12-8-2014

Andrs Carvajal
Tiffany Figueroa
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Contenido
ndice de tablas ........................................................................................................................... 2
ndice de grficos ....................................................................................................................... 2
ndice de imgenes .................................................................................................................... 2
Captulo 1..................................................................................................................................... 3
Anorexia nerviosa ...................................................................................................................... 3
Epidemiologa ............................................................................................................................. 4
Clasificacin ................................................................................................................................ 4
Patogenia ..................................................................................................................................... 5
Individuales:............................................................................................................................. 5
Psicolgico: ......................................................................................................................... 5
Familiares: ........................................................................................................................... 5
Sociales: ............................................................................................................................... 5
Manifestaciones clnicas ........................................................................................................... 6
Complicaciones: ......................................................................................................................... 7
Tratamiento ................................................................................................................................. 8
Aspectos generales: .................................................................................................................. 8
Objetivos: ..................................................................................................................................... 8
Los hbitos del paciente ............................................................................................................ 9
Diagnstico nutricional ............................................................................................................. 10
Bulimia nerviosa ....................................................................................................................... 13
Epidemiologa ........................................................................................................................... 13
Etiologa ..................................................................................................................................... 13
Segn la clasificacin DSMIV ................................................................................................. 14
Tipos: .......................................................................................................................................... 14
Purgativo: ............................................................................................................................... 14
No purgativo: ......................................................................................................................... 14
Manifestaciones clnicas ......................................................................................................... 14
Pronstico .................................................................................................................................. 14
Tratamiento ............................................................................................................................... 14
Tratamiento diettico ............................................................................................................... 14
Tratamiento Nutricional para la Bulimia nerviosa. ............................................................... 16
Objetivo: ...................................................................................................................................... 16
Caracteres del rgimen ........................................................................................................... 16
Factores Fsicos ................................................................................................................... 16
Licenciatura en Nutricin
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Factores Qumicos ................................................................................................................... 17
Anamnesis alimentaria ............................................................................................................ 17
Seleccin de alimentos ............................................................................................................ 17
Pruebas y exmenes ............................................................................................................... 18
Sntomas ................................................................................................................................... 18
Posibles Complicaciones ........................................................................................................ 19
Captulo 3................................................................................................................................... 20
El contexto teraputico ............................................................................................................ 20
Objetivos teraputicos ............................................................................................................. 20
El soporte nutricional en la anorexia nerviosa ..................................................................... 21
Uso de suplementos ................................................................................................................ 22
Nutricin artificial ...................................................................................................................... 23
El sndrome de realimentacin ............................................................................................... 24
Tratamiento forzado de la anorexia nerviosa ....................................................................... 24
Educacin nutricional ............................................................................................................... 25
Conclusiones ............................................................................................................................. 25
Anexos ......................................................................................................................................... 27
Bibliografa ................................................................................................................................. 29

ndice de tablas
Tabla 1 Posibles indicaciones para la suplementacin diettica. ................................................. 23
Tabla 2 elementos bsicos del tratamiento diettico nutricional de la anorexia nerviosa. .... 26
Tabla 3 Cuadro comparativo de dichos trastornos. ........................................................................ 28


ndice de grficos
Grfico 1 Causas y Sntomas que produce esta patologa............................................................ 12
Grfico 2 Evolucin de los trastornos de la conducta alimentaria. ............................................... 16
Grfico 3 Plan diettico para la normalizacin ponderal. ............................................................... 21
Grfico 4 Posibilidad de cura de las personas que padecieron estos trastornos. ...................... 27
Grfico 5 Trastornos de la conducta alimentaria. ............................................................................ 28

ndice de imgenes
Imgenes 1 Casos agudos de Anorexia Nerviosa. ....................................................................... 27
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Captulo 1

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen alteraciones nutricionales, secundarias a desrdenes de la conducta;
no son enfermedades fsicas, aunque sus efectos se manifiesten, de forma dramtica, a nivel orgnico.
Los ms frecuentes son la anorexia y la bulimia nerviosa

smartart 1 Trastornos ms frecuentes de la conducta alimentaria.


Anorexia nerviosa
1



1
Anorexia Nerviosa
Individuos
vulnerables
Familias
vulnerables
Presn
social
Localizacin de los
conflictos en el
peso y la imagen
Anorexia
nerviosa
Bulimia
nerviosa
Dieto terapia
Licenciatura en Nutricin
4

La anorexia nerviosa (AN) es un desorden alimentario, psicosomtico y complejo, que afecta primariamente a nias y mujeres
jvenes. No es solo una enfermedad psiquitrica, sino que frecuentemente se presentan serias manifestaciones mdicas y
ginecolgicas.
De acuerdo con el Manual de diagnstico y estadsticas de desrdenes mentales (DSMIV), se define como una enfermedad con
rechazo a mantener el peso normal mnimo para la edad y un intenso miedo de ganar peso, adems de un trastorno en la
percepcin de la figura humana y amenorrea de por lo menos 3 ciclos menstruales consecutivos en una mujer posmenrquica.
Se caracteriza por el rechazo voluntario a los alimentos y la prdida de peso autoimpuesta por sentirse, verse o considerarse
obesa, a pesar de que en muchos casos el peso corporal est muy por debajo del correspondiente para la edad y la actividad que
desempea.
Epidemiologa
Afecta preferentemente a las mujeres. Entre el 90 y 95 % son tpicamente blancas, de nivel socioeconmico medio o medio-
alto. La edad de inicio flucta desde los 8 hasta los 30 aos, con picos entre los 13 a 14 y 17 a 18 aos. Tambin puede
afectar a los varones.
La prevalencia se ha estimado entre el 0,5 y 3 % del grupo de adolescentes y mujeres jvenes, con edades inferiores a 25
aos. En las ltimas dcadas se ha observado un aumento importante en la incidencia de esta enfermedad en la poblacin
adolescente.
Es ms frecuente en las sociedades occidentales industrializadas y con niveles socioeconmicos medio y alto, aunque
puede ocurrir en todas las clases sociales.
Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen, adems. Un grupo de alto riesgo para desarrollar la enfermedad.
Puede causar la muerte por inanicin en el 1% de los casos.

