Metoda Bobath

Metoda Bobath - aparine soilor Bobath Karel, doctor n neuropsihiatrie infantil i soiei sale Berta,
fzioterapeut, profesoar de gimnastic medical. Autorii consider c indiferent de vrsta cronologic a paci-
entului, reeducarea neuromotorie trebuie s respecte etapele dezvoltrii controlului motor.
Metoda se aplic pacienilor cu leziuni de neuron motor central i a fost folosit iniial n cazul paralizii-
lor spastice cerebrale infantile apoi sau extins i ctre paraliziile adulilor.
Dup autorii sus menionai, a cror prere este astzi unanim admis, aceast infirmitate se caracteri-
zeaz prin:
- tulburri senzoriale, obiectivate prin modificri ale discriminrii tactile, sensului poziiei, aprecierii micrii,
percepiei spaiale i corporale, care determin dezordini motorii, cu pierderea controlului posturii normale i a
echilibrului
- modificri ale tonusului muscular, constnd n flacciditate, urmat apoi de spasticitate, nsoit de sinergii sau
sincinezii, ca efect al scprii reflexelor medulare statice i tonice de sub controlul inhibitor al centrilor supe-
riori; inhibiia central este un fenomen care se dezvolt progresiv, odat cu evoluia individului; trecerea de la
modalitile primitive de micare spre altele mai evoluate se ctig nu numai prin nvarea unor activiti noi
ci i prin inhibiia activitilor nedorite
- dezordini ale mecanismului postural reflex, care determin imposibilitatea achiziiei micrilor normale acti-
ve, care stau la baza automatismului; automatismul se ctig n primii cinci ani de via i asigur:
- poziia corect a capului n raport cu corpul i mediul
- reaciile de echilibru
- modificarea continu a tonusului muscular
- tulburri ale abilitii, respectiv pierderea micrilor selective sau discriminatorii

Principii:
- inhibarea sau suprimarea hiperreactivitii tonice reflexe, generatoare de spasm, prin utilizarea micrilor sau
posturilor reflex-irihibitorii, care inhib reaciile posturale anormale i faciliteaz n acelai timp micrile acti-
ve automate i voluntar
- nu se va ncerca tonifierea musculaturii normale, neparalizate, deoarece acest efort determin creterea tonu-
sului normal i implicit spasticitate
- facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru, n secvena dezvoltrii lor, prin stimularea
unor micri de rspuns spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie

Scop:
- reeducarea spasticitii
- schimbarea pattern-urilor (schemelor de micare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schem
de micare normal peste una anormal

Schema anormal trebuie suprimat i urmat de introducerea unei scheme de micare selectiv, fr
efort excesiv, responsabil de accentuarea sau inducerea spasticitii.
Soii Bobath nu limiteaz poziiile reflex-inhibitorii la un membru. Ele depind de reflexele tonice ale
gtului i de reflexele labirintice, deci poziia capului i a corpului n ntregime este foarte important.

***Reflexele tonice ale gtului sunt simetrice i asimetrice
Simetrice:
- flexia capului determin creterea tonusului muchilor flexori ai membrelor superioare i ai celor lombari,
concomitent cu creterea tonusului muchilor extensori la nivelul membrelor inferioare
- extensia capului are aciune invers
Asimetrice: rsucirea cu nclinarea capului crete tonusul muchilor extensori de partea mentonului (rsucirii)
i crete tonusul muschilor flexori (relaxeaz extensorii) de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusu-
lui muscular sunt mai evidente la membrele superioare

*** Reflexele labirintice sau vestibulare
Reflexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a capului, cnd corpul este n decubit
dorsal, o cretere a tonusului extensorilor n extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul n flexie, in-
ducem o cretere a tonusului flexorilor n membre. Creterile de tonus al agonistului se nsoesc de scderi n
tonusul antagonitilor
Reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea tonusului flexorilor membrelor contro-
laterale (de deasupra) i cu creterea tonusului extensorilor la membrele homolaterale (n contact cu suprafaa
de sprijin)

Terapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine
o redistribuie a tonusului mai apropiat de normal n segmentele inferioare. Aezarea pacientului ntr-o poziie
reflex-inhibitorie nu reduce spasticitatea. De fapt, la nceput pacientul rezist i spasticitatea poate fi i mai
mare dect nainte. Ajustarea pacientului la noua sa poziie este cea care d rezultatul dorit. Odat cu descrete-
rea spasticitii, prin meninerea poziiei reflex inhibitorii, rezistena cedeaz. Terapeutul poate s reduc n
acest moment asistena sa pasiv. La sfrit, va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-l s-i controleze
singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat controlul asupra posturii sale spastice i nva s ias
din aceast postur.
Posturile reflex-inhibitorii pleac de la marile articulaii, care sunt folosite pentru unturi, ca puncte-
cheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n membre i momentul spastic nedorit din poziionarea
copilului este nlturat. Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului, este suficient s poziionm numai
punctele-cheie, fr s mai imprimm poziia tuturor segmentelor. Cu articulaia-cheie astfel poziionat,
membrul respectiv se poate mica liber.


Tratamentul va fi precedat de evaluarea:
- nivelului controlului voluntar al micrii
- rspunsurilor motorii anormale, care interfereaz micarea voluntar (sinergii, modificri tonice posturale)

Reeducarea neuromotorie va parcurge urmtoarele etape:

1. Se vor executa micri inhibitorii asupra unor reflexe tonice; acestea variaz n funcie de musculatura a
crei spasticitate o combatem
n perioada de flacciditate, tratamentul se va axa pe poziionarea i micarea bolnavului n pat.
Pacientul va trebui s-i foloseasc membrele paralizate ca sprijin ct mai precoce, deoarece gravitaia exercit
efect facilitator asupra extensorilor.
Se recomand schimbarea frecvent a posturilor n pat, att pentru profilaxia atitudinilor vicioase i a
escarelor, ct i pentru faptul c presiunile exercitate pe diferite segmente au valoare de stimuli, care aduc
informaii utile sistemului nervos. Posturile sunt de obicei diametral opuse celor pe care le adopt bolnavul.
De asemenea, se folosesc mobilizri pasive, executate lent, deoarece n contracturile de tip piramidal,
mobilizrile rapide accentueaz spasticitatea.
La nivelul membrului superior paralizia predomin pe muchii extensori i supinatori, ceea ce imprim
urmtoarea caracteristic:
- braul n abducie i rotaie intern
- antebraul n pronaie i semiflexie pe bra
- mna n semiflexie
- degetele flectate i policele n adducie
La nivelul membrului inferior paralizia predomin pe musculatura flexoare, imprimnd urmtoarea pos-
tur caracteristic:
- extensia gambei pe coaps;
- extensia piciorului pe gamb (picior ecqvin, uneori varus ecqvin)
Contractura este absent sau nensemnat pe muchii gtului, trunchiului, abdomenului i centurii pel-
vine.

Posturile reflex-inhibitorii de baz, care combat spasticitatea sunt urmtoarele:

Membrul superior i trunchi
- extensia cefei i trunchiului
- rotaia extern a umrului
- extensia complet a cotului cu antebraul n supinaie
- pumnul i degetele n extensie, cu policele n abducie maxim

Membrul inferior
- oldul n flexie, abducie i rotaie extern
- genunchiul n flexie; eficiena posturii crete prin flexia piciorului i abducia halucelui

I nhibarea simultan a tonusului flexorilor membrului superior i a extensorilor membrului inferior se re-
alizeaz prin urmtoarea postur:
- decubit lateral pe partea sntoas
- capul flectat spre partea bolnav
- membrul superior cu cotul extins, sprijinit cu o pern
- membrul inferior n poziie de semiflexie, cu grij ca planta s nu ating tblia patului, deoarece s-ar declana
reacia pozitiv de sprijin

Aceste posturi reflex-inhibitorii acioneaz pe schemele anormale prezentate, i vor permite pacientului
realizarea transferurilor sau a unor micri corecte.

