Sunteți pe pagina 1din 15

ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTEN

i
Enteropatia indusa de gluten (EGS - enteropatia gluten sensibila) este definita clasic prin
incapacitatea permanenta de a tolera glutenul (componenta netolerata din faina) caracterizata prin
tulburari primare de absorbie intestinala, leziuni histologice dominate de atrofie vilozitara la
nivelul duodenului si jejunului, precum si de regresie clinica si histologica la excluderea glutenului
din alimentaie si recidiva clinica si histologica in decurs de maximum ani de la reluarea
alimentaiei cu gluten!
EGS este o boala multifactoriala, expresie a r"spunsului imunologic anormal la gluten
prezent la subiecii predispusi genetic!
Epidemiologie!
EGS se poate prezenta sub forma simptomatica, asimptomatica si latenta! #ncidena cazurilor
simptomatice a fost evaluata la $-%& cazuri la $%%!%%% locuitori, variind larg cu regiunea
geografica! 'udele asimptomatice ale pacienilor prezint" o incidena de $%( a leziunilor specifice
EGS!
)!$! Etiopatogenie!
EGS este considerata ast"zi o boala multifactoriala, in a c"rei producere intervin factori genetici
si factori de mediu!
- Factorii genetici transmit predispoziia pentru GSE, fiind exprimata printr-o
*
susceptibilitate
+
la
gluten! ,aracterul familial al bolii este cunoscut de mult, date fiind prezenta bolii asimptomatice
$% ( din rudele pacientilor si la -.( din gemenii monozigoti, precum si a formei simptomatice
la -.( dintre rude! Se considera ca transmiterea este de tip poligenic, cea mai mare parte dintre
gene fiind situate pe cromozomul ), in vecin"tatea genelor complexului major de
histocompatibilitate (,/0), S-a constatat asocierea dintre efectele genelor predispozante pentru
GSE si genele ,/0 de clasa a doua!
- Factorii de mediu sunt reprezentai de prezenta in alimentaie a proteinelor coninute in faina
graminaceelor, posibil asociate cu infecia enterala cu virusul 12,,
Glutenul este proteina coninuta in faina graminaceelor in concentraie de --$$(! 1cesta este
compus din glutetimina si gliadina, aceasta din urma fiind fraciunea responsabila de apariia
leziunilor epiteliului intestinal! Gliadina este un poliepetid cu greutatea moleculara de aproximativ
&%!%3%--.!33%4, cu un mare grad de polimorfism! S-au descris patru grupe de gliadina in funcie de
mobilitatea electroforctica5 6, 7 si 8, toate av9nd efect agresiv asupra epiteliului intestinal! S-a
constatat ca gliadina 1, component major al a-gliadinei este cea mai nociva dintre toate grupele de
gliadina separate electroforetic!
Ipoteza infectoasa cu virus 12, serotip $ se bazeaz" pe urm"toarele observaii: la ;<( din
pacieni este prezenta in antecedentele apropiate o infecie enterala virala, precum si
documentarea analogiei structurale intre proteina Elb a serotipului $ a virusului 12, si un peptid
cu activitate antigenica crescut" obinut din scindarea glutenului,
Astfel, este posibil ca infecia virala urmata de expunerea la gluen sa declaneze mecanismele
patogenice ale EGS printr-o reacie imuna cu mecanism ncruciat
S-au emis ipotezele a trei posibile mecanisme de declanare a EGS:
$! 4eficitul uneia sau mai multor peptidaze intestinale av9nd ca rezultat lipsa scind"rii unor
peptide cu efect nociv nu este un mecanism argumentat conving"tor:
! /ecanismul citotoxic, prin aciunea directa a peptidelor din gliadina asupra epiteliului jejunal:
&! /ecanismul imunologic are ca element central ideea ca tabloul clinic si histologic al EGS este
declan=at de r"spunsul imun al organismului la prezenta gliadinei ! 1cest mecanism este
argumentat prin depistarea unor m"riceii ai r"spunsului imun celular si umoral, de unele aspecte
histopatologice, precum se r"spunsul prompt la corticoterapie,
1! /ar>erii r"spunsului imun umoral sunt5 anticorpi specifici antigliadina de tip IgA (1G1, cu
rata ?nalta de sensibilitate si specificitate) si #gG prezeni in titru inalt: anticorpi anti gluten tip
#g1, #g/, #gG! 1ctivarea r"spunsului imun umoral poate fi probata indirect prin obiectivarea la
nivelul mucoasei jejunala a prolifer"rii plasmocitare! Prezenta AGA este considerata o
anomalie imunologica permanenta la bolnavii cu EGS, care persista dup remiisiunea
clinica si !istologica" AGA sunt prezen#i si in formele latente de EGS$ fiind folosi#i in
screeningul acestei afec#iuni$
@! /ar>erii r"spunsului imun celular sunt! creterea importanta a num"rului de limfocite
intraepiteliale, cu predominenta limfocitelor # $%& si apariia unei subpopulatii de limfocite #
$%'(, cu rol necunoscut
4up" teoria patogenezei imunologice sunt necesare & etape in constituirea EGS5
$) 2"trunderea in enterocite a gliadinei sau a peptidelor sale inainte de a fi scindate in aminoacizii
componeni!
