aerul printr-o scrie de
laterale.
Tubul lrnnsparcnl mai scurt nu are laterale
este deschis la vrf.
Insertia se face pe cale la o profunzime care
este de 2 inele negre marcate pe tub care
trebuie se situeze intre iocisivii superiori inferiori.
Tubul are 2 de 100 cm
3
tubul proximal,
respectiv 15 cm
3
cel distal, care se imediat
introducere. Iwnenul distal al combitubului ajunge
in esofag, ventilatia prin tubul albastru va
aerului pri n orifici ile laterale in laringe, tub
fi utilizat pentru decompresia
tn cazul n care combitubul ajunge in trahee,
ventil atia se va face pe tubul mai scurt, transparent
din:cl n trahce (Fig.20.5).
Uneori peste 160 cm
3
de aer sunt necesari pent ru
a faringelui superior de
tubul proximal. dc masca [aringian!, combitubul
o mai mpotriva
aspiratiei de continuI gastric; el este disponibil numai
ntr-o dimensiune, pentru adult (vrsta> 15
ani ) este destul de scump.
Prin laterale se poate introduce ghi dul
pentru bronho-fibroscopul flexibil sau se poate cfectua
cu o standard.

Abordarea respiratorii 393
A

,.
,.


B
Fig.20.S A-sonda are 2 tumene
2 baloane; B.plasarea n esofal' venti lal ia se face pe tubul
albastru care fortea71 ui in laringe prin pcrfomliile
laternle; C-combitubul plasat n Irahee, ventilalia se face pe
tubultrarlsparent direct n laringe.
Combitubul nu va fi utilizat la cu patologie
cu antecedente de ingesti e de substanlc
causticc.
Sondele endotraheale
Sondele/tuburile endotraheale pennit administrarea
ancstczicelor inhalatorii direct in trahee. Ele sunt
cel mai frecvent din polivinil cIorid
sunt nCloxicc.
Confonnalia rigiditatea sondei poate fi
prin introducerea unui mandrcn. Sondele Murphy sunt
cu un ori ficiu ("ochi ul" lui Murphy) carc
minimalizeazA riscul de obstruclie a sondci.
fl uxului aeri an depinde de
dimensiunea sondei, dar de lungimea configurali a
".
Dimensiunea sondei endotraheale este
prin de milimetri ai diametrului intern. sau, mai
pUl in-frecvent, n scala French (di ametrul extern in
mitimetri mult iplicat cu trei).
394
Alegerea sondei este ntotdeauna un com-
promis ntre de maxi mali zarc a fluxului prin
uli l7..arca uneia largi minimalizare a riscului de
a aeriene prin folosi reu unei sonde mici.
Majori tatea sondelor endotraheale au un sistem de
umfl ate care este dintr-o un balon pilot,
un tub de umflare distal.
Prin umflarea sondei de se
creeazA o ceea ce pennitc
cu presiune reduce riscul de
a continutului gastric.
tipuri pri ncipale de de
resiune (volum mare) de presiune (volum
redus . ccstea din se mal fn.'cvent cu
leziuni ischemice ale mucoasei traheale nu sunt
recomandate pentru intubaii ile prelungite.
Cele de presiune cresc procentajul dureri i de
gt contaclului lIlai larg cu
mucoasa, cresc ri scul de detubare
Cu toate acestea, ele sunt mult mai frecvent utilizate
incidcnt.e leziunilor severe ale muco.'\Sei
tmheale. Presiunea din interiorul depinde
de mai factori, volumul de umflare, diametrul
raportat la cel al !raheei. presiunea
(ex. cu tusea), utilizarea protoxidului
de azot. Sondele endotraheale au fost modifi cate
. 0
q
,.s-
pentru o serie de speciale: OC1libile, annale, mi-
crolari ngiene, cu dublu-lumen etc.
Lar ingoscoapclc
Laringoscopul este un instrument folosit pentru
examinarea laringelui intuhalia traheei . in mod
mnerul laringoscopului baterii pentru
ilwninarea bet.-ului de pe Lamclc Macintosh
Millcr sunt cele mai utilizate. Alegerea
tipului de depinde de anestezistului
de anatomia respiratorii a bolnavului. Lama
este de obicei la copil (Fig.20.6).
Bronhofibroscoapele nex ibile
Lari ngoscopia cu ajutorullaringoscopului
rigid poate fi nei ndicat sau la bolnavii cu
anomalii congt1Oitaie ale aeriene superi oare sau
la cei cu mobil itate a temporo-mandi-
bularc.
n aceste situatii, vizualizarea laringelui devine
prin utili zarea pe ca lc sau a
bronhoscopului cu fibre optice.
Acest instrument este const ruit din fi bre de
care transmit lumina imaginea prin reflex. ie
raza de este in iese
la opus.
Fig.20.6 Tipuri de \ame.
Tubul introductor contine de
fi bre, fiecare fi ind din 10.000- 15.000
de fibre. Un fascicol transmi te de la n
timp ce al doilea faseicol transmite o imagine de
rezolulie.
Manipularea a tubului introductor se
cu ajutorul unui fir cflre unghiul

Canal ele de aspiratie sunt uti le pentru aspi rarea
secreliilor, insuflarea de oxigen sau instilarea de
anestezic local.
Aceste canale pot fi difici l de consti tuie o
de infeClie, necesitnd un tub de
inserti e cu diametru mare.
TEHNICILE LARINGOSCOPIEI
DIRECTE ALE IJ'ITUBA
Introducerea unei sonde tmileale este un procedeu
de n cadrul anesteziei generale.
Trebuie sublini at faptul acest procedeu nu este
li psit de riscuri nu tOli bolnavii in anestezie
l Ventilatia pe poale fi
pentru proceduri chirurgicale mi nore (e1l .
cistoscopie sau examinarea globului ocular).
pentru laringoscopia
pentm intubalie include veriticarea
echipamentului pozilionarea a bolnavului.
Se sondei
endorrabeale, prin umflarea lui cu 10 mi aer cu aj utorul
unei seringi care, seringii , trebuie
umna!.
Uni i scurteze sonda de
intubalie n functie de lungimea la bolnav
pentru a evita intubarea sau obst ruarca
sondei prin cudare (Tabel 20.4 ).
Tabel 20.4 Dimensi unile sondei endotraheale orale
Diamet ru inTern Lungime
(mm) (em)
Nou-nASCuT la tennen 3.5 12
Copil 4 -t-
J2 -t-vn.
T312
Adult
'" - l '
Femeie 7,0 - 7,.5 2 L-23
;>,
Barbat 7,5 - 8.0 22-24
.{J
Abordarea respiratorii 395
Conectorul sondei trebuie fie adaptat pentru a
evita deconectarea
este necesar folosirea unui mandren. curbura sondei
se de inct semene cu o
de hackey, aceasta fac ili tnd intubarea laringel ui
anterior. Se alege se lama de
laringoscopvcrificnd luminozitatea. Lipsa de iluminare
este semn de contact electric defi citar i n timp ce
luminoase baterii slabe.
ntotdeauna trebuie avute la dispozitie un alt mner,
mai multe tipuri de lame, sonda de dimen-
si une mai mandren, buj ie, sistem de aspiratie
pentru secrelii, sngerare.
depinde de
a bol navului: acestuia la nivelul
procesului xi foid al anestezistului pentru a evita
aplecarea Ridicarea a capului
extensia ei atlanto-occipitale bolnavul
in prin care se axe le
astfel nct se o linie
aproape intre buze
a coloanei cemeale este prin introducerea unei
perne sub cap (Fig. 20.7).
. --=:
Fig.lO.7 a bolnavului cu
lama Maciolosh.
pentru intubalie
preoxigenarea de a bolnavului. Cteva
profunde cu oxigen 100% o de
pentru de vcnti latie pe
inductie.
Deoam:e refle1lul comean protector este abolit de
anestezia se va acorda o atenlie
prevenirii leziunilor accidentale oculare prin aplicarea
unui unguent oft al mi e inchiderea pleoapelor.
396 Anestezie clinici;
Intubalia orotrahcal:1.
pozilionarea a bolnavului
anterior se laringoscopia.
Laringoscopul se li ne de obicei cu mna nedomi-
(stnga).
deschiderea a gurii, se introduce lama
laringoscopului in partea a orofaringelui cu
deplasarea spre stnga a limbii. Vrful lamei curbe se
introduce n spre deosebire de lama
care epiglola. Indiferent de ti pul lamei, se
apoi miinerul lari ngoscopului n plan perpendicular pe
mandibula bolnavului pentru a expune corzilc vocale
(Fig. 20.8).
Se introduce vrful sondei de intuba\ ie ca un
creion cu mna printre cori:i le vocale n
abduclie, r!mniind in
a traheei (intre corzi le voca le care
laringoscopul este retras.
Laringoscopia se va efectua evitnd cu lezarea
denli tiei.
Pentru a reduce presiunea mucoasei
lari ngiene, umnarea se va face cu cantitatea
de aer care previne n timpul ventilatiei
cu presiune
Verificarea corecte a sondei se
face prin:
r

}
-1/ - a suneJi. l'?{ la . r_
toracelUl (Fig. 20.9); (c1Y"c..ta:l"U t--aXJ {.(U
.2/ -abscnla zgomolclor la auscultatia epi- .'

-prezenla bioxidului de carbon expirat (capnografie);
.f7 -condensarca vaporilor de pe perelii sondei n
tLrylpul expirului;
'; arteriale.
; Trebuie menlionat .. !. bioxidului de carbon
expirat nu este un indicator in deleclia int ubaJiei
acci dentele care se in
cazul compl ianlei pulmonare sau a persistenlei
nejustificate a unei saturalii de 02
Intubaria poate fi prin respec-
tarea distan\ei de introducere a sondei 21-23 cm de la
In i la . ,. ).
Tehnica se bolnavului
fiind prost de bolnavl.1l treaz. n cazul acestuia,
intubalia se poate tenta sedare
blocaj nervos regional, psiho-

intubarca a fost ea nu se va repeta
identic din punct de vedere tehnic, ci se vor gasi modali-
de a ratei d.:: succes cum ar fi :
bolnavului. alegerea unei sonde cu diametrul mai mic,
folosi rea unui mandren, schimbarea lamei laringosco-
puiUl sau solicitarea de ajutor unui alt anestezist.
""""'- Pliu ari epiglolic
Coarda
cuneifonn
Carti laj cornicutal
Fig.20.8 Aspe<:tul lipic al giolCi la laringoscopia cu lama
.- -
1,

:=.--! ..... -.:!' .
,
Abordarea respiratorii 397
Intubatia
n anumite (TabcI20.5) intubalia
prin laringoscopie poate fi sau chi ar

Tabel 20.5 Conditii patologice care se cu intuba\ia

I Tumori
- Cyslic lIygroma
Hemangioln
Il em3!Om
.) Infectii
Abcesc submandibul. rc:
Alxese periamigda[iene
- Epiglotita
.3 Anomalii con genital e
Sindrom Picrre Robin
- Sindrom Tre. ch.er Collios
Atrczie laTingianl
Si ndrom Goldenhar
Disosto:za uaniofacial:1
It, Corpi sui illi
. . . .. . 5".Traumuismt'
F tg.20.9 Auscuhal13 a (oracc1ul eplgastm]Ul _ Fnoc: uri de laringe
_ Fractuni sali m3xi lari
_ Arsuri prin inhala,ie
Si tuali ile modalitAjile de rezolvare a imuba\iei . .le coloanei cerviulc
dificile vor fi expuse intr-un ah subcapit ol. C Vari ant e ar.atomkc
. . Micrognalie
Intubat ia
Prognatism

Este cu cea exceptnd faptul . Palal arcuil
sonda este prin nas in orofaringe . Gat. .. , .
. d I . , - tnCL5L\'L superiOri proemmen!1
mamte C anngoscopt e. 1. I">.L
. il . b' 7 v ..... l'tlte
Este pe care bolnavu,l respir . ,lOC, tf Extensie inadecvat' I gatului
care este pregatIta cu vasoconstnclor {plcatun cu . reumatoidii
fenilefrin! 0,5% sau 0,25%), . Spondilitii
bolnavul esLC treaz se va utiliza anestezic local --'------------ ------ -
intranazal blocuri regionale: Sonda
este cu un ge l hidrosolubil, blnd
intr-un unghi perpendicular pe in
momentul vrfului in orofaringe.
in acest moment, l ar ingoscopia pe rmil nd
vizualizarea corzi lor voca le i n abduqie, sonda este
printre corzi cu aj utorul unei pense Magill
care va fi de inct se evite
spargerea
Plasarea. tip de (dc
dispozitiv nazal) este la bolnavii
cu traumuti sme facial e severe din cauza riscul ui de pasaj
intracrani an,
Pentru a detennina tehni ca de intubalie,
anestezisrul trebuie o (patoJogie
respiratori e cu ocazia
altor anestezi i) o eltaminare a capului
gtul ui.
cu presiune pe masca
poate fi n cazde deformal ii faciale.
Bolnavii cu afectiuni hi pofar ingicne s unt
de tonusului muscular pentru
asigurarea respiratorii.
Se va vila orice medica ie a
sedare, paralizic la aceste
categorii de bolnavi la securi zarea aeriene.
398 Anestezie
va fi la acei bolnavi la
C<l re nu se o a
tcmporo-mandi bulare relaxare

1 Elemente de a intubatiei dificile sunt:
./1 - extensie a gtului
1J - dintre vrful mandibulei osul hioid < 7
cqI menton - cartilajul tiroid < 6 cm .
M - stemomental < 12,5 cm (in pozi1ie de
"jensie a capului gura
;, . lipsa de vizualizare a uvulei la protruzia
a limbii (Vezi Fig .. !?1l 1} :. .
Trebuie subhmat mCI unul1(hmre cmemlc ammtlte
nu are valoare de aceea:
sumarea mai multora dintre aceste criterii
riscul dificile;
- lor nu-l pe anestczist de a fi
pentru o calc conl de
faptul imposibilitatea de imubare pe
este una dintre cele mai critice din practica
anestezic!. Incidenta di.fi ci le in practica
de este la 3-18%.
TEHNICI SPECIALE DE INTUBARE
in unei dificile, anestezistul are la
mai multe
Ori de cte ori este posibil. se va prefera anestezia
celei generale.
La bolnavii care anestezie
cu intubafie, trebui e in considerare efeClUarea
tehnicii pe bolnnv lreaz sub anestezie Se poate
util iza att calea ct cea care. in pofida
ri scului hemoragic. poate fi mai Tehnica
colaborare din partea bolnavului o anumitA
a anestezistului; se prin laringoscopie
sau cu ajutorul bronhofibroscopului flexibi l.
o prin
explicarea tehni cii acestei proceduri.
bolnavul va fi premedicat cu sau gli copirolat
n scopul reducerii secreliilor. Pe parcursul
intubaliei se va administra oxigen (2-3 Umin) printr-un
cateler nazal se face o sedare
Anestezicul local se poate aplica prin mai multe
metode:
4- 4% n cardiopatia ische-
amestec de 4% + 0.25%pentru
aneslezierca mucoasei nazale; prin utilizarea de
tampoane int ranazale mbibate cu anestezic;
- aerosoJi cu4 mi .
1 Blocuri regionale:
_ prin injectarea al.m!lie anestezic local la
baza arcului palatoglotic; sunt blocate ramurile lnguale
ale nervului glosofaringian care
a treimii posterioare a li mbii
orofaringelui;
- blocajul bilateral al nervului laringian superior: se
prin localizarea osului hioid injectarea!.1
mi 2% la I em subcomul mare hioidian (IIi vei la
care ramurile inteme ale nervului laringian superior
penetreazA membrana
- blocul transfrahcal; se prin identificarc:l
mcmbranei cricotiroidienc, introducerea unui ac
transmcmbrunar, verificarea pozi liei corecte prin
aspimrc de aer introducerea a 4 mI la
exprului.
Nu trebuie uilat aceste blocuri.
t intubata pc bolnav treaz prin tolernn\ci, cresc
ri scul de prin depresia reflexului de tuseJi
deglutjtje
- O in cazul intubal iei dificile este
de inlubafia
in introducerea unei sm\c
sau a unui cateter epidural prin membrana crico-
cu avansare in in
momentul vizual izArii in sau nas care va servi
drept fir conductor pentru plasarea sondei de
sau ca ghid pentru bronhofibroscop.
Inlubalia a fosl cu succes la
bolnavii cu traumati sme ale respiratori i, la care atle
tehnici de intuba\ic au dat Introducerea cateterului
poate fi la nivelul membranei din\recricoid
primul inel traheal.
La Bcei bolnavi care nu pot fi intubati sau operali in
anestezie se va practica traheostomie in
anestezie
Masca cum s-a amintit, poate fi
atunci cnd intuba\ia pe cale
este
., instilare de 24% cu un spray suu o
la O
ea poate fi pe tot parcursul
interven1iei chirurgicale sau poate fi pentru
introducerea in Irahee a unei bujii elastice, plasarea
sondei de intubalie pc bujie retragerea larin-
giene in caz de succes (o introducerea
bujiei, scoaterea inlubalie pe buj ie).
Laringo.scopul McCoy este dotat cu un vrf mobil
care la ridicarea epiglOlei inrubalia.
Sonda (combilub)
poate fi plasat "orb" pentru ventilarea
bolnavului n caz de Ea a fos t de
nct ventila\ia poate fi indiferent
sonda in trahee sau in esofag.
Gaslroscoapele pot fi uti le in fibroscopului
ajutnd la identificarea lari ngelui unui
malldren in tmhee urmat de sonda de intuba)ie.
Un dispozitiv lung flexibil dot at cu
la vrf, care va fi
prin piele n momentul introducerii n trahee, poate fi
uti l n si tua\iilc dificile.
Societatea de Anestez ie a propus
unm'itorul algoritm de abordare a aeriene difici le
(Tabe120.6).
TEHNICI DE DETUBARE
Aprecierea momentului optim de detuba re a
bolnavului este un punct cheie in practica
efectundu-se, in general , fi e pe bolnav profund
anesteziat sau deplin treaz. Indiferent de moment,
bolnavul trebuie fie pc deplin deeurarizat.
Detubarea in situatie (ntre somn
profund trezire este evitata din cauza
ri scul ui crescut de laringospasm.
- Tehnica pe bolnav treaz se de obi-
cei cu reaclia de tuse ceea ce produce
rea frecvent ei cardiace. a presiunii venoase centrale,
presiunii arteriale. intrncraniene intraoculare, putnd
produce dehiscenla cu hemoragie din
La bol navul astmatic. treaz, detubarea poate repre-
zenta un trigger in bronhospasmului.
aceste consecinte pot fi atenuate prin admi ni strare de
1,5 mg!kg intravenos cu 2 minute inaitrre de
aspirarea se<: reliilor derubare, unii bolnavi pot
nu le tolereze. Pc de parte, tehnica pe
bolnav profund adonni t este la cci cu
risc de sau la cei cu potenl ial de dificultate a
cont rolului aerienc delubare (ex. Ia bol navi
cu intubalie
Abordarea respiratorii 399
nainte de detubare, indi ferent de momentul
acesteia, se
/ .- venti la rea bolnavului cu oxigen 100% in
eventualitatea situal;ei de mentinere cu dificultate a
aeriene detubare;
.) . - aspi rarea a fari ngel ui in scopul reducerii
incidenlei aspiraliei laringospasmului;
il. - dezumflarea sonda se scoatc
cu o (nu este foarte important
bolnavul este la expirulu; sau al inspirului);
1. -vt:ntilare pe cu oxigen IQ()I' /o, pana in momen-
tul in care bolnavul este suficient de stabil pentru a fi
transferat in sala de trezire sau la teropie
COMPLICATlILE
LARINGOSCOPIEI TIEI
V rsta bolnavului poate infl uen ta n mod
semnificativ anumite De ex. I rnm de edem
scade diametrul arici glotiee cu > 7001c! la sugari. Alte
complicalii sunt mai frccvente in functie de sex (ex.
durerea de gt estc mai frec ventli la
femeie). Disfon ia stenoza trahealli sunt mai frecvente
intubalii prelungitc.
Complicaliile pot fi grupate n funclie de momentul
aparitiei lor (laringoscopie intubal ie, prezenta sondei
in trahce sau detubarc (Tabel 20.7).
ERORI DE A
SONDEI DE INTUBATIE
Intubalia poate avea
catastrofale. Evitarea acestei complicalii se face prin
vizuali zarea a trecerii sondei printre corl.ile
vocale, auscultalia a bilaterale II
sun etc lor re spi ratorii cu absenlll zgomote lor n
epi gastru, bioxidului de carbon expirat (cea
mai radiografia sau
bronhofibroscopic. Chi ar sonda de este
in trahee ea poale fi incorect
Despre insertia (de obicei in
unghiului mai pulin al acesteia
cu traheea) s-a amintit.
In contrast cu aceasta este int roducerea prea
a sondei cu umflarea balona-
in laringe. ceea ce predispune la traumatism larin-
400
Anestezie
Tabelul 20.6. Algoritmul aeri ene difi cil e
Definirea (;fii; aeriene dificile a impactului
A. Intubalie
B. Vcntila\ie dificil !
C. noncooperan!
2. Sele<:tarca de principiu a unei tehnici
A. Tehnici
B. Intubalie pe bolnav treaz
C. vCHtilalie; spontane
'"
chirur(;icala pentru intubalie ini1ia!.i
i"tubalie induqici
ApneiulTca bolnavului
Dezvoltarea unui plan ;n;lial li strategiilor al1ern8tive
A
!nrubalie pe bolnav treaz
..
Abord chirurgical

I"tubaj;e nor-chirurgit;al,i
.. .
5u)ces E>iec
t

Aminarea cazului Ahe optiuni (a) Abord ehirurili<;al
B
I" tubalie i",.IucI;e

Su.ces
Alternat ive:
1. revenirea spontane
2. trelirea bolnavului
.r _____________________ 3:."',,:':i,:i11 r e de ajutor
Situa!ie neurgentil Situajie de
Bolnav anestcliBl, intubalie intubajic
PE PE
,
Al ternali"f in efectuarea intubaJiel
f
I
(b)

Dac ventil alia
pc devine
Succes dupit mai inadecvati
mult" t'nlJtive

'1


Abord Efec intcrv. Trezire Succes
chirurgical sub bolnav (e)
pc
eonfinnarc prin capnografie
Repetarea



Aj utur

.--J

Ventilal;e prin tehnici

nond1irurgicale (e)



Abord chirurgical
a) alte oPjiuni includ: interventie sub anestezie ventilajie pe mas .. iutcrvenli e
chirurgicalii sub a nestezie prin infiltra!"" !iaU blocaj nervos sau intubalie induqia anest'niei
generale:
b) alternative in efet:luarea intuba!iei: utilizarea al tor lam>! de larillgoscop, illtuba]e pe bolnav treaz, imubalic oral:! sau
naUilli inrubalie fibroopticii, intubalie Cu mandren $;IU bujie, !iaU abord chirurgical;
c) OPTiuni in situa!ii de incl ud: ventilajia cu jet translraheal. venlilalia cu ajutorul combitubului ,
Tab1.'120.7 Complicaliile intubaliei
j i
- inmba]le esofagian!
- ir,tuba]ie
- umflarea balon ului in laringe
Traumarisme:
- lezare denti,ie
- durere de gt
- dislocarea mandibulei
- ale buzclor. li mbii sau mlJC()a,sei bucale
diseclie retrofaringi aol
Reile.e fi:tiologiec:
- hipcncnsiune. tahicardie
inlracranian,i
hipcn ... nsiune intrllocular
laringospulII
Ib. Dup! introducerea sondei
ro:ti ,ionare
- detubarc
inrubalie
- p.ozilionlrci b.lon"-fului n laringe
Traumat ismc :
- inflamalia ukenlia mucoasei laringienc
escoriBlia naZ<llii
r.'I abstNc]ia $(lod"i
detubare
Traumati sme:
edem Stenozi (Slotic, subglotic traheal)
disfonie (gr,lIlulom de cOl2i sau parnt.)
malfunClie aspira,i"
fiziologice:
laringosplsm
gian. Se poate dc{ectaprin palparea deasu-
pra cartil njului ti roid sau radiografie de gt.
Dup5 repozitionarea bolnavului se intot-
deauna pozitia sondei. Extensia gtului sau rotatia late-
pot sonda de carind in timp ce flexia gtului
predispune la deplasarea spre profunzime a sondei.
Tr aumatismul aeriene
lezarea este cea mai
de reclamalie impotriva anestezistului,laringoscopia
pOt produce m3i multe complicalii. de la
durerea de gt la stenoza traheali.
Marea majori tate a lor este de presiunea
asupra structurilor delicate ale aeriene.
Atunci cnd presiune presiunea
capilar:l arteriolar (> 30 mmHg) ischemia tisular
produce
Abordarea respiratorii 401
Prin umOarea cu canti tatea minim! de
aer care previne la o eu presiune
de 20 mmHg, fluxul sanguin rraheal in jurulk (.(.
este redus cu 75%. Orice umflare ulterioarA
sau episod de hipotensi une total fluxul sanguin
al mucoasei.
erupul cauzat de ede mul glotic,
lari ngian sau traheal este o la copii.
Prevenirea edem"lui prin administrare de
ex. 0.2 mglkg la doza
de 12 mg) Incidenta
acestei complicatii este prin util izarea unor sonde
prefonnate {confonne cu anatomia aeriene).
Disfonia postopcratorie este mai la obezi,
n caz de anestezii de
Utilizarea unor sonde de diametru mic (6,5 la femeie
7,0 la reduc durerea de gt
Tentativele repetate de pot produce edem
periglotie care arc drept dificultatea de
a bolnavului pc transformnd in aeest
fel o situatie de menTi nere a
aeriene intr-una cu fatal.
REFLEXELE FIZIOLOGICE ALE

AERJENE
Hipert ensiunea tahicardia pot fi atenuate prin
administrare pe cale de: xi
1% 1,5 mglkg, alfentanillO-20 IJ.glkg,
kg. tranzitor hipertensiv poate fi prevenit
prin utilizarea agentilor hipotensori (nitroprusiat de
sodiu, propranolol. esmolol).
Di sritmi ilc cardiace, in special bigeminismul
ventricul ar, care aparin timpul imubatiei , sunt produse
de anestezia
Laringospasmul este un spasm involuntar putemic
al musculaturii laringiene produs prin stimularea
a nervului laringian superior.
Stmul ii frigger sunt reprezentati de iritarca corzilor
vocale de secreliile faringiene sau perceperea unei
senzalii dureroase de bolnav. EI poate fi prevenit
prin detubarea bolnavului profund adormit sau complet
treaz.
402 A" estezie
Tratamentul laringospasmului include ventilalia
cu presi une oxigen 100%
administrarea de xili n intravenos (1 .1,5 mglkg).
apar semne de hipoxic se va administra sucei
(0,25- 1 mglkg) eu scopul de a paraliza
laringieni a efectua vent ilalic
I
Presi unea intratoracic6
de bolnavul cu laringospasm poate genera edem pulmo-
nar acut chiar la persoanele ti nere
Aspi ral!a a sccreli ilor este de
depresia reflexel or fiziologice laringiene, a
anesteziei generale. Un alt reflex produs de
mai ales la bolnavii astmatici, este bronho-
spasmul.
BIBLIOGRAFIE
l. BalTiot P, Riou B. Retrograde tecnnique for tracheal
intubation in trauma Crilic Care Mcd 1988;
16:7 12-7JJ.
2. Benumof JL. Management ofthe difficult adult airway
with special emphasis on awake on awakc tracheal
intubation. Aoesthcsiology 1991; 75:1087.
3. Berry FA. Anesthetic Management of Difficult and
Routine I'edialric Pat ients . Ed. a 2-a. Churchill
Livingstone, New York. 1990.
4. Biebuyd: lF. Management of the difficuh adult airway
with special emphasis on awakc tracheal imubati on.
Anesthesiology 1991; 75:1087-1110.
5. Dorsby lA, Dorsch SE. Undcrstanding Anesthesia
Equipment. Ed. a 3-a. WilJiams & WiJkins, Bahilllore.
1991.
6. Ellis fi, Feldman S. Anatomy for Anaesthetists Ed. a 6-
a. Blackwell. Oxford, 1993.
7. Frass M. Frenzer R, Zahlcr 1, Lilas W, Leithner C.
Vcntilation villlhe esophagea l tracheal combit ubc in 8
case of difficult imubation. J CardiothorAnaesth 1987;
1: 565-568.
8. Frerl.: CM. Predicting difficult i"lubal ion. Anacslhcsia
1991 ; 46: 1005-1008.
9. LaItO IP. Rosen M. Difficulties n Tracbeal lntubation.
Baillierc Tindal!, London, 1985.
10. McCoy EP, Mirakhur RK.. Tbc Icve:ring laryngoscope.
AneSlhesia 1993; 48: 516-519
II. Miller KA, Harl:in CP. Sailey PL. Postoperative tracheal
extubation. Aneslh Analg 1995: 80: 149.
12. Pennant I H, White PF. Thc laryngeal mask ai rwBY: lIS
uses in Ilncslhesiology. Aneslhesi ology 1993; 79: 144.
13. Samsoon OLT, Young JRB. Difficulltracheal intubation:
a retrospective: uudy. Anaelithesia 1987: 42: 487_
490.
14. Sawa D. Predicling of difiicult trachea! intubation. Sr J
Anaesth 1988; 61 : 21l-2l6.
15. Shanther TR. Retrograde inrubation using the 5ubcricoid
n:gion. Sr J Anaestb 1992; 68:1 09- 11 2.
16. Telford RJ, Liban 18. Awake fibreoplic illluhall00. Sr J
Hosp Med 1991; 46:182- 184.
17. Wilson IH, Mopf A. Prediction and mDnagcment of
difficult traheal imubation. Update n Anaesthcsia 1998;
9: 37-45.
21. Tehnici de anestezie
COMPONENTELE DE ALE
ANESTEZIEI GENERALE
De la nceput, trebuie in prezent, nu
se mai poate face o ntre tehnicile de
anestezie cele de conducere, ntruct se
impun n din ce n ce mai mult, o serie de
tehnici care elemente din ambele categorii,
generand tehnici combinate, care vor fi di scutate n
acest capitol, referire la modul de
realizare a tehnicii anesteziei de conducere implicate n
combinalie.
De vreme, la cursurile privind tehnici le de
anestezie, am o asemlinnd anestezia
cu un tablou pe anestezist cu un pictor. cum
pictorul culorile instrumentele de lucru
pentru a realiza un tablou, tot anesteristul
medicamente un instrumentar pentru a real iza o
anestezie. cum pictorul o serie de elemente
de pentru a cum utilizeze culorile
instrumentarul dar tablourile pictate, chiar
au subiect sunt pictate n
sunt diferite prin elementul pcpsonal pe care fiecare
din pictori l aduce, tot reguli de
maniere de a administra anestezia.
care pot fi descrise predate la curs, anestezi ile
realizate individual de fiecare din sunt
diferite amprenta a anestezistului.
Anestezia, ca orice activitate nu poate fi tota l
n caiete de sarcini, ca cele utilizate n ingine-
rie, orict se acest lucru, mai ales n ultimii
ani, prin introducerea medicamentelor pe
algoritm fannaoocmetic. Constructia tehnicii de aneste-
zie, ca adaptarea acesteia la nevoi le bolnavului
ale actului operator, unui numiir mare
de parametri pentru care nu de
detectare prelucrare deci, nu se
George Liturczek
a fi ca repere n sisteme de automatiZare.
referi aici numai la care la
multiplele ce se n cu
monitorizarea cerebrale in ceea ce
profunzimea somnului anestezic deosebirea sa de
somnul fiziologic. Desigur, s-au progrese
importante in modul de administrare a medicamentelor,
care a
insuficiente, s au chiar de creare
de sisteme automate de anestezic, dar nu s-a putut
complet la omului. Pe dc parte,
un capitol de tehnici de anestezie nu poate fi
nici unei de bucate, n care se dau care
oricum nu ies toate la fel, n mna diverselor gospodine.
consider n acest capitol, anestezistul trebuie
unele reguli idci care ajute, a-i
limita in unor tehnici de anestezie
corecte.
Componentele de ale tip de anestezie
constau. clasic, din 4 e!emente(1) analgezia sau controlul
traficului nociceptor al durelii4D hipnoza, sau somnul
amnezia care trebuie, de fapt, evitarea
perioadei operatorii;Q!!) relaxarea
pentru
a actului operator de a
homeostaziei respiratorii, hemodinamiee, termice.
metabolice etc.
O de anestezie este, deci, un complex de
terapeutice anumite funciii nervoase,
completat cu o scrie de de terapie
personal, am afinnat de mult anestezia este, de fapt,
terapia intensivA a momentului operator. Plecnd de la
idee, a inceput se contureze pe plan mondial
ideea de a denumi anestezia medicina perioperalorie.
Toale tipurile de tehnici anestezice in timp,
clape pe care le vom descrie pe rnd. Cu toale
pentru unele tehnici de anestezie, elemente
404 Anestezie
specifice in toate etapele, ele vor cu ocazia
descrieri i dintre ele.
PENTRU
ANESTEZIE
pentru anestezie cuprinde consultul
preanestezic. veri ficarea echipamentului
necesar anesteziei n condilii de securitate
pentru pacient.
Verificarea echipament ului necesar a
medicatiei
Inainte de anestc-.tei la inceputul
zi de lucru la o anestezistul este obligat
verifice echipamentul cu care va lucra inventarul
mesei de :mestezie, pentru a se asigura va avea la
lot ce i va fi necesar pc parcursul
care va urma. Pentru aceasta, In multe seclii de anestezie
au fost imaginate n care este trecut ntreg
algoritmul de ce trebuie execulale pe care
anestezislulle o ce a efectuat verificarea
{'rescrisA. Aceste au o din
punct de vedere medico-legal in cazu! unor
incidentc sau accidente. verificare
de anestezist, se suprapune celei
pe intreaga de
personalul tehnic al spi talului (Tabel 21. 1).
Ta bel l I.! de verificare a aparatului de anes-
tezie
Verificarea surselor de
gaze prin citirea
mlnometrclor
Verific.rea
debilmetrelor
Verificarea umple-
rii vapori1Alruiui
Verificarea
circuitului
Verificarei
ventilat urului
Verificarea runclionaJillil ii
suplpc:loT
VerificaTea li5temului
de aspir.llie
Verificarea sistemul ui de
monitoriure
VerifICarea matcrialului
de intubat ie
N,O 0,
I!oflu- Halo- Desnu-
ran lin ran
manual sau
prin functie speciali
manual sau
prin funclic
l..aringo-
scop Sonde
Se medi c'qi a, att cea pentru tehnica
eat cea pentru eventuala
a unor C\' cnimente De
asemenea, se soluliilor pcrfuzabile,
saliDe macromoleculare, a materialului pcnlTU injetta-
re perfuzie, a scringilor automate nu in ulti mul
rnd, a grupul ui sanguin al bolna\'lllui. n multe
verificarea flaco:mclor cu snge in ceea ce
compatibilitatca cade tot I! resposabilitalca
anestezistului; n orice caz, n Iara accsta tre-
buie verifice grupul de pe flacoanele cu snge
etichcta pe care centrul de transfuzi i inscrie numele
bolnavului ii este destinat flaconul.
ANESTEZiEl
Induclia este unul din cei mai deJicali timpi ai
anesteziei. Aici proverbul 'cum li vei vei
dormi" are pc deplin valabil itatea.
Pentru induCJie sunt speciale,
situate de obicei sala de operalie, dorate cu tot
echipamentul necesar acestui act deO$(!bit
de importanl al anestcziei.
Pentru bolnav sunt mai multe
1. speciale, cu dispozi tive' de fixare
a sistemelor de perfuzie. cu sprij initoare de suport
pentru sistemele mobile de monitorizare, barc laterale
de
2. Mese de mobi le, carc: sunt rulate n sala
de operatie tenninarea inducliei;
3. Mese de la care n sc
n podea coloana suport a ce bolnavul,
aceasta din fiind putnd fi e
n sala de induclie pe un cadru special cu roti le; fiecare
are cel pUI in 2 port-bolnav 2 cadre mobile,
care pcnnit tmnsportul bolnavului de la sala de
la sala de de aici la sala de trezire, ca
bolnavul a fi transbordat, care
mobilizare greoaie poate, uneori,
provoca incidente Acest sistem, care din
nu este implementat n are
marelc avantaj de a face o mare economie de timp,
att ct trezirea, nu se fac pc masa
de ci in special amenajatc.
Sala de inductie \'a fi cu aparatura
anesteziei: aparat de anestezie.
sisteme de monitorizare, cu
instrumentar pentru intuba,ia injectoare
electrice etc.
Aici anestezistul ia contact cu bolnavul, i face
identificarea care va fi
mai o anumite aspecte de
anatomie, mai ales in ceea ce calca aerian!
patul vaseular, ca aspectul general al bolnavului, in
unor fenomene care ar putea sugera aparitia
unor evenimente intercurenlc.
apoi instalarea liniilor de perfuzie. Se
indic! instalarea cel putin a unei perfuzii pe o canul!
de plastic de diametru mare (> 160) pentru perfuziile de
rcpletie pentru operaliile de mare
se mai o linie care va
pennite injectarea medicaliei presiunii
venoase (cateter cu dublu sau triplu lumen). Anumite
tipuri de in chirurgia cardiac! sau neuro-
chirurgie montarea mai multor canule venoase,
dintre care unele vor sIa in (stand by), obtu-
rate provizoriu cu dopwile lor. Tot la interVeniiile majore,
sau in urgente cu afectate se
o linie de monitorizare a presiunii arteriale,
prin punctia arterei radiale, a celei femurale sau a pedioa-
sei. Liniile de perfuzie vor funct iona fie liber
nal , fie sub controlul Ullor di spozitive speciale, pcnni-
tnd o dozare a volumului infuza!. Pentru perfu-
zare de snge se vor utiliza sistemele de presuri-
zare a sacilor de snge, sau pompe special concepute
pentru pcrfuzia rapid!. este nevoie de
soluli ilor perfuzale. se vor utiliza sistemele de
care constau dintr-o de plastic
intr-un bazin temlostatal cu cald!, sau ntr-un
sstem de prin microunde. Pentru preinc!lzirea
la 37 a sngelui sau a altor dispozitive
spcrial concepute, n care acestea sunt depozitate
de la incepulUl intervent iei, de asemenea pentru de-.t-
sngelui conservat prin refrigerare la -700 .
Pentru injectarea medicamentelorsc vor utiliza fie simple
seringi, fie de seringi, care penni t tm dozaj
precis ni infuziei de medicament.
Catetere!e se introduc prin punctie dupA ce, n
prealabi l, locul de punctie a fost anestC"l.iat. Pentru
anestezia locului de punctie se folosesc seringi cu ace
foarte subti ri (G2022), injcctoare cu jet sub presiune,
sau plasture anestezic (EMLA).
Se apoi senzorii sistemelor de monito-
rizare: cabluril e pentru ECG, traductorii de presiune
Tehnici de anestezie 405
care se la locurile de
punclle respective, pulsoximetrul (Sp02)' captorul de
gaze din circuitul anestezic, care vor pennite dO:al1e1l
N
2
0, 02' a aneslezicului volatil a CO
2
. Uneori,
se trece o Swan-Ganz, pentru monitori-
zarea a hemodianmicii (POCP debi t car-
diac).
Induc(a ncepe prin apl icarea
aparatului de anestezie pe fala bolnavului adminis-
trarea de
2
, in vederea prin azotului,
a unei rezerve de O
2
care asigwt oxigenarea pe durata
intubatiei traheale.
Se apoi secventa de medicamente care
vor asigura realizarea condiliilor de
relaxare efect antistres, care se intubatia
traheei, de obicei pe calc n ceea ce
ea nu este se poate
reali7.a cu orice substant e care conditiile
amintite se favor.1bil cu tehnica de
a aneslCZei tarea fost De obicei, medicamentele
utili7..ate in inductie se inscriu in tehnica
astfel:
inhulutorie pe Aceasta este cea
mai veche de de Morton
a fost metoda "de a tuturor
in jurul anului 1932, cnd apare primul barbituric
injectabil intravenos, heltoba rbitalul (Evipan) .
Majoritatea anestezicelor vechi, ca eterul dietilic,
clororonnul. c10rura de etil, tricloretilen, cic!opropan,
se pretau erau utilizate pentru inhalatorie.
Dintre anestezicele moderne, se preteazA pentru induc-
tia inhalatorie: halotanul , enfluranul, isofluranul,
sevofluranul. inha/atoric indicalie
in mai ales, la copiii KO-
Aici se poate facecombina\ia dintre o premedicalie
pe cale sau
de o inductie inhal atorie. Ciclopropanul
sevofluranul au dinamica cea mai rapidA pot fi utilizate
prin aplicare a sau prin intenncdiul
unor huse care ascund tubul prin care eslc vehiculat
anestezicul . Un alt domeniu de utilizare este chirurgia
de n condilii de sau catastrofe, pentru
realizarea unor de asemenea,
in interventii de chirurgie in Aparilia
laringiene a altor dispozitive de a
aeriene n afara tr.1healc, au
inductiei inhalatorii.
/
406 Anestezie
Pentru anesteziile pe pivot inhalalOr a fost
la inceput. metoda de a induce anestezia pe cu
'loiali lui respectiv la atingerea profunzimii sufi-
ciente (s1.3. planul 2. Guedel) spray cu anestezic
local al glotci, care se de multe ori
inductia pe se continua cu menti nerea anestezie
tOI prin eventual cu introducerea
unei sonde oro- sau nazo-faringicne. Metoda este
azi, in anumite condilii speciale, pentru
interventii dc mai scun! Ia copii sau cnd
peninente pentru intuba,ia
Jnducliu Prima
pentru intravenoas! a anesteziei a fost hexo-
barbitalul (Evipan). cu toate au fost ncer-
cu alte substanle ca: paraldehida sau c1oralhidra-
tul. De la inceputul deceniului VI in prezent, cea mai
uti lizare o are tiobarbitalul (I)entotal). Dozajul
barbituricului se face la nivcl de 3-5 mglkg 2,5%,
in 20-30 dc secunde.
Ulterior, au alte produse, dintre care
hidroltidionul, gamahidrolti bulir.mll de Na, alfathesina,
propanididul.
Aparilia benzodiazepinelor, diazepam mai ales, a
celorhidrosolubiJe: midazoJam flunitrnze..
pam (Rohipnol), a reprezentat un real progres, generat
de lor fannacodinamicedcoscbite. Benzodiaze-
pinele se la adult in dozaj de: 0.2-0.6 mg/kg
diazcpam, sau O, 15 -0,30 mglkg midazolarn.
in afara descri se, se pot utiliza oricare
dintrc hipnoticele moderne: etomidat sau propofol
(Diprivan).
1
Ketamina poate fi dar mai
in asociere cu un volatil. n chirurgia
, de asocierea este, cu eterul dieti-
Iic. din cauza efecrului adrenergic si nergic puternic fa-
vorabil n n care este
Dupa asigurarea hipnozei , se relaxantul,
J...icut. componen! pentru realizarea
necesare traheale. In cazul in care bolnavul
nu va fi intubat se continuarea
anesteziei pe sau cu doza de
relaxant va trebui fie la actului
chirurgical nu va fi o
a bolnavului va fi manual.
in in eare se intubarea bolna-
I volui, se va injecta apneizantii.!le relaxant. Foane
_mult timp acesta a fost suceinilcoli na 1-1.5 mglkg.
I
Injectarea era fasciculatii musculare mai mult
sau mai putin intense, asociate adeseori cu extrnsistole
cardiace. care se instala apneea. Bolnavul era
venti lat de cteva ori pe cu 0 2 apoi se executa
introducerea lari ngoscopului, se pulveriza glota cu
ancstezicul local se executa intubalia. in prel.cnt,
succinilcolina a fost aproape complet
cu relaxante competitive, de din cele
cu timp de scurt (vecuronium, atracurium.
rocuronium). Pot fi utilizate relaxante cu
de arunci cnd suntem siguri interventia va
dura ti mp indelungat, ca in neurochi-
rurgie, chirurgia etc. Nu vom admini stra
relaxante cu de de exemplu,. pentru
laparotomii exploratorii sau pentru orice alte
la care continuarea procedurii depinde de o explorare
intrnopcratorie. Pentru diminuarea ampl itudinii fasci cu-
lat iilor musculare ce apar la injectarea succi njlcolinei.
se poate utiliza de rel ax:mte SilU ceea ce a fost
denumit precurarizare sau "priming", cc
in admi nistrarea inainte de administrarea
hipnoticului, deci 'pe bolnav complet treaz, a unei doze
miCI de relaxant competitiv (3 mg d-tubocur.lrin. 5 mg
I mg pancuronium, 5 mg vccuronium ctc).
curarizare previne aparil ia fasciculaliilor
aproape in intregime, dar s-a dovedit nu
el iminarea de K+ din
trahealii. este o cu
importante neuro-vcgctat ive cu efecte
cardiace generatoare de aritmii uneori foarte grave, din
medicalia ce precede intubat ia trebuie
elemente de mpolri va acestora.
Acesta a fost mot ivul pentru carc introducerea
neuroleptaneslcziei (droperidol + fentanyl ) a repre-
zentat un mare progres din acest punct de vcdere care
a o cu abandonarca acestei metode
efcctuarea numai cu hipnotice.
Cu toale cele 2 component e: hipnoticul + rela-
xanrul. injectate conditii aparent sufi ciente
pentru realizarea intubatiei traheale, este azi faptul
aceast:\ este produce o
serie de reOexe nociceptive cu efecte cardiace
susceptibi le de geneza W10r accidente grave. Pentru
supri marea acestora a fost de la
inceput, pulverizarea glmei cu anestezic local chiar
alte mai complexe. cum ar fi anestezia a
glotei {tabeei prin punctie sau
a nervilor laringieni superiori. Spray-ul cu
anestezic local nu impotriva reflexelor
de introducerea laringoscopului presiunea
pc baza limbii amt mai pUlin deatingera epiglolci.
Apoi, viteza de instalare a anesteziei de contact sau
tronculare nu este suficient de mare pentru a asigura o
n prezent, se injectarea
de a unei doze de analgetic major (fcntanyl ) -5
.' / " nainte de injectarea hipnoticului. O
care s-a impus este injectarea de (Catapresan)
100-150 cu efect similar ant stres.
Tipul de induc\ie descris se poate uti liza nu numai
pentru unei anestczii pe pi vot inhalator, dar
pentru multe tipuri de hipnoanalgezieutilizate curent.
de inductie o
numita se la asocierea a
2 sau mai multe medicamente in anesteziei.
Denumirea a fost recent pentru
dintrc midazolam propofol, dar ideea de
medicamente in este mult mai veche, este
amintim numai ideea lui l aborit de din
amestecul MI ( 1953). Ideea arc la o teorie foarte
veche n anestezie, anume unor medica-
mente cu efecte sumative sau sinergice, 4ar cu efecte
secundare adverse diferite, va duce
rea efecnllui dorit la diminuarea efectelor nedorite
Dintre amestecurile propuse, vreau citez
nunu"miamestecul MI amintit mai sus, ci ameste-
curile utilizate pentru induqia neuroleptanalgezie i,
ataranalgeziei:
t:!!}- amestecul NlA I (DeCastro) = haloperidol 5- 10
+ 10 mg;
amestecul NLA2 (DeCastro) "" droperidol 1520
fcntanyl 0.3.- 0.6 mg;
-.2) + ataralgezie (Lazones- Campan) =
2f.-mg + palfium5 mg;
l H '+ ataranalgezie (D(..-castro)=midazolarnlO-15 mg +
0.5 mg;
hipnoanalgezie (DeCastro)= etomidat+fentanyl.
Aceste amestecuri, diluate in 250-500 mi
5% sau NaCI 0.9%, sunt perfuzate in 5- 10
minute.
De obicei, dozele sunt adaptate corpOl-ale
a bolnavului perfuzia se atunci cnd. clinic,
bolnavul nu mai poate la stimulare. Este
3poi injectat relaxantul se intubalia trahealfi.
Tehnici de anestezie 407
Aceste modele de inductie au 3vant3jul medica-
mentele utilizate
anti-stres, fapt care nu este asigurat de de
hipnotice, chiar sunt din grupe chimice diferite,
din care este asocierea unui clement
antistres, fie sub fonna fentanylului, fie a clonidinei ..
Personal, am utilizat foane mult timp o de
cu amestec; droperidol 0,3mglkg +
fentanyl 0,0 12-0,0 15mglkg + pancuronium O, lmglkg +
diazepam 0,1 mglkg, diluat in 250 mi ser glucozat 5%
sau NaC I 0,9%. Perfuzia era repede. in
timp ce bolnavul respira 02 pe masca aparatului de
anestezie. 2-3 minute bolnavul era adomli t
relaxat putea fi intubat. De multe ori , aceasta se
ntmpla inainte ca intreaga cantitate de perfuzie se
fi scurs. Din momentul intubali ei se trece pe regimul de
Acest tip de este foarte bine
acceptat de bolnav, care li psa de senzalii
ncplficute multe alte metode. Cri tica
acestei tehnici se poate face pemru faptul ea nu line
seama de lungimea timpului diferit de
a elementelor componente, fapt care, n
nu a adus ni ci un fel de neajuns in
anesteziei.
O modalitate de inductie, n special
pentru anesteziilc n conditii de la bolnavi cu
stomacul plin sau la care nu se ora ultimei
mese, a fost "crash induction" (induclia cu
Aceasta din prcoxigenare timp
de2 minutc, de injectarea a unei doze de
150-300 mgpcntotal + 25-100 mg
autorii britanici), doze mult mai mari, mai ales de
(200mg, Mircea). Concomitent cu
injectarea, un asistent trebuie execute manevra
Sellick. Acest tip de induclie poate produce artmii
cardiace pericul oase hiperpotascmie. Autorii metodei
ca, prin rapiditatea cu care se
per icolul de regurgit ar e. inlocui rea
succinilcolinei cu un relaxant nedepolarizant cu
(vecllronium sau rocuronium) multe din
dezavantajele descrise.
executarea innlbat iei se la fixarea
tubului de capul bolnavului, fie cu aj utorul unuia din
dispozitivele speciale create n acest scop, fie prin benzi
adezve apoi la conectarea tubului traheal la sistemul
respirator al aparatului de anestezie. Una din
I
I
408 Anestezie
care se fac in acest punct din fixarea a
tubului de capul bolnavului de obicei, de fIXarea
piesei de cu circuitul la unul din subansamblele
mesei de operslie. de a proceda
constituie premisa sau, eventual, chiar a
bolnavului n timpul unorevcntualc manevre
de mobi lizare 1'1 acestuia in cursul
in cazul n care nu se intubatia
pentru inducerea anesteziei nu este ntotdea-
una neccsadi administrarea rela:\antului. Anestezia pe
cu Guedel, utilizarea unui obturator faringian
sau a unei laringiene nu dect o inductie
cu un hipootic sau un model de coinduclie, unnat sau
nu de o de relaxan!. care se poate
executa introducerea dispozitivului ales conectarea
la sistemul respi rator al aparanllui de anestezie.
MENTINEREA ANESTEZIEI
O sala de opera1ie pre-
bolnavul este adus pe dispozitivul pe care se
care cu estc chiar placa port-
bolnava mesei de n pozitia
intcrvenl iei car e se va Pe durata
transponului, bol navul este deconectat temporar de
sistemele de monitorizare, sau este conectat la un mic
monitor portabil este ventil at cu un balon Ruben.
bolnavul cste conectat la
aparatul de anestezie la sistemel e de monitorizare ale
de aseptizarea tegumemului
apl icarea foliei sterile, se face roonlajul cmpurilor. De
obicei, ntre zona cea operatori e, cmpul
(cortina) trebuie o care
ancstezislUlui in in multe locuri
aceasta este astfel nct anestezistul
nu poate evenimentele din plag! dect pe ecranul
moni torului de televiziune, sau pe o special
sub lampa
Menlinerea anesteziei se face in funcl ie de tehnica
in cele ce vom descri e unele tehnici
mai vechi sau mai noi, pretindem a face din
aceste descrieri relete universal aplicabi le.
Monoanestezia
Acest tip de presupunc utilizarea la
pe ntreg parcursul anestcziei, a unui singur agent
anestczic. Domeniul de indicaJ ii al acestortennici este
dat, n special, de intervenlii de chirurgie
ortopedie, precum de chi rurgia Este de la
sine inteles anestezicul trebuie ales din grupa acelor
anestezice care au analget ice (ancstczicc
volati le sau n caz contrar, se va utiliza obli-
gatoriu n preanestczie un analgc!ic opioid puternic.
Monoull esler,u cu volatile
Monoanestezia cu volaulc, n special cu cter, poate
fi la operalii de orice lip De fa pt, a
fost n acest fel mai bine de IOOde ani. Halotanul
ca monoanestczic poate fi ut ilizat mai ales la copilul
mic. Dintre anestezicele noi, izofluranul sevof]uranul
pot fi ele utilizate in monoanestezie. Desfluranul nu
se la din cauza mirosului
Avantajul acestor din urma anestczice este
dat de dinamica lor AceastA cal itate estc
un dezavantaj, ntruct la trezire di spare an3[gczia.
fapt care administrarea obligatorie, inainte de
trezire, a unei doze adecvate de ana[getic opioid, care
apariiia frisonu lui la trezire. Pentru
administrarea acestui tip de anestezie este
prezenta unui aparat de anestczie n
special acolo unde aceste monoancstezii
in cabinetele de
Un domeniu in care a fos t larg monoanes-
tezia a fos t analsezia pentru (traval iu
expulsie). Prima analgezie a fost
de John Snow reginei Victoria a Angl iei in 1854 a
fost cu cloroform administrat n
concentralie a anesteziei 112 - J/3
Guedel). n denumirea de azi a fost o
sau La vremca ace .. 'll a primit denumirea de
?lla reine", denumire pe care
dOTOfoml, eterul a fost utilizat in scop,
mai ales in Statele Unite, o foane de
timp. A urmat introducerea in aces t domeniu a
protoxidului de azot apoi a triclorctilenului a
metoxf1uranului, substante care au dominat sccna
analgezici obstet ricale cteva decenii, ce nu fost
nlocuite de tehnicile de anestezie de conducere. Pentru
administrarea analgeziei obstelTcale au fosl construite
aparate speciale pentru administrarea N
2
0, a tridor-
etil enului sau a metoxifluranului.
Pcntru mica chirurgic, a fost mult timp
cloruTa de etil, tot ca anestezie
De altfel, att pentru clorura de etil, ct pentru lrielor-
cti len era atingcrea unor faze mai profunde de
anestezie.
Conducerea unei anestczii de tip subvigil se face
controlnd cominuu starea de II bolnavului,
prin met oda menlincri i contactului cu bolnavul, de
exempl u prin metoda Bolnavul ncepe
numere ncepnd eu J .2,3..., o cu nceputul
anestezicului; cnd bolnavul inceteaz.'1
numere, se intrerupe administrarea anestezicului,
pentru a fi restabilirea contactului cu
bolnavul. Bolnavul este aparent treaz tot timpul, este
ns!l amnezic are o stare de analgezie
MOllounesteZu cu solubUe
Pentru intervenlii minore de mic chirurgie sau orto-
pedie, se alte anesteziee, mai ales ketamina.
lIU care nu sunt dureroase, dar sunt
(endoscopii digestive) pot fi utilizate alte hipnotice.
cu mai dar cu analgetic
mai (propofol, barbiturice, bcnzodiazepine). 00-
7..ajul acestora se face in funclic dc profunzimea doritd a
De obicei, se doze sedative, numai
este uti lizarea unor doze hipnoti -
ce. Dronhoscopia o
mai
Dozarea a hipnoticului
numite anestezii vigile sau subvigil e, similare cu cele
obl inute 'prin anestezice volatil e sau gaze, fonne de
sedare n care bolnavul este aparent treaz, n sensul
se mai poate comunica cu el, dar este amnezic iar, n
cazul ketaminei, in plus, analgczic.
Anestezii combinate
Alleste:ii pe pivot volatil
n prezent, sunt utilizate unul din urmtoarele anes-
lezice volat ile: hnlotanul , isofluranul, sevofluranul
destluranul . Metoxifluranul enfluranul au fost practic
Acest tip de anestezie este construit n jurul
acestui anestezic \'olati l. anestezic care are. de cele mai
multe ori, anaJgetice intri nseci sufi ciente la
concentralii de 1,5-2 MAC. Aceste concentalii sunt
legate de o serie de efecte secundare, mai ales he
modinamice, fapt pentru care de cele mai Illulte ori se
administreazA n de maximum 1,5 MAC.
analgezia fiind prin administarea unui
Te/mici de anestezie 409
analget ic opioid. Este bine se conccn-
de MAC-BAR (Bl ock-Autonomic-Rcaction)
pentru fiecare anestezic: aceastA este mai
mare dect cea a MAC nu poate fi realizat.'1 dect in
in care impactul hemodinamic respirator,
n cazul spontane, nu interzice acest
lucru. Suplimentarea cu opioide blocul auto-
nomie, aducnd cu sine efectele specifice acestor
medicamente, cam avantaj ele anesteziiJor
cu volati l, dinamica
Dintre anestezicele volat il e, larg utilizat pentru
realizarea anesteziilor pe pivot, a fost eterul dietil ic. De
fapt, cu acest anestezic s-au cele mai numeroase
anestezii trziu n anii '60-'70. Cu toate este un
ancstezie iritant pentru respiratorii arc o
el analgetice stabilizante
hemodinamicc remarcabile. A fost din cauza
sale exploz ive, ma i ales n amestec cu
oxigenul. Mai este utili7.a1 n prezenl n apar-uele de
anestezie de campanie (annata n sistem
deschis, cu sau suplimentare de 02'
Un anestezic gazos uti li zat in trecut cu succes n
anestezii pe pivot a fost cicJopropanul, anestezic
puternic, cu precis dozabii pe
debitmetrele de gaze arunci cnd agcnlii volatili nu
puteau fi adminislrali in cunoscute, din
lipsa vaporizoarelorcal ibrate. A fost ca eterul
dietiJi c, din cauza sale explozive, mai ales n
amestec cu oxigenul.
Jllduc{itl n aceste tehnici poate fi inhalator
pe dar se de cele mai multe ori. induclia
cu barbituric relaxanl (vezi ma i
sus). pe poate fi o solutie atunci
cnd se utilizarea laringicne pe
perioada anesteziei. Anestezicele care se
cel mai bine induejiei pe sunl halotanul,
isonuranul si sevonuranul. Acestea sunt subiectiv
obiectiv bine tolerate au o sufi cient de
pentru a putea fi acceptate de La copii,
pe este o solulie foane frecvent ca de
altfel anestezia pe pivot inhalator.
incepe imediat te rmi narca
induclici in a
de agent volati l, ce se ajunge la
concentratia De obicei, se
situeazA la nivelul concentratiei MAC, sau mai bine
MAC-BAR Suplimentarea cu N
2
0 nu este obligatorie.
4/0
dar un plus de analgezie mai al es atunci cnd
se n n cazul in care
o contraindicalic pentru administrarea N
2
0, se
un amestec de acr + 02 gencrnd un Fi0
2
de 0,4-0,6.
Evitarea de opioid este mai ales
la copi i are avantajul pennite o trezire mult mai
fapt ce const ituie un avantaj, in special la
de n care nu s-a utilizat

