Traitement chirurgical des hernies

de la ligne blanche ou hernies

pigastriques
E. Plissier, P. Ngo
Les hernies de la ligne blanche sigent au niveau de la partie sus-ombilicale de la ligne blanche. Elles sont
de petite taille dans la majorit des cas. La suture par abord direct est adapte aux orices centimtriques.
La plastie prothtique semble prfrable pour les orices de plus de 2 cm. Elle peut se faire par abord direct
ou par laparoscopie, suivant une technique comparable la cure dventration.
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Mots cls : Hernie de la ligne blanche ; Hernie pigastrique ; Herniorraphie ; Hernioplastie ; Clioscopie
Plan
Rappel anatomoclinique 1
Anatomie 1
Pathologie 2
Aspects cliniques 2
Techniques chirurgicales 2
Chirurgie par abord direct 2
Plastie prothtique par clioscopie 4
Indications opratoires 8
Rappel anatomoclinique
Anatomie
La ligne blanche est une bande fibreuse longitudinale,
tendue de lappendice xiphode au pubis, entre les deux
muscles droits de labdomen, forme par la fusion des feuillets
aponvrotiques des muscles larges, qui constituent la gaine des
muscles droits.
Au niveau des deux tiers suprieurs, le feuillet antrieur de la
gaine est form par lunion de laponvrose du muscle oblique
externe avec le feuillet antrieur de laponvrose du muscle
oblique interne et le feuillet postrieur est form par lunion du
feuillet postrieur de cette dernire avec laponvrose du
transverse (Fig. 1A). Au niveau du tiers infrieur, les feuillets
aponvrotiques des trois muscles passent en avant du muscle
rectus, de sorte que sa face profonde nest tapisse que par le
fascia transversalis au-dessous de larcade de Douglas (Fig. 1B).
Les fibres des diffrents feuillets aponvrotiques sentrecroi-
sent en suivant des directions diffrentes. Les fibres superficielles
provenant de loblique externe controlatral ont une direction
oblique en bas et en dehors, les fibres de la couche moyenne
manent de loblique externe homolatrale et croisent les
prcdentes angle droit, enfin les fibres de la couche profonde
proviennent du feuillet superficiel de laponvrose du muscle
oblique interne homolatral, et suivent la mme direction que
les fibres superficielles
[1]
.
La ligne blanche est bien individualise entre appendice
xyphode et ombilic, o elle mesure 1 2 cm, voire plus en cas
de diastasis des muscles droits. Au-dessous de lombilic, la
sparation des muscles par une bande fibreuse est moins nette
et ce, dautant plus que lon sloigne de lombilic.
Les hernies sextriorisent entre les fibres entrecroises de la
ligne blanche. Elles sigent au-dessus de lombilic et sont, de ce
fait, dnommes galement hernies pigastriques.
Les structures paritales sont spares entre elles par plusieurs
espaces dcollables o lon peut placer un filet prothtique
(Fig. 1A) :
lespace praponvrotique ( la face superficielle de la gaine
aponvrotique) et lespace prmusculaire (entre muscle et
aponvrose superficielle) qui sont peu utiliss ;
lespace rtromusculaire, ou prfascial entre rectus et feuillet
aponvrotique postrieur, sige des prothses prfasciales pour
la cure des ventrations (Rives, Stoppa) ;
1 2 3 4
5 6 7 8
a b c d e
A
B
9 10 11
Figure 1. Coupes transversales de la paroi abdominale antrieure.
A. Au niveau des deux tiers cphaliques.
B. Au-dessous. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ;
3. muscle transverse ; 4. muscle droit ; 5. fascia transversalis (en ralit
adhrent laponvrose du transverse) ; 6. pritoine ; 7. ligament rond ;
8. artre pigastrique ; 9. artre ombilicale ; 10. ouraque ; 11. fascia
prvsical. a : espace praponvrotique ; b : espace prmusculaire ;
c : espace prfascial ; d : espace prpritonal ; e : espace omento-
parital.
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lespace prpritonal, situ entre fascia et pritoine, est facile
dcouvrir par dissection mousse au contact du sac ;
lespace omentoparital, situ entre pritoine et omentum, est
le sige des prothses intrapritonales.
Les muscles larges de labdomen exercent, au niveau de la
ligne blanche, des forces de traction latrale, dont il faut tenir
compte pour les herniorraphies.
Pathologie
La prvalence de la hernie pigastrique est de 0,5 % 10 %
dans les autopsies
[2]
. Dans une tude ayant collig 1 680
hernies opres, il y avait 66 hernies ventrales, soit 3,9 %
[3]
.
Elle est plus frquente dans le sexe masculin et de 20
50 ans
[4]
.
Lorifice herniaire peut siger au niveau de la ligne mdiane
ou tre un peu latralis. Dans la majorit des cas, il est de
petite taille (5 20 mm), de forme plutt ovale grand axe
transversal ; il ny a eu que deux cas dorifice de 6 cm sur une
srie de 98 hernies opres
[5]
. Lorifice est habituellement
unique, notamment la partie haute de la ligne blanche. Il
peut y avoir plusieurs orifices dans 20 % des cas
[4]
, notamment
pour les hernies proches de lombilic, qui peuvent tre associes
une hernie ombilicale.
Le sac est le plus souvent petit, form seulement de tissu
