Sunteți pe pagina 1din 25

U Un ni iv ve er rs si it ta at te ea a d de e M Me ed di ic ci in n i i F Fa ar rm ma ac ci ie e C Cr ra ai io ov va a

F Fa ac cu ul lt ta at te ea a d de e m me ed di ic ci in n








R RE EZ ZU UM MA AT T A AL L T TE EZ ZE EI I D DE E D DO OC CT TO OR RA AT T



C Co on nd du uc c t to or r t ti ii in n i if fi ic c: :
P Pr ro of f. . u un ni iv v. . d dr r. . E El le en na a I Io on ni i


D Do oc ct to or ra an nd d: :
D Dr r. . R Ra am mo on na a D De en ni is se e M M l li in n





C Cr ra ai io ov va a
2 20 01 11 1

CUPRINS


I. INTRODUCERE ...............................................................................................1

II. MATERIAL I METOD ...........................................................................2
1. SCOPUL LUCRRII.................................................................................................2
2. MATERIAL I METOD ..........................................................................................2

III. SINTEZA REZULTATELOR PRINCIPALE ....................................4
1. REZULTATE I DISCUII STUDIU CLINIC ............................................................4
2. REZULTATE I DISCUII STUDIUL TERAPEUTIC ...............................................7
3. REZULTATE I DISCUII STUDIUL HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC ...12

IV. CONCLUZII FINALE ...............................................................................20

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................22










CUVINTE CHEIE:


Adenopatii cervicale aparent primitive metastatice, adenopatii cervicale secundare metastatice,
evidare ganglionar (disecia radical, disecia radical modificat, disecia selectiv i disecia
extins a gtului), histopatologie, imunohistochimie, CK5, CK6, CK7, CK19, CK 20, AE1/AE3,
34betaE12, EBV, TTF1, HBME1, HMB45, S100, VIM.
1
I. IMPORTANA PROBLEMEI, MOTIVAIA LUCRRII

Cancerul este o problem de sntate public, prin frecvena ridicat n rndul
populaiei, impactul i consecinele negative pe care le determin n plan social i economic,
inclusiv prin cost ridicat al managementului de caz.
Managementul de caz al pacientului cu cancer ar trebui s nceap prin identificarea
persoanelor cu risc i s se termine cu acordarea consilierii n vederea mbuntirii calitii
vieii pacientului, indiferent de stadiu i gravitatea bolii.
Metastazele reprezint unul din aspectele cele mai importante i devastatoare ale
cancerului, fiind cauza principal a deceselor din aceast boal.
Lucrarea de fa i propune un studiu al adenopatiilor cervicale metastatice, al stabilirii
criteriilor de diagnostic necesare pentru determinarea ct mai exact a aspectelor clinice,
paraclinice i evolutive, stabilirea unor corelaii ntre modificrile histopatologice ganglionare i
variatele neoplazii din sfera ORL, al investigrii imagistice, a terapiei chirurgicale i oncologice,
prezentnd tehnicile chirurgicale, precum i beneficiile i limitele acestora, adaptate fiecrei
entiti patologice.
Adenopatiile cervicale ridic probleme complexe de dignostic att pentru medicul
specialist ORL ct i pentru cel de medicin general. Prezena adenopatiilor cervicale n multe
din suferinele sferei ORL ct i n alte afeciuni de natur infecioas, inflamatorie, tumoral
necesit o interpretare i cunoatere corect a acestei patologii n contextul dezvoltrii ei
actuale, n relaie direct cu afectarea zonelor de grani i cu participarea ei la suferina
ntregului sistem ganglionar, n interesul unei corecte atitudini terapeutice.
n literatura de specialitate exist o multitudine de studii fr ns a putea s cuprind
exhaustiv tot ceea ce nseamn patologie ganglionar cervical, tehnicile moderne de
diagnosticare ct i posibilitatea efecturii unor investigaii imagistice complexe CT/RMN
creeaz cadrul unor cercetri novatoare.
Scopul principal al acestui studiu este acela de a urmri algoritmul de diagnostic al
adenopatiilor cervicale aparent primitive ct i a celor secundare, s investigheze diferitele
profile clinicopatologice ale adenopatiilor cervicale metastatice i algoritmul prin intermediul
cruia se ajunge la un diagnostic etiologic.
Unul din obiectivele lucrrii este de a cerceta markerii imunohistochimici n leziunile
neoplazice ganglionare cu evidenierea unor modificri semnificative i corelarea lor cu
aspectele clinice i morfologice.
Diagnosticul, tratamentul i prognosticul adenopatiilor cervicale metastatice depinde
aproape exclusiv de confirmarea histopatologic.



2
II. MATERIAL I METOD
1. SCOPUL LUCRRII
Scopul lucrrii a fost cercetarea adenopatiilor aparent primitive i secundare metastatice
cervicale din punct de vedere clinic, histologic, imunohistochimic i terapeutic. Aceasta a presupus i
studiul markerilor imunohistochimici n leziunile neoplazice cu evidenierea unor modificri
semnificative i corelarea lor cu aspectele clinice i morfologice.
Obiectivele cercetrii au fost:
Investigarea diferitelor profile clinicopatologice ale adenopatiilor cervicale metastatice i
urmrirea algoritmului de diagnostic al adenopatiilor cervicale aparent primitive ct i a celor
secundare metastatice prin intermediul cruia se ajunge la un diagnostic etiologic;
Cercetarea clinic a modalitilor de apariie i evoluie al acestor adenopatii cervicale
metastatice care au ca punct de plecare neoplazii din sfera ORL;
Folosirea n cercetare a markerilor imunohistochimici n leziunile neoplazice ganglionare
(n cazuri selectate) cu evidenierea unor modificri semnificative i corelarea lor cu aspectele
clinice i morfologice;
Respectarea n atitudinea terapeutic a standardelor propuse de American Head and
Neck Society (AHNS) i de The American Academy of Otorinolaryngology - Head and Neck
Surgery (AAO - HNS) pentru afeciuni maligne din sfera capului i gtului, cu urmrirea evoluiei
i a supravieuirii comparativ cu datele din literatura de specialitate.
2. MATERIAL I METOD
Cercetrile proprii sunt structurate n trei mari pri:
1. Studiul clinic a presupus evaluarea i monitorizarea pacienilor cu patologie ganglionar
(adenopatii aparent primitive i secundare metastatice) internai n Clinica ORL a Spitalului
Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioad 01.01.2004 - 01.12.2008. Studiul clinic s-a
realizat prin examinarea retrospectiv a datelor pre i postoperatorii ale unui lot de 252 pacieni
cu adenopatii cervicale aparent primitive i secundare metastatice internai i tratai n Clinica
ORL Craiova. Algoritmul evalurii unui bolnav cu adenopatie, a implicat mai multe etape:
anamnez, examen clinic al regiunii cervicale, examenul organelor ORL, indispensabil i
obligatoriu n adenopatiile cervicale, examene complementare, radiologice, fibropanendoscopiile,
investigaii imagistice. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am apelat la: evidare ganglionar
cu examenul histopatologic al ganglionilor extirpai; cervicotomie cu biopsie ganglionar urmat
de examen histopatologic, suveran n furnizarea diagnosticului de certitudine. El orienteaz
ntreprinderea tratamentului chirurgical, radioterapic, chimioterapic (1, 2). Rezultatele obinute au
fost analizate din punct de vedere statistic folosind programul Microsoft Excel (Microsoft Corp.,
Redmond, WA, USA), mpreun cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris,
Frana).