2. Cnd apar micrile voluntare se ncepe antrenamentul controlului voluntar prin plasarea membrelor n dife-
rite poziii, pe care bolnavul trebuie s le menin activ (poziii finale i intermediare, pe parcursul ntregii curse
de micare), mpiedicnd, prin poziii reflex-inhibitorii, micrile din articulaiile vecine.
3. n etapa urmtoare, pacientul va fi nvat s execute anumite micri: cum s in capul, cum s se ridice n
eznd, patrupedie i n stnd. Astfel, poziia aezat va fi reluat progresiv: sprijinit pasiv, apoi cu sprijin pe
antebraul din partea bolnav i apoi cu sprijin pe mn.
Urmtoarea poziie pe care pacientul trebuie s o menin este patrupedia, care pregtete ortostatismul
corect, cu sprijin egal pe ambele membre inferioare i cu meninerea echilibrului.

4. Urmeaz reeducarea abilitii, ncepnd cu micrile izolate ale extremitilor distale. Se vor folosi, n conti-
nuare posturile reflex-inhibitorii, pacientul nvnd gradat s-i mobilizeze activ pumnul i degetele n diferite
poziii. Se va recupera mai nti flexia global a degetelor, care asigur apucarea unor obiecte cu volum mare i
greutate mic i apoi extensia, care permite lsarea obiectelor.
Evoluia sub tratament se apreciaz prin:
- modificrile tonusului postural n condiiile stimulrii
- calitatea schemelor posturale i de micare
- calitatea funciilor neafectate
- gradul deficienelor restante
Este greu s se descrie poziiile inhibitor-reflexe n totalitatea lor, cu att mai mult, cu ct ele sunt
variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrsta sa. La fiecare pacient n parte trebuie
cutat calea adecvat de inhibiie, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.
Hemiplegicul prezint o dificultate n extensia segmentelor membrului superior. Aeznd capul rotat de
partea membrului interesat i n uoar extensie, se obine relaxarea tonusului flexor, reeducarea fcndu-se mai
uor. Uneori, efectul efectul se obine mai pregnant prin rotarea capului de partea invers sntoas , dar cu
flexiunea capului. Dup cum se remarc, aciunea este dictat de reflexele primare tonice ale gtului.
Aadar, dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului capul este ntors ntr-o parte, membrele de
partea unde este ntors capul prezint o accentuare a tonusului extensor, n timp ce membrele de partea opus
nregistreaz o descretere a acestui tonus i pot fi flectate.
Pentru a produce o poziie reflex inhibitorie n membrele inferioare, capul este adus n poziie simetric
i puternic flectat nainte, braele sunt ncruciate pe piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru a
contracara tendina lor de retracie, i amndou membrele inferioare sunt flectate din olduri i genunchi i
poziionate n abducie. n aceast poziie, micarea picioarelor devine liber, fr nici o contracie spastic.
Bobath spunea c secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitorii,
avnd n vedere faptul c, ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr dificultate. Perioada iniial de
rezisten este urmat de o perioad de linite i ajustare. Copilul nceteaz s mai reziste i se poziioneaz
singur. Tonusul muscular devine mai normal i el ncepe s se mite aproape normal, dei ntr-un mod primitiv.
Micrile involuntare i grimasele nceteaz i expresia facil devine mai vie. La nceput, aceast perioad de
poziionare este de scurt durat. Ea este urmat de o faz de cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este
imediat oprit, poate deveni foarte puternic. Copilul este ajutat din nou s se ghideze singur i starea de
inhibiie este restaurat. Inhibnd n acest fel, n mod repetat, activitatea tonic reflex, starea comparabil cu
normalitatea este gradat prelungit, copilul este ncurajat s ia singur aceast postur reflex-inhibitorie i s i-o
controleze singur.
