Sunteți pe pagina 1din 95
SUPORT DE CURS ORTODONTIE AN V MD Sef lucr.Dr.L.G.HALITCHI IASI,2011

SUPORT DE CURS ORTODONTIE AN V MD

Sef lucr.Dr.L.G.HALITCHI

IASI,2011

CURSUL I

Creşterea este un fenomen anatomic de modificare cantitativă normală,măsurabilă în unităţi de creştere/zi,an.Rezultat al diviziunii celulare sau produs indirect al activităţii biologice se caracterizează prin multiplicarea celulară şi determină dimensiunea şi greutatea organelor Dezvoltarea este un fenomen fiziologic şi comportamental care cuprinde Organogeneza care se desfăşoară în lunile 1-3 iu Morfogeneza care se desfăşoară între lunile 4-9iu şi de la naştere la adolescenţă,caracterizată de creşterea şi perfecţionarea organelor şi aparatelor Modelarea care continuă toată viaţa Înseamnă creşterea gradului de organizare şi sporirea complexităţii şi are la bază procesele de histodiferenţiere,morfodiferenţiere Modelul de creştere se bazează pe aportul genetic şi interacţiunea cu mediul şi se configurează în funcţie de Ratele de creştere Direcţiile de creştere Tendinţele evolutive Reflectă proporţionalitatea Predictibilitatea creşterii Variabilitatea normală

Scurtă trecere în revistă a perioadei embrionare 4 - 8 i.u.

Săptămâna 4 i.u.

La începutul acestei săptămâni somitele organizează denivelări pe suprafaţa embrionului. Se formează tubul neural, iar din ziua 24 i.u. devin distincte arcurile branhiale I şi II; datorită multiplicărilor rapide capul imprimă o primă încurbare embrionară, iar inima delimitează o proeminenţă ventrală. Din ziua a 26-a i.u. devin vizibile în ansamblul capului cele trei perechi de arcuri branhiale, găurile otice (precursoarele urechii interne) şi placodele optice de natură ectodermală şi dispuse în zonele laterale ale capului (170). Membrele superioare se disting ca nişte mici umflături pe pereţii antero-laterali ai corpului, iar membrele inferioare încep să se delimiteze. La sfârşitul săptămânii 4 i.u. coada se atenuează.

Săptămâna 5 i.u.

Schimbările de formă ale corpului embrionar sunt minore în această săptămână. La membrele superioare se diferenţiază cotul, mâna şi degetele primitive. S-a raportat că aceşti embrioni execută mişcări spontane ale trunchiului şi membrelor (170). Creşterea capului depăşeşte ritmul celorlalte regiuni datorită dezvoltării rapide a creierului. Faţa vine aproape în contact cu proeminenţa cardiacă iar prin schimbarea centrului de greutate embrionar se delimitează în regiunea anterioară cele patru arcuri branhiale.

Săptămâna 6 i.u. În jurul arcurilor branhiale şi a gurii primitive se organizează câteva denivelări care formează urechea externă şi ochiul; capul este mult mai mare şi înclinat spre proeminenţa cardiacă; membrele superioare prezintă diferenţieri regionale rapide; lungimea actuală 11 mm. S-a raportat că aceşti embrioni prezintă răspunsuri reflexe la atingere (170, 184).

Săptămâna 7 i.u. Membrele suferă modificări considerabile în această săptămână. Lungimea actuală este de 18 mm. Ochii sunt bine dezvoltaţi şi deschişi, iar urechile îşi continuă dezvoltarea într-o poziţie mai joasă din zona laterală a capului. În zona anterioară a abdomenului proemină ficatul, iar intestinele herniază ombilical.

Săptămâna 8 i.u. Toate regiunile membrelor superioare sunt prezente şi distincte. Lungimea actuală este de 30 mm. Coada a dispărut. Capul este disproporţionat de mare, cu caracteristici umane, ochii deschişi cu pleoape evidente, plexul vascular al scalpului aranjat caracteristic în bandă, urechea externă are forma finală, dar într-o poziţie mai joasă. Gâtul se precizează. Aspectul organelor genitale externe este relativ distinct, dar nu permite identificarea cu certitudine a sexului (fig.I.1).

Derivatele din arcurile branhiale Fiecare arc conţine o arteră denumită arc aortic care se va transforma în tipar arterial adult al capului şi gâtului; alimentează cu sânge arcurile şi apoi confluează în aorta dorsală.

Tabelul nr.I.1. Arcurile branhiale şi derivatele lor

ARC

NERV

MUŞCHI

STRUCTURI

LIGAMENTE

BRANHIA

OSOASE

L

I

Trigemen

Muşchi

Ciocănel,

Ligamentul

(MANDIB

V

masticatori

nicovală,

sfenomandibu

U-LAR)

(temporal,

cartilajul

lar

maseter,

Meckel

şi

pterigoidieni,

Reichert

digastric)

II

Facial

Muşchi

ai

Scăriţa, apofiza

Ligamentul

(HIOIDIA

VII

mimicii

stiloidă,

osul

stilohioidian

N)

(buccinator,

hioid

orbiculari,

frontal)

III

Glosofari

Stilofaringian

Coarnele mari şi corpul osului hioid

 

n-gian IX

IV, V

Vag X

Muşchii vălului

Cartilajul

 

palatin,

tiroid,

cricoid,

cricotiroidieni,

aritenoidele

şi

constrictorul

cuneiforme

superior

faringian,

muşchii

laringelui

şi

esofagul)

Fig. I.2. Derivatele cartilajelor din arcurile branhiale (după Moore, 1993)

I.2.3. Dezvoltarea embrionară a feţei Faţa primitivă începe să se contureze devreme, în săptămâna 4 i.u., în jurul stomodeumului care constituie gura primitivă. Dezvoltarea facială depinde de influenţa inductivă a centrilor de organizare prozencefalic şi rombencefalic. Cele 5 elemente primitive faciale, mugurii faciali, sunt grupaţi jurul stomodeumului:

proeminenţa frontonazală, unică, mediană;

proeminenţele maxilare pereche;

proeminenţele mandibulare pereche. Proeminenţele pereche sunt derivate din prima pereche de arcuri branhiale şi sunt produse de proliferarea celulelor crestei neurale care migrează în arcuri în săptămâna 4 i.u. şi devin sursa majoră de ţesut conjunctiv în componente orale şi faciale cum ar fi cartilajele, oasele şi ligamentele (229). În cursul săptămânii 5-6 i.u. mugurii acoperiţi cu ectoderm se vor configura, telescopa şi fuziona. Această fuziune necesită asigurarea a 3 condiţii biologice:

