PERICARDITE

ef de lucrri dr. IOAN MARIAN

Clinica Medical I
CARDIOLOGIE
Noiuni de anatomie
pericardul este format din dou membrane

pericardul parietal, o membran extern fibroas
strat fibros
strat seros cu celule cuboidale spre cavitatea pericardic

pericardul visceral
membran seroas la suprafaa inimii
alctuit dintr-un singur strat de celule mezoteliale, ce au spre cavitate
microvili i cili cu rol de secreie de lichid i de absorbie a lichidului n exces

stratul intern al pericardului parietal se reflect la baza inimii i se
continu cu pericardul visceral

ntre ele se delimiteaz cavitatea pericardic

aceasta conine normal 15-50 ml de lichid pericardic identic n ceea
ce privete coninutul n electrolii cu plasma sanguin, dar cu o
cantitate mai mic de proteine
Noiuni de fiziologie
funciile pericardului

fixeaz i limiteaz micrile excesive ale inimii precum i rsucirea vaselor
mari
reduce frecarea inimii de structurile vecine
mpiedic dilatarea brusc a cavitilor cardiace n cursul efortului i
hipervolemiei
barier n calea rspndirii infeciilor i proceselor neoplazice de la
plmni, pleure i mediastin ctre cord

presiunea intrapericardic
variaz n timpul respiraiei ntre 5 i + 5 cm H2O
are valoarea cea mai negativ n cursul ejeciei ventriculare, astfel se faciliteaz
umplerea atrial n timpul sistolei
presiunea intrapericardic 0 sau negativ induce o presiune de distensie transmural
celor doi ventriculi cu efect asupra mecanismului Frank-Starling i asupra umplerii
ventriculare
ea reprezint diferena ntre presiunea intraventricular i cea intrapericardic
creterea volumului de lichid intrapericardic determin creterea presiunii
creterea presiunii intrapericardice duce la reducerea sau anularea presiunii de
distensie transmural cu reducerea umplerii diastolice
modificrile sunt mult mai evidente la nivelul cavitilor drepte

creterea presiunii intrapericardice depinde de:
cantitatea revrsatului
ritmul acumulrii
caracteristicile revrsatului
prezena unei fibroze sau tumori

Pericardita acut

Definiie
sindrom produs de inflamaia pericardului prin cauze variate,
caracterizat prin dureri toracice, frectur pericardic, frecvent
revrsat pericardic i modificri ECG n serie caracteristice

Etiologie
vezi tabelul precedent

Morfopatologie
variaz cu etiologia
vasodilataie, congestie, edem, revrsat pericardic, depozite de
fibrin i n mod variabil esut fibros cu constricie i calcificare

Tabloul clinic
debutul poate fi cu febr i mialgii

durerea toracic
simptom important dar nu ntotdeauna prezent
este prezent n formele:
infecioase
autoimune
produse prin hipersensibilizare
poate fi absent n pericardita:
tuberculoas
neoplazic
uremic
postiradiere
are intensitate variabil i este localizat retrosternal i precordial cu iradiere
posterioar; uneori este constant ca intensitate i iradiaz ntr-un bra sau n
ambele i se aseamn cu cea din ischemia miocardic de care trebuie difereniat
(diagnostic dificil ca urmare a creterii nivelului ASAT, ALAT, CPK prin afectarea
concomitent a miocardului subepicardic)
se intensific n decubit dorsal i poate fi ameliorat n poziia eznd aplecat
nainte
prin inflamaia pleural asociat poate dobndi caracteristicile durerii pleurale
(neptur, agravat n inspir, tuse i modificri ale poziiei corpului)

mai pot coexista i alte simptome: dispnee, tuse, sughi, disfonie, disfagie,
greuri, dureri i distensie abdominal


frectura pericardic
cel mai important semn fizic
poate avea trei componente pe ciclul cardiac: presistolic, sistolic i protodiastolic
de tonalitate nalt asemntor cu un scrit sau cu zgomotul produs prin
zgrierea pielii
se ascult mai bine la nivelul marginii stngi inferioare a sternului prin aplicarea
ferm a diafragmei stetoscopului pe peretele toracic
se evideniaz mai bine n expir cu pacientul n poziie eznd aplecat nainte
poate dura ore sau zile iar acumularea de lichid duce la dispariia sa; frectura
revine in faza de resorbie a lichidului

alte semne fizice
poziia aplecat nainte cu efect antialgic i antidispneic
respiraia superficial cu efect antialgic
tahicardie sinusal sau aritmie extrasistolic ori aritmie complet
scderea valorilor TA
creterea matitii cardiace, diminuarea pn la dispariie a ocului apexian i a
zgomotelor cardiace
semnul Ewart
zon de matitate i suflu pleuretic la baza pulmonar stng (compresia lobului inferior
stng de ctre lichidul pericardic)

