Sunteți pe pagina 1din 69

Fracturile membrului

superior
Conf.Dr.Gheorghe Popescu
Spitalul de Urgenta Floreasca Bucuresti
Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei
forma de S italic
Osteologie : 2 extremitati aplatizate
1/3 medie tubulara, subtire = zona vulnerabila
Insertii lateral - lig. coracoclaviculare(conoid,trapezoid)
ligamentare : - lig. acromioclaviculare
medial - lig. capsulare,interclavicular,
costoclavicular
Insertii medial - SCM, mare pectoral, sternohyoidian
musculare : lateral - deltoid,trapez
Raporturi : marginea posterioara : trunchiuri plex brahial
(1/3 medie) a. subclaviculara
lob sup. pulmonar

Anatomie clinica
Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei

Biomecanica
Sediu : 1/3 medie = cel mai frecvent
Mecanism : direct / indirect =
= accentuare curburi peste rezistenta osului
Deplasarea fragmentelor
(fracturi in 1/3 medie) :
fragm. medial : cranial si post. SCM
fragm. lateral : caudal,ant. si medial
deltoid, mare pect.

Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei

Clasificarea Craig
I. Fr. 1/3 medie

II. Fr. 1/3 distala : 1) deplasare minima (intraligamentare)
2) cu deplasare (traiect medial de lig. CC)
3) intraarticulare
4) in lemn verde (copii)
5) cominutive

III. Fr. 1/3 prox. : 1) deplasare minima
2) cu deplasare (rupturi ligamentare)
3) intraarticulare
4) fractura decolare epifizara (copii)
5) cominutive







Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei


Exemple :

Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei
Diagnostic
Clinic : pozitie antalgica
echimoza si diformitate locale
leziuni asociate scapula, coaste
pneumotorax (3%)
leziuni de a subclavie sau
a. suscapulara
leziuni plex brahial
Radiografic : cliseu AP
Diagnostic diferential : contuzie umar, dislocatia acromio-
claviculara, torticolis
Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei
Tratament ortopedic = tratament de electie
1. fracturi fara deplasare
fracturi cu deplasare + bandaj Desault 3-4 sapt.
tarati, varstnici
2. Fracturi cu deplasare (reducere ortopedica)
la persoane active + bandaj in 8 3-4 sapt.
Fracturile membrului superior
Fracturile claviculei
Tratament chirurgical
Indicatii:
1) pseudartroza
2) leziuni neurovasculare
3) fracturi 1/3 distala cu ruptura lig. CC la adult
4) deplasare mare cu interpozitie parti moi
5)fr. clavicula + fr. col chirurgical scapula =
= umar flotant

Metode : placa si suruburi
fixare externa (fr. deschisa intens poluata)

Fracturile membrului superior
Fracturile scapulei
Generalitati
scapula = bine invelita de mase musculare
si foarte mobila fracturi rare
tineri, politraumatisme
direct
mecanism : smulgere (contractii musculare
violente)
Fracturile membrului superior
Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica :
I. Fracturi ale unghiurilor
1. Unghiul extern :
a) Fracturi col anatomic
(lateral de procesul coracoid)
b) Fracturi col chirurgical
c) Fracturi glenoidiene
2. Unghiurile inferior si intern :
fracturi rare; contractii violente ale
mm. mare dorsal respectiv levator scapulae
Fracturile membrului superior
Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica :
III. Fracturile proceselor
acromial / coracoidian
II. Fracturile corpului
Fracturile membrului superior
Fracturile scapulei
Tratament
marea majoritate a cazurilor
Ortopedic : imob. bandaj toracobrahial / esarfa
(pe perioada simptomatica)

mobilizare precoce (10-14 zile)