prpritonal (Fig. 2A). Parfois, il est nettement plus gros que
son collet. Dans les grosses hernies, il peut y avoir un vritable
sac pritonal qui peut mme contenir un viscre digestif
(Fig. 2B).
Ltiologie de la hernie pigastrique est mal connue. Lorifice
herniaire correspond une dhiscence entre les fibres entrecroi-
ses des couches aponvrotiques. Il peut sagir dun dfaut dans
la dcussation des fibres aponvrotiques
[6]
ou dun petit orifice
de passage dun pdicule vasculonerveux. Sa formation peut tre
acquise du fait des forces de traction. Cependant, dans une srie
pdiatrique, les hernies pigastriques reprsentaient 4 % de
lensemble des hernies et taient prsentes la naissance dans
30 % des cas, ce qui plaide en faveur de la nature
congnitale
[7]
.
Aspects cliniques
Le plus souvent, la hernie pigastrique se prsente sous la
forme dun petit nodule sous-cutan de 1 3 cm. Elle peut tre
cause de douleurs sans commune mesure avec sa taille. Un
interrogatoire soigneux doit rechercher les caractristiques de la
douleur et des signes associs ventuels, qui pourraient voquer
une cause viscrale et conduire alors pratiquer dautres
investigations (notamment chographie et/ou fibroscopie
haute), avant de dcider de lintervention.
Les petites hernies sont rarement impulsives la toux et il
peut tre utile de pratiquer une chographie ou une tomoden-
sitomtrie pour les distinguer dun lipome.
Le diagnostic peut tre difficile chez les obses. Le scanner
permet alors de mettre en vidence lorifice parital et lengage-
ment du sac. Il peut tre utile galement si lon suspecte la
prsence de plusieurs orifices. Ltranglement est possible ; il est
survenu dans sept cas sur une srie de 66
[3]
et cette possibilit
justifie lintervention.
Les patients sont parfois adresss au chirurgien pour hernie
pigastrique, alors quil sagit dun diastasis des muscles droits,
qui consiste simplement en un largissement de la ligne
blanche, avec cartement des muscles droits. Il se voit surtout
chez des hommes ayant une surcharge de graisse priviscrale
abdominale, avec relchement de la paroi. Il se traduit par une
saillie mdiane, oblongue, lors de la contraction des muscles
abdominaux, pour passer du dcubitus la position assise. Il
peut se voir aussi chez la femme jeune, notamment aprs une
ou plusieurs grossesses.
Le diastasis peut tre pur ou associ une hernie pigastrique.
Le diastasis pur ne ncessite pas dintervention chirurgicale, car
il ne comporte pas dorifice herniaire et de ce fait, il nexpose
aucune complication. Il faut rassurer le patient et lui recom-
mander plutt labstention, car lintervention expose la
survenue dune vritable ventration en cas de complications.
En cas de hernie pigastrique associe, il faut oprer la hernie
en tenant compte de la fragilit de laponvrose et opter de
prfrence pour un procd prothtique.
Techniques chirurgicales
Chirurgie par abord direct
Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal, les bras en
abduction. Auparavant, il est important que le chirurgien
procde au reprage de la hernie sur le patient debout et trace
une marque sur la peau, car la hernie peut se rduire avec
lanesthsie.
Anesthsie
Lanesthsie gnrale est la plus utilise. Cependant, lanes-
thsie locale, pour des petites hernies, chez des sujets non
obses, permet aussi bien la herniorraphie que la pose dune
petite prothse prpritonale.
Aprs infiltration du plan sous-cutan et sous-dermique la
lidocane 0,5 %, on pratique lincision cutane et la dissection
du sac. Linfiltration de 1 ou 2 ml au pied du sac permet aussi
bien sa simple rduction travers lorifice herniaire que sa
rsection. Linfiltration des bords aponvrotiques de lorifice
herniaire permet la suture. Si on veut placer une prothse dans
lespace prpritonal, on linfiltre en piquant travers
laponvrose.
Voie dabord
Lincision mdiane centre sur la hernie, dpassant de 2-3 cm
au-dessus et au-dessous permet de rechercher la prsence
dorifices multiples, mais elle donne une cicatrice inesthtique.
Nous prfrons lincision transversale, courte (2-4 cm), centre
sur la hernie, plus esthtique et qui permet facilement la suture
simple dun orifice ou la plastie prothtique (Fig. 3A). Lorsquon
prvoit une rparation un peu plus complexe en raison dorifi-
ces multiples ou en cas de hernie ombilicale associe, lincision
transversale un peu au-dessus de lombilic peut tre agrandie
la demande transversalement en prservant un bon rsultat
esthtique.
Herniorraphie
La suture simple est adapte aux petites hernies avec un
orifice de 1 2 cm au maximum (Fig. 3).
Le sac est dissqu, puis rintgr travers lorifice herniaire
ou rsqu. Si le sac est volumineux, il est prfrable de le
rsquer plutt que dagrandir lorifice pour le rintgrer. Les
bords aponvrotiques de lorifice sont simplement librs
(Fig. 3B).
A
1 2
B
1 2
Figure 2.
A. Hernie forme de tissu prpritonal.
B. Hernie avec un sac pritonal. 1. Fascia transversalis ; 2. pritoine.
