REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR.

4, AN 2013 302
PROTETIC DENTAR
6
METAL VERSUS ZIRCONIU N RESTAURRILE
PROTETICE TOTAL FIZIONOMICE PE IMPLANTURI.
REVIEW DE LITERATUR
Metal versus zirconia in fully phisionomic implant prosthetics. Literature review
Asist. Univ. Dr. Valentin Daniel Srbu
1
, Drd. Alexandra Mihaela Tu
2
, Prof. Dr. Ioan Srbu
3
1
Catedra de Reabilitare Oral, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
2
Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
3
Catedra de Implantologie Oral, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Valentin Daniel Srbu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
e-mail: dr_valy1985@yahoo.com
REZUMAT
Aliajele metalice i titanul sunt folosite n stomatologia modern la realizarea restaurrilor protetice temporare
i denitive. Aceste dispozitive metalice pot cauza reacii tisulare locale, precum gingivit/parodontit la
nivelul cavitii orale. Severitatea acestor reacii locale depinde de tipul de metal, de structura chimic i de
concentraie. Materialele folosite n stomatologie i n implantologie trebuie s ndeplineasc anumite
proprieti. Una din cele mai importante proprieti ale materialelor folosite n stomatologie este
biocompatibilitatea, urmat de rezistena la coroziune. Principalele metale care ndeplinesc funcia de
biocompatibilitate sunt oelul, aliajele pe baz de cobal, titanul i aliajele pe baz de titan. Interesul n ceea
ce privete cercetrile pentru restaurrile fr metal a crescut n ultimii 20 de ani odat cu introducerea n
practica curent a materialelor integral ceramice. Zirconiul este unul din cele mai promitoare materiale
restaurative, datorit duritii mari i rezistenei la fractur astfel nct restaurrile posterioare de mare
ntindere sunt acum posibile cu o acuratee bun i o rat de succes mare. n plus, culoarea sa alb permite
o mai bun reproducere a culorii naturale mai ales n zona anterioar.
Cuvinte cheie: titan, zirconiu, biocompatibilitate, restaurare protetic
ABSTRACT
Casting alloys and commercially pure titanium are widely used in modern dentistry for temporary and permanent
restaurations. These metallic devices may cause local tissue response, such as gingivitis/periodontitis, in the oral
cavity. The severity of these alterations signicantly depends upon the metal and its chemical state and concentra-
tion. Materials used in dentistry and implantology must exhibit specic properties. One of the most important
property of materials used in dentistry is biocompatibility, followed by corrosion ressistance. The main metallic
biomaterials are stainless steels, cobalt alloy, and titanium and titanium alloys. The interest of dental research in
metal-free restaurations has been rising in the last 20 years following the introduction of innovative all-ceramic
materials in the daily practice. Zirconia is one of the most promising restorative materials thanks to its high strength
and fracture toughness, long-span posterior restaurations are now possible with high accuracy and success rate.
Additionally, its white color allows better reproduction of the required color especially in the anterior zone.
Key words: titanium, zirconia, biocompatibility, prosthetic restorations
INTRODUCERE
n restaurrile protetice materialele utilizate tre-
buie s ndeplineasc anumite condiii, care sunt
eseniale pentru realizarea unor restaurri de succes
pe termen lung. Unele din aceste condiii sunt bio-
com patibilitatea i aspectul zionomic. Iniial, ma-
terialele folosite au fost cele din aur i aliajele
acestuia, ns datorit creterii preului de cost au
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 303
aprut aliaje alternative celor nobile care sunt utili-
zate cu succes i n zilele noastre. De asemenea,
in teresul cercetrilor n ceea ce privete restaurrile
fr metal a crescut considerabil n ultimii 20 de
ani, ceea ce a dus la introducerea materialelor ino-
va tive integral ceramice. n particular, ceramicile
extradure i tehnicile de prelucrare CAD-CAM au
crescut considerabil indicaiile clinice ale resta ur-
rilor fr metal, acestea dovedind caracteristici me-
canice mai bune fa de materialele ceramice tim-
purii.
Biomateriale utilizate n practica stomatologic
Societatea European de Biomateriale denete
termenul de biomateriale ca ind materiale fr
via utilizate n domenii medicale cu scopul de a
produce o interaciune cu sistemul biologic. (1) Con-
diiile pe care un biomaterial trebuie s le nde pli-
neasc sunt: lipsa de nocivitate local i general,
lipsa componentelor toxice, cancerigene, alergice,
radioactive, compatibilitate din punct de vedere
biologic, mecanic i funcional, rezistena la coro-
zi unea din mediul bucal, adaptabilitatea uoar la
noile tehnologii clinice i de laborator. (1) Inuena
biomaterialelor asupra mediului biologic depinde
de: concentraia de metal, timpul de expunere, calea
de administrare. (1)
Biocompatibilitatea aliajelor metalice
Un biomaterial este considerat biocompatibil
cnd nu reacioneaz cu organismul unde este im-
plantat i nu elibereaz produi toxici pentru orga-
nism. Toxicitatea se poate manifesta n esuturile
imediate, alturate prin decolorare, necroz, cre-
terea temperaturii i reacii alergice. Biocom pati bi-
litatea este descris i ca ind felul n care un aliaj
interacioneaz cu sistemul biologic, precum i
felul n care l inueneaz i afecteaz. Dei inte-
rac iunea dintre un aliaj i esuturile orale poate lua
diferite forme, eliberarea elementelor din aliaj n
cavitatea oral este principalul factor al bio com pa-
tibilitii materialului deoarece majoritatea efec-
telor biologice adverse cum ar alergia sau ina-
maia au fost atribuite unor astfel de eliberri de
ele mente. (2-4). n acest sens, biocompatibilitatea
va n strns legtur cu gradul de coroziune al
unui aliaj. De asemenea, biocompatibilitatea nu tre-
buie asociat numai cu gradul de coroziune n urma
cruia apar elemente, deoarece capacitatea esu tu-
rilor de a le tolera variaz de la individ la individ.