fracturi glena
Chirurgical : fracturi coracoida + disjuntie AC
fracturi acromion
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Generalitati
adulti : - frecvente la femei in per. postmenopauza
varstnici
copii : - 7 15 ani
- fracturi col chirurgical in lemn verde
mec. de producere :
indirect = cel mai frecvent :
cadere pe mana cu bratul in ABD/ADD
torsiune brutala brat (skandemberg)
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Anatomie
Colul chirurgical :
face legatura intre diafiza si extrem. sup.
situat sub nivel tuberozitati
colul anatomic :
deasupra tuberozitatilor
intraarticular
trohiterul (marea tuberozitate) :
lateral supraspinos
insertii musc. infraspinos
rotund mic
trohinul (mica tuberozitate) :
anterior
insertii musc. subscapular
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
I. Toate fracturile extremitatii humerale
proximale, indiferent de gradul de
cominutie, daca :
deplasare < 1 cm
angulatie < 45
II. Fracturile colului anatomic
caracteristic : risc | necroza avasculara
cap humeral
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical = cele mai frecvente
1. cu impactare
2. cu deplasare
3. cominutive
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical
Deplasarea fragmentelor (Bhler/W.Jones) :
1. Fracturi prin ADD 2. Fracturi prin ABD
humerus varus : humerus valgus :
deschis medial deschis post.-lat.
fragm. prox. : ABD si RoE fragm. prox. : ADD si RoI
fragm. distal : ADD si RoI fragm. distal : ABD


Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
IV. Fracturile trohiterului
1. cu 2 fragmente : trohiterul e deplasat sup.
si post de supraspinos
2. cu 3 fragmente : capul este RoI de
subscapular
3. cu 4 fragmente
V. Fracturile trohinului :
1. cu 2 fragmente : trohinul e tras medial de
subscapular
2. cu 3 fragmente : capul este ABD de
supraspinos si RoE de infraspinos
3. cu 4 fragmente : identice cu cele Neer IV
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
VI. Fracturile luxatie
1. Luxatie scapulo-humerala (LSH) + fractura trohiter
2. LSH + fractura colului chirurgical
3. LSH + fractura cominutiva
4. LSH + fractura cominutiva cu despicarea capului humeral
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Diagnostic
Clinic : deformare regionala in fracturile cu deplasare
fracturi prin ABD. : deformarea este reductibila
cu LSH
echimoze tardive brat / torace (Henequin)
distanta acromion epicondil lat. +
Radiologic : incidente AP si lat. in plan scapular
axiala Velpeau
CT : evaluare luxatia capului
fracturi intraarticulare cap / glena
deplasare post. trohiter
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Evolutie.Complicatii
consolidare : 3-4 sapt. (fragm spongioase, frecvent impactate)
complicatii leziuni formatiuni vasculonervoase axilare
precoce : (prin deplasare prox. si med a fragm. diafizar)
deschidere secundara
complicatii tardive : calusul vicios
redoarea articulara
pseudartroza
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament ortopedic
Indicatii :
fracturi fara deplasare : < 1cm (< 0.5cm de deplasare
sup. trohiter)
fracturi col chirurgical : - daca exista contact osos (la varstnici)
- deplasare <50% din diafiza si
angulare < 45% (la tineri)
pacienti : - varstnici / tarati
- solicitari scazute pentru umarul respectiv


Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament ortopedic
reducere () si imobilizare
bandaj Desault (2-3 sapt.)



imobilizare discontinua
in esarfa + gimnastica de
recuperare (2 sapt.)
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament chirurgical
Neer II cu deplasare importanta :
- brose, suruburi
- hemiartroplastie

Neer III (daca incercarile de reducere esueaza) :
- brose, placa si suruburi
- tije centromedulare elastice (Rush)
- tije centromedulare rigide
- fixator extern

Neer IV / V : - surub
- cerclaj cu fire groase neresorbabile

Neer VI cu cominutie si deplasare | : hemiartroplastie
Fracturile membrului superior


