Actualizarea informatiilor din acest material va avea loc la

cursurile si stagiile Modulului de Nefrologie

GLOMERULOPATII
4! NE"ROPATIILE GLOMERULARE
I #efini$ie
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt boli renale bilaterale, caracterizate prin
manifestri clinice, urinare i funcionale renale, produse de leziuni cu localizare
exclusiv sau predominant la nivelul corpusculilor renali.
Semnele clinice i anomaliile biologice care nsoesc NG sunt rezultatul unor
perturbri fundamentale:
Alterarea permeabilitii selective a barierei de filtrare glomerular ceea ce
conduce la proteinurie;
igrarea elementelor figurate din s!nge n lumenul nefronilor antren!nd
hematurie" leucociturie i formare de cilindri hematici sau leucocitari;
#educerea suprafeei de filtrare glomerular ceea ce duce la scderea ratei
de filtrare glomerular;
#etenie de ap i sodiu provoc!nd edeme i$sau !"%
NG constituie peste &'( din totalitatea cauzelor de #$% terminal%
II Patogenez%
)eziunile glomerulare pot fi consecina unor anomalii diverse:
#munologice% Acestea constituie ma*oritatea NG i pot fi primitive +idiopatice,
sau secundare +infecioase" to-ice" paraneoplazice" boli autoimune sistemice etc,%
emodinamice: ./A" insuficiena cardiac" tromboza venei renale%
&etabolice: diabetul za0arat" amiloidoza" boala 1abr2%
3
Genetice: sindromul Alport%
'atogeneza NG imune este mediat prin trei tipuri de anticorpi ("c):
Ac care reac$ioneaz% cu antigene &Ag' solu(ile" din s!nge" form!nd
complexe imune circulante" care se depun la nivelul glomerulilor% Ag respective pot fi de
origine e-ogen +microorganisme infecioase" medicamente" proteine strine, sau
endogen +A4N" 5gG" Ag tumorale etc,%
Ac care reac$ioneaz% cu Ag fi)ate la nivelul glomerulilor" form!nd
complexe imune in situ% Aceste Ag pot fi:
o %aptate (plantate) (n glomeruli +de origine e-ogen sau endogen,%
o "g glomerulare native:
Ag ma*or al 6G +Ag Goodpasture, se gsete pe locusul N73 al
izoformei a8 a colagenului 59% Ac anti:Ag Goodpasture determin
sindromul +limitat la rinic0i, sau boala +pulmo:renal,
Goodpasture;
Ag podocitare +n nefropatia membranoas idiopatic,%
4epozitele de comple-e imune activeaz cascada complementului i alte procese
inflamatorii%
Ac AN*A +anti)neutrophil c*toplasmic antibod*, se nt!lnesc n cadrul unor
vasculite sistemice +micropoliangeita" boala ;egener, sau limitate la rinic0i% Aceti
AN7A nu se depun n rinic0i" ci determin activarea neutrofilelor" care vor induce" la
r!ndul lor" leziuni ale capilarelor glomerulare%
III Anatomie +atologic%
Leziunile ,istologice elementare -n glomerulonefrite
Agresiunea inflamatorie determin diverse tipuri de leziuni glomerulare" ce pot fi
evideniate prin microscopie optic, imunofluorescen sau microscopie electronic:
+ndoteliale: activare" proliferare" incluziuni celulare" endotelioz" necroz;
&ezangiale: 0ipertrofie" proliferare" modificri morfologice" creterea sintezei
de matrice mezangial" mezangioliz;
<
+piteliale: tumefierea i fuziunea proceselor podocitare" detaarea celulelor
epiteliale viscerale" proliferarea celulelor epiteliale parietale +crescents,;
#nfiltrate cu celule inflamatorii +=N" monocite etc,;
"lterarea &,G: pierderea sarcinilor negative" rupturi" ngroare i scleroz"
distorsiuni +aspect de >roat dinat?,;
-epozite imune +5g" 78 etc,:
o ezangiale
o @ndomembranoase +sub:endoteliale,
o @-tramembranoase +sub:epiteliale,
.eziuni cicatriceale:
o Glomeruloscleroza
o 1ibroza interstiial
4up topografia leziunilor" acestea pot fi:
