Sunteți pe pagina 1din 78

Etapele clinico-tehnice sunt asemntoare

celor descrise n cazul pacientului dentat cu


particularittile derivate din pierderea
stopurilor ocluzale si din necesitatea de a
realiza o protez total nescheletat.


amprenta preliminar postoperatorie cu alginat n
portamprent standard si amprenta arcadei dentare
antagoniste (arcadei mandibulare) (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

realizarea portamprentei individuale maxilare (etap
tehnic)
amprentarea functional a maxilarului (etap clinic)

turnarea modelului functional maxilar (etap tehnic)

realizarea ablonului de ocluzie (etap tehnic)

determinarea ocluziei (cu sablon de ocluzie) (etap
clinic)

montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

montarea dintilor artificiali (etap tehnic optional)

obtinerea protezei totale (etap tehnic)

amprentarea defectului de maxilar (la minim 7 zile
postoperator) (etap clinic)

turnarea modelului final (etap tehnic)

realizarea obturatorului camera cu vid (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea protezei cu obturator intraoral
(etap clinic)
Se poate utiliza metoda dopului de cear a
lui Ponroy si Psaume modificat:


O prim amprent este luat cu alginat dup
ce se obtureaz orificiul de comunicare cu o
mes vaselinat;
o portamprent individual perforat;

un obturator din cear roz sau din material
termoplastic de tip Kerr care s se adapteze
exact la comunicare si care s ptrund 1mm
profund de linia ce indic zona de retentivitate.
Baza acestui obturator trebuie s se extind pe
bolta palatin 2mm de jur mprejurul zonei de
comunicare. Ea este plan si periferia sa este
sectionat geometric astfel nct s poat fi
pozitionat exact n amprent
Figura 49: Realizarea machetei din cear
a obturatorului n edentatia total
(tehnica Ponroy si Psaume)
Obturatorul din cear, sau mai bine din material
termoplastic tip Kerr, este aplicat la nivelul
comunicrii.

Pentru a se automentine la acest nivel, se poate
aplica la nivelul periferiei sale pe zona de
retentivitate, o cantitate redus de cear moale,
cear galben.

Portamprenta este umplut cu material de
amprentare oxid de zinc-eugenol (sau cu un
elastomer siliconic fluid) se aplic pe cmp i se
verific dac obturatorul nu s-a deplasat.

Dup ce materialul de amprent a fcut priz, se
retrage cu precautie amprenta de pe cmp si se
ndeprteaz obturatorul.

Cele dou piese ale amprentei se introduc n ap
rece

Apoi putem lua amprenta functional a marginilor la
fel ca n tehnologia protezei totale clasice, prin
reducerea marginilor, apoi prin aplicarea si
modelarea functional din aproape n aproape a unei
benzi de past Kerr (sau un produs asemntor).

Amprenta se definitiveaz dup realizarea nchiderii
marginale la nivelul limitei dintre palatul dur si vlul
palatin.

Obturatorul fiind ndeprtat de pe amprent
este mult mai u or de a realiza numeroase
teste necesare pentru aceast amprent
functional.

Odat ce aceasta este terminat, se reaplic
exact pe pozitie n amprent obturatorul de
cear, dup care se ndeprteaz zona
retentiv din cear galben.

Deasupra se aplic o past de oxid de zinc-
eugenol si ntreg ansamblul este aplicat n
cavitatea oral.

Dup priza eugenatului, amprenta este retras de
pe cmp si turnat dintr-u ghips dur.

Apoi se realizeaz prin tehnica descris o
protez total, ca n tehnica clasic, n care
obturatorul este n continuarea plcii palatine.

nregistrarea ocluziei, montarea dintilor si
termopolimerizarea nu prezint nici o dificultate
deosebit.

Prin aceast metod se obtine, n general o bun
stabilitate a protezei, indiferent dac orificiul de
comunicare se localizeaz la nivel alveolar, pe
tuberozitate sau n vestibul.

Dac pierderea de substant
intereseaz bolta palatin, adeziunea
este redus, deoarece fibromucoasa
este subtire n aceast zon si
etanseitatea n jurul orificiului de
comunicare este aproape imposibil de
obtinut.