Plasarea unui material n cavitatea oral produce
interaciuni ntre material i organism indiferent de
tipul de material utilizat. Cele mai frecvente reacii
de biocompatibilitate care apar sunt: modicarea
gustului, inamaie, infecie. (3)
TIPURI DE ALIAJE UTILIZATE N
STOMATOLOGIE
Aliajele dentare sunt utilizate pe scar larg n
domeniul stomatologiei la fabricarea protezelor de
diferite tipuri, precum i n implantologie la fabri-
carea implanturilor endoosoase. Aliajele se clasic
n aliaje nobile i aliaje nenobile. Aceast clasicare
a fost fcut n funcie de prezena sau absena me-
ta lului nobil n compoziie. Din categoria aliajelor
nobile le vom aminti pe cele cu coninut de aur, ar-
gint, paladiu. Deoarece aliajele nobile au un pre de
cost ridicat, aliajele nenobile au venit ca o alterna-
tiv care este utilizat cu succes la ora actual pe
scar larg n domeniul stomatologiei. Aliajele ne-
nobile sunt cele pe baz de Fe, Cr-Ni, Co-Cr i
titan. Cele mai utilizate aliaje n restaurrile metalo-
ceramice sunt cele de Ni-Cr i Co-Cr.
Aliajele Ni-Cr
Sunt aliaje turnabile compuse din Ni n proporie
de 60-70% i Cr n proporie de 15-20%, la care se
adaug microprocente de Mo, Al, Mn, Si, Be, Cu,
Co, Ga, Fe pentru echilibrare. Proprietile acestor
aliaje sunt: rezistena la coroziune i oxidare dato-
rit stratului de oxizi de Cr care se formeaz la su-
prafa. (5)
Aliajele Co-Cr
Acestea conin Co n proporie de 60% i Cr n
proporie de 25-30%. Proprietile sunt: interval de
topire nalt, duritate mare lucru care le face greu de
prelucrat i nisat, modul de elasticitate mare, con-
tracie mare la turnare datorit temperaturii mari de
turnare.
Titanul
Poate utilizat att ca material pur, ct i sub
form de aliaj. n cazul restaurrilor protetice xe,
titanul care se utilizeaz din punct de vedere al pu-
ritii este cel cu grad de puritate 1 i 2. Rezistena
la ntindere i duritatea sunt comparabile cu valorile
aliajelor Co-Cr. O proprietate chimic esenial a
titanului este rezistena la coroziune, care se da-
toreaz peliculei de dioxid de titan care se formeaz
la contactul cu mediul nconjurtor n cteva se cun-
de i a crui grosime crete proporional cu timpul
de expunere n mediul nconjurtor, regenerndu-se
continuu i conferind o rezisten foarte mare la co-
roziune. Rezistena la coroziune este inuenat de
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 304
mai muli factori: tehnologia prin care se obin pie-
sele nite, manoperele de prelucrare, nisare, lus-
truire, aciunea agenilor de curare. Rezistena la
coroziune poate crescut prin aliere cu molibden,
zirconiu, reniu, niobium, crom, mangan. Biocom-
patibilitatea titanului este dat de stratul de oxizi de
la suprafaa sa.
Alte proprieti sunt: rezistena mecanic, densi-
tatea redus, conductivitatea termic redus, coe-
cientul de dilatare termic redus. (6) Un mare avan-
taj al acestui material este acela c poate utilizat
att la fabricarea implanturilor, ct i pentru reali-
zarea suprastructurilor pe implanturi, lucru care
duce la evitarea apariiei reaciilor zico-chimice,
ind utilizat astfel un singur tip de metal. Aliajele
de metal joac un rol important n restaurrile pro-
tetice, ns rolul lor s-a schimbat semnicativ n
ultimii ani datorit mbuntirii restaurrilor inte-
gral ceramice. Oricum, aliajele continu s e ma-
te riale de elecie n restaurrile protetice xe. Ni-
ciun alt material nu are attea proprieti la un loc:
duritate, elsaticitate, rezisten la abraziune, bio-
com patibilitate pentru a putea supravieui pe termen
lung ntr-o restaurare protetic x. n prezent,
practicienii pot s aleag dintr-o baz larg de aliaje
bazate pe Pd, Ag, Ni, Co, Titan etc. (7). n resta-
urrile protetice xe este mai indicat s se foloseasc
aliaje dect un metal pur, deoarece un metal pur nu
are proprietile zice necesare pentru a rezista
ntr-o astfel de restaurare. Probabil c nicio pro-
prie tate nu a captat att de mult atenia n ultimii
ani precum coroziunea la care sunt supuse aliajele.
Gradul de coroziune este critic pentru succesul pe
termen lung al protezrii xe. Coroziunea poate
compromite duritatea restaurrii ducnd la un eec
catastroc. Coroziunea poate transforma restaurarea
ntr-una inacceptabil din punct de vedere estetic
din cauza formrii petelor i patinelor de culoare.
Electronii care sunt eliberai n timpul coroziunii
pot detectai de pacient prin apariia unui gust
me talic i poate duce la cererea pacientului de n-
deprtare a lucrrii. O percepie greit asupra alia-
jelor metalice este c acestea ar putea inerte n
ca vitatea oral. (2) Aadar, ineria aliajelor dentare
nu este posibil, iar cele mai frecvente reacii de
bio compatibilitate care apar sunt modicarea gus-
tu lui, inamaie i chiar infecii.
