Sección 32

TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

AUTOR

Dr. LUIS ENRIQUE MORO RODRIGUEZ

Residente de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid

Jefe de Servicio: Prof. L. López-Durán Stern

INDICE

TRAUMAT OLOGIA
Y ORT OPEDIA

Capítulo I. HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA Capítulo VI. FRACTURAS ABIERTAS

OSEAS Fracturas abiertas
Células
Matriz extracelular Capítulo VII. FRACTURAS ESPECIALES
Fase mineral EN LA INFANCIA
Osificación Características de los huesos en
Marcadores bioquímicos de actividad crecimiento
ósea Fracturas en tallo verde
Hormonas con acción en el metabolis- Fracturas en rodete
mo óseo Epifisiólisis

Capítulo II. DISPLASIAS OSEAS Capítulo VIII. LESIONES DE LA CINTURA

Introducción ESCAPULAR
Acondroplasia Fracturas de la escápula
Encondromatosis múltiple Luxación esternoclavicular
Exostosis múltiple familiar Fracturas de la clavícula
Mucopolisacaridosis Luxación acromioclavicular
Osteogénesis imperfecta Luxación glenohumeral
Displasia fibrosa Fracturas de la extremidad proximal
Osteopetrosis del húmero
Capítulo III. NECROSIS OSEAS Capítulo IX. FRACTURAS DE LA DIAFISIS
AVASCULARES HUMERAL
NOA en huesos en crecimiento Definición
(osteocondrosis) Mecanismos de producción
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes Lesiones asociadas
NOA en adultos Tratamiento ortopédico
Tratamiento quirúrgico
Capítulo IV. TUMORES OSEOS Tratamiento de la lesión del
nervio radial
Clasificaciones
Características destacables en los Capítulo X. FRACTURAS DE LA EXTRE-
tumores óseos MIDAD DISTAL DEL HUMERO
Tratamiento Recuerdo anatómico
Metástasis óseas Fractura supracondílea
(transcolumnar)
Capítulo V. DEFECTOS DE CONSOLIDA- Fracturas del cóndilo
CION Y PSEUDOARTROSIS (unicolumnar externa)
Fracturas de la epitróclea
Defectos de consolidación y Fracturas supraintercondíleas
pseudoartrosis (bicolumnares)
 INDICE

Capítulo XI. FRACTURAS DE LAS Capítulo XVII. PLEXO BRAQUIAL

EXTREMIDADES PROXIMALES DEL CUBITO Recuerdo anatómico
Y RADIO Lesiones del nervio radial
Lesiones del nervio circunflejo
Fracturas del olécranon.
Lesiones del nervio musculocutáneo
Fracturas de la cabeza y cuello Lesiones del nervio mediano
del radio Lesiones del nervio cubital
Lesiones radiculares del plexo
Capítulo XII. LUXACIONES DEL CODO braquial
Frecuencia Síndromes compresivos nerviosos de
Tipos etiología no traumática
Tratamiento Capítulo XVIII. FRACTURAS Y LUXA -
Complicaciones CIONES DE LA PELVIS
Fracturas estables del anillo
Capítulo XIII. FRACTURAS DIAFISARIAS Fracturas inestables (fracturas dobles
DEL ANTEBRAZO del anillo)
Fracturas del acetábulo
Recuerdo anatómico
Tipos Capítulo XIX. EPIFISIOLISIS DE LA
Desplazamiento CABEZA FEMORAL
Tratamiento Definición
Clínica
Capítulo XIV. FRACTURAS DEL RADIO Radiología
DISTAL Tratamiento
Complicaciones
Fracturas de Colles
Fractura de Smith-Goyrand Capítulo XX. LUXACION CONGENITA DE
Fracturas de Barton LA CADERA
Epidemiología, factores etiológicos
Capítulo XV. FRACTURAS Y LUXACIO- Factores patogénicos
NES DEL CARPO Exploración del recién nacido y el
lactante
Fracturas del escafoides Clínica en el niño mayor
Luxaciones del carpo Radiología
Tratamiento
Capítulo XVI. FRACTURAS Y LUXACIO-
Capítulo XXI. LUXACION TRAUMATICA
NES DE LOS RADIOS DE LA MANO
DE LA CADERA
Fracturas del primer metacarpiano Tipos
Pulgar de esquiador (lesión de Stener) Complicaciones y lesiones asociadas
Luxación metacarpofalángica del Clínica
pulgar Radiología
Luxación interfalángica del pulgar Tratamiento
Fracturas de los metacarpianos Capítulo XXII. FRACTURAS DE
Fracturas de las falanges media y LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR
proximal Fracturas del cuello anatómico (intra-
Fracturas de la falanges distales capsulares)
Luxaciones metacarpofalángicas Fracturas de la región trocantérea (ex-
e interfalángicas tracapsulares)
INDICE

Capítulo XXIII. FRACTURAS DE LA Capítulo XXX. LESIONES TRAUMATICAS

DIAFISIS FEMORAL DEL TOBILLO
Epidemiología Recuerdo anatómico
Tipos Fracturas maleolares
Clínica Fracturas del pilón tibial
Tratamiento Esguinces del ligamento lateral
externo
Capítulo XXIV FRACTURAS DE
Lesiones del tendón de Aquiles
LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FEMUR

Tipos Capítulo XXXI. FRACTURAS DEL

Clínica ASTRAGALO
Tratamiento
Fracturas del astrágalo
Complicaciones
Tratamiento
Capítulo XXV. FRACTURAS DE LA
Capítulo XXXII. FRACTURAS DEL
ROTULA
CALCANEO
Tipos
Fracturas del calcáneo
Tratamiento
Tratamiento
Capítulo XXVI. FRACTURAS DE LA
Capítulo XXXIII. PLEXO LUMBOSACRO
EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA TIBIA
Plexo lumbar
Recuerdo anatómico Plexo sacro
Tipos
Tratamiento Capítulo XXXIV. ANATOMIA Y
Complicaciones BIOMECANICA DEL PIE

Capítulo XXVII. LESIONES DE LOS Recuerdo anatomofuncional

LIGAMENTOS DE LA RODILLA
Terminología

Ligamento lateral interno Capítulo XXXV. PIE EQUINO VARO

Ligamento lateral externo CONGENITO
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Definición, epidemiología
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Deformidades, evolución
Tratamiento
Capítulo XXVIII. LESIONES
MENISCALES Capítulo XXXVI. PIE CAVO-VARO
Mecanismos de producción Manifestaciones clínicas
Clínica Tipos
Pruebas complementarias Tratamiento
Clasificación de las lesiones
Capítulo XXXVII. PIE PLANO-VALGO
Tratamiento
Descripción
Capítulo XXIX. FRACTURAS DE LA Factores etiológicos
Anatomía patológica
DIAFISIS TIBIAL
Clínica
Tipos Diagnóstico
Características Evolución
Tratamiento Tratamiento

Capítulo XXXVIII. TALALGIAS Y
METATARSALGIAS
Talalgias
Metatarsalgias
Neuroma de Morton
Enfermedad de Köhler II (Frieberg)
Insuficiencia del primer radio
Sobrecarga del primer radio
Hallux valgus
Capítulo XXXIX. MALFORMACIONES
CONGENITAS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Malformación de Arnold-Chiari
Malformación de Klippel-Feil
Platibasia e Impresión basilar
Malformaciones de los somas
vertebrales
Malformaciones en el plano
transversal
Capítulo XL. ESPONDILOLISIS Y
ESPONDILOLISTESIS
Definición
Causas. Localización
Clínica
Radiología
Tratamiento
Capítulo XLI. ESCOLIOSIS
Definición y anatomía patológica
Terminología
INDICE
Clasificación
Escoliosis idiopáticas
Escoliosis del adulto
Diagnóstico
Tratamiento
Capítulo XLII. CIFOSIS
Definición
Etiología
Tipos de curvas
Clínica y diagnóstico
Tratamiento
Enfermedad de Scheuermann
Capítulo XLIII. LESIONES TRAUMATI-
CAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Lesiones de la región craneo-cervical
Lesiones cervicales bajas
Lesiones de la columna dorsal
y lumbar
Capítulo XLIV. LESIONES DE LOS
DISCOS INTERVERTEBRALES
Definiciones
Ciática
Neuralgia cervicobraquial
Capítulo XLV. ENFERMEDAD DE POTT
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
 Capítulo I

HIST OLOGIA Y
FISIOLOGIA OSEAS

Indice
Células Osificación
Matriz extracelular Marcadores bioquímicos de actividad ósea
Fase mineral Hormonas con acción en el metabolismo óseo

El hueso es un tejido conjuntivo especializado. Como tal es- — Proteínas no colágenas (5-10%): Albúmina, osteocal-
tá constituido por células y matriz extracelular. cina, osteonectina, proteoglicanos, osteopontina, pro-
teínas morfogenéticas óseas (BMP)...
CELULAS

— Célula madre osteoprogenitora, derivada del mesén- La sustancia extracelular del hueso está mineralizada.
quima embrionario. Se especializa dando lugar al:
— Osteoblasto, que sintetiza y segrega la matriz extrace- FASE MINERAL
lular (osteoide).
— Osteocito: Deriva del osteoblasto una vez que éste se Constituida fundamentalmente por hidroxiapatita (Ca10)
ve rodeado de osteoide. (PO4)6 (OH)2.
— Osteoclasto: Célula multinucleada, derivada del mo- Con ello, el 99% del Ca total del organismo y el 88% del P
nocito sanguíneo. Su misión es la reabsorción ósea.
se halla en los huesos.
MATRIZ EXTRACELULAR (MATRIZ
ORGANICA, OSTEOIDE) OSIFICACION

Constituida por: El hueso se construye a partir de un tejido conjuntivo pree-

— Fibras colágenas (Tipo I), (90-95%). xistente. Existen dos modelos de osificación:

2017
HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA OSEAS

Osificación intramembranosa (directa)

1
Formación de hueso directamente a partir de conjuntivo pri-
mitivo, por diferenciación de células mesenquimales en oste- ¿ Cuál de las siguientes céluas óseas sintetiza y segrega el osteoide?:
blastos. 1. Célula madre osteoprogenitora.
De esta forma el periostio permite el crecimiento en espesor 2. Osteblasto.
de los huesos largos. 3. Osteocito.
4. Osteoclasto.
Osificación endocondral (indirecta) 5. 2 y 3 son correctas.

La mayoría de los huesos se forman inicialmente sobre un

modelo de cartílago hialino. La osificación endocondral es la
transformación de este cartílago en hueso. Es indirecta, pues se 2
forma hueso tras una etapa intermedia cartilaginosa.
Durante la gestación empiezan a osificarse los modelos car- El componente más importante de la matriz orgánica (sustancia funda-
tilaginosos en los centros diafisarios. Son los centros prima- mental) ósea es:
rios de osificación. 1. Colágena Tipo I.
Tras el nacimiento comienzan a osificarse las epífisis y las 2. Colágena Tipo II.
apófisis (centros secundarios de osificación). 3. Ostecalcina.
Entre los centros primarios y los secundarios quedan las Pla- 4. Proteoglicanos.
cas de crecimiento (fisis), que continúan, hasta el final del cre- 5. Proteínas morfogenéticas óseas (BPM).
cimiento, formando cartílago para que pueda ser osificado. Ello
permite el crecimiento óseo en longitud.
El hueso formado inicialmente es primitivo (inmaduro, no la- 3
minar o reticular). Este, tras las ordenación de sus fibras colá-
genas, se convierte en hueso definitivo (laminar o maduro). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
El tejido óseo sufre un constante proceso de formación y re- 1. El periostio permite el crecimiento óseo en espesor por osifica-
absorción denominado remodelación. La remodelación en un ción directa.
área está muy relacionada con las cargas que ésta soporta. 2. El crecimiento en longitud del hueso depende de la osificación
indirecta en las fisis.
MARCADORES BIOQUIMICOS 3. Los centros de osificación epifisarios son los centros primarios
DE ACTIVIDAD OSEA de osificación.
4. Al proceso de reabsorción/formación ósea se lo denomina re-
Marcadores de formación modelación.
5. Ninguna de las anteriores es falsa.
Se hallarán elevados en sangre en caso de gran actividad for-
madora de hueso (crecimiento, E. de Paget, osteosarcoma ...): 4
— Fosfatasa alcalina. ¿Cuál de los siguientes marcadores bioquímicos no se correlaciona con
— Osteocalcina (GLA). la actividad de formación de hueso?:
— Procolágena I. 1. Fosfatasa Alcalina.
2. Osteocalcina (GLA).
Marcadores de reabsorción 3. Procolágena I.
Se elevan en caso de gran actividad osteolítica: 4. Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.
5. Todos los anteriores son marcadores de formación.
— Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.
— Fragmentos de entrecruzamiento específicos de la co-
lágena (en orina). 5
¿Cuál de las siguientes hormonas favorece la formación ósea?:
HORMONAS CON ACCION EN EL
METABOLISMO OSEO 1. Parathormona.
2. Vitamina D.
Parathormona (PTH) y Vitamina D: Favorecen la reabsorción. 3. Pg E.
Calcitonina: Frena la reabsorción. 4. Glucocorticoides.
5. Somatomedinas.
Insulina y Somatomedinas: Promueven la formación.
Estrógenos: Frenan la reabsorción.
Pg E: Inducen reabsorción. RESPUESTAS:1: 2; 2: 1; 3: 3; 4: 4; 5: 5.
Glucocorticoides: Frenan la formación.

2018
 Capítulo I

HIST OLOGIA Y
FISIOLOGIA OSEAS

Indice
Células Osificación
Matriz extracelular Marcadores bioquímicos de actividad ósea
Fase mineral Hormonas con acción en el metabolismo óseo

El hueso es un tejido conjuntivo especializado. Como tal es- — Proteínas no colágenas (5-10%): Albúmina, osteocal-
tá constituido por células y matriz extracelular. cina, osteonectina, proteoglicanos, osteopontina, pro-
teínas morfogenéticas óseas (BMP)...
CELULAS

— Célula madre osteoprogenitora, derivada del mesén- La sustancia extracelular del hueso está mineralizada.
quima embrionario. Se especializa dando lugar al:
— Osteoblasto, que sintetiza y segrega la matriz extrace- FASE MINERAL
lular (osteoide).
— Osteocito: Deriva del osteoblasto una vez que éste se Constituida fundamentalmente por hidroxiapatita (Ca10)
ve rodeado de osteoide. (PO4)6 (OH)2.
— Osteoclasto: Célula multinucleada, derivada del mo- Con ello, el 99% del Ca total del organismo y el 88% del P
nocito sanguíneo. Su misión es la reabsorción ósea.
se halla en los huesos.
MATRIZ EXTRACELULAR (MATRIZ
ORGANICA, OSTEOIDE) OSIFICACION

Constituida por: El hueso se construye a partir de un tejido conjuntivo pree-

— Fibras colágenas (Tipo I), (90-95%). xistente. Existen dos modelos de osificación:

2017
HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA OSEAS

Osificación intramembranosa (directa)

1
Formación de hueso directamente a partir de conjuntivo pri-
mitivo, por diferenciación de células mesenquimales en oste- ¿ Cuál de las siguientes céluas óseas sintetiza y segrega el osteoide?:
blastos. 1. Célula madre osteoprogenitora.
De esta forma el periostio permite el crecimiento en espesor 2. Osteblasto.
de los huesos largos. 3. Osteocito.
4. Osteoclasto.
Osificación endocondral (indirecta) 5. 2 y 3 son correctas.

La mayoría de los huesos se forman inicialmente sobre un

modelo de cartílago hialino. La osificación endocondral es la
transformación de este cartílago en hueso. Es indirecta, pues se 2
forma hueso tras una etapa intermedia cartilaginosa.
Durante la gestación empiezan a osificarse los modelos car- El componente más importante de la matriz orgánica (sustancia funda-
tilaginosos en los centros diafisarios. Son los centros prima- mental) ósea es:
rios de osificación. 1. Colágena Tipo I.
Tras el nacimiento comienzan a osificarse las epífisis y las 2. Colágena Tipo II.
apófisis (centros secundarios de osificación). 3. Ostecalcina.
Entre los centros primarios y los secundarios quedan las Pla- 4. Proteoglicanos.
cas de crecimiento (fisis), que continúan, hasta el final del cre- 5. Proteínas morfogenéticas óseas (BPM).
cimiento, formando cartílago para que pueda ser osificado. Ello
permite el crecimiento óseo en longitud.
El hueso formado inicialmente es primitivo (inmaduro, no la- 3
minar o reticular). Este, tras las ordenación de sus fibras colá-
genas, se convierte en hueso definitivo (laminar o maduro). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
El tejido óseo sufre un constante proceso de formación y re- 1. El periostio permite el crecimiento óseo en espesor por osifica-
absorción denominado remodelación. La remodelación en un ción directa.
área está muy relacionada con las cargas que ésta soporta. 2. El crecimiento en longitud del hueso depende de la osificación
indirecta en las fisis.
MARCADORES BIOQUIMICOS 3. Los centros de osificación epifisarios son los centros primarios
DE ACTIVIDAD OSEA de osificación.
4. Al proceso de reabsorción/formación ósea se lo denomina re-
Marcadores de formación modelación.
5. Ninguna de las anteriores es falsa.
Se hallarán elevados en sangre en caso de gran actividad for-
madora de hueso (crecimiento, E. de Paget, osteosarcoma ...): 4
— Fosfatasa alcalina. ¿Cuál de los siguientes marcadores bioquímicos no se correlaciona con
— Osteocalcina (GLA). la actividad de formación de hueso?:
— Procolágena I. 1. Fosfatasa Alcalina.
2. Osteocalcina (GLA).
Marcadores de reabsorción 3. Procolágena I.
Se elevan en caso de gran actividad osteolítica: 4. Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.
5. Todos los anteriores son marcadores de formación.
— Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.
— Fragmentos de entrecruzamiento específicos de la co-
lágena (en orina). 5
¿Cuál de las siguientes hormonas favorece la formación ósea?:
HORMONAS CON ACCION EN EL
METABOLISMO OSEO 1. Parathormona.
2. Vitamina D.
Parathormona (PTH) y Vitamina D: Favorecen la reabsorción. 3. Pg E.
Calcitonina: Frena la reabsorción. 4. Glucocorticoides.
5. Somatomedinas.
Insulina y Somatomedinas: Promueven la formación.
Estrógenos: Frenan la reabsorción.
Pg E: Inducen reabsorción. RESPUESTAS:1: 2; 2: 1; 3: 3; 4: 4; 5: 5.
Glucocorticoides: Frenan la formación.

2018
 Capítulo II

DISPLASIAS OSEAS
Indice
Introducción Mucopolisacaridosis
Acondroplasia Osteogénesis imperfecta
Encondromatosis múltiple Displasia fibrosa
Exostosis múltiple familiar Osteopetrosis

INTRODUCCION nes benignas cartilaginosas (encondromas) localizadas en los

Son enfermedades constitucionales del tejido óseo. Gene-
ralmente hereditarias. Se manifiestan por alteraciones del tipo
de la hipo o la hiperplasia de los huesos. Según la localización
del trastorno se definirán como epifisarias, fisarias, metafisa-
rias o diafisarias.
Las más destacables son:
ACONDROPLASIA
Enfermedad de las fisis que produce cortedad de los huesos
largos (displasia fisaria hipoplásica).
Muy frecuente. La mayor parte son esporádicos aunque se
hereda de forma AD.
Da lugar a enanismo desproporcionado por cortedad de los
miembros (enanismo micromélico y rizomélico).
Macrocefalia, nariz en silla de montar.
Hiperlordosis lumbar, cifoescoliosis, estenosis del canal
lumbar.
Desarrollos mental y sexual normales con esperanza de vida
también normal.
ENCONDROMATOSIS MULTIPLE
(ENFERMEDAD DE OLLIER)
Hiperplasia de las fisis dando lugar a múltiples tumoracio-
huesos largos y la pelvis.
Tendencia a localizarse en un solo hemicuerpo.
Riesgo de malignización a condrosarcomas (25%).
Enfermedad de Ollier asociada a hemangiomas caverno-
sos = Síndrome de Maffucci.
EXOSTOSIS MULTIPLE FAMILIAR
(OSTEOCONDROMATOSIS)
Herencia AD.
Hiperplasia en las metáfisis de los huesos largos con creci-
miento de tumoraciones osteocartilaginosas benignas nacidas
del cartílago fisario (osteocondromas o exostosis).
Generalmente asintomáticos.
Riesgo de degeneración a condrosarcoma (5-10%).
MUCOPOLISACARIDOSIS
Se deben a la anormal degradación de los glucosaminglica-
nos, por lo que se produce un acúmulo anormal en las células
de los tejidos que emplean mucopolisacáridos. Conducen a al-
teraciones en la osificación encondral (enanismo desproporcio-
nado), pudiendo cursar con oligofrenia por acumulación en el
SNC.

2019
DISPLASIAS OSEAS

Son características las opacidades corneales por acúmulo a — Escleróticas azules.

ese nivel. — Dentinogénesis imperfecta.
— Sordera.
Tipo I (Enfermedad de Hurler, gargolismo) — Cifoescoliosis.
— Osteoporosis.
Retraso en el crecimiento.
Extremada fealdad (gargolismo): Escafocefalia, nariz en silla DISPLASIA FIBROSA
de montar, labios gruesos, macroglosia...
Cuello corto. Enfermedad no hereditaria.
Cifosis dorsolumbar. Se manifiesta por lesiones fibrosas benignas en los huesos
Opacidades corneales. (pueden malignizar).
Oligofrenia rápidamente progresiva y fatal. La displasia fibrosa puede ser monostóstótica o poliostótica.
Displasia fibrosa poliostótica + Manchas color café con le-
Tipo IS (Enfermedad de Scheie) che en la piel + Pseudopubertad precoz (en mujeres) = Síndro-
me de McCune-Albright.
Forma menor de gargolismo.
OSTEOPETROSIS (ENFERMEDAD
Tipo II (Enfermedad de Hunter) DE ALBERS-SCHOMBERG)

Similar al Hurler pero de evolución más lenta. Dos formas:

Tipo III (Enfermedad de Sanfilippo) Forma grave: en niños

Deterioro mental progresivo sin grandes deformidades es-
queléticas.
Tipo IV (Enfermedad de Morquio)
Es una forma de displasia espondiloepifisaria.
Tronco corto por aplanamiento vertebral (platiespondilia).
Alteraciones epifisarias (coxa valga).
Aplasia de la apófisis odontoides.
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Junto a los síndromes de Ehler-Danlos y Marfan, es un tras-
torno hereditario del tejido conjuntivo.
El síndrome completo incluye:
— Huesos frágiles. Surgen fracturas frecuentes que tien-
den a consolidar con deformidades.
Se debe a alteración en la diferenciación y función de los
osteclastos, por lo que falla la reabsorción ósea y los huesos
resultan ser hiperdensos aunque frágiles.
Cursa con: anemia mieloftísica, hepatoesplenomegalia, hi-
drocefalia, compresión de pares craneales. Tendencia a las os-
teomielitis.
Se trata con Calcitriol (que estimula la diferenciación osteo-
clástica) y con trasplante de médula ósea (que aporta precur-
sores de osteoclastos).
Forma leve: del adulto
Cursa con fracturas recurrentes por fragilidad ósea sin gran-
des alteraciones sistémicas.
Se asocia a Acidosis Tubular Renal. En ambos procesos
existe un déficit de anhidrasa carbónica.

2020
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
6
¿Cuál de las siguientes no es una característica de la acondroplasia?:

Notas 1.
2.
3.
Es una displasia localizada en la fisis.
La mayor parte de los casos son heredados de manera AD.
Produce una enanismo desproporcionado micromélico y rizoméli-
co.
4. Los desarrollos mental y sexual suelen ser normales.
5. Estenosis de canal lumbar.

7
¿Cuál de las siguientes opiciones es falsa en cuanto a la enfermedad de
Ollier?:
1. Se denomina exostosis múltiple familiar.
2. Se manifiesta por múltiples tumoraciones denominadas encon-
dromas.
3. Existe el riesgo de degeneración sarcomatosa.
4. Asociada a hemangiomas cavernosos se denomina S. de Maffucci.
5. No hay ninguna opción falsa entre las anteriores.

8
¿Cuál de las siguientes mucoposicaridosis es una forma de displasia es-
póndilo epifisaria?:
1. Tipo I (Hurler).
2. Tipo II (Hunter).
3. Tipo IIS (Sheie).
4. Tipo III (Sanfilippo).
5. Tipo IV (Morquio).

9
El síndrome completo de la Osteogénesis Imperfecta no incluye:
1. Huesos frágiles.
2. Escleróticas azules.
3. Malformaciones dentarias.
4. Cifoescoliosis.
5. Osteoesclerosis.

10
El síndrome que asocia displasia fibrosa con manchas cutáneas color café
con leche y pseudopubertad precoz se denomina:
1. Morquio.
2. Von Recklinghausen.
3. Albers-Schomberg.
4. McCune Albright.
5. Hurler.

RESPUESTAS: 6: 2; 7: 1; 8: 5; 9: 5; 10: 4.

2021
 Capítulo III

NECROSIS OSEAS
AVASCULARES
Indice
NOA en huesos en crecimiento (osteocondrosis) NOA en adultos
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes

Dos grandes grupos: pre puede esperarse la regeneración por revascularización del
área necrótica.
NOA EN HUESOS EN CRECIMIENTO:
OSTEOCONDROSIS ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES

Osteocondrosis epifisarias Definición, Epidemiología

Enfermedad de Perthes: Cabeza femoral.
Enfermedad de Kohler II o Freiberg: Cabeza de los metatar-
sianos, sobre todo el segundo.
Enfermedad de Panner: Cóndilo humeral.
Enfermedad de Blount: Tibia vara por necrosis de la plata-
forma tibial interna.
Osteocondrosis apofisarias
Enfermedad de Osgood-Schlater: Tuberosidad anterior ti-
bial.
Enfermedad de Sinding-Larsen: Polo inferior rotuliano.
Enfermedad de Sever: Apófisis posterior del calcáneo.
Osteocondrosis de huesos cortos
Enfermedad de Kohler I: Escafoides tarsiano.
Una característica fundamental en todas ellas es que siem-
Es la NOA idiopática de la epífisis de la cabeza femoral.
Es frecuente. Predomina en niños (4-5:1). Aparece entre los
2 y los 12 años (edad media 7).
Factores predisponentes
Frecuentes antecedentes familiares.
Presentación de nalgas.
Productos de las últimas gestaciones (3.a a 6.a).
Nivel socioeconómico bajo.
Etiología y patogénesis
La necrosis se produce por la interrupción (idiopática ) del
flujo en los vasos que llegan a la epífisis. Se produce un infar-
to óseo de un área más o menos grande.
Se detiene el desarrollo del núcleo secundario de osifica-
ción (aumenta el espacio articular en las radiografías).

2022
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

El cartílago articular, que se nutre de la sinovia, sigue cre-

32
ciendo. En la fisis, que se nutre de los mismos vasos que la 11
epífisis, se detiene la osificación encondral. ¿Cuál de las siguientes correlaciones entre localización de la necrosis ósea
Se produce una respuesta reparadora por la que se produce y su nombre propio no es correcta?:
la revascularización del área necrótica reanudándose la osifi- 1. Panner: Cóndilo femoral.
cación. Se deposita hueso nuevo sobre el necrótico (por lo que 2. Sinding-Larsen: Polo inferior rotuliano.
la zona aparece hiperdensa en las radiografías). 3. Freiberg (Kohler II): Cabezas metatarsales.
El hueso muerto va reabsorbiéndose. En el hueso subcondral 4. Koenig: Escafoides tarsiano.
5. Perthes: Cabeza femoral.
predomina la resorción sobre la formación, por lo que termina
produciéndose una fractura patológica de mayor o menor ex-
tensión (fractura subcondral, da lugar al llamado signo radioló-
gico de la uñada). Se inicia en la región anterolateral de la ca- 12
beza.
Dicha fractura subcondral es responsable del dolor. Cuál de los siguientes es un signo de mal pronóstico de la enfermedad de
La falta de resistencia puede hacer que la cabeza se aplane Perthes:
y deforme (coxa plana), y que se subluxe. 1. Ser niña.
La afectación de la fisis conduce al desarrollo de una coxa 2. Tener más de 6 años de edad al diagnóstico.
vara (pues el trocánter sigue creciendo y termina ascendido en 3. Afectación de una gran área cefálica.
relación al cuello). 4. Afectación del margen lateral de la cabeza.
5. Todos los anteriores son signos de mal pronóstico.
Clínica
Inicialmente dolor leve e intermitente en el muslo y/o coje- 13
ra.
Marcha antiálgica, espasmo muscular, limitación de movi- ¿Cuál de los siguientes no es un factor relacionado con las necrosis óseas
de adulto?:
mientos, atrofia muscular.
Es típico encontrar una edad ósea retrasada 1 a 3 años, con 1. Tratamiento esteroideo.
estatura corta. 2. Alcoholismo.
3. Insuficiencia respiratoria crónica.
Radiología 4. Vasculitis.
5. Hemoglobinopatías.
Las radiografías anteroposterior y en posición de Lauenstein
(de rana) en ambas caderas permiten estudiar el proceso com-
pleto. 14
En ellas se valora la esfericidad de la cabeza.
La artrografía y la RMN permiten detectar precozmente el ¿Con qué factor anatómico se ha relacionado la necrosis del semilunar (Enf.
área isquémica. de Kiemboeck)?:
Los estudios radiográficos permiten clasificar el caso deter- 1. Cúbito largo.
minando el volumen de cabeza reabsorbida y la extensión de la 2. Cúbito corto.
fractura subcondral. 3. Cúbito varo.
4. Deformidad de Madelung.
Factores Pronóstico 5. Cúbito valgo.

Niñas: mal pronóstico.

15
Edad de inicio mayor de 6 años: Menos tiempo de creci-
miento para la regeneración. La localización más frecuente de la osteocondritis disecante de la rodilla
Extensión de la afectación: (Enf. de König) es:
Cuando existe un margen lateral epifisario intacto y viable
(grupo A) actúa a modo de columna de soporte protegiendo a 1. La cara medial del cóndilo femoral lateral
la cabeza de su colapso y deformidad. Cuando no existe (grupo 2. La cara lateral del cóndilo femoral medial.
3. La cara lateral del cóndilo femoral lateral.
B de Salter-Thompson), el riesgo de colapso es elevado. 4. La cara medial del cóndilo femoral medial.
Contención de la cabeza: 5. La plataforma tibial medial.
Una cabeza bien contenida por el acetábulo se desarrolla
esférica y simétrica.
Los casos de mala evolución abocan a la artrosis secundaria RESPUESTAS:11: 4; 12: 5; 13: 3; 14: 2; 15: 2.
tardía.