Tratament chirurgical
Fracturile membrului superior
Fracturile diafizei humerale
Biomecanica
indirect - flexie
mecanism - torsiune (traiect de fractura
la nivelul santului)
direct
deplasarea fragmentului proximal
= functie de nivelul traiectului de fractura :
deasupra insertiei m. mare pect : ABD + RoE (mm. coafa)
intre insertiile mm. mare pect. si deltoid : ADD
sub insertia deltoidului : ABD
Fracturile membrului superior
Fracturile diafizei humerale
Diagnostic
bolnavul isi sustine bratul cu mana sanatoasa
Clinic : crepitatiile - nu se cauta sistematic (risc deplasare)
- daca lipsesc : interpozitie musculara
obligatoriu : evaluare nv. radial si puls periferic
Radiografic
Scintigrafic : daca exista suspiciune metastaza
Fracturile membrului superior
Fracturile diafizei humerale
majoritatea cazurilor, imobilizare aprox 6 sapt.
2-3 sapt. : atela in U aparat gipsat de atarnare
(Bhler) (Caldwell)











atela sarmiento :
Fracturile membrului superior
Fracturile diafizei humerale
Tratament chirurgical
Indicatii :
Imposibilitatea mentinerii reducerii (angulatie > 15)
Pacienti noncomplianti
Fractura humerus bilateral
Fractura ambe oase antebrat ipsilateral (cot flotant)
Fractura bifocala
Potraumatisme
Leziuni neuro-vasculare asociate
Fractura pe os patologic
Fracturile membrului superior
Fracturile diafizei humerale
Tratament chirurgical
1. Placa si suruburi (metoda cea
mai utilizata)
2. Tije centro-medulare elastice :
(Ender, Hackethal, Rush)
- unice / in manunchiuri
- introduse retrograd
3. Tije centro-medulare rigide :
- zavorate static
- introduse anterograd
4. Fixator extern : leziuni neuro-
vasculare
Fracturile membrului superior
Fracturile diafizei humerale
Complicatii
Precoce : lezarea nv. radial / vase brahiale
fractura deschisa
Tardive : pseudartroza (frecvent iatrogena)
calusul vicios (bine tolerat)
redorile articulare
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supracondiliene
cele mai frecvente fr ale extrem. dist. humerus la copii
mecanism :cadere pe olecran / hiperext. / hiperflex.

Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supracondiliene
Clinic :
se mentine forma de isoscel cu varfurile
reprezentate de olecran si epicondili
obligatoriu : evaluare puls a. radiala si nv.
ulnar, radial si median
Tratament ortopedic :
indicatii : fracturi fara / cu minima deplasare (basculare post)
metoda : reducere () + imobilizare atela brahiopalmara
evolutie : vindecare in 4-5 sapt. la copii
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Tratament chirurgical
la copil : reducere si fixare cu brose percutan in X





la adult : reducere si fixare cu 2 placi cu suruburi,
lateral si medial
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
cea mai frecventa fractura a extrem.
distale humerale la adult
2 traiecte de fractura : supra-
si intercondilian fracturi in Y
frecvent cominutive
mecanism : procesul coronoid este
impins ca o pana intre versantii trohleii
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
Tratament conservator :
indicatii limitate
Ortopedic : ap. gipsat brahiopalmar pt. fr. fara deplasare
tractiune cont. transolecraniana pt. fr. cominutive
fracturi cominutive la varstnici / tarati
Functional : mobilizare precoce, progresiva
rezultate f. bune in ciuda aspectului Rx.
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
Tratament chirurgical :
de electie astazi
aborduri : transolecranian
sau transtricipital
implanturi : 2 placi cu suruburi
sau dublu hoban asociate cu
suruburi de compresiune
fixatorul extern: fracturi cominutive sau fracturi
deschise
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus


Fracturi izolate ale condililor sau epicondililor humerali :




Fracturile suprafetei articulare
(capitulum, trohlee):
Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Complicatii imediate

fractura deschisa
leziuni neuro-vasculare:
lezarea nervului ulnar
lezarea arterei brahiale
sindrom de ischemie ac. perif.
sau
debut sdr. retractie ischemica
(Sdr.Volkmann)

Fracturile membrului superior
Fracturile extrem. distala humerus
Complicatii tardive

redorile articulare
cauze : alterarea supraf. artic
retractie / aderente parti moi
osificari periarticulare
calusul vicios
nevrita de ulnar
necroza avasculara (fracturi capitulum)