n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitorii sunt modificate de ndat ce acest lucru este posibil,
printr-o nou rupere a posturii originale. n locul unei posturi complet inverse, se introduc combinaii mai mari
i mai variate de poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de
poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant unturile stabilite ale cilor reflexe tonice n mai multe
puncte. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de unturi noi. Influxul
excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic
reflex dominant. Pe msur ce activitatea tonic scade, copilul nva treptat s o controleze mai nti prim
meninerea activ a noii poziii, mai trziu micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice reflexe.
Aezarea pacientului n poziiile reflex-inhibitorii reprezint numai primul pas al tratamentului. Aceste
poziii nu trebuie privite n mod static; ele sunt poziii de plecare pentru micri specifice. Terapeutul trebuie s
vegheze asupra meninerii cu strnicie a poziiei reflex-inhibitorii. Pacientului nu i se va cere s execute nici o
micare nainte de a ne fi asigurat c micarea respectiv nu se va putea executa n mod normal i cu un efort
normal. Terapeutul i d seama de acest lucru, efectund mai nti aceeai micare n mod pasiv. Ulterior,
pacientul este nvat s-i mite singur segmentele n mod selectiv, mpiedicnd prin poziii reflex-inhibitorii
micrile din articulaiile vecine. Pacientul trebuie s nvee s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor
reflex-inhibitorii: s se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru. Aa cum se exprima Bobath: Spasticitatea
va descrete i tonusul muscular va fi deinut destul de sczut, atta timp ct micarea este n progres. Dar
singura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular const n reactivarea reaciilor posturale
integrate la nivelul superior n reaciile de ndreptare i echilibru i n stabilirea ferm a conexiunilor lor sinapti-
ce.
Aceast reactivare este obinut prin folosirea facilitrii. Ea const ntr-o tehnic care obine micri de
rspuns spontan din partea pacientului controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. Aceste micri de rspuns sunt
apoi ferm stabilite prin repetiie.
Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena reflexelor posturale integra-
te la un nivel superior. De exemplu, la copii, se poate provoca extensia capului i a membrelor n cadrul unui
reflex Landau, tiind c la copii spastici acest reflex persist mult mai mult vreme dect la copii normali (apare
i mult mai trziu). Extensia membrelor superioare este facilitat n cadrul reflexului pregtirea pentru
sritur, dup ce acesta a aprut.
Se vor stimula, prin toate mijloacele, relaiile de echilibru ale corpului, provocndu-le i ntrindu-le
prin repetare. n poziia eznd, n patru labe, pe genunchi i ortostatism, aceast stimulare se realizea-
z prin mpingeri uoare ale corpului pacientului. Astfel, n poziia eznd se vor aplica mici i scurte presiuni
pe un umr al pacientului, mpingndu-l cnd ntr-o parte cnd n cealalt sau n fa i napoi. Pacientul va fi
nvat s reacioneze i prin ridicarea braului de partea nspre care este mpins (reflex normal de aprare),
reflex care lipsete de obicei n caz de paralizie spastic a membrului respectiv. Aceste stimulri nu numai c
ntresc reaciile de echilibru al corpului, dar nva pacientul s execute micile micri ajuttoare unui gest sau
unei activiti. Este important ca n poziia de ortostatism, la aceste stimulri ale echilibrului, bolnavul s
nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s nvee s duc nainte un
membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru normal, indispensabil mersului normal.