Aplicarea porelanului la nivelul metalului
Aplicarea porelanului pe suprafaa aliajelor
metalice joac un rol important n restaurrile
protetice xe. Dezlipirea porelanului i spargerii n
cadrul restaurrilor metalo-ceramice este o pro ble-
m semnicativ i chiar o urgen clinic care este
costisitoare, consum mult timp i este neconvenabil
de reparat. Mai mult dect att, eecul la nivelul
stra tului de porelan nu ar trebui s apar timp de
luni sau chiar ani dup ce restaurarea a fost plasat
n cavitatea oral. Una din proprietile aliajelor
care este critic pentru succesul pe termen lung al
integritii restaurrilor metalo-ceramice este tem-
peratura de topire a aliajului. Aceasta trebuie s e
cu cel puin 50C mai mare dect temperatura de
ardere a porelanului, altfel scheletul metalic se va
deforma n timpul aplicrii porelanului. (9) O alt
problem este cea a stresului rezidual care rmne
n porelan n cazul restaurrilor metalo-ceramice
pe msur ce ambele ncep s se rceasc. (10)
Acest stres rezidual apare din cauza diferenei gra-
dului de contracie pe msur ce materialele ncep
s se rceasc. Pentru a evita apariia stresului re-
zidual este necesar o potrivire a coecienilor de
expansiune termic att pentru metal, ct i pentru
porelan. n practic aceast potrivire este imposibil
de obinut astfel c metalul trebuie s aib un
coecient de expansiune termic cu 0,5C mai
mare dect cel al porelanului. (10). Porelanul
poate ars pe suprafaa aliajului datorit stratului
de oxizi care se formeaz la suprafaa metalului.
Proprietile acestui strat precum culoarea oxidului,
grosimea i rezistena variaz n funcie de tipul de
aliaj i sunt critice pentru grosimea i estetica le-
gturii porelan metal. (11) Aproape toi oxizii sunt
casani i de aceea grosimea stratului de oxizi ar
trebui s e minim pentru a evita eecul legturii
porelan-metal. Culoarea stratului de oxizi este, de
asemenea, un aspect important pentru a asigura
nuana corect a restaurrii metalo-ceramice.
Dei oxidul i metalul sunt acoperite cu un strat
de porelan opac, eciena opacului n mascarea cu-
lorii oxidului i grosimea necesar pentru a face
asta variaz semnicativ n funcie de tipul de aliaj
din care va realizat restaurarea. Aliajele de Ni,
Ag, Co, Pd au un strat de oxizi mai gri, care sunt
mai greu de mascat i au tendina s fac dinii s
aib nuane de gri. Mai mult dect att, straturile
mai groase de opac necesare pentru a masca aceste
culori gri reduc grosimea straturilor ulterioare de
dentin i smal i reduc n nal proprietile este-
tice ale porelanului. (8,10). Aliajele pe baz de Au
au un strat de oxizi mai deschis care variaz de la
alb spre galben i este mai uor de mascat i mai
ase mntor cu stratul natural de dentin. Selectarea
aliajului n vederea realizrii restaurrilor turnate
este responsabilitatea medicului n colaborare cu
laboratorul de tehnic dentar. Acesta se alege n
funcie de particularitile clinice ale ecrui caz n
parte. Starea general a pacientului ar trebui s e
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 305
primul lucru de care s in cont practicianul i
acesta ar trebui s evite aliajele care conin elemente
la care pacientul este hipersensibil. Caracteristicile
mecanice ale unui aliaj sunt, de asemenea, im-
portante. Dac restaurarea prezint bree edentate
ntinse, atunci un aliaj cu modul mare de elasticitate
este adecvat, mai ales dac restaurarea este de tip
metalo-ceramic. Culoarea stratului de oxizi este,
de asemenea, important n restaurrile metalo-ce-
ramice. Coroana mixt metalo-ceramic constituie
coroana de nveli total cea mai indicat datorit
urmtoarelor caliti: stabilitate coloristic, bio com -
patibilitate, proprieti mecanice remarcabile.
Materialele metalice pot produce bimetalism,
me taloze i alte probleme de biocompatibilitate i
astfel odat cu cercetrile n scopul gsirii unor noi
materiale care s nlocuiasc metalele i aliajele de
metal au dus la descoperirea i folosirea materialelor
noi, ceramice dintre care cele mai utilizate sunt cele
pe baz de oxid de zirconiu i oxid de aluminiu.
Ma terialele ceramice au proprieti diferite fa de
biomaterialele metalice att din punct de vedere
zic ct i mecanic, chimic i electric. Biomaterialele
ceramice sunt constituite din materii minerale
precum oxizi, silicai, tratai la diferite temperaturi.
Materialele metalice se sterilizeaz prin tehnici
uzu ale, n timp ce materialele ceramice se pot steri-
liza doar prin cldur uscat. (1)
Zirconiul
Este un material ceramic care ocup poziia a
nousprezecea pe scara elementelor chimice de la
nivelul suprafeei terestre. Introducerea sa n sto-
ma tologie a dus la dezvoltarea designului i la n-
lturarea limitelor impuse de alte tipuri de materiale
ceramice. Datorit duritii mari i a rezistenei la
fractur, restaurrile n zonele posterioare sunt
acum posibile avnd o rat mare de succes. n plus,
culoarea sa alb ajut la o mai bun reproducere a
culorii naturale a dinilor, n special n zona frontal.