Clasificacin
Restrictiva: se caracteriza por dietas extremas, cuidado por la alimentacin y ejercicios intensos. El paciente no recurre a
atracones o a purgas (provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tambin se conoce como
anorexia restrictiva.
HCD

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Compulsivo/purgativo: existe un trastorno obsesivo-compulsivo por la alimentacin, autoinduccin de vmitos, uso de
laxantes, diurticos, pldoras, enemas evacuantes y hormonas tiroideas, como mtodos para bajar de peso; tambin se
conoce como forma anorxica bulmica.
EL 50% de las pacientes intercalan conductas entre las 2 formas.
Patogenia
Sus causas son motivo de controversia y no se conoces con exactitud. Se considera que es consecuencia de la interaccin o
confluencia de varios factores individuales, familiares y sociales, en una etapa vulnerable del desarrollo.
Individuales:
Psicolgico: La personalidad premrbida es frecuente e incluye el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la
tendencia a complacer las necesidades de los dems y la baja autoestima.
Familiares: La tendencia a la rigidez y a la evitacin de conflictos, as como alta valoracin de la abnegacin, caracterizan a
las familias de las pacientes anorxicas.
Sociales: la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer es un factor determinante. La imagen ideal la propagan los medios
de comunicacin, la publicidad, el cine, la moda y la televisin. Habitualmente, en el mundo occidental la imagen
corresponde a las top-models, artistas de cine, etc.
Finalmente, es importante sealar que existen factores desencadenantes, entre los que se pueden considerar la depresin, las
dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc.) y eventos vitales adversos, que podran dar inicio a
la enfermedad en pacientes predispuestas.
Criterios diagnsticos (segn Manual de diagnstico y estadsticas de desrdenes mentales):
- Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mnimo normal para la edad, la talla y el sexo.
- Miedo intenso a ganar peso, incluso si este se encuentra por debajo del valor normal: estos pacientes estn convencidos de
que si se dejan de hacer los esfuerzos para controlar su peso, se convertirn en obesos.
- Alteracin de la precepcin de la imagen corporal y el peso: se perciben como obesos, a pesar de estar bajo peso o
desnutridos. Amenorrea en mujeres pospuberales (ausencia de al menos 3 siclos consecutivos).
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Manifestaciones clnicas
- No tiene conciencia de su enfermedad y tiene a negar y a ocultar sus sntomas y conducta.
- Comienzo insidioso, que a veces pasa desapercibido por los familiares, desencadenando por un evento adverso
significativo: prdida familiar, fracaso acadmico, etc.
- Amenorrea: ocurre en todas las pacientes y en el 25% de los casos precede la prdida de peso. En el hombre provoca
prdida del inters sexual.
- Aislamiento; apata sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.
- Imagen corporal distorsionada, con acentuada autopercepcin de normalidad en su evidente condicin de bajo peso o
delgadez extrema.
Fsicas: la disminucin de la ingesta de nutrimentos conduce a una desnutricin crnica que pone en marcha los mecanismos
fisiolgicos compensatorios frente a un ayuno prolongado, entre ellos, la disminucin del metabolismo basal y las alteraciones
hormonales. Las manifestaciones fsicas dependen del grado de afectacin y oscilan desde muy leves y casi imperceptibles, pasan
por las complicaciones graves en los diferentes rganos, hasta la muerte por inanicin.
Al examen fsico se pueden encontrar:
Prdida de peso: igual o mayor del 15% por debajo del peso esperado.
Piel, pelo y uas; palidez amarillenta de la piel; desarrollo de lanugo vello fino, similar al de los recin nacidos, que se
localiza fundamentalmente en las mejillas, el cuello, la espalda y los muslos. Tambin se aprecia frialdad de manos y pies,
uas quebradizas y cada de cabello.
Hipotermia, intolerancia al frio.
Cardiovasculares: puede haber dao miocrdico como consecuencia de la desnutricin y de los vmitos repetidos.
Bradicardia, hipotensin arterial, arritmias cardiacas.
Hematologa: puede presentarse anemia leve, leucopenia y trombopenia.
Endocrinas: la amenorrea es caracterstica en esta enfermedad y algunas veces precede a la prdida severa de peso. En
ocasiones se encuentran niveles reducidos de la hormona del crecimiento, lo que explica el retardo en el crecimiento de
estos pacientes. Con frecuencia sufren de infertilidad.
HCD

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Esquelticas: disminucin de la masa sea cuando la enfermedad se presenta antes de que se haya logrado la formacin
sea mxima (osteopenia) o prdida de la misma (osteoporosis) y consecuentemente mayor riesgo de fracturas; atrofia de
la musculatura esqueltica y prdida del tejido graso.
Pueden asociarse frecuentemente la depresin y la ansiedad.
Complicaciones:
- Deshidratacin severa y shock hipovolmico /muerte.
- Arritmias cardiacas por prdida de msculo cardiaco y desequilibrios hidroelectrolticos.
- Susceptibilidad incrementada ante las infecciones por leucopenia.
Anorexia en hombres: representa el 10% de los casos. Tiene mucha similitud con la mujer, pero aparece a edad ms tarda (18 a
30 aos), y existe el antecedente de obesidad previa, abuso de drogas, cambios de nimos, o identidad relacionada con ejercicio
extremo.
En cuanto a su evolucin y pronstico, la anorexia es una condicin mdica seria y potencialmente mortal. En algunos estudios se
ha calculado que puede conducir a la muerte hasta en el 10% de los casos. Su curso clnico suele ser prolongado y puede haber
recadas. En conclusin:
- La anorexia nerviosa es una grave afeccin neuroendocrina de etiologa no aclarada, con graves consecuencias, ya que
potencialmente puede conducir a la muerte.
- El pronstico de la enfermedad depende de la duracin y el grado de desnutricin.
- Los cambios endocrinos en general se recuperan con la ganancia de peso.
- Por las caractersticas clnicas de la enfermedad pueden ser motivo de consulta ginecolgica, y de la prontitud del
diagnstico y el tratamiento depender el pronstico de ella.
- El tratamiento debe ser siempre multidisciplinario y el seguimiento prcticamente de por vida.
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Tratamiento
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Aspectos generales:
Enfoque multidisciplinario: pediatra, internista, psiquiatra y/o mdico general, en estrecha colaboracin con el dietista. Es
imprescindible una ptica relacin mdico-paciente. El tratamiento debe incluir a la familia.
Educacin acerca de la enfermedad, as como alimentaria y nutricional.
Objetivos del tratamiento diettico: se pautan conjuntamente con el paciente y requieren de cierta flexibilidad.
Hospitalizacin: se recomienda si existen complicaciones mdicas, como las referidas anteriormente, o las pautas de
alimentacin se hallan fuera de control
Objetivos:
Detener la prdida de peso y restablecer el peso adecuado.
Alcanzar un estado nutricional satisfactorio.
Regularizar las pautas de alimentacin.
Lograr cambios conductuales, personales y familiares.
Deben identificarse las pautas de alimentacin del paciente (antes de enfermar) mediante la historia diettica: precisar cantidad y
frecuencia de las comidas y meriendas, gustos y preferencias.
Contenido energtico inicial: se deben comparar las necesidades calculadas, con las estimadas a travs de la encuesta dietti ca
(dieta actual) y si la diferencia entre ellas es menor que 200 a 250 kcal; entonces se debe aadir esta diferencia a las kilocaloras
basales calculadas.
Plan diettico:
La dieta debe ser personalizada, variada. Se respetarn los gustos y preferencias del paciente.
Se recomienda, inicialmente, cuantificar los alimentos con precisin para lograr la exactitud de las porciones y,
adicionalmente, garantizar al paciente que no ser sobrealimentado.

