amprentarea defectului de maxilar (la minim 7 zile postoperator) (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului camera cu vid (etap tehnic)
adaptarea si aplicarea protezei cu obturator intraoral (etap clinic) Se poate utiliza metoda dopului de cear a lui Ponroy si Psaume modificat:
O prim amprent este luat cu alginat dup ce se obtureaz orificiul de comunicare cu o mes vaselinat; o portamprent individual perforat;
un obturator din cear roz sau din material termoplastic de tip Kerr care s se adapteze exact la comunicare si care s ptrund 1mm profund de linia ce indic zona de retentivitate. Baza acestui obturator trebuie s se extind pe bolta palatin 2mm de jur mprejurul zonei de comunicare. Ea este plan si periferia sa este sectionat geometric astfel nct s poat fi pozitionat exact n amprent Figura 49: Realizarea machetei din cear a obturatorului n edentatia total (tehnica Ponroy si Psaume) Obturatorul din cear, sau mai bine din material termoplastic tip Kerr, este aplicat la nivelul comunicrii.
Pentru a se automentine la acest nivel, se poate aplica la nivelul periferiei sale pe zona de retentivitate, o cantitate redus de cear moale, cear galben.
Portamprenta este umplut cu material de amprentare oxid de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic fluid) se aplic pe cmp i se verific dac obturatorul nu s-a deplasat.
Dup ce materialul de amprent a fcut priz, se retrage cu precautie amprenta de pe cmp si se ndeprteaz obturatorul.
Cele dou piese ale amprentei se introduc n ap rece
Apoi putem lua amprenta functional a marginilor la fel ca n tehnologia protezei totale clasice, prin reducerea marginilor, apoi prin aplicarea si modelarea functional din aproape n aproape a unei benzi de past Kerr (sau un produs asemntor).
Amprenta se definitiveaz dup realizarea nchiderii marginale la nivelul limitei dintre palatul dur si vlul palatin.
Obturatorul fiind ndeprtat de pe amprent este mult mai u or de a realiza numeroase teste necesare pentru aceast amprent functional.
Odat ce aceasta este terminat, se reaplic exact pe pozitie n amprent obturatorul de cear, dup care se ndeprteaz zona retentiv din cear galben.
Deasupra se aplic o past de oxid de zinc- eugenol si ntreg ansamblul este aplicat n cavitatea oral.
Dup priza eugenatului, amprenta este retras de pe cmp si turnat dintr-u ghips dur.
Apoi se realizeaz prin tehnica descris o protez total, ca n tehnica clasic, n care obturatorul este n continuarea plcii palatine.
nregistrarea ocluziei, montarea dintilor si termopolimerizarea nu prezint nici o dificultate deosebit.
Prin aceast metod se obtine, n general o bun stabilitate a protezei, indiferent dac orificiul de comunicare se localizeaz la nivel alveolar, pe tuberozitate sau n vestibul.
Dac pierderea de substant intereseaz bolta palatin, adeziunea este redus, deoarece fibromucoasa este subtire n aceast zon si etanseitatea n jurul orificiului de comunicare este aproape imposibil de obtinut.
Putem, n acest caz, s ameliorm considerabil mentinerea protezei prin realizarea unui obturator independent; pentru aceasta vom proceda n modul urmtor:
Amprentarea preliminar si turnarea modelelor se realizea ca n tehnica descris mai sus.
Pe modelele din ghips, se construie te din elastomer siliconic chitos un obturator.
El este prevzut de o coleret plat aplicat pe bolta palatin, la periferia zonei de comunicare.
Pentru construirea acestui obturator, se prepar, pe model, o machet din cear adaptat perfect la pierderea de substant.
Limitele coleretei sunt trasate cu creionul la 6mm distant de marginile orificiului de comunicare.
Aceast machet este ambalat si turnat din silicon
Dup ce este terminat, obturatorul este aplicat pe model si se acoper cu o folie de staniol care s dep easc marginile coleretei cu un milimetru.
Proteza total este realizat pe model, independent de obturator, si definitivat n mod clasic din rsin acrilic.
Termopolimerizarea este realizat cu obturatorul aplicat pe model si acoperit de folia de staniol.