Spre deosebire de metale care sunt supuse unui
grad de coroziune, zirconiul este o ceramic, neind
deci supus acestui proces. Datorit ineriei, pro prie-
tilor necorozive i nonalergice, este la ora actual
de multe ori mai potrivit pentru pacient dect multe
alte tipuri de materiale. De asemenea, esuturile
moi din jurul restaurrilor din zirconiu sunt mai s-
ntoase i mai bine conservate, iar inconvenientul
produs de transparena metalului la nivelul gingiei
dispare. Poate folosit cu succes att n zonele
anterioare, ct i posterioare. Proprietile excelente
de opacitate mascheaz cu succes situaiile clinice
nefavorabile precum bonturile dentare cu discromii
i bonturile de titan. Radioopacitatea sa ajut la
eva luarea restaurrilor n timpul examinrii ima gis-
tice. Proprietile mecanice sunt similare metalelor,
iar culoarea sa este apropiat de cea a dinilor. (12)
Atunci cnd este amestecat cu ali oxizi metalici
cum ar MgO, CaO sau Y2O3 se obine o stabilitate
molecular mai mare. (1) Cercetrile realizate n
vitro au conrmat faptul c oxidul de zirconiu nu
este citotoxic. (13,14) Potenialul mutagenic a fost
evaluat de Silva i Covacci i ambii au raportat c
zirconiul nu produce mutaii la nivelul genomului
celular. (15,16) Are proprieti mecanice similare
cu oelul, de aceea a fost denumit de Garvie n anul
1975 ca ceramica de oel. (17) Rezistena la exi-
une este de 900-1200 MPa i rezistena la com-
presiune de 2000 MPa. (18-20)
Aspecte clinice ale restaurrilor pe zirconiu
n cutarea celui mai bun material restaurativ
din punct de vedere estetic, au fost propuse multe
sis teme integral ceramice. Cercetrile sunt n zilele
noastre direcionate ctre restaurrile protetice fr
metal pentru a mbunti ateptrile estetice ale
restaurrilor protetice xe. Aspectul natural al esu-
tului moale de la nivelul restaurrilor protetice xe
este inuenat de doi factori: grosimea mucoasei i
tipul de material restaurativ folosit. Restaurrile
ne metalice permit pstrarea culorii esutului moale
ct mai spre natural, comparativ cu lucrrile metalo-
ceramice. (21). Restaurrile din zirconiu pot fo-
losite cu succes n restaurrile protetice xe att pe
dini, ct i pe implanturi. De asemenea poate fo-
losit cu succes n zonele posterioare datorit pro-
prietilor mecanice. (22,23). Un dezavantaj este
acela c interfaa zirconiu ceramic este cel mai
slab aspect al restaurrii, de aceea spargerea i cr-
pa rea ceramicii este foarte posibil (24).
mbtrnirea zirconiului
mbtrnirea zirconiului poate avea efecte ne do-
rite asupra proprietilor sale mecanice. Stresul me-
canic i expunerea la umezeal sunt critice n acce-
lerarea acestui proces. (25) ntr-o simulare in vitro
s-a constatat c mbtrnirea zirconiului reduce
pro prietile mecanice ale zirconiului, dar n limite
acceptabile din punct de vedere clinic. (26)
CONCLUZII
Alegerea tipului de material care va folosit la
restaurrile total zionomice pe implanturi cons ti-
tuie o provocare i o cunoatere a proprietilor,
avan tajelor i dezavantajelor ecrui tip de material.
Tendina ctre restaurrile ceramice este un fapt
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 306
care nu poate contestat n protetica x. Mate ria-
lele ceramice aprute n ultimii 20 de ani prezint
proprieti favorabile, i anume estetic bun i
pro prieti mecanice excelente. n momentul de
fa nu exist un material ceramic care s exceleze
din punct de vedere al tuturor caracteristicilor. Res-
ta urrile metalo-ceramice continu s e n con ti-
nuare unele dintre cele mai utilizate tipuri de resta-
urri xe, datorit mbinrii excelente a rezistenei
mecanice oferite de metal i a calitilor estetice ale
ceramicii. Selecia pacienilor corelat cu un pro-
tocol adecvat din punct de vedere clinic i tehnic
Metal versusu zirconiu
Sngerarea i retraciile gingivale sunt mai des ntlnite n jurul
restaurrilor metalice.
esuturile moi, gingia sunt mai bine conservate.
Prezint retenie mai mare de placa bacterian (19,3%), Fiind o ceramic este mai curat, retenioneaz mai putn plac
bacterian (12,1%),
Poate provoca reacii alergice. Este un material non-alergic.
Cerine estetce inferioare datorit retraciilor gingivale i
expunerii coleretei metalice precum i datorit culorii stratului
de oxizi care n funcie de aliajul ales poate mai greu sau mai
uor de mascat.
Estetc superioar datorit culorii asemntoare cu cea a dinilor
Titanul are o rezisten de 400 Mpa. Rezisten de 1200-1500 MPa
Biocompatbilitate bun Biocompatbilitate excelent
Radioopacitate Radioopacitate
Datorit opacitii mari, se poate folosi cu success pentru acoperirea
unor bonturi dentare cu discromie sau care prezint pivot metalic,
Adeziune bun a ceramicii pe suprafaa metalului Adeziune slab a ceramicii pe suprafaa sa
Bonturile metalice dau aspectul de blue shimmer la nivelul
esutului moale.
Bonturile de zirconiu elimin problema transparenei metalului prin
esutul moale.
Rezistena la fractur a bonturilor de ttan (281 N) este aproape egal cu cea a bonturilor de zirconiu (305N).
este imperios necesar pentru a obine o bun per-
forman a oricrui tip de restaurare indiferent de
materialul utilizat.
Meniune. Aceast lucrare este efectuat n
cadrul Programului Operaonal Sectorial pentru
Dez voltarea Resurselor Umane (POSDRU) 2007-
2013, nanat din Fondul Social European i Gu-
vernul Romniei prin contractul nr. POSDRU/
107/1.5/S/82839.
1. Srbu I. Curs practic de implantologie oral, ediia a III-a, Editura
Militar, Bucureti, 2012.
2. Wataha J.C. Principles of biocompatibility for dental practitioners.
J Prosthet Dent 2001; 86: 203-9.
3. Wataha J.C. Biocompatibility of dental casting alloys: a review.
J Prosthet Dent 2000; 83:223-34.
