FECHA DE LA ENTREVISTA _________________________ NUMERO DEL PROTOCOLO ______________

NOMBRE DEL ENTREVISTADO ____________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _______________________________ EDAD ___________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR ___________________________________________________________
=========================
A. EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
________________________
A1 NO SI 1
A2 NO SI* 2

NO SI
________________________
A3 a. NO SI 3
b. NO SI 4
c. NO SI 5
d. NO SI
!. NO SI "
#. NO SI $
%. NO SI &







A4 a. NO SI 1'
b.






=========================
EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR CON SNTOMAS
MELANCLICOS (opcional)
________________________
A5 a. NO SI
b. NO SI 12

NO SI
________________________
A a. NO SI 13
b. NO SI 14
c. NO SI 15
d. NO SI
!. NO SI
#. NO SI 1






=========================
B. TRASTORNO
DISTMICO
________________________

B1 NO SI 1"
________________________

B2 NO SI 1$
B3 a. NO SI 19
b. NO SI 20
c. NO SI 21
d. NO SI 22
!. NO SI 23
#. NO SI 24


NO SI

B4 NO SI 25







=========================
C. RIESGO DE SUICIDIO

C1 NO SI 1
C2 NO SI 2
C3 NO SI 6
C4 NO SI 10
C5 NO SI 10
C NO SI 4












=========================
D. EPISODIO (HIPO) MANIACO
________________________
D1 a. NO SI 1
b. NO SI 2
D2 a. NO SI 3
b. NO SI 4

NO SI
________________________

D3 a. NO SI 5
b. NO SI
c. NO SI "
d. NO SI $
!. NO SI &
#. NO SI 1'
%. NO SI 11

NO SI
D4 NO SI 12



HIPOMANIACO MANIACO













=========================
E. TRASTORNO DE ANGUSTIA


E1 a. NO SI 1

b. NO SI 2
_________________________

E2 NO SI 3
E3 NO SI 4
E4 a. NO S 5
b. NO S 6
c. NO S 7
d. NO S 8
!. NO S 9
#. NO S 10
%. NO S 11
(. NO S 12
). NO S 13
*. NO S 14
+. NO S 15
l. NO S 16
,. NO S 17

E5 NO SI
Trastorno de
Angustia
alguna vez
en la vida
E NO SI
Crisis con
sntomas limitados
alguna vez
en la vida - actual
E" NO SI 1$
Trastorno de
angustia
Actual

=========================
!. AGORA!OBIA

F1 NO SI 1&
__________________________
F2 NO SI 2'
A%-.a#-b)a
ac/0a1
























NO SI*
EPISODIO
DEPRESIVO MA2OR
ACTUAL
NO SI 11
EPISODIO
DEPRESIVO MA2OR
PASADO
NO SI
E3)4-d)- D!3.!4)5- Ma6-.
C-7 487/-,a4 ,!1a7c91)c-4
Ac/0a1
NO SI

TRASTORNO DIST:MICO
ACTUAL
NO SI

RIES;O DE SUICIDIO

1<5 PUNTOS LEVE

<& PUNTOS MODERADO

1' PUNTO ALTO

NO SI
EPISODIO HIPOMANIACO
ACTUAL
PASADO
NO SI
EPISODIO MANIACO
ACTUAL
PASADO
NO SI

EPISODIO DE
AN;USTIA
Sin Agorafobia
ACTUAL
NO SI

EPISODIO DE
AN;USTIA
Con Agorafobia
ACTUAL
NO SI

A;ORAFOBIA= ACTUAL
Sin historial de
Trastorno de Angustia
"""""""""""""""""""""""
G. !OBIA SOCIAL


;1 NO SI 1


;2 NO SI 2

;3 NO SI 3

;4









===========================
H. TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO

___________________________
H1 NO SI 1
H4
___________________________
H2 NO SI 2
H4
H3 NO SI 3
Obsesiones
___________________________
H4 NO SI 4
Compulsiones
___________________________