-ifuze +afecteaz A &'( dintre glomeruli, sau focale +afecteaz B &'( dintre
glomeruli,;
Globale +afecteaz glomerulul n ntregime, sau segmentare +afecteaz doar
unele structuri sau zone ale glomerulului,%
I. *lasificare
+3, 4in punct de vedere etiologic" NG se clasific n:
NG +rimitive &idio+atice'" n care suferina glomerular apare ca o boal de
organ" fr etiologie cunoscut i fr semne de afectare concomitent a altor organe%
NG secundare" n care etiologia leziunilor renale este cunoscut" iar acestea
coe-ist adesea cu afectri e-tra:renale +uneori n cadrul unei boli generale" sistemice,
+vezi tabelul 3,%
+<, 4in punct de vedere evolutiv:
NG acute
NG su(acute &ra+id +rogresive'
8
Loc +t Ta(elul I
NG cronice
+8, 4in punct de vedere histologic:
NG cu leziuni +roliferative &glomerulonefrite, GN'/
o GN proliferative endocapilare
&ezangiale +de e-%" nefropatia cu depozite mezangiale de 5gA"
purpura .enoc0:Sc0Cnlein,;
&ezangiale i endoteliale" focale +GN acute infecioase
nestreptococice de e-% GN din endocardita infecioas" GN
to-ice" GN lupic proliferativ focal, sau difuze +GN acut post:
streptococic" GN lupic proliferativ difuz,%
o GN proliferative extracapilare (crescentice) +vasculite cu AN7A" sindrom
Goodpasture" crioglobulinemii" unele forme de nefropatie lupic"
nefropatie cu 5gA etc,%
o GN membrano)proliferative +GN= primitiv" GN= secundare post:
infecioase etc,
NG cu leziuni ne+roliferative &glomerulopatii'/
o ,oala cu leziuni minime +>minimal change disease?" primitiv sau
secundar n boala .odgDin" infecia cu .59 etc,
o Glomeruloscleroza (hialinoza) focal i segmentar +primitiv" n evoluia
unei boli cu leziuni minime" sau secundar unei reducii nefronice"
congenitale sau dob!ndite,
o Nefropatia membranoas +primitiv sau secundar )@S" paraneoplazic"
post:infecioas" to-ic$medicamentoas etc,
o Glomeruloscleroza diabetic
o "miloidoza
o Glomerulopatii fibrilare (non)amiloide) i imunotactoide
o Glomerulopatii secundare bolilor vasculare +./A benign sau malign"
vasculite" sclerodermia acut" sindromul 0emolitic i uremic,
o ,oala membranelor bazale subiri i sindromul "lport +ereditare,
E
o ,oala /abr* +infiltrarea glomerulilor cu lipide" datorit unui defcicit
genetic de alfa:galactozidaz,
+E, 4in punct de vedere clinic" NG pot realiza urmtoarele cinci sindroame:
3% 0indromul nefritic acut +glomerulonefrita acut,
<% 0indromul nefritic ra+id +rogresiv +glomerulonefrita rapid progresiv,
8% 0indromul nefrotic
E% Anomaliile urinare asim+tomatice +proteinurie sau$i 0ematurie
microscopic" fr ./A" edeme" sindrom nefrotic sau insuficien renal,
&% 0indromul nefritic1+roteinuric cronic +glomerulonefrita cronic,
A 0IN#ROMUL NE"RITI* A*UT
Se caracterizeaz prin/
*linic debut acut" cu:
!" +F'(,"
edeme +G&(,"
oligurie +&'(,"
hematurie macroscopic +8'(,"
2iologic:
hematurie +cu 0ematii dismorfice,"
proteinurie moderat +3 8 g$zi,"
cilindri hematici +i leucocitari, i
adesea" insuficien renal
Anatomo3+atologic:
infiltrat celular inflamator variabil i
proliferare celular +mezangial" endotelial i$sau epitelial,%
&
0indromul nefritic ra+id +rogresiv este un sindrom nefritic acut" care are drept
particulariti:
insuficien renal rapid progresiv +n lipsa tratamentului" evolueaz
ine-orabil ctre 5#7 terminal n c!teva sptm!ni sau luni,;
anatomo)patologic0 proliferare extracapilar (crescents) +n ma*oritatea
cazurilor,
2 0IN#ROMUL NE"ROTI*
! #efini$ie
Sindromul nefrotic +SN, se nt!lnete n numeroase NG primitive i secundare i
se caracterizeaz prin:
'roteinurie 1 2,3 g4zi +constituit esenialmente din albuminurie,"
ipoproteinemie 5 6 g4dl"
ipoalbuminemie 5 2 g4dl"
la care se asociaz adesea edeme" hiperlipidemie" lipidurie i tulburri de
coagulare%
SN poate fi pur" sau se poate asocia cu elemente nefritice +0ematurie" ./A"
insuficien renal," situaie n care se numete SN impur%
4 Patogenez%
Hn SN" 6G sufer o modificare morfologic +ce se evideniaz prin I sau doar
prin @," care se nsoete de alterarea funciei de barier electrostatic i$sau de
barier mecanic% Sindromul nefrotic cu leziuni minime se datoreaz unei pierderi a
selectivitii electrice" n timp ce n alte NG +de e-emplu" nefropatia membranoas, este
alterat esenialmente bariera mecanic% Hn primul caz" proteinuria este constituit n cea
mai mare parte din albumin +proteinurie selectiv," iar n al doilea caz" albuminuria se
nsoete i de pierderea de proteine plasmatice cu greutate molecular mai mare
+proteinurie neselectiv,% Hn SN pur" proteinuria este de regul selectiv" n timp ce n SN
impur" proteinuria este neselectiv%
F
=ierderea urinar de albumin depete capacitatea de sintez 0epatic"
provoc!nd astfel hipoalbuminemia%
=ierderea urinar a unor proteine funcionale poate avea numeroase consecine:
transferina deficit relativ de fier anemie feripriv
ceruloplasmina deficit de cupru
proteina transportoare a vitaminei 4 osteoporoz" tulburri de cretere
transcortina 0ipocorticism
th*roxin)binding globulin 0ipotiroidie
5g i complement risc de infecii
antitrombina 555 0ipercoagulabilitate sangvin
enzime" vitamine diverse tulburri metabolice
proteine transportoare de medicamente risc de to-icitate medicamentoas
+crete fracia liber,%
5 Manifest%ri clinice
Urina spumoas +cu aspect de >guler de bere?, se datoreaz proteinuriei masive%
@ste adesea remarcat de pacieni" iar reapariia acestui semn dup o perioad de
remisiune indic recderea SN%
Edemele se nt!lnesc aproape constant n SN% Sunt albe, moi" las godeu% 5niial
sunt discrete" palpebrale" apoi apar i retromaleolar" la gambe" n regiunea lombosacrat i
scrotal% @-tinderea edemelor este proporional cu severitatea hipoalbuminemiei% 7!nd
albuminemia scade sub 3"& g$dl" practic se constituie anasarc" cu edeme subcutanate
generalizate" revrsate seroase +pleural" pericardic" ascit" 0idrocel, i edeme viscerale
+edem al peretelui intestinal" edem cerebral" laringian" pulmonar," determin!nd simptome
specifice legate de aceste localizri%
@-ist dou teorii principale care e-plic dezvoltarea edemelor n SN:
!eoria clasic susine c hipoalbuminemia determin scderea presiunii oncotice plasmatice" ceea
ce induce ieirea apei din capilare sub aciunea gravitaiei i apariia edemelor declive% Scderea volemiei
stimuleaz sistemul renin:angiotensin:aldosteron +S#AA, i retenia consecutiv 0idro:salin" ceea ce
agraveaz 0ipoalbuminemia i edemele%
J
Aceast teorie a fost contrazis de evidenierea la numeroi pacieni cu SN a unei stri de normo:
sau c0iar 0ipervolemie i a unui gradient de presiune oncotic capilar:interstiiu normal% 7a urmare" a
aprut o nou teorie" conform creia proteinuria induce o retenie renal primar de ap i sare" c0iar
nainte de instalarea 0ipoalbuminemiei% Aceast anomalie s:ar datora unei lipse de sensibilitate a tubilor
nefronici la peptidele natriuretice" din cauza unui defect post:receptor%
4 E)amenul urinii relev:
Proteinuria masiv" peste 2,3 g4(zi 7,82 m
9
) este elementul esenial al SN%
Adesea depete & 3' g$zi% Hn absena colectrii urinii din <E ore" ea poate fi estimat