4. Hanks C.T., Wataha J.C., Su Z.L. In vitro models of biocompatibility:
a review. Dent Mater 1996; 12:186te93.
5. Ptracu I. Materiale dentare, Editura Tridona, 2006.
6. Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice i tehnice ale protezrii xe,
Editura Signata, Timioara.
7. Wataha J.C. Alloys for prosthodontics restaurations. J Prosthet Dent
2002; 87:351-83.
8. Wataha J.C. Noble alloys and solders. In: Craig R.G., Powers J.M.,
editors. Restaurative dental materials. 11th edition. St Louis: Mosby;
2002. P. 449-78.
9. Wataha J.C. Casting and Soldering. In: Craig R.G., Powers J.M.,
editors. Restorative dental materials. 11th edition. St. Louis; Mosby;
2002. p.515-50.
10. Wataha J.C. Alloys for prosthodontics restaurations. J Prosthet Dent
2002; 87:351-83.
11. OBrien W.J. Dental porcelain. In: OBrien W.J., editor. Dental
materials: properties and selection. Chicago: Quintessence; 1989. p.
397-418.
12. Manicone P.F., Iommetti P.R., Raffaelli L. An overview of zirconia
ceramics: Basic properties and clinical applications, Journal of
Dentistry 35 (2007) 819-826.
13. Ritter A.V., Baratieri L.N. Ceramic restaurations for posterior teeth:
guidelines for the clinician. J Esthet Dent 1999; 11:72-86.
14. Cattell M.J., Chadwick T.C., Knowles J.C., Clarke R.L., Lynch E.
Flexural strength optimization of a leucite reinforced glass ceramic.
Dent Mater 2001; 17:21-33.
15. Fradeani M., Redemagni M. An 11-year clinical evaluation of
leucite-reinforced glass-ceramic crows: a retrospective study.
Quintessence Int 2002; 33:503-10.
16. Fradeani M. Six year follow-up with Empress veneers.
Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 18:216-25.
BIBLIOGRAFIE
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 307
17. Spear F.M. The metal-free practice: myth? Reality? Desirable goal?
J Esthet Restor Dent 2001; 13:59-67.
18. Denry I., Kelly R. State of the art of zirconia for dental applications.
Dent Mater 2008; 24:299-307.
19. Piconi C., Maccauro G. Zirconia as a ceramic biomaterial.
Biomaterials 1999; 20:1-25.
20. Abduo J., Lyons K., Swain M. Fit of zirconia xed partial denture: a
systematic review. J Oral Rehabil 2010; 14 [Epub ahead of print].
21. Jung R.E., Sailer I., Hammerle C.H.F., Attin T., Schmidlin P. In vitro
color changes of soft tissues caused by restorative materials.
International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2007;
27:251-7.
22. Dalla Bona A., Kelly J.R. The clinical success of all-ceramic
restaurations. J Am Dent Assoc 2008; 139(Suppl.):8S-13S.
23. Haselton D.R., Diaz-Arnold A.M., Hillis S.L. Clinical assessment of
high-strength all-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2000;83:396-401.
24. Guazzato M., Proos K., Quach L., Swain M.V. Strenght, reability and
mode of fracture of bilayered porcelain/zirconia (Y-TZP) dental
ceramics. Biomaterials 2004; 25:5045-52.
25. Toksavul S., Toman M. A short-term clinical evaluation of IPS
Empress 2 crowns. Int J Prosthodont 2007; 20:168-72.
26. Sulaiman F., Chai J., Jameson L.M., Wozniak W.T. A comparison of
the marginal t of In-Ceram, IPS Empress and Procera crowns. Int J
Prosthodont 1997; 10:478-84.
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 308
PARODONTOLOGIE
7
POSIBILITI DE REDUCERE A RETRACIEI
GINGIVALE PRIN TRATAMENT ANTIMICROBIAN
NON-CHIRURGICAL I PRIN LAMBOU POZIIONAT
CORONAR. PREZENTRI SEMNIFICATIVE DE CAZ
Possibilities of reduction of gingival recessions through antimicrobial non-surgically
treatment and through coronal positioned ap. Signicant case presentations
Dr. Erda Qorri
1
, Prof. Dr. Horia Traian Dumitriu
2
, Conf. Dr. Anca Dumitriu
2
1
Albanian University, Poliklinika Dentare Ufo, Tirana, Albania
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Adres de coresponden:
Dr. Erda Qorri, Albanian University, Poliklinika Dentare Ufo, Tirana, Albania
e-mail: erda79@yahoo. com
REZUMAT
n aceast lucrare am folosit metode accesibile prin tratament non-chirurgical, antimicrobian i antiinamator,
posibile n orice cabinet stomatologic comparativ cu metoda chirurgical a lamboului poziionat coronar
pentru reducerea retraciei gingivale. Rezultatele au fost n mod semnicativ asemntoare.
Cuvinte cheie: retracie gingival, tratament antimicrobian, lambou deplasat coronar
ABSTRACT
In this study we used accessible methods through non-surgical treatment, antimicrobial and anti-inammatory
effects, available in any dental clinic ofce compared to the surgical coronar positioned ap to reduce gum reces-
sion. The results were signicantly related.
Key words: gingival recession, antimicrobial treatment, coronal positioned ap
n practica stomatologic ntlnim n mod frec-
vent situaii clinice caracterizate prin retracie gin-
gival. Acestea pot nsoi formele clinice inama-
torii de gingivit cronic sau parodontit marginal
agresiv sau cronic. Frecvent, retracia gingival
reprezint o manifestare caracteristic ntlnit n
pa rodontita distroc sau parodontita marginal
cronic mixt, entitate clinic descris n literatura
romn de specialitate (5) ca o form de mbolnvire
prin inamaie cronic instalat pe un fond distroc.