3
2. Studiul terapeutic. Tratamentul chirurgical efectuat adenopatiilor secundare metastatice a
constat din nlturarea procesului patologic tumoral primar, n cazurile n care a fost posibil
acest lucru, concomitent cu evidarea ganglionar sau numai evidare ganglionar la adenopatiile
aparent primitive metastatice. Tratamentul chirurgical pentru nlturarea tumorii primare s-a
efectuat prin diferite tehnicii operatorii, specifice fiecrei localizri neoplazice i tipul de evidare
ganglionar a fost practicat prin mai multe tehnici de abord chirurgical: disecia radical,
radical modificat, selectiv i extins a gtului. Pacienilor diagnosticai cu adenopatii
cervicale aparent primitive i secundare metastatice internai i tratai n Clinica ORL li s-a
ntocmit fia de declarare oncologic, fiind ndrumai ctre Clinica de Oncologie i Radioterapie
unde au efectuat tratamentul specific (chimio-radioterapic), stadiului clinic i tipului de neoplasm
ce a determinat adenopatia metastatic.
3. Studiul histologic i imunohistochimic. Toate piesele biopsice (ganglionii) au fost
examinate macroscopic i descrise nainte de a fi prelucrate pn la stadiul de preparat
histologic. Au fost analizate urmrind multiple coordonate: dimensiunea ganglionului n cm (N1,
N2, N3), aspectul extern, suprafaa de seciune i s-a constatat dac capsula sa a fost rupt
sau intact. S-au realizat seciuni de 4-5 mm grosime i s-a descris aspectul extern, aspectul
suprafeei de seciune. Tot materialul a fost prelucrat prin tehnica includerii n parafin, dup
care s-au practicat coloraii uzuale hematoxilin-eozin (HE), coloraia Giemsa i coloraii
imunohistochimice. Pentru studiul imunohistochimic s-au realizat seciuni seriate de 4 microni
care au fost ntinse pe lame de sticl pretratate cu polilizin dup care, s-a folosit pentru
demascarea markerilor specifici tehnica denumit, metoda Complexului Streptavidin-Biotin
(sABC)/Horse Radish Peroxidase (HRP). S-a efectuat un studiu imunohistochimic ce s-a focalizat
pe expresia markerilor imunohistochimici CK5, CK6, CK7, CK19, CK 20, AE1/AE3, 34betaE12,
EBV, TTF1, HBME1, HMB45, S100, VIM (Figura 1).

Figura 1. Metoda ABC- VECTASTAIN ABC Systems

4
III. SINTEZA REZULTATELOR PRINCIPALE
1. REZULTATE I DISCUII STUDIU CLINIC
Repartiia dup tipul de adenopatie
Din cei 252 de pacieni, 228 (90,48%) au prezentat adenopatie secundar metastatic i
24 (9,52%) au prezentat adenopatii aparent primitive, constatndu-se o diferen semnificativ
statistic privind ponderea adenopatiilor secundare metastatice comparativ cu cele aparent
primitive (p Chi ptrat = 0,2214 < 0,05) (Grafic 1).
Grafic 1. Repartiia dup tipul de adenopatie
Secundare
228 (90.48%)
Aparent primitive
24 (9.52%)

Localizarea neoplasmelor nsoite de adenopatii
Neoplasmele nsoite de adenopatii secundare cervicale metastatice au fost: laringiene
83 de cazuri (36,40%), faringolaringiene 61 cazuri (26,75%), orofaringiene 42 cazuri (18,42%),
rinofaringiene 21 cazuri (9,21%), hipofaringiene 18 cazuri (7,89%), orohipofaringiene 2 cazuri
(0,88%) i auricular 1 caz (0,44%). Adenopatiile metastatice aparent primitive au avut punct de
plecare: rinofaringe 9 cazuri (37,5%), orofaringe 6 cazuri (25%), plmni 2 cazuri (8,33%),
esofag 2 cazuri (8,33%), gland submaxilar 1 caz (4,16%), glanda parotid 1 caz (4,16%),
glanda tiroid 1 caz (4,16 %), hipofaringe 1 caz (4,16%) i laringe 1 caz (4,16%).
Ariile ganglionare afectate
Staiile ganglionare invadate tumoral au fost cele jugulocarotidiene obiectivnd o diferen
semnificativ de distribuie a localizrii adenopatiilor aparent primitive fa de cele secundare,
cele din urm fiind n peste 90% din cazuri situate n zona jugulocarotidian (p Chi ptrat = 1,51x
10
-14
<0,001 - pragul de nalt semnificaie statistic) (Tabel 1).
Tabel 1. Ariile ganglionare afectate
Adenopatii secundare Adenopatii aparent primitive
Localizare Numr Procent Numr Procent
Jugulocarotidiene 213 93.42% 16 66.67%
Submandibular 1 0.44% 3 12.50%
Spinale 1 0.44% 2 8.33%
Supraclavicular 0 0.00% 3 12.50%
Localizri multiple 13 5.70% 0 0.00%
Total 228 100.00% 24 100.00%

5
Repartiia pe sexe a adenopatiilor metastatice
Repartiia pe sexe a lotului studiat a demonstrat incidena crescut a adenopatiilor metastatice
la sexul brbtesc (94,05%) fa de sexul femeiesc (5,95%) (p test z de testare a proporiilor <<0,001-
prag de nalt semnificaie statistic). Distribuia pe sexe i tipul de adenopatie metastatic a artat c
la femei sunt n proporii aproximativ egale adenopatiile secundare (53,33%) cu cele aparent primitive
metastatice (46,67%), pe cnd la brbai proporia este de ~13:1 n favoarea adenopatiilor secundare
metastatice (92,83%) fa de cele aparent primitive (7,17%) (Grafic 2a, 2b).
Grafic 2. Repartiia pe sexe a adenopatiilor metastatice aparent primitive i secundare
46.67%
7.17%
53.33%
92.83%
0%
25%
50%
75%
100%
Primitive Secundare
Tipul adenopatiei
Sexul pacienilor
Femeiesc Brbtesc

46.67%
53.33%
7.17%
92.83%
0%
25%
50%
75%
100%
Femeiesc Brbtesc
Sexul pacienilor
Tipul adenopatiei
Primitive Secundare

Repartiia pe grupe de vrst
Efectund comparaia modului de repartiie a vrstelor pe cele dou tipuri de adenopatii
metastatice s-a putut demonstra diferenele dintre ele, obinnd o valoare p = 0,00625 < 0,01,
ceea ce indic un rezultat nalt semnificativ statistic. Diferena de vrst medie pentru pacienii
cu adenopatii aparent primitive, respectiv secundare, a artat c vrsta pacienilor cu adenopatii
aparent primitive este, n medie, mai mic dect a celor cu adenopatii secundare metastatice
(Grafic 3).
Grafic 3. Testul Student vrsta medie

p Student = 0,00056
diferen nalt semnificativ
59.15
51.62
0
25
50
75
Primitive Secundare
Tipul adenopatiei
V

r
s
t
a

m
e
d
i
e

Vrsta medie a pacienilor cu adenopatii metastatice secundare a fost de 59,15 cu o
deviaie standard de 9,84 i un coeficient de variaie de 16,64%. n cazul adenopatiilor aparent
primitive metastatice vrsta medie a nregistrat o valoare de 51,62 cu o deviaie standard de
11,78 i un coeficient de variaie de 22,82% (Tabel 2).
6
Tabel 2. Repartiia pe grupe de vrst
Vrsta Primitive Secundare Total
Nr 24 228 252
Medie 51.62 59.15 58.34
Dev.std. 11.78 9.84 10.66
C.V.(%) 22.82% 16.64% 18.62%