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La suture par points spars ou par surjet rapproche les berges
de lorifice bord bord (Fig. 3C). Le plan sous-cutan est
rapproch par quelques points de fil rsorption rapide, sans
drainage et la peau est suture par un surjet intradermique de
fil rsorption rapide.
Quelques dtails nous semblent importants.
Le fil doit tre un monobrin non rsorbable chez ladulte,
rsorption lente chez lenfant. Il nous semble prfrable
dutiliser un fil fin (2/0 ou 3/0) serti sur aiguille atraumatique,
car les orifices de passage de laiguille fragilisent laponvrose
dautant plus quils sont plus gros.
La suture doit se faire dans le sens transversal, car lorifice est
le plus souvent ovale grand axe transversal et les tractions
exerces par les muscles larges tirent latralement et tendent
disjoindre une suture verticale plus quune suture transversale.
La technique de Mayo (Fig. 4) est une suture en paletot, qui
consiste rabattre le feuillet suprieur de laponvrose sur le
feuillet infrieur par une srie de points transfixiants en U
(Fig. 4A), puis de fixer le bord libre du feuillet suprieur au
feuillet infrieur par une srie de points simples (Fig. 4B). Nous
navons pas lexprience de cette technique, qui nous semble
avoir actuellement peu de place. En effet, elle parat peu adapte
aux petits orifices herniaires sans agrandir lorifice et, en cas
dorifice large ou dorifices multiples, la hernioplastie prothti-
que nous semble plus sre.
Hernioplasties prothtiques
Technique du timbre-poste
Nous utilisons depuis longtemps, pour les hernies pigastri-
ques et ombilicales, une technique proche de la technique
dcrite par Manaouil et al.
[8]
. Cette technique est adapte aux
orifices de plus de 20 mm, ou multiples rapprochs, ou lorsque
laponvrose mince et fragile expose manifestement la
rcidive, malgr la taille modre de lorifice herniaire (Fig. 5).
Le sac est dissqu et rintgr travers lorifice herniaire ou
ligatur et rsqu. Lespace prpritonal est dissqu laide
dune pince courbe mousse type Kelly de faon dpasser les
bords de lorifice herniaire de 3 4 cm (Fig. 5A). Lorsquil existe
deux orifices proches, le pont aponvrotique qui les spare est
sectionn pour crer un orifice unique. Cest notamment le cas
lorsquil y a association dune hernie pigastrique basse et dune
hernie ombilicale.
Dans une pice de polypropylne, on dcoupe une pice
ronde de diamtre tel que la prothse dpasse les bords de
lorifice herniaire de 2 3 cm. Cette pice est introduite dans
lorifice herniaire et dploye dans lespace prpritonal. La
fixation est assure par des points spars transfixiants passs
travers laponvrose, chargeant la prothse et nous la surface
de laponvrose ; ils sont disposs en couronne autour de
lorifice (Fig. 5B). Les berges de lorifice fibreux ne sont pas
rapproches en avant de la prothse. Sauf cas particulier, on ne
place pas de drainage. La peau est ferme par un surjet intra-
dermique de fil rsorption rapide.
Technique dAlexandre
Cette technique
[9]
est indique pour les rares cas o lorifice
herniaire est large, ou pour les hernies pigastriques associes
une grosse hernie ombilicale (Fig. 6). Nanmoins, actuellement,
la laparoscopie est mieux adapte ces situations.
Par une incision verticale, le sac est dissqu et ouvert, son
contenu est rintgr, puis le sac est rsqu et le pritoine
ferm par un surjet de fil rsorbable. Lorifice aponvrotique est
agrandi en incisant la ligne blanche longitudinalement
au-dessus et au-dessous sur quelques centimtres (Fig. 6A). Le
bord mdial des muscles droits est libr et la face profonde des
Figure 3. Herniorraphie simple.
A. Incision transversale.
B. Sac dissqu.
C. Suture transversale.
Figure 4. Technique de Mayo.
A. Suture de la berge infrieure la face profonde du feuillet aponvroti-
que suprieur.
B. Suture du bord du feuillet aponvrotique suprieur au feuillet infrieur.
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muscles est spare du feuillet aponvrotique profond (Fig. 6B).
Il est conseill de librer latralement toute la largeur des
muscles et de dpasser verticalement les limites de la hernie de
5 6 cm vers le haut et vers le bas. Le feuillet aponvrotique
profond est sutur (Fig. 6C).
La prothse est dcoupe la demande et tale entre face
profonde des muscles et feuillet aponvrotique profond, de
faon dpasser le plus largement possible la brche aponvro-
tique (si possible sous toute la largeur des muscles en largeur et
de 5-6 cm vers le haut et vers le bas).
La prothse est fixe au feuillet profond par plusieurs points
transfixiant la prothse (Fig. 6D). Cependant, la fixation ne
parat pas obligatoire, condition dutiliser une prothse de
polypropylne dote dune certaine mmoire de forme. Un
drain de Redon est plac dans cette loge et les muscles sont
rapprochs par-dessus, par quelques points de fil rsorbable. Le
feuillet aponvrotique antrieur est sutur par un surjet de fil
rsorption lente (Fig. 6E).
Prothse Ventralex

