Sunteți pe pagina 1din 81

Naterea normal

Nemescu Drago
2014
Naterea normal
Definiii
Determinismul naterii
Uterul n sarcin
Factori inhibitori
Factori iniiatori
Ipoteze
Naterea declanat definiie
Diagn diferenial pretravaliu
Perioadele naterii
Fenomene pasive i active n cursul naterii
Mecanismul de natere

Definiii
Naterea procesul prin care sunt eliminate din
cavitatea uterin, ftul i anexele sale (placenta +
membrane)
Normal: 37-42 sptmni gestaionale
Prematur: 24-36 sptmni gestaionale
Travaliu - secven coordonat i eficient de
contracii uterine involuntare ce determin tergerea i
dilatarea colului urmat de eforturi expulzive ce duc la
eliminarea prin vagin a produsului de concepie.
Delivrena expulzia sau extragerea placentei i
anexelor din uter dup naterea ftului
Definiii (cont.)
Parturiie = procesul de natere.
Parturient = pacient aflat n travaliu.
Factori mecanici n travaliu - determin
progresul naterii
Aspecte fetale
Dimensiuni
Orientarea
Prezentaia
Atitudinea
Poziia
Primar aciunea
muchiului uterin
Secundar
contracii involuntare
ale diafragmului i
peretelui abdominal
(efort de expulzie)
Canalul pelvi-genital
Rezistena esuturilor moi ce acoper
pelvisul osos prin care se face expulzia
ftului
Dimensiunile pelvisului
Strmtoarea superioar, mijlocie, inferioar
Fora
Pasajul
Pasagerul
Funcia miometrial
Miometrul - motorul naterii umane
Obiective
tergerea i dilatarea colului
conducerea ftului prin canalul genital
Proprieti unice alte sisteme musculare
netede
Pasiv / linitit n cea mai mare parte a sarcinii i activat
la momentul stabilit
Tipar specific al activitii contractile n travaliu
perioade adecvate de relaxare ntre contracii
Capacitate de retracie - reducerea gradat a lungimii
de relaxare
Previne exanguinarea dup natere
Esenial n cursul travaliului
Segmentele uterine
Naterea - interaciune ntre corpul uterin i
col
meninerea sarcinii - corp pasiv + col nchis i lung
n travaliu - corpul uterin se contract + colul se
modific

Segmentele uterine
n descrierea fenomenelor travaliului, uterul poate fi mprit
n dou segmente funcionale:
Segmentul superior (partea superioar a uterului)
Segmentul inferior (partea inferioar a uterului i colul)
jonciunea fibro-muscular ce marcheaz trecerea de la
corpul uterin n majoritate muscular la colul, predominant
fibros
Segmentele uterine
Segmentul superior:
Se contract mai puternic
Gros, cu fiecare contracie fibrele
musculare devin mai scurte i
mai groase
Puternic, activ, ntinde, trage n
sus segmentul inferior, peste
coninutul su i dilat colul
Segmentul inferior:
Slab, subire
Se poate contracta, dar este
pasiv comparativ cu segmentul
superior

Fora
Contracia miometrului necesit combinarea actinei i
miozinei n filamentul contractil de actomiozin
miozin-kinaza ce este puternic dependent de calciu
Jonciuni GAP ntre celulele miometriale
Und de contractilitate propagat de-a lungul
populaiei de celule ce devin un sinciiu funcional
Furnizat de contraciile uterine
n faza activ a travaliului, durata de 45-60s, la 2-3 minute
Activitate uterin ineficient
Frecvent la primipare sau la inducerea travaliului
Rar la multipare