- - competenţa ectodermului de la suprafaţa acestor muguri pentru moarte celulară programată şi acolare; - proprietăţi fizico-chimice ale lichidului amniotic (temperatură, tensiune superficială, compoziţie moleculară care să asigure contactul fuzional al mugurilor şi moartea celulară normală). Proeminenţa frontonazală înconjură porţiunea anterolaterală a lobului frontal cranian din care iau naştere veziculele optice precursoarele ochilor. Porţiunea frontală formează fruntea; partea nazală formează

nasul (coama şi baza nasului). Proeminenţele maxilare pereche

formează marginile laterale şi superioare ale stomodeumului, iar proeminenţele mandibulare constituie lumita caudală a gurii primitive.

muguri de volum suficient pentru a se întâlni;

primitive. muguri de volum suficient pentru a se întâlni; Fig.I.5. Imagine SEM a embrionului uman de

Fig.I.5. Imagine SEM a embrionului uman de 37 zile (Moore, 1990)

Cele cinci proeminenţe faciale reprezintă centri activi de creştere

mezenchimală cu activitate intensă în săptămânile 4-8 i.u

perioade faţa dobândind un aspect uman incontestabil (fig.I.5). Între săptămânile 7-10 i.u. mugurele nazal intern fuzionează cu muguri maxilari şi mugurii nazali externi prin dezintegrarea suprafeţelor lor epiteliale de contact şi mezodermizarea formaţiunilor subiacente. Această fuziune determină delimitarea maxilarului şi buzei superioare şi separarea cavităţilor nazale de stomodeum. Pe măsură ce fuziunea are loc din mugurii nazali se formează un segment intermaxilar din care iau naştere (fig.I.6):

La sfârşitul acestei

1. filtrul buzei superioare;

2. porţiunea premaxilară a maxilarului superior şi gingia asociată;

3. palatul primar.

superior ş i gingia asociat ă ; 3. palatul primar. Fig.I.6. Imagine SEM a regiunii nazale

Fig.I.6. Imagine SEM a regiunii nazale dreapta la embrionul uman de 41 zile (Moore,

1993)

Părţile laterale ale buzei superioare, cea mai mare parte a osului maxilar şi palatul secundar, se formează din fuziunea laterală a mugurilor maxilari cu cei mandibulari. Buzele primitive şi obrajii sunt invadaţi de mezenchimul celei de a doua perechi de arcuri branhiale din care se diferenţiază muşchii faciali. Din mugurele nazal extern se formează părţile alare ale nasului şi septul nazal, iar baza şi coama nasului provin din mugurele nazal intern. Mugurii mandibulari formează obrajii şi bărbia, buza inferioară şi arcul mandibular, respectiv regiunile geniene inferioare. În plus, pe lângă aceste derivate de părţi moi, din mezenchimul mugurelui facial se formează oasele maxilare. La sfârşitul săptămânii 4 i.u. apar placodele nazale iniţial convexe, care se dezvoltă în porţiunea antero-laterală a mugurelui frontonazal. Mai târziu ele

devin nişte depresiuni aplatizate în care mezenchimul proliferează producând nişte ridicături în formă de potcoavă denumite proeminenţele nazale interne şi externe. Proliferarea mezenchimală determină creşterea volumetrică a mugurelui maxilar, care migrează intern şi deplasarea spre linia mediană internă a mugurilor nazali externi. La sfârşitul săptămânii 5 i.u. se formează în jurul primei depresiuni branhiale 6 mici umflături auriculare din care derivă conductul auditiv extern. Canalul lacrimonazal se dezvoltă dintr-o îngustare în formă de tulpină a ectodermului planşeului nazolacrimal care se înfundă în mezenchim; mai târziu prin degenerare celulară această coardă epitelială devine canalul lacrimo-nazal ce drenează în meatul inferior din peretele lateral al cavităţii nazale în perioada fetală (170). În jurul săptămânii 4 i.u. în plafonul faringelui primitiv apare o ridicătură triunghiulară denumită mugure lingual median (tubercul impar). Curând, de o parte şi de alta a mugurelui median se dezvoltă doi muguri linguali, distali şi ovalari, rezultaţi din proliferarea mezenchimului din primul arc branhial; ei cresc rapid în volum şi migrează unul spre altul, depăşind tuberculul impar şi formând cele două treimi anterioare ale limbii. Treimea posterioară a limbii se formează din unirea copulei provenite din arcul doi branhial cu eminenţa hipobranhială provenită din arcurile trei şi patru. Linia de unire a părţilor anterioare şi posterioare ale limbii este o depresiune în V denumită sulcus terminal. Mezenchimul arcurilor branhiale formează ţesutul conjunctiv, vasele şi muşchii limbii, iar inervaţia este asigurată de nervul hipoglos. Papilele linguale apar în săptămâna 8 i.u. În săptămâna 6-7 i.u. glandele salivare încep să se dezvolte ca nişte muguri solizi care cresc în mezenchimul subiacent; ţesutul conjunctiv al glandei derivă din creasta neurală, iar ţesutul parenchimatos secretor provine din proliferarea epiteliului oral. Palatul se dezvoltă începând cu sfârşitul săptămânii 5 i.u. şi se definitivează în săptămâna 12 i.u. Palatul primar se dezvoltă din partea profundă a segmentului intermaxilar a mugurelui maxilar. Iniţial rezultă din fuziunea mugurelui nazal intern cu mugurele maxilar în dezvoltare şi reprezintă o mică parte din palatul dur adult situată anterior de gaura incisivă. Palatul secundar este originea părţilor dure şi moi ale palatului adult posterior de gaura incisivă; începe să se formeze în săptămâna 6 i.u. când dinspre mugurii maxilari se extind două proiecţii mezenchimale în formă de jgheab denumite procese palatine laterale care se proectează infero-intern de

fiecare parte a limbii. Pe măsură ce maxilarele se dezvoltă iar limba devine mai mică şi se deplasează posterior, procesele palatine laterale se alungesc şi urcă în poziţie orizontală deasupra limbii apropiindu-se între ele şi fuzionând pe linie mediană; fuzionează simultan cu septul nazal şi partea posterioară a palatului primar. Ridicarea în poziţie orizontală pare a fi cauzată de o forţă intrinsecă generată de hidratarea acidului hialuronic în celulele mezenchimale din lamele palatine (72). Fuziunea între septul nazal şi procesele palatine începe anterior în săptămâna 9 i.u. şi se completează spre posterior până în săptămâna 12 i.u.