prin raportul proteine$creatinin +mg$mg, dintr:un eantion de urin; un raport A 8"&
sugereaz SN% =roteinuria poate fi:
selectiv n SN pur" c!nd este constituit n cea mai mare parte din proteine
serice cu mas molecular mic: albumin +A G&(," alfa:3" alfa:< i beta:globuline"
transferin" ceruloplasmin" factori ai coagulrii etc%
neselectiv : n SN impur" c!nd se pierd i proteine cu mas molecular mai
mare" precum 5gG%
#ndicele de selectivitate +5S, se definete prin raportul clearance 5gG$clearance
transferin% =roteinuria este considerat selectiv dac 5S B '"3 i neselectiv dac 5S A
'"<%
Lipiduria este constituit din colesterol" trigliceride i fosfolipide% Hn urin se
evideniaz cilindri grsoi i cristale birefringente de colesterol +cu aspect de >cruce de
alta? n lumin polarizat,%
Hematuria se nt!lnete n ;N impur% .ematiile prezint dismorfism" ce atest
originea lor glomerular% 7!nd 0ematuria este important" pot apare cilindri hematici%
6 E)amenul s7ngelui evideniaz:
Hipoproteinemie 5 6 g4dl" cu hipoalbuminemie 5 2 g4dl% @lectroforeza
proteinelor serice mai poate evidenia alfa:<: i beta:globuline crescute +din cauza
creterii lipoproteinelor 9)4) i" respectiv" a )4),% Gama:globulinele pot fi sczute n
SN sever" din cauza pierderilor urinare +e-cepie nefopatia lupic" unde sunt crescute,%
G
Hiperlipidemia este prezent la marea ma*oritate a pacienilor cu SN" de tip mi-t"
proporional cu nivelul proteinuriei% Nu se nsoete de semne clinice precum arc
cornean" -antelasme ori -antoame%
=rofilul lipidic plasmatic se caracterizeaz prin:
- creterea lipoproteinelor 9)4) i )4) n aproape <$8 din cazuri +0iperlipoproteinemie de tip
55b sau 555," numai a )4) +tip 55a," n apro-imativ 3$8" sau numai a 9)4) +tip 59," in J(;
- compoziie anormal a )4)" bogate n trigliceride i n )4) mici i dense +sd)4)," cele mai
aterogene;
- creterea variabil a trigliceridelor" serul put!nd fi clar" opalescent sau c0iar lptos;
- creterea constant a colesterolul total i a )4):colesterolului;
- creterea apo:6" paralel cu )4):colesterolul;
- .4) variabil" de la sczut la uor crescut" i cu modificari de compoziie: fracia .4)8
crescut i fracia .4)< sczut;
- creterea lipoproteinei +a,%
ecanismele acestei 0iperlipidemii nu sunt pe deplin clarificate% Sunt implicai mai muli
factori:
+3, =roducia 0epatic e-agerat de 9)4) are un rol ma*or% @ste o reacie la proteinurie% Sinteza
9)4) este invers proporional cu albuminemia i scade sub perfuzie de albumin%
+<, Acumularea de mevalonat. evalonatul este un precursor al colesterolului" care se
acumuleaz n SN" probabil din cauza reducerii e-creiei sale renale i a unui defect de catabolizare"
stimul!nd sinteza colesterolului%
+8, Scderea activitii lipoprotein:lipazei. Aceast enzim este sczut n esutul adipos" cu un
deficit relativ de apo:7 55 +un activator al enzimei,%
+E, #educerea funciei receptorului )4)
+&, 7reterea sintezei de .4)8 i un defect n sinteza .4)<%
Tulburrile de coagulare% Hn SN e-ist o stare de hipercoagulabilitate" e-plicat
prin:
- alterri ale factorilor coagulrii: creterea nivelului seric al factorilor de
coagulare 55" 9" 955" 9555 i K +din cauza creterii sintezei 0epatice, i creterea activitii
trombinei;
- scderea antitrombinei ### +factor anticoagulant," din cauza pierderii sale
urinare;
- alterarea fibrinolizei: scderea concentraiei plasminogenului" ca urmare a
pierderii sale urinare;
L
- alterarea funciei plachetare: creterea agregabilitii plac0etare la A4= i
colagen +asociat 0iperlipidemiei i 0ipoalbuminemiei,;
- alterarea funciei endoteliale.