Fora
Substane medicamentoase ce influeneaz
contraciile uterine
Stimulatoare
Oxitocina
Ergometrina (Ergomet)
Prostaglandine - Misoprostol (Cytotec)
Inhibitoare (tocolitice)
Alcool
Antispastice
Beta-mimetice (Gynipral, Ritodrin)
Blocante de calciu (Nifedipin)
AINS (Diclofenac)
Antagonisti receptor oxitocina (Atosiban)
Activitatea uterin n sarcin
Uterul are permanent o activitate contractil
Frecvena i amplitudinea contraciilor crete o
dat cu apropierea travaliului
n sarcin (n afara travaliului) contracii uterine
Braxton Hicks
neregulate, rare, cu amplitudine ridicat,
nedureroase
Slabe, ce nu depesc rezistena colului normal
Iniiate de o zona la jonciunea uter-tromp
Colul
structur distinct bazat pe un esut
conjunctiv bogat n colagen i puine fibre
musculare netede
nu este astfel un sfincter - mai degrab un
obstacol solid, rigid
modificri profunde n consisten pentru a
permite tergerea, dilatarea i n final naterea
Ramolirea colului
Ramolirea colului
Col uterin nainte de travaliu
Col uterin nainte sarcin
Ramolirea colului
Reducerea i degradarea fibrelor de
colagen
Metaloproteinaze matriciale: colagenaza, elastaza
Eliberate din PMN
Atrase de IL-8
Dilatare / permeabilizate capilare - prostaglandina
E2
Proces similar inflamaiei
Determinismul naterii
Numeroase ipoteze - mecanismele metabolice
/ endocrine de declanare ale naterii NU sunt
complet cunoscute la om
Mama i ftul contribuie la meninerea sarcinii
Alterarea echilibrului dintre
Factorii implicai n meninerea sarcinii i
Factorii implicai n declanarea naterii
Induce progresiv contracii uterine mai
puternice i mai frecvente
Factori ce menin sarcina
Progesteron
Produs de placenta dup 8 spt.
Reduce sensibilitatea receptorului de oxitocin
Promoveaz relaxarea musculaturii uterine
Oxid nitric
Reducerea sintezei oxidului nitric la nivel uterin, nainte de
natere
Catecolmine
Aciune direct la nivelul membranei celulelor uterine
Inhib contractilitatea
Beta-simpatomimetice tocolitice - n naterea prematur
Rol neclar fiziologic
Relaxina
Rol neclar fiziologic
Factori ce iniiaz travaliul
Estrogeni
gradat la finalul sarcinii.
Posibil mediat de ACTH
expresia receptorilor pt. oxitocin
Oxitocina
Concentraia seric nu crete n apropierea termenului
numrul receptorilor miometriali nainte de natere
Prostaglandine
nainte de declanarea naterii
Dublarea activitii enzimei de sintez (COX-2) n membranele
fetale n momentul declanrii naterii
Iniiaz ramolirea colului i receptorilor oxitocinei
Eliberare mediat parial de CRH
Prostaglandin dehidrogenaza
Mediatori ai inflamaiei
Ipoteza
Declanarea travaliului pornete de la ft
Maturare creier fetal eliberare CRH secreie
hipofizara ACTH suprarenale fetale sinteza de
cortizol i dehidroepiandrosteronsulfat (DHEAS)
Cortizol
surfactant pulmonar - maturare plmni fetali +
alte organe i sisteme.
modificarea compoziiei LA - eliberare PGE2 din
membrana amniotic
n special la nivelul OI
activitatea enzimei de degradare a prostaglandinei
(PG dehidrogenaza) din corion

Ipoteza
DHEAS
metabolizat n placent - estradiolul - eliberare
PGF2 alfa din decidu (cea mai bogat surs)
induce contracii miometriale.