Putem, n acest caz, s ameliorm
considerabil mentinerea protezei prin
realizarea unui obturator
independent; pentru aceasta vom
proceda n modul urmtor:


Amprentarea preliminar si turnarea
modelelor se realizea ca n tehnica descris
mai sus.

Pe modelele din ghips, se construie te din
elastomer siliconic chitos un obturator.

El este prevzut de o coleret plat aplicat
pe bolta palatin, la periferia zonei de
comunicare.

Pentru construirea acestui obturator, se
prepar, pe model, o machet din cear
adaptat perfect la pierderea de
substant.

Limitele coleretei sunt trasate cu
creionul la 6mm distant de marginile
orificiului de comunicare.

Aceast machet este ambalat si
turnat din silicon

Dup ce este terminat, obturatorul este aplicat pe
model si se acoper cu o folie de staniol care s
dep easc marginile coleretei cu un milimetru.

Proteza total este realizat pe model,
independent de obturator, si definitivat n mod
clasic din rsin acrilic.

Termopolimerizarea este realizat cu obturatorul
aplicat pe model si acoperit de folia de staniol.

Acest lucru nu prezit incoveniente, iar siliconii
suport destul de bine temperaturile de
polimerizare a rsinii.

Pentru a fi aplicat este necesar ca mai nti s
aplicm obturatorul, apoi placa palatin.

Aceste dou elemente sunt independente, ntre
cele dou se produce un vid, datorit spatiului
virtual lsat liber de folia de staniol, spatiu care
nu este suficient de mare pentru a permite celor
dou piese ale protezei s se mobilizeze una n
raport cu cealalt
Utilizarea unei proteze cu obturator din dou
prti este dificil pentru pacient. Cu toate
aceste acestea, este mult mai u or de
suportat dect o protez instabil sau
mentinut prin pelote vestibulare, solutie ce
nu este recomandabil.

Ori de cte ori este posibil trebuie evitat ca
aceste obturatoare din silicon s exercite o
presiune asupra marginilor comunicrii. Sub
acest presiune, dimensiunile orificiului
cresc rapid, proteza devenind instabil si
greu de tolerat.



Ele difer complet prin:

etiologie;
consecintele functionale;
metoda de tratament.


Ne referim la pierderi importane de substant atunci
cnd ele ocup mai mult de un sfert din suprafata
palatului si a proceselor alveolare.

Aceste defecte se pot localiza n totalitate la nivelul
bolii palatine, dar pot interesa de asemenea sinusul
maxilar, fosele nazale, planseul orbitei sau chiar
orbita.

Ele se nsotesc de obicei de perforare,
ce poate fi mai redus sau mai extins.
Aceste defecte nu pot fi, n principiu,
corectate dect prin dou tipuri de
proteze:

o simpl protez obturatoare;
o protez mai complex, etajat,
capabil de a corecta eventual
pierderea de substant cutanat.



Pe primul loc se situeaz defectele chirurgicale.

Aceste pierderi importante de substant se
datoreaz exerezei tumorilor maligne dezvoltate
la nivelul oaselor maxilare (tumori de
infrastructur), la nivelul sinusului (tumori de
mezostructur) si n consecint tratamentul
oblig la rezectii ce intereseaz etmoidul, orbita,
regiunea maxilo-malar.


Natura acestor tumori este epitelial (cancere cu
punct de plecare mucozal), conjunctiv (sarcoame),
glandular (cilindroame, tumori mixte), osoase
(osteosarcoame, ameloblastoame).

Toate sunt susceptibile de recidiv dup un tip mai
lung sau mai scurt dup exerez.

Acest considerent trebuie avut n vedere de
protetician n modul de realizare a protezei de
corectare.

De asemenea aceasta trebuie realizat astfel nct s
nu fie iritant pentru tesuturile cicatriciale.
Ea trebuie s permit de asemenea
supravegherea zonei de rezectie pentru a putea
observa la timp aparitia unui burjon suspect, ce
necesit o nou interventie. Aceste rezectii se
por realiza cu bisturiul sau prin
electrocoagulare.