(fig.I.7).

Despicătura este expresia eşecului de fuzionare sau a procesului de mezodermizare între mugurii maxilari, nazal intern şi nazal externi în migrare. Un copil se poate naşte cu despicătură labială, palatină, sau completă labio-maxilo-palatină. Între săptămânile 4-8 i.u. buza superioară şi palatul se formează din migrarea şi conectarea mugurilor maxilari, nazali interni şi nazali externi. Mugurii nazali interni formează columela nazală, filtrum-ul buzei superioare, creasta alveolară premaxilară care poartă incisivii centrali şi laterali până la gaura retroincisivă prin care ies vasele şi nervii palatini anteriori. Mugurii nazali externi formează narinele, domul, şanţul nazal şi procesele alveolare maxilare care poartă dinţii laterali de la canini la molarii secunzi temporari: cei 2 muguri maxilari produc maxilarul posterior care fuzionează cu vomerul osos şi septul nazal respectiv cu premaxilarul, dinspre posterior spre anterior. Faţa primitivă începe să se contureze devreme, în săptămâna 4 i.u., în jurul stomodeumului care constituie gura primitivă. Dezvoltarea facială depinde de influenţa inductivă a centrilor de organizare prozencefalic şi rombencefalic. Cele 5 elemente primitive faciale, mugurii faciali, sunt grupaţi jurul stomodeumului:

proeminenţa frontonazală, unică, mediană;

proeminenţele maxilare pereche;

proeminenţele mandibulare pereche. Proeminenţele pereche sunt derivate din prima pereche de arcuri branhiale şi sunt produse de proliferarea celulelor crestei neurale care migrează în arcuri în săptămâna 4 i.u. şi devin sursa majoră de ţesut conjunctiv în componente orale şi faciale cum ar fi cartilajele, oasele şi ligamentele (229). În cursul săptămânii 5-6 i.u. mugurii acoperiţi cu ectoderm se vor configura, telescopa şi fuziona. Această fuziune necesită asigurarea a 3 condiţii biologice:

- muguri de volum suficient pentru a se întâlni;

- competenţa ectodermului de la suprafaţa acestor muguri pentru moarte celulară programată şi acolare;

- proprietăţi fizico-chimice ale lichidului amniotic (temperatură, tensiune superficială, compoziţie moleculară care să asigure contactul fuzional al mugurilor şi moartea celulară normală). Proeminenţa frontonazală înconjură porţiunea anterolaterală a lobului frontal cranian din care iau naştere veziculele optice precursoarele ochilor. Porţiunea frontală formează fruntea; partea nazală formează nasul (coama şi baza nasului). Proeminenţele maxilare pereche formează marginile laterale şi superioare ale stomodeumului, iar proeminenţele mandibulare constituie lumita caudală a gurii primitive. Cele cinci proeminenţe faciale reprezintă centri activi de creştere

mezenchimală cu activitate intensă în săptămânile 4-8 i.u

La sfârşitul acestei

perioade faţa dobândind un aspect uman incontestabil (fig.I.5). Între săptămânile 7-10 i.u. mugurele nazal intern fuzionează cu muguri maxilari şi mugurii nazali externi prin dezintegrarea suprafeţelor lor epiteliale de contact şi mezodermizarea formaţiunilor subiacente. Această fuziune

determină delimitarea maxilarului şi buzei superioare şi separarea cavităţilor nazale de stomodeum. Pe măsură ce fuziunea are loc din mugurii nazali se formează un segment intermaxilar din care iau naştere (fig.I.6):

4. filtrul buzei superioare;

5. porţiunea premaxilară a maxilarului superior şi gingia asociată;

6. palatul primar.

Părţile laterale ale buzei superioare, cea mai mare parte a osului maxilar şi palatul secundar, se formează din fuziunea laterală a mugurilor maxilari cu cei mandibulari. Buzele primitive şi obrajii sunt invadaţi de mezenchimul celei de a doua perechi de arcuri branhiale din care se diferenţiază muşchii faciali. Din mugurele nazal extern se formează părţile alare ale nasului şi septul nazal, iar baza şi coama nasului provin din mugurele nazal intern. Mugurii mandibulari formează obrajii şi bărbia, buza inferioară şi arcul mandibular, respectiv regiunile geniene inferioare. În plus, pe lângă aceste derivate de părţi moi, din mezenchimul mugurelui facial se formează oasele maxilare. Palatul se dezvoltă începând cu sfârşitul săptămânii 5 i.u. şi se definitivează în săptămâna 12 i.u. Palatul primar se dezvoltă din partea profundă a segmentului intermaxilar a mugurelui maxilar. Iniţial rezultă din fuziunea

mugurelui nazal intern cu mugurele maxilar în dezvoltare şi reprezintă o mică parte din palatul dur adult situată anterior de gaura incisivă. Palatul secundar este originea părţilor dure şi moi ale palatului adult posterior de gaura incisivă; începe să se formeze în săptămâna 6 i.u. când dinspre mugurii maxilari se extind două proiecţii mezenchimale în formă de jgheab denumite procese palatine laterale care se proectează infero-intern de fiecare parte a limbii. Pe măsură ce maxilarele se dezvoltă iar limba devine mai mică şi se deplasează posterior, procesele palatine laterale se alungesc şi urcă în poziţie orizontală deasupra limbii apropiindu-se între ele şi fuzionând pe linie mediană; fuzionează simultan cu septul nazal şi partea posterioară a palatului primar. Ridicarea în poziţie orizontală pare a fi cauzată de o forţă intrinsecă generată de hidratarea acidului hialuronic în celulele mezenchimale din lamele palatine. Fuziunea între septul nazal şi procesele palatine începe anterior în săptămâna 9 i.u. şi se completează spre posterior până în săptămâna 12 i.u.

