SIBILANCIAS

RECURRENTES EN EL
LACTANTE O SBOR
Dr. Ramiro Gonzlez V
SINDROME BRONQUIAL
OBSTRUCTIVO RECURRENTE
TRES O MAS EPISODIOS DE
SIBILANCIAS EN EL PRIMER
AO O LOS PRIMEROS DOS
AOS DE VIDA
SIBILANCIAS EN EL LACTANTE:
EVOLUCION DEL CONCEPTO.
AOS 70: BRONQUITIS CAPILAR,
ASMATIFORME, BRONQUIOLITIS,
ALERGIA BACTERIANA
BOOM DEL RGE (CAUSA DEL 50% DE SBOR)
MEJORIA AL CRECER
INEFICACIA DE LOS BRONCODILATADORES POR
AUSENCIA DE MUSCULO LISO BRONQUIAL
FRECUENTE CONFUSION CON BRN Y MAL USO
DE ANTIBIOTICOS
80`S EGC: REVOLUCION EN
EL CONCEPTO
GRUPO DE LACTANTES CON:
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA,
EOSINOFILIA >10% EN SECRECIONES Y
RESPUESTA CLINICA A ADRENALINA
ASMA DEL LACTANTE
SEGUIMIENTO DE MELBOURNE:
en la edad escolar no es posible separar
sibilancias desencadenadas por virus del
asma atpico, en base a los antecedentes
familiares, test cutneos y eosinfilos
ASMA DEL LACTANTE
SIBALD: SIMILAR PROPORCION DE TEST DE
EJ ERCICIO POSITIVO ENTRE LOS PADRES
DE ASMATICO Y DE LOS NIOS CON
SIBILANCIAS INDUCIDAS POR VIRUS
AMBOS GRUPOS PERTENECEN A UNA
MISMA POBLACION QUE COMPARTEN UN
DEFECTO DETERMINADO GENTICAMENTE
LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
ASMA DEL LACTANTE
ESTUDIOS PARA ESTABLECER LA HISTORIA
NATURAL DEL ASMA CONCLUYEN QUE LA
ENFERMEDAD SE INICIA PRECOZMENTE EN
LA VIDA
LAS SIBILANCIAS INDUCIDAS POR VIRUS
SON LAS PRIMERAS MANIFESTACIONES
DEL ASMA
CLARKE: LAS INFECCIONES VIRALES ESTAN
RELACIONADAS CON LA INCEPCION DEL
ASMA
ASMA DEL LACTANTE
SEGUIMIENTO HEGC: DISMINUCION EN FRECUENCIA Y
SEVERIDAD DE LOS EPISODIOS
A LOS 5 AOS LA MITAD ESTA ASINTOMATICO, PERO
CON TEST DE EJERCICIO POSITIVO
EL B2 EN AEROSOL + ESPACIADOR REVIERTE
RAPIDAMENTE LA OB ACORTANDO
HOSPITALIZACIONES Y EVITANDOLAS AL USARLO EN
EL NIVEL PRIMARIO O SU
IMPORTANTE FACTOR DE RIESGO DE NEUMONIA Y DE
HOSPITALIZACION
Tratamientos preventivos con cromoglicato, xantinas
SEGUIMIENTO DE TUCSON
EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE
TENER SIBILANCIAS ES NACER CON
UNA FUNCION PULMONAR
DISMINUIDA
CONDICION TRANSITORIA QUE
MEJ ORA DESPUES DE LOS 3 AOS
NO TIENE RELACION CON EL ASMA
SEGUIMIENTO DE TUCSON
UN TERCIO DE LOS NIOS CON
FUNCION PULMONAR DISMINUIDA
NUNCA PRESENTARON SIBILANCIAS
UN TERCIO DE LOS NIOS CON
FUNCION PULMONAR NORMAL LAS
TUVIERON
OTROS FACTORES INTERVIENTEN EN
LA PATOGENIA
SEGUIMIENTO DE PERTH
FUNCION PULMONAR DISMINUIDA AL NACER SE ASOCIA A
TABAQUISMO O ASMA MATERNO
SIBILANTES TRANSITORIOS CON FUNCION NORMAL
LA FUNCION PULMONAR DISMINUIDA AL NACER Y NORMAL
AL AO ES CAUSA DE SIBILANCIAS QUE NO PERSISTEN
DESPUES DE ESA EDAD (SIBILANTES TRANSITORIOS)
LA FUNCION PULMONAR DISMINUIDA AL MES, 6 Y 12 MESES,
SE ASOCIA A ASMA E HIPERREACTIVIDAD
ESTA HIPERREACTIVIDAD ES LA PRINCIPAL CAUSA DE SIBILANCIAS
RECURRENTES HASTA LA EDAD ESCOLAR (SIBILANTE
PERSISTENTES O ASMA INTRINSECO)
PERSISTE A LOS 11 A AUNQUE EL ASMA ESTE INACTIVO
FENOTIPOS DE ASMA
EPIDEMIOLOGICAMENTE ESTOS FENOTIPOS DE ASMA SON SEPARABLES
ES DIFICIL HACERLO EN EL CASO INDIVIDUAL.