2
Tratamiento de la anorexia
Aspectos generales
HCD

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Se deben incluir diversos tipos de alimentos, en 3 comidas, con o sin meriendas. El volumen de las mismas no deben ser
excesivo en las fases iniciales, debido a la fcil sensacin de plenitud que sufren estos pacientes.
Las directrices dietticas pueden darse por escrito, de manera que el paciente las vea como una norma necesaria para
satisfacer sus necesidades nutricionales diarias.
Se recomienda incremento de 200 kcal por semana durante la fase inicial del tratamiento.
El tratamiento se considera satisfactorio cuando se logra la interrupcin de la prdida de peso (al inicio) y luego, cuando este peso
se incrementa constantemente hasta alcanzar el objetivo trazado. As mismo, debe fijarse un peso deseable (a lo largo), teni endo
en cuenta la historia de peso previa y el criterio del paciente.
Los hbitos del paciente
Generalmente los pacientes tienen una dieta a base de lcteos tales como la leche y el yogur. Se puede decir que en el queso
encuentran la excusa perfecta para evitar no comerlo dado que el efecto inmediato les provoca constipacin.
Con respecto a la leche, no es la cantidad que uno se imagina, habitualmente est diluida con agua y el yogur en vez de un
potecito suele ser unas pocas cucharadas. Las galletitas de agua son ms aceptadas que el pan y si son de salvado "mejor".
Eligen las frutas y verduras como parte de su dieta habitual, pero no cualquiera de ellas. Del primer grupo las preferidas suelen ser
la manzana y la naranja y dentro del segundo grupo pueden llegar a incluir al tomate, zanahoria y zapallo.
Los pacientes anorxicos no solo incluyen dentro de su dieta habitual los alimentos de bajo valor energtico, sino tambin aquellos
que por su color les llaman la atencin. Esto se puede apreciar ms claramente en la eleccin que hacen de las verduras y frutas,
de ellas el color que predomina es el naranja.
Las infusiones de t, mate y caf las realizan a menudo y durante todo el da. Los lquidos suelen ser abundantes dado que actan
como mediadores, frenan el apetito y les permiten continuar con su meta que consiste en mantener largos ayunos.

Seleccin de alimentos
Leche: se indica entera. La fluida se puede enriquecer con leche en polvo al 10 %, que son bien toleradas.
Yogur: se indica entero.
Quesos enteros: es un alimento concentrado en caloras, especialmente los ms duros, y son alimentos de con protenas de
alto valor biolgico.
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La cantidad diaria de lcteos, a indicar deber ser lo suficiente como para cubrir el requerimiento de calcio segn la edad.
Huevo: entero.
Carne: se indica como mnimo una porcin diaria. Puede ser de vaca, de pollo o de pescado. Las ms aceptadas en primer
lugar son las blancas y luego las rojas.
Hortalizas: preferentemente las del grupo C; que son la papa, batata y el choclo. Luego las del B, y por ltimo las del grupo
A, que son las de menor contenido calrico.
Cereales y pastas: se deben aprovechar muy bien, y se indican una porcin diaria.
Frutas: preferentemente jugos de frutas. La ms indicada es la banana.
Azcares y dulces: se indican sin ningn inconveniente.
Condimentos: los que permitan hacer ms agradables y apetitosas las comidas.
Los pacientes anorxicos conocen muy bien el valor calrico de los alimentos y sta es una evidente complicacin que con
frecuencia se pueden detectar durante un tratamiento. Si se los interroga, ellos podran enumerar no slo al imentos dietticos sino
tambin los de bajas caloras. De acuerdo a la lgica que manejan no ingieren nada si previamente no han estudiado o chequeado
la composicin nutricional y el correspondiente valor energtico. Ese valor es muy importante ya que les permite tener una idea de
que estn consumiendo NUMEROS''? no nutrientes, y consideran que cuanto menos ingieren, le cae mejor. Por este tipo de
motivos es an ms dificultosa la incorporacin de algunos alimentos.
Final de la primera consulta.
Antes de que finalice la primer consulta se les pide que tomen nota de todo lo que consumen durante la semana y los horarios en
que lo realizan, a esto se le llama registro. De esta forma, en la semana inicial se obtienen los primeros datos para evaluar la
efectividad del tratamiento. Con este simple estudio o control se puede determinar el peso que, si bien no vara mucho, es un claro
indicador del estado de salud del paciente ya que se ha mejorado su calidad alimentaria y reconoce que se siente mejor.
Por ltimo y segn la gravedad del caso, se trata de que los pacientes concurran a la consulta de control una o dos veces por
semana.
Diagnstico nutricional

Previo a la intervencin, es importante conocer algunas de las prcticas comunes a las que recurren los pacientes con anorexia
nerviosa para no comer, para as poder identificarlas y evitarlas. Entre ellas se encuentran
HCD

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Masticar lentamente para tardar mucho en la hora de la comida y lograr esconder lo que no comen
Colocar los alimentos de una forma especfica en el plato para esconderlos debajo de los cubiertos
Ausentarse de las comidas por diferentes razones
Los hbitos alimentarios de las personas que padecen de anorexia nerviosa pueden variar mucho entre una y otra con respecto a
la cantidad de comida consumida a lo largo del da. No obstante, varios estudios han observado la tendencia a rechazar y preferir
los mismos grupos de alimentos, como lo es eliminar los azcares y las grasas de la dieta, y consumir principalmente frutas,
vegetales y los lcteos, seguidos en menor cantidad por las carnes, pescados y cereales.

