TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT

1.Introducere

Anxietatea este ceva ce are toat lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a
ne mbolnvi de ea aceasta este afirmaia unei adolescente de 16 an,i tratat pentru Atacuri de
panic i care reuete aa de bine s clarifice diferena dintre trirea fireasc i boal.
Grupul Tulburrilor anxioase (TA ) au ca manifestare primar fenomenele de fric
excesiv, evitare fobic, vigilen generalizat, anxietate anticipatorie i atacuri de panic; n TA
simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de team excesiv. Att la copil ct i la adult,
exist o similitudine a manifestrilor anxioase, observndu-se diferene n special n ceea ce
privete tulburrile comorbide.
Anxietatea este prezent n mod firesc n emoionalitatea copilului alturi de fric i
tristee. Aproape tot spectrul tririlor anxioase de la simptom la sindrom se poate exprima n
copilrie i adolescen.

2.Definiie

Anxietatea face parte din existena uman i se caracterizeaz prinr-un sentiment iminent
de pericol. Poate fi definit ca nelinite emoional crescut, cu anticiparea pericolului. Se
difereniaz de fric, aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol obiectiv.
Frica i anxietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, cu funcie adaptativ i fac
parte din procesul dezvoltrii normale. Distincia ntre fric i anxietate, este dat de calitatea de
trire anticipatorie a anxietii versus fric,care este axat pe un obiect specific.
Caracterul patologic al acestor triri este dat de creterea frecvenei manifestrilor, de
severitatea i de persistena anormal a lor.

3.Aspecte ale dezvoltrii emoionalitii la copil i adolescent

Chiar nainte de a ncepe s vorbeasc, copilul i comunic emoiile celor din jur prin
comportament, iar pe msur ce achiziioneaz limbajul verbal, copilul devine capabil s-i
exprime diferitele triri.
Frica i anxietatea, tristetea i depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilrie.
Pe msur ce copilul crete, acestea se modific, cptnd funcie adaptativ.
Abordarea tulburarilor anxioase se face separat de depresie dei trebuie reinut c la
copil de cele mai multe ori ele apar mpreun. O stare este acompaniat de cealalta. La copil,
relaia anxietate / depresie i depresie / anxietate este o stare frecvent.
Frica i anxietatea au aceleai manifestri psihologice. Sunt resimite ca un sentiment de
team i tensiune, fiind nsoie de fenomene motorii i vegetative (transpiraii, uscciunea gurii,
dureri abdominale, diaree). Sunt reacii de percepie a unui pericol iminent, frica aprnd n
prezena obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizat, difuz
i cu un caracter anticipatoriu.
Aceste triri prezint variaii developmentale att n natura ct i n modalitatea de
rspuns; unele dispar n timp ce altele se intensific cu vrsta.

4.Anxietatea la copilul mic

Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de
situaii neateptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament,
programat genetic are o funcie adaptativ, protejnd copilul. Copiii sunt fascinai de obiecte noi
dar n acelai timp le evit i le este fric de ele.
n copilrie, copiii pot avea:
Team fa de strini - aceasta apare la 4-5 luni i scade n intensitate la 12 luni. Sugarul,
dei n primele sptmni nu reacioneaz fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni
ncepe s se team de figurile nefamiliare. Ei se arat reinui, crispai, putnd izbucni n plns cu
uurin. Acest comportament variaz n intensitate, depinznd de :
- prezena sau absena mamei (la cei ce se afl n braele mamei anxietatea este mai mic,
copilul i ia mama de gt i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut).
- experiena anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia
copilului;
- dac persoana strin este tot copil, fa de acesta nu se exprim teama aa de uor ca
fa de un adult strin;
- de gradul de control pe care-l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea
mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este singur)
Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd
sugarul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. Mai trziu apare recunoaterea
persoanelor familiare i abilitatea de a diferenia figurile umane. Factorii de care depinde apariia
acestor abiliti sunt dezvoltarea cognitiv i a memoriei. La opt luni se stabilete "schema
obiectului permanent", memoria copilului permindu-i s deosebeasc o figur sau un obiect
cunoscut de una necunoscut.
Anxietatea de separare:
- teama de separarea de figura principal de ataament reprezint un comportament firesc,
comun tuturor copiilor n primii ani de via (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni
i pn la 24 luni copii plng cnd sunt luai de lng mam. Vrful manifestrii se situeaz n jur
de 9-13 luni i descrete treptat ctre 30 de luni;
- anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evoluia acestei triri att de
umane - de la teama celui mic de a nu-i pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat,
abandonat, teama de a nu fi singur.
Tipul anxietii, durata i intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relaiei de
ataament, de natura situaiei anxiogene, de experiena anterioar privind separarea i efectele ei.
Separarea pe termen lung are, dup opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi
detaare.