ECG

modificrile ECG sunt consecina:
inflamaiei miocardului subepicardic
acumulrii de lichid intramiocardic
rsucirii inimii n sacul pericardic

modificrile ECG din pericardita acut:
supradenivelare concordant a segmentului ST n toate sau n majoritatea derivaiilor, cu excepia aVR i V1
absena subdenivelrii segmentului ST, cu excepia aVR i posibil V1
negativarea undelor T, dup ce supradenivelarea segmentului ST revine la linia de baz n aceleai derivaii
reducerea amplitudinii complexului QRS n funcie de cantitatea revrsatului
uneori coexist subdenivelarea segmentului PR (reflect afectarea atrial)
alternana electric este ocazional n tamponada cardiac
tahicardie sinusal, uneori fibrilaie atrial, flutter atrial sau aritmie extrasistolic atrial
asocierea blocului de ramur, BAV sau aritmiilor ventriculare sunt consecina miocarditei asociate
uneori modificrile ECG sunt atipice iar absena lor nu exclude pericardita!!!

stadializarea modificrilor ECG n pericardita acut
etapa iniial cu supradenivelare ST, fr subdenivelare reciproc
revenirea segmentului ST la linia de baz cu aplatizare ulterioar a undelor T
unde T negative, absena undei Q
revenirea undelor T la normal (sptmni sau luni; n uremie, neoplasm i TBC undele T negative pot persista
indefinit)

diferenierea anomaliilor ECG din pericardita acut
IMA
supradenivelarea segmentului ST este ntr-un anumit teritoriu i se acompaniaz de subdenivelare reciproc
undele T devin negative cu ore nainte ca segmentele ST s devin izoelectrice
apar modificri QRS (apariia undelor Q, reducerea amplitudinii undei R)
angina Prinzmetal
supradenivelarea dispare n cteva minute odat cu durerea
hiperpotasemie
supradenivelare ST cu lrgirea QRS i aparenta aplatizare a undelor T
sindromul de repolarizare precoce
apare uneori la tineri i dispare la efort; nu are semnificaie patologic
segmentul ST este supradenivelat n mai multe derivaii, cel mai evident n cele precordiale stngi
undele T sunt nalte i raportul ST/T este < 0.25 (n pericardita acut depete aceast valoare)


Ecocardiografia

este tehnica de explorare cea mai eficient pentru diagnosticul revrsatului pericardic
este o metod sensibil, specific, simpl, neinvaziv care poate fi efectuat la patul
bolnavului

se utilizeaz mai ales ecografia 2D, care permite un diagnostic mai precis, inclusiv a
localizrii i cuantificrii cantitii de lichid
revrsate
mici (spaiu ecofree, n diastol, posterior de PPVS, < 10 mm )
moderate ( 10 20 mm)
mari ( > 20 mm)
foarte mari ( > 20 mm i semne de colaps)
n revrsatele pericardice mari, inima poate pluti liber n cavitatea pericardic (swinging
heart)

ecografia bidimensional aduce informaii i cu privire la etiologie ( fibrin, cheaguri,
tumori, aer sau calciu)

deosebit de util este fereastra ecografic subcostal!!!

exist posibilitatea unei pericardite acute fibrinoase, cu frectur, fr lichid
intrapericardic

lichid intrapericardic poate apare n absena pericarditei acute:
persoane normale (8-15%)
gravide (43%)
insuficien cardiac, ciroz, sindrom nefrotic

diagnosticul diferenial cu lichidul pleural
parasternal ax lung lichidul pericardic apare la nivelul anului atrioventricular posterior n
timp ce lichidul pleural se continu sub atriul stng posterior de aorta descendent
Examenul radiologic
cordul poate fi normal sau aproape normal
apar modificri ale siluetei cardiace la o cantitate de lichid > 200 ml
modificarea n caraf apare la o cantitate mare de lichid
pediculul vascular este ngust i hilurile normale
n radioscopie pulsaiile cardiace sunt diminuate dac revrsatul este
abundent
modificri la nivel pulmonar sau pleural care s sugereze etiologia (TBC,
cancer, colagenoze)

