Sunteți pe pagina 1din 54

Insuficiena respiratorie acut

partea a II-a
Curs nr. 3
1
Managementul insuficientei
respiratorii acute
Scopul: mentinerea unei ventilatii si oxigenari
adecvate si tratamentul cauzei primare
Insuficienta respiratorie hipoxica obiectiv
principal:
- PaO2 66-70 mmHg
- SaO2 93%
Insuficienta respiratorie hipercapnica obiectiv
principal
- pH > 7,32
-PaCO2 adecvata acestui pH

2
Ventilaia artificial
Cu aer expirator
Gur-gur; gur-nas; gur-canul faringian

Cu aparat de ventilaie
Ventilatoare neautomate
Manuale, cu balon AMBU, Rubens: masc + balon
autoexpandandabil
Ventilatoare automate
Volumetrice: se regleaz VC i frecvena flux insp constant
Presionale: se regleaz presiunea de insuflare pacientul
declaneaz inspirul i frecv
3

4
5
Indicaiile VM
Decizie clinic bazat pe:

Creterea efortului respirator, oboseala musculaturii
respiratorii
Imposibilitatea meninerii cilor aeriene libere
Imposibilitatea eliminrii secreiilor bronice
Tulburri neurologice
Insuficiena organic multipl (MSOF)
Deprimarea chimic a respiraiei (sedative, anestezice,
miorelaxante, stupefiante, etc.)
Traumatisme
Starea de soc
6
Parametrii care indic necesitatea
VPP sunt:

PaCO2 peste 45 mmHg
PaO2 sub 60 mmHg
SpO2 sub 85%
7
Ventilatoare
Aparate de ventilatie artificiala

Majoritatea ventilatoarelor moderne folosesc sisteme
cu piston sau surse de gaz (O2+aer) cu mare presiune
pentru a conduce fluxul de gaz necesar generarii de
respiratii.

Gazul este umidificat, incalzit si filtrat.

Inceputul, durata si sfarsitul unei respiratii sunt
determinate de anumiti parametrii (variabile).


8
VENTILATIA MECANICA
2 posibilitati de ventilatie mecanica:

1. Ventilatie controlata = suport ventilator integral
-pacientul nu participa la ventilatie

2. Ventilatie asistata = suport ventilator partial
-pacientul initiaza si termina o parte din
ventilatie, iar ventilatorul preia o parte din
efortul respirator

9
Ventilaia
Cine, ce initiaza inspirul?
Efortul inspirator al pacientului (respiratie asistata)
Timerul aparatului (respiratie controlata)

Senzori de detectie al efortului inspirator
traductori de presiune sau flux
se gasesc n circuitul ventilator

10
Ventilaia controlat
1. Ventilatie ciclata de volum volum prestabilit: VC 6-10 ml/
kg

-la realizarea volumului, inspirul se opreste si se declanseaza
expirul
-VC constant, presiunile n cile aeriene sunt variabile (tonusul
bronic, secreii, tuse)
- risc de volum si barotrauma




11
Ventilaia controlat
2. Ventilatie ciclata de presiune momentul inspirator se
ntrerupe la atingerea unei presiuni prestabilite

-presiunea n cile aeriene constant, VC variabil
- risc minim de volum si barotrauma

12
Ventilatia controlata (IPPV, PCV)
Se utilizeaza pe timp limitat!
Are capacitatea de a mentine un minut volum impus.
Trigger timerul aparatului, ciclare n presiune sau
volum
Pune n repaus musculatura respiratorie a pacientului
Controleaza total pacientul: flux, volume, presiuni
impuse de ventilator
Pentru a evita riscul de asincronism pacient-ventilator,
pacientul se relaxeaza si se sedeaza
13
Ventilatia controlata
Dezavantaje
sedare
paralizie musculara
riscul atrofiei musculaturii respiratorii
riscul supradistensiei pulmonare
riscul sevrajului dificil de ventilator

14
Ventilatia asistata
Utilizeaza musculatura respiratorie a pacientului
Activitatea spontana este prezervata
Permite sincronizarea pacient-ventilator
Faciliteaza sevrajul de pe ventilator


15
Ventilaia asistat
Ventilaie cu suport presional (PSV) - se selecteaz o
anumit presiune- aparatul completeaz volumul de aer
pn la obinerea presiunii

Ventilaie cu suport volumic (IVS)

