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Edith Labos I Andrea Slachevsky I Patricio Fuentes I Facundo Manes
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Tratado de neuropsico oga

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. .
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1
1
I
:
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,
;
Historia de la neuropsicologia y neuropsiquiatria
Marade los ngeles Saavedra
1.1 Introduccin
Ambas disciplinas, como disciplinas cientficas,
tienen sus orgenes en el siglo XIX, en la Neurologa
clnica.
La neuropsicologa emerge ms propiamente de
la psicofsica en Leipzig en 1879 y de la psicologa
fsiolgica, con Flourens en Francia en 1824, a me-
diados del siglo XIX [1], mientras que la neuropsi-
quiatra, lo hace a partir de la psiquiatra alemana
con Kraepelin [2] a fines del siglo XIX. La psicofsi-
ca y lapsicologa fisiolgica eran fundamentalmente
experimentales, ocupndose de la medicin de las
sensaciones y de investigar las' bases neurobiolgi-
cas del comportamiento. La neuropsiquiatra tena
un enfoque clnico. En base a antiguas observacio-
nes de pacientes con lesiones cerebrales conducen-
tes a trastornos del habla, se concluy que muchas
regiones del cerebro contrbuyen auna conducta de-
terminada. El objeto ltimo en ambas disciplinas era
el estudio cientfico de la relacin cerebro - conduc-
ta. La neuropsicologa debe su denominacin ms
tarda a Donald Hebb a mediados del siglo XX [3]
aunque WiIliam Osler ya habra introducido el tr-
mino en 1913 [4,5] Y Lashley en 1936 [5]. Su con-
notacin es ahora clnica, y es considerada en la lite-
ratura como una de las disciplinas ms aplicadas de
la biopsicologa [6]. Actualmente, los autores pre-
fieren referirse a la integracin de numerosas dis-
ciplinas, con el trmino ms reciente Neurociencias
Cognitivas la que nace oficialmente en el encuen-
tro de la psicologa cognitiva
1
con las neurociencias
[7]. Esta gran rea de investigacin y aplicaciones
Capitulo 1
clnicas reciben su aporte desde la biologa ce;
la gentica, la etologa, la neuroanatoma
siologa, la psicofarmacologa, la psicologa
va y experimental, la evalua
la psiquiatra.
Es n
ernendam - - e ,J :lOO1L'CjT."I:J .
los a - ances tecnicos e,
nar el cerebro in vivo, a tra - sdeequi
Electroencefalgrafo, la Resonancia iuclear ' agn-
tica, laEmisin de Positrones. Su importancia radica
no solo en la deteccin del dao cerebral de ciertas
regiones ocasionadas por tumores o accidentes vas-
culares enceflicos u otros que interesan a la neuro-
psiquiatra, sino porque desde una perspectiva filo-
sfica ms profunda nos acerca al conocimiento de
los orgenes de la mente humana, de cmo el cere-
bro hace posible la mente y como esta se relaciona
con la conducta.
Los avances de las ltimas tres dcadas han sido
tan grandes que no en vano se denomin la ltima
dcada del siglo XX la "Dcada del Cerebro,
1.2 Desarrollo
Nuestra primera pregunta podra ser: Cundo
aparecieron las capacidades del cerebro actual a lo
largo de los millones de aos de existencia de este
planeta?
Se estima que el inicio del planeta tierra es al-
rededor de 5 billones de aos; la vida surgi ha-
ce alrededor de 3.5 billones de aos; los cerebros
de primates aparecieron alrededor de 20 millones
J Entindase por psicologa cognitiva a una rama de la psicologa que estudia cmo la mente se representa internamente el mundo
externo y lleva a cabo la computacin mental requerida para todos los aspectos del pensamiento. Los psiclogos cognitivos estudian
las operaciones mentales asociadas con procesos tales como la percepcin, atencin, memoria, lenguaje y solucin de problemas [8].
4 Mara de los ngeles Saavedra
de aos, para evolucionar y establecer un cerebro
humano que tiene solo, en esta larga cronologa de
eventos, 100 mil aos. Este es el cerebro evolucio-
nado que ahora conocemos como la base de los pro-
cesos psicolgicos bsicos y superiores, tales como
el hambre, el sueo, y la actividad sexual; y tales
como la consciencia, el pensamiento, la a in, la
percepcin, el aprendizaje y lamemoria, .!.
disfuncin conduce a trastornos del co -:a;X:ruaLLil!!il-
to como las demencias, los cua
tricos y otras alteraciones ms especizcas
mente neuropsicolgicas co
lenguaje y la memoria (9,10,7 _
Aunque el cerebro hasi oesrecaco,~:z:~J .Z ::
go tiempo, solo recient re -
entre los cientficos e su
del comportamiento. Cu -
mon fue momificado (alrededor
preservaron 4 importan
bastro: el hgado, los o- es,
intestinos. El corazn se qued Gel
Todos estos rganos se consideraban mportanres
para asegurar la existencia en el ms all del faran.
El cerebro, en cambio, fue removido del crneo y
desechado [11].
No siempre se pens que el cerebro era el sitio
de las capacidades mentales. En la antigua Grecia,
Aristteles las ubic en el corazn y pensando que
el cerebro solo serva para enfriarlo. Para Platn la
mente. estaba en el cerebro porque se encontraba
ms cerca del cielo; y as sucesivamente, se discu-
tieron ambas posiciones hasta la Edad edia. Con
todo, debemos reconocer que Hipcrates ( a.C.
el gran mdico de la antigedad grie a 'a
alado:
No solo nuestros placeres alezria ."'0'"
sas, sino tambin nuestras penas, _-
zas y lgrimas surgen del cerebro, ;-
lo del cerebro. Con este pensamos, co -
prendemos, vemos yescuchamos, y dis-
criminamos entre lo feo y lo hermoso, lo
agradable y desagradable, entre el bien
y el mal. (Sobre la Enfermedad Sagra-
da) [11,4].
Todas estas creencias basadas en reflexiones fi-
losficas duraron siglos [12]. Incluso Shakespeare
(1564- 1616), en el Mercader de Venecia acto m,
escena 2, dice: Tell mewhere is fancy bred, or in the
Heart or in the Head? [11]. Esto impresiona cuan-
do se compara con el avance actual de las neuro-
ciencias, y la rapidez con que se suceden los hallaz-
gos basados en investigacin cientfica dando lugar
a nuevas teoras, que son tambin comunicados con
una vertiginosa rapidez. Por eso, aveces, asombra el
que todava existan juicios que se expresan en aulas
universitarias que sealan que no se ha avanzado
nada desde fines del siglo XIX, basados en que an
no se conoce cmo una realidad fsica y material se
transforma emergiendo de los procesos de las neu-
ranas del cerebro como producto inma erial, lo e
un dualista podra denominar
que 0-
tericas como emp ~C2S
El localizacionisrno comenzo con la freno ogia o
craneologa, liderada por Franz J oseph Gall (1758-
1828) Y J . Spurzheim(1776- 1832) quienes postula-
ban que el cerebro tena alrededor de 30 funcio-
nes especficas [Tl ]. Las evidencias que apoyaron
luego este enfoque surgieron de los famosos casos
neurolgicos clnicos de Paul Broca (1861) en Fran-
cia ; Carl Wemicke (1876) en Alemania, en rela-
cion al dao cerebral y las afasias o alteraciones
aie, l..2S reas cerebrales de Broca y Werni-
girien o las alteraciones de
_ sensoriales (de com-
eas fueron cues-
- - 186
Historiade laneuropsicologa y neuropsiquiatra
gas conductuales de fines del siglo XX, los actualiz
y exalt durante toda su carrera [21].
A pesar de lo exitoso del marco conceptual co-
nexionista del siglo XIX para explicar mucha sinto-
matologa neurolgica, los escpticos continuaron
rechazando la implicacin localizacionista extrema
implcita. Uno de los ms influyentes de estos fue
el ya mencionado Hughlings J ackson (1835- 1911).
Vea el sistema nervioso no como una serie de cen-
tros conectados por vas sino como un todo organi-
zado jerrquicamente y muy interactivo, que no po-
da ser entendido por el anlisis de sus partes. Por
su parte, Pierre Marie (1853- 1940), un estudiante
de Broca y Charcot, tambin enrostr la teorizacin
conexionista del siglo XIX. Su estilo era tan directo,
por decir lo menos, que uno de sus artculos ms
ofensivo condujo a Dejerine (1849- 1917) a retarlo
a duelo [11]. Su artculo, que cuestionaba las ba-
ses empricas de las aseveraciones relacionadas con
la localizacin del lenguaje se titulaba: La terce-
ra circunvolucin frontal izquierda no juega ningn
rol especial en la funcin del lenguaje. Marie pen-
saba que haba una sola forma bsica de afasia, la
afasia posterior, un tipo de prdida intelectual ge-
neral no especfica al lenguaje per se. Sostuvo que
el problema del lenguaje de los afsicos anteriores
era de naturaleza motora. Cuando la afasia es vista
de esta manera, una red de centros especializados
resultara superflua. Se basaron principalmente en
la variabilidad de los efectos de las lesiones de sus
pacientes. El movimiento hacia el holismo continu
bien entrado el siglo XX siendo J ackson y Marie se-
guidos por Henry Head (1861- 1940), en Inglaterra,
Kurt Goldstein en Alemania y Karl Lashley (1890-
1958) en EEUU quienes fueron sus ms destacados
propulsores.
La oscilacin del pndulo hacia el holismo pue-
de ser explicada por el decaimiento de la influen-
cia alemana despus de la primera guerra Mundial
y la creciente influencia de la psicologa de la Ges-
talt [10]. Recordemos, asimismo, que los fundado-
res de la Teora de la Gestalt, Wertheimer (1880-
1943), Khler (1887- 1967) y Koffka (1886- 1941),
emigraron a Estados Unidos y fueron influyentes en
el desarrollo de la Psicologa particularmente en as-
pectos tales como la percepcin y la solucin de pro-
blemas.
Por otra parte, las investigaciones experimenta-
les de Lashley en animales, en busca del engrarna
o huella rnnrnica, tuvieron importante repercu-
sin en la academia norteamericana, predominante
durante las dcadas del 30 y 40 del siglo pasado
[11]. Se podra sintetizar el resultado de sus expe-
rimentos en su teora de Equipotencialidad y Ac-
cin de masa, hiptesis fructferas que inspiraron
un sinnmero de investigaciones bsicas de psic-
logos del enfoque conductista de la poca, relacio-
f
I
f

i
nadas con aprendizaje y memoria. Form estudia.
tes, entre los que se destac Donald o. Hebb (1904-
1985), psiclogo canadiense, que en su libro La Or-
ganizacin de la conducta acota por primera vez el
trmino neuropsicologa; describe, en principio, co-
mo la conducta cognitiva compleja podra realizarse
a travs de redes de neuronas activas. Sugiere cmo
las conexiones entre las clulas del cerebro que son
inicialmente azarosas pudieran organizarse por es-
timulacin sensorial para interconectarse en grupos
a los que llam asamblea de neuronas, Su hipte-
sis de cmo las neuronas fortifican sus conexiones
a travs del uso, se conoci luego como la Snapsis
Hebbiana (Hebbian Synapse) un tpico estudiado
por los neurocientistas de la actualidad [3,11]. Re-
lacionado con esto est su teora de los circuitos
reverberantes, que sugieren una explicacin de los
fenmenos de memoria a corto plazo [3].
A mediados del siglo pasado, el pndulo volvi a
posarse en el enfoque conexionista en parte por los
aportes de Wilder Penfield (1954) neurlogo cana-
diense, y sus trabajos de estimulacin elctrica El
cerebro en pacientes epilpticos despiertos, de
que surgi el esquema del homnculus sen.so -
motor [22]. Los descubrimientos de 12 c.u...". "".
toma funcional condujeron 2! a 2I
ciones de centros- el lenguaje o~,,::';::~CJ 5,
bre- ec. CL- a esar:u_ T '" 'C!J :r.<:l~~
por ejemplo, los - sster 2S e r
mismo, las demostraciones del espaol os = - 6"-
do atravs de radio - estimulaciones al cerebro y sus
efectos motores en el humano para inhibir ataques
epilpticos y en animales para inhibir los ataques
(la arremetida de un toro), resultaron impactantes,
aunque tambin muy discutidas al implicar el con-
trol fsico de la mente [12].