La prothse Ventralex

est une prothse ronde, constitue

dune couche de polypropylne monofilament et dune couche
de polyttrafluorothylne (PTFE), destine tre au contact de
lintestin. Elle comporte un anneau souple qui lui confre une
certaine mmoire de forme et deux bandelettes, qui permettent
de tirer sur la prothse pour la mettre en place (Fig. 7A). Elle
existe en deux diamtres (4,3 et 6,4 cm).
Dans la technique originale
[10]
, on pratique une incision
transversale centre sur la hernie, puis le sac est dissqu, ouvert
et rsqu, sans tre referm. La taille de la prothse est choisie
en fonction de celle de lorifice herniaire, de faon dpasser
les bords de lorifice dau moins 2,5 cm. La prothse est
introduite travers lorifice herniaire, dans la cavit pritonale,
face PTFE du ct des viscres. Elle est dploye dans lespace
omentoparital, puis la traction sur les bandelettes permet de
lappliquer la face profonde de la paroi, face polypropylne
contre le pritoine parital (Fig. 7B). Les bandelettes sont fixes
aux bords de lorifice aponvrotique par deux points chacune de
fil monobrin non rsorbable 2/0, puis lexcs est coup
(Fig. 7C). Laponvrose nest pas rapproche. Sur 51 cas de
hernies ombilicales et pigastriques de la srie de Hadi et al.
[10]
,
il y a eu trois sepsis, dont un lorigine dune rcidive.
Une variante
[11]
consiste fixer la prothse aux quatre points
cardinaux par quatre points transfixiant laponvrose et char-
geant seulement la couche de polypropylne, couper les bande-
lettes, puis suturer les berges aponvrotiques en avant de la
prothse de faon la couvrir. Sur 88 cas, dont 25 hernies de la
ligne blanche, il ny a pas eu de complications (Fig. 8).
Technique du Plug
Aprs dissection et rintgration ou rsection du sac, une
dissection limite de lespace prpritonal, la pince mousse et
au doigt, permet de crer la loge pour le plug. Un plug de taille
adapte celle de lorifice est introduit dans la loge. Le bord du
plug est sutur la face profonde du fascia par un surjet, de
faon quil soit appliqu la face profonde du fascia, puis les
bords de lorifice herniaire sont suturs lun lautre par un
surjet, cachant ainsi le plug. Cette technique na t suivie
daucune rcidive sur une srie de 50 cas, avec un suivi de 4
60 mois
[4]
.
On peut aussi suturer le bord du plug la face profonde du
fascia par une couronne de points spars transfixiants en U,
placs 1 ou 2 cm des bords de lorifice herniaire sans rappro-
cher les bords de lorifice.
Prothse PHS