2023
NECROSIS OSEAS AVASCULARES
Tratamiento
Muy variable según las escuelas. Una pauta es la siguiente:
— Todos los casos en niños < 6 años en el momento del
debut clínico, independientemente del grado de afec-
tación epifisaria: Observación.
— Niños > 6 años, del grupo A de Salter-Thompson, con
buena movilidad, sin colapso o aplastamiento: Obser-
vación.
— Niños > 6 años (niñas > 5 años) del grupo B y cabezas
aplastadas: Tratamiento de contención: Por medios or-
topédicos (yesos, ortesis) o quirúrgicos (osteotomías
femorales o pelvianas) se persigue el que la cabeza
quede bien cubierta por el acetábulo para favorecer
su regeneración con forma esférica y simétrica.
NOA EN ADULTOS
Pueden ser:
— Postraumáticas: Como las de la cabeza femoral por
fracturas intracapsulares o luxaciones. El astrágalo, el
escafoides carpiano o el semilunar.
— Idiopáticas. Con gran número de factores relaciona-
dos:
• Tratamiento con esteroides.
• Alcoholismo.
• Hiperlipidemia, hiperuricemia.
• Vasculitis. LES, etc.
• Hepatopatías.
• Hemoglobinopatías (anemia drepanocítica, etc.).
• Práctica del submarinismo de gran profundidad.
Las más frecuentes son:
NOA de la cabeza femoral.
NOA del cóndilo interno femoral.
NOA del hueso semilunar (enfermedad de Kiemboeck).
NOA de la cabeza femoral del adulto
Predomina en varones de 30 a 60 años.
La mitad de los casos son bilaterales.
Se manifiesta por dolor mecánico agudo o crónico (en bro-
tes) que evoluciona hasta presentarse incluso en reposo. Se
acompaña de limitación de movimientos y contractura.
La RMN permite el diagnóstico precoz dada su gran sensibi-
lidad.
La gammagrafía es también sensible, pero poco específica.
Es posible medir la presión intraósea (demostrándose hiper-
presión).
La biopsia puede hacer el diagnóstico definitivo.
Las radiografías simples y la RMN permiten clasificar el ca-
2024
so desde el estadio inicial (preclínico y prerradiológico) hasta
la demostración de artrosis secundaria con colapso cefálico.
El tratamiento varía desde el empleo de:
— Estimuladores electromagnéticos, perforaciones sim-
ples en los casos leves.
— Osteotomías (que desplazan el área necrótica a zonas
de menor carga)
— Injertos óseos libres o pediculados.
— Prótesis total de cadera en caso de degeneración ar-
trósica.
NOA del semilunar (enfermedad de Kiemböck)
Predomina en varones jóvenes.
Se relaciona con luxaciones y fracturas del carpo. Malfor-
maciones en la red arterial del semilunar.
Es más frecuente en el grupo de población con cubito minus
variante: cúbito algo más corto de lo normal, en relación al radio.
Produce dolor, pérdida de fuerza en la muñeca y derrames
así como síndrome del túnel carpiano.
En fases iniciales puede indicarse el alargamiento del cúbito
o el acortamiento radial para corregir el cubito corto.
Los casos avanzados pueden precisar de prótesis o artro-
desis.
Osteocondritis disecante
Se debe a necrosis de un fragmento de hueso subcondral en
una epífisis que puede conducir a su separación parcial o com-
pleta dando lugar a cuerpos libres articulares. Es frecuente en
jóvenes en crecimiento y también en adultos.
La primera localización es el cóndilo femoral medial (cara la-
teral) (enfermedad de König). Es frecuente también en el tobi-
llo. Se ve en codos, hombros y caderas.
El inicio es insidioso, con molestias vagas mal localizadas
que aumentan con el ejercicio.
Cuando hay cuerpos libres puede haber bloqueos y fallos.
Puede verse en radiografías simples el área necrótica. La
gammagrafía y especialmente la RMN permiten definir la ex-
tensión.
Si la lesión no se ha separado, el tratamiento es la descarga
del miembro afecto en espera de su reincorporación.
Los fragmentos sueltos se pueden extraer con artroscopia y
el lecho se perfora para producir una respuesta vascular de re-
paración.
Los fragmentos grandes pueden reducirse y fijarse con agu-
jas o tornillos.
En determinados casos están indicados los injertos (auto o
aloinjertos) osteocondrales.
El pronóstico es mejor en los huesos en crecimiento (que
tienen buena capacidad de regeneración del área afecta). Es
peor si el área afecta es zona de soporte de cargas.
 Capítulo IV

TUMORES OSEOS
Indice
Clasificaciones Tratamientos
Características destacables Metástasis óseas

CLASIFICACIONES Los osteomas osteoides se manifiestan típicamente por do-

Clasificación anatomopatológica: Tabla I.
Clasificación por su localización típica: Tabla II.
Clasificación por su edad media al diagnóstico: Tabla III.
Clasificación por su frecuencia:
Benignos
Cartilaginosos: Osteocondroma - Encondroma.
Osteogénicos: Osteoma osteoide - Osteoblastoma.
Son más frecuentes los cartilaginosos. Así, el tumor óseo
benigno más frecuente es el osteocondroma.
Malignos
Mieloma - Osteosarcoma - Condrosarcoma - Sarcoma de
Ewing - Fibrosarcoma.
Pero los tumores malignos más frecuentes en los huesos
son las metástasis.
CARACTERISTICAS DESTACABLES EN LOS
TUMORES OSEOS
Los osteomas se localizan sobre todo en cráneo y huesos fa-
ciales.
lor vivo, constante, nocturno y bien localizado que se alivia con
aspirina.
Los condromas se localizan más frecuentemente en las fa-
langes de manos y pies.
El Defecto Fibroso Cortical (Laguna cortical Metafisaria) es
la lesión pseudotumoral más frecuente. Se localiza más en tor-
no a la rodilla. Para algunos autores es el origen del Fibroma
no osteogénico.
Los quistes óseos esenciales son cavidades rellenas de lí-
quido en las metáfisis. Sobre todo en húmero y fémur proxima-
les. Muy frecuentemente se diagnostican con ocasión de una
fractura patológica en el hueso afecto. Se tratan muchas veces
con infiltraciones corticoideas.
Los quistes aneurismáticos son lesiones osteolíticas excén-
tricas con cavidades llenas de sangre en las metáfisis o el arco
posterior vertebral que dan imágenes en pompa de jabón.
El principal marcador sérico del Osteosarcoma es la Fosfata-
sa Alcalina.
El Osteosarcoma se disemina por vía hematógena dando so-
bre todo metástasis pulmonares precoces que son operables.
El Condrosarcoma es de localización metafisaria, más en fé-
mur proximal, pero es muy frecuente en la pelvis. Es radio y
quimiorresistente.
El Tumor de Células Gigantes puede ser benigno, borderline
o maligno. Aun siendo benigno tiende a recidivar, puede dar
metástasis y puede degenerar a un sarcoma.
El Sarcoma de Ewing deriva de la Stem cell de la médula

2025
TUMORES OSEOS

TABLA I
Clasificación anatomopatológica de los tumores óseos

TEJIDO DE ORIGEN BENIGNO MALIGNO

Tumores que forman Osteoma Osteosarcoma

hueso. Osteoma osteoide Sarcoma parostal
Osteoblastoma Osteoblastoma maligno
Tumores que forman Condroma Condrosarcoma
cartílago. Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide

Tumores de células gigantes

Tumores de la médula ósea S. de Ewing

Mieloma
Linfoma

Tumores vasculares Hemangioma Angiosarcoma

Linfangioma
Tumor glómico
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma

Tumores conjuntivos Fibroma desmoplásico Fibrosarcoma

Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indierenciado

Otros tumores Neurilemoma Cordoma

Neurofibroma Adamantimoma

Lesiones pseudotumorales Quiste óseo esencial

Quiste óseo
Aneurismático
Defecto fibroso cortical

ósea. Es fundamentalmente diafisario, aunque es muy frecuen- TRATAMIENTO

te en la pelvis.
El cordoma es un tumor nacido de células fisalíforas, restos
de la notocorda. Es maligno aunque suele crecer lentamente.
Lesión osteolítica que crece hacia las partes blandas de la pel-
vis. El 35% se localiza en el cráneo.
Benignos
Suele ser quirúrgico. Consiste en el curetaje (legrado) de la
cavidad tumoral o la resección simple del tumor. Si se producen
defectos grandes podrá ser necesario su relleno con injerto.

2026
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Se emplea la radioterapia para el tratamiento de los heman-

32
giomas. 16
Los quistes óseos esenciales (y también los aneurismáticos) El tumor primario benigno más frecuente es:
se pueden tratar con infiltraciones de Acetato de Prednisolona. 1. El osteoma.
Además del curetaje o la resección, se emplea la criocirugía 2. El osteoma osteoide.
para tratar, por ejemplo, los quistes aneurismáticos. 3. El osteocondroma.
4. El encondroma.
Malignos 5. El osteoblastoma.

Osteosarcoma
Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y quimiote-
rapia (metotrexate y/u otros). Resección quirúrgica de metásta- 17
sis pulmonares aisladas.
El tumor óseo primario maligno más frecuente es:
Condrosarcoma 1. El mieloma.
Es quimio y radiorresistente, por lo que el tratamiento es 2. El Sarcoma de Ewing.
quirúrgico. 3. El Fribrosarcoma.
4. El Condrosarcoma.
5. El Osteosarcoma.
Sarcoma de Ewing
Muy maligno. Se emplea la Quimioterapia (VACA: Vancomi-
cina, Adriamicina, Ciclofosfamida y Actinomicina D) combinada
con Radioterapia local y de las metástasis. La cirugía es de uso 18
discutido en este tumor. Muchos expertos están aconsejando,
especialmente en las extremidades, volver al tratamiento qui- ¿Cuál de los siguientes tumores tiene su localización preferente en las fa-
rúrgico asociado a la quimioterapia. langes de las manos y los pies?:

Intervenciones que permiten salvar las extremidades 1. El osteoma osteoide.

2. El osteosarcoma.
En la actualidad se consiguen tasas de supervivencia simila- 3. El Quiste óseo esencial.
res a las de las amputaciones con el empleo de estas técnicas. 4. El Encondroma.
Reconstrucciones articulares: Prótesis articulares, aloinjer- 5. El tumor de células gigantes.
tos óseos combinados con prótesis, aloinjertos articulares.
Artrodesis: Reemplazo del hueso resecado por injertos para
conseguir la artrodesis. 19
Reconstrucciones de segmentos diafisarios: Mediante au- La localización preferente de los quistes esenciales del hueso es:
toinjertos de peroné vascularizados o no. Aloinjertos diafisa-
1. Fémur distal y tibia proximal.
rios. Implantes protésicos. 2. Húmero y Fémur proximales.
3. Ilíaco.
METASTASIS OSEAS 4. Columna lumbosacra.
5. Costillas.
Frecuencia
Las más frecuentes tras las de pulmón e hígado.
20
Son 25 veces más frecuentes que los tumores primarios
óseos. ¿Cuál de las siguientes no es característica del tumor de células gigan-
tes?:
Origen
1. Es por definición un tumor maligno.
La mayoría derivan de carcinomas de próstata, mama, tiroi- 2. Tiene tendencia a la recidiva.
des, pulmón o riñón. 3. Puede dar metástasis.
Metástasis osteolíticas puras (las más frecuentes): Mama, 4. Puede degenerar a sarcoma.
Pulmón, riñón, tiroides, tracto gastrointestinal. 5. Es un tumor epifisario osteolítico.
Metástasis osteblásticas: Próstata o mama.
En niños los primeros orígenes son neuroblastoma, leuce- RESPUESTAS:16: 3; 17: 1; 18: 4; 19: 2; 20: 1.
mias o sarcoma de Ewing.

2027
TUMORES OSEOS

TABLA II
Clasificación de los tumores óseos según su localización típica

LOCALIZACION BENIGNO MALIGNO

Epífisis Condroblastoma T. células gigantes

Condrosarcoma de
células claras

Metáfisis Condroma Osteosarcoma

Osteocondroma Condrosarcomas
Osteoblastoma
Fibroma condromixoide
Fibroma no osificante
Defecto fibroso cortical
Quiste óseo esencial
Quiste óseo
Aneurismático

Diáfisis Osteoma osteoide S. de Ewing

Mieloma
Fibrosarcoma

Cuerpo vertebral Hemangioma

Arco posterior vertebral Osteoblastoma
Quiste aneurismático

Columna sacrococcígea Cordoma

En adolescentes y adultos jóvenes derivan, generalmente,
de linfomas.
Localización
La más frecuente es el esqueleto axial (columna, costillas,
cráneo, pelvis, fémur proximal y húmero proximal).
Localizaciones en huesos distales (manos o pies) sugieren
carcinoma pulmonar.
Las metástasis por carcinoma renal o tiroideo son hipervas-
culares y por ello muy sangrantes.
El cáncer de mama da metástasis osteolíticas, osteblásticas
y mixtas.
El hallazgo de una metástasis ósea obliga a un estudio de
extensión en busca de otras localizaciones.
Cuando no se encuentra el tumor primario tras estudios ex-
haustivos, se procede a la biopsia.
Tratamiento
El tratamiento de las metástasis múltiples es la radioterapia
paliativa, asociada o no a quimioterapia o a hormonoterapia,
según los casos.
Se emplea la cirugía de columna para descompresión medu-
lar o radicular en caso de pacientes con esperanza de vida su-
perior a 3 meses con aceptable estado general.

2028
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
21
El cordoma no tiene una de estas características:

Notas 1.
2.
3.
4.
Deriva de restos embrionarios de la notocorda.
Es un tumor maligno de extensión generalmente rápida.
Su localización predominante es sacrocoxis.
Es osteolítico.
5. Suele producir masa en partes blandas.

22
La base fundamental para el tratamiento del condrosarcoma es:
1. La quimioterapia.
2. La radioterapia.
3. La resección quirúrgica.
4. Cirugía y radioterapia.
5. Cirugía y quimioterapia.

23
El marcador sérico más conocido del osteosarcoma es:
1. La fosfatasa ácida.
2. La hiodroxiprolina.
3. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP).
4. La fosfatasa alcalina.
5. La precolágena.

24
¿Cuál de los siguientes tumores es menos probable que sea causa de me-
tástasis óseas?:
1. Mama.
2. Próstata.
3. Pulmón.
4. Riñón.
5. Hígado.

25

El condrosarcoma de células claras se localiza preferentemente en:

1. Epífisis.
2. Diáfisis.
3. Metáfisis.
4. Cuerpo vertebral.
5. Arco posterior vertebral.

RESPUESTAS: 21: 2; 22: 3; 23: 4; 24: 5; 25: 1.

2029
TUMORES OSEOS

TABLA III
Clasificación de los tumores óseos según la edad típica de aparición

EDAD BENIGNO MALIGNO

0 -10 S. de Ewing.
10 - 20 Osteoblastoma Osteosarcoma
Condroblastoma S. de Ewing
Fibroma
condromixoide
Defecto fibroso
cortical
Fibroma no
osteogénico
Quiste óseo esencial
Quiste aneurismático
20 - 30 Osteoma osteoide T células gigantes
30 - 40 Hemangioma Fibrosarcoma
40 - 60 Condrosarcoma
> 60 Mieloma

2030
 Capítulo V

DEFECT OS DE
CONSOLIDACION Y
PSEUDOARTROSIS
Indice
Defectos de consolidación y pseudoartrosis

DEFECTOS DE CONSOLIDACION Y ción, las fracturas localizadas en áreas mal vascularizadas pre-
PSEUDOARTROSIS disponen a la pseudoartrosis.
Consolidación normal Tipos de pseudoartrosis
Las fracturas tratadas por métodos adecuados consolidan Hay dos grandes grupos:
con la formación de un callo que une y estabiliza los extremos Vitales, hipertróficas
óseos. Ello se sigue de la remodelación del callo y las cortica-
les reconstruyéndose la estructura tubular normal del hueso. En el foco hay suficiente vascularización. La fractura no conso-
lida por falta de inmovilidad en el foco. Los extremos óseos se hi-
Retardo de consolidación pertrofian (patas de elefante), pero persiste la línea de fractura.
Cuando una fractura tarda más de lo habitual en consolidar No vitales, atróficas
hablamos de retardo de consolidación. Por falta o pobreza de vascularización. No se forma callo.
Los extremos óseos se estrechan.
Pseudoartrosis
Cuando se demuestra clínica y radiográficamente que la Tratamiento
consolidación se ha detenido o no se ha iniciado hablamos de La osteosíntesis estable suele conseguir la consolidación en
pseudoartrosis. las formas vitales.
Las fracturas abiertas, la infección, la mala reducción y la El aporte de injerto óseo y la estabilización quirúrgica se
falta de aposición de los extremos óseos, la mala inmoviliza- emplean para las formas atróficas.
ción, la osteosíntesis inestable, el inicio precoz de la moviliza- La estimulación electromagnética favorece la consolidación.

2031
 Capítulo VI

FRACTURAS ABIERTAS

Indice
Fracturas abiertas

FRACTURAS ABIERTAS Administración parenteral de antibióticos de amplio espectro.

Definición
La lesión de la piel y los tejidos subyacentes en torno a una
fractura suele deberse a traumatismos de alta energía. Se tra-
ta de urgencias quirúrgicas que suelen deberse considerar en
el contexto de los politraumatizados.
Los principales riesgos son la hemorragia asociada y la in-
fección.
Tratamiento
Resucitación y estabilización de las funciones vitales. Cubrir
las heridas y colocar férulas externas de estabilización para el
transporte a un centro de urgencias quirúrgicas. Se emplean
torniquetes sólo en caso de amputaciones o hemorragias in-
controlables.
Atención inicial al paciente politraumatizado a su llegada al
hospital. No se recomienda explorar las heridas en la sala de
urgencias.
Inmunización pasiva con Inmunoglobulina antitetánica y ac-
tiva con toxoide tetánico (la gangrena gaseosa es rara pero po-
sible y fatal).
Irrigación, limpieza, desbridamiento, evaluación de las ca-
racterísticas reales de la herida en quirófano.
Reparación de arterias y nervios principales lesionados.
Estabilización ósea: Fijadores externos principalmente.
En fracturas de fémur, tibia o húmero se emplean en la ac-
tualidad, sin riesgos aumentados, clavos intramedulares de en-
trada.
Sutura Primaria Diferida de la herida: Es decir, dejarla abier-
ta inicialmente con curas-desbridamientos cada 48-72 horas
hasta demostrar pasados 7-10 días que no hay infección para
proceder a la sutura.
Cierres por segunda intención.
Injertos de cobertura cutánea, miofascial e injertos óseos en
casos necesarios.

2032
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
26
¿Cuál de los siguientes no es un factor predisponente a la pseudoartrosis

Notas de un foco de fractura?:

1.
2.
3.
Las fracturas abiertas.
Las fracturas metafisarias.
La falta de contacto en los extremos óseos.
4. La osteosíntesis inestable.
5. Un tiempo corto de inmovilización.

27
Una pseudoartrosis hipertrófica no tiene una de estas características:
1. Hay falta de vascularización en el foco.
2. Hay falta de estabilidad en el foco.
3. Los extremos óseos se hipertrofian.
4. Persiste la línea de fractura.
5. Se denominan también pseudoartrosis vitales.

28
El tratamiento fundamental de una pseudoartrosis hipertrófica es:
1. Osteosíntesis estable.
2. Aporte de injerto óseo.
3. Osteosíntesis estable e injerto.
4. Electroestimulación.
5. Interto y electroestimulador.

29
El tratamiento fundamental de una pseudoartrosis atrófica es:
1. Osteosíntesis estable.
2. Aporte de injerto óseo.
3. Osteosíntesis estable e injerto.
4. Electroestimulación.
5. Interto y electroestimulador.

30
¿Cuál de las siguientes medidas no es recomendable en la atención inicial
de una fractura abierta ?
1. Resucitación y estabilización de las funciones vitales.
2. Administración inmediata de antibióticos parenterales.
3. Inmunización contra el tétanos.
4. Exploración y limpieza de la herida en la sala de urgencias.
5. Organizar el tratamiento quirúrgico urgente.

RESPUESTAS: 26: 2; 27: 1; 28: 1; 29: 3; 30: 4.

2033
 Capítulo VII

FRACTURAS ESPECIALES
EN LA INFANCIA
Indice
Características de los huesos en crecimiento Fracturas en rodete
Fracturas en tallo verde Epifisiólisis

CARACTERISTICAS DEL HUESO Son estables. El tratamiento es la simple inmovilización con

EN CRECIMIENTO férula o yeso completo.

Grueso periostio y gran proporción de tejido óseo inmaduro. EPIFISIOLISIS

Por ello huesos más flexibles, menos quebradizos.
Las placas de crecimiento (fisis) son las zonas de menor re- Suele emplearse la clasificación de Salter y Harris.
sistencia del hueso.
Tipos (fig. 1)
FRACTURAS EN TALLO VERDE
Tipo I
Lesiones por flexión, localizadas en las diáfisis. Se fractura
la cortical de la convexidad combándose, sin romperse, la de la Línea de fractura a través de la placa de crecimiento. Perios-
concavidad. tio intacto.
Fáciles de reducir. Muchas veces tienden a redesplazarse.
Precisan inmovilización escayolada con controles periódicos. Tipo II
En ocasiones el tratamiento es la transformación por mani-
pulación en una fractura completa rompiendo el lado intacto. En el fragmento distal se incluye la epífisis completa más un
fragmento metafisario.
FRACTURAS EN RODETE O TORUS
Tipo III
Lesión por compresión axial, localizadas en las metáfisis.
El hueso se dobla sobre sí mismo, conformándose un rodete Fractura vertical que separa un fragmento epifisario. Es una
periférico (torus). fractura intraarticular.

2034
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
Tipo IV
31
Lesión intraarticular similar a la anterior, pero el fragmento Una fractura en tallo verde no tiene una de estas características:
distal tiene, además, un fragmento de metáfisis.
1. Es una lesión por flexión.
Tipo V 2. Suele ser diafisaria.
3. No es una fractura completa,
Lesión de la estructura celular de la fisis por compresión y 4. Se tratan mediante reducción y escayola.
aplastamiento. 5. No suelen redesplazarse.

Las formas más frecuentes son las de tipo II.

Tratamiento 32
Variable según las localizaciones. Una fractura en rodete no tiene una de estas características:
En general, las de tipos I y II suelen poderse tratar por me- 1. Es una lesión por compresión.
dios ortopédicos de reducción e inmovilización. 2. Suele ser metafisaria.
Las lesiones articulares, tipo III y especialmente tipo IV, re- 3. Se denomina también fractura en torus.
querirán reducción precisa para restablecer la superficie arti- 4. Son inestables.
cular. Suelen requerir osteosíntesis. Esta suele hacerse me- 5. Se tratan con inmovilización simple.
diante agujas o tornillos procurando no atravesar la placa de
crecimiento.
33
Complicaciones
Una epifisiólisis cuyo fragmento distal contiene un fragmento de epífisis y
Todas las epifisiólisis tienen el riesgo de alterar el creci- uno de metáfisis es un tipo de Salter y Harris:
miento a ese nivel provocando angulaciones anormales o de- 1. I.
tenciones en el crecimiento (epifisiodesis). 2. II.
El riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto más alto es el ti- 3. III.
po de Salter y Harris. En las formas de tipo V la epifisiodesis 4. IV.
5. V.
es constante.

34
Las epifisiólisis más frecuentes son la de tipo de Salter-Harris:
1. I.
2. II.
3. III.
4. IV.
5. V.

35
¿Cuál de las siguientes epifisiólisis suele requerir tratamiento quirúrgico?:
1. I.
2. II.
3. III.
4. IV.
5. Todos los tipos.

RESPUESTAS: 31: 5; 32: 4; 33: 4; 34: 2; 35: 4.

2035
FRACTURAS ESPECIALES EN LA INFANCIA

Fig. 1. Clasificación de Salter y Harris.

2036
 Capítulo VIII

LESIONES DE LA
CINTURA ESCAPULAR
Indice
Fracturas de la escápula Luxación acromioclavicular
Luxación esternoclavicular Luxación glenohumeral
Fracturas de la clavícula Fracturas de la extremidad proximal del húmero

FRACTURAS DE LA ESCAPULA muy desplazados o los casos asociados a lesiones en el tríceps

requieren fijación quirúrgica.
Son lesiones poco frecuentes. Una fractura de la apófisis coracoides ( 5%) se trata gene-
ralmente de forma sintomática.
Localización y tratamiento
Las más comunes (35%) se localizan en el cuerpo del omó- Lesiones asociadas
plato y raramente requieren más que un tratamiento sintomáti- La mayoría de las fracturas escapulares se ven en politrau-
co (cabestrillo, hielo y analgésicos), recomendándose la movili- matizados que han recibido traumatismos directos sobre la zo-
zación precoz. na. Por ello es importante descartar la existencia de:
Las fracturas del cuello (27%), cuando no son desplazadas,
se tratan de manera sintomática. En casos con desplazamiento — Hemo-neumotórax asociados.
se opta, en general, por reducción con tracción esquelética o — Fracturas costales.
por la osteosíntesis para evitar secuelas de debilidad para la — Contusiones pulmonares.
abducción y dolor subacromial. — Fracturas craneales.
Las fracturas del acromion (12%) se tratan sintomáticamen- — Lesiones cervicales.
te, salvo en casos con desplazamiento, que suelen requerir fi- — Fractura clavicular ipsilateral.
jación interna. — Lesiones del plexo braquial.
En caso de fractura de la espina (11%) suele ser suficiente
el tratamiento conservador. LUXACION ESTERNOCLAVICULAR
El tratamiento de una fractura de la glenoides depende del
tamaño del fragmento fracturario. Los fragmentos grandes o Lesión poco frecuente. Puede ser anterior o posterior.

2037
LESIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR
Luxaciones anteriores
Producen dolor y prominencia de la clavícula más que reper-
cusión funcional. Debe intentarse la reducción ortopédica e in-
movilización con vendaje de Velpeau o vendaje en 8. De no
conseguirse la reducción se opta, bien por aceptar la deformi-
dad, ya que no habrá gran déficit funcional, o por resecar la ex-
tremidad interna de la clavícula.
Luxaciones posteriores
Son potencialmente más graves por las estructuras medias-
tínicas y cervicales subyacentes. Requieren, por ello, reduc-
ción, ortopédica o quirúrgica.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Muy frecuentes, la mayoría (80%) tienen lugar en el tercio
medio. Un 15% se localizan en el tercio externo y el restante
5% en el tercio interno.
La mayor parte se deben a caídas sobre la mano en exten-
sión.
Las fracturas de los tercios medio e interno se tratan, gene-
ralmente, de forma conservadora: reducción, si hay desplaza-
miento, e inmovilización con un vendaje en ocho de guarismo o
con un Velpeau.
Son indicaciones para el tratamiento quirúrgico (en general,
placas atornilladas o fijación con agujas):
— El compromiso de las estructuras vasculares subya-
centes (carótida, vasos subclavios).
— Lesión del plexo braquial.
— Fracturas abiertas.
— Problemas respiratorios por fracturas costales asocia-
das o fractura clavicular bilateral.
Entre las fracturas del tercio externo se distinguen:
— Las que se acompañan de lesión de los ligamentos co-
racoclaviculares (conoide y trapezoide) (fracturas ines-
tables): Suelen fijarse quirúrgicamente.
— Fracturas estables, sin lesión ligamentaria coracocla-
vicular: Inmovilización con vendaje de Velpeau, cabes-
trillo, etc.
LUXACION ACROMIOCLAVICULAR
Recuerdo anatómico
La extremidad distal de la clavícula permanece en su lugar,
articulada con el acromion gracias a la cápsula y a los liga-
mentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (conoide y
trapezoide) (estabilizadores estáticos). Los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo, que se insertan en la mitad externa
de la clavícula, tiran de ella hacia arriba.
Tipos
Como consecuencia de traumatismos, habitualmente indi-
2038
rectos, se producen lesiones en esta articulación. Según su
gravedad se dividen en:
— Tipo I, esguince: Disrupción capsular parcial.
— Tipo II, subluxación: Disrupción de la cápsula y lesión
parcial de los ligamentos coracoclaviculares. Es habi-
tual la desinserción del deltoides y el trapecio.
— Tipo III, luxación: lesión grave de la cápsula y disrup-
ción completa de los ligamentos coracoclaviculares,
con luxación superior de la clavícula (que justifica el
signo de la tecla a la exploración).
Tratamiento
En los tipos I y II el tratamiento es conservador, mediante un
vendaje u ortesis que eleve el brazo y obligue a descender a la
clavícula (Robert-Jones, Kenny-Howard, etc.).
La lesiones de tipo III son de indicación quirúrgica opcional,
según la edad del paciente y la actividad del mismo. La limita-
ción funcional que resulta en casos no intervenidos suele ser
escasa.
Se recurre, bien a fijar la articulación acromioclavicular
(agujas) o bien a unir la clavícula a la coracoides (tornillo,
alambres, plastias ligamentarias, etc.).
LUXACION GLENOHUMERAL.
Recuerdo anatómico
La articulación glenohumeral forma un todo armónico con el
conjunto de las articulaciones del hombro (esternoclavicular,
acromioclavicular, escapulotorácica, subacromial y la propia
glenohumeral).
La estabilidad de la articulación glenohumeral depende de:
— La forma y disposición de la cabeza humeral y la cavi-
dad glenoidea.
— El rodete glenoideo (labrum), que amplía la superficie
glenoidea.
— La cápsula articular.
— Los ligamentos glenohumerales (superior, medio e in-
ferior) y coracohumeral.
— El manguito de los rotadores, un tendón conjunto
constituido por la reunión de los tendones de los mús-
culos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor
(que se insertan en el troquíter) y el del m. subescapu-
lar, que lo hace en el troquín.
— El tendón de la porción larga del bíceps que desde el
tubérculo supraglenoideo rodea la parte superior y an-
terior de la cabeza recorriendo el canal existente en-
tre el troquíter y el troquín (corredera bicipital).
— El tendón del tríceps insertado en la glenoides infe-
rior.
— El ligamento coracoacromial.
— Los músculos deltoides, dorsal ancho, redondo mayor
y pectoral mayor.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
El hombro sacrifica parte de su estabilidad en aras de su
gran capacidad de movimientos que permite a la mano alcan- 36
zar la mayor parte de los puntos del espacio circundante. Ello El tratamiento de la mayoría de las fracturas de la escápula es:
explica la gran frecuencia de las luxaciones a este nivel. 1. Osteosíntesis con placas atornilladas.
2. Fijadores externos.
Clasificación 3. Inmovilización del hombro y analgesia.
Luxaciones atraumáticas: con gran tendencia a la recidiva. 4. Síntesis con agujas.
5. Cerclajes de compresión funcional.
Luxaciones traumáticas: con menor tendencia a la recidiva.

A su vez, dependiendo de su gravedad se dividen en:

— Inestabilidad: Se mantiene el contacto cabeza glenoi- 37
des, pero el paciente tiene molestias y limitación por De entre las siguientes ¿cuál es indicación para la osteosíntesis de una
incompetencia de los elementos estabilizadores. fractura de clavícula?:
— Subluxación: o luxación incompleta.
— Luxación: Pérdida completa de contacto cabeza-gle- 1. Cuando se localiza en el tercio interno.
2. Las desplazadas del tercio medio.
noides. 3. Siempre que se localiza en el tercio externo.
4. Cuando es bilateral.
Dependiendo de la dirección hablamos de: 5. Todas las anteriores.
Luxaciones anteriores: anterosuperior, anteriores (extra, sub
o intracoracoidea) anteroinferior o subglenoidea e inferior (o
erecta). 38
Luxaciones posteriores: Subacromial y subespinosa.
¿ Cuál de las siguientes formas de lesión acromioclavicular es de indicación
quirúrgica absoluta?:
La evolución de la luxación define unos tipos clínicos:
1. El esguince acromioclavicular.
Luxación aguda. 2. La subluxación.
Luxación recidivante: La que se repite una o más veces des- 3. La luxación superior.
pués de la primera. 4. Ninguna de las anteriores.
Luxación habitual: Cuando no provoca una reacción biológi- 5. 1, 2 y 3 son indicaciones.
ca valorable (dolor, etc.).
Luxación inveterada: Cuando pasadas unas 3 semanas sin
haberse reducido se ha estructurado la posición desplazada
por cicatrización. 39
Luxaciones anteriores agudas ¿Cuál de los siguientes músculos del manguito de los rotadores se inserta
en el troquín?:
Representan el 98% de las luxaciones glenohumerales. Las 1. Supraespinoso.
más frecuentes son subcoracoideas. 2. Infraespinoso.
Pueden deberse a traumatismos que provocan abducción y 3. Redondo menor.
rotación externa del hombro (luxaciones traumáticas) o a movi- 4. Subescapular.
mientos normales que llevan al hombro de esa misma forma 5. Ninguno de los anteriores.
(atraumáticas).