Repartiia dup mediul de provenien al pacienilor
Distribuia pe medii de provenien a artat predominana mediului rural cu un raport
mediul rural/urban de 2:1, fr a exista ns o diferen semnificativ din punct de vedere
statistic ntre distribuia cazurilor aparent primitive i secundare metastatice pe cele dou medii.
Adresabilitatea sczut a pacienilor din mediul rural fa de cei provenii din mediul urban, am
corelat-o cu nivelul de educaie sanitar mai sczut al pacienilor din mediul rural, situaia
material precar a unora dintre ei i nu n ultimul rnd cu nepsarea, neglijena fa de propria
sntate. Toate acestea au dus la prezentarea ntr-un stadiu avansat de boal a majoritii lor.
Repartiia dup factorii de risc
Cele mai multe rapoarte sunt de acord c abuzul de fumat i alcool, i mai ales o
combinaie a acestora sunt doi factori de risc majori identificai pentru carcinomul scuamos
laringian, faringolaringian, rinofaringian (mai puin alcoolul), orofaringian i hipofaringian,
neoplazii nsoite att de adenopatii aparent primitive ct i secundare metastatice. Factorii de
risc n cazul adenopatiilor secundare i aparent primitive metastatice au fost reprezentai de
fumat (67,46%) i consumul de alcool (57,53%). Ali factori de risc identificai au fost: stri
precanceroase (23,80%), expunerea la noxe profesionale (15,87%) i alii (5,95%). Raportat la
datele din literatur ali autori descriu procente mai mari sau mai mici n cadrul relaiei tutun-
alcool, dar majoritatea indic o frecven ridicat a acestora i n cazul celorlali factori
(expunerea la noxe profesionale, stri precanceroase) implicai n patogenia neoplasmelor ORL
nsoite de adenopatii metastatice rapoartele din literatur sunt variate (3, 4).
Repartiia dup ocupaie
Analiznd ocupaia pacienilor s-a observat predominana adenopatiilor metastatice ntr-
un procent foarte mare, 65,08% la pensionari probabil datorit prezenei comorbiditilor n
momentul diagnosticrii neoplaziei, imunitii sczute i nu trebuie uitate factorul material,
condiii de via i alimentaie precar. La celelalte dou categorii am constatat un procent
sensibil egal, respectiv: n activitate 18,25% i fr ocupaie 16,67%.
Repartiia n funcie de stadiul clinic evolutiv
Stadializarea clinic a artat pentru adenopatiile secundare metastatice c 17,54% din
cazuri au fost diagnosticate i stadializate n stadiul clinic III i 82.46% n stadiul clinic IV, iar
pentru adenopatiile aparent primitive am identificat 20,83% n stadiul III i 79,17% n stadiul IV.
Adenopatiile secundare metastatice s-au ncadrat n categoria N2 (52,29%), n categoria N1
(33,11%) i n N3 un procent de 15,60% din cazuri. n cazul adenopatiilor aparent primitive
metastatice s-a constatat aceeai predominan a categoriei N2 ntr-un procent de 45,83%, N3
7
n 29,17% din cazuri i N1 ntr-un procent de 25% din cazuri. Nu am identificat o diferen
semnificativ de distribuie procentual a dimensiunilor adenopatiilor aparent primitive i
secundare.
2. REZULTATE I DISCUII STUDIUL TERAPEUTIC
Pentru cei 228 (90,48%) de pacieni care au prezentat adenopatii cervicale secundare
metastatice, la 109 (47,81%) pacieni s-a efectuat tratament chirurgical urmat apoi de
tratament oncologic, iar la 119 (52,19%) pacieni nu am putut practica evidare ganglionar i
scoaterea tumorii primare n limite oncologice, fiind cazuri n stadii avansate de boal care nu
au permis intervenii chirurgicale, beneficiind doar de tratament oncologic (Grafic 4, Tabel 3).
La 24 de pacieni cu adenopatii aparent primitive metastatice s-a practicat tratament
chirurgical (SND) i oncologic (100%).

Grafic 4. Repartiia dup tratamentul efectuat adenopatiilor metastatice secundare
24
119
0
10
3
99
0 20 40 60 80 100 120
Nr. pacieni
Ex+Ev+
Ev+
EX-Ev-
O
+
C
O
+
C
O
Traheotomie Nr. total de intervenii


Tabel 3. Repartiia dup tratamentul efectuat adenopatiilor metastatice secundare
Tratament Numr
pacieni
Procent



Chirurgical
Extirpare tumor primar + Evidare ganglionar 99 43,42%
Evidare ganglionar 10 4,39%

Traheotomie

De oportunitate naintea efecturii
interveniei chirurgicale
3 1,31%
De urgen 24 10,52%


Oncologic
La pacienii cu exereza chirurgical a tumorii primare
+ Evidare ganglionar
99 43,42%
La pacienii cu evidare ganglionar 10 4,38%
La pacienii unde nu a fost posibil exereza
chirurgical a tumorii primare i evidare ganglionar
119 52,19%

8
Tratamentul de elecie n cadrul adenopatiilor metastatice l-a reprezentat evidarea
ganglionar cu excizia tumorii primare urmate de tratament oncologic. Pentru adenopatiile aparent
primitive metastatice am efectuat evidare ganglionar selectiv (100%) (Tabel 4).
Tabel 4. Repartiia dup tratamentul efectuat adenopatiilor aparent primitive
Tratament Numr pacieni Procent
Chirurgical SND 24 100%
Oncologic 24 100%

n cazul adenopatiilor secundare metastatice s-a practicat: fie disecie extins a gtului
(54,13%), fie disecie selectiv a gtului (28,44%). n restul cazurilor s-a practicat disecie radical a
gtului modificat (11,92%) i disecie radical a gtului (5,50%) (Tabel 5).
Tabel 5. Repartiia n funcie de tipul de evidare ganglionar practicat
Tipul de evidare
ganglionar
Localizarea tumorii primare
Procent
L F-L OF OHF RF A Total
RND 3 3 0 0 0 0 6 5,50%
MRND 8 2 0 1 1 1 13 11,92%
END 51 7 0 1 0 0 59 54,13%
SND 4 0 18 0 9 0 31 28,44%
Total 66 12 18 2 10 1 109 100%
L=laringian; FL=faringolaringian; OF=orofaringian; RF=rinofaringian; HF=hipofaringian; OHF=orohipofaringian; A=auricular; RND=disecie radical a gtului;
MRND=disecie radical a gtului modificat; END=disecie extins a gtului; SND=disecie selectiv a gtului

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE METASTATICE NEOPLASMULUI LARINGIAN
n cazul celor 83 de pacieni (36,40%) diagnosticai cu neoplasm laringian i adenopatii
secundare metastatice, la 66 (60,55%) de cazuri s-a practicat evidare ganglionar cu extirparea
concomitent a tumorii primare, ndrumai ulterior dup vindecarea chirurgical per primam
ctre serviciul de oncologie n vederea tratamentului radiochimioterapic. Fiind n stadii avansate
de boal i aflai n afara rezervelor chirurgicale 17 pacieni (14,28%) au beneficiat doar de
tratament oncologic.
S-au practicat: 44 (66,67%) laringectomii totale; 5 (7,57%) laringectomii totale extinse la
primele dou inele traheale; 4 (6,06%) laringectomii orizontale supraglotice tip Alonso cu ablaia
hioidului; 3 (4,55%) laringectomii totale cu ablaia hioidului i lobectomie tiroidian stng; 2
(3,03%) laringectomii orizontale supraglotice tip Alonso; 2 (3,03%) laringectomii supraglotice
totale cu rezecie de baz de limb; 2 (3,03%) laringectomii totale cu lobectomie tiroidian
dreapt; 2 (3,03%) laringectomii totale cu ablaia hioidului; 1 (1,51%) laringectomie total
subcricoidian extins la primul inel traheal; 1 (1,51%) laringectomie total extins la primul inel
traheal nsoit de lobectomie tiroidian dreapt.
9
S-au efectuat urmtoarele tipuri de evidri ganglionare: 3 (4,55%) disecii radicale ale gtului
(RND), 8 (12,12%) disecii radicale ale gtului modificate (MRND), 51 (77,27%) disecii extinse ale
gtului (END), 4 (6,06%) disecii selective ale gtului (SND).
Raportat la datele din literatur o comparaie retrospectiv ntre tehnicile radicale i
conservatoare pentru chirurgia gtului n cancerul de laringe a fost efectuat de Molinari i
colaboratori care nu au gsit o diferen semnificativ ntre intervenia RND i END
(conservatoare) cu privire la incidena recurenelor n cmpul operator. Intervenia chirurgical
conservatoare pare a fi la fel de sigur ca i cea radical.
Diseminrile metastatice la nivelul diferitelor etaje laringiene se fac n mod secvenial i
predictibil Shah, Candela, Jaques D.P., au artat pe baza studiilor efectuate c metastazarea
limfatic n cancerul de laringe se realizeaz la nivelele II - IV (5). Skolnik ntr-un studiu a
demonstrat c ganglionii limfatici spinali accesorii sunt foarte rar interesai n procesul de
metastazare n cancerul laringian i pot fi cruati n cursul RND, ceea ce asigur i prezervarea
nervului spinal accesor (6). Mira i Chapela (2002) au gsit rezultate comparabile privind
controlul regional n caz de ganglioni N+ folosind limfadenectomia selectiv urmat de
radioterapie, n comparaie cu disecia cervical radical urmat de radioterapie (7). Muzaffar, la
pacieni cu cancer al cilor aero-digestive superioare la care interveniei chirurgicale adresate
tumorii i s-au asociat limfadenectomie i radioterapia postoperatorie, a gsit o rat de recuren
de 3,3% n caz de disecie cervical selectiv i de 5,2% n caz de disecie radical sau
modificat, cu o rat de supravieuire de 80% n caz de limfadenectomie selectiv fa de 64%
n caz de limfadenectomie radical (8).
Avnd n vedere c evidarea ganglionar radical (conservatoare sau funcional) este
urmat de un procent ridicat de morbiditate reprezentat de complicaii postoperatorii precoce
(probleme legate de actul anestezic, hemoragii, infecii, fistule limfatice, necroze cutanate,
leziuni nervoase), ct i la distan (cicatrici inestetice, dureri cervicale, dureri de umr),
tendina ultimelor decenii este de a se renuna la evidarea radical ganglionar i de a practica
o evidare ganglionar selectiv, respectiv disecia teritoriului jugularei (disecia extins a gtului)
care se adreseaz staiilor ganglionare II, III i IV, aceast tendin regsindu-se i n studiul de
fa efectund un numr de 51 (77,27%), de disecii extinse ale gtului, n comparaie cu 3
(4,55%) disecii radicale ale gtului.
Evoluia pacienilor n perioada imediat i precoce postoperatorie a fost favorabil fr
complicaii respiratorii acute, hemoragice locale sau infecioase.

