SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y
PREVISIONALES. DECLARACIN JURADA. El solicitante declara, bajo jurame!o, que la informacin y los antecedentes que est proporcionando, tanto en esta solicitud como en los documentos que se adjuntan, son veraces y completos, asumiendo desde ya toda la responsabilidad penal que se genere en caso de detectarse perjurio, lo cual ser denunciado por la Direccin del Trabajo ".# INDIVIDUALI$ACIN DEL SOLICITANTE !"uede tratarse de contratista o subcontratista# RUT RA$N SOCIAL % NOMBRE &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES( RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES( DOMICILIO LEGAL &Ca)a Ma!r*+( CALLE N,MERO DEPTO%LOCAL COMUNA REGIN TEL-FONO CORREO ELECTRNICO CD. ACTIV. ECON. N. TOTAL TRABAJ. EMPRESA MARCAR CON /01 LO 2UE PROCEDA AFILIADO A C.C.A.F. AFILIADO A MUTUAL CONTRATIST A SUBCONTRATISTA S$ %& S$ %& 3.# ANTECEDENTES DE LA EMPRESA PRINCIPAL !$nformacin referida al due'o de la empresa, obra o faena, en donde se desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas ( llenar por el contratista o subcontratista# RUT RA$N SOCIAL % NOMBRE &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES( RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES( DOMICILIO !Se refiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil# CALLE N,MERO COMUNA TEL-FONO 3.".#CARACTER4STICAS DE LA EMPRESA PRINCIPAL !$nformacin referida a la calidad jur)dica de la empresa principal ( llenar por el contratista o subcontratista# LA OBRA' EMPRESA O FAENA' POR EL 2UE SOLICITA CERTIFICADO' CORRESPONDE A5 !*arcar con /01 lo que proceda# 3.".".# OBRA P,BLICA' FISCAL' MUNICIPAL O ES PERSONA JUR4DICA CREADA POR LEY EN 2UE EL ESTADO TIENE APORTE DE CAPITAL 3.".3.# OBRA PARTICULAR 6.# ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA !( llenar slo en el caso que el solicitante del certificado sea subcontratista# RUT RA$N SOCIAL % NOMBRE &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL &APELLIDO PATERNO' APELLIDO MATERNO' NOMBRES( DOMICILIO !De la casa matri+ de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista# CALLE NUMERO COMUNA TEL-FONO 7.# INDIVIDUALI$ACIN DE LA OBRA' EMPRESA O FAENA POR EL 2UE SOLICITA EL CERTIFICADO NOMBRE DE LA OBRA' FAENA' EMPRESA O SERVICIO SEG,N CONTRATO CIVIL N. TOTAL DE TRABAJ. VIGENTES EN OBRA DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO !Slo en el caso que se trate de un domicilio distinto al del solicitante# CALLE N,MERO REGIN COMUNA LOCALIDAD &SI CORRESPONDE(( F 68#" 9.# ANTECEDENTES DEL PER4ODO A CERTIFICAR !se considera un mes como unidad de per)odo# MES%MESES A CERTIFICAR MOVIMIENTO DEL PERSONAL EN EL PER4ODO A CERTIFICAR MONTOS TOTALES REMUNERACIONES BRUTAS PAGADAS POR CADA PER4ODO A CERTIFICAR DESDE :ASTA N. CONTRATADOS N. DESVINCULADOS ".# 3.# 6.# POR ART.";" OTRAS CAUSALES 7.# 9# ;.# N. TRABAJADORES JUBILADOS Y E0TRANJEROS E0ENTOS DE COTI$ACIN POR CADA PER4ODO A CERTIFICAR N. TRABAJADORES 2UE TIENEN REMUNERACIN SUPERIOR AL MONTO M<0IMO IMPONIBLE &;='7 UF( POR CADA PER4ODO A CERTIFICAR ".