TC, RMN
mai scumpe i mai laborioase n comparaie cu ecocardiografia
superioare ecografiei n depistarea revrsatelor pericardice nchistate i a
ngrorilor pericardice

Examinri de laborator
probe inflamatorii nespecifice (VSH, CRP, fibrinogen, HLG cu TS)
probe necesare diagnosticului etiologic (imunologice, teste serologice i
culturi din diverse medii biologice - snge, urin, secreie faringian,
explorarea tiroidei, etc)
enzimele de necroz miocardic i anticorpi antimiocardici care s susin
afectarea concomitent a miocardului

Cateterismul cardiac i angiocardiografia
se indic n cazuri selectate

Pericardiocenteza

indicaii
tamponada cardiac
revrsate > 20mm n diastol la ecocardiografie
revrsate mai mici n scop diagnostic

contraindicaii
disecia de aort
coagulopatii necorectate sau terapie anticoagulant
trombocitopenie sub 50000/mm
revrsate mici posterioare sau localizate
hemopericard traumatic sau pericardita purulent, unde se prefer
drenajul chirurgical

modaliti de efectuare
pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie n laboratorul de cateterism
cardiac cu monitorizare ECG
pericardiocenteza ghidat ecografic
ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra n
pericard prin abord intercostal
de obicei spaiul 6 sau 7 intercostal pe linie axilar anterioar, pe marginea superioar a
coastei inferioare
se va evita evacuarea a mai mult de un litru de lichid pentru a preveni dilatarea acut a VD
evacuarea iniial poate fi urmat de drenaj pericardic consecutiv montrii unui tub de
dren
tipuri de examinare

analiza macroscopic a lichidului pericardic
lichidul de obicei este exudat ( proteine > 3g/dl, proteine lichid/ser >0,5, LDH
>200, LDH lichid/ser >0,6) serocitrin, hemoragic ( TBC, tumori, uremie,
postpericadectomie, post IMA asociat cu administrarea de anticoagulante,
fisura unui anevrism aortic) sau purulent

analiza de laborator
suspiciune boal malign (antigen carcinoembrionar, alfafetoprotein,
antigene carbohidrate si examen citologic)
suspiciune de TBC - coloraia Ziehl-Nielsen, culturi pe mediul Lowenstein,
dozarea adenozindezaminazei, lizozimului, interferonului , i PCR
(polymerase chain reaction) pozitiv pentru ADNul tuberculos
suspiciune de infecie bacterian (culturi pentru aerobi i anaerobi i
hemoculturi)

pericardioscopia

biopsia pericardic i epicardic i EHP (etiologie malign i TBC)

complicaii
ruptura sau perforaia miocardului i vaselor coronariene
embolia gazoas
pneumotorax
aritmii
puncia cavitii peritoneale i a viscerelor abdominale

Tamponada cardiac
Definiie
compresia inimii de ctre revrsatul pericardic care afecteaz umplerea diastolic i
determin creterea presiunilor intraventriculare, reducerea debitului cardiac i creterea
presiunii venoase sistemice
volumul de lichid este de cel puin 200 ml dac se acumuleaz rapid i de peste 2000 ml
dac revrsatul se dezvolt lent
volumul de lichid necesar pentru a produce tamponada cardiac este direct proporional
cu grosimea miocardului ventricular i invers proporional cu grosimea pericardului
parietal

Etiologie
poate s apar n majoritatea formelor etiologice
mai frecvent: pericardita neoplazic, idiopatic i uremic
mai rar: hemoragia intrapericardic dup intervenii pe cord, traumatisme, tratament
anticoagulant al unui bolnav cu pericardit acut

Tabloul clinic
triada Beck (hipotensiune arterial, jugulare turgescente, cord mic linitit) apare mai ales
n TC acut, sever din traumatisme sau ruptura cardiac
tabloul clinic se compune din simptome i semne generate de scderea DC al VS ( durere
toracic, dispnee, agitaie psihomotorie, extremiti reci, palide, transpirate, tahicardie,
hipotensiune, puls alternant, puls paradoxal) i de staza venoas sistemic ( jugulare
turgescente, hepatomegalie, semnul Kussmaul creterea inspiratorie a presiunii n
venele gtului)
pulsul alternant
rezult din variaia btaie cu btaie a debitului VD si a umplerii VS
pulsul paradoxal
scdere mai mare dect cea normal (10mmHg) a presiunii arteriale sistolice la sfritul
inspirului
ca urmare a dilatrii n inspir a VD care comprim i reduce substanial volumul VS
inclusiv prin bombarea spre stnga a SIV
poate s apar i n alte situaii patologice: infarct de VD, CMPR, embolie pulmonar
ECG
microvoltaj, alternan electric (QRS, T, P), aritmii, modificri nespecifice ale ST i T