8 #iagnosticul 0N implic diagnosticul pozitiv" diagnosticul diferenial +cu alte
sindroame edematoase," diagnosticul formei clinice +pur vs impur," diagnosticul etiologic
i diagnosticul anatomo)patologic%
9 Punc$ia3(io+sie renal% este indicat n toate cazurile de ;N primitiv la adult%
@a permite diagnosticul formei 0istologice" furnizeaz informaii valoroase pentru
prognostic i permite urmrirea evoluiei prin biopsii repetate% 4e asemenea" =6# poate
releva diagnosticul unui SN secundar +de e-emplu" amiloidoza,% =e de alt parte" =6# nu
este indicat" de obicei" n SN secundare +e-cepie nefropatia lupic,%
: *om+lica$ii
Malnutriia !i tulburrile de cre!tere la copil sunt cauzate de deficitele de
proteine" vitamine" minerale i 0ormoni" precum i corticoterapiei% Se manifest prin
nt!rzierea creterii" diminuarea maselor musculare" tulburri trofice cutanate +alopecie"
ung0ii friabile," osteomalacie etc%
"nemia" adesea microcitar" se datoreaz carenei de fier" secundare pierderii
urinare de transferin%
#omplicaiile infecioase asociate deficitului de 5g i terapiei imunosupresoare%
=ot surveni n special infecii urinare i respiratorii" dar i cutanate" septicemii" peritonite
primitive etc%
#omplicaiile trombo$embolice" favorizate de starea de 0ipercoagulabilitate" apar
la circa <&( dintre pacieni% #iscurile cele mai mari le au pacienii cu nefropatie
membranoas i cei cu proteinurie i 0ipoalbuminemie severe% 7el mai frecvent se
nt!lnesc tromboze venoase +tromboz venoas profund a membrelor inferioare" embolii
pulmonare" tromboza venelor renale," mult mai rar tromboze arteriale% !romboza venei
renale +caracteristic SN, este" de obicei" asimptomatic" dar se poate manifesta prin
dureri lombare" 0ematurie micro: sau macroscopic sau insuficien renal" iar
3'
diagnosticul este stabilit prin e-plorri imagistice ale venelor renale +ec0o:doppler" 7/
sau #N,%
#omplicaii cardiovasculare% .iperlipidemia" tulburrile de coagulare i ./A"
precum i unele dintre afeciunile cauzale +diabet" lupus" vasculite, reprezint factori de
risc pentru accidente cardiovasculare +coronariene" cerebrale etc,%
%nsuficiena renal cronic terminal poate surveni ca urmare a progresiei
oricrei NG cronice% 'roteinuria masiv, caracteristic ;N, este nefrotoxic" acceler!nd
progresia bolii renale ctre stadiul terminal%
; Tratament
/ratamentul SN +independent de etiologie i de substratul 0istologic, cuprinde o
serie de msuri terapeutice nespecifice" cu caracter general" viz!nd prevenirea i tratarea
complicaiilor:
&ieta trebuie s fie hiposodat +'"&<E g sare$zi" n funcie de severitatea
edemelor i a ./A, i hipolipidic% Se recomand un aport caloric de 8' 8& Dcal$Dg$zi
i un aport proteic cotidian egal cu '"J g$Dg M proteinuria%
'epausul la pat prelungit este indicat la pacienii cu SN sever" deoarece
favorizeaz reducerea proteinuriei +cu p!n la &'(, i a edemelor% /otui" pentru evitarea
complicaiilor trombotice" se recomand mers pe *os" n ritm moderat" 8:E Dm de dou:
trei ori pe sptm!n%
Tratamentul edemelor implic" n primul r!nd" restricie sodat% Administrarea de
diuretice este necesar doar n cazurile asociate cu ./A sau edem pulmonar% Se folosesc
de regul diureticele de ans +de e-emplu" furosemid" E' 3F' mg$zi," uneori asociate cu
tiazidice sau$i cu antialdosteronice% Sub tratament diuretic" trebuie monitorizate: curba
ponderal" diureza" /A" ionograma seric +Na" N," ureea" creatinina% =acienii trebuie
c!ntrii zilnic" urmrind o scdere n greutate de circa '"& 3 Dg$zi" c0iar i la cei cu