NO SI

H5 NO SI 5
H









===========================
I. ESTADO POR ESTR#S
POSTRAUM$TICO
___________________________

I1 NO SI 1

I2 NO SI 2

I3 NO SI 3
___________________________
I4 a. NO SI 4
b. NO SI 5
c. NO SI
d. NO SI "
!. NO SI $
#. NO SI &

NO SI
I5 a. NO SI 1'
b. NO SI 11
c. NO SI 12
d. NO SI 13
!. NO SI 14

NO SI
I



==========================
%. ABUSO Y DEPENDENCIA DE
ALCOHOL


>1 NO SI 1
_________________________
>2 a. NO SI 2
b. NO SI 3
c. NO SI 4
d. NO SI 5
!. NO SI
#. NO SI "
%. NO SI $


>3 a. NO SI &
b. NO SI 1'
c. NO SI 11
d. NO SI 12






==========================
&. TRASTORNOS ASOCIADOS
AL USO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS NO
ALCOHOLICAS


?1 a. NO SI
_________________________

ESPECIFI@UE LA DRO;A ASB MAS
USADAC
______________________________
______________________________

SOLO UNA DRO;ADCLASE DE DRO;AS
HA SIDO UTILIEADA.

SOLO LA CLASE DE DRO;AS MAS
UTILIEADA ES EFPLORADA

CADA DRO;A ES EFAMINA
INDIVIDUALMENTE

b. @UG DRO;A VA A SER
EFPLORADA ____________
______________________
______________________

?2 a. NO SI 1
b. NO SI 2
c. NO SI 3
d. NO SI 4
!. NO SI 5
#. NO SI
%. NO SI "
ESPECIFICAR LA DRO;A ASB
________________________








?3 a. NO SI $
b. NO SI &
c. NO SI 1'
d. NO SI 11

ESPECIFICAR LA DRO;A ASB
________________________







===========================
L. TRASTORNOS PSICOTICOS

E'TRA(OS

L1 a. NO SI SI 1
b. NO SI SI 2


L2 a. NO SI SI 3
b. NO SI SI 4


L3 a. NO SI SI 5
b. NO SI SI


L4 a. NO SI SI "
b. NO SI SI $


L5 a. NO SI SI &
b. NO SI SI 1'

L a. NO SI SI 11
SI
b. NO SI SI 12


L" a. NO SI SI 13
b. NO SI SI 14

L$ b. NO SI SI 15

L& b. NO SI SI 1

L1' b. NO SI SI 1"

L11






L12







NO SI

FOBIA SOCIAL
(Trastorno de Ansiedad
Social)
ACTUAL

NO SI

TRASTORNO OBSESIVO <
COMPULSIVO
ACTUAL
15
NO SI

ESTADO POR ESTRGS
POSTRAUMHTICO
ACTUAL

NO SI

DEPENDENCIA DE
ALCOHOL
ACTUAL
NO SI

ABUSO DE ALCOHOL
ACTUAL

NO SI

DEPENDENCIA DE
SUSTANCIAS
ACTUAL
NO SI

ABUSO DE SUSTANCIAS
ACTUAL
NO SI

TRASTORNO PSICOTICO
ACTUAL
1$
NO SI

TRASTORNO PSICOTICO
AL;UNA VEE EN LA VIDA
L13 a. NO SI
b.










""""""""""""""""""""""""
M. CRITERIO DE ANORE'IA
NERVIOSA

M1 a. pies pulg
m
b. Lib!"s.
#gs.

c. NO SI
__________________________

M2 NO SI 1

M3 NO SI 2
M4 a. NO SI 3
b. NO SI 4
c. NO SI 5

M5 NO SI

M NO SI









==========================
N. BULIMIA NERVIOSA


N1 NO SI "

N2 NO SI $
__________________________

N3 NO SI &

N4 NO SI 1'

N5 NO SI 11
N NO SI

I! " N8
N" A _______ B NO SI 12
N$























""""""""""""""""""""""""
O. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALI)ADA