Acest lucru nu prezit incoveniente, iar siliconii suport destul de bine temperaturile de polimerizare a rsinii.
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai nti s aplicm obturatorul, apoi placa palatin.
Aceste dou elemente sunt independente, ntre cele dou se produce un vid, datorit spatiului virtual lsat liber de folia de staniol, spatiu care nu este suficient de mare pentru a permite celor dou piese ale protezei s se mobilizeze una n raport cu cealalt Utilizarea unei proteze cu obturator din dou prti este dificil pentru pacient. Cu toate aceste acestea, este mult mai u or de suportat dect o protez instabil sau mentinut prin pelote vestibulare, solutie ce nu este recomandabil.
Ori de cte ori este posibil trebuie evitat ca aceste obturatoare din silicon s exercite o presiune asupra marginilor comunicrii. Sub acest presiune, dimensiunile orificiului cresc rapid, proteza devenind instabil si greu de tolerat.
Ele difer complet prin:
etiologie; consecintele functionale; metoda de tratament.
Ne referim la pierderi importane de substant atunci cnd ele ocup mai mult de un sfert din suprafata palatului si a proceselor alveolare.
Aceste defecte se pot localiza n totalitate la nivelul bolii palatine, dar pot interesa de asemenea sinusul maxilar, fosele nazale, planseul orbitei sau chiar orbita.
Ele se nsotesc de obicei de perforare, ce poate fi mai redus sau mai extins. Aceste defecte nu pot fi, n principiu, corectate dect prin dou tipuri de proteze:
o simpl protez obturatoare; o protez mai complex, etajat, capabil de a corecta eventual pierderea de substant cutanat.
Pe primul loc se situeaz defectele chirurgicale.
Aceste pierderi importante de substant se datoreaz exerezei tumorilor maligne dezvoltate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infrastructur), la nivelul sinusului (tumori de mezostructur) si n consecint tratamentul oblig la rezectii ce intereseaz etmoidul, orbita, regiunea maxilo-malar.
Natura acestor tumori este epitelial (cancere cu punct de plecare mucozal), conjunctiv (sarcoame), glandular (cilindroame, tumori mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblastoame).
Toate sunt susceptibile de recidiv dup un tip mai lung sau mai scurt dup exerez.
Acest considerent trebuie avut n vedere de protetician n modul de realizare a protezei de corectare.
De asemenea aceasta trebuie realizat astfel nct s nu fie iritant pentru tesuturile cicatriciale. Ea trebuie s permit de asemenea supravegherea zonei de rezectie pentru a putea observa la timp aparitia unui burjon suspect, ce necesit o nou interventie. Aceste rezectii se por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
Ea trebuie s permit de asemenea supravegherea zonei de rezectie pentru a putea observa la timp aparitia unui burjon suspect, ce necesit o nou interventie.
Aceste rezectii se por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
n cel de-al doilea caz, proteza imediat este mai bine tolerat ns ea va trebui mult modificat dup aceea.
Electrocoagularea tesutului tumoral si peritumoral provoac o necroz care evolueaz lent. Sechestrele se elimin progresiv si modific n mod constant forma cavittii.
Aceast evolutie dureaz n jur de 4-6 sptmni, uneori mai mult.
Dup eliminarea ultimului sechestru, pierderea de substant este net, acoperit de un epiteliu sntos, apt de a primi o protez definitiv Cea de-a doua cauz, mult mai rar, a pierderii de substant a etajului mijlociu este cea traumatic.
Aceasta apare cel mai frecvent drept consecint a traumatismelor balistice accidentale ale vieii publice.
Marile pierderi de sustant provocate de arme de foc se observ n chirurgia de rzboi, dar ele exist de asemenea si n tentativele de suicid (n care eava armei se aplic oral).
Aceste pierderi de substant sunt rareori izolate, ele fiind nsotite de leziuni distructive ce intereseaz mandibula, organele fetii sau ale craniului.
