Formular 2-03/l

APROBAT
prin Ordinul CNAM
nr. 137 -A din 5 august 2010
la
(denumirea asiguratului - intreprinderii, institutiei, organizatieii)
Nr.
d/o
Numele, prenumele
persoanei asigurate
angajate
Numrul de identificare de stat
al persoanei fizice (IDNP) sau
seria i numrul Formularului
nr.9 sau a paaportului de uz
intern emis de fosta URSS
(modelul anului 1974) n
cazurile prevzute de legislaie
Data naterii Sex (M/F) Domiciliul
Categoria persoanei (1- angajat, 2-
concediat, 3-decedat, 4-suspendat
n temei legal activitatea unitii, 5-
ncorporarea n serviciul militar n
termen, 6-acordarea concediului
nepltit cu o durat mai mare de 60
zile calendaristice pe parcursul unui an
calendaristic, 7-omaj tehnic, 8-
suspendarea contractului individual de
munc din iniiativa salariatului cu
excepiile prevzute la lit.f) alin.(5) art.6
din Legea nr. 1585-XIII din
27.02.1998), 9-anularea situaiilor
prevzute la pct.4,5,6,7,8.
Data atribuirii
persoanei la una din
categoriile
menionate n
coloana 7
Seria i numrul
poliei de asigurare
eliberate(activate)
angajatilor sau
restituite/dezac-
tivate
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Lepadatu Eugeniu Ion 2002020048859 23/03/1984 M Chisinau, Livadarilor 47 1 02/06/2014 21765118
2 Pirlog Elena Nicolai 0991211253076 13/07/1983 F or. Anenii Noi, s. Serpeni, str. Pacii 1 02/06/2014 21261712
3 Glodea Dorin Mihai 2005002116375 03/12/1990 M r. Causeni, s. Ursoaia 1 02/06/2014 81062143
4
5
6
7
8
9
10
IDNO 1005600018432
Asiguratul se oblig s nmneze poliele de asigurare primite n termen de 5 zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica respectiv de pe poli.
ASIGURATUL ASIGURTORUL
_________________ ____________________
L L
Director Traci Dumitru
a CNAM
SRL Romsticom Chiinu str. Vasile Lupu 18
Chisinau, str.Voluntarilor 15 tel 59-37-91
Tel. 85-56-87 Director N. Tafuni
L I S T A
de evidenta nominala a persoanelor asigurate angajate
SRL Romsticom
Asiguratul a primit de la Asigurtor /a activat ______ polie de asigurare i a restituit/a dezactivat ______ polie de asigurare cu numerele indicate mai sus.
01 Iulie 2014 Agenia Teritorial Chiinu