(fig.I.7).

în s ă pt ă mâna 9 i.u. ş i se completeaz ă spre posterior pân

CURSUL 2

o

Schiţă cartilaginoasă a craniului care apare în saptamăna 8 i.u.

o

Osificarea endocondrală

Adaptarea morfogenetică care asigură producerea de os în acele regiuni ce implică nivele mari de compresiune: zone osoase asociate articulaţiilor mobile şi anumite segmente ale bazei de craniu. În timpul formării endocondrale de os ţesutul mezenchimal original devine mai întâi cartilaj. Cartilajul creşte nu numai prin apoziţie pe suprafaţa sa ci şi prin proliferarea de celule şi matrice intercelulară determinând expansiunea cartilajului prin creştere interstiţială. Ţesutul mezenchimal original devine mai întâi cartilaj. Celulele cartilaginoase se hipertrofiază, matricea se calcifică, celulele degenerează, iar ţesutul osteogenetic invadează cartilajul în dispariţie, care se dezintegrează şi îl înlocuieşte. Cartilajul creşte nu numai prin opoziţie pe suprafaţa sa ci şi prin proliferarea de celule şi matrice intracelulară determinând expansiunea cartilajului prin creşterea interstiţială. Mecanismul epifizar" de creştere osoasă (sau echivalentul său) nu exercită o influienţă directă de reglare asupra modificărilor de creştere care au loc în toate celelalte porţiuni ale osului în creştere. Mai degrabă este esenţial implicat în producerea locală de os în ariile particulare care deservesc plăcile cartilaginoase specializate. Creşterea în numeroase regiuni ale unui os întreg are loc într-o manieră strâns interrelaţională, deşi mecanismele de control şi coordonare sunt încă slab cunoscute până în prezentcartilajului prin creştere interstiţială.

Osificarea desmală

Transformarea ţesutului fibros în ţesut osos; celulele mezenchimale nediferenţiate ale ţesutului conjunctiv elaborează matricea osteoidă şi devin osteoblaste. Matricea sau substanţa intercelulară se calcifică şi rezultă osul. Osificarea membranoasă este modalitatea predominantă de creştere la nivelul craniului chiar şi în elemente compuse encondral cum sunt sfenoidul şi

mandibula. Această osificare răspunde de formarea a două tipuri de os:

osul trabecular - se formează plecând de la ţesut conjunctiv care nu se calcufică decât secundar. Paralel cu osificarea progresivă ţesutul conjunctiv se diferenţiază în 2 regiuni: una externă corticală şi una internă medulară, care devine sediul resorbţiei osoase. osul lamelar - are nevoie de o reţea pentru a se forma. Este sediul fenomenelor de apoziţie şi resorbţie osoasă favorizată de factori de mediu (chiar factori ortodontici). Dacă osul se formează în ţesutul conjunctiv membranos, celule nezenchimale nediferenţiate ale ţesutului conjunctiv elaborează matricea osteoidă şi devin osteoblaste. Matricea sau substanţa intercelulară se calcifică şi rezultă osul. Ţesutul osos se depune pe periost, iar suturile şi membrana parodontală se formează integral intramembranos. Osificarea membranoasă este modalitatea predominantă de creştere la nivelul craniului chiar şi în elemente compuse endocondral cum sunt osul sfenoid sau maxilar MAXILARUL Pentru creşterea şi dezvoltarea complexului maxilar sunt responsabile mai multe mecanisme şi anume:

proliferarea ţesuturilor conectoare de sutură osificarea apoziţia la suprafaţă resorbţia translaţia În luna 6i.u. Se formează maxilarul din unirea premaxilarului cu maxilarul propriu zis. Maxilarul devine un complex osos fixat la porţiunea anterioară a bazei craniului. Creşterea septului nazal determină pusee de creştere desmală transversale şi verticale Dezvoltarea verticală a maxilarului se datoreşte creşterilor de la nivelul suturilor nazo-fronto-maxilare sau joncţiunii craniului facial cu baza de craniu, acestea fiind oblice şi cu sensul de creştere descendent şi spre anterior. Dezvoltarea sagitală a maxilarului se realizează prin suturile pterigo-palato- maxilară zigomato-maxilară unde are loc o dezvoltare descendentă şi în afară şi prin sutura incisivo-canină

Dezvoltarea transversală a maxilarului se realizează prin sutura medio- palatină. Maxilarul beneficiază de creştere prin apoziţie şi resorbţie-apoziţia tuberozitară

MANDIBULA După Bold, dezvoltarea postnatală a mandibulei are loc pe seama:

centrilor de creştere persistenţi pînă la anumite vîrste fenomenelor de apoziţie şi resorbţie osoasă Dezvoltarea mandibulei începe cu o condensare mezenchimală în afara cartilajului lui Meckel în săptămîna 6 i.u.Pe măsură ce osul mandibular se dezvoltă cartilajul se dezintegrează şi dispare ,dar rămîn active extremităţile din care derivă ciocanul şi nicovala urechii medii.În luna 4 i.u. Apar 3 cartilaje secundare de creştere,independente -apofiza coronoidă -unghiul goniac -condilul Mandibula la naştere se prezintă sub forma a două hemimandibule scurte cu eminenţa articulară abia schiţată, simfiza mentonieră fiind o linie subţire de fibrocartilagiu care se osifică între lunile a 4-a şi a XII-a post natale (când cartilagiul superficial este înlocuit cu os), creşterea este asigurată doar în primul an de viaţă. După această vârstă creşterea transversală a mandibulei este asigurată prin resorbţie pe faţa internă şi apoziţie pe faţa externă a ramurii mandibulei (Enlow). Prin direcţia de creştere imprimată cartilajul influienţează:

proporţia între ramura verticală şi cea orizontală (Graber arată prin studiile cefalometrice că de-a lungul vieţii se păstrează o relaţie constantă între cele două părţi cu excepţia copilăriei); cantitatea de creştere în partea posterioară a ramurii verticale; cantitatea de os alveolar necesară să umple spaţiul inter-maxilar; Ramul orizontal se dezvoltă prin creştere condiliană,apoziţie şi resorbţie sub presiunrea limbii, cu reducerea unghiului goniac şi crearea spaţiului de erupţie pentru molari Ramul ascendent creşte în înălţime prin translaţie în jos şi înainte Creşterea transversală a mandibulei se face după principiul un “V” în expansiune