La n operatiile de cu
se de obicei, de la induclie, o
de analgct ic opioid. Tehnica de suplimentare cu
opi oide in anesteziei (Neff 1947) a fos t
"anestc=le se rea liza
suplimentare cu doze mici de S.1U In
prezent. se utilizea..ti\ opioidele modcrne destinatc uzului
ancstczic:jellla/lyl, alfentonil, sufentallil; in mentinere,
se pot rcpcla doze de obicei redusc (de ex. 0.05 mg
!ellrullyl). care n actiunii puternic anl> tgetice
a agentului volatil, o analgezie Se
pootc instala o perfuzic de Temi/cII/allil, de
asemenea in dozaj redus.
Rclaxantele muscul are se nevoile actu-
lui chirurgical. in induclia pentru ntubalie s-a
utilizat un agent depolarizant (mai rar ut il iz<lt n prezent),
se dispari]ia efectului acestuia apoi se
agentul ncdcpolarizant dorit. Oozele de
mi orelaxant sunt de obicei mai reduse (cu 1/4-113) n
agentului volatil. in cazul administrrii
miorelaxante1or, este de prererat se uti lizeze
pe perioada ancstczici. Mcnl inerea
spontane, mai ales in ancstezi ile de
pentru intervenlii minore,
asistarea monitorizarea oximctriei a
capnogramei, cu toate in trecut (anii 1950)
a fost de o altA moni torizare
dect cea mai alcs n SUA.
Este bine se utilizeze monitorizarea gradului
musculare (TOF-GUARD) pentru punerea
de administrnre de antagonist. in cazul in care,
in cursul interventiei, au rosi utilizate doze mari de
relaxant, sau relaxantul a fost dintre cele cu lun-
de ac!iune, intervenlia a fost de sau au
intervenit elemente care au alterat starea a
bolnavu lui, se nu se la
antagonizarea mi orelaxantul ui; bolnavul va
intubat va fi ventilat arti ficial in momentul
in carc va fi complet treaz efectul miorclaxantului va
fi complet. Detubnrea nu se va face dect atunci
cnd sunt ndeplinite crit eri ile Aldrette (scor>8).
Anestezia (T1VA)
n de ancstezii sunt cuprinse o seri e
de tehnici de anestezie in care hipnoza, relaxarea
analgeziasunt realizate prin agenri solubili . Suplimen-
tarea cu un gaz analgetic de tip N
2
0 sau xenon este
poate fi prin dozelor de
agenl i solubi li, \'entilarea boln3vului cu aer
cu 02' Cele 3 ac\iuni farmacodinamice dc
sunt obtinute cu specifici: hi pnolice,
analgetice miorelaxanlc. care sunt dozate individual,
in de actul ui chirurgical. Bazele
fannacologicc ale acestor lipuri de tehnici au
fost puse prin introducerea in (Griffi th, 1942) a
rclaxanlelor musculare, n a d-Iubocurarinci
( lnt ocos t rin), demonstrnd cel una din
cerin!clc actului operntor, anume relaxarea mUSC\Jlara,
constituie un element de farmacodinamie specific, ce
poale fi inf1ueni3t prn medical ie
A fost momentul in care s-a dovedit (Neff, 1947)
ceea ce era considerat farmacologic a fi o entitate
unitar, anestezia, era de fapt un complex de cel pu]in
3 fannacodinami ce di ferite, putnd fi realizat cu
medicamente din 3 grupe fannacodinamice diferite.
Prima din seri e a fost
"anestezit! (Gray Geddes. 195 1) (Tabel
2L2) n care, o cu papaveretum
(extmcI total de opiu) o cu
pentotal
intuba!ie anestezia era
numai cu N
2
0 , bolnavul fi ind sub
manua l sau mecanic. Nu se un alt analgetic
dect N, O. La finele interventie i se administra
se elimi na N
2
0 din sistemul respirator
anestezic. n scopolamina
amnezia cteva ore, N
2
0 realizeazil un grad
de analgezie eare este completat de hipocapnia
prin hiperventila!ie mai ales de efectul ganglioplegic
simpaticolitic al d-tubocurarinci. Meritul acestei tehnici,
in afara faptu lui a dovedit anestezia pe ca le
este este acela de a fi
introdus, ca de in anestezie, intub1!ia
ntr-o in care
era numai in anumite tipuri de
de chirurgie sau de
iar vcmihl\ia controlata cra fiind
ca soprimnd un reper imponant de a
bolnavului. n prezent, n forma ei
nu se mai
Tabel 21.2 d e tip relaxa"1
Inuuctie
Menlinere
Trczi rt
I'apavererrum +
Pemoral + + lOT
N.O + O .. rcspirolie tu hip<' r
vCnlila\;c
O,. uecurarizare
Suplimenlarea anestczici intravenoase cu un
analgetic opi oid, nu numai in inducJie, ci in
oere (Ia vremea aceea pctidina, in doze
repetate de 5- 1 5 mg), a generat "anestezia intravenoas.'i
[!l inceputul anilor 1950 dc Laborit
Huguenard. tehnicii, larg n lume
in Iara. este in prezent, cu
d-tubocuranna a fosl
pentru multiplele ei efecte secundare cu alte relaxante
competitive (paneuroniu, alcuroniu, atracurium etc.).
papaveretum a fost nlocuit cu sau alt analgetc
major modem, scopolamina a fost cu
sau ah vagolitic.
n premedica, ie, i'n uf(lra analgcticului
opiaceu sau alt opioid modern) a unui
3ntihiswminc sedativ (promctazina), ur mat de o
secvenlA celei descrisc mai sus, a generat
tchnic3 "ane!i/czie ( Laborit.
Hugueoard, 1952). a adus, pe efectul
sedati v antihistami nic H 1, un puternic efecl
ant iernctic, binevenit in context.
Anel/e= lIeurolep/ice. Prima in care a fosl
utilizat un neuroleptic cu scopul de a "poten,a"
anestezia, a fost tehnica dc "anestezie -
Dip-Dol" (Laborit-Huguenard, 1952) (Tabel 21.3). In
premedica!ia este in sensul
unei de (Di parcol), unul
dintre primele neuroleptice (antipsihotiee) cu efecte
anticolinergice puternice util izate in psihiatrie de
(Dolosal).
Tabel 21.3 AnC'!i lczie d e tip Dip-Doi
PrtmedicJ\1c
tnduqie
Mcnl nl're
Trelre
Dip.DoI S mi + Z mt
Penloral + Relu. lOT
N.O+O,+ DoI.
Oprirn Np.
1id",ici de anestezie general(; 411
Amestecul dc 2 mi Dolosal 5 mi Di parcoleraadmi-
nistrat cu \O minutc inaintea inducli ei pe calc intra ve-
1l0as.'\, care urma a induclie c u pemalal + relaxam,
intubatia tra hcei ca n :mestezia

tehnicA a fost la seun imerval , de
propunerea de aut ori (Laboril
Huguenard) de a se inlocui in prcmcdicatia intravenoa-
dietazinacu de a se in afam
petidinci, prometazin. ca n anestezia ceca ce
a dus la aparitia 'cocktail-u[ui litic" 100 mg,
50 mg, 25 I11g). Acest
amestec se di lua de obicei ntr-o perfuzie dc 250 mI,
care em lent, in decurs de 30-40 mi nute.
Urma apoi secventA ca in anestczia intrave-

Baza a acest\ ri tip de anestezie era aceea
de a se cre:l un blocaj neuravegetativ proIector foarte
intens reali zat mai ales prin t:f..::{,;ld..:: (J.-blocauI(: ale
clorpromazineL Celelalte componente ale amestecului
e rau destinate potenlari i efectelor hipnotice
analget ice. mai ales ale N
2
0.
Aceste tipuri de anestezie produc, o
stabil itate dar numai
o foane rcplelie chiar in
timpul 'amestecului [itic". i n schimb,
bolnavii greu hemoragi ile peropcratorii,
de in perioada
postanestezici1 o sedare de durata care,
cu efectele prelungite ale re(axanlelor necesita. nu de
ori, prelungirea respi rat ori i a
bolnavului mult timp terminarea
De asemenea, o hipcrexcita-
bilitate cardiaea, prin cxtrasislole sau alt!!
aritmii grave, nmi ales in cursul episoadelorde hipoxie
sau hipotensiune. hiperexcitabilit3te se
in spec ial in episouele de hipotensiune
sau hipoxie la introducerea a ull ui
volati l poscdnd efecte de hiperexcitabilit3tc asupra
miocardului, cum ar fi halotanul. in prezent,
nu se mai cu toate s-a bucurat la
vremea ei de o destul de
nlocuirea de Lazonbes Campan a clorpro-
mazinei a promclaZioci cu
un ncurolcptic major cu efecte antihistaminice anal-
geticc intrinseci, mai ales pe sistemul neo-spino-talamic,
a generat o pe care autorii ci 3l! denumit-o
412 Aueslez;e clill;c:ii
o halJlralgezic" (Tabel 21.4 ). de aneste-
zic se nscrie de fapt in grupa tehnici lor
subvigile, intnld\t dozele de hipnotic administrate in
induqic crJ.u reduse la minim. Suplimentarea
se C\l (Palfium). un analgetic
opioid, aparit ici fentanylului. posedund
efecte hipnot ice inti nscci. Prcmedicat ia, sau mai bine
zis preinductia. se face cu un amestec de Icvomepro-
50 mg 1-2 mg, in pcrfuzie sau
injcctare timp n care bolnavul 0 2 pc
mascd ii este a.'iistat:'i respiralia. De ccle mai mul te ori.
nu mai este nevoie de administrarea pe nlotalului ,
ntruct bolnavul devine o
Illarca!j depresie respiratorie. Se poate acum
miorelaxantul pentru succinih.:olina
dc o miCii de relaxant competitiv-precurarizare)
sau un re l3XIl nt competi tiv n doz5
Tabel 2 1.4 N('urolept a nestezia cu Nozin an- Paifi lllll
Premedie:lTic
t!ldllel i\:

Trezir e
+
lc\omcprunta7.i n6 50. Oc)([romoramidl \O
Miorelaunr. lnt ll bal re
N,O + O., D-l drlul re fl'llqio!lar.1
Oprirea N,O. decurarizarc:
Dup..'i bolnavul este ventilllt mllnual sau
protezal mecanic cu N
1
0 60% + 0 2' n cursul anesteziei
se doze de Palflum sau 1-2 mi
din amestecul de 25 mg + 10 mg
Pal[ium n 10 mI soluriesalinfi . n finalul3neS!eziei se-
re injectnrea amestecului, se N,O, la
nevoie se Bolnavul tn:buie
la comenzi la dtva minute de la decurnrizare.
"Ncuroleptanalgczia" este denumi rea de De
Castro unei tehnici neurolepticc origin:lle, care s-a
bucurat de popularitate o de timp.
ast:izi, aparitia altor tehnici ce par mai simple
mai maniabi le, poate li cu
deosebi t succes, mai ales in inten'enliile lungi
laborioase. Baza acestor tehnici in utilizarea unor
ncurolcptice din seria celor incisive din familia butiro-
fenonelor(haloperi dol sau droperido1), n asocialie cu
un analgctic opioid cu mai
decat a opioide1or uzuale (fenoperidina SI'lU fentanylul).
n literarura vremii au o serie mare de variante,
dint re care le vom descrie numai pe cele in uz
o experiellili
Prima de DeCastro n 1959
ulterior Nl.A 1, utiliza o premedic:rli c i.m. cu
haloperidol 5 mg, asociat unei doze de de
2 mg. se rcali7.a prin injectare i.v. sau perfu:z.arc
a unui mnestcc de haloperidol 5 rng,
10 mg. unnat de administ rarea dozei de miorel axant
nccesanl pentru Menlinerea se
realiza cu N
2
0+O
l
inlermitentc de
0,5-1 mg.
a fost numai o
de timp. fiind cu cea de a doua varianui
NLA2, pe principii, dar
substanle mai eficiente, cu efecte secundare mai reduse
cu de aCliunc mai droperidolul n locul
haloperidolului fcntanylul n locul fenoperidinei.
Accastii a fost o de
ti mp, avu nd deoscbite n ceea ce
condi tii le real i7.ate pentru bolnav maniabilitatc3. S-a
m:<;:put c u OOL,<;: n: lativ rmxlt::stc de c.rnalgt:tic (in j ur de
0,005 mglkg), pentru il se ajunge n ftnal la dozc de 0,01-
0,015 mglkg n induqie. Mentinerea se face
numai cu N,O + O" respira!ie mecanic n
su-plimentare de fcmanyl 0, I rug
nccesi tiili lc acrului operator (Tabet 21.5). Riscul unei
hipnoze insuficie nte al trezirii bolnavului in cursul
intcr"clliiei eSTe real la concentratii ale N
2
0 sub 60'YII.
peste concentra tie trezirea este posibil5, mai
ales la alcool ici sau la bolnavii prczcntnd o ind uctie
Pentru acvila acest lucru,
a fost preconizat;r suplimentarea ames lecului din
inducl ic cu un medicament hipnot ic (etomidat) sau
tranchili zant hipnoti c (diazcpam). core aduce cu sine!
o O cu perfeclionarea
sistemelor irnpigiitoare de seringi, suplimentarea cu
fentanyl se face prin administrarea aCestuia n injectare
in de 0,0 1
Tabel 21.5 l"I'(! uro!eptanatgezia II
Dl'(lpcrido! :!,!i mg
Fenl3nyl O.OS mg
tnduqc: Dl\)peridol 20 mg (0,3 mglkg)
f entan)" 0.01 0.0\5 mglkg + !{el u3nl + lOT
Menl inere N,O, O,+rc:inje<:liri ce 0.1 mtt Fcnla!lylla
inr.::rvale rcgul31e sau inf\lzie O.Ot
Trezire Anlagoni7,:rre a mi orela:nnwlui evenrual
a analgelkului + 0 ,
Dezavantajul tuturor tehnicilor m'urolepticc
mai ales, n durata dc aC1iunea medicaliei
ut ilizate din a controlului greoi al
duratei ancsteziei. Cu toate certe in ceea ce
create pentru o intra
postoperatorle a bolnavului. aceste tehnici au
dezHvantlljul de multe ori o supraveghere
postoperatoric foane de Unele
cal itiili mult cum ar fi analgezia in
perioada postoperatorie, de fapl.
pentru durata de aqiune a substanlelor utilizate.
ncercarea de a seobline treziti mai rapide, prin utili7..area
ullor specifici , a dat unele rezultate
apreciabile, valoroase in cadrul epocii date,darcarc nu
au putul modifica fundamental aspectul geneml al
tehnicii.
Aparit ia unor substanle noi n domeniul
tranchilizantclor hipnotice (bcnzodiazcpine hidro-
solubile ca flunitrazcpamul midazolamul), precum
observaliile care au demonstrat o uti litate
a neurolepticelor in schemele anestezice. au
flcUl ca autorul schcmclor de Ilcuroleptanalgezie
alte scheme mai simple mai eficiente. mai
ales in ceea ce maniabililatea, cum sunt
Blaranalgezia hipnoanalgczia. Aceste tehnici se
prin aceea sUbSIRn[!! cu
de de aCliune scurte, cel!a ce
permi te un control mul t mai cticienl asupra conduceri i
anesteziei, necesitand n schimb un control ma i strict
asupra dozelor ritmului de administrare.
AtarQll(l/gczia (DeCaslro) este de aneste-
zie subvigili1. in care baza hipnotic-amnestic:'i este asigu-
ralii de o (midazolam), i .. r analg('zia de
fentanyl sau de unul din congenerii mai noi:
sufentanilul sau remifentani lul. Inducli<l mai
sus este de o de mcnlinere. n care
analgeticl1l este fie reinjectat periodic, fie, de
este infuzat COntinuu (fcntanyl 0,0 I lucru
absolut obl igatoriu pentru remifentanil: de asemenea,
trebuie reinjectat sau infuzat continuu midazolamul
(O,20Jmg/kglom) (Tabel 121.6).
Hipnoanalget.ia (DeCa.wro) este lot o anestezie
de.!le subvigi l in n care dozajul hipnmicului
este menpnut la nivelul necesar acestei
faze. Se de precedenta num<l j prin nlocui-
rea midazolamului cu un hipnotic pur.de tipul unui bar-
bituric, al propofolului sau a etomidatului (Tabel 2 I .7).
Tehnici de ullestezie genemlti 4/3
Tabel 21. 6 Alara nalgrLili
Mida70lam 7.5 pl'r
Midazolam 0.2 mglkg
0.010-0.015
0.2-0,3 mgfkg/ori'l
Fentanyl 0.01 mgfkglot;l
sau O; ... ner t
Resl"iralic <'ontrobn\ mecanic
Trezire O)
Tabel 21.7 llipnoll nalguill
rremcdin[ie Mldazo[am 0, 1 rnglkg per os
(Ctonidi ni 3 per os
Induqie Pcntotal 35 ruglkg
MenTinere
Fentanyl 0,012-0,015 mgl1<g

Np'O,
Fentanyt 0,010-0,Ot2 mg/kglori
0 ,
Ultimele tipuri de tehnici anestezice
se apropie cel mai mult de modelul ideal de
in care fiecare din cele 3 elemente famlllcodinamice ilie
anestezici sunt realiz:ue cu medicamente cu aCliune
cu Aceste modele de
anestezie se cel mai bi ne la administrare
prin injector automat profil f.1nllaco-
cinetic.
O al13 de eSle (lnestezia
in care lA'Castro, prelund o idee
(Locwenstinc) de preponderent pe
administrare de mgfkg in induc!ie). propune
un model de anestezie n carc rolul pri ncipal este
acordat anal get icului opioid, in fe/ltan)'lului.
administr.lt n doze 0.2 mgfkg in induclie
in mcntinere. Rolul hipnoticului
(etomidal sau midazolam) este redus: doze mici numai
la momentul induC\iei uneori. Ia
pcranestezicc. Aneslezia in acest fel este remar-
ca stabilitate dO\'cdit mai ales n
domeniul anesteziei pentru chirurgie unde
prelungirea efectelor deprc.soare respiratorii era COtl-
ehiar ca ea facilitnd men!inere.!
bolmlVulu pe ventilat or, foarte cu
ani in in prezent, imperalivul de trezire
a bolnavului a taCUI ca acest tip de tehnici fie aban-
donate.
414 Anestezie
ncercarea lui DeCustro de a scurta efectele prelungi-
te ale opioidului administra! !n doz,'i mare, prin utilizarea
n finalul anestezic! a unui antagonist-agonist
(pentazocina), care antagonizeze efectele depresoare
respiratorii, dar continue efectele analgctice, a dus
la desc ri erea te hnicii de anestezie
Ambele tehnici au avui o ,dar
au dovedit faptul, considerat ca esenlial,
analgez.ia este de fapt componenta
cea mai a triadei anestezice.
Personaj, avem o cu administrarea
allesteziei grefate pe o hi pno sau
antanalgezie.11 afara pentazocinei, pe care am util iz.ll-
o la finalul anesteziei, in1lintc de decurarizarc in
1<1 adult de 30 mg, am utilizat nalbufina
(Nubaina) in de 1-4 mg butorfanolul (Moradol)
in de 2 mg.
n anestezii le de tip ana lgctic, hipnoanalgezi i sau
ataranalgczii, una din problemele de mare
asigurarea unor concenrra\ii suficiente de
hipnotic analgetic, care asigure att o analgezi.:.
pentru a cupa aparit ia unor renexe
nociceptive, ct o care asigure
o pierdere a de sau cel pUlin o
amnezic Acest lucru se ob\ ine de obicei prin
administr:uea concomitenta cu
N
2
0 in de cel p.ulin
CritiCilor care au fost aduse acestui gaz,
de a-I nlocui in sistemele respiratorii alc aparatului de
anestezie cu acr, tii nd nu este bine a se
administra <lncstezii cu 02 100%. Lipsa N
2
0 din gazul
inspirat face ca necesarul de an:dgetic hipnotic
n lipsa unor repere certe, posibil itate:!
de a se subdoza una sau ambelc De obicei,
este relativ a se aprccia lipsa de analgezie pe
critcriul pulsului a TA, dar este foarte
greu, nu imposibi l, a se aprecia de
la un bolnav curnrizat. Chiar monitorizarea
cu EEG procesat llU permite decelarea a
prezentei sUirii de ceea ce face
administrarea hipnoticului in dozaj adaptat bolnavului,
pe criterii farmacocinetice, n perfuzie Nu se
poate spune ni mi c despre nlocuirea N
2
0 eu Xc,
gaz care are analgetice superioare N
2
0, dar
despre ale fa nnaeodinamice nu se
foarte mult.
Studiile de din ult imul deceni u au
permis trecerea de la admnistrarea anestezicelor solubile
pe criterii pur clinice, pe criterii de n
mod similar cu MAC-ul anestczicelor volatile sau
gazoase, au fost stabili te nivelele de concent ratie
la care licean! dintre anestezice sunt eficiente
apoi, cunoscandu-se volumul de viteza
de eliminare, s-au putut calcula doze1e n bolus la
induclie_ precum necesarul de readmin istTliri , in
bolusuri repetatc sau n infuzie pe unitatea
de timp, necesare mentinerii nivelului plasmatic eficient.
Exista progmme {X'ntru calculator care penllit calculul
dozelor de administrat pentru fiecarc dintre medica-
mentele necesare anesteziei.
de administrare a substMlelor ant!stezice soJubi le n
doze care realizeze plasmaticc previzi bile
Il fost denumita Tel (Target Comrolled
dec.i perfuzii controlate pentru
atingerea unei conccntra\ii tintitc. La om aenJalo SUtll
comercializate de scringi ( Diprifuzor)
capabi le calculeze pentru Dipr:ivan doza de indllclie
pcrfllzia de mentinere.
Utilizarea programelor de pentru
fiecare din cele 3 componente ale anesteziei a unor
seringi pentru fi ecare dintremedicamen-
tele destinate acestora poate realiza, o
a ancsteziei, prin asigurnrea
constante eficiente de hipnotic, analgetic re\axant.
Mai mul!, putndu-se determina viteza de eliminare a
in parte, se poate determina precis
momentul ntreruperii n vederea oblinerii
unei disparitii planificate a efecrului lor deci , a unei
treziri rapide. de administr:lre a aneste-
ziei profil famlacodinamic teoretic arc un grad de
obiectivitate reproduc!i bi litate mult mai mare dect
conducerea anestezici pe criteri i pur clinice; ea nu
poate li ca fiind perfect tuturor
seama dt! unel e
specifice, care pot influen\a ancstcziei.
in figurile anexe (Fig.21.1 Fig.21.2) se pot vedea
curbe trasate eu un program farmacocinetic penl m
propofol fentanyl. Curbele de sus ne con-
plasmaticc ale medicamenmlui, concentra;ia
Curba a doua ne
n fi ecare moment al admi nistr.:iri i nivelul de
profunzime al efecrului . Ce.1 de a treia
alura perfuziei n mg/min.


,
Tehnici de anestezie 4/5
srop PCX- PIIZ r U I I'I1.
Dt PRIVAN
.... BIood IeYtJ !IIgJmIl; 0,105
.... Eff.conc. (jIgfml]:O,110
' .'- _._---_._--- ---
o iSO 120 180 300 3&0
Aroourltpofipl'lor{mg]: 18,9
.... Hypnot, _ ErlKI [%]: 0,0
-+
-+
Inf. rate Imglmin]: 0.00
Inl. rate [mlIh): 0.0
Total [rng]: 876,07
Totat (mi]: 87,SI
Tlmo:
Fig, 21 .1 Curbe de farmacocineti cl1 pentru propofol
rOI-riU: POI I I'I1.
FENTANYL.
.... BIood IEJvel [ng/mI): 5,35
"
._---_._-
.... Efi, cone. Ing/mi]: 5.52
" li)-------------__
5 U
.. __ __________ . ____ _
,
.. &O 100 120
AlI)OIJn\ periplw [mgj: 0.509
.... Analg. 1 - EIfIM;t [%): 92,0
.... AnaIg. 2 _ [%): 27,9
.... Res;lif. - EIlGet 1%1: 98,3
Inl. rale [mglmin): 0.000
Inl. ralO [mW'l) : 0,0
Toial dose [mg): 1.276
Total do$e [miI : 25,513
Tlme: 119,75
Fig, 21.1 Curbe de pentru fentan)')
Pentru a putea monitoriza efectul clinic pe care l au
substantele injectate, pot fi utilizate unele sistcme care
ne pennit profunzimea somnului anestezic,
a gradului de relaxare analgeziei. in prezent, poate fi
cu precizie relaxarea prin
stimulare inregistrarea electromiogramei adductoru-
lui poli celui (TOF-monitor): profunzimea de
pome fi prin .!EG (me-
diana de putere a frec"cnlelor, frecvenla de de
spectru sau analgezic
nu alt reper, in afara electromiogramei
pielos !Tomal, care poate fi concomitent cu EEO,
Prin monton7..are se poate adapta efi cient,
calculat teorelic, la cazul clinic respecliv. Cuplarea
monitoarelor la un calculator dotat cu un progarn
adecvat, pennite rcalizarea unor bucle cibemetice dc
416
autoreglare. care mentin concentralia la
nvel ul efic ent optimal pentru bolnavul in
Aneslez,U combinale:
Anestczii lc combinate au fost propuse de la
inceputul secolului XX o cu dezvoltarea tehni cilor
de Il ncstczic de conducere. Astfel, una dintre primele
proptUlCri a fost cea a lui George Cri le, denumitii "anoci-
association '. care consta din asocierea unei aneste?i;
generale superficiale cu anestezie prin infiltrotie.
a fos t larg n chirurgie com-
prin infihrarea mezouriJor, sau a spatiului
subcapsular pancreatic (Burlui). Hortolomei
o anestezie asociind o anestezie
la nivel L2 pentru chirurgie abdomi-
cu a splanhnicilor a vagi lor,
plecnd de la ideea rahianestezia nu intercep-
impulsurile nervoase noci ccptive provenind de
la organele intl'lL.1bdominale care circula. tocmai prin
nervi.
sol ulie de moment, mult in trecut,
uneori in prezent, este continuarea unei rahianestczii
a a fost de durata operal iei cu o
anestezic in cazul n care exist:1 necesitatea
unei ast rel de asociatii, se va trece la excculia
unei :lnestezii toate regulile. eu inrub.1lie
venti lalic evtndu-se administrarea
exclusiva unui agent inhalator pc cum era
uzual de secol in
n prezent, cea mai de anestezie
combinatA este asociatia dintre anest(' zia generala
cea pe cateter. Avantajele acestei
tehnici constau in primul r,'ind din posibilitatea
catetcrului peri duml la nivel tomcic, in (c! nct
anestezia de injectllrea solulici anestezice
cmergen,a nervilor splanhnici, usigurnd ast-
fel o ana lgezie Faptul a fost
dovedit de O seri e de care au demonstrat exis-
tenla unei de stres mult mai in cazul
asociat iei, in comparali ecu anestezia
Un ah m:l rc avantnj este creat de faptul anestezia
de tip clasic, cu intubalie lra-
ventilalie poate fi executat.ii cu doze
mai reduse de analgeri c, hipnolic relaxant, ceea ce
o trezire a bolnavului. ti anlligezie
in perioada
posloperatori e.
Te/mici !"pedule
Aici intrli in dicUlic tchnica de hipotensiune contro-
hipotcnnia
,Hipot('nsiunca
Hipotcnsiunea este O comple-
mentan', cllre se pc tehnica anestezicli propriu-
avnd ca scop scltderea presiunii ilrteriale, pentru
a realiza o diminullre importanLi fi pierderilor de snge
n intcrvenlii recunoscute ca fiind deosebi t de
sngeriinde prczent[md deosebite de
hemostaz.."i chirurgicala. face obiectul
unui capitol apartc (Capitolul 40).
'\) I-li potermia
Reducerea temperaturii organismului
n 3 circumstante distmcte(j)Ja bolnavul lJ!Jlc.l.-
tennic, pcntru a reduce raTa mctabolid a
echilibrul dintre ofert a de O, leSutur
consumul de 02 al ratei n!9!l.l.pp..:
liel! sub nivelul nonnal, pentru a crea condiJii1c unei
....e;rioade de ischemie necesare aerului chirurgical
'0generarea anii edelll. ca in
arsuri t!".lUlllatismc cranio-ccrcbmlc.
Hipotemlia se in special la con-
diliile din grupul 2, unde chirurgia neuro-
chirurgia $unt domeniil e n care metoda se
n prezent.
a de Bige low n 1950 pentru
chirurgia pc cord deschis cu oprire circulatorie complet.i
prin c\amparea venelor cave. Metoda a fost
mai mult de un dCl:cniu in chirurgia a fost
de aulori japonezi, fi ind azi pentru
chirurgia cardiac:'i la copi ii mici. a fost
pentru neurochirurgie, mai ales in chirurgia
anevrismelor vaselor cerebrale in chintrgia
(elamparcdc pentru protectie Hipoter-
mia acapului este o pentru
anumite indicatii neurochirurgicale. n chirurgia cardia-
actualii, sub hipotcnnia
se de de
scJectlvi'i acordul ui.
Sunt dcscrise 3 nivele de hiporennie: Iripou:rmia
in care temperatura este numai
13 27-30, hipotemia medie. in care temperatura este
la 20_25 hipolermia cind
temperatunl se scade sub 200 .
n timpul
este faptului ancstezC'e
reduc la blocare activitatea centrului tenno-
reglater, ceea ce bonavul intr-un poiki lo-
term. L.1 omul treaz, temperaturii la nivel
subnormal chiar numai contactul direct al tegumen-
rului cu un mediu rece. induce o reaCJie de temlOreglare,
care se c;o;priml! prin frison
dc o a consumul ui de 02

temperaturii arc o seri e de
inf1ue11l easupra metabolismului, care pot fi si ntetizate
in 2 efecte majore: diminuarea rat ei metabolice, cu
a consumului de
a
Astfcl . aparolul circulator o diminuare a
perfolTn:ln1ei, inotropismului . Sub
28C apar aritmii este apari1ia
ventriculnrc: s ub 25C pcrforman]a este
aproape complet apare de obicei fibrilalia

Creierul un consum de 02 diminuat; astfel
la consumul se la39010 din conswnul bazal,
iar la 28C In 35%. Aceasta penniteo oprire circulatorie
de 5-7 minute. La copii, la 25C este o
opri re circulatorie de peste 40 minut e, iar la 150C
de 50 minute. Diminuarea consumului de 0 2 este
de diminuarea ceea ce se in
diminuarea p.n:! la oprire a centrilor respiratori
n jur de 26C a cclor vasomotori , de
vasodi latatie. Starea de disparc -in jur de
28C.
Mctabolismul se reduce
fiecare sub Fica-
tul i1nichiul functiile, consumul de
este diminuat, ceea ce reducerea admi-
pentru ti evita hiperglicemia.
Sngele o deviere a curbei de disociere a
hcmoglobinci spre stnga ceea ce afi nhatea
pentru
2
, dar face mult mai cli berarc<J acestuia,
putnd induce hi po;o;ie cu se
un grad de care poate, imr-o
compensa efectul precedent: solubilitatea gazelor
ceea ce f:lce ca la prin seMerea
a se producc embolii
gazoase; coagularea cSle ceea ce face
hemostaza apare trombopenia; vscozitatca
sngelui apar fenomene de agregare a hema-
Tehnici de anestezie 417
tii lor (sludge); sngele venos se
consumului de 0 2 mai intense
a0
2
de Hb.
Tehnica de anestezic pentru hi potennie trebui e, in
primul r.ind, asigure eliminarea frisonului la
asigure o vasodi latalie mai a!es dind
se face cu un procedcu dc supra asigure un
maximum de stabilit1te circulatorie, mai ales atunci cnd
nu se Pentru
hipotennii le de n chirurgia cardiac cu oprire
circulatorie. s-a impus de departe ca fi ind cea mai
ancste7ja CI! eJerdicti1 ic, ntruct mcnlinc
o stabili tate chiar la
temperaturi de 26-27C. Pentru hipatenniile la care nu
se a temperaturii sub 300c pot
fi utilizate alte tipuri dc anestezie, care sunt capabil e
suprime de termoreglare. Pentru hipotermia
cu ajutorul cord-pulmon, anestezia nu
pune probleme deosebite de cea actului
chirurgical n sine. Tehnicile de util izate

fi in 2 categori i: inteme.
I C3 termic
prafala pentru a putea fi
anestezia trebuie nu numai supr ime rcaclia de
termoreglare deci frisonu! , c realizeze un grad
suficient de care as igure contnct ul
sngelui cu supraf.1ta rece prin s nge,
intregului organism. De asemenea, debitul
cardiac nu trcbuie se pentru a asiguratlcbitul
transportului de din organism spre tegumentele
reci. tegumentelor se poate face prin diferite
moduri: cea mai (in 10-20 minute la 28
0
q
se obtine prin scufundarea pacientului adormi t nlr-a
bae cu rece (4-SOC). Saltelele refiigernnte, dublate
de acoperi rea pacicntului eu pennit o la
280C (in timp de 50- 70 minute), salteklc refri gernnte
simple necesiU\ cteva ore. bolnavului
terminarea intcrvenlit'i se face prin introducere-in baie
(3 7C), sau cu ajutorul sahelei refri gerantc prin
care acum lichid la 37-38OC.
bolnavului nu se face peste 33C, la care
centrul lcrmo-reglator reia penlI\l a evita

unui salt hipcrtermic.

'i. se face cu ajutorul de by-
s cardiopulmonar, in acest scop cu schim-
tcnni ce. Cu aceasta a
4/8 Allestezie
cordului este foarte fapt pentru care perfonnan-
la acesmia se rapid, ceea ce nu are oimpor-
hemodinamica fiind de
cu este foarte
fapt pentru care in prezent metoda
de n chirurgia bolnavului
se race toteu ca in cazul externe, nu
trebuie ri-dicatii peste 33
Q
C. De notat un lucru foane
important: temperatura lichidului de in
I
tcrmic nu trebuie cu 100C
pe cea a sngelui, ntruct nerespectarea acestei reguli
.P?ate de cmbolii
, Monitorizarea bolnavilor trebuie pentru tOli
pammetrii hemodinamici (Sa0
2
, TA invazivil., AV,IC,
RVS), gazele S<lnguinc (Pu0
2
> PaC0
2
) pH-ul. n Cl'ea
ce gazele sanguine, nu se mai
datelor pentru ci se folosesc dute-
le lucrate citite la 37C. Temperatura se monitori-
zeaz1'l central (esofag. conduct auricular extern. rect);
de ntre aceste puncte de
sunt dato-rate !luxului sanguin diferit, precum
termice diferite a (esururilor . . Temperatura cea mai
de cea este cea n conduc-
--_ ... ----. _ .
Pcrltru-realizarea hipotcnniei acordului,
in chirurgia se di.5pozitive metode
speciale, cum ar fi perfuzia de asemenea a
capului in neurochirurgie.
ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
RESPIRATORII
Calea respiratorie, instrumente de
supragloticc
Anestezia cu anestezice volatile, gazoase
sau solubile este de cele mai multe ori de
relaxarca moi ale respiratorii
supraglotice de pierderea reflexelor laringiene de
Pentru anestcziile administrate pe cale
inhalatorie este utilizarea unor dispozitive care
realizeze conectarea dintre sistemul respirator al
aparatului de anestezie bolnav.
Pentru anestezia inhalatorie, acest cuplaj se poate
face fie utilizlld o pe faia bolnavului,
dispozitive de sau (masca
fie intubalia
Cnd se masca de cele mai multe
ori este plasarea n cavitateu a unui
. dispozitiv de mentinere a respiratorii.
Pipele faringiene de lip Lumbard-Miller (din
sau Guede! (din cU!lE.iuc
ale (di n cauci uc moale) sunt cele mai cunoscute.
lefiiCi:'lIe sunt de obicei fixate la capul bolnavului prin
intermediul unui ham ce se la pe
butoni sau erlige special Masca poatc sluji
ca element de chiar n unei
traheale, atunci cnd sonda nu este cu
(intubalie sau s-a spart
n timpul anesteziei sonda nu poate fi
se ori de cte ori o
indicalie (vezi Capitolul 20). in chirurgia
se pot utiliza sondele speciale de
(CarlellS, White etc.), sau cele de
obsrruerie a afecta t (Dibold
etc.).
Toate aceste dispoziti ve se la rubulatura
sistemului respirator al aparatului de anestezi e.
Solidarizarea sondei traheale trebuie fie de
capul bolnavului nu cum se
de multe ori, la elemente ale mese i de fapt care
expune bolnavul la detubare Pentnl fixare
di spozitive special concepute care cel
mai eficient solidarizarea sondei la capul bolnavului.
De asemenea, pentm a evita deconectarea sistemelor
cuplate prin conectoare conice (sonda la piesa n Y,
tuburi le gofrate la piesa in Y, tuburile gofrate la sstemlJ I
respirator al aparatului etc.) in acest domeniu,
sisteme de
Una di n manevrele curente de a
respiratorii este secrgtiilor,
atunci cnd sunt se mne de acumulare a acestora
(sunete specifice percepute pe tuburile sistemului
rcspirator). Accesul la portul de inscI1ie al sondei de
aspiralie trebuie fie garanlat pe tot parcursul

Sistemele respiratorii ale aparatelor de
anestezie
Sistemele respiratori i ale aparatelor de anestezie
moderne sunt foarte diferite (vezi Capitolul 16). Ele sunt
adaptate pacientului, mediului de lucru, metodelor de
anestezie utilizate au principii de diferite,
care trebuie bine cunoscute. Aparatele foarte moderne
de corespund n general unei plaje
foarte ntinse de utilizare in ceea ce bolnavii,
tipurile de sau anestezicele utilizate. Ele SlU1t
echipate cu circuite aneslezice de lip Dritger-Sword,
uti lizabile in circuit semiinchis (high medium flow)
nchis (low now). Toate pot fi echipate cu sisteme
a CO
2
, pentru adulti (una din variantele
Mapleson) copii.