En esta perspectiva, entre los investigadores cl-
nicos qu han contribuido e influido ms importan-
temente en el siglo pasado al desarrollo de la dis-
ciplina se encuentra el neuropsiclogo ruso Alexan-
der Luria (1902- 1977) que postul su teora de los
tres sistemas funcionales: el sistema activa:dr go-
bernado por la Formacin Reticular del tronco ence-
flico, cuya funcin est asociada con la activacin
de la neocorteza para los procesos de atencin; el
segundo sistema, a cargo de regiones de los hemis-
ferios cerebrales posteriores a la cisura de Rolando,
encargadas de recibir e integrar la informacin sen-
sorial procedente del medio, y el tercer sistema, en
el lbulo frontal, encargado de la integracin de la
conducta y ejecucin motora [23]. Su influencia se
extendi a muchos pases pudiendo ser apreciada
actualmente en discpulos como Elkhonon Goldberg
[24] radicado en EEUU; Anne Lise Christensen [25]
en Dinamarca y Alfredo Ardila, en Colombia [26].
En Francia hay que destacar el Centro de Afasia
dirigido por Henri Hcaen (1912- 1983), laboratorio
6
Mara de los ngeles Saavedra
dedicado a la investigacin en Neuropsicologa cl-
nica, (Unit de Recherches Neuropsychologiques et
Neurolinguistiques, INSERM). Fue importante por
sus contribuciones sobre lateralidad (organizacin
cerebral de los zurdos) y el hemisferio derecho. Sus
hallazgos representaron uno de los primeros enfo-
ques al estudio de las diferencias individuales en or-
ganizacin cerebral. Adems, fueron de relevancia
sus trabajos sobre el anlisis lingstico de los pa-
cientes afsicos [27].
En Estados Unidos, Arthur Benton (1909- 2006),
form un importante centro en Iowa, contribuye do
sobre todo con pruebas de Evaluacin europsico-
lgica. Public uno de los primeros libros de 1
duccin a la Neuropsicologa (9).
Otros centros de importancia fueron os
meros laboratorios de Neuropsicologa de - ea
Reiten, donde surgi la primera Batera de E "al a-
cin Neuropsicologa, tema a ser tratado en o
captulos de este libro.
1.3 Sntesis
Aunque el inters por el cerebro tiene ms de
3000 aos, los estudios cientficos comenzaron hace
solo un poco ms de 100 aos.
A lo largo de la Historia de la Neuropsicologa
y Neuropsiquiatra existen tres hechos que marca-
ron su evolucin. En primer lugar, la confluencia
de dos disciplinas que marcharon en forma parale-
la e independiente, hasta bastante entrado el siglo
pasado, la Neurologa y la Psicologa. La Neurolo-
ga fue incorporando los hallazgos del Conductismo
[19,28], principalmente su metodo oga, : es os e
relacionaron con los trabajos de coadiciozararenro
y las funciones corticales superior e
y la Escuela Rusa. Por su parte .a Ps:ictJ llo:~,a5il:.!::::5
las evidencias provenientes de la
ea y la patologa cerebral para com_ r
ses neurofisiolgicas del comportami
patolgico, neuropsiquitrico y neurolg
ta manera la concepcin de la funcin cer
extendi a lo largo del siglo, hacindose u-. u="'u. ;;o. . . :::
ms integrada y comprehensiva.
El segundo hito de importancia fue la co~
cin de la psicologa cognitiva que se inici
otros con Neisser durante los aos 60 [30.3:=
que junto con los enfoques de la neurobiolo a se
constituyeron en las bases del desarrollo de la 'e -
rociencia Cognitiva actual.
El tercer hecho de importancia fue el desarrollo
tecnolgico que hizo posible contar con el instru-
mental de la actualidad, las imgenes del cerebro,
lo que ha hecho posible ubicar zonas corticales que
se activan con fenmenos que antiguamente eran
atribuibles a creencias sobrenaturales como, la levi-
tacin, las sensaciones de despersonalizacin corpo-
ral, la espiritualidad, los conceptos ticos [32,33].
Queda an mucho por aclarar e innumerables inte-
rrogantes estimulantes por ser investigadas, lo que
representa el desafo para nuestras futuras genera-
ciones de neurocientistas.
lecturas sugeridas
1. Gazzaniga MS, Ivry RB & angun GR: Cog-
nitive eurosdence; The Biology o/ the Mind.
Cap.1: A Brief History o Cognitive euros-
cience, -22. Compan el,
o
a
1. ea! E:
r
rimen al Psyd;
ciates. 19 9; e.g. ea . 2,
2. Florenzano R, Carvajal C& 'eil K: Psiquiatra.
Mediterrneo Ltda. 1999.
3. Hebb D: The Organization o/ Behavior: A Neu-
ropsychological Theory. New York: J ohn Wiley
and Sons. 1949.
4. Barcia - Salario D: Introduccin histrica al
modelo neuropsicolgico. Revista de Neurolo-
ga. 2004; 39(7): 668- 68l.
" " " .....,.,,< V I ' + ological. Assessment. Ter-
1995;
I
r-
u-
J .
Laevaluad e
6.1 Introduccin
Laneuropsicologia es un campo de dob ean
entre las ciencias neurolgicas y las ciencias cogniti-
vas. Se define como el estudio de los comportamien-
tos humanos en referencia a sus fundamentos biol-
gicos y cognitivos ytiene como objetivo reconocer
y explicar las relaciones mutuas que existen entre
stos y las estructuras cerebrales y los mecanismos
fisiolgicos y biolgicos que les subyacen. Consiste
en el dio esas ea enel co rta-
basa en ml ._ es e aros
propio paciente, la entrevista clnica anhoc.- - - .,"';';:
del comportamiento del paciente du:ante el ex~~
y los test neuropsicolgicos. Estos ltimos constitu-
yen la principal herramienta cuantitativa y cualitati-
va del neuropsiclogo. Se describen a continuacin
las principales aplicaciones de la evaluacin neuro-
. . ica,
cias deuna Lesin
I
I
I
I
j
I
I
I
I
organiza
cognirivas y _
clnico, por su U), Li;'~. KIi=
repercusiones de
portamiento y en el tU. rid!J ;:;;!:=:~=--~~-
En este captulo se a
psicolgica, que es el m
en el campo de la neuropsicologa
remos su contribucin espec
examen complementario, los tipo.
colgicos, una propuesta de erice
organizacin de los mismos para la e- G.::2:r:.::::
ropsicolgica y, finalmente, las variables
considerar en su interpretacin.
6.2 la evaluacin neuropsicolgica
6.2.1. Definicin y principales aplicacior es
de Laevaluacin neuropsicoLgica
La evaluacin neuropsicolgica consiste en la
deteccin, cuantificacin e interpretacin de la dis-
I
1
n
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!
70
Edith Labos I Carolina Perez I Mara Luisa Prenafeta I Andrea Slachevsky Chonchol
de Vargha - Khadem y colaboradores mues-
tran que nios con extensas lesiones cerebra-
les izquierdas logran adquirir el lenguaje so-
bre la base de la utilizacin de reas cerebra-
les normalmente no reclutadas para tal efecto
[4]. Estudios ms recientes han demostrado la
existencia de plasticidad en pacientes con le-
siones cerebrales adquiridas en la edad adul-
ta, aunque en menor grado que en nios. [5].
Este gradiente en la intensidad de la plastici-
dad cerebral en funcin de la edad se traduce
en una expresin clnica diferente de lesiones
de similar topografa en funcin de laedad de
adquisicin de la lesin y de la cronicidad de
la lesin.
2. Etiologa de la lesin. En las lesiones vascu-
lares y los tumores cerebrales benignos ope-
rados, las lesiones observadas con tcnicas de
neuroimgenes morfolgicas (scanner y reso-
nancia nuclear magntica con secuencias TI y
T2) permiten predecir con cierta seguridad la
sintomatologa. Por el contrario, los estudios
de neuroimagen morfolgica no reflejan la
verdadera extensin de las lesiones en pacien-
tes con traumatismos encfalo - craneanos. El
estudio con tcnicas de neuroimagen funcio-
nal (TEP o tomografa por emisin de posi-
trenes) ha permitido demostrar la presencia
de hipo metabolismo en regiones en las que
las tcnicas de neuroirnagen morfolgica no
muestran evidencia de lesiones. Esas regiones
de hipometabolismo observadas en TEP seco-
rrelacionan con los trastornos neuropsicolgi-
cos de los pacientes, a diferencia de las anor-
malidades observadas en estudios de neuro-
imgenes morfolgicos [6].
En resumen, como seala Bigler, pese al avan-
ce de las tcnicas de neuroimgenes cerebrales, los
resultados del estudio de neuroimagen tienen un va-
lor muy limitado para predecir las consecuencias de
las anormalidades sobre el comportamiento y la cog-
nicin ... La evaluacin neuropsicolgica constituye el
mtodo ms importante para determinar las secuelas
cognitivas y las consecuencias en el comportamiento
deuna anormalidad del sistema nervioso central" [7].
6.2.2. Deteccin y caracterizacin de una
disfuncin cerebral en ausencia de
neuroimagen contributiva
En diversas patologas, tales como los trauma-
tismos encfalo - craneanos leves, las demencias en
sus etapas iniciales y las encefalopatas txico - me-
tablicas, los estudios por neuroimagen no permiten
dar cuenta de la presencia o no de una disfuncin
cerebral. En estos casos, el examen de las funciones
cognitivas constituye uno de los principales mtodos
para establecer la existencia y el tipo de disfuncin
cerebral [2].
6.2.3. Contribucin al diagnstico
diferencial del tipo de enfermedad
neurolgica
La evaluacin neuropsicolgica contribuye al
diagnstico diferencial de diferentes patologas, ca-
da una caracterizada por un patrn de disfuncin
cognitiva relativamente especfico que refleja las es-
tructuras neuroanatmicas afectadas por la patolo-
ga. Podemos citar, por ejemplo, la contribucin de
la evaluacin neuropsicolgica al diagnstico dife-
rencial de los diferentes tipos de demencia, tales co-
mo la enfermedad de Alzheimer y la demencia fron-
to - temporal, la primera caracterizada por un sn-
drome arnnsico y la segunda por un sndrome dise-
jecutivo [8]. Otro ejemplo es el caso de las demen-
cias focales, donde un exhaustivo estudio neuropsi-
colgico permitir diferenciar un cuadro de inicio
de una Afasia Progresiva Primaria vs. una Demencia
Semntica que si bien cursa con fallas del lenguaje,
presenta un compromiso especfico de otros domi-
nios cognitivos.
6.2.4. Deteccin de cambios el
funcionamiento e .J- -
tiempo
La evaluacin neuropsicolgica se asa t' - r-
dialmente en test estandarizados y confiab es que
brindan informacin cualitativa y cuantitativa Esta
informacin puede usarse para seguir la evolucin
de la disfuncin cognitiva de un individuo [2]. Ms
adelante abordaremos las precauciones que se de-
ben tomar antes de considerar significativo un cam-
bio en el rendimiento de un sujeto en un test neuro-
psicolgico.
Asimismo el seguimiento longitud inal a travs
del retesteo, resulta de gran utilidad a la hora de
verificar los efectos de talo cual intervencin tera-
putica. Un ejemplo tpico es el caso de evaluar en el
curso evolutivo de la enfermedad, el posible efecto
de una droga en el rendimiento cognitivo global o
en dominios especficos. Del mismo modo, y consi-
derando una lnea de base vlida de referencia, per-
mite en cierto modo medir el efecto de las estra-
tegias de intervencin en trminos de rehabilitacin
neuropsicolgica, de una u otra funcin cognitiva
daada. Tal es el caso de los dficit mnsicos o del
lenguaje, entre otros.