TODOS IMPLICAN UNA RESPUESTA ANORMAL O EXAGERADA O AMBAS A
LA INFECCION VIRAL Y CAMBIOS PERSISTENTES EN LA VIA AEREA
QUE SE NECESITA PARA
QUE SE PRODUZCAN
SIBILANCIAS?
SOLO UN TERCIO DE LOS NIOS
PRESENTAN SIBILANCIAS EN
RESPUESTA A LA INFECCION POR
VRS Y OTROS VIRUS
VIRUS
Cepa dosis virulencia
HUESPED
Edad sexo
Predisposicin gentica
Enfermedad previa
Ambiente
Temperatura
Humedad
Polucin
Alergenos
Va area
normal
Inmunoproteccin
Respuesta tipo TH1,
Eliminacin viral
Inmunopatologia
Persistencia del virus
Respuesta tipo TH1-TH2
Control neural alterado
Respuesta NANCE
Respuesta NANCI
Inflamacin neurognica
Produccin de taquikininas
Funcin de
Va Area
Alterada
HRVA,OB
Va area alterada
Edema, pared
engrosada
Hiperplasia de
glndulas mucosas
Clearence y
composicin
del mucus y
surfactante alterados
LA APARICION DE SIBILANCIAS DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE FACTORES
DEL HUEPED COMO LA EDAD Y SU RESPUESTA INFLAMATORIA
SI LA PRIMO INFECCIN POR VRS OCURRE DESPUS DE LOS 9 MESES ES
MAS BENIGNA
INMADUREZ DE LA RESPUESTA DE IFN Y MULTIPLES POLIMORFISMOS EN
CITOQUINAS COMO IL-4 Y 8 Y SP DEL SURFACTANTE SE ASOCIAN A
ENFERMEDAD MAS SEVERA
LA PRIMOINFECCION PRECOZ EN LA VIDA SE ASOCIA CON UNA RESPUESTA
TIPO TH2 SE DESARROLLA DE UN FENOTIPO DE ASMA CON
HIPERREACTIVIDAD Y PRODUCCION AUMENTADA DE IL-13
IL-13: RETARDA LA NORMALIZACION DE LA BARRERA EPITELIAL Y
DE LAS UNIONES ESTRECHAS
INDUCE HIPERSECRECION DE MUCUS POR AUMENTO DE LAS
GLANDULAS CALICIFORMES
PARTICIPA EN EL RECLUTAMIENTO DE EOSINOFILOS INICIADO
POR LAS CELULAS EPITELIALES VIA EOTAXINA
PROMUEVE LA REPACION PROFIBROTICA
DISMINUYE LA RESPUESTA DE IFN
RESPUESTA ANTIVIRAL SUBOPTIMA, RIESGO DE ALERGIAS RESPIRATORIAS
AUMENTADO Y CAMBIOS EN AL ESTRUCTURA DE LA VIA AEREA QUE
PROMUEVEN EL ASMA
LOS VIRUS
VIRUS DESENCADENATES DE
SIBILANCIAS -80% de los casos por RPC-
MENOR DE 1AOS MAYOR DE 1AOS
VRS RINOVIRUS
RINOVIRUS VRS
METANEUMOVIRUS METANEUMOVIRUS
PARAINFLUENZA PARAINFLUENZA
INFLUENZA INFLUENZA
ADENOVIRUS ADENOVIRUS
ENTEROVIRUS, CORONAVIRUS Y PICORNAVIRUS ,
BOCAVIRUS
MYCOPLASMA, C NEUMONIAE
Los Virus y SBO (PCR) Rihkanen H - J Pediatr - 01-MAY-2008;
152(5): 661-5 ( n 76)
VRS 21 27.6%
Rinovirus 9 11.8%
Enterovirus 10 13.2%
Influenza A 10 13.2%
Bocavirus Humano (parvovirus) 8 10.5%
70% coinfeccion virus-virus
Parainfluenza virus 1 3 3.9%
Metapneumovirus 2 2.6%
Coronavirus 1 1,3%
HKU 1, 229E,NL63
Parainfluenza virus 3 1 1.3%
Adenovirus 1 1.3%
Parainfluenza virus 2 0 0.0%
