Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana


fizic





"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
__________________________ __________________________ __________
| | | | | |
| | | | | Timbru |
|__________________________| |__________________________| | fiscal de|
(nr. i data nregistrrii (nr. i data nregistrrii | |
la unitatea care primete la unitatea competent a | (matc) |
cererea) elibera certificatul) | |
|__________|
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numrul ___________________ data_____________


CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________
prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i
date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Rezultatul verificrii
Semntura, ________________
Data ______________________










TOMA
LENUTA-LOREDANA -
GHEORGHE MARICICA
NEAMT
1988 05 05 MUNICIPIUL ROMAN
LOC. ION CREANGA
NEAMT POGOANELOR
63 -
-
NT
633846 2 8 8 0 5 0 5 2 7 0 8
2
1
ADMITERE BAROU
30.07.2014