) Enterocitele, care au si rol de celule prezentatoare de antigen, prezint" gliadina limfocitelor A:
&) #nteraciunea dintre complexul gliadina-receptor specific si receptorul membranar al limfocitelor
A conduce la declan=area r"spunsului imun si constituirea leziunilor mucoasei jejunale5
distrugerea epiteliului vilozitar si apariia infiltratului limfo-plasmocitar, cu instalarea atrofiei
vilozitare,
)!! /orfopatologia
Beziunile mucoasei intestinului subire prezint" intensitate maxima la nivelul duodenului si
jejunului proximal, diminuandu-se progresiv spre ileon, care in majoritatea cazurilor este integru!
n microscopia optica! atrofie vilozitara subtotala cu alungarea criptelor, astfel incat raportul
vilozitatiC cripte este mult redus! Enterocitele au forma ciboidala, cu nuclei dispu=i dezordonat, iar
intraepitelial sunt prezente limfocite in num"r mare! Se noteaz" hiperplazia celulelor caliciforme, cu
hipersecretie de mucus! Ba nivelul laminei proprii exista infiltrat limfo-plasmocitar bogat, posibil
asociata si prezenta si mastocite si eozinofile!
)n microscopia electronica! dezorganizare mitocondriala, vacuolizarea aparatului Golgi,
dilatarea ribozotnilor si desprinderea lor de pe rcticulul endoplasmic rugos: ingrosarea membranei
bazale, microvili scuri in num"r redus, dezorganizai: aspect anormal al jonciunilor intercelulare,
de unde si cre=terea permeabilitatiimucoasei jejunale!
Studiile de *istoc*imie arata prezenta in cantitate redusa a unor enzime celulare: esteraza,
fosfataza, succinil-dehidrogenaza!
)!&! Diziopatologie
Beziunile mucoasei duodeno-jejunale duc la apariia a trei tipuri de modific"ri fiziopatologice5
malabsorbtia primara, maldigestia si exsudatia eno-intestinalade apa si proteine! 1cestea determina
aparitia diareei cronice, cu steatoree, care au ca efect instalarea sindromului carential!
%& 'alabsorbtia primara este consecina reducerii suprafeei totale de absorbie a jejunului din
cauza atrofiei vilozitare si a reducerii capacit"ii de absorbie a enterociteior! /alabsorbtia
primara intereseaz" toate sectoarele alimentare, dar predominanta este malabsorbtia lipidelor
responsabila de apariia steatoreei! /alabsorbtia vitaminelor liposolubile conduce la rahitism,
sindrom hemoragipar sau tulbur"ri de troficitate tegumentara!
(& 'aldigestia este rezultatul alter"rii mai multor etape ale procesului de digestie! ,auzele sunt
urm"toarele5 a) deficitul de sinteza al enzimelor digestive la nivelul epiteliului intestinal,
indeosebi al dizaharidazelor, urmat de cel al peptidazelor: b) insuficienta pancreatica exocrina:
c) ali factori5 popularea bacteriala jejunala, dilutia enzimelor endo-intestinale in prezenta
exsudatiei lichidiene excesive!
&! E)sudatia endo-intestinala de lichide si proteine reprezint" un alt aspect al suferinei epiteliului
jejunal care isi pierde in lumen o parte importanta din constituenii proprii!
)!E! Aablou clinic
%ebut! este de obicei situat intre v9rsta de ; luni - ani! Este precedat cu c9teva luni de
introducerea in alimentaie a alimentelor cu gluten si apare ca sindrom diareic cronic asociat cu
sindrom carential!
Sindromul diareic consta din scaune frecvente, p"stoase sau p"stos apoase, de culoarea
argilei, cu suprafaa lucioasa, cu resturi alimentare incomplet digerate! 4iareea cu caracter
steatoreic se insoteste de inapetenta, v"rsaturi, colici si meteorism important!
Sindromul carential se caracterizeaz" prin5 deficit de dezvoltare somatica, deficit in
dezvoltarea psiho-motorie, intarziere in apariia dentitiei: degete hipocratice si alte manifest"ri ale
carenelor determinate de malnutritie si maldigestie!