Diagnóstico
40
El enfermo percibe la sensación de que algo se ha salido de
su sitio sufriendo dolor súbito e intenso. El perfil del hombro El tipo menos frecuente de luxación glenohumeral es:
aparece aplanado (en charretera). Se palpa un hueco (signo del 1. Anterior extracoracoidea.
hachazo) debajo del acromion. No hay movilidad activa. 2. Anterior subcoracoidea.
Es importante explorar cualquier signo de complicación vas- 3. Anterior intracoracoidea.
culonerviosa: 4. Anteroinferior.
5. Posterior subespinal.
— Pulso axilar, humeral y radial.
— Sensibilidad en la cara lateral del hombro (n. circun-
flejo) y la cara radial del antebrazo (n. musculocutá- RESPUESTAS:31: 36: 3; 37: 4; 38: 4; 39: 4; 40: 5.
neo).

2039
LESIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR
— Movilidad y sensibilidad del resto del miembro supe-
rior para evaluar el plexo braquial.
La lesión asociada más frecuente es la del n. circunflejo.
El estudio radiológico permite determinar el tipo de luxación
y la posible existencia de fracturas asociadas: de la extrermi-
dad proximal del húmero (fractura-luxación), del troquíter, del
reborde glenoideo anterior o de la cara posterior de la cabeza
(lesión de Hill Sachs).
Tratamiento
El tratamiento de la luxación aguda incluye la reducción, in-
movilización y rehabilitación.
Existen diversas técnicas de reducción de las luxaciones
agudas, recordemos las más clásicas:
Las luxaciones anteriores más frecuentes (sub y extracora-
coidea) se reducen generalmente bajo anestesia local con la
maniobra de Kocher:
Con el paciente en supino, con el codo flexionado se ejerce
tracción (con contratracción). A continuación se aplica rotación
externa al hombro y luego se lleva el codo por delante del tó-
rax, en adducción. Se acaba imprimiendo rotación interna.
El método de Hipócrates consiste en aplicar tracción con
contratracción ejercida sobre el tórax al aplicar el talón sobre
la axila del paciente. Se consigue la reducción apalancando
sobre el talón al llevar el hombro en adducción.
Las luxaciones que no se reducen bajo anestesia local de-
ben intentarse reducir bajo anestesia general. De no conse-
guirse así será precisa una reducción abierta.
Conseguida la reducción, se inmoviliza el hombro en rota-
ción interna y adducción con el brazo pegado al tronco y el an-
tebrazo al tórax anterior mediante vendajes (Velpeau, Gillch-
rist, etc.) o dispositivos ortopédicos adecuados. Suele mante-
nerse unas 3 semanas. A partir de entonces se incia la rehabi-
liatación del hombro.
Se practica un control radiológico para confirmar la reduc-
ción.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes en las luxaciones ante-
riores agudas son la lesión del nervio circunflejo, la rotura del
manguito de los rotadores (que generalmente requerirá repara-
ción quirúrgica) y la fractura asociada del troquíter (que requie-
re osteosíntesis en casos desplazados).
Luxaciones posteriores agudas
Dada su rareza y su sintomatología equívoca con frecuencia
pasan inadvertidas.
Se reducen con tracción en adducción y rotación interna del
brazo seguida de rotación externa y separación. Se inmovilizan
con el hombro en ligera separación, rotación externa y exten-
sión.
Sus complicaciones son la lesión de los nervios circunflejo o
2040
del supraescapular, la fractura del reborde glenoideo posterior,
la fractura del troquín, la rotura del manguito rotador y la luxa-
ción del tendón de la porción larga del bíceps.
Luxación recidivante
Es la luxación que se repite después de la primera. El meca-
nismo que la produce es cada vez menos violento.
Con frecuencia hay antecedentes familiares. Si el traumatis-
mo que produjo la primera luxación fue muy violento, la proba-
bilidad de recidiva es menor que en el caso contrario. Ello se
explica porque las luxaciones atraumáticas, o que se producen
por traumatismos poco violentos, inciden sobre hombros ana-
tómicamente propensos a la inestabilidad.
Existen lesiones que justifican las recidivas: :
— Lesión de Bankart: Desinserción o rotura del rodete
glenoideo que desprende la cápsula.
— Alteración del reborde óseo glenoideo.
— Hundimiento de la cabeza humeral (lesión de Hill-
Sachs).
— Distensión, adelgazamiento, atonía del m. subescapu-
lar.
Dichas lesiones deben ser detectadas, en cada caso, por
medio de la exploración clínica, las radiografías, los artrogra-
mas, la TAC, la artroTAC o la RMN.
El tratamiento definitivo de la luxación recidivante es quirúr-
gico. Existen diversas técnicas que tratan de corregir los facto-
res de inestabilización en cada caso. Existen procedimientos
mediante cirugía abierta y por vía artroscópica.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD
PROXIMAL DEL HUMERO
Recuerdo anatómico
La extremidad proximal del húmero la constituyen la cabeza
humeral, separada por el cuello anatómico del troquíter y del
troquín.
El troquíter, por fuera, da inserción a los músculos supraes-
pinoso, infraespinoso y redondo menor (rotadores externos), y
en el troquín, por delante, inserta al músculo subescapular (ro-
tador interno). Por debajo de estas dos tuberosidades se halla
el cuello quirúrgico.
Tipos
Las fracturas tienden a ocurrir a lo largo de las líneas que
separan estas estructuras. Así, en una fractura puede haber
cuatro fragmentos: la cabeza, el troquíter, el troquín y la diáfi-
sis.
Son muy frecuentes. El 80% se ven en adultos mayores o
ancianos, en clara relación con la osteoporosis. También son
propias de niños y adolescentes donde se ven como epifisióli-
sis.
La clasificación de Neer permite valorar una fractura a este
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
nivel. Con ella se determina el número de fragmentos que tie-
ne la fractura y su grado de desplazamiento. Una fractura en la 41
que ninguno de sus fragmentos esté desplazado más de 1 cm. ¿Cuál es, de entre las siguientes, la lesión asociada más frecuente de la
o más de 45° se considera no desplazada. luxación glenohumeral posterior?:
1. Rotura del reborde glenoideo anterior.
Tratamiento 2. Arrancamiento del troquíter.
3. Lesión de Hill-Sachs.
Casi el 80% de las fracturas de la extermidad proximal del 4. Lesión del nervio musculocutáneo.
húmero son no desplazadas (pudiendo tener 1 a 4 fragmen- 5. Arrancamiento del troquín.
tos). Todas ellas se tratan mediante inmovilización sencilla con
el brazo pegado al tórax (Gillchrist, Velpeau, collarete-muñe-
quera). Deberá comenzarse la rehabilitación precozmente, en
42
cuanto el dolor lo permita.
Es éste un tratamiento funcional que persigue conseguir un Cuál de las siguientes lesiones no se relaciona con recidivas de la luxa-
hombro no doloroso con la máxima movilidad y capacidad fun- ción glenohumeral anterior:
cional, sin atender demasiado a la reconstrucción anatómica 1. Lesión de Bankart.
de la zona. 2. Afectación del reborde glenoideo anterior.
Las fracturas desplazadas del cuello anatómico (muy poco 3. Distensión y atonía del músculo subescapular.
frecuentes) suelen tratarse mediante reemplazamiento protési- 4. Hundimiento cefálico de Hill-Sachs.
co, ya que son fracturas con alto riesgo de necrosis cefálica. 5. Arrancamiento del troquín.
Las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico deben tratar-
se de reducir por maniobras cerradas. Si se consigue la reduc-
ción se sigue el tratamiento como si fuese una fractura sin 43
desplazamiento. Si la reducción es inestable o la fractura es ¿Cuál de las siguientes fracturas de la extremidad proximal del húmero
irreductible será precisa la intervención quirúrgica con fijación condiciona alto riesgo de necrosis cefálica?:
mediante agujas, fijador externo, cerclaje, clavos intramedula-
1. Cuello quirúrgico.
res o placas atornilladas.
2. Cuello anatómico.
Las fracturas desplazadas del troquíter deben fijarse quirúr- 3. Cuatro fragmentos desplazada.
gicamente mediante cerclaje o tornillos para restaurar la fun- 4. 1, 2 y 3.
ción del manguito rotador. 5. 2 y 3.
Las fracturas desplazadas del troquín se fijan con tornillo/s.
Las fracturas en tres fragmentos, en las que la diáfisis y una
de las dos tuberosidades se hallan desplazadas, suelen reque-
44
rir cirugía abierta para reducción y osteosíntesis mediante cer-
clajes, agujas, clavos o placas atornilladas. La mayoría de las fracturas de extremidad proximal humeral requieren:
Las fracturas en cuatro fragmentos desplazadas tienen alto 1. Osteosíntesis con agujas.
riesgo de necrosis de la cabeza humeral, por lo que el trata- 2. Osteosíntesis con placas y tornillos.
miento preferido es la sustitución protésica. 3. Reducción y tratamiento funcional.
En las fracturas de 2 ó 3 fragmentos asociadas a luxación 4. Tratamiento funcional sin reducción.
glenohumeral no debe reducirse la luxación según la sistemáti- 5. Prótesis parcial.
ca habitual dado el riesgo de agravar la fractura.
Se intenta la reducción con tracción suave y progresiva
acompañada de compresión de la cabeza humeral, evitando el
apalancamiento o las rotaciones. Si la reducción así no se con- 45
sigue, está indicada la cirugía. El tratamiento de una fractura de extremidad proximal de húmero, despla-
zada y con cuatro fragmentos en un paciente anciano colaborador es:
1. Prótesis.
2. Ostesíntesis.
3. Tratamiento funcional.
4. Reducción y tratamiento funcional.
5. Fijador externo.

RESPUESTAS: 41: 5; 42: 5; 43: 5; 44: 4; 45: 1.

2041
 Capítulo IX

FRACTURAS DE LA
DIAFISIS HUMERAL
Indice
Definición Tratamiento ortopédico
Mecanismos de producción Tratamiento quirúrgico
Lesiones asociadas Tratamiento de la lesión del nervio radial

Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ

DEFINICION La afectación del radial produce una mano péndula o caída

con pérdida de la extensión de la muñeca y anestesia del dor-
La diáfisis humeral se extiende desde el borde superior de so del pulgar y el borde lateral del antebrazo.
la inserción del pectoral mayor hasta el surco supracondíleo, Deberá descartarse una lesión de la arteria humeral com-
distalmente. probando el pulso radial y la vascularización de los pulpejos.

MECANISMOS DE PRODUCCION TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Las fracturas se producen tanto por mecanismos directos
como indirectos (caídas), así como por contracciones muscula-
res bruscas (como al lanzar objetos o echar un pulso).
LESIONES ASOCIADAS
Es importante valorar siempre la función del nervio radial
por la frecuencia (18%) con la que se lesiona como consecuen-
cia de estas fracturas.
El nervio radial está contenido en el compartimento poste-
rior del brazo, junto con el tríceps. Rama del plexo braquial, si-
gue desde la raíz del brazo una dirección posterior y lateral pa-
ra alcanzar la cara posterior del húmero hasta llegar al borde
lateral del mismo y cruzar el septo intermuscular externo.
Las fracturas humerales diafisarias se consideran de fácil
consolidación, sobre todo las espiroideas y las oblicuas largas.
Basta que coapten 2/3 de las superficies fracturarias para con-
seguir la consolidación.
La movilidad del hombro y el codo permite tolerar, sin afec-
tación funcional, desviaciones en varo o antecurvatum de has-
ta 30°. Así, la mayoría de estas fracturas pueden tratarse de
manera no operatoria mediante reducción e inmovilización con
yeso (férula en U, yeso colgante de Caldwell, manguito, etc.).
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones:
— El fracaso del tratamiento conservador.

2042
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

— Fracturas articulares asociadas.

32
— Lesiones neurovasculares. 46
— Fractura del antebrazo ipsilateral. ¿En qué porcentaje de casos la fractura diafisaria humeral se asocia a le-
— Fracturas bifocales. sión del nervio radial?:
— Fracturas patológicas. 1. 1%.
— Politraumatizados. 2. 18%.
— Transversas y oblicuas cortas en individuos activos. 3. 98 %.
4. 2 por mil.
La osteosíntesis se realiza con clavos intramedulares flexi- 5. 1 por mil.
bles (Haz de Hackenthal) o rígidos (Küntscher, Seidel, etc.) o
mediante placas atornilladas.
47
TRATAMIENTO DE LA LESION DEL NERVIO
RADIAL ¿Cuál de las siguientes no es una indicación para el tratamiento quirúrgico
de entrada de las fracturas de diáfisis humeral?:
La lesión del nervio radial no es una indicación para la ciru- 1. Fractura de antebrazo ipsilateral.
gía de entrada, pues el 90% de las paresias se deben a neuro- 2. Fractura bifocal.
apraxias que se recuperan espontáneamente en 3-4 meses. 3. Fractura patológica.
Cuando no se observa evidencia clínica de recuperación pa- 4. En politraumatizados.
5. Paresia del nervio radial.
sadas 6 semanas se realiza una EMG. Si el resultado es la exis-
tencia de potenciales, se mantiene el tratamiento conservador.
Si, por el contrario, se encuentra denervación completa, se indi-
ca la exploración quirúrgica con o sin reparación nerviosa. 48
La mayoría de las fracturas de diáfisis humeral se tratan mediante:
1. Clavos intramedulares flexibles (Hackenthal).
2. Placas atornilladas.
3. Clavos intramedulares rígidos.
4. Reducción e inmovilización escayolada.
5. Fijadores externos.

49
La afectación del nervio radial asociada a fractura humeral suele consistir
en una:
1. Neuroapraxia.
2. Axonotmesis.
3. Neurotmesis.
4. Avulsión radicular alta.
5. Isquemia nerviosa.

50
¿Qué actitud tomaría ante un enfermo que tras 6 semanas de una fractura
de diáfisis humeral no experimenta mejoría de una paresia radial aso-
ciada?:
1. Realizar una TAC del brazo.
2. Realizar una EMG.
3. Realizar una RNM del brazo.
4. Exploración quirúrgica del nervio radial.
5. Esperar otras 6 semanás más antes de la cirugía.

RESPUESTAS: 46: 2; 47: 5; 48: 4; 49: 1; 50: 2.

2043
 Capítulo X

FRACTURAS DE LA
EXTREMIDAD DISTAL DEL
HUMERO
Indice
Recuerdo anatómico Fracturas de la epitróclea
Fractura supracondílea (transcolumnar) Fracturas supraintercondíleas (bIcolumnares)
Fracturas del cóndilo (unicolumnar externa)

RECUERDO ANATOMICO Lesiones asociadas

La diáfisis humeral se ensancha formando dos columnas
óseas. La externa termina en el cóndilo humeral (que articula
con la cabeza radial). Entre las dos columnas se halla la tró-
clea, que articula con el cúbito y, por encima, una fina lámina
ósea que separa las fosas olecraneana y coronoidea para el
cúbito.
FRACTURAS SUPRACONDILEAS
(TRANSCOLUMNARES)
Se ven sobre todo durante la primera década de la vida. Es
la fractura más frecuente del codo de los niños.
Trazo transversal por encima de la tróclea y el cóndilo.
Dos tipos
En extensión: 96%. El fragmento distal va hacia atrás (fig. 2).
En flexión: 4%. El fragmento distal se va hacia delante.
La arteria radial: Puede lesionarla el fragmento proximal ha-
cia delante.
Siempre deberá palparse el pulso radial y evaluar la movili-
dad de la mano.
Los nervios radial, mediano y cubital se afectan en ese orden de
frecuencia.
Existe un riesgo elevado de Síndrome Compartimental del ante-
brazo.
Tratamiento
— Fracturas no desplazadas: Férula posterior con el codo
a 90°.
— Fracturas desplazadas: Reducción cerrada bajo anes-
tesia general y fijación con agujas percutáneas.
Siempre se tendrá en cuenta el riesgo elevado de S. Com-
partimental del antebrazo.

2044
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
51
Una fractura supracondílea de húmero se denomina también:
1. Fractura Intercolumnar.
2. Fractura Transcolumnar.
3. Fractura Unicolumnar externa.
4. Fractura Unicolumnar interna.
1 5. Supracolumnar.

52
4 La fractura más frecuente del codo infantil es:
1. La fractura epitroclear.
2. La fractura de olécranon.
3. La fractura supracondílea en flexión.
4. La fractura supracondílea en extensión.
5. La fractura del cóndilo externo.

3 53
¿Cuál es el nervio más comúnmente afectado en la fractura supracondílea
de húmero?
2 1. Musculocutáneo.
2. Circunflejo.
3. Mediano.
4. Radial.
5. Cubital.
Fig. 2. Fractura supracondílea de húmero en
extensión. Desplazamiento del frag-
mento distal: 1. Extensión; 2. Rotura
interna; 3. Varo; 4. Ascenso. 54
El tratamiento actual de la fractura supracondílea desplazada de húmero
infantil es:
Secuelas 1. Reducción y escayola con el codo en extensión.
2. Reducción y escayola con el codo en flexión.
Cúbito Varo: Es la deformidad más común. Se debe a mala 3. Osteosíntesis con agujas.
reducción o pérdida de la misma. 4. Ostesíntesis con placas atornilladas.
Húmero Recto: Pérdida de la normal flexión del complejo ar- 5. Ostesíntesis con tornillos.
ticular.
Cúbito Valgo: Rara. A la larga puede conducir a una disten-
sión del nervio cubital en la fosa retroepitroclear.
55
FRACTURAS DEL CONDILO
(UNICOLUMNAR EXTERNA) La principal complicación de la fractura del cóndilo humeral es:
1. La pseudoartrosis.
La segunda fractura más frecuente en el codo infantil. 2. La lesión del nervio cubital.
Su trazo se inicia en la columna externa. El fragmento distal 3. La lesión del nervio musculocutáneo.
incluye el epicóndilo y el cóndilo, pudiendo incluir la vertiente 4. La necrosis ósea del fragmento condilar.
externa de la tróclea. 5. La lesión de la arteria cubital.
Existe el riesgo de necrosis del fragmento distal.
Las fracturas desplazadas requieren reducción y fijación con RESPUESTAS: 51: 2; 52: 4; 53: 4; 54: 3; 55: 4.
agujas.

2045
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO
FRACTURA DE LA EPITROCLEA
La tercera fractura infantil más frecuente del codo.
Se debe a un mecanismo de separación (valgo) forzada que
supone el arrancamiento de la epitróclea.
Los casos desplazados requieren reducción y fijación con
agujas o tornillos.
2046
FRACTURAS SUPRAINTERCONDILEAS
(BICOLUMNARES)
Las fracturas de codo más frecuentes en los adultos y las
más difíciles de tratar.
Tienen un trazo más o menos transversal supracondíleo y un
trazo más o menos vertical entre las dos columnas que alcanza
a la superficie articular (fracturas en T, Y, H, lambda).
Son de tratamiento quirúrgico con reconstrucción de la su-
perficie articular y fijación con tornillos y/o placas atornilladas.
 Capítulo XI

FRACTURAS DE LAS
EXTREMIDADES
PROXIMALES
DEL CUBIT O Y EL RADIO

Indice
Fracturas del olécranon Fracturas de la cabeza y cuello del radio

FRACTURAS DEL OLECRANON Las fracturas no desplazadas se tratan con inmovilización

El olécranon es el elemento articular proximal del cúbito.
Junto con la coronoides forma la cavidad sigmoidea mayor,
que articula con la tróclea humeral. En él se inserta el tríceps
braquial, que extiende el antebrazo.
Las fracturas desplazadas requieren cirugía. Generalmente
se realiza un cerclaje en banda de tensión (obenque) con agu-
jas y alambre (fig. 3).
FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLO
DEL RADIO
Bastante frecuentes.
con férula de yeso e inicio precoz de la rehabilitación (2 sema-
nas).
Las fracturas desplazadas que dejan un fragmento que no
bloquea la movilidad articular se tratan conservadoramente
dejando dicho fragmento. Si existe limitación funcional debe
intervenirse para resecar el fragmento o hacer su osteosíntesis
con tornillos o agujas.
Ante una fractura desplazada de la cabeza radial asociada a
luxación del codo es prioritario conservar la cabeza radial me-
diante osteosíntesis o, de no ser posible, sustituirla por una
prótesis de silicona para evitar la inestabilidad que condiciona
la falta de la cabeza.

2047
FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES PROXIMALES DEL CUBITO Y EL RADIO

Flexión

Fig. 3. Fractura del olécranon. Osteosíntesis con cerclaje en banda de tensión.

2048
 Capítulo XII

LUXACIONES DEL CODO

Indice
Frecuencia Tratamiento
Tipos Complicaciones

FRECUENCIA TRATAMIENTO

Las luxaciones más frecuentes tras las glenohumerales y las Reducción e inmovilización con férula a 90° durante no más
de los dedos. de tres semanas, para iniciar luego la rehabilitación.
Más frecuentes en adultos jóvenes.
COMPLICACIONES
TIPOS
Luxación recidivante: Poco frecuente.
El 80% son posteriores o posterolaterales.
Frecuentemente se asocian a fracturas de cabeza y cuello
radial, de cóndilo humeral, de coronoides, epicóndilo o epitró-
clea. Ello empeora el pronóstico.

2049
 Capítulo XIII
FRACTURAS DIAFISARIAS
DEL ANTEBRAZO
Indice
Recuerdo anatómico
Tipos
RECUERDO ANATOMICO
El cúbito y el radio están unidos proximalmente por el liga-
mento anular. Entre ambos huesos está la membrana interósea
y, distalmente, los ligamentos radiocubitales y el fibrocartílago
triangular. Así, ambos huesos son solidarios.
TIPOS
Ante un traumatismo directo en uno de los dos huesos -más
veces en el cúbito- puede producirse su fractura aislada.
Los traumatismos indirectos en el antebrazo (como en las
caídas sobre la mano) suelen producir fracturas de ambos, cú-
bito y radio. Son las fracturas del antebrazo más frecuentes.
Muchas veces, al fracturarse uno de los dos huesos, su an-
gulación da lugar al desgarro de alguna de las uniones con el
otro hueso. Son las fracturas- luxaciones:
— Cuando se fractura el cúbito proximalmente, luxándo-
se el radio arriba, por lesión del ligamento anular, se
produce la fractura-luxación más común: fractura-lu-
xación de Monteggia.
— Cuando se fractura el radio, en su tercio medio o dis-
tal, y se luxa el cúbito, por rotura de los ligamentos
2050
Desplazamiento
Tratamiento
Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ
radiocubitales distales, se produce la llamada fractu-
ra-luxación de Galeazzi.
DESPLAZAMIENTO
Dado que los músculos supinadores (bíceps braquial y supi-
nador corto) se insertan en el tercio proximal del radio y que
los músculos pronadores (redondo y cuadrado) se insertan dis-
talmente, cuando se fractura el radio, además de angularse,
uno de los fragmentos puede rotar sobre el otro. Es preciso de-
tectar y corregir esta rotación axial (decalage) para evitar se-
cuelas de limitación de la pronosupinación.
TRATAMIENTO
En general, las fracturas de cúbito y/o radio se tratan, en los
niños, de forma conservadora con reducción e inmovilización
en yeso braqui-antebraquial.
En los adultos, dado el mayor desplazamiento e inestabili-
dad., es preciso un tratamiento quirúrgico: Placas atornilladas
en cúbito y radio, Clavos intramedulares en el cúbito, etc.
Son de tratamiento conservador, en adultos, las fracturas
aisladas de cúbito debidas a traumatismos directos.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
56

Notas
El tratamiento más comúnmente empleado para tratar las fracturas despla-
zadas del olécranon es:

1. Reducción y escayola.
2. Clavo intramedular.
3. Cercaje en banda de tensión.
4. Tornillos.
5. Placa atornillada.

57
Ante una luxación de codo con fractura muy conminuta de la cabeza ra-
dial el tratamiento más recomendable es:
1. Reducción de la luxación y resección de la cabeza.
2. Reducción de la luxación y tratamiento funcional posterior.
3. Reducir la luxación y ostesíntesis de la cabeza radial.
4. Reducir la luxación y sustituir la cabeza por una prótesis de sili-
cona.
5. Reducir la luxación y sustituir la cabeza por una plastia tendino-
sa.

58
¿Cuánto tiempo inmovilizaría como máximo una luxación posterior de codo
tras las reducción?:
1. 2 semanas.
2. 3 semanas.
3. 4 semanas.
4. 5 semanas.
5. 6 semanas.

59
Cuál de las siguientes fracturas de antebrazo es más frecuente:
1. Fractura-Luxación de Monteggia.
2. Fractura-Luxación de Galeazzi.
3. Fractura de cúbito y radio.
4. Fractura aislada de radio.
5. Fractura aislada de cúbito.

60
En adultos, las fracturas de antebrazo se tratan generalmente mediante:

1. Férulas de yeso.
2. Yeso braqui-antebraquial.
3. Tornillos de tracción.
4. Fijadores externos.
5. Placas atornilladas o clavos intramedulares.

RESPUESTAS: 56: 3; 57: 4; 58: 2; 59: 3; 60: 5.

2051
 Capítulo XIV

FRACTURAS DEL RADIO

DISTAL
Indice

Fracturas de Colles Fracturas de Barton

Fractura de Smith-Goyrand

Están entre las fracturas más frecuentes.
FRACTURAS DE COLLES
Las más frecuentes.
Su trazo se localiza a menos de 2,5 cm. de la superficie arti-
cular.
Propias de mujeres ancianas osteoporóticas.
Desplazamiento (fig. 4)
En su forma típica el fragmento distal se desplaza dorsal-
mente (produciendo deformidad en dorso de tenedor), hacia ra-
dial (desalineando el eje antebrazo-mano, signo de la bayone-
ta) y en supinación.
Las hay extraaticulares e intraarticulares según interesen o
no a las articulaciones radiocarpiana y/o radiocubital distal.
Las hay de 2, 3, 4 o más fragmentos.
Tratamiento
Las fracturas extraarticulares estables se inmovilizan con
escayola antebraquial tras la reducción mediante tracción de
la mano y desviación palmar y cubital de la misma.
Las fracturas extraarticulares inestables suelen requerir su
fijación mediante agujas percutáneas incorporadas en la esca-
yola o fijadores externos.
Las fracturas intraarticulares requieren reducción precisa.
Muchas veces sólo se consigue mediante tratamiento quirúgi-
co cerrado (agujas, fijadores externos) o abierto (placas, etc.)
Complicaciones
En orden de frecuencia en la mayoría de las series:
— Consolidación en mala posición con dolor, limitación y
debilidad.
— Síndrome túnel carpiano (compresión del n. mediano).
— Síndrome de Distrofia Simpático Refleja (Atrofia de
Sudeck).
— Artrosis secundaria.
— Rupturas tendinosas (sobre todo del extensor largo
del pulgar).

2052
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

FRACTURA DE SMITH-GOYRAND (COLLES IN-

32
VERTIDO) 61
La desviación típica de la fracturas de Colles es:
Rara. Es una imagen invertida de la fractura de Colles. Así
1. Dorsal, cubital y supinación.
su desplazamiento es palmar, radial y en pronación. 2. Dorsal, radial y pronación.
Generalmente inestables, suelen requerir tratamiento qui- 3. Dorsal, radial y supinación.
rúrgico. 4. Palmar, radial y supinación.
5. Palmar, radial y pronación.

FRACTURAS DE BARTON
62
Fracturas intraarticulares que interesan al margen posterior
¿ Cuál de las siguientes afirmaciones en cuanto a las fracturas de Colles
(Barton posterior) o anterior (Barton anterior) de la superficie es falsa?:
articular radial. Suele requerir osteosíntesis.
1. Son frecuentes y se relacionan con la osteoporosis.
2. Es siempre una fractura extraarticular.
3. Generalmente se tratan ortopédicamente.
4. Las formas inestables pueden tratarse con fijadores externos.
5. La complicación más frecuente es la consolidación en mala posi-
ción.

63
¿Cuál de los siguientes tendones se secciona con mayor frecuencia tras
una fractura de Colles?:
1. Flexor largo del pulgar.
2. Extensor corto del pulgar.
3. Extensor del índice.
4. Extensor largo del pulgar.
5. Palmar mayor.

64
¿Una fractura de extremo distal del radio con desviación invertida a la de
la fractura de Colles se denomina fractura de?:
1. Smith- Goyrand.
2. Letteneur.
3. Malgaigne.
4. Galeazzi.
5. Sheffer.

65
El tratamiento más indicado para una fractura de Barton es:
1. Osteosíntesis.
2. Artrodesis.
3. Tratamiento funcional.
4. Reducción y escayola.
5. Fijador externo.

RESPUESTAS: 61: 3; 62: 2; 63: 4; 64: 1; 65: 1.

2053
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL

3
3
1
2

Fig. 4. Fractura de Colles. Desplazamiento: 1. Dorsal; 2. Radial; 3. Impactación; 4. Supinación.

2054
 Capítulo XV

FRACTURAS Y
LUXACIONES DEL CARPO

Indice
Fracturas del escafoides Luxaciones del carpo

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES Complicaciones

Dada la precaria vascularización proximal del hueso siempre
Muy frecuentes. Se deben a caídas con la mano en exten-
existe riesgo de pseudoartrosis en el foco de la fractura y/o de
sión.
necrosis del polo proximal.
Clínica y diagnóstico
Tratamiento
Producen dolor y tumefacción en la tabaquera anatómica.
El tratamiento conservador, con inmovilización escayolada,
Estos datos clínicos tras una caída suponen alto índice de sos-
se emplea para las fracturas no desplazadas. La consolidación
pecha y obligan a descartar la fractura.
normal puede llevar hasta 3 meses.
Las radiografías simples muchas veces no muestran la frac-
El tratamiento quirúrgico se indica en caso de:
tura. Es precisa una serie de escafoides: AP en desviación cu-
bital, lateral pura y AP en pronación a 45°. Oblicuas. — Fracaso del tratamiento conservador, fracturas des-
Si persiste la sospecha clínica con radiografías negativas se plazadas: Osteosíntesis con tornillo.
aplicará una escayola de escafoides durante 2-4 semanas para — Pseudoartrosis: Aplicación de un bloque de injerto
repetir entonces el estudio radiográfico. corticoesponjoso en el foco (técnicas del tipo de la de
Matti-Russe).
Localización — Pseudoartrosis y necrosis del polo proximal: Sustitu-
ción del polo proximal por una anchoa tendinosa o
En orden de frecuencia:
prótesis de silastic (resultados discutibles).
— Tercio medio (cuello o cuerpo): 50%. — Inicio de artrosis radiocarpiana secundaria: Estiloidec-
— Tercio o polo proximal (las más graves): 38% tomía radial, o artrodesis parcial (radioescafolunar) o
— Tercio o polo distal y tubérculo (las más benignas): 12% total (radiocarpiana y mediocarpiana).