Poziii reflex-inhibitorii pentru diferite segmente

Poziii reflex-inhibitorii pentru CAP

- capul rotat spre membrul afectat + uoar extensie

- capul rotat spre membrul sntos + flexie

- flexia puternic a capului cu braele ncruciate
la piept, apucnd umerii opui


- reflexul Magnus: ntoarcerea capului n mod pasiv



Poziii reflex-inhibitorii pentru MEMBRUL SUPERI OR

- rotaia intern a braelor


- rotaia extern a braelor


- abducia orizontal + RE + supinaie + extensie cot



- ridicarea membrului superior + RE





- ridicarea braelor deasupra capului facilliteaz extensia oldului i a trunchiului
inhib tonusul flexor la membrele superioare
i l faciliteaz pe cel extensor
inhib tonusul extensorilor i adductorilor la
membrele inferioare i l faciliteaz pe cel al
flexorilor i abductorilor
braul din direcia mentonului se extinde iar
braul din direcia occiputului se flecteaz
inhib tonusul extensor la membrele superioare
i l faciliteaz pe cel flexor la cap, trunchi i MS
inhib tonusul flexor la membrele superioare i l
faciliteaz pe cel extensor n tot restul corpului
inhib tonusul flexor la MS, cap i pectoral i l
faciliteaz pe cel extensor la pumn i degete,
extensia, abducia i rotaia extern a MI
inhib spasticitatea flexorilor i traciunea n jos
a hemitrunchiului, MS i centurii scapulare i l
faciliteaz extensia trunchiului, MI
***dac MI este spastic n extensie (hemiplegici)
acest punct cheie faciliteaz flexia + abducia de
partea afectat

- extensia umrului + RE n diagonal


- adducia umrului + RI


- abducia policelui + RE a umrului + supinaie +
+ supinaia antebraului + extensia cotului



Poziii reflex-inhibitorii pentru MEMBRUL I NFERI OR

- flexia MI (old+ genunchi) din DD




- flexia oldului i abducia se faciliteaz reciproc


- RE cu genunchii extini



- flexia dorsal a degetelor 2-5 (sau 3-5)



- flexia dorsal a halucelui



- ABD + RE + Extensie old i genunchi


Alte posturi:

- Poziia fetal: DD cu MI flectate din articulaia coxofemural i genunchi, membrele superioare sunt
ncruciate pe piept (se elimin spasticitatea membrelor inferioare)
- DD cu flexia i abducia MI (old i genunchi) inhib spasticitatea extensorilor la MS i faciliteaz flexia MS
(IMC)
- Flexia capului + abducia i rotaia extern a braelor inhib adducia coapselor n ortostatism
- Schema reflex-inhibitorie a spasticitii flexorilor trunchiului i MS: Extensia gtului i coloanei + RE brae +
cot extins + Extensie pumn sau supinaie + Abducie police
- Schema reflex-inhibitorie a spasticitii MI: ADD + RE + Extensia oldului i genunchiului + dorsiflexia
piciorului i degetelor +ABD halucelui
inhib tonusul flexor la MS i l faciliteaz pe cel
extensor la pumn i degete
inhib tonusul flexor la MS i faciliteaz adduc-
ia i rotaia intern a MI
inhib tonusul flexor la pumn i degete i facili-
teaz extensia degetelor (pumnul trebuie s fie n
extensie)
inhib adductorilor, rotatorilor interni ai oldului
i flexorilor plantari ai piciorului (IMC) i facili-
teaz abducia, rotaia extern a oldurilor i
flexia dorsal a piciorului
inhib adductorilor, rotatorilor interni ai oldului
i flexorilor plantari ai piciorului (IMC) i facili-
teaz abducia i flexia dorsal a piciorului
inhib extensorii piciorului i faciliteaz flexia
dorsal a piciorului, abducia i rotaia extern a
oldului
inhib extensorii piciorului i faciliteaz flexia
MI
inhib spasticitatea distal pe flexori i extensori
- Extensia capului i gtului cu ridicarea MS deasupra capului (din DV cu braele n abducie, RE i flexie coate)
inhib spasticitatea flexorilor i faciliteaz extensia membrelor inferioare
- Extensia capului i gtului cu abducia orizontal a MS (din DV cu braele n abducie i extensie coate) inhib
spasticitatea flexorilor MS i adductorilor MI i faciliteaz extensia coloanei dorsale, degetelor i abducia MI
- Extensia capului i gtului cu rotaia capului inhib flexorilor MS din direcia mentonului i adductorilor MI i
faciliteaz de partea ntoarcerii capului, abducia membrului inferior i ridicarea membrului superior (la
hemiplegic acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)

Plan de exerciii propus de Berta Bobath pentru hemiplegicul adult:

n primul stadiu, poziia pacientului n pat are o mare importan. Poziia de decubit dorsal este o poziie
care produce spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie nvat i ncurajat s stea ceva mai mare parte din timp
pe partea sntoas, cu braul bolnav ntins deasupra capului, cu cotul ntins, cu membrul inferior homolateral
ntr-o poziie natural de semiflexie. Curnd va putea sta i de partea bolnav, avnd grij ca umrul respectiv
s fie anteproiectat i cotul extins.

