Anatomia pancreasului

Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit din doua
componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in paralel aloca
intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului.
Anatomia pancreasului
Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui,
posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul
extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In
pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la
peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica
Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul,
intermediata de canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se
adauga si presa abdominala.
Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua
planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la cm
deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la cm in dreapta
liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece
la 2 cm medial de linia medio!claviculara stanga.
"ancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens
transversal si turtit antero!posterior. #imensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai
voluminos la barbati, sau varsta, dupa $% ani acestea descrescand progresiv. Lungimea
variaza intre 1$ si 2% cm, iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde
masoara &!$ cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz!
cenusie in mod normal. 'onsistena relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina
ca organele invecinate sa!si lase amprenta pe el.
1
"ancreasul
Configuratia exterioara a pancreasului
(xtremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai
voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si
catre stanga, prin intermediul colului. 'orpul se prelungeste cu coada pancreasului pana
in vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in )ipocondrul stang.
Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un
sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe
fiind mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cu
procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si
restul capului se formeaza incizura pancreasului, prin care trec vasele mezenterice
superioare.
Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul
pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor
mezenterice superioare, distal.
2
Corpul pancreasului are forma prismatic triung)iulara si prezinta astfel trei fete si trei
margini. "e fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala,
despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se
distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul. *ata posterioara este
strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele
din etajul submezocolic. +arginile corpului, superioara, anterioara si inferioara se
formeaza prin intalnirea fetelor.
Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite
forme si dimensiuni.
Structura pancreasului
"eriferia glandei este constituita dintr!o capsula conjunctiva, subtire, mai putin
dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr!o retea de septe conjunctivo!
vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care
delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici.
Aproximativ ,-!,,. din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in
ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida,
au forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero!zimogene. Acestea
sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In
interiorul acinilor se gasesc celule centro!acinoase, ce constituie segmentul incipient al
canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare, de nivel interlobular si
apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal
Wirsung si accesor Santorini.
Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre
marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata
posterioara. La nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru
a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului
descendent, desc)izandu!se in ampula hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe
suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte de
a se desc)ide in ampula, canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condensarea
fibrelor musclare netede de la acest nivel.
#in locul unde canalul /irsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini,
care va strabate capul pancreasului, indreptandu!se catre duoden, unde se desc)ide la
nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ cm deasupra papilei mari.
'alibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu!se
insa, cand canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic
in duoden.
Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buc)ete celulare, dispersate difuz
in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1!. din
volumul pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de

1 milion de insule Langer)ans, cu limite minime si maxime de 2%%.%%% si respectiv

2.%%%.%%%. 0unt formate din cordoane celulare conectate intre ele prin capilare, iar catre
periferie, sunt inconjurate de o retea reticulo!capilara. *iecare insula este alcatuita din
aproximativ 2%% de celule, mai importante deosebindu!se celulele A, secretoare de
glucagon si celulele 1, secretoare insulina.
Vascularizatia si inervatia pancreasului
Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care pancreasul primeste
ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica, si de artera mezenterica
superioara.
Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor pancreaticoduodenale
superioare si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale. Aceasta din urma se desprinde din
artera )epatica comuna, iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru ca, la
nivelul marginii inferioare a acestuia sau uneori pe fata anterioara a capului pancreatic, sa
emita ramurile sale terminale, artera gastroepiploica dreapta si frecvent o artera
supraduodenala superioara. Acest ram supraduodenal superior descinde pe fata anterioara
a capului pancreasului, iar la nivelul flexurii inferioare a duodenului trece pe sub
marginea inferioara a capului pancreasului, anastomozandu!se cu ramul anterior din
artera pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada
pancreaticoduodenala anterioara. #in concavitatea acesteia pleaca ramuri pancreatice,
iar din convexitate, ramuri duodenale.
Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera gastroduodenala, din care se
despind posterior de duodenul superior. #intre acestea, ramura cu calibrul mai mare va
trece pe fata posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi stranse cu canalul
coledoc. Initial se interpunde intre capul pancreasului, situat anterior, si coledoc, situat
posterior. 2lterior, descinde pe flancul drept al coledocului, pe care il incruciseaza mai
inferior, pe fata lui posterioara, anastomozandu!se cu ramul posterior din artera
pancreaticoduodenala inferioara, impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a
capului pancreasului, din care pleaca ramuri pancreatice si duodenale.
Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica
superioara, din portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii inferioare a
corpului pancreatic. Aceste artere, in numar de doua, anterioara si posterioara, pot avea
originea separata sau, mai frecvent, pot lua nastere dintr!un trunc)i comun. Ambele
participa la formarea arcadelor vasculare ale capului pancreasului, prin anastomoza cu
ramurile arteriale precendent descrise.
Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica, aproape de emergenta
acesteia din trunc)iul celiac. #ecinde pe fata posterioara a corpului pancreasului si trece
posterior de vena splenica, dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a glandei.
0e termina ulterior prin doua ramuri drepte, una care ascensioneaza catre lateral pe fata
anterioara a capului pancreasului, anastomozandu!se cu arcada anterioara sau direct cu
artera gastroduodenala, si una care trece posterior de vena mezenterica superioara,
&
urmand a patrunde in procesul uncinat, unde se anastomozeaza cu arcada posterioara. #e
asemenea, pe langa cele doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga, omologata sub
denumirea de artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din artera pancreatica dorsala
poate lua nastere artera colica medie.
Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea inferioara a
corpului pancreatic, in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii
pancreasului unde se anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In traiectul sau, emite
numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se anastomozeaza prin
intermediul acestora cu alte ramuri pancreatice, provenite in special din artera splenica.
3riginea arterei pancreatice inferioare poate varia, identificandu!se cazuri in care aceasta
luase nastere independent din artera splenica, artera )epatica comuna, direct din trunc)iul
celiac sau din artera mezenterica superioara. "rin ligaturarea acestei artere se obtine
necroza unui segment din corp sau coada pancreasului.
Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului si are
calibrul mai mare comparativ cu artera splenica, din care ia nastere la nivelul unde cele
doua treimi drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera pancreatica mare
are un traiect descendent pe fata posterioara a corpului, unde la jumatatea distantei dintre
marginea superioara si cea inferioara a pancreasului se trifurca in ramurile dreapta,
mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera pancreatica inferioara.
Artera cozii pancreasului provine dintr!o ramura terminala a arterei splenice, de la
nivelul )ilului splinei. Avand un traiect recurent, patrunde in coada pancreasului si se
indreapta catre marginea inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica
inferioara.
Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la nivelul septurilor
conjunctico!vasculare in ramuri interlobare, din care ulterior vor pleca ramuri
intralobulare, ce vor traversa tesutul conjunctiv dintre acini, dand nastere arteriolelor si
retelei capilare periacinare. #e asemenea, din sistemul arterial intrapancreatic, se
desprind si ramuri arteriolare destinate retelei capilare a peretelui ductelor excretorii. In
insulele Langer)ans patrund cate una sau doua arteriole, din care se vor forma capilare de
calibrul mai mare decat in restul glandei, acestea favorizand trecerea in sange a
)ormonilor pancreatici.
Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere,
avand in general aceeasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza.
Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor pancreaticoduodenale
inferiore si supraduodenale superioare. #in arcadele venoase ale corpului pancreasului,
sangele ajunge in vena gastroepiploica stanga, care se varsa in vena mezenterica
superioara, dupa ce primeste ca afluent vena colica dreapta. #in arcada venoasa
anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat in vena pancreaticoduodenala
inferioara, tributara venei mezenterice superioare, iar din arcada venoasa posterioara a
capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena porta si artera pancreaticoduodenala
$
inferioara, realizandu!se astfel o legatura coletarala intre venele porta si mezenterica
superioara.
Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii pancreasului in vena
splenica, iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala superioara.
Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se
organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de
calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali,
mezenterici superiori, uneori pilorici si in final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si
ganglionii )epatici, gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se stabilesc
legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de convergenta a marilor
curente limfatice, pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni
canceroase.
Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre simpatice si
parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, )epatic, mezenteric
superior. #e asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate
segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si
insulelor pancreatice cu un efect excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu
inervatia vasomotorie. Terminatii nervoase libere si corpusculi 4ater!"acini se gasesc in
tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea ce include si capsula acestuia, conferindu!i astfel
atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt insotite de durere
severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii splanhnici conduc
sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico!toracici laterovertebrali 5!11, de unde
prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici, care vor face
sinapsa cu cel de!al doilea neuron in maduva spinarii. (xistenta fibrelor senzitive, care
urmeaza calea nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare.
aporturile pancreasului
0e descriu in functie de partile sale componente.