Toate sistemele respiratorii ale aparatelor de aneste-
zic pernlit bolnavului respire spontan, sau pcnnit
anestezistului asiste manual sau cont roleze
bolnavului. Aparatele recente sunt, n general,
cu ventilatoare mecanice cu nivele diferite
de (vezi Capitolul 17). Unele dintre acestea,
ma i complexe, nu pennit dec:it controlul
de obicei in sistemul volum controlat (frecvenpi
volum fix, presiune altele mai evoluate permit
moduri de utilizate n medicina
comrolate in presiune presiune
volum variabil ) chiar moduri de asistare a
n volum sau presiune. Aparatele cele mai evoluate au
sisteme de autocompensare a volumului compresibil,
ceea ce le permite, prin precizia volumului injectat,
fie uti li7.atc la toate vrstele pe cu cele mai
diferite rezsteDle. in cu numai
ani, se spunea pentru anestezie orice venti lator,
chiar cel mai simplu este suficient, in prezent se
admite un vent ilator performant este necesar ori de
cte ori spectrul bolnavilor cuprinde o mare
varietate de ale aparatului respirator.
Problema mult cu ani n a oportuni-
mecanice ca la con-
manual, a fost definitiv in favoarea celei
mecanice, dar numai ce au fost introduse in
practica respiratoare performante, capa-
bile tuturor impuse de caracterele
specifice ale ce trebuie ventilali. atunci
au existat ntotdeauna in care anestezistul
prefera ventileze bolnavul manual nu de pUline ori
era mai eficient n acest fel. in prezent, controlul
manual al este ce trebuie
intotdeauna, atunci cnd apar probleme de
peroperatorie.
Te/mici de anestezie 419
Volumul ventilator '!lpus bolnavului trcb!!!u!
o valoare a care se
domeniul nonnal (38-42 mm Numai
de tip relaxant sa"iJTnleurochirurgie se
necesitatea unei PaC0
2
la o valoare a de 3..9-35 !!!IDl"I..&.J\ici se
inducerea unei cerebrale cu efect de
a presiunii intracraruene a volumului cerebral.
Alcaloza care se produce are
mecanismele farmacodinamice ale aneslezicelor,

sau .. b9IfJ_a yul!li in
.. @Jlll2!lQ!.i!: . . (Ceci l Gray). Bolnavi i cu
respiratorie vor fi cu cea
mai mare preferabil controlat sau cu suport de
presiune, cu volume curente mici eventual,
mai Se va tinde nu se coboare prea mult
PaCO, in relalie cu valorile preopcratorii, pentru a nu
se brusc o metabolic.'i. cu alcalemie, care
poate avea grave hemodinamice cerebrale.
Monitorizarea parametrilor respiratori
Monitori7..area parametrilor respiratori cuprinde.
chiar la cele mai vechi aparate,
sistemul respi rator. Pentru aceasta, vechile aparate
. rle' iinslmplu manometru cu care servea
de de presiunii create de
coloanei de ducea la evacuarea gazului
chiar prin tubul dispoziliwlui). Aceste tipuri de mana-
metre au fost nlocuite de manometre aneraide dublate
de supape de cu arc. Pentru volu-
.mului curent a ventilatiei/minul, aUfost introduse
dispozitive mecanice (volumetrele). Introducerea apara-
tclor de n anestezie il adus cu sine determi-
narea altor parametri respiratori, cum ar fi raponul VE,
pauza inspiratorie, LJ!litatoare de etc. Venl ila-
tcarele moderne de anestezie de generalie nu se
se deosebesc de cele din terapia
pennit monitorizarea tuturor parametrilor mecanici ai
cum ar fi
in respirato.rii, curbelor depresjnne
"Y'?lum curbclor mixte VOIWlll
.presiune, vobmll..fl.W', presiune/flux, care permit, toate,
aprecierea mecanicii ventilatorii, importanta mru ales in
de patologie sau n
pulmonare n cursul
/
420 Anesteziec/inicii
Monitorizareasazclorrespiratorii se face la nivelul Aprecierea pierderilor sanguine
sistemUJur respirator al apararului de anestezie (vezi Aprecierea pi erderilor sanguinc este una din
Capitolul 22). Unele gaze ca CO
2
N
2
0 vaporii de obl igal"iilc principale ale anestczistului. in acest scop,
anestezic sunt detectate prin aspirarea gazului din el trebuie organizeze un sistem operational demo-
sistemul respirator, la nivelul conexiunii dintrepicsa in nitorizare a acestora. Sunt descrise mai multe
Y sonda trecerea prin cel ula de sisteme de monitorizare:tilSistcmul de a corn-
(detector in apoi rcinjcctarea gazului in eresclor din utilizarea n cmpu! operator pentru
ramul expiratoral sistemului. Uneori C0
2
este a unor comprese ',arate". avnd o
prin celule direct monlate intre sonda piesa greut ate standard, eomprese care sunt confectionate
in Y. Oxigenul se cu o cu reactie cu llj UI Orul ullui a "tara" este
in ramut inspiralor al sistemului respirator. Toate compresele in sum pe rnd
Numai fuma DATEX are un senzor deOZ paramagnetic rite in compara\ic cu "tara", se poate afla cantitatea
cu mpid, care poate fi monlat in serie cu senzo- de snge pe care o contin. La aceasta se sangele
rul pe n aspiratoare. Cnd plaga este nu
Monitori7..area gazelor sanguine se poate face di n cu comprese, se scade din vorumul din aspimtor
de snge recoltate prin punelie sau din linia .... olumul de lichid dc cunoscut el.
cnd este un sis.tem de colorilll,"lrice sau de a
a TA, ca transdenmc, cu aj utorul unor pleraerilordin eomprcse acestea au losl
e!ectrozi speciali pentru PO;? PC0
2
. c!ectrozi ntr-o de de dimen!i uni reduse. n orice
mplantabili de fonna unor catetere, care se introduc in caz, nu estc bine a se face aprecierea pierderilor sanguine
sistemul arterial prin punclie. Se mai mAsoard Sa0
2
pe baza unor impresii subiective.
intravascular, de obicei n sngeh.: atriului drept sau n b)Un alt elemcm obiectiv este
golful vcnei jugularc (in neurochirurgie) pnneatctercu a bol navului sau. mai bine, p'resiunca de ocluzie
. . . .. aCnpilarului pulmonar atunci .cnd a fos t
gazelor sa ngulllc resplfatoru nu 'introdus un cateter Swan-Ganz. TrebUIe
numai la nivelului lor homeostazie ins1l faptul cii presiunii venoase fi mult
sau deviat, ci la calculul unor alti parametri, cum ar fi timp de ce se o
metabol ismul momentan al bolnavului sau cel ccre- cu hipovolemia. Reflexul v3SQmatorestc in mod variabil
bral. deprimal de diferite tipuri de anestezie. Atlesteziile care
ASIGURAREA I-IOMEOSTAZIEI
HEMODINAMICE
Instalarea perfuziilor
Aceasta a fosl inainte de este
una din cele mai importante ale anestezici,
fapt pentru care asupra efeendrii
manevrelor necesare de aneslezist. Varietatea ma-
re de catetere, necesitatea de a introduce cel un
caleter pentru presiunii venoase centrale
manevrele cu dispozitivele dcmonitorizare, toate fiind
elemente de care tine actului anestezic, nu
pot fi in sarcina personalului auxiliar. De sigu-
debirul liniilor de perfuzic poate de
multeori, bolnavului .
substante cu efe':l.J?U1crnJc sil!!Q.'!!.l.s;Q.ll!i9
suprimrt aproape _a:i,a
Pyc
rezuTtatele cele mal reale II! ..Q.c
voiem$. -Oricum,PVCtrebuic chiar la
a pierderilor acestea nu pot li
compensate dect sub controlul r vc, pcntm a se evita
o sau, n c,a2ul unei vasoplegii
medicamentoase, o subcompensare.
Compellsarea pierderilor
Compensarea pierderilor se face lnnd cont de fap-
tul bolnavul pierde in cursul intervenliei, pe
snge, de evapOdre din plaga (500 mlJor.i la o
plag1l abdominal cu peritoneu dcsch i5). Compensarea
de sc face deobicei cu salinc(NaCl, Ringer.
Hartlllann), altemtind in egale cu
5% (pentru acoperirea pierderilor de Volumul tic
---
solUli:. va c.;>til1}i!Lal
saline. solulii speciale pentru uz
peroperator cu osmolaritatc redusa.
Tehnici de anestezie 421
cu ser fiziologic, ccntrifugare n fine, reperfuzarc.
de compensare
Pierderile de snge sub 5QQ.. mi nu Pentru refacerea volumului de snge pierdut se
pc n primul rnd solul iil e
Pentru pierderi de peste 500 mi, se cristaloide (NaCI 0.9%, Ringcr, Hartmann), nlocuitori
I
face pcroperator cu colgi.z.i .. de sau de (gelatine, hidroxielilamidon), snge integral
(cu discutate mai sus). n
nu Dextrnn 70, care poate produce probleme de
caz de administrare de
La intcrvenjiei, Wlei . I l' , I 'd 1 fi f ' 'fi b
A .. nlS ro I lac on e coagu are, le ca le su
stabile, Ht In CI.Orurd
__ sub .... lIufu;a ! g pentru liecare litru de snge la nevoie,
refacerea masci ...-
eritrocite eritrocitarj). - - - --
- Sngele integral se va utiliza numai n mod excep-
avnd in vedere multiplele riscuri deimunizare,
imunodepres ie transmisie de boli n
de se poate face o provizie preopcra-
toriedin sngele propriu al bolnavului (autotransfuzie)
cu sange conservat sau congelat.
Limita de 30%esle o bol navii cu o
conditie pot suporta cu nivele
chiar sub 25%. asupra lor, in
schimb bolnavii cu tare circulatorii, aterosc!erosi, cu
cardiopatie cu de cerebra-
deosebit de periclitali. nu numai de hi povolemie,
ci de o cantitate de Recent, a
fost in utilizarea nlocuitoarelor de
snge, solutii conlinnd macromolecule din hemo+
care pe efectul volemic
persistent la 36 de ore. au calitatea de a fi foarte
bune transportoare dc 02 avantajul de a avea
de curgere deosebit de favorabile, ceea ce le face
in sectoare ale inaccesibile
hemat iiHor.
Recuperarea sngelui pierdut
Recuperarea sngelui pierdut este o ce are
ca scop evitarea sau diminuarea volumului de snge
heterolog transfuzat. Recuperarea se poate face n
afara de in unde are n
caz de hemotorax uneori hemoperitoneu. Pentru re-
cuperare se seUlri speciale de drenaj toracic
respectiv abdominal, dotate cu tot instrumentarul
necesar punctiei n sterile
colectarea sngelui n flacoanc speciale
ant icoagulant. In suia de recuperarea se face
cu aparate spec iale, care penui l aspirarea din plaga a
sngelui, stocarea pe anticoagulant,
Monitorizarea hcmodinamicii
Monitorizarea hemodinamci este obli gatorie clinic,
cel iar
aparativ E<Xr Sa0
2
. Tensiunea
cateteri7..area artere] radiale sau femuraJe, este
n toate in care se prevede posibil it alt!!I
aparitiei unor pierderi mari de snge, la
la bolnavii cu probleme cardiace speciale; la multi dintre
bolnavi este chi ar introducerea unui
cateter Swao-Gan:r->; pentru a se putea monitoriza POCP
De le. Din datele astfel culese se pot apoi
calcula rezisten\-C1e n (RVS) sau
(RVP), date care, completate cu calculul OPI
DT intraventricular, cu calculul timpilor sistolici (dWIa
fazei izometrice/durata fazei izolonice, care la
peste 40% o a fortei de contractie
pem\it o apreciere a
din in vederea unor de
corectie adecvate.
Mai recent, monit ori:z..1rca a fost com-
de monitorizarea mai ales prin eSQ.iIDl:.
tia a cordului, care poate da o serie de
infonnatii nu numai asupra aspectului anatomic de fimc-
liooare a cordului, cum ar fi anomalii de ale
peretelui ventricular (avnd unei suferinte
regionale miocardicc, de cele mai multe ori de ori gine
sau defecte de funct ionare ale unor valve,
ei asupra unor date Astfe l, se poate
aprecia gradul de umplere indirect prin
presiunea debitul cardiac, de

n neurochirurgL<:, monitorizarea
trebufe- monitorizarea dopl?krAyASelor
mari, pentru a unor evenruale
422 Anestezie
embolii gazoasc provenite din sinusurile sau vasele
venoase cerebrale deschise chirurgical .
ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
TERMICE
La toate homeotennele, la om, temperarura orga-
nismului constituie o de cea
mai mare Ea este constant de
mecanisme neuro-humorale controlate de centrii
termoreglator! din hipota lamus, mecanismele de
asigurare a genezei de prin metabolis
mului , n special la nivelul (frison), dar nu
numai, din mecanismele care pierderile de
in pri ncipal
produce pierderilor de prin iradiere
eventual iar le diminueaza.
Mai intervine care pierderile de
prin cvaporare. i n timpul anestczici,
mele fiziologice de tennoreglare sunt sau total
afectate de anestezicele administrate bolnavului.
n acest fel, acesta este expus tennice ale
mediului
De cele mai multe ori, temperatura mediului se
mai mult sau mai sub temperatura
organismului, ceea ce face existe o de
a organismului in majoritateayazuri....!gx:. Numai
-Ilai, vara, m aer temperatura se
apropie foarte mult de cea a organismului, o
sau, n mod chiar o La
il e de cu abdomen sau torace deschis
este deci temperaturii bolnavului.
Pierderile de se produc la bolnavul anes-
tezia! pe incomplet
dar mai ales prin iradiere evaporare la nivelul
operatorii.
Mijloacele de a temper aturii
Mij loacele de mentinere a temperaturii constau din
protejarea bolnavului mpotriva pierderi lor necontrolate
de la nevoie, chiar la aport tennic. Protejarea
se face prin acoperirea bolnavului cu cmpuri, dar cel
mai bine cu o folie tennoprotectoare.
zirea cu saltele electrice sau sticle cu util izate
de multe ori, poate duce la accidente prin n
de Dispozitivele
moderne uti perne cu aer cald alimentate de un
tennogenerator, cu care bolnavul este nvelit n por
corpului neinteresate de intervenlia
Ut ilizare.1 saltelelor tennostatate cu lichid este mai
pentru din motive ca
la saltelele electrice (n orice caz, temperatura
dului nu trebuie 35-36OC), n schimb
pentru pot h utilizate cu succes. Pericolul siste-
melor de apare atunci cnd debitul de
al sistemului capaci tatea cutanale
de a prelua. aportul.
Monitori zarea tcmpcraturii
Monitorizarea temperatur (vezi Capit olul 22) se
poate face cu sonde termice, dotate cu un cap
tennosensibil cu tennistor, sau la nivelul
conductului audi tiv extern sau esofag. Important este
gradientul de ntre temperatura
cea Un gmdient mare un grad de
vasoconstrictie, care. Ia rndul este expresia unei
ancstezii insuficiente.
Hipotennia peranestezici este deosebit de pericu.
la copii, dar poate greva postoperatorie
la Hipertermia brusc,
unei hipertermii maligne, de
gravitate care o terapie
PE MASA DE

Nefiind total responsabilitatea anestezisrului, acesta
trebuie controleze executarea a
din punctul de vedere att al actului chirurgical, ct
din cel al bolnavului. Diverse acte chirurgicale
care se pe diferite sectoare ale organismului
cele mai vari ate pozili i de pe masa de
Aceste sunt principial dictate de
chirurg, care alege modul cel mai convenabil de
abordare a leziunii. Anestezistul, n schimb, trebuie
asigure executarea a care trebuie
seama de mai multe criteri i:
-\. existe o a bolnavului care
impiedice deplasarea acestuia in timpul
asigure o fixare a elemen
telor aparatului de anesteze n Y) la
capul bolnavului nu la elemente ale mesei de
.,-\ asigure o pozitionare a membrelor, mai
ales a celor superioare, care nu trebuie fie
in pozitie de hiperextensie;
.... fixeze eu sisteme sigure elementele sistemelor
de monitorizare perfuziile montate anterior pozitiC}-

asigure, si tuati e, posibilitatea unui
abord rapid al capu lui bolnavului a unui loc
suplimentar de montare a unei perfuzii (de obicei la
nivelul piciorului, vena
se asigure de inexislenJ3 unui contact direct
ntre bolnav elementele metalice ale mesei de operatie,
mai ales cnd se bisturiul electric masa este

-4 s3 asigure a bolnavului,
necesar.
ALTE PROBLEME:
NECESARUL METABOLlC,
ECHILmRUL ACIDO-BAZIC,
MONITORIZAREA
CEREBRALE
excrctorie
Printre alte elemente care trebuie monitori zate, mai
ales n interventiile cu mai afectnd
organe vitale, este functia excretorie. Monitorizarea
se face de obicei prin diurezei. Plasarea unui
cateter vezical devine deci o pentru astfel de
cazuri. este fie vizual
macroscopic pc sisteme de colectare gradate
seruri speciale cu pungi de I litru vas colector gradat
de 100 mi), fie prin sisteme electronice care pennit
de sau a grcut:i\ii n grame
ale volumului de din Desigur
n chirurgi!! se poate face o monitorizare
a pierderi lor de snge pe calc uri nara, prin d07"area Hb
din care uneori poate fi foarte
Echilibrul acido-bazic
Monitorizarea echilibrului acido-bazie se face pe
dc snge prelevate din linia sau
prin punctie cu ajutorul aparatelor
corespunzAtoare. &e. [- 'J -+'hJ
Tehnici de anestezie 423
Functia
Monitorizarea funqiei cerebr ale se face in
prezent prin 2 sisteme: EEG prelucrat Potenlia!e
(auditiv sau somato-senzorial) (vezi Capitolul
22).
TREZIREA
Pentru trezi rea din anestezie sunt organizate. in
unele obli gatoriu prin lege, de trezi re (vezi
Capitolul 24). Acestea sunt ale seqiei de
anestezie care numai o
de timp n fiecare zi, inoncecaz 1-2 ore pcste programul
de trezire sunt dcstinale primirii
bolnavi lor operati care. recuperarea a
vit ale, pot fi pc de chirur-
gie. Ele sunt diferite de sec)ii le de terapie posloperatorie
n care sunt primiti bolnnvii care au nevoie in
posloperator de ingrijiri sau moni tori zare
Trezi rea pe masa de opera )i e este o care
prea mult timp din timpul de exploataTe al
de operalie este de altfel ca
deoarece pennite transferul bolnavului in de
chirurgie ntr-un moment cnd este expus celor mai mari
riscuri. Din acest motiv, bolnavii
"trezili" n preajma de pentru :t-i putea
supraveghea o de timp. este un
expedient a este Bolnavul trebuie
dus in sala de tre zire sau in saloane de terapie
postoperatorie de anestezistul care i-a administrat
anestezia, care toate necesare trezirii
din anestezic, necesi tat ea de
mcnlinere sub prescrie
de analgezie postoperatorie procesul de
monitorizare exeeutat in cursul interventiei. Atunci cnd
oportun, bol navul personal ului
pemtanent al camerei de trezire.
Trezirea din anestczie este o destul de
Trezirea din este de fapt un proces
farmacoci netic n care fi ecare din medi camentele
administrate in perioada sunt
pe rnd eliminate sau metaboli7.ate, nivelul concentra-
tiei lor plasmatice sub ni velul eficient cli-
nic. Procesul de trezire este deci dependent de o scrie
de factori ca: solubili tatea n snge
a substanlci respec tivc, volumul de
-.
4
4
424 Anestezie
modul de metabolizare eliminare. Toale acestea pentru aceasta este in tunelie de fannacocinetica ancs-
viteza cu care nivelul conccntroliei plasmatice tezicului cu care s-a lucrat. Pentru anestezicele cu cineti-
a medicamentului va ajunge sub valoarea este nainte de oprirea
rea sub valoare a conccntratici nu agentului volat il, injcctarea unei doze de analgetic, de
disparitia li efectelor sale. din cele cu ut ilizarepostopemtoric (dipidolor,
Medicamentele au efecte sesizabile la concentralii tramal etc.); perfuzia de remifentanil nu se va
subliminare, fapt care face ca, in conditiile unei apa- opri dect administrarea analgeticului de
rente "treziri" a bolnavului, acesta nu fie integral Relaxanrul se va antagoniza estc
recuperat din punctul de vedere al perfonnan\ei ssteme- necesar n obiceiul anestezistului) numai
lor sale de reactie control. Se pune dec i. in primul temlinarea n de tipul de
rnd, problema stabili ri i unor criterii obiective care relaxant de dintre momentul ultimei
indice un grad suficient de recuperare a reflexelor de sau cel mai bine n functie de
ale funcliei respiratorii hemodinamice. raportul 1/4 a TOF (>50%). n cazul de
analgetice opioide. se va avea in vedere durata de
ma.xim este de minim de l unitate. Extcmarea actiune a acestora, precum distanta de la ultima
nu se face atingerea unui scor de 10. injectare, care se VII decide asupra
Trezirea din anestezia illhafatorie se face prin unui antagollist (pur sau de tipul agonist-
reducerea de anestezic volatil sau chiar antagoni st) sau a continu6ri i controlate
Momentul ales In tenninarea efecmlui acestei
Tabel 21.8 Criteriile Aldrel1e pentru 3precierea "trezirii" din aneslezie ('ilOI{Gri! <;.iI'YCJI)
[mtdiat IS min. 30 min. 40 min.
I ""

Ac!jVjtw m!oric
Capabit voluntar
"u [;o
. 4 ulremili[i 2 2 2 2 2 2
. 2 extremi"ti I I I I I I
- Imnic O O O O O O
Res[liralie
Capabil inspire profund
2 2 2 2 2 2
Dispnee, amplitudine I I I I I
Apnce O O O O O O
TA < + TA
p;rC:0 I'c:r.lIoric:
TA <: + mmllg dc:c:1 2 2 2 2 2 2
TA preopculloric: I I I I
TA < 50 mm Hg decl TA prcoperatorieO O O O O O
.-i.tarca de constientil
deplin 2 2 2 2 2 2
Rilspundc 1:. comlndj I I I I I I
Nu rlspundc O O O O O O
Cu[oarea_
Normali 2 2 2 2 2 2
Palid I I I I I I
CiQnotic
O O O O O O
Total
Te/miei de anestezie 425
h. Trezirea din cu ollolgezice solubile se fiind un gest medical de cere ea,
face prin reducerea dozelor de substan\e injectate spre ca toate evenimentele ce se n decursul
intervenliei oprirea la o fie nregistrate n timp real, aproape conco-
de ultima este miten! cu evenimentului. Pentru aceasta,
FiL"Carc din medicamentele administratc (hipnot icc, la inceputurile anesteziei au fos t imaginate
relaxantc, analgetice) are cinetica sa proprie, care rrcbuie speciale dc protocolare a evenimentelor din decursul
din sau din procedurii aneslezice. inregistrare a tuturor
in funclie de durata sa de aqiune, de cJearance, de evenimemclordin decursul anesteziei are, de fapt, Ill ai
faptul se mai mult sau mai pUlin, de multe in primul rnd, un act dc
liposolubilitate, de spatiul de distribu\ic, curba de aevenimentelor(manevre,
eliminare este o mai sau mai doze, pierderi de snge, aspiraJie, evenimcnte
operatorii cu impact asupra anesteziei mersului
se pot prevedea duratele de eliminare n funclie de bolnavului), evenimente care constituie pentru
se poate ast fel determina programa comportamentul ullerioral
momentul opririi Utilizarea acestei metode apoi un document care, prin poate
este metodei de antagonizare obligatorie a duce laconcJuzii privindprnctica
componente a structuri i modelului de anestezie. un document medico-Iegal , a
Disputa di ntre adversarii a actului anestezic n caz de proceduri n
fost numai atta timp c.!it toate medicamentele constituie un document statistic care permite evaluarea
care erau la dispozi ti a aveHU durotll de unei a spitalului sau a anestezistului;
aCl iune mai mult sau mai n prezent, se <2.Jn fine, constituie un document financiar, n conditiile
p<>ateplanificautilizareamedicamentelormraportdirect n care plata anestezistului se face prin aprecierea
cu durata amploarea intervellJiei CUlloscnduse prestaliei.
profi lul famlacocinetic, se o trezire cu Protocolul anestezic este linut de anestezist prin
un bolnav avnd analgezic pcntru a nu nscriere a tuturor datel or preoperatorii, intra
fr isona nefi ind foarte sedul. Trcbuie postopcratori i pe un fonnular special conceput n
cunoscut fapl ul pract ic aproape toate acest scop. in general . de anestezie cuprinde ele
medicamcntelesolubile utilizate in anestezia mentele importante ale vizitei preanestezice, ale
(analgetice, hipnotice, relax3nte) au Astfel. inductiei, menli neri i trezirii bolnavului . Pe parcursul
opioidelc dispun de antagonjst puri (naloxon. n!!l!rk anesteziese toale datele de
de la bolnav (cel pUlin TA. AV,
butorfanol) ; dintre hipnot icc, pentru nurnrde respiratii, mai recent 5a0
2
), medicamentele
bcnzodlfl zepmese f1umazcml, iar pentru dozele injectate, anesteziccle volat il e gazoase
rcla:\antccornpeti tiveanticoliestcrazke cu concent ratii , metoda de menl inerc a
nu trebuie utilizati pcnw respi ratorii
a produce anularea unui efect intens al medi camentului, intubatie separatie etc.), tipul
ci numai pentru efectului deja parametrii ventilatori (respiratie
diminuat pe cale de disparilie. Un argument pcntru manual sau mecanic), pierderile sangui ne modul lor
utili zarea numai a este de compcnsare, alte perfuzii administrate, momentele
durata lor de aCliune care poate nu acopcre importante alc etc.
intcgml curba de eliminare a medi camentului inilial,ceca intruct a protocolului poate fi
cc produce o reinstalare a efectului. mpiedicat! de anumite evenimente acute, care cer
PROTOCOLUL ANESTEZIC
Ca in toate actele medicale, practica ccrc
linerca unei evidente stri cte a tuturor procedurilor de
diagnostic tcrapie executate bolnavului. Anestezia
interventia anest ezistului, fapt care poate duce la
incorecta inregistrare a unor dalc, a tendi nta
introducerii sistcmelor automate de protocolare pe
ordinator. programe specializate care crceal1i pe
ecran de anestezie cu ajutorul datelor preluate
automat dc la monitoare, la care se datele, mai
416 Anestezie
ales cele privind dozele, care sunt introduse
manual de anestezist. n ceea ce
administrate cu inj ectoare electrice, acestea pot fi
ele nregistrate automat, ca datele furnizate dc
venti latorul aparatului de anestezic. Dalelenrcgistralc
in cursul anesteziei sunt stocate la nivc\ul scrvcrului
central al spitalului sunt accesibile cu toate
datele bolnavului.
BIBLIOGRA.F1E
1. Aca10vscbi 1, Alexianu D, N, Bucur D, Cardan
E, Dobn:: A, Dumitriu P, S, Jloraicu
O, Simionescll R. Riscuri erori in anestezie terapie-
Ed. Medical!. 1982: 1-641.
2. Alkinson, RS, Rusnman OB, Lc:c: JA. A Synopsis of
Anaesthesia. Wright, Srislol, 1987: 387-444.
1 Bcnad R, Schaedlich M. Grundriss der Anacsthesio1ogic.
VEB Verlag Volk und Gesundhcit. Berlin: 1980: 1279.
4. Bouchet du N.Les Agents utilises dans l'ancsthesie par
inhalation. n: LAncsthcsie. Bouchct du N (n::d.). Ed
MasSOD Co, Paris, 1945.
5. Ciobanu M. Cristea 1. Ghid de anesteziclUflmare. Ed.
1972.
6. Cristea 1, Ciobanu M. Noul Ohid de Anestezic Terapie-
Intensiva. Ed. 1992: 1-895.
7. Dt" Castro J. Viars P. Utilisation pratique des analge.
siquc:sceulmux en a.nesthCsicet rearun13tioo. Ars Medici
& Nouveautk Medicalcs, NivellC:S, 1968: 1-228.
8. Filipescu Z, Bej .. n L. Anestezia prin inhalalie. Ed.
1957: 1-340.
9. Frey R, MayrhofcrO, Loc:nnecken S, Choll F, Ochmig
H, Hossli O, Schostock r, Zindler M, Holzer H, Haid
B, Feuerstei n V, Kueher R, Millly K, Ziim L, Stcinbcr
eithner K, Bergmann H, Sark J. Lehbuch der Anaes
thesiologie. Springer Verlag, Berlin, GOll ingcn,
Hcidclberg, 1955: ' 803.
10. Henschcl W. AnaJgesie als Bestandteil der Narkose. in:
Opioidc in der Anaethcsic und Tumorschmerztherapie.
Henschcl. W.Muenchen (red.). Urban & Schwrlenberg,
Wien. 8altimore, 1995: 1 t 17.
II . lIugin W. AnaeSlhesia. Entdeckung, FortSChrill, Durch
brilchc. Edit ioncs"Roche3, Basel: 1989: 1-179.
12. Laborit H, Hugucna.rd P. Technique3Ctuellc de I"hibcma-
lioo. Presse Medicale, Paris, 1952.
13. Laborit H. L'Anesthesie Facilitee Par Les Synergies
Mcditamenteuscs. Ed. Masson, Paris, 1951.
14. Litarczek G, Tulbure D. Anestezia In:
Semiologie Bancu EV (red.)
1989: 288-423.
15. Litar<:zek G. Vizita prcopcrotoric
Terapia pre-, intra Si postoperatorie a bolnavului
chi rurgIcal. Proca E, Litarczck O (red.).
1998: 2830.
16. MillcrRD. Anesthesia. Ed.a4-a. Churchilll..i vingstone.
New York. 1994.
17. Rcpstcin R, Friedgood CE, Solomon N. A technique for
the production ofhypDthcrmia. Surgery 1954; 35: 98-
103.
18. Viars p. Ros.signon MD. Si l' Anesthesie m 'ctai t contfc.
Dept.d'Anesthesie-Reanimation GH PitieSalpctriere,
Paris, 1997: 1-404.
19. Viars P. AneSlhesie, Reanimation, Urgenccs. Vo!.3 Uni-
versite Paris VI Medecins du Mondc, Paris, 1994.
22. Monitorizarea
procesul prin care aneslc:

embleme
Termenul monitorizare provine de [a verbul latin
"manere", care a supraveghea, a avert iza.
Tntimpul ingrij irii perioperalorii, nu numai ,
monitorizarea reali zarea a patru elerne.nle:
obervare alCOlic,.. posibilitate de instrumentare,
disccmamnt n interpretarea datelor de
ini li ere a unei terapii corective.
Monitorizarea este un aspect esential al actului
anestezic. Pe de-a parte, siguranla pacientului este
prin monitorizare de
o limpede, iar, pe de parte, este
diminuat potentialul accidentelor anestezice grave
cauzatoare de leziuni ireversibile sau deces.
Aparatele pentru monit orizare cresc abi lit atea
3ncstczistului in elaborarea unui terapeutic
deoarece monitoarele electronice
repetitive, mai rapide dect cele ale omului, sau chiar
continue, degrevnd anestezistu[, penniJndu-i
timp n judecata actului terapeutic.
Pede parte, folosirea unor monitoare electronice
orict de sofisticate sau comprehcnsive ar fi, nu
necesitatea ca anestezistul posede
deprinderi cl inice temeinice care
date importante la inspec\ ia, palparea auscultatia
pacientului.
Monitorizarea poate fi minimal
sau Monitorizarea supune
pacientul la riscurile unor legate fie de
initierea, fie de cont inuarea actului (ex.
cateteri7.-arca arterei pulmonare). De aceea anestezistul
trebuie in n sale
potent ialul risc al invazive, cu benel1ciile
culese de pe unna actului de monitorizare.
Standardul pentru monitorizarea a fosl
COll stautin Bodolea
stabi lit de Societmea a
(ASA) pentru prima n 1986, iar
o printr-un amendament (25
octombrie 1995).
Acest standard care cuprinde nivele,
gradul de gradul
de integrare a clinice cu
nivelul profesionale, factori care pot
aplicabi litatea acuratetea rezultatelor procesului
de monitorizare.
StaI/dan/III I prezent a in a
personalului calificat n actului anestezic,
apt monitorizeze pacientul n capabil
modifice cursul anesteziei pe baza datelor care decurg
din sau monitorizare, sau pe baza
pacientului la dinamice induse
de actul chirurgical sau administrarea de anestezice.
Standardul Il asupra
cominue a
tempera turii pacientul u i. Standardul Il
impune aplicarea wmiiloarelor de monitorizare:
Q)Uli iizarea n anestezia a unui analizor
pentru oxigen cu posibili tate de alannare la o
concentra\ie a acestuia.
g) Evaluarea a sngelui n
Ime!lI tip de anestezie.
Q) Asigurarea permanenlli a prin
observare monitorizare a volumului
curent capnometrie, de preferat in timpul anestezici
generale.

inregistrarea a electroca rdiogramei
detenninarea presiunii arteriale la un interval de cel pUlin
5 minute. n timpul anesteziei generale, investigarea
functiei circulatorii evaluarea pul-
sului pri n me toda palpatorie, au scult a torie sau

428 Anestezie
fi) Evaluarea e ficientei intubaliei traheale prin
identificarea a bioxidului de carbon n gazul
expirat. Pentru anestezia este
capnografia sau detenninarea concentraliei de bioxid
de carbon end-expiratorie.
,:) Pc durata anestezii , tcmpera-
turi i trebuie fie de
sunt sau anticipate ,
temperat ura corpului trebuie cominuu.
MONITORIZAREA FUNCTIEI
HEMODINAMICE
Monitorizarea tensiunii arteriale
le ntmice ale ventriculului stng
o pres iune pulsati ll'i astfel nct vrful de
presiune este ca tensiune
(TAS), iar presiunea din timpul
diastoliee ca presiune (IAD).
Presiunea pulsului eSlc dintre presiunea
iar tensiunea medie
(TAM) se poate determina prin formula: TAM=
[TAS+2TADV3.
Factorii care in mod dinamic cu
tens iunea sunt de
elasticitatca debitul debitul
. -
fonna caracterul transmiteri i undei de
presiune de-a lungul artcreloresle n relatie cu dinamica
fluxulu i pulsati i, dece leratia coloanei de
snge, elastiCitatea arterel or impedanla
vaselor care fluxul sanguin regional.
7lJI: Ji!S presiunii arteriale n de locul
f
' i unde se cunoscndu-se in timp ce TAM
, Y' scade dinspre TAS
1 spre periferic
arborelui ancrial.
Metodele de de terminare a tensiunii arteriale pot fi
neinvazive (palpare, auscultalie, Dopplcr osci lometrie,
tonomcrrie, pletismografic) invazive prin eanulare

a presiunii
arteriale
o indicot ie de monitorizare in
anestezia alese sau
frecventa depind de condil ia pacientului
sau tipul intervent iei chi rurgicale, ce l mai frecveQt
la auscultatorie la
mmute.
priIt palpare
localizarea pulsatiilor unei artere periferice (cel
mai frecvent anera se tcnsio-
metru lui pnllia apoi se
intr-un ritm de 2-3 mmHg per Valoarea tensiunii
sisl olice se pe manomet ru i n momentul
perceperii pulsatiil or arteriale. DezavallIajul metodei
in subevaluarea lensiu.!lii sistolice, impo-
sibili tatea determinArii tensiunii diastoliec a celei
mediI. ----- -
pritt auseu/tarie
Comprimarea arterei cu o presiune cu valoarea
celei dintre TAS TAD induce o curgere
ca re in momentul cu un
stetoscop plasat sub zgomotele
Korotkoff. Valoarea TAS coincide cu momentul
perceperii zgomotelor, iar valoarea TAD cu momentul
zgomotelor Korotkoff. La
hi pertensivi se descrie uneori auseul!ll-
care n lipsa pcrceperl zgomotelor n
intervalul dintre TAS TAD deci o evaluare fals
a citi ri i. De asemenea, zgomotele Korotkoff nu
pot fi auscultate n timpul episoadel or de hipotensiune
sau
J< - 75
vr /"'"
.,> - ''lI'
produc oscilatii de
n cnd presiunea di n se
apropie de valoarea TAS de amplitudine in
-
dreptul TAM. Oscilometre automate sau electronice
cu microprocesoare TAS, TAD
TAM pe baza oscilalii lorartcrelor.
Aceste automate cu
valorile tensionale, dar comparati v cu
din anera radi aUI 7

care au
, au capaci tatea de identifi care a
generate de artefacte respiratorii,
compresiuni extrinseci a le
ventricularc,etc.) sunt dotate cu de
diferite care le pcnnit utilizarea la toate grupuri le de

Doppler
Sfigmomanometria Doppler se pe
modificarea lungimii de a unei emisii deultrasunete
la parcurgerea unei artere pulsatile prin
de elemente o dati! cu
dezumfl area a senzorului

deasupra arterel util izarea unui gel cutanat care nu
pl."t1TIit e intcrpunerea de aer este obli gatorie pentru
unui rc_zultat corect. Prin se
poate decela doar valoarea TAS, metoda fiind mai
ales la pacientii cu obczitate sau O
a metodei Doppler consta n unui
cristal piezoelectric capabil detecteze
laterale ale peretelui arterial aparute intre valori le
tensiuni i art eriale sistoli ce diastolice.Aceste
instrumente (Artenosonde) TAS, ct TAD.
Metoda
Tonometri a tensiunea
cu prin plasarea umli senzor cutanat de
tip traduc lor deasupra unei artere super fi ciale.
nregistrarea a curbei de tensiune este
cu cea a curbei n timpulmonitorizrii
invazive. Dezavantajul metodei n artefactele
cauzate de necesitatea a
Metoda
arteriale produc o tranzitorie a
volumului de snge la nivelul Un
fOlopleti smograf care o
o aplicat pe un deget
de volum ale degetuilli si.ocmn CII pu.tsapi1e
.arteriale. o de presiune
tensiunea in volum sunt
suprimate. Aceste pletismografe pot cont inuu
presiunea pentru a mcn\inc constant
volumul degetului, iar o de aer
solenoid rapid presiunea din
in acest mod, tensiunea este
eu la valori comparabile cu detenninarea
Ut ilizarea pletismogrnfiei pentru detenninarea
tensiunii arteriale este la pacienJii cu perfuzie

clilJice asupra metodelQr "e,,
vazl'e de a tensiunii arteriale.
unui aport adecvat de oxigen la nivelul
organelor vitale este un principiu n timpul
Monitorizllrea 429
anesteziei. Din nefericire. utilizarea monitoarelor care
perfuzia oxigenarea organelor este
de aceea se presiunea
un indicator important in aprecierea unei
circulalii tisulare adecvate. in TAS sunt
bine corelate cu necesarului de oxigen la
se !!W.esc de-
in calitatea perfuziei coronariene. iar TAM
"forta in virtutea se
procesele de difuzie filtrare. De asemenea,
presiunea medie (TAM) este un factor important n
stabilirea flu.xu lui sanguin (Q) n cu rezistenla
(R): Q:TAMIR.
poate fi de o
serie de factori: detectarea zgomotelor Korotkoffpoate
fi dezumflarea a predispune
la subeval uarea tens iunii arteriale, palparea
zgomotelor se difi cil n
de pcrfuzie Se ca
tensiometrului fie cu 20-500/0 mai mare dect
diametrul iar balonului de cauciuc
incorporat in nconjoare minimum 60% din
Valori fals crescute se
cnd este prea cnd
este prea larg sau se
cu extremit.1tea sub nivelul cordu\ui.
Valori fals se cnd se
prea late, cnd extremi tatea se deasupra nivelului
cordului sau cnd dezumfl area se prea rapid.
1)< a tensiunii arteriale

Determinarea a tensiunii aneriale estc
in ( 1) tehnicil e anestezice inSOlite de hipoten-
siune (2) in care se osci-
la!ii largi ale tensiunii intraopcralor, (3) afectiuni severe
care impun neces itatca sau
pemlanente a tensiunii (4) la paciellJii care
multiple ale gazelor din sngele arterial.
Cateterizarea trebuie la care n
mod documentat nu sau
care circu latorie la nivelul
respect ive.

a TA se prin cateteri-
zare SeJec\area arterei primul pas,
deoarece pot fi cateterizate mai multe artere.
430 Anestezie
! Arrera radialii este cel mai fecvent
fl ux sangnin
colateral. la 5% dintre pacienli arcadele palmare
colater.lle sunt inadecvate. motiv pentru care se recurgc
in prealabil la erectuarea testului Allen.
Acest test simpl u, dar a valoare nu este foan e
sigurl, cali tatea colaterale
de anera ulnarn n comprimarea a
arterelor ce in prealabil s-a cxan-
ghinat mna pri n strngerea pumnului. Confinnarea
circulatiei colaterale este de recolorarea pol i-
celui in mai pu)in de 5 sc{;. de la decomprimarea arterei
ulnare.
Calitatea colateral e poate fi
prin metode plet ismografice. Doppler sau pulsoxi1l1etrie.
,i . Ar/era se mai difi cil
dispunerii mai profunde aspectului sinuos.Nu se
incanularca ei la la care anterior
s-a Punclion31 anem
.;. Artera este de identificat i n fosa
media l de tendonul biccpsului . Abordu!
ei predispune la Jeziuni de nerv median.
.If. Arrera axilara se la joncliunea
pcctoral cu deltoid. Fiind in proximitatea plexului axilar
cateterizarea se poate acompania de !eziuru de nervi fie
prin traumatism direct. fie prin hematom compresiv, iar
n situatii rare, de aero sau trombembolii alecirculal iei
cerebrale n abordul axi lare stngi (fenomen
favorizat de sistemului sub presiune),
.f Artera un acces faci l la pacientii
dar necesita utilizarea unor catetere lungi. Hemo-
ragia sau la adult necroza
de cap femural la copil sunt complica)iil e cele
mai de temuI.
,,' . Arlerele
stabi lirea eficitnlei circulaliei colaterale Inainte de
c3teterizare. EstimeazA TAS la valori mai mari dect cele
reale: presiu;:;' ca sistolid'i este, de obicei,-cu 10-20 mmHg
'n;'i mar:c:IT cea mai
decfpresUnea dm
1 irrera remporalii ramura lIrterei
carotide externe. Nu se recomandli la cei cu bol i
caroti diene ocluzive sau boli cardiovasculare.
Sunt utili zate trei tehnici de cateterizare
(1) punclie (2) cateterizare prin
ghid. Scldin&.er) de punclie
- ._- ----- - -"- -_.'
Identificarea pulsului arteri al
este o necesarA fie se palpator, fie
prin localizare Doppler,
(II Punclia arterei radiale se cu ant ebratul in
supinatie cu mna In extensie pentru a se asigura o
expunere a arterei. tegumentului
cu o solul ie se un punct de
anestezie cu 0,5 mi xi l%cu ace de 25 sau
27 G, deasupra locului vi itoarei punc)i i. n cazul
directe a arterei se ace de 20 sau
22 G cu catelere de tef1on. nrtera fi ind inlercepta!.'\
ce este ntre index degetul mediu sub un unghi
de 45. punclionarea arterc se reorienleazll. acul
la 30 de piele, se mai mm n lumenul
arterei care catetcrul este avansat peste ac care
se retrage.
G se tchnica Scldi nger, realizan.oa.
punctiei arteriale se impinge ghidul flexibil prin acul de
punctle care apoi se tclJ'Uge, iar calelerul este impins n
peste ghi dul fl exibil.
(j;J Tehnica de punc)le puncllo-
narca a arterei cu acul canul a la
se o care conline ctiva mi li litri de
ser heparinat sau 1 %. ce s-a art era.
se scoate acul, se rcconecteazli seringa la se
cu pistonul seri ngii in timp ce canula se
retrage foarte incct. i n momentul reveniri i in lumenul
artcrial (fapt demonstrat de de snge anerial
n se lenl continutul seringii,
concomitent cu avansarea canulei n
Cateterizarea fiind un procedeu invaziv,
se de SQmplicatii. Dintre: acestea cele mai im-
portante sunt hematomul, ischemi a trombozei,
emboliei.!!istaie embolisrriLii
gnzos cerebral retrograd (antrenarea de aer retrograd
prm sislememalconeciatc in timpul
necrozelc cutannte, Icziuni le de nervi , fonnarea de ane-
vrisme sau fistuleartcrio-venoase

sau a repetatc mai ales intr-un sis-
temde'olonitori z;.e extins cu mul)i
Riscul complicaliilor se cnd se
catetere de dimensiuni mici, se o
a sistemului cu ser heparinat (0,5- 1 unitate
per mi solulie in ritm de 3-6 mllh binein)e1es.
cnd se regul ile de ascpsie in timpul
rii dispozitivul ui de probe sanguine,
de robineli etc.). Factorii contributori la producerea
complicali ilor sunt ateroscleroza seye,d, diabetul
situa\ii le
Comidera(ii clinice asupra
invar.i\le a iensiultii arteriale
cont inuA a tensiunii
arteriale utilizarea unui sistem de tuburi umplute
cu solutie pri n care se transmite de presiune
a undei pulsului unui lraductor de presiune capabil
energia n semnal electric.
Marea majoritate a transducerelor de presiune
pe bazn principiului cunoscut sub denumirea
conform anumite elemente
"

1 este ,rr'plific,"c, filtrat
pe ecran sub fonna traseului de
presiune de
sistemul complex reprezentat de tuburi le umplute cu
ser transducer poate fi de existenla a
fenomeneQ) fenomenul de amortizare reflectat de
'1 (zela)
&- .... Fenomenul de runortizare......!l
-C'l saline din tuburi de a frna illCT1ia sistemului,
sistemului
de a rezona, de a reverbera.
Fidelitatea depinde de optimizarea
frecvenlei naturale a cu interval ul
operalional de ntre care sunt cuprinse undele
presiunii pulsului.
O de fi del itate a presiunii
arteriale impune un spectru de ntre
I 30Hz, deoarece a undelor de
presiune este ntre 16-24Hz. Prin unnare,
performanla sistemului trnductor este de
spect rului de lucru a benzi i de
Pe cnd detenninarea spectrului benzii de
echipament complicat, determinarea
naturale a coefi cientului '1 se poate rea liza la patul
bolnavului prin formule matemati ce. Se
fi delitatea sistemului este cind
tuburile sunt rigide, volumullichidului din sistem este
sau
nuc.
- ' n practica
Monitorizarea 431
supraestimezc TAS cu 15-30mmHg amplifice
11 I
Se TAM estemru rulin
de de (t1 = 0
Se admite un coeficient de amortizare cuprins ntre ['71 '-
0,6-0,7 este optim. bulelor de aer n sistemul /
de reduce a transducerului .
Calibrarea a sistemului fideli tatea
in practi ca acest lucru real izndu-
se prin plasarea traductorului in dreptul atri ylui
pe linia Apoi se comunicarea
cu atmos fera prin deschidcrea robinetului i se
"comandA" aparatului o calibrare la "zero."
Deoarece multe deciz ii terapeutice importante
depind de a tensiu ni i arteriale,
anestezistul trebuie limitele fizice ale
sistemului de erorile care pot surveni , iar
datele oferite de trebuie corelate cu condil iile
clinice, inainte de inilierea terapii agresive.
Elecl rocardiogra fi a
/fi ) Vs-
Monitori7.area electrice a cordului este
obligatorie n ti mpul Ilt toli eacientih..lle: ..
existnd conlraindicalii. Alegerea deri vali ei de nre-
gistrare sensibilitatea traseului electric. De
exemplu axul electric al fiind para-
lel cu atri ile, ofcrd voltajul cel mai mare al un I
diagnosticarea aritmiilor a ischc.ruei de perete miocar-
dic inferior. V
oS
prin
plasarea electrodul ui in spajiul V intcrcostal pe li nia
axilard antcrioarn. permite detcctarc."\ ischemiei peretel ui
ant erior lateral. De fapt. oblinerea unei V
oS
adcV"drate cste numai cnd se apaidlc
cu 5 canale. Dar se po."\te o derivaJic
V
oS
prin rearnnjarea c\ectrozilorunui aparat standard cu
trei canale prin aducerea electrodului de pe stng
precordial in pozil ia a electrodului V
oS

setarea aparatului pentru derivatia standard D,. La
modul ideal se att OII ' ct
V s' Plasarea unui clectrod esofagian date mai
exacte dect O" asupra unor aritmii, dar nu este unanim
Electrozi i doruri de argint
se degrcsarea apl icarea unui
gel care a pieli i.
clinice
Monito riza rea de a
potcnlialelor electrice miocardicc permite di agnosticul
432 Anestezie
in timputil a ischemiei miocardicc, aritmiitor,
de conducere, malfuncliei de pacemaker a
el ectrolitice. Aparatele recente facilitatea de
a morfologiei segmentului ST in scopul
precoce a ischemiei miocardice. n mod special
se di namica segmentului ST in cazul unei
categori i de pacienJi eu peste 70 ani ..
antecedente de hipe rtensiune chirurgie
sau coromuiWl!ij
S. infarct miocardic sau de manifestare a
s.uTenn.lei Peste 1/3 din
pentru rcparatorii vasculare care
isc hemi e preoperatorie (97% pot
dezvolta in primele 48 de ore postoperatorcomplicalii
coronariene majore. Setarea alannei pentru analiza
J/IJ Lt segmentului ST se va real iza la VIorile de - l
/ULII
cu 6Ql[
Anumite patologice (blocuri de
majore, fibril alia atrial.3, tratamentul cu
hipotermia, pericardita. hipertiroidismul embolia
cu cord pulmonar acut) se pot de
asemenea, de semnificative de segmem SI.
faprului biopotenlialele ale
inimii sunt de vollaj mic, producerea de artefacte este o
a intmoperatorii ECG.
pacientului sau a de inregistrare, uti lizarea
aparatelor eJectroch irurgicale, pe fm: \len-
la de 60de cicl i/sec utilizarea unor electrozi defeqi
pot si mula anumite aritmii, mot iv pentru care apamtele
recente au ncorporate filtre de eliminare a artefacteJor.
Monitorizarea presiunii \'enoase
centrale
Indicatii
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC)
presupunc cateterizarea unei vene centrale. La rndul
ei, cateterizarea venei centn:lle mai poate servi pentru:
(1) acces pentru tcrapia la cu sistem
venos per iferi c greu accesibil sau (2)
administrarea de medicamente solulii de
(3) de pacemakercardiac; (4) abord
venos in vederea tehnicilor de epurare
(5) realizarea aspiraliei de aer in caz de
embol ie la pacientii neuorchirurgicali Oper.:lli
n Nu contraindicatii absolute
pentru plasarea caleterului venos cent ml,
unei coagulopatii, trombocit..2QSnii , a te rapiei
anticoagulante sau trombolil!c\! cresc riscul de
complicatii hemoragice. Prezenl:ltrombozci, a infeqiei,
distorsionarea regi unii. chirurgical sau posttraumatic,
<> anterioar!,
cOll traindica\ii ale locului de punclionare.
Utilitatea a presiunii I/J
vell oase celttrale A /Q. -" 1'1-1-7 ftztV
ct
cateterul este plasat corect, detem\inarea
despre presiunea din a!.riul drept care
n absenl3 tricuspidiene presi-
unea a ventnculului drepl. De asemenea,
valoarea PVC (in condil ii nonnale 5-15 cm sau 1:
I I mmHg; I cmH
1
0 " I,36mmHg) limli7.C71i
referitoare la rcl;llu Jmtre volumul intravascular
funclia venlriculului drept (Tabel 22.1), dar nu
informal ii de incredere despre prcsiuncn de umplere a
ventriculului sting, mai ales cnd boli cardiopulmonare
curbei volum-presiune a inimii. Mult
mai multe informali i inregistrarea traseului PVc.
Tabel 22.1 Corelalia dintre rvc, \'oluroul intrJvasculllr
funcjia drept
Presiunea v('n01lsl Tel1$i unea Imerpretare
cenlrnJ.i 8ru: riaU
nonnati normovolemie
CTC$CUI:i er('stul! hipcTvolemie
hlpovolcmi('
sc!izul nor m3t i h lprlvolemie

sdzul l illsuficienll cll rdi3d
Pentru :lccasta c<lteterul trebuie la un tradu-
de presiune care permite inregistrarea
a traseului. Aspectul utlci curbe nonnale a
PVC n trei unde ozit!ve undele a, c \I l
descendent e (x Unda a'stc
sistolct alTiale succede unda P de pc traseul ECG,
de nchidcrea trcuspi dei coincide
cu debutul sisto[ei vemricularc, deflexiuney
ca o a atnale a coborrii jon)tiunii
atrioventriculare in debutul sislolei. Unda V este
de umplerea a atriului drept cores
punde ulti mei a sistolci ventricul are, vrful ei fiind
aproape de undei T depe ECG. In unda
din golirea a 3tnului drept (Fig. 22.1).
,
,
Ee,
(VP
Monitorizarea 433
Indica/ii
n genere, CAP este ori de cte ori datele
care ne pennit le decizia
a supune pacientul la un risc
suplimentar mai ales inuti l. patologice n
care este plasarea unui catctcr de
sunt numeroase (Tabcl 22.2).
Tabel 22.2 ale arterei
pulmonare
4 Afectiuni cardia,c
Fig.22.1 Reprezt:ntarea traseului normal al curbei presiunii -lnfafCruJ miocardic acut compli cat.
venoase ce ntrale cu traseul fiziologic al .Angina instabilil nttesitnd administrare de
dcctrocardiogramei (semnific!l1ia undelor in text) i.v.
(dupii Vcndcr GS. Gilbert HC. 1997). care nu raspunde la
tel"3pi a convenlionaJa care o evaluare a
pre- poslsarcinii.
in scop diagnostic de
manipulare a terapiei medicamentoase.
-Afecjiuni valvulare cardiace.
Camcteml traseului de PVC depinde de mai
factori printre care:
val vei tricuspide, de presiune

Traseul curbei de a PVC se Afectiuni pulmonare
. . . .. . . . de (ARDS) in vederea diferenlierii de cdcmul
caractenstlc mtr-o sene de afecpum. n amal! pulmonar cardiogcn.
dispare unda a, n nutter atrial apar undele a in -Suferinle pulmolUlrt obstructive eronice severc.
succesiune la o frecvenJii de gradul efectul ui suportului \entilator intensiv asupra
blocului atrioventricular. n SlllrusulUI cardLOvascular.
undele v devin proeminente, deflexiunea x di spare. iar_ .. Proceduri
cea y se n tamponada apare -Evaluarea periopel"3lorie cardiovascullirii la pacienli cu
egali 7.area presiunii de umplere risc crescut unor chirurgicale majore .
. d fl . I d . - d - -chirurgie sau vasculam
.e y t pe. can In -Complicalii postoperalQrii
pencardlta constnCl!va. se IDta mpla -Politraumatilme arsuri extinse.
fenomen de egal izare a presiunilor de umpl ere, undele
a v sunt proeminente conferind un aspect de uM "'Afe'1i.uni genm!e
. ' .' -Stmle de oligo311uria penD1J conducerea
tar panta descendent y se accentueaza, deoarece nu terapiei lichidiene.
apare restrictie n umplerea precoce. in plus, -Evaluarea funC\iei cardiace. in cadrul
valoarea PVC in timpul inspimlui disfuncliilor din pluriorganid.
Kussmaul). aspect se n insuficien- e.t:ectulu; volumului intravascular asupra
- --o _ funC!1Cl mlmn.
dreapta.
Monitorizarea prin catetcrlzarea
pulmonare
/-:'t obste!rj,al, severe
arterci .Preecblllpsia complicati cu edem pulmonar,
1 hipertensiulle rcfractarii sau oligoanuric.
Opinia aproape referi toare la valoarea
arterei pulmonare (CAP) este
interpretarea utilizarea in scop diagnoslic
terapeutic a datelor hemodinamice obliDUle cu
reduce mortal itatea incidenta complicatiilor
severe cardiace, pulmonare. renale cerebrale la
cu risc crescut.
Contraindicatiile CAP sunt relative se la
bl;cul major de sindromul Wolf-
Parkinso!1:-.whjte boala Ebstein. care
predispun la unor aritmii severe. Se va
cont de precaulii descrise la cateterizarea
'
/
434 Anestezie
Descrierea tehnicii de plasare a calelerului
de pulmonard
ll. Descrierea cateterului
Cateterul cel mai frecvent ut il izat pentru monito-
rizarea presiunilor in anem este cateterul
Swan-Gaoz. de 7F 110 cm, cu 4 sau 5 lumcne.
t . Prin lumenul deschis distal n vrful catcterului se
culeg presiunile intrapulmonarclfel de-al doi lea lumen
la umflarca cu de aer;
din latex la capaci tate dc
antrenarea catcterului de fluxul de
snge prin ventricul , previ ne iritarea endocardu lui n
timpul blocarea cateterului ntr-o
a anerei pulmonare in vederea
p resiunii de ocluzie ("wedge pressurc").
Umflarea pennite presiunii din
capilaml pulmonar (.eC.P) sau mai corect a presiunii de
a capilarului pulmonar (POeP). -
'5 AI treilea lumen al catctcrului firul
pentru tennistor care este situat la 4 efi de vrf, utilizat
ca senzor de modificare a tempcraturii n metoda de
a debitului cardiac prin tcnnodil ulie .
.Ii Lumenele patru eventual cinci. deschise la 20cm

in atriul drept cnd cateterul este n pozilie
servesc la reci pentru reali zarea
presiuni lor din atriul drept,
administrarea de fluide medicalie.
Unele catelere de sunt
cu un canal fibro-optic de inregistrare prin oximetri e
a n oxigen a sngelui venos ames-
tecat (SV0
2
).
b. echipei a pacientului
Plasarea catcterului personal an-
in in plus, echipamentul trebuie
moni toarele pentru detenninarca presi unilor
cali brate, se integritatea truse i pent ru
resuscitare, dcfibrilatorului dotarea l'
cu medicamente antiari tmi ce.
De asemenea, ne de disponibili tatea unui '
bronhoscop ri gid, a sondelor de selectiv! sau (
a unui bl oca tor necesare pentru izol area
n eventuali tatea unei rupt uri de

l se pacientul ui sau
procedurii seobline acestora.
montarea unui abord vcnos peri feric sigur, echipa (doi
medici dintre care unul experimentat) se cu hala-
te, sterile. Mai sunt necesare
ajutoare, unul care se de aspectele tehnice a le
manoperei (calibrarea aparatului. inregistrarea ECa a
curbelor de presiune etc.) care suprave-
parametrii vitali ai pacientului.
lumen al cateterului li.
se umple cu solutie
la un robinet cu trei se
IIItegntatea apoi cateterul, in toatiflun..
gimeasa, sacul folie Se
locul iIe-abord venos (degresare,
regiuni i, tcgumentului se
cmpurile steri le).
c. cUleterului
InSCT\in cateterului de presupune
real izarea unui abord venos central. via
subclavie sau chiar a plicii cotului. Introducerea
eateterului n sistemul venos se printr-un
zis introducem de 8 French (plasat ntr-o
.prin seldingcr) cu foarte
care nu pennite aspirarea de aer
n t impul catete rului. Cateterul avnd
dezumflat se mpi nge lent prin ((introduceo)
la 20 cm (in cazul abordului jugular intern sau
subClavlcular), apoi se cu 1,5 mi de aer.
in cont inuare se cruereruriiiits'ub controlul
atent al traseului ECa al curbei de presiune. OtienJa.!.!y,
traseul caracterisli c presiunii din ventriculul drept (VD)
se la nbordul
subclavicular, 40-.45 cm pentru cel 45-55 cm
gent ru cateterizarea fosei antebrahiale (valorile
inferioare se la pri n
panea
cateterul nu in vent ri cul ul drept in
unn1itorii 5- 10 cm, se cateterul se
retrage sc reintroduce din nou umfla rea
ca
valva se reali zczcsu b<!!.c;masul umil,,),
pentru a evi ta maldireclionarea sa intre tricuspidA un
cordaJ fendlnos. po;te fi

..... tricuspi dianii
i .!te -, .
de.
Lnsp}rul
aerului cu 1.5 .ml rigidizarea

de sa!l_CU ajul.oru! _UEuUilliQ., .
cateterul nu in artcra (AP)
10 CIn de la intrarea in ventricul, se retrage in
alriul drept, se in ax se reia procedeul ini,ial.
dificultatea de progresiune sau
un catetcr de pacemaker, catcterul trebuie
avansat sub control radiologic pentru a preveni
formarea unui nod.
a ..
L tensiunii arteriale sislalice intrarea in ventricul,
) iar bruscf a tenSiunii diastol ice coincide cu
L intrarea. __
(
Cateterul cnd.
traseufp;csiuni i din capilarul pulmonar (j>9 .PL I.a

reiilstalemtraseu! caracteristic al presiunii
din artera pu1moiiiiril-(Fii 2].2). - -
, ., . - --'----
I ----=!o
' "
"
- '"
Il-JPfU4 VD . ...