Prin deniie, forma mixt reprezint asocieri le-
zionale inamatorii i distroce, care pot aprea ca
atare de la nceputul bolii sau pot rezultatul supra-
punerilor lezionale n cadrul unor pusee succesive,
reprezentnd n aceste cazuri leziuni de diferite
vrste, eventual sechele, alturi de procesele evolu-
tive (10). Din punct de vedere clinic, aceast m-
bolnvire reunete: semne ale leziunilor de tip dis-
troc: retracie gingival cu inamaie papilar i
marginal reduse; frecvente grade de implicare a
retraciei gingivale i a atroei osoase la nivelul
furcaiilor; radiologic: mici resorbii de tip vertical
pe fondul atroei predominant orizontal (5).
Numeroase forme clinice de afectare ale paro-
dontopatiilor marginale se caracterizeaz prin lezi-
uni de tip involutiv cu retracie gingival i atroe
osoas orizontal, chiar n absena inamaiei ma-
nifeste sau oculte.
a) retracii gingivale produse prin distrucia
sau atroa osului alveolar nsoite n unele cazuri
de pungi parodontale: n literatura de specialitate,
una dintre cele mai moderne strategii de tratament
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 309
chirurgical al retraciilor gingivale care urmrete
i realizeaz o reinserie sau o neoinserie este re-
pre zentat prin: gref de esut conjunctiv; lambou
muco-gingival deplasat spre coronar; lambou mu-
co gingival deplasat lateral; regenerare tisular ghi-
dat.
Dei este considerat ca una dintre cele mai e-
ci ente metode de tratament pentru acoperirea zone-
lor de mucoasa gingival denudat de pe suprafaa
radicular a dinilor, grefa de esut conjunctiv nu
pare a , din punct de vedere statistic, superioar
lam boului mucogingival deplasat coronar.
b) retracii gingivale constituionale, de cauz
me canic, prin traum ocluzal, dup unele in-
ter venii chirurgicale: n aceste numeroase cazuri
ati tudinea terapeutic se bazeaz pe practici con-
servatoare.
SCOPUL LUCRRII
n cadrul acestei lucrri am pornit de la cons ta-
tarea c tendina general de rezolvare a retraciilor
gingivale este de utilizare a unor proceduri n care
factorul chirurgical reprezint elementul esenial.
Din experiena personal (5) i din dorina de a ob-
ine rezultate corespunztoare, n anumite forme
cli nice de retracie gingival, dorim s prezentm i
posibilitatea de rezolvare pe cale non-chirurgical,
prin tratament antimicrobian i antiinamator n re-
ducerea retraciei gingivale i n acest scop pre-
zentm dou cazuri rezolvate pe aceast cale. Toto-
dat, pentru a releva importana tratamentului chi-
rurgical n formele de retracie gingival care nu
be neciaz de un tratament conservator, am pre-
zentat i un caz n care s-a impus tratamentul chirur-
gical (6).
MATERIAL I METOD
n dou cazuri de parodontit marginal dis-
troc am efectuat un tratament conservativ non-
chirurgical care a constat dintr-o corect ndeprtare
a plcii bacteriene i a tartrului supra i subgingival,
procedur complex de debridare gingival, la care
am asociat un tratament medicamentos antimi cro-
bian i antiinamator, local i general.
ntr-un alt caz care nu a rspuns corespunztor
la tratamentul de reducere a retraciei gingivale prin
modaliti conservatoare ca n cazurile pre ce dente
am instituit un tratament chirurgical de redu cere a
retraciei gingivale printr-un lambou deplasat coro-
nar ca urmare a unor microincizii mucozale la ni-
velul acestuia.
Caz clinic nr. 1
Pacientul S.M., 37 de ani, sex masculin, din me-
diul urban (Tirana, Albania), nefumtor, se prezint
pentru inamaie gingival cu sngerare, senzaii
de usturime i prurit i, n mod deosebit, retracie
gin gival parcelar predominant n zona frontal
in ferioar nsoit de hiperestezie.
La examenul clinic prezint urmtoarele as-
pecte: retracie gingival de 3-4 mm la nivelul din-
ilor centrali inferiori, din cauza depunerii masive
de tartru. Aceast retracie este mai evident la ni-
velul lui 3.1 i 4.1, unde prezint un aspect cunei-
form care se ntinde de la nivelul jonciunii smal-
cement n direcie apical pe o distan de 3-4 mm.
Papilele interdentare prezint un aspect alungit, -
liform, avnd pe alocuri zone de microulceraii care
sngereaz cu uurin la atingere cu sonda pa ro-
dontal.
Zonele de retracie gingival sunt populate in-
tens cu plac bacterian supragingival i depozite
de tartru de consisten redus n zona supra gin gi-
val, dar aderente i de consisten crescut la pal-
parea subgingival cu sonda parodontal. Depo zi-
tele de plac dentar se ncarc cu uurin pe sonda
parodontal sau pe o spatul bucal. Din anam nez
rezult c pacientul acord o importan redus
igie nei bucale prin periaj gingivo-dentar pe care l
efectueaz sporadic sau de cele mai multe ori l ne-
glijeaz zilnic.
Aceast situaie rezult, aa cum relateaz pa-
cientul, din cauza faptului c ncercrile pe care le
face de periaj gingivo-dentar sunt dureroase i ur-
mate de sngerri abundente, ceea ce l determin s
evite aceast modalitate de igien bucal.
Indicele de plac (IP) la prezentare = 1,5; In di-
cele de sngerare (IS) la prezentare = 3-4; Gradul
de retracie gingival conform clasicrii MILLER
(1985) se ncadreaz n clasa a II-III. Diagnostic:
parodontit marginal distroc cu retracii gin gi-
vale multiple i inamaie gingival supraadugat.
