1) La aplicación de dos escalas de mortalidad (PRISM y PIM) en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Nacional de Itaugúa permitió evaluar la gravedad de los pacientes al ingreso y comparar los resultados entre los grupos de sobrevivientes y fallecidos. 2) Las puntuaciones promedio de PRISM y PIM fueron mayores en los pacientes que fallecieron en comparación con los que sobrevivieron. 3) Las escalas demostraron ser útiles para la valoración de gravedad y estimación de mortalidad en la p
1) La aplicación de dos escalas de mortalidad (PRISM y PIM) en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Nacional de Itaugúa permitió evaluar la gravedad de los pacientes al ingreso y comparar los resultados entre los grupos de sobrevivientes y fallecidos. 2) Las puntuaciones promedio de PRISM y PIM fueron mayores en los pacientes que fallecieron en comparación con los que sobrevivieron. 3) Las escalas demostraron ser útiles para la valoración de gravedad y estimación de mortalidad en la p
1) La aplicación de dos escalas de mortalidad (PRISM y PIM) en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Nacional de Itaugúa permitió evaluar la gravedad de los pacientes al ingreso y comparar los resultados entre los grupos de sobrevivientes y fallecidos. 2) Las puntuaciones promedio de PRISM y PIM fueron mayores en los pacientes que fallecieron en comparación con los que sobrevivieron. 3) Las escalas demostraron ser útiles para la valoración de gravedad y estimación de mortalidad en la p
UNIVERSIDAD CATLICA NUESTRA SEORA DE LA ASUNCIN SEDE REGIONAL GUAIRA FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Docencia e Investigacin - Departamento de Pediatra- Hospital Nacional de Itauga
Monografa para acceder al Ttulo de Especialista en Pediatra APLICACIN DE DOS ESCALAS DE MORTALIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA
A DIOS POR TODO LO BUENO EN MI VIDA A MIS TUTORES QUE EN ESTE PERIODO DE APRENDIZAJE MOSTRARON AMOR Y ENTEREZA EN EL ARTE DE ENZEAR
DEDICATORIA
A MI FAMILIA POR EL AMOR Y APOYO CONSTANTES QUE ME IMPULZAN A CRECER DIARIAMENTE
INDICE RESUMEN 8 CAPTULO I Introduccin 12 CAPTULO II Justificacin 16 CAPTULO III Marco terico Modelos histricos 19 Riesgo de Mortalidad Peditrica (PRISM) Marco terico 22 Clculo del Riesgo de Mortalidad Peditrica (PRISM) 28 Variables del Riesgo de Mortalidad Peditrica 28 Presin arterial sistlica y diastlica 29 Frecuencia cardaca 29
Frecuencia respiratoria 30 Presin parcial de dixido de carbono 30 Escala de Glasgow 31 Reaccin pupilar 31 Datos laboratoriales 32 ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) Marco terico 33 Clculo del ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) 38 Variables del ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) 39 CAPTULO IV Objetivos 42
CAPTULO V Poblacin, material y mtodo Poblacin enfocada 44 Criterios de inclusin 44 Criterios de exclusin 44 Diseo de estudio 44
Cuadro de variables 45 Instrumentos 47 Metodologa 48 Consideraciones ticas 49 CAPTULO VI Resultados 51 Grficos 55 CAPTULO VII Discusiones 72 CAPTULO VIII Conclusiones 74 ANEXOS Anexo I Ficha de captacin de datos 76 Anexo II Escala Apache 82
Anexo III Escalas de valoracin del riesgo infeccioso en el nio 86 Escala de Yale Escala de Rochester Anexo IV Escala de Riesgo de Mortalidad Peditrica (PRISM) 88 Anexo V Escala de ndice Peditrico de Mortalidad (PIM) 93 Glosario 95 BIBLIOGRAFA 96
RESUMEN
APLICACIN DE DOS ESCALAS DE MORTALIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS DEL HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA
Introduccin: La valoracin de la gravedad as como la inestabilidad clnica y pronstico son los principales desafos a enfrentar en la unidad de cuidados intensivos peditrica (UCIP), requiriendo de una evaluacin eficaz y continua en pacientes en estado crtico. Una de las formas de hacerlo es aplicando las escalas de pronstico de gravedad: Riesgo de Mortalidad Peditrico (Pediatric Risk of Mortality, PRISM) y el ndice de Mortalidad Peditrico (Pediatric Index of Mortality, PIM). Estas escalas permiten cuantificar y estimar la probabilidad de muerte en pacientes ingresados a una unidad UCIP.
Objetivos: Evaluar la gravedad al ingreso de los pacientes en la UCIP, a travs de los valores del PRISM y PIM. Comparar la puntuacin estimada por ambas escalas en los grupos de sobrevida y bito.
Poblacin, material y mtodo: Pacientes internados en la UCIP del Hospital Nacional de Itauga entre los meses de enero del 2007 a enero del 2008. Estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso. Recoleccin de datos a travs de fichas tcnicas.
Resultados: De los 195 pacientes ingresados a la UCIP, se incluyeron 129 pacientes en el perodo de estudio, se registraron 8 bitos. El sexo masculino represent el 61 % de la poblacin. El 73 % provenan del rea rural. La media de edad fue de 3,8 aos. La media de los das de permanencia en la UCIP fue de 10,7 das. En los que sobrevivieron la puntuacin media del PRISM fue de 15,2 puntos y la puntuacin media de PIM fue de 2,9. La puntacin media del PRISM en los bitos registrados fue de 28,8 puntos, la puntuacin media del PIM fue de 5,75 puntos.
Conclusin: Las dos escalas fueron tiles en la valoracin de la gravedad y estimacin de la mortalidad en la poblacin estudiada. Comparando la puntuacin de ambas escalas en los sobrevivientes y bitos se observ mayor gravedad, riesgo de mortalidad y tiempo de permanencia en aquellos con puntuaciones elevadas.
CAPTULO I
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
En la prctica diaria existe la preocupacin constante de cmo llevar los casos de acuerdo a las patologas de los pacientes y clasificarlos de acuerdo a su gravedad, para su mejor tratamiento. Los datos que se recogen de la evaluacin del nio son tiles ante la probable presencia de enfermedad grave. El diagnstico de un nio enfermo agudo se establece mediante la observacin cuidadosa, la historia clnica, la exploracin fsica, la consideracin de la edad y la temperatura corporal como factores de riesgo, y con el uso juicioso de pruebas complementarias. La valoracin de la gravedad as como la inestabilidad clnica y pronstico son los principales desafos a enfrentar en la unidad de cuidados intensivos peditrica (UCIP), requiriendo de una evaluacin eficaz y continua en pacientes en estado crtico. La manera de objetivar de forma uniforme datos clnicos de los pacientes graves para evaluar dentro del contexto; cul de ellos est en estado ms crtico y diferenciarlos de los que tienen menos parmetros de gravedad se lleva a cabo a travs de escalas pronosticas que unifican los criterios, permiten la evaluacin del paciente desde su ingreso a una UTIP, pronosticar la probabilidad de muerte, ver su evolucin durante su internacin.