A travs de un registro de alimentos que consume el paciente diariamente, se vern reportadas estas preferencias del paciente, lo
que considera bueno o malo, y por lo tanto lo que le provocar ms o menos ansiedad a la hora de comer. Este hecho va a ser
importante para realizar y negociar el plan de alimentacin, en especial al inicio del tratamiento, donde puede haber mayor
resistencia.
La flexibilidad y capacidad de negociacin con el paciente va a ayudar a disminuir su ansiedad frente al tratamiento, sin olvidar que
existen ciertos aspectos que son innegociables y que se deben imponer, como podra ser la eliminacin de alimentos con muy baja
o nula densidad calrica (agua, productos dietticos, t) o de prcticas inadecuadas (uso de laxantes, excesiva actividad fsica).
Las mayores deficiencias de nutrientes se presentan en especial para el zinc, hierro y el magnesio, as como los cidos grasos
esenciales, por lo que se debe procurar incluir alimentos fuente de estos, como los son los pescados, carnes de res, cordero y
cerdo.

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Grfico 1 Causas y Sntomas que produce esta patologa.








Dietoterapia
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Captulo 2
Bulimia nerviosa

a bulimia es el consumo
desenfrenado de alimentos
para tratar de compensar
situaciones de angustia o tensin
nerviosa.
Desde el punto de vista
epidemiolgico, su frecuencia es
mayor que la de la anorexia
nerviosa (entre el 1 y el 3%). Se
representa ms tardamente que
esta entre el final de la adolescencia
y el comienzo de la vida adulta, y el
90% de las afectadas son mujeres.
Epidemiologa
La poblacin en riesgo est formada
sobre todo por mujeres de cualquier
clase social en pases
industrializados como los Estados
Unidos, Amrica Latina en general,
la Unin Europea, Canad,
Australia, Japn, Nueva Zelanda y
Sudfrica.
La bulimia nerviosa se inicia
generalmente en la adolescencia o
al principio de la vida adulta;
generalmente en las mujeres (por
cada 10 casos solo uno es un
hombre). Los atracones suelen
empezar despus o durante un
periodo de rgimen diettico.
Otra de las causas es la presin
sociocultural ocupa un importante
lugar; que induce a adolescentes a
alcanzar un cuerpo delgado y
esbelto. Esto se puede ver
evidenciado en por ejemplo
comerciales donde aparecen
mujeres de esbeltas figuras, o la
moda textil en donde pareciera que
slo se fabrica ropa para personas
muy delgadas. Por lo general esta
enfermedad se da en adolescentes
con problemas en su autoestima, es
decir dependen de alguien ya sea
un familiar o par, muchas veces al
perder esta autonoma, la persona
la compensa con un control
excesivo de la dieta.
La tasa de mortalidad se sita en un
5%. Un estudio indica que el 20%
de las mujeres con bulimia siguen
luchando contra el trastorno
despus de diez aos.

Etiologa
Al igual que la anorexia, en su aparicin influyen factores biolgicos,
psicolgicos, familiares y sociales.
Psicolgicos: la personalidad pre mrbida se caracteriza por impulsividad, e
inestabilidad de los estados de nimo, as como baja autoestima.
Familiares: mayor expresin de sentimientos negativos, mayor inestabilidad y
conflictos.
Sociales: presin social. Sobrevaloracin de la delgadez en la mujer.
Diagnostico
L
Dietoterapia
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Segn la clasificacin DSMIV:
- Episodios recurren de atracones.
- Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso: induccin
del vmito, uso de laxantes/diurticos, dietas estrictas o ejercicio fsico
excesivo.
Tipos:
Purgativo: induccin de vmito o uso de medicamentos, laxantes, etc., para
eliminar lo ingerido.
No purgativo: no se inducen al vmito.
Manifestaciones clnicas
La presentacin tpica se caracteriza por episodios recurrentes de atracones,
asociados a una prdida del control sobre la ingesta de alimentos que
aparecen, generalmente, luego de un periodo de ayuno. Al igual que en las
pacientes anorxicas, existe el temor de engordar y la preocupacin por la
imagen corporal.
Los atracones se caracterizan por:
- Grandes volmenes de alimentos con elevado contenido calrico,
ingeridos rpidamente y sin masticar.
- Sensacin de angustia, acompaada de depresin o culpabilidad.
- Ocultamiento de la ingestin.
- Las pacientes pueden tener un peso normal, estar con exceso de peso o
con bajo peso.
- Los sntomas y signos son escasos y responden fundamentalmente a
los vmitos recurrentes.
- Pueden presentar lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell):
erosiones, ulceraciones, hiperpigmentacin o formacin de callos.
- La hipertrofia de las glndulas salivales es habitual; puede haber caries
dentales a causa de la erosin dental provocada por el contenido cido
del vmito.
Pronstico
Es mejor que en la anorexia, aunque crnico con curso oscilante.
Tratamiento
Tambin es multidisciplinario. Las psicoterapias personal y familiar son
indispensables para lograr cambios conductuales:
- Individual cognitivo conductual.
- Terapia de grupo.
- Terapia familiar.
- Farmacoterapia.
Tratamiento diettico

Bulimia y Anorexia
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Las recomendaciones dietticas al paciente con bulimia nerviosa son similares
a las del paciente con anorexia nerviosa, pero con algunas particularidades:
- Se debe identificar cuando, con qu frecuencia y ante qu factores
desencadenantes ocurre el comportamiento bulmico, as como los
alimentos que el paciente ingiere en estos periodos y, adems, los
mtodos de purga empleados (vmitos, laxantes, diurticos o ejercicios
fsicos) mediante la historia diettica inicial. Se debe identificar, adems,
la frecuencia y duracin de los periodos de ayuno.
- Contenido energtico inicial: no debe ser demasiado elevado ni tampoco
demasiado bajo, para evitar el temor del paciente a la ganancia de peso
y el consecuente sometimiento a purga o ayunos, as como para no
favorecer la alimentacin compulsiva, respectivamente. Pueden
calcularse las kilocaloras basales mediante la ecuacin de Harris-
Benedict.


- Plan diettico: se deben recomendar 3 comidas al da, a horas
regulares, teniendo en cuenta la planificacin de una amplia variedad de
alimentos, que incluya los temidos. La alimentacin compulsiva puede
ser desencadenada por el ayuno, la supresin de alguna comida o el
consumo de cantidades inadecuadas de algn alimento durante las
comidas.