MENORES DE 4 AOS HOSPITALIZADOS POR SIBILANCIAS
(dos estudios)
EN EL 72% SE IDENTIFICO UN VIRUS:
- VRS 30% 40 %
- RV 21% 24,5%
- ENTEROVIRUS 9%
- INFLUENZA 6%
- METAPNEUMOVIRUS 4%
- MIXTAS 30%
En el segundo ao RV causa el 60% de los episodios de
sibilancias y 80% en el tercer ao a nivel ambulatorio
Los nios hospitalizados por VRS vs RV fueron mas
jvenes, tuvieron una evolucin previa mas larga, mas das
de oxigeno y de hospitalizacin
La coinfeccion VRS-RV no se tradujo en mayor severidad
Mas grave: RV-Bocavirus y RSV Metapneumovirus
J .Clin.Virol.2006;35:463-6
Pediatr. Pulmonol. J un 2010;45(6) 619-25
RIESGO RELATIVO DE SEGUIR
CON SIBILANCIAS A LOS 3 AOS
OR
TABAQUISMO PASIVO 2.1
MAS HERMANOS 2.5
ALERGIA A ALIMENTOS 2
IRA MODERADA A SEVERA 3.6
SIBILANCIAS POR VRS 3
SIBILANCIAS NO VRS
NI RINOVIRUS 3.9
SIBILANCIAS POR RINOVIRUS 10
COAST
SIBILANCIAS RECURRENTES
9 SEGUIMIENTOS CONCLUYEN QUE LA INFECCION POR
VRS ES CAUSA O FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE
DE SIBILANCIAS RECURENTES
LAS RECURRENCIAS SON MAS FRECUENTES A MAYOR
SEVERIDAD (hospitalizados > urgencia >ambulatorios)
EL EFECTO PERSISTE HASTA 13 A EN LOS NO
ATOPICOS
EN LOS ATOPICOS HASTA LOS 19 A (Sigurs)
MULTIPLES INFECCIONES VIRALES Y SENSIBILIZACION
ANTES DE LOS 2 AOS SE ASOCIAN CON ASMA EN LA
EDAD ESCOLAR (KUSEL)
EL GRAN FACTOR DE RIESGO DE ASMA EN LA EDAD
ESCOLAR ES EL SER HIJO DE MADRE ASMATICA Y
TENER SIBILANCIAS POR RINOVIRUS EN LOS
PRIMEROS AOS DE VIDA
ASMA A LOS 6 AOS SEGN VIRUS Y
EDAD DE LAS SIBILANCIAS
SINCICIAL ASMA A LOS 6 AOS
% RR
PRIMER AO 38 1,7
SEGUNDO AO 47 2,1
TERCER AO 76 9,9
RINOVIRUS
PRIMER AO 47 2,7
SEGUNDO AO 65 6,5
TERCER AO 88 31,7
OTRAS EXPOSICIONES
EVITABLES
ANTECEDENTES Y
EXPOSICIONES
EL Tabaquismo materno es causa de tener
funcin pulmonar disminuida al nacer
Hay una fuerte asociacin entre taquipnea
transitoria y Asma
Recibir antibiticos (cefalosporinas) a corta
edad se asocia con asma por cambiar la flora
intestinal a coliformes Th2
Relacin directa entre consumo de paracetamol
y asma: aumento del stress oxidativo por
deplecin de glutatin y aumento de PGE2 Th2
EL RIESGO DE ASMA A LOS 7 AOS ES
MAYOR EN NIOS QUE RECIBIERON
ANTIBIOTICOS EN EL PRIMER AO DE VIDA
POR INFECCIONES NO RESPIRATORIAS (OR
1.86)
EL RIESGO FUE MAYOR PARA LOS QUE
RECIBIERON MAS DE 4 CURAS
LOS ANTIBIOTICOS MAS EMPLEADOS
FUERON CEFALOSPORINAS DE AMPLIO
ESPECTRO
ELEMENTOS PARA EL
DIAGNOSTICO DE ASMA
ndice predictor de asma (IPA) :