16
Moduri de ventilaie asistat

A-C (assited control) pacientul iniiaz respiraia cu volum
tidal prestabilit, dac pacientul nu respir este ventilat cu o
anumit frecven stabilit

IMV (intermittent mandatory ventilation) pacientul
ventileaz spontan ntre ventilaiile prestabilite

SIMV (syncronized intermittent mandatory ventilation)
similar cu IMV, dar ventilaiile prestabilite au loc sincron cu cele
spontane
17
Moduri de ventilaie asistat
BIPAP - ventilaia cu presiune pozitiv-bifazic n cile
respiratorii

PS (pressure support) pacientul respir spontan,
ventilatorul realizeaz o presiune prestabilit

CPAP (continuous positive airway pressure) pacientul
respir spontan, iar ventilatorul menine o presiune
continu pozitiv
18
Ventilatia asistata
Cele mai utilizate moduri de ventilaie asistat sunt:

1. ventilaia impus intermitent sincronizat (SIMV)

2. ventilaia cu presiune pozitiv-bifazic n cile
respiratorii (BIPAP)

3. ventilaia cu suport presional
19
SIMV
2 circuite
unul de respiratie spontana
respiratii prestabilite ca volum si frecventa

Se realizeaza sincronizarea insuflarilor
aparatului cu inspirul pacientului
cu ct respira spontan mai eficient se reduce
numarul ventilatiilor impuse

20
BIPAP
Trigger declansat de efortul pacientului
2 "faze" de presiune-presiune inspiratorie i o presiune
expiratorie
Ventilatia spontana este ntotdeauna posibila, chiar n
timpul ciclului BIPAP
Daca pacientul nu respir spontanventilaie controlat
n presiune


21
PSV
Respiratia spontana a pacientului este pstrat

Se selecteaz o anumit presiune- aparatul completeaz
volumul de aer pn la obinerea presiunii

Reduce travaliul musculaturii respiratorii


22
PEEP (positive end expiratory
pressure)
Modalitate ventilatorie folosit adiional n toate cazurile
de suport ventilator

ntreruperea prematur a expirului la o valoare de
presiune presetat

Menine o presiune pozitiv la sfritul expirului, nu
permite scderea presiunii pn la cea atmosferic
23
24
PEEP -AVANTAJE
Determin recrutare alveolar (reapariia ventilaiei in
teritoriile alveolare colabate)
mpiedic derecrutarea
Induce redistribuirea apei pulmonare extravasculare

25
PEEP- efecte nefavorabile
Crete presiunea medie intratoracic, scade ntoarcerea
venoas, scade debitul cardiac
Crete riscul de barotraum
Produce supradistensie alveolar

Efectele negative devin tot mai evidente cu ct valoarea
PEEP crete.
26
27
Parametrii setai la iniierea VPP
Parametrii setai la iniierea VPP cu ventilator:

Modul de ventilaie, conform condiiilor pacientului
Frecvena respiraiilor 8-20 / min
Volum inspirat (tidal) 5-10 ml/kgc
FiO2 30 100%
Raport inspir:expir: I:E 1:1, 1:2
Flux inspirator de vrf (peak inspiratory flow) ntre 20 i 100
l/min
PEEP pn la 10 mmHg
Presiune maxim 40-50 mmHg
Temperatur: 36-38 grade C
28
Monitorizare

Supraveghere parametri ventilatori
Supraveghere parametri hemodinamici
Monitorizare gaze respiratorii
Sedarea
Profilaxia suprainfeciei contaminare ventilator
29
Complicaiile VM
Instabilitatea hemodinamic presiune medie mare n cile
aeriene
Barotrauma datorat presiunii intrapleurale mari
Atelectazia pulmonar mucus, corpi strini, hipoventilaie
Detubare accidental
Malpoziia sondei de intubaie
Infecii nosocomiale
Dezechilibru acido-bazic prin ventilaie inadecvat
Retenia lichidian apare la 20% din cazuri datorit
modificrilor hemodinamice
Deficiene nutriionale
Leziuni traheale
30
Sevraj de ventilator
Gaze arteriale normale
Fecv resp sub 35/min
Pres neg insp max mai mare de -25 cm H2O
VC peste 5 ml/kg
Cap Vital peste 10-15 ml/kg
CRF peste 50% din val iniial
Raport Frecv resp/VC sub 100
31
Tehnica sevrrii
Umidificarea aerului
IPPV IMV/SIMV PSV Ventilaie spontan pe tub n T -
detubare
32

