DAREA DE SEAM

Judeul ____________
Localitatea _______________________

PRIVIND BOLILE INFECIOASE I PARAZITARE

Unitatea sanitara ___________________________

Nr.

Cazuri noi cu declarare lunar/trimestrial/anual ________________

Denumirea bolii

Me-

Cazuri noi - pe grupe de vrst

crt.

Codul

(n ordinea alfabetic a codului)

diul

Total

Sub
1 an

1 an

2 ani

3 ani

4 ani

5-9

10-14

15-19

20-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85 si
peste

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Semnaturasiparafamedicului
L.S.