Evaluarea clinic

Elemente de psihodiagnostic clinic

Modelul de psihodiagnostic prezentat n continuare presupune ncadrarea
tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie a tulburrilor psihice.
Daniel David (2006 descrie urmtoarele secven!e"
#rima $i a doua %az realizeaz aceast ncadrare a tabloului clinic n categoria
nosologic&
'aza a treia implic detalierea $i sintetizarea datelor culese n %azele anterioare
pentru o mai bun nelegere a dinamicii individului & cu ncadrarea sa nosologic& n
conte(tul situa!iei lui concrete de via!
Des%$urarea concret implic urmtoarele %aze"
discu!ie cu pacientul despre situa!ii care-l )pun ntr-o pozi!ie con%ortabil& de
ncredere $i siguran!*. +e re!in date despre" nume $i prenume& v,rsta& cet!enia&
na!ionalitatea& domiciliul& motivul trimiterii (de la persoan sau de la apar!intori n cazul
n care acesta are o tulburare care-l mpiedic s le %urnizeze sau este copil&
investigarea amnun!it a comportamentului $i %unc!iilor psihice prin interviu $i&
acolo unde este posibil& prin teste psihologice.
-omponentele psihice investigate sunt" %actorul perceptiv& comportamentul& memoria&
dispozi!ia a%ectiv& personalitatea& depersonalizarea sau derealizarea& obsesiile&
compulsiile& aten!ia& g,ndirea $i inteligen!& orientarea& con$tiin!a bolii.
analiz detaliat& care implic situa!ii concrete de via!& a modului n care se
particularizeaz categoria nosogra%ic pentru individul evaluat.
+e %ace la patru niveluri"
subiectiv-a%ectiv&
cognitiv&
comportamental&
biologic (%iziologic pentru a se surprinde $i structura $i dinamica personal.
-omponentele investigate cu a.utorul interviului clinic
D.David& 2006
Factorul perceptiv
/ntrebri pentru interviu"
Multor oameni& atunci c,nd sunt stresa!i& li se nt,mpl s vad lucruri care nu
e(ist. 0i s-a nt,mplat vreodat a$a ceva1
2este psihologice"
3ender-+antucci
3enton
Comportament
4bservarea mimicii& gesticii& interac!iunii sociale& posturii& a comportamentului
motor& a comportamentului n situa!ia de evaluare sau din timpul aplicrii diverselor
tehnici de evaluare.
5n aspect general nengri.it& murdar& ne poate duce cu g,ndul la un diagnostic
prezumtiv de alcoolism& schizo%renie& depresie& demen!& dependen! de substan!e.
5n aspect caracterizat printr-o vestimenta!ie e(centric& neasortat $i machia.
!iptor poate duce cu g,ndul la un diagnostic prezumtiv de manie sau tulburare
histrionic.
6erespectarea uzan!elor sociale sugereaz un diagnostic de demen! sau
schizo%renie etc.
Memorie
7ntreviu"
8m s v spun zece ci%re. 0 rog s ncerca!i s le memora!i& deoarece apoi voi
cere s vi le aminti!i
#robe $i teste psihologice
9e: ; %igur comple(&
9e: ; verbal&
<echsler ; scala de memorie a ci%relor&
-ognitrom ; memorie de scrut durat& memorie de lucru.
Dispoziie afectiv
7nterviu"
-um v sim!i!i n general1
/n ce stare de spirit v a%la!i acum1
2este psihologice"
-hestionarele de distres (e(. #DE&
-hestionare sau scale de an(ietate sau de depresie depresie etc.
#ersonalitate" MM#7 2& 7nventarul -linic Multia(ial Millon 777
Depersonalizare, derealizare
7nterviu"
8!i sim!it c unele lucruri sunt ireale1
8!i sim!it c parc nu mai sunte!i dumneavoastr n$iv1
Obsesii
0 vin n minte g,nduri chiar dac nu dori!i acest lucru1
Compulsii
+im!i!i uneori c trebuie neaprat s %ace!i anumite lucruri1
Atenie
7nterviu"
+e nt,mpl s ave!i di%icult!i n a v concentra asupra unui lucru pe care dori!i
s-l %ace!i1
0i se nt,mpl s nu pute!i duce o ac!iune la capt din cauz c aten!ia vi se
ndreapt n alt parte1
#robe $i teste psihologice"
2oulouse-#ieron&
#raga&
-ognitrom" testul de aten!ie concentrat.