Fig.ZZ. Z Aspectul eurbelordc presiune valorile presionale
nonnale oblinUic n limpul progresiunii catctcrulu de
(AD=atriul drept , VD=ventricolu! drept,
AP=artcra PCP=presiunca din capilarul
pulmonar) Vender GS, Gilbert AC, 1997).
Efectuarea unei radiografi i pulmonare este obli:...
galorit la proceduri i, pentru confirmarea pozitiei
cateterului pentru excluderea unui pneumotorax.
d. ft, fen/nerea retragerea cateteruluj
Traseul pres i unii din artera se
in Ocluzionarea a
unei ramuri de prin migrarea catctcrului,
de ri lm semnificative, fonnarea unui cheag de
Monitorizarea 435
in vrful cateterului fiind tot attea cauze de modificare
a aspectului curbei presionale a arterei pulmonare.
nu trebuie umflat cnd se
oeluzionarea cnd sunt neccsare
volume mai mic de Imi aer pentru ocluzionare). De
obicei, se o standard, de
montorizare a presiunii de ocluzie care cu o
recal ibrare a aparaturii care se prin
inregistrarea compararea rezultatelor oblinutc cu cele
anterioare.
Manipularea se va face doar de
personal antrenat, iar rata de umflare a sc
va face progresiv cu cte 0,2 mi, valoarea presiunii
citindu-se la expirului fiecare asemenea
administrare.
Confirmarea corecte a catelerului este

dect presiunca medie a
arterei mai cu.presiunea
din artern
- ncontinuare- dubii asupra
corecte a cateterului, analiza sngelui recoltat prin vrful
cateterului cu balonasul va treb\lLi o
a O
2
mai mare o presiune a
to; mai dect cele ale sngelui'"din artera- pulm'O- '
(care con line snge-venos amestecat) recoltat cnd
erancumflat. Acest lucru nu este valabil
intotdeauna, mai ales cnd vrful cateterului este ntr-
o cu raport V /Q
Umflarea trebuie se
la injectare, dacA
in lumenul cateterului presiunea extrem
in timpul in timpul tusei.
Cateterul de va fi retras ct mai
repede posibi l montarea lui s-a realizat n scop
diagnostic. Dac se suspecteaz o la nivelul
cateterului sau la locul punqiei se
hemoculturi; de asemenea, culturi din fragmentele
distale ale cateterului , de ce cste retras.
a CAP
Oetenninarea presiunii din capilarul pulmonar se
pe Erincipiul "presiunii din tubul inchis":
mtr-un sistem tubular, un flux poate fi creat numai cnd
un gradient de presiune ntre intrarea
din tub. acest gradient nu atunci fl uxul
este absent.
436 Anestezie
fluxului ntr-un sistem tubular stagnant PAS poate n schimb subes tima PEDVS in
pennite cu aeurale\e la nivelul regurgitarea cind val va se Inchide
proximal, a presiuni i ex.istente a precoce ventriculul stng fie umplut cu
sistemului. snge refluat di n sau in complianlei
MAsurarea a pres iunii de oeluzie venlri culului stng.
(POCP) a presiunii din atriul stng ventila]iei mecanice cu presiune
(PAS), o n plus acest principiu. cnd-expLnll oric(PEEP) asupra
n absenla valvulopatiil or mjtral, si a insuficientei va loarea PEEP esle
aoniee, presIUnea din aInul stng presiunea esiesilu::l.f in zona 3 Wesl. La valori mai mari de IOcm
a vcntriculului stng (PEDVS), care la J-Go ale PEEP, se va loarea presiunii din
r..ndul ei volumul end-diastol ic al ventri colului esofagul dislal (care ind in:ct prcsiunt:a
s tng (VEDVS), nu ale care se scade din \'aloarea POCP /
ventriculului stng. cu catcterul (ob]inndu-sc "POCP sau,
n cazul unui vcntricul stng mai simplu,lu PEEP cu 5 cm H"}Q ,
reflect! cali tatea intinderii fi brei miocardicc, carc se scad 1-2 mmH!.!din valoarea POCP. ---"-
in mod gradientul de de-a lungul
Relatia de egalitate ntre POCP PAS este capilare pulmonare este atil! de mic. inct
numai vrful cateterului este plasat la nivel ul ba- POCP se poate identifica cu presiunea care
zelor pulmonare (zona West 3) unde presiunea cllm se este major.ldelenninant<i li
presIunea vasele sunt fluidelor spre imersti,iul pulmonar. n acest mod, POeP
mai greu colababile. vrful catcterului se poate estima tcndin\a spre producere a edemului
la nivelul zonelor apicale sau medi opulmonare (zonele pul monar hidrostatic. o exceplie constituind situati ile
,West l .. t1 relatia de egalitate di nt re POCP de a rezistcnlci vasculare pulmonare cnd POeP
PAS este (mai al es la pacienli i cu presiune presiunea pulmonar.
sau venti laji cu PEEP), Orientativ, diferenta dintre presi1! nea
deoarece in aceste zone presiunea POeP este mai dect 2-3 IIlmHg,
presi unea cauznd colabarea POCP corect presiunea hidroslalic5
sau a capilarelor pulmonare. Detennin5ri lc diferitelor presiuni cu ajutorul CAP
n aceste condi,;i, POCP nu PAS, ci mai pennit calcularea unor parametri hemodinamici foarte
presi unea imponaJll i (Tabel 22.3).
Practic, orientarea CAP este Oximetria sngelui venos amestecat (SV0
2
)
faptul ui zonele bazale Sl:nt mai bine despre balanl::! n oxigen. Relnlia dintre
vascularizate, probabilitatea ca vrful cateterului SV0
2
. D0
2
V0
2
este de o ecu<ll ie
in aceste zone este mai mare. Cenifi carea ___
in 2
ra_diografie il}5.i!IT varful SV0
2
", Sa02 - - ---- --- - x Dcbitul cardiac
catetcrului se sub nivelul atriului stng. Hb x 13,8
plasarca catcterului in zonele nebazale este
de valoril-POCP eujlcstc 50% ::ruiici cnd se
-- '
' . - PASpoaie supraesli;a I;EDVS cnd valva
sau alte cauze egalizarea presiunil or dintre
camerele atrial la di astolei sau
cnd o regurgitare n atriul scng,
situalii caracteristice stenozei insuficienlci mitralc,
mixomului alrial stng, presiunii alveolare
venelor pulmonare.
Din reiese efi S,\-02 este cu
debitului cardiac. cantitatea de
Sa0
2
.Valoarea a SV0
2
este de 75% ceea ce
extraclia de oxigen este de 25%.
Detenninarea S-v0
2
se poate reali za pcnnanem prin
incorporarea unui sistem fibre-optic in CAP
pulsoximclrici .
Util izarea a puls oximctriei (dual
oximetrie) pcrmitc eval uarea in timp real a sistemlil ui
MOlJitorizarea ilJtraalJestezici 437
Tabel 22.3 Parametri i hemodinamic oblinuli cu ajutorul CAP;;!
'lj1
j
Parametrii hcmodinamid (abrevieri) Valori normale Unidlli de
----------------------
Presiunea 8 anerei pulmonare (PSAP)
Presiunea a arterei pulmonare (PDAP)
Presiunea medie a anerei pulmor.are (PMAP)
Presiunea li venTriculului drept (PSVD)
Presiunea a ventriculului drept (PEDVD)
I'resiunea cenlralA (pve)
15-30
4- 12
9-16
15-30
0-8
0-'
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Umi n/m
l

gmlm'
gmlm'
dy"ese<; cm'
dYllescccm
J
mmHg
Presiunea din capilarul pulmonar (POCP)
Indexul cardiac (IC)
Indexul banie (lB)
Indexul nUlneii ventriculu!ui (JMVS)
Indexul muocii ventriculului drept (JMVO)
Rezistenta vasculanl (RVS)
Rezistenta (RVI')
Presiunea oxigen ului in sngele anerial (PaO
I
)
Satura!i:! hemoglobinei n 0 I in slngele aneri:!1 (SaO!)
Conlinutul de 0, al sngel ui anerial (CaO,)
Presiunea 0: in sngele venos amestecat (PvO,)
3-15.
2.8-4,2
30-65
43-61
7-12
900-1400
150-250
70-100
>92
16-22
35-45
-
%
mL 0/dLsnge

Salural ;a hemoglobinei in O, in sngele venos amesteca! (SvO,)
Difercnla artcriovenoas1i a conTinutului in 0 , (Cr, . ,o,)
65-80

3,5-5,5
70-1400 _
180-280 _
0,23-0,32
0.03-0,05
%
mL O/dLsinge
mLlmin
mL/min
Aportul de oxigen (Do,)
Consumul de oxigen (Vo,)
Fr.rqia oxigenului (Util.O,)
Fractia de intrapulmonar (QspfQt)
Tabel 22.4 Variabile hc . .'modinamice derivate din datele obljnutc n UITI1J
Paratnelrii hcmodinamici
Presiunea a 0 ,
COn{inullll in 0 , al capibrului pulmonar
ConlinUlul arteria! in O,
sngelui venos amestecat in 0,
Diferen1a artcriovenoas1i aCO,
Aportul de O. .
Consumul de O,
Utilizarea O,
intr3{lulmonar
Rezislenla

Indexul blil3ie
Indexul cardiac
Fonnllia de calcul
l' - PaCOjRQ
Cc 0,"-{HbxIl6xl,39) + (O,003 1x
CaO,- {HbxSaO,x 1.39) + (0.0031 J>ao,)
CvO,'"(HbxSvO,.'I. 1,39) + (0,0031 .'1. Pvo,)
C(a-v)O, .oCao, -C'IO,
DO,-CaO,x Debit cardiac x 10
Vo,'" C(a.v)O,.xDcbi l eardiacx I O
Util O,- Vo/Do,
QsplQI- [Cco,-Cao,1 : (Cco,-Cvo,]
RVS"'(TAM-PVCl80) : Dcbil cardiac
RVP=(PMAP. PCPlISOj : Dcbit cardiac
JB"'Volumul
IC"'Debitul cardiac/Suprafals corporaU
FiO,- fraqia de 0 , P bru-ometricli: P Hzo=presiunea a vapori lor de
(47mmHg la 3rC); PaCO,=pr.:siunea aCO, srtcrial: RQ=coefieiemul respirator
(produc!,a de CO/ consumul de O)
cardiorespirator a la diferite manevre
terapeutice_ CAP echipate cu termisloare cu
rapid clectrod ECO pcnnit de ejeclie.
a dcbitului cardiac a volumului end-diastolic al
ventriculului drept. O serie de CAP au incorporate sau
permit introducerea unor electrozi de electrostimulare
sau care POl de
asemenea traseu ECO intracavitar.
Culegerea va lorilor principali lor paramclri
hemodinamici ai sistcmicc pul monare

-.
- p
438 Anestezie
permite calcularea altor hcmodinamici
foarte (Tabel 22.4).
determinate de cateterismul
arterei pulmonare
cauzate de cateterismul arterei
pulmonare pot surveni in timpul abordului venos, pot
fi legate de procedeul propriu-zis al sau
consecutiv prezenlei catctcrului situ.
Tabelul 22.5 incidenla principalelor
care pot surveni in unna CAP.
Tabel 22.5 Efectele adverse in unna
arterei pulmonare
Complicatia IncidentaW.)
atribuite aboruului venos ct.'n,tral
PunCJIII 1,1- 13
Ncuropatic
>.J
Pneumolorax 0,3 _1,1
Aemembolism 0,3-4.5
Complicatii legate de lnscrlia CAP
Dlsnlmn minore 4-68.9
Tabicardie s:lU Iibril3\ie 0,3-62.7
Bloc de dreaptA 0,14,3
alo<: tomplel altiovcntricular 0-8,5
Corn licalii asociate rc:zidcn ei caleterului
Rupturi e anert 0. 1- 1.5
Cul turi microbiene po7.i ti>c din vrful 1.4-34.8
cateteroluL
Sepsis secundar 0,7-11.4

6.'
0,5-66,7
Inrarct pulmonar 0.1-5.6
Constituirei de trombi murali 2861
Veilelalii "lIlvulare $oIU endocardi,e 2.2-100
[)c(;es atribuit CAP 0,02-1,5
Cea mai CAP este
ruptura de
de coexistenta hipertensiunii pulmonare, a
de coagulare pacientului.
artcrei hemoragia pot fi
prevenite prin evitarea
lui, limitarea numArului de umnAri ale
tehnicii de ocluzionarea ramuri i de

Tahicardi a fibri latia pot fi induse de
progresiWlea cateterului, la fel ca blocul de
blocul complet atriovemricular (acesta mai
ales la cu bloc majo r de
precltistent).
DEBIT ULUI
CARDIAC
PacienJii care de presiunii n
artera sunt implicit riscului unor
in mod logic ar trebui beneficieze de
posibilitatea debitului cardiac.
in de posibilitatea de delerminare a
debitului cardiac prin plasarea CAP, recent
neinvazive (plctismografie cu impedanlA
Doppler ultrasonografie).
Tehnica
in injectarea n at riul drept a unei cantitAl i
Clt8cte de 5% sau 0.9%
sau la temperatura camerei. La acest ni vel , sol ulia
in contact cu sngele temperatura,
care va fi de tennistorul cateterului situat in
artem Gradul de modificare a
este invers.prop0t1ional cu debirului
inclla un nux sanguin mare de
sunt mici invers;'
Prin microproCesare se obli ne o de tenno-
dilul ie, care nu este altceva decto varialie a
de n fuoclie de timp. Curbade tcnnodilulie
mai ia in calcul o serie de alte variabile precum:
gravitatea a sngelui a fluidului indicator,
volumul substanJei injectate cateterului.
depinde de rapiditatea
uniformitatea substanlei la cxpirului
a tempera turii a volumului
n se trei dcterminAri (la
intervale de de secunde) se
diferente ale valoTll or la 12-15% nu sunt
semn! iicative clinic. _Este
detennodilulie. O a amplitudinii poate sA
cnd volumul injectat este prea mic, diferenla de
dintre solutie snge este prea sau
cnd termistorul este malpozilionat. Insuficicnla
pulmonar1't sau prezenla
intracardiace produc reci rcularea injectate
cresc in mod fal s debirul cardiac, care este practic numai
al ventriculului drept. Prin tehnici recente complexe de
este a
debitului cardiac.
Tehnica dilu(iei colorantului
in se un bolus de verde
indocyanin n amul drept sau artern
acestuia n
permite calcularea cu aj utorul unui densitometru a
concentruliei in timp desc r ie rea unei cur be
colorimetrice de tip dinamic.
Calcularea debirului cardi ac ia in doarcollcen-
tralia dc colorant care apare n la o
trecere:
Debit cardiac = Cantitatea de colorant I (c) x (t)
c,'kstc media de colorant din timpul
treceri prin
t este durata a curbei
Tehnica colorantului erori la
cu debit
sau Renjec-
tarea a colorantului produce acumularea sa
n snge
Te/mica Fick
Se pe principiul lui Fick care presupune
eliberarea sau captarea unei de un organ
este produsul dintre fluxul sanguin al organul ui
arteriovenoase a
Metoda Fick csteo a tehnicii de dil u1ie n care
oxigenul intrat in circulaiia este indicatorul
care se debirul cardiac fiind egal cu consumul
de O
2
la in 02
multiplicat cu 100:
Vo,
Debi t cardiac (Umin) = --______ x 100
C(a-v}ol
V0
2
este 250 mUmin, con,inuru! sangelui
arterial n oxigen este de 20 mUdl, al celui venos
amestccatde 15 mUdl, debirul cardiac calculat confonn
formul ei de mai sus este de 5 litri/min.
are o eroare de calcul de aproximativ 10% (uneori mai
dect tehnica este n
starile cu debit cardiac situa1i i n care

Alonitorzarea 439
Pletismograjia cu
Metoda se pe modificarea a
toracice care apare n ti mpul
ventriculare. Se patru eletrozi la nivelul
gatului toracelui prin care se un curent de
intensitate. este de al1i doi
elcctrozi pc tOl1lcel ui. Modificarile de
se cu debirul sistolic. iar debit ul
cardiac se estimeaza prin determinarea dcbilului bataie
a timpului de ejeclie ventricularn.
Avantajul metodei in simpli tatea
rapiditatea riscul minim la care este expus
pacicnrul,darpe de parte o
de eroare mai ales de plasarea elcctrozilor.
Ultrusollogrlljia Doppler
transesofagian, supraslcmal sau traheal
o imagine acordului , pennite
vitezei fluxu lui sangui n delerminarea
debitului cardiac pe baza unei fonnule relativ simple:
Debit cardiac = Viteza fluxului sisl0lic x Suprnfalaari ei de
aorticc x
Suprafata de este in
cursul Doppler sau din nomograme.
n plus, examinarea
rapide despre apara-
tului valvulnr, mot ilitatea dimen-
siunilecamerelor inimii, imaginea caracteristicile fluxu-
lui in alc aonei.
Ecografta mraoperatorie este
n depistarea precoce a emboliei aerice, monitorizarea
pacientilor cu ri sc crescut de ischemie
.evaluarea int raoperatorie a funqiei valvulare a
performantei cardiace (determinarea de
a ventriculilor).
MONITORIZAREA
RESPIRATORTI
Monitorizarea
Eval uarea eSle o parte a
praclcii anestezice, dcoarece detectarea precoce
corectarea a hipoxiei n mod serios
inc identa severe intra postanestezice.
440 Anestezie
Anumite semne caracteristice hipoxemiei cum ar fi
tahieardia, cianoza sau alterarea statusului mental sunt
greu de apreciat in timpul anestcziei, iar mecanismele
prin care se produce hipoxemia pot fi multiple. De aceea
s-au dezvoltat numeroase tehnologii, invazive sau
neinvazivc, capabile detecteze hipoxemiei.
Analizoarele de oxigen nu sunt capabi le reflecte
adecvat aportul sau util izarea spre sau de lesuturi
a oxigenului , de aceea nu se substituie
gazometrice ale sngelui arterial.
Pulsoximetria
un standard de in monitorizarea
intraanestczic3. posloperatorie la nivelul departa-
mentelorde terapie intensivA. Pulsoximetria
a fost in uzul clinic in se
una dintre cele mai mari tehnice din
domeniul pllcienlilor pe durata anesteziei,
postanestezici terapiei intensive.
Pulsoximctria in mod neinvaziv
pulsului hemoglobinei din sngele periferic
capilar in oxigen (Sp02)' pe baza principiilor pletismo-
grafiei spcctrofotometriei.
Spectrofotomctri<\'are la lt::aea
care la o de intensitate
o concentratie de hemoglobinA, intensitatea
luminii prin lesururi este o
a saturatiei hemoglobinei n oxigen, cu alte cuvinte
gradul de cu oxigen a hemoglobinci modi ficA
proprietAlii e colorimetrice ale sngelui.
Hemoglobina (HbH) absoarbe lumina in mod
diferit de (02Hb) sau alte tipuri de
hemoglobine(MetHb sau CarboxiHb).
Procentul de O, Hb HbH este detenninat prin
de de
diode n spectrul (660 nm) (940
nm). Pentru a cantitatea de care nu
este de sngele artcrial, algoritmul de
nare a aparatului considera n cadrul
tori i, doar componenta Modificarea
de mfluxul arterial in Icsutul examinat
intensitatea transmi lerii luminii emise de cele diode
este de o fotodetectoare.
(Fig. 22.3).
Raportul celor lungimi de de
componenta corespunde raportului
dintre 0 2Hb HbH. raport care prin procesare este
trnnsfonnat n valoarea
noa fUS/di
CM1)OIleI'U .w:eriala
Conllont'th
" Ig. 22.3 Componentele dinamice statice care
absorbtia luminii in timpul pulsoximclriei Picrcc LNB,
1995).
pl!ls<;lx;metrul
cu cea prin cooximetria
de laboralor. ,Pulsoxunetria m.asoara
este de ecualia:
Sa0
2
,f'02Hb I 02(Hb+HbH)x 1 00
Cooximetria de diverse lungimi
de pentru a deosebi mai multe ti puri de
hemoglobine ea
de ol"

02Hb/(02Hb + HbH + CarboxiHb +

MetHb)x 100
La pacientii la care CarboxiHb MetHb sunt n
minime. sunt
aproximativ egale.
in sil ualiile clinice, cnd hemoglobincle patologice
sunl in crescute. Sa0
2
este mai
mare dect Sa0
2
fraqional prin cooximet ri e
de laborator.
Senzorul pulsoximelmlui care diodele
celula fotodetectoare poate fi aplicat
pe orice "arterializat", cu o grosime suficient de
pentru a nu atenua transmiterea luminii spre
elementul fotodetectabi l. Astfel se pc degete,
lobii urechi i, buze, sept nazal. Plasarea senzorului la
nivelul urechii sau nasului timpul efectiv de
diagnosticare a hipoxemiei, fi ind cunoscut faptul
desaturarea sngelui se produce cam cu I minut mai
repede n aceste locuri deciiln la
pacientilcuv3Soconstnc'le:-- - - - ---
Valoril e reale ale detenninArii pulsoximetrice pot1i
int1:iieDlate -de (, serie de condili':
-\. pacientului. in mod egal
ambele lungimi dc saturatia scade n mod fals
r
este de in morfologia
Compresia din resuscitarea cardiorespil'1ltorie
produce pulsatii arteri ale. dar venoase, ultimele
inducnd valori fal se ale satura)iei;
lumina
a membrelor sau corpului unde se face
citirea produce Stam citirea a
saturat iei. Lumina induce, de
asemenea, valori eronate, de aceea componenta
n i!1tim cu
a degetului. sau senzorul se va proteja cu o
- -.
__ lacul de t:nghi i.};roducc o suhevaluare a saturat iei,
in special este de culoare albaslD!..'pe aceea, se
lui inaintea
....... hemoglobinele patologice. CarboxiHb poate
interfera cu citirea nu
? de 02Hb, pe care
In aceste si tuati i. este anal iza prin
cooximetrie. care saturat ia a
hemoglobinei in oxigen.
o ci ti re fals a
saturaliei cnd aceasta cste mai mare de 85% fals
cnd valoarea este sub 85%.
Hemoglobina nu acuratelea citirii,
iar afecteaz valoarea
prin eooxi metrie, nu o
pe cea de pulsoxilTlCtru. Efectul de esle
de subaprecierea sat uratiei este cauzat
de a senzorului pe deget, in afara
zonei cel mai bine vascularizate (de la un pacient
cu unghii mari, senzorul ajunge doar la nivelul vrfului
degetului). in acest mod se produce o
sau o contaminare cu de tip venos, mai ales la
cu o circulatie sau
Dovada efectului de es te corectarea
o cu a senzorului.
utiliz.lirii pIlIsoximetriei
Pulsoximetria nu I"C".-'--Dlujie atunci cnd Pa0
2
este mai mare dect 1 OOmmHg, deoarece hemoglobina
este 100% cu oxigen. Cu alte cuvinte, o
a Pa0
2
de la [5OmmHg la 120mmHg de o
a nu are expresie asupra valorii saturaliei.
n schi mb, o a Pa0
2
de la lOOmmHg la
60 mmHg induce importante in valoarea
care va fi de 90010, la o valoare care
Monitorizarea 441
intervenli e Pentru va lori ale
ntre 90% 60% valoa rea
a Pa0
2
, se obline prin valorii cu
30.
Acuratelea pulsoximetriei este de 2 3% la valorf
ntre 70-1 ()()t/o de 3% la saturn!ii intri'
50:.70%':-
Marea realizare pe care o aduce pulsoximetria prac
tici i cli nice este aceea hipoxemia inainte
de a se instala cl inic. in plus, este o
inregistrarea este arc sistem autonom de
putnd fi in afara
asigurnd confort medicului
caTe o
Determinarea inspirator;;
lllpirator;; de oxigell
concentraliei de 02 n circuitul anestezic
este obligatorie, cu toate detenninare nu
garanteaz.-\ o oxigenare de
anestezie SUnI cu senzori de oxigen
pc inspirator al ci rcuitului anestezic, astfel nct
sA fie eliminat ri scul de administrare a unui amestec
gazos hipoxic.
Monitoarele de oxigen trebuie elaboreze un timp
de rapid (2- 1 O secunde) prezinte stabilitate
cnd sunt expuse agenli lor
nhalatori.
conccntrali ei inspiratorii expiratorii de
oxigen tre i principi i fizice: analiza

a. Ana/ha paramaglleticli "'"
Oxigenul fiind un gaz puternic paramagneti c,
impar de electroni de pc cste
puterni c atras n atmos fera unui cmp magnetic.
de semnal n timpul
cmpului magnetic se cu concentralia de
oxigen din circui tul anestezic.
b. Allalha galvoflic4 ...
Analizoarele cu cel ule galvanice curentul
produs cnd oxigenul difuzeazA dea lungul unei
membrane intre anod catod. Fluxul de electroni
(curentul) generat este propoT1ional cu presiunea
a oxigenului din analizor. Dispozitivul
a reactanlilor din
galvanicA.
\
442 Anestezie
c. JOr'rzlita polarograficii ..
ntr- uli sistem c1ectrochimic, oxigenul se
printr-o participnd
la reactie: 0.
2
+ 21-1
2
0. +4e- = 4o.H
de potential culcse ntre eleetroZ sunt
cu concentratia de oxigen din
examinaI. Metoda este versatilil, permite detectarea
Il altor gaze sangvine (Co.2)' la baza analizoarelor
de gaze pe cale respectiv

Monitorizarea trufistisIIluru a gazelor
respiratorii
Relativ recent au fosi metode de
evaluare Il producliei de CO., la nivel tisular
in scopul respiritorii celulare.
Senzorul pent ru determina rea a
de oxigen (Ptco.2) un electrod
polarografi c care gradul de difuzie al oxigenului
din patul capii ar dermal suprafala
Senzorul pent ru detenninarea a Co.
2
(Plcco.:z) de pH cutanate
valoarea COz pc baza pH; 0,97(lo&
[l(X)2)"
Senzoru l conj uncti val pentru determinarea
a concentratie i de 0.
2
(Pcjo.
2
)
conti ne un e lec trod simila r nglobat intr-un
minidispoziti v de polimetil met acrilat oftalmic care se
pe conjunctiva palpcbral.
Senzori i pentru determinare
un dispozi tiv pentru tcgumcntului cu scopul
de a dilata capilarele a gradul de di fuzic a
gazelor. n funqic de fluxului sanguin, grosimea
tegumentului temperatura senzori
15-30 minute pentru inregistrarea valori lor
corecte, ar locul de plasare al senzorilor trebuie
schimbat la 2 ore pentru a evita producerea unor arsuri
tcgumentarc.
Senzori i lranscutanafi presiunile part iale
al e gazelor la nivel cutanat, valori care pot fi corelate cu
cele de la ni vel arterial in conditiile unui debit cardiac
perfuzii adecvate.
Plc0
2
este aproximati v 75% din valoarea Pao." iar
PtcCo.
2
130% din valoarea PaCo.2: Absenla
acestei dintre Ptco.z Pa0
2
un
semnal precoce al unei perfuzii inadecvate. cu alterarea
aportului deO
z
(00
2
) la nivel tisular.
f':M
.... A,., fI
Din factori care acuralelea
tranSCUlanale printre care hipolemlia care
produce sau Obezitatea care
cu
gazele anestezice care cu c1ectrozii
valori falscrCscule. _ .. .. - -_ .. ..
SCIl:Wm-EOnjunct ivaii sunt uti li in eva luarea
consecinlelor det enninate de manipularea
efectuate in teritoriul oftalmice in sens mai
larg a celei carotidiene.
Monitorizarea bioxidului de carbon
expirat
Capnometri a concentralei
(sau a presiullii partiale) de biox.id de carboll din aerul
provenit din respiratorii. in timpul expirului
inspirului.
Capnografi a este nregistrarea a curbei de
(l CO
2
expi rat in fun ct ie de t imp.
Capnometria c3pnografia relali i imponant e
despre vent ilal ia funclia
activitatea a pacientului ,
circuitului anestezic, penni te evaluarea a
corectitudini i in tubal iei trahea le, a sevrajul ui de
venti lator a eficienlei resuscitrii cardiopulmonare.
cu pulsoximetria anestezistul
93% din accidentele aneSlezice evitabile.
Principiile bioxidului de
carboll expirat
SUn! descrise patru metode fizice de a
de COz n gazele expirate.
l:olSpectrografia de 9'
Proba de gaz este in
componentele gazoase simple (CO
z
0.
2
, N
2
o. etc.) prin
ionizare ntr-o puternic vidat asupra se
un cmp magnetic cu rolul de a separa fiecare
n fun'l ie de greutatea
Un detector de foarte sensibil diferitele
componcn!e ale gazului concentratia
n pane. Sistemul este scump
voluminos.
2.' Specrrografi a Raman '-
pri ncipiul (dispersiei Ramaru,: iluminarea
probei de gaz cu un fascicol monocrom de argon- laser
induce o absorbtie de din partea gazului,
de o stare de instabilitate Revenirea gazului
la starea de stabilitate se cu emisie de
fOlOni , cu cantitatea
de gaz in camera de anali ... .!.
Principiul la baza noilor monitoare
care instantaneu concentratia
de CO
2
gaze anestezice.
3. Spcctrografia n

Lumina este de gazele
poliatomice {C0
2
, N
2
0, volatil e) de vaporii de
bioxidul de carbon absorbind selectiv lumina
cu lungime de de 930 nm.
Cantitatea de este
cu concentrnlia de molecule absorbante, concentralie
prin comparare cu o de Tn
mod concentral ia de COz este n
(mmHg sau n procente presiunea
la presiunea a Ca,).
Principi ul este utiliza t de tn:1fea majoritate a
capnomctrelor, deoarece punerea lui in nu
COSlUri crescute.
4. Spectrografia
Princi piul este spectrografiei in infraro-
diferind doar tehnica lumina
de gaz ii produce acestuia o expansiune
deci o a presiunii care poate fi
energia este ntr-o
pulsa\i ilor poate fi
in semnal acuslic detectabi l de un mi crofon.
Comparat iv cu spectrogralia cea foto-
are o mai acurate\e nu
Monitorizarea 443
Senzorul pentru detectarea COl este Sil1131 ntre
tubul lraheal circuitul anestezic. Pentru evitarea
vapori lor de la nivelul pcrelilor cuvci,
prin aceasta a citirii unor valori fals crescute de CO
2
sen7..0rul trebuie la temperatura de 39C. '
Dezavant ajele acestui tip de senzor sunt legate de
greutatea dimensiunea marI;!: care pot cauza tracliun;
la nivelul tubului craheal, colmatarea cuvei scnzorului
cu traheale, precum de posibilitatea producerii
unor ale tegllmentului facial veni t in contact cu
senzorul
Dale fiziologice legale de ufilizarea
capnomelriei
Concentralia de COl din este
de raportul care se intre aportul pulmonar de
COl venti lalia alveolar.
Detemlinan\ ii principali ai presiuni i de Cal
la nivelul SWlt expri.mali de
ecualie:
PAC0
2
"" PAtm x [FiC0
2
+ (VCOf\'cntilatia
unde PAtrn=presiunea 8tT1losferi c3.
FiC0
2
= frac\ia de CO
2
.
veo:! Ilsularn a COl:
frecvent e.
Tipuri de caplJomelre
Presiunea COl expirat este
carc este
ai
lisular1l:
transport ul spre al CO
2
)
de spaliul mort
fIZiologic).
f
n cazul concentralia
expimtoric a CO
2
(P gre02) se destul de bi ncl
S!ln! descrise tipuri de capnometre: l' cu presiunea a CO
2
(PaC0
2
). arteri oi
1. Capoomctre cu senzor plasat in afara circui tului alveolam a C9
2
p(a.A)C02 fiind n mod fiziologic
anestezic (side-streaffi))) " 5 mmffg. ".
Senzorul este plasa t n unitatea a
aparatului, o aspirnd de gaz
printrun tub capilar nserat n proximitatea piesei in
V" a circuitului anestezic. Rata fluxului de gaz care
poate fi aspirat apoi anal izat trebuie fie intre 50-
200 mVmin, pentru a asigura rezultate fidele
la copii
2. Capnometre cu senzor plasat n circuitul
anain-strcamll j;
Aspectul fiziologic al curbei de
capllografie
Inregistrarea capnogramei se poate reali za cu o
(aproximativ 7mmlscc) culcgnd detalii
asupra cielu respirator, precum la
(cam de 0,7mm/sec) obli n.ndu-se ast fel o
inregistmrc de ansamblu (I<trenro) a curbei
de eliminare a CO
2
.
444
Aspectul normal al capnogramei descrie 4 faze
distincte (Fig.22.4).
co,
Fig.12.4 Aspectul fiziologic al curbei de capnogrnfie (dupa
Vendcr as, Albcrt HC, 1997).
Prima fazA (A-a) reprezinl! perioada a
expirului, care gaz din spatiul mort anatomic
care practic este lipsit de ca,. Pe ce aerul alveolar
bogat in CO
z
mort, cantitatea
de caz tinde (punctul B).
(2) A doua (8-(3 progre-
a 'concentraliei de CO
z
pe seama aerului alveolar
(3) F87.3 a Ireia in COl
a aerului alveolar(platoul alveolar expirator), care are o
aproape punctul O inregistrnd
valoarea cea mai a COl. exprimnd valoarea
end-tida! a COl (ETco
l
). Aceasta cel mai fidel
alveolarn a Cal (PACO
l
) pri n aceasta
pe cea Cal (PaCO
l
). ln fiziologice
acest segment al curbei se in limita valorii
de 38-42iJ1mHg, care de altfel valoarea
nannal! a presiunii ETcol'
j (4} A patra {J)..E)jiparc: in momentul inspirului
v 14 e gaz care o diluarc
n o la anulare a
de COl'
nu un fenomen de reinhala re,
concentralia de COl din aeriene
la expi r.
Diag"osticul unor tipuri patologice de
cap'lOgrame
Capnograma este probabil modul cel mai eficient
de certificare a pulmonare al
schimbului de gaze respiratorii. Integritatea
sistemului cardiopulmonar al
pacientului al circuitului aparatului de sunt
fidel reflcctate de astfel incl pot fi
descrise mai multe tipuri de capnograme patologice
(F;g.22.l A-H).
Fig.22.5.A a P ET COl la valori apropiate de
zero.
Traseul din o eventualitate
care ne gndim la situatii:
intubalie totall a .. tubului
endot.raheal sau deconectarea a circuitului
Mai 'Poate intra (,
de a capnografului in care
pulmonarn este auscultator, Sa0
2
se menlinc pacientul este nonnal colorat).
r:
Fig.21.5. B Sc3derea brusd a P f;T COl la valori deasupra lui
zero.
Curba din Fig.22.5.B pierderi de gaz pe
durata expirului, cauzate de lipsa de a
circuitului:
cu
este
in acest caz.
scade, deoarece exhalarea nu se in interva
lui la o insuflare. Examinarea presiunilor de
cele mari cauze, in primul
caz, presiunile fiind pe cnd n obstruClii sunt
crescute.
Capoograma din Fig.22.S.C miucerea
a perfuziei derularea unor evcnimeil-
te cardiorespiratorii grave, cum ar fi


Fig.ll.5.C P[TC0
1
"
(cu mentinerea
. ventila(iei pulmonare) sau producerea unei
pulmonare cu tromb sau
=------
",
,m _
I-,<ci.k . /\ --L\
4'/J1>.L -
! ," ;)O "'. " ... .
.'P'}L J
Ch Jll!llllllllllllllllllilllllJllllllllllillillilllIIlillllllllL
Fig.n.S.o il [J COl cu modificarea platoului
expiraoor.
Absenta platoului alveolar din capnograma de mai
sus fie c)(pirul nu se n mod de
plin volumul curent
este cu un
In prima situatie, gol irca a se
poate datora unui bronhospasm,
respiratorii cu secretii, obstruc(iei a tubului
traheal sau hemicrii trahcal. Diluarea aerului
expirat apare in special la copii mici sau cnd
volume curente cnd rata de aspiralie a
de gaz de capnometru este mare
gazele expiratorii se cu gaz care nu
contine COz.

C\ C\
" lI11lll111llillllllllIlUIlIUIiIllIIlUIllIIlUiIIiIl IIlIIII_.
Flg.lZ..5.E P Ef COl cu platoul o piratornemodifieal.
Monitorizarea 445
Tiparul capnogramei din Fig.22.5.E
perveotitalia. posibilitate, in care pre-
siunii end-expiratorii 8 COz se de
P(a-A)C0
2
este
cum se la pacientii cu pneumonii
displazie la etc.
[bOCi]
Fig.22.5. F progresivi a P", COl '
Aspectul din Fig.22.5.F apare in9bstruc\ia
a aeriene care reduce efectiv vent il atia. dar nu inter-
cu procesul de exhalare. O este
rea temperaturii corporale prin
\
I
\
\
carc metabolismu1 i
presiunii EI se ,
nea de trebuie; imc9.!M.. '
Pierderi le de gaz din circuitele sistemului
de ventilalie care minut-venti la(ia, precum
absorbtia de COz din surse exterioare (carbo-
peritoneul din chirurgia de
asemenea cauze de aCO,.
I
,
I
,
..r2/tu
f.>JW'
/ - ',
Ci. .iJ "-

III k-,
Flg.22.S.G concentraliei P IT COl cu platou alveolar
pastrat.
Capnograma de mai sus este de factori
care cum ar
fi febra, durerea sau frisonul , sau cauze care produc un
pe fondul unui volum curent
adecvat, suflcientpelltru golirea gazului alveolar.
Curba din Fig.22.5.H prezenta unui
de reinhalare a CO
2
de pacient in mod progresiv
446 Anestezie
\

LL= ... ===.
Fig.22.5.H progresiva il presiunii bazale a
P"rC01
datoritll a unor circuite
anestezice cu reinhalare part ialA Maplcson O la adult
sa u Jackson-Rees n anestezia
inregistrare apare in timpul unui sistcm
circular cu calce disfuncj ia trebuie la
ni velul sistemului de va lve unidi rccli onale S,IU o
a sistemul ui de absorbli e a CO
2
din
sistemul circular.
clinice ale capnomelriei
. 1, Estimarea PaC0l."'
Determinarea presiuuii end-expiratorie a CO
2
( P
ET
C0
2
) conslilUi e pract ic un instrument de
t\ monitorizare PaC0
2
Diferen13 de presiune
t .. i P(a-A)C02 cu valoare intre
cu n e'!!fize!.!!!!!...P.!l.!.monar.
j embolia ...
hipovolel"!!.ie in I!lOmentul anesteziei.
gradio:ntului se produce la mici,
gravide. in ventilatia cu volume curente mm si frecventa
astfel nct in. PETC02
renccU\ fidel PaC0
2
. In cursul anesteziei generale.
gradientul PETCO") - PaC0
1

are valoarea mai micA, ntruct
n CO
2
al amestecului dintre aerul alveolar
cel din mort lipsit de CO
2
.
2: Monitorizarea
Capnogra fia poate servi la
funcjiei respiratorii la pacientul treaz, care
spontan in timpul aneste-.dei regionale sau in serviciul
de terapie in aceste proba de gaz
este di n aerul nazale. metoda servind
astfel ca un veri tabil monitor de apnce. Valori fals
ale P ETC02 pot la pacienlii care
exclusiv prin hipovemileazii sau
un flux de oxigen mai Illare dect 4 I/min.
)... Controlul aparatului de anestezie
Monitorizarea pennanent.'\ a expiralOrii
a CO
2
permite detectarea precoce, nainte de
unei grave, a aparatului de
anestezie. I>ierderilc de gaze din circuit,
valvelor decOllectare3 a
diferiteJor componcnte ale circuitului anestezic, retenJia
de CO
2
sunt defccte rapid detectabile cu 3julorul
capnometrclor.
traheaie
Monitorizarea CO
2
expirat probabil cel
mai bun test de a esofagului, deoarece in
aceste curlxa de capnometrie un lraSCl.I
plat. aproape nul (Fig.22.5-A).
Recent se folosesc detectoare chimice ale CO
2
, carc
culoarea la o expunere de CO
2
cu o
concentral ie mai mare de 4%.
carbonalate in stomac (cam
cicl uri respiratorii) o de eapnomctrie n
co'ndLiITiC intuba\iei esofagului.
Utiliz<nd mai ales audiocapnometria, inregistrarea
pemlanentA a PETC02 la proximal al sondei
tTBhcale identificarea orificiului glotic n
la pacientii care spontan.
De asemenea capnometria permi te f.Q!!fi ll!l!f..ea
a cu d.!J blu prin
curbei de CO
2
succesiv la cei doi
S. Detcctareaembol ismului pulmonar
a P ETC02 in absenta
hemodinamicc poate fi pentru producerea
unei embolii aerice mi nore. debitului cardiac
cu conseci ntele hemodin!lmice consecutive, de
asemenea se prin P ETC0 2
atunci cnd embolia aeric! este
Monitorizarea PETC02 este esenliala n timpul
laparoscopi ei deoarece pcnnite detectarea precoce a
emboliei venoase cu in cazul
intT"'dvenoase accidentale. In si tuatie, o
tranzitorie a presiunii poate indica
precoce unei embolii venoase cu CO
z
'
6. Rcsuscitareacardiorespiratorie
S-a demonstrat P se coreleaza bine cu
dcbirului cardiac in timpul cardio-
respiratorii, de aceea nregistrarea a CO
2

date asupra compresiunilortoracice. Mai mult,
t:
obscrvnduse au valori ale
de 10 mmHg pe
de pulsoximctric, CO
2
expirat
securitatea pacicnrului n cursul anestezici,
postopcrator in salonul de terapie intensivA.
Cauza dczaSlrelor la care este expus
pacientul este hipoxa, de cele mai multe ori de
o pentru profil axia
complicaliei pare logic se monitorizeze cu prioritate
gradul de oxigenare al pacientului, unele situalii
n care modificarea vcmitlliiei pulmonare
de o alterare II excreliei CO
2
diagnosticul
mul t mai bine. (Tabel 22.6).
Tab(1 22.6 pol fi imediat detectate
--1i
Satura,ia criticli Capnografta
I BronhospaJm .. do
-t .Stopul cardiac do
..
.; Embotie plilmonari .. ..
masivj
7. lnbalaral unIIi amestec
"
"'
gazos
5" .Atcleehl1.ie do
"'
[ntubatia bronhiei .. posibil
drepte
; .ll ipenermia malign;"! po,ibil
" 4. Llringospum posibil
" 'J Intubatia csoragului poiibi l ..
Deconectarea
"'
do
ci rcuitului respirator
,
Obstf\Jc!ia paJ1iaU
"'
..
a clii aeriene
.Rtinbalarea
"'
"
Elttubarca accidenlall
"'
..
Hipoventilatic
"'
do
moderatj
Analiza gazelor anestezice
Analiza gazelor anestezce este folositoare pedurata
proceduri care anestezie
Majoritatea tehnicilor de analizA a gazelor
anestezice util izarea spectrometriei dc
spectroscopiei Ra man spectrofolometriei de
absorblie cu
Anali7..a de intraopcratorie a
gazelor respiratorii anestezce (protoxid de azot
inhalatorii volatile) se in minicaruert speciale
!tl 0tritorizarea 447
cu mai multe compartimente, unde gazele SWlt aspirate
din circuitul anestezic cu ajutorul unor micropompe.
Amestecul de gaze este bombardat cu un flux de
electroni cu de a produce fragmente ionicc de
Acest amestec iooic este supus in
continuare unui cmp magnetic de mare
intensilate, care fiecare in
functie de
Unghiul de deviere a (alfa) este
cu raponul dintre masa (q/m),
specific ti p de gaz.
Un detector ionic in s itusuri specifice
fiecare tip de gaz, iar amploarea impactului ionic se
coreleazA direct proportional cu dc gaz
analizat (Fig.22.6).
....... .... ,.
Fig.22.6 Principiul spectromctrului de
Vc:nder OS Gilben HC. 1997).
Spectroscopia Raman concen-
de gaze principiul ((dispcrsiei Ramam,
descris in subcapilolul ((Principiile delennin!rii CO
2
expirat
Avanlajele care decurg din monitori7..arca gazelor
respiratorii anestezice sunt multiple o serie de
eveniment e intraanestezice pot fi depislate precoce
(T,beI22.7).
MONITORIZAREA
NEUROLOGICE
Evaluarea cea mai a functiei neurologice se
in urma examenului cli nic neurologic, care
pennitc de date refcriloare la integrilatea
functionaIitatca creierului a
anestezia, sedarea, relaxanlele musculare, traumatismcle
sau multe alte afectiuni neurologiec, nu pennit
448
Tabel 22.7 intraanestezice depistate CU;
ajutorul analizOinilOrde -. -
Evenimentul intraanestezic
f. Eroare in furnizarea gazelOl"
J .DisftmclionalitAli ale
de anestezic
.? Deconectar; ale ci rcuitelor
Illcslelice
'f Defecliuni alc vapari warelor
5: Pierderi gazoue in cirrui tele
anestezice
, Hipovellti lal ie
't- -Hipc:nermie mali ani
a. Embolism aerie sau gazos
9 Hipoxcmie dlloTat' circuitelor
anestezice
Mod.l itatea moni torizirii
0,. N,. CO,. Analiza
.gentului volatil
tN"CO"
Analiu agentului volati l
O,. N,. CO"
Analiza volatil
Anal iu agentului volatil
N, . Analiza ca,.
Analiza COl'
Anali7.1 ca,.
N,. Analiza ca,.
Analiza O,
unor date obiective prin examen neurologic, de aceea
trebuie ut ilizate in mod complementar o serie de mij loace
ap3.nl li vc.
Monitorizarea a
neuronale
.Electroencefalograma (EEG) inregistrarea
constituie instrumentele de
evaluare a neurologice, end din
diferite mot ive examinarea nu este
sau nu poate fi
Monitorizarea permite n plus
identifiearea unor zone specifice di n sistemul netvos
central n trr,pul procedeelor stereotactice, identificarea
ne rvilor cranieni sau periferici evaluarea
lor, rspunsul la un anume tratament
sau interventie care funclia neurologicii.
Datele oblinute as tfel permit echipei anestezico-
chirurgicale terapeutic in cimp ut il.
elcctfoflZiologice este
sunt ntruni te cel patru condil ii:
([:Examinarea zonei cerebrale respective fi e
iar examenul clinic nu aduce datc
sup.limentare.
existe echi pament perso nal pentru
nregist rarea interpretarea datelor. Echipa de
moni tori,..are trebuie pe un tehnician
opcratoral apar.ateJor, un medic (nu ancstezist)
eu in interpretarea datelor neurofiziologice.
Cooperarea cu cch.ipa este deoa-
rece anumite manevre terapeut ice (ca de
manipularea tensiunii arteriale), sau arlministrarea unor
anestezice - care in atributia ancstezistului - pot
influenta aspectul eleetrofiziologice.
) existe un loc adecvat de operat ie
factorilor de artefactie) pentru efectuarea