2055
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO

— Artrosis secundaria establecida: Artrodesis. 66

LUXACIONES DEL CARPO La localización más frecuente de la fractura de escafoides es:

1. Tercio medio.
Poco frecuentes, se deben a caídas con la mano extendida. 2. Tercio Distal.
3. Tercio proximal.
Luxación perilunar 4. Tubérculo.
5. Polo Distal.
Consiste en el desplazamiento, generalmente dorsal, del
carpo con respecto al semilunar, que no se luxa. Tras la reduc-
ción urgente debe fijarse con agujas percutáneas.
67
Luxación tranescafoperilunar
La localización de la fractura de escafoides más propensa a complica-
Luxación dorsal del carpo y el fragmento distal de una frac- ciones es:
tura de escafoides permaneciendo en su lugar el semilunar y el
1. Tercio medio.
fragmento proximal. 2. Tercio Distal.
3. Tercio proximal.
Luxación del semilunar 4. Tubérculo.
Es el estadio final de la luxación perilunar. Rotos todos los 5. Polo Distal.
ligamentos que unen el semilunar a los demás huesos carpia-
nos se luxa aquél hacia palmar, pudiendo voltearse hasta 180°
y hasta perder toda unión ligamentaria con el riesgo de necro-
sis. 68
La luxación palmar del semilunar cursa con síntomas de ¿Cuánto tiempo de inmovilización suele requerir una fractura del cuerpo
compresión del nervio mediano. del escafoides?
Debe hacerse una reducción cerrada urgente bajo anestesia
1. 4 semanas.
regional. Los casos no recientes requieren reducción abierta. 2. 6 semanas.
3. 8 semanas.
4. 12 semanas.
5. 18 semanas.

69
El tratamiento de la pseudoartrosis simple del escafoides es:
1. Injerto corticoesponjoso (Matti-Russe).
2. Osteosíntesis estable con tornillo.
3. Estiloidectomía radial.
4. Artrodesis parcial.
5. Sustitución protésica.

70
¿Qué sintomatología asociada produce típicamente la luxación del se-
milunar?:
1. De compresión del nervio cubital.
2. De compresión del nervio mediano.
3. De compresión del nervio radial.
4. De pérdida de pulso radial.
5. De bloqueo de la extensión digital.

RESPUESTAS: 66: 1; 67: 3; 68: 4; 69: 1; 70: 2.

2056
 Capítulo XVI
FRACTURAS Y
LUXACIONES DE LOS
RADIOS DE LA MANO
Indice
Fracturas del primer metacarpiano
Pulgar de esquiador (lesión de Stener)
Luxación metacarpofalángica del pulgar
Luxación interfalángica del pulgar
FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO
Fractura-luxación de Bennett
Pequeño fragmento interno en la base del primer metacar-
piano que queda unido al trapecio. El resto del metacarpiano
se luxa por tracción del abductor largo del pulgar. El trazo de
fractura es intraarticular.
El tratamiento es la reducción perfecta y fijación con agujas
o tornillos para asegurar el restablecimiento de la superficie
articular evitando la artrosis trapeciometacarpiana postraumá-
tica (rizartrosis).
Fractura de Rolando
Una fractura conminuta en Y o V de la base del primer meta-
carpiano. Requiere tratamiento quirúrgico similar al anterior.
Fracturas de los metacarpianos
Fracturas de las falanges media y proximal
Fracturas de la falanges distales
Luxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
PULGAR DEL ESQUIADOR O DEL
GUARDABOSQUES. LESION DE STENER
Por un mecanismo de valgo forzado se lesiona el ligamento
colateral cubital de la primera articulación MF.
Los esguinces leves y moderados se tratan con inmoviliza-
ción.
En casos graves queda interpuesta entre el ligamento roto y
la articulación la aponeurosis del adductor, haciéndose irreduc-
tible (lesión de Stener) y obligando a un tratamiento quirúrgico.
Es importante valorar la estabilidad de la articulación a la
exploración y con radiografías en valgo forzado.
LUXACION METACARPOFALANGICA
DEL PULGAR
Se debe a hiperextensión forzada. Se luxa la falange a dor-
sal.
2057
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LOS RADIOS DE LA MANO

Debe intensarse la reducción cerrada. 71

LUXACION INTERFALANGICA DEL PULGAR La principal complicación de una fractura-luxación de Bennett es:
1. La rigidez articular.
Suele ser dorsal. Debe reducirse por manipulación. 2. La lesión del nervio radial.
3. La lesión del abductor largo del pulgar.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS 4. La limitación de la abducción del pulgar.
5. La rizartrosis.
La más frecuente es la fractura del cuello del quinto meta-
carpiano (fractura del boxeador). Generalmente se angula e im-
pacta en flexión palmar. 72
Es preciso inmovilizarla con férula. Se intenta su reducción La fractura conminuta articular de la base del primer metacarpiano se de-
si hay gran angulación. La función del quinto radio no se altera nomina fractura de:
incluso con angulaciones de 30°. 1. Benett.
Son muy frecuentes las fracturas espiroideas diafisarias del 2. Rolando.
2.°, 3.° y 4.° metacarpianos. 3. Boxeador.
Las fracturas diafisarias anguladas se tratan mediante re- 4. Stener.
ducción e inmovilización. Si es preciso, por su inestabilidad se 5. Haglund.
emplean agujas percutáneas, intramedulares, tornillos o mini-
placas.
73
FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y
La lesión grave del ligamento colateral cubital de la articulación MF
PROXIMAL del pulgar con interposición de la aponeurosis del adductor se de-
nomina:
Las no desplazadas se inmovilizan mediante sindactilización
(unión con esparadrapo del dedo afecto al vecino). 1. Lesión de Stener.
2. Lesión de Rolando.
Si están desplazadas deben reducirse y se inmovilizan tem- 3. Lesión del boxeador.
poralmente en flexión. 4. Sever.
Cuando las fracturas son múltiples o abiertas se usan agu- 5. Haglund.
jas de fijación.

LESIONES DE LAS FALANGES DISTALES

74
Muy dolorosas, no suelen tener trascendencia. Muchas ve- La fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura del boxeador) de-
ces son abiertas, siendo prioritario el tratamiento de las partes be reducirse, considerándose inaceptables angulaciones de más de:
blandas. 1. 5°.
Cuando se produce el arrancamiento del tendón extensor en 2. 2°.
la base de la falange distal ésta queda flexionada (dedo en 3. 30°.
martillo). Debe inmovilizarse con una férula en extensión (féru- 4. 90°.
la de Stark). 5. 80°.

LUXACIONES METACARPOFALANGICAS
E INTERFALANGICAS
75
Muy frecuentes. Son generalmente dorsales, por hiperex- Las luxaciones MF e IF de los dedos suelen ser:
tensiones violentas.
Se reducen bajo anestesia y se inmovilizan con sindactilia o 1. Dorsales.
2. Volares.
férulas digitales. 3. Palmares.
4. Ulnares.
5. Radiales.

RESPUESTAS: 71: 5; 72: 2; 73: 1; 74: 3; 75: 1.

2058
 Capítulo XVII

PLEXO BRAQ UIAL

Indice
Recuerdo anatómico Lesiones del nervio cubital
Lesiones del nervio radial Lesiones radiculares del plexo braquial
Lesiones del nervio circunflejo Síndromes compresivos nerviosos de etiología no
Lesiones del nervio musculocutáneo traumática
Lesiones del nervio mediano

RECUERDO ANATOMICO Etiología

Traumas directos, fracturas de diáfisis humeral, compresión
Formado por las raíces C5, C6, C7, C8, D1 (con participación
axilar por muletas o compresión contra el húmero al dormir
inconstante de C4 y D2).
apoyado sobre el brazo.
Da lugar a numerosas ramas. Las principales son los ner-
vios:
Síntomas
— Musculocutáneo: (C5-C6)
Imposibilidad para la extensión del antebrazo, limitación pa-
— Circunflejo: (C5-C6)
ra la supinación y la flexión del antebrazo. Imposibilidad para
— Radial: (C6-C7-C8)
la extensión de la mano y los dedos.
— Mediano: (C6-C7-C8-D1)
Abolición del reflejo tricipital.
— Cubital: (C8-D1)
Actitud: Mano caída o mano péndula.

LESIONES DEL NERVIO CIRCUNFLEJO

LESIONES DEL NERVIO RADIAL
Recuerdo anatomofuncional
Recuerdo anatomofuncional
Inerva al deltoides (abductor del brazo) y al redondo menor
En el brazo da ramas para el tríceps y el ancóneo (extenso-
(rotador externo).
res del codo), supinador largo (flexor del antebrazo) y primer
Recoge la sensibilidad de la piel del hombro.
radial (extensor y abductor de la mano).
En el antebrazo da ramas para el segundo radial, el supina-
Etiología
dor corto (supinador) y los extensores de la mano (entre ellos
el cubital posterior) y los dedos. Fracturas y luxaciones de la extremidad proximal humeral.

2059
PLEXO BRAQUIAL
Estiramientos en las maniobras de reducción de las anterio-
res.
Síntomas
Ligera limitación de la rotación externa humeral (permanece
el infraespinoso).
Abducción limitada del hombro.
Anestesia de la piel del hombro.
Actitud: Hombro en charretera por atrofia del deltoides.
LESIONES DEL NERVIO MUSCULOCUTANEO
Recuerdo anatomofuncional
Inerva los músculos coracobraquial (antepulsión), bíceps
(antepulsor, flexor y supinador del antebrazo) y braquial ante-
rior (flexor del antebrazo).
Etiología
Lesiones por armas blanca o de fuego.
Síntomas
Limitación de la antepulsión del brazo.
Limitación de la flexión antebraquial: Queda el supinador
corto.
Gran limitación de la supinación: El bíceps es el supinador
más potente.
Anestesia de la parte externa del antebrazo.
Abolición del reflejo bicipital.
LESIONES DEL NERVIO MEDIANO
Recuerdo anatomofuncional
Inerva:
— Los flexores de la mano (palmares) y los dedos.
— Los pronadores (redondo y cuadrado).
— Los músculos tenares (salvo el adductor del pulgar,
que es inervado por el cubital).
— Los dos primeros lumbricales (flexión MF y extensión
IFP e IFD del índice y el pulgar.
Recoge la sensibilidad de la parte externa de la mano y la
eminencia tenar.
Etiología
Fundamentalmente por heridas y fracturas. Especialmente
en la muñeca a su paso por el canal carpiano (síndrome del tú-
nel carpiano).
Síntomas
Incapacidad para la pronación.
Limitación de la flexión de la mano (queda el cubital ante-
rior).
2060
Pérdida de la flexión de los tres primeros dedos (el cuarto y
el quinto los flexiona el n. cubital).
Parálisis y atrofia de la región tenar con pérdida de la oposi-
ción del pulgar.
Actitud: Mano simiesca o de mono: Atrofia tenar sin oposi-
ción del pulgar.
Exploración: Al intentar cerrar los dedos se quedan atrás el
índice y el pulgar (mano en Posición de Juramento).
LESIONES DEL NERVIO CUBITAL
Recuerdo anatomofuncional
Inerva los músculos:
— Cubital anterior: Flexión y adducción de la mano.
— Flexor Profundo de los dedos 4.° y 5.°: Flexión de la
mano y la IFD del meñique y el anular.
— El adductor del pulgar.
— Los hipotenares.
— Todos los Interóseos: Flexión de las MF y extensión de
las IF, lateralidad digital.
— Los dos últimos lumbricales: Flexión MF, extensión de
las IF.
Recoge la sensibilidad de la parte interna del dorso y la pal-
ma de la mano.
Etiología
Artrosis, deformidades del codo.
Fracturas epitrocleares y del olécranon.
Luxaciones de codo.
Síntomas
Pérdida de la adducción de la mano (cubital anterior).
Pérdida de la flexión de la IFD del meñique y el anular
(FCPD).
Abolición del movimiento en abanico digital (interóseos).
Actitud en garra cubital, mano de predicador u obispo: Por
parálisis de los interóseos y dos últimos lumbricales predomi-
na el tono antagonista, quedando los dedos en extensión de
MF y flexión de las IF.
Por parálisis del adductor del pulgar surge el Signo de Fro-
ment: Por falta de adducción del pulgar se realiza oposición
con la IF flexionada al coger una hoja entre los dedos.
LESIONES RADICULARES DEL PLEXO
BRAQUIAL
Parálisis superior (Duchene-Erb)
Afecta a C5 y C6.
Se afectan por ello los n. circunflejo (abducción braquial y
rotación externa) y musculocutáneo (antepulsión, flexión y su-
pinación del antebrazo).
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Se anulan los reflejos bicipital y estilorradial, que dependen

32
de C6. 76
Hay anestesia en la región deltoidea.
La lesión del nervio radial produce:
Parálisis media 1. Mano de predicador.
2. Mano de mono.
Afecta a C7. 3. Mano en actitud de juramento.
Se manifiesta por parálisis incompleta del n. radial con limi- 4. Mano péndula.
tación para la extensión y abolición del reflejo tricipital. 5. Hombro en charretera.

Parálisis inferior (Dejerine-Klumpke)

Afecta a C8 y D1.
Afecta a la función de los nervios cubital y mediano. 77
Altera la sensibilidad de la cara interna de toda la extremi-
dad. La lesión del nervio circunflejo produce:
Cuando se debe a arrancamiento de las raíces se asocia a un 1. Mano de predicador.
síndrome de Claude-Bernard-Horner por afectación simpática. 2. Mano de mono.
3. Mano en actitud de juramento.
SINDROMES COMPRESIVOS NERVIOSOS DE 4. Mano péndula.
ETIOLOGIA NO TRAUMATICA 5. Hombro en charretera.

Síndrome del túnel carpiano

Definición 78
Compresión del n. mediano en el túnel del carpo bajo el li-
La lesión del nervio mediano produce:
gamento anular.
1. Mano de predicador.
Etiología 2. Mano de mono.
3. Mano en actitud de juramento.
Tenosinovitis. 4. Mano péndula.
Edemas menstruales o del embarazo u otros. 5. 2 y 3.
Actividades que obligan a flexionar la muñeca.
A. Reumatoide, Gota, Hipotiroidismo, Amiloidosis, etc.
Edema o compresión ósea postraumática. 79
Semiología ¿Qué nervios se ven afectados en una parálisis alta de plexo braquial?:

Parestesias e insensibilidad de los 3 primeros dedos. 1. Radial y cubital.

Debilidad y atrofia tenar. 2. Radial y mediano.
3. Circunflejo y musculocutáneo.
Predominio nocturno de la clínica. 4. Radial y circunflejo.
Signos de Tinel y Phalen positivos. 5. Mediano y circunflejo.
EMG diagnóstica.

Tratamiento
Férulas, AINE. 80
Liberación quirúrgica en casos resistentes.
Se desaconsejan las infiltraciones locales. En el canal carpiano de Guyon se puede producir la compresión de:
1. El nervio mediano.
Otros 2. El nervio radial.
3. El nervio cubital.
Compresión de la rama motora profunda del nervio radial 4. El nervio musculocutáneo.
(n. Interóseo Posterior) en la arcada de Fröhse en el supinador 5. La arteria radial.
corto.
Compresión del nervio cubital en el canal epitroclear.
Compresión del nervio cubital en el canal carpiano de Guyon. RESPUESTAS: 76: 4; 77: 5; 78: 5; 79: 3; 80: 3.

2061
 Capítulo XVIII

FRACTURAS Y
LUXACIONES DE
LA PELVIS

Indice
Introducción Fracturas inestables: fracturas anulares
Fracturas estables del anillo complejas
Fracturas del acetábulo

INTRODUCCION avulsión (arrancamiento) de una apófisis por contracción mus-

El anillo pelviano lo constituyen las dos articulaciones sa-
croilíacas, que unen los dos coxales al sacro, y la unión ante-
rior de aquéllos en la sínfisis pubiana. Potentes ligamentos re-
fuerzan la estructura permitiendo desplazamientos muy peque-
ños.
FRACTURAS ESTABLES DEL ANILLO
Son las más frecuentes. Son estables porque no rompen la
integridad del anillo.
Fracturas parcelarias
Las más frecuentes son las del ala ilíaca o las fracturas por
cular (por ejemplo, la EIAS por el recto anterior).
Fracturas anulares simples
Se interrumpe el anillo en un punto, por lo que se mantiene
la estabilidad.
La zona de fractura podrá ser una articulación sacroilíaca, o
el hueso (sacro o coxal) próximo a ella, o bien, por delante, la
sínfisis pubiana o alguna rama isquio o iliopubiana.
Las fracturas de ramas pubianas son las más frecuentes de
la pelvis. Son frecuentes en ancianos osteoporóticos.
FRACTURAS INESTABLES: FRACTURAS
ANULARES COMPLEJAS
Interrumpen el anillo en, al menos, dos puntos, perdiéndose
la estabilidad por completo.

2062
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
Las más frecuentes son las llamadas Fracturas de Malgaig-
ne, que asocian: una lesión posterior (en la articulación sacroi-
81
líaca, el ilion yuxtaarticular o el ala sacra) más una lesión ante-
rior con disyunción de la sínfisis pubiana o fractura de ramas El tipo más frecuente de fractura de la pelvis es:
(fig. 5). 1. La fractura de Malgaigne.
2. Las avulsiones apofisarias.
Son lesiones graves con alto riesgo de complicaciones: 3. Las fracturas de ramas pubianas.
— Shock hipovolémico: Por lesión vascular ilíaca o de 4. Las de sacro.
5. Las de cóccix.
sus ramas, los plexos venosos o la propia hemorragia
ósea.

82
— Lesiones genitourinarias: Rotura vesical (la más fre- ¿Qué prueba diagnóstica es importante en la valoración de una fractura
cuente), lesión uretral o lesiones vaginales. inestable del anillo pelviano?:
— Lesiones viscerales abdominales: Que se descartan 1. TAC
mediante punción lavado peritoneal o laparotomía. 2. RMN.
— Lesiones neurológicas: Del ciático, sobre todo, o el 3. Gammagrafía.
plexo sacro. 4. RX oblicuas alar y obturatriz.
5. Todas ellas.
Para el diagnóstico de estas fracturas se emplean, además
de radiografías simples, la TAC para valorar la configuración
precisa de las lesiones.
En general, las fracturas estables se tratan con simple repo- 83
so en cama y las inestables se estabilizan de urgencia median- ¿Cómo se tratan la mayoría de las fracturas estables de anillo pelviano?:
te fijadores externos.
La fijación interna mediante tornillos y placas se emplea pa- 1. Con osteosíntesis con agujas.
2. Con reposo en cama y analgesia
ra las disyunciones pubianas o las fracturas posteriores muy
3. Inmovilización en hamaca.
desplazadas. 4. Placas atornilladas.
Las lesiones viscerales se tratan previamente a la estabili- 5. Fijador externo.
zación pelviana.

FRACTURAS DEL ACETABULO

84
El acetábulo es un casquete esférico constituido por una pa- El tratamiento más comúnmente empleado en la actualidad para tratar las
red anterior, incluida en el llamado pilar anterior del ilíaco, una fracturas complejas inestables del anillo pelviano es:
pared posterior, incluida en el pilar posterior, un techo o cúpu- 1. Inmovilización en hamaca.
la, y el fondo, desprovisto de cartílago articular. 2. Placas atornilladas.
Existen fracturas simples, de las paredes o las columnas, y 3. Agujas.
fracturas complejas con asociaciones de fracturas de paredes 4. Fijador externo.
y pilares (fig. 6). 5. Reposo en cama.
El diagnóstico obliga a tomar radiografías simples, AP y la-
teral, y especialmente proyecciones oblicuas alar y obturatriz.
La TAC y modernamente las reconstrucciones tridimensiona-
les por TAC o RMN ayudan a comprender la configuración de 85
la fractura y a planificar los abordajes quirúrgicos. Una fractura acetabular desplazada suele tratarse:
Las fracturas no desplazadas se tratan con reposo en trac-
1. Con tracción.
ción continua de 4 a 6 semanas. 2. Con ostesíntesis con placas y tornillos.
Las fracturas desplazadas son de tratamiento quirúrgico: re- 3. Con fijadores externos.
ducción y fijación mediante tornillos y/o placas atornilladas. 4. Con cerclajes alámbricos.
5. Con prótesis acetabulares.

RESPUESTAS: 81: 3; 82: 1; 83: 2; 84: 4; 85: 2.

2063
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVIS

Fig. 5. Fractura doble inestable del anillo pelviano. Fractura de Malgaigne.

2064
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32

1
2

4
3

Fig. 6. Algunas formas de fracturas acetabulares. 1. Fractura

de la pared posterior. 2. Fractura de la columna posterior. 3.
Fractura de la pared anterior. 4. Fractura de la columna an-
terior. 5. Fractura de ambas columnas.

2065
 Capítulo XIX
EPIFISIOLISIS DE LA
CABEZA FEMORAL
Indice
Definición
Clínica
Radiología
DEFINICION
Llamada también coxa vara del adolescente, consiste en el
desplazamiento de la cabeza femoral en relación al cuello por
fallo de la fisis cérvico-cefálica.
Predomina en varones adolescentes. El 80% de casos son
bilaterales.
La lesión fisaria se relaciona con factores hormonales (como
en el síndrome adiposo-genital de Frohlich). Algunos factores
de autoinmunidad se han relacionado con el desarrollo de una
sinovitis característica asociada.
La fisis, que se halla ensanchada y con alteraciones en la
distribución de las columnas de células cartilaginosas, queda
debilitada y termina fracturándose.
La cabeza femoral se desplaza en el 85% de casos en varo y
hacia atrás.
CLINICA
Antes del deslizamiento el paciente puede referir dolor me-
cánico irradiado a la rodilla, pérdida de fuerza con progresivo
2066
Tratamiento
Complicaciones
desarrollo de claudicación de la marcha y típica limitación para
la rotación interna.
En sólo un 10% de casos se produce la epifisiólisis de forma
aguda (<2 semanas de evolución), tras un traumatismo con un
cuadro agudo de dolor e impotencia funcional. Aparece el Sig-
no de Drehman: Rotación externa y abducción automáticas de
la cadera al flexionarla en la exploración.
El 90% de casos son formas crónicas con síntomas discretos
que evolucionan lentamente. Muchos casos pasan inadverti-
dos hasta el desarrollo de una coxartrosis secundaria.
RADIOLOGIA
En las radiografías se ha de medir el ángulo cervicocefálico
y el desplazamiento en varo de la cabeza. Siempre se hacen
estudios radiográficos de las dos caderas dada la alta inciden-
cia de bilateralidad.
TRATAMIENTO
Lo ideal es el diagnóstico antes del desplazamiento o cuan-
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

do el deslizamiento es pequeño. En estos casos se procede a

32
la fijación con agujas o tornillos de la cabeza femoral para per-
86
mitir que se cierre la fisis.
Cuando se diagnostica un caso agudo con gran desplaza- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación a la epifisiólisis
miento es preciso reducir la cabeza antes de fijarla. de la cabeza femoral?:
En los casos crónicos desplazados son precisas osteotomías 1. Se denomina coxa vara del adolescente.
correctoras, bien sea en el cuello femoral, inter o subtrocanté- 2. Predomina en mujeres adolescentes.
reas. 3. La mayoría de los casos son bilaterales.
4. Se relaciona con el síndrome adiposo-genital de Frohlich.
COMPLICACIONES 5. Se relaciona con factores autoinmunitarios.
Necrosis avascular de la cabeza: Por lesión vascular, gene-
ralmente tras cirugía.
Condrolisis: Destrucción del cartílago articular de la cadera 87
secundaria a la sinovitis con que cursa la enfermedad. Muchas El desplazamiento más frecuente de la epifisiólisis proximal femoral es:
veces es precipitada por la cirugía. Provoca dolor y rigidez y
aboca a la artrosis. 1. Varo y anterior.
2. Valgo y anterior.
3. Varo y posterior.
4. Varo y posterior.
5. Varo e impactación

88
La evolución clínica más frecuente de una coxa vara del adolescente es:

1. Aguda, tras traumas de alta energía.

2. Aguda tras traumas de baja energía.
3. Subaguda.
4. Crónica.
5. 1 y 2 son correctas.

89
El tratamiento de una coxa vara del adolescente desplazada debe ser:
1. Tracción continua.
2. Reducción y yeso inguinopédico.
3. Reducción y fijación con tornillos.
4. Osteotomía varizante.
5. Inmovilización con escayola in situ.

90
Las dos complicaciones más inmediatas de la coxa vara del adolescente
son:
1. Necrosis cefálica y condrolisis.
2. Pseudoartrosis y condrolisis.
3. Pseudoartrosis y necrosis cefálica.
4. Necrosis cefálica y luxación de la cadera.
5. Necrosis cefálica y lesión del nervio ciático.

RESPUESTAS: 86: 2; 87: 3; 88: 4; 89: 3; 90: 1.

2067
 Capítulo XX
LUXACION CONGENITA
DE LA CADERA
Indice
Epidemiología, factores etiológicos
Factores patogénicos
Exploración del recién nacido y el lactante
EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLOGICOS
Afecta a 10 de cada 1.000 niños. Más frecuente en niñas
(6/1). Más frecuente el lado izquierdo. 25% bilateral.
Etiología multifactorial
Factores mecánicos: Restricción del espacio intraútero (pri-
migestación, presentación podálica).
Factores hormonales: Los estrógenos inducen laxitud articu-
lar. Algunas tribus (Navajos, Lapones) tienen alta incidencia
familiar por un posible error en el metabolismo estrogénico.
Factores ambientales posnatales: Colocación del niño con
las caderas en extensión.
El momento en que actúan estos factores determina el gra-
do de inestabilidad:
Sólo el 2% de casos son luxaciones teratológicas: Niños
que nacen con la cadera luxada por haberse iniciado la inesta-
bilidad muy tempranamente en el feto. Hay, al nacer, grandes
cambios adaptativos.
2068
Clínica en el niño mayor
Radiología
Tratamiento
El 98% de las luxaciones se producen poco antes de nacer o
poco después.
FACTORES PATOGENICOS
Poco antes o poco después de nacer la articulación es muy
laxa, permitiendo a la cabeza entrar y salir del cotilo.
Con el tiempo se van produciendo adaptaciones del hueso y
partes blandas, que van haciendo cada vez más difícil la reduc-
ción:
Cuando la cabeza femoral no está incluida en el cotilo no se
desarrollan normalmente ninguno de los dos.
El cotilo se vuelve displásico (plano y discoidal). La cabeza
queda atrapada detrás del rodete cotilodeo, se deforma y apla-
na (luxación posterior-superior).
La cápsula se abomba por delante de la cabeza y se estre-
cha por detrás.
Con la cabeza luxada, la musculatura de la cadera sufre con-
tractura.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

EXPLORACION DEL RECIEN NACIDO Y EL

32
LACTANTE 91
La exploración sistemática de todos los recién nacidos per- ¿Qué porcentaje de las llamadas luxaciones congénitas de cadera se pre-
mite el diagnóstico precoz. Los tratamientos actuales, aplica- sentan como verdaderas luxaciones estructuradas al nacer?:
dos de inmediato, permiten al 95% de los niños afectos el de-
1. 90%.
sarrollo de una cadera normal. 2. 80%.
— Maniobra de Barlow: Extensión y adducción de la ca- 3. 0%.
dera que conduce a su salida del cotilo notándose un 4. 2%.
5. 100%.
click. Es una maniobra luxante. Su positividad indica
que la cadera es luxable.
— Maniobra de Ortolani: Flexión y abducción que reduce
la cabeza. Su positividad indica un grado mayor de 92
inestabilidad. La cadera está luxada. La luxación congénita de la cadera suele producir:
1. Coxa vara y anteversa.
CLINICA EN EL NIÑO MAS MAYOR 2. Coxa vara y retorsa.
3. Coxa vara.
En casos no diagnosticados o no tratados las manifestacio- 4. Coxa valga y retorsa.
nes van haciéndose mayores. 5. Coxa valga y anteversa.
Los tejidos blandos y los huesos van adaptándose a la luxa-
ción. La cadera termina por ser irreductible. Se negativiza la
maniobra de Ortolani.
93
Se ve limitada la adducción por contractura de los adducto-
res. ¿Qué hormona parece relacionarse con aumento en la laxitud articular y
El muslo es más corto, con los pliegues cutáneos alterados, con ello con la luxación congénita de la cadera?:
al estar ascendido el fémur, por estar luxado. El fémur ascien- 1. Testosterona.
de y desciende (telescopaje). 2. T4.
Las rodillas, flexionadas, no están al mismo nivel (Signo Ga- 3. Insulina.
4. Somatomedinas.
leazzi). 5. Estrógenos.
Iniciada la marcha aparece una cojera por acortamiento y
Signo de Trendelenburg.

RADIOLOGIA
94
La radiología en el recién nacido es poco útil, pues las de- ¿Qué signo exploratorio de la cedera del recién nacido, de ser positivo, in-
formidades adaptativas no se han desarrollado y la cabeza fe- dica un mayor grado de inestabilidad?:
moral no está aún osificada. 1. Barlow.
A medida que crece el niño pueden detectarse signos carac- 2. Ortolani.
terísticos: 3. Bigelow.
4. Trendelenburg.
— Migración proximal y lateral del cuello femoral. 5. Watson-Jones.
— Displasia acetabular: Cotilo aplanado y verticalizado.
— Falso acetábulo desarrollado sobre el normal.
— Osificación tardía de la cabeza femoral.
95
La artrografía permite ver cambios intraarticulares. La maniobra de Barlow consiste en realizar:
La ecografía, en manos expertas, permite detectar precoz-
mente signos característicos. Es, para algunos, una prueba de 1. Extensión y Abducción de la cadera.
2. Flexión y rotación externa.
gran ayuda para el diagnóstico. 3. Flexión y rotación interna.
4. Extensión y adducción.
TRATAMIENTO 5. Extensión y abducción.

Detectado precozmente un caso de LCC, el objetivo es man-

tener la cabeza reducida dentro del acetábulo hasta que termi- RESPUESTAS: 91: 4; 92: 5; 93: 5; 94: 2; 95: 4.
ne desarrollándose una articulación estable.