,opilul are un aspect caracteristic, cu membre subiri, cu esut celular subcutanat practic
absent si abdoment mult m"rit de volum prin meteorism: in unele cazuri sunt prezente degete
hipocratice! Aabloul clinic asociaz" si tulbur"ri de comportament (copil retras, cu facies trist)!
)!.! Explor"ri paraclinice
F Aeste pentru e)plorarea digestiei si absorb#iei:
- examenul microscopic al scaunului releva5 p0 acid, coninut in gr"simi neutre si acizi gra=i,
fibre musculare parial digerate, amidon nedigerat:
- teste de malabsorbtie5 testul de ?nc"rcare cu 4-xiloza, cu glucoza, cu lipiodol! Galorile
patologice indica prezenta malabsorbtiei primare!
- 4intre testele de explorrae globala a digestiei si absorbiei5 bilanul steatoreei arata pierderi
fecale mai mari de $%( din aportul alimentar: bilan azotat negativ,
F E)amenul cu bariu al tubului digestiv evideniaz" modific"ri nespecifice5 stomac si anse
jejunale mult dilatate, hipcrsecretie gastrica, responsabila de aspectul Hin fulgi de z"pada+ al
bariului: hipersecretie jejunala, cu continut imprecis al anselor jejunale si cu fragmentarea masei
de bariu! 2liurile jejunale pot fi ingrosate difuz (in Hteanc de farfuriiH)sau =terse (semnul
mulajului)! 4up" evacuarea intestinului, bariul poate ramane sub forma unor pete inegale ca
m"rime si inegal repartizate - efect de H+imprastiere+!
F E)amenul !istopatologic al mucoasei *e*unale
F +este imunologice:
- dozarea cantitativa a imunoglobulinelor:
- determinarea anticorpilor antigliadna tip #g1 si #gG, anticorpi antireticulinici si anti-
endomisiali de tip #g1:
- nivel sc"zut al limfocitelor A circulante:
- determinarea antigenelor 0B1 de clasa a -a
F +este de e)plorare a sindromului carential au ca obiectiv principal decelarea carenelor de
proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine! 1cestea sunt5
- 2roteinemia totala si proteinograma:
Glicemia:
- Bipidemia totala: colesterolemia:
- #onograma serica: calcemia: fosfatenua: calcularea produsului fosfo-calcic:
- Dosfataza alcalina:
- 'adiografia de pumn:
- 0emograma si examenul frotiului de s9nge periferic, completate cu valoarea sideremiei:
- 4eterminarea concentraiei serice ale vitaminelor lipo- si hidrosolubile, care nu sunt insa
investigaii de rutina,
)!)! 4iagnostic pozitiv
Se face pe urm"toarele criterii5
- Ariada clasica5 diaree cronica cu steatoree, sc"dere in greutate sau curba ponderala staionara cu
deficit sometic, distensie abdominala:
- Galori patologiceale testelor de absorbie intestinala:
- 1trofie vilozitara cu hiperplazia criptelor si anomalii ale epiteliului de suprafaa la examenul
histopatologic:
- 1nticorpi antigliadina prezeni:
- Aest terapeutic pozitiv5 remisiune clinica si histologica in decurs de c9teva s"pt"m9ni la
excluderea glutenului din alimentaie:
-Aest de provocare pozitiv5 recidiva clinica siC sau histologica la reluarea alimentaiei cu gluten!
Se efectueaz" dup" ani de alimentaie fara gluten! 4aca apar modific"ri clinice si histologice
se revine la dieta fara gluten, care se menine toata viata,
)!-! 4iagnostic diferenial
Al tabloului clinic include5
- Dibroza chistica:
- Enterocolita trenanta cu sindrom celiac:
- 1-7-lipoproteinemia:
- Giardiaza:
- #ntoleranta la proteinele laptelui de vaca la sugar!
%iagnosticul diferenial al atrofiei vilozitare se face cu urm"toarele5
- /alnutritia protein-calorica:
- Gastro-enterita acuta si sindromul post-enteric:
- Giardiaza:
- Enteropatia auto-imuna:
- #ntoleranta la proteinele laptelui de vaca:
- #ntoleranta la proteinele din soia sau alte proteine:
- 0ipogammaglobulinemia:
- ,arena mariala severa:
- Dorme iatrogene dup"5 neomicina, citostatce, radioterapie:
- Sprue tropical:
- Sprue colagen:
- 4iareea intractabila de origine necunoscuta:
Dorme clinice
Sunt descrise5 forme tipic, paucisimptomatice, atipice (cu constipatie sau cu tablou clinic
dominat de modific"ri extradigestive - edeme, tetanie)!