1 criterio mayor : asma en los padres o
dermatitis atpica
o 2 de 3 criterios menores: rinitis alrgica,
sibilancias aparte de los resfrios, o
eosinofilia
IPA positivo valor predictivo de 75%
IPA negativo: 93.9% a los 6 aos y 86.5%
de los nios a los 13 aos de edad no
tienen asma
ELEMENTOS PARA EL
DIAGNOSTICO DE ASMA
IPA corregido: test cutneo + a inhalantes
criterio mayor y a alimentos criterio menor
Entre los 2 y 3 aos predice buena
respuesta a esteroides inhalados entre
nios con sibilancias frecuentes
(1 episodios mensual)
CUANDO HACER EL
DIAGNOSTICO DE ASMA
Entre los 3 y 5 aos solo hay 2 grupos de
sibilantes: asmticos atpicos y no
atpicos y es posible identificarlos
mediante el uso de test cutneos y
pruebas de funcin pulmonar
Antes de los 3 aos un porcentaje (2/3)
significativo son sibilantes transitorios
Los antecedente de taquipnea transitoria,
hospitalizaciones por VRS, sibilancias por
RV o en el verano, aportan al diagnstico
precoz de Asma
OSCILOMETRIA DE IMPULSO
Disminucin de la resistencia post
B2
FUNCION PULMONAR EN EL PRESCOLAR
ESPIROMETRIA Y OSCILOMETRIA
99 NIOS
78 (79%) ADEMAS DE LA OSCILOMETRIA LOGRARON HACER
UNA ESPIROMETRIA TECNICAMENTE ACEPTABLE:
11/14 de los pacientes de 3 aos,
35/41 de 4 aos,
22/44 de 5 aos???
EN TODOS LA ESPIROMETRIA BASAL FUE NORMAL
6 PACIENTES (8%) CON RESPUESTA BRONCODILATADORA
POSITIVA: AUMENTO MAYOR A 12% EN VEF1 O VEF 0,5 Y/O
MAYOR A 30% EN FEMM 25-75
LOS 6 PACIENTES TUVIERON UNA RESPUESTA
BRONCODILATADORA EN LA OSCILOMETRIA
FUNCION PULMONAR EN
PRESCOLARES
LA OSCILOMETRIA SE PUEDE REALIZAR EN SIN
MAYORES DIFICULTADES ENTRE LOS 3 Y 6 AOS
DE EDAD
EN EL 70% DE LOS CASOS vs. EL 8% CON LA
ESPIROMETRIA SE ENCONTRO UNA RESPUESTA
BRONCODILATADORA POSITIVA
ESTA RESPUESTA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO
DE ASMA PERO PODRIA ESTAR INDICANDO QUE
LA ENFERMEDAD NO ESTA BIEN CONTROLADA
LA OSCILOMETRIA PUEDE SER UTIL PARA EL
MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL ASMA EN
PRESCOLARES QUE ESTAN RECIBIENDO
TERAPIA CON ESTEROIDES INHALADOS
CUANDO HACER EL DIAGNOSTICO
DE ASMA?: LO CLASICO
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA PERO CASI TODO
LO ES NO TODAS LAS ASMAS SILBAN
EL DIAGNOSTICO DE ASMA ES CLINICO Y SE BASA
EN ESTABLECER:
PREDISPOSICION GENETICA
OBSTRUCCION BRONQUIAL QUE REVIERTE
ESPONTANEAMENTE O POR B2
PRESENCIA DE EOSINOFILOS
DEMOSTRAR SENSIBILIZACION
FUNCION PULMONAR
CLASIFICACION DEL SBO
RECURENTE
CONCEPTO REVOLUCIONARIO:
