Lehuzia patologic

Nemescu Dragos
2014*
Lehuzia patologica
Complicaii
Hemoragice:
Hemoragiile din perioada a III-a a nasterii si lehuzia
imediat
Hemoragii in lehuzia propriu zisa si indepartata
Infecioase:
Infeciile puerperale
Infeciile mamare / snului
Tromboembolice:
Tromboflebita venoas profund
Embolia pulmonar
Hemoragii in lehuzia imediata
Definiie
Pierdere >500 ml snge, n primele 24 de ore de la
natere
10%
Cauz major de mortalitate matern
Etiologie
tulburari de dinamica uterina atonia uterin
retentie de placenta
solutii de continuitate
tulburari de coagulare
Hemostaza uterin
Contracia fibrelor
musculare uterine pe
vasele uterine compresie
pn la realizarea
trombozei intravascular
Structura plexiform a
musculaturii uterine
Tulburari de dinamica uterina
Hipotonie, contractilitate insuficient
Epuizare fibr muscular
Multiparitate
Supradistensie: sarcin multipl, polihidramnios
Contractilitate deficitar: fibrom uterin, uter
malformat
Retenia placentar
Persistena la nivelul cavitii
uterine:
Fragment placentar (cel mai frecv.)
Placenta n totalitate
La nivelul zonei placentare
decolate, sinusurile maternale
sunt deschise i sngernde, n
timp ce zona aderenta mpiedic
expulzia placentei i deci
contracia uterin, cu rol
hemostatic
Leziuni / rupturi tract genital
Uter, segment inferior, col
Funduri de sac vaginale,
perei vaginali
Vulvare, perineale
Hematoame vulvo-vaginale
fisurate

Rupturi vulvare i perineale
rar responsabile de
hemoragii grave.
ntrzierea reparrii lor
poate antrena o pierdere de
snge deloc neglijabil
Tulburri de coagulare
Rare
Coagulopatii congenitale
Hemofilia A
Boala Von Willebrand
Terapie anti-coagulant
heparin
Coagulopatii dobndite n
sarcin
Trombocitopenia din sdr HELLP
Coagularea intravascular
diseminat
Deces fetal intrauterin
Septicemie, infecie intrauterin
DPPNI, hematoame
retroplacentare
Embolie lichid amniotic
Hemoragii n lehuzia imediat - clinic
hemoragie externa
hemoragie interna
semnele anemiei acute:
Paloare
Sete
Tahicardie
Dispnee
hipotensiune
puls slab, filiform
extremitati umede, cianotice

Hemoragii in lehuzia imediat -
complicaii
Imediate
Anemie
oc hipovolemic
Insuficien renal acut
Insuficien hepatic acut (sdr hepato-renal)
Edem pulmonar acut, coagulopatie de consum,
reacii transfuzionale.
Complicaii
Tardive
infecii: puerperale, HIV, hepatite, etc.
Srd. Sheehan (necroza hipofizei anterioare)
Anemie cronic
Infertilitate: sdr. Asherman, obstrucie tubar secundar
infeciilor, post-histerectomie
Insuficien renal cronic
Incompatibilitate ABO-Rh
Tromboflebite
Profilaxie
Respectarea fiziologiei delivrenei
Expectativ 20-25 minute
Reinerea de la manevre de expresie uterin sau de
traciune pe cordon
Stimularea contractilitii uterine
Oxitocin
Ergomet
Prostaglandine (Cytotec)
Examinarea placentei dup expulzie
Supravegherea pacientei + TA i puls
Verificarea statusului uterului dup delivren (glob
de siguran)
Profilaxie - oxitocina
Administrat n perioada a III-a naterii, reduce
riscul de HPP cu 40%
Administrat dup degajarea umrului anterior al
ftului
Doza: 5 ui i.v. in bolus, sau 15-20 ui/1000 SF, la
100-150 cc/h
Tratament
Diagnostic rapid: orice sngerare excesiv
dup delivren trebuie identificat rapid
Prezena unei echipe obstetricale calificate
Plan de aciune precis, cunoscut de toi
membrii echipei
Medicamente, echipament, bloc operator i
snge transfuzabil disponibile
Tratament curativ
Obiective
Asigurarea hemostazei prin suprimarea cauzei
hemoragiei
Repararea consecinelor hemoragiei (reanimare)
Tratamentul ocului
Tratament reanimare
2 ci de acces venoase, pe un cateter mare (ser
fiziologic sau cristaloizi)
Oxigen pe masc
Monitorizare puls, TA, respiraii i diurez prin cateter
vezical
Determinarea saturaiei n O2
Teste de laborator: grup sangvin, testate
compatibilitate snge, hemoleucogram, test de
sngerare, numrare trombocite.
Detecia coagulopatiilor: fibrinogen, PDF.
Tratament - specific
Placenta n uter
Evacuarea cavitii uterine pentru realizarea hemostazei
Delivrena artificial decolarea manual de placent
Placenta nu este n uter, pacienta snger dup
delivrare
Verificarea golirii complete a uterului
Examenul placentei
Control uterin (manual sau instrumental)
Tratament - specific
Uter golit n mod sigur
Masaj uterin
Administrare de uterotonice
Metilergometrin (Ergomet), i.m.
Oxitocin, piv. Pn la 20 ui/l SF
Prostaglandine
Carboprost: analog de methyl 15 PGF2 alpha
Misoprostol (Cytotec) intrarectal, 800 g
Tratamentul leziunilor traumatice
Ruptura uterin
Impune lparotomie (sutur sau histerectomie)
Rupturile de col
Sutur
Asociere cu ruptura segmentului inferior, ruptur
intraperitoneal necesit laparotomie
Rupturi vaginale
Sutur
Hemoragie refractar la tratament
Asistena anestezistului i a unui obstetrician
experimentat / chirurg este obligatorie.
Proceduri chirurgicale
Ligatura arterelor uterine sau a iliace interne
(hipogastrice)
Histerectomie abdominal
Total
Subtotal
Embolizare arterial
Artere uterine
Artere iliace interne
Controlul local al sngerrii
Comprimarea manual a
uterului
Mesajul uterin (uterine
packing)
Compresiunea
transabdominal a aortei
Tratamentul tulburrilor de coagulare
Tratamentul substitutiv ai factorilor deficitari:
plasm congelat
Tratamentul trombocitopeniei
Tratamentul coagulopatiei
Hemoragii n lehuzia propriu-zis i
tardiv
Sngerare excesiv ntre 24h 6 sptmni
dup natere
Cauze
Infecioase endometrit
Retenie placentar
Patologie ginecologic sau gestaional
Rar
Boal trofoblastic gestaional
Fibrom uterin
Diagnostic
Hemoragie genital
Uter mrit de volum / sensibil
Orificiul cervical ntredeschis
Ecografie
Dificil, cheag snge / rest placentar
Hemoleucogram
FCB cultur vaginal
Beta-hCG (excludere BTG)