Conturul acestora nu este la fel de net ca n pierderile de substant ale plgilor chirurgicale
Ele sunt anfractuase si neregulate. Acest considerent ar putea fi considerat un avantaj pentru protezare, deoarece ar putea asigura conditii mai favorabile pentru mentinerea protezei, ns etanseitatea si nchiderea marginal se poate obtine mult mai bine n conditiile unei cavittii cu margini regulate. Figura 50: Defect dup hemirezectie de Figura 51: Protez maxilar cu obturator maxilar vedere frontal Figura 52: Model de lucru sectionat si protez cu obturator
Destul de frecvent, pierderile de substant de origine traumatic pot fi, n mod particular, reconstruite prin procedee exclusiv chirurgicale.
CondiTiile locale sunt desigur mult mai favorabile dect cele ntlnite n cazul rezectiilor tumorale.
Chiar dac reconstructia chirurgical nu poate fi complet, ea poate constitui suportul unei proteze chirurgicale care s se realizeze n cele mai bune conditii.
n pierderile de substant de origine tumoral, dimpotriv, conditiile locale sunt rareori satisfctoare.
Ele apar de obicei la un pacinet n vrst n care statusul dentar este insuficient sau inexistent.
Un tratament radioterapeutic anterior poate provoca o fragilitate a mucoasei, sau o diminuare a secretiei salivare cu prejudicii considerabile aduse bunei tolerabilitti a protezei.
Pentru a asigura unui bolnav cele mai bune conditii de reabilitare si de confort, protezele pierderilor mari de substant trebuie s se realizeze n trei etape:
1. obturatorul imediat, aplicat la sfr itul inteventiei chirurgicale, prin care s asigure o bun protectie si o anumit etanseitate postoperatorie. El va fi purtat pentru 2-3 sptmni.
2 obturatorul secundar, care reprezint deja o protez mai laborioas, ce asigur masticatia si obturarea defectului pn la cicatrizarea complet a tesuturilor; acesta va fi purtat pentru minim 4-6 luni.
3 obturatorul definitiv, care trebuie s asigure confortul bolnavului si restabilirea unei morfologii satisfctoare.
Dou tipuri de obturatoare pot fi utilizate n acest caz:
primul tip se adreseaz subiectilor dentati si trebuie pregtit nainte de interventie;
cellalt se adreseaz subiectilor edentati total si poate fi construit extemporaneu.
Se pregteste, nainte de interventie, o plac palatinal destinat a mentine un obturator din elastomer siliconic care se aplic extemporaneu la sfrsitul interventiei chirurgicale amprenta preliminar preoperatorie cu alginat n portamprent standard si amprenta antagoni tilor (arcadei mandibulare) (etap clinic)
obtinerea plcii palatinale de protectie pe model redus cu val de ocluzie in zonele edentate (etap tehnic) Amprenta cu alginat a maxilarului se toarn din ghips.
Pe model, se traseaz cu creionul limitele zonei de rezectie care se determin dup consultul cu chirurgul.
Aceste limite sunt ntotdeauna imprecise, dar este esential n a repera cu certitudine limitele minime ale pierderii de substant, sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu sigurant rezecate.
Dac amprenta tumorii las pe partea palatinal a modelului de ghips o deformare anormal, aceasta se va suprima pn cnd bolta palatin va avea o form regulat si simetric.
Dintii care vor fi rezecati odat cu piesa chirurgical vor fi radiati de pe model.
Modelul astfel pregtit este utilizat pentru confectionarea unei plci palatinale prin procedeul clasic.
Se adapteaz o folie de cear pe model, ajustat la nivelul dintilor restanti.
La nivelul zonei de rezectie placa trece peste dintii sectionati pn la nivelul santului vestibular.
Se aleg crosetele care s asigure o stabilitate optim.
Dac pe hemimaxilarul integru exist dinti absenti, se monteaz dinti si la acest nivel.
Crosetele sunt realizate din srm rotund sau semirotund si se conformeaz n form de semicerc.
Ele sunt plasate n contact lejer superior de linia convexittilor maxime ale coroanelor dintilor pe care se aplic.
Dac hemiarcada este complet se utilizeaz cro ete cu bil sau crosete n a (tip Stahl) dispuse astfel nct s nu interfere cu ocluzia.
Dac rezectia intereseaz regiunea incisiv, aproape ntotdeauna este necesar aplicarea unui croset pe dintele proximal defectului
Acest croset este deosebit de util pentru mentinerea plcii n zona anterioar.