- El nivel energtico de la dieta se mantiene constante durante el
tratamiento. Una vez logrados los propsitos principales del tratamiento,
se puede reevaluar el contenido kilo calrico de la dieta y, si es
necesario, establecer un programa de adelgazamiento gradual.


- El contenido energtico de la dieta de mantenimiento debe calcularse
teniendo en cuenta las kilocaloras basales segn la edad, sexo, talla y
peso deseable y, adems, el nivel de actividad fsica. Debe mantenerse
el asesoramiento nutricional luego de haberse estabilizado el peso y
regularizado la conducta alimentaria.






Dietoterapia
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anorexia
nerviosa
prdida
continua de
peso
Bulimia
nerviosa
Fluctuaciones
del peso
Restriccin
calrica excesiva

Prdida de peso

Afectacin del
estado nutricional

Grfico 2 Evolucin de los trastornos de la conducta alimentaria.

Tratamiento Nutricional para la Bulimia nerviosa.
A diferencia de los pacientes anorxicos, los enfermos de bulimia se
caracterizan por episodios de atracones, que son ingestas hipercalricas en
tiempos reducidos. Los fenmenos caractersticos de la enfermedad son:
ayunos seguidos de atracones lo que genera un crculo vicioso de ayuno -
atracn - vmito y nuevamente el ayuno, etc.
Objetivo:
-Lograr que los pacientes puedan controlar los vmitos y que abandonen los
atracones, lo cual suena imposible de lograr en una semana.
Caracteres del rgimen

Factores Fsicos:
a) Consistencia: de difcil disgregacin, que exija masticacin, para aumentar la
secrecin gstrica.
b) Temperatura: caliente.
c) Volumen: aumentado. Cociente gramo / calora mayor a 1. Es muy
importante ya que los pacientes estn acostumbrados a grandes volmenes.
d) Residuos: aumentados. Hemicelulosa y celulosa crudas.

Bulimia y Anorexia
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Factores Qumicos:
a) Sabor y aroma: agradable, spido y no estimulante, para bajar la secrecin
gstrica.
b) Purinas: normopurnico.
Anamnesis alimentaria
La caracterstica principal de estos enfermos son las ingestas hipercalricas y
compulsivas, que varan segn el paciente. Se han registrado atracones de
entre 2000 y 7000 caloras, siempre y cuando stos sean en tiempo reducido.
El recuento calrico es dificultoso debido a que durante un atracn a los
pacientes les cuesta registrar lo que consumen y la cantidad.
Habitualmente aducen que no recuerdan el momento en que comenzaron a
ingerir la comida y, por ejemplo, pueden despertarse con el fro de la heladera,
sentados en el piso, sin tener nocin del tiempo que llevan all.
Como ejemplo se puede citar es el caso de una paciente que lleg a consumir
carne cruda, otra que opt por ingerir la comida de los tachos de basura de la
calle, y finalmente una que robaba los alimentos de despensas o
supermercados. Estos casos manifiestan que el consumo no es selectivo y
tampoco tienen que ver con la saciedad de alimento que realmente desean
saborear en particular sino que cuando comienza la compulsin, cualquier
alimento puede suplantar a otro siempre y cuando est ms al alcance de las
manos. Siempre se prefiere la cantidad a la calidad.
El tratamiento nutricional para dichos enfermos es dificultoso. La frecuencia con
que los pacientes se provocan atracones puede ser de 2 a 7 por da, por lo que
si un da dejan de vomitar, para el comienzo del tratamiento es muy bueno.

Desarrollo del plan de alimentacin
* En primer lugar se trata de organizarles los horarios de ingesta de tal forma
como para acortar los tiempos en que el estmago recibe alimentos. Se intenta
en lo posible establecer una graduacin equilibrada para todo el da.
* En segundo lugar se trabaja para que el paciente comience a registrar en su
mente, a tomar consciencia de todo lo que consume durante en el da. Con los
que se les pide que comiencen a tomar nota de todo lo que consumen, a esto
se le llama registro diario.
* En tercer lugar se recomienda que si en algn momento del da tiene la
necesidad de algn atracn, que empiece a evitar el vmito. El inconveniente
que se presenta en esos casos es que los pacientes no estn acostumbrados a
retener los alimentos en el estmago, y muchos de ellos pueden vomitar
automticamente sin siquiera auto provocarse el vmito.
Seleccin de alimentos
- Lcteos: se indican descremados. Los suficientes como para cubrir el
requerimiento diario de calcio segn cada edad.
- Huevo: 3 unidades por semana, en pacientes con colesterolemia normal.
- Carne: poca cantidad con el doble de la porcin de verduras.
- Hortalizas: en primer lugar las del grupo A, luego las del grupo B y por ltimo
Dietoterapia
18

las del C.
- Cereales y pastas: se tratan de evitar lo ms posible.
- Frutas: 3 o 4 unidades diarias. Segn el sobrepeso del paciente.
- Azcares o dulces: se evitan.
- Condimentos: para hacer ms agradables la comidas.
Tcnicas para evitar los atracones o compulsiones, durante el da.
a) Planificar las comidas previamente.
b) No postergar el horario de las comidas por otras actividades.
c) No cargar la heladera o alacenas con comidas que deben evitarse.
d) Llevar la comida servida en platos.
e) Tratar de evitar las situaciones en donde frecuentemente estimulan a las
ingestas compulsivas, como por ejemplo:
- La casa propia o la de algn familiar y en momentos donde se encuentran
solos.
- Pasar por lugares en donde compran gran cantidad de alimentos los cuales
luego se los van a ir a comer.
Cada avance del paciente se tiene en cuenta como un gran logro. La curacin
es muy particular y diferente en cada caso. Se necesita ensearle al paciente
un mtodo de autocontrol del cuerpo y de sus acciones dado que la carencia
de esa disciplina los ha llevado a padecer la enfermedad que estamos
analizando.
Final de la primera consulta.
Antes que finalice se les indica que realicen un registro diario de todo lo que
consumen. Se les aconseja que traten de respetar el plan de alimentacin
indicado durante la consulta y que respeten principalmente los horarios de las
comidas.
Por ltimo y segn la gravedad del caso, se trata que los pacientes concurran a
la consulta de control una o dos veces por semana
Pruebas y exmenes
Un examen de los dientes puede mostrar caries dental o infecciones en las
encas (como gingivitis). El esmalte de los dientes puede estar erosionado o
picado por la excesiva exposicin al cido del vmito.
Un examen fsico tambin puede mostrar:
Vasos sanguneos rotos en los ojos (por el esfuerzo al vomitar).
Boca seca.
Apariencia similar a una bolsa en las mejillas.
Salpullidos y granos.
Pequeas cortaduras y callosidades a travs de las puntas de las
articulaciones de los dedos debido al vmito auto inducido.
Los exmenes de sangre pueden mostrar un
desequilibrio electroltico (como hipocaliemia) o deshidratacin.
Sntomas
i