Del Pozo et Marin

[12]
ont utilis la prothse PHS

pour
diffrents types de hernies ventrales, dont cinq hernies de la
ligne blanche. La prothse PHS

, conue initialement pour le

traitement de la hernie inguinale, comporte un disque profond
et un disque superficiel, runis par un cylindre intermdiaire
(voir article traitement des hernies inguinales par voie
inguinale ).
Aprs une incision cutane de 10 cm, le sac est dissqu et la
face antrieure de laponvrose est largement dnude. Le sac
est rduit et lespace prpritonal est dissqu de faon crer
un espace de 7,5 10 cm de diamtre. Le disque profond de la
prothse PHS

est introduit et dploy dans lespace prprito-

nal travers lorifice herniaire. Le cylindre intermdiaire est
fix aux bords de lorifice par des points spars, puis le disque
superficiel est dploy sur laponvrose et fix par un surjet de
fil non rsorbable.
Cette technique est efficace, mais nous semble pcher par
excs en raison de la taille de lincision, de ltendue de la
dissection et de la quantit de matriel mis en place, notam-
ment en position sous-cutane.
Plastie prothtique par clioscopie
Cette technique est utile pour les hernies comportant un
large orifice ou associes une hernie ombilicale, ou en cas
dorifices multiples ou de rcidive.
Installation
Sous anesthsie gnrale avec intubation, le patient est
install en dcubitus dorsal, jambes rapproches et bras le long
du corps. Loprateur est gauche du patient, lassistant
gauche de loprateur, la colonne vido est du ct droit de
lopr, faisant face loprateur (Fig. 9A).
Cration du pneumopritoine
Le pneumopritoine peut tre tabli par ponction laiguille
de Palmer, au-dessous du rebord costal gauche. Nous prfrons
la mthode dite open-clioscopie , qui vite le risque de
ponction accidentelle dun vaisseau ou dun viscre. Comme
elle est difficile au niveau du flanc gauche, nous la pratiquons
toujours au niveau de lombilic, bien que le trocart optique soit
ultrieurement plac au niveau du flanc gauche.
Loprateur droitier se place gauche du patient. Exerant
une traction sur le bord infrieur de lanneau ombilical, en
Figure 5. Technique du timbre-poste .
A. Dissection mousse de lespace prpritonal.
B. Prothse prpritonale, xe par une couronne de points spars.
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direction caudale, laide dune pince dissquer tenue de la
main gauche, il pratique une incision cutane verticale de
10 mm au niveau de la dpression ombilicale infrieure.
Lincision est trace dans le sens crniocaudal, la lame de
bistouri (n 23) tant oriente tranchant vers le plafond
(Fig. 10A). La divulsion de la graisse sous-cutane laide dune
pince de Christophe permet de dcouvrir laponvrose.
Les berges cutanes et sous-cutanes tant tenues cartes par
la pince dissquer maintenue ouverte de la main gauche, on
pratique une incision verticale de 10 mm de laponvrose,
comme prcdemment (Fig. 10B).
La pince de Christophe maintenue ouverte de la main droite
carte les berges aponvrotiques et permet de dcouvrir le
pritoine. On glisse alors le petit ct dun carteur de Farabeuf,
tenu de la main gauche, sous le plan aponvrotique qui est
soulev au znith. Le pritoine est alors ouvert laide de la
pince de Christophe et lair sengage dans la cavit pritonale
(Fig. 10C).
On introduit alors le Farabeuf dans la cavit pritonale et on
soulve la paroi au znith pour introduire un trocart mousse de
10 mm.
Le pneumopritoine est insuffl la pression de 12 mm de