Progesteronul
Enigm
puternic inhibiie a uterului
inhiba contraciile miometriale + formarea
jonciuni gap
Susine activitatea prostaglandin dehidrogenazei
Ipoteza
Activarea receptorilor de la suprafaa celulelor
i activitii COX-2 prin
estrogenului i CRH (corticotropin releasing
hormone)
Cnd nivelul acestora este suficient de mare
pentru a depi factorii supresori
Nu este clar dac controlul este matern sau fetal
Activitatea miometrului este promovat de
reacia inflamatorie local (col, uter) ce
iniiaz ramolirea colului
Natere declanat - diagnostic
Esenial pentru conduita
Un diagnostic eronat conduce la o conduit
inadecvat
Diagnostic
Clinic
Uor retrospectiv
Relativ dificil prospectiv
Semne i simptome la debutul naterii
Contracii uterine dureroase
Eliminare dop gelatinos
Ruparea membranelor
Scurtarea i dilatarea colului

Naterea declanat activitate
uterin
Contracii uterine n naterea declanat
regulate la 10 5 minute
dureroase, distrag gravida de la activitile obinuite
mai frecvente i mai intense (dureroase), progresiv, o dat
cu trecerea timpului
Determin tergerea i dilatarea colului >2 cm
Contraciile / durerile nu sunt afectate de sedative
DD - Falsul travaliu
Frecvent n vecintatea termenului
Contracii uterine
neregulate, scurte
Asociate cu dureri lombare, hipogastrice
Nesistematizate (inconsistente) ca interval, durat,
intensitate
NU determin modificarea colului
Simptomatologia ameliorat de sedative
Nu are semnificaie clinic anxietate, internare
frecvent n spital
Canalul pelvi-genital
Ftul strbate canalul pelvi genital
Form
Direcie
Canal osos pelvis
esuturi moi
Canalul dur
Oasele pelvisului
3 planuri (strmtori)
Superioar
Diametru transvers 13 cm
Diametru antero-posterior 11 cm
Mijlocie
Diametru bi-sciatic 9 cm
Inferioar
Diametru antero-posterior 12.5
cm
Diametru transvers 11 cm
Pelvimetrie intern
esuturile moi
esuturi moi planeul pelvin
Col
Diafragmul pelvin
Diafragmul uro-genital
Perineul
Vagin
Dilataia colului necesar pentru
natere
Dependent de contraciile uterine
Presiunea capului fetal
Capacitatea colului de a se nmuia i
permite dilatarea
esuturile moi ale vaginului i
perineului trebuie depite n cursul
expulziei ftului (capului fetal)
Rupturi perineu
epiziotomie
Mobilul fetal - pasagerul
Ftul la termen
3200g medie, 50 cm
Pri fetale implicate n natere
Cap
Cea mai mare component fetal
Rigid puin compresibil
Predispus la leziuni importante
Oase incomplet osificate permite
modelarea
Structur
Faa (mic)
Craniul
Umeri
Pelvis
Poziionarea ftului n uter
Orientarea i acomodarea ftului n cavitatea
uterin
Orientare
Prezentaie
Atitudine
Poziie
Varietate de poziie
Aspecte de importan major la nceputul
naterii critice pentru desfurarea naterii
Orientarea
Poziia relativ a axelor
longitudinale ale ftului i
mamei
Longitudinal 99%
Transversal
Oblic (ocazional)
Instabil
ntotdeauna devine
longitudinal sau transvers n
cursul nateri

Prezentaia
Prezentaia partea fetal voluminoas ce
ocup zona inferioar a pelvisului
Cranian
Pelvin
Humeral
Partea fetal mare cea mai cobort,
perceput la examenul vaginal
Prezentaia cranian
Vertex, fruntea, faa
Prezentaia cranian
Clasificare funcie de partea fetal la strmtoarea
superioar
1 occipital, 2 - begmatic, 3 - frontal, 4 - facial
Prezentaia pelvin
Prezentaie pelvin
decomplet
Prezentaia pelvin
Prezentaie pelvin
complet
Atitudinea fetal
Ftul prezint o poziie
caracteristic atitudine
n ultimele luni de sarcin
Ft
Ovoid ce corespunde n mare
formei cavitii uterine
Pliat
Atitudine anormal
Capul fetal prezint o extensie progresiv de la prezentaia
occipital la cea facial
Modificare simultan a atitudinii fetale de la un contur convex
la unul concav al coloanei vertebrale
Poziia
Gradul de rotaie al capului relativ la oasele
bazinului
Raportul dintre un punct de reper al prezentaiei
i jumtatea stng sau dreapt a bazinului
mamei
Dreapt / stng
Reperele prezentaiilor
Occiput prez. occipital
Nas prez. frontal
Menton prez. facial
Acromion prez. transvers
Varietate de poziie
Occipital dreapt, A: posterioar, B: transvers, C:
anterior
Varietate de poziie
Sacro-iliac stng anterioar
Sacro-iliac dreapt posterioar
Frecvena prezentaiilor
La / n apropierea termenului
Prezentaia cranian occipital este singura
prezentaie eutocic
Inciden
occipital, 96 %; pelvin, 3.5 %; facial, 0.3 %; and
humeral, 0.4 %.