(Fig. 1)
Tratament
La acest pacient am instituit un tratament anti-
microbian i antiinamator complex. n acest sens
am efectuat o debridare gingival complet care a
constat din detartraj supra i subgingival, dar i o
atent ndeprtare a depozitelor moi situate att pe
suprafaa dintelui, supragingival, ct i mai ales n
anul gingival unde se constituie ntr-o surs per-
manent de infecie prin germeni patogeni paro-
dontali cu rol de ntreinere a inamaiei prin exo i
endotoxine.
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 310
Local, am aplicat past TM (tetraciclin i me-
tronidazol), am recomandat cltiri repetate cu apa
de gur clorhexidin 0,12% (Odontovax 0,12%).
De asemenea, pentru reducerea fenomenelor ina-
matorii am indicat produsul Ketonal comprimate a
50 mg administrat de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.
Dup tratament, indicele de plac (IP) = 0,7 i
indicele de sngerare (IS) = I.
La controlul efectuat dup 2 sptmni de la ini-
ierea tratamentului am constatat reducerea sem ni-
cativ a inamaiei gingivale i, n mod surprin z-
tor, dar benec pentru starea gingivo-parodontal a
pacientului, reducerea pn la dispariie a retrac iei
gingivale. Sngerarea foarte redus care se ob serv
la acest interval de timp se datoreaz mano perei de
ndeprtare a depozitelor moi care au ap rut ulterior.
(Fig. 2)
la masticaie nsoite de dureri gingivale i sngerri
n cursul masticaiei.
La examenul clinic obiectiv gingivo-parodontal
se constat prezena n special la grupul frontal in-
ferior a unor abundente depozite de plac bacterian
i mai ales de tartru supra i subgingival n con di-
iile unei incongruene dento-alveolare cu n ghe-
suire. Gingia prezint, de asemenea, zone de retrac-
ie generalizat asociat cu atroe pn la dispariia
papilei, n special la nivelul 3.1-4.1.
Indicele de plac (IP) la prezentare = 2,7; In-
dicele de sngerare (IS) la prezentare = 2-3; Gradul
de retracie gingival conform clasicrii MILLER
(1985) se ncadreaz n clasa III-IV, n zona frontal
vestibular i clasa II-III n zona frontal lingual.
Diagnostic: Parodontit distroc cu retracie
gin gival i fenomene inamatorii (Fig. 3, 4).
FIGURA 1.
Aspect de
parodontit
distroc cu
retracii
gingivale i
inamaie
gingival
FIGURA 2.
Aspect clinic
la 2
sptmni
dup
tratament
n concluzie, la acest caz o retracie gingival
extrem de avansat n condiiile unei inamaii gin-
givale supraadugate s-a redus aproape n totalitate,
i anume de la clasa II-III la clasa I MILLER. P
(1985). Acesta reprezint un caz remarcabil de re-
zolvare non-chirurgical a unei retracii gingivale
avansate prin tratament complex antimicrobian i
anti iamator, local i general.
Caz clinic nr. 2
Pacientul K.S.H., 53 de ani, sex masculin, se
pre zint pentru tulburri de masticaie produse n
special de existena unor resturi radiculare i a unei
edentaii bimaxilare, dar i pentru suferine gingivo-
parodontale. Acestea constau n sngerri gingivale
FIGURA 3.
Aspect
vestibular
nainte de
tratament
FIGURA 4.
Aspect
lingual
nainte de
tratament
FIGURA 5.
Aspect
vestibular
dup
tratament
FIGURA 6.
Aspect
lingual dup
tratament
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 311
Tratament
Am efectuat debridare gingival asociat cu tra-
tament local cu past TM, tratament antibiotic pe
cale oral (Spiramicina i Metronidazol), compri-
mate a cte 250 mg de 3 ori pe zi), cltiri cu ap de
gur cu Odontovax 0,12% cel puin o dat pe zi,
timp de 7 zile.
Dup tratament, indicele de plac (IP) = 0 i in-
di cele de sngerare (IS) = 1. Dup clasicarea lui
MILLER, retracia gingival se menine n zona
frontal vestibular (Fig. 5), dar este redus sem-
nicativ n zona lingual, aa cum se vede n Fig. 6,
unde se ncadreaz n clasa I.
n concluzie, la acest caz tratamentul gingivo-
parodontal instituit a fost unul complex anti mi cro-
bian i antiinamator. n ceea ce privete retracia
gingival, aceasta s-a meninut n zona frontal ves -
tibular, dar s-a redus semnicativ n zona lin-
gual.
Caz clinic nr. 3
Pacientul L.S., 65 de ani, de sex masculin, fu-
mtor cronic de 25 de ani, se prezint n clinic
acu znd sngerare gingival spontan i, mai ales
n timpul masticaiei, senzaie de usturime, hiper-
estezie dentinar, miros neplcut i acuz o stare de
disconfort morfofuncional i estetic.
La examenul clinic obiectiv dento-parodontal
se observ inamaie gingival asociat cu retracie
gingival prin depunerea depozitelor de tartru la
nivel supra i subgingival, predominant n zona fron-
tal superioar. Papilele interdentare prezint un as-
pect bulbos, dar i alungit liform, margini ne re-
gulate (sfacelate) acoperite pe alocuri de o pe li cul
alb cu microulceraii sngernde din cauza supra-
infectrii prin neglijarea total a igienei gin givo-
dentare. Retracia gingival este de 3-5 mm la ni-
velul lateralilor, caninilor i de 4-5 mm la ni velul
premolarilor superiori. (Fig. 7)
Indicele de plac bacterian (IP) nainte de tra-
tament = 2,5; Indicele de sngerare gingival (IS)
nainte de tratament = 4; Indicele de sngerare gin-
gival MHLEMANN nainte de tratament = 4:
Clasicarea retraciei gingivale dup MILLER = III;
Clasicarea retraciei gingivale dup SULLI VAN
i ATKINS = 3; Clasicarea retraciei dup BEN-
QUE = retracie n V, prognostic favorabil de aco-
perire. Diagnostic: Parodontit marginal cro nic
profund ulcero-distroc.