Moss vorbeşte despre mandibulă ca despre un grup de unităţi microscheletice şi afirmă că procesul coronoidian este o astfel de piesă sub influienţa muşchiului temporal Odată cu dezvoltarea, mandibula face şi o rotaţie anterioară situînd osul bazal în raport cu arcul bazal maxilar În ansamblu mandibula creşte:

înainte şi în jos sub influenţa cartilajului condilian hialin în înălţime prin procesele alveolare datorită activităţii ligamentelor dento-alveolare se lărgeşte prin rezorbţie şi apoziţie osoasă datorită jocului forţelor musculare antagoniste. Odată cu dezvoltarea, mandibula face şi o rotaţie anterioară situând osul bazal în raport normal cu arcul bazal maxilar.

TEORII PRIVIND CREŞTEREA Teoria controlului genetic. Asemănările familiale aduc în discuţie implicarea factorului genetic în dezvoltarea dentofacială. Cefalometria tinde să studieze cantitativ efectele influenţelor genetice asupra scheletului osos. Hunter şi colab. au prezentat o accelerare "secular trend" în dimensiunile craniofaciale ale adultului care nu poate fi explicată doar prin premise genetice Teoria creşterii prin cartilaj Scott consideră ca centre principale de creştere:

septul nazal sincondrozele bazei craniului cartilajul condilian apofiza coronoidă

METODE DE EVALUARE A CREŞTERII Colorarea vitală O serie de substanţe injectabile lasă straturi modificate în os alternând cu os normal; colorarea ci alizarină roşie S şi tetraciclină inhibă creşterea normală la animale experimentale, ceea ce face nepotrivite pentru studiul ratelor de creştere, dar tiparul de creştere este intens revelat de această tehnică; se evidenţiază felul în care se depune os, situsurile de creştere, direcţia de creştere şi relativa durată în diferite situsuri; nu permite însă evidenţierea resorbţiei osoase.

Radioizotopii anumitor elemente sau compuşi sunt adesea utilizaţi ca markeri in vivo pentru studierea creşterii osoase. materialul se injectează, după un timp se localizează osul în creştere şi se examinează cu contorul Geiger sau tehnici autoradiografice. Secţiuni osoase se plasează pe emulsie fotografică sare se expune la emisie de substanţă radioactivă. Sărurile folosite obişnuit pentru această tehnică sunt de Ca şi P şi în plus proteine cum este tritiat prolină. O altă metodă relativ populară este microradiografia care studiază matricea osoasă anorganică şi densitatea sa

Bose (citat de De Coster) caracterizează creșterea printr-o serie continuă de

impulsuri sau turgescențe ale celulelor –„pulsații” ce nu mai revin la zero

datorită reacțiilor fizico-chimice intracelulare. La aceasta trebuie adăugat și

fenomenul

multiplicării

celulare,

al

transformării,

perfecționării

vieții

intrauterine, cât și postnatal operează ritmuri diferite de creștere în diferite

perioade și zone ale organismului, dar ritmul general de creștere se încetinește

pe măsură ce ființa se apropie de de talia adultă. Pentru a ilustra această tendinţă

au fost formulate multiple exemplificări. Iată câteva dintre ele:

După Graber, creşterea în înălţime în perioada prenatală este de circa 5 000 de ori, iar în cea postnatală de numai 3,5 ori.

Creşterea în greutate de la celula-ou la naştere este de 6,5 miliarde ori, iar în cea postnatală de numai 3,5 ori.

Millo Hellman împarte fenomenele creşterii postnatale în:

a) Creşterea de volum, fenomen ce se produce în perioada de formare a individului.

b) Fenomene de adaptare si ajustare. Sunt fenomene individuale ce au loc sub influenţa factorilor din mediul înconjurător. Se produc în mod obişnuit.

c) Fenomene de compensaţie, care se produc fie sub influenţa unor factori de mediu extern (prin natura sau intensitatea lor), sau a unor factori de mediu intern. Atunci când aceşti factori au o influenţă dominantă asupra unor părţi, alte părţi ale aceluiaşi sistem sau aparat se pot modifica pentru a restabili echilibrul. Aceste fenomene se pot produce în tot cursul vieţii. După Maronneaud, adaptarea morfofuncţională rezultă din acţiunea concomitentă a unor factori biologici iniţiali ce răspund la legile genetice

(forţei genetice) şi a unor factori biologici secundari ce-şi exercită acţiunea în cursul creşterii.

La nivelul extremităţii cefalice (De Coster) se găsesc două traiectorii de creştere: a) cea a craniului şi b) cea a feţei, precum şi două potenţiale de

dezvoltare: a) potențialul ereditar și b) cel ce ține de solicitările funcționale.

Harris distinge următoarele patru varietăți principale de creștere a diferitelor

părți ale corpului: tipul general scheletic, tipul neural, tipul limfatic, tipul

genetic, pe care le raportează la organele cu aceeași denumire.

Creșterea cutiei craniene este de tip neural. Creșterea feței este de tip scheletic

general, la care se adaugă

tipul de creștere dentar (care este un tip cu totul

particular) și tipul neural datorită raporturilor dintre baza craniului și față.

Aceste tipuri de creștere se adaptează între ele și își reglează reciproc ritmul.