Dichas escalas realizadas en forma rutinaria, son tiles previendo de una manera ms precoz la mortalidad, permiten mejorar la calidad de atencin, fortalecer la capacitacin de los mdicos, ajuntndose a las necesidades de la UTIP, adems de clasificar de una manera ms eficaz a los pacientes instaurando un tratamiento precoz y adecuado.
A travs del la historia se utilizaron varios modelos pronsticos, el sistema APACHE que por su complejidad fue modificado al APACHE II siendo posteriormente modificado nuevamente, siendo utilizado para la evaluacin en pacientes adultos.
En la prctica de la clnica peditrica se utilizan varias escalas, los criterios de Rochester para lactantes, la escala de Yale de valoracin clnica diseada para determinar si la fiebre es un sntoma de enfermedad grave, se empezaron a crear escalas que se ajustasen al perfil clnico del paciente peditrico.
El PSI (Physiologic Stability Index) ndice de Estabilidad Fisiolgica fue una de las escalas utilizadas para la evaluacin de pacientes crticos, debido al gran nmero de variables que posee su aplicacin es difcil, a partir de este modelo en UTI peditrica se inicio serie de modificaciones y con sus avances resultando en modelos como el PRISM (Pediatric Risk of. Mortality - Riesgo de Mortalidad Peditrica) desarrollado por el Dr. Pollack, que con el tiempo fue modificado para optimizar los resultados y facilitar su utilizacin por el personal mdico; desarrollndose la versin del PRISM III, o el PIM (Pediatric Index of. Mortality- ndice de Mortalidad Peditrica) que es una escala pronostica que surge como una alternativa al PRISM, con la ventaja que permite una
evaluacin ms precoz de los pacientes, ya que se lleva a cabo al ingreso, al contrario del PRISM, que permite evaluar a los pacientes en las primeras 24 hs de su admisin.
El PRISM I es una escala de dominio pblico, no as el PRISM III que es una modificacin de este ltimo. En el siguiente trabajo planteamos su utilizacin realizndole una modificacin, con la variante de clasificar de acuerdo a las puntuaciones presentes en el grupo de estudio y ver la correlacin con la evolucin clnica; para poder utilizarlo en nuestro medio. Adems de su comparacin con el PIM que tambin es clasificado de acuerdo a su puntuacin.
Estas escalas permiten cuantificar y estimar la probabilidad de muerte en pacientes ingresados a una UCIP.
CAPTULO II
JUSTIFICACIN
JUSTIFICACIN
En la prctica diaria existe la preocupacin constante de cmo llevar los casos de acuerdo a las patologas de los pacientes y clasificarlos para su mejor tratamiento de acuerdo a su gravedad, a lo largo de la evolucin de la clnica de los mismos.
La evaluacin inicial permite reflejar la relevancia de la gravedad inicial de la enfermedad, a travs de eso se pueden maximizar los recursos para el paciente, o restringirlos en aquellos pacientes con criterios de gravedad menores, distribuyendo los materiales de manera adecuada para evitar costos excesivos y un mejor aprovechamiento de los recursos de la unidad.
Los modelos pronsticos son la forma para poder llevar a cabo una correcta evaluacin del paciente desde su ingreso a una UTIP, pronosticar la probabilidad de muerte, ver su evolucin durante su internacin.
Las escalas al permitir una mejor evaluacin de los pacientes, al realizarse en forma correcta; se convierten en parte de la rutina de una UTIP, mejorando la capacidad de los mdicos que la llevan a cabo frente a nuevas conductas. Permiten optimizar los recursos disponibles limitando los gastos.
Al llevarse a cabo estas escalas pronosticas permiten evaluar el desempeo del equipo mdico, permitiendo el entrenamiento del grupo para mejorar el servicio, resultando en un mayor beneficio para los pacientes.
A travs de este estudio, podran ser instaurados dichas escalas en forma rutinaria, previendo de una manera ms precoz la mortalidad, para mejorar la calidad de atencin, fortalecer la capacitacin de los mdicos, ajuntndose a las necesidades de nuestra UTIP, adems de clasificar de una manera ms eficaz a los pacientes instaurando un tratamiento precoz y adecuado.
CAPTULO III
MARCO TERICO
MODELOS HISTRICOS
Los modelos histricos de las escalas de mortalidad estaban centrados en mtodos fisiolgicos, subjetivos y objetivos aplicados a los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos peditricos. 2,3, 48
La simple observacin por mdicos, enfermeras y tcnicos de enfermera, sirvieron en un principio como los primeros datos para hablar del pronstico de acuerdo a la evolucin de los pacientes, y de acuerdo a ello tomar una conducta. Con el tiempo dicha observacin no fue suficiente para la correcta evaluacin de dichos pacientes; teniendo en cuenta aquellos con una aparente buena evolucin moran, y otros con estado ms crtico sobrevivan. 2, 48
Para poder hablar de pronstico mdico fueron tomados en cuenta criterios ms objetivos, como los datos obtenidos por el examen fsico, datos laboratoriales y por imgenes. Notndose algunos de estos datos al ser tenidos en cuenta con otros, o aisladamente tenan resultados diferentes en cuanto a la evolucin de los pacientes. 2, 48
Los modelos iniciales derivados de criterios subjetivos, fueron perfeccionados por modificaciones matemticas basados en anlisis obtenidos a partir de estudios multicntricos.
El primer sistema pronstico genrico fue creado en el ao 1981, denominndose Evaluacin del estado de salud fisiolgica aguda y crnica con siglas APACHE por su denominacin en ingles Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, siendo modificado en el ao 1985, debido a la complejidad que presentaba para su utilizacin, publicndose el sistema de evaluacin APACHE II, las variables fueron reducidas a 12, asignndoseles puntuaciones con valores desde 0 a 4, teniendo en cuenta los datos obtenidos en las primeras 24 horas de admisin en una unidad de cuidados intensivos (UTI). La sumatoria de los puntos vara de 0 a 71, a mayor valor, mayor es la severidad de la dolencia. Siendo nuevamente modificado en el ao 1991. 2,4, 5-7, 48
Posteriormente fueron creados nuevas escalas, cada una con sus limitaciones y puntos positivos, a partir de ello en el campo de la terapia intensiva peditrica as como en la clnica mdica peditrica, se empezaron a crear escalas que se ajustasen el perfil clnico del paciente peditrico.