6.2.5. Determinacin de las consecuencias
de una disfuncin cognitiva en la
vida diaria
Laevaluacin neuropsicolgica constituye la he-
rramienta principal para establecer el efecto de una
=
Laevaluacinen neuropsicologa
71
disfuncin cerebral sobre las funciones cognitivas
y el comportamiento, y para determinar las reas
cognitivas indemnes. Pero, adems de establecer un
perfil del trastorno neuropsicolgico, la evaluacin
neuropsicolgica debe permitir predecir las conse-
cuencias que tiene en lavida diaria un rendimiento
deficitario en test neuropsicolgicos aplicados en el
laboratorio, es decir, la evaluacin neuropsicologca
debe tener una buena validez ecolgica. Este pun o
ser abordado ms adelante.
6 . 2 . 6 .
Laobservacin de
de signos y snoo -
decir; teniendo en co:lSi:e&2lr:Ki6
previamente expuesta r
cerebral causante. S:
portancia fundamental Ct!IC!Le
de laneuropsico eJ desarrollo C.LL~l.o::..l'l..~' _~ C::"L
nieas de neuroimgenes
contribucin de la neuropsicologa
[2].
6.3 Tipos de test neuropsicolgicos
I
I
I
I
I
I
I

B
I
~
i
I
Los test neuropsicolgicos son herramientas que
permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las
funciones cognitivas e intelectuales y el comporta-
miento de un sujeto, y comparar su rendimiento en
el test con el de un grupo de sujetos sanos (<<norma-
les) de similar edad y nivel educacional [1]. Esal-
tamente deseable que los test utilizados tengan dos
cualidades:
l. Que sean validados, es decir; que se ha 'el de- ,
mostrado que el test mide realmente la fun-
cin en estudio y que sus resulta
las reales capacidades del paciente r o
influidas por el examinador u o 'CU
externas al paciente.
2. Que sean estandarizados, es decir,
nazca los rendimientos en el tes de poblacio-
nes controles sanas con caracters icas
grficas similares a las de los pa -
luados, valores conocidos corno o
test.
Laaplicacin de test validados y estandariza o
facilita lainterpretacin y comparacin de los -
tados obtenidos [9].
Del mismo modo alahora de seleccionar un est
que fue elaborado en otra lengua y cultura, es im-
portante tener en cuenta las caractersticas y riguro-
sidad en la elaboracin de las versiones locales. -
Ej. en el test de Adas Cog., ampliamente utilizado
como test de screening en la evaluacin neuropsico-
lgica de las demencias, una de las variables que se
consideran es la tipicidad de los estmulos verbales
para las pruebas de recuerdo y reconocimiento de
palabras. Una traduccin directa de esas palabras a
otras lenguas y culturas, desvirtuar los resultados
yaque una palabra de alta tipicidad para una lengua
no lo es necesariamente para otra.
6.3.1. Bateras fijas vs. bateras flexibles
tiples estudios e acarear;
nes de sujetos sanos y enfermos co
tipos de lesiones y patologas. El conocimien-
to del rendimiento en labatera de sujetos con
distintas enfermedades facilita la interpreta-
cin de los rendimientos de un sujeto dado.
2. Frecuentemente estn estandarizadas por lo
tanto sepuede comparar el rendimiento deun
sujeto dado al de un grupo control de simila-
res caractersticas.
3_ Las. ropiedades psicomtricas de los test que
co zera ea ocidas, Esto sig-
~~~T
I
I
I
72
Edith Labos I Carolina Perez I Mara Luisa Prenaf eta I Andrea Slachevsky Chonchol
co. La construccin de los diferentes test que
las componen no se basan en modelos cogni-
tivos sobre el funcionamiento cerebral. En la
prctica, esto se traduce en que el rendimien-
to en los test obedece a causas multifactoria-
les, es decir, un sujeto puede presentar un ren-
dimiento deficitario por mltiples causas. Por
ejemplo, un sujeto puede tener malos rendi-
mientos en un test de razonamiento ya sea por
un dficit de la atencin, del lenguaje o de la
memoria de trabajo, siendo imposible deter-
minar cul de estos procesos cognitivos est
fallando y causando la disminucin del rendi-
miento.
3. A pesar de su extensin, las bateras fijas no
entregan una visin completa del funciona-
miento cognitivo. En la batera de Luria - Ne-
braska, por ejemplo, no existe una buena eva-
luacin de la memoria de acuerdo con los mo-
delos neurocognitivos de funcionamiento de
la memoria.
Si bien las bateras fijas son instrumentos sensi-
bles y permiten identificar la existencia de una dis-
funcin cognitiva, no contribuyen a una caracteri-
zacin del patrn de trastorno cognitivo ni a deter-
minar el origen del problema. La implementacin
de pruebas que permitan inferir certeramente acer-
ca del origen de un sntoma de superficie, no so-
lo ayudar a caracterizar mejor el cuadro, sino que
brindar una informacin fundamental a la hora de
planificar una intervencin teraputica de rehabili-
tacin cognitiva.
Segn Weintraub, es prcticamente imposible
construir una batera fijaque permita evaluar el con-
junto de las funciones cognitivas y del comporta-
miento, que sea adecuada para la evaluacin de las
diferentes enfermedades neurolgicas con repercu-
sin en las funciones cognitivas y el comportamien-
to y que permita generar un diagnstico especfico y
hacer una hiptesis etiolgica sobre la enfermedad
causante de la disfuncin observada [12]. Weintra-
ub menciona varias razones que dan cuenta de esa
imposibilidad [12]:
l. Es muy difcil obtener datos estandarizados
para el conjunto de los test, que contemplen
las diferentes variables que pueden influir en
los rendimientos (sexo, edad, educacin, me-
dicamentos, origen cultural, lenguaje, etc.).
2. Es casi imposible construir un test con un ni-
vel de complejidad tal que evite los efectos te-
cho y piso (para una explicacin ver la seccin
6.5.3 en la pgina 77).
3. No existen test estandarizados para evaluar
trastornos cognitivos relativamente raros, co-
mo la prosopagnosia, que consiste en una difi-
cultad para identificar caras. Ms an, puede
ser necesario inventar test para evaluar reas
raramente comprometidas, como por ejemplo
una prdida de la capacidad de crear imge-
nes mentales.
4. Ningn test es totalmente puro, es decir, sen-
sible nicamente a un trastorno de la funcin
cognitiva en estudio e insensible a dficits en
otras reas cognitivas. En general, el rendi-
miento en un test neuropsicolgico depende
de mltiples funciones cognitivas. Por ejem-
plo, para evaluar las funciones ejecutivas se
utiliza un test de clasificacin de cartas en que
los sujetos deben clasificar las cartas segn di-
ferentes criterios (color, forma, nmero). An-
tes de administrar este test se debe verificar
si el paciente percibe adecuadamente el color
y las formas, si maneja bien los nmeros y si
comprende las instrucciones. De lo contrario,
trastornos a esos niveles pueden traducirse en
una disminucin de los rendimientos en au-
sencia de dificultades de las capacidades de
conceptualizacin [13].
S. En las bateras fijas suele omitirse evaluar ca-
pacidades cognitivas humanas muy importan-
tes, tales como la capacidad de resolucin de
problemas, la empata y la introspeccin.
A diferencia de las bateras fijas, en las bateras
flexibles no existe una seleccin apriori de los test a
aplicar. Laseleccin de test depender del individuo
en estudio, del motivo de consulta y de la patologa
que se sospecha. Estas bateras se basan en los tra-
bajos. de Luria, que plantea que la estructura de la
evaluacin debe depender de la hiptesis diagns-
tica y, por lo tanto, intenta responder al motivo de
consulta especfico [1].
Las principales ventajas de las bateras fijas son
las siguientes:
1. La evaluacin se ajusta a las necesidades de
cada paciente y de su patologa, evitando eva-
luaciones innecesarias.
2. Es posible determinar con mayor precisin la
causa del dficit del paciente. La evaluacin
se profundiza en funcin de las alteraciones
que se van encontrando, de manera de eva-
luar ms en detalle las reas cognitivas defici-
tarias.
Las principales desventajas son:
1. Es posible asumir errneamente que las reas
no evaluadas estn indemnes. Adems, el co-
nocimiento adecuado de las reas cognitivas
preservadas puede ser importante para pre-
decir el funcionamiento en la vida diaria del
paciente y planear un programa de rehabilita-
cin.
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Laevaluacin en neuropsicologa
73
2. Es posible que la seleccin de test est basada
en criterios eventualmente pocos confiables.
Laqueja del paciente, que determina a menu-
do la seleccin de test, tiene poco valor para
predecir el rea deficitaria. Muchas veces es-
tas quejas serelacionan ms con factores emo-
cionales que con el dficit propiamente tal. El
ejemplo tpico es la memoria: un pacien econ
Alzheimer clsico se va a quejar poco de su
dficit de memoria, mientras e re
con dficit en su memo - - e o
nal secundario a un ' .rome depresivo
ansioso presenta
portante [14]_
3. Para muchos de los test urlizados
ne de normas, por o e
los rendimientos de
la experiencia del examina
6.3.2. Bateras cua la "vasvs. ate= as
cualitativas
Al disear una evaluacin neuropsicolgica es
importante considerar el tipo de informacin que se
desea obtener. En funcin del tipo de informacin
obtenida, las evaluaciones neuropsicologcas se cla-
sifican en:
1. Evaluaciones cuantitativas o psicomtricas,
que permiten cuantificar las deficiencias del
sujeto. Este tipo de informacin es muy til
para detectar una disfuncin cognitiva en caso
de traumatismo encfalo - craneano y cuando
se sospecha un deterioro cognitivo leve, como
en el trastorno cognitivo mnimo o en estados
iniciales de demencias, porque permiten saber
si los rendimientos del sujeto son inferiores o
no a aquellos de un grupo control sano de si-
milares caractersticas.
2. Evaluaciones cualitativas, en las e el eva-
luador no se limita a analizar la nota final o
tenida por el paciente, sino que registra - . ana-
liza la manera en que el paciente resuelve o no
logra resolver las diferentes tareas contenidas
en los test. A travs de las evaluaciones cua-
litativas se busca conocer los procedimientos
utilizados por un sujeto para realizar un test
o la manera en que el sujeto logra resolver la
problemtica planteada por el test [15]. Las
evaluaciones cualitativas son ms recientes y
menos difundidas, por lo que hay en la ac-
tualidad pocos test estandarizados. Por lo tan-
to, salvo algunas excepciones, los rendimien-
tos del paciente no se pueden comparar a los
rendimientos de controles sanos y su interpre-
tacin depender del examinador, lo que limi-
ta la confiabilidad de este tipo de evaluacin.
Con todo, las evaluaciones cualitativas son.
particularmente importantes en neuropsicolo-
ga cognitiva para comprender las Vas cogni-
tivas lesionadas y las Vasindemnes y cuando
se quiere planear una rehabilitacin en base a
los mecanismos compensatorios utilizados por
el paciente.
6.4 Proposicin de una evaluacin
neuropsicolgica
6.4.1. Seleccin detest descree~'- ;
La principal dificultad para seleccionar un res
de screening es la inexistencia de un test de scree-
ning sensible, especfico y confiable para detectar
trastornos leves. Por lo tanto, si se limita la eva-
luacin a un solo test se corre el riesgo de un alto
nmero de falsos negativos, es decir, un alto riesgo
de no detectar pacientes con disfunciones cognitivas
leves. Heaton y Marcotte sugieren que el screening
debera incluir algn test rnultifactorial, es decir, un
est sensible a disfunciones en diferentes reas [2].
Este e entrega una - isin global del fun-
cerebral no ' ~p decir cul
es e a ia pre-
sencia de ficits cognitivos
dems de test mul .- ctori
cluir en el screening est sen... sf es a
de una determinada capacidad coge
plo, un test de denominacin para e\":;:. ::::: ';:
guaje), aunque estos test sean
funciones leves. Sin embargo se -
en la deteccin de predictores cozn -
de enfermedad degenerativa coro
de Alzheimer. Se han sealado al
tempranas como las fallas de la cer=_~_"=:_
verbal, [17] o la disminucin de ejrr.:- ::;;:;::- ",s li.
ganas semnticas en las pruebas e f _"'-
La necesidad de incluir test espe te;
tes modalidades cognitivas se explica .
zacin de las funciones cognitivas, que s - :- - -
mente independientes unas de otras . so. su: - ,,- "-
das por regiones cerebrales independientes, pu ien-
74
Edith Labos I Carolina Perez I MaraLuisa Prenaf eta I Andrea Slachevsky Chonchol
do entonces presentarse dficits deslo algunas fun-
ciones con preservacin de otras [2,12].