Sub form de L sau T el trebuie s aib un brat suficient de lung si suplu pentru a nu traumatiza incisivul pe care se aplic Figura 53: Plac palatinal cu val de ocluzie pregtit pentru a fi aplicat imediat postoperator (dup hemirezectie de maxilar) Macheta de cear este ndeprtat de pe model si ambalat pentru a fi transformat din rsin acrilic incolor.
Pe placa astfel terminat si finisat, se va fixa un dispozitiv destinat retentionrii obturatorului care va fi conformat n defectul operator.
Placa este reaplicat pe model; datorit transparentei sale traiectele de rezectie vor fi vizibile si vor putea fi translatate cu un creion chimic pe suprafata exterioar a plcii
Elementele de retentie sunt aplicate n interiorul acestui perimetru.
Ele sunt alctuite din trei fire de 15/10mm cudate la extremitti si lungi de 8-10mm.
Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul r inii autopolimerizabile
Figura 54: Sistem retentiv aplicat pe placa palatinal pentru a mentine obturatorul primar din silicon Se completeaz acest dispozitiv cu o bordur circular ce nconjoar firele de srm si care are rolul de a se opune curgerii pastei siliconice sub plac.
Aceast bordur este construit de asemenea tot din rsin acrilic autopolimerizabil.
Placa astfel pregtit poate fi utilizat, dup ce va fi sterilizat cu mijloace chimice.
Aplicarea sa se va efectua la sfr itul interventiei chirurgicale, n modul urmtor:
Zonele cele mai anfractuoase ale rezectiei sunt pansate cu me e vaselinate, lsnd n final cavitatea liber.
O mas de elastomer siliconic, prealabil sterilizat la autoclav, este preparat n functie de volumul cavittii.
Trebuie ales un material de consisten pstoas
Aceast mas, amestecat cu o cantitate adecvat de catalizator, este aplicat cu minimul de presiune la nivelul pierderii de substant, pn cnd ea reflueaz la nivelul boltii palatine.
Placa din rsin este aplicat apoi oral, elementele de retentie ptrund n past iar excesul ajunge pn la nivelul bordurii.
Dup ce a avut loc priza siliconului, ansamblul plac-obturator este retras, splat cu ser fiziologic si retusat cu bisturiul.
Prtile inutile sunt suprimate si zonele prea anfractuoase sunt regularizate.
Obturatorul este apoi badijonat cu o crem de antibiotice si aplicat nainte de sutura planurilor superficiale.
El este mentinut pentru o sptmn cnd este ndeprtat pentru examenul plgii operatorii.
Aceast ntrziere, care poate prea lung, se datoreaz perfectei tolerante a siliconilor de ctre tesuturi.
Pe lng aceasta, caracterul hidrofug al acestor materiale se opune aderentei obturatorului la peretii plgii.
n aceste conditii epitelizarea plgii se realizeaz mai rapid, durerile provocate de aplicarea si retragerea obturatorului sunt diminuate.
Alimentatia si fonatia nu sunt modificate si confortul bolnavului este mult ameliorat.
Acest procedeu este uneori preferat celui de aplicare a unei mese tasate n defect.
Schimbara zilnic a mesei determin durere si hemoragie, persistnd si fetiditatea datorat fermentatiilor din mediul salivar.
Metoda precedent nu poate fi utilizat dac nu exist nici un dinte pe arcad care s asigure mentinerea plcii.
Putem remedia acest lucru prin suspendarea acestei plci cu dou sau trei fire metalice transosoase, trecute prin orificii create la marginile acesteia.
Acest procedeu este foarte eficient, dar nu ntotdeauna aplicabil si relativ dificil de realizat.
O alt tehnic const n realizarea n timpul interventiei (cu conditia ca la sfr itul acesteia s avem o amprent exact a defectului) a unui obturator suplu, redus si usor care s se mentin pe baza propriei sale elasticitti.
Pentru acesta, trebuie s utilizm un elastomer siliconic destul de plastic pentru a putea fi modelat cu degetele i suficient de rezistent la rupere. Priza sa trebuie s fie rapid (cteva secunde).
Proteza obturatorie imediat (primar) la pacientii edentati total se realizeaz extemporaneu postoperator de ctre clinician.