En la bulimia, pueden presentarse episodios de ingestin excesiva de
alimentos con una frecuencia de varias veces al da durante muchos meses.
Bulimia y Anorexia
19

Las personas bulmicas tpicamente comen grandes cantidades de alimentos
ricos en caloras, por lo regular en secreto. La persona generalmente siente
una falta de control sobre su alimentacin durante estos episodios.
Estos episodios de ingestin excesiva de alimentos provocan una sensacin de
autorrechazo, lo cual lleva a lo que se llama purga con el fin de evitar el
aumento de peso. La purga puede incluir:
Provocarse vmito.
Ejercicio excesivo.
Uso de laxantes, enemas o diurticos.
La purga a menudo produce una sensacin de alivio.
Las personas bulmicas con frecuencia estn en un peso normal, pero pueden
verse a s mismas con sobrepeso. Debido a que el peso a menudo es normal,
es posible que los dems no noten este trastorno alimentario.
Los sntomas que otras personas pueden ver abarcan:
Ejercicio compulsivo.
Consumir repentinamente grandes cantidades de alimentos o comprar
grandes cantidades de alimentos que desaparecen de inmediato.
Ir al bao de manera regular inmediatamente despus de las comidas.
Botar empaques de laxantes, pastillas para adelgazar, emticos (frmacos
que causan el vmito) o diurticos.

Posibles Complicaciones
La bulimia puede ser peligrosa y llevar a que se presenten complicaciones
graves con el paso del tiempo. Por ejemplo, el vmito frecuente deja cido
estomacal en el esfago (el tubo que va de la boca al estmago), lo cual puede
causar daos permanentes en esta rea.
Las posibles complicaciones abarcan:
Estreimiento
Deshidratacin
Caries dentales
Desequilibrios electrolticos
Hemorroides
Pancreatitis
Inflamacin de la garganta
Rupturas del esfago a causa del vmito excesivo

Andres Carvajal
20

Captulo 3
El contexto teraputico
El tratamiento ambulatorio exige situacin mdica estable, ausencia de riesgo
suicida y adecuada capacidad para la vida familiar, acadmica o laboral. La
mayora de pacientes con trastornos alimentarios que requieren ingreso
padecen anorexia nerviosa, siendo indicaciones para ello las de naturaleza
mdica (entre ellas un peso inferior al75% del estimado normal o una aguda
prdida de peso con rechazo a comer) o las que tienen que ver con patologa
psiquitrica asociada. En relacin con el IMC, se ha propuesto que para un
tratamiento ambulatorio dicho IMC debera ser > 16 y para un ingreso
hospitalario (a veces urgente) < 13,9. La decisin en otros casos recaera en
otros criterios, no siendo el riesgo fsico, medido a travs del IMC, el nico
elemento de decisin. Los programas de hospitalizacin parcial (unidades de
da) son efectivos en cuanto a la ganancia de peso y la mejora de algunos
sntomas, pero hay pocos estudios controlados al respecto, as como sobre los
criterios de alta de dichos programas.
Objetivos teraputicos
La recuperacin ponderal es un objetivo primordial, aconsejndose el ingreso
cuando el peso es inferior al 75% del ideal. Los requerimientos energticos
variarn dependiendo, por ejemplo, del IMC y de la masa grasa corporal inicial,
de manera que si el IMC es < 14 y la masa grasa < 4 kilos, la recuperacin es
mayor mediante el tratamiento diettico. En todo caso, dado que influyen
muchos factores (reposicin de fluidos, adecuado aporte energtico, etc.) la
mayor o menor ganancia ponderal es bastante impredecible, existiendo,
adems, una falta de consenso al fijar el objetivo de recuperacin en
adolescentes en desarrollo, habindose propuesto el uso de percentiles de IMC
y fijado un rango entre 14 y 39 como objetivo inicial. La inadecuada
recuperacin ponderal, actitudes alimentarias anmalas y baja edad, se han
relacionado con re hospitalizaciones, siendo la adecuada ganancia ponderal el
mejor predictor, a corto plazo, de menor deterioro clnico. Un mejor peso inicial
tambin se ha relacionado positivamente con un mejor mantenimiento posterior
del mismo

y, a largo plazo, la normalizacin ponderal y del estado nutricional
parecen tambin determinantes de un buen pronstico.
Suelen considerarse una alimentacin inicial (una a dos semanas), para
mejorar el estado general del paciente y la tolerancia a la ingesta, y una
alimentacin posterior dirigida a la recuperacin ponderal. Aunque no hay
consenso, suele comenzarse con bajos aportes energticos en situacin de
ingreso (por ejemplo entre 500-700 Kcal. /Da), a la vez que se tiene en cuenta
una adecuada reposicin hidroelectroltica. De hecho el paradigma actual no
persigue la rapidez en la recuperacin ponderal, que puede provocar severas
complicaciones, sino una realimentacin gradual, con ms o menos diferencias
individuales, en la que es habitual que no haya sustancial ganancia de peso
hasta pasadas 2-3 semanas, tras lo cual acontece una estabilizacin y
reduccin de riesgos para el paciente, que dar paso a un incremento en el
aporte calrico semanal hasta llegar a 2.500-3.000 Kcal., aspirando a una
Tiffany Figueroa
21

ganancia semanal, que se estima ideal (y recomendada) en unos 500 g. El
aporte inicial suele ser de 30-40 Kcal/Kg/da para ir aumentando hasta lograr
esa ganancia semanal ideal. Hay consenso en el hecho de que las
recuperaciones ponderales muy rpidas (> 700 g/semana) asocian prematuras
prdidas de peso tras el alta, lo que justifica la gradualidad antes sealada.

