CENTRO ODONTOLGICO MER DE SANT

CENTRO ODONTOLGICO

Nombres y Apellidos ______________________________________________ Edad ________

MER DE SANT

Historia Clnica N
USUARIO

ATENCIN

Demanda

Consulta

Nombres y Apellidos __________________________________________________________

ESPECIALIDAD ODONTOLGICA

Ciruga
Endodoncia
Convenio
Urgencia
Periodoncia
Prostodoncia
Intervencin
Citado
Ortodoncia
Gratuita
Odontologa Restauradora
Otros _____________ Otros _____________ Otros _________________________________

Medicamento o Insumo

Dosis

Va

________________________
Sello / Firma / Col. Profesional

_______________
Fecha de Atencin

Frecuencia

Duracin

Diagnstico ___________________________________________ CIE-10

____________________________________________________________________________
Rp/.
Medicamento
o Insumo

Concentracin

________________________
Sello / Firma / Col. Profesional

Forma
Farmacutica

_______________
Fecha de Atencin

Cantidad

__________
Vlido Hasta

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Nombres y Apellidos ______________________________________________ Edad ________

MER DE SANT

__________
Vlido Hasta

Historia Clnica N
USUARIO

ATENCIN

Nombres y Apellidos __________________________________________________________

ESPECIALIDAD ODONTOLGICA

Ciruga
Demanda
Consulta
Endodoncia
Convenio
Urgencia
Periodoncia
Prostodoncia
Intervencin
Citado
Ortodoncia
Gratuita
Odontologa Restauradora
Otros _____________ Otros _____________ Otros _________________________________

Medicamento o Insumo

Dosis

Va

________________________
Sello / Firma / Col. Profesional

_______________
Fecha de Atencin

Frecuencia

Duracin

Diagnstico ___________________________________________ CIE-10

____________________________________________________________________________
Rp/.
Medicamento
o Insumo

________________________
Sello / Firma / Col. Profesional

Concentracin

Forma
Farmacutica

_______________
Fecha de Atencin

Cantidad

__________
Vlido Hasta

__________
Vlido Hasta