2069
LUXACION CONGENITA DE LA CADERA

— Formas reductibles:
96
En niños < 6 meses se procede a la reducción (flexión La Maniobra de Ortolani consiste en realizar:
y abducción) y se aplica un aparato ortopédico que
1. Extensión y Abducción de la cadera.
mantenga la cadera flexionada a unos 90° y en mode- 2. Flexión y rotación externa.
rada abducción (almohada de Arnés, Frejka de Pavlik, 3. Flexión y rotación interna.
Férula de von Rosen, etc.). 4. Flexión y abducción.
— Caderas irreductibles: 5. Extensión y abducción.
Suelen verse en niños > 6 meses. Se aplica tracción
continua por 2-3 semanas, seguida de maniobras de
reducción bajo anestesia general. Se inmoviliza con
97
yeso.
¿Qué prueba diagnóstica se considera de utilidad en el diagnóstico pre-
Si la reducción cerrada conseguida no es satisfactoria se coz de la luxación congénita de la cadera?:
procede a la reducción abierta de la cadera seguida de la in- 1. Ecografía.
movilización enyesada. 2. TAC.
Los casos de niños mayores con cotilos muy displásicos son 3. RMN.
4. Radiografías oblicuas alar y obturatriz.
subsidiarios de tratamiento quirúrgico mediante osteotomías
5. Gammagrafía ósea.
innominadas para aumentar la profundidad acetabular (Salter,
Chiari, etc.).
Los cuellos femorales en marcada anteversión y valgo son
subsidiarios de osteotomías femorales desrotadoras varizan- 98
tes. ¿Qué porcentaje de éxitos consigue el diagnóstico y tratamiento precoces
de la luxación congénita de la cadera?:
1. 100%.
2. 10%.
3. 50%.
4. 95%.
5. 1 %.

99
¿Qué signo radiológico no es característico de la luxación congénita de la
cadera?:
1. Migración proximal y lateral del cuello femoral.
2. Osificación precoz de la cabeza femoral.
3. Cotilo displásico: Plano y verticalizado.
4. Falso acetábulo situado encima del normal.
5. Ninguno de los anteriores es falso.

100
El tratamiento más indicado en un recién nacido al que se le detecta una
cadera luxable es:
1. Ortesis en flexión-abducción.
2. Tracción continua.
3. Reducción cerrada bajo anestesia.
4. Reducción abierta.
5. Osteotomía innominada.

RESPUESTAS: 96: 4; 97: 1; 98: 4; 99: 2; 100: 1.

2070
 Capítulo XXI

LUXACION TRAUMATICA
DE LA CADERA

Indice
Tipos Radiología
Complicaciones y lesiones asociadas Tratamiento
Clínica

TIPOS Las luxaciones posteriores producen en un 20% de casos le-

Se producen por mecanismos indirectos en traumatismos de
alta energía.
Según la dirección de la fuerza vulnerante y la posición de la
cadera pueden producirse:
— Luxaciones posteriores:
• Superior: Ilíaca. La más frecuente.
• Inferior: Isquiática.
— Luxaciones anteriores:
• Superior: Pubiana.
• Inferior: Obturatriz.
COMPLICACIONES Y LESIONES ASOCIADAS
Al luxarse la cabeza se desgarra el ligamento redondo que
la une al acetábulo (interrumpiéndose una fuente vascular se-
cundaria de la cabeza).
Asimismo se distienden los vasos circunflejos. Existe por
ello riesgo de necrosis cefálica. Este riesgo es directamente
proporcional al tiempo en que la cabeza permanece luxada.
sión del nervio ciático.
El choque de la cabeza con el acetábulo determina, con fre-
cuencia, fracturas parcelarias de la cabeza y/o del reborde o
ceja cotiloidea -más frecuente-. De hecho es más frecuente la
luxación-fractura de la ceja que la luxación pura.
CLINICA
La actitud del miembro afecto depende del tipo de luxación:
Las luxaciones posteriores producen rotación interna y ad-
ducción. Las anteriores, rotación externa y abducción. Cuando
la luxación es superior se presenta en extensión o ligera fle-
xión y cuando es inferior en flexión.
Así, en la luxación ilíaca, la más frecuente, la actitud es en
rotación interna y abducción con ligera flexión -actitud de la
bañista sorprendida-.
Es preciso hacer una valoración vasculonerviosa, especial-
mente del nervio ciático. La lesión más frecuente afecta a los
fascículos del c.p.e. (ciático poplíteo externo).

2071
LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

RADIOLOGIA
101
Son precisas radiografías AP de pelvis y oblicuas alar y ob-
turatriz. ¿Cuál de las siguientes denominaciones de las luxaciones traumáticas de
la cadera es correcta?:
TRATAMIENTO
1. Posterior-superior: Isquiática.
Reducción urgente bajo anestesia general. Suelen ser sufi- 2. Posterior-inferior: Ilíaca.
cientes las maniobras de reducción cerrada. Los casos irreduc- 3. Posterior-superior: Ilíaca.
4. Anterior-superior: Obturatriz.
tibles requieren reducción abierta. Tras la reducción se mantie- 5. Anterior-inferior: Pubiana.
ne al paciente en tracción durante unas 3 semanas.
En la actualidad es de rutina hacer una TAC tras la reduc-
ción para valorar la congruencia articular y la existencia y ca- 102
racterística de una fractura de la ceja o de cuerpos libres intra-
articulares. ¿Cuál es la lesión asociada más frecuente de la luxación posterior trau-
Los fragmentos de ceja mayores de 0,5 cm. requieren osteo- mática de la cadera?:
síntesis. 1. Nervio crural.
2. Nervio ciático.
3. Nervio obturador.
4. Fractura de la ceja cotiloidea.
5. Arteria femoral.

103
Una luxación anterior y superior de cadera produce una actitud del miem-
bro en:

1. Rotación externa, abducción y ligera flexión.

2. Rotación externa, adducción y flexión.
3. Rotación interna, abducción y ligera flexión.
4. Rotación externa, adducción y ligera flexión.
5. Rotación interna, adducción y flexión.

104
El tratamiento actual de una luxación simple traumática de la cadera es:
1. Reducción quirúrgica y ligamentoplastia.
2. Reducción urgente cerrada bajo anestesia general y tracción.
3. Reducción urgente bajo anestesia local y tracción.
4. Reducción abierta y tracción.
5. Reducción mediante tracción transósea progresiva.

105
Tras la reducción de una luxación traumática de cadera se realizará:
1. Una gammagrafía para valorar la vascularización cefálica.
2. Una RMN para valorar la vascularización cefálica.
3. Una TAC para valorar el cotilo y la reducción.
4. Una EMG para valorar el nervio ciático.
5. Una arteriografía para valorar la vascularización cefálica.

RESPUESTAS: 101: 3; 102: 4; 103: 1; 104: 2; 105: 3.

2072
 Capítulo XXII

FRACTURAS DE LA
EXTREMIDAD PROXIMAL
DEL FEMUR
Indice
Introducción Fracturas de la región trocantérea
Fracturas del cuello anatómico (intracapsulares) (extracapsulares)

INTRODUCCION nutren produciéndose la necrosis cefálica. Esta complicación

Su incidencia va en aumento. Relacionadas directamente
con la osteoporosis, predominan en mujeres ancianas, la ma-
yoría con enfermedades generales intercurrentes, por ello pro-
ducen alta morbi-mortalidad.
Clásicamente se dividen estas fracturas en intracapsulares
(las de la cabeza -raras- y del cuello anatómico) y extracapsu-
lares (las de la región trocantérea).
FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
(INTRACAPSULARES )
Edad media: 75 años. La mayoría por caídas casuales.
Anatomía patológica
Según la altura del trazo pueden ser basicervicales, trans-
cervicales o subcapitales.
El fragmento proximal -la cabeza y parte del cuello- puede
quedar isquémico por lesión de los vasos retinaculares que lo
es más probable cuanto mayor es el desplazamiento.
La clasificación de Garden valora el desplazamiento para
pronosticar la necrosis (fig. 7):
Grado I: Fractura incompleta, con mínimo desplazamiento en
valgo.
Grado II: Fractura completa no desplazada.
Grado III: Desplazada en varo pero no completamente. Que-
da un área de contacto entre los dos fragmentos.
Grado IV: Completamente desplazada.
Clínica
Impotencia funcional total (relativa en las tipo I).
Dolor inguinal irradiado a la rodilla.
Acortamiento del miembro afecto: Por ascenso del fémur al
ser traccionado por la musculatura trocantérea.
Rotación externa: Debida al peso del miembro. Inicialmente
no es total (no alcanza el borde externo del pie a tocar con el
plano de la cama) por la resistencia de la cápsula (a diferencia
de las fracturas extracapsulares).

2073
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

I II

III IV

Fig. 7. Fracturas intracapsulares de cadera. Clasificación de Garden.

Adducción: por tracción de la musculatura adductora. Reposo en cama seguido de sedestación. En enfermos de-
menciados, que no deambulan o en muy malas condiciones ge-
Diagnóstico nerales.
Generalmente son suficientes unas placas AP de pelvis y
Osteosíntesis
axial de la cadera.
Es preciso que sea estable para que permita la deambula-
Tratamiento ción inmediata. Se emplean tornillos múltiples o tornillo-placa
de compresión.
Conservador
Reposo en cama, unos días, seguido de deambulación con Endoprótesis parciales (Hemiartroplastia)
bastones. Se emplea en fracturas Grado I.
Sustitución de la cabeza y cuello por un vástago de material
inerte, que se fija con o sin cemento. Se conserva el acetábulo
Abstencionista
(fig. 8).

2074
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Los criterios generales actuales en fracturas desplazadas

32
según la edad son: 106
— Pacientes jóvenes con fracturas debidas a traumas de ¿Cuál de las siguientes características no diferencia correctamente las
alta energía: fracturas intra y extracapsulares de fémur proximal?:
Reducción urgente, capsulectomía para vaciar el he-
1. Las extracapsulares son más frecuentes.
martros y fijación con tornillos. 2. La edad media de presentación de las intracapsulares es menor.
— Pacientes algo más mayores, con gran demanda fun- 3. Las extracapsulares producen equimosis en el muslo.
cional y buena calidad ósea: 4. Las extracapsulares se tratan mediante prótesis.
Reducción temprana, capsulectomía y fijación con tor- 5. Las intracapsulares producen necrosis cefálica.
nillos.
— Pacientes mayores con esperanza de vida larga, mala
calidad ósea, enfermedades crónicas: Hemiartroplas- 107
tia o prótesis total.
— Ancianos, baja demanda funcional, osteoporosis: He- ¿Qué prueba diagnóstica es precisa para diagnosticar una fractura de ca-
dera?:
miartroplastia.
— Ancianos no ambulantes, vida cama-sillón: 1. RX AP y axial de cadera.
No tratamiento, Artroplastia de resección (Resección 2. RX AP de pelvis y axial de la cadera.
de la cabeza) o hemiartroplastia. 3. TAC de la cadera.
4. TAC de la pelvis.
5. RMN de pelvis.
Complicaciones generales
Relacionadas con el encamamiento y la agresión quirúrgica:
Neumonías, tromboflebitis, embolias pulmonares, Infecciones 108
nosocomiales, desequlibrios metabólicos e hídricos, anemias e ¿Cuándo consideraría la oportunidad de un tratamiento no quirúrgico de
hipoproteinemias, escaras por decúbito. una fractura subcapital de fémur?:

Complicaciones locales 1. En un paciente joven.

2. En una anciana muy osteoporótica.
Necrosis cefálica 3. En una fractura Grado I de Garden.
4. En un anciano no ambulante en mal estado general.
La más frecuente. Se relaciona con el grado de desplaza-
5. 3 y 4 son correctas.
miento, la calidad de la reducción y la estabilidad de la osteo-
síntesis. No siempre es sintomática. Cuando lo es se procede a
la artroplastia.
109
Pseudoartrosis cervical Un varón de 40 años con fractura subcapital desplazada de fémur requiere:
No consolidación de la fractura por falta de tratamiento o 1. Una prótesis cementada.
falta de estabilidad de la síntesis. Muy relacionada con la obli- 2. Una prótesis no cementada urgentemente.
cuidad del trazo. Se trata mediante osteotomías valguizantes 3. Osteosíntesis urgente con tornillos.
(para horizontalizar el trazo) o mediante artroplastia protésica. 4. Una prótesis bipolar.
5. Un clavo gamma urgentemente.
FRACTURAS DE LA REGION TROCANTEREA
(EXTRACAPSULARES)
110
Edad media superior a la de las intracapsulares (unos 80
Cuál es la complicación más frecuente que cabe esperar de una fractura
años). subcapital de fémur:

Anatomía patológica 1. Necrosis cefálica.

2. Consolidación en varo.
El trazo se halla desde el cuello anatómico hasta dos centí- 3. Consolidación en valgo.
metros bajo el trocánter menor. Una fractura subtrocantérea es 4. Pseudoartrosis.
la que nace por debajo de ese punto. 5. Atrofia de Sudeck.

Clínica
RESPUESTAS: 106: 4; 107: 2; 108: 5; 109: 3; 110: 1.
Como la de las fracturas intracapsulares, salvo que la rota-

2075
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

ción externa del miembro tiende a ser completa desde el prin-

cipio (el borde externo del pie choca contra el plano de la ca-
ma) al no haber resistencia de la cápsula.

Radiología
Las placas AP y axial permiten distinguir los tipos anatomo-
patológicos.

Pertrocantéreas
Las más frecuentes. Trazo oblicuo de arriba abajo y de fuera
adentro. Son complejas o simples según haya o no conminu-
ción.

Intertrocantéreas
Trazo inverso al anterior, entre los trocánteres. Más raras.
Son inestables.

Subtrocantéreas
El trazo nace por debajo del trocánter menor.

Trocantereodiafisarias
Desde la región trocantérea la fractura se extiende a la diá-
fisis.

Tratamiento (fig. 9)
Salvo contraindicación, es siempre la osteosíntesis quirúrgica
tras la reducción. No están indicadas, en general, las prótesis.
La osteosíntesis puede ser:

Cerrada
Sin abrir el foco, desde la cara interna de fémur distal intro-
ducción endomedular, hasta la cabeza, de tallos o clavos de
Ender. Intervención menos agresiva, síntesis menos estable.
Se indica a pacientes muy ancianos, en mal estado. Permite le-
vantarlos de la cama precozmente.

Abierta: Tornillo-placa a compresión

Reducción, apertura del foco fracturario y fijación con un
tornillo que alcanza la cabeza femoral unido a una placa ator-
nillada. Se emplea para pacientes más jóvenes y con buen es-
tado general que pueden tolerar una intervención agresiva que
consigue una buena reducción y fijación estable.
Modernamente se usa el llamado Clavo Gamma. Un tornillo
a través del cuello femoral unido a un clavo endomedular intro-
ducido desde el borde superior del trocánter mayor. Fig. 8. Fracturas intracapsulares de cadera. A.
Osteosíntesis con tornillos. B. Hemiartroplastia (prótesis
Complicaciones parcial).
Estas fracturas no alteran la vascularización cefálica, por lo
que no se acompañan de necrosis. Sin embargo el riesgo de
consolidación en mala posición (en varo) o de pseudoartrosis
es elevado.

2076
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
111

Notas
El tipo más frecuente de fractura de la región trocantérea es:

1. Pertrocantérea.
2. Intertrocantérea.
3. Subtrocantérea.
4. Trocantereodiafisaria.
5. Basicervicales.

112
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento menos indicado para un fractura
de la región trocantérea?:

1. Clavos de Ender.
2. Tornillo placa a compresión.
3. Clavo gamma.
4. Prótesis parcial de cadera.
5. Todos los anteriores se indican generalmente.

113
La forma más clásica de ostesíntesis cerrada de una fractura de la región
trocantérea es:

1. Clavos de Ender.
2. Tornillo placa a compresión.
3. Prótesis total de cadera.
4. Prótesis parcial de cadera.
5. Todos los anteriores.

114
La forma más actual de ostesíntesis abierta de una fractura de la región
trocantérea es:
1. Clavos de Ender.
2. Tornillo placa a compresión.
3. Prótesis total de cadera.
4. Prótesis parcial de cadera.
5. Todos los anteriores.

115
La complicación más frecuente de las fracturas de la región trocantérea es:
1. Necrosis cefálica.
2. Pseudoartrosis.
3. Consolidación en varo.
4. Consolidación en valgo.
5. Atrofia de Sudeck.

RESPUESTAS:111: 3; 112: 1; 113: 1; 114: 4; 115: 1.

2077
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

Fig. 9. Fracturas extracapsulares de fémur. tratamiento. A. Tronillos placa. B. Lámina-placa. C. Tallos de Ender.
D. Clavo gamma.

2078
 Capítulo XXIII

FRACTURAS DE
LA DIAFISIS FEMORAL
Indice
Epidemiología Clínica
Tipos Tratamiento

Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ

EPIDEMIOLOGIA ducción de la fractura mediante tracción continua (al cenit o

Más frecuentes en varones. Dos picos de incidencia, son
frecuentes en la infancia (2-5 años) y los adultos jóvenes (20-
30 años).
Muy frecuentemente se dan en polifracturados y politrau-
matizados. Cuando se asocian a fracturas de tibia hablamos de
rodilla flotante.
TIPOS
Según el mecanismo, los trazos pueden ser transversales,
oblicuos cortos o largos, espiroideos, con tercer fragmento en
ala de mariposa, bifocales o conminutas.
En el foco de fractura se produce un hematoma de 1 a 2 li-
tros de sangre que puede condicionar un shock hipovolémico.
CLINICA
Acortamiento, impotencia funcional, dolor y deformidad.
TRATAMIENTO
Ortopédico
Se emplea en los niños hasta 10 años. Se procede a la re-
trans-esquelética con la rodilla y cadera a 90° de flexión) se-
guido de inmovilización con un yeso pelvipédico.
Quirúrgico
En adolescentes y adultos se emplean en la actualidad los
clavos endomedulares. Sin abrir el foco de fractura se introdu-
ce desde el trocánter mayor un clavo cilíndrico tras fresar la
cavidad medular. Con los clavos actuales se pueden atravesar
tornillos proximal y distalmente, aumentando la estabilidad
(clavos encerrojados tipo Grosse-Kempf) (fig. 10).
En las fracturas abiertas de fémur, salvo que la herida sea
de gran tamaño (tipos III), se tratan, en la actualidad, directa-
mente con clavos intramedulares sin aumentar por ello el ries-
go de infección. Las grandes fracturas abiertas se tratan con fi-
jadores externos inicialmente.
Está demostrado que el tratamiento quirúrgico de las fractu-
ras femorales en el politraumatizado (así como las pelvianas)
en las primeras 24-72 horas reduce la incidencia de complica-
ciones como la embolia grasa, neumonías, distress respirato-
rio, etc.

2079
 FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

116
La asociación de fractura diafisaria femoral y tibial ipsilateral se deno-
mina:
1. Lesión en cadena.
2. Extremidad catastrófica.
3. Rodilla flotante.
4. Polifractura de la extremidad inferior.
5. Mala pata.

117
Las fracturas diafisarias femorales en niños pequeños se tratan mediante:
1. Placas atornilladas.
2. Agujas de Kirschner.
3. Clavos intramedulares.
4. Tracción y yeso pelvipédico.
5. Tornillos de tracción.

118
Las fracturas diafisarias femorales en adolescentes y adultos se tratan
mediante:
1. Placas atornilladas.
2. Agujas de Kirschner.
3. Clavos intramedulares.
4. Tracción y yeso pelvipédico.
5. Tornillos de tracción.

119
¿Cuándo se recomienda intervenir a un politraumatizado por una fractura
de fémur?:
1. En las primeras 24-72 horas, de ser posible.
2. A la semana del trauma. Una vez estabilizado.
Fig. 10. Fractura de diáfisis de fémur. Tratamiento con 3. Nunca. Está contraindicado por el sangrado.
4. A los 10 días.
clavo encerrojado tipo Grosse-Kempf.
5. Antes de 1 mes.

120
Una fractura abierta grado I de diáfisis femoral se trata en la actualidad:
1. Con un fijador externo de urgencia.
2. Con un clavo intramedular.
3. Con placa con tornillo.
4. Con tracción continua y escayola.
5. Con tornillos de tracción.

RESPUESTAS: 116: 3; 117: 4; 118: 3; 119: 1; 120: 2.

2080
 Capítulo XXIV
FRACTURAS DE LA
EXTREMIDAD DISTAL DEL
FEMUR
Indice
Tipos
Clínica
TIPOS
Fracturas extraarticulares: La fractura supracondílea: Con un
trazo simple o conminuto por encima de los cóndilos. Con ries-
go de compresión del paquete vasculonervioso poplíteo.
Fracturas intraarticulares, epifisarias o condíleas:
— Monocondíleas: Del cóndilo externo o interno, con tra-
zo en el plano frontal o sagital.
— Bicondíleas, intercondíleas o supraintercondíleas: Aso-
cian una fractura supracondílea y una intercondílea.
— Osteocondrales: Desprendimiento de un fragmento de
superficie articular condíleo por choques de la rótula.
Epifisiolisis: predominan las de los tipos II y III de Salter-
Harris.
CLINICA
Predominan en jóvenes por mecanismos de alta energía y en
ancianos osteoporóticos por caídas banales.
Es precisa la exploración del paquete vasculonervioso po-
plíteo.
Tratamiento
Complicaciones
Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ
TRATAMIENTO
Ante compromiso vasculonervioso se hace urgente la reduc-
ción.
Epifisiolisis: deben reducirse de urgencia bajo anestesia ge-
neral. Se hará osteosíntesis con agujas o tornillos en las for-
mas inestables.
Fracturas del adulto no desplazadas: se tratan con yesos.
Fracturas supracondíleas y supraintercondíleas desplazadas:
se tratan mediante tornillos-placa. Un tornillo transversal a tra-
vés de los cóndilos unido a una placa atornillada.
Fracturas monocondíleas desplazadas: Se fijan con tornillos.
Fracturas osteocondrales: Resección si es pequeño o fija-
ción con agujas o tornillos si son grandes.
COMPLICACIONES
Son frecuentes las pseudoartrosis en la fracturas supracon-
díleas.
2081
 Capítulo XXV

FRACTURAS DE
LA ROTULA

Indice
Tipos Tratamiento

TIPOS TRATAMIENTO

Se producen por mecanismos directo -frecuentemente abier-
tas- o indirecto ante contracciones violentas del cuádriceps.
— Fracturas sin interrupción del aparato extensor:
Trazos marginales, verticales o estrellados. No se
desplazan.
— Fracturas con interrupción del aparato extensor:
Transversales y conminutas. Cuando se rompen ade-
más los alerones rotulianos se produce desplazamien-
to.
Son las más frecuentes.
— Osteocondrales:
Cuando choca la rótula con los cóndilos puede des-
prenderse un casquete superficial del área articular
rotuliana.
Fracturas no desplazadas: Se inmovilizan con yeso inguino-
pédico o inguinomaleolar (calza de Boehler) durante 4-6 sema-
nas.
Fracturas desplazadas: precisan cirugía:
— Gran conminución: Patelectomía total.
— Conminución de algún fragmento: Patelectomía par-
cial.
— Transversales Simples: Cerclaje en Banda de Tensión
(obenque): Dos agujas paralelas longitudinales donde
se apoya un alambre circunferencial o en ocho. El sis-
tema transforma la contracción cuadricipital en com-
presión en el foco (fig. 11).
— Fracturas osteocondrales: En general se extirpa el
fragmento desprendido.

2082
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
121
¿Qué tipos de Salter predominan en las epifisiolisis de fémur distal?:

Notas 1.
2.
3.
4.
II y III.
I y II.
III y IV.
II y IV.
5. IV y V.

122
Una fractura monocondílea desplazada se trata mediante:
1. Tornillos de tracción.
2. Placa atornillada.
3. Agujas de Kirschner.
4. Injerto osteocondral.
5. Tornillo-Placa.

123
Las fracturas supraintercondíleas de fémur se tratan generalmente me-
diante:
1. Tornillos de tracción.
2. Placa atornillada.
3. Agujas de Kirschner.
4. Injerto osteocondral.
5. Tornillo-Placa.

124
La complicación más frecuente de las fracturas supracondíleas de fé-
mur es:
1. La necrosis condilar.
2. La pseudoartrosis del foco de fractura.
3. La atrofia de Sudeck.
4. La Compresión del nervio ciático.
5. La Embolia pulmonar.

125
Una fractura transversal de rótula con un fragmento inferior con gran con-
minución suele precisar:
1. Cerclaje.
2. Patelectomía parcial y cerclaje.
3. Tornillos y cerclaje.
4. Patelectomía total.
5. Agujas y tornillos.

RESPUESTAS: 121: 1; 122: 1; 123: 5; 124: 2; 125: 2.

2083
FRACTURAS DE LA ROTULA

Fig. 11 Fractura transversal de la rótula. Osteosíntesis con cerclaje en

banda de tensión.

2084
 Capítulo XXVI

FRACTURAS DE
LA EXTREMIDAD
SUPERIOR DE LA TIBIA

Indice
Recuerdo anatómico Tratamiento
Tipos Complicaciones

RECUERDO ANATOMICO Con hundimiento del platillo.

La tibia proximal tiene dos superficies articulares -los plati-
llos- que asientan sobre las mesetas o cóndilos tibiales. Las
espinas tibiales, donde se inserta el ligamento cruzado ante-
rior, separan ambos platillos.
TIPOS
La mayor parte se deben a accidentes de tráfico y atropellos
que inducen movimientos forzados de valgo o varo de la rodilla
asociados a efectos de compresión.
El traumatismo puede producir el hundimiento del platillo, la
separación de la meseta o ambas cosas. Además pueden aso-
ciarse lesiones ligamentarias o meniscales. Pueden verse así
(fig. 12).
Fracturas de la meseta externa
Por valgo forzado. Las más frecuentes.
Con separación de la meseta: Fractura en el plano sagital.
Hundimiento y separación: Generalmente con rotura del LLI.
Son las fracturas por parachoques en los atropellos.
Fracturas de la meseta interna
Menos frecuentes.
Con hundimiento del platillo: Poco frecuente.
Separación de la meseta: En el plano sagital.
Separación y hundimiento.
Fracturas espino-tuberositarias
Algo más frecuentes.
Tienen un trazo que nace en un platillo, cruza la eminencia
intercondílea (espinas tibiales) y termina en la cortical del lado
opuesto. Son, por ello, fracturas de una meseta y la eminencia
intercondílea. Puede haber hundimiento y separación.

2085
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA TIBIA

1 2

3 4

Fig. 12 Fracturas de la extremidad superior de la tibia. 1. Fractura hun-

dimiento. 2. Fractura separación. 3. Fractura hundimiento-separa-
ción. 4. Fractura espinotuberositaria.

Son más frecuentes las internas.
Fracturas de ambas mesetas o bituberositarias
Con separación o hundimiento-separación de cada platillo o
conminutas.
— Separaciones simples > 2 mm.: Reducción y fijación con tornillos
o placas laterales atornilladas.
— Hundimientos superiores a 5-8 mm: Apertura de una ventana en
la cortical y relleno del defecto con injerto óseo.
— Hundimiento y separación: Relleno con injerto del defecto y fija-
ción de la meseta con tornillos o placas atornilladas.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES

Hundimientos menores de 5-8 mm. y/o separaciones meno- Rigidez de rodilla.

res de 2 mm.: Tratamiento ortopédico: tracción continua o ye- Gonartrosis postraumáticas: Dado que se trata de fracturas
so inguinopédico. articulares.

2086
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
126
El mecanismo de producción que más comúnmente produce fracturas de

Notas las mesetas tibiales es:

1.
2.
3.
Valgo forzado.
Varo forzado.
Torsión.
4. Compresión axial.

127
¿Qué tipo de fractura de mesetas tibiales es el más frecuente?:
1. La de la meseta externa.
2. La de la meseta interna.
3. La Espinotuberositaria.
4. La Bituberositaria.
5. La Bituberositaria con extensión a diáfisis.

128
¿En una fractura con hundimiento y separación de la meseta externa qué
lesión ligamentaria asociada es más frecuente?:
1. LCA.
2. LCP.
3. LLI.
4. LLE.
5. Ligamento Arcuato.

129
¿Cómo suelen tratarse las separaciones en fracturas desplazadas de me-
seta tibial?:
1. Con fijación externa.
2. Con agujas.
3. Con grapas.
4. Con tornillos y/o placas atornilladas.
5. Aporte de Injerto óseo esponjoso.

130
Los hundimientos de platillo tibial superiores a 5-8 mm. se tratan me-
diante:
1. Con fijación externa.
2. Con agujas.
3. Con grapas.
4. Con tornillo y/o placas atornilladas.
5. Aporte de Injerto óseo esponjoso.

RESPUESTAS: 126: 1; 127: 1; 128: 3; 129: 4; 130: 5.

2087
 Capítulo XXVII

LESIONES DE
LOS LIGAMENT OS DE
LA RODILLA

Indice
Ligamento lateral interno Ligamento cruzado anterior (LCA)
Ligamento lateral externo Ligamento cruzado posterior (LCP)

LIGAMENTO LATERAL INTERNO
El LLI es el principal estabilizador interno de la rodilla.
Las lesiones se deben a traumatismos en valgo de la rodilla.
El esguince del LLI es la lesión ligamentaria más frecuente
de la rodilla.
Clínica
Historia de un trauma en valgo.
Dolor, inflamación, posible equimosis en la zona.
La exploración de la rodilla con el test en valgo en flexión de
30°, es la prueba más específica. La existencia de dolor y bos-
tezo indica rotura del LLI.
La presencia de bostezo al valgo en extensión indica rotura
del LLI asociada a lesión de la cápsula medial y posterior y po-
siblemente del LCP.
Dolor sin inestabilidad indica esguince leve (grado I).
Dolor, inflamación mayor e inestabilidad mínima ( bostezo +)
indica esguince moderado (grado II).
La existencia de gran inestabilidad (++ o +++) indica rotura
completa del ligamento (esguince grave, grado III).
Los traumatismos en valgo muy violentos producen lesiones
asociadas. La llamada tríada desgraciada de O´Donoghue com-
bina las lesiones del LLI con la del menisco interno y el LCA.
Tratamiento
Es conservador para todos los grados de esguince aislado
de LLI.
Los grados I y II se tratan sintomática y funcionalmente.
Los de grado III obligan a un período de 2-4 semanas de in-
movilización y posterior rehabilitación.
Lesiones grado III asociadas a lesiones meniscales y/o de li-
gamentos cruzados pueden indicar una intervención quirúrgica.
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Une el cóndilo externo femoral a la cabeza del peroné.

2088
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Su lesión aislada es infrecuente.