5.Anxietatea copilului i adolescentului

n perioada de precolar, datorit maturizrii procesului cognitiv i experienelor
dobndite ncepe s dispar anxietatea de separare. Copilul i dezvolt limbajul, capacitatea de
anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cauzale, ceea ce-l ajut s-i explice evenimentele
necunoscute nc.
Frica persist sub forma de "ruine n prezena persoanelor strine". Copilul st n
apropierea mamei i tatoneaz din priviri anturajul, fr a mai izbucni n plns. Se menin frica de
ntuneric, de unele animale, copilul poate avea "nchipuiri i fantasme de groaz" cnd este
singur.
Ca o caracteristic a procesului dezvoltrii este aparaia n aceat perioad a unei frici
care nu a existat anterior: teama c prinii l-au abandonat, c au avut un accident sau nu se mai
ntorc la el. Aceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic.
Cnd sunt bolnavi i au febr, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietii, cu
ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O dat cu nsntoirea,
comportamentul anxios revine la etapa de vrst prezent.
Perioada colarizrii poate determina apariia altor forme de team: anxietatea de
examinare, teama de a nu grei, teama de a nu fi rejectat de grupul de vrst (anxietate social).
Crescnd abilitile cognitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor abstracte, colarul
mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de rzboi nuclear, teama de
moarte, griji fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar grijile i teama fa de propria
sexualitate.
Toi autorii sunt de acord c exist diferene de vrst i sex n apariia fricilor i
anxietii. Fetele "sunt mai anxioase dect bieii", iar copii mai mici au mai multe frici dect cei
mai mari.



6.Etiopatogenie

n literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numrul studiilor privind
mecanismele de apariie a tulburrilor anxioase la copil i adolescent.
Teoriile psihanalitice au la baz aseriunile lui Sigmund Freud care considera c "exist o
angoas care corespunde unei stri de detres biologic, fenomen automatic avnd la baz
mecanisme de excitaie pe de o parte iar, pe de alt parte, existnd un semnal al angoasei care este
un dispozitiv pus n funciune de EU n faa pericolului, declannd defense. Angoasa este
rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; dac scopul libidinal nu a fost atins i este refulat,
atunci n locul lui apare angoasa".
Adepii teoriilor psihodinamice consider c anxietatea de separare apare cnd copilul nu
reuete s treac prin faza de separare de mam.
Teoreticienii comportamentali au postulat c, dificulti persistente n procesul de
separare, aparin interaciunii anormale mam-copil. Mama limiteaz i nbu stresul iniial de
separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia.
n ceea ce privete comportamentul fobic sau anxietatea generalizat, n ultimii ani au
fost studiai factorii predictivi; a fost studiat n special "construcia temperamentului inhibat"
Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar n ultimii ani datorit progreselor n
neurotiine. Legtura dintre ataament, traum i neurobiologia dezvoltrii sistemului nervos
central a constituit tema unui simpozion al Asociaiei Americane de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului, Octombrie, 1999.
ALLAN SCHORE a discutat importana traumei timpurii i riscul apariiei tulburrilor
psihice.
Abuzul i neglijarea copilului reprezint factori externi de inhibiie a creterii.
Dezvoltarea emisferului drept n primii doi ani de via este un proces foarte important; el este
implicat n funciile vitale i-i ofer individului abilitile de "coping" n condiii de stress.
Predispoziia biologic n condiiile unor experiene negative n formarea ataamentului
(dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologic cu risc de vulnerabilitate la reacia
de stress i predispoziie de dezvoltare psihopatologic a copilului.
Au fost postulate 2 pattern-uri de rspuns la stress:
- primul este mecanismul de hiper-arousal, cu creterea CRF (cortisol releasing factor),
noradrenalinei, adrenalinei i glutamatului;
- al doi-lea pattern este "disociaia", n care copilul este bulversat de propria lume intern
i de lipsa unui ataament eficace. Abuzul i neglijarea provoac n aceast perioad critic a
evoluiei, moartea celulelor i fenomenul de "over prunning" al neuronilor, i, pe de alt parte are
loc o cretere a sistemelor simpatic i parasimpatic cu apariia "copilului rece" i a Tulburarii de
stres . Concluzia este c disfuncionalitatea afectiv i agresivitatea pot aprea ca urmare a
traumelor din primii doi ani de via.
La adulii cu TSPT s-a observat o cretere a fluxului sanguin cerebral n regiunea
paralimbic i orbitofrontal i regiunea temporal anterioar. De asemenea, s-a observat o reducere
de volum a hipocampului i deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii i la copil
(224).
O ipotez interesant este aceea c n etiopatogenia anxietilor i fobiilor, un rol
important l-ar avea "dezgustul - o emoie uitat a psihiatriei"; autorul se refer la senzaia de
neplcere i sil pe care o pot provoca diferite obiecte sau situaii.
Folosind instrumente standardizate de msurare a senzitivitii - a dezgustului provocat
de obiecte, fiine sau evenimente, a raportat c, ntr-adevr, aceast emoie de tip neplcere se
coreleaz cu simptomele TA, cu fobia de animale, de injecii, cu anxietatea de separare.