Evoluie! ,omplicaii
Evoluia naturala este cronica, cu agravare progresiva si deces prin infecii intercurente,
denutritie progresiva, complicaii, care pot fi digestive sau generale!
$omplicaii digestive! jejuno-ileita ulceroasa, cu risc de hemoragii digestive si stricturi
intestinale in evoluie, fara r"spuns la tratamentul medicamentos: volvulus, tumori maligne: limfom
intestinal: neoplasm al cavit"ii bucale, faringelui, esofagului, dar riscul de malignitate este prezent
numai la pacienii netratati!
$omplicaiile generale! *criza celiacaH+(diaree severa, v"rsaturi, sindrom de deshidratare
acuta de gradul ###, cu colaps, acidoza metabolica, cu decompensare rapida), anemia
megaloblastica!
)!;! Aratament
F ,ietetic:
-excluderea glutenului din alimentaie - a oric"rui preparat din gr9u sau secara: sunt permise
preparate din porumb si orez-
- asigurarea unui aport caloric cu .( mai mare dec9t cel uzual pentru v9rsta copilului:
- aport proteic la limita superioara a celui necesar fiziologic:
-adaptarea dietei la toleranta digestiva mult redusa in primele s"pt"m9ni!
- dieta f ara gluten trebuie meninut" pe toata durata vieii pacientului!
F /edicamentos5 are caracter patogenic, predominant substituiv si mai rar funcional,
#ratamentul substitutiv consta in preparate din fier, acid folie, vitamine liposolubile si
hidrosolubile: preparate din calciu: enzime pancreatice: la iniierea tratamentului se
administreaz" soluii de amino-acizi $% mlC>c -& Cs"pt"m9na!
#ratamentul patogenetic funcional consta din administrarea de prednison $- mgC>cCzi timp
de $- s"pt"m9ni si este indicat la pacienii aflai in stare critica in momentul iniierii
tratamentului si la pacienii in criza celiaca!
2rognostic
Ietratata, boala are un prognostic infaust!
Sub tratament dietetic corect, prognosticul este bun, pacienii cu EGS av9nd aceea=i sperana
de viata apreciata pentru populaia generala din zona geografica respectiva!
2rofilaxie
/eninerea alimentaiei naturale cel puin & luni si introducerea glutenului cat mai t9rziu in
alimentaia sugarului sunt masuri care si-au dovedit eficienta in ultimii ani prin sc"derea incidenei
GSE!
Capitolul 7
FIBROZA CHISTICA
Dibroza chistica (D,) este cea mai frecventa boala genetica letala care este transmisa
autosomal recesiv (1') la populaia de rasa alba, const9nd intr-o suferina generalizata a glandelor
exocrine, predominant a celor care secreta mucus, exprimata clinic prin triada5 insuficienta
pancreatica exocrina, boala pulmonara cronica si concentraii crescute de clor si sodiu in sudoare!
-!$! Etiopatogenie!
D, este consecina unei mutaii genetice la nivelul unei gene situate pe braul lung al
cromozomului - in poziia &$, care fiziologic codifica sinteza unei proteine reglatoare a funciei
canalelor de clor (,DA' - cJstic fibrosis transmembrane conductance regulator)! Kltimele cercet"ri
certifica faptul ca este vorba de o varietate de mutaii genetice afect9nd acest locus, av9nd o singura
expresie fenotipica - tabloul clinic al D,! @oala este transmisa (1')! #n urma mutaiilor genetice se
sintetizeaz" o proteina anormala incapabila de a controla transportul transmembranar al ionului de
clor! 1ceasta deficienta determina sc"derea transportului apei, dependent direct de cel al ionilor de
,# si alterarea sintezei glicoproteinelor, cu consecina producerii unor secreii v9scoase! Suferina
sistemica a organismului este dominata de afectarea pancreasului exocrin si a arborelui bronsic!
-!! Diziopatologie!
/ecanismul central este reprezentat de reducerea secreiei de ion bicarbonic si de apa ca
urmare a transportului trabsmembranar deficitar al clorului, cu urm"toarele repercusiuni5
Ba nivelul pancreasului e)ocrin sucul pancreatic are alcalinitate redusa si este v9scos,
obstruand canaliculele si determin9nd dilatarea si ruperea acinilor, cu eliberarea de enzime
autolitice si autodigestia pancreasului! Ba ;. - <%( din pacieni se instaleaz" insuficienta
pancreatica exocrina, care determina5
- /aldigestia cu malabsorbtia secundara a lipidelor, proteinelor si amidonului! /aldigestia
lipidelor se afla pe primul plan: rezulta din deficitul de enzime pancreatice pe de o parte si
concentraia redusa de acizi biliari de cealalt" parte!
