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Domnului Director General al D.G.A.S.P.C.

Constanta
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Nr. ................/................
SCRISOARE MEDICAL
Numele ................................ prenumele ........................., CNP ..........................................., vrsta
.....................
1. Anamneza
- antecedente personale patologice
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2. Diagnosticul medical
- principal .................................................................
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- altele ....................................................................
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3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i numele medicului
care a eliberat certificatul)
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4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
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5. Persoana - este deplasabil;
- nu este deplasabil.
Data completrii ...........................
Semntura i parafa medicului de familie
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