Ipoteze genetice Exist multe studii care susin c tulburrile anxioase au caracter
familial. Studii pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru TA cu semnificaie
crescut la gemeni monozigoi fa de dizigoi (94)
Studii pe loturi mari de populaie precum Studiul "Virginie - Twin" susin influena i
asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA i tulburrile psihopatologice n general.
Aceste studii ofer baza de raport pentru expresia anxietii dar nu pentru anxietile specifice.
WARNER, 1995, a studiat prezena tulburrilor psihice la 145 tineri cu vrste cuprinse
ntre 5 i 24 ani, urmai ai unor prini diagnosticai deja cu tulburri psihice. Riscul pentru
apariia tulburrilor psihice la copii a fost legat de prezena tulburrilor depresive majore,
alcoolism la unul dintre prini sau de prezena dezorganizrii familiale.
Unii autori afirm c, n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburrilor anxioase, nu
pot fi acceptai factori cauzali unici i nici relaii cauzale simple. Factori multipli pot converge n
apariia fenomenelor patologice precum:
- existena unui ataament nesigur fa de mam;
- factori traumatizani, care au acionat precoce (separarea brutal i intempestiv pe
termen lung; abuz i neglijare n primii trei ani de via);
- trsturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, ruinos);
- experiene de via nefavorabile;
- factori familiali i genetici predispozani.




8.Clasificri i criterii de diagnostic

Manualul statistic de diagnostic al Asociaiei Americane de Psihiatrie - DSM a parcurs
mai multe etape pana la a acepta tulburarile copilului ca fiind de sine statatoare dar cu posibila
evolutie in stadiul de adult
- n prima sa ediie nu a menionat deloc tulburrile psihice ale copilului ;
- n cea de-a doua ediie apare capitolul Tulburri de comportament la copii i adolesceni
i menioneaza dou diagnostice de anxietate specifice copilului (Reacia de retragere i Reacia
supraanxioas);
- n cea de-a treia ediie a aprut o sectiune separat a Tulburrilor anxioase ale copilului
i adolescentului (Anxietatea de separare, Tulburarea evitant, Tulburea supraanxioas ).
- n ediia a patra, n capitolul Alte tulburri ale micii copilrii, copilriei i adolescenei,
apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburrilor sunt specificate n capitolul Tulburri
anxioase ,considerndu-se c cei mici pot avea: tulburri de panic, fobii speciale, tulburare
obsesiv-compulsiv, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totui,
n prezentarea criteriilor nu se face nici o specificare referitor la vrst.)
ncrederea n validitatea studiilor privind tulburrile anxioase la copil sunt limitate. n
prezent este evident efortul specialitilor pentru studiul tulburrilor anxioase specifice copilului i
care au: alt pattern familial, alt abordare clinic din perspectiva psihopatologiei
neurodevelopmentale, pot avea alte corelaii biologice i rspunsuri la tratament.
Clasificarea Internaional a Maladiilor-ICD codific la
F93 Tulburri emoionale cu apariie n special n copilrie
F93.0 - Angoasa de separare a copilriei
F93.1 - Tulburri anxioase fobice ale copilriei
F93.2 - Anxietate social a copilriei
F93.3 - Rivalitatea ntre frai
F93.4 - Alte tulburri emoionale ale copilriei
Ce este particular i o difereniaz fa de DSM-IV, este descrierea a patru entiti
considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiv, care poate aprea i ea n
copilrie, anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres post traumatic sunt
codificate n capitolul Tulburri nevrotice (F40).

