Banca Mondial

Regiunea Europa i Asia Central

Beneficiar: Secretariatul General al Guvernului


Titlul proiectului: Analiza funcional a administraiei publice centrale din
Romnia - II

Analiza Funcional a Sectorului Sntate n Romnia


Cod SMIS: 37608



Cofinanat din Fondul Social European, prin Programul Operaional
Dezvoltarea Capacitii Administrative n perioada 15 septembrie 2011
14 mai 2012















ii



Acronime
SSS Sub-secretar de stat
A-DRG Grupul Australian de Diagnoz
AID/IMAS Asociaia pentru Implementarea Democraiei/Promovarea Integritii n Sectorul Sntii
SIDA Sindromul imunodeficitar dobndit
ANAF Agenia Naional de Administrare Fiscal
ANMDM Agenia Naional a Medicamentului
DGB Direcia General pentru Buget
CADREAC Autoritile de reglementare n domeniul produselor farmaceutice din statele UE asociate
CASAOPSNAJ Casa de Asigurri de Sntate a Ministerului Aprrii, Ministerului Afacerilor Interne i a
Ministerului de Justiie
CASMTCS Casa de Asigurri de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului
PR Primria
TC Tomografie computerizat
CM Colegiul Medicilor
CJ Consiliul Judeean
CJAS Casa Judeean de Asigurri de Sntate
AJSP Autoritile judeene de sntate public
GD Grupul de Diagnoz
REM Reeaua European de Migraie
UE Uniunea European
UE-12 Statele membre UE din anul 2004 sau 2007 (Bulgaria, Republica Ceh, Estonia, Ungaria,
Letonia, Lituania, Polonia, Romnia, Slovacia, Slovenia, Malta i Cipru)
UE-15 Statele membre UE de dinainte de luna mai 2004 (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda,
Frana, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Spania, Suedia i
Marea Britanie)
TPS Tariful pe serviciu
PIB Produsul intern brut
GFATM Fondul Global de Combatere a Sindromului HIV/SIDA, a Tuberculozei i Malariei
GMC Consiliul Medical General din Marea Britanie
PNB Produsul naional brut
MG Medici generaliti (medici de ngrijire primar)
GR Guvernul Romniei
SBG Studiul privind bugetele gospodriilor
CAS Casa de Asigurri de Sntate
HIV Virusul imunodeficitar uman
SNP Sntate, nutriie i populaie
HPV Virusul papiloma uman
RU Resurse umane
FMI Fondul Monetar Internaional
SICSP Standardele internaionale de contabilitate din sectorul public
OIS (ISO) Organizaia Internaional de Standardizare
TI Tehnologia informaiei
ALAP Autoritile locale ale administraiei publice
DM Medicii
MFP Ministerul Finanelor Publice
iii

MS Ministerul Sntii
CNAS Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor
ONG Organizaie neguvernamental
INS Institutul Naional de Sntate
FNAS Fondul Naional de Asigurri de Sntate
CNAS Casa Naional de Asigurri de Sntate
PNCT Programul Naional pentru Controlul Tuberculozei
OCDE Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic
PNBCL Produsul naional brut pe cap de locuitor
AMP Asisten medical primar
DGMCIP Direcia General de Metodologie Contabil pentru Instituii Publice ()
PCL Paritatea de cumprare pe cap de locuitor
UPP Unitatea de Politici Publice
CCR Cadrul privind calitatea i rezultatele
RSM Rata standardizat a mortalitii
SICNAS Sistemul informatic al CNAS
TBC Tuberculoz
MGC Managementul global al calitii
UK Marea Britanie
ONU Organizaia Naiunilor Unite
SUA Statele Unite ale Americii
USAID Agenia pentru Dezvoltare Internaional a Statelor Unite ale Americii
OMS Organizaia Mondial a Sntii
OMS-BADST Baza European de Date privind Sntatea pentru Toi


iv



Mulumiri

Prezentul raport referitor la sectorul sntate face parte din analiza strategic i funcional
mai ampl a administraiei publice centrale din Romnia efectuat de Banca Mondial n
numele Comunitii Europene i a Guvernului Romniei (GR), n conformitate cu
Memorandumul de nelegere ncheiat ntre acestea n luna iunie. Dup finalizarea primei
etape, aceast a doua etap (din decembrie 2010 pn n mai 2011) a cuprins sectorul sntate
i alte cinci sectoare.

Raportul a fost ntocmit de o echip principal alctuit din Marcelo Bortman (coordonatorul
echipei Bncii Mondiale pentru Analiza funcional din sectorul sntii), Daniel Cotlear,
(economist coordonator n domeniul sntii), Marko Vujicic (economist senior), Richard
Florescu (coordonator senior de operaii), Bogdan Constantinescu (specialist superior n
management financiar), Antonio Duran, Arturo Alvarez, Ruth Lopert i Robert Dredge
(consultani internaionali), Cosmin Popa, Cristina Petcu, Dan Sava i Irina Stamate
(consultani locali), precum i de o echip de la Centrul de Politici i Servicii de Sntate.
Suportul de management i administrativ a fost asigurat de Raluca Banioti i George
Moldoveanu. Printre colegii notri care au revizuit raportul se numr Armin Fidler, Mukesh
Chawlah i Aura Rducu. n afar de aceasta, echipa a beneficiat de comentarii din partea lui
Agnes Couffinhal, Daniel Dulitzky, Antonio Giuffrida, Owen K. Smith, Son Nam Nguyen i
Jesko Hentschel.

Raportul reprezint rezultatul colaborrii strnse dintre echip i Ministerul Sntii (MS),
Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), Ministerul Finanelor Publice, Comisia
Naional de Acreditare a Spitalelor, administraiile locale i ali factor majori implicai n
proces. Echipa i exprim gratitudinea ndeosebi pentru susinerea puternic i comentariile
tehnice oferite de: dl. Cseke Atilla (ministrul sntii); dl. Raed Arafat (sub-secretar de stat,
MS); dl. Virgil Punescu (consilier prezidenial pe probleme de sntate); dl. Lucian Du
(preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate); dl. Cristian Vldescu (director
general al colii Naionale de Management i Dezvoltare Profesional n Domeniul Sntii
Publice); d-na. Angela Caraba (director general al Direciei Trezorerie i Datorie Public din
cadrul Ministerului Finanelor Publice); dl. Clin Alexandru (director general al Direciei de
Asisten Medical, MS); dl. erban Cerkez (coordonatorul Analizei funcionale a sectorului
sntate din cadrul Secretariatului General al Guvernului Romniei) i dl. Dan erban
(preedintele Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor). De asemenea, mulumim
reprezentanilor Ministerului Economiei i Finanelor, ai Ministerului Sntii i ai Casei
Naionale de Asigurri de Sntate, precum i ai altor autoriti pentru disponibilitate i
pentru sprijinul pro-activ acordat.
v



CUPRINS
REZUMAT ..........................................................................................................................................VI
INTRODUCERE................................................................................................................................... 1
1. PERFORMANA SECTORULUI SNTII: DIFICULTI I REALIZRI ................ 5
1.1. PROBLEMA DEMOGRAFIC .................................................................................................... 5
1.2. REZULTATELE DIN SNTATE EVALUATE COMPARATIV CU CELE ALE ALTOR STATE
EUROPENE ........................................................................................................................................... 7
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sntate ............................................................ 10
1.3. ECHITATEA N CEEA CE PRIVETE NGRIJIREA MEDICAL ................................................... 11
2. FURNIZAREA SERVICIILOR N ROMNIA ......................................................................... 15
2.1. INTRODUCERE; OBIECTIVELE STUDIULUI ............................................................................ 15
2.2. NEVOILE DE SNTATE COMPARATIV CU FURNIZAREA I CEREREA GLOBAL DE SERVICII
16
Principalele cauze ale mortalitii ............................................................................................... 17
ngrijirea medical pentru categorii specifice de vrst ............................................................. 18
2.3. PREZENTARE GENERAL A SERVICIILOR DE SNTATE ...................................................... 19
Prezentare general a serviciilor pentru populaie ..................................................................... 20
Prezentare general a serviciilor personale ................................................................................ 23
2.4. ORGANIZAREA I ADMINISTRAREA PRODUCIEI DE SERVICII ............................................. 26
Repartizarea geografic echilibrat ............................................................................................ 26
Fragmentarea instituiilor furnizoare de servicii: reelele i continuitatea ngrijirii medicale ... 28
Urgenele ...................................................................................................................................... 29
Faciliti inovatoare ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
Administrarea facilitilor de furnizare a serviciilor ................................................................... 31
2.5. ASPECTE RELEVANTE PRIVIND SISTEMELE INFORMATICE ................................................... 32
2.6. RECOMANDRI I CONCLUZII .............................................................................................. 32
REFERINE ........................................................................................................................................ 34
3. FINANARE .................................................................................................................................. 38
3.1. TENDINE GENERALE N FINANARE ................................................................................... 38
3.2. MANAGEMENT FINANCIAR .................................................................................................. 42
3.3. FONDURILE COMUNE DE RISC I CHELTUIELILE ASOCIATE ................................................. 51
3.4. PLILE PENTRU FURNIZORI ................................................................................................ 54

vi


REZUMAT
Prezentare succint: Aceast Analiz funcional a fost efectuat de o echip a Bncii la solicitarea Guvernului
Romniei. Ca punct de plecare, aceasta arat c: (i) rezultatele din domeniul sntii din Romnia sunt n
urma celor din UE; (ii) utilizatorii sunt nemulumii de lipsa de receptivitate cozi lungi, pli informale,
tratament nepoliticos al pacienilor, condiii necorespunztoare de igien, lipsa lucrrilor de ntreinere i
nclcarea msurilor de siguran; (iii) categoriile srace i alte categorii defavorizate (cum ar fi comunitile
de romi) sufer de o lips sever de acces la servicii; i (iv) reducerea veniturilor fiscale din perioada 2008-
2010 a scos la iveal carenele controlului financiar din sectorul sntii. Analiza examineaz n detaliu patru
funcii din sectorul sntii: furnizarea de servicii, finanarea, administrarea i resursele (inclusiv cele de
produse farmaceutice). n baza constatrilor fcute, este prezentat o strategie bazat pe piloni naionali care
se va axa pe: (i) mbuntirea conducerii i managementului; (ii) eficientizarea reelei de servicii de sntate
i relansarea sistemelor de control al calitii; i (iii) creterea serviciilor preventive i a echitii. Pentru ca
orice extindere a sectorului s fie viabil, vor trebui stabilite o serie de condiii preliminare, inclusiv o strategie
de dezvoltare a sectorului privat, un control fiscal mai strict, un sistem de evaluare a tehnologiei din domeniul
sntii i un management consolidat n ageniile principale.

Rezumatul de fa ncepe cu o analiz a performanei sectorului de sntate din Romnia. n
continuare descrie mecanismul de operare al sistemului i analizeaz dac sectorul este
subfinanat. Rezumatul se ncheie cu punerea n discuie a principalelor puncte slabe n
funcionarea mecanismului i sugereaz variante de mbuntire a acestuia.

I. Performana sectorului sntate
Performana sectorului sntii din Romnia poate fi msurat n legtur cu patru
dimensiuni diferite: (i) rezultatele din sntate; (ii) receptivitatea beneficiarilor; (iii) echitatea
i protecia financiar; i (iv) sustenabilitatea financiar a acestuia. Analiza funcional a
identificat probleme semnificative n toate cele patru domenii.
Rezultatele din sntate
Ct de bun este starea de sntate a populaiei din Romnia? Rspunsul la aceast ntrebare
depinde de reperul de comparaie. Avnd n vedere faptul c Romnia a aderat de curnd la
Uniunea European (UE), este relevant s comparm Romnia cu celelalte state UE. Totui,
este la fel de important s inem seama de faptul c Romnia (cu un venit pe cap de locuitor
de 7.500 USD n anul 2009) este considerabil mai srac dect media UE (cu un venit pe cap
de locuitor de 32.845 USD n acelai an) i c nivelul de venit al unei ri este corelat cu
starea de sntate a populaiei acesteia. Studiul de fa a constatat c chiar dac rezultatele
din sntate nregistreaz mbuntiri i decalajul dintre Romnia i UE se diminueaz, la
anumii indicatori majori, rezultatele nregistrate n sectorul sntii din Romnia rmn
semnificativ n urma celor din statele membre UE.
1
Mai exact:

1
De asemenea, acesta constat c indicatorii de sntate sunt apropiai de media rilor cu un nivel similar de
venit.
vii

Pe parcursul ultimelor trei decenii, sperana de via din Romnia a crescut, ajungnd
la 69,9 ani pentru brbai i la 77,5 ani pentru femei. De asemenea, s-a nregistrat o
reducere uria a probabilitii de deces nainte de vrsta de 5 ani (scznd pn la 12
decese la 1.000 de) nateri vii i a mortalitii maternale (n prezent nregistrndu-se
21,1 decese maternale la 100.000 de nateri vii). n cadrul acestor indicatori globali
din prezentul rezumat, Romnia reduce diferena istoric mare i nc semnificativ
dintre aceasta i media rilor UE, ns sperana sa de via rmne semnificativ n
urma speranei medii de via din UE de 76,5 ani pentru brbai i 82,6 ani pentru
femei.
Bolile cardiovasculare constituie principala cauz a deceselor din Romnia, aceasta
nsemnnd c succesul nregistrat n cadrul interveniilor cardiace reprezint un
indicator important de succes al sistemului de sntate n ansamblu. Raportul a
concluzionat c acesta este un domeniu n care Romnia a nregistrat anumite succese.
Rata standardizat a mortalitii cauzate de afeciuni cardiace din Romnia pentru
ambele sexe (194 la 100.000 de locuitori) este cu mult sub cea a rilor cu niveluri de
venit similare (330 la 100.000 de locuitori), chiar dac ara nregistreaz progrese
limitate n ceea ce privete atingerea rezultatelor din statele UE.
n alte domenii, precum cel al medicinii preventive, Romnia nu se compar favorabil
cu celelalte state. Un exemplu dramatic este oferit de mortalitatea datorat cancerului
de col uterin care poate fi evitat ntr-o mare msur prin depistarea i tratarea
leziunilor cervicale depistate. Exist o rat ridicat a cancerului de col uterin n
Romnia. nc i mai ngrijortor este faptul c rata mortalitii cauzate de aceast
afeciune crete sau rmne stabil, n timp ce n majoritatea statelor europene aceasta
scade.
Receptivitatea fa de beneficiari
Problemele legate de acest aspect tind s fie cele care sunt semnalate cel mai adesea n pres,
printre care se numr cozile mari i pacienii nemulumii deoarece nu au putut obine
serviciile de diagnosticare sau medicamentele de care au nevoie. Utilizatorii se plng adesea
de faptul c sunt umilii atunci cnd au de-a face cu sectorul sntii exist puine
alternative n cadrul sistemului iar furnizorii nu depun adesea nici un efort pentru a fi atractivi
sau a veni n ntmpinarea utilizatorilor (de unde provin i problemele de curenie sau de
lips de ntreinere).
2
Persistena plilor informale constituie o problem nu numai datorit
costurilor pe care le implic acestea pentru utilizatori ci i pentru c acestea reflect o lips de
preocupare fa de drepturile pacienilor i de libertatea furnizorilor de a decide asupra
calitii serviciilor pe care le ofer pacienilor. Sondajele sugereaz faptul c plile informale
sunt percepute pe larg n special pentru servicii spitaliceti; peste 60% dintre pacienii
spitalizai fac pli informale. Receptivitatea fa de drepturile pacienilor este greu de
msurat i de cotat, ns o astfel de tentativ din partea Indexului Euro al consumatorului de

2
Furnizarea de ctre sectorul privat este redus. Numai 3 % din consultaii (sau 6% din familiile din cea mai
nstrit cincime) au loc ntr-o clinic&un cabinet privat.
viii

sntate pe anul 2009 a clasat Romnia pe locul 32 din cele 33 de state europene la acest
capitol.
Echitatea i protecia financiar
Ct de echitabil este sistemul de ngrijire a sntii? Cele mai recente date disponibile sunt
preluate din Studiul privind bugetele gospodriilor (SBG) din anul 2008. Din datele SBG, se
pot trage mai multe concluzii:
Exist o mare problem legat de accesul la serviciile de sntate, n special pentru
populaia srac. Multe persoane srace care necesit servicii medicale nu apeleaz la
ngrijire de sntate. n aceast situaie se afl aproape jumtate din cele mai srace 20
de procente din populaie. Acest decalaj este deosebit de mare n tratarea bolilor
cronice, deoarece 42 % din persoanele srace care declar c au o boal cronic nu
caut asisten n comparaie cu 17 % dintre persoanele bogate. Decalajul real este
chiar mai mare, pentru c majoritatea persoanelor srace cu boli cronice nu
contientizeaz nevoia de ngrijiri medicale. Simulrile care pleac de la premisa c
nevoia de ngrijire de sntate n rndul persoanelor cu afeciuni cornice este similar
n rndul categoriilor bogate i a celor srace ale populaiei estimeaz c un procent
alarmant de 85% dintre cei sraci care necesit ngrijire de sntate nu beneficiaz de
aceasta.
Anii de cretere economic au sporit accesul ntregii populaii de la un procent de
61% n anul 1996 la 71% n anul 2008. Totui, n aceast perioad, accesul sporit era
concentrat n rndul grupurilor cu venituri mari. Accesul celor cu venituri de top a
crescut de la 65 % la 80 % n timp ce nu s-a nregistrat nici o cretere a accesului
pentru populaia cea mai srac.
Politica guvernului este aceea de a subveniona serviciile (astfel c, teoretic, nu exist
coplat pentru servicii) i de a subveniona parial o mare varietate de produse
farmaceutice pentru ntreaga populaie. n afar de aceasta, categoriile srace sunt
scutite n mod explicit de pli, ns dovezile de care dispunem sugereaz faptul c
aceast politic nu este eficient n ceea ce privete protejarea populaiei srace i a
altor grupuri vulnerabile fa de dificultile financiare.
o Trei din patru pacieni sraci pentru serviciile de care beneficiaz;
o 62% dintre persoanele srace care necesit medicamente pltesc pentru
acestea;
o Rata medie de rambursare pentru categoriile srace este aceeai ca i pentru
toate celelalte categorii de venituri, ceea ce nseamn c, datorit faptului c
utilizarea serviciilor medicale este mai mare n rndul grupurilor cu venituri
mai mari, de cele mai multe dintre subvenii beneficiaz categoria mijlocie i
categoria bogat a populaiei;
ix

n timp ce n unele ri bolile conduc la srcie din cauza costurilor ridicate ale
ngrijirii medicale suportate de pacieni din propriile buzunare, n Romnia, principala
problem o constituie mai degrab lipsa de acces la aceasta dect costurile financiare
ridicate. Un studiu bazat pe datele unui sondaj efectuat pentru perioada 1999 - 2004 a
msurat impactul plilor pentru asisten medical asupra srciei. n anul 1999,
plile pentru asisten medical au adus 1,2 % din populaie sub limita srciei, n
timp ce n anul 2004 acestea au adus 0,4 % din populaie sub aceast limit.
Sustenabilitatea financiar
ntre anii 2005 i 2008, veniturile sectorului de sntate public au crescut rapid, cu o rat
nominal medie de 23% pe an, o rat de cretere mult mai rapid dect cea a veniturilor
publice globale. Nevoile de finanare ale sectorului sntii au crescut cu o rat i mai
rapid, datorit unui numr de factori, printre care se numra creterea numrului de
medicamente eligibile pentru subvenionare i eliminarea plafoanelor pentru medicamentele
compensate. n momentul n care criza financiar din anul 2008 a forat guvernul s reduc
cheltuielile publice, sectorul sntii a fost incapabil s-i controleze cheltuielile i, n loc de
aceasta, a acumulat datorii fa de furnizorii de medicamente i fa de ali furnizori. Casa
Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) a ajuns de la nregistrarea unui surplus mic n
anii 2006 i 2007 la nregistrarea unor deficite crescute n anii 2008 i 2009. Rezervele CNAS
erau insuficiente pentru acoperirea ntregului deficit i, pn la mijlocul anului 2010, CNAS
acumulase datorii foarte mari (mai ales fa de furnizorii de medicamente). Guvernul a
aprobat un transfer special pentru achitarea acestei datorii ns, odat ce aceasta a fost pltit,
creditorii s-au nfiat cu cereri suplimentare. Ulterior, auditorii au descoperit c spitalele i
farmaciile i vnduser produsele i serviciile, ns facturile nu fuseser contabilizate de
ctre casele judeene de asigurri, deoarece acestea ar fi depit plafoanele prevzute n
bugetele acestora.
II. Descrierea sistemului de sntate
Dup revoluia din anul 1989, Romnia a demarat o reform a sistemului su fiscal
centralizat. Schimbrile introduse pe parcursul primului deceniu de la revoluie au fost
consolidate i aprofundate prin Legea privind asigurrile de sntate din anul 1997 i prin
Legea privind reforma n sntate din anul 2006. Scopul reformei era acela de a crea un
sistem de asigurri sociale de sntate descentralizat i pluralist, n cadrul cruia cetenii
urmau s contribuie n baza veniturilor obinute de acetia la fondurile pentru asigurri de
sntate care urmau s achiziioneze servicii de la furnizorii de servicii de sntate pe o pia
pe care calitatea i sigurana ar fi reglementat cu atenie de ctre o entitate independent.
Chiar dac s-au realizat progrese semnificative n ceea ce privete direcionarea sistemului
spre aceast viziune, multe dintre trsturile vechiului sistem persist i nu au fost create
unele capaciti vitale pentru a-i da posibilitatea noului sistem s funcioneze eficient.
Teoretic, principala responsabilitate a Ministerului Sntii este aceea de a elabora politicile
din domeniul sntii la nivel naional, de a reglementa sectorul sntii, de a stabili
standardele organizaionale i funcionale i de a ameliora sntatea public. n practic,
x

ministerul i cele 42 de direcii de sntate public judeene continu s fie rspunztoare de
funcionarea spitalelor publice i sunt adnc implicate n finanarea activitilor bazate pe
tehnologie avansat din cadrul sectorului prin intermediul unui numr anormal de mare de
programe naionale de sntate. Aceste responsabiliti au distras atenia Ministerului
Sntii (MS) de la necesitatea de dezvoltare a capacitii sale n domeniul politicilor i
reglementrii i, drept urmare, unitatea sa de elaborare a politicilor dispune de personal
insuficient iar reglementarea calitii este aproape inexistent. Pe parcursul anului 2010, MS a
relansat procesul de reform prin descentralizarea responsabilitii managementului spitalelor
de nivel inferior (360 din cele 432 spitale publice) ctre autoritile locale. Acesta este un pas
important care va degreva ministerul de povara gestionrii unitilor mai mici, dar i va
menine rolul de furnizor de servicii, fiind n continuare responsabil de spitalele mai mari i
de programele naionale de sntate bazate pe tehnologii avansate.
Reeaua de furnizare a serviciilor de sntate este puternic polarizat ctre asistena n regim
de spitalizare. Motenirea rmas din perioada comunist includea un numr mare de spitale
i de paturi de spital care funcionau n cadrul unei structuri fragmentate i cu o dezvoltare
insuficient a diferitelor niveluri de asisten medical. Romnia are o rat crescut de
spitalizare. Chiar dac politica guvernului stabilit pe parcursul ultimului deceniu a fost aceea
de a reduce recursul la servicii spitaliceti i sporirea utilizrii medicilor de familie i a
serviciilor ambulatorii, s-au nregistrat progrese nesemnificative pn n prezent n ceea ce
privete punerea n practic a acestei schimbri. Chiar dac numrul paturilor de spital pentru
afeciuni acute s-a redus, Romnia continu s aib peste 5 paturi la 1.000 de locuitori
comparativ cu 4 paturi la 1.000 de locuitori pentru populaia din UE. Serviciile de asisten
medical primar sunt furnizate de aproximativ 10.000 de medici de familie care opereaz n
calitate de practicieni independeni. n anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din
bugetul public pentru sntate, n timp ce asistena medical primar a beneficiat de mai puin
de 7 % (atingnd un maxim de 9 % n anul 2008). n anul 2010, a fost emis Strategia
naional pentru raionalizarea spitalelor i a fost iniiat implementarea acesteia.
Sistemul de asigurri de sntate este administrat de Casa Naional de Asigurri de Sntate
(CNAS), un organism central cvasi-independent, cu 42 de case judeene de asigurri de
sntate, rspunztoare pentru contractarea serviciilor de la furnizorii de servicii medicale.
Pn n anul 2003, casele judeene de asigurri de sntate erau rspunztoare pentru
ncasarea contribuiilor la asigurrile de sntate de la angajatorii i angajaii din propriile
judee. ncepnd de la data de 1 ianuarie 2004, contribuiile s-au ncasat la nivel central, de
ctre un organism special din cadrul Ministerului Finanelor, iar casele judeene de asigurri
de sntate sunt rspunztoare doar de ncasarea contribuiilor de la persoanele care
desfoar activiti independente. n fiecare an, MS i CNAS elaboreaz legea privind
contractul cadru naional i reglementrile acesteia n care sunt prezentate drepturile
populaiei asigurate la serviciile de sntate, produse farmaceutice i aparatur medical i n
care sunt stabilite reguli privind sistemele de plat i analiza calitii.
Chiar dac aproape ntreaga populaie a Romniei de 22 milioane de locuitori are dreptul la
beneficii, un numr estimat de 11 milioane de locuitori nu achit contribuii la asigurrile
sociale de sntate, fie pentru c sunt scutii n mod formal de plat (printre care se numr
xi

pensionarii, omerii, deinuii, personalul militar, persoanele aflate n concediu medical sau
concediu de maternitate i elevii/studenii) fie pentru c activeaz n sectorul muncii la negru
i nu contribuie. Pentru cei angajai legal, rata global a contribuiei la asigurri, calculnd
angajatorii i angajaii la un loc, este n prezent de 10,7 % din salariul unui contribuabil.
Aceasta a fost redus de la 14% n 2008 i, n raport cu standardele europene, n prezent
aceasta este relativ sczut. n anul 2010, s-a adoptat legislaia care extindea contribuiile
pentru un numr suplimentar de 3,5 milioane de persoane, inclusiv pentru pensionarii cu
venituri care depeau un anumit plafon. n prezent, se ateapt ca i consiliile locale s
contribuie la finanarea spitalelor care se afl sub administrarea acestora. n prezent, se
dezbate n Parlament legea privind coplata i se preconizeaz ca aceasta s nceap s fie
aplicat ncepnd din anul 2011. O parte semnificativ a bugetului pentru sntate este
finanat prin accizele aplicate igrilor i produselor alcoolice i prin impozitele generale,
incluznd, n anul 2010, programele naionale de sntate i plata datoriilor ctre firmele
productoare de produse farmaceutice i ali furnizori.

III. Este sntatea sub-finanat n Romnia?
Cele mai multe comparaii sugereaz faptul c Romnia cheltuiete mai puin pentru sntate
comparativ cu alte ri. Potrivit statisticilor oficiale, Romnia cheltuiete puin sub 5% din
PIB pentru sntate, comparativ cu o medie european de 6,5% i cu o medie de 8,7 % la
nivelul rilor UE. O parte din aceast diferen provine din cheltuielile publice relativ
sczute ale Romniei din sectorul sntate. Statisticile oficiale referitoare la cheltuielile
private arat faptul c numai 18% din cheltuielile pentru sntate din Romnia provin din
sectorul privat, procent care este foarte sczut comparativ cu Bulgaria (41%), Polonia (28%)
i alte ri nvecinate. Este posibil ca aceste cifre pentru Romnia s subestimeze amploarea
plilor informale, ns, chiar dac se utilizeaz estimri mai mari pentru cheltuielile private,
comparativ, acestea din urm rmn relativ sczute. Este necesar o strategie pe termen lung
pentru sectorul sntii; aceasta ar trebui s combine o cretere msurat a finanrii publice
destinate acestui sector cu un impuls puternic pentru creterea finanrii private. Strategia ar
trebui de asemenea s includ msuri pentru sporirea eficienei sectorului sntii, precum i
msuri compensatorii pentru populaia srac.
Factorii de decizie se confrunt cu un obstacol care face dificil aprobarea unei asemenea
strategii pe termen lung. O parte din problem rezid n existena percepiilor foarte diferite
cu privire la sursa problemelor, iar cealalt parte n punctele slabe ale instituiilor i
capacitile care ar fi necesare pentru implementarea acestei strategii. n rndul factorilor de
decizie din Romnia coexist dou viziuni diferite legate de problemele de finanare din
sectorul sntii. Cele dou viziuni deriv din diagnosticul diferit cu privire la evoluia
finanrii n sntate din ultimii ani i au dus la o lips de ncredere i de dialog ntre cele
dou grupuri. Primul punct de vedere susinut de autoritile de finanareeste acela c
sectorul sntii nu deine controlul asupra propriilor cheltuieli. Cheltuielile publice au
crescut semnificativ n anii din urm. Cu toate acestea, n momentul n care criza financiar a
lovit Romnia, a fost foarte dificil s se reduc cheltuielile din sectorul sntii, deoarece
xii

acesta suporta cheltuieli ascunse semnificative care s-au transformat n arierate i care
trebuiau acoperite de ctre Ministerul de Finane. Potrivit acestei perspective, sectorul
sntii refuz s recunoasc limitele de finanare impuse de resursele financiare limitate ale
guvernului
Cel de al doilea punct de vedere susinut de oficialitile din sectorul sntii este acela
potrivit cruia sectorul a avut de suferit de pe urma schimbrii arbitrare a regulilor de ctre
autoritile financiare. Susintorii acestui punct de vedere afirm c reformarea post-
comunist a sectorului sntii a creat un sistem de asigurri sociale de sntate finanat prin
impozitul pe salarii grevat, aprobat de parlament n mod independent fa de restul bugetului
public, destinat s fie o surs de venit permanent pentru sector. Cu toate acestea, procentajul
din impozitul pe salarii alocat sectorului sntii a fost redus semnificativ pe parcursul anilor
de cretere economic i nu a fost readus la nivelul precedent pe parcursul ncetinirii creterii
economice, ducnd la o reducere abrupt a procentului din cheltuielile guvernamentale totale
alocat sectorului sntii. Mai mult dect att, colectarea veniturilor, care n trecut se fcea
de ctre CNAS, se face n prezent de ctre o agenie a Ministerului Finanelor Publice. Un
nou mecanism automatizat, stabilit din februarie 2011, permite sectorului sntii s obin
informaii cu privire la contribuii independent de ANAF, ceea ce sporete responsabilizarea
sistemului de colectare. Oficialitile din sectorul sntii susin de asemenea c deciziile
adoptate n afara sectorului sntii (implicnd eliminarea plafoanelor impuse
medicamentelor pentru tratament ambulatoriu i creterea abrupt a salariilor) n cadrul
ultimei curse electorale din anul 2008 au dus la o cretere forat a cheltuielilor i nu au fost
nsoite de o cretere corespunztoare a bugetului sectorului sntii.
Datorit acestor puncte de vedere divergente cu privire la sursa problemei, s-au nregistrat
progrese nesemnificative n ceea ce privete elaborarea unei strategii pe termen lung pentru
sector. Oficialitile din sectorul sntate sper n permanen c anul viitor vor primi o
cretere bugetar substanial i refuz s se concentreze asupra elaborrii strategiei pentru
sporirea implicrii sectorului privat n sntate. n acest timp, autoritile financiare nu sunt
dispuse s aib n vedere creterea bugetului pentru sectorul public pn n momentul n care
mecanismele de control nu sunt consolidate i nu sunt reduse ineficienele. Din cauza acestui
dezacord continuu asupra acestor aspecte, nu a nceput s se elaboreze nici o strategie n
cadrul sectorului privat al sntii i o mare parte din creterea finanrii private a constat din
pli informale, care duc la ineficien i inechitate, deoarece acestea nu pot fi reglementate
sau finanate prin asigurare privat i nu sunt luate msuri compensatorii n favoarea
populaiei srace.
3


IV. Principalele dificulti cu care se confrunt sectorul

3
O excepie parial o reprezint Legea privind coplata n sistemul medical care a fost naintat parlamentului
de curnd. Chiar dac aceasta este considerat ca un pas n direcia corect, este de asemenea considerat ca a fi
ratat oportunitatea de a mbunti stimulentele pentru furnizori, de a reduce interveniile cu costuri ridicate i de
a dezvolta un sistem complementar de asigurri privat.
xiii

Orice strategie pe termen lung pentru a sectorului va trebui s rspund la trei seturi de
probleme: a) necesitatea mbuntirii guvernrii i managementului; b) necesitatea
eficientizrii reelei de servicii i dezvoltarea sistemelor de asigurare a calitii; i c)
necesitatea ntririi serviciilor preventive i a sporirii echitii n cadrul sistemului. Fiecare
dintre aceste dificulti este analizat n cele ce urmeaz, mpreun cu cteva opiuni posibile
de reform. Capitolul 6 (care ncepe la pagina 118) include o matrice mai detaliat a
concluziilor i recomandrilor cu privire la aceste trei seturi de dificulti, cu obiective,
aciuni succesive, legturi cu funciile de sntate, prioriti, perioade de implementare,
repartizarea responsabilitilor, indicatori de randament, rezultate i niveluri de resurse
financiare.

A. mbuntirea guvernrii i administrrii
n aceast seciune sunt incluse dou seturi de probleme: formularea politicilor i
responsabilizarea, precum i ntrirea controalelor financiare din sntate.

Formularea politicilor i responsabilizarea
Romnia a adoptat deja reglementri privind stabilirea unui proces modern de elaborare a
politicilor. Hotrrea de guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea i monitorizarea
politicilor publice, Hotrrea de guvern nr. 1361/2006 a reglementat ntocmirea notelor de
fundamentare iar Ministerul Sntii elaboreaz un plan strategic o dat la doi ani. n pofida
acestor msuri formale, am constatat neajunsuri n cadrul procesului de planificare strategic.
De exemplu, coninutul planului strategic corespunde mai degrab unui plan de afaceri dect
unui document adecvat de politici i strategii. De asemenea, am constatat c procesul prin
care s-a formulat Planul strategic de sntate pentru perioada 2011-2013 a reprezentat un
canal cu sens unic, de la vrf spre baz, dezvoltat de Unitatea de Politici Publice (UPP) din
cadrul MS aflat sub ndrumarea secretarului general. Acest proces nu a fost utilizat pentru
ncurajarea schimburilor de idei, iar documentaia pare a fi scris n cea mai mare parte cu
scopul de a ndeplini cerinele de planificare bugetar. Nici CNAS i nici un alt factor major
implicat nu pare s fi contribuit la adoptarea acestor decizii i puinele date existente nu au
fost utilizate suficient la negocierea contractului-cadru la nivel naional. Nici o unitate,
compartiment sau direcie din cadrul MS nu este responsabil de analiza datelor din sntate.
Unitatea analitic de 30 de persoane din cadrul CNAS se dedic n cea mai mare parte
verificrii calitii informaiilor financiare naintate de furnizorii de servicii de asisten
medical. n cadrul acestei analize, facem o serie de recomandri cu privire la mbuntirea
calitii politicilor formulate, prin includerea unui proces deschis i complex de elaborare a
politicilor. Avnd n vedere c alegerea direciei pentru sector reprezint o atribuie major
ndeplinit de ministrul sntii, viziunea acestuia trebuie s fie comunicat n mod deschis
i transparent cetenilor i altor factori implicai din domeniul sntii, pentru ca aceasta s
fie ncununat de succes. Acest lucru se poate realiza prin: (i) informarea tuturor asupra
prioritilor din sntate prin intermediul unui document de politic corespunztor care s fie
xiv

distribuit pe larg n rndul tuturor factorilor din sntate i al publicului larg i prin crearea
unui consiliu/comisii de sntate care s stabileasc consensul i s implementeze propunerile
corespunztoare de politici; (ii) reducerea legislaiei ad hoc, fcut n ultimul moment
(ordonanele de urgen), deoarece acestea adesea i mpiedic pe factorii implicai din
sntate s poat contribui la elaborarea politicilor; (iii) elaborarea unei strategii de
comunicare corespunztoare a Ministerului Sntii care s explice viziunea i obiectivele
reformei; i (iv) ntrirea departamentelor principale din cadrul MS, n special a UPP, care
dispune de un numr insuficient de personal cu competenele adecvate pentru a spori
capacitatea de elaborare i de furnizare de politici.
n urma descentralizrii recente a spitalelor, relaiile de rspundere din cadrul sistemului de
sntate din Romnia au devenit mai complexe. Managerii acestor spitale trebuie n prezent
s raporteze ctre consiliile judeene i primriile de care aparin, ctre MS i CNAS.
Autoritile locale raporteaz ctre Ministerul de Interne i nu ctre MS cu privire la
performana serviciilor pe care acestea le administreaz. Managerii spitalelor semneaz un
contract cu consiliul local sau cu primria de care aparin, conform cruia acetia pot fi
destituii din funcii n cazul n care nu reuesc s realizeze obiectivele declarate. Totui,
autoritile locale dispun doar de o capacitate limitat de a trage spitalele la rspundere. n
afar de aceasta, cadrul legal care reglementeaz repartizarea responsabilitilor ctre
administraiile locale nu este foarte structurat sau integrat n momentul de fa. Cel de al
doilea nivel de rspundere pentru asistena medical primar ambulatorie i cea din centrele
spitaliceti l constituie raportarea ctre MS, prin intermediul autoritilor judeene de
sntate public. Am constatat c aceast relaie este una extrem de slab. Va fi crucial pentru
guvern s clarifice, consolideze sau redistribuie responsabilitile n cadrul consiliului, prin
aceasta sporind transparena. O astfel de clarificare ar trebui s restabileasc rolul de lider al
MS n domeniul politicilor (opus rolului su administrativ) i ar garanta autonomia CNAS n
calitatea sa de achizitor al serviciilor de sntate (opus rolului su de simplu pltitor),
promovnd n acelai timp o claritate sporit cu privire la rspunderea CNAS i o mai mare
transparen n cadrul consiliului (prin publicarea rapoartelor anuale, memorandumurilor de
audit i a altor documente tehnice).
ntrirea controalelor financiare
Evoluia cheltuielilor pentru sntate pe parcursul ultimilor ani a demonstrat c, fr un
control atent, cheltuielile pot crete ntr-un mod exploziv. Pe termen scurt, dificultatea const
n ntrirea controalelor financiare. Pe termen lung, dificultatea st n dezvoltarea unor
sisteme capabile s stabileasc prioriti n ceea ce privete utilizarea noilor tehnologii i
produse farmaceutice n conformitate cu finanarea disponibil.
n anii 2009 i 2010, s-au nregistrat cheltuieli nsemnate n sector, care au depit bugetul
aprobat, cu precdere pentru produse farmaceutice i servicii spitaliceti. S-au acumulat
arierate foarte nsemnate i, timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut amploarea real a acestei
probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI i al UE, a elaborat o serie de msuri pentru
exercitarea mai eficient a controlului asupra cheltuielilor din sntate. n ultimele luni,
printre acestea a fost inclus reducerea numrului pacienilor internai n spitale cu 10% fa
xv

de nivelul anului 2010 i reducerea plafonului preului pltit de guvern pentru medicamente
n cadrul programelor naionale de sntate. Guvernul implementeaz de asemenea un sistem
ambiios de tehnologie informatic n cadrul CNAS pentru monitorizarea i sporirea
eficienei cheltuielilor din sntate. Se vor pune n aplicare controale suplimentare n viitorul
apropiat, care vor include: (i) stabilirea de plafoane indicative pentru serviciile trimestriale
contractate cu spitalele i medicii, cu stimulente pentru medici ca acetia s se ncadreze n
aceste plafoane de prescriere a medicamentelor; i (ii) reducerea numrului medicamentelor
compensate i gratuite aprobate n anul 2008, n scopul, direcionrii, pe cat posibil, ctre
medicamentele generice.
O trstur neobinuit a sectorului sntii din Romnia o reprezint existena unui numr
masiv de programe naionale de sntate. Aceste programe au crescut ntr-un ritm mult mai
rapid fa de oricare alt articol inclus n bugetul pentru sntate, buget care este echivalent cu
aproape o cincime din totalul cheltuielilor pentru sntate i de 2,3 ori mai mare dect bugetul
total pentru asisten medical primar. n cadrul programelor naionale de sntate sunt
reunite trei grupe de programe. Prima grup este alctuit din programele de prevenire i de
promovare, care consum o foarte mic parte din finanarea total. Cea de a doua grup este
alctuit din programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv a HIV/SIDA i TBC,
care mpreun consum aproximativ 10% din bugetul programelor naionale. n numeroase
ri din Europa de Est, aceste dou grupe de programe sunt centralizate i reprezint o
prioritate crescut n cadrul ministerelor sntii. n Romnia, exist o a treia grup de
programe care este alctuit din afeciuni i tratamente cu costuri ridicate i inciden redus
i acestea constituie partea leului n cadrul programelor naionale. Printre acestea se numr
cancerul (31% din bugetul total al programelor naionale), diabetul zaharat (13%),
transplantul de organe i esuturi (2%) i dializa renal (23%). Aceste programe sunt finanate
de ctre MS i CNAS i beneficiaz de un tratament special. Nu numai c li se acord o
prioritate bugetar nalt dar au fost i scutite de reduceri pe parcursul crizei financiare din
anul 2009. De asemenea, acestea sunt exceptate de la reglementrile care prevd coplata de
ctre utilizatori i de la practica de favorizare a medicamentelor generice i tind s implice
tehnologii noi cu costuri ridicate fr o evaluare adecvat a tehnologiei din sntate. n cadrul
acestei analize funcionale, recomandm mai nti direcionarea programelor naionale de
sntate astfel nct acestea s pun accentul pe prevenirea bolilor netransmisibile si a
cancerului de col uterin, precum i pe controlul bolilor infecioase i, n al doilea rnd,
transformarea altor programe naionale de sntate care finaneaz n prezent interveniile cu
costuri ridicate i inciden redus ntr-un fond special destinat bolilor cu efecte catastrofale,
cu un plafon bugetar clar i cu reguli de transparen n adoptarea deciziilor.
Controalele financiare trebuie de asemenea extinse i asupra cheltuielilor pentru produse
farmaceutice, care cresc mai rapid dect creterea economic i dect cheltuielile din restul
sistemului de sntate. Prin urmare, controlul costurilor i realizarea raportului calitate pre
constituie provocri permanente. n ceea ce privete controlul costurilor, noile tehnologii
trebuie supuse unei analize mai riguroase, inclusiv prin utilizarea evalurilor economice n
sntate, a evalurilor obligatorii ale impactului asupra bugetului i a unui sistem transparent
de guvernare. n acest context, propunem: (i) elaborarea i implementarea unei politici
xvi

naionale integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de compensare, n
vederea eliminrii articolelor pentru care exist puine dovezi referitoare la eficacitatea i
eficiena de cost a acestora, i garantarea faptului c medicamentele incluse n sub-grupele de
afeciuni specifice sunt eficace i eficiente din punctul de vedere al costurilor i dispun de
indicaii corespunztoare nregistrate; (iii) introducerea evalurilor tehnologiei medicale
(ETS) ca o condiie preliminar pentru medicamentele care sunt incluse pe lista de
compensare; (iv) introducerea evalurilor obligatorii ale impactului asupra bugetului i
utilizarea mecanismelor de mprire a riscurilor (AIR) pentru toate medicamentele noi pentru
care se anticip costuri ridicate sau o utilizare crescut; (v) introducerea campaniilor de
contientizare a consumatorilor cu privire la sigurana i calitatea medicamentelor generice, la
costurile reale ale medicamentelor i la posibilitile consumatorilor de a face economii n
farmacii prin alegerea medicamentelor generice; (vi) introducerea coplilor forfetare pentru
sporirea accesibilitii, certitudinii i echitii; i (vii) introducerea bugetelor indicative
individuale de prescriere, simultan cu monitorizarea comportamentului de prescriere al
medicilor i transmiterea rezultatelor ctre cei care prescriu medicamente.

B. Eficientizarea reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al
calitii
Romnia a motenit un sector spitalicesc mare, nvechit i distorsionat, cu foarte puine
faciliti de tratament ambulatoriu i cu un sistem slab de reglementare a calitii din vechiul
sistem comunist. Chiar dac s-au fcut anumite progrese n ceea ce privete modernizarea
reelei, sunt nc multe de fcut, avnd n vedere c stimulentele profesionale i financiare au
continuat s direcioneze investiiile directe i resursele umane ctre furnizarea de servicii
spitaliceti.
Eficientizarea reelei ar implica o remodelare a instituiilor existente care opereaz
independent una fa de cealalt, pentru a le transforma n reele capabile s funcioneze n
cadrul sistemului de trimiteri i retrimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unitilor
existente de furnizare de servicii de sntate pe niveluri i tipuri i identificarea centrelor de
nivel teriar care ar putea deveni liderul fiecrei reele de trimiteri. De asemenea, aceasta ar
necesita reducerea unitilor de asisten medical spitaliceasc ce nu mai sunt necesare,
reorganizarea spitalelor monoprofil i reducerea numrului de paturi pentru afeciunile acute
pn la maximum 4 la 1.000 de locuitori. Pe msur ce se reduce furnizarea de servicii
spitaliceti, va aprea necesitatea creterii furnizrii de servicii specializate ambulatorii i de
zi (acestea ar putea funciona n cadrul spitalelor, n calitate de clinici satelit, sau n faciliti
independente). Unele dintre aceste aciuni ar putea necesita modificarea, dup caz, a
programului de investiii finanat de UE pentru reabilitarea spitalelor i achiziionarea de
echipament medical.
Sistemele de plat actuale creeaz stimulente financiare care sunt contrare politicii declarate a
guvernului, acelea de reducere a utilizrii serviciilor spitaliceti i de cretere utilizrii
serviciilor de asisten medical primar i serviciilor specializate din ambulatoriu. Printre
astfel de exemple se numr urmtoarele:
xvii

Numeroi medici de familie lucreaz numai cteva ore pe zi i ar putea s-i mreasc
considerabil volumul de servicii. Acest lucru se datoreaz parial ponderii mici din
veniturile lor care sunt pltite din tarifele pentru servicii, dar n mare parte din cauza
plafonului maxim normativ privind numrul de vizite ale pacienilor pentru care pot
ncasa zilnic. Exist deja planuri de cretere a tarifului pentru componenta de servicii
a veniturilor medicilor de la 30 la 50 %, dar dac nu se elimin i plafonul normativ,
ei nu vor putea fi receptivi la aceste stimulente.
n mod asemntor, se raporteaz sub-utilizarea masiva a medicilor specialiti din
ambulatoriu. Din nou, acest lucru se datoreaz unui plafon maxim privind numrul de
puncte pe care le pot ctiga pe ziua de lucru i absenei stimulentelor pentru
executarea procedurilor de ambulatoriu.
Medicii nu au nici un stimulent pentru a limita trimiterile pentru c pot ncasa pentru
fiecare trimitere, nu primesc nici o sanciune pentru biletele de trimitere n exces i nu
au niciun fel de stimulente pentru a asigura ei nii o gam mai larg de servicii dect
cea existent.
Medicii nu beneficiaz de stimulente pentru limitarea practicilor de prescriere de
reete pentru nevoile medicale sau stimulente n favoarea medicamentelor generice ori
a celor mai ieftine.
4

Spitalele sunt pltite n baza Sistemului de grup de diagnostic (DRG) pentru servicii
spitaliceti, care le acord un stimulent pentru creterea numrului de spitalizri. n
anul 2006, 9 dintre cele 20 cele mai frecvente DRG-uri observate au fost cele care, n
alte ri, sunt tratate n mod obinuit ca servicii ambulatorii sau de zi. Aceti pacieni
reprezint 15% din pacienii spitalizai din Romnia i care ar putea fi tratai cu
uurin n regim ambulatoriu.
5

Se presupune c DRG-urile stimuleaz competiia i, cu toate acestea, CNAS susine
c este forat s ncheie contracte cu toate spitalele, indiferent de costuri sau calitate.
6

Unitile structurale tehnice pentru introducerea stimulentelor pozitive sunt deja n
mare parte implementate. Tarifele pentru serviciile aferente capitaiei pot ajunge la un
echilibru ntre diferitele niveluri de furnizare i pot asigura acces pentru ntreaga
populaie. Plile DRG , dac sunt structurate corespunztor, pot ncuraja furnizarea
de asisten medical ambulatorie i de zi n locul tratamentului spitalicesc.
Modificarea regulilor, astfel nct CNAS s nu mai plteasc pentru reinternri,
propunere care exist n actualul contract-cadru, constituie un bun exemplu de astfel

4
Exist n prezent planuri de stabilire a unui plafon indicativ privind valoarea prescrierilor pe medic i
dezvoltarea de stimulente financiare pentru ncurajarea medicilor s se ncadreze n acele plafoane
5
Unii observatori ai sistemului de sntate din Romnia au criticat utilizarea ponderilor australiene n cadrul
sistemului DRG utilizat n Romnia. Chiar dac suntem de acord c aceasta reprezint o problem, considerm
c este un inconvenient minor comparativ cu problemele mult mai grave discutate mai sus. Recomandarea
noastr ar fi aceea de a se face pur i simplu corecii elementare minore la ponderile existente, care nu vor
necesita asisten tehnic extins.
6
Exist n prezent planuri care s-i permit CNAS s ncheie contracte cu spitalele pe baz selectiv.
xviii

de mbuntire. Pot fi adugai indicatori de calitate pentru mbuntirea acestor
pli. Exist numeroase exemple uor ajustabile din alte ri europene. Cu toate
acestea, constrngerile din contractul-cadru actual care, n fapt, limiteaz volumul
activitilor specialitilor din domeniul asistenei medicale primare i ambulatorii i
recalcularea trimestrial a valorilor punctelor are putea compensa orice beneficii
poteniale obinute din ajustarea tarifelor de plat n sine.
n aceast privin, n cadrul acestei analize, propunem ca guvernul: s introduc stimulente
pentru consolidarea i dezvoltarea serviciilor primare i secundare personale de prevenire i
promovare; s introduc stimulente pentru ca pacienii s utilizeze servicii de asisten
medical ambulatorie i de zi; i s elimine ntreaga contractare obligatorie, prin eliminarea
ajustrii DRG-urilor de ctre spitale, i s limiteze plile pentru servicii la acele servicii pe
care spitalele ar trebui s le furnizeze pe baza clasificrii acestora (a nivelului n cadrul
reelei). De asemenea, susinem implementarea unui mecanism financiar de plat pentru
serviciile furnizate prin reeaua de trimitere (lsnd banii s urmeze pacienii).
Analiza funcional a constatat c sistemul de reglementare a calitii este defectuos. Comisia
Naional de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) opereaz n prezent ca o agenie independent
care se afl sub egida biroului Primului Ministru. Chiar dac CoNAS dispune n prezent de o
serie foarte ampl de puncte de referin, standarde, criterii i indicatori, conceptul actual pare
a fi mai apropiat de cel al unui sistem extins de liceniere. CoNAS trebuie s elaboreze
protocoale pentru desfurarea evalurilor de rutin ale performanei (evaluri ale calitii
axate pe rezultate) la toate nivelurile de ngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu i
spitale). De asemenea, n noul context al descentralizrii, ar putea fi util revizuirea
autonomiei i accelerarea activitii acesteia. n paralel, guvernul ar putea elabora protocoale
de evaluare a performanei pe niveluri de ngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu i
spitale) n conformitate cu noile planuri de furnizare a serviciilor, defini i implementa o
schem de audit tehnic, care s includ stimulente i penaliti, i implementa un mecanism
formal care s garanteze c vocea pacienilor cu privire la problema calitii este auzit.
O alt component major a calitii din sistemul de sntate o constituie utilizarea ghidurilor
clinice internaionale, care sunt algoritmi ce le ofer practicienilor instruciuni cu privire la
diagnoz, management i tratament n domenii specifice de ngrijire de sntate. Fiecare ar
trebuie s adapteze aceste ghiduri clinice pentru a se ncadra n contextul propriului sistem de
sntate, propriilor reele de trimitere i resurse. Ghidurile creeaz ceea ce este cunoscut sub
denumirea de trasee de ngrijire, care furnizeaz ndrumare detaliat pentru administrarea
pacienilor care sufer de afeciuni specifice sau anumite perioade de timp, incluznd detalii
cu privire la progresele i rezultatele acestora. n acest mod, modalitile de ngrijire urmresc
ameliorarea calitii, echitii, continuitii i coordonrii ngrijirii medicale n cadrul
ntregului sistem de sntate. Propunem ca guvernul s stabileasc protocoale specifice
Romniei, bazate pe dovezi faptice, i s implementeze o nou procedur pentru elaborarea i
actualizarea ghidurilor clinice pentru Romnia pe niveluri de asisten medical. n plus,
protocoalele din Romnia ar putea fi utilizate pentru reformarea sau stabilirea pachetului de
baz de servicii individuale, astfel nct acesta s pun accentul nu att pe o list pozitiv de
afeciuni ct mai degrab pe echitate i acces i utilizare simpl a traseelor de ngrijire.
xix

C. Sporirea serviciilor medicale preventive i a echitii
Dup cum am artat deja, Romnia are o problem semnificativ n ceea ce privete srcia i
echitatea. n rndul statelor UE, aceasta s-a clasat a doua n anul 2008 n ceea ce privete
proporia populaiei expus riscului de srcie, cu un procent de 23%, imediat sub Letonia, cu
un procent de 26% (Eurostat).
7
Dat fiind aceast inegalitate extins, ar fi recomandabil ca
guvernul s elaboreze politici specifice care s garanteze accesul populaiei srace la ngrijire
de sntate. Teoretic, Romnia asigur o astfel de protecie prin scutirea celor nregistrai n
cadrul programului privind venitul minim garantat de la plata contribuiilor i a coplilor. Cu
toate acestea, n practic, acest mecanism este insuficient, dup cum am artat mai sus n
analiza noastr, pentru c populaia srac se confrunt cu probleme nsemnate legate de
accesul la ngrijire de sntate, posibil din cauz c aceasta nu-i poate permite s fac pli
informale furnizorilor de servicii de sntate. Datele indic faptul c un venit sczut este un
factor determinant mai important pentru lipsa de acces dect faptul c o persoan locuiete
ntr-o zon rural. Analiza noastr sugereaz de asemenea faptul c de o mare parte dintre
subveniile acordate de guvern beneficiaz segmentele mai nstrite ale populaiei care
probabil i-ar putea permite o asigurare privat, astfel nct guvernul ar face bine s aib n
vedere modaliti de mbuntire a direcionrii subveniilor sale. Scutirile actuale prevzute
de lege nu sunt eficiente dat fiind necesitatea de a spori stimulentele pentru furnizori i
existena unui volum mare de pli informale (care n prezent constituie stimulentul de facto
pentru furnizorii de servicii). Guvernul ar putea avea n vedere introducerea unor mecanisme
explicite (cum ar fi tichetele) care s fac legtura cu plile sale ctre furnizorii de servicii
medicale, pentru asigurarea de servicii eficiente pentru populaia srac. n plus, guvernul ar
trebui s analizeze cu atenie creterea finanrii private pe termen lung, inclusiv prin
furnizarea de asigurri private celor care i le pot permite. Propunem de asemenea ca
guvernul s revizuiasc legislaia cu privire la ceea ce este permis i ce nu este permis n
legtur cu coplile informale, s desfoare campanii de comunicare cu privire la drepturile
populaiei, copli i la tipurile de pli care nu sunt premise, precum i s desfoare audituri
i investigaii.
Experiena din alte ri unde populaia srac are acces limitat la servicii de sntate
sugereaz faptul c extinderea asistenei medicale primare poate aduce beneficii rapide i
substaniale populaiei srace. Dup cum am menionat mai sus, exist indicii c asistena
medical preventiv este foarte defectuoas n Romnia. Ambele motive sugereaz faptul c
fi util s se mreasc, treptat dar substanial, bugetul pentru asisten medical primar
(AMP). O astfel de cretere ar putea ajunge la cel puin 10-12% din totalul cheltuielile pentru
sntate n nu mai mult de cinci ani, pentru a constitui o baz financiar i profesional
pentru medicii de familie pentru dezvoltarea profilului i prestigiului acestora. Medicii de
familie ar trebui s furnizeze servicii medicale preventive, precum testele pentru detectarea
timpurie a cancerului, diabetului i a TBC, i trebuie s fie implicai n ngrijirea persoanelor
vrstnice, mai ales a celor din zonele defavorizate, n cadrul spitalelor mici care au fost
transformate special pentru acest scop. Vor fi de asemenea necesare fonduri pentru instruirea

7
Acesta msoar procentajul populaiei care ctig venituri mai mici de 60% din venitul naional mediu pe
adult echivalent.
xx

medicilor de familie, achiziionarea de echipamente noi i angajarea de personal suplimentar,
precum secretare i asisteni sociali. n plus, recomandm ca guvernul s elaboreze toate
politicile din domeniul sntii (programele intersectoriale de ngrijire preventiv a
populaiei), inclusiv prin introducerea legislaiei care s reduc factorii de risc (de exemplu,
majorarea accizelor pentru produsele din tutun i interzicerea fumatului n spaii publice),
campanii naionale de comunicare, intervenii preventive pentru populaie i pentru persoane
i programe pentru reducerea factorilor de risc extrem de rspndii, intensificarea depistrii
cancerului, vaccinarea , precum i creterea monitorizrii.
1

INTRODUCERE
Aceast Analiz funcional a sectorului sntii face parte dintr-o analiz strategic i
funcional ampl a administraiei publice centrale din Romnia care se efectueaz de ctre
Banca Mondial n numele Comisiei Europene i a Guvernului Romniei (GR).

Scopul general al analizei funcionale const din:

Identificarea punctelor forte i a distorsiunilor din organizarea actual, funcionarea
i performana sistemului de sntate din Romnia i propunerea de recomandri
pentru remedierea deficienelor identificate;

Facilitarea dialogului dintre factorii decizionali de la nivel nalt din domeniul
finanelor i cel al sntii;

Evidenierea discrepanelor dintre funciile declarate ale ageniilor principale din
sectorul sntii i rolul efectiv al acestora n furnizarea serviciilor, reglementarea,
finanarea i crearea concret a resurselor selectate din sistemul de sntate, cum ar fi
tehnologiile, sediile i personalul.