mercure et loptique est mise en place, permettant de placer les
trois autres trocarts sous contrle de la vue.
Mise en place des trocarts
Les trocarts (un de 10 mm au milieu et deux de 5 mm
latralement) sont placs au niveau du flanc gauche, le plus loin
possible de la ligne mdiane, en triangulation (Fig. 9C). Franklin
place les trocarts au bord latral du muscle droit
[13]
. Loptique
est alors retir du trocart ombilical et plac dans le trocart de
10 mm latral. Un temps dadhsiolyse peut tre ncessaire.
Dissection
Le contenu de la hernie est rduit par traction douce. En cas
dadhrences, elles sont libres aux ciseaux. Si des coagulations
Figure 6. Technique dAlexandre.
A. Le sac a t rsqu, incision de la ligne blanche.
B. Dissection des muscles droits.
C. Suture du feuillet aponvrotique profond.
D. Prothse prfasciale xe au feuillet profond.
E. Suture du feuillet aponvrotique superciel.
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sont ncessaires, le courant bipolaire est prfr, dautant plus
que lon est plus proche de lintestin (Fig. 11).
En cas de rcidive, il faut librer la totalit des adhrences,
pour permettre la dcouverte des orifices multiples possibles et
un talement correct de la prothse. Pour la mme raison, le
ligament rond et le ligament suspenseur du foie sont sectionns
aprs hmostase. Le sac herniaire nest pas rsqu.
Prparation de la prothse
On trace sur la peau au crayon dermographique, le dessin de
la prothse tant centr par le ou les orifices herniaires, de sorte
que la prothse dborde leurs limites de 4 cm au moins dans
toutes les directions (Fig. 12). Pour les hernies pigastriques
proches de lombilic, la prothse doit recouvrir galement
lorifice ombilical.
On utilise une prothse biface, avec une face antiadhren-
tielle qui est dispose du ct viscral et une trame de polyester
ou polypropylne qui est applique contre la paroi.
On place deux boucles de fil rsorbable 2/0 denviron 7 cm
de long, 1 cm du milieu du bord crnial et du bord caudal de
la prothse. On peut aussi placer quatre fils de traction, un au
niveau de chaque bord de la prothse.
Mise en place de la prothse
Aprs avoir enroul la prothse sur elle-mme, face antiadh-
rentielle lintrieur, elle est saisie une extrmit par une
pince atraumatique et introduite par le trocart de 10 mm.
La prothse est droule laide de deux pinces passes par
les trocarts de 5 mm ; la face antiadhrentielle est dispose vers
les viscres.
Une aiguille de Reverdin introduite sous contrle de la vue
permet dattirer travers la paroi la boucle de fil repre crniale
au niveau du bord suprieur du trac cutan, puis la boucle
caudale au niveau du bord infrieur. Les deux fils tenus par des
pinces permettent, par traction, dappliquer la prothse contre
la paroi.
Fixation
La prothse est fixe par des agrafes ou tout autre dispositif
de fixation, dont il existe plusieurs modles, sur toute sa
priphrie (Fig. 13). On commence par le bord droit et on
termine par le bord gauche ; les fils tracteurs sont retirs avant
la fixation du bord gauche. Les agrafes sont places le plus prs
possible du bord de la prothse, espaces de 2-3 cm. On place
galement des agrafes au niveau de la surface de la prothse,
Figure 7. Prothse Ventralex

.
A. Prothse.
B. La prothse introduite dans lorice herniaire est applique contre la paroi par traction sur les bandelettes.
C. Fixation des bandelettes laponvrose.
Figure 8. Prothse Ventralex