Criterii DSM IV

a) Anxietatea de separare
A) Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de
care copilul este ataat, evidentiata prin minimum trei din urmtoarele:
-Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de
persoanele de ataament major
-Teama excesiv i persistent n legatur cu pierderea sau posibila vtmare a
persoanelor de ataament major
-Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o
persoan de ataament major
-Opozitie sau refuz persistent de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n
alt parte de team c va rmne singur, fr prini;
-Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc;
-Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini sau de adormi
departe de cas;
-Vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare;
-Acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, gre, vrsturi) cnd
anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt
B. Durata manifestrilor este de cel puin patru sptmni;
C. Debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani;
D. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor
colare i familiale;
E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburarri
pervazive de dezvoltare, schizofrenie

b) Anxietatea generalizat
- griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla;
- anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate,
dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn;

c) Fobiile
- frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de
animale, de injecii etc);
- expunerea la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios;
- evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric;

d) Tulburri de panic
- atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii,
transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea,
lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent,
parestezii, modificri ale culorii feei.

e) Tulburri obsesiv - compulsive
Obsesii precum:
- gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de
disconfort;
- gnduri , idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de
nspimnttoare;
- copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore;
- copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa
Compulsii precum:
- gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu
le face;
- gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce
tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste

f) Tulburri de stres post traumatic
A.Copilul/adolescentul a fost expus la un eveniment traumatic, n care ambele din
urmtoarele sunt prezente:
1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica
moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare sau o ameninare a integritii sale sau a
altora o injurie sever care-i amenin viaa
2)triete o spaim intens,neputinta sau oroare
B. Fie n timpul experimentrii fie dup prezint cel putin trei din urmtoarele simptome
disociative:
1)sentimentul subietiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii
emoionale
2)reducere a contiintei ambianei
3)derealizare
4)depersonalizare
5)amnezia lacunara
C.Evenimentul traumatizant este retrit prin cel putin unul din urmatoarele:amintiri
dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit); vise
terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emoie puternic i se simte de
parc evenimentul ar fi reaprut; simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma;
amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative
D.Evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic;
E.Copilul poate prezenta urmtoarele simptome de anxietate :tulburri de somn (adoarme
greu sau se trezete n timpul somnului); stri de iritabilitate i furie;hipervigilen - stare
permanent de alarm;tresare cu uurin.
F. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor
colare i familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vorbi cu membrii
familiei despre experienta traumatica
G.Durata manifestrilor este de minimum 2 zile si maximum patru sptmni de la
evenimentul traumatic;
H. Tulburarea nu se datoreaza efectelor unei substane sau ale unei condiii medicale i
nu apare n cadrul unei tulburri psihotice acute sau n cadrul unei exacerbri a unei tulburri
preexistente, codificate pe axa I, II.


Criterii ICD 10

Tulburrile emoionale care apar n special n copilrie sunt :

F93.0 Angoasa de separare a copilriei
- este o tulburare n care anxietatea este focalizat pe teama privind desprirea,
separarea;
- apare n cursul primelor luni i ani din via;
- se distinge de angoasa de separare prin intensitatea i persistena dup mica copilrie i
prin perturbarea vieii socio-familiale.

F93.1 Tulburri anxioase-fobice ale copilriei
Sunt caracterizate prin persistena fricilor, specifice anumitor faze ale dezvoltrii, n alte
etape de vrst i cu o intensitate exegerat.
Celelalte tipuri de fobii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din dezvoltarea
normal a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0


F93.2 Anxietatea social a copilriei
Se caracterizeaz printr-o atitudine reprimat fa de persoane strine, printr-o team sau
fric legat de situaii sociale noi, neobinuite sau nelinititoare.
Se va utiliza aceast cateorie numai dac debutul simptomatologic se situeaz n mica
copilrie, simptomele sunt exagerat de intense i se nsoesc de o perturbare a funciei sociale.

F93.3 Rivalitatea ntre frai
Apariia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declanarea unor stri
emoionale particulare la copilul mai mare.
Nu trebuie considerat ca diagnostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intens sau
persistent n timp i produce o perturbare a relaiilor familiale.



9.Epidemiologie

n ultimii 10 ani s-au fcut multe studii privind tulburrile anxioase la copil i adolescent.
Exist diferene ale datelor de prevalen dar care se datoreaz tipului de design al studiului.
Totui, tulburrile anxioase reprezint categoria cu cea mai mare prevalen n
psihopatologia copilului i adolescentului.
Vom prezenta date din literatura ultimilor ani privind prevalena fiecrei tulburri n
parte.
Studii din literatur privind incidena i prevalena n:-Anxietatea de separare (AS):
3.5-4.1% (pentru colarii mici); la adolesceni - 0.7-2.% cu o rat pe sexe de 3:1 pentru
fete.(224),
2,4% (224), respectiv de 4,7% (57)
Tulburarea fobic: : 2.3%-14.5%-22.2% (293); 9,5 %.(224)
- Fobia colar: Mc GEE i colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia
colar, gsind o valoare a prevalenei de 1.1% (1990).
- Fobia social (FS): de 9.9% ( 224). KASHANI i col., 1990,raporteaz o prevalen de
1%
- Tulburri hiperanxioase (DSM III): 2.9% (224); 4.6%(102)
-Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): -3.5% (3% la fete i 1% la biei)(224)
6.3% (224) ; copii de 9-16 ani 5% (224); existnd un risc de 27% pentru bieii care au avut un
eveniment traumatizant i un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacieni
cu dependen) (224)