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE METASTATICE NEOPLASMULUI FARINGOLARINGIAN
Pentru cei 61 de pacieni (26,75%) diagnosticai cu neoplasm faringolaringian i
adenopatii secundare metastatice, n 12 (11%) cazuri s-a practicat evidare ganglionar cu
extirparea concomitent a tumorii primare, fiind ndrumai ulterior dup vindecarea chirurgical
ctre serviciul de oncologie n vederea tratamentului radiochimioterapic. Au beneficiat doar de
tratament oncologic 49 pacieni (41,17%).
10
S-au practicat: 2 (16,66%) laringectomii totale cu faringectomie parial extins la lobul
tiroidian drept i musculatura prelaringian; 2 (16,66%) laringectomii orizontale supraglotice cu
faringectomie parial i rezecie baz de limb; 2 (16,66%) laringectomii totale cu
orofaringectomii pariale i ablaia hioidului; 1 (8,33%) laringectomie total cu faringectomie
parial i rezecie baz de limb; 1 (8,33%) laringectomie total cu faringectomie parial
extins la lobul tiroidian drept; 1 (8,33%) laringectomie total extins la primele dou inele
traheale cu lobismectomie tiroidian dreapt; 1 (8,33%) laringectomie total extins la primele
dou inele traheale cu lobismectomie tiroidian stng; 1 (8,33%) laringectomie total cu
faringectomie parial cu hioidectomie; 1 (8,33%) laringectomie total cu faringectomie parial
extins la lobul tiroidian stng.
Tipurile de evidri ganglionare efectuate au fost urmtoarele: 3 RND (25%), 2 MRND
(16,67%), 7 (58,33%) END.

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE METASTATICE NEOPLASMULUI DE HIPOFARINGE
Au fost diagnosticate 18 (7,89%) neoplasme de hipofaringe nsoite de adenopatii
secundare metastatice, tumora primar situndu-se pe peretele posterior i lateral al sinusului
piriform, motiv pentru care nu a fost posibil exereza chirurgical a tumorii deoarece nu era
posibil reconstrucia faringelui, iar din considerente oncologice nu s-a practicat evidare
ganglionar, pacienii beneficiind de tratament oncologic. Localizarea tumorilor hipofaringiene
intereseaz sinusul piriform, peretele posterior faringian i regiunea retrocricoidian, tratamentul
chirurgical avnd indicaii limitate n funcie de sediu, ntinderea tumorii primare i de prezena
metastazelor ganglionare i la distan. Exereza chirurgical se execut, de obicei n monobloc
cu ganglionii limfatici cervicali de o parte sau de ambele pri. Deseori este necesar
reconstrucia faringelui i a esofagului superior cu lambouri musculo-cutanate de la gt sau de
la peretele toracic (9).
Neoplasmele hipofaringelui au o evoluie n general grav, datorit diagnosticului frecvent
tardiv i a frecvenei metastazelor ganglionare i viscerale.

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE METASTATICE NEOPLASMULUI OROHIPOFARINGIAN
Cele 2 (0,88%) cazuri de neoplasme orohipofaringiene care s-au nsoit de adenopatii
secundare metastatice au beneficiat de extirparea concomitant a tumorii primare i evidare
ganglionar. Tipurile de evidri ganglionare efectuate au fost urmtoarele: 1 (50%) MRND, 1
(50%) END.

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE MELANOMULUI MALIGN AURICULAR
S-a ntlnit n anul 2004, un singur caz (0,43%) de melanom malign auricular cu invazia
cartilajului auricular drept i adenopatie secundar metastatic; examenul histopatologic pune
diagnosticul de melanom acromic cu un nivel de invazie Clark V i un indice Breslow 2, stadiul
IV. S-a practicat amputaia pavilionului auricular drept, evidare ganglionar i grefare. Defectul
cutanat postexcizional a fost acoperit cu autotransplant de piele liber despicat, beneficiind
11
postoperator, dup vindecarea chirurgical i de tratament oncologic. Particularitatea acestui
caz a fost faptul c a revenit n anul 2006 cu recidiv, adenopatie jugulocarotidian situat la
nivelul lanului jugular intern superior cu spinal dreapt, practicndu-se evidare ganglionar.
Tipul de evidare ganglionar efectuat n 2004 i n 2006 a fost o MRND. Singurul tratament
standard al melanomului cutanat const n recunoaterea precoce i excizia chirurgical a
tumorii primare corect. Principala disput n terapia chirurgical a melanomului cutanat primar
const n marginile de siguran care ar trebui luate n considerare, dar n urma unor studii
amnunite s-a dovedit clar c marginile de 1 cm sunt sigure i eficace pentru melanoamele
invazive mai mici de 1 mm n grosime. Pentru melanoamele de peste 1 mm, rmn controverse
n ceea ce privete marginile de siguran (10). Chirurgia metastazelor regionale include nodulii
limfatici regionali i metastazele n tranzit. Tratamentul pacienilor cu implicarea nodulilor
regionali const n evidarea terapeutic a ganglionilor i luarea n considerare pentru terapie
adjuvant (11, 12).
Terapia adjuvant implic tratamentul pacienilor dup ce toate tumorile vizibile au fost
eliminate: radioterapia n stadiul IV (paleativ); chimioterapia indicat n primul rnd pentru
melanomul metastatic nerezecabil de stadiul IV (monoterapie sau chemoterapie combinat)
(13); chimioimunoterapie: cu interferon, IL-2, tehnici de imunoterapie adoptiv care folosesc IL-2
n combinaie cu celulele-killer limfokin-activate (LAK), anticorpii monoclonali i vaccinurile
antitumorale (vaccinul Newcastle) (14, 15). Cercettorii de la H. Lee Moffitt Cancer Center &
Research Institute au testat o nou terapie n vederea susinerii sistemului imun folosind pentru
prima dat electroporeza n cadrul terapiei genice la oameni. Electroporeza ofer posibilitatea
introducerii unei game variate de poteniali ageni terapeutici n celula tumoral. La sexul
feminin, melanomul malign are frecven mai mare, dar din punct de vedere al evoluiei femeile
se bucur de forme cu evoluii mai lente dect la brbaii, care dezvolt n majoritatea lor
melanoame cu evoluie fulminant. Din punct de vedere al vrstei este mai grav o dat cu
naintarea n vrst i cu scderea imunitii conform literaturii de specialitate. Pacienii cu
melanom cunoscut, tratat chirurgical, vor efectua control clinic i paraclinic: o dat pe an pentru
melanom 1 mm grosime. n general dup 5 ani toi pacienii vor fi examinai anual, cu excepia
celor cu nevi displazici care sunt examinai la 6 luni interval.

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE METASTATICE NEOPLASMULUI DE RINOFARINGE
La 10 pacieni (9,17%) diagnosticai cu cancer de cavum i adenopatie secundar
metastatic s-a practicat evidare paleativ urmat de radiochimioterapie. Un numr de 11
(9,24%) pacieni au beneficiat doar de tratament oncologic. Tipurile de evidri ganglionare
efectuate au fost: 1 (10%) MRND, 9 (90%) SND. Tratamentul chirurgical al tumorii primare n
neoplasmul de rinofaringe cu toate procedeele lui ingenioase este rareori posibil, deoarece
tumorile maligne de cavum se recunosc, n general, numai dup ce au trecut de stadiul
operabilitii, orice act chirurgical, fie ct mai larg este inutil, fiindc acioneaz n plin infiltraie
tumoral, din cauza limfangitei neoplazice i adenopatiei mprtiate la baza craniului. Chirurgia
12
poate fi luat n considerare numai n cazul tumorilor rinofaringiene foarte mici i circumscrise,
i numai dac este dovedit lipsa de extensie n regiunea tubar i n baza craniului. Ea se
realizeaz prin electrocoagulare. Postoperator se aplic, obligatoriu, radioterapie (9).