- 4iaree cronica cu steatoree care apare prin maldigestia lipidelor! 1re ca rezultat instalarea
carenelor multiple (lipide, proteine, carbohidrati, vitamine din grupul 14EL, electroliti)!
- Aablou clinic de pancreatita acuta sau recidivanta in $% - $.( din cazuri!
- 4iabet zaharat insulino - dependent instalat tardiv in evoluie!
- 2rolapsul rectal apare indirect, prin dilatatia data de volumul crescut al scaunelor steatoreice, de
hipotrofia musculaturii intesinale, precum si de cre=terea presiunii abdominale in timpul
episoadelor de tuse!
.a nivelul epiteliului intestinal
- Ba nou-nascut tablou clinic de ileus meconial (meconiu v9scos prin acela=i mecanism)!
- Ba copil poate apare echivalenta de ileus meconial (sindromul de obstrucie ileala joasa - S3#M)
data de concentraia crescut" a chimului si de vascozitatea mucusului intestinal, care duc la
prelungirea tranzitului intestinal!
- #nvaginatia intestinala apare prin acela=i mecanism!
.a nivelul arborelui biliar si al ficatului
- Bitiaza colesterolica!
- 0epatopatia cronica cu evoluie spre ciroza biliara, data de efectul hepatotoxic al acizilor biliari:
deficitul de acizi gra=i eseniali: anomaliile r"spunsului imun celular: bila v9scoasa, cu drenaj
dificil!
Ba nivelul arborelui bronsic
- @ronsiectazii5 vascozitatea secreiilor determina staza, cu obstrucia si dilatarea progresiva
bronsica!
- #nfecii pulmonare cu Stafilococcus aureus, Escherichia coli, 0aemophilus influenzae la copil si
2seudomonas aeruginosa la adolescent!
+a nivelul aparatului urogenital la baieti, sterilitate data de vascozitatea crescut" a secreiilor din
ductulii testiculari!
+a nivelul glandelor sudoripare - cre=terea concentraiei ionilor de clor si sodiu din sudoare!
/&0& 'orfopatologie&
Se noteaz" un spectru lezional foarte larg, care intereseaz" aproape toate esuturile! 1cestea
pot fi prezente inca de la na=tere5 nou-nascut hipotrofic: uneori malformaii congenitale asociate!
,ancreasul prezint" leziuni variabile, funcie de severitatea bolii! Beziunile sunt focale,
distribuite neuniform in masa pancreatica5 concretiuni eozinofile intraluminale - gradul #: dilatare
canaliculara, microchiste, atrofie exocrina, fibroza intra si interlobulara - gradul ##: atrofie acinara si
liposcleroza - gradul ###: obliterare canaliculara cu pierderea totala a celulelor acinare, fibroza
extensiva - gradul #G!
Glandele salivare submandibulare si sublinguale prezint" acini dilatai!
#ubul digestiv prezint"5
- mucus dens, aderent:
- celule caliciforme dilatate:
- cripte cu coninut v9scos!
Ficatul poate prezenta5
- zone de fibroza si pericolangita, trombi biliari, steatoza hepatica:
- ciroza biliara focala sau multilobulara cu proliferarea canaliculelor biliare si reacie fibroblastica
difuza:
- colangita sclerozanta, stenoza distala a caii biliare comune, obstrucia sau atrofia cisticului,
microcolecist, atrofia sau fibroza colecistului, litiaza biliara!
Aparatul respirator
- fara modific"ri patologice la nou-nascut:
- hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice submucoase: metaplazia caliciforma a epiteliului
bronsic - de instaleaz" in perioada neonatala!
- bronsiectazii difuze, fibroza peribronsica, emfizem - tardiv in evoluie!
Aparatul genito-urinar
- distensia si obstrucia cu mucus a glandelor colului uterin la sexul feminin si a celor periuretrale
la sexul masculin!
- 1trofie corticala testiculara si epididimala, concretiuni prostatice si la nivelul veziculelor
seminale!
- Iefrocalcinoza la &&( din cazuri!
Sistemul nervos central posibil distrofie neuro- axonala
/&1&+ablou clinic
Este variabil din punctul de vedere al v9rstei de debut, complexit"ii si gravitaii simptomelor!
Dorma clasica este dominata de sindroamele digestiv, respirator si carential la care se pot adaug"
semnele de suferina a celorlalte aparate si sisteme!