Stabilirea bazei pentru sporirea disponibilitii i utilizrii (mai ales cantitative) a
datelor i informaiilor de calitate.

O problem metodologic major se refer la delimitarea sistemului de sntate din Romnia.
Chiar dac acesta este bine definit n anumite cazuri (de exemplu, Ministerul Sntii i Casa
Naional de Asigurri de Sntate), n alte cazuri, aceste delimitri sunt mai puin clare, cu o
serie de agenii (alte ministere, administraiile locale i diverse asociaii profesionale) care
dein roluri slab definite. Mandatul i rolul fiecrei agenii/entiti existente care este
implicat direct sau indirect nu va constitui un punct de interes central n cadrul acestei
lucrri.

Analiza funcional urmeaz cadrul teoretic prezentat pentru prima dat n cadrul Raportului
privind Sntatea Mondial 2000 i aprobat n anul 2007 prin Strategia Sntate nutriie i
populaie a Bncii Mondiale
8
i prin Carta de la Tallinn (2008).
9
n aceast Cart, toate
statele membre au declarat c mprtesc valoarea comun privind cel mai nalt standard de
sntate realizabil ca reprezentnd un drept fundamental al omului; n consecin, fiecare ar
va depune eforturi pentru creterea performanei propriului sistem de sntate, n vederea
atingerii obiectivului de sntate sporit pe o baz echitabil, prin abordarea unor nevoi de
sntate specifice legate de sex, vrst, origine etnic i venituri.

Statele membre UE au czut de acord asupra faptului c, chiar dac sistemele naionale de
sntate sunt diverse, acestea mprtesc o serie comun de patru funcii distincte: i)
furnizarea de servicii de sntate persoanelor i populaiei; ii) finanarea; iii) management si
administrare;i iv) resursele. Csua 1 prezint aceste funcii, dup cum sunt definite acestea
n Carta de la Tallinn: Sistemele de Sntate pentru Sntate i Bunstare.

8
Strategia sectorial Sntate, nutriie i populaie (SNP), Anexa L, pagina 169.
http://go.worldbank.org/QY4FTNVJR1
9
Carta de la Talin: sisteme de sntate pentru sntate i bunstare.
, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
2


Csua 1: Carta de la Tallinn: Sistemele de Sntate pentru Sntate i Bunstare
Furnizarea de servicii de sntate persoanelor i populaiei
- Factorii responsabili de elaborarea politicilor din regiune depun eforturi pentru a face posibil
furnizarea de servicii de calitate pentru toi, ndeosebi categoriilor vulnerabile, ca reacie la nevoile
acestora i pentru a le oferi oamenilor posibilitatea s aleag stiluri de via sntoase.
Pacienii doresc acces la ngrijire de sntate de calitate i s fie asigurai c furnizorii de servicii se
bazeaz pe cele mai solide dovezi disponibile pe care le poate oferi tiina medical i c utilizeaz
cele mai adecvate tehnologii pentru creterea eficienei i asigurarea securitii pacienilor.
Pacienii doresc de asemenea s aib o relaie cu furnizorul lor de ngrijire de sntate bazat pe
respectarea intimitate, demnitate i confidenialitate.
Asistena medical primar eficient este esenial pentru promovarea acestor obiective, pentru
asigurarea unei interfee ntre serviciile de sntate i comuniti, familii, pentru cooperarea
intersectorial i interprofesional, precum i pentru promovarea sntii.
Sistemele de sntate ar trebui s integreze programe specifice pentru anumite afeciuni n structurile
i serviciile existente, pentru a obine rezultate mai bune i mai viabile.
Sistemele de sntate trebuie s asigure o abordare global pentru servicii, care s implice promovarea
sntii, prevenirea afeciunilor i programele pentru managementul integrat al afeciunilor, precum
i coordonarea n rndul diverilor furnizori de servicii, instituii i faciliti, indiferent dac acestea
sunt din sectorul public sau privat, i care s includ asisten medical primar, faciliti de ngrijire
de sntate pentru afeciuni acute sau prelungite i domiciliile persoanelor, printre altele.

Finanarea sistemului
Nu exist o singur abordare optim a finanrii sntii; diferenele dintre modele ncep s se
estompeze pe msur ce statele creeaz noi combinaii de colectare a veniturilor, de acorduri de
unificare i achiziie, n conformitate cu propriile nevoi, cu propriul context istoric, fiscal i
demografic i cu propriile prioriti i preferine sociale.
Acordurile de finanare ar trebui s susin redistribuirea resurselor pentru satisfacerea nevoilor din
sntate, reducerea barierelor financiare legate de utilizarea serviciilor necesare i protejarea fa de
riscurile financiare de utilizare a ngrijirii medicale ntr-o manier responsabil din punct de vedere
fiscal.
Acordurile de finanare ar trebui de asemenea s ofere stimulente pentru organizarea i furnizarea
eficient a serviciilor de sntate, s fac alocarea resurselor ctre furnizorii de servicii pe baza
performanelor acestora i a nevoilor populaiei i s promoveze rspunderea i transparena n ceea ce
privete utilizarea fondurilor.
Alocarea global a resurselor ar trebui s creeze un echilibru adecvat ntre ngrijirea medical,
prevenirea afeciunilor i promovarea sntii, n vederea adresrii nevoilor de sntate prezente i
viitoare.

Constituirea resurselor
ntr-o lume care se globalizeaz n ritm alert, crearea de cunotine, infrastructur, tehnologii i, mai
presus de toate, de resurse umane cu abiliti i competene adecvate necesit planificare i investiii
pe termen lung, pentru a rspunde nevoilor de asisten medical n permanent schimbare i
modelelor de furnizare a serviciilor.
Investiiile n fora de munc din domeniul sntii sunt de asemenea eseniale, deoarece acestea au
implicaii nu numai pentru statele care investesc ci i pentru altele, datorit mobilitii profesionitilor
din sntate; recrutarea la nivel internaional a personalului sanitar ar trebui cluzit de considerente
etice i de solidaritate inter-statal i ar trebui s se fac pe baza unui cod de practici.
Promovarea politicilor i sistemelor de cercetare n domeniul sntii i utilizarea etic i eficient a
inovaiilor din domeniul tehnologiei medicale i al produselor farmaceutice sunt relevante pentru toate
rile; ar trebui folosit evaluarea tehnologiilor din domeniul sntii pentru luarea unor decizii mai
informate.

Stewardship
Avnd n vedere faptul c fiecare Stat Membru are propriul su stil de administrare a sistemului de
sntate, ministerele sntii sunt cele care stabilesc viziunea pentru dezvoltarea sistemului de
sntate i au mandatul i responsabilitatea de a elabora legislaia i reglementrile, de a pune n
aplicare politicile din domeniul sntii, precum i de a colecta informaiile referitoare la sntate i
la factorii sociali, economici i de mediu determinani pentru aceasta.
Ministerele sntii ar trebui s promoveze includerea factorilor motivaionali de sntate n cadrul
3

tuturor politicilor i s susin implementarea efectiv a acestora n cadrul celorlalte sectoare, n
vederea maximizrii beneficiilor de sntate.
Monitorizarea i evaluarea performanelor sistemului de sntate i cooperarea echilibrat cu factorii
implicai de la toate nivelurile de guvernare sunt eseniale pentru promovarea transparenei i a
responsabilitii.


Figura 1 reflect abordarea general din prezentul document. Vom analiza funciile de
furnizarea serviciilor, finanare, administrare i constituire de resurse, punnd un accent
deosebit pe resursele umane, dup care vom discuta ajustrile care vor fi necesare pentru
aceste funcii pentru a le direciona spre obiectivele i rezultatele care au fost stabilite n
cadrul sistemului.


Introducere Figura 1: Cadrul teoretic utilizat pentru aceast analiz funcional




















Sursa: Adaptat din Travis P i Kutzin J, 2004, nepublicat.

n capitolul 1 al acestei Analize Funcionale, examinm realizrile obinute n legtur cu
performana sectorului de sntate din Romnia i dificultile cu care se confrunt acesta
(rezultatele din sistem). Comparnd anumii indicatori de sntate cu alte state UE, capitolul
de fa analizeaz starea sntii, echitatea i distribuirea sarcinii de finanare.

Ulterior, n capitolele urmtoare, vom analiza cele patru funcii ale sistemului de sntate
separat. Furnizarea serviciilor este analizat n capitolul 2, care s-a concentrat asupra
furnizrii serviciilor de sntate pentru persoane i pentru populaie, incluznd o analiz a
nevoilor de sntate comparativ cu serviciile furnizate, modul n care sunt n prezent
organizate i gestionate aspectele relevante ale sistemului informatic i principalele prioriti.
n capitolul 3 (Finanarea), analizm tendinele de finanare i gestionare a fondurilor, aspecte
relevante referitoare la mprirea riscurilor i a cheltuielilor asociate, precum i plile ctre
furnizorii de servicii i stimulentele.

Analiza funciei de stewardship (capitolul 4) este structurat n jurul a trei sub-funcii
specifice: conducerea (care stabilete viziunea i direcia sistemului de sntate);
reglementarea (care asigur comportamentul corect al factorilor din sntate i un cadru de
Stewardship
Resurse
Produse
farmaceutice
iHRH
Furnizarea
serviciilor pentru
persoane i pentru
populaie
Finanarea
Acoperire
Furnizare
Necesiti
Calitate
Starea sntii i
echitatea
ndeplinirea
ateptrilor
indivizilor
Protecia financiar i
distribuirea echitabil
a sarcinii de finanare
Performana i
eficiena
Funcii
Resurse
Obiective
intermediare
Obiective
Rezultatele sistemului
4

aciune comun); i responsabilitatea (monitorizarea i inspectarea rezultatelor de
performan). n capitolul 5, ne concentrm asupra resurselor din dou domenii, a gestionrii
produselor farmaceutice i a celor mai importante aspecte referitoare la managementul
resurselor umane din sntate.

n final, n capitolul 6, facem o prezentare a recomandrilor noastre cele mai importante care
au rezultat din analizele funcionale, ns dintr-o perspectiv diferit aceea a celor trei
piloni tematici diferii care sugerm s fie abordai de guvern n reforma sectorului de
sntate. Acetia sunt: (i) mbuntirea conducerii i managementului; (ii) eficientizarea
reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al calitii; i (iii)
mbuntirea serviciilor medicale preventive i a echitii (n ceea ce privete accesul la
servicii de sntate i la servicii de bun calitate). Capitolul 6 include de asemenea o matrice
a concluziilor i recomandrilor din cadrul fiecruia dintre aceti trei piloni, identificnd
modul n care fiecare dintre recomandri este legat de funcia specific de sntate pe care
aceasta urmeaz s o susin.

Este ndreptit acordarea unei anumite atenii contextului i istoricului sistemului de
sntate din Romnia. nainte de anul 1989, Romnia avea un sistem de sntate tip
Semashko, finanat public i deinut de stat, cu putere de decizie centralizat integral i fr
nici o difereniere ntre beneficiari/furnizori n ceea ce privete furnizarea serviciilor.
Sistemul punea accentul pe asistena medical spitaliceasc i specializat i pe sntatea
public la scar larg, pe interveniile de sus n jos mpotriva celor mai infecioase, singulare
probleme de sntate. Prin urmare, Romnia a motenit o infrastructur de sntate
caracterizat printr-o fragmentare mare, ineficien i reglementare rigid.

Reformele majore din sntate din anul 1989 i, ulterior, cele din anul 1998 au introdus
descentralizarea i pluralismul furnizrii de servicii, asigurri sociale de sntate obligatorii i
relaii contractuale ntre furnizorii i achizitorii de servicii. Combinaia de furnizori a constat
n puine societi private mici care furnizau asisten medical primar (AMP), numeroase
spitale de nivel inferior, mediu i superior i puine uniti pentru servicii ambulatorii
specializate i de ngrijire ambulatorie secundar (diagnoz i tratament). A existat o
coordonare i un sistem de trimitere limitate ntre aceste niveluri de servicii sau ntre uniti.

Pe parcursul acestei perioade, reformele au obligat Ministerul Sntii s caute modaliti
suplimentare de sporire a accesului la servicii de sntate eficiente din punctul de vedere al
costurilor i de bun calitate. n acest context, a fost nfiinat Casa Naional de Asigurri de
Sntate (CNAS) n subordinea Ministerului Sntii (MS), iar plile pentru serviciile
medicale au ncetat s se mai bazeze pe resurse i s-au transformat ntr-o combinaie de
capitaie, tarife pentru servicii i sistem de plata bazat pe caz (DRG), folosind o variaie a
sistemului Australian al grupului de diagnostic (A-DRG versiunea 5.1) a Grupului Australian
de Diagnoz (DRG) pentru clasificarea combinaiilor de cazuri. ncepnd din acel moment,
CNAS negociaz un contract anual pentru servicii cu fiecare spital; se negociaz un tarif
separat pentru fiecare spital, care ine seama de structura structura costurilor care predomina
tradiional n spitalul respectiv. MS a elaborat de curnd Strategia privind raionalizarea
spitalelor care urmrete mbuntirea managementului i introducerea unor elemente de
reform mai ampl n cadrul sectorului; aceast strategie trebuie aprobat i pus n aplicare
de ctre guvern.
5


1. PERFORMANA SECTORULUI DE SNTATE: DIFICULTI I
REALIZRI
1. Capitolul de fa face o prezentare a performanei sectorului sntii din Romnia.
Prima seciune ofer o scurt descriere a problemei demografice cu care se confrunt ara. n
continuare, cea de a doua seciune prezint rezultatele nregistrate de sistemul de sntate din
Romnia n comparaie cu cele ale altor state europene. Cea de a treia seciune pune in
discuie problema reducerii inegalitilor n ceea ce privete accesul la ngrijire de
sntate i finanarea acesteia.

1.1. Problema demografic
2. Populaia Romniei scade i mbtrnete. Chiar dac aceast tendin poate fi
observat i n alte ri, aceasta este cu att mai pronunat i mai grav n Romnia.

Figura 1.1: Structura de vrst a populaiei din Romnia i la nivel mondial - mii



Brbai Femei

Sursa: Compartimentul pentru Populaie din cadrul Departamentului Economic i de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaiei Naiunilor Unite, Perspectiva populaiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010
6


3. Figura 1.1 ilustreaz rapiditatea cu care mbtrnete populaia Romniei ca rezultat
combinat al scderii fertilitii i a mortalitii. Lumea n ansamblu trece i ea prin aceast
tranziie. n anii 1950, populaia global se concentra n cadrul categoriilor de vrst mai
mic, fiecare grup de vrst fiind mai mare dect cel de vrst mai mare dect el, crend
tradiionala piramid a vrstelor. Astzi, acest lucru nu mai este valabil, deoarece grupurile
de vrst mai mic se apropie de mrimea celor ale adulilor. Se preconizeaz c pn n anul
2050, aceast modificare a structurii vrstelor va deveni mai proeminent, toate categoriile de
vrst pentru aduli i tineret apropiindu-se de aceeai mrime, acest proces finalizndu-se cu
uniformizarea piramidei.
4. Romnia nregistreaz un avans fa de restul lumii n cadrul acestei tranziii. nc din
anii 1950, cele mai tinere grupuri de vrst ale populaiei nu mai erau cele mai mari. Astzi,
spre deosebire de restul lumii, majoritatea populaiei din Romnia este alctuit din aduli cu
vrste cuprinse ntre 20 i 60 de ani. Se preconizeaz c pn n anul 2050, cel mai mare
segment al populaiei va fi alctuit din persoane vrstnice (cele cu vrsta de peste 60 de ani),
iar populaia va avea distribuia n form de piramid inversat, fiecare grup de vrst fiind
mai mare fa de cel mai tnr dect el. Aceast inversare este foarte rapid i grav n
Romnia comparativ cu ritmul tranziiei la nivel global.

Figura 1.2: Populaia total din Romnia i distribuirea grupelor de vrst n timp

Sursa: Compartimentul pentru Populaie din cadrul Departamentului Economic i de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaiei Naiunilor Unite, Perspectiva populaiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010
5. Figura 1.2 subliniaz o alt caracteristic de baz a demografiei din Romnia, i
anume scderea populaiei acesteia. Populaia Romniei continu s scad constant nc din
7

1990 i se prefigureaz continuarea acestei scderi. La momentul de vrf, populaia Romniei
era de peste 23 milioane de locuitori, n timp ce astzi, aceasta este cu puin peste 21 de
milioane. ONU prognozeaz c populaia total va scdea ajungnd pn la aproximativ 17
milioane pn n 2050, revenind astfel la nivelul anului 1950.
6. Figura 1.2 subliniaz n continuare schimbarea tiparelor de vrst care acompaniaz
scderea populaiei la nivel global. Este evident faptul c numrul celor cu vrste cuprinse
ntre 0 i 14 ani a sczut ca procent din populaie pe parcursul ntregii perioade. n acelai
timp, populaia n vrst de 65 de ani i peste a crescut constant, crescnd ca procent din
populaia total. Astzi, cele dou grupe sunt de dimensiuni egale i, n viitor, numrul
persoanelor vrstnice l va depi pe cel al tinerilor din Romnia. Aceast schimbare,
mpreun cu scderea continu a populaiei, reprezint trstura caracteristic definitorie a
demografiei din Romnia.

1.2. Rezultatele din sntate evaluate comparativ cu cele ale altor state
europene
7. La ce nivel se afl rezultatele din sntate din Romnia comparativ cu cele ale altor
state? Raportul privind Sntatea n Tranziie pe anul 2008 al Observatorului European
prezint modul n care, la nceputul anilor 1960, starea sntii din Romnia era comparabil
cu cea a rilor din Europa occidental ns, de atunci, sntatea din Romnia a nceput s
rmn din ce n ce mai n urma acestor ri. Raportul arat faptul c Romnia are una dintre
cele mai ridicate rate a mortalitii infantile din Regiunea European, c are o speran de
via (de 73 de ani) care este considerabil mai mic dect a mediei din UE i c are unul
dintre cele mai crescute niveluri de afeciuni cardiovasculare din Regiunea European.
8. Un exerciiu efectuat pentru aceast analiz funcional a comparat rezultatele din
sntate ale primelor 15 state membre UE (UE15), cele ale celor dousprezece state care au
aderat cel mai recent (UE12) i cele ale Romniei. nc o dat, studiul a artat c Romnia a
rmas n urma att a statelor UE15 ct i a statelor UE12. n ceea ce privete sperana de
via, mortalitatea infantil, mortalitatea matern, afeciunile cardiovasculare i cancerul de
col uterin, statele UE15 se claseaz pe primul loc, statele UE12 se claseaz pe locul doi iar
Romnia rmne n urm.
9. ns, cele mai multe state UE au venituri semnificativ mai mari dect Romnia. n
anul 2005, statele UE15 aveau o medie a veniturilor pe cap de locuitor de 33.800 USD;
statele UE12 aveau o medie de 7.500 USD iar Romnia o medie de 3.920 USD. Un studiu
efectuat de Biroul European OMS a ncercat s compare rezultatele din sntate din rile cu
niveluri de venituri similare ( Repere referitoare la sntatea din Romnia, 2005).
10. Raportul a comparat Romania cu rezultatele medii din statele Eur-A i Eur-
B+C.
10
Statele Eur-A i Eur-B+C se disting prin niveluri de venit foarte diferite. n anul

10 Statele Eur-A sunt: Austria, Belgia, Croatia, Cipru, the Republica Ceh, Danemarca, Finlanda, Frana,
Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino,
8

2008, statele Eur-A aveau un produs naional brut (PNB) mediu pe cap de locuitor de
aproximativ 40.000 USD, n timp ce PNB-ul mediu pe cap de locuitor al statelor Eur-B+C era
de 7.700 USD. Romnia se situa foarte aproape de statele Eur-B+C, cu o medie de 8.300
USD. n aceast seciune, analizm unele sisteme de msur folosite n raportul OMS,
actualizate pentru aceast Analiz Funcional cu datele cele mai recente.

Figurile 1.3 i 1.4: Sperana de via la natere pe sexe (n ani)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/, 14 decembrie 2010
11. Pe parcursul ultimelor trei decenii, sperana de via din Romnia a crescut att pentru
brbai ct i pentru femei, sperana de via pentru femei crescnd ntr-un ritm uor mai
rapid. n pofida acestei creteri, Romnia continu s rmn cu mult n urma statelor Eur-A
i nu a redus acest decalaj pe parcursul perioadei etalon. Cu toate acestea, sperana de via a
acesteia este ori similar ori o depete pe cea a statelor Eur-B+C.
Figura 1.5:Probabilitatea de deces nainte de
vrsta de 5 ani la 1000 de nateri cu fei vii
Figura 1.6: Decesele maternale la
100000 nateri cu fei vii.

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/,14 dec. 2010


Slovenia, Spania, Suedia, Elveia i Marea Britanie. Statele Eur-B+C sunt: Albania, Armenia, Azerbaijan,
Belarus, Bosnia i Herzegovina, Bulgaria, Estonia, Georgia, Ungaria, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia,
Lituania, Polonia, Republica Moldova, Romnia, Federaia Rus, Serbia i Muntenegru, Slovacia, Tajikistan,
Fosta Republic Iugoslav Macedonia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina i Uzbekistan.
9

12. Romnia a nregistrat o reducere uria a probabilitii mortalitii nainte de vrsta de
5 ani, o reducere similar cu cea nregistrat n medie de toate statele Eur-B+C. Aceast
scdere a depit reducerea mortalitii nainte de vrsta de 5 ani nregistrat n statele Eur-A.
Aa stnd lucrurile, Romnia i reduce decalajul mare n mod tradiional (i care continu s
persiste) dintre aceasta i statele Eur-A.
13. Tendinele rezultatelor privind mortalitatea matern pe parcursul ultimilor 15 ani au
fost similare celor privind mortalitatea nainte de vrsta de 5 ani. Decesele materne scad n
Romnia, n concordan cu reducerile nregistrate n statele Eur-B+C, ns Romnia
continu s rmn n urma statelor Eur-A.

Figura 1.7: RSM, boli cardiace ischemice
(toate vrstele la 100.000 de locuitori, brbai)
Figura 1.8: RSM, boli cardiace ischemice
(toate vrstele la 100.000 de locuitori, femei)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/ , 14 decembrie 2010

14. Ambele rapoarte au indicat afeciunile cardiace ca fiind prima cauza de deces n
Romnia, aceasta nsemnnd c reuita interveniilor cardiace constituie un indicator
important cu privire la succesul sistemului de sntate. n Figurile 7 i 8, este evident faptul
c rata standardizat a mortalitii datorate afeciunilor cardiace pentru ambele sexe din
Romnia este cu mult sub cea a statelor similare din grupa Eur-B+C i mai mare dect cea a
statelor Eur-A. ncepnd de la mijlocul anilor 1990, Romnia a nregistrat progrese n ceea ce
privete rata mortalitii cauzate de afeciuni cardiace ns numai progrese limitate n ceea ce
privete atingerea rezultatelor din statele Eur-A.
15. Dup cum am discutat mai sus, sistemul de sntate din Romnia rmne n urma
rezultatelor din sntate din statele bogate ns nregistreaz performane bune comparativ cu
statele cu nivel similar de venit. Romnia se situeaz fie la acelai nivel, fie uor peste nivelul
statelor similare. n cazul ratei mortalitii cauzate de afeciuni cardiace, Romnia depete
cu mult celelalte state din categoria sa, ceea ce reprezint o mare realizare. Cu toate acestea,
este important s recunoatem c sistemul de sntate din Romnia nu poate fi evaluat doar n
ceea ce privete rezultatele sale din sntate ci i dintr-o serie de probleme
multidimensional.
10

Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sntate
16. Fr intenia de a susine o anumit clasificare a sistemului de sntate n cadrul
acestei analize, am luat not de Indexul European al Consumatorului de Sntate pe anul
2009 (Figura 9). Acesta acorda punctaje sistemelor de sntate ale celor 33 de state din zona
UE pe baza a 38 de indicatori grupai n 6 categorii, care includeau: existena asigurrii
pentru rspundere n caz de malpraxis, viteza cu care sunt obinute scanrile computerizate,
cazurile fatale de infarct, valoarea plilor informale fcute medicilor i existena subveniilor
pentru produsele farmaceutice. Datele au fost colectate de la surse publice i din cadrul unui
studiu cerut unui furnizor privat. Rezultatele generale pot fi vzute n Tabelul 1.1. Punctajul
total reprezint suma tuturor punctajelor obinute la sub-categorii.

Figura 1.9: Punctajul total al Indexului European al Consumatorului de Sntate

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sntate pe anul 2009

17. Indexul European al Consumatorului de Sntate a constatat absena performanei
generale a sectorului sntii din Romnia. Romnia s-a clasat pe penultimul loc n rndul
rilor analizate, primind punctaje similare cu cele ale Bulgariei, Letoniei i Albaniei.
Punctajul general al sistemului su de sntate era cu puin peste jumtatea punctajului primit
de Olanda, care se afla n fruntea clasamentului.
Tabelul 1.1 Clasificarea Indexului Euro al consumatorului de sntate pe anul 2009 pe sub-
categorii selectate pentru Romnia
Categoria Locul
Drepturile i informarea
pacienilor
28
E-sntate 32
Timpii de ateptare 16
Rezultate 29
Varietatea i accesibilitatea
serviciilor
30
Produse farmaceutice 25
Total 32

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sntate pe anul 2009
11


18. Tabelul 1.1 prezint poziia Romniei n rndul celor 33 de state din zona UE n ceea
ce privete fiecare dintre sub-categoriile indexului. Este notabil faptul c, n timp ce Romnia
s-a clasat foarte jos la aproape toate categoriile, aceasta s-a clasat la mijlocul grupului n ceea
ce privete timpii de ateptare. Acest rezultat a fost unul surprinztor i nu s-a corelat cu
rezultatele generale. Muli dintre performerii fruntai s-au mpotmolit la aceast sub-
categorie, n timp ce cteva sisteme de sntate rmase n urm au nregistrat performane
bune. Raportul Euro privind Sntatea a investigat acest lucru i a fost incapabil s ofere o
explicaie clar.
19. La toate celelalte categorii, Romnia a nregistrat rezultate sub nivelul celor ale altor
state europene. Romnia s-a clasat aproape pe ultimul loc n ceea ce privete integrarea e-
sntate i gama de servicii oferite. S-a constatat c drepturile pacienilor erau subdezvoltate
iar punctajul su pentru rezultate era foarte sczut. Cu toate acestea, locul pe care s-a clasat la
sub-categoria produse farmaceutice nu a fost chiar att de slab. Analiznd valorile
indicatorului care alctuiesc aceast sub-categorie, este clar faptul c Romnia a nregistrat
un punctaj mai mare dect media european n ceea ce privete adaptarea produselor
farmaceutice pentru utilizatorii obinuii ns a nregistrat performane sub media european
la toi ceilali indicatori din domeniul produselor farmaceutice.
20. Per ansamblu, sistemul de sntate din Romnia atinge un nivel bun pn la nalt n
ceea ce privete multe dintre rezultatele din sntate comparativ cu statele cu acelai nivel de
dezvoltare, n timp ce rmne n urma rezultatelor nregistrate de naiunile europene mult mai
bogate. Dificultatea pentru Romnia const n abordarea multiplelor i diferitelor aspecte care
afecteaz performana sistemului su de sntate.

1.3. Echitatea n ceea ce privete ngrijirile de sntate
21. Aceast seciune analizeaz echitatea vertical (tratament inegal adecvat pentru cei
inegali
11
) din cadrul sistemului de asisten medical din Romnia, examinnd problemele
legate de acces i protecie financiar. Concluzia noastr este c exist numeroase probleme
legate de inechitate in Romnia, datorate n cea mai mare parte lipsei de acces a populaiei
srace la ngrijire de sntate. In aceast seciune, vom utiliza termenii sraci i bogai
pentru a desemna persoanele care se ncadreaz n cincimile de vrf i n cele de la baz de
distribuire a veniturilor.
22. Analiza din aceast seciune se concentreaz asupra echitii verticale legate de acces
n rndul oamenilor care au declarat c au necesitat ngrijire de sntate. Aceasta
subestimeaz semnificativ gradul de inechitate care exist n mod real deoarece percepia
asupra nevoii de ngrijire de sntate este una foarte subiectiv. Cei din categoriile nstrite

11
Analiza datelor Studiului privind echitatea n ceea ce privete utilizarea serviciilor de sntate de ctre
gospodrii Owen ODonnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff i Magnus Lindelow, Banca Mondial,
Washington DC, 2008, www.worldbank.org/analyzingsntateechitatea .
12

au ateptri mai ridicate de a beneficia de ngrijire n cazul n care se mbolnvesc i percep o
nevoie mult mai mare dect populaia srac acetia declar c necesit ngrijire de
sntate de dou ori mai frecvent dect populaia srac (20% fa de 11%, a se vedea
Tabelul 1). Aceast diferen de percepie n rndul populaiei nstrite i al celei srace este
mult mai mare dect diferena dintre populaia urban i cea rural (Anexa 1, Tabelul 2).
23. Una dintre problemele majore ale sectorului sntii din Romnia o constituie lipsa
de acces. Multe dintre persoanele care declar c necesit ngrijiri de sntate nu solicit
astfel de ngrijiri. Acest lucru este valabil pentru aproape jumtate din populaia srac
comparativ cu doar 20% din populaia nstrit (Anexa 1, Tabelul 4). Acest decalaj ntre cei
bogai i cei sraci este n mod particular mai mare n tratamentul afeciunilor cronice: 42%
din populaia srac comparativ cu 17% din populaia nstrit (Anexa 1, Tabelul 4).
Decalajul real este probabil mai mare, deoarece mare parte din populaia srac ce sufer de
afeciuni cornice nici mcar nu este contient de faptul c necesit ngrijire de sntate, aa
cum am discutat mai sus. n momentul n care am fcut simulri simple, care porneau de la
premisa c nevoia de asisten medical pentru afeciuni cornice este similar pentru bogai i
pentru sraci, am estimat c un procent uria de 85% din populaia srac ce necesit
asisten medical pentru afeciuni cronice nu beneficiaz de aceasta.
24. Anii de cretere economic au sporit accesul populaiei la serviciile de sntate, n
ansamblu. Accesul a crescut de la 61% n 1996 la 71% n anul 2008. Cu toate acestea, toat
aceast cretere a accesului s-a concentrate n rndul grupurilor cu venituri mai mari, accesul
celor din cincimea de venituri care se clasa pe locul nti crescnd de la 65% la 81%. ntre
timp, nu s-a nregistrat aproape nici o sporire a accesului pentru populaia srac, care a
rmas la 52 % (Anexa 1, Tabelul 25).
25. Este important de menionat faptul c, potrivit datelor studiului, att populaia
nstrit ct i cea srac utilizeaz n cea mai mare msur serviciile de sntate publice
(Anexa 1, Tabelul 5). n anul 2008, numai 5% din populaia nstrit utiliza servicii private.
n cadrul serviciilor publice, att populaia nstrit ct i cea srac utilizeaz cel mai adesea
medicii de familie. Populaia nstrit dispune de acces semnificativ mai mare la servicii
specializate fa de populaia srac, ns vizitele la specialiti rmn un procent mic din
totalul vizitelor, chiar i n rndul celor nstrii ( Anexa 1, Tabelul 5).
26. Inechitatea n cadrul comunitii rrome. Un studiu recent, Sntatea i comunitatea
rrom din Europa
12
a constatat c inechitatea vertical reprezint de asemenea o problem n
rndul comunitii rome din Romnia. Studiul s-a desfurat pe un eantion de 759 de
gospodrii i a concluzionat c numai 4,6 % considerau c s-au aflat ntr-o stare grav sau
foarte grav de sntate, ns acesta ar putea fi un exemplu de concept cultural diferit asupra
sntii i bolii. Studiul a constatat de asemenea c:

12
Sntatea i comunitatea rom, analiza situaiei din Europa; un proiect care cuprinde ase ri promovat de
Fundacion Secretariado Gitano i finanat de Uniunea European.
13

i) Exist o lips de informaii larg rspndit cu privire la drepturile populaiei rrome de
care beneficiaz aceasta n cadrul sistemului naional de sntate, indiferent de
asigurare.
ii) 45,7% dintre minorii din cadrul studiului nu au beneficiat de toate vaccinurile
prevzute de Programul Naional de Imunizare.
iii) n 9,1% din aceste cazuri, prinii au declarat c nu aveau cunotin despre
programul de imunizare.
iv) 62,8 % din ntregul eantion luaser medicamente cu dou sptmni nainte de
intervievare
v) Exist un nivel ridicat de auto-medicaie. Unul din doi utilizatori de remedii mpotriva
rcelii i gripei i ase din apte utilizatori de antibiotice iau aceste medicamente
fr ca vreodat s consulte un medic.
vi) 97 % din cei inclui n studiu fac mcar o vizit pe an la medic.
vii) 20 % din persoanele care au necesitat tratamente medicale n ultimele 12 luni de
dinaintea studiului nu au solicitat asisten medical deoarece erau de prere c fie
serviciile medicale erau prea scumpe fie c nu i le puteau permite.

27. Aceste constatri sugereaz necesitatea unor strategii i programe specifice care s
sporeasc furnizarea de servicii de educare adecvate, pe de o parte, i a introducerii
programelor de comunicare pentru a crete cererea de servicii de sntate, pe de alta.
28. Ar fi cel mai bine ca aceste programe ad-hoc s se concentreze asupra: (i)
interveniilor preventive pentru populaie i pentru indivizi, pentru reducerea factorilor de risc
cei mai rspndii n rndul comunitilor rrome (fumatul, consumul de alcool i supra-
greutatea); (ii) testrii femeilor pentru depistarea cancerului cervical i a celui de sn; (iii)
reducerea auto-medicaiei; i, n special, (iv) creterea vaccinrii i intensificarea
monitorizrii programelor pentru copii. Alte domenii care ar necesita ameliorare specific
prin intermediul programelor specializate sunt igiena oral, prevenirea afeciunilor orale i
tratamentul oral.
29. Cheltuielile suportate din propriul buzunar. 20% dintre cei care necesit ngrijire de
sntate nu pltesc nimic. Populaia srac nu pltete mult mai des dect populaia nstrit
(36% comparativ cu 13 % (Tabelul 1.2). Aceasta diferen este nc i mai nsemnat n cazul
serviciilor spitaliceti, 57% din populaia srac nepltind nimic comparativ cu doar 13 %
dintre cei nstrii (Tabelul 1.3).
Tabelul 1.2: Procentul persoanelor care au pltit pentru ngrijire de sntate dintre cei care au
fost bolnavi sau au suferit un accident n luna de referin sau care sufer de afeciuni cronice
sau au un handicap (pe cincimi)
Persoanele care au pltit pentru ngrijire de
sntate ...
C1 C2 C3 C4 C5 Total
Nimic 36,8 24,3 20,1 15,7 12,3 20
Pe baz de reet (numai) 62,1 73,8 77,5 80,9 83,1 77
Fr reet (numai) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,5
Att pe baz de reet ct i fr reet 0,8 1,5 1,9 2,8 3,9 2,4
Total 100 100 100 100 100 100
14

Total N (neponderat) 1804 2763 3301 3795 3717 15380
Sursa: SBG, 2008

Tabelul 1.3: Procentul persoanelor care au pltit pentru spitalizare dintre cei care au fost
spitalizai n luna de referin (pe cincimi)
Persoanele care au pltit pentru
spitalizare
C1 C2 C3 C4 C5 Total
Nimic 56,8 53,9 39,4 24,1 13,3 29,8
Pe baz de reet (numai) 6,5 3,3 4,9 13,5 11,9 9,4
Fr reet (numai) 36,6 37,2 54 59,2 70,1 57,4
Att pe baz de reet ct i fr reet 0 5,6 1,7 3,2 4,7 3,5
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 24 42 65 75 109 315
Sursa: SBG, 2008
30. Plile informale. Cine face cel mai adesea pli informale populaia nstrit sau
cea srac?
13
Un procent de 30% din totalul populaiei care a fost spitalizat a declarat c nu
a pltit nimic. Acest lucru s-a ntlnit mai frecvent n rndul populaiei srace (57%) fa de
populaia nstrit (13%). Dintre cei care platesc, 85% au efectuat plati informale; aceast
frecven a fost aceeai pentru populaia nstrit ct i pentru cea srac (Anexa 1, Tabelul
11). Dup cum am explicat mai sus, principala problem a inechitii din Romnia este una
legat de acces, nu de costurile financiare reale ci de impactul costurilor poteniale asupra
accesului.
31. Cine pltete pentru medicamente? Cea mai mare parte a populaiei pltete pentru
medicamente, i anume 77% dintre cei care necesit ngrijire de sntate (Tabelul 1.4).
Potrivit legii, populaia srac nscris n cadrul programului privind venitul minim garantat
este scutit de plata medicamentelor prescrise, ns este important de subliniat faptul c legea
este departe de a fi aplicat n realitate, avnd n vedere c cei mai muli dintre cei sraci care
necesit ngrijire de sntate pltesc pentru medicamente (62% dintre acetia). Beneficiaz
populaia srac de un procent mai mare din subvenii (ca procent din totalul cost al
medicamentelor acesteia)? Potrivit sondajului, persoanele din toate cincimile de venituri
beneficiaz de aproximativ acelai pre de referin (fcnd comparaia ntre toi beneficiarii
de decontri).
Tabelul 1.4: Procentul persoanelor care au pltit pentru medicamente sau au beneficiat
rambursare complet pentru medicamente dintre cei care au fost bolnavi sau au suferit un
accident n luna de referin sau care sufer de afeciuni cornice sau au un handicap (pe
cincimi)
C1 C2 C3 C4 C5 Total
Procentul persoanelor care au pltit sau au beneficiat
63,9 77,3 81,9 84 86,9 80,5

13
Chestionarul utilizat pentru studiu surprinde plile informale pentru spitalizare mai bine dect pentru alte
servicii; prin urmare, ne vom referi doar la datele referitoare la spitalizare.
15

de decontare complet pentru medicamente
Procentul persoanelor care au pltit pentru
medicamente
62,4 74,2 77,5 80,9 83,2 77,2
Procentul persoanelor care au beneficiat de
decontare pentru medicamente
15,2 22,7 32,5 37,7 43,5 32,4
Sursa: SBG, 2008

2. FURNIZAREA SERVICIILOR N ROMNIA
2.1. Introducere; Obiectivele studiului

32. Dup cum am menionat n cadrul capitolului referitor la Carta de la Tallinn (2008),
14

furnizarea de servicii de sntate persoanelor i populaiei reprezint una dintre cele patru
funcii ale oricrui sistem de sntate. Serviciile de sntate bine administrate i de bun
calitate mbuntesc ntr-adevr sntatea persoanelor i a populaiei.
15
n Romnia, sperana
de via general la natere, de exemplu, a crescut de la 67 la 73 de ani ntre 1990 i 2008 ca
o consecin a ameliorrii serviciilor pentru populaie i pentru persoane/indivizi, de
exemplu, n ngrijirea matern i cea a copilului, vaccinri, precum i datorit unor intervenii
sociale n domeniul nutriiei, educaiei i spaiilor de locuit.
33. Serviciile de sntate fac parte din sistemul de sntate.
16
Pentru atingerea
obiectivelor sale, orice sistem de sntate dezvolt i implementeaz anumite funcii (seturi
de activiti repetate care influeneaz rezultatele n mod direct) att n termeni sectoriali,
cum ar fi mbuntirile din sntate sau protecia financiar fa de costurile afeciunilor,
precum i n termini mai generali, cum ar fi capitalul uman i dezvoltarea productivitii.
Producia de servicii care nseamn combinarea de resurse i factori pentru a produce
servicii specifice este una dintre aceste funcii. Unele dintre ntrebrile eseniale legate de
serviciile de sntate din orice societate sunt: (i) ce servicii ar trebui realizate (profile)?; (ii)
cte dintre acestea i pentru cine (populaia vizat )?; (iii) furnizate de ctre cine
(profesioniti)?; (iv) ct de bune ar trebui s fie acestea (standardele de calitate)?; (v) cum ar
trebui organizate i administrate acestea?; i (vi) la ce costuri (resurse)?
34. nc din anii 1990, guvernarea din Romnia a ncercat s schimbe modul n care sunt
furnizate serviciile n cadrul procesului de modernizare a societii romneti care a precedat
aderarea Romniei la UE. Numeroase spitale au fost modernizate, a crescut furnizarea
serviciilor de urgen i s-au dezvoltat serviciile furnizate de entiti private. Separarea

14
Carta de la Tallinn: Sistemele de sntate pentru sntate i bunstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
15
Dubos, 1959; McKeown i Lowe, 1966; Preston, 1980; i McKee i Nolte, 2004.
16
Toate organizaiile, instituiile i resursele al cror mandate const n ameliorarea promovarea, restabilirea
sau meninerea sntii n cadrul politic i instituional al fiecrui stat; printre acestea se numr serviciile
personale i cele pentru populaie, precum i aciunile pentru influenarea altor sectoare, ns nu i aciunile
acelor sectoare ca atare. Duran A, Kutzin J, Martn-Moreno JM i Travis P (urmeaz sa apar n curnd)
nelegerea sistemelor de sntate: obiect de activitate, funcii i obiective, n Figueras et al (eds) Sistemele de
sntate pentru sntate i bunstare, Cambridge University Press).
16

achizitorilor de ngrijire de sntate de furnizorii de servicii i introducerea relaiilor
contractuale ntre acetia a constituit o alt component major a procesului de modernizare.
35. Cu toate acestea, distorsiunile existente n structura furnizrii de servicii nu au fost
eliminate. Vorbind n general, serviciile de asisten medical primar continu s fie slabe i
subfinanate; capacitate prea mare a spitalelor rmas din zilele cnd costurile de intrare erau
foarte sczute; i abund suprapunerea serviciilor. Toate acestea au repercusiuni asupra
sustenabilitii financiare care, la rndul su, poate duce la situaia n care salariile sunt
reduse i nu sunt asigurate stimulente financiare suficiente pentru a reine personalul, precum
i la alte probleme cronice. Romnia i-a stabilit dou obiective fundamentale n eforturile
sale de a avansa reforma produciei sale de servicii de sntate: (i) n primul rnd,
modernizarea unitilor n ceea ce privete numrul i varietilor acestora, i o mai bun
aliniere a acestora la nevoile de sntate ale populaiei i nlocuirea structurii segmentate
motenit din perioada comunist, cu servicii de sntate echitabile, accesibile, de bun
calitate, constituite n reele eficiente, viabile i bazate pe dovezi; i (ii) n al doilea rnd,
mbuntirea modului n care sunt organizate i administrate instituiile, introducerea
procesului decizional profesional, n vederea nlocuirii oricror motivaii politice la utilizarea
resurselor, promovarea eficienei, deservirea clienilor i maximizarea productivitii i a
impactului.
36. Din aceast perspectiv, scopul acestei analize funcionale este acela de a identifica
att punctele forte ct i distorsiunile din cadrul organizrii i performanei actuale a
serviciilor de sntate. Aceast analiz const n esen dintr-un exerciiu de planificare
complet, care evalueaz serviciile existente din perspective multiple, avnd n vedere
potenialul acestora de a contribui la mbuntirea strii sntii, a echitii, la protejarea
oamenilor fa de consecinele catastrofale ale bolilor, creterea receptivitii la ateptrile
cetenilor i ndeplinirea tuturor acestor funcii n mod eficient.
37. Analiza are trei obiective: (i) nelegerea impactului diferitelor strategii de furnizare a
serviciilor i al furnizrii de servicii adecvate; (ii) mbuntirea i monitorizarea calitii
serviciilor, a eficienei i a receptivitii; i (iii) propunerea de modaliti pentru consolidarea
infrastructurii i administrrii furnizrii de servicii, cu accent pe sistemele informatice.

2.2. Nevoile de sntate comparativ cu furnizarea i cererea global de servicii
38. Precondiia clar pentru ca serviciile de sntate s fie relevante este aceea c
furnizarea acestora trebuie s rspund ct mai mult posibil nevoilor de sntate ale rii,
indiferent de modul n care sunt msurate acestea (McKee i Healy, 2002). Ar trebui s existe
o corelare ntre povara legat de boli ceea ce nseamn morbiditate + mortalitate +
dizabilitate i furnizarea de servicii de sntate (i, n mod ideal, cererea i utilizarea
acestora de ctre populaie ). Cu alte cuvinte, dac msurm serviciile de sntate pe baza
celor mai importante afeciuni (de exemplu, cele transmisibile i cele netransmisibile) i pe
baza beneficiarii int (de exemplu, mam, copil, gen i venit), atunci acest lucru ar trebui s
ne ofere un tablou echilibrat cu privire la ct de bine satisface sectorul sntii aceste nevoi.
17


Principalele cauze ale mortalitii
39. Nu exist un studiu amnunit n Romnia cu privire la efortul comparativ dedicat
diferitelor tipuri de afeciuni (de exemplu, cele transmisibile comparativ cu cele
netransmisibile). Cele dou cauze principale de deces sunt afeciunile cardiovasculare (719,8
decese la 100.000 locuitori, n general cu un tipar stabil) i cancerul (220,8 decese la 100.000
locuitori, cu o tendin ascendent semnificativ).
40. Dintre bolile cardiovasculare, bolile cerebro-vasculare i hipertensiunea sunt
principalele afeciuni ucigae (227 decese i, respectiv, 122 decese la 100.000 locuitori).
Acestea au un impact nsemnat asupra calitii vieii pacienilor i constituie principalul motiv
pentru internrile n spital. Exist izbitor de puine servicii n momentul de fa destinate
prevenirii acestor afeciuni i exist indicii grave c aceste afeciuni nu sunt combtute
corespunztor de ctre medicii de familie sau de specialitii din unitile de asisten
medical ambulatorie. n particular, programul MS i CNAS privind afeciunile
cardiovasculare, pare s nu se concentreze asupra combaterii nivelului consumului de tutun i
alcool n rndul populaiei, activitilor fizice limitate, stilului de via sedentar i
obiceiurilor alimentare nesntoase ci mai degrab asupra furnizrii de dispozitive i
materiale chirurgicale pentru tratarea celor aproximativ 7.300 de cazuri complicate care apar
n fiecare an n spitalele/seciile spitalelor cardiovasculare de asisten medical teriar (care
sunt de asemenea finanate prin intermediul plilor DRG pentru aceleai cheltuieli).
41. Situaia privind cancerul este de asemenea complex. S-a nregistrat o cretere a
numrului persoane diagnosticate pe parcursul ultimilor 20 de ani, inclusiv o proporie mare
de cazuri n stadii avansate, datorat detectrii reduse a cazurilor n faza incipient. Romnia
nregistreaz de asemenea cea mai crescut rat a incidenei i mortalitii cauzate de
cancerul de col uterin din Europa, de aproape trei ori mai mare dect media UE-27. Fiind o
afeciune vindecabil dac este diagnosticat timpuriu, cancerul de col uterin reflect eecul
sistemului actual de sntate din Romnia de aliniere a serviciilor la nevoile existente. De
exemplu, a fost elaborat o strategie de testare a acestuia n anul 2007 ns aceasta nu a fost
implementat pn n prezent datorit lipsei de personal pentru efectuarea testelor
Papanicolau la nivel naional. n schimb, n rndul brbailor, cancerul pulmonar reprezint
principala cauz a deceselor, incidena i mortalitatea n acest caz fiind cu 10% mai mare
dect media UE. Incidena i mortalitatea ridicat a cancerului bucal i a cancerului laringian
sugereaz i ele necesitatea de a se pun un accent mai mare pe combaterea obiceiului
fumatului i pe stimularea detectrii timpurii a cancerului. Lupta mpotriva fumatului din
Romnia este ndeosebi slab, avnd n vedere influena uria a tutunului asupra mortalitii
n ansamblu.
42. Efectul limitat al creterii uriae a bugetului alocat cancerului (de la aproximativ 50
milioane euro n anul 2005 la aproximativ 200 milioane euro n anul 2009) d natere la o
serie de ipoteze importante. Chiar dac faptul c aceast lips de impact nu a fost nicicnd
evaluat corespunztor, listele de ateptare i creterea numrului de pacieni care solicit
tratament par s constituie doar o parte din explicaie. O cauz major pare s fie prescrierea
18

de medicamente noi i mai scumpe, la care se adaug trecerea de la metoda de achiziie
centralizat la achiziionarea medicamentelor de fiecare spital in parte.
43. Disponibilitatea serviciilor dedicate anumitor afeciuni i specialiti medicale poate fi
estimat indirect prin intermediul bugetelor pentru serviciile respective i al numrului de
contracte ale CNAS cu medici. Cu toate acestea, aceste cifre sunt i ele afectate de migraia
intern i extern a medicilor pe piaa global i de modul n care colile medicale
reacioneaz la schimbrile sociale, economice i politice n ceea ce privete specializrile pe
care se axeaz acestea. Creterile cele mai nsemnate ale numrului de medici n anii din
urm s-au nregistrat n urmtoarele specializri: cardiologie, chirurgie general (att pentru
aduli ct i pentru copii), chirurgie plastic, gastroenterologie, hematologie, neurologie i
obstetric-ginecologie (dei creterea numrului de specialiti disponibili a coincis cu
nghearea bugetului CNAS pentru asisten medical ambulatorie). Managerii spitalelor
susin c se confrunt cu un deficit de specialiti n urmtoarele specialiti anestezie - terapie
intensiv, neonatologie, medicina de laborator, radiologie precum i a farmacitilor din
farmaciile spitaliceti (a se vedea de asemenea mai jos seciunea referitoare la resurse
umane).

ngrijirea medical pentru categorii specifice de vrst
44. n anul 2009, Romnia avea aproximativ 21,47 milioane locuitori, dintre care 51,3%
erau femei. Sntatea mamei i copilului, n general, i mortalitatea infantil, n particular,
merit o atenie special, att ca indicator sintetic de sntate i dezvoltare ct i datorit
corelrii semnificative cu disponibilitatea i calitatea ngrijirii medicale. Ca urmare a unor
programe naionale specifice, indicatorii privind sntatea mamei i copilului s-au
mbuntit ntre anii 1990 i 2008, chiar dac mortalitatea infantil n anul 2008 era egal cu
nivelul mediu al OMS pentru Regiunea European, ns era de dou ori mai mare fa de rata
rilor cu venituri mari (11 i respective 6 decese la 1.000 de nateri cu fei vii). Aproximativ
acelai lucru se poate spune i despre rata mortalitii copiilor sub vrsta de 5 ani, care era de
13 i respectiv 7 n anul 2008.
17
Acest lucru probabil se datoreaz parial unor factori socio-
economici dar indic i faptul c exist o serie de deficiene n cadrul ngrijirii mamelor i
copiilor, mai ales n domeniul asistenei medicale primare.
18
).
45. Proporia crescnd a persoanelor peste 65 de ani din Romnia (14,9%, fa de 10,3%
n anul 1990) este att rezultatul mortalitii i fertilitii sczute ct i al emigrrii
segmentelor de populaie tnr. S-au dezvoltat treptat servicii specifice pentru persoanele
vrstnice pe parcursul ultimilor 10 ani, dar acestea continu s fie mult prea puine fa de
cele din restul Europei. ngrijirea la domiciliu i cea paliativ, de exemplu, sunt furnizate n
cea mai mare parte de organizaii neguvernamentale mici, care lucreaz pe baz de contract
cu Casa de Asigurri de Sntate dup ce pacientul a fost trimis de un medic de familie,
medic specialist sau un spital. Faptul c CNAS a semnat numai 295 de contracte de servicii
de ngrijire de sntate la domiciliu n anul 2009 ne ofer o imagine a nevoii care rmne n

17
OMS(2010)
18
Shell et al (2007)
19

mare parte neacoperit i care este exacerbat de lipsa serviciilor sociale de ngrijire la
domiciliu (avnd n vedere c cei mai muli dintre romni nu-i pot permite cmine de
ngrijire private).
46. Serviciile de ngrijire paliativ se afl i ele la faza de nceput, dispunnd doar de
cteva paturi i de un numr limitat de personal calificat dintr-un total de 4,8 milioane de
servicii pentru care a pltit CNAS n anul 2009. Situaia privind echipamentele medicale
pentru afeciuni organice i funcionale este similar, existnd liste de ateptare interminabile,
care cresc de la o zi la alta pentru aproape toate dispozitivele disponibile, n acest sens fiind
semnate cu CNAS doar 2900 de contracte n anul 2009. n acelai an, toate modalitile de
reabilitare a asistenei medicale ambulatorii (cu alte cuvinte, nu doar cele pentru persoanele
vrstnice) au generat 1,2 milioane consultaii i 16,8 milioane de servicii pltite.

2.3. Prezentare general a serviciilor de sntate
47. Serviciile de sntate pot fi clasificate n multe feluri
19
, iar aceste clasificri difer n
ceea ce privete utilitatea acestora pentru elaborarea politicilor referitoare la organizare i
finanare. Cel mai important este s clasificm serviciile n funcie de persoanele care
beneficiaz de acestea (de exemplu, serviciile personale de sntate au fost acordate
pacienilor individuali sau unor categorii specifice ale populaiei ori unor colective, serviciile
non-personale de sntate public au fost acordate grupurilor sau ntregii populaii). Aceasta
este legat ns distinct de clasificarea bunurilor i serviciilor n funcie de modul n care
sunt distribuite beneficiile consumului de servicii.
20
Un aspect important este acela c
serviciile individuale nu includ numai servicii curative ci i servicii preventive i de
promovare a sntii. O edin pentru renunarea la fumat cu un medic de familie este un
serviciu la fel de personal ca i o operaie de apendicit sau ca i ngrijirea acordat unui
pacient afectat de sindromul Alzheimer. O campanie de televiziune mpotriva fumatului sau
n favoarea serviciilor de clorinare a apei pentru a da doar dou exemple ar constitui n
schimb servicii preventive pentru populaie.
48. Cele mai multe eforturi de control al bolilor necesit mai mult dect o singur
categorie de intervenii. Imunizarea, de exemplu, implic de obicei att un serviciu individual

19
De exemplu, locul serviciilor vizate n cadrul ciclului bolii (serviciu de promovarea sntii, preventiv,
terapeutic sau recuperator); serviciile implicate n furnizarea acesteia (de exemplu, servicii medicale sau servicii
de ngrijire); gravitatea sau urgena raspunsului asteptat (servicii de ngrijire normal sau de urgen);
intensitatea ngrijirii (servicii de terapie normal sau intensiv); i tehnologia implicat (cum ar fi cea
chirurgical, de medicin intern, laboratorul sau serviciile de imagistic).
20
Bunurile publice sunt acele servicii care, odat ce sunt achiziionate i furnizate, consumul acestora de ctre o
persoan nu implic diminuarea consumului pentru alt persoan. De exemplu, nu este posibil sau este
prohibitiv de costisitor s se exclud pasagerii clandesting, cum ar fi tratamentul aerului poluat sau o
campanie educationala imptriva consumului de alcool la volan i, prin urmare, acestea pot fi finanate numai
din buzunarul public. Bunurile cvasi-publice sunt acelea al cror consum are beneficii (sau costuri) care se
extind dincolo de persoana care le utilizeaz (o externalitate pozitiv de exemplu, imunizarea sau tratamentul
unei boli transmisibile sau o externalitate negativ, n cazul unei rezistene antimicrobiene). Bunurile private
sunt acelea de al cror consum beneficiaz doar (sau cu precdere) persoana care le primete (Carande-Kulis,
VG, TE Getzen, SB Thacker, 2007, Bunurile publice i externalitile: agend de cercetare pentru economia
sntii publice. Jurnalul de practici de administrare a sntii publice 13(2):227-232).
20

ct i unul public (administrarea dozei i, respectiv, pregtirea unui pliant educativ). Pentru
direcionarea politicilor, ceea ce conteaz nu este faptul dac un serviciu este preventiv sau
curativ ci mai degrab ct de relevante vor fi interveniile organizate i furnizate de acesta. O
combinaie eficient de servicii concurente i excluzibile i de servicii neconcurente i non-
excluzibile este extrem de important din perspectiva finanrii. nelegerea strategiei de
intervenie i a organizrii furnizrii serviciilor reprezint dou etape necesare pentru
dezvoltarea unei abordri sistematice a reformei sistemului de sntate care s corespund cu
politica de finanare.
21

49. O alt dimensiune major a politicilor de producere i finanare a serviciilor o
constituie concentrarea tehnologiilor la fiecare nivel de furnizare de servicii, odat cu
sporirea modalitilor adecvate i eficiente de ngrijire de sntate (nivelul primar, secundar i
teriar de ngrijire).
50. Furnizarea de servicii de sntate din Romnia este reglementat de Legea nr.
95/2007, care stabilete cadrul pentru toi furnizorii de servicii de sntate. n fiecare an, pe
baza unei propuneri din partea Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS) i a
Ministerului Sntii (MS), guvernul aprob: (i) contractul-cadru care stabilete condiiile
privind furnizarea de servicii de sntate n cadrul sistemului social de asigurri de sntate i
(ii) politica privind programele naionale de sntate public. n cadrul acestei propuneri,
CNAS i MS stabilesc, de exemplu, lista serviciilor acoperite de sistemul public, tarifele,
indicatorii de calitate i de cantitate i criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii.
Contractul-cadru include att lista serviciilor la care au dreptul persoanele asigurate ct i
lista procedurilor care nu sunt acoperite (de exemplu, operaiile estetice pentru persoanele cu
vrsta peste 18 ani, fertilizarea in-vitro, anumite servicii stomatologice i transplanturile de
organe i esuturi).