En trminos prcticos, el screening inicial de-
pender del objetivo de laevaluacin. Es muy dife-
rente intentar evaluar el grado de deterioro cogniti-
va en pacientes con demencias avanzadas eintentar
detectar la existencia de un trastorno cognitivo en
pacientes con HIV sin claro compromiso neurolgi-
ea. En la primera situacin se puede usar test poco
sensibles a deterioros leves, como el Minimental de
Folstein [18], mientras que en la segunda situacin
se debe utilizar test ms complejos y sensibles que
permitan identificar trastornos en diferentes reas
cognitivas. (vase tabla 6.1).
6.4.2. Seleccin detest compLementarios
La seleccin de test complementarios que even-
tualmente sea necesario aplicar depende de los ren-
dimientos del paciente en el inicio de la evaluacin.
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta algunos cri-
terios importantes: elegir test capaces de predecir el
funcionamiento del paciente en lavida diaria, selec-
cionar test para los que se dispone de normas bien
establecidas, es decir, para loscuales seconozcan los
rendimientos de poblaciones controles comparables
a los pacientes en estudio y no exponer al paciente
a pruebas dificultosas y complejas, sabiendo de an-
temano que no podr realizarlas satisfactoriamente.
Cuando se detecta de inicio un dficit severo en uno
o varios dominios cognitivos, es aconsejable selec-
cionar una prueba simple que evale el desempeo
de sas tareas y que resulte til para su seguimiento
evolutivo.
Evaluacin del funcionamiento del paciente en la vida
diaria
Laprediccin del comportamiento de un pacien-
te en las tareas de la vida diaria a partir del resul-
tado de test neuropsicolgicos es difcil. De hecho,
la validez ecolgica de numerosos test neuropsico-
lgicos no ha sido demostrada. Esta disociacin en-
tre el desempeo en el laboratorio y el comporta-
miento en la vida real es especialmente importante
en pacientes con lesiones prefrontales, que pueden
lograr excelentes rendimientos en numerosos test
neuropsicolgicos de diversa complejidad y presen-
tar, sin embargo, importantes trastornos del com-
portamiento en la vida diaria. Esta discordancia se
explica por las diferencias entre la situacin de exa-
men, muy estructurada, con objetivos nicos, lmi-
tes bien definidos y guiada por el examinador, y la
vida cotidiana, con objetivos mltiples, sin lmites
claramente definidos y sin la gua del examinador.
Las funciones ejecutivas, que son poco solicitadas
en la situacin de laboratorio, son precisamente las
que fallan en los pacientes con lesiones prefronta-
les. Estas funciones son fundamentales cuando se
debe elegir entre mltiples objetivos eventualmente
en competicin, cuando los lmites de las acciones
arealizar no estn claramente establecidos y cuan-
do existen estmulos distractores, condiciones que
se dan hasta en las ms simples actividades de la
vida diaria [19].
Enotras reas cognitivas, la disociacin entre el
desempeo en la situacin de test y el co La-
miento no es tan importante. En estos casos, eva-
luaciones neuropsicolgicas que incluyan mltiples
reas cognitivas, como la comprensin verbal, - - -
pacidad de percepcin visual, la memoria '",
bajo, memoria y aprendizaje verbal, la m
aprendizaje visual, la velocidad de procesara;
cognitivo y las funciones ejecutivas permit ac ; _
decir bastante bien lafuncionalidad de lospa
[2]:
Para salvar la limitacin de la evaluaci
funciones ejecutivas en el laboratorio con los
clsicos (fluencia verbal, test de clasificacin e
tas, test de Stroop), seha desarrollado ltimam
test deaplicacin de estrategia, que seran apar
mente ms ecolgicos, en los cuales se evala laC2. -
pacidad de los sujetos para organizar su tiempo de
manera de realizar diferentes tareas en un tiempo
limitado [19,20]. Se ha avanzando asimismo en -
creacin de instrumentos que consideren estas
ciaciones, como por Ej. la Ba era de _:
cional creada por Brbara 'ilson 21= , e re
tener una idea ms acabada del rendirnien o mn-
sico del paciente en situaciones cercanas a las de la
vida diaria.
Lamentablemente, la real validez ecolgica de
estos test no ha sido claramente demostrada.
Seleccin de test con normas adecuadas
En la seleccin de test es importante privilegiar
aquellos para los cuales se dispone de normas ade-
cuadas. Las normas permiten saber, para un suje-
to dado, qu rendimiento se debera esperar en au-
sencia de lesin cerebral y qu rendimiento debera
considerarse anormal [2]. Expondremos ms ade-
lante las diferentes variables que deben considerar-
secuando se interpreta un test neuropsicolgico.
6.4.3. Organizacin de Laevaluacin
neuropsicoLgica
Antes de pasar a tratar la modalidad y organi-
zacin de la evaluacin neuropsicolgica mediante
test formales, queremos sealar laimportancia de la
anamnesis y, en caso de ser necesario, la entrevista
al familiar. Esta instancia constituye una fase esen-
cial del estudio, ya que aportar datos de gran utili-
dad sobre la evolucin y caractersticas de la queja
cognitiva. Una informacin relevante es acerca del
grado de consciencia del trastorno por parte del pa-
ciente, ya que, en los casos de fallas rnnsicas, la
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Laevaluacin en neuropsicologa
75
Velocidad de
procesamiento de la
informacin
El enlentecimiento
cognitivoes un ndicemuy
sensibledeuna disfuncin
cognitiva, en trastornos
psiquitricos y neurolgicos
Aprendizaje y
"'Memoria:'vStiiJ ' '
Lacapacidad deaprender
. 'iif6riiiaci6i reva'St' .
frecuentemente alterada en
lamayora delas
enfennedades cerebrales
conrepercusin enel
funcionamiento cogn:itivo
Tests complejos y difciles.
iblesa precoces
Resolucin de
problemas y funciones
ejecutivas
Alta sensibilidad - Index develocidad de
procesamiento dela
informacin de laWAISlIT
(Test decdigos y
bsqueda desmbolos) -
PASAT (Test auditivo de
adicin serial dedgitos)
- AprendiZ ajee ~ de
palabras. - A- )rel~j~
visual
Alta sensibilidadpara
d'i:ifcti.:' un
disfuncin cognitiva
Alta sensibilidad
anosognosia es de por s un dato de gran valor '- -
co en lahiptesis diagnstca.
Otra informacin importante es recabar datos
sobre laforma y momento del comienzo delos snto-
mas, y registrar posibles situaciones desencadenan-
teso Asimismo la situacin de entrevista y dilogo
directo se convierte en un parmetro para evaluar
aspectos pragmticos de la comunicacin verbal, el
nivel de comprensin general y adecuacin de las
respuestas, las caractersticas de la produccin oral
como la fluidez, prosodia, presencia de anomias es-
pontneas y claridad del mensaje, Pasada esta ins-
tancia, la organizacin e interpretacin del examen
del estado mental puede ser simplificada di idien o
los dominios de las funciones mentales en ca e-
goras en funcin de su substra o e
las funciones de estado y las funcio
[12].
Lasfunciones de estado estn subtendidas por el
sistema neuronal frontal y las proyecciones ascen-
dentes de la formacin reticular, Este sistema con-
trola las modulaciones rpidas del tono global del
sistema de procesamiento de informacin y su in-
tegridad se refleja en un nivel de alerta adecuado,
Las principales funciones de estado son el alerta, el
humor, la motivacin, la atencin, la memoria de
trabajo ylas funciones ejecutivas (flexibilidad cogni-
tiva, inhibicin de respuestas no pertinentes, resis-
tencia a la interferencia y mantencin en el tiempo
de una respuesta pertinente), Los trastornos meta-
blicos, los medicamentos, las lesiones multifocales
y frontales setraducen en una disfuncin de las fun-
ciones mentales de estado. Dficits primarios de es-
tas funciones tienen poco valor localizatorio y afec-
tan el rendimiento del conjunto de las tareas neuro-
quier - ;:0- e
influir en los rendmien os ea p _
lgicas que evalen otras reas cognitivas 'sus re-
sultados deben interpretarse teniendo en cuenta se
dficit.
Lasfunciones de canal, o especficas, dependen
de redes neuronales con conexiones crtico- cor-
ticales, ampliamente distribuidas en el crtex, Si
bien cada funcin de canal esta subtendida por una
red neuronal, existe una superposicin parcial en-
re las redes de las distintas funciones, Las princi-
es e canal sor: el lenguaje y las fun-
clculo, orienta-
,c:;::.u= .:nc,cK' 'J :!_ de las par-
' es-
ela
reco ro
capacidad de razonarmenzo, ~z;;;5::a:lc. . :::'I" .;::o:~
tualizacin (12= , A dift~.ti:a:
funciones de esta o
canal permiten localizar
las funciones de cana;
gin cerebral y estn $1ClU. CU-J C'. . c.
neuronales [12],
Enconsecuencia, el exam
ciarse con una evaluacin del :- '
tivacin, humor, atencin y funcior
que un dficit en esas funciones :.. .
cin de los test e interpretacin de
Enuna segunda etapa sedebera e"all ... - -
y la percepcin visual y auditiva, "a __=
en esas funciones tiene valor localiza- ...
76
Edith Labos I Carolina Perez I Mara Luisa Prenaf eta I Andrea Slachevsky Chonchol
un dficit leve en esas funciones pueden traducirse
en dificultades en tareas que dependen del lenguaje
y de la percepcin auditiva y visual. En una tercera
etapa, se evala la memoria explicita y la capacidad
de razonamiento. Finalmente, la capacidad de jui-
cio, de autoconciencia y el comportamiento pueden
ser evaluados por observacin del paciente o por in-
formacin de testigos sobre el comportamiento del
paciente en la vida diaria [12].
Por ltimo, es importante recordar que no se de-
biera dejar los test ms difciles para el final, ya que
lafatiga del paciente los hacen ms difciles de inter-
pretar. Es aconsejable controlar esta variable, y ve-
rificar por Ej. si las fallas del paciente aumentan de
manera regular hacia el final de la entrevista, dando
falsos positivos en las pruebas que se evalen en ese
periodo.
Los diferentes test que se pueden aplicar para
evaluar las diferentes funciones pueden encontrarse
en textos tales como el Lezak, el Spreen y Strauss y
el Mesulam [22,23,12].
6.5 Interpretacin de los test
neuropsicolgicos
Los rendimientos obtenidos en una evaluacin
neuropsicolgica dependen de diferentes variables,
las que se pueden clasificar en variables inherentes
a los sujetos y variables inherentes a los test. Ambas
deben tenerse en cuenta al momento de interpretar
estos rendimientos.
6.5.1. Variables inherentes alos sujetos
Los rendimientos de un sujeto en un test neu-
ropsicolgico dependen principalmente de la edad,
nivel educacional, nivel sociocultural, origen tnico,
nivel cognitivo premrbdo y ocasionalmente el sexo
[23]. Por lo tanto, es importante saber si las normas
de un test tienen en cuenta esas diferentes variables.
Si las normas no son corregidas por las variables de-
mogrficas pertinentes se corre el riesgo de sobre-
diagnosticar o sub - diagnosticar trastornos cogniti-
vos en sujetos que se escapan de la media de la po-
blacin. Mientras ms se aparta un sujeto del pro-
medio de la poblacin, mayor es el riesgo de errores
en el diagnstico [2].
Las variables demogrficas ms importantes son
la edad y nivel educacional. Existen otras variables
que, aunque menos influyentes, deben ser conside-
radas y pueden ser potencialmente importantes. El
sexo influye en los rendimientos en algunas reas
cognitivas, especialmente en las capacidades visuo-
espaciales [24]. Otra variable importante es el ori-
gen tnico de un sujeto y su grado de asimilacin a
la cultura dominante (<<acculturation, segn el tr-
mino anglosajn) [25J . Por ejemplo, es muy dife-
rente evaluar a un sujeto mapuche que se ha criado
y vive en Santiago que evaluar a un mapuche que
reside en reas rurales de la IX regin.