1) SI'P+2'E.E ,IGES+I3E includ simptome pancreatice, intestinale si hepatobiliare!
- Simptomele pancreatice.
/ 4iaree cronica cu steatoree5 prezenta la ;. - <%( din pacieni! Este consecina insuficientei
pancreatice exocrine! Scaunele sunt caracteristice, frecvente, voluminoase, fetide, lucioase, cu
picaturi de gr"simi! 1bdomenul este meteorizat!
2ancreatita recurenta se manifesta prin dureri abdominale paroxistice, v"rsaturi, cre=terea
concentraiei serice a amilazei si lipazei!
0 Simptomele intestinale!
- ileus meconial:
- S3#M, caracterizat prin dureri colicative abdominale predominent in cadranul inferior drept: la
palpare se evideniaz" masa fecala pseudo-tumorala in regiunea ileo-cecala, prezente la pacientii
cu antecedente de ileus meconial:
- prolaps rectal:
- invaginatia intestinala:
' Simptomele *epatobiliare.
- icter colestatic cu debut in perioada neo-natala si evoluie prelungita:
- litiaza biliara cu calculi colesterolici:
- sindrom hepato-splenomegalic, exprim9nd hepatita cronica:
- ciroza hepatica:
- posibil adenocarcinom biliar!
1lte simptome digestive posibile sunt cele date de esofagita de reflux, ulcerul duodenal, stenoza
duodenala, pneumatoza coli! Se pot asocia rar adenocarcinomul pancreatic sau ileal, boala ,rohn!
@) SI'P+2'E 4ESPI4A+24II 5boala pulmonara cronica6 debuteaz" in -.( din cazuri in
perioada de sugar cu5
- tuse iniial seaca, ulterior productiva, cu exacerb"ri nocturne!
- dispnee expiratorie, Nheezing, reducerea capacit"ii de efort, polipnee! Ba examenul fizic5
torace emfizematos, raluri bronsice tranzitorii, degete hipocratice!
- ,ord pulmonar cronic, tardiv, dup" instalarea bronsiectaziei!
- ,omplicaii5 atelectazie, hemoptizie, pneumatocele!
,) SI7,42'8. 9A4E7+IA.:
- intarziere somatica si pubertara
anemie feripriva
- simptomele date de malabsorbtia secundara a vitaminelor liposolubile5 deform"ri osoase in
contextul rahitismului (malabsorbtia vitaminei 4): tegumente aspre, rugoase (malabsorbtia
vitaminei 1): sindrom hemoragipar (malabsorbtia vitaminei L): tremor, ataxie, oftalmoplegie,
areflexie ce exprima distrofia neuromusculara secundara malabsorbtiei vitaminei E!
4) SI'P+2'E 4E7A.E: tardive, sunt generate de nefrocalcinoza! 2ot apare pielonefrita acuta
sau cronica, sau insuficienta renala progresiva!
E6 SI'P+2'E ,I7 PA4+EA APA4A+8.8I GE7I+A.:
- amenoree secundara la femei:
- sterilitate: hidrocel: criptorhidie: hernii inghinale la b"rbai!
D) S#SAE/KB E7,294I7: diabet zaharat tardiv in evoluie:
G) ,E:E9;I.I<4E 03/E3SA1A#,E5 pot apare in de condiii de c"ldura excesiva ce
favorizeaz" pierderea de apa, clor si sodiu in sudoare!
0) /1I#DESAO'# 2S#0#,E5 apar mai ales la copiii de v9rsta =colara si la adolesceni!
-!.! #nvestigaii diagnostice!
#nclud investigarea insuficientei pancreatice exocrine, a suferinei intestinale, hepatobiliare,
respiratorii, a sindromului carential, la care se adaug" testele diagnostice ale fibrozei chistice5 testul
sudorii, analiza 14I!
- Explorarea insuficientei pancreatice exocrine!
F Evaluarea steatoreei5 ,
- examenul microscopic al scaunului in coloraie Sudan ### evideniaz" picaturile de gr"sime:
- bilanul steatoreei (pe - ore) indica pierderi fecale de lipide in procent de pana la ;%( din
cantitatea de lipide ingerate! Aestele de absorbie normale pentru lipide exclud malabsorbtia
primara din cauzele steatoreei, r"m9n9nd ca rezultat al maldigestiei lipidelor!
F Aestele enzimatice directe si indirecte indica prezenta insuficientei pancreatice exocrine:
F Explor"rile imagistice5 ultrasonografia, tomografia computerizata, colangiopancreatografia
endoscopica retrograda - releva modific"ri variabile ale aspectului pancreasului, dar fara
specificitata pentru diagnosticul de fibroza chistica!