2/3 din prezentaiile craniene sunt n OS, 1/ n
OD
Angajarea
Situaia prezentaiei fa de
planurile bazinului
Prezentaia angajat- partea cea mai de jos a pezentaiei se
afl n dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dac se afl
deasupra nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dac se afl dedesubt
atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5
Perioadele naterii
Delimiteaz etape ntr-un proces continuu
Perioada I - tergerea i dilataia colului
Faza de laten pn la o dilataie de 3-4 cm
Faza activ
Perioada a II-a expulzia fetal
Perioada a III-a delivrena
Perioada a IV-a primele 4 ore dup delivren
Curba Friedman
Fenomenele naterii
Fenomene active
Contraciile musculaturii uterine
Contraciile musculaturii abdominale (expulzie)
Fenomene pasive
Completarea formrii segmentului inferior
Scurtarea, tergerea colului uterin
Dilataia colului uterin
Formarea pungii apelor i ruperea membranelor
Dilataia planeului pelvi-perineal, a vaginului i vulvei
Mecanismul de natere (progresia ftului prin canalul
genital)
Contraciile uterine
Iniiate de o zon la jonciunea utero-tubar
Unda de contracie se propag cranio-caudal
n travaliu
Contracii intermitente i ritmice
Durata i intensitatea cresc progresiv (10 sec 45-50 sec)
Intensitatea creste progresiv
nsoite de durere
Intensitatea contraciei
Maxim la nivelul fundului uterin (grosime miometru
maxim)
Intermediar n zona mijlocie
Slab n segmentul inferior

Contraciile uterine (cont.)
Efecte - determin fenomenele pasive
tergerea colului
Completarea formrii segmentului inferior
Dilataia colului
Ajutate de presiunea capului fetal, mpins de uter n pelvis
Activitate uterin ineficient
Este frecvent la primipare sau la inducerea travaliului
Rar la multipare
Formarea segmentului inferior uterin
Situare
Jonciunea dintre uter i col (orificiul intern)
Formare
Sarcina precoce nu este format
Trimestrul 3 parial format, prin creterea activitii uterine
(ntindere)
n cursul naterii complet format
Segmentul inferior perioada 1 & 2
Dilatarea colului uterin
Formarea pungii apelor i ruperea
membranelor
Secundar contraciilor uterine
Dilataie col formarea pungii apelor prin acomodarea
craniului la strmtoarea superioar
Rupere - spontan la 6-7cm
artificial cu gheara + degete in vagin
moderarea scurgerii, nu antreneaza CO, verif. claritate LA
Ascultaie BCF
Canalul de natere
Ftul strbate canalul pelvi genital
Form
Direcie
Canal osos pelvis
esuturi moi planeul pelvin
Diafragmul pelvin
Diafragmul uro-genital
Perineul
Vagin
esuturile prilor moi trebuie depite n cursul
expulziei ftului
Dilatarea planeului pelvi-perineal, a
vaginului i vulvei
Capul fetal coboar prin colul dilatat complet
Ajunge la planeul pelvin
i modific orientarea datorit muchilor
ridictori anali
Ftul trece prin diafragma uro-genital prin
ntinderea acesteia i deplasarea inferioar i
posterioar a muchilor ridictori anali
Mecanismul de natere - PC
Mecanismul de natere o serie de modificri ale
poziiei i atitudinii ftului la trecerea acestuia prin
canalul genital.