Prezentare general a serviciilor pentru populaie
51. n mod tradiional, una dintre modalitile prin care guvernul a ncurajat publicul s
utilizeze principalele servicii de sntate a reprezentat-o finanarea, organizarea i furnizarea
a ceea ce a fost denumit programele de sntate public. Iniial, aceste programe
cuprindeau anumite boli transmisibile, cum ar fi TBC-ul, ns, n ultima vreme includ i boli
netransmisibile, cum ar fi hipertensiunea arterial. n mod normal, aceste programe se
concentreaz asupra unei afeciuni sau a unui set de afeciuni specifice i includ o combinaie
de intervenii att servicii personale (cu externaliti) ct i servicii pentru populaie.
Datorit faptului c finanarea i furnizarea acestor programe tinde s fie integrat pe
vertical i n mod separat fa de contractele de finanare i furnizare din restul sistemului de
sntate, acestea sunt adesea denumite programe verticale.
22


a. Programele naionale de sntate public

21
Duran i Kutzin, (2010)
22
Liu i ODougherty (2004)
21


52. Puine dintre programele dezvoltate de MS pe parcursul ultimilor 20 de ani n
Romnia sunt programe de sntate pentru populaie, cum ar fi imunizrile. n loc de aceasta,
cele mai multe sunt programe de asisten cu externaliti pozitive, pentru persoane cu
afeciuni acute sau cronice specifice (cum ar fi HIV, TBC, bolile cu transmitere sexual sau
bolile rare) sau care implic costuri ridicate pentru un numr limitat de persoane care sunt
afectate de acestea (cum ar fi cancerul, diabetul i transplanturile de organe sau esuturi).
Programul de Diagnoz i Tratament cu Echipamente de nalt Tehnologie (50,3 milioane
RON) de exemplu, este administrat exclusiv de MS i acord fonduri pentru tratarea a
aproximativ 150 pacieni pe an prin chirurgie robotic i a aproximativ 100 pacieni pe an
prin chirurgie cerebral Gamma-Knife. Prin contrast, Programul de Dializ Renal (care
finaneaz medicamente i materiale medicale pentru aproximativ 13.000 de pacieni cu
insuficien renal pe an la un cost de 491,2 milioane RON) i Programul de Chirurgie
Ortopedic (ce achiziioneaz proteze medicale pentru 11.000 de pacieni cu afeciuni
ortopedice pe an la un cost de 30,8 milioane RON) sunt finanate exclusiv de ctre CNAS.
Dup cum se poate vedea, serviciile personale incluse n programele de sntate public nu
sunt adesea nici mcar servicii de asisten medical primar ci mai degrab furnizeaz
dispozitive i tratament chirurgical pentru pacienii din spitale specializate, care, n orice caz,
sunt finanate prin DRG-urile obinuite de ctre CNAS.
53. Chiar dac intenia iniial a fost aceea ca MS s dezvolte i s finaneze programe de
sntate public preventive, n timp ce CNAS urma s finaneze programele curative,
exist suprapuneri semnificative ntre cele dou instituii, n mare parte datorit criteriilor
inadecvate utilizate pentru desemnarea atribuiilor acestora. De exemplu, bugetul gestionat de
MS pentru Programul pentru Cancer este de 1,3 milioane RON (pentru vaccinuri HPV), plus
270,3 milioane RON (pentru tratament), n timp ce CNAS administreaz un buget de 493,6
milioane RON exclusiv pentru tratament. Programul pentru Diabet primete de la MS 2,7
milioane RON pentru tratamentul cu insulin injectabil, n timp ce monitorizarea i
tratamentul cu medicamente anti-diabetice i insulin oral sunt finanate de CNAS cu 341,6
milioane RON. O treime din Programul pentru Boli Rare este finanat de ctre MS, n timp
ce dou treimi sunt finanate de CNAS (32,8 milioane comparativ cu 65,4 milioane), fr o
explicaie clar pentru aceast divizare. Programul de Endocrinologie, care asigur testrile
pentru identificarea disfunciilor tiroidiene induse de deficitul de iod, este de asemenea
mprit ntre MS i CNAS n proporii similare (3,1 milioane RON comparativ cu 6,5
milioane RON). Multe programe au bugete foarte mici. De exemplu, Programul pentru
Controlul Infeciilor Nosocomiale i a Rezistenei la Medicamente dispune de un buget anual
de puin mai mult peste 2 milioane RON, care e puin probabil s fie suficient pentru
furnizarea efectiv de servicii pentru ntreaga ar. Aceste activiti de sntate public sunt
arareori susinute de activiti de comunicare i campanii bine direcionate.

b. Tuberculoza

54. Chiar dac cifrele ncep s scad, TBC-ul continu s rmn o problem grav n
Romania. Morbiditatea i mortalitatea au crescut semnificativ ntre anii 1985 i 2002, fcnd
22

ca rata cazurilor de TBC s fie a doua n clasamentul OMS pentru Regiunea European (dup
Kazahstan) i de 10 ori mai mare dect media UE. De asemenea, numrul cazurilor de
rezisten la multiple medicamente este n cretere. Repartizarea geografic a TBC pe judee
este invers corelat cu nivelul de educaie i de venit i afecteaz cel mai mult adulii n a
doua jumtate a vieii.
55. Patru ministere (cele ale Sntii, Aprrii, Justiiei i Afacerilor Interne) opereaz
propriile reele de control al TBC. n cadrul reelei operate de MS i CNAS, diagnoza i
tratamentul sunt asigurate gratuit n cadrul Programului Naional pentru Controlul
Tuberculozei (PNCT). Acest program este foarte fragmentat, implicnd medici de familie,
dispensare pentru afeciuni pulmonare, spitale specializate, o reea de laboratoare conduse de
propriul grup de lucru al acestora, epidemiologi de la nivelul autoritilor centrale i locale
din sntate , coordonatori judeeni, Institutul Naional de Pneumologie din Bucureti i o
comisie de supraveghere. MS, CNAS, OMS, Fondul Global pentru Combaterea SIDA,
Tuberculozei i Malariei (GFATM), Banca Mondial, USAID i o serie de ONG-uri sunt
toate implicate n implementarea i finanarea controlului TBC n Romnia.
56. Din 2004 pn n 2010, fondurile alocate pentru tratamentul pacienilor au crescut cu
aproape 50% chiar dac numrul pacienilor tratai a sczut cu aproximativ 25 %. Acest
aspect ar putea fi explicat prin creterea costurilor pentru medicamente ca urmare a
rezistenei la tratament, dar poate fi explicat i printr-o practic oarecum controversat de a
permite spitalelor s achiziioneze ele nsei medicamente mai scumpe spre deosebire de
achiziionarea acestora prin licitaie naional, cum se proceda n trecut.

c. HIV/SIDA

57. n anii 1990, dup o serie de cazuri dramatice din anii 1990 n care copiii au contactat
virusul HIV/SIDA pe parcursul procedurilor medicale, inclusiv prin transfuzii de snge,
numrul cazurilor de HIV/SIDA a crescut cu 22,7 cazuri noi la 100.000 de copii i cu peste
1.000 de cazuri noi la nivel naional. De atunci, incidena a sczut. n anul 2009, erau 0,32
cazuri noi la 100.000 de copii i 1,09 cazuri noi la 100.000 de aduli (aproximativ 428 de
cazuri noi), ceea ce se plasa sub media european. Aproximativ 8.734 dintre romni sunt n
prezent afectai (236 dintre care sunt sub vrsta de 14 ani) i dintre care 7.306 beneficiaz de
antiretrovirale (203 sub vrsta de 14 ani). Rata de supravieuire a pacienilor a crescut de la 3
luni n 1990 la aproximativ 90 de luni n anul 2009.
58. O trstur relevant a programului HIV/SIDA este aceea c ntre anii 2004 i 2010,
bugetul total al acesteia a crescut cu 80%, n timp ce numrul pacienilor a crescut doar cu
aproximativ 25%. nc o dat, ca i n cazul TBC, acest lucru reflect probabil achiziia de
medicamente mai scumpe i de teste de monitorizare mai complexe. Totui, acest lucru poate
reflecta i faptul c din 2003 pn n 2006, medicamentele erau furnizate pe baz de preuri
stabilite n cadrul unei licitaii naionale, n timp ce dup anul 2007, fiecare spital a nceput
s-i achiziioneze propriile medicamente prin licitaii la nivel local. Discontinuitatea de
finanare din anul 2010 a nsemnat o ntrerupere a furnizrii medicamentelor ctre pacieni,
23

fapt ce a indus rezistena la medicamente i la anumite produse specifice i a dus ulterior la
costuri mai ridicate.
Prezentare general a serviciilor personale
59. Majoritatea copleitoare a cheltuielilor totale din sntate din Romnia este destinat
serviciilor personale, fapt care se ntmpl i n rile dezvoltate. Dup cum am explicat deja,
serviciile personale de sntate pot fi, de exemplu, medicale, chirurgicale, farmaceutice,
preventive, curative, recuperatorii, de urgen, obinuite sau pe termen lung, fiecare cu
avantajele i dezavantajele sale.

a. Medicamentele

60. Lista de medicamente acoperite de sistemul de asigurri este aprobat n fiecare an pe
baza propunerii fcute de MS i CNAS i include trei sub-liste. Medicamentele din lista A
sunt acoperite n proporie de 90% din preul de referin i sunt furnizate de farmacii.
Medicamentele din lista B sunt compensate n proporie de 50% din preul de referin i sunt
furnizate de farmacii, cu excepia pensionarilor a cror pensie este sub valoarea de 700
RON/lun, care beneficiaz de o acoperire de 90%. Medicamentele din lista C sunt
compensate n proporie de 100 % din preul de referin, sunt incluse n programele de
sntate public i sunt furnizate att de farmacii ct i de spitale.
61. Un procent de peste 30% din bugetul de alocare de fonduri al CNAS este cheltuit pe
medicamente i materiale medicale (medicamentele ca atare reprezentnd aproape 25%).
Acesta este cu siguran unul dintre cele mai ridicate procentaje din Europa.

Figura 2.1: Alocarea bugetului pentru sntate, 2009



62. Faptul c mai puin de 10% din pacieni utilizeaz mai mult de 70% din bugetul
farmaceutic nu este unul neobinuit, ns faptul c primele 20 dintre cele mai prescrise
24

medicamente din Romnia sunt produse farmaceutice noi i scumpe este nefiresc. Ratele cele
mai ridicate de consum pentru aceste medicamente pot fi regsite n centrele universitare i n
unele judee srace. Deficitul financiar n cretere al CNAS a dus la o cretere a perioadei de
plat a datoriilor pentru medicamentele compensate i o acumulare de arierate. Potrivit unora,
acest fenomen a condus la falimentul unor farmacii i al unor companii de import i pune n
pericol ntregul sistem de asigurri. CNAS a impus n prezent plafoane cu privire la
prescripii i, ncepnd cu anul 2011, va face deconturile ctre farmacii n decurs de 180 de
zile (fa de 90 de zile), dup validarea rapoartelor acestora de ctre Casele Judeene de
Asigurri de Sntate (CJAS).

b. Niveluri diferite de servicii prin concentrarea tehnologiei

63. Distincia dintre asistena medical primar (AMP), secundar, teriar, spitaliceasc
i ambulatorie este esenial, avnd n vedere dovezile disponibile cu privire la contribuia
acestora la rezultatele din sntate.
23
5 % din fondurile CNAS sunt cheltuite pentru asisten
medical primar, aproximativ 13% pe asisten medical ambulatorie i peste 50% pentru
spitale.

b.1. Asistena medical primar

64. Teoretic, unitile AMP furnizeaz campanii de promovarea sntii i prevenirea
afeciunilor, i servicii de diagnoz, tratament i recuperare, n mod obinuit susinute de
tehnologie esenial (de exemplu, laboratoare). n practic, serviciile furnizate de cei 11.800
de medici de familie din Romnia constau din monitorizarea femeilor gravide i a nou-
nscuilor, imunizarea copiilor, monitorizarea pacienilor cu afeciuni cronice, practic fr
nici o tentativ de prevenire a afeciunilor. Puini oameni par s-i viziteze medicii de familie
n afar de situaiile cnd au o afeciune grav (cum ar fi cancerul sau o afeciune
cardiovascular grav) i cnd au nevoie de reete pentru medicamente. Fiecare cabinet de
asisten medical primar poate ncheia un singur contract la nivel judeean cu o singur
Cas de Asigurri de Sntate: CNAS, a Ministerului Aprrii, a Ministerului Administraiei
si Internelor, a Ministerului Justiiei sau CAS-ul Ministerului Transporturilor, Construciilor
i Turismului, indiferent de CAS-ul la care este asigurat pacientul. Cu toate acestea, veniturile
cabinetelor medicilor de familie sunt n prezent foarte sczute (datorit valorii foarte reduse a
punctului pe scala de finanare) i nu permit medicilor s fac investiii, deoarece acetia abia
pot s plteasc salariul asistentei medicale din bugetul care le revine.

b.2. Specialitii din ambulatoriu

65. Specialitii din ambulatoriu furnizeaz servicii n clinici, centre de diagnostic i
tratament, centre de tratament ambulatoriu i centre de tratament ambulatoriu pentru
recuperarea pacienilor trimii la acestea de ctre medicii de familie (cu excepia cazurilor de

23
Starfield (1992)
25

urgen i a anumitor afeciuni cronice). Aproximativ 11.447 de medici specialiti
(aproximativ acelai numr ca i cel al medicilor de familie) au ncheiat contracte cu CNAS
n anul 2009 (cu 70% mai mult fa de anul 2004) ns serviciile pentru care au beneficiat de
rambursri au crescut cu doar aproximativ 15%. Numrul medicilor de laborator i a
radiologilor contractai a crescut cu 120% n timp ce testele de laborator i cele radiologice
decontate au crescut mult mai puin (aproximativ 33%). ncepnd din 2011, numrul
medicilor specialiti i a investigaiilor radiologice care urmeaz a fi decontate de CAS va fi
stabilit de un consiliu local i va fi introdus coplata.
66. Multe centre publice de tratament ambulatoriu, inclusiv cele de pe lng spitale, au
fost nchise n ultimii ani, pe motiv c tarifele CAS erau foarte mici (la care se adaug o
administrare defectuoas a activitilor). n acelai timp, n Bucureti i n marile orae, s-au
deschis clinici ambulatorii private de mari dimensiuni, cu echipament modern de diagnostic
i tratament. Sectorul privat a crescut cu 60 pn la 70 % pe an n ultimii trei ani, i, n pofida
crizei economice, o mare parte asistena medical ambulatorie specializat este n prezent
asigurat de furnizorii privai de servicii care nu au contract cu o CAS. Sunt necesare sume
nsemnate pentru accesarea acestor servicii, ceea ce nseamn c persoanele cu venituri mici
(mai ales cele din zonele rurale) se adreseze n mod obinuit direct unei camere de gard din
spital atunci cnd au nevoie de tratament.

b.3. Spitalele

67. n perioada de dup cel de al Doilea Rzboi Mondial, spitalele din Romnia asigurau
doar servicii asigurate de medicin intern, chirurgie, pediatrie i de obstetric-ginecologie
pentru aproximativ 100.000 150.000 de persoane.
24
n Romnia modern, spitalele generale
ofer pn la 40 de tipuri diferite de asisten medical i deservesc o populaie de 250.000
300.000 de persoane. Exist de asemenea un numr mare de spitale motenite din perioada
comunist, care trateaz o singur afeciune sau boal, cum ar fi TBC-ul i cancerul,
furniznd n egal msur servicii de asisten medical spitaliceasc i ambulatorie.
68. n prezent, spitalele din Romnia consum aproximativ 50% din bugetul total pentru
sntate, ceea ce coincide n mare parte cu proporia din restul UE. La sfritul anului 2010,
existau 431 de spitale publice i peste 70 de spitale private care primeau pacienii pe baz de
trimitere de la un medic de familie sau un medic specialist (cu excepia cazurilor de urgen i
a pacienilor cu boli transmisibile). Spitalele care furnizeaz cele mai complexe servicii
teriare (cum ar fi cele de neurochirurgie, chirurgie cardiac i transplant de organe) se afl n
capital si n cele ase centre universitare i beneficiaz de subvenii de stat prin intermediul
programelor de sntate ale MS. Bucureti-ul are un total de 40 de spitale, ase dintre acestea
fiind spitale de urgen cu ntre 1.500 i 1.800 de paturi, asigurnd asisten medical n
practic toate specialitile de baz. Fiecare dintre cele 41 de judee dispune de un spital de
urgen aproximativ similar cu 1.500 de paturi, la care se adaug zece spitale suplimentare de
mici dimensiuni, nsumnd n total un numr de 121.348 de paturi de spital n sectorul public.
Multe dintre acestea funcioneaz la capacitate maxim (inclusiv blocurile operatorii) numai

24
Maybin (2007)
26

timp de cinci pn la apte ore pe zi, cinci zile pe sptmn. Spitalele mici difer mult n
ceea ce privete mrimea, echipamentul de diagnostic i tratament, capacitatea de rezoluie i
numrul de specialiti. Lipsa de personal (mai ales de medici) este adesea evident i multe
dintre acestea nu au capacitatea de a asigura ngrijire de sntate non-stop. Cea mai mare
parte a volumului de activitate implic diagnostice lipsite de complexitate, cum ar fi infecii
uoare ale aparatului respirator, pentru care se ndeplinesc foarte puine proceduri medicale.
Cazurile grave sunt n mod sistematic transferate ctre spitalele judeene iar cazurile de
malpraxis nu constituie o raritate i sunt adesea puternic mediatizate n pres. n pofida
acestei situaii, practic toate cele 500 de spitale publice i private din Romnia au avut un
contract cu CNAS n anul 2009.
69. Din anul 2008, cele mai multe spitale publice (246) se afl sub administrarea
autoritile locale ale administraiei publice (ALAP), cu excepia spitalelor i institutelor de
asisten medical teriar, care continu s se afle sub administrarea MS. Numeroase ALAP-
uri au alocat fonduri nsemnate pentru echipamente i pentru reabilitarea acestor spitale i
contribuie cu pn la 20% din costurile curente totale ale acestora. MS elaboreaz un plan
naional pe trei ani care va preciza numrul total de paturi publice i private care vor fi
contractate de CNAS i i-a exprimat intenia de a nchide sau restructura aproximativ 200 de
spitale, de a reduce numrul de paturi cu 3.885 n anul 2011 i cu alte 2.512 n anul 2012.

2.4. Organizarea i managementul produciei de servicii

70. Unul dintre obiectivele explicite ale reformei sistemului de sntate din Romnia pe
parcursul ultimilor 20 de ani a fost acela de a spori accesul populaiei la servicii de ngrijire
de sntate de bun calitate prin: (i) consolidarea asistenei medicale primare; (ii) creterea
numrului i tipurilor de servicii de asisten medical ambulatorie; i (iii) diminuarea nevoii
de servicii spitaliceti, ns niciuna dintre aceste aciuni nu pare s se fi realizat.

Repartizarea geografic echilibrat
71. Dac se msoar pe baza repartizrii inegale a furnizorilor de servicii primare i
specializate pe teritoriul rii i pe baza tiparelor de ngrijire de sntate, cheltuielile se pot
clasifica pe niveluri de ngrijire. n pofida mbuntirilor semnificative din zonele urbane,
accesul la servicii de sntate n zonele rurale este adesea ntr-o situaia mai rea dect cea din
anul 1990. Dup cum am artat, majoritatea medicilor de familie lucreaz pe baz de contract
cu CAS (foarte puini lucreaz n sectorul privat cu norm ntreag), ns, n timp ce 45% din
populaie tria n zonele rurale n anul 2009, raportul urban/rural al medicilor de familie este
de 59 la 41. Numai aproximativ 80% din populaia rural este nregistrat la un medic de
familie, n timp ce n zonele urbane, procentul se ridic pn la aproximativ 95%.
72. Populaia acoperit de medicii de familie variaz ntre 1 medic la peste 2.000 locuitori
(n judeele srace din estul Romniei precum i n unele judee mai prospere) pn la 1
medic la 1.000 de locuitori (n judeele Braov, Timi, Dolj i Alba). Judeele cu situaii
economice critice duc i ele lips de centre de asisten medical ambulatorie i au mai puine
27

internri. Aproximativ 100 de sate continu s nu aib nici un medic de familie, mai ales n
estul Romniei, unde opt judee cu venituri sub medie sunt deservite de un singur centru
universitar (Iai). n general, capitala i vestul Romniei dispun de mai multe centre
universitare i de asisten teriar, spitale, centre de tratament ambulatoriu i medici de
familie. Judeele cu cele mai sczute rate de spitalizare sunt cele cu populaie srac din jurul
Bucureti-ului i cele din jurul Clujului.
73. Aceste variaii geografice n ceea ce privete accesul la ngrijire de sntate au fost
subliniate n cadrul Studiului privind bugetele gospodriilor al Bncii Mondiale din anul
2009. n anul 2008, aproximativ 30% din populaie nu a solicitat ngrijire de sntate atunci
cnd a avut nevoie (acest procent s-a redus de la aproximativ 40 % n 1996 mai ales datorit
serviciilor mbuntite de urgen). Cu toate acestea, aproape 60% din persoanele internate
n spital au declarat c au fcut pli informale ctre medici n anul 2008, comparativ cu
aproximativ 30% n 2001. Dup cum am menionat deja mai sus, aproximativ 63% din
gospodriile celei mai srace cincimi a populaiei au pltit din propriul buzunar, comparativ
cu 88 % dintre cei mai nstrii. Costurile ridicate pe care le implic vizita la o clinic/un
spital dintr-un ora mare (pentru transport, precum i pentru plile clandestine) determin pe
cei mai muli locuitori din zonele rurale, ndeosebi pe cei cu vrsta de peste 60 de ani, s
renune s apeleze la ngrijire de sntate (n afara serviciilor de urgen) dac nu se afl n
stadiul terminal al bolii, fapt care nseamn de obicei costuri mai ridicate i o prognoz mai
grav. Acesta pare s fie cazul n special n ceea ce privete populaia rom, al crei acces la
servicii de sntate nu a crescut semnificativ, n pofida programelor implementate pe
parcursul anilor din urm cu sprijinul financiar al UE.

Figura 2.2: Alocarea Fondului de Asigurri de Sntate (FAS) ctre
Principalele componente ale sistemului de sntate, 1999-
2009


74. Situaia se coreleaz cu tiparul specific al cheltuielilor pe parcursul ultimilor 10 ani.
Dei bugetul Fondului Asigurrilor de Sntate a crescut de la aproximativ 500 milioane euro
n 1999 pn la aproximativ 4 miliarde euro n anul 2010, asistenta medicala primara i
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
asistena medical primar
asistena medical ambulatorie
spitale
medicamente
28

asistena medical ambulatorie nu au primit practic nici un fel de fonduri suplimentare, cu
excepia perioadei 2007-2008 n cadrul Programului Naional de Evaluare a Strii Sntii
Populaiei. Bugetul alocat asistentei medicale primare a rmas foarte redus, att ca procent
din bugetul total ct i ca valoare real i nu poate acoperi nici mcar costul real al serviciilor
de sntate. Salariile s-au redus iar nemulumirea n rndul pacienilor i al furnizorilor de
servicii pare s fie rspndit pe larg. La nivel naional, investiiile fcute de MS, ALAP-uri
i investitorii privai s-au concentrat n cea mai mare parte n Bucureti i n centrele
universitare, al cror echipament medical a crescut semnificativ.
75. Nu constituie o surpriz faptul c accesul populaiei la serviciile ambulatorii a sczut
i c tratamentul spitalicesc a crescut ca urmare a sub-finanrii severe a asistenei medicale
ambulatoriii, lipsei de control asupra internrilor i a mecanismelor de tarife pentru servicii
introduse n spitale i n facilitile ambulatorii. Pacienii sunt adesea internai n spital pentru
afeciuni care ar putea fi tratate n centre de tratament ambulatoriu cum ar fi, de exemplu,
hipertensiunea arterial fr complicaii i durerile de spate.

Fragmentarea instituiilor furnizoare de servicii: reelele i continuitatea ngrijirii
medicale
76. Structura i managementul unitarilor de asistenta medical ar putea s sporeasc
eficiena acestora n ceea ce privete asigurarea continuitii furnizrii de servicii de calitate,
ns exist dovezi conform crora cele mai multe uniti din Romnia sufer de o fragmentare
care nu este necesar (Haggerty et al, 2003). Nu exist studii detaliate cu privire la ratele de
utilizare a AMP sau a continuitii ngrijirilor de sntate. n termeni anecdotici, cea mai
mare problem n acest domeniu pare a fi aceea c, n timp ce drepturile cuprinse n actualele
pachete de beneficii i procese de ngrijire sunt n mod formal cu final deschis, n practic
acestea sunt strict raionalizate de lipsa de resurse. Vorbind deschis, Romnia dispune de
puini medici i continu s piard alii datorit emigrrii ns, se pare c cei care rmn nu
sunt utilizai la capacitate maxim datorit prestigiului profesional ndoielnic al acestora.
Aceasta nseamn ca acetia nu servesc ca mecanism de filtrare pentru a deveni specialiti
pentru majoritatea pacienilor.
77. n plus, trimiterile i contra-trimiterile par s fie neregulate i determinate de factori
incontrolabili, fapt care face ca fluxul pacienilor s fie unul imprevizibil. Dup cum am
menionat anterior, de exemplu, numeroase spitale (n special cele mici) i-au nchis centrele
de tratament ambulatoriu deoarece decontarea de la CAS nu acoperea costurile reale ale
acestora (de exemplu, cel al salariilor, echipamentului, medicamentelor i consumabilelor).
Dintre cele 10.606 de contracte ncheiate ntre CAS-uri i medicii de asisten medical
ambulatorie n anul 2009, numai 311 contracte au implicat medici care lucreaz ntr-un centru
ambulatoriu din cadrul unui spital. Drept urmare, medicii din spitale nu pot s-i vad
pacienii nainte sau dup activitatea lor din spital sau trebuie s fac acest lucru n camere de
gard supraaglomerate sau pe holurile spitalului, fapt care implic timpi mari de ateptare
pentru pacieni.
29

78. Programele naionale de sntate, pe care le-am analizat mai sus, au fost fragmentate
inutil n ceea ce privete finanarea. Trebuie acordat o atenie sporit (n ceea ce privete
volumele, costurile i standardele generale) serviciilor furnizate de sub-sisteme paralele, cum
sunt cele conduse n prezent de Ministerul Transporturilor i Infrastructurii, Ministerul
Aprrii Naionale, Ministerul de Interne, Ministerul Justiiei, Serviciul Romn de Informaii
i de administraia politic central. Acestea constau n general din spitale de dimensiuni
medii (conform standardelor din Romnia, ntre 100 i 200 de paturi) care ofer cinci sau ase
specializri i care sunt finanate de ministerele respective. Utilizarea acestor spitale este
restricionat de calitatea de membru, chiar dac sa spune c unele accept pacienii cu mai
puine restricii dect altele atta timp ct acetia pltesc. i nici nu exist un considerent de
sntate pentru care am avea patru ministere (cele ale Sntii, Aprrii, Justiiei i
Afacerilor Interne), fiecare opernd propria reea de control al TBC.

Urgenele
79. Serviciile de urgen sunt furnizate de furnizori publici de servicii (42 de uniti
judeene de ambulan) i de aproximativ 14 furnizori privai de servicii, la care se adaug,
dup cum am menionat deja, spitalele. Centrele de ambulan lucreaz n legtur strns cu
poliia i unitile judeene de pompieri i, ncepnd din anul 2008 au utilizat un centru unic
de preluare a apelurilor care i-a mbuntit serviciile considerabil. n ultimii patru ani, MS a
investit n vehicule i echipament medical de urgen precum i n instruirea personalului
(medici, asistente medicale i pompieri), cu sprijinul financiar al UE. Sistemele de informare
i comunicare i protocoale medicale s-au mbuntit de asemenea. Drept urmare, sistemul a
devenit mai sigur i numrul de solicitri a crescut permanent (mai mult de 2,1 milioane n
anul 2009, chiar dac aproximativ 20 % nu au fost achitate de CNAS).
80. Aceasta nu nseamn c asistena medical de urgen din Romnia nu are probleme.
Pe termen scurt, exist un deficit de profesioniti n sntate n departamentul de urgen al
spitalelor i n centrele de ambulan din cauza salariilor mici i a condiiilor grele de munc.
Pe termen lung, riscul ca asistena medical de urgen s nlocuiasc asistena medical
obinuit nu poate fi subestimat. Urgenele devin de facto portia de intrare n sistemul de
sntate pentru marea majoritate a populaiei, mai ales pentru populaia srac, i, dup
reducerile de personal planificate n spitalele cu paturi, spitalele de urgen vor cuprinde
aproximativ trei sferturi din totalul paturilor de spital.
Uniti inovative
81. Diferite centre specializate de ngrijire de sntate (de exemplu, centre
multifuncionale incluznd servicii ambulatorii, de dializ, transfuzii de snge i de sntate
mental) exist n ntreaga lume de decenii. Am analizat existena i eficiena acestor tipuri
de uniti inovatoare de ngrijire de sntate din Romnia pentru a vedea dac unele dintre
acestea pot sau ar trebui s fuzioneze sau s fie reorganizate.
82. Relevant este faptul c acest concept vechi de decenii al spitalelor ca instituii discrete
care lucreaz n colaborare cu un sector al asistentei medicale primare puternic din cadrul
30

comunitii, este n prezent contestat. Astzi, spitalele sunt considerate din ce n ce mai mult
ca fiind depite, dintr-o serie de motive, inclusiv din cauza structurii tip siloz a acestora,
compartimentat pe discipline clinice (dei pacienii au din ce n ce mai mult probleme
medicale multiple n acelai timp), furnizrii de tratament episodic (chiar dac muli pacieni
au afeciuni cronice), modalitii de operare a acestora pe loturi, care genereaz cozi de
ateptare (chiar dac medicina modern impune fluxuri iar pacienii nu doresc ca timpul s le
fie tratat de parc nu ar avea altceva de fcut) i faptului c acestea funcioneaz adesea la
capacitate maxim doar cinci zile sau mai puin de 40 de ore pe sptmn (chiar dac nivelul
cererii are nevoie n prezent ca acestea s opereze timp de 18 sau chiar de 24 de ore pe zi, 7
zile pe sptmn).
25

83. Dezbaterea din rile occidentale n jurul modificrii rolului ngrijirii spitaliceti este
de asemenea influenat de: modificrile epidemiologice (rspndirea afeciunilor cronice i
reducerea morbiditii
26
); progresul tehnologic ce a fcut posibil scoaterea din spitale a
multor elemente de ngrijire modern;
27
progresele farmaceutice n lupta mpotriva
diabetului, cum ar fi injeciile cu insulin i msurarea permanent a glucozei din snge;
28

utilizarea tranchilizantelor n domeniul sntii mentale;
29
dezvoltarea chimioterapiei pentru
cancerul bucal;
30
i utilizarea procedurilor anestezice care permit ca operaiile chirurgicale s
se fac n regim ambulatoriu.
31
Un alt motiv principal n sprijinul reformei spitalelor l
constituie dovezile copleitoare legate de creterea semnificativ a costurilor ngrijirii
spitaliceti,
32
mai cu seam a unor servicii de baz (cum ar fi personalul de gard,
laboratoarele, bncile de snge i ntreinerea) care ar putea fi transferate n mod util n alte
instituii
33
sau chiar la domiciliu.
34
Crete numrul centrelor de zi n ncercarea de a la oferi
pacienilor posibilitatea de a-i face o serie de teste ntr-un singur loc (de exemplu, analize ale
sngelui, radiografii cu raze X i alte teste de diagnosticare) i cu ocazia unei singure vizite,
evitnd astfel necesitatea de a repeta vizita i/sau nlocuind spitalizrile costisitoare cu
alternative mult mai eficiente, cum ar fi chirurgia de zi.
84. Nu s-a organizat pn n prezent nici o schem de servicii cu costuri reduse i cu
frecven ridicat, ns n spitalele selectate din Romnia, au nceput s fie organizate unele
faciliti de zi., care sunt n stadiu incipient, n vederea creterii eficienei. n momentul n
care au fost introduce plile pe baz de DRG pentru ngrijirile acute, n anii 2004-2005, s-au
organizat servicii de ngrijire de zi pentru pacienii care aveau nevoie de astfel de servicii,
precum chimioterapie, radioterapie sau dializ renal. Printre avantajele recunoscute ale
aceste abordri s-au numrat reducerea duratei medii de spitalizare, reducerea costurilor
serviciilor, satisfacia crescut a pacienilor i un risc redus de infecii nosocomiale. Cu toate

25
Edwards (2008)
26
Fries (1983)
27
Banta (1990)
28
Nolte et al (2006)
29
Heath (2005)
30
www.cancercare.on.ca
31
OCDE (2007)
32
Taheri & Butz (2005)
33
Edwards & McKee (2002)
34
Imison et al (2008)
31

acestea, multe servicii au fost dezvoltate fr a se negocia un tarif ntre spital i CAS i fr
infrastructur spitaliceasc adecvat. n timp, unele spitale au inclus servicii care puteau fi
ndeplinite de asistena medical ambulatorie cu costuri mai mici (cum ar fi monitorizarea
sarcinilor cu complicaii, avorturilor sau amigdalectomiilor).

Managementul unitarilor de furnizare a serviciilor medicale
85. Disciplinele de management ofer din abunden dovezi cu privire la modul n care
managementul furnizrii de servicii sporete eficacitatea i eficiena i crete calitatea
acestora. Exist dovezi ample la nivel internaional cu privire la modalitile n care rile
selecteaz i utilizeaz managerii n vederea producerii de servicii de sntate. Deinerea
direct i reglementarea acestor servicii de ctre guvern i da ctre proprietari privai
reprezint n prezent cele dou extreme ale unui proces continuu, chiar dac unele categorii
intermediare includ astzi corporatizarea semi-autonom i public.
35
Autonomia n luarea
deciziilor constituie probabil atributul esenial al conducerii spitalelor n zilele noastre.
36

86. Activitatea spitalelor din Romnia este coordonat de manager, comitetul director ,
care include directorul medical, directorul financiar, directorul de ngrijiri medicale, consiliul
deontologic i consiliul medical. Chiar dac legea de reforma in domeniul sntii stabilete
c spitalele sunt instituii autonome, managerii spitalelor publice continu s fie numii pe
criterii politice i dispun de foarte puin flexibilitate n ceea ce privete gestionarea
resurselor spitalelor. De exemplu, numrul de paturi pe fiecare salon de spital trebuie s
treac printr-un proces de aprobare de ctre MS care dureaz luni de zile. Fondurile primite
de spital de la CAS, MS i administraia local sunt alocate n mod rigid, pe baza articolelor
bugetare (cu alte cuvinte, stabilite clar pentru personal, medicamente sau hran, de exemplu),
fapt pe care managerul nu poate s-l schimbe. De asemenea, numeroase spitale nu i-au
permis s angajeze personal n ultimii ani chiar dac acestea se confruntau cu deficite grave
de personal, n special n domenii precum: terapie intensiv, neonatologie, medicina de
laborator, radiologie i farmacie. ncepnd din anul 2011, spitalelor nu li se permite s
cheltuiasc mai mult de 70 % din bugetul alocat acestora de CAS pentru salarii.
87. Utilizarea instrumentelor manageriale este de asemenea limitat. Numai cteva spitale
evalueaz gradul de satisfacie al pacienilor iar controlul calitii este aproape inexistent i se
nregistreaz o standardizare foarte redus a procedurilor. n anul 2010, Ministerul Finanelor
Publice a ncercat s impun utilizarea protocoalelor pentru managementul intern, ns foarte
puine spitale au aplicat aceast legislaie.
88. Candidaii pentru posturile de manager de spital nu au nici o ans s beneficieze de
instruirea de management recomandat,
37
fapt care limiteaz capacitatea acestora de a-i
ndeplini sarcinile n mod corect. Chiar dac evalurile de performan sunt prevzute de lege
i n toate contractele de management ale tuturor spitalelor publice, nu s-a efectuat nici o

35
Preker & Harding (2003) i Lewis et al (2006)
36
Saltman et al (forthcoming)
37
OMS(2006)
32

evaluare a performanei n ultimii trei ani, aspect care constituie un alt puternic factor
demotivant pentru manageri de a-i perfeciona abilitile manageriale limitate. Drept urmare,
acetia nu beneficiaz nici de stimulente pentru a mbunti practicile i structurile de
management (cum ar fi monitorizarea, contractarea, negocierea i mbuntirea
competenelor personalului), fapt care devine un cerc vicios.

2.5. Aspecte relevante privind sistemele informatice
89. Este necesar mai mult ngrijire de sntate care pune accentul pe pacient n
Romnia, cu metode mbuntite de marketing i clinice ca reacie la schimbrile
semnificative n ceea ce privete preferinele sociale i ateptrile utilizatorilor.
38
Pentru ca
acest lucru s se ntmple, introducerea registrelor integrate ale pacienilor constituie o
condiie obligatorie. Nu exist ndoieli cu privire la faptul c furnizarea modern de servicii
necesit sisteme robuste de management al informaiei (pentru a ine evidena rezultatelor i a
costurilor) care s le permit managerilor accesul la datele de performan ale instituiei i s
le dea posibilitatea factorilor de decizie de a face conexiunea dintre informaiile referitoare la
managementul unitii cu datele privind starea de sntate a populaiei.
39

90. Romnia dispune de o infrastructur informatic de baz la toate nivelurile de servicii
i colecteaz o gam larg de date n diferite formate software. Cu toate acestea, aceste
programe nu sunt neaprat compatibile datorit absenei unui sistem unic de codificare.
Aceast lips a standardizrii datelor face ca fragmentarea comunicrii i a sistemelor precum
i obstacolele birocratice s nu constituie o raritate. De fapt, chiar dac se fac eforturi
substaniale de colectare a datelor din sectorul sntii din Romnia, foarte puine dintre
aceste informaii sunt folosite (de cele mai multe ori se folosesc pentru pli i doar ocazional
pentru decizii manageriale i, mult mai rar, pentru procesul de elaborare a politicilor).
Motivul principal este acela c nu exist repercusiuni pentru servicii de calitate (proast)
(dup cum spune aforismul, ce conteaz se msoar. Avnd n vedere c nu se efectueaz o
evaluare a rezultatelor serviciilor (cum ar fi procentul de reinternri, procentul afeciunilor de
cancer depistate la o faz tardiv i numrul de amputaii de membre inferioare datorate
diabetului), nevoia de informaii este nc privit de multe ori ca un lux, iar managerii nu
urgenteaz mbuntirea modului de msurare a performantelor.

2.6. Recomandri i concluzii
91. Eficientizarea programelor naionale de sntate. n momentul de fa, sistemul de
sntate nu pune suficient accent pe prevenirea i detectarea timpurie a afeciunilor care au un
impact major asupra sntii sau pe principalii factori care determin povara legat de boal.
Datorit creterii permanente a incidenei i prevalenei cancerului, ritmului extrem de lent al
progreselor n lupta mpotriva TBC i a costurilor ridicate implicate de tratamentul
afeciunilor n stadii terminale, guvernul poate pune un accent puternic pe aspectele privind

38
Walston & Kimberley (1997) i Coulter & Jenkinson (2005)
39
Shortell & Kaluzny (2006)
33

sntatea n toate politicile acestuia i adopta campanii i servicii eficiente pentru populaie,
susinute de programe de testare i programe preventive generale pentru cele mai relevante
boli i factori de risc, cum ar fi consumul de tutun i alcool. Creterea procentului n
mecanismul de plat al medicilor de familie de la 70% - contribuia pentru capitaie i 30% -
tarif pentru servicii, la 50:50 nu va crete gradul de motivare al acestora pentru oferirea mai
multor servicii preventive. De asemenea, exist prea multe suprapuneri i fragmentri n
cadrul programelor existente destinate combaterii afeciunilor cu efecte grave. Indiferent de
alte considerente, finanarea acestora ar putea fi canalizat prin intermediul ageniei care
colecteaz cel mai bine resursele regulate ale CAS n calitate de pli specifice pentru
instituiile furnizoare de servicii.
92. Creterea treptat dar substanial a bugetului pentru asistenta medicala
primara (AMP) . Creterea bugetului pentru AMP de la 5% n prezent, la minim 10 - 12%
din totalul cheltuielilor de sntate n mai puin de cinci ani ar constitui baza financiar i
profesional pentru medicii de familie, pentru ca acetia s-i mbunteasc profilul i
prestigiul. Medicii de familie ar trebui implicai n furnizarea serviciilor medicale preventive
(cum ar fi detectarea timpurie a cancerului, diabetului i TBC-ului i combaterea consumului
de tutun i a altor factori de risc) i, n cadrul ngrijirii acordate persoanelor vrstnice, mai
ales n zonele defavorizate, n spitale mici care au fost transformate special n acest scop.
AMP trebuie utilizat ca element esenial n cadrul unui pachet de baz care va reduce
inechitatea legat de accesul la ngrijire de sntate. Acesta nu ar trebui definit ca o list
pozitiv de afeciuni acoperite ci mai degrab ca o modalitate de a reduce decalajul dintre
drepturile formale (ceea ce prevede cadrul de reglementare) i acoperirea efectiv
(accesarea i utilizarea serviciilor de baz), depind astfel barierele economice, culturale i
geografice care mpiedic muli oameni s aib acces la ngrijire de sntate efectiv. Vor fi
de asemenea necesare fonduri pentru instruirea medicilor de familie, achiziionarea de
echipament i angajarea de personal (cum ar fi secretare i asisteni sociali).
93. Raionalizarea capacitii spitalelor. Dincolo de nchiderea spitalelor, raionalizarea
capacitii nseamn delimitarea modelelor de calitate, a ngrijirii medicale secundare i
teriare accesibile i definirea reelelor, inclusiv a trimiterilor i retrimiterilor. De asemenea,
trebuie dezvoltate servicii ambulatorii cu nalt precizie de diagnosticare i tratament pentru
afeciunile majoritare, servicii specializate cu costuri sczute, ca reacie la dificultile
demografice, tehnologice i economice. De la bun nceput, este necesar o difereniere ntre
spitalele de adevrata ngrijire de sntate teriar i formularea unuia sau mai multor
modele de restructurare a spitalelor care s incorporeze cele mai bune experiene
internaionale pentru optimizarea indicatorilor majori de performan. Crearea reelelor
funcionale i/sau integrarea spitalelor i centre specializate (probabil chiar includerea
asistenei medicale primare) va aduce economii pe scar larg i va crete asistena acordat
publicului. Acest lucru va permite inovarea structurilor i funcionalitilor, precum i a
arhitecturii unitarilor medicale.
40
Aceasta ar putea fi cel mai bine susinut de acoperirea
larg a serviciilor de urgen i ar trebui s aib n vedere descentralizarea proprietii asupra
produciei de servicii prin repartizarea acesteia primriilor i sectorului privat.

40
Rechel et al (2009)
34

94. Profesionalizarea managementului unitarilor de servicii. Acordarea de autoritate
managerilor n procesul de adoptare a deciziilor reprezint o corelare indispensabil cu
furnizarea eficienta de servicii de sntate. Managerii unitarilor au nevoie de mai mult
flexibilitate pentru gestionarea resurselor dect le este permis n prezent. De exemplu,
bugetul CAS nu ar trebui alocat pe baz de articole bugetare (care acoper, de exemplu,
salariile i medicamentele), numrul de paturi ar trebui aprobat numai de autoritatea local, n
calitate de proprietar, fr a fi nevoie de aprobarea MS, personalul nu ar trebui considerat ca
fcnd parte din categoria personalului public iar salariile ar trebui negociate individual, fr
restricii impuse la angajare. Ar trebui ncurajat activitatea de colaborare, pentru a garanta c
medicii i instituiile fac schimburi de informaii n mod activ, incluznd utilizarea definiiilor
i standardelor comune, cu feedback sistematic. Ar trebui dezvoltate msuri de prevenire i
remediere a erorilor i ar trebui folosit experiena dobndit din astfel de erori la regndirea
oricror aspecte ale sistemului care nu funcioneaz bine i la eliminarea oricror obstacole
din calea produciei. Meninerea de sisteme informatice de date actualizate i exacte va
constitui un factor determinant pentru mbuntirea procesului decizional. De asemenea,
trebuie stabilite scheme corespunztoare de instruire a personalului i de msurare a
performanei.
95. Instituionalizarea evalurilor de performan cu accent pe calitate. Calitatea i
sigurana furnizorilor de ngrijiri de sntate reprezint o prioritate major n Romnia.
Aceasta ar putea ncepe cu licenierea profesionitilor din domeniul medical i continua prin
dezvoltarea schemelor de acreditare i certificare, cum ar fi managementul total al calitii
(MTC) dac e necesar. Un proces binecunoscut pentru identificarea mbuntirilor necesare
n domeniul clinic i cel non-clinic (pornind de la re-elaborarea procesului i managementul
clinic, triajul din asistenta medical de urgen i organizarea blocurilor operatorii i pn la
programrile pacienilor)este reprezentat de urmrirea traiectoriilor pacienilor. Acest proces
ar fi cel mai bine s fie adoptat fr ntrziere pentru pacieni cu anumite patologii sau
afeciuni (de exemplu, graviditate, diabet i cancer) i utilizarea de ctre acetia a
principalelor servicii suport, cum ar fi cele de diagnostic, radiologice i de laborator. n
paralel, CNAS ar putea recurge la contractarea selectiv cu cele mai bune spitale n loc de a
ncheia acorduri cu practic toate cele 500 de spitale. Guvernul ar putea garanta faptul c
furnizorii de servicii din sectorul privat funcioneaz pe baza unui set clar de reglementri
privind tarifele, fr a exista riscul segmentrii n mod preferenial. Furnizorilor privai de
servicii ar trebui s li se acorde o anumit flexibilitate n cadrul acestor reglementri i ar
trebui invitai n mod deschis s participe.
Referine
Banta H.D, 1990, Viitoarea tehnologie de ngrijire de sntate i spitalul, Politica privind
sntatea, 14 (1), 61-73
Coulter A i Jenkinson C, 2005, Perspectiva pacienilor europeni asupra receptivitii
sistemului de sntate i a furnizorilor de servicii de ngrijire de sntate, Jurnalul European
de sntate public 2005 15(4):355-360.
35

Dubos R, 1959, Mirajul sntii: Utopii, progrese i schimbri biologice. New York: Harper
& Row
Duran A i Kutzin J, 2010, Finanarea programelor i serviciilor de sntate public: e
timpul s ne uitm n cutia neagr, n Kutzin J, Cashin C i Jakab M, 2010, Implementarea
reformei finanrii sntii; experiene de la statele n tranziie, OMS n numele
Observatorului European asupra sistemului i politicilor de sntate, 247-269.
Edwards N iMcKee M, 2002, Rolul viitor al spitalului British Medical Journal vol. 331
Edwards N, 2008, Reconfigurarea spitalelor,prezentare fcut n timpul colii de var de la
Veneia, Observatorul European asupra sistemului i politicilor de sntate, Bruxelles
Fries JF, 1983, Reducerea morbiditii. Milbank Mem Fund Q Health Soc; 61:397-419
Haggerty JL et al., 2003, Continuitatea ngrijirii medicale: analiz multidisciplinar. BMJ.
22 noiembrie 2003; 327(7425): 12191221
Heath D, 2005, Tratamentul la domiciliu al tulburrilor mentale acute: o alternativ la
spitalizare, Taylor & Francis Group, New York: Routledge
http://www.cancercare.on.ca/ocs/clinicalprogs/oncnursing/ consulted 24 Dec. 2010
Imison C, Naylor C, Maybin J, 2008, Sub un singur acoperi. Vor furniza policlinicile
ngrijire de sntate integrat? Londra: The Kings Fund,
Kantar Sntate, 2010, Accesul pe piaa oncologic - Europa, Spania, decembrie; Paris, 28-
30
Lewis R, Alvarez-Rosete A i Mays N, 2006, Reglementarea ngrijirii medicale o
perspectiv internaional asupra dificultilor cu care se confrunt NHS din Anglia;
Londra: Kings Fund.
www.kingsfund.org.uk/publications/kings_fund_publications/under_one_roof.html
Liu, X i S ODougherty. 2004, Achiziionarea cu prioritate a serviciilor de sntate
public, SNP Document pentru discuii, Proiectul privind Alocarea Resurselor i Achiziiile
al Bncii Mondiale, Washington, DC: Banca Mondial.
Maybin J, 2007, Reconfigurarea serviciilor spitaliceti din Anglia, Londra The Kings Fund,
paginile 1-2 http://www.kingsfund.org.uk/publications/briefings/the_2.html.
Mardarescu M. Epidemiologia infeciei cu virusul HIV n Romnia, Romnia ncotro?,
Cel de al V-lea Congres Naional pe tema Infecia cu Virusul HIV
McKee M i Healy J, 2002, Spitalele ntr-o Europ n schimbare, Open University Press: 3-
14
McKee M, Nolte E, 2004, ngrijirea medical salveaz viei? Mortalitatea posibil de evitat
revizuit Nuffield Trust
McKeown T, Lowe CR. 1966, Creterea modern a populaiei , Oxford: Blackwell
36

Nolte E, Bain C, et al., 2006, "Afeciunile cronice n calitate de condiii de trasare n
msurarea comparativ internaional a sistemelor de sntate: exemplul diabetului."
Tratarea diabetului 29:1007-1011
OCDE Sntate Data 2007, OCDE Pars, Asociaia Internaional de Chirurgie
Ambulatorie, datele referitoare la sntate ale OCDE 2008, Paris
Preker AS, i Harding A, 2003, Inovaii n furnizarea serviciilor de sntate: Corporatizarea
spitalelor publice, Washington DC: Banca Mondial.
Preston S, 1980, "Cauzele i consecinele reducerii mortalitii n rile mai puin dezvoltate
n secolul XX," in Richard A. Easterlin, ed., Populaia i economia schimbrii n rile n
curs de dezvoltare, Chicago: University of Chicago Press
Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell M i McKee M, 2009, Investiii n spitalele
viitorului, Observatorul European asupra sistemului i politicilor de sntate, Bruxelles
Saltman R, Duran A i Dubois H, n curs de publicare, Restructurarea administrrii
spitalelor n Europa, modele n curs de apariie i dificulti, Observatorul European asupra
sistemului de sntate, Bruxelles
Schell CO, Reilly M, Rosling H, Peterson S i Ekstrm AM, 2007, Factorii socio-economici
care determin mortalitatea infantil: Studiu mondial asupra 152 de ri cu venituri mici,
medii i mari Scand J, Sntate public, mai 2007 35: 288-297
Shortell S & Kaluzny A, 2006, Administrarea ngrijirii medicale: organizare, design i
comportament, p. 10
Starfield B, 1992, Comparaii transnaionale privind asistena medical primar, n:
Asistena medical primar. Concept, evaluare i politici. Oxford University Press, New
York, p. 219
Taheri PA &Butz DA, 2005, ngrijirea medical ca industrie cu costuri fixe: implicaii pentru
furnizare. Surg Innov. 2005; 12: 365-37
Walston S, Kimberley J, 1997, Reproiectarea spitalelor; experiene i analiz pe teren,
Administrarea spitalelor i a serviciilor de sntate, 42: 143-163
Organizaia Mondial a Sntii, 2006, Muncim mpreun pentru sntate, Raportul
privind sntatea mondial, Organizaia Mondial a Sntii, Geneva
Organizaia Mondial a Sntii, 2010, Raportul statistic privind sntatea mondial 2010,
OMS, Geneva.
eu-cancer.iarc.fr Observatorul European privind cancerul
www.ms.ro - Ministerul Sntii Rapoartele anuale privind programele naionale de
sntate public
www.CNAS.ro Casa Naional de Asigurri de Sntate Rapoartele anuale de activitate
pentru anii 2007-2009
www.TBCnews.ro
www.fondulglobal.ro
37

www.worldbank.org Indicatorii de sntate
www.sar.org Societatea Academic din Romnia Breviar politic nr. 52 Sistemul de
sntate, lucrare n curs de elaborare dec. 2010
38

3. FINANARE
3.1. Tendine generale n finanare
96. Finanarea este o alt funcie esenial a sistemelor de sntate. Dup cum statele
membre ale UE stabileau n 2008 (n Carta de la Tallinn)
41
: (i) nu exist o abordare unic
optim cu privire la finanarea sectorului de sntate; (ii) mecanismele financiare ar trebui s
redistribuie resursele pentru a satisface nevoile sistemului de sntate, s reduc barierele
financiare i s asigure o protecie mpotriva riscului financiar de a utiliza serviciile de
asisten medical n cadrul pachetului financiar disponibil; (iii) mecanismele financiare ar
trebui s ofere stimulente pentru organizarea i furnizarea eficient a serviciilor de sntate;
iar (iv) alocarea general a resurselor ar trebui s ating un echilibru adecvat ntre asistena
medical, prevenirea bolilor i promovarea sntii cu scopul de rspunde nevoilor actuale i
viitoare ale sistemului de sntate.
97. De-a lungul timpului, Romnia a alocat un procent mai mic din venitul su naional
ctre sistemul de sntate n comparaie cu celelalte ri. Cifre recente din 2008 arat c
sistemului de sntate i sunt alocate 4,8 procente din produsul intern brut (PIB), n timp ce
media european este de aproximativ 9,2 procente din PIB. Cota alocat sistemului de
sntate n PIB a crescut pn n anul 2005 cnd a atins 5,2 procente din PIB, ns ulterior a
nceput s se reduc. Contribuia public pentru cheltuielile necesare ngrijirilor de sntate a
fost, de asemenea, majorat de la 2,9 procente la 3,8 procente din PIB.
42
Prin urmare, dintre
toate rile care au aderat la UE, Romnia atribuie sistemului de sntate cea mai mic cot
din venitul su naional. Tabelul 3.1 de mai jos arat n mod clar c nivelul maxim al
cheltuielilor pentru sntate i cel al cheltuielilor ajustate pe cap de locuitor sunt ambele mult
inferioare celor ale rilor vecine i ale celorlalte ri din UE.
Tabel 3.1: Cheltuieli privind Sntatea n procent de % din PIB-2008
ara % PIB $ PPP(*)
Romania 4.8 686
Estonia 6.1 1263
Polonia 7.0 1213
Republica Ceh 7.1 1781
Ungaria 7.3 1437
Letonia 7.5 1286
Slovacia 7.8 1738
Media tuturor rilor din
UE
9.2 3075
Surs: WHO Sntate pentru toate Bazele de Date, 2008
Nota: * PPP este paritatea puterii de cumprare, n dolari americani


41
Carta de la Talin: Sistemele de sntate pentru sntate i bunstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdfe
42 Doctor, Elizabeth, 2009. Sectorul Bncii Naionale ofer asisten n cadrul crizei din rile din estul
Europei. Nota informativ ECA.
39

98. Un factor ce trebuie luat n considerare cu privire la finanarea global a sistemului
este reprezentat de dimensiunea att a ncasrilor fiscale din impozite ct i a veniturilor
naionale. n aceast privin, nivelul veniturilor bugetului consolidat din Romnia este mult
mai sczut dect media rilor din UE. ntre anii 2006 i 2009, media veniturilor consolidate a
fost de 32,6 procente din PIB n Romnia n timp ce media UE-27 a fost de 44,5 procente.
Acest lucru este agravat i de faptul c procentul din suma total a cheltuielilor statului alocat
sectorului de sntate este, de asemenea, sczut (10,3 procente din totalul cheltuielilor
publice ncepnd cu anul 2008) n comparaie cu media UE de 15 procente din cheltuielile
guvernamentale. Aceasta este cea mai sczut cot din cheltuielile publice din orice ar din
UE. Cu toate acestea, dup cum arat Figura 1, nu exist o discrepan foarte mare ntre cota
relativ din PIB cheltuit pentru sistemul de ngrijiri de sntate finanat din bani publici din
Romnia i cota alocat sntii de rile cu venituri similare.
Figura 3.1: Studiu Comparativ cu privire la Cheltuielile publice pentru Sntate