PERMITE SELECCIONAR Y TRATAR
PRECOZMENTE CON ESTEROIDES
INHALADOS A AQUELLOS PACIENTES
CON RIESGO DE ASMA
SBOR COMO ENTIDAD
CRNICA
SE CLASIFICA EN GRADOS DE
GRAVEDAD
LEVE O EPISDICO INFRECUENTE
MODERADO O EPISDICO
FRECUENTE
SEVERO O PERMANENTE
EL TRATAMIENTO SE ELIGE SEGN
LA GRAVEDAD
SBOR LEVE
MENOS DE UN EPISODIO MENSUAL, DE
MENOS DE 10 DAS DE DURACIN
NO ALTERA CALIDAD DE VIDA DEL NIO
SNTOMAS DE INTENSIDAD LEVE A
MODERADA
PERODOS INTERCRTICOS
ASINTOMTICOS
SIN HIPERINSUFLACIN
RX TRAX NORMAL
SBOR MODERADO
MS DE UN EPISODIO MENSUAL O
SIBILANCIAS PERSISTENTES DURANTE 1
MES O MS
CRISIS DE MS INTENSIDAD Y
PROLONGADAS QUE PUEDEN REQUERIR
HOSPITALIZACIN
DETERIORO MODERADO DE LA CALIDAD DE
VIDA: DESPERTAR NOCTURNO, TOS CON
EL LLANTO, RISA, ESFUERZO
SBOR SEVERO
SIBILANCIAS PERMANENTES
FRECUENTES CONSULTAS EN SERVICIO
DE URGENCIA Y ANTECEDENTE DE
HOSPITALIZACIONES
DETERIORO IMPORTANTE DE LA
CALIDAD DE VIDA
DESPERTAR NOCTURNO FRECUENTE
TOS CON EL LLANTO, RISA, ESFUERZO
DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE, VMITOS
HIPERINSUFLACIN TORCICA
MANEJ O DEL SBOR
CONTROL AMBIENTAL
EDUCACION SOBRE EL USO CORRECTO DEL
INHALADOR Y LA IMPORTANCIA DE LA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
USAR INICIALMENTE BUDESONIDA 400 UGR
EN EL SBOR MODERADO
FALTA DE RESPUESTA EN 4 M REFERIR A
NIVEL SECUNDARIO
UNICO ESTEROIDE APROBADO EN EL MENOR
DE 3 Aos
USO DE ESTEROIDES
INHALADOS
EFECTOS PROBADOS EN
LACTANTES: DISMINUYE
HOSPITALIZACIONES, USO DE
CORTICOIDES ORALES, DISMINUYE
LA REACTIVIDAD A METACOLINA
EN PREESCOLARES ESTA
DEMOSTRADO QUE DISMINUYE LAS
CRISIS INDUCIDAS POR VIRUS
USO DE ESTEROIDES
INHALADOS
EL ESPACIADOR REDUCE LA
CANTIDAD DEGLUTIDA Y POR ENDE
LA POSIBILIDAD DE EFECTOS
COLATERALES
LAS DOSIS NORMALES DE
BECLOMETASONA Y BUDESONIDA NO
AFECTAN EL CRECIMIENTO NI EL EJE
USO DE ESTEROIDES
INHALADOS
IPA CORREGIDO: TEST CUTNEO + A
INHALANTES CRITERIO MAYOR Y A
ALIMENTOS CRITERIO MENOR ENTRE LOS
2 Y 3 AOS PREDICE BUENA RESPUESTA A
ESTEROIDES INHALADOS ENTRE NIOS
CON SIBILANCIAS FRECUENTES
( 1 EPISODIOS MENSUAL)
USO DENTRO DE LOS 6 MESES DE
DEBUT DEL ASMA PUEDE INACTIVARLA
REDUCEN LA INFLAMACION, PODRIAN
REVERTIR LA REMODELACION
TRATAMIENTO EN EL MENOR DE 3
AOS INDICACIONES EN EUROPA
SIBILANCIAS INTERMITENTES POR VIRUS A
INTERVALOS MENORES A 6 SEMANAS
MAS DE TRES CRISIS POR AO CON FACTORES
DE RIESGO:
HISTORIA FAMILIAR DE ASMA
DERMATICA ATOPICA
O DOS DE LOS SIGUIENTES:
SIBILANCIAS NO ASOCIADAS A INFECCION
RINITIS
EOSINOFILIA
