CELIOSCOPIA LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA

1. Definitie Metoda chirurgicala endoscopica ce permite control vizual direct al organelor

genitale interne uter, trompe uterine, ovare.
2. Scop Explorator i diagnostic
Terapeutic permite efectuarea tratamentului chirurgical endoscopic minim
invaziv
3. Avantajele
laparoscopiei
ginecologice
Permite stabilirea unui diagnostic cert
Permite efectuarea tehnicilor operatorii endoscopice, minim invazive
Reduce foarte mult hemoragia intraoperatorie si postoperatorie deoaree orice
incizie practicata este urmata imediat de electrocauterizare
Recuperarea postoperatorie este rapida
Reduce la minim perioada de spitalizare (poate dura o zi o saptamana)
4. Indicatii Depistarea cauzelor sterilitatii
Prelevarea de ovule in scopul fecundarii artificiale si al reimplantarii lor in uter
Diagnosticarea precoce a sarcinilor extrauterine
Diagnosticarea afectiunilor organelor genitale
Tratamentul chirurgical endoscopic in caz de: tumori maligne sau benigne ale
organelor genitale, sarcina extrauterina, incontinenta urinara la efort, dureri
pelviene cronice, boli inflamatorii pelvine, endometrioza
5. Contraindicatii Boli cardiace severe
Multiple interventii chirurgicale abdominale
Pneumotorax spontan
Emfizem bulos
Soc hipovolemic
Peritonita acuta
Ocluzie intestinala
6. Pregatirea
psihica a
pacientei
Se explica detaliat in ce consta procedura, scopurile procedurii, riscurile si
evolutia postoperatorie
Se evalueaza sansele de reusita comparativ cu efectele altor metode alternative
Se stabileste impreuna cu pacienta daca se va face numai explorarea
laparoscopica in scop diagnostic ori daca, in functie de diagnosticul stabilit, se
va efectua imediat si tratamentul chirurgical necesar. Tratamentul chirurgical
care poate fi temporizat se va planifica pentru o data ulterioara.
Este absolut necesar sa se obtina consimtamantul scris al pacientei pe o fisa
speciala pe care sunt enumerate si riscurile posibile
7. Pregatirea
fizica a pacientei
Se face in scopul prevenirii unor complicatii postoperatorii astfel:
Igiena corporala riguroasa
Raderea parului pubian pana la nivelul simfizei pubiene, inainte de a intra in
sala de operatie sau dupa ce se intra in sala de oparatie
Dezimfectarea tegumentelor din regiunea abdominala cu solutie bactericida
Hidratare eficienta
Pregatirea intestinului prin:
alimentatie usoara cu 24 ore inainte de interventie,
o saptamana inainte de operatie administrare de Phosphosoda3 pe cale orala
pentru favorizarea evacuarii continutului intestinal sau
administrare de solutie izoosmotica sau manitol in dupa amiaza de dinainte
operatiei sau
administrare de 1-2 l de solutie Fortrans in dupa amiaza de dinaintea interventiei
administrare orala de carbune medicinal 6 tablete seara inainte de operatie
clisma evacuatoare in seara de dinainte operatiei
dieta strict lichida in ziua interventiei
8.Evaluarea
preoperatorie
Anamneza amanuntita
Examen fizic si examen ginecologic
Bilant hematologic: hemoleucograma completa, ionograma, teste hepatice,
glicemie, test hepatice, grup sanguin si RH, timp de sangerare, timp de
coagulare, coagulograma
Examenul urinii: examen sumar si examen bacteriologic
Culturi din colul uterin
Explorari functionale: electrocardiograma, radiografie pulmonara, ecografie
transabdominala sau transvaginala, biopsie de endometru, histerometrie si
histeroscopie etc.
Se vor evalua atent functia cardiaca si functia respiratorie deoarece in cursul
interventiei laparoscopice pot surveni accidente cardiace si respiratorii
9. Pregatirea
mediului
Interventia laparoscopica se practica in sala pentru operatii endoscopice dotata
cu echipamente electronice speciale care pot fi suspendate ori plasate pe un
troliu (suport mobil).
10. Pregatirea
materialelor
necesare
Echipamentele necesare:
- insuflator pentru realizarea pneumoperitoneului;
- echipamente pentru transmiterea imaginilor la monitoare:
videocamere, videoprocesoare, telescoape (endoscoape) acestea
fiind dispozitive optice prevazute cu sistem optic si fibre optice. Pot fi
endoscoape: rigide, flexibile si semi-flexibile;
- monitoare video;
- electrocauter;
- pompa pentru spalare si aspiratie;
Instrumentarul endoscopic cuprinde:
- ac Veress si trocar Hasson
- dispozitiv Visiport (auto suture) pentru sectionarea succesiva a
straturilor parietale sub control video;
- trocare dilatatoare;
- alte trocare accesorii si canule speciale;
- instrumente de prehensiune (apucare) pentru diferite tesuturi;
- disectori pentru separarea si individualizarea structurilor
anatomice: pense Maryland, foarfeci curbe si drepte, carlig disector,
port-tampon Kittner, ednostich pentru prinderea alternativa a celor
doua capete ale uniu ac.
- portac;
- ace curbe, drepte;
- impingator de noduri;
- aplicatori de clipuri;
- fixatoare pentru instrumente laparascopice;
- manipulatoare uterine pentru mobilizarea uterului;
- retractori;
- ace de punctie;
- saculeti pentru extragerea pieselor anatomice, fragmentelor de tesut
dupa ce au fost fragmentate in dimensiuni mici;
- extractor vaginal;
- aplicator de inele tubare;
Gazul care se va insufla pentru realizarea pneumoperitoneului, cel mai adesea
dioxid de carbon (CO2) deoarece incidentele posibile sunt diminuate. Se mai
poate folosi oxigen, protoxid de azot.
Observatie: instrumentele endoscopice au forme si dimensiuni care permit
introducerea lor pe canula endoscopica.