TRATAMENTUL ADENOPATIILOR SECUNDARE METASTATICE NEOPLASMULUI DE OROFARINGE
n cazul celor 42 (18,42%) de pacieni cu neoplasm orofaringian i adenopatii secundare
metastatice n 18 (16,21%) cazuri s-au practicat SND cu extirparea concomitent a tumorii
primare, fiind ndrumai dup vindecarea chirurgical ctre serviciul de oncologie. Au beneficiat
doar de tratament oncologic 24 (20,16%) pacieni.

3. REZULTATE I DISCUII STUDIUL HISTOLOGIC I
IMUNOHISTOCHIMIC
Repartiia n funcie de tipul histologic al tumorii primare
Examenului histopatologic al tumorii primare a artat predominana carcinomului
scuamos (91,23%), cel mai frecvent a fost cel slab difereniat (59,62%) (Tabel 6, Grafic 5).

Tabel 6 . Repartiia n funcie de gradul de difereniere al carcinomului scuamos
Tipul histologic al tumorii primare Numr Procent
Carcinom scuamos
(208 cazuri)
Bine difereniat 16 7,69%
Moderat difereniat 35 16,83%
Slab difereniat 124 59,62%
Nedifereniat 33 15,87%

Grafic 5. Repartiia n funcie de tipul histologic al tumorii primare
Carcinom nedif ereniat
limf oepitelial
12 (5.26%)
Carcinom scuamos
208 (91.23%)
Carcinom
adenoscuamos
3 (1.32%)
Carcinom bazaloid
2 (0.88%)
Adenocarcinom
2 (0.88%)
Melanom malign Clark V
1 ( 0.44%)
Altele 20
(8.77%)


13
n afar de carcinoamele scuamoase foarte bine reprezentate n regiunea cap-gt, am
vzut c pe primul loc s-au situat carcinoamele nedifereniate limfoepiteliale,12 cazuri (5,26%),
celelalte subtipuri fiind prezente n procente asemntoare.
Repartiia n funcie de tipul histologic al ganglionilor extirpai
Repartiia n funcie de subtipul histologic al ganglionilor extirpai a fost: metastazele de
carcinom scuamos (84,40%) din care cel mai frecvent a fost carcinomul scuamos slab
difereniat (51,09%), apoi nedifereniat (18,48%), moderat difereniat (16,30%) i bine difereniat
(14,13%); carcinomul limfoepitelial nedifereniat (8,26%); carcinom adenoscuamos (2,75%);
carcinom bazaloid (1,83%) i un singur caz de melanom malign (0,92%) (Grafic 6, Grafic 7).

Grafic 6. Tipul histologic al ganglionilor secundari metastatici extirpai
Altele 17
(15.60%)
Melanom malign Clark V
1 (0.92%)
Adenocarcinom
2 (1.83%)
Carcinom bazaloid
2 (1.83%)
Carcinom
adenoscuamos
3 (2.75%)
Carcinom scuamos
92 (84.40%)
Carcinom nedif ereniat
limf oepitelial
9 ( 8.26%)



Grafic 7. Gradul de difereniere al cazurilor de carcinom scuamos extirpate
Nedif ereniat
17 (18.48%)
Slab dif ereniat
47 (51.09%)
Moderat
dif ereniat
15 (16.30%)
Bine dif ereniat
13 (14.13%)


14
Metastaze ganglionare secundare
Microscopic, n 13 (14,13%) cazuri metastazele au fost masive i au aparinut unor
carcinoame scuamoase bine difereniate cu formare de perle mari, orto i parakeratozice, cu
celule mari care au nlocuit aproape n totalitate parenchimul limfoganglionar sau unor
carcinoame cu keratinizri celulare izolate sau cu celule clare i aspecte acantolitice. esutul
limfoid restant a prezentat histiocitoz sinusal, uneori foarte exprimat. Prezena celulelor
tumorale de origine epitelial a fost evideniat prin utilizarea de coloraii imunohistochimice
utiliznd cocktailuri de citokeratine (AE1/AE3), ct i citokeratine cu greutate molecular mare
(34beta E12).
Limfoganglionii cu metastaze de carcinoame scuamoase moderat difereniate 15
(16,30%) cazuri au fost de mrime medie, prezentnd pe lng infiltrarea neoplazic i
moderat hiperplazie limfoid cu formare de mici centri germinativi, cu macrofage puine i
histiocitoz sinusal n toate cazurile. Proliferarea neoplazic intraganglionar a prezentat un
aspect de plaje celulare, neregulate, cu celule de talie variat, nconjurate de limfocite, fr
prezena de arii de necroz.
Cele 47 (51,09%) cazuri de metastaze de carcinom slab difereniat au prezentat un
aspect uor heterogen din punct de vedere microscopic: plaje de celule tumorale inegale, fr
prezena de keratinizare, pleomorfism celular marcat i numeroase mitoze atipice. Intratumoral
i peritumoral s-a identificat prezena de infiltrat inflamator. Au prezentat zone de necroz
tumoral n diferite grade de extensie 16 cazuri. Examenul imunohistochimic utiliznd cocktailul
de citokeratine AE1/AE3 a evideniat prezena celulelor tumorale.
Ca i n celelalte cazuri i n aceast categorie s-au identificat microscopic aspecte de
hiperplazie limfoid cu centri germinativi proemineni cu numeroase macrofage i corpi tingibili,
aceste celule neprezentnd pozitivitate la citokeratine.
n cele 17 (18,48%) cazuri de metastaze ganglionare de carcinom scuamos nedifereniat
s-au identificat zone pleomorfe alternnd cu zone cu nuclei mari veziculoi, nucleol inaparent,
dar i ntinse zone de necroz, alternnd cu zone desmoplazice. Comparativ cu celelalte cazuri
am identificat mai rar histiocitoza sinusal moderat exprimat. Examenul imunohistochimic
utiliznd cocktailul de citokeratine AE1/AE3 a evideniat prezena celulelor tumorale.
Cele 3 (2,75%) cazuri de carcinoame adenoscuamoase au fost reprezentate de tumori
cu grad nalt de malignitate, avnd o construcie bifazic histologic, att cu celule epiteliale
dominante, ct i cu componente glandulare cu canale glandulare i/sau forme de membran
intracelular exprimate limitat n fazele incipiente. Raritatea carcinoamelor adenoscuamoase se
observ i n cazuistica Clinicii ORL Craiova fiind ntlnite numai n trei adenopatii cervicale,
toate fiind secundare unui carcinom localizat laringian.
Carcinoamele bazaloide 2 (1,83%) cazuri au fost alctuite din celule tumorale
asemntoare cu celulele bazale, dispuse n cuiburi de celule tumorale cu aranjament periferic
n palisad. Nu a fost identificat keratinizare, numeroase mitoze, necroze monocelulare i
necroze centrale de grupe ca semn de cretere intens a celulelor tumorale. n cazuistica
15
studiat au fost prezente doar dou metastaze de carcinoame bazaloide ele avnd punct de
plecare laringian.
n cazul carcinoamelor limfoepiteliale nedifereniate (9 cazuri, 8,26%), distribuia pe
grupe de vrst a pacienilor este izbitor de larg, pot fi afectai i copiii. Aceste tumori iau
natere n marea majoritate n rinofaringe, dar provin i din regiunea tonsilar. Majoritatea
cazurilor sunt asociate cu virusul Epstein-Barr. Carcinoamele nedifereniate limfoepiteliale
conduc foarte timpuriu, n mod tipic, la metastaze n ganglionii limfatici cervicali, care pot chiar
reprezenta semnele iniiale clinice, n timp ce tumora primar poate rmne iniial ocult.
Din punct de vedere histologic carcinoamele limfoepiteliale s-au prezentat ca celule
tumorale nedifereniate mari, rotunde, cu nuclei celulari veziculari, cu nucleoli proemineni i
indice mitotic crescut. Marginile celulare nu au putut fi identificate, crend un aspect sinciial.
Foarte tipic este infiltratul limfoplasmocitar difuz, deseori foarte puternic exprimat, care se
ntinde i ntre celulele tumorale i n acest fel conduce la o ndeprtare i dispersie accentuat
a celulelor tumorale. Astfel se poate pierde caracterul epitelial i celulele tumorale seamn
aparent cu imunoblati sau celule Hodgkiniene impunndu-se diagnosticul diferenial cu
limfoamele maligne cu celule mari i de asemenea limfoamele Hodgkin.
Cteodat se poate ca tumora prin componente limfatice puternice s fie delimitat cu
greutate de esuturile limfatice prezente local. n cazuri neclare se recomand o coloraie
imunohistochimic a citokeratinei care marcheaz inconfundabil celulele epiteliale tumorale ale
carcinomului limfoepitelial n timp ce limfoamele maligne sunt negative. Un alt diagnostic
diferenial este delimitarea fa de carcinoamele cu epitelii plate spinocelulare necornificate.
La metastazele carcinoamelor limfoepiteliale, n ganglionii limfatici, infiltratul cu celule
limfoplasmocitare deseori prezent poate i lipsi n acelai mod.
n 4 cazuri tumorile cu componente limfatice puternice au fost greu delimitate de
esuturile limfatice adiacente. n aceste cazuri s-a efectuat o coloraie imunohistochimic a
citokeratinei AE1/AE3 care a marcat inconfundabil celulele epiteliale tumorale ale carcinomului
limfoepitelial. La aceste cazuri de metastaze de carcinoame nedifereniate s-au realizat n 5
cazuri testri imunohistochimice pentru detectarea EBV. Aspectul IHC a artat n 3 cazuri o
pozitivitate pentru EBV n celulele tumorale, ns toate cazurile au prezentat pozitivitate
nuclear n rare limfocite pentru acelai marker. Este de reinut c EBV este un virus cu tropism
pentru celulele limfoide. Prezena expresiei EBV n limfocite sugereaz posibilitatea cantonrii
secundare a virusului dup iniierea procesului de carcinogenez n celulele epiteliale.
Incidena carcinoamelor nedifereniate de-a lungul celor cinci ani arat o evoluie
vluroas cu creteri i scderi, care se poate suprapune peste variaiile epidemiologice ale
virusului Epstein-Barr, cunoscut ca fiind implicat n etiologia acestor tipuri histologice de tumori.
Astfel se poate presupune c o cretere a incidenei infeciei cu virusul mai sus amintit ntr-o
anumit perioad va avea un corespondent de cretere a numrului de carcinoame
nedifereniate.