Adems del nivel educacional, medido como la
cantidad de aos de escolaridad realizados, es im-
portante considerar el nivel sociocultural, que no
refleja slo los aos de escolaridad, sino tambin la
exigencia intelectual de la profesin ejercida por el
sujeto, las actividades culturales que realiza duran-
te su tiempo libre y los estmulos culturales del me-
dio ambiente. En la literatura anglosajona, el efecto
del conjunto de esos factores se denomina reserva
cognitiva. En trminos generales, una mayor reser-
va cognitiva se traducira en una mayor resistencia
a patologas cerebrales caracterizadas por dficits
cognitivos [26,27J .
Por otro lado, es muy importante conocer o es-
timar el coeficiente intelectual premrbido de una
persona para poder interpretar sus rendimientos y
saber si son consistentes o no con sus habilidades
premrbidas. Es poco comn que los sujetos hayan
sido evaluados cognitivamente antes de su patolo-
gia o condicin actual, por lo que la existencia de un
deterioro del funcionamiento cognitivo de un sujeto
slo puede hacerse comparando sus datos actuales
con- grupos de control pareados demogrficamente
o estimando su nivel de funcionamiento previo. Pa-
ra estimar el funcionamiento cognitivo previo de los
sujetos se puede considerar el reporte del propio su-
jeto o de algn informante confiable acerca de sus
logros acadmicos y laborales, su comportamiento
previo y los trastornos del desarrollo pre- existen-
tes al cuadro actual. Se puede tambin estimar el
nivel premrbido mediante test tales corno los test
de lectura y vocabulario, en los que se solicita al
sujeto leer algunos trozos o entregar el significado
de algunos conceptos, o los test de acentuacin, en
los que el examinador lee palabras no acentuadas
y el sujeto debe acentuarlas. La correcta realizacin
de estos test depende de capacidades cognitivas re-
lativamente resistentes a una disfuncin neurolgi-
ea, por lo que reflejaran el funcionamiento previo a
la enfermedad actual. La principallimitante de este
tipo de evaluacin se presenta en las afasias o los
cuadros de demencias, que suelen asociarse a tras-
tornos de tipo semntica que hacen difcil la reali-
zacin de estos test. Finalmente, se puede utilizar el
"mejor desempeo o mejor puntaje o conjunto de
puntajes para estimar el funcionamiento prernrbi-
do. Si bien estos tres mtodos tienen lmites, si se
combina la informacin sobre el nivel educacional
con los rendimientos obtenidos en un test de lectu-
ra o vocabulario se puede obtener una estimacin
bastante fidedigna sobre el funcionamiento premr-
bido del sujeto.
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Laevaluacin enneuropsicologa
77
6.5.2. Importancia de las normas para la
interpretacin de lostest
Al interpretar un test es importante considerar
que los puntajes brutos carecen de significado si
no se conoce los rendimientos de una poblacin de
control sana de similares caracteristicas sociodemo-
grficas que el sujeto evaluado. Un mismo puntaje
puede ser normal en una po laci Y o
otra. Por ejemplo, si ~~taje
de 10/20 en un test de rl'eac~= ~ioi:
del grupo es 5 ,- eswl.2.{:~, ~=---
paciente iene
del grupo. Por P. coazra . o,
pacien e est
paciente
da es-
se aleja si-~~- 5ca= :!r.l~:c:::e C'd! ~!::!:I:::c.R:::ll e; :::a=
este problema
que se cal
taje medio del grupo
tado por la desviacin estn ar;
ca a cuntas desviaciones estndar se e;}.LU= "~'"
puntaje determinado de la media poblacional. T' -
bin se pueden utilizar los percentiles, que indican
la posicin de un sujeto en relacin a un grupo de
sujetos, pero los percentiles son difciles de calcular
y no tienen una distribucin normal en el sentido
matemtico del trmino, por lo que es difcil hacer
estadsticas con ellos. En general, se prefiere la nota
. z" porque tiene una distribucin normal unitaria y
permite comparar fcilmente diferentes sujetos.
6.5.3. Variables inherentes alostest
Cuando se interpreta los rendimientos de un su-
jeto en un test es importante considerar por un lado
que todo test tiene un efecto techo y un efecto
piso. El efecto techo consiste en que un sujeto con
un muy buen nivel intelectual o muy talentoso en
el rea examinada por el test puede tener un buen
rendimiento porque este no representa una dificul-
tad para l y no porque el rea cognitiva estudiada
est indemne. Al contrario, el efecto piso significa
que un sujeto puede presentar bajos rendimientos
en un test porque ste es muy difcil para l y no
porque presente una disfuncin en el rea cognitiva
en estudio.
Por otro lado, no existe un test perfecto, con
100% de sensibilidad y especificidad. La sensibili-
dad de un test es el porcentaje de sujetos con dis-
funcin en el rea en estudio que el test es capaz
de identificar. Una alta sensibilidad implica que la
probabilidad de que el test no detecte sujetos con
dficit en el rea en estudio, casos llamados "falsos
negativos, es baja. La especificidad de un test in-
forma sobre la capacidad del test de detectar slo
pacientes con una disfuncin en el rea en estudio.
Una alta especificidad implica que la probabilidad
de que el test detecte errneamente un dficit en un
sujeto sano o con un dficit en otra rea cognitiva,
casos llamados falsos positivos, es baja.
Adems de la sensibilidad y especificidad, debe-
mos considerar el valor predictivo positivo y nega '-
'0de un test. El - alor predicrivo posi .:o es la
babilidad de ener o e.:.!:- en::;;'el~
es: es
ob enidos por con .es ;
cognitivos leves a moderados =_:_ ~ -
elegir un puntaje de corte para diferenciar
miento normal y patolgico se debe aceptar gene-
ralmente un compromiso entre la sensibilidad y la
especificidad (errores falsos positivos y falsos nega-
tivos). Para elegir el puntaje de corte que representa
el mejor compromiso entre sensibilidad y especifici-
dad se suele utilizar las curvas ROC (Receiver Ope-
rating Curve) en las que se grafica, para diferentes
puntos de corte, el complemento de la especificidad
(1- especificidad) en el eje de las abscisas y la sen-
sibilidad en el eje de las ordenadas CCf.figura 6.1).
Lacurva ROC permite visual izar el rango de puntos
de corte que maximizan simultneamente la sensi-
bilidad y especificidad del test. Adems, el rea bajo
la curva ROC de un test es una medida de su poder
discriminante: mientras ms cercana a uno, mayor
es la capacidad del test para diferenciar dos pobla-
ciones.
Por otro lado, incluso si se define el mejor _ o
de corte posible para un test, los falsos posi - so
inevitables. Ms an, con una batera comp esta por
muchos test aumentar la probabilidad de q' e
jeto obtenga al menos un resultado ano al
tanto, no se puede deducir a partir de UL
do anormal aislado en una batera de est . e
sujeto presenta un dficit cognitivo ad [uri o-
ejemplo, en una evaluacin realizada por Heaton _
colaboradores [28] sobre un grupo de con les sa-
nos con la bateras WAlS y Halstead - Reirn, s o
un 10% de los sujetos no tuvieron ningn resul ado
78
Edith Labos I Carolina Perez I Mara Luisa Prenaf eta I Andrea Slachevsky Chonchol
11
,9 ~
!
o
O ,3 , 9 , 1 , 2 ,4 ,5 ,6 ,7
1-Specif icity
,8
-ls- ~ Total - 11- Mv1S> 24
Figura6.1 Curva ROC de la Frontal Assessment Battery. En esta figura se presenta la curva ROC de la FAB (Frontal As-
sessment Battery) para determinar el mejor punto de corte para diferenciar entre enfermedad de Alzheimer y demencia
frontotemporal (Slachevsky et al en prensa, con autorizacin del autor).
anormal entre los 40 test de las bateras, e incluso
un 4% present 15 test con rendimiento anormal.
Por ltimo, una variable inherente a los test es
lavalidez de un test, es decir, el grado en que el test
evala lo que sesupone que debe evaluar, por ejem-
plo, la medida en que un test de memoria evala la
memoria. Una exposicin delosnumerosos mtodos
que permiten determinar lavalidez deun test puede
encontrarse en el artculo de Gifford y Curnmnings
[9J
6.5.4. rbol de decisin para una
evaluacin neuropsicolgica
Todos los elementos anteriormente expuestos
pueden organizarse en un esquema de interpreta-
cin de la evaluacin neuropsicolgica [2]. Lo pri-
mero que se debe decidir es si los rendimientos en
los test son anormales o no respecto de los puntos
de corte predefinidos para cada test. Si lo son, debe
determinarse si el rendimiento anormal es atribui-
ble a un trastorno neurocognitivo adquirido. Para
esto debe descartarse otras posibles causas del ren-
dimiento anormal, tales como las siguientes:
l. Falsos positivos. Como se expres ms arriba,
laprobabilidad de un rendimiento anormal en
un sujeto sano sometido auna batera de mu-
chos test no es despreciable. Para descartar es-
ta posibilidad es necesario examinar la canti-
dad y magnitud de los rendimientos anorma-
les, analizarlos respecto de la historia clnica
del paciente y comparar los patrones de ren-
dimiento asociados adiferentes cuadros
coso
2. Trastornos del desarrollo. En e
malos rendimientos son lo esperab e para el
sujeto.
3. Problemas no cognitivos, tales como hipoacu-
sia o disminucin de la visin [2J .
4. Falta de cooperacin. Para tener rendimien-
tos en- los test de acuerdo con sus capacida-
des cognitivas, el sujeto debe cooperar y esfor-
zarse. Malos rendimientos en una evaluacin
pueden ser simplemente el reflejo de una fal-
ta de cooperacin del paciente en la situacin
de test, sea por un bajo nivel de esfuerzo, sea
por un intento de simular un dficit. Como ve-
remos ms adelante, estas situaciones suelen
ser las ms difciles de dilucidar.
Una vez que seha decidido que el paciente pre-
senta realmente un trastorno cognitivo adquirido,
es necesario establecer su causa. Uno de los prime-
ros diagnsticos diferenciales a establecer es si los
trastornos observados seexplican por un cuadro psi-
quitrico, como una depresin, opor un cuadro neu-
rolgico. Finalmente, es importante establecer si el
trastorno observado interfiere o no con las activida-
des de la vida diaria, es decir, si se traduce en un
handicap.
En lafigura 6.2 presentamos un rbol diagnsti-
co para guiar la interpretacin de un examen neu-
ropsicologco.
1
1
1
1
s
/
I
. .
!
Laevaluacin enneuropsicologa
79
Rendimientos def icitarios entests neuropsicologicos
! 1
I Normal Trastorno neuropsicologico adquirido
mite inferir sus capacidades taba es,
der tal pregunta es necesario integrar los resu, 05
de laevaluacin neuropsicolgica con resultados de'
evaluaciones complementarias, tales como evalua-
ciones de terapia ocupacionaL
Por ltimo creemos que la evaluacin neuropsi-
colgica es una tarea que requiere de un conjunto
de conocimientos referentes al campo especfico y
de un marco terico vlido y actualizado que orien-
te laevaluacin y rehabilitacin, y de una prctica y
formacin clnica co ua que permita al neuropsi-
clogo _ as patologas,
en - e
in - 0_ ~
manizacin de
prctica profesional
Figura 6_2rbol de interpretacin de una ew:rlu!rifj~~eu;-'O ?lialWgia: (i::~::'-;:_-;;;-=. . -:o. ~.;,- - :a:;:= : ~llG::;;- ;:::C2
6.6 Comentario final
Pese a los avances en la evaluacin neuropsico-
lgica, sta sigue teniendo importantes limitaciones,
como plantea Lezak [22]. Por un lado, un gran por-
centaje de test neuropsicolgicos no han sidovalida-
dos adecuadamente, adiferencia de los test psicol-
gicos clsicos. Lainterpretacin de los rendimientos
de un paciente en un test neuropsicolgico debe ser
hecha con cautela, pues un rendimiento deficitario
en un solo test no permite determinar si un sujeto.
presenta o no un dao cerebral. Los rendimientos
de un paciente en una evaluacin neuropsicolgi-
ca deben ser interpretados teniendo en cuenta un
conjunto de factores que pueden influir significati-
vamente en sus rendimientos, tales como el grado
de cooperacin del paciente, su estado afectivo, su
nivel educacional y su eventual consumo de frrna-
cosoAdems, para establecer un diagnstico etio-
lgico es imprescindible interpretar los rendimien-
tos de los pacientes en los test neuropsicolgicos en
conjunto con sus antecedentes clnicos. Por ltimo,
si bien se le solicita frecuentemente al neuropsc-
logo hacer una inferencia sobre las capacidades de
un paciente para desempear un determinado tra-
bajo u ocupacin, el rendimiento en la mayora de
los test neuropsicolgicos no ha sido estudiado en
relacin con el desempeo en ocupaciones espec-
ficas. Los rendimientos en los test neuropsicolgi-
cos informan sobre las funciones cognitivas preser-
vadas y los trastornos cognitivos. Por lo tanto, a no
ser que el sujeto presente un trastorno cognitivo se-
vero, laevaluacin neuropsicolgica aislada no per-
Bibliografa
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- lexi-
ilta-
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1 in-
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mig
ve-
: to-
sin
73-
en-
tan
rch
es-
es.
