Sunteți pe pagina 1din 10

Moartea cerebrala

Moartea cerebrala este incetarea ireversibila a oricarei activitati


electrice cerebrale care se manifesta clinic prin lipsa raspunsului
la excitanti, lipsa reflexelor tronculare, lipsa miscarilor respiratorii
spontane.
1. Diagnosticul de moarte cerebrala necesita alterarea
ireversibila si incetarea functionarii a intregului creier
(inclusiv trunchiul cerebral).
2. In lipsa circumstantelor agravante enumerate mai jos,
recuperarea dupa ore de incetare a functiei este
imposibila.
!. In ca"ul situatiilor ca tumora intracerebrala masiva cu
angajare sau rana prin arma de foc, se poate constata
moartea cerebrala mai devreme decat in ca"ul le"iunilor
anoxice dupa stop cardiac sau coma de etiologie
neidentificata.
#. Daca moartea a survenit in urma actiunilor criminale sau
daca exista probabilitatea de litigii judiciare legate cu
moartea, este necesar de a lua masuri speciale de
precautie. $e recomanda consultatia juridica inainte de a
constata moartea cerebrala.
Criteriile mortii cerebrale
%. &ipsa reflexelor tronculare
1. 'xaminarea oftalmologica
%. (upile fixe) nu exista reactie la lumina (sunt
necesare precautii dupa masuri de reanimare), ca
regula de dimensiuni medii (#* mm), insa pot fi
asimetrice in diametru.
+. &ipsa reflexelor corneene
,. &ipsa reflexului oculo*cefalic (-ochii de
papusa-). $e inter"ice examinarea reflexului in ca"
daca nu a fost exclusa le"area segmentului
cervical al coloanei vertebrale).
D. &ipsa reflexului oculo*vestibular (proba
calorica)) irigati una din urechi cu .*1.. ml apa
rece (se inter"ice daca este le"at timpanul) cu
extremitatea cefalica a corpului ridicata la !.
o
.
/rice miscare de raspuns a globilor oculari
exclude moartea cerebrala. %steptati cel putin 1
minut raspunsul, si cel putin 0 minute inainte de a
examina cealalta parte.
2. &ipsa reflexului faringian la iritarea peretelui posterior al
faringelui.
!. &ipsa reflexului de tuse la aspirarea sputei din plamani
+. 1estul cu apnee (asa numita provocare a stopului
respirator)) lipsa miscarilor respiratorii spontane la
deconectarea de la aparatul de ventilare artificiala
(evaluarea functiei bulbului rahidian). Dat fiind ca ridicarea
(a,/2 duce la cresterea presiunii intracraniene, ceea ce
poate cau"a hernierea sau instabilitate vasculara, acest
trebuie utili"at in ultimul rand si doar atunci cand sunt motive
redutabile de a presupune moartea cerebrala.
1. (a,/2 se cere a fi 2. mm 3g in lipsa respiratiei
inainte ca apneea sa fie recunoscuta ca fiind provocata
de moartea cerebrala (daca in aceste conditii la pacient
nu apar miscari de respiratie spontane, acestea nu vor
aparea la cifree mai inalte a (a,/2).
2. (entru a preveni hipoxemia in timpul testului (in
legatura cu pericolul de aparitie a aritmiei cardiace sau
a infarctului miocardic)
Inainte de reali"area testului organi"ati in decurs
de 10 minute ventilarea cu /2 1..4
Inainte de a incepe testul setati aparatul de 5% la
(a,/2 2#. mm 3g (pentru a micsora durata
testului si riscul hipoxemiei).
In timpul testului asigurati o ventilare pasiva cu /2
la vite"a de l6min
!.Incepand cu normocapnia timpul mediu de atingere a
(a,/2 . mm 3g este de minute (conform conceptiilor
clasice (a,/2 creste cu ! mm 3g6min, insa in realitate
exista variatii semnificative, in medie !,7 8* 2,!). 9neori
pentru atingerea valorilor tinta sunt necesare pana la 12
min.
#.1estul trebuie intrerupt inainte de timp daca)
(acientul respira) acest fapt nu este compatibil cu
moartea cerebrala
%pare o hipotonie semnificativa
Daca saturatia sangelui cu /2 scade mai jos de
:.4
%pare aritmia cardiaca semnificativa
0.Daca pacientul nu respira se verifica componenta
ga"oasa a sangelui peste intervale regulate de timp. Daca
dupa 2 minute de la atingerea (s,/2 2 . mm 3g
pacientul nu respira spontan testul se considera po"itiv si
este compatibil cu diagnosticul de moarte cerebrala.