16
Studiul acestor tumori limfoepiteliale arat c diferena procentual ntre anii cu
incidene extreme este foarte mare, ncadrndu-se n jurul a 30 procente, restul anilor artnd
variaii att n sens ascendent ct i descendent.
Analiznd incidena adenopatiilor a celorlalte carcinoame ntlnite, n afara celor
scuamoase, n evoluie pe parcursul a celor cinci ani se constat c prezint o aceeai curb
sinusoid cu valoarea cea mai mare n anul 2007 (55,55%) i cea mai mic frecven n anul
2006 (11,11%) i absente n anul 2004, 2005, fapt ce ne poate conduce la ideea unei
eventuale etiologii virale i la aceste tipuri rare de carcioame ntlnite la cap i gt ( Tabel 7).
Tabel 7. Incidena anual a carcinoamelor nedifereniate

An studiu Carcinom nedifereniat
Numr cazuri
Procent
2004 0 0
2005 0 0
2006 1 11,11%
2007 5 55,55%
2008 3 33,33%
Total 9 100%

Metastaza cervical de melanom malign am ntlnit-o ntr-un singur caz. Histologic
tumora s-a caracterizat printr-o proliferare de celule tumorale cu pattern predominant epitelioid,
cu focare de necroz i cu absena pigmentului melanic. Examenul imunohistochimic a pus n
expresia pentru HMB45, S100 i vimentina prezena celulelor tumorale.
n concluzie, adenopatiile carcinoamelor capului i gtului, n afara celor scuamoase,
care domin tabloul histologic al ganglionilor cervicali sunt rare, cu o mare diversitate
histopatologic. Aceste aspecte histopatologice foarte variate a reaciei ganglionilor cervicali se
datoreaz faptului c aceast regiune reprezint o importan deosebit n economia sistemului
limfatic al organismului, dovada fiind c este staie de metastazare att a tumorilor maligne din
zona cap-gt ct i din zone ndeprtate ca de exemplu: plmn, stomac, esofag.
Metastaze ganglionare cu origine primar necunoscut
Carcinoamele primitive necunoscute (CUP) sunt definite histologic ca prezena unei
metastaze fr detectarea tumorii primare. CUP este o afeciune foarte heterogen n care tipul
tumorii, gradul extinderii, precum i tratamentul variaz foarte mult. Datorit faptului c
afeciunea nu este inclus n Clasificarea Internaional a Bolilor (ICD), apare dificil de comparat
diferitele date din literatur. Totui, aproximativ 3-15% din toate tipurile de cancer sunt
ncadrate ca CUP.
Diagnosticul, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu metastaze laterocervicale cu
origine primar necunoscut implic un spectru larg de entiti oncologice. Ca urmare, pacienii
cu CUP trebuie supui unei evaluri secveniale corespunztoare a tumorii primitive. Aceasta
include investigarea unor patternuri cunoscute de rspndire tumoral n efortul de a localiza
tumora primar, de obicei de tip carcinom scuamos, ct i aprecierea posibilitii unei regresii
17
spontane a tumorii primare sau a poteialului metastatic (16, 17). Investigarea metastazelor
ganglionare laterocervicale cu origine primar necunoscut presupune coroborarea informaiilor
clinice, paraclinice i patologice. Investigaiile imagistice de tipul PET/CT au un rol important n
depistarea metastazelor cervicale. Dac aspectul morfologic al metastazei limfoganglionare
este mai puin difereniat trebuie aplicate tehnici complexe de imunohistochimie i citogenetic.
n literatura de specialitate incidena de CUP este variabil raportat, histopatologic fiind
mai frecvente carcinoamele scuamoase, urmate de carcinoamele nedifereniate, adenocarcinoame
i melanoamele maligne. Pn la 10% din toate metastazele ganglionare laterocervicale au
origine necunoscut, dar ntre 70 i 80% din tumorile primare sunt localizate n regiunea capului
i gtului, deoarece ganglionii limfatici cervicali realizeaz drenajul limfatic al acestei zone.
Studiul efectuat a cuprins un numr de 24 de cazuri de CUP, constituind 9,52% din
adenopatiile metastatice pentru un interval de timp de 5 ani. Acestea au avut inciden crescut
la grupa de vrst 51-60 de ani (33,33%), afectnd predominant sexul masculin (70,83%). n
ceea ce privete topografia leziunilor am constatat o predominan a celor jugulocarotidiene
prezente n 16 cazuri (66,67%). Un studiu similar asupra a 71 de pacieni cu CUP comunic un
raport al afectrii M/F de 1,7/1, cei mai muli pacieni avnd vrsta cuprins ntre 51-70 ani.
Autorii comunic identificarea localizrii primare a tumorii doar pentru 11 pacieni (18). n
cazuistica studiat pentru cele 24 de metastaze ganglionare cu origine aparent primitiv dup
efectuarea investigaiilor clinice, paraclinice, histopatologice i imunohistochimice au fost identificate
sediile tumorii primitive (Tabel 8).
Tabel 8. Sediul tumorii primitive nsoite de adenopatii aparent primitive metastatice
Sediul tumorii primitive Numr pacieni Procent
Gland submaxilar 1 4,16%
Gland parotid 1 4,16%
Gland tiroid 1 4,16%
Plmni 2 8,33%
Digestive (esofag) 2 8,33%
Cavum (Rinofaringe) 9 37,5%
Orofaringe 6 25%
Hipofaringe 1 4,16%
Laringe 1 4,16%
Total 24 100%

Metastaze ganglionare cu punct de plecare tumora primitiv glanda parotid i submaxilar
Metastazele ganglionare cu punct de plecare o tumor primitiv parotidian i
submaxilar au fost prezente n 4,16% din cazurile analizate. Tipurile histopatologice de
metastaze ntlnite n aceste cazuri au fost adenocarcinom (glanda submaxilar) i carcinom
adenoid chistic (glanda parotid). Celulele tumorale au exprimat citokeratinele CK7 i CK20
18
fiind negative la CK5 i CK6. Metastazele ganglionare cervicale avnd ca tumor primitiv
glandele salivare majore sunt foarte frecvente, dup cum arat Stenner i colaboratorii (19).