Rx
silueta cardiac normal sau mrit n sens transversal dac revrsatul depete 250 ml
dac lichidul se acumuleaz lent aspectul este de cord n caraf
cmpuri pulmonare relativ clare
reducerea pulsaiilor cardiace n radioscopie

Ecocardiografie
evidenierea coleciei
swinging heart
dilatarea cavitilor drepte i diminuarea celor stngi n inspir
dilatarea VCI i absena colapsului inspirator
colaps telediastolic al AD
colaps protodiastolic al VD
colaps diastolic al AS i VS
DOPPLER
n inspir crete amplitudinea undei E a VT i scade amplitudinea undei E a VM; crete
fluxul transtricuspidian i transpulmonar i scade cel transmitral i transaortic
n expir invers
n expir crete reversul atrial i se pozitiveaz componenta diastolic a fluxului n VSH

Cateterism cardiac
unde venoase X prezente i Y absente
presiuni crescute n AD
presiune diastolic crescut n VD i VS
presiune capilar pulmonar crescut
absena aspectului dip-platou

Tratament
pericardiocenteza combinat cu cateterismul cardiac cu determinarea presiunilor intracardiace nainte i
dupa evacuarea lichidului
pericardiocenteza urmat de drenaj prelungit
drenajul lichidului printr-o toracotomie limitat este necesar n TC recurent cnd se urmrete prelevarea
de biopsii


Pericardita acut viral sau idiopatic
este des ntlnit; de cele mai multe ori cauza viral nu poate fi stabilit dar nici exclus
(izolarea virusului i probe serologice negative) i de aceea se prefer termenul de
pericardit acut idiopatic
frecvent dar nu obligatoriu n antecedente exist o infecie a tractului respirator

n 15-20% din cazurile de pericardita acut se demonstreaz etiologia viral (izolarea
virusului din lichidul pericardic, creteri corespunztoare ale titrului de anticorpi virali,
asocierea cu boli de cauz viral cunoscut)
ageni etiologici virali mai frecvent ntlnii:
virus Coxackie A i B, gripal, echovirusul tip 8, herpes simplex, urlian, varicelozosterian,
adenovirus, HIV

apare la toate vrstele dar este mai frecvent la adulii tineri
febra i durerea apar la 10-12 zile de la o intercuren respiratorie
se asociaz frecvent cu pneumonie i revrsate pleurale
tabloul clinic este cel descris mai nainte, cu meniunea c uneori debutul este fulminant
(durere, febr pn la 40, frectur pericardic)

modificrile ECG sunt tranzitorii (dispar dup una sau mai multe sptmni) dar uneori
undele T anormale pot persista ani de zile putnd crea dificulti de diagnostic diferenial

VSH este crescut iar n tabloul sanguin avem granulocitoz urmat de limfocitoz

tamponada este neobinuit iar pericardita constrictiv se dezvolt rar; cazurile care
merg cu miocardit asociat (sindrom miocardic, aspecte distincte pe ECG, creterea n
dinamic a titrului de anticorpi antimiocardici, enzime de necroz) pot evolua spre CMPD
boala este autolimitat i evolueaz spre regresie n cteva zile pn la 4 sptmni iar la
25% dintre pacieni apar una sau mai multe recurene

tratament
nu exist tratament specific
poate fi recomandat repausul la pat i tratamentul simptomatic (antialgic, antipiretic)

tratamentul antiinflamator nesteroidian ( clasa I, nivel B de evidene)
sub protecie de antisecretorii gastrice sau protectoare ale mucoasei
ibuprofen
300-800mg la fiecare 6-8 ore n funcie de severitatea tabloului clinic
de regul pn la dispariia revrsatului
are efecte adverse puine i efect favorabil pe fluxul coronarian
aspirin
300-600mg la fiecare 4-6 ore este o alternativ de tratament
mai prost tolerat n dozele respective
indometacin
25-75 mg de 4 ori pe zi
cu pruden la vrstnici unde reduce fluxul coronarian
corticoizii
dup ce se excud formele purulent i TBC de pericardit
la pacienii cu recidive frecvente sau unde AINS nu influeneaz simptomatologia (clasa
IIa, nivel C)
prednison 1-1,5 mg/Kg cel puin o lun cu scderea treptat a dozelor timp de trei luni
(10mg la 4-5 zile)
dac rspunsul nu este adecvat se poate aduga azatioprina (75-100mg zilnic) sau
ciclofosfamida