,
1. ;u exista reactii motorii
2. ;u se evoca raspuns motor la stimularea dureroasa
!.<igiditatea de decerebrare sau decorticare sau cri"ele
convulsive nu sunt compatibile cu diagnosticul de moarte
cerebrala
#Miscarile reflectorii, asigurate de maduva spinarii (inclusiv
reflexele flexorii plantare, reflexele musculare de intindere si
reflexele abdominale si cremasteriene) se admit in ca" de moarte
cerebrala si pot consta uneori din miscari complexe, inclusiv
aducerea unei sau ambelor maini spre fata sau ase"area
(simptomul -&a"ar-).
D. &ipsa circumstantelor agravante (care pot simula moartea
cerebrala in timpul testarii)
1.3ipotermia) temperatura corpului trebuie sa fie 2 !2,2
o
,. &a
temperaturi mai sca"ute pupilele pot fi fixate si dilatate, respiratia
practic nu se depistea"a insa este posibila restabilirea.
2.&ipsesc semnele intoxicatiei endogene sau exogene tratabile,
inclusiv medicamentoasa sau metabolica (barbiturice,
ben"odia"epine, meprobamat, encefalopatia hepatica, coma
hiperosmolara samd). Daca exista dubii, in dependenta de
circumstante, este necesar de a determina concentratia acestor
substante in sange si urina.
!.$ocul (tensiunea arteriala sistolica trebuie sa fie 2=. mm3g) si
anoxia.
#.$tarea imediat dupa reali"area masurilor de reanimare) soc,
anoxia si6sau (rareori) atropina pot determina pupilele fixate,
dilatate.
0.$tarea pacientului imediat dupa iesirea din coma
pentobarbiturica (se cere de a astepta pana la nivele > 1.
m?g6ml).
,onfirmarea diagnosticului de moarte cerebrala cu ajutorul
testelor instrumentale suplimentare (''@, %ngiografie, ('%) nu
se cere, insa aceste teste pot fi utili"ate daca sunt recomandate
de medicul curant sau consultant.
'. (erioada recomandata de urmarire, in decursul careia
pacientul corespunde criteriilor mortii cerebrale, insa inca nu
este recunoscut ca decedat)
1. In situatiile in care a fost constatata o le"iune cerebrala
masiva din cau"e ireversibile (de ex. hemoragie
intracerebrala masiva), unii experti stabilesc
diagnosticul de moarte cerebrala in ba"a unui singur
test care corespunde mortii cerebrale, confirmat de un
test instrumental.
2. Daca a fost constatata o stare ireversivila si se
utili"ea"a metode instrumentale) ore.
!. Daca a fost constatata o stare ireversibila si nu se
utili"ea"a metode instrumentale) 12 ore.
#. Daca diagnosticul nu este evident si nu se utili"ea"a
metode instrumentale) 12*2# ore.
0. In ca" de moarte cerebrala ca re"ultat al anoxiei) 2# ore
(poate fi mai scurta daca se constata sistarea circulatiei
cerebrale).
Metode instrumentale de constatare a mortii cerebrale
a. Testul de apnee investighea"A pre"enBa miCcArilor
respiratorii atunci cand pacientul este decuplat de la
ventilator. 'ste considerat diagnostic pentru moartea
cerebralA atunci cand se constatA absenBa ventilaBiei
spontane la creCteri ale pa,/2 peste .mm3g.
b. Electroencefalograma (EEG) este diagnosticA pentru
moarte cerebralA dacA traseul este plat in toate derivaBiile,
atestandu*se lipsa electrogene"ei corticale. (entru ca
investigaBia sA fie diagnosticA trebuiesc eliminate toate
cau"ele potenBial reversibile de deprimare a traseului ''@
sau cau"ele posibile de artefactare a traseului. ''@ se
repetA de minim 2 ori la un interval de minim ore.
c. Angiografia trebuie s vizualizeze cele 4 ae vasculare
carotidiene !i vertebraleD la pacienBii in moarte cerebralA
se constatA absenBa fluxului sanguin cerebral (este cel mai
specific element de diagnostic).
d. Ec"o #oppler transcranian !i scintigrafia cerebral
atest deasemenea absenBa fluxului sanguin cerebral.
e. $oten%ialele evocate vizuale& auditive sau
somatosenzitive arat absen%a undelor specifice la
pacienBii in moarte cerebralA.
f. #ozarea acidului lactic in 'C( !i msurarea
consumului de oigen cerebral sunt teste sofisticate,
folosite in general in scop de cercetare, care demonstrea"A
absenBa metabolismului cerebral
#eclararea mor%ii cerebrale se face prin examenul
neurologic complet, care atestA lipsa activitABii cerebrale Ci a
trunchiului cerebral, impreunA cu testele de moarte cerebralE
po"itive se repetA la un interval de minimum ore.