El PSI (Physiologic Stability Index) ndice de Estabilidad Fisiolgica fue realizado utilizando un mtodo subjetivo, a travs de la recoleccin de datos. Evalundose 7 grandes sistemas de rganos, teniendo en cuenta 34 variables fisiolgicas. Las variables
no medidas fueron asumidas como normales, haciendo que estudios extras no fueran necesarios. Con datos adicionales el PSI fue perfeccionado usando sistemas de constantes para cada rgano, teniendo en cuenta varias variables. 9, 48
A partir de este modelo o estudio de escalas pronsticas en UTI peditrica se inicio con sus avances resultando en modelos como el PRISM (Pediatric Risk of. Mortality - Riesgo de Mortalidad Peditrica), o el PIM (Paediatric Index of. Mortality- ndice de Mortalidad Peditrica) y el modelo que evala la disfuncin mltiple de rganos o PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction - Logstica de Disfuncin Orgnica Peditrica).
Escala Variables Facilidad de Aplicacin Accesibilidad Comprensin Sensibilidad Especificidad Apache II 14 SI SI VARIABLE ALTA BAJA MODERADA PSI 34 NO SI VARIABLE ALTA BAJA MODERADA Yale 6 SI SI VARIABLE ALTA BAJA Rochester 4 SI SI VARIABLE ALTA BAJA PIM 2 10 SI SI VARIABLE ALTA MODERADA ALTA PRISM III 14 NO Poco accesible VARIABLE ALTA MODERADA ALTA
PEDIATRIC RISK OF MORTALITY - RIESGO DE MORTALIDAD PEDITRICA (PRISM)
El PSI (Physiologic Stability Index) ndice de Estabilidad Fisiolgica fue realizado utilizando un mtodo subjetivo, a travs de la recoleccin de datos. Es un importante mtodo para medir la severidad de las enfermedades en las UCIP asocindose al riesgo de mortalidad. La base del PSI es la hiptesis de que la inestabilidad fisiolgica esta directamente reflejada en el riesgo de mortalidad.
Se origin cuando un grupo de intensivistas peditricos desarrollo un modelo de evaluacin para los pacientes teniendo en cuenta 34 variables, evalundose 7 grandes sistemas de rganos, se predeterminaron lmites de estas variables, siendo las variables no recolectadas o desconocidas consideradas como normales; a travs del anlisis de mltiples variables fueron utilizados valores para cada variable analizada. 8, 48
Uno de los mayores problemas del PSI era justamente el nmero de variables utilizadas. A pesar de ser una escala de buen poder predictivo y discriminatorio, no era un instrumento prctico, siendo muy difcil su ejecucin, en funcin al excesivo nmero de variables fisiolgicas a ser utilizadas. 17, 48
PSI (Physiologic Stability Index -ndice de Estabilidad Fisiolgica), surgi como un importante instrumento en terapia intensiva para pronosticar la evolucin de los pacientes, separando los casos ms graves de los ms simples reduciendo el nmero de variables de fisiolgicas requeridas en las UCIP obteniendo graduaciones dentro de las variables remanentes. 15, 48
Esto genero una mejor evaluacin de la calidad de atencin mdica y optimizacin de los recursos empleados, mejor relacin costo beneficio. Al comparar la mortalidad con la gravedad de la enfermedad, sirve tambin para la clasificacin de los pacientes basados en la severidad de la dolencia, siendo til para la evaluacin de datos demogrficos. 16, 48
En 1988 el Dr. Murray Pollack desarrollo el PRISM, derivado del PSI con el objetivo de disminuir el nmero de variables utilizadas para medir el riesgo de mortalidad en una UCIP. En la publicacin original presento un excelente desempeo discriminatorio y predictivo. 15, 48
La revisin elimin prcticas ms complicadas e invasivas, resultando en 14 variables, representando 23 resultados. Ellas consisten en signos cardiovasculares, respiratorios y neurolgicos, adems de pruebas laboratoriales de rutina que en general son recolectadas en las primeras 24 horas de internacin.
Las variables normales recibieron puntuaciones desde 0 a 10. Cada puntuacin puede tener valores altos, bajos.
La suma de las variables del PRISM representa la gravedad de la enfermedad. El valor de riesgo de mortalidad es encontrado a travs de la multiplicacin de la sumatoria de PRISM con 0,207 restado por el valor de la edad (en meses) multiplicado por 0,05, restado por la condicin quirrgica (con un valor para el paciente quirrgico y cero para el clnico), multiplicada por 0,433 y finalmente restado por 4,782
El PRISM es una escala de pronstico muy conocida y utilizada siendo considerada como la escala de patrn de oro en pediatra para la evaluacin de la severidad de enfermedades. 15, 48
En 1996 una nueva versin fue elaborado el PRISM III, por el Dr. Pollack y sus colaboradores, surge a partir del argumento de que la relacin entre el estado fisiolgico y el riesgo de mortalidad puede cambiar a medida que nuevos protocolos de intervencin teraputica y nuevas medidas de monitorizacin surgen al pasar los aos, as como tambin del cambio de las caractersticas poblacionales. 4, 48
Esta nueva escala se basa en una muestra de 11.165 pacientes internados en 32 UCIP representando una extensa variacin organizacional y estructural de las caractersticas de los pacientes. 4, 48
Las variables fisiolgicas y sus calibraciones, bien como el diagnstico y otras variables de riesgo pueden interferir en el riesgo de mortalidad, fueron reevaluadas y actualizadas para mejorar el desempeo de la escala. 4, 48
Despus de estas modificaciones la escala del PRISM III fue patentada, la adquisicin del software tiene un costo elevado, no siendo una escala de dominio pblico. A lo largo de los aos, desde su formulacin varios estudios fueron aplicados para validar y comparar el desempeo discriminatorio en poblaciones con mltiples variables.