anticoagulantele
trebuie evitate
colchicina
adugat la AINS sau n monoterapie este eficient pentru atacul iniial i n prevenirea
recurenelor (clasa IIa, nivel B)
este bine tolerat i are mai puine efecte adverse dect AINS

pericardectomia
n formele clinice cu recurene multiple, invalidante i rezistente la tratament (clasa IIa,
nivel B)
cu cteva sptmni nainte de efectuarea ei se va opri administrarea corticosteroizilor

Diagnosticul diferenial al pericarditei acute idiopatice

n lipsa unui test specific, diagnosticul pericarditei acute idiopatice se realizeaz prin excludere

pericardita din sindromul postleziune cardiac
momentul apariiei i relaia cu o injurie cardiac preexistent
atenie la IM silenios sau la traumatismul toracic uitat

pericardita din IMA (epistenocardic)
apariia unei efuziuni pericardice la 1-5 zile de la debutul unui IMA
febr, durere i frectur pericardic
atenie la terapia anticoagulant care trebuie suspendat i la utilizarea corticoizilor care pot ntrzia
vindecarea infarctului

pericardita din LES
cea mai important dintre bolile de colagen care poate evolua cu pericardit
tabloul clinic al bolii de baz plus cel al pericarditei
durerea este deseori prezent dar uneori revrsatul pericardic poate fi asimptomatic
tamponada cardiac apare rar
evidenierea celulelor lupice sau a anticorpilor antinucleari

pericardita din artita reumatoid, reumatismul articular acut, sclerodermie, poliarterita nodoas
alte elemente ale bolii respective

pericardita indus medicamentos sau prin proceduri terapeutice
ageni ce produc sindrom lupic: procainamid, hidralazin, izoniazid
ageni fibrinolitici i anticoagulani
minoxidil, doxorubicin
radiaiile X
tratamentul neoplasmelor pulmonare, de sn, limfoamelor
pericardit acut serofibrinoas sau efuziv cu posibilitatea evoluiei spre pericardit cronic constrictiv
scleroterapia endoscopic pentru varice esofagiene
implantarea DAI

pericardita neoplazic
prin extensia sau invazia tumorilor metastatice sau primare ctre pericard
pot evolua frecvent cu tamponad cardiac
cele mai frecvente forme de cancer: cancerul pulmonar, de sn, melanomul malign,
limfomul sau leucemia
diagnosticul trebuie s stabileasc existena pericarditei, a neoplaziei i s exclud alte
tipuri de pericardit
confirmarea infiltraiei maligne a pericardului: citologie, histologie, markeri tumorali
n aproape 2/3 din cazurile cu neoplazie pericardita se datoreaz infeciilor oportuniste
sau iradierii

pericardita uremic
la o treime din pacienii uremici, cel mai frecvent la cei dializai cronic
poate fi fibrinoas sau cu revrsat hemoragic
frectura este obinuit dar durerea este de obicei absent; poate evolua fr tahicardie
din cauza disfunciei sistemului nervos vegetativ
ca urmare a absenei inflamaiei miocardice tipic pot lipsi modificrile difuze ale
segmentului ST i undei T
uneori evolueaz cu tamponad care necesit pericardiocentez
dac este recurent, persistent necesit instilare de corticoizi intrapericardic (dup
pericardiocentez sau pericardiotomie) sau pericardectomie
tratament antiinflamator i intensificarea edinelor de hemodializ cu edine fr
heparin pentru a evita hemopericardul (sau dializ peritoneal care nu presupune
heparinoterapie)

pericardita purulent (piogen)
secundar interveniilor chirurgicale cardiotoracice, tratamentului imunosupresiv,rupturii
esofagului n sacul pericardic sau rupturii unui abces al inelului valvular la un pacient cu
septicemie sau EI
existena unui focar infecios n alt parte, frison ,febr, stare septic
VSH crescut, leucocitoz, hemoculturi pozitive, lichid pericardic tulbure deseori purulent
cu placarde de leucocite, evidenierea germenelui din lichidul pericardic (bacterii aerobe
sau anaerobe, fungi, micobacterii, protozoare, rickettsii, parazii)
tratament antibiotic n funcie de antibiograma, pericardiocenteza, pericardiotomia,
pericardectomia