Sursa Kutzin J, WHO/EEU Conferina Sistemul de Sntate, Copenhaga, 2007

99. Romnia se bazeaz pe un sistem de asigurri de sntate pentru a finana cea mai
mare parte a serviciilor sale de ngrijiri de sntate . Acest sistem, implementat n 1998, a fost
benefic deoarece a crescut suma cheltuielilor publice disponibil pentru acest sector.
Aproximativ 78 de procente din totalul cheltuielilor publice pentru sntate sunt asigurate de
Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), n timp ce doar 22 de procente din totalul
cheltuielilor provin din alte surse. Aproape o jumtate din cheltuielile CNAS au fost alocate
asistenei medicale din spitale, pentru medicamente i consumabile medicale ce au
reprezentat cea de-a doua mare cheltuial (aproximativ o treime din total i care se afl n
T
o
t
a
l

g
o
v
'
t

s
p
e
n
d
i
n
g

a
s

%

G
D
P

Suedia
Danemarca
Frana
Israel
Serbia
Finlanda
Austria Grecia
Ungaria
Belgium
Netherlands Italy Portugal
Slovenia Germany
Norvegia
Belarus
Croatia
Cyprus Polonii
Czech Rep
Marea Britanie
Spain Slovakia
Bulgaria
Bosnia-Herz
Turkey
Ukraine
Moldova
Estonia
Rusia Letonia
Elveia
Irlanda
FYR Macedonia
Romnia
Azerbaijan
Lituania
Uzbekistan
Albania
Kazahstan
Tajikistan
Kyrgyzstan
Armenia
Georgia Turkmenistan
R
2
= 0.50
0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000
GDP per capita, Int $
40

cretere), n timp ce serviciile de asisten medical primar au atins numai 6,9 procente din
cheltuielile CNAS. n timp ce aproximativ ntreaga populaie ce numr 21,5 milioane de
persoane are dreptul la beneficii, pn n 2010 numai un sfert a pltit contribuii directe.
Acest lucru va crete cu aproximativ 3,5 milioane odat cu implementarea iminent a noii
legi privind coplile, care va lrgi sectorul contribuabililor prin includerea tuturor
pensionarilor cu venituri de peste 700 Ron pe lun.
100. Cota global a contribuiei la asigurri, lund n calcul att angajatorii, ct i angajaii,
este n prezent de 10,7 procente din salariul unui contribuabil. Ea a fost redus de la 12
procente n 2008. n comparaie cu standardele europene, acest procentaj este relativ sczut,
ns nu cel mai sczut. De exemplu, n Germania, rata este de 14,9 procente, n Ungaria i
Slovenia este de 14 procente iar n Republica Ceh de 13,5 procente. Sistemul asigurrilor de
sntate se bazeaz pe colectarea deducerilor de pe tatul de plat att de la angajatori, ct i
de la angajai. Persoanele care desfoar activiti independente i orice alt cetean se pot
nregistra n sistem pltind contribuii voluntare. Acestea sunt stabilite la aceeai cot ca i
contribuiile pentru angajai efectuate de persoanele angajate n mod oficial. Pn de curnd,
exista un numr de alte sisteme paralele de colectare i furnizare (de exemplu, pentru
angajaii din structurile militare i din sectorul transporturilor). Astzi, toate acestea au fost
consolidate astfel nct toate contribuiile oficiale s fie colectate n numele CNAS de ctre
Agenia Naional de Administrare Fiscal (ANAF). Aceste sume de bani sunt ulterior
transferate ctre CNAS pentru a fi distribuite ctre programele sale. Pn n 2003, filialele
locale ale CNAS i-au asumat aceast sarcin i aveau posibilitatea de a urmri sursa
fondurilor i de a verifica exact care persoane i-au pltit contribuiile. Aa au decurs
lucrurile pn cnd un nou mecanism automat a fost implementat n februarie 2011. Noul
sistem permite sectorului sntii s obin informaii despre contribuii n mod independent
de la ANAF.
101. O persoan care nu este obligat prin regimul ei de angajare s plteasc contribuii
ctre CNAS poate alege s nu plteasc nici o contribuie i s-i asume riscul de a se asigura
pe cont propriu. n prezent, exist un numr de 10,7 milioane de persoane care sunt fie scutite
de la plata contribuiilor, fie aleg s nu le plteasc. Dac astfel de persoane nu fac parte din
grupul de persoane scutite de la plat n mod oficial (ale cror toate celelalte contribuii sunt
efectiv subvenionate), se pot confrunta cu costuri neateptate i imprevizibile n momentul n
care se mbolnvesc. Sistemul CNAS permite n prezent ca orice persoan neasigurat s se
nregistreze sau s se re-nregistreze n sistem prin plata contribuiilor pentru ultimele ase
luni. ntr-adevr acest lucru se traduce printr-o plat singular ce reprezint 31,2 la sut din
salariul pe o lun. Aceast politic, care este, n mod evident, n beneficiul individului, poate
determina cteva grupuri de persoane mai ales tinerii cu activiti independente care au, cel
mai puin probabil, nevoie de servicii de asisten medical de a face o alegere raional i
de a-i asuma riscul de a nu plti n mod regulat contribuiile i de a-i plti tratamentul
medical dac i cnd vor avea nevoie. n acest caz, apare un conflict ntre aspecte legate de
hazardul moral i solidaritate.
102. n 2010, dreptul de proprietate asupra majoritii spitalelor a fost transferat consiliilor
locale. Spitalele sunt rambursate prin CNAS i Ministerul Sntii pentru aproximativ 95 la
41

sut din costurile acestora de operare, iar consiliile locale sunt obligate s acopere 3 pn la 5
procente din costurile de funcionare ale spitalelor ce se afl n jurisdiciile lor. Unele consilii
locale contribuie cu pn la 20 procente.
103. Ministerul Sntii finaneaz, iar n unele cazuri co-finaneaz mpreun cu CNAS,
un numr de programe naionale. Acestea sunt pltite direct de la bugetul de stat prin
intermediul CNAS. n plus, Ministerul deine dreptul de proprietate asupra a 63 de uniti
medicale i rspunde pentru costurile de funcionare ale acestor uniti, dup cum s-a
menionat mai sus la seciunea 2.4. Acesta finaneaz n mod direct echipamente medicale,
medici rezideni i toate costurile necesare ntreinerii unui numr de uniti de urgen.
104. Lundu-le n considerare mpreun, finanarea de la stat i cea public a sistemului de
sntate constituie aproximativ 82 la sut din totalul cheltuielilor raportate n sectorul
ngrijirilor de sntate. Cheltuielile private definite n acest scop ca orice form oficial de
co-plat, cheltuieli neprevzute pentru ngrijire i tratamente i tratamente auto-finanate cu
fonduri private contribuie la cele 18 procente rmase. n acest context, Romnia are o cot
sczut a cheltuielilor din fonduri private n sectorul sntii. Conform informaiilor privind
tendinele raportate de WHO-HFADB, contribuiile private au crescut la sfritul anilor 1990
i au atins un maxim de 37,9 la sut din totalul cheltuielilor privind sntatea. Ulterior, acest
procent s-a diminuat, mai mult sau mai puin linear, n fiecare an, pn cnd a atins nivelul
din prezent de 18 procente. Pentru comparaii cu alte ri selectate, vezi Tabelul 3.2.
Tabel 3.2: Surse ale Cheltuielilor din Sntate, 2008
ara Public Privat
Romania 82 18
Bulgaria 58 41
Lituania 73 27
Polonia 72 28
Estonia 73 27
Ungaria 71 29
Slovacia 72 28
Media 71.6 28.4
Sursa: Eurostat 2010
105. Acest lucru sugereaz c Romnia se afl mult sub nivelul celorlalte ri comparabile
n ceea ce privete cota veniturilor colectate din surse private. Media UE din 2008 a fost de
26 procente. Valoarea i, pe termen foarte scurt, ponderea contribuiilor publice (vezi discuia
de mai jos cu privire la co-pli care este posibil de a contracara aceast schimbare) se vor
majora. Aceste lucru vine ca urmare a hotrrii recente de a-i include n categoria
contribuabililor pe pensionarii ai cror pensii depesc 740 RON pe lun, acetia fiind
anterior scutii la o astfel de plat. Estimrile iniiale de la CNAS sugereaz c o astfel de
schimbare ar putea crete veniturile cu 1,2 miliarde RON.
106. Va exist o cretere a sumelor i n paralel o cretere a ponderii cheltuielilor private n
urma implementrii legii de curnd adoptate privind co-plile. Co-plile exist n multe
sisteme de sntate i au fost introduse n mod treptat n anii din urm n cteva ri aflate n
tranziie, de exemplu, n Estonia (2002), Croaia (2005), Ungaria (2007), i Republica Ceh
42

(2008). Valoarea real monetar a co-plii va fi stabilit printr-un contract-cadru (cadrul
legal pentru contractele ncheiate ntre Casa de Asigurri de Sntate i furnizorii de asisten
medical). Urmtorul contract-cadru va fi implementat la data de 1 aprilie 2011. n general,
co-plile au n mare parte, dou obiective politice. Primul obiectiv este de a crete veniturile,
iar cel de-al doilea de a structura i consolida stimulentele astfel nct pacienii s caute
ngrijire n cele mai bune condiii. n aceste noi propuneri, ambele obiective au fost luate n
considerare. Vizitele la doctorii de familie, la specialitii din ambulatoriu i la spitale se vor
efectua contra cost. Apelurile la ambulan care nu presupun un caz urgent vor fi, de
asemenea, taxate.
107. Cu toate c aceste taxe nu au fost nc n mod oficial aprobate (ncepnd cu februarie
2011), valorile acestora vor fi, foarte probabil, stabilite la 5 RON pentru fiecare vizit la
medicul de familie, 10 RON pentru fiecare ngrijire ambulatorie i 50 RON pentru fiecare
internare n spital. Co-plile propuse pentru testele de diagnosticare i imagistic sunt
cuprinse ntre 1 RON pentru o patologie simpl i 150 RON pentru o angiogram. Exist un
grup mare de persoane vulnerabile din punct de vedere social i alte persoane care vor fi
scutite de la aceste pli. n total, aceste scutiri vor acoperi aproximativ 40 de procente din
populaie, incluznd femeile nsrcinate, copii, studenii, pensionarii cu venituri lunare mai
mici de 740 RON i omerii. n plus, persoanele fizice cu drepturi n baza anumitor legi vor
fi, de asemenea, scutite, astfel cum va fi orice persoan tratat n cadrul programelor
naionale de tratament. Va exista un plafon anual de 600 RON pentru toate persoanele, n
sensul c aceasta este suma maxim pe care o pot plti pe parcursul unui an. Nu s-a publicat
nici o evaluare a impactului valorii fondurilor pe care aceast nou lege le va genera.
108. Plile informale reprezint o problem binecunoscut n cadrul sectorului de sntate.
Un studiu al Bncii Mondiale (Banca Mondial, 2005) a estimat c plile informale din
Romnia n anul 2004 s-au ridicat la peste 300 milioane EURO sau 41 la sut din toate plile
n numerar. Plile informale sunt mai frecvente n cazul prestrii de servicii medicale ctre
pacienii spitalizai, unii medici primari primind de cteva ori salariul mediu pe economie, n
timp ce ali doctori nu primesc nici o plat neoficial. n 2008, informaii cuprinse ntr-un
studiu asupra bugetului familial au evideniat faptul c, n timp ce 63 la sut din populaia
srac i 88 la sut din populaia bogat au pltit din buzunar pentru asisten medical, pli
informale (cu alte cuvinte, pli efectuate fr nregistrare n ncasri sau conturi oficiale) au
fost efectuate de 57,4 la sut din ntreaga populaie. Mult mai ngrijortor este faptul c
procentul populaiei care a raportat efectuarea unor astfel de pli a crescut de la 30,5
procente n 2001 (Societatea Academic Romn, Raport Nr. 32, 2010). Aceast problem
este recunoscut de Ministerul Sntii i este dezbtut n mod deschis n diverse
documente precum materialul recent cu privire la raionalizarea spitalelor.

3.2. Management Financiar
109. Pn de curnd, au existat trei mari societii de asigurri de sntate Casa
Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) (la nivel naional i judeean), Casa Asigurrilor
43

de Sntate, a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti
(CASAOPSNAJ), i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transportului,
Construciilor i Turismului (CASMTCS) (la nivel judeean). Fiecare dintre ele avea datoria
de a colecta sumele de bani ce le erau datorate, ns Ministerul Sntii a efectuat toate
demersurile pentru a unifica procesele de colectare. Aceasta schimbare este binevenit
ntruct permite CNAS s implementeze i s aplice reguli ce sunt transparente, sustenabile
financiar i echitabile din punctul de vedere al asigurrii accesului la servicii medicale pentru
toi contribuabilii. Cu toate acestea, pare a fi o nevoie pentru o consisten mai ridicat i o
convergen real ntre structura executivului politic Ministerul Sntii i organismul
public principal care finaneaz sectorul sntii CNAS. Ministerul Sntii va stabili, pe
bun dreptate, politicile i programele naionale, ns trebuie s in cont de impactul acestora
asupra finanelor sistemului i asupra sustenabilitii financiare a CNAS.
110. Ciclul oficial de planificare bugetar ncepe n luna mai n fiecare an. Toate instituiile
publice transmit propunerile la Ministerul Finanelor Publice. Dup aceast etap, se
realizeaz bugetul Ministerului Sntii, incluznd costurile sale de operare i finanarea
programelor speciale i a cheltuielilor operaionale a unitilor care nc se afl sub controlul
acestuia. CNAS depune un buget estimat att pentru veniturile, ct i pentru cheltuielile sale.
n general, aceste bugete au la baz modele tradiionale de cheltuieli. n urma discuiilor cu
Ministerul, guvernul decide n cele din urm i stabilete bugetul instituiei, care ulterior va fi
introdus ntr-o lege anual adoptat de Parlament. Exist o procedur suplimentar care
permite modificri (de obicei, completri) ale bugetului printr-o ordonan suplimentar.
111. Legea cuprinde o anex detaliat cu linii bugetare specifice pentru fiecare instituie.
Acestea sunt considerate ca reprezentnd limitele absolute i sunt inviolabile. Ele nu pot fi
nclcate i nici banii nu pot fi transferai de la o linie bugetar la alta. n acordurile privind
contractele-cadru exist penaliti clare i aspre pentru persoanele care nu i ndeplinesc
obligaiile financiare. n esen, acest lucru este pentru a nu depi , n orice perioad fiscal,
bugetul alocat. Cheltuielile efectuate de unitile medicale i de spitale sunt monitorizate prin
depunerea unor rapoarte lunare, trimestriale i anuale att la CNAS, ct i la Ministerul
Sntii. S-ar prea c reglementarea oficial a bugetului mpreun cu impunerea de
plafoane pentru furnizori (urmeaz a se discuta n seciunea 4 de mai jos) are drept rezultat un
set fals profituri din monitorizare. De fapt, managerii din sistem raporteaz activitile i
cheltuielile pe care le efectueaz pn n limita plafonului pentru fiecare activitate, ns nu
raporteaz, n perioada corespunztoare, orice activiti sau cheltuielile realizate peste limita
acestui plafon. n schimb, ei le raporteaz n perioadele ulterioare. Prin urmare, sistemul pare
s adere la limitele bneti impuse n timp ce adevratul nivel al cheltuielilor, dup cum a fost
msurat de metodologiile convenionale de contabilitate de angajamente, este ignorat.
112. Exist trei grupuri de decizii care au condus la raportarea distorsionat a poziiei
financiare reale:
a. Regulile de baz privind managementul bugetelor nseamn c plafoanele financiare
pe articolele bugetare funcioneaz nu numai asupra liniilor bugetare individuale, ci i
asupra perioadelor contabile individuale, de obicei luni calendaristice. Aceast lips
44

de flexibilitate n cadrul anului financiar, incapacitatea de a transfera bani de la o linie
la alta, penalitile draconice pentru depirea bugetelor au avut drept rezultat
raportri false pe scar larg. Managerii nu raporteaz nici o cheltuial efectuat n
plus fa de buget, astfel nct Ministerul Sntii nu cunoate astfel de probleme. n
schimb, dei Ministerul Sntii, din experien, tie c ar putea exista astfel de
probleme, raporteaz cifrele pe care le primete de la managerii unitarilor de asisten
medical i ignor, astfel, problema. Situaia este agravat i de existena indicatorilor
de volum, cum ar fi ratele minime de ocupare a paturilor.
b. Adugarea periodic de noi programe naionale, de multe ori fr o finanare
suplimentar suficient, va conduce, n mod evident, la cheltuieli n exces din partea
furnizorilor i ulterior din partea CNAS. Introducerea unor medicamente noi pe lista
celor deja aprobate contribuie i mai mult la aceast presiune.
c. Ali factori care agraveaz situaia includ aciuni oportuniste din partea guvernului de
a face sistemul mult mai accesibil pentru populaia asigurat, prin reducerea ratelor de
contribuie, majorarea salariilor n sectorul sntii care depesc creterile salariale
din economie, n ansamblu, i introducerile ad hoc pe lista medicamentelor i
serviciilor rambursabile, n general fr nici o evaluare a impactului posibil asupra
veniturilor CNAS sau pentru orice mecanisme financiare compensatorii.
113. Aceste aspecte diverse s-au cumulat i s-au manifestat n mod clar n ncercrile
recente ale guvernului de a recunoate i rezolva problema datoriilor acumulate n sistem.
ntre anii 2005 i 2008, veniturile din sectorul public de sntate au crescut o rat medie
anual nominal de 23 de procente, n comparaie cu o cretere de 21 de procente n totalul
veniturilor publice. Nevoile de finanare ale sectorului de sntate au crescut ntr-un ritm i
mai accelerat dect creterile sumelor de bani disponibile pentru acesta. Acest lucru a fost
cauzat de multe dintre aspectele care au fost discutate mai sus, ns a fost n mod semnificativ
agravat de creterea numrului i eliminarea plafoanelor pentru medicamentele compensate.
Conform Societii Academice Romne, acest fapt a determinat CNAS s ntrzie plile
ctre furnizorii de medicamente i alte produse i s acumuleze datorii. Analiza efectuat de
Societatea Academic Romn a demonstrat c CNAS a trecut de la un mic excedent n 2006
i 2007 la deficite n cretere n 2008 i 2009. O parte a deficitului a trebuit s fie acoperit din
rezervele deinute de CNAS, acesta fiind i unul dintre motivele pentru pstrarea unor astfel
de rezerve. Cu toate acestea, rezervele nu au fost suficiente pentru a acoperi ntregul deficit.
La jumtatea anului 2010, CNAS a acumulat datorii de 4,6 miliarde RON din care 1,1
miliarde RON sunt estimate a fi restane. Cea mai mare parte a datoriilor a fost ctre
furnizorii de medicamente.
114. O modificare a bugetului naional n august 2010 a pus la dispoziia CNAS suma de
2,96 miliarde RON. Din aceast sum, 1 miliard RON a fost necesar pentru compensarea
unei reduceri a veniturilor, n principal, un rezultat al cotelor de contribuie reduse, ns i o
reflectare a nivelului n cretere a omajului din economie la momentul respectiv. Suma
rmas de 1,9 miliarde RON a fost pstrat pentru achitarea arieratelor fa de spitale i
furnizorii de medicamente compensate. Cu toate acestea, dup plata a 1,9 miliarde RON,
45

valoarea absolut a restanelor a sczut cu numai 600 milioane Ron, iar datoriile s-au
diminuat numai cu 740 milioane RON. Explicaia oferit de comentatorii i de managerii din
domeniu este aceea c furnizorii de servicii i mai ales furnizorii de medicamente spitalele
i farmaciile au vndut produse i servicii, ns nu au prezentat facturi la casele judeene de
asigurare pentru c ar fi depit plafoanele anuale permise de bugete. Facturile par s se fi
acumulat literalmente n sistemele de eviden contabil a spitalelor i farmaciilor ateptnd
s primeasc fonduri suficiente pentru a le plti. Aceast tendin este evideniat n Figura
3.2.

Figura 3.2: Poziia Financiar a CNAS, Execuia Bugetar 2005-2009

Sursa: Societatea Academic Romn (2010)
115. n anii din urm s-a nregistrat o cretere semnificativ i real a resurselor disponibile
pentru sectorul de sntate. Acestea au depit rata creterii din sectorul public general. Cu
toate acestea, n prezent se afl ntr-o poziie de constrngere financiar i, ntr-adevr cu un
risc real ca cheltuielile s continue s depeasc veniturile i alocrile bugetare. n mod clar,
exist mai multe motive pentru acest fapt. Cheltuielile crescute efective i datoriile acumulate
nu sunt recunoscute, dei toate prile-cheie implicate cunosc existena acestora. Acest lucru a
fost agravat de o politic nefondata i iniiative politice cu scopul de a lrgi gama serviciilor,
mai ales la medicamente i de a reduce cotele de contribuie i creterea nivelului salariilor de
baz.
116. O poziie realist i sustenabila trebuie s fie aprobat de toate prile implicate. Toate
cheltuielile i datoriile acumulate trebuie nregistrate i trebuie luate msuri pentru a le
menine n limitele bugetului. Permiterea unui grad de flexibilitate n transferul banilor ntre
liniile bugetare i n perioadele contabile, meninnd n acelai timp un nivel global de
control, ar putea fi de folos n aceast privin. O mai mare flexibilitate n alocarea banilor
pentru fiecare linie bugetara i eliminarea activitilor normate necorespunztor i cerinelor
legate de volum trebuie, de asemenea, s fie considerate ca fiind chestiuni urgente.
46

117. Principalele activiti ale Ministerului Sntii (MS) cu privire la execuia bugetului
includ: (i) planificare financiar i alocarea de fonduri pe parcursul anului; (ii) procesarea
plilor; (iii) nregistrare contabil i raportare; (iv) control financiar intern; i (v) audit intern.
118. Direcia General Buget (DGB) din cadrul MS administreaz eliberri de numerar i,
prin urmare, joac un rol-cheie n executarea bugetara i n planificarea fluxului de numerar
pe lng programul su privind cheltuielile i funciile de elaborare a bugetului.
119. DGB cuprinde trei departamente: (a) financiar/contabil; (b) pentru buget; i (c) pentru
dispozitive medicale (care se ocup de investiii i dispozitive medicale). Funciile financiare
de control preventiv intern sunt organizate n cadrul direciei. DGB este coordonat de un
director general asistat de un director general adjunct i raporteaz ctre Ministrul Sntii i
ctre Secretarul de Stat responsabil de finane, economie i activiti bugetare. Organigrama
DGB este mai mult sau mai puin adecvat, ns poziia de director general este nc vacant
n urma pensionrii recente a fostului director i exist dou posturi n departamentul
financiar/contabil care nu sunt ocupate. Nu este clar cnd aceste posturi vor fi fcute publice,
avnd n vedere blocarea angajrilor, care permite ca numai un post publicat la fiecare apte
poziii care se elibereaz (fie din cauza pensionrii personalului, fie desfiinrii posturilor).
120. Ca i n cazul altor ministere, structura bugetului actual utilizeaz mijloace adecvate
de contabilitate i respect n linii mari cerinele legii privind finanele publice. Cu toate
acestea, structura bugetului i limiteaz utilitatea n calitate de instrument de alocare
strategica, gestionare eficienta, de msurare a performanei i de responsabilitate. Bugetul
este n primul rnd unul funcional, care respect legislaia i cerinele de raportare ale
Ministerului Finanelor Publice (MFP) i este conform cu strategia pe termen mediu elaborata
de MFP. Utilizarea parametrilor de performan se afla intr-un stadiu primar i este orientat
ctre rezultate dect spre implementarea unor obiective strategice. Prin urmare, acetia
contribuie ntr-o foarte mic msura la consolidarea responsabilitii unitarilor medicale i
ofer un feedback redus cu privire la implementarea i performana lor.

121. Dei structura bugetar care se aplic n toat administraia din Romnia este
organizat mai degrab n baza funciilor, dect n baza bugetelor programului, o structur a
bugetului programului este anexat la principalul document privind bugetul. Acest lucru are
scopul de a facilita utilizarea bugetului sub forma unei resurse strategice de alocare a
fondurilor. Dei Ministerul Sntii are bugetul aprobat n baza programelor, ataate sub
form de anexe, managementul i monitorizarea regulat a execuiei bugetare sunt efectuate
n principal pe capitole, titluri i linii bugetare, si nu pe baz de programe, aa cum ar fi cazul
n cadrul unei abordri bugetare integrale pe programe.
122. n cele din urma, Ministerul Sntii ar beneficia de o trecere la o abordare pe
programe Acesta, mpreun cu un proces rennoit de formulare bugetara al medicamentelor,
ar duce la utilizarea mai strategic i mai eficient a resurselor limitate prin consolidarea
alocrilor strategice i promovarea descentralizrii puterii de luare a deciziilor. De asemenea,
aceasta ar duce la mai multa responsabilitate, ar fi stimulata monitorizarea financiara i
feedback-ul financiar i ar furniza informaii pentru elaborarea bugetului pentru urmtorul
47

ciclu bugetar. Bugetul bazat pe program ar permite ministerului s fac o corelare ntre buget
i prioritile acestuia. Acesta ar defini obiectivele pentru fiecare program iar bugetul ar fi
alocat n conformitate cu obiectivele msurabile. Aceasta ar lua in considerare calendarul de
implementare a programului si ar identifica departamentele sau ageniile responsabile pentru
execuia bugetara si rezultate. Un buget bazat n ntregime pe un program ar da de asemenea
posibilitatea de identificare a punctelor de optimizare strategica. n loc s primeasc solicitri
de la ageniile subordonate i s ncerce s mpart resursele limitate ct mai echitabil cu
putin, unitatea de politici a ministerului ar trebui s stabileasc anual, orientri clare de
prioritate intr-o strategie de cheltuieli pe termen mediu, actualizata continuu. Aceste directii
prioritare ar ajuta la rndul lor ar ajuta fiecare unitate pentru a propune un buget. Un comitet
alctuit din cadre de conducere ale ministerului ar adopta ulterior deciziile bugetare finale.
123. Alte dificulti referitoare la formularea i execuia bugetar sunt evident de natur
inter-sectorial i ar necesita modificarea unor legi sau reglementri. Cu toate acestea,
ministerul este deja n msur s utilizeze o serie de instrumente interne de administrare a
bugetului n contextul cadrului legal actual. n loc s atepte modificarea legii privind
finanele publice, ministerul ar putea ncepe prin stabilirea unui proces de bugetare bazat pe
program, care ulterior ar constitui baza pentru un buget operaional ce urmeaz a fi naintat
MFP. Acest buget ar urma s includ prioritile strategice ale ministerului, indicatorii de
rezultate i un buget, precum i un buget normativ detaliat i va identifica departamentul care
este rspunztor pentru implementarea fiecrei linii bugetare. Acest lucru ar oferi ministerului
posibilitatea de a genera actualizri clare i periodice nu numai cu privire la indicatorii
sectoriali ci i la progresele nregistrate n legtur cu realizarea obiectivelor.
Planificarea financiar i eliberarea de fonduri n timpul anului n cadrul MS
124. Procedura de alocare. Dup aprobarea legii anuale a bugetului, ordonatorii principali
de credite ntocmesc planuri trimestriale de execuie bugetar, care sunt analizate de DGB i
aprobate de Ministrul Sntii. Printre ordonatorii principali de credite se numr preedinii
ageniilor componente i conductorii altor autoriti publice i agenii specializate. Odat cu
aprobarea planurilor trimestriale de execuie bugetar, ordonatorii de credite repartizeaz
creditele bugetare aprobate pentru propriul buget i pentru bugetul entitilor sau unitilor
subordonate, ale cror manageri sunt desemnai n calitate de ordonatori secundari sau teriari
de credite. Ulterior, ordonatorii secundari de credite distribuie creditele bugetare aprobate
pentru propriile bugete i pentru cele ale ordonatorilor teriari de credite din subordine.
125. Pentru asigurarea unei execuii prudente a bugetului, ordonatorilor principali de
credite li se impune s rein 10% din fondurile aprobate cu titlu de rezerv, cu excepia
cheltuielilor de personal i a fondurilor aferente obligaiilor externe, care sunt distribuite
integral. Aceast rezerv se distribuie n cea de a doua jumtate a anului.
126. Eliberri de numerar. Numerarul se elibereaz prin intermediul deschiderilor lunare
de credit. Ordonatorii principali de credite nainteaz n fiecare lun solicitri de eliberare de
numerar ctre DGB, care trebuie s fie n concordan cu plafonul trimestrial de cheltuieli.
Aceste solicitri sunt nsoite de o not n care se prezint detaliile referitoare la operaiunile
48

care urmeaz a fi finanate prin eliberrile de numerar. Dup ce DGB analizeaz aceste
solicitri, aceasta autorizeaz deschiderile de credit i efectueaz eliberarea de numerar ctre
ordonatorii principali de credite. Aceste deschideri de credite sunt ulterior nregistrate n
sistemul de pli al Trezoreriei, dup care numerarul eliberat este distribuit n cadrul
principalelor uniti de cheltuieli
127. DGB exercit un control strict asupra alocrii de credite prin combinarea limitelor
trimestriale de numerar i a deschiderilor de credit lunare. Astfel de controale pot ajuta la
pstrarea fluxului de numerar sub control. Cu toate acestea, acest proces consum mult timp
i poate crea probleme dac eliberrile de numerar nu in cont de scadena plilor privind
angajamentele existente sau dac eliberrile de numerar sunt mai sczute dect cele solicitate
din cauza disponibilitii limitate a fondurilor globale.

Procesarea plilor n cadrul MS
128. S-a implementat un sistem eficient de Cont Unic de Trezorerie. Toate tranzaciile n
numerar sunt direcionate prin contul de Trezorerie la Banca Central, cu excepia
tranzaciilor n moned strin care sunt procesate de bncile comerciale. Conturile MS i ale
entitilor sale subordonate sunt pstrate la Trezorerie. Plile sunt efectuate in aceste conturi
prin sistemul informaional al Trezoreriei, n general, ntr-o singur zi, iar MS i entitile
sale subordonate primesc extrase zilnice de cont de la Trezorerie.
129. Autoritile care fac cheltuieli trebuie s prezinte ordine de plat (ordonanare) la
sediile sucursalelor Trezoreriei. Aceast procedur, dei solicitat de Legea privind Finanele
Publice (500/2002), implic un volum ridicat de hrtii. Pn n prezent, lipsa de autorizaie
legal pentru semnturile electronice a mpiedicat automatizarea transmiterii ordinelor de
plat de la autoritile care cheltuiesc la sediile sucursalelor Trezoreriei. La sediile
sucursalelor Trezoreriei, ordinele de plat sunt n general scanate (un ordin de plat include
un cod de bare) sau sunt procesate manual pentru a fi nregistrate n baza de date a
Trezoreriei.
130. Contabilitate i raportare. Titularii principali, secundari, teriari ai bugetului de stat i
alte entiti guvernamentale folosesc contabilitatea de angajamente (de exemplu, acestea
justific deprecierea activelor imobilizate). Exist o diagram unificat de conturi pentru
unitile administraiei centrale i locale. ncepnd din anul 2006, guvernul a adoptat 11
SICSP-uri (Standarde Internaionale de Contabilitate n Sectorul Public), standarde de
contabilitate de angajamente (dintr-un total de 31 standarde). Consolidarea implementrii
acestor standarde i implementarea unor standarde SICSP suplimentare va necesita instruirea
i supravegherea ndeaproape a personalului financiar din cadrul ministerelor. Aceast
problem este abordat separat de Banca Mondial, printr-un program de asisten tehnic
mpreun cu Ministerul Finanelor Publice (MFP).
131. MS i principalele autoriti financiare pregtesc mai multe situaii financiare
trimestriale i anuale care includ, printre altele: un bilan care prezint activele i pasivele,
contul rezultatelor financiare, situaia privind fluxul de numerar, conturile de execuie
49

bugetar care prezint toate tranzaciile efectuate n perioada curent, anexele la situaiile
financiare i notele explicative.
132. MS consolideaz aceste situaii financiare i, ulterior, acestea sunt introduse ntr-un
sistem software dedicat din cadrul Direciei Generale pentru Metodologii Contabile pentru
Instituiile Publice (DGMCIP) din cadrul MFP. Rapoartele trimestriale sunt transmise la
DGMCIP n termen de 40 de zile de la ncheierea trimestrului analizat. Rapoartele anuale
sunt transmise n termen de 50 de zile de la ncheierea anului. n paralel, sistemul informatic
al Trezoreriei este capabil s genereze rapoarte privind execuia bugetar conform
contabilitii pe baz de numerar aproape n timp real.
133. Situaiile financiare sunt ntocmite n conformitate cu cerinele EUROSTAT i parial
cu SICSP, dup cum se detaliaz mai jos. Cu toate acestea, timpul necesar pentru accesarea
datelor cu privire la angajamente este semnificativ. Datele cu privire la angajamentele fcute
n prima lun din trimestru sunt disponibile doar timp de trei luni i jumtate patru luni
dup ncheierea lunii respective. Acest lucru cauzeaz urmtoarele probleme:
Creditele care sunt deja angajate au fost uneori reduse n cadrul rectificrilor bugetare
din cauza acestei procesri lente a datelor privind angajamentele. Aceasta duce la
acumularea de arierate.
Raportarea angajamentelor n timp util, mpreun cu sanciunile aplicate pentru
depirea angajamentelor i pentru angajamente extrabugetare va mbunti
disciplina fiscal.
Pentru ca planificarea lichiditilor s fie mai eficient, este necesar o perioad de
raportare mai scurt pentru angajamente i pentru raportarea programului de pli
asociat angajamentelor.
Sistemele software de informaii financiare ale MS sunt direcionate n primul rnd
pentru contabilitate i raportare i se bazeaz n mare parte pe introducerea manual a
datelor de ctre personal. Transferul de date de pe software-ul MS pe formatul impus
de DGMCIP din cadrul MFP se realizeaz manual pe baza balanei de verificare care
dureaz ceva timp i poate fi predispus la erori.
134. Sistemele de contabilitate financiar i raportare. MS utilizeaz o aplicaie software
complex pentru funciile de gestiune financiar ale acestuia. Principalul sistem este
software-ul Softeh de management financiar dezvoltat de o firm din Romnia, care are mai
multe module standard, care includ contabilitate, mijloace fixe, inventare i salarii. MS are
ncheiat un contract de ntreinere cu firma de software pentru suport tehnic, n vederea
introducerii tuturor actualizrilor legislative i de alt natur, n software, n timp util. Sunt
planificate o serie de mbuntiri de software, cum ar fi introducerea modului de control
financiar preventiv al MS (ALOP). MS utilizeaz de asemenea pe larg programul Excel
pentru raportarea i analizarea datelor. S-au raportat un numr de probleme legate de
hardware, printre care se numr defectarea reelei i a serverelor, n special pe parcursul
perioadelor aglomerate de raportare trimestrial. Dat fiind faptul c sistemul centralizeaz
toate datele de la subunitile din ar, este necesar un server mai puternic, ca si o capacitate
50

suficienta a limii de band pentru acoperirea funciilor de management financiar ale
ministerului.
135. MS ar avea beneficii de pe urma introducerii altor funcii eseniale n cadrul
sistemelor sale software, precum planificarea i bugetarea (meninut n prezent numai n
Excel), achiziiile i automatizarea funciei de raportare ctre MFP.
136. Controalele financiare privind execuia bugetar. Legea nr. 500 privind finanele
publice definete cele patru etape ale execuiei bugetare (potrivit ALOP, acestea sunt
angajarea, verificarea, ordinul de plat i efectuarea plii) i subliniaz principiul privind
separarea atribuiilor. Exist un ROF, ns acesta const mai mult din descrieri ale
organizrii, structurii, principalelor procese funcionale ale ministerului i fiele posturilor
personalului din minister. Cu toate acestea, MS ar trebui mai bine s elaboreze proceduri
interne de control adaptate la activitile sale specifice. De asemenea, recomandm ca DGB
s actualizeze i s finalizeze toate procedurile de control financiar intern n cel mai scurt
timp, s zicem pn la data de 31 decembrie 2011. Sistemul de control financiar preventiv
(ex-ante) care exist n cadrul MS este dup cum urmeaz:
Controlorii financiari interni care exercit controlul financiar ex-ante asupra tuturor
operaiilor de cheltuieli (angajamente, deschiderea liniilor de creditare i ordine de
plat sau ordonanare), care sunt reglementate de propriile reguli de control financiar
preventive.
MS este supus monitorizrii efectuate de controlorii financiari din cadrul Unitii
Centrale pentru Armonizare (UCA) pentru Management i Control Financiar din
cadrul MFP. Astfel, MS este cu un pas nainte fa de alte ministere de resort prin
faptul c mai puine dintre operaiile sale sunt supuse sistemului de vizare dubl, care
const att din viza propriului su controlor financiar preventiv intern ct i din viza
controlorului financiar din cadrul MFP.
137. MFP intenioneaz s elimine treptat controalele financiare pe care acesta le
desfoar n cadrul ministerelor de resort pn n luna decembrie 2012. Dup aceast dat,
numai controlorii financiari care raporteaz ctre ministerele de resort vor avea
responsabilitatea de a efectua controale preventive. Aceasta este o msur recomandabil ns
ar putea necesita aciuni suplimentare pentru ntrirea controlului intern n cadrul ministerelor
de resort, care pregtesc n prezent un program de lucru pentru ca acest lucru s devin
realitate. Unitatea Central pentru Armonizare (UCA) pentru Management i Control
Financiar din cadrul MFP va trebui s analizeze i s monitorizeze aceste programe de lucru.
n luna martie 2011, MS continu s fie monitorizat de controlorul financiar al MFP.
138. Auditul intern. Unitatea de audit intern din cadrul MS a fost nfiinat n conformitate
cu Legea privind auditul intern (672/2002). Unitatea este monitorizat de UCA pentru Audit
Intern din cadrul MFP, care verific planurile i metodologiile de audit intern, desfoar
activiti de formare i particip la auditurile sectoriale care implic mai multe ministere.
139. Departamentul de audit intern din cadrul MS se confrunt cu mai multe probleme care
sunt comune ntregii ri. De exemplu, auditurilor interne li s-a acordat un statut inferior n
51

cadrul guvernului (unitatea din cadrul MS este n prezent organizat ca departament, chiar
dac n trecut era direcie). De asemenea, activitatea acestei uniti este afectat de
schimbrile frecvente ale conducerii ministerului, frecvena misiunilor de audit intern ad-hoc
care submineaz planul anual de activitate, deficitele grave de personal (unitatea dispune n
prezent doar de un numr de opt auditori interni, redus de la un total de 16 ci erau n trecut),
bugetele reduse pentru formare i pregtire care restrnge capacitatea acesteia de a asigura
dezvoltarea profesional personalului, echipamentul insuficient (laptop-urile lipsesc cu
desvrire) i perioada de timp ndelungat necesar pentru implementarea recomandrilor
n urma constatrilor auditului intern. Mai presus de toate, aceasta sufer din cauze
interesului redus pe care conducerea MS l acord constatrilor de audit intern.
3.3. Fondurile comune de risc i cheltuielile asociate
140. Principalele dou instituii care contribuie semnificativ la finanarea ngrijirii
medicale sunt Ministerul Sntii, prin propriile fonduri i prin contribuiile la programele
naionale de sntate, i CNAS, prin colectarea contribuiilor de la diferiii finanatori ai
acesteia. n momentul n care am analizat finanarea CNAS, am descoperit c, n cei cinci ani
din perioada cuprins ntre anii 2006 i 2010, aceasta i-a crescut veniturile disponibile cu
aproximativ 60% n termeni nominali. n anul 2010, cheltuielile au fost reprezentate din 36%
din contribuiile angajatorilor, 36% din contribuiile angajailor, 24% din alte bugete publice
i 10% din veniturile proprii. Analiza noastr privind evoluiile finanrii a confirmat ceea ce
ne ateptam s gsim, i anume faptul c contribuiile angajailor s-au redus ca urmare a
procentului de reducere a salariilor i a nivelurilor generale de angajare sczute, n timp ce
sprijinul de la alte bugete de stat a crescut, mai cu seam n anul 2010. n multe privine,
2010 a fost un an tipic, deoarece guvernul a fcut o alocare suplimentar de 1,8 miliarde
RON pentru a rezolva problema arieratelor i deficitelor. Aceast evoluie este prezentat n
Figura 3.3.
Figura 3.3: Evoluia finanrii CNAS
52


Sursa: Din Nota politic nr. 32(2010) a Societii Academice din Romnia
141. Este probabil mai util s analizm aceste evoluii n ceea ce privete proporia din
cheltuielile totale alocat fiecrui domeniu de programe. Tabelul 3.3 face acest lucru.
Tabelul 3.3: Evoluia finanrii CNAS ca procent din bugetul total

Program 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Buget 2011
Total cheltuieli 108.06 94.55 98.31 105.42 104.45 101.44 100
Asistena medical primar 4.95 4.77 6.08 9.23 7.70 6.68 6.91
Ambulatoriu 2.70 2.70 2.69 2.48 2.24 1.76 2.01
Laboratoare & imagistic 2.37 2.30 3.45 3.80 2.25 1.89 1.93
Tratament stomatologic 0.66 0.64 0.55 0.50 0.44 0.36 0.38
Servicii de recuperare 0.63 0.51 0.61 0.57 0.54 0.45 0.47
Spitale 51.77 51.18 48.70 47.67 51.02 51.56 44.24
Programe naionale de sntate 8.97 11.90 10.68 10.73 13.97 12.35 15.31
Produse farmaceutice 23.15 20.71 21.30 19.61 15.20 18.01 20.07
Proteze medicale 0.51 0.53 0.68 0.70 0.66 0.53 0.72
Ambulane 2.95 2.98 3.00 3.52 4.31 3.97 4.21
ngrijire la domiciliu 0.03 0.05 0.08 0.12 0.13 0.17 0.21
Serviciile din statele UE 0.00 0.00 0.00 0.09 0.13 0.06 0.08
Administrare 1.31 1.73 2.22 1.58 1.48 2.28 2.43
Fonduri pentru proiecte UE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.04
Cheltuieli de asisten 0.00 4.98 4.64 4.85 6.43 6.30 6.83
Fond de rezerv
0.90 1.05 0.97 0.88 0.92 0.00 0.00
Surplus/Deficit
-8.35 5.01 0.83 -6.30 -5.46 -1.51 0.00
Sursa: Date furnizate de CNAS n februarie 2011
Not: n anii 2008, 2009 i 2010, acesta depete 100% deoarece s-a creat un deficit.

142. Principalele concluzii care pot fi trase din aceasta sunt urmtoarele:
53

a. CNAS a oscilat ntre realizarea unui surplus anual i nregistrarea unui deficit anual.
Deficitul proporional real a fost cel mai mare n anul 2005, la doar peste 8%. n anii
2006 i 2007, s-a realizat un surplus, ns acesta a suportat mai multe deficite n anii
2008 i 2009, care au fost acoperite, ntr-o oarecare msur, prin finanare
suplimentar n anul 2010. Deci, deficitul nu reprezint un fenomen nou.
b. Cheltuielile pentru asisten medical primar sunt reduse comparativ cu celelalte
state UE ns au crescut mai mult sau mai puin uniform ca procent din total dup ce
s-au permis cheltuielile nerecurente din cadrul programului de testare din anii 2008 i
2009.
c. Cheltuielile pentru ngrijirea medical ambulatorie s-au redus ca procent din
cheltuielile totale ca si cheltuielile pentru imagistic i laboratoare.
d. Cheltuielile spitalelor au fost mai mult sau mai puin stabile, situndu-se la
aproximativ 51,5% din cheltuielile totale. Reducerea brusc din anul 2008-2009 a fost
mai degrab consecina introducerii programului de screening n cadrul asistenei
medicale primare dect o reducere brusc a cheltuielilor n ansamblu.
e. Cheltuielile farmaceutice au reprezentat componenta cea mai fluctuant a cheltuielilor
CNAS. Acestea au variat ntre un maxim de 23,15% i un minim de 15,2%.
Cheltuielile pentru produse farmaceutice pentru anul 2011 sunt bugetate astfel nct s
reprezinte 20,7%, procent cu puin mai mare fa de media evoluiei pentru cei ase
ani de 19,96%.
f. Cheltuielile legate de administraie au crescut constant de la 1,3% la 2,43%, ns acest
procent este sczut fa de costurile administrative din alte sisteme.
g. Beneficiarii care au ctigat cel mai mult, n ceea ce privete procentul din cheltuielile
totale, au fost programele naionale de sntate. Acestea au crescut de la mai puin de
9% din total la un procent preconizat n anul 2011 de 15,31%. Acestea sunt n
principal programe de intervenie spitaliceti, destinate unui numr mic de pacieni.
Evoluiile i detaliile sunt prezentate n Tabelul 3.4 de mai jos.
Tabelul 3.4: Programe naionale de sntate (milioane RON)
Programe naionale de sntate

2005 2006 2007 2008 2009 2010
Budget
2011
HIV / SIDA 108.7 118.4 122.6 137.6 147.5 179.2 200.0
TBC 12.5 13.2 13.4 14.8 14.9 15.4 15.0
Oncologie 213.3 290.2 361.8 579.0 764.0 689.9 762.0
Scleroz multipl 49.5 54.6 51.7 67.7 65.5 47.3 0.0
Diabet 193.7 211.7 232.8 309.1 360.6 379.1 323.7
Afeciunii rare i sepsis 5.0 9.8 17.9 18.9 22.4 29.5 221.4
Endocrinologie 4.7 4.9 5.1 7.6 5.3 4.3 4.3
Transplanturi de organe, esuturi i
celule 0.4 17.1 22.8 41.4 42.6 40.9 58.8
Terapie intensiv pentru insuficien
hepatic 0.0 0.0 0.0 0.0 1.3 1.7
Afeciuni cardiovasculare 35.0 40.4 50.1 61.6 55.2 34.7 35.3
Programul Ortopedic Naional 19.2 19.4 36.2 33.2 30.9 26.8 30.0
Implanturi de proteze 0.0 0.0 4.5 4.3 3.6 5.6
54

Sntate mental 0.6 0.0 0.0
Insuficien renal cronic 178.5 373.1 397.2 418.0 491.3 582.7 563.0
Cancer 80.5
Toate programele 821.1 1,152.9 1,311.7 1,693.3 2,004.4 2,034.8 2,364.5
Sursa: Date furnizate de CNAS n februarie 2011

143. Bugetul propriu al Ministerului Sntii a crescut cu o sum i rat mult mai mic.
Cifrele disponibile arat c acesta este n prezent de aproximativ 2,13 miliarde RON. Din
aceast sum, 632 milioane RON sunt cheltuite pentru personal, bunuri i servicii necesare
pentru funcionarea ministerului, iar 1,25 milioane RON sunt transferate la alte entiti
publice, cu precdere CNAS i programelor naionale de sntate. Cea mai mare parte din
alocrile rmase este alocat cheltuielilor capital, care nsumeaz aproximativ 49 milioane
RON.
144. Proiectul contractului-cadru pentru anul 2011 opereaz ntr-adevr modificri majore
n structura sistemului. Prin acesta se propune o reducere global a bugetului CNAS, chiar
dac aceasta nu poate fi mai mare dect retragerea fondurilor nerecurente puse la dispoziie
pentru achitarea datoriilor i a arieratelor n anul 2010. Contractul - cadru recomand
introducerea unor bugete indicative pentru prescripiile fcute de toi furnizorii de servicii
medicale (medici, servicii specializate de ngrijire de sntate ambulatorie i spitale) i a unui
plafon pentru valoarea medicamentelor pentru un contract. Exist propuneri de punere n
aplicare a numrului zilelor de spitalizare. Luate la un loc, se estimeaz c cheltuielile ar
putea scdea cu aproximativ 20% pentru medicamente, cu 7,4% pentru servicii spitaliceti i
cu 7% pentru programele naionale din anul 2011.
145. Descentralizarea recent a autoritii asupra spitalelor a plasat fr ndoial o povar
financiar n seama administraiilor locale. Acestea sunt n prezent rspunztoare pentru
ntreinerea i repararea cldirilor pentru furnizarea de utiliti. Este neclar faptul dac acestea
vor adopta o abordare unitar cu privire la aceast responsabilitate nou.
3.4. Plile pentru furnizori
146. Furnizorii de servicii de asisten medical primar sunt finanai printr-o combinaie
de pli de capitaie ponderate i un tarif pe servicii pentru activiti specifice. Aceast
combinaie de tipuri de pli este frecvent ntlnit n multe sisteme de sntate care se
caracterizeaz printr-un sistem complex, finanat public, de asisten medical primar.
Elementul de capitaie protejeaz toi cetenii i le ofer acestora garania accesului la
asisten medical primar. Totui, acesta ncurajeaz de asemenea medicii s maximizeze
numrul de pacieni nscrii pe lista lor, fapt care poate duce la faptul c medicii ar putea fi
copleii de volumul mult prea mare de pacieni care le solicit serviciile. Pentru
contracararea acestui fenomen, MS preconizeaz o reducere etapizat a numrului de pacieni
suplimentari introdui pe list peste numrul de 1.900 pacieni pe medic.
147. Elementul tarif pe servicii (TS) le ofer medicilor un stimulent pentru a furniza
servicii specifice. Acesta poate fi un instrument util pentru guverne pentru ncurajarea sau, de
fapt, descurajarea, anumitor servicii i tratamente prin ajustarea nivelului tarifului care este
pltit medicilor pentru fiecare serviciu. Unele tarife sunt achitate pentru serviciile de ngrijire
55

de sntate personal (curative), ns acesta le poate oferi medicilor un stimulent financiar
de a reduce sau chiar a ignora serviciile preventive care sunt furnizate doar n cadrul
elementului capitaie al plilor lor. Acordurile actuale privind beneficiile le permit medicilor
de ngrijire de sntate primar s trimit pacienii la specialiti din sistemul de tratament
ambulatoriu sau din spitale printr-un sistem de trimiteri structurat i nregistrat formal. Cu
toate acestea, nu exist nici un stimulent financiar n cadrul sistemului care s ncurajeze
medicii de familie s mai nu elibereze trimiteri pacienilor ci, n loc de aceasta, s le furnizeze
pachete complete de servicii de ngrijire primar.
148. Plafonul implicit cu privire la numrul de pacieni care urmeaz a fi pltit pe o zi de
lucru impus de contractul-cadru autorizeaz efectiv un volum de lucru de aproximativ 28 de
consultaii pe zi pentru fiecare medic. Pentru toi pacienii care depesc aceast cifr, exist
o scal de reduceri. Chiar dac acest lucru prezint o potenial dinamic pozitiv asupra
creterii volumului de timp pe care medicii l pot petrece cu pacienii (medicii alocnd n
prezent 15 minute pentru fiecare consultaie), n practic, acest lucru nu este necesar. n
medie, pacienii nu necesit 15 minute pe consultaie, iar medicii din alte ri cu sisteme de
medici de familie cu tradiie, rareori au consultaii mai mari de 10 minute. Acest lucru le las
practicienilor dou opiuni. Fie i limiteaz ziua de lucru la timpul necesar pentru tratarea a
28 de pacieni fie sa consulte mai muli pacieni chiar dac tiu c nu sunt pltii echitabil
pentru aceste activiti suplimentare. Reacia fiecrui medic va depinde de angajamentul i
bunvoina acestuia ns sistemul nu ar trebui s se bazeze pe aceti factori intangibili pentru
reglementarea furnizrii serviciilor.
149. Medicii primesc o serie de pli ealonate n funcie de calificarea academic i de
numrul de ani de cnd acetia practic. Aceste pli nu sunt condiioneaz de abilitile,
competenele sau performanele acestora.
150. Serviciile ambulatorii specializate reprezint un drept generic n cadrul pachetului de
beneficii de asigurare. Odat trimis la aceste servicii de medicul su de familie, un pacient
poate beneficia de trei consultaii pentru fiecare interval al tratamentului. Se poate beneficia
de astfel de servicii numai dac pacientul deine un formular de transfer nregistrat eliberat de
medicul de familie. Formularul este prima dovad cerut de CNAS pentru plata medicilor
specialiti. Plata pentru specialitii din domeniul ngrijirii ambulatorii se bazeaz pe o
combinaie de puncte pentru consultaiile i pentru serviciile prestate pe baza tarifului per
serviciu. Apoi, exist o gam variat de servicii de diagnostic, terapeutice i curative care au
valori specifice ale punctelor i pot fi specifice anumitor specializri clinice. Valori ale
punctelor le sunt atribuite i pentru pacienii care nu au trimitere ns care sunt considerai
cazuri de urgen.
151. Medicii specialiti sunt pltii pe baza unei valori monetare acordate fiecrui punct.
Exist un plafon stabilit pentru numrul de puncte pe care un medic specialist le poate
acumula pe parcursul unei zile de lucru. Ca i n cazul medicilor de familie, aceasta
presupune o zi de lucru de apte ore iar pacientului i sunt alocate consultaii de 15 minute.
Plile sunt plafonate la o medie de 28 consultaii de plat pentru pacienii generali i de 14
56

pentru un grup selectat de pacieni cu afeciuni mai grave. Exist de asemenea un element de
plat pe baz de vechime pentru fiecare medic specialist.
152. Serviciile paraclinice, precum imagistica patologic i de diagnostic, sunt incluse n
sistemul extins de decontare a tarifelor pe servicii. Pacienii acceseaz aceste servicii prin
intermediul medicului lor de familie sau prin procesul de transfer al trimiterilor. Pacientul
poate lua o trimitere de transfer de la acesta i poate merge la furnizorul ales de el, dup care
se achit tariful stabilit pentru procedura respectiv n schimbul furnizrii serviciului. Plata se
bazeaz pe tariful negociat pentru serviciul respectiv. Plata pentru serviciile medicale de
laborator se bazeaz pe criterii diferite. 35% dintr-o astfel de plat se bazeaz pe definiiile
foarte specifice ale gamei de analize efectuate, pe vechimea echipamentului i pe rapiditatea
cu care se face analiza. Un alt procent de 35% din plat se bazeaz pe criterii de calitate
avnd ca punct de referin standardele ISO (acesta este singurul serviciu n cadrul cruia este
recunoscut formal un element de calitate explicit). Un alt procent de 25% se bazeaz pe un
scor relativ de ponderare pentru natura analizei, iar restul de 5% este pltit pe baza
adresabilitii.
153. Pachetul de beneficii include n prezent anumite servicii tradiionale, precum cele de
acupunctur, homeopatie i fizioterapie. Exist propuneri de eliminarea acestora din pachet
deoarece nu exist dovezi care s le susin utilitatea. Aceasta este o aciune logic.
154. Spitalele sunt finanate n primul rnd printr-o combinaie de pli ajustate n funcie
de cazuri (grupurile de diagnoz DRG ) de ctre CNAS i prin alocri bugetare directe de la
autoritile centrale i locale. Aceste pli suplimentare de la autoritile centrale i locale
finaneaz activiti specifice, precum asistena medical de urgen, o anumit asisten
legat de afeciuni specifice (prin programele naionale de sntate sau programele naionale
de tratament) i, pentru anumite spitale, activitile de nvmnt i cercetare. Investiiile
capitale sunt finanate dintr-un buget separat al Ministerului Sntii. ntreinerea curent i
utilitile sunt finanate de administraia local responsabil. n plus, spitalele au dreptul de a
reine veniturile pe care acestea le genereaz prin coplat i prin furnizarea de servicii
persoanelor i ntreprinderilor din sectorul privat.
155. Abordarea DRG a plilor a fost introdus n Romnia n anul 2004. n acel moment,
s-a decis utilizarea variantei australiene a DRG (Grupuri de Diagnostic - DRG). Aceasta este
o abordare care se utilizeaz ca punct de pornire de alte state europene. Tuturor pacienilor
externai li se repartizeaz retroactiv un DRG care reflect tratamentul clinic al acestora. n
anul 2004, nu exista o baz de date corespunztoare cu privire la costurile DRG-urilor din
Romnia i, astfel, s-au folosit ponderile de cost ale DRG-urilor aplicate n Australia pentru
evaluarea plilor datorate spitalelor. Aceasta nseamn c costurile relative, deci nu costurile
absolute, ale tratamentelor pentru DRG-urile individuale din Romnia sunt la fel ca cele din
Australia. Chiar dac s-a recunoscut c acest lucru nu este valabil ntotdeauna, acesta a dat
startul pentru utilizarea plilor pe baz de cazuri.
156. n termeni generali, un pacient care solicit o spitalizare care depete 12 ore este
considerat pacient spitalicesc i este uneori definit ca un caz de spitalizare continu. Chiar
57

dac cele mai multe ri care utilizeaz sistemele DRG fac o anumit delimitare ntre
pacienii cu internare de scurt durat i cei cu internare de lung durat, cei cu 12 ore se
ncadreaz n prima categorie. Se utilizeaz un proces de plat bazat pe principiile sistemelor
de plat prospectiva (DRG-uri). Analiza setului de date al DRG-ului naional indic faptul c,
n anul 2006, 9 dintre cele 20 de DRG-uri cel mai frecvent observate, pe volum de activitate,
au fost cele care n alte ri sunt tratate n mod obinuit ca pacieni n regim ambulatoriu sau
de aceeai zi. n Romnia, aceti pacieni reprezentau 15% din totalul cazurilor de spitalizare.
Acetia ar putea i ar trebui tratai n uniti nespitaliceti, care vor fi mai sigure, mai ieftine
i mai convenabile pentru pacient (a se vedea i paragraful 84 de mai sus).
157. CNAS negociaz un contract anual de servicii cu fiecare spital. Acest contract
prevede numrul de pacieni pentru care poate fi pltit spitalul n ceea ce privete valoarea
relativ a fiecrui pacient. Aceasta din urm se calculeaz pe baza:
a. Numrului estimat de pacieni pe care spitalul i va externa. O astfel de estimare se
convine prin negociere ntre CNAS i spitale. Aceasta se bazeaz pe: (i) o rat de
ocupare a paturilor de 70% pentru cazurile chirurgicale i (ii) numrul real de
internri ne-chirurgicale din anul precedent, din care se scade numrul de internri
care nu au fost necesare.
b. Indicelui de complexitate a cazului pentru spital. Acesta este un index al gravitii
cazurilor tratate de spital comparativ cu gravitatea cazurilor la nivelul ntregii ri. Un
index mai mare de 1,00 indic faptul c pacientul mediu este mai costisitor fa de
media la nivel naional.
c. Un tarif detaliat per pacient bazat pe grupul de diagnostic (DRG) n cadrul cruia este
repartizat fiecare pacient. DRG-urile reprezint un sistem recunoscut la nivel
internaional care grupeaz pacienii n funcie de starea clinic i costul pe care l
implic tratamentul acestora.
158. n 2011 a avut loc o mbuntire tehnica semnificativ a procesului. De acum ncolo
CNAS va folosi modificrile aduse A-DRG de ctre Romnia precum i ponderile de costuri
romneti n calculul plilor ctre spitale. CNAS va estima numrul probabil din fiecare
dintre activitile spitalelor pentru fiecare DRG. Va aplica apoi ponderile de costuri romneti
la aceste cifre i va stabili un buget anual bazat pe natura i gravitatea cazurilor din spitale.
Va folosi un pre naional pentru fiecare DRG n majoritatea spitalelor, i astfel va ncepe s
funcioneze stimulentul de baza pentru adoptarea sistemelor DRG . Plile se vor efectua mai
degrab pe baza unui pre echitabil dect pe baza costurilor proprii ale spitalului, ncurajnd
astfel spitalele s devin mai eficiente i mai eficace din punctul de vedere al costurilor.
CNAS agreeaz un buget anual pe baza acestui calcul. Apoi primete informaii
complexitatea reala a cazurilor, informaii care n mod normal sunt verificate de coala
Naional de Sntate Publica si de Management Sanitar. Dac valoarea acestei cifre este mai
mic dect bugetul, CNAS va reduce cuantumul plilor ctre spital pn la valoarea real
datorata. Dac se depete cifra atunci CNAS poate plti suplimentar n funcie de
disponibilul din fondul su. Aceast reconciliere se face trimestrial.
58

159. Din cauza costurilor iniiale mari, un numr de aproximativ 50 de spitale primesc o
sum care este mai mare dect rata la nivel naional, n timp ce alte 350 sunt pltite la rata
naional. Exist un program de tranziie, etapizat, pentru a aduce i celelalte spitale la rata
naional, i din nou acesta este un proces adoptat de majoritatea rilor europene care au
introdus sisteme DRG , inclusiv Germania, Frana i Anglia.
160. S-au fcut progrese n rafinarea sistemului DRG in conformitate cu politicile de
sntate din Romnia i practica internaionala. Totui, mai exist domenii unde o
mbuntire suplimentar ar crete ansele de atingere a obiectivelor de politici ale rii.
Aceste mbuntiri ar putea include pli DRG pentru servicii n ambulatoriu precum i
sisteme de stimulente financiare pentru a ncuraja transferul de tratamente adecvate i al
pacienilor ctre medii non-spitaliceti. Ar fi util i o dezvoltare pe mai departe a
variaiunilor romneti ale sistemului DRG, ndeosebi pentru a ine cont de complicaii i
comorbiditi care nu sunt bine recunoscute n cadrul procesului actual. n sfrit, ar fi util s
se defineasc acele DRG pentru care sunt mai potrivite procedurile rapide, n aceeai zi sau
ambulatorii mai curnd dect un tratament sub internare n spital.
161. Exist reguli rigide cu privire la modul n care se poate aplica bugetul. De exemplu,
numrul de salariai permis pentru fiecare spital este legat mai degrab de caracteristicile
structurii spitalului dect de activitile care se desfoar n acel spital. Costurile de personal
(salarii) sunt stabilite prin lege i reprezint peste 70% din totalul costurilor n majoritatea
spitalelor. Acest lucru mpiedic conducerile spitalelor s poat aloca bani din bugetul lor
total n funcie de nevoile concrete ale spitalului (v. i paragraful 86 de mai sus).
162. Spitalele care asigur ngrijire psihiatric i paleativ sunt i ele pltite pe baza unui
sistem asemntor cu cel al tarifelor.
163. Investiiile de capital sunt finanate dintr-un fond separat i autonom al MS. n plus,
spitalele au dreptul de a pstra veniturile obinute din co-pli i din furnizarea de servicii
ctre persoane fizice i juridice din sectorul privat.

