ANEXA 38

- MODEL Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................
Contract/convenie nr. .........................
CAS ............................................

SCRISOARE MEDICAL*)
Stimate() coleg(), v informm c ....................................., nscut la data de ............., CNP/cod
unic de asigurare ......................................, a fost consultat n serviciul nostru la data de ..................
nr. F.O./nr. din Registrul de consultaii .......................................
Motivele prezentrii
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Diagnosticul:
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Anamneza:
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- factori de risc
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Examen clinic:
- general
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- local
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Examene de laborator:
- cu valori normale
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..........................................................................
- cu valori patologice
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Examene paraclinice:
EKG
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ECO
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Rx
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Altele
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Tratament efectuat:
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Alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului:
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Tratament recomandat (n situaia n care la externarea din spital se elibereaz prescripie
medical se va nscrie seria i numrul acesteia):
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(cu viza Unitii judeene de implementare a programului, pentru diabet)
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| Unitate judeean de diabet zaharat: |
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| Nr. nregistrare a asiguratului:
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Data ..........................
Semntura i parafa medicului
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Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin pot ..................
-----------*) Scrisoarea medical se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la medicul
care a efectuat consultaia/serviciul n ambulatoriul de specialitate , iar un exemplar este transmis
medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medical sau biletul de ieire din spital sunt documente tipizate care se ntocmesc la data
externrii, ntr-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate
din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;