pericardita tuberculoas
manifestrile de pericardit acut suprapuse peste tabloul clinic de
impregnare bacilar
se poate prezenta ca un revrsat pericardic asimptomatic cronic, ca o
pericardit subacut efuziv-constrictiv sau ca o pericardit cronic
constrictiv
PCR (polymerase chain reaction) pozitiv pentru ADNul tuberculos,
adenosindeaminaza > 40 UI/L, interferonul > 200 pg/L, lizozimul pericardic
> 6,5 g/dL
izolarea bacililor tuberculoi pe frotiu, medii de cultur, biopsie i examen
histopatologic


tratament
izoniazid 300mg/zi, rifampicin 600mg/zi, pirazinamid 15-30mg/Kg/zi i
etambutol 15-25mg/Kg/zi
dup dou luni se trece pe un regim de dou medicamente (izoniazid i
rifampicin) care se continu pentru ase luni
prednisonul se poate da n doz de 1-2mg/Kg/zi timp de 5-7 zile i reducerea
treptat a dozelor, 6-8 sptmni
pericardectomia se indic pentru revrsatele recurente sau PVC crescut,
dup 4-6 sptmni de tratament tuberculostatic i corticoid
Sindromul postleziune cardiac

poate s apar ntr-o varietate de circumstane clinice ce au ca i trstur
comun lezarea anterioar a miocardului:
dup intervenii chirurgicale pe cord
dup traumatismul cordului (perforarea cordului cu un cateter, plag njunghiat, contuzii dup o lovitur
nepenetrant la nivelul toracelui)
post IMA (sindrom Dressler)

mecanisme
mecanismul exact nu a fost identificat
reacie de hipersensibilizare la un antigen provenit din esutul miocardic sau pericardic lezat
autoanticorpii antimiocardici se ntlnesc frecvent dar nu se cunoate precis rolul lor
rolul infeciei virale
anticorpii antivirali sunt adesea crescui la pacienii cu acest sindrom
tabloul clinic al sindromului mimeaz pericardita acut viral sau idiopatic
este posibil ca recurenele din PA idiopatic s nu fie de cauz viral ci prin mecanismul caracteristic
sindromului postleziune miocardic

tabloul clinic
durerea de PA apare la 1-4 sptmni, uneori luni de la leziunea cardiac
febra, pericardita (fibrinoas, rareori revrsat care poate fi serosanguinolent), pleurita, pneumonia,artralgiile
leucocitoz, creterea VSH, modificri ECG specifice PA
episodul acut al bolii se amelioreaz dup 1-2 sptmni dar recurenele sunt obinuite i pot apare timp de
2 ani sau mai mult dup injurie; TC apare rareori

tratament
cel al pericarditei acute idiopatice
n formele refractare se administreaz corticoizi oral (3-6 luni) sau de preferat pericardiocentez i instilare
intrapericardic de triamcinolon ( 300mg/m)
reintervenie chirurgical cu pericardectomie ca i tratament de excepie
profilaxia primar a sindromului prin utilizarea pe termen scurt perioperator a tratamentului cu corticoizi sau
colchicin este subiect de cercetare !!!
administrarea AVK la pacienii cu revrsat pericardic postoperator precoce crete riscul de apariie al
sindromului mai ales dac nu s-a realizat pericardiocentez i drenajul revrsatului


Revrsatele pericardice cronice
de multe ori este descoperit ntmpltor la un examen radiologic sau
ecocardiografic, pacientul fiind asimptomatic

etiologie:

tuberculoza
sindromul de impregnare bacilar
mrirea siluetei cardiace cu sau fr creterea presiunii venoase la o persoan de vrst
medie sau n vrst
utilizarea tuturor mijloacelor disponibile pentru diagnosticul naturii tuberculoase a
revrsatului
se va cuta eventuala prezen a tuberculozei la nivel pulmonar sau n alte organe
dac se confirm se ncepe terapia antituberculoas
n cazul n care biopsia relev un pericard ngroat se realizeaz pericardiectomie cu
scopul prevenirii constriciei pericardice

mixedemul
determin uneori revrsat masiv, dar rareori tamponad cardiac
este necesar s realizm ecografie tiroidian i teste pentru funcia tiroidian