32
La lesión grave (grado III) suele asociarse a alteraciones me- 131
niscales y del LCA.
La lesión ligamentaria más frecuente de la rodilla es el esguince del:
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) 1. LCA.
2. LCP.
Sus lesiones pueden ser completas o no, y pueden ir asocia- 3. LLI.
das a lesiones meniscales o ligamentarias laterales. 4. LLE.
El trauma típico es una deceleración en hiperextensión de la 5. Ligamento Arcuato.
rodilla seguida de un crujido, impotencia funcional, dolor y de-
rrame inmediatos.
Deben tomarse radiografías simples para descartar fractu-
ras. 132
La artrocentesis demuestra hemartros. La prueba más específica para evaluar un esguince del LLI de la rodilla es
A la exploración se aprecia Test de Lachman positivo (Cajón el test de:
anterior en ligera flexión), así como la prueba del pivot shift y 1. Lachman.
los cajones anteriores. 2. Varo en flexión de 30°.
La RMN es muy sensible a la detección de lesiones del LCA. 3. Valgo en flexión de 30°.
La artroscopia es de gran importancia diagnóstica y terapéu- 4. Varo en extensión.
tica. Permite determinar el tipo de lesión y la existencia de le- 5. Valgo en extensión.
siones asociadas.
El tratamiento de las lesiones del LCA es muy controvertido.
En general, un joven, atleta, que realiza deportes de alta de- 133
manda para la rodilla, es candidato a artroscopia y reparación Un esguince grave del LLI (rotura completa) suele tratarse en la actualidad
o reconstrucción quirúrgica; artroscópica o por cirugía abierta. mediante:
Por contra, en un paciente más mayor, con actividades más
1. Plastia sintética de ligamento.
sedentarias, suele recomendarse un tratamiento con inmovili- 2. Sutura de los cabos.
zación seguida de rehabilitación con fortalecimiento del cuá- 3. Fijación con grapas.
driceps. 4. Plastia con tendones adyacentes.
5. Inmovilización y Rehabilitación posterior.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)

Su función es la prevención de la traslación posterior de la

134
tibia sobre el fémur. Es el pivote central de la rodilla, siendo
responsable de su estabilidad rotacional. La prueba exploratoria más demostrativa de lesión del LCA:
Su lesión es menos común que la del LCA. 1. Cajón anterior neutro.
Suele lesionarse en traumatismos sobre la cara anterior de 2. Cajón anterior en Rotación externa.
la tibia proximal con la rodilla flexionada. Hay lesiones aisla- 3. Cajón anterior en Rotación interna.
das o asociadas a las de otros ligamentos o meniscos. 4. Cajón posterior.
La lesión pasa inadvertida con frecuencia por su posición 5. Test de Lachman.
posterior que hace que no haya inflamación, dolor o equimosis.
A la exploración se aprecia cajón posterior positivo. En le-
siones con gran inestabilidad hay cajón anterior falso positivo:
La tibia se encuentra permanentemente caída hacia atrás,
apreciándose a la exploración un efecto de cajón anterior. 135
Es preciso tomar radiografías para descartar arrancamiento ¿ Qué prueba diagnóstica solicitaría a un enfermo con sospecha clínica de
óseo de su inserción. Estas lesiones son indicación para la os- lesión de LCA ?
teosíntesis. 1. TAC.
Las lesiones aisladas del LCP pueden tratarse con fortaleci- 2. RMN.
miento del cuádriceps. 3. Artrografía.
Las lesiones asociadas del LCP con ligamentos laterales o 4. Atroscopia diagnóstica.
lesiones capsulares inestabilizan la articulación con el desarro- 5. Gammagrafía.
llo de artrosis. En estos casos se recomienda la cirugía de re-
paración.
RESPUESTAS: 131: 3; 132: 3; 133: 5; 134: 5; 135: 2.

2089
 Capítulo XXVIII
LESIONES MENISCALES
Indice
Mecanismos de producción
Clínica
Pruebas complementarias
MECANISMOS DE PRODUCCION
Los meniscos son vitales para la función y la longevidad de
la rodilla. Sus lesiones se producen generalmente por trauma-
tismos que combinan compresión axial con fuerzas de rotación
que cizallan el menisco entre los cóndilos femoral y tibial.
Las lesiones postraumáticas pueden ser aisladas o combina-
das con lesiones ligamentarias. Ocurren en jóvenes activos.
Las lesiones degenerativas reflejan esfuerzos acumulados.
Se asocian a condromalacia.
CLINICA
Son comunes bloqueos, crujidos y derrames, dolor, limita-
ción persistente de la movilidad, hipertrofia sinovial.
Los síntomas son más frecuentes e intensos a mayor grado
de lesión.
La exploración con maniobras como las de MacMurray,
Apley o Steinmann trata de reproducir el dolor o los crujidos al
aplicar fuerzas de compresión y rotación. Es significativo el do-
lor a la palpación en la interlínea articular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ningún signo clínico es patognomónico.
Las radiografías simples permiten descartar cuerpos libres,
osteocondritis, tumores, etc.
La RMN es clave, hoy día, para el diagnóstico.
2090
Clasificación de las lesiones
Tratamiento
CLASIFICACION DE LAS LESIONES
Las lesiones se clasifican según diversos criterios. Hay así:
Lesiones traumáticas y degenerativas.
Lesiones en los tercios anterior, medio y posterior.
Lesiones en los tercios interior, medio o exterior
Lesiones verticales (longitudinales (asa de cubo), radiales u
oblicuas).
Lesiones horizontales.
La lesión más común es la vertical longitudinal del tercio
posterior del menisco interno.
En el menisco externo predominan las lesiones radiales en
el tercio medio.
TRATAMIENTO
El objetivo es la preservación del menisco. La meniscecto-
mía total aboca a una rápida artrosis secundaria
Sólo el 30% periférico de los meniscos está vascularizado.
En esta área es, por ello, posible la cicatrización. Por ello, en
ocasiones es factible la reparación por sutura en pacientes sin-
tomáticos.
Lesiones localizadas en los dos tercios interiores requieren
la excisión parcial.
En la actualidad está generalizándose el empleo de la ciru-
gía artroscópica para el tratamiento de las lesiones menisca-
les.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
136
¿Qué prueba diagnóstica solicitaría a un enfermo con sospecha clínica de

Notas lesión meniscal?:

1.
2.
TAC.
RMN.
3. Artrografía
4. Atroscopia diagnóstica.
5. Gammagrafía.

137
La lesión meniscal en asa de cubo consiste en una rotura:
1. Vertical radial.
2. Vertical longitudinal.
3. Del tercio interior.
4. Con desinserción periférica.
5. Degenerativa quística.

138
¿Qué tipo de lesiones meniscales son susceptibles de reparación qui-
rúrgica?:
1. Las del tercio anterior.
2. Las del tercio medio.
3. Las del tercio posterior.
4. Las del tercio interior.
5. Las del tercio exterior.

139
¿Qué tipo de cirugía meniscal es la más empleada en la actualidad?:
1. Meniscectomía total abierta.
2. Meniscectomía parcial abierta.
3. Meniscetomía total artroscópica.
4. Meniscectomía parcial artroscópica.
5. Sutura y reparación artroscópica.

140
Las lesiones degenerativas con quistes en qué menisco predominana en:
1. Cuerno posterior del menisco interno.
2. Cuerno aterior del menisco interno.
3. Periferia del menisco interno.
4. Menisco externo.
5. No se dan quistes meniscales.

RESPUESTAS: 136: 2; 137: 2; 138: 5; 139: 4; 140: 4.

2091
 Capítulo XXIX

FRACTURAS DE
LA DIAFISIS TIBIAL

Indice
Tipos Tratamiento
Características

TIPOS bles y poco desplazadas. Tras la reducción se aplica un yeso

inguinopédico.
Tanto por mecanismos indirectos (torsión sobre todo) como No se admiten, tras la reducción, acortamientos > 1 cm.; va-
directos. ro de > 5°; valgo, ante o recurvatum de > 10°.
Las hay simples (espiroideas, oblicuas o transversales), con A las 2-3 semanas se autoriza la carga y a las 5-6 semanas
tercer fragmento o conminutas.
se coloca un yeso que deja libre la flexión de la rodilla.
CARACTERISTICAS La consolidación concluye en unos 4-5 meses.

La mayor parte asocian una fractura del peroné. En los ni-
ños, sin embargo, es más frecuente la fractura aislada.
Por la vascularización tibial, las que peor consolidan son las
del tercio distal.
Más del 30% son abiertas.
Se desplazan con acortamiento (por tracción del tríceps, ti-
biales y peroneos), angulación (en varo o valgo y en ante o re-
curvatum), traslación lateral y rotación.
TRATAMIENTO
Fracturas cerradas
Reducción cerrada e inmovilización enyesada
En general se emplea para fracturas de baja energía, esta-
Tratamiento quirúrgico
Para fracturas irreductibles, inestables o en las que fracasa
el tratamiento conservador.
En la actualidad el tratamiento más empleado es la aplica-
ción de un clavo intramedular. No precisa abrirse el foco. Pue-
den colocarse tornillos transversales que aumentan la estabili-
dad (clavos tipo Grosse-Kempf).
Mucho menos empleadas hoy son las placas atornilladas.
Fracturas abiertas
Además de la limpieza amplia de la herida y administración
antibiótica parenteral es preciso estabilizar de urgencia el hueso.
Los estudios más recientes han demostrado que para el tra-

2092
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
tamiento de las fracturas abiertas de tibia, excepto las más
graves, con grandes heridas, no aumenta el riesgo de infección 141
y acorta el tratamiento el empleo directamente de clavos intra- ¿En qué nivel de la diáfisis tibial consolidan peor las fracturas?:
medulares.
1. Tercio superior.
La forma clásica de estabilización es el empleo de fijadores 2. Tercio medio superior.
externos. 3. Tercio medio.
4. Tercio medio inferior.
5. Tercio inferior.

142
¿Qué deformidad en una fractura diafisaria de tibia es menos tolerable
tras la reducción?:
1. Valgo.
2, Varo.
3. Antecurvatum.
4. Recurvatum.
5. Todos por igual.

143
El tratamiento quirúrgico más empleado en la actualidad para las fracturas
de tibia es:
1. Tornillos.
2. Placa atronillada.
3. Fijador externo.
4. Clavo intramedular.
5. Agujas intramedulares.

144
La estabilización de urgencias de una fractura abierta grado I-II de tibia
puede hacerse en la actualidad mediante:

1. Tornillos.
2. Placa atornillada.
3. Fijador externo.
4. Clavo intamedular.
5. Agujas intramedulares.

145
¿Qué tipo de escayola colocaría a un enfermo tras reducir una fractura dia-
fisaria de tibia para seguir un tratamiento ortopédico?:
1. Pelvipédica.
2. Calza de yeso.
3. Inguinopédica.
4. Botín de escayola.
5. Férula de yeso.

RESPUESTAS: 141: 5; 142: 2; 143: 4; 144: 4; 145: 3.

2093
 Capítulo XXX
LESIONES TRAUMATICAS
DEL T OBILLO
Indice
Recuerdo anatómico
Fracturas maleolares
Fracturas del pilón tibial
RECUERDO ANATOMICO
La tibia y el peroné distales conforman una mortaja para el
astrágalo. Entre ambos se localizan los ligamentos tibio-pero-
neo anterior (LTPA) y transverso inferior (sindesmosis anterior),
el ligamento tibioperoneo posterior (LTPP) (sindesmosis poste-
rior) y el ligamento interóseo.
El ligamento lateral externo (LLE) tiene tres componentes:
anterior (Lig. peroneo-astragalino anterior), medio (peroneocal-
cáneo) y posterior (peroneo-astragalino posterior).
El ligamento lateral interno (LLI) tiene un fascículo superfi-
cial (ligamento deltoideo) y uno profundo.
FRACTURAS MALEOLARES
Son las fracturas articulares más frecuentes.
La mayoría se producen cuando el pie queda fijo en el suelo
y entonces se produce un movimiento de lateralidad que hace
que el astrágalo se desplace, produciéndose fracturas por im-
pacto o arrancamiento.
Según el mecanismo de producción, las más frecuentes (40-
2094
Esguinces del ligamento lateral externo
Lesiones del tendón de Aquiles
70%) son las llamadas en supinación-rotación externa: Rota-
ción externa sobre el pie supinado.
La clasificación de la fractura del peroné según el esquema
de Danis-Weber nos permite tomar una decisión terapéutica:
(Fig. 13)
— Tipo A: Infrasindesmales: Trazo por debajo del nivel
de la sindesmosis.
— Tipo B: Transindesmales: El trazo se inicia a la altura
de la sindesmosis.
— Tipo C: Suprasindesmales: El trazo nace por encima
de la sindesmosis.
La lesión más frecuente (supinación-rotación externa) origi-
na progresivamente las siguientes lesiones:
— Lesión del LTPA.
— Una fractura espiroidea transindesmal (tipo B) del pe-
roné.
— Lesión del LTPP.
— Fractura arrancamiento del maléolo interno o rotura
del LLI.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Una fractura trimaleolar es aquella en la que se fracturan

32
los dos maléolos laterales y además la parte posterolateral de 146
la tibia (tercer maléolo) por arrancamiento en la inserción del
El ligamento deltoideo del tobillo es el fascículo:
LTPP.
En una fractura de Maissonneuve existe una fractura supra- 1. Anterior del LLE.
sindesmal en el peroné tan alta que puede alcanzar el cuello 2. Medio del LLE.
del peroné. Al explorar un tobillo traumático deberá palparse 3. Posterior del LLE.
siempre el peroné en toda su longitud. 4. Profundo del LLI.
5. Superficial del LLI.

Tratamiento
Fracturas no desplazadas: Botín de yeso. 147
Fracturas desplazadas: Reducción ortopédica de la fractura
Una fractura que afecte al maleolo interno del tobillo y al cuello del peroné
e inmovilización con escayola inguinopédica (3-6 semanas) y en la pierna se denomina fractura de:
luego suropédica de marcha.
En general, las fracturas tipo C, las tipo B desplazadas (que 1. Dupuytren.
indican que la sindesmosis está rota) y las tipo A irreductibles 2. Pott.
3. Malgaigne.
se tratan quirúrgicamente mediante la aplicación de combina- 4. Maissoneuve.
ciones de tornillos, placas y cerclajes. 5. Jones.

FRACTURAS DEL PILON TIBIAL

Se llama así a las fracturas de la superficie articular y la 148

metáfisis distales de la tibia.
Una fractura suprasindesmal de tobillo suele requerir:
Suelen ser fracturas conminutas, muchas veces impactadas
y desplazadas. Suelen asociarse con fracturas maleolares. 1. Reducción y escayola.
El tratamiento es la colocación urgente de una tracción 2. Tornillos y placa.
transcalcánea para intentar la reducción. 3. Agujas intramedulares.
4. Fijación externa.
La reconstrucción quirúrgica persigue restablecer la longitud
5. Agujas de Kirschner.
del peroné y la superficie articular tibial, rellenar el defecto me-
tafisario con injerto y hacer la osteosíntesis con tornillos y placas
o bien, en casos con gran conminución, con fijadores externos.
149
ESGUINCES DEL LIGAMENTO
LATERAL EXTERNO Una fractura infrasindesmal de tobillo suele requerir:
1. Reducción y escayola.
Uno de los traumatismos más frecuentes. 2. Tornillos y placa.
Se producen por un mecanismo de inversión violenta del pie 3. Agujas intramedulares.
(supinación-adducción-flexión plantar). 4. Fijación externa.
Se lesiona inicialmente el fascículo anterior peroneo-astra- 5. Agujas de Kirschner.
galino. Secundariamente puede afectarse también el peroneo-
calcáneo.
Se distingue entre:
150
— Esguince leve: Dolor, ligera tumefacción. Poca dificul- Las fracturas que afectan la superficie articular y la metáfisis tibiales dis-
tad para caminar. tales se denominan:
— Esguince moderado: Mayor dolor y tumefacción. Gran
dificultad para caminar. 1. Trimaleolares.
2. De meseta tibial.
— Esguince grave: Gran dolor y tumefacción, imposibili- 3. De pilón tibial.
dad para ponerse en pie. Se debe a rotura completa 4. De Tuberosidad tibial.
de ambos fascículos anterior y medio del LLE. Hay 5. De platillo tibial.
inestabilidad con bostezo a la inversión del pie.

Para el diagnóstico es preciso descartar la muy frecuente RESPUESTAS: 146: 5; 147: 4; 148: 2; 149: 1; 150: 3.
fractura arrancamiento de la base del quinto metatarsiano.

2095
LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

A B C

Fig. 13 Fracturas maleolares. Clasificación de Danis-Weber.

A: Infrasindesmales.
B: Transidesmales.
C: Suprasindesmales.
Tratamiento
Esguince leve: Vendaje compresivo, reposo, pie en alto, hie-
lo local. Marcha una vez que el dolor lo permita.
Esguinces moderados y graves: Férula de yeso inicial segui-
do de botín u ortesis de marcha una vez que el dolor lo permi-
ta.
ROTURAS DEL TENDON DE AQUILES
Se deben a dorsiflexiones forzadas del pie.
Suele tratarse de adultos jóvenes (atletas de fin de sema-
na), aunque son frecuentes en atletas de alto rendimiento.
Clínica
Dolor intenso y súbito. Incapacidad para la flexión plantar.
Signo del hachazo a la palpación. Test de Thompson: Al expri-
mir hacia arriba la musculatura de la pantorrilla no se produce
una normal flexión plantar pasiva del pie.
Tratamiento
Conservador: Inmovilización del pie en flexión plantar 8-12
semanas.
Quirúrgico: Reparación con suturas/plastias del tendón.
Aunque hay gran controversia, suele reservarse el trata-
miento quirúrgico para pacientes jóvenes, con mayores deman-
das funcionales.

2096
 Capítulo XXXI

FRACTURAS DEL
ASTRAGALO
Indice
Fracturas del astrágalo Tratamiento

Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

FRACTURAS DEL ASTRAGALO La principal complicación es la necrosis avascular del cuer-

El 60% de la superficie astragalina es articular. El astragalo
no recibe inserción tendinosa alguna. Su vascularización es
precaria.
Las fracturas suelen deberse a traumatismos de alta ener-
gía.
Las más frecuentes son las del cuello. Se debe a un meca-
nismo de dorsiflexión violenta que hace al cuello impactar con-
tra el borde anterior tibial.
Existen formas no desplazadas. El desplazamiento afecta a
la articulación subastragalina y/o a la del tobillo. En el grado
máximo el cuerpo astragalino se luxa completamente quedan-
do subcutáneo en el borde interno del pie.
po del astrágalo. La incidencia es más probable a mayor grado
de desplazamiento.
TRATAMIENTO
Actualmente se recomienda la osteosíntesis con tornillos de
compresión de todas las fracturas del cuello previa reducción,
cuando sea desplazada.
La necrosis establecida del astrágalo, cuando es sintomáti-
ca, se trata mediante artrodesis del tobillo, la subastragalina o
ambas (panartrodesis).

2097
 Capítulo XXXII
FRACTURAS DEL
CALCANEO
Indice
Fracturas del calcaneo
FRACTURAS DEL CALCANEO
Son frecuentes. Suelen darse en traumatismos laborales.
Con frecuencia dejan secuelas incapacitantes.
El mecanismo típico es la precipitación desde una altura
media (3-4 metros) con impacto sobre el/los talones.
Frecuentemente bilaterales. Muchas veces se asocian a
fracturas aplastamientos vertebrales y a otras fracturas por
compresión axial.
El 75% afectan a la superficie articular subastragalina (as-
trágalo-calcánea).
En la radiografía lateral es preciso medir el ángulo de Boeh-
ler: Intersección de una línea tangente a la tuberosidad poste-
rior y la punta superior de la carilla posterior articular y otra
entre este punto y el extremo superior de la carilla articular an-
terior.
El ángulo normal es 20-40°. Menos de 20° ( incluso negati-
vización) indica hundimiento significativo.
2098
Tratamiento
La TAC y las imágenes de reconstrucción tridimensional se
emplean para valorar la fractura y planear el tratamiento.
TRATAMIENTO
Los hundimientos pequeños en fracturas sin gran desplaza-
miento se tratan de forma conservadora: Descarga durante 8-
12 semanas.
Hay gran controversia en cuanto al tratamiento de las for-
mas desplazadas y con gran hundimiento. Unos siguen un tra-
tamiento conservador similar al anterior, otros indican técnicas
quirúrgicas para elevar la altura perdida y reconstruir las su-
perficies articulares.
Es frecuente el desarrollo de artrosis subastragalina secun-
daria. Esta suele ser muy dolorosa, obligando a realizar artro-
desis.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
151
¿Cuál de los siguientes tendones se inserta en el astrágalo?:

Notas 1.
2.
3.
Aquiles.
Peroneo Lateral Corto.
Peroneo Lateral Largo.
4. Tibial anterior.
5. El astrágalo carece de inserciones tendinosas.

152
La localización más frecuente de las fracturas de astrágalo es:
1. El cuello.
2. El cuerpo.
3. La apófisis posterior.
4. La cúpula.
5. La cabeza.

153
El tratamiento de las fracturas no desplazadas del cuello astragalino es:

1. Reposo en descarga.
2. Escayola.
3. Agujas.
4. Placa atornillada.
5. Tornillos.

154
¿Qué fractura se asocia frecuentemente a una fractura del calcáneo?:
1. Astrágalo.
2. Tobillo.
3. Columna dorsal.
4. Calcáneo contralateral.
5. 3y4.

155
El factor pronóstico fundamental de una fractura del calcáneo es:
1. La rotura del sustentaculum tali.
2. La fractura de la apófisis posterior.
3. El grado de hundimiento.
4. La afectación de la faceta articular para el cuboides.
5. La afectación de la superficie articular subastragalina.

RESPUESTAS: 151: 5; 152: 1; 153: 5; 154: 5; 155: 5.

2099
 Capítulo XXXIII

PLEXO LUMBOSACRO

Indice
Plexo lumbar Plexo sacro

PLEXO LUMBAR — Nervio safeno interno: sensibilidad de la cara interna

Lo constituyen las raíces L1-L2-L3 y la mitad superior de L4.
Da, entre otras, dos ramas terminales fundamentales: los
nervios obturador y crural.
Es rara la lesión del plexo.
Nervio obturador
Se lesiona raramente.
Inerva el m. obturador externo (rotador externo de la cade-
ra); el m. recto interno (flexor) y los adductores.
del pie, la pierna y el muslo.
Síntomas de la lesión
Las parálisis altas, por afectar al psoas, limitan la flexión de
la cadera.
Las parálisis bajas imposibilitan la extensión de la rodilla.
La estación de pie se mantiene por el tensor de la fascia lata y
por la estática, que permite la hiperextensión de la rodilla.
Insensibilidad en el área descrita.

Nervio crural PLEXO SACRO

Recuerdo anatomofuncional
Sale, en el orificio inguinal, por fuera de los vasos femora-
les.
En la pelvis inerva al m. psoas ilíaco (flexor de la cadera). Da
las siguientes ramas:
— Nervio musculocutáneo externo: m. sartorio (flexor).
— Nervio musculocutáneo interno: m. pectíneo (adduc-
tor, flexor y rotador externo y parte del m. adductor
mediano.
— Nervio del cuádriceps: Inerva al m. cuádriceps (exten-
sor de la rodilla).
Lo forman las raíces S1-S2-S3. Recibe ramas del tronco lum-
bosacro a partir de L4 y L5.
Da diez ramas colaterales: Para las vísceras de la pelvis. El
nervio del m. obturador interno, el nervio del elevador del ano,
el nervio hemorroidal, el nervio pudendo interno, nervio para el
piramidal, géminos y cuadrado crural, nervios glúteos superior
e inferior.
Su rama terminal es el nervio ciático mayor.
Lesiones del plexo sacro
Afectan la función del nervio ciático (ver abajo) y además la

2100
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

función de los músculos glúteos (separación de la cadera, in-

32
movilización de la pelvis). 156
Hay, por ello, signo de Trendelenburg (caída de la pelvis ha-
El Plexo lumbar lo constituyen las raíces:
cia el lado contrario de la lesión en el apoyo monopodal ipsila-
teral) y marcha de pato. 1. L1-L2-L3 y la mitad superior de L4.
Se altera la marcha por limitación de la extensión de la ca- 2. L2-L3-L4 y la mitad superior de L5.
3. L1-L2-L3.
dera (m. glúteo mayor).
4. L3-L4-L5.
5. L1 a L5.
Nervio ciático mayor
Inerva el bíceps, semitendinoso y semimembranoso (isquio-
tibiales) que efectúan la flexión de la rodilla y extensión del
muslo. 157
Da dos ramas: El nervio ciático poplíteo externo ( c.p.e. nervio ¿Cuál de las siguientes no es rama del plexo lumbar?:
peroneo) y el nervio ciático poplíteo interno (c.p.i. nervio tibial). 1. N. Obturador.
Las lesiones del ciático mayor son frecuentes. Se ven en he- 2. N. Crural.
ridas en región glútea. Luxaciones de la cadera. Es frecuente 3. N. Safeno Interno.
su lesión yatrogénica en cirugía de cadera y pelvis. 4. N. del Cuadriceps.
5. N. Ciático.
Síntomas
Pérdida de flexión de la rodilla con parálisis de ambas ra-
mas (c.p.e. y c.p.i). 158
Anestesia de casi toda la extremidad, salvo la parte interna,
¿De cuál de los siguientes nervios depende la flexión de la cadera y la ex-
que depende del safeno interno. tensión de la rodilla?:

Nervio ciático poplíteo externo (c.p.e.) 1. N. Obturador.

2. N. Crural.
Recuerdo anatomofuncional 3. N. Safeno Interno.
4. N. del Cuadriceps.
Nace en el hueco poplíteo, se coloca tras la cabeza del pe- 5. N. Ciático.
roné contorneando el cuello de éste.
Inerva los músculos:
— Peroneo lateral largo: Flexor plantar, pronador, abduc-
tor. 159
— Peroneo lateral corto: Abductor y pronador.
¿Qué nervio recoge la sensibilidad de la cara interna del muslo, la pierna y
— Tibial anterior. el pie?:
— Extensor común de los dedos: Extensor de los dedos.
— Extensor propio del primer dedo. 1. N. safeno interno.
2. N. Obturador interno.
— Pedio: Extensor de los cuatro primeros dedos.
3. N. femorocutáneo.
4. N. Ciático.
Etiología 5. Ciático Poplíteo Interno.
Lesiones frecuentes. Se producen en caso de fracturas o
contusiones en el área del cuello del peroné y de tracciones
transesqueléticas excesivas. 160
¿Qué raíces conforman el plexo sacro?:
Síntomas 1. S1-S2-S3-S4.
Pie equino, con los dedos algo flexionados. 2. La mitad inferior de L4, L5, S1-S2-S3.
Imposibilidad para la flexión dorsal del pie y los dedos. Im- 3. Mitad inferior de L5, S1-S2-S3.
4. S1, S2 y S3.
posibilidad para la abducción y pronación del pie. 5. L5 y S1.
El paciente camina con marcha equina o en stepagge: Al ca-
minar, al no poder levantar la punta del pie debe exagerar la
flexión de la cadera y rodilla. RESPUESTAS:156: 1; 157: 5; 158: 2; 159: 1; 160: 2.
Se aprecia anestesia de la cara anteroexterna de la pierna.

2101
PLEXO LUMBOSACRO

Nervio ciático poplíteo interno (c.p.i.)

Inerva inicialmente los músculos: 161
¿Cuál de las siguientes no es rama del plexo sacro?:
— Poplíteo.
— Gemelos, sóleo y delgado plantar: Flexión plantar del 1. N. ciático.
pie. 2. N. Obturador.
3. N. Pudendo.
4. N. Glúteo superior.
Su primera rama, el nervio tibial posterior, inerva los múscu-
5. N. del elevador del ano.
los:
— Tibial posterior.
— Flexor propio del dedo gordo.
— Flexor común de los dedos. 162
La extensión de la cadera y la flexión de la rodilla dependen del nervio:
En el pie da dos ramas, el nervio plantar interno (equivale al
nervio mediano), que inerva: 1. N. Ciático mayor.
2. N. Obturador.
— El adductor y flexor corto del dedo gordo. 3. N. Crural.
— El flexor corto plantar. 4. N. Glúteo superior.
— Los dos primeros lumbricales. 5. N. Musculocutáneo.

El nervio plantar externo (homologable al nervio cubital)

inerva:
— Abductor, flexor corto y oponente del quinto dedo. 163
— Abductor del dedo gordo. ¿Cuál de los siguientes músculos no es inervado por el N. ciático poplíteo
— Dos últimos lumbricales y todos los interóseos. externo?:
1. Peroneo Lateral largo.
Las lesiones son muy raras. 2. Peroneo Lateral corto.
3. Extensor común de los dedos.
Síntomas 4. Pedio.
5. Tibial posterior.
Queda abolida la flexión plantar del pie y los dedos. Los de-
dos quedan en garra.
La marcha es en talus, apoyando sobre el talón.
Quedan abolidos los movimientos en abanico de los dedos. 164
Hay anestesia de la cara posterior de la pierna, planta y bor-
de externo del pie. ¿Cuál de los siguientes músculos no depende del nervio c.p.i.?:
1. Gemelos.
2. Sóleo.
3. Tibial anterior.
4. Flexor del dedo gordo.
5. Lumbricales e interóseos.

165
La marcha de un paciente con parálisis del c.p.i. se denomina en:
1. Stepagge.
2. Equina.
3. De pato.
4. Talus.
5. Polichinela.

RESPUESTAS: 161: 2; 162: 1; 163: 5; 164: 3; 165: 4.

2102
 Capítulo XXXIV

AN AT OMIA Y
BIOMECANICA DEL PIE
Indice
Recuerdo anatomofuncional Terminología

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL En posición de pie aproximadamente dos terceras partes de

El pie tiene una función estática (soportar el peso) y una di-
námica (la marcha).
La Línea de Chopart (articulaciones calcáneo-cuboidea y as-
trágalo-escafoidea) y la Línea de Lisfranc (articulaciones de los
metatarsianos con las cuñas y el cuboides) dividen al pie en:
— Retropié: Calcáneo y astrágalo (talón).
— Mediopié: Escafoides, cuboides y cuñas.
— Antepié: Metatarsianos y falanges.
Los pies con el primer dedo más largo que el segundo se de-
nominan pies egipcios, son los más frecuentes. Si el primer de-
do es más corto que el segundo hablamos de pie griego. Si
ambos dedos son iguales es un pie cuadrado.
El pie conforma una semibóveda abierta hacia adentro. Su
mantenimiento depende:
— De la propia forma de los huesos.
— De los ligamentos y la aponeurosis plantar (especial-
mente el ligamento plantar largo y el calcáneoescafoi-
deo).
— De los músculos cortos y largos del pie.
la fuerza se distribuyen desde el astrágalo hacia el retropié y
una tercera parte hacia el antepié.
Con un tacón de zapato de unos 2 cm. se equilibran las fuer-
zas hacia el retro y antepié. Con elevaciones mayores (por za-
patos antifisiológicos de tacón alto) se produce un gran dese-
quilibrio hacia el antepié. Ello justifica, en buena parte, la ma-
yor incidencia de patología del pie en las mujeres.
TERMINOLOGIA
— Pie Equino: En flexión plantar. Apoya el antepié.
— Pie Talo: En flexión dorsal. Apoya el retropié.
— Pie Varo: El que tiene el retropié hacia adentro.
— Pie Valgo: El que tiene el talón hacia afuera.
— Pie Adducto: El que tiene el antepié hacia adentro
— Pie Abducto: Con el antepié hacia afuera.
Inversión: Supinación + Flexión plantar + Adducción.
Eversión: Pronación + Flexión dorsal + Abducción.

2103
 Capítulo XXXV

PIE EQ UINO VARO

CONGENIT O
Indice
Definición, epidemiología Tratamiento
Deformidades, evolución

DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA TRATAMIENTO

En general un pie con una desviación permanente en rela- Tratamiento funcional

ción a la pierna se denomina pie zambo. El 90% son desviacio-
nes congénitas en equino-varo-adducto.
50% bilaterales. Más frecuente en varones. Antecedentes
familiares frecuentes.
Es la malformación congénita más frecuente de los pies.
Junto con la luxación congénita de la cadera es la malforma-
ción más frecuente del miembro inferior.
Se denomina también pie bot, Talipes equino-varo, club-fo-
ot, etc.
Eficaz si se inicia inmediatamente después del nacimiento.
Consiste en la corrección de las deformidades mediante ma-
nipulaciones suaves, ordenadas, seriadas (primero se corrige
la adducción, luego el varo y luego el equino), mantenidas me-
diante yesos y posteriormente férulas ortopédicas.
Tratamiento quirúrgico

Según diversas técnicas que actúan sobre los ligamentos,

DEFORMIDADES, EVOLUCION
las cápsulas articulares y los tendones.
Así, por ejemplo, se alarga el Aquiles y los flexores largos
Pie equino. Varo del retropié, supinación y adducción del an-
tepié. de los dedos para corregir el equino. Se libera el tibial poste-
Generalmente evoluciona, sin tratamiento, desde la fase ini- rior para corregir el varismo.
cial en que es reductible (no estructurado) hasta la fase de
irreductibilidad absoluta (estructuración).