Pentru a înțelege creșterea în orice zonă a corpului este necesară cunoașterea:

situsului sau a localizării creșterii

tipului de creștere

factorilor de control ai tipului de creștere

Creșterea

osului

este

rezultatul

combinării

a

două

procese:

apoziția

și

resorbția, care sunt determinate de câmpurile de creștere din țesuturile moi de

la nivelul osului. Deoarece aceste câmpuri cresc și funcționează distinct în

diferitele zone ale osului, acesta va suferi o remodelare (schimbarea formei)

atunci când volumul apoziției este mai mare decât resorbția, iar creșterea osului

va necesita deplasarea sa (reașezarea) în raport cu deplasările celorlalte oase.

Mecanismele de creștere osoasă

1. Apoziția și resorbția osoasă

Apoziția apare la nivelul suprafeței orientate pe direcția de creștere, în timp ce

resorbția apare pe partea opusă acesteia. Rezultă un proces numit dirijare

corticală, adică o deplasare graduală a ariilor de creștere ale osului.

Morfologia complexă a oaselor faciale face imposibilă creșterea lor uniformă,

necesitând o creștere diferențială și anume: unele suprafețe cresc mai repede,

iar la nivelul unor suprafețe externe apare resorbția.

Principiul în ”V” al lui Enlow este un concept important asupra creşterii oaselor masivului facial şi cuprinde dezvoltarea numeroaselor oase cranio+faciale cu forma în ”V”. Deoarece există o importantă resorbţie pe feţele externe ale

braţelor „V”-ului şi apoziție pe fețele interne, „V”-ul se deplasează în direcția

deschiderii. Rezultă o creștere globală a structurilor „V”-ului și o deplasare a

ansamblului în direcția deschiderii, cu relocația osului.

2. Câmpurile de cre ș tere Toate suprafe ț ele interne ș i externe ale

2. Câmpurile de creștere

Toate suprafețele interne și externe ale fiecărui os sunt acoperite cu un tip

neregulat de „câmpuri de creștere’’ incluse în diferite ţesuturi moi osteogenetice

(membrane sau cartilaje) pe baza cărora are loc creşterea osului. Orice os are

însă atât câmpuri de resorbţie cât şi câmpuri de apoziție de-a lungul întregii

corticale.

3. Mișcările de creștere

În cursul creșterii osoaselor cranio-faciale se întâlnesc două tipuri de mișcări:

dirijarea corticală – este o mișcare a unei porțiuni de os în creștere

(redistribuire sau mobilizare), prin acțiunea remodelantă a țesuturilor

osteogenice, sau este combinația între apoziție și absorbție, rezultată prin

mișcările de creștere la nivelul suprafețelor de depozitare. Dirijarea apare

odată cu remodelarea și este produsă prin apoziție de os nou de o parte a

corticalei și resorbție de partea opusă.

deplasarea osoasă este mișcarea în întregime a osului. Deoarece osul

este deplasat prin articulațiile sale cu alte oase, remodelarea va menține

relațiile dintre acestea. Întregul proces este numit deplasare primară și

constă în deplasare asociată cu creșterea osului. Deplasarea secundară

este mișcarea osului în legătură cu creșterea altor oase.

Dirijarea corticală și deplasarea sunt complementare și au loc în același timp, în

același sens sau în sensuri opuse, făcând dificil studiul celor două fenomene în

timpul analizelor cefalometrice. Dezvoltarea osoasă cranio-facială

1. Dezvoltarea bolții craniene

Bolta craniană are rolul de a asigura protecția creierului, iar creșterea este

determinată de creșterea dimensională a acestuia.

Creșterea oaselor boții craniene se bazează pe un sistem de suturi și

suprafețe relativ mici de depozite, pe ambele fețe (endo și exo) craniene.

Creșterea se produce ca răspuns la expansiunea substanței cerebrale și este

favorizată de capacitatea de extindere a acestui sistem de suturi.

Oasele bolții sunt legate unele de altele prin suturi, iar oasele complexului

cranio-facial sunt unite între ele și cu oasele bolții printr-un sistem de suturi,

la nivelul cărora se găsesc centrii de creștere și remodelare osoasă.

2. Baza craniului

Baza craniului și bolta craniană sunt adaptate pentru postura superioară a

craniului si dezvoltarea emisferelor cerebrale. Apare flexia bazei craniului, foramen magnum este chiar deasupra măduvei spinării si apare alinierea anterioară a orbitelor si a fetei datorită pozitiei bipede a omului. Baza craniului articulează craniului cu coloana vertebrală, regiunea si regiunea maxilară. A reprezintă o zonă de adaptare sau de tampon între creier, fată si regiunea faringelui ale căror procese de crestere sunt diferite. Cresterea bazei craniului este rezultatul echilibrului complex între cresterea suturală, alungirea la nivelul sicondrozelor, dirijarea corticală si remodelarea. Această combinatie produce:

cresterea diferentiată a bazei craniului si a boltii;

expansiunea limitată în diferite fose endocraniene;

mentinerea spatiilor pentru trecerea vaselor si a nervilor;

alungirea bazei craniului, produsă de cresterea la nivelul sicondrozelor si de cresterea corticală . Procesul de dirijare corticală la nivelul bazei craniului produce miscări regionale variabile de crestere pe o directie exocraniană., în general prin resorbtie în suprafată, la nivelul centrilor endocranieni, proportională cu apozitia la nivelul suprafetelor externe si

are un efect direct asupra amplasării mandibulei ai a fetei. Fosele craniene

remodelare în raport creierului.

au rate reduse de cu cresterea

Sicondrozele fosele continuă să perioadă mare de timp. putine mecanisme de comparativ cu considerată cea mai scheletului cranio- afectată de influentele modificarea functiilor tr atamentele ortodontice.

modificarea functiilor tr atamentele ortodontice. craniene cresc diferit, iar creasc ă în

craniene

cresc

diferit,

iar

crească

în

lungime

o

Baza craniului dispune de

crestere

compensatorii

viscerocraniul,

 

fiind

stabilă

portiune

a

facial

si

cea

mai

putin

exterioare,

cum

ar

fi

neuro-musculare

sau

3. Complexul nazo-maxilar Regiunea nazo-maxilară are un important rol în masticatie, ca suport pentru dinti si muschi , contine o parte semnificativă a căilor aeriene, gazduieste terminatiile nervilor olfactivi, in clude globii oculari si contribuie la rezonanta vocii datorită sinusului maxilar.