@)Dateleoblinute la intetvenlii care
amelioreze deficientele depistate.
ElectroelJcejalograjia
,
a
superficial cu ajutorul
. tegumenru lui scalpului. Semnalul undelor de EEG
are originea in poslsinaptice inhibitori i sau
excitatorii produse de neuronii piramidali ai eortexului
superficial.
Procesarea setnmll ului EEG n amplificarea
de 1000 de ori a microvohajelor corticale nati ve ( 10-
I OOfl V). pentru a putea fi inregistrate sau reprezentate
grafic. nregistrarea a traseului de EEG
plasarea unoreJeclrOzt pe tegumenrul scalpului
sau subdermie, in puncte standardizate, in fune,ie de
dimensiunil e scalpului. culegerea amplificarea
minipotenlialelorcorticale, un proces de filtrare
a frecvenlelor nedorite in final

Activitatea EEG se prin patru ti puri
de unde: betI (>12 Hz), Hz), Hz)
delta..{<4 I-I z). n timpul de veShe,;{ , .
ri tmul de este dominat de activitatea beta alfa,
iar in timpul anesteziei generale ritmul!!lf!. .
Undele teta apar normal la tineri la 21 ani la
vrstnicITar de ec\e mai multe ori O leziune
inlocuitoarc de sau o Undele delta
sunt unde anormale care un proces patoiOgiC"
intracranian.
nregistrarea penoperatorie a EEG pennite evaluarea
corticale in scopul ischemiei
cerebrale din timpul endarterectomiei carotidiene
hipolensiunii controlate, evaluarea depi starea
focarelor de epi lepsie, iar n terapie
la evaluarea gradului de diagnosti earea
cerebrale.
Anestezia ischemia precum
patologice neuronal de
Q. G-
,
/
,
Monitorizarea 449
induc un ritm cu delta teta. Somnul analizei spectrale in referitoare
anestezia cresc amplitudinea undelor la activitatea sau a fenomenului de "bursl
(produc sincronizare), pe cnd activitatea de veghe supprcssion";
Tllbelll.8 itelatiaruntre starea clinici, tiparul EEG valorie
BIS (aup! Rosow Manbcrg, 1998)
scade amplitudine desincronizare).
Conceotraliile crescute de isofluran sau desfluran, pre-
marca induc perioide
de suprimare a ele<::trlcecortICale, Nivel clinica Aspectul EEG
de scurte episoade de jen,?p'en -denumit- ---------- ------- ---
''burst suppression!'. La un nivc1Jl.rofund al anesteziei, BIS
traseul EEG poat:-
fi ipotenmci severe sau al hiQQxici cerebrale.
Treal Activitate Cli

100 Sedat
---pentru a 60
moderati
Activitate
Activitate cu joasA
nonnalizat!
interpretare a traseului EEG sunt puse la punct o serie
de metode de procesare a semnalului electric. Aceste
metode n o comprimarc)) a inrcgis.
clasice multicanal, fie de o a
amplitudinii in de timp, fie de o
sau cu conversie a varia
bilelor voltaj/timp in domeniu de ex.primare
Sunt descrise mai multe tipuri de asemenea
spectrale cum
40
O

EEG izoelectric
Un grad de suprimare a EEG
Suprimare totala
- brain mapping mM) sau
cerebrale)), grafic diferite zone colorate, care
pot fi corelate cu dinamica electrice cerebrale
cu gradul profunzimii anesteziei.
Monitorizarea evoeate
analiza de putere sau power spectral analysS.:;
(PSA) care semnalul analog EEG din
domeniul timp in cel de Analiza de putere a elecrrofizioloBicc ale s!!....IT11!I.i
spectrului st! la baza altor de procesare senzori:ili,ei'ectrlci, magnetici sau
a semnalului EEG anume spectral arrayf integritatea structUrilqr
a neu
prin care
diferite de culoare gri nu prin c1asicele unde cu vrfuri fiZ"lOiOgic. potenpalelor evocate este n general
depresiW1i ale traseului EEG; mai dect a neuronale gene-
- de de spectru sau spectral mioare a traseului EEG, de aceea la rndullor
.frequency (SEFll mediana de putere a sau o amplificare filtrare pentru a putea fi
ifflltfn iwWer frequency (NPF) indexul bispcctral exprimate grafic.
sau o estimare PE sunt variabile:
a EEG. SEF aproximativ post stimularercare durata dintre
95% din valoarea traseului EEG este n momentul stimulului aparitia vrfului undei.
detectarea ischemiei cerebrale a profunzimii anesteziei. de potential :iilnplitudinea com'plexulli,f, generat! de
De asemenea, se o structurile neuronale.
(MPF) ntre 2 4 Hz o profunzime a n 'de durata post stimulare, PE se
anesteziei; BIS - o statis- mpart n:
ti c a tiparelor EEG de lip gradul --" PE cu latenl! 10 ms pentru PE auditive
hipnozei, indiferent de agentul care a produs-o. Pe o '40 ms pentru PEsOmatosenzoriale) cu origine
ntre O 100, indexul bispectral afectate de agent ii anestezici,
relalia dintre profunzimea hipnozei activitatea intcnnediarJ. (20-1 20 ms) generate de
EEG(TabeI22.8). ariile cortieale primare senzitive ariile asociate
- operiodicanalysis(AA) raportul in timp acestora, afectate de anestezice intr-
dintre amplitudine este un grad mai mare dect primele;
450 Anestezie
4- PE cu ( 120-500 ms) sunt expresia
cogni ti ve sau consecinta unui la
durere; sunt afectate n cca mai mare de
anestezice, utilizate mai n cercetare dect n
monitorizarea
n practica se recurge la inregistrarea a patru
tipuri de evocate: senzitive, motorii, auditi ve
vizuale.
PE
. ,
Se prin stimulare
sau nregistrarea efectundu-se cu aj utorul
unor elcctrozi n de obiectivul neurologic
sau de canale disponibile.
n mod electrozii pot fi plasati de-a lungul
nervilor periferici (median, ulnar, pcronier, tibial
posterior), a plexurilor neIVoase, a coloanei vertebrale
sau pe scalp, dar n mod invaziv intraoperator n os,
ligamentul interspinos, peridural, subarahnoi-
dian sau structurile profunde intracerebrale.
Stimularea nervului median este frecvent
pentru culegerea PE somatoscnzitivc n cazul pacientilor
neurochirurgicale sau cu ri sc de
ischemie La sunt
latenta amplitudinea PE culese la nivelul scalpului
contralateral, prima care apare la interval
de 20 ms stimulare (N20) cortexului
somatoscnzitiv primar.
n mod unei unde negative la
11-14 ms este
spinale st rucrurilor lrunch.iului cerebral.
monitorizarea PE somatosenzitive este un
indi cator sensibil al a
nu despre integritatea
motorii. in practi ca se pentru a
evalua integritatea cordoanclor medulare n timpul
chirurgicale din asupra
coloanei vertebrale sau n chirurgia aorlei toraco-
abdominale unde ischemia cordoanelor medulare este
un posibil factor de risc.
Afectarea cordoanelor medulare n
asemenea intervenlii produce amplitudi nii
undelor PE. Pe durata anesteziei,
monitorizarea att a zonelor cerebmle cu risc lezional,
ct a celor contralaterale, pemlite dintre
produse de actul chirurgical cele
consecutive efectelor adverse ale anestczei.
PE motorlj
motori i pot fi stimulate cu ajutorul unor stimuli
magnetici sau electrici transcranial In mod
direct prin stimulare intraoperatori e (Ia
pacientul nccurarizat ).
Monitorizarea PE motorii cste n timpul
operatiilor care un risc crescut de lezare a unor
nervi cranieni motori sau a cordoanclor medulare
anterioare, cum ar fi, de exemplu, interventii asupra
mastoidei (risc de lezare al nervului facial), fose i
,.2.osterioare, anevrismului_d.e al arterei
sau in o!,ppc:dice.asup'ra
vertebrak. Monitorizarea nervului facial pe
durata din fosa posterioarJ este frecvent
n pmctica
Lezarea cordoanelor anterioare ale se
de alterarea cel pulin tempomrii. a
cordoanelor posterioarc, dar es te cunoscut
inregistrarea PE somatosenzitive sensibil itate
mai mare dect a PE motorii pentru a indica pierderea
a motorii senzitive consecutiv
ischemiei medulare in timpul aortei.
Oblinerca unor rezultatc corecte impune limitarea
miorclaxantclor pe durata PE
motorii. Comparativ cu PEsomatosenzitive, PE motorii
sunt mull mai sensibile la anestezici.
PE auditive )
Monitorizare'a PE auditive se prin
stimularea cohleei cu impulsuri sonore cu o intensitalc
de aproximativ 60-70 dB, de inregistrarea unui
traseu de unde pozitive negative cu ajutorul unor
electroz ntre vertex ureche. PE auditive au
origine nu date asupra
a cortexului cerebral.
nregistrarea PE audi ti ve este n
. mierochi rurgicale de decompre!ie a nervului
(din neuralgia sau hemispasmul facial),
intervenliile ncurochirurgicale asupra Sjlemeotelor
unghiului pontocerebclos,
sau n proximitatea nervilor cranieni V, VII VIII. Anu-
mite latcflre1 poststin1ulare)ale PE
auditive se cu riscul de moarte la
cu hipertensiune
Spre deosebi re de celelalte tipuri de
cvocate, PE auditive par fie cel mai putin
de anestczice. permit o
monitorizare a profunzimii anestezie evidenliind o
gradare a erectului (Fill.22. 7).
"
"
"
"

/1-----
::;:::, ::=, ;::=:, ,
o ro 40 /10 80 !OO
Tin .... <ms)
Antltule lupertldalt
U"d Iwl r tnH.
Flg.27.7 evocate auditive in cursul anesteziei: a.
imaginea de 3 unde, bolnavul posibil treaz; b. tiparul de 2
unde, anestezie posibilitate de percepere
c d. anestezie Newton DEF,
1996).
PE vizuale '
,
Se obtin in retinei cu stimuli
(fl ash))-uri lumi noase) inregistrarea undelor cu
ajutorul unor electrozi plasali ntre vertex occipul.
PE vizuale integri tat ea vizuale
sunt monitorizate n neurochirurgicale cu
Wl risc crescut de lezare a acestora: ale twnorilor
pituitare, cr aniofaringioame, sau in
optice. Din punct de vedere tehnic
sunt cel mai dificil de oblinut dintre toate tipurile de PE,
sunt n de act iunea
anestezice.
Monitorizarea hemodinamicii cerebrale
sunt descrise numeroase metode de
a metabolismului sau fluxului cerebral, doar cteva
di ntre acestea sunt folos itoare intraoperator sau n
le de terapie
Doppler transcranal
Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutorul
ultrasonografiei Doppler transcraniale (Dtc) permi te
evaluarea dezechilibrelor regionale de flux sanguin la
pacienlii cu risc pentru ischemie sau embol ie

Utilizarea unor j oase ( 1-2MHz)
examinarea pennite realizarea unei
Monitorizarea 451
ferestre investiga!ionale. iar semnalul Doppler cules
este procesat ulterior la valoarea vi tezei sistolice.
diastolice medii a fluxului eerebral.
n de examinarea care permite
evaluarea arterelor cerebrale medie
pennite evaluarea
arterei oftalmice, iar examinarea prin
a arterelor bazilarc vertebrale in lor
---
Interesul crescut pentru utilizarea intraoperatorie a
Dtc din posibilitatea de monitorizare cu
a vitezei medii a fluxu lui cerebral,
care se la rndul cu in fluxul
sanguin cerebral regional.
Dtc este frecvent utilizat n timpul endanercctomiei
carotidiene a chirurgiei cardiace deschise, cu rolul
de a detecla in afara ischemie!, alte evenimente precum
embolia sau tromboza. n sec!iile de terapie
permite detectarea vasospasmului din hemoragia
detcctarea cmbolii lor aerice
paradoxale, evaluarea pacientilor cu accidente
vasculare cerebrale acute snu traumat isme craniene
hi pertensiune
Din monitori7..area nu poate fi cu
la toti iar pentru unor
rezultate de incredere citirea trebuie de
un investigator cu
Metabolismu/ cerebral
fluxului sangui n cerebral (FSC) sau a
pres iunii de pcrfuzie cerebrale ( PPC) nu
ntotdeauna la parametri optimi a
unei rate a metaboli smului cerebral al 02 (RMC0
2
).
dintre acesti parametrii poate fi
prin ecuatia:
RMC0
2
"" FSC x (Ca0
2
- Cj0 2r
'.'
RMC0
2
.
FSC = Ca0
2
- Cj02 '
unde Ca0
2
continutul arterial in oxigen.
iarCj02 continutul venos jugular.
Din ecuatie deducem
. RMC0
2
CJ02 == Ca0
2
- ---::-,-,--"
FSC
Considernd va loarea hemoglobinei es te
saturatia O
2
n sngele jugular (Sj0 2) poate
452 Anestezie
constitui un parametru de monilorizare a circulaJiei
cerebrale. V
,
Monitorizarea satura]iei sngelui venos jugular s
poate realiza in mod cont inuu pri n plasarea
a unui caleler fibroscopi c de oximetrie.
Sj02 permite detectarea a
SUiVenite in oxigenarea
Sj02 sugernd producerea unei hipoxemii sau ischemii
cerebrale, iar Sj02 producerea unei
hiperperfuzii clinic semnificative.
Valoarea a Sj0 2 este de aproximativ
iar sub valoarea de 40% impune
Este monitorizarea venei jugulare
care fl uxul sanguin cel mai crescut
amploarea presiunii introccrebrale in urma
alternative a celor doua j ugulare), sau
jugulara cnd fluxul venelor jugulare este
aproximati v ega l (este mai s impl u mai sigur de
cateteri zat).
raptului fluxul sanguin cerebral
regional e semnificative, localizarea leziunii
cerebrale (stnga vs dreapta, vs
nu un ghid pentru selectarea venei care
trebuic
Mai mult, nregistrarea a valorilor Sj0 2
esle mai folosiloare dect cea astfel illct
monitorizarea in sngele jugular
o pentru
globale ale cerebrale.
' b. Spcctroscopia n i
Spre deosebi re de SjO::!. spectroscopia in
(uti liznd principiu cu al pulsoximetriei),
aconsumului de 02 1a nivel cerebral.
Cu ajutorul unei surse in spectrul
luminii plasate la nivelul scalpului sau duml,
esle o regiune
care semnalul cules in partea cu ajutorul unei
celule fotoelectrice este procesat, analizat matemati c
exprimat n valoarea conccntra]iilor de
oxigenat!. cantitatea fi hemoglobinei a
citocromuIui Ha
J
la ni velul zonei cercbmle respective.
Cunoscndu-se relaria dinrre valoarea saturatiei in
0 2 a hemoglobinei presiunea a 02' sc poate
calcula fluxului sanguin cerebral regional
deci rata utiliznd principiul lui
Fick.
Detenninarea fluxului cerebral este desrul
cnd sursa se la nive lul durei
(i ntraoperator), pe cnd citirea la nivelul scalpului
valoarea nuxul ui cerebral cu aproximativ
30010, intcrpunerii \esuturilOfepicrnnienc in calCd
luminii
.,\11 ctoda spectroscopjeillJ.infrarosu.$sl<;'.!.lplic..abi
cu mare noilor
un strat foarte la care
a
pe care le
Alo"itorizarea pres;u"ii ;lItracrall;efl e
Este cunoscut faptul neuronii celulcle gli ale
o perfuzie cu snge oxigenat pemru
exerci ta mai ales pentru a i n
patologice. De asemenea se cutia
un inchis. in care modi
mici ale volumului cont inutului induc modificiiri
semnificati ve ale presiunii, mai ales cnd anumite
mecanisme compensatori i sunt
in mod fizi ologic. aproximativ 5()() mi de lichid
cefalorahidian secretat zilnic de plcxurile coroide
este reabsorbi t de vi lli arahnoidieni n si nusul
sagital venos.
Cantitatea de a proximativ 150 mI de lichid
cefalospin3! cu cei 1650 mi de conlinut
cerebral al cuti ei craniene
in o pres une intra(' r:mi:ma In:!; mic;'j
de 15 mmHg.
mici ale volumului int racerebra l pot li
compensate prin migrarea li chidului cerebrospina l
inspre cu producerea unor modi
minore tranzitorii ale presiunii intracerebrnle.
Pe ce limita tinde fi e
se progresiv, nct
modificAri minime ale volumului pot cauza
majore ale presiunii intracerebrale (Fig.22.8).
n condiJii fiziologice, graJie fenomenului de
aUloreglare, nuxul sanguin cerebr<l l este
constant la valori ale tensiuni i arteriale medi i cuprinse
ntre 50- 150fTlI1tII interval n cadrul diruia influenlele
hipoxemi ei salrlt lc de presiune a
CO
2
asupra cerebrale pot fi contracarate.
3 sisteme prin care se realiuazll. monitorizarea
presiunii intracrani enc:
@ cateterdispus intraventriculnr sau subdural;
BO
,
n . 0
,
,

%
"
20
,
O

Volumu l
Fig. 22.8 Curba relalie dintre vol umul presiunea
Grundy BL, 1996).
G bolturi speciale dispuse subdural sau
noJ.d.lan;
(cs)Jispozit ive fibrooptice.
Plasarea acestor dispozitive se in diferite
locuri ale cutici craniene:
4 a. ventriculul lateral : cateter ventriculo.r, di spozitiv
fibrooptk:
4 b. intraparencbi ma1' dispozi ti v fibrooptic;
4 c. sau bolt Ri chmond,
cateter sau dispozitiv fibrooptic;
..--. d. dispozit ive Gaeltech, ladd, Philips,
Spigelberg;
-4 e. fontancla (Ia nou dispozi ti ve
Gaeltech, Ladd, Phi lips.
Fiecare di nl re aceste dispozitive llll umite
avantaje dc:wvantajc.
Cateterul inttaventricular o mare a
permite drenaj u! !ichidului ccrebrospinal
n scopul rapi de a presiunii imracrani ene, sau
recoltarea unor de l ic hid in scopul
diagnosti cului bacteriologie. Pe de parte, plasarea
cateterului ventricul ar poate fi uneori din punci
de vedere tehnic, sistemul de inregistrare poate fi blocat
de bule de aer din coloana de lichid impune
consecutive poziliei capului.
Plasarea boltului subarahnoidiansau
impune travers"rea maleriei cerebrafe, o
acomplicatiilor infeclioase, dar poate fi blocat
de materia (cnd se nregis-
rezult ate fals de asemenea
consecutive pozili ei capului.
Cateterul avantajul poate fi
plasat subdura!, intraparenchimatos sau intraventri-
cular, o rezolu{ie a undei de inregistrare,
nu consecutive poziliei
Monitorizarea 45J
capului, dar sistemul opti<: poate fi distrus iremediabil,
costul dispozitivului este crescut.
in diferit e patologice, aspectul curbei de
moni torizare a pn:s iuoii intracraniene poate reproduce
anumite tipuri de trasee descri se de Lundberg
(Tabel 22.9).
Tabel 22.9 Tipuri ale curl>c i de presiune intracranianll
(Modificat List colab. 1998)
Tipul Ampl itudine
curbei (mmHgl
A 40- 100
(platou)
B 5-50
(rampl )
B 5-50
(sinusoidalj)
C Maximum 20
o 10-20
E 10-60
Durati
(min)
5-20 Staz venollSi cerebrali
20- 120 Valiodilatalie hipercapnid
20- 120 Edem cerebral vasogen
n drenajul LCR
7- 15 Oscila]i! ale TA la paeic.,,;
cu complianli intnlcranianA
foan.: redusA
]O
1'
al e raportului
{absorb]C LCR
Hiperemie vcnollSA
arterial! cauzII! de
ngrijire, durere
Moni torizarea presiunii intracraniene pemlitc eva-
luarea pres iunii de pcrfuzie
condui ta n scopul acesteia,
fn general, categorii de indical ii ale
presiunii intracercbrale:
cu traumatism crani oenccfal ic.
chiar tmltal cxammarea tomografiCl
semne de hipenensiune sau
categori e de va fi unei anes lezii
generale in vederea tratamentului chirurgical al unei
afccjuni sistcmice.
cu
referire special! la cei cu hepatidi fulmi -
sau Iransplant hcpatic. in aceste ult ime
se plasarea transducerului in spatiul
peridural pentru a evita riscul producerii unor hemoragi i
intracraniene grave.
Monitorizarea fluxului sallguin cerebral
sunt descrise numeroase metode de apreciere
a fluxului sanguin cerebral, doar o pane dintre acestea
pot fi uti lizate in sala de operatie sau la patul bol navului .
454 Anestezie
-l. Tomo&!:.afia cu emisie de l'0zitroni
L
computer
tomograr.a cu emisie de fotor, computer
tomografia cu xenon
sunt metode care permit destul de
a fluxul ui sanguin cerebral, de multe
ori transportul pacienrilor in afara nu permit
nregistrarea la patul pacientului.
--\ Administrarea de 133Xe pe calc inhalatorie,
intravenOasfsau inregistrarea
scintigrafic a izotopului permite determinarea fl uxului
sanguin regional cerebral, att intraoperator, ct In
de terapie dar in acest caz
repetate este limitat de costul ridicat
caracterul radioactiv al trasorului,
'-\ Recent se temloc!!W.?.i.!ji
fluxmetria, metode practicabile n cazul craniolOmiei
-deschise cnd senzori i de pot fi direct
pe masei cerebrale, sau n de terapie
in cnd senzorii sunt
prin oriticii de trepan,
Laser Doppler fluxmetria permite unor
despre fluxul sanguin care volume chiar
foane mici de materie (circa l mm
3
),
tneumopletismografia oculard este pentru
evaluarea perfuziei oculare n mod global a perfuziei
cerebrale,
perfuziei cerebrale este intra-
postanestezic n neurochirurgia cu profil vascular
traumatic, n cercetarea ncurologicll, dar prczima inca
marele dezavantaj al de cost ridicat.
MONITORIZAREA
TEMPERATURII
temperaturii corporale
din potentialele induse de de
care se pot nregistra n cursul
de mai ales la tarali sau cu vrste
oxtreme.
La o ambianta a de < 21 0<;:
temperatura paclenMui -aauf! scade i'n prima o'm de
n cont{nuacC' cu cte 0,3C.J>C
este-stopatde-utiliiarea satele
60% dintre
intervenliilorchirurgicale, indiferent de tipul anesteziei,
ajung n camera de trezire cu o corpo-
< 36C, iar 13% dintre cu < 35C in
pofida tehnicilor energice de in prima
dintre hipotennici.
Chiar n standard
de 24C
terrlp"e"ritUra scade cu O, t -oyc pe n
timpul chirurgicale, indiferent de tipul
anestezicclor utilizate,
aceste fenomene sunt cunoscute, n prezent
nu se
perioperatorii a temperaturii, iar consecintele negative
ale de n multe
servicii clinice, o care pune amprenta asu-
pra prognosticului
Pri ncipalele peri operatori i
mielTritrarCslezIceSuili': riscului
hipoxcmie cardiace,
inducerea unor de coagulare, modificarea
fammcocineticii fannacodinamiei medicamentelor
anesK-zice cu o ntrziere a trezirii postancstczice in
ansamblu, mortali ttii postoperatorii.
Metode de a temperaturii
@ Tennometrincl'merem
cea mai veche de monitorizare a
temperaturii, avnd avantajul a prerului de
cost redus, dar dezavantaje precum de citire
domeniul de relativ ngust (34-
42"<:).
Sondele tennistoare
metalici cu de
semiconductori cu calorice
reactivitate sensibilitate
lpJTermoelementele
1n contact cu tegumentul se metale diferite
prin care este trecut un curent electric a intensitate
va fi liniar cu diferenta de a
celor metale, de este
domeniul de inregistrabil este ntre 20-46
c
C.
n
Se pe sumarea emise
de diferite pe durata unei secunde. Aceste
termometre sunt utilizate pentru temperaturii
n urechea capi,larul pulmonar.
Locuri de a temperaturii
Determinarea temperaturii corporale se poate
efectua la tegumentului
sau n anumite sau organe (' 11!1l1pe-
ratuli Va lori le n cadrul acestor
uneori semnificativ in functie de locul

' a.:Esofagul
Permite o evaluare foarte a temperaturii
centrale. fiind foarte aproape de temperatu ra sngelui
din zona cordului. Valoarea de la acest nivel
este influclllatL<!.e . ..1.IdI1Qeratura l!a.1.cJoJ '!!!sj!!:zicc
inhalate. Nu se utilizarea acestei localizAri
in unor chirurgicale nvecinate.
bAntrarectal t
tempcraturii rcctale poate fi valo.1rea de
a tcmperaturii centrale exceptnd anumite
precum: lavajul peritoneal sau jntervcnti i
abdominale asupra acestei zone. Se a fi
Ul ilizatA pe durata anesteziilor regionale, sau cnd
la nivelul esofagului inferior nu este
c.:Vezica t'
temperaturii printr-un senzor
incorporat n cateterul vezica!. mai corect
valoarea temperaturii central e dect
la nivel rectal. fluxului urinarpoate
valoarea temperaturii iar metoda nu
se a fi in timpul intelVenliilor
din sfera
d.: Artera .:
Cateterul Swan-Ganz neorporeaz."t un senzor pentru
temperaturii din sngele venos pulmonar.
fidel tempcrnturii c. nlmlc, valoarea
temperdturii poate fi de tempcmtura gazelor
inhalate. Metoda nu este in intclVenliile
chirurgicale intrntoracice.
Conductul auditiv extern,
-
Este o o de tem-
de O,S"C intre cele ale
conductului auditiv, motiv pentru eare se un
sistem de izolare a senzorului, situatie n care valoarea
temperaturii se apropie de cea in esofagul
distal. de asemenea ri scul perfortl\iei timpanului
cnd sonda de se introduce in timpul narcozei.
( Cavitatea nazofaringianl'
Valoarea comparabil!i cu cea a
tempcraturii centrale cu conditia ca senzorul fie plasat
in spatele luetei . pot fi innuen\ate de
temperatura gazelor anestezice, precum de plasarea
a sondei de Pot
Monitorizarea imraanestezictl 455
posttraumatice mai ales in cazul prezenlei vegelali il or
adenoidiene.

temperaturii axilare arc valoare de
senzorul este plasat in arterei
axil are. Va loarea temperaturii este influent ata. de
temperatura solutiilor perfuzate endovenos,
pacientului.i n general, este mai greu de corelat cu
temperatura
b. Cutanat
Temperatura este mai un indicator
al cutanate, corelatia sa eu temperatura
este cel mai pul in
i.. Cavitatea ' .
Icmpcrarurii din cavitatea buca\:l sau
sublingual este n timpul interventii lor
chirurgicale, deoarece varia\ij intre
determinate de fluxul aerului inspirat
alimentelor sau a lIchidelor .
.. _-----_._ ...
BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Essential monitoring. n: A Practice of
AnaCSlhesia. Hcaly TEJ, Cohen Pl (red.). Ed.a 6-a. E
Amold, London, 1994: 442-461-
2. Bhavani-Shankar K. Moseley H, Kumar AY. Capno-
meu)' and 3nacsthesin. Cannd Anaesth J 1992: ]9: 611-
632.
3. Fl aishon R, Lang E, SebeI rs. Monitoring of thc
adc:quency of intravenous anesthesia. in: Tcxtbook of
Intravcnous Ancsthcsia. White PF (red.). Williams &
Wilkins. 8ahimore, 1991: 545-563.
4. Gardncr R. Invasive pressure monitoring. rn: Critical
Care. Civena MJ, Taylor WR.., Kirby RR (red.). Ed.a 3-
a. Lippincol.Raven, Pbiladelphia, 1991: 839-846.
5. Gnllldy BL. Moniloring the central nervous systcm. n:
A I'racticc of Anaesthcsia. HcalyTEJ. Cohell P J Cred.).
Ed.8 6-a. E Amold, London, 1996: 462-512.
6. List H, Mct.zlcr H. Pasch T. Monitoring in Anasthesie
wld Imensivmcdizin. Ed.a 2-a. Springer, Stulgart, 1998:
555-561.
1. Moon RE, Camporcsi EM. Respiratory monitoring in:
Ancsthcsia. Millef RO (red.). Ed.a 3-a. Churchill-
Livingstone, New York 1990: t 129-1163.
8. Morgan GE, Mikhait MS. Clinical Anestbesiology.
Appleton and Langc. 1992: 67-98.
9. Newton DEF. Eleclroeflcephalography.dcrived Illea.o;un;:
ments-evoked potentials. In: Intemational Practice of
23. peroperatorii ale anesteziei generale
:]) RESPlRATORIJ
Complic81iilc peroperatori la nivelul aparatului
respirator sunt inf1uenJalc de:
interventiei al inciziei executate;
...... camctcristiciJc individuale ale pacientului;
anestezic" sau tehnica uti-

lncidenja complic81iilor pulmonare postopcratorii
cstede aproxmativ6%.
La cei cu BPOC unor intervenlii n sfera
abdomenului superior, incidenta complica!iilor poate
la 92%. n schimb, la pacienlii
alte intervenlii chirurgicale (nonabdominale, oonlo-
meiec), rala comp1ic8l ii lor scade la 0,6%. Mai mult,
unii pacienti cu afectare seVCd
foane bine majore n sfera
Sediul OIerVi .. 'flliilorchirurgicale se strlns
cu rala pulmonare care este de
chirurgia abdomenului superior.
chirurgia abdomenului inferior. < 10%

Tipul ncizie; chirurgicale constituie, de asemenea,
un ractor de risc pentru pulmonare.
Laparolomia se cu hipoxemie
postoperatorie mai mare dect laparOlomia orizol11jl!3
Stemotomia comparativ cu loracotomia
nu este cu o disfunclie
deoarece trauma compresia pulmonadi sunt
mai severe.
Anumite caracteristici ale paciemului se
cu CQIP.Jl,w.atiiloqw .. lmooare intre
postoperatorii: v!!sta fum,}l1!t statusul
cronice
obstructive, astmul, bolj!e m diac.e. .
- 'festirea funcllei pulmonare poate releva pacient ii
cu risc crescut de pulmonare, dar testele
func)ionale respiratorii au valoare n cazul
Marillescu
bolnavilor cu disfunclie moderat:1. La aceste cazuri o
valoare mai mare O are evaluarea gazelor
sanguine testul de la e rort.
factorii anestezici de asemenea, rata
complicaliilor mai mare de 3.5 .
anesteziei se '<..l! .i.!lfld.epiei
cele mai multe anestezia
sau nu
avantaje deosebite de ancsu.'zia din punct
de vedere al reducerii pulmonare.
chirurgicale peri feri ce executate sub
bloc anestezic regional se cu o mai a
complicaliilor pulmonare. f actorii de risc se pot cumula,
de accca este important toate elementele
clinice paraclinice. in functie de cafe
intervent ia anestezia cu cel mai mi c risc.
Efectele anesteziei asupra functiei
pulmonare
Anestezia produc
marcate ale pulmonare. ale volumelor
pulmonare ale prin efectele asupra
toracic alediarragmului.
Deplasarea n sens ceralad a diafragmului
volumele pulmonare mai ales capacitatea
(CRF). Prin s-au
detectat atelectatice
anestezici Deplasarea n sens
ccuiIidestema pentru zonele dependente
ale diarragmului, cu ocluzie a aeriene
n zonele pulmonare dependente alterarea raportului
Zonele pulmonare dependente sunt
bine perruzate prost venti late pe cnd zonele
nondepenclcnte o
n timpul anesteziei, volumele pulmonare scad, iar
aeriene mi ci (sub 0 deO, l mm) tind se
erect favorizat de presiunea
458 Anestezie c:Iinicl;
spre deosebire de aeriene mari de
conjunctiv canilaginos.
Anestezia de decubit dorsal produc
rcducerea reziduale funCjionalc
pulmonare. Efectul rezultot este
colapsul al mici aeriene. Atle
asociate includ: reducerea n zoncleafcctatc,
ale raponului
intrapulmonar, hipoxemie.
de decubit vent ral poate fi
a reziduale funcl ionale o mai ._
.- - .--- -. - - '- --
Efectele mecanice asupra
pulmonare contribuie la morbi ditatea postopcratorie
de Clinic. barolrauma poate provoca
emfizem subcutanat, eneumomediasti n sau l2!1c!lOJo-
Patologia face mai
dezvoltarea unei barotraumc pul monare.
Obstruclia a aeriene prin bror.ho-
sau obstruqia prin
ma lpozi 1in sonde i endotraheale pot conducc la
deplasarea hcterogen! a acrului producnd maldistribu-
ventilatorie marcatA. Uti lizarea unor volume curente
lUari in cu sau
poate detcrmi na la suprndistensie rupturi alveolarc
n zonele cele mai compliante.
Efectele farmacologice ale agen1ilor anestezici pol
conduce la funclo nale pulmonare.
Anes tezicele inhalatorii
pulmonar-a efect mai pronun\at la pacienli i cu
afecliuni pulmonare preexistente ale
raponului lperfuzie. Venti lal ia cu 02 100%
poate int rapulmona r
reducerea reziduale
inha latorii ..
mucociTiir, cu acumulare de secretii in segmentele
ate lecTaiice
sfera
Hipoxemia in timpul a nest eziei gener a le
De multe ori are o aceea este
obligatori e moni torizarea de oxigcn
inspiraLOf prezenla unui sistem de care
anunle presi uni i de alimentare cu 02'
I 'plas", ell sonde" de intubllfie,.poale duce
la sau la bronhiei pri nei-
paIe drepte. lntubatia bronhiei pri ncipale drepte poate
ap.'irca prin mobil izarea capului sau prin Tren-
delenburg, sonda nu a fost bine Acest
incident duce la vent1area unui pe cnd
fie perfuZflt, cu fenomcnului
de hipoxemic .
.) rer,idtlaJe fUll cr;onale.apare
frecvent complianlei pul nionare.
apare perioada de in
lipsa altor nu mai in timpul
anesteziei. anesteziei se pierde tonusul
rcspi ratori. iar administrarea de.,kntanyl
poate: det ermina tonus ului
CRF.-
. Pozi!ia de decubit dorsal cit}:
prin deplasarea in sens cranial a diarragmului de
viscerele abdominale. La pacientul in onoslatism,
diafragmului este dctemlinata de balanla dintre reculul
elastic pulmona r carc trage diafragmul in sus
greutatea viscerelor abdominale care trag diafragmul
in jos neexistnd gradient de presiune transdiafrag-
n dccubi t dorsal, diafragmul
comparti mente cu gradicntc hi drostatice diferite: ll_
. presiunea cu O.25cm H.,OIcm iar
in iXfomen presi unea cu 1 cm cm
deplasn<lcllfl fragmul crani:li. -
in acriene este
cu CRF. Sonda de intubaJie reduce
diametru! trahcei cu 30-50010. Obstrucpa sondei (St.."'Creli i,
hemiat) laringospasmul neobservate la timp
sunt pcriculoase. Circuitul anestezic poate detemlina
ale muncii respiratorii cu de 2-3 ori n cond;l;i
de respiratie
care interv..E'll ii chirurgie
(i!1 il.ecubI!.!a.'..c.ral) p:U!Il)on_ar
redus, iar pri mesc fl uide i. in au risc crescut

f
Tre: ndc\enburg o deplasare mai
aceentuaul a diafragmului, cu CRF predis-
pIIne la alclcctazie. volumului sanguin pulmo-
nar efectul gravitati ei pc structuri le mediast inalc scad f
complianla CRF, mot iv pentru care Trendc- "
trebuie cu

3. /"hibarell reJlexului VIU'OCDn!Jtr;ctor hipoxir:
,
pulmonar (R VlI PjJ>oatc dctcnnna alterarea
peroperatorii ale Clnestezie; generale 459
arteriale prin amestecarea sngelui oxigenfll cu cel
neoxigenat. Aparilia RVHP eSle de
a Pa0
1
cu vasoconslriqie
ce aduce sngele spre regiunile bine vent ilalc.
i- . ti;;- SUbSlall\elc vasodilaulloare (nitroglicerina.
.. tul de sodiu), aneslezicele inhalatru:ij , llipocapnia.
supra incarcarea I Iromboe mbol ismul.
hipotermia. mcdicamcnlcle
inhibarea RVHP.
debitulu; cardiaf prin hipovolcmi c sau
precipitarea a unei insufi cienlt: cardiace
ca consumului de oxigen ce apare in condilii
de sti mulare hipertennie sau fri son
condilii pentru conlinulului artcrial de oxigen.
Hipcrca pni a hipocapnia n timpul
anesteziei
Mecanismele de apariJie ale
h ipovcJ\tilalia, n!Q.!l,
productici de C0..l.l folosirea unui absorbant
_ ._-- -
In cursu1 aneSlezici. paden, ii
spontan pozi1iei chirurgi cale anormale, a
rezistentei n aeriene. a complian-
lei, a stimulului respiralOr anestezcelor.
Toate duc la aparit ia hipercapniei.
Sc:iderea pn:siunii n artern unei
hipo!cn!:illt1i , presiuni! n aeriene prin
PEEP. embol ia pol dClcnnina vemilalie de
spa,iu mort prin ventilarea de alveole ncpcrfuzale.
Ci rcuitu I Anestezic _ i
cu JO.1Qli
producI iei de ca., poale in
hipertemli e. frison. eliberare de cMau:coli. O de
hipertensi une sau o
Mecanismele de [nduClie a
hiperventi l;qia din ventilatliLTll9ffl111 CA,
spaliului PEEP. presiunii n
anem trecerea de la ventiltlJia pe la
cea pe lOT) produqi ei de
(hipotcnnie. hipolcnsiunc).
[(ect ele fizi o logice a le hipoxcmici,
hiperoxiei, hipercapniei hipocapniei
.
HiJX)xitL Cnd P0
2
milocondrial scade sub nivelul
critic. fosfori larca este in actiune
anaerobe de produC\ie a ATP-ului care sun!
slab elicienle cu aparilia de lactat de H-+- . Cele mai
vulnerabile organe la lipsa de O
2
SUni creierul. la
pacientul Ireaz. cordul. la pacienru! sub aucs'ez ie

cardiovascular la hipoxi e apare pr in
refl exe (neuronale umomle) efecte directe.
Primele efecte refl exe ap..,r prin el ibcrnre<l de catecoli
activarea axului reni na-angiotensinu ce vor avea ca
efect sti mularea
la hipoxia este o
ntre fenomenele excilalorii cele inhibilorii depind
de profunzimea anestezici de bol ile cardiovasculare
preexistente.
n nUle\ie de nivelul hipoxemiei prin discrepan!3
aport/cerere de 0 2 apar antmi i cardi ace de la extrasistole
ventri cularc tahicardie la fibri la,ic
Alte efecte ale hipoxemiei includ: stimularea
respiraliei, fluxului cerebf1!l,
presiunii n arter!!'pul monarii.1_
a curbei de disociere a
IJiperoxia.:f oxieilAt; oxigenul ui produce afectarea
intersl ili ului pulmonar cu edem interst i,ial se
clinic pri n durere ruse apoi
dispnee Tardi v, apare alelectazia dc absorbrie
fibroza
Experien\e!e pc voluntari au ari'ilat 0 2 nu trebui!!
administrat mai mult de 12 ore in concentra,i e de 100%,
peste 24 ore in concentra!ie MO%, pesle 36 orc in
concentra\ie de 60%. Folosirea conccntraliei de 50%
nu a determinat afectare
deprimarca a
musculaturi i netede vnsculare. deprima miocardul , dar
in li mp sislemul nervos simpalic care
tendinta nivel ului
de eateeoli duce la de oxigen,
dar la
de oXlgcn rniocar4is: .prin lahicardie hipOlcnsiune
CO, artcrial aproape
de I OOmmHiitucc la sti mularea
M
a respim{ici; la
PaCO, de 90-120mml-\i apare bronhodi-
Hipcrcapnia potasiului din
d eplasarea curbei
disociere a oxi hemoglobi nei spre drcapla.
Hipocapnif Apare prinhipcrvemila,ie. Este adesea
de debirului cardiac prin:
presiunii intralomcicc, diminuarea si mpati ce,
460 Anestezie
pH-ului cu deplasarea curbei de disociere a
Hb0
2
spre stnga aport ului de oxigen tisular.
fl uxului sanguin periferic a aportul ui de
oxige n tisular necuplarea cu
rosfori larca. Hipocapnia mai detenninii fl uxului
sangu in cere bral cu
inhibarea refh::xului
pulmonar vasoconstrictor hipoxic bronhoconstricJi!.
complial:1e.h. iar in final apnee. - _.
.---' .
Exacerbarea pulmonare
preopcratorii
BPOC;
Afectiunile pulmonare cronice obstructive sunl
caracterizate prin tuse reducerea
a fluxului aerian respirator.
emlizemul sunt foonele cele mai
comune ale BPDe asociindu-se cu
tiziopatologice distincte ale aeriene
n timp ce Iezi unile emfizcmatoase sunt definitive,
multe dintre fiziopatologice caracteristice
de mucus. edemul,
rczisten,ei in aeriene) pot trebuie fie
ameliorate n perioada preoperatorie. Cei mai
att ct emfizem
cu unele elemente de obstrnqie a aeriene
care la bronhodilatatoare. semnelor
de (exaeerbll rea simptomelor, SPllti'i punllentii ,
infiltrate pulmonare) impune ailininistrnren de aJltibioti ce
cel putin 7-10 zile. Exerciti ile respiratori i
toaleta
Exoce(,.jjjeo ostmulut
Apare frecvent in perioada poslOperatorie. Modi-
fiziopatologiee includ de contrac-
tmtate la nivelul muscularurii netede edemul
mucoasei cu hipertrofie, infil trat infla-
mator in (neutrofde cozinofi le).
pot fi produse att prin mecanism alergic,
efi t nonalergic (efort. aer rece, factori intubaJia
virale respiratori i). n fonne!e
severe, nt lnim dispnee, wheezing,
ncerc.1rile de cu presiune
pot produce presiuni mari in aeriene volume
cu reme mici. Wheezing-ul este un simptom al
obstruqiei, dar nu in toate cazuri le astm.
La cu astm sever ,wheezing-ul poate lipsi,
deoarece fluxu l aerian este foarte mult redus. La
operati pOt situati i clinice care /
ast m 111. apare
de QP!oide,
PEn
tubul simptomele se impune
dezumflarea de
tubti"iu traheaC-
- - -- -_ ..
Ale/ee/azia!
Colabarea unui n mod noonal expanslonat,
cea mai de
rcspiratorietn perioada imedi at postoperatorie. Prin CT
poate ti la 90% la pacientii care au
sufe rit o n sfera
n de cauzele legate de anestezie,
ateiectaza poate fi de obstruc\ ia
sau a aeriene proxi male. Pe ce
aerul captiv este resorbit a fi inlocuit, alveolele
distale se Aceasta se poate ntmpla in caz
de: carcinom aspiratie de corp
productie de mucus.
Atelectazia poate conduce la hipoxemie
de colapsului alveolar,
mai ales cnd se menline o perfuzie a
zonelor de nevcntilate pulmonar).
Edemul pulmonar acu/ '"
Edemul pulmonar acut acumularea
de lichid in spal iile alveolare inlerstitiale
ale Mecanismele produceri i includ:
presiuni i hidrostatice,
endoteliului capilar, presiunii coloid-oncotice
intravasculare, Edemul pulmon.y
cardiogenj c :.]1 bidratarea excr de
pVC a presiunii de ocluzie a_ c!l2i1an:1ui
pulmonar (POCP).
InfaTe tul miocardic acut sau ischemia, HTA,
va lvulopatii le (sienoza rcgurgit area
cardiomiopatia aritmile
cauze comune de edem pulmonar acut
cardiogenic prin disfunqie Hiperhidrntarea
paci entilor cu poate
preci pita edemul pulmonar chiar la pacienti i cu functie