Gndire i intelien
-um $i motiveaz comportamentele $i simptomele1
/n cazul unui delir& novicii au tendin!a de intra n detaliile delirului& stimul,ndu-l
de %apt& prin ntrebrile puse.
6ot" nu este necesar o analiz mai detaliat dec,t cea necesar schemei de
tratament (cum ar %i analiza necesar clari%icrii delirului $i a identi%icrii structurii
sale generale" delir de persecu!ie& erotic etc.
#robe $i teste psihologice"
Matrici progresive 9aven=
+calele de inteligen! <echsler=
#robele piagetiene&
#robe de diagnostic %ormativ&
#roba de 9a!ionament& trans%er analogic etc.& -ognitrom.
Orientarea
5nde v a%la!i1
-e zi este astzi1
/n ce an suntem1
Contiina bolii
-um crede!i c v vd ceilal!i1
-e crede!i c g,ndesc ei despre dumneavoastr1
0 considera!i o persoan sntoas& %r probleme1
-e probleme crede!i c ave!i1
-onsidera!i necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr1
Elementele urmrite n a treia etap sunt"
starea prezent a pacientului modul n care acesta se adapteaz la situa!iile
concrete&
problematica comportamentelor simptomatice&
situa!ia somatic&
dinamica $i structura personalit!ii&
comportamentul interpersonal&
principiile morale $i atitudinile sociale&
mecanismele de%ensive $i de coping& con%licte e(istente $i modul de des%$urare&
identitatea $i imaginea de sine&
determinan!i sociali $i situa!ii curente de via!&
probleme de ecologie social $i %amilial&
controlul $i autocontrolul comportamentelor $i emo!iilor.
/n %inalul acestei %aze se va stabili o list de probleme concrete de via! (ma(im
opt sau zece care sunt ordonate pentru a se ncepe demersul terapeutic.
-entrarea ini!ial va %i pe una din problemele cele mai importante ale bolnavului&
dar despre care $tim c se poate solu!iona relativ u$or.
Diagnosticul multia(ial (D+M 70-9
#resupune evaluarea pe cinci a(e"
8(a 7" 2ulburrile clinice= 8lte condi!ii care se pot a%la n centrul aten!iei clinice
8(a 77" tulburrile de personalitate= 9etardarea mental
8(a 777" -ondi!iile medicale generale
8(a 70" #roblemele psihosociale de mediu
8(a 0" Evaluarea global a %unc!ionrii.
8(a 70
#robleme"
cu grupul de suport primar&
n legtur cu mediul social&
educa!ionale&
#ro%esionale&
-u locuin!a&
Economice&
-u accesul la serviciile de asisten! medical&
/n legtur interac!iunea cu sistemul legal sau penal&
8lte probleme psihosociale $i de mediu" e(punerea la un dezastru& rzboi&
ostilit!i& nen!elegere cu tutorii care nu %ac parte din %amilie& inaccesibilitate la agen!iile
de servicii sociale.
Evaluarea clinic a persoanei va cuprinde numeroase in%orma!ii grupate pe mai multe
dimensiuni
(-ucu--iuhan& 200>
7. Starea prezent a pacientului"
8. adaptarea la situaiile existeniale"
care sunt principalele sarcini crora persoana trebuie s le %ac %a! n via!a de zi
cu zi $i c,t de bine %unc!ioneaz el n aceste situa!ii.
Este persoana la nivelul %unc!ionrii sale optime sau sub acest nivel1
+e investigheaz acuzele din .urul preten!iilor pe care membrii %amiliei le au %a!
de ei.
8daptarea la situa!iile e(isten!iale este important din punct de vedere diagnostic
(incapacitatea de a le %ace %a! constituie o neputin! cu valoare simptomatic $i etiologic
(neconcordan!a cu posibilit!ile %unc!ionale ale individului genereaz o stare de epuizare
care concretizeaz boala sau tulburarea.