Fracturile membrului superior
Fracturile olecranului
Anatomie :
situat subcutanat

impreuna cu apofiza coronoida formeaza
marea cavitate sigmoida ulnara

fata superioara
insertii : m. tricecps brahial
lig. colateral ulnar al cotului
Fracturile membrului superior
Fracturile olecranului
Biomecanica
Mecanism :

direct frecvent fracturi cominutive

indirect : cadere pe mana cu + contractie triceps
cotul in semiflexie

fracturi transverse sau oblice
Fracturile membrului superior
Fracturile olecranului
Diagnostic
Clinic :
palpare sant interfragmentar (semnul creionului)
hemartroza
Ext. activa cot - imposibila / pasiva - posibila
Radiografic :
cliseu profil
leziuni asociate : fr. apofiza coronoida / cap radial
Fracturile membrului superior
Fracturile olecranului
Tratament
Ortopedic :
fracturi fara deplasare / deplasare < 0.5 cm
ap. gipsat : 3 sapt in flexie 70 - 80
Functional :
varstnici / tarati
Fracturile membrului superior
Fracturile olecranului
Tratament chirurgical
refacere suprafata articulara
scopuri : refacere stabilitate cot
mentinerea fortei de extensie
metode : hobanaj
placa si suruburi
surub de compresiune

Fracturile membrului superior
Fracturile olecranului
Complicatii
redoarea articulara (deficit de extensie)
pseudartroza
parestezii / hipoestezie nv. ulnar
Fracturile membrului superior
Fracturile apofizei coronoide
Mecanism :
conflict coronoida trohlee humerala
Tipuri : I. avulsia varfului
II. fr. detaseaza < 50% din apofiza
III. fr. detaseaza > 50% din apofiza
Tratament :
I, II ortopedic (imobilizare 2-3 sapt.)
III chirurgical (pentru a evita riscul
unei instabilitati de cot)
Fracturile membrului superior
Fracturile capului radial
Biomecanica. Clasificare
Mecanism : cadere pe mana cu
cotul in Ext. si Abd.
Clasificarea Mason :
I. fragm mic, marginal,
fara / minima deplasare
II. fracturi cu deplasare
III. fracturi cominutive
Fracturile membrului superior
Fracturile capului radial
Diagnostic
Clinic :
durere la palpare in timpul miscarilor de Pron./Sup.
limitarea miscarilor (in special Sup. si Ext.)
Radiografic :
incidente : AP in Sup. / laterala / AP in diferite
grade de pronatie
leziuni asociate : fracturi capitulum
luxatia extrem. distala ulna
Fracturile membrului superior
Fracturile capului radial
Tratament
Tip I : bandaj compresiv / atela gipsata 2-3 sapt.
Tip II : reducere + fixare minisurub
Tip III : rezectie +/- proteza

Fracturile membrului superior
Fracturi diafizare oase antebrat
Mecanism
Direct Indirect
frecvent fracturi izolate frecvent fr. ambe oase
fractura de aparare Ex. : cadere pe mana intinsa
Fracturile membrului superior
Fracturi diafizare oase antebrat
Deplasarea fragmentelor
cel mai de temut : decalajul
fracturi 1/3 prox. (proximal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : Sup. (biceps, supinator)
fragm dist. : Pron. (pronatori)
fracturi 1/3 medie si distala
(distal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : poz. neutra / Sup. usoara
(echilibru supinatori-pronator rotund)
fragm dist. : pronatie (pronator patrat)
Fracturile membrului superior
Fracturi diafizare oase antebrat
Fracturile luxatie
Conditia : lezarea membranei interosoase
in orice fr. izolata a unui os al antebratului
trebuie avuta in vedere si una din aceste entitati :