Traumatismele toracice
Starea de ru astmatic
Sindromul de detres respiratorie acut (ARDS)
33
Traumatismele toracice
Fracturile costale cu/fr volet toracic voletul costal
reprezint un tip de fractur care afecteaz 2 sau mai multe
coaste nvecinate, cu 2 linii de fractur paralele
Pneumotoracele, cu varianta sa mai grav pneumotoracele
cu supap (aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir dar
nu poate fi evacuat n expir)
Hemotoracele
Contuzia pulmonar
Rupturile traheobronice, diafragmatice sau de vase mari
intratoracice
Contuzia miocardic
34
Fiziopatologie
Creterea presiunii intratoracice cu apariia insuficienei
respiratorii restrictive i reducerea ntoarcerii venoase

Hipotensiune prin oc hipovolemic i insuficien
cardiac acut

Alterarea difuziunii la nivelul membranei alveolo-capilare
prin tapetarea alveolelor cu snge sau cu lichid de edem
35
Tratament
Oxigenoterapia pe masc facial
Dac parametrii ventilatori o cer, IOT sau
traheostomie

Drenajul coleciei lichidiene sau aeriene
Pneumotorace: spaiul 2 pe LMC
Hemotorace: spaiul 5 pe LAP
36
Tratament
37
Tratament
Tratamentul antialgic cauz de insuficien
respiratorie
Analgezie sistemic i.m., i.v.: NSAID, metamizol,
pentazocin, petidin
Analegezie regional
Blocarea nervilor intercostali
Anestezie peridural toracic
Analgezie interpleural

Tratamentul fracturilor costale
Fracturile costale simple nu necesit tratament special
Voletul costal: ventilaie artificial sau fixare chirurgical
38
Starea de ru astmatic
Astmul este o boal inflamatorie a cilor aeriene care
produce o obstrucie reversibil a acestora.

Exacerbrile severe a acestei obstrucii, cu o durat mai
mare de 30-60 min, care nu rspund suficient de rapid la
tratamentul cu simpatomimetice constituie starea de ru
astmatic (status asthmaticus)
39
Fiziopatologie
Pe un teren cu o reactivitate bronic crescut, ca
urmare a activrii anticorpilor Ig E se formeaz o serie de
complexe imune.

eliberarea unei cascade de mediatori chimici va
determina
o obstrucie a cilor respiratorii inferioare
o hiperinflaie pulmonar n urma crora se modific
V/Q, apare hipoxemia, alcaloza respiratorie i acidoza
metabolic.
40
Simptomatologie
Anamnez: astm diagnosticat anterior, antecedente alergice cu
manifestare pulmonar, infecii bronhopulmonare, modul de
debut al crizei;

Modificri respiratorii
torace cu micri respiratorii diminuate
ortopnee
dispnee cu tahipnee
wheezing expirator
respiraie abdominal
cianoz, transpiraii
raluri sibilante bilateral, difuze sau chiar raluri ronflante
diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular;
41
Tratament
Poziie semieznd, calmarea pacientului;
Oxigen pe masca de nebulizare: 1-3 l/min, pentru a obine
o cretere a PaO2 la 60-80 mm Hg i o SaO2 la 96%.
Linie venoas cu Glucoz 5%
bronhodilatatoare:

1. Beta-2 agonitii:
Salbutamol
Adrenalin s.c. 0,3 ml din soluia 1/1000, 3 doze la 15-20
min interval.

2. Corticosteroizii: Hidrocortizon hemisuccinat IV,
Metilprednisolon. Efectul devine maxim dup cteva ore.

3. Teofilina (Miofilin)
42
Tratament
Administrarea de anestezice inhalatorii (halotan, izofluran,
sevofluran)

Umidificarea secreiilor bronice aerosoli cu ser fiziologic

Antibioticele nu se administreaz de rutin dac este
asociat o infecie

Dac este necesar intubaia i ventilaia mecanic se vor
folosi ca relaxante pancuronium sau vecuronium.