# 3.# 6.# ".# 3.# 6.# 7.# 9# ;.# 7.# 9# ;.# N. DE TRABAJADORES AFECTOS%NO AFECTOS AL SEGURO DE CESANT4A &LEY ">.=3? D.O. "7%89%388"( CONTRATADOS ANTES DEL 8"%"8%3883 CONTRATADOS DESPU-S DEL 8"%"8%3883 POR CADA PER4ODO A CERTIFICAR NO :AN OPTADO POR SEGURO DE CESANT4A :AN OPTADO POR SEGURO DE CESANT4A ".# 3.# 6.# 7.# 9# ;.# ;.# OBJETO DEL CERTIFICADO &Com@Ae!ar )BAo )* marCB 3.".".#( CURSAR ESTADO DE PAGO DEVOLUCIN DE GARANT4A =.# DOCUMENTACIN A PRESENTAR Es de carcter obligatoria, Debe reEer*r)e eFCAu)*Game!e a Ao) !rabajaDore) De Aa obra o Eaea en donde se desarrolla el servicio o ejecuta la obra contratada por la cual se solicita el certificado y debe cubrir todo el per)odo por el que ,ste se requiere En virtud de lo anterior, si necesita certificar ms de una obra, los trabajadores deben venir separados en la documentacin que se presenta por cada una de ellas SE DEBE PRESENTAR EN LA INSPECCIN CON JURISDICCIN EN EL DOMICILIO DE LA OBRA' FAENA' EMPRESA O SERVICIO POR EL CUAL SE SOLICITA CERTIFICACIN. =.".# Com@roba!e De @aHo De DereCIo). =.3.# PAa*AAa) De Co!*+aC*oe) @reG*)*oaAe) @aHaDa)' De !oDo) Ao) orHa*)mo) De @reG*)*B' @or eA @erJoDo @or eA CuaA )e )oA*C*!a Aa Cer!*E*CaC*B. !-as coti+aciones previsionales slo declaradas se consideran con deuda previsional# En el caso de trabajadores jubilados que no coticen previsin en (F", deber presentar solicitud del trabajador en que se pide tal e.encin /especto de trabajadores e.tranjeros que han optado por mantener su sistema de seguridad social en el pa)s de origen, se deber acreditar con documentacin debidamente protocoli+ada !Trabajadores separados por obra# =.6.# Com@roba!e) De @aHo De remueraC*oe) me)uaAe)' Co Aa E*rma DeA re)@eC!*Go !rabajaDor&a( @or eA m*)mo @erJoDo )eKaAaDo e eA @u!o a!er*or L EN EL MISMO ORDEN EN 2UE APARECEN LOS TRABAJADORES EN EL LIBRO AU0ILIAR DE REMUNERACIONES. =.7.# L*bro auF*A*ar De remueraC*oe) DeA m*)mo @erJoDo. &TrabajaDore) )e@araDo) @or obra( 7.5 POR CADA SOLICITUD Y PER4ODO A CERTIFICAR DEBER< PRESENTAR UNA NMINA DEL TOTAL DE TRABAJADORES 2UE SE DESEMPEMEN EN LA OBRA O FAENA POR LA CUAL SE SOLICITA EL CERTIFICADO' CON INDICACIN DEL NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO Y RUT' EN EL MISMO ORDEN 2UE EN EL LIBRO AU0ILIAR DE REMUNERACIONES. =.;.# Nom*a De !rabajaDore) De)@eD*Do) @or Aa Cau)aA @reG*)!a e eA ar!JCuAo ";" DeA CBD*Ho DeA Trabajo &ombre' a@eAA*Do)' NN CODuAa NaC*oaA De IDe!*DaD L EeCIa De *Hre)o(' e eA @erJoDo @or eA Pue )e )oA*C*!a eA Cer!*E*CaDo' Co Ao) re)@eC!*Go) aG*)o) De !Orm*o De Co!ra!o L E**Pu*!o) ra!*E*CaDo) a!e M**)!ro De Ee. ?.# INDIVIDUALI$ACIN DEL ENCARGADO DEL TR<MITE ANTE LA INSPECCIN %ombre Tel,fono 0orreo electrnico FIRMA REPRESENTANTE LEGAL FeCIa Q TIMBRE RECEPCIN INSPECCIN RETIRO DE CERTIFICADO Y DOCUMENTACIN 0on fecha 11111211111112111111112, retiro documentacin que sirvi de base para la confeccin del 0ertificado que en este acto se me entrega3 F$/*( %&*4/E 3 /5T 3