3.5. Stimulente financiare
164. Dei n sine procesele de pli din venituri sunt rezonabil raionale, reglementrile i
constrngerile impuse sistemului de ctre diverse legi i reglementri duc la unele
insuficiene i stimulente neadecvate la diverse niveluri ale sistemului.
Stimulente financiare n cadrul ngrijirilor primare
a) Aplicarea de plafoane de activitate prin sistemul de pli pe baza de puncte duce la o
utilizare ineficient a timpului medicilor. In mod evident, ei au un timp suplimentar la
dispoziie, care ar putea fi folosit pentru a trata pacieni mai muli. Pe de alt parte
poate ar fi posibil reducerea numrului de medici care au obligaia de a furniza
servicii de medicina de familie.
59

b) Pentru a ncuraja clinicienii s practice n mediile rurale, ar fi potrivit s li se acorde
mai multe stimulente n aceast direcie.
c) Echilibrul ntre capitaie i plile la servicii va fi amendat n 2011, ceea ce va ridica
ponderea plii bazate pe servicii prestate la 50% din veniturile medicilor. Aceasta va
ncuraja pacienii s caute ngrijire n sistemul primar, lucru care este de dorit. Totui,
eficacitatea i eficiena acestor servicii devenite disponibile mai nou trebuie studiat i
analizat pentru a asigura c bolile cu prioritate i factorii de risc sunt abordai
corespunztor, c sunt acoperite toate segmentele de populaie i c toate tipurile de
ngrijire oferite sunt corespunztoare.
Stimulente financiare n cadrul ngrijirilor n ambulatoriu
a) Ca i n cazul medicilor de familie, sistemul de puncte i plafonul de pli pe baza de
capitaie duce la o utilizare ineficient a timpului specialistului.
b) Nu exist nici un stimulent vizibil pentru ca medicii s evite trimiterea pacienilor la
spital.
c) Exist foarte puin armonizare a cheltuielilor de capital i din venituri. Achiziiile de
echipamente la nivel naional s-ar putea s nu se potriveasc nevoilor prioritare aa
cum sunt ele percepute la nivelul practicianului.
Stimulente financiare n cadrul ngrijirilor n spital
a) Actualul sistem DRG nu difereniaz corespunztor ntre serviciile care pot i trebuie
asigurate fie n ambulatoriu fie n internare pe termen scurt.
b) Utilizarea liniilor bugetare i lipsa unei flexibiliti la sfritul anului care s permit
ca surplusurile sau pierderile s se reporteze pe anul urmtor mpiedic o utilizare
eficient a fondurilor.
c) Asigurarea ngrijirii n spital la ora actual poate crea stimulente necorespunztoare n
sistem care s mearg mpotriva echitii verticale (mpotriva grupurilor mai
vulnerabile de pacieni). Medicamentele n spital sunt asigurate gratuit, dar la
ngrijirea primar ele sunt furnizate contra cost.
165. Exist o nevoie foarte mare de a se introduce un element de performan n toate
sectoarele sistemului. Acestea s-au dezvoltat n rile unde sistemul de tarife i cel al
complexitii cazurilor au fost deja puse n aplicare, i unde exist o istoric de pli ctre
medicii de familie pe baza criteriului de performana. Totui, indicatorii vizai pentru
realizarea mbuntirilor specifice calitii sunt nc in proces de elaborare in Romania.
166. Calitatea este dificil de definit i dificil de msurat. Totui, exist unii indicatori
recunoscui i unii indicatori indireci care au fost elaborai i folosii pentru a ncuraja i
ntri calitatea n alte sisteme de sntate. Multe ri au introdus sisteme de tip Spitalele
60

Pltesc pentru Performan, i acestea au fost chiar descrise n lucrri de specialitate.
43

Aceste iniiative mresc sau reduc plile ctre spitale pe baza performanei lor msurate
conform unui set de indicatori prestabilii i msurabili.
167. Exist de asemenea modele dezvoltate cu succes pentru a msura i recompensa
performana i calitatea n ngrijirea primar. Medicii generaliti sunt pltii pe sistemul tarife
pentru servicii. Adugarea de indicatori care msoar sau rspltesc calitatea este acceptabil
pentru ei, cu condiia ca stimulentul financiar s fie corespunztor. Un asemenea exemplu
este sistemul cunoscut sub denumirea Quality and Outcomes Framework (QUOF) Cadrul
de Calitate i Rezultate, care a fost introdus recent n Anglia.
3.6. Recomandri i concluzii
168. Clarificarea strategiei de finanare a sntii. Exist dou abordri diferite care
coexist la nivelul decidenilor n Romnia cu privire la problemele de finanare n sectorul
de sntate. Acestea i au originea n diagnostice diferite ale evoluiei finanrii sntii n
anii din urm i au avut ca rezultat o lips de ncredere i dialog cele dou grupuri. Prima
abordare susinut de oficialii din cadrul autoritilor de finanare este aceea c sectorul
sntii nu are control asupra cheltuielilor sale. Cheltuielile n sectorul public au crescut
semnificativ n ultimii ani, dar atunci cnd Romnia a fost lovit de criz a fost foarte dificil
s se taie cheltuieli din sectorul sntii din cauz c acesta efectuase cheltuieli ascunse
semnificative care deveniser arierate i care trebuiau acoperite de guvernul central. Conform
acestui punct de vedere sectorul de sntate refuz s recunoasc limitele financiare conforme
cu plafoanele bugetului de stat.
169. A doua abordare susinut de oficialii sectorul de sntate este c sectorul de
sntate a avut de suferit de pe urma unei schimbri arbitrare a regulilor de ctre autoritile
de finanare. Susintorii acestei abordri spun c reforma post-comunist a sistemului de
sntate a creat un sistem de asigurri de sntate finanat dintr-o tax fix pe salariu,
aprobat de parlament, independent de restul bugetului public, i care era menit a fi o surs
constant de venit n acest sector. Cu toate acestea, procentul de tax pe salariu destinat
sectorului de sntate a fost redus semnificativ de-a lungul anilor de cretere economic i nu
a fost readus la nivelul su anterior n timpul scderii economice, avnd ca rezultat o pierdere
n totalul veniturilor bugetare destinate sectorului de sntate. Oficialii din sectorul de
sntate susin de asemenea c o serie de decizii (implicnd eliminarea unor plafoane la
medicamentele prescrise n ambulatoriu i o cretere puternic a salariilor) luate n afara
sectorului de sntate, n cea mai recent campanie electoral din 2008, nu au fost nsoite de
o cretere corespunztoare a veniturilor din sector, forndu-l astfel s ajung ntr-o poziie pe
care nu o putea menine i astfel ducnd la apariia arieratelor. Conform acestui punct de
vedere sectorul de sntate are dreptul la o cretere semnificativ a bugetului su pentru a
compensa aceste decizii i pentru a permite Romniei s ofere cetenilor si un nivel de
sntate care s corespund statutului su de ar membr a UE.

43
Vezi de ex. Felt-Lisks and M.Laschomber , Pay for Performance: Are hospitals Ready?, Mathematica 4, November 2006
, sau Lindenauer M.d et al, Public reporting and Pay for Performance in hospital; quality improvement, New England
Journal of Medicine, Volume 356:486-496.
61

170. Coexistena acestor dou puncte de vedere opuse i considerabila lips de ncredere
ntre cele dou pri face ca dialogul s fie foarte dificil. Concret, ambele pri sunt de acord
c sectorul de sntate este sub-finanat, dar nu reuesc s se pun de acord asupra unei
soluii. Pentru MS soluia const n principal ntr-o cretere a bugetului, n timp ce autoritile
financiare prefer s ncurajeze o cretere a finanrii private. Este necesar o strategie pe
termen lung pentru sectorul de sntate; ea trebuie s combine un plan de msuri n direcia
creterii eficienei n sector, precum i o cretere msurat a finanrii publice a sectorului cu
un impuls puternic de cretere a finanrii private inclusiv dezvoltarea unei asigurri private
pentru aceia care i-o pot permite, i va trebui de asemenea instituite msuri compensatorii
pentru cei sraci.
171. ntrirea controalelor financiare. Pe termen scurt, exist nevoia unui control mai
eficient asupra cheltuielilor. n ultimele luni Guvernul a naintat n Parlament proiecte de legi
care nfiineaz un sistem de co-plat, reduc cu 10% numrul contractat de pacieni internai,
fa de nivelul din 2010, reduc adaosul comercial pltit de guvern pentru medicamentele din
programele naionale de sntate (lista C2), i reduc cuantumul de decontare per capita ctre
medici, de la 70% la 50%. Guvernul este n curs de punere n aplicare a unui sistem
transparent i integrat IT n sectorul de sntate pentru a monitoriza i crete eficiena
cheltuielilor din sntate, i au deja fost scoase la iveal o serie considerabil de cereri de
decontare dubioase. n plus, guvernul este n curs de eliminare a contractului obligatoriu cu
toate spitalele, permind o contractare competitiv cu spitale selectate pentru a asigura
transparena i supravegherea, instituind plafoane indicative pentru servicii trimestriale
contractate cu spitalele i medicii, cu stimulente pentru medicii care se ncadreaz n
plafoane, i care revizuiesc lista de medicamente compensate i gratuite aprobat n 2008
pentru a reduce numrul acestor medicamente i, oriunde este posibil, ndreptarea ctre
medicamente generice.
172. Creterea echitii la finanare. Romnia are o problem semnificativ de srcie i
echitate. n 2008 se clasa pe locul doi n Europa n ceea ce privete procentul din populaie
aflat la risc de srcie, cu 23%, imediat dup Letonia care avea 26% (Eurostat). Sracii sunt
definii ca acea parte a populaiei care ctig mai puin de 60% din venitul mediu naional pe
cap de locuitor adult. Avnd n vedere aceast inegalitate la scar larg ar fi de dorit ca
guvernul s elaboreze politici specifice pentru a se asigura c sracii au acces la ngrijiri de
sntate. n teorie Romnia ofer aceast protecie prin scutirea acelora care sunt nregistrai
cu venitul minim de la plata contribuiilor i co-plilor. n practic acest mecanism este
insuficient deoarece analiza noastr a artat c sracii se confrunt cu probleme mari n ceea
ce privete accesul la ngrijiri de sntate, lucru care s-ar putea lega i de faptul c nu-i pot
permite s efectueze plile neoficiale ctre furnizori. Analiza noastr mai sugereaz i c o
mare parte din subvenia acordat de guvern este n principal n beneficiul segmentelor mai
bogate de populaie, care probabil i-ar putea permite asigurare privat. Deoarece scutirile
stabilite prin lege nu sunt efective, avnd n vedere nevoia de a se crete stimulentele pentru
furnizori i existena unor sume mari din pli neoficiale, guvernul ar trebuie s aib n vedere
mbuntirea modului n care sunt intite subveniile sale, n moduri care s creasc accesul
celor sraci la servicii de sntate.
62

173. Alinierea strategiei declarate la sistemele de pli. Politica declarata a guvernului
este de a crete eficiena alocrii n sectorul de sntate prin reducerea utilizrii serviciilor n
regim de internare, creterea utilizrii serviciilor n regim ambulatoriu, i prin restricionarea
utilizrii facilitilor complexe (i costisitoare) exclusiv pentru activiti complexe. n
practic actualul sistem de pli creeaz stimulente financiare care sunt contrare politicii
declarate. Aceste msuri pe termen scurt sunt ndreptate n direcia dorit, dar au nevoie s fie
corelate cu (i pe termen lung nlocuite de) semnale de preuri aliniate cu politica guvernului.
174. Unii observatori ai sistemului romnesc de sntate au criticat ntrebuinarea de
ponderi australiene n sistemul DRG folosit n Romnia. Dei suntem de acord c aceasta a
fost o problem, considerm c este un obstacol minor n comparaie cu problemele mult mai
serioase discutate n capitolul de fa. Suntem ncurajai de evoluiile recente i sprijinim
guvernul n luarea unei abordri treptate n direcia adoptrii unui tipar romnesc.
175. Pstrarea actualului nivel de autonomie al CNAS. Observatorii sectorului de
sntate din Romnia au remarcat adesea fragmentarea sistemului. Analiza noastr conchide
c nivelul de fragmentare nu este unul substanial. Exist unele mici sub-sisteme (de ex. n
sectorul transporturilor i cel al forelor armate), dar acestea i canalizeaz din ce n ce mai
mult plile prin CNAS. Cea mai mare surs de tensiune pe care am observat-o este ntre
Ministerul Sntii i CNAS . Din punctul nostru de vedere o mare parte din tensiunea dintre
aceste dou instituii exist n mod deliberat i este un element dificil, dar necesar, al
majoritii sistemelor care separ furnizarea a de finanare. Au existat unele discuii despre
reducerea autonomiei CNAS prin subordonarea acestuia fa de MS. Noi nu am fi n favoarea
unei asemenea schimbri deoarece este esenial s se pstreze independena CNAS pentru a
lua decizii financiare fr a se referi la nevoile furnizorilor. Totui, noi am recomanda ca
acele criterii care guverneaz rspunderea CNAS s fie fcute explicite i s fie monitorizate
conform unor indicatori obiectivi. Este limpede c acesta trebuie s rspund de efectuarea de
cheltuieli n cadrul bugetului disponibil. Dincolo de aceasta, totui reuete CNAS s
creasc accesul, sa ntreasc protecia financiar, i sa mbunteasc nivelul calitativ al
ngrijirii? Foarte important, CNAS ar putea raporta concret asupra a ct de bine sporete
accesul, mai ales pentru cei sraci. Fr aceast schimbare a rspunderii CNAS, aceasta risc
s devin o simpl instituie de pli, administrativ, o funciune care ar putea s fie
ndeplinit la fel de bine i de MFP.
63

4. ASPECTE ESENIALE PRIVIND STEWARDSHIP-UL N ROMNIA

4.1. FUNCIA DE Stewardship IN DOMENIUL Sntii n Romnia
176. Prezenta Evaluare Funcional a Sectorului de Sntate reprezint o parte a unei
evaluri strategice i funcionale mai ample a administraiei publice centrale efectuate de
Banca Mondial n numele Comunitii Europene i al Guvernului Romniei. Prezenta parte
a evalurii include un studiu al administrrii si managementului ca si funcii eseniale a
sistemului de sntate (dup cum apare specificat n Carta de la Tallinn din 2008)
44
i ar
trebui s fie avut n vedere mpreun cu seciunile referitoare la furnizarea de servicii,
finanare i managementul resurselor umane.
177. Stewardship-ul in sectorul de sntate (i conceptul corelat de conducere ) sunt
elemente eseniale pentru viitorul sntii oricrei societi, n sensul c se refer la regulile
urmate de societate in vederea mbuntirii strii de sntate. Stewardship-ul reprezint
denumirea dat iniial de Organizaia Mondial a Sntii acelei funcii a guvernului
rspunztoare pentru bunstarea populaiei, preocupat de ncrederea i legitimitatea cu care
cetenii i analizeaz activitile
45
, dei n prezent, multe agenii folosesc aceast denumire.
Mai recent, a fost definit drept rolul guvernului n sectorul de sntate i n ceea ce
privete legtura sa cu ali factori interesai, ale cror activiti au impact asupra sntii
46
.
Toate Statele Membre UE au afirmat n Carta de la Tallinn din 2008 c:

i) Fiecare Stat Membru are modalitatea proprie de guvernare i gestionare a sistemului
de sntate, Minitrii sntii stabilesc viziunea privind dezvoltarea sistemului de
sntate i au mandatul i responsabilitatea pentru legiferarea, reglementarea i
aplicarea politicilor de sntate, precum pentru strngerea de informaii privind
sntatea i factorii sociali, economici i de mediu ai acesteia.
ii) Minitrii sntii trebuie s promoveze includerea aspectelor de sntate n toate
politicile i s susin implementarea efectiv a acestora n toate sectoarele, n
vederea maximizrii rezultatelor din domeniul sntii.
iii) Monitorizarea i evaluarea randamentului sistemului de sntate i a coordonrii
echilibrate cu factorii interesai de la toate nivelurile de conducere sunt eseniale
pentru promovarea transparenei i a responsabilizrii.

178. Publicaiile recente din domeniile academice, de cercetare i de politici au subliniat
importana stewardship-ului i a guvernanei.
47
De fapt, cercetrile recente demonstreaz c
exist o legtur direct ntre guvernan i progresele indicatorilor de sntate, cuantificai n
termeni de niveluri, dar i de distribuie, materializata, n mod concret, intr-o rata mai mica a

44
Carta de la Tallinn: Sistemele de Sntate pentru Sntate i Bunstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
45
Organizaia Mondial a Sntii, 2000, The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva.
46
Organizaia Mondial a Sntii, 2007, Everybodys business. Strengthening health systems to improve
health outcomes: OMSs framework for action. Geneva.
47
Saltman RB i Ferroussier-Davis O (2000), The concept of stewardship in health policy. Bulletin of the World
Health Organization 78(6): 732739; Reich MR (2002) Reshaping the state from above, from within, from
below: Implications for public health. Social Science and Medicine 54: 16691675;
64

mortalitii infantile
48
. Aceast idee de conducere n strns legtur cu eficiena sistemului
de sntate este n conformitate cu concluziile conferinei de la Tallinn din 2008 privind
Sistemele de Sntate, Sntatea i Bunstare
49
.
179. Funcia de stewardship in sntate n Romnia a evoluat pe parcursul trecerii anilor,
pe msur ce ara a trecut de la un regim politic nedemocratic la un sistem democratic care
nc mai necesit modernizare i ajustare. Integrarea n Uniunea European, descentralizarea
serviciilor de sntate ctre autoritile locale, precum i evoluia comunitii de sntate n
contextul globalizrii au modificat i mai mult modul de conducere n sectorul sntii.
180. Din momentul n care a devenit membru al UE, Romnia a cooperat strns cu
celelalte state UE n ceea ce privete, de exemplu, elaborarea politicilor comune, combaterea
problemelor comune (cu ar fi crizele din domeniul sntii), precum i instituirea unor
structuri de reglementare comune (un exemplu fiind coordonarea n ceea ce privete
reglementarea produselor farmaceutice).
181. n timp ce o serie de ministere i instituii, altele dect MS, au continuat s i
coordoneze propriile reele de sntate (de exemplu, Ministerul Transporturilor i Ministerul
Justiiei), sistemul de sntate a fost, de asemenea, reformat fundamental prin transferul
responsabilitilor de proprietate i de management ctre autoritile locale. Acest lucru a
avut loc n contextul unei tendine mai largi de descentralizare a serviciilor publice romne
care a continuat nc de la adoptarea Constituiei din 1991 (revizuit n 2003). Un eveniment
semnificativ n aceast privin l-a constituit descentralizarea recent a responsabilitii
pentru serviciile de sntate de la Ministerul Sntii ctre consiliile i primriile judeene
din vara anului 2010.
182. Descentralizarea a redefinit ntr-adevr relaiile i a incorporat actori noi n procesul
de politici. n timp ce MS continu s fie principalul administrator pentru sntate, Casa
Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), de exemplu, joac un rol distinct n finanarea i
achiziionarea de servicii de sntate, n timp ce consiliile i primriile judeene care
raporteaz Ministerului de Interne, mai curnd dect Ministerului Sntii sunt n prezent
cei care administreaz unitile sanitare.
183. La o scal mai larg, e posibil ca aderarea la UE s fi fcut ca ateptrile cetenilor i
ale politicienilor s se afle la un nivel nerealist n prezent. n plus, problemele presante
financiare i instituionale ca o consecin a crizei economice actuale (niveluri copleitoare
ale srciei i confruntarea cu cererea crescut din cauza greutilor economice) au un efect
de polarizare n sensul ca va trebui realizat mai mult cu mai puine resurse (de exemplu, mai
puine resurse economice i de personal din cauza migraiei). n mod ironic, nevoia de
instrumente de stewardship mai atent personalizate este consolidat n prezent de criza
financiar internaional, tocmai ntr-un moment n care consensul e mai mult dect necesar

48
Reidpath D, Allotey P. Structure, (governance) and health: an unsolicited response. BMC International,
Health and Human Rights 2006, 6:12
49
Figueras J, McKee M, Lessof S, Duran A, Menabde N. Health systems, health and wealth: assessing the case
for investing in health systems. Copenhaga: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2008.
65

pentru a asigura dezvoltarea i implementarea cu succes a noului program de reforme n
sntate.
184. Imaginea rezultant este complex, iar dinamica implicat impune noi provocri
pentru administratorii sectorului sntii din Romnia. De exemplu, eforturile guvernului de
adaptare la cerinele calitii de membru al UE prin grbirea adoptrii regiunilor
administrative au fost acuzate c pun n pericol autoritatea statului central
50
i au condus la
nite conflicte instituionale grave ntre autoritile locale, deoarece limitele i
responsabilitile nu au fost suficient de clarificate.
185. Prin urmare, este clar c sistemul de sntate romnesc este mult mai complex ca
nainte, din moment ce abordrile i instrumentele de guvernare ale acestuia s-au schimbat i
trebuie s se schimbe n continuare, ceea ce nu mai poate fi evitat. Ca i n toate celelalte ri
occidentale democratice, stilurile tradiionale de comand i control cu luarea de decizii de
sus n jos trebuie s cedeze n faa unor abordri mai consensuale i mai cuprinztoare.
186. n scopul unei clariti conceptuale, prezentul capitol este structurat n jurul a trei sub-
funcii specifice de stewardship, care sunt folosite n literatura internaional, mai precis
51:

Conducere(furnizeaz o viziune i o direcie pentru sistemul de sntate)
Reglementare (asigur comportamentul corect al actorilor din sntate i un nivel
echitabil pentru toi)
Responsabilitate (desfoar controale i verificri asupra rezultatelor privind
performanta).

187. n concluzie, prezenta seciune de Stewardship va oferi o evaluare sistematic a
tuturor acestor trei sub-funcii. Vom descrie mai nti mecanismele, instrumentele i ageniile
care asigura conducerea, orientarea i planificarea, apoi pe cei responsabili cu reglementarea,
arbitrajul i modularea sectorului, i, n sfrit, vom discuta problemele legate de asigurarea
responsabilizrii prin colectarea datelor i al monitorizrii i inspectrii n vederea msurrii
rezultatelor privind performanta.

4.2. Capacitatea de conducere i de stabilire a politicii
188. Capacitatea de conducere (leadership) include abilitatea de a stabili direcii, de a
formula politici i de a pune in aplicare decizii. Scopul acestei subseciuni este s evalueze
multitudinea de factori care afecteaz capacitatea administratorilor sistemului de sntate din
Romnia pentru a elabora politici nelepte i eficiente care s poat fi implementate cu
succes i s ndeplineasc astfel obiectivele sectorului. Analizm aceste trei dimensiuni
nainte de a evalua capacitatea organizaional a MS i capacitatea sa de pregtire pentru a
oferi o conducere eficient pentru ntregul sector de sntate.

50
Dobre A. (2008) Designing and justifying regional reforms: lessons from Romnia, Policy & Politics, vol. 36,
nr. 4, pp. 587-600.
51
Organizaia Mondial a Sntii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva.
66

189. Un set de exemple din cadrul evalurii noastre a procesului de politici din cadrul
sectorului de sntate (a se vedea mai jos) a confirmat observaiile fcute n cursul Analizai
Funcionale a Guvernului, desfurate n cursul primei etape a unei evaluri mai
cuprinztoare, strategice i funcionale a administraiei publice centrale a Romniei. Conform
respectivei evaluri, n ultimul deceniu, au fost adoptate legi, au fost nfiinate instituii, i s-
au fcut investiii semnificative n sensul implementrii unui proces de politici moderne,
susinut de instituii capabile din punctul de vedere al politicilor. Cu toate acestea,
planificarea de politici rmne un aspect ad hoc, iar factorii de decizie se confrunt cu un
sistem care nu produce calitatea analizei de care au acetia nevoie pentru a lua decizii
informate asupra politicilor. Persist un decalaj nsemnat ntre ceea ce prevede legea i ceea
ce se petrece n practic.
52

Planificarea strategic
190. Finalmente, rspunderea i dreptul i aparin MS (n calitatea sa de administrator al
sntii) pentru a stabili direcia i prioritile pentru ntregul sectorul al sntii. Prin
urmare, rolul esenial al administratorului de sntate este de a stabili direcia general pentru
sector i de a o comunica ntr-un mod transparent cetenilor, actorilor din domeniul sntii,
precum i pentru factorilor interesai. Dup cum se precizeaz n The World Health Report
2000 (Raportul privind sntatea mondial 2000), publicat de OMS, politicile explicite de
sntate ndeplinesc mai multe lucruri: definesc viziunea pentru viitor, care, la rndul su,
ajut la stabilirea criterii de referina pentru termenul scurt i mediu. Subliniaz prioritile i
rolurile ateptate de la diferitele grupuri. Consolideaz un consens i i informeaz pe
ceteni, i, procednd astfel, ndeplinete un rol important al guvernanei.
53
Raportul OMS
se referea la trecerea care are loc la nivel internaional ctre nite cadre de politici mai
cuprinztoare dar mai puin detaliate care cartografiaz direcia, ns nu consfinesc
detaliile operaionale.
54

191. n statele UE, aceast viziune este stabilit, de obicei, i comunicat prilor interesate
prin generarea unui document de politica strategica n acelai timp cu un plan de activitate
pentru MS. n Marea Britanie, de exemplu, o strategie privind politicile se elaboreaz prin
intermediul legislaiei primare, al cartelor albe, precum i al unui Cadru de Funcionare anual
bazat pe cadrul de planificare pe trei ani al guvernului.
55
Acest cadru specific prioritile i
obiectivele naionale pentru sectorul de sntate i are n vedere agenda de reform general a
sectorului de sntate, dup cum este prevzut n documentele eseniale de politici. De
exemplu, Cadrul de Funcionare pentru 2009/10 pentru sectorul de sntate din Marea
Britanie descrie prioritile naionale pentru anul n curs i cum se poate pune n practic
viziunea. Stabilete modul n care guvernul se ateapt s fie transformate serviciile, astfel
nct calitatea s fie principiul de organizare, iar pacienii s fie arbitrii succesului. n acelai

52
Banca Mondial (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government. Final Report, p. 7
53
Organizaia Mondial a Sntii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva, p. 122.
54
Organizaia Mondial a Sntii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva, p. 121.
55
Ettelt S. et al. (2008) Capacity Planning in Health Care. A review of the International Experience, Policy
Brief, WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p. 22
67

timp, Ministerul Sntii i public Planul de Activitate (cel din prezent pentru 2011-
2015),
56
care stabilete prioritile i angajamentele eseniale ale ministerului implicat n
furnizarea programului de reform. n Italia, Ministerul Sntii stabilete cadrul esenial i
elaboreaz planul naional de sntate pe trei ani care prevede strategia naional de sntate
i definete obiectivele, direciile i indicatorii de performanta din domeniul asistenei
medicale.
192. n acest context, existena celor dou, a unui document strategic de politici i a unui
plan de activitate al MS ar armoniza politicile i celelalte elemente (cum ar fi planurile
financiare, resursele umane i unitile) implicate n domeniul conducerii i al reformei
sistemului de sntate. n Romnia, Planul Strategic de Sntate ar trebui s includ politici
eseniale (cum ar fi programul guvernului pentru 2009-2012) reflectnd prioritile
guvernului i ale MS de mbuntire a sntii populaiei i a obiectivelor de performanta
pentru sistemul de sntate. Aceste politici cheie ar trebui elaborate pe baza contribuiei
tuturor factorilor interesai i din interiorul, dar i din exteriorul sectorului de sntate,
precum i a tuturor actorilor non-statali, interesai de domeniul sntii i al asistenei
medicale. La rndul su, Planul de Activitate al MS ar transforma aceste prioriti strategice
n obiective i n planul de aciune al Ministerului Sntii (inclusiv al tuturor ageniilor
sale).
193. Cu toate acestea, adevrul este c neajunsurile abund n procesul oficial de
planificare strategic i de stabilire a prioritilor din Romnia. n timp ce Ministerul Sntii
elaboreaz un Plan Strategic o dat la doi ani, coninutul n termeni strici corespunde mai
curnd unui Plan de Activitate dect unui document adecvat de politici i de strategie. Am
constatat c procesul prin care a fost formulat Planul Strategie pentru Sntate 2011-2013, de
exemplu, a fost elaborat, prin intermediul unui canal unidirecional n sus, de ctre Unitatea
de Politici Publice (UPP) din cadrul Ministerului Sntii aflata sub conducerea Secretarului
General, cu consultri doar formale cu celelalte departamente din cadrul MS. Au existat mai
multe modaliti care au fcut ca procesul s fie departe de unul ideal.
i. Nu a reuit s produc un document care s stabileasc o strategie bazat pe
evaluarea atent a sntii i a orizontului instituional.
ii. Nu a permis schimbul de idei sau discutarea politicilor.
iii. A prut s fie elaborat n special pentru ndeplinirea cerinelor de planificare a
bugetului.
iv. A fost departe de a fi un proces iterativ bogat care s fi promovat un sentiment al
proprietii MS asupra planului.
194. Acest lucru nseamn c strategia i planificarea financiar din sectorul de sntate nu
sunt n mod necesar armonizate. Analiza Funcional a Guvernului a scos n eviden n mod
concret c strategia privind politicile nu stimuleaz deciziile de alocare de resurse n Romnia

56
Ministerul Sntii din Marea Britanie (8 noiembrie 2010) Department of Health Business Plan 2011-2015
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_121393
68

i a efectuat o serie de recomandri pe care le aprob n totalitate echipa de Analiza
Funcional a Sectorului de Sntate.
195. Mai important, n lumina problemelor i a aspectelor identificate, exist motive s se
considere c Ministerul Sntii are doar o capacitate limitat de efectuare a tipului de
planificare strategic cuprinztoare i determinant care este necesar. De exemplu, unitatea
de politici publice existent (UPP) prezint in acest moment o lipsa acuta de personal.

Calitatea formulrii de politici
196. Capacitatea de conducere se mai reflect, de asemenea, i n abilitatea de a transforma
viziunile strategice n politici bazate de dovezi, bine analizate i eficiente.
57
Majoritatea
rilor dezvoltate i a organizaiilor internaionale i-au ndreptat atenia n ultimul deceniu
asupra elaborrii de standarde i de strategii pentru a crea politici mai bune.
58
Dou elemente
eseniale ale oricrui model de bune practici n sensul elaborrii de politici sunt:
59

i. Politicile trebuie s se bazeze pe dovezi solide (sau cel puin s i gseasc sursa
de informaii n dovezi).
ii. Trebuie s existe un proces de formulare de politici sistematic i oficial, care s
includ i factorii interesai.
197. Romnia are o baz de reglementare pentru un proces de elaborare de politici.
Hotrrea de Guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea i monitorizarea de politici
publice, n timp ce Hotrrea de Guvern nr. 1361/2006 a acoperit redactarea de note de
fundamentare.
60
Ca i n alte domenii, cu toate acestea, calitatea elaborrii de politici de
sntate continu s fie sczut prin comparaie cu celelalte state UE, iar politicile de sntate
sunt rar bazate pe dovezi solide.
198. Politicile nu se bazeaz pe analiza datelor calitative de pe teren. Nici CNAS i nici un
alt factor interesat major nu contribuie cu date sau dovezi in cadrul procesului decizional, iar
datele care exist nu sunt suficient utilizate n cazul negocierii Contractului Naional Cadru.
Nici o unitate, departament sau direcie din cadrul MS nu este rspunztoare pentru analiza
datelor de sntate. Cele 30 puternice uniti de analiz ale CNAS se dedic n special
verificrii informaiilor financiare naintate de furnizorii de asisten medical.
199. Aceast absen a vreunui proces oficial, sistematic, de formulare de politici, are
diferite efecte negative, inclusiv stimularea unui sentiment al instabilitii de la nivelul

57
Peters, G.B. (1996) The Policy Capacity of Government, Canadian Centre for Management Development,
Research Paper no. 18; Bovaird, T. and Lffler, E. (eds.) (2003) Public Management and Governance, Londra:
Routledge, pp. 3-12.
58
Cabinetul Primului Ministru al Marii Britanii (March 1999), Modernising Government White Paper, CM
4310; Comisia Comunitilor Europene (2001) European Governance. A White Paper, COM(2001) 428 final;
OECD (2005) Modernising Government. The way forward, OECD.
59
Bochel H. i Duncan S. (2007) Making Policy in Theory and Practice, Londra: The Policy Process
60
Banca Mondial (15 octombrie 2010), Romania Functional Review Center of Government Final Report, p. 11
69

sectorului. n doar cinci ani de zile, de exemplu, Legea Reformei Sanitare nr. 95/2006 a fost
modificat de 43 de ori, n principal prin intermediul legislaiei secundare, ad hoc, de ultima
clip (consultai Tabelul 4.1). i mai important, utilizarea legislaiei secundare a devenit mai
curnd regula dect excepia, cel mai curnd ntr-o ncercare de a trece peste legile
parlamentare aprobate sau de a implementa noi legi fr a se mai atepta aprobarea
Parlamentului.
61
Legislaia ad-hoc, de ultima clip, mpiedic i factorii interesai din
domeniul sntii s contribuie la elaborarea de politici, i, prin urmare, limiteaz
posibilitatea de a se atinge consensul necesar pentru a asigura implementarea cu succes a
reformelor din domeniul sntii.
Tabelul 4.1: Lista amendamentelor la Legea nr. 95/2006
# M1 Corecie publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 391 din 5 mai 2006
# M2 Ordonana de Guvern nr. 35/2006
# M3 Ordonana de Guvern nr. 72/2006
# M4 Corecie publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 823 din 6 octombrie 2006
# M5 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 88/2006
# M6 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 104/2006 * respins prin Legea nr. 284/2007 (# M15)
# M7 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 122/2006 * respins prin Legea nr. 147/2007 (# M11)
# M8 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 116/2006
# M9 Legea nr. 34/2007
# M10 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 20/2007
# M11 Legea nr. 147/2007
# M12 Legea nr. 264/2007
# M13 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 90/2007
# M14 Legea nr. 281/2007
# M15 Legea nr. 284/2007
# M16 Legea nr. 388/2007
# M17 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 93/2008
# M18 Legea nr. 157/2008
# M19 Corecie publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 15 august 2008
# M20 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 170/2008
# M21 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 162/2008
# M22 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. * 192/2008, abrogat prin Ordonana de Urgen a
Guvernului nr. 226/2008 (# M24) i respins prin Legea nr. 121/2009 (# M26)
# M23 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 197/2008
# M24 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 226/2008
# M25 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 227/2008
# M26 Legea nr. 121/2009
# M27 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 69/2009
# M28 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 88/2009
# M29 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 104/2009
# M30 Legea nr. 329/2009
# M31 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 114/2009
# M32 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 1 / 2010
# M33 Legea nr. 11/2010
# M34 Legea nr. 91/2010
# M35 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 48/2010
# M36 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 58/2010
# M37 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 72/2010
# M38 Legea nr. 165/2010
# M39 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 82/2010
# M40 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 107/2010
# M41 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 117/2010

61
Banca Mondial (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report, p. 14
70

# M42 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 133/2010
# M43 Legea nr. 276/2010

200. Pentru a mbunti elaborarea de politici bazata pe dovezi de la nivelul sectorului de
sntate din Romnia, o echip din cadrul MS ar putea aduce laolalt epidemiologi,
specialiti pe sntate public, economiti, statisticieni, cercettori operaionali i sociologi,
mpreun cu ali experi. Acetia ar putea, de asemenea, tine legtura cu CNAS i ar putea
beneficia de contribuia colii Naionale de Sntate Public, a Institutului Naional de
Sntate Public, precum i a altor instituii relevante.
201. Reforma de descentralizare a fost un alt exemplu de proces slab structurat i planificat
de formulare de politici. Reforma a fost adoptat conform Ordonanei de Urgen nr. 162/
2008, modificat ulterior prin Ordonana nr. 17/2009, Ordonana nr. 12/2010, i Ordonana de
Urgen nr. 48/2010. n locul acestor ordonane ad hoc, o rennoire att de radical a
sistemului ar fi beneficiat mai mult de pe urma unui proces de legiferare mai oficial,
cuprinztor i sistematic.
202. De fapt, legea cadru privind descentralizarea nr. 195/2006 a stipulat un numr de pai
i condiii preliminare pentru ca ministerele i celelalte organisme guvernamentale centrale:
a) S elaboreze strategii privind transferul responsabilitilor sale ctre autoritile
locale i s documentaia necesara pentru ca acest transfer s fie implementat.
b) S transfere resursele utilizate pentru finanarea acestor responsabiliti ctre
administraiile locale n conformitate cu prevederile legale.
c) n cooperare cu asociaiile reprezentative ale autoritilor locale, s se asigure c sunt
acoperite pe termen lung toate variaiile de cost n legtur cu furnizarea de servicii
publice descentralizate.
d) Pe baza transferului de responsabiliti s efectueze analize de impact n conformitate
cu metodologiile specifice i cu indicatori de monitorizare elaborai de toate
ministerele implicate n procesul de descentralizare.
e) S stabileasc standardele de cost pentru finanarea serviciilor publice descentralizate,
precum i standardele de calitate pentru furnizarea de servicii publice de ctre
autoritile locale.
f) S solicite autoritilor locale s ndeplineasc aceste standarde de cost i de calitate
n legtur cu serviciile publice descentralizate.

203. n realitate, cu toate acestea, reformarea sistemului, mpreun cu reforma
descentralizrii n sectorul sanitar:
nu a fost nsoit de o strategie de reform coerent,
nu a fost susinut de mijloacele financiare suficiente,
71

nu a beneficiat de reguli clare privind transferul competenelor de la autoritatea
central la cea local, i
nu a anticipat necesarul de RU i de conducere de la nivelul local pentru a asigura
transferul cu succes al serviciilor ctre autoritile locale.
204. Ar putea fi urmrit un proces de elaborare de politici bazat mai mult pe dovezi, mai
transparent i asupra cruia s se fi reflectat mai cu atenie, dup cum s-a recomandat n
Analiza Funcional a Guvernului. Analiza a recomandat reducerea lurii de decizii ad hoc,
n special prin reducerea utilizrii de ordonane de urgen. Aprobm n totalitate aceast
recomandare pentru sectorul de sntate.

Implementarea insuficient
205. Dovada suprem a capacitii unui administrator de a gestiona sistemul de sntate
este s i pun n practic viziunea i politicile. Dup cum au observat analitii, Producerea
unei viziuni sau a unei strategii reprezint adesea partea usoara asigurarea implementrii
efective este mult mai problematic, deoarece nseamn consolidarea alianei dintre mai
multe interese potenial concurente, care dureaz.
62
i este cu mult mai important n prezent,
din moment ce implementarea de politici publice nu mai poate fi interpretat doar ca simpla
transmitere de instruciuni de la centrul politic ctre periferie.
63

206. Din cauza complexitilor legate de guvernan n domeniul sntii, fiecare guvern
modern elaboreaz strategii i abordri noi pentru a crea condiiile necesare pentru
implementarea politicilor.
64
n Marea Britanie, de exemplu, au trebuit s fie elaborate mai
multe strategii inovatoare, inclusiv stabilirea de uniti de furnizare la diferite niveluri de
guvernare, pentru a mbunti aptitudinile de furnizare ale funcionarilor publici i pentru a
implica personalul din linia nti n elaborarea de politici.
65
Conform unei evaluri a
reformelor reuite din sistemul de sntate din Finlanda, Coreea, Mexic, Elveia i Turcia
(Hurst, 2010), printre factorii cheie n sensul implementrii se includ:
66

Folosirea dovezilor i a analizei, inclusiv a comparaiilor la nivel internaional
Asigurarea conducerii politice i implicarea factorilor cheie interesai (inclusiv a
medicilor)

62
Hunter D.J, Shishkin S. i Taroni F., (2005) Steering the purchaser: stewardship and government, n
Figueras J. et al. (eds.) Purchasing to improve health systems performance, Observatorul European al
Sistemelor i Politicilor din Sntate, p. 171.
63
Pressman, J.L. i Wildavsky, A. (1973) Implementation, Berkeley, CA: University of
California Press.
64
Hill M. i Hupe P. (2002) Implementing Public Policy, Londra: Sage.
65
Policy Hub, UK National School of Government, Improving Delivery,
http://www.nationalschool.gov.uk/policyhub/improving_delivery/index.asp
66
Hurst J. (2010) Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems, OECD Health Working Papers,
nr.51.
72

Stabilirea de stimulente (i sanciuni) pentru susinerea atingerii obiectivelor dorite
Strngerea resurselor suficiente pentru susinerea reformelor.
207. n Romnia, implementarea este, poate, cea mai mare problem din domeniul
stewardship-ului. Foarte adesea, politicile i programele sunt aprobate , stampilate, i chiar
bugetate, dar nu sunt niciodat aplicate. Nevoia de a ndeplini cerinele impuse de UE i de
alte agenii drept condiii preliminare de plata au contribuit probabil destul de mult la aceast
problem. n alte situaii apare un decalaj de implementare; cu alte cuvinte, modificrile
succesive ale politicii iniiale fac astfel nct obiectivele finale ale acesteia s fie foarte
diferite de ceea ce se afirma n legislaia iniial. Acesta pare s fi fost cazul, de exemplu, cu
Legea Asigurrilor.
67


Organizarea Ministerului Sntii
208. Din punct de vedere instituional, chiar i structura MS pare s explice, de asemenea,
anumite deficiene de la nivelul procesului de elaborare de politici de sntate din Romnia.
209. n mod ideal, formula organizaional logic a unui minister al sntii ar trebui s
includ o combinaie de: (i) funcii, responsabiliti i sarcini (ce trebuie s realizeze i s
fac MS?); (ii) structuri, relaii i arhitectur organizaional (ce structuri sunt necesare la
nivelul MS?); i (iii) numrul i tipurile de angajai (ci i ce tipuri de cadre sunt necesare?)
210. Cu toate acestea, analiza noastr a MS n practic a scos n eviden nite linii
manageriale interne neclare, fragmentate i un comportament corporatist diminuat.
Persoanele intervievate de la MS le-au vorbit membrilor echipei de Analiza Funcional pe
Sectorul de Sntate despre practicile de-a valma din cadrul ministerului, i despre o
coordonare foarte sczut inter-departamentala. Nu se neleg foarte clar sarcinile i
responsabilitile: nimeni nu tie ce s fac, toat lumea pare s fac de toate, dup cum a
afirmat unul dintre intervievai. Din cte cunoatem, nu exist fluxuri oficiale ale activitii,
fie ale posturilor sau manuale operaionale interne. Nivelul de satisfacie la locul de munc
al funcionarilor publici este sczut, iar dovezile sugereaz c numrul celor care pleac din
MS pentru a accepta slujbe n alt parte continu s creasc. Descentralizarea responsabilitii
pentru servicii ctre autoritile locale s-a adugat complexitii rolului deja dificil al MS de
coordonare a sistemului de sntate.
211. Organizarea MS este data de Hotrrea Guvernului nr. 144/2010, ns structura
teoretic nu are nici o legtur cu dezechilibrele multiple i complexitile din practic ale
organizaiei. Alocarea numrului de 258 de angajai la nivelul MS n special nu urmeaz nici
o formul coerent. De exemplu:

67
Vldescu C. et al. (2008) Romania. Health System Review, Health System in Transition (HiT), vol. 10, nr. 3,
Observatorul European al Sistemelor i Politicilor din Sntate.
73

Conducerea departamentelor pare s fie alocat n funcie de numrul de angajai pe
care l includ (Direcie General, Direcie, Serviciu i Compartiment) mai curnd i nu
n baza importanei funcionale, a sarcinilor sau a responsabilitilor acestora.
n prezent, anumite uniti se subordoneaz direct Ministrului, altele Sub-Secretarului
de Stat (A&E) i majoritatea unitilor funcionale Secretarului General, fr s existe
o logic clar (posibil exprimnd procesele istorice sau preferinele politice);
Responsabilitile din cadrul MS (cine se subordoneaz cui?) nu sunt foarte clar
definite.
212. Tabelul 4.1 de mai jos prezint personalul de la nivelul celor patru uniti de
coordonare de baz din toate ministerele romne. Dat fiind implicarea limitat a MS n ceea
ce privete finanarea i achiziionarea serviciilor de sntate i accentul su presupus pe
furnizarea de orientare privind politicile, exist un contrast izbitor ntre nivelurile de alocare
de personal de la nivelul Unitii de Politici Publice (UPP) i Direcia Economica/ Buget.
Dup cum se poate constata, Direcia Economic/ Buget i Direcia de Afaceri Europene
dein personalul necesar (toate posturile bugetate sunt ocupate). UPP, pe de alt parte, care
deine mandatul de coordonare a formulrii de politici interne, sufer grav datorita lipsei de
personal, deoarece doar dou dintre cele opt posturi bugetate sunt ocupate (i n prezent, unul
dintre cei doi membri ai UPP a fost detaat la o alt Direcie). n plus, n ciuda importanei
politice extrem de mari a sectorului de sntate i a nevoii de elaborare a viziunii strategice a
MS, numrul de persoane dedicate acestei sarcini (cele dou posturi ale UPP) este cu mult
sub media pentru toate ministerele (cinci posturi). Celelalte dou ministere concentrate pe
bunstare au o capacitate analitic i strategic mult sporit fa de MS; UPP de la Ministerul
Educaiei are apte angajai, n timp ce UPP de la Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei
Sociale are 13.
74


Tabelul 4.2: Nivelurile de ocupare a posturilor pentru Unitile de Baz de Coordonare din
cadrul Ministerelor
Minister UPP
Unitatea
economic/
buget
Unitatea de
Afaceri
Europene
Unitatea
juridic
Total
Ocupate
Bugetat
e
Ocupate Bugetate Ocupate
Bugeta
te
Ocupat
e
Bugeta
te
Ocupat
e
Bugetat
e
Administraiei i
Internelor
13 13 63 81 73 78 91 97 240 269
Agriculturii i
Dezvoltrii Rurale
2 3 117* 126* * * * * 119 129
Comunicaiilor i
Societii
Informaionale
2 2 6 15 2 8 4 12 14 37
Culturii 1 1 15 16 4 4 6 7 26 28
Economiei, Comerului
i Mediului de Afaceri
3 3
28
***
31
***
87 94 24 27 142 155
Educaiei, Cercetrii,
Tineretului i Sportului
7 10 19 19 16 16 28 28 70 73
Mediului i Pdurilor
2 3 12 29 14 17 15 29 43 78
Afacerilor Externe 6 6 46 47 14 16 4 8 70 77
Sntii 2 8 30 31 5 5 11 16 48 60
Justiiei 7 8 24 24 18 19 23 23 72 74
Muncii, Familiei i
Proteciei Sociale
13 13 34 39 12 16 13 16 72 84
Finanelor Publice 4 8 30 33 22 25 37 45 93 111
Dezvoltrii Regionale i
Turismului
2 5 42 43 9 9 26 27 79 84
Transporturilor ** ** 42 42 27 27 31 31 100 100
Media la nivelul
tuturor Ministerelor
5 6 30 35 23 26 24 28 82 95
Sursa: Banca Mondial (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report,
p. 19
Note: Unitatea de Politici Publice, Unitatea economic/ buget, Unitatea de Afaceri Europene i Unitatea
juridic sunt termeni generici i pot avea diferite titulaturi n diferitele ministere.
* Numerele de angajai care nu sunt defalcate pe Unitatea economic/ buget, Unitatea de Afaceri
Europene i Unitatea juridic.
** Nu este o unitate oficial de politici, funcia este ndeplinit de un grup de lucru.
*** Funcia este acoperit de dou uniti diferite.

213. Consolidarea sistemului sanitar va necesita, de asemenea, i ntrirea capacitii MS
de a i coordona activitatea cu cea a CNAS, a consiliilor judeene i locale, a Ministerului
Finanelor Publice, a Ministerului de Interne, a Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor,
precum i cu cea a furnizorilor de asisten n fapt.

4.3. Sistemul de reglementare
214. Dup cum s-a indicat deja, transformarea radical a sistemului romnesc de sntate
n 2010 a creat un cadru complex de reglementare. Acesta necesit acum o ajustare fin i o
raionalizare pentru a se asigura urmrirea coordonat i coerent a ctigurilor de sntate, a
proteciei financiare, a eficienei i a reaciei corespunztoare la ateptrile cetenilor.
75

215. n prezenta Analize, termenul de reglementare se definete ca fiind controlul susinut
i concentrat exercitat de o agenie public asupra activitilor care sunt valorizate de o
comunitate.
68
Aceast definiie mai implic, de asemenea, i crearea de mecanisme care s le
permit administratorilor din domeniul sntii s influeneze comportamentul actorilor (de
exemplu, agenii, furnizori publici i privai, i angajaii din sntate) pentru a asigura
realizarea obiectivelor guvernamentale cum ar fi eficiena i sigurana consumatorului n faa
potenialelor eecuri ale pieei.
216. Conceptual, analiza pe care o vom face n ceea ce privete sistemul de reglementare
din sntate se va mpri n reglementarea economic i reglementarea de calitate.
69

Reglementarea economic se adreseaz dimensiunilor financiare i economice (de
exemplu, cum intr noii furnizori pe pia, cum se stabilesc preurile, cum se
promoveaz sau cum se menine concurena, cum sunt instituite monitorizarea,
intervenia financiara, precum i ieirea de pe pia, cum se face evaluarea eficienei
interveniilor clinice din punctul de vedere al costului).
Reglementarea calitii se adreseaz acoperirii serviciilor (asigurarea c serviciile sunt
disponibile efectiv pentru pacieni), asigurarea i controlul calitii (pentru protejarea
pacienilor de furnizorii sub-standard), alegerea i capacitatea de reacie adecvate
(pentru a se face auzite vocile pacienilor).
70

217. Reglementarea economic a serviciilor este acoperit n detaliu n seciunea financiar
anterioar a prezentului document, prin urmare nu se va include aici.

Reglementarea personalului medical
218. Exist un cadru fundamental de reglementare aplicabil medicilor i celorlalte cadre
medicale. Medicii, stomatologii i farmacitii sunt autorizai/ nregistrai de asociaiile lor
profesionale, n timp ce asistentele medicale sunt nregistrate de MS i de Ordinul
Asistentelor Medicale. n cazul doctorilor, Colegiul Medicilor (CM) opereaz un Registru al
Medicilor care este publicat pe pagina de internet a Colegiului. CM a mai instituit i un Cod
de Deontologie Medical. La nivel naional, Autoritile de Sntate Public au instituit
Comitetul de Monitorizare a Competenei Profesionale n Cazuri de Malpraxis.

Reglementarea calitii

68
Selznick P (1985) Focusing organizational research on regulation in Regulatory Policy and the Social
Sciences, Noll RG ed, pp 3638. Berkeley: University of California Press.
69
Monitor (October 2005) Developing an effective market regulatory framework in healthcare. Londra:
Monitor; Lewis R. et al. (2006) How to regulate healthcare in England. An international perspective, Londra:
The Kings Fund.
70
Lewis R. et al. (2006), How to regulate healthcare in England; an international perspective, Londra: The
Kings Fund
76

219. Analiza noastr privind performanta sistemului de sntate a identificat arii
importante de mbuntire n legtur cu mortalitatea care poate fi evitat n domenii cum ar
fi mortalitatea infantil i matern, precum i mortalitatea cauzat de cancerul de col uterin.
n concluzie, se pare c acesta este locul cel mai potrivit pentru a accentua aspectele privind
calitatea asistenei medicale. n aceast privin, literatura (Scrivens and Skelton, 2008) face
distincia ntre licenierea organizaional (un mecanism de instituire a competenelor de
baz privind furnizarea serviciilor sau a tratamentelor specificate sau a asistenei) i
acreditarea organizaional (o evaluare extern a standardelor folosite la promovarea
mbuntirii calitii).
71
Acreditarea organizaional implic un control mai cuprinztor i
mai susinut asupra activitilor indivizilor i a organizaiilor.
220. n Romnia exist condiiile fundamentale de autorizare a deschiderii centrelor de
asisten medical. De exemplu, condiiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de
medicin general sunt prezentate n Figura 4.1.
Figura 4.1. Condiiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de medicin general

221. Spitalele mai necesit i o autorizaie sanitar pentru a funciona n Romnia. Dup
obinerea autorizaiei sanitare, spitalele trebuie s solicite acreditarea din partea Comisiei
Naionale de Acreditare a Spitalelor (CoNAS). Procesul nu poate dura mai mult de cinci ani
dup obinerea autorizaiei sanitare, n caz contrar, spitalul va fi nchis.
222. Cu alte cuvinte, exist un sistem pentru autorizarea furnizorilor de asisten medical
(asisten primar, n ambulatoriu i spitale). Cu toate acestea, nu exist acreditare
organizaional cuprinztoare i susinut a furnizorilor de asisten primar, n ambulatoriu
sau a spitalelor care s ofere asigurri c serviciile sunt disponibile efectiv pentru pacieni
atunci cnd acetia au nevoie de ele, sau c sunt de cea mai nalt calitate posibil. Orice
proces cuprinztor de monitorizare a calitii ar trebui s includ indicatori de performanta,
inclusiv rezultate de calitate, cum ar fi mortalitatea evitat i indicatori de proces, cum ar fi
rata de ocupare a paturilor.