Grfico 3 Plan diettico para la normalizacin ponderal.
El uso de suplementos hipercalricos ha mostrado alguna utilidad,
especialmente en la primera parte del proceso de realimentacin, mientras que
otros suplementos de vitaminas y minerales no resultan tiles para la
recuperacin ponderal.
El soporte nutricional en la anorexia nerviosa
El manejo de la realimentacin y de las complicaciones que pueden derivarse
(por ejemplo, el sndrome de realimentacin) parece bien consensuado.
En principio, la recuperacin del peso normal debe lograrse mediante una
alimentacin normal y adecuado soporte nutricional. ste, dados los problemas
psicolgicos asociados y la frecuente presencia de dispepsia funcional, debe
incluir apoyo psicolgico. Adems de la recuperacin ponderal, los pacientes
deben recuperar un patrn normal de alimentacin. El contexto teraputico
(ambulatorio, hospitalizacin o unidades de da) marca algunas variaciones en
cuanto al ritmo y forma de lograr los objetivos sealados.
El plan inicial contempla la introduccin de alimentos de los principales grupos
y que los pacientes comiencen a comer, pues no es posible, por la resistencia
Andres Carvajal
22

de los mismos, pretender cubrir, desde el principio, todos los requerimientos
(en relacin con la situacin de desnutricin, pero tambin en funcin de la
edad, sexo, etc.). La ganancia de peso, siguiendo pasos graduales mediante
una alimentacin normal, se considera el elemento ms importante en el
tratamiento de la anorexia nerviosa.
El apoyo durante la alimentacin normal contempla que los grupos de
alimentos no son negociables, la presencia de algn miembro del equipo
durante la ingesta y un tiempo concreto para la realizacin de las comidas. El
miembro del equipo que supervisa la comida anima a su correcta realizacin en
ese tiempo y procura introducir elementos de distraccin, evitando hablar de
caloras, dietas, comentarios sobre la comida, etc. La supervisin tiende a
prolongarse un tiempo (por ejemplo, una hora) una vez finalizada la ingesta.
Pueden negociarse alimentos de cada grupo, de manera que, por ejemplo,
siempre que se tome una cantidad adecuada de protenas animales, el
paciente puede elegir hacerlo a base de carne, pescado o huevos, con la
supervisin del dietista, quien establecer los criterios de normalidad en cuanto
a alimentos y porciones o raciones de los mismos, a la par que abordar los
pensamientos irracionales de los pacientes acerca de la alimentacin,
planificacin de comidas, compra de alimentos y tipos de tcnicas culinarias.
En todo caso, la eleccin siempre ser supervisada por el dietista para que el
paciente no se acerque a patrones inadecuados en el proceso de recuperacin.
Uso de suplementos
En general los suplementos no aportan grandes beneficios, pudiendo reforzar
las conductas de evitacin frente a alimentos normales. No obstante, dado que
en la anorexia nerviosa se han descrito innumerables carencias nutricionales,
en dicha situacin podran necesitarse. As ocurre con el calcio ante el rechazo
de los lcteos, el hierro en pacientes vegetarianos y/o con excesivo ejercicio, el
zinc si hay escasa ingesta de carne y/o ejercicio excesivo, la tiamina y el cido
flico si existe abuso de alcohol

y la vitamina D si hay rechazo de lcteos y/o
baja exposicin solar. En relacin con los dficits de tiamina se han recogido
complicaciones como el sndrome de Wernicke. Con respecto a otros
micronutrientes hay resultados dispares, que no permiten establecer pautas
generales.
Uno de los tempranos indicadores de deficiencia nutricional en la anorexia
nerviosa es la baja concentracin plasmtica de aminocidos, como L-arginina,
con resultados positivos (relacionados con la produccin plaquetaria de xido
ntrico) mediante la suplementacin al respecto. En ningn caso, el uso de
suplementos puede sustituir a una alimentacin normal y tampoco ha mostrado
eficacia para mejorar el efecto de la medicacin. La suplementacin debera
considerarse en pacientes embarazadas, tras la retirada de nutricin artificial y
como complemento de la alimentacin en pacientes con excesiva saciedad.
Finalmente, en relacin con el sistema inmunitario, la inclusin de yogur en la
alimentacin mejora algunos marcadores de dicho sistema. En la Tabla.4 se
muestra un resumen de algunas de las principales indicaciones de la
suplementacin diettica.
Tiffany Figueroa
23


Tabla 1 Posibles indicaciones para la suplementacin diettica.

Nutricin artificial
La decisin de utilizar nutricin enteral es difcil, comportando un alejamiento
psicosocial de la alimentacin normal. Dada la habitual ambivalencia de los
pacientes ante el tratamiento, la alimentacin enteral debera ser un ltimo
recurso, pues la alimentacin normal proporciona habilidades, conductas y
estrategias psicosociales que no se promueven con la alimentacin enteral.
Sobre su eficacia en anorexia nerviosa, hay pocos estudios, muy dispares
metodolgicamente y ninguno de ellos a largo plazo. Un reciente estudio, de un
ao de seguimiento tras nutricin enteral cclica durante dos meses, concluye
que la nutricin enteral es til para la recuperacin ponderal, no interfiere con la
terapia de conducta alimentaria y no provoca recadas ms precoces. La
aceptacin de esta modalidad de tratamiento, reduce la estancia hospitalaria y
no afecta a la relacin terapeuta-paciente ni al grado de satisfaccin de los
pacientes.
Sus indicaciones son un bajo peso con riesgo vital (IMC < 12), riesgo fsico
elevado y pobre aceptacin de una alimentacin normal a partir de una
recuperacin ponderal insuficiente. Un retraso del vaciado gstrico o algunas
alteraciones de motilidad intestinal, que dificultan una alimentacin oral normal,
pueden ser indicaciones de nutricin enteral. Los estudios realizados
difieren en cuanto al hincapi que hacen en aspectos psicolgicos y
nutricionales del tratamiento, siendo necesario que las indicaciones de nutricin
artificial los contemplen, incluyendo la definicin de riesgo vital a la hora de
Andres Carvajal
24