Edemul pulmonar acut la pacien,ii cu se
in principal unei
, '.;., ,
, ,,' .{ .j ,,1 'fI..UI. .
I r'
peroperutorii llll;ffes e
leziuni alveolare
difuze, iar clinic apare dispnee hipoxemi e.
reducerea eomp1iantci pulmonare infiltrntc pulmonare
bil aterale. Spre deosebire de edemul pulmonar acut
cardiogcnic, PVC PQCP sunt normale sau
se vor admini s tra
Anti bioprotilaxia este de la inceput
s-a as pi rat un continut in fec t at la pac ienlii
ncutropcnici sau Corticoterapia nu
aduce beneficii.
Tabel 2},1 pentru reducerea riscului de aspirat '
1
Edemul pulmonar acut poate in cu
obstruC\ia de aeriene superioare, iar mecani smul
implicat pare Il se datora unor induse de
generarea unor presiuni inrrapleurale negative asociate Slomacului cu o FaIJcher
O( III Iubatl3 pe bolnav lreaz
unei Il prcsarclnll postsarclnll ,. IllIubalia
ventncul Ul stang. <l' AdminiSirarca blocallle]or II , (ranitidin! 50 mg.
TratameollIl acut include: r3,nolidini 20 mg i.v.)
presarciniUnitroglicerina) ventilll\ ie 'S Administrarea de inhi bitori de de (umeprazol )
- -o w ' -, de prokinelicc (mctoe l0f'ram,d 10 20 mg)
cu tratament euolo IC, de I de allfOcide (30 mi sol. t.itral de Na per 05)
ox;."" r "".,.1 .. ,;0) :Jj " ' 1 ...,ou/y.-f,t, "- ------ ---- ----
j "
Mendelson: (pneumo nia de
i
fii:)
aspira,ie) p JJ,' CARI) IO-
Aspiratia unei de 25 mi de continut ' VASCULARE
gastric acid (pH < 2, 5.1poatc provoca o inflamalie Perioada periopcraloric pentru pacientul
Aspiratia unei cantiti'ili cu afecliuni cardiovasculare preexistente, pentru
crescutc de nazofaringi ene infectate poate, de pacientul un interval n care pot apare incidente
asemenea, o sau accidente ce depind de cal itatea actului anestezic,
formarea unui abces pul monar, iar simptomatologia dar de terenul pacientului dc tipul interventiei
este mai Diagnosticul aspiralici chirurgicale.
gastri ce acide poate fi difi cil de dovedit cu exceplia Complicaliile cardioV3Scularece pot aparea nu pot
situa\ iilor in care se produce sub ochi i se fi privi te ca fiind consecinla doar a actului anestezic, ci
conlinutul gastric in aeri ene sau este rezultatul sumi'irii mai multor factor i.
aspirat din sonda endotraheal:!. Aspiralia Fl uc tualiile inlraopcratorii ale tensiunii art eria le.
de continut gast ric dis pnee volumului sanguin, presiunii de umplere
hipoxemie, wheezing, infihmte pulmonare lobarepc Rx ale temperaturii, funclionale ale sistemului
de torace. Exami narea precoce nervos vege tativ sunt el emente de st ress pentru
pulmonar hemoragic micromelect.uii. sistemul cardio-circulator cu cardiaci'i pre-
Secundar, se poate dezvolta o infeclie Pacientul cu
I
S_u_ preopcrntorpoate fi incapabil
dtabet, hemie achalazie. oduzie in cresc ute dezvolte de ri tm, ischemie
incuiSufsrcinii. sau .
. " Profilaxia pneumoniei de include AnestezislUl este responsabil de evaluarea ri scu-
larmacologice modificarea tehnicii de mtubatie (rabei rilor cardiovascularc n cazul chirurgiei nOII cardiace.
23. 1). Dintre: antisecretoare se omcprazolul, iar precum de preveni rea unor eventuale accidente sau
dintre amacide citratul de Na care imediat incidcnte pcrianestezice ce pot constitui factori precipi-
neutrali znd pH-ul acid. . tanii pentru o complicatiie cardiovascul arn. O dati
Tralamenlul sindromu/u.presupune n primul rnd evenimentul cardiac terapia de coreclie
intubalia tmheii pri n sonda nainte atiit anestezistului. ct n unna consullUlui.
de institui rea vcntilaliei mecanice. Ventilatia a cardiologul ui.
cu IPPV PEEP are ca scop mentinerea unei Se desprinde o idee foarte complicaliile
adecvate cu FI0
2
<0.5. n bronhospasmului. cardiovasc ulare pot fi prevenite ntr-o
462 Anestezie
prin identificarea cu risc crescut
pentru interventia chirurgieal:1.
Anestezia cum este
ca o de mai multe 1l1{'dieamcnte cu aq iune
analgezie, relaxare poate
constituie ea un facwr preciptam pentru un
eveniment cardiovascular. Selectia medicamentelor
;mestezic{', dozajul lor line de anestezistului
fi ecirui caz in pane.
Mai este terapia
periopcratorie. Anestezistul are sarcina de a menline
homcostazia intraoperatoric a organismulu i, as tfel ncat
minimalizeze 5.1U anuleze orice posibili tate de
aparilie a fa ctorilor pentru o
feplelie picrdl..'rilor
intraoperatorii, compensarea pierderil or sanguine,
evitarea hipoxemiei sau hipercapniei, evi tarea unor
posibile momente de stimulare si mpat icii
menlllcrea p.1ramclrilor hemodinamici in limite nOf'llak.
Ultimul aspect poatc fi diferen1iat in mai Illulte grade de
complexitate. Pentru un pacient ce a fi
supus unei interven\ii minore sunt suficiente elemcntde
de monitorizare TA
ECG in de-rivalii standard, pulsoximetric. capnografie.
Pacicntul cu n primul
rnd problema stnbilirii momentului intcrventiei
chirurgicale apoi. in fum:licdc
cardiace, a bolii de fond a amplorii interventiei
chirurgicale SUnt alese. elememele de moniturizan:
pentru identific3rca. sau prevenirea complic31iilorcardio-
vasculllre: TA presiune
catetcr Swan-Ganz, monitorizarea segmentului ST,
ecocardi ografie
Compl icatii le cardiovasculare ale anesteziei
genernle(improprie fonnularea. ntrucat rolul terenului
pacientului a impactului illlerventiei chirurgicale sunt
mai pot fi astfel in:
lA, predictibile: boli c:lrdiOvasculare
preexistente ce se pot decompensa n perioada peri ore-
ratoric (evaluarea riscului anestezic), supradozajul
anestezic;
B: incidente accidell(e n perio."1da perioperatorie.
De multe ori este dificil se precizeze in ce
(ex: infaretul miocardic acut
perioperator, fibrilalia trombembolia
etc.) este rezult atul unei preopera-
torii incorecte sau insuficicntc a cardiace, a
unui management incorect periopemtor sau pur simplu
a unor incidente intraoperatorii de
Identificarea cauzei ei ar fi solutia
Tratamentul simptomatic, bine cunoscut de anestczist
aplicat prompt, poate evita un eveniment cu
consecinte fatale.
Intervenfiile chirurgicale pacientul
cardiac pot fi clasificate American Society of
Anesthesiology in funelie de impacrul gcncral asupm
organismului implicit asupra funqiei cardiace n:
1," intervcnJii cu risc operator
sau
,J ," intervenlii cu risc operator mediu:: chirurgia
sau cu risc imponant hemorllgic
sau chirurgia sau cu
impact sist{'mic
3," interventi i cu ri sc Qperator crescut:ychirurgia
sau ilii racmn
cu repercusiuni sistemice importante.
Riscul icatiilor cardiace perioperntorii
este mai p.'lcier1lii cu
chiar in cazul
opera!iilor cu impact minor (chirurgia
rCZeC\ill transuretrali'i Dintre procedurile
chinrrgicale chirurgia anevrismuJui de
are rata cea mai mare de (stresul indus
de c!amparea aortei , majore hidro"
electrolilice) . n ge neral, chirurgia
vase periferice) este deeomp1 icalii
suplimentare prin prisma faptului accste afccliuni
presupun existenta unei boli coronari enc adesea
subestimate. Alte tipuri de interventii cu risc major de
aparitie a compl icat ii lor cardiace sunt chirurgia
cea
Durata se cu rata .
pcrjoperatorii. deo.!l!sce
intervenliile majore sunt cele
IffiPQttante
. chirurgicale .cfccmal\! in se
insotesc de asemenea de un procent ridicat al
complicatiil or cardiacc. in evaluarea pacicn
tu lui se face uneori mai sumar. subcstimnd boala
in plus, homeostazice
este mai mare. Aprecierea riscului cardiac modularea
atitudinii prcoperatorii n sensul stabilirii
interventiei chirurgicale pierde sensul atunci cnd
intcrvcn\ia se real izeza n pentru o
peroperatorii ale anesteziei generale 463
ce anevrism rupi de
perforalie hemoragie etc.
Evaluarea a riscuiili general anestezic
a riscului specific pentru fiecare sistem de organe
(cardiac, hepatic) un subiect amplu care face
obiectul unui alt capitol. doar factorii de
risc pentru lor cardiace s-a ncercat
sii tie sistematizaJi n modele predictive. Goldman a
o astfel de fiind n
4 clase de risc n de frecventa
cu au fost
din studiu.
Scala lui Goldman a fost de Detsky in
1986 carc a inclus angina insuficienl3
stenoza
efectuate n Interpretarea a fost in
3 elasede risc (mic. mediu mare).
n 1991 , Mangano a evaluat riscul cardiac
se pe tehnici mai noi de evaluare, precum
l'chocardiografia de stres cu dobutamina. n momentul
de pacientii cu risc cardiac sunt in 3
categorii: (mic, mediu mare) la care se tipul de

cardiomsclIlat:e
a medicamenlelor '"aneslezice. Se t7n
,
procent redus din complicatiile cardiace sc
influentei directe a medicamentelor anestezic\!.
Fluctuatiile tensionale sunt pe primul plan (n special
-hipOfcllslunea, dar hiperlensiunca in cazul unei
anestezii superficiale), unnate de de ritm
ischemia
Medic3lncntele milizllte pentru il/duc/ia
sunt in general hipotensoare cu,20-JOo/o\ a
tensiunii arteriale la pacientii cu
mari la hiperrcnsivi).
valorile te/lsionale cu 2030
mmHg atunci cnd nu se o
Barbituricele cu (tiopentalJ produc
hipotensiune prin miocardice
a tonusului simpatic. Acest efect este mai important
la pacientul hipovolemic sau cu
Benz.odiazepinele,au actiune depresoare
medic.
hipotensiune pe de parte prin (alfa
blocare), ct prin efectul pe sistemul nervos
central.
cardiac cu fi
medic cu aprox. 10%. efectul fi ind mai evident if!.?}
administrarea dozelor mari n bolus rapid dect in , 1
administrarea precum la pacienJii hipovolemici?-V r l
Mecanismul principal este efectul inotrop negativ
datorat infl uxului de calciu spre miofibrile. efect
dependent de n plus,
venoase (scade presarcina)
tranzitorie a tonusului simpatic central. Frecventa
cu 10-35%, probabil prin reflexul
simpatic pornit de la baroreceptori i cardiaei,
de pacientii cu coronaropatie
Efectele tiopentalului asupra debilului cardiac
cardiace sunt mai evidente la din
clasele densc ASA m-IV, impunndu-seadministrarea
cu precautie la pacientii cu cardiaei,
sau hipovolemie.
Efectele meiohexilolului ."supra cardio-
vasculare sunt simi lare cu cele ale tiopentalului,
necxistnd semnificative.
Induqia cu O.Jllare
stabi litate indiferent de doza de viteza
Aceasta efectul nit roglicerin-like il
pentru induclia
Diazepamul este indicat n induCJia
cu valvulopati i de presiuni <.le
umplere crescute. O contraindicalie estc_
de constrj ctivii, diazcpamul
sc:iznd presarcina prin efectul vasodilatator.
Stabilitatea nu mai
se QruQ.ide..(mori'ina.
alfentani!, s.ufentanil)sau la pacientii hipovolemici.
hemodinamice induse de midazolamf
n de 0,2 mglkgc,lunt cu cele ale
tiopentalului. dar debitul cardiac nu se
midazolam. n cu diazepamul hipotensiunea
este mai probabil printr-o afectare mai mare a
capacitan(ei venoase. in cu
protoxidul de azot, halotanul sau ketamina sunt bine
tolerate, n timp ce pentru opioide apare efcctul adit iv
deprcsor al cardiovasculare.
EtomidiJtul (Hypn,omidat!J este agentul hiPnotict::/ M,4
care n doza: la induCJia . ' 'j
cel mai hemodinamica are efectul j<
.. _ '
miocard-ic. Este util n inductia pacienti lor cu IMA,
hipovolcmie,
464 Anestezie
-, .
1" sistemul cardiovasc ular:
I crc$te frecvenla debitul cardiac,
t fl ..
rfJ.ef. consum'iJT(fc oxigen miocardic,
. . toate independent de doza' Acesic C'alitijITac
r cu ketamin (1 ,5-2 pacientii
hipovoleQ!ipi sau cu tamponad cardiac!. Ketamina
hipenensiune prin stimulare dar
un anume grud de depresie
Propofolufarc marele avantaj al
deosebite, dar efectele sale de depresie a COnlmct ilit.'lti i
miocardice de vasodi latBlie
nu il pentru pacientul cardiac cu
rezerva sau hipovolemic.
cu propofol
j)lr frccvcnp cel mai
Este util la
cu dar cu
sau
anestezjci n
verfonnnlci cardi ace.
Protoxidul de o a debirului
cardiac cu a ro epresor miocardic). dar nu apare
bipotens iunea pe ntru intervine

_ voJatlle_
contracl iljtatca au efect direct
va sodilata l or, te ns iunii artW!kJiind
de doza. In plus, m:lj oril:ltca
irmalatori controlul baroreflex. Ordinea in
care dcpresia miocardi ce este:
halotan ""' enfluran > > Indicele de
contracli lit.1te pare fie mai sensi bil in cazul
cardiace preexistente decat la pacienti i
HalotanuJ jh cu proloxidul de azot
hipotensiune mai pentru este impiedicat
mecanismul de vasoconstric\ ic
hipotensiune in mai
mare d(.'Ct halotanul. ' Jre cel mai
mic efect inotrop negativ, dar actiune vasodilatatoare
mai
De asemenea, halotanul miocardul la
calccolamine cu aparitia arinniilor. Potentialul ari lmOgen
pentru cnf1uran, sevofluran, ultimele fiind
isofluranul dcsfluranul.
Anestezicele halogenate coronarodj la-
in cazul halotanului, acest efect este n esemnifica-
tiv n compara{ie cu hemodinamice
sistemice. lsofluranul este un coronarodilatator mult
mai potent dect halotanul sau enfluranul , dar efectul
pare fi e li mitat de redistribuJia (maldistribulia)
poate I\ c.az.de
Anolgezicele opioide , roduc hipotensi une prin
efec tu l lor vasod ilat3tor. Mor fina prin efecl ul
venodilatalor scadc prcsarci na deci dcbi tul cardiac.
Fentanylul, sufentanilul alfcntani lul au acest efect
mai nu au efec t deosebit asupra
miocardice
Petidina conducerea are efect
tahicardi7..llnt.
Relaxon/ele nlUSCfllor#pol avea de asemen ea
efecte cardiovasculare:
-
- frecvcnt a
tensiunea debituf cardiac;
fU60CurannaJi metocurinal c;ci
cu o a
- - vccuroniUi}',-eCrecte
Complicatiile ca rdiovascul a r e n
perioada perioperatorie
Hipotensiunea
Se a li hipotensiune o a
sistoliee cu peste J 5. JOC'Io.lf"Mf cu val orile

Intraancs tezic la pacientul normote nsi v sunt
acceptate valori ale tcnsi unii arteri ale sistolice de 9f-
mmHg1 poate li prin
superficializarea anesteziei , repJc{ie sau
utilizare de droguri simpatomimet ice.
Ori ce reducere a tensiunii arteriale la
pacientul cu cardiac! poate precipita
ischemia miocardicl'i cu sa infarct ul
mi ocardic acut. Rata lor de acest gen este
mai mare atunci cnd are loc o reducere a tensiunjj 7
arteriale sistolicc cu mai mult (
minute sau a TA 20 mai
mUftde60 minute. semni.fic8Jie o are
cu-peste 20 mml'lg a
preoperatori i m.ai mu!! de 15 minute. sau
TA SiS!ciliCe cu peste 500(" -
TreI mari categorii li incriminate:
....... C)auze ce
peroperatorii ale anestezie; generale 465
- volum sanguin circulant (hipovolemie
absolutA):
hemoragie
pierderi intT:loperatorii insuficient compensate
, pierderi preoperntorii: diaree, drenaje,
fistule digestive, spaliul m necrotico-
ctc.), poliurie (diabet zaharat sau
insipid, n faza
- hipovolemie
venoase (nitroprusiat) pre-
de cauze mecanice
presiunii intratoracice in CUJlul vi.'fltilalici
cu presiune intcnnitent (volum curent sau PEEP
mari), pneumolorax
compresia sau clamparea imcnlionatli
a venei cave.
___ sc3dereapostsarcinLt{hipovo-
le!me prin arteriolar):
- hipotensiune septic
- ancstezice halogenate (efect vasodilatator direct)
- anestezice histaminoelibera toare: d-
tubocurarinll.
- medicamente vasodi latatoare (nitroprusiat, nitro-
sau alfa blocantc (fenlolamina,
dropcridol, dorpromazina)
- blocajul simpatic perispinal (rahianestezie sau
anestezie
- suprarenalectomie pentru cura a
feocr011locitolllului (crizclt: nlul;uilc
de hipotensiune n perioada ce
ntreruperii vasculare a tumorii cu

- trat..'lmenlului
substitutiv cu corticoizi la pac ientul Addi sonian cu
suprarcnalcctomie uni sau sau
aflat timp ndelungat in tratament cu corticoizi.
de contractilitate miocardief(depresie

anestezicele halogenate (ha lota n, ennuran,
isofl uran) cu efect inotrop negativ
supradozajul de anestezic local
barbituricelc care induc un grad de depresie

- ischemia infarctul miocardic acut
valvulopatii
de rit m sau de conducere (situat ie
particularii: bmdicardia de origine reflex
- embolia
Cauzele din primcle catcgorii pot fi evaluale
corectate in limite pc: cnd in a treia
categorie sunt precum [MA sau trombembolia
pulmonarll ce pot ridica probleme deosebite
intraopc:ralOr sau n perioada postoperatorie
in plus, reieSe n mod evi dent importanta
acestoT cauze printr-un examen prcancstczic complet
corect. Acesta se poate de decizi!l
temporare (sau a intervenl iei chirurgicale pn.'\
la corectarea dezechilibrelor sau, n situalii de
evaluare a riscul ui cardiac luarea de
precaufie ce se impun.
Traafficntullipotensi unii n perioada pc:riopcratorie
pare relativ simplu atunci cnd este corect
cauza:
'i T..:plc\ie cu cristaloide, coloizi sau
snge atunci cnd cste hipovolemia absolu-
cu prcsarcina (sirualia cea mai frecvent

mecanice ce ntoar-
cerea drenajul pneumotoraxului, suprimarea
sau diminua rea PEEP-ului, inlocuirea
mecanice cu venti lalia degajarea sau
declamparea venei cave;
-1- udjustatt:..LdQ.z.llQr pentru medicamentcle
vasodi lata toare administ rate continuu (anestezice
haJogenate, vasodi latatoare) sa u admini strarea de
vasoconstrictoare (blocul si mpati c perispinal);
-t miqtaJ!l$: sunt
corectate hipovolemia, hipoxemia, tahicardia;
...... tratamcnrul inSOlite
de afectare
---\o administrarea de agenti cu efcct inotrop pozitiv
atunci cnd se exclud cc1c1ahe cauze examcnuTCiTnic
pledeazA pentru o tulburare de contr:lCti litate
Ventilalia cu presiune din tim-
pul anesteziei generale reduce ntoarcerC:l venOIlSi'\ spre
inima scade prcsarcina. Administrare::! de
lichide nu presarcina la valorile inre-
gistrate la pacient in vcntil alie intreruperea
venti lal iei mecanice poatedetennina o
a presarcinii cu hipenensiune congeslie pulmo-

Colapsul
Reprezintl.scil<fcrea a tcnsiunii aneriale laa
:\..
466 Anestezie
valori ce compromit

Factori i intranestezici ce hipotensiunea
intraopemtorie sum cei care prin impactul brutal asupra
organismului pot induc.c starea de colaps.
Terapia trebuie fie n repleIie
cu
- Efearila " te uns1mpatomimet ic alfa
ce prin eliberarea de Efechll
in TA tahi cardie. Intensitatea
efeetului este de 8 ori inferioar<i adrenalinei. dar de 10
ori mai Epuizarea depozitelor de
conduce la fe nomenul de tahifi laxie. Se
atunci uti lizarea unui simpatomimetic direc1.
un simpatomimetic direct cu aCliune
beta 1, bela 2 alfa. Administrarea n perruzie
i :111gTn1in are efecle predominant beta, dar la acest
(1ozaJ rareori se TA. Peste 2 ).1g1min.
apa re vasoconstric\ia n speciaf
de TA, dar de efecte adverse
notabi le: compromiterea perfuziei periferice,
extrasistolie Efectul adrcnalinei este li mitat
de hipocalcemie. hiperpotascmie acidoza.
Uti lizarea adrenalinei in hipotensiunea n
chirurgia are indicalii limitate la tocul
anafilactic (SO-1 00 bolus Lv).
(neosineftin'l'j este un simpatomimetic
cu actiu'ne al fa TA prin-
a
(perfuzia este ame-
Supradozajul poate antrena criza
dccompensarea conlractilc miocardice.
Etilefrina (effortil) este un agent si mpatomimetic
alfa cu mod de aCliune similar cu al feni lefrinei, dar cu

de mai mare.
Hipertensiuneu
hipertensivi au o a
cardiace pcrioperatorii mai mare dect cei nonnotensivi:
TA (cu pusee hipertensive sau
hipoTensiune la utilizarea halotanului),
ischemie disfunclie ventricularJ.
cauze sunt ntlnite mai frecvent in practica

- pacientul hipertensiv cunoscut la care tratamentul
p eoperator cu medicamente antihipertens ive nu a
condus la echilibrarea valorilor tensionale;
_9 J- eliberarea de catecolamine in unei
insuficiente la stimulul nociceptor : larin
goscopia, stimulul chirurgical , durerea lu
trezire.
Inlraanestezic pot fi ntlnite alte cauze ce pot
detennina hipertensiune cauze iatTogene
de evitat:
3/' hipoxia hipercapniu
;:; .. administrarea de vasopresoare
4 hipervolemia prin
tA retenlia de
11- utilizarea de curare cu efect vagolitic: pancuroniu,
gal:ynina
anestezia cu
qj O este de crizele
intraoperatorii in cursul manipu-
glandei suprarenale pentru tratamentul chirurgical
al feocromocitomului - - ----.-- ... -... -- .
Tttamentul hipertensiunii arteriale perioperatori\
arc o ce line de evaluarea
reechilibrarea inainte de
nu cu mult timp
naime existau retineri privind administmrea anumilor
medicamente antihipertensive preopemtor (ex: I!!fu-
m.elj1d9pa), conduita este ca pacienrul pri-
aceastA medicatie inclusiv in inter-
chirurgicale. l
larg acum, ar trebui
giltotU"CfitervenfleiCfiTrurgTcale doar 1n_ si.twni3 in .care.
pier.i:lcr.i
man mtmopcratom factonmutipli precipitanli pentru
Clonidi na n premedi cajie
'ia hipertensi'vicste cont
de efectel e sale de Se va cont
pacicnlii afla]i n tratament cronic cu diuretice au un
anu me grad de carev.Jimpunc
administrarea unor volume de lichide mai mari n prima
pnrte a interventiei chirurgicale.
i n orice caz . ..!1..l!.Je un.,eacient __
interventie cu TA peste IlO
Hg, eonsiderndu-se riscurile
j)enopcrntoni"aleoofii fiJiiertensrvc sunt 'istfel prea !1.1.ari.
n
100 mmHg eviden\a unor organc
nu trebuie amnat de la interventia non
pentru sau luni pentru a ajunge la
valori tensionale normale.
peroperato,;; ale anestezie; generale 467
intraanesteziC!i se adresea:di Terapia cu anliaritmice se Impune
in primul rnd cauzei abia aceea se recurge la pentru fiecare tulburare de ritm. n general,
lralamennll simptomatic cu antihipertensive injectabile: aceasta se atunci cnd cauza nu poate fi
_ in perioada preopcra- imediat , iar tulburarea de ritm are
torie la pacientul cu HTA hemodinamice, aport/consum de
_ prernedic3rie oxigen miocardic sau iminen]a apari]iei altor
_ impotriva reaqiei adrenergice la de ritm cardiac severe (tahicardia
opioizi i.v, chiar perispinal, esmolol (beta-blocant tahicardia
selectiv), anestezic local n
- aprofundarea anestezici in de intensitatea Tallicardiaf;
stimulului chirurgical este a fi de
- hipoxiei hipercapniei) 60-90 poate cauza ischemie
- utilizarea de medicamente antihipertensive cu la cu este
maniabile: prost toleratde pacientii cu
- vasodilatatoare: nilroprusiat de sodiu, nitro- :"1"\7-. h' d' d '
Icar. . ta smiJ:m reprezentat e un ntm
smusal de 1 180/mi"cel mai frecvent ca o
- beta-blocante: esmolol (preferabil), metoprolol, SI!!L
propranolol Este aritmia cel mai frecvent n
- alfa-blocante: . ' .. . 11. peri oada post2Q.<:flItorie . .
. - blocante de calcIU: mfedtpm - O ca-uz frecvent perioperator este
.. .. . . . . ) eliberarea reflexl!. de catccolamine
. - lIlh.tb.lton enZlnlet de conversie: captopnl anestezie; ._--
sublingual, IflJ.ectabll b .Alte cauze posibile noncardiacc sunt:
- alfa beta blocante: labctalol _ hipoxia,
-c\onidina i,v. sau i.m. Ia care primeau _ febra;
anterior acest medicanlcnt.
In perioada sunt :
oxigen, analgelice, iar ca medicalie: diurctice, nitropru-
siat labctalol. ' -
de ritm de conducere
Aritmiile cardiace n perioada perioperatorie sunt
frecvente, att la pacientul ct la cel cu
afectare n general, sunt reactive
la anumite circumstante corcctabile (hipoxie, hipercap-
nie, hipovolemie, anemie, diselec
trolitemii, anestezie
supradozaj anestezic) in cele mai multe cazuri au
caracter tranzitoriu, rl'ispunznd la coreclia cauzei.
trebuie atunci cnd aritmia este
pentru o
precum ischemia ventricularl'l
infarctul miocardic acut sau trombembolia
Recomandabil ar fi ca aritmia s fie
preoperator, dar riscurile perioperatorii sunt
legate mai mult de boala dect de
aritmia
anemia;
- reCromocitomul;
-_
- hipertennia malh . .'ni'i:,
-
.., . Cauzele cardiace sunt reprezentate de:
- infarclUl miocardic acut;
- trombembolia /
- insuficicnta
care aiJustifica administrarea de digoxin).
Unele medicamente de uz curent in anestezie pot
de asemenea induce tahicardie sinusaHi:
- pancuronium, galamina;
- isopren.1I.lina,

Boala este fon-
dul pe care condiliile enunlate anterior pot
alte tipuri de tahiaritmii, semn al toleraniei cardi ace
a pacientului la de stres. Tratamentul
in factolUlui precipitant adminis
trarea de anriaritmicc.
468
ventricular rapid (> frecvent int.lnita are debut brusc,
100-120 cauze: ischemia situndu-se intre 150 250
n condifii de hipoxie (p!Lcum9nie, atelcctazie, Pacientii cu lahiariunii simplomatice in antecedente
embolie sau instituirea tratamentului preoperator: ablalie
hipertiroifu. sau a fasci coluluLacccS'0'i'S3u
(ambele prin terapie Pol fi uliizatc adenozina",
dilatarea c.;scdc pragul aparitiei acestei anlmii). ...crapamilul, propranololul sau.digi tafa, medi camente
Frecventa se in ce prelungesc conducerea perioada in
corsl!llui ). I nodul atrio-vcntricular, fasciculul acccsor sau in ambele.
Afectarca impune Digitala trebuie
cardiovcrsia este este vari e.hl.1... putnd scurta perioada
ce au fost factorii prccipi- accesor. Vcrapamilul xilina pot
tanIi. acestora revenirea ventriculaT la pacien1 ii cu
la ritm sinusa L Altfe l medi camentele sindrom WPW, pri mul putnd precipita
antiaritmice ce pot fi utilizate sunt: amiodarona, digitala, vcntri cularn in adminislr.lrea i.v.
beta-blocantele, blocan!ii de ca lciu (nu se Un ri sc ma i mare de a dezvolta tahiaritmii
UffiiruIe verapamilul. Nu se asocierea supravenlriculare n perioada postoperatorie la
( digita lci Cll :uJtjn}!1 pacienlii vrstniciglQYjU,IQeJ
'. I pulmonare majore, cei cu stenoze valvulare subcri tice
aoza-ae cu un sau cu tahica-"dTi!
selcctif<metoprolol este rrmi preoperntorie. La pacienti se digita-
I la card iace mici. A?ticoagularea iri lizarea precper.uorie pacientul nu se in trata-
. este obligalori!!J cu alt anti arinnic.
' . .2)F/uttero/ atri/ t de hemodina- (0Tahiaritmiilc cu
micc import ante frecvenlei ventriculare mari. sau puls, fibrilalia sunt accidente
Tratamentul farmacologic este di ficil, astfel extrem de rare in perioada pcriopcratorie se constituie
tratamentul de elecl ie este cardioversia Atunci ntr-o entitate de abordare
cnd aceasta IlU se poate realiza (doze mari de digoxin ( 1 1 d . )
administrate) pot fi utilizali agen1; farmacolog; c; precum
verapami lul (bolus 5- 1 O mg. urmat de perfuzic
sau 0.25 mg!kgc cu scopul
reducerii vcntricular. Mai pot fi utilizati
ololul digoxinul.
It Tahicardia
ventricularn 150-2'""50
la manevrel e de stimulare vagaIA (manevra
Valsalva, masajul sinusului carotidian), de

(verapamil), sau eropranoloJ.

de prec xci ta tte (s indrom Wolff-
arkinson-WhiteYapare cnd impulsuri le atriaJe
vcntticulii sau un impuls vcntticular
aDiile mai devreme dect nonnal. Conducerea impulsului
electric se face prin atrio-ventriculare accesorii
(fasciculuJ Kent). O a acestuia este
de sindromul Lown-Ganong-Levine;.mde impulsul este
condus prin fasciculuJ accesar M_aJlaim. Tahiaritmia mai
tratamentu stopu UI car lo-resplrator .
BradicardUl ']
ca frecvcnlci cardiace sub:
60 ; oate avea cauze organice idcnti ficabile
prcoperator sau poate fi rez ultatul unei situatii
circumstutlliale ce line de anumite manevre anestezice
sau chirurgicale sau de admini st rarea anumi to r
medicamente.
Dintre cauzele organice. boala nodului sinusal ,
blocul atrio-ventricular gra.!!l !sau infarctul miocardic
acut sunt afecliuni severe ce radical conduita
pri;ind oportuntatea chirurgicale.
cu bloc atrio-ventricularcomple!.....nu se pot
hemodinamic intTaopcm-
tori i. debirului cardiac se poate face doar pc
baza debitului aceasta n condil ii le in
care anestezia suplimentar automatismul inimii
contracrili tatea Si ngura solu!ie, chiar
peroperatorii ale anestezie; generale 469
pentru pacienli i asmplomalci, este montarea unui
pacemaker tetnpornr sau ..
Tabel 23.2 CaUzele
1. Cord sanatos. "anfrl;-nB!"
<R Uipoxia (instalare tardh'a dupA tahicardie)
J Medic. menle opioide
1 Beta-blocante adrenclgice
.-" Reflexe vilgale (eli.. oculocardiac)
f:. Ischemie miocardica, peretele inferior
. . Hipertensiunea inlracranianA
cu digit<tlli
:J. Bladiarilmiile (boala nodului bloc A-V 81. 111 etc.)
Blocul' CTOD.C poate trece n perioada
peri operatorie in bloc atriovent ri cular complet.
Pacemaker temporar se
_ .:'><'-.--.....- .. . ._._-- -_.
paclen\l au In antecedente bloc
rccomandare cste pentru
blocul at rioventricular tip II grad II. BOala nodului f '
sinusat perioade de bradicardi e
de conducere
cu tahiari tmi i atriale. simptomat ici
implantarea d5.
create peri operator putnd antrena altfel
de ritm dificil de abordat terapeutic.
n cursul actului aneslezico-chirurgical, pot
de &radicardie uneori de
hiflOtensune ae anumi l stimul prin
intermedi ul nervului pncumogastric:
de
(cateter venos,
sau
-]nringoscopia sau
- traqiunea sau a cordonului
--- -
-
gastricul sau sinusul
oculari sau tracJiullea pe musc-
ulatura
- mdnevra Valsalva.
Oseriede medicamcnte,ht ilizalc frecvent in anestezie
pot induce de asemenea bradicardie:
- succinilcoli na se la un
interval in lOmi n);
- opioizii (cu pctidinei);


- anlicoli ncsternzicele: _
- beta-blocantele;
- dig1taJa-:----""- "
Accidentul hi poxic scver intraanestezi c ee se nso-
de bradicardi e un semn de gravi tate
n"",",,-
O este in neuro-
chirurgie de hipertensiune a se
acompaniazA bradicardie.
ritm respirator
Aspectul cel mai importantam pentru anestezist
este identificarea in cadrul examenului preaneslezic a
bradicardiei de
Interventia la pacien\ii cu bloc at ri o-
ventricularcomplet sau boala nodul ui sinusal se poa te
face numai sub unei sonde de electrostimul are

terapeuti'i pentru celelalte cauze de
bm<licardie pot fi :
simpla intrerupere a stimulului ce reflexul
vagal; ------
- atropinaO,OI
'Isoproteienol
- poate
frecven1a
- adrenalina.
-
Arilmiilt! J
ai Extrasislolia atrial6 (ESJ\.1 nu probleme
deosebite de tratament, fi ind in ge neral
a ESA poate indi ca existenra
unor factori intraanestezici cOTectabili, la
un pacient cu Ca
medicamente antiari lmice pot fi ut ilizate beta-
blocantel!;: blocantele de calciu.
p oate intra-
anestezic att la pacientii ct la cei cu
afectare Trntamenlul se impune
atunci cnd apar conseci n1e hemodinamice (hipo-
tensiune la pacienl i al debil cardiac depi nde de
contraclia Uneori si mpla reducere a agenm1ui
. inhalator ce a preci pitat ari tmia este suficient Atropina,
cnd un mecanism vagal este implicat sau,
End este
hiP9tclJSiuJli i prin I't.y letie
cu un vasoconstri ctor sunt in cele mai multe
470
cazuri suficiente. In si tuatii extreme, se poote apela la
mutarea
. . .., trpsistolele ventrjcl4lare)sistematizalc sau
rccvente au in schimb semnifi catie mai
Astfel cle pot fi indicatorul unei ischemii
acule miocardice sau al unui suprado7..aj digitalic. Se
impune tratament atunci cnd sunt: pol imorfe, in salve.
>6Imin, cu fenomen Rtf. tratament aceste
situatii pot fi inceputul unei tahicardii sau
ventticulare.
E",trasistolia poate
intraanestezic la indivizi unei
excesive, hipoxie. hipen::apnie. Aprofundarea
anesteziei 'lentilaJiei sunt sufi ciente. De
I
remarcat nivele le a le potasiul ui..:i
magneziului sunt asociate cu o a
f aritmiei ventriculare.
Pentru pacienrul coronarian aceste pot
nu fi e suficientc, necesitnd administrarea unui
antiaritmic: (Jole 2 WI O mi) 4 g in 500 mi perfuzie
xilinlf"!#lus ini lial I mglkgc perfuzie
1-4 mwmin; amiodamn4;
si tuatia cnd ESV
manifestarea unui infarct miocardic acut sau a unei
de ventricul stng, adresndu-se
n acest caz boli i ce a detenninat aritmia.
Pacientul de pacemaker
temporar sau definitiv
Evaluarea unui astfel de pacient trebuie ia in
considerare dispozitivului de stimulare
(timp de tip de stimu-
lare).
unor i ntre aparatura
in sala de acti vitatea pacemakerului
poate conduce la accidente fatale intraopcratorii.
Pacemakerelc demand sunt sensibile la
Clectromagneti:c de int';'
venlia nu poate fi in absen\-3 electrocauterclor,
atunci elcctrodul indiferent al acestora va fi plasat ct
mai departe electrocauterul va fi folosit doar perioade
scurt e de timp. n este
n sata de
converti paccmakerul in caz de incidcnte din demand la
- - - - - _ .
Boala
Boala ischemie!
chirurgicale o de
morbidi tate mortalitate peri operatorie.
ischemiei miocardi ce perioperatorii la pacienlii
unei interventii majore noncardiacc.estc
mare la cei cu
sau Ri scul aparit iei isc hemiei
miocardice postoperalorii CSte mai mare la .e.::cie..nt!.!.c.u.
hipertensiune, hiper-
trofie

F;ct";ii preci p ita nli ai ischemiei miocardicc
perioperatorii aportul sau consumul de oxigen
miocardic.
--. Scad aportul de 02:
.i!iP?xemia sau
hipotensi unea. care scade presiunea de perfuzie
coronari an!l (hemoragie intraopcratorie. defi cit hidric,
tahicardie);
- vscozitate
_ boala spasm. trombus).
....-.. Cresc consumul de 02 mi ocardic:
- tahicardia (hipovolemie, hemoragie. anestezic
medi calia
_ tmval iu cardiac crescut (activare mc-
presan::inii,
tCfCa posIsarcinii).
Factorii mai ales in condi lii le
organice coronariene, cel mai frecvent
aterosc1croza obstructi vli . Situa tia din
perioada perioperatorie, cu hi percatecolaminemie
la hipen::oagulare, stenoza consti-
de o de aterom fisurala.
hemodin:nnice intraoperatori i
condilia ischemiei subendocardi ce, eviden\iate
cel ma i bine prin monitorizarea segmentului ST
(subdeni velare cu panta mai pUl in prin
inversarea undei T. Di ficu ltatea la timp a
acci dentului ischemie in faptul de cele mai
multe ori, acesta nu se de ale
tensiunii arteriale sau cardiace, variabi le ce
s unt monitorizate de obicei de ancstezist.
Prevenirea ischemicc
se fuce prin (S8."
,1.- G r<'(,:;r" - .-(j . ,!pU<.t j -.<J ct;.,' ,1t.tU!, -G:<a
. . .:<. Nlt?S- 4J peroperalorii ale anestezie; generale 471
ECG sedule dctcrrnin.1ri de a izoenzimei
crcatinkinazei scricc la pacienli i cu risc crescut.
mlllololui i.vJ este uliI in curarea puseelor de Atitudinea in perioada pOSloperatoric
tahicardie sau In terapia evi tarea elemente de stres precum:
anginei in perioada posloperatorie complica\ii chirurgicale, respiratori i. volemice
nifedipina p:oate fi adminislmll'i sll_bJin,&!!,!I,jar nitratii sau electrolitice. in plus, se de adminis-
topi c s au inii-aW:oQs (rarea heQarinei in doze mici sa u a heparinelorcu
Alte medica mente ulile in prevenirea sau - -- - ._- -
lrat..'unentul ischemiei miocardicc periopcratorii sunt:
(antagonist al receplorilor S1
serotoninici blocant Cl adrcnergic), .
produclia de
Infarctul miocardic acut perioperator
Rata apariliei IMA perioperator este cu
1, gradul de afectate
intcrvenlic. chirurgicale
homeostaziee.
Studii seriate efectuate ncepnd cu 1980 au
1'- vrful apariliei IMA n peri oada perioperatorieeste
U'(.. aproximativ nziua a treia postopcrator,_Sunt infarcle
'Cll unda Q pe ECG expl icate prin faptul
pcak -Lll I post0P9.ril.l0.tii.e:ileiruiita.
J5, Studii mai rcc('nte bazate pe combinalia intre ECG
enzime au indicat apari1ia mai
a IMA non -Q in p'rimele 24 ore postopcratQ!:...
.{ . cauza fiind probabi l o in .. r.ea
a miocardului.
Episoadele ischemiee si mptomatice posloperatorii
sunt precedate in cele ma; multe cazuri de episoade
asimptomatice de ischemie ce ar putea fi detectate prin
monitorizare de tip Holter. Oricum, se impune
monitorizarea ECG inttaoperator
postoperator cel pUlin n 02 V5 la orice bolnav cu
factori de risc coronarian, Elemente suplimentare de
monitorizare deeelare a ischemiei miocardice
intraoperatorii sunt ecocardiografia
Ill odi fi c'iflieregl0nre (le motiTite
miocardicl\) cuteterul n
undei v), S-a constatat astfel episoadele isehemice
pot naintea. in timpul sau operatie,
frecvcnla cea mai mare fiind in perionda postoperatoric
(aproximativ 50"10).
Cel mai 'frecvent IMA in perioada postope-
ratorie este ,nedureros, Aceasta face ca incidenta IMA
postoperator fie nu se
/
InsuficicIII':l
Gradul avansat al insuficienlei cardiace este o
dcterminantll pentru frecventei
complica\iil or cardiace perioperatorii in intervenliile
chirurgicale noncardiace.
Foarte importunt esle stadiul prczcnt preoperatof_
al bolii riscurile fiind proportionale cu acesta nu cu
-=
severitatea episoaoclur anterioare de decompensare,
Acesta este motivul pentru CArc este recomandabil
CA pacientul [ie stabil izat prcoperatur prin tratament
deaproxin::!ativ, I 1-2 nef1i.nd
suficiente. StadiaJizarca NYHA permite evaluarea
cardiace in funelie de momentul
di spneei la efort.='Ci.a.s:; JlI.IVJmpune amnarea
intervenliei stabi lizarea
pacientuluCc:apacitatea func1ional1i poate fi
cstimat1i clinic utiliznd indexul Duke (echivalente
metabolice la anumite tipuri de efort pe carc le poate
efccrua fUllCtional excelcnt si
status fUllc1ional precar, cu riscuri mari de
'complica!ii cardiace pe rioperatorii) , Funqia
ventrieulului stng poate fi evaluatA prcopcrator la
din clasa fl l-JV NYHA sau cu status fimclional
neclar prin c .ucardio 'rafie sau O fraqie
de sub 35% c le un element predictiv pentru
decompcns' CArdiace in perioada
postoreratorie.
n peri oada periopcralOrie, pot apllrea o serie de
factori de strcs ce lin de afccliullea pentru
care pacientul esle internat nt r-o scclie
de in sine. sau de alte afec]iuni intercurente
CI;! trava liul cardiac un episod
acut de decompensare trebuie
cunosculi pe ciit posibil evita] i:
- stres ,'moliooa!:
. hipo sau
- sau
..
472
-trombembolia
- endocardlta
- IMA;
- tahiarirmii bradiari tmi i extreme;
- --
- hepatice acute;
-
- anemie,
sindrom carci noid, fistule arterio-
venoase;
- medi camente: beta-blocante, blocante de calciu.
corticoizi. ant iintlamatoare nesteroidiene, int oxicalia

Abordarea a cafdlace acutel
n contextul perioperator n primul
rnd de la identificarea cauzei cea precipitat evenimentul
acutQP este pacientul cunoscut cu
ce se poate decompensa
in perioada perioperatorie prin unuia din factori i
dului la sensibi litatea;
se intrerupe digital la potasemie sub 2,5 mmol/I),
hipomagneziemia, hipercalcemia,
acidoza (ultimile cresc la digoxi n), ?locanJii
de calciu amiodarona (cresc nivelele plasmatice de
digitaJa), hipeniroidia
Terapia cu inslruiti preopcrator trebuie
cont ea are valoare fiind numai
la anumi! i n special cei cu
Medicamcntul poate contrabalansa ntr-o
dcpresia miocardice de
anestezice, dar in timp este una din cauzele cele
mai frecvente dccomplica)ii iatrogene.
cu
hipopotasemiei, elemente redutabile in contextul
anestcziei g enerale. Pacientul hipovolemic cu
poate dezvolt a in prima fazA a
anesteziei generale
precipitan{i anterior. Atitudinea este de Trombembolia
prevenire a acestor fa vorizante printr- Trombembol ia este de cele mai
un bun management perioperalOr terapie multe ori dar din fericire este relativ
de a pompci cardiace. (0.2-0.5% din totalul intervenTiilor chirurgicale
O este de pacientul cu noncardiace). Diagnosticul poziti v este de cele mai
la care survine un eveniment acut multe ori difi cil, ceea ce face ca emboliile pulmonare
major perioperator (ex: lMA), terapia fi ind n aceastA mici nu fie diagnosticate. Statusul de hip
ercoa
llUl1!-
siru3)ie cea a cardiogen. indus de esteun factor
. ale managementul ui perioperator precipltant pentru trombemboliei pulmonare la
al InSUfiClenTel cardiace sunt: cu factori de risc prcc1\isten\i:
- _ boala
,!-:gt _ tromboflebita in
. _
pastsarcina, contractilitatea, _ _
fndicatpent.fu con- _ boala
miocardice la cu _ 55 de ani,
n Nu' _
este eficient arunci cnd cauza de pa P _ imobi lizarea la pat,
este de: - iflterveni1;'iil sau membre inferioare,
tamponada h?ala -
stenoza rittil sinusal. Dozaj in digital izarea Momentul apariliei tromboemboli ei pulmonare
O,75-iTllgInjcctafe Lv., doza poate fi si tuat din momentul inceperii
urmat de o dcO.25-0,5 mg, sau chirurgicale laextemarea pacientului. Diagnosticul
perfuzarea in 2oreaO,75-1,5 mg, dozaae este difi cil la pacientul chirurgical, att intraoperator,
fii nd de de afectarea ct n perioada postoperalOrie unde riscul
sau de confuziei cu alte complica,ii postoperatorii cardio-
O serie de factori sensibilitatea miocar- pulmonare. Un tablou clinic care include
peroperator;; ale anestezie; generale 473
tahiaritmie, hipotensiun<:,jugulare turgesccl!'.!=J
pos'bilitatea uncltrornbOcmbolii
p ul monare. Confirmarea di agnoslicului se face prin
metode paraclinice: radi ografie ECG.
scintigrafie angiografi e
Tratamentul frO.!!lbol itic este de cele mai multe ori
a5tfciincdt
ca sOludi-
simptomatic.I Formele grave de embolie
pulmona"r se frecvent de stop cardio-
respirator, primele tiind in acest caz cele de
resuscilare. Recuperarea in prima a unui pacient
de acest gen poate permite ulterior efectuarea
Diagnosticul pozitiv o
stabilit deschide posibilitatea altor fonne terapeutice:
ch.inugic.allhau elasarea unui filtru in
vena in cazul formelor recurentc.
Trombemboliilc sistcmice se nsolcsc de
simptomatologia organelor dintre aces tea
embolia ce poate da n
perioada postoperatoric unor confuzii cu alte afect iuni:
ocJuzie,
Atunci cnd arteriografia nu este laparotomi a
este cea care pune diagnosticul solulia
tratamentului chirurgical.
Embolia
n afara cauzelor chirurgicalc paniculare, n
de tipul de chirurgie, aneste7istul poate fi implicat in
embol iei gazoase venoase in cazul cateteri smului
venos CCtura! (mai ales la pacicnluJ hipovolemic). la
o sau atunci cnd
conduce una din cunoscute de circulatie
(chirurgia hemodializa) sau se
dispoz!ive
de tip "cell saver".
-Aerul aj uns in pasajul sngelui
din ve nt ricu lul drept i n ci rcu lali a
Diagnosticul pozitiv este suslinut de:
hipotensiune,

scade ET 002'
de la StOp cardiac),
eCocardlogrFfie Doppler.
Efnbolia este o comp1icalie eu
astfel inct tratamenlUl se insti tuie cu rapiditate:
- intreruperea anesteziei administrarea de 02 100'%;
cniracolo este
sursa:
la.teral stng, cu capul
dc ri tm, asigurarea
hemodinamice;. _
aspiraiia aerul\l i unui
central.
Embolia survine mai frecvent in
chirurgia punctele imponanle fiind
.
Valvulopatiile -
peri anes tezice
Riscul apari liei complicaliilor perioperalorii induse
de valvulopatii este cu severitatea
cardiace.
Astfel, din clasele I II NYHA pot tolera
bine il e chirurgicale noncardiace, sub controlul
atent hemodinamic realiznd profilaxia endocarditci
bactcriene. Pacientii din clasele III IV au o a
in unei
chirurgicale noncardiace majore.
ce pot sunt
_i nsuficienta
Stenoza minal! sau n stadiu avansat
-pOIprecipita cnd apare o
(cx. fibril alia sau se impune o adaptare
a debirului cardiac la un necesar mai mare.
Stenoza sau insuficienla trebuie
corectate chirurgical sau prin valvuloplastie cu
ina intea unei intervenlii chirurg icale e lective .
lntervenlia de pentru o afectiune
ce viala se poate efectua doar sub o atentu
monitorizare inrraoperator
reducerea ....22.!tsa.rcjnii si cresterc..a..

StenOZl1 in sala
a unei atitudi ni prin care se evi te hi potensiung
sistemie!, se si nusal si volllmui
inrravascuhir adecYaL
Pacientii cu protezc val vularc de sub
terapie Ri scuri le periopemtori i
sunt Icgate de riscul pe fondul starusului
de hipocoagulabilitate sau a trombemboliei
/
474 Anestezje
nt reruperea amicoagulantului nu se face reguli
riguroase.
Anumite ti puri tr.PIllb:9.ti.c
mai mic, astfel se poate intrerupe
oral 2:]
coiiinua
gura-nt"cu Dextran 40. r
(
---Xfte tipuri de proteze au poten\ial de trombozare
ma i mare, astrel incat atitudinea de urmat este:
intreruperea anticoagulrmtului oral eu 2-3 zil e inainte
I (la momentul intervcnliei timpul de fie
I cu 2-3 secunde peste normal) ut ilizarea de
i.v . intreruperea acesteia cu 6 ore preopcrator. Se reia
tratamentul cu heparin la 6-8 ore opcra\ie se
trece pe anticoagulfmt oral 2-5 zile mai trziu. Este dc
fapt atitudinea cea mai cu condi!ia ca acest
\..prolocol nu ntrzie extemarea pacientului.
Endocardita
Aneslezistul este pus mai frecvent in situ31a de a
reali za profllaxia acestei complica1ii la bolnavii cu
valvulopatii mitrale aortice, cu prolaps de
cu regurgltatie, proteze valvulaIe,
!!iill:r:-
sau antecedent e de
-
Antibi oprofilaxia este obligatorie pentru operatiile
cu timp sept c la care risc de bacteriernie: chirurgia
coleC\ iilor purulente. chirurgia in etajul abdominal
inferior a vezici i biliare, intervenl iile chirurgicale in

\.::9 Pentru chirurgia troctului respirator, sau
Q!!lIA se recomanda arripiCi1ina.'\2 g i. v.
sau i.m. cu 30 min inaintea chirurgica c, apoi
W a ore). La alergici se
(3QQ rog cu 30 min inaintea intcrvenlici.
apoi 6 ore). Pentru pacienlii considerali cu
risc mare se asociaz."i in plus gentamicina
.max. SO llJg) sau in caz de alergie la se
g perfuzie timp de l inaintea
intcrven\iei cJfi5toocale), a fi repetarea
standard de ant ibioprolilaxie per os
I.U .6ore)
sau, In caz dc
Pentru p:rocedurile chirurgi cale
standard
..
2 e. cu gentamicina. 1 ,5 la 8"
&;'rentru pacientii alergici se poate uti liza V?J1comiclM
f
"
in asociere cu gentamicinlt;Pcntro pacienlii cu ri sc
este util izarea amoxicilint;i p.o.
periancstezice OI le bolii
cardiace con genitale
cardiace sunt generatoare
de compli calii intraoperatorii
hemoragie, cmbol ii paradox.<l:lc,

Boala cardiacii
dreapta-stnga) este gre de ri scul
rondul tulburarilor de coaguia-re a
trombocitopenei. Flebotomia preoperatorie pentru a
aduce hematocrirul la valorTde 50::SWoeStc
cu 'Ji1IcUTtite hipovolemia,
in prezenJ.a drcaptastnga agravnduse
hipoxemi a. lnduclia anesteziei se face
menlinnd TA la valori stabile, uti lizand anestezice

I
I
Riscul impun.,;.
efectuarea meticuloasl' a 3.bordl;!l.l;!!

cardiovasculare induse de
pozitia pe masa de operatie
brutale ale pe masa de operali.;::
cu intoarcerea pot provoca
hipotcnsiuni importante.
in pozitia de decubit dorsal, debirul cardiac

arteriale. Pozilia de decubit dorsal este bine
din punct de vedere hemodinamic"excepti c.
cu caLcliaQ
femeia n!!.<!Il!.inatii. (uterul gravid impicdicnd
prin compresie pe vcna
inferioarl).
Pozi!a de decubjt l'cntml se de
hemodinamrce.In pozitia
(chirurgia coloanei vertebrale), poate
n l1l.C.lIlhI:ck pe
venele femurale.
-p-:ozilia Trendelenburg !'.ct:\q,a-
peroperalOrii ale anestezie; generale 475
Crejle debitul cardiac 1<). o indina.!e .naiJl 3.0
Peste valoare intoarcerea eSle
prin compresie
i
n pozilie este
I
nu compresie pe venele femurale).
La revenirea in pozilia de decubit dorsal poate
hipotensiunea de cauza
, in acel moment.
HIPERTERMlA
Hipcrtennia hi potennia sunt doua cu
o semnificalie pentru Hipcrtennia
in timpul anesteziei poate fi rezultat al sepsisului, al
unei leziuni a SNC .... la transfuzie SIlU diverse
a coridirii ,i"emediu, afcc!iuni
.ca feocromoci tomul. sau

Hipotermia este o consecintA aproape a
anesteziei ch"i rurgici moderne. In
pIerderile de contribuie: aerul
din de de
expunerea
Pierderi le de n perioada peroperatorie se
de obicei cu vasoconsui clie n
perioada postoperatorie. Frisoanele duc la
a consumului de O." suprasolicitnd rezerva
cardiovascubril a pacienlilor critici.
Hlperte,.mia
Cel mai adesea, hipcncrmia (HM) se
ca un ce.
inducJ ia anesteziei .
cniicolina responsabile pentni"mai mult de 50 %
din episoadele de HM. Amprenta a HM
eSle
produqia de ca" consumul deal eliberarea
lacti c .tiin pH-ul venos,
Semnul cel mai
precoce mai sensi bil al HM este
a ET ca::!. Cnd monitorizarea ET Cal cel mai
valoros semn precoce este o tahicardie
Rigiditatea este semnul cel mai specific. dar este prezent
numai la 70% din pacienli.
pacien\ii par cianoI ". marmoratL
snge nchis la culoare in cmpul oQt.!".ator, analiza
gazelor arteriale sanguine o pipoxie

. Lcziuni le musculare pot conduce la mioglobinuric,
ClQ . . Yasoconstriclia
reducerea funcliei cardiace sunl probabil
responsabile pentru hipoperfllZia
Semnele de laborator pentru diagnosticul HM
includ: PaC91' acido!!,
mi oglobinurla. creatinfosfokinazei..:....
ln prezent. un consens general asupra couzci
imediate ce HM anume bruscfl a
concentratiei calciului mioplasmatic de efectul
anumi tor anestezice asupra canalului de calciu.
Potenlialul de aCliune ce provine de la nivelul
neuromusculare se mpid. iar in momentul
cnd ajunge la s istemul tubular transvers (T)
e!ibcrdrea rapidi'l a calciuJui din
reticulul sarcoplasmic. Are loc o cuplarea excitalici cu
contraclia la nivelul zonelor jonqiona1c la nivelul
sistemul T reticulul sarcoplasmic se in
apropiere.
numeroase si ngurultcst de incredere
pentru identificarea ce pot dezvolta un
sindrom clinic de HM este testuldc in vitro;
care fasc icu lelor musculare
schel etice la halotan sau (test comple"",
costisitor cu acces limitat ce nu poate fi ut ilizat ca
test de screening).
Ttatanientul HMJ Succesui tratamentului depinde
de a sindromului initierea
a terapeutice adecvate.
n primul rnd. agenli
inhalatwi
0 l IOOO!o C}!_fluxuri_marlce!pulin
de Cal.
. - in al doilea rnd, se incepe administ rarea de
!?antrolen cu o cu crestere
la 10 mglkg cand pacientul
prin ET CO
2
, reducerea necesarului
ventilator, a sau tahicardici. ce episodul
este controlat, Oantrolcnul trebuie continuat cu holusuri
de 1 mg!kg la ---
Continuarea supor tului respi rator se decide
individual . a pacientului (cearceafuri
umede, reci, cuburi de se ncepe rapid. pentru li
consumul de O
2
, a reduce rala metaholicii a
476
Anestezie
limita lezunile cerebrale legate de hipcrtenne.
este se ob)ine prin lavaj gastric
rectal cu solulie rece, pcrfuzarea LV.de
reci. Temperatura pacientului trebuie
continuu.
Administrarea de 1-2 mglkg, procainamidiL
2-3 mg/kg, jn bolus sau perfuzie, se decide in de
sit\J31ie. Aritmiilc cardiace sunt frecvente sunt
consecinla hipoxiei, a hipercapnici, acidozei,
hiperpotascmiei tonusului simpatic.
Asocierea de betablocante sau bl ocante ale
\ L
canalelor de calciu se face cu atentie.
I cu Dantrolen poate conduce la colaps cardovas.Qll.ar..
,
Secundar hipeTiJQtasemiei.
ehclcn\c terapiei
analiza gazelor saoguille.
Terae!!cu bicarbonat de sodiu este numai
in acido.zd -
HiperpOiasemja apare de este rezultatul
efluxului de potasiu din celulele musculare lezate a
aci dozei care scoate potas iul din !:l. schimb cu
hi drogenul. inceperea tratamentului cu
dantrolen, hiperpotasemia se
10% si La nevoie se agent i
chelatori ai potasiului. Terapia cu calciu se poate adresa
antruiei hiperpotasemic.:! sau ca supor11notrop pozitiv.
Se vor monitoriza 48-72 ore valorile mioglobi nei,
creatinfosfokinazei testele de coagulare, spre a
preveni o sau CID.
Hipo(rrmia
Modi ficarea a tcrnpcraturii interne poate
duce la deteriorarea funct iilor metabolice fiziologice
sau chiar la deces. Organismul uman dezvoltat un
sistem elaborat de menlinerc a tempemturii
centrale. Anestezi cele marcat aceste
mecanisme de control pot afecta tennoreglarea.
Hipolennia peroperatoric este poate duce
la multiple hipoxemie
cresc pierderil e sanguine!
ale coaguJ!!!ii, !l1odi (iSiiri ?!e
fannacocinet ici i
este 'unanim ca temperatuIJl"

sublingual, cutanat axilar sunt temperaturi exterioare
adesea nu sunt bine corelate cu temperatura
Temperatura sau
cu cateterul Swan-Ganz), larg de
refl ecta temperatura medie a organelor bine perfuzate.
n organism este factorul primar
responsabil de dezvoltarea hipotenniei centrale.
n perioada induC]iei anesleziei, .eroduCf ia
de JiJmta..It<.a
ratei mc:..t.abo li cc;.
diminuarea travaliului respirator.
are loc o centru spre periferie.
La pierderilor cutanate de contri-
buie: aQ..ministrarea

de afectarea centrale.
Hipotermia
efercnte pentru a mentine temperatura prin
de (tennogcnC7..a
frison) sa u de

Vasoeonstrictia este de obicci pri mul
termoreglator la hi potennie. Poate reduce
pierderea de a organismului cu 25% - 50'%.
pierderea de temperatura
scade, frisonu l a productiei de
sunt necesare pemru restabil irea temperaturii
centrale.
Frisonul apare ce a fost vaso-
temlogeneza frison. Este
un mijloc ineficicnt de producere a energiei calonce
o I:!ri ma mare a

La bolnavul este
major tennoreglator. Este pragul de
activare al la te mperaturi i.
Temperatura care vasoconstriclia
termoreglaloare depinde de profunzi mea anesteziei, de
vrsta, de intcnsi tatea stimulului chirurgical.
FrisonuJ postoperator apare la 40% di n paci-
enti in perioada postoperatorie, cauzele incriminate
fiind:.reflexe neinhibate, acti.-
i simpatice,
termoreglator nonnal.
Mij loacele de prevenire tratament al episoadclor
de hipotennieinclud:
-
- temperaturii m..edjului ambiant
- - . .. _-
peroperatorii ale anestezie; generale 477
- temlOizolarea prill unui strut de aer cald
n contact cu p;cienlul
- spl!!tii calde
- cuparca fri so-
nu lui): 25 mg i. c!onidina 7,S 1\18. i. V.; ketan-
-"' -- - - _ .- - - -
ANAFlLACTICE
Anafilaxia o rcaclie sevcrtJ., cu
potell!ialletl.l l c..'lre prin debutul brutal posibilitatea
unei nefaste cea mai
rcaCJie din practica
Anafilaxia din timpul anestezici are etiologie
epidemiologie de anafi laxia nonanestezic1.
Incidenla anafilaxiei intraneslczice int re 0.5
16,3/10000. Colapsul cardiovascular eSle cca m3i
Factorii sunt mai
frecvent asociali feminjn, 3Jcrgie
.!!.Qe!!=
lntraanestezic, anafilaxia a fosl mai 31cs
de (42%) r!laxant e!or
musculare (5 1%), cel mai frecvent fiind
succmtlcolina.
Evenimentul centml n cadrul anafilaxici este
reprezentat de cu
generarea elibemre3 de mediatori vasoactivi
bronhoconstrictori care conduc la brutale cu
grc:qa, v3rsaturi. edem lar ingi an sau
bronhospasm cu sau colaps cardiovascular.
11 Cl asic, anafilaxia o re3c\ie mediata
at6. Moleculele 3ntigenice (de obicei proteine) produc
' . J )anafi!axia o sensibilizare initial!!. o reexpunere
'"""Y la antigen. Cascada complelllenm!ui poate fi
ca activat:! cu el iberare de mediatori din mastocite
bazofi le crescii nd pcrrneabi litatea
pl achetele, stimul:nd macrofagel e
tromboxan, contractiind muscul atura
Mediatorii cunosculi sau ai anafilaxiei
includ: histamina, ECF-A. NCA. prostaglandina
2
,
factorul activator leucotrienele:.
eli.nice; In general simptomele
debuteazh la cteva minute introducerea agentului
cauzal depind de organele implicate.
La pacientul anesteziat, simptomatologia include:
prcsiuniLn
tnhi c.!.l"die, !!!potensiune,
Evaluarea simptomato-
logiei in perioada peropcratorie este adcsea dificil de
interpretat, deoarece se pot adminis tra multe
medicamente la intervale scune de timp nu se pOa!c
face o temporal a ntre un anumit medicament
apariti a semnelor clinice.
La pacientul anesteziat, ana fi lnx a poate fi ;
cu alle cauze care produc colaps cardio+ /).p (-;"
vascular. hipotensiune sau
infarcunLQC....Qrdjc. artmii. supradozare de mcdic<!.rpen!c,
embolie edem p'u!!!!!lnar.