, variante.
A. La prothse a t xe directement laponvrose par quatre points cardinaux et les bandelettes sont coupes.
B. Suture de laponvrose.
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avant mme davoir termin la fixation du bord gauche, de
faon bien appliquer la prothse contre la paroi. La fixation
du bord gauche est effectue aprs avoir rduit la pression
dinsufflation 8 mm de mercure.
Lorsque la prothse couvre lorifice ombilical, le trocart
ombilical est retir incompltement, de faon que son extrmit
endopritonale affleure la paroi pendant lagrafage.
Le grand piploon est soigneusement tal de faon linter-
poser entre la prothse et lintestin.
Fermeture des orices de trocarts
Aprs exsufflation du pneumopritoine les trocarts sont
retirs. Lorifice ombilical est referm par un point en X de fil
rsorbable 2/0. Langle infrieur de lincision tant soulev par
le petit bout dun Farabeuf, on passe un point dans la berge
aponvrotique droite prs de langle suprieur de lincision et
on met les deux chefs sur pince, puis on charge la berge
aponvrotique gauche avec la mme aiguille et on met les deux
1
2
A
1
2
3
4
B
Figure 9. Technique clioscopique.
A. Installation. 1. Oprateur ; 2. assistant.
B. Emplacement des trocarts.1, 2. Trocarts de 10 mm ; 3, 4. trocarts de 5 mm.
Figure 10. Open clioscopie.
A. Incision cutane au niveau du bord infrieur de lanneau ombilical.
B. Incision de laponvrose.
C. Ouverture du pritoine laide dune pince courbe.
Figure 11. Clioscopie, libration du contenu herniaire adhrent.
Figure 12. Clioscopie, emplacement des trocarts et trac du contour
de la hernie et de la prothse sur la peau.
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chefs sur pince. Le Farabeuf tant retir et la traction sur
laponvrose exerce par les fils repres, on charge les deux
berges aponvrotiques prs de langle infrieur. Les pinces de
traction tant retires, le fil est nou en X. Lorifice de 10 mm
latral est ferm de mme. Les orifices de 5 mm ne sont pas
suturs.
Indications opratoires
Les indications opratoires ne peuvent pas tre fondes sur
des donnes factuelles, en raison du manque dtudes randomi-
ses ou mme simplement de sries suffisamment importantes
et comportant un suivi correct. Il est plus particulirement
impossible de dterminer objectivement quels sont les cas qui
relvent de la simple suture et ceux qui ncessitent une pro-
thse. Corsale et Palladino
[5]
, sur une srie de 98 cas, ont
pratiqu une suture dans 96 cas et plac une prothse dans
deux cas seulement ; ils nont observ aucune rcidive chez les
78 (80 %) patients suivis. La suture semble donc tre efficace
dans la majorit des cas.
Faute de donnes factuelles, force est dadopter une attitude
pragmatique. Dans notre pratique, nous procdons par suture
dans les hernies de moins de 2 cm, qui sont la majorit des cas.
Cette suture est faite le plus souvent par une incision transver-
sale courte, esthtique soit sous anesthsie gnrale, soit sous
anesthsie locale chez les patients minces.
Nous utilisons une prothse en cas dorifice de plus de 2 cm,
dorifices multiples, dassociation une hernie ombilicale, de
rcidive ou simplement en prsence dune aponvrose trs
mince et friable.
La prothse peut tre place par abord direct, le plus souvent
selon la technique du timbre-poste , ou par clioscopie.
Nous navons pas dexprience du plug ou de la prothse
PHS

et nous privilgions toujours la prothse plane en position

prpritonale. Le PHS

nous semble comporter une quantit

excessive de matriel ce niveau et le plug peut constituer un
cne saillant sous le pritoine, au contact de lintestin.
Les meilleures indications de clioscopie sont pour nous les
grandes hernies (rares), les hernies pluriorificielles, les rcidives,
lobsit et les proccupations esthtiques.
Rfrences
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E. Plissier.
P. Ngo.
Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies de la ligne blanche ou hernies pigastriques. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-150, 2009.
T2
1
Figure 13. Clioscopie, agrafage de la prothse. 1 : Fils tracteurs
transparitaux.
Points essentiels
Les hernies de la ligne blanche ou hernies pigastriques
sigent essentiellement au-dessus de lombilic.
Les hernies de la ligne blanche sont de petite taille dans
la majorit des cas.
Il peut y avoir plusieurs orices dans 20 % des cas.
Elles peuvent tre associes la hernie ombilicale.
La herniorraphie par abord direct est suffisante dans la
plupart des cas pour les petites hernies.
La hernioplastie prothtique est indique pour les
orices de plus de 2 cm. Elle peut tre pratique par voie
ouverte par la technique du timbre-poste .
La hernioplastie laparoscopique offre une alternative
avantageuse.
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