8ceste in%orma!ii se din relatrile subiective ale individului. Este posibil s nu %ie
vorba de o insu%icient mobilizare motiva!ional.
3. comportamentele simptomatice
din punctul de vedere al pacientului" ce anume l deran.eaz& care sunt simptomele
lui n prezent (ce anume v deran.eaz& supr1. 5neori simptomele corespund cu cele
din tratate& alterori chiar se contrazic.
care sunt comportamentele deviante sau tulburate mani%estate de pacient n opinia
celor din antura.ul lui1 Este posibil ca bog!ia de simptome relatate de pacient s nu
corespund relatrii similare din partea celorlal!i. De e(emplu& pacientul $i apreciaz
propria condi!ie ca %iind mult mai dramatic dec,t este perceput de cei din .ur. 6evroticii
$i supraliciteaz problemele cu care se con%runt. 2ulburrile propriei con$tiin!e nu pot %i
constatate de cel n cauz& ci de cei din antura.. /n cazurile de psihoz pacien!ii $i neag
cu vehemen! orice tulburare. /n cazurile de tulburare a personalit!ii& persoana este
incapabil s se decentreze $i s n!eleag consecin!ele propriului comportament asupra
celor din .ur.
din punctul de vedere al e(aminatorului (desprinse cu a.utorul interviului de mai
sus. 8ten!ie deosebit se acord depresiei mascate& unde a%ectele negative sunt mascate
de acuze somatice(dureri de cap& de spate& ame!eli etc.
-. Motivaia pentru tratamentul clinic i concepia anterioar cu privire la sntatea
mintal
/ntrebrile vizeaz a$teptrile pacientului re%eritor la ceea ce se nt,mpl n
clinic& motivele pentru care a venit& la ce rezultate se a$teapt& care este perspectiva
asupra bolii& respectiv a snt!i psihice& ce reprezint pentru el condi!ia de pacient.
8ceast problem este important n patologia psihosomatic& c,nd la baza problemelor
somatice stau con%licte nerezolvate $i generatoare de tensiune psihic. De acceptarea din
partea pacientului a acestui diagnostic depinde colaborarea lui.
E(ist persoane care accept posibilitatea ca n urma unor %actori stresan!i s
dezvolte o tulburare psihic $i persoane care nu accept $i pentru care diagnosticul
creeaz o disonan! cu imaginea de sine. ?i de aceasta depinde colaborarea pacientului.
8$teptrile subiectului %a! de rezultate .oac& de asemenea& un rol important. De
multe ori sunt dispropor!ionate& %ie pentru c vizeaz atingerea unui nivel de per%orman!
imposibil de atins n realitate& %ie sper c el nu va trebui s %ac nici o schimbare ci
ceilal!i& eventual terapeutul. +e investigheaz posibilitatea ca boala s aduc un bene%iciu
secundar& caz n care pacientul nu solicit rezolvarea ei& ci dimpotriv& o mpiedic.
D. Modul n care pacientul se prezint i se comport n spital.
Este el an(ios& cooperant& ncreztor sau rezistent1
77. Caracteristicile de suprafa ale persoanei
A. Particularitile biologice" aspectul %izic& istoricul medical& somatotipul& dac
persoana este ngri.it sau nu prin raportare la condi!ia obi$nuit.
3. emperamentul (nivelul energetic& de activitate& emo!iile negative&
impulsivitatea& concordan!a emo!iilor cu v,rsta& particularit!ile stilistice $i e(presive ale
personalit!ii mani%este.
-. rsturi manifeste ale personalitii (deduse din relatrile persoanei $i ale
celorlal!i.
777. !inamica i structura personalitii
A. Motivele i afectele" care sunt principalele motive con$tiente sau incon$tiente&
rela!iile dintre ele& de ce se leag an(ietatea& tririle de plcere sau de vinov!ie& care sunt
dorin!ele $i %anteziile deschise sau ascunse.
Motivele con$tiente sunt cele pe care le poate relata n mod con$tient. +e %olose$te
intui!ia pentru a vedea dincolo de aceast imagine pe care ne-o prezint motivele
incon$tiente sau pe care le con$tientizeaz& dar alege s nu le mprt$easc.