Ea trebuie s permit de asemenea
supravegherea zonei de rezectie pentru a putea
observa la timp aparitia unui burjon suspect, ce
necesit o nou interventie.

Aceste rezectii se por realiza cu bisturiul sau
prin electrocoagulare.


n cel de-al doilea caz, proteza imediat este mai bine
tolerat ns ea va trebui mult modificat dup aceea.

Electrocoagularea tesutului tumoral si peritumoral
provoac o necroz care evolueaz lent. Sechestrele
se elimin progresiv si modific n mod constant
forma cavittii.

Aceast evolutie dureaz n jur de 4-6 sptmni,
uneori mai mult.

Dup eliminarea ultimului sechestru, pierderea de
substant este net, acoperit de un epiteliu sntos,
apt de a primi o protez definitiv
Cea de-a doua cauz, mult mai rar, a pierderii de
substant a etajului mijlociu este cea traumatic.

Aceasta apare cel mai frecvent drept consecint a
traumatismelor balistice accidentale ale vieii publice.

Marile pierderi de sustant provocate de arme de foc se
observ n chirurgia de rzboi, dar ele exist de
asemenea si n tentativele de suicid (n care eava
armei se aplic oral).

Aceste pierderi de substant sunt rareori izolate, ele
fiind nsotite de leziuni distructive ce intereseaz
mandibula, organele fetii sau ale craniului.

Conturul acestora nu este la fel de net ca n
pierderile de substant ale plgilor
chirurgicale

Ele sunt anfractuase si neregulate. Acest
considerent ar putea fi considerat un avantaj
pentru protezare, deoarece ar putea asigura
conditii mai favorabile pentru mentinerea
protezei, ns etanseitatea si nchiderea
marginal se poate obtine mult mai bine n
conditiile unei cavittii cu margini regulate.
Figura 50: Defect dup
hemirezectie de
Figura 51: Protez maxilar
cu obturator
maxilar vedere frontal
Figura 52: Model de lucru sectionat si protez cu obturator

Destul de frecvent, pierderile de substant de
origine traumatic pot fi, n mod particular,
reconstruite prin procedee exclusiv
chirurgicale.

CondiTiile locale sunt desigur mult mai
favorabile dect cele ntlnite n cazul
rezectiilor tumorale.

Chiar dac reconstructia chirurgical nu
poate fi complet, ea poate constitui suportul
unei proteze chirurgicale care s se realizeze
n cele mai bune conditii.

n pierderile de substant de origine
tumoral, dimpotriv, conditiile locale sunt
rareori satisfctoare.

Ele apar de obicei la un pacinet n vrst n
care statusul dentar este insuficient sau
inexistent.

Un tratament radioterapeutic anterior poate
provoca o fragilitate a mucoasei, sau o
diminuare a secretiei salivare cu prejudicii
considerabile aduse bunei tolerabilitti a
protezei.

Pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
conditii de reabilitare si de confort, protezele
pierderilor mari de substant trebuie s se
realizeze n trei etape:

1. obturatorul imediat, aplicat la sfr itul
inteventiei chirurgicale, prin care s asigure
o bun protectie si o anumit etanseitate
postoperatorie. El va fi purtat pentru 2-3
sptmni.



2 obturatorul secundar, care reprezint deja o
protez mai laborioas, ce asigur masticatia
si obturarea defectului pn la cicatrizarea
complet a tesuturilor; acesta va fi purtat
pentru minim 4-6 luni.

3 obturatorul definitiv, care trebuie s asigure
confortul bolnavului si restabilirea unei
morfologii satisfctoare.

Dou tipuri de obturatoare pot fi
utilizate n acest caz:

primul tip se adreseaz subiectilor
dentati si trebuie pregtit nainte de
interventie;

cellalt se adreseaz subiectilor
edentati total si poate fi construit
extemporaneu.