Capitu O
El examen neuropsiquitrico
Alicia Lischinsky
7.1 Introduccin
10:
La evaluacin neuropsiquitrica moderna pone
en marcha una aproximacin al cerebro ya la con-
ducta, sostenida desde los comienzos de la neuro-
c.iencia, por sus padres, incluyendo aFreud, Kraepe-
lin, Charcot y Alzheimer. Freud, neurlogo, elabor
una de las teoras ms complejas del funcionamien-
to mental. Alois Alzheimer, psiquiatra, describi la
enfermedad neurodegenerativa que lleva su nom-
bre, tratando de establecer una relacin entre la es-
tructura neuropatolgica y la enfermedad mental.
A pesar de la separacin artificial neurologa - psi-
q~iatria ocurrida acomienzos del siglo XX, laaspira-
cion de los neurocientficos que iniciaron el estudio
del cerebro en forma integrada, comienza a hacerse
realidad a partir de los avances en neurociencias de
los ltimos tiempos.
La necesidad de un abordaje abarcativo de los
problemas neurolgicos- psiquitricos se desprende
de la observacin clnica de los pacientes que pade-
cen estos trastornos: as resulta indudable que en- .
fermedades consideradas neurolgicas puras co-
mo la enfermedad de Parkinson presentan trastor-
nos cognitivos y conductuales que no constituyen
cornorbilidades sino que estn intrnsecamente
vinculados a la enfermedad en s misma y constitu-
yen parte de las manifestaciones centrales del pro-
blema.
Por otra parte mientras la psiquiatra busca una
nosologa basada en la causa etiolgica, comienza a
reconocer que los circuitos neurales involucrados en
la sintomatologa clnica, subyacen a varios sndro-
mes que previamente se clasificaban como neurol-
gicos o psiquitricos. Por ejemplo la apata - abulia
de la demencia frontotemporal implica los mismos
circuitos neurales que la apata y enlenrecraierao
psicomotor de un cuadro depresivo.
psiquiatra resurge como una disciplina - regra - a
que intenta lidiar con el amplio y complejo espectro
de la patologa mente - cerebro / cerebro - mente:
Po~otra parte son mltiples los procesos que in-
teractuan generando las manifestaciones que el cl- -
nico debe diagnosticar y entender a la hora de eva-
luar el paciente. Los procesos del neurodesarrollo
degenerativos, psicolgicos, neurofisiolgicos inte~
grados e,interactuando en forma compleja, produ-
cen un sndrome o una enfermedad. No solamen-
te r~ultan ~portantes los diferentes mecanismos y
fenomenos involucrados sino tambin su secuencia
temporal que de errninar nuevas - ariables de in-
eraccin entre os - os_ Dada esta co efdad
de fenmenos a co erar a e' .' G .: - _ .
quitrica constinrve uno e ?J ;- oc::e::~:ie:r.D~
desafiantes dentro de la me - - c:- au...~c:~_
cin neuropsiquitrica requiere - - - -
de conocimientos multidisciplnari
tratgico de un vasto arsenal de recarsos j:5;5~
ticos, y la integracin e interpreracic
de estos datos en una forrnulaci
de interacten clnicos de diversas CJ .;>a;;:''.::::.a:5..
te abordaje contemporneo de a ae14l~~=:::j2
abarcando el espectro clnico co
de la enfermedad que involucra Ia
cerebro facilita un. diagnstico ms pr -
cativo y el diseo de un tratamiento que LV.,u;::- i.- ".h'
esta unidad en forma holstica [1,2J 3J ~- _
82
Alicia Lischinsky
7.2 Componentes de la evaluacin
neuropsiquitrica
Los conceptos fundantes de la evaluacin neu-
ropsiquitrica, tal cual la hemos presentado, cons-
tituyen un amplio rango de elementos provenientes
de diversas disciplinas que resumiremos a continua-
cin.
7.2.1. Conceptos fundantes de La
Neuropsiquiatra
1. Neurologa:
a) Neurogentica
b) Neurodesarrollo
e) Neuroanatoma y neuroimgenes
d) Neurofisiologa
e) Neuropatologa
2. Neurologa y Psiquiatra:
a) Neuroinmunologa
b) Neuroendocrinologa
e) Neuropsicologa
d) Neuroqumica
e) Neurotoxicologa
J) Nutricin
3. Psiquiatra
a) Psicofarmacologa
b) Psicodinarnia
c) Desarrollo psicolgico
Antes de explorar el procedimiento de evalua-
cin en s misma, es importante introducir algunos
puntos claves:
1. Orden jerrquico: Las funciones cerebrales
tienden a desarrollarse con una organizacin
jerrquica, es decir que ciertas funciones son
bsicas eimprescindibles para otras. Por ejern-
plo no tendr sentido hablar de dficit en la
memoria antergrada de un paciente si otro
proceso fundamental, como por ejemplo la
atencin, est severamente daado.
2. Superposicin de funciones: Asimismo las di-
ferenciaciones que hacemos de las funciones
cerebrales, son en alguna medida arbitrarias,
ya que prcticamente ninguna funcin cogni-
ti va ocurre en forma totalmente aislada de las
restantes. Por ejemplo, para evaluar memoria
verbal se requiere tambin de la atencin.
Por esta razn las bateras de evaluacin como
binan diferentes tcnicas y test tanto en va-
riedad de funciones como en profundidad de
evaluacin de las mismas. La interpretacin
requiere una visin global y abarcativa que
permita elaborar una sntesis que refleje la to-
talidad de la situacin del paciente en contex-
to. En 7.2.2 se resumen las funciones y domi-
nios de la evaluacin neuropsiquitrica.
3. Niveles de evaluacin: Como otro tipo de eva-
luaciones clnicas, la evaluacin neuropsiqui-
trica puede realizarse con diversos niveles de
profundidad y amplitud.
Resulta fundamental su diseo y adecuaci
al contexto clnico, la urgencia y el lugar don-
de serealiza, para optimizar la precisin diag-
nstica y su consecuente utilidad.
7.2.2. Inventario de Evaluacin
Neuropsiquitrica
1. Conciencia
2. Orientacin
3. Atencin
4. Lenguaje
5. Memoria
6. Funciones ejecutivas
7. Praxias
8. Afecto
9. Pensamiento
10. Percepcin
11. Discurso
12. Comportamiento
13. Examen neurolgico
14. Estado clnico general
Bsicamente se podran distinguir cuatro sirua-
ciones de evaluacin:
1. En la emergencia.
2. En el consultorio.
3. En el contexto de una internacin por patolo-
ga neuropsiquitrica.
4. En el contexto de una interconsulta clnica.
Existe una gran variedad de instrumentos para
la evaluacin estandarizada de grupos de funcio-
nes, muchas veces dirigidos a determinados espec-
tros patolgicos. Pero para la mayora de los sndro-
mes neuropsiquitricos es responsabilidad del pro-
fesional involucrado, el establecer una evaluacin
razonable para cada situacin.
La evaluacin neuropsicolgica se desarrolla en
otro captulo, por lo que no nos detendremos aqu
en su descripcin, pero si destacaremos los objeti-
vos e importancia de la misma en el contexto de la
evaluacin neuropsiquitrica, como as tambin los
criterios para su solicitud.
1. Deteccin ms especfica de dficit que pue-
den no detectarse con mtodos de screening
poco sensibles o especficos.
2. Obtencin de una medida cuantitativa del d-
ficit de una funcin ostensiblemente afectada.
i
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1a.
I
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I
I
I
!
Elexamen neuropsiquitrico
83
3. Obtencin de un perfil cognitivo que permita
precisar mejor un diagnstico.
4. Obtencin de medidas objetivas consecutivas
que permitan monitorear aspectos evolutivos
y respuesta a tratamientos.
5. Deteccin de funciones ms resilentes que
permita el diseo de estrategias de tratamien-
to ms dirigidas.
7.3 Entrevista neuropsiquitrica
La entrevista euro siqui ea e
estado mental - los est; corapleraenrarios
las fuen es principales
basar el <tia aet;~;:osK:::i.;~o. n::.. c. ''- l.:c"C
evaluaci
fidedigna, requiere
do y metOCi
bral y las cncas eeo. ~ZO a=l.
la entrevista inicial - ildL""'li!DI~a:;1:eoe
con el paciente y la o
ra realizar un diagnstico presun - 0:- p1C!ili:=
estudios requeridos.
En este contexto recabar datos de la historia cl-
nica previa en forma exhaustiva constituye un ele-
mento esencial de la evaluacin neuropsiquitrica.
A continuacin se ofrecen una serie de preguntas
gua para laobtencin de datos acerca del paciente.
7.3.1. Datos ainvestigar para Historia
CLnica
1. Historia del neurodesarrollo:
a) Historia perinatal
b) Hitos importan es
2. Revisin de los sis es:
a) eurovegerarrvo
b) Patrn de sueo
e) Apetito
3. I nterrogatorio Neurolgico bsico
a) Cambios
b) Visuales
e) Auditivos
d) Olfatorios
e) Gusto
f) Problemas de lenguaje
g) Cefaleas
h) Mareos
i) Debilidad
j) Somnolencia
k) Parestesias
l) Traumatismos craneanos
m) Convulsiones
4. Sntomas Neuropsiquitricos:
a) Cambios cognitivos
b) Problemas de concentracin
e) Dificultad para encontrar palabras
d) Problemas de memoria
e) Desorientacin
f) Dificultad para completar tareas
g) Cambios de nimo o humor
h) Cambios de conducta Factores estresan-
tes
5)
a' Funcin tiroidea
b' Diabetes
6) Dermatolgico:
a' Pigmentacin
b' Rashes cutneos
7) Historia oncolgica
a' Tumores
~ I nfecciones S -ey otros:
8 4 Alicia Lischinsky
b) Autocuidado
c) Manejo financiero
el) Desempeo laboral
e) Funcionamiento familiar
f) Funcionamiento social
10. Antecedentes familiares de enfermedad
a) Neurolgica
b) Psiquitrica.
Muchos datos se obtienen de la observacin de
laconducta y aspecto y su interaccin con familiares
presentes. Estos podrn aportar datos valiosos tanto
para la evaluacin diagnstica como situacional del
paciente. En determinadas patologas, como en las
demencias por ejemplo, resulta imprescindible con-
tar con el aporte de los familiares y cuidadores, que
brindarn detalles tanto presentes como pasados del
cuadro en cuestin.
La evaluacin comienza tan pronto como el pro-
fesional toma contacto con la persona; frecuente-
mente, su conducta espontnea provee informacin
valiosa en torno al trastorno neuropsiquitrico en
estudio y ser considerada a la hora de evaluar to-
dos los datos obtenidos. Los aspectos a considerar
en este proceso de evaluacin neuropsiquitrica se
resumen en 7.3.2.