Reactia anafiiactcri trebuie recunoscut ri
precoce. deoarece decesul ponte n ciiteva
minute. Cu ct terapia este mai tardiv,
cu atl l)Oate fi mai Monitori:z.uea
continuri a functiei respiratorii cardi ovasculare este
foart e al31 i'n evaluarea
ct il la terapie.
Terapia include: nt reruperea
}genlilor O
2

(cu solulii eoloide cri staloide)
administrarea de i. v:. d'?ze cte
0.0 I mUkg din solutia 11.lOJ.l.g).
-"""Terapia include: i
i
pH. I
Tratamentul cu bcarbonat este controversat
trebuie rezervat pentru acidow sau care se
de instabili tate cardiovascular Se
cu ni velul gazclor sanguine
arteriale.
alergice specifice ntlnite II
anestezie
medicamentele care
cel mai frecvent alergi ce. Practic s-au obscrvnt
478
roate cele rauu tipuri de reactii alergice descrise de
GcU Coombs. Anafilaxia la nu a fosl
la pacienti cu Iesle curanale negative.
Dupa intrarea in uz a cefalosporinclor, la seun timp
s-au raportat react ii alergice - itlc/lisiv allajilaxie - cu
sensibilitate n tre
cefalO$pori ne ... La patien1i i cu teste cutanale pozi tive
pentru administrarea de cefalosponnc se face
cu prccau)ie.
f
Hipolcnsiunea peroperaloric
de arc intii curnd ca mecanism
sia eliberarea
,- ac ananl:Lxie. Pentru a
1 incide nl a acestor va ncomi-
cina lent (60milt) in
100m1). '/ lWJ.Jl4. dI/ iJ...dJr."'fiAL II
Mccll11ismul reacfiilor ' ;nafilactice adminis
tmrci3 de muscularl este producerei3 de'l gE
fal:\ de ionii de amoniu cuatemar tertiar din structura
lor.
Mecanismele rcaclii lor alergice administrare
de barbituriceJ in specia l t iopental) sunt el iberarea de
mediatori nonimunologic. dar a unor reaclii
mediate de IgE.
Opioidel!O' mai curnd o eliberare de
histarninll din mas toci te lc c utanate lreaqie
dect o anafilaxie.
Mecanismul exact a l reaq iilor adverse la
neclar; sindromul clinic include rosh, ur1 icarie,
bronhospasm, vasoconstric,ic colaps
cardiovascular.
- Pacientii diabetici sub tratament cu
contine protami n!i au risc"0C4O-S0 orrmaTmare de a
<Tczvolta cu risc
BIBLIOGRAFIE
1. Collins V J. Princip1cs or Ancsthesiology.Ed.a 3-0. Lea
and Febiger, Philadclphia. 1993: 11491 177.
2. Cristea 1. Ciobanu M. Noul gbid de anestezie terapie
Ed. MedicalA, 1992.
3. Crivda S. Riscuri erori in anestezie-tcrapie intensivli.
Ed. 1982.
4. Davies JM. Critical illcilk:nts during allcsthesio. in:
Practice of AnesthcsioJogy. Hcaly TEl. Cohen PJ (red.).
&i.a 6-a. Edward Amold. London. 1996: 91-102.
5. Growr1 GA, Antognini JF. Malignant Hypert hcnnia.
n: Ancsthesio. Miller RO (red.). Ed.a 4-a. Churchi ll
Livingstone. New York, 1994: 10751094.
6. Hcaly TEl. Pollard Bl Aids 10 Anesthcsia in Clinical
Practice. &i.a 2a. Chllrehi11 l ivingstone, Edinburgh.
1999.
1. Levy JH. n1e aUergic responsc. n: CJillical Anestbcsia.
Baroch PG. Cullen 8F, Stoclling RK (rOO.). Ed.a 3'3.
LippincOII.Roven. Phi ladelphia. 1996: 1025-1218.
8. A. Anestezie-terapie intensh;l. Ed. Manon,
75-78.
9. Setlaccc D. Tulbure D. Tercnulcu cardiova5Cul:ml.
in: Tratat de patologie PI"OC3 E. Litarczcck
G (red.). Vo1.2. Ed.Meclicalll. Bucure$ti. 1998: 124-162.
/
24. Unitatea de trezire
UNITATEA DE TREZIRE SAU DE
iNGIUJIRI POSTOPERATORlI
(UPO)
trezirea din anestezie se
incidente pentru majoritatea pacienl i1or, n
pol surveni complicatii, unele cu prognostic
vital. Statisticile americane europene
din totalul pacienfilor aproximativ 25 % fac o
complicatie la trezire. Din totalul accidentelor
anestezicc, 40% apar n sunt
responsabile de 60% din decesele sau comele
persistente posmnestezice.
De aceea, de anestezie din majoritatea
dezvoltate au decretat obligativitatea
UPO "Unitate I de trezire''), precum
a ei anumite standarde ce privesc:
local izarea, echipa rea cu personal critcri ile
de admitere I monitorizarel a din UPO,
indivi duale ale categorii lor de
personal care o deservesc
Localizarca UPO trebuie fie i n apropierea
blocului operator (pemnl a limita durata transportului
pacientului. a permite accesul rapid al unui anestezist
sau chirurg, a readuce pacientul in blocul operator la
ncvoie), a serviciilor de laborator, transfuzie, radiologie,
ecografie.
de paturi trebuie fie de 1.5-21
de operatie 124 ore, sau mai multe in ch.irurgia cu
rul aj mare (el(. ambulatorie); o este
pentru observarea a tuturor
va fi cu cel pUlin o pentru septici sau
imunodeprimali o de 10-12 111
2
1 pat.
Echiparea cu personal suficient, competent bine
condus prima cea mai
monitori zare a pacientului. Un raport optim este de I
pentru 3 (sau l pentru 2
AIIa Maria Munteanu
in UPO care primesc preponderent cazuri critice, ex.
chirurgi e neurochirurgie, politrau-
mat isme, copii sub 3 ani), coordonate de o asistentii
supraveghetoare.
Este de dorit prczcn\II a unui medic
anestezist desemnat pentru U 1'0 degrevat de alte
in caz contrar, cu un
anestezist din blocul operator sau reanimare, ex. prin
interfon, pager, trebuie fie
Eehipa rea o anestezie de
cu cu T 112 scurt , un pacient tare
poate fi trC7jt pe masa de Un procent importlUlI
de pacienli, chiar netatat i, interven\ii de amploare,
cu Coneeplia este de
a nu antagoniza substanlc:le anestezi ce in aceste cazuri,
ci dea trezi lent pacientul in uro, metabolizareal
el iminarea anestezicelor confinnarea
a ati ngerii parametri lor biologici oplimi. UPO
trebuie deci permitA ventilarea lIlunito-
rizarea funcliilor vitale, admini strarea tratamentelor
curente nt ervenlia pentru tra tarea
compl ical ilor. in aceste scopuri. echiparea
trebuie sA
- la fiecare pat : de oxigen, aer comprimat,
vacuum prize electrice suficiente; lensiometru
noninvaziv preferabil automat: pulsoximetru; monitor
ECG; monitorpemru temperatura posibi li tatea
de administrare a perfuziilorlh;
- pentru pacienlii cu risc crescut I de
amploare, suplimentar intraopemtor, trebule
tehnice deosebite la cel pUlin o parte
din paturi: ventilator cu mod de suport total parjial,
PEEP. FiO
z
vari abil. control al presiunii in aeriene
al minut volumului, precum cu alannele aferente,
inclusiv pentru deconettare sau
module de monitorizare a presiunii (TAM,
PoeP, PIC) posibilitalca debitului cardi ac;
480
monitor ECG cu trei simultane
de segment STi seri ngi automate n
suficient; posibilitatea de a
hipoteml i;
- trusa de cu echipamente
medicament e, va pcmli tc: asigurarea
aeriene superioare, inruba!ia inclusiv
punqia trahcol0mia
defibrilarea pacingul temporar.
drenajul pleural, inst.:l larea unui cateter venos central
Swan-Ganzn condi)ii de asepsie.
- UPO este de dorit fie sau
avea acces oricnd la un aparat ECG (cu inscriere
ponabit, bronboscop flexibil. monitor de curarizare;
apela la servici ile de radiologie, de ecografie
(toate cu aparate portabile, la pat);
de scrviciile unui laborator sau de mijloace
propri i de dozarc pentru Hbl Ht, coagulare, gli cemie,
gaze sanguine,
CRITERIILE DE ADMITERE A
PACfENTILOR IN UPO
n principiile de funqionare ale UPO elaborate de
de anestezie din majoritatea s tatelor
europene dezvoltate. precum din SUA, este specifi cat
ci! "Orice pacient care a fost supus unei anestezii
generale, locoregionale sau suscl!ptibile a avea
repercursiuni respirator ii, cardiovasculare sau
neuropsihice trebuie supravegheat n UPO la
recuperarea stabilizarea functii lor vitale, cu exceptia
acelor spccificati de medicul anestczist ."
Aceste "exceptii" (respet ti v pacientii care nu ncce-
supraveghere in UPO) au in ult imii ani, o
de a evalua orice act medical prin prisma
raportului cost I eficienlli, in care practica
mare consumatoare de fonduri, n fost unul dinn'c primele
domenii vizate.
O umlare a de a diminua costurile a
fost extindere-d chirurgiei "ambulatorii" sau" de o zi"; a
unnat preferin13. pentru util i7..are.."l aneslezi celorcu timp
de metabol izare-eliminare scurt (propofol, midazolam,
desfl uran, sevofluran, alfentanil, remifentanil,
atracurium, mi vacurium), care pennit o trezirc mult mai
efecte reziduale mai reduse de mai
n aceste conditii , a fost n
necesitatea supravegherii tuturor pacienti lor n uro
(unitate mare consumatoare de fondur i).
S-a constatat o p."lne (14-42%) dintre
anestezia[i cu substante apar1innd grupei enumerate
intrunesc criteriile de din UPO din momentul
actului anestczic, ci putnd fi indruma1i spre
supraveghere din blocul operator direct in salonul de
chirurgie. Studiile clinice nu au pus n
ale prognosticului acestor pacienti. in schimb
economi ile realizate, in costurilc per pacient (costuri ce
includ mai ridicat al anestezicelor respecti ve),
au fost semnificati \'e.
Este rolul medicului anestezist dea decide cinc are
sau nu are nevoie de supraveghere in UPO. in funct ie
de substanlele anestczice adminislrate. de clasa ASA
a pacientului, de tipul interventiei chirurgicale de
cal itatea supravegherii la salon.
Transponu! pacientului din blocul operator in UPO
va fi supravegheat de medicul anestezist. P3cienlii
intubali vor fi venti lati mecanic (cu dispoziliv manual
sau automat, cu dc O
2
) monitori zali pe durata
transportului (Sa02' FC.TA, evennml ECG, respectlvo
monitorizare la starea pacientului). Pacicntii
extubali vor fi ei monitorizat;, tmnspona\ i preferabil
in dccubit lateral pcntru prevenirea obstrucliei
aeriene superioare (CAS) aspirati ei de conti nut
gastric. Un balon Ruben va fi permanent pe brancard !
pal. cu patologie obezi i,
cei cu plIIologie cardiacU, precum copi ii au ri sc maxim
de desaturnre nccesitnd oxigen suplimemar
pe de la o butelie
Ajuns in ura pacicntul va fi predat medicului I
asi stentei. care vor fi infonna1i verbal scris despre:
identilalea pacientului, diagnostic,
(anestezice, doze totale);
antecedente patologice, eventuale alergii, tratamente
curente, constante :monnale preoperator;
ca: cccitate, surditate, boli psi hice, bariere lingvistice
cu impuctasupra ingrij iri; bolnavului;
incidente inlraanestezice: intuba\ ic
instabilitate EeG, episoade
de hipoxemie, laringol bronhospasm,etc.
pierderi sanguine, di urcza,
natura cantitatea lichidclor administrate, localizarea
grosimea de abord venos;
ale gestului chirurgical ce
unniirire: localizarea int retinerea drenuri lor, prcea-
asupra aJlumilOr postUri ale membrelor, capului etc;
toate aceste date trebuie se scrise
in foaia de anestezic n prescri pl ii le postopcratori i.
transmi se cu acest pri lej personalului din UPO.
PRESCRIPTIILE
POSTOPERATORII
Pentru majoritatea operatori i curente
se poate adopta o de prescriplie,
care probleme:
1. Modurile de monitorizare postoperalorie, la ce
int erval de timp, ct timp;
2. NecesarUl perfuzional;
3. Necesarul nutritional;
4. Tratamentul durerii postoperatorii;
5. Profi laxia complicatiilor tromboembolice;
6. Antibioprofilaxia;
7. Reluarea curente anterioare interven!iei
(deosebit de la cu patologie cardio-
vascular); alte medica!ii, caz (ex. insulinotcrapia
la diabetic elc).
Monitorizarea postoperlltorie
Supravegherea este si ngura care poate
evtllua starea de a pacientului, sensibiliL'ltea,
motricitatea, gradul de durere.
Pcntru fespiratorie se
pot aprecia clinic numai o par1e din parametri
respiratorie, tipul de respirat ie, teb'1lmente1or
mucoaselor, frecvenJa amplitudinea pulsului, timpul
de umplere capilar, diureza, volumul drenajelor etc),
insuficienti pentru caracterizarea lor de
aceea, este necesar:l o supraveghere

Pulsoxi metria (SpOz) date despre oxigenarea
este ca de monit orizare la
lOii pacienti i. S a demonstrat astfel se de
20 de ori mai multc episoade de hipoxemie comparat iv
cu supravegherea
Hi percapnia hipovent ilaliei alveolare,
in perioada postoperatorie, poate fi
la pacielllui cu suport ventilator part ial cu aj utorul cap-
nografi ei. La pacientul extubat, semnele clinice
secundare sistemului nervos simpatic pot fi
Unitatea de trezire 481
evidente tardiv: in aceste cazuri este detenni
narea gazelor sangui ne.
- La pacientul cu suport vent il ator trebuie
valori le presiunilor in aeriene (pentru prevenirea
barOlraume I detectarea I obst rucJi ei
sondei ), a volumului expirator curent minut-volumului
( pentru detectarea Ambele metode
pernl it detectarea
Monitorizarea
presiuni i aneriale. in perioada
posloperatorie, poate fi periodic, cu
sau conti nuu iovaz iv, la cu
instabil itate
_ Supravegherea ECG standard ( cu I deriv8t e) este
penlru detectarea frecventei cardiace
de pulsoximetric), aritmiilor a isehemiei miocardi ce.
Aceastadin este n doar 75% din cazuri
cu 1 deriva (V 5)' procentul la 90% eu2
(D
II
+ V 5) la 96% cu 3 derivatii (DJ[+ V 4 +
V
5
). Dec i, pentru coronaricni este mai
supravegherea acestor 3 deri .... ali i, pn.'Cum
analizaautomat a segmentului ST.
Monitorizarea temperarurij centrali cu captor
esofagian s au rectal, este ioterven
liiJc prelungite. ce predispun la bipotennie; e(l trebu ie
de (lplicarea act ive de a
pacientul ui.
Evolulia parametrilor pacientuluit'va fi de
asistenta de anestezie din uro, la int ervale
regulate de timp, pe o foaie de evolulie proprie acestei
Estc not area la fiecare 10- 15 minute in
pri ma ulterior la 30 minute, pentru un pacient cu o
evolut ie
Necesa rul pcrfuzional
Prcscripti a postopcratorie (l unei perfuzii trebuie
uneia sau mai multor indicalii precise: aport
volemic, aport/suplimentare anal-
gezie, alte medical ii etc. Nanlra volumul soJuli iJor
utilizate se stabil esc, astfel nct asigure:
a. NeYOile metaboljce bazale de apli eJectroli(i
Ele pierderile nonnale ale organis-
mului ( urinare, fecale, Necesarul
de depinde de varsta greutatea subiectului (Tabel
24. 1). Sursa de o
de
482 Anestezie
Tabel 24.1 Neces.arul hidric bazal#'
Virstil
GreUl3te
Sugar<IO k8
Greutate
10-20 k8
Greutate
:> 20 kg
Adult
70 \r;g
Nevoi mi apl l "
4 ml! kg
40 ml+2 miI kg
peste 10 kg
60 ml+1 mll\:g
peste 25 kg
1 [O mllh
(l,5 mlfkglh)
NC'o'oi mi apt I zi
100 mV kl!\:
1000 mi -ti
mllkg >1 0 kl

mI,;!

Necesarul metabolic baza] de sodiu este de 1-3
kg! zi]iar cel de potasiu de I mmol ! kg! zjla individul
noonal. Deoarece interveniiile chirurgicale
au loc schimburi hidro-electroliticc majore ntre
compartimentele lichidiene ale organismului
tendinla la prin hipersecrclie de ADH,
efectuarea unei ionograme postoperatorii este metoda
cea mai pentru a ghida prescriptiile acestor ioni,
mai ales de amploare.
ESle determinarea conccnlratiei de calciu
ioni zal (poate fi tr:msfu7jile masive rapide),
de magneziu fosfor (de obicei post-agresiv).
b, CQmpemUlreu pierderilor unormale
Pierderi le sanguine se fie cu
( de sodiu 0,9 g%, ser Ringcr sau .
Ringcr-bcl!I.t), in volum triplu de volumul pierdut,:'
fie cu solutii coloidale n raport de volum 1/l! cu
respectarea dozelor maxime admise ,innd cont de
timpul lor de in sectorul intravascular
(dextraflul 74arc 1,5 6 -
24 h; gelatinele nu au de 2-6 ore;
hidroxietilamidonul HEJ(6% are 20 rntl
12 24 ore). Controversa asupra
avantajelor dezavantajelor catcgorii de solulii
volemice nu este
Corcclia anemiei se cu critrocitarJ
izo gruplRh, in functie de valorile HblHt patologi;
a pacientului.
Febni necesarul de al organismului,.1:u
10% peroC peste 37.!
Pierderile de secretii digcstive ( aspirat gastric,
drenaj biliar, fistule, diaree) se n funclie
de lichidului respectiv, sub controlul
ionogramei sanguine echilibrului acido-bazic.
Necesarul nulrifional
n perioada poslopcmtoric prioritatea este
stabi lizarea respi ratorie, la care
aportul metabolicpoate se rezume doar J;, 150-200
aportul minim obligato.;ft pentru
lesulurile gluco-dependente( creier,
elemente figuratc sangui nc).
ce msurilc dc rcanimare au permis stabiliz..area
vi tale, pacientul intr ntr-o relativ
prin hipermetabolism, catabolism
muscular proteic, anomalii
de Ulil i7..arc li glucozci.Toatc acesle
metabol ice sunt secundare posl-tmumatice a
sistemelor ci tokinic neuro-endocrin, cu
hormoni lor de catabolismai axului hipotalamo- hipofizo.-
suprarenal.
Perioada dc timp care aparc o dcnutrilie
in condiliile insuficiente a
aportului nutritiv caloric plastic, depinde de statusul
nutrilional preoperator al pacienlului. chi ar la
paciemul cu o stare
preoperatorie este de dorit a nu se amna prea mul! (3-
5 zile) inilierea unei complcte.
O trebuie
mucoasei intestinale,
pentru runclia sa de" o
tional anatomic previne transloca.lia din'
tubul digestiv, aceasta fiind unul di
mecanismele fundamentale in init ierea sindromului di
de organe
enterocirul se din lumenul calea de
admini strare este celei parenlcrale
nu numai in siruatiile cnd tubul digest iv este integru,
ci chirurgia in acest caz,
alimentat ia se poate administra pe sonda
n acest scop intmopcralor. Singurele
contr.tindicatii ale enlerale sunl ocl.ll.Za intestinali,
sali pCrSistcnfa d&
3ticmjcjun.;f
n cazul pol itr3umatismclor a arsuri lor intinse,
s-a demonstrat numai pn",.'Coce, in primele
12-24 ore,a nuuitiei cntcrale scade complicati-
ilor scplice, comparativ cu instituirea ci mai sau
cu alimentatia
Se pot folosi cu amestec de protcine+ glucide
+ lipide, scmielemenlare sau polimerice (OslIloJite,
Enterodrip, Sonda lis), ncepnd cu 500 mi n prima zi,
Unitatea de trezire 483
preferabil admnistf3li cOnlinuul24 ore cu ajutorul unei Evaluarea se cu ajutorul scalelor I scoru-
nutripompc. rilO!' de durere (verbale sau vizuale). Pe
intre O( durere)- 10 (cea mai atroce durere imagi -
Tratamentul durerii postoperalorii un grad optim de analgezie este la valori
An:llgezia posloperatorie nu are numai scopul de a sub / egale cu 3.
oferi pacientului confort ; nu consens Sedi ul opera[iei influen[eaz..'\ intensitatea durata
unanim, numeroase studii rolul analgeziei durerii, cu maxim in chirurgia
in scurtarea peri oadei de spitalizare in ameliora rea ortopedie ( 3-4 zile) > (2
prognosticului. zile) > sau
Durerea inciden[a episoade lor ischernice metodele de analgezie sunt multiple
se cu prognosticul la corenarian; dcprirnil se aleg n functie de gradul dureri i de efectele
imun al organismului; expresia secundare. Util izarea lor se face gradat, .. in trepte",
n neuronii SNC, inducnd s inteza de combinnd diferite categorii de mcdicamellte(analgezie
neuromediatori algogeni ce conduc la sindroame cu efect sinerjic.
dureroase cronice, persistente ulterior, dispari[ia cj)Analgez;cele minorelunt uti le in dureri le de
stimulului periferic nocicepti v. ITItensi tate din le peri ferice; efectele
Tratamentul actual al dureri i postoperatorii secundare sunt minime. Se pot utiliza: vJ
de la principii: p.oJ supoz.) 0,5 gl6 h sau 20 mglkg la c6
p
'i' ';
Pacientul bine psihologic preopcratorcste (metamizol) supozJ i.m.li.v. 1 gI8 h; piafen (metamizol+
1l1ai anxios mai de trataL n acest scop, pitofenona + ant ispastice,
este uti l i se explice un grad mic de durere este l g/8 h.
inevitabil; se vor face toate eforrurile pcnlru a-I trata; AIt{;injlamaloarele nonsleroidiene (AINSf
va fi f.'lmiliarizat cu scala de evaluare a durerii; i se va prin blocarea hiperalgeziei secundare
da posibilitatea Intre metodele de analgezie de cl iber:l rea de prostaglandine in focarul inflamator.
posibile. Sunt deosebit de utile singure in durerile de intensitate
_ Tratamentul durerii este mai eficient este medic. Se pot asocia cu opioidele (scad consumul de
inceput inainte de apari[ia stimulului algogen (" pre- 45-S00Io). Aucontraindicalii (ulcerul digestiv,
emptive analges ia"). Astfel, care se trezesc disfuncli ile renale hepatice, insuficienla
din anestezie cu dureri sunt mult mai la astmul alcrl!,': iu la AINS) limite: (induc di sfunqie
tratamcnt, nccesitiind doze totale mai mari de analgt'Zic, plachctar. prin blocarea si nt ezei de tromboxan A2,
comparat iv cu cei care se trezesc durere. putnd amplifica
Administrarea analgeticelor " Ia nevoie" duce Din multitudinea de AJNS existente, sunt interc-
invariabil la un tratament inadecvat al durerii. Mai sante cele administ rate ca supozitor ( din pre<lperator
este administrarea la intervale fixe n intervenliile scun e, cu sngerare ca :
de timp, in funclie de T 112 al medicamentului respectiv, anroscopia genunchiului, chirurgia laparoscopie<l
dar nic i nu este Cele mai sau parenteral: diclofenac1. 75 mg i.lIl.
efici ellte sunt metodele de autoanalgezie (1 f / 12 h);piroxicam fOmgi. m. (1 f/ 24 h. T
IQ
SOh)..
de pacient ( PCA ... Patient Controll ed Analgesia) ketorolacJf 30 mg Lm,( I f/8h: cchipotentcLl marliojl};
metodele de analgezie Atopro*,nJlOOmg i.v.C I f / 8h).
sau bloc nervos peri feri c cu caleter). C...J Murjinicele se deosebesc in functie de potenta
In cazul discominue, este
evaluarea a dureri i, de titrarea cu efect 3nalgezi<l?'ijnciil dextropro-
dozelor n de ncvoile reale ale pacientului; poxifen - administrate p.o.lsupozitor;
aproximativ 15% din pacienl i nu au dureri care - cu efect analgezic clasa agonist-antago-
justifice administrarea de analgezic. pot fi admini strati parenteral. butorphaooV
elim 15% au dureri mari. necalmate de doze1e standard. (Sta doI) 2-4 mgl 4 h.buprenOl:pbin,-Temgesi c) 0.3-0,6
484 Anestezie
mgl6-8 h, 30 mg/ 4-6 h, Jci de 02 miocardiq!, (sca?e
(Nubaina) 20 mgi6 hj trombozci venoase profunde
- cu efect analgezic major m?! 3-4 h, vasculare), precoce a intestinale
O mg! 8 h, piritramida Q2ipidolor) 15 m!!L . _ _ .-
6-12 h, morfina O mgl6 h. ESte in durerile previzibi l
i.v. il morfinei,constlld in administrarea a sau la cu
1-3 mg la fiecare 10 minute, la atingerea unui scor patologie sau (pentru a
de durere sub 3, este de majoritatea pemlite o o tuse in
autori lor ca singura ce o analgezie chimrgia vascular:i a membrelor inferioare (pentru
pacientului; n plus, ea pemlite estimarea blocu! simpatic), n chirurgia ( pemlite

deanalgezic in 24 ore. mobilizareaprccoce).

H de pacient'(PCA)J!e reali - Anestezicullocal cel mai util izat este bupivacainJ
cu ajutorul unei pompe ce un bolus la (sol. 0, 125% 6-1 5 muq.. 'Cu de
comanda pacientului ; medicul I inllh n caz de analgezie de
bolus (ex. 1 mg durata perioadei opioide este ii etectul (fentanyl J
refractare, n care pompa nu se (ex.15-20 1-3 mi 1-2mgl12 bJn scop '
minute); acestea se titratea Lv. a
morfinei, n de doza pentru a Admi ni strarea este celei in
un scor de durere < 3. bolusuri repetate (la 8 ore).Deoarece riscul
Di ntre efectele secundare ale morfinicclor, deprcsia cateterului n spa{iul subarahnoidian sau ntra vas-
respiratorie sedarea sunt riscuri majore, ce cular,este repetarea dozei tesi ( doza pentru
antagonizare cu O3loxo.' ( 50-100 Il' titml rahianestezie, supravegherea, la fiecare
pentru a nu reversa analgezia). Monitorizarea reinjectarc a tensiunii arteriale, cardiace,
respiratorii, Sp02 sunt necesare in semnelorneurologice de supradoz..1re (tremor, cefalee,
postoperatorul imediat. in perioada de titrare i.v.; gust metalic); de asemenea, vor fi supravegheatcdiureza
ulterior, stabilirea dozelor tolerate, monitorizarea (risc de glob vezi cal) semnele neurologice de
nu s-a dovedit la majoritatea
(exceptndu-i pe cei cu risc crescut: patolo-
gia sugarii , apneea de somn).
Celelalte efecte secundare sunl tratabile cu metode
adjuvantc: pruri tuJJ:u antihistaminice sau 10 mg f
propofol,treafa cu antiemetice, cu laxative;
frecvent pacienti sondaj vezica!.
compresie prin hematom peridural (motricitatea
membrelor inferioare). Aspectul orificiului de a
cateteruhl i va fi inspectat pansat steril, zil nic.
Cateterul peridural poate ti mentinut mai multe zile
postoperator n inflamalie;
de obicei devine inuti l 2 de
durerii. ,/
.-
O parte dintre efectele secundare sunt diminuatc
prin administrarea unor doze mult mai mici de
pe cale (2-4 mgY5au intratecall'(O, 1-0,5 mg!.
efectul analgetic durnd 12-24 ore. in acest caz, deprcsia
respiratorie se poate manifesta tardiv (6-8 ore); nu este
ntotdeauna de bradipnee; riscul de
se mai bine cu gradul de sedare dect cu
respiratorie. administrarea de fentanyf
peridural (50-100 }J.g), riscul de depresie estc considerai.
3 ore.
Analgezla continui,cu anestezic local
pare a fi singura care, prin blocarea tuturor aferenlelor
ctre comul posterior medular, scade nivelul circulant
al honnonilor de st res, cu efecte pozitive asupra balan-
Prafi lax ia compl ieati ilor trorl]OOem\x)lice cu
s.c. se poate ncepe la introducerea
a cateterului. acestui
interval n cazul Punclii lor traumat ice, precum la
pacien\ii care factori de risc hemoragie
(medi ca,ie dextrani ,
hepatopatie, pre-eclampsie, chimioterapie De
asemenea, la se va prefera o
de anestezic local, care prin blocului motor
o evaluare ..
Retragerea catelerului peridural se face 46 o

ultima d07,! de s - 0-
2 re ultima de cu GM 1,0..
Itlterva\ care nivelul anti-factor X scade .-;::
In 50010 din nivelul maximal, la pacientul cu
la cu coagulopatie perioperatorie
(ca C!D, trombopcnie se va ncerca mai nti
nonnalizarea acesteia; o administrare de hepa-
ori ce tip. va unna minim 2 ore de la retra-
gerea lui.
Alte de analgczic locoregiona!
pe cateter sunt:
1.- blocajul de plex brahial f.= oricare din de abord

;. p blocul" 3-in- J"aYinni e pentru neryul femural,
fe muro-cutanal obrurator;
, . _ blocul continuu intraplcural. P"
Prevenirea
tromboembolice
Incidenta apari ici trombozelor vcnoase profunde
(TVP) 25
0
inpacienlii opera!i inchimrgia
ro up chirurgia a bazinului,
m brului inferior. Peste 50%din TVP sm
asimptomalice. Ele cxpun pacienrul la 2 riscuri: cel de
embolic ce apare intre 1,5-200/0 din TVP,
cu o mortalitale intre 0,8-5% cel de sindrom post,
compromite funC\ ional in mod definitiv
sislcmul venos profund.
Tabel 24.2 Grupele de risc trombocmbolic
Risc
Unitatea de trezire 485
Factorii de risc suplimentari , ce se celor
etiopatogenici (sL"\za, lezarea endot eliului
hipercoagulabilitatea de neuro-
endocrine postoperatorii) pot fi legal i de: pacief, tipult
chirurgi c# t ipul anestczicf; de anestez.ia
anestezia pare incidenla TVP
cu aproximati v 500/..,.'
PrezcnJa acestor factori permi te cuanti fi carea a 3
grupe de risc tromboembol ic: mic, mediu major(fabel
24.2).
de prevenire. compl icaliilor
tromboembolice sunt:
4
-mobi lizarea ct mai precoce a pacientului operat;
, - administrarea de antiagregante placbetare
- acidul este eficient n preveni-
rea tromboz.elor venoase. c i numai a celor arteriale;
- dextranii (GM 40 sau 70.000)t-au dovedit efic i-
enli in reducerea procentaj ului de embolii pulmonare.
dar au erecte secundare non-negl ijabile;
- heparina adminis-
S.C. in de 5.000 Ulla 4 h este (scade
cu 70% incidenJa T VP), dar cu risc crescut de
complicalii hemoragice (esti mat la 2 % hemoragii grave)
alergice. Efectul maxi m apare la 40-60 minule de la
administrarea s.c. dispare 46 ore;
Risc majot '
Tipul chirurgici Durata suh 30 min. Ch;rorgie general3 Chirurgia membrului inferior
Pacient
imobilizare poStop. _ Vi5Ceral
Exemple: GinCl.:ologie
- Amoscopie - Urologie
_ ColeciSlecl omic necomplicatA - Vssculan'l
- Apendicectomie ToraciCA
VirstB < 40 ani
factori de ri sc
Chirurgie cardiac!
Genunchi non.proletic
Rabi ! firi launi neuro
Neurochirurgie
VI.n;ta 40-60 ani
oolor:tall
oncologicl
Traumalolugie(buin, membru inferior)
Rahis cu paraplegie

Vrsta :> 60 ani
hClori dc risc:
- Obezitate
- Antecedente trombocmbolice
- Neoplulll
- Para f tCln'l plegic
- V3riec
- Cardiopatie .Jeeompcnuta
- tmobitiurc preJpoStoperalorie
- Trombofilie
- ContrlU;:cptive orale
486 Anestezie
S
heparinelecu GM #mI mai eficiente (scad
cd 80010 ncidenla TVP), mai comod de administrat (I
adn strare s.ci 24 h), cu risc hemoragie alergic mai
redus. Efectul maxim apare la 3-5 h de.l a administrare
scade la 50 % 12 orc. Ambele tipuri de
se pot i ncepe cu 2-12 h amcrior unei intcrven iLsub
anes fa a sau minim 1-2 11 anestezia
r
'3 -m!J oacc elast ic cu compresie
( compres ia pneumatic! intermitentA
(eP" a musculatunt membrelor inferioare:
nu au risc hemoragic, putndu-se util iza fie ca
in conlraindicaliile la fie i n combinalie cu
aceasta la cu risc major.
i n chirurgia profi laxia complicaii ilor
tromboembolice se n funclie de clasa de
risc in care se nscrie pacientul astfel:
_ ri sc miii nu profilaxie; eventual ciorap
elastic: .
1ngrijirca pacicntulu cu suport
ventilator postoperator
Pacienlii pot fi n UPO intubali, motivalia
]
ortului ventil:uor fiind
., _ trezirea din anestezia de antagoni-
. rca anal ' czicclor; -_.-
- de obstruc\ ie a CAS
gtului; ri scul de de gnstri.c - ambele
integritatea reflexelor lari ngiene inainte
d'fxtubare;
b - anoma lii ale gazelor sanguine (hipoxemia.
hipercapna), ale ccni1ibrului acido-bazie hi dro-
ales la coronaneni
i vor
putea asigura consumului de 02 de
frison.
- risc mcdiq,'se pot folosi: O categorie de ini1i3\
- CCG + ePI singure existA risc hemoragie pol necesita reintubare supon vent il ator
major sau alergie la
. _
- standard UI/ 12 h sau . Pacientului ventilal un ti mp mai i ndelungat (ore) n
- hepanne cu GM .ffi!S1: UPQ i se va face o Rx pentru a documenta!
UIAJ,;ertOxjOOJ UI!fra:uparirf3100 U1jdexane. r o a poz1l ia son-
20 g ,s .. o!e. de! de mtuba)lc: I se vaUStgurn scdarca(rnuiazolam. pro-
- RlscmaJO:: _ pofal) analgczia (fent:myl). Se va incepc lin protocol
- hepanna .5 .000 UII8 h s.c. de sevraj de venti lator (SIMV, supOrt in presiune.
- hcpanne cu tiM in T) cnd sunl ntrunite criteriile de extuhare (Tabel
40 mg / 24 h 5 C 24.3).
- a.sociatecu mij loace fizice.... extuhare pacientului i se va adminislra 0 2 pe
- Durata trntamenrul ui: 7- IOzil c EI UP9 Sp02
4 la ma menline Peste 95% (sau la valoril e pre-operatorii),
1 deoarece produce tromboze arteriale, se oxigen suplimentar,ccl 15minul
v
fo
pl\.. 'COCCprin 50% a
care vor fi numii-rate
COMPLI CATIILE POSTANESTEZICE
. In chirurg'a traumatisme, ri scul este
cel pUl in mediu, cel mai frecvent major, de aceea dozcle
uli li711te sunt cele mari, iar asocierea cu mijloacele fizi ce Apar la 7-24% din pacienti, in ordi nea descrcs-
este Trebuie prel ungih'i durata trata- frccvenlei intlnindu-se: greala
mentului. deoarece, riscul de embolie obstruC\ la aeriene
se primele 3 postoperator. srunea (hTA). aritmiile,
in ortopedia membrului inferior el (IITA), aTi"Crarea Miini de
la 2 luni. Din factori de..risc cardmccmajou:. - - --
asociati , primele 7- IOzilede profilaxie heparinica. ! Cei mai par a fi pacienlii ASA Il, cu
cu ant icoa orale. a 24 n urgen-
limpu de protom alunglt de 2-2,5 an martor. ! lli, opcrapl abdominale onopcdlce.
Unitatea de trezire 487
Tabel 24.3 Criteri ile de extubarc .r
Criteri i , Respiratie tiraj
),Volum curent peste j8 mi 1 kg
6 Minut-volum peste 5 I
,.Frccvcn\ii rcspiraloric [2-25 1 min.
J-:Presiunc inspiratorie negativi - 20 cmHp
Bloc oeuromuscular,f
I, Ridicarea capului minim 5 sec, . F )
.,)'TOf 4 rAspunsuri ( 1H.J'l. St"rl(){(Ai;'('II...
, DBS 2 /
Gaze sanguim: cu FiO, .. 0,2 ti I SpO, minim 95%
) . PaD, peste 60 mmHg
g PaCi':!: sub 50 mmllg (sau valoarea preoperatorie)
Nive[ de .f 'Treaz " rispu:1.de adaptat la ordine simple
1.Adormit - [a pacientii cu hiperreactivitate
Refl ex de deglutifie ''!' 1, Recuperat
Tempenturl 136 - )8 "C
Criterii cardiovaseul are j I Stabilitate
:.. Volum circulant adecvat; semne de vasocoostriC\ie
j.Prcsiune 1: 25% de valorile prcoperatorii
r(E) respiratorii ce. rapid hi pote?siune, bradi-
aproape SOO!o din postopc- cartile, antmu ventnculare opme
ratori i imediate. La pacientul exrubat, principalele Cel mai rapid copiii (consum de 02
sunt: aeriene superioare, CRF obezii, pulmonarii
hipoventi lalia alveolar, hipoxemia postoperatori e de cromcl (CRF
diverse cauze. Cauzele CAS sunt multi ple, infl uenlnd
Obstruc(ia aeriene superioare
Este comp1icalia respiratorie cea mai (SO"Io)
(45% din decesele I comel e persistente),
de 1/3 din precoce.
CAS poate prin
fluxu lui aeri an, tiraj suprastemal intercostal ,
sa.u !mcomp!eilC
I
st ri dorul sau comajul.
-- tratarea sunt vitale. n
1 PaC0
2
cu 6-8 mmHg in primul minut
ulterior cu 3-4 mmHgfmin.( sau mai mul t in conditii le de
a consumului de 0 2 de CO
z
ce
apar la trezirea din anestezie); in timp PaO
z
scade
progresiv; desaturarea nu este imediat
pacientul a respirat anterior un amestec n
oxigen, deci arc rezerve de 0,., . Hipercapnia. hipoxemia
acido'i'..3 respi ratorie (in ] -S minute
pH-ul scade la 7,20) induc tahicardi e hiperten-
tratamentul:
u. Jarillgianil
Apare prin relaxarea musculaturii faringiene
bazei limbii; se
incomplele din anestezic, respectiv excesive saul
reziduale. extensia capului
subluxarea a mandibulei, eventual
introducerea unei pipe orofaringiene ( care poate
induce refl ex de sau laringospasm la pacientul
treaz), precum 02 100% pe / Se
va controla eventual antagoniza curarizarea
fenomenul nepennis de mult se va
reinwba pacienrul.
-' -b. Liiringospasmut1
Poate fi indus de a glotci prin
snge. pipa Guedel sau reflex de la stimuli i
nociceptivi periferici (plaga operatorie, globul vezical,
dilatal ia n fonna se
ventilarea cu presiune pe cu 0 2 100%,
488
precum eliminarea stimul ului (aspirarea seereliilor,
scoaterea pipei. oprirea periferice, sondajul
vezica!, analgezie, etc). n forma n care
venti l31ia e se 10-25 ms?
i. vice pennite asistarea ventilatorie pc
5-10 minute, la reluarea spontane
eficiente.
c. Edemullaringian '
Se ca un laringospasm pcrsistent, care
nu curarizare. Poate fi suspicionat
o Jltub.11ie traumatidi, urnf1aren
cu presiune a sonde (mai ales la
copii), precum intubalii repetate, bronhoscopii,
chirurgie sau in cadrul unei reaclii
alergice sistemice. Se prin:
- 02 100% pc umidificat
- acroso!i cu 2.25% ( I ml/ 3 mi
ser), repetat la 20 min. timp de 2-4 ore;
- corticosteroizi aerosoli (beclomct3Son 2-4 puff-
uri) sau i.v. (dexametazon4-8 mgl6ore); administrarea
lor este dovedindu-se inUiili in afara unei
alergice. Nu sunt n administrare

- edemul cste generalizat.
unnare a excesive de lichide pcrioperator;
- reintubarea CU? de cal.ibru mai mic; bolnavul
va putea fi extubat dupi retrocedarea edemului,
prin posibil it atea de a respi ra pe sonda
(eu dezumflat) prea Pacientul
rt-extubat va fi relinut n UPO minin} 2 ore (4 ore la
copii), pentru supravegherea unei eventuale recidive.
ti. Paralizia cani/ar vocale f
Uni sau poate surveni contuzia sau
compresia (revcrsibile) sau seqiunea a
nervilor recurenli, in chirurgia tiroidiw. paratiroidiana,
toracotomii. re-intubare ult erior
trnheostomie in cazuri le ireversibile.
e. Hematomul compresiv la nivelul operd-
[orti . '
Poate n chirurgia cervicotomii (ex.
ehirurgia rahisului ecrvical, chirurgia ORL
BMF. Este agmval de cdemul obsuuclia

este lI1:li dect parc din exterior.
n ti mp ce va fi chemat chirurgul, pacientul va fi
ventilat pe cu 02 100% reintubat precoce.
Vizualizarea glotci pri n laringoscopie lXlate fi
mai fiind ghidarea cu anestezic
topi in ventila\ie In ext remis plaga
chirurgicalii va fi hematomul evacuat la paIul
bolnavului, ceea ce intubaJie.
in toate cazurile de obstruclie a CAS in care traheea
nu poate fi de este
traheotomiei de mult mai
cu ri sc de sechelc. Alte metode alternative de
asigurare a penncabil iti!Jii CAS sunt:
-\ masca ( nu de rcgurgi1alia
sileti"jioasa de gastric);
-\ sonda cu dublu lumen, esofagian traheal
(Combitub), cu avantajul unei protetlii mai bune
de rcgurgilalia balonului ce se poate
umfla in jurul lumenului esofagian;
4 intubatia rctrogmd pc fir conductor introdus prin
punciie a membranei inter-crico-t iroidiene o