En 1994 el Dr. Reinoud y colaboradores en Holanda, evaluaron el desempeo en una unidad de terapia intensiva peditrica. El Dr. Garca y colaboradores, en el ao 1995, validaron el PRISM en la UCIP del Hospital San Lucas de Porto. El Dr. Leteurtre y colaboradores en Francia, en el ao 2004, intentaron calcular el PRISM en las primeras 4 horas de internacin y comparar con las escala de PIM, el test tena un buen poder de discriminacin su calibracin fue malo al ser comparado con el PIM hecho justificado por el PIM tener su clculo ya en las primeras horas de entrada en la UCIP. 18, 19,20, 48
En el ao 2005 el Dr. Apostolopoulou y colaboradores, en Grecia intentaron asociar el valor de PRISM con riesgo de infeccin en neonatos, siendo que los valores mayores a 25 demostraron una fuerte asociacin con infeccin nosocomial, aunque con buenos resultados present como un problema el nmero pequeo de su muestra. 21, 48
Otros estudios no demostraron buenos resultados, como en 1996 en el estudio del Dr. Wells y colaboradores en Sudfrica el PRISM present en aquella poblacin un pobre desempeo discriminatorio. Eso podra ser explicado por las caractersticas de internacin y mayor tasa de mortalidad del grupo diferente del grupo que sirvi de base al modelo original. Las diferencias estn basadas en factores socios econmicos y de condiciones epidemiolgicas de determinadas enfermedades, lo que la escala no evala. En la poca, este estudio era el nico realizado en pases en desarrollo, estudios posteriores consiguieron nuevos datos. 22, 48
En el ao 1998, el Dr. Bertolini y col, en Italia al evaluaron el desempeo del PRISM en 26 UCIP italianas evidenciaron una buena capacidad de discriminacin. 23, 48
En 1999 en el estudio de Castello y col en los EUA, donde el PRISM fue comparado con el Imjurity Severety Score (ISS), el PRISM parece subestimar la mortalidad del trauma peditrico cuando es comparado con el ISS. 24, 48
En el estudio de India en el ao 2001, el Dr. Singhal y sus colaboradores al evaluar el PRISM no encontraron diferencia significativa entre la mortalidad esperada y la mortalidad observada para franjas de riesgo, sin embargo, el poder de discriminacin entre supervivientes y no supervivientes, fueron dbiles. Este hecho puede ser debido a los modelos de UCIP hindes sean diferentes las dems, por sus limitaciones en el campo del intensivismo, adems del estudio hayan presentado un volumen ms pequeo de pacientes al ser comparado con los estudios europeos y americanos.
Sin embargo fue un estudio que levant la posibilidad de que la escala del PRISM no pueda ser aceptada de forma igual a todas las poblaciones, principalmente las poblaciones ms carentes del tercer mundo. 25, 48
La mayora de los trabajos publicados para validar al PRISM consiguieron hacerlo.
A pesar de eso, hay varios problemas con el PRISM. Como es calculado usando los valores ms anormales de las primeras 24 horas de internacin, se hace difcil la recoleccin de datos por la misma persona que recibi al paciente. Adems de eso, sufre de dos serios problemas de metodologa: el primero parece ser ms apresurado de lo que realmente: en las UCIP estudiadas, ms de 40 % de las muertes ocurrieron en las primeras 24 horas, siendo el peligro del escore diagnosticar muerte antes de preverla. 26, 48
Otro problema es que los pacientes graves en las primeras 24 horas estn siendo evaluados en UCIP con buenas y malas condiciones en la misma forma, siendo que en buenas condiciones el paciente se estabilizara antes de las 24h resultando en mejores valores que en la UCIP con ms pequeos recursos y peores profesionales.
Estos dos problemas abrieron camino para buscar nuevas escalas ms prcticas que den resultados precoces en las primeras 24 horas de internacin. Hecho este que llev al un grupo de intensivistas australianos crear el PIM. 17, 48
CLCULO DEL PRISM
El clculo del PRISM fue realizado a partir de un modelo desarrollado por el Dr. Pollack, donde a partir de datos recolectados se calcula y pronostica la mortalidad:
R=0,207 x PRISM - 0,005 x edad -0,433 x condicin clnica -4,782 PRISM = suma de las variables encontradas, siendo el clculo de edad en meses, considerando el valor 1 para pacientes quirrgicos, y 0 para pacientes clnicos.
A partir del clculo de la R se obtiene la probabilidad de muerte estimada por el PRISM (P_PRISM). Siendo P_PRISM =exp (R) /1 exp (R) y el riesgo =100 x P_PRISM. Con eso calculamos la r, P_PRISM y el riesgo de los pacientes.
VARIABLES DEL PRISM
Las variabais utilizadas para el clculo del PRISM son: presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, relacin PaO2/FiO2, presin parcial de dixido de carbono, escala de coma de Glasgow, reaccin pupilar, bilirrubina total, potasio, calcio, glucosa y bicarbonato, totalizando 14 variables estudiadas para el PRISM.
Presin arterial sistlica y diastlica
Son obtenidas partir de un manmetro o a travs de un monitor continuo instalado directamente en la arteria perifrica de forma invasiva registrando en milmetros de mercurio (mmHg).
Rutinariamente son obtenidas por tcnicos de enfermera entrenados y delante de valores alterados son revisados por el equipo mdico.
En las presiones sistlicas los valores por debajo de 40mmHg suman 7 puntos al PRISM; entre 40-54 y por encima de 160mmHg suman 6 puntos, mientras 55-65 y 130- 160mmHg suman 2 puntos. En la diastlica los valores slo son sumados por encima de 110mmHg que equivalen a 6 puntos.
Frecuencia cardaca
Es obtenida por latidos cardacos por minuto, registrado en la hoja de evolucin por tcnicos de enfermera a partir de la auscultacin cardaca, as como las presiones arteriales, son revisadas por el mdico cuando los valores estn alterados. Frecuencias abajo de 90 y por encima de 160 suman 4 puntos al PRISM.
Frecuencia Respiratoria
Se obtiene a travs de la visualizacin directa de los movimientos respiratorios en un minuto del paciente. En pacientes en ventilacin mecnica son revisados a partir de los parmetros instalados en el respirador.
Frecuencias respiratorias por encima de 90 o apnea (ausencia de respiracin) suman 5 puntos, mientras frecuencia de 61-90 suma 1 punto.
Relacin PaO2/FiO2 (presin parcial de oxgeno arterial/ fraccin inspirada de oxgeno). Es la relacin entre la presin parcial de oxgeno arterial dividida por la fraccin inspirada de oxgeno. Recolectado por el equipo del laboratorio a travs de la gasometra arterial. Una relacin entre 200-300 aade 2 puntos, mientras una menor que 200 sumamos 3 puntos.
Presin Parcial de Dixido de Carbono
Es medida por muestra de sangre arterial teniendo como valores entre 51-65 sumando 1 punto, mientras que abajo de 65mmHg suman 5 puntos.
Escala de Glasgow
El valor de la escala es hecho por el mdico que acompaa el paciente y registrado en la hoja de evolucin diariamente. En los pacientes en sedacin donde a escala no fue medida es considerada cero.
Conforme a lo propuesto por los autores del PRISM la escala es elaborada de una forma ms simplificada que la original facilitando el clculo. Son definidos valores como pequea o ninguna alteracin del estado de conciencia resultando en mayor que 8, mientras que confusin mental, estupor profundo o coma representan valores ms pequeos que 8. Un escore abajo de 8 aade 5 puntos al PRISM.
Reaccin pupilar
Evaluada por el mdico del paciente diariamente, una reaccin desigual o dilatada suma 4 puntos y una reaccin fija y dilatada suma 10 puntos.