Momentul obBinerii celui de al doilea set de teste po"itive
este considerat momentul decesului. %cesta este consemnat
in foaia de observaBie Ci in fiCa de declarare a morBii
cerebrale
Declararea mortii cerebrale se face numai in scopul recoltarii
de organe .9rmatoarea etapa este anuntarea medicului
coordonator al echipei de transplant care trebuie sa obtina
acordul familiei pacientuluisi trebuie asigurata monitori"area
corecta a donorului in %1I.
,ontraindicatiile absolute ale transplantului de organe sunt
-hipotensiunea prelungita
*apariBia semnelor de suferinBA organicA
*sepsis sever
*$indrom de disfuncBie organicA multiplA
*le"iuni preexistente sau dobandite ale organului ce urmea"A
a fi transplantat
*neopla"ii (cu excepBia tumorilor cerebrale primitive,
carcinoamelor cutanate, neoplasmele de col uterin in situ)
* infecBii) infecBie 3I5 (exceptand transplantul la recipient 3I5
po"itiv),
1+, incomplet tratat, infecBii ale $;, (meningite acute
bacteriene Ci virale,
encefalite, abces cerebral sau subdural, infecBii cu virusuri
lente ale $;,,
boli degenerative ale $;, cu posibilA etiologie viralA)
*varsta 2 00 ani doar pentru transplantul de cord Ci pancreas
(nu existA limitA de varstA pentru alte tipuri de transplant),
boli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmea"A
a fi transplantate (colageno"e, vasculite)
* refu"ul familiei.
,ontraindicatiile relative ale transplantului de organe sunt)
*obiceiuri individuale ale donatorului ce compromit funcBia
diferitelor organe (etilism cronic,droguri, medicamente
hepato* sau nefrotoxice, prostituBie etc)
*31% tratatA, fArA repercursiuni viscerale,
*diabetul "aharat recent instalat, fArA efecte sistemice,
*stop cardiac resuscitat, fArA a se putea identifica protocolul
corect de resuscitare
* boli infecBioase) boli cu transmitere sexualA, in funcBie de
stadiu, hepatita cu virus %, +, ,, D (cu excluderea ficatului
de la donare, darcu posibilitatea donArii altor organe la
recipienBi po"itivi), infecBie herpeticA, citomegalovirus, virus
'pstein*+arr (transplant posibil doar la recipienBii po"itivi),
*tratament medicamentos cronic, cu posibile le"iuni
organice.
/rganul FidealG ar trebui sA provinA de la o persoanA tanArA,
intre 1: Ci #. de ani, fArA afecBiuni in antecedente, aflatA in
moarte cerebralA, consecutiv unui traumatism craniocerebral
grav.
Monitori"area pacientului cu moarte cerebrala
1. Determinare de grup sanguin Ci <h
2. 1este de laborator efectuate in dinamicA
!. (robe bacteriologice de screening) secreBii traheale,
uroculturA, hemoculturA (iniBial Ci apoi repetat la 2#h).
#. 1este virusologice: HIV, AgHBs, Ac-anti HVC, CMV
(citomegalovirus),5D<&, toxoplasma, herpes simplex
0. 1este ,ross match) pentru compatibilitatea donor H
recipient
. Monitori"area neinva"iva) 'I@, tensiune arterialA,
pulsoximetrie, temperaturA,diure"a orarA, aspirat gastric,
capnografie,ecocardiografie trans*esofagianA
7. Monitori"are inva"ivA a tensiunii arteriale medii, presiunii
venoase centrale,a saturaBiei in sangele venos central, a
presiunii in artera pulmonarA ( in ca"uri selecBionate)
:. %ngiografia coronarianA are urmAtoarele indicaBii )
J la potenBialii donori in varstA de peste 00 ani pentru bArbaBi
sau . ani pentru femei varsta peste #. ani Ci pre"enBa de
factori de risc pentru boalA coronarianA pre"enBa a mai mult
de 2 factori de risc pentru boalA coronarianA, indiferent de
varstA
J istoricul de abu" de cocainA
=. +iopsie hepaticA se face doar in ca"uri selecBionate
Men%inerea poten%ialului donor )n terapie intensiv
* susBinerea hemodinamicii Ci a ventilaBiei (perfu"ia Ci
oxigenarea tisularA)
* menBinerea temperaturii
* menBinerea homeosta"iei metabolice