71
Scrivens E. and Skelton L. (2008) The role of organizational licensing in healthcare, The Journal of the
Royal Society for the Promotion of Health, vol. 128 (6), p.300

Cabinet
medicin de
familie
Autoritatea local
Concesionarea
spaiului de
funcionare
Direcia de Sntate
Public Judeean
Autorizatia Sanitar de
Funcionare
Casa Judeean de
Asigurri de Sntate
Acreditarea pentru
furnizarea de servicii
medicale
Colegiul
Judeean al
Medicilor
Certificatul de
membru al
colegiului

Administraia
Financiar
Judeean Taxa
de nregistrare
77

223. Destul de interesant, Legea Reformei n domeniul Sntii (95/2006) stipuleaz c
Ministerul Sntii i CNAS sunt rspunztori pentru stabilirea criteriilor de calitate pentru
asistena furnizat persoanelor asigurate i toi furnizorii de asisten medical care au semnat
contracte cu fondurile de asigurri de sntate trebuie s adere la aceste criterii.
224. La nivel clinic, Colegiul Medicilor i MS au elaborat protocoale i ghiduri clinice,
dei dovezile sugereaz c acestea au tendina de a nu reflecta modul n care sunt furnizate
serviciile i nici cerinele pacienilor reali de la nivelul rii.
225. CoNAS depinde funcional de Primul Ministru, prin intermediul unui consilier de stat
desemnat n acest scop. Motivul acestei situaii a fost s i se asigure independena de MS, un
motiv corect, din moment ce MS gestioneaz direct furnizorii de asisten medical i era
necesar un factor de reglementare independent, dei se poate argumenta c descentralizarea
ctre autoritile locale a schimbat aceast situaie. Cu toate acestea, cel mai mare risc pentru
moment l constituie fragmentarea sistemului de reglementare.
226. Dei poate prea surprinztor, CoNAS nu deine protocoalele necesare pentru
desfurarea evalurilor periodice privind performanta (evaluri ale calitii, concentrate pe
rezultate), iar formula actual pare s considere acreditarea pur i simplu ca pe un sistem
extins de liceniere care include cteva dintre caracteristicile programelor de acreditare.
CoNAS deine n prezent 11 referine, 90 de standarde, 391 de criterii i 1914 de indicatori
msurabili care sunt extrem de dificil de implementat, si n opoziie, se poate prezenta
abordarea practic implementat de Comisia privind Calitatea Asistenei Medicale
(organismul independent de reglementare a asistenei medicale i sociale din Anglia), un
sistem care nu folosete dect 25 de indicatori pentru a evalua randamentul.
227. Oricum, CoNAS are atribuii de planificare a sarcinilor, care, logic, ar trebui s fie
cuprinse doar n mandatul MS. Cu toate ca 500 evaluatori externi au fost instruii, CoNAS nu
are suficient personal alocat, doar 31 dintre cele 60 de posturi fiind ocupate, acest rol instituie
o presiune suplimentar asupra CoNAS pentru a i putea ndeplini rolul de reglementare. Cu
alte cuvinte, CoNAS nu reuete s i ndeplineasc rolul de factor de reglementare a
calitii, n timp ce desfoar responsabiliti i sarcini adiionale care merg mai departe de
mandatul su de reglementare.
228. n sfrit, nu exist nici un mecanism formal care s asigure c vocile pacienilor i
ale utilizatorilor n ceea ce privete calitatea sunt ascultate.
72


4.4. Raporturi de responsabilitate
229. n scopurile prezentei evaluri, responsabilitatea se definete ca fiind relaia
permanent dintre entitatea fa de care este rspunztoare (principalul, de exemplu,
autoritatea de sntate) i entitatea rspunztoare (agentul, de exemplu, managerul

72
Leatherman S. and Sutherland K. (2005), The Quest for Quality: a Chartbook on Quality of Care in the UK,
Londra: The Nuffield Trust. Calitatea este definit n termeni de acces, eficien, capacitate, siguran i
concentrare pe pacient.
78

spitalului sau al unitii). Implic situaia n care entitatea rspunztoare trebuie s dea
socoteal de modul n care a utilizat resursele publice i pentru aciunile pe care le-a
ntreprins pentru a ndeplini obiectivele care i sunt solicitate. Mai implic, de asemenea, i
situaia n care entitatea fa de care este rspunztoare are sarcina de a impune sanciuni i de
a le aplica atunci cnd este necesar.
73

230. Responsabilitatea este interpretat din ce n ce mai mult ca fiind un instrument
esenial de mbuntire a performantei sistemului de sntate, prin aceea c reduce abuzul i
asigur respectarea procedurilor i a standardelor.
74
Peste tot n lume, guvernele resimt nevoia
de a localiza n mod clar responsabilitatea pentru aciunile ntreprinse.
75
n contextul crizei
financiare actuale, sporirea responsabilitii ajut la depistarea i, prin urmare, la reducerea
risipei sau a folosirii abuzive a resurselor, a malpraxisului sau a neglijenei. n plus, un bun
stewardship presupune asigurarea faptului ca mecanismele de stabilire a responsabilitilor
sunt corecte si nu exclud anumite grupuri. (Travis et al, 2002).
76

231. Prin urmare, scopul acestei seciuni l constituie tocmai identificarea mecanismelor
actuale de responsabilitate pentru a le consolida pe cele deja existente i pentru a umple
golurile existente sau pentru a reduce sarcina unei supravegheri care nu este necesar.
232. Dup cum a fost deja indicat, recentele reforme de mbuntire a randamentului
sistemului de sntate au transformat raporturile de responsabilitate din Romnia. Aceste
reforme au inclus instituirea CNAS pentru administrarea i reglementarea sistemului
asigurrilor de sntate, utilizarea unui Contract Cadru ca baza pentru elaborarea de contracte
individuale cu furnizorii de servicii medicale, precum i instituirea CoNAS. Cu toate acestea,
probabil c descentralizarea furnizrii de servicii ctre autoritile locale va avea cel mai
mare impact asupra responsabilizrii din domeniul sntii. Sunt implicate dou riscuri
opuse primul, riscul ca o astfel de schimbare radical s poat conduce la verificri si
raportri excesive, iar cel de-al doilea i mai important, riscul ca aceasta s conduc la
discrepante majore de responsabilitate, i s permit potenial dezvoltarea practicilor corupte.
233. Figura 4.2 are ca scop descrierea relaiilor de responsabilitate de la nivelul sistemului
actual romnesc de sntate, dup descentralizarea ctre autoritile locale a serviciilor
medicale. Sgeile cu rou reprezint relaia contractual dintre furnizorii de asisten
medical i CNAS prin intermediul CJAS, care difer de legturile ierarhice sau simpla
naintare de informaii care caracterizeaz celelalte raporturi din cadrul sistemului.
Figura 4.2: Relaiile de responsabilitate din cadrul sistemului romnesc de sntate

73
Dixon A et al. (2010) The Accountability Maze in the Reformed NHS: The experience of foundation trusts,
Journal of Health Services Research and Policy, vol. 15, pp. 82-89.
74
Brinkerhoff D (2004) Accountability and health systems: toward conceptual clarity and policy relevance,
Health Policy and Planning 19(6): 371379.
75
Tuohy C. (2003) Agency, Contract, and Governance: Shifting Shapes of Accountability in the Health Care
Arena, Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 28, Nos. 23, 195-215.
76
Travis, P. et al. (2002) Towards better stewardship: concepts and critical issues, Geneva: OMS,
http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf
79


234. Prima noastr concluzie intuitiv a fost c sistemul este mult prea complex, fapt
confirmat i de persoanele intervievate de la nivel naional, local i din spitale. Am avut
discuii de grup la nivel judeean cu reprezentani ai autoritii judeene de sntate public, ai
consiliului judeean, ai primriei i ai casei judeene de asigurri de sntate, precum i cu
managerii de spitale. La aceste discuii, la ntrebarea noastr Cine este proprietarul/ eful
unitilor sanitare? rspunsurile au fost diferite, i chiar contradictorii, ceea ce reflect un
nivel sczut al nelegerii cu privire la cine este rspunztor si pentru ce.

Responsabilitatea furnizorilor de servicii medicale
235. Dup cum a fost reflectat n interviurile pe care le-am desfurat, managerilor nu este
foarte clar (n special managerilor de spitale) cine ii conduce. n prezent, managerii au trei
raporturi de responsabilitate separate, mai precis cu: (i) consiliile judeene i primriile; (ii)
MS; i (iii) CNAS. Aceast situaie are drept consecin cerine diferite de raportare (dei, de
multe ori sunt solicitate aceleai date), ceea ce instituie o povar birocratic asupra
managerilor unitarilor medicale. Mai ngrijortor este faptul c nu este clar care sunt
sanciunile pentru furnizorii neperformani de servicii medicale i cine le poate aplica.
236. Multe probleme reies din faptul c unitile de asisten primar, unitile de
ambulatoriu i spitalele sunt n prezent, n mare msur, sub autoritatea consiliilor judeene i
a primriilor. n primul rnd, aa cum s-a discutat deja, autoritile locale se subordoneaz
Ministerului de Interne i nu MS n ceea ce privete performanta pentru serviciile pe care le
administreaz. n al doilea rnd, managerii de spitale semneaz un contract cu consiliul
judeean sau cu primria, conform cruia pot fi demii dac nu dau randamentul scontat.
Prima evaluare desfurat de autoritile locale cu privire la aceti manageri a avut loc n
timp ce prezenta Analiza Funcional era n curs de a fi redactat, iar rezultatele nu au fost
nc fcute publice, prin urmare impactul acestui nou sistem asupra sectorului nc nu este
80

cunoscut. n al treilea rnd, autoritile locale au doar o capacitate limitat de a responsabiliza
spitalele. n plus, cadrul juridic care reglementeaz alocarea de responsabiliti ctre
administraiile locale nu este foarte structurat sau integrat. Exist diferite prevederi legate de
alocarea responsabilitilor privind cheltuielile ctre administraiile locale n mai multe
documente legislative, ceea ce a condus la o confuzie i mai mare n aceast privin. n plus,
formulrile nu au fost clare, cu sintagma omniprezent conform legii, care face referire la
alte legi adesea incomplete, complicate sau confuze.
237. Cel de-al doilea palier al responsabilizrii pentru unitile de asisten medicala
primar, unitile de asisten n ambulatoriu i spitale este fa de MS prin intermediul
autoritilor judeene de sntate public. n prezent, 47 spitale teriare care furnizeaz
servicii la nivelul mai multor judee, spitalele de psihiatrie i centrele cu mono-specializare
rmn n sarcina MS. Centrele de ambulane i de urgen, pe de alt parte, se subordoneaz
MS prin intermediul autoritilor judeene de sntate public. Totui, contrar regulilor
obinuite, constatm c legtura dintre unitile sanitare i autoritile locale de sntate este
extrem de slab. Fiecare furnizor trebuie s nainteze un raport anual cu privire la activitatea
proprie ctre MS, dar n afar de asta, nu am constatat s existe vreun mecanism oficial de
responsabilizare.
238. Responsabilitatea centrelor de asisten medicala primar, a unitilor de ambulatoriu
i a spitalelor fa de casele judeene de asigurri de sntate nu este ierarhic, ci este mediat
prin intermediul unui contract. Aceste contracte se bazeaz pe Contractul Cadru convenit
ntre MS i CNAS. MS le solicit unitilor s raporteze anual, n timp ce CNAS le solicit s
raporteze bianual. n plus, dat fiind nivelul de detaliu din Contractul Cadru, nu mai rmne
mare lucru de adugat la nivelul local din punctul de vedere al volumelor specifice de
activitate, al indicatorilor de calitate importani pentru respectiva zon local, sau al
obiectivelor adaptate condiiilor locale. Prin urmare, se pierde potenialul contractelor
individuale dintre un manager de spital i CJAS local de a consolida responsabilizarea.
239. In concluzie, chiar dac suprapunerea celor trei relaii distincte de responsabilitate
adaug mai mult birocraie sistemului, nici una nu pare s ndeplineasc eficient sarcina de a
i trage la rspundere pe furnizori. Ceea ce este i mai ngrijortor este c nimeni nu pare s
monitorizeze calitatea serviciilor medicale ntr-o manier detaliat.

Competenta la nivelul local
240. Reprezint un motiv de ngrijorare dac primriile i consiliile judeene vor fi n stare
s trag la rspundere adecvat furnizorii de asisten medical. Vor trebui s i creeze uniti
speciale (cunoscute i ca unitile pentru managementul spitalelor) n acest scop i pentru
moment doar cteva consilii judeene le-au i creat. Un proiect cu finanare UE este n curs de
a fi implementat cu scopul de pregtire a cadrelor locale n vederea auditrii i inspectrii
serviciilor publice descentralizate.
241. De asemenea, creterea responsabilizrii va necesita o transformare radical din
punctul de vedere al transparenei i al comunicrii deschise transversale, care sunt clar sub
81

nivelurile optime pentru moment n multe domenii, ncepnd cu MS i cu CNAS. Nici unul
dintre aceste organisme nu i-a fcut publice rapoartele anuale ctre pacieni i ceteni n
ultimii ani, fie pe internet, fie prin alte mijloace.
242. Prin urmare, este necesar efortul de a clarifica, consolida sau reproiecta relaiile de
responsabilizare. Sporirea transparenei st la baza acestui efort. Consolidarea rolului MS n
calitate de lider de politici (n opoziie cu rolul su administrativ) i a rolului CNAS n
calitate de achizitor de servicii (n opoziie cu aceea de simplu pltitor) ar trebui s reprezinte
o prioritate special. Rolurile autoritilor locale ar trebui, de asemenea, clarificate, iar
capacitatea acestora de auto-auditare i de inspectare a serviciilor de asisten medical ar
putea fi consolidat.

Autonomia i Transparena CNAS
243. nfiinarea de agenii independente la distanta de guvern pentru conducerea serviciilor
publice a reprezentat o tendin comun a administraiilor publice moderne din ntreaga
lume.
77
Scopul acestor agenii este s asigure un mediu de activitate echitabil i pentru
furnizorii publici, i pentru furnizorii privai, i s sporeasc eficiena i transparena printr-un
plus de flexibilitate, pregtire specializat i experien care, n mod normal, nu ar fi
disponibile ntr-un departament guvernamental.
78

244. Nu exista ndoial, pe baza acestor tendine internaionale, c CNAS trebuie s
rmn autonom pentru a i ndeplini misiunea. Cu toate acestea, trebuie s i sporeasc
mult nivelul de transparen, prin publicarea rapoartelor sale anuale, a rapoartelor de audit,
precum i a documentelor tehnice, ca o modalitate de a i consolida rolul independent de
reglementare.
79
Acest lucru ar ajuta la mpiedicarea posibilelor interferene din partea i
preluarea acesteia de ctre grupurile puternice de lobby.
245. CNAS ar putea, de asemenea, juca un rol mai pro-activ n furnizarea de informaii
privind calitatea serviciilor medicale a furnizorilor identificai. Multe state, inclusiv
Danemarca, Anglia, Germania, Olanda, Suedia, Australia, Canada i Statele Unite sunt n
curs de a implementa scheme naionale de evaluare a calitii si a performantei n scopul
consolidrii responsabilizrii din sistemul de sntate.
80

246. n prezent, CNAS verific datele raportate de ctre spitale i poate s fac inspecii n
spitale i s impun sanciuni pentru conduit inadecvat (dei aceste inspecii au tendina de

77
OECD (2002) Distributed Public Governance. Agencies, Authorities and other Government Bodies, Paris:
OECD; Thatcher M (2002) Regulation after delegation: independent regulatory agencies in Europe. Journal of
European public policy, 9 (6). pp. 954-972.
78
Dixon, A. i Alvarez-Rosete (2007) Governing the NHS. Alternatives to an independent board, Londra: The
Kings Fund
79
Savedoff W et al (2010) Promoting accountability in health care financing institutions, in Kutzin J, Cashin
and Jakab (eds.) Implementing Health Financing Reforms, OMS/ Observatorul European al Sistemelor i
Politicilor din Sntate, pp. 361-380
80
Cacace M. et al. (June 2010) How health systems inform on provider performance: Experience in seven
countries. Proiect final de Raport, Londra: Rand Europe i LSHTM

82

a fi aleatorii, se desfoar pur i simplu pentru a asigura consecvena datelor naintate de
furnizor). Sistemul de informaii in domeniul sntii care este n curs de a fi dezvoltat
(SIUI) ar trebui s permit o regim de control mai eficace (de exemplu, pe baza evalurilor
anterioare ale riscului). Astfel de informaii ar putea fi mprtite i publicului ntr-o mult
mai mare msur.

4.5. Recomandri i Concluzii
247. Sunt eseniale schimbri n ceea ce privete funcia de stewardship i acestea sunt
necesare de urgen. Din acest motiv, recomandrile noastre sunt proiectate specific pentru
contextul romnesc pentru a avea un efectul maxim asupra sistemului. Cu toate acestea,
costul interveniilor de la nivelul funciei de stewardship ar trebui s fie ct mai sczut cu
putin pentru a pstra maximumul de fonduri alocate pentru mbuntirea furnizrii de
servicii i pentru a genera resurse la nivelul sistemului (cum ar fi personal, tehnologie i
cldiri). n acelai timp, reformele instituionale care nu sunt necesare ar putea distrage
concentrarea factorilor de decizie i a celor nsrcinai cu implementarea de la alte aciuni mai
presante i mai necesare la toate nivelurile. Prin urmare, noi recomandm urmtoarele
aciuni:
a. Consolidarea conducerii (leadership)
248. Conform constatrilor noastre n urma evalurii sub-funciei de leadership din
Romnia, a fost stringent indicat nevoia de cretere a rolului de conducere (leadership) al
administratorilor sntii publice. Sunt necesare politici nelepte i eficace care s poat fi
implementate cu succes pentru a i atinge obiectivele. n centrul acestui efort este
convingerea c reformele i politicile din sntate nu pot avea succes dect dac sunt
rezultatul unui consens solid dintre Ministerul Sntii i cel al Finanelor, pentru a le fi
garantat fezabilitatea i durabilitatea n timp.
249. Crearea unui Consiliu/ unei Comisii Naional(e) de Sntate pentru a consolida
consensul i pentru a implementa propunerile adecvate de politici. MS trebuie s
recunoasc importana implicrii tuturor actorilor cheie din sntate pentru formularea i
implementarea reformelor i politicilor din sntate. Acest lucru va necesita un proces de
elaborare de politici deschis i cuprinztor. Chiar dac alegerea direciei generale pentru
sector reprezint rolul esenial al unui administrator din sntate, viziunea sa trebuie s fie
comunicat deschis i transparent cetenilor i altor factori interesai din sntate dac se
dorete a fi de succes.
250. Proiectarea i implementarea unei campanii de comunicare (pentru ceteni i
ali factori interesai n sntate) care s explice viziunea sectorului i reforma ce este n
curs de a fi implementat. Elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS
va ajuta la explicarea acestei viziuni i a obiectivelor reformei.
251. Consolidarea departamentelor-cheie ale MS, n special UPP, intr-o combinaie
adecvata de numr si competente pentru a i consolida capacitatea de realizare si de
83

livrare a politicilor. Aceast consolidare ar putea, de asemenea, acoperi i acordurile/
contractele cu Institutul de Sntate Public pentru desfurarea activitilor specifice.
b. mbuntirea cadrului de reglementare
252. Desfurarea unei evaluri detaliate a reglementrilor existente in vederea
modernizrii i simplificrii. Cadrul de reglementare din domeniul sanitar din Romnia
necesit, de asemenea, consolidare i raionalizare. Au fost constatate i decalaje de
reglementare, dar i suprapuneri, iar reglementrile sunt adesea adoptate n lipsa mijloacelor
i a instrumentelor necesare pentru aplicarea efectiv a acestora. De asemenea, noile niveluri
de reglementare (de exemplu, legile i cerinele UE) sunt adugate legilor vechi, naionale,
ineficiente, ceea ce conduce la confuzie i suprapuneri. Descentralizarea serviciilor ctre
autoritile locale a fcut ca sistemul s devin i mai complex. Printre recomandrile noastre
n scopul raionalizrii i consolidrii reglementrilor din Romnia se includ:
253. Revizuirea cadrului juridic privind Comisia Naional de Acreditare a
Spitalelor. Aceasta agenie ar trebui sa se concentreze pe evalurile simultane de
performanta orientate pe calitate. n contextul procesului de descentralizare, i-ar putea fi, de
asemenea, re-examinat autonomia. Revizuirea s-ar putea concentra pe crearea unui sistem de
reglementare a calitii n concordanta cu prioritile generale strategice susinute de
monitorizarea calitii i de verificarea furnizorilor de servicii medicale n conformitate cu
criteriile adecvate de calitate. Sistemul ar trebui s asigure c pacienilor le sunt furnizate
serviciile atunci cnd au nevoie de acestea, la cel mai nalt nivel de calitate posibil, precum i
n conformitate cu preferinele acestora.
254. Clarificarea i creterea puterii managementului unitilor, prin reducerea
reglementrilor actuale i prin acordarea permisiunii acestora de a adopta noi masuri
(inclusiv norme de personal). Eliminarea sarcinilor i a rigiditilor excesive de
reglementare pentru a se putea permite un management mai eficient al serviciilor de sntate.

c. Clarificarea responsabilitilor i sporirea transparenei in cadrul sistemului
255. Reformele recente menite s mbunteasc performantele sistemului de sntate au
transformat raporturile de la nivelul instituiilor din sectorul de sntate. nfiinarea CNAS
pentru administrarea i reglementarea unui sistem al asigurrilor de sntate, utilizarea unui
Contract - Cadru drept baz pentru elaborarea de contracte individuale cu furnizorii de
servicii medicale, precum i stabilirea unei Comisii Naionale de Acreditare a Spitalelor au
fost civa dintre paii majori ntreprini n ultimii ani. Descentralizarea majoritii unitarilor
de furnizare de servicii de sntate public ctre autoritile locale va avea, de asemenea, cu
siguran, un impact enorm asupra sistemului. Cu toate acestea, exist un risc, i-anume acela
c aceste schimbri radicale ar putea distorsiona raporturile generale de responsabilitate, i ar
putea conduce, pe de o parte, la o auditare i raportare excesiv, i, pe de alt parte, la
discrepante severe de responsabilitate.
84

256. Prin urmare, guvernul ar putea revizui toate reglementrile pentru a stabili in mod
clar responsabilitatea pentru aciunile tuturor participanilor de la nivel central i local,
fcnd un efort s clarifice, consolideze sau s realoce responsabilitile la nivelul
ntregului sistem. Creterea transparenei sta la baza acestui efort. Nuanarea rolului de lider
al MS n ceea ce privete politicile (prin contrast cu rolul su administrativ) precum i a
rolului de achizitor al CNAS (prin contrast cu rolul su de simplu pltitor) ar putea fi o
prioritate special. Rolurile autoritilor locale ar putea, de asemenea, fi clarificate, iar
capacitatea acestora de auto-auditare i inspectare a serviciilor de asisten medical ar trebui,
de asemenea, consolidate. n general, printre aciunile pe care le recomandm in acest sens se
includ:
a. Asigurarea c MS preia conducerea n ceea ce privete atribuirea fr echivoc a
responsabilitilor pentru aciunile tuturor participanilor de la central i de la nivel
local (inclusiv MS, CNAS, CoNAS, autoritile judeene, primriile, furnizorii de
asisten medical, incluznd institutele i celelalte agenii).
b. Asigurarea c sarcinile, responsabilitile i responsabilizrile de mai sus sunt
formulate clar i discutate n cadrul strategiei de comunicare a MS.
c. Garantarea autonomiei CNAS n calitate de achizitor al serviciilor de sntate,
dup cum se recomand n capitolul privind finanarea. Cu toate acestea, este
necesar s existe o claritate mai mare referitoare la responsabilizarea CNAS i o
mai mare transparen la nivelul ntregului sistem.
d. Dezvoltarea i consolidarea capacitii tuturor factorilor interesai de a se putea
trage la rspundere unii pe ceilali, precum i a instrumentelor conexe (publicarea
de rapoarte periodice, actualizate, a auditurilor i a planurilor de activitate).

85



5. MANAGEMENTUL RESURSELOR (FARMACEUTIC I AL RESURSELOR
UMANE)
5.1. Managementul produselor farmaceutice
257. Dup cum se afirm n Carta de la Tallinn (2008),
81
Stimularea politicilor de
sntate, cercetarea sistemelor, precum i utilizarea etic i eficient a inovaiilor privind
tehnologiile medicale i farmaceutice, sunt relevante tuturor statelor; evaluarea tehnologiei
medicale trebuie s fie utilizat n vederea susinerii unui proces decizional avansat
informat.
258. Medicamentele reprezint un procent mare i n cretere rapid a cheltuielilor cu
asisten medical din Romnia. Piaa medicamentelor din Romnia a fost evaluat la 1,68
Euro n 2008, ceea ce reprezint o cretere cu 7% fa de anul precedent, ns urmeaz unei
creteri cu 19% n 2006. Cheltuielile cu medicamentele cresc mai rapid dect creterea
economic din celelalte sectoare ale sistemului de asisten medical. n consecin, costurile
incluse i realizarea valorii n schimbul banilor reprezint o provocare continu.
259. Un procent foarte nsemnat al fondurilor de la dispoziia CNAS se cheltuiete pe
medicamente. Valoarea bugetat pentru 2011 a fost de 20,7% din bugetul total al CNAS, ceea
ce este mult n comparaie cu celelalte state europene i chiar i cu statele din fostul bloc de
Est i reprezint un dezechilibru fiscal n ceea ce privete gestionarea bugetului de sntate.
Acestea fiind spuse, valoarea totala a cheltuielilor pe medicamente nu este mare n
comparaie cu statele vecine Romniei sau cu celelalte cu o bunstare naional similar. Cu
toate acestea, magnitudinea acestei creteri, n special a medicamentelor noi, mai scumpe,
mpreun cu modalitatea de stabilire a preurilor pentru medicamentele compensate reprezint
chestiuni de interes.
260. Exist mai multe elemente diferite care par s fie slab integrate, iar unele dintre
politicile existente sunt contraproductive, n cazul cel mai ru, iar n cazul cel mai bun,
complexe ntr-un mod care nu este necesar, ceea ce creeaz nesiguran i o lips de ncredere
la nivelul factorilor interesai.
261. n timp ce media cheltuielilor globale pe medicamente in Romnia nu este ridicata per
cap de locuitor, n schimb crete rapid fr s existe o evident mbuntire corespunztoare
a rezultatelor din sntate i creste inechitatea privind accesul la servicii medicale in rndul
populaiei. Creterea dezechilibrat a acestui factor reduce resursele disponibile pentru
finanarea celorlalte nevoi ale sistemului de sntate. Guvernul are la dispoziie o gam de
opiuni politice din care poate alege pentru a se raporta la preocuprile diferiilor factori
interesai din cadrul sistemului, pentru a mbunti procesul decizional, consolida raportul
calitate-pre, spori eficiena i intervalele de timp legate de distribuie i plat, precum i

81
Carta de la Tallinn: Sistemele medicale pentru Sntate i Bunstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
86

pentru a reduce nivelul plilor informale i a stimulentelor pentru exportul paralel (ceea ce
creeaz lipsa medicamentelor eseniale). Vor fi necesare iniiative att din partea furnizorilor
cat si din partea cererii, pentru a creste raportul calitate-pre i pentru a limita costurile
referitoare la cheltuielile cu medicamentele, n acelai timp promovnd echitatea i
consolidnd accesul la medicamente eseniale pe baza mecanismului de cost-eficienta,.
262. Implementarea acestor politici va necesita timp i resurse, i, mai presus de toate,
voin politic. De asemenea, aceste intervenii vor trebui s fie consolidate de interveniile
sugerate n alte seciuni ale prezentei analize funcionale, n absena crora, msura n care
modificrile de la nivelul reglementrilor i a politicilor privind medicamentele vor putea s
i ndeplineasc obiectivele lor eseniale, va fi limitat. n plus, atta vreme ct Romnia
continu s nu aib o politica naionala superioara privind medicamentele, diferitele
reglementri i politici privind medicamentele vor continua s fie slab integrate i ad hoc, i
nu va fi posibil s pun n practic o egalitate, eficien i disponibilitate mai mari, precum i
s asigure accesul adecvat.
Principalele Probleme de la nivelul Managementului Farmaceutic
263. Cadrul de Reglementare. Aderarea Romniei la Uniunea European i participarea sa
la Acordul de Colaborare dintre Autoritile de Reglementare a Medicamentelor din Statele
Asociate UE (CADREAC) a facilitat instituirea standardelor UE de reglementare a
medicamentelor n Romnia. Cu toate acestea, exist n prezent ntrzieri nsemnate n ceea
ce privete re-aprobrile i modificrile pentru medicamentele care au fost aprobate anterior
conform legislaiei romne din cauza lipsei de personal la Agenia Naional a
Medicamentului (ANMDM) i a exodului de personal cu experien n urma reducerilor
salariale. n consecin, agenia are n prezent o capacitate limitat de monitorizare i
aplicare.
264. Finanare. Constrngerile bugetare au condus la ntrzieri nsemnate n ceea ce
privete decontarea ctre farmacii, ntrzieri care n prezent depesc 300 de zile. Ceea ce, la
rndul su, nseamn c farmaciile trebuie s ntrzie cu plata ctre distribuitori i productori
pn la circa un an. Datoria total referitoare la medicamente este raportat ca fiind n jurul a
1 miliard Euro. Nou distribuitori despre care s-a raportat c au ateptat plata a mai mult de
25 milioane Euro au intrat recent n insolven i multe farmacii au intrat, de asemenea, n
faliment. Plile ntrziate sunt extrem de grave n cazul medicamentelor furnizate incluse n
programele naionale (pentru care nu sunt necesare co-plile). Plile ntrziate ctre farmacii
le determina s promoveze vnzarea de medicamente cu plata pe loc, cu costuri foarte mari
suportate exclusiv de pacieni (de exemplu, prin intermediul reetelor private sau ca
medicamente pentru care nu este necesar reet sau medicamente cu pre superior celui de
referin), deoarece astfel, farmaciile i mbuntesc fluxul de monetar. Se presupune c
pn la 60% din valoarea pieei de medicamente se pltete n numerar (ceea ce implic o
contribuie la decontarea costurilor de doar 40%).
265. Listele de Medicamente. n prezent funcioneaz un sistem complex de stabilire a
preurilor i de rambursare. Aceasta a fcut obiectul unor modificri substaniale i frecvente
87

n ultimii ani n ncercarea de a limita costurile. Aceste eforturi au mai inclus i (dar au i fost
subminate de) adugirile pe lista de decontare, care au avut loc, se pare, n absena unei
analize clare cost-beneficiu i fr a se avea n vedere capacitatea sistemului de a finana
medicamentele respective. Formularul de decontare este alctuit din trei sub-liste cu diferite
niveluri de co-asigurare. Procesul prin care se adaug medicamente pe list pare
netransparent, necoerent i doar foarte puin bazat pe dovezi. Eficienei din punct de vedere a
costurilor i se acord doar o atenie indirect i nu exist nici o evaluare a impactului asupra
bugetului. Medicamentele care sunt adugate pe lista de decontri nu se limiteaz la anumite
indicaii, populaii de pacieni sau condiii de tratament, iar cantitile nu sunt plafonate. n
plus, MS i CNAS par s deconteze o serie de medicamente destinate unor afeciuni medicale
altele dect cele pentru care sunt nregistrate medicamentele respective.
266. Acces i Preuri disponibile. Exist trei elemente n legtur cu disponibilitatea i
preurile adecvate ale medicamentelor din Romnia. Primul este reprezentat de gradul i de
structura contribuiilor pacienilor, care sunt stabilite la diferite niveluri de co-asigurare si nu
ca nite co-pli fixe. Cel de-al doilea se refer la utilizarea unui pre de referin extern, care,
la rndul su, le ofer productorilor de medicamente un stimulent pentru exportul paralel
(estimat la circa 20% pentru anumite medicamente) i contribuie la anumite lipse ale ofertei
interne. Un al treilea aspect reiese din procesul lunar de bugetare de la nivelul caselor
judeene de asigurare de sntate. Atunci cnd casa judeean de asigurri de sntate i-a
depit fondurile alocate ctre farmacii pentru o anumit lun, farmaciile pot continua s
elibereze medicamentele respective n plus fa de plafonul financiar, ns acestea nu li se vor
deconta. Situaia conduce fie la lipsa anumitor medicamente, fie la plata reetelor de ctre
pacieni din buzunarul propriu. Chiar dac legea prevede prescrierea medicamentelor cu
denumire comuna internaional (DCI) urmnd ca nlocuirea legal cu un medicament de
marc s se fac la farmacie, volumul i valoarea vnzrilor de medicamente generice sunt
sczute i au sczut n ultimii ani. Exist o nencredere rspndit a populaiei cu privire la
calitatea i sigurana genericelor, o perspectiv care nu este descurajat de productorii de
medicamente de marc. Acetia promoveaz susinut orice noi medicamente ctre doctori, iar
prescrierea obligatorie de DCI poate fi evitat. Un procent nsemnat de reete se elibereaz
pentru produsele care nu sunt la preul de referin sau jalon, crescnd costurile pentru
pacieni. Acest lucru poate fi din cauz c produsul de la preul de referin nu este disponibil,
din cauza influenei farmacistului asupra pacientului, sau din cauz c anumite mrci sunt
preferate de pacieni i/ sau de doctorii care le prescriu, ceea ce conduce la costuri extrem de
mari suportate de pacieni din buzunarul propriu. Efectul net este c noile medicamente de
marc rmn n continuare la o cot de pia majoritar, ceea ce nseamn c trebuie sa existe
si posibilitatea de cretere a cotei genericelor de pe pia.
267. Utilizarea raional a medicamentelor. n prezent se fac puine demersuri pentru
monitorizarea i/ sau evaluarea prescrierii sau a promovrii utilizrii raionale a
medicamentelor. Introducerea actual, etapizat a unei monitorizri electronice, mai
sofisticate, a reetelor de ctre CNAS poate permite o mai bun monitorizare a practicilor de
prescriere, ceea ce i permite CNAS s ofere feedback doctorilor care prescriu. Ar stimula, de
asemenea, i reducerea fraudelor cu reete. Conform Contractului Cadru din 2011, trebuie
88

introduse bugetele orientative de prescriere pentru doctorii de familie i pentru specialiti.
Mai multe surse s-au referit la diferite acuzaii legate de mai multe practici frauduloase,
printre care se numr vnzarea de reete, reetele pentru pacieni inexisteni, reete fictive
pentru pacieni reali, precum i vnzarea la liber a medicamentelor care se elibereaz doar cu
reet.
268. Sistemul de Distribuie. Numrul total al distribuitorilor de medicamente din Romnia
este de circa 40 (dei exist un numr de farmacii care sunt nregistrate ca distribuitori de
asemenea), ns exist o concentraie semnificativ a pieei, cu 12 angrositi care
aprovizioneaz 80% din pia. n plus, exist o integrare vertical semnificativ, cu opt dintre
angrositii majori care dein 25% dintre farmaciile din ar. Deoarece angrositii ofer nite
condiii mai puin favorabile farmaciilor independente, mai multe dintre acestea au intrat n
faliment. Marjele/adaosul de angro i cu amnuntul sunt reglementate i progresive, ceea ce
creeaz stimulente pentru ca farmaciile s ofere medicamente la preuri mai mari, cu adaosuri
mai mari, i le descurajeaz s promoveze genericele pentru pacieni. Promovarea produselor
care necesit pli mai mari din buzunarul propriu al pacienilor le mbuntete farmaciilor,
de asemenea, i fluxul de monetar. Reducerile substaniale i facturarea global i la nivel de
distribuitori i la nivel de farmacie le ofer farmaciilor un stimulent s pun la dispoziie
anumite produse i s creeze profituri excepionale din moment ce produsele sunt decontate
de CNAS la valoarea integrala de compensare.
269. Impozitarea. TVA-ul pentru medicamente este mare n Romnia (9%), mai ales c
plile din buzunarul propriu pentru medicamente au mpovrat excesiv grupurile cu
veniturile cele mai mici. Procentul este foarte mare in comparaie cu multe tari din UE. De
exemplu, n Marea Britanie, Suedia i Cipru, nu exist TVA pentru medicamentele pe reet,
iar n Frana, aceasta este de doar 2%, n timp ce n Ungaria, Letonia i Lituania, este 5%. n
plus, guvernul a impus o tax de clawback de la 5 la 11% pe vnzrile de medicamente,
care este n fapt o tax pe cifra de afaceri din industria farmaceutica.

Recomandri i Concluzii
270. Elaborarea i implementarea unei politici naionale integrate privind
medicamentele. nainte de efectuarea oricror modificri majore aduse cadrului de
reglementare i de rambursare, ar putea fi elaborat o politic privind medicamentele care s
fie cuprinztoare i integrat, cu obiective clare care s se raporteze la aspectele privind
durabilitatea, finanarea i limitarea costurilor, buna guvernan i transparena procesului de
luare de decizii, egalitatea accesului pentru i protecia segmentelor vulnerabile de populaie,
precum i creteri ale eficienei tehnice i de alocare.
271. Revizuirea listei actuale de medicamente compensate. Lista de medicamente
compensate necesit o re-examinare detaliat, cu obiectivul de a elimina acele articole pentru
care exist puine dovezi n sensul eficacitii sau al eficienei din punct de vedere al
costurilor (cum ar fi gingko biloba). Pn la nfiinarea unei entiti care s se ocupe de
Evaluarea Economic de Sntate (EES), aceast revizuire ar putea fi facilitat prin
89

intermediul solicitrii de dovezi care s ateste c medicamentul este rambursat n baza unei
EES in cel puin un alt Stat Membru al UE (i s-ar elimina n absena unor astfel de dovezi).
n plus, toate produsele de pe lista de compensare care au costuri unitare mari i un volum
mare ar putea fi re-examinate pentru a se stabili dac se poate limita rambursarea din punctul
de vedere al indicaiilor, al populaiilor de pacieni, al modalitilor de tratament anterioare, al
duratei tratamentului, i/ sau al cantitilor maxime, pentru a asigura c sunt folosite eficient
din punct de vedere al costurilor. MS i CNAS ar putea avea n vedere acordarea unei
autorizri prealabile pentru toate medicamentele pentru care eecul unei alte terapii este o
condiie preliminar. Acest lucru ar putea fi grbit prin adoptarea unor restricii (dac exist)
care sunt prevzute n ara din care a fost preluat preul de referin, precum i prin solicitarea
negocierii Acordurilor de mprire a Riscurilor (APR) pentru toate produsele pentru care
cheltuielile au depit un prag pre-stabilit n anul financiar precedent.
272. Introducerea unei Evaluri Economice in Sntate (EES) pentru medicamente
ca o condiie preliminar pentru includerea pe Lista de Compensare i luarea in
considerare a ntocmirii unui proces simplificat de facto. Introducerea unei EES n calitate de
condiie preliminar pentru adugarea unui medicament pe list este n mod clar un obiectiv
pe termen lung. Intre timp ar putea fi introdus un proces EES de facto utilizndu-se un
mecanism simplu de punctaj referitor la msura n care un medicament a reprezentat obiectul
unei EES i dac este compensat n alt parte n Europa.
273. Introducerea unor evaluri obligatorii ale impactului asupra bugetului i
utilizarea de acorduri pentru partajarea riscurilor (APR) pentru toate medicamentele
noi cu cost anticipat mare sau cu o larg utilizare. Evalurile privind impactul asupra
bugetului ar trebui s fie desfurate pe baza estimrilor epidemiologice i avndu-se n
vedere tiparele actuale i anticipate de prescriere. Asimilarea ar putea fi monitorizat
mpreun cu re-examinarea periodic a utilizrii constatate fa de cea ateptat. APR ar
putea include limite absolute ale cheltuielilor (cu bonificaii pentru utilizarea n exces fa de
estimrile convenite) i acorduri pre-volum (cu preuri unitare reduse pentru utilizarea n
contexte mai puin eficiente din punct de vedere al costurilor), atunci cnd utilizarea nu s-ar
putea limita uor, sau nu ar putea fi de dorit s fie limitat n afara contextelor celor mai
eficiente din punct de vedere al costurilor. Acest lucru ar spori claritatea impactului asupra
bugetului i ar descuraja promovarea inadecvat a medicamentelor ctre doctorii care le
prescriu i n cadrul lanului de distribuie.
274. Introducerea unor campanii de contientizare a consumatorilor n ceea ce
privete sigurana i calitatea medicamentelor generice, costul real al medicamentelor i
oportunitatea consumatorilor de a economisi bani la farmacie dac aleg generice. Este
necesar o campanie de contientizare pentru a crea o atmosfer de acceptare necondiionat
a medicamentelor generice n rndul pacienilor, precum i al doctorilor care le prescriu. n
plus, consumatorii pot fi educai s neleag c, n multe situaii, costurile medicamentelor
sunt cu mult mai mari dect coplile efectuate de ei (acest lucru poate fi ntrit prin
intermediul solicitrii ca preul real de pe list s fie imprimat pe eticheta de eliberare).
Consumatorii ar putea fi fcui s contientizeze de asemenea c, n cazul multor
90

medicamente, exist o opiune de generice care implic preul cel mai mic pltit din buzunar
la farmacie, precum i c au dreptul s cear i s primeasc acest lucru.
275. Introducerea coplilor fixe pentru a spori accesibilitatea preurilor, sigurana i
egalitatea. Structura actual a coplii se bazeaz pe diferite niveluri de co-asigurare. n timp
ce costul este clar o barier potenial n calea accesului, cu toate acestea, exist dovezi
substaniale c i magnitudinea i nesigurana referitoare la partajarea costurilor au efecte
adverse asupra respectrii medicaiei de ctre pacieni. MS ar putea avea n vedere
introducerea a dou niveluri de coplat fix, care ar urma s fie stabilite pe baza modelrii
pentru asigurarea neutralitii costurilor. Coplata mai sczut ar fi disponibil acelor
beneficiari care n prezent sunt scutii de la plata contribuiilor asigurrilor de sntate cu
alte cuvinte, pensionarii cu un venit mai mic de 700 RON/lun, copiii i adolescenii, precum
i femeile nsrcinate. Medicamentele prescrise i furnizate n cadrul PNS nu ar fi scutite de
coplat.
276. Introducerea bugetelor individuale de prescriere, cu rol orientativ, simultan cu
monitorizarea comportamentului de prescriere al medicilor i cu oferirea de feedback
pentru doctorii care prescriu reete. Contractul-Cadru pe 2011 include o prevedere de
introducere a bugetelor de prescriere cu rol orientativ i pentru medicii de familie, i pentru
specialiti. CNAS a elaborat un algoritm de stabilire a bugetelor practicienilor individuali pe
baza practicilor anterioare de prescriere de reete ale acestora i pe baza caracteristicilor
pacienilor (care va fi furnizat). n absena unor procese sofisticate de ajustare a riscurilor,
aceste bugete ar putea rmne doar cu rolul orientativ; ele ar putea fi susinute de feedback-ul
adecvat ctre doctorii care prescriu reete i nu ar putea implica nici o sanciune.
277. O component esenial a acestui proces trebuie s fie oferirea unui feedback
constructiv medicilor care prescriu reete, cu privire la practicile acestora de prescriere de
reete i s-ar putea concentra pe proporia n care acetia prescriu in mod rentabil dect pe
proporia in care i pot reduce costurile generale de prescriere de reete. n situaia n care
doctorii prescriu doar produse la preul de referin n cantiti standard, orice reducere
ulterioar a prescrierii generale de reete poate conduce la tratamentul inadecvat al pacienilor
lor.

5.2. Managementul Resurselor Umane
278. Resursele umane reprezint o component cheie a funciei de resurs a sistemelor de
sntate. n Carta de la Tallinn se afirm c Investiiile n fora de munc medical sunt
crucial, din cauza implicaiilor nu numai pentru ara investitoare, ci i pentru celelalte, din
cauza mobilitatea cadrelor medicale; recrutarea n strintate a cadrelor medicale ar putea fi
orientat de consideraii etice i solidaritate trans-frontalier, i asigurat prin intermediul unui
cod de practic.
82
Ministerul Sntii din Romnia elaboreaz n prezent o strategie a

82
Sistemele medicale pentru Sntate i Bunstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
91

resurselor umane pentru sntate care, pentru prima oar, va contura o strategie cuprinztoare
pentru guvern. n prezentul capitol, vom trece n revist cteva dintre principalele provocri
legate de resursele umane cu care se confrunt Romnia n ceea ce privete sectorul se
sntate. Nu este menit s fie o analiz cuprinztoare, deoarece se concentreaz doar pe
acele chestiuni care sunt cele mai relevante pentru analiza funcional. n plus, din cauza mai
multor constrngeri, capitolul se concentreaz mai susinut pe medici i mai puin pe fora de
lucru n general.

Tendine n ceea ce privete medicii i asistentele medicale
279. Din mai multe raiuni, inclusiv lipsa informaiilor disponibile, anumite pri ale
prezentei seciuni se concentreaz mai mult pe doctori i mai puin pe celelalte profesiuni din
sectorul sntii. Conform datelor din 2009, Romnia are 221 de doctori nregistrai la
100.000 de locuitori. Aceasta este o medie semnificativ mai sczut dect media UE (324) i
dect media pentru statele care au aderat la UE n 2005 (UE-12). De fapt, doar Polonia are
mai puini doctori dect Romnia dintre toate cele state din UE-12. Romnia se situeaz, de
asemenea, sub medie i din punctul de vedere al mediei asistentelor medicale, prin
comparaie cu celelalte state din UE-12, dei decalajul nu este att de izbitor.

92


Figura 5.1: Numrul de doctori i asistente din Statele Membre UE-12, 2009


Sursa: Baza de date Sntatea European pentru Toi. http://data.euro.who.int/hfadb/

280. Numrul de cadre medicale de toate tipurile, inclusiv medici, a crescut n Romnia n
ultimii civa ani. De exemplu, n 2003, erau 216 de medici la 100.000 de locuitori, dar n
2008, acesta a crescut la 235.

Tabelul 5.1: Numrul de Cadre Medicale la 10.000 locuitori,
1990-2008
1990 1995 2005 2006 2007 2008
Nr. de medici 41.813 40.112 47.388 46.936 48.199 50.267
- la 10,000 de locuitori 18,0 17,7 21,9 21,7 22,4 23,5
Nr. de dentiti 6.717 6.045 10.249 10.620 11.651 11.901
- la 10,000 de locuitori 2,9 2,7 4,7 4,9 5,4 5,5
Nr. de farmaciti 6.286 2.646 9.283 9.932 11.108 11.704
- la 10,000 de locuitori 2,7 1,2 4,3 4,6 5,2 5,6
Nr. de cadre sanitare medii 131.949 128.460 123.455 126.613 136.353 132.464
- la 10,000 de locuitori 56,9 56,6 57,1 58,7 63,3 61,6
Sursa: Anuarul Statistic Sanitar, MS 2009
281. Romnia are mai puini medici per capita fa de ateptri n ceea ce privete corelaia
dintre PIB i numrul de medici din statele UE. Cu toate acestea, din cauz c Romnia are
un nivel att de sczut al PIB per capita, exist foarte puine ri cu care se poate compara n
cadrul UE. Polonia are, de fapt, un nivel puin mai mare al cheltuielilor cu sntatea per
capita prin comparaie cu Romnia, dei are un numr similar de medici.

424
465
467
519
552
615
619
625
640
711
781
793
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Bulgaria
Latvia
Cyprus
Poland
Romnia
Hungary
Malta
Slovakia
Estonia
Lithuania
Slovenia
Czech Republic
la 100.000 locuitori
216
221
238
287
299
300
304
309
335
354
360
370
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Poland
Romnia
Slovenia
Cyprus
Latvia
Slovakia
Malta
Hungary
Estonia
Czech Republic
Bulgaria
Lithuania
la 100.000 locuitori
population
Medici Asistente
93


Figura 5.2: Cheltuielile cu sntatea i densitatea medicilor

Sursa: Baza de date Sntatea European pentru Toi. http://data.euro.who.int/hfadb/

282. n concordanta cu preponderenta spitalelor din punctul de vedere al furnizrii de
servicii, dar i din punct de vedere financiar, mai mult de jumtate din toi medicii i
asistentele lucreaz n spitale. Aceast situaie plaseaz Romnia n mijlocul grupei n
termeni de state UE-12 i cu puin deasupra mediei pentru UE n general.
283. Exist variaii geografice majore n ceea ce privete disponibilitatea medicilor, a
asistentelor i a altor cadre medicale. Romnia devine o societate bazat pe urban, iar n
cursul acestui proces, zonele rurale sunt abandonate, dup cum s-a ntmplat adesea n
trecutul rilor dezvoltate. Majoritatea medicilor se concentreaz n oraele mari cum ar fi
Bucureti, Cluj-Napoca, Iai i Timioara i n regiunile cele mai dezvoltate din punct de
vedere economic. n 2009, numrul de medici din zonele rurale era mai sczut de ase ori
prin comparaie cu zonele urbane. n medie, exist 379 de medici la 100.000 de locuitori n
zonele urbane, prin comparaie cu doar 58 n zonele rurale ale Romniei. Acoperirea cea mai
sczut este n regiunile cel mai puin dezvoltate economic din Romnia Sud (Muntenia),
Sud-Est i Nord-Est. Acoperirea cea mai sczut din zonele rurale este n regiunea Nord-Est
(doar 39,1 medici la 100.000 de locuitori). Aceast variaie pare s arate c guvernul
Romniei face o alegere privind dezvoltarea, favoriznd clasele mijlocii bogate i urbane
(ceea ce reprezint o cauz nsemnat a problemelor de egalitate analizate n Capitolul 1 al
prezentului raport).
94

284. Pentru a estima ce se va ntmpla cu cadrele medicale superioare pe termen de la scurt
la lung, este util s se analizeze tendinele de la nivelul ctorva dintre principalele surse de
intrare i ieire de pe piaa muncii n ceea ce i privete pe medici.
285. Facultile naionale de medicin rmn principala surs de medici noi n Romnia. n
2009, 3.700 de studeni au absolvit facultile de medicin. Numrul de absolveni a fost n
scdere constant n ultimii ani. n ultimul deceniu s-a nregistrat, de asemenea, i o scdere
major n ceea ce privete numrul de candidai la facultile de medicin, de la apte
candidai pe un loc la doar un candidat pe loc n 2009. Aceast situaie demonstreaz clar c
interesul studenilor de a absolvi o facultate de medicin este n scdere, poate din cauza
lungimii pregtirii de specialitate necesar pentru doctori i poate din cauza noilor
oportuniti oferite de alte profesiuni n Romnia i n UE.
286. Exist foarte puine informaii disponibile cu privire la intrrile pe pia prin
intermediul migraiei. Dei exist doctori migrani din Republica Moldova care lucreaz n
Romnia, n principal specialiti n domenii pre-clinice, cum ar fi epidemiologie i sntate
public, nu este disponibil nici o list de nregistrare. Perioadele de pregtire pentru celelalte
specialiti sunt mult prea scurte n Republica Moldova pentru a fi recunoscute n UE. ntr-
adevr, din cauza noilor reguli UE privind recunoaterea diplomelor, este puin probabil s fi
venit n Romnia muli doctori din afara UE dup 2007, dei e posibil ca unii dintre acetia s
fi venit pentru pregtirea universitar.
287. n ceea ce privete ieirile de pe piaa muncii, Romnia are una dintre cele mai mari
rate ale emigraiei medicilor din UE-12, imediat dup Malta. n 2007, peste 9% din toi
medicii pregtii n Romnia practicau n alte ri.
Tabelul 5.2: Ratele de migraie ale medicilor dup ara de pregtire
ara de pregtire
Doctori n
ar
Doctori n
strintate
Doctori n
strintate n
Statele UE
Factorul de
emigraie
Malta 1.254 376 328 23,1%
Romnia 42.538 4.397 1.523 9,4%
Ungaria 32.877 2.461 1.043 7,0%
Polonia 95.272 6.568 3.130 6,4%
Slovacia 17.172 888 888 4,9%
Republica Ceh 35.960 1.809 900 4,8%
Bulgaria 28.128 1.084 545 3,7%
Cipru 1.864 48 48 2,5%
Letonia 6.940 172 129 2,4%
Lituania 13.682 338 274 2,4%
Estonia 6.118 92 77 1,5%
Slovenia 4.475 44 44 1,0%
Sursa: Garcia-Perez et al (2007)

288. Interesant, la acel moment, mai puin de jumtate dintre cei care practicau n afara
Romniei erau localizai n alte state UE. Aceast tendin este n schimbare. Peste 90% din
medicii care au plecat din Romnia n 2007 au plecat ctre un alt stat UE (Dragomiriteanu et
95

al, 2008). n mod clar, aderarea la UE a avut un efect major asupra tiparului de migraiune a
medicilor. Conform unui studiu recent al Colegiului Medicilor din Romnia, 60% dintre
doctori au declarat c ar dori s emigreze din Romnia o cifr extraordinar de mare
(Colegiul Medicilor din Romnia, 2010).
289. Regiunea din Romnia de unde emigreaz majoritatea medicilor este Nord-Est, care
este i cea mai defavorizata regiune din Romnia, din punct de vedere economic. Cele mai
frecvente specializri ale acestor doctori sunt: medicina de familie, terapia intensiv i
psihiatria. Frana, Germania, Italia i Marea Britanie par s fie rile preferate de destinaie,
ceea ce coincide cu numerele mari de doctori imigrani raportate de rile de destinaie.
Conform datelor din 2009 ale Ordinului Medicilor din Frana, 1000 de doctori romni s-au
nregistrat n Frana ntre ianuarie 2007 i iulie 2008 (CNOM, 2009). ntre 2003 i 2008,
Ordinul Federal al Medicilor din Germania raporta sosirea a 927 de doctori strini din
Romnia (Ordinul Federal al Medicilor, 2009), iar Consiliul General Medical din Marea
Britanie (GMC) nregistrase 671 de medici noi venii din Romnia ntre aceti ani. n Italia,
555 de medici romni erau nregistrai n Asociaia Medical Italian n 2009 (EMN, 2009).
290. Migraia doctorilor i a asistentelor medicale rmne o preocupare major a factorilor
de decizie politica. ntr-un interviu recent, Ministrul Sntii a recunoscut c nivelurile de
migraiune sunt n cretere i c probabil tendina va continua n urmtorii 10 pn la 15
ani.
83
A recunoscut c peste 9.000 de medici au solicitat un certificat de verificare din 2007.
291. Creterea pensionrilor n rndul medicilor este posibil n anii urmtori, din moment
ce jumtate din cadrele medicale superioare au peste 45 de ani. Situaia este similar cu cea
din, spre exemplu, Germania i SUA, unde nivelurile pensionrilor creeaz preocupri
referitoare la mprosptarea rndurilor doctorilor. O problem obinuit cu care se confrunt
majoritatea statelor OCDE i mai multe state UE o reprezint tot cadrele medicale superioare
mbtrnite (OCDE, 2008). Conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul de pensii publice,
vrsta oficial de pensionare n Romnia pentru toate profesiile este de 63 pentru femei i 65
pentru brbai. n 2008, Colegiul Medicilor din Romnia a emis o Decizie (nr. 4/2008),
acceptat de toate organismele competente, conform creia toi medicii, indiferent de sex, pot
continua s lucreze pn la vrsta de 65 cu condiia s obin o autorizare anual din partea
Colegiului Medicilor. Mai mult dect att, doctorii de familie care locuiesc i profeseaz n
zonele rurale pot continua s lucreze pn la vrsta de 70. De asemenea, nu exist stimulente
pentru ca medicii s se pensioneze anticipat.

83
http://www.realitatea.net/ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-urmatorii-15-20-de-
ani_729148.html
96


Figura 5.3: Distribuia pe vrste a medicilor

Sursa: OCDE (2008); Institutul Naional de Statistic, Activitatea Unitilor Sanitare, 2010

Remuneraia medicilor oficial i neoficial
292. La nivelul cel mai cumulat, n ultimii ani s-a constatat ceea ce se poate dovedi a fi un
progres semnificativ n termeni de niveluri de venit profesional pentru toate cadrele din
sectorul de sntate. Nivelurile medii de venit ale cadrelor din domeniul sntii au sczut
semnificativ prin comparaie cu cele din educaie, administraia public i sectoarele de
aprare. n 2008, nivelurile de venit din sectorul de sntate erau deasupra tuturor sectoarelor
i deasupra celor din sectoarele de educaie, administraie public i aprare, ns n 2010,
veniturile din sectorul de sntate erau cele mai sczute de la nivelul celor trei sectoare.


97


Figura 5.4: Venitul mediu pentru sectoarele profesionale selectate din Romnia

Sursa: Institutul Naional de Statistic
293. Referindu-ne in mod specific la medici, se pot folosi dou indicatoare obinuite
pentru a compara veniturile medicilor la nivelul mai multor ri. Primul o constituie ajustarea
veniturilor la puterea de cumprare. Cel de-al doilea se refer la comparaia dintre veniturile
medii ale doctorilor cu nivelurile medii de venit la nivel de economie, conform msurrii
PIB-ului pe cap de locuitor. La nivelul unui eantion de tari pentru care sunt disponibile date
comparabile, n conformitate cu ambii indicatori, medicii romni sunt pltii mult mai puin,
n medie, dect medicii din alte state. De asemenea, medicul romn ncaseaz n medie
echivalentul nivelului de venit per capita, n timp ce n alte ri, un doctor ctig n medie de
1,6 ori mai mult dect nivelul de venit per capita.
Tabelul 5.3: Venitul mediu al medicilor din rile selectate

Lunar n USD (2005) ajustat
conform puterii de cumprare
Ca parte din PIB per capita
SUA 8.189 2,31
Taiwan 5.388 2,56
Marea Britanie 5.210 1,91
Japonia 4.594 1,82
Australia 4.164 1,53
Singapore 3.843 1,02
Frana 3.620 1,46
98

Finlanda 3.177 1,24
Italia 3.051 1,30
Portugalia 2.936 1,12
Republica Ceh 2.371 0,87
Romnia 1.984 1,07

Sursa: Ministerul Muncii din SUA, Statistici Naionale, China, Departamentul de omaj din Marea Britanie,
Anuarul Statistic Japonez, Biroul Australian de Statistic, Institut National de la Statistique et des tudes
conomiques, Statistici Finlanda, Instituto Nazionale di Statistica, Instituto Nacional de Statistica, Biroul
Statistic Ceh, Romnia Institutul Naional de Statistic.