O1 a. NO SI 1

b. NO SI 2

NO SI 3


O2 NO SI 4
O3 a. NO SI 5
b. NO SI 6
c. NO SI 7
d. NO SI 8
!. NO SI 9
#. NO SI 10











==========================
P. TRASTORNO ANTISOCIAL DE
LA PERSONALIDAD

P1 a. NO SI 1
b. NO SI 2
c. NO SI 3
d. NO SI 4
!. NO SI 5
#. NO SI

NO SI
P2 a. NO SI "
b. NO SI $
c. NO SI &
d. NO SI 1'
!. NO SI 11
#. NO SI 12
















OBSERVACIONES

<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
1&
NO SI

TRASTORNO DEL ESTADO
DE ANIMO
CON
SNTOMAS PSC!TCOS
ACTUAL

NO SI

ANOREFIA NERVIOSA
ACTUAL

NO SI

BULIMIA NERVIOSA
ACTUAL

NO SI

ANOREFIA NERVIOSA
TIPO

NO SI

TRASTORNO DE
ANSIEDAD
;ENERALIEADA
ACTUAL

NO SI

TRASTORNO ANTISOCIAL
DE LA PERSONALIDAD
AL;UNA VEE EN LA VIDA
FECHA DE LA ENTREVISTA _________________________ NUMERO DEL PROTOCOLO ______________

NOMBRE DEL ENTREVISTADO ____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _______________________________ EDAD ___________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR ___________________________________________________________

MDULOS PERIODO CUMPLE LOS DSM IV ICD-10
EXPLORATORIO CRITERIOS


A. E$ISO%IO %E$&ESI'O (AYO& A)u"l *2 sem"n"s+ 299.20,296.26 episo-io .nio /32.0
$"s"-o 296.30,296.36 !ei-i1"n)e /33.0
E%( CON SIN2O(AS (ELANCOLICOS *opion"l+ A)u"l *2 sem"n"s+ 296.20,296.26 episo-io .nio /32.0
296.30,296.36 !ei-i1"n)e /33.0
3. 2&AS2O&NO %IS2I(ICO A)u"l *.l)imos 2 "4os+ 300.4 /34.1

C. &IES5O %E S6ICI%IO A)u"l * ul)imo mes+
&iesgo7 le1e mo-e!"-o "l)o

%. E$ISO%IO (ANIACO A)u"l 296.00,296. 06 /30.8,/31.9
$"s"-o
E$ISO%IO 9I$O(ANIACO A)u"l 296.80,296. 89 /31.8,/31.9:/34.0
$"s"-o

E. 2&AS2O&NO %E AN56S2IA A)u"l *ul)imo mes+ 300.01:300. 21 /40. 01, /41. 0
%e po! 1i-"
/. A5O&A/O3IA A)u"l 300. 22 /40. 00

5. /O3IA SOCIAL *2&AS2O&NO %E ANSIE%A% SOCIAL+ A)u"l *ul)imo mes+ 300. 23 /40. 1

9. 2&AS2O&NO O3SESI'O,CO($6LSI'O A)u"l *ul)imo mes+ 300. 3 /42. 8

I. ES2A%O %E ES2&;S $OS2&A6(A2ICO *opion"l+ A)u"l *ul)imo mes+ 309. 81 /43. 1

<. %E$EN%ENCIA %E ALCO9OL =l)imos 12 meses 303. 9 /10. 20
A36SO %E ALCO9OL =l)imos 12 meses 305. 00 /10. 1

#. %E$EN%ENCIA %E S6S2ANCIAS *no "lo>ol+ =l)imos 12 meses 304.00,90:305. 20, 90 /11. 1, /19. 1
A36SO %E S6S2ANCIAS *no "lo>ol+ =l)imos 12 meses 304.00,90:305. 20, 90 /11. 1, /19. 1

L. 2&AS2O&NOS $SICO2ICOS %e po! 1i-" 295.10,295.90:297.1 /20. 00, /29
A)u"l 297.3:293.81:293.82
293.89:298.8:289.9
2&AS2O&NO %E EL ES2A%O %E ANI(O A)u"l 296.24 /32.3:/33. 3
CON SIN2O(AS $SICO2ICOS

(. ANO&E8IA NE&'IOSA A)u"l *.l)imos 3 meses+ 307. 1 /50. 0

N. 36LII(IA NE&'IOSA A)u"l *.l)imos 3 meses+ 307. 51 /50. 2
ANO&E8IA NE&'IOSA 2I$O CO($6LSI'A $6&5A2I'A A)u"l 307. 1 /50. 0


O. 2&AS2O&NO %E ANSIE%A% 5ENE&ALI?A%A A)u"l *.l)imos 6 meses+ 300. 02 /41. 1


$. 2&AS2O&NO AN2ISOCAL %E LA $E&SONALI%A% *opion"l+ %e po! 1i-" 301.7 /60. 2