Capul pancreasului
'apul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin
tracturi conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul duodenului
superior, aderenta propriu!zisa lipseste, iar circumferinta capului pancreatic se aplica
direct pe acesta. La nivelul duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand
tendinta de a!l imbraca, uneori complet, determinand strangularea si suspendarea
tranzitului intestinal. 'onturul capului pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea
orizontala a duodenului, acoperind doar fata anterioara a acestuia.
Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare care o strabat,
5
vasele epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice
superioare, ce trec peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal posterior si
incrucisata de radacina mezocolonului transvers. Aceasta o imparte intr!o portiune
supramezocolica, corespunzatoare vestibulului bursei omentale, si o portiune
submezocolica, corespunzatoare cavitatii peritoneale mari. #e asemenea, fata anterioara a
capului pancreatic este acoperita in partea supramezocolica de portiunea pilorica a
stomacului, iar in partea submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele
intestinale.
"e fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele postero!medial al
duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin intermediul fasciei de
coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea inflamatiei
prin contiguitate de la segmentul biliar la pancreas. #e asemenea, fata posterioara vine in
raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal
drept si portiunea terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot
comprima vena cava inferioara, situatie care se manifesta clinic prin edeme ale
membrelor inferioare. 'atre partea stanga, se afla pilierul drept al diafragmului.
Colul pancreasului
'olul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si
artera )epatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura
strabatuta de vasele mezenterice superioare. #e la acest nivel, uneori se formeaza artera
colica mijlocie, de care trebuie tinut cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea
acesteia poate genera necroza colonului transvers. Anterior, colul vine in raport cu fata
posterioara a stomacului, respectiv cu portiunea sa pilorica, de care este separata prin
vestibulul bursei omentale, iar posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunc)i
ascensioneaza ulterior catre pediculul )epatic. 'linic, compresiunea venei porte printr!o
tumora pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita.
Corpul pancreasului
'orpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1.
Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc
raportul cu fata posterioara a stomacului.
Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz,
prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea
arterei mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac, vena renala stanga,
situata anterior de rinic)iul stang, vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile
corespunzatoare si grupul limfodonulilor pancreaticosplenici. 4ena splenica conflueaza
cu vena mezenterica inferioara constituind un trunc)i venos comun splenomezenteric,
care participa impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte. *ata
posterioara mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a
glandei suprarenale stangi.
-
Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga, impresiuni lasate
de flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul transvers.
Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care partial
trece si pe fata posterioara a pancreasului. #e asemenea, tangent la marginea superioara,
ce se prelungeste si pe fata posterioara, este trunc)iul celiac, ale carui pulsatii se pot simti
prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie mediana, la indivizii slabi.
Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar marginea
inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului
'oada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura componenta
mobila a glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele splenice, ce
trec pe fata anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a
splinei, retro)ilar sau poate ramane la 1! cm distanta de splina.
!iziologia pancreasului
#ezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil
metabolic reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe. "rocesele
implicate in utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de reglementare si
coordonare, iar pancreasul, fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule,
joaca un rol vital in initierea acestor fenomene. 'unoasterea fiziologiei pancreasului
furnizeaza c)eia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice.
Pancreasul exocrin
Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala
pentru procesele de digestie si absorbtie. "rodusul de secretie al pancreasului exocrin este
reprezentat de sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin
ductele pancreatice, in duoden, unde substantele din compozitia sa vor participa la
desfasurarea proceselor de digestie. 0ucul pancreatic este secretat discontinuu, in functie
de perioadele alimentare, iar secretia sa, initiata la 2! minute de la debutul digestiei,
descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2! ore si ulterior o curba
descendenta care ajunge la % in -!8 ore. #ebitul, tipul de evolutie si concentratia
enzimatica a secretiei pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. #e
asemenea, in stari de inanitie, carentiale si avitaminoze s!a semnalat scaderea
semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a fost notificata dupa supraalimentatie.