Tratament
Antibiotice
Chiuretaj sngerare puternic
Examen histologic excludere BTG
Infecii puerperale
apariie n perioada lehuziei propriu-zise (24 ore
10 zile dup natere)
Se exclud primele 24 de ore postpartum
stare febril 38C
Msurat prin tehnic standard
persist pentru 24 ore sau reapare n aceast
perioad
orice caz de febr puerperal trebuie considerat
a fi un sepsis puerperal pn la infirmare
Febra puerperal - cauze
Angorjarea snilor
este cea mai frecvent cauz de febr n primele zile
dup natere.
nu este recunoscut ca i cauz a febrei puerperale
deoarece de obicei nu persist mai mult de 24 de ore.
Sepsis puerperal
Infecii mamare (mastit, abces)
Infecii respiratorii (viroz, angin sau
pneumonie)
Infecii urinare (cistite, pielonefrite)
Boli infecioase (febr tifoid, malarie)
Tumori pelvine complicate (ex. fibrom infectat)

Cale de transmitere
Exogen
De la nsoitori sau instrumente (ex. streptococ
hemolitic)
Endogen
Micro-organisme din flora vaginal oportunist
(streptococi anaerobi) n prezena factorilor
predispozani
Autogen
de la nivelul unui focar septic aflat la distan (ex.
angin)

Factori de risc
Ruptura prelungit a membranelor amniotice
Examinri genitale frecvente
Manevre intrauterine
Dimensiunile i numrul inciziilor sau leziunilor
genitale
Msuri deficitare de asepsie
Deficit imunologic (ex. diabet)
Cezariana este o cauz important deoarece este
frecvent asociat cu mai muli factori de risc.
Etiologie
Frecvent este o infecie mixt, plurimicrobian
Streptococi anaerobi (cel mai frecvent)
Streptococi beta hemolitici grup A
Stafilococi
E coli i ali streptococi ne-hemolitici
Clostridii: tetanus, perfringes (anaerobi,
gangrene)
Localizarea infeciei
Focar primar
Zon de inserie placentar
esut devitalizat reinut n uter (ex. fragment placentar)
Rupturi ale colului, vaginului i perineului
Focar secundar (extindere de la un focar primar)
Anexite
Parametrite
Pelvi-peritonite
Peritonit generalizat
Tromboflebite septice
Infecie generalizat septicemie
Forme anatomo-clinice
Infecii localizate
Infecii loco-regionale
Infecii generalizate
Modern fiecare form este considerat o
entitate i nu se mai ine cont de sectorizarea
legat de calea de diseminare.
Forme anatomo-clinice
Infecii localizate
Infecia cilor genitale joase
Plaga de epiziotomie
Soluii de continuitate vulvare, vaginale, cervicale
Infecia plgii operatorii post operaie cezarian
Infecii uterine - Endometrita
Infecii loco-regionale
Salpingo-ovarita
Celulita pelvina
Pelviperitonita
Peritonita
Infecii generalizate - sepicemie
Clinica
Semne generale, specifice sepsisului
Febr, tahicardie, polipnee, cefalee i indispoziie
Leucocitoz
Semne locale, specifice sediului infeciei
Uter: involuat, sensibil, lohii abundente, mirositoare,
aspect modificat (crmziu)
Soluii de continuitate infectate: semne locale
specifice inflamaiei: roea (congestie), cldur
local, edem, sensibilitate
Extindere abdominal: sensibilitate, contractur
abdominal
Investigaii n caz de febr puerperal
Istoric
Infecii prezente nainte de natere (pulmonare, urinare)
Reducerea rezistenei imunologice diabet
Natere uoar / dificil, instrumental sau alte complicaii
Flexule, catetere
Debutul febrei n relaie cu naterea
Alte simptome: disfagie, disurie, mastodinie
Examen general
Puls, temperatura, TA
Anemie, erupii cutanate sau icter (prin hemoliz n septicemie)
Angin
Sni, cord, plmni
Membre inferioare pt existena tromboflebitei
Examen abdominal
Sensibilitate abdomen, uter, lombar
Contractur muscular
nlimea fundului uterin i orice formaiune abdominal