Tratament
Am instituit o schem complex de tratament
me dicamentos i chirurgical. Pacientului i s-a efec-
tuat debridare gingivo-parofontal n vederea nde-
prtrii tartrului supra i subgingival. Interveniile
au fost fcute n 3 edine succesive sub anestezie
de contact. Am folosit aparatul ultrasonic asociat pe
alocuri de instrumentarul manual (chiuretele Gra-
cey). Am administrat pacientului tratament antibi-
otic local (pasta TM) i general (Amoxicilina com-
primate a 500 mg i Metronidazol comprimate a
250 mg), tratament antiinamator i analgezic, i
dup un interval de 5 zile de la reabilitarea oral a
pacintului am efectuat o intervenie chirurgical prin
lambou deplasat coronar n vederea ndeprtrii n
totalitate a esuturilor patologice restanta i a re du-
cerii gradului de retracie gingival (6).
Intervenia a fost facut sub anestezie local
(Scan donest cu epinephrine 1:100.000), cu instru-
mentar adecvat chirurgical. Dup cum se observ
n Fig. 8, distrucia osului alveolar este foarte ac-
cen tuat, pn aproape de apexul dinilor, mai mult
de 1/3 a lungimii rdcinii dentare, ceea ce explic
i gradul avansat al retraciei gingivale supraiacente.
Repoziionarea lamboului muco-periostal pen-
tru protecia plgii, dar i cu scopul consacrat de a
reduce gradul de retracie gingival a fost fcut cu
ajutorul unor microincizii orizontale submuco-pe-
ri ostale, ceea ce a oferit lamboului gingival (care nu
este elasic prin natura sa morfologic recunos cut),
conferindu-i astfel un grad de laxitate i alungire
FIGURA 7.
Aspect
vestibular
FIGURA 8.
Lambou total
reectat
FIGURA 9.
Sutura
lamboului
REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013 312
spre coronar n vederea acoperirii zonelor cu retrac-
ie gingival. Am efectuat o sutur adecvat situa-
iei clinice, sutura cu re separate n U (Fig. 9).
As pec tul nal dup 2 sptmni de la intervenie
arat o reducere semnicativ a retraciei gingivale
(Fig. 10).
FIGURA 10.
Aspect la 2
sptmni dup
tratament
CONCLUZII
Tratamentul de reducere a retraciilor gingivale
se poate realiza n anumite forme clinice prin pro-
ceduri non-chirurgicale de debridare gingival i
tratament medicamentos local i general, aa cum
am prezentat n primele dou cazuri. Atunci cnd
atitudinea conservativ nu d rezultate, se impune
folosirea unui tratament chirurgical corespunztor,
aa cum am prezentat n cel de-al treilea caz.
Considerm c, prin prezentarea comparativ a
modalitii de tratament non-chirurgical cu rezultate
bune n reducerea retraciei gingivale i a unui caz
n care numai tratamentul chirurgical a dat rezultate
corespunztoare, ne situm pe o poziie medical, de
interpretare biologic a fenomenelor de mbol n -
vire gingivo-parodontal, ceea ce reprezint o ati tu-
dine eclectic, dar i practic pentru medicul stoma-
tolog din orice cabinet stomatologic fa de trata mentul
acestei situaii clinice des ntlnit n patologia pa-
ro doniului marginal.
1. Carranza F.A. jr. Newman M.G. Clinical Periodontology. 8
th
edition Wb
Saunders Co. Philadelphia, 1996.
2. Charon J., Mouton Ch. Parodontie medicale. Edition CdP, Groupe
Liaisons, Paris, 2003
3. Dumitriu Silvia, Dumitriu H.T. Etiologia microbian n parodontitele
marginale cronice. Prolaxie i tratament antimicrobian. Ed. Cerma,
Bucureti, 1996.
4. Dumitriu H.T. Standarde profesionale n igienizarea gingivo-parodontal
prin debridare gingival. Curs teoretic i practic de parodontologie.
Societatea de Parodontologie din Romnia. Bucureti, 25 martie 2006.
5. Dumitriu H.T., Dumitriu Silvia, Dumitriu Anca. Parodontologie. Ed.
Viaa Medical Romneasc, Ed. a V-a Bucureti, 2009
6. Erda Qorri, Dumitriu H.T. Coronal positionedap in profound marginal
chronic periodontitis with gingival recession-signicant case
presentations, Revista Romn de Stomatologie, 2013, vol. LIX, nr. 2,
p. 119-121
7. Jeong S., Han S., Lee S.W., Magnusson I. Effects of tetracycline-
containing gel and a mixture of tetracycline and citric acid-containing gel
of nonsurgical periodontal therapy. J Periodontol. 1994; 65:840-847.
8. Lindhe J., Westfelt E., Nyman S., Socransky S.S., Haffajee A.D.
Long-term effect of surgical/nonsurgical treatment of periodontal disease.
J Clin Periodontol 1984; 11: 448-458.
9. McGuire M.K., Nunn Martha. Evaluation of human recession defects
treated with coronally advanced aps and either enamel matrix derivative
or connective tissue. Part 1: comparison of clinical parameter.
J Periodontol 2003; 74:1110-1125.
10. Pambuccian G. Morfopatologie stomatologic. Ed. Medical, Bucureti, 1987.
11. Paster B.J., Boches S.K., Galvin J.L. Bacterial Diversity in Human
Subgingival Plaque, J. of Bacteriology 2001; 3770-3783
12. Roccuzzo M., Burno M., Needleman I., Sanz M. Periodontal plastic
surgery for treatment of localized gingival recessions: A systematic
review. J Clin Periodontol 2002; 29 (Suppl. 3): 178-194
BIBLIOGRAFIE