Ex. 1. Mobilizarea pasiv a umrului, n special rotaia extern i extensia lui
Ex. 2. Braul extins n anteducie, extensia pasiv a pumnului i a degetelor, apoi exerciii active, sub rezisten
ale acelorai segmente
Ex. 3. Ridicarea activ a braului n rotaie intern. Bolnavul duce mna pe marginea de la capt a patului
Ex. 4. Flexia genunchiului, cu flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor. oldul este n extensie
Ex. 5. ntoarcerea n decubit dorsal. Micarea ncepe din trunchi, umrul urmnd micarea. Braul i mna sunt
meninute n extensie .
Ex. 6. Pacientul st n decubit dorsal, cu genunchiul de partea afectat uor flectat i braul extins pe lng corp.
supinaia i pronaia antebraului
Ex. 7. Din aceeai poziie, ridicarea braului pe lng corp n rotaie extern. Coborrea membrului superior se
face sacadat
Ex. 8. Acelai exerciiu, cu controlul terapeutului i cu rezisten aplicat la nivelul umrului
Ex. 9. Acelai exerciiu, supinaia i pronaia antebraului la ridicarea maxim a membrului superior, cu mna
sprijinit pe marginea de la cap a patului.
Ex. 10. eznd, i sprijin greutatea corpului pe membrul superior afectat. Mna respectiv se sprijin pe
planul mesei sau al banchetei pe care st bolnavul, n extensie cu podul palmei degetele fiind desfcute,
policele n abducie
Ex. 11. Aceeai poziie cu transferul greutii de pe un membru superior pe cellalt
Ex. 12. eznd, prinde cu braele umerii terapeutului, care st n picioare n faa pacientului, prinznd la nivelul
umerilor pacientului scapulele acestuia; extensia coloanei
Ex. 13. n decubit dorsal: ridic membrul superior n sus i flecteaz cotul, ducnd palma la frunte.
Ex. 14. Aceeai poziie, atingnd apoi cu palma gura, umrul opus, trunchiul i readucnd mna n poziia
iniial
Ex. 15. Aceeai, dar n decubit lateral. n aceast poziie, braul este dus n abducie i din 90 (la zenit) cotul se
flecteaz pentru a duce mna la gur
Ex. 16. n decubit ventral, sprijinit pe antebrae i pe podul palmelor. Flexia i extensia genunchiului, cu opriri
intermitente
Ex. 17. n aceeai poziie, transfer greutatea corpului cnd pe o mn, cnd pe cealalt
Ex. 18. n genunchi, n patru labe: transferul greutii corpului de o parte i de cealalt
Ex. 19. n genunchi, nclinare de o parte i de alta, terapeutul asistnd echilibrul i meninnd n extensie braul,
mna i degetele de partea afectat
Ex. 20. n eznd, sprijinit cu minile, braele n rotaie extern, astfel nct vrfurile degetelor sunt ndreptate
napoi: transferul greutii napoi i nainte
Ex. 21. eznd; ridicarea braului n sus prin nainte, cu palma n sus
Ex. 22. Ridicarea din eznd, fr ajutorul minilor, de pe scaune de nlimi variabile
Ex. 23. Ortostatism, terapeutul asistnd extensia braului, a minii i a degetelor; transferul greutii corpului de
o parte i alta, nainte i napoi
Ex. 24. Ortostatism: flexia genunchiului cu extensia oldului, mai nti pasiv, apoi activ, cu meninerea
extensiei oldului la diferite grade de amplitudine
Ex. 25. Exerciii de pire. Se vor nota: flexia moderat n old i genunchi i flexia dorsal a piciorului.