Astmul:

Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor

caracterizata prin bronhospasm episodic,
reversibil rezultind dintr-un raspuns
bronhoconstrictor exagerat la diversi
stimuli
Afecteaza 10% din copii & 5%-7% adulti
Rata crescuta in NZ, Scazuta in Fiji ~ 1%

DEFINITIE
Stare patologica
tradusa prin
ingustarea difuza a
bronsiilor, reversibila
spontan sau sub
tratament
bronhodilatator
Clinic: Crize de
dispnee cu bradipnee
expiratorie si
wheezing

Percent Change in Age-
Adjusted Death Rates, U.S.,
1965-1998
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Proportion of 1965 Rate

0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
59% 64% 35% +163% 7%
Coronary
Heart
Disease
Stroke Other CVD COPD
All Other
Causes
Epidemiologie
TERENUL ATOPIC (personal si familial)
Virsta de debut este precoce: inainte de 40
de ani in 75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5
ani.
Predominenta masculina la copil (3:1) si
feminina la adult
Pubertatea este o perioada critica (o parte
din cazuri evol. favorabil, altele se cronicizeaza);
Morbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult);
Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000
sau 250- 500 decese/an)
Fiziopatologie
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
cvasiconstanta, responsabila de spasmul
muschilor netezi si de bronhospasm;
T de provocare (reprod efectele sist.
parasimpatic, H, ag. chimici); pacientii astmatici
sint de 10-100 x mai sensibili la Ach si de 1000 x
mai sensibili la frig si infectii fata de cei normali
Hiperreactivitatea este variabila in timp si
maxima noaptea (cresterea tonusului
parasimpatic bronhoconstrictor,
hiperreactivitatea alfa adrenergica si
hiporeactivitate beta adrenergica)
INFLAMMATION
Airflow Limitation
SYMPTOMS
Cough Wheeze
Dyspnoea

TRIGGERS
Allergens, Exercise,
Cold Air, SO2 Particulates

Patogeneza:
Airway
Hyperresponsiveness
Genetic*
INDUCERS
Allergens,Chemical sensitisers,
Air pollutants, Virus infections
Tipuri de Astm :
Extrinsec (Alergic/Imun)
Atopic - IgE
Ocupational - IgG
A. Bronchopulomonary Aspergillosis - IgE
Intrinsic (Non immune)
Aspirin induced
Infection induced


ATOPIA
- Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de
IgE, in urma contactului cu antigen(e) din mediu,
fenomen mediat de limfocitele B
TRIGGER
- Mastocitele (intraluminale, epiteliale si submucoase)
posedind pe suprafata lor R pentru IgE
- Inhalarea alergenului ce se fixeaza pe mastocitele
superficiale antreneaza eliberarea mediatorilor (Histamina,
PAF, Leukotriene, SRSA, PGF2 alfa, tromboxani, factori
chimiotactici pentru PMN)

- Infectiile traheobronsice- altereaza epiteliul

- Efortul fizic determina eliberarea acuta de mediatori

- Agravarea nocturna se datoreaza hipertoniei parasimpatice
si scaderii tonusului catecolaminelor circuante



Agentii Responsabili de Criza de
Astm
1. ANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE) + atopie + tinar
Pneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale
domestice
Alergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida albicans,
Aspergillus (maladia Hinson Pepys);
Alergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: E102)
Medicamente: Aspirina, etc
2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun
3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite
4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte
5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza
6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata
7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA

Patologia astmului
Barnes PJ
Allergen
Mucus
hypersecretion
Hyperplasia
Vasodilatation
New vessels
Plasma leak
Oedema

Bronchoconstriction
Hypertrophy/hyperplasia
Cholinergic
reflex
Subepithelial
fibrosis
Sensory nerve
activation
Eosinophil
Mast cell
Th2 cell
Neutrophil
Macrophage/
dendritic cell
Mucus plug
Epithelial shedding
Nerve activation
Leukotrienes
C4, D4 & E4
Arachidonic Acid
Leukotrienes
LTC4, D4, E4
Cyclooxygenase
5-Lipoxygenase
Prostaglandins
Prostacyclins
Cell Damage
Cell Membrane
Phospholipids
5-LO inhibitors
Antileukotrienes
Steroids
NSAID
Mastocitele in Patogenia Astmului
Degranularea Mastocitului
Barnes PJ
Normal 5 Seconds 60 Seconds
Eozinofilul in Astm
Eosinofilele in Astm:
CONSECINTELE
ANATOMICE: hipertrofia
muschilor netezi
bronsici, hipertrofia gl.
mucoase, ingrosarea
mbr. bazale si infiltratie
eozinofilica a peretelui
bronsic, exsudate
intrabronsice, dilatatii
capilare cu infiltrate
leucocitare.


Morfologia Pulmonara in Astm
Bronchial inflammation
Edema, Mucousplugging
Bronchospasm
Obstruction
Over inflation/Atelectasis
COPD

Hiperinflatie Pulmonara in Astm
Bronsii ingrosate cu dopuri de
mucus
Dop de mucus in astm:
Spiralele Curschmann :
Anatomie Patologica
Obstructed
Inflammed
Bronchi
Astm Morfologia Bronsica
inflammation
Eosinophils
Gland hyperplasia
Mucous plug in
lumen
Hypertrophy of
muscle layer
Astm Limfocitele TH2 -
immunostaining
Terapia - Patologica:
Barnes PJ
Diagnostic Criza de Astm
Debut brutal, frecv nocturn prodrom (astenie,
cefalee, tuse)
Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie,
wheezing, inspir scurt ineficient
Obiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj
suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante
Faza catarala: bradipneea se atenueaza si este
inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa
(sputa perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sint
inlocuite de ronflante



Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea
diaframelor

Explorarea funct: normala intre crize

T de provocare: pozitive
(scadere cu min 20% a VEMS si sub 75% a raportului
Tiffeneau: VEMS/CV; VR poate creste dar CPT= n)

T bronhodilatatoare: reversibilitate a obstructiei
Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei
stenoze traheale

HLG: Eozinofilie

Teste alergologice: teste cutanate sau de provocare
inhalatorie
Diagnostic Diferential
Stenoza acuta traheala
Corpi straini
Astmul cardiac
Embolie pulmonara
Tumori carcinoide
Tratamentul in Criza
Criza moderata:
Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol
(Berotec), Salbutamol (Ventoline)
Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) - 1 fiola
Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
Oxigenoterapie
Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
Antibioterapie
Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)
Tratamentul de fond
Tratamentul etiologic
Evictia alergenului (greu de realizat)
Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari):
presezoniera, anuala, etc
Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC
Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade)
Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie
Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec
Ketotifen (Zaditen) pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor
Tratamentul simptomatic
Bronhodilatatoare
Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici (bromura
de oxitropium Tersigat, bromura de ipratropium Atrovent in aerosoli
Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi Atentie la Ef sec !)
Cortizon (aerosoli cu beclometasona Becotide), dexametazona, dupa inhalarea unui
bronhodilatator
La Gravida
Fara desensibilizare;
Evitam pe cit posibil corticoterapia
La Copil
Alergia este adesea pe primul plan
Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum
Teofilina trebuie atent monitorizata