Datos Laboratoriales
Tiempo de Trombina (TP) o Tiempo Parcial de Tromboplastina (KTTP), Bilirrubina Total (BbT), Potasio (K), Calcio (Ca), Glucosa (Gl) y Bicarbonato de Sodio (HCO3).
Datos obtenidos en los exmenes de laboratorio conforme la evolucin clnica del paciente. Los valores de TP/KTTP aumentados 1,5 veces aaden 2 puntos a la escala. Los datos de bilirrubina por encima de 3,5 mg/dl suman 6 puntos, los de potasio entre 3- 3,5 y 6,5-7,5 mEq/l suman 1 punto, mientras los abajo de 3 mEq/l o por encima de 7,5 mEq/l suman 5 puntos.
Los valores de Calcio entre 7-8 mg/dl y 12-15 mg/dl aaden 2 puntos, mientras los que estn por debajo de 7 mg/dl o por encima de 15 mg/dl aaden 6 puntos. Cunto a la glucosa, valores entre 40-60 mg/dl y 250-400 mg/dl suman 4 puntos y los abajo de 40 mg/dl o por encima de 400 mg/dl suman 8 puntos. Finalmente, el Bicarbonato que abajo de 16 mmol/l o por encima de 32 mmol/l suma 3 puntos. 48
PIM (PEDIATRIC INDEX OF MORTALITY - NDICE PEDITRICO DE MORTALIDAD)
En funcin de las dificultades cada vez ms frecuentes que el PRISM estaba generando, principalmente en relacin a costes secundarios al hecho de la escala al ser patentado, un grupo de australianos intent crear un modelo ms prctico y accesible a terapia intensiva peditrica. 17, 48
El PIM es un modelo de escala desarrollado en 1997, con datos recolectados a partir de 678 admisiones en 6 meses, en la unidad de terapia intensiva peditrica en el Royal Children Hospital en Melbourne en Australia. 17 , 48
Las variables recolectadas fueron las mismas 34 variables del PSI, siendo aadidas: presin arterial media, pico de presin inspiratoria y espiratoria, respuesta motor al dolor, conteo de neutrfilos inmaduros, exceso de base y temperatura retal. El peor valor de cada variable despus de 24 horas de admisin fue grabado de todos 678 pacientes y los valores de la admisin de los ltimos 230 pacientes ingresados.
El segundo estadio comenz en el ao 1990, cuando 814 pacientes fueron estudiados, siendo recolectados datos sobre la admisin y de las primeras 24 horas, sobre edad gestacional, edad, reaccin pupilar, respuesta motora al dolor, exceso de base, presin
arterial media (PAM), presin inspiratoria positiva (PIP), presin positiva al final de la expiracin (PEEP), frecuencia respiratoria y presin de dixido de carbono (PACO 2 ).
En el tercer estadio entre los aos 1994 y 1995 otras 1412 admisiones fueron aadidas en esta etapa, siendo evaluadas las variables del PRISM con informaciones sobre el sexo, tiempo de internacin hospitalaria previa, necesidad de ventilacin mecnica, presencia de cortocircuito cardaco derecha-izquierda, concentracin de fraccin de oxgeno, peso, PAM, respuesta pupilar, PIP, PEEP, PACO2, exceso de base y sodio srico, siendo excluidas variables que no eran asociadas la mortalidad.
Finalmente concluida con la cuarta etapa en el ao 1996, forma recolectados de datos de las admisiones consecutivas de pacientes menores que 16 aos en siete UTIP australianas y una britnica. 17, 48
A los datos fueron aplicados un modelo de regresin logstica y calibracin resultando en un modelo final de la escala de PIM que analiza ocho variables en el momento de la internacin del paciente en la UTIP, a cada variable se le asigna un valor a ser multiplicado.
Los resultados del artculo original del PIM que compar la mortalidad observada en siete unidades de terapia intensiva peditrica en Australia y una en Inglaterra evidenciaron que el PIM tiene buena capacidad de predecir y clasificar riesgo de mortalidad en grupos de nios ingresados en unidades de terapia intensiva, buena calibracin. 27, 48
El PIM es una escala relativamente nueva y por eso poco evaluada en la literatura, siendo que todos los artculos hasta el momento mostraron que la misma presenta un buen desempeo en predecir muerte.
En el ao 1998, el Dr. Festa y colaboradores en Inglaterra compararon el desempeo del PRISM y del PIM en nios con enfermedad meningoccica en Londres.
En el ao 2000 en el estudio del Dr. Person y col, en Reino Unido, analizando 7253 pacientes ingresados, hubo una concordancia excelente entre el PIM con la evolucin de los nios, demostrando un buen poder discriminatorio. 28, 48
En el 2001 en el estudio de Gemke y colaboradores en Australia, fueron comparados el PRISM III con el PIM de 303 pacientes en un periodo de 9 meses, demostrando ser adecuados indicadores de mortalidad. 29, 48
En el 2005 en el estudio de Choi, en Hong Kong, fueron comparados un total de 303 pacientes con el PIM y el PRISM III para predecir la mortalidad observada, durante el estudio 2,6% de los pacientes evolucionaron al bito. Ambas escalas demostraron una buena discriminacin. 30, 48
A travs de la justificacin de cambios de tratamiento en las UCIP por la apertura de nuevos protocolos frente a nuevas enfermedades; Pearson en el ao 2003 revis los datos analizados para el clculo del PIM y cre el PIM 2.
Fueron incluidas 10 UCIP de Australia y Nueva Zelandia para participar del estudio entre los aos 1997-1998, fueron anexados las variables del PIM, variables demogrficas, el diagnstico principal en la admisin la UCIP y el deceso, durante el estudio otras 4 UCIP del Reino Unido colaboraron en el acceso al PIM. El primer paso fue examinar la tasa de muertes predichas por el PIM en la poblacin entera, y cuando los pacientes estaban incluidos en el grupo de riesgo de mortalidad.
Al clculo del PIM fueron aadidas otras tres variables resultando en el modelo final el PIM 2
El PIM2 es calculado a partir de las informaciones recolectadas en el momento de la admisin del paciente la UCIP, describe cuan enfermo esta el nio en el momento de la entrada en la UCIP, siendo guardadas las informaciones en el primer momento. 31, 48
Es usado el primer valor de las variables analizadas en este primer contacto, desde la llegada en la UCIP. El primer contacto puede ser en la emergencia, 1 hora despus de su llegada en la UCIP o an en el transporte de otro hospital. Si alguna informacin est faltando es registrado como cero, excepto la presin arterial sistlica que es registrada como 120.