-Tulburarea cu atac de panic (TAP): 0.5% (224); 1%. (410,411)
Se consider c aceast tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 i 15 ani; 40% dintre
adolescenii cu tulburri de panic au avut evoluie severa .
- Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) .KAPLAN 2000 citeaz autori care au raportat o
prevalen avnd valori cuprinse ntre 1-10 %


10.Sindroame clinice

Am preferat termenul de sindroame clinice, folosit recent i de DANIEL
CASTELLANOS (1999), pentru a prezenta situatiile diagnostice n care anxietatea este
simptomul principal; evitm cu bun tiin termenul de entitate, dat fiind faptul c, n
psihopatologia infantil, aflat sub semnul procesului de cretere i dezvoltare, sensurile se
suprapun, iar efortul de ncadrare diagnostic este evident ntr-o permanent schimbare. Aa c
ceea ce considerm astzi c este entitatea "x" mine aflm c a fost ncadrat i clasificat ca alt
categorie.
LABELLARTE i colaboratorii afirm c anxietatea este cea mai frecvent i mai
comun manifestare ntlnit n psihiatria copilului i adolescentului i c anxietatea excesiv,
sever ca intensitate i ferecven se poate ncadra ntr-una din categoriile diagnostice DSM IV;
din nefericire, continu autorul, sistemul de diagnostic este controversat dat fiind: frecvena mare
a inadvertenelor, comorbiditatea cu alte tulburri, cat i absena markerilor biologici care ar
aduce un suport consistent etiologiei stabilite deocamdata empiric.
WEEMS i col.(2000), pornind de la aceeai observaie, c emoionalitatea copilului are
grade i tipuri diferite de exprimare, iar "grania normal patologic este dificil de stabilit", au
analizat diferena fric anxietate patologic; folosind instrumente de lucru specifice cercetrii,
au analizat frica i parametrii fricii care pot fi asociai cu anxietatea manifestat clinic.
Concluziile au fost cele deja cunoscute, prin observaii empirice, dar de aceast dat ele sunt
dovedite printr-un riguros protocol de cercetare. Astfel:
- tipul de fric menionat de copilul normal este acelai cu tipul de fric trit de copilul cu
TA;
-intensitatea i frecvena acestei triri sunt ns semnificativ diferite n lotul studiat fa
de lotul martor
Aderm la aceste puncte de vedere, alturi i de ali autori (185), considernd c, pentru
multe din tulburrile copilului i adolescentului, Manualul DSM IV rmne folositor pentru
cercettor dar nu i pentru clinician; diagnosticul si prognosticul in TA trebuie stabilit cu multa
grija tinand seama de ceea ce este firesc , normal , caracteristic varstei si ceea ce este anormal
,patologic.

Caracteristici clinice n Anxietatea de Separare (AS)

Trstura clinic esenial este calitatea reaciei emoionale a copilului la separarea de
figura principal de ataament (mama sau alt persoan care ngrijete copilul i pe care acesta o
percepe ca fiind securizant.)
- reacia emoional are intensitate i manifestri variate, n funcie de vrsta copilului;
- diagnosticul de AS nu se pune dect peste vrsta de 10-13 luni i numai dac
intensitatea i persistena manifestrilor este sever, cu o durat de cel puin 4 sptmni;
- simptomele clinice principale exprimate de copilul "nspimntat c este lsat singur i
prsit de mam" sunt: ngrijorarea i nelinitea cnd anticipeaz desprirea, urmat apoi de
protest prin plnset, ipt, apatie. Somn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn. Unii copii au
acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de stomac, pn la
febr, vrsturi i scaune diareice.
Simptomele neurovegetative ca: transpiraia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt
frecvent prezente n prima i a doua faz - de protest i disperare dup BOWLBY.
"Gndurile negre" c s-a ntmplat ceva ru prinilor, refuzul de a se mai duce la coal
de team c se va ntmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acas n alt parte
chiar nsoit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experiena primei
separri.
GRAHAM i col., 1994, prezint urmtoarele tipuri de AS dup vrst:
- copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama c s-ar putea ntmpla ceva ru prinilor
n lipsa lor i atunci refuz s doarm singuri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsai
singuri. Au mai frecvet comaruri i tulburri de somn ct i tulburri neurovegetative.
- copiii de 9-12 ani i exprim cel mai frecvent teama i nelinitea n momentul
despririi, reuind uneori s depeasc anxietatea;
- copiii de 13-16 ani refuz s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece
de lng prini. Acetia au frecvent acuze somatice
Dei apare la toate vrstele, AS este mai frecvent la prepuberi, fr s existe i diferena
de sex.
Adesea, AS se poate asocia cu tulburarea de panic .