294. Cu toate acestea, n Tabelul 5.3 prezint doar mediile veniturilor oficiale (formale).
Doctorii din Romnia sunt pltii diferit n funcie de locul de munc. Medicii din spitale sunt
pltii cu un salariu bazat pe veniturile acumulate din pli ajustate pe baza cazurilor i a
alocaiilor bugetare directe de la guvern. Medicii de familie primesc o combinaie de plat din
plata per capita, mpreun cu tarifele per servicii n cazul activitilor specifice. Acest sistem
combinat este obinuit n cazul asistenei primare n mai multe state. n Capitolul 2 sunt
prezentate mai multe detalii legate de mecanismele de plat pentru spitale i asistena
primar. n acest capitol vom sublinia pur i simplu cteva dintre aspectele de baz referitoare
la veniturilor medicilor n contextul de spital i n contextul asistenei medicale primare.
295. Salariile personalului medical care lucreaz n spitale (inclusiv doctorii) sunt stabilite
conform Legii nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010), legea cadru pentru plata
universal a personalului public. n conformitate cu legea, valoarea de referin a salariilor
tuturor angajailor din sectorul public se stabilete anual de ctre Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Muncii (pentru 2011, valoarea de referin este de 600 RON pe lun).
Nivelurile de salarizare pentru fiecare profesie se determin prin aplicarea unui coeficient
relativ la aceast valoare de referin. Pentru doctorii din spitale, coeficienii actuali sunt
prevzui n Tabelul 5.4.
Tabelul 5.4. Coeficienii pentru Stabilirea Salariilor Medicilor
Profesie Coeficient
(Consultant) Principal 5,77
Doctor Specialist 4,51
Doctor Rezident (anii VI-VII de studii) 3,99
Doctor Rezident (anii IV-V de studii) 3,89
Doctor Rezident (anul III de studii) 3,79
Doctor Rezident (anul II de studii) 3,70
Doctor Rezident (anul I de studii) 3,52
Medic de familie 3,61
Sursa: Legea nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010)

99

296. Nivelurile de salarizare din spitale, cu toate acestea, sunt determinate n principal de
nivelul de pregtire al personalului, cu mici ajustri legate de rezultate sau de ali factori.
Salariul cel mai mare al unui doctor este de 3.462 RON pe lun (5,77 multiplicat cu 600
RON). Este, de asemenea, important de observat c grilele de salarizare din spitale sunt
naionale i nu sunt ajustate prin intermediul acelor zone geografice unde este cel mai greu s
se recruteze doctori. Managerii de spitale au puine posibiliti de a introduce orice noi
aranjamente pentru a adapta personalul s ndeplineasc nevoile spitalelor.
297. Nivelurile de salarizare din spitale au sczut n iulie 2010 odat cu implementarea
unei legi care a prevzut reducerea cu 25% a salariului angajailor din instituiile publice
(Tabelul 5.4). Sectorul de sntate nu a fost exclus din cadrul acestei iniiative de reducere a
salariilor. n ianuarie 2011, salariile din sectorul public au crescut, dar nu la nivelurile lor
anterioare.
100


Tabelul 5.4: Salariile Lunare ale Doctorilor de Spitale, RON
Categorie
Salariu
iunie 2010
Salariu
iulie-
decembrie
2010
Salariu 2011
Doctor Consultant, cel mai nalt nivel profesional 3.254 2.441 2.808
Doctor Consultant, doctorat 3.584 2.688 3.092
Doctor Consultant (gradul 5), care face i grzi 3.254 + 14,8 x #
numrul de ore de
gard
2.441 + (11,1 x
# numrul de
ore de gard)
2.808 + (12,8
x # numrul
de ore de
gard)
Doctor Consultant (grad mai mic) 2.829 2.121 2.525
Doctor Specialist (nivel mediu) 2.664 1,998 2.397
Doctor rezident anii VI-VII de studii 2.035 1.526 1.729,5
Doctor rezident anii IV-V de studii 1.833 1.374,8 1.649,7
Doctor rezident anul III 1.715 1.287 1.650,8
Doctor rezident anul II 1.533 1.149,8 1.379,7
Doctor rezident anul I 1.301 975,8 1.170,9
Sursa: Analiza legislaiei relevante 2010-2011

298. n fiecare an, medicii de familie sunt pltii n conformitate cu Contractul Cadru pe
care l semneaz cu Casa Naional de Asigurri de Sntate i cu Ministerul Sntii. n
conformitate cu normele tehnice ale Contractului Cadru pentru 2010, medicii de familie
primesc 70% din venitul lor total din plata pe pacient i 30% din tariful pentru servicii.
Venitul acestora se calculeaz n baza unui sistem pe puncte. n ceea ce privete partea de
plat pe pacient, valoarea total a punctelor se calculeaz prin multiplicarea valorii punctului
pentru grupe specifice de vrst pe baza numrului de persoane pe list din fiecare grup de
vrst. Dup un anumit numr de pacieni nregistrai pe list, valoarea punctului descrete,
pentru a descuraja nregistrarea unui numr prea mare de pacieni pe list. n ceea ce privete
partea de tarif pentru servicii, fiecare serviciu are o anumit valoare a punctului i n fiecare
an, MS stabilete nivelul de plat pe punct. Din cauza depirilor bugetului din cadrul Casei
Naionale a Asigurrilor de Sntate, plile efectuate ctre medicii de familie descresc, de
obicei, n cel de-al patrulea trimestru. Cu alte cuvinte, nivelul de plat al punctului se reduce
la sfritul anului pentru a ajusta depirile de buget. Ceea ce nseamn c medicii de familie
trebuie s asigure [lipsete complementul direct, n. tr.] semnificativ, nefiind siguri de nivelul
real al veniturilor lor i se reduce stimulentul lor financiar de a furniza asisten medical n
trimestrul al patrulea.
299. Prin intermediul Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate sunt disponibile
informaii privind veniturile tuturor medicilor de familie. Venitul mediu al medicilor de
familie pentru trimestrul al treilea al anului 2010 a fost de 24.760 RON sau 8.253 RON pe
lun. Analiznd mai n detaliu datele separate pe judee exist o variaie nsemnat a venitului
dup situarea geografic. De exemplu, veniturile medii cele mai sczute au fost nregistrate n
judeele centrale i vestice ale rii, precum i n judeele din Moldova (exclusiv Botoani,
Bacu i Vaslui). n mod clar, n judeele vestice ale Romniei, medicilor le vine mai greu s
genereze un venit. La fel de interesant, analiza noastr a semnalat c variaia de venit de la
nivelul medicilor de familie se coreleaz, ns corelaia nu se explic n totalitate, cu numrul
101

de pacieni de pe list. Chiar i cu acelai numr de pacieni nregistrai pe medic de familie,
exist, cu toate acestea, variaii geografice semnificative ale nivelurilor de venit.


102


Figura 5.5: Venitul Mediu al Medicilor de Familie din Romnia, Trimestrul III al 2010

Legenda: Venitul Mediu









Note: 1 punct = 1 medic de familie, iar cifrele reprezint numrul de medici de familie pe jude;
Bucureti = 853 medici de familie cu 25547 RON venit total

300. Contractul Cadru stabilete cteva stimulente pentru atragerea medicilor de familie n
zonele defavorizate definite drept regiuni n care autoritatea judeean de sntate a efectuat
mai multe tentative pentru a atrage medici de familie, ns nu au fost ncununate de succes).
Ajustarea se face prin alocarea unui puncte premiu pentru medicii care aleg s i exerseze
meseria n zonele respective. Nu este clar dac formula punctelor premiu are succes n sensul
eliminrii deficitului medicilor din zonele rurale.
301. Mai exist, de asemenea, i un sistem de stimulente reglementat de Ministerul
Sntii i constnd din beneficii materiale i alte tipuri de beneficii acordate de autoritile
de sntate i de autoritile locale. Printre aceste stimulente se include o cretere a salariilor
cu pn la 20% n conformitate cu Ordinul de Ministru nr. 547/2010, faciliti de transport i
o reducere a anumitor taxe locale. Cu toate acestea, este important de observat c salariile
oficiale din spitale se stabilesc la nivel naional, fr s existe ajustri pentru localizarea
rural sau pentru lipsa doctorilor. E posibil ca Ministerul Sntii s doreasc s analizeze i
alternative, cum ar fi o combinaie de stimulente financiare i nefinanciare. E necesar o
activitate de analiz suplimentar pentru a observa care combinaie de stimulente ar fi mai
eficient din punctul de vedere al costului pentru a spori recrutarea i reinerea doctorilor n
zonele rurale.
302. Un progres important l constituie propunerea legislativa privind coplata, care se
ateapt s genereze circa 750 milioane RON pentru sectorul de sntate. Din aceast sum,
circa 160 milioane RON se estimeaz c vor fi strnse prin intermediul serviciilor de
medicin de familie, 205 milioane din serviciile specializate de sntate din asistena n
103

ambulatoriu, 324 milioane din asistena n spitale, iar restul n general din testele de
investigare medical. Aceste estimri ofer o baz pentru stimularea impactului general al
propunerii legislative privind coplata asupra veniturilor doctorilor dei ntr-o manier foarte
brut.
303. Dac toate coplile colectate la nivel de asisten medicala primar ar rmne la
medicii de familie (o limit superioar), dat fiind c exist circa 11.000 de medici de familie
n Romnia, acest lucru ar avea drept consecin un plus de 14.500 RON pe an n medie
pentru fiecare medic. Aceast sum de la limita superioar reprezint un spor mediu de circa
15% la venitul medicilor de familie. n cazul spitalelor, calculul este mai complicat, deoarece
nu toate coplile care sunt strnse vor reveni medicilor. De asemenea, date fiind nivelurile de
salarizare diferite din cadrul spitalelor, este imposibil s se fac estimri raionale n lipsa
unor date mai detaliate.
304. Dup cum se observ n Capitolul 2, plile neoficiale sunt foarte rspndite n
Romnia, despre care se consider c reprezint o surs important a venitului doctorilor.
ns ct de mari sunt acestea n comparaie cu venitul oficial? Este extrem de dificil s obii
date credibile cu privire la plile neoficiale cumulate de doctori. Cu toate acestea, conform
unui sondaj naional efectuat n 2010 de IMAS la solicitarea Asociaiei pentru Implementarea
Democraiei, 63% dintre pacieni ofereau pli neoficiale medicilor din spitale, n timp ce
doar 20% au oferit medicilor de familie. Sondajul a mai constatat c distribuia sumelor
oferite doctorilor era cea prezentat n Tabelul 5.5.

Tabelul 5.5: Plile Neoficiale Oferite Doctorilor
Ct ai pltit la ultima vizit la doctor?
% din
respondeni
Mai puin de 50 RON 46%
50 - 200 RON 26%
200 - 500 RON 10%
Peste 500 RON 10%
Nu am oferit niciodat bani 7%

Sursa: Sondajul Romnibus din 2010, proiectul de Promovare a Integritii n
Sectorul de Sntate, al Asociaiei pentru Implementarea Democraiei
AID/IMAS, (studiu disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org)

305. Sumele cele mai mari au fost pltite n spitale, iar majoritatea respondenilor au
declarat c au oferit bani pentru a beneficia de un tratament mai bun. Doar 12% au indicat c
a fost un simbol al aprecierii pentru asistena pe care au primit-o.
306. Pe baza datelor din sondaj pentru medicii de familie i pentru medicii din spitale,
separat, este posibil s se fac nite estimri foarte brute cu privire la valoare anual medie a
venitului suplimentar al fiecrui medic sub forma plilor neoficiale. Pe baza datelor privind
numrul de medici care lucreaz n spitale, numrul de medici de familie, numrul de
internri n spitale i a numrului de consultaii la medicii de familie, calculele noastre brute
semnaleaz c medicii de familie, n medie, primesc 350 RON pe an din pli neoficiale, prin
104

comparaie cu 60.784 RON pe an pentru doctorii din spitale. Chiar dac aceste cifre sunt
estimri i pot foarte bine s nu fie credibile, conduc clar la o concluzie foarte important n
Romnia, medicii pot ctiga mult mai mult din plile informale din spitale prin comparaie
cu cei din asistena primar. Sistemul de pli neoficiale le ofer medicilor un stimulent
financiar foarte puternic pentru a lucra n spitale, din moment ce asistena primar le ofer cu
mult mai puine anse de a beneficia de pli neoficiale.

Cheltuiala cu Salariile din Spitale, Ratele de Trimitere i Nivelurile de Activitate
307. Dup cum s-a observat, n Romnia, consecina a unor serii de msuri, exist o
ncadrare a angajailor foarte sczut n sectorul de sntate. Se pune, totui, ntrebarea
esenial dac exist resursele financiare disponibile pentru susinerea unei creteri a forei de
munc din sntate.
308. n 2010, guvernul a adoptat o lege care prevedea c un maximum de 70% din bugetul
unui spital poate fi cheltuit pe salarii.
84
Aceast lege ar putea avea nite implicaii foarte
importante asupra nivelurilor de ncadrare a angajailor din spitale. De exemplu, conform
datelor cele mai recente, circa 50% din spitalele din Romnia au cheltuit cel puin 70% din
bugetul lor pe salarii n 2010. Exprimat altfel, cheltuiala medie cu salariile din spitale este la
nivelul de 70% din bugetul total n prezent. Acest lucru sugereaz c dac se aplic noua lege
de limitare a cheltuielilor cu salariile, aceste spitale vor trebui s reduc numrul de angajai
dac nivelul veniturilor va rmne constant. Cu toate acestea, conform declaraiilor publice
ale Ministrului Sntii, dac se vor concedia angajai, acetia nu vor fi cadre medicale
(medici i asistente medicale). n plus, din moment ce strategia Ministerului Sntii este
axat, de fapt, s consolideze furnizarea de servicii de asisten primar, prin urmare, s
reduc situaia n care populaia se bazeaz mult prea mult pe spitale, atunci ar fi de dorit un
anumit flux de angajai dinspre spitale ctre unitile de asisten primar. Prin urmare,
rmne neclar modul n care trebuie s respecte spitalele reducerile de cheltuieli cu salariile
fr a concedia angajai.
Figura 5.6: Cheltuielile Spitalelor pe Categorii, Romnia, 2010 (mii RON)

84
Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 133/2010 de modificare a Legii nr. 95/2006. Publicat n Monitorul
Oficial, Partea I, nr. 893/30.12.2010
105


309. La nivelul naional, din cele 5.067.984 de internri n spitale n 2010, doar 1.211.109
(23%) s-au fcut pe baza trimiterilor medicilor de familie. Exist mari diferene ntre ratele de
trimiteri la nivel judeean i de regiune, care merit analizate mai aprofundat. n regiunea
Bucureti, aproape jumtate din toi pacienii internai n spitale sunt trimii de medicii de
familie, prin comparaie cu Ialomia unde doar 3,8% au beneficiat de trimiteri. n general
vorbind, se pare c n judeele care sunt localizate n zonele rurale i au niveluri ale PIB-ului
per capita mai sczute, nivelul de trimiteri ale medicilor de familie este cu mult mai mic dect
n alte judee (de exemplu, Tulcea are 4,7%, Vaslui are 6,2%, Gorj are 6,9%, iar Bacu
6,4%).

Figura 5.7: Numrul mediu de trimiteri din asistena medical primar pe medic de familie
n ase luni, 2010
106



310. n ceea ce privete volumul de munc al medicilor, o msur foarte dura pentru
medicii din asistena primar o constituie numrul de consultaii pe medic de familie pe an. n
conformitate cu datele cele mai recente disponibile, medicii romni au un nivel relativ sczut
de consultaii ale pacienilor prin comparaie cu rile n care sunt disponibile date
comparabile. Acest lucru ar putea sugera c volumul actual de munc pentru medicii de
familie din Romnia nu este extrem de mare n medie.
311. Acest lucru ofer dovezi n plus c, n cadrul contextului de asisten primar din
Romnia, ar putea fi revizuita plafonul normativ privind numrul de pacieni pentru care este
pltit ntr-o zi de lucru, impus prin Contractul Cadru. Sistemul actual stabilete efectiv un
volum de lucru nominal zilnic de circa 28 de consultaii de pacieni, dup care valorile
punctului devin obiectul unor reduceri succesive. Dei aceast situaie are un potenial
dinamic pozitiv fiecrui pacienilor ii este alocat mai mult timp pentru consultaie n
practic, acest lucru nu este necesar. Dup cum o demonstreaz i datele, volumul de
activitate din asistena primar din Romnia nu este nejustificat de mare prin comparaie cu
alte state.
Recomandri i Concluzii
312. Revizuirea legislaiei referitoare la ce e permis i ce nu e permis n legtur cu
coplile neoficiale. Date fiind nite niveluri att de sczute ale remuneraiei oficiale, plile
neoficiale au devenit obinuite i n prezent constituie o structura de stimulare separat i
paralel pentru medici , asupra creia factorii de decizie politica au foarte puin control. Dup
cum s-a observat mai sus, un obiectiv principal al reformei din sistemul de sntate din
Romnia este de a nclina balana n ceea ce privete furnizarea de asisten medical de la
0 100 200 300 400 500 600
Mures
Salaj
Cluj
Buzau
Iasi
Braila
Covasna
Olt
Bihor
Brasov
Neamt
Bistrita
Prahova
Timis
Gorj
Hunedoara
Teleorman
Caras
Galati
Tulcea
Vrancea
Suceava
RO
Arad
Mehedinti
Harghita
Arges
Valcea
Vaslui
Dambovita
Maramures
Giurgiu
Calarasi
Sibiu
Dolj
Bacau
Constanta
Botosani
Ilfov
Ialomita
Bucuresti
Satu Mare
Alba
Numrul mediu de trimiteri din asistena medical primar (6 luni)/ medic de familie
107

spitale ctre unitile de asisten primar, unde se pot furniza mai multe servicii medicale
mai ieftin. Cu toate acestea, am constatat c plile neoficiale pe baza estimrilor noastre
foarte brute sunt mult mai mari n spitale dect n unitile de asisten medicala primar, i
de fapt, cu cteva ordine de mrime mai mari. Cu alte cuvinte, medicii pot ctiga mult mai
mult de pe urma plilor neoficiale lucrnd n spitale dect ar face-o n unitile de asisten
primar. Acest lucru este extrem de important i semnaleaz c n cadrul sistemului actual
exist un stimulent puternic inerent pentru ca medicii s nu renune la angajarea n cadrul
spitalelor. Nu am reuit s efectum n cadrul prezentului raport o comparaie total a
nivelurilor de venit ale medicilor de familie i ale medicilor de spitale deoarece datele privind
nivelurile de salarizare din spitale sunt dificil de strns. Cu toate acestea, rezultatele noastre
arat clar c plile neoficiale au potenialul de a dilua n mod semnificativ stimulentele
prevzute n strategia de remunerare oficial.
313. Creterea ariei de cuprindere a managementului unitilor, n sensul contractrii
resurselor umane i al flexibilitii suplimentare n ceea ce privete salariile. Legea
salarizrii unice, plafonarea bugetelor spitalelor pentru salarii, precum legea de ncadrare
acioneaz adesea unele mpotriva celorlalte i nu se bazeaz pe nici o strategie clar,
integrat. Sistemul actual de remunerare din cadrul spitalelor este uniform la nivel naional.
n cadrul asistenei primare, exist un sistem n care nivelurile punctelor pot fi sporite n cazul
acelor judee unde exist dificulti n ceea ce privete recrutarea medicilor. Ar fi util pentru
Ministerul Sntii s efectueze o activitate analitic pentru a stabili eficiena eforturilor
actuale de recrutare a cadrelor medicale care s lucreze n zonele nepopulare i pentru a
ncorpora cele mai bune practici internaionale n politicile viitoare. Recomandrile Globale
de Politici privind Sporirea Accesului Cadrelor Medicale n Zonele ndeprtate i Rurale prin
intermediul unei Retenii mbuntite, o iniiativ recent coordonat de OMS (OMS, 2010),
poate servi drept baz pentru un set de politici adecvate n domeniul resurselor umane din
Romnia.
314. Proiectarea i implementarea unui sistem de informaii privind resursele umane.
n prezent nici mcar o singur agenie nu poart rspunderea pentru monitorizarea datelor
eseniale privind fora de munc din sntate, ceea ce nseamn c informaiile privind fora
de munc din sntate din Romnia sunt rspndite la nivelul mai multor instituii diferite. n
plus, se pltete pentru obinerea anumitor informaii (de exemplu, de la Institutul Naional de
Statistic). Dup cum nu exist nici un sistem instituit pentru monitorizarea mobilitii
externe i interne a forei de munc din sntate, iar datele existente sunt extrem de puine i
de o calitate slab din punctul de vedere al preciziei i al datelor complete.

108


Bibliografie
Chaloff J (2008). Mismatches in the formal sector, expansion of the informal sector: immigration of health
professionals to Italy. Paris, Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic (Documente de Lucru
OCDE pe Sntate nr. 34).
Raportul CNAS pentru 2009 (http://www.casan.ro/informatii-publice/rapoarte-de-activitate, accesat n ianuarie
2011)
CNOM (2009). Atlas de la dmographie mdicale 2009. Situation au 1
er
janvier 2009. Paris, Conseil National
de lOrdre des Mdecins.
Dragomiriteanu A., Faracaanu D., Galan A (2008). Migraia medicilor din Romnia [The migration of medical
doctors from Romnia]. Revista Medica, 17 martie 2008 (http://www.medicalnet.ro/content/view/498/31/,
accesat n ianuarie 2011).
EMN (2009). Politiche migratorie, lavoratori qualificati, settore sanitario [Migratory policies, qualified
workers, health sector]. Roma, Reeaua de Migraie European, Italia (Primul Raport EMN Italia).
Agenia Federal de Ocupare a Forei de Munc (2009). Statistik Beschftigung. Bonn
(http://www.pub.arbeitsagentur.de/hst/services/statistik/detail/b.html?call=l, accesat n ianuarie 2011).
Ordinul Federal al Medicilor (2009). rztestatistik. Berlin
(http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3, accesat n ianuarie 2011).
Galan A (2006). Health worker migration in selected CEE countries Romnia, Czech Republic, Serbia and
Croatia. In: Health worker migration flows in Europe: overview and case studies in selected CEE countries
Romnia, Czech Republic, Serbia and Croatia. Geneva, Organizaia Internaional a Muncii (Documente de
Lucru OIM nr. 245).
Garca-Prez et al. Physicians' migration in Europe: an overview of the current situation BMC Health Services
Research 2007 7:201 doi:10.1186/1472-6963-7-201
Legea nr. 118/2010 privind unele msuri necesare n vederea restabilirii echilibrului bugetar, Publicat n
Monitorul Oficial, Partea I nr. 441/30.06.2010 (Legea nr. 118/2010 reducerea cu 25% a salariilor bugetare)
Legea nr. 285/2010 privind salarizarea n anul 2011 a personalului pltit din fonduri publice. Publicat n
Monitorul Oficial, Partea I nr. 878/28.12.2010 (Legea nr. 285/2010 - 15% creterea salariilor din surse publice
pentru 2011)
Legea nr. 263/2010 referitoare la sistemul de pensii publice i alte drepturi de asigurri sociale. (Monitorul
Oficial nr. 852/20.12.2010).
Legea nr. 284/2010 Lege-cadru privind salarizarea unitar a personalului pltit din fonduri publice. Publicat n
Monitorul Oficial, Partea I nr. 877 din 28/12/2010 Legea nr. 284/2010 (standardizarea salariilor din surse
publice)
Ministerul Sntii Centrul Naional pentru Statistici de Sntate Public (2010). Anuarul Statistic 2009.
Bucureti
Ministerul Muncii, Familiei i al Proteciei Sociale (2007). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (57)/2007.
Ministerul Muncii, Familiei i al Proteciei Sociale (2008). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (61)/2008.
Ministerul Muncii, Familiei i al Proteciei Sociale (2009). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (65)/2009.
109

Institutul Naional de Statistic (2010). Activitatea unitilor sanitare 2009. Bucureti.
Institutul Naional de Statistic (2009). Anuarul statistic 2008. Bucureti.
OCDE (2008) The Looming Crisis in the Health Workforce: How Can OCDE Countries Respond?, OCDE,
Paris.
Ordinul 77/2011 privind aprobarea Normelor metodologice pentru aplicarea prevederilor Legii nr. 285/2010
privind salarizarea in anul 2011 a personalului pltit din fonduri publice
Ordonana de Urgen nr. 133/2010 pentru modificarea i completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, n vederea eficientizrii unor instituii i activiti n acest domeniu, Publicat n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 893/30.12.2010 (Ordonana de Urgen nr. 133/2010 pentru modificarea
Legii nr. 95/2006 reforma n domeniul sntii max. 70% din bugetul spitalelor alocat pentru salarii)
Realitatea.net (2010). Ministrul Sntii: Migraia medicilor va continua n urmtorii 1520 de ani
Realitatea.net, 12 august 2010 (http://www.realitatea.net /ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-
urmatorii-15-20-de-ani_729148.html, accesat n ianuarie 2011).
Colegiul Medicilor din Romnia, 2010, report nepublicat, disponibil la cerere
Sondajul Romnibus din 2010, proiectul Promovarea Integritii din Sectorul de Sntate, Asociaia pentru
Implementarea Democraiei AID/IMAS, (sondaj disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org)
RCP (2009). Migraie medici. Comunicat de pres, 18 februarie 2009. Bucureti, Colegiul Medicilor din
Romnia (http://cmr.ro/content/view/672/11/, accesat n ianuarie 2011).
Tuffs, A. (2009) Germany abolishes its compulsory retirement age for doctors. BMJ 2009; 338:b97
http://www.bmj.com/content/338/bmj.b97.full.
Vldescu C et al. (2008a). Report of the Presidential Commission for Romanian Public Health Policies Analysis
and Development. Bucureti (http://www.presidency.ro/?lang=ro, accesat la 22 iunie 2009).
Vldescu C et al. (2008b). Romnia: Health system review. Health Systems in Transition, 10(3):90-94.
OMS (2009). Baza de date Sntatea European pentru toi. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa
(http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat la 22 iunie 2009).
OMS (Organizaia Mondial a Sntii). 2010. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural
Areas through Improved Retention: Global Recommendations. Geneva.
http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/index.html.
http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/activities/research-studies-and-projects/prometheus
(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&tableSelection=1&labeling=labels&footnotes=yes&la
nguage=en&pcode=tps00044&plugin=0

110


6. PRINCIPALELE CONSTATRI I RECOMANDRI PENTRU UN PLAN DE ACIUNE
315. n acest capitol se prezint concluziile i principalele recomandri ale prezentei
Evaluri Funcionale. Prezenta analiza utilizeaz cadrul OMS, acceptat de Statele Membre
UE prin Carta de la Tallinn din 2008
85
. n conformitate cu acest cadru, sistemele de sntate
produc patru tipuri de rezultate starea de sntate, satisfacerea ateptrilor populaiei,
protecia financiar i sustenabilitatea fiscal. Aceste produse finite sunt rezultatul
interaciunii a patru funcii sau sub-sisteme: administrare, furnizarea de servicii, finanare i
managementul resurselor. Capitolul I de mai sus a examinat realizrile din sistemul de
sntate romnesc cu referire la fiecare dintre aceste patru produse finite i a constatat
nite deficiente semnificative la nivelul fiecruia dintre aceste produse finite. Capitolele de la
II pn la V de mai sus analizeaz fiecare dintre cele patru funcii ale sistemului de sntate,
identificnd pentru fiecare funcie cte un set de puncte slabe care pot contribui la producerea
deficientelor identificate n Capitolul I. Deficientele sistemului de sntate, cum ar fi, de
exemplu, acoperirea categoriilor srace, mbuntirea indicatorilor de sntate sau
contribuia la sustenabilitatea fiscal, nu sunt rezultatele punctelor slabe ale nici unei funcii
individuale. Mai curnd, sunt rezultatul interaciunii dintre punctele slabe ale mai multor
funcii. n acest capitol vom trece n revist constatrile capitolelor anterioare i ne vom
grupa constatrile ntr-o strategie axat pe trei aspecte: nevoia de (a) a mbunti
stewardship-ul (b) a fluidiza reeaua de servicii i de a elabora sisteme de asigurare a calitii,
i de (c) a consolida serviciile de prevenire i de a spori egalitatea sistemului. Fiecare dintre
aceste provocri este discutat n cele ce urmeaz. Capitolul mai include, de asemenea i
recomandri i se ncheie cu o matrice n cadrul creia sunt rezumate recomandrile pentru
fiecare dintre aceste domenii de provocri.

mbuntirea conducerii i a managementului

316. Dou seturi de chestiuni se includ n prezenta seciune: formularea de politici i
responsabilitatea, precum i consolidarea controalelor financiare n domeniul sntii.
317. Formularea de politici i asumarea responsabilitii. Romnia a adoptat deja
reglementri n sensul instituirii unui proces modern de elaborare de politici. Hotrrea de
Guvern nr. 775/2005 a reglementat elaborarea i monitorizarea de politici publice, Hotrrea
de Guvern nr. 1361/2006 a acoperit redactarea de note de fundamentare, iar Ministerul
Sntii elaboreaz un Plan Strategic o dat la doi ani. n ciuda acestor pai oficiali, am
constatat c exist deficiente n ceea ce privete procesul de planificare strategic. De
exemplu, coninutul Planului Strategic corespunde mai curnd unui plan de afaceri dect unui
document adecvat de politici i de strategie. De asemenea, am constatat c procesul prin care
a fost formulat Planul Strategie pentru Sntate 2011-2013, de exemplu, a fost elaborat, prin
intermediul unui canal unidirecional de sus in jos, de ctre Unitatea de Politici Publice (UPP)

85
Carta de la Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
111

din cadrul Ministerului Sntii, aflata in coordonarea Secretarului General. Procesul nu a
fost utilizat pentru ncurajarea schimbului de idei, iar documentaia pare s fi fost scris n
principal pentru ndeplinirea cerinelor de planificare a bugetului. Nici CNAS i nici un alt
factor interesat major nu pare s fi contribuit la luarea acestor decizii, iar datele puine care
exist nu au fost folosite suficient pentru negocierea Contractului Cadru. Nici o unitate,
departament sau direcie din cadrul MS nu are sarcina de analiz a datelor din sntate. Cele
30 puternice uniti de analiz ale CNAS se dedic n special verificrii informaiilor
financiare naintate de furnizorii de asisten medical. n cadrul acestei evaluri facem un set
de recomandri pentru mbuntirea calitii formulrii de politici, inclusiv al unui proces de
elaborare de politici deschis i cuprinztor. Dac alegerea direciei generale pentru sector
reprezint rolul esenial al Ministerului Sntii, viziunea sa trebuie s fie comunicat
deschis i transparent cetenilor i altor factori interesai din sntate dac se dorete a fi de
succes. Acest lucru se poate face prin: (i) informarea tuturor asupra prioritilor din sntate
prin intermediul unui document adecvat de politici care s circule n cadrul larg la nivelul
tuturor actorilor din sntate i al publicului i prin instituirea unui Consiliu/ a unei Comisii
de Sntate pentru stabilirea unui consens i care s implementeze propunerile adecvate de
politici; (ii) reducerea legislaiei ad hoc, adoptat n ultima clip (ordonane de urgen),
deoarece acestea mpiedic adesea factorii interesai s mai contribuie la elaborarea de
politici; (iii) elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS care s explice
viziunea i obiectivele de reform; i (iv) consolidarea departamentelor cheie ale MS, n
special UPP, cu numrul suficient de personal cu o combinaie adecvat de competente
pentru a creste capacitatea de elaborare a politicilor.
318. n urma descentralizrii recente a spitalelor, relaiile de responsabilizare din sistemul
romnesc de sntate au devenit mai complexe. Managerii spitalelor trebuie acum s se
subordoneze consiliilor judeene i primriilor, MS i CNAS. Autoritile locale se
subordoneaz Ministerului de Interne i nu MS cu privire la randamentul serviciilor pe care le
gestioneaz. Managerii de spitale semneaz un contract cu consiliul judeean sau cu primria,
conform cruia pot fi destituii dac nu i ndeplinesc obiectivele specificate. Cu toate
acestea, autoritile locale au doar o capacitate limitat de a trage la rspundere spitalele. n
plus, cadrul juridic care reglementeaz alocarea de responsabiliti ctre autoritile locale nu
este nici foarte structurat, i nici integrat pentru moment. Cel de-al doilea nivel de
responsabilizare pentru asistena primar, n ambulatoriu i pentru centrele spitaliceti ine de
MS prin intermediul autoritilor judeene de sntate public. Am constatat c aceast
legtur este extrem de slab. Pentru guvern va fi esenial s clarifice, consolideze sau s
realoce responsabilizrile la nivelul ntregului sistem, i n consecin s sporeasc
transparena. Aceast clarificare ar trebui s restabileasc rolul de lider de politici al MS (prin
comparaie cu rolul su administrativ) i ar trebui s garanteze autonomia CNAS n rolul su
de achizitor de sntate (prin comparaie cu rolul su de simplu pltitor), dar ar promova n
acelai timp i o mai mare clarificare referitoare la responsabilizarea CNAS i o mai mare
transparen la nivelul sistemului (prin publicarea rapoartelor anuale ale acesteia, a notelor de
audit, precum i a documentelor tehnice pentru a i consolida funcia de reglementare
independent).
112

319. Consolidarea controalelor financiare. Evoluia cheltuielilor cu sntatea n ultimii
ani au demonstrat c, n absena unui control atent, cheltuielile pot crete ntr-un mod
exploziv. Pe termen scurt, provocarea este de a se consolida controalele financiare. Pe termen
lung, provocarea este s se elaboreze sisteme capabile de stabilire a prioritilor pentru
utilizarea noilor tehnologii i medicamente n moduri consistente cu finanarea disponibil.
320. n 2009 i n 2010 s-au fcut cheltuieli semnificative n cadrul sectorului care au
depit bugetul aprobat, n special pe medicamente i servicii spitaliceti. S-au acumulat nite
arierate foarte nsemnate, i timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut aria total de rspndire
a acestei probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI i al UE, a elaborat un numr de
msuri pentru a exercita un control mai eficient n ceea ce privete cheltuielile din sntate. n
ultimele luni, acestea au inclus limitarea numrului de pacieni spitalizai contractai la cu 10
procente mai puin dect nivelul din 2010 i reducerea adaosului de pre pltit de guvern
pentru medicamentele incluse n cadrul programelor naionale de sntate. Guvernul mai
implementeaz i un sistem de tehnologia informaiei ambiios la nivelul CNAS pentru
monitorizarea i sporirea eficienei cheltuielilor din sntate. Controale suplimentare vor fi
implementate n viitorul apropiat, inclusiv: (i) furnizarea de plafoane orientative pentru
serviciile trimestriale contractate cu spitalele i cu medicii, oferind stimulente medicilor care
respect aceste plafoane de prescriere; i (ii) reducerea numrului de medicamente
compensate i gratuite aprobate n 2008, n vederea orientrii ctre generice, acolo unde este
posibil.
O trstur neobinuit a sectorului de sntate din Romnia o constituie existena unor
programe naionale de sntate de amploare. Aceste programe s-au dezvoltat ntr-un ritm
mult mai rapid dect orice alt capitol din bugetul de sntate, un buget echivalent cu aproape
o cincime din totalitatea cheltuielilor de sntate, i de 2,3 ori mai mare dect bugetul total
pentru asistena primar. Trei grupuri de programe sunt readuse laolalt n cadrul
Programelor Naionale de Sntate. Primul grup const n programele de prevenire i de
promovare, care nseamn un procent foarte mic din finanarea total. Cel de-al doilea grup
const n programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv HIV/SIDA i TBC, care
nseamn mpreun circa 10% din bugetul Programelor Naionale. n multe state din Europa
de Est, aceste dou grupuri de programe sunt centralizate i reprezint o prioritate nsemnat
n cadrul Ministerelor Sntii. n Romnia, exist i un al treilea grup de programe care
const n condiii i tratamente foarte costisitoare, cu o frecven sczut, iar acestea acum
constituie cea mai mare parte din Programele Naionale. Se includ aici cancerul (31% din
bugetul total al Programelor Naionale), diabetul zaharat (13%), transplanturile de organe i
esuturi (2%), i dializa renal (23%). Aceste programe sunt finanate de MS i de CNAS i
beneficiaz de tratament special. Nu numai c li se acord o mare prioritate din punctul de
vedere al bugetului, dar au mai i fost scutite de reducerile cauzate de criza economic din
2009. Mai sunt, de asemenea, scutite de la regulile care necesit coplata de ctre utilizatori i
de la practica de favorizare a genericelor, i au tendina s implice noi tehnologii extrem de
costisitoare, n absena unei evaluri adecvate a tehnologiei sanitare. n cadrul prezentei
analize funcionale, recomandm mai nti eficientizarea programelor naionale de sntate
cu accent pe prevenirea bolilor netransmisibile i a cancerului de col uterin, precum i
113

controlul bolilor infecioase, iar n al doilea rnd, transformarea celorlalte programe naionale
de sntate care finaneaz n prezent interveniile foarte costisitoare i foarte rare ntr-un
fond special pentru bolile grave cu un plafon bugetar clar i cu reguli transparente pentru
luarea de decizii.
Trebuie instituite controale financiare pentru a susine cheltuielile cu medicamentele care
cresc mai rapid dect creterea economic i mai rapid dect cheltuielile din restul sistemului
de sntate. n consecin, limitarea costurilor i realizarea uni raport calitate-pre reprezint
provocri permanente. n termeni de limitare a costurilor, trebuie s fie controlate mai
ndeaproape noile tehnologii, inclusiv cu utilizarea de evaluri economice ale sntii,
evaluri obligatorii ale impactului asupra bugetului i un sistem transparent de conducere.
Din acest punct de vedere, propunem: (i) elaborarea i implementarea unei politici naionale
integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de medicamente compensate
pentru a elimina acele medicamente pentru care exist puine dovezi cu privire la eficacitate
i eficien din punctul de vedere al costului i pentru a se asigura c medicamentele incluse
n sub-grupurile specifice pentru boli sunt eficace i eficiente din punct de vedere al costului
i au cele mai adecvate indicaii nregistrate; (iii) introducerea unei tehnologii medicale de
evaluare ca o condiie preliminar pentru medicamentele incluse pe lista de decontare; (iv)
introducerea de evaluri obligatorii ale impactului asupra bugetului i utilizarea de scheme de
partajare a riscului pentru toate medicamentele noi cu costuri mari sau utilizare la scal larg
anticipate; (v) introducerea de campanii de contientizare a consumatorilor cu privire la
sigurana i calitatea medicamentelor generice, costurile reale ale medicamentelor i
oportunitile de economisire a banilor de ctre clieni la farmacie prin alegerea genericelor;
(vi) introducerea de copli fixe pentru a crete disponibilitatea, sigurana i egalitatea; i (vii)
introducerea de bugete orientative de prescriere individuale, concomitent cu monitorizarea
comportamentului de prescriere al doctorilor i furnizarea de feedback pentru doctorii care
prescriu reete.

Optimizarea reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al calitii

321. Romnia a motenit un sector spitalicesc mare, nvechit i deformat , foarte puine
uniti de tratament n ambulatoriu i un sistem slab de reglementare a calitii de la vechiul
sistem comunist. Dei s-au fcut progrese n sensul modernizrii reelei, cu toate acestea, mai
sunt multe de fcut, din moment ce stimulentele profesionale i financiare au continuat s
direcioneze investiiile i resursele umane ctre furnizarea de servicii spitaliceti.
322. Optimizarea reelei ar implica reformarea instituiilor existente care opereaz
independent unele de celelalte n reele capabile de funcionare n cadrul unui sistem de
trimiteri i contra-trimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unitilor existente de
furnizare de servicii medicale pe nivele i tipuri i identificarea centrelor de nivel teriar care
ar putea deveni capetele fiecrei reele de trimiteri. Ar mai necesita, de asemenea, i
reducerea unitilor sanitare spitaliceti care nu sunt necesare, reformarea spitalelor cu profil
unic i reducerea paturilor pentru acui la un maximum de patru la 1000 de locuitori.
114

Deoarece se reduce oferta de servicii spitaliceti, va exista nevoia de sporire a ofertei de
servicii specializate pe ambulatoriu i pe asisten de zi (acestea ar putea funciona n cadrul
spitalelor, n calitate de clinici satelit sau uniti independente). Unele dintre aceste aciuni ar
putea necesita ajustarea, dup caz, a programului existent de investiii, finanat de UE, pentru
reabilitarea spitalelor i echipamentul medical.
323. Sistemele actuale de pli creeaz stimulente financiare care sunt contrare politicii
afirmate de guvern privind reducerea utilizrii serviciilor spitaliceti i sporirea utilizrii
serviciilor primare i a celor specializate din ambulatoriu. Printre exemple se includ:
Muli medici de asisten medical primar lucreaz doar cteva ore pe zi i i-ar
putea spori semnificativ volumul de servicii. Acest lucru se datoreaz parial
procentului relativ mic din venitul lor care este pltit prin intermediul tarifelor pentru
servicii, ns, n special din cauza limitei reglementate privind numrul de vizite ale
pacienilor pe care le pot taxa pe zi. Deja exist planuri de sporire a onorariului
pentru componenta de servicii din venitul medicilor de la 30% la 50%, ns, dac nu
se elimin i limita reglementat, nu vor putea rspunde la aceste stimulente.
Similar, exist rapoarte conform crora specialitii din ambulatoriu sunt extrem de
puin utilizai. Aceast situaie este cauzat din nou de limita privind numrul de
puncte pe care le pot ctiga pe fiecare zi de munc i de lipsa stimulentelor pentru
furnizarea de proceduri n ambulatoriu.
Medicii nu au nici un stimulent pentru a i limita trimiterile, din moment ce pot taxa
fiecare trimitere, nu se confrunt cu nici o penalizare pentru efectuarea de trimiteri n
exces, i nu sunt stimulai pentru a furniza ei nii o gam mai larg de servicii dect
n prezent.
Medicii nu au nici un stimulent pentru a i limita practicile de prescriere la nevoia
medical sau pentru a favoriza genericele sau medicamentele mai ieftine.
86

Spitalele sunt pltite n baza sistemului de grupuri de diagnostice (DRG) pentru
serviciile spitaliceti, ceea ce le ofer un stimulent n sensul creterii numrului de
internri. n 2006, 9 dintre cele 20 DRG cel mai frecvent observate au fost cele care
sunt tratate de rutin n alte state n cadrul serviciilor n ambulatoriu sau de asisten
de zi. Aceti pacieni reprezint 15% din procentul de pacieni internai n Romnia i
ar putea uor fi tratai n uniti ambulatorii.
87


86
Exist n prezent planuri de stabilire a unui plafon orientativ privind valoarea reetelor pentru fiecare doctor
care prescrie reete i de dezvoltare a stimulentelor financiare pentru a i ncuraja pe doctori s respecte aceste
plafoane.
87
Unii observatori ai sistemului de sntate romnesc au criticat utilizarea ponderrilor australiene din cadrul
sistemului de DRG utilizat n Romnia. Dei suntem de acord c aceasta este o problem, considerm c este un
inconvenient minor, prin comparaie cu problemele cu mult mai grave discutate mai sus. Sfatul nostru ar fi pur
i simplu s se fac nite corecii mici, eseniale la nivelul ponderrilor existente, care nu ar necesita o asisten
tehnic extensiv.
115

Se presupunea c DRG va stimula competiia, cu toate acestea, CNAS pretinde c este
obligat s contracteze toate spitalele, indiferent de cost sau calitate.
88

Exist deja bazele tehnice, ntr-o msur destul de mare, n sensul instituirii
stimulentelor pozitive n cadrul sistemului de pli. Taxele pentru servicii, n legtur
cu plata pentru fiecare pacient, pot conduce la un echilibru ntre diferitele niveluri de
furnizare i asigur accesul la ntreaga populaie. Plile conform DRG, dac sunt
structurate adecvat, pot ncuraja furnizarea de asisten n ambulatoriu i n centre de
zi, n locul tratamentului spitalicesc. Modificarea regulilor, astfel nct CNAS s nu
mai plteasc reinternrile, care reprezint o propunere a contractului cadru actual,
este un exemplu bun pentru o astfel de nuanare. Se pot aduga indicatori de calitate
pentru a nuana aceste pli. Exist multe exemple uor adaptabile din celelalte ri
europene. Cu toate acestea, constrngerile de la nivelul contractului cadru actual care,
ntr-adevr, limiteaz volumul activitilor specialitilor din primar i din ambulatoriu
i recalcularea trimestrial a valorilor punctelor ar putea compensa orice avantaje
poteniale de pe urma ajustrii tarifelor de plat.
324. n aceast privin, n cadrul prezentei evaluri, recomandam guvernului: introducerea
de stimulente pentru consolidarea i dezvoltarea serviciilor de prevenire i promovare a
sntii; introducerea de stimulente pentru medici pentru ca pacienii s foloseasc serviciile
de ambulatoriu i de asisten de zi; eliminarea tuturor contractrilor obligatorii, eliminarea
ajustrilor DRG de ctre spitale i limitarea plilor pentru servicii la serviciile pe care
spitalele ar trebui s le furnizeze pe baza clasificrilor spitaliceti (nivelul din cadrul reelei).
Mai susinem i implementarea unui mecanism financiar pentru plata serviciilor furnizate
prin intermediul sistemului de trimiteri (permind banilor s urmeze pacienilor).
325. Analiza Funcional a mai constatat c sistemul de reglementare a calitii este slab.
Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) funcioneaz n prezent n calitate de
agenie independent sub egida cabinetului Primului-ministru. Datorita lipsei protocoalelor
clinice (traseele de ngrijire medicala), instrumentele tehnice ale acestui organism sunt in
mica msur capabile de a msur calitatea serviciilor de sntate si accentul este ndreptat
ctre liceniere. CoNAS trebuie s i elaboreze protocoalele pentru desfurarea evalurilor
de performanta la toate nivelurile de asisten (asisten medical primar, centre de
ambulatoriu i spitale). De asemenea, n noul context al descentralizrii, poate prea util s i
se revizuiasc autonomia i s i grbeasc ritmul de activitate. n paralel, guvernul ar putea
realiza protocoalele de evaluare a performantei pe niveluri de asisten (asisten medical
primar, centre de ambulatoriu i spitale) n conformitate cu noile hri de furnizare a
serviciilor, defini i implementa o schem de audit tehnic, care s includ stimulente i
sanciuni, precum i un mecanism oficial pentru a se asigura c sunt ascultate vocile
pacienilor cu privire la problema calitii serviciilor medicale.
326. O alt component cheie a calitii sistemului de sntate o reprezint utilizarea de
ghidurilor clinice internaionale, care sunt algoritmi care le ofer practicienilor orientri

88
n prezent exist planuri s li se permit CNAS s ncheie contracte selective cu spitalele.
116

privind diagnosticul, managementul i tratamentul n domenii specifice ale asistenei
medicale. Fiecare ar trebuie s adapteze aceste ghiduri clinice astfel nct s se conformeze
contextului propriului sistem de sntate, sistemului de trimiteri i resurselor. Ghidurile
clinice creeaz ceea ce sunt cunoscute drept trasee de ngrijire medicala, care ofer ndrumri
detaliate pentru gestionarea pacienilor care sufer de anumite boli ntr-o perioad de timp
dat, inclusiv detalii cu privire la progresul i rezultatele acestora. n acest mod, traseele de
ngrijire medicala sunt menite s sporeasc egalitatea, calitatea, continuitatea i coordonarea
asistenei la nivelul ntregului sistem de sntate. Noi sugerm ca guvernul s instituie
protocoale bazate pe dovezi, specifice Romniei i s implementeze o nou procedur pentru
a crea i actualiza ghidurile clinice ale Romniei dup nivelurile de ngrijire medicala. n
plus, aceste protocoale romneti ar putea fi utilizate pentru reformarea sau instituirea
pachetului de baz de servicii personale, astfel nct s sublinieze nu doar o list pozitiv de
boli, ci mai curnd egalitatea i accesul uor, precum i utilizarea traseelor de ngrijire
medicala.

ntrirea serviciilor de prevenie i a echitaii
327. Dup cum s-a indicat deja, Romnia are o problem nsemnat legat de srcie i
egalitate. Printre rile UE, s-a clasat cea de-a doua n 2008 dup procentul de 23% al
populaiei aflate la risc de srcie, chiar sub Letonia, care are 26% (Eurostat).
89
Dat fiind
aceast inegalitate extinsa, ar fi de dorit pentru guvern s elaboreze politici specifice pentru a
se asigura c sracii au acces la asisten medical. n teorie, Romnia ofer o astfel de
protecie, deoarece i scutete pe cei nregistrai ca avnd un venit minim de la plata
contribuiilor i a coplilor. Cu toate acestea, n practic, mecanismul este insuficient,
deoarece analiza noastr a demonstrat c sracii se confrunt cu probleme importante legate
de accesul la asisten medical, probabil pentru ca nu i pot permite s fac pli neoficiale
ctre furnizori. Conform datelor, dac ai un venit sczut, acesta reprezint un factor care
determin o lips mai mare de acces prin comparaie cu domiciliul ntr-o zon rural. Analiza
noastr mai sugereaz c de subveniile oferite de guvern beneficiaz mai mult segmentele
mai bogate de populaie, care ar putea probabil s i permit o asigurare privat, astfel nct
guvernul ar face mai bine s aib n vedere modaliti de mbuntire a acoperirii
subveniilor sale. Scutirile legale actuale nu sunt eficace dat fiind nevoia de cretere a
stimulentelor pentru furnizori i existena marilor pli neoficiale (care, n prezent, sunt, de
facto, stimulente pentru furnizori). Guvernul poate avea n vedere introducerea mecanismelor
explicite (cum ar fi tichetele valorice) care constituie legtura dintre plile sale ctre
furnizorii de asisten medical n schimbul prestrii de servicii eficace pentru sraci. n plus,
guvernul ar trebui s reflecteze atent asupra sporirii finanrii private pe termen lung, inclusiv
asupra dezvoltrii asigurrii private pentru cei care i-o pot permite. Mai sugerm, de
asemenea, ca guvernul s revizuiasc legislaia concentrndu-se asupra a ceea ce este i ceea
ce nu este permis n legtur cu coplile neoficiale, s implementeze campanii de
comunicare n ceea ce privete drepturile populaiei, coplile i ce tip de pli nu sunt
permise i s desfoare audituri i investigaii.

89
Aceasta msoar procentul de populaie care ctig mai puin de 60% din venitul naional per adult.
117

328. Experiena altor state n care sracii au acces limitat la servicii medicale sugereaz c
acetia pot beneficia rapid i foarte mult de extinderea asistenei primare. Dup cum s-a
observat mai sus, exist semnale conform crora asistena preventiv este foarte slab n
Romnia. Ambele motive sugereaz c ar avea sens creterea gradat, dar substanial a
bugetului pentru asistena medical primar. Aceast cretere ar atinge cel puin 10 pn la
12% din cheltuielile totale de sntate n cel mult cinci ani pentru a crea o baz financiar i
profesional pentru ca medicii de familie s i sporeasc prestigiul i s i creasc profilul.
Medicii de familie ar trebui s furnizeze servicii de prevenire, cum ar fi evaluarea pentru
depistarea timpurie a cancerului, a diabetului i a TBC i trebuie s fie implicai n asistena
acordat btrnilor, n special n zonele defavorizate, n spitalele mici care au fost
transformate special n acest scop. De asemenea, vor fi necesare fonduri pentru pregtirea
medicilor de familie, achiziionarea de echipamente noi i angajarea de personal suplimentar
cum ar fi secretare i asisteni sociali. n plus, mai recomandm guvernului s proiecteze i s
implementeze aciuni de Sntate in Toate Politicile (programe de prevenire transversale
pentru populaie), inclusiv s introduc: legislaie pentru reducerea factorilor de risc (de
exemplu, creterea taxelor la tutun i interzicerea fumatului n locurile publice), campanii
naionale de comunicare i intervenii, programe de prevenire adresate populaiei dar si
individului, cu scopul de a reduce cei mai frecveni factori de risc, i evaluri pentru
depistarea cancerului, pentru vaccinri i monitorizarea dezvoltrii.

118

Recomandri pentru un Plan de Aciune
Sectorul de Sntate

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
1. mbuntirea guvernanei i a managementului
1.1
Consolidarea
capacitii MS
dea
mbunti
Formularea de
Politici i a
Responsabilit
ii
1.1.1 Crearea unui Consiliu/ a unei
Comisii Naionale de Sntate
pentru realizarea si consolidarea
unui consens i implementarea
propunerilor adecvate de politici.
Stewardship permisiv < 18 luni GovR/MS
Numirea legal a
Consiliului/
Comisiei
Naionale de
Sntate

Minuta reuniunii
Un proces de elaborare de politici
deschis i incluziv pentru
dezvoltarea unei viziuni pe termen
lung pentru sectorul de sntate.
Trebuie s includ o Strategie de
Dezvoltare a Sectorului Privat i o
viziune pe termen lung pentru
cheltuiala public n domeniul
sntii. Trebuie s implice explicit
politicile privind coplata,
alegerea/concurena.
0
1.1.2 Proiectarea i implementarea
unei campanii de comunicare
(pentru ceteni i ali factori
interesai n sntate) care s explice
viziunea asupra sectorului i
reforma care este n curs de a fi
implementat.
Stewardship permisiv < 18 luni GovR/MS
Evaluare

Acoperirea n
mass-media
Comunicarea ctre ceteni i ali
factori interesai din sntate cu
privire la viziunea MS i
mbuntirile pe care le va aduce
schimbarea, prin urmare reducndu-
se progresiv rezistena publicului, a
factorilor interesai i a personalului
la schimbri.

1.1.3 Creterea personalului (numr
mai mare/ mai bun/ redistribuire)
din cadrul MS, n special al Unitii
de Politici Publice (UPP). Aceast
consolidare ar trebui, de asemenea,
s includ acordurile/ contractele cu
Institutul de Sntate Public pentru
efectuarea activitilor specifice.
Stewardship
Resurse umane
mare < 6 luni GovR/MS
Resurse umane
desemnate
Capacitatea sporit n cadrul MS.
nelegere clar a sarcinilor i a
responsabilitilor; consolidarea
fluxurilor oficiale de activitate, a
fielor posturilor, precum i a
manualelor de proceduri interne.
Roluri alocate clar pentru Institutul
de Sntate Public.

1.1.4 Revizuirea tuturor
reglementrilor pentru a stabili fr
echivoc responsabilitatea pentru
aciunile tuturor participanilor de la
Stewardship permisiv < 6 luni GovR/MS
Cadrul de
reglementare
revizuit
Responsabiliti clarificate i o mai
mare transparen la nivelul
sistemului.

0
119

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
nivel central i local Roluri, funcii i responsabiliti
definite clar pentru toi participanii
de la nivel central i local (MS,
CNAS, CoNAS, autoritile
judeene, primrii, furnizori de
asisten medical, inclusiv
institute, i alii).
1.1.5 mbuntirea aranjamentelor
funcionale, pentru a sublinia
rolurile unitilor sanitare
descentralizate. Aceasta include o
modificare a rolului Autoritilor/
Unitilor Judeene de Sntate
Public.
Stewardship permisiv < 18 luni
MS/
Autoritile
judeene
Noile acorduri
funcionale
definesc rolul
autoritilor
locale i aria de
cuprindere a
managementului
unitilor
Furnizarea raionalizat a serviciilor
(i fragmentarea redus).
0
1.1.6 Continuarea CNAS ca agenie
independent, ns responsabilizarea
mai mare a acesteia. Ar fi important
pentru CNAS s i publice
rapoartele anuale, notele de audit,
documentele tehnice pe baza crora
sunt luate decizii, pentru a i
consolida rolul sau independent de
reglementare. n plus, CNAS ar
trebui s joace un rol mai important
in furnizarea de informaii ctre
public cu privire la calitatea
asistenei medicale oferite de
furnizorii identificai.
Stewardship
Finanare
mare < 18 luni CNAS
Rapoarte anuale,
rapoarte de audit,
documente
tehnice, etc.

Furnizarea
periodica de
informaii cu
privire la
calitatea
asistenei
medicale oferite
de furnizorii
identificai
Responsabilizare sporit, prevenirea
interferenelor posibile i a
interceptrii de ctre grupurile
puternice de lobby.

Crearea de stimulente pentru
mbuntirea calitii.
0
1.1.7 Clarificarea i creterea puterii
manageriale, reducnd
reglementrile actuale i
permisiunea de adoptare a noi
masuri (inclusiv norme privind
personalul).
Stewardship
Furnizare de
servicii
permisiv < 6 luni
MF, MS i
Autoritile
judeene
Reglementrile
care fac legtura
dintre numrul
de angajai i
numrul de
paturi desfiinate.
Introducerea de
contracte mai
flexibile i
responsabilizate
cu personalul
Crearea condiiilor necesare pentru
a li se permite unitilor sanitare s
satisfac cererea i s sporeasc
eficiena.

Echilibrarea mbuntit a
resurselor umane

120

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
specific.
1.1.8 Implementarea unei scheme de
reprofilare a managerilor de uniti
sanitare
Furnizare de
servicii
Resurse umane
in domeniul
sanitar
mare < 18 luni
MS i
Autoritile
judeene
Raportul
SNSPMP i lista
actualizat a
managerilor
Condiia ca toi managerii unitilor
sanitare de nivel secundar i teriar
s treac cu succes la testul colii
Naionale de Sntate Public i
Management Sanitar (SNSPMPS)

1.1.9 Elaborarea i implementarea
unui sistem de informaii privind
resursele umane.
Resurse
umane in
domeniul
sanitar
permisiv 18 luni MS
Un sistem de
baz de date
privind resursele
umane este
stabilit i n
legtur cu un
sistem de
acreditare
periodic
Crearea unui mecanism de
informare cu privire la resursele
umane existente i de elaborare a
politicilor pentru mbuntirea
managementului

1.2
Consolidarea
controalelor
financiare
1.2.1 Creterea nr. de personal in
cadrul Direciei Generale Buget, n
special n serviciul
financiar/contabilitate
Stewardship
Finanare
permisiv < 6 luni MS
Desemnarea
personalului
suplimentar n
serviciul
financiar/contabil
Sporirea capacitii personalului in
cadrul Direciei Generale Buget
0
1.2.2 Finalizarea seleciei i numirii
directorului general al Direciei
Generale Buget
Stewardship
Finanare
permisiv < 6 luni MS
Numirea noului
director general
Conducere i management
consolidate la nivelul direciei
generale buget.
0
1.2.3 Finalizarea i aprobarea tuturor
procedurilor scrise de control intern
de ctre Direcia General Buget
Stewardship
Finanare
permisiv < 6 luni MS
Finalizarea
procedurilor de
control intern i
aprobarea lor de
ctre Ministru
Eficien sporit a controlului,
facilitarea nvrii pentru noii
angajai i transparen sporit.

1.2.4 Creterea capacitii de audit
intern a MS (angajai i
echipamente)
Stewardship
Finanare
permisiv < 6 luni MS
Reorganizarea ca
direcie.
Angajarea de
personal
suplimentar i
alocarea de mai
multe fonduri
pentru auditul
intern
Capacitatea sporit de audit intern i
contientizarea conducerii cu privire
la rolul i constatrile auditului
intern.

1.2.5 Actualizarea sistemului de soft
de management financiar al MS
(pentru a include ALOP i module
Stewardship
Finanare
permisiv < 6 luni MS
Actualizarea
sistemului de
software de
O planificare, bugetare,
contabilizare, raportare i proces
decizional strategic mai eficiente.

121

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
de date de angajament,
mbuntirea raportrii ctre MF i
adugarea altor module necesare)
management
financiar
1.2.6 Consolidarea capacitii de
hardware a sistemului de
management financiar (server i
comunicare)
Stewardship
Finanare
permisiv < 18 luni MS
Instalarea unui
server nou de o
capacitate mai
mare i sporirea
frecvenei de
band pentru
comunicare

O planificare, bugetare,
contabilizare, raportare i proces
decizional strategic mai eficiente.