Naterea spontan a ftului n prezentaia cranian
este mprit n trei timpi:
Naterea capului
Naterea umerilor
Naterea trunchiului i a pelvisului fetal
Mecanismul de natere este dirijat de:
Dimensiunile pelvisului
Dimensiunile, configuraia mobilului fetal
Intensitatea contraciilor uterine
Mecanismul de natere PC (cont.)
Naterea se desfoar de-a lungul liniei cu minim
rezisten, prin:
Adaptarea celor mai mici diametre posibile ale prii
prezentate la cele mai favorabile diametre i
contururi ale canalului genital.
Dac capul fetal i pelvisul au dimensiuni normale,
mecanismul de natere este determinat n principal
de prile moi.
Naterea n PC trecerea unui obiect rotund printr-
un tub scurt prevzut cu aripioare de ghidaj.
Mecanismul de natere PC (cont.)
Pentru fiecare parte fetal, timpi ai
mecanismului de natere
Angajarea
La SS, cu timp intermediar
Coborrea
n escavaie, cu rotaie intern
Degajarea
La SI, cu rotaie extern
Mecanismul de natere n PC, OISA
Mecanismul de natere n PC
OISA
Aspect la consultul vaginal n
OIST, dilataie complet a colului
Mecanismul de natere n PC
Capul fetal la SS n poziie laterala stang sau
dreapt (OITS sau OITD)
Flexia capului fetal diametrul de angajare
este suboccipito-bregmatic
Coborrea i angajarea capului fetal
Capul fetal ajunge la nivelul planeului pelvin
i occiputul se rotete anterior
Degajarea capului fetal prin extensie
Continuarea coborrii ftului cu rotaia
umerilor n diametrul antero-posterior pelvin
Rotaia extern a capului (revine n linie cu umerii)
Degajarea umerilor fetali
Naterea capului fetal
Angajarea
Timp complementar flexia capului
Coborrea
Timp complementar rotaia intern
Degajarea prin deflexiunea craniului
Timp complementar rotaia extern
Naterea capului fetal
Angajarea
de obicei n cursul ultimelor 2 sptmni de
sarcin la primipare
o dat cu debutul / progresia naterii la multipare
Clasic: orientarea craniului fetal cu diametrul de
angajare (suboccipito-bregmatic) n unul din
diametrele oblice (frecvent stng 12.5 cm)
Modern: head usually enters the superior brim in
the occiput transverse position in 70% of women
with gynecoid pelvis
Angajarea n OISA
Flexia capului (timp complementar)
Aduce cel mai mic diametru al capului: (suboccipito-
bregmatic) la diametrul de angajare
Esenial pentru angajare i coborre
Frecvent capul este bine flectat la debutul travaliului
Dac flexia este incomplet, ea devine complet o
dat ce contraciile uterine mping capul fetal n
segmentul inferior
Un ovoid presat ntr-un tub tinde s adapteze diametrul
lung la axul lung al tubului
Efectul de prghie la nivelul capului fetal
Flexia capului efectul de prghie
Naterea capului fetal (cont.)