Monteggia Galeazzi
Fracturile membrului superior
Fracturi diafizare oase antebrat
Tratament ortopedic
fracturi fara deplasare
(foarte rar la adulti)
la ulna se accepta angulatie 10
aparat gipsat brahio palmar 10 sapt.
+ controale radiologice repetate
Fracturile membrului superior
Fracturi diafizare oase antebrat
Tratament chirurgical
Mijloace de fixare :
placi si suruburi
tije centromedulare :
fracturi segmentare
leziuni parti moi
osteoporoza marcata
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Generalitati
fracturi pana la 2.5 cm proximal
de supraf. articulara radius
frecventa maxima : femei > 40 50 ani
(osteoporoza postmenopauza / senila)
predomina iarna
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Anatomie
extrem. distala radius se articuleaza cu :
oasele carpului (scafoidul si semilunarul)
ulna
supraf articulara radius :
inclinatie ulnara ~ 20
inclinatie palmara ~ 10
stiloida radiala se palpeaza la
~ 1 cm distal de stiloida ulnara
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
cea mai frecventa fractura
mec. : cadere pe mana in hiperExt.
deplasare caracteristica a fragmentului distal :
angulare palmara
deplasare dorsala
deviatie radiala
supinatie
impactare
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Clinic :
deformare in dos de furculita
ascensionare stiloida radiala
(semnul Laugier)
orizontalizare linie bistiloidiana
capul ulnei proemina medial
(semnul Tillaux)
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Tratament ortopedic = tratament de electie :
fracturi fara / minima deplasare la varstnici / tarati :
imobilizare atela gipsata antebr.-palmara 3-4 sapt.
fracturi cu deplasare :
reducere : refacere in sens invers a deplasarii fragmentelor
principiul ligamentotaxiei
imobilizare : ap. gipsat antebr.-palmar sau brahio-
palmar (fracturi cominutive/instabile)
5-6 sapt.
fracturi cominutive : tractiune bipolara
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Tratament chirurgical :
fracturi cominutive
fragmente mari dar instabile
deplasare secundara sub gips

Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Tratament chirurgical :
1. Fixare percutana cu brose :
procedee multiple
fracturi cu fragmente mari, la tineri
avantaje : imobilizare scurta (1 sapt.)
impiedica deplasarea sec.
2. Placa si suruburi
3. Fixator extern
Fracturile membrului superior
Fracturi epifiza distala radius
Complicatii
Imediate : fracturi deschise
(rare) leziunea nv. median

Tardive : calusul vicios (cu limitarea prono-supinatiei)=
= cea mai frecventa complicatie
artroza radio-carpiana
distrofia reflexa simpatica (Sdeck Leriche)
sdr. de tunel carpian

Fracturile membrului superior
Fracturile scafoidului carpian
Mecanism : cadere pe mana in Ext. cu antebr. in Sup.
Clinic : caracteristic : durere in tabachera anatomica
Radiografic :
cel putin 2 incidente
incidenta scafoidiana : poz. de scris
daca neconcludent, dar clinic
repeti examenul la 10 zile
Generalitati
Fracturile membrului superior
Fracturile scafoidului carpian
Tratament
1. Ortopedic :
fracturi fara deplasare
imob. ap. gipsat antebr.-palmar
(inclusiv artic. MCF police)
min. 6. Sapt
2. Chirurgical :
fracturi cu deplasare
reducere si fixare cu minisurub
Complicatii
Pseudartroza
Necroza avasculara a fragmentului proximal
Fracturile membrului superior
Fracturile metacarpienelor
Fracturi frecvente (segment expus traumatismelor)
Mecanism :
indirect : fracturi diafizare oblice

direct : fracturi epifizare

Generalitati
Fracturile membrului superior
Fracturile metacarpienelor
Ortopedic :
reducere : tractiune si compresiune dorsala
imobilizare : atela antebr.-palmara prelungita
(3-4 sapt.) volar pe degetul respectiv
Chirurgical :
brose in X percutan
fir metalic/textil transosos
placa si suruburi
Tratament
Fracturile membrului superior
Fracturile metacarpienelor
Mecanism indirect
forta transmisa in
axul policelui (1)
Abd. fortata police (2)
Tratament
ortopedic : red. + imob. ap. gipsat 6 sapt.
chirurgical : red + fix. cu brose percutan
Fractura-luxatie baza MC police (Bennett)
Fracturile membrului superior
Fracturile falangelor
Frecventa : III > I > II
Localizare : baza / corp / cap
Os spongios bogat vindecare rapida
Tesuturi inconjuratoare ferme mentin reducerea
fragmentelor
Tratament ortopedic : imob. atela 2-3 sapt.
Tratament chirurgical :
brose in X pt. fracturile corpului
fracturi F III (mecanism : zdrobire)