Investigaii n caz de febr puerperal
Examinare vaginal
Lohii (cantitate, caracter, miros)
vizualizarea colului i vaginului (rupturi, scurgeri)
Exam bimanual, dimensiuni, mobilitate uter i orice formaiune
pelvin
Investigaii de laborator
secreie din fundurile de sac vaginale i canalul cervical, frotiu i
cultur (aerobi, anaerobi)
urin pentru urocultur, recoltare pe caterer
tablou sanguin complet hemoleucogram cu trombocite
hemocultur luat n momentul maxim al febrei n caz de
septicemie
alte investigaii dac sunt necesare (rx pulmonar, malarie, etc)
Conduit
Prevenire
Izolare
Terapie general
Alimentaie uoar, hidric, antitermice, analgezice
Vitamine
Corectarea anemiei: transfuzii mici
Tratament volemic
Drenajul coleciilor septice incizie, lavaj, meaj
Antibiotice
Ampicilin sau Cefalosporin la 6 ore pn ce rezultatul
culturilor este disponibil i este cunoscut sensibilitatea.
Tratamentul este ajustat corespunztor.
Situaii speciale (tromboflebit pelvin, peritonit
generalizat, septicemie)
Infectiile snului
Factori favorizanti
primiparitatea
angorjarea mamara
leziuni mamelonare
lipsa igienei locale si
generale
anotimpul calduros
galactocelul
diabetul zaharat

Factori determinanti
Surse
sugar
mama
flora exogena
Stafilococ aureus
Poarta de intrare
tegumentar
limfatica
sanguina

Infectiile snului
Paramastite
Limfangita acuta
Abcesul tuberos
Foliculitele mamelonului
Abcesul premamar
Abcesul retromamar
Erizipelul sinului


Mastita acuta
Galactoforita/limfangita
Faza presupurativa
Faza supurativa
Complicaii tromboembolice
Riscul de tromboembolism venos crete de
ase ori n sarcin i lehuzie, comparativ cu
femeile negravide, deoarece n cursul sarcinii
se dezvolt o stare de hipercoagulabilitate
(fiziologic)

Factori de risc pentru TVP / EP n
sarcin / lehuzie
Vrst matern >35 ani
Obezitate, greutate matern anterioar sarcinii >80 kg
Trombofilie (congenital, dobndit)
Tromboze venoase profunde n antecedente
Varice severe la nivelul membrelor inferioare
Repaus la pat prelungit
Sarcin multipl
Preeclampsie sever
Natere prin cezarian
Sepsis, n special pelvin

Tromboza venoas profund
1% din femeile gravide
Simptomatologie
durere la nivelul coapsei (durere n molet)
grade variabile de roea (eritem), cldur local
edem
Simptomatologia unilateral atrage atenia.
Semnele clinice reduse
sensibilitate la palparea coapsei sau la flexia piciorului
pe coaps (semn Homans).
Metode de diagnostic: venografia i ecografia
Doppler

Profilaxie
Mobilizarea precoce i hidratare
Heparin fracionat
Antepartum
Gravide cu risc foarte mare de tromboz
TVP n antecedente
Postpartum terapie frecvent, 50%
mortalitate
Istoric familial de tromboz
Operaie cezarian
3 factori moderai de risc
Tratament
Heparin normal sau fracionat
administrare imediat n doze terapeutice n
suspiciunea de TVP sau EP (nainte de confirmare
diagnostic)
Anticoagulante orale
warfarina, acenocumarol
Teratogene
utilizate postpartum.
V mulumesc !