Coborrea
Gradat, progresiv
Influenat de
Forele din travaliu
Grosimea segmentului inferior
Configuraia pelvin
Dimensiunile i poziia capului fetal (relaia cefalo-
pelvic)
La primipare dup dilataia complet a colului
La multipare ncepe o dat cu angajarea
Coborrea n OISA
Rotaia intern (timp complementar)
Are loc n cursul coborrii
Dup angajare, capul trebuie s se roteze cu
occiputul anterior sau posterior pentru a trece de
spinele ischiatice (sutura sagital n diametrul
antero-posterior pelvin)
Rotaia ncepe n mod obinuit cnd vertexul se afl
la nivelul spinelor ischiatice (0)
Muchii ridictori anali formeaz un V sau jgheab
antero-posterior ce orienteaz capul fetal
Pentru a ajunge n OA (occipito pubian)
n poziiile occipito-anterioare rotaie de 45
n poziiile occipito-posterioare rotaie de 135
Rotaia anterioar (intern) n PC
Naterea capului fetal (cont.)
Degajarea contactul occiputului cu marginea inferioar a
simfizei i depirea prilor moi perineale
Avansarea capului n canalul genital conduce la distensia
vulvei i perineului
Dup ce occiputul trece de marginea inferioar a simfizei, de
fixeaz sub aceasta i se extinde / deflecteaz, prin pivotare n
jurul marginii simfizei
Extensia capului fetal determin ntinderea gradat a
perineului anterior, cu dilatarea vulvei, pn ce diametrul
maxim al capului alunec prin aceasta
Extensia suplimentar a capului permite degajarea frunii,
feei i brbiei
Extensia este complet o dat cu degajarea capului
Extensia capului fetal
Coborrea i flexia capului urmat de rotaie
intern i degajarea capului prin extensie
Rotaia extern + restituia
Urmeaz naterii capului
capul se rotete cu occiputul de partea spatelui fetal, n poziia
de la angajare
O dat cu degajarea complet, capul revine la poziia sa
natural fa de umeri (netorsionat), micare denumit
restituie
n cazul OISA, occiputul se rotete spre coapsa stng a mamei
Umrul anterior are o rotaie intern cu 45 ajungnd sub
simfiz
Prin rotaia umerilor, capul fetal ce este deja degajat, se
rotete i el, avnd o orientare i mai mare cu occiputul spre
coapsa stng a mamei
O dat cu aceasta, capul ajunge n poziia sa iniial de la
nceputul angajrii
Rotaia extern
Rotaia extern a capului dup natere, odat ce
umrul anterior se rotete anterior pentru a trece pe
sub arcul pubian
Naterea umerilor fetali
Timpi asociai cu cei ai naterii capului
Angajarea
Timp complementar tasarea umerilor capului
Coborrea
2 Timpi complementari
rotaia intern
nclinarea nainte i n jos a umrului anterior i napoi i n jos a
umrului posterior
Degajarea
Naterea umerilor fetali
Angajarea
n cursul degajrii capului fetal
Cu diametrul bi-acromial n diametrul oblic al SS opus celui
de angajare al capului
Timp complementar de tasare a umerilor, de reducere a
diametrului bi-acromial
Coborrea
n diametrul de angajare
Pe msur ce umerii coboar, cel anterior este mai jos i
ntlnete rezistena planeului pelvin
1 timp complementar
O dat cu rotaia extern a capului, umerii au o rotaie
intern, de aproximativ 45 cu diametrul bi-acromial n
diametrul antero-posterior al SI
Naterea umerilor fetali (cont.)
Coborrea
2 timp complementar
nclinarea nainte i n jos a umrului anterior i napoi
i n jos a umrului posterior
Degajarea
n diametrul AP al SI
Prin rotaia intern, umrul anterior ajunge sub simfiz
i se degaj primul
Umrul anterior se fixeaz sub simfiz i prin nclinare
nainte i n sus a umrului posterior se realizeaz
degajarea acestuia
Naterea umrului anterior
Naterea umrului posterior
Naterea trunchiului i pelvisului
Dup naterea umerilor are loc degajarea
trunchiului, pelvisului i picioarelor fetale
Foarte uoar
Diametrele sunt mai mici dect cele ale
capului i umerilor
vag_del.mov
V mulumesc!