Caracteristici clinice n Anxietatea generalizat la copil

Copiii i adolescenii care prezint aceast tulburare par a fi tot timpul ngrijorai,
nelinitii, i fac nenumrate griji cu i fr motiv. Sunt foarte preocupai de performanele
colare, sau de cum arat, de cum sunt privii de ceilali, vor s aib cele mai bune note i cele
mai bune performane colare i sunt deosebit de ateni i grijulii pentru a le atinge; devin extrem
de nelinitii i plini de temeri n ajunul unui eveniment colar sau de alt natur; de altfel, ei par a
nu scpa niciodat de griji.
Grijile i anxietile permanente i exagerate, cu intensitate nejustificat ca declanare, nu
pot fi controlate de ctre copil.
Toate aceste manifestri se nsoesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize
de mnie, dificulti de concentrare a ateniei. Copiii par ncordai, n permanent alert iar
somnul le este tulburat.
Observarea acestui comportament este fcut de prini aproximativ n jurul vrstei de 6-
8 ani;
Pentru a considera patologic aceast anxietate permanent, mobilizatoare, de altfel,
pentru alti copii, ea trebuie s persiste mai mult de cteva sptmni i s perturbe interaciunea
socio-familial a copilului (185, 262).


Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil

n comparaie cu fricile, care sunt att de fireti n viaa copilului, fobiile sunt "fricile
patologice"; "Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i
generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului"
(292).
Aceste frici, exagerate ca proporie , manifestate i declanate de o situaie sau un obiect
concret, nu pot fi nlturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima
persist mai mult timp, chiar dup nlturarea obiectului fobogen.
La copii, aceste "frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror
prezen este cel puin iminent" (292) cel mai adesea se exprim ca:
- teama de ntuneric (acluofobie)
- teama de a fi singur (autofobie)
- teama de nlime (acrofobie)
- teama de injecii, de durere (algofobie)
- teama de spaii nchise (claustrofobie)
- teama de mulime, de oameni (antropofobie)
- teama de coal (fobie colar)
- teama de moarte (tanatofobie)
Vrsta, sexul sau situaia socio-cultural, religioas a familiei din care provine copilul,
pot imprima tipul de fobie

a. Fobii specifice copilului mic
Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici
iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector.
Copilului i e team s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s
refuze s rmn singur n camer; dac totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice
zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se
culc lng ei.
Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un comportament
manipulativ.
Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice
iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i
la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul
tulburrilor obsesiv compulsive.
Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie.

b. Fobia colar
Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup
primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat,
nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori
tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdamului.
Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul
la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele
mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st "ca pe ghimpi", nu
se simte bine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile
pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor
determin solicitarea consultului de specialitate.
n ultimii ani a aprut un concept nou, cel de "refuz colar" care se consider a cuprinde
mai multe aspecte diagnostice i anume: fobia colar, anxietatea de separare, dezinteresul i
indiferena fa de studiu.Refuzul colar este un concept complex, heterogen, care are o
prevalen din ce n ce mai mare i care este studiat din punct de vedere clinic, socio-demografic
i familial.KING 2000 defineste RS ca fiind dificultate de a urma cursurile colii datorit unui
distress n specaial anxietate i depresie ;acest comportament nu este specific numai copilului
mic, ci i adolescentului.

c. Fobia social
Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent,
lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la
gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali.
Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst.
Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team,
transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai
multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd initial doar
la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei,
s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori
s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de
personalitate de tip evitant.