0 Evaluarea suferinei intestinale
F Examenul radiologie
- in ileusul meconial evideniaz"5 anse intestinale dilatate datorita unui coninut cu aspect de
Psticla pisataP dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz: absenta aerului in colonul
distal: nivele hidroaerice si aer extraluminal (semn de perforaie) in fazele tardive ale bolii!
,lisma baritata5 microcolon colabat: delimitarea distala a masei de meconiu!
- S3#M5 modific"ri asem"n"toare
F Kltrasonografia, examenul ,A permit diagnosticul diferenial cu procesele tumorale!
F Aestele de incarcare cu dizaharide - curbe plate ale concentraiilor serice ale minizaharodelor
componente!
' Evaluarea suferinei *epato-biliare!
F Aestele biochimice funcionale uzuale:
F Kltrasonografie eventual cu 4oppler:
F Scintigrafie hepato-biliara:
F ,olangiografie:
F 2unctie-biopsie hepatica!
1 Evaluarea suferinei respiratorii 2boala pulmonraa cronica3!
4 'adiografie toracica5
- la sugar5 emfizem pulmonar sau aspect de bronhopneumonie:
- la copilul mare si adolescent - pneumonii lobare sau segmentare: colectii pleurale!
F Aestele funcionale respiratorii indica disfunctie ventilatorie iniial obstructiva, ulterior mixta:
F Examenul bacteriologic al sputei!
Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale5
F 0emograma:
Q Glicemia:
F 2roteinemia:
F Bipidemia:
F #onograma serica!
- #estul sudoratiei este cea mai concludenta explorare biologica din F$ Este pozitiv in 556 din
cazuri $onsta in determinarea concentraiei ionilor de $) in secreia sudoripara dup"
stimuarea prin iontoforeza cu pilocarp7na Valorile mai maricde 60 mEq CUI sunt considerate
patologice. Sunt considerate 8suspecte 8 valorile in 7ur de 9: - ;: mE<=l la sugarul mic
Analiza A%> are o specificitate de $%%( in diagnosticul D,!
'T
Dorme clinice!
Aabloul clinic cunoa=te o varietate foarte mare de la un caz la altul5
- tablou clinic tipic:
Q boala pulmonara cronica obstructiva fara insuficienta pancreatita exocrina:
Q forma cu ciroza biliara:
- forma cu ileus meconial si S3#M:
Q bron=ite cronice cu constituirea tardiva a bronsiectaziei:
- sterilitate masculina!
-!)! 4iagnostic pozitiv!
Se face prin testul sudorii, respectiv analiza 14I in urm"toarele condiii5
- la nou-nascut5 sugerat de ileusul meconial, icter colestatic prelungit, antecedente familiale
pozitive, screening neonatal:
- la sugar si copilul mic5 asocierea steatoreei cronice ci sindromul carential si infecii respiratorii
recidivante:
- adolescent5 boala pulmonara cronica asociata cu degete hipocratice, bronsiectazii:
- insuficienta pancreatica exocrina:
- diabet zaharat insulino-dependent cu debut juvenil:
- dureri abdominale recidivante cu masa abdominala palpabila:
- obstrucie intestinala neexplicata:
- antecedente familiale sugestive pentru D,!
/&/& ,iagnostic diferen#ial&
Se face cu5
- alte cauze de steatoree5 enteropatia gluten-sensibila, enteropatia cronica nespecifica,
limfangiectazia intestinala, a-7-lipoproteinemia, intoleranta la proteinele laptelui de vaca la
sugar:
- alte cauze de insuficienta pancreatica exocrina5 deficite enzimatice izolate, sindromul
SchNachman-4iamond, pancreatita cronica, malnutritia grava:
QRSR
- alte cauze de boala pulmonara cronica5 A@,, astmul bronsic, boala 0amman-'ich,
hemosideroza, sarcoidoza, bronsiectaziile de alte etiologii!
-!;! Aratament!
%& +ratamentul insuficientei pancreatice e)ocrine: este substitutiv cu enzime pancreatice
(extract de pancreas porcin)! Se prefera preparatele bogate in lipaza condiionate sub forma de
microsfere cu degradare la nivel duodenal! Se administreaz" in timpul meselor, cu o doza de
$%%%-%%% K# lipazaC$% ml alimente la sugar si .%% KlC>c la copil! #n caz de necesar crescut de
lipaza se pot asocia antiacide sau antisecretorii gastrice, precum si suplimentare cu taurina!
(& +ratamentul ileusului meconial: in formele necomplicate - clisme repetate cu soluii izo-
osmolare! #n formele complicate - tratament chirurgical!