Administrarea sedativelor este contraindicat!
43
SINDROMUL DE DETRESA
RESPIRATORIE ACUTA -ARDS
Definiie

Sindrom de insuficiena respiratorie de diverse etiologii,
caracterizat prin:
edem pulmonar necardiogen (hiperpermeabilitatea
endoteliului capilarelor pulmonare)
hipoxemie
consolidarea parenchimului pulmonar
44
ARDS - etiologie
1. Cauze pulmonare
2. Cauze extrapulmonare

1. Injurii pulmonare directe
Sindromul de aspiraie
Pneumonite chimice
Pneumonii infecioase
Traumatisme: contuzie pulmonara, plagi toracice penetrante
necul
Embolia grasoasa pulmonara
2. Leziuni la distana
Inflamaii, necroze, infecii (sindrom septic)
Soc, hipoperfuzie
transfuzii masive

45
Fiziopatologie
ARDS fenomen inflamator

Faza I: exsudativ 1- 4 zile, reversibil: edem interstiial,
distrugerea pneumocitelor de tip 1, creterea untului venos
pulmonar
Faza II: proliferativ precoce 3 - 10 zile, reversibil: ngroarea
septului alveolar, formarea de membrane hialine, proliferarea
pneumocitelor de tip 2, apariia hipertensiunii pulmonare
Faza III: proliferativ tardiv 7 10 zile, ireversibil: fibrozarea
septului alveolar
46
Consecine

Scderea complianei pulmonare

Creterea untului intrapulmonar

Creterea rezistenei vasculare pulmonare
47
ALI ARDS
Debut acut al insuficienei
respiratorii
Debut acut al insuficienei
respiratorii
Infiltrate pulmonare
bilaterale pe r-grafia PA
Infiltrate pulmonare
bilaterale pe r-grafia PA
Absena unei presiuni de
umplere ridicat a inimii
stg (POAP sub 18 mm
Hg)
Absena unei presiuni de
umplere ridicat a inimii
stg (POAP sub 18 mm
Hg)
PaO2/FiO2 < 300 mm Hg PaO2/FiO2 < 200 mm Hg
48
Definiia Berlin
Debut recent - o sptmn de la o agresiune clinc care
duce la apariia sau agravarea simptomatologiei respiratorii

Imagine radiologic/tomografic sugestiv cu opaciti
bilaterale, care nu sunt explicate n totalitate prin edem,
atelectazii pulmonare totale sau lobare sau proliferri de
alt natur

Raport PaO2/FiO2< 300 mmHg, defalcat pe cele 3 forme
de gravitate a ARDS
o ntre 200-300 mmHg pentru forma usoar
o ntre 100-200 mmHg pentru forma medie
o < 100 mmHg pentru forma sever

49
Definiia Berlin
Este inclus i nivelul de CPAP/PEEP la care se evalueaz
raportul, adic CPAP/PEEP 5 mmHg pentru forma
uoar i nivel PEEP 5 mmHg pentru formele
medie/sever.

Originea edemului: Insuficiena respiratorie nu este
explicat n totalitate prin insuficiena cardiac sau
suprancarcare lichidian. Este nevoie de evaluare
obiectiv (ex. ecocardio) pentru a se exclude edemul
hidrostatic dc nu este identificat un factor de risc.

Termenul de ALI a fost scos din definiie.

50
Tratament
Masuri generale

Diagnosticarea si tratarea cauzei
Meninerea stabilitaii hemodinamice- limitarea lichidelor
dupa resuscitare adecvata, monitorizare invaziva
Tratarea surselor de infecie si sepsa
Nutriie ct mai precoce- enterala de preferina
Susinerea funciilor vitale
Suport hemodinamic al insuf VD (HTP, depresie miocardica)
Hemofiltrare continua veno-venoasa

51
Tratament
1. Corectarea hipoxemiei ventilatia n ARDS

Ventilatie controlata initial - pna la ameliorarea hipoxiei
Volum curent 5 - 6 ml/kg
PEEP 5-15 cmH2O (progresiv crescator)
Hipercapnie permisiva




52
Tratament
2. Combaterea edemului interstiial pulmonar
Bilan hidric negativ

3. Profilaxia infeciilor
Nursingul cilor aeriene
Aspirarea secreiilor
Antibioterapie

4. Suport nutritiv
Parenteral arginin, acizi grai omega 3
Enteral pe SNG ct mai precoce


53
Tratament
5. Alte msuri terapeutice

Corticosteroizi controversat, utili n faza proliferativa, de
temut: imunodepresia
(nainte de administrarea corticoizilor, se va exclude infecia)
Bronhodilatatoare

54