/n cazul e(agerrii simptomelor se pune problema surprinderii motivelor
secundare& deoarece este o di%eren! ntre cei care doresc s ob!in bene%icii secundare
(e(. pensie& statutul n %amilie $i cei care nu sunt siguri de gravitatea bolii $i ncearc s-
$i procure un plus de protec!ie.
Dintre rela!iile ntre motive ne intereseaz ndeosebi cele care intr ntr-un
con%lict pe care persoana %ie nu l rezolv corespunztor& %ie nu are capacitatea necesar
rezolvrii.
Principiile morale" valorile sociale i atitudinile" care sunt principiile ma.ore
dup care se ghideaz& are o con$tiin! moral %le(ibil& rigid sau %erm& idealurile sunt
mature& %le(ibile& sau imature& copilre$ti.
-u c,t principiile morale sunt mai rigide& cu at,t $ansele de adaptare sunt mai mici $i
posibilit!ile culpabilizrii sunt mai mari.
5nele tulburri de personalitate sunt caracterizate de incapacitatea de a-$i nsu$i sistemul
valoric.
C. #unciile i identitatea $ului
Fora !ului" dac comportamentul pacientului este autoini!iat $i autocontrolat&
dac impulsurile sale sunt modulate& dac persoana tinde spre ni$te scopuri bine stabilite&
dac prezint capacitatea de a pstra obiectivitatea $i perspectiva& dac este capabil s
rspund de propriile ac!iuni (prognostic bun. Dac este lipsit de ini!iativ& cu siguran!
va a.unge n situa!ia de a se con%runta cu motive contradictorii $i $i va pierde coeren!a.
E(ist $i persoane !inute ntr-o stare de dependen! e(agerat de ctre persoane de
re%erin!& n incapacitate de a-$i ndeplini propriile dorin!e& mpre.urare considerat de
unii psihologi responsabil pentru apari!ia depresiei. "e urmrete capacitatea
persoanei de a persista #n urmrirea unor scopuri, fi$ate dinafar sau din proprie
iniiativ.
mecanismele de aprare i de copin=
problema identitii i a conceptului "inelui" cum se caracterizeaz& cum se
apreciaz& aspira!iile& stima de sine& %undamentele ei=
!. %rganizarea g&ndirii" controlul i stilul cognitiv' principalele modalit!i prin care
individul se apropie de problemele cognitive (prin reducerea sau cre$terea comple(it!ii
lor& toleran!a la ambiguitate& percep!ia lor este brusc sau larg $i cuprinztoare=
$. Aptitudinile" n special inteligena" i competenele.
70. !eterminani sociali ai situaiei actuale de via
Calitatea de membru al diferitelor grupuri de referin i rolurile pe care le
deine" grupurile din care %ace parte& care sunt importante pentru de%inirea identit!ii sale
sociale& rolurile pe care le consider importante& gradul de congruen! ntre identitatea
social $i cea personal& dac e de prere c are acelea$i particularit!i de clas ca $i al!ii&
grupurile de re%erin!& statutul real $i perceput n aceste grupuri.
Familia" rela!iile cu prin!ii& copiii& so!ul& cum %unc!ioneaz n prezent %amilia&
gradul de similitudine cu %amilia de origine& comunicarea n %amilie& se lupt membrii
pentru putere $i n ce modalit!i& sunt rolurile %amiliale asumate corespunztor (de se( sau
parentale& ce .ocuri (din analiza tranzac!ional se .oac n %amilie. #erturbrile n
aceast s%er constituie indica!ie pentru terapia de %amilie. +unt completate cu date de
observa!ie a dinamicii %amiliale dac la evaluare sunt prezen!i $i ceilal!i membri ai
%amiliei.
C. $ducaia i munca" nivelul studiilor $i cariera pro%esional& mul!umirea cu realizrile
n munc& posibilit!ile de destindere& pasiunile& gradul de realizare pro%esional&
condi!iile %acilitatoare $i ne%avorabile acesteia& rela!ia lor cu dinamica %amilial.