ESTEROIDES EN EL ASMA DEL
MENOR DE 5 AOS
(Covar. Pediatr. Clin. N Am. 2003 50 631-654)
SHAPIRO, KEMP, BAKER:
BUDESONIDA NEBULIZADA EN NIOS DE 6 M A 5 AOS
CON ASMA PERSITENTE
EL EFECTO SE VE A LAS 2 SEMANAS
0.25 MGR/DIA SERIA ADECUADO EN ASMA PERSISTENTE LEVE
0.5 A 1 MGR PARA EL ASMA MODERADO A SEVERO
BISGAARD: 400 ugr DE BUDESONIDA MDI+S 2 VECES DIA EN NIOS
DE 3 A 5 AOS. MEJ ORIA DE LOS SINTOMAS EN 75% Y REDUCCION
SIGNIFICATIVA EN CURAS ESTEROIDALES
2DO ESTUDIO CON IGUAL DOSIS POR 8 SEMANAS
MEJ ORIA EN LA RESISTENCIA (IOS y PLETISMOGRAFIA)
RESPUESTA A LA PROVOCACION CON AIRE FRIO
MEJ ORIA EN LOS SINTOMAS Y USO DE B2 DE RESCATE
ESTEROIDES EN MENORES
DE 3 AOS
FLUTICASONA 50 0 100 ugr BID EN NIOS DE 28
MESES POR 12 SEMANAS
EL GRUPO DE 50 MEJORO 5 DE LOS 10 SINTOMAS DE
LA HOJA DE REGISTRO
EL GRUPO DE 200 EN LOS 10.
PARA TODO EL GRUPO DIMINUYEN LAS CRISIS Y
CURAS ESTEROIDALES . LAS
CARACTERISTICAS DE LA FLUTICASONA
EXPLICARIAN LA EFICACIA A ESTA EDAD
ESTUDIO RECIENTE EN NIOS DE 3 AOS DISMINUYE
EL NUMERO DE CRISIS PERO REAPARECEN AL
SUSPENDER EL TRATAMIENTO (NEJM May 11,2006 v 354:
1985-1997)
Efficacy of Inhaled Corticosteroids in Infants and Preschoolers With
Recurrent Wheezing and Asthma: A Systematic Review With Meta-
analysis Jos A. Castro-Rodrguez, MD, PhD, Gustavo J. Rodrigo, MDb
Pediatrics 2009;123:51925
DISMINUCION DE
EXACERBACIONES EN 40%
REDUCCION DE SINTOMAS Y
USO DE B2
MEJORIA DE LA FUNCION
PULMONAR EN PREESCOLARES
EFECTO MAS MARCADO EN
NIOS CON IPA POSITIVO
TRES O MAS EPISODIOS DE SIBILANCIAS EN 6 MESES: TRATAMIENTO
TRES MESES ESTABILIZADO INTENTAR REDUCIR LA DOSIS AL MINIMO
TRATAMIENTOS INTERMITENTES
EN RESUMEN: ETAPAS EN
EL DESARROLLO DEL ASMA
FASE DE INDUCCION
GENES
FASE DE MANTENCION
AMBIENTE
ALERGENOS
VIRUS
AMBIENTE ALERGENOS
VIRUS BACTERIAS
CALIDAD DEL AIRE
LAS INFECCIONES VIRALES REPETIDAS,
LA EXPOSICION A ALERGENOS, MUY
TEMPRANAMENTE EN LA VIDA SON
CLAVES EN LA INCEPCION DEL ASMA
BUEN MANEJO PERMITE
EL CONTROL DEL ASMA,
EVITAR RIESGOS Y ..
REMISION?
LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES
NOS PLANTEAN .
ACTUAR EN LA FASE DE INCEPCION DEL ASMA
EVITANDO EL TABAQUISMO, EL USO PRECOZ
DE ANTIBIOTICOS, EL PARACETAMOL ,
LA EXPOSICION A INFECCIONES VIRALES Y
ALERGENOS PRECOZMENTE EN LA VIDA
TRATAR DE IDENTIFICAR LOS DISTINTOS
FENOTIPOS DE SIBILANCIAS, CON EL IPA,
ESTUDIO DE SENSIBILIZACION PRECOZ Y
FUNCION PULMONAR PARA PLANIFICAR SU
TERAPIA Y SEGUIMIENTO
FIN
ATTE SSS
DR RAMIRO GONZALEZ V