Se pregteste, nainte de interventie, o
plac palatinal destinat a mentine un
obturator din elastomer siliconic care
se aplic extemporaneu la sfrsitul
interventiei chirurgicale
amprenta preliminar preoperatorie cu alginat n
portamprent standard si amprenta antagoni tilor
(arcadei mandibulare) (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap
tehnic)

amprentare de precizie a maxilarului (amprentare
functional) (etap clinic)

turnarea modelului functional maxilar (etap
tehnic)

realizarea sablonului de ocluzie
(etap tehnic optional)

determinarea ocluziei (cu material de
nregistrare ocluzal sau sablon de ocluzie)
(etap clinic)

montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
reducerea modelului maxilar
(etap clinic)

obtinerea plcii palatinale de protectie
pe model redus cu val de ocluzie in
zonele edentate (etap tehnic)
Amprenta cu alginat a maxilarului se toarn din
ghips.

Pe model, se traseaz cu creionul limitele zonei
de rezectie care se determin dup consultul cu
chirurgul.

Aceste limite sunt ntotdeauna imprecise, dar
este esential n a repera cu certitudine limitele
minime ale pierderii de substant, sau cu alte
cuvinte cele care vor fi cu sigurant rezecate.

Dac amprenta tumorii las pe partea palatinal
a modelului de ghips o deformare anormal,
aceasta se va suprima pn cnd bolta palatin
va avea o form regulat si simetric.

Dintii care vor fi rezecati odat cu piesa
chirurgical vor fi radiati de pe model.

Modelul astfel pregtit este utilizat
pentru confectionarea unei plci
palatinale prin procedeul clasic.

Se adapteaz o folie de cear pe model,
ajustat la nivelul dintilor restanti.

La nivelul zonei de rezectie placa trece
peste dintii sectionati pn la nivelul
santului vestibular.

Se aleg crosetele care s asigure o stabilitate
optim.

Dac pe hemimaxilarul integru exist dinti
absenti, se monteaz dinti si la acest nivel.

Crosetele sunt realizate din srm rotund
sau semirotund si se conformeaz n form
de semicerc.

Ele sunt plasate n contact lejer superior de
linia convexittilor maxime ale coroanelor
dintilor pe care se aplic.

Dac hemiarcada este complet se
utilizeaz cro ete cu bil sau crosete n
a (tip Stahl) dispuse astfel nct s nu
interfere cu ocluzia.


Dac rezectia intereseaz regiunea
incisiv, aproape ntotdeauna este
necesar aplicarea unui croset pe
dintele proximal defectului

Acest croset este deosebit de util pentru
mentinerea plcii n zona anterioar.

Sub form de L sau T el trebuie s aib
un brat suficient de lung si suplu pentru a nu
traumatiza incisivul pe care se aplic
Figura 53: Plac palatinal cu val de ocluzie pregtit pentru a fi aplicat
imediat postoperator (dup hemirezectie de maxilar)
Macheta de cear este ndeprtat de pe
model si ambalat pentru a fi transformat
din rsin acrilic incolor.

Pe placa astfel terminat si finisat, se va
fixa un dispozitiv destinat retentionrii
obturatorului care va fi conformat n defectul
operator.

Placa este reaplicat pe model; datorit
transparentei sale traiectele de rezectie vor fi
vizibile si vor putea fi translatate cu un
creion chimic pe suprafata exterioar a plcii

Elementele de retentie sunt aplicate n
interiorul acestui perimetru.

Ele sunt alctuite din trei fire de 15/10mm
cudate la extremitti si lungi de 8-10mm.

Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul r inii
autopolimerizabile


Figura 54: Sistem retentiv aplicat pe placa palatinal pentru
a mentine obturatorul primar din silicon
Se completeaz acest dispozitiv cu o
bordur circular ce nconjoar firele de
srm si care are rolul de a se opune
curgerii pastei siliconice sub plac.

Aceast bordur este construit de
asemenea tot din rsin acrilic
autopolimerizabil.

Placa astfel pregtit poate fi utilizat,
dup ce va fi sterilizat cu mijloace
chimice.

Aplicarea sa se va efectua la sfr itul
interventiei chirurgicale, n modul urmtor:

Zonele cele mai anfractuoase ale rezectiei
sunt pansate cu me e vaselinate, lsnd n
final cavitatea liber.