Masa de operatie:
Este multiplu functionala permitand schimbarea succesiva a pozitiei pacientei in
timpul interventiei chirurgicale endoscopice.
Pozitiile pacientei pot fi:
- Trendelemburg (la 25 30 grade);
- Anti-Trendelemburg (Fawler);
- Decubit lateral drept ori stang;
- Decubit dorsal;
- Pozitie ginecologica.

11. Pregatirea Spalare chirurgicala a mainilor
Imbracarea echipamentului steril complet
echipei medicale
12. Efectuarea
tehnicii
Etapele interventiei laparoscopice:
- instalarea pacientei pe masa de operatie;
- instalarea sondei vezicale;
- efectuarea campului operator la nivelul intregii regiuni abdominale,
dezinfectia perineului si dezinfectia cavitatii vaginale;
- inducerea anesteziei pe cale generala;
- schimbarea pozitiei pacientei, din pozitie orizontala in pozitie
ginecologica;
- instalarea manipulatorului uterin pentru mobilizarea uterului;
- revenirea pacientei la pozitia orizontala in scopul realizarii
pneumoperitoneului astfel: se realizeaza o incizie de un centimetru
ori se introduce direct acul de insuflatie Veress in regiunea
subombilicala;
- se avanseaza cu acul pana cand acesta perforeaza peritoneul
anterior si patrunde in cavitatea peritoneala;
- se verifica pozitia acului in cavitatea peritoneala;
- acul Veress este conectat la aparatulu de insuflatie printr-un tub de
silicon;
- se insufla dioxid de carbon la presiunea de 5-10 atmosfere cu
ajutorul aparatului de insuflat. Acest aparat este prevazut cu sitem
electronic de afisaj pe care se va urmarii pe durata interventiei
endoscopice presiunea gazului insuflat, debitul de insuflare si
cantitatea totala de gaz utilizat;
- dupa realizarea pneumoperitoneului se introduce un trocar pana in
cavitatea peritoneala iar prin teaca trocarului se va introduce
endoscopul (laparoscopul) in cavitatea peritoneala;
- prin sistemul optic al endoscopului se vizualizeaza sistematic
abdomenul superior si pelvisul, se cerceteaza fiecare organ. Pentru
facilitarea observatiilor, pozitia pacientei se va schimba in pozitie
Trendelemburg si se va manevra uterul cu manipulatorul. Imaginile
evidentiate sunt transmise de la endoscop pe ecranele monitoarelor.
In cursul laparoscopiei ginecologice se mai pot introduce trocare accesorii in
alte regiuni ale abdomenului in vederea manipularii diverselor instrumente
necesare in cursul interventiei. Trocarele accesorii pot fi amplasate la 4-5 cm
deasupra simfizei pubiene si la 3-4 cm inferior fata de splina iliaca antero-
superioara.
In mod obisnuit, sunt necesare 2-3 trocare accesorii care pot fi amplasate la
nivelul foselor iliace, dreapta si stanga, si pe linia mediana la jumatatea distantei
dintre simfiza pubiana si ombilic.
Dupa explorarea vizuala se stabileste diagnosticul, tipul de interventie necesar
si momentul interventiei chirurgicale endoscopice interventia poate fi posibila
imediat ori poate fi stabilita pentru o data ulterioara.