Metastaze ganglionare cu punct de plecare tumora primitiv tiroidian
Metastazele ganglionare cu punct de plecare o tumor primitiv tiroidian au fost
prezente n 4,16% din cazurile analizate, care a corespuns unui carcinom papilar tiroidian
confirmat histologic i imunohistochimic prin pozitivitatea pentru CK19 i HBME1. Metastazele
tiroidiene sunt ntlnite la peste o treime din pacienii cu cancer tiroidian. Examenul IHC este
necesar n vederea diferenierii unei metastaze de carcinom ocult tiroidian de un carcinom
scuamos cu localizare cervical, aceasta din urm fiind pozitiv la citokeratine (CK19 i HBME1).
Scognamiglio, subliniaz importana CK19 i HBME1 n diagnosticul carcinomului papilar i n
depistarea metastazelor limfoganglionare (20).

Metastaze ganglionare cu punct de plecare tumora primitiv pulmonar
Metastazele ganglionare cu punct de plecare o tumor primitiv pulmonar au fost
prezente n 8,33% din cazurile analizate. S-a remarcat urmtoarea structur histopatologic: un
adenocarcinom i un carcinom pulmonar cu celul mare cu difereniere scuamoas.
n cazuistica noastr am utilizat un algoritm format din TTF1 (pozitiv n adenocarcinoame
i negativ n carcinoamele scuamoase), CK7 (pozitiv n adenocarcinoame i negativ n
carcinoamele scuamoase), AE1/AE3 (negativ n adenocarcinoame i pozitiv n carcinoamele
scuamoase) i 34betaE12 (pozitiv difuz n carcinoamele scuamoase).
Imunohistochimia este utilizat pentru a diferenia o metastaz de adenocarcinom
pulmonar de un carcinom scuamos. n studiul lor, Natasha Rekhtman i colaboratorii pentru
diferenierea celor 2 tipuri de cancer au utilizat un panel de anticorpi format din TTF1, CK5/CK6,
p63 i 34betaE12. Imunoprofilul carcinomului scuamos a fost TTF1 negativ, p63, CK5/CK6,
34betaE12 pozitive difuz. Adenocarcinomul a prezentat o imunoheterogenitate fa de markerii
scuamoi (p63 32%, CK5/CK6 18%, 34betaE12 82%, TTF1 89%) (21).

Metastaze ganglionare cu punct de plecare tumora primitiv esofagian
Metastazele ganglionare cu punct de plecare o tumor primitiv esofagian le-am ntlnit
n alte 8,33% din cazuri. Metastazele ganglionare ale cancerului esofagian au fost reprezentate
de un carcinom scuamos slab difereniat i un adenocarcinom slab difereniat.
Imunohistochimic carcinomul scuamos i adenocarcinomul esofagian au fost pozitive la
cockteilul de citokeratine AE1/AE3+/34betaE12+ i CK7/CK20 pozitive.

Metastaze ganglionare avnd punctul de plecare tumora primitiv (rinofaringe, orofaringe,
hipofaringe, laringe)
Metastazele ganglionare cu punct de plecare o tumor primitiv sfera ORL, respectiv cu
localizare n rinofaringe, orofaringe, hipofaringe i laringe au fost diagnosticate n 17 (70,82%)
cazuri, astfel: 9 (52,94%) cazuri rinofaringe (7 carcinoame scuamoase slab difereniate i 2
19
carcinoame nedifereniate), 6 (35,29%) cazuri orofaringe (5 carcinoame scuamoase slab
difereniate i 1 carcinom nedifereniat), 1 (5,88%) caz hipofaringe (carcinom scuamos slab
difereniat) i 1 (5,88%) caz laringe (carcinom scuamos moderat difereniat). Imunohistochimic
toate tumorile au fost pozitive pentru AE1/AE3 i 34betaE12.
Tumora metastazeaz n ganglionii cervicali i aceasta reprezint adesea primul
simptom, biopsia ganglionar avnd un rol important, aa cum a fost i n cazurile studiate. n
cazul carcinoamelor limfoepiteliale nedifereniate, tumorile iau natere n marea majoritate n
rinofaringe, dar provin i din regiunea tonsilar, majoritatea cazurilor fiind asociate cu virusul
Epstein-Barr (22). Carcinoamele limfoepiteliale nedifereniate conduc timpuriu, n mod tipic, la
metastaze n ganglionii limfatici cervicali, care pot chiar reprezenta semnele iniiale clinice, n
timp ce tumora primar poate rmne iniial ocult. La metastazele carcinoamelor nedifereniate
n ganglionii limfatici, infiltratul cu celule limfoplasmocitare deseori poate fi prezent, sugernd un
carcinom limfoepitelial. n cele 3 cazuri carcinoamele nedifereniate cu componente limfatice
puternice au fost dificil de delimitat de esuturile limfoide adiacente. n aceste cazuri s-a efectuat
o coloraie imunohistochimic pentru cockteilul de citokeratine AE1/AE3 care marcheaz
celulele epiteliale tumorale ale carcinomului, precum i pentru detectarea EBV. Aspectul
imunomarcajului pentru EBV a artat pozitivitate n celulele tumorale, ns toate cazurile au
prezentat i pozitivitate nuclear n rare limfocite pentru acelai marker.
Exist o legtur ntre dimensiunile tumorii primitive i numrul ganglionilor afectai
precum i ntre gradul de difereniere histopatologic i numrul ganglionilor cu metastaz; astfel
cu ct un carcinom este mai slab difereniat cu att numrul ganglionilor afectai este mai mare.
Au fost utilizai urmtorii markeri imunohistochimici.

Tabel 9. Panelul de anticorpi utilizai
Anticorp Clona Diluia Recuperarea
antigenic
Timp
de incubare
CK7 OV-TL 12/30 1:200 tris-EDTA, pH9 1 or
CK19 RCK108 1:50 proteinaza K 1 or
CK20 K
s
20.8 1:50 tris-EDTA, pH9 1 or
AE1AE3 AE1/AE3 1:50 citrat, pH6 1 or
34betaE12 34betaE12 1:50 citrat, pH6 1 or
TTF1 8G7G3/1 1:100 citrat, pH6 1 or
HBME1 HBME1 1:50 citrat, pH6 1 or
EBV, LMP CS.1-4 1:100 citrat, pH6 1 or