edeme masive% I depletizare 0idro:salin prea brutal poate antrena 0ipotensiune
arterial i poate predispune la insuficien renal acut i accidente trombotice%
Tratamentul hiperlipidemiei din SN const" n primul r!nd" n tratamentul
etiologic i patogenic al nefropatiei% .isinoprilul poate determina ameliorarea
dislipidemiei" independent de reducerea proteinuriei%
33
Hn ceea ce privete regimul alimentar" nu numai restricia lipidic n sine" dar i
modificarea calitativ a grsimilor i a proteinelor alimentare este important% 4ieta
vegetarian" bazat pe soia i ulei de pete poate ameliora dislipidemia i proteinuria%
/otui" numai msurile dietetice nu sunt suficiente pentru controlul dislipidemiei" aproape
n toate cazurile fiind necesar i administrarea de medicamente 0ipolipemiante%
#nhibitorii &G)%o" reductazei (statinele) au o bun eficien n reducerea at!t a
colesterolemiei" c!t i a trigliceridemiei" i sunt bine tolerate% =e de alt parte" statinele
pot reduce proteinuria i declinul funciei renale% 4erivaii acidului fibric au o eficacitate
variabil i risc crescut de rabdomioliz" din cauza creterii fraciei lor plasmatice libere
n condiii de 0ipoalbuminemie%
Prevenirea trombo(elor cu anticoagulante +antivitamine N, nu se recomand
dec!t dec e-ist factori de risc asociai" precum obezitate" imobilizare la pat"
0ipoalbuminemie sever +B < g$dl," Ac anti:fosfolipidici etc" n special n cazul
nefropatiei membranoase% /ratamentul anticoagulant curativ" pentru un accident
trombotic constituit" trebuie s fie prelungit" p!n la remisiunea SN%
Prevenirea infeciilor: vaccin anti:pneumococic
. Tratamentul nefro+rotector nes+ecific -n NG
'revenirea progresiei bolii renale ctre stadiul de #$% terminal (nefroprotecia)
este un obiectiv esenial n toate nefropatiile cronice% Hn acest scop" reducerea !" i a
proteinuriei sunt cruciale% S:a demonstrat c scderea /A duce la scderea proteinuriei"
iar diminuarea acesteia cu 3 g$zi poate ncetini declinul #1G cu 3 < ml$min pe an% 5deal"
proteinuria trebuie redus sub <,3 g4zi%
Tratamentul antihipertensiv
=biectivul principal este scderea /A sistolice 5 72< mm g%
!ratamentul non)farmacologic cuprinde: dieta 0iposodat" scderea ponderal +la
obezi," evitarea abuzului de alcool i a unor medicamente ce cresc /A +vasoconstrictoare
nazale" amfetamine" steroizi anabolizani" estrogeni n doze mari" A5NS,%
!ratamentul farmacologic se ncepe" de preferin" cu +3, un inhibitor al enzimei
de conversie a angiotensinei (#+%")% Aceast clas de medicamente are" pe l!ng efectul
3<
de scdere a /A i independent de acesta" un efect antiproteinuric, de inhibare a
angiotensinei i de scdere a presiunii intraglomerulare" ceea ce i confer un avanta*
fa de alte clase de ageni anti0ipertensivi din punctul de vedere al nefroproteciei% 5@7A
sunt preferai naintea antagonitilor receptorilor A/3 ai angiotensinei 55 +A#A 55 sau
sartani," deoarece au" n plus" efecte cardioprotectoare mai clar demonstrate" cresc nivelul
bradiDininei +substan vasodilatatoare i antifibrotic, i in0ib aldosteronul
+profibrotic,% 4e asemenea" multe dintre 5@7A sunt mai ieftine dec!t A#A 55%
5@7A sunt" n general" bine tolerate" c0iar i la pacienii cu 5#7 avansat
+creatininemie A 8 mg$dl," dei" n aceste cazuri" se impune mai mult pruden% #iscul de
0iperDaliemie poate fi prevenit prin restricia aportului de potasiu i tratament asociat cu
diuretice% /erapia cu 5@7A se poate nsoi" adesea" de o cretere iniial a creatininemiei
+cu p!n la &'(," dar" dac aceast cretere rm!ne stabil" ea nu impune sistarea