O mas de elastomer siliconic, prealabil
sterilizat la autoclav, este preparat n
functie de volumul cavittii.

Trebuie ales un material de consisten
pstoas

Aceast mas, amestecat cu o cantitate
adecvat de catalizator, este aplicat cu
minimul de presiune la nivelul pierderii de
substant, pn cnd ea reflueaz la nivelul
boltii palatine.

Placa din rsin este aplicat apoi oral,
elementele de retentie ptrund n past iar
excesul ajunge pn la nivelul bordurii.

Dup ce a avut loc priza siliconului,
ansamblul plac-obturator este retras, splat
cu ser fiziologic si retusat cu bisturiul.

Prtile inutile sunt suprimate si zonele prea
anfractuoase sunt regularizate.


Obturatorul este apoi badijonat cu o
crem de antibiotice si aplicat nainte
de sutura planurilor superficiale.

El este mentinut pentru o sptmn
cnd este ndeprtat pentru examenul
plgii operatorii.

Aceast ntrziere, care poate prea lung, se
datoreaz perfectei tolerante a siliconilor de
ctre tesuturi.

Pe lng aceasta, caracterul hidrofug al
acestor materiale se opune aderentei
obturatorului la peretii plgii.

n aceste conditii epitelizarea plgii se
realizeaz mai rapid, durerile provocate de
aplicarea si retragerea obturatorului sunt
diminuate.

Alimentatia si fonatia nu sunt modificate si
confortul bolnavului este mult ameliorat.



Acest procedeu este uneori preferat
celui de aplicare a unei mese tasate n
defect.

Schimbara zilnic a mesei determin
durere si hemoragie, persistnd si
fetiditatea datorat fermentatiilor din
mediul salivar.

Metoda precedent nu poate fi utilizat dac
nu exist nici un dinte pe arcad care s
asigure mentinerea plcii.

Putem remedia acest lucru prin suspendarea
acestei plci cu dou sau trei fire metalice
transosoase, trecute prin orificii create la
marginile acesteia.

Acest procedeu este foarte eficient, dar nu
ntotdeauna aplicabil si relativ dificil de
realizat.

O alt tehnic const n realizarea n
timpul interventiei (cu conditia ca la sfr
itul acesteia s avem o amprent exact
a defectului) a unui obturator suplu,
redus si usor care s se mentin pe
baza propriei sale elasticitti.

Pentru acesta, trebuie s utilizm un
elastomer siliconic destul de plastic pentru a
putea fi modelat cu degetele i suficient de
rezistent la rupere. Priza sa trebuie s fie
rapid (cteva secunde).

Proteza obturatorie imediat (primar) la
pacientii edentati total se realizeaz
extemporaneu postoperator de ctre
clinician.



Atunci cnd interventia este terminat, se ia
o amprent cu alginat sau cu hidrocoloid
reversibil.

Substantele componente ale alginatului sunt
antiseptice, deoarece contin, pentru
conservare o cantitate variabil de formol.




Aceast amprent trebuie s fie precis
si s reproduc cu maximum de
fidelitate marginile inferioare ale
pierderii de substant.

Amprenta este imediat turnat (ntr-o anex a
blocului operator) dintr-un ghips preparat cu
accelerator de priz cum ar fi sulfatul de
potasiu.

Modelul este astfel realizat n cteva minute,
el este uscat cu aer comprimat si pierderea
de substant este umplut cu cear pn la o
treime din adncime.

Apoi modelul este pensulat cu un lac izolator.


Materialul siliconic de consistent chitoas
este pregtit imediat si se regleaz cantitatea
de catalizator astfel nct s se obtin priza n
3-4 minute.

Siliconul este plastifiat n grosime de 5mm,
apoi aplicat pe model.