0. $tiologia social"
-aracteristicile comunit!ii %izice $i sociale n care trie$te& tririle generate de
acestea& dac se identi%ic cu aspira!iile comunit!ii& dac particip la rezolvarea
problemelor comunit!ii& ambian!a n care-$i des%$oar e(isten!a& apropierea de locul de
munc& disponibilitatea %acilit!ilor dorite. Mediul de via! ostil sau stresant poate %i n
sine o surs de patologie.
07. Stressurile ma(ore i potenialul de coping
7nventarul %actorilor de stres din via!a de zi cu zi a pacientului" dac ace$ti
stressori sunt reprezenta!i n primul r,nd de probleme sociale ce nu intr n s%era lui de
control (srcie& $oma.& dac situa!iile pro%esionale cotidiene nu cumva con%runt
persoana cu solicitri e(cesive& competi!ie intens& munc peste program& sarcini
pro%esionale prea grele& dac stresul nu este generat de rela!iile interpersonale maritale
sau pro%esionale& msura n care persoana dispune de resurse pentru a reduce stresul.
077. !ezvoltarea personalitii"
+e rela!ioneaz in%orma!iile provenite din sec!iunile anterioare relie%,ndu-se"
-um s-a dezvoltat personalitatea&
e(perien!e timpurii de via!&
rela!iile cu persoanele semni%icative& identi%icrile importante& istoria in%luen!elor
sociale $i interpersonale ce au ac!ionat asupra persoanei&
sarcinile nt,lnite pe parcursul dezvoltrii individuale& pe care pacientul le-a
rezolvat cu succes& cum a n%runtat noile e(perien!e $i provocri& dac s-a cramponat de
anumite moduri de reac!ie care s-au dovedit reu$ite la un moment dat& capacitatea de a-$i
asuma noi roluri.
%imite ale psi&odianosticului i evalurii clinice nosoloice
numrul e(agerat de mare de categorii diagnostice $i tendin!a de patologizare a
vie!ii cotidiene. @imita nu rezult direct din aceasta& ci din aceea c aceste categorii
diagnostice nosologice nu sunt rezultatul unor cercetri riguroase $tiin!i%ic& ci mai
degrab al modi%icrilor din s%era socio-economic (de e(emplu& masturbarea sau
homose(ualitatea& care p,n la un moment dat erau considerate n mod categoric boli
psihice. #atologizarea vie!ii cotidiene este o consecin! logic a nmul!irii tulburrilor
psihice& n cadrul crora nt,lnim $i probleme de rela!ionare cu partenerul& probleme
ocupa!ionale& negli.area copilului etc.. aceast situa!ie este $i rezultatul modului n care
s-a de%init starea de boal& care cuprinde c,!iva termeni %r o accep iune bine stabilit"
modi%icare psihic $i comportamental" c,t de mare trebuie modi%icarea pentru a
ie$i din s%era normalit!ii1 9spunsurile au variat. #ichot (AB6C consider c delimitarea
ntre normal $i patologic se poate %ace statistic& normal %iind ceea ce apro(imeaz media
popula!iei sau dup criteriul cultural ideal sau %unc!ional (normal nseamn capacitatea
individului de a-$i ndeplini scopurile %r a inter%era cu %unc!ionalitatea celorlal!i
distres sau dizabilitate=
risc spre distres sau diazabilitate care nu poate %i riguros determinat $i ast%el
constitui baza unei interven!ii=
utilizarea unui instrumentar psihologic dep$it=
utilizarea unui diagnostic descriptiv $i nu etiopatogenetic.
'oi direcii ale evalurii clinice i testrii psi&oloice(
dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial %ocalizat pe mecanisme
etiopatogenetice&
realizarea unui diagnostic nosologic categorial pe baz de prototip& %ie un
e(emplar tip& %ie unul ideal cu care se compar tabloul clinic al celui investigat&
realizarea unui diagnostic dimensional& con%orm cu cercetrile care arat c
tulburrile psihice se nscriu pe ni$te dimensiuni care cuprind $i normalitatea. #lasarea la
un anumit nivel pe aceste dimensiuni stabile$te ncadrarea n normal sau patologic.
realizarea unui diagnostic psihologic %ocalizat pe simptom& deoarece
simptomatologia poate %i e(trem de di%erit la indivizi care se ncadreaz n aceea$i
categorie nosologic&
utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic sus!inut de
cercetri %undamentale