medicamentului% Se recomand creterea progresiv a dozei p!n la doza ma-im
tolerat% +4ozele mari sunt mai eficiente i evit apariia ta0ifila-iei" manifestate la doze
mici,% Av!nd n vedere beneficiile cardiovasculare i renale demonstrate n mari studii
multicentrice randomizate" ramiprilul pare s fie 5@7A de elecie%
4ac monoterapia cu 5@7A nu este suficient pentru atingerea obiectivului /A i
al proteinuriei" se vor aduga" pe r!nd: +<, un diuretic" +8, un "$" ## i +E," n ordinea
preferinei" un beta)blocant, sau un antagonist calcic non)dihidropiridinic +diltiazem sau
verapamil," sau clonidin, sau un alfa)7)blocant%
4iureticele sunt recomandate naintea A#A 55 deoarece poteneaz efectul
anti0ipertensiv al 5@7A" controleaz retenia 0idro:salin i sunt mai ieftine%
A#A 55 sunt indicate la pacienii care manifest reacii adverse la 5@7A +tuse"
angioedem" alergie,% )osartanul i irbesartanul au demonstrat efecte antiproteinurice i
nefroprotectoare la pacienii cu diabet za0arat tip 55 i nefropatie diabetic% Se recomand"
ca i pentru 5@7A" utilizarea dozei ma-ime tolerate% 1a de 5@7A" A#A 55 au avanta*ul
de a bloca angiotensina 55 generat pe calea c0imazei i de a favoriza stimularea
receptorilor A/< +cu efecte vasodilatatoare" antiproliferative i antifibrotice,%
Asocierea 5@7A M A#A 55 are un efect antiproteinuric superior fiecruia din cele
dou clase de medicamente n parte% 4e asemenea" combin avanta*ele specifice ale
acestora +vezi mai sus," iar riscul de 0iperDaliemie nu este crescut%
38
etoprololul +un beta:blocant, a demonstrat caliti antiproteinurice similare
ramiprilului i superioare amlodipinei%
6locantele canalelor de calciu di0idropiridinice +677:4., trebuie evitate"
deoarece" prin stimularea S#AA i efectul vasodilatator predominant pe arteriola
aferent" cresc presiunea intraglomerular i" ca urmare" cresc proteinuria% I serie de mari
eseuri randomizate la pacieni cu nefropatii cronice au artat c 677:4." n comparaie
cu agenii care in0ib S#AA +5@7A" A#A 55 i beta:blocantele," determin creterea
semnificativ a proteinuriei i a ratei de progresie a 5#7% /otui" 677:4. pot fi utilizate"
n cvadrupl terapie" alturi de 5@7A M diuretice M A#A 55" pentru controlul /A%
'estricia proteic
S:a demonstrat c reducerea ingestiei de proteine de la nivelul obinuit +3 3"&
g$Dg$zi, la circa <,8 g4>g4zi se asociaz cu diminuarea proteinuriei cu &'(" inclusiv la
pacienii cu proteinurie minim +B '"<& g$zi," ca i la cei cu SN% )a acest nivel de aport
proteic nu e-ist risc de malnutriie" cu condiia ca aportul caloric s rm!n adecvat% Se
recomand nlocuirea proteinelor animale cu proteine din soia" care au beneficii
antiproteinurice" antifibrotice i antio-idante% onitorizarea respectrii restriciei proteice
se poate face prin msurarea e-creiei urinare de uree n <E ore%
"lte msuri terapeutice
$estricia aportului de sodiu% On consum de Na de peste E"& g$zi +3< g Na7l,
poate anula complet efectul antiproteinuric al 5@7A% 7ompliana pacienilor la restricia
de Na poate fi verificat prin dozarea natriurezei +de e-emplu" 3'' mmol Na n urina din
<E ore P F g Na7l consumate n ziua respectiv,%
$estricia aportului de lichide% 7onsumul e-cesiv de lic0ide nu este benefic i
c0iar poate crete proteinuria i rata de progresie a 5#7%
,locantele canalelor de calciu non)dihidropiridinice +677:N4.," verapamilul i
diltiazemul" au efecte antiproteinurice i" posibil" nefroprotectoare% Se recomand
folosirea preparatelor cu eliberare prelungit% Asocierea 677:4. M 677:N4. are o