7.3.2. Componentes de LaEntrevista
Neuropsiquitrica y del Examen del
Estado MentaL
1. Entrevista Neuropsiquitrica
a) Apariencia
b) Conducta Motora'
e) Humor y Afecto
d) Habla
e) Pensamiento
J) Percepcin
2. Examen del Estado Mental
a) Atencin y Concentracin
b) Lenguaje
e) Memoria
d) Habilidades Constructivas
e) Clculo
J) Pensamiento Abstracto
g) Insight y J uicio
h) Praxias
i) Funciones del lbulo Frontal
3. Varios
a) Orientacin derecha - izquierda.
b) Identificacin digital.
Desarrollaremos a continuacin los componen-
tes de la entrevista neuropsiquitrica y examen del
estado mental.
7.4 Condenda
La evaluacin y caracterizacin del estado de
conciencia representa uno de los desafos ms apa-
sionantes de la neurociencia actual. Si bien, dada la
importancia del tema se desarrollar en especial ex-
tensamente en otras instancias, transmitiremos al-
gunos conceptos y herramientas fundamentales pa-
ra el clnico. La evaluacin precisa requiere una di-
ferenciacin conceptual y un examen de cada com-
ponente de la conciencia (vase 7.4.1).
7.4.1. NiveLes de conciencia
1.' Nivel de Alerta
2. Definicin operacional
a) Vigil
b) Completamente despierto y conectado
c) Somnoliento
d) Puede ser despertado con estmulos no
dolorosos: auditivos, luz, tctiles
e) Letrgico
J) Responde a estmulos no dolorosos
no se logra despertado comple re
g) Esruporoso
h) Requiere estmulos dolorosos para elevar
el nivel de alerta
i) Coma
j) No responde a ningn estmulo
7.4.2. ALerta
Representa un componente fundamental pero
no suficiente de la conciencia. A menudo es equiva-
lente al estado de vigilia. Depende biolgicamente
de una serie de estructuras arcaicas desde el punto
de vista evolutivo constituida por el sistema activa-
dor reticular ascendente, tlamo y circuitos tlamo-
corticales. No requiere una funcin cortical coordi-
nada.
7.4.3. Awareness (conciencia de situacin o
de s)
Ha sido caracterizada como el contenido de la
conciencia. Requiere el funcionamiento coordinado
de reas polimodales de asociacin cortical que per-
mitan la emergencia de dos componentes esencia-
les:
1. Procesamiento significativo de los estmulos
internos y externos.
2. Capacidad de emitir una respuesta significati-
va a dichos estmulos.
::> de
apa-
f ala
1ex-
s al-
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85
Laevaluacin iii- ;~.;!i:::2,;~.r.C;;;'!;llsIrraruna serie de
estmulos de c ;::::- . :- la observacin
de la respuesta ':> resumen en 7.4.4
las principales ~'ri:!.c::as
e la conciencia 7.4.4. E
1. Orientacin
) ":"n- ~
)
e) Fecha
J Co texto social
2. Seguimiento de rdenes complejas
a) Pasa la lnea media
b) Solo en forma unilateral
3. Sigue rdenes simples Seguimiento visual
4. Localiza estmulos tctiles
a) Con el miembro contralateral
b) Con el miembro ipsilateral
5. Localiza estmulos dolorosos
a) Con miembro contralateral
b) Con miembro ipsilateral.
7.4.5. Apariencia y conducta
Una evaluacin de la apariencia general del pa-
ciente es laprimera observacin hecha en el examen
neuropsiquitrico. Los pacientes revelan datos a tra-
vs del modo en que estn vestidos, por su actitud
hacia la evaluacin y por su actividad motora.
Un aspecto desalineado refleja una prdida del
propio cuidado y es ms frecuente en los sndromes
del lbulo fron al ren la enfermeda . esquzofrni
ca. Alteraciones en la vestimenca
puede ocurrir en preser
hemiespacial. Altera 0 es 'E!Slpeci5i:as
las que los pacientes son i .
cuadamente sus prendas en el P4:'t- '"= ' . p~~:e:.
sentarse en lesiones parietales derecha _
inadecuada de prendas acorde a la poca
el uso de muchas prendas una encima e
coherencia puede ocurrir en las demencias. esracos
confusionales y, ocasionalmente, en la esqurzofre-
nia. Inusuales combinaciones de estilos y colo- es de
ropa pueden presentarse en la esquizofrenia y los
sndrornes manacos.
La actitud del paciente debera tambin ser ob-
servada. Los pacientes pueden mostrarse colabo-
radores, comprometidos, distantes, oposicionistas,
hostiles y beligerantes, indiferentes, suspicaces. Es-
tas conductas tienen importantes implicancias diag-
nsticas y tambin permiten valorar la calidad de
la informacin obtenida del paciente. Los pacientes
psicticos tienden a presentarse desconfiados y a la
defensiva; algunos dementes aparecen indiferen-
tes y desafectivizados; los pacientes manacos des-
inhibidos tienden a ser irritables, hostiles y no cola-
boradores. Muchos pacientes con demencia dudan
de sus respuestas y tienden a buscar en sus parejas
o familiares las respuestas a las preguntas. Las ca-
ractersticas de personalidad son tambin frecuen-
temente reveladas por la actitud del paciente hacia
la evaluacin y hacia el mdico.
Las alteraciones de la funcin
yen uno de los aspectos ms revela
neuropsiquitrico. Ano - es
postura, y el movimiento espoaraeo
en la mayora de los trastornos ila::~J Si(:r.ri~ia:1S
(vase 7.4.6). Los cua
con inhibicin se caracrenzzn
to pscomotor; la e:;) -
tas, pobreza
flexin, Las depresoaes ag!Z ~
anormalida es
puede eviden . ;- se
las manos o . capracia
mente sentado, .
taciones motoras de a raama i:Gc:I~~ L-;"'~-=""""";:
"dad psicomotora discurso con incen
surada. La conducta catatnica (con esrereo :-
manierismos, flexibilidad crea, pasividad, nega "-
vismo) puede ocurrir en trastornos afectivos, sfu-
dromes esquizofrnicos, alteraciones neurolgicas y
metablico':" txicas. La ansiedad se refleja en una
postura rgida, mayor apertura palpebral, pupilas
dilatadas y temblor intencional. Las obsesiones y las
compulsiones son manifestadas por actos estereoti-
pados compulsivos, chequeos, excesiva limpieza y
. es, cos frmacos utilizados en los trata-
z:
. ea
lidad cerea
sosteni as)
5. Distonia
6. Hiperquines
7. Acatisia
8 . Temblores
9. Disquinesia f
10. Balismo
86 Alicia Lischinsky
11. Corea
12. Atetosis
13. Tes
14. Mioclonas
15. Manierismos y estereotipias
16. Agitacin
17. Hiperactividad psicomotora
18. Actos compulsivos y rituales
7.4.7. Humoryafectividad
El humor yla afectividad, como la actividad mo-
tora, se manifiestan a lo largo de toda la entrevista
neuropsiquitrea y deben ser considerados ala hora
de elaborar un diagnstico. El Humor se refiere a la
emocin reportada y experimentada por el paciente,
mientras la afectividad se refiriere a la emocin ma-
nifestada por el paciente en su discurso, expresin
facial y conductas. Los dos aspectos de la emocin
son usualmente congruentes, pero pueden disociar-
se en estados patolgicos como la parlisis pseudo-
bulbar, cuando el paciente se rie con nimo triste o
llora an con buen humor. Es necesario cotejar lo
observado en cuanto a la afectividad con lo que re-
fiere el paciente al ser interrogado al respecto. Eufo-
ria, humor elevado, grandiosidad, expansividad son
comunes en la mana; tristeza, baja reactividad del
humor, expresiones emocionales debilitadas se pre-
sentan en los pacientes deprimidos. Euforia puede
presentarse tambin en la demencia frontotempo-
ral. La apata y aplanamiento emocional caracteriza
el estado de nimo de muchos pacientes con alte-
raciones del lbulo frontal, sndromes esquizofrni-
cos, trastornos extrapiramidales. Pacientes con epi-
lepsia pueden experimentar alteraciones variables
de su estado afectivo.
7.4.8. Expresin oral
Laexpresin oral del paciente es uno de los prin-
cipales recursos para la evaluacin del humor, peno
samientos y habilidades cognitivas. El clnico debe
atender a los aspectos motores (disartria, mutismo),
caractersticas del lenguaje (fIuencia verbal), y con-
tenido (delirios, perseverancias, obsesiones) de las
expresiones verbales. El mutismo se presenta en una
amplia variedad de circunstancias clnicas, incluyen-
do estados catatnicos, reacciones de conversin,
sndrome pseudobulbar, en el curso de algunos sn-
dromes afsicos y en estados avanzados de muchas
enfermedades neurolgicas. El discurso puede ser
anormalmente rpido en las manas y en muchas
afasias fluenres; el discurso lento es caracteristico
de las depresiones y las afasias no fIuentes; la disar-
tria es frecuente en sndromes cerebelosos y extra-
piramidales. La aprosoda (tambin llamada dispro-
soda) se refiere a laprdida de meloda, ritmo, e in-
flexiones emocionales que acompaan a las afasias
no fluentes, sindromes extrapiramidales, y lesiones
del hemisferio anterior derecho.
Anormalidades en la fluidez verbal ocurren en
las afasas. Las afasias no fluentes estn caracteriza-
das por una vacilante expresin con disartria, mien-
tras las afasias fluentes tienen una normal o incre-
mentada expresin verbal con parafasias. Las afa-
sias no fIuentes correlacionan con lesiones del he-
misferio anterior izquierdo y las afasias fIuentes con
lesiones localizadas posteriormente en el hemisferio
izquierdo. Las alteraciones reiterativas del discurso
ocurren en una variedad de marcos clnicos. Tarta-
mudez, la repeticin de una sola slaba, frecuente-
mente es una anormalidad congnita o puede pre-
sentarse en sndromes extrapiramidales yen pacien-
tes con demencia avanzada, en las fases de recupe-
racin de la afasia, o en injurias cerebrales bilatera-
les. Palilalia, la repeticin de la propia expresin del
paciente y ecolalia, la repeticin de la expresin del
examinador por el paciente ocurren en algunos sn-
dromes afsicos, demencias, y en el sndrome de Gi-
lles de laTourette. V erbigeracin se refiere a la cons-
tante repeticin de una palabra o frase y se observa
en ocasiones en la esquizofrenia.
Ensalada de palabras es un raro desorden ocu-
rrido en la esquizofrenia cuando el delirio y la pr-
dida de asociaciones se agravan y la oraci care-
ce de sentido. Coprolalia, la in-voluntaria p .-
cin de palabras vulgares o insultos, ocurre prima-
riamente en el sndrome Gilles de la Tourette, donde
usualmente se asocia aotras vocalizaciones tales co-
mo murmuraciones, gruidos, y ladridos. La copro-
lalia es ocasionalmente reportada en otros trastor-
nos clnicos como en careas yesquizofrenia (vase
7.4.9).
7.4.9. Alteraciones de la Expresin Verbal
1. Mutismo
2. Trastornos del Habla
3. Disartria
4. Hipofona
5. Habla enlentecida
6. Habla acelerada
7. Presin de habla
8. Aprosodia - disprosodia
9. Sndromes afsicos
10. No Fluente
11. Fluente
12. Alteraciones reiterativas
13. Tartamudez
14. Ecolalia
15. Palilalia
16. Verbigeracin
17. Alteraciones Miscelneas
18. Ensalada de Palabras
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1
I
Elexamen neuro
87
19. Coprolalia
7.4.10. Al e c""':-- - e to
e partida), pen-
reza de pensa-
3C:z;~:r;~:i',ento, falta de
~::SZ=~D y - de oracio-
pZ Z ::~r ,- r- ;."';",nes anorrna-
da de pala- -
No resulta ste:= ;:::::= scrl::b':= en:oo'ar las altera-
ciones del lec..~_._
ste se conoce
existen desrt ,~~5f.;::::e~~fi12= ~z:~::;;;:.iili:iad
forma o COilt:::r.i::Cd~::e= - ;;;:;~:z
dientes de cr<!s;.t;J ::L.;IlS
7.4.11, se rest::;:;es:;
to.
7.4.1
1.