Atunci cnd interventia este terminat, se ia o amprent cu alginat sau cu hidrocoloid reversibil.
Substantele componente ale alginatului sunt antiseptice, deoarece contin, pentru conservare o cantitate variabil de formol.
Aceast amprent trebuie s fie precis si s reproduc cu maximum de fidelitate marginile inferioare ale pierderii de substant.
Amprenta este imediat turnat (ntr-o anex a blocului operator) dintr-un ghips preparat cu accelerator de priz cum ar fi sulfatul de potasiu.
Modelul este astfel realizat n cteva minute, el este uscat cu aer comprimat si pierderea de substant este umplut cu cear pn la o treime din adncime.
Apoi modelul este pensulat cu un lac izolator.
Materialul siliconic de consistent chitoas este pregtit imediat si se regleaz cantitatea de catalizator astfel nct s se obtin priza n 3-4 minute.
Siliconul este plastifiat n grosime de 5mm, apoi aplicat pe model.
Se etaleaz rapid cu degetele pe peretii defectului astfel nct s ptrund n zonele retentive, ncercnd s se mentin o presiune constant asupra acestuia. n acelasi mod se adapteaz i n celelalte zone ale modelului.
nainte de initierea prizei, ntreg ansampblul este mentinut comprimat cu ajutorul unui tampon mare de vat umed cu ambele mini
Dup priz, placa este ndeprtat si marginile sunt decupate cu foarfeca pentru a se adapta santului vestibular si marginii posterioare a palatului dur. Obturatorul trebuie s aib o grosime medie de 3-4mm.
n realitate aceast grosime depinde de supletea materialului utilizat, astfel nct elasticitatea obturatorului trebuie s fie suficient pentru automentinere astfel nct s nu exercite dect o presiune usoar asupra marginilor pierderii de substant.
Figura 55: Realizarea extemporanee a unui obturator siliconic la un pacient edentat total: modelul turnat din gips cu priz rapid este deretentivizat cu cear A; pasta de silicon este comprimat prin intermediul unui tampon de vat - B
Perioada necesar pentru confectionarea sa nu trebuie s dep easc n mod obisnuit 15 minute, astfel nct proteza poate fi aplicat nainte de revenirea bolnavului de sub anestezie.
Aceast tehnic are, fat de cea a plcii rigide, avantajul simplicittii si rapidittii de executie.
Ea evit de asemenea realizarea unei fixatii transosoase.
Stabilitatea este suficient pentru a permite o alimentatie semilichid si o fonatie corespunztoare pentru cteva zile.
De asemenea, fata palatin a plcii prezint o depresiune suficient de mare n care se acumuleaz alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de protez este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizat att la edentat ct si la dentat, dac din diferite motive nu s-a putut realiza nainte de interventie o plac din rsin acrilic.
Amprentarea si turnarea accelerat a modelului se realizeaz n acela si mod.
Pasta siliconic este apoi aplicat pe toat suprafata modelului, de o parte si de cealalt a dintilor restanti. Acesti dinti nu sunt acoperiti si nconjurati la nivelul coletului de pasta siliconic, asigurndu-se astfel o excelent stabilitate si mentinere.
Dac nu exist edentatii pe hemiarcada sntoas, este prefeabil de a reuni cele dou prti, vestibular si palatinal, cu dou- trei fire de srm trecute n a care traverseaz planul de ocluzie si care dau rigiditate ansamblului Nu este necesar, pentru a executa aceste proteze, de a avea un laborator n apropierea slii de operatie.
Materialele necesare nu ocup mult spatiu si nu implic nici o instalatie special.
Se pregteste, nainte de interventie, o plac palatinal destinat a mentine o mes iodoformat care se aplic la sfr itul interventiei chirurgicale.
Aceast mes are att rol de obturator primar ct si unul unul hemostatic.
Specific acestei tehnici este faptul c pe baza amprentei functionale se toarn dou modele maxilare.
Pe un model se realizeaz placa de protectie a mesei ce se aplic imediat postoperator si pe cellalt model se realizeaz proteza ce va face sustine obturatorul secundar.
amprenta preliminar preoperatorie cu alginat n portamprent standard si amprenta antagonistilor (arcadei mandibulare) (etap clinic)