bun eficacitate anti0ipertensiv i poate fi folosit n cadrul unor regimuri pluri:
medicamentoase%
3E
!erapia hipolipemiant" n special cu statine" are efecte antiproteinurice" e-plicate
probabil prin reducerea stressului o-idativ i creterea o-idului nitric la nivel glomerular%
Se recomand folosirea unei doze ma-ime de la nceput +de e-emplu" E' mg
simvastatin,% Hn plus" scderea colesterolemiei are beneficii cardiovasculare certe
+probabil" fr prag inferior,% 7ombinaia 5@7A M statin poteneaz efectul
antiproteinuric%
-iureticele antialdosteronice" spironolactona i eplerenona" n combinaie cu
5@7A" reduc suplimentar proteinuria" dar cresc i riscul de 0iperDaliemie sever%
=prirea fumatului ar putea scdea proteinuria i progresia bolii renale%
;cderea (n greutate la pacienii obezi ar putea fi benefic" tiind c obezitatea se
asociaz cu proteinurie i glomeruloscleroz focal i segmentar%
"ntiinflamatoarele nesteroidiene +A5NS, sunt" de regul" de evitat la pacienii cu
boal renal cronic i ./A% /otui" n SN severe" pot scdea proteinuria" cu efecte
simptomatice favorabile%
2i(liografie/
Appel G6% 5mproved outcomes in nep0rotic s2ndrome% %lev %lin ? &ed <''F;
J8+<,:3F3:3FJ
70erc0i % Glomerular pat0ologies% 5n #ubin @ Q 1arber R)" 'atholog*" 8
rd
ed%" =0iladelp0ia" )ippincott:#aven" 3LLL
4airou 1% )ipid disorders and cardiovascular risD in nep0rolog2% Nephrol -ial
!ransplant 3LLG; 38Ssuppl ET:8':88
.riciD 4@" 70ung:=arD " Sedor R#% Glomerulonep0ritis% N +ngl ? &ed
3LLL; 88L+38,:GGG:GLL
Irt0 S#" #itz @% /0e nep0rotic s2ndrome% N +ngl ? &ed 3LLG; 88G+3J,:3<'<:
3<33
=ic0ler #." S0anDland SR% Glomerular diseases% "%' &edicine <''&; 3:<'
Sc0naper ;." #obson A% Nep0rotic s2ndrome: minimal c0ange disease"
focal glomerulosclerosis" and related disorders% 5n Sc0rier #;" ed%" -iseases of the
>idne* and urinar* tract" J
t0
ed%" )ippincott" ;illiams Q ;ilDins" <''3
3&
/ouc0ard G" Gou*on R% )es glomerulopat0ies: Utude 0istopat0ologiVue%
SUminaire National de NUp0rologie% 4omaine de 6elesbat 3&:3J *uin <''' : 7O@N
9inen 7S" Iliveira 46G% Acute glomerulonep0ritis% 'ostgrad &ed ? <''8;
JL:<'F:<38
;ilmer ;A" #ovin 6." .ebert 7R" #ao S9" Numor N" .ebert )A%
anagement of glomerular proteinuria: a commentar2% ? "m ;oc Nephrol <''8; 3E:
8<3J8<8<
Ta(elul !/ *auzele NG secundare
Infec$ii ,acteriene: GN post:streptococic" GN din endocardita
infecioas" lepr" sifilis" tuberculoz etc;
@irale: 0epatitice 6 i 7" .59"
/ungice: Aspergilus" 7andida" .istoplasma
'arazitare: Sc0istosoma" =lasmodium" /o-oplasma
0u(stan$e to)ice &edicamente: sruri de aur" captopril" penicillamin" A5NS"
litiu
"ltele: 0eroin" mercur" solveni organici" vaccinuri" seruri"
nepturi de insecte" venin de arpe
2oli meta(olice 4iabetul za0arat" amiloidoza" boala 1abr2
2oli autoimune sistemice %olagenoze: lupusul eritematos sistemic" sindromul
S*Cgren" sclerodermia" dermato$polimiozita" poliartrita
reumatoid etc%
@asculite: purpura .enoc0:Sc0Cnlein" vasculita lupic"
vasculita din crioglobulinemie" poliangeita microscopic"
granulomatoza ;egener" boala Goodpasture
#is+roteinemii ielom multiplu" macroglobulinemia ;aldenstrCm"
crioglobulinemie" amiloidoza
Neo+lazii !umori solide: bronic" s!n" stomac" colon etc
emopatii maligne: boala .odgDin" limfoame non:
0odgDiniene" leucemie limfatic cronic" mielom multiplu
2oli genetice Sindromul Alport" boala 1abr2" sindromul nefrotic
congenital" amiloidoze ereditare
Altele ./A" insuficiena cardiac" tromboza de ven renal"
preeclampsia" sindromul 0emolitic i uremic
3F
3J