La sfarsitul interventiei laparoscopice se iriga cavitatea peritoneala cu ser
fiziologic steril ori solutie Ringer lactat, apoi se aspira lichidul de spalatura.
Se extrag trocarele accesorii suprapubiene.
Se extrage laparoscopul.
Se efectueaza exuflatia dioxidului de carbon.
Se extrage trocarul subombilical.
inciziile facute pentru introducerea trocarelor se inchid cu benzi adezive
(steristrips) sau cu fire de propilen. In unele cazuri aceste incizii pot fi suturate in
straturi anatomice pentru a se evita eventratia postoperatorie.
Dimensiunile acestor mici plagi chirurgicale pot fi cuprinse intre 1-3 cm.
La sfarsitul interventiei endoscopice, la nivelul abdomenului pot fi una sau mai
multe astfel de plagi operatorii.
13. Ingrijirea
pacientei dupa
efectuarea
Supravegherea si ingrijirile postoperatorii au urmatoarele scopuri:
- prevenirea si combaterea complicatiilor postoperatorii;
- recuperarea rapida a pacientei;
tehnicii Elemente de supraveghere:
- starea de constienta si trezirea completa din anestezie;
- pulsul, tensiunea arteriala, coloratia tegumentelor;
- respiratia;
- aparitia si evolutia durerii care se poate manifesta la nivelul umarului
si la nivel abdominal;
- aparitia si evolutia greturilor si varsaturilor cauzate fie de substantele
anestezice, fie de un ileus postoperator;
- reinstalarea tranzitului intestinal;
- reluarea alimentatiei pe cale naturala in functie de toleranta
digestiva;
- mobilizarea precoce obligatorie pentru prevenirea tromboemboliei;
- evolutia plagilor chirurgicale;
- igiena corporala si igiena regiunii genitoanale, deoarece se pot
produce scurgeri pe cale vaginala;
- evolutia temperaturii corporale;
- aparitia si evolutia unei suprainfectii la nivelul plagilor chirurgicale;

14. Complicatii
postoperatorii
Durere la nivelul umarului datorata acumularii de dioxid de carbon sub diafragm
- se combate prin instalarea pacientei succesiv in decubit ventral cu
perna sub abdomen, apoi decubit dorsal cu pelvisul mai ridicat;
- se pot administra antalgice.
Dureri la nivelul inciziilor chirurgicale
- se combat prin administrare de antalgice si antiinflamatorii.
Suprainfectarea plagilor chirurgicale
- se combate cu antibioterapie si, in caz de necesitate, deschiderea
plagilor, spalarea lor cu solutii antiseptice si refacerea
pansamentului.
Greturile si varsaturile
- se combat prin administrare de antiemetice.
Ileusul postoperator
- se combate prin instalarea unei sonde de aspiratie nazogastrica;
- echilibrare hidroelectrolitica;
- administrare de Cisaprid, Metoclopramid.
Tromboembolia
- se combate prin mobilizare precoce;
- administrare de anticoagulante (pe cale orala, subcutanata,
intravenoasa).
15. Observatii Este o tehnica chirurgicala strict aseptica, deci se vor respecta cu strictete toate
masurile de asepsie si antisepsie
Este efectuata de chirurgi specializati in interventii laparoscopice (endoscopice)