pericardita colesterolic
revrsate mari cu coninut crescut n colesterol
poate merge cu rspuns inflamator i constricie pericardic
este uneori asociat cu mixedemul

neoplasmele, LES, artrita reumatoid, infeciile micotice, radioterapia, infeciile piogene
Pericardita constrictiv cronic
vindecarea unei PA fibrinoase/serofibrinoase sau a unui revrsat pericardic cronic cu
formarea de esut de granulaie care oblitereaz cavitatea pericardic

esutul de granulaie se retract progresiv, ncorseteaz cordul i interfereaz cu
umplerea ventriculilor; procesul de fibroz se poate extinde n miocard iar modificrile
fiziopatologice (n special congestia venoas) care rezult pot fi expresia att a fibrozei
miocardice ct i a celei pericardice

afectarea umplerii ventriculare diminueaz munca cordului ceea ce poate determina
atrofia miocardului - posibil explicaie pentru beneficiul tardiv dup intervenia
chirurgical la cei cu boal avansat!!!

n inspir crete viteza fluxului n venele cave, AD i transtricuspidian i scade trecerea
sngelui DS ca urmare i a bombrii SIV spre VS. n expir modificrile sunt inverse

etiologie
tuberculoza, pericardita purulent, traumatismele, interveniile chirurgicale cardiace, iradierile mediastinale,
neoplasmele (cancerul de sn, pulmonar i limfomul), artrita reumatoid, LES, pericardita acut idiopatic sau
viral, uremic, tumori maligne sau cheaguri sanguine organizate n cavitatea pericardic

fiziopatologie
anomalia funcional fundamental este incapacitatea ventriculilor de a se umple corespunztor datorit limitrii
impuse de pericardul rigid, ngroat
spre deosebire de TC unde umplerea diastolic este stnjenit tot timpul de lichidul pericardic n tensiune, n PC
umplerea ventricular nu este mpiedicat la nceputul diastolei dar se reduce brusc atunci cnd este atins
limita elastic a pericardului
n PC, VTDV i volumul btaie sunt sczute iar presiunile telediastolice ale ambilor ventriculi i presiunile medii
din atrii, venele pulmonare i venele sistemice sunt toate crescute la aproape acelai nivel
curba presiunii din AD, AS i a PVC prezint un aspect de M cu pantele x i y adnci
panta y (absent sau diminuat n TC) este cea mai pronunat deflexiune i este ntrerupt de o cretere rapid a
presiunii la nceputul diastolei, cnd umplerea ventricular este stnjenit de pericardul constrictiv
curbele presiunilor din VD i VS evideniaz semnul "rdcinii ptrate" (dip-platou) n timpul diastolei

tabloul clinic

subiectiv
astenie, anorexie, discomfort abdominal, dispnee de efort

obiectiv
aspectul este de bolnav cronic, cu diminuarea masei musculare i abdomen
proeminent
venele jugulare sunt destinse, semnul Kussmaul prezent
hepatomegalie congestiv, ascit de obicei mai pronunat dect edemul
decliv
ca urmare a preiunii venoase nalte poate s apar splenomegalie congestiv
(prezena acesteia n absena EI sau valvulopatiei tricuspidiene ridic
suspiciunea de PC!!!)

la 50% dintre pacieni cordul este normal ca dimensiune iar la ceilali este
rareori mrit extrem
ocul apexian este slab perceptibil, impulsul apical se retract n sistol i se
deplaseaz spre exterior n diastol
n 1/3 din cazuri se evideniaz puls paradoxal
suflurile sunt absente iar zgomotele cardiace sunt estompate
evidenierea clacmentului pericardic la 0,09-0,12 secunde dup nchiderea
valvei aortice (zgomotul II), parasternal stng, care coincide cu scderea
brusc a umplerii ventriculare

ca i complicaii pot s apar gastroenteropatia cu pierdere de proteine
secundar afectrii drenajului limfatic i sindrom nefrotic cu proteinurie i
hipoalbuminemie

ECG
voltaj redus QRS i unde T aplatizate sau negative n mai multe derivaii
Fia este prezent la o treime dintre pacieni

radiografia toracic
umbra cardiac este normal sau uor mrit, uneori sunt prezente calcifieri pericardice

ecocardiografia
calcifieri la 50% dintre pacieni de obicei la cei cu evoluie ndelungat
ngroare pericardic revrsat pericardic
ventriculi normali ca dimensiune i funcie
oprire abrupt a umplerii ventriculare protodiastolice
turtire diastolic a PPVS
dilatarea VCI i VH
creterea fluxului prin VT, VP i scderea prin VM, VAo n inspir cu fenomen invers n
expir