Suturile constituie mecanismul de crestere al complexului nazo-maxilar cărora

nazal, suprafetele procesele alveolare. nazo-maxilar este boltă si baza craniană complicat sistem de mecanism primar adaptarea regional ă. rolul septului nazal în mijlociu al fetei. Toate endostale si periostale actionează independent

si în armonie una cu alta. Remodelarea cresterii suprafetelor este foarte activă,

de

suprafetele

cresterea

li se adaugă septul

activ ă , de suprafetele cresterea li se adaug ă septul periostale si Întregul complex reunit

periostale

si

Întregul

complex

reunit

si

fixat la

prin

c

el

mai

suturi,

un

pentru cresterea si

Se

accentuează

etajului

crestere

rezultând o crestere si o remodelare regională accentuată, care acompaniază si

se

sicondrozelor,

condilului, etc.

adaptează

la

cresterile

care

au

loc

la

nivelul

suturilor,

adapteaz ă la cresterile care au loc la nivelul suturilor, Cresterea vertical ă a masivului facial

Cresterea verticală a masivului facial este determinată de activitatea intensă a suturilor nazo-fronto-maxilare în zona frontală, de sistemul cranio-facial si zigomato-maxilar pentru zona laterală (premolari, molari). La această dezvoltare participă si osul vomer, care în cursul dezvoltării sale econdrale determină puternice tractiuni pe sutura medio-palatină, favorizând lărgirea boltii palatine.

transversal ă a maxilar se realizeaz ă prin sistemului sutural medio- dar si prin procesul

transversală a maxilar se realizează prin sistemului sutural medio- dar si prin procesul de

apozitie-resorbtie osoasă si sub actiunea fortelor de presiune transmise asupra dintilor laterali în timpul masticatiei. Lărgirea masivului facial este o caracteristică umană si însoteste o lărgire a calotei craniene si a bazei craniului. Sutura intermaxilară si cea internazală,

medio-palatinală, produc tesut osos la

continuată la nivelul boltii cu sutura

nivelul marginilor, lărgind complexul. Fortele transmise prin dinti produc tractiuni stimu latorii de crestere la nivelul

suturii medio-palatine, determinănd lărgirea boltii.

Cresterea complexului activitatea sagital premaxilar,

nazo-

Cresterea sagitală a complexului nazio-maxilar este realizată de sistemele perimaxilare si de suturile i ncisivo-canină s i palatină transversă (palato- maxilară) din bolta palatină. Baza apicală a proceselor alveolare se dezvoltă sagital prin activitatea suturilor palato-maxilară, pterigo-palatină si zigomatico-maxilară. Se alungeste si p rocesul alveolar, astfel se crează spatiu pentru eruptia succesivă a molarilor.

Sutura incisivo-canină contribuie la dezvoltarea sagitală a zonei frontale alveolare, care se obliterează în 1/3 externă la 1,5 – 2 ani, odată cu aparitia caninului temporar, în 1/3 medie la 7-8 ani, după aparitia incisivilor superiori si în 1/3 internă la maturitate. Datorită cresterii adaptative si compensatorii a procesului alveolar, prevederea cresterii scheletului nu poate preciza viitoarea relatie ocluzală cu scheletul cranio-facial. Lătimea bimaxilară în regiunea primului molar este corelată cu cresterea verticală a maxilarului si cresterea la nivelul suturii medio-palatine. Arcul dentar maxilar se deplasează în ultima perioadă a adolescentei spre înainte cu 5 mm în regiunea molară si cu 2,5 mm în regiunea incisivă. Înghesuirile din zona frontală par a se datora tuturor dintilor si scurtării segmentului anterior, ca rezultat al convergentei anterioare a arcului dentar, dintii orientându-se spre înăuntru pe baza osoasă care se îngustează.

Formarea proceselor alveolare începe din luna a 4-a de viată intrauterină. Important cresterii verticale a proceselor alveolare depinde de spatiul vertical care separă baza maxilară de baza mandibulară. Acest spatiu este determinat în mod esential de morfologia mandibulei si de pozitia sa, legată la rândul ei de factori musculari si viscerali (pozitia si volumul limbii, etc.). Arcadele dentare si osul alveolar pot fi considerate ca o articulatie adaptativă la variatiile rapoartelor maxilo-mandibulare. Astfel, cresterea alveolară maxilară se desfăsoară datorită a trei procese:

- deplasarea în masă a arcadei maxilare spre inferior, prin activitate suturală;

- deplasare verticală spre superior prin eruptie sau egresiune, însottită de o reconstruire echivalentă a osului alveolar;

- o miscare verticală de „migrare verticală” spre superior, care reprezintă o

miscare continuă a dintelui si a alveolei sale; această migrare verticală este

însotită cel mai frecvent de o migrare mezială. Cresterea verticală la nivelul zonei molarilor maxilari si a incisivilor mandibulari este mult mai importantă decât cea de la nivelul celorlalte.

CREŞTEREA ALVEOLARĂ

CRE Ş TEREA ALVEOLAR Ă Arcada este o mas ă form ă de anterior ş i

Arcada

este

o

masă

formă

de

anterior

şi

posterior,

suprapusă

scheletală

deasupra

interne

şi

În

plan

alveolară

mandibulară

reprezentată

de

osoasă

trapezoidală,

în

U,

turtită

larg

deschisă

ancorată

şi

pe

baza

mandibulară

liniilor

oblice

externe.