Poate fi volumului curent,
frecvenlci respiratorii sau ambelor. Detennni'l. hiper-
capnie, hipoxeme cu
dc 0 2' rcspiratoric ult erior cu
ca, in final apnee.
cardiovasculare secun-
dare simpatice refl exe: tahicardie,
circulatie prin RVS(rezislenlei
vasculare !i;stemice) crestere;t De (debiml ui cardiac),
hipersudoTa! ie.Ulterior,la'pH syb 7 "0 (sau mai rapi d
pc un cord cu rezerve reduse) apar depresia
hipotensiunea Ilritmiile vcntricularc 0e.rkca

de 02 pe numai
hipoxemia, nu hipcrcapnia. Deteclarea hipcrcapniei
nu se poate realiza numai pe bazeclinice, deoarece
(ex. : patologi ile cardiace) care nu
prin semnel e clinice de stimulare
S.1U acestea pot fi mascate de efectul rezidual
al anestez.celor asupra renexelor cardi ovasculare. in
caz de dubiu, este determinarea gazelor
sanguine. Un pacient este "eucapnic" prin comparalie
cu valorile lui preopcmtori i (ex. BPCO).
Factori i responsabili de hipoventilalia
postoperatorie sunt:
p. a CAS;
. b. Depresia cenlri/or respiralori: in hipo-
rcaclivilatea acestor centri, al:I la strmulul hipercapnc,
ciil la cel hipoxic, de:
-4: [eziuni ale SNC neurochirurgie, AVC);
-4 efectul rczidual al tuturor anestezicelor (exceptnd
kctl"tmina), deosebit de marcat prelungit opioide,
benzodiazcpine voiat i li;
.- . depresia prin bmdipnee;
poate fi sp<..'Cifi c cu
40-80 j.tg i.v.#:pctate la 2-5 mit pentru a nu reversa
analgezia. Deoarece durata efectului este mai
(30-60 min.) dect a opioidclor, este
repewea dozclor i.v. sau i.m. ( 1/2 dindo7..a
2,5-3 ore);
4 scdarea prin benzodiazepine poate fi
antagomzat.'\ specific cu fl umazenil l anexate 0,2 mg i.vl
la 5 minu"pn.\ la doza deJ..m,g; efectul
60 minute;
c:" Patologia !
.-\r Sindroamele restrictiv!, pul monare sau extrapul-
monare, agmvate de diiatala mctcoris-
mul abdominal. pansamenrul sau aparatul gipsat prea
strns, pot limita capacitatea produce hilXl-
vent il a\ie;
.-\, Sindroamele obstructi\'j! cronice (BPOC) impun in
repaus lUI travuliu supl imentar muscularuri i respiratorii,
care trebuie rezistentele e"piratorii crescute.
unui bronhospasm. a hipcrseereli ilor
s.."lU edcl11Ului inlcrstil ial pulmonar va
epuiza repede musculalUra respiratorie. ducnd la
hipovenli lalie. La pacienti este deosebit de
analgezia ce pennite Idnezitempia respiratorie
profunde, spi rometrie de
tuse). precum fluidificarca secret iilor (hidratare,
Ill ucolitice) bronhodilatalia.
d. Durerea postoperatorie/ jeneaz expansiunea
Ea este ehimrgia
in care capacitatea
este cu la 40% in prima zi postoperator
e. crescuta de CO ... \ sepsis, frison) poate
induce bipcrcapnie la un pacient care poate
adecvat minut-volumul.
tratarea tuturor cauzelor rapid reversibile
p<"lcientul hipercapnic I sau semne
de sau dcprimare
ci suport ventilator sau lotal, la
Jlonnalizarea cauzei principale.
U"itatea de trezire 489
Hipoxellla
folosirea pc a pulsoximetrelor n UPO a
pennis demonstrarea existen,ei a. cel PUtin unui episod
hipoxemic la 55% din pacienli, n ci uda de
02 pc dintre aceste episoade, 95% nu au fost
recunoscute clinic. Cei mai upusj sunt pacientii
anestezii generale cu peste 2 ore
Hipoxcmia se clinic in funCiie de
intensitatea ei, de afectarea pre-
de sensibil itatea centri lor respiratori: .
tl1fveieide Sp02 ntre act ivarea SA/SI
cu. tahicardie HTA prin
debitului cardiac. La pac ientul efect ul
predominant va fi a -agonist, cu
debitului cardiac. Centri i respiralOri sunt
stimulali direct, cu tabipnee i ce induce
hipocapnie. La pacientul cu anestezie
stimulare respiratorie poate fi sau
poate li psi;
la nivele ale Sp02 intte 80-60% . fucep s.\ prcdominc }(JS:!,
vasodilatalia local prin ..
metnbol is rn anacrob deprcsia
efe<:t hTA se Il. I
pr in a!i t3lie ps ihomotoriej oboseala "',fer '
!l1useulaturii respi ratori i duce la hipovemilatie, cu
hipercapnie; .;
, la Sp02 sub 60%' tensiunea
apar coma, bmdicardi3_si
, cianozatste un semn tardiv, care depinde de
gradul3nemiei.
Cauzele hipoxemiei postoperatori i sunt :
a. CAS a fveoJar4'
Produc bipoxemie secundari'! hipercapniei, respectiv
cu de 0 ,
b: flipoxemia de difuzje.
Nlt este de
repede prin administrarea de oxigen pe
"C. Brollhospasmul
Manifestat prin wheezing expirator, dispnee cu
folosirea expiratori aecesari, raluri sibil ante;
apare prin hi perrcactivitatea la pacien,ii cu
astm, OPOC sau ant ecedente recente (2 de
infectie respiratorie este favorizat de iritat Il
a respiratori i prin
pipa reflelt de la st jmlllii
noc iceptivi periferici; droguri
- -

490 Allestezie
J}-blocanli neselectivi; n cadrul unei anafilaclice;
ca manifcstare de gastric.--
louamenhJ! bronhospasmului se pe:
administrarea de 02 umidi fieat
stimul ului iritativ;
_ terapie bronhodi lntatoarc, constnd
in:
-\ salbulamol), metil-
xanti ne corticosteroizi (meti lprednisoton)
-
--\administrare de heliox (20-400/Cl02 + 60-80%
He), cu densitate mai dect
ce se poate administra pe scAznd semnificativ
rezislcolele la flux presiunil e in aeriene: in
bronhospasmul rebel;
-\un nou tip de (Lita-Tube)
care pennile instilarca de pe sub corzile
vocale, prevenind astfel bronhospasmul reflex.
Cu pacienlilor cu stomac lin sau intuba ie
diticl il, a cu tper-rcactivitate
cunoscut! se extubarea precoce, sub __
pl ofuniA .
d. Inhalarea de con/inUl gaslric la trezire .}
Este a 2a respiratorie ca
CAS. Stati sti cile o cu o n
j ur de 25% o mortalitate intre 530%. Circa 112 din
cazurile de de continut gastric se produc la
trez.ire. fie vizibil fie regurgtare
silenl ioasA.
de risc sunt ca
la care se
1...f 't :fectul rezidual al anestezicelor, ee dep refle-
J '\..... "ele de ncetinesc Irnnz.i rul gastric
cel 3 ore postopcrntor;
.J.4 !.dministrarea de ldocain1't local \a nivelul
i!lduc ie (efectul 1.5 ore);
ti pul chirurgiei (csofaginn1't, ORL.
su eri oarA).
Din aceste motive, pacienli i eu factori de risc pentru
de efect ul anti -H
2

prokinetice gastrice (mctocloprumid. cisaprid) nu numai
la ci la extubare; aceasta se va realiza numai
recuperarea din anestezic.
Tabloulgmic depiooe de tipul de malerial aspira!:
aspiratul acid (pH sub 2,5 in volum peste 0,4 mII
kg) imediat produ-
cnd edem, hemoragie atc\ cct.azie bronho-
spasm reflex. Hi poxemia. cu A-a 02
wheezingul. ral urile apar in minute se
in cteva ore rapide a
inflamaliei spre de
---\aspiratul non-acid dislruge surfactantul produce
at electaz.ii. dur inflamatorie este mai
aspiratul part iculat
obstruc\ia respiratorii, agravnd hipoxemia.
:rratamentul in: E..acient!:!!ui ,
.rarea
vent ilaliei cu ..eresiune
pentru Yi0
2

n funcl ie de Controlul bronhoscoJ.lic este util
pentru
Rad1.ografi n se vmpeu-la c..1teva ore. pentru
a s urprinde aparil ia infiltratelor pul monare: de
asemenea, se va hipoxemici. evolutie
este de ameliorarea hipoxemici.
diferen1ei A-a 0 2 a de lipsa
febrci a infil tTatelor pulmonare (Rx) i n 2
ore de la eveniment.
i n cadrul Iralamente lor controversate trebuie
amintite:
_ antibioticele administrate profilaclic nu s-au
dovedi t uti le dect in inhalarea de conlinut intestinal
fecal oid; .
_ corti costeroizii nu s-au dovcdil utili. ntruct nu
cvolul ia procesului infl amator Pl ilmonar spre
de
_ lavajul cu ser fiziologic sau
bicarbonatnt nu este eficient.
e. pulmonar cr f!.fcl1'f .
Este cauza cea mai a hipoxemiei post-
operatori i. Se prin diferenta A-a 0 2
minim sau nul la Fi0
2
. EI poate fi
produs de o multitudine de cauze:
@Microatclectaziiledifuze ..
Nu tabloul stctacustic, nici imaginea Rx. ;
apar postoperator la majoritatea pacienl ilor,
raportul ui nt re capaci ta tea rezi
(CRF) volumul de nchidere a
aeri ene mici (Closing Capacity). Ori de cte ori CRF <
ce. aparecolapsul mici, re"LUltnd al veole
care fie sunt hipovemil ale ( in care scade raponul
\'enl ilalie / perfuzie = V/Q 1. ), fie nu sunt deloc ventilatc,
respectiv zone atelectatice (cu V/Q O).
-..,. Cauzele care cresc volumul de inchidere al
aeriene mici (Ce) SUnt: vrsta, obezitatca. c1inostatismul,
patologia obst ructivii edemul
intcrstiliaJ pulmonar.
Cauzele care scad capacitatea
sunt: clmostatlsmul (scade CRF cu 0,5-1 litru); picnlcrca
tonusu lui musculatur i i ins piratorii. in special
diafragmatic, de anestezia curarizare
(CRF scade cu 15-20'% imediat
, ; prcsiun;a -
pozitia Trendclcnburg;
acumularea de secretii
Prevenirea tratamentul microatclcctaziilor puhno-
nare constau n:
4 13 pacientul ventilac mecanic: evitarea cu
volume curente prea mici: aplicarea de PEEP "fiziologic"
de 5-10 cm H
2
0, ce va rccnlta menline deschi se
alveolel e colabate: prefcrarea unui suport ventilator
partial, cafe contrac! ia
fluxulu i muco-ciliar prin umidifi carca
gazelor respiratorii: aspirarea a
st:crc] iilor
-\.-l a pacientul extubal: gimnastica respinnorie, care
prcsupune o analgezie: fluidifi carea secretiilor.
pentru care hidratarea este la fel de
ca administrarea substanlelor mucolitice: umidificarea
ox.igenului aplicat pc aplicarea CPAP pc
_ ,., tratamentul edelllulut pulmonar.
unui intreg segment, tob sau
Au expresie Rx; pot fi cauzate de: intubalia
obstruc!ia
... inhal are de conllnut gasiTlc panlculat:
Se prin
Este o ce
prodUce atelcctazie. Aparitia de aer n cavitatea
poate fi urmarea ruplurii spontane a unei bule
subpleurale:.!!.aumatismului toracic inchis sau
n interven!iilc loraciee, abdominale
nalte, rct roperitoneale, chirurgia coloanei: puncliei
accidentale a pleurci...l;l instalarea unui cateler venos
ccmra l sau blocului de plex brahial;
ve;milatiei mecanice cu presiWli .. mari.-pcsle 49-
eTIl H20, n special la cu BPCO:
toracic.
fiziologice depind de
pneumotoraxului de viteza de instalare:
Ullitatea de trezire 491
-\Un pneumotorax mic. sub 200/,din volumul hemi-
toracelu;, nu se cl inic, ci numai Rx nu se
declla pacientul ventilal mecanic:
-\ un pneumotornx peste 20%-duce, prin atelcctazia
hipoxemie. wheezing, presiunii
inspiratorii complianlei pulmonare;
drenaj;
----b pneumotoraxul sub tOI
mnui, mediastill lli are hemo-
dinami ce prin intoarcerii venoase a dcbi tului
cardiac; decomprcsie cu ac gros 14 G
in spul;ul II i.c. pe linia unnat! de
drcnaJ loraclc.
pulmona,!
t::"ste O de hipoxcmie postoperatorie prin
pulmonar. Fluxul de lichid din lumenul capi lar spre
pulmonar depinde. confom1 ecuali ei
lui Starling, de:
F :Z:: k(P
c
- P
j
) - (1t,. 1t
j
),ncare : _
fluxul (circa 500 mllzi); de fil trare T"'S
al me mbranei alveolo-ca pi lare; P.-f = presiuneatC. oo.
/ t
(1018 mmHg)i11Y= presi unea ..
(8 mmHg)i 1tc -= presiunea
(26 mmHgj; rtt= presiunea ''ii)
coloidosmoti c (8 mmHgt'
n funclie de etiologie, cdemul pulmonar acut (EPA)
j;
le fi :
1-EI)A ltidrostatic/cu pcnncabi li UlIt:
care fi e Pc ( PC] prin expandarea spaliului
extracelular, puseu HTA, VS. fi e scade
excesiv P
i
(ventilatie in conditii de obstmcrie
a aeriene superioare, ex.sp.1sm glotic; rc-
expansionarc a presiune
la drenajul tomcic). Init ial, EPA apare in spaliul
interstilial, ducnd la rezisten\elor in
respiratorii, prodllcnd wheezing CHF.
Ulterior, cdemul devine alveolar, cu raluri subcrepi -
tante hipoxcmie prin
l)atamcrllul se va adresa cauzei: se va reduce
presi unea fie prin
presa rcin ji VS (d iuretice, venodilatato.;;c,-;;x.
fie prin puseului de HT.i\.
fie rin cre terea inotr is u '
EPA lezional l grin cresterea permeabili!.'!,ii capilare _ _
se in cadrul leziunilor infl amatorii din
de Acesta poate fie prin leziune
492
A nestezie
( contuzie pneumonie de aspi-
fie indirect, secundar sindromului de
inflamator sistemie (SRIS) cu diferite ctiologii dar
palOgenie POCP este in aceste

Difcrenlierea ntre cele ranne de ErA. precum
ghidarea tratamentului , sunt inlesnite de
POCI' a De cu ajutorul unui catetcr Swan-Ganz. n
mnbele fanne, hipo:<emia sau acido7..a re:;pr3lorie
impun suport ventilator. partial sau totar. cu PEEP
li <ce"'",.
) mbolia postoperatorie ,l
a li la cu factori de risc,
acte chirurgicale predispoz3mc, cu
reintcrvenfii, sepsis.
Simptomatologia brusc cu dispnee
wheezing. agitalie. Junghiul iO"fa'Cic,
imaginea Rx de infarct Julmonar sunt
inconstante. Sugestive sunt semnele EKG de
suprnind\ rcare (S T , Pulmonar T
rx:gativ in V t-V]' S in V , BRD {jugulare
turgesceme , presiunii in artern
( PAP>25 mmH..i) a ViiSC\iiiiCe
p
ulmona7e'
(RVP > 450 dyne . sectcm5j, Vl)'y:izibill,
cc-ograll c, cOCilsiCi1ii uneitromboze venoase .E!".?fiUl@_
ecqg[afie
DQN>l!:L!au
Diagnosticul de embolie CEP) sc
se prin scintigrafie de perfuzie
di rect prin angiografie care

- EP pulin severci (sub 40% din patul pulmonar
obstruat) manifestate pri n hipoxemie (pa0
1
> 60 mmHg cu Fi0
2
0,21);
EP severe (intre 4060%obstruc1e), in care apare
afectarea cu hTA datorita scilderii
presarci nii VS acute a VO prin hiper-
tensiunea
- EP masive.(pestc 60%) cu colaps exitus rapi d.
Tratamentul emboliei pulmonare postoperatorii este
dificil datoritA riscului de hemoragie la nivelul
operatorii, ce trebuie evaluat in b..1Ian\<1 cu riscul emboliei
n sine. Se pot utiliza:
- ant icoagulare cu bol us 50 Ullkg +
perfuzie 500 . 600 Ul/kgl24 h, sub controlul APTI
(alungire x 2 ), 5 7 zi le, ultcrior ;)nticoagulante orale
,Iri -
(trombostop). Nu trombusu1. previne doar
extinderea lui:
- n formele foarte grave. cuafectare
se pot administra trombolitice chiar in primele
zile postoperator, cu condil ia dc abordare
a focarului operator. pentru compresie
Se urokinaza unnat de
perfuzie cu h. Ameliorarea
hemodinamicll apare n 2 3 orc;
. in cOlltraindicaliile absolute la ca n
embolii lc recurente sub anticoagulare este
instalarea a unui

tratamentul simptomatic n :.22
presarcinii VD (volemie
eventual suport ventilator PE.Eel,r-
' . Embolia jlpare n contextul fracturi lor sau
chirurgiei ortopedice a oaselor lungi bazinului. Are
caracteristic, in plus, de toracice de
micropart iculc de in ca evolulia n cteva
ore spre de
Embolia amlliotica) de aproximativ
IOO!& din decesele materne, apare in context de travaliu
dificil necesitnd odtocice, reten!ic de mort, decolare
placentar, manevre vaginale, multipa r itatc.
SimptomalOlogia este cu edem pulmonar
lcz.ional, hipoxemie dc
convulsii, circulator de coagulare
(CID); spre MSOF. Diagnosticul pozitiv este
certificat de evidenlierea celulelor de descU:l.Inare
lanugo. verni x caseosa intr-un de snge
heparinal recoltat din anem
De obicei, se n travaliu, deci pacien:a
ajunge nu in UPO. ci n Unitatea de Terapie .
Tratamcntul este simptomati c (suport ventilator + PEEP
+ tratamentul
Q)Reducerca debitului cardiac.
Contribuie la accentuarca hipoxemici produse de
patologice pulmonare, deoarece aduce un
snge profund desaturat (Sv0
2
< 70%) din periferie,
unnare a extractiei de 02 de \csuturi.
efect l are frisonul postopcrator, ce poate
consumul de 02 al organismului de 3-5 ori
de repaus.

''i(parc ca reflex de proteC\ie n zonclecu P
(hipovcntilate). Anestezicele inho.lalOrii, Cii vaso
dilalatoarele sislcmice o abolesc, in acest mod ele
efcctul de
ovale patent f
Este prezent la 20 30% dintre adul!i; prin el poate
un dreapta-stnga, cu cmbolii paradoxale,
in condi\ ii le presiunii in atriul drept peste cea
din alriul stng: hipen ensiune
hipoxemici, Itipercapnici, emboliei
pulmonare. nlvelelor de ales la
cu
Diagnosticul este ecocardiografic.
in toale de hipoxemic prin
administr:l.rea de oxigen PaO
z
numai cnd fraqia
de este (sub 30% din DC). Adrnnistrareade
CPAP pc poate fi nu este
de pacient. pa0
2
sub 60
mmHg cu Fi0
2
-= 1, este necesar suportul ventilator cu
PEEP.
Compli catiil e cardiovasculare
25-50% din complicatiile postoperatorii
SUnl deosebit de frecvente la pacient ii ASA HI - IV.
Trezirea din anestezie o de efort" in
care consumul miocardic de 02 (x 300%) prin
tahicardia de hipersecretia catecolic:'l, durere,
fr ison, in ce att presarcina, ct
postsarcina VS.
Hipolells;unea
Este incidentul cel mai frecvent. Pentru o orientare
asupra cauzei trebuie antecedentele
pacientului , foaia de anestezie tcnsionale,
medicament e, adecvarea compells<irii volemice), dre-
najcle, apoi anal izate componentele rdaliei TAM =
OCx RVS.
Priricipalele cauze ale hipotcns iuni i arte riale
postoperalOri i SUnl:
A. Sdiderea dchitului cardiac ce se poate datora:
- presarcinii prin: hipovolemic.
ntoarcerii venoase cu PEEP
excesiv. pneumotora:'<, VD
(cord pulmonar acut, infarct de VD);
- miocardice (globale sau
regionale) prin: substanle inotrop negative, cu
pH < 7.20, scpsis, ischemie miocilrdic3, di sfunC\ie
Ullitatea de trezire 493
(supradistensie ischemie),
chirurgie cardiac1;
- postsardnii : HTA, obstruc1ie
presiunii in aeriene (pentru
VD);
- aritmii: bradicardic sau tahicardie flutter.
AV ( prin pierderea sistolei
atriale),tahicardie,
H. RVS:
- medicamente, tonus si mpatic
(rahianestezie), hislaminoeliberare, sepsis.
- sanguine :

Hipotensiunea prin presarcinii VS
se poate produce prin hipovolemie (pierderi
necompensate) sau (vasoplegie). Este cauza
cea mai la pacienrul cu funcl ia VS
Poate fi inilial de venoconstriclia
catecolice, devenind
tratamcnrul durerii pacienrului.
efcctului reZdual al anC5tczicclorde
a baroreceptorilor, tahicardi a poate lips i
din tabloul clini c; mai constante sunt semnele de
vasoconstric]ie cu extremitdli reci, timp de
umpl ere capilar alungit. precum hipoperfuzie
cu ol igurie.
Tratamentul inilial in:
- cu cristaloide sau /
coloidale;
- detenninarea hematocrirului. cu 2 scopuri: compen-
sarea anemici detectarea unei hemoragii neexleriori-
zate (in acest caz, la repetarea Ht un interval de
timp, ex.2 ore, va rezulta o valoare semnificativ mai

- n cazurile de hTA ce devinc
determinareapresarcinii VS.
Detenninarea presarcinii VS se poate real iza fie prin
metoda (transeso-
cea mai pentru detectarea hipovolemiei,
fie prin metoda de detenninare a cvoluliei PVC
proba de inc3rcare Un pacient
hipovolemic, la care venocollStriclie compen-
satorie in cadrul circulaliei", va prezenta
o a valorii PVC perfuzarea a 200 mI coloid
in interval de 10 minute.
494 Anestezieclilli;
PVC poate estima presarcina VS numai la pacientii
di sfunctie VS; in cazurile in care o patologie
PVC nu date fi abile
asupra presarcini i VS; n aceste cazuri devine
detcnni narca POCP, cu ajutorul unui cateter Swan-
G.nz
De in toatc s ituat iile in care hTA se
mcn\ine PVC > 14 mmHg ( 10 cm H
2
0), este
determinarea POCP. a debitului cardiac a
RVS.
n functie de datel e obtinute cu ajutorul catcterului
Swan-Ganz. se poate diferen1ia tipul ce
hipotensiune (Tabel 24.4) se
poate ghida terapia.
Medicamentele inotrop pozilive ut ile n perioada
postoperatorie sunl :
cu efect t3! mimetic, in
de 2-15 perfuzic pe

- dopamina, cu efect derendent de

Tabet 24.4 Parametri hl'lllodinamici in
Tipul POCI' Index cardi&: RV Si,tcmic1
(N 3.S -1- 0.5 (1', .. 900- 1500
mmHg) IIm\ll/m
1
) dync'SCCItm' )

,
N/J. t
t !! t
Sq,lic
, / N
t !!
- 0,5-5Ilglkg/min receptorii dopami-
nergi ci periferici, rezultnd vasodilatal ie eu rcdistribuJia
sngelui n circulalia
- 5-1 O J.1g1kg.lmin are efect predominant 13, ago-
niSl. de a De;
- peste 10 Ilgfkglmin are efect Cl-agonst, de
a RVS.
- amrinona (0.75 mglkg bolus + 5-10 J.lg/kg/mi n),
milrinona, enoximona sunt inhi bitori de
ce eontractil itatea prin con\inutu-
lui de Ca t-+ intracelular in nonnalizarea
diastol ice,in plus printr-un efect arteriodilatator (ino-
dHatatoare); deosebit de utile la pacientul
Folosirea de digoxin pent ru cont ractili-
miocardice n di sfuncliile acute pcriopemtorii este
deosebit de majoritatea autoril or
contraindicndu-I n aceste .Singul"3 sa indic31ie
n perioperator O eomrolarea
cardiace in fibrilalia flutterul atri al (in
imposibilitatea folosirii cardioversiei, beL-blocanlelor
sau Cnt-+ -blocantelor, mult mai rapide) .
in general. miocardi ce cu
ajutorul substanlelor inOlrop pozitive se pe
seama concomi tent e a consumului de 02'
precipi tnd ischemia cfectul este mai redus
pentru comparativ cu dopamina.
Vasoc(l l1 strictoarele util e il1 septic pentru
readucerea la 110nnal a RVS sunt:
noradrenalina, calecolamina cu efect rt 13
1
-
mimetic direct. n de 4-16Ilg/min;
- adrenalina, cu efect rt, 1\\ direct, in de 1-20

- dopamina in 10 Ilg/kglmin.
l/,iu! rleIl Siull ea
La trezirea din anestezie, HTA se poate dat ora
durerii, hipoxcmiei, hipercapnei, globului vezical,
agitalici, intreruperii a tratamenl c10r anti HTA
n primul rnd, trebuie tratate
aceste cauze.
n al doil ea rind, trebuie o cu 25% il
va lorilor TA medii fal:1 de valorileanterioareopera\iei
nu este n genernl (cu cardiopatiilor
gmvc. ischemiei coronariene, anevrsmului aonic sau
cerebral. suturilor vasculare) situalii n care
"'normalizarea" tensiunii poate deveni
(hipertcnsiunea stenozele carotidienc
semnificative).
Medicamcntele hipotensoare prefel"3te sunt cele cu
administrare instalare a efectului
de l>enn lnd o maniabilitate
Ele vor fi alese in funclie de contextul cl inic
sau tahicardiei, a disfunclici VS, etc),
precum de urgenJa situ:lliei:
- Inbctalol 1-2 rng i.v., cu efecl al 13- blocant,
3-6 h;
- esmolol 500 bolus + pcrfuzie l 00-300
kg/minut; 13, blocant, TI I2= IO min;
- prollranolol 0,5- 1 mg Lv.: 4 h;
- nifedipin 5-10 mg sublingual; efect insta lat in 35
minute, 2-5 h;
- ni eardipin 0,5-4 mg Lv.; durata unui bolu$ "" 45
minute: eventual perfuzie 2-5 mg/h:
- perfuzie cu 20
- nitroprus iat de sodi u 0,5 -8
-dihidralazina 5-20 mg i.v.;
- trimetafan initiat cu I mg/min i.v.
Arit",iile cardiace
Incidenl:1 aritmii lor perioperatori i ntre 15-
R5%: ele sunt deci nu au la
pac ientii anteri or Aritmii le grave prin
apar la sub 1% din maj ori tatca cu
cardiace subiaccnte.
Pot fi favorizate de hipcrstimularea hipo-
xemie. hipercapnie, acidozA I dis-
electrolitemii (in special ale K+. Ca++, Mg++),
febra, hi pertensiune mcdicamcnte.
Medicamentele ant iariunice au numai
corectarea dezechilibrelor anterior numai
o a aritmiei (mai
frecvent cnd o cardiopatie sau
spre o aritmie mai
Ischemia postoperatorie
Frecvenla episoade lor ischemice est e in
perioada postoperatori e (4 1%) de cea intra-
operatorie (20%) se cu prognosticul.
Controlul hemodinami c este necesar, dar IlU s-a
dovedit a fi suficient pentru evitarea ischcmiei
miocardice periopcratorii ; treimi din cazuri apar n
condi lii de perfeci
cxplic:1ndu-se fie prin oclu:de caronam (ruptura unei
de aterom, fie prin vasospnsm.
Postoperator consumului de oxigen
miocardic poate atinge 30001c. ,prin tahi cardia
RVS induse de stresul adrencrgic, durere. fri son.
a consumului de oxigen, preCum
ttomboza s unt principalele cauze ale
ischemiei.
Frecven\a episoadelor ischemice se n
studi ile clinice, cu tahicardiei, IHA, hTA,
anem iei, hi potermici <35C. frisonului, analgeziei
insufi ciente, hipoxemiei, aspira\iei endotraheale
hipoxemiante, de
SOIlUI REM.
Episoadele ischemice repetatc sau prelungite (peste
30 minutc) cresc de 9-32 ori riscul de compli calii
cardiovasculare majore (IMA, IVS, de ritm
Ullitalea de trezire 495
grave). Episoadele ischemice preced IMA cu cel put in
24 ore. existnd deci o de timp in care
tratamentul ischemiei poate ameliora prognost ic ul
pac ientului.
Detectarea ischemiei miocardiee postoperatori i
o problema incomplet deoarece
clinic nu apar crize dureroase ("silent" ischemia) este
a prin mijloace paraclinice, nici o
nefiind combinarea metodelor aduce
un plus de sensibilitate specificitate.
Monitori 7..area ECG in 3 derivati i (D
II
+ V 4 + V 5)
surprinde aprox. 95% din episoadele ischemice,
manifestate ca subdeni vel are peste 1 mrn (rareori ca
supmdenivelare) a segmentului ST. La coronarienii
este folosire.'! de manitoare ce
automat segmentul ST, camparndu-l cu traseul anterior

Efectuarea unui traseu ECG in 12 este
la fiecare 8 ore n primele 24 ore ulterior zilnic, 3
zi le sau mai multe, ri scul pers istnd la 7 z il e
poslOperator.
cu ECG ce fac
detectarea ischemiei: BRS, HVS, tratament cu di gox..in,
st imula lor cardiac. La se pot uti liza:
- modificarea curbei de POCP undei "v").
dar cu dezavantajul caracterului di s-
continuu al in plus, intre
presiuni i de umplere a VS ischemie este
- ecoca.rdiografia, cea mai
precoce in detectarea de veni ri-
cular;} induse de ischemic, este tot o di sccn-
tinu!. difi cil de real izat ca monitorizare de
- dinamicaenzimeior cardiacc:CPK-MB mult mai
troponina I utile pentru a exclude
un IMA postoperalor;
- indicii numerici ai consumului de 02 miocardi c
(produsul FCxTA > 15.000; raportul TAMlFC subunitar)
POl fi orientati vi pentru ischemie \a pacientul neanes-
tezi at, dar au sensibilitate specificitate foarte reduse.
Tratamentul episoade lor ischemice postoperatorii
este complex, constnd in:
- prevenirea consumului de 0 2 miocardic
prin:
analgcrie preferabil pc cateter pcridural.
cu anestezic local + opioid;
496 A lIesteZe
. evitarea frisonului prin
anterioam
tratamemul puseclor de tahicardie IHA. n
[unqc de cauzA;
- corectarcaanemiei hipoxemiei, a hTA:
- medicamentele anti -angi noasc; in admi nistrare
numai f}-blocantcle s-au dovedit uti le pCl1lru
[recve nte; episoadelor ischcmice peri -
operatorii; NTG Ca"'"!" -blocantii nu <Iti modificat inci-
denta acestora in studi ile clinice. Adminslrll rca
a cla.<;e de medicament anti.mginos este
CSte hemodinamicii pacientului (prez.enta
labsenla tahicardi ei / HT.A. / hTA I disfunclie VS);
- (elonidina, dexmetetomidina) reduc
tahicardia, IHA, scad agregarea
induc sedare; sunt in curs de
evaluare pent ru incidelllci ischemiei
mi ocardice
- acadesina (5- amino 4 imidaz.olcarboxamide
riboside), analog de nuc leotid cu rol de substrat pentru
formarea de Iluxul sanf:,ruin mio
cardie; a [ost testat cu succes in chirurgia cu
CEC, in care a redus semnifi cativ proccntul lMA pOSt -
operator mortalitatea;
- modularca hemostazei prin administrarea de
I sau s.c. in
pare a fi
O ischemie in ci1lda tratamentului poate
semnifica IMA postopcrator (cu aspect ECG non-Q).
Diagnosticul de certitudine se pune pc baza n
a enz.imelorcardiace. monitorizare
pentru conducerea tratamenrului. Mortalitatea
este (50%) poatc fi prin angio
pl ast ic sau revasculariz31ic
Complicaliil e hemoragice
Hcmoragiile postoperatorii pot ave3 cauze
principale:
a) pri n sngcrare loca[i-
din plaga operatorie; tratamentul este refacereil
hemostazei chirurgicale;
b) coagulopatic: sau nu)
sau in perioada perioperatorie; se
prin hemoragie
Pcnt ru diagnosticul cauzei sunt necesare:
reluarea anamnezei examenului clinic, pentru
evidcntierea de hem3toamc la locurile de punelle.
epistaxis, hemat urie , echimoze, hepalo!
splenomegalic. medicali ce interfcrcaz."t cu helllostaza:
- e;>tc1uderea acidozci. hipoxemiei, hipoteml ie i,
hipertemliei extreme, hipovolemiei, anemiei import ante
ca factori favorizanli ai snger;jrii;
- tran s fu ziei intra
postoper<ltorii, deoarece trombopenia coagul op3lia
de diJupe apar numai o transfuzie de minim 1- 1,5
ori vo[ulllul sanguin, [a individul anterior nonna l ;
. bi lanlul biologic al (TCA,TP,TT,
fibrinogen. nr.plachete + dozare de factori) fibrillOlizei
(PDF,complexe solubile, D-dimeri, TLCE) sau
trombclastograma.
n cadrul unei Iransfuzii masive (peste 1,5 ori
volumul sanguin) prima de sngt:rare este
tromhopena de dilulie (nr. plachete < 50.0001 mme).
de pri n dilu)i c consu m a
fibrinogenului (sub 0,7 gll) ulterior a factorilor de
coagulare labili (V, V![ I,IX sub 30%). De aceea, uportul
de p[achete fibrinogen (preferabi l factor liofllizal, r.tra
risc de contami nar" este deseori suficient pentru
oprirea in orice caz, el trebuie
aportul de (PPC).
O unitate de concentrat plachctar standard
ni ... "lul plachetelor CII 5.000-1 O.OOO/mmc. Canti tatea dc
PPC necesari!. pentru a readuce nivelul f:letorilor de
coagulare la 30% (nu este nevoie de un nivel de [00%
pentru a coagula) este de 10- 15 ml/kg.
Aportul sistematic preventiv de PPC, in absenlR
este COnfmindicat de majoritatea autorilor,
fiind inutil din punct de vedcre al hemostazei. dar greva!
de ri scul infcC\i os viml. Decizia dc admini strare de PPC
se deci pe prezcnla nu pe
de de Nu este
folosirea ppeca suport volemic.
Firrilld iza (prin eliberare de activatori
ai plasminogcnului) este chirurgia prostatei,
tumori lor pulmonare, embolia hcmatomul
retfoplacentar, hemoragia prin
Mult mai este jif-riw;;lizo
seculldarii unui proces de C1D, in trauma-
tismclc tisularc extinse, traumatismc craniene, :Irsuri.
hipovolcrnic. sepsis. neoplazii. hcmol izc. hepato-
palii avansate, toale acestea fiind ce
cascada fie prin prezenJa in circulajie a unIIi
trigger care nu in nonnale (trombo-
plasti na faeloml 111 pl achclar). fie printr-un
proces de lezare
Cele 2 fomle de se difcrentiaza prin teste
biologice (Tabel 24.5).
Tabet 24.5 fonndor de fibrinoliz prin h .. 'Slcle
biologice
Test biolol!:i c FibrinoI'7.a

cm
l'f. plachetc normal Iehu!
TCA alungi! alungil
TP alungil
TT alungi!
Faetor V. VIII scAzut
rOF
-
...
Complexe solubile absente ineonslan! +
O .. dlmeri absenti prezen\i ... +
TLCE sub 30 minute nonna! (peste 3 h)
S-aU SCUrtat modernt
Fibrinoliza (nu cca poate
beneficia de anlifibrinoliti cc: acid t:-aminocaproie 5 g
.\'.I1 h + I gIh perfuzic, acid lT3nexamie 1 g i.v. Ia 8 h.
trasylol (aproli nin) 500.000 UI bolus + 100.000 Ultb
perfuzic; ri scurile ale ,lceslei categori i de
medi camente sunt trornbozcle arteriale sau veno.1se.
Pentru SI/dmamele jibrinolitice sectiI/dare C/D,
tratamcntul inilial este cel al cauzei
concomitent cu subst itui rea deficitului de plachete
factori de coagulare Uti lizarea heparinci
pentru atenuarea CID controversata; majo-
ri tatea autorilor util izarea ei, subst itu) ia
fact orilor de coagulare, in de 10 U Ikgl h.
Hemofilia A de aport de factor VUle. fie
din crioprecipitat ( 1 rnl= 0.5 U), fie din PPC (hul " I U),
ambele cu risc viral de expandare a spa!iului
eXlmcelular, fie - prefembil - din factor puri ficat liofilizat.
i n perioada perioperatorie, activi tatea a
factorului VIII trebuie la minim 50%. DoZ.1 de
I Ulkg acti vit::lIea cu 2 %, cu un
T 1/2 dc 6-8 h.
Hemofilia 8 o coreclie fie
cu factor IX liofilizat, liceu PPC( 1 mI "" 0.5 U); doza de
I Ulkg activitatea a fa ctorului IX cu
l % penrro 12-24h.
Unitatea de trezire 497
n maladia VOI! IVilleb/"olld se aportul de
factor VIlI \"w l io fi l izat; se poate s ubstitui cu
cri oprccipitat (1 VI 10 kglzi) sau PPC.
OOAVP (desmopres ina) 0,4 mg/kg i.v. Ia 8 h
din ce lulele endot el iale factor VI II,w' fiind
nu numai in maladia van Willebrand , ci Il ronnelc
medi i de hemofilie A, uremie.
trombopatii dooondite tmtameme antiagregante
plachetare. Efecrul se epuizeaz/l. 48-72 h.
a anem iei
Resuscitarea este de
ancmiei.
Subiecti i anterior bine un Ht de
20-25%.respectiv Hbde 8 g%, cu condili a unei volemii
nonnale; o cu apari lia martori lor lui Jehova sa
constatat indicele de supravicruire este si mi lar chiar
cu valori mai mi ci ale hemoglobinei , chiar la copi i;
numai la pacientul eoromlrian sau cu insufi ciente
majore de organ cste nevoie de un ni vel minim de Hb
delOg%sau Ht30%.
O unitate de (Ht ""50-70%)
nivelul Hb cu aproximati v I g% la adultul nomlO
ponderai. Se poate calcula volumul de erirrocitar.\
necesar pentru a atinge un anumit hematocrit, c u
ajutorul formulei :
Volum de transfuzar =
= (1-11 Ht actual) x Vol.sanguin(70 mllkg)
Ht sngelui transfuzat
Dintre post-transfuzionalc sunt de
amintit:
- hemoliza prin incompati bil itate de gmp/Rh,
prillnnxielate, dureri toracice lombare,
dispnee, frison, (Hb CID.
Se prin: oprirea transfilziei, asigumrea volemie i,
prevenirea insuficientei rena le acute, cort icoiz i.
tratamentul ClD;
- ci tratul continut n snge le conservat este in scun
timp mctabolizat hepatic in bicarbonal.Acest proces
poate fi mult intn;iat in insuficicnta I hipoperfuzia
precum n transfuziile masive rapide (peste
I volu m sanguin, respecti v cu peste 1,5 ml/k:gI
mi n), ducnd la acidoz{l
nivdului de Ca-H- ioni zaI; apon de calciu
(gluconic I g .v. la 6 ME);
- hi perpot asemia prin aponul traIl sfu7.ional de K+
498 Allestezie
are rareori clinice in <Icidozei
renale.
neurologice
Treurea preltlllgild din anestezie poate avea cauze
multiple:
primele care trebuie eliminate sunt hipoxcmia,
hipercapni a, hTA, hipotennia:
anestezia sau curarizarca rezidual5 (prin supradozaj
sau a mecanismelor de metaboli7..are/el imi
nare a medicamentelor) duc, in majoritatea cazurilor, la
o prelungire a trezirii cu 6090 minute. Sunt utile pentru
diagnostic testarea gradului de curarizare reversarea
ef\.'Ctului ancstczicelor( naloxon O, 1- 0.2 mg, flumazenil
0.5- ( mg, 0,5-2 mg);
- starea de se trebuie luate
in considerare cauze metabolice: coma
(la un diabetic ce a primit aceasta trebuie elimi-
natA de la inceput), coma
ca manifestare a unui diubet necunoscut),
agravarea unei encefalopatii hepatice. dezechi libre
majore hidroelectrolirice sau acidobazice;
- cauze neurologice: presiunii intrncraniene
prin leziuni neurologice l"ocale sau edem cerebral difuz.
mai ales in neurochirurgie, traumatismc craniene,
cerebrovasculare anterioare, HTA
intraoperatorie, hipoxemie hipolI:miunc prelungite
(coma Stabi lirea diagnosticului pozitiv
cauzal poate necesita examen neurologic, EEG,
examnarea fundului de ochi, IOmografie
pentru definirea conduitc terapeutice.
DejiciJele neurologice locali zate POl fi const.'Cnla
unei
centrale: traumatism direct AVCembolid ischcmicl
hemoragic; mai frecvente neurochirurgie, chirurgia
a coloanei vertebrale , chirurgia

- periferice: lezare sindrom de compartiment.,
elongare sau compresie prin pozitionarea
pe masa de operatie.
la detennnarea cauzei chirurgul
neurologul), sunt fundamentale menlinerea
la paramctri oonnali.
delirul postoperator apar destul de
frecvent. Cauzele iniliale ce trebuie eliminate sunt
hipoxemia, hipcrcapnia, acidoza, hiponalrcmia (mai
rezeqia endoscopic li a
prostatei), hipogliccmia, febra, globul vczical, distensia
sevrajul alcool ic. durerea.
Vor fi folosite intraanestezic,
dintre care n mod deosebit predispun la agitat ie/deli r
(sindrom ami colinergic central): ketamina, scopola-
mina. opi oidele benzodiazcpine!e (mai ales b
atropina, fenotiazinelc butirofenonele, metoelo
pramidul.
Administ rarea de 0,5-4 mg i.v. poate
neutra liza specific agitatia anti colincrgic3 nespecific
dezorientarea de neuroleptice, opioidc,
halogenali, AJteori, mai ales in cazurile o
este sedarca , cu benzo
diazepine sau neuroleplice. dintre care este preferat
haloperidolul; c10nidina poate fi mai ales in
sindroamele de scvraj.
ulte.'ltezia
II. Blocuril e regionale efectuatccorect, cu ajutorul
unui neurostimulator,la un pacient treaz. exclud practic
posibilitatea ner voase. Ele nu
monitorizare n UPO, in unei excesive
sau altei comp1icali i: injectaTe intravascular:l, ridicarea
precoce a garou lui un bloe i.v.Bier.
Blocul de plex brahial prin abord interscalenic
produce de o ce poate
fi difici l de suportat de un pulmonar cronic. Pneumo
toraxul blocurile prin abord suprac1avicular are o
de 0,56% se poate manifesta clinic
cteva ore de la inducerea lui, de aceea trebuie
exclus de principiu prin Rx
b. Blocurile cent rale (rahianestezia peridurala).
Se motricitatea, apoi sensibilitatea
blocul simpluic. U pO se face dupa recupe
rarea (absenla hipotensiunii ottostatice prin
bloc simpatic).
blocului motor recuperarea sen
de dureri lombare iradiale spre
membrele inferioare, compresia prin
hematom peridural. lncidenta lui
n absenla de coagulare (3/ 1 ()6).
de consult neurologic, confirmarea prin
tomografie sau RMN decompresie chirurgicalii in
primele 68 ore pentru o recuperare com-

@.tOdificil.ril e
IJipotermia frisolJul postoperator
Hipot crmia anestezia general ll. se
pragului hipotalamic de
expunerii la mediul ambiant rece, cu pierdere de
prin radislie. conveclie, conduclie evaporare,
favorizate de vasodi latalia de majoritatea
anestezicelor; acest ultim mecanism produce hipotennie
in cursul anesteziei rahidiene peridurale.
Temperatura scade cu 0,5-1.5 C in prima
induclie, apoi la 3533C in
3-4 ore, care in platou in
funclie a mecanismelor de tennogenezA
producerea de metabolism).
Hipotermia are avantaje
prin ratei metabolice), dar multiple deza
vantaje, subli niate din ce n ce mai des de studiile
ultimilor ani : metaboli zll.rii drogurilor aneste
zice; allerarea functiei plachetare a depla-
sarea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobi nei ;
diminuarea functiei imune cu ravorilarea infecli ilor;
relslen\ei vasculare sistemice pulmonare,
cu debit ului cardiac abolirea vaso-
constricliei pulmonare hipoxice, hipo-perfuzic
r.;u 31.: iuo;di lIlt:taoolicii; ariuuii cardiac.:; rrisoil ia u'CZilt:.
Frisonul postopcrator este o complicalie
att (cu disconfort major pentru pacient).
ct deoarece consumul de 02 al
organismului cu 100-500%, soli citiind intens aparatul
cardi ovascular respirator: produce hipoxemie; sa
demonstrat o corclalie intre inciden)a rrisonului
a ischemiei miocardice postoperatorii.
Nu este extubarea unui pacient cu tem-
pcraturJ. sub 36 C. in mod special are
patologic sau respiratorie, sau
extremelor de deosebit de sensibi le la hipotcrmie.
1n UPO. pacientul hipoterm trebuie activ,
prin folosirea cuvcnurilorcu aer cald (cea mai
sau salt ele lor elect rice (atenti e la riscul
arsurilor!). perfuzii lor este numai n
cazul volumelor mari de lichid; ncalzirea
gazelor respiratorii aduce un beneficiu mic (10%) ca
Unitatea de trezire 499
n lot acest timp, pacientului vent il at i
se vor asigura ana lgezia scdarea.
Fri sonul poate fi tratat cu (mialgin) 25-50
mg i.v., I mglkg i.v. sau ketanserin 10 mg Lv. ,
care scad pragul hipotalamic de
Hiperterma
1n faza postopcratorie este
exceptnd o inrecl ie sau manipularea unui
infectat (drenaj de abces, chi rurgia pe
infectate). Alte cauze posibile sunt:
a) Hi pertermia intraoperator, cel
mai frecvent administrarea de
prin precoce a PETC02' ri gi ditate
n primul mnd tahicnrdie
arilmii ventriculare, melabol h iperpotascmie,
mioglobi nurie. Febra poate ca semn tardiv.
manirestat in postopcrator. Tratamentul specific este
dantrolen 2,5JO mglkg i.v. ulterior I mglkg la 6 h,
timp de 48-72 h, de tratamentul de sustinere
(suport ventilator,
2
, volemie, tratamentul acidozei,
hiperpotasemiei, prevenirea renal\: acute).
b) Si ndromul neuroleptic malign se clinic
cu hipenermia se la fel; este indus
de neuroleptiee.
c) Administr.lrea de mialgin la p3cienlii cu
l MAO; poatc provoca hipertennie, HTA, tahicardie,
profule, depresie respiratorie, convulsii,
eltitus. Mecanismul interncli unilor este neclar;
tratamentul este simptomatic.
d) Criza operalii pc se
de obicei la 6-18 h postopcrator, cu
diaree, hipovolemie. hiperexcitabil itate, del ir,
Se si mptomatic prin suport volemic
e!cctrolitie. (metode fi zice). ctiopatogcnic
cu propi ltiour3cil (carbimazol), iod
Lugol).
e) Complicati ile pulmonare: spre deosebire de
atclectaziilc pulmonare, ce produc 24 ore de
la constitui re, pneumopatia de aspiratie produce
precoce, in primele 2 ore.
f) Reactiile alergice, ca hemoragiile cerebrale
intraventriculare, sunt alte cauze de cu tratament
specific.
Tratamentul simptomatic al febrei este necesar la
cu sau respiratorie
cu patologic precum la copilul mic.
500 Allestezie
Se prin admini strarea de analget ice-
antipirctice: paracctmnol (0,5 g i.v. sau supozitor la adul t.
sau 10 mglkg la copil), filr:l de care mfl :;urile fizice
reci. gastrice reci etc) sun!
eficiente.
(!) Grear3 postopcr atorii
cea mai
pentm pacient, fi ind principal3, uneori
si ngura amintire Iln act chirurgical. in afara
disconformlui psihic, postoperatorii POl
induce compl icatii: inhalatie de con\i nui
gastri c, cedarea sururilor, snger5.ri intra-oculare sau
cutanate (importante n chirurgia I
sindrom Mallory-Wdss, hipokalemie,
prelungirea in UPQ.
Faclorii predis[>Ozonl i depind de:
- pacient: (copiii adolescentii sunt mai
sex (femc i, prcmenstrual), greutate
(obezilatea), anxietatea. antecedentele de de

- chirurgie: laparoscopidi abdominaliilginecolo-
QR L:
- tehnica 3nestezia generaHi. folosirea
keta mnei, etomidatultli, opioidelor, halogcna] ilor,
cresc frecventa grejuri lor
[>Ostopcratorii; rolul cmetizant al N')O este controversat.
Cel mai putin emctizant este propofolul. fl)\osit de altfel
ca nntielllctic eficient in doze subhipnotice (10-20 mg!
70kg).
Deoarece ineidcnla fi
ratorii este de 30%, administrarea profi lactic! de rutin..'i
a flmiemeticelornu este cu exceptia (l<'lcienli lorl
chirurgiei cu mare.
nic i o substan!i\ nu poate bloca
multitudinea de reccptori ai zonci trigger bulbare
emetizamc( receptori opioi7j, dopamincrgic, colinergici,
serotoninergici), tratamentul curativ entiemetic este
eficien!. putndu-se util iza:
- toat e fc notia zi nele butirofellone le, datori t;!
efecnllui anti-dopaminergic cent ral: droperi dol 0,625-
1.25 mg i.v., elorpromazina (plegomazin I targacti l )1.25
mg i.v., promelazina (romergan) 12,5-25 mg i.m.,
proclorperazina (ernetiral ) supozitoare. POl provoca
sedare, extrapi r.l midale (distoni i) accentuarea
mani lor parkinsoniene;
. melocloprami d 10 mg . v., antiemetic efi cient prin
efecrul tlnti -dopaminergic central prokinetic gastric;
- propofol n doze subhipnot iee: 20 mg i.v. ;
ondansetron{48mg i.v.). al receptori lor
5-HT
3
, deosebit de eficient, nu produce sedare (\1I il in
ehirurgia ambulatoric), dar foarte scump.
i Ilai ntea admillislf'..lri flntiemcticc10r trebuie
doi factori Importanti ce indue
hipotensiunea durerea ( s-a demon5tral
postopcratorii sunt mai frecvente n lipsa
analgeziei dect tratamentul dureri i cu opioide).
@:omp\i C:ltiilC renale
unei diureze lIomlale (0,5-1 mllkglh)
prevenirea IRA sunt principalele scopuri ale perioadei
poslopcnuorii imediate, prin hipersecrelic
dc ADH instabilitate hemodinmnicii.
Reteniia urinar;i apare frecvent in perioada I>OSI-
operatorie, ca efeci secundar al opioidclor
majore, ca anestezia
Obstruclia sondei urinare cu cheaguri CSle mai
chirurgia proslatd. Anuri;J prin ligatura sou
seclionarca a urctcrelor eSle dar

Peste 80% din IRA posto[lCratorii sunt nl'croze
tubulare acute de dintre
acestea, o Illare proponic foom:i de IRA cu
diurez:i In ultimii 30 de ani, mortalitatea prin
IRA postoperatoric nu s-a modificat, r.i.mnnd Intre
50 70'% in polida sistemelor de supon
renal a teoreticc privind
fi7.:iopo.tologia De accea, pre"cnlia IRA arc o
n 3eest scop, sunt neceS3re:
a) Idcntilicarca subiccl ilor circull1stanle1or cu risc
de IRA, in scopul substaoiclor ncfrotoxice la
pacienti:
afeqiuni ce predispun la afectare diabet,

colagenoze, tratamente cu AINS, inhibitori ai enzimei
de conversie;
- valoarea creatini ne i sericc " Ia limita superioan'j a
nonna!ul ui" trebuie deoarece
polite "ascunde" o cu la 50% a ratei filtri1rii
glomerularc:
cu de contrast n zilele
opera1 iei;
- chirurgia hepatobil inr.'i cardiovascular.:'j;
-Ir.tnsfuziilc masive, hemoli7..a, rabdomiol iza;
presiunea
- scpsisul.