2104
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
166
El tipo más frecuente de pie es el :

Notas 1.
2.
3.
Egipcio.
Griego.
Cuadrado.
4. Mediterráneo.
5. Americano.

167
La Línea de Chopart delimita las articulaciones entre:
1. Calcáneo y cuboides.
2. Astrágalo y escafoides.
3. Metatarsianos y cuñas.
4. Metatatarsianos y cuboides.
5. 1 y 2.

168
Un pie con el talón desviado hacia adentro se denomina:
1. Equino.
2. Adducto.
3. Varo.
4. Valgo.
5. Abducto.

169
¿Una de estas caractéristicas del pie zambo más frecuente es falsa?:
1. Se desvía en equino.
2. Varo del talón.
3. Abducto del antepié.
4. 50% Bilaterales.
5. Predomina en varones.

170
El tratamiento con yesos correctores del pie Equino varo congénito debe
comenzar por corregir el:
1. Varo.
2. Adducto.
3. Equino.
4. La rotación tibial.
5. El adducto y el equino.

RESPUESTAS: 166: 1; 167: 5; 168: 3; 169: 3; 170: 2.

2105
 Capítulo XXXVI

PIE CAVO-VARO

Indice
Manifestaciones clínicas Tratamiento
Tipos

MANIFESTACIONES CLINICAS Pies cavos esenciales o idiopáticos:

Se manifiesta por cavismo o pronunciamiento excesivo de la
hemibóveda plantar asociado, generalmente, a varo del retro-
pié.
La deformidad de los dedos en garra (hiperextensión MF con
flexión de las IF) es una característica específica y precoz aso-
ciada.
No es, generalmente, una malformación congénita. Se desa-
rrolla a medida que el pie crece y madura.
Ante un caso de pie cavo es importante descartar todas las
causas. Es preciso por ello una valoración completa neurológica.
TRATAMIENTO
Ortopédico
Poco efectivo: Reeducación de la marcha, plantillas de apo-
yo retrocapital, plantillas en cuña de base externa (corrige el
varo), zapatos de punta alta y largos.

TIPOS Quirúrgico
Cirugía de partes blandas: Liberación plantar: Desinserción
Pies cavos neuro-musculares: Se ven en casos de parálisis de la aponeurosis plantar y/o de los músculos que se insertan
del tríceps, parálisis espásticas, enfermedades de Friedrich o en el calcáneo. Transferencias tendinosas.
Charcot-Marie-Tooth. Cirugía de partes óseas:
Pies cavos secundarios:
— Osteotomías en el primer metatarsiano o la primera
— Secuelas de pies equino-varos congénitos. cuña.
— Traumatismos o quemaduras. — Artrodesis doble o triple en el retropié.
— Artritis reumatoidea. — Artrodesis del antepié.

2106
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
171
El pie cavo suele ser además:

Notas 1.
2.
3.
Equino.
Talo.
Varo.
4. Valgo.
5. Adducto.

172
¿Qué característica se asocia frecuentemente al pie cavo?:
1. Dedos en cuello de cisne.
2. Callosidades en la planta.
3. Hallux valgus.
4. Metatarso varo.
5. Garra de los dedos.

173

¿Cuál de las siguientes no es causa de pie cavo?:

1. Ataxia de Friedrich.
2. Astrágalo vertical congénito.
3. Charcot-Marie-Tooth.
4. Artritis Reumatoide.
5. Quemaduras del pie.

174
¿Qué plantillas usaría en un pie cavo-varo?:
1. De base externa.
2. De apoyo retrocapital.
3. De base interna.
4. De apoyo en los pulpejos.
5. 1 y 2.

175
Una técnica quirúrgica básica en el pie cavo es:
1. Artrodesis del antepie.
2. Artrodesis triple del retropié.
3. Artrodesis doble.
4. Desinserción de la aponeurosis plantar.
5. Osteotomías.

RESPUESTAS: 171: 3; 172: 5; 173: 2; 174: 5; 175: 4.

2107
 Capítulo XXXVII

PIE PLANO-VALGO

Indice
Descripción Diagnóstico
Factores etiológicos Evolución
Anatomía patológica Tratamiento
Clínica

DESCRIPCION — Por alteraciones endocrinológicas (obesidad, embarazo).

— Artritis reumatoide.
Cursa con valgo del retropié y disminución más o menos — Displasias: Morquio, Ehler-Danlos.
marcada de la altura de la hemibóveda plantar. Pies planos por afectación neuromuscular

FACTORES ETIOLOGICOS — Parálisis fláccidas y espásticas.

— Miopatías.
El pie plano se debe a la alteración de alguno de los ele- — Retracción del Aquiles.
mentos que mantienen la bóveda (huesos, ligamentos, múscu-
los y sistema nervioso). ANATOMIA PATOLOGICA

Pies planos por afectación ósea
— Por astrágalo vertical congénito.
— Por alteraciones en el escafoides.
— Por coaliciones o sinostosis tarsales congénitas.
— Postraumáticos: Tras fracturas del calcáneo, escafoi-
des, etc.
Pies planos por afectación musculoligamentaria
— Esencial o laxo infantil (el tipo más frecuente).
Valgo (pronación) del retropié y supinación del antepié.
Hundimiento del arco interno de la hemibóveda plantar.
Astrágalo caído adelante, abajo y adentro.
CLINICA
Alteraciones en la marcha en el niño, sin dolor (lleva los
pies afuera, desgasta los zapatos por dentro, se cansa en se-
guida).

2108
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Dolor mecánico con degeneración artrósica progresiva, en el

32
adulto. 176
El pie plano suele ser además:
DIAGNOSTICO
1. Equino.
Exploración clínica. 2. Talo.
Podoscopio, fotopodograma. 3. Varo.
Radiografías. 4. Valgo.
5. Adducto.
EVOLUCION

Cualquiera de las formas de pie plano puede pasar por estas 177
fases:
¿Qué malformación congénita de las siguientes produce pie plano congéni-
— Fase de reductibilidad: Habitual en la infancia. La de- to?:
formidad se corrige al caminar de puntillas.
— Fase de irreductibilidad: En el adulto. Pie estructurado 1. Calcáneo varo.
2. Sindactilia.
por deformación ósea.
3. Metatarso adducto.
— Fase de pie plano contracto: Fase transitoria en algu- 4. Astrágalo vertical congénito.
nos casos. Un traumatismo o sobrecarga desencadena 5. Camptodactilia.
una contractura muscular en el pie que lo convierte en
rígido y doloroso.
178
TRATAMIENTO
El tipo más frecuente de pie plano es:
Profiláctico 1. Congénito.
2. Postraumático.
Calzado adecuado en los niños. Ejercicio y deporte que po-
3. Reumatoideo.
tencie el desarrollo muscular. 4. Paralítico.
5. Esencial o laxo infantil.
Ortopédico
Se emplea en los pies planos flexibles sintomáticos a partir
de los 3 a 9 años de edad.:
Plantillas en cuña de base interna correctora del valgo y za-
patos fisiológicos. Rehabilitación para potenciar la musculatu- 179
ra. ¿Qué dato clínico no suele presentar un pie plano laxo infantil?:
Ortesis correctoras en adolescentes sintomáticos.
1. Lleva los pies hacia afuera.
2. Desgasta los zapatos por dentro.
Quirúrgico 3. Cansancio precoz al caminar.
Raramente es necesario en el pie plano-laxo. 4. Dolor.
5. Todos los anteriores.
Se indica en caso de dolor incapacitante o deformidad gra-
ve.
Mútliples técnicas que combinan la desinserción del tibial
posterior, osteotomías y artrodesis.
180
Los pies planos laxos suelen responder al tratamiento con:
1. Artrodesis.
2. Osteotomías.
3. Desinserción del m. tibial posterior.
4. Plantillas de base interna, zapatos fisiológicos y rehabilitación.
5. Ortesis correctoras.

RESPUESTAS: 176: 4; 177: 4; 178: 5; 179: 4; 180: 4.

2109
 Capítulo XXXVIII

TALALGIAS Y
METATARSALGIAS
Indice
Talalgias Insuficiencia del primer radio
Metatarsalgias Sobrecarga del primer radio
Neuroma de Morton Hallux valgus
Enfermedad de Köhler II (Frieberg)

TALALGIAS encamamiento, por desuso. Inflamaciones tras sobreesfuerzos,

traumatismos, etc.
Es el dolor en el apoyo posterior del pie. Muy frecuentes, Tenosinovitis y roturas del tendón de Aquiles.
tienen diversos orígenes: Fracturas, luxaciones, necrosis avascular del astrágalo.
Fracturas, osteomielitis, osteocondrosis (enfermedad de Se-
Bursitis ver), espolón posterior de Haglund, tumores o enfermedad de
— Aquílea superficial: entre el Aquiles y la piel. Paget en el calcáneo.
— Retrocalcánea: entre el Aquiles y el calcáneo. Artrosis de la subastragalina.
— Subcalcánea: entre el calcáneo y la fascia plantar. Síndrome del seno de tarso.
Síndrome del canal o túnel tarsiano: Compresión del nervio
Fascitis plantar. Espolones calcáneos tibial posterior.
La primera causa de talalgia.
Tensión excesiva sobre la fascia en sus inerciones medial y METATARSALGIAS
plantar en el calcáneo que origina una periostitis que conduce
a la formación de una exostosis o espolón calcáneo. Denominación genérica para referirse a los dolores del ante-
Duele la inflamación local, no el espolón, por lo que el trata- pié.
miento es la administración de AINE, plantillas de descarga,
infiltraciones. Raras veces está indicado extirpar el espolón. Etiopatogenia. Clasificación
Otros De origen biomecánico
Alteraciones en la piel y el tejido subcutáneo: atrofia tras — Por pie cavo o pie equino.

2110
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
— Sobrecarga del primer radio.
— Insuficiencia del primer radio. 181
— Insuficiencia de los radios medios. La causa más frecuente de talalgia es:
— Malformaciones de los dedos.
1. La fascitis plantar y el espolón calcáneo.
2. La bursitis aquílea.
De origen local: Afecciones óseas, articulares 3. La bursitis retrocalcánea.
4. La bursitis subcalcánea.
De origen sistémico 5. Tendinitis del Aquiles.
— Enfermedades neurológicas.
— Insuficiencia vascular.
— Reumatismos. 182
— Metabolopatías: Diabetes.
¿Dónde se localiza el dolor del Neuroma de Morton?:
Traumatismos 1. Planta del talón.
2. Dorso del primer dedo del pie.
Luxaciones, fracturas, esguinces. 3. Primer espacio intermetatarsal.
4. Segundo espacio intermetatarsal.
Clínica 5. Tercer espacio intermeratarsal.
Dolor. Reacciones de defensa de la piel (hiperqueratosis,
bursitis, callosidades). Desviaciones digitales.
183
NEUROMA DE MORTON
La enfermedad de Frieberg (Köhler II) se localiza preferentemente en:
Dolor brusco, mecánico o en reposo, localizado en el tercer 1. Escafoides tarsiano.
espacio intermetatarsal, irradiado al tercer y cuarto dedos. De- 2. Astrágalo.
saparece al masajear el antepié. 3. Cuboides.
Se debe a una neuritis o un neuroma del nervio interdigital 4. Cabeza del primer metatarsiano.
5. Cabeza del segundo metatarsiano.
entre el tercer y cuarto metatarsiano. Se relaciona con marcha
prolongada y calzado estrecho y de tacón alto.
Predomina en mujeres.
Se trata con reposo, plantillas, analgesia, infiltraciones lo-
cales. En casos resistentes se indica la extirpación del neuro- 184
ma.
La artrosis por sobrecarga de la primera articulación metatarsofalángica se
denomina:
ENFERMEDAD DE KÖHLER II, O
DE FRIEBERG 1. Hallux Valgus.
2. Hallux Varus.
3. Clinodactilia.
Es la osteocondrosis o epifisitis de la cabeza de los metatar-
4. Hallux Rigidus.
sianos, especialmente del segundo. Predomina en mujeres jó- 5. Hallux atávico.
venes.
Se considera una lesión por sobrecarga. Suele producir do-
lor escaso. Se trata con reposo o inmovilización hasta la desa-
parición de las molestias. En ocasiones, raras, es precisa la re- 185
modelación quirúrgica.
¿Qué deformidad no aparece en el Hallux valgus?:
INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO 1. Valgo del primer dedo.
2. Primer metatarsiano valgo.
Los pies con primer metatarsiano corto, desviado en varo o 3. Exostosis en la cabeza del primer metatarsiano.
4. Luxación externa de los sesamoideos.
con los sesamoideos retrasados (metatarso atávico), sobrecar- 5. Subluxación y artrosis de la primera articulación MF.
ga el resto de los metatarsianos.
Se desarrollan hiperqueratosis, higromas, periostitis y hasta
luxaciones metatarsofalángicas. Se manifiesta como metatar- RESPUESTAS: 181: 1; 182: 5; 183: 5; 184: 4; 185: 2.
salgia.

2111
TALALGIAS Y METATARSALGIAS

SOBRECARGA DEL PRIMER RADIO 186

Se debe a un largo primer radio (primer metatarsiano y pri- La sobrecarga del primer radio suele ser debida a:
mer dedo largos). 1. Primer radio largo.
Se manifiesta por: 2. Primer radio corto.
3. Segundo radio atrófico.
— Hallux rígidus: Artrosis por sobrecarga de la primera 4. Sindactilia de radios menores.
metatarsofalángica. Evoluciona a la anquilosis. Predo- 5. Pie valgo.
mina en varones.

187
— Sesamoiditis: Dolor, hiperqueratosis e higroma en la
cara plantar a nivel del sesamoideo interno. La Insuficiencia del primer radio suele deberse a:
1. Primer radio corto.
HALLUX VALGUS 2. Desviación en varo del primer radio.
3. Retraso de los sesamoideos.
Predomina en mujeres. Frecuentes casos familiares. 4. 1 y 2.
Es un complejo de deformidades adquiridas que incluyen: 5. 1, 2 y 3.

— Valgo del primer dedo (hallux valgus).

— Primer metatarsiano varo.
— Exostosis (juanete) en la cara externa de la cabeza del
188
primer metatarsiano.
— Subluxación externa de la primera metatarsofalangi- La causa de la Enfermedad de Frieberg (Köhler II) es:
ca. Evolución a la artrosis de la misma. 1. Infecciosa.
— Luxación externa de los sesamoideos. Desequilibrio 2. Reumática.
tendinoso de los flexores y extensores, que se con- 3. Tumoral.
vierten en separadores del primer dedo. 4. Malformación congénita.
5. Osteocondrosis.
— Sobrecarga de los radios vecinos: metatarsalgia.

El tratamiento es quirúrgico. Se indica en caso de dolor in-

tenso. 189
El Hallux rigidus no tiene una de estas características:
1. Artrosis de la primera metatarsofalángica.
2. Lesión por sobrecarga.
3. Evoluciona a la anquilosis.
4. Predomina en mujeres.
5. Todas son características.

190
El tratamiento fundamental de talalgia con espolón calcáneo no debe in-
cluir:
1. AINE.
2. Plantillas de descarga.
3. Infiltraciones.
4. Pediluvios.
5. Resección del espolón.

RESPUESTAS: 186: 1; 187: 5; 188: 5; 189: 4; 190: 5.

2112
 Capítulo XXXIX

MALFORMACIONES
CONGENITAS DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
Indice
Malformación de Arnold-Chiari Malformaciones de los somas vertebrales
Malformación de Klippel-Feil Malformaciones en el plano transversal
Platibasia e Impresión basilar

MALFORMACION DE ARNOLD-CHIARI Impresión basilar es la penetración de segmentos cervicales

en la fosa posterior. Se ve la punta de la odontoides dentro del
Se trata de la elongación hacia abajo del cerebelo y el tron- foramen magnum.
co cerebral a través del foramen magnum. Enfermedades como la de Paget o el raquitismo pueden pro-
Cursa con cefaleas, hidrocefalia, síndrome de compresión ducirla.
de pares craneales o del bulbo, el cerebelo o la médula. Frecuentemente asintomática, puede cursar con síndromes
Se trata con descompresión de la fosa posterior y de las pri- compresivos que requieran cirugía.
meras vértebras cervicales.
MALFORMACIONES DE LOS SOMAS
MALFORMACION DE KLIPPEL-FEIL
VERTEBRALES
Se debe a fusión o falta de segmentación de dos o más vér-
tebras cervicales. Son causas de cifosis, escoliosis o lordosis congénitas.
Origina un cuello con movilidad limitada y corto (hombres Alteraciones de formación:
sin cuello). — Parcial unilateral: cuña.
— Total unilateral: hemivértebra.
PLATIBASIA E IMPRESION BASILAR
Alteraciones en la segmentación:
Platibasia es la existencia de una base craneal ancha, plana
y extensa. — Unilateral: barra.

2113
MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

— Bilateral: bloque. 191

MALFORMACIONES EN EL PLANO La elongación hacia abajo del cerebelo y el tronco cerebral a través del
TRANSVERSAL foramen magnum se denomina:
1. Malformación de Arnold-Chiari.
En el tronco del embrión en desarrollo se llegan a distinguir 2. Malformación de Klippel-Feil.
tres anillos: la médula espinal (neuroectodermo); el mesoder- 3. Platibasia.
mo, que da lugar a los somitas (vértebras, meninges, muscula- 4. Impresión basilar.
tura paravertebral); dermoectodermo (epiblasto) (epidermis). 5. Invaginación basilar.

Malformaciones en el neuroectodermo
192
— Amielia. Muy rara. Incompatible con la vida.
— Diplomielia-Diastematomielia: Un espolón óseo que La fusión congénita de dos o más vértebras cervicales se denomina:
divide la médula en dos. 1. Malformación de Arnold-Chiari.
— Mielorraquisquisis (espina bífida abierta): 2. Malformación de Klippel-Feil.
3. Platibasia.
• Meningocele: Hernia externa de meninges. 4. Raquisquisis.
• Mielomeningocele: Más frecuente. 5. Invaginación basilar.

Defecto de fusión vertebral posterior con hernia externa de

las meninges que incluye estructuras nerviosas (médula o raí-
ces). 193
Predomina en región lumbar. Se asocia a Arnold Chiari y a Una malformación vertebral con defecto unilateral de segmentación se
pies equino-varos. denomina:
Precisan múltiples intervenciones: Cobertura de la lesión, hi-
drocefalia, pies zambos, control de esfínteres, rehabilitación 1. Hemivértebra.
de la marcha, etc. 2. Cuña
3. Barra.
Es posible el diagnóstico prenatal: Niveles elevados de alfa- 4. Bloque.
feto proteína en suero materno, ecografía. 5. Diplosoma.
Los complejos vitamínicos que incluyan folatos administra-
dos a la embarazada disminuyen el riesgo.

Malformaciones en el mesodermo
194
(espina bífida oculta)
Cuál de las siguientes es la malformación congénita más frecuente:
Muy frecuente.
Falta de cierre de las láminas de una o mas vértebras. No 1. Diastematomielia.
hay alteración exterior. Predomina en L5 y S1. Generalmente 2. Meningocele.
asintomática. Puede relacionarse con lumbalgias en el adulto. 3. Mielomeningocele.
4. Espina bífida oculta.
Malformaciones en el epiblasto 5. Quiste epidermoide.

— Seno dérmico: No alcanza la médula.

— Quiste epidermoide: Comunica con la médula. Produce
meningitis de repetición en un recién nacido.
195
El diagnóstico prenatal de la mielorraquisquisis puede hacerse midiendo
en sangre materna elevaciones de:
1. Alfa-fetoproteína.
2. Estradiol.
3. Glucógeno.
4. T3
5. TSH.

RESPUESTAS: 191: 1; 192: 2; 193: 3; 194: 4; 195: 1.

2114
 Capítulo XL

ESPONDILOLISIS ,
ESPONDILOLISTESIS
Indice
Definición Radiología
Localización Tratamiento
Clínica

Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

DEFINICIONES chas veces produce lumbalgias mecánicas. En adultos se rela-

Un defecto uni o bilateral en el istmo de una vértebra (pars
interarticularis, la parte del arco posterior de la vértebra situa-
da entre las articulaciones superior e inferior) se conoce como
espondilolisis.
La espondilolistesis consiste en el deslizamiento anterior
(más frecuente) o posterior (retrolistesis) de una vértebra sobre
otra.
CAUSAS, LOCALIZACION
La espondilolisis es una causa frecuente de espondiloliste-
sis. Otras causas son: displasias vertebrales, espondiloartrosis,
traumatismos o enfemedades óseas.
La primera localización de la espondilolisis es el nivel L5.
Surge a partir de los 5 años de edad. Se considera lesión de
sobrecarga.
CLINICA
Tanto la lisis como la listesis pueden ser asintomáticas. Mu-
ciona con ciatalgia.
Es típica en la espondilolistesis la retracción de los flexores
que obliga a caminar con las rodillas y caderas flexionadas,
pelvis inclinada hacia atrás y rectificación de la lordosis lum-
bar. Pasos cortos, la pelvis rota de un lado a otro.
RADIOLOGIA
La radiografía lateral permite medir el porcentaje de desliza-
miento.
La radiografías oblicuas permiten ver la espondilolisis (perro
de Lachapelle decapitado).
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial es conservador: Restricción de ejerci-
cios violentos, corsés, AINE.
El fracaso del tratamiento conservador puede obligar a la ar-
trodesis de L5 (o L4) al sacro. Modernamente se emplea instru-
mentación transpedicular asociada.

2115
 Capítulo XLI

ESCOLIOSIS
Indice
Definición y anatomía patológica Escoliosis del adulto
Terminología Diagnóstico
Clasificación Tratamiento
Escoliosis idiopáticas

DEFINICION. ANATOMIA PATOLOGICA CLASIFICACION

Alteración de la columna vertebral, muy frecuente, en la que No estructuradas (actitudes escolióticas)

se produce una deformidad tridimensional que combina una in-
curvación en el plano frontal con rotación vertebral. — Postural.
Las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad. En la re- — Secundaria a discrepancia de longitud en los miem-
gión dorsal, el tórax se deforma; las costillas del lado de la bros inferiores.
convexidad van hacia atrás produciendo una gibosidad.
Estructuradas transitoriamente
TERMINOLOGIA
— Ciática.
— Escoliosis estructurada: Es la escoliosis propiamente — Histérica.
dicha, definida arriba. No muestra reducción al incli- — Inflamatoria: Apendicitis, abscesos perinefríticos, etc.
nar el tronco hacia el lado de la convexidad.
— Escoliosis no estructurada. Llamada actitud escolióti- Estructuradas
ca: La curva es flexible, se reduce al inclinar el tronco. — Idiopáticas: Las más frecuentes.
No se acompaña de rotación.
— Congénitas: por cuñas, hemivértebras, barras, bloques.
— Curva primaria: Cuando coexisten dos o más. Es la pri-
mera en aparecer. — Neuromusculares:
— Curvas mayor y menor: La de mayor y menor amplitud Parálisis cerebral. Siringomielia.
cuando hay dos curvas estructuradas y se desconoce Poliomielitis. Mielomeningocele.
cuál es la primaria. Distrofias musculares, hipotonía congénita.
— Curva de compensación: Una curva, generalmente no — Neurofibromatosis.
estructurada, que surge arriba y/o abajo de otra es- — Enfermedad del colágeno: Marfan, Ehler-Danlos, Os-
tructurada para alinear el tronco. teogénesis Imperfecta.
— Vértebra apical (ápex): La más rotada o más alejada — Artritis reumatoide juvenil.
de la línea media. — Traumatismos.

2116
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

— Infecciones vertebrales.
32
Tumores: Osteoma osteoide. De la médula. 196
Cuál de las siguientes no es causa de espondilolistesis:
ESCOLIOSIS IDIOPATICA S
1. Espondilolisis
Son las formas más frecuentes de escoliosis. Se diagnostica 2. Displasia vertebral.
tras descartar todas las causas conocidas. 3. Degeneración artrósica.
4. Traumatismos.
La mayoría obedecen a factores genéticos. Herencia multi- 5. Todas las anteriores son causas de espondilolistesis.
factorial.
Según la edad al diagnóstico se clasifican como:

Escoliosis idiopática infantil 197

Qué prueba solicitaría inicialmente a un paciente con sospecha de espon-
Hasta los 3 años. El 90% se resuelven espontáneamente. dilolisis:
Un 10 % son progresivas y de muy mal pronóstico.
1. Radiografías AP y Lateral de columna.
Escoliosis idiopática juvenil 2. Radiografías oblicuas de columna.
3. Tomografías.
Entre los 4 y los 10 años (o la pubertad, según autores). Sue- 4. TAC.
len ser torácicas de convexidad derecha. Riesgo de progresión 5. RMN.
al llegar a la pubertad.

Escoliosis idiopática del adolescente 198

Entre la pubertad ( o los 11 años) y el final de la madurez es- La mayor parte de los pacientes con espondilolistesis requieren tratamien-
quelética. to:
Las más frecuentes. Predominan en niñas. Tienden a progre- 1. Quirúrgico: Reducción y fijación.
sar durante el crecimiento. Las más frecuentes son torácicas 2. Artrodesis intersomática.
derechas. 3. Artrodesis posterolateral.
4. Artrodesis intertransversa.
5. Conservador.
ESCOLIOSIS DEL ADULTO

Dos terceras partes de las curvas escolióticas continúan

progresando en el adulto. Lo hacen lentamente. Es más proba- 199
ble cuanto mayor sea el grado de la curva.
¿Qué característica anatómica diferencia una escoliosis estructurada de
Una curva de más de 60°COBB afecta gravemente la función
una no estructurada (actitud escoliótica)?:
cardiorrespiratoria.
Es, por ello, preciso revisar a los adultos periódicamente con 1. La rotación vertebral.
radiografías y estudios de función respiratoria. 2. La cifosis asociada.
Suelen acudir al médico por dolor y/o progresión de la cur- 3. La gibosidad.
4. El desequilibrio espinal.
va. 5. La forma acuñada de los cuerpos.

DIAGNOSTICO

Historia clínica pre y postnatal. 200

Exploración: talla, gibosidad, nivel de la pelvis, alineación
¿Cuál de los siguientes tipos de escolisis es no estructurada?:
(plomada), movilidad.
Radiografías: 1. Ciática.
Anteroposterior y lateral de toda la columna en bipedesta- 2. Secundaria a discrepancia de longitud de los miembros inferio-
ción. res.
3. Idiopática.
Bending test: Rx con inclinación lateral para valorar la flexi- 4. Secundaria a malformaciones congénitas vertebrales.
bilidad. 5. Secundaria a siringomielia.
Medición de la curva: Angulo de COBB en la placa AP.
Medición de la rotación vertebral: Grado de MOE
Valoración de la madurez esquelética en la epífisis de la RESPUESTAS: 196: 5; 197: 2; 198: 5; 199: 1; 200: 2.
cresta ilíaca: Test de RISSER.

2117
ESCOLIOSIS

TRATAMIENTO 201
Las escoliosis estructuradas más frecuentes son de convexidad:
Prevención
1. Derecha y torácicas.
Es fundamental la detección precoz mediante revisiones es- 2. Izquierda y torácicas.
colares. 3. Derecha y lumbares.
4. Izquierda y lumbares.
Tratamiento conservador 5. Derecha toracolumbares.

Ejercicios: Fortalecimiento muscular con natación, balonces-

to, balonvolea, etc. Poco útil como tratamiento aislado.
Corsés: Como los de Milwaukee, Boston, Charleston, etc.
202
Tratamiento quirúrgico En un niño de 6 años es detectada una escoliosis estructurada descar-
Se procede a la corrección de la curva, equilibrando la co- tándose causas conocidas para la misma. El diagnóstico es:
lumna y artrodesándola con fijación con intrumentaciones co- 1. Escoliosis idiopática infantil.
mo la de Harrington o más modernas, con fjación mediante 2. Escoliosis idiopática juvenil.
instrumentaciones con tornillos transpediculares tipo Cotrell- 3. Escoliosis idiopática del adolescente.
Doubousset, U.S.S. u otros. 4. Actitud escoliótica infantil.
En ocasiones se hacen abordajes anteriores para hacer os- 5. Actitud escoliótica juvenil.
teotomías o fusiones intersomáticas.
Aunque los criterios varían según las escuelas, los pacien-
tes, el tipo de escoliosis y su localización, unos criterios gene-
203
rales serían:
las curvas de (grados de COBB): La flexibilidad de una curva escoliótica se valora mejor con:
0-20°: Observación. Controles. 1. Inclinación lateral de la columna.
20-40°: Tratamiento ortopédico. 2. Flexión de la columna.
40-45°: Tratamiento ortopédico o quirúrgico 3. Bending test.
(según los casos). 4. Cinerradiografías.
5. Test de MOE.
> 45°: Tratamiento quirúrgico.

204
El test de Risser mide la madurez esquelética valorando la epífisis:
1. Distal del radio izquierdo.
2. Proximal del fémur.
3. Carpo izquierdo.
4. Cresta ilíaca.
5. Tibia proximal.

205
Una curva estructurada dorsal de 50° es susceptible de :
1. Observación.
2. Gimnasia y natación.
3. Corsé de Boston.
4. Corsé de Milwaukee.
5. Artrodesis instrumentada.

RESPUESTAS: 201: 1; 202: 2; 203: 3; 204: 4; 205: 5.