Sucul pancreatic este un lic)id clar, transparent, eliberat in cantitate de 1!2 L 6 2&).
'ontine aproximativ ,8. 5. apa si reziduu uscat in rest, constituit din substante
anorganice si organice.
8
Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia
canaliculelor scurte, apa excretandu!se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa
a unor ioni, motiv pentru care sucul pancreatic este initial )iperton in raport cu plasma,
devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui 4ater. 0odiul si potasiul sunt principalii
cationi prezenti in sucul pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma, iar
concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si clorul, variaza in functie de intensitatea
stimulului secretor. 1icarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de p7 8 8!8,$,
ce contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden, asigurand in acelasi timp un
mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.
Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor alimentare,
proteine, lipide si glucide. 'antitatea de enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei
ingestii alimentare de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ ,%. in exces, in
raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar simptome de malabsorbtie pot
aparea in conditiile cand secretia este diminuata pana la 1%. sau mai putin, prin valoarea
normala.
"nzimele proteolotice sunt responsabile de )idrolizarea proteinelor pana la stadiul
terminal de oligopeptide.
#eoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele
proteice, este nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala, pentru a activa
tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica favorizata
de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de scindare a proteinelor, initiate in etajul
digestiv superior in prezenta sucului gastric, activitatea sa castigand in eficacitate daca
substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei.
Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi peptidice,
chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice
glandulare, al chimotripsinei. ')imotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind
implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina, amestecul dintre aceste doua
enzime continuand procesul de digestie, c)iar mai departe decat fiecare enzima separat,
fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune.
Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre tripsina, in
prezenta zincului. Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid.
Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile peptidice ale
colagenului de la nivelul prolinei, )idroxiprolinei si glicinei.
Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si entero9inaza. Aceasta
enzima actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei.
#atorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori inactivi, care sunt
activati numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de autodigestie. #e asemenea,
tesutul glandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin
,
intermediul unei antienzime, denumita antitripsina, ce previne exagerarea activarii
tripsinei la acest nivel. In acelasi timp, antitripsina mentine inactivitatea altor enzime
proteolice care pot fi activate de catre tripsina. In)ibitorul de tripsina poate fi insa depasit,
in situatii patologice, cand se acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita
leziunilor grave sau canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza
secretiile enzimatice, care vor digera pancreasul in doar cateva ore.
Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei salivare, insa
cu un grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de a digera in %
minute cantitati de amidon mai mari de 2%.%%% ori decat greutatea sa. Ionul de clor este
prezent la activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si un mediu optim de p7,
cuprins intre 5,$ si -,2.
ipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva. Activitatea sa de a
separa prin )idroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu
si un mediu de p7 cuprins intre - si 8. 0arurile biliare favorizeaza indirect activarea
lipazei, datorita proprietatii de emulsionare a grasimilor, prin care se mareste suprafata de
contact dintre substrat si enzima. In lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile
trecand nedigerate in materiile fecale.
Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul alimentar esterificat
in colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe
care le scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi.
eglarea secretiei pancreasului exocrin
Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea
continutului intestinal. 0ecretia pancreasului exocrin este subordonata unui complex
neuro)ormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze, cefalica, gastrica si
intestinala.
In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale nervoasa si
poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul
declansator este reprezentat de deglutitie. *ibrele parasimpatice din nervul vag stimuleaza
secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul splan)nic au actiuni in)ibitorii. In urma
vagotomiei, secretia nu mai are loc. 0e admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul
etapei cefalice este potentat de o componenta umorala, reprezentata de gastrina.
0timularea secretiei de gastrina este realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma
actionarii acesteia se activeaza secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden
va intensifica secretia de suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in
vederea neutralizarii mediului acid.
Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care determina
distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago!vagal, prin intermediul
caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si
intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. (fectul stimulator al gastrinei
1%
are loc si in conditiile vagotomiei, dupa distensia antrala, ceea ce demonstreaza
contributia acestui )ormon in reglarea secretiei.
Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea gastrica, c)imul
gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism dublu, )ormonal, in
principal, si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc pancreatic. "rin derularea
acestei etape se realizeaza aproximativ 8%. din raspunsul secretor pancreatic,
corespunzator gradului de aciditate si compozitiei c)imului gastric. #e asemenea, faza
intestinala joaca un rol important in mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce
distensia stomacului diminueaza. 'and se pierde efectul de tamponare al alimentelor, p7!
ul duodenal scade, la o valoare mai mica decat & eliberandu!se secretina care va stimula
productia de suc pancreatic bogat in bicarbonat.
Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si colecistoc)inina, peptidul
eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In
contradictie cu acestea, se consemneaza substantele cu efect in)ibitor, in grupul carora se
pot inscrie polipeptidul pancreatic, peptidul ::, neuropeptidul : sau somatostatina.
#e asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin si cel
endocrin. 0angele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat
insulele Langer)ans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon, care vor
influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina stimuleaza secretia
amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect in)ibitor asupra raspunsului
secretor al glandei exocrine.
11
"ancreasul ! Insulina
Pancreasul endocrin
"e langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul indeplineste
si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langer)ans, raspandite in intreg
parenc)imul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de
insulina, ce reprezinta intre 5% si 8%. din totalul celulelor. 'atre periferie, se disting
celule secretoare de glucagon, in proportie de 1$!2%., celule specializate in secretia de
somatostatina, $!1%., si celule secretoare de polipeptid pancreatic, intre 1$ si 2%..
12
Insulina este un polipeptid alcatuit din $1 aminoacizi, organizati pe doua lanturi
peptidice unite prin doua punti disulfidice. (ste sintetizata prin intermediul proinsulinei,
la nivelul celulelor #. Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si lipidic
si actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei musculare si testului adipos.
0timuleaza captarea glucozei de catre celulele organismului, avand astfel efect
)iperglicemiant. In acelasi timp intensifica glicogeneza si in)iba gluconeogeneza. #e
asemenea, stimuleaza lipogeneza, are efect in)ibitor asupra lipolizei si creste sinteza
proteica.
(xcitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de glucoza din
sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange
in doua faze. La !$ minute dupa instalarea )iperglicemiei se declanseaza prima faza in
care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ -!1% ori mai multa decat in secretia
bazala. In urmatoarele $!1% minute se inregistreaza o scadere, initiindu!se cea de!a doua
faza, mai ampla si de lunga durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu
glicemia, diminuandu!se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. #e asemenea,
insulinosecretia este reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro!reflex,
declansat de vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul
vascular. Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din )ipotalamus, de unde
pornesc comenzi spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina.
"e langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin proprietati
insulinosecretoare, iar alti )ormoni care influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si
noradrenalina, cu efect in)ibitor si secretina, colecistoc)inina, gastrina, cu efect
stimulator moderat.
!lucagonul este un peptid format dintr!un singur lant de 2, aminoacizi, secretat de
celulele A. ;eprezinta cel de!al doilea )ormon pancreatic a carui activitate intervine in
ec)ilibrul glicemic. 0pre deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens )iperglicemiant,
cu efect de %!$% ori mai puternic decat al adrenalinei, stimuland glicogenoliza )epatica
si gluconeogeneza. #e asemenea, relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a
stomacului, duodenului sau sfincterului 3ddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect
lipolitic.
*actorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este reprezentat de
concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La
fel se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz
)iperproteic pot stimula secretia alfa!insulara de glucagon. #e asemenea, catecolaminele
pot avea efect stimulator, fapt dovedit de cresterea secretiei de glucagon de pana la &!$
ori mai mult in perioadele de efort fizic sau stres. 'olecistoc)inina si gastrina cresc, iar
secretina, alaturi de insulina si )iperglicemie in)iba eliberarea de glucagon. La fel ca in
situatia insulinei, componenta umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de
autoreglare. 0impaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, in)ibitor, ambele tipuri de
fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori )ipotalamici.
"omatostatina este un polipeptid format din 1& aminoacizi, sitetizat de celulele $ si are o
1
durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute. 0ecretia sa este stimulata
atat de principalii nutrienti administrati oral sau intravenos, cat si de cresterea
concentratiilor unor )ormoni gastrointestinali, precum secretina sau pancreozimina,
descarcati sub influenta alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati
in)ibitorii, suprimand eliberarea unor )ormoni precum insulina, gastrina, secretina,
peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul pancreatic, glucagonul. #e asemenea, are efect
in)ibitor si asupra motilitatii intestinale, biliare si gastrice.
Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 5 aminoacizi, este secretat de catre celulele PP,
intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat. Acesta
actioneaza asupra pancreasului exocrin, in)iband secretia de bicarbonati, atat in conditii
bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa este dublata de cresterea motilitatii
gastrice si intestinale. Alimentele cu un continut crescut de proteine, stimularea
colinergica si )ipoglicemia sunt potentiali stimulatori ai secretiei de polipeptid pancreatic.
#e asemenea, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul in)ibitor gastric si
bombezina au influente stimulatoare.
Semne si simptome asociate afectiunilor pancreatice
In general, datorita dualitatii pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate separat, insa
trebuie mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele compartimente pot fi
interesate.
Simptome asociate tulburarilor pancreasului exocrin
0unt reprezentate in special de manifestarile clinice ale hipopancreatismului exocrin,
care se traduce printr!un sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru existenta
insuficientei totale sau partiale a secretiei pancreatice. 0indromul dispeptic pancreatic
survine in afectiunile pancreatice primitive, care pot interesa difuz sau extins pancreasul,
sau in afectiunile de insotire, precum )epatite cronice, ciroze )epatice, colecistopatii,
suferinte cronice duodenale. 0emnele clinice in fazele precoce sunt inconstante si nu
foarte caracteristice. Anorexia se constata frecvent, alaturi de simptome precum greata,
varsaturi, regurgitatii. #e asemenea, tulburarea tranzitului intestinal poate completa
simptomatologia. In cazuri mai rare, s!a constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat
gust metalic continuu sau intermitent. In faze mai avansate, apar simptome caracteristice,
precum diareea si scaderea ponderala, cu subnutritie si anemie consecutiva. (xceptional,
in cursul sindroamelor pancreatice cronice au fost notate melanodermia si, mai frecvent,
tulburari trofice ale pielii, simptome care insa trec pe plan secundar, alaturi de pruritul si
urticaria semnalate in unele cazuri de pancreatita cronica.
In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala a pancreasului exocrin,
exista si sindromul de )iperfunctie, exprimat clinic de hiperpancreatismul exocrin, mai
putin evidentiat, insa constatat clinic, functional si provocat experimental. +anifestarea
acestuia a fost remarcata in unele cazuri de ulcer duodenal, in fazele incipiente ale
tuberculozei pancreatice si in diareile micotice. 0imptomele includ )iperorexie, scadere
1&
ponderala mai mult sau mai putin importanta, )ipoglicemie probabil reflexa a
insulinosecretiei.
Simptome asociate tulburarilor pancreasului endocrin
0unt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt grupate in
sindroamele de )ipoinsulinism, )iperinsulinism si disinsulinism.
#ipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite grade, cu
)iperglicemie constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica externa si
tulburari metabolice generale.
#iperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului )ipoglicemic, exprimat clinic
sub diferite aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care dispar in general dupa
ingestia unei doze de za)ar, pana la forme grave, care pot evolua pana la coma. Tabloul
clinic al sindromului )ipoglicemic include senzatie de foame imperioasa, astenie
musclara si nervoasa, tulburari vizuale, migrene, transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile
severe, apar stari sincopale, tremor, convulsii si coma. 'rizele )ipoglicemice survin in
special dimineata, cand micul dejun nu a fost servit, sau in efort fizic si intelectual.
$isinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se poate
manifesta clinic prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de )ipoinsulinism si
)iperinsulinism. Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri )ipoglicemice, cat si cu
anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei insulare.
Simptome asociate pancreasului si rapoartelor cu organele invecinate
0unt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite structuri
anatomice din vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si canalul piloric,
formatiuni vasculare, ramificatii nervoase.
In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un element important
in semiologia clinica a pancreasului. #urerea nu este corelata in mod deosebit cu orarul
meselor, insa poate fi declansata dupa un pranz abundent in grasimi insotit de ingestia de
bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima, dupa care persista in platou timp de
cateva ore sau c)iar zile, sub forma variabila de la o simpla presiune epigastrica pana la o
veritabila criza solara. (ste localizata profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre
spate si in umar sunt frecvent intalnite. #e asemenea, poate avea sediul principal in
)ipocondrul stang, cu iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in
)ipocondrul drept, simuland criza biliara.
Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. "oate fi intens, cu evolutie
progresiva si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai putin intens, cu
evolutie regresiva, insotind puseele dureroase.
%ulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale pancreasului, care
1$
pot comprima caile digestive, conducand in general la stenoza incompleta.
Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor pancreatice cu
generalizare peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei cave inferioare.
Patologia pancreasului
3 varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de modificari
morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor pancreatice. In cadrul
acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se
remarca prin sindroame clinice similare. #e asemenea, pot exista forme clinice mai
atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat )istopatologic, evidentiate doar in
urma examenului functional al pancreasului. In general, cauzele si mecanismul patogenic
al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind pur
functionale pot reprezenta in realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in
stadiul lor initial.
'ititi mai multe despre patologia pancreasului aici..
"valuare % $iagnostic
;ecunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice intampina dificultati, datorita
simptomatologiei nespecifice a acestora, care poate simula tabloul clinic unei alte entitati
patologice, mai ales din sfera digestiva. Acest aspect este intarit atat de localizarea
profunda abdominala a glandei, ce determina ca palparea directa a acesteia sa reprezinte
doar un privilegiu c)irurgical, cat si de situatia sa anatomica la confluenta )epato!bilio!
duodenala, ceea ce influenteaza pancreatopatiile sa imprumute manifestari clinice
caracteristice organelor vecine respective. Astfel, s!a dezvoltat o metodologie complexa
pentru explorarea functionala si morfologica a pancreasului, cu scopul de a furniza datele
necesare diagnosticului si de a exclude, in acelasi timp, potentialele suferinte ale
organelor din vecinatate luate in calcul inainte de definitivarea diagnosticului.
&nterogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea simptomelor ce permit
orientarea diagnosticului, oferind, de asemenea, si informatii despre dieta pacientului,
existenta intoxicatiei alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In examenul fizic se
poate recurge la palpatie si auscultatie, insa simptomele descoperite prin intermediul
acestor metode nu sunt patognomonice, amplificand doar, intr!o oarecare masura,
orientarea diagnosticului catre o afectiune pancreatica. +etodele imagistice, precum
pancreatocolangiografia retrograda endoscopica, radiografia abdominala pe gol,
tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ecografia sau ecografia
endoscopica, sunt utile in identificarea maselor tumorale, leziunilor, c)isturilor,
calculilor, edemelor sau a altor procese patologice care pot modifica aspectul
pancreasului sau sistemului canalicular. #e asemenea, acestea pot oferi informatii
valoroase despre unele complicatii care apar la nivelul structurilor din vecinatatea
pancreasului. 0ucul pancreatic poate fi recoltat prin aspiratie din duoden sau prin
cateterizarea papilei. 'estele functionale, care presupun prelevarea de suc pancreatic, a
15
unor probe de sange, urina sau coprologice, urmaresc sa determine daca pancreasul
functioneaza sau nu la la parametri normali. #eoarece afectiunile pancreasului se
asociaza cu diferite forme de malnutritie, solicitarea anumitor teste, pentru determinarea
albuminelor, prealbuminelor, vitaminelor liposolubile, vitaminei 112 si antioxidantilor,
precum seleniul, zincul, glutationul si calciul, pot fi utile in evaluarea alimentatiei
pacientului.
Proceduri
ezectia Whipple ! presupune rezectia stomacului distal, vezicii biliare, caii biliare
principale, capului pancreatic, duodenului, jejunului proximal si limfaticelor regionale.
ezectia 'ransverso ( Longmire ! este o varianta a rezectie /)ipple, efectuata insa cu
prezervarea pilorului.
Procedura #eger ! extirparea capului pancreasului cu prezervarea duodenului.
Procedura !re) ! extirparea capului pancreasului in portiunea anterioara, cu prezervarea
unei lame posterioare de parenc)im pancreatic.
Pancreatectomie subtotala ! extirparea pancreasului cu prezervarea unei lame de tesut
pancreatic la nivelul ansei duodenale.
Pancreatectomie totala ! extirparea c)irurgicala a pancreasului.
'ransplant de pancreas ! implantarea unui pancreas sanatos morfofunctional in locul
pancreasului explantat.
1-