 

sagital

dezvoltarea arcadelor alveolare mandibulare se face prin resorbţie în zona retro- alveolară şi apoziţie pe marginea posterioară şi externă a bazei mandibulei cu alungirea arcadei. În plan transversal dezvoltarea se face prin sutura mentonieră activă până la 6 ani, rolul principal în lărgirea

arcadei revenindu-i mandibulei. Acţiunea osteogenică de la nivelul ligamentelor dento-alveolare determină dezvoltarea verticală a arcadelor verticale mandibulare. Dinţii în erupţia lor stabilesc contacte funcţionale în măsura în care şi procesele alveolare î-şi structurează trabeculele osoase sub impulsul şi în direcţia forţelor de presiune sau tracţiune exercitate pe suprafeţele osoase de funda musculară labio-genio-faringo- linguală. Arcada alveolară maxilară, numită şi proces alveolar sau apofiză alveolară a maxilarului superior, este o formaţiune osoasă, armată cu secţiune trapezoidală, care găzduieşte rădăcinile dentare. Dezvoltarea arcadei maxilare în sagital şi transversal se face prin suturile incisivo- canină, palato-transversă şi medio-palatină. O dezvoltare în deficit a acestor suturi determină retroalveolia superioară asociată adesea cu ocluzia inversă frontală; o dezvoltare în exces determină în plan sagital proalveolia superioară. În plan vertical, arcada alveolară maxilară se dezvoltă prin intermediul ligamentelor alveolo-dentare, care reprezintă centrul osteogenic desmal. Literatura de specialitate citează numeroşi factori care influenţează negativ dezvoltarea arcadelor alveolare. Astfel rahitismul determină modificări de dezvoltare pe verticală asociindu-se în zona frontală cu inocluzia verticală, prin infraalveolodenţie superioară. În unele sindroame genetice unde predomină dezvoltarea verticală a arcadei superioare apare o supraalveolodenţie laterală asociată cu inocluzie verticală frontală. Anodonţia parţială însoţită de lipsa ligamentelor alveolo-dentare determină o semnificativă reducere a înălţimii arcadelor alveolare. Activitatea osteogenică a periostului condiţionează grosimea arcadelor alveolare asociind hiperostoza alveolară sindromului de ocluzie adâncă acoperită şi hipertrofia alveolară sindromului de ocluzie adâncă în Arcada alveolară mandibulară este reprezentată de o masă osoasă trapezoidală, în formă de U, turtită anterior şi larg deschisă posterior, ancorată şi suprapusă pe baza scheletală mandibulară deasupra liniilor oblice interne şi externe. În plan sagital dezvoltarea arcadelor alveolare mandibulare se face prin resorbţie în zona retro-alveolară şi apoziţie pe marginea posterioară şi externă a bazei mandibulei cu alungirea arcadei. În plan transversal dezvoltarea se face prin sutura mentonieră activă până la 6 ani, rolul

principal în lărgirea arcadei revenindu-i mandibulei. Acţiunea osteogenică de la nivelul ligamentelor dento-alveolare determină dezvoltarea verticală a arcadelor verticale mandibulare. Dinţii în erupţia lor stabilesc contacte funcţionale în măsura în care şi procesele alveolare î-şi structurează trabeculele osoase sub impulsul şi în direcţia forţelor de presiune sau tracţiune exercitate pe suprafeţele osoase de funda musculară labio-genio-faringo-linguală.

RITMUL DE CREŞTERE Nivelul creşterii este foarte ridicat de la naştere până la 6 luni. El diminuă substanţial în cursul micii copilării (6 luni - 2 ani). În cursul copilăriei, de la doi ani la pubertate (10-11 ani pentru fete şi 12-13 ani pentru băieţi), panta curbei este foarte lentă. Apoi, nivelul curbei creşte considerabil până la vârful de creştere pubertal (12 ani la fete, 14 ani la băieţi); diminuă progresiv până se anulează spre 15-16 ani la fete şi 18 ani la băieţi. Această ultimă perioadă de creştere corespunde cu apariţia caracterelor sexuale secundare, cu creşterea în lungime şi maturaţia musculară. După încetarea acestui fenomen, creşterea este terminată, debutând perioada de adult.

DEZVOLTAREA OCLUZIEI

Urmărind relaţia intermaxilară in utero, etapele parcurse sunt de retrognaţie mandibulară iniţială, urmată de prognaţie mandibulară, pentru ca înainte de naştere să predomine ritmul de creştere a maxilarului impunând o a doua etapă de retrognaţie mandibulară. Această relaţie intermaxilară este adaptată la naştere funcţiei de bază, actul suptului care reglează relaţia centrică, compensează relaţiile sagitale intermaxilare şi permite prima mezializare mandibulară. La nou născut arcada maxilară edentată depăşeşte în toate sensurile arcada mandibulară. După Schwartz există două tipare:

primul tipar prezintă un decalaj sagital de 3-4 mm. al doilea tipar în capac de cutie în care platoul alveolar maxilar acoperă platoul mandibular

În perioada 3-6 ani au loc importante reglări ale relaţiilor intermaxilare şi ocluzale în plan sagital şi vertical. Ele se manifestă prin reducerea spaţiului

de inocluzie sagitală şi a gradului de supraacoperire; prin fenomenul atriţiei dentare are loc reducerea volumetrică naturală a dintelui, care permite a doua mezializare a mandibulei şi schimbarea raporturilor ocluzale verticale de la 1/1 la 1/2. Ajustările în cadrul arcului dentar alături de noua poziţie a mandibulei fac ca planul postlacteal să treacă de la relaţia de treaptă distalizată la linia dreaptă sau treaptă mezializată. Primele relaţii ocluzale stabile se realizează prin erupţia incisivilor temporari maxilari şi mandibulari şi se caracterizează prin supraacoperire. Erupţia molarilor temporari permite prima înălţare fiziologică de erupţie. O ocluzie temporară se caracterizează prin:

în plan sagital frontalii superiori sunt orientaţi anterior faţă de grupul frontal mandibular sau se află în poziţie cap la cap; în plan transversal arcada dentară maxilară o circumscrie pe cea mandibulară; în plan vertical dinţii mandibulari vin în contact cu pantele cuspidiene ale dinţilor maxilari, respectând raportul de articulare 1/2.

Perioada în care sunt prezenţi în cavitatea orală atât dinţii temporari căt şi dinţii permanenţi este perioada dentiţiei mixte, care prezintă doua aspecte importante:

utilizarea perimetrului de arcadă; schimbările adaptative în ocluzie care se produc în timpul tranziţiei de la o dentiţie la alta.

Pe măsură ce incisivii permanenţi, care sunt mai mari ca volum coronar erup, ei vor găsi spaţiu pe arcadă deoarece:

diametrul arcadei creşte uşor; există oarecare spaţiere interdentară; molarii 1 temporari se deplasează distal. Rămâne o uşoară înghesuire, tipică la sfârş