1.2.7 Modernizarea sistemului de
deschidere bugetara
Finanare mare < 6 luni MF
Modificarea
legislaiei
finanelor publice
i a
implementrii
acesteia
Responsabilitatea i
responsabilizarea sporite ale
Ministerului Sntii conform noii
Legi de Responsabilitate Fiscal.
0
1.2.8 Consolidarea implementrii
IPSAS
Finanare mare < 18 luni MF
Modificarea
legislaiei
finanelor publice
i a
implementrii
acesteia
O planificare, bugetare,
contabilizare, raportare i proces
decizional strategic mai eficiente.

1.2.9 Adoptarea i implementarea
legislaiei privind semntura
electronic
Stewardship
Finanare
mare < 18 luni GovR
Adoptarea i
implementarea
legislaiei privind
semntura
electronic la
nivelul ntregului
sector public

Hrtii reduse semnificativ. Sistem
de plat mbuntit i reducerea
arieratelor. Responsabilitate i
responsabilizare sporite.

1.3
Dezvoltarea
instrumentelor
de
management
alesistemului
de sntate
1.3.1 Finalizarea implementrii unui
sistem informatic in sistemul
medical/ sistem de IT integrat
Stewardship Mare < 18 luni CNAS
Sistem IT ad hoc
i rapoarte de
cutare
Un sistem IT care:
S permit identificarea
serviciilor de ctre indivizi
Face legtura dintre servicii i
traseele ngrijirii de sntate
Conine algoritmi pentru
identificarea reclamaiilor
ndoielnice
Pstreaz bazele de date ale

122

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
pacienilor cu tratamente cronice
Implementeaz programe
specifice de prevenire n
domeniul sntii, cum ar fi
cancerul de col uterin i prevenie
secundar pentru bolile
netransmisibile.
1.4
Reorientarea
Programelor
Naionalede
Sntate
1.4.1 Optimizarea programelor
naionale de sntate cu accentul
asupra prevenirii bolilor
netransmisibile, a cancerului de col
uterin i controlul bolilor infecioase

1.4.2 Restructurarea celorlalte
programe naionale de sntate care
finaneaz n prezent interveniile cu
costuri mari, cu frecven redus i
transformarea acestora ntr-un fond
special al bolilor grave, cu un plafon
bugetar clar i regulile transparente
pentru luarea de decizii.
Furnizare de
servicii
Finanare
mare > 18 luni MS
Numrul redus
de programe
naionale de
sntate

Axarea pe
prevenirea
bolilor
netransmisibile

Creterea
procentului de
femei care sunt
evaluate din
punctul de
vedere al
cancerului de col
uterin
Prevalena redus a factorilor de
risc n cazul bolilor netransmisibile.

Reducerea ratei mortalitii SMR n
cazul bolilor netransmisibile i al
cancerului de col uterin.

Crearea unui fond al bolilor grave
pentru finanarea interveniilor cu
cost mare i frecven sczut.
0
1.5
I ntroducerea
de msuri
pentru
controlul
cheltuielilor cu
medicamentele
1.5.1 Elaborarea i implementarea
unei politici naionale integrate
privind medicamentele
Stewardship
Medicamente
critic < 18 luni MS/GR
Re-examinarea
cadrului de
reglementare
Crearea unei baze de reglementare
pentru o politic integrat i
cuprinztoare privind
medicamentele, cu obiective clare
de abordare a problemelor de
sustenabilitate, de finanare i de
reducere a costurilor, buna
guvernan i transparena
procesului decizional, egalitatea
accesului i protecia segmentelor
vulnerabile ale populaiei. Creterea
eficienei tehnice i a celei de
alocare.

1.5.2 Revizuirea listei actuale de
medicamente compensate i a)
eliminarea celor pentru care exist
Stewardship
Medicamente
critic < 6 luni MS
Eliminarea
medicamentelor
pentru care exist
Reducerea utilizrii medicamentelor
pentru care exist puine dovezi de
eficacitate sau eficien din punctul
0
123

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
puine dovezi n sensul eficacitii i
al eficienei din punctul de vedere al
costurilor; b) asigurarea c
medicamentele incluse n sub-
grupurile specifice de boli sunt
eficace i eficiente din punctul de
vedere al costului i sunt nregistrate
indicaiile adecvate.
puine dovezi
legate de
eficacitatea sau
eficiena din
punctul de
vedere al
costurilor

de vedere al costurilor.
1.5.3 Introducerea unei Evaluri
Economice in Sntate (EES) pentru
medicamente ca o condiie
preliminar pentru includerea pe
Lista de Compensare i luarea in
considerare a iniierii unui proces
simplificat de facto in perioada
interimara .
Stewardship
Medicamente
critic < 18 luni MS/CNAS
Evaluarea
economic de
sntate (EES)
este
implementat
pentru toate
medicamentele
noi
Limitarea cheltuielilor cu
medicamentele n cadrul limitelor
bugetului.

1.5.4 Introducerea evalurilor
obligatorii ale impactului asupra
bugetului i utilizarea
aranjamentelor de partajare a
riscului (APR) pentru toate
medicamentele noi cu costuri sau
utilizare mari anticipate.
Finanare
Medicamente
critic < 18 luni MS/CNAS
Evaluarea
obligatorie a
impactului
asupra bugetului
este
implementat
pentru toate
medicamentele
noi

1.5.5 Introducerea de campanii de
informare a consumatorilor privind
a) sigurana i calitatea
medicamentelor generice; b) costul
real al medicamentelor; i c)
oportunitile pentru ca la farmacie
consumatorii s economiseasc bani
dac aleg genericele.
Stewarship
Medicamente
mare <18 MS
Campania de
comunicare
implementat
Utilizarea sporit a medicamentelor
generice.

1.5.6 Introducerea de copli fixe
pentru sporirea produselor
disponibile, a siguranei i a
egalitii.
Finanare
Medicamente
mare >18 MS
Un sistem nou de
copli este
instituit
Sporirea accesibilitii produselor n
rndul sracilor.
0
1.5.7 Introducerea de bugete
orientative individuale privind
reetele, concomitent cu
monitorizarea comportamentului de
Stewardship
Medicamente
mare < 6 MS/CNAS
Existena
bugetelor
orientative
individuale de
mbuntirea practicilor de
prescriere, sporirea controlului
financiar
0
124

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
prescriere al medicilor i acordarea
de feedback pentru acetia.
prescriere
2. Optimizarea Reelei de Servicii de Sntate i Relansarea Sistemului de Control al Calitii
2.1
Reorientarea
unitilor de
furnizarea
serviciilor
medicale
2.1.1 Clasificarea unitilor de
furnizare a serviciilor medicale dup
niveluri i tipuri
Furnizare de
servicii
mare < 6 luni MS
Pagina de
internet a MS
inclusiv cu lista
unitilor
clasificate -
reclasificate
Pentru 100% dintre unitile sanitare
(spitale i centre de asisten n
ambulatoriu), o clasificare-
reclasificare care s includ o list a
gamei de servicii furnizate de
fiecare.
0
2.1.2 Identificarea centrelor de nivel
teriar (capetele fiecrei reele de
trimiteri)
Furnizare de
servicii
mare < 6 luni MS
Lista reelelor
de sntate
regionale i
spitalele lor
teriare
respective
funcionale i
instituite legal
Furnizarea raionalizat de servicii
(mai puin fragmentat) prin
intermediul reelelor eficiente de
sntate, implicnd nivelurile
regional i local cu spitale teriare n
vrful piramidei, n contextul
raionalizrii furnizrii de servicii.
0
2.1.3 Reformarea instituiilor de
furnizare de servicii ca reele,
inclusiv sistemele privind trimiterile
i contra-trimiterile.
Furnizare de
servicii
mare < 6 luni MS 0
2.1.4 Ajustarea, dac este necesar, a
programului de investiii pentru
reabilitarea spitalelor i a
echipamentelor medicale (fonduri
UE).
Finanare
Furnizare de
servicii
mare < 18 luni
Fonduri MS
+ UE
Rapoarte privind
progresele cu
fondurile UE
ntrirea reelei raionalizate de
servicii de sntate

2.1.5 Reducerea (nchiderea sau
reformarea) unitilor sanitare
spitaliceti care nu sunt necesare/
sunt redundante
Furnizare de
servicii
critic < 18 luni MS
Numrul de
paturi pentru
acui din
spitalele
contractate
Reducerea stocului de paturi de
spitale pentru acui la o rat de 4,5 la
1000 de locuitori.

2.1.6 Creterea furnizrii de servicii
secundare specializate n
ambulatoriu i n centrele de zi (n
cadrul spitalelor, n calitate de
clinici satelit sau uniti
independente)
Furnizare de
servicii
critic < 18 luni MS
Raportul dintre
serviciile de
asisten n
ambulatoriu/
centrele de zi i
serviciile
spitaliceti
Servicii furnizate prin intermediul
clinicilor de asisten de zi i al celor
de ambulatoriu care s ajung la
10% din totalul serviciilor
spitaliceti.

2.1.7 Continuarea reducerilor
paturilor pentru acui la un
maximum de 4 la mia de locuitori.
Furnizare de
servicii
mare > 18 luni MS
Numrul de
paturi pentru
acui din
spitalele
contractate
Reducerea stocului de paturi pentru
acui instalate n spitale la o rat de 4
la 1000 de locuitori.
0
125

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
2.1.8 Reformarea spitalelor cu
specializare unic
Furnizare de
servicii
mare > 18 luni MS
Numrul
spitalelor cu
specializare
unic
Reducerea numrului spitalelor cu
specializare unic existente n afara
reelelor raionalizate de sntate.

2.1.9 Identificarea schemelor
poteniale 3x(1+1)
Furnizare de
servicii
permisiv < 18 luni
MS/judeele
locale
Numrul de
scheme
identificate
Reducerea repetiiei serviciilor i a
cheltuielilor nejustificate i calitatea
prin ndeplinirea economiilor la
scal.

2.1.10 Implementarea i
contractarea noilor tipuri de centre
create n cadrul schemelor 3x(1+1)
Finanare
Furnizare de
servicii
mare > 18 luni
MS/ judeele
locale
Numrul de
scheme
implementate i
contractate

2.2
Reorganizarea
serviciilor de
sntate
2.2.1 Instituirea protocoalelor
romneti bazate pe dovezi i pe
resursele disponibile i
implementarea unei noi proceduri
pentru crearea i actualizarea
ghidurilor clinice romneti dup
nivelul de asisten (traseele de
ngrijire medicala).
Stewardship
Furnizare de
servicii
capacitare < 18 luni MS/CNAS
Numrul de
ghiduri clinice i
protocoale de
management al
bolilor elaborate
pe baza
dovezilor i
adoptate pentru
furnizarea de
servicii n cadrul
reelelor de
trimiteri
Utilizarea consolidat a
medicamentelor bazate pe dovezi
(MBD) n scopul mbuntirii
calitii i creterii egalitii de
furnizare a serviciilor prin
intermediul sistemului.

2.2.2 Reformarea pachetului de baz
de servicii personale prin
accentuarea nu a unei liste pozitive
de boli, ci a egalitii i a accesului
efectiv i utilizarea traseelor de
ngrijire medicala
Stewardship
Furnizare de
servicii
mare > 18 luni MS/CNAS
Procentul de
uniti sanitare
care trec cu
succes
evalurile
randamentului
orientate pe
calitate
Serviciile care aplic MBD, structura
sistemului de sntate romnesc i
resursele disponibile.

2.3
I ntroducerea
plii unor
stimulente
nuanate
2.3.1 Introducerea stimulentelor
(inclusiv mecanismele de plat)
pentru consolidarea i dezvoltarea
serviciilor de prevenire primare i
secundare individuale, serviciilor de
promovare a sntii la nivel
individual
Finanare
Furnizare de
servicii
mare < 18 luni MS/CNAS
Stimulente noi
stabilite
Prevenire i servicii sporite la nivelul
de asisten primar.
mbuntiri rolului de filtru la
nivelul asistenei primare.
0
2.3.2 Introducerea stimulentelor
pentru ca pacienii s utilizeze
Finanare
Furnizare de
mare < 18 luni MS/CNAS
Rata dintre
serviciile n
Reducerea serviciilor spitaliceti.
Servicii sporite, costuri reduse i
0
126

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
serviciile din ambulatoriu i de
asisten de zi
servicii ambulatoriu/
asisten de zi i
serviciile
spitaliceti
riscul redus de infecii nosocomiale.
2.3.3 Perfecionarea modului de
ncheiere a contractelor cu spitalele,
eliminarea contractrii obligatorii a
tuturor spitalelor, eliminarea
ajustrilor DRG de ctre spitale i
limitarea plilor pentru servicii n
funcie de clasificarea spitalului
(nivelul din cadrul reelei)
Finanare
Furnizare de
servicii
mare < 18 luni MS/CNAS
Eliminarea
contractului
obligatoriu i
actualizarea
DRG standard
aplicate tuturor
contractelor n
funcie de
nivelul de
servicii
Rata sporit a diagnosticului i
tratamentului n ambulatoriu
(precum i n clinicile de tratamente
ambulatorii) fa de serviciile
spitaliceti.
Eliminarea stimulentelor corupte.
Sporirea serviciilor orientate pe
rezultate.
0
2.3.4 Implementarea mecanismelor
financiare pentru plata serviciilor
prin intermediul reelei de trimiteri
(permind ca banii s urmeze
pacienii)
Finanare
Furnizare de
servicii
mare < 18 luni MS/CNAS
Noul mecanism
instituit
Nivelurile teriare finanate pe baza
populaiei pe care o deservesc.
Pacienii se pot deplasa n cadrul
reelei de trimiteri, n timp ce banii
urmresc pacienii.
0
2.4
InstituionaIiza
rea evalurilor
randamentului
orientate ctre
calitate
2.4.1 Revizuirea cadrului legislativ
referitor la Comisia Naional de
Acreditare a Spitalelor. Aceast
agenie ar trebui s se concentreze
pe evalurile de performanta
orientate ctre calitate. n contextul
procesului de descentralizare, i
autonomia acesteia ar trebui
revizuit
Stewardship
Furnizare de
servicii
capacitare < 18 luni MS/GR
Noul cadru
juridic aprobat
Evaluarea performantei orientate
ctre calitate efectuata periodic.
(n prezent, spitalele au 4 ani pentru
a solicita prima acreditare. Dup
aceasta, ar trebui nchise.)
0
2.4.2 Elaborarea protocoalelor
pentru evaluarea performantei dup
nivelurile de asisten (asisten
medical primar, centre de
ambulatoriu i spitale) conform
noilor hri de furnizare a serviciilor
Stewardship
Furnizare de
servicii
capacitare < 18 luni MS/GR
Noile protocoale
de evaluare a
performantelor
pentru spitale i
serviciile de
ambulatoriu
aprobate
Sporirea utilizrii instrumentelor
standard pentru implementarea
auditurilor tehnice.

2.4.3 Definirea i implementarea
unei scheme de audit tehnic, inclusiv
cu stimulente i sanciuni
Stewardship
Furnizare de
servicii
mare < 18 luni MS/GR
Calendarul i
rapoartele
auditurilor
tehnice
O cretere progresiv a controlului
calitii i a egalitii de la nivelul
sistemului de sntate.

2.4.4 Pregtirea personalului pe Furnizare de mare < 18 luni MS/Judeele Numrul de Creterea procentului de angajai
127

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
traseele de ngrijire medicala dup
nivelul serviciilor
servicii
Resurse umane
locale angajai pregtii
cu succes
care aplic traseele de ngrijire
medicala.
2.4.5 Implementarea unui mecanism
oficial care s asigure c se fac
ascultate vocile pacienilor i ale
utilizatorilor n ceea ce privete
calitatea.
Stewarship mare < 18 luni
MS/ Judeele
locale
Noul mecanism
implementat
Responsabilizarea sporit i vocea
utilizatorilor cu privire la acces i
calitate.
Furnizarea unor servicii
mbuntite.
0
3. Creterea Serviciilor de Prevenire i a Egalitii
3.1 Reducerea
factorilor de
risc pentru
sntate
Elaborarea i implementarea
Sntii in Toate Politicile
(programe de prevenire transversale
pentru populaie), inclusiv legislaia
pentru reducerea factorilor de risc
(de ex. taxele pe tutun, interzicerea
fumatului n locurile publice etc.) i
campaniile de comunicare naionale
Stewardship
Furnizare de
servicii
mare > 18 luni MS
Cadru juridic
actualizat pentru
reducerea
factorilor de risc
existeni i
campanii de
comunicare
implementate
Reducerea ratei mortalitii SMR n
cazul bolilor netransmisibile i al
cancerului de col uterin.

3.2
mbuntirea
nivelului de
asisten
primar
Creterea serviciilor de asisten
medical primar i acoperirea i
calitatea serviciilor permise la acest
nivel prin:
Creterea plafonului bugetar
pentru asistena medical
primar de la 5% la cel puin
10%
Creterea procentului de pli
pe servicii int
Implementarea programelor de
pregtire continu pe baza
traseelor de ngrijire medicala
Furnizare de
servicii
Finanare
Resurse umane
mare < 18 luni MS/CNAS
Rapoarte de
progres i
rapoarte de audit
produse
Creterea la 50% a numrului de
servicii de la nivelul asistenei
medicale primare.

3.3
mbuntirea
direcionrii
subveniilor
guvernamental
e
3.3.1 Creterea interveniilor in
sprijinul sracilor prin realocarea
resurselor folosite n prezent pentru
finanarea 100% a unei listei de
medicamente, pentru a finana o
gam mai mare de servicii pentru o
populaie cu venituri mici.
Finanare
Mare < 18 luni MS
Lista actualizat
de medicamente
adoptat
Acces sporit la servicii de o bun
calitate.

Reducerea inegalitii verticale la
nivelul grupurilor srace i
vulnerabile.

3.3.2 Luarea in considerare a
mecanismelor explicite (cum ar fi
tichetele valorice) pentru a
Finanare
Mare > 18 luni MS/GR Noi mecanisme
proiectate pentru
intirea

128

Obiectiv Aciuni in urmtoarea ordine
Legturi cu
Funcia(iile)
de Sntate
Prioritatea
impactului
critic, mare,
permisiv
Perioada de
implementare
< 6 luni,
< 18 luni,
> 18 luni
Responsab
ilitate
Progres /
Indicator
rezultat
inta/
Rezultat
Resurse
financiare
direciona plile pentru serviciile
medicale astfel nct s se lrgeasc
accesul sracilor la servicii de
asisten medical
populaiei srace
3.3.3 Elaborarea unor programe de
prevenire si intervenie adresate
populaiei dar si individului, cu
scopul de a reduce cei mai frecveni
factori de risc, i evaluri pentru
depistarea cancerului, pentru
vaccinri i monitorizarea
dezvoltrii
Stewardship
Furnizare de
servicii
Mare > 18 luni MS/Adminis
traia
judeean
Noi programe in
sprijinul
populaiei srace
elaborate,
inclusiv
campanie de
comunicare
pentru a spori
cererea pentru
servicii de
prevenire i
servicii
medicale

3.4 Reducerea
plilor
neoficiale
3.4.1 Revizuirea legislaiei pentru a
vedea ce este permis i ce nu este
permis n legtur cu coplile
neoficiale
Stewardship permisiv < 18 luni MS/GR
Cadrul de
reglementare
revizuit
Reducerea barierelor financiare n
scopul accesului la servicii de
asisten medical de calitate.
0
3.4.2 Implementarea de campanii de
comunicare referitoare la drepturile
populaiei, copli i ce tip de pli
nu sunt permise
Stewardship mare < 18 luni MS/CNAS
Campania de
comunicare
implementat

3.4.3 Desfurarea de audituri i
investigaii
Stewardship mare < 18 luni MS/CNAS
Rapoarte de
audituri i de
investigare
produse

3.5 Analizarea
opiunilor
pentru
procesele
durabile
pentru a lrgi
sectorul
Elaborarea unui cadru juridic pentru
introducerea asigurrilor private
Stewardship
Finanare
mare > 18 luni MS/GR
Cadrul de
reglementare
revizuit
Fonduri private de co-finanare a
sistemului de asisten medical prin
intermediul asigurrii private de
sntate (care s includ att servicii
medicale i medicamente).
0

129


1



ANEXA 1. EGALITATEA DIN SNTATE (DATE PROVENIND DE LA HBS 2008)

Tabelul 1: Prevalena problemelor de sntate (dizabiliti, boli cronice sau acute, sau
accidente) n funcie de cincimea de populaie
Persoane care Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Au un handicap (%) 2,3 2,2 1,9 1,8 1,4 1,9
Sufer de o boal cronic (%) 7,7 11,6 14,2 16 15,7 13
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de
referin (%)
8,5 12,7 15,3 17,3 16,4 14
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de
referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
10,6 15,4 17,9 20,3 20 16,9
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 2: Prevalena problemelor de sntate (dizabiliti, boli cronice sau acute, sau
accidente) n funcie de zon
Persoane care Urban Rural Total
Au un handicap (%)
1,7 2,2 1,9
Sufer de o boal cronic (%)
14,5 11,3 13
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%)
15 12,9 14
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o
boal cronic/ au un handicap (%)
18,3 15,1 16,9
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 3: Prevalena problemelor de sntate (dizabiliti, boli cronice sau acute, sau
accidente) n funcie de starea de srcie
Persoane care Nu sunt
srace
Srace Total
Au un handicap (%)
1,9 2,1 1,9
Sufer de o boal cronic (%)
13,5 5,2 13
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%)
14,6 5,4 14
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer
de o boal cronic/ au un handicap (%)
17,4 7,2 16,9
Sursa: HBS, 2008
2


Tabelul 4: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament, n funcie de cincimea de populaie
Persoane care Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Au un handicap (%)
69,9 62,2 46,1 43,2 30,5 52,8
Sufer de o boal cronic (%)
42,3 32 25,5 23,1 17,4 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin
(%)
41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/
sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5
Sursa: HBS, 2008
Tabelul 5: Tipul de furnizor de consultaii, analize medicale i tratamente pentru luna de
referin (%)
Persoane care au un handicap Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
1. nicieri 69,9 62,2 46,1 43,2 30,5 52,8
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 0,3 0,3 1,1 2,3 3,6 1,3
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de
asigurarea de sntate 0,5 1,1 1,5 1,1 2,9 1,3
4. medic de familie sau dispensar 26,4 31,4 46,4 50,4 58,6 40,6
5. cabinetul medicului specialist 3,2 6,7 7,3 6,3 18,4 7,6
6. spital 1,1 0 3,9 1,7 4 1,9
7. sanatoriu 0,2 0,5 0 0 0,4 0,2
8. clinica de urgen 0 0 0 0,3 0,6 0,1
9. alte locuri 0 0 0 0,3 1,2 0,2

Persoane care sufer de o boal cronic Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
1. nicieri 42,3 32 25,5 23,1 17,4 26,1
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,1 0,9 0,8 1,8 2,9 1,6
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de
asigurarea de sntate 0,2 0,8 0,7 1 1,7 1
4. medic de familie sau dispensar 53,3 62,8 68,6 70,2 74,9 67,7
5. cabinetul medicului specialist 4,1 4,7 6,7 10,3 13,1 8,5
6. spital 0,7 1,7 1,8 1,9 2,9 1,9
7. sanatoriu 0 0,1 0,2 0 0,1 0,1
8. clinica de urgen 0 0 0 0,1 0,1 0,1
9. alte locuri 0 0 0,1 0 0,1 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident n Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
3

luna de referin
1. nicieri 41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 26,1
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,2 1,5 2,5 3,6 5,3 3,1
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de
asigurarea de sntate 0,3 0,8 1,2 1,1 2 1,2
4. medic de familie sau dispensar 53,2 61,7 66,4 65,5 67,8 64,1
5. cabinetul medicului specialist 4,8 5,2 7,2 9,9 13,6 8,7
6. spital 1,3 2 2,4 2,9 4,1 2,7
7. sanatoriu 0 0,2 0,2 0 0,1 0,1
8. clinica de urgen 0 0 0 0,1 0,1 0,1
9. alte locuri 0,2 0,2 0,1 0,2 0,5 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
1. nicieri 47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,1 1,4 2,1 3,1 4,7 2,7
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de
asigurarea de sntate 0,3 0,7 1,1 1 1,8 1,1
4. medic de familie sau dispensar 47,3 57,2 64,2 64,5 68 61,8
5. cabinetul medicului specialist 4,2 4,9 7,1 10,5 14,2 8,8
6. spital 1,1 1,7 2 2,5 3,4 2,3
7. sanatoriu 0 0,1 0,1 0 0,1 0,1
8. clinica de urgen 0 0 0 0,2 0,1 0,1
9. alte locuri 0,1 0,2 0,1 0,2 0,4 0,2
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 6: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament n luna de referin, n funcie de zon
Persoane care Urban Rural Total
Au un handicap (%)
45 60,1 52,8
Sufer de o boal cronic (%)
23,3 30,5 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%)
23,8 29,4 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o
boal cronic/ au un handicap (%)
26,3 34,4 29,5
Sursa: HBS, 2008
4


Tabelul 7: Tipul de furnizor de consultaii, analize medicale i tratamente pentru luna de
referin, n funcie de zon (%)

Persoane care au un handicap Urban Rural Total
1. nicieri 45 60,1 52,8
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,9 0,8 1,3
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate 1,3 1,2 1,3
4. medic de familie sau dispensar 46,6 35 40,6
5. cabinetul medicului specialist 11,6 3,8 7,6
6. spital 2,3 1,6 1,9
7. sanatoriu 0,2 0,2 0,2
8. clinica de urgen 0,3 0 0,1
9. alte locuri 0,4 0,1 0,2

Persoane care sufer de o boal cronic Urban Rural Total
1. nicieri 23,3 30,5 26,1
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,8 1,2 1,6
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate 1,1 0,9 1
4. medic de familie sau dispensar 69,8 64,3 67,7
5. cabinetul medicului specialist 10,8 4,8 8,5
6. spital 2 1,8 1,9
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgen 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,1 0 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin Urban Rural Total
1. nicieri 23,8 29,4 26,1
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3,7 2,2 3,1
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate 1,3 1 1,2
4. medic de familie sau dispensar 65 62,7 64,1
5. cabinetul medicului specialist 10,5 6,1 8,7
6. spital 2,8 2,6 2,7
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgen 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,3 0,2 0,2

5


Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Urban Rural Total
1. nicieri 26,3 34,4 29,5
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3,2 2 2,7
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate 1,2 1 1,1
4. medic de familie sau dispensar 63,9 58,6 61,8
5. cabinetul medicului specialist 11 5,6 8,8
6. spital 2,3 2,3 2,3
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgen 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,2 0,1 0,2
Sursa: HBS, 2008


Tabelul 8: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament n luna de referin, n funcie de starea de srcie
Persoane care Nu sunt
srace
Srace Total
Au un handicap (%)
51 79,5 52,8
Sufer de o boal cronic (%)
25,5 52,6 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%)
25,6 48,8 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de
o boal cronic/ au un handicap (%)
28,8 59,3 29,5
Sursa: HBS, 2008


Tabelul 9: Tipul de furnizor de consultaii, analize medicale i tratamente n luna de referin,
n funcie de starea de srcie (%)
Persoane care au un handicap Nu sunt
srace
Srace Total
1. nicieri 51 79,5 52,8
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,4 0 1,3
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate 1,4 0 1,3
4. medic de familie sau dispensar 42,1 18,2 40,6
5. cabinetul medicului specialist 7,9 2,3 7,6
6. spital 2 0 1,9
7. sanatoriu 0,2 0 0,2
6

8. clinica de urgen 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,2 0 0,2

Persoane care sufer de o boal cronic Nu sunt
srace
Srace Total
1. nicieri 25,5 52,6 26,1
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 1,6 0,4 1,6
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate 1 0 1
4. medic de familie sau dispensar 68,2 44,6 67,7
5. cabinetul medicului specialist 8,6 2,9 8,5
6. spital 2 0 1,9
7. sanatoriu 0,1 0 0,1
8. clinica de urgen 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,1 0 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident n luna de
referin
Nu sunt
srace
Srace Total
1. nicieri
25,6 48,8 26,1
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite
3,2 0,4 3,1
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate
1,2 0 1,2
4. medic de familie sau dispensar
64,4 48,6 64,1
5. cabinetul medicului specialist
8,8 2,8 8,7
6. spital
2,8 0 2,7
7. sanatoriu
0,1 0 0,1
8. clinica de urgen
0,1 0 0,1
9. alte locuri
0,2 0 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Nu sunt
srace
Srace Total
1. nicieri
28,8 59,3 29,5
2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite
2,8 0,3 2,7
3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de
sntate
1,1 0 1,1
4. medic de familie sau dispensar
62,3 38,6 61,8
5. cabinetul medicului specialist
9 2,2 8,8
7

6. spital
2,3 0 2,3
7. sanatoriu
0,1 0 0,1
8. clinica de urgen
0,1 0 0,1
9. alte locuri
0,2 0 0,2
Sursa: HBS, 2008


Tabelul 10: Procentul de persoane care au pltit pentru asistena medical din rndul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un
handicap
Persoane care au pltit pentru asistena medical %
Nimic 20
(doar) cu chitan 77
(doar) fr chitan 0,5
i cu chitan i fr chitan 2,4
Total 100
Total N (neponderat) 15380
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 11: Procentul de persoane care au pltit pentru asistena medical din rndul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un
handicap, n funcie de cincimea de populaie
Persoane care au pltit pentru asistena
medical
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Nimic 36,8 24,3 20,1 15,7 12,3 20
(doar) cu chitan 62,1 73,8 77,5 80,9 83,1 77
(doar) fr chitan 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,5
i cu chitan i fr chitan 0,8 1,5 1,9 2,8 3,9 2,4
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 1804 2763 3301 3795 3717 15380
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 12: Procentul de persoane care au pltit pentru asistena medical din rndul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un
handicap, n funcie de zon
Persoane care au pltit pentru asistena medical Urban Rural Total
Nimic 17,7 23,5 20
(doar) cu chitan 79,6 73,3 77
8

(doar) fr chitan 0,4 0,7 0,5
i cu chitan i fr chitan 2,3 2,6 2,4
Total 100 100 100
Total N (neponderat) 8190 7190 15380
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 13: Procentul de persoane care au pltit pentru spitalizare din rndul celor care au fost
spitalizate n luna de referin, n funcie de cincimea de populaie
Persoane care au pltit pentru asistena
medical
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Nimic 56,8 53,9 39,4 24,1 13,3 29,8
(doar) cu chitan 6,5 3,3 4,9 13,5 11,9 9,4
(doar) fr chitan 36,6 37,2 54 59,2 70,1 57,4
i cu chitan i fr chitan 0 5,6 1,7 3,2 4,7 3,5
Total 100 100 100 100 100 100
Total N (neponderat) 24 42 65 75 109 315
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 14: Procentul de persoane care au pltit pentru spitalizare din rndul celor care au fost
spitalizate n luna de referin, n funcie de zon
Persoane care au pltit pentru asistena medical Urban Rural Total
Nimic 28,4 31,5 29,8
(doar) cu chitan 11,7 6,2 9,4
(doar) fr chitan 57 57,9 57,4
i cu chitan i fr chitan 2,9 4,3 3,5
Total 100 100 100
Total N (neponderat) 155 160 315
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 15: Procentul de persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator sau
tratamentul din rndul celor care s-au prezentat la consultaii, analize de laborator sau
tratamente, cndva, n cursul lunii de referin, n funcie de cincimea de populaie
Persoane care au pltit pentru consultaii, analize de
laborator sau tratamente
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Nimic 94,7 93,1 90 85 78 86,4
(doar) cu chitan 3,6 4,7 7,9 11,7 18 10,7
(doar) fr chitan 1,4 2 1,7 2,7 3 2,4
i cu chitan i fr chitan 0,2 0,2 0,4 0,6 0,9 0,5
Total 100 100 100 100 100 100
9

Total N (neponderat) 1100 2008 2706 3165 3363 12342
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 16: Procentul de persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator sau
tratamentul din rndul celor care s-au prezentat la consultaii, analize de laborator sau
tratamente, cndva, n cursul lunii de referin, n funcie de zon
Persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator
sau tratamente
Urban Rural Total
Nimic 85 88,6 86,4
(doar) cu chitan 12,2 8,3 10,7
(doar) fr chitan 2,2 2,6 2,4
i cu chitan i fr chitan 0,6 0,5 0,5
Total 100 100 100
Total N (neponderat)
6805 5537 12342
Sursa: HBS, 2008

Medicamente

Tabelul 17: Procentul de persoane care au pltit sau au beneficiat de medicamente decontate
complet din rndul celor care au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau
sufer de o boal cronic/ au un handicap, n funcie de cincimea de populaie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
% persoane care au pltit sau au beneficiat de
medicamente decontate complet
63,9 77,3 81,9 84 86,9 80,5
Procentul de persoane care au pltit pentru
medicamente
62,4 74,2 77,5 80,9 83,2 77,2
Procentul de persoane care au beneficiat de
medicamente cu decontare
15,2 22,7 32,5 37,7 43,5 32,4
Sursa: HBS, 2008


Tabelul 18: Rata medie de decontare pentru medicamente pentru persoanele care au beneficiat
de acest tip de reducere i au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer
de o boal cronic/ au un handicap, n funcie de cincimea de populaie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
63,85 63,1 64,47 61,48 64,49 63,42
Sursa: HBS, 2008


10




Tabelul 19: Costurile asistenei medicale pentru toate gospodriile, n funcie de cincimea de
populaie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 17.0 31,3 44,8 62,9 110,3 57,5
Decontri, preuri: decembrie 2008 3.0 7.0 12.0 16,8 30,8 15,1
Decontri/ pli pentru asistena medical *100 17,7 22,3 26,8 26,8 27,9 26,2
Pli pentru asistena medical din consumul total (%) 2,1 2,8 3,3 3,9 4,6 3,8
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 20: Costurile asistenei medicale pentru gospodriile n care exist cel puin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ are un
handicap, n funcie de cincimea de populaie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie
2008 46,3 73,3 101,5 135,1 251,1 132,9
Decontri, preuri: decembrie 2008 9,8 18,4 30,2 39,8 80,3 39,6
Decontri/ pli pentru asistena medical *100 21,1 25,1 29,8 29,5 32.0 29,8
Pli pentru asistena medical din consumul total
(%)
5,4 6,4 7,4 8,3 10,4 8,5
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 21: Costurile asistenei medicale pentru toate gospodriile, n funcie de zon
Urban Rural Total
Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 71,3 39,2 57,5
Decontri, preuri: decembrie 2008 20,6 7,9 15,1
Decontri/ pli pentru asistena medical *100 28,9 20,2 26,2
Pli pentru asistena medical din consumul total (%) 4,1 3,1 3,8
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 22: Costurile asistenei medicale pentru gospodriile n care exist cel puin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ are un
handicap, n funcie de zon
Urban Rural Total
Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 160,1 93,8 132,9
Decontri, preuri: decembrie 2008 51,9 21,9 39,6
Decontri/ pli pentru asistena medical *100 32,4 23,4 29,8
11

Pli pentru asistena medical din consumul total (%) 9,2 7,1 8,5
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 23: Costurile asistenei medicale pentru toate gospodriile, n funcie de nivelul de
srcie
Nu sunt sraci Sraci Total
Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 59,4 9,2 57,5
Decontri, preuri: decembrie 2008 15,7 1,2 15,1
Decontri/ pli pentru asistena medical *100 26,4 13,3 26,2
Pli pentru asistena medical din consumul total (%) 3,8 1,4 3,8
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 24: Costurile asistenei medicale pentru gospodriile n care exist cel puin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ are un
handicap, n funcie de nivelul de srcie
Nu sunt sraci Sraci Total
Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 135,6 28,8 132,9
Decontri, preuri: decembrie 2008 40,5 5,2 39,6
Decontri/ pli pentru asistena medical *100 29,9 18.0 29,8
Pli pentru asistena medical din consumul total (%) 8,5 4,4 8,5
Sursa: HBS, 2008

Tabelul 25: Procentul de persoane care nu au beneficiat de asisten medical atunci cnd au
fost necesare consultaii sau tratamente (n funcie de cincimea de populaie)
Anul Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
1996 48,1 43,7 41,1 33,3 34,5 39,1
2000 42,6 39,7 35 34 28,5 35
2004 48,2 38,7 31,7 28,6 25,8 33,1
2008 47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5
Sursa: Banca Mondial pe baza datelor RHS, 2008; PER 2010
12


ANEXA 2. TABELE PRIVIND FURNIZAREA DE SERVICII N
ROMNIA 2011

Sperana de via la natere (ani)
Brbai Femei Ambele sexe
1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008
Romnia 67 68 70 73 75 77 70 71 73
Regiunea european 68 68 71 75 77 79 72 72 75
Statele cu venit mare 72 75 77 79 81 83 76 78 80
Rata mortalitii adulte n ani (probabilitatea decesului ntre 15 i 60 de
ani la 1000 de indivizi)
Brbai Femei Ambele sexe
1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008
Romnia 239 237 220 114 106 90 177 173 156
Regiunea european 215 229 208 97 98 90 157 165 149
Statele cu venit mare 155 129 113 77 67 61 117 98 87
Sursa: Statisticile Sntii Mondiale 2010, OMS

Evoluia ratei mortalitii privind cauzele principale (la 100.000 de locuitori, 1990-2009
13


Sursa: Statisticile Ministerului Sntii, 2010

Rata mortalitii infantile (ani)
(probabilitatea decesului la vrsta de 1 an per 1000 de nateri n viu)
Brbai Femei Ambele sexe
1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008
Romnia 26 21 13 21 17 10 23 19 11
Regiunea european 30 20 13 24 16 10 27 18 12
Statele cu venit mare 11 7 6 9 6 5 10 7 6
Rata mortalitii la sub 5 (ani)
(probabilitatea decesului la vrsta de 5 ani per 1000 de nateri n viu)
Brbai Femei Ambele sexe
1990 2000 2008 1990 2000 2008 1990 2000 2008
Romnia 34 24 15 27 20 11 31 22 13
Regiunea european 36 24 15 29 19 12 32 22 14
Statele cu venit mare 13 9 8 11 7 6 12 8 7
Sursa: Statisticile Sntii Mondiale 2010, OMS


0.0
100.0
200.0
300.0
400.0
500.0
600.0
700.0
800.0
900.0
1990 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Cancer
Boli cardio-vasculare
Boli respiratorii
Boli digestive
Accidente, traume
14



15



Indicatori ai cancerului n Romnia 2007 2008 2009
Numrul de cazuri noi/ an 59.886 60.557 60.693
Incidena (la 100.000 locuitori) 278 281 283
16

Numrul de pacieni cu cancer 364.312 384.972 402.328
Prevalena (la 100.000 locuitori) 1,7 1,8 1,9
Mortalitatea (la 100.000 locuitori) 208,6 214,6 219,6

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Bugetul total pentru cancer
(x1.000 RON), din care
202,226 215,132 293,152 327,151 728,202 830,573 796,608
De la: - CNAS 199,996 213,252 290,242 323,241
18,736 493,653 215,383
- MS
2,230 1,880 2,910 3,910 709,466 336,920 581,225
Nr. de pacieni cu tratament 66,604 73,547 75,826 84,033 90,474 96,951



Indicatori ai diabetului 2007 2008 2009
Numrul de cazuri noi / an 81.605 94.002 72.038
Incidena (la 100.000 locuitori) 378,9 437,1 335,5
Numrul de pacieni diagnosticai cu diabet 577.201 643.410 703.324
Prevalena (la 100.000 locuitori) 2,7 3,0 3,3
Mortalitatea (la 100.000 locuitori) 10,62 10,25 10,59
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Buget (x1.000 RON)
Nr. de pacieni
17

Bugetul total din care:
181.984 198.157 217.035 297.925 367.606 397.566 353.000
- CNAS 177.974 193.677 211.718 267.625 23.610 19.051
- MS 4.010 4.480 5.317 30.300 343.996 378.515
Nr. de pacieni, din care 309.257 349.890 363.131 457.530
530.482 564.896
- cu teste de
monitorizare 5.100 5.300 10.000 53.000 61.225 130.400




Valoarea n RON a unui punct din decontarea per capita aceast valoare n RON a unui punct
pentru rambursarea tax contra serviciu are o valoare minim garantat i se ajusteaz n fiecare
trimestru, n funcie de bugetul total alocat pentru aceste servicii i de numrul de servicii furnizate
n perioada respectiv de ctre furnizorii de asisten primar.

2007 2008 2009 2010
Plata pe pacient 2,38 4,66 4,25
Plata pe serviciu 0,49 2,34 1,50

PROGRAMELE MINISTERULUI SNTII
I. Programe de sntate public pentru bolile transmisibile
1. Vaccinri
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Buget total (x1000RON)
Nr. de pacieni
18

Vaccinurile sunt achiziionate de MS (circa 3 mil. vaccinuri/ an) i sunt distribuite Autoritilor
Judeene de Sntate Public i doctorilor de familie.
Acoperirea de imunizare este peste 95% pentru toate tipurile de vaccinuri enumerate mai jos.
Vrsta recomandat Vaccin Comentarii
Prima zi
1-7 zile
Hep B
BCG
n maternitate
2 luni DTPa-VPI-Hib, Hep B Simultan
4 luni DTPa-VPI-Hib Simultan
6 luni DTPa-VPI-Hib, Hep B Simultan
12 luni DTPa-VPI-Hib, RRO Simultan
4 ani DTPa
7 ani RRO n coal
9 ani VPO n coal
14 ani dT n coal

Buget: 45.463.000 RON de la MS

2. Controlul bolilor transmisibile (HIV/SIDA, TBC, BTS, grip)
BTS activiti de diagnostic i prevenire a BTS, efectuate de institutele de sntate public,
spitalele de dermatologie i doctorii de familie
Buget: 98.703.000 RON de la MS
152.450.000 RON de la CNAS (pentru tratament)

3. Controlul infeciilor nosocomiale i al rezistenei la medicamente
Se furnizeaz fonduri spitalelor pentru depistarea infeciilor nosocomiale i a rezistenei la anumite
medicamente.
Buget: 2.203.000 RON de la MS

II. Programe de sntate public pentru controlul factorilor de mediu i al celor legai de riscurile
profesionale
Buget: 6.058.000 RON de la MS

III. Programe de sntate public pentru securitatea transfuziilor
19

Programul este implementat prin intermediul centrelor de transfuzie sangvin, iar principalele
activiti le constituie promovarea donrilor de snge, colectarea i testarea sngelui, furnizarea de
bonuri de mas pentru donatori.
Buget: 93.357.000 RON de la MS

IV. Programe de sntate public bolile netransmisibile
1. Bolile cardiovasculare
Programul pune la dispoziie dispozitive chirurgicale i materiale pentru pacienii cu boli
cardiovasculare (circa 7.300/ an). Fondurile sunt alocate spitalelor de boli cardiovasculare, pentru
tratamentul pacienilor internai (pltii, de asemenea, prin intermediul GD).
Buget: 400.000 RON de la MS (pentru un registru)
55.491.000 RON de la CNAS

2. Programul pentru cancer
Principalele activiti sunt:
a) vaccinarea HPV
b) testarea pentru cancerele de col uterin, mamar i colono-rectal (activitile au rmas doar la nivel
de intenie n ultimii 3 ani)
c) furnizarea de medicamente i de teste de monitorizare pentru pacienii cu cancer. Medicamentele
sunt eliberate prin intermediul spitalelor i al farmaciilor.
Buget: 1.385.000 RON (pentru vaccinarea HPV) i 270.311.000 RON (pentru tratament) de la
MS
493.645.000 RON de la CNAS (pentru tratament)

3. Programul pentru sntate mental
Programul este implementat n spitale i centre de tratament n ambulatoriu pentru sntate mental
i include activiti care se refer la:
a) formarea personalului
b) activiti ocupaionale pentru pacienii cu tulburri mentale
c) furnizarea de teste i tratament pentru pacienii consumatori de droguri (circa 3.400/an).
Buget: 6.525.000 RON de la MS
4. Programul de diabet
Programul furnizeaz medicamente i teste de monitorizare a glicemiei pentru pacienii cu diabet
(circa 565.000 pacieni cu tratament farmaceutic din totalul de 700.000 de pacieni diagnosticai cu
diabet n 2009).
20

Buget: 2.764.000 RON de la MS (pentru tratamentul cu insulin)
341.600. 000 RON de la CNAS (pentru monitorizare i tratament)
5. Programul de transplanturi
Programul include toate activitile referitoare la transplantul de organe, esuturi i celule:
prelevarea i transportul organelor, procedurile chirurgicale, tratamentul farmaceutic dup
transplant.

Numrul de transplanturi 2006 2007 2008 2009 2010
- inim 1 4 6 8 16
- mduv spinrii (auto-transplant) 28 60 91 79 130
- mduva spinrii (de la donator) 0 0 24 24 35
- rinichi 157 220 227 207 272
- ficat 17 29 43 28 60
- pancreas 0 2 0 36 10

Buget: 55.311.000 RON de la MS
4.490.000 RON de la CNAS (pentru tratamentul farmaceutic dup transplant)

6. Programul de boli rare
Include activiti referitoare la depistarea timpurie i tratamentul bolilor rare cu costuri mari: boala
Fabry, sindromul Prader Willi, boala Pompe, osteogenez imperfect, scleroz multipl etc. Lista
bolilor crete an de an, costul pe pacient este enorm (pn la 30.000 Euro/an) iar bugetul
programului nu poate acoperi costurile suportate de toi pacienii. ????
Buget: 32.857.000 RON de la MS
65.496.000 RON de la CNAS

7. Programul de asisten de urgen
Programul furnizeaz finanare pentru:
a) pregtirea personalului care lucreaz n unitile de urgen
b) ntreinerea dispecerelor judeene de urgen
Buget: 1.654.000 RON de la MS

21

8. Diagnoza i tratamentul cu echipament de nalt tehnologie
Programul furnizeaz fonduri pentru tratamentul anumitor boli pe baza tehnologiilor scumpe, noi:
chirurgia robotic (circa 150 pacieni/ an), chirurgia cranian Gamma-Knife (circa 100
pacieni/an), implanturi pentru urechea intern etc.
Buget: 50.330.000 RON de la MS

9. Programul de endocrinologie
Programul furnizeaz teste pentru identificarea disfunciilor tiroidiene cauzate de deficitul de iod.
Buget: 3.195.000 RON de la MS
6.597.000 RON de la CNAS (pentru tratament)

10. Registrul pentru copiii cu dizabiliti motrice
Activitate: elaborarea unui registru pentru copiii cu dizabiliti motrice

V. Promovarea unui stil de via sntos i a educaiei de sntate, inclusiv prin:
1. campaniile de informare i educare pentru un stil de via sntos
2. activiti referitoare la prevenirea i abandonul fumatului
3. supravegherea stadiului de sntate al populaiei
Buget: 6.315.000 RON de la MS

VI. Programe de sntate public pentru sntatea mamei i a copilului
Include mai mult de 20 de programe i sub-programe destinate mbuntirii sntii mamei i
copilului:
- planning familial
- mbuntirea serviciilor de asisten medical pentru femeile nsrcinate i pentru
luze
- evaluarea pentru boli genetice
- serviciile mbuntite de asisten medical pentru noii nscui
- evaluarea pentru deficiene de auz i de vz
- promovarea alptrii
- prevenirea malnutriiei (furnizarea de lapte praf)
- prevenirea anemiei, rahitismului, a bolilor neurologice i cronice etc.
22

Programul a avut un start bun la nceputul anilor 90, cu impact vizibil asupra indicatorilor de
sntate, dar s-a rspndit apoi la nivelul a mult prea multor activiti, n majoritatea cazurilor
suprapunndu-se peste plata GD, i cu rezultate insuficiente.
Buget: 40.970.000 RON de la MS
VII. Programul pentru tratamentul n strintate
Programul finaneaz diagnosticul i serviciile de tratament efectuate n strintate pentru bolile
care nu pot fi nici diagnosticate i nici tratate n Romnia i care nu sunt incluse n pachetul de
asigurri de sntate.
Buget: 20.950.000 RON de la MS
VIII. Programul pentru compensarea medicamentelor
Furnizeaz fonduri pentru acoperirea contribuiei personale la costul medicamentelor, n cazul
pensionarilor cu o pensie mai mic de 700 RON/lun.
Buget: 56.085.000 RON de la CNAS

Incidena SIDA n Romnia, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (verde) i aduli (galben)


Prevalena SIDA n Romnia, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (rou) i aduli (galben)
23




SIDA distribuia dup vrst i sex (n momentul diagnosticului), 1985-2009



NR. TOTAL DE PACIENI CU HIV/SIDA (cumulativ 1985-2010): 16.433
- Copii (0-14 ani n momentul diagnosticului) 9.825
- Aduli (>14 ani n momentul diagnosticului) 6.608
Decese cauzate de SIDA 5.626
Pacieni ieii din evidene 562
24

Nr. total de pacieni cu SIDA (cumulativ 1985-2009) 11.885
- Copii (0-14 ani n momentul diagnosticului) 7.866
- Aduli (>14 ani n momentul diagnosticului) 4.019
Nr. total de pacieni cu HIV (cumulativ 1985-2009) 4.548
- Copii (0-14 ani n momentul diagnosticului) 1.958
- Aduli (>14 ani n momentul diagnosticului) 2.589
Decese noi n 2009 428
Decese n 2009 113



NR. TOTAL DE PACIENI CU HIV/ SIDA, dintre care: 8.734
- Copii (0-14 ani vrsta actual) 236 12,5%
- Aduli (>14 ani vrsta actual) 8.498 87,5%
NR. TOTAL DE PACIENI CU TRATAMENT
ANTIRETROVIRAL, dintre care:
7.306
- Copii (0-14 ani vrsta actual) 203
- Aduli (>14 ani vrsta actual) 7.103


25




2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Bugetul total budget
pentru SIDA (x1000
RON), din care:
102.709 110.484 120.301 130.047 132.000 150.146 148.000
- CNAS 98.198 108.704 118.421 118.000 128.134 147.523 148.000
- MS 4.511 1.780 1.880 12.047 3.866 2.623
Nr. de pacieni, din
care: 159.168 114.040 162.223 179.600 185.111 311.387 0
- prevenire (teste) 159.168 114.040 162.223 172.000 178.000 302.000
- tratament 6.125 6.641 6.963 7.170 7.628 7.656


Incidena TBC n Romnia, 1985-2009 (cazuri noi i recidive)
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
20,000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
buget (x 10.000 RON)
nr. de pacieni
26


Sursa: www.tbnews.ro

Incide Inciden n a a TBC pe grupe de vrst TBC pe grupe de vrst i sex i sex n n
Romnia 200 Romnia 2008 8
33,9
28,7
168,6
139,7
110,8
91,3
285,6
239,3
186,8
133,5
167,8
102,4
23,4
147,8
134,9
111,4
104,7 102,7
32,2
22,9
25,8
102,1
113,9
119,1
142,2
183,1
227,6
270,7
35,7
23,9
31,8
102,6
91
89,5
79
85,3
67,2
67,2
59,2 50,3
46,1
62,3
0
50
100
150
200
250
300
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 si
>
global masculin feminin
%000
Barbati
Total
Femei


Distribuia geografic a TBC, 2009
27


Sursa: www.tbnews.ro

Mortalitatea TBC n Romnia, 1985-2009



2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Bugetul total
pentru TBC
(x1000 RON), din
care:
16,259 15,632 17,484 18,804 17,640 20,596 15,758
28

- CNAS
11,101 12,552 13,184 13,784 14,720 14,935 15,758
- MS
5,158 3,080 4,300 5,020 2,920 5,661
Nr. de pacieni,
din care:
348,224 328,440 370,340 379,690 426,000 367,330 0
- prevenire (teste)
291,630 273,320 320,750 330,000 380,000 325,000
- tratament
56,594 55,120 49,590 45,029 43,631 42,330



Sondajul privind bugetul gospodriilor, realizat de Banca Mondial n 2009: Accesul la servicii
medicale n Romnia s-a mbogit n ultimii ani, ns rmne inegal. Prin urmare, dac n 1996
circa 40% din populaie nu solicita asisten medical cnd era necesar, procentul a sczut la sub
30% n 2008, n principal din cauza unei mbuntiri semnificative a serviciilor de urgen. Circa
60% dintre persoanele internate n spital au afirmat c au fcut pli neoficiale n 2008, prin
comparaie cu circa 30% n 2001. Studiul mai arat, de asemenea, c 63% dintre gospodriile aflate
n cincimea de populaie cea mai srac pltesc din buzunar, prin comparaie cu 88% din cea mai
bogat.


Alocarea bugetului sntii, 2009
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Buget (x1000 RON)
Nr. de pacieni
29



Numrul de doctori specialiti pentru tratamentul n ambulatoriu, cu contract cu CNAS, 2007 i
2009
Specializare Doctori 2007 Doctori 2009 Diferena
1 Alergologie 63 72 14%
2 Cardiologie 352 536 52%
3
Chirurgie general -
aduli 690 1,062 54%
4 Chirurgie infantil 84 105 25%
5 Chirurgie plastic 61 96 57%
6 Dermatologie 436 435 0%
7 Diabet 248 294 19%
8 Endocrinologie 210 242 15%
9 Gastroenterologie 104 163 57%
10 Genetic 6 8 33%
11 Hematologie 39 53 36%
12 Neurologie 481 622 29%
13 Neurologie pediatric 67 52 -22%
14 Nefrologie 60 84 40%
15 Oncologie 184 220 20%
16 Obstetric i ginecologie 714 1,074 50%
17 Oftalmologie 608 634 4%
30

18 ENT 555 641 15%
19 Ortopedie 297 403 36%
20 Ortopedie infantil 10 21 110%
21 Pneumologie 159 287 81%
22 Psihiatrie 532 675 27%
23 Psihiatrie infantil 53 64 21%
24 Radioterapie 32 42 31%
25 Reumatologie 95 131 38%
26 Urologie 162 229 41%
27 Medicin intern 1,166 1,397 20%
28 Geriatrie 32 41 28%
29 Pediatrie 725 804 11%
30 Planning familial 13 14 8%
31 Acupunctur 46 40 -13%
34 Boli infecioase 28 15 -46%
36 Neurochirurgie 17 22 29%
39 Chirurgie maxilo-facial 4 7 75%
40 Chirurgie toracic 5 6 20%
41 Chirurgie vascular 2 4 100%
TOTAL 8.347 10.606 27%


Nr. de furnizori de medicamente cu contract cu CNAS, 2004-2009
31


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Consumul de medicamente


Nr. de servicii de reabilitare n ambulatoriu, decontate de CNAS, 2004-2009

32


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009


Nr. de contracte cu furnizorii de dispozitive medicale, ncheiate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte pentru asisten la domiciliu, ncheiate de CNAS, 2004-2009
33


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009


Nr. de servicii de vizite la domiciliu decontate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009


Nr. de doctori de familie cu contract cu CNAS, 2004-2009
34


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Procentul de populaie nregistrat pe listele doctorilor de familie, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009


Nr. de contracte i doctori specialiti n asisten n ambulatoriu cu contract cu CNAS, 2004-2009
35


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de consultaii i servicii medicale de specialitate n ambulatoriu, decontate de CNAS, 2004-
2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Contracte pentru laborator i radiologie, precum i doctori pentru tratamentul n ambulatoriu,
decontate de ctre CNAS, 2004-2009
36


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de teste de laborator i de radiologie decontate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte cu spitalele ncheiate de CNAS, 2004-2009
37


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009


Numrul de transplanturi 2006 2007 2008 2009
- inim 1 4 6 8
- mduv spinrii (autotransplant) 28 60 91 79
- mduva spinrii (de la donator) 0 0 24 24
- rinichi 157 220 227 207
- ficat 17 29 43 28
- pancreas 0 2 0 36


B. PROGRAME FINANATE DOAR DE CTRE CASA DE ASIGURRI DE SNTATE
I. Programul pentru dializ renal
Programul furnizeaz fonduri pentru medicamente i materiale medicale pentru pacienii cu
insuficien renal (circa 13.000 pacieni/ an).
Buget: 491.286.000 RON de la CNAS
II. Programul pentru chirurgie ortopedic
Programul furnizeaz fonduri pentru achiziia de proteze medicale pentru pacienii cu boli
ortopedice (circa 11.000 beneficiari/ an).
38

Buget: 30.866.000 RON de la CNAS

Distribuia doctorilor de familie




Concentrarea centrelor universitare, a institutelor i a asistenei teriare



Distribuia geografic a serviciilor de asisten n ambulatoriu 2007
39



Alocarea Casei de Asigurri de Sntate cu privire la principalele componente ale sistemului de
sntate, 1999-2009
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
primary care
ambulatory care
hospital
drugs



Nr. de contracte ncheiate de CNAS cu furnizorii de asisten medical de urgen, 2004-2009

40


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de cazuri de urgen contractate i pltite efectiv de ctre CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Subliniai problemele cu asistena medical de urgen


Nr. de pacieni spitalizai (n ambulatoriu i internai), cu decontarea de ctre CNAS, 2004-2009
41


Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

BIBLIOGRAFIE

1. www.ms.ro Ministerul Sntii Rapoarte anuale privind programele naionale de
sntate public
2. www.CNAS.ro Casa Naional de Asigurri de Sntate rapoartele anuale de activitate
2007-2009
3. Mardarescu M. Epidemiologia infectrii cu HIV n Romnia, Romnia ncotro?, Cel
de-al Cincilea Congres Naional privind Infectarea cu HIV
4. www.tbnews.ro -
5. www.fondulglobal.ro -
6. eu-cancer.iarc.fr - Observatorul European privind Cancerul
7. Organizaia Mondial a Sntii Statistici privind Sntatea Mondial 2010
8. www.worldbank.org Indicatori de Sntate
9. www.sar.org Societatea Academic Romn Dosarul de Politici nr. 52 Sistemul de
Sntate, activitate n curs decembrie 2010



































Titlul proiectului: Analiza funcional a administraiei publice centrale din Romnia - II
Proiect cofinanat din Fondul Social European


Data publicrii: 25 mai 2011

Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii
Europene sau a Guvernului Romniei.

Aceast traducere nu este considerat traducere oficial a Bncii Mondiale. Banca
Mondial nu va fi fcut rspunztoare pentru coninutul sau orice eroare a acestei
traduceri.