Caracteristicile atacului de panic la copil

Majoritatea tulburrilor anxioase la copil i la adolescent pot atinge paroxismul sub forma
atacului de panic. Sugarul de 8 luni, luat brusc din braele mamei, poate prezenta o emoie
puternic de spaim i nelinite, determinat de ndeprtarea de mam, stare care poate atinge o
intensitate vecin cu atacul de panic. La fel i precolarul obligat s mearg la gradini sau
colarul mic, obligat s intre n clas i s se rentlneasc cu atmosfera att de stresant pentru el,
poate s prezinte o amplificare treptat a anxietii i fobiei colare pn la forma unui atac de
panic.
Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu
palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de
moarte iminent.
Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani (224). MASI i
colaboratorii, 1999, raporteaz debut la 10 ani pe baza afirmaiilor pacienilor aduli cu tulburri
de panic.
PILOWSKY (1999), ntr-un studiu longitudinal efectuat pe 1580 de adolesceni, a observat
evoluia acestora ctre tulburare depresiv cu ideatie suicidar i tentative de suicid; despre
comorbiditatea tulburrilor anxioase la copil i adolescent, cu particularitile ei, mult diferite de
ale adultului, vom vorbi mai pe larg n alt capitol.

Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent

Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil.Dei de secole se
cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres
posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate
Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un
sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste.
Importana tulburarrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii
violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n unele ri, a unor asociaii
care beneficiaz de programe de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipuleaz
c: "majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de
emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a
propriilor interese".
La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate
avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare.
Tipul de traum creia i poate fi victim copilul sau adolescentul este variat. Vom
enumera cteva studii din literatura de specialitate i tipurile de traum care au declanat TSPT:
- violul
- violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena
domestic (copii btui de prini, n special de tat);
- dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii)
- efectele rzboiului
Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ leagat de creterea riscului
pentru tulburarea de stres posttraumatic.
DEYKIN i colaboratorii, 1997, arat c riscul crete cu numarul de evenimente la care a
asistat copilul:
- riscul TSPT este de 27% pentru bieii care au suferit o traum;
- este de 30.6%, pentru cei care au fost victimele a dou evenimente traumatizante;
- este de 62.5% pentru cei care au fost victime a trei evenimente stresante.
Vrsta i sexul pot fi factori de risc pentru apariia TSPT.
- copiii mai mici, martori ai dezastrului produs de uraganul Hugo, au prezentat tulburare
de stres posttraumatic;
- sexul este un predictor important pentru tulburarea de stres posttraumatic, fetele fiind
mai vulnerabile dect bieii;
Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i
pune viaa n pericol. Copilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior,
el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie
provocate de cei din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul
poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului
traumatizant.
Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic
nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant.
Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n
cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul
tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent
prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare.
Debutul TSPT n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor
sociale si pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile fore.
TSPT produce o scdere a eficacitii cognitive i diminueaz achiziiile colare aceasta
s-ar datora faptului c trauma survine ntr-o perioad extrem de activ a dezvoltrii creierului i
c este posibil s se produc o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale, un rol
important avand cortizolul si dehidroepiandrosteronul.(173, 224)

Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent

Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape
identice cu cele ale adultului (224).
n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a
pi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz
cu scrupulozitate crile i caietele, i face i re-face ghiozdanul. Dac aceste
particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe
cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz
de obicei n jur de 10-12 ani.
Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu
caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei, tulburarea obsesiv
compulsiv este mai frecvent la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai
multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face
ctiva pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. Urcarea n pat i culcarea
poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se
poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii.
Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n
schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea
pe care o dorete copilul obsesional.
Copilul cu TOC este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori
accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i
neag cu obstinaie tristetea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Uneori, copilul
mai mare sau adolescentul reuete s explice rezistena interioar pe care o resimte, senzaia de
disconfort pe care o triete dac i reprim pornirile.
Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din
familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la
copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate
scoate din minte.
Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie,
de verificare, de ordonare i colecionare.
Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att
obsesii ct i compulsii.
GELLER i col., 1996, afirm c majoritatea copiilor cu TOC au o redus capacitate de
"insight", de autoorientare i contientizare a comportamentelor aberante - acest fapt i deosebete
de adulii cu TOC. Imaturitatea cognitiv afectiv i diferenele specifice de dezvoltare determin
acest "insight" sczut
Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie.