20
IV. CONCLUZII
1. Afectarea ganglionar metastatic include o patologie ampl care solicit o examinare
riguroas, clinic, paraclinic, histologic i imunohistochimic pentru un management
terapeutic eficient.
2. Algoritmul evalurii unui bolnav cu adenopatie, implic mai multe etape: anamnez,
examen clinic al regiunii cervicale, examenul organelor ORL, indispensabil i obligatoriu n orice
adenopatie cervical, examene complementare, radiologice, fibropanendoscopiile, investigaii
imagistice. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv se recurge la: puncie ganglionar, biopsie
ganglionar, evidare urmate de examenul histopatologic care este suveran n furnizarea
diagnosticului de certitudine. El orienteaz ntreprinderea tratamentului chirurgical, radioterapic,
chimioterapic.
3. n cadrul adenopatiilor metastatice cervicale preponderena adenopatiilor secundare
(90,48%) n raport cu adenopatiile aparent primitive a fost evident (9,52%).
4. Localizarea neoplazic n organele ORL nsoit de adenopatii a aparinut: laringelui
(36,40%), orofarigelui (18,42%), rinofaringelui (9,21%), hipofaringelui (7,89%). Adenopatiile
metastatice aparent primitive au avut punct de plecare: rinofarige (37,50%), orofaringe (25%).
5. Staiile ganglionare invadate tumoral au fost cele jugulocarotidiene.
6. Distribuia pe sexe a lotului studiat a demonstrat incidena crescut a adenopatiilor
metastatice la sexul brbtesc (94,05%) fa de sexul femeiesc (5,95%). Repartiia pe sexe i
tipul de adenopatie metastatic a artat c la femei sunt n proporii aproximativ egale
adenopatiile secundare (53,33%) cu cele aparent primitive metastatice (46,67%), pe cnd la
brbai proporia este de ~13:1 n favoarea adenopatiilor secundare metastatice (92,83%) fa
de cele aparent primitive (7,17%).
7. Vrsta medie a pacienilor cu adenopatii metastatice secundare a fost de 59,15 cu o
deviaie standard de 9,84 i un coeficient de variaie de 16,64%. n cazul adenopatiilor aparent
primitive metastatice vrsta medie a nregistrat o valoare de 51,62 cu o deviaie standard de
11,78 i un coeficient de variaie de 22,82%.
9. Factorii de risc n cazul adenopatiilor secundare i aparent primitive metastatice au fost
reprezentai de fumat (67,46%) i consumul de alcool (57,53%). Ali factori de risc identificai au
fost: stri precanceroase (23,80%), expunerea la noxe profesionale (15,87%) i alii (5,95%).
10. Stadializarea clinic a artat pentru adenopatiile secundare metastatice c 17,54% din
cazuri au fost diagnosticate i stadializate n stadiul clinic III i 82.46% n stadiul clinic IV, iar
pentru adenopatiile aparent primitive am identificat 20,83% n stadiul III i 79,17% n stadiul IV.
21
11. Adenopatiile secundare metastatice s-au ncadrat n categoria N2 (52,29%), n
categoria N1 (33,11%) i n N3 un procent de 15,60% din cazuri. Pentru adenopatiile aparent
primitive metastatice s-a constatat aceeai predominan a categoriei N2 ntr-un procent de
45,83%, N3 n 29,17% din cazuri i N1 ntr-un procent de 25% din cazuri. Nu am identificat o
diferen semnificativ de distribuie procentual a dimensiunilor adenopatiilor aparent primitive
i secundare.
12. Examenului histopatologic al tumorii primare a artat predominana carcinomului
scuamos (91,23%) slab difereniat (59,62%).
13. Repartiia n funcie de subtipul histologic al ganglionilor extirpai a fost: carcinom
scuamos (84,40%) cel mai frecvent fiind carcinomul scuamos slab difereniat (43,12%).
14. Citokeratinele (AE1/AE3) i (34beta E12) se regsesc n expresie intens pozitiv
evideniind prezena celulelor tumorale de origine epitelial n cazul metastazelor ganglionare
secundare. n carcinoamele scuamoase limfoepiteliale nedifereniate n 33,33% din cazuri
imunomarcajul pentru EBV a artat pozitivitate n celulele tumorale, ns toate cazurile au
prezentat i pozitivitate nuclear n rare limfocite pentru acelai marker. Examenul
imunohistochimic a pus n expresia pentru HMB45, S100 i vimentin prezena celulelor
tumorale n metastaza cervical de melanom malign.
15. Interpretarea histopatologic iniial ofer informaii valoroase n stabilirea sediului
tumorii i trebuie completat cu rezultatele testelor imunohistochimice. Un panel larg de
anticorpi a orientat ctre localizarea tumorii primitive i a inclus CK7, CK19, CK20, AE1/AE3,
34betaE12, TTF1, HBME1 i EBV. Citokeratinele AE1/AE3 i 34betaE12 se regsesc n
expresie intens pozitiv n 70,82% din metastazele ganglionare aparent primitive de carcinom
scuamos cu tumora primar la nivelul rinofaringelui, orofaringelui, hipofaringelui, laringelui.
16. Tratamentul de elecie n cadrul adenopatiilor metastatice l-a reprezentat evidarea
ganglionar cu excizia tumorii primare urmate de tratament oncologic. n cazul adenopatiilor
secundare metastatice s-a practicat: fie disecie extins a gtului (54,13%), fie disecie selectiv
a gtului (28,44%). n restul cazurilor s-a practicat disecie radical a gtului modificat
(11,92%) i disecie radical a gtului (5,50%). Pentru adenopatiile aparent primitive
metastatice am efectuat evidare ganglionar selectiv (100%).
17. Tendina actual este de a se renuna la evidarea radical ganglionar i de a se
practica o evidare ganglionar selectiv, avnd n vedere c evidarea ganglionar radical este
urmat de un procent ridicat de morbiditate reprezentat de complicaii postoperatorii precoce ct
i la distan, aceast tendin regsindu-se i n studiul de fa efectund un numr de 90 de
disecii conservatoare ale gtului n comparaie cu 13 disecii radicale modificate i 6 disecii
radicale ale gtului.
22
V. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Cluaru R., Ataman T., Zainea V., Bogdan C., Pascu C., Pascu A., Achimescu Luana,
Goergescu Mdlina, Iliescu Anca, Negrila Mihaela.- Manual de patologie otolaringologic i
chirurgie cervicofacial. Adenopatii cervicale. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti
2002: 291 - 295; 299 - 303.
2. Popescu Cristian Radu., Beuran Maria., Anghel Ion., Niu Liliana, Pedestru Ioana., Ionescu
Diana.- Manual de otorinolaringologie. Diagnosticul adenopatiilor cervicale cronice. Editura
Niculescu Bucureti, 2002: 174 - 177.
3. Vineis P., Alavanja M., Buffler P., et al.- Tobacco and cancer: recent epidemiological
evidence. J Natl Cancer Inst 2004, 96: 99 - 106.
4. Badger T.M, Ronis M.J, Seitz H.K., et al.- Alcohol metabolism role in toxicity and
carcinogenesis. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27: 336 - 47.
5. Shah J.P., Candela F.C., Jaques D.P.- Patterns of cervical lymph node metastases in
squamous cell carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngology- Head and Neck Surgery 1990, Apr
116 (4): 432 - 5.
6. Skolnik E.M., Yee K.F., Friedman M., Golden T.A.- The posterior triangle in radical neck
surgery. Arch Otolaryngology 2005, Jan 102 (1): 1 - 4.
7. Mira E., Benazzo M., Rossi V., Zanoletti E.- Efficacy of selective lymph node dissection in
clinically negative neck. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2002 Oct, 127 (4): 279 - 83.
8. Muzaffar K.- Therapeutic selective neck dissection: 25 year review Laryngoscope 2003, Sep,
113 ( 9): 1460 - 5.
9. Obreja Savel., Ioni Elena., Ioni Iulic., Mitroi Mihaela.- ndreptar terapeutic ORL. Editura
Sitech , Craiova, 2010: 305.
10. Thomas J.M., Newton-Bishop J., A'hern R., Coombes G., Timmons M., Evans J., et al.-
Excision margins n high-risk malignant melanoma. N Engl J Med. Feb 19 2004, 350 (8): 757 - 66.
11. Eedy D.J.- Surgical Treatment of Melanoma. Br.J.Dermatol. 2003,149(1): 2 - 12.
12. Lens M.B et al.- Elective lymph node dissection n patients with melanoma: Systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2002, 137: 458.
13. Buzaid A.C. et al.- Systemic chemotherapy and biochemotherapy, n Cutaneous Melanoma,
3d ed, edited by CM Balch, AN Houghton, AJ Sober, SJ Soong. St Louis, Quality Medical
Publishing, 1998: 405.
14. Lens M.B., Dawes M.- Interferon alfa therapy for malignant melanoma: A systematic review
of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2002, 20: 1818.
15. LIivingston P., Sznol M.- Vaccine therapy, n Cutaneous Melanoma, 3d ed, edited by CM
Balch, AN Houghton, AJ Sober, SJ Soong. St Louis, Quality Medical Publishing, 1998: 437.
16. Varadhachary G.R., Abbruzzese J.L., Lenzi R.- Diagnostic strategies for unknown primary
cancer, Cancer, 2004, 100(9): 1776 - 85.
17. Carlson H.R.- Carcinoma of unknown primary: searching for the origin of metastases,
JAAPA, 2009, 22(8): 18 - 21.
18. Issing W.J, Taleban B., Tauber S.- Diagnosis and management of carcinoma of unknown
primary in the head and neck, Eur Arch Otorhinolaryngol, 2003, 260(8): 436 - 43.
23
19. Stennert Eberhard., Kisner Dilek,. Jungehuelsing Markus., Guntinas-Lichius Orlando.,
Schroder Ursula., Edmund Eckel Hans., Klussmann Jens Peter.- High Incidence of Lymph Node
Metastasis in Major Salivary Gland Cancer, MD Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003,129:
720 - 723.
20. Scognamiglio T., Hyjek E., Kao J. and Chen YT.- Diagnostic usefulness of HBME1, galectin-
3, CK19, and CITED1 and evaluation of their expression in encapsulated lesions with
questionable features of papillary thyroid carcinoma. American Journal of Clinical Pathology
2006,126: 700 - 708.
21. Rekhtman Natasha., Daphne C. Ang., Camelia. Sima.-Travis Immunohistochemical
algorithm for differentiation of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma based on
large series of whole-tissue sections with validation in small specimens Modern Pathology 24,
1348 - 1359 (October 2011) doi:10.1038/modpathol .2011.92.
22. Zong Y., Liu K., Zhong B., Chen G., Wu W.- Epstein-Barr virus infection of sinonasal
lymphoepithelial carcinoma in Guangzhou, Chin Med J (Engl), 2001, 114(2): 132 - 136.