Se etaleaz rapid cu degetele pe peretii
defectului astfel nct s ptrund n zonele
retentive, ncercnd s se mentin o presiune
constant asupra acestuia.
n acelasi mod se adapteaz i n celelalte
zone ale modelului.

nainte de initierea prizei, ntreg ansampblul
este mentinut comprimat cu ajutorul unui
tampon mare de vat umed cu ambele mini

Dup priz, placa este ndeprtat si
marginile sunt decupate cu foarfeca pentru a
se adapta santului vestibular si marginii
posterioare a palatului dur.
Obturatorul trebuie s aib o grosime medie
de 3-4mm.

n realitate aceast grosime depinde de
supletea materialului utilizat, astfel nct
elasticitatea obturatorului trebuie s fie
suficient pentru automentinere astfel nct
s nu exercite dect o presiune usoar
asupra marginilor pierderii de substant.


Figura 55: Realizarea extemporanee a unui obturator siliconic la un pacient edentat
total: modelul turnat din gips cu priz rapid este deretentivizat cu cear A;
pasta de silicon este comprimat prin intermediul unui tampon de vat - B




Perioada necesar pentru confectionarea sa
nu trebuie s dep easc n mod obisnuit 15
minute, astfel nct proteza poate fi aplicat
nainte de revenirea bolnavului de sub
anestezie.

Aceast tehnic are, fat de cea a plcii
rigide, avantajul simplicittii si rapidittii de
executie.

Ea evit de asemenea realizarea unei fixatii
transosoase.

Stabilitatea este suficient pentru a permite o
alimentatie semilichid si o fonatie
corespunztoare pentru cteva zile.

De asemenea, fata palatin a plcii prezint o
depresiune suficient de mare n care se
acumuleaz alimente.

Un alt avantaj al acestui tip de protez este
reprezentat de posibilitatea de a fi utilizat att
la edentat ct si la dentat, dac din diferite
motive nu s-a putut realiza nainte de
interventie o plac din rsin acrilic.

Amprentarea si turnarea accelerat a
modelului se realizeaz n acela si mod.

Pasta siliconic este apoi aplicat pe toat
suprafata modelului, de o parte si de cealalt
a dintilor restanti.
Acesti dinti nu sunt acoperiti si nconjurati la
nivelul coletului de pasta siliconic,
asigurndu-se astfel o excelent stabilitate
si mentinere.

Dac nu exist edentatii pe hemiarcada
sntoas, este prefeabil de a reuni cele
dou prti, vestibular si palatinal, cu dou-
trei fire de srm trecute n a care
traverseaz planul de ocluzie si care dau
rigiditate ansamblului
Nu este necesar, pentru a executa
aceste proteze, de a avea un laborator
n apropierea slii de operatie.

Materialele necesare nu ocup mult
spatiu si nu implic nici o instalatie
special.




Se pregteste, nainte de interventie, o
plac palatinal destinat a mentine o
mes iodoformat care se aplic la sfr
itul interventiei chirurgicale.

Aceast mes are att rol de obturator
primar ct si unul unul hemostatic.

Specific acestei tehnici este faptul c pe
baza amprentei functionale se toarn
dou modele maxilare.

Pe un model se realizeaz placa de
protectie a mesei ce se aplic imediat
postoperator si pe cellalt model se
realizeaz proteza ce va face sustine
obturatorul secundar.

amprenta preliminar preoperatorie cu alginat n
portamprent standard si amprenta antagonistilor
(arcadei mandibulare) (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap
tehnic)

amprentare de precizie a maxilarului (amprentare
functional) (etap clinic)

turnarea modelelor functionale maxilare (se toarn
dou modele sau se duplic modelul maxilar) (etap
tehnic)

realizarea sablonului de ocluzie (etap tehnic
optional)

determinarea ocluziei (cu material de nregistrare
ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

reducerea modelului maxilar (etap clinic)

realizarea plcii palatinale de protectie pe
model redus cu val de ocluzie in zonele
edentate (etap tehnic)



realizarea protezei maxilare pe model redus
(etap tehnic)

amprentarea defectului de maxilar
(etap clinic)

turnarea modelului final (etap tehnic)

realizarea obturatorului camera cu vid
(etap tehnic)

ndeprtarea plcii palatinale si a mesei
iodoformate de protectie a defectului
(etap clinic)

adaptarea si aplicarea protezei cu obturator
intraoral (etap clinic)

S-ar putea să vă placă și