11. Diagnostic pozitiv i diferenial n tulburrile anxioase

Folosind unul din instrumentele de diagnostic se poate stabili cu relativ uurin
diagnosticul de tulburare anxioas la copil, dar este totui dificil dac vrsta este foarte mic -
uneori avnd nevoie de timp pentru a putea discerne care din manifestrile
anxioase/fobice/obsesionale aparin etapei de vrst sau constituie debutul unor tulburri psihice.
Exist autori i clinicieni care dubleaz observaia clinic i anamneza de interviuri,
scale, chestionare de evaluare - care se dovedesc a fi mai utile totui cercetrii dect practicii.
Clinicianul simte nevoia identificrii rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe ct posibil prin
date de anamnez, examenele psihometrice i de laborator, pentru a avea posibilitatea interveniei
terapeutice n timp util.
Diagnosticul diferenial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare
organic somatic sau neurologic care poate explica acuzele att de frecvente la acesti copii:
-acuze cardiovasculare :palpitatii, tremor, transpiratii , paliditate ;
-respiratorii:tahipnee senzatie de sufocare ;
-gastrointestinale :diareee, varsaturi, dureri abdominale -tulburari cutanate:eritem
,parestezii, transpir
-alte acuze : spasme musculare , crampe, cefalee, insomnie , comaruri, prurit etc.
Prima etap a diagnosticului diferenial: cu toate tulburrile organice i neurologice care
pot fi nsoite de anxietate marcat i atacuri de panic:
-Epilepsia atacurile de panic pot fi confundate uneori cu crizele vegetative; EEG poate
trana diagnosticul;
-Tumorile frontale se nsoesc adesea de tulburri emoionale i cu apariia anxietii;
-Strile post traumatisme cranio-cerebrale;
-Parazitozele pot s modifice comportamentul copilului;
-Psihoze organice: toxice, infecioase, care pot debuta cu manifestri fobice i anxioase;
intoxicaia acut cu cofein la copil;
-Hipoglicemia;
-Hipertiroidismul;
-Aritmiile cardiace;
-Feocromocitomul;
-Reacii adverse la unele medicamente.Toate aceste suspiciuni de diagnostic vor fi
nlturate pe baza datelor de anamnez i a datelor de laborator .
A doua etap a diagnosticului diferenial: vizeaz toate tulburrile psihice ce se pot nsoi
de modificri anxioase:
-Pavorul nocturn;
-Debutul psihotic;
-Tulburarea reactiv de ataament
-Tulburrile depresive
-Tulburrile de nvare
-ntrzierea Mintal
-Tulburrile de adaptare
-Tulburrile de somatizare
A treia etapa de diagnostic se face in cadrul TA
n cadrul tulburrilor anxioase, se va face diferenierea ntre anxietatea de separare, fobii
etc.
Se vor stabili i tulburrile comorbide prezente.





12.Tratament

Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a a autorilor corespund unui
model multimodal de abordare a TA care cuprinde
-interviuri axate pe problem - aplicate separat copilului, prinilor i educatorului;
-interviu de diagnostic;
-inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari i pentru adolesceni)
-observarea liber a comportamentului;
-msuri de evaluare a atitudinilor prinilor;

Tratamentul cuprinde :
Tehnici educaionale, incluznd managementul anxietii i fobiilor copilului prin
atitudini corecte i suportive ale prinilor.
Tehnici de intervenie psihoterapic
-terapie individual;
-terapie de grup;
-terapie familial
Cele mai recente date din literatur confirm utilitatea tehnicilor comportamental
cognitive n tratamentul copiilor.
Se consider c Algoritmul de tratament ar fi: terapie comportamental cognitiv,
mpreun cu medicamente antidepresive i anxiolitice(131,114,49,50,51, 224)

Intervenia psihofarmacologic este benefic n asociere cu cea comportamental. Sunt
recomandate:
1.antidepresive - de tip ADT (sunt de muli ani utilizate cu succes)
Imipramina - 3-5mg/kgc/zi, cu monitorizare EKG
-de tip ISRS (sunt mai recent introduse n terapie fr a fi efectuate ns
studii psihofarmacologice pe termen lung la copii, totui, sunt utilizate i
recomandate n literatur , 224)
Fluoxetina - 1mg/kgc/zi; maxim 35mg/zi pentru copiii sub 12 ani i 64 mg/zi la
adolesceni
2.anxiolitice - Benzodiazepine
- pot fi utilizate la copii i Clonazepam, Alprazolam, Clordiazepoxid

Adolescent Puber
Lorazepam 0,5-1mg 0,25-0,5
Diazepam 0,5-1mg 0,5mg
Alprazolam 0,25-0,5mg 0,25mg
Clonazepam 0,5mg 0,125mg

3.antipsihotice de nou generaie - Risperidona este recomandat i copiilor cu TA
4.tratamentul simptomelor somatice asociate: antispastice i antihistaminice.
Durata tratamentului este de 8-10 sptmni, cu atenie la posibilele efecte secundare ce
pot apare cu frecventa variabila: irascibilitatea, care apare la 23% din cazuri,insomnie - 16% din
cazuri; somnolen - 11%; modificri ale greutii corporale - 8%; uscciunea gurii, 5%, cefalee -
5%, mioclonii - 3%, ticuri - 3%; nervozitate - 6%.(224)