0& +ratamentul S2l=:
- necomplicat5 polietilenglicol % - E%mlC>cCora (maximum $ lCora) per oral si clisma cu substana
de contrast solubila (dublu rol - diagnostic si terapeutic prin stimularea secreiei de apa din
peretele intestinal), cu reechilibrareHhidroelectrolitica concomitenta pe cale orala!
- ,omplicat5 tratament chirurgical
F Profila)ia recidivelor de S2I= (acesta fiind consecina unei doze inadecvate de enzime
pancreatice) se face prin cre=terea dozei de fermeni pancreatici, administrarea de pro>inetice
(cisaprid), administrarea de laxative sau administrarea orala de rutina de gastrografin sau de
mucolitice!
1& +ratamentul !epatopatiei cronice cu colestaza acid ursodeoxicolic in doza de % mgC>c!
>& .itiaza biliara se trateaz" medicamentos (acid ursodeoxicolic) sau chirurgical
(colecistectomie)!
?& +erapia sindromului carential se face cu5
- dieta hipercalorica ($&%( fata de normal), cu o raie de lipide de &% - &&( din valoarea calorica
totala! #n primele s"pt"m9ni de tratament este recomandata dieta hipolipidica cu trigliceride cu
lan scurt si mediu de atomi d carbon!
- +ratament substitutiv cu vitamine se face cu5 vitamina 1 .%%% - $%%%% K#Cz? oral: vitamina 4
E%% - $%%% KlCzi oral, vitamina E . - .%K#Czi la sugar si $%% - E%% KiCzi la copil oral, vitamina
L ,. mgCsaptamana la sugar si . mgC s"pt"m9na la copil! 4e asemenea se face substituia cu
Ia,l maximum gCzi la sugar si cu Tn ($. mg Tn elementalCzi)!
- Administrare de anabolizante - norbetalon, deca-durabolin!
/& +ratamentul bolii pulmonare cronice vizeaz"5
- drena*ul bronsic se realizeaz" prin fizioterapie toracica (grenaj postural, masaj toracic,
gimnastica respiratorie), prin medicatie bronhodilatatoare inhalatorie (7 agonisti) sau pe cale
generala (teofilina) si prin medicatia mucolitica (I-acetil-cisteina, preparat de 1I4-aza umana,
amilorid)
- tratamentul si profila)ia infec#iilor respiratorii
#n faza terminala a bolii unii pacieni pot beneficia de transplant pulmonar si cardiac, dar exista
limitarea data de num"rul mic de donatori!
#n viitorul apropiat se preconizeaz" introducerea terapiei genice, const9nd din transferul
genei care codifica sinteza ,DA'!
-!<! Evoluie! ,omplicaii! 2rognostic!
#n lipsa tratamentului boala are o evoluie implacabila c"tre exitus, urmare a sumarii
suferinei date de boala pulmonara cronica obstructiva, cu cord pulmonar cronic si de
sindromul de malabsorbtie cu multiplele deficite nutriionale secundare! 4e asemenea, in D,
exista o incidena crescut" a tumorilor maligne ale aparatului digestiv! Aratamentul prelunge=te
supravieuirea, unii pacieni put9nd atinge v9rsta adulta!
,ele mai fecvente complicaii sunt5
- complicaii pulmonare5 hemoptizii, atelectazii, pneumotorax:
- digestive5 ileus meconial, S3#M, 04S, ciroza hepatica decompensat" cu encefalopatie port-
sistemica:
- diabet zaharat
- sindrom hemoragipar
2rognosticul depinde de severitatea bolii, varsta diagnosticului si intensitatea tratamentului!
4urata medie de viata a crescut substantial in ultimii ani sub influenta mijloacelor de tratament
moderne! 2rognosticul se apreciaza in functie de urmatoarele scoruri5
- scorul clinic SchNachman si Lulchic>J, care urm"re=te starea si activitatea generala, starea
de
nutriie si examenul obiectiv:
- scorul radiologie @rashfield!
'eprezint" factori de prognostic sever valoarea sc"zuta a scorului clinic, deficitul ponderal
important si prezenta 2seudomonas aeruginosa in arborele bronsic!
-!$%! 2rofilaxie!
Este posibila prin5
- depistarea heterozigotilor, indirecta (copil cu D,) sau prin analiza 14I:
- diagnosticul prenatal, in cazurile cu progenitori heterozigoti prin analiza 14I a
preparatului de biopsie de chorion vilozitar si ?ntreruperea terapeutica a sarcinii in caz de
fat homozigot pentru D,!
- Screening neonatal prin determinarea radio-imunologica a concentraiei serice de
tripsinogen imunoreactiv:
- Sfatul genetic!