Llegamos, entonces al modelo final, el PIM 2, que analiza 10 variables en el momento de la internacin del paciente en la UCIP. A travs de un modelo de regresin logstica, cada variable tiene un valor diferente a ser multiplicado, confiriendo un modelo
predictivo ms actualizado, y generando un contraste con el PRISM que tiene registro de anormalidades fisiolgicas en las primeras 12-24 horas mientras el PIM y el PIM 2 recolectan los datos en la llegada del paciente la UCIP. 31, 48
El Dr. Slater y colaboradores en Australia; en el ao 2000 compararon el desempeo del PIM, PIM 2 y del PRISM en un estudio prospectivo con dos fases. En la fase 1, compar el PRISM, PRISM III y PIM (1997-1999) y en la fase 2 aadi el PIM 2 (2000-2001). 31, 48
En 2002 el Dr. Brady y col, en Reino Unido compararon el PRISM, PRISM III, PIM y PIM 2. En el estudio, todas las escalas mostraron buen poder discriminatorio, sin embargo el PIM 2 mostro ser significativamente mejor que el PIM, sin embargo no mejor que el PRISM . 32, 48
En el ao2004 en el estudio de Mestrovic y col, en Croacia fueron estudiados 591 pacientes admitidos en la UTIP, siendo calculado el riesgo de mortalidad a travs del PIM 2. 33, 48 En el 2005 en el estudio de Eulmesekian y col en Argentina, fueron incluidos 1574 pacientes con 2,6% de muertes observadas, y 3,065 de las muertes estimadas por el PIM 2 evidenciando excelente poder discriminatorio. 34
En el ao 2006, Wolfler y col, en Italia compararon el desempeo del PIM 2 en un grupo de 3266 pacientes, evidenciando una buena discriminacin y calibracin.. 35
CLCULO DE PIM
El clculo del PIM fue hecho a partir del modelo desarrollado por Shann en 1997 donde;
R=(2,357 x A2)+(1,826 x B2)+(-1,552 x C2)+(1,342 x D2)+(0,021 x ABS (E2-120)+(0,071 x ABS(F2))+(0,415 x 100 x (G2/H2)) -4,873. Cada variable equivale a la presencia o ausencia de las siguientes situaciones A2=pupila fija o mayor que 3 mm B2=presencia de enfermedades pre-mrbidas C2=admisin electiva D2=necesidad de ventilacin en la primera hora de internacin E2=valor de la presin arterial sistlica F2=valor absoluto de exceso de base G2=valor de FiO2 H2=valor de PaO2
Con el valor de r calculamos o P_PIM (probabilidad de muerte estimada Por el PIM) donde P_PIM =exp (R) / 1+exp (R). Risco =100 x P_PIM. Con eso calculamos los valores de r, P_PIM y riesgo de los pacientes.
VARIABLES DE PIM Admisin electiva Se consideran pacientes que ingresan para procedimientos especficos de revisin, o monitorizacin, adems de procedimientos quirrgicos electivos.
Para admisin no electiva se suma 1 punto mientras que la electiva es cero. Condiciones subyacentes. Son condiciones que cuando estn presentes son sumados un ponto a la escala. Ellas son: Paro cardaco fuera del hospital Inminodeficiencia combinada severa Hemorragia cerebral Miocardiopata o miocarditis Ventrculo izquierdo hipoplsico Infeccin por VIH Dolencia neurodegenerativa Coeficiente intelectual menor a 35. Diagnstico de leucemia el linfoma despus de primera induccin por quimioterapia Desorden neurodegenerativo. Respuesta pupilar a luz: Valores mayores que 3 mm y fijas y suma 1 punto, en cunto que en los dems es cero
Exceso de base: Calculado a partir de valores de gasometra, en caso de no se haya recolectado se considera valor 0. Pao2/FiO2/Presin arterial sistlica: Conforme descritas las tcnicas del PRISM, el clculo de PIM registramos el valor bruto. Ventilacin Mecnica: Registrado valor 1 para pacientes que evolucionaron para ventilacin mecnica en la primera hora de internacin y 0 a los que no necesitaron de ventilacin mecnica.
Clculo de PIM
Para el clculo del PIM 2 se utilizan los mismos valores del PIM aadiendo se hubo recuperacin de algn procedimiento quirrgico, si la respuesta es s se suma 1, en caso negativo cero. La otra variable es si hubo o no ciruga cardiovascular envolviendo circulacin extra-corprea, en caso de positivo ser suma 1 y en negativo cero.
En la variable de condiciones subyacentes del PIM, hay una modificacin para el PIM 2, siendo que el grupo es dividido en alto y bajo riesgo a travs de los mismos criterios utilizados en las condiciones subyacentes.
CAPTULO IV
OBJETIVOS
OBJETIVOS:
General: Evaluar la gravedad al ingreso de los pacientes en la UCIP, a travs de los valores del PRISM III modificado y PIM.
Especficos 1.-Comparar la puntuacin estimada por ambas escalas en los grupos de sobrevida 2.- Comparar la puntuacin estimada por ambas escalas para bito. 3.- Probar PRISM III modificado.
CAPTULO V
MATERIAL Y MTODO
POBLACIN, MATERIAL Y MTODO:
Poblacin enfocada: Pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) del Hospital Nacional de Itauga entre los meses de enero del 2007 a enero del 2008. Criterios de inclusin: Pacientes peditricos ingresados a la UCIP, Con o sin patologa de base. Criterios de exclusin: Pacientes graves que no ingresaron a la UCIP, Pacientes en UCIP con bitos antes de las 24 horas de internacin Nios trasladados a otras UCIP. Fichas clnicas sin datos completos. Diseo de estudio: Estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso.
PaCO 2 GLUCOSA CREATININA BUN POTASIO LEUCOCITOSIS TIEMPO DE TROMBOPLASTINA TIEMPO DE PROTROMBINA PLAQUETAS
CUALITATIVAS
PEOR VALOR ESPERADO PARA CADA VARIABLE POR EDAD
Instrumentos:
Riesgo de mortalidad peditrica III (PRISM III): Es un mtodo basado en datos fisiolgicos de tercera generacin, para evaluacin de los riesgos de mortalidad en UCIP. El clculo se realiza por la sumatoria de puntos de 14 variables en el perodo de admisin, que corresponde a la peor sumatoria de la escala en las primeras 24 hs de observacin, considerando para el presente trabajo las siguientes puntuaciones:
PRISM III Puntuacin Bajo Riesgo De Fallecer <20 Moderado Riesgo De Fallecer 20-29 Alto Riesgo De Fallecer 30
ndice de mortalidad peditrica (PIM): Evaluacin de datos en la primera hora de admisin en UCIP. Anotar el primer valor de cada variable. Considerando para el presente trabajo las siguientes puntuaciones:
Metodologa Se elaboraron fichas tcnicas con los datos para PRISM III-PIM Se cargaron los datos en Planillas de clculo (Excell 97) utilizndose funcin de bioestadstica bsica
PIM PUNTUACIN Bajo Riesgo De Fallecer 1-4 Moderado Riesgo De Fallecer 5-6 Alto Riesgo De Fallecer 7
Consideraciones ticas Al ser retrospectivo el trabajo no se requiri de consentimiento informado. En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los pacientes. Trabajo aprobado por el comit de docencia del Hospital Nacional de Itauga.