TC i RMN
precizeaz cu certitudine existena unui pericard ngroat
ngroarea pericardic i calcifierea nu sunt sinonime cu PC dac umplerea ventricular
nu este sever alterat!!!

explorri biologice
alterarea probelor hepatice din cauza congestiei prelungite
evidenierea sindromului nefrotic
hipoproteinemia ( anorexie, SN, afectarea hepatic, gastroenteropatia)
argumente n favoarea diagnosticului etiologic

diagnostic diferenial

ciroza hepatic
hepatomegalia, disfuncia hepatic i ascita netratabil pot determina un diagnostic eronat de CH
jugularele destinse i calcifierea pericardului evideniat radiologic sau ecografic orienteaz spre o afeciune
cardiac, probabil PC

cordul pulmonar cronic
evidenierea bolii parenchimului pulmonar
afectarea inimii drepte

stenoza tricuspidian
poate evolua cu hepatomegalie congestiv, splenomegalie, ascit, distensie venoas
suflul caracteristic, coexistena SM, absena pulsului paradoxal, absena undei y la pulsul venos jugular + datele
ecocardiografice

CMPR
diagnosticul diferenial este important deoarece ambele se caracterizeaz prin dificultatea umplerii ventriculare dar PC
este o afeciune potenial curabil
pentru CMPR pledeaz:
ortopneea pronunat cu crize de IVS acut
ocul apexian bine definit
prezena galopului protodiastolic n locul clacmentului pericardic
HVS, blocuri de ramur, unde Q semnificative pe ECG

ecografia evideniaz n PC: caclifieri pericardice, ngroarea pericardului, micare paradoxal a SIV, micarea
protodiastolic brusc spre exterior a PPVS ulterior acesta rmnnd plat; variabilitatea marcat a vitezelor
fluxului cardiac cu micrile respiratorii este caracteristic PC i nu CMPR

n CMPR presiunea din AS depete pe cea din AD cu mai mult de 5mmHg, presiunea din AD este adesea sub
15mmHg dup tratament intensiv cu diuretice, presiunea din artera pulmonar n sistol depete adesea
50mmHg iar PTDVD reprezint mai puin de 1/3 din presiunea sistolic i DC este diminuat

n PC, presiunea medie din AS este egal cu cea din AD, aceasta depete 15mmHg n pofida tratamentului
intensiv cu diuretice, n sistol PAP este adesea sub 50mmHg iar PTDVD ajunge la 1/3 din presiunea sistolic;
volumele ventriculare sunt reduse sau normale iar FE sunt normale sau aproape normale. Un VTDVS crescut cu
FE sczut este un argument puternic mpotriva PC!!!

TC, RMN i uneori biopsia endomiocardic sunt importante n diagnosticul diferenial deoarece n CMPR este
ngroat miocardul iar n PC pericardul este cel ngroat i uneori calcificat



tratament

intervenie chirurgical cu rezecia pericardului

pregtirea operatorie prin diet hiposodat i tratament diuretic

mortalitatea operatorie este de 3-10%

riscul operator depinde de
gradul de calcificare al miocardului subjacent
severitatea atrofiei miocardice
starea general a pacientului i de gradul afectrii funciei hepatice i
renale

beneficiile obinute prin decorticarea cordului se instaleaz progresiv n mai
multe luni

deoarece multe cazuri de PC sunt de etiologie TBC, terapia specific
antituberculoas trebuie administrat pre i postoperator dac o cauz TBC
este suspectat sau nu poate fi exclus

Pericardita efuziv-constrictiv subacut
coexistena revrsatului pericardic n tensiune i a constriciei pericardice realizate
de pericardul ngroat

prezint trsturi comune att cu revrsatul pericardic care comprim cordul ct i
cu pericardita constrictiv

cauze mai frecvente
TBC
pericardita idiopatic acut
radiaii
traumatisme
uremie
sclerodermie

cordul apare mrit, exist puls paradoxal i o pant x accentuat pe curba presiunii
atriale

dup pericardiocentez aspectele hemodinamice se pot modifica de la cele tipice TC
la cele caracteristice PC

boala de obicei evolueaz spre constricie franc

tratamentul const din excizia larg a pericardului parietal i visceral