2, ~sa:::;;:es:;~z= ::!s:::::
3, ?:tS::.2
rrumpido, ' a, !>l.,u.:, .e
frontal, afasia, y estados de confusin aguda,
mismo, la incoherencia de pensamiento ocurre en
esquizofrenia y demencia y pueden ser particular-
mente notables en estados de confusin rnetabli-
co - txico. El pensamiento retardado o enlentecido
(bradifrenia) ocurre en depresin y sndromes ex-
trapiramidales.
7.4.13. Alteraciones del contenido del
pensamiento.
Los delirios son las ms llamativas alteraciones
el con enido del pensamien o, Reflejan la prdida
de la ea ti a' p evaluar correcta-
en e la realidad, e
la mente, difusin ya" 00
ideacin megalmana, delirios de ;>e~~I!5;,
sercin de pensamientos SOI1 ale
nos que se pueden presentar. Losdelirios;::a.s5e~~
son revelados por el pacien e er;
vista. Se debe interrogar al paci
temores, acerca de las potenciales c.....~~..:.;:..:.:>
tra su vida, sobre los poderes esoecaes
u otros puedan poseer. Las preocupaocces
tneas expresadas por el pacien e
radas para determinar si ellas
realidad o son producto de miedos ut::u::S.;;.,=
las interpretaciones. Otras alteracio
do del pensamiento menos severas ir'lch!}~=
paciones excesivas o rumiaciones, O . r. > <=> I<U , =.
e ideacin hipocondraca. La coi - se
re ala elaboracin de respuestas fren ea si
6, Tangencalidad
7. Circunstancialida
8. Descarrilamiento
9, Condensacin
10. Alogia
11. Neologismos
12. Ensalada de palabras
13. Fuga de ideas
14. Asociacin por rima
15. Por similar sonido
16. Doble sentido
17. Asociacin por semntica
18. Pensamiento acelerado
19. Incoherencia
20. Retardado
21. Perseveracin
22. Alteraciones del contenido
23. Delirio
24. Obsesiones
25. Fobias
26. Hipocondra
27. Confabulacin
28 . Respuestas aproximadas
7.4.12. Desrdenes de laforma del
pensamiento
Las alteraciones de la forma del pensamiento re-
fieren a relaciones anormales entre las ideas en el
flujo de la conversacin (prdida de la asociacin,
ideas voladas, perserveracin, pensamiento anor-
malmente rpido o lento). El pensamiento idosin-
crtico no relacionado con la realidad y la prdida
de asociaciones son clsicos hallazgos en los tras-
tornos esquizoafectivos. Conversaciones de pacien-
tes psicticos pueden a veces revelar tangencialdad
88
AliciaLischinsky
que no son evocadas a causa de una falla mnsica.
Los contenidos pueden ser triviales o bien constituir
producciones fantsticas generadas sin control del
paciente. Las confabulaciones, a diferencia de los
delirios, se caracterizan por la falta de estabilidad
y lavariacin de un da a otro. Ellos aveces carecen
de la investidura de afecto caracterstico de muchos
cuadros delirantes.
7.4.14. Sensopercepcin
Las anormalidades de la sensopercepcin pue-
den ser clasificadas de acuerdo al sentido implica-
do, pueden as ser visuales, auditivas, tctiles, olfa-
tivas, gustativas o ms complejas, implicando movi-
miento. Se resumen en la tabla 7.4.9 las principa-
les alteraciones perceptivas. Los fenmenos visuales
positivos incluyen las alucinaciones e ilusiones. Las
primeras pueden ser corpreas y ocurren sin un es-
tmulo externo; las ltimas son distorsiones o malas
interpretaciones de un estmulo existente. Los fen-
menos visuales negativos incluyen inatencin unila-
teral en la cual una mitad del campo visual es ig-
norado; ceguera; ceguera central de color o acro-
matopsia; y agnosia o la incapacidad de reconocer
objetos, rostros o lugares, descontando que las fun-
ciones preceptivas y de nominacin estn intactas.
Las agnosias pueden ocurrir tanto en las modalida-
des auditivas como visuales. Las alucinaciones pue-
den ocurrir en todas las modalidades sensoriales,
incluyendo la audicin, el tacto (alucinaciones de
hormigueo), gusto y olfacin como visin. Algunos
tipos especficos de alucinaciones auditivas como la
escucha de dos voces discutiendo o escuchar sonori-
zado el propio pensamiento ocurren principalmente
en los trastornos esquizofrnicos (alucinaciones ver-
bales intrapsquicas) [1,5].
En cuanto a los instrumentos tiles en este pro-
ceso, vimos la importancia de laentrevista neuropsi-
quitrica como fuente irremplazable de informacin
pasada y presente. Cabe destacar el rol fundamen-
tal que les compete a los familiares que proporcio-
narn informacin acerca del problema del paciente
y adems jugarn un papel importante en la irnple-
mentacin de tratamientos adecuados.
Existe infinidad de instrumentos tiles como una
de las herramientas en el proceso diagnstico de los
cuadros neuropsiquitricos, pero debemos recalcar
que los diagnsticos no se realizan por los resul-
tados aislados de un cuestionario o de un estudio
complementario sino por la integracin de todos los
datos obtenidos por el profesional entrenado.
Antes de elegir instrumentos para diagnsticos
neuropsquitricos debemos formulamos y respon-
demos las siguientes preguntas:
1. Para qu los queremos usar?
2. Para qu fueron diseados?
3. Qu miden?
4. Cul es la especificidad y sensibilidad?
5. Estn validados en nuestra poblacin?
6. Requieren entrenamiento del evaluador?
En cuanto a los instrumentos disponibles conta-
mos con aquellos diseados para evaluacin diag-
nstica, que pueden presentarse como evaluaciones
estructuradas (con respuestas cerradas) o semies-
tructuradas en las cuales hay preguntas que se pun-
tan en forma cerrada y otras que permiten respues-
tas abiertas no estructuradas. Estas evaluaciones se
han diseado para el diagnstico de cuadros psi-
quitricos siguiendo las clasificaciones internaciona-
les del DSM N o de la clasificacin ICD 10.
El uso de estas clasificaciones, apesar de su per-
manente reevaluacin y cuestionamiento, permiten
universalizar un lenguaje en tomo alos diagnsticos
psiquitricos que se formulan, punto crucial a la ho-
ra de establecer tratamientos o de conducir estudios
clnicos de investigacin. Por otra parte las entrevis-
tas estructuradas aumentan la fiabilidad diagnstica
por la estandarizacin del proceso de evaluacin, y
aumentan lavalidez diagnstica a travs de cri en
diagnsticos consensuados internacionalm e,
Se disponen distintas eval cio es
das asaber:
l. SCID
D~1-r. - .
Clnica Estructura - a
Eje1 Del DS - IV
Cubre 9grupos de trastornos Eje1 en 6mdu-
los [6].
2. Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacio-
nal (MINI SCID Mini International Neuropsy-
chiatric Interview) [7]. Esuna entrevista hete-
roaplicada con variables dicotmicas, breve y
altamente estructurada de los principales tras-
tornos psiquitricos de la CIE- lO y DSM- N
para ser empleado por psiquiatras y mdicos
no psiquiatras despus de un corto tiempo de
entrenamiento.
3. Entrevista clnica estructurada para desrde-
nes de personalidad. (SCID II The Structured
Clnical lnterview for Personality Disorders)
[8]. Es til para el diagnstico de los tras-
tornos de personalidad segn el DSM rv. Para
diagnosticar, los rasgos deben ser persistentes
durante al menos 5 aos y algunos de ellos de-
ben ser estables desde la adolescencia. Cubre
10 trastornos del Eje II +patrn depresivo +
patrn pasivo - agresivo.
4. PSE. Present State Examination (PSE). El PSE
es el antecesor de las entrevistas estructuradas
de diagnstico. Fue desarrollado hace unos
30 aos por un grupo de Inglaterra encabeza-
l-
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s
- ;
,
I
t

i
Elexamen neur ~ _ -
89
do por .; - estudios
inrernaocca'es C:::s:c::!= :z.:.3. Presentado
en mU.cl:i.::::S':~"'= :2:::~ - es la PSE- 10.
Una ve:- si!::;': r'!(~~rn. ::. s:::;:, e 140 tems prin-
cipal ~:::;:K~:to sobre el estado
men ocolo de entrevista
zra en sntomas ocurri-
'~;:rr::l. aScuatro semanas. Con
seis amplias categorias
S. es for Clinical Assessment in
\ 'et!:1C?S)'c:mailI}' [9].
CAN denominado en espaol
~e;a<J lnario para la Evaluacin Clnica en
;~e"l.!:'O;2si<!uiatra, ha sido desarrollado por la
rzanzacn Mundial de la Salud. Este sis-
se compone de un conjunto de ins
enros destinados a analizar, medir, :
cae la psicopatologa y la conducta asociada
las principales alteraciones psiqui icas
edad adulta. Permite obtener diagn .
gn DSM IVy ICD 10 a travs de un plJ C.L~o.i::.
computarizado llamado CATEGO.
Otras evaluaciones han sido diseadas para
determinadas patologas o grupos de trastor-
nos (ej: Neuropsychiatric Inventory) o bien
para establecer dimensiones de sntomas o
grupos de sntomas (ej: SCL- 90).
7.4.15. NPI (NeuropsychiatricInventory)
(Cummings) [10]
El objetivo del Inventario europsiquitrico es
obtener informacin sobre la coexistencia de psico-
patologas en pacientes con tras omos cerebrales. El
NPI se desarroll para ser aplicado a pacien es co
Enfermedad de Alzheimer . otras demencias,
puede resultar de utilidad en Laevaluacin de cam-
bios conductuales en otras alteraciones. El _P se
basa en las respuestas de un cuidador informado,
preferentemente que viva con el paciente. Si no se
dispusiese de un informante, este instrumento DO
podr utilizarse, o deber ser modificado.
El NPI incluye diez reas conductuales y dos
neurovegetativas:
1. Items neuropsiquitricos.
a) Ilusiones.
b) Alucinaciones.
e) Agitacin/Agresin.
d) Depresin/Disforia.
e) Ansiedad.
/) Regocijo/Euforia.
g) Apata/Indiferencia.
h) Desinhibicin.
i) Irritabilidad/Labilidad.
j) Comportamiento motor aberrante.
___ ~....... cin.
7.4.16.
Este ir' lY'e~:
luar patrones ~ , a:I:W%J 2: 11'!'!~==:!!::
puede ser ===::ari
mo de dia~gz:&iccciJ O!:= -
que lo ti' lLC:~G_
escala de crzco ::c::=:::::
1. Soc:::.a~~~
2. O~;e9cc. e5; y _ ~ _ _ =.
Estos tres indicadores reflejan aspectos diferen-
ciales de los trastornos a ser evaluados.
En trminos generales una persona que ha com-
pletado su escolaridad primaria lo puede responder
sin mayores dificultades. En caso de que el sujeto
evidencie dificultades en la lectura es aconsejable
que el examinador le lea cada uno de los tems en
voz alta.
En cuanto a las escalas es importante sealar
ue son escalas de severidad es decir que no consti-
. e un nstrumen o diagnstico en si mismo, sino
que proporcio an un elemento ms a considerar en
el momen o de formular un diagnstico, pero que
cobra importancia a la hora de determinar la seve-
ridad del sntoma o sndrome, permitiendo tambin
el seguimiento del mismo a lo largo del tratamiento.
Se han desarrollado multiplicidad de escalas para
diferentes sntomas y sndromes: depresin, ansie-
dad, agresin, irritabilidad, apata, autoestima, im-
pulsividad, anosognosia, etc. A la hora de elegirlas
se deben considerar los aspectos ya sealados pre-
viamente en cuanto a su utilidad y aplicacin prc-
tica.
7.5 Conclusin
Laesencia de la evaluacin neuropsiquitrica re-
side en la integracin de la informacin obtenida en
cada una de las instancias, en la formulacin de una
sntesis coherente y consistente que permita estable-
cer l o los diagnsticos coexistentes. As, proporcio-
na al clnico una perspectiva amplia e integradora
90
'a Lischinsky
de los problemas que presenta el paciente abriendo
mltiples opciones de abordaje de los mismos po-
tenciando los resultados teraputicos.
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