CAPTULO VI
RESULTADOS
RESULTADOS:
De los 129 pacientes incluidos en el estudio, la media de edad fue 3,8 aos; 87 pacientes (67%) correspondan a la franja etaria de 1 a 3 aos. Seguidos por el grupo de 4 a 6 aos con 17 pacientes (13%). Fig. 1, 2
El 61% de la poblacin es de sexo masculino, 73 % procedentes del rea rural, 27 % del rea urbana. Fig. 3
La media de los das de internacin fue de 28,7 das, la media de los das de permanencia en la UCIP fue 10,6 das. Fig. 4,5
Los nios ingresados a asistencia respiratoria mecnica (ARM) representaron al 68% de la poblacin, la media de los das en ARM fue de 7,6 das; y el 33% requiri de inotrpicos, con una media de 7,8 das de uso de dichas drogas. Fig. 6,7
La clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de PRISM III modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de estudio fue en el 76% de los casos puntuaciones bajas, en el 13 % de los pacientes puntuaciones moderadas, 11% pacientes con puntuaciones altas. Fig. 8
La clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de PIM modificada aplicada pacientes ingresados en la UCIP en el perodo de estudio: puntuaciones bajas en el 82%, moderada en el 16%, y altas en el 2 % de los casos. Fig.9
En cuanto a los datos obtenidos del PRISM III modificado : PRISM con una media de 16,1 puntos. PRISM de los bitos: media 29,8 puntos. PRISM de los sobrevivientes con una media de 15,5 puntos. Fig.8
En cuanto a los datos obtenidos del PIM modificado: PIM: media de 2, 28 puntos. PIM bitos: media de 5,9 puntos. PIM sobrevida: media 2,2 puntos. Fig.9
Se registraron 8 bitos en esta serie de datos; representando el 8% de la poblacin. Fig. 10
PRISM III MODIFICADO BITOS: PRISM III alto : 63 % PRISM III moderado: 25 % PRISM III bajo: 12 % .Fig.11
COMPARACIN DE PRISM III MODIFICADO SOBREVIDA-BITOS: PRISM III alto: Sobrevida 64 %, bito 36 %. PRISM III moderado: Sobrevida 75 %, bito 25%. PRISM III bajo: Sobrevida 99 %, bito 1 %. Fig.15
COMPARACIN DE PIM MODIFICADO SOBREVIDA-BITOS: PIM alto: No se registraron puntuaciones mayores a 7 en los sobrevivientes. Los 3 pacientes con puntuaciones altas fallecieron. PIM moderado: Sobrevida 81%, bito 19%. PIM bajo: Sobrevida 99 %, bito 1 %. Fig.16
Figura 1. Aplicacin de dos Escalas de Mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Del Hospital Nacional De Itauga, edades de los pacientes estudiados.
Figura 1. n: 129 pacientes.
Figura 2. Distribucin por sexos de los pacientes peditricos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 2. n: 129 pacientes.
Figura 3. Distribucin segn procedencia de los pacientes peditricos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 3. n: 129 pacientes.
Figura 4. Das de internacin de los pacientes peditricos ingresados al Servicio de Pediatra en el Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas.
Figura 4. n: 129 pacientes.
Figura 5. Das de permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos de los nios ingresados al Servicio de Pediatra en el Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas.
Figura 5. n: 129 pacientes.
Figura 6. Das de uso de asistencia respiratoria mecnica (ARM ) en nios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas.
Figura 6 n: 129 pacientes.
Figura 7. Das de uso de inotrpicos en nios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas.
Figura 7 n: 129 pacientes.
Figura 8. Clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de PRIM III modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 8. n: 129 pacientes.
Figura 9. Clasificacin de gravedad segn puntuaciones obtenidas por la escala de PIM modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 9. n: 129 pacientes.
Figura 10. bitos registrados en pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008, a los que se les aplic las escalas de PRISM III y PIM modificadas.
Figura 10. n: 129 pacientes.
Figura 11. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los bitos registrados, segn puntuaciones obtenidas por la escala de PRIM III modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 11. n: 8 pacientes.
Figura 12. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los bitos registrados, segn puntuaciones obtenidas por la escala de PIM modificada aplicada en nios internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura. 12 n: 8 pacientes.
Figura 13. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con sobrevida en los que fue aplicada la escala de PRISM III modificada, en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura. 13
n : 121 pacientes.
Figura 14. Clasificacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con sobrevida en los que fue aplicada la escala de PIM modificada, en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 14 n : 121 pacientes.
Figura 15. Comparacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con sobrevida y bito en los que fue aplicada la escala de PRISM III modificada, en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 15 n : 129 pacientes.
Figura 16. Comparacin de gravedad y riesgo de mortalidad en los pacientes con sobrevida y bito en los que fue aplicada la escala de PIM modificada, en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itauga en el perodo de enero del ao 2007 a enero del ao 2008.
Figura 16.
n : 129 pacientes.
CAPTULO VII
DISCUSIONES
DISCUSIONES
Las escalas de PRISM III y PIM modificadas fueron tiles para identificar a pacientes graves, siendo sensibles para identificar a aquellos nios con mayor riesgo de mortalidad, pero no son especficas, debido a que casos con puntuaciones elevadas evolucionaron favorablemente, y aquellos con puntuaciones moderadas y bajas fallecieron. Todo esto teniendo en cuenta que el estado de gravedad as como las disfunciones multiorgnicas son progresivos, pudiendo modificarse con el correr de las horas o das. En contraste a lo observado en el ao 2001, por el Dr. Singhal y sus colaboradores que evaluaron el PRISM no encontrando diferencia significativa entre la mortalidad esperada y la mortalidad observada para franjas de riesgo, el poder de discriminacin entre supervivientes y no supervivientes, fue dbil. Este hecho puede ser debido a los modelos de UCIP hindes sean diferentes las dems, por sus limitaciones en el campo del intensivismo 25 . En el ao 2002 el Dr. Brady y col, en el Reino Unido compararon el PRISM, PRISM III, PIM y PIM 2. En el estudio, todas las escalas mostraron buen poder discriminatorio, sin embargo el PIM 2 mostro ser significativamente mejor que el PIM, sin embargo no mejor que el PRISM . 32, 48
En el ao 2005 en el estudio de Choi, en Hong Kong, fueron comparados el PIM y el PRISM III para predecir la mortalidad observada, ambas escalas demostraron una buena discriminacin. 30, 48
A mayor puntuacin de las escalas utilizadas, se observ mayor compromiso de los pacientes, implicando mayor requerimiento de atenciones y estada hospitalaria. En esta serie de casos estudiados se observ que la mayora de los pacientes provenan de areas rurales, teniendo en cuenta que el Hospital Nacional de Itauga es un centro de referencia peditrica a nivel nacional. Las edades ms comprometidas correspondan a lactantes mayores y preescolares debido a que representan franjas etarias vulnerables, y a que la unidad de cuidados intensivos si bien es polivalente tiene un mayor ingreso de nios con edades mayores a la de los recin nacidos, teniendo en cuenta que el Hospital Nacional de Itauga cuenta con unidades de cuidados intensivos neonatales.