aplicar esta modalidad de tratamiento, grado de aceptacin del tratamiento, tipo
de tratamiento (enteral o parenteral), indicadores de eficacia o resultados
esperados durante el seguimiento y efectos (psicolgicos, en funcin de la
edad, etc.).
La nutricin parenteral plantea ms controversia, que se plantea cuando la
gravedad del paciente lo requiere (riesgo vital) y otros medios de
realimentacin (oral, enteral) han fracasado. No obstante, aunque se defiende
su uso en ciertas circunstancias, como determinadas complicaciones clnicas,
falta de aceptacin de otras alternativas de realimentacin o contraindicaciones
de nutricin enteral, se ha criticado su uso en la anorexia nerviosa, incluso su
adecuacin tica. En cualquier caso, como en otros problemas mdicos, la
nutricin parenteral debe usarse cuando no se pueda, o no se deba, utilizar el
tubo digestivo como vehculo de alimentacin.
El sndrome de realimentacin
El sndrome de realimentacin se considera una de las ms graves
complicaciones de la anorexia nerviosa, incluso con resultado de muerte, tanto
durante la alimentacin oral, como enteral y parenteral, debido a una
excesivamente rpida o desequilibrada realimentacin de pacientes
severamente desnutridos, y entre cuyos principales signos y sntomas se
encuentran la retencin de sodio y agua (con edema y posible fallo cardiaco),
hipofosfatemia por alteracin de procesos celulares (con afectacin
generalizada de sistemas y dificultad para almacenar energa), deplecin de
electrolitos, como potasio y magnesio, y vitaminas (con las consiguientes
manifestaciones clnicas) y deplecin del cofactor de tiamina, capaz de
provocar un sndrome de Wernicke y/o cardio-miopata. El aporte calrico con
el que puede llegar a producirse vara, en los casos comunicados, entre 10 y
60 Kcal/Kg/da (O'Connor, 2010) y la presencia de glucosa en el tubo digestivo
en las situaciones de extrema desnutricin parece determinante de su
desencadenamiento.
Para su prevencin se contemplan muchas pautas de actuacin mdica y de
enfermera, siendo las ms relevantes: a) procurar una ganancia ponderal de
aproximadamente 500 gr/semana; b) monitorizar de forma permanente el
ingreso de fluidos; c) administrar fsforo y potasio durante las primeras
semanas; d) valorar el posible uso de suplementos hipercalricos y e) adecuar
el aporte calrico al gasto metablico basal inicial, as como el aporte de
hidratos de carbono.
Tratamiento forzado de la anorexia nerviosa
La expresin tratamiento forzado suele referirse al ingreso involuntario y puede
confundirse con alimentacin forzada, aunque el primero no debe implicar lo
segundo, siendo preferible, tras un ingreso involuntario, el trabajo del personal
de enfermera en lo que a la realimentacin se refiere. De hecho, se ha
sealado que la alimentacin enteral forzada puede daar la relacin
teraputica, si bien hay tambin opiniones que han defendido lo contrario en
casos de extrema necesidad. La alimentacin forzada parece contemplarse
Tiffany Figueroa
25

como un ltimo recurso dado el conflicto que supone entre la autonoma de los
pacientes y la obligacin asistencial del equipo teraputico, involucrando
adems, en muchos casos, a la familia de aqullos. En muchas ocasiones, el
rechazo de un paciente a ser alimentado no es un problema de falta de
capacidad, sino de falta de competencia (el paciente conoce los riesgos de no
ser alimentado y tiene capacidad para razonar, pero rechaza el tratamiento, por
miedos de muy diversa ndole), por lo que a la hora de valorar la posible
alimentacin forzada debe tenerse en cuenta no slo la capacidad sino, ante
todo, la competencia, algo, por otra parte, no bien delimitado.
En general, el tratamiento forzado es ms probable en pacientes crnicos, con
ingresos repetidos, con patologa psiquitrica asociada, bajo IMC y ms
patologa mdica asociada (lo que conlleva ms probabilidad de padecer un
sndrome de realimentacin). En estos pacientes resulta mucho ms probable
la alimentacin forzada, aunque en general este tipo de tratamiento forzado
suele usarse moderadamente en las unidades de tratamiento.
Educacin nutricional
Suele asumirse que la intervencin psicolgica puede corregir los hbitos
alimentarios, pero hay claras evidencias de que eso no es posible sin una
adecuada intervencin nutricional, que requiere la participacin de
profesionales con adecuada formacin al respecto. De hecho, la modificacin
del comportamiento alimentario puede lograrse mediante un adecuado
programa de educacin nutricional, con lo que se han logrado mejoras en
distintos aspectos relacionados con los hbitos alimentarios de los pacientes:
a) mejor estructura de las comidas; b) aumento significativo del consumo de
lcteos, verduras, cereales, aceite, carnes y frutas; c) incremento significativo
en la ingesta energtica y en el consumo de hidratos de carbono; d) aumento
significativo en la ingesta de vitamina B
2
, cido flico, calcio y magnesio, y d)
importante mejora del estado nutricional
102
.
Conclusiones
La intervencin nutricional en la anorexia nerviosa es esencial para su buen
curso. Con variaciones en funcin del estado de los pacientes, el tratamiento
diettico-nutricional es aplicable, desde atencin primaria, en todos los
contextos teraputicos, teniendo como objetivos principales la normalizacin
del peso y la implantacin de unos adecuados hbitos de alimentacin. Para
ello es preferible la alimentacin oral, progresiva y monitorizada, sin que la
suplementacin y la nutricin artificial sean pautas habituales de actuacin,
quedando reservadas para indicaciones concretas. Durante la intervencin
nutricional, el sndrome de realimentacin debe tenerse en cuenta, por su
especial gravedad, para adoptar las medidas preventivas pertinentes. En
cuanto a la alimentacin forzada, slo debera indicarse en casos de especial
gravedad, por su evolucin, estado nutricional y complicaciones psiquitricas
y/o mdicas. Los elementos esenciales de la intervencin diettico-nutricional
en la anorexia nerviosa pueden verse en la tabla 2.
Andres Carvajal
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Tabla 2 elementos bsicos del tratamiento diettico nutricional de la anorexia
nerviosa.








Andres Carvajal
27

Anexos


Grfico 4 Posibilidad de cura de las personas que padecieron estos trastornos.


Imgenes 1 Casos agudos de Anorexia Nerviosa.



Andres Carvajal
28




Grfico 5 Trastornos de la conducta alimentaria.





Tabla 3 Cuadro comparativo de dichos trastornos.




Andres Carvajal
29

Bibliografa

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Bulimia y anorexia (en lnea) (fecha de acceso 22 de julio del 2014) URL disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos/buliano/buliano.shtml


i
Sntomas de la bulimia el paciente con bulimia oculta sus atracones y vmitos, y a diferencia
del anorxico su peso no suele oscilar demasiado, por lo que es difcil que las personas de su
entorno se den cuenta de su problema.