2118
 Capítulo XLII

CIFOSIS

Indice
Definición Clínica y diagnóstico
Etiología Tratamiento
Tipos de curvas Enfermedad de Scheuermann

Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

DEFINICION TIPOS DE CURVAS

Es el aumento de la curva de convexidad dorsal de la región — Reductibles o funcionales: Se corrigen en decúbito o

dorsal del raquis.
ETIOLOGIA
— Posturales o actitudes cifóticas.
— Esenciales o idiopáticas.
— Congénitas.
— Adquiridas: traumáticas, infecciosas, inflamatorias,
neoplásicas, metabólicas, distróficas, neurógenas,
anomalías de las extremidades inferiores, enfermedad
de Scheuermann.
Las posturales se deben a actitudes viciosas por trastornos
visuales en el niño, hipertrofia mamaria, hiperlaxitud ligamen-
taria o hipotonía muscular.
Se caracterizan por su autocorrección voluntaria, al endere-
zarse. Desaparecen en decúbito.
Las esenciales agrupan todas las de causa desconocida.
Las congénitas se deben a malformaciones de los cuerpos
vertebrales.
al enderezarse.
— Irreductibles o estructuradas: Se corrigen, en parte o
nada, con tracción.
— Indoloras.
— Dolorosas.
Las cifosis son igualmente frecuentes en ambos sexos. Pre-
dominan en la pubertad.
Las más frecuentes son las esenciales y posturales (65% en
total). Un 20% son cifosis de Scheuermann. Las demás reúnen
el 15% restante.
El 40% de las cifosis dolorosas son en la enfermedad de
Scheuermann.
CLINICA Y DIAGNOSTICO
Gibosidad, con proyección adelante de la cabeza y los hom-
bros. Aplanamiento anterior del tórax y abultamiento abdomi-
nal.
Se explora al paciente observando su postura y la reductibi-
lidad de la curva así como la movilidad de la columna.
Se hacen telerradiografías de frente y perfil en bipedesta-

2119
CIFOSIS

ción y radiografías en supino con un rodillo bajo el ápex de la 206

curva para valorar la reductibilidad. El segundo tipo más frecuente de Cifosis es la de tipo:
En la radiografía lateral se mide el ángulo de COBB.
1. Esencial y postural.
TRATAMIENTO 2. Congénito.
3. Neurógeno.
4. Scheuermann.
Curvas totalmente reductibles: deportes y ejercicios correc- 5. Traumático.
tivos.
Curvas parcialmente reductibles en más del 50%: Corsé or-
topédico, deporte.
Curvas reductibles en menos del 50%: Yeso corrector segui-
do de corsé y deporte. 207
Curvas de más de 100°: Tratamiento quirúrgico. ¿Cómo se denomina al método de graduación de una curva cifótica o es-
coliótica?:
ENFERMEDAD DE SCHEUERMAN
1. Método de MOE.
(CIFOSIS DORSAL DEL ADOLESCENTE) 2. Método de COBB.
3. Método de RISSER.
Se debe, en parte, a la osteocondrosis de los centros secun- 4. Método de MLWAUKEE.
darios de osificación y de las plataformas cartilaginosas supe- 5. Método de COTREL.
rior e inferior de las vértebras.
Se localiza más entre D5 y D12. En ocasiones es lumbar.
Predomina en varones de 12-18 años.
Sólo un 20% dan clínica: fatigabilidad del dorso, dolor dor- 208
sal difuso mecánico.
El mejor método para tratar una cifosis no estructurada de origen postural
Produce una cifosis dorsal armónica inferior. Las lumbares es:
producen rectificación de la lordosis e incluso cifosis lumbar.
En las radiografías pueden verse: 1. Potenciar la musculatura paravertebral y abodminal.
2. Emplear una espaldillera.
— Contornos ondulados irregulares de las plataformas. 3. Usar un corsé corrector.
4. Artrodesar la columna.
— Nódulos: Hernias de Schmorl (prolapso discal a tra- 5. 1 y 3.
vés de las plataformas).
— Vértebras cuneiformes.
— Espondilosis precoz.
209
La enfermedad deja de progresar al final del crecimiento
pero evoluciona hacia la artrosis. Una afirmación falsa de la enfermedad de Scheuermann es:
Se trata mediante cuidados posturales, deporte, orientación 1. Es una osteocondrosis.
profesional. 2. Se localiza en la columna dorsal baja.
Los casos avanzados pueden requerir el empleo de corsés o 3. Predomina en mujeres.
cirugía. 4. Predomina en adolescentes.
5. Produce una cifosis dorsal baja armónica.

210
Un signo radiológico no pertenece a la enfermedad de Scheuermann:
1. Contorno ondulado de las plataformas.
2. Hernias de Schmorl.
3. Vértebras cuneiformes.
4. Signo de Pedro-Pons.
5. Espondilosis precoz.

RESPUESTAS: 206: 4; 207: 2; 208: 1; 209: 3; 210: 4.

2120
 Capítulo XLIII

LESIONES TRAUMATICAS
DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Indice
Lesiones de la región craneocervical Lesiones de la columna dorsal y lumbar
Lesiones cervicales bajas

LESIONES EN LA REGION CRANEOCERVICAL
Suelen deberse a accidentes de tráfico y caídas. Muy fre-
cuentemente son mortales. Las lesiones a este nivel más fre-
cuentes son:
Fracturas del atlas
C1 forma un anillo constituido por dos masas laterales uni-
das por un arco anterior y otro posterior (fig. 14).
Las fracturas no son muy frecuentes (2-13% de las lesiones
cervicales).
Los tipos más frecuentes son:
— Fractura de Jefferson: (33%). Por un traumatismo en
compresión axial se produce una fractura en tres o
cuatro partes del anillo (fig. 14)
— Fractura conminuta (22%).
— Fracturas del arco posterior.
— Fractura del arco anterior.
Más de la mitad de estas fracturas se asocian a otras lesio-
nes cervicales.
Raramente producen lesión neurológica, ya que la fractura
tiende a abrir el canal medular. Por ello suelen tratarse me-
diante halo o collar semirrígido hasta la consolidación
Inestabilidad atloaxoidea
Aunque relativamente frecuente en la artritis reumatoidea,
las formas postraumáticas son raras.
La estabilidad articular depende de la integridad de la apófi-
sis odontoides y de los ligamentos, preferentemente del liga-
mento transverso, que une las dos masas laterales, evitando
que penetre la odontoides en el arco posterior.
Aunque es generalmente fatal, los pacientes que sobreviven
pueden presentar muy variables déficit neurológicos.
Se diagnostica con radiografías AP con la boca abierta, late-
rales y oblicuas. La mielografía y la TAC son útiles.

2121
LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
A al tratamiento.
B (fig. 14).
C
Fig. 14 A. Fractura de Jefferson. B. Fractura de los pe-
dículos de C2 (espondilolistesis traumática de
C2). C. Fractura de odontoides. Osteosíntesis
con tornillo.
Un desplazamiento de más de 3-5 mm. del atlas con respec-
to al axis indica rotura del ligamento transverso.
En general está indicada la reducción y artrodesis posterior
C1-C2 u occipital-C1-C2.
Fracturas de la apófisis odontoides
Existen fracturas en la punta (5%), en la unión de la apófisis
con el cuerpo del axis (las más frecuentes, 60%) y en el cuerpo
alrededor de la base de la odontoides (30%).
Se diagnostican mediante Rx AP intrabucal, Rx lateral, o
RMN (mejor que TAC).
2122
Las fracturas de la punta se tratan con inmovilización con
collar.
Las fracturas más bajas tienen riesgo de desarrollo de tras-
tornos de consolidación (pseudoartrosis) (especialmente las
desplazadas y anguladas). Hay por ello controversias en cuanto
En unos casos se hace reducción e inmovilización con halo,
en otros se indica artrodesis posterior C1-C2. Existen técnicas
de osteosíntesis con tornillo por vía anterior.
Fractura de los pedículos de C2. Espondilolistesis
traumática del axis
Suele deberse a accidentes de tráfico. Clásicamente se lla-
ma fractura del ahorcado por producirse en caso de hiperex-
tensión por esta circunstancia.
Al romperse los pedículos se produce una descompresión
aguda del canal, por lo que la afectación neurológica es rara
En los grados máximos de desplazamiento se produce una
listesis anterior de C2 con respecto a C3 con rotura del disco
entre ambos y luxación de las pequeñas articulaciones.
El tratamiento suele ser conservador: Tracción continua para
reducción y aplicación de halo hasta la consolidación.
Las formas más desplazadas no suelen reducirse con trac-
ción, requiriendo reducción abierta y fusión C1-C2.
LESIONES CERVICALES BAJAS
Lesiones por flexión
La flexión pura, sin rotación o compresión, produce fractu-
ras por aplastamiento del cuerpo vertebral sin rotura de los li-
gamentos posteriores. No suele romperse el muro posterior,
por lo que la lesión suele ser estable.
Lesiones por flexión y rotación
Suele producir lesión ligamentaria posterior y rotura de fa-
cetas articulares o luxación de alguna de las pequeñas articu-
laciones. La lesión neurológica es de aparición variable.
Lesiones por compresión axial
Produce fracturas estallido del cuerpo vertebral (más común
en C5).
Una forma típica es la fractura en lágrima por fractura de la
porción anterior del cuerpo con un trazo que se prolonga desde
el cuerpo a través del disco intervertebral con lesión de las
cápsulas de las pequñas articulaciones y los ligamentos inte-
respinosos.
Lesiones por extensión
Raras.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

Concepto de estabilidad en lesiones cervicales

32
Se considera que una lesión espinal es estable cuando: 211
El tipo más frecuente de fractura del atlas es:
— No hay riesgo de lesión neurológica.
— No hay riesgo de desplazamiento de la lesión durante 1. Fractura del arco anterior.
el proceso de curación. 2. Fractura del arco posterior.
3. Fractura de Jefferson.
— No hay riesgo de angulación o desplazamiento del 4. Fractura conminuta.
segmento espinal afecto una vez consolidada la frac- 5. Fractura de la apófisis articular.
tura.

Cuando se observa en las radiografías laterales una angula-

ción de la vértebra afecta de más de 11 grados en relación a
las vértebras vecinas y/o una traslación de más de 3,5 mm. se 212
considera que hay inestabilidad por lesión de los ligamentos El tratamiento de una luxación atloaxoidea es:
posteriores. 1. Artrodesis C1-C2.
2. Artrodesis occipito-C1-C2.
Tratamiento 3. Reconstrucción del ligamento transverso.
4. Collarín cervical.
Las lesiones estables con angulación < 15° se tratan me- 5. 1 y 2.
diante collar cervical.
Si hay angulación > 10-15 está indicada la fusión posterior
del segmento.
Si hay una articulación luxada debe reducirse de forma ce-
213
rrada, por tracción continua, seguido de inmovilización con ha-
lo. Si fracasa, se hace reducción abierta y fusión posterior. ¿Qué prueba no solicitaría para diagnosticar una fractura de apófisis odon-
Cuando hay luxación de las dos facetas se intenta la reduc- toides?:
ción por tracción continua. Si fracasa, será precisa la reducción 1. TAC.
abierta y fusión posterior. 2. RMN.
Debe investigarse mediante RMN la existencia de lesión 3. RX transoral.
4. RX AP de cervicales.
discal que obligará a la descompresión y artrodesis anterior
5. RX lateral de cervicales.
asociada.
Las fracturas por estallido estables se tratan con reducción
y halo.
Las inestables, mediante fusión anterior y/o posterior.
214
LESIONES DE LA COLUMNA DORSAL Y La denominada fractura de ahorcado corresponde a una fractura de:
LUMBAR 1. El cuerpo de C3.
2. Luxación-fractura de C1.
Estabilidad espinal 3. Los pedículos de C2.
4. De las articulares de C2.
La determinación de la estabilidad o inestabilidad de una le- 5. El cuerpo de C7.
sión espinal es el primer objetivo a la hora de su valoración.
Los conceptos actuales (Denis) dividen a la columna en tres
columnas (fig. 15):
215
Columna Posterior
El estallido de cuerpos cervicales es más frecuente en:
El arco posterior óseo y complejo ligamentario posterior (li-
1. C1.
gamentos supra e interesponjosos, el ligamento amarillo y las 2. C2.
cápsulas de las pequeñas articulaciones). 3. C3.
4. C4.
Columna media 5. C5.
Comprende el muro posterior (la parte posterior del cuerpo
vertebral y el disco intervertebral) y el ligamento común pos- RESPUESTAS: 211: 3; 212: 5; 213: 1; 214: 3; 215: 5.
terior.

2123
LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Columna anterior
C B A Incluye el ligamento común anterior, el disco y el cuerpo an-
teriores.

Lesiones estables
Se entiende por lesiones estables las que tienen mínima o
moderada fractura compresión con las columnas posterior y
media intactas.
LIE
Lesiones inestables
Una lesión que afecta dos de las tres columnas se considera
LSE
mecánicamente inestable. Es típica la fractura aplastamiento
LVCP LVCA vertebral con destrucción de las columnas posterior y anterior.
A: Columna anterior La columna media está intacta, por lo que no hay riesgo de
B: Columna media compresión neurológica por fragmentos óseos.
C: Columna posterior Una lesión es neurológicamente inestable cuando, como en
las fracturas estallido vertebral (por compresión axial), sin ro-
tura de las estructuras ligamentarias posteriores hay riesgo de
compresión neurológica por fragmentos.
Las fracturas con lesión de las tres columnas son neurológi-
ca y mecánicamente inestables.

Tipos de lesiones
Las más frecuentes son:

Fracturas compresión
Se aplasta el cuerpo vertebral por mecanismo de flexión de
la columna, pero queda intacta la columna media, por lo que
no hay afectación neurológica.

Fracturas estallido
Hay fractura de la columna media. Hay afectación de los
elementos posteriores (que se ve como ensanchamiento del
espacio interpedicular en la Rx AP).
Se producen por compresión axial.
Suelen ser inestables, con afectación neurológica en el
47%.

Fig. 15. A. Las tres columnas de Denis. B. Fractu-
ra compresión (columna media intacta). C.
Fractura estallido (fractura en la columna media
con fragmento en el canal medular).
Tratamiento
Fracturas compresión
Suele aplicarse un tratamiento conservador cuando se apre-
cia menos de 40% de aplastamiento y menos de 25-30° de ci-
fosis angular medida en la Rx lateral.
Se ingresa al paciente, en reposo en cama dura, con una al-
mohada bajo la zona afecta, analgesia. Pasada una semana,
cuando los dolores son menores y se ha superado el riesgo de
ilio paralítico, se aplica corsé de yeso en hiperextensión u orte-
sis de columna tipo Jewett por aproximdamente 3 meses. Se
hacen controles radiográficos periódicos.
El fracaso del tratamiento anterior o los casos con > 40% de
aplastamiento o más de 25-30° de cifosis requieren tratamien-

2124
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

to quirúrgico: Reducción e intrumentación posterior a distrac-

32
ción, generalmente. 216
Tras la reducción de una luxación cervical qué prueba diagnóstica solicita-
Fracturas estallido ría:
La decisión terapéutica depende del porcentaje de espacio 1. RMN para valorar el disco.
del canal medular que ocupa el desplazamiento de la fractura, 2. TAC para valorar el disco.
de la existencia o no de déficit neurológico y de la angulación. 3. MieloRMN para valorar la médula.
4. MieloTAC para valorar la médula.
Con > 40% de compromiso del canal, > 25° de cifosis y/o 5. Todas las anteriores.
déficit neurológico (motor y sensorial en las extremidades y
afectación sensorial perineal con disfución de esfínteres) suele
indicarse tratamiento quirúrgico.
Suele emplearse la reducción e instrumentación a distracción 217
por vía posterior. Puede, en el mismo acto, hacerse la descom- ¿Los fragmentos óseos de cuál de las tres columnas de una segmento ver-
presión medular (descompresión posterolateral) o hacer un tebral suele ocupar el canal medular en caso de fractura estallido?:
abordaje anterior adicional para descompresión anterior y fu- 1. Anterior.
sión. 2. Media.
3. Posterior.
4. 1 y 2.
5. 1 y 3.

218
Una complicación especialmente frecuente en pacientes que sufren una
fractura vertebral lumbar es:
1. Embolia Pulmonar.
2. Trombosis venosas.
3. Atrofia de Sudeck.
4. Ilio Paralítico.
5. Pancreatitis aguda.

219
Una vértebra dorsolumbar aplastada requiere tratamiento quirúrgico cuan-
do pierde ¿qué porcentaje de su altura?:
1. 10%.
2. 20%.
3. 5%.
4. 40%.
5. 80%.

220
Por definición una fractura estallido dorsolumbar tiene fracturada :
1. La columna anterior.
2. La columna posterior.
3. La columna media.
4. Las apófisis transversas.
5. Las apófisis articulares.

RESPUESTAS: 216: 1; 217: 2; 218: 4; 219: 4; 220: 3.

2125
 Capítulo XLIV
LESIONES DE LOS DISCOS
INTERVERTEBRALES
Indice
Definiciones
Ciática
DEFINICIONES
A partir de los 50 años la mayoría de las personas tienen
signos de degeneración discal.
La degeneración consiste en la deshidratación y alteración
en los contenidos en colágeno y proteoglicanos en el anillo fi-
broso y el núcleo pulposo.
La degeneración hace que el núcleo pierda capacidad de ab-
sorción de fuerzas y que el anillo disminuya su resistencia y
elasticidad. Disminuye la altura del disco. La consecuencia de
la degeneración puede ser:
— Protrusión discal: es el abultamiento localizado o difu-
so de la cara externa del disco por degeneración del
anillo fibroso. Pero éste permanece intacto.
— Extrusión discal: es la salida de material de núcleo pul-
poso a través de una rotura completa del anillo. Existe
continuidad entre el núcleo herniado y el no herniado.
— Secuestro: parte del núcleo se hernia a través del ani-
llo y pierde la continuidad quedando libre en el canal.
La herniación discal es la primera causa de síndromes radi-
culares lumbares (ciática).
2126
Neuralgia cervicobraquial
CIATICA
Las raíces más afectadas son L5 y S1.
Como regla general sirve decir que un disco herniado suele
comprimir la raíz cuyo número coincide con la vértebra inferior
del disco en cuestión. Así, la hernia L5-S1 suele producir ciáti-
ca S1 y la hernia L4-L5 ciática L5.
Las manifestaciones clínicas y la exploración de las ciáticas
más frecuentes aparecen en las tabla IV.
Tras la exploración clínica se indican:
Radiografías simples de columna: Poco útiles, pueden mos-
trar pinzamiento del espacio discal, signos de espondiólisis.
TAC y RMN: Las pruebas más concluyentes y usadas en la
actualidad.
Mielografía: Pocas indicaciones hoy día.
Los casos con marcado déficit motor (ciática paralizante), de
defecto neurológico progresivo y de síndrome de cola de caba-
llo requieren cirugía urgente.
Los demás casos se tratan de forma conservadora: reposo
en cama dura, calor local, masaje, AINE, miorrelajantes. Suele
aliviar la mayor parte de las ciáticas.
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

El tratamiento quirúrgico se indica en caso de ciáticas de re-

32
petición, por decisión del paciente: 221
— Discectomía abierta. Una hernia discal L3-L4 suele comprimir a la raíz:
— Quimionucleolisis. 1. L3.
— Nucleotomía percutánea, etc. 2. L4.
3. L5.
4. S1.
5. L2.
NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL

Las radiculopatías cervicales se deben a conflictos mecáni-

cos o inflamatorios en el agujero de conjunción. Un factor im- 222
portante es la artrosis de las pequeñas articulaciones. Cuándo indicaría cirugía urgente de una hernia discal:
La radiculopatía de los cuatro primeros segmentos cervica-
les es rara. La de las 4 últimas raíces es muy frecuente. 1. Cuando produce ciática paralizante.
La clínica de la radiculopatías cervicales más frecuentes se 2. Cuando produce S. de cola de caballo.
muestra en la tabla V. 3. Cuando produce hipoestesia.
4. 1 y 2.
Suele emplearse la RMN, mejor que la TAC para la valora- 5. 1, 2 y 3.
ción radiológica.
El tratamiento es inicialmente conservador: reposo, collar
cervical, AINE, relajantes, fisioterapia.
223
Los casos resistentes pueden tener indicación para el trata- La paresia en una hernia L4-L5 debe buscarse en:
miento quirúrgico, que consiste en la liberación quirúrgica de
la raíz, seguida, generalmente, de artrodesis intersomática (ti- 1. La dorsiflexión del primer dedo del pie.
po Cloward, Robinson, etc.). 2. Flexión plantar del primer dedo del pie
3. Inversión del pie.
4. Lateralización digital.
5. Flexión de la rodilla.

224
La paresia en una hernia L5-S1 debe buscarse en:
1. La dorsiflexión del primer dedo del pie.
2. Flexión plantar del primer dedo del pie
3. Inversión del pie.
4. Lateralización digital.
5. Flexión de la rodilla.

225
¿Qué Reflejo osteotendinoso se afecta generalmente en la hernia L4-L5?:
1. Cremasterino.
2. Rotuliano.
3. Aquíleo.
4. Babinski.
5. Ninguno de los anteriores.

RESPUESTAS: 221: 2; 222: 4; 223: 1; 224: 2; 225: 5.

2127
LESIONES DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES

TABLA IV
Datos clínicos en las hernias discales lumbares

Raíz L5 Raíz S1

Parestesias - Parte externa de - Borde externo del

la pantorrilla. pie y dedos 4.° y 5.°.
- Dorso del pie.
- Dedo gordo.

Reflejos - No alterados - Aquíleo abolido o

reducido.
Sensibilidad - Pérdida en dorso - Pérdida borde externo
del pie. del pie.
- Limite entre 1.° y 2.° - Planta externa y
dedos. talón.
- Pérdida lateral de - Dedos 4.° y 5.°.
la pantorrilla. - Pantorrilla posterior.

Hipotonía - Mm. peroneales, de Mm. de la pantorrilla.

la corva y nalgas.

Fuerza - ↓ Dorsiflexión, - ↓ Flexión plantar

motora eversión del tobillo del pie.
del 1.° dedo.

2128
 TRAUMATOLOGIA
Y ORTOPEDIA

32
226
¿Qué Reflejo oesteotendinoso se afecta generalmente en la hernia L5-S1?:

Notas 1.
2.
3.
4.
Cremasterino.
Rotuliano.
Aquíleo.
Babinski.
5. Tibial Posterior.

227
Una hernia L5-S1 produce hipoestesia en:
1. Borde externo del pie.
2. Borde interno del pie.
3. Límite entre primer y segundo dedos.
4. Detrás del maléolo interno.
5. 1 y 4.

228
Una hernia L4-L5 produce hipoestesia en:
1. Borde externo del pie.
2. Borde interno del pie.
3. Límite entre primer y segundo dedos.
4. Detrás del maléolo interno.
5. 1 y 4.

229
El dolor ciático S1 termina en:
1. La rodilla.
2. La cara posterior de la pantorrilla
3. Borde externo del pie y quinto dedo.
4. Dedo gordo.
5. Maléolo Interno.

230
Una hernia C5-C6 característicamente produce:
1. Atrofia deltoidea.
2. Debilidad del bíceps.
3. Debilidad del tríceps.
4. Ningún cambio de reflejos.
5. Debilidad de la extensión del codo.

RESPUESTAS: 226: 3; 227: 1; 228: 3; 229: 3 230: 2.

2129
LESIONES DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES

TABLA V
Trastornos de la fuerza y los reflejos en las compresiones de las raíces
cervicales

Raíz Disco Alt. motora y reflejos

C3 C2-C3 No se detectan
C4 C3-C4 No se detectan
C5
C4-C5 - Extensión brazo.
- Atrofia deltoidea.
- No cambios en reflejos.
C6
C5-C6 - Débil del bíceps.
- ↓ Reflejo bicipital.
C7
C6-C7 - Débil del tríceps.
- ↓ reflejo tricipital.
C8
C7-D1 - Débil del tríceps.
- Débil. musc. pequeños
- No cambios en reflejos.

2130
 Capítulo XLV
ENFERMEDAD DE POTT
Indice
Enfermedad de Pott
Es la afectación tuberculosa de la columna vertebral. Se ob-
serva, en nuestro medio, aumento de su incidencia.
Se localiza normalmente en la unión dorsolumbar.
Destruye la parte anterior de los cuerpos y el disco interver-
tebrales provocando cifosis angular. Se desarrollan abscesos
paravertebrales fríos u osifluentes que pueden extenderse a
grandes distancias hacia arriba o abajo.
La tuberculosis pulmonar activa simultánea es poco frecuen-
te. Puede no haber historia de infección antigua.
La intradermorreacción negativa, por anergia, no descarta el
diagnóstico.
El síntoma fundamental es la dorsalgia. Se acompaña de
contractura.
Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ
El 10-25% desarrollan paraplejía. Muchas veces hay radicu-
lopatía.
Una complicación es el aneurisma micótico de la aorta por
infiltración de un absceso frío.
El tratamiento de base es el empleo de tuberculostáticos.
Se emplean tres fármacos (isoniacida, rifampicina y etambutol
o cuatro, añadiendo piracinamida). El 85% de pacientes curan
en 3 años
La cirugía se indica para el tratamiento de la paraplejía o
paraparesia.
Algunos autores recomiendan la artrodesis de entrada en el
tratamiento de la enfermedad.
2131
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

BIBLIOGRAFIA

BROWNER, B.; JUPITER, J. B. y cols.: «Skeletal trauma». G REEN , N.; S WIONTKOWSKI , M.: «Skeletal tauma in
Vol.1 y 2. Saunders. 1992. Children». Saunders. 1993.
DURAN, H.; ARCELUS, I. y cols.: «Tratado de Patología y LOPEZ-DURAN, L.: «Traumatología y Ortopedia». Luzan 5.
Clínica Quirúrgicas». Vol 3. Interamericana 1986. 1995.

2132
 Sección 32

INDICE
DE
MATERIAS

Acondroplasia, 2019 de Köhler II, o Frieberg, 2111

actitud escoliótica, 2116 de Pott, 2131
ángulo, de Scheuerman, 2120
de Boehler, 2098 Epifisiolisis, 2034
de COBB, 2117 de la cabeza femoral, 2066
Antepié, 2103 Escafoides, 2055
Arnold-Chiari, 2113 Escoliosis,
astrágalo vertical congénito, 2108 del adulto, 2117
Bicondíleas, 2081 estructurada, 2116
Blount, 2022 idiopáticas, 2117
Cerclaje en Banda de Tensión (obenque), 2082 Espina bífida oculta, 2114
Ciatica, 2126 espondilolisis, 2115
Clavo Gamma, 2076 espondilolistesis, 2115
clavos, Eversión, 2103
de Ender, 2076 Exostosis múltiple familiar (osteocondromatosis), 2019
encerrojados tipo Grosse-Kempf, 2079 Falanges, 2058
endomedulares, 2079 Fascitis plantar. Espolones calcáneos, 2110
coaliciones o sinostosis tarsales, 2108 Fase mineral, 2017
Columna dorsal y lumbar, 2123 Fosfatasa alcalina, 2018
condromas, 2025 Fractura,
Condrosarcoma, 2025 de la epitroclea, 2046
dedos en garra, 2106 de los pedículos de C2, 2122
Defecto Fibroso Cortical, 2025 de Maissonneuve, 2095
Diafisis femoral, 2079 de Rolando, 2057
Diáfisis tibial, 2092 de Smith-Goyrand, 2053
Encondromatosis múltiple (enfermedad de Oller), 2019 supracondílea, 2081
Endoprótesis parciales (Hemiartroplastia), 2074 trimaleolar, 2095
Enfermedad, luxación de Bennett, 2057

2133
INDICE DE MATERIAS

luxación de Galeazzi, 2050 lateral interno, 2088 Osteocito, 2017

luxación de Monteggia, 2050 Luxación, Osteoclasto, 2017
Fracturas, acromioclavicular, 2038 Osteocondrales, 2081
abiertas, 2032 congénita de la cadera, 2068 Osteocondritis disecante, 2024
compresión, 2124 esternoclavicular, 2037 Osteocondrosis, 2022
de ambas mesetas o glenohumeral, 2038 osteomas, 2025
bituberositarias, 2086 interfalángica, 2058 osteoides, 2025
de atlas, 2121 metacarpofalángica, 2057 Osteosarcoma, 2025
de Barton, 2053 perilunar, 2056 Panner, 2022
de Colles, 2052 traumática de la cadera, 2071 pars interarticularis, 2115
de la apófisis odontoides, 2122 Luxaciones, Perthes, 2022
de la cabeza y cuello del radio, 2047 anteriores, 2071 Pie,
de la clavícula, 2038 Inferior: Obturatriz, 2071 Abducto, 2103
de la diáfisis humeral, 2042 Superior: Pubiana, 2071 cavo-varo, 2106
de la escapula, 2037 del carpo, 2056 cuadrado, 2103
de la meseta externa, 2085 del codo, 2049 Equino, 2103
de la meseta interna, 2085 metacarpofalángicas e varo congénito, 2104
de rótula, 2082 interfalángicas, 2058 griego, 2103
del acetábulo, 2063 posteriores, 2071 plano-valgo, 2108
del astrágalo, 2097 Inferior: Isquémica, 2071 Talo, 2103
del calcaneo, 2098 Superior: Ilíaca, 2071 Valgo, 2103
del cóndilo (unicolumnar externa), 2045 Malformaciones de los somas vertebrales, Varo, 2103
del cuello anatómico 2113 zambo, 2104
(intracapsulares), 2073 mancha equina o en stepagge, 2101 egipcios, 2103
del olecranon, 2047 Maniobra de Barlow, 2069 Pilon tibial, 2095
en rodete o torus, 2034 Maniobra de Ortolani, 2069
Platibasia e impresión basilar, 2113
en tallo verde, 2034 marcha de pato, 2101
Plexo lumbar, 2100
espino-tuberositarias, 2085 marcha es en talus, 2102
Plexo sacro, 2100
estables, 2062 Matriz orgánica, osteoide, 2017
Pseudoartrosis, 2031
estallido, 2124 Mediopié, 2103
cervical, 2075
inestables, 2062 meniscos, 2090
Pulgar del esquiador, 2057
por parachoques, 2085 Metacarpianos, 2058
supraintercondileas quistes aneurismáticos, 2025
metatarso atávico, 2111
(bicolumnares), 2046 Monocondíleas, 2081 quistes óseos esenciales, 2025
y luxaciones de la pelvis, 2062 Mucopolisacaridosis, 2019 Retardo de consolidación, 2031
supracondíleas (transcolumnares), 2044 Necrosis cefálica, 2075 Retropié, 2103
extracapsulares, 2075 Nervio, rodilla flotante, 2079
Garden, clasificación de, 2073 ciático mayor, 2101 Salter y Harris, clasificación de, 2034
Grado de MOE, 2117 ciático poplíteo externo (c.p.e.), 2101 Sarcoma de Ewing, 2025
Hallux valgus, 2112 ciático poplíteo interno (c.p.i.), 2102 Sever, 2022
Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina, 2018 circunflejo, 2059 Signo,
Inestabilidad atloaxoidea, 2121 crural, 2100 de Drehman, 2066
Infrasindesmales, 2094 cubital, 2060 de Trendelenburg, 2069, 2101
Insuficiencia del primer radio, 2111 del cuádriceps, 2100 Galeazzi, 2069
Inversión, 2103 mediano, 2060 Sinding-Larsen, 2022
Kiemböck, 2024 musculocutáneo, 2060 Síndrome,
Klippel-Feil, 2113 obturador, 2100 del canal o túnel tarsiano, 2110
Kohler II o Freiberg, 2022 radial, 2059 del túnel carpiano, 2061
Laxo infantil, 2108 safeno interno, 2100 Sobrecarga del primer radio, 2112
Legg-Calve-Perthes, 2022 Neuralgia cervicobraquial, 2127 Suprasindesmales, 2094
Lesión, Neuroma de Morton, 2111 Tendon de Aquiles, 2096
de Bakart, 2040 NOA de la cabeza femoral, 2024 Test de Lachman positivo, 2089
de Hill-Sachs, 2040 Nódulos o hernias de Schmorl, 2120 Test de Risser, 2117
de Stener, 2057 Osgood-Schlater, 2022 Tobillo, 2094
Lesiones cervicales bajas, 2122 Osificación, Tornillo-placa a compresión, 2076
Ligamento, endocondral (indirecta), 2018 Transindesmales, 2094
cruzado anterior (LCA), 2089 intramembranosa (directa), 2018 tríada desgraciada de O’Donoghue, 2088
cruzado posterior (LCP), 2089 Osteoblasto, 2017 Tumor de Células Gigantes, 2025
lateral externo, 2088, 2095 Osteocalcina (GLA), 2018 Tumores óseos, 2025

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