CAPTULO VIII
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES:
Ambas escalas fueron tiles para identificar a aquellos pacientes graves, siendo sensibles pero no especficas, debido que algunos nios con puntuaciones elevadas evolucionaron favorablemente, y en pocos casos aquellos con puntuaciones bajas obitaron. Todo esto teniendo en cuenta que el estado de gravedad es progresivo, pudiendo modificarse con el correr de las horas. Comparando la puntuacin de ambas escalas en los sobrevivientes y bitos se observ mayor gravedad, riesgo de mortalidad y tiempo de permanencia en aquellos con puntuaciones elevadas. La mayora de la poblacin provena de areas rurales, teniendo en cuenta que el Hospital Nacional de Itauga es un centro de referencia. Las edades ms comprometidas correspondan a lactantes mayores y preescolares. Las modificaciones realizadas a ambas escalas permiti clasificar a los nios de acuerdo a su gravedad.
ANEXOS
FICHA DE CAPTACIN DE DATOS
NOMBRE Y APELLIDO: HCN: FI: FE: Edad: Sexo: Procedencia: Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Das de internacin: Internacin en UCIP Das: Uso de Asistencia respiratoria mecnica: Si No Das Uso de inotrpicos: Si No Das FALLECIDO Si No
PRISM III ANEXO I SIGNOS CARDIOVASCULARES PRESIN SISTLICA (mmHg) Escala: 3 Escala: 7 Recin nacido 40-55 <40 Lactante 45-65 <45 Nio 55-75 <55 Adolescente 65-85 <65 FRECUENCIA CARDIACA Escala: 3 Escala: 4 Recin nacido 215-225 >225 Lactante 215-225 >225 Nio 185-205 >205 Adolescente 145-155 >155 TEMPERATURA (GRADO CENTGRADO) Escala: 3 Todas las edades:<33 o >40C REFLEJOS PUPILARES Escala: 7 Escala: 11 Todas las edades Una fija Ambas fijas Una reactiva
ESTADO MENTAL ANEXO I Escala: 5 Todas las edades: Estupor, coma (Glasgow <8)
GASES ARTERIALES/EQUILIBRIO CIDO-BSICO Acidosis Todas las edades Escala: 2 Escala: 6 pH 7,0-7,28 <7,0
CO2 total (mmol/l) pH Todas las edades Escala: 4 Escala: 2 Escala: 3 >34,0 pH 7,48-7,55 >7,55
PaO2 (mmHg) Todas las edades Escala: 3 Escala: 6 42,0-49,9 <42,0
PaCO2 (mmHg) Todas las edades Escala: 1 Escala: 3
50,0-75,0 >75,0
BIOQUMICOS Glucosa (mg/dl) Potasio (mEq/l) Todas las edades Escala: 2 Escala: 6 >200 >6,9 Creatinina (mg/dl) Escala: 2 Recin nacido >0,85 Lactante >0,90 Nio >0,90 Adolescente >1,3 BUN Escala: 3 Recin nacidos >11,9 Otras edades >14,9 HEMATOLGICOS Leucocitos totales (cel. /mm3) Escala: 4 Todas las edades: <3000 Tiempo de protrombina (TP) o Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) (segundos) Escala: 3 Recin nacido TP>22 TTP>85
Otras edades TP>22 TTP>57 ANEXO I
Plaquetas (cel. /mm3) Escala: 1 100.000-200.000 Escala: 4 50.000-99.999 Escala: 5 <50.000 Las frmulas para el clculo de PRISM III no estn disponibles
PUNTUACIN TOTAL
PIM Admisin programada Post-quirrgico programado Para canalizacin de vas centrales Monitorizacin. Respuesta pupilar a la luz Dilatadas (>3 mm) y fijas: 1 Otras alteraciones o desconocido: 0 Exceso de base en sangre arterial PaO2 FiO2 Presin arterial sistlica
Ventilacin mecnica en la primera hora en UCIP ANEXO I
Diagnsticos especficos Ninguno: 0 Paro cardaco fuera del hospital Inminodeficiencia combinada severa Hemorragia cerebral Miocardiopata o miocarditis Ventrculo izquierdo hipoplsico Infeccin por VIH Dolencia neurodegenerativa Coeficiente intelectual <35 SI: 1 NO: 0
PUNTUACIN TOTAL
FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones. ANEXOII
FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones ANEXO II
FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones ANEXO III
ANEXO IV
FUENTE: A. Garcia De Lorenzo. Scores Pronsticos y Criterios Diagnsticos en el Paciente Crtico. 2da Edicin. Ediciones
ANEXO V
GLOSARIO El sistema APACHE: Es el primer sistema pronstico genrico creado en el ao 1981 Evaluacin del estado de salud fisiolgica aguda y crnica con siglas APACHE por su denominacin en ingles Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Escalas de evaluacin clnica peditricas: Permiten objetivar las diferentes situaciones clnicas de los pacientes, definiendo y estableciendo de forma precisa, con el menor componente de informacin subjetiva, los distintos niveles de gravedad de cada proceso patolgico, as como sus pronsticos vitales, expresados como probabilidad de fallecimiento. Criterios de Rochester: Evala la ausencia de riesgo de infeccin bacteriana grave. Los lactantes que cumplen los criterios de Rochester, pueden por tanto observarse domiciliariamente y se puede postponer el inicio de tratamiento antibitico. El valor predictivo negativo de los criterios de Rochester es del 98.9%. Estos criterios inicialmente descritos para nios y jvenes pueden ser aplicados a lactantes y neonatos. Escala de Yale: Escala que pretende identificar enfermedad grave en nios con un proceso febril agudo. ndice Peditrico De Mortalidad: Es un ndice peditrico que predice la mortalidad calculada mediante la informacin recogida en el momento del ingreso del nio en la UCIP. Riesgo de mortalidad peditrica III (PRISM III): Mtodo basado en datos fisiolgicos de